HISTORIA CLINICA UNICA PARA ALUMNOS DE ESCUELA SALUDABLE

Provincia de Misiones
Ministerio de Salud Pblica Honorable Consejo General de Educacin

Fecha:__/_ _/_ _
DATOS DEL ALUMNO (Marcar con una X lo que corresponda)

Apellido:..................................................................................Nombre:................................................................................................
D.N.I:......................................................................Fecha de nacimiento:____/____/____

Sexo: Femenino

Masculino

Domicilio:................................................................................................................................................................N:..................................................
Departamento:...........................................................Localidad..........................................................Telfono:...........................................................
Nivel: INICIAL

EGB1

EGB2

EGB3

POLIMODAL

Establecimiento Escolar:..............................................................................................Direccin:.................................................................................
DATOS DEL PADRE/MADRE/TUTOR (Marcar con una X lo que corresponda)
Apellido:.....................................................................Nombre:...............................................................................D..N.I N:........................................
Domicilio:................................................................................................................................................................N:...............................................
Departamento:...........................................................Localidad..........................................................Telfono:...........................................................
Trabaja: SI
NO
Cobertura Social: OBRA SOCIAL

.............................

PLAN PRIVADO

.................................

NINGUNA

ANTROPOMETRIA DEL NIO

PESO:.......................gr.

TALLA:....................................cm.

SISTEMA O APARATO
PIEL
S.N.C
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA
CUELLO
AP. RESPIRATORIO
AP. CARDIOVASCULAR
AP. DIGESTIVO
AP. URINARIO
SIST. MUSCULAR
SIST. OSTEOARTICULAR
AP. VASCULAR PERIFERICO
S.N.P

NORMAL

Tensin Arterial:................/............. (mmHg)

PATOLOGICO

DIAGNSTICO (OMS)

Antecedentes patolgicos: SI

NO

Cul?:........................................................................................................................

Recibe Alguna Medicacin: SI

NO

Cul?:........................................................................................................................

Usa Anteojos: SI

NO

Usa ORTESIS: SI
ALERGIA: SI

NO

PROTESIS: SI

NO

NO

SILLA DE RUEDAS: SI

Cul?:......................................................................................................................................

Posee alguna discapacidad FISICA SI

NO

PSIQUICA SI

Posee Certificado Provincial de Discapacidad (Ley N 2707 y 24901) SI

TIPO DEFICIENCIA
Intelectual
Conducta
Motriz
Auditivo
Visual

NO

LEVE

MODERADO

Concurre a Rehabilitacin? SI

NO

Concurri a Rehabilitacin? SI

NO

NO

NO
GRAVE

PROFUNDO

HISTORIA CLINICA UNICA PARA ALUMNOS DE ESCUELA SALUDABLE

Provincia de Misiones
Ministerio de Salud Pblica Honorable Consejo General de Educacin

CALENDARIO DE VACUNACION (Marcar con una X lo que corresponda)

EDAD

Recin nacido
2 meses
4 meses
6 meses
12 meses
18 meses
6 aos
11 aos

BCG(1)

1 dosis*

Hepatitis B
(HB) (2)

1 dosis*
2 dosis*
3 dosis*

Cudruple
bacteriana
(DPT-Hib)
(3)

Sabn
(OPV) (4)

1 dosis*
2 dosis*
3 dosis*

1 dosis*
2 dosis*
3 dosis*

4 dosis*

4 dosis*
Refuerzo

Triple
bacteriana
(DPT) (5)

Triple Viral
(SRP) (6)

Doble bacteriana
(dTa) (8)

1 dosis*
Refuerzo
Iniciar o Completar
esquema (3 dosis)***

16 aos
Cada 10 aos
Otras

Refuerzo

2 dosis*
Refuerzo
***
Refuerzo
Refuerzo

APTO PARA EDUCACION FISICA: SI / NO Causa:.................................................................................................

........................................................................................................................................................................................
Profesional del Sistema de Salud:
Apellido y Nombre...........................................................
Matrcula:.........................................................................
Centro Asistencial:.....................................................................
Fecha de Prestacin:.//.

.
Firma y sello del profesional

.
Firma del Padre/Madre/Tutor