Sunteți pe pagina 1din 50

Tehnici de explorare radio-imagistica in patologia hepato-biliopancreatica

Metode diagnostice radioimagistice


-

Radiografia abdominal simpl Radioscopia /Tomografia plana Tranzitul baritat/Duodenografia hipoton Ecografia Computertomografia(CT) Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) Colangio-pancreatografia RM (CPRM)

Colecistografia orala Colangiografia iv Colangiografia percutan (transhepatic) Colangiografie peroperatorie Fistulografia Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) Ecoendoscopia Portografia/Angiografia-CT Colangio-CT Angiografia Scintigrafia

Radiografia abdominal simpl

Hepatomegalie Semne rg de ileus biliar / ansa sentinela Semnul double-bubble Calcificri Prezena de gaz Imagini mixte de tip hidroaeric (examinare n ortostatism)

Ileus biliar; Aerobilie

Semnul double-bubble

Calcificri hepatice / CB / VB
Infecioase granuloame (TBC, histoplasmoz)- multiple, stelate/ ovalare CHH: curbilinii, inelare / neregulate, conglomerate abcese piogene vechi: polimorfe hemangiom cavernos rotunde, spiculare carcinom fibrolamelar > colangiocarcinom > carcinom hepatocelular fine, neregulate, multiple neoplasme productoare de mucin (ADK colon, stomac) / carcinom ovarian -fine, striate / flu tromboz de VP hematom calculi micti VB (30%); VB de porelan calculi calcificai CBIH

Tumori benigne Tumori maligne primitive Metastaze

Vasculare Cai biliare i VB

VB de portelan

CHH calcificat

Calculi micti VB

Calcificri pancreatice
Pancreatit cronic Pancreatit alcoolic(>40%) Fibroz chistic Tumori Tumori chistice Adenocarcinom Tumori endocrine maligne Hemangiom/limfangiom cavernos Metastaze din cancerul colonic Leziuni vechi Abces Hematom Hiperparatiroidism
Calcificari pancreatice

CT: metoda de elecie n evaluarea calcificrilor hepatice/pancreatice

Imagini aerice
Intraparenchimatos abces hepatic / (peri)pancreatic chist hidatic fisurat caviti restante tumori necrozate spontan/post embolizare

Biliar (Aerobilie)

anastomoze biliodigestive fistule spontane colecistita emfizematoasa


infarct intestinal pancreatit necrotico-hemoragic abces abdominal

Portal (Pneumoportie) Asociaza pneumatoz de perete intestinal

Abces hepatic

Colecistita emfizematoasa

Aerobilie

CT: detecteaz cantiti mici de aer: n VMS, VMI, venele mezenterice mici i n peretele lumenelor digestive

Radioscopia indicatii limitate


-Localizarea colectiilor gazoase / calcificari (Tomografia plana)
-Identificarea cailor de abord pt punctii diagnostice/terapeutice -Monitorizarea plasarii cateterelor biliare/arteriale

Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal Duodenografia hipotona


Spasmolitice + s.c. baritata pe sonda duodenala

modificri de traiect contur opacifiere

Deplasare / Amprente stomac/duoden Deformari cadru duodenal Stenoze D II Rigiditate Modificari ale reliefului mucoasei duodenale / gastrice Varice esofagiene (decubit/proba Valsalva)/ gastrice-fornix

Formatiune tumorala de pancreas cefalic - semne indirecte

Colecistografia orala
1. dg litiazei / diskineziei biliare (sensibilitatea dg = 85-90%) 2. evaluarea anatomica a VB

Duct cistic

Coledoc

inlocuita de ecografie rg succesive centrate pe hipocondrul drept la 12-15h de la ingestia a 3g de s.c. pranz colecistokinetic (proba dinamicii veziculare) Cauze non biliare de neopacifiere a VB (CI): tulburari de transfer, tulburari de absorbtie, hepatopatii, fistule / anastomoze bilio-enterice, pancreatita acuta
Selecia pacienilor: bilirubin sub 5 mg% - contraindicatie relativa

Duoden

Calculi colesterolici mici (plutitori)

Calculi radiotransparenti

Colangiografia iv

evaluarea CBEH +VB (eficienta=40% in vizualizarea CBIH) dg litiaza CBP / var.anatomice concentratia s.c. > colecistografia orala inlocuita de ERCP / CPRM (rezolutie superioara a imaginii) dou etape: timpul coledocian i timpul vezicular pt aprecierea funciei VB - prnzul Boyden Rg centrate pe hipocondrul drept la 10, 15, 20, 30 min dupa administrare de s.c. in perfuzie iv Reactii de sensibilizare la s.c. (biligram, biliscopin) frecvente (mortalitate=1:5000) Contraindicatie = icter hepatocelular

Colangiografia percutanat transhepatic - CTH


injectare de s.c. iodat direct n arborele biliar intrahepatic (reperaj fluoroscopic / ecografic) identificarea ductelor biliare: s.c. se distribuie centripet spre hilul hepatic

Indicatii
alternativ diagnostic si terapeutic (drenaje biliare externe/interne) fistule bilio-enterice, bilio-cutanate dg icterului obstructiv cu CBIH vizibil dilatate / nedilatate (80-98%) obstructii de CBEH proximale sdr. colestatic la pacienti cu anastomoze bilio-digestive (nu se poate realiza ERCP)

Colangiografie percutana transhepatica


Litiaza CBP
Contraindicatii: tulburari de coagulare; alergie la s.c.

colangita supurata (CTH urmata de drenaj decompresiv - poate fi gest terapeutic)


tumori intrahepatice; CHH rupt in caile biliare

Sepsis 1,4% Peritonita biliara 1,45% Hemoragie 0,35% Pneumotorax

T. hepatica cu invazie tumorala la nivelul carrefour-ului biliar

ERCP (colangiopancreatografia retrograd


endoscopic)

Pe cale endoscopic - opacifierea cu s.c. a cailor biliare + pancreatice

COLEDOC

WIRSUNG

Contraindicatii: stenoza pilorica, gastro-entero anastomoza TL Complicatii (3%) pancreatita acuta, infectii

Metod diagnostic: icter obstructiv (indiferent de gradul dilatarii CBIH) Colangita sclerozanta Hipoplazie biliara Metoda diagnostica Biopsia mucoasei duodenale la nivelul papilei Vater Metoda terapeutic extragerea calculilor coledocieni drenaj biliar endoscopic dilatarea stenozelor biliare papilosfincterotomia

Colangiografia peroperatorie
Colangiografia transhepatic preoperatorie: puncionarea ficatului sau

unei CBIH mari n timpul interveniei studiul CB pe segmente

Colangiografia intraoperatorie

(10-20 ml sc in concentratie slaba=120140mg iod/ml) transhepatic/ pe tub Kehr recontrol dupa extractia calculilor/colecistectomie

Colangiografia postoperatorie pe tub Kehr


injectarea pe tubul n T instalat n CBP de contrast iodat 120mg/ml litiaza restant pe CBP stenoze postoperatorii precoce, fistule biliare

Calcul restant

Ecografia
Metoda diagnostic de prim intenie 1. diagnostic pozitiv i diferenial 2. orientare spre o alt metod de explorare 3. puncie biopsie tumori Avantaje - accesibilitate - repetabilitate monitorizare Sensibilitate diagnostic limitat: - leziunile hepatice i pancreatice mici - leziuni de CBP distal - litiaza pe ci biliare nedilatate Operator i pacient dependent

Metod terapeutic (interventionala) 1. aspiraie/ drenaj colecii, abcese hepatice/ pancreatice 2. tratament percutanat ecoghidat (CHH, tumori)

Ecografia
Mod B: explorare in planuri multiple in fereastr subcostal/ intercostal/epigastric; n DD, DLD, DLS; Valsalva (inspir profund blocat) - sonde cu frecven de 3,5-5 MHz, pt pacienti supraponderali: 2,5MHz Ecografia Doppler: sensul de deplasare a sngelui i vitezele medii de flux Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine Angio-power Doppler: sensibilitate mai mare pt detectarea fluxurilor sangvine (chiar si cele mai lente); nu face o codare a sensului de circulatie Amplificarea imaginii prin sistemul armonic Ecografia cu substanta de contrast cuplat cu modul Doppler (microparticule de aer): sensibilitate crescuta in evaluarea tumorala Ecografia intraoperatorie Ecoendoscopia (7,5-12 MHz)

Ecografia in patologia hepatica



MOD B: dimensiuni, structura, contururi MOD DOPPLER


studiul hipertensiunii portale control post-terapeutic caracterizarea vaselor tumorale shunt porto-sistemic chirurgical chemo-embolizare tumori maligne TIPSS (TransJugular Porto-Systemic Shunt)

Tehnica Doppler pulsat: viteze de flux i a debite sanguine Power-Doppler: detectarea trombozelor vasculare / leziuni tumorale Modul tissue harmonic:
ameliorarea rezoluiei n profunzime diminuarea artefactelor

Ecografia cu substan de contrast cuplat cu modul Doppler: aprecierea


vascularizaiei intratumorale; detecia metastazelor hepatice

Ecografia intraoperatorie: permeabilitatea vasculara Intervenionala

Eco mod B

Eco Doppler pulsat

Eco mod B / Doppler

Eco mod B / Doppler

Power Doppler

Power Doppler

Tissue harmonic

Tissue harmonic

Eco cu substanta de contrast

Ecografia in patologia biliara


Modul B avantaj: vizualizeaza direct
pereti + continut VB cai biliare principale ficat + pancreas- leziuni asociate

sensibilitate dg > 90% metoda rapida, fara pregatire, in urgente primul examen in evaluarea pacientilor cu icter obstructiv: sediu / etiologie

Ecoendoscopia CBP distala

Non vizualizarea VB:

mascat de grilajul costal VB contractat postprandial anomalii de poziie carcinom VB perforaie VB absen congenital

Litiaza VB

Colecistita acuta nelitiazica

Ecografia in patologia pancreatica


MOD B metoda de electie initiala (la indivizii slabi -performanta superioara CT)

Rasunetul patologiei: cai biliare, ficat-MTS Ghideaza punctia dg.& terapeutica MOD DOPPLER - studiul vaselor
AMS, VMS VP, VCI

Dimensiuni Contur Structura Vase vecine

ECOENDOSCOPIA - leziuni cefalice pancreatice/ CBP distala (transductori de 7,5-12 MHz /microtransductori max. 20 MHz)

INTRAOPERATOR - identifica tumorile endocrine (transductor 10 MHz)

Mod B + Doppler

Dificultati de vizualizare ecografica dilatatia marcata a anselor intestinale -in distensiile aerice: ingestia de 300-400 ml apa i explorare eco dup 10-15 min

T. cefalica pancreatica

Ecoendoscopie

Computer tomografia (CT)


Detalii anatomice + Densitatile structurilor scanate CT: metod diagnostic de elecie n detecia i caracterizarea majoritii proceselor focalizate hepatice si pancreatice Puncie biopsie diagnostic n diferite procese focalizate CT: metod terapeutic aspiraie / drenaj colecii, abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori)

Bolnav jeun. CT abdominal nativ CT cu produi de contrast iodai nonionici n faze multiple +/- administrarea de ap / contrast oral nainte de examinare

Indicatii CT in patologia hepatica


Dg tumoral Caracterizare benign / malign: T.primara Detectare / posibilitati de rezecabilitate: metastaze Postoperator: Tromboza VP; Hipoperfuzie Preoperator: Var. anatomice arteriale Abces; Traumatism Hemosideroza (incarcare cu Fe) Volum hepatic/tumoral
faz arterial: 20-30 sec faz portal: 50-70 sec

Patologie vasculara

Abdomen acut Masuratori cantitative

CT nativ CT cu contrast CT cu Lipiodol

Ficat: vascularizare dubla (75-80% portal; 20-25% arterial)

CHH

Ficat hemocromatozic

HCC multicentric

Indicatii CT in patologia biliara


Stadializare tumorala; Evaluarea complicatiilor

Dg tumoral

Carcinom VB: Stadializare / rezecabilitate Carcinom de duct biliar; Stenoza papilara: Detectie / rezecabilitate

Colestaza: Detectie tumora / compresie extrinseca Dg eco incomplet (randament < eco in dg litiazei) Colangita acuta: Detectie tumora / abces

Colangiolitiaza: Detectie prin colangiografie CT (sensibilitate =75-88%)

Abdomen acut
Complicatii post operatorii

Colecistita complicata; Abces colangitic; Ileus biliar


Hemoragie; Abces; Bilom

CT nativ CT contrast nonionic injectat iv Colangio-CT / Colangioscopie virtuala

la nivelul zonelor de decalibrare: seciuni fine de 2-3mm, contigue n vederea evidenierii obstacolului

Colecistit emfizematoas

Tumora VB; MTS hepatice

Colangio-CT
post colangiografie transhepatic

Colangioscopia virtuala

post colangiografie iv post colangiografie orala

Indicatii CT in patologia pancreatica


Dg tumoral ADK pancreatic: detectie / potential de rezecabilitate Tumori endocrine

Monitorizare oncologica
Traumatisme

Raspuns terapeutic; Recidiva


Ruptura (hemoragie); Pancreatita

Pancreatita

Dg f. edematoasa / f. ulcero-necrotica Extensia leziunilor inflamatorii (preoperator) Dg pseudochist pancreatic; Dg abces

Bolnav jeun + administrarea de ap500 ml cu 30 min nainte de ex CT i 250 ml nainte de ex propriu-zis CT abdominal nativ : poziia pancreasului, calcificri CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral Se recomanda utilizarea de seciuni fine: 1- 3 mm tehnica de examinare este esentiala pt evaluarea optima a pancreasului
faz arterial: 20-30 sec faz parenchimatoas: 40 sec (incrcare optim a esutului pancreatic) faz portal: 50-70 sec

Tumora de istm pancreatic

Pancreatita acuta

Pseudochist pancreatic; Calcificari pancreatice

Angiografia - Arteriografia
studiul circulaiei arteriale prin abord retrograd transfemural Indicaii diagnostice restrnse:
-

tumori hipervascularizate pseudoanevrisme/ anevrisme de arter hepatic / splenic bilan pretransplant hepatic (variante anatomice) hemobilia (indic. specifica)/ traumatisme Utilizat actualmente n scop terapeutic prin cateterizare selectiv a trunchiului celiac / AMS: chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice injectarea de citostatice supraselectiv n artera hepatic Angiografia prin substractie digitala

vizualizeaza mai bine leziunile vasculare mici utilizeaza cantitate mica de s.c.

Angiografia - Portografia

Portografia indirect: ncrcarea cu contrast a circulaiei porte prin injectarea PCI n trunchiul celiac/AMS/AMI Portografia direct pe cale transhepatic, transsplenic, transjugular, transombilical, transparietal abdominal

Cea mai utilizat-splenoportografia


(manevre interventionale limitate de friabilitatea parenchimului splenic)

tehnic sensibil de detectare a leziunilor tumorale hepatice multiple

Portografie percutana transhepatica

Portografia
evidentierea

varicelor eso-gastrice tratamentul HTP complicate cu HDS prin metode de radiologie interventionala

VCI

shunt portosistemic trans-jugular (TIPSS)


proteza

VP

Varice eso-gastrice
Portografie percutana transsplenica

Tehnici invazive asistate CT


Arteriografia CT Portografia CT
dupa injectarea s.c. in AMS / A.splenica
inainte de chemoembolizare arteriala tumorala preoperator pt HCC grefat pe CH / rezectii partiale

Performanta superioara in detectarea PLIH (metastaze) fata de CT bifazic Sensibilitate egala cu CT multislice bifazic / IRM (dar specificitate mai redusa fata de IRM cu produsi de contrast specifici - SPIO)

Imagistica prin Rezonana Magnetic

Evaluare neinvaziv - parenchim hepatic i pancreatic - cai biliare - structuri vasculare intra/ extrahepatice Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice + CB + pancreatice: aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de vecintate) aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe, proteine) comportarea la administrarea contrastului paramagnetic (precoce/ tardiv) utilizarea de contrast specific hepatocitar i pentru celulele Kupffer

1. 2.

3.
4.

Avantaje: 1. Neiradiant 2. Seciuni multiplanare (plan axial i coronal; reconstrucii multiplanare) 3. Vizualizarea structurilor vasculare fr contrast 4. Foarte bun rezoluie n contrast
Absolute: - pacemaker cardiaci - corpi strini feromagnetici - clipuri anevrismale - clipuri vasculare - corpi strini intraoculari - valve cardiace metalice - filtre cave - implante cohleare - obezi (peste 130 Kg) Relative: Sarcina n trimestrul I claustrofobii pacienii intubai, ventilai

Limite: - artefacte de micare - hemoragie recenta - structuri osoase i calcificri - pacieni reanimai Contraindicaii IRM

IRM: indicat n cazurile n care CT este neconcludent


Ficat, CB

patologie hepatic difuz (steatoz, hemocromatoz) patologie focal (benign/ malign) patologie vascular bilanul preterapeutic al cirozei hepatice malformaii congenitale de cai biliare litiaz biliar intra/ extrahepatic

Pancreas

anomalii congenitale patologie tumoral

Explorare cu contrast paramagnetic (Gadolinium) n mod dinamic Explorare vascular 3D: emergenele aortei abdominale, sistemul port, sistemul cav inferior

IRM este mai sensibil dect CT


leziuni chistice de mici dimensiuni / chiste complicate noduli dezvoltai pe ficat cirotic

metastaze de mici dimensiuni (utilizarea de contrast specific celular)


tumori endocrine pancreatice pancreasul posttransplant

CHC pe ficat cirotic

Colangiopancreatografia prin rezonan magnetic (CPRM)


Inlocuiete: colangiocolecistografia iv, colecistografia oral Pune n eviden lichide staionare sau lent circulante - secvene ponderate T2 Examinare dinamica post injectare de contrast paramagnetic Confirm sdr. obstructiv Dg etiologic - stenoz malign / benign, litiaz, etc Rsunetul proceselor focalizate / difuze asupra arborelui biliar
LItiaza de VB si CBP

metoda diagnostic de elecie n litiaza de CBP

Indicatii CPRM

IRM cuplat cu CPRM = metoda de elecie n bilanul preterapeutic al tumorilor de CBP

Variantele anatomice- pancreas divisum, ducte aberante Patologia malformativ a CBIH i EH- hipoplazii, boal Caroli, coledococel

Patologia inflamatorie- colangitele Pancreatite cronice hipertrofice Patologia litiazic

Patologia tumoral: centrohilar - colangiocarcinomul de pedicul hepatic pancreatica de regiune ampular extensii tumorale de vecintate Postoperator: litiaz, stricturi, recidive

coledoc

TUM
PRIN AMPULOM

Wirsung

OBSTRUCTIE CBP+WIRSUNG

Scintigrafia

acid imidodiacetic (bila) -> parenchim hepatic + eliminare biliara: volum si configuratie hepatica; leziuni focalizate (specificitate slaba) sulfuri coloidale Tc 99 (sistemul reticulo-endotelial) -> Hiperplazia nodulara focala Steatoza localizata Noduli de regenerare SPECT - hematii Tc 99 (->hemangiom) SPECT - octreotide In 111 (tumori neuroendocrine: gastrinom, carcinoid)