SKENARIO A BLOK 17 SISTEM REPRODUKSI ABORTUS INSIPIENS

Mrs. Y, 37 years old, from middle income family comes to doctor (public health centre) with chief complain vaginal bleeding. The mother complains abdominal cramping. She also missed her period for about 8 weeks. The mother also feels nauseous, sometimes have vomiting and breast tenderness. Since 1 year ago, she complained about vaginal discharge with smelly odor and sometimes accompanied by vulvar itchy. She already has 2 children before and the youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver. You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. In the examination findings: Height = 155 cm; Weight = 50 kg; Blood Pressure = 120/80 mmHg; Pulse = 80x/m; RR=20x/m Palpebral conjunctival looked normal, hyperpigmented breasts External examination : abdomen flat and souffl, symmetric, uteric fundal not palpable, there is no mass, no pain tenderness and no free fluid sign. Internal examination: i. Speculum examination: portio livide, external os open with blood comes out from external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp. ii. Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, no cervical motion tenderness, uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium within normal limit. In the laboratory findings: Hb = 11 g/dl; WBC= 16.000/mm3; ESR= 15 mm/hour; Peripheral Blood Image= Within Normal Limit Urine: Pregnancy test ( HCG) Positive

I. Klarifikasi Istilah 1. Vaginal bleeding = keluarnya darah dari pembuluh darah yang terluka di vagina. 2. Abdominal cramping = kontraksi muscular spasmodic yang nyeri pada abdomen. 3. Nauseous = berhubungan dengan atau menimbulkan nausea (sensasi tidak menyenangkan secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen, dengan kecenderungan untuk muntah). 4. Vomiting = pengeluaran isi lambung melalui mulut. 5. Breast tenderness = keadaan sensitivitas tidak biasa terhadap sentuhan atau tekanan pada payudara. 6. Vaginal discharge = ekskresi atau substansi yang keluar dari vagina. 7. Smelly odor = bau tak sedap (amis). 8. Vulvar itchy = gatal pada daerah vulva. 9. Hyperpigmented breasts = peningkatan pigmentasi secara abnormal pada payudara. 10. Souffl = suara auskultasi yang bertiup dan lembut. 11. Uterine fundal = bagian uterus di atas orifisia tuba uterina. 12. Portio livide = bagian serviks uteri yang menonjol/tidak menonjol ke dalam vagina yang berwarna pucat kebiruan. 13. Cervical erotion = serviks yang termakan atau terkikis; ulserasi dangkal atau superfisial. 14. Laceration = perbuatan merobek; luka robek, compang-camping, rusak. 15. Polyp = setiap pertumbuhan atau massa yang menonjol dari membran mukosa. 16. Parametrium = perluasan selubung subserosa bagian supraservikal uterus ke lateral di antara lapisan ligamentum kardinale. 17. Pregnancy Test (hCG) = tes untuk mendeteksi kehamilan.

II. Identifikasi Masalah 1. Ny. Y, 37 tahun, dari keluarga berpenghasilan menengah datang ke dokter dengan keluhan utama pendarahan melalui vagina.

2. Keluhan tambahan Ny.Y : a. Mengeluh kram abdomen b. Tidak haid selama 8 minggu c. Merasa mual, kadang-kadang muntah dan tenderness pada payudara 3. Sejak 1 tahun yang lalu, Ny. Y mengeluh adanya discharge dari vagina dengan bau yang khas dan kadang-kadang disertai gatal pada vulva. Dia sudah mempunyai 2 anak sebelumnya dan anak yang paling muda berusia 6 tahun. Suaminya adalah seorang supir truk. 4. Hasil pemeriksaan fisik: a. Tinggi = 155 cm; Berat = 50 kg; Tekanan Darah = 120/80 mmHg; Denyut nadi = 80x/menit; Frekuensi nafas = 20x/menit; b. Konjungtiva palpera = normal; Payudara hiperpigmentasi. c. Pemeriksaan eksternal: Abdomen datar dan souffl , simetris, fundus uteri tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada tenderness, dan tidak ada tanda cairan bebas. d. Pemeriksaan internal: i. Pemeriksaan spekulum: Portio livide, darah keluar dari ostium uteri externa, tidak ada erosi serviks, laserasi, atau polip. ii. Pemeriksaan bimanual: Serviks lembut, ostium uteri externa terbuka, tidak ada motion tenderness pada serviks, ukuran uterus kira-kira 8 minggu kehamilan, adneksa dan parametrium dalam batas normal. 5. Hasil pemeriksaan lab: a. Hb = 11g/dl b. WBC = 16.000/mm3 c. LED = 15 mm/jam d. Apusan Darah tepi = dalam batas normal

e. Urine : tes kehamilan (hCG) = positif

III.

Analisis Masalah 1. Bagaimana anatomi, fisiologi, dan histologi pada kasus Ny. Y? Jawab: Sintesis

2. Apa saja yang dapat menyebabkan pendarahan melalui vagina? Jawab: Perdarahan pervagina pada seorang wanita adalah suatu yang fisiologis (disebut menstruasi). Namun pada kondisi-kondisi tertentu, khususnya kehamilan, perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis, diantaranya : Sebab-sebab organic a. Serviks : Polipus servisiso uteri, erosion porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisisi uteri. b. Korpus uteri : Polip endometrium, abortus (dgn berbagai jenis), mola hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarcoma uteri, mioma uteri. c. Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor tuba. d. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium. Sebab-sebab fungsional a. Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus-menerus. b. Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat gangguan LH releasing factor. c. Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. (tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg normal). d. Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan

endometrium yang tidak regular (irregular bleeding). Sebab fungsional ini dapat terjadi pada kondisi tidak hamil. Pada kehamilan muda: Abortus a. Gangguan Kromosom b. Gangguan hormonal c. Infeksi termasuk infeksi yang disebabkan oleh TORCH (Toxoplasma, Rubella, cytomegalovirus dan herpes virus tipe 1 atau 2), penyakit infeksi umum seperti Malaria d. Kelainan alat genitalia seperti terdapat tumor (Mioma Uteri), kelainan pada mulut rahim (cervical incompetence) e. Terdapat pembekuan antibody darah kardiolipid di yang menyebabkan sehingga

belakang

ari-ari

mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. f. Cacat bawaan berat pada janin g. Penyakit metabolic endokrin seperti diabetes mellitus Kehamilan ektopik Molahydatidosa Death conceptus Blighted ovum

3. Mengapa Ny.Y mengalami? a. Kram abdomen Kram merupakan nyeri yang hebat akibat spasme (ketegangan) otot organ visera yang berongga. Etiologi: Kontraksi uterus Kurangnya suplai oksigen ke uterus Kehamilan ektopik terganggu Meningkatnya hormone progesterone dan relaxin (fisiologis pada kehamilan)

Pada kasus ini kram abdomen disebabkan kontraksi otot dinding rahim untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang terlepas. b. Mual dan muntah Dikaitkan dengan kondisi kehamilan. Saat hamil terjadi

peningkatan kada estrogen dan HCG. Hal ini menyebabkan perubahan nyata pada traktus digestivus ibu hamil yaitu penurunan tonus & motilitas otot polos traktus digestivus sehingga makanan lebih lama berada di lambung, makanan dicerna lebih lama di usus menyebabkan mual hingga muntah.

4. Mengapa Ny.Y mengalami tenderness pada payudara? Jawab: Perubahan hormonal yang terjadi saat hamil yaitu meningkatnya konsentrasi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan pembesaran uterus. Secara spesifik estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan sistem alveoli kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan menyebabkan sensasi nodular pada payudara. Korionik somatotropin (Human Placental Lactogen/hPL) akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringinya. Chorionic somatotropin dan kedua hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam 2 bulan pertama kehamilan), pembesaran putting susu. Pembesaran berlebihan payudara dapat menyebabkan striasi (garis-garis hipo atau hiperpigmentasi pada kulit). Selain membesar, dapat pula terlihat gambaran vena bawah kulit payudara.

5. Bagaimana hubungan antara keluhan 1 tahun yang lalu (discharge dari vagina, bau tak sedap, dan gatal pada vulva) dan keluhan yang sekarang? Jawab: Discharge dari vagina, bau tak sedap, dan gatal pada vulva menunjukkan adanya infeksi yang kemungkinan ditularkan melalui senggama dengan suami (penyakit menular seksual). Infeksi yang

terjadi 1 tahun yang lalu dapat merupakan faktor resiko untuk terjadinya abortus yang dialami Ny. Y.

6. Apa interpretasi dari pemeriksaan fisik? Pemeriksaan Tekanan darah HR RR Payudara Hasil 120/80 mmHg 80x/menit 20x/menit Hiperpigmentasi Normal 120/80 mmHg 60100x/menit Normal Interpretasi Normal Normal Normal Hiperpigmentasi Mekanisme estrogen dan progesteron berperan dalam

Pem.eksternal Pem.internal Pem.spekulum

Normal Portio livide Darah keluar dari ostium uteri externa Tidak ada erosi, laserasi, atau polip serviks Serviks lembut ostium uteri externa terbuka Portio livide Tidak ada darah keluar dari ostium uteri externa Tidak ada erosi, laserasi, atau polip serviks Serviks lembut ostium uteri externa tertutup Normal Abnormal

melanogenesis melanosit areola meningkat hipepigmentasi Perdarahan akibat abortus

Normal

Pem. bimanual

Normal Abnormal

Terdorong hasil konsepsi yang abortus sehingga serviks dilatasi dan ostium uteri externa terbuka -

tidak ada motion tenderness ukuran uterus kira-kira 8 minggu kehamilan adneksa dan parametriu m

Normal

ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan

Normal

abortus dengan hasil konsepsi masih di dalam uterus

Normal

7. Apa kesimpulan dari pemeriksaan lab? Jawab: Hb Nilai Pada Kasus 11 gr/dl Nilai Normal 12-16 gr/dl Interpretasi Sedikit menurun menunjukkan anemia derajat ringan, karena

WBC

16.000/mm3

400010000/mm3.

ESR Periperal Blood Image Urine pregnancy test ( beta HCG)

15 mm/hour

Wanita : mm/hour Within normal litmin (+) (+)

perdarahan leukositosis menandakan adanya infeksi. 0-15 normal menunjukkan masih adanya jaringan hasil konsepsi yang tersisa di tubuh ibu, bertahan 710 hari.

8. Apa DD dari kasus ini? Sintesis 9. Apa pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan? Sintesis 10. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini dan apa WD nya? Sintesis 11. Apa etiologi dan faktor resiko kasus ini? Sintesis 12. Bagaimana epidemiologi kasus ini? Sintesis 13. Bagaimana patofisiologi kasus ini? Sintesis 14. Apa manifestasi klinis dari kasus ini? Sintesis 15. Bagaimana tatalaksana kasus ini? Sintesis 16. Bagaimana prognosis kasus ini? Sintesis 17. Apa komplikasi kasus ini? Sintesis 18. Bagaimana tindakan preventif kasus ini? Sintesis 19. Apa KDU dari kasus ini? Sintesis

IV. Hipotesis Ny. Y, 37 tahun, menderita pendarahan vagina et causa abortus insipient.

V. Kerangka Konsep - Amenorea 8 minggu - Tes urin BHCG (+) - mual,muntah - hiperpigmentasi payudara

Ny. A hamil 8 minggu Faktor resiko: - Usia Ny. A 37 tahun - Infeksi (discharge vagina) Terlepasnya hasil konsepsi dari uterus

Rangsang kontraksi uterus

Gejala-gejala: - Kram perut -Perdarahan vagina

10

VI. Sintesis 1. ANATOMI SISTEM REPRODUKSI WANITA

Organ reproduksi perempuan terbagi atas : 1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama) 2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin).

1.1. Organ genitalia eksterna Organ genitalia eksterna biasa disebut vulva, meliputi sebua organ yang tampak dari luar dan terdapat di antara os pubis dan perineum. Vulva terdiri atas: 1. Mons veneris atau mons pubis Mons pubis adalah jaringan lemak yang menonjol pada bagian depan simfisis pubis yang setelah pubertas akan ditutup oleh rambut kemaluan yang umumnya berbentuk segitiga dengan dasar pada tepi atas simfisis dan meluas ke bawah sampai sisi luar labia mayora. 2. Labia mayora Merupakan jaringan lemak yang menonjol dari mons pubis ke bawah belakang, dimana bagian kanan dan kiri labia mayora bertemu membentuk komissura posterior. 3. Labia minora
11

Merupakan lipatan pipih yang terletak di sebelah medial labia mayora. Ke depan kedua labia minora bertemu di atas klitoris membentuk preputium klitoridis dan yang di bawah klitoris membentuk frenulum. Ke belakang kedua labia ini juga bersatu dan membentuk fossa naviculare, yang tampak utuh pada perempuan yang belum melahirkan dan tampak tebal dan tidak rata pada perempuan yang pernah melahirkan, Labia minora ditutup epitel gepeng berlapis dengan tonjolantonjolan papil, dan mengandung banyak glandula sebasea serta ujungujung saraf yang menyebabkan labia minora sangat sensitif 4. Klitoris Tertutup oleh preputium klitoridis yang terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoris terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf sehingga sangat sensitif 5. Selaput dara (hymen) Hymen terutama terdiri atas jaringan pengikat elastic dan kolagen yang ditutup sebelah dalam dan luar oleh epitel gepeng berlapis, tidak ada kelenjar atau elemen-elemen otot dan tidak banyak mengandung serabutserabut saraf. Biasanya hymen berlubang kecil sampai sebesar ujung jari atau 2 jari. 6. Vestibulum Vestibulum merupakan suatu daerah di antara kedua labia minora kanan kiri dan meluas dari klitoris sampai frenulum labiorum pudenda. Kurang lebih 1-1,5cm di bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum. 7. Kelenjar Bartholin Di kiri dan kanan dekat fossa navikulare terdapat kelenjar Bartholin. Kelenjar ini berukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot konstriktor kunni. Pada waktu rangsangan seksual, kelenjar ini mengeluarkan lendir. 8. Bulbus vestibule

12

Merupakan kumpulan vena yang terletak di bawah selaput lender vestibulum, dekat ramus os pubis. Bulubus vestibule sebagian tertutup oleh muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina. Secara embriologik, bulbus vestibule homolog dengan korpus kavernosus. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke atas sampai di bawah arkus pubis, kadang-kadang bulbi vestibule dapat luka dan robek sehingga menimbulkan pendarahan banyak dan hematoma vulvae.

1.2. Organ genitalia interna

13

1. Vagina Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang

menghubungkan vulva dan uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum. Di puncak vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks anterior, posterior dan lateralis kiri dan kanan. Forniks mempunyai arti klinik karena organ internal pelvis dapat dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu, forniks posterior dapat digunakan sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum. Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae. Di vagina tidak didapatkan kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng tidak bertanduk, di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak pembuluh darah

Vaskularisasi vagina: 1. Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas 2. Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian tengah 3. Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan darah ke vagina 1/3 bagian bawah. Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke dalam vena hipogastrika. Limfatisasi vagina: Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis.

2. Uterus Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-

14

7,5cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio. Fungsi: tempat menerima, mempertahankan dan memberi makan ovum yang telah dibuahi. Bagian-bagian: 1. Fundus : terletak di atas muara tuba uterine 2. Corpus : terletak dibawah bagian tuba uterine 3. Cervix : bagian bawah korpus yang menyempit Cervix ini menembus dinding anterior vagina dan menjadi 2: - Portio supravaginalis - Portio vaginalis cervicis uteri Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang dilapisi oleh kelenjar-kelenjar torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum. Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di daerah plika vesikouterina.

Histologi uterus Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas: Tunica mucosa atau endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri. Endimetrium terdiri atas epitel kuboid, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak

pembuluh darah yang berkelok-kelok. Tunica muscularis atau myometrium yang sangat tebal dan dibentuk oleh otot polos yang disokong oleh jaringan ikat. Lapisan otot polos uterus di sebelah dalam berbentuk sirkular dan di sebelah luar longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik berbentuk anyaman Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral

15

Uterus terfiksasi dalam rongga pelvis tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligament yang menyokongnya. Ligament yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut: 1. Ligamentum kardinal (Mackenrodt) Yakni ligamentum terpenting yang mencegah uterus tidak turun. Terdiri dari jaringan ikat tebal yang berjalan dari serviks dan puncak vagina kea rah lateral dinding pelvis. 2. Ligamentum sakro-uterina Merupakan ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak. Berjalan dari serviks bagian kiri dan kanan ke arah os sacrum. 3. Ligamentum rotundum Merupakan ligamentun yang menahan uterus dalam antefleksi. Berjalan dari fundus uteri kiri-kanan ke daerah inguinal 4. Ligamentum latum Yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan dari uterus kea rah lateral. Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya. 5. Ligamentum infundibulo-pelvikum Yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii. Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Vaskularisasi uterus Uterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna (disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria Ovarika kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali melalui pleksus vena hipogastrika. Aliran limfe

16

Pembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limfe dari corpus uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni. Beberapa pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis inguinalis dan mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales. Inervasi Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior 3. Tuba fallopi, terdiri atas: 1. Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus 2. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya 3. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar, tempat konsepsi terjadi 4. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan memiliki fimbrae Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari ligamentum latum. 4. Ovarium Mesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan dan kiri. Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang kira-kira 4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. pinggir atasnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya

pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf untuk ovarium sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii propium. Bagian ligamentum latum yang terletak antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii. Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan yang disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca eksterna serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna. Vaskularisasi ovarium Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi

17

vertebra lumbalis 1 Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferiot sedangkan vena ovarica sinistra ke vena renalis sinistra Persarafan Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria ovarica.

2. KEHAMILAN 2.1 Perubahan Anatomi Pada Kehamilan a. Uterus Bertambah besar dengan penambahan volume dan berat uterus (dari 70 gr/10 ml 1100 gr/5 liter) sebagai adaptasi untuk menerima kehamilan, o Pembesaran primer (awal 12 mgg gestasi) o Pembesaran sekunder (> 12 mgg gestasi) Taksiran perbesaran uterus pada perabaan tinggi fundus: - tidak hamil / normal : telur ayam (+ 30 g) - 8 minggu : telur bebek - 12 minggu : telur angsa - 16 minggu : pertengahan simfisis-pusat - 20 minggu : pinggir bawah pusat - 24 minggu : pinggir atas pusat

- - 28 minggu : sepertiga pusat-xyphoid - Peningkatan kekuatan dinding uterus (perenggangan dan penebalan - - 32 minggu : pertengahan pusat-xyphoid sel-sel otot, akumulasi jaringan ikat dan elastic, terutama pada lapisan - - 36-42 minggu : 3 sampai 1 jari bawah otot luar akibat stimulasi estrogen dan sedikit progesterone). xyphoid - Penebalan korpus uteri pada awal kehamilan, tetapi kemudian akan menipis seiring dengan bertambahnya usia kehamilan, pada akhir kehamilan ketebalannya hanya berkisar 1,5 cm bahkan kurang. Muncul tanda Piscaseck (penebalan uterus yang lebih pada tempat perlekatan plasenta).

18

Muncul tanda Hegar (hipertrofi ismus uteri menjadi lebih panjang dan lunak). Muncul lingkaran retraksi fisiologis (batas segmen atas yg tebal dgn segmen bawah yg tipis). Terjadi kontraksi Braxton Hicks (dari bulan pertama dan menurun hingga bulan terakhir, namun meningkat pada satu atau dua minggu sebelum persalinan, hal ini erat kaitannya dengan meningkatnya jumlah reseptor oksitosin dan gap junction di antara sel-sel endometrium).

b. Serviks Serviks livide (lunak dan kebiruan) akibat hipervaskularisasi. Hipertrofi dan hiperplasi kelenjar serviks. Remodeling serviks (pengaktifan kolagenase intra-ekstra secular untuk melemahkan matriks kolagen agar persalinan dapat berlangsung). c. Ovarium Penghentian proses ovulasi dan pematangan folikel (fase istirahat) Korpus luteum berfungsi selama 11 minggu kehamilan sbg penghasil progesterone sebelum plasenta terbentuk. Sekresi relaksin oleh korpus luteum, desidua, plasenta, dan hati. Aksi biologi utamanya adalah dalam proses remodeling jaringan ikat pada saluran reproduksi, yang kemudian akan mengakomodasi kehamilan dan keberhasilan persalinan. Perannya belum diketahui secara menyeluruh, tetapi diketahui mempunyai efek pada perubahan struktur biokimia serviks dan kontraksi miometrium yang akan berimplikasi pada kehamilan preterm. d. Vagina & Perineum Peningkatan vaskularisasi dan hyperemia pada kulit dan otot-otot perineum dan vulva, sehingga vagina terlihat keungu-unguan (Chadwick sign) akibat pengarih hormone estrogen dan progesterone. Dinding vagina mengalami peningkatan ketebalan mukosa,

mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel otot polos. Perubahan

19

mengakibatkan dinding vagina bertambah panjang dan siap sebagai jalan lahir. Papila mukosa akan mengalami hipertrofi dengan gambaran seperti paku sepatu. Sekresi vagina meningkat dengan cairan berwarna keputihan, menebal, dan dengan pH 3,5 6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat glikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari lactobacillus acidophilus. e. Kulit Muncul striae gravidarum (perubahan warna menjadi kemerahan, kusam pada dinding perut, payudara dan paha). Muncul Linea nigra (garis pertengahan perut akan berubah menjadi hitam kecoklatan). Chloasma / melasma gravidarum (perubahan warna kehitaman pada wajah dan leher). Pigmentasi yang berlebihan pada areola dan daerah genital.

f. Payudara Payudara menjadi lebih lunak (pada awal kehamilan) dan kemudian menegang akibat pengaruh estrogen. Payudara membesar akibat hyperplasia sistem duktus dan jaringan interstisial payudara oleh pengaruh estrogen dan hormone laktogenik plasenta. Kolustrum dapat keluar (setelah bulan pertama). Nipple membesar, hitam, tegak. Terjadi hiperpigmentasi kulit serta hipertrofi kelenjar Montgomery, terutama daerah areola dan papilla akibat pengaruh melanofor. Air susu tidak bisa keluar (akibat prolactin inhibiting hormone).

Peningkatan berat badan selama hamil Normal berat badan meningkat sekitar 6-16 kg, terutama dari pertumbuhan isi konsepsi dan volume berbagai organ / cairan intrauterin. Berat janin + 2.5-3.5 kg, berat plasenta + 0.5 kg, cairan amnion + 1.0 kg, berat uterus + 1.0 kg,

20

penambahan volume sirkulasi maternal + 1.5 kg, pertumbuhan mammae + 1 kg, penumpukan cairan interstisial di pelvis dan ekstremitas + 1.0-1.5 kg. Ovulasi Ovulasi diperlukan untuk terjadinya pembuahan yang normal: Ovum harus keluar dari ovarium dan masuk ke tuba falopi Ovum yang tidak dibuahi dikelilingi oleh zona pelucida Oosit ini telah menyelesaikan pembelahan meiosis yang pertama dan menghasilkan badan polar I. Pembuahan Pembuahan biasanya terjadi dalam 24 jam setelah ovulasi pada 1/3 tuba falopi yang melekat pada ovarium(ampula): Sperma penetrasi ke dalam zona pelucida dan memfusikan membran plasmanya dengan membran plasma ovum. Inti sperma dan isi sel yang lainnya masuk ke dalam sitoplasma telur. Bila terjadi pembuahan ovum akan segera menyelesaikan meiosis II dan menghasilkan badan polar tambahan. Preimplantasi Telur yang sudah dibuahi tetap di ampula selama 80 jam setelah ruptur folikel dan melewati ismus tuba falopi selama 10 jam. Telur yang sudah dibuahi membagi menjadi bentuk blastomer yang multisel Blastomer melewati tuba falopi masuk ke rongga uterus. Embrio berkembang menjadi blastosit yang mengapung secara bebas dalam cavum endometrium 90- 150 jam setelah konsepsi. (lihat tabel ) Implantasi Pada hari ke 5 sampai 6 perkembangan , blastosit menempel pada endometrium dengan bantuan molekul adhesi yang terdapat pada permukaan endometrium. Setelah perlengketan, endometrium berproliferasi disekitar blastosit.

21

Plasentasi Selama minggu ke-2 , sel- sel dibagian luar massa sel berdiferensiasi menjadi trofoblast. Lapisan trofoblastik membentuk batas awal antara embrio dan endometrium. Trofoblast yang paling dekat dengan miometrium membentuk cakram plasenta, trofloblast yang lain membentuk membran korionik. Post Implantasi Endometrium/pinggir uterus selama kehamilan disebut desidua. Sel darah merah ibu tampak dalam lakuna trofoblastik pada minggu kedua post konsepsi Plasenta Diatas trimester kedua dan trimester ketiga plasenta selanjutnya menyesuaikan diri. Plasenta merupakan penghasil hormon steroid primer, setelah kehamilan tujuh minggu. Suplai Darah Aliran pada arteri arkuata dan radial selama kehamilan normal tinggi dengan resistensi rendah (resistensi menurun setelah 20 minggu).

22

Gambar: Keadaan uterus manusia selama kehamilan. A. 3,5 minggu setelah fertilisasi, B. 5 minggu setelah fertilisasi. C. 8 minggu setelah fertilisasi (Sumber: Majumdar, 1985)

MINGGU KE-8 Pada akhir masa embrional ini, ukuran embrio mencapai kisaran 27-31 mm. Kepalanya membulat dan wajah polos kekanak-kanakan mulai tampak nyata dengan tertariknya bagian antara dahi dan pangkal hidung ke arah dalam, hingga kian memperjelas cikal-bakal kemancungan hidung si janin. Langit-langit mulut mulai terbentuk, begitu juga kelopak mata serta daun telinga luar. Secara keseluruhan makin menyerupai bayi dengan taksiran berat sekitar 5 gram. Meski masih lemah, permulaan dari rangka tubuh secara keseluruhan sudah rampung dan lengkap terbentuk dalam minggu ini. Semua organ tubuh juga mulai bekerja, meski belum sempurna. Semisal otak yang mulai mengirim sinyal/perintah ke organ-organ tubuh atau hati yang mulai memproduksi sel-sel darah. Tubuh yang ringkih ini pun mulai bisa bergerak secara tak teratur, yang jika dijumlahkan ratarata sebanyak 60 kali gerakan dalam sejam.

3. ABORTUS 3.1 Definisi Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah. Kehamilan, belum mampu untuk hidup di luar kandungan. (buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal : hal 145)

3.2 Klasifikasi 3.2.1 Menurut Macam-macamnya 1. Abortus spontan : terjadi dengan sendiri 2. Abortus profokatus : disengaja 3. Abortus profokatus terapetikus : dengan alasan kehamilan membahayakan ibunya atau janin cacat. 4. Abortus profokatus kriminalis : tanpa alasan medis yang sah 3.2.2 Menurut Derajatanya 1. Abortus iminens
23

Terjadi perdarahan bercak yang menunjukkan ancaman terhadap kelangsungan suatu kehamilan. Dalam kondisi seperti ini, kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. Abortus ini ditandai dengan perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup, hasil konsepsi masih baik dalam kandungan, besarnya terus masih sesuai dengan umur kehamian dan tes kehamilan urin masih positif. 2. Abortus insipiens Perdarahan ringan hingga sedang dalam kehamilan muda dimana hasil konsepsi masih berada di dalam kavum uteri. Kondisi ini menunjukkan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit. Penderita merasa mulas, serviks telah mendatar, ostium uteri telah membuka tapi hasil konsepsi masih berada didalam, perdarahan bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan, besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan, dan tes urin kehamilan masih positif. 3. Abortus incompletus Perdarahan pada kehamilan muda di mana sebagian dari hasil konsepsi tertahan di dalam rahim, dan sebagian lagi telah ke luar dari kavum uteri melalui kanalis servikalis. Biasanya diikuti perdarahan hebat abortus kompletus 4. Missied abortus Perdarahan pada kehamilan muda disertai dengan retensi hasil konsepsi yang telah mati hingga 8 minggu atau lebih. Ditandai dengan tingginya fundus uteri yang menetap balikan mengecil. Biasanya tidak diikuti tanda-tanda abortus seperti perdarahan, pembukaan serviks. Sehingga diagnosis tidak dapat ditentukan hanya dalam satu kali pemeriksaan, melainkan memerlukan waktu pengamatan dan pemeriksaan ulangan. 5. Abortus habitualis : Abortus spontan 3 kali atau lebih secara berturut-turut

24

6. Abortus infeksiosa Abortus infeksiosa adalah abortus yang disertai komplikasi infeksi. Adanya penyebaran kuman atau toksin ke dalam sirkulasi dari kavum peritoneum dapat menimbulkan septikemia, sepsis atau peritonitis. 7. Abortus tidak aman (unsave abortion) Upaya terminasi kehamilan muda di mana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien.

3.3 Etiologi Penyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu: 1. Faktor janin Faktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada 50%-60% kasus keguguran. 2. Faktor ibu: 1) Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis. 2) Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Anti phospholipid syndrome.

25

3) Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma , herpes, klamidia. 4) Kelemahan otot leher rahim 5) Kelainan bentuk rahim. 3. Faktor Bapak: kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan abortus. Selain 3 faktor di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah: 1. Faktor genetik Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16. Penyebab yang paling sering menimbulkan abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas genetik. Abnormalitas genetik yang paling sering terjadi adalah aneuploidi (abnormalitas komposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan lebih dari 50% abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus spontan yang terjadi akibat kelainan kromosom. Sekitar 3-5% pasangan yang memiliki riwayat abortus spontan yang berulang salah satu dari pasangan tersebut membawa sifat kromosom yang abnormal. Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kariotipe dimana bahan pemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan tersebut. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesia dan biayanya cukup tinggi. 2. Faktor anatomi Faktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 % wanita dengan abortus spontan yang rekuren. 1) Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester ke dua. 2) Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrrium.

26

3) Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterun (synechia), leimioma, dan endometriosis. Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus yang didapatkan (acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktus Mulleri yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atau uterus ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengan kejadian abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia dan leiomioma. Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi (USG), histerosalfingografi diagnostik). Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USG dan HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROB pada pasien ini. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi. 3. Faktor endokrin: 1) Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 1020 % kasus. 2) Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron). 3) Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran. Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron. Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus (Sutherland dkk, 1981). Pengendalian glukosa yang tidak adekuat dapat menaikkan insiden abortus (Sutherland dan Pritchard, 1986). Defisiensi progesteron karena kurangnya (HSG), histeroskopi dan laparoskopi (prosedur

27

sekresi hormon tersebut dari korpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi

mempertahankan desidua, defisiensi hormon tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya. 4. Faktor infeksi Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin sering

dihubungkan dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagai penyebab antara lain Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma, Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif yang menyebabkan abortus spontan berulang masih belum dapat dibuktikan. Namun untuk lebih memastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial. 5. Faktor imunologi Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain: antibodi antinuklear, antikoagulan lupus dan antibodi cardiolipin. Adanya penanda ini meskipun gejala klinis tidak tampak dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang. Inkompatibilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin

mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler. 6. Penyakit-penyakit kronis yang melemahkan Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus; sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa melahirkan. Adanya penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit liver/

28

ginjal kronis) dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa yang baik. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Untuk eksplorasi kausa, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan gula darah, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal untuk menilai apakah ada gangguan fungsi hepar dan ginjal atau diabetes melitus yang kemudian dapat menimbulkan gangguan pada kehamilan seperti persalinan prematur. 7. Faktor Nutrisi Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang menyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makanan merupakan suatu penyebab abortus yang penting. 8. Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan. Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yang berperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan. 9. Faktor psikologis. Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usahausaha dokter untuk mendapat kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu. Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus spontan yang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi penderita untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan yang mungkin menyebabkan abortus yang berulang tersebut, sebelum penderita hamil guna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya. Disamping pemeriksaan umum, perhatikan gizi dan bentuk badan penderita. Selain itu perlu dilakukan pula pemeriksaan suami-istri, antara lain

29

pemeriksaan darah dan urin yang rutin, pemeriksaan golongan darah dan faktor Rhesus, pada istri dibuat kurve harian glukosa darah, diperiksa fungsi thiroid dan pada suami diperiksa sperma. Pada penderita ini sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi dan histerosalfingografi, karena dengan melakukan

pemeriksaan ini dapat diketahui apakah ada kelainan anatomis pada uterus. Faktor genetik dan faktor malfungsi endometrium menyebabkan abortus dalam trimester pertama dan kelainan anatomis menjadi sebab abortus dalam trimester kedua atau lebih. Jika pada penderita dengan abortus spontan berulang ditemukan kelainan bawaan seperti uterus bikornis atau uterus septus dan belah diyakinkan tidak ada faktor lain yang menyebabkan, dapat dilakukan operasi plastik pada uterus seperti operasi menurut Strassman. Pada inkompetensi serviks dapat dilakukan prosedur cerclage (penjahitan benang melingkar untuk menguatkan serviks) harus ditunda sampai sesudah kehamilan berusia 14 minggu, sehingga abortus dini yang disebabkan oleh faktor-faktor lain telah disingkirkan. Pada kehamilan selanjutnya, selain terapi yang bersifat kausal, maka penderita dengan abortus spontan yang berulang, perlu mendapat perhatian yang khusus. Dianjurkan kepada penderita untuk banyak istirahat namun hal ini tidak berarti bahwa ia harus selalu berada di tempat tidur, akan tetapi perlu dicegah usaha-usaha yang melelahkan. Pada kehamilan muda sebaiknya jangan bersenggama. Nutrisi makanan harus adekuat mengenai protein, karbohidrat, mineral dan vitamin. Khusus dalam masa organogenesis pemberian obat-obat harus dibatasi, dan obat-obat yang bersifat teratogenik tidak boleh diberikan. Faktor emosional memegang peranan sangat penting, pengaruh dokter sangat besar dalam mengatasi ketakutan dan keresahan. Terapi hormonal umumnya tidak diperlukan, kecuali jika ada gangguan fungsi thyroid atau gangguan fase Luteal. Persiapan ibu dan keluarga untuk kehamilan selanjutnya antara lain setelah terjadi abortus dan kuretase pasien dapat segera hamil tetapi harus melalui pantang berhubungan selama 2 minggu setelah kuretase dan menghindari aktivitas berat. Selain itu dalam mempersiapkan kehamilan

30

yang sehat penderita disarankan untuk selalu mengkonsumsi makanan bergizi serta konsumsi vitamin yang dapat menguatkan kandungan serta istirahat yang cukup dan menghindari stresor fisik dan emosional. Faktor risiko: Umur Ibu Usia kehamilan Paritas

3.4

Diagnosis Banding Abortus insipiens + + Abortus imminens + + Mola hidatidosa KET

Gejala dan tanda Vagina bleeding Riwayat infeksi Pembesaran uterus +

+/-

+/-

Sesuai

umur Sesuai kehamilan

umur Tidak

sesuai Sesuai

umur

kehamilan

umur kehamilan kehamilan (> besar)

Portio livide OUE terbuka Laserasi cervix Beta HCG Demam Leukositosis Vaginal discharge Nyeri

+ + -

+ -

+ -

+ -

+ +/-

+ +/-

+ -

+ -

tekan +/-

pada uterus Parametrium dan adneksa Normal Normal Normal Ada janin

31

3.5

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup atau sudah mati. Kultur secret vagina untuk menentukan penyebab infeksi

3.6.

Cara penegakan diagnosis dan Diagnosis Kerja

1. Anamnesis, didapat: Keluhan utama : Perdarahan pervaginam Amenorea (sejak 8 minggu lalu) Kram perut Mual, muntah, tenderness mamae Discharge vagina sejak 1 tahun lalu Punya 2 anak, anak terakhir berusia 6 tahun

2. Pemeriksaan fisik a. Tinggi = 155 cm; Berat = 50 kg; Tekanan Darah = 120/80 mmHg; Denyut nadi = 80x/menit; Frekuensi nafas = 20x/menit; b. Konjungtiva palpera = normal; Payudara hiperpigmentasi. c. Pemeriksaan eksternal: Abdomen datar dan souffl , simetris, fundus uteri tidak teraba, tidak ada massa, tidak ada tenderness, dan tidak ada tanda cairan bebas. d. Pemeriksaan internal: e. Pemeriksaan spekulum: Portio livide, darah keluar dari ostium uteri externa, tidak ada erosi serviks, laserasi, atau polip. f. Pemeriksaan bimanual: Serviks lembut, ostium uteri externa terbuka, tidak ada motion tenderness pada serviks, ukuran uterus kira-kira 8 minggu kehamilan, adneksa dan parametrium dalam batas normal. 3. Pemeriksaan penunjang Laboratoris : Anemia ringan, leukositosis. Pemeriksaan urin kadar HCG (+)

32

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang telah dilakukan dapat ditegakkan diagnosis Abortus Insipiens dengan

mempertimbangkan: - Tidak haid sejak 8 minggu lalu, sering mual,muntah, hiperpigmentasi dan tenderness mamae, serviks lembut, ukuran uterus sesuai kehamilan 8 minggu, tes urin HCG (+) Ny. Y hamil - Perdarahan pervagina (belum pengeluaran hasil konsepsi), kram perut, ostium uteri terbuka abortus yang sedang mengancam (ciri Abortus insipiens). 3.7 Patofisiologi Perubahan patologi dimulai dari faktor resiko (kasus ini infeksi) inflamasi pelepasan sitokin perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis dari jaringan sekitarnya lepasnya hasil konsepsi dari tempat implantasi (dinding rahim) dianggap sbg benda asing oleh uterus rangsang kontraksi uterus untuk mengeluarkannya dari cavum uteri (ekspulsi) konstriksi pembuluh darah myometrium (a.radialis) iskemik nyeri hebat (kram), perdarahan pervagina. Pada kehamilan dibawah 8 minggu hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya karena vili korealis belum menembus desidua basalis terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8 14 minggu telah masuk agak dalam sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal karena itu akan banyak terjadi pendarahan.

3.8

Manifestasi Klinis a. Pendarahan pervagina, keluar gumpalan darah b. Rasa mules atau keram perut, nyeri karena kontraksi rahim kuat c. Pembukaan osteum uteri, Serviks terbuka den teraba ketuban d. Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan e. tes urin kehamilan masih positif.

3.9

Tatalaksana 1. Tirah baring 2. Transfusi darah jika Hb < 8 gr% 3. Antibiotik

33

Dilakukan kultur untuk mengetahui organisme penyebab sehingga dapat diberikan antibiotik yang sesuai 4. Kuretase evakuasi massa kehamilan/sisa konsepsi dan mengatasi pendarahan yang terjadi yaitu dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam, dan suntikan ergometrin 0,2 mg IM.

3.10

Prognosis a. Ibu : b. Janin: Ad vitam & ad fungsionam = bonam Ad vitam & ad fungsionam = malam

3.11

Komplikasi

Anemia akibat perdarahan Perforasi karena tindakan kuret Infeksi Syok pendarahan atau syok endoseptik Perdarahan, cara mengatasinya dengan mengosongkan uterus dari sisa sisa janin dan transfuse darah, bila tidak segera ditolong menyebabkan kematian. Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Apabila terjadi perforasi, laparotomi harus segera dilakukan untuk menentukan luas cedera sehingga dapat dilakukan tindakan selanjutnya. Syok terjadi karena perdarahan dan infeksi berat (Sarwono Prawirohardjo, 2002).

3.12

Preventif 1. Lakukan pemeriksaan janin secara berkala di dokter kandungan. 2. Memodifikasi gaya hidup Makan makanan yang sehat dan bergizi Mencukupi kebutuhan vitamin dan mineral Hindari berganti-ganti pasangan untuk menghindari penyakit menular seksual Menjaga sanitasi genitalia individu

3. Hindari faktor resiko -

34

3.13

KDU Tingkat Kemampuan 2

Mampu membuat

diagnosis

klinik

berdasarkan pemeriksaan

fisik

dan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

35