Insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico que no es ms que el resultado final de todas aquellas alteraciones que van a llevar a que

el corazn tenga una funcin de bomba deteriorada y se va a caracterizar por un desbalance ya sea en el gasto cardiaco es decir que el gasto o aquella porcin de energa dada por el oxigeno que llega a los tejidos esta disminuida porque la bomba presenta insuficiencia o porque hay una elevada demanda tisular en donde el gasto cardiaco no logra compensar esa demanda, o por la retencin de sodio y agua que va a llevar a una hipervolemia lo cual va a aumentar la precarga y como es un corazn insuficiente es probable que no pueda manejar esa gran sobrecarga de volumen y estos factores pueden llevar a este sndrome clnico. Este desequilibrio puede ser secundario a un gasto cardiaco bajo pero la demanda tisular es normal o un gasto cardiaco normal o incluso elevado pero con demanda tisular muy elevada como puede suceder por ejemplo en el hipertiroidismo. Los Sntomas de insuficiencia cardiaca bsicamente van a estar dados por 3 factores: por el bajo flujo, por la sobrecarga de volumen, y pacientes con la patologa establecida. Con bajo flujo los sntomas son aquellos que van a dar hipoperfusin tisular que son bsicamente la hipotensin arterial y los estados de bajo gasto cerebral como son la: confusin mental, alteraciones de la funcin mental por hipoperfusin, la isquemia intestinal, por baja irrigacin de la circulacin mesentrica e incluso la insuficiencia renal. La sobrecarga de volumen que se va a manifestar como edema de pulmn, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, congestin heptica, ascitis, edema perifrico En pacientes con insuficiencia cardiaca estable en donde las manifestaciones tpicas se van a poner de manifiesto cuando comienza a aumentar su demanda corporal es decir cuando comienza a hacer ejercicio.

Epidemiologia: para el ao 2000 se hablaba ya de que 6 millones de personas a nivel de los estados unidos padecan de insuficiencia cardiaca. La mortalidad en pacientes con enfermedad avanzada es alta es decir la mitad de los pacientes mueren en 1 ao y la Prevalencia de esta entidad ha ido aumentando con la edad y se habla de que personas mayores de 65 aos en general ya el 10% de ellas ya tienen insuficiencia cardiaca. Fisiopatolgia: tenemos que la insuficiencia cardiaca es la disminucin del gasto cardiaco, esta disminucin se va a manifestar por una fraccin de eyeccin

baja un volumen minuto bajo, va a activar el sistema adrenrgico y va a producir hiperactividad adrenrgica va a haber agregacin de todos estos mediadores hormonales como son noradrenalina, epinefrina que tienen un efecto directo de cardiotoxicidad adems de eso va a producir vasoconstriccin perifrica que va a llevar a aumento de la volemia. Por otro lado esta hiperactividad adrenrgica va a llevar a aumento de la frecuencia cardiaca para tratar de compensar el volumen minuto y esta taquicardia va a compensar en enfermedades de cardio el gasto cardiaco, esta hiperactividad al dar vasoconstriccin perifrica va a aumentar la resistencia vascular perifrica con aumento de la presin arterial que tambin va a tratar de compensar el gasto cardiaco. La activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona si tenemos disminucin del gasto cardiaco la perfusin renal va a estar disminuida esto es captado por los receptores del aparato yuxtaglomerular a nivel renal y activan este sistema que va a provocar retencin de agua y retencin de sodio para dar aumento de la volemia y este aumento de la volemia va a tratar de compensar el gasto cardiaco a nivel perifrico. Uno de los medicamentos que comnmente se utiliza en el manejo de la insuficiencia cardiaca son los inhibidores de la ECA no solo por sus propiedades antihipertensivas sino porque tambin tienen efecto antiproliferativo del musculo liso, miocrdico entre otros. Donde actan: en un dao de bomba vamos a tener una incapacidad del musculo miocrdico para satisfacer el gasto cardiaco porque hay una disfuncin contrctil del musculo esto se va a manifestar en una disminucin de la perfusin renal con activacin de la liberacin de renina que a su vez va a llevar a un aumento de la angiotensina II, un aumento de aldosterona por estimulacin suprarrenal y aumento de la retencin de sodio y agua. A este nivel actan os inhibidores de la ECA inhibiendo la conversin de angiotensina I en angiotensina II por lo tanto las propiedades estimulantes de la fibrosis de la angiotensina II como las propiedades que estimula el sistema beta-adrenergico con la elevacin de catecolaminas van a estar bloqueadas por la accin de los inhibidores de la ECA. El mecanismo profibrotico va a adoptarse por la angiotensina II como por la aldosterona va a producir elevacin de la presin venosa central y elevacin de la precarga. Hay 3 elementos fundamentales en la fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca: Precarga, Postcarga y Contractilidad. El elemento Contrctil se maneja comnmente con medicamentos como son los digitalicos: la Digoxina por ejemplo. El elemento Precarga que no es ms que el volumen circulatorio efectivo, lo manejamos con elementos que disminuyen el volumen como lo diurticos como medicamentos de primera lnea o medicamentos que produzcan vasodilatacin venosa como los nitritos, los vasodilatadores. El elemento Postcarga es la resistencia vascular perifrica es decir la presin arterial, una presin arterial

elevada va a producir tambin exacerbacin de las manifestaciones de disfuncin de bomba del corazn. Si tenemos una postcarga elevada, o sea si la fuerza, la resistencia que este miocardio disfuncional tiene que vencer es muy alta eso va a producir un deterioro de la funcin de bomba, por esto los medicamentos antihipertensivos son de primera lnea en el manejo de la insuficiencia cardiaca. Los IECA entonces actan disminuyendo el mecanismo profibrotico, disminuyendo la elevacin de catecolaminas y por supuesto disminuyendo la postcarga es decir la presin arterial. Los elementos de naturaleza neurotoxinas son factores que estn activados en los paquetes con insuficiencia cardiaca como : noradrenalina, endotelina, hormona del crecimiento, renina, angiotensina II, factor de necrosis tumoral, aldosterona, pptido natriurtico auricular o arterial, pptido natriuretrico cerebral, vasopresina u hormona antidiuretica, prostaglandina y pptido intestinal vasoactivo. Fisiopatologa neuroendocrina .El paciente con miocardiopatia va a presentar disfuncin ventricular esto va a disminuir el flujo o sea el gasto perifrico, como mecanismo regulador de este fenmeno va a haber vasoconstriccin, esto va a estimular tambin la enfermedad coronaria. Por su parte la enfermedad coronaria, la miocardiopatia y todo lo que es la sobrecarga de ventrculos son factores que van a actuar produciendo disfuncin ventricular, esta disfuncin ventricular va a producir la activacin neurohormonal de todos esos mediadores nombrados anteriormente que van a tener varios efectos, por un lado van a aumentar la resistencia vascular perifrica pero por el otro van a producir remodelado no solamente del musculo del miocardio sino del musculo vascular perifrico, eso es lo que va haciendo que a la larga ese musculo miocrdico se valla hipertrofiando e hiperplaciando, hay hipertrofia de la fibromuscular miocrdica que es lo que explica que la pared del ventrculo izquierdo se engruese para tratar de compensar y as aumentar la fraccin de eyeccin pero a la larga el musculo se dilata y cuando se dilata caemos entonces en lo que llamamos cardiopata dilatada en donde ya el musculo hizo suficiente para producir una buena fraccin de eyeccin por lo tanto el paciente cae en alteraciones evidentes de falla cardiaca no solamente de la bomba izquierda sino tambin de la derecha. Estadios evolutivos de la insuficiencia cardiaca: se clasifican en varias etapas, de la etapa A a la etapa D, ac lo importante es: La etapa A es aquella en donde el paciente lo que tiene son factores de riesgo para contraer el sndrome pero todava no hay dao estructural del miocardio y el paciente tiene un corazn aparentemente normal pero es hipertenso, diabtico, tiene ateroesclerosis, es obeso, tiene sndrome metablico, puede ser que este bajo el efecto de ciertas sustancias de origen cardiotoxico como son el tabaco,

drogas, el alcohol o sencillamente tiene antecedentes familiares de falla cardiaca por ejemplo padres que han muerto de insuficiencia cardiaca o tuvo cardiopata isqumica, sobre todo antecedentes familiares de primer grado en padre o madre. En la etapa B el paciente ya tiene dao estructural del corazn pero aun no tiene manifestaciones clnicas, y esos primeros daos estructurales son: la primera fase es el remodelado cardiaco en donde vamos a tener ensanchamiento del ventrculo, hay engrosamiento de la pared ventricular es decir hipertrofia ventricular izquierda, el paciente puede haber tenido infarto al miocardio con cicatrices es decir reas de diginesia, reas que no se contraen porque ya estn fibroticas producto de un infarto previo o sencillamente tiene una valvulopatia pero su teora es asintomtica pero que a la larga va a producir deterioro de la funcin cardiaca. En la etapa C ya hay un dao estructural en el corazn y ya empiezan a aparecer los sntomas de la insuficiencia cardiaca estos primeros sntomas son: el cansancio, que el paciente lo manifiesta como fatiga o falta de aire y ya no tolera el ejercicio fsico es decir se cansa fcilmente. La etapa D es la etapa francamente sintomtica en donde ya el paciente incluso se hace resistente a los medicamentos y ya requiere intervencin especializada, ya el paciente tiene sntomas ms graves como son la disnea en estado de reposo, incluso estado tratado con todos los medicamentos para la insuficiencia cardiaca, como diurticos, antihipertensivos, vasodilatadores y el paciente todava est muy sintomtico, esto son los pacientes que han estado hospitalizados en forma frecuente para tratar la descompensacin. La insuficiencia cardiaca se puede clasificar de varias formas. Si la clasificamos segn la forma de instalacin de los sntomas la clasificamos como: Aguda o Crnica. Insuficiencia cardiaca aguda es aquella que se manifiesta de inmediato, hay una falla de bomba aguda ejemplo: un paciente relativamente sano que de repente tiene un infarto al miocardio y tiene ruptura de msculos papilares con disfuncin valvular aguda, este es un paciente que va a desarrollar una insuficiencia cardiaca aguda. La insuficiencia cardiaca crnica es aquella que comnmente conocemos que se ve en el paciente hipertenso, diabtico en donde tiene una cardiopata isqumica crnica que se va a venir instalando poco a poco y este paciente que si tiene la clsica disnea de esfuerzo.

Si hablamos de severidad se puede clasificar en leve, moderada y grave dependiendo de la severidad de los sntomas. La leve es aquella en donde el paciente presenta sntomas mnimos a esfuerzos grandes, la moderada es la que presenta sntomas digamos moderados a moderados esfuerzos y la grave a pequeos esfuerzos incluso en reposo. Si hablamos de la funcin cardiaca comprometida entonces la insuficiencia cardiaca la vamos a clasificar en sistlica o diastlica. Sistlica cuando el problema es principalmente de bomba y Diastlica cuando el problema es principalmente la fase de distensin porque hay algo que la est evitando que evita la distole completa como podemos ver en pacientes que tienen hipertensin pulmonar o en pacientes con fibrosis pericardica por pericarditis, insuficiencia cardiaca izquierda y derecha dependiendo de la bomba comprometida, la izquierda que va a dar ms que todo manifestaciones pulmonares de congestin pulmonar, edema pulmonar es decir disnea y la derecha que nos va a dar manifestaciones principalmente de edema perifrico. Si hablamos del gasto cardiaco entonces la insuficiencia cardiaca la vamos a clasificar en alto gasto y en bajo gasto. La de bajo gasto seria donde hay una fraccin de eyeccin muy disminuida que no logra dar una irrigacin tisular adecuada en donde la fraccin de eyeccin puede ser menor de 50%. La de alto gasto, en donde el paciente si tiene un gasto adecuado pero con problemas de demanda tisular aumentada como por ejemplo en el hipertiroidismo, fistulas arteriovenosas, veri veri, en los cuadros febriles La insuficiencia cardiaca retrograda y anterograda. La retrograda aquella que implica principalmente Edema Pulmonar y la anterograda la que implica principalmente Hipopercucion tisular. En la disfuncin sistlica que es la ms comn o sea la principal forma de presentacin de insuficiencia cardiaca con una prevalencia del 60-70% de los casos mientras que la diastlica 40%. La principales formas de disfuncin sistlica es la cardiopata isqumica mientras que la principal causa de disfuncin diastlica es la Hipertensin Arterial. Otras causas de la disfuncin sistlica son la miocardiopatia dilatada es decir cuando es el miocardio el rgano primario de deterioro y otra causa de disfuncin diastlica es la miocardiopatia restrictiva. En cuanto a la auscultacin la disfuncin sistlica cuando el paciente esta descompensado vamos a escuchar principalmente un R3 es decir galope ventricular, mientras que la disfuncin diastlica lo que omos es un R4 es decir un galope auricular. En el Rx de trax en la disfuncin sistlica lo que predomina es la cardiomegalia pero el ndice cardiotorcico es normal es decir que no se ve una

silueta cardiaca aumentada, cuando pedimos el ndice cardiotorcico se observa normal porque el problema no es disfuncin contrctil sino una distole deficiente y en el ecocardiograma en la disfuncin sistlica vamos a tener una fraccin de eyeccin disminuida y en la diastlica una fraccin de eyeccin normal. Factores que aumentan el riesgo de desarrollar una insuficiencia cardiaca: todo paciente con enfermedad coronaria, con antecedente de infarto al miocardio, hipertenso, con hipertrofia ventricular izquierda que puede ser detectada por una radiografa de trax o por un ecocardiograma, con valvulopatias la ms frecuente es la valvulopatia reumtica, la diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, edad avanzada mayores de 65 aos, alcoholismo y las cardiopatas congnitas. Diagnostico: a travs de una buena historia clnica, que debe incluir no solamente el motivo de consulta del paciente y una buena enfermedad actual sino los antecedentes. Dentro de los antecedentes epidemiolgicos contributorios con insuficiencia cardiaca como son el hecho de tener familiares de primer grado, padres, madres con antecedentes cardiacos ya sea insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, cardiopatas congnitas el hecho de tener Hipertensin Arterial o de tener factores de riesgo asociados como que sea fumador, que consuma licor en cantidades excesivas, que ya tenga diagnostico de dislipidemia, con una dieta desbalanceada con gran cantidad de carbohidratos y grasas. Luego las manifestaciones clnicas se debe preguntar al paciente si tiene afeccin de alguna de estas reas ya sea la cardiovascular, gastrointestinal, neurolgica o renal. Desde el punto de vista cardiovascular el paciente puede quejarse de debilidad, cansancio, fatiga, mareos, hipotensin ortostatica, palpitaciones, a nivel pulmonar el paciente puede quejarse de disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, apnea del sueo, ronquido, tos que generalmente es seca. Desde el punto de vista gastrointestinal el paciente puede quejarse de dolor abdominal en hipocondrio derecho principalmente porque tendr ya una hepatopata congestiva y cuando el hgado aumenta de tamao por congestin se distiende, distiende la capsula que tiene terminaciones nerviosas libres y por eso hay dolor, no por el propio parnquima heptico edematizado sino porque al edematizarse el hgado distiende su capsula y eso es lo que da el dolor. Puede tener diarrea, constipacin, anorexia, nauseas, vmitos. A nivel neurolgico tienden a la depresin, puede tener etapas confucionales o de ansiedad, dificultad para conciliar el sueo. Y a nivel renal pueden tener oligouria, anuria, nicturia, dentro de los signos principales vamos a

tener ingurgitacin yugular que es la distensin de la vena yugular a nivel del cuello y normalmente la vena yugular su distencin no debe sobrepasar el cruce con el esternocleidomastoideo, cuando lo sobrepasa si es muy evidente hablamos de ingurgitacin yugular. con el paciente en decbito dorsal cuando tiene congestin heptica es decir hepatomegalia congestiva por insuficiencia cardiaca hacemos compresin en hipocondrio derecho, tratando como de comprimir el hgado que parece como una esponja porque esta congestivo y eso va a aumentar el retorno venoso en forma sbita y va a aumentar la presin a nivel venosa que va a ir por vena cava inferior, luego aurcula derecha y de ah se transmite a tronco venoso braquioceflico y yugular y vamos a observar la ingurgitacin yugular. La cardiomegalia que puede evidenciarse incluso observando sencillamente el trax del paciente donde vemos un punto de mximo impulso desplazado hacia afuera y hacia abajo es decir que esta e el 6to o 7mo espacio intercostal y por fuera de la lnea medio clavicular y esto nos quiere decir que este paciente tiene una cardiomegalia con aumento de la silueta cardiaca y lo otro es que sean muy evidentes los latidos torcicos, observamos el trax y vemos latidos que pueden ser en el punto de mximo impulso o en otras zonas. El ritmo de galope es decir normalmente tenemos un R1 y un R2. El ritmo de galope o R3 se produce porque si tenemos la del ventrculo izquierdo dilatada, recordemos que las fases de llenado ventricular son 2, la primera es pasiva en donde cae la sangre de la aurcula al ventrculo pero la segunda fase es activa y se debe a la contraccin de la aurcula que va a producir un chorro adicional, este chorro adicional al chocar con la pared del ventrculo que esta flcida va a producir ese tercer ruido. los soplos tambin pueden darse en estos pacientes porque pueden tener valvulopatias, entonces podemos tener un soplo de insuficiencia mitral, soplo de insuficiencia tricuspidea, ventrculos dilatados, los anillos valvulares tambin se dilatan y si estn dilatados va a haber reflujo de la sangre que est en el ventrculo hacia la aurcula, entonces las vlvulas se hacen insuficientes, hay reflujo y eso es lo que produce un soplo de regurgitacin ya sea mitral o tricuspideo o podemos tener un soplo por insuficiencia pulmonar, el soplo pericardico tambin puede estar presente porque hay cierto grado de inflamacin pericardica, es decir cierto grado de pericarditis. A nivel pulmonar vamos a auscultar crepitantes, hay secrecin que es un trasudado de liquido del espacio intravascular al intersticial pulmonar, entonces hay cierto encharcamiento alveolar y cuando entra la columna d aire y se produce este sonido, ya que estos pacientes tienen una elevacin

de las catecolaminas perifricas y puede haber tambin cierto grado de broncoconstriccin, puede haber derrame pleural, porque est comprometida parte de la cavidad pleural y as como hay edema perifrico en los miembros inferiores, ascitis, tambin hay liquido intersticial que se colecciona a nivel de la cavidad pleural. Lo ms comn es el derrame pleural derecho, aun no se tiene muy claro porque, puede ser Bilateral o en un 30% de los casos un derrame pleural derecho solamente. A nivel abdominal podemos encontrar ascitis, hepatoesplenomegalia por congestin, pulso heptico, es decir, un hgado que late que tiene pulsaciones, ruidos hidroaereos pueden estar disminuidos. Estos ruidos son los que producen normalmente el contenido gaseoso, solido y liquido que hay a nivel intestinal, durante las ondas peristlticas en la contraccin peristltica del tubo digestivo, estos pueden estar disminuidos porque como hay una hipopercusion intestinal, la funcin peristltica tambin va a estar deteriorada o disminuida. A nivel neurolgico alteraciones del estado mental, confusin, por hipopercusin cerebral. A nivel sistmico el paciente puede tener acrocianosis, es decir cianosis distal por hipopercusin, es decir los dedos de las manos, de los pies, edema con aumento de peso, edema blando que produce fvea y puede tener prdida de peso cuando se somete al tratamiento con diurticos o cuando ya est en una fase muy avanzada de insuficiencia cardiaca en donde el paciente est sometido a una catabolia muy aumentada, hay protelisis y el paciente se desnutre, esto se llama caquecsia cardiaca y es la que se ve en estadios sumamente avanzados finales ya de insuficiencia cardiaca. Criterios de Framingham para el diagnostico de la insufciencia Cardiaca: Se clasifican en mayores y en menores. Se habla de la existencia de 2 criterios mayores o 1 mayor y los menores son 100% sensibles y 78% especficos para hacer el diagnostico de insuficiencia Cardiaca. Son totalmente vigentes. Dentro de los mayores: disnea paroxstica nocturna, ortopnea. Elevacin de la presin yugular Reflujo hepatoyugular Presencia de galope o R3 o galope ventricular

 Cardiomegalia, edema pulmonar.

Dentro de los menores: Presencia de edema bilateral Tos nocturna, disnea con minimos esfuerzos Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia: una frecuencia cardiaca por encima de 120 por minuto.

en insuficiencia cardiaca izquierda va a predominar la disnea y el paciente no puede asumir la posicin de decbito dorsal porque tiene ortopnea, y en la radiografa vemos la cardiomegalia y la congestin pulmonar. Lo que caracteriza al paciente con insuficiencia cardiaca derecha es el predominio del edema perifrico, en la radiografa predomina la dilatacin de las cavidades derechas. Clasificacin de la new york heart association para insuficiencia cardiaca : se clasifica e clase 1-4. Clase 1: el paciente no tiene ningn sntoma, realiza su actividad fsica habitual. Clase 2: aqu ya hay limitacin para la actividad fsica, la actividad ordinaria es la que va a condicionar cierta fatiga, palpitaciones, puede tener cierto grado de disnea y dolor tipo angina de pecho, hay una limitacin ligera para la actividad fsica. Clase 3: hay una marcada limitacin de la actividad fsica, el paciente teniendo actividad fsica menor a lo habitual por ejemplo caminar algunos metros ya les produce una disnea marcada o incluso angina de pecho. Clase 4: el paciente est prcticamente condenado a la cama, no puede llevar a cabo ningn tipo de actividad fsica ni la ms sencilla: peinarse, comer, ya les produce disnea y aparecen los sntomas de insuficiencia cardiaca o de dolor anginoso. Causas que llevan a que un paciente con insuficiencia cardiaca se descompense: Son no cardiacas y cardiacas. Las no cardiacas:

 la principal es que no cumpla el tratamiento. el uso de medicamentos y frmacos como betabloqueadores que tienen efecto inotrpico y cronotrpico negativo. los inotrpico disminuyen la contractilidad y los cronotrpicos disminuyen la frecuencia cardiaca al actuar tanto sobre la frecuencia cardiaca y sobre la contractilidad la fraccin de eyeccin cae, entonces son medicamentos que debemos preguntarle al paciente si los toma para tratar la causa de la descompensacin o sencillamente tomo AINES estos son inhibidores de la ciclooxigenasa y por lo tanto de la sntesis de prostaglandinas que son vasodilatadoras y que mejoran la perfusin renal y si toma AINES de forma exagerada bloquea esos mecanismos y predominan los vasoconstrictores y predomina la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona con reabsorcin de sodio y agua por lo tanto hay aumento de la volemia y por lo tanto descompensacin cardiaca porque hay un corazn insuficiente que no puede manejar esa volemia. El consumo de alcohol. La disfuncin renal, por ejemplo por el uso excesivo de diurticos Infecciones o que desarrolle tromboembolismo pulmonar o que caiga en una insuficiencia tiroidea por ejemplo la amiodarona, el conocido trangorex que es un antiarrtmico muy comn que lo utilizan los pacientes cardipatas, a la larga el produce bloqueo de la produccin de hormona tiroidea y puede llevar a un hipotiroidismo, en estos pacientes hay q vigilar la funcin tiroidea porque puede ser incluso una causa de descompensacin cardiaca. Perdidas hemticas ocultas por ejemplo hemorragias digestivas que llevan a anemia y esto a su vez disminuye la perfusin tisular cardiaca y por ende desencadena la descompensacin de la funcin cardiaca.

Dentro de las causas de descompensacin cardiaca tenemos: el paciente desarrolla una arritmia aguda por ejemplo la ms comn la fibrilacin auricular, el paciente desarrolla otras arritmias o que se adicione una valvulopatia nueva o que se empeore la que tiene, principalmente una insuficiencia mitral o una tricuspidea. Paciente con una isquemia miocrdica es decir porque se le agrega un infarto al miocardio o una angina de pecho inestable que puede ser sintomtica o no sintomtica.

Exmenes complementarios:

 Realizar una buena historia clnica Electrocardiograma: donde vamos a detectar no solo alteraciones en el ritmo cardiaco como la fibrilacin auricular, los bloqueos de ramas ya sea izquierda o derecha sino tambin vamos a ver signos de hipertrofia ventricular izquierda o cambios de isquemia. Radiografa de Trax: no solo porque nos permite evaluar la silueta cardiaca si esta aumentado el tamao o no, si hay hipertrofia del musculo cardiaco o no, sino tambin porque nos permite evaluar manifestaciones de congestin pulmonar. La silueta cardiaca: la cardiomegalia. Y en los campos pulmonares podemos ver dilatacin de las venas pulmonares, dilatacin proximal de la arteria pulmonar, aumento de la densidad de parnquima que traduce edema pulmonar intersticial, engrosamiento de los tabiques interlobulillares, derrame subpleural, el derrame pleural que en el 70% de los casos es bilateral y el 30% es derecho, edema alveolar, presencia de pseudotumor, dilatacin de la vena cava superior. sumamente importante la cardiologa en estos pacientes y nos permite clasificar desde el punto de vista de los signos radiolgicos. Segn la New York heart association: En la clase 1 donde el paciente no tiene sntomas clnicos, ni tampoco evidencia de examen fsico y de repente una leve evidencia como un soplo, una disrritmia, pero no hay sntomas y la radiografa a menudo esta normal, clara y no se manifiesta nada. En la clase 2: ya la radiografa si puede demostrar alargamiento de la silueta cardiaca, tambin puede haber cierto grado de congestin venosa. En la clase 3: ya hay una clara evidencia de cardiomegalia e insuficiencia cardiaca. En la clase 4: hay cardiomegalia, en cavidades tanto izquierda como derecha, congestin venosa, signos edema pulmonar. Hallazgos radiolgicos: Clase 1: silueta cardiaca con evidencias normales Clase 2: silueta cardiaca tiende a verse un poco incrementada, pero no es lo que predomina sino los signos de congestin venosa. Clase 3: predominan los signos de congestin venosa, en donde hay una redistribucin de flujo, la trama vascular se ve dirigida hacia la periferia y principalmente hacia arriba esto es lo que se llama imagen en cuernos de venado, tpico de insuficiencia cardiaca de clase 3 en adelante, ya se ve cierto grado de cardiomegalia.

Clase 4: el paciente tiene una silueta mucho ms abultada, hay borramiento del ngulo costofrnico, derrame pleural izquierdo, derrame pleural derecho, adems de los signos de congestin,. Para saber si la silueta esta aumentada o no empleamos lo que llamamos ndice cardiotorcico que es una ecuacin muy sencilla a+b sobre c. en donde a corresponde a la medicin de lo que sera la parte ms extensa de la parte derecha y la parte hacia la lnea media, en b medimos desde la lnea media hacia la parte ms externa del ventrculo derecho y en c es la medicin desde la pared interna del trax a la otra pared interna del trax de un lado a otro. En condiciones normales esto debe dar un menos de 0,5 es decir menos del 50% si da ms de 0,5 este ndice cardiotorcico esta aumentado. La ecocardiografa que nos permite evaluar el corazn a travs de una medicin indirecta utilizando el efecto doppler y el efecto eco, en donde la dimensin del ventrculo izquierdo va a estar aumentada, la masa ventricular izquierda esta aumentada, el grosor de la pared del ventrculo izquierdo esta aumentado, nos permite evaluar la funcin sistlica del ventrculo izquierdo a travs de la fraccin de eyeccin, la cual debe ser siempre mayor del 60%, si la fraccin de eyeccin est por debajo de eso, sobre todo por debajo de 50% hablamos de falla sistlica, nos permite evaluar el tamao de la aurcula izquierda, como est la funcin diastlica del ventrculo izquierdo y tambin nos puede dar ciertos hallazgos compatibles con ciertas patologas es decir que nos puede hablar de la causa, de la teora de la insuficiencia cardiaca por ejemplo si vemos algo de disgenesia, reas que no se mueven eso habla de infarto al miocardio es decir que hay zonas que estn fibroticas y que no son funcionales, si est sumamente dilatado nos puede hablar de una enfermedad de chagas. Nos permite ver el estado de las vlvulas cardiacas es decir hacer diagnostico de valvulopatias o incluso ver signos de tromboembolismo pulmonar.

Tratamiento: Segn el estadio clnico que el paciente presenta. Hablamos de paciente con riesgo de insuficiencia cardiaca y pacientes con insuficiencia cardiaca: En los pacientes en riesgo: es decir en el estadio A la terapia es tratar la causa de base, si esta hipertenso controlar la hipertensin, si es diabtico

procurar un control metablico, si tiene una dislipidemia tratar la dislipidemia las drogas de eleccin son los IECA, los inhibidores o bloqueadores del receptor de angiotensina 2. Paciente en estadio b: en donde esta asintomtico pero ya tiene ciertas manifestaciones estructurales de insuficiencia cardiaca, ya tiene dao estructural adems de todas las medidas q se toman en el estadio A y las drogas le podemos agregar los betabloqueadores y en algunos casos si el paciente tiene una arritmia por ejemplo se puede utilizar cardiodesfibriladores. En las fases sintomticas C y D: en la C adems de todas las medidas anteriores aplicadas en A y B se pueden agregar los Diurticos a los IECA y los Betabloqueadores y en casos seleccionados podemos utilizar incluso Digoxina es decir para aumentar la funcin contrctil y en la clase D en donde el paciente est francamente deteriorado, con muchas manifestaciones clnicas adems de lo anterior estn los cuidados paliativos de este paciente que ya est en instituciones especializadas en donde el paciente ya es susceptible a trasplante cardiaco.