ASOCIERI ALE SARCINII CU AFECIUNI DIN PATOLOGIA GENERAL

CARDIOPATIILE
Frecvena asocierii sarcin - cardiopatie este circa 1,5%.

Influena sarcinii asupra cardiopatiilor

Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1992) a clasificat cardiopatele n 3 grupe, n funcie de risc ncadrnd urmtoarele afeciuni: 1.

defect septal atrial defect septal ventricular canal arterial stenoz mitral (gr. I i II) (mortalitate 0-1%) stenoz mitral (gr. III i IV) stenoz aortic coarctaie aortic (fr afectare valvular) tetralogie Fallot valv artificial (mortalitate 5-15%)

2.

3.

hipertensiune pulmonar coarctaie aortic (cu afectare valvular) sindrom Marfan sindrom Eisenmenger (mortalitate 25-50%) Accidentele gravido-cardiace pot fi minore (dispnee de efort, palpitaii) sau grave, decompensri, tulburri de ritm, tulburri periferice. Insuficiena cardiac global se produce rar, se poate instala n orice moment al sarcinii, mai ales postpartum (dispnee intens, cianoz, tuse i expectoraie sanguinolent, tahicardie, aritmie, hipotensiune cu pensare diferenial, turgescena jugularelor, hepatomegalie, colaps, adesea exitus).

Influena cardiopatiilor asupra sarcinii.

Afeciunile cardiace congenitale influeneaz negativ creterea, dezvoltarea i viabilitatea fetal prin reducerea aportului de O 2 (n formele cianogene) sau prin reducerea fluxului uterin. Hipotrofia fetal sau prematuritatea sunt relativ frecvente. Avortul spontan poate surveni mai frecvent la gravidele cu cardiopatii cianogene. Riscul fetal, fa de afeciunile materne congenitale, trebuie considerat i din urmtoarele puncte de vedere: transmiterea defectului cardiac riscul utilizrii drogurilor n timpul sarcinii Prognostic. Excesul travaliului cardiac, tolerat de un cord sntos, poate fi la originea decompensrilor pe un cord patologic. Prognosticul matern este apreciat, n funcie de gravitatea cardiopatiei, conform clasificrii n 4 stadii propus de NEW YORK HEART ASSOCIATION (primele 2 cu prognostic bun): stadiul I - fr limitri ale activitii fizice stadiul II - activitate fizic uor diminuat; apar manifestri funcionale n cazul eforturilor mari stadiul III - activitate fizic limitat, manifestri funcionale la eforturi uoare stadiul IV - semne funcionale manifeste n repaus. Prognosticul matern depinde de 4 categorii de factori:

antecedente: vrsta la care a fost diagnosticat afeciunea, etiologia, evoluia nainte de sarcin, istoricul sarcinii actuale, antecedente obstetricale semnificative natura leziunilor: leziunile mitrale sunt cele mai grave leziuni valvulare dobndite; cu ct sunt mai complexe cu att leziunile sunt mai grave; asocierea leziunilor miocardice agraveaz prognosticul aprecierea strii de compensare cardio-circulatorie: decompensarea se manifest prin semne generale, tulburrile de ritm fiind cele mai importante (tensiunea arterial i diureza nu se modific semnificativ) sau funcionale (dispnee de efort sau de decubit, hemoptizii); examenul clinic trebuie completat cu explorri radiologice, ECG, ecografii.

Tratament Cazurile ncadrate n clasele I i II vor fi supravegheate cu atenie din punct de vedere obstetrical i cardiac. Tratamentul medical este rezervat cazurilor din clasele III i IV. Tratament medical repausul, relativ sau absolut, este foarte important pentru eficiena tratamentului i se impune din trimestrul I n formele compensate se administreaz sedative (barbiturice) apariia semnelor funcionale (dispnee, tuse, tahicardie) impune: regim desodat, diuretice, tonicardiace, digitalice edemul pulmonar acut survenit n sarcin se trateaz exclusiv medical cu tonicardiace majore administrate lent, n doze mici, sedative, morfin n tuburrile de ritm se prescriu: digitala, lidocaina, chinidina, heparina (nu traverseaz placenta) n cazurile cu sarcin gemelar sau la cele care nu respect indicaiile igienico-dietetice se poate recomanda spitalizarea la 32 sptmni (n restul cazurilor la 36 sptmni). Tratament obstetrical

naterea pe ci naturale este posibil n majoritatea cazurilor; n perioada I vor fi controlate TA, pulsul; parturienta va fi plasat n decubit lateral; se vor administra sedative, 0 2 , perfuzii glucozate lente, cantiti moderate pentru a evita suprancrcrile n perioada a II-a se execut epiziotomia, aplicarea de forceps sau vacuum extractor (protejare fa de eforturile expulzive) pierderile de snge trebuie compensate cu mult atenie n special n cazurile cu hipertensiune pulmonar sau afeciuni cianogene pentru c hipotensiunea accentueaz shunt-ul dreapta-stnga operaia cezarian va fi practicat numai pentru indicaii obstetricale antibioterapia (penicilin, ampicilin, gentamicin) va fi sistematic, pentru prevenirea endocarditelor aprute n lehuzie prevenirea riscului tromboembolic se va face prin mobilizare activ, dextran, anticoagulante (calciparin) din ziua a 4-a sau a 5-a ale lehuziei cele mai mici semne de decompensare contraindic alptarea; ablactarea va fi realizat prin administrare de Parlodel).

DIABETUL ZAHARAT I SARCINA

Femeile ale cror sarcini se complic cu diabet pot fi separate n 2 grupe: diabet cunoscut naintea sarcinii (diabet pregestaional) diabet gestaional. n aceste cazuri diagnosticul se bazeaz pe:

istoric familial nou nscui voluminoi sau avorturi inexplicabile glucozurie persistent.

Efectele sarcinii asupra diabetului .

n timpul sarcinii, controlul diabetului este mai dificil datorit posibilitii apariiei unor aplicaii. Greurile i vrsturile pot duce la hipoglicemie sau la insulinorezisten dac absena ingestiei este att de sever nct s induc cetoacidoz. Gravida este mai expus la acidoz dect diabetica n afara sarcinii. Infeciile pot induce insulinorezisten i cetoacidoz dac nu sunt tratate prompt. Efortul naterii, nsoit de cantiti reduse de glucide, poate induce hipoglicemie n condiiile n care nu se reduce administrarea de insulina sau nu se utilizeaz perfuzia cu glucoza.

Efectele diabetului asupra sarcinii

1. posibilitatea dezvoltrii preeclampsiei i eclampsiei crete de cca 4 ori; acest risc este crescut n absena afectrilor renale sau vasculare preexistente 2. complicaiile infecioase bacteriene sunt, de asemenea, mai frecvente 3. balana hidric este afectat; edemul matern i fetal sunt complicaii frecvente; hidramniosul are frecvene de 5 pn la 50% 4. macrosomia (fetal) este att de comun nct un diabet matern nerecunoscut poate fi suspectat n cazul naterii unor fei cu greuti mai mari de 4.000 - 4.500 g 5. frecvena indicaiilor de operaie cezarian este crescut 6. mortalitatea matern poate fi crescut prin complicaiile diabetului ct i prin riscul reprezentat de HTA, infecii, intervenii.

Efecte fetale i neonatale

1.nscuii mori i moartea neonatal sunt mai frecvente n formele moderate ale diabetului; riscul morii intrauterine crete dup sptmna a 36-a 2. incidena naterii premature este de 2-3 ori mai mare 3. morbiditatea neonatal este comun prin: traumatismele explicate de macrosomie, insuficiena respiratorie, acidoz, hipoglicemie, hipocalcemie i hiperbilirubinemie 4. anomalii congenitale majore n 4 pn la 12% din cazuri: anencefalie, spina bifida, hidrocefalie, anomalii cardiace (transpoziia vaselor mari, defecte septale atriale i ventriculare), situs inversus, anomalii renale; aceste anomalii sunt rezultatul influenei hiperglicemiei asupra dezvoltrii embrionare n perioada sptmnilor 5-8. Tratament preconcepional. Se consider c o cretere a frecvenei malformaiilor severe este consecina unei lipse de control a diabetului n etapele preconcepional i gravidic precoce. Femeile la care controlul periconcepional al glucozei este optimizat prezint 4,9% malformaii fetale comparativ cu 9% observate la cele n care controlul n-a fost realizat naintea finalizrii organogenezei. Frecvena avorturilor este, de asemenea, crescut la diabeticele necontrolate. Tratament n timpul sarcinii. Glicemia trebuie meninut la valori ct mai apropiate de normal. Sarcina trebuie s evolueze ct mai mult sub raportul maturitii fetale, de aceea vrsta sarcinii trebuie cunscut ct mai exact. Gravidele instruite, cu diabet relativ stabil, pot avea 5 ingestii alimentare zilnice i o form de insulin, administrat de 2 ori (sau mai mult)/zi. Msurtori frecvente ale glicemiei, n special naintea meselor i adaptarea dozelor insulinice i dietei pe baza acestor msurtori sunt utile n atingerea scopului protejrii fa de episoadele hiper- sau hipoglicemice. Dieta tebuie s conin 25-30 Kcal/Kg greutate corporal ideal, cu limita inferioar 1.700 Kcal i cea superioar 2.000 Kcal. Coninutul include 125 g - 500 Kcal proteine, restul caloriilor fiind divizat egal pentru lipide i glucide. Naterea. Ideal, trebuie s se produc la termen. Cazurile cu diabetul controlat corect pot evolua ctre termen dac starea ftului este normal.

Naterea pe cale natural este indicat n urmtoarele condiii: diabet necomplicat canal dur normal volum fetal mediu normal col uterin maturat pentru inducie Indicaiile operaiei cezariene: forme severe ale diabetului prezena complicaiilor sarcinii ncercri de declanare artficial nereuite progresul naterii dificil macrosomia fetal. Tratamentul nou-nscutului prevenirea sau reducerea efectelor sindromului de insuficien respiratorie corectarea dezechilibrelor acidobazice i meninerea n condiiilor optime a hidratrii, glicemiei, oxigenrii tratarea hipocalcemiei i hiperbilirubinemiei.

Diabetul gestaional
Definiie. Diabetul gestaional" este o tulburare indus de sarcin, probabil datorat modificrilor fiziologice exagerate n metabolismul glucidic. American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1986) recomand efectuarea screening-ului numai n cazul femeilor considerate cu risc: vrsta > 30 ani istoric familial de diabet nou nscui macrosomi, malformai sau mori obezitate, HTA, glucozurie avorturi repetate sau hidramnios. Tratament O serie de paciente cu diabet subclinic evolueaz spre termen fr probleme i nasc normal. Insulina se folosete numai dac concentraiile glucozei nu pot fi meninute normale cu dieta prescris. n cazurile neechilibrate sau insuficient supravegheate este preferabil inducerea artificial a travaliului ctre sptmna a 37-a; n acelai scop, n 40-60% din cazuri, se practic operaia cezarian. Dup 38 de sptmni, atunci cnd greutatea fetal este aproape la mai mult de 4 Kg, se indic operaie cezarian. n cursul travaliului, echilibrul glicemic trebuie realizat cu strictee (administrarea i.v. simultan, de glucoz i insulin); glicemia matern va fi meninut la valorile 80-120 mg/dL.

APENDICITA
Aspectele clinice pot fi descrise n funcie de etapele puerperalitii: 1.trimestrul I Este perioada n care aceast asociere este decelat cel mai frecvent. Simptomatologia este cea din negraviditate. Se pot pune urmtoarele probleme de diagnostic diferenial: dac sarcina nu este cunoscut, vrsturile pot fi o surs de eroare (atribuite, nejustificat, apendicitei) durerile abdominale i semnele infeciei pot pune problema de difereniere cu un avort septic sarcina ectopic, colica nefretic (dreapt), torsiunea de anex. Erorile privind diagnosticul sunt mai puin frecvente n cursul primului trimestru, comparativ cu trimestrele II i III. 2.trimestrul III

Temperatura poate oscila n jurul valorii de 38C, poate fi foarte crescut sau normal. Pulsul, iniial normal, se accelereaz, element ce traduce agravarea prognosticului. Semnele locale se modific datorit volumului uterin. Durerea poate fi localizat n fosa iliac dreapt, epigastru, periombilical sau n flancul drept. Vrsturile sunt inconstante. Instalarea lor n trimestrul III oblig la suspectarea unei cauze organice. Aprarea muscular lipsete (poate fi nlocuit cu creteri ale tonusului uterin, parcelare sau totale). Examenul vaginal digital poate decela durerea n fundul de sac lateral drept. 3.n cursul travaliului n aceast etap toate cazurile sunt grave. Diagnosticul este greu de realizat. Durerile nu atrag atenia, vrsturile nu sunt caracteristice, modificrile pulsului i faciesului pot fi puse n relaie cu contraciile uterine. De multe ori, diagnosticul se pune dup natere, situaie n care evoluia sa fcut ctre peritonita difuz generalizat. 4.n cursul lehuziei Unele cazuri sunt, de fapt, n evoluie din ultima perioad a sarcinii sau din timpul travaliului. Apendicitele din lehuzia imediat prezint unele particulariti: dureri de intensitate redus, aprarea muscular poate lipsi, diagnosticul ntrziat. n lehuzia ndeprtat simptomele nu difer de cele apendiculare obinuite. Prognostic Prognosticul este cu att mai rezervat cu ct sarcina este mai aproape de termen. Matern - este grav datorit frecvenei crescute a perforaiilor i peritonitelor (mortalitate 1%) n special n ultima parte a evoluiei sarcinii. n cursul travaliului, contraciile uterine pot favoriza ruptura secundar a unui abces apendicular. Hipoergia gravidei (lehuzei) favorizeaz difuzarea infeciei. Fetal - este grav datorit: infeciei transmise pe cale hematogen avortului i naterii premature care sunt mai frecvente (15%) datorit focarului infectios i/sau traumatismului operator mortalitii crescute (12%). Tratament Majoritatea practicienilor intervin n momentul n care diagnosticul este pus. Incizia Mac Burney se practic atunci cnd uterul nu este prea voluminos. Vor fi evitate, pe ct posibil, manevrrile uterului. La termen sau n apropierea termenului, este preferabil a se efectua operaia cezarian (naintea curei chirurgicale apendiculare). n funcie de vrst, paritate, gravitatea infeciei peritoneale, se poate pune problema histerectomiei. n apendicitele grave drenajul este obligator. Antibioterapia va fi practicat n doze mari i dirijat prin antibiogram. Aspiraia gastric este util. Reechilibrarea hidroelectrolitic se impune i se realizeaz n funcie de datele laboratorului.

BOLILE HEPATICE
Hepatita viral Hepatita este cea mai frecvent boal hepatic care se ntlnete la femeia gravid. Exist cel puin 5 tipuri distincte de hepatit viral. n toate aceste forme de hepatit, simptomele pot s precead icterul cu 1-2 sptmni (grea, vom, cefalee, astenie).

Hepatita A i sarcina
n rile dezvoltate, efectele HA asupra sarcinii nu sunt importante. Totui, cel puin n unele grupuri de populaie cu nivel sczut de trai, att mortalitatea perinatal ct i cea matern sunt semnificativ crescute. Tratamentul const ntr-o diet echilibrat i activitate fizic redus. Femeile cu boal mai puin sever pot fi tratate n sistem ambulator. Nu exist dovezi care s ateste c virusul HA ar fi teratogen. Riscul de transmitere la ft este neglijabil i destul de mic pentru difereniereaa la nou-nscut. Se pare c exist o cretere a riscului nate riipremature.

Hepatita B i sarcina
Hepatita B, denumit mai demult hepatit seric, este rspndit n ntreaga lume dar este endemic n unele regiuni precum Asia, Africa. Infecia cu HB este o cauz major de hepatit acut precum i de importante sechele: hepatit cronic, ciroz i carcinom hepatocelular. Infecia cu HB se ntlnete adesea la cei care folosesc droguri iv., homosexuali, personalul sanitar i pacienii care au fost tratai frecvent cu produse din snge. Se transmite prin snge sau derivate contaminate, saliv, secreii vaginale i sperm (este o boal cu transmisie sexual). Evoluia infeciei cu HB nu pare s fi influenat de sarcin, exceptnd creterea probabilitii naterii premature. Transferul transplacentar de la mam la ft este rar. n schimb, infecia ftului sau nou-nscutului se produce prin ingestie sau materiale contaminate la natere. O parte dintre copii infectai sunt asimptomatici dar alii dezvolt o form supraacut a bolii i mor. Majoritatea (85%) devin purttori cronici i sunt contagioi. Infecia nou-nscutului care provine dintr-o mam purttoare cronic a virusului poate fi, de obicei, prevenit prin administrarea de imunoglobuline imediat dup natere, urmat prompt de vaccinare.

Hepatita C i sarcina
Se consider c virusul HC este rspunztor de 80% dintre infeciile parenterale cu virusuri non A non B. Transmisia infeciei Hc este aproape aceeai cu aceeai cu a HB, regsindu-se mai frecvent la cei care se drogheaz i.v., hemofilici i se poate transmite pe cale sexual. Exist o experien redus care rezult din datele publicate despre evoluia clinic a HC ce complic sarcina, dar nu exist nici o dovad c ar fi altfel dect la femeia negravid. HC se transmite vertical la natere. Se accept administrarea de imunoglobulin la mam i nou-nscutul la care s-au gsit anticorpi anti-C prezeni.

Hepatita cronica activ

Hepatita cronic activ este o boal cu etiologie variat, caracterizat prin continuarea necrozei hepatice, inflamaiei active i fibrozei care conduc la ciroz i insuficien hepatic. n cele mai multe cazuri se datoreaz infeciei cu HB sau cu virusuri nonA nonB. Caracteristicile clinice ale bolii sunt: debut insidios, pe durata mai multor sptmni sau luni, cu astenie intermitent, anorexie i subfebrilitate sau icter persistent. Progresia ctre ciroz este regula. Efectele sarcinii asupra hepatitei cronice active precum i efectele bolii asupra sarcinii depind n mare msur de existena hipertensiunii portale i a insuficienei hepatice. Crete frecvena morii fetale i a naterii premature, dar nu i a malformaiilor. Prognosticul ndeprtat al acestor femei este rezervat i trebuie s fie sftuite n ceea ce privete avortul i sterilizarea.

TOXOPLASMOZA
Date generale Este o afeciune parazitar indus de protozoarul Toxoplasma gondii, care poate produce afectarea ftului prin primoinfecie n cursul sarcinii. Riscul atingerii fetale este cu att mai mare cu ct sarcina este mai avansat (60% n cursul ultimei luni). Gravitatea atingerii variaz invers proporional cu vrsta sarcinii. Contaminarea se poate face n mai multe moduri: ingestia de alimente nesplate contactul direct cu pisica (gazd specific) consumul de carne crud sau insuficient gtit (parazitat).

Simptome gravidice

poliadenopatie, nedureroas, fr semne inflamatorii, cu localizare mai frecvent laterocervical, supraclavicular, occipital, la nivelul muchilor trapezi

semne generale (inconstante): febr moderat, hepatosplenomegalie n 80% din cazuri afectarea este asimptomatic.

astenie,

dureri

musculare,

uneori

Simptome fetale
forma neuro-oflalmic, cea mai cunoscut, se caracterizeaz prin: corioretinit, hidrocefalie cu microcefalie, microftalmie, nistagmus, calcificri intracraniene, multiple, asimetrice, focare epileptog e n e acestea sunt leziunile stadiului teriar, infestarea producndu-se n cursul ; trimestrului I; atingerea produs ntre lunile a IlI-a i a Vl-a produce leziuni ale stadiului secundar (leziuni oculare i cerebrale) forma generalizat se manifest la natere prin: hepatosplenomegalie, anemie, purpur, icter, hipotrofie; contaminarea se produce dup luna a Vl-a, leziunile aparin stadiului primar forma lent este cea mai frecvent (70%); se poate complica cu: corioretinit pn la cecitate, ntrzieri n dezvoltarea psihomotorie, epilepsie toxoplasmoza poate provoca avortul sau moartea in utero. Prognostic. Sub tratament, prognosticul toxoplasmozei (afeciune cu evoluie n timpul sarcinii) este bun. Atingerea fetal se nregistreaz ntr-un caz din apte. Profilaxie. Gravidele trebuie s evite: contactul cu pisicile i dejectele lor consumul de carne insuficient pregtit (mai ales carnea de oaie) consumul de fructe nesplate. Tratament. n cazul seroconversiei, tratamentul cu Rovamicyne (Spiramycine) trebuie instituit imediat: 3g/zi n 3 prize, o lun de tratament, 10-15 zile pauz, pn la natere.

INFECIA PERINATAL CU H.I.V.

Ci de transmitere transmitem sexual este cea mai important; factorul de risc este legat de partenerii sexuali multipli calea sanguin: transfuziile efectuate n condiii de insecuritate i administrarea i.v. de droguri trasmiterea de la mam la ft este insuficient cunoscut pentru a fi transmis la ft, infecia matern trebuie s fie prezent; nu toate femeile seropozitive transmit virusul produsului de concepie rata transmiterii variind, dup studii recente ntre 7 i 39%; aceast particularitate a transmiterii perinatale a HIV nu face prognosticul SIDA n pediatrie mai puin sumbru. Elemente obstetricale. Transmiterea HIV se poate face n perioade diferite: transplacentar, cale responsabil de 75-80% din cazurile de SIDA n pediatrie intrapartum n timpul lactaiei. Conduita dac a fost stabilit diagnosticul, pacienta trebuie instruit n legtur cu boala i posibilitatea transmiterii ei produsului de concepie detectarea seropozitivitii n afara sarcinii motiveaz recomandarea evitrii gestaiei detectarea n primele etape ale evoluiei sarcinii poate pune (opional) problema ntreruperii ei tratamentul existent (indisponibil n Romnia) nu se prescrie n prima jumtate a sarcinii datorit potenialului teratogen naterea poate avea loc pe cale natural, cu respectarea strict a msurilor obinuite de prevenire a transmiterii HIV prin sngele infectat; opinia conform creia operaia cezarian ar avea un rol protector fa de pericolul infectrii nu este unanim (cezariana nu este un procedeu electiv aplicat femeilor seropozitive)

testarea nou-nscuilor este marcat de dificulti reprezentate de faptul c IgG-antiHIV materne traverseaz placenta, persist la nou-nscut pn la vrsta de 15 luni i explic rezultatele fals pozitive obinute prin testele obinuite. La femeile seropozitive alptarea este contraindicat.

FIBROMUL UTERIN
Influena fibroamelor asupra sarcinii
a.complicaii n timpul sarcinii: avortul are o frecven dubl (alterri ale endometrului, determin mrirea sacului ovular), se poate nsoi de hemoragii importante i repetate naterea prematur (diminuarea capacitii de adaptare uterin, RPSM) IUGR prezentaii patologice (jenarea acomodrii) placenta praevia (anomalii ale implantrii). b.complicaii n timpul naterii: distocii dinamice fibroamele praevia impun rezolvarea naterii prin operaie cezarian (obstacol absolut n realizarea mecanismului naterii) hemoragii n perioada a IlI-a i n lehuzia imediat. c.complicaii n lehuzie: necrobioza aseptic torsiunea fibromului pediculat, favorizat de involuia uterului infecii, tromboflebite. Prognostic matern: este bun dar poate fi influenat de complicaiile de tip infecii, hemoragii, boal tromboembolic fetal: poate fi marcat de riscurile avortului, naterii premature, hipotrofiei. Conduita a. n timpul sarcinii. n principiu, se recomand abinerea de la tratamentul chirurgical, atitudine argumentat prin: tolerana acceptabil a acestei asocieri unele dificulti tehnice pe care le poate prezenta miomectom ia riscul avortului riscul rupturii cicatricii n travaliu necrobioza aseptic se poate trata medical (repaus, sedative, antispastice, antiinflamatorii, antibiotice). Indicaiile operatorii (cel mai frecvent, miomectomia) ar fi: necrobioza aseptic cu evoluie spre agravare sub un tratament medical corect tulburri de compresiune prin cretera brutal a volumului tumorii torsiunea fibromului subseros pediculat antecedente de avort spontan sau natere prematur. b. n timpul naterii n circa 70% din cazuri naterea se desfoar pe ci naturale (atenie la corectarea diferitelor posibile anomalii: tulburri de contractilitate i/sau retractilitate uterin, hemoragii n perioada a III-a sau lehuzia imediat) cezariana se execut n tumorile praevia, prezentaii patologice, placenta praevia, distocii dinamice necorectate sau asocierea altor elemente care reprezint riscuri pentru naterea pe ci naturale n general, se recomand evitarea curei chirurgicale a fibroamelor n cursul cezarienei (risc hemoragic, tromboembolic)

uneori, datorit sngerrilor cauzate de retractilitatea precar a uterului fibromatos, cezariana este urmat de histerectomie.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL N SARCIN

HTA gestaional tranzitorie - HTA este simptom unic, n sarcin sau n primele 24 de ore post
partum, la o normotensiv (anterior sarcinii) i dispare dup ce sarcina a evoluat preeclampsia - include triada clasic HTA, proteinurie, edeme; HTA este definit de valori sistolice de cel puin 140 mm Hg i valori diastolice de minimum 90 mm Hg la dou sau mai multe msurtori, dup vrsta de sarcin de 20 de sptmni; HTA poate fi ncadrat cu aceeai semnificaie la creteri ale presiunii sistolice cu cel puin 30 mm Hg i ale presiunii diastolice cu minimum 15 mm Hg. Proteinuria are semnificaii la valori de 0,3 g/l/24 ore sau mai mari iar edemele sunt patologice la creteri n greutate ce depesc 2 g/sptmn; eclampsia - este forma clinic manifest prin crize tonico-clonice Datorit dificultilor de clasificare, HTA dezvoltat n timpul sarcinii (formele de mai sus) este etichetat ca HTA indus de sarcin" (Pregnancy-Induced Hypertension). n aceste situaii se poate asocia proteinuria. Edemul, singular, nu constituie un criteriu de clasificare. HTA reprezint un factor de risc important pentru decolarea prematur de placent normal inserat.

Preeclampsia (PE)
Factorii de risc primiparitatea este un factor de risc important; multiparitatea i istoric de PE reprezint un risc pentru formele clinice severe istoric de PE sau HTA; prezena PE n antecedente crete riscul cu 25-60% afeciuni renale i diabet zaharat vrsta: riscul crete proporional cu vrsta gravidei dup 35 de ani: acest risc este mai evident la multipare i la femeile de culoare sarcina multipl crete riscul de 3 ori; o nulipar cu sarcin gemelar dezvolt un risc al PE de 14 ori mai mare dect o multipar cu sarcin unic obezitatea altitudinile mari favorizeaz riscul prin hipoxie placentar i hipotrofie malformaiile uterine status socio-cultural precar. Fumatul este un factor protector fa de PE pentru c nicotina scade TxA 2 ; acest efect este mai evident pentru multipare. HTA este cel mai important semn clinic. n funcie de creterile TA diastolice, PE poate fi ncadrat n 3 forme clinice: uoar 90-100 mmHg medie 100-110 mmHg sever - mai mult de 110 mmHg. Proteinuria (0,3 g/l sau mai mult) apare dup creterea tensional (f rsemne nefritice sau nefrotice n sediment). Pentru a fi considerate patologice, edemele trebuie s se prezinte su b u n u l urmtoarele aspecte: din persistente dup 12 ore de repaus la c e legeneralizate sau s se nregistreze creteri ale greutii gravidei mai m a ride 2 kg/sptmn. Forma sever a PE se caracterizeaz prin: TA sistolic cel puin 160 mm Hg sau diastolic cel puin 110 mmHg, msurate timp de 6 ore, pacienta fiind n repaus la pat proteinurie, cel puin 5g/24 ore oligurie tulburri vizuale sau cerebrale dureri n epigastru

edem pulmonar hemoliz, trombocitopenie. Conduita Obiectivul principal este ameliorarea prognosticului matern (reducerea spasmului vascular, prevenirea accidentelor cardiovasculare i a eclampsiei). La acest obiectiv se asociaz cel al naterii unui ft n condiii ct mai bune. n formele uoare i medii conduita presupune: spitalizare, repaus la pat (ameliorarea fluxurilor sanguine renal i utero-placentar) evaluarea strilor matern i fetal regim dietetic, 2500 cal/zi, normo sau hiperproteic, normo sau hiposodat n formele uoare nu se utilizeaz diuretice i hipopresoare; la mijloace se recurge n cazurile cu edeme importante sau cu valori tensionale mai mari. Dac TA se normalizeaz iar proteinuria este nesemnificativ se poate externa i va fi inut n observaie (2 consultaii/sptmn). n formele severe: spitalizare obligatorie, repaus monitorizare matern i fetal regim hipocaloric, hiposodat; administrarea lichidelor se face n funcie de balana hidric sedative, diuretice, hipopresoare, MgS04. Tratamentul se aplic 2-6 ore. Durata va fi stabilit n funcie de reacia la tratament i va fi prompt reevaluat n urmtoarele eventualiti: HTA persistent sau exacerbat proteinurie semnificativ cefalee, scotoame, dureri epigastrice. Decizia evacurii imediate a cavitii uterine sau temporizarea depind de severitatea afeciunii, starea gravidei, vrsta sarcinii, starea ftului. Terapia farmacologic n PE. Sedativele i tranchilizantele favorizeaz repausul i calmeaz agitaia psihic. Se utilizeaz fenobarbital, diazepam. Medicamentele hipotensoare se adreseaz vasospasmului, scopul terapiei fiind protecia organismului matern fa de efectele HTA i prelungirea evoluiei sarcinii pentru a asigura o maturare fetal acceptabil. Rolurile majore ale acestei terapii sunt: asigurarea controlului formelor severe i tratarea formelor medii nainte de sptmna a 34-a. TA nu trebuie cobort brusc pentru c se poate induce moartea ftului. TA diastolic va fi meninut la valori de 90-100 mm Hg. Administrarea diureticelor este controversat pentru c formele severe se nsoesc de hipovolemie i utilizarea acestor medicamente poate accentua reducerea fluxurilor renal i utero-placentar. Ele sunt, totui indicate n edemele generalizate, prevenirea edemului pulmonar acut (furosemid), oligurie (manitol), HTA cronic i sarcin. Tratamentul obstetrical n cazurile n care colul uterin nu este maturat, operaia cezarian este preferat ncercrilor de declanare artificial a contraciilor (oxitocina, prostaglandine). Va fi utilizat anestezia general. Indicaia principal a operaiei cezariene o constituie PE forma sever, mai ales dup sptmna a 34-a. Prognostic. Evoluia cazurilor este influenat de mai muli factori: vrsta sarcinii (sub 37 sptmni, prognosticul este mai rezervat) sarcina unic sau sarcina multipl forma clinic a PE fondul renal sau hipertensiv preexistent instalarea complicaiilor.

Eclampsia

Stare patologic dezvoltat pe fondul unor manifestri caracteristice PE, constnd n fenomene convulsive sau com, n afara unei patologii cerebrale de alta natur. n mod tradiional, convulsiile difereniaz eclampsia de formele severe de PE. Eclampsia reprezint aproximativ 1% din toate cazurile de HTA indus de sarcin. Este mai frecvent la primipare i la gravidele cu vrste peste 35 de ani. n 50-75% din cazuri, crizele eclamptice se instaleaz antepartum. Pot fi manifeste i postpartum, de obicei n primele 45 de ore, uneori i la 3 sptmni. Criza eclamptic are 4 perioade: 1.perioada de invazie (durata 8-10 secunde). Bolnava prezint contracii musculare localizate n special la nivelul feii (frunte plisat, micri ritmice ale pleoapelor, micri dezordonate ale globilor oculari, apoi imobilizare lateral). Gura se deschide ritmic, limba este proiectat ntre arcadele dentare, capul este animat de micri de lateralitate. 2.perioada contraciilor tonice (durata 20-30 secunde). Se instaleaz o hipertonie generalizat, toi muchii, inclusiv cei respiratori, fiind contractai. Bolnava este imobil, cianoza, capul deplasat lateral, globii oculari fixi, maxilarele strnse (limba poate fi lezat), membrele superioare flectate apropiate de corp. 3.perioada contraciilor clonice (durata 40-60 secunde). Dup un inspir profund i un expir zgomotos, aproape toate segmentele corpului sunt antrenate de micri dezordonate: capul execut micri de lateralitate, maxilarele se apropie i se deprteaz (limba poate fi rnit), membrele inferioare au micri de rotaie intern i extern iar cele superioare execut micri de toboar". 4.coma. Poate fi superficial (dureaz cteva minute, bolnava este obnubilat) sau profund (dureaz 10-20 minute pn la ore, pacienta este incontient, reflexele sunt abolite, ochii deschii, pupilele dilatate, congestie facial). n funcie de aspectul crizelor, profunzimea comei, afectarea renal sau hepatic se descriu 3 forme clinice: uoar: crize la cteva ore, com superficial, diureza, pulsul, temperatura normale medie: crize la interval de 1-2 ore, com profund dar cu perioade de contient, oligurie, puls cu frecvena mai mare de 100 bti/minut, temperatura pn la 38 C grav: crize frecvente, aproape subintrante, com profund, anurie, puls peste 120/minut, temperatura mai mare de 38 C. Exist forme atipice de eclampsie: forma cu debut nainte de 20 sptmni de sarcin, posibil n cazurile cu HTA preexistent, mola hidatiform, incompatibilitatea n sistemul Rh forma cu debut n lehuzie, caracterizat prin: cefalee intens tulburri vizuale, hiperreflexie, presiuni diastolice cu valori pn la 130 mmHg, proteinurie, edem. Prognostic Matern. n formele uoare sau medii, vindecarea se poate realiza n ore sau zile. n formele grave (i unele forme medii), evoluia poate fi nefavorabil, n special n cazurile cu patologie renal i HTA preexistente. Decesele pot fi nregistrate n 5 pn la 20% ; cazuri i survin prin: insuficiena cardiac, hemoragii cerebrale, insuficiene hepatic sau renal acute. Fetal. Mortalitatea poate ajunge pn la 40% i este explicat prin: prematuritate, insuficiena respiratorie, deficite neuro-motorii, tulburri vasculare, hipoxie indus de anomalii ale tonusului uterin. Tratament Principalele obiective ale tratamentului sunt: controlul convulsiilor controlul TA corectarea dezechilibrelor metabolice realizarea naterii. Pacienta va fi internat n secia de terapie intensiv, n camera ntunecoas i supravegheat permanent. Vor fi asigurate: degajarea cilor respiratorii superioare (secreii, produs de vrstur), depanator de maxilar, plasare n decubit lateral stng, administrarea de oxigen (masc sau sond

nazal). Vor fi realizate monitorizarea matern (T a. puls, temperatur, respiraii, ascultarea ariilor pulmonare, analize de snge, teste hepatice, ionograma, diureza, examen neurologic) i fetal. Tratamentul farmacologic se adreseaz hiperexcitabilitii SNC, hipertensiunii, anomaliilor metabolice. MgS04 se administreaz i.v., 4 g (1 g/minut) i 10 g i.m. (5 g n fiecare fes, profund). Dac nu se obine sistarea convulsiilor, la 15 minute se reinjecteaz 4 g i.v. (1 g/minut). Tratamentul se menine i.m., 24 ore dup natere, sub control: reflex rotulian, respiraie (cel puin 14 respiraii/minut), diureza (cel puin 600-700 ml/24 ore). Diazepam, 10-20mg, i.v., apoi, pn la 100 mg/24 ore, n perfuzie; se va administra lent pentru c administrarea rapid poate determina stop cardiac i depresie respiratorie fetal. MgS04, diazepamul i barbituricele pot fi combinate. Hidralazina, 5-10 mg la 15-20 minute sau 25 mg n 500ml glucoza 5%, pn la valori tensionale de 160-100 mmHg. n cazul prezenei oliguriei, edemului, insuficienei cardiace, se indic diuretice: Furosemid 4-6 fiole/24ore, i.m. sau i.v., Manitol 25% 250 ml/24 ore. Cnd pH-uI este mai mic de 7, 10 se administreaz ser bicarbon a ta,t THAM. Evacuarea uterului face parte din tratament. n situaiile n care naterea este declanat spontan, va fi asistat pe ci naturale, cu sau fr aplicare de forceps. Operaia cezarian va fi efectuat n funcie de rspunsul la tratamentul iniial (dispariia crizelor, scderea TA, reglarea diurezei, aspecte urmrite n intervale ce nu vor depi 4-6 ore, timp n care, evident, evoluia nu se agraveaz. Operaia se va face sub anestezie general.