Sunteți pe pagina 1din 78

Aspecte imagistice curente si particulare in metastazele hepatice

Dr. Dobromir Cristina, Dr. Citrea Catalin

Introducere

Etimologie:

methistanai (gr.) = meta- (a schimba) + histanai (a plasa,


a situa)

Introducere

Metastazele hepatice (MH) sunt urmarea diseminarii (limfatice, sangvine sau prin organe cavitare) celulelor maligne la nivelul parenchimului hepatic
MH reprezinta cele mai frecvente tumori maligne ale ficatului necirotic (in raport de 18:1 fata de tumorile primare); sunt foarte rare pe ficatul cirotic Existenta unor formatiuni tumorale hepatice la un pacient cu o alta localizare cunoscuta este dovada unei tumori depasite din punct de vedere chirurgical 55% din pacientii cu neoplasm decedati au avut metastaze hepatice (anatomo-patologic)

Introducere

MH sunt leziuni multiple, distribuite aleator in ambii lobi hepatici nodulare, infiltrative, expansive sau miliare

Majoritatea MH (>90%) sunt multifocale Cel mai frecvent afectat este lobul drept hepatic

Dimensiunile variaza de la cativa milimetri pana la ordinul centimetrilor Sunt variabile ca vascularizatie si structura

Evolutia si prognosticul MH

Depind de localizarea si tipul tumorii primare


Rata supravietuirii la 5 ani este de 20-40%

1. 2. 3. 4. 5.

Tratament:
rezectia sau ablatia (in MH de origine colo-rectala) cresc durata de viata chemoembolizarea transarteriala selectiva (in MH carcinoide sau endocrine) chimioterapia sistemica poate creste durata de viata radioterapia relativ ineficienta combinarea lor cea mai eficienta metoda

De ce ficatul?
(ipoteze)

Walter:
-

barajul capilarelor fluxul venos portal (celule diseminate de la nivelul organelor abdominale) fluxul arterial hepatic (celule diseminate de la nivel pulmonar)

Korpassy:
-

rolul vitezei fluxului sangvin (scazuta portal comparativ cu cea arteriala probabilitate crescuta pentru metastazare)

Paget:
-

proliferarea celulelor neoplazice se datoreaza factorilor de crestere, atat locali (paracrini) cat si celor proprii (autocrini)

Etapele principale ale invaziei hepatice


1.

Aparitia unor fenestratii la nivelul sinusoidelor, ce permit fixarea embolilor tumorali


Distrugerea celulelor gazdei prin actiunea enzimelor eliberate de celulele tumorale (hialuronidaze, colagenaze, proteinaze)

2.

3.

Stabilirea unor jonctiuni intre celulele tumorale si hepatocite

Caractere generale ale MH (epidemiologie)


1.

Neoplasmul de colon, pancreatic, mamar 60-65% Neoplasmul ovarian 50% Neoplasmul rectal, gastric 40-47%

2.

3.

Localizarea tumorilor primare


Neo pulmonar (10%)

Neo mamar (10%) Neo pancreatic (20%)

Neo colon (40%)

Neo gastric (20%)

Tablou clinic

MH au expresie clinica in circa 67% din cazuri

hepatomegalie (inconstant) ferma, sensibila spontan si la palpare ascita (1/3 din cazuri) pleurezie

icter in stadiile avansate (prin compresiunea cailor biliare mici)


scadere ponderala rapida

Tablou clinic

Simptome ce pot sugera punctul de plecare al MH:


-

tuse cu expectoratie hemoptoica la un fumator neoplasm bronho-pulmonar

sindrom abdominal subocluziv obstructie digestiva


varsaturi dureri epigastrice iradiate dorsal stenoza pilorica sau neoplasm pancreatic

sindrom astmatiform, diaree, flush, aritmii cardiace tumora carcinoida


urini hipercrome, melanurie melanom metastatic

Caractere generale ale MH (clasificare)


1.
2. 3. 4. 5.

MH MH MH MH MH

hipervascularizate hipovascularizate calcificate chistice hemoragice

Caractere generale ale MH (clasificare)

Leziuni hipervasculare:
1. 2.

3.
4. 5. 6.

7.
8. 9. 10.

tumori neuroendocrine (carcinoide) tumori cu celule insulare (insulinom / gastrinom) feocromocitom malign carcinom tiroidian choriocarcinom / carcinom ovarian carcinom renal adenocarcinom (hipervascular periferic) carcinom mamar (hipervascular periferic) melanom sarcom

Caractere generale ale MH (clasificare)

Leziuni hipovasculare:
1.

2. 3. 4.

adenocarcinom (de tract gastrointestinal, pulmonar) carcinom mamar carcinom cu celule scuamoase limfom

Caractere generale ale MH (clasificare)

MH calcificate:
1. 2. 3. 4. 5. 6.

carcinom mucinos (colon, rect, stomac) tumori endocrine pancreatice leiomiosarcom osteosarcom melanom malign chistadenocarcinom ovarian

7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

limfom mezoteliom pleural neuroblastom neo mamar carcinom tiroidian carcinom renal carcinom pulmonar carcinom testicular

Caractere generale ale MH (clasificare)

MH chistice:
1.

2.
3. 4.

5.
6.

carcinom ovarian mucinos carcinom colonic sarcom melanom carcinom pulmonar carcinoid

Caractere generale ale MH (clasificare)

MH hemoragice:
1.

2.
3. 4.

5.
6.

carcinom colonic carcinom tiroidian carcinom mamar choriocarcinom melanom carcinom renal

Metode de examinare a MH
-

Radiografia standard
Radiografia cu contrast (colangiografie percutana transhepatica, colangiopancreatografie endoscopica retrograda, angiografie)

Ecografia
Tomografia computerizata (CT) Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Interventiile cu ghidaj ecografic sau computer-tomografic

Metode imagistice de diagnostic al MH

Ecografia:

cea mai mare sensibilitate (95%) o are ecografia intraoperatorie foarte sensibila (57-92%) pentru MH >2 cm putin sensibila (<20%) pentru MH <1 cm

Aspecte ecografice ale MH


Hipoecogene: san, pancreas, col uterin, (naso)faringian Ecogenitate mixta (var. in tinta - hiper/ecogen central, halou hipoecogen): san, rect, plaman, stomac, col uterin, carcinoid, choriocarcinom Hiperecogene: stomac, pancreas, melanom, colon, san, ovar, chondrosarcom, osteosarcom, teratocarcinom Chistice: ovar, colon, pancreas, stomac Infiltrativ-izoecogene: san, plaman, melanom

Aspecte ecografice ale MH

De regula, MH hipovasculare hipoecogene


MH cu plecare de la nivel gastro-intestinal, de la nivelul celulelor insulare pancreatice, carcinoidul, coriocarcinomul, carcinomul renal hiperecogene

Ecografia Doppler in MH

Isi demonstreaza utilitatea in special in leziuni vasculare: tumori neuroendocrine, sarcoame si limfoame
Ajuta la localizarea leziunilor

Diferentiaza vasele sangvine de ductele biliare


Pune in evidenta invazia vasculara Evalueaza circulatia colaterala sau gradul vascularizatiei MH Fluxul sangvin arterial este semnificativ crescut in cazul MH, comparativ cu pacientii normali (chiar si in leziunile hipovasculare!) Power-Doppler: sensibilitate mare, detectare superioara a circulatiei cu viteza si flux scazute

Ecografia concluzii

Avantaje:
-

Dezavantaje:
-

neiradianta buna rezolutie spatiala contrast bun disponibilitate pentru analiza Doppler conduce biopsia usor disponibila

dificultati de natura tehnica sensibilitate si specificitate moderate operator dependenta

Metode imagistice de diagnostic al MH

Tomografia computerizata:

Cea mai sensibila metoda in diagnosticul curent al MH (65-90%), cu specificitate de 81-98%

CT spiral are sensibilitate de 80-85%, respectiv specificitate de 85%

Metode imagistice de diagnostic al MH

Metode de examinare CT:


1.

single-slice CT multi-slice CT
-

2.

numai pentru faza venoasa portala detectia leziunilor hipovasculare bifazic (faza arteriala si portal venoasa) detectia leziunilor hipovasculare si caracterizarea leziunilor trifazic (faza arteriala, portal venoasa si parenchimatoasa) caracterizarea leziunilor

Semiologia CT nativ a MH

Numeroase MH nu se individualizeaza fata de parenchimul normal hepatic (aspect steatoza usoara)


Pot fi hipodense (plaman, san, colon, rinichi), hiperdense (colon, rect, stomac, ovar) sau izodense Calcificari in carcinoamele mucinoase de tract digestiv, teratomul malign si in tumorile primare hipervasculare tratate chimioterapic (neo mamar) Leziunile mici sunt nodulare, omogene Leziunile mari sunt cu contur neregulat, policiclic heterogene

Morfologia CT a MH hipervasculare, postcontrast

In timp arterial pot capta omogen sau periferic datorita necrozei centrale
In timp portal spalare, devenind izo- sau hipodense fata de tesutul din jur; ocazional raman hipercaptante

Morfologia CT a MH hipervasculare, postcontrast


1. 2.

3.

Nativ: relevanta scazuta in detectarea MH Postcontrast, in faza arteriala: leziunile sunt cel mai bine evidentiate Postcontrast, in faza portala: leziunile devin izodense fata de parenchimul hepatic

Diagnostic diferential CT al MH (1)

MH hipervasculare:
-

Hemangioamele se incarca din timp arterial sub forma de bulgari cu evolutie centripeta in timpii portal si parenchimatos (hemangiomul de tip cavernomatos) sau au incarcare omogena si intensa in timp arterial, persistenta in timpii portal si parenchimatos (hemangiom capilar)
Hiperplazia nodulara focala (de regula exista o cicatrice centrala) hipercaptanta in timp arterial cu incarcarea cicatricii centrale in timp tardiv datorita fibrozei
Hepatocarcinomul multicentric

Semiologia CT a MH hipovasculare, postcontrast

hipocaptante, de regula neomogen, cu arii centrale de necroza necaptante

nativ

timp arterial

timp portal

Diagnostic diferential CT al MH (2)

MH hipovasculare:
-

Steatoza focala (izo- hipodensa) vasele traverseaza leziunea fara


a se intrerupe utila examinarea IRM secventele in phase-out of phase care sterg grasimea, scazand astfel semnalul cu captare periferica sub forma unui lizereu gros cu contur extern sters de regula asociaza tulburari de perfuzie a parenchimului hepatic adiacent prin fenomene inflamatorii locale

Abcese piogene (hipodensitate scazuta de tip fluid sau parafluid central)

Abcesele micotice - dimensiuni infracentimetrice, multiple, densitati


fluide-parafluide, hipocaptante sau captare periferica discreta spontan si necaptante, cu densitate fluida

Chiste hepatice multiple fara perete, cu contur net, hipodense Colangiocarcinom tumora cu componenta fibrotica,

determina retractie capsulara, captare tardiva a fibrozei

Tomografia computerizata

Avantaje:
-

Dezavantaj:
-

metoda rapida rezolutie spatiala buna posibilitate de reconstructie CT evaluare in dinamica pre- si postoperator date complete asupra leziunilor:
-

iradiere mare

evaluare pre- si postpolichimioterapie

raporturile dintre leziuni si axele vasculare hepatice statusul axelor vasculare posibilitate volumetrie pt stabilirea cantitatii de parenchim hepatic restant

Metode imagistice de diagnostic al MH

Imagistica prin rezonanta magnetica:

Caracterizare superioara a aspectului, numarului si topografiei MH Semnalul depinde de gradul de vascularizatie, de existenta necrozei sau a hemoragiei intralezionale

Caracteristici de diagnostic IRM nativ al MH

De regula, MH sunt in hipersemnal T2 si hiposemnal T1 omogen


Particularitati ale MH cu structura neomogena:

necroza de coagulare, tesutul fibrotic: apar in hiposemnal T1 accentuat si hipersemnal T2 accentuat hemoragia: semnal variabil T1 si T2, in functie de vechime; eventual secventa eco de gradient (evidentierea hemosiderinei) calcificarile: asemnal T1 si T2 melanina, mucina, fluidele cu continut proteic crescut: hipersemnal T1, hiposemnal T2 leziunile chistice sau MH cu componenta chistica: single shot cu T2 scurt si lung

Caracteristici de diagnostic IRM al MH, post-contrast


- rolul agentilor de contrast

Principiu de actiune: alterarea timpului de relaxare protonica Proprietati:


1.

Paramagnetism = scurtarea timpului de relaxare T1 si, la concentratii mari, a timpului de relaxare T2 Superparamagnetism = scurtarea timpului de relaxare T2, uneori si a lui T1

2.

Rezultat: T1 scurt hipersemnal (alb); T2 scurt hiposemnal (negru)

Caracteristici de diagnostic IRM al MH, post-contrast


- rolul agentilor de contrast -

Clasificare:
1. 2. 3.
-

agenti de contrast extracelulari agenti de contrast intracelulari agenti de contrast specifici sistemului reticulo-endotelial
caz particular: SPIO ultramici

Caracteristici de diagnostic IRM al MH, post-contrast


- agenti de contrast extracelulari

Ex.: chelatii de Gadolinium Scurteaza timpul de relaxare T1 (paramagnetism) hipersemnal (alb) Sunt hidrofili, cu molecula mica Caracterizeaza foarte bine leziunile focale hipervascularizate hepatice (MH din: neo renal, tumori carcinoide si tiroidiene)
1.

2.
3.

Faza arteriala (20-30 sec de la injectare): incarcarea arterelor viscerale si a venei porta Faza portala (45-100 sec): incarcarea parenchimului hepatic ( detectia leziunilor hipovascularizate) Faza parenchimatoasa (> 2 min de la injectare): incarcare difuza

Caracteristici de diagnostic IRM al MH, post-contrast


- agenti de contrast extracelulari -

Faza arteriala IRM + Gadolinium: noduli periferici intr-un inel discontinuu = hemangiom

Faza arteriala IRM + Gadolinium: inel in hipersemnal = MH

Caracteristici de diagnostic IRM al MH, post-contrast


- agenti de contrast intracelulari

Ex.: Teslascan, MultiHance, Eovist Sunt preluati de hepatocite si eliminati biliar ( vizualizarea cailor biliare la >1 h) Cresc semnalul in ponderatie T1 (superparamagnetism) hiposemnal (negru) Diferentiaza tumorile cu origine hepatocelulara de cele cu origine non-hepatocelulara

Caracteristici de diagnostic IRM al MH, post-contrast


- agenti de contrast intracelulari (coronal) (axial)

T1-weighted mangafodipir trisodium-enhanced spoiled GRE MR images

Caracteristici de diagnostic IRM al MH


- agenti de contrast specifici sist. reticuloendotelial

Ex.: Endorem, Resovist Sunt superparamagnetici Contin particule de oxid de fier Se acumuleaza in celulele Kupffer hepatice, splenice, ganglionare si medulare (tumorile maligne nu contin astfel de celule hipersemnal T2 pe fond de hiposemnal al parenchimului normal hepatic)

Caracteristici de diagnostic IRM al MH


- agenti de contrast specifici sist. reticuloendotelial -

Transverse nonenhanced T2-weighted fat-suppressed echo-train spin-echo MR image

Transverse ferumoxides-enhanced T2-weighted fat-suppressed echo-train spin-echo MR image

Caracteristici de diagnostic IRM al MH


- agenti de contrast cu particule SIPO ultramici

Ex.: Sinerem Se acumuleaza in ficat, splina si ganglioni Leziunile hiperperfuzate au hipersemnal T1 si hiposemnal T2

Caracteristici de diagnostic IRM al MH


Produsi / actiune

MultiHance
Extracelular (explorare dinamica), hepatobiliar (tardiv) Detectarea MH

Resovist
Celule Kupffer

Teslascan
Hepatobiliar

Specificitate
Contrast obtinut

Contrast negativ (ficat negru, leziune alba)

Contrast pozitiv (ficat alb, leziune neagra)

Leziuni

Tumorile benigne si unele carcinoame bine diferentiate se incarca; MH nu se incarca


Tumorile hepatocelulare se incarca constant; MH nu se incarca

Detectia MH

Imagistica prin rezonanta magnetica

Avantaje:
-

Dezavantaje:
-

metoda neiradianta varietate mare de secvente posibilitate de reconstructie 3D mod angio-RM sensibilitate si specificitate bune

durata mare a examinarii rezolutie spatiala scazuta corpii straini feromagnetici si pacemaker-ii cardiaci contraindica examinarea

Metode imagistice de diagnostic al MH

PET/CT
- Activitate crescuta a transportorului de glucoza prin membrana celulelor maligne incarcare importanta cu fluoro-deoxiglucozo-6-fosfat (FDG)
- La ficatul normal: moderata incarcare FDG, cu spalare ulterioara rapida (datorita functiei fosfatazei) - Detectia si captarea depind de tipul de tumora, fiind net superioare in MH care concentreaza FDG (punct de plecare neo pulmonar, colorectal, melanom, neo tiroidian, limfom)

Metode imagistice de diagnostic al MH

PET/CT
Avantaje:
-

Dezavantaje:
-

stadializare mai precisa detectarea tumorii primare (MH cu punct de plecare necunoscut) evaluarea viabilitatii tumorale si a raspunsului terapeutic

dependent de dimensiunea MH disponibilitate redusa

Tipuri particulare de MH

MH ale neoplasmului colorectal - ecografic


de regula multiple si de mari dimensiuni (>3 cm) structura neomogena delimitare prin halou in 50% din cazuri delimitare neta in 20% din cazuri in timp dezvolta calcificari centrale (con de umbra posterior)

MH ale neoplasmului colorectal aspecte CT


1.

Nativ: o masa ce contine multiple zone cu atenuare centrala (calcificari)


1

2.

Postcontrast (faza portala si parenchimatoasa): delimitarea marginilor leziunii si stergerea calcificarilor


2

MH ale neoplasmului colorectal aspecte CT

* Apar tulburari de perfuzie prin compresiunea externa a vaselor

MH ale neoplasmului rectal aspecte CT

MH ale neoplasmului colorectal aspecte IRM

T2

T1

T1 tardiv

MH ale neoplasmului rectal aspecte IRM nativ

T2

T1

MH ale neoplasmului colorectal aspecte IRM (secvente de difuzie)


- rareori folosite in patologia hepatica - masoara gradientul de difuzie a apei, mult atenuat in tumori hipersemnal
(Se folosesc in special in AVC, in faza acuta aparand restrictie de difuzie a apei hipersemnal; in fazele cronice apare asemnal)

MH ale neoplasmului rectal aspecte PET/CT

MH ale neoplasmului mamar aspecte ecografice

metastaze hiperecogene ce corespund unor leziuni hipervasculare

MH ale neoplasmului mamar aspecte CT/IRM

Doua cazuri distincte de MH cu punct de pornire neo mamar

Contrast-enhanced transverse CT image

Transverse contrast-enhanced gradient-echo

MH cu punct de plecare melanom malign - ecografic


adesea multicentric, cu dimensiuni >3 cm structura neomogena ecouri de intensitate medie sau joasa hipo- ( tumorile chistice) sau hiperecogena se poate insoti de metastaze la nivelul cailor biliare sau al altor organe abdominale

MH cu punct de plecare melanom malign aspecte CT

Multipli noduli hipodensi, usor de evidentiat in faza tardiva

faza arteriala

faza portala

MH ale neoplasmului gastric - ecografic


-

adesea multiple, relativ uniform dispuse in ambii lobi hepatici rareori ating dimensiuni >10 cm aspectul in halou apare in 66% din cazuri adesea delimitare slaba structura este fie omogena, fie neomogena (1:1) ecogenitate crescuta (66% din cazuri)

MH ale neoplasmului gastric eco Doppler

ex.: MH ce provine dintr-un sarcom stromal gastrointestinal leziune heterogena (usor mai hiperecogena) in lobul stang hepatic vacularizatie bogata in jurul masei, dar saraca in interiorul formatiunii

MH ale neoplasmului pancreatic - ecografic

unice sau multiple de regula mici, cu dimensiuni <10 cm ecogenitate asemanatoare cu cea a ficatului sau aspect chistic frecvent delimitarea este neta rareori este prezent haloul uneori apare aspectul in tinta

MH ale neoplasmului pancreatic aspecte IRM (USPIO)

T2

T1

T1 + USPIO

T1 + USPIO tardiv

T2 + USPIO tardiv

MH ale neoplasmului pancreatic aspecte IRM

Proton density SE

T1 GRE

T2 SE

MH ale neoplasmului bronho-pulmonar ecografic


cel mai des multiple, voluminoase (3-10 cm) delimitare neta sau slaba rareori halou peritumoral (ochi de bou sau tinta) adesea se insotesc de metastaze suprarenaliene

MH ale neoplasmului bronhopulmonar aspecte IRM

T1

T1 SE

T2 SE

MH ale neoplasmului renal aspecte ecografice

infiltrare difuza a parenchimului hepatic fara mase focale

hiperecogenitate difuza

Metastazele chistice

tumora primara chistadenocarcinom de pancreas sau ovar aspecte ecografice particulare:


-

mase solide cu componenta hiperecogena continand arii anecogene

metastaze tratate, sarcoame sau carcinomul cu celule scuamoase

Metastazele chistice

Aspecte particulare CT:

densitate fluida, necroza, noduli periferici in plus pereti sau septuri groase hipercaptante

Determinari hepatice ale limfoamelor

Reprezinta neoplasme ale tesutului limfoid:

limfomul Hodgkinian (LH)

limfomul malign non-Hodgkinian (LMNH)

Limfoamele hepatice

Mase hipodense lobulate


Dispuse in ambii lobi, in zonele periportale, cu proportie mare de tesut limfoid Cele secundare sunt foarte frecvente (50%), in timp ce limfoamele hepatice primare sunt foarte rare

Limfoamele hepatice

Aspecte ecografice:
-

multiple leziuni hipoecogene, bine delimitate de regula, forma difuza nu se deosebeste de parenchimul normal hepatic

Limfoamele hepatice

Aspecte CT nativ:
-

limfomul primar izodens sau hipodens limfomul secundar


1.

2.

mase hipodense omogene, lobulate, de mari dimensiuni, bine delimitate Infiltrare difuza (~ steatoza) punctie pt. diagnostic

Limfoamele hepatice

Aspecte CT dupa contrast i.v.:


- mase omogene, hipocaptante - frecvente la pacienti imunosupresati (SIDA, receptori transplant)

Limfoamele hepatice

Aspecte IRM:
-

leziuni in hiposemnal T1 hipersemnal T2

Concluzii

Ecografia metoda de screening in patologia tumorala hepatica


CT (inclusiv volumetrie) / IRM bilant complet preterapeutic (inclusiv stadializare) si postterapeutic
1.

Masa tumorala centrohilara cu dilatare de CBIH (ecografic) IRM / colangiopancreatografie RM Suspiciune ecografica de tumora primara hepatica CT dublu-spiral (hepatocarcinom vs. hemangiom atipic vs. hiperplazie nodulara focala) Pacient cunoscut cu neoplasm primitiv extrahepatic CT IRM

2.

3.