Sunteți pe pagina 1din 21

CAPITOLUL I 1. NASUL SI SINUSURILE PARANAZALE 1.1.

NOTIUNI DE ANATOMIE A NASULUI SI A SINUSURILOR PARANAZALE Nasul reprezinta segmentul initial al aparatului respirator, cu rol n respiratie si fonatie. Nasul este constituit din piramida nazala si fosele nazale, la care sunt asociate sinusurile paranazale. 1.1.1. PIRAMIDA NAZALA Piramida nazala, dupa cum arata si numele, are forma de piramida triunghiulara c u trei fete, trei margini si un vrf. Marginea anterioara a nasului, n mod normal este dreapta, prezentnd un unghi anter ior de 30 cu verticala corpului (nasului ideal). Dosul nasului poate avea nsa dife rite forme de la individ la individ sau la diferite rase. Baza piramidei nazale este reprezentata de cele doua narine, separate ntre ele de marginea inferioara a septului nazal si columela. Piramida nazala are o structu ra osoasa, superior, si fibrocartilaginoasa, inferior. Structura osoasa este reprezentata de oasele proprii nazale, apofiza nazala a fr ontalului si apofizele ascendente ale osului maxilar. Scheletul cartilaginos este reprezentat de cartilajele aripii nasului (cartilaje le alare), accesorii si cartilajele laterale sau triunghiulare. Piramida nazala este acoperita de tegument, acesta este aderent n portiunea inferioara fibrocarti laginoasa si mobil n portiunea superioara osoasa. La nivelul narinelor exista si un muschi fin pielos, cu rol dilatator sau constrictor. 1.1.2. FOSELE NAZALE Sunt doua cavitati simetrice, cu directie anteroposterioara, despartite de septu l nazal si care comunica anterior cu exteriorul, prin narine, iar posterior cu r inofaringele, prin orificiile coanale. Portiunea anterioara din fosele nazale este reprezentata de vestibulul nazal, de limitat de cartilajul aripii nasului si septul nazal. Fosele nazale propriu-zise prezinta cte 4 pereti: Peretele intern este comun, fiind reprezentat de septul nazal. Septul nazal prezinta, posterior, o structura osoasa (lama perpendiculara a etmo idului si vomerul), iar anterior, o structura cartilaginoasa (cartilajul patrat) . Peretele extern este format din apofiza ascendenta a osului maxilar, osul lacrim al si etmoid. Pe peretele extern se gasesc cele trei cornete (inferior, mijlociu si superior). Sub cornete se gasesc cele trei meate n care se deschid canalul la crimo-nazal (meatul inferior), sinusul maxilar si celulele etmoidale anterioare (meatul mijlociu) si celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoid n meatul s uperior. Peretele inferior separa fosele nazale de cavitatea bucala si este format de bol ta palatina (apofiza orizontala a maxilarului). Peretele superior separa fosele nazale de baza craniului si este format de oasel e proprii nazale, lama ciuruita a etmoidului si, posterior, din peretele anteroinferior al sfenoidului. 1.1.3. SINUSURILE MAXILARE Se gasesc n osul maxilar si se deschid prin meatul mijlociu n fosele nazale, avnd o capacitate medie de 10 12 cm3. Sinusul maxilar are forma de piramida, baza pirami dei corespunznd peretelui extern al fosei nazale. Peretele anterior corespunde fo sei canine, peretele posterior fosei pterigomaxilare, iar peretele superior sepa ra sinusul maxilar de orbita. Sinusul maxilar este n raport cu premolarii si prim ii doi molari superiori.

1.1.4. SINUSURILE FRONTALE Sunt doua cavitati continute n grosimea osului frontal, avnd dimensiuni variabile de la individ la individ. Sinusul frontal prezinta mai multi pereti anterior, po stero-superior, inferior (orbitonazal) si intern (septul intersinusal). Capacita tea sinusului este de cca 5 6 cm3. Sinusul frontal se dreneaza n fosa nazala prin c analul fronto-nazal, care se deschide n meatul mijlociu. Canalul fronto-nazal are o lungime de aproximativ 1,5 cm, este ngust si sinuos. 1.1.5. LABIRINTUL ETMOIDAL Este format din doua mase laterale cu structura pneumatica (7 8 celule separate ntr e ele de septuri foarte subtiri). Cele doua mase laterale sunt unite ntre ele pri n lama ciuruita a etmoidului, prin care patrund terminatiile nervului olfactiv n fosele nazale. n raport cu insertia cornetului mijlociu pe fata interna a masei l aterale, celulele etmoidale sunt mpartite n doua grupe: un grup antero-inferior, a carui celule se deschid n meatul mijlociu, si un grup postero-superior care se d eschide n meatul superior. Prin fata externa (lamina papiracee), labirin tul are raporturi intime cu continutul orbitei. 1.1.6. SINUSUL SFENOIDAL Este continut n masa osului sfenoid si are raporturi cu fosa nazala si rinofaring ele, contribuind la formarea tavanului acestor cavitati. 1.1.7. MUCOASA FOSELOR NAZALE Mucoasa foselor nazale captuseste peretii foselor nazale si prin orificiile de d renaj patrunde n sinusurile paranazale pe care le tapeteaza. Posterior, se contin ua cu mucoasa faringelui si a trompelor lui Eustachio. Fiziologic, fosele nazale sunt mpartite n doua etaje, inferior/respirator si super ior/olfactiv. n portiunea respiratorie, mucoasa prezinta un epiteliu ciliat pluristratificat. n corion se gasesc vasele, nervii si glandele mucoasei nazale. n structura mucoasei se mai gasesc celule caliciforme care secreta mucus, sub care se afla un strat seros fluid. Etajul olfactiv, localizat superior, este tapetat de o mucoasa subtire, de culoa re galbuie, si contine celulele neurosenzoriale ale olfactiei. Organul olfactiei este format din celulele olfactive, axonii strabat lama ciurui ta si ajung n endocraniu, la bulbii olfactivi. 1.1.8. VASELE SI NERVII FOSELOR NAZALE Vasele Arterele provin att din carotida externa, ct si din carotida interna. Portiunea su perioara a foselor nazale este vascularizata de arterele etmoidale anterioare si posterioare, ramuri terminale ale arterei oftalmice, la rndul ei, ramura din art era carotida interna. Din carotida externa provin maxilara interna si artera fac iala, care, prin arterele sfenopalatine, pterigopalatine si artera septala anter ioara, vascularizeaza etajul inferior al foselor nazale. La nivelul partii anter ioare a septului, toate aceste ramuri formeaza pata vasculara a lui Kisselbach. Nervii Inervatia senzitiva este realizata de trigemen. Inervatia senzo-riala (olfactiva) este realizata de nervul olfactiv. Cei mai imp ortanti nervi ai sensibilitatii generale unt reprezentati de nervul sfenopalatin si nervul etmoid al anterior. Sistemul nervos vegetativ este format din fibre simpatice, urmeaza sistemul arte rial si au un rol vasoconstrictor. Acesti nervi formeaza o retea foarte bogata n toata mucoasa nazala. Intervatia parasimpatica are rol vasodilatator si secretor

. Fibrele nervoase provin din ganglionul sfenopalatin care primeste marele pietr os superficial si profund. De aici, fibrele urmeaza calea nervilor sfenopalatini la mucoasa foselor nazale.

CAPITOLUL II 2. EPISTAXISUL Hemoragia nazala rinoragia sau epistaxisul reprezinta scurgerea de snge din nas. Epistaxisul prezinta urmatoarele forme clinice, n functie de sediul hemoragiei: epistaxis anterior din pata vasculara Kisselbach, situata n zona antero-inferioar a a septului cartilaginos, la 1 cm deasupra spinei nazale (peste 90% din cazuri) ; epistaxis posterior din ramurile sfeno-palatine (hemoragiile cele mai masive si grave); epistaxis superior din arterele etmoidale anterioare si posterioare; epistaxis difuz de cauza hematologica, n general. n functie de sediul sngerarii epistaxisul este cel mai frecvent unilateral dar poa te fi si bilateral. Dupa modul n care apare, epistaxisul se poate clasifica n doua grupe mari: Epistaxis primitiv, esential al tinerilor, recidivant, benign, la care nu se poa te depista etiologia; Epistaxis secundar sau simptomatic, reprezinta aproximativ 98% din totalitatea h emoragiilor nazale. Apare ca simptom unic de debut sau ca o complicatie a unor afectiuni locale sau generale, anuntnd agravarea evolutiei, uneori, chiar decompe nsnd-o. 2.1. ETIOLOGIA

Etiologia epistaxisului simptomatic cuprinde doua mari categorii de cauze: cauze locale si cauze generale. 2.1.1. Epistaxisul de cauza locala: 1. Cauze inflamatorii: rinite acute din bolile infecto-contagioase respiratorii; rinite cronice ulceratii trofice, ulcerul Hajek, ozena, tuberculoza nazala; inflamatii locale: corpi straini intranazali, rinoliti.

2. Cauze traumatice: macrotraumatismele locale accidentale care produc lezarea mucopericandrului si a septului nazal, fracturi nazale, fracturi nazo-etmoidomaxilare; microtraumatismele locale: factori fizici (grataj digital, suflatul nasului, str anut, corpi straini nazali, inhalatii de pulberi), factori chimici (bicromat de potasiu, mercur, arsenic); traumatismele operatorii iatrogene; barotraumatismele (aviatori, scafandri). 3. Cauze tumorale: tumori benigne: polipul sngernd al septului nazal, papilomul, granulomul, angiomul , fibromul nazo-faringian; tumori maligne nazosinuzale exulcerate. 2.1.2. EPISTAXIS DE CAUZA GENERALA: 1. Cauze hematologice (perturbarea unuia dintre cei trei timpi ai hemostazei): 1.1. Coagulopatii (perturbari ale coagulabilitati sanguine) care pot fi: a) congenitale (hemofilia A, B, fibrinogemia congenitala); b) dobndite (insuficienta hepatica; fibrinoliza acuta din socul caloric, politrau matisme, complicatiile nasterii; tratamente cu anticoagulante heparina, tromboli tice, aspirina). 1.2. Vasculopatii: purpura reumatoida, scorbut, telangiectazia ereditara Rendu-O sler, boala Willebrandt. 1.3. Trombocitopatii: trombopenii n leucoza acuta, reticu loza acuta, mielom, dis crazii sanguine medicamentoase. 2. Cauze cardiovasculare: 2.1. Hipertensiunea arteriala ; 2.2. Ateromatoza si ateroscleroza; 2.3. Insuficienta cardiaca congestiva si globala (decompensarile mitrale). 3. Cauze hepatice: insuficienta hepatica, ciroza hepatica, hepatita toxica, coma hepatica. 4. Cauze renale: insuficienta renala decompensata, glomerulonefrita cronica difu za. 5. Cauze carentiale: avitaminoza A, C, K, starile de inanitie. 6. Cauze infectioase: bolile eruptive (rujeola, scarlatina, varicela), gripa, le ptospiroza ictero-hemoragica. 7. Cauze toxice: intoxicatii generale acute si cronice, stari toxicoseptice grav e. 8. Cauze endocrine: perioada pubertara, perioada menstruala a ciclului, sarcina n

primele luni, menopauza spontana sau provocata. 9. Afectiuni cronice: tuberculoza, diabetul, neoplasmul, colagenozele. 10. Cauze diverse: rupturile arterei carotide interne, dilatatia activa vascular a: n eforturi fizice intense, insolatie acuta, emotii puternice. Diagnosticul de hemoragie nazala se pune pe: 1. Anamneza care stabileste: circumstantele de aparitie, momentul debutului, gra vitatea hemoragiei, recurenta ei, o eventuala cauza si antecedentele. 2. Simptomatologie consta n scurgerea sngelui din una sau ambele fose nazale conti nuu sau intermitent prin orificiile narinare sau eliminarea de saliva sangvinole nta n proportie variabila. 3. Examenul obiectiv ORL: inspectia va stabili sediul rinoragiei uni sau bilater al, deformarea piramidei nazale asociata sau nu cu un traumatism craniofacial. 4. Palparea efectuata cu delicatete pune n evidenta crepitatiile osoase, mobilita tea fragmentului deviat, emfizemul subcutanat n caz de fracturi nazale. 5. Rinoscopia anterioara, posterioara si bucofaringoscopia dupa prealabila elimi nare a cheagurilor de snge din fosele nazale si rinofaringe, evidentiaza sediul ( anterior, posterior, posterosuperior sau difuz) si debitul hemoragiei. 6. Endoscopia diagnostica nazala flexibila sau rigida poate repera exact sediul rinoragiei, si identifica cauzele locale inflamatorii sau tumorale. Pentru stabilirea unui diagnostic corect si complet sunt indicate evaluarea star ii generale a bolnavului si examene paraclinice hematologice.

2.2. TRATAMENT Oprirea hemoragiei. Hemostaza Procedeele terapeutice de hemostaza sunt: locala, regionala, generala, si au fie care indicatie n functie de sediul, gravitatea, sau terenul pe care se produce ep istaxisul. Tratamentul local si tratamentul general este simptomatic si etiologi c medical si chirurgical. Tratament medical. Hemostaza locala repausul bolnavului n pozitie semiseznda, evacuarea cheagurilor din fosele nazale prin suflatul succesiv si aspiratie, aplicarea de comprese reci pe frunte sau pi ramida; hemostaza prin compresiune digitala pe aripa nazala respectiva de partea hemorag iei contra septului, la nivelul petei vasculare timp de 5 10 minute. Compresiunea se poate efectua direct sau prin intermediul unui tampon de vata introdus n fosa, n prealabil mbibat n solutie vasoconstrictoare; aplicarea vasoconstrictoarelor poate opri rinoragia cu debit redus,la persoanele cu valori tensionale normale. injectiile submucoase ntre mucoasa si pericandru poate face hemostaza prin disten sia tesuturilor care comprima arteriolele si prin vasoconstrictie produsa de sub stanta injectata. hemostaza prin cauterizarea zonei hemoragice se recomanda n cazurile cu rinoragie redusa cantitativ, intermitenta, cu sediu bine limitat si vizibil. Cauterizarea se face prin metode chimice sau fizice: cauterizarea chimica cu perla de nitrat de argint; cauterizarea electrica (electrocoagularea); criocauterizarea; cauterizarea cu laser CO2 sau cu argon. Compresiunea prin balonas: sonda cu balonas, sonda cu dublu balonas introduse n f osa nazala si umflate cu aer sau ser fiziologic reprezinta o manevra mai blnda co nfortabila pentru bolnav, eficienta si nedureroasa. Tamponamentul compresiv anterior indicat n rinoragiile mai abundente. Se efectuea

za dupa o prealabila anestezie locala de contact. Tamponamentul se practica cu o mesa de tifon mbibata n substanteuleioase sau hemostatice, avnd lungimea de 50 75 cm si latimea de 1 1,5 cm care se introduce n fosa nazala paralel cu planseul fosei ct mai posterior pna n orificiul coanal. Se realizeaza un tamponament n armonica de s us n jos si dinapoi nainte cu buclele suprapuse orizontal. Tamponamentul compresiv posterior are indicatie cnd: tamponamentul anterior este ineficient sau n rinoragiile grave cu sediu posterior prin lezarea ramurilor arte rei sfenopalatine, la nivelul coanelor, rinoragie la vrstnici, hipertensivi cu ar terioscleroza prelungita sau recidivanta; epistaxisul de cauza cardiovasculara ( hipertensiune arteriala, ateroscleroza). Tamponamentul anterior si posterior se mentine 48 72 ore, sub protectie de antibio tice cu spectru larg, pentru a preveni complicatiile locale: sinuzite acute, oti te. Detamponarea se va face la 48 72 ore, cu urmarirea ulterioara a bolnavului. Tratament chirurgical Hemostaza regionala Tratamentul chirurgical n epistaxis este utilizat cu totul exceptional, majoritat ea cazurilor rezolvndu-se favorabil, prin tratament medical. Acest tratament se r ecomanda n rinoragiile grave, care nu pot fi controlate prin tratament medical sa u n cele recidivante, incoercibile, cu risc vital. Dintre interventiile chirurgic ale cele care se practica sunt ligaturile vasculare: ligatura arterelor etmoidale anterioare si posterioare prin etmoidectomie extern a n cazurile de epistaxis superior. ligatura arterei maxilare interne, prin tehnica transmaxilara Caldwell-Luc, se r ealizeaza prin vizualizarea si ligaturarea arterei sub microscopul chirurgical, la nivelul fosei pterigomaxilare. ligatura arterei carotide externe este usor de executat, nsa rezultatele n control ul sngerarii, sunt slabe. Daca ligaturile vasculare nu dau rezultate, se poate fa ce o angiografie, urmata de embolizari selective. Tratamentul hemostatic general. Hemostaza generala Are ca obiectiv ajutorarea proceselor de coagulare sanguina, restabilirea starii generale, revenirea si tratarea socului hemoragic si a anemiei secundare posthe moragice. Tratamentul hemostatic general: venostat, adenostazin, Dicynone. Tratamentul specific al hemostazei: sulfat de protamina, antifibrinolitice, vita mina K, E.A.C.A., calciu gluconic. Corticoterapia hemisuccinat de hidrocortizon 50 100 mg. Vitaminoterapie: Vitamina C. Corectarea socului hemoragic prin reechilibrarea volemica si transfuzii sanguine (snge proaspat, masa eritrocitara si nlocuitori plasmatici). Regim igieno-dietetic. Tratament etiologic Tratamentul etiologic se adreseaza cauzei epistaxisului si poate fi local sau ge neral. tratamentul corect, de specialitate, n traumatismele nazale, hipertensiunea arter iala, afectiuni hepatice, afectiuni hematologice.

CAPITOLUL III PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTILOR CU EPISTAXIS 3.1. Material si metoda Procesul de ngrijire comporta 5 etape: 1. Culegerea datelor 2. Analiza si interpretarea lor (probleme si diagnostic de ngrijire) 3. Planificarea ngrijirilor (obiective) 4. Realizarea interventiilor (aplicarea lor) 5. Evaluarea Sursele utilizate n culegerea datelor despre pacienti au fost reprezentate de apa rtinatori, medici, asistente, fiole de observatie. n culegerea datelor am tinut cont de: circustantele de aparitie: persoane tinere, copii persoane cu inflamatii sau tumori nazale persoane cu leucemie, hemofilie sau tumori nazale traumatisme n functie de culegerea datelor am stabilit problemele bolnavului: scurgerea sngelui prin fosa nazala, de obicei unilaterala neliniste tahicardie, hipotensiune arteriale paliditate Pe baza problemelor bolnavului am stabilit obiectivele de nursing oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp pacientul sa fie echilibrat respirator si circulator pacientul sa fie linistit sa se nlocuiasca masa de snge pierduta (daca este cazul) Interventiile asistentei: aplica masurile de prim ajutor prin compresiune digitala asupra narinei care snge reaza, cel putin 10 minute - prin tampon compresiv mbibat n solutie hemostatica ajuta medicul la aplicarea tamponamentului anterior sau dupa caz posterior n vede rea hemostazei evalueaza gravitatea hemoragiei prin masurarea pulsului si a tensiunii arteriale ; recolteaza snge pentru determinarea hemoglobinei, hematocritului asigura repausul la pat pe partea care sngereaza pentru pacientii cu tendinta la lipotimii

administreaza medicatia hemostatica recomandata de medic si nlocuieste pierderile d esnge cu snge integral sau masa eritrocitara aplica ngrijiri specifice n cazul epistaxisului cauzat de boli generale HTA, hemo ilie, avitaminoze

3.1.1. CAZUL 1 1. Date generale Nume, prenume: C.C. Sexul: feminin Vrsta: 22 ani Mediul: urban Ocupatie: somer Perioada internarii: 2 zile 2. Diagnostic la internare: Epistaxis, rinita acuta, I.A.C.R.S., viroza respirat orie cu alterarea starii generale, sinusita, faringita acuta edematoasa 3. Motivele internarii: - pata vasculara stnga, sngernda - rinoree, cefalee, febra, frisoane 4. Antecedente hetero-colaterale: Fara importanta 5. Conditii de viata: corespunzatoare 6. Istoricul bolii: n urma cu doua zile prezinta dese sngerari nazale, asociate cu febra, frisoane, cefalee, rinoree, stranut, tuse. Se interneaza n serviciul ORL pentru tratament de specialitate 9. Examen obiectiv: Starea generala: alterata, febril

Greutate: 75,00 kg Talie: 1,70 m Starea de nutritie: buna Stare de constienta: prezenta Sistem. ganglionar: nu se palpeaza Facies: normal Tegumente si mucoase: palide Tesut conjunctiv adipos: bine prezentat Sistemul osteo-articular aparent integru morfofunctional, articulatii mobile ned ureroase. Aparatul respirator tuse, AV 120p/min. Aparat cardiovascular: socul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgo mote cardiace clare, egale, bine batute. Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fara sensibilitate la palpare superfici ala si profunda; ficat splina n limite normale, tranzit prezent Aparat uro-genital: mictiuni spontane, lojii renale libere organe genitale norma le. Sistemul nervos: orientat temporo-spatial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezen te normale. Organe de simt prezente normale 10. Examinari de laborator si paraclinice Ht: 32 Hb: 12,7 L: 9000 VSH: 21 Glicemie: 90 TGO: 17 TGP: 20 11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata: Manifestari de dependenta: obstructia nazala, tuse, rinoree. Sursa de dificultate: epistaxis 2. Nevoia de a bea si a mnca: Manifestari de dependenta: refluxul de deglutitie alterat. Sursa de dificultate: sngerarea, probleme de deglutitie 3. Nevoia de a elimina: Fara manifestari de dependenta. 4. Nevoia de miscare si de mentinere a unei bune posturi: Fara manifestari de dependenta. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni: Manifestari de dependenta: somnul este alterat Sursa de dificultate:tusea, febra, sngerarea 6. Nevoia de a se mbraca, dezbraca: Fara manifestari de dependenta. 7. Nevoia de a-si mentine temperatura n limite normale: Manifestari de dependenta: febra 38,30C, transpiratii Sursa de dificultate: sngerari nazale

8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre: Manifestari de dependenta: imposibilitatea de a-si mentine mucoasele curate

Sursa de dificultate: sngerarea 9. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicatiilor 10. Nevoia de a comunica cu semenii: Fara manifestari de dependenta. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori (de a-ti practic a religia): Fara manifestari de dependenta. 12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza): Fara manifestari de dependenta. 13. Nevoia de a se recreea: Fara manifestari de dependenta. 14 Nevoia de a nvata: Bilantul de independenta/dependenta. n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilantului de independenta/depend enta, pacienta prezinta urmatoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea si mnca nevoia de a dormi si a se odihni nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre nevoia de a evita pericolele

PLAN DE NGRIJIRE Nevoi alterate Obiective Interventii Evaluare 1. Nevoia de a respira - obstructia nazala, tuse, rinoree, sngerare - oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp - pacientul sa fie echilibrat respirator si circulator - aplica masurile de pri m ajutor, prin compresiune digitala asupra narinei care sngereaza, cel putin 10 m inute, prin tampon compresiv mbibat n solutia hemostatica - ajuta medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei - asigura repausul la pat pe partea care sngereaza - recolteaza snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului - administreaza medicatia prescrisa de medic: Penicilina 1 ml la 12h Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore - pacienta respira mai usor, dup a 3 zile sngerarile s-au oprit 2. Nevoia de a bea si mnca - dificultatea de a se alimenta - Pacienta sa fie echilibrat hidroelectorlitic si sa aiba alimentatie co mpleta - urmaresc aparitia sngerarilor si aplic tamponamentul pentru oprirea snge rarii - alimetez pacientul cu alimente lichide sau usor de nghitit - starea pacientei este ameliorata 3. Nevoia de a dormi si a se odihni - somnul este alterat

- pacienta sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantitat iv - schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, si asigur o temperatura optima - servesc pacienta cu un pahar de lapte cald nainte de culcare - pacienta are u n somn linistit 7 ore pe noapte 4. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale - febra 38,30C, transpiratii - sa prezinte temperatura corporala n limite norm ale n 1-2 zile - masor temperatura si notez n FO - schimb lenjeria de corp si de pat la nevoie - aerisesc ncaperea. - ncalzesc pacientul n caz de frisoane - administrez conform indicatiilor medicului tratament cu antipiretice si antibi otice Dupa 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scazut la 37, 5 C S-a repetat doza dupa 4 ore, pacienta devenind afebrila. 5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre - imposibilitatea de a-si mentine mocuasele curate - pastrarea tegumentelor si mucoaselor curate si ngrijite - execut toaleta narilor - urmaresc cantitatea si periodicitatea aparitiei sngerarilor - asigur si schimb tamponamentul de cte ori este nevoie - relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul - bolnava prezin ta tegumente curate si ingrijite 6. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicatiilor - prevenirea complicatiilor - monitorizarea functiilor vitale - supravegherea starii generale, temperatura, coloratie tegumente, diureza - respectarea masurilor de asepsie si antisepsie n efectuarea pansamentelor si a orice fel de manipulari medicale - respectarea normelor sanitare de prevenire a infectiilor nozocomiale - asistenta va face educatia pentru prevenirea accidentelor de acest gen si evit area pericolelor. 3.1.2. CAZUL 2 1. Date generale Nume, prenume: P.A Sexul: masculin Vrsta: 64 ani Mediul: urban Ocupatie: pensionar Perioada internarii: 3 zile 2. Diagnostic la internare: Epistaxis, HTA n puseu, tulburari paroxistice de ritm , dislipidemie, steatoza hepatica, amigdalita acuta, pneumonie, adenom de prosta ta, discopatie lombara 3. Motivele internarii: - pata vasculara stnga, sngernda - cefalee, ameteli, dispnee, disfagie, febra, tuse 4. Antecedente hetero-colaterale: Fara importanta 5. Antecedente personale - HTA n puseu - cardiopatie ischemica - dislipidemie - steatoza hepatica 6. Conditii de viata: corespunzatoare 7. Istoricul bolii: de 5 zile bolnavul acuza dispnee, disfagie, tuse, febra, ame teli si prezinta dese sngerari nazale. Se interneaza n compartimentul ORL pentru t ratament de specialitate 8. Examen obiectiv: Starea generala: alterata, febril Greutate: 92,00 kg

Talie: 1,72 m Starea de nutritie: buna Stare de constienta: prezenta Sistem. ganglionar: nu se palpeaza Facies: normal Tegumente si mucoase: palide Tesut conjunctiv adipos: bine prezentat Sistemul osteo-articular aparent integru morfofunctional, articulatii mobile ned ureroase. Aparatul respirator tuse, AV 100p/min. Aparat cardiovascular: socul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgo mote cardiace clare, egale, bine batute.TA 180/120 mmHg Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fara sensibilitate la palpare superfici ala si profunda; ficat steanotic, tranzit prezent Aparat uro-genital: mictiuni spontane, lojii renale libere organe genitale norma le. Sistemul nervos: orientat temporo-spatial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezen te normale. Organe de simt prezente normale 9. Examinari de laborator si paraclinice Ht: 32 Hb: 12,7 L: 9000 VSH: 21 Glicemie: 90 TGO: 17 TGP: 20 Eco abdominal ficat cu aspect steatozic cu o calcificare de 7 mm n regiunea N hep atic care lasa con de umbra posterior. Colecist fara calcului. Rinichi drept de aspect normal. Splina omogena de dimensiune normala. Rinichi stng de aspect norma l. Pancreas de aspect normal. Prostata 138/37/32 mm. 11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata: Manifestari de dependenta: obstructia nazala, tuse, rinoree, diminuarea tolerant ei la efort cu slabiciune, oboseala Sursa de dificultate: epistaxis, HTA 2. Nevoia de a bea si a mnca: Manifestari de dependenta: refluxul de deglutitie alterat. Sursa de dificultate: sngerarea, probleme de deglutitie 3. Nevoia de a elimina: Fara manifestari de dependenta. 4. Nevoia de miscare si de mentinere a unei bune posturi: Fara manifestari de dependenta. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni: Manifestari de dependenta: somnul este alterat Sursa de dificultate:tusea, febra, sngerarea 6. Nevoia de a se mbraca, dezbraca: Fara manifestari de dependenta. 7. Nevoia de a-si mentine temperatura n limite normale: Manifestari de dependenta: febra 38,30C, transpiratii Sursa de dificultate: sngerari nazale 8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre:

Manifestari de dependenta: imposibilitatea de a-si mentine mucoasele curate Sursa de dificultate: sngerarea 9. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicatiilor 10. Nevoia de a comunica cu semenii: Fara manifestari de dependenta. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori (de a-ti practic a religia): Fara manifestari de dependenta. 12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza): Fara manifestari de dependenta. 13. Nevoia de a se recreea: Fara manifestari de dependenta. 14 Nevoia de a nvata: Bilantul de independenta/dependenta. n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilantului de independenta/depend enta, pacienta prezinta urmatoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea si mnca nevoia de a dormi si a se odihni nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre nevoia de a evita pericolele PLAN DE NGRIJIRE Nevoi alterate Obiective Interventii Evaluare 1. Nevoia de a respira - obstructia nazala, tuse, rinoree, sngerare - alterarea perfuziei tisulare prin scaderea debitului cardiac prin cresterea va lorilor tensiunii arteriale (TA) - oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp - pacientul sa fie echilibrat respirator si circulator - Scaderea valorilor tensiunii arteriale (TA) n limite acceptabile - aplica masurile de prim ajutor, prin compresiune digitala asupra narinei care sngereaza , cel putin 10 minute, prin tampon compresiv mbibat n solutia hemostatica - ajuta medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei - asigura repausul la pat pe partea care sngereaza - recolteaza snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului - administreaza medicatia prescrisa de medic: Ampicilina 2x1 fl/zi Gentamicina 80 mg 2x1/2 fl/zi Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore -asigurarea repausului fizic si psihic -administrarea tratamentului medicamentos prescris(n cazul de fata Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os) -efectuarea bilantului hidric (intrari-iesiri) pentru prevenirea depletiei de po tasiu, care provoaca aritmii -asigurarea unor alimentatii echilibrate tinnd cont de afectiunile existente: Educatia sanitara a pacientului: -regim de viata echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus) -evitarea stresului psihic (stari conflictuale, surmenaj intelectual) -suprimarea fumatului -exercitii fizice plimbare

-alimentatie echilibrata -controlul periodic la medicul de familie si cardiolog - pacienta respira mai u sor, dupa 3 zile sngerarile s-au oprit - evaluarea: TA, AV, FR -Glicemiei -Colesterol, Lipide, -Trigliceride, LDL, HDL, -Transaminaze -Uree, Creatina 2. Nevoia de a bea si mnca - dificultatea de a se alimenta - Pacientul sa fie echilibrat hidroelectorlitic si sa aiba alimentatie c ompleta - urmaresc aparitia sngerarilor si aplic tamponamentul pentru oprirea snge rarii - alimetez pacientul cu alimente lichide sau usor de nghitit - starea pacientului este ameliorata 3. Nevoia de a dormi si a se odihni - somnul este alterat - pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantita tiv - schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, si asigur o temperatura optima - servesc pacientul cu un pahar de lapte cald nainte de culcare - pacientul are un somn linistit 7 ore pe noapte 4. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale - febra 38,30C, transpiratii - sa prezinte temperatura corporala n limite norm ale n 1-2 zile - masor temperatura si notez n FO - schimb lenjeria de corp si de pat la nevoie - aerisesc ncaperea. - ncalzesc pacientul n caz de frisoane - administrez conform indicatiilor medicului tratament cu antipiretice si antibi otice Dupa 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scazut la 37, 5 C S-a repetat doza dupa 4 ore, pacientul devenind afebril. 5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre - imposibilitatea de a-si mentine mucoasele curate - pastrarea tegumentelor si mucoaselor curate si ngrijite - execut toaleta narilor - urmaresc cantitatea si periodicitatea aparitiei sngerarilor - asigur si schimb tamponamentul de cte ori este nevoie - relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul - bolnavul prezi nta tegumente curate si ingrijite 6. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicatiilor - prevenirea complicatiilor - monitorizarea functiilor vitale - supravegherea starii generale, temperatura, coloratie tegumente, diureza - respectarea masurilor de asepsie si antisepsie n efectuarea pansamentelor si a orice fel de manipulari medicale - respectarea normelor sanitare de prevenire a infectiilor nozocomiale - asistenta va face educatia pentru prevenirea accidentelor de acest gen si evit area pericolelor.

3.1.3. CAZUL 3 1. Date generale Nume, prenume: S.G. Sexul: masculin Vrsta: 74 ani Mediul: rural Ocupatie: pensionar Perioada internarii: 3 zile 2. Diagnostic la internare: Epistaxis uri repetate, HTA st. I, anemie, diabet za harat 3. Motivele internarii: - pata vasculara stnga, sngernda - cefalee, ameteli, dispnee, disfagie, febra, tuse 4. Antecedente hetero-colaterale: Fara importanta 5. Antecedente personale - HTA - BPOC - GASTRITA 6. Conditii de viata: corespunzatoare 7. Istoricul bolii: debutul bolii n urma cu 12 ore cu o hemoragie nazala, oprita ulterior, n urma cu 2 ore hemoragia sa repetat, motiv pentru care se prezinta n se rviciul ORL pentru investigatii si tratament de specialitate. 8. Examen obiectiv: Starea generala: alterata, febril Greutate: 105,00 kg Talie: 1,69 m Starea de nutritie: buna Stare de constienta: prezenta Sistem. ganglionar: nu se palpeaza Facies: normal Tegumente si mucoase: palide Tesut conjunctiv adipos: bine prezentat Sistemul osteo-articular aparent integru morfofunctional, articulatii mobile ned ureroase. Aparatul respirator tuse, AV 100p/min. Aparat cardiovascular: socul apexian n sp IV i.c.. stng, AMC n limite normale, zgo mote cardiace clare, egale, bine batute.TA 170/110 mmHg Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fara sensibilitate la palpare superfici ala si profunda; ficat normal, tranzit prezent Aparat uro-genital: mictiuni spontane, lojii renale libere organe genitale norma le. Sistemul nervos: orientat temporo-spatial reflexe pupilare, cutanate, ROT prezen te normale. Organe de simt prezente normale 9. Examinari de laborator si paraclinice Ht: 25,8 Hb: 9,6 L: 12150 VSH: 21 Glicemie: 180 TGO: 42 TGP: 14 Creatinina: 1 TQ: 19,3 Ureea: 80,2 INR: 1,29 PTL: 256 11. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale 1. Nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata:

Manifestari de dependenta: obstructia nazala, tuse, rinoree, diminuarea tolerant ei la efort cu slabiciune, oboseala Sursa de dificultate: epistaxis, HTA 2. Nevoia de a bea si a mnca: Manifestari de dependenta: refluxul de deglutitie alterat. Sursa de dificultate: sngerarea, probleme de deglutitie 3. Nevoia de a elimina: Fara manifestari de dependenta. 4. Nevoia de miscare si de mentinere a unei bune posturi: Fara manifestari de dependenta. 5. Nevoia de a dormi, de a se odihni: Manifestari de dependenta: somnul este alterat Sursa de dificultate:tusea, febra, sngerarea 6. Nevoia de a se mbraca, dezbraca: Fara manifestari de dependenta. 7. Nevoia de a-si mentine temperatura n limite normale: Manifestari de dependenta: febra 38,30C, transpiratii Sursa de dificultate: sngerari nazale 8. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre: Manifestari de dependenta: imposibilitatea de a-si mentine mucoasele curate Sursa de dificultate: sngerarea 9. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicatiilor 10. Nevoia de a comunica cu semenii: Fara manifestari de dependenta. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori (de a-ti practic a religia): Fara manifestari de dependenta. 12. Nevoia de a fi ocupat pentru a fi util (de a se realiza): Fara manifestari de dependenta. 13. Nevoia de a se recreea: Fara manifestari de dependenta. 14 Nevoia de a nvata: Bilantul de independenta/dependenta. n urma datelor culese din F.O., prin efectuarea bilantului de independenta/depend enta, pacienta prezinta urmatoarele nevoi fundamentale alterate: nevoia de a respira nevoia de a bea si mnca nevoia de a dormi si a se odihni nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre nevoia de a evita pericolele PLAN DE NGRIJIRE Nevoi alterate Obiective Interventii Evaluare

1. Nevoia de a respira - obstructia nazala, tuse, rinoree, sngerare - alterarea perfuziei tisulare prin scaderea debitului cardiac prin cresterea va lorilor tensiunii arteriale (TA) - oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp - pacientul sa fie echilibrat respirator si circulator - Scaderea valorilor tensiunii arteriale (TA) n limite acceptabile - aplica masurile de prim ajutor, prin compresiune digitala asupra narinei care sngereaza , cel putin 10 minute, prin tampon compresiv mbibat n solutia hemostatica - ajuta medicul la aplicarea tamponamentului n vederea hemostazei - asigura repausul la pat pe partea care sngereaza - recolteaza snge pentru determinarea hemoglobinei , hematocritului - administreaza medicatia prescrisa de medic: Ampicilina 2x1 fl/zi Gentamicina 80 mg 2x1/2 fl/zi Adrenostazin + Etamsilat 1 fl. La 12 ore -asigurarea repausului fizic si psihic -administrarea tratamentului medicamentos prescris(n cazul de fata Metoprolol 50 mg., Crestor 20 mg Per os) -efectuarea bilantului hidric (intrari-iesiri) pentru prevenirea depletiei de po tasiu, care provoaca aritmii -asigurarea unor alimentatii echilibrate tinnd cont de afectiunile existente: Educatia sanitara a pacientului: -regim de viata echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaus) -evitarea stresului psihic (stari conflictuale, surmenaj intelectual) -suprimarea fumatului -exercitii fizice plimbare -alimentatie echilibrata -controlul periodic la medicul de familie si cardiolog - pacienta respira mai u sor, dupa 3 zile sngerarile s-au oprit - evaluarea: TA, AV, FR -Glicemiei -Colesterol, Lipide, -Trigliceride, LDL, HDL, -Transaminaze -Uree, Creatina 2. Nevoia de a bea si mnca - dificultatea de a se alimenta Alimentatie inadecvata Cauza dezechilibrul metabolismului glucidelor Manifestari polifagie, polidipsie Sa se obtina echilibrul metabolismului glucidic Pacientul sa se alimenteze n raport cu nevoile sale calitative si cantitative pe 24 ore - urmaresc aparitia sngerarilor si aplic tamponamentul pentru oprirea snge rarii - alimetez pacientul cu alimente lichide sau usor de nghitit - recolteaza produsele pentru examenul de laborator (snge, urina) - administreaza medicatia prescrisa de medic la orele indicate - instituirea de perfuzie endovenoasa pentru reechilibrarea hidro-electrolitica - tratamentul substitutiv cu insulina (initial n perfuzie continua), ulterior n 4 injectii/zi, cu 15-30 minute nainte de masa (Actrapid la mesele principale) si In sulatard la culcare s. cutanat (foloseste seringa speciala gradata n unitati de i nsulina, tine seama ca alcoolul inactiveaza produsul) - respecta cu strictete masurile de asepsie - alterneaza locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile - loc de injectare fata externa a bratului, 1/3 mijlocie, fata anteroexterna a c oapsei, 1/3 mijlocie, regiunea subclaviculara, flancurile peretelui abdominal, r egiunea fesiera, supero-externa

- administreaza medicatia adjuvanta vitaminoterapia, KCl - asigura alimentatia pacientului - evalueaza nevoile cantitative si calitative n functie de vrsta (copil, adolescen t, adult) sex, forma bolii: glucide 55% 200 gr din ratia calorica zilnica de 160 0 calorii/zi, 55 g proteine/zi (2,5 g/kg/zi) si 64 g lipide/zi, repartizate n 3 m ese principale si gustari - numarul meselor/24 ore 4-5-6- (3 mese principale si 2-3 gustari) - alegerea alimentelor se face n functie de continutul de glucide - alimente interzise: zahar, produse zaharoase, fructe uscate, prajituri, legumi noase uscate, siropuri, struguri, prune - alimente permise cntarite: pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele fa inoase, fructe, legume (cu peste 5% glucide), lapte, brnza de vaca, mamaliga - alimente premise necntarite: carnea si derivatele din carne, pestele, ouale, brn zeturile, smntna, untul, legumele cu 5% glucide (varza, conopida, patlagele rosii, fasolea verde), din alimentatia zilnica sa nu lipseasca carnea, oul, pestele preparea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiului, compotului, ciclama t de sodiu sau zaharina (care se pun dupa fierberea produselor), sosurile nu se n groasa cu faina, ci cu legume pasate, pastele fainoase se cntaresc nainte de fierb ere, pinea se cntareste nainte de a fi prajita (prin deshidratare se concentreaza n glucide), se foloseste firberea si coacerea, ca tehnici de preparare a alimentel or. - starea pacientului este ameliorata 3. Nevoia de a dormi si a se odihni - somnul este alterat - pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantita tiv - schimb pansamentul la nevoie, - aerisesc salonul, si asigur o temperatura optima - servesc pacientul cu un pahar de lapte cald nainte de culcare - pacientul are un somn linistit 7 ore pe noapte 4. Nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale - febra 38,30C, transpiratii - sa prezinte temperatura corporala n limite norm ale n 1-2 zile - masor temperatura si notez n FO - schimb lenjeria de corp si de pat la nevoie - aerisesc ncaperea. - ncalzesc pacientul n caz de frisoane - administrez conform indicatiilor medicului tratament cu antipiretice si antibi otice Dupa 30 minute de la administrarea antipireticelor febra a scazut la 37, 5 C S-a repetat doza dupa 4 ore, pacientul devenind afebril. 5. Nevoia de a fi curat, cu tegumente, mucoase si fanere integre - imposibilitatea de a-si mentine mucoasele curate - pastrarea tegumentelor si mucoaselor curate si ngrijite - execut toaleta narilor - urmaresc cantitatea si periodicitatea aparitiei sngerarilor - asigur si schimb tamponamentul de cte ori este nevoie - relizez toaleta pacientului la nevoie pentru a evita efortul - bolnavul prezi nta tegumente curate si ingrijite 6. Nevoia de a evita pericolele: Pericolul complicatiilor - prevenirea complicatiilor - monitorizarea functiilor vitale - supravegherea starii generale, temperatura, coloratie tegumente, diureza - respectarea masurilor de asepsie si antisepsie n efectuarea pansamentelor si a orice fel de manipulari medicale - respectarea normelor sanitare de prevenire a infectiilor nozocomiale - asistenta va face educatia pentru prevenirea accidentelor de acest gen si evit area pericolelor.

4. CONCLUZII Proeminenta mediana a fetei prin care se deschid caile respiratorii, nasul, este un organ irigat de multe vase de snge. Orice trauma care are loc la nivel facial include nasul, putnd declansa hemoragiile nazale. Acestea pot fi usoare sau seri oase. Cauze le responsabile pentru epistaxisuri fac parte din sfera cauzelor general e. O cauza importanta a hemoragiilor sunt infectiile, ca rujeola, gripa sau viro zele respiratorii. Acestea au ca urmare fragilizarea mucoasei nazale si, implici t, spargerea capilarelor. De asemenea, si bolile hematologice pot provoca sngerar i la nivelul nasului. n cazul acestor boli, procesul de coagulare al sngelui este alterat . Hipertensiunea - cauza majora O alta cauza generala a epistaxisurilor sunt bolil e vasculare. Ele pot fi att genetice, ct si dobndite prin factorul infectios. n cazu l acestor boli, pacientii prezinta o fragilitate puternica a peretelui vascular. Alaturi de aceste cauze stau si bolile cardio-vasculare. Cea mai reprezentativa afectiune este hipertensiunea. n cazul acestei afectiuni, presiunea sngelui crest e foarte mult n interiorul sistemului circulator, iar pentru aducerea la normal a presiunii, corpul trebuie sa reactioneze. Astfel, pentru ca vasele de la nivelu l nasului sunt cele mai sensibile, ele sunt primele care se sparg si se produce hemoragia nazala. Din categoria cauzelor generale fac parte si bolile endocrine ca diabetul sau ci roza hepatica. La acesti oameni apare deficitul de sinteza a factorilor de coagu lare si se ntmpla acelasi lucru ca la cei care sufera de boli hematologice. Mai mu lt, pacientii care sufera de boli endocrine se nvinetesc mai repede si prezinta sn gerari la nivelul gingiilor. De asemenea, si carenta de vitamine duce la hemoragii nazale, n special lipsa vit aminei C si a vitaminei K. Ultima cauza a sngerarilor nazale este tratamentul cu medicamente anticoagulante. Acestea sunt prescrise n cazul unor afectiuni si cresc riscul producerii hemorag iilor . Este important ca pacientul sa-si mentina calmul. n caz contrar, ritmul cardiac creste si sngerarea se accentueaza. Este bine ca n camera celor mici sa se folosea sca vaporizatoare, camera nu trebuie ncalzita n exces, aerul nu trebuie sa fie usc at si este bine ca, nainte de culcare, mama sa-i umezeasca mucoasa nazala a copil ului. Adultilor le este recomandat, ca n cazul unor sngerari foarte frecvente si p uternice ca intensitate, sa mearga se fie consultat de un medic . Gripa sau virozel e pot provoca sngerari nazale Majoritatea hemoragiilor nazale creeaza un disconfort minor si, de obicei, pot f i oprite si de acasa. Daca sngerarea este serioasa si se produce destul de frecve nt, cel mai bine este sa te prezinti la un consult pentru a cerceta daca aceste hemoragii nu constituie de fapt simptomele unei boli grave.

6.

BIBLIOGRAFIE

1. BURUIANA MIHAI, MUSTATEA NICULAE Curs de faringo-laringologie pediatrica, vol .I, I.M.F. Bucuresti, 1986 2. BALTA GEORGETA, ANTOANETA METAXATOR, KYOVSKI AGLAIA Tehnici de ngrijire genera la a bolnavilor, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1993 3. BUBUIANA MIHAI, MARIA IVANOVICI, MUSTATEA NICULAE Otorinolaringologie pediatr ica, Ed. All, 1998 4. GEORMANEANU MIRCEA Pediatrie, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983 5. GEORMANEANU MIRCEA Pediatrie, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1996 6. GRIGORESCU-SIDO PAULA Tratat elementar de pediatrie, vol.I, Casa Cartii de St iinta, 1998 7. NANULESCU MIRCEA Pneumologie pediatrica. Patologia aparatului reno-urinar, Ed . Dacia, 1996 8. PAUNESCU CORNELIA Oto-rino-laringologie pediatrica, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981 9. PAUNESCU VALERIU, ARION CONSTANTIN, DIMITRIE DRAGOMIR Urgente n pediatrie (cur s litografiat), Bucuresti, 1982 10. POPESCU VALERIU Algoritm diagnostic si terapeutic n pediatrie, Ed. Medicala A maltea, 1999 11. POPESCU VALERIU Patologia aparatului respirator, Ed. Teora, Bucuresti 2003 12. POPA IOAN, CARMEN VETTONI, LIVIU POP Pediatrie practica de urgenta, Ed. Mirt on Timisoara, 1996 13. TITIRCA LUCRETIA Ghid de nursing, Ed. Viata Medicala Romneasca, 1998 14. TITIRCA LUCRETIA Breviar de explorari functionale si de ngrijiri speciale aco rdate bolnavilor, Ed. Viata Medicala Romneasca, 1994

15. TITIRCA LUCRETIA

Urgente medico-chirurgicale, Ed. Medicala, Bucuresti, 1993