TRAUMATISMELE NAZO-SINUZALE

1.

CORPII STRINI NAZALI

Sunt ntlnii cu precdere la copii i sunt introdui pe cale narinar, fiind, de obicei, unilaterali. Natura corpilor strini este variat, ncepnd de la boabe de porumb, fasole, jucrii - bile, mrgele, fragmente din plastic, pn la nasturi, gum, burete, hrtie. Aceti corpi strini nazali sunt introdui din joac (curiozitate, inventivitate). O alt cale de ptrundere este cea coanal -cnd sunt proiectate din gur, n timpul alimentaiei, diverse fragmente, cnd apare un acces de tuse, strnut, rs. Cu totul excepional, ptrund corpi strini nazali pe cale extern, n cursul traumatismelor (accidente de munc, circulaie) sau se formeaz prin depunere de sruri de calciu peste un mic fragment ignorat - aa-ziii corpi strini endogeni sau rinolii. Simptomele se caracterizeaz prin obstrucie nazal, unilateral, senzaie de gdiltur, strnut, hidroree. Dac existena corpului strin este ascunsa sau este ignorat, apare rinoreea purulent fetid. Diagnosticul este uor de stabilit din anamez, iar rinoscopia anterioara certific existena corpului strin nazal. Corpii strini se extrag pe calea pe care au patruns. Excepie fac corpii strini nazali care au intrat prin orificiile coanale -dar excepia ntrete regula. Pentru extracia lor se folosete un crlig bont, care depete limitele corpului strin, trgndu-l dinapoi ctre vestibulul narinar. Se va evita folosirea penselor care pot s introduc mai napoi sau s mping corpul strin ctre cavum, pentru a nu-l transforma ntrun corp strin al cilor aeriene inferioare : laringe, trahee, bronhii. Rinoliii se extrag cu instrumentar adecvat de ctre specialistul ORL-ist.

2.

TRAUMATISMELE NASULUI

Avnd n vedere poziia central - n mijlocul feei - a nasului, acesta este frecvent supus la diverse traumatisme. Etiopatogenia lezrii piramidei nazale este legat de accidente de munc, de

circulaie, agresiune individual, accidente casnice. Simptomatologia este strns legat de formele anatomo-clinice. Cea mai simpl form clinic este escoriaia piramidei nazale, unde este interesat numai stratul tegumentar, cu aspect de zgrietur. Urmeaz contuzia care reprezint zdrobirea esuturilor, fr lezuni de continuitate, care determin echimoze i hematoame. Nu necesit tratament pe cale general, ci numai local, igiena cu antiseptice, comprese reci. Plgile pot fi superficiale sau profunde, transfixiind cartilajele alar, triunghiular sau s descopere oasele proprii nazale, avnd marginile netede sau neregulate. Necesit toaleta cu ap oxigenat, cloramin, sutura i, pe cale general, tratament cu antibiotice. Oasele proprii nazale pot fi traumatizate, n funcie de agresivitatea agentului cauzal, sub form de fisur sau de fractur simpl cu deplasare sau fractur cominutiv cu deplasare. Oasele proprii pot fi fracturate singure sau n contextul unei agresiuni mai violente cnd pot fi interesate i oasele vecine - ramurile montate ale maxilarelor, septul nazal, sinusurile paranazale, orbita- sau pot apare n cadrul unui traumatism cranio-cerebral i pot fi traumatisme nchise (fr plag) sau deschise (cu plag). Deformrile i aspectul clinic sunt dependente de mecanismul de producere al fracturii, de fora i direcia loviturii Bolnavii cu fractura oaselor proprii nazale acuz epistaxis, durere nazal, obstrucie nazal, prezena sau absena plgii nazale, nfundarea piramidei nazale (cnd agentul traumatizant acioneaza antero-posterior) sau laterodeviere (cnd lovitura este lateral), crepitaii osoase i mobilitate anormal la palpare. La inspecie se observ echimoze palpebrale )n ochelari), cu lrgirea distanei interpalpabrale. Radiografia piramidei nazale stabilete tipul de fractur. Tratamentul urmrete reducerea ortopedic a focarului de fractur cu contenia intern i extern a piramidei nazale, care se menine timp de 5 zile, sub protecie antibiotic i antialgice. La nivelul septului nazal se ntlnesc hematoame, luxaii i fracturi. Hematomul septului se manifest prin durere, senzaie de jen i tensiune intranazal, obstrucie nazal total, bilateral, anosmie, rinolalie nchis. Colecia de snge se gsete ntre pericondru i cartilajul patrulater, ducnd la bombarea septului n bisac (vizibil la rinoscopia anterioar). Ea se poate resorbi spontan (hematom mic), se poate infecta secundar (abces al septului) sau organiza fibros (ngroare definitiv a septului).

Hematomul de sept beneficiaz de tratament chirurgical, prin incizie i drenare, urmate de tamponament anterior bilateral 24-48 ore, antibiotice. Acelai tratament i pentru abcesul de sept. Luxaiile nasului intereseaz oasele proprii i cartilajul septal. Lovitura lateral luxeaz oasele proprii nazale, modificnd forma rdcinii nasului. Dac lovitura actioneaz antero-posterior se produce luxaia cartilajului condrovomerian (fractura Jarjaway). n aceste forme de luxaie se practic reducerea imediat cu ajutorul unei pense, introdus n fosele nazale, iar contenia se face prin tamponament anterior unilateral (de partea luxat).
3.

FRACTURILE SINUSURILOR PARANAZALE

Pot interesa pereii anterior, superior, intern, extern, inferior ai sinusului maxilar iar la nivelul sinusului frontal - pereii anterior, inferior sau posterior, asociindu-se cu leziuni cerebrale. La inspecie se constat nfundarea peretelui anterior cu echimoze palpebrale i periorbitare, tumefacia prilor moi i durere local, palparea evideniind deformarea conturului osos. Radiografia sinusurilor anterioare ale feei stabilete prezena fracturii. Tratamentul este strict chirurgical, de explorare a sinusului cu eschilectomie pariala, reducerea i contenia intrasinuzal a fragmentelor fracturate. Atunci cnd traumatismul este mai violent, se produc fracturi complexe, orizontale, ale feei (ambele maxilare, piramida nazal, craniul) ce necesit ngrijiri n serviciile de chirurgie maxilo-facial i neurochirurgie. Mutilrile i amputaiile piramidei nazale se produc prin obiecte tioase i necesit, dup vindecare, operaii plastice. 4. HEMORAGIA NAZAL (EPISTAXISUL) Prin termenul de "epistaxis" se definete scurgerea de snge prin nas (rinoragia), picatur cu picatur. Epistaxisul este ntlnit adeseori n practica medical, fie sub forma uoar (cantitate mic, oprit spontan), fie sub o form grav, care pune viaa bolnavului n pericol. Etiopatogenie: Cauzele care pot provoca apariia unei sngerri nazale pot fi: locale, generale,

traumatice. a) Cauzele locale - sunt numeroase: cea mai obinuit cauz unghia, inhalaie de pulberi i substane volatile corozive n industria chimic); - inflamaiile acute i cronice ale mucoasei nazale : coriza acut epidemic, sinuzitele, rinita pseudomembranoas, rinita atrofic; - ulcerul trofic perforant al septului, datorit insuficienei nutriiei locale, rezultat din tulburrile de motricitate ale capilarelor; - angiomatoza familial Rendu - Osler; - tumorile cavitilor nazale sau ale sinusurilor paranazale, polipul sngernd al septului, fibromul sngernd nazofaringian (provoac hemoragii repetate, brute), tumorile maligne (a cror evoluie se traduce prin hemoragii mici i repetate), corpii strini ai foselor nazale, rinolitiaza. b) Cauzele generale: - hipertensiunea arterial reprezint cea mai frecvent cauz de sngerare, fiind ntlnit la vrstnici; focarul hemoragic este situat n regiunea posterioara a foselor nazale; - arteroscleroza - hepatita viral, ciroza hepatic - insuficiena renal acut sau cronic - bolie infecto-contagioase - bolile sngelui : hemofilia, leucemia, agranulocitoza, anemiile grave; - bolile careniale - avitaminozele, scorbutul; - tratament cu anticoagulante (heparin, trombostop); - bolile profesionale - intoxicaiile cu oxid de carbon, arsenic, fosfor, plumb); - unele discrinii care provoac, prin fenomenul de sinergie genito-nazal, epistaxisul vicariant al fluxului menstrual din epoca pubertii, din sarcin, din insuficiena ovarian, din menopauza fiziologic sau patologic. c) Cauzele traumatice generatoare de hemoragii nazale pot fi: asupra foselor nazale i a sinusurilor paranazale. Factorii favorizani ai epistaxisului in de congestia cefalic la cei ce practic exerciii fizice, ascensiuni, bi de soare prelungite, excese gastronomice i alcoolice, la cei care muncesc la temperaturi nalte sau la mare adncime (chesonieri, scafandri, lucrtori subterani). fractura bazei craniului, fractura piramidei nazale, a lamei ciuruite a etmoidului, interveniile chirurgicale const dintr-o eroziune a capilarelor zonei Kisselbah, care este supus microtraumatismelor (zgrietur cu

Tablou clinic: bolnavului cu epistaxis este dramatizat, pentru c sngerarea totdeauna sperie, indiferent de cantitate. n funcie de durata sngerrii i de cantitatea de snge pierdut apar modificari ale strii generale, traduse prin scderea tensiunii arteriale, paliditatea tegumentelor i mucoaselor, transpiraii, sete. Tratamentul epistaxisului urmrete oprirea hemoragiei, vindecarea afeciunii cauzale i combaterea anemiei secundare. n epistaxisurile uoare (eseniale i o parte din cele inflamatorii) se va proceda la compresiunea digital a aripii nazale pe sept sau aplicarea n fosa nazal sngernd a unui tampon de vat mbibat n ap oxigenat. Pentru prevenirea recidivelor se face cauterizarea chimic a petei vasculare sngernde cu perl de nitrat de argint sau electric (electrocoagulare), dup prealabila anestezie local. n epistaxisurile mijlocii (leucemii, insuficiena renal) se ncearc aplicarea local de tampoane biologice (buci de fibrin, pelicul de trombin, fragmente de gelaspon, gelfoam) sau mee rezorbabile (surgicel, merocel) care n contact cu sngele formeaz o mas gelatinoasa ce asigur hemostaza. Dac nu se stpnete sngerarea, se practic tamponamentul anterior, sub protecie de antibiotice, hemostatice pe cale general, timp de 48ore. Dac tamponamentul anterior este insuficient, atunci cnd sngerarea i are sediul posterior, se recurge la tamponamentul posterior completat cu tamponamentul anterior, care se menine 72 ore, sub protecie de antibiotice, hemostatice. Sngerarea posterioar este specific hipertensiunii arteriale. Dup efectuarea tamponamentului posterior se efectueaz tratamentul afeciunii cauzale hipotensor, care este indispensabil. Dac i dup efectuarea tamponamentului posterior sngerarea continu i starea general a bolnavului se agraveaz se practic ligaturi arteriale - ligatura arterei carotide externe i ligatura arterei etmoidale anterioare. Se pot practica embolizri arteriale selective. BIBLIOGRAFIE 1.Anghelide R.,Sbenghe-Tetu Liliana - Aspecte de patologie oto-laringologic , Ed.Medical, Bucureti , 1986 2.Ballatyne J.,Groves J. - Scott-Browns Diseases of the Ear,Nose and Throat ;Vol.l,ll,lll,lV; Butterworth-London,1977 3.Becker W.,Haumann H.,Pfaltz C.- Ear,Nose and Throat Diseases.A Pocket references., Georg Thieme Verlag , Stuttgart-New York , 1989

4.Cinc D. - Otoneurologie clinic , Editura Didactic i pedagogic , Bucureti , 1979 5.Cotulbea Stan - Patologie O.R.L. , Lito U.M.F. Timioara , 1992 6.Dinu Cezar - Otorinolaringologie , Curs pentru studeni i medici practicieni , I.M.F. Iai , 1979 7.Grbea tefan i colab.- Patologie O.R.L.,Ed.Didactic i Pedagogic , Bucureti,1980 8.Grbea tefan i colab.- Otologie , Editura tiinific i Enciclopedic,Bucureti,1987 9.Montadon A. - Cum interpretm probele funcionale ale urechii interne , Ed.Medical , Bucureti , 1965 10.Obreja S. - ndreptar de lucrri practice O.R.L.,Reprografia Universitii din Craiova,1977 11.Obreja S. - Curs de otorinolaringologie, Reprografia Universitii din Craiova,1977 i 1979 12.Obreja S.,Boiko Valentina,Musta Elena - Otorinolaringologie , Reprografia Universitii din Craiova , 1985 13.Paparella M.,Shumrick D.,Gluckmann J.,Meyerhoff W. - Otholaringology , vol.l,ll,lll,lV; W.B.Saunders Company - third edition , 1991 14.Punescu Cornelia - Otorinolaringologie pediatric , Ed.Medical , Bucureti , 1981 15.Portman M. - Abrege dothorynolaryngologie , Masson , Paris-New York-BarcelonaMilano,1977 16.Sarafoleanu D , Lzeanu M. - Breviar clinic de otorinolaringologie,Ed.Academiei R.S.R., Bucureti , 1977 17. Elena Ioni, Mihaela Mitroi - Curs otorinolaringologie, Lito I.M.F. Craiova