Farmacologia clinic a preparatelor antitrombotice i antiagregante

Sunt preparate medicamentoase cu influen asupra procesului de coagulare a sngelui i funciei trombocitelor, care se utilizeaz pentru: - prevenirea complicaiilor trombotice, - deprimarea procesului continuu de formare a trombusului, - aciunea asupra trombusul deja format.

Antiagregantele Anticoagulantele Fibrinoliticele

Preparatele ce amelioreaz viscozitatea i reologia sngelui

Anticoagulantele directe
1. Heparina standard (nefracionat)

- heparina de natriu - heparina de calciu

2. Heparinele cu mas molecular mic (HMMM)

- nadroparina - dalteparina - tinzaparina

3. Heparinoizii

- enoxaparina - reviparina - logiparina - pentosan

- danaparoida - sulodexid

4. Antagonitii direci ai trombinei a) Hirudina i analogii ei

- hirudina - lepirudina - argatroban - melagatran

- bivaluridina - efegatran - ximelagatran

b) Preparate semisitetice i sintetice

5. Citratul de natriu 6. Preparatele antitrombinei III

- antitrombina III
7. Diverse
- inhibitorii FXa antistazina ,TAP - ICFT-r - r-FVIIa

Anticoagulantele indirecte
1. Derivaii Cumarinici

- acenocumarol - biscumacetatil de etil - warfarina - fepromarona - feprocumona

2. Derivaii Indandionei

- fenindiona - omefina

- difenadiona

Heparina standard
1.Efectul anticoagulant - H+AtIII manifest activitate anti Xa i anti IIa (trombina) n raport 1:1 2. Efectul antiagregant : -creterea sarcinii negative a endoteliului -micorarea eliberrii factorilor trombocitari 3. Efectul fibrinolitic -cuplarea cu antiplasmina circulant 4.Efectul hipolipemiant : -eliberarea lipoproteinlipazei tisulare cu hidroliza triglieridelor fin chilomicroni i VLDL 5. Efectul antienzimatic : cuplarea cu tripsina, plasmina, kalikreina, hialuronidaza, pepsina etc.

6. Efectul antiinflamator i imunodepresiv - dereglarea cooperrii T- i B-limfocitelor - inhibarea sistemului complementului 7. Efectul antitoxic - micorarea toxicitii glicozidelor cardiace, unor antibiotice etc. - micorarea manifestrilor n peritonite, sepsis, meningite, traume, combustii etc. 8. Cuplarea unor substane biologic active - histamina, serotonina, adrenalina etc. 9. Efect hipoglicemiant, analgezic, diuretic, vaso- i coronarodilatator

Farmacocinetica heparinei
La administrarea intravenoas n bolus:
Efectul apare imediat, T1/2 60 minute (30 150 minute n dependen de doz)

La administrarea subcutan:
Biodisponibilitatea este de 10 30%, efectul apare peste 20 30 minute, T1/2 90 minute (60-120 minute). Din cauza sarcinii negativ exprimate, nespecific se leag de proteinele plasmatice, celulele endoteliale macrofagi. Aceasta este cauza aciunii neprevizibile i modificatoare a heparinei, deasemenea i dezvoltrii rezistenei. Aciunea nepermanent antitrombotic a heparinei, determin necesitatea controlului coagulogramei i selectarea individual a dozelor preparatului.

Principiile de dozare ale heparinei

Infuzia intravenoas permanent (sub controlul

timpului tromboplastinic parial activat APTT), este metoda
de elecie n cazul necesitii meninerii nivelului terapeutic permanent anticoagulant.

Infuzia se ncepe dup administrarea intravenoas n bolus a heparinei. Selectarea dozei pentru administrarea n bolus se face n dependen de masa corporal a pacientului. Viteza infuziei se va selecta n dependen de APTT obinut. De obicei se menine n limitele timpului APTT de 1,5 2,5 ori fa de nivelul normei. La nceputul administrrii i dup fiecare schimbare a dozei se determin timpul APTT fiecare 6 ore.

Administrarea subcutanat a dozelor mari de heparin (sub

controlul timpul tromboplastinic parial activat APTT),

Servete pentru trecerea de la infuzia intravenoas n caz cnd este necesar meninerea nivelului terapeutic anticoagulant timp ndelungat. Doza de iniiere constituie 250 UA/kg sau 17500 UA. Apoi heparina se va administra n doz de la 17500 pn la 20 000 UA fiecare 12 ore. Dozele se selecteaz n aa fel ca fiecare injecie s menin nivelul terapeutic anticoagulant al APTT.

Administrarea subcutanat a dozelor medii de heparin

(sub controlul timpul tromboplastinic parial activat APTT),

Se utilizeaz pentru profilaxia trombozei venelor profunde a membrelor inferioare la pacieni din grupul de risc. Se recomand administrarea de 2 3 ori pe zi a preparatului n doz iniial de 3500 UA cu modificarea ulterioar a dozei cu 500 UA n dependen de APTT. Scopul const n meninerea timpului APTT n mijlocul dintre injecii n limita superioar a normei ( minim cu 1,5 mai mare de nivelul normei) sau nivelului anti Xa activitii n snge 0,1 0,3 UA/ml.

Administrarea subcutanat a dozelor mici de heparin

(sub controlul timpul tromboplastinic parial activat APTT),

Se utilizeaz pentru profilaxia trombozei venelor profunde. Heparina se administreaz cte 5000 UA de 2 3 ori pe zi. n cazul infarctului miocardic se recomand doza de 7500 UA de 2 ori pe zi. Controlul APTT nu este necesar.

Administrarea heparinei pentru profilaxia formrii trombilor n lumenul cateterelor

Cateterele instalate n lumenul vaselor mari periodic sunt splate cu doze mici de soluie de heparin a cte 100 UA/ml, sau permanent se administreaz soluia de heparin cu coninut de 0,5 1 UA/ml. Controlul APTT nu este necesar.

Administrarea n bolus a dozelor mari de heparin

sub controlul timpului de coagulare activat ABC

Se folosete pentru prevenirea trombozrii n interveniile invazive. Aciunea preparatului ajunge pentru efectuare procedurilor de durat scurt (angioplastiei, stentrii arterelor coronariene), pentru prelungirea duratei se recurge la administrarea repetat n bolus sau infuzia intravenoas.

Indicaiile heparinei standard

I. Cu scop de tratament trombozei venoase profunde tromboemboliei arterei pulmonare infarctului acut de miocard anginei pectorale instabile - ictusului ischemic trombozelor arterelor periferice coagulopatiei intravasculare diseminate II. Cu scop de profilaxie trombozei venoase profunde tromboemboliei arterei pulmonare trombozelor dup intervenii chirurgicale, traume, nateri, combustii etc. trombozelor n stri de oc (septic, traumatic etc.) trombozelor n proceduri diagnostice, hemodializ, circuit artificial, profilaxia n cazul cateterelor intravenoase.

Particularitile HNF n obstetric

1. Nu penetreaz placenta i epiteliul glandelor mamare 2. Nu are efect embriotoxic, teratogen i mutagen 3. Standard clasic n tratamentul iniial al complicaiilor tromboembolice i CID 4. Cu scop profilactic n timpul graviditii se indic: - cte 5000 UA de 2-3 ori/zi s/c timp de 14-21 zile - se suspend odat cu nceperea naterii sau cu 12 ore nainte de cezarian 5. Profilaxia cu HNF dup natere se reia: - peste 8-12 ore - cte 10000-15000 UA n primele 2-3zile, apoi 15000-20000 UA timp de 7-10 zile n asociere cu antiagregantele 6. Dac gravida din grupul de risc nu a primit HNF nainte de natere se indic: - prima doz n I perioad a naterii - n caz de cezarian cu 2 ore nainte - durata profilaxiei 5-10 zile n depednden de gradul riscului

Princpiile de control a eficacitii tratamentului cu anticoagulante directe

1. Tabloul clinic al maladiei 2. Determinarea concentraiei heparinei n snge - sub 0,1UA/ml inhib F.Xa fr s modifice timpul de coagulare - 0,2 0,6 UA/ml hipocoagulare, mrind timpul de coagulare (timpul protrombinic) prentmpinnd formarea trombusului - 0,7-0,8UA/ml crete timpul protrombinic - 1 UA/ml posed efect antitrombinic i antiagregant 3. Determinarea dozei individuale a heparinei 4. Particularitile farmacodinamice i farmacocinetice la pacient 5. Testele de laborator: pentru dozele terapeutice: timpul de coagulare, APTT (timpul tromboplastinic parial activat), tromboelastograma pentru doze profilactice coagulograma frecvena determinrii testelor depinde de modul de administrare i necesitate

Criteriile de eficacitate a tratamentului cu anticoagulantele directe

1.timpul de coagulare (dup Li-Wait) 2. Timp de protrombin (PT) 3.Timp de trombin (TT) 4.Timp parial de tromboplastin activat (APTT) 5. Concentraia fibrinogenului 6. Timpul tromboplastinic sau indicele protrombinic 7. Numrul trombocitelor 8. Hemoglobina (Hb) 5 10 min 11 14 sec 11 18 sec 22 36 sec 1,8-4,0 g/l 50-70% 170000 350000 Crescut 2-3 ori Crescut 2-3 ori Crescut 1,5-2,5 ori Sub 1g/l 35% Sub 100000 Sub 2g%

Criteriile de inofensivitate a tratamentului cu anticoagulantele directe

1. Tabloul clinic 2. Determinarea concentraiei heparinei n snge 3. Parametrii de laborator 4. Reaciile adverse: - hemoragiile - trombocitopenia - osteoporoza - reaciile de hipersensibilitate - reaciile locale - dereglri dispeptice - alopeia i/sau nlbirea prului - diminuarea sintezei aldosteronului - hiperlipidemie - retromboze sau fenomenul rebound

Hemoragiile cauzate de heparine

1. Risc major pentru HNF din care cauz necesit determinarea: - timpului de coagulare nainte de fiecare administrare a heparinei - monitorizarea simptomelor precoce ale sindromului hemoragic (analiza urinei i maselor fecale) 2. Cauzele posibile ale hemoragiilor: - activitatea anti IIa - inhibarea funciilor plachetare (trombocitopenia) - creterea permeabilitii vasculare - dozele crescute de preparat - particularitile pacientului (prezena sursei de hemoragie ulcere), vrsta peste 60 ani, endocardita bacterian, afeciuni hepatice. - terapia concomitent cu antiagregante, anticoagulante indirecte, AINS, dextrani, Hipertensiune marcat, retinopatia diabetic, intervenii chirurgicale. 3. Hemoragii din: - tubul digestiv -ovare (corpul galben) - tractul urinar - suprarenale - spaiul retroperitoneal

Msuri de stopare a hemoragiilor

Antidotul heparinei este protamina sulfat. (1 mg de protamin sulfat neutralizeaz 100 UA a heparinei). n multe cazuri este suficient stoparea administrrii heparinei. Protamina sulfat se administreaz numai intravenos lent, preventiv fiind ncrezut de lipsa hipovolemiei i avnd la ndemn preparatele pentru acordarea ajutorului de urgen. Selectarea dozei de protamin se va face n dependen de cantitatea de heparin administrat, modul de administrare i timpul trecut de la ultima injectare. Protamina sulfat se va administra intravenos lent (cte 1 mg la 100 UA de heparin recent administrat) timp de minim 1 3 minute, nu mai mult de 50 mg n fiecare 10 minute i 100 mg timp de 2 ore. n cazul administrrii n perfuzie a heparinei (n cazul vitezei de administrare a heparinei de 1250 UA/or este necesar aproximativ 30 mg de protamin sulfat).

Trombocitopeniile cauzate de heparine mai jos de 100 109/l

A. Benign, tranzitorie, moderat, reversibil - survine la a 2 4 zi; - dispare pe fondalul tratamentului - cauzat de activarea i agregarea plachetelor B. Tardiv, sever - survine la 5 15 zi de la iniierea tratamentului - origine imun (anticorpi din clasa IgG i M la Heparin+FIV plachetar) - HNF din pulmonii de bovine mai frecvent - survine sindromul trombusului albsau tromboza ce poate duce la embolii coronariene, renale, pulmonare etc. Din cauza tromboemboliilor poate surveni cu 1-2 zile nainte un sindrom algic abdominal sau spinal de tip ischemic - din 5-6 zi de la administrarea heparinei e necesar de determinat permanent numrul trombocitelor i timpul de coagulare

Fenomenul rebound la heparin

A. La administrarea i/v: la ntreruperea brusc sau precoce a administrrii i/v a HNF restabilirea simptomelor maladiei creterea riscului complicaiilor tromboembolice prin majorarea potenialului protrombotic i a sintezei de trombin - se recomand: 1. De trecut la perfuzia i/v cu reducerea cu 50% a vitezei sau 2. la administrarea s/c a HNF 12500 UI, iar peste 4 ore de repetat n aceeai doz la intervale de 12 ore B. Dup ntreruperea administrrii s/c - se recomand micorarea treptat a dozelor i majorarea timpului ntre doze pe fondalul anticoagulantelor indirecte

Osteoporoza cauzat de heparin

1. Se poate manifesta dup utilizarea ndelungat (peste 6 luni i mai mult) 2. Se poate exprima prin: - micorarea masei corporale - dureri limbare i n coloana vertebral - predispoziii la fracturi 3. Este determinat de: - cuplarea Ca de ctre heparin i acizii grai formai de lipoproteinlipaz - activarea parathormonului 4. HMMM mai rar provoac din care cauz sunt preferate n tratamentul i profilaxia TVP i TEP din cadrul: - sarcinii - postmenopauzei - vrstnici

Alte reacii adverse ale heparinei

V. Reacii de hipersensibilitate - febr - urticarie - erupii cutanate - astm bronic - mialgie, artralgie - reacii anafilactice VI. Reacii locale - dureri n locul injectrii - hematoame - ulceraii VII. Dereglri dispeptice - grea - vom - anorexie - constipaii - creterea activitii transaminazelor VIII. Alopeie local sau mai rar generalizat i/sau nlbirea prului Hiperkaliemie, cefalee, neuropatie periferic

Contraindicaiile heparinei
I. Absolute - hemoragii sau pericol de hemoragii - endocardita septic - ulcer duodenal sau gastric n acutizare - intervenii chirurgicale asupra SNC - afeciuni ale parenchimei renale - hipertensiune arterial (PA >200/110-120 mm Hg) - macrohematuria - sensibilitate la heparin - trombocitopenie mai jos de 100 109/l II. Relative (sau precauii) - afeciuni hepatice - ateroscleroza avansat - maladii grave - vrstnici - asocierea cu alte anticoagulante, antiagregante.

Interaciuni
Creterea riscului de hemoragii n asociere cu antiagregantele, fibrinoliticele, cefalosporinele, penicilinele, usturoi, ceai verde, ginseng, produse ginkgo, unele specii de plante. Creterea efectului anticoagulant: n asociere cu antihistaminice, tetracicline, chinidin, nicotin, digoxin. Diminuarea aciunii anticoagulante: n asociere cu nitroglicerina n doze mari. Risc de dezvoltare a hiperkaliemiei: n asociere cu diuretice economisitoare de potasiu, inhibitorii enzimei de conversie, antagonitii receptorilor angiotensinei II.

Caracterizarea comparativ a HNF i HMMM

parametrul
1.Greutatea molecular 2. Prezena secvenei pentazaharidice 3. Prezena lanurilor cu peste 18 uniti zaharidice 4. Activitatea antiXa : anti IIa

HNF
2000 40000 D 1/3

HMMM
2000 8000 D 15 25%

Majoritatea

<50%

1:1

Enoxaparina 4:1 Nadroparina 3,5:1 Dalteparina 2,2:1 Reviparina 3,5:1 Tinzaparina 1,9:1

Caracterizarea comparativ a HNF i HMMM

parametrii 5.inactivarea F Xa dup s/c 6. Biodisponibilitatea (s/c) 7. Durata efectului : i/v s/c 8. Efectul maxim: s/c 9. T0,5 s/c 10. Cuplarea cu proteinele, lipoproteinele etc. 11. Captarea de celulele endoteliale, reticuloendoteliale 12. Efectul anticoagulant 13. Monitorizarea tratamentului HNF 30% 25 30% 2-8 ore 4 12 ore 40 60 min. 2 4 ore Mare Intens Inconstant,impreizibil Strict HMMM 100% Peste 90% 12 24 ore 2 4 ore 3 6 ore Mic Mai intens i durabil Previzibil Nu cere

Particularitile HMMM
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

Nu penetreaz placenta i epiteliul glandelor mamare Nu are efect embriotoxic, teratogen i mutagen Administrate odat/zi cu scop profilactic i 1-2 ori/zi cu scop curativ Posibilitatea utilizrii n ambulator la gravide dup raportul risc/eficacitat Nu necesit o titrare riguroas a dozelor Nu necesit un control strict de laborator Sunt binevenite la gravide la necesitatea utilizrii de durat (chiar 6 sp. pn 6 luni) deoarece anticoagulantele indirecte sunt contraindicate Utilizarea larg n obstetric i ginecologie ndeosebi n: - afeciunile cardiovasculare - sindromul antifosfolipidic - CID (gestoze, anemii, insuficiena placentar cronic, varice) Practic nu produc trombocitopenie inductibil La utilizarea profilactic e suficient determinarea trombocitelor nainte, apoi de 2 ori/sptmn Nu sunt substituiente ntre ele

Anticoagulantele indirecte
De durat scurt : acenocumarol, biscumacetat de etil, fenindiona - latena efectului - 12-48 ore - durata meninerii efectului - 36 72 ore - perioada de njumtire - 2 11 ore 2. De durat medie : omefina - latena efectului - 48 - 72 ore - durata meninerii efectului - 48 96 ore - perioada de njumtire - 8 12 ore 3. De durat lung : warfarina, fepromarona, feprocumona, difenadiona - latena efectului - 48-96 ore - durata meninerii efectului - 120 480 ore - perioada de njumtire - 14 47 ore 1.

Farmacocinetica anticoagulantelor indirecte

1. Absorbie bun din tubul digestiv (80-90%) 2. Concentraia n snge variaz , fiind dependent de: - diet - maladii concomitente - dereglrile funciilor hepatice i renale - utilizarea concomitent a altor medicamente ce influeneaz absorbia, distribuia, metabolismul i eliminarea 3. Cuplarea intens cu proteinele plasmatice (90-99%) ce cauzeaz multiple interaciuni medicamentoase 4. Penetreaz prin placent i epiteliul glandelor mamare 5. Metabolizarea n ficat prin oxidare i reducere cu participarea enzimelor microzomiale 6. Metaboliii se elimin prin bil n intestin de unde se absorb i se elimin prin urin i parial prin scaun

Principiile de utilizare ale anticoagulantelor indirecte

A. Dozarea anticoagulantelor I. Doze de atac timp de 2-3 zile urmate de dozele de ntreinere - acenocumarol 4 mg 2 ori/zi 2 zile, apoi 1-2 mg/zi - varfarina 10-15 mg/zi primele 2 zile , apoi 2-15 mg/zi - fenindiona 300 mg Izi, 200 mg II zi, apoi 20-200 mg/zi II. Iniial cu doze de ntreinere B. Durata tratamentului - nu mai puin de 3-6 sptmni pn la 3-12 luni C. Suspendarea tratamentului I. Treptat - timp de 10-14 zile prin micoraea treptat a dozei i majorarea untervalului ntre ele (odat pe zi sau peste o zi)cu utilizarea ulterioar timp de 7-10 zile a antiagregantelor (mai acceptabil pentru anticoagulantele de scurt durat ) II. Brusc ndeosebi pentru anticoagulantele cu durat lung

Indicaiile anticoagulantelor indirecte

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tratamentul trombozei venoase profunde, tromboflenitelor Profilaxia tromboemboliilor n trombozele venoase profunde Profilaxia tromboemboliilor la pacienii cu fibrilaie atrial Profilaxia tromboemboliilor la pacienii cu valvulopatii i valvule protetice Angina pectoral instabil Infarct acut de miocard Dereglri tranzitorii ale circulaiei cerebrale, ictus ischemic Ateroscleroza vaselor periferice (membrelor inferioare) Perioada postoperatorie (chirurgie, ginecologie, ortopedie etc.)

Reaciile adverse ale anticoagulantelor indirecte

1. Micro- i macrohematurie 2. Hemoragii (gingivale, nazale etc.) 3. Hematome i alte manifestri ale diatezei hemoragice 4. Necroze ale esuturilor moi (gluteusului, glandelor mamare, obrajilor etc.) 5. Sunt posibile: - dereglri dispeptice - reacii alergice - leucopenie - alopeie - teratogenitate (malformaii) - retromboze - hepatotoxicitate - nefrotoxicitate

Contraindicaiile anticoagulantelor indirecte

A. Absolute - hemoragii - graviditatea - intervenii oftalmologice i neurologice - lactaia - afeciuni cu grad nalt de hemoragii - perioada postpartum cu IT <35% - ulcer gastric sau duodenal n acutizare - insuficiena renal grav - insuficiena hepatic grav - dereglri ale circulaiei cerebrale de tip hemorag B. Relatice sau precauii - intervenii chirurgicale - extracii dentare - puncii seroase - injecii i/m - imposibilitatea controlului dup coagulabilitatea sngelui - asocieri cu medicamente ce: Mresc efectul lor (salicilaii, sulfamidele, metronidazol, tetraciclinele, analgezicele Opioide, izonoazida, eritromicina, AINS, omeprazol, acid etacrinic, amiodaron) Micoreaz efectul lor (antacidele, rifampicina, colestiramina, barbituricele, grizeo Fulvina, carbamazepina, secralfat, neurolepticele, glicozidele cardiace, diureticele, Tranchilizantele, glucocorticoizii, anticoncepionalele orle, antihistaminicele etc. )

Criteriile de inofensivitatea de utilizare a anticoagulantelor indirecte

1. Controlul dup hemoragii - microhematuria (5 eritrocite n cmpul de vedere)- determinat odat n 2-3 zile - macrohematuria (75 eritrocite n cmpul de vedere) 2. Tolerana la heparin 3. Timpul de recalcificare 4. Timpul de protrombin (care coreleaz cu ISI International Sensitivity Index) ISI TPT (sec) 1,0-1,5 13-17 1,7-2,1 11-14 2,4-2,8 11-13 5. Indicele protrombinic (IPT N 70-120%) - limitele optimale n tratament cu anticoagulante indirecte 40-60% 6. APTT n tratamentul cu anticoagulante indirecte e necesar pentru determinarea dozei preparatului (opti,al vor fi cifrele 1,5-2,5) sau n cel concomitent cu H.

Criteriile de inofensivitate (continuare)

6. INI (International Normalizated Index) . Valorile INI recomandate: - 2,0-3,0 tratamentul i profilaxia trombozei venoase, tromboemboliei arterei pulmonare; infarctul acut de miocard; valvulopatiile; fibrilaia atrial; embolii sistemice repetate - 2,5-3,5 valvule mecanice protetice 7. Controlul dup reaciile adverse a) necroze ale esuturilor moi (gluteusului, glandelor mamare, obrajiloe, penisului) - survin la 4-10 zi, mai frecvent la femei - cauzate de micorarea proteinelor anticoagulanteC i S (T0,5 6-7 ore) b) nefrotoxicitate (albuminurie, edeme masive) c) hepatotoxicitate (creterea transaminazelor, fosfatazei alcaline, bilirubinei)

Trombozele venoase profunde (TVP)

A.Factorii de risc tumori maligne - vrsta - obezitatea imobilizarea - tromboze venoase n anamnez factorul etnic - sindromul antifosfolipidic colagenoze vasculare - lupusul eritematos administrarea anticoncepionalelor orale (3-11%, depind de doza estrogenului (ndeosebi a etinilestradiolul i analogi) peste 100 mkg) - administrarea estrogenilor cu scop de substituie n perioada postmenopauzei B. Tratamentul i profilaxia 1. HNF - pn la 5 zile () doar la afectarea sectoarelor proximale - n asociere cu anticoagulantele orale (peste 1-5 zile) la evoluie cronic stabil - i/v bolus 5000UI, apoi perfuzie 3000 UI/24 ore sau 15-20UI/kg. Sub controlul APTT (1,5-2,5) sau nivelului heparinei n snge (APTT = 1,5 0,2 UI/ml) -

TVP (continuare)
- Asociaia American de Medicin recomand i/v bolus 5000UI, apoi perfuzie a cte 1240 sau 1680 UI/or (n 500 ml solvent 20000 UI HNF cu viteza de 31 i 42 ml/or) - control dup APTT: a) Peste 4 ore dup iniierea infuziei i/v cu HNF cu determinarea vitezei optimale a infuziei dup nomogram: - dac APTT este mai mic ca 45 sec se suplimenteaz infuzia cu 6 ml/or (5760UI n 24 ore) i se determin APTT peste 4 i 6 ore; - dac APTT este 46-54 sec se suplimenteaz cu 3 ml/or (sau 2280UI/24 ore) i se determin APTT peste 4 i 6 ore; - dac APTT este 55-85 sec se determin repetat n primele 24 ore peste 4 i 6 ore, apoi odat pe zi; - dac APTT este 85-110 sec infuzia se micoreaz cu 3 ml/or i se reia dup o or de ntrerupe cu determinarea peste 4 i 6 ore a APTT; - dac APTT este peste 110 sec se ntrerupe infuzia pe o or cu micorarea vitezei perfuziei cu 6 ml/or i determinarea peste 4 i 6 ore a APTT.

TVP (continuare)
2. HMMM -s/c 1-2 ori/zi timp de 6-10zile cu un risc mai mic de hemoragii - pot fi administrate i/v; - administrarea n condiii de ambulator (la pacienii fr semne ale TAP) cu o eficacitate i infensivitate mai mare; 3. Anticoagulantele indirecte - pentru profilaxia tromboemboliilor venoase; - se indic timp de 3 luni n TVP proximale sau mai mult la bolnavii cu : a) TVP idiopatic; b) cu recidive frecvente ale trombozei venoase; c) prezenei factorilor de risc (deficit AT III, proteinei C); d) mutaii ale genei F.V de coagulare. 4. Fibrinoliticele: -n cazuri grave streptokinaza (250000 UI timp de 30 min, apoi cte 100000UI/or timp de 72 ore), urokinaza, alteplaza (e puin efectiv din cauza masei mari a trombusului n aceast maladie).

Tromboembolia arterei pulmonare (TAP)

Tratamentul
1. HNF - i/v bolus 10000-20000 UI cu perfuzie ulterioar a 30000-40000 UI/24 ore pe un timp necesar tratamentului; - dac pronosticul este favorabil se prescriu anticoagulantele indirecte pe 3-6 luni. 2. HMMM - sunt la fel de efective dar cu o inofensivitatea mai superioar (sunt necesare studii mai rondomizate). 3. Fibrinoliticele - STK 250000 Ui i/v timp de 30 min cu perfuzie i/v 100000 UI/or timp de 24-72 ore; -Alteplaza (t-AP) i/v 100 mg timp de 2 ore (bolus crete riscul hemoragiilor) - Urrokinaza i/v 440 UI/kg timp de peste 10 min, apoi 4400 UI/or perfuzie timp de 12 ore; -Aktilize (rt-AP) i/v 50 mg, mai frecvent 100 mg timp de 2 ore;

Antagonitii direci ai trombinei

HIRUDINA - cptat din Hirudo medicinalis - formeaz un complex ireversibil cu trombina - nu necesit prezena AT III - nu este inactivat ca heparina de proteinele trombocitelor activate, vitronectin, fibronectin BIVALURIDINA (hirulog) - inhibitor reversibil al trombinei libere i cuplate cu trombusul - efect pozitiv n profilaxia trombozelor venoase, cardiopatia ischemic infarctul acut de miocard (n asociere cu streptokinaza) - efect similar sau mai benefic ca a heparinei

Lepirudina
- hirudin recombinat cu excepia grupei sulfat la tirozina 63 - posed un efect antitronbotic i anticoagulant puternic - caracter liniar al efectului anticoagulant la administrarea i/v i s/c (dup APTT) - mai efectiv ca heparina n prentmpinarea trombozei dependente de trombocite dup lezarea peretelui arterial - reacioneaz direct cu trombina, formnd un complex - mai efectiv nltur sau prentmpin trombuii reziduali

Indicaiile
- preponderent profilaxia i tratamentul trombozelor arteriale i venoase - preparate de elecie la pacienii cu trombocitopenie dup heparin pentru continuarea tratamentului anticoagulant -dozele recomandate i/v bolus 0,1 mg/kg cu infuzie ulterioar 0,1 m/kg/or, s/c 0,1 0,75 mg/kg

Farmacocinetica
- dup s/c absorbia 85%; Cmax 30-120 min, T0,5 scurt, efectul 24 ore

Efegatran
inhibitor reversibil lent al centrului activ al trombinei raportul dintre efectul anticoagulant/riscul hemoragiilor = 16:1 rezistent la aciunea factorului trombocitar 4 inhib nivelului trombinei (dup APTT) mai stabil dect dup heparin, iar riscul hemoragiilor nu se deosebea - nu s-au depistat prioriti fa de heparin n vederea frecvenei consecinelor nefavorabile ale maladiilor: a) recidivele anginei pectorale, infarctului de miocard b) letalitii c) angioplasticii coronariene

Inhibitorii trombinei cu mas molecular mic

melagatran, ximelagatran
inhib trombina liber i cea cuplat cu trombusul prin penetrarea n el nu necesit AT III Nu provoac complicaii cauzate de inactivarea heparinei (FIV trom.) Efect mai mic n trombozele venoase ca heparina deoarece exercit un egect mai mic asupra parametrilor coagulabilitii

Indicaiile
I. Tromboze arteriale n: infarct miocardic acut - ictus ischemic angina pectoral instabil - angioplastia coronarian II. Trombozele venoase III. CID IV. Stri patologice cu pericol de tromboze (traume, sepsis, metastaze cancer) V. Efectuarea hemodializei, circulaiei extracorporale

Ximelagatran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Este promedicament care dup absorbie n intestinul subire se transform n melagatran, substan activ Biodisponibilitatea 18-24% i nu depinde de doz Alimentele nu reduc semnificativ biodisponibilitatea Cmax 1,2-2,3 ore i crete liniar cu doza Cuplarea cu proteinele 80%la ximelagatran i 20% la melagatran Vd 2l/kg la ximelagatran i 0,2 l/kg la melagatran T0,5 2,6 4,8 ore ximelagatran, crete la cei cu insuficien renal Transformarea n melagatran are lor fr participarea enzimelor citocromului P-450

Avantajele - nu necesit control de laborator

Interaciuni minime cu alte medicamente Ameliorarea calitii vieii i, posibil, a costului tratamentului Eficacitatea comparabil cu HMMM i varfarina n profilaxia TV Frecvena hemoragiilor comparabil cu a varfarinei i HMMM Mai eficace ca varfarina n profilaxia ictusului la bolnavii cu FA

Antiagregantele
A. Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic al trombocitelor 1) inhibitorii fosfolipazei A2 - glucocorticoizii 2) inhibitorii ciclooxigenazei - acidul acetilsalicilic i AINS - sulfinpirazona - trifluzal 3) inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei - indobufen - ridogrel - picotamid - vapiprost B. Preparatele ce mresc concentraia i durata aciunii AMPc 1) activatorii adenilatciclazei - prostaciclina - epoprostenol - alprostadil - iloprost 2)inhibitorii fosfodiesterazei a) der.xantinici pentoxifilina, xantinol nicotinat, aminofilina b) alcaloizii din vinca minor vinpocetina 3) inhibotorii adenozindezaminazei i fosfodiesterazei - dipiridamol - trifluzal

Antiagregantele (continuare)
C. Antagonitii receptorilor TrA2 - sulotroban - ridogrel - picotamid - dextranii 40, 70 D. Blocantele receptorilor ADP ale trombocitelor - ticlopidina - clopidogrel E. Antagonitii receptorilor membranari GP IIb/IIIa - abciximab - eptifibatid - tirofiban - xemilofiban - lamifiban - ortofiban - fradafiban - lefradafiban - sibrafiban F. Preparatele ce stimuleaz sinteza PGI2 - pentoxifilina - der. Cumarinici - acidul nicotinic G. Preparatele ce inhib eliberarea factorilor trombocitari - piracetam H. Preparate cu efect antiagregant nedefinitivat i necunoscut - nitraii - antiserotoninicele - BCC - antihistaminicele

Indicaiile antiagregantelor
I. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei cerebrale - dereglri tranzitorii ale circulaiei cerebrale - ictus ischemic incipient - ictus ischenic manifest - ateroscleroza vaselor cerebrale II. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei coronariene - infarctul acut de miocard - angina pectoral instabil i stabil - recidivelor infarctului miocardic III. Profilaxia primar i secundar a dereglrilor circulaiei periferice - endarterita obliterant - ateroscleroza, fumatul, hipertensiunea arterial - angiopatia diabetic IV. Profilaxia trombozelor i emboliilor la pacienii cu - valvule protetice, unt aorto-coronarian, anastomoze arterio-venoase - tromboflebite, varice, ulcere trofice - perioada postoperatorie, imobilizare, hemodializ, circulaie extracorporal

Contraindicaiile antiagregantelor
A. Generale - ulcer gastric i duodenal, gastrite n acutizare sau anamnez diateze hemoragice - Graviditatea, lactaia - Hemoragii - Reacii alergice la preparat - Afeciuni grave ale ficatului i rinichilor B. Specifice - astm bronic i alte reacii alergice grave, hemofilia (ac.acetilsalicilic) - urolitiaz i nefropatie n gut (sulfinpirazona) - Insuficiena cardiac, edem pulmonar, infarct miocardic n ultimele 6 luni, maladii obstructive cronice ale pulmonilor (analogii PGI2) - ictus hemoragic n faza acut sau subacut, dereglri ale hemopoezei n anamnez (ticlopidina, clopidogrel) - tromocitopenii, tumori cerebrale, HTA necontrolat (blocantele GP IIb/IIIa)

Ticlopidina (compr. 125 i 250 mg)

Blocheaz receptorii ADP de pe membrana trombocitelor cu inhibarea fosfolipazei C i creterii Ca n trombocite 2. Inhib reversibil cuplarea trombocitelor cu fibrinogenul i respectiv agregarea lor, precum i eliberarea coninutului granulelor trombocitare 3. Efectul este dependent de doz i timp 4. Micoreaz vscozitatea sngelui i crete timpul de sngerare 5. Crete eliberarea NO endotelial ce indic despre efectul antitrombocitar i vasodilatator 6. Efectul ncepe peste 24-48 ore, maxim 3-6 zile, durata 4-10 zile 7. Se indic n: - tratamentul precoce al IMA - angina pectoral instabil - dereglri tranzitorii ale circulaiei cerebrale - untul aorto.coronarian - protezarea valvulelor cardiace - ateroscleroza vaselor periferice i claudicaia intermitent - ictus tromboembolic 1.

Ticlopidina (continuare)
8. Se prescrie cte 0,25 de 2 ori/zi la necesitate de 3 ori/zi. La vrstnici i n insuficiena renal dozele se micoreaz 9. Contraindicaiile: - neutro- i trombocitopenie - hemoragii din ulcerul peptic - hemoragii intracraniene - graviditate, lactaie - insuficiena hepatic - sensibilitatea la preparat 10. Precauii: - Traume - intervenii chirurgicale planice (se suspendeaz cu 10-14 zile nainte)

Ticlopidina (RA)
12. Reaciile adverse (sunt comparativ frecvente): - din partea tubului digestiv (30-40%) - hemoragii - neutropenie (n primele 3 luni de tratament 1%) - inhibarea mduvii osoase i pancitopenie (rar) - erupii cutanate (2%) - dereglri hepatice (creterea FA, AsAT,AlAT n primele 1-4 luni) - hipercolesterolemie - cefalee, ameeli, zgomot n urechi 13. Farmacocinetica: - absorbie rapid cu o biodisponibilitate 80-90% (crete dup mas) - Cmax peste 2 ore, Css peste 14-21 zile - cuplarea cu proteinele 98% (albumine, alfa-1-glicoproteina acid, LPR) - metabolizarea intensiv n ficat cu formarea a 4 metabolii, 1 activ -se elimin metaboliii prin urin, 1/3 neschimbat prin bil i intestin - T0,2 12,6 ore dup o doz de 0,25, 4-5 zile utilizare permanent

Clopidogrel compr. 75 mg
Selectiv i ireversibil blochez cuplarea ADP de receptorii membranari Are un efect mai rapid ca ticlopidina (peste 1 or se blocheaz agregarea cu 55%, peste 5 ore 80%) 3.E mai avantajoas asocierea cu ac.acetilsalicilic ca ticlopidina (mai puine RA) 4. Se administreaz odat pe zi cte 75 mg indiferent de mas 5. Costul tratamentului e cu 25% mai ieftin 6. Nu afecteaz mduva osoas 7. Nu provoac practic purpura trombocitopenic 8. Se metabolizeaz n ficat i elimin prinurin i intestin 9. Se indic n: - profilaxia infarctului miocardic - profilaxia ictusului - profilaxia trombozelor vaselor periferice 10. Contraindicaii: copii pn la 18 ani, sensibilitate la preparat 11. Precauii : risc soprit de hemoragii n traume, intervenii chirurgicale - afeciuni hepatice (risc de diatez hemoragic) 1. 2.

Trifluzal
1. 2.

compr.600 mg

Inhib agregarea trombocitelor in vitro i in vivo Inhib formarea TrA2 ca rezultat al blocrii selective i ireversibile a ciclooxigenazei trombocitelor 3. n doze terapeutice nu influeneaz sinteza PG de endoteliul vascular 4. Inhib fosfodiesteraza cu creterea AMPc n trombocite 5. Stimuleaz eliberarea de NO i inhib producerea superoxid anionului de neutrofile 6. Metabolitul su inhib mai vdit fosfodiesteraza cu un efect antitrombotic mai mare 7. Rar provoac hemoragii n comparaie cu ac. Acetilsalicilic i poate fi folosit nainte de intervenii chirurgicale 8. Se indic ca antiagregant la pacienii cu cardiopatie ischemic 9. Se prescrie cte 500-900 mg/zi 10. Dup administrarea intern se metabolizeaz rapid, nu cumuleaz 11. Concentraia staionar se realizeaz peste 4-5 zile