ACTE NECESARE PENTRU CONTRACTUL DE FURNIZARE DE MEDICAMENTE CU I FR CONTRIBUIE PERSONAL N TRATAMENTUL AMBULATORIU N CADRUL ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE 2012

OPIS Dosarul se depune n sediul din Str. Aviator Popisteanu nr.46

1. Cererea tip pentru intrare/continuare a relaiei contractuale cu casa de

asigurari de sntate. (conform modelului ce se poate descrca / printa de pe site-ul CASIF)

2. Certificat de nmatriculare la Registrul comerului/ Actul de nfiinare a

societii cu modificrile ulterioare.

3. Cod unic de nregistrare fiscal 4. Dovada contului deschis la Trezoreria Statului sau la banc 5. Dovada de evaluare a farmaciei/farmaciilor 6. Autorizaia de funcionare a farmaciei / farmaciilor 7. Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru
furnizor, valabil la data ncheierii contractului, cu obligaia furnizorului de a o rennoi pe toat perioada derulrii contractului,

8. Dovada plii contribuiei la Fond pentru asigurri sociale de sntate, i a

contribuiei pentru concedii i indemnizaii, efectuat conform prevederilor legale n vigoare, 9. Tabel cu personalul farmaceutic ( specificat pentru fiecare punct de lucru) Pentru fiecare persoan inclus n tabele se vor depune, n copie, urmtoarele documente: BI/CI Certificatul de membru al organizaiei profesionale, vizat, pentru fiecare categorie de personal

Dovada asigurrii de rspundere civil n domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmacitii i asistenii de farmacie) care i desfoar activitatea la un furnizor ntr-o form prevzut de lege i care urmeaz s fie nregistrat n contract i s funcioneze sub incidena acestuia, valabil la data ncheierii contractului,

Contractul de munca /contract prestri servicii, Declaraia pe proprie rspundere care s cuprind specificarea tuturor locurilor de munc i a programului din fiecare loc n parte (pe zile i ore); 10. Certificatul RBPF - Reguli de bun practic farmaceutic eliberat de Colegiul Farmacitilor din Romnia filiala judeean 11.Declaraia reprezentantului legal privind programul de lucru al furnizorului n contract cu CASIF (specificat pentru fiecare punct de lucru) - conform modelului ce se poate descrca / printa de pe site-ul CASIF 12. Adresa pot electronic 13. Declaraia reprezentantului legal al furnizorului de medicamente i materiale sanitare n care s specifice dac mai are contract cu alt cas de asigurri de sntate i dac farmacitii care au fost inclui n acest tip de contract mai figureaz n alte tipuri de contracte ncheiate cu CASIF/alt cas (conform modelului ce se poate descrca / printa de pe site-ul CASIF) 14. Declaraia reprezentantului legal al furnizorului de medicamente i materiale sanitare privind persoana desemnat de acesta pentru relaia cu CASIF, nsoit de o mputernicire legalizat (conform modelului ce se poate descrca / printa de pe site-ul CASIF) 15. Reprezentant legal copie xerox BI/CI i un numar de telefon mobil al acestuia NOTA 1. Documentele solicitate vor fi depuse obligatoriu n dosar n ordinea menionat n opis

2. Toate documentele vor fi depuse n formatul solicitat 3. Toate documentele trebuie s fie n termen de valabilitate la data contractrii (30 de zile de la data depunerii) 4. Toate documentele depuse n copie vor purta, pe fiecare pagin, meniunea conform cu originalul i vor fi semnate de reprezentantul legal i tampilate 5. Dosarele incomplete sau documentele care nu respect formatul solicitat de catre CASIF i/sau nu sunt n termen de valabilitate nu pot fi validate. Invalidarea unor documente conduce la respingerea dosarului de contractare Atenie!!! Nedepunerea documentelor n forma solicitat, la termenul i respectiv locul precizat, va duce la respingerea dosarului.

Denumirea furnizorului...................................................................................................................... Sediul social / Adresa fiscala.............................................................................................................

Catre, CASA DE ASIGURARI DE SANATATE A JUDETULUI ILFOV

Subsemnatul(a) legitimat cu B.I./C.I. seria..........., nr........................................., in calitate cod fiscal de reprezentant solicit prin legal prezenta, al ...................................................................................... ........, incheierea contractului de furnizare de medicamente si a unor materiale sanitare specifice care se acorda pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavillor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ, in Sistemul Asigurarilor Sociale de Sanatate, pentru anul 2012, cu CASIF. Anexez dosarul cu documentele solicitate, conform opis-ului. Data Reprezentant legal . (semnatura si stampila) Reprezentant legal

Domnului Presedinte-Director General al Casei de Asigurari de Sanatate a Judetului Ilfov Denumirea furnizorului.................................................................................................................... Sediul social / Adresa fiscala.............................................................................................................

Catre, CASA DE ASIGURARI DE SANATATE A JUDETULUI ILFOV

Subsemnatul(a) legitimat cu B.I./C.I. seria..........., nr........................................., in calitate cod fiscal de reprezentant solicit prin legal prezenta, al ...................................................................................... ........, incheierea contractului de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, in Sistemul Asigurarilor Sociale de Sanatate, pentru anul 2012, cu CASIF. Anexez dosarul cu documentele solicitate, conform opis-ului.

Data Reprezentant legal .

Reprezentant legal

(semnatura si stampila)

Domnului Presedinte-Director General al Casei de Asigurari de Sanatate a Judetului Ilfov Denumirea furnizorului................................................................................................................... Sediul social / Adresa fiscala.......................................................................................................

Catre, CASA DE ASIGURARI DE SANATATE A JUDETULUI ILFOV Subsemnatul(a) legitimat cu B.I./C.I. seria..........., nr........................................., in calitate de reprezentant legal al ........................................................... cod fiscal ........, solicit prin prezenta, continuarea contractului de furnizare de servicii medicale/ medicamente/ dispozitive medicale, cu numarul ................./2011 pentru anul 2012. Totodata, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii, declar pe propria raspundere urmatoarele (bifati situatia in care va aflati): Fata de cele anuntate pana la data de 31.12.2011, nu au intervenit modificari ale conditiilor care au stat la baza incheierii si derulariii contractului, cu exceptia celor obligatorii (Dovada plii la zi a contribuiei
la Fond pentru asigurri sociale de sntate i a contribuiei pentru concedii i indemnizaii, efectuat conform prevederilor legale n vigoare, tabele i anexe actualizate care stau la baza calculrii punctajelor n vederea alocrii valorilor de contracte, conform modelelor din opis) drept pentru care semnez si

raspund. Au intervenit modificari/ completari/ actualizari ale conditiilor care au stat la baza incheierii si derularii contractului, altele decat cele obligatorii (conform Notei finale din opis), drept pentru care semnez si raspund. Anexez urmatoarele documentele : 1.................................... 2.................................... 3..................................... 4.................................... 5....................................... 6.......................................... 7..................................... Data Reprezentant legal

Reprezentant legal . (semnatura si stampila)

Domnului Presedinte-Director General al Casei de Asigurari de Sanatate a Judetului Ilfov Denumirea furnizorului.............................................................................................................. Sediul social / Adresa fiscal.................................................................................................

DECLARAIE DE PROGRAM Pentru punctul de lucru

Subsemnatul(a), ....................................................................... legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c programul de lucru n contract cu CASIF se desfoar astfel:
Locaia unde activitatea Sediu social Punct lucru* de se desfoar Adresa Luni Mari Program de lucru n contract cu CASIF Miercuri Joi Vineri Smbt Duminic

Srbtori legale

* se va completa n functie de numarul de puncte de lucru ale furnizorului; n situaia n care furnizorul are mai multre puncte de lucru pentru care solicit intrarea n contract, acestea se menioneaz distinct cu programul de lucru aferent.

Data .....................

Reprezentant legal (semntura i tampila)

Denumirea furnizorului........................................................................................................ Sediul social / Adresa fiscal...............................................................................................

DECLARATIE

Subsemnatul(a), ........................................................................ legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c de la data ultimei evaluri nu au intervenit modificri ale condiiilor care au stat la baza evalurii, drept pentru care semnez i rspund.

Data .....................

Reprezentant legal (semntura i tampila)

Denumirea furnizorului........................................................................................................ Sediul social / Adresa fiscal..........................................................................................

DECLARATIE
Subsemnatul(a),......................................................................... legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c am / nu am contract i cu: o Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritaii Judectoreti o Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului Declar pe propria rspundere c farmacitii care sunt inclui n contractul cu CASIF figureaz / nu figureaz n contract cu o alt cas de asigurri de sntate, respectiv: o Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii, Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritaii Judectoreti o Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului Declar pe propria rspundere c farmacitii care sunt inclui n contract figureaz / nu figureaz n alt contract cu CASIF. (specificai dup caz)

Data .....................

Reprezentant legal (semntura i tampila)

Denumirea furnizorului................................................................................................... Sediul social / Adresa fiscal......................................................................................

DECLARAIE

Subsemnatul(a), ........................................................................ legitimat (a) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ..............., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c persoana desemnat pentru relaia cu casa de asigurri de sntate este: . .BI / CI serie../nr. Menionez c unitatea si personalul respect legislaia referitoare la protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal. Anexez mputernicire legalizat.

Data .....................

Reprezentant legal (semntura i tampila)