Sunteți pe pagina 1din 6

OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZ Osteoporoza reprezint o problem major de sntate public (OMS) cu implicaii medicale, sociale i financiare considerabile.

n SUA se produc aproximativ 1,5 milioane de fracturi de fragilitate anual, ale caror costuri directe se apropie de 18 miliarde dolari. In Comunitatea Europeana costurile directe ale ingrijirii fracturilor osteoporotice au depasit 31 bilioane de euro in 2000. Osteoporoza se definete ca o boal scheletic sistemic caracterizat prin rezisten osoas scazut, ceea ce confer un risc crescut de fractur. Rezistena osoas reflect atat densitatea ct i calitatea osului. Din punct de vedere istoric definirea osteoporozei s-a dovedit a fi dificila i a evoluat n paralel cu dezvoltarea tehnologiei de msurare a masei osoase dar i cu nelegerea bolii ca o problematic de structur osoas. OMS a stabilit o definiie operaionala bazat pe densitatea mineral osoas (DMO) masurata cu raze X- DXA- exprimat n mod obinuit ca scor T. Acesta reprezint densitatea osoas a pacientei exprimat ca numar de deviaii standard peste sau sub media valorii DMO pentru o adult tnr normal. CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI 1. OSTEOPOROZE PRIMARE Tipul I (osteoporoza de postmenopauz) Tipul II (de vrst) Idiopatic Juvenil 2. OSTEOPOROZE SECUNDARE Endocrine: hiperparatiroidism, hipertiroidism, hipogonadism, sindrom Cushing; Metabolice: porfirie, hipofosfatazia adultului, diabet zaharat Cauze nutriionale: anorexia nervosa, scorbut, deficit proteic, hipervitaminoz A i D, deficit de vitamina D, sd. de malabsorbie, boli hepatice cronice, alcoolism; mielom, limfom, leucemie, mastocitoz, talasemie; Iatrogene: corticosteroizi, metotrexat, heparin, anticonvulsivante, intoxicaie cu vitamina D, supradozare de hormoni tiroidieni; generalizat (repaus la pat, paraplegie, zbor spaial), localizat (postfractur); Congenitale: boli congenitale ale esutului de colagen: osteogeneza imperfecta, homocistinurie, sindrom Marfan, EhlersDanlos

Hematologice:

De imobilizare:

FRACTURILE OSTEOPOROTICE- Clinica osteoporozei Fracturile osteoporotice (radius distal, vertebre, old) sunt complicaiile i principala manifestare clinic a osteoporozei. Fracturile oldului sunt asociate cu cea mai mare morbiditate i mortalitate i produc cele mai mari costuri directe pentru serviciile de sntate; incidena lor crete exponenial cu vrsta. Fracturile osteoporotice ale altor oase produc de asemenea o morbiditate semnificativ n segmentul de populaie din prima decad dup menopauz, iar uneori chiar mortalitate crescut ( fracturile vertebrale). Numai una din trei fracturi vertebrale are expresie clinica, de obicei cea severa (comp-leta) pacienta acuzand durere localizata dupa cadere sau ridicarea unui obiect greu de la nivelul solului; este important de stiut ca fracturile vertebrale nu se insotesc de obicei de semne neurologice. Fracturile non-vertebrale sunt evidente clinic si se confirma radiografic: sold, humerus, radius, bazin, clavicula, coaste. La vrsta de 50 ani riscul de fractur pe durata speranei de via depete 40%. Numai pentru fractura de old la femei acesta depete 20%, n unele ri. Multifactorialitatea fracturilor osteoporotice face ca evaluarea pacientului cu osteoporoz s includ att investigarea afeciunii osoase primare ct i identificarea factorilor adiionali care cresc riscul de fractur. Anamneza trebuie orientat ctre identificarea factorilor majori de risc cum sunt: menopauza precoce, corticoterapia, tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar, istoric familial de fracturi de fragilitate. n plus, prin anamnez pot fi relevai i ali factori (minori) de risc cum sunt cei care in de modul de via i alimentaie: aportul de calciu si vitamin D, activitate fizic, fumatul. De asemenea este extrem de util identificarea situaiilor care cresc probabilitatea de a cdea i implicit riscul de fractur: vrsta naintat, tulburarile de echilibru, acuitatea vizual sczut, medicaie hipotensoare, psihotrop, neuromuscular, mediu defavorizant. Examenul fizic trebuie orientat n scopul diferenierii cauzelor principale de cele secundare prin evidenierea semnelor clinice de hipercorticism, tireotoxicoz, boli genetice (osteogenesis imperfecta). Determinarea nlimii, evaluarea cifozei dorsale, i testele simple de performanta musculara sunt manevre obligatorii. EVALUAREA PARACLINIC A OSTEOPOROZEI - Testele de laborator de rutin sunt utile n diagnosticul diferenial al osteoporozei, de fapt excludera osteoporozelor secundare,: hemoleucograma, VSH, biochimie (inclusiv Ca, P,FA), dozari hormonale in functie de examenul clinic Pierderea de mas osoas devine evident radiologic cnd depete 30%, deci sensibilitatea examenului radiologic este sczut n osteoporoz. Pentru a descrie aspectele radiologice asociate cu o densitate mineral osoas sunt folosii mai muli termeni: osteoporoz, demineralizare, submineralizare, deosificare, osteopenie. Osteopenia, definind o mas osoas uor sczut fa de normal ar fi cel mai indicat termen pentru a descrie nespecific modificarile generalizate sau localizate ale scheletului. Evaluarea radiologic este obligatorie pentru confirmarea fracturilor care au valoare diagnostic n osteoporoz. Diagnosticul tasrilor vertebrale este radiologic i necesit radiografii de profil a coloanei centrate pe T7 si L2. Evaluarea semicantitativ este util in practica clinic i este la ndemna oricrui practician. Se definesc astfel 3 grade de fracturi n funcie de reducerea procentual a nlimii vertebrelor : usoara (<20%), moderata (20-40%) si severa (>40%).

Radiografia de old aduce informaii despre afectarea osului cortical n contextul osteoporozei: valoarea este relativ scazut n ceea ce privete aprecierea masei osoase. Exist dou aspecte sugestive pentru pierderea de os cortical prin osteoporoz : subierea corticalei i cresterea porozitatii. Indicaiile efecturii DXA sunt: - femei cu vrsta peste 65 ani - femei cu vrsta sub 65 ani care asociaz factori de risc (deficit estrogenic, antecedente familiale de fractur de old, deficit de vitamina D, turnover osos crescut, acuitate vizual scazut i deficite neuromusculare cu risc de cdere) - pacieni cu fracturi de fragilitate osoas (indiferent de vrst ) - pacieni cu boli / condiii asociate cu mas osoas sczut sau pierdere de mas osoas - pacieni care urmeaz terapie asociat cu mas osoas sczut sau pierdere de mas osoas (corticoterapie: >7,5mg/zi prednison sau doza echivalent pentru alte preparate cortizonice, timp de 3 luni) - pacieni care sunt evaluai pentru instituirea terapiei antiosteoporotice - paciente cu risc crescut de fractura evaluat cu FRAX Clasificarea diagnostic a osteoporozei Osteopenia este definit ca un scor T cuprins ntre -1 si -2,5 DS i poate constitui o indicaie pentru tratament daca riscul absolut de fractura, calculat prin metodologia FRAX, este crescut. Osteoporoza este definit ca un scor T mai mic de -2,5 DS. Ea poate fi privit ca o indicaie absolut pentru intervenia terapeutic. Diagnosticul de osteoporoz sever nglobeaz criteriul diagnostic de osteoporoz plus prezena a cel puin unei fracturi osteoporotice EVALUAREA RISCULUI ABSOLUT DE FRACTURA MODELUL FRAX Predicia riscului de fractur poate fi ameliorat prin ncorporarea unor factori de risc adiionali. Astfel, riscul de fractur depinde de vrsta pacientei: riscul de fractur crete cu vrsta chiar la acelai nivel al DMO sau scor T. De asemenea, fracturile de fragilitate anterioare au valoare predictiv independent pentru fracturile viitoare. Prin urmare, n practica clinic combinarea DMO cu ali factori de risc independeni permite o evaluare mai adecvat a riscului de fractur i o decizie terapeutic individualizat. De aceea s-au dezvoltat algoritme (FRAX) care estimeaz riscul absolut de fractur pe o perioad de timp fezabil de 5-10 ani (i nu pe toat sperana de via ca n studiile epidemiologice) care nglobeaz DMO dar i factori de risc ai fracturilor independeni de masa osoas : vrsta, fracturi de fragilitate antecedente, istoric familial de fracturi osteoporotice (contribuia genetic la o mas osoas scazut), etc . Modelul romanesc de FRAX a fost elaborat pe baza modelului originar dezvoltat de OMS, dar calibrat la epidemiologia fracturii de sold si caracteristicile demografice ale Romaniei.

MARKERII BIOCHIMICI AI TURNOVERULUI OSOS

Turn-over-ul osos este caracterizat prin dou activitai opuse, formarea de os nou de ctre osteoblaste i degradarea/rezorbia osului vechi de ctre osteoclaste. Rata formrii sau degradrii matricei osoase poate fi apreciat fie prin msurarea unei activiti enzimatice a celulelor care formeaz sau rezorb osul, fie prin msurarea unor componente ale matricei osoase eliberate n circulaie n timpul formrii sau resorbiei. TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI DE POSTMENOPAUZ Managementul coerent al osteoporozei trebuie sa includ: evaluarea pacientelor cu riscul cel mai crescut, excluderea cauzelor secundare de osteoporoz i selecia tratamentului adecvat. Tendina actuala este de a trata pe baza riscului absolut de fractur pe 10 ani i nu neaprat pe baza DMO. Astfel, majoritatea ghidurilor de tratament, inclusiv cel romanesc, includ pentru tratament burmatorele categorii de paciente: 1. Pacientele care au suferit deja o fractura de fragilitate 2. Pacientele cu osteoporoza 3. Pacientele cu risc crescut de fractura, calculat cu FRAX. Opiunile terapeutice includ att o abordare non farmacologic, ct i o intervenie terapeutic cu ageni farmacologici. Nutriia O diet cu aport adecvat de calciu i vitamina D este important n prevenia osteoporozei. Necesarul de calciu recomandat zilnic pentru prevenia i tratamentul osteoporozei variaz ntre 800 i 1200 mg/zi. Exist i ali factori nutriionali care influenteaz necesarul de calciu, ca: ingestia de sodiu, proteine, cafein, fibrele, statusul vitaminei D. Necesarul de vitamina D recomandat n postmenopauz este cuprins ntre 800-1000 UI/zi. Terapia farmacologic Exist mai multe opiuni farmacologice care pot fi clasificate n funcie de mecanismul de aciune. Cele dou mari clase de medicamente utilizate n tratamentul osteoporozei sunt: agenii antiresorbtivi, care blocheaz rezorbia osoas prin inhibiia activitii osteoclastelor i agenii anabolici, care stimuleaz formarea osoas acionnd primar asupra osteoblastelor. Agentii antiresorbtivi Terapia estro-progestativ(TEP) Femeile n postmenopauz cu i fr osteoporoz vor fi informate asupra riscurilor i beneficiilor terapiei estro-progestative. Simptomele de menopauz necesit prescrierea TEP, dar durata acesteia pentru rezolvarea simptomatologiei este mai scurt (1-2 ani) dect cea necesar pentru reducerea riscului de fractur (>5ani). Femeile histerectomizate vor primi numai estrogeni, n timp ce femeile cu uterul intact vor primi att estrogeni, ct i progesteron n regim combinat, ciclic sau continuu, pentru a preveni riscul carcinomului endometrial. Studiile arat c estrogenii

scad riscul fracturii de old cu cca.30 % i a fracturilor vertebrale cu cca. 50 %. Efectul este dependent de doz dar nu se menine dupa oprirea terapiei, rata pierderii osoase revenind la nivelul de menopauza. Bifosfonaii Bifosfonaii sunt cei mai prescrii ageni antiosteoporotici i sunt considerai ca terapie de prim intenie n osteoporoza de postmenopauz. Bifosfonaii utilizai n mod curent (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat) inhib resorbia osoas prin reducerea recrutrii, diferenierii i activitii osteoclastice. Reducerea remodelrii osoase duce la cretera duratei de via a unitii de remodelare i implicit la creterea gradului mineralizrii secundare; acesta este cel mai probabil mecanism al creterii progresive a DMO demonstrat n studiile clinice cu bifosfonai. Potena antirezorbtiva si afinitatea fata de hidroxiapatita ale bifosfonailor variaz de la compus la compus. Biodisponibilitatea oral este sczut (absorbie digestiv 1-3% din doza ingerat), iar administrai intravenos pot produce un sindrom pseudogripal si cresteri ale creatininei serice. BF se pot administra oral, fie saptamanal (alendronat, risedronat) fie lunar (ibandronat, risedronat), cele mai frecvente reactii adverse fiind digestive, pana la esofagita. BF se pot administra si iv la 3 luni (ibandronat) si 1 an (zoledronat). Denosumab RANKL este mediatorul, calea finala comuna a producerii de OC si a rezorbtiei osoase osteoclastice. Denosumab este un anticorp monoclonal uman anti-RANKL ceea ce conduce la inhibitia formarii OC si la supresia profunda a rezorbtiei osoase, mai mare decat dupa BF. Calcitonina Calcitonina n doze farmacologice inhib activitatea osteoclastic acionnd ca un agent antiresorbtiv. Poate fi administrat subcutanat sau intramuscular (toleran scazut: grea, flush facial, diaree) i intranazal (cu efecte secundare minime). Analogii sintetici ai vitaminei D (calcitriolul si alfacalcidolul) Reduc incidena fracturilor vertebrale i non-vertebrale mai ales la pacientii varstnici cu osteoporoza severa; demonstraiile sunt considerate mai puin riguroase dect pentru medicaiile considerate a fi de prim intenie. Meta-analize recente argumenteaza un efect de reducerea ratei caderilor, conditie importanta in producerea fracturilor non-vertebrale. Agenii anabolici Parathormonul (PTH) n urm cu civa ani, PTH sintetic 1-34 (teriparatide) a fost primul agent anabolic aprobat de FDA pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauz. Spre deosebire de agenii antiresorbtivi, PTH stimuleaz remodelarea osoas prin creterea formrii osoase. Ranelatul de stroniu

Ranelatul de stroniu este un agent terapeutic care const din doi atomi de stroniu stabil i un miez organic (acidul ranelic). Studii in vivo pe modele experimentale de osteoporoz au relevat c ranelatul de stroniu stimuleaz formarea osoas i reduce rezorbia osoas. OSTEOPOROZA CORTIZONIC Osteoporoza cortizonic este cea mai frecvent form de osteoporoz secundar, mai ales datorita prevalentei crescute a utilizarii glucocorticoizilor orali la femeile peste 55 de ani. Utilizarea dozelor farmacologice de glucocorticoizi determin o pierdere de mas osoas rapid i important i un risc de fractur crescut i precoce (dup primele 3 luni de tratament). n consecin, fracturile n osteoporoza cortizonic sunt frecvente, cel mai adesea sunt fracturi vertebrale i apar la 30-50% din pacienti.