ERC 4may

ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y SU ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MXICO

Malaquas Lpez Cervantes Coordinador
Malaquas Lpez Cervantes Mario E. Rojas Russell Laura Leticia Tirado Gmez Luis Durn Arenas Reyna Lizzete Pacheco Domnguez Ada A. Venado Estrada Jos Andrs Moreno Lpez Francisco Franco Marina Marcia Villanueva Lozano Raquel Abrantes Pgo Francisco Becerra Posada Marian Rodrguez Alvarado Colaboradores

Primera edicin, 2010 D.R. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico Ciudad Universitaria, 04510, Mxico, D. F. Portada: Sandra Ramrez Tirado y Rubn Corts Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico ISBN 978-607-02-1298-7 Citacin sugerida: Lpez-Cervantes M; Rojas-Russell ME; Tirado-Gmez LL; Durn-Arenas L; Pacheco-Domnguez RL; Venado-Estrada AA; et al. Enfermedad renal crnica y su atencin mediante tratamiento sustitutivo en Mxico. Mxico, D.F.: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 2009.
Participantes y agradecimientos
Agradecemos especialmente a los siguientes nefrlogos: Dr. Victor Argueta Villamar, Hospital General de Mxico Dr. Guillermo Garca Garca, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Ramn Paniagua Sierra, IMSS Dr. Juan Alfredo Tamayo y Orozco, Asesor del C. Secretario de Salud Dr. Alejandro Trevio Becerra, Hospital Jurez de Mxico Dr. Ricardo Correa Rotter, INCMNSZ Dr. Gregorio Toms Obrador, Universidad Panamericana Agradecimientos generales Dr. Esteban Aguilar, Baxter Dra. Josena Alber Gmez, INCMNSZ Dr. Ricardo Ambrz Prez, IMSS Dr. Demetrio Arturo Bernal Alcntara, ISSSTE Dr. Tommaso Bochicchio Riccardelli, Instituto Mexicano de Transplantes Dr. Constantino Caldern Lizalde, Fresenius Medical Care
Lic. Ignacio Chvez de la Lama, IMSS Lic. Carlos Gracia Nava, CNPSS Dra. Aida Jimenez, INSP Dr. Jacobo Kelber, Medicina Interna y Nefrologa, S.C. Lic. Marisol Lpez, CNPSS Dr. Ruy Lpez Ridaura, INSP Act. Jorge Alberto Macas Ruiz, CNPSS Dr. Ignacio Eduardo Martnez Calva, SEDENA Dr. Antonio Mndez Durn, IMSS Dra. Luz Ma. Meza Molina, Colegio de Nefrlogos de Mxico Dr. Jess Antonio Muoa Coutio, UNACH Dr. Alejandro Prez Maldonado, COFEPRIS Dr. Jos Ins Quintero Hernndez, ISSSTE Dr. Rafael Romero, CCINSHAE Dr. Jaime Leonardo Snchez Rivero, IMSS
Dr. Juvenal Torres Pastrana, ISSSTE Act. Livia Villa Trevio, CNPSS Dra. Luca Yaez Velasco, ISSSTE Dr. Rodolfo Zurita Carrillo, ISSSTE Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate, PEMEX Por parte de la Unidad de Proyectos Especiales de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico participaron: Responsable y Coordinador General Malaquas Lpez Cervantes
Colaboradores Raquel Abrantes Pgo Francisco Becerra Posada Luis Durn Arenas Francisco Franco Marina Jos Andrs Moreno Lpez Reyna Lizzet Pacheco Domnguez Marian Rodrguez Alvarado Mario E. Rojas Russell Laura Tirado Gmez Ada A. Venado Estrada Marcia Villanueva Lozano Asistencia tcnica y apoyo logstico Paula vila Palomares Cecilia Barrera Chvez Rosa Irela Bobadilla Espinosa Ruth Araceli Gonzlez Serrano Olga Patricia Gmez Hernndez Luz del Carmen Hernndez Ramrez Alejandro Moctezuma Paz Astrid Posadas Andrews Sandra Ramrez Tirado Jorge Zendejas Villanueva Rodrigo Zendejas Villanueva
ndice
PRESENTACIN SNTESIS EJECUTIVA 1. SITUACIN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN MXICO Introduccin Epidemiologa Funcin renal Enfermedad renal crnica (ERC) Etiologa y siopatologa Manifestaciones clnicas Evaluacin del paciente con enfermedad renal crnica Riesgo de mortalidad en pacientes con ERC Importancia del momento de referencia de los pacientes Guas de evaluacin y tratamiento Terapia de reemplazo renal (TRR) Hemodilisis (HD) INICIO DE HEMODILISIS METAS DE HEMODILISIS Dilisis peritoneal (DP) Dilisis peritoneal o hemodilisis? Trasplante renal Aspectos econmicos de la terapia de reemplazo renal 2. LA IMPORTANCIA EPIDEMIOLGICA ACTUAL Y FUTURA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA EN MXICO Introduccin Objetivo general Metodologa Resultados Mortalidad en personas con ERCT Estimaciones de los parmetros epidemiolgicos Proyecciones alternativas de la prevalencia Conclusiones 3. EVALUACIN DE LAS CARACTERSTICAS, PROCESOS Y RESULTADOS DE LAS UNIDADES DE HEMODILISIS Introduccin Metodologa Resultados Conclusiones
13 15 19 19 19 20 21 21 22 25 26 28 30 30 31 33 33 34 36 37 38 47 47 48 48 49 51 52 55 57 59 59 59 60 69
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R E N A L C R N I C A Y S U AT E N C I N M E D I A N T E T R AT A M I E N T O S U S T I T U T I V O E N
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4. PERCEPCIN DE LOS DIRIGENTES DE INSTITUCIONES DE SALUD SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y SU TRATAMIENTO Introduccin Objetivo general Metodologa Resultados Percepcin de la magnitud de la ERC Acceso Capacidad de atender la demanda Barreras para la atencin de la demanda Estrategias y recomendaciones Discusin y conclusiones 5. ESTIMACIONES DEL COSTO DE LA HEMODILISIS EN MXICO PARA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA Introduccin Metodologa Resultados Estimaciones en unidades del sector pblico HOSPITAL GENERAL DE MXICO, SSA HOSPITAL CENTRAL NORTE, PEMEX CENTRO MDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE CENTRO MDICO NACIONAL LA RAZA, IMSS Estimaciones en unidades del sector privado HOSPITAL DALINDE HOSPITAL MDICA SUR Anlisis de los precios de subrogacin Discusin y conclusiones 6. EL CLIMA LABORAL EN LAS UNIDADES DE HEMODILISIS EN MXICO Introduccin Metodologa Participantes y procedimiento Instrumento Anlisis de datos Resultados Descripcin de la muestra Anlisis de factores Conclusiones 7. PERCEPCIN Y SATISFACCIN DE LA HEMODILISIS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRNICA Introduccin Objetivos Metodologa Participantes y procedimientos Instrumentos Anlisis de datos
71 71 71 72 72 72 69 74 75 76 77 79 79 79 81 81 81 82 83 84 85 85 86 87 90 95 95 96 96 96 96 96 96 96 99 103 103 104 104 104 104 104
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Resultados Descripcin de la muestra Anlisis de factores Calidad de vida Conclusiones 8. PERCEPCIN Y VIVENCIAS DE LOS ENFERMOS EN HEMODILISIS ACERCA DE SU ENFERMEDAD Y DE LOS SERVICIOS QUE RECIBEN Introduccin Metodologa Resultados Percepcin sobre la aceptacin de la enfermedad y las consecuencias de la ERC Relacin mdico-paciente, enfermera-paciente Percepcin sobre el proceso de atencin con hemodilisis Percepciones sobre el trasplante renal Calidad de la atencin Discusin y conclusiones 9. EVALUACIN DE UNIDADES SOBRE REDES DE DETECCIN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES EN RIESGO Y CON ENFERMEDAD RENAL EN ETAPAS INICIALES Situacin de la atencin primaria de salud a nivel mundial APS en Inglaterra APS en Canad APS en Mxico Objetivos Objetivo general Objetivos especcos Metodologa Anlisis Resultados Discusin y conclusiones 10. TALLER DE CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO; CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES ANEXOS
105 105 105 106 106 109 109 110 110 110 113 118 121 124 126
129 129 129 130 131 132 132 132 132 133 135 138
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Presentacin
a Facultad de Medicina, a travs de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin y con base en un convenio de colaboracin con la Direccin General de Evaluacin del Desempeo de la Subsecretara de Innovacin y Calidad de la Secretara de Salud, realiz en 2008 el estudio Enfermedad renal crnica y su atencin mediante tratamiento de sustitucin. Los objetivos del estudio fueron, estimar la magnitud de este problema de salud en el pas en trminos de su prevalencia, supervivencia de los pacientes y mortalidad; estimar los costos de la atencin y los recursos nancieros necesarios para ofrecer la cobertura de atencin a la poblacin con enfermedad renal crnica (ERC); establecer un diagnstico de las unidades de hemodilisis del sector pblico, as como la disponibilidad y caractersticas de los recursos humanos; conocer las percepciones de pacientes y prestadores de servicios; e identicar las fortalezas y debilidades del personal de las unidades de atencin ambulatoria en materia de conocimientos de la ERC y su deteccin temprana. Es necesario reconocer la extraordinaria colaboracin de las instituciones del sector pblico y privado en la realizacin de este estudio, lo cual representa un verdadero esfuerzo sectorial en la generacin de evidencias que contribuyan para la toma de decisiones en esta materia. De igual forma, se cont con la valiosa colaboracin de destacados especialistas del sector quienes hicieron aportes fundamentales tanto en el diseo del estudio como en las propuestas de polticas, las cuales ya fueron analizadas y aceptadas por el Consejo Nacional de Salud. Concluido el estudio, se pone a la consideracin de la ciudadana, del personal de salud y de los tomadores de decisin, el informe nal que incluye los mtodos, resultados y recomendaciones para el abordaje de uno de los problemas de salud de mayor importancia actual y futura en Mxico. Dr. Luis Enrique Graue Wiechers Facultad de Medicina UNAM
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Sntesis ejecutiva
l igual que otros pases, Mxico est inmerso en un proceso de transicin epidemiolgica a travs del cual ciertas enfermedades crnico-degenerativas como la diabetes mellitus y la hipertensin arterial han desplazado a las enfermedades infecciosas de las principales causas de muerte. La enfermedad renal crnica (ERC) es una complicacin frecuente de las dos enfermedades previamente mencionadas, as como, de algunas infecciones y de los clculos de las vas urinarias. Cuando la ERC alcanza un estado terminal (ERCT) y no es tratada de manera efectiva, conduce a la muerte en poco tiempo debido a su naturaleza discapacitante y progresiva. Como resultado del incremento constante en su incidencia durante las ltimas dcadas, la diabetes mellitus y la hipertensin arterial han alcanzado proporciones epidmicas. Los datos de la ENSA 2000 muestran que la prevalencia de diabetes es del 7.2%, lo cual equivale a ms de 7 millones de mexicanos afectados (principalmente adultos mayores de 60 aos); y la ENSANUT 2006 revela que la prevalencia de hipertensin arterial es de 16.3%. Debido a la fuerte correlacin que existe entre la ERC, la diabetes mellitus y la hipertensin arterial, se entiende que la frecuencia de la primera continuar en aumento si la de la diabetes y la de la hipertensin siguen incrementndose. Desafortunadamente, en Mxico no existe un registro nacional de pacientes con enfermedad renal crnica que nos permita conocer con precisin la magnitud del problema y el grado en que los afectados se benecian del tratamiento recibido. Por tal motivo, se encomend a la Unidad de Proyectos Especiales de la Facultad de Medicina, UNAM, el diseo y la ejecucin de un estudio para evaluar la situacin de la ERCT a nivel federal, de tal forma que el Sistema Nacional de Salud pueda apoyarse
en datos certeros para la formulacin de polticas y programas ms adecuados. En 2005, las estadsticas de mortalidad mostraron que la ERCT fue, por s misma, la dcima causa de muerte a nivel nacional, dando origen a ms de 10 mil fallecimientos. Adems, los resultados del presente estudio permitieron estimar que alrededor de 60 mil personas ms mueren cada ao por esta enfermedad aunque otra condicin sea registrada como la principal causa de muerte. El problema de la ERCT ya posee dimensiones alarmantes y las proyecciones elaboradas por la UNAM apuntan a que el nmero de casos de ERC continuar en aumento: si las condiciones actuales persisten, para el ao 2025 habr cerca de 212 mil casos y se registrarn casi 160 mil muertes relacionadas a dicha enfermedad. (Ver Figura 1) Al modelar los datos provenientes de distintas fuentes, se estim que en nuestro pas existen hoy ms de 129 mil pacientes con ERCT que requieren, sin alternativa inmediata, de un tratamiento sustitutivo (dilisis) para mantenerse con vida. Sin embargo, otra perspectiva del estudio sugiere que menos de la mitad de los pacientes, es decir, alrededor de 60 mil, reciben alguna forma de tratamiento. La terapia de sustitucin renal incluye la dilisis peritoneal, la hemodilisis y el trasplante renal. Mxico es un pas en el que histricamente ha predominado el uso de dilisis peritoneal, aunque recientemente se ha dado impulso a la hemodilisis: segn los datos obtenidos, cerca del 80% de los pacientes tratados (ms de 40 mil) recibe tratamiento con dilisis peritoneal, mientras que solamente unos 17 mil (cerca del 20%) reciben hemodilisis. El trasplante renal es la mejor opcin de tratamiento para la ERC; no obstante, en nuestro pas sta no es una solucin viable debido a la falta de donaciones, los
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altos costos iniciales y el nivel de deterioro orgnico que presentan los pacientes por las enfermedades primarias. En 2005 se realizaron 2,079 trasplantes renales, que beneciaron nicamente al 1.6% de los pacientes afectados con base en las estimaciones del estudio. La hemodilisis permite eliminar las sustancias txicas y el exceso de lquidos del torrente circulatorio mediante una mquina de circulacin extracorprea y un dializador. Este tratamiento de sustitucin ha tenido notables avances tecnolgicos, por lo que, durante las ltimas dos dcadas, su costo ha disminuido de manera muy importante hasta ubicarse en un nivel competitivo con respecto a la dilisis peritoneal. Sin embargo, en Mxico la hemodilisis sigue siendo poco accesible para la mayora de los pacientes. Uno de los principales componentes del estudio realizado por la UNAM fue evaluar las caractersticas fsicas de las unidades de hemodilisis en el pas, as como, las relaciones entre insumos, procesos y resultados con respecto a los criterios publicados por el Consejo de Salubridad General y a las guas espaolas correspondientes. A nivel nacional, se identicaron 312 unidades de hemodilisis distribuidas en todas las entidades federativas; se tom una muestra de 90 unidades y al nal se obtuvo informacin completa de 83 unidades. Con base en los resultados obtenidos, se crearon cinco categoras de unidades denidas por la proporcin de cumplimiento de los estndares citados, dando los siguientes puntos de corte: muy buenas (100-90%); buenas (89-80%); regulares (7970%); malas (69-60%); y muy malas (<60%). Las carencias ms importantes fueron: 1) falta de informacin sobre el funcionamiento y la estructura de las unidades de hemodilisis; 2) ausencia de datos para evaluar la evolucin y sobrevida de los pacientes que all reciben tratamiento, especialmente estudios de laboratorio y determinaciones de la dosis de dilisis (KtV); y 3) inexistencia de procesos para la referencia y contarreferencia de los pacientes, situacin que ayuda a entender el retraso en la atencin, la escasa o nula respuesta al tratamiento y la discontinuidad de la atencin cuando los pacientes son subrogados. El anlisis de la tasa de letalidad demostr que sta aumenta de manera directamente propor-
cional a la clasicacin de las unidades: en las unidades muy malas la tasa observada fue cuatro veces ms alta que en las unidades muy buenas (209.8 y 51.7 por mil/en 6 meses, respectivamente). Cabe mencionar que, normalmente, la letalidad es elevada entre los pacientes afectados por ERCT, pero los hallazgos del estudio sugieren que especialmente en Mxico la sobrevida es muy corta. Tambin se observ que la mayor parte de los pacientes de las unidades de hemodilisis se manejan con catter central a permanencia en lugar de intentarse la stulizacin o la aplicacin de injertos como vas de acceso. De manera complementaria, se estimaron los costos que implica una sesin de hemodilisis con el propsito de identicar los requerimientos econmicos del manejo de los pacientes con ERCT en Mxico. De acuerdo a los resultados obtenidos, los costos varan signicativamente entre las unidades del sector pblico, con un mnimo de $746.03 MN cuando se utiliza una fstula como va de acceso, hasta $1,164.04 MN cuando se utiliza catter central. En las unidades privadas se estimaron costos similares, pero con mucho menor variabilidad (mnimo $1,007.03 MN y mximo $1,077.57 MN). Con base en estas cifras, se puede calcular que actualmente se consumen poco ms de 3 mil millones de pesos al ao para atender mediante hemodilisis a casi 19 mil pacientes. Pero ms importante an es la estimacin de que se requeriran entre 10 y 11 mil millones de pesos adicionales para lograr una cobertura universal de los pacientes nacionales con ERCT. Conviene hacer nfasis en que la mayor proporcin de los ms de 60 mil pacientes que hoy no reciben tratamiento sustitutivo son personas en condicin de pobreza, al margen de la seguridad social. La ERC es una enfermedad que impacta negativamente en todas las esferas de vida del paciente, como lo evidenci uno de los componentes cualitativos del presente estudio. Las entrevistas realizadas a pacientes que reciben atencin en unidades de hemodilisis mostraron repercusiones sociales, econmicas y laborales, puntualizado en los problemas de cohesin del ncleo familiar que surgen como consecuencia de las altas necesidades de cuidado y de la disposicin del tiempo y los recursos econmicos que implica su tratamiento. El alto costo de la terapia limita el apego a la misma y
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constituye el principal impedimento a largo plazo para continuarlo. Son muy pocos los pacientes que tienen solvencia econmica para costear el tratamiento, por lo que la mayora de ellos depende de la cobertura de las instituciones de seguridad social. El deterioro del paciente es el producto nal de la relacin sinrgica entre el curso natural de la enfermedad y el incumplimiento teraputico ocasionado por los requerimientos de tiempo y las interferencias con el mbito social y la capacidad laboral. Durante las entrevistas, los pacientes tambin rerieron falta de comunicacin con su mdico tratante acerca de la enfermedad, el tratamiento y el pronstico. En este sentido, sobresale la carencia de informacin completa y veraz referente a las opciones de tratamiento, en particular el trasplante renal. Las listas de espera pueden ser muy largas en algunas instituciones de salud, y se observ que en la relacin mdico paciente inuye el grado de estudios del paciente y su situacin socioeconmica. En resumen, vivir con ERCT es un proceso muy doloroso, solitario y en general carente de apoyo profesional. Asimismo, se estudiaron con mtodos cualitativos las percepciones de los tomadores de decisiones y de mdicos tratantes en las diferentes entidades federativas. Los funcionarios reconocen que la ERC representa un problema de salud pblica y manifestaron que es urgente establecer una poltica nacional de atencin renal capaz de coordinar e integrar esfuerzos interinstitucionales. Aceptan la complejidad del problema y la necesidad de involucrar a distintos sectores de la sociedad. La demanda de atencin rebasa a la capacidad de la infraestructura establecida, por lo que ocurren retrasos para iniciar la terapia y en ocasiones los pacientes fallecen antes de recibir tratamiento sustitutivo. Existen mltiples barreras para brindar una atencin adecuada con relacin a la demanda de tratamiento: los servicios se ubican en grandes ciudades, lejos de los lugares de residencia de los pacientes; hay problemas de organizacin y nanciamiento, as como, carencia de recursos humanos; la escasez de mdicos nefrlogos y personal de salud relacionados impide atender las exigencias de la normatividad vigente. Adems, la falta de criterios claros para la seleccin de la modalidad
dialtica, aunada a la referencia tarda, resultan en una atencin sub-ptima con mayor incidencia de complicaciones, lo que se traduce en gastos excesivos y menor calidad de vida para el paciente. Dados estos antecedentes, resalta la necesidad de impulsar el programa nacional de trasplantes fomentando la donacin, mejorando la procuracin de rganos y favoreciendo la realizacin de los trasplantes renales en todo el pas. Finalmente, en el presente estudio se evalu la capacidad de las unidades de primer nivel de atencin de la Secretara de Salud para la atencin, referencia y seguimiento de los pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial y glomerulopatas, as como, para identicar a los pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad renal. En 20 entidades federativas se visitaron un total de 90 centros de salud y 5 SORIDs con el n de valorar factores tales como la cobertura potencial de su poblacin, las condiciones de la infraestructura, la disponibilidad de recursos para el diagnstico y tratamiento de los problemas mencionados, y los conocimientos de los mdicos que trabajan en esas unidades con respecto a la ERCT. Mediante los indicadores de resumen evaluados se encontr que la calicacin global mxima fue de 68.7% y la mnima de 24.8% en el conjunto de unidades de la muestra. La mitad de las unidades visitadas tuvieron calicaciones de 43% o menos, y el 93%, menores de 60%. No se observaron diferencias estadsticamente signicativas al comparar la calicacin global entre las distintas categoras de unidades (rural/urbana), ni con respecto al nmero de ncleos bsicos. En resumen, a pesar de tratarse de unidades mayoritariamente localizadas en reas urbanas y ser de tamao mediano y grande, persisten deciencias en trminos del equipo mdico de diagnstico y laboratorio. Cabe destacar que el 42% de estas unidades estn acreditadas (SI CALIDAD) y 80% estn incorporadas al Seguro Popular. En cuanto a los conocimientos tcnicos, se alcanz un tamao muestral de 149 mdicos que resolvieron un examen con dos casos clnicos; el promedio general fue de 53.7, la calicacin mxima de 90.1 y la mnima de 0. En conjunto, el 64% de los mdicos obtuvo una calicacin menor a 6 en el examen, y el 70% de los mdicos respondi
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equivocadamente a la pregunta clave para realizar el diagnstico de ERC. Estos resultados evidencian las deciencias acadmicas del primer nivel de atencin a la salud para contender contra las enfermedades crnico-degenerativas y sus consecuencias. Se requiere de un esfuerzo extraordinario para que algn da sea realidad la promesa de hacer un diagnstico temprano y prevenir el desarrollo de complicaciones que hoy terminan en costosos y complejos procesos de atencin hospitalaria. Para concluir el estudio, se convoc a un panel de consenso en el cual participaron expertos nefrlogos, funcionarios de las instituciones pblicas y acadmicos. En dicho taller se dieron a conocer y se discutieron los resultados del estudio; los integrantes expresaron sus opiniones y se busc lograr un consenso para mejorar las polticas y los programas relacionados con la ERC en Mxico. En el Cua-
dro 2 se resumen los resultados de esta actividad. Cabe enfatizar que resulta muy importante contar con informacin ms completa y de calidad mediante la creacin de un registro nominal, que puede construirse a partir de la experiencia acumulada a nivel internacional y particularmente del ya existente registro del estado de Jalisco. Tambin es urgente disponer de ms recursos humanos y econmicos para el manejo de los pacientes con ERCT, junto con un esquema de participacin pluri e interinstitucional. No obstante, la mayor necesidad es perfeccionar el primer nivel de atencin mdica de tal manera que sea posible identicar y manejar con efectividad a los pacientes afectados por las condiciones clnicas que dan origen a la ERC, as como, a los pacientes que ya padecen ERC y pueden controlarse para mejorar su evolucin clnica y retrasar la llegada al estado terminal.
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1. Situacin actual de la enfermedad renal crnica en Mxico
Introduccin El envejecimiento de la poblacin conlleva un incremento en la incidencia de enfermedades crnicodegenerativas, lo cual presenta una serie de nuevos retos tales como una demanda creciente en los servicios mdicos y un impacto econmico signicativo en los sistemas de salud. La enfermedad renal crnica est relacionada directamente con la hipertensin, la diabetes y las dislipidemias, enfermedades que han alcanzado proporciones epidmicas en nuestro pas. El avance cientco y tecnolgico ha tratado de responder a estas necesidades cambiantes de salud, mientras que los sistemas de salud enfrentan el desafo de desarrollar programas de deteccin oportuna para la enfermedad renal crnica (ERC). Antes de la reforma al artculo 4to constitucional aprobada por el H. Congreso de la Unin y publicada en el Diario Ocial de la Federacin el 27 de febrero de 2004 (H. Congreso de la Unin 2004), el 53% de los mexicanos, es decir, alrededor de 60 millones de personas, dependa nicamente de sus recursos para cubrir sus gastos de atencin mdica. A partir de entonces, surgi la Comisin Nacional para la Proteccin Social en Salud (CNPSS) que, mediante el Seguro Popular y el Seguro de la Nueva Generacin, ha brindado cobertura a ms de 27 millones de mexicanos. Aproximadamente el 47% de los 103 mil pacientes con ERC terminal (ERCT) recibe tratamiento con dilisis o trasplante renal en el IMSS o ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones, incluida la medicina privada. Ninguna institucin perteneciente al Consejo de Salubridad General realiza sistemticamente la deteccin oportuna de la enfermedad ni cuenta con programas de alto impacto para frenar sus repercusiones en el sistema de salud, en particular, los gastos asociados a dilisis
y trasplante. Resulta evidente la necesidad de desarrollar prcticas mdicas accesibles y ecientes, as como, de crear estrategias de salud costo-efectivas que formen parte de una poltica pblica de atencin a la ERC en nuestro pas, garantizando la salud y calidad de vida de todos los mexicanos. Como respuesta a ello, la Secretara de Salud ha diseado un programa de atencin integral que pretende, mediante el Seguro Popular, detectar oportunamente la enfermedad renal, identicar el grado de deterioro, determinar la funcin renal residual y brindar atencin sustentada y capacitacin continua de la calidad de atencin y eciencia econmica (Tamayo-Orozco, 2008). Sin embargo, el sector salud y en particular los Servicios Estatales de Salud (SESA) an no cuentan con una evaluacin nacional de la calidad de la atencin en hemodilisis debido a sus implicaciones en la salud de los pacientes con enfermedad renal crnica y al elevado costo que representa. El proyecto desarrollado por la Direccin General del Desempeo y la Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin de la UNAM es una evaluacin de los servicios de hemodilisis, y tiene el n de generar evidencias para la toma de decisiones en materia de poltica y gestin de salud. El objetivo general del estudio es elaborar un diagnstico basal de dichos servicios, as como, de la accesibilidad, demanda, utilizacin y calidad de los mismos en las diferentes entidades federativas . Epidemiologa En 2007, Paniagua y colaboradores publicaron un anlisis sobre la situacin de la ERC y la dilisis en nuestro pas. Lamentablemente, se desconoce la prevalencia de pacientes en terapia de remplazo renal (TRR) en Mxico ya que no existe un registro nacional de los programas de ERC y TRR. En nuestro
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pas, como en otros, gran parte de la informacin sobre la epidemiologa de la ERC proviene de extrapolaciones del nmero de casos conocidos de pacientes en TRR. La mayora de los datos estadsticos se obtienen de las compaas que producen suministros para la dilisis o medicamentos y de asociaciones o instituciones como la Fundacin Mexicana del Rin, por lo que carecemos de datos sustentados en evidencia cientca y sin sesgos comerciales. Los principales proveedores de terapia dialtica en el pas son Fresenius, Baxter y Pisa (Pecoits-Filho, Abensur, Cueto-Manzano et al., 2007), que tienen convenios con las instituciones pblicas. Adems, la prevalencia reportada de TRR no mide la incidencia de ERCT porque elude otros factores importantes como los niveles de deteccin, referencia y aceptacin de dicho tratamiento. Con base en los datos del Registro de dilisis y trasplante del Estado de Jalisco y del IMSS, se calcula que existen aproximadamente 40 mil pacientes en alguna modalidad de TRR (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2006). De 1993 a 2001, Mxico experiment un aumento en la poblacin en dilisis del 11% anual. El 50% de la poblacin mexicana est cubierta por tres instituciones de seguridad social: el IMSS, ISSSTE y las Fuerzas Armadas. En los ltimos dos aos el Seguro Popular, administrado por la Secretara de Salud, ha asegurado a 10 millones de personas adicionales. No obstante, alrededor del 40% de la poblacin contina sin ningn tipo de seguridad social, por lo que no tiene acceso a una cobertura universal, incluyendo TRR. El IMSS trata al 80% de los pacientes con ERC en tratamiento, cifra que se concentra en aproximadamente 160 hospitales que cuentan con servicio de dilisis peritoneal (DP) y/o hemodilisis (HD). Actualmente, slo hay 233 nefrlogos contratados especialmente para los programas de HD y trasplante, de modo que la mayora de los pacientes en DP son atendidos por mdicos internistas. En general, los recursos humanos son insucientes: la proporcin de pacientes por internista/nefrlogo es de 300/1 y el nmero de cirujanos como parte del equipo de dilisis es an menor. Las unidades de dilisis se encuentran sobresaturadas. Mxico es el pas con mayor utilizacin de DP en el mundo. Aproximadamente el 74% de los
pacientes recibe DP, mientras que el 26% se encuentra en HD, hecho que ejemplica cmo factores no mdicos han favorecido la gran utilizacin de la primera. En 2001, la DP constitua el 85% de la TRR y algunos aos antes representaba ms del 93%. Los motivos principales eran los gastos y la disponibilidad de recursos mdicos y tecnolgicos: la DP ha sido el nico tipo de TRR disponible para muchos pacientes en ERCT debido a que fue la principal modalidad ofrecida y la nica cubierta por el sistema de seguridad social y las instituciones pblicas de salud, las cuales atienden a la mayora de la poblacin (Su-Hernndez, Abascal-Macas, Mndez-Bueno et al., 1996). Anteriormente, la DP tena un menor costo para el sistema de salud pblica y se crea que poda ser implementada por mdicos sin entrenamiento nefrolgico. Sin embargo, ahora resulta evidente que una adecuada terapia de DP requiere personal mdico, tcnico y de enfermera altamente capacitado. En Mxico, la DP tuvo un auge en la dcada de los 90; sin embargo, este gran esfuerzo por brindar atencin a un gran nmero de pacientes tuvo resultados muy pobres (Su-Hernndez et al., 1996; Trevio-Becerra, 2007). Funcin renal Los riones tienen diversas funciones fundamentales, pero la ms obvia es la de ltrar y eliminar productos de desecho del metabolismo de sustancias endgenas y exgenas. Adems, juegan un papel importante en la regulacin hidroelectroltica y del equilibrio cido base, y producen y secretan sustancias como la eritropoyetina, renina y prostaglandinas. Dentro de los riones hay ms de dos millones de unidades funcionales llamadas nefronas, cada una conformada por un glomrulo y un tbulo. Por el glomrulo, ubicado en el espacio capsular de la nefrona, diariamente se ltran ms de 150 litros de sangre para evitar la acumulacin de sustancias hasta niveles txicos. Los glbulos rojos, las protenas y molculas de alto peso molecular no se ltran a travs del glomrulo, por lo que se mantienen dentro de los capilares. El ltrado glomerular es un ultraltrado del plasma sanguneo que contiene nicamente pequeas molculas como urea, cido rico, creatinina, glucosa y algunos pptidos. En los
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tbulos, gran parte de ese ultraltrado se reabsorbe junto con sustancias qumicas tiles, dejando concentradas diversas sustancias de desecho que posteriormente sern excretadas en 1 2 litros de orina. De esta forma, el rin regula estrechamente los niveles de volumen sanguneo, electrlitos como el sodio, potasio, calcio, cloro, magnesio y fosfato, la osmolaridad srica y el equilibrio cido-base. La renina es una enzima secretada por las clulas yuxtaglomerulares del rin, y tiene una importante funcin en la regulacin de la presin arterial sistmica. Se produce cuando disminuye la presin arterial y/o se detectan niveles bajos de sodio srico, y sirve para fragmentar el angiotensingeno en angiotensina I, la cual a su vez se convierte en angiotensina II por accin de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II tiene una fuerte accin vasoconstrictora y al mismo tiempo estimula la secrecin de aldosterona, una hormona importante en la regulacin de sodio. La eritropoyetina, el principal estmulo para la produccin de glbulos rojos, se sintetiza en los riones en respuesta a niveles bajos de oxgeno en la sangre. Adems, el rin transforma la vitamina D en su metabolito activo que regula los niveles de fsforo y calcio. Debido a todas las funciones que ejerce el rin, el dao de este rgano tiene un fuerte impacto dentro de la salud del individuo. Enfermedad renal crnica (ERC) En febrero de 2002, la National Kidney Foundation de Estados Unidos public quince guas sobre la enfermedad renal crnica (ERC)(K/DOQI, 2002). En ellas, esta enfermedad fue denida como dao renal de una duracin igual o mayor a tres meses, caracterizado por anormalidades estructurales o funcionales con o sin descenso de la tasa de ltracin glomerular a menos de 60ml/min/1.73m2. Estaticaron cinco etapas en la evolucin de la enfermedad crnica renal, las cuales se basan en la presencia de dao estructural y/o la disminucin de la tasa de ltracin glomerular (TFG). La ERC es un proceso multifactorial de carcter progresivo e irreversible que frecuentemente conduce a un estado terminal (ERCT) en el cual la
funcin renal se encuentra lo sucientemente deteriorada como para que el paciente fallezca o necesite TRR, es decir, dilisis o trasplante (Sesso& Belasco, 1996). La K/DOQI recomienda la estimacin de la TFG como el mejor mtodo para determinar la funcin renal. La TFG reeja la depuracin renal de una sustancia, es decir, el volumen de plasma del que puede ser completamente eliminada una sustancia por unidad de tiempo (Ajay, Israni& Kasiske, 2007). Etiologa y siopatologa Las causas de ERC son diversas, y se pueden agrupar en enfermedades vasculares, enfermedades glomerulares primarias, enfermedades glomerulares secundarias, enfermedades tubulointersticiales y uropatas obstructivas. Hace varios aos la causa ms comn de ERC eran los cambios glomerulares referidos como glomerulonefritis. Hoy en da, la disminucin en la mortalidad de los pacientes con diabetes mellitus (DM) e hipertensin arterial sistmica (HAS) ha permitido que dichas enfermedades evolucionen a complicaciones como la ERC, y han sustituido a las glomerulonefritis como las causas ms frecuentes de enfermedad renal. Esto tambin ha incrementado la edad de la poblacin a la que se le diagnstica ERCT. Mxico tiene una de las prevalecas ms elevadas de diabetes mellitus a nivel mundial, y se estima que en los siguientes 30 aos aumentar en un 250%. En 2005 la prevalencia reportada era de aproximadamente el 25% en la poblacin general entre 25 y 40 aos de edad (Correa-Rotter, 2005). Asimismo, existen otras enfermedades de tipo gentico que representan un pequeo componente de las causas de ERC, siendo entre stas la ms comn la enfermedad renal poliqustica. La ERC es el resultado de una prdida progresiva de la estructura renal con disminucin del ltrado glomerular secundaria a diversos procesos etiolgicos, y evoluciona desde alteraciones bioqumicas hasta un sndrome clnico con repercusin multiorgnica llamado uremia. La prdida funcional del tejido renal tiene como consecuencia una hipertroa compensatoria de las nefronas sobrevivientes para intentar mantener la TFG dentro de lo normal.
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Este proceso es mediado por molculas vasoactivas, proinamatorias y factores de crecimiento, los cuales conducen a los glomrulos a un estado de hiperltracin adaptativo. Dicha hiperltracin es un cambio con benecios a corto plazo que logra mantener la depuracin necesaria de las sustancias txicas; no obstante, se cree que a largo plazo es la causa del deterioro renal progresivo que lleva a la ERC. La TFG disminuye por tres causas principales: 1) prdida del nmero de nefronas por algn insulto al tejido renal, 2) disminucin de la TFG de cada nefrona sin descenso del nmero total de unidades funcionales, y 3) un proceso combinado con prdida del nmero y disminucin de la funcin de las nefronas. En etapas tempranas de la ERC, el rin puede compensar el dao manteniendo una TFG aumentada de tal manera que se logre una adecuada depuracin de sustancias. No es hasta que hay una perdida de al menos 50% de la funcin renal que pueden detectarse incrementos en plasma de urea y creatinina. Debido a lo anterior, cuando se diagnstica la ERC ya hay un dao crnico importante de las nefronas dado durante un periodo de tiempo extenso. Cuando la funcin renal se encuentra gravemente deteriorada con una TFG menor del 5-10%, el paciente no puede subsistir sin ayuda de las TRR. El sndrome urmico puede originarse por la acumulacin de productos del metabolismo de protenas y/o por alteraciones subsecuentes a la prdida de la funcin renal. Cuando se presenta en pacientes con ERC, el sndrome urmico representa la manifestacin del deterioro funcional de mltiples sistemas orgnicos secundario a la disfuncin renal. Este cuadro recibe el nombre de sndrome urmico porque anteriormente se crea que todas las manifestaciones eran reejo de la acumulacin de urea en sangre. Hoy en da se sabe que hay diversas sustancias txicas que intervienen en el cuadro orido de esta enfermedad, as como, en algunas de sus complicaciones. Algunos ejemplos son: la homocistena, ampliamente implicada en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular en estos pacientes; las guanidinas, que tienen accin neurotxica; y la 2 microglobulina, principal agente en la amiloidosis secundaria a ERC. Adems de la acumulacin de
toxinas, hay una serie de alteraciones metablicas y endcrinas que tambin tienen una repercusin importante en el paciente. La deciencia en la secrecin de eritropoyetina eventualmente produce anemia: hay una disminucin progresiva del hematocrito una vez que la TFG cae por debajo de 60ml/min/1.73m2. El paciente con ERC tambin tiene un riesgo elevado de presentar desnutricin calrico-proteica: adems de la restriccin en la ingesta de protenas, la desnutricin tambin es consecuencia de un catabolismo proteico aumentado, ya sea inducido por la enfermedad subyacente como la diabetes o por el tratamiento de dilisis. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con ERC. En 1998, Foley et al encontraron que los pacientes con ERCT tienen un riesgo 30 veces mayor de morir por enfermedad cardiovascular; este riesgo es 65 veces mayor en pacientes entre 45 y 54 aos de edad, y 500 veces mayor en pacientes ms jvenes. Este riesgo no solamente es atribuible al proceso patolgico subyacente como la DM y la hipertensin arterial, conocidos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, sino tambin a la correlacin que existe entre uremia y aterosclerosis acelerada. Como muestra el Cuadro 1, en la ERC es frecuente encontrar factores de riesgo cardiovasculares tradicionales como hipertensin arterial, dislipidemias, edad avanzada, DM y tabaquismo. Por otra parte, en la uremia hay una disminucin en la excrecin de citocinas, las cuales producen un estado crnico inamatorio. Esto, aunado al incremento de homocistena y a la acumulacin de productos nales de la glucosilacin, genera disfuncin endotelial y estrs oxidativo, lo que explica el elevado riesgo de mortalidad cardiovascular que presentan los pacientes con ERC. Manifestaciones clnicas La ERC se caracteriza por la presencia de dao renal o disminucin en su funcin, lo cual se dene como una TFG 60ml/min/1.73m2 por un periodo igual o mayor a tres meses. Debido a la gran variedad de funciones que realiza el rin, su falla oca-
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Cuadro 1 Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la ERC

Tradicionales Relacionados a ERC
Diabetes mellitus Hipertensin Edad avanzada Vida sedentaria Tabaquismo LDL HDL
Homocisteinemia Anemia Hipervolemia Inamacin Estrs oxidativo Hipercoagulabilidad
siona alteraciones en el trabajo de todos los sistemas del organismo (Skorecki,Green & Brenner,2001). La evolucin de la ERC es variable dependiendo de su etiologa; por lo general, comienza de manera insidiosa y progresa lentamente en un periodo de aos. La etapa 5, conocida como ERCT, ocurre cuando es necesario recurrir a TRR para preservar la vida del paciente. Sin embargo, no todos los pacientes progresan hasta la etapa nal: datos recientes han mostrado que los pacientes con ERC tienen 5 a 10 veces ms probabilidades de morir antes de alcanzar la etapa terminal. Como ya se mencion, una de las principales funciones del rin es regular los uidos, electrlitos y el estado cido-base, manteniendo el equilibrio del medio interno u homeostasis. Conservar el balance entre el sodio ingerido en forma de sal en la dieta y el sodio excretado en la orina es de suma importancia. Un rin con una TFG normal ltra una gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido en su mayora en los tbulos renales, excretndose en orina menos del 1% del sodio ltrado. Por lo tanto, el balance del sodio se reere a la relacin entre la fraccin ltrada y la fraccin reabsorbida. Conforme disminuye la funcin renal, se presentan alteraciones de la regulacin del sodio que nalmente se traducen en retencin del mismo y en la necesidad de tener una dieta restringida en sal. Como consecuencia de esto, los pacientes con enfermedad renal tambin presentan aumento del agua corporal. Cuando disminuye la funcin renal, la capacidad de excretar agua en orina se ve afectada, reduciendo el volumen urinario diario. En los pacientes con enfermedad renal es notoria la incapacidad de mantener un balance entre el
agua ingerida y el agua excretada. El resultado es la retencin de agua que clnicamente se aprecia con aumento de peso y edema. La retencin de agua y sal en la uremia comnmente resultan en insuciencia cardiaca, edema pulmonar y agravan la hipertensin arterial. La hipertensin arterial es la complicacin ms comn de la ERC, y el aumento del volumen corporal es la principal causa de hipertensin en el paciente urmico. Por s misma, la hipertensin produce ms dao a los riones, cayendo en un crculo vicioso que perpeta el deterioro de la funcin renal. En raras ocasiones los pacientes desarrollan hipertensin maligna o acelerada. Un alto porcentaje de pacientes con ERC desarrollan hipertroa del ventrculo izquierdo y cardiomiopata dilatada, dos factores de riesgo ominosos para la excesiva morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC y ERCT. Este par de factores est directamente relacionado con la sobrecarga de volumen y la hipertensin. Adems, la anemia puede generar un estado de alto gasto cardiaco que aumente el trabajo del ventrculo izquierdo. Asimismo, los pacientes con deterioro de la funcin renal cursan con alteraciones hematolgicas importantes, especialmente con anemia por la disminucin de sntesis de eritropoyetina. Como se mencion anteriormente, el hematocrito empieza a disminuir cuando la TFG es menor de 60 ml/min/ 1.73m2; sin embargo, la anemia resulta clnicamente valorable una vez que la TFG ha disminuido a menos de 30ml/min/1.73m2. Esta complicacin se asocia a un gran nmero de alteraciones siolgicas, tales como: disminucin del transporte de oxgeno a los tejidos y su utilizacin; aumento del gasto cardiaco; hipertroa y dilatacin de las cavidades cardiacas; angina de pecho; insuciencia cardiaca; disminucin de la concentracin y agilidad mental; alteracin del ciclo menstrual y alteracin del estado inmunolgico. Los trastornos de la hemostasia tambin son comunes en pacientes con ERC, quienes presentan tendencia a sangrar y sufrir moretones fcilmente. sta es una condicin severa ya que puede cursar con sangrado espontneo intracraneal, del tracto gastrointestinal, el saco pericrdico o las heridas quirrgicas. Se trata de un defecto en la coa-
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gulacin por disfuncin plaquetaria y de los factores de coagulacin, causado por la uremia. Adems, el estado urmico produce alteraciones de la formacin y funcin de los leucocitos, lo cual se traduce en una mayor susceptibilidad a padecer infecciones. Los pacientes con ERC cuentan con varios factores que condicionan un estado inmunolgico deciente: la acidosis, malnutricin, aumento de la osmolaridad srica e hiperglucemia. Esta ltima es otra de las complicaciones de la uremia: se observa leve intolerancia a carbohidratos porque disminuye la utilizacin de glucosa y la respuesta a la insulina, aunque los pacientes cursan con niveles elevados de esta hormona pues es retenida por el rin. Por otra parte, en las mujeres con ERC el nivel de estrgenos se encuentra disminuido, y es comn la amenorrea y la incapacidad de llevar un embarazo a trmino. Cuando la TFG disminuye a menos de 20 ml/min/1.73 m2, se presentan sntomas nutricionales. La anorexia, hipo, nusea, vmito y prdida de peso en ocasiones son las manifestaciones ms tempranas de la uremia. Los pacientes presentan aliento urmico debido al desdoblamiento del amonio en la saliva, el cual se asocia a sabor metlico. Cabe mencionar que los pacientes con ERC tambin cursan con anormalidades neuromusculares. Entre los sntomas tempranos de disfuncin del sistema nervioso central causados por la uremia destacan la inhabilidad para concentrarse, somnolencia e insomnio. Posteriormente, se presentan cambios de comportamiento, prdida de la memoria y errores de juicio que pueden asociarse con irritabilidad neuromuscular (hipo, calambres y fasciculaciones). En el estado urmico terminal es comn observar asterixis, clonus y corea, as como, estupor, convulsiones y nalmente coma. La neuropata perifrica ocurre con frecuencia en la uremia terminal afectando ms a los nervios sensitivos que a los motores, a las extremidades inferiores ms que a las superiores y a las porciones distales ms que a las proximales. Una de las manifestaciones ms comunes es el sndrome de piernas inquietas, en el que hay sensaciones de incomodidad en los pies y piernas requiriendo mantenerlos en constante movimiento. Si la dilisis no se instituye en cuanto aparecen las alteraciones sensitivas, progresa la disfuncin nerviosa con anomalas motoras como prdida de
los reejos osteomusculares, debilidad, parlisis del nervio peroneo (pie cado) y nalmente cuadriplegia cida. Debido a esto, la presencia de neuropata perifrica es una indicacin rme de iniciar TRR. Algunas etiologas de la ERC, en particular la nefropata diabtica, alteran severamente los mecanismos de secrecin de potasio en la nefrona. Los pacientes con disfuncin renal son susceptibles a retener potasio y desarrollar hiperkalemia, es decir, sufrir un aumento de la concentracin sangunea de potasio. Mantener un balance adecuado de potasio es de vital importancia ya que su efecto en la funcin cardiaca puede ocasionar arritmias y resultar en un paro cardiaco. La hiperkalemia puede ser precipitada por diversas situaciones clnicas, como un aumento en la ingestin de potasio en la dieta, el catabolismo de protenas, la hemlisis, hemorragia, transfusin de sangre almacenada, acidosis metablica y la exposicin a ciertos medicamentos. Por lo general, no se observa hiperkalemia clnicamente signicativa hasta que la TFG cae por debajo de 10ml/min/1.73 m2 o el paciente recibe una carga adicional de potasio. Asimismo y como se ha explicado anteriormente, los riones juegan un papel fundamental en la regulacin del equilibrio cido-base en el organismo: excretan cido en forma de iones de hidrgeno y generan bicarbonato. En las etapas avanzadas de la enfermedad renal, la acidosis es comn debido a que disminuye la capacidad de excretar hidrogeniones en forma de amonio, causando un balance positivo de cido en el organismo. En un intento de recuperar el equilibrio, los iones hidrgeno son acoplados a sales que provienen del hueso para poder ser excretados en orina, por lo que inicialmente los pacientes presentan acidosis de brecha aninica normal. Sin embargo, conforme progresa la enfermedad renal, aumenta la brecha aninica con una disminucin recproca del bicarbonato en sangre. En la mayora de los pacientes se observa una acidosis leve (generalmente con pH por inferior a 7.3); no obstante, pueden presentarse manifestaciones severas de un desequilibrio cido-base cuando el paciente se expone a un exceso de cido o prdidas alcalinas, como ocurre durante los cuadros diarreicos. Los riones y el hueso son importantes reguladores del metabolismo del calcio y del
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fsforo: los huesos estn formados en gran parte por el depsito de sales de calcio y fosfato, y los riones producen la forma activa de la vitamina D, la cual aumenta la concentracin de calcio en sangre incrementando su absorcin intestinal y su salida del hueso. Al deteriorarse la funcin renal, disminuye la sntesis de vitamina D, baja el nivel de calcio y aumenta el de fosfato. La hiperfosfatemia se presenta en estadios avanzados de la enfermedad renal (TFG menor a 20 ml/min/1.73m2), y es una de las causas principales de hiperparatiroidismo en los pacientes con ERC: el exceso de fosfato disminuye la sntesis de vitamina D activa y esto, a su vez, resulta en una cada del nivel srico de calcio, que es el estmulo principal para la secrecin de paratohormona (PTH). La PTH tiene la funcin de estimular la remodelacin sea extrayendo el calcio del hueso hacia la sangre. En aproximadamente 35% y 90% de los pacientes con ERCT existe evidencia de alteraciones seas a nivel radiolgico e histolgico, respectivamente, previo al inicio de la dilisis y a pesar de que menos del 10% presentan sntomas clnicos de enfermedad sea antes de requerir dicho tratamiento. Los pacientes con enfermedad renal crnica presentan dos tipos de trastornos seos: la ostetis brosa qustica y la osteomalacia que progresa a enfermedad sea adinmica. La ostetis brosa qustica es una enfermedad causada por remodelacin sea excesiva debido a un aumento de la secrecin de PTH. La osteomalacia es resultado de una disminucin en la mineralizacin sea. Estos trastornos se reejan clnicamente como fragilidad sea que puede ocasionar deformidades y fracturas patolgicas. La piel tambin es un rgano blanco para las alteraciones del estado urmico. Las manifestaciones dermatolgicas de la ERC incluyen palidez, equimosis y hematomas, mucosas deshidratadas, prurito y excoriaciones. El prurito en particular es una manifestacin problemtica que se debe a la deposicin de calcio y el hiperparatiroidismo secundario. Comnmente se observa una coloracin amarillenta de la piel por la anemia y la retencin de pigmentos metablicos, aunque algunos pacientes presentan una coloracin griscea a broncnea debido a la acumulacin de hierro secundaria a repetidas transfusiones (este fenmeno se observa con menor
frecuencia cuando se administra eritropoyetina). En estados avanzados, la cantidad de urea presente en el sudor es tan alta que se precipita en forma de un no polvo blanquecino conocido como escarcha urmica. La ERC implica una prdida gradual de la funcin renal, de modo que en las etapas tempranas de la enfermedad es frecuente que los pacientes estn asintomticos y que el diagnstico se retrase hasta que el dao renal sea muy severo. ste puede diagnosticarse de manera directa al observar alteraciones histolgicas en la biopsia renal, o bien, indirectamente por alguno de los siguientes marcadores de dao renal: albuminuria o proteinuria, alteraciones del sedimento urinario, o alteraciones en las pruebas de imagen como ultrasonido, radiografas, tomografa computarizada e imagen por resonancia magntica (IRM). Los pacientes que cuentan con una funcin renal normal pero presentan marcadores de dao renal tienen mayor riesgo de presentar las complicaciones de la ERC. Se estima que aproximadamente el 17% de las personas mayores de 60 aos tienen una TFG menor a 60ml/min/1.73m2 debido a que sta disminuye con la edad y, por lo mismo, la prevalencia de la enfermedad renal crnica aumenta con los aos. Evaluacin del paciente con enfermedad renal crnica La proteinuria es un marcador de la progresin de la enfermedad renal. Un individuo sano normalmente excreta en orina una cantidad de protenas mnima <150mg al da. La prdida de protenas en orina es detectable mediante tiras reactivas cuando es mayor o igual a 300mg/L 300mg de albmina/g creatinina, lo que se conoce como microalbuminuria. En circunstancias normales el radio de albmina/Cr en una muestra aleatoria es menor a 30mg/g. La excrecin de albmina entre 30 y 300mg/gCr se conoce como microalbuminuria, y aunque no es detectable mediante las tiras reactivas, su presencia reeja un riesgo aumentado de nefropata. La microalbuminuria es un marcador de riesgo para progresin de la enfermedad renal en pacientes diabticos e indica un mayor riesgo de muerte cardiovascular. Como ya se mencion, las guas K/DOQI clasican el deterioro renal en cinco etapas. El
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estadio 1 se caracteriza por la presencia de dao renal con TFG normal o aumentada (mayor o igual a 90ml/min/1.73m2). Debido a que los pacientes generalmente estn asintomticos, la enfermedad pasa desapercibida. El diagnstico de dao renal en estadio 1 normalmente constituye un hallazgo al estudiar otras condiciones relacionadas como diabetes e hipertensin; puede detectarse como microalbuminuria o proteinuria persistente, o como un hallazgo ecogrco de enfermedad poliqustica con TFG normal o aumentada. Las guas de la National Kidney Foundation clasican a los pacientes que tienen diabetes y microalbuminuria con una TFG normal en el estadio 1. El estadio 2 se establece por la presencia de dao renal asociada con una ligera disminucin de la TFG entre 89 y 60ml/min/1.73m2. Usualmente el paciente no presenta sntomas y no se percata de la enfermedad. El diagnstico se realiza de manera incidental al estudiar otras condiciones. El estadio 3 implica una disminucin moderada de la TFG entre 30 y 59ml/min/1.73m2. Al mermar la funcin renal, se acumulan sustancias txicas en el torrente sanguneo que ocasionan uremia, por lo que los pacientes normalmente presentan sntomas y complicaciones tpicas de la enfermedad renal como hipertensin, anemia y alteraciones del metabolismo seo. Algunos de los sntomas acompaantes incluyen fatiga relacionada con la anemia, edema por retencin de agua corporal, dicultad para conciliar el sueo debido a prurito y calambres musculares, cambios en la frecuencia urinaria, espuma cuando hay proteinuria y coloracin oscura que reeja hematuria. En este estadio se observa un riesgo aumentado de progresin de la ERC y de complicaciones cardiovasculares. Debido a que el rango de TFG del estadio 3 es muy amplio, los pacientes forman un grupo heterogneo que por sus diferencias en la mortalidad se ha dividido en dos etapas: la etapa temprana 3a, conformada por pacientes con TFG entre 59 y 45ml/min/1.73m2, y la etapa tarda 3b, con TFG entre 44 y 30ml/min/ 1.73m2. El estadio 4 se reere a dao renal avanzado con una disminucin grave de la TFG entre 15 y 30ml/min/1.73m2. Estos pacientes presentan un alto riesgo de progresin al estadio 5 y de compli-
caciones cardiovasculares, y clnicamente se maniestan con un sndrome urmico. A los sntomas iniciales del estadio anterior se agregan nusea, sabor metlico, aliento urmico, anorexia, dicultad para concentrarse y alteraciones nerviosas como entumecimiento u hormigueo de las extremidades. El estadio 5 equivale a la ERCT, donde la TFG cae por debajo de 15ml/min/1.73m2. La dilisis crnica reduce signicativamente la incidencia y severidad de estas alteraciones, sin embargo, algunas otras continan deteriorndose. Riesgo de mortalidad en pacientes con ERC En comparacin con la poblacin general, los pacientes con enfermedad renal crnica tienen mayor riesgo de morir y, como se ha repetido en diversas ocasiones, de padecer enfermedades cardiovasculares. En 2006, investigadores de la Universidad de Alberta, en Canad, publicaron una revisin sistemtica de la asociacin entre ERC no dependiente de dilisis y riesgo de mortalidad (cardiovascular y de todas las causas). Elaboraron un metaanlisis que incluy 39 estudios de cohorte realizados entre 1969 y 2004 en los que se compararon la mortalidad entre pacientes con y sin deterioro crnico de la funcin renal. Con un total de 1,371,990 personas seguidas por un tiempo promedio de 4.9 aos, llegaron a las siguientes conclusiones: 1) el anlisis de 16 estudios prospectivos encontr una relacin exponencial entre la severidad de la disfuncin renal y el riesgo de muerte por cualquier causa; 2) tomando como referencia a las personas con funcin renal normal con TFG de 100ml/min, el riesgo relativo de muerte asociada con una TFG de 80, 60 y 40ml/min fue de 1.9, 2.6 y 4.4, respectivamente; 3) el anlisis de 14 estudios mostr un aumento del riesgo relativo de mortalidad cardiovascular asociado a ERC, que fue mayor en cohortes con pacientes ms jvenes; y 4) calcularon que en pacientes con un promedio de 50 aos de edad el riesgo relativo es de 3.4 (IC 95% 2.1-5.5), mientras que en pacientes con una media de 70 aos el riesgo relativo es de 1.5 (IC 95% 0.962.3). En conclusin, hay evidencia de que la ERC incrementa el riesgo de muerte por cualquier causa y especcamente por eventos cardiovasculares de manera signicativa. No slo el riesgo de muerte
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en general, sino el de hospitalizacin por cualquier causa y el de padecer eventos cardiovasculares se incrementa progresivamente conforme se agrava el deterioro de la funcin renal. En otro estudio realizado durante un periodo de cuatro aos, publicado en 2004, se estim la TFG en ms de un milln de adultos con ERC y se analiz la relacin entre sta y el riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalizacin. Los 1,120,295 pacientes se siguieron durante un promedio de 2.84 aos, la edad media fue de 52 aos y 55% eran mujeres. El anlisis se ajust por diversos factores: edad, sexo, salario, educacin, uso de dilisis, presencia o ausencia de historia previa de enfermedad coronaria, insuciencia cardiaca crnica, EVC isqumico, ataque isqumico transitorio, enfermedad arterial perifrica, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, dislipidemia, cirrosis, enfermedad heptica crnica, enfermedad pulmonar crnica, proteinuria y antecedentes de hospitalizacin. Los resultados indicaron que a partir del estadio 2, conforme disminuye la TFG de 60ml/min/1.73m2, el riesgo de muerte se incrementa progresivamente. En pacientes en estadio 3 con TFG de 45 a 59ml/min/1.73m2 el riesgo de muerte es 1.2 veces mayor; sin embargo, aun en esta etapa, cuando la TFG es 30 a 44ml/min/1.73m2, el riesgo de muerte es 1.8 veces mayor. En el estadio
4, los pacientes con una TFG estimada de 15 a 29ml/min/1.73m2 tienen un riesgo 3.2 veces mayor, y 5.9 veces mayor con una TFG estimada menor a 15ml/min/1.73m2 en el estadio 5. Es notorio el incremento exponencial en la mortalidad conforme disminuye la funcin renal. Datos recientes indican que los pacientes con ERC tienen de 5 a 10 veces ms probabilidad de morir que de progresar a la ERCT. Es especialmente evidente que uno de los grandes saltos en la mortalidad ocurre entre el estadio 3 y el 4. Keith et al. (Keith, Nichols, Guillon et al., 2004) reportaron en 2004 una mortalidad a los 5 aos de 24.3% y 45.7% en pacientes de estadio 3 y 4, respectivamente. nicamente el 1.3% de los pacientes en estadio 3 progresaron hasta la ERCT durante un periodo de seguimiento de 5 aos. Los resultados de varios estudios indican que los pacientes en este estadio constituyen un grupo heterogneo con distinta mortalidad, aunque de igual manera se sigue considerando que todos los pacientes en estadio 3 tienen mayor probabilidad de morir que de llegar a la etapa terminal.. En gran parte, esta variabilidad en la mortalidad se debe a que el desarrollo del estado urmico inicia una vez que la TFG es menor de 60ml/min/1.73m2, e incrementa conforme la funcin renal disminuye. Por lo tanto, los pacientes con TFG cercana a 30ml/ min/1.73m2 tienen un grado distinto de cambios
Cuadro 2 Estadios de la enfermedad renal crnica

Estadio TFG (ml/min/1.73m2) Plan de accin
Riesgo aumentado 1 Dao renal con TFG normal o aumentada Dao renal con disminucin leve de la TFG Disminucin moderada de la TFG Disminucin severo de la TFG Falla renal
> 90 con factores de riesgo para ERC 90
Pruebas de tamizaje, disminuir riesgo de ERC Diagnosticar y tratar causa, retrasar la progresin, evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular Estimar la progresin Evaluar y tratar las complicaciones Preparar para TRR Iniciar TRR
2 3 4 5
60-89 30-59 15-29 < 15
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patolgicos asociados a la uremia en comparacin a los pacientes con TFG cercana a 59ml/min/1.73m2. Por ello, en el estadio 3 se reconoce un componente temprano (3a) y uno componente tardo (3b). La importancia de esta divisin radica en que los problemas son distintos en estas dos subetapas y, por lo tanto, las prioridades cambian. Cabe sealar que el riesgo de padecer eventos cardiovasculares tambin aumenta conforme disminuye la TFG estimada. La magnitud del riesgo asociado con ERC es directamente proporcional a la disfuncin renal. El riesgo de muerte asociado con ERC es mayor en poblaciones de bajo riesgo, como personas jvenes o con una menor prevalencia de enfermedad cardiovascular. El riesgo relativo de mortalidad cardiovascular en pacientes en dilisis comparados con la poblacin general es mayor en pacientes ms jvenes. Por lo tanto, desde un punto de vista de salud pblica, el mayor impacto est en enfocar las estrategias preventivas y de diagnstico temprano a las poblaciones ms jvenes y saludables. El mecanismo especco por el cual la ERC puede aumentar el riesgo de muerte en general no se conoce; sin embargo, pueden hacerse varias consideraciones. La ERC con frecuencia coexiste con otros
factores de riesgo cardiovascular, como dislipidemia, hipertensin, tabaquismo y diabetes, que se sabe, aumentan el riesgo de mortalidad en la poblacin general. El dao renal puede ser un marcador de severidad de enfermedad vascular, incluyendo ateroesclerosis que no es clnicamente evidente. La disfuncin renal se asocia con marcadores de inamacin y otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Algunos medicamentos, debido a su toxicidad, requieren ajuste de dosis en pacientes con enfermedad renal, lo que ocasionalmente impide que reciban terapias ecaces. Por lo tanto, es necesario realizar intervenciones ms intensivas en pacientes con ERC para prevenir que evolucionen adversamente. Las estrategias teraputicas que han sido tiles en prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con ERC incluyen un control riguroso de la presin arterial, estatinas, IECAs y antagonistas de los receptores de angiotensina. Importancia del momento de referencia de los pacientes Los pacientes con ERCT tienen mayor probabilidad de muerte, mayor tasa de hospitalizaciones y menor calidad de vida en comparacin a la poblacin
Cuadro 3 Riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalizacin en adultos en relacin a la TFG estimada
Estadios de ERC TFG Estimada (ml/min/1.73m2) Muerte por cualquier causa Eventos cardiovasculares Riesgo (intervalo de conanza del 95%) Hospitalizaciones
1 2 3 4 5
60 Grupo de referencia 45-59 30-44 15-29 < 15 1.2 (1.1-1.2) 1.8 (1.7- 1.9) 3.2 (3.1-3.4) 5.9 (5.4-6.5) 1.4 (1.4-1.5) 2.0 (1.9-2.1) 2.8 (2.6-2.9) 3.4 (3.1-3.8) 1.1 (1.1-1.1) 1.5 (1.5-1.5) 2.1 (2.0-2.2) 3.1 (3.0-3.3) 1.00 1.00 1.00
Anlisis ajustado por edad, sexo, salario, educacin, uso de dilisis, presencia o ausencia de historia previa de enfermedad coronaria, enfermedad cardiaca crnica, EVC isqumico, ataque isqumico transitorio, enfermedad arterial perifrica, diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemia, cirrosis, enfermedad heptica crnica, enfermedad pulmonar crnica, proteinuria y hospitalizaciones. Modicado de NEJM 2004;351:1296
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general. Un gran nmero de pacientes con ERC son referidos tardamente al nefrlogo, lo cual se asocia con un incremento de la mortalidad y morbilidad. Lhotta K. et al. realizaron un anlisis retrospectivo de la relacin entre el momento de referencia al servicio de nefrologa y la mortalidad a dos aos. Utilizaron como criterio la TFG, considerando referencia tarda aquellos casos en que el paciente tena una TFG <20ml/min/1.73m2 en su primera visita al nefrlogo. En dicho estudio, ms de la mitad de los pacientes con ERCT eran referidos tardamente; los pacientes referidos tempranamente eran ms jvenes (53 16 aos) que los referidos tardamente (62 14 aos); la presencia de nefropata diabtica y comorbilidades fue ms frecuente en pacientes con referencia tarda; la mortalidad a dos aos fue signicativamente mayor en el grupo de pacientes referidos tardamente, y se asoci a mayor edad y comorbilidad adquirida durante el curso de la enfermedad renal crnica; y en Estados Unidos, aproximadamente el 98% de los pacientes inician la dilisis cuando su TFG cae por debajo de 15ml/ min/1.73m2. Por otro lado, el grupo de estudio Modication of Diet in Renal Disease (MDRD Study Group, 1995) examin de manera prospectiva la tasa de deterioro de la funcin renal en pacientes con ERC excluyendo a aquellos con DM dependiente de insulina. Observaron que los pacientes con una TFG inicial entre 25 y 55ml/min/1.73m2 tienen una disminucin promedio de la TFG entre 3 y 13ml/min por ao. En aquellos pacientes con una menor funcin renal residual (TFG entre 13 y 24 ml/min/1.73m2), es decir, los que fueron referidos tardamente, la tasa de deterioro anual no fue signicativamente diferente, variando entre 2 y 8ml/min por ao. Caravaca et al. (Caravaca, Arrobas, Luna et al., 2003) identicaron el nivel de proteinuria y hemoglobina al momento de referencia, as como la presencia de diabetes mellitus, como los factores determinantes ms importantes en los desenlaces adversos de los pacientes. Es evidente la importancia de identicar especcamente a los pacientes con un mayor riesgo de progresin de la enfermedad para desarrollar estrategias de referencia a los servicios de nefrologa. Ifudu et al. (Ifudu, Dawood, Homel et al.,1996) investigaron la evolucin de una cohorte
de pacientes en dilisis de acuerdo con la atencin mdica recibida antes de la dilisis. El 43% recibi atencin por un nefrlogo, 45% por un mdico no nefrlogo y 12% no recibi atencin mdica. Encontraron que aquellos pacientes que haban sido atendidos por un nefrlogo antes de iniciar la dilisis tenan una reduccin signicativa en el deterioro de la concentracin srica de creatinina. La prevalencia de pacientes diabticos tipo 2 entre la poblacin en TRR contina en aumento. La sobrevivencia en este grupo de pacientes es crtica comparada con la de los pacientes que no padecen esta enfermedad. El impacto de la atencin mdica en el resultado clnico una vez comenzada la TRR ha sido estudiado particularmente en pacientes diabticos. Es sabido que los pacientes que son referidos al nefrlogo de manera temprana tienen un mejor resultado despus de la TRR, en comparacin con aquellos que son referidos justo antes de iniciar dicha terapia. Por lo general, la historia natural de la ERC en pacientes con diabetes tipo 2 dura ms de 10 aos, lo cual permite realizar intervenciones mdicas apropiadas segn la evolucin de la enfermedad. Un grupo de investigadores en Francia report la asociacin entre la calidad de la atencin mdica y la evolucin de los pacientes a los tres meses de iniciar la TRR. Incluyeron 148 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, y la atencin que recibieron por parte del mdico familiar se clasic de la siguiente manera: 1) regular, si el paciente haba acudido regularmente a consulta por un periodo mayor a un ao antes del inicio de la TRR; 2) irregular, si el paciente haba recibido menos de dos consultas en el ao previo; y 3) nula, cuando el paciente recibi consultas durante un periodo menor a un ao previo al comienzo de la TRR. Tambin consideraron la atencin por el nefrlogo, que se calic como: 1) regular, cuando la primera consulta nefrolgica ocurri ms de un ao antes de la primera sesin de TRR y el paciente continu recibiendo consultas regularmente; 2) tarda, cuando despus de la primera consulta el paciente no fue consultado de manera regular o cuando la primera consulta ocurri entre 4 y 12 meses antes de empezar la TRR; y 3) nula, cuando la primera visita al nefrlogo tuvo lugar menos de 4 meses antes de la TRR. Se consider que el inicio de la TRR fue planeado si el paciente contaba
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con una fstula arteriovenosa, injerto o catter de Tenckhoff listo para usarse en su primera sesin de dilisis. Los resultados mostraron que la presencia o ausencia de atencin por el mdico familiar o el nefrlogo se asocia signicativamente con el riesgo de muerte durante los primeros 3 meses despus de iniciar la TRR. La sobrevivencia a 3 meses de los pacientes que contaron con atencin nefrolgica regular fue 9.1% y 16.4% mayor que la de aquellos con nula e irregular atencin, respectivamente. Se observ que los pacientes que requeran dilisis de urgencia haban tenido menos control nefrolgico regular y tenan una estancia hospitalaria ms prolongada. Asimismo, su funcin renal residual era menor, y tenan niveles bajos de albmina srica, hematocrito y calcio, mientras que el de fsforo srico estaba aumentado; tambin presentaban sntomas gastrointestinales. En conclusin, el apego a las guas nefrolgicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de manera temprana se asocia con un mejor resultado clnico una vez que se inicia la terapia de sustitucin renal. Guas de evaluacin y tratamiento El riesgo de desarrollar ERC es mayor en algunos pacientes sin dao renal y con una TFG normal o elevada. Dicho riesgo debe ser evaluado durante la consulta rutinaria y en todos los pacientes, basndose en sus caractersticas clnicas y demogrcas. Si se identica algn factor de riesgo, debe evaluarse la presencia de albuminuria y estimar la TFG. Los pacientes mayores de 60 aos con diabetes mellitus, hipertensin y antecedentes familiares de enfermedad renal crnica requieren especial atencin. Se debe desarrollar un plan de accin para cada paciente basado en el estadio de la enfermedad segn la clasicacin desarrollada por la K/DOQI. Los pacientes con alto riesgo de sufrir deterioro progresivo de la funcin renal deben ser referidos a un servicio de nefrologa para un manejo especializado de la ERC (Thomas & Merlin, 2007). Las guas CARI indican que los pacientes que deben ser referidos son aquellos que tienen una TFG menor a 30ml/min/1.73m2 o mayor si hay un deterioro acelerado de la funcin renal o tienen alguna
caracterstica clnica que sugiera que la funcin renal puede disminuir rpidamente (hipertensin severa o descontrolada, proteinuria mayor a 1g/24h, comorbilidad signicativa o anemia con Hb <11g/dl). Una proporcin de ms de 30mg de albmina por 1g de creatinina en una muestra de orina es anormal y debe ser estudiada con mayor profundidad. Terapia de reemplazo renal (TRR) La TRR ha tenido un crecimiento exponencial en los ltimos aos, generando un desafo econmico para los sistemas de salud en pases en desarrollo como el nuestro. En Amrica Latina, la incidencia y prevalencia de la TRR aumenta cada ao, sin embargo, no todos los pacientes diagnosticados con ERCT tienen acceso a ella (Cusumano, Romao, Poblete et al., 2008). El Registro latinoamericano de dilisis y trasplante renal, que recolect datos de veinte pases, incluido Mxico, report un incremento de la prevalencia de la TRR de 119 pacientes por milln de poblacin (pmp) en 1991 a 478.2pmp en 2005. El 57% de los pacientes estn en hemodilisis, 23% en dilisis peritoneal y 20% cuentan con un trasplante renal funcional. La incidencia de la enfermedad tambin aument de 27.8pmp en 1992 a 167pmp en 2005 en todos los pases latinoamericanos. La tasa de trasplantes tambin se increment de 3.7pmp en 1987 a 15pmp en 2005. No obstante, el acceso a TRR est disponible para todos los pacientes en ERCT nicamente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Puerto Rico, Venezuela y Uruguay. En nuestro pas es necesario implementar programas de deteccin y prevencin de la enfermedad renal crnica, as como, impulsar el acceso a la TRR para todos los pacientes que lo necesitan. La presencia de impedimentos fsicos, comorbilidades y malnutricin tiene un impacto signicativo en el desenlace de los pacientes con diabetes tipo 2. Se ha reportado que un IMC menor a 20kg/m2 y la presencia de comorbilidades en pacientes diabticos tipo 2 se asocian a un resultado clnico pobre un ao posterior al inicio de la TRR. Las opciones de dicha terapia para los pacientes en ERCT son el trasplante renal, la hemodilisis y la dilisis peritoneal con sus diferentes modalidades.
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Hemodilisis (HD) La HD surgi a partir de que, en 1854, Thomas Graham experiment colocando una membrana de tejido vesical entre un objeto con forma de campana que contena orina que otaba libremente y un recipiente con agua destilada que se encontraba debajo del primero. Despus de dejarlo en reposo durante varias horas, calent lo que sola ser agua destilada hasta su total evaporacin, notando un residuo en el contenedor que consista principalmente de cloruro de sodio y urea. Graham acu el trmino dilisis al proceso de separar sustancias con una membrana semipermeable. En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel, Turner y Rowntree crearon la primera maquina hemodializadora. El reto ms grande al que se enfrentaron fue que la sangre tenda a coagularse en los tubos del aparato, as que emplearon la hirudina, un anticoagulante obtenido de sanguijuelas. En 1943 el Dr. Willem Kolff utiliz el procedimiento de dilisis para el tratamiento de enfermedad renal aguda con una mquina dializadora que l haba inventado. A pesar de que solamente uno de sus pacientes sobrevivi, Kolff ren su mquina dializadora y viaj a los Estados Unidos, donde promovi el uso teraputico de la dilisis. El Dr. Nils Alwall sum la presin hidrosttica negativa a la mquina de hemodilisis para agregar el proceso de ultraltracin, importante avance que permiti la eliminacin de agua adems de las sustancias txicas. En 1960, Cimino y Brescia introdujeron la fstula arteriovenosa como acceso vascular crnico, que hoy en da continua siendo el de eleccin. La HD consiste en utilizar un circuito extracorpreo para difundir sustancias por una membrana semipermeable bidireccional. El procedimiento consiste en bombear sangre heparinizada a un ujo de 300 a 500ml/min, mientras que el lquido de dilisis tambin es impulsado por la mquina a contracorriente a una velocidad de 500 a 800ml/ min. El movimiento de sustancias de desecho se da por transporte pasivo siguiendo un gradiente de concentracin. Son diversos los factores que intervienen en la difusin de partculas a travs de la membrana; algunos de stos son la diferencia entre la concentracin plasmtica y la concentracin del
lquido de dilisis, el rea de supercie de la membrana semipermeable y el coeciente de difusin de la membrana. La difusin, la conveccin y la ultraltracin a travs de una membrana son propiedades integrales del procedimiento de dilisis. Difusin se reere al movimiento de solutos de un compartimento a otro dado por un gradiente de concentracin. ste es el principal mecanismo por el cual se eliminan molculas durante la hemodilisis. El transporte convectivo es el mecanismo a travs del cual los solutos son eliminados por ujo. La ultraltracin se reere a la eliminacin de agua ejercida por una presin hidrosttica negativa. Los tres componentes principales de la dilisis son: el dializador, el sistema de transporte y la composicin del lquido de dilisis. El dializador consiste en un dispositivo de plstico equipado con una membrana semipermeable (a travs de la cual se difunden las sustancias de desecho del plasma al lquido de dilisis), que tiene la capacidad de circular la sangre y el lquido de dilisis a altos ujos. Este ltimo se ajusta dependiendo de los niveles plasmticos de electrlitos y azoados pre-dilisis. Y el sistema de transporte consiste en una bomba de sangre, el circuito hemtico, el circuito del dializado y el acceso a dilisis. En las mquinas de dilisis actuales el ujo sanguneo alcanza velocidades entre 250 y 500ml/min. La presin hidrosttica negativa puede ser manipulada para conseguir el ultraltrado necesario, dependiendo del exceso de volumen que se desea eliminar. El tamao y la carga de la molcula son caractersticas fsicas importantes que inuyen directamente en su paso por la membrana semipermeable. Mientras menor sea el peso molecular de una sustancia, su gradiente de difusin por la membrana aumenta. Si una molcula tiene carga, entonces su comportamiento ser dictado por el equilibrio de Donnan. Factores como un extenso acoplamiento de toxinas a protenas plasmticas, o un volumen de distribucin amplio reducen la depuracin de sustancias. La depuracin de molculas con alto peso molecular se encuentra ms relacionada a las propiedades del dializador, que a la propiedad fsica de la molcula.
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Segn los compuestos estructurales que componen a las membranas de dilisis, stas se pueden dividir en membranas de celulosa, semisintticas y sintticas. El uso de membranas de celulosa ha ido en declive debido a que activan repetidamente analotoxinas cuando los compuestos del complemento se ltran. Las membranas sintticas se utilizan ahora con mayor frecuencia ya que tienen un coeciente de difusin mayor y son biocompatibles. Para la hemodilisis se requiere establecer un acceso vascular que permita la entrada y salida de sangre. La disposicin de un acceso en buenas condiciones, es decir, con buen funcionamiento, conere una mayor ecacia y una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Existen diferentes tipos de acceso: la fstula arteriovenosa (FAV), el injerto y el catter central. La FAV es una anastomosis que se realiza entre una arteria y una vena que se encuentran en proximidad. El sitio ms comnmente empleado es en la mueca donde la vena ceflica se conecta a la arteria radial; otras alternativas son la fstula braquioceflica y la braquiobaslica. En algunos pacientes no es posible realizar una FAV, por lo que se han desarrollado diferentes tipos de injertos para establecer una conexin entre una arteria y una vena. De todos los injertos disponibles los que se utilizan con mayor frecuencia son los puentes sintticos hechos de politetrauoroetileno expandido (ePTFE). Estos fueron creados en la dcada de los 70, y su conveniencia radica en que pueden ser colocados en la mayora de
Cuadro 4 Factores qe inuyen en la depuracin de molculas

Relacionado a molculas Relacionado al procedimiento Bajo peso molecular Alto peso molecular
los pacientes, pueden ser utilizados semanas despus de su colocacin y son relativamente fciles de canular (Windus,Jendrisak & Delmez,1992). En un estudio realizado en Espaa, Rodrguez et al. (2001) encontraron que la FAV es el acceso con menor nmero de complicaciones y mejor pronstico para el paciente. Comparando injertos de ePTFE con la FAV, se ha demostrado en diversos estudios que esta ltima requiere menor nmero de intervenciones para mantener su permeabilidad, tiene menor riesgo de complicaciones y tiene un costo menor (Combe,Pisoni, Port et al., 2001). El catter central no es un acceso predilecto por las diversas complicaciones que conere, siendo el ms importante la bacteremia. Generalmente su uso se encuentra restringido a pacientes que requieren urgentemente dilisis, y en los cuales ha habido una remisin tarda a un servicio de nefrologa o se ha fracasado con el primer acceso colocado. Datos obtenidos de la USRDS demuestran un riesgo relativo aumentado de mortalidad en pacientes que utilizan catter venoso central en comparacin a FAV. En un estudio de Dhingra, Young, Hulbert-Shearon et al. (2001), y ms recientemente de Konner et al. (2002), as como, las normas K/DOQI, se recomienda el uso de FAV por presentar una mayor supervivencia. El acceso vascular ideal debe tener las siguientes caractersticas: 1) permitir ujos sanguneos altos; 2) poderse utilizar inmediatamente y sin necesidad de punciones; 3) tener vida media prolongada; 4) tener una tasa baja de complicaciones como trombosis e infecciones; y 5) ser cmodo para el paciente, intentando tener un efecto cosmtico mnimo. Por estos motivos, cuando un paciente en pre-dilisis elige la HD como futura TRR, el acceso deber crearse en etapas tempranas, protegiendo la red venosa para evitar la realizacin punciones en el antebrazo y la colocacin de vas en el brazo a utilizar. INICIO DE LA HEMODILISIS En caso de dao renal agudo, las indicaciones ms comunes para el inicio de HD son hipertensin refractaria, edema pulmonar, acidosis, hiperkalemia, pericarditis, encefalopata y azotemia. No obstante, ninguna de stas es indicacin para iniciar una HD crnica.
Tamao Carga Unin a protenas Volumen de distribucin
Composicin de lquido de dilisis Flujo sanguneo Flujo de lquido de dilisis rea de la membrana Tiempo
Flujo Tiempo rea de la membrana
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En la ERC, la HD debe ser iniciada cuando todava existe un nivel de funcin renal residual capaz de evitar que haya uremia maniesta. Los criterios que manejan las guas de los EUA son depuracin de creatinina de 15ml/min y 10ml/min, y concentraciones sricas de creatinina de 6mg/dl y 8 mg/dl, para diabticos y no diabticos, respectivamente. La HD puede iniciarse en etapas anteriores si hay signos y sntomas de ERC incorregibles, como nausea, vmito, prdida de peso, asterixis, sndrome de piernas inquietas, insuciencia cardiaca congestiva irretractable o hiperkalemia. Actualmente, las tcnicas de HD con un rgimen de 5 horas/ 3 veces por semana, solamente alcanzan una depuracin equivalente a 20ml/min en un individuo de 70kg. Se reconocen distintas modalidades de HD, las cuales dependen de las caractersticas de los elementos estructurales que componen el sistema extracorpreo de dilisis, de la ubicacin, del tipo de mecanismo de transporte de agua y solutos predominante, y del nmero de procedimientos semanales. La eleccin de la modalidad de HD debe realizarse en funcin de las caractersticas del paciente (edad, supercie corporal, patologa comrbida, acceso vascular, evolucin clnica y situacin respecto al trasplante). En la HD de bajo ujo se utiliza una membrana de baja permeabilidad hidrulica y poros de tamao pequeo. La depuracin se realiza por mecanismo difusivo. No depura las molculas de alto peso molecular y lo hace de manera insuciente con las molculas de mediano peso. En la HD de alto ujo el tamao de los poros es mayor pues se utilizan membranas de alta permeabilidad que mejoran la depuracin de molculas de peso molecular mediano. El transporte sigue siendo por difusin y existe un mayor transporte convectivo que en la modalidad anterior. En la HD de alto ujo es de especial importancia contar con un lquido de dilisis puro y estril, ya que casi siempre se producir cierto grado de retroltracin. Por ltimo, la hemodialtracin utiliza mecanismos de difusin y conveccin, por lo que precisa de membranas de alta permeabilidad, eciencia y ujo, monitores complejos con estricto control de la ultraltracin y elevada pureza del lquido de dilisis.
Depura de forma muy eciente molculas de bajo y mediano peso molecular, no hay retroltracin. METAS DE LA HEMODILISIS El objetivo de la HD es extraer molculas de bajo y alto peso molecular de la sangre, las cuales normalmente se eliminaran por va renal, y regular el medio intra y extracelular. Para cada sesin de hemodilisis se deben evaluar con anticipacin las necesidades individuales de cada paciente. Las variables dentro de la dilisis que pueden ser manipuladas son las siguientes: el dializador, tiempo, ujo sanguneo, ujo, composicin y temperatura del lquido de dilisis, tasa de ultraltracin, anticoagulacin, medicamentos intradialticos y su frecuencia de administracin. Los diferentes componentes de la dilisis se encuentran interrelacionados y, por lo tanto, deben ser integrados para adecuarlos a las diferentes circunstancias clnicas y siolgicas que presenta cada individuo. Desde que inici la HD hace 50 aos, su tcnica se ha renado y ha evolucionado, y actualmente se reconoce como un tratamiento ecaz. Sin embargo, la morbi-mortalidad de los pacientes con ERCT continua siendo muy elevada en comparacin con la de la poblacin general con distribucin de sexo y edad equivalente. Por ello, en los ltimos 15 aos se han propuesto diversas modalidades y tcnicas que pretenden conseguir una dilisis mejor con parmetros para medir la dosis de la misma. Gotch y Sargent (1985) propusieron un modelo utilizando la cintica de la urea para medir la suciencia de la hemodilisis. Se utiliz el parmetro Kt/V, donde K es la depuracin de urea, t es la duracin de la sesin de dilisis, y V es el volumen de distribucin de la urea. Observaron que un Kt/V >0.8 se asociaba a una mejor evolucin clnica. Posteriormente, se han hecho varios estudios que demuestran una fuerte reduccin en la mortalidad a mayores dosis de dilisis. Con base en un estudio multicntrico norteamericano, las recomendaciones actuales para las dosis de dilisis son Kt/V igual o mayor a 1.3 y/o PRU del 70%, en un rgimen de tres sesiones semanales conocido como HD convencional (Held, 1996).
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Existen varios mtodos alternativos a la terapia convencional previamente descrita. La HD diaria corta se caracteriza por 5 a 7 sesiones semanales, cada una con duraciones entre 1.5 y 2.5 horas utilizando una membrana de alto ujo. La HD nocturna consta de 5 a 7 sesiones semanales de 6 a 8 horas de duracin, utilizando ujos de 200 a 300ml/min. Hoy en da se puede considerar que la HD es un procedimiento relativamente seguro, con una tasa estimada de 1 muerte por cada 75,000 tratamientos, secundaria a errores tcnicos (Himmelfarb, 2007). Sin embargo, existe una extensa lista de complicaciones que se relacionan a este procedimiento, algunas de ellas que atentan contra la vida. Cabe subrayar que la edad, las patologas subyacentes como diabetes, enfermedad coronaria o insuciencia cardiaca, y el apego del paciente al tratamiento tienen un gran impacto en la frecuencia y la severidad de eventos adversos. La complicacin ms frecuente de dilisis es la hipotensin: se describe en 20-50% de las sesiones de dilisis. Cuando la hipotensin intradialtica ocurre frecuentemente, se asocia con una mayor morbi-mortalidad en el paciente. Los calambres musculares son la segunda complicacin ms frecuente: aparecen en 20% de las sesiones, y se asocian a tasas de ultraltracin altas. Por otro lado, el sndrome de desequilibrio dialtico se reere a la constelacin de sntomas sistmicos y neurolgicos que incluyen manifestaciones inespeccas como nausea, vmito, cefalea, fatiga e inquietud. Otras alteraciones ms graves dentro de este sndrome son convulsiones, coma y arritmias. La hipoglucemia es una complicacin secundaria a la administracin de insulina, por lo que muchas veces es necesario disminuir las dosis de este medicamento durante los das de sesin de dilisis. Adems, los pacientes diabticos no deben ser dializados con recambios que tengan una concentracin de glucosa menor a 100mg/dl. Asimismo, los pacientes sometidos a dilisis tienen un importante riesgo de sangrado porque, en primer lugar, el estado urmico altera la funcin plaquetaria y tiene cambios en cuanto a permeabilidad, y, en segundo lugar, durante la HD se utiliza heparina como anticoagulante para el sistema de circulacin extracorpreo.
Dilisis peritoneal (DP) La DP se realiz por primera vez en la dcada de los 20 en Alemania; sin embargo, no fue hasta principios de los aos 60 cuando se comenz a usar para el tratamiento crnico de pacientes con ERCT, volvindose una terapia comn en los 70. El mayor avance de la DP ocurri en 1977, cuando Moncrief y Popovich desarrollaron la DP continua ambulatoria (DPCA) (Popovich, 1977). Su relativa simplicidad, bajo costo y la facilidad con que puede realizarla el paciente en casa han contribuido a la gran popularidad de esta modalidad de dilisis. Para la dcada de los 80, ya se haba convertido en la principal modalidad de TRR en muchos pases, incluidos Canad, Reino Unido y Estados Unidos, pero en los aos 90, con el aumento de la disponibilidad de la hemodilisis, disminuy su uso. Actualmente, se estima que ms de 120 mil pacientes en el mundo se encuentran en dilisis peritoneal, lo que corresponde al 8% de todos los pacientes con ERC (Sharma, 2007). La DP cumple la nalidad de remover tanto solutos como uido del paciente urmico. Este sistema consta de una bolsa que contiene el lquido de dilisis conectada a un catter a travs del cual se introduce el lquido a la cavidad abdominal. La dilisis se lleva a cabo dentro del abdomen, a travs de la membrana peritoneal, y posteriormente el lquido con los desechos drena a una bolsa de salida. El peritoneo es la membrana serosa ms grande del cuerpo, con un rea de 1 a 2m2 en los adultos y est abundantemente vascularizado. Est compuesto por una capa de clulas mesoteliales sobre una membrana basal, el intersticio y los capilares peritoneales. El transporte de sustancias y lquido a travs del peritoneo ocurre mediante un sistema de poros en los capilares peritoneales, los cuales estn distribuidos de una manera particular que proporciona un rea de intercambio extensa. El lquido de dilisis tiene caractersticas especiales que ocasionan que los solutos de la sangre atraviesen por difusin los poros del peritoneo hacia la cavidad peritoneal. Dicho movimiento es impulsado por las fuerzas oncticas de las sustancias presentes en el lquido de dilisis, proceso que recibe el nombre de ultraltracin por convencin. Duran-
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te la dilisis hay un movimiento constante de lquido de la cavidad peritoneal a la circulacin mediante los vasos linfticos. La absorcin de lquido peritoneal se estima entre 1 a 2ml/min, es decir entre 250 y 500ml en una sesin de 4 horas, y el resultado es que tanto agua como solutos regresan a la sangre, disminuyendo el efecto neto de la dilisis de depurar sustancias y remover lquido del paciente urmico. Con el tiempo, el transporte peritoneal se altera en los pacientes con DP debido a diversos factores. Los episodios repetidos de peritonitis y especialmente la exposicin crnica a lquido de dilisis con contenido de glucosa deterioran la membrana peritoneal. Conforme pasan los aos, hay un aumento gradual del coeciente de transferencia de masa (MTAC), que se reere a la habilidad de la membrana de transportar un soluto, as como, del grado de equilibrio de creatinina en el lquido de dilisis y el plasma (D/PCr). Estos cambios funcionales se asocian a alteraciones patolgicas como prdida del mesotelio, engrosamiento de la matriz, hialinosis, obliteracin de las vnulas postcapilares y neoangiognesis en la membrana peritoneal. El aumento neto de la vascularidad peritoneal resulta en un incremento del transporte de solutos, pero con disminucin de la capacidad de ultraltracin hasta que se vuelve insuciente en los casos ms severos. Estos cambios no ocurren de igual manera en todos los pacientes; hay evidencia de que los lquidos de dilisis que contienen icodextrina en vez de glucosa pueden prevenir el deterioro acelerado del peritoneo. La DP en los pacientes con ERC es un proceso crnico, por lo que conviene utilizar un catter exible de silicn que induce una reaccin a cuerpo extrao mnima, con uno o dos manguitos que anclan el catter y previenen infecciones por va ascendente. El catter se coloca en un tnel subcutneo en la pared abdominal de modo que estimula el crecimiento de clulas a su alrededor para formar una barrera contra la infeccin. En la punta interna, cuenta con varios oricios que facilitan el movimiento de lquido y solutos. Existen diferentes variedades de catteres; sin embargo, todos ellos tienen una vida media de 85-90% al ao y una tasa similar de complicaciones. Las principales complicaciones relacionadas al catter son la infeccin del tnel y del sitio de
salida, las fugas y disfuncin del catter. Strippoli GF et al. realizaron un metaanlisis donde no hubo diferencia entre episodios de peritonitis, infeccin del tnel, necesidad de cambiar el catter y mortalidad por cualquier causa entre los diferentes tipos de catteres (Strippoli, 2004). Las soluciones de dilisis tradicionalmente contienen glucosa como agente osmtico y se encuentran disponibles en varias concentraciones con el n de producir diferentes grados de ultraltracin. Recientemente, la glucosa est siendo sustituida por otros agentes osmticos debido a la evidencia de que las soluciones glucosadas causan un dao acelerado de la membrana peritoneal. Aunado a ello, existe la preocupacin de efectos adversos potenciales causados por la absorcin constante de glucosa, es decir, hiperglucemia, hiperinsulinemia y obesidad, que son factores de riesgo cardiovascular en una poblacin que por s misma tiene un riesgo aumentado de enfermedad cardiaca. Actualmente, se utiliza la icodextrina para inducir ultraltracin por presin onctica, manteniendo la misma osmolaridad del plasma. Las soluciones de dilisis contienen lactato como amortiguador de pH, el cual se convierte en bicarbonato en el hgado y es efectivo para mantener el equilibrio cido-base del paciente. Existen soluciones que contienen bicarbonato, las cuales han demostrado ser tiles para disminuir el dolor abdominal asociado a la infusin de la solucin, aunque no hay datos convincentes de su superioridad en la sobrevida del paciente (Fusshoeller, 2004). Existen diferentes modalidades de DP, siendo la dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la DP automatizada o ciclada (DPA) las mayormente utilizadas. La DPCA es muy popular debido a que es un procedimiento sencillo que el paciente puede realizar fcilmente en su domicilio tras un entrenamiento adecuado. Por lo general, se realizan tres o cuatro recambios de 1.5 a 2.5L al da, con una duracin de 4 a 6 horas durante el da y 8 a 9 horas durante la noche. La bolsa de entrada y de salida estn acopladas mediante un tubo en Y que se conecta con el catter, lo que disminuye signicativamente el riesgo de peritonitis asociado a la manipulacin del paciente al conectar la bolsa de entrada al catter.
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La DPA se ha vuelto ms popular en la ltima dcada y se utiliza ms que la DPCA en Estados Unidos ya que logra una mejor depuracin y excrecin de volumen, y su horario es ms conveniente. Los pacientes en DPA tienen de 3 a 7 ciclos de 1.5 a 2.5L durante un periodo de 9 horas en la noche. La situacin socioeconmica del paciente es un factor muy importante al momento de prescribir la DP, as como, para determinar la capacidad del paciente de realizar por s mismo el procedimiento. Una vez que se ha logrado un nivel de depuracin mnimo suciente para preservar la vida y evitar las complicaciones agudas de la uremia, no se logra un benecio adicional para el paciente incrementando la intensidad de la dilisis, sino al contrario, puede generar efectos negativos por sobreexposicin a glucosa y por costos excesivos. La depuracin en el paciente en DP es una suma del efecto de la dilisis y su funcin renal residual. La depuracin se mide mediante el ndice de depuracin fraccional de urea (Kt/V) y la depuracin de creatinina ajustada por supercie corporal (CrCl). En Mxico se realiz el estudio ADEMEX en 2002, que demostr que los regmenes de DP ms intensivos recomendados por la NKF-DOQI no conferan un benecio adicional comparados al rgimen estndar de la DPCA de 4 x 2L (Paniagua, 2002). ste y otros estudios contribuyeron a que la KDOQI disminuyera la meta semanal de KtV de 2 a 1.7. Las guas indican que una DP adecuada debe lograr una depuracin de solutos pequeos mnima de 1.7KtV a la semana (K/DOQI, 2002). Finalmente, la intensidad del rgimen prescrito debe individualizarse de acuerdo al estado clnico del paciente. Desde la dcada de los 80 se observ que la funcin renal residual se preserva mejor con la DP que con la HD debido a una mejor estabilidad hemodinmica y a que no es necesaria la exposicin a una membrana extracorprea, entre otros factores. La funcin renal residual juega un papel muy importante en la evolucin de los pacientes en DP (Wang AY 2006), siendo un factor de prediccin de mortalidad segn lo demostrado en cohortes. En el estudio CANUSA se observ que por cada 5L a la semana de depuracin residual, haba una reduccin del 12% en la mortalidad (Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group, 1996). La funcin
residual remueve toxinas urmicas y contribuye a la depuracin de pequeos solutos, al mantenimiento del balance hdrico y al control del fsforo. Su deterioro se asocia a calcicacin valvular e hipertroa cardiaca en los pacientes en dilisis, y la hipertensin arterial se vuelve ms difcil de controlar. Asimismo, contribuye signicativamente a la anemia, inamacin y malnutricin en pacientes en dilisis. Dilisis peritoneal o hemodilisis? Resulta inevitable comparar los resultados clnicos de la DP con la HD, especialmente cuando alrededor del 15% de los pacientes en DP cambian a HD anualmente. Los principales motivos para que esto suceda son episodios recurrentes o refractarios de peritonitis, aumento en la comorbilidad y deterioro progresivo de la salud. Son raros los casos en los que los pacientes cambian de HD a DP, y se deben a intolerancia cardiovascular o a fallas del acceso vascular. Comparada con la HD, la DP tiene una mayor tasa de fallas tcnicas. En cuanto a la sobrevivencia, los estudios muestran resultados contrastantes: es bien conocido que los pacientes en DP tienen mejores resultados durante los primeros uno a tres aos que aquellos en HD. Esa diferencia puede deberse a una mejor preservacin de la funcin residual o reejar heterogeneidad entre los dos grupos de pacientes. Al parecer, la DP es una mejor opcin en pacientes jvenes no diabticos, que en pacientes de edad avanzada y con dicha enfermedad. En resumen, no hay una respuesta certera a la pregunta de cul de las dos modalidades de TRR es mejor en trminos de sobrevida, sino que depende de las caractersticas de cada paciente. Dos estudios realizados en EUA encontraron que en pacientes con insuciencia cardiaca y enfermedad cardiaca isqumica es mejor la HD. Un estudio canadiense mostr una mayor sobrevivencia durante los primeros dos aos de TRR en pacientes jvenes en DP (Schaubel, 2001). En 2004, se llev a cabo el estudio multicntrico Choice, en el cual se sigui una cohorte de mil pacientes por un tiempo promedio de 2.4 aos, encontrando que la sobrevivencia era mayor en pacientes en HD (Jaar, 2005), sobre todo, a partir del primer ao. La conclusin es que no hay evidencia contundente que indique que una modalidad es superior
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en cuanto a sobrevida. Sin embargo, se considera que la DP puede asociarse a un mayor riesgo cardiovascular en pacientes de mayor edad, diabticos o con cardiopata maniesta debido a los efectos potenciales de la absorcin crnica de glucosa (Sharma, 2007). Finalmente, la decisin de la modalidad teraputica debe tomarse considerando el estado socioeconmico y las preferencias del paciente. Trasplante renal El trasplante renal consiste en colocar el rin de otra persona en el cuerpo de un paciente mediante ciruga. El rin trasplantado se coloca en el interior de la parte baja del abdomen, y generalmente se conectan la arteria y vena renales del injerto a la arteria iliaca externa y la vena iliaca del paciente, respectivamente. As, la sangre del paciente uye a travs del rin trasplantado y ste comienza a realizar sus funciones como producir orina, secretar eritropoyetina, etctera. El trasplante renal es la nica modalidad de TRR que realmente previene el desarrollo de uremia. Pero, desgraciadamente, no todos los pacientes con ERC son candidatos a trasplante renal. La evaluacin de los candidatos a trasplante renal minimiza la morbilidad y mortalidad, al igual que mejora la calidad de vida. Hay varios estudios que demuestran una sobrevida mayor de los pacientes despus de un trasplante renal comparndolos con aquellos en dilisis (Wolfe, 1999). Sin embargo, es necesaria una evaluacin exhaustiva de los candidatos con el n de maximizar los recursos econmicos y humanos. Proteger a los donadores vivos es de fundamental importancia, as como, no desperdiciar los pocos riones de donadores cadavricos en un receptor mal evaluado que muere poco despus de la ciruga. Dada la importancia de seleccionar bien a un candidato para trasplante, se han desarrollado varias guas para la evaluacin y la seleccin de los pacientes. Existen varios estudios que sugieren que la sobrevida de los pacientes trasplantados es mayor en los que previamente no utilizaron dilisis como TRR. Azar et al. (Azar, 2007) observaron que los mejores resultados se obtenan en los pacientes que eran trasplantados de forma temprana. Por normativa, se acepta que no debe trasplantarse a ningn paciente que no tenga manifestaciones asociadas a la
uremia o que tenga una tasa de ltracin glomerular por arriba de 20ml/min. Sin embargo, la evaluacin de un candidato a trasplante muchas veces toma varios meses, por lo que no debe demorarse el momento de referencia de un paciente para su evaluacin. Cuando la enfermedad renal contina progresando o el paciente tiene una TFG de 30ml/min o menor, generalmente se considera que el paciente debe ser referido. Son mltiples los indicaciones de trasplante renal. La mayora se llevan a cabo para pacientes con glomerulonefritis, diabetes mellitus e hipertensin, que son las tres causas ms comunes de ERC. Otras patologas por las cuales se lleva a cabo un trasplante son enfermedades glomerulares, riones poliqusticos, enfermedades congnitas, enfermedades tubulointersticiales, vasculares, neoplasia renal y falla de injerto previo. Las contraindicaciones para el trasplante renal incluyen: 1) receptor con esperanza de vida menor a dos aos; 2) condiciones que ponen en peligro la vida, como infecciones, cncer, enfermedad cardiovascular no controlada, falta de apego al tratamiento y enfermedad psiquitrica grave; y 3) la edad no es una contraindicacin absoluta para un trasplante, sin embargo, en la poblacin aosa se deben tomar en consideracin un nmero mayor de variables porque la condicin general de los pacientes y sus enfermedades concomitantes impactarn importantemente sobre la calidad de vida del trasplante y su sobrevivencia. Es necesario valorar al receptor a travs de una historia clnica y una exploracin fsica detalladas, las cuales debern realizarse por un equipo multidisciplinario de especialistas que incluye dentistas, trabajadores sociales y laborales, cardilogos, gineclogos, psiquiatras y nefrlogos. Los pacientes con diabetes adems debern ser valorados por urlogos, gastroenterlogos y cirujanos vasculares. Los estudios necesarios para la evaluacin completa de los pacientes incluyen immunotipicacin de HLA, biometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de coagulacin, EGO, perl viral, hemocultivos, electrocardiograma, ecocardiograma, radiografa de trax y, en pacientes mayores de 50 aos, colonoscopa. Un receptor puede aceptar el rin de un donador vivo o uno muerto, aunque los que se
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utilizan con mayor frecuencia son los segundos. Los criterios de inclusin para un donador cadavrico incluyen diagnstico de muerte cerebral (de preferencia con actividad cardiaca), edad entre 3 y 65 aos, compatibilidad de grupo sanguneo sin evidencia de enfermedades crnicas, malignidad, infecciones activas y sin historia de uso de drogas intravenosas y prostitucin. Los donadores vivos presentan un problema tico mayor, ya que tambin presentan complicaciones y se someten a un riesgo quirrgico. Existe la preocupacin de que los donadores nefrectomizados desarrollen enfermedad renal crnica y muerte prematura. La uninefrectoma tiene como consecuencia cambios compensatorios renales: la TFG y el ujo sanguneo renal aumentan en 70% durante los primeros siete das despus de la donacin, cambios hemodinmicos que podran ser deletreos para la funcin renal a largo plazo. En un estudio donde se evaluaron a 86 donadores vivos relacionados durante 3 aos se encontr que 54.6% de ellos presentaron complicaciones, siendo la hipertensin la ms frecuentemente (diagnosticada en el 37.5%). El 5% present complicaciones graves, hubo incremento en niveles de creatinina en 6.9% de los casos y el 9.3% de ellos requiri de antidepresivos por manifestaciones de depresin severa (Azar, Nakhjavani, Tarzamni et al., 2007). No obstante, otros estudios que solamente valoraron la sobrevida de pacientes con uninefrectomas por trauma no han encontrado diferencias en cuanto a mortalidad comparndolos con la poblacin general (Narkun-Burgess, Nolan, Norman et al., 1993). En la prctica del trasplante hay un compromiso con el donador, y debe llevarse a cabo un esfuerzo que proteja sus intereses y su salud. An queda la responsabilidad de contestar algunas de las preguntas en cuanto a la seguridad a largo plazo de los donadores renales y las consecuencias de tener tejido renal disminuido. El trasplante renal de donador vivo relacionado es la mejor opcin de TRR en pacientes con ERCT. La sobrevida media del injerto de donador cadavrico a 1 y 5 aos es del 88% y 63%, respectivamente; mientras que de donador vivo es de 94% y 76%, respectivamente. Las infecciones han dejado de ser la causa ms comn de muerte en receptores
de rin, cobrando mayor importancia los eventos cardiovasculares que actualmente representan la causa de mortalidad ms alta, especialmente en pacientes diabticos. Durante 2007, en nuestro pas se llevaron a cabo alrededor de 2,029 trasplantes de rin, nmero an por debajo de lo deseable. No obstante, Mxico ya cuenta con los adelantos y los medicamentos de punta, lo que permitira obtener mejores resultados para acercarnos a pases de primer nivel en esta materia. Como muestra de un dato comparativo, en Mxico existen 5 donadores por milln de habitantes, mientras que Espaa cuenta con 49 donadores por milln de habitantes. De acuerdo a los datos del Centro Nacional de Trasplantes, existen en lista de espera nacional 4,793 pacientes por trasplante de rin, que estos a su vez representan el 45.6% del total de pacientes en lista de espera activos por rgano/tejido. Aspectos econmicos de la terapia de reemplazo renal A nivel mundial, en 2004 la prevalencia de pacientes en TRR era de aproximadamente 1 milln 800 mil pacientes, es decir, 215 pacientes por milln de habitantes; el 77% en dilisis y el 23% con un trasplante renal funcional. Al nal de ese ao, el 89% de los pacientes en el mundo reciban HD, mientras que slo el 11% se encontraban en DP (Grassman, Gioberge, Moeller et al., 2005). La ERC representa una de las enfermedades ms costosas a nivel mundial en materia de tratamiento, y su costo contina aumentando, hecho que constituye un reto econmico para los sistemas de salud. La utilizacin de las modalidades de dilisis vara en los diversos pases. Mxico es el pas en desarrollo con la mayor utilizacin de DP en el mundo, con una prevalencia del 72% de los pacientes en dilisis, segn datos de Jalisco en 2005 (USRDS, 2007), mientras que en Japn, menos del 4% de los pacientes estn en DP. En Estados Unidos, la incidencia de la HD ha aumentado siete veces desde 1978, mientras que la DP fue en aumento hasta el ao 1995 y a partir de entonces ha declinado (Just PM, 2008).
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Existen factores econmicos importantes que inuyen en la seleccin de la modalidad de dilisis, especialmente el nanciamiento, el reembolso por el servicio y la disponibilidad de recursos. La evidencia indica que la forma de reembolso a las instituciones y/o el mdico es uno de los aspectos principales que los doctores consideran al momento de guiar a los pacientes a la DP o la HD (Nissenson, Prichard, Cheng et al., 1993). La estructura del nanciamiento y el reembolso son los factores no mdicos ms importantes en la seleccin de la modalidad de dilisis en todo el mundo. Por lo general, en pases donde las instituciones o los mdicos no reciben un pago por brindar el servicio de DP o ste es insignicante, la DP se utiliza con poca frecuencia. En el caso particular de nuestro pas, donde ms del 70% de los pacientes reciben DP, su alta utilizacin se debe en parte a que es la modalidad con el mayor apoyo nanciero por parte del sistema de seguridad social y las instituciones pblicas (Correa-Rotter, 2001). En los ltimos aos ha habido una tendencia a promover el nanciamiento de la HD, lo que podra estar relacionado con la disminucin del uso de DP que actualmente se aprecia en Mxico. En las instituciones privadas, los mdicos reciben compensaciones econmicas por la HD, mas no por la DP (Just, de Charro, Tschosik et al., 2008). Algunos pases estn cambiando la regulacin de la compensacin econmica para que se promueva el uso de modalidades domiciliarias, como la DP o la HD en casa. En la provincia de Ontario en Canad cambi el sistema de pago de la dilisis en 1998. Anteriormente, la forma de pago era por servicio, de modo que las tarifas en los centros de HD eran siete veces mayores que la HD en casa y la DP. A partir de entonces, el sistema instituy una tarifa semanal, sin importar la modalidad de dilisis. Este cambio promovi el uso de DP y HD domiciliarias en esta provincia, hecho que no se observ en el resto del pas, donde la utilizacin de DP continu disminuyendo (Mendelssohn, Langlois & Blake, 2004). En Hong Kong el gobierno subsidia los consumibles de dilisis y mantiene una poltica que promueve el uso de la DP, lo que explica que la prevalencia de la DP en ese pas sea del 80%
(Nissenson et al., 1993). Pases como Japn y Taiwn estn cambiando la poltica de pago disminuyendo la compensacin por servicio de HD en un esfuerzo de promover la dilisis en casa y aumentar el uso de la DP. Por el contrario, en Inglaterra ha habido una transicin de dilisis en casa hacia HD en unidades satlite. Antes de 1995, los mdicos generales estaban autorizados a prescribir las soluciones de DPCA y de esta manera se impulsaba el uso de la DP en una poca en la que el acceso a los centros de HD era limitado. Sin embargo, en los ltimos aos, especialmente a partir de 2002, con la publicacin de la National Institute for Clinical Excellence (NICE) Guideline, hubo una expansin de los servicios de HD con nfasis en las unidades satlite. Recientemente, en Estados Unidos los Centers for Medicare and Medicaid Services modicaron las compensaciones mensuales de los mdicos para promover el uso de la dilisis en el hogar y mejorar la calidad de la atencin. Los pacientes que reciben HD en los centros correspondientes deben recibir tres visitas: una forzosamente del mdico y las otras dos o tres por otros profesionales de la salud relacionados. El mdico recibe una compensacin mensual si cumple con esta regulacin, mientras que no hay un nmero especicado de evaluaciones para los pacientes con dilisis en el hogar y la compensacin econmica para el mdico es nicamente 2% menor que con los pacientes en HD. Sin embargo, no hay evidencia de que esta poltica de evaluaciones frecuentes se traduzca en mejores resultados clnicos como supervivencia, hospitalizaciones, calidad de vida y satisfaccin del paciente (Plantiga, Fink, Sadler et al., 2004). De hecho, algunos autores sugieren que los pacientes con terapia en casa, HD o DP, tienen mejores resultados con respecto a sobrevivencia, calidad de vida y satisfaccin (Just et al.,2008). La disponibilidad de recursos es otro factor que inuye en la seleccin de la modalidad dialtica. Cuando existe ya un centro de HD, la conducta es impulsar el uso de esa facilidad. Recientemente, se ha hecho notoria la tendencia a crear unidades satlite de HD autosucientes o de bajo mantenimiento en todo el mundo, de modo que los pacientes que habitan en los alrededores de esa facilidad se benecien (Just et al., 2008).
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La ERC afecta de manera importante la fuerza laboral de una nacin porque la participacin productiva de los adultos entre 18 y 64 aos que viven con la enfermedad se ve disminuida signicativamente. Un gran nmero de estudios transversales han revelado que es ms probable que los pacientes en DP estn empleados en comparacin con aquellos en HD. Sin embargo, un estudio holands que sigui una cohorte por 12 meses concluy que un gran nmero de pacientes con ERCT queda desempleado antes de empezar la dilisis, pero que aquellos que tenan un empleo al inicio de la misma lo conservan. Los autores sugieren que la modalidad de TRR no inuye en la habilidad de mantener un empleo; no obstante, el tener un empleo s puede inuir en la eleccin entre DP y HD (Van Manen, Korevaar, Dekker et al.,2001). Se espera que de 1990 a 2010 el costo de mantenimiento de la poblacin en dilisis a nivel mundial incremente al menos de US$200 billones a US$1.1 trilln (Lysaght, 2002). Los costos de la dilisis varan en diferentes partes del mundo dependiendo de las condiciones locales del mercado, como la produccin y distribucin, la importacin, la presencia o ausencia de proveedores locales y el poder de adquisicin. El costo de la HD est determinado en gran medida por los costos jos del espacio y el personal. Las mquinas de HD cuestan alrededor de US$18,000 a US$30,000, y tienen una vida til de 5 a 10 aos tratndose de tres a seis pacientes por mquina a la semana. El costo de los dializadores para HD vara entre US$1,000 y US$5,000 por ao. Otros costos adicionales son el mantenimiento de la facilidad y el transporte de los pacientes al centro de HD (Blake, Just, Horl et al., 2004). Por otra parte, el costo de la DP se relaciona con el de los insumos desechables como soluciones y tubos. El gasto anual de los insumos para DP vara entre US$5,000 y US$25,000, mientras que el de cada ciclador automtico est entre US$3,000 y US$10,000. En los pases desarrollados resulta menos costosa la DP que la HD debido a que el paciente y sus familiares administran la primera, mientras que se requiere de personal especializado para las sesiones de la segunda. El costo de la DP a gran escala es alto debido a que se requieren soluciones estriles y aditamentos desechables; sin embargo, slo repre-
senta del 50 al 70% del costo de la HD. Establecer una unidad de HD es ms costoso que una unidad de DP. Debido a ello, en pases como Canad, Australia, Inglaterra y Hong Kong, donde la dilisis es nanciada por instituciones pblicas, se apoya el uso de la DP y su prevalencia es alta, siendo del 20% en Canad y del 80% en Hong Kong. Por el contrario, en pases donde el costo de la TRR es cubierto por instituciones privadas, como Estados Unidos y Japn, nicamente el 5% y el 8%, respectivamente, de los pacientes en dilisis utilizan dilisis peritoneal. En Inglaterra se ha reportado que aproximadamente el 40% de los pacientes que inician la TRR son referidos como urgencias urmicas sin la posibilidad de planeacin sobre la modalidad ms adecuada. Estos pacientes son ms propensos a quedarse en HD por un periodo mayor de tiempo y contribuyen a la comorbilidad de la poblacin sujeta a dicho tratamiento. Recientemente ha habido un aumento en la HD domiciliaria debido a la limitacin de espacio fsico en las unidades hospitalarias de dilisis. Grun et al. realizaron un estudio prospectivo en Londres donde mostraron que los costos anuales de un paciente en DP eran de 22,741 libras, y el costo anual de HD era de 26,098 libras (Grun 2003). La implementacin de servicios de dilisis en forma masiva representa una gran inversin de recursos econmicos y humanos a corto, mediano y largo plazo para el sistema de salud. Un anlisis reciente mostr que en Estados Unidos el sistema Medicare paga alrededor de US$67,000 por el tratamiento anual de dilisis de un paciente con ERCT. Una revisin de la literatura norteamericana concluy que la DP es menos costosa que la HD y que la diferencia en costo es dramtica cuando se trata de un programa de DP amplio y bien llevado. Los costos anuales por cada paciente en HD fueron de US$48,000 a US$69,000, mientras que los costos anuales de un paciente en DP estuvieron entre US$34,000 y US$47,000, siendo de 1.22 a 1.52 veces ms costosa la HD que la DP (Blake et al., 2004). La mayora de los estudios de Europa del Oeste han llegado a la misma conclusin. Una revisin mostr que el costo de la HD en Centro era aproximadamente el doble que el de la DPCA en Francia y 30% ms costoso que la DPCA en Italia e Inglaterra (Blake et al., 2004).
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Naturalmente, los aspectos econmicos son diferentes en los pases de primer mundo en comparacin con los que se encuentran en vas de desarrollo. La DPCA requiere menos tecnologa que la HD, por lo que podra ser conveniente para pases en vas de desarrollo; sin embargo, los pases con menos recursos tambin cuentan con mano de obra laboral ms barata, aunque el costo de los equipos e insumos importados es mayor. Lo anterior evidencia que la estimacin de costos no nicamente incluye los insumos, sino el gasto total que exige la terapia. En Finlandia se realiz un anlisis retrospectivo de los costos de la TRR considerando la perspectiva de los prestadores de servicios de salud, incluyendo costos directos e indirectos. En el estudio se incluy el gasto por dilisis, hospitalizaciones, medicamentos, consultas, transporte, procedimientos invasivos, exmenes de laboratorio y atencin de mdicos especialistas. En promedio el costo fue menor para los pacientes en DP que para aquellos en HD durante los tres aos posteriores al inicio de la TRR. Los costos en el grupo de trasplantes fueron muy altos durante los primeros 6 meses y despus disminuyeron dramticamente, de modo que los costos del segundo ao fueron US$54,140 para los pacientes en HD, US$45,262 para aquellos en DPCA y US$11,446 para los pacientes trasplantados (Salonen, Reina, Oksa, et al. 2003). En Francia, Cogny-Van Weydevelt y Benevent (1999) realizaron un estudio retrospectivo en el cual compararon el costo y la efectividad de la DPCA con la HD intrahospitalaria. Las variables utilizadas para medir efectividad fueron hospitalizaciones, complicaciones y calidad de vida. En los costos se analizaron sueldos de mdicos y personal de salud, gastos hospitalarios, transporte y medicamentos. No hubo diferencias estadsticamente signicativas en cuanto a efectividad; sin embargo, debido a que el promedio de costos de la DPCA fue de US$34,452 versus US$39,089 en HD, se concluy la DCPA era el mtodo con mayor costoefectividad. En Italia adems compararon los costos de produccin de las diversas modalidades de DP y HD en varios hospitales. Encontraron que la DPCA era la alternativa menos costosa (Tediosi, Bertolini, Parazzini et al., 2001). En otro estudio se analizaron
datos que comparaban los costos directos asociados al tratamiento dialtico, excluyendo gastos de hospitalizacin y productividad. La HD de alto ujo result ser de mayor costo que la HD tradicional, y todas las modalidades de DP fueron ms baratas que la HD y la DPCA tuvo menores costos que la DPA (Jeantet, Piccoli, Pacitti et al., 2002). Un grupo espaol hizo un anlisis econmico y compar las modalidades de dilisis. Los costos incluidos fueron personal, medicamentos, productos desechables no relacionados a dilisis, pruebas de laboratorio, admisiones hospitalarias, transporte, y otros servicios (agua, electricidad). Se compararon las diferentes submodalidades de HD y DP, encontrndose que los costos totales anuales de cada procedimiento fueron los siguientes (en dlares): $58,890 para HD con buffer de bicarbonato y membrana AN69; $55,076 para pacientes en HD con membrana de polimetilmetacrilato y buffer de bicarbonato; $49,767 para HD con membrana de cuprofano y buffer de acetato; $31,201 para pacientes en DPCA; y $42,519 para la DPA (Rodriguez-Carmona, Prez-Fontan, Bouza et al., 1996). Otro grupo encontr que la HD era el procedimiento menos costoso en su institucin, y reportaron que el costo por paciente en HD era de $18,871, y $23,295 para DP. Esta diferencia en costos la atribuyeron a la pequea poblacin de pacientes en DP, que hace que los costos de personal, generales y de amortizaciones por paciente tratado sean muy elevados y, por otra, a que en algunos trabajos se han subestimado los gastos asumidos por el hospital encargado del tratamiento de esos pacientes (Lamas, Alonso, Saavedra et al., 2001). En pases en desarrollo la situacin es an ms complicada: en todos los pases analizados excepto Corea, el costo de la DPCA, considerada la alternativa ms barata, es mayor al ingreso per cpita de la poblacin. Hasta 1995 la mayora de los pacientes en Mxico estaban recibiendo DP intermitente (Su-Hernndez, Abascal-Macas, Mndez-Bueno et al., 1996), es decir, eran hospitalizados durante dos a tres das a la semana, y reciban grandes recambios de 50 a 60L en promedio. Los costos eran muy elevados y los resultados muy pobres; sin embargo, su uso estaba muy difundido debido a las condiciones socioeconmicas de los pacientes, en particular la incapacidad
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de mantener el nivel de sanidad necesario para la DPCA. En el pas se implement una poltica para descontinuar la prctica de la DP intermitente y favorecer la DPCA, para lo cual se introdujeron los sistemas desconectados que ya eran extensamente usados en otros pases. El da de hoy, la DP intermitente es casi inexistente: la mayora de los pacientes estn en DPCA y menos del 3% en DPA. La DPA representa una forma prctica de brindar una mayor dosis dialtica de una manera ms conveniente; entre sus ventajas destaca la disminucin en la tasa de peritonitis porque se realiza un menor nmero de procedimientos de conectar y desconectar. Sin embargo, el mayor obstculo para su implementacin en pases como Mxico es el alto costo del ciclador, las soluciones y dems insumos, adems de la necesidad del mdico y el paciente de manejar tecnologa adicional. En Amrica Latina, Brasil y Argentina han implementado el uso de la DPA, que actualmente representa ms del 17% de los pacientes en DP, mientras que en nuestro pas, no representa ms del 2%. Tristemente, el costo del tratamiento es el factor determinante que limita el acceso a la DPA para pacientes que se beneciaran con ella. En 1998, Arredondo et al. publicaron un anlisis sobre costo-efectividad de las diferentes modalidades de TRR en un hospital de tercer nivel en Mxico (Arredondo, Rangel & de Icaza,1998). Sus resultados indicaron que el costo por evento fue de US$3.71, US$57.95 y US$ 8,778 para la dilisis peritoneal, la hemodilisis y el trasplante renal, respectivamente. El costo del manejo anual por paciente en HD en centro hospitalario fue de US$9,631; en DPCA, de US$5,643; y en trasplante renal, de US$3,021. Con respecto a la efectividad, la sobrevida del injerto fue de 89.9% y 79.6% a uno y tres aos, respectivamente; mientras que la sobrevida en los pacientes en DPCA fue de 86.2% y 66.9% a uno y tres aos, respectivamente. Los autores concluyeron que la mejor intervencin en trminos de costo-efectividad es el trasplante renal, seguido de la DPCA, dejando a la HD en ltimo lugar (Arredondo et al., 1998). No obstante, cabe sealar que el estudio tiene un gran nmero de limitaciones, por ejemplo, es imposible extrapolar los resultados porque la muestra no es representativa de la pobla-
cin mexicana (los costos son los de un hospital de tercer nivel). Aunque la idea de ampliar los programas de trasplante y procurar la donacin de rganos cadavricos parece apropiada e incluso factible, la realidad es que el trasplante renal tiene implicaciones que dicultan su aplicacin. En principio, no se puede extrapolar la expectativa de vida de otras poblaciones y pases, ya que puede conducir a estimaciones falsas del verdadero benecio de sobrevida. La manera habitual de realizar un modelo de decisin debe incluir pacientes con ERCT que reciban las tres modalidades de reemplazo renal y que tengan las mismas caractersticas demogrcas y de comorbilidad. Un anlisis de costo-efectividad o costo por QALY (Quality-Adjusted Life Year) puede no representar adecuadamente el impacto nanciero real en los servicios de salud si no considera variables importantes relacionadas con el tratamiento de la enfermedad. La calidad del rin trasplantado es determinante en el desenlace clnico del receptor. Los injertos de pobre calidad, es decir, que provienen de donadores con caractersticas de alto riesgo, como edad avanzada, hipertensin, diabetes mellitus, aterosclerosis o causa de muerte cerebrovascular no traumtica, tienen una mayor incidencia de falla temprana y tarda, pudiendo acortar el tiempo de sobrevivencia del rin en el receptor. La utilizacin de riones cadavricos de baja calidad conere un mayor riesgo de muerte prematura del receptor, es decir, durante los primeros tres aos postrasplante en comparacin con pacientes en HD. El inicio de la HD debido a falla del injerto se ha asociado a un riesgo de mortalidad 78% mayor que el de pacientes en dilisis en espera de trasplante. El tiempo medio de sobrevivencia de un injerto de rin es muy variable (de 7.8 a 33 aos) y depende en gran medida de la calidad del mismo. Por lo tanto, es muy difcil calcular cundo ser necesaria alguna modalidad dialtica por falla del injerto, lo que subestima el costo real del trasplante como TRR. La sobrevida promedio de los receptores de un trasplante renal puede variar entre 5 y 30 aos, y est directamente relacionada con la severidad de las enfermedades que el paciente presentaba antes del trasplante.
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Con respecto a la mayor calidad de vida reportada en pacientes trasplantados en comparacin con los que estn en dilisis, es importante recordar que los protocolos de trasplante seleccionan preferentemente a pacientes jvenes, con empleo, casados, de alto nivel educativo y pocas comorbilidades, lo que podra constituir un sesgo. Los resultados de algunos anlisis econmicos publicados en 2005 y 2006 han reportado que el trasplante renal es una mejor opcin costo-efectiva que la HD para pacientes aosos con ERCT en Estados Unidos. Estiman que en un lapso de 2.7 aos el costo de la HD puede rebasar el costo del trasplante y el tratamiento inmunosupresivo. Sin embargo, el costo del trasplante contina en aumento. En 2006, el gasto promedio de un trasplante cadavrico de rin fue de US$226,000 durante el primer ao, considerando que los costos de la procuracin de rganos y hospitalizacin constituyen entre el 50 y el 75% del gasto (Centers for Medicare and Medicaid Services. Department of Health and Human Services 2006) (Ortner, 2005). La incidencia de complicaciones mdicas en donadores de rin se ha reportado hasta en un 55% de ellos, donde el 38% presentan hipertensin, el 44% dolor crnico y el 9% depresin severa durante los primeros tres aos postrasplante (Azar et al., 2007). La sobrevivencia aumentada en pacientes con ms de tres aos de trasplante se asocia comnmente con condiciones crnicas inducidas o producidas por el estado de inmunodepresin. La suposicin de que el costo anual por cada paciente trasplantado a partir del tercer ao es equivalente al del tercer ao es errnea, y puede subestimar los gastos mdicos relacionados a la atencin a largo plazo de los pacientes trasplantados (Kontodimopoulos & Niakas, 2008). Por lo anterior, habra que considerar que invertir en campaas preventivas de salud para disminuir la incidencia de pacientes en ERCT puede ser ms benco para la sociedad que incrementar el nmero de trasplantes renales en Mxico. En nuestro pas se realiz una entrevista a una poblacin con ERCT seleccionada al azar, y se obtuvieron estos resultados: el 50% de los pacientes tienen diabetes; la poblacin es ms joven que en estudios anteriores; el 80% estn en DP; el 75% de los pacientes o sus familias recibieron informacin
sobre la terapia de DP, pero slo el 30% conoca sobre la posibilidad de HD o trasplante renal; la mayora de los pacientes diabticos recibieron DP; nicamente el 35% de los pacientes participaron en el proceso de seleccin de la modalidad dialtica; menos del 50% de los pacientes estaban recibiendo eritropoyetina y suplementos de hierro; ms del 60% de los pacientes estaban hipertensos; y en ms del 60% de los pacientes se report malnutricin e ndices de malnutricin (Paniagua, Amato, Vonesh et al., 2007). Las conclusiones de la presente revisin son las siguientes: 1) la prevalencia de la ERC en Mxico es probablemente mayor que la estimada; 2) una sola institucin es responsable de proporcionar atencin al 80% de los pacientes en TRR (IMSS); 3) la modalidad de TRR ms utilizada es la DP; 3) se preere la DPA sobre la DPCA; y 4) la mayora de los pacientes no participan en el proceso de seleccin de la modalidad de dilisis. La prevalencia de ERCT actual estimada, considerando que Mxico cuenta con una prevalencia de diabetes casi epidmica, es de hasta 1,200pmp y la meta es brindar TRR a un nmero de pacientes que est siempre en aumento. Desde una perspectiva mdica resulta evidente que no todos los pacientes son candidatos para DP. Por lo tanto, una poltica de una sola modalidad dialtica impacta negativamente en la calidad de la atencin y sobrevida de los pacientes (Correa-Rotter, 2001). Recientemente ha cambiado la situacin debido al anlisis objetivo de los resultados y los costos reales del tratamiento, incluyendo los costos asociados a las complicaciones de no recibir una terapia dialtica adecuada. Actualmente se est apoyando la utilizacin de la HD en un intento por lograr un mejor balance entre las dos modalidades. Es necesario realizar un anlisis cuidadoso de costo-benecio en situaciones clnicas particulares y pacientes especcos con el n de proporcionar la terapia ms adecuada, dando el mayor peso al factor mdico. Es cierto que si se quiere atender al mayor nmero de pacientes, la modalidad menos costosa puede estar indicada en muchos casos; sin embargo, a veces los tratamientos ms baratos pueden resultar los ms costosos si se consideran los gastos
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asociados a las complicaciones. Por ello, cuando una modalidad sea claramente mejor para un paciente, las indicaciones mdicas deben jugar el papel ms importante en la decisin nal, de tal manera que se obtengan los mejores resultados en trminos de costo-efectividad para la calidad de vida de los pacientes y para el sistema de salud a largo plazo (Correa-Rotter, 2001). Referencias Ajay K, Israni B, Kasiske L. S. Laboratory Assessment of Kidney Disease: Clearance, Urinalysis, and Kidney Biopsy. Barry M Brenner, Samuel A. Levine. Brenner and Rectors The Kidney. 8th. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007; 724-58. Arredondo A, Rangel R, de Icaza E. Costo-efectividad de intervenciones para enfermedad renal crnica terminal. Rev Sade Pblica 1998; 32: 556-65. Azar SA, Nakhjavani MR, Tarzamni MK, et al. Is living kidney donation really safe? Transplant Proc. 2007; 39:822-3. Blake P, Just P, Horl WH, Koch KM, Lindsay RM, Ronco C, Winchester JF. Replacement of Renal Function by Dialysis. Economics of dialysis 5th ed. Dordrecht, The Netherlands, 2004. Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis; association with clinical outcomes. J Am Soc Nephrol. 1996; 198-207. Caravaca F, Arrobas M, Luna E, et al. Progression of renal insuciency in the pre-end-stage renal disease setting. Nefrologa 2003;23:510-19. Centers for Medicare and Medicaid Services. Department of Health and Human Services. Medicare and Medicaid Programs; Conditions for Coverage for Organ Procurement Organizations. 2006;71:30981-1054. Cogny-Van Weydevelt FB-DK, Benevent D. A cost effectiveness analysis of continous ambulatory peritoneal dialysis vs. self-care in-center hemodialysis in France. Dial Transplant, 1999;28: 70 - 74.
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2. La importancia epidemiolgica actual y futura de la enfermedad renal crnica en Mxico
Introduccin Como resultado de la evolucin demogrca y epidemiolgica, en la actualidad se considera que existe una pandemia de enfermedad renal crnica (ERC) que afecta tanto a pases desarrollados como a muchos en vas de desarrollo (McClellan, 2006). Se ha llegado a estimar que el nmero de personas que sufren ERC a nivel mundial es superior a los 500 millones. Esta enfermedad es, con gran frecuencia, una complicacin de la hipertensin arterial sistmica y de la diabetes mellitus, y en su etapa terminal requiere de un tratamiento complejo y costoso para que el paciente pueda mantenerse con vida (Atkins, 2005). A pesar de que en Mxico no existe un registro nacional de pacientes con enfermedad renal crnica terminal (ERCT), el cual permitira conocer no slo el nmero de pacientes que la padecen sino su sobrevida, se han realizado esfuerzos de diversa ndole para conocer la frecuencia y sobrevida de la ERCT en nuestro pas, al menos a nivel nacional o de algunas entidades federativas. Varios trabajos publicados en Mxico dan cuenta de la elevada frecuencia de la ERCT, basndose en las experiencias clnicas y en la observacin de una creciente demanda a nivel de los servicios hospitalarios, o en extrapolaciones a partir de informacin generada por las compaas que producen suministros o medicamentos para la dilisis, o por instituciones como la Fundacin Mexicana del Rin (Trevio-Becerra, 2001). Otros trabajos han realizado mediciones ms elaboradas de la frecuencia de la ERCT. En 2007, Paniagua y colaboradores publicaron un anlisis sobre la situacin de la ERC y la dilisis en Mxico. Sus resultados indican que la poblacin derechohabiente del IMSS tiene una prevalencia de ERCT en adultos mayor a 1000 por milln de
derechohabientes, que contrasta con la suposicin previamente aceptada de que la prevalencia era de unos 200 pacientes por milln (Paniagua et al. 2007). Otro dato disponible proviene del registro de dilisis y trasplante de Jalisco, el cual reporta para el ao 2007 una prevalencia de la ERCT de 986 casos por milln de habitantes (U.S. Renal Data System, 2009). La informacin aportada Paniagua y colaboradores es ms cercana a las cifras encontradas en la poblacin de ascendencia mexicana en los Estados Unidos. stas, segn el Sistema de Datos Renales, se ubican por arriba de 1200 casos por milln de habitantes de poblacin blanca en dicho pas. Con base en lo anterior, en Mxico podran existir entre 98,600 y 136,500 pacientes con ERCT, tomando como la frecuencia ms baja el dato de Jalisco y como la ms alta la prevalencia reportada por Paniagua y colaboradores. Sin embargo, es importante recordar que la prevalencia es el resultado de la incidencia y la duracin, misma que, en este caso, depende de la oportunidad y efectividad de la terapia de remplazo renal. De acuerdo a los registros de las instituciones pblicas de salud y los proveedores de insumos mdicos, los datos disponibles sugieren que el nmero total de pacientes que reciben dilisis peritoneal o hemodilisis es menor a 60 mil, lo cual hace suponer que los pacientes que no reciben tratamiento tienen una elevada mortalidad, disminuyendo el total de los casos prevalentes. En el trabajo que aqu se presenta se busc combinar la informacin existente sobre la frecuencia de la ERCT en Mxico, en especial de su prevalencia, mediante un modelo matemtico que permitiera la obtencin de parmetros epidemiolgicos consistentes entre s y con desagregacin tanto estatal, como por grupos de edad y sexo. Las estimaciones epidemiolgicas derivadas del modela-
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miento matemtico corresponden a los aos 2005, 2010, 2015, 2020 y 2025. Se espera que, dado su nivel de desagregacin, la informacin sobre la prevalencia de la ERCT en Mxico obtenida en este ejercicio apoye la toma de decisiones acerca del diseo de programas para la atencin mdica de la ERCT y la asignacin de los recursos correspondientes. Objetivo general Empleando datos existentes, obtener estimaciones consistentes de parmetros epidemiolgicos como la mortalidad, la incidencia, la duracin promedio de la enfermedad y, principalmente, la prevalencia de la ERCT en Mxico: 1) por sexo, grupos de edad y entidad federativa, y 2) para los aos 2005, 2010, 2015, 2020 y 2025. Metodologa Modelo de estimacin Para la obtencin de parmetros epidemiolgicos de inters de la ERCT en Mxico, se utiliz un modelo matemtico (Barendregt et al., 2003) implementado en el programa de cmputo DISMOD II (http:// www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/tools_software/en/). Dicho modelo permite la obtencin de la duracin promedio y las tasas de prevalencia y mortalidad de un determinado problema de salud, para diferentes grupos de edad, al suministrrsele valores de tasas tanto de incidencia, como de letalidad y remisin. Estos tres insumos del modelo se basan generalmente en estudios epidemiolgicos, en datos secundarios o en opiniones de expertos. El proceso de estimacin es iterativo, y toma en cuenta todas las piezas de informacin inicialmente conocidas para la obtencin de parmetros epidemiolgicos consistentes entre s. El programa DISMOD tambin hace uso de tasas de mortalidad por todas las causas y de proyecciones de poblacin a mitad del ao, relevantes para el pas y ao estimados. Tanto las tasas de mortalidad como las proyecciones de poblacin utilizadas en este ejercicio provinieron de CONAPO (2006; 2009).
La Figura 1 muestra la conceptualizacin del modelo matemtico empleado en el presente estudio. Existen tres estadios en los que los miembros de una determinada poblacin pueden encontrarse: 1) sin ERCT, 2) con ERCT y 3) fallecidos. El trnsito entre dichos estadios es moderado por varias tasas. Las personas sin ERCT adquieren esta patologa y, por lo tanto, se convierten en casos prevalentes, a una velocidad determinada por la tasa de incidencia; su permanencia en este estadio depende adems de la tasa de letalidad de la ERCT, de la tasa de remisin (que en principio slo podra ocurrir mediante trasplante renal) y de la tasa de mortalidad por otras causas. Las personas con ERCT fallecen tanto a consecuencia de esta enfermedad como por cualquier otra causa. No obstante, debido a la forma de llenado del certicado de defuncin y a las reglas de codicacin del mismo, establecidas en la Clasicacin Internacional de Enfermedades (CIE10) (WHO, 2004), la muerte puede ser contabilizada como debida a las patologas de base que generaron la ERCT o, incluso, a complicaciones de sta. En consecuencia, las defunciones atribuidas a ERCT constituyen slo una proporcin del total de defunciones que ocurren en personas que padecen esta enfermedad. Por ello, en el presente estudio tambin se consideran los fallecimientos de personas con ERCT atribuidas a otras causas de muerte. Estimaciones de parmetros epidemiolgicos de la ERCT para 2005 Las estimaciones presentadas, utilizando el modelo matemtico implementado en el programa DISMOD, estuvieron inicialmente basadas en estudios nacionales localizados en la literatura biomdica; en el registro norteamericano de datos renales (US Renal Data System, 2009), que tambin incluye datos del registro de Jalisco, nica fuente de informacin sobre enfermedad renal en Mxico; y en dos sesiones de consulta a reconocidos nefrlogos nacionales. Desafortunadamente, en ninguna de las encuestas realizadas en Mxico durante las ltimas dos dcadas se ha valorado la prevalencia de ERCT mediante depuracin de creatinina, sino solamente por la presencia de proteinuria o por preguntas de
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Figura 1 Modelo empleado en la estimacin de los parmetros epidemiolgicos de la ERCT en Mxico
Personas sin ERCT
Tasa de mortalidad por todas las causas
Muertes debidas a otras causas
Tasa de incidencia (4 por milln)
Tasa de remisin (0%)
Personas con ERCT (1,100 por milln
Tasa de letalidad de la ERCT (29%)
Muertes en personas con ERCT atribuidas a otras causas
Muertes atribuidas a ERCT
Conceptualizacin adaptada de: Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, Murray CJ. A generic model for the assessment of disease epidemiology: the computational basis of DisMod II. Popul Health Metr. 2003 Apr 14;1(1):4.
diagnstico mdico de ERCT. Esta informacin fue excluida de la estimacin. La literatura arroj dos estudios relevantes para la estimacin. El primero de ellos fue realizado por Amato et al. (2005), y se trata de una encuesta poblacional realizada en personas de 18 aos y ms, derechohabientes del IMSS en Morelia, Michoacn, a principios de 2000. Se encontr una prevalencia de personas con tasas de depuracin de creatinina de <15 mL/min/1.73m2 SC, indicativos de ERCT, de 1,142 por milln de habitantes. Este dato se utiliz en la presente estimacin para establecer un valor nacional de personas del mismo grupo de edad con ERCT. El segundo estudio relevante fue realizado por Garcia-Garcia et al. (2007), en el que se analiza la sobrevida de los pacientes con ERCT incluidos en el registro de Jalisco durante 2003. Se encontr
que estos pacientes tienen tres veces ms riesgo instantneo de muerte que el observado en los hispanos incluidos en el registro norteamericano de datos renales. Adems, el estudio reporta que el exceso de mortalidad en pacientes mexicanos se observa incluso en aquellos que reciben tratamiento mediante dilisis, hecho que los autores atribuyen no slo a la avanzada etapa en la que los pacientes con ERCT reciben dilisis, sino a la baja frecuencia de tratamiento para el control de los factores de riesgo cardiorrenales a los que estn expuestos. La informacin proporcionada por estos dos estudios implica, para toda la poblacin mexicana, una tasa de incidencia de ERCT de alrededor de 4 por milln, una tasa de letalidad de aproximadamente 29%, y una tasa de prevalencia de cerca de 1 por milln, durante 2005 (Figura 1). Por otro lado, la tasa de
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remisin fue establecida siempre en 0% debido a la bajsima frecuencia de trasplantes renales en Mxico. Para la obtencin de parmetros epidemiolgicos iniciales por grupos de edad correspondientes a las tasas globales referidas arriba, se utiliz informacin de las tasas de incidencia y letalidad por edad reportadas por el registro norteamericano de enfermedad renal. Los grupos considerados fueron de 0-19, 20-44, 45-64, 65-74 y 75 y ms aos. La aplicacin de la distribucin por edad de las tasas de Estados Unidos a la poblacin mexicana se bas en el supuesto de que la forma de afectacin de ERCT por edad est determinada por causas biolgicas similares en ambos grupos, por lo que lo nico que diere entre ellos son las tasas. El Cuadro 1 presenta las tasas observadas en el registro norteamericano para toda la poblacin estadounidense y las tasas supuestas para Mxico. Estas ltimas produciran, durante 2005, una tasa de prevalencia de ERCT cercana a 1,100 por milln, con una tasa de letalidad casi tres veces mayor en la poblacin mexicana que la observada en Estados Unidos. Enseguida, de acuerdo con los objetivos, fue necesario obtener estimaciones de los parmetros epidemiolgicos a nivel estatal y por sexo para 2005. Ante la carencia de informacin ms especca se supuso que, en principio, las variaciones en las tasas de mortalidad de la ERCT a nivel estatal reejaran las variaciones en las tasas de incidencia y letalidad. De igual forma, se pens que las variaciones observadas en la mortalidad por sexo tambin correspondan a las variaciones de las las tasas de incidencia y letalidad respectivas. Se utilizaron tasas de mortalidad derivadas de un anlisis que permiti considerar tanto las muertes atribuidas a ERCT, como aquellas debidas a otras causas pero que habran ocurrido en personas que cursaban con ERCT. En dicho anlisis se utilizaron dos fuentes: 1) la base de mortalidad para 2005 generada por el INEGI, que nicamente consigna la causa bsica de muerte anotada en el certicado de defuncin o determinada mediante reglas de codicacin de la CIE-10; y 2) las bases del Sistema Epidemiolgico Estadstico de Defunciones (SEED), correspondientes a 20052007, que fueron compiladas independientemente por la Secretara de Salud y que, a diferencia de las
Cuadro 1 Tasas de letalidad e incidencia, por grupos de edad, de la ERCT observadas en EEUU y supuestas inicialmente para Mxico en el modelamiento con DISMOD, alrededor de 2005
Observadas en EEUU* Tasa de letalidad Supuestas para Mxico
0-19 20-44 45-64 65-74 75+

Tasa de incidencia (por milln)
0.0189 0.0517 0.1204 0.2396 0.4263
0.0486 0.1211 0.2860 0.5890 1.0149
0-19 20-44 45-64 65-74 75+
15 125 533 1313 1507
30 158 1106 2784 3209
* Tomadas del USRD System [5] para el total de la poblacin estadounidense e interpoladas en algunos casos a los grupos de edad presentados.
bases del INEGI, contienen todas las causas de muerte especicadas en el certicado de defuncin. Las bases del SEED fueron proporcionadas por la Direccin General de Informacin en Salud de la Secretara de Salud, y contienen cerca del 95% de las defunciones que el INEGI registra en los mismos aos. En estas bases, inicialmente se identicaron todas las defunciones en las que exista mencin textual o cdigos de la CIE-10 indicativos de ERCT. Posteriormente se estim, por grupos de edad y sexo, la proporcin de muertes atribuidas a 37 causas bsicas de defuncin que ocurrieron en personas con ERCT. Los resultados, al ser aplicados a las causas bsicas de defuncin consignadas en la base de datos de INEGI, arrojaron el nmero de muertes que ocurrieron en personas con ERCT, a nivel de entidad federativa, en Mxico, durante 2005. Con ello, se calcularon las tasas de mortalidad por grupos de edad y sexo. Las tasas de incidencia y de letalidad, usadas en las estimaciones a nivel estatal realizadas con DISMOD, variaron inicialmente en forma proporcional a las variaciones observadas en el nmero de
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defunciones con ERCT derivadas del anlisis previo, y fueron modicadas iterativamente hasta que se obtuvieron parmetros epidemiolgicos consistentes y cifras nacionales de prevalencia y letalidad iguales a las referidas arriba. Proyeccin de los parmetros epidemiolgicos de la ERCT para 2025 Se realizaron seis proyecciones de los parmetros epidemiolgicos de forma quinquenal hasta 2025, con desagregacin tanto estatal como por grupos de edad y sexo. Las proyecciones estuvieron basadas en diferentes supuestos de evolucin de las tasas de incidencia y letalidad de la ERCT entre 2010 y 2025: 1) que las tasas permanecieran en el mismo nivel que en 2005 (tasas constantes) y 2) que las tasas descendieran entre 2010 y 2025, hasta alcanzar valores en Mxico similares a los observados actualmente en Estados Unidos. Adicionalmente, se supuso que las tasas de incidencia podran evolucionar como la tendencia proyectada de las tasas de mortalidad de ERCT. Esto se ha basado en que, dado el modesto acceso a dilisis en Mxico, que implica tasas de letalidad ms o menos constantes durante los pasados 25 aos, los cambios observados en las tasas de mortalidad en el pas durante ese periodo se debieron fundamentalmente a modicaciones en la incidencia de la ERCT, resultante de las epidemias de hipertensin arterial y de diabetes mellitus y de una disminucin en la frecuencia de infecciones estreptoccicas en los menores de 20 aos. Puesto que este comportamiento epidemiolgico probablemente continuar durante las prximas dcadas, se decidi proyectar la mortalidad entre 2005 y 2025 como una aproximacin a la tendencia de las tasas de incidencia. De hecho, las proyecciones de los parmetros epidemiolgicos (presentados con detalle en los Anexos) suponen un acceso futuro a dilisis similar al actual y, por ende, tasas de letalidad constantes entre 2005 y 2025. Adems, los cambios en las tasas de incidencia de la ERCT sern similares a los cambios proyectados para las tasas de mortalidad. Las proyecciones de los datos de mortalidad permitieron realizar proyecciones de las tasas de incidencia a nivel tanto estatal como de grupos de edad y sexo.
Para elaborar las proyecciones de la mortalidad con ERCT entre 2005 y 2025, inicialmente se obtuvo el nmero anual de defunciones por esta causa segn edad, sexo y entidad federativa entre 1980 y 2004, utilizando el mismo procedimiento empleado para obtener las defunciones por ERCT para 2005. Como en este ltimo ao, se aplicaron las proporciones que habran cursado con ERCT, derivadas del anlisis de las bases de datos del SEED, a los totales de muertes anuales atribuidas a 37 causas bsicas de defuncin en las bases de mortalidad del INEGI entre 1980 y 2004. Una vez obtenidas las defunciones anuales que ocurrieron en personas con ERCT, se procedi a proyectar su tendencia entre 2005 y 2025, en cada grupo de edad, sexo y entidad federativa. Para ello se utiliz el siguiente modelo de regresin lineal de Poisson: e,g,s=+t Donde e,g,s es el logaritmo del riesgo de morir con ERCT correspondiente a estado e, grupo de edad g y sexo s; es un intercepto y t reeja el cambio en el riesgo de morir con ERT asociado al ao calendario t. Se encontr buen ajuste en todos los casos de este modelo lineal, particularmente cuando slo se consideraron los datos correspondientes al periodo de 1991 a 2005. Por ello, en las proyecciones del presente estudio, slo se emplearon los datos de dicho periodo. La tendencia futura de las tasas de incidencia vari en forma proporcional a la tendencia de la mortalidad. Resultados Mortalidad en personas con ERCT La Figura 2 muestra que, durante 2005, los datos de mortalidad ociales generados por INEGI consignaron 12,162 muertes atribuidas a ERCT. No obstante, de acuerdo con el anlisis realizado en las bases de datos del SEED, ese ao ocurrieron otras 61,637 defunciones en personas con ERCT, cuyas causas de muerte fueron distintas, como diabetes mellitus, hipertensin arterial y ciertas formas de nefritis y nefrosis, sin mencin de ERCT. El Cuadro 2 presenta los resultados nacionales del anlisis de tendencias de las tasas de mor-
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talidad en personas con ERCT entre 2005 y 2025. Durante el periodo analizado se espera que el nmero de muertes con ERCT incremente de casi 74 mil a cerca de 158 mil defunciones, lo que representa un aumento de 114%. No obstante, tanto en hombres como en mujeres de 0 a 19 aos de edad se espera para 2025, una reduccin de alrededor del 55% en el nmero de muertes con ERCT, comparado con las muertes ocurridas en 2005. En contraste, las muertes con ERCT en personas de 65 y ms aos tendrn un incremento cercano al 150% en ambos sexos. En alguna medida, los cambios en el volumen de defunciones por ERCT proyectados en el pas se deben a cambios concomitantes tanto en el total de habitantes, como en la estructura por grupos de edad de la poblacin mexicana. As, la tendencia de las tasas de mortalidad con ERCT revela cambios menos intensos que los descritos para el nmero de defunciones, aunque en el mismo sentido que estos ltimos. Se espera que a nivel nacional, entre 2005 y 2025, ocurra un aumento de
88% en el riesgo de muerte en todos los grupos de edad, una reduccin de entre 40 y 45% en el riesgo de muerte en las personas menores de 20 aos y un incremento en los riesgos de muerte de entre 13 y 21% en las personas de 65 aos y ms. Estimaciones de los parmetros epidemiolgicos Los resultados generales de las estimaciones realizadas con el programa DISMOD se presentan en el Cuadro 3, incluyendo las proyecciones entre 2010 y 2025, que asumen tasas de letalidad de la ERCT iguales a las observadas en 2005 y tendencias en las tasas de incidencia proporcionales a los cambios esperados en las tasas de mortalidad descritos en el prrafo anterior. Se espera que, por el envejecimiento de la poblacin y por los cambios en las causas de ERCT mencionados arriba, entre 2005 y 2025 los casos nuevos casi se dupliquen, tanto en hombres como en mujeres, pasando de un poco ms de 40,000 en 2005 a casi 83,000 en 2025.
Figura 2 Nmero de muertes ocurridas en personas con ERCT en Mxico segn causa de muerte atribuida en las bases de mortalidad de INEGI. 2005
75 y +
65-74
Grupos de edad
45-64 ERCT (12,162) 20-44 Otras causas (61,637)
0-4
5000
10000 Muertes
15000
20000
25000
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Cuadro 2 Tendencia proyectada de la mortalidad en personas con ERCT en Mxico, entre 2005 y 2025
Muertes en personas con ERCT Grupo 2005 2010 2015 2020 2025 % de cambio 2005-2025 Toda la poblacin Tasas de mortalidad en personas con ERCT (por milln) 2005 2010 2015 2020 2025 % de cambio 2005-2025
73,799
86,416
105,242 128,703
158,058
114.2
710
797
937
1,112
1,332
87.6
Hombres
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y +

Mujeres
1,389 3,097 11,691 8,725 11,412
1,114 2,963 14,142 10,440 13,804
923 3,075 17,466 13,207 17,448
770 3,144 20,896 17,073 22,244
653 3,148 23,942 22,581 28,804
-53.0 1.6 104.8 158.8 152.4
64 157 1,617 5,685 12,748
54 143 1,613 5,714 12,959
47 143 1,675 6,029 13,711
42 144 1,740 6,362 14,539
37 145 1,811 6,709 15,425
-41.7 -7.2 12.0 18.0 21.0
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y +
1,176 2,669 11,781 9,547 12,312
922 2,575 14,342 11,570 14,544
765 2,570 17,366 14,534 17,888
625 2,530 20,496 18,622 22,303
523 2,425 23,264 24,374 28,344
-55.5 -9.1 97.5 155.3 130.2
56 128 1,503 5,327 10,410
46 117 1,508 5,412 10,518
40 113 1,531 5,660 10,925
35 109 1,558 5,922 11,347
31 106 1,590 6,197 11,802
-44.9 -17.8 5.8 16.3 13.4
Adems, en el Cuadro 3 se presenta el nmero de muertes estimadas que sern debidas a ERCT, las cuales representan aproximadamente la mitad de las consignadas en el Cuadro 2 porque este ltimo presenta estimaciones del total de muertes que ocurren en personas con ERCT independientemente de si fueron atribuibles a esta enfermedad, mientras que el Cuadro 3 presenta estimaciones del modelo matemtico de las muertes que directamente se pueden atribuir a ella. Como en el caso de los casos incidentes de ERCT, en ambos sexos se espera que casi se dupliquen las muertes por ERCT entre 2025 y 2025, pasando de aproximadamente 37,000 en 2005 a casi 80,000 en 2025. Por otro lado, se espera que mientras en 2005 un caso de ERCT tenga una duracin promedio de casi 5 aos en ambos sexos, para 2025 la duracin promedio se haya reducido a alrededor de 3.6 aos, como consecuencia fundamentalmente del envejecimiento de la poblacin que llevar a un predominio de los casos de ERCT con edades mayores o iguales a 45 aos, los cuales estn sujetos a mayores riesgos de muerte que los observados en pacientes ms jvenes.
Cuadro 3 Resultados generales de las estimaciones de parmetros epidemiolgicos de la ERCT en Mxico para el periodo 2005 a 2025
Grupo Casos incidentes Muertes por ERCT Duracin promedio en aos de un caso de ERCT Casos prevalentes
Ambos sexos 2005 2010 2015 2020 2025 Hombres 2005 2010 2015 2020 2025 Mujeres 2005 2010 2015 2020 2025
40,285 47,047 56,847 68,648 82,665 20,042 23,371 28,443 34,488 41,679 20,243 23,676 28,404 34,160 40,986
37,178 43,839 53,466 65,215 79,408 18,394 21,677 26,652 32,675 39,954 18,784 22,162 26,814 32,540 39,454
4.9 4.5 4.1 3.9 3.6 4.9 4.5 4.2 3.9 3.7 4.8 4.4 4.1 3.8 3.5
129,306 142,037 163,460 187,738 214,502 66,055 72,174 83,705 96,613 110,937 63,251 69,863 79,755 91,125 103,565
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Cuadro 4 Tendencia proyectada de la prevalencia de ERCT en Mxico para el periodo 2005 a 2025
Casos prevalentes de ERCT Grupo 2005 2010 2015 2020 2025 % de cambio 2005-2025 Toda la poblacin 2005 Tasas de prevalencia de ERCT (por milln) 2010 2015 2020 2025 % de cambio 2005-2025
129,306
142,037
163,460 187,738
214,502
65.9
1,244
1,310
1,455
1,622
1,807
45.3
Hombres
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y +

Mujeres
5,256 23,153 26,794 7,782 3,070
4,270 22,118 32,573 9,437 3,776
3,566 22,766 40,646 11,942 4,785
2,911 23,026 49,125 15,436 6,115
2,471 23,157 56,892 20,485 7,932
-53.0 0.0 112.3 163.2 158.4
241 1,172 3,707 5,070 3,429
205 1,065 3,716 5,165 3,545
182 1,062 3,899 5,451 3,760
158 1,058 4,090 5,752 3,997
140 1,070 4,304 6,086 4,248
-41.7 -8.7 16.1 20.0 23.9
0-19 20-44 45-64 65-74 75 y +
4,697 20,384 26,317 8,211 3,642
3,765 19,588 32,149 10,052 4,309
3,094 19,477 39,238 12,627 5,319
2,483 19,032 46,782 16,152 6,676
2,057 18,283 53,518 21,183 8,524
-56.2 -10.3 103.4 158.0 134.0
222 981 3,358 4,582 3,080
187 891 3,380 4,702 3,116
163 855 3,459 4,918 3,248
139 822 3,556 5,137 3,397
121 796 3,659 5,385 3,549
-45.8 -18.9 9.0 17.5 15.3
La estimacin realizada revela una prevalencia de cerca de 129 mil casos de ERCT en Mxico para el ao 2005 y cerca de 214 mil casos para 2025, lo que representa un incremento de 65.9% (Cuadro 4). Como en el caso de la mortalidad y la incidencia, se espera que durante este periodo los casos prevalentes de ERCT disminuyan aproximadamente a la mitad en los menores de 20 aos, mientras que los casos prevalentes en las personas de 65 y ms aos se incrementarn en alrededor de 150%, en ambos sexos. Por su parte, la tasa de prevalencia de ERCT tendr un incremento de 45% al pasar de 1, 244 por milln en 2005 a 1,807 en 2025. Asimismo, las proyecciones indican que habr para 2025, en comparacin con 2005, reducciones entre 40 y 45% en las tasas de prevalencia de los menores de 20 aos e incrementos de entre 9 y 24% en las tasas de prevalencia de ERCT de las personas de 45 y ms aos. Realizando una extrapolacin de los resultados de un estudio recientemente publicado en los Estados Unidos (Keith et al., 2007), un elemento agregado es la estimacin de casos de ERC para los estadios clnicos 2 a 5, porque solamente una pequea fraccin de todas las personas que sufre de ERC
llega al estadio terminal y requieren de tratamiento sustitutivo. Esto evidencia que los requerimientos de diagnstico y control de los pacientes al nivel de la atencin primaria son muy elevados. Segn el Cuadro 5, en Mxico para 2005 podran existir casi 6.5 millones de personas con algn tipo de enfermedad renal que requieren de un diagnstico temprano y de medidas efectivas de tratamiento; poco menos de la mitad de ellos tendran ya proteinuria y podran ser caracterizados a travs de exmenes sencillos de tamizaje, como la medicin de urea y creatinina en sangre y exmenes generales de orina. La tasa de prevalencia de ERCT muestra variaciones estatales y una tendencia al incremento en todas las entidades federativas de Mxico (Figura 3). Con excepcin de Baja California, los estados con mayores tasas de prevalencia de ERCT durante 2005 se encuentran en el centro y el sur del pas (Figura 4, mapa superior). De acuerdo con la proyeccin, los estados del centro y sur del pas sern los que tendrn un incremento mayor en la tasa de prevalencia entre 2005 y 2025 (Figura 4, mapa inferior). Son notables los casos de Chiapas, Quintana Roo y Guerrero que, teniendo tasas de prevalencia relativamente menores
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Cuadro 5 Estimaciones de la prevalencia en 2004 de la ERC en Mxico, segn estadios de la enfermedad

Mxico Estadio 2 60-89 ml/min/1.73m2 Estadio 3 30-59 ml/min/1.73m2 Total 6,473,600 personas TFG menor a 90ml/min/1.73m2 Estadio 4 15-29 ml/min/1.73m2
Estadio 5 Menor a 15 ml/min/1.73m2
3,690,598 Sin Con proteinuria proteinuria 3,283,409 407,189
2,607,566
179,318
129,306
Figura 3 Tasas de prevalencia (por milln) estimadas para 2005 y proyectadas hasta 2025 en entidades federativas de Mxico
Aguascalientes Baja California Zacatecas 3000 Yucatn Baja California Sur Veracruz Tlaxcala Tamaulipas 1500 Tabasco Sonora Sinaloa San Luis Potosi Quintana Roo Quertaro de Arteaga Puebla Oaxaca Nuevo Len Nayarit Jalisco Morelos Mxico Michoacn de Ocampo 1000 500 0 Chiapas 2005 Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo 2010 2015 2020 2025 2500 2000 Campeche Coahuila de Zaragoza Colima
de ERCT en 2005, muestran los incrementos ms altos para 2025. Dichos estados tienen una transicin demogrca ms tarda que los estados del norte y condiciones ms desfavorables de acceso a tratamiento de las patologas que causan ERCT. Proyecciones alternativas de la prevalencia Por ltimo, en el Cuadro 6 se presentan seis proyecciones alternativas de la prevalencia de ERCT para
2025 basadas en diferentes supuestos. En el primer rengln aparecen los resultados de la proyeccin, que est basada en cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas constantes entre 2005 y 2025. La segunda proyeccin que aparece en el cuadro referido presenta la prevalencia proyectada para 2025 si no ocurrieran cambios en las tasas de incidencia y letalidad actuales; el incremento proyectado bajo esos supuestos es de 60.5% en los casos prevalentes y de 40.6% en las tasas de
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Figura 4 Distribucin geogrca de las tasas de prevalencia (por milln) en Mxico y porcentaje esperado de cambio en las tasas de prevalencia entre 2005 y 2025
Prevalencia por milln en 2005
1,254 - 1,383 1,223 - 1,254 1,182 - 1,223 1,018 - 1,182
% de cambio entre 2005 y 2025
63.3 - 111.3 46.1 - 63.3 31.3 - 46.1 12.9 - 31.3
prevalencia, lo cual sera consecuencia exclusivamente del envejecimiento poblacional. La tercera proyeccin asume que, entre 2005 y 2025, no habr cambios en las tasas actuales de incidencia pero s descensos en las tasas de letalidad cercanos al 66%, alcanzando, en 2025, tasas de letalidad similares a las actualmente observadas en Estados Unidos. Este escenario de mejor letalidad, que implicara mejor
acceso a tratamiento dialtico e incluso a trasplante renal, se asocia a incrementos cercanos al doble en el nmero de casos prevalentes en 2025. La cuarta proyeccin tiene el mismo supuesto en cuanto a la tasas de letalidad, pero se asume que las tasas de incidencia se modicarn entre 2005 y 2025 como se proyecta para la mortalidad y, de nueva cuenta, se espera que los casos de ERCT se dupliquen para 2025
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Cuadro 6 Proyecciones de la prevalencia de ERCT en Mxico bajo diferentes supuestos de evolucin de las tasas de incidencia y letalidad entre 2010 y 2025
Tendencia de las tasas de incidencia entre 2010 y 2025 Tendencia de las tasas de letalidad entre 2010 y 2025 Casos prevalentes % de cambio 2005-2025 Tasa de prevalencia (por milln) 2005-2025 % de
1 Cambian como la mortalidad 2 Constantes 3 Constantes
4 Cambian como la mortalidad
Constantes Constantes Bajan entre 2010 y 2025 hasta alcanzar valores similares a los observados actualmente en EEUU Bajan entre 2010 y 2025 hasta alcanzar valores similares a los observados actualmente en EEUU
214,502 207,528
65.9 60.5
1,807 1,748
45.3 40.6
395,192
205.6
3,330
167.7
411,609
218.3
3,468
178.8
5 Bajan entre 2010 y 2025 hasta alcanzar valores similares a los observados actualmente en EEUU 6 Bajan entre 2010 y 2025 hasta alcanzar valores similares a los observados actualmente en EEUU
Constantes Bajan entre 2010 y 2025 hasta alcanzar valores similares a los observados actualmente en EEUU
111,158
-14.0
937
-24.7
210,923
63.1
1,777
42.9
en comparacin con 2005. En contraste, la quinta proyeccin asume que, si se mantuvieran en 2025 tasas de letalidad de la ERCT iguales a las actuales y las tasas de incidencia se redujeran aproximadamente un 50% para ser similares a las actuales de Estados Unidos, habra una reduccin en el nmero de casos y en las tasas de prevalencia de 14 y 24.7%, respectivamente. La supuesta reduccin en las tasas de incidencia implicara mejor deteccin y tratamiento de las complicaciones renales de la diabetes mellitus, la hipertensin arterial y otras causas de ERCT en Mxico en el futuro. La ltima proyeccin presentada asume a futuro menores tasas tanto de incidencia como de letalidad hasta alcanzar tasas similares a las actualmente observadas en Estados Unidos, lo que implica un mejor manejo en Mxico tanto de la ERC en todas sus etapas como de las patologas que la causan. Bajo
ese escenario se esperan alrededor de 211,000 casos prevalentes para 2025 y una tasa de prevalencia de 1,777 por milln, un incremento de 63.1 y 42.9%, respectivamente, en comparacin con 2005. Evidentemente, cada proyeccin presentada tiene implicaciones diferentes en cuanto a prdidas de vidas y otros resultados de salud como la discapacidad. Las proyecciones que asumen mejora en la letalidad implican menores muertes a lo largo del tiempo y mayor demanda de servicios de dilisis porque aumenta la prevalencia, hecho que no sucedera si las tasas de letalidad se mantuvieran constantes. Por su parte, las proyecciones que suponen reducciones en la incidencia implican mejor control de las patologas que causan ERCT y, por ende, menor discapacidad y mayor calidad de vida para estos pacientes e, incluso, quiz menores costos a futuro para los servicios de salud.
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Conclusiones El presente estudio epidemiolgico permiti conocer la magnitud de la mortalidad, la incidencia, la duracin promedio y la prevalencia de la ERC en Mxico, y contar con estimaciones iniciales ms detalladas de su distribucin en espacio, tiempo y persona. Se considera que con estos datos las instituciones pblicas en cada entidad federativa, y tambin en el nivel federal, podrn sustentar mejor sus acciones programticas y ajustar las polticas de identicacin y control de la ERC en Mxico. Referencias Amato D, Alvarez-Aguilar C, Castaeda-Limones R, Rodriguez E, Avila-Diaz M, Arreola F, Gomez A, Ballesteros H, Becerril R, Paniagua R. Prevalence of chronic kidney disease in an urban Mexican population. Kidney Int Suppl. 2005;97: S11-S17. Atkins RC. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney Int. 2005 (94) suppl.:S14-18. Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, Murray CJ. A generic model for the assessment of disease epidemiology: the computational basis of DisMod II. Popul Health Metr. 2003;1(1):4. doi: 10.1186/1478-7954-1-4. CONAPO. Indicadores demogrcos bsicos 19902030. Consejo Nacional de Poblacin 2009. Disponible en: http://www.conapo.gob.mx/index. php?option=com_content&view=article&id=12 5&Itemid=230.
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3. Evaluacin de las caractersticas, procesos y resultados de las unidades de hemodilisis
Introduccin La hemodilisis es un tratamiento que permite remover las toxinas y el exceso de lquidos del cuerpo mediante el uso de una mquina y un dializador, tambin conocido como rin articial. Este procedimiento es relativamente nuevo en Mxico; se desarroll durante la ltima dcada del siglo XX y, anteriormente, todos los pacientes con enfermedad renal crnica reciban tratamiento de sustitucin a travs de la dilisis peritoneal. Hoy en da, la hemodilisis sigue siendo poco accesible: de cada diez pacientes, ocho reciben dilisis peritoneal y nicamente dos reciben hemodilisis. Esta situacin probablemente derivada de aspectos relacionados con la infraestructura y los procesos para la atencin ptima de los pacientes; o bien, de la saturacin de las unidades de hemodilisis. Mxico no cuenta con un registro nacional de enfermos renales crnicos, pero si aplicamos el porcentaje promedio de habitantes enfermos en otros pases (que equivale al 0.1% de la poblacin), podemos estimar que hay ms de 102 mil enfermos renales crnicos mexicanos, de los cuales slo 37 mil cuentan con algn tratamiento sustitutivo de manera continua. El 80 % de estos enfermos son cubiertos por el IMSS o el ISSSTE, porcentaje que tiene un crecimiento anual de 11%, lo que denota una demanda de servicios de hemodilisis claramente elevada. Asimismo, en Mxico no existen evaluaciones sobre el funcionamiento y la estructura de las unidades de hemodilisis. Por ello, el presente trabajo tuvo como objetivo evaluar las caractersticas, insumos, procesos y resultados, as como, la estructura de las unidades de hemodilisis, utilizando tanto criterios nacionales como internacionales
apegados a la normatividad o lineamientos existentes y aplicables a este tipo de establecimientos. Esto con el propsito de generar un diagnstico de funcionamiento de las unidades de hemodilisis y, a partir de l, proponer guas de evaluacin de dichas unidades a nivel nacional. Metodologa Se realiz un estudio transversal de las unidades mdicas con servicio de hemodilisis en las 32 entidades federativas del pas con el n de identicar sus aspectos estructurales, logsticos y organizacionales, as como, sus resultados. Con base en nuestra investigacin, se identicaron 312 unidades de hemodilisis distribuidas en las 32 entidades federativas, y a partir de ellas se tom una muestra a conveniencia del 27% (83 unidades). La distribucin de las unidades se muestra en el Cuadro 1, donde se registra el total de unidades existentes por entidad federativa y el nmero de unidades visitadas. Para recolectar informacin en las unidades de estudio, se emplearon cuatro cdulas elaboradas con base en los criterios de procesos y resultados para evaluacin de establecimientos de atencin mdica de hemodilisis del Consejo de Salubridad General (Secretara de Salud, s.f.) y en las guas de los centros de hemodilisis elaboradas por la Sociedad Mdica Espaola; (Alcalde et al., 2006; Angoso et al., 2006; Solozbal et al., 2006) las primeras cdulas permitieron recolectar informacin de tipo primario, y las ltimas para informacin de tipo secundario. Con la primera cdula se evaluaron las caractersticas de estructura y los insumos; incluy 272 preguntas, las cuales se agruparon en 19 indicadores (Cuadro 2). La segunda cdula valor los procesos
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Cuadro 1 Unidades de hemodilisis existentes y visitadas en la Repblica Mexicana, segn institucin de salud, 2008
Institucin Existentes % Visitadas %
Instituto Mexicano del Seguro Social Secretara de Salud Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado Secretara de la Defensa Nacional Petrleos Mexicanos Hospitales privados Total
1
115 32
36.9 10.3
17 18
20.5 21.7
63 1 3 98 312
20.2 0.3 1.0 31.4 100
13 11 3 31 83
15.7 1.2 3.6 37.3 100
Esta unidad no se consider en el anlisis debido a que la informacin fue proporcionada posteriormente.
y resultados de las unidades de hemodilisis a travs de 193 preguntas distribuidas en 23 indicadores (Cuadro 3). La tercera permiti evaluar los registros existentes en las unidades con hemodilisis y const de 132 preguntas (Cuadro 4). La cuarta estim la calidad de la atencin mediante la revisin de los expedientes clnicos de los pacientes atendidos en las unidades de hemodilisis, registrndose los tratamientos y exmenes de laboratorio practicados durante los ltimos seis meses (Cuadro 5). La informacin fue capturada y validada a travs de medidas de frecuencias simples, empleando para ello el paquete estadstico Stata 10. Para el anlisis de las cdulas 1 y 2, se construyeron dos ndices a partir de los indicadores establecidos (19 para la cdula 1 y 23 para la cdula 2), obteniendo como medida de resumen el promedio por unidad y por indicador. stos se ordenaron de mayor a menor (la proporcin mxima fue de 100% y la mnima de 24%), y se estraticaron en cinco categoras con los siguientes puntos de corte: 100-90% = muy buena; 89-80% = buena; 79-70% = regular; 69-60% = mala y >60%= muy mala.
La proporcin de unidades incluidas en cada categora de acuerdo con la cdula 1, fue la siguiente: 21.5%, 12.7%, 17.7%, 13.9% y 34.2%, respectivamente; y para la cdula 2: 3.6%, 10.8%, 9.6%, 13.3% y 62.7%, respectivamente. Posteriormente se promediaron ambas proporciones para cada una de las unidades y de nuevo se ordenaron de mayor a menor para agruparse en cada una de las categoras de acuerdo con el puntaje obtenido y los puntos de corte establecidos. Cabe hacer mencin de que este promedio slo se pudo realizar en 79 unidades de hemodilisis porque en cuatro de ellas no se obtuvo la informacin correspondiente a procesos y resultados (Cdula 1). Finalmente, los resultados de cada cdula se gracaron de manera vectorial por unidad y por indicador, y se agruparon en las cinco categoras antes mencionadas. Resultados Se evaluaron 83 unidades mdicas con servicio de hemodilisis, es decir, el 27% del total de unidades (312). El 37% de ellas correspondieron al sector
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Cuadro 2 Cdula 1. Criterios de procesos y resultados para la evaluacin de establecimientos de atencin mdica con hemodilisis*
Indicadores Nmero de reactivos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Cdigo de tica en la unidad de hemodilisis Carta de los Derechos Generales de los Pacientes Sistema para la recoleccin de quejas y sugerencias en la unidad de hemodilisis Manual de procedimientos con la normatividad para el manejo de los residuos peligrosos biolgico-infecciosos Manual de procedimientos especcos para la admisin de los pacientes a la unidad de hemodilisis Manual de procedimientos especco para la planeacin anual El jefe de la unidad de hemodilisis hace cumplir los lineamientos establecidos para la organizacin de la misma Manual de procedimientos para el proceso de referencia en la unidad de hemodilisis Manual de procedimientos donde se sealan las acciones a realizar en caso de que se presente una situacin que ponga en peligro la vida del paciente Protocolos de tratamiento especcos para iniciar el tratamiento de hemodilisis Los expedientes clnicos renen los requisitos sealados en la Norma Ocial Mexicana 168 Manual de procedimientos sobre los lineamientos para la solicitud de estudios de laboratorio y recepcin de resultados Denidos: misin, visin, objetivos, valores y estrategias de la unidad de hemodilisis Manual de procedimientos que regulen la competencia, los derechos y obligaciones del personal Manual de procedimientos especicando la forma de garantizar que las mquinas de hemodilisis funcionen ptimamente Comit evaluador de la calidad de la unidad de hemodilisis El personal de la estadstica cuenta con un manual de procedimientos que permiten elaborar indicadores de resultados Sistema de registro de los indicadores de resultados Carta de los Derechos Generales de los Pacientes Total de reactivos incluidas en la Cdula 1
4 9 4 14 5 9 3 6 16 24 5 14 13 10 53 37 16 23 11 272
*Personal al que se dirigi: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodilisis.
privado, el 22% a la Secretara de Salud, el 20% al ISSSTE, el 16% al IMSS, el 4% a PEMEX y el 1% a un hospital universitario (Figura 1). La distribucin por entidad federativa se muestra en la Figura 2; la mayor proporcin de unidades de hemodilisis se ubic en el Distrito Federal (16.8%), seguido de Jalisco (8.4%) y Tamaulipas (6%). La evaluacin en relacin a los procesos y resultados (Cdula 1) obtuvo un promedio general de 81.9%, mismo que vari en las unidades desde 100% hasta 0%. El 34.2% de las unidades de hemodilisis obtuvieron un puntaje de 80 o ms, lo que
dio como resultado que se ubicaran en las categoras buena y muy buena. Por otra parte, el 48% de ellas obtuvieron un puntaje de 60 o menos, ubicndose, por lo tanto, en las categoras mala y muy mala. La Figura 3 muestra que 17 unidades obtuvieron un promedio de 96.1%, es decir, la evaluacin para cada uno de los 19 indicadores fue cercana al 100%; a diferencia de las 27 unidades de la categora muy mala, donde ninguno de los indicadores alcanz el 100%. La evaluacin correspondiente a las caractersticas de estructura (Cdula 2) tambin present variacin en las unidades. El promedio general de
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Cuadro 3 Cdula 2. Identicacin de las caractersticas de estructura

Indicadores Nmero de reactivos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Acceso a la unidad de hemodilisis Sealizada e identicada Acceso para camas, camillas y sillas de ruedas rea de recepcin, admisin e informacin Sala de espera rea secretarial y administracin Servicios sanitarios para pacientes Baos para discapacitados Vestidores para pacientes Zona de camillas y sillas de ruedas rea exclusiva para realizacin de sesiones de hemodilisis rea de mantenimiento Cuarto de ropera Cuarto sptico Consultorios mdicos rea de descanso para el personal de salud Vestidores para el personal de salud Baos para el personal de salud Las instalaciones garantizan la limpieza de manera cotidiana Acceso para el servicio de limpieza Existencia de insumos y equipo mdico Exmenes de laboratorio Estudios de gabinete Total de reactivos incluidos en la Cdula 2
6 4 3 10 12 8 21 2 8 2 10 2 10 4 7 4 4 2 7 22 9 28 8 193
* Personal al que se dirigi: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodilisis
los 23 parmetros fue de 71.7%, con un mnimo de 22.6% y un valor mximo de 99.1%. La distribucin por categora de acuerdo a los indicadores de estructura fue la siguiente: muy buena 3.6%, buena 10.8%, regular 9.6%, mala 13.3% y muy mala 62.7%. En la Figura 4 se observa que, en la categora muy buena, el nmero de unidades descendi con respecto al observado en la evaluacin de procesos y resultados (3 vs. 17), y el nmero de unidades clasicadas como muy malas se duplic en relacin a la evaluacin de procesos y resultados (52 vs. 27). El promedio obtenido para la evaluacin de los 23 indicadores de estructura en las unidades con categora muy buena fue de 94.7%, y en las unidades con categora muy mala de 46.4%.
A travs del promedio de ambas cdulas se concluy que el 19% de las unidades con servicio de hemodilisis se ubicaran en las categoras buena y muy buena, y el 65% en las categoras mala y muy mala (Cuadro 6) . La evaluacin de procesos y resultados en las unidades con categora muy buena muestra que las deciencias se relacionan a la falta de cdigos de tica para algunas de las unidades; de procedimientos para la planeacin anual, la solicitud y recepcin de resultados de laboratorio; de comits evaluadores de la calidad del servicio y de sistemas de registro de informacin. Se distingui que conforme las unidades van disminuyendo su puntuacin, las deciencias se
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Cuadro 4 Cdula 3. Evaluacin de la informacin secundaria*

Indicadores
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Nmero de pacientes registrados el 1o de enero de 2008 Nmero de pacientes de primera vez atendidos entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes subsecuentes atendidos entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes fallecidos entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes registrados el 30 de junio de 2008 Nmero de pacientes que han permanecido en la unidad de hemodilisis por ms de tres meses Nmero de pacientes negativos a hepatitis C atendidos entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes positivos a hepatitis C atendidos entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes tratados con eritropoyetina entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes tratados con fstula arteriovenosa protesica entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes tratados con fstula arteriovenosa autloga entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes con catter tunelizado entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes con trombosis en la fstula arteriovenosa autloga entre enero y junio de 2008 Nmero de determinaciones de conductividad del agua tratada entre enero y junio de 2008 Nmero de determinaciones de conductividad del agua tratada con valores de 5 siemens entre enero y junio de 2008 Nmero de cultivos del agua tratada entre enero y junio de 2008 Nmero de determinaciones de aluminio del agua tratada entre enero y junio de 2008 Nmero de determinaciones de aluminio >5g/L del agua tratada entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes en lista de espera para trasplante renal entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes con trasplante renal entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes con contraindicaciones para trasplante renal entre enero y junio de 2008 Nmero de pacientes que han rechazado el trasplante renal entre enero y junio de 2008 Total de reactivos incluidos en la Cdula 3
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 132
*Personal al que se dirigi: Jefe del servicio y administrador de la unidad de hemodilisis.
Cuadro 5 Cdula 4. Evaluacin del expediente clnico

Indicadores
1 2 3 4 5 6
Fecha de la sesin de hemodilisis Tipo de tratamiento Dosis Valor de la determinacin del Kt/V Fecha de exmenes de laboratorio Exmenes de laboratorio: hemoglobina, ferritina, albmina, fsforo srico y hormona paratiroidea Total de reactivos incluidos en la Cdula 4:
71 27 27 6 71 135
337
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Figura 1 Distribucin de las unidades de hemodilisis segn institucin de salud

3 13 31 1 Partcular SSA ISSSTE IMSS PEMEX Universitario
17
18
Figura 2 Distribucin geogrca de las unidades con hemodilisis
D.F.
Institucin privada PEMEX IMSS Secretara de Salud ISSSTE
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Figura 3
Evaluacin de procesos y resultados en las unidades de hemodilisis, segn categora
Muy buenas
18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 19 1 2 3 4 5 6 7 17 16 15 14 19
Buenas n=17 X=96.1 Regulares

18 19 1 2 3 4 5 6 7 13 12 3 4 5 6 7 11 10 9 8 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 19 1 2 3 4 5 6 7
n=10 X=86.0
n=14 X=74.6
Malas
1
Muy malas
18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 19 1 2 3 4 5 6 7
18 17 16 15 14 13
n=11 X=67.0
n=27 X=43.7
12
11 10
Figura 4 Evaluacin de la estructura en las unidades de hemodilisis, segn categora
Muy buenas
21 20 19 18 17 16 22 23 1 2 3 4 5 6 7 8 15 14 13 12 11 10 9 21 20 19 22
Buenas
23 1 2
4 5 6 7 8
n=3 X=94.9 Regulares

21 20 19 18 17 16 22 23 1 2
n=9 X=85.4
18 17 16 4 5 6 7 8
15
n=8 X=75.0
14 13 12 11
10
Malas
22 23 1 2 3
Muy malas
21 20 19 18 17 16 22 23 1 2 3 4 5
15
14 13 12 11
10
21 20 19 18 17 16
4 5 6 7 8
n=11 X=65.7
n=52 X=46.4
6 7 8
15
14 13 12 11
10
15
14 13 12 11
10
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Cuadro 6 Clasicacin de las unidades de hemodilisis segn categora, con base en las cdulas 1,2 y el promedio de ambas, Mxico, 2008
Categora global Puntaje % Cdula 1 Procesos y resultados % Cdula 2 Estructura % Calicacin global %
Muy buena Buena Regular Mala Muy mala

Total (unidades)
90-100 80-89 70-79 60-69 <60
17 10 14 11 27
79 unidades
21.5 12.7 17.7 13.9 34.2

100
3 9 8 11 52
83 unidades
3.6 10.8 9.6 13.3 62.7

100
7 8 13 23 28
79 unidades
8.9 10.1 16.5 29.1 35.4

100
incrementan; sin embargo, algunos indicadores conservan alta puntuacin aun en la categora muy mala, como es, por ejemplo, el procedimiento para el manejo de los residuos biolgicos peligrosos, el cumplimiento de los lineamientos para la organizacin de la atencin, la existencia de protocolos especcos para el inicio de la hemodilisis y el mantenimiento de las mquinas para su buen funcionamiento en el proceso de la hemodilisis (Figuras 3 y 4). En relacin con los indicadores de estructura, se observ que las unidades con alta calicacin que no alcanzaron el 100% fallaron por falta de sanitarios para pacientes discapacitados, la ausencia de cuarto o rea de ropera, omisin de salas de descanso para el personal mdico y paramdico, deciencias en las instalaciones fsicas, elctricas y de agua y, nalmente, por carencia de estudios de gabinete. Al igual que en la evaluacin de los procesos y resultados, se observ que conforme va disminuyendo la categora de las unidades, los indicadores tambin disminuyen, llegando incluso a un nivel de 0%, hecho que fue muy marcado en aquellas unidades con puntuacin menor a 60%. En las categoras muy buena y buena, representada por las unidades de hemodilisis que obtuvieron un promedio mayor o igual a 80% en ambas cdulas, se observ que el 73% (11) de las unidades correspondieron al sector privado y nicamente el 27% (4) correspondieron al sector pblico.
El promedio en estas unidades vari entre 92% y 82%. El anlisis de ambos ndices (proceso y resultado y estructura) segn institucin mostr que las categoras buena y muy buena concentraron el 36% de las unidades de la institucin nmero 4, seguido de la institucin nmero 1 con 18%. Por otra parte, la institucin nmero 2 fue la que concentr la mayor proporcin de unidades en las categoras mala y muy mala (93.8%), seguida de las instituciones nmero 1 y 3 (64.7% y 63.7%, respectivamente) (Figura 5). Por otro lado, la evaluacin de los registros de informacin secundaria (Cdula 3) mostr que el 58% de los pacientes son atendidos en unidades de hemodilisis clasicadas con puntuacin menor a 70%. Asimismo, se observ una proporcin similar en los pacientes de primera vez (51%). La tasa de letalidad obtenida a partir de estos registros mostr que el nmero de defunciones es indirectamente proporcional al nivel de las unidades de hemodilisis. En las unidades clasicadas como muy malas la tasa de letalidad reportada fue cuatro veces ms alta que en las unidades reportadas como muy buenas (209.8 vs. 51.7) (Cuadro 7). Cabe mencionar que tambin se valor la prdida de pacientes en las unidades de hemodilisis, encontrndose una variacin entre el 25 y el 50 %. Estos datos hacen suponer que muy probablemente la tasa de letalidad est subestimada.
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Figura 5 Promedio de las categoras de los indicadores de proceso y resultado y de los indicadores de estructura en las 79 unidades de hemodilisis, segn institucin, Mxico 2008
80
70
60
50
1 2 3 4
40
30
20
10
0 Muy buena Buena Regular Mala Muy mala
Cuadro 7 Pacientes registrados y tasa de letalidad en las unidades de hemodilisis segn categora, Mxico, 2008
Categora Pacientes registrados 1-01-2008 % Pacientes 1a vez % Pacientes registrados 30-06-2008 % de prdida Defunciones Tasa letalidad x 1000

Total
1,090 461 1,063 1,765 1,882

6,261
17.4 7.4 17.0 28.2 30.0

100
740 626 857 884 1,453
16.2 13.7 18.8 19.4 31.9

100
1,314 534 1,169 2,447 1,516

6,980
25 49 37 0 50
31
68 42 74 245 318
747
51.7 78.6 63.3 100.1 209.8

107.0
Fuente: Registros de las unidades de hemodilisis
Finalmente, se evalu el expediente clnico de los pacientes de las unidades en estudio (Cdula 4) para valorar la calidad de la atencin mdica. Se analizaron algunos parmetros como exmenes de laboratorio (hemoglobina, ferritina, fsforo srico, albmina y hormona paratiroidea), tipo de trata-
miento y determinacin del ndice Kt/v, todos ellos registrados en el expediente durante los ltimos seis meses. En total, se revisaron los expedientes de 818 pacientes en 83 unidades con hemodilisis; de ellos, el 18% correspondieron a unidades con
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categora buena y muy buena, y el 67%, a unidades con categora mala y muy mala. El nmero total de sesiones evaluadas fue de 25,451. El promedio de sesiones por paciente en los seis meses evaluados fue de 1.2, misma que vari entre 0.8 y 1.3 al interior de las distintas categoras de las unidades de hemodilisis (Cuadro 8). Resulta importante sealar que esta cifra result muy inferior a la esperada ya que, de acuerdo con las guas espaolas, el nmero ptimo de sesiones de hemodilisis por semana es de tres. En relacin con los exmenes de laboratorio, se observ que en el 57% de los expedientes no haba registros de los parmetros bajo estudio durante todo el perodo de seguimiento. De los que
s tenan algn registro de exmenes de laboratorio, solamente el 6.5% correspondi a hemoglobina. Las proporciones en el resto de los exmenes fueron an menores (Cuadro 9). Para determinar la efectividad de la hemodilisis se requiere, adems de los exmenes de laboratorio previamente citados, el ndice Kt/V. ste permite medir el aclaramiento total de urea (K*t, donde K representa el aclaramiento de urea del dializador y t, el tiempo de duracin de la hemodilisis), dividido por el volumen de distribucin de la urea (V), el cual equivale aproximadamente al agua corporal total. El valor ptimo del Kt/V segn las Guas Europeas de Buenas Prcticas es de 1.2 para el 80% de los pacientes tratados. En nuestro estudio
Cuadro 8 Promedio de sesiones por paciente y por semana, segn categora de las unidades de hemodilisis, Mxico, 2008
Categora Nmero de pacientes n % Nmero de sesiones n % Promedio de sesiones por paciente y por semana

Total
70 80 121 230 317

818
8.6 9.8 14.8 28.1 38.8

100.0
1455 2535 3413 7896 10152

25451
5.7 10..0 13.4 31.0 39.9

100.0
0.8 1.2 1.0 1.3 1.2

1.2
Fuente: Expediente clnico
Cuadro 9 Distribucin proporcional de los exmenes de laboratorio y Kt/v en las sesiones de hemodilisis de los pacientes includos en el estudio, Mxico, 2008
Sin ningn estudio Kt/v Hemoglobina Ferritina Albmina Hormona paratiroidea Fsforo srico
Nmero %
14,478 56.9
10,158 39.9
1,663 6.5
303 1.2
1,021 4.0
88 0.3
991 3.9
Fuente: Expediente clnico
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se observ que nicamente el 54.9% de los expedientes tenan al menos un registro de Kt/V durante el periodo de estudio (seis meses). Por ltimo, la evaluacin de los recursos humanos de las unidades de hemodilisis mostraron alta variabilidad al interior de las categoras. En aquellas denominadas buenas y muy buenas se observ que en promedio disponan hasta de cuatro mdicos nefrlogos, dos mdicos generales y quince enfermeras. En cambio, las unidades con categoras mala y muy mala contaban en promedio con menos de un nefrlogo, con 0.5 mdicos generales y con siete enfermeras, como se muestra en la Figura 6. Conclusiones Los resultados del presente trabajo nos permitieron poner atencin en varias situaciones. En primer lugar, la carencia de un directorio con el registro de las unidades de hemodilisis a nivel nacional, mismo
que se fue conformando durante nuestra investigacin y, al momento actual, se han identicado ms de 300 unidades en nuestro pas. Sin embargo, es muy probable que exista un nmero mayor, sobre todo de pequeas dimensiones y de tipo particular, las cuales son ms difciles de identicar. En segundo lugar, se detect la falta de informacin sobre el funcionamiento y la estructura de las unidades de hemodilisis, as como, ausencia de registros que permitan evaluar la efectividad de las unidades de hemodilisis a travs de la evolucin y sobrevida de los pacientes sometidos a dicha terapia de sustitucin. Dentro de este rubro, el estudio tambin mostr un panorama sumamente preocupante pues la mitad de las unidades no cumplen con los criterios de proceso y resultado para la evaluacin de establecimientos de atencin mdica de hemodilisis establecidos por el Consejo de Salubridad, sobre todo las unidades del Sector Salud. Esta situacin se agrava an ms al evaluar la
Figura 6 Relacin de recursos humanos vs. unidades de hemodilisis, segn categora
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Muy buenas Buenas Regulares Malas Muy malas Totales
1. Nefrlogos 2. Mdicos generales 3. Mdicos internistas 4. Enfermeras
5. Auxiliares de enfermera 6. Personal administrativo 7. Personal en servicio social 8. Personal de intendencia
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infraestructura de las unidades, donde tres cuartas partes de ellas obtuvieron puntajes menores a 70%. Otro aspecto que llam la atencin fue la falta de procesos para la referencia y contarreferencia de los pacientes, hecho que explica de manera indirecta el retraso en el ingreso a estas unidades y, por ende, la falta de respuesta al tratamiento. Adems, la mayora de los expedientes clnicos no contaron con la informacin mnima solicitada, y los que s la registraban presentaban fallas de calidad en la misma. Por ello, result imposible valorar la sobrevida y los parmetros de calidad de atencin tanto de manera individual como por unidad. Con base en los resultados de este trabajo, se hacen las siguientes recomendaciones: 1. Proporcionar capacitacin a los responsables de las unidades de hemodilisis para que realicen su planeacin anual de manera oportuna, con el n de que cuenten con los recursos necesarios para proporcionar la atencin mdica. 2. Organizar los servicios de salud para evitar la saturacin de los mismos, ya que esta situacin impide una oferta adecuada de hemodilisis. 3. Contar con registros hospitalarios conables de los pacientes tratados en las unidades de hemodilisis, y que sirvan de base para conformar un registro nacional que permita identicar no slo la prevalencia de este padecimiento, sino tambin las caractersticas de los pacientes, la respuesta al tratamiento y la sobrevida de los mismos. 4. Revisar o establecer los procesos para la referencia y contrarreferencia, con el propsito de que los pacientes reciban el tratamiento de manera oportuna y ptima. 5. Mejorar la equidad en el sistema de salud para que la poblacin con menos recursos tambin
tenga acceso a la hemodilisis; se estima que actualmente ms de la mitad de los pacientes no reciben dicho tratamiento. 6. Mejorar e incrementar la capacidad en la infraestructura de las unidades de hemodilisis, sobre todo en las unidades del sector pblico, poniendo especial nfasis hacia las instalaciones fsicas y los recursos humanos para incrementar la calidad de la misma. 7. Revisar la legislacin existente en relacin con la hemodilisis para actualizarla y ponerla acorde con el panorama epidemiolgico que prevalece en nuestro pas. Referencias Alcalde G, Martn de Francisco AL, Fernndez A, Conde JL; (SEN) Socieded Espaola de Nefrologa. Dotacin de personal para centros de hemodialysis ambulatoria. Nefrologia. 2006;26 Suppl 8:11-4. Angoso M, Alcalde G, Alvarez-Ude F, Arenas MD; (SEN) Sociedad Espaola de Nefrologa. Gestin de calidad en hemodilisis. Nefrologia. 2006;26 Suppl 8:73-87. Secretara de Salud. Criterios de procesos y resultados para la evaluacin de establecimientos de atencin mdica de hemodialisis. Consejo de Salubridad General. Comisin para la certicacin de establecimientos de servicios de salud. F-EM-03-05. Solozbal C, Prez Garca R, Mart A; (SEN) Socieded Espaola de Nefrologa. Caractersticas estructurales de las unidades de hemodilisis. Nefrologia. 2006;26 Suppl 8:5-10.
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4. Percepcin de los dirigentes de instituciones de salud sobre la enfermedad renal crnica y su tratamiento
No teniendo clnica para tratar a las personas nos estamos haciendo de tontos. O sea, no estamos enfrentado un problema. Voy a captar ms pacientes para hemodilisis y cuando no sirva la hemodilisis, qu?. En n, si nos vamos a situar en una parte del problema pues nos quedamos en el problema. (Entrevista 61)
Introduccin Los procesos de cambio y reforma en los sistemas de salud comnmente se ven afectados por la preparacin y capacidad de los funcionarios encargados de los programas estatales. En su anlisis sobre los problemas para implantar la reforma de salud en Colombia, Hsiao seala que las acciones emprendidas no fueron efectivas debido a que los funcionarios no estaban preparados para ella (Colombia Health Sector Reform Project, 1996). En otro anlisis posterior, el mismo autor extern las siguientes barreras importantes para el logro de los objetivos de cambio en programas de salud: 1) falta de voluntad poltica sostenida; 2) corrupcin en los niveles locales de gobierno; 3) monopolios locales; 4) ms seleccin de riesgos que competencia con base en precios; 5) mercados segmentados; y 6) oposicin poltica de los sindicatos y gobiernos locales (Hsiao, 2008). Al nal, Hsiao concluy que los logros en la reforma de salud en Colombia se consiguieron principalmente por la inyeccin de nuevos recursos y la creacin de nuevas instituciones, enfrentando una gran resistencia de las organizaciones e instituciones preexistentes. Cabe mencionar que estas medidas conllevan un alto costo: no slo el de desarrollar nuevas instituciones, sino tambin el de desmantelar organizaciones que funcionan y que podran incorporarse a una estrategia planeada de una forma sistmica. Adems, el mercado de salud colombiano se segment como resultado colateral
no deseado de la reforma. Esto ha exacerbado las diferencias entre las nuevas y viejas instituciones, pblicas y privadas, de los regmenes subsidiado (para la poblacin pobre) y contributivo (para la poblacin que puede pagar), y aun entre grupos de diferentes ingresos en el rgimen contributivo (Hsiao, 2007). A nivel nacional existen pocos estudios que revisen la preparacin y el conocimiento de los funcionarios sobre los problemas de salud para denir los programas y servicios que se ofrecen. Durn y colaboradores, en su estudio sobre los ajustes macroeconmicos y el acceso a los servicios de salud, reporta que existe una gran variabilidad en el conocimiento y capacitacin de los funcionarios de salud en los estados de Oaxaca y Sonora; sin embargo, existe una mayor variacin dentro de los estados que entre las diferentes entidades federativas (Durn et al., 2008). En este contexto, se decidi llevar a cabo un apartado especial dentro del proyecto desarrollado por la Direccin General del Desempeo y la Unidad de Proyectos Especiales de Investigacin de la UNAM, con el n de analizar la percepcin de los funcionarios mexicanos acerca del problema de la enfermedad renal crnica (ERC) y del tratamiento de remplazo renal (TRR), en particular de la hemodilisis. En l se consideraron los aspectos de conocimiento del problema, voluntad poltica, recursos disponibles, estrategias que se han discurrido y, en general, la capacidad de los funcionarios para enfrentar el problema de ERC en el pas.
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Objetivo general El presente estudio tiene como objetivo describir y analizar la manera en que los funcionarios de los servicios estatales de salud y los representantes de las instituciones de seguridad social perciben el problema de la ERC en Mxico. En particular, valorar la informacin con la que cuentan sobre la magnitud del problema, de sus posibles soluciones y de las estrategias gubernamentales que se han desarrollado para contender contra l. Metodologa Desde nuestra perspectiva, el eje de la descripcin se encuentra en el proceso relacional, ya sea entre el funcionario y la enfermedad, o la enfermedad y el sistema de salud, tomando en cuenta sus caractersticas y ubicacin contextual. El instrumento utilizado como estrategia de aproximacin con los funcionarios fue la realizacin de entrevistas semi-estructuradas a travs de las cuales se exploraron las percepciones, experiencias y estrategias en torno a la enfermedad, as como, la atencin y los cuidados de los profesionales de la salud, considerando que stos estn directamente relacionadas con los sistemas de salud. Dicho instrumento fue elaborado y discutido por el equipo, y posteriormente fue analizado por los responsables de ese segmento del proyecto, quienes tambin orientaron a los entrevistadores. Las entrevistas fueron realizadas a funcionarios de los servicios estatales de salud pblicos, privados y de la seguridad social. En total, se entrevistaron 154 responsables de servicios, y cada entrevista tuvo una duracin promedio de 50 minutos. Antes de comenzar, se explic al funcionario la nalidad de la entrevista, solicitndole consentimiento para ser grabado y asegurando el anonimato mediante la asignacin de un folio. Resultados Percepcin de la magnitud de la ERC En general, la ERC es bien identicada y se aprecia una clara idea de su magnitud y trascendencia. En
muchos estados es la primera causa de demanda en consulta interna, por lo que los funcionarios entrevistados la denieran como un problema de salud pblica prioritario que debe ser enfrentado. Dicho problema es caracterizado como serio y severo ya que afecta a toda la poblacin, tanto a la urbana como a la rural, y crece de forma constante y exponencial, generando incapacidad por falta de acceso a tratamientos adecuados y muerte.1 Los funcionarios entrevistados argumentan que la ERC genera conictos sociales, econmicos y psicolgicos tanto para los pacientes como para sus familiares, debido a su carcter crnico-degenerativo, a las instituciones de salud y las fuentes de trabajo por el alto costo del tratamiento, adems de las prdidas de hora hombre.2 Se reconoci que estos problemas ocasionan que muchos pacientes queden en abandono social, es decir, desatendidos por sus familias por falta de recursos econmicos.3 Un funcionario de Chihuahua reconoci que ste es el programa de salud ms dispendioso.4 A continuacin se presentan algunas declaraciones para ejemplicar la percepcin de los funcionarios entrevistados:
...jinete apocalptico de la salud pblica y de la economa familiar, en crecimiento, que afecta a todos, atinge particularmente a la poblacin econmicamente activa. Es el programa de salud ms caro que hay, (...) y es caro para los que no deciden invertir porque mata gente y no precisamente vieja Alta incidencia hospitalaria: reejo de una ausencia de poltica de prevencin. Una de las principales causas de muerte hospitalaria y de demanda de servicios. Subregistro altsimo, serios problemas de medicin, de acceso, de deteccin oportuna y control. Slo hay registro hospitalario.
Los funcionarios vinculan el crecimiento exponencial de la ERC con las secuelas tardas
Entrevista 84, 78, 72, 76. Entrevista 69, 60. 3 Entrevista 27. 4 Entrevista 88.
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de diabetes mellitus, arteriosclerosis y problemas cardiovasculares. Asimismo, consideran que en cierta medida dicho crecimiento expresa, por una parte, un problema de insatisfaccin de las necesidades de los pacientes, y por otro, de desconocimiento de la poblacin de sus causas debido a que no entiende lo que implican los riesgos gentico, de constitucin o de exposicin laboral. En ese sentido, el titular regional del ISSSTE de Jalisco, mdico salubrista, reconoci que las instituciones de salud pueden hacer todo lo posible, pero mientras la gente no prevenga y deje de ser irresponsable y evite llegar a una enfermedad renal, no va haber recursos sucientes. Otros funcionarios ms que culpar a los individuos por no seguir una cultura de auto-cuidado, argumentan que al gobierno le falta reconocer a la ERC como una cuestin prioritaria y atacarla en todas sus dimensiones. La prevalencia identicada es de aproximadamente 800 pacientes por milln de habitantes y el incremento tambin se explica por el mal uso de antiinamatorios y analgsicos. Varios funcionarios expresaron la necesidad de conocer mejor la magnitud del conicto, incluso se observ que la subrogacin de servicios obstaculiza dimensionar el tamao del problema. Adems, se identic que la baja calidad del censo de pacientes de primera vez diculta precisar el nmero de enfermos renales. Jalisco es el nico estado a nivel nacional que cuenta con un registro de pacientes con ERC en dilisis y trasplante: el Registro de Trasplante del Estado de Jalisco (REDJAL). Otro problema puntualizado en las entrevista se reere a los pacientes subrogados del IMSS. De acuerdo con uno de los entrevistados, estos pacientes estn en el limbo porque son pacientes de nadie. Acceso En general, los funcionarios entrevistados identican que existe un problema en materia de acceso al TRR; de manera particular, se sabe que los que s tienen acceso representan una parte pequea de la poblacin afectada. La percepcin de los problemas y las consecuencias que esto conlleva son claras, por lo que se puede concluir que se trata de un serio problema de acceso geogrco y econmico,
de conocimiento de los derechos del paciente y de identicacin oportuna. Las siguientes son algunas declaraciones que evidencian su percepcin:
Muchos pacientes fallecen en su casa sin enterarse del problema.5 Habr un 40, 50% de gente cursando con ERC y con necesidad de entrar a una terapia, no los tenemos captados dentro del sistema de salud. Se est dejando morir a muchsimos mexicanos. Son pacientes que no dan voto, no hacen ruido, que no se oyen. Dan problema y consumen mucho recursos.6 Si una persona que est en la esquina, y vende golosinas u otra cosa, y se enferma, qu pasa con l?, se muere.7
El funcionario del IMSS de Chiapas reconoci que el problema de acceso es ms grave para la poblacin que no tiene seguridad social debido el alto costo de los tratamientos sustitutivos, las complicaciones y el deterioro de la calidad de vida de los pacientes. Incluso, el funcionario del Estado de Mxico reconoci que los pacientes no tienen posibilidades de pagar el tratamiento en el sector privado. De acuerdo con un entrevistado de dicho sector, en su establecimiento, el 90% de los pacientes son subrogados y el 10% privados.8 Adems, estn fuera del Seguro Popular,9 hecho que ha creado muchos problemas relacionados con la falta de informacin y de conocimiento de la poblacin sobre a quin acudir. Declar que son gente que no tiene dinero ni para el camin, y va y se muere en casa Se argument que casi el 60% de los enfermos con ERC son atendidos por mdicos generales y que muchas veces no son referidos al especialista. Slo el 20% es referido al nefrlogo, del cual el 10% ya se encuentra en una etapa muy deteriorada. En Jalisco, algunos de los enfermos de los municipios muy distantes han establecido contacto con
Entrevista 60. Entrevista 64. 7 Entrevista 77. 8 Entrevista77. 9 Entrevista 58.

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mdicos del sistema de salud o del IMSS; sin embargo, no son canalizados correctamente. Otra cuestin a considerar es la distribucin de los centros de hemodilisis, los cuales generalmente se encuentran en las capitales estatales. En el caso de Campeche, por ejemplo, la demanda rebasa la capacidad del hospital regional y muchos son atendidos en Yucatn o Tabasco. En el Estado de Mxico se reconoci la marginalizacin y pobreza extrema existente en la zona oriente como una barrera para el acceso al tratamiento. Este factor, aunado a la falta de escuelas en el sur del estado, desalienta a los mdicos. En Jalisco tambin estn buscando desconcentrar los servicios de hemodilisis para evitar que la gente se traslade de ciudad para recibir tratamiento, ahorrando as el gasto del transporte y las incomodidades que esto conlleva para el paciente. En Uruapan, Michoacn, los pacientes renales deben trasladarse desde muy lejos. En Chiapas, los pacientes asegurados por el ISSSTE de Comitn y de Tapachula tienen que desplazarse a Tuxtla.10 En Tamaulipas, las mquinas de hemodilisis del ISSSTE estn en Tampico, Reynosa y Matamoros; los pacientes de Victoria reciben tratamiento en Monterrey o Reynosa.11 Capacidad de atender la demanda Los funcionarios estatales reportan que la demanda rebasa la capacidad de la oferta instalada. Adems, los servicios se distribuyen en las grandes ciudades, lejos de los lugares de residencia de muchos pacientes. No existen criterios explcitos para decidir quin recibe qu tratamiento, lo que resulta en una atencin sub-ptima de los enfermos. Las siguientes citas son algunas declaraciones que ejemplican la percepcin sobre la demanda en relacin a la oferta, en particular de hemodilisis.
Los centros de hemodilisis que existen estn en las capitales. Las instituciones de seguridad social estn preocupadas en atender la demanda, pero la diferencia est en que no todos los pacientes se atienden de forma ptima. Los criterios para decidir quin va para hemodilisis o no son los ideales. Es urgente una poltica nacional de trasplante.
Ninguna institucin de salud pblica en Mxico est atendiendo la demanda
Tambin se reconoci que en el sector salud la prevencin no es prioritaria y que las acciones emprendidas en este mbito no consideran la magnitud del problema. En muchas instituciones faltan nefrlogos y otros profesionistas destinados a disear programas especcos de deteccin y promocin a la salud. Un funcionario de Michoacn inform que en dicho Estado hay alrededor de mil pacientes en TRR con ERC terminal, y otros 4000 con una etapa diferente de ERC que se espera lleguen a un estadio terminal. Adems, hay 58 mil diabticos censados en todas las unidades de medicina familiar. Reconoce que en el futuro no habr recursos para atender tal demanda. En Chihuahua se advierte que, para atender satisfactoriamente la demanda existente en el ISSSTE, es necesario contar con un 500% de mquinas de hemodilisis en comparacin con las tienen, es decir, unas 15 mquinas ms. En el ISSSTE de Baja California ha resultado indispensable dar atencin en sbado, domingo y en la noche para cubrir la demanda; sin embargo, slo en La Paz se maneja la hemodilisis y atencin especializada por un nefrlogo (ISSSTE y Salubridad).12 Tambin en Nuevo Len y en el hospital Campos de Campeche de la SSA se trabaja de lunes a domingo.13 Asimismo, en el Estado de Mxico se reconoce que ninguna institucin tiene capacidad de atender la demanda, ni siquiera el sector privado, y que hay mucho rezagos a pesar de los esfuerzos. Otra cuestin planteada por los entrevistados y que diculta atender la demanda es la situa-
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Entrevista 81. Entrevista 51.
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cin socioeconmica de los enfermos, la cual los obliga a hemodializarse ya que muchas viviendas no renen los requisitos mnimos para el tratamiento domiciliario. Debido a esa situacin, en el Hospital General del Occidente, el 90% de los pacientes estn en hemodilisis y slo el 10% en dilisis peritoneal. En consecuencia, ha disminuido el tiempo de estancias intrahospitalarias por procesos infecciosos (peritonitis), las cuales conllevan un costo entre 15 y 20 mil pesos mensuales por tratarse de estancias de hasta dos semanas para cubrir los esquemas de antibiticos. Son enfermos que no tienen el recurso para pagar su medicamento y estaban en el Seguro Popular y como se dio para atrs, el gobierno del estado no iba abandonarlos a su propia suerte y, adems, ya haban iniciado el tratamiento. En algunos estados los pacientes vinculados al Seguro Popular estn siendo subsidiados: en Jalisco, por ejemplo, el gobierno est subsidiando 250 pacientes, con atencin las 24 horas del da y los 365 das del ao, no obstante, aun as sus 10 mquinas son insucientes. Reconocen que hay en lista de espera entre 50 y 100 enfermos renales, pero que adems deberan atender un nmero mayor a 200 pacientes para resolver el problema de la demanda. En casi todas las entidades federativas y especialmente en las instituciones de seguridad social, se est buscando ampliar los servicios, construir nuevas instalaciones, adquirir mquinas de hemodilisis, subrogar pacientes e instituir una poltica de trasplante. Esta ltima es considerada por muchos de los funcionarios entrevistados la solucin del problema porque no es un tratamiento paliativo como la hemodilisis.14 Tambin estn buscando desarrollar programas preventivos. Barreras para la atencin de la demanda Los funcionarios reportan que existen mltiples barreras para la atencin adecuada de la demanda de tratamientos por ERC. Destacan los recursos humanos, principalmente la falta de neurlogos,
pero tambin de mdicos generales capacitados para identicar la ERC. Asimismo, escasean los pacientes que saben prevenirse de la ERC o, en su defecto, manejar su padecimiento.15 Otros obstculos son los problemas de organizacin, la falta de nanciamiento para mejorar la atencin de pacientes renales, la normatividad y el nivel socioeconmico de los pacientes. Las siguientes son algunas declaraciones que ejemplican su percepcin:
Dcit de nefrlogos y de mdicos especialistas, lo que impide atender las exigencias de la norma mexicana.16 Casi 60% de los enfermos con ERC son atendidos por mdicos generales y muchas veces no son referidos; otro 20%, por mdicos especialistas, y al nefrlogo llega un 10% y ya en una etapa deteriorada.17 El Seguro Popular dej a la gente a su propia suerte.
Cabe mencionar que, de todos los funcionarios estatales entrevistados, pocos buscan trabajar de forma coordinada para atender la demanda. Aguascalientes y Jalisco estn en un esfuerzo de coordinacin sectorial e intersectorial, movilizando organizaciones de la sociedad civil, sector privado, industrias y otros, aunque sus esfuerzos an no logran disminuir el nmero de casos. Con relacin a la dilisis peritoneal, algunos entrevistados reconocieron que, si por una parte es ms cmoda, por otra, las personas deben de ser inteligentes, estar motivadas, bien trabajadas por el personal de salud para no tener problemas ni generar muchos gastos.18 Eso no ocurre con la hemodilisis porque el paciente acude a un centro donde lo atiende personal preparado y la comorbilidad es menor. Sin embargo, algunos reconocieron que muchos pacientes se deprimen por saberse dependientes de una mquina, lo que ocasionalmente requiere incluso la intervencin de psiquiatras.19
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Entrevista 70, 62. Entrevista 76. 17 Entrevista 87 18 Entrevista 88. 19 Entrevista 70

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Como se mencion anteriormente, la centralizacin de la atencin mdica tambin obstaculiza la cobertura de la demanda. Fue argumentado que esta barrera est relacionada con que los estados tienen que promover la poltica sin presupuesto y los existentes estn etiquetados.20 En el mbito de la OPD no se estn llevando medidas contra este problema; para muchos entrevistados la ERC no es considerada una prioridad y, por lo tanto, no se han instrumentado polticas de trasplante ni de prevencin.21 Adems, un funcionario seal que la descentralizacin no est propiciando una equidad en la distribucin de los recursos: hay estados en que los gobiernos aportan ms que la federacin, otros aportan moderadamente y otros muy poco, en general, los estados ms pobres.22 Los funcionarios del IMSS declararon que su poltica homogeniza el presupuesto de las delegaciones sin considerar sus especicidades, para as darles por lo menos un poquito ms de autonoma con el n de atender las caractersticas estatales de tipo epidemiolgicas y demogrcas.23 Finalmente y con respecto al trasplante renal, se hizo alusin al dao que hacen los medios de comunicacin al programa de donacin al transmitir informacin de forma irresponsable. Tambin se reclam sobre la legislacin para el sector privado.24 Estrategias y recomendaciones Los funcionarios entrevistados coinciden en que la ERC es una enfermedad emergente, en crecimiento y que cada vez est afectando a ms pacientes jvenes. Reconocen la complejidad del problema y la necesidad de realizar un diagnstico para conocer mejor la realidad del conicto, mejorar el registro, regionalizar los servicios e involucrar a distintos sectores de la sociedad para dar una respuesta integral y fortalecer redes de apoyo en la comunidad. Consideran que es urgente discutir una poltica nacional capaz de enlazar, coordinar e integrar esfuerzos
interinstitucionales e intersectoriales y promover la prevencin. Reclaman la necesidad de fortalecer una poltica de trasplante, mejorar el presupuesto, planear la formacin de nefrlogos, ampliar las plazas tambin para enfermeras y mejorar el adiestramiento del mdico familiar. Las siguientes son algunas declaraciones que ejemplican su percepcin:
Es necesario comprometer a la industria alimenticia, los medios de comunicacin, deportistas, actores y artistas, y otros sectores de la sociedad en general, y sector pblico, para generar compromiso y acciones socialmente responsables que corroboren al cambio de determinados estilos de vida y de dieta. Urge capacitar a los mdicos de atencin primaria, al mdico de familia para identicar posibles casos de ERC. Urge conocer ms sobre la ERC para lograr polticas de prevencin ms efectivas. Urge analizar el impacto de los programas de prevencin en prctica: PREVENIMSS , las platicas educativas y otros Urge aumentar el presupuesto para el sector.
Entrevista 72. Entrevista 73, 64. 22 Entrevista 61. 23 Entrevista 76. 24 Entrevista 62.
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Por lo pronto, en el IMSS de Jalisco se cre un mdulo de Da del IMSS cuyo objetivo es evitar que el paciente llegue a la ERC mediante la capacitacin de los mdicos de familia a travs guas clnicas que tratan la historia natural de la enfermedad. En el ISSSTE de Jalisco se estn implementando ciclos de apoyo comandados por un grupo multidisciplinario que va de la mano con el programa Diabetes por etapa. En el rea de servicios de salud de la SSA del Estado de Mxico est protocolizado, por grupo de edad, cmo controlar el comportamiento de los pacientes, ya sea por reincidencia, mejora o por daos al rgano blanco. En Michoacn existe un programa para obesidad y sobrepeso llamado Un milln de kilos menos, el cual est especialmente dirigido a pacientes con diabetes mellitus. Asimismo, est el programa Prevenimss para detectar nuevos casos diabticos, los cuales son clasicados en dos grupos: 1) grupo SODHI, que integra a los pacientes con sobrepeso, obesidad e hipertensin en terapias grupales para que adquieran buenos hbitos alimenticios y la costumbre de realizar actividades fsicas. Otro programa
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es Predilisis, que trata de conservar la funcin renal residual el mayor tiempo posible mediante control metablico estricto, control de la presin arterial y de lpidos. Programa piloto diabetimss. A travs de estos programas, se busca que el paciente conozca y acepte su enfermedad para que contribuya a su tratamiento. Como mencionaron los funcionarios entrevistados, es urgente que los programas de prevencin no slo sean implementados por el IMSS, sino sectorialmente mediante estrategias coordinadas. El objetivo es cambiar la cultura a travs de programas de tipo educativo bien denidos y especcos que estn dirigidos a nios y jvenes para mejorar su alimentacin, incrementar sus actividades fsicas, y, en general, modicar los estilos de vida. Asimismo, se recomend modicar la manera en que el mdico se relaciona con sus pacientes:25 individualizar la atencin, escuchar sus deseos, considerar la edad, la aspiracin y las posibilidades de vida laboral, el peso del paciente, etctera. Tambin se reclam la necesidad de que el gobierno y la industria privada trabajen articuladamente para favorecer la integracin laboral de los pacientes con ERC. Por ltimo, se discuti la necesidad de cambiar el modelo de atencin, dejando atrs las tendencias especializadas y curativas, e implementando un modelo multidisciplinario y en red preocupado por la prevencin de determinantes biolgicos y sociales. Este cambio deber acompaarse de un anlisis profundo y una evaluacin indagadora de los programas de prevencin en ejecucin. Deber revisarse la efectividad de sus acciones, identicando los sesgos por acciones mercantiles; sancionar a las casas comerciales de los productos alimenticios que no renen los requisitos de una buena nutricin y actuar en contra de los productos chatarra;26 e informar a la sociedad sobre cules son los alimentos nocivos para la salud.
Discusin y conclusiones En general, la ERC bien identicada y se aprecia una clara idea de su magnitud y trascendencia entre los funcionarios estatales. Incluso se puede asegurar que existe conciencia de las limitaciones de las estructuras de salud estatales para confrontar el problema de oferta-demanda relacionado a la atencin de los pacientes renales. Asimismo, se reconocen las mltiples barreras que obstaculizan una atencin adecuada de estos pacientes, entre las que destacan la falta de nefrlogos, de recursos nancieros y de infraestructura fsica para atender a los enfermos. Es necesario establecer una poltica nacional de manejo de la ERC que incluya: 1) la normatividad necesaria; 2) el desarrollo de instrumentos para aplicar la poltica correctamente; 3) los criterios de seleccin de los diferentes tipos de TRR; 4) el desarrollo de guas clnicas; 5) el nanciamiento necesario para sostener el programa; y 6) sucientes recursos humanos para operar el programa, en particular, mdicos nefrlogos. Referencias Colombia Health Sector Reform Project. 1996. Report on Colombia Health Sector Reform and Proposed Master Implementation Plan, Final Report. Boston, MA: Harvard School of Public Health. Durn L, Arjonilla S, Brachet-Mrquez V, Haggerty J. Reform without structural change: conserving traditional sources of power and prestige in Mexicos segmented health market. En: S. Haddad, E. Bari, D. Narayana (Eds.). Safeguarding the health sector in times of macroeconomic instability: Policy lessons for low- and middleincome countries. Trenton, N.J.: Africa World Press. 2008. Pp.: 225-254 Hsiao WC. Why is a systemic view of health nancing necessary? Health Aff 2007; 26:950-961. Hsiao, WC. Economics of Colombian Health Reform: Achievements and Challenges after 15 Years. Colombian Health Economics Association Congress. 2008.
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5. Estimaciones del costo de la hemodilisis en Mxico para pacientes con enfermedad renal crnica
Introduccin La hemodilisis tiene como objetivo principal depurar la sangre de los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC). Se realiza en hospitales o en reas especializadas que requieren el equipo correspondiente y una ubicacin concreta llamada unidad de hemodilisis. Gracias a estas caractersticas, resulta factible establecer con claridad los costos asociados a la produccin de sesiones de hemodilisis. Sin embargo, las estimaciones de costos generalmente se han basado en la consulta a expertos, motivo por el cual existe una gran variacin de costos en la literatura internacional. Se identicaron dieciocho diferentes estudios realizados en distintas partes del mundo sobre los costos del tratamiento de remplazo renal (TRR), y en la mayora de ellos los costos fueron calculados anualmente (Just, Riella, Tschosik et al., 2008; Kontodimopoulos & Niakas, 2008). Dichos estudios toman en cuenta las tres modalidades de TRR (trasplante renal, dilisis peritoneal y hemodilisis), considerando las diferentes modalidades de cada uno. Los estudios que consideran la estimacin de costos del trasplante renal concluyen que ste es el tratamiento ms barato y el mejor al que pueden someterse los pacientes con ERC. Sin embargo, la mayora de los estudios no consideran los costos a largo plazo de la terapia de inmunosupresin (Croxson & Ashton, 1990). La metodologa utilizada en cada una de las investigaciones es distinta; no obstante, habitualmente coinciden en que los clculos se realizan de forma muy general, con opiniones de expertos y con base en la revisin de expedientes (Baboolal, McEwan, Sondhi et al., 2008; Hooi, Lim, Goh, et al., 2005; Arredondo, Range & Icaza, 1998). Esta ltima revisin tiende a ser poco profunda: no incluye todos los aspectos importantes del tratamiento y depende en gran medida de la calidad de los expedientes, la cual es altamente cuestionable en pases en vas de desarrollo. Bajo este contexto, el objetivo del presente estudio es determinar el costo por sesin de hemodilisis en Mxico dentro del sector pblico y privado, empleando la aplicacin de una estrategia de microcosteo denominada PAATI (Durn-Arenas, 2000; Betanzos-Reyes, Rodriguez, Durn-Arenas et al., 2007). Metodologa El clculo de los costos que conlleva la hemodilisis se hizo mediante la tcnica de PAATI (programa, acciones, actividades, tareas e insumos) y la estrategia de microcostos denominada ABC (Hicks, 2006). La recoleccin de los datos se llevo a cabo a travs de un estudio de sombra,1 en el cual se registraron los tiempos, movimientos e insumos utilizados en las sesiones de hemodilisis en seis unidades de hemodilisis, cuatro del sector pblico y dos del sector privado (Cuadro 1). Durante las visitas, se cuantic el tiempo, material, cantidad y personal (mdico nefrlogo, enfermera general o especialista y personal de intendencia) que formaban parte fundamental del desarrollo de la sesin. Se emple el paquete estadstico Excel para elaborar una cdula en la cual se determina de manera precisa el PAATI que contiene una sesin
El estudio de sombra consiste en seguir paso a paso los movimientos y actividades que se realizan por el personal encargado de llevar a cabo determinado procedimiento.
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Cuadro 1 Unidades estudiadas

Hospitales pblicos Hospitales privados Material mdico
Cuadro 2 Material cotizado

Material no mdico
CMN La Raza, IMSS.2 CMN 20 de Noviembre, ISSSTE.4 Hospital General de Mxico, SSA.6 Hospital Central Norte, PEMEX.7
Hospital Dalinde.3 Hospital Mdica Sur.5
Zaachila s/n, Colonia La Raza, C.P. 02990, Delegacin Azcapotzalco, Mxico, D.F., telfono 57.82.10.88, http://www. imss.gob.mx. 3 Tuxpan 25, Colonia Roma, C.P. 06760, Delegacin Cuauhtmoc, Mxico, D.F., telfono 52.65.28.00, http://www.dalinde. com. 4 Av. Flix Cuevas 140, Colonia del Valle, C.P. 03100, Delegacin Benito Jurez, Mxico, D.F., telfono 52.00.50.03, http:// www.issste-cmn20n.gob.mx. 5 Puente de Piedra 150, Colonia Toriello Guerra, C.P. 14050, Delegacin Tlalpan, Mxico, D.F., telfono 54.24.72.00, http:// www.medicasur.com.mx. 6 Dr. Balmis 148, Colonia Doctores, C.P. 06726, Delegacin Cuauhtmoc, Mxico, D.F., telfono 27.89.20.00, http://www. hgm.salud.gob.mx. 7 Campo Matillas 52, Fraccionamiento San Antonio, Colonia Nueva Ampliacin Petrolera, C.P. 02470, Delegacin Azcapotzalco, Mxico, D.F., telfono 55.61.14.33, http://www. serviciosmedicos.pemex.com.
2
cido Agua puricada Bactericida Batas(4) Bicarbonato de sodio Botas quirrgicas Campo estril(4) Careta o lentes protectores(4) Cubrebocas Desinfectante de mquina dializadora Filtro polifulsona Gasas Guantes de ltex Heparina Jabn lquido Jeringas Lancetas (agujas para fstula) Lneas AV Mandil(1) Micropor/transpor Parche ex profeso Sbana(4) Solucin antisptica Solucin siolgica
cido actico (vinagre) Agua Bolsas de basura Cloro Cubeta(3) Guantes de hule(2) Jabn Jalador de agua(3) Jerga(3) Lpiz/pluma(1) Toalla desechable (rollo) Trapo (desechable)
de hemodilisis, con el n de establecer la unidad de medida, cantidad de recursos, costos unitarios y costos totales de los recursos empleados. El precio de los insumos utilizados para el desarrollo de las sesiones se obtuvo por medio de cotizacin directa, con los precios para el pblico en general (al menudeo) y se clasicaron en dos grupos: mdicos y no mdicos (Cuadro 2). Los materiales mdicos fueron cotizados en la farmacia Lanceta (http://www.lancetahg.com. mx), Doctor Solutions (http://www.doctor-solutions.com) y Supplier Partnerships for Customer Solutions (http://www.vwrsp.com). Los materiales no mdicos fueron obtenidos en la tienda de autoservicio Soriana (http://www1.soriana.com). Para el clculo proporcional del costo del personal que interviene en las sesiones de hemodilisis, se estableci en todos los casos que los mdicos laboran dentro de un horario de lunes a
Se consider como vida til 1 mes Se consider como vida til 3 meses (3) Se consider como vida til 6 meses (4) Se consider como vida til 12 mes
(1) (2)
viernes (20 das por mes) con 6.5 hrs. de trabajo al da. Las enfermeras y personal de intendencia tambin fueron considerados con semana inglesa (lunes-viernes/20 das/mes) pero con turnos de 8 hrs. diarias. El salario8 que perciben los mdicos, enfermeras y personal de intendencia fueron investigados de manera directa, es decir, preguntndole al personal que se encontraba laborando al momento de la visita; slo en el caso de los hospitales privados la informacin fue proporcionada por la compaa farmacutica que brinda el servicio (Fresenius Me8 En este caso y todos los siguientes, se hace referencia al salario lquido que reciben mensualmente, es decir, con prestaciones y antigedad (en su caso) incluidos.
80
ENFERMEDAD
MXICO
dical Care) ya que es sta quien les contrata y paga. Resulta importante sealar que, en cada una de las unidades de hemodilisis estudiadas, existen variaciones importantes en el costo de salarios, especialmente entre nefrlogos y el personal de enfermera (Cuadro 3). El tiempo promedio por sesin fue de 3 horas, por lo que se estima que el consumo de agua tratada (por medio de ltro de carbn, suavizadores y smosis inversa) fue de 90 litros (30 litros/hora). Se estableci que el costo por litro de agua tratada es de $1.00 MN; lo que implica un costo total de agua tratada por sesin es de $90.00 MN. A continuacin se presentan los resultados obtenidos de las observaciones realizadas a cada uno de los hospitales analizados. Las estimaciones en detalle de cada uno de los PAATI por unidad de hemodilisis se presentan en el anexo XI. Resultados Estimaciones en unidades del sector pblico HOSPITAL GENERAL DE MXICO, SSA El Hospital General de Mxico, perteneciente a la Secretara de Salud (SSA), cuenta con una unidad de hemodilisis con 12 posiciones activas (6 en el rea positivos9 y 6 en el rea de no infectados) y 2 de respaldo (1 por rea). Las mquinas de tratamiento son de la compaa farmacutica PISA IBFXMX 303, Bellco Frmula; los insumos que se utilizan (l-
rea positivos - rea especial para pacientes con hepatitis (A, B o C) y/o VIH; en sta y otras unidades de hemodilisis.
tro, lneas AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit, desechable y no reutilizable, el cual es proporcionado por la misma compaa farmacutica, as como, el tratamiento del agua (smosis inversa). El Hospital General presta atencin al pblico que lo solicite, previa solicitud del mdico nefrlogo tratante y con autorizacin del comit encargado. Por cada sesin otorgada, el paciente debe hacer un pago respectivo con base en un estudio socioeconmico realizado por el hospital, cobrando desde $500.00 MN hasta $1,300.00 MN. Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sbado en tres turnos distintos: maana, tarde y noche. Cada tratamiento dura aproximadamente 4 horas (1 hora en recepcin de pacientes y trmino de tratamiento, y 3 horas de sesin), otorgando dos sesiones por semana a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con antelacin, por lo que el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que debe acudir. El personal que participa en las sesiones es, bsicamente, el de enfermera e intendencia; los mdicos encargados se encuentran en un rea adjunta a la unidad y revisan el desarrollo de la sesin cada cierto tiempo. El insumo ms costoso para los pacientes con catter y fstula es el de los materiales para el tratamiento (gasas, medicamentos, ltro, lneas AV, etc.) con el 81.80% y 84.09% del costo, respectivamente. El tiempo de labor de enfermera ocupa el segundo lugar con 12.53% para pacientes con catter y 9.52% para fstula. El Cuadro 4 muestra la distribucin respectiva. Algunos de los materiales usados durante el tratamiento, como los campos y sbanas, pueden reutilizarse, por lo que una vez terminada la sesin, se depositan en un contenedor especial para su lavado, esterilizacin y posterior reutilizacin. Las
Cuadro 3 Salarios mensuales del personal

Salario mensual del personal ($) Personal IMSS ISSSTE SSA PEMEX Dalinde Mdica Sur
Nefrlogo Enfermera Asistente mdico Intendencia
21,000.00 8,400.00 8,000.00 4,000.00
14,400.00 9,000.00 2,400.00
20,000.00 18,000.00 6,800.00
40,000.00 14,000.00 11,600.00
35,000.00 7,850.00 7,500.00 4,050.00
35,000.00 7,850.00 7,500.00 4,050.00
81
ENFERMEDAD
MXICO
gasas que se utilizan durante el tratamiento son esterilizadas en el hospital, y se entregan al personal de enfermera en paquetes de tres. Para el clculo del costo de la enfermera, se consider un sueldo mensual de aproximadamente $18,000.00 MN, con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. Para el clculo del costo del mdico tratante, se consider un sueldo mensual alrededor de $20,000.00 MN, con un horario de lunes a viernes de 6.5 horas cada da. Para el clculo del costo de tiempo de otro tipo de personal (intendencia), se consider un sueldo mensual cercano a $6,800.00 MN, con un horario de lunes a viernes de 8 horas diarias. Los pacientes deben llevar y cubrir el gasto de un pijama para usar durante el tratamiento y de una ampolleta de heparina para su anticoagulacin. HOSPITAL CENTRAL NORTE, PEMEX El Hospital Central Norte, perteneciente a Petrleos Mexicanos (PEMEX), cuenta con una unidad de hemodilisis con 7 posiciones activas (1 para positivos y 6 para no infectados), sin mquinas de respaldo. Las mquinas usadas para dar tratamiento son de la compaa farmacutica Fresenius 4008 S; los insumos que utiliza para el tratamiento tambin vienen por Kit (desechable y no reutilizable), el cual es proporcionado por la compaa farmacutica antes mencionada, as como, el tratamiento del agua (smosis inversa). El Hospital Central Norte da atencin a los trabajadores de PEMEX y a sus beneciarios; las
sesiones se otorgan previa solicitud del mdico nefrlogo tratante y con autorizacin del comit encargado; el tratamiento es de carcter gratuito para esta poblacin.10 Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sbados en tres turnos distintos: maana, tarde y noche. Cada tratamiento dura aproximadamente 4 horas (1 hora en recepcin de pacientes y trmino de tratamiento, y 3 horas de sesin), otorgando generalmente tres sesiones por semana a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con antelacin por lo que el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que debe acudir. El personal que participa en las sesiones es, bsicamente, el de enfermera e intendencia; los mdicos encargados se encuentran en un rea adjunta a la unidad y revisan el desarrollo de la sesin cada cierto tiempo. En la observacin llevada a cabo a los pacientes con catter y fstula, al igual que en el Hospital General, el insumo ms costoso es el de los materiales para el tratamiento (gasas, medicamentos, ltro, lneas AV, etc.), con el 82.77% y 82.18% del costo, respectivamente. El tiempo laboral de enfermera ocupa el segundo lugar con 9.46% para catter y 9.03% en fstula, del costo del tratamiento. El Cuadro 5 muestra la distribucin respectiva. Algunos de los materiales como los campos, sbanas y batas usados durante el tratamiento no son desechables, por lo que una vez terminada la
Las cuotas son retenidas directamente del trabajador por lo cual tiene derecho l y sus familiares directos al sistema de salud y sus benecios. Lo mismo sucede para los derechohabientes del IMSS, y del ISSSTE.
10
Cuadro 4 Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a via de uso e insumos principales en la unidad de hemodilisis del Hospital General, SSA
Cateter Mahurkar Tiempo (min) Costo ($) % Tiempo (min) Fstula AV Costo ($) %
Tiempo enfermera Tiempo mdico Insumos tratamiento Tiempo otros Insumos otros
Total
77.30 7.00 17.00 101.30
145.91 17.92 952.19 12.04 35.99

1,164.05
12.53 1.54 81.80 1.03 3.09

100.00
53.35 7.00 17.00 77.35
98.41 17.92 868.99 12.04 35.99

1,033.35
9.52 1.73 84.09 1.17 3.48

100.00
* Las cifras pueden no coincidir debido al redondeo
82
ENFERMEDAD
MXICO
sesin se depositan en un contenedor especial para su lavado, esterilizacin y posterior reutilizacin. Las gasas que se utilizan durante el tratamiento son esterilizadas en el hospital y se entregan al personal de enfermera. A los pacientes se les proporciona una bata para ser usada durante la sesin de hemodilisis. Para el clculo del costo de la enfermera, se consider el sueldo mensual que ella coment durante la visita (aproximadamente $14,000.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. Para el clculo del costo del mdico tratante, se consider lo que l reri (aproximadamente $40,000.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 6.5 horas al da. Para el clculo del costo de tiempo laboral de otros empleados (personal de intendencia), se consider lo que ellos rerieron (aproximadamente $11,600.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. Para el presente estudio, el hospital proporcion el precio estimado que tienen del costo de los Kits y de las agujas para fstula, los cuales fueron de US$44.79 y US$1.09. Con un tipo de cambio el de $11.00 MN por dlar, el costo fue de $492.7 MN y de $11.99 MN, respectivamente. As mismo, se consideraron las proporciones que guardan los precios de los insumos que integran el kit para otorgarles el precio correspondiente, esto es: 54.91% al ltro, 20.84% a las lneas AV, 16.04% al cido y 8.21% al bicarbonato.11
11
CENTRO MDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE El CMN 20 de Noviembre, perteneciente al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), cuenta con una unidad de hemodilisis con 6 posiciones activas y 1 de reserva. Las mquinas usadas para dar tratamiento son de la compaa farmacutica Fresenius 4008 S; los insumos que utiliza para el tratamiento (ltro, lneas AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit, el cual es desechable y no reutilizable. ste es proporcionado por la compaa farmacutica antes mencionada, as como, el tratamiento del agua (smosis inversa). El CMN 20 de Noviembre da atencin a los trabajadores del estado y sus beneciarios; las sesiones se otorgan previa solicitud del mdico nefrlogo tratante y con autorizacin del comit encargado. Las sesiones son de carcter gratuito para esta poblacin, y se llevan a cabo de lunes a sbados en tres turnos distintos (maana, tarde y noche). Cada tratamiento dura aproximadamente 4 horas (1 hora en recepcin de pacientes y trmino de tratamiento, y 3 horas de sesin), otorgando generalmente tres sesiones por semana a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con antelacin por lo que el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que debe acudir. El personal que participa en las sesiones es, bsicamente, el de enfermera e intendencia, los mdicos encargados se encuentran en un rea adjunta a la unidad y revisan el desarrollo de la sesin cada cierto tiempo. En la observacin llevada a cabo a los pacientes con catter y fstula, como en los casos
Se tom el precio de cada uno de los insumos por separado, se realiz la sumatoria de ellos en conjunto, y se sac la proporcin (%) que guardan. Se procedi de igual manera en los casos siguientes.
Cuadro 5 Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e insumos principales en la unidad de hemodilisis del Hospital Central Norte, PEMEX
Total
68.15 5.40 15.00 88.55
99.25 27.65 868.71 18.00 35.99

1,049.60
9.46 2.63 82.77 1.71 3.43

100.00
57.30 5.40 15.00 77.70
83.89 27.65 763.48 18.00 35.99

929.01
9.03 2.98 82.18 1.94 3.87

100.00
83
ENFERMEDAD
MXICO
anteriores, los materiales para el tratamiento son el insumo ms costoso, con el 89.12% y 88.90% del costo, respectivamente. El tiempo laboral de la enfermera ocupa el segundo lugar con 5.46% para catter y 5.15% en fstula, del costo del tratamiento. El Cuadro 6 muestra la distribucin respectiva. Algunos de los materiales como los campos, sbanas y batas usados durante el tratamiento no son desechables, por lo que una vez terminada la sesin se depositan en un contenedor especial para su lavado, esterilizacin y posterior reutilizacin. Las gasas que se utilizan durante el tratamiento son esterilizadas en el hospital y se entregan al personal de enfermera. A los pacientes se les proporciona una bata para ser usada durante la sesin de hemodilisis. Para el clculo del costo de la enfermera, se consider el salario mensual que ella coment durante la observacin realizada (aproximadamente $9,000.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. Para el clculo del costo del mdico tratante se consider lo que l reri (un sueldo mensual de aproximadamente $14,400.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 6.5 horas al da. Para el clculo del costo de tiempo de otros empleados (personal de intendencia), se consider lo que ellos rerieron (un sueldo mensual de aproximadamente $2,400.00), con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. El CMN 20 de Noviembre le brinda alimento a los pacientes durante el tratamiento, dependiendo la hora de la sesin (desayuno, comida o cena).
CENTRO MDICO NACIONAL LA RAZA, IMSS El CMN La Raza, perteneciente al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), cuenta con una unidad de hemodilisis con 15 posiciones activas (2 para positivos, 9 para no infectados y 4 para pacientes en proceso de transplante) y 5 mquinas de respaldo. Las mquinas usadas para dar tratamiento son de la compaa farmacutica Fresenius 4008 S. Los insumos que utiliza para el tratamiento (ltro, lneas AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit, el cual es desechable y no reutilizable. ste es proporcionado por la compaa farmacutica antes mencionada, as como, el tratamiento del agua (smosis inversa). El CMN La Raza da atencin a los trabajadores y sus beneciarios. Las sesiones se otorgan previa solicitud del mdico nefrlogo tratante y con autorizacin del comit encargado; son de carcter gratuito para esta poblacin, y se llevan a cabo de lunes a sbados en cuatro turnos distintos (maana, medioda, tarde y noche). Cada tratamiento dura aproximadamente 4 horas (1 hora en recepcin de pacientes y trmino de tratamiento, y 3 horas de sesin), otorgando generalmente tres sesiones por semana a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con antelacin, por lo que el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que debe acudir. El personal que participa en las sesiones es, bsicamente, el de enfermera e intendencia; los mdicos encargados se encuentran en un rea adjunta a la unidad y revisan el desarrollo de la sesin cada cierto tiempo. En la observacin llevada a cabo a los
Cuadro 6 Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e insumos principales en la unidad de hemodilisis del CMN, 20 de Noviembre, ISSSTE
Total
61.15 7.00 30.00 98.15
56.71 12.92 926.25 7.50 35.99

1,039.37
5.46 1.24 89.12 0.72 3.46

100.00
52.15 7.00 30.00 78.10
48.79 12.92 842.18 7.50 35.99

947.38
5.15 1.36 88.90 0.79 3.80

100.00
84
ENFERMEDAD
MXICO
pacientes con catter y fstula, al igual que antes, los materiales para el tratamiento (gasas, medicamentos, ltro, lneas AV, etc.) son el insumo ms costoso, con el 85.49% y 83.83% del costo, respectivamente; el tiempo de labor de enfermera ocupa el segundo lugar con 6.34% para catter y 7.15% en fstula, del costo del tratamiento. El Cuadro 7 muestra la distribucin respectiva. Algunos de los materiales como los campos quirrgicos y sbanas usados durante el tratamiento no son desechables, por lo que una vez terminada la sesin, se depositan en un contenedor especial para su lavado, esterilizacin y posterior reutilizacin. Las gasas que se utilizan durante el tratamiento, son esterilizadas en el hospital y se entregan al personal de enfermera. Para el clculo del costo de la enfermera, se consider el salario mensual que ella coment durante la observacin realizada (aproximadamente $8,400.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. Para el clculo del costo del mdico tratante, se consider el sueldo que l reri (aproximadamente $21,000.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 6.5 horas al da. Para el clculo del costo del tiempo de otros empleados (personal de intendencia) se consider lo que ellos rerieron (un sueldo mensual de aproximadamente $4,000.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. En el CMN La Raza existe personal de apoyo (asistente mdico), quien se encarga de llevar un control de los pacientes que acuden a su cita. Para el clculo del costo que esto implica, se consider el sueldo mensual referido por el asistente (aproxima-
damente $8,000.00 MN), con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. En la pgina de internet de la institucin, se encontraron los precios de referencia de los Kits (ltro, cido, bicarbonato y lneas AV), aunque no se consideraban las agujas para fstula. El precio de referencia por Kit es de $344.78 MN. As mismo, se estimaron las proporciones que guardan los precios de los insumos que integran el Kit para otorgarles el precio correspondiente, esto fue, 54.80% al ltro, 20.86% a las lneas AV, 16.04% al cido y 8.30% al bicarbonato. De igual manera, el precio de referencia que maneja el IMSS para subrogar las sesiones de hemodilisis es de $956.89 MN; sin embargo, este precio no se elabor con base en algn estudio, por lo cual, las compaas farmacuticas no lo aceptaron, acordando un nuevo precio de $1,080.00 MN por sesin.12 En la mayora de los casos, a los pacientes se les coloca de manera adicional al tratamiento dextrosa y eritropoyetina, los cuales no se consideraron dentro del costo. Estimaciones en unidades del sector privado HOSPITAL DALINDE El Hospital Dalinde cuenta con una unidad de hemodilisis con 34 posiciones activas (4 en el rea de infectados y 30 en el rea de no infectados), y 2
12
Con base en el ocio No. 09538461/1482/0041/08.
Cuadro 7 Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e onsumos principales en la unidad de hemodiisis del CMN, La Raza, IMSS
Total
57.50 8.40 18.20 84.10
52.13 23.31 703.49 7.94 35.99

822.86
6.34 2.83 85.49 0.97 4.37

100.00
61.00 8.40 18.20 88.00
53.37 23.31 625.42 7.94 35.99

746.03
7.15 3.12 83.83 1.06 4.82

100.00
85
ENFERMEDAD
MXICO
mquinas de respaldo. Las mquinas usadas para dar tratamiento son de la compaa farmacutica Fresenius Medical Care, modelo 4008 S, y los insumos que utiliza para el tratamiento (ltro, lneas AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit, desechable y no reutilizable, el cual es proporcionado por la compaa farmacutica antes mencionada. El tratamiento del agua lo brinda Fresenius, aunque es por medio de otra compaa. El Hospital Dalinde da atencin al pblico que pague su consulta, a asegurados y a pacientes subrogado por el IMSS (con un precio por sesin de $1,080.00 MN). Cabe sealar que el costo es distinto para cada uno de ellos de acuerdo a convenios establecidos. Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sbados en cuatro turnos distintos: maana, medioda, tarde y noche. Cada tratamiento dura aproximadamente 4 horas (30 minutos en recepcin de pacientes y trmino de tratamiento, y de 3 a 3.5 horas de sesin), otorgando generalmente tres sesiones por semana a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con antelacin por lo que el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que debe acudir. El personal que participa en las sesiones es enfermera, mdico especialista, recepcionista y personal de intendencia. El mdico encargado ve a los pacientes en dos ocasiones: 1) durante el tratamiento para valorarlo, y 2) casi al nal del mismo para entregar el carnet (en su caso) con la especicacin de la siguiente cita. En la observacin llevada a cabo a los pacientes con catter y fstula, los materiales para el tratamiento (gasas, medicamentos, ltro, lneas AV, etc.) ocupan el primer lugar en costos con el 85.52% y 85.44%, respectivamente. Los insumos tienen 7.21% y 7.71% del costo, mientras que el tiempo laboral de enfermera es del 5.03% para catter y 4.46% en fstula del costo del tratamiento. El Cuadro 8 muestra la distribucin respectiva. HOSPITAL MDICA SUR El Hospital Mdica Sur cuenta con una unidad de hemodilisis con 45 posiciones activas. Las mquinas usadas para dar tratamiento son de la compaa farmacutica Fresenius Medical Care, modelo 4008
S, y los insumos que utiliza para el tratamiento (ltro, lneas AV, bicarbonato y cido) vienen por Kit, desechable y no reutilizable, el cual es proporcionado por la compaa farmacutica antes mencionada. El tratamiento del agua lo brinda Fresenius, aunque es por medio de otra compaa. El Hospital Mdica Sur slo da atencin al pblico que pague su consulta y aseguradoras. Las sesiones se llevan a cabo de lunes a sbados en cuatro turnos distintos: maana, medioda, tarde y noche. Cada tratamiento dura aproximadamente 4 horas (30 minutos en recepcin de pacientes y trmino de tratamiento, y de 3 a 3.5 horas de sesin), otorgando generalmente tres sesiones por semana a cada paciente. Las sesiones se encuentran programadas con antelacin por lo que el paciente sabe de antemano el da y la hora a la que debe acudir. El personal que participa en las sesiones es enfermera, mdico especialista, recepcionista y personal de intendencia. En la observacin llevada a cabo a los pacientes con catter y fstula, los materiales para el tratamiento (gasas, medicamentos, ltro, lneas AV, etc.) ocupan el primer lugar en costos con el 85.64% y 85.36%, respectivamente. Los otros insumos tienen 7.22% y 7.68% del costo, mientras que el tiempo laboral de enfermera es el 4.20% para catter y 3.83% en fstula del costo del tratamiento. El Cuadro 10 muestra la distribucin respectiva. El Kit de hemodilisis es igual tanto en el Hospital Dalinde y en Mdica Sur. Lo mismo, el material de ropera. El personal administrativo del hospital no permiti que el personal que labora dentro de la unidad proporcionara su salario mensual. Sin embargo, los datos fueron reportados directamente por la compaa farmacutica Fresenius Medical Care, la cual realiza el pago correspondiente. Las enfermeras que laboran dentro de estos dos hospitales reciben un sueldo mensual aproximado de $7,850.00 MN. En ambos casos se reporta un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. Del mismo modo, en ambas unidades, se reporta que los mdicos nefrlogos tienen un sueldo mensual aproximado de $35,000.00 MN, con un horario de lunes a viernes de 6.5 horas cada da. El clculo del costo del tiempo de otros empleados (recepcionista), se pregunt
86
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 8 Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e insumos principales en la unidad de hemodilisis del Hospital Dalinde
Total
66.20 2.00 35.00 103.20
54.24 8.97 921.58 15.12 77.66

1,077.58
5.03 0.83 85.52 1.40 7.21

100.00
53.55 2.00 35.00 90.55
44.90 8.97 860.38 15.12 77.66

1,007.03
7.15 3.12 83.83 1.06 4.82

100.00
de manera directa a la persona encargada, quien reri un sueldo mensual de $7,500.00 MN, con un horario de lunes a viernes de 8 horas al da. En este mismo rubro, tambin se contempla al personal de
Cuadro 9 Kit de hemodilisis desechable
intendencia, el cual report un salario mensual de $4,050.00 MN aproximadamente, con un horario de lunes a viernes de 8 horas cada da. Anlisis de los precios de subrogacin Finalmente, se consider el servicio de hemodilisis por medio de subrogacin, encontrando que slo se lleva a cabo por parte del IMSS ya que el resto de los hospitales atienden a su poblacin. De no ser as, los hospitales cuentan con convenios con las compaas farmacuticas y otros hospitales, los cuales brindan el servicio para cumplir con el tratamiento. Los beneciarios de PEMEX que no tienen cerca algn hospital de su sistema mdico son enviados a algn hospital con el que se tenga convenio para recibir el tratamiento. PEMEX asume el gasto, siendo el precio promedio de $1,400.00 MN. Por otra parte, el ISSSTE paga aproximadamente $676.20 MN, incluyendo arrendamiento, consumibles, mantenimiento correctivo y preventivo, sillones, TV y visita del mdico nefrlogo una vez al mes. La SSA tiene un precio de referencia aproximadamente de $1,001.65 MN, el cual incluye los medicamentos, mdico nefrlogo, enfermera, mquinas, silln, tratamiento, pruebas de laboratorio, inmueble, luz, agua y personal de intendencia. El IMSS lleva a cabo la contratacin de sesiones de hemodilisis a travs de un servicio subrogado contratado y denominado Sistema Integral de Hemodilisis, el cual incluye medicamentos, personal (mdicos, enfermeras,
Kit de conexin/ Conexin desconexin Fstula AV Desconexin
1 par de guantes de latex 5 gasas de 7.5 * 5 1 campo de 35 * 40 cm 1 par de guantes 6 gasas de 7.5 * 5 Kit de conexin/ Conexin 2 pares de guantes de latex desconexin 10 gasas de 7.5 * 5 Catter 2 Jeringas de 3 ml. Mahurkar 1 campo de 30 * 40 cm Desconexin 1 par de guantes 5 gasas de 7.5 * 5 1 gasa de 10 * 10 2 Tapones luer para catter Kit de conexin/ Conexin 1 par de guantes de latex desconexin 5 gasas de 7.5 * 5 Fstula AV 1 campo de 35 * 40 cm Desconexin 1 par de guantes 6 gasas de 7.5 * 5 Kit de conexin/ Conexin 2 pares de guantes de latex desconexin 10 gasas de 7.5 * 5 Catter 2 Jeringas de 3 ml. Mahurkar 1 campo de 30 * 40 cm Desconexin 1 par de guantes 5 gasas de 7.5 * 5 1 gasa de 10 * 10 2 Tapones luer para catter
87
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 10 Estimacin de costos por sesin de hemodilisis de acuerdo a va de uso e insumos principales en la unidad de hemodilisis del Hospital Mdica Sur
Cateter Mahurkar Tiempo (min) Costo ($) % Tiempo (min) Costo ($) Fstula AV %
Total
55.25 5.00 21.00 81.25
45.17 22.44 921.58 9.22 77.66

1,076.06
4.20 2.08 85.64 0.86 7.22

100.00
47.25 5.00 21.00 73.25
38.74 22.44 863.38 9.22 77.66

1,011.43
3.83 2.22 85.36 0.91 7.68

100.00
recepcionistas, personal de intendencia), riones (mquinas de hemodilisis), sillones tipo reposet, tratamiento, instalaciones, pruebas de laboratorio, material de curacin y el Kit (lneas AV, ltro, cido, bicarbonato y agujas para fstula). El IMSS tena planeado contratar el servicio de subrogacin13 por el periodo de 2009 a 2011, pagando por cada sesin de hemodilisis $956.89 MN. Sin embargo, las compaas farmacuticas no estuvieron de acuerdo en ello, argumentando que el precio no se elabor con base en algn estudio y que eran muchos los requerimientos mdicos que solicitaban, por lo cual, la licitacin no lleg a concretarse. Para no dejar de dar el servicio, se estn dando contratos temporales de cuatro meses a un precio de $1,080.00 MN por sesin. Se puede observar que los costos de las sesiones en este estudio y el precio con el que se subrogan las sesiones por parte del IMSS y del servicio externo en el caso del ISSSTE y PEMEX es muy cercano a los costos de produccin de las sesiones que estimamos. Esto se puede deber a que los costos que usamos son al menudeo y en el mercado abierto, mientras que las unidades de hemodilisis que subrogan los servicios seguramente reciben los insumos a precio de mayoreo o inclusive al costo de las empresas que producen los insumos y que son al mismo tiempo las dueas de las unidades privadas. Una
explicacin alternativa es que los precios son bajos para ganar una mayor participacin en el mercado. Adicionalmente, PEMEX, a travs de la Subdireccin de Servicios de Salud, realiz y proporcion la Planeacin Adquisicin Nacional de Consumibles para Hemodilisis, ao 2007, realizada por medio del Censo Nominal de Pacientes en Programa de Hemodilisis Unidades Mdicas del Sistema. En el documento, se detalla que en 2007 los enfermos renales se atendieron en los 8 hospitales de PEMEX,14 con un total de 351 pacientes en TRR por medio de hemodilisis (198 con fstula y 153 con catter), otorgndoles 902 sesiones por semana (desde 1 sesin hasta 3 sesiones por paciente), requiriendo un total anual de 46,904 kits y 27,456 juegos de agujas para pacientes con fstulas. Por otro lado, el IMSS, a travs de su pgina 15 web, present las caractersticas que guarda el servicio subrogado por sesin de hemodilisis, donde resalta lo siguiente: El precio mximo de referencia se establece con base en lo previsto en el artculo 30, fraccin V, del Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Pblico (LAASSP), y se estima con fundamento en la investigacin de mercado realizada en trminos del artculo 1, fraccin V, del ordenamiento antes
14
Hospital Central Sur Alta Especialidad.
http://imss.gob.mx o directamente en http://transparencia.imss.gob.mx/cns_apdl/prbselp.aspx.

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http://imss.gob.mx o directamente en http://transparencia.imss.gob.mx/cns_apdl/prbselp.aspx.
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citado, considerando el precio mnimo de contratacin de servicio subrogado de hemodilisis en el IMSS para el segundo semestre de 2008. El licitante deber tener el nmero de mquinas de hemodilisis de acuerdo a las necesidades de cada Delegacin o UMAE, asegurando al menos una mquina por cada 936 sesiones anuales para lograr un servicio eciente para cada uno de los pacientes. Cuando se requiera atencin de pacientes peditricos, el proveedor del servicio debe garantizar el equipo e insumos especcos para este tipo de pacientes. La unidad deber de tener un rea especca y aislada para el reprocesamiento de los dializadores, as como, un rea especca para el almacenamiento de los mismos, conforme a la NOM 171-SSA-1998 en el inciso 6.4.9 Es responsabilidad de la unidad subrogada realizar el cuidado, mantenimiento y atencin de las complicaciones del acceso vascular, que incluye la colocacin y/o realizacin del nuevo acceso vascular en cualquiera de sus modalidades, o a travs de un tercero que cumpla con las normas que establece la SSA. El acceso vascular temporal y denitivo con el que es enviado de la unidad institucional son responsabilidad de la unidad subrogada a partir de su ingreso a la misma. En hemodilisis programada es responsabilidad del prestador del servicio tener a los pacientes con los estudios completos (biometra hemtica completa; pruebas de coagulacin completas; qumica sangunea -glucosa, urea, creatinina, cido rico-; electrolitos sricos -sodio, potasio, calcio, fsforo-; pruebas de funcin heptica -TGO, TGP, protenas totales, albmina-; panel viral de hepatitis B y C, y de VIH; grupo sanguneo y Rh; y placa de trax PA). Los criterios tcnico-mdicos para evaluacin de la aplicacin del tratamiento hemodialitico sern: Kt/v de 1.2 a 1.4; ujo sanguneo de 50 a 400ml/min (adecuar en pacientes peditricos); ujo de dializado de 500 a 800ml/min; utilizar bicarbonato en polvo o lquido grado hemodilisis, concentrado cido con o sin potasio.
En cada procedimiento de hemodilisis, en las etapas pre, trans y post hemodilisis, se deber determinar y registrar: peso, tensin arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura, volumen de sangre procesada, ujo sanguneo, ultraltracin, exploracin fsica con especial nfasis en el acceso vascular, eventos relevantes y complicaciones. El material desechable o no, deber ser exclusivo para cada paciente. Deber enviarse un resumen mensual con nota de evolucin, eventos relevantes, resultados de laboratorio y observaciones de cada uno de los pacientes al Jefe de Servicio de Nefrologa o Medicina Interna correspondiente, con atencin al mdico responsable del programa. En caso de reprocesamiento de los dializadores, es responsabilidad estricta del prestador de servicios llevar a cabo el siguiente procedimiento: - Deber haber personal especco para el manejo de los dializadores. - El reprocesamiento de los dializadores invariablemente deber ser automatizado. - El reprocesamiento y la utilizacin del dializador deber ser como mximo hasta 11 veces o el que determine la mquina al momento del reprocesamiento. - rea de reprocesamiento y almacenamiento de los mismos en forma aislada y cada una independiente. - Identicacin automtica con lector ptico de nombre y aliacin del paciente. - Se debern tomar en cuenta las caractersticas de biocompatibilidad de los dializadores. La unidad en funcionamiento deber contar con una bitcora o registro de las evaluaciones fsicoqumicas en forma semestral, y bacteriolgica mensual, previas y recientes que avalen la calidad de agua en uso. La mquina de hemodilisis deber slo tomar como referencia lo descrito en la NOM-171SSA1-1998 para la prctica de hemodilisis, as como, lo referido en el cuadro bsico del Sector Salud. El horario de servicio ser de las 7 hrs. a 21 hrs. de lunes a sbado, incluso das festivos.
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El contrato cubrir las necesidades del 16 de mayo de 2009 al 31 de diciembre de 2011, mismo que contendr el presupuesto mnimo para los procedimientos hemodialticos como compromiso de contratacin por parte de la Delegacin o UMAE y un presupuesto mximo como posible contratacin. El IMSS realizar el pago por sesiones efectivamente realizadas en el mes inmediato anterior, y de acuerdo al reporte mensual. Dentro del Anexo A 9 se detalla el precio mximo de referencia ($956.89 MN). En el Anexo T 1 se detalla el mximo de requerimientos estimados para el periodo de 2009 a 2011, tanto para pacientes peditricos como adultos, con un total de 3,465,490 (3,402,352 sesiones para adultos y 63,138 sesiones peditricos).
Suponemos que dicho Kit consta de ltro polifulsona, lneas AV, bicarbonato de sodio y cido para hemodilisis, de esta manera:
El precio mximo de referencia lo establecen como de $344.78 MN para adulto y $389.48 MN en peditricos. De igual manera, dentro del anexo antes citado, el mximo de requerimientos estimadas para el periodo de 2008 a 2010 es de 1,463,065 mnimo (1,397,967 Kits para adultos y 65,098 Kits peditricos) y de 2,438,421 mximo (2,329,925 Kits para adultos y 108,496 Kits peditricos).
Discusin y conclusiones Los costos del TRR para pacientes con ERC mediante sesiones de hemodilisis en los distintos sectores e instancias de salud son muy parecidos. An cuando el salario del personal y el tiempo que le dedican a los pacientes son muy variados (Cuadros 11 y 12), el costo de los insumos para llevar a cabo el tratamiento es el que ocupa la mayor cantidad de recursos monetarios por sesin.
A travs de la pgina web antes mencionada, el IMSS tambin presenta el precio mximo de referencia con el cual compra los Kits para brindar el servicio de hemodilisis dentro de sus unidades y/u hospitales, as como, la cantidad que requerira.
Cuadro 11 Comparacin entre los salarios de los recursos humanos por unidad de hemodilisis
Salario mensual del personal ($) Personal IMSS ISSSTE SSA PEMEX Dalinde Mdica Sur
Nefrlogo Enfermera Asistente mdico Intendencia
21,000.00 8,400.00 8,000.00 4,000.00
14,400.00 9,000.00 2,400.00
20,000.00 18,000.00 6,800.00
40,000.00 14,000.00 11,600.00
35,000.00 7,850.00 7,500.00 4,050.00
35,000.00 7,850.00 7,500.00 4,050.00
Cuadro 12 Anlisis de los tiempos dedicados por sesin de hemodilisis de acuerdo a va utilizada
Tiempo dedicado por sesin de Hemodilisis Personal IMSS ISSSTE SSA PEMEX Dalinde Mdica Sur
Nefrlogo Enfermera Asistente mdico Intendencia Nefrlogo Enfermera Asistente mdico Intendencia
9 min. 61 min. 1 min. 17 min 9 min. 58 min. 1 min. 17 min
7 min. 52 min 30 min 7 min. 61 min 30 min
7 min 54 min. 17 min 7 min 78 min. 17 min
6 min. 58 min. 15 min. 6 min. 58 min. 15 min.
2 min. 54 min. 1 min. 34 min. 2 min. 66 min. 1 min. 34 min.
5 min. 47 min. 1 min. 20 min. 5 min. 55 min. 1 min. 20 min.
Catter Mahurkar
Fstula
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En todas las unidades, el costo de los insumos del tratamiento son los que dominan en los costos de produccin de sesiones de hemodilisis, como se observa en la Figura 1. En el Cuadro 13 se presentan los costos por sesin en las seis unidades estudiadas. Es posible observar que para las sesiones en pacientes con catter o con fstula el menor costo se encuentra en la unidad de hemodilisis del IMSS. Por otra parte, el mayor se observa en la unidad de hemodilisis de la SSA, en ambas versiones. Sorprendentemente, los costos de las unidades privadas es muy semejante a las otras dos unidades pblicas, y bsicamente no hay diferencias entre las dos unidades privadas. Resulta importante notar que el tratamiento con catter es ms costoso que el tratamiento con fstula (Cuadro 14). Esto se debe, en la mayora de los casos, a que: El tiempo que le dedica el personal de enfermera es mayor en pacientes con catter que con fstula (en promedio 10 minutos ms).
Cuadro 13 Comparacin entre los costos por sesin en las unidades estudiadas
Costo estimado por sesin ($) Catter Fstula
IMSS ISSSTE SSA PEMEX Dalinde Mdica Sur
822.86 1,039.37 1,164.04 1,049.60 1,077.57 1,076.06
746.03 947.38 1,033.35 929.01 1,007.03 1,011.43
Requieren ms gasas debido a la limpieza que hay que mantener en el rea. Se ocupa ms solucin antisptica por la razn antes mencionada. Se necesita un nmero mayor de jeringas con el n de vericar la permeabilidad de los lmenes.
Figura 1 Porcentajes del costo que corresponde a insumos de tratamiento por unidad de hemodilisis
Unidad Mdica Sur
85.4% 85.6%
Fstula Catter
Unidad Dalinde
85.4% 85.5%
Unidad PEMEX
82.2% 82.6%
Unidad ISSSTE
88.9% 89.1%
83.8% Unidad IMSS 85.5%
84.1% Unidad SSa 81.8%
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Cuadro 14 Comparacin entre los elementos de estimacin de costos va de catter o fstula

Unidad Catter Fstula SSA Cantidad de insumos usados por sesin de hemodilisis PEMEX ISSSTE IMSS Catter Fstula Catter Fstula Catter Fstula DALINDE Catter Fstula MDICA SUR Catter Fstula
Minutos Minutos Minutos Minutos
7.00 77.30 0.00 17.00
7.00 53.35 0.00 17.00
5.40 68.15 0.00 15.00
5.40 57.30 0.00 15.00
7.00 61.15 0.00 30.00
7.00 52.15 0.00 30.00
8.40 57.50 1.00 17.20
8.40 61.00 1.00 17.20
2.00 66.20 1.00 34.00
2.00 53.55 1.00 34.00
5.00 55.25 1.00 20.00
5.00 47.25 1.00 20.00
92
Litros Litros Pieza Litros Pieza Juego Litros Pieza Pieza Pieza Metros Pieza 0.020 16 2 0.020 1 1 0.030 1 1 1 2 1 0.020 16 2 0.020 1 1 0.030 1 1 1 2 1 0.000 17 2 0.040 1 1 0.030 1 1 1 1 1 0.000 17 2 0.040 1 1 0.030 1 1 1 1 1 0.000 17 2 0.040 1 1 0.030 1 1 1 1 1 0.000 17 2 0.040 1 1 0.030 1 1 1 1 1
Personal Nefrlogo Enfermera Asistente mdico Personal de intendencia Material mdico cido Agua puricada Bactericida Batas Bicarbonato de sodio Botas quirrgicas Campo estril Careta o lentes protectores Cubrebocas Desinfectante de mquina Filtro polifusona Gasas Guantes de ltex Heparina Jabn lquido Jeringas Lancetas (para fstula) Lneas AV Mandil Micropor / transpor Parche ex profeso Sbanas Solucin antisptica Solucin siolgica Material no mdico cido actico (vinagre) Agua Bolsas de basura Cloro Cubeta Guantes de hule Jabn Jalador de agua Jerga Lpiz/pluma Toalla desechable (rollo) Trapo (desechable) 3.78 99.50 0.004 0 0.850 0 1 0 2 0.300 1 17 2 0.008 0.008 0 0 1 0 1.65 1 1 1 1 0.000 17 2 0.040 1 1 0.030 1 1 1 1 1 0.000 17 2 0.040 1 1 0.030 1 1 1 1 1 0.000 44 2 0.030 4 2 0.060 2 2 1 2 1 3.78 99.50 0.006 0 0.850 0 1 0 2 0.300 1 14 2 0.005 0.008 2 2 1 0 1.65 0 1 1 1 3.78 99.50 0.000 1 0.850 0 1 0 2 0.000 1 12 2 0.010 0.004 0 0 1 0 0.80 2 1 1 1 3.78 99.50 0.000 1 0.850 0 1 0 2 0.000 1 7 2 0.005 0.004 2 2 1 0 1.85 0 1 1 1 3.78 99.50 0.000 0 0.850 0 1 0 2 0.000 1 20 2 0.010 0.004 0 0 1 0 0.85 1 1 1 1 3.78 99.50 0.000 0 0.850 0 1 0 2 0.000 1 14 2 0.005 0.004 2 2 1 0 0.80 0 1 1 1 3.78 99.50 0.000 0 0.850 0 1 0 2 0.000 1 19 2 0.010 0.004 0 0 1 0 0.65 0 1 1 1 3.78 99.50 0.000 0 0.850 0 1 0 2 0.000 1 13 2 0.005 0.004 2 2 1 0 1.45 0 1 1 1 3.78 99.50 0.004 0 0.850 0 1 1 2 0.000 1 17 2 0.008 0.008 0 0 1 1 1.65 1 1 1 1 3.78 99.50 0.000 0 0.850 0 1 1 2 0.000 1 9 2 0.005 0.004 2 2 1 1 2.40 0 1 1 1 0.000 42 2 0.030 4 2 0.060 2 2 1 1 1
Litros Litros Litros Pieza Kilogramos Juego Pieza Pieza Pieza Litros Pieza Pieza Juego Litros Litros Pieza Pieza Juego Pieza Metros Pieza Pieza Litros Litros
3.78 99.50 0.004 0 0.850 0 1 1 2 0.000 1 17 2 0.008 0.008 0 0 1 1 1.65 1 1 1 1 0.000 44 2 0.030 4 2 0.060 2 2 1 2 1
3.78 99.50 0.000 0 0.850 0 1 1 2 0.000 1 12 2 0.005 0.004 2 2 1 1 2.40 0 1 1 1 0.000 42 2 0.030 4 2 0.060 2 2 1 1 1
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La cantidad de heparina utilizada es mayor puesto que al nal de cada sesin se introduce cierta cantidad en los lmenes para evitar la formacin de cogulos. Lleva consigo (en el mejor de los casos) un parche exprofeso para cubrir el catter y evitar su contaminacin, as como, tapones para los lmenes.
Cuadro 15 Comparacin entre los costos por sesin en las unidades estudiadas, considerando el efecto del reuso de los ltros
Costo estimado por sesin con reutilizacin de ltros ($) Catter Fstula
Si se considerara la reutilizacin de los ltros como lo permite la NOM, tomando como precaucin el usarlo slo en 10 ocasiones, el costo se reducira signicativamente (no se consideraron los insumos necesarios para llevar a cabo esta operacin, slo la reutilizacin del ltro), como se observa en el Cuadro 15. Finalmente, en los Cuadros 16 y 17 se presenta la estimacin de los costos y precios por semana tpica, y anuales si se quisiera lograr una cobertura universal. Nuestro estudio se centr en la
IMSS ISSSTE SSA PEMEX Dalinde Mdica Sur
652.83 762.58 886.84 806.11 800.37 798.86
575.99 670.18 756.15 685.52 729.83 734.23
estimacin de los costos de la hemodilisis por lo cual slo se presentan los casos de dilisis peritoneal sin considerar el clculo de su costo o de su precio. En el Cuadro 16 podemos observar las estima-
Cuadro 16 Estimaciones de costos y precios de una semana tpica con tres sesiones por paciente
Pacientes con necesidad de TRR Costos estimados unidades pblicas ($1019) Costos y precios estimados Costos estimados unidades privadas ($1077) Precio de contratacin IMSS ($1080)
Pacientes actuales en hemodilisis 19,097 Pacientes en dilisis peritoneal 45,639 Pacientes sin tratamiento 65,006
Total de pacientes 129,472*
$58,379,529 $198,723,342
$61,702,407 $210,034,386
$61,874,280 $210,619,440
*Este cuadro se realiz con la primera estimacin de la prevalencia de ERCT: la nueva estimacin es de 129,306.
Cuadro 17 Estimaciones de costos y precios anuales con tres sesiones por semana
Pacientes con necesidad de TRR Costos estimados unidades pblicas ($158,964) Costos y precios estimados Costos estimados en unidades privadas ($168,012) Precio de contratacin anual por paciente IMSS ($168,480)
Pacientes en hemodilisis 19,097 Pacientes en dilisis peritoneal 45,639 Pacientes sin tratamiento 65,006
Total de pacientes 129,472*
$3,035,735,508 $10,333,613,784
$3,208,525,164 $10,921,788,072
$3,217,462,560 $10,952,210,880
*Este cuadro se realiz con la primera estimacin de la prevalencia de ERCT: la nueva estimacin es de 129,306.
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ciones de costos y precios del TRR por ERC por semana (tres sesiones). Los costos estimados para lograr una cobertura del 100% de la poblacin con necesidad de TRR en una semana tpica varia desde $394,019,871 MN a precios promedio en instituciones pblicas, hasta $420,364,080 MN a precios de contratacin de subrogacin. Resulta importante notar que los precios y los costos por sesin son muy cercanos. Esto puede deberse a que un slo proveedor ofrece la mayora de los insumos para la hemodilisis en Mxico, y los insumos de acuerdo a nuestra estimacin se llevan hasta el 85% del costo de la sesin. Tambin el mercado de la subrogacin esta muy concentrado (hay poca oferta de servicios de hemodilisis). En el Cuadro 17 podemos observar que el costo anual promedio en el sector pblico por el tratamiento de un individuo en hemodilisis es de $158,964.00 MN, 10 mil pesos menos que el costo de produccin promedio en el sector privado y del precio anual de la subrogacin. Para alcanzar la cobertura universal mediante el crecimiento de las unidades pblicas, se necesitara invertir 10,333 millones de pesos MN. Para alcanzar la cobertura universal en contratacin de unidades subrogadas se necesitaran 10,952 millones de pesos MN. Referencias Arredondo A, Rangel R, e Icaza E. Costo-efectividad de intervenciones para enfermedad renal crnica terminal. Rev. Sade Pblica. 1998;32(6):556-565.
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6. El clima laboral en las unidades de hemodilisis en Mxico
Introduccin Como se documenta en los captulos previos, la expectativa de crecimiento de la enfermedad renal crnica (ERC) en los prximos aos es preocupante. El reto que impondr para el sistema de salud del pas reclama, entre otros muchos aspectos, la disposicin de personal sanitario calicado para encarar la atencin de este grupo de pacientes. Sin embargo y como en cualquier otro problema de salud, es importante que la atencin de calidad tambin tenga calidez, considerando el impacto signicativo que la ERC tiene sobre la calidad de vida de estos pacientes, sobre todo en su etapa terminal. Un factor que contribuye signicativamente en esta atencin de calidad y calidez es el clima laboral (CL), tambin conocido como clima organizacional. ste se desarrolla a partir del medio ambiente humano y fsico en el que las personas realizan su trabajo cotidiano. Se relaciona con la pericia, experiencia y liderazgo de los directivos; con los comportamientos de las dems personas; con su forma de trabajar y de relacionarse; con su interaccin con la empresa o institucin; con el equipo o instrumental que se utilizan; y con la propia actividad de cada miembro de la organizacin. Sobre esta base objetiva, el CL es producto de las percepciones de los actores involucrados en el proceso de la atencin, las cuales estn matizadas por las actividades, interacciones y experiencias de cada uno de los miembros de la organizacin. De este modo, el CL, junto con las estructuras, las caractersticas organizacionales y los individuos que la componen, forman un sistema interdependiente que tiene un impacto en los resultados de la organizacin, as como sobre la satisfaccin y por lo tanto en la productividad,
que en trminos de los servicios de salud se traduce en una atencin de calidad y calidez. Las organizaciones, instituciones y personal sanitario no han estado exentas del estudio del CL (Menrguez, Saturno & Lpez, 1999; Muoz, Coll, Torrent et al., 2006; Salinas, Laguna & Mendoza, 1994). ste se mide mediante la percepcin de cada uno de los miembros de un grupo laboral sobre el ambiente interno de trabajo; el clima se valora con la suma de todas las percepciones individuales. Sin embargo, no slo est constituido por opiniones; tambin inuyen el ambiente externo y los contextos situacionales en que se producen dichas percepciones. (Menrguez-Puche et al., 1999). No existe un listado nico de las caractersticas que denen el CL, aunque hay consenso acerca de su carcter multidimensional. Las dimensiones relevantes dieren segn la organizacin de la que se trate; por ejemplo, Menrguez-Puche et al., (1999) identicaron tres dimensiones relevantes al disear una escala de clima organizacional con profesionales de atencin primaria en Espaa: trabajo en equipo, cohesin y compromiso. La descripcin del CL es til para explicar el comportamiento de las organizaciones en el trabajo. Por lo tanto, su medicin es bsica para entender las variaciones en la productividad de los grupos. Los estudios centrados en medir aspectos organizacionales de los servicios de salud permiten analizar el ambiente de trabajo (Menrguez-Puche y Saturno, 1999). De esta forma, el objetivo de este estudio fue identicar las caractersticas y analizar la variabilidad del CL en las unidades de hemodilisis (UH) de Mxico de acuerdo a su estatus como privadas o pblicas, as como a la regin geogrca donde se ubican.
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Metodologa Participantes y procedimiento Entre noviembre y diciembre de 2008 se aplic una encuesta a una muestra por conveniencia de 372 miembros del personal profesional de 84 UH en 27 entidades federativas del pas. La encuesta fue resuelta de manera voluntaria dentro del horario de trabajo del personal participante en una sola sesin individual de aproximadamente 20 minutos. A todos los participantes se les asegur la condencialidad de la informacin brindada. Instrumento Se dise un cuestionario compuesto por 119 reactivos distribuidos en 8 secciones.1 La primera recab datos de identicacin de la UH, y la segunda solicitaba informacin sociodemogrca y de historia laboral en la unidad en estudio. Las secciones 3 y 7 incluyeron 65 preguntas acerca del CL con opciones de respuesta en escalas tipo Likert y 7 reactivos dicotmicos. La cuarta seccin comprendi 14 cuestionamientos acerca de la percepcin de la calidad de la atencin a los pacientes en la UH. La quinta parte incluy 10 tems sobre la estructura organizacional en una escala anloga de 11 unidades (del cero al diez). La sexta parte incluy un solo reactivo tipo Likert que preguntaba sobre el estado de salud de quien responda el cuestionario, con opciones de muy mala a muy buena. La ltima parte consisti en dos preguntas abiertas sobre sugerencias para mejorar el CL de la UH y para mejorar la atencin de los pacientes. Los cuestionarios fueron aplicados por personal previamente capacitado por el grupo de investigacin.
Anlisis de datos La validez de constructo de clima laboral, la percepcin de la calidad de la atencin y la estructura organizacional se establecieron a travs de anlisis de factor exploratorios para identicar las dimensiones subyacentes. Slo se consideraron aquellos factores que, adems de presentar cargas factoriales superiores a 0.4, tambin fueran conceptualmente congruentes. Para cada factor identicado bajo estos criterios se estableci la consistencia interna a travs de la Alfa de Cronbach. La validez concurrente se estableci con anlisis de correlacin entre los factores identicados. Se hicieron anlisis bivariados de los factores encontrados por profesin y tipo de unidades pblicas o privadas. Los anlisis se hicieron mediante el Paquete Estadstico para Ciencias Sociales (SPSS, v. 13). Resultados Descripcin de la muestra El 18% de los entrevistados pertenecan a unidades localizadas en el DF, mientras que el 11% fueron del Estado de Jalisco. El Cuadro 1 muestra los datos sociodemogrcos de la muestra, as como su distribucin por tipo de unidad. Se puede apreciar una mayora de profesionales del sexo femenino, provenientes de UH privadas y que predominantemente han trabajado slo en la unidad en donde fueron entrevistados. Anlisis de factores En el primer conjunto de tems en escala tipo Likert que evaluaban CL, se identicaron tres factores que explicaron el 60.3% de la varianza del conjunto. Tanto la medida de adecuacin muestral de KaiserMeyer-Olkin (0.882), como la prueba de esfericidad de Bartlett (2=2274.53, p =.000) mostraron valores apropiados para llevar a cabo el anlisis. Los factores identicados fueron: 1. Relacin con superiores, v.g. cmo es su relacin con su jefe inmediato superior? (Alfa de Cronbach= 0.87);
El cuestionario se elabor a partir de la encuesta de Calidad de vida laboral del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de Espaa, de la Encuesta de clima organizacional de la Secretara de Salud de Mxico y de la Encuesta de satisfaccin del empleado, Organizacin Gallup, E.U.
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Cuadro 1 Datos sociodemogrcos de la muestra de estudio

Edad promedio (aos) Gnero 37,6 (9.6)
Mujeres Hombres
Profesin
N 215 156 168 161 37 6 112 220 7 3 7 23 77 71 62 11 147 4 87 119 93 66 218
% 58 42 45 43 10 1 30 59 2 0,8 1,6 6 21 19 17 3 39 1 24 32 26 18 59
En los tems relacionados con la atencin a los pacientes se identicaron dos factores relevantes [medida de adecuacin muestral de Kaiser-MeyerOlkin= 0.853; prueba de esfericidad de Bartlett (2=1694.41, p =.000)] que explicaron el 44.35% de la varianza del conjunto de preguntas: 1. Calidad de la atencin de la UH, v.g. cmo es la atencin que se brinda a los pacientes en esta UH? (Alfa de Cronbach=.85) 2. Calidad de la atencin personal, v.g cmo se siente usted con la atencin que brinda a los pacientes? (Alfa de Cronbach=.75) Respecto a la seccin sobre estructura organizacional, solamente se identic un factor relevante [medida de adecuacin muestral de KaiserMeyer-Olkin= 0.883; prueba de esfericidad de Bartlett (2=1109.99, p=.000)] que explic el 45% de la varianza de las preguntas. ste fue: 1. Eciencia de la organizacin de la UH, v.g. el personal relaciona el trabajo que realiza con las estrategias, metas y resultados de la UH? (Alfa de Cronbach=.88) El anlisis factorial de los reactivos de la ltima seccin relacionados tambin con la percepcin de CL identic ocho factores relevantes [medida de adecuacin muestral de Kaiser-Meyer-Olkin= 0.861; prueba de esfericidad de Bartlett (2=7532.48, p=.000)] que explicaron el 47.42% de la varianza de este conjunto de reactivos. El Cuadro 2 muestra los nombres asignados a los factores, as como los valores del Alfa de Cronbach para cada escala. Se puede apreciar que los valores de consistencia interna son adecuados, excepto los de la subescala de estrs por el trabajo. En general se observ una tendencia a calicar los reactivos en un sentido positivo o favorable. Pero esto parece ser una condicin frecuente en este tipo de evaluaciones (Robles, Dierssen, Martnez et al., 2005) El Cuadro 3 muestra la matriz de correlacin entre todos los factores identicados en el cuestionario. Se pueden apreciar relaciones signicativas en las direcciones esperadas en la mayora de las dimen-
Medicina Enfermera Administracin No especic

Estado civil
Soltero/a Casado/a Viudo/a Divorciado/a Separado/a Unin Libre

Institucin
Pblica 1 Pblica 3 Pblica 2 Pblica 4 Privada Otra

Regin geogrca
Norte Centro Sur D.F.

Experiencia previa en otra UH
No
2. Ambiente de trabajo, v.g. qu opinin tiene usted de su ambiente de trabajo? (Alfa de Cronbach= 0.77) 3. Deseo de cambios, v.g. piensa que debera haber cambios en la UH para que su trabajo mejore? (Alfa de Cronbach= 0.73). Para los reactivos dicotmicos se identic un factor [medida de adecuacin muestral de Kaiser-Meyer-Olkin = 0.802; prueba de esfericidad de Bartlett (2=392.97, p =.000)] al que se denomin satisfaccin laboral (Alfa de Cronbach=.75), v.g. se ira usted a trabajar a otra UH?.
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Cuadro 2 Factores identicados en la seccin 7 sobre el clima laboral

Factor Alfa de Cronbach
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Reconocimiento a superiores (v.g. mi superior atiende mis sugerencias y comentarios) Tolerancia (v.g. en mi trabajo se discrimina por discapacidad) Comunicacin y apoyo (v.g. s lo que se espera de m en el trabajo) Oportunidades de capacitacin (v.g. la capacitacin que recibo me permite desarrollarme) Horario exible (v.g. mi trabajo me permite realizar otras actividades fuera del horario de trabajo) Satisfaccin con las prestaciones (v.g. cuando estoy enfermo acudo al servicio de salud al que tengo derecho) Disponibilidad de recursos (v.g. tengo a tiempo el material que requiero para hacer mi trabajo) Estrs por el trabajo (v.g. mi trabajo me produce estrs)
.855 .934 .803 .777 .785 .733 .811 .567
Cuadro 3 Coecientes de correlacin (Rho de Spearman) de los factores del clima laboral, estructura organizacional y atencin prestada en las unidades de hemodilisis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. Relacin con superiores 2. Ambiente de trabajo 3. Deseo de cambios 4. Satisfaccin laboral 5. Calidad de la atencin de la UH 6. Calidad de la atencin personal 0.28* 7. Eciencia 8. Reconocimiento a superiores 9. Tolerancia 10. Comunicacin y apoyo 11. Oportunidades de capacitacin 12. Horario exible 13. Satisfaccin con prestaciones 14. Diponibilidad de recursos 15. Estrs por el trabajo * p<.01 -0.23* -0.15* 0.28* -0.33* -0.21* -0.02 -0.28* -0.29* 0.29* -0.24* -0.28* -0.09 -0.18* -.27* 0.53* 0.40* -0.42* 0.51* 0.49* 0.20* 0.61* 0.66* -0.16* 0.56* 0.55* 0.30* 0.47* 1.00 0.33* 0.33* -0.23* 0.37* 0.34* 0.22* 0.41* 0.52* -0.09 0.59* 0.59* 0.47* 1.00 0.49* 0.27* 0.39* -0.39* 0.58* 0.32* -0.09 0.20* 0.42* 0.33* 0.17* 0.15* 0.52* 0.32* 0.62* 0.37* -0.13 -0.05 0.59* 0.54* 1.00 0.38* 1.00 0.56* 0.54* -0.33* 0.42* 0.53* 0.30* 0.57* 0.66* -0.19* 1.00 0.70* -0.21* 0.43* -0.45* 0.50* 0.47* 0.19* -0.03 0.58* -0.14* 1.00 -0.18* 1.00 -0.09 0.19* -0.14* -0.15* 0.52* 0.38* -0.15* 0.16* 0.50* -0.33* 0.47* 0.44* 0.54* 1.00 0.23* 1.00 0.57* 0.63* -0.38* 0.46* 1.00 0.53* 0.41* -0.55* 1.00 -0.48* -0.30* 1.00 0.63* 1.00 1.00
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siones identicadas, lo cual indica una apropiada validez concurrente. Llaman en particular la atencin las relaciones de la percepcin de eciencia con el resto de las variables ya que todas ellas apuntan hacia el hecho de que, existiendo un adecuado clima laboral, se percibe una mayor eciencia. Para realizar los anlisis por profesin, tipo de unidad y gnero, las dimensiones se dividieron en tres grupos con base en los terciles de cada variable (con excepcin de las variables atencin personal, tolerancia y disponibilidad de recursos en los que se us la mediana como valor criterio), y se compararon mediante la prueba chi-cuadrada. El Cuadro 4 muestra los anlisis correspondientes. En ocho de las quince variables se observaron diferencias signicativas por tipo de unidad. Se aprecia una tendencia hacia la percepcin de un mejor CL en las unidades privadas, comparadas con las pblicas. Asimismo, destaca una peor percepcin del ambiente laboral en las unidades de la institucin pblica 2. Por otra parte, slo en seis de las variables se apreciaron diferencias en las percepciones entre medicina y enfermera. Los profesionales de medicina percibieron una mejor relacin con sus superiores, se sintieron laboralmente ms satisfechos y percibieron a sus unidades como ms ecientes. En cambio, el personal de enfermera percibi mayor exibilidad en sus horarios de trabajo, una mayor cantidad de estrs por el trabajo y una mejor atencin personal. Respecto a la salud percibida, el 95% de los participantes percibi su salud como buena o muy buena. No hubo diferencias por tipo de unidad. Por profesin, el personal mdico percibi con ms frecuencia su salud como muy buena, comparados con el personal de enfermera (2=17.9, p=.00). Conclusiones La calidad de los servicios de salud depende de diversos factores, entre ellos, del CL en el cual se prestan los servicios. Este estudio ha permitido apreciar con un buen grado de conanza las caractersticas del CL en las UH del pas. Si bien no existe un consenso respecto al nmero y denicin de las dimensiones que confor-
man el CL (Gmez, 2004), los factores encontrados en este estudio reproducen varias de las dimensiones descritas en el campo del clima organizacional. Aunque se observ una tendencia hacia calicar positivamente los distintos aspectos evaluados, fue posible identicar asociaciones entre los factores en direcciones tericas congruentes. Es decir, adems de la validez de constructo, se obtuvo una apropiada validez concurrente, as como una adecuada consistencia interna en la mayora de los factores identicados. De esta forma, se observ una tendencia general hacia un mejor CL en las UH del sector privado. La disponibilidad de una mejor infraestructura y de recursos, as como de mejores oportunidades de capacitacin, pueden estar en la base de una mejor impresin acompaada de la percepcin de una mayor eciencia. En general, las diferencias entre las unidades privadas y las pblicas se explicaron por peores percepciones del CL en las unidades pblicas 2 y en alguna medida por las unidades pblicas 3. Algunos de los datos de estas dos dependencias (v.g. la baja disponibilidad de recursos) coinciden con lo reportado por otras encuestas (CIDE, 2003). Esto sugiere la posible existencia de factores organizacionales o de planeacin que hacen ms compleja la atencin a los pacientes con ERC terminal en estas unidades. Adems, dicha posibilidad se refuerza con lo percibido por los pacientes y que se reporta en otro estudio de esta serie. Por otra parte, llama la atencin la tendencia de las unidades pblicas 1 a acercar sus percepciones del CL a las de las unidades privadas. Situacin que contrasta con la evaluacin basada en indicadores ms objetivos, reportada en el estudio nmero 2 de esta serie. Tambin son dignas de comentar las diferencias encontradas por profesin. Los profesionales mdicos percibieron una mejor calidad de las relaciones con los superiores, una mayor satisfaccin laboral, y una mayor eciencia en el funcionamiento de las UH. Estos datos coinciden con lo reportado en 1994 por Salinas-Oviedo y cols. (1994), quienes tambin encuentran mayores grados de satisfaccin laboral en el personal mdico, comparados con el personal paramdico, enfermera incluida, en los ser-
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Cuadro 4 Porcentajes de participantes por percentiles de las variables de clima laboral, estructura organizacional y atencin a los pacientes Continuacin
Terciles Variable Relacin con superiores Institucin 1 2 3 p Variable Profesin 1 2 Terciles 3 p
.68 43.1 38.7 28.1 28.8 28.7 32.5 .00 29.7 50.0 50.9 21.1 27.3 43.1 33.8 34.9 29.8 33.1 38.5 30.1 36.5 15.1 19.3 48.8 .01 34.1 26.8 .00 44.1 55.7 32.3 29.5 40.7 36.2 32.5 31.4 51.6 32.9 31.7 42.5 23.4 12.9 16.1 37.7 .11 27.5 21.2
Pblica 1 Pblica 3 Pblica 2 Privada

Profesin
47.1 61.3 28.1 34.7 48.4
37.6 34.3 29.0 30.8 31.7 28.6
27.3 18.6 9.7 41.1 33.5 23.0
.00 35.0
Medicina Enfermera
Eciencia Institucin
.03
Medicina Enfermera
Ambiente de trabajo Institucin

Profesin
.14 35.0 51.4 56.5 42.9 41.9 50.3 26.0 24.3 24.2 25.2 28.1 21.1 39.0 24.3 19.3 32.0 .23 29.9 28.6 .00 27.3 28.6 9.7 49.6 35.9 26.9 58.4 47.1 41.9 38.6 42.5 48.7 14.3 24.3 48.4 11.7 .21 21.6 24.4 .00 39.5 4.3 67.2 16.7 32.5 44.3 44.7 38.6 29.5 40.3 38.5 39.2 15.8 17.1 3.3 43.0 .01 28.9 16.4
Medicina Enfermera
Comunicacin y apoyo Institucin

Profesin
Medicina Enfermera
Deseo de cambios Institucin

Profesin
Medicina Enfermera
Oportunidades de capacitacin Institucin

Profesin
.00 32.5 43.7 48.4 26.0 34.7 39.8 44.1 39.4 30.6 38.4 40.1 33.5 23.4 16.9 21.0 35.6 .45 25.1 26.7 .10 41.3 57.7 30.6 41.0 49.7 35.2 29.3 21.1 33.9 29.5 28.1 30.2 29.3 21.1 35.5 29.5 .01 22.1 34.6
Medicina Enfermera
Satisfaccin laboral Institucin

Profesin

Profesin
Medicina Enfermera
Horario exible Institucin
Medicina Enfermera
Calidad de la atencin de la UH Institucin

Profesin
.00 31.2 45.7 61.3 33.3 28.6 30.0 22.6 30.6 40.3 24.3 16.1 36.1
Medicina Enfermera
Satisfaccin con prestaciones Institucin
.00 45.5 53.5 32.5 33.8 22.1 12.7 Contina
Pblica 1 Pblica 3 Contina
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Continuacin
Terciles Variable 1 2 3 p
Pblica 2 Privada
Profesin
37.1 34.9 47.3 41.0
37.1 26.0 28.1 32.3
25.8 39.0 .51 24.5 26.7 .38
Medicina Enfermera
Estrs por el trabajo Institucin

Profesin
48.0 40.8 33.9 48.6 48.8 34.4

Debajo de la mediana
32.5 39.4 35.5 30.1 33.9 35.0
19.5 19.7 30.6 21.2 .00 17.2 30.6

p
Medicina Enfermera
Arriba de la mediana
Calidad de la atencin personal Institucin
.40 55.0 61.4 50.0 50.0 57.0 45.0 36.1 38.6 50.0 50.0 .02 43.0 55.0 .15 51.3 50.7 50.0 63.0 59.5 53.1 48.7 49.3 50.0 37.0 .24 40.5 46.9 .00 64.9 81.7 85.5 40.4 61.3 65.6 35.1 18.3 14.5 59.6 .42 38.7 34.4

Profesin
Medicina Enfermera
Tolerancia Institucin

Profesin
Medicina Enfermera
Disponibilidad de recursos Institucin
vicios de salud de la Ciudad de Mxico. El personal de enfermera report sentirse ms satisfecho con que el horario de trabajo les permita para realizar otras actividades adems de las relacionadas directamente con el trabajo. Sin embargo, tambin se perciben ms estresados, dato que coincide con una ligera desventaja en la percepcin de salud comparados con el personal de medicina, y se sienten ms satisfechos con la atencin personal que brindan a los pacientes. Estos datos se asemejan a los reportados por Thomas-Hawkins et al. (2003), quien sealan la importancia del personal de enfermera en la atencin de los pacientes con ERC, as como la necesidad de proveerles de mayor apoyo laboral y personal, en particular en lo que se reere al manejo apropiado del estrs por el riesgo que este factor implica para el desarrollo del sndrome de burn-out (Di Lorio, Cilio, Cuccinello et al., 2008; Grau, Suer & Garca, 2005) Aunque la muestra incluy profesionales de 27 entidades federativas y de varias instituciones pblicas, en el estudio predominaron participantes del Distrito Federal y de Jalisco, as como, de UH privadas. Es necesario adems extender el estudio a las UH de otras instituciones como la Secretara de la Defensa Nacional y la Secretara de Marina. Los expertos en el campo han sealado insistentemente la necesidad que tiene el pas de contar con una mayor cantidad de nefrlogos para atender la demanda creciente de pacientes con ERC. Es claro que estos datos apuntan tambin a que es necesario atender las necesidades de infraestructura y una mejor organizacin y planeacin en las UH del sector pblico. Referencias CIDE. Encuesta de clima organizacional en las dependencias pblicas del gobierno federal, 2003. (http://biiacs-dspace.cide.edu:8080/dspace/ handle/10089/15946). Di Lorio B, Cilio N, Cucciniello E, et al. Burn-out in the dialysis unit. J Nephrol 2008;21:S158-S162. Gmez Rada CA. Diseo, construccin y validacin de un instrumento que evala clima organizacional en empresas colombianas, desde la teora

Profesin
Medicina Enfermera
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de respuesta al ITEM. Acta Colombiana de Psicologa 2004:97-113. Grau A, Suer R, Garca MM. Desgaste profesional en el personal sanitario y su relacin con los factores personales y ambientales. Gac Sanit 2005;19:463-470. Menrguez Puche JF, Saturno Hernndez PJ. Descripcin del clima organizacional en equipos de atencin primaria de una comunidad autnoma. Aten Primaria 1999;23:280-284. Menrguez Puche JF, Saturno Hernndez PJ, Lpez Santiago A. Validacin de un cuestionario para la medicin del clima organizacional en centros de salud. Aten Primaria 1999;23:198-203. Muoz-Seco E, Coll-Benejam JM, Torrent-Quetglas M, et al. Inuencia del clima laboral en la satis-
faccin de los profesionales sanitarios. Atenc Primaria 2006;37:209-214. Robles-Garca M, Dierssen-Sotos T, MartnezOchoa E, et al. Variables relacionadas con la satisfaccin laboral: Un estudio transversal a partir del modelo EFQM. Gac Sanit 2005;19:127-134. Salinas-Oviedo C, Laguna CJ, Mendoza-Martnez MR. La satisfaccin laboral y su papel en la evaluacin de la calidad de la atencin mdica. Salud Publica Mex 1994;36:22-29. Thomas-Hawkins C, Currier H, Denno M, et al. Staff nurses perceptions of the work environment in freestanding hemodialysis facilities. Nephrol Nurs J 2003;30:169-178.
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7. Percepcin y satisfaccin de la hemodilisis en pacientes con enfermedad renal crnica
Introduccin La enfermedad renal crnica (ERC) y su manejo mediante dilisis impactan signicativamente en el modo y el estilo de vida de los pacientes que se encuentran bajo este esquema teraputico. Existen numerosos estudios sobre el bienestar de la gente con ERC (Niu & Li, 2005; Morsch, Goncalves & Barros, 2006; Fowler & Bass, 2006), pero pocos de ellos intentan entender la experiencia de vivir en dilisis (Hartwell, 2006). La mayora de las investigaciones son reportes que examinan la calidad de vida de los pacientes renales, su adaptacin a la enfermedad, los factores estresantes que enfrentan y las estrategias de afrontamiento que emplean. Sin embargo, en un nmero de estudios se ha reconocido que hay diferencias entre las evaluaciones del bienestar de los pacientes realizadas exclusivamente por los profesionales de salud y aquellas que incorporan la propia evaluacin de los pacientes renales (Curtin, Mapes, Petillo et al., 2002; Kaba, Bellou, Iordanou et al., 2007; Polascheck, 2003a; Cerro, Matani & Santos, 2008; Polascheck, 2003b). Tanto los estudios que demuestran las diferencias en la calidad de vida de diversos subgrupos bajo terapia de reemplazo renal (TRR), como la extensa literatura sobre el problema de no-adherencia al tratamiento, apuntan hacia perspectivas distintas del paciente sobre la enfermedad renal y su tratamiento en contraste con el punto de vista de los profesionales de la salud (Polascheck, 2003a). Los estudios que miden la calidad de vida, la adaptacin, los factores estresantes y/o los mecanismos de afrontamiento de los pacientes renales ofrecen informacin valiosa sobre las caractersticas de las poblaciones en dilisis; sin embargo, no pueden describir la calidad particular de la experiencia vital de la gente que est en TRR.
Cabe considerar que los esfuerzos en el manejo de los pacientes en dilisis a menudo se frustran por barreras presentes a todo lo ancho del sistema de rehabilitacin. Esto es consecuencia de factores intrnsecos a los pacientes, como pasividad, inactividad y falta de adherencia, y de factores del personal, como bajas expectativas respecto a los pacientes y actitudes negativas en relacin con su potencial para la rehabilitacin. Dichos problemas comprometen seriamente la calidad de la vida global experimentada por la mayora de la gente en dilisis. La medida de la satisfaccin de los pacientes sirve para evaluar la calidad de la atencin prestada, pero tambin es una forma de participacin de los usuarios en el sistema de salud, expresando su percepcin y valoracin de los servicios (Niu & Li, 2005). Por lo tanto, la satisfaccin del paciente debe ser un objetivo ineludible para todos los responsables de los servicios sanitarios, y ha de ser vista como una medida ms del resultado de sus intervenciones. No existe un estudio en Mxico sobre la experiencia de los pacientes con ERC bajo hemodilisis. Sus expectativas, deseos y satisfaccin con el tratamiento recibido juegan un rol principal en la adaptacin a las alteraciones y restricciones impuestas por la enfermedad y su manejo. La comprensin de estas percepciones es esencial para el ofrecimiento de una atencin autnticamente integral (Cerro, Matani & Santos, 2008). Por ello, el presente estudio tiene un doble propsito: 1) explorar la forma en que los pacientes manejados con hemodilisis perciben sus problemas y cmo describen el impacto y la satisfaccin de la hemodilisis; y 2) evaluar su calidad de vida. Este anlisis cuantitativo se complementa con un estudio de corte cualitativo que se presenta en el siguiente captulo y que esencialmente describe con detalle la experiencia subjetiva de los pacientes con ERC bajo hemodilisis.
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Objetivos 1. Medir el grado de satisfaccin de los pacientes en hemodilisis respecto a la atencin sanitaria recibida. 2. Comprender el grado de dicha satisfaccin. 3. Evaluar la calidad de vida percibida por los pacientes en hemodilisis. 4. Analizar las semejanzas y diferencias de la experiencia de pacientes con ERC en tratamiento con hemodilisis en cuatro regiones del pas. Metodologa Participantes y procedimiento Entre noviembre y diciembre de 2008 se aplic una encuesta a una muestra por conveniencia de 806 pacientes distribuidos en 83 unidades de hemodilisis (UH) en 27 entidades federativas del pas. La encuesta se contest de manera voluntaria en las salas de espera de dichas unidades antes de la sesin programada para cada paciente. Los pacientes fueron entrevistados individualmente por personal capacitado para este estudio, previos consentimiento e informacin sobre el objetivo del mismo. A todos los participantes se les asegur la condencialidad de la informacin brindada. Instrumentos Se emple una versin modicada y adaptada para pacientes en hemodilisis del cuestionario SERVQHOS (Cerro, Matani & Santos, 2008). sta consisti de 24 tems: 12 se referan a las sesiones en la UH (v.g. con qu frecuencia recibe ayuda para poder realizar su higiene personal cuando la necesita?) con 5 opciones de respuesta en escala Likert (de siempre a nunca), y 12 reactivos sobre la calidad de la atencin (v.g. cmo calica en general la calidad de la atencin que recibe en la unidad de hemodilisis?) en una escala analgica de 11 unidades [de cero (psima) a diez (excelente)]. Adems, se emple la versin en espaol del cuestionario SF-12 para medir calidad de vida
(Alonso et al.), la cual se compone de 12 tems que miden 8 dimensiones relacionadas: funcin fsica (2), funcin social (1), rol fsico (2), rol emocional (2), salud mental (2), vitalidad (1), dolor corporal (1) y salud general (1). Las opciones de respuesta oscilan entre tres y seis, dependiendo del reactivo, en escalas Likert que evalan intensidad y frecuencia. La encuesta incluy un apartado de datos sociodemogrcos y otro sobre aspectos generales del tratamiento, el tema del trasplante y el tiempo de traslado del hogar a la UH; as como, una pregunta abierta donde se peda al paciente que expresara alguna sugerencia sobre cualquier aspecto que pudiera ser til para mejorar la calidad de la atencin recibida. Anlisis de datos Despus de la depuracin de datos y el respectivo anlisis descriptivo, se explor la validez de constructo del SERVQHOS. Slo se consideraron aquellos factores que, adems de presentar cargas factoriales superiores a 0.4, tambin fueran conceptualmente congruentes. Para cada factor identicado bajo estos criterios se estableci la consistencia interna a travs del Alfa de Cronbach. Con los puntajes crudos se hicieron anlisis bivariados de los factores encontrados por tipo de unidades (pblicas y privadas). Para calicar el cuestionario SF12, se emple un algoritmo de clculo facilitado y desarrollado por el Instituto Municipal de Investigacin Mdica de Barcelona, el cual fue programado como un archivo de sintaxis del paquete de anlisis estadstico SPSS (Alonso et al.). El programa produce, adems de las ocho dimensiones ya mencionadas, dos medidas de resumen: salud fsica y salud mental. Los puntajes estn estandarizados con media 50 y desviacin estndar 10, con base en la media de la poblacin general de Estados Unidos. Los puntajes tienen recorridos de 0 (peor calidad de vida) a 100 (mejor calidad de vida). Estos puntajes se correlacionaron entre s y se compararon por institucin. Todos los anlisis se hicieron mediante el Paquete Estadstico para Ciencias Sociales (SPSS, v. 13).
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Resultados Descripcin de la muestra El 15% de los entrevistados provinieron de UH localizadas en el DF, mientras que el 7% fueron del Estado de Jalisco. Se puede apreciar una ligera mayora de pacientes del sexo masculino; slo una minora report un trabajo formal y casi la tercera parte inform dedicarse a labores del hogar. Asimismo, ms de la tercera parte de los pacientes provino de UH privadas. El Cuadro 1 muestra los datos sociodemogrcos y su distribucin por tipo de unidad. Por otra parte, el 36% de los pacientes emplea ms de una hora en trasladarse a la UH. Al analizarlo por institucin de procedencia, se observa que mientras slo el 9.2% de los pacientes que asisten a las unidades privadas emplean ms de dos horas en arribar a la UH, la proporcin se duplica (22%) en el caso de los pacientes de las unidades de la institucin pblica 1. Con respecto al tratamiento, el Cuadro 2 muestra, por tipo de UH, el tiempo que los pacientes han estado bajo TRR, el porcentaje de pacientes con tratamiento previo en dilisis peritoneal y el porcentaje que reconoci estar en lista de espera para trasplante renal. Anlisis de factores Del primer conjunto de tems en escala tipo Likert que evaluaron las sesiones en la UH, se identicaron dos factores que explicaron el 40% de la varianza del conjunto de reactivos. Tanto la medida de adecuacin muestral de Kaiser-Meyer-Olkin (0.799), como la prueba de esfericidad de Bartlett (2=1012.37, p=0.000) mostraron valores apropiados para llevar a cabo el anlisis. Los factores identicados fueron: 1. Calidad de la comunicacin, con cuatro reactivos, v.g. cuando realiza alguna pregunta a los mdicos, con qu frecuencia le dan respuestas fciles de entender? (Alfa de Cronbach=0.78). 2. Oportunidad de la atencin, con tres reactivos, v.g. cuando usted llama al personal de la unidad de hemodilisis para atender sus necesidades,
Cuadro 1 Datos sociodemogrcos de la muestra de estudio

Datos sociodemogrcos Gnero N %
Mujeres Hombres
Escolaridad
382 424 125 279 205 105 92 103 204 143 246 105 177 172 119 30 297 10 214 241 231 120
47.4 52.6 15.5 34.6 25.4 13 11.4 12.8 25.3 17.9 30.7 13.1 22.0 21.4 14.8 3.7 36.8 1.2 26.6 29.9 28.7 14.9
Sin estudios Primaria Secundaria Bach./Tc. Superiores

Actividad actual
Jubilado Desempleado Trabaja Ama de casa Otra

Institucin
Pblica 1 Pblica 3 Pblica 2 Pblica 5 Privada Otra

Regin geogrca
Norte Centro Sur DF
con qu frecuencia acuden con suciente rapidez? (Alfa de Cronbach=0.40; indicador de consistencia interna con un valor por debajo de lo deseado). En los tems relacionados con la calidad de la atencin se identicaron dos factores relevantes [medida de adecuacin muestral de Kaiser-MeyerOlkin= 0.889; prueba de esfericidad de Bartlett (2=4452.98 p =.000)] que explicaron el 59.1% de la varianza del conjunto de preguntas: 1. Profesionalismo de mdicos y enfermeras, con 8 reactivos, v.g. cmo calica la capacidad profesional del personal de enfermera que le atiende? (Alfa de Cronbach= 0.87).
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Cuadro 2 Indicadores relacionados con el tratamiento de la ERC por tipo de UH

Pblica Pblica 1 3 Pblica 2 Privada
Cuadro 3 Coecientes de correlacin (Rho de Spearman) de los factores de calidad de la atencin en las UH
1 2 3
Mediana del tiempo en TRR (aos, meses) Dilisis peritoneal previa (%) En lista de espera para trasplante (%)
2.2 54.8 34.5
2.4 49.7 19.7
3.2 59.6 20.2
2.6 39.5
1. Calidad de la comunicacin 2. Oportunidad de la atencin 3. Profesionalismo de mdicos y enfermeras **p < 0.01 (bilateral)
1.00 0.413**
1.00
0.422** 0.358** 1.00
26.5
2. Comportamiento del personal de limpieza, sin estimaciones. En general, se observ una tendencia a calicar los reactivos en un sentido positivo o favorable. Las tres dimensiones se correlacionaron signicativamente en las direcciones esperadas (Cuadro 3). Es decir, a pesar de la baja consistencia interna de los reactivos que midieron oportunidad de la atencin, se apreci una adecuada validez concurrente de los tres factores identicados. Para realizar los anlisis por tipo de unidad, las dimensiones se dividieron en dos grupos con base en la mediana de cada variable, y se compararon mediante la prueba chi-cuadrada (Cuadro 4): en las tres dimensiones se observaron diferencias signicativas por tipo de unidad; se aprecia una tendencia general hacia la percepcin de una mejor calidad de la atencin en las unidades privadas; y destaca una peor percepcin de la calidad de la comunicacin y profesionalismo por parte de los pacientes de las UH de las instituciones pblicas 2 y 3. Calidad de vida Las ocho dimensiones para valorar calidad de vida se correlacionaron signicativamente (Cuadro 5). Como era de esperarse de acuerdo al estndar utilizado, los ndices de calidad de vida fueron bajos. Los valores estndar ms altos fueron para las dimensiones de salud mental ( = 55.8, d.e.= 14.7) y vitalidad ( = 54.9, d.e.= 14.8), mientras que las ms bajas fueron las dimensiones de rol emocional
( = 17.5, d.e.= 5.24) y rol fsico ( = 23.1, d.e.= 3.7). Al comparar los puntajes de cada dimensin por institucin, slo se observaron diferencias signicativas en la dimensin de rol fsico (F (3,759)=4.3, p=.005) y una diferencia marginalmente signicativa en la dimensin de salud general (F (3,761)=2.7, p=.044). Los anlisis post-hoc indicaron, en el primer caso, que la diferencia se explic por un mayor puntaje de las UH privadas respecto a las unidades de las instituciones pblicas 1 y 3 (23.7 vs. 22.5 y 22.7, respectivamente); y en el caso de la salud general la diferencia se observ entre las unidades privadas y las de la institucin pblica 3 (35.3 y 32.8, respectivamente). Conclusiones Los resultados de este estudio complementan lo observado en el estudio realizado a los profesionales de la salud (captulo anterior). No obstante, cabe mencionar que se aprecia una mejor percepcin en la calidad de los servicios recibidos por parte de los pacientes que son atendidos en las UH del sector privado, especialmente cuando se comparan con los pacientes de las unidades de la seguridad social. Este hecho vuelve a llamar la atencin sobre la existencia de aspectos o procesos que parecen estar afectando la atencin que se ofrece a los pacientes con ERC en unidades pblicas. Por ello, resulta necesario revisar de forma ms especca la situacin bajo la cual se ofrece el tratamiento de hemodilisis en estas unidades para identicar aquellos rasgos que pudieran
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Cuadro 4 Porcentajes de participantes por abajo/arriba de la mediana de los factores de calidad de la atencin percibida por institucin de procedencia
Variable Calidad de la comunicacin Abajo de la mediana Arriba de la mediana p
.00 49.7 62.2 52.9 44.4 45.2 48.0 48.4 32.7 50.3 37.8 47.1 55.6 .00 54.8 52.0 56.3 67.3 .00 45.2 59.9 58.0 42.0 54.8 40.1 42.4 57.6

Oportunidad de la atencin

Profesionalismo de mdicos y enfermeras
estar afectando la calidad del servicio que ofrecen. En particular, las habilidades de comunicacin, as como los aspectos de respeto, responsabilidad y capacidad profesional de mdicos y enfermeras, ya que los pacientes perciben problemas en estos rubros. Por otra parte, con la precaucin de que se emple el estndar de una poblacin cultural y clnicamente
diferente a la estudiada, se puede apreciar cmo la ERC impacta importantemente la calidad de vida de estos pacientes. Este efecto parece ser generalizado, y por lo tanto, independiente de la institucin en la cual se atiende el paciente, ya que slo se registraron diferencias claras en la dimensin de rol fsico, que se reere a limitaciones en la realizacin del nmero de tareas que los pacientes pueden llevar a cabo, y marginalmente en la dimensin de salud general. Junto con la supervivencia y otros resultados clnicos, la calidad de vida del paciente es un indicador importante de la ecacia del manejo mdico que recibe. Diversos factores se han asociado con la calidad de vida percibida por los pacientes con ERC, especialmente relacionados con su salud (Valderrabano, Jofre & Lopez-Gomez, 2001). Algunos de stos son dependientes del paciente (edad, enfermedades asociadas, gnero, depresin, nutricin), y otros dependen de la enfermedad (una baja ltracin glomerular, una referencia tarda a nefrologa, el nivel de hematocrito previo a la dilisis). Los factores sociales (ingreso econmico, desempleo, nivel educativo) y el tipo de tratamiento (programacin de las sesiones de la hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplante renal) tambin afectan la percepcin del paciente sobre su calidad de vida. La mejora de la anemia y el trasplante renal son las estrategias ms positivas para mejorar la calidad de vida en los pacientes con ERC. Finalmente, una mejor calidad de vida en los pacientes en dilisis se asocia a una morbi-mortalidad ms baja (Valderrabano, Jofre & Lopez-Gomez, 2001).
Cuadro 5 Coecientes de correlacin (Pearson) de las dimensiones del SF-12

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Funcin fsica 2. Rol fsico 3. Dolor corporal 4. Salud general 5. Vitalidad 6. Funcionamiento social 7. Rol emocional 8. Salud mental ** p<.00
1 0.381** 0.404** 0.311** 0.390** 0.382** 0.275** 0.275**
1 0.407** 0.260** 0.377** 0.340** 0.414** 0.356**
1 0.330** 0.435** 0.425** 0.428** 0.473**
1 0.354** 0.300** 0.214** 0.298**
1 0.386** 0.333** 0.524**
1 0.404** 0.496**
1 0.534** 1
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Referencias Alonso J, et al. Cuestionario de Salud SF-12 version 2. Descripcin del instrumento. Barcelona: Instituto Municipal de Investigacin Mdica. Unidad de Investigacin en Servicios Sanitarios. s.f.1. (http:// bibliopro.imim.es/PDFs/Descripcion_SF-12_ BiblioPRO.pdf). Alonso J, et al. Cuestionarios de Salud SF-12 versin 2. Puntuacin del instrumento. Barcelona: Instituto Municipal de Investigacin Mdica. Unidad de Investigacin en Servicios Sanitarios. s.f.2. (http:// bibliopro.imim.es/new-cha.asp?id=243). Cerro-Lpez P, Matani-Chugani V, Santos-Ruiz AC. Qu opinan los pacientes de dilisis del Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria sobre los servicios recibidos? Valoracin de la calidad percibida. NURE Investigacin [Revista en internet], 2008. Curtin RB, Mapes D, Petillo M, Oberley E. Long-Term Dialysis Survivors: A Transformational Experience. Qual Health Res 2002;12:609-624. Fowler C, Baas LS. Illness representations in patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis. Nephrol Nurs J 2006;33:179-186.
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8. Percepcin y vivencias de los enfermos en hemodilisis acerca de su enfermedad y de los servicios que reciben
...que fuera gratis la hemodilisis, que hubiera muchas mquinas y que atendieran gratis a todos los pacientes: hay gente que no tiene para pagarla y tardan para venir y se mueren... que nos ayuden a pagar, aunque sea la mitad: hay gente muy pobre, como un muchacho que le hicieron favor de asegurarlo porque no tiene para pagar y ya se fue para all, siempre andando pidiendo, y le ayudaron, lo aseguraron... (A.S., 28 aos, campesina de la sierra de Oaxaca, madre soltera) ...yo estoy acostumbrado a las enfermeras: ese es el trabajo de ellas y uno viene a que le hagan lo que ellos saben. En cualquier hospital lo maltratan a uno con una aguja... yo no quisiera que me maltrataran mi cuerpo, pero eso es lo que tienen que hacer, porque qu ms quisiera yo que no me encajaran una aller... a veces lloro yo, aunque sea hombre, le digo a mi seora: no sabes lo que siento yo, solamente s yo... y me gustara que no me maltrataran mi cuerpo, pero eso tiene que hacerse porque es un bien para m... yo digo siempre primeramente Dios, despus sigo yo, y despus las enfermeras y doctores y eso, porque ellos son buenos... (S.J.L. 62 aos, obrero)
Introduccin En las ltimas dcadas se ha expandido una lnea de investigacin importante en el mbito de la salud pblica, a travs de la cual se busca poner en evidencia las interconexiones entre lo cultural y lo biolgico, y entre el sujeto enfermo y la propia percepcin y el desarrollo de la enfermedad. Estos estudios estn inuenciados por las ciencias sociales y parten del entendimiento de que la salud y la enfermedad son fenmenos de naturaleza biolgica, pero que tambin son manifestaciones sociales y culturales. Reconocen que existe un concepto mdico de la enfermedad (disease), as como una interpretacin de la misma por parte del enfermo (illness), aunque ambas no son necesariamente distintas una de la otra y son modeladas por el contexto. Una parte de estos estudios estn dedicados a investigar las consecuencias de las enfermedades crnicas en el individuo y en la sociedad para conocer la vinculacin entre caractersticas psicolgicas y sociales del paciente, la voluntad y el deseo de cura de cada uno, y el apego al tratamiento. (Laplantine
2001, citado por Deslandes y Gomes, 2004). Otros pretenden percibir cmo los programas y servicios son vistos y entendidos por las personas enfermas. (Mercado-Martnez, 2004) Adems, se analiza cmo el contexto institucional y social interere en la prctica mdica y en la relacin mdico-paciente, as como la perspectiva del mdico y del equipo de salud sobre los servicios y la atencin. (Menndez Spina y Di Pardo, 1996). Esta lnea de investigacin surge a partir de la visin tradicional de la prctica mdica donde el mdico generalmente no asume la dimensin social de su accin ni toma en consideracin al paciente para sus decisiones de tratamiento. Resulta importante optimizar las relaciones del paciente con su mdico, su enfermedad, su cura y con el sistema de salud para generar mejoras en materia de prevencin de la salud y de apego al tratamiento (Menndez, 2002). Helman (1994, citado por Deslandes y Gomes, 2004) sugiere que el diagnstico y el tratamiento fortalecidos por el mdico deben hacer sentido a los pacientes en trminos de su percepcin natural de los problemas de salud, adems de
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reconocer y respetar la experiencia y la opinin del mismo sobre su condicin. En este contexto y en relacin con el anlisis cuantitativo que se present en el captulo anterior, se decidi realizar el presente estudio cualitativo sobre las implicaciones de la hemodilisis en la vida de los enfermos con enfermedad renal crnica (ERC), considerando que son personas cuyos cuerpos sienten, padecen, son revisados e intervenidos, y cuyas mentes tratan de entender, explicar e interpretar lo que les sucede (Mummert, 1998). Metodologa El objetivo de este estudio es describir y analizar cmo el enfermo con ERC maneja su enfermedad y tratamiento, as como su manera de relacionarse con el equipo y las instituciones de salud. Desde la perspectiva sociolgica, la problemtica de la hemodilisis est vinculada al proceso relacional, ya sea entre el enfermo y su enfermedad, o con el mdico y el sistema de salud. La estrategia de aproximacin a los pacientes fue por medio de entrevistas semi-estructuradas, a travs de las cuales se exploraron la percepcin, las experiencias y las vivencias, la atencin y los cuidados recibidos, entendiendo que stas no son independientes de las condiciones objetivas y estructurales en que viven los colectivos humanos. La entrevista estaba dividida en cinco fases: 1) introductoria, donde se recabaron datos sociales y demogrcos generales (edad, grado de estudio, con quin vive, a qu se dedica actualmente y cmo se siente con lo que hace); 2) la experiencia con el padecimiento (hace cunto tiempo que est enfermo, el tipo de enfermedad, impacto en la vida) y la experiencia con la hemodilisis; 3) perspectiva con relacin al trasplante renal; 4) satisfaccin con la atencin recibida, explorando experiencias anteriores en otros servicios, amabilidad, informacin brindada y trato humano; y 5) el impacto de la enfermedad en sus gastos. Las entrevistas fueron realizadas a los pacientes que acudan los servicios de hemodilisis (unidades pblicas, privadas y asistenciales) en las diferentes entidades federativas y en distintos estadios de la enfermedad, entre noviembre y diciembre de 2008. Se entrevist un total de 68 pacientes entre 18
y 76 aos de edad, predominando el grupo entre 40 y 65 aos. De los entrevistados, 41 fueron del sexo masculino, y presentaron la siguiente escolaridad: 3 con primaria incompleta, 7 con primaria completa, 10 con secundaria, 3 preparatoria, 4 nivel tcnico, 10 licenciatura y 4 no informaron. Se entrevistaron 27 mujeres: 3 con primaria incompleta, 7 con primaria completa, 8 secundaria, 3 carrera tcnica, 2 con licenciatura y 4 no respondieron. Las entrevistas tuvieron una duracin media de una hora con treinta minutos, y fueron realizadas por alumnos capacitados de la maestra en sistemas de salud de la UNAM. Fueron grabadas, transcritas y analizadas por los mismos entrevistadores. Antes de empezar la entrevista, se explic a los pacientes de qu se trataba y se pidi autorizacin para la grabacin. A todas las entrevistas se les dio un nmero para garantizar el anonimato. Inicialmente, se leyeron las entrevistas y, a partir de los testimonios, se generaron categoras para ordenar la informacin obtenida en trminos del proceso salud-enfermedad-atencin. Resultados Percepcin sobre la aceptacin y las consecuencias de la ERC Un grupo importante de entrevistados estn en la edad productiva y, por lo tanto, deberan estar estudiando, trabajando, cuidando a sus hijos, disfrutando de la convivencia social con amigos y/o familiares, con parejas, o buscando estar con alguien, con expectativas sexuales y de futuro. Sin embargo, al padecer ERC sus posibilidades se ven recortadas, y la vida cambia drsticamente para ellos y sus familiares. En el momento de la entrevista, muchos de los pacientes estaban incapacitados; y los que no, relataron un perodo anterior largo de incapacidad debido a la enfermedad.
Estoy incapacitado para trabajar. Me dediqu a hotelera y hace cinco aos que dej de trabajar (F. T. L. 58 aos, casado con dos hijos).1
Entrevista 1
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Un cambio de 360 grados. A veces uno ya se siente intil, ya trabaj mucho, ahora no trabajo (...) y vivo en la esperanza de que mis hermanos me ayuden, yo tengo esa suerte pero hay personas que no la tienen (M.G.L, 58 aos)2
que slo puede ver su hija a cada ocho das debido al trabajo y a las citas mdicas. Adems, las mujeres reclaman que ya no pueden hacer el trabajo del hogar, y ambos sexos observan que la enfermedad tambin afect su ncleo familiar.
Otros relataron que perdieron el trabajo y que ya no les contratan por la enfermedad,3 o que tuvieron que cambiar de actividad laboral. En general, expresan que se sienten muy limitados en sus quehaceres diarios; incluso un entrevistado dijo que se senta estigmatizado, impotente. La limitacin a la que hacen mencin se reere tanto a la capacidad de mantenerse econmicamente, como a la de hacer ejercicio, correr, cargar peso, variar su alimentacin4 y tener relaciones sexuales.5 Los ms jvenes sealan que ya no pueden frecuentar antros, estas ni juegos mecnicos.6
Cambi mi ritmo de vida, mi percepcin mental, mi familia, mi hogar, ya nadie me quiere dar trabajo (M.D.M., 43 aos, 3 hijos)7 Antes yo trabajaba mucho. Venda pescado, ya no puedo venderlo, no puedo cargar... Mi esposo es pescador, pero casi no hay nada en la laguna, y a veces comprbamos el pescado y lo vendamos, pero ya no lo puedo ayudar (G. M. C, 52 aos, dos hijos)8 Podra hacer un poco ms, pero mis posibilidades... en cuestin de tiempo no puedo, tengo que buscar un trabajo que se acomode a mi horario y ese trabajo se acomoda al horario que tengo (R. L. F., 27 aos)9
Hay cosas que ya no puedo hacer, como cargar pesado, ya no lavo, barro, yo cuido mi nio, traigo el mandado a otro pueblo. (A.S., 28 aos)10 Tiene muchos cambios, ya no es uno igual, ya no haces el quehacer como debe ser. Se cansa uno mucho, se fatiga uno, y pues son muchos cambios que uno va notando que ya no es igual. Antes haca el quehacer bien, lavaba, siempre me he dedicado al hogar. (M. 53 aos)11 Un cambio total en mi vida y en mi familia: mis limitaciones son otras, ya no tengo la actividad que tena antes. Antes trabajaba en el cibercaf de mi hija, en la familia hubo cambios, mi esposo tuvo que cambiar de trabajo para poder traerme, llevarme, mis hijos se adaptaron, se volvieron autosucientes. (R.M.M.M., 46 aos)12 Desde que me enferm, mis hijos ya no son los mismos, estn tristes, se levantan cuando estoy mal, o se preocupan cuando se nos hace noche (...). (G.M.C., 52 aos)13
El entrevistado de la cita anterior era chofer; ahora es repartidor de pizza, y debido a la enfermedad, se separ y regres a casa de sus padres. Relaciona la separacin con la enfermedad (la muchacha no aguanto estar conmigo) y menciona
Entrevista 6 Entrevista 27 4 Entrevista 15 5 Entrevista 29 6 Entrevista 27 7 Entrevista 23 8 Entrevista 28 9 Entrevista 3

2 3
La enfermedad afecta tambin el consumo de las personas y del ncleo familiar. Segn C.M., en el periodo en que qued sin seguro, quedaron sin dinero, sin comer y sin recursos econmicos para mandar al hijo a la escuela (no tenan para pagar el transporte). Relatan que ya compraron juguetes y ropas para los hijos. Por otro lado, una joven mujer reere que ya no usa ms perfumes ni zapatos tan altos, porque ahora tiene que guardar su dinero para cubrir los gastos que conlleva su enfermedad.14 Sin embargo, a partir de algunos relatos se puede observar que estar enfermo de ERC no necesariamente implica prdida de capacidad para traba-
Entrevista 7 Entrevista 18 12 Entrevista 39 13 Entrevista 28 14 Entrevista 27

10 11
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jar y, en consecuencia, prdida de trabajo. Los que son profesionistas (abogados, contadores, mdicos, etc.) logran continuar con sus actividades, aunque tengan que hacer ajustes en el tiempo. Tambin se encontraron pocos asalariados que no perdieron sus empleos, o que lograron un cambio de sector o de actividad, y muchos, a medida en que van tomando ms control sobre su enfermedad, logran ir desarrollando algunas actividades que les hacen sentir parte del mundo social y familiar que los rodea, y, por ende, menos vulnerables y dependientes. Otros entrevistados describieron la ERC como causa de separacin, e hicieron referencia a cmo la enfermedad los atingi emocionalmente por sentimientos de discriminacin y de soledad.15
desorden... Los hijos hasta le pierden al respecto a uno. Ya no hay orden en la casa; ya hay monte en la casa y yo no puedo limpiar. Mi nia ya no es la nia aquella que jugaba, ahora se sale. Mi esposa desatiende a los hijos porque tiene que trabajar (R.A., 51 aos)20 No obstante, muchos pacientes tambin reconocen que la enfermedad les permiti darle valor a la vida, incrementado sus ganas de vivir.21 En el proceso de salir adelante, algunos entrevistados valoraron el papel de sus familiares porque contaron con su apoyo,22 y otros relatan que lo consiguieron por s mismos, aunque con mucho sufrimiento. Otros buscan el signicado ms profundo de la propia experiencia de estar enfermo.
A veces me siento bien porque me doy tiempo para mis cosas, pero ahora que estoy enferma las tengo que dejar de hacer y me siento un poco desesperada. (L.J., 34 aos, separada y trabaja en un negocio de tacos de canasta con su hermana).16 Todo ha cambiado, me qued sin dinero, sin trabajo, sin esposa. (H., 53 aos)17
Muchos entrevistados anhelan recuperar la normalidad de su vida.18 Sienten que su enfermedad, al alterar sus capacidades y recursos personales, ha daado su ncleo familiar. Los siguientes dos relatos lo ejemplican:
Es muy duro... Yo quera suicidarme, es muy difcil adaptarte a tu nueva vida y resignarte a lo que se puede hacer... Mi familia son los que han sufrido eso, no es fcil y menos para la familia. (F.T.L, 58 aos)23 Yo me senta el patito feo, pero mi familia me ha hecho sentir bien. (M.R.S.G, 46 aos)24 Al principio no lo aceptaba, y estaba angustiada por que soy madre soltera y en ese entonces mi hijo tena ocho aos, pero yo sola me di nimo. (M.L.T.M., 53 aos)25
Parece que mi familia es la que est enferma, porque ellos evitan lo que yo tengo prohibido, pero todos estn al pendiente. (A.S.R., 25 aos)19 De no estar enfermo, pudiera tener una vida mejor que la que llevo. Yo tena un taller y tuve que quitarlo; mi hijo tiene que trabajar para mantenernos. Para mi familia no ha sido bueno: mi mujer no trabajaba, ahora trabaja . No les alcanza, ella me da el dinero para que venga, hay
La posibilidad de acceder a un servicio pblico de salud permite que muchos enfermos salgan adelante, previniendo deudas y dependencia econmica por los costos que conlleva el tratamiento. Adems, los servicios pblicos pueden incluso proporcionar apoyo psicolgico.
Bien, en lo que cabe, qu puedo pedir si es de gorra, si no se paga nada y le brindan todo lo que tiene el Seguro. Si no fuera por esto, qu sera de los que no podemos pagar? Ya estaramos en el hoyo. La atencin del 1 al 10: un 8, le falta
Entrevista 15 16 Entrevista 4 17 Entrevista 37 18 Entrevista 14 19 Entrevista 19

15
Entrevista 26 Entrevista 16 22 Entrevista 27 23 Entrevista 1 24 Entrevista 22 25 Entrevista 25

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que sean ms responsables, esto no es un juego, tienen en sus manos la vida de uno. (V.Z.M., 55aos). Yo estaba asegurada y me dejaron de asegurar, y sufr mucho con el tratamiento para salir adelante. Entonces, cuando me qued sin seguro, pagu particular... pagu como un mes, cada sesin eran 1021 pesos, entonces vena slo cada ocho das, ahora ya vengo tres veces por semana. (C.M., 35)26
Considerando que muchos de los enfermos con ERC quieren y necesitan continuar siendo productivos, acceder al tratamiento y al apoyo psicolgico son condiciones para que puedan gozar de bienestar, es decir, ser activos y no representar una carga para sus familias y para la sociedad. Relacin mdico-paciente, enfermera-paciente A travs de las entrevistas, se detectaron dos momentos importantes en la experiencia subjetiva de los enfermos con respecto a la relacin mdico-paciente y enfermera-paciente: durante el diagnstico y cuando el enfermo ya est en tratamiento. En la fase de diagnstico, la enfermedad slo existe para el mdico porque l la detecta. La relacin mdicopaciente an no est conformada, y muchas veces el mdico o el equipo de salud no logra comunicarse con el paciente, quien acaba por no aceptar la enfermedad como una realidad y, por lo tanto, interrumpe la atencin hasta que aparece una crisis aguda que lo lleva directo a la sala de emergencias o a ser atendido en segundo o tercer nivel. Para entonces, la enfermedad ya es crnica.
muy humildes... qu crees me dijo? tengo que tomarle un examen mdico a la nia, y pues no lo tom a bien ni a mal... Yo trabajo mucho porque tenamos muchos hijos, tuve doce hijos, pero dos muertitos nacieron, diez vivos... Y ya, me dijeron que estaba enferma del rin... Ahora que muri mi esposo, mis hijos vieron que me agrav, qued de lstima y una hija que tengo dijo hay que llevarla al doctor.... (E.T., 69 aos)27 Cuando me detectaron la enfermedad renal, mal porque me resista a aceptar esto, pero a la larga me di cuenta que era irreversible y empec a cuidarme. (F.P., 65 aos, abogado)28
Tambin encontramos pacientes sin conocimientos sobre su enfermedad y que, sin embargo, referan entender lo que el mdico les informaba y preguntar acerca de sus dudas.
No s, no me han dado informacin de nada (...) Les he preguntado el por qu de la enfermedad, y me dicen que por infecciones que no me trat, infecciones que se fueron acumulando, por una gripita que no me trat. (...) Claramente no s qu tipo de enfermedad tengo. (E.R.L., 18 aos, carrera tcnica)29
En muchos casos, la dicultad de comunicacin persiste en la etapa de tratamiento.
Yo no les pregunto nada, pero si tengo una duda me dicen. Les digo por qu me duelen mis pies, los vmitos? (...) y dicen que es por mi enfermedad y ya, hasta ah llego. (Entrevista 35, hospital privado)30
... ya tiene aos que empec a sentirme mal. Me di cuenta que estaba enferma del azcar porque met a la secundaria a una nia, y me pidieron un examen mdico para aceptarla, y me dijo el doctor que me iba a dar tratamiento para mi hija, y tambin que yo tena diabetes, me dijo. Yo coma, beba, trabajaba en el campo, nunca pens que cayera as... y mi esposo y yo somos
Y cuando le preguntamos a este paciente si entiende lo que los mdicos le dicen, agreg:
Pues como ellos hablan muy distinto, no les entiendo, dicen que es por mi enfermedad y yo
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no vuelvo a preguntar (...) porque si les vuelvo a preguntar, me dicen es por su misma enfermedad, pero si me estn atendiendo por qu, y hasta ah llegamos, ya no dicen nada. Me dicen, pero me dicen palabras raras, a la manera que ellos hablan, a nivel profesional, yo no entiendo .... (Primaria incompleta) Una situacin similar encontramos con otras pacientes:
lo tratan mal o lo regaan es porque no obedeci. (R.G., 73 aos, educador)34 Muy bien, contenta y segura de estar aqu, todos acuden cuando uno se siente mal. En el otro hospital, la doctora no tena tacto para decir las cosas. (M.T.M., 53 aos, primaria)35
No entiendo lo que me dicen. Los que se comunican son mis hijos, son los que preguntan cmo estoy y cmo voy cambiando, son ellos, yo no s. (M. 53 aos, no respondi sobre su escolaridad)31 A veces, no. Por ejemplo, tengo un zumbido en el odo y, cuando le pregunto a la doctora, me dice que vaya al doctor, y no le cuesta nada decirme por qu lo tengo. Slo llega, apunta y se va. Tratan mejor a las personas que estn por medio del hospital que a nosotros la paciente es una asegurada del IMSS que est siendo atendida en una institucin privada subrogada, a ellos los revisan y a nosotros no. (L.J., 34 aos, no respondi el grado de estudios)32
La conanza en el mdico y su conocimiento, aunque con cierta resignacin, es un elemento importante que sustenta la relacin para algunos pacientes. En diversas entrevistas, el doctor es presentado como una autoridad que sabe y que est dispuesto a imponer su voluntad, mientras que el enfermo ocupa una posicin inferior y que debe mucho respeto al doctor.
La falta de comunicacin tambin se expresa en la falta de tacto para hablar y en regaos que, en ltima instancia, son elementos de friccin en la interaccin entre los pacientes y los mdicos. El regao es analizado en la literatura como una expresin de autoridad de quien se siente en una posicin superior al otro, y es ms comn cuando el paciente es mujer. (Castro, R. 2000:403)
...el personal lo ponen los doctores y uno debe de respetar al que pongan porque uno est a lo que ellos dicen.36 Hasta ahorita, desde que ingres aqu, que me quitaron el dolor, yo estoy de acuerdo en todo porque no me ha regresado el dolor, entonces pues casi por lo regular no dan medicinas, solamente cuando las necesitas. Si tengo dudas, le pregunto al doctor, y ya ve que ellos con cualquier cosa te tapan la voz y dicen esto y el otro, pero no s si me digan algo claro o serio, porque yo no s nada de medicina, solamente s que s me han tratado bien (J.C, 72 aos, primaria incompleta).37 Tengo que ir a donde est el mdico, y uno lo ve ocupado y ya da pena molestarlo, y para preguntar sobre un problema se necesita ms tiempo, me da pena preguntar. (J.S.R.O, 70 aos, curs la primaria)38
...un da llegu un poco tarde y me regaaron muy feo. Pero hubo un desle: no pudo pasar el carro, me tuve que venir en metro, y me regaaron, y ni siquiera me preguntaron por qu llegu tarde.33 Son amables, no tengo quejas de nada. Que te regaen o algo as: no me ha tocado. Si a alguno
La escolaridad del paciente, la edad y la situacin socioeconmica son elementos condicionantes de una buena relacin mdico-paciente, pero tambin lo son el mbito institucional y el vnculo del paciente con la institucin prestadora de servicios.
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No he recibido mucha informacin, lo que s es lo que me informaron en Nutricin ahora est en un hospital del ISSSTE. Cuando estoy aqu, yo tengo que preguntar (...) A veces aqu con el doctor que est, es sobre la marcha, si me aclaran las dudas... Yo veo que no hay tanto personal aqu: somos veinte y slo hay tres enfermeras. En Nutricin es ms personalizado, y se ocupan ms de ti: hay una enfermera para cada uno; confas ms en los doctores por el lugar en donde ests, el ambiente es distinto, la gente es de otra posicin y a uno le gustan esas cosas. Aqu falta que se involucren ms los mdicos. Uno tiene que estar al pendiente de sus cosas. (D.S.E., 27 aos, estudiante de psicologa)39 ...en Acapulco, cuando te hablan los doctores, te sientes bien porque te dicen cmo ir cuidando tu enfermedad. Hay nutrilogos que te dicen qu comer. Cada paciente es diferente, cada quin debe de saber qu es lo que le hace dao. (M.D.M, 43 aos, nivel medio superior, y se reere a un servicio subrogado por el Seguro Popular)40
...cada mes nos hacen nuestros estudios y te dicen en qu estas alto. El mdico viene, y checa los niveles, y nos pone lo que nos hace falta: nos informa. (R.M.M.M, 46 aos, preparatoria incompleta)43 Pues nos han explicado ellos que las maquinas nos ayudan a puricar la sangre. Entonces, eso lo explican desde que entramos, y cada vez que venimos nos checan cmo estamos, nos dicen que nos debemos de cuidar, no debemos tomar tantos lquidos, llevar la dieta, comer verdura , carne. (J.C.R., 36 aos, secundaria)44
Tambin encontramos que algunos pacientes, al no sentirse satisfechos con la informacin que les transmite el mdico, buscan resolver sus dudas con la enfermera o con otro paciente.
A m no me dicen nada los mdicos, ni las enfermeras. No me dicen nada, a uno de enfermo no le informan nada los mdicos. As, que platique con uno, no. (J.C, 72 aos, primaria incompleta)45
En algunos servicios, existe una rutina de informacin sobre la dieta, los cuidados y otros datos relevantes acerca del tratamiento de hemodilisis, hecho constatado por diferentes enfermos. Sin embargo, en el presente estudio no fue posible explorar qu tanto el enfermo asimila la informacin transmitida por este medio. Todos tienen conocimiento sobre el objetivo de la hemodilisis, pero desconocen cunto tiempo van estar en tratamiento.
Sin embargo, la falta de informacin no necesariamente est vinculada a la satisfaccin con la atencin. sta principalmente se reere a la ecacia del saber tcnico del mdico; a la disposicin que el doctor maniesta para cuidar del enfermo; al acceso y la posibilidad de ser cuidado; a la amabilidad hacia el enfermo y entre el equipo de salud; y al hecho de no ser regaado.
... me hacen exmenes, y el doctor checa, y l nos explica cmo anda uno... (H.M.53 aos, s/ grado de estudio)41 ... me siento muy bien pues siempre estn al pendiente de los sucesos: cunto peso, la presin... viene el doctor y checa todo, me pregunta cmo me siento. (M.R.F., 54 aos, abogado)42
...me parecen muy atentas las enfermeras, que s estn capacitadas, pero al doctor le hace falta estar ms al pendiente. ... le falta interesarse en nosotros, no les interesa si uno no se siente mal. Porque la mayora de nosotros los aprecian....
Sobre las enfermeras y la relacin del equipo de salud entre s, comenta:
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Muy cordial, llegan a ser tus amigas, con las de la tarde. Las de maana son muy feas y el doctor, peor. A l no le importa cmo te sientas, es muy grosero, altanero, trata mal a las enfermeras. (D.S.E., 27 aos)46
Constatamos en otras entrevistas una posicin similar para referirse a su satisfaccin con respecto a la atencin.
Son muy amables, parece que somos de su familia, tanto los mdicos como las enfermeras. (M. R. G., 46 aos, secundaria)47 Muy buena atencin: cinco estrellas. El servicio y la atencin que prestan en esta unidad son de muy buena calidad, la atencin de los mdicos y las enfermeras (...) es muy buena. La atencin personalizada desde que nos reciben es muy amable y buena, estn al pendiente de nosotros. (M.R.F., 54 aos, abogado)48
la percepcin del paciente sobre s mismo, su padecimiento y su cuidado ms all del conocimiento mdico. Lo que est en cuestin no es slo la disease, sino tambin el conocimiento que rodea la identicacin de la enfermedad bajo un fundamento valorativo o moral que termina por aludir un signicado social. Muchos entrevistados relataron lo difcil que es aceptar la enfermedad por el hecho de tener que reorganizar sus vidas, echarle gaas y cuidarse, aunado a la indiferencia e insensibilidad de los mdicos ante su sufrimiento. El relato de D.G.M, 53 aos, abogado, es muy esclarecedor en ese sentido:
Cabe sealar que para el enfermo con ERC, debido a su sentimiento de impotencia frente a la enfermedad y dependencia a los servicios mdicos, la posibilidad de tener acceso a un tratamiento es determinante en su vida. Los entrevistados reconocen que el tratamiento es oneroso, y slo mediante un servicio pblico pueden acceder a l para vivir tan normalmente como sea posible.
Es una enfermedad que hay que aceptarla como tal. En primer lugar, hay que saber valorar la enfermedad y saber que estamos enfermos para poder darle la dimensin exacta (...). De otra manera, no podemos dimensionar lo que padecemos, y el tratamiento que demos no sera el adecuado en un momento dado. Entonces tenemos que estar bien aanzados y bien concientizados de que estamos enfermos (...).
Ante la pregunta cmo se siente con el personal que le atiende?, algunos reconocieron que a pesar de que los mdicos estn capacitados para la atencin, la interaccin no fue satisfactoria:
All, todo es a base del dinero porque todo se paga: inyecciones, medicamentos, todo hay que pagar. Aqu, a veces no hay medicamentos pero lo cambian por otra marca y lo dan. (R.G., 73 aos, educador)50
Hace falta ponerse en nuestro lugar, tener un poco ms de humanidad, (...) tener un trato igual aunque estemos pagando por el seguro. Y recomend lo siguiente para mejorar el
servicio:
Como puntualiza Friedson (1970:324), la experiencia de estar enfermo se construye en la vida social y en la relacin con las instituciones mdicas. Es de esperar que el proceso de la relacin mdico-paciente, y por consiguiente el tratamiento y el cuidado, inuyan positiva o negativamente en
Que la doctora tratara de cambiar un poco su actitud hacia las personas, tratar de protegernos un poco ms como enfermos, que nos revisen cuando llegamos, que podamos entrar a dilisis un poco ms a gusto. (L.J.34 aos)51
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El siguiente es otro testimonio acerca de la cuestin emocional y de la importancia del trato amable por parte de los servicios de salud:
Que les den una capacitacin de la importancia de los sentimientos del paciente, la parte emotiva, humana: es muy importante para nosotros. A veces tienen muy limitados a los que trabajan aqu, y he visto que tienen que sacar de su bolsa para comprar los materiales para atendernos. (V, 40 aos)
Mi vida se fue abajo, y le doy gracias a Dios porque tan siquiera hay estas mquinas que si no, ya nos hubiramos muerto. stas mquinas son nuestros riones... Y gracias a las enfermeras que nos tratan con mucho cario, nos dan nimo.54
A continuacin se presenta un testimonio satisfactorio que llama la atencin por la importancia de los servicios de salud en su nueva socializacin. Fue dado por un enfermo renal crnico que desea curarse y utilizar mejor sus propios recursos para enfrentar la enfermedad.
Si aceptamos que los servicios de salud inuyen en el comportamiento de la gente enferma, cuando el paciente ignora su problema de salud es de esperar que su aportacin al proceso de curacin sea poco efectiva. Muchos de los entrevistados son diabticos, y todo indica que la gran mayora no controlaban sus glucemias ni tenan muchos conocimientos sobre su enfermedad.
Comenc con una infeccin hace doce aos; no me atend como deba y empec con la enfermedad hace dos aos. (....) La gente que maneja la clnica es muy humanista; tenemos atencin psicolgica (...) nos ayudan, nos orientan, da a da conocemos ms nuestra enfermedad y nos vamos haciendo ms exigentes. (...) Nosotros no estamos preparados emocionalmente ni nada. (...) Disfruto cuando vengo a la clnica y veo trabajar a la gente. Uno viene con gusto porque Dios nos est permitiendo estar aqu. (F.T.L., 58 aos)52
La convivencia con otros enfermos durante las sesiones de hemodilisis es tambin una posibilidad de dejar descansar a la familia, ver otras personas, platicar, intercambiar experiencias sobre la enfermedad y los tratamientos, etctera. Esto contribuye al nimo del enfermo porque as percibe que existen otras personas con la misma enfermedad y que, al igual que l, luchan para salir adelante.53 G.M.C., de 52 aos, ama de casa, dijo lo siguiente sobre su experiencia con la hemodilisis:
Yo no me senta mal; slo convulsion y me operaron de emergencia. En los exmenes me sali enfermedad renal crnica. No s por qu me enferm, supongo que por infeccin... yo saba que tena infeccin y no me la atend, por la diabetes. (C.M., 35 aos)55 Slo s que no me funcionan los riones, es todo. (M.A., 35 aos) noms me dijeron que tena secos los riones. (F.J.R., 45 aos) Me di cuenta porque me cansaba. Me hicieron exmenes, y me dijeron que era el rin que no estaba puricando, y me hicieron la operacin para hacerme la hemodilisis. (H.M., 53 aos)56 Hace como tres aos, pero antes un mdico me dijo que tena que hacerme la dilisis peritoneal y dej pasar un ao ms, hasta que me puse malo. (M.G.L., 58 aos)57 Empec con infecciones urinarias, ardores, hinchazn de pies y cuerpo, presin alta y baja, azcar baja y alta; despus me dio un infarto y result que estaba enfermo del rin. (J.L.M.G., 39 aos)58
Las entrevistas sugieren lo difcil que es para el enfermo y su familia enfrentar la ERC, y remarcan la importancia de que las instituciones mEntrevista 28 Entrevista 17 56 Entrevista 2 57 Entrevista 6 58 Entrevista 12
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Entrevista 1 Entrevista 25 y 33, por ejemplo.
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dicas provean al enfermo de informacin referente a su padecimiento para ampliar su capacidad de reexin, de tal manera que los pacientes se sientan estimulados a cuidarse y desarrollen una identidad personal y social positiva (Prece G:229). Se espera que as se amplen sus posibilidades de sobrevivencia y su calidad de vida. Percepcin sobre el proceso de atencin con hemodilisis Los entrevistados reconocen la cronicidad de su padecimiento, y un nmero signicativo de ellos atestigu un cambio en sus vidas y en la de sus allegados a partir del inicio de la hemodilisis. Aunque observan que la hemodilisis es problemtica porque es de por vida59 y representa gastos extras an para los pacientes asegurados, sustentan que dicho tratamiento les permiten vivir mejor, ayudar en la casa, hacer algn trabajito e, incluso, volver a trabajar, dependiendo de la profesin del enfermo. Un paciente renal de 73 aos respondi lo siguiente cuando se le pregunt qu ha signicado la hemodilisis para l:
Me siento a gusto, si vengo a mi tratamiento me siento bien, hago el aseo de mi casa. (...) Me siento bien, antes no poda hacer nada en mi casa, ni caminar, no poda lavar.62
De hecho, de todos los 68 entrevistados, slo uno reconoci que el cambio de dilisis peritoneal a hemodilisis modic su vida de forma negativa:
La dilisis peritoneal yo me la haca en mi casa, y me cuesta un poco de trabajo venir hasta ac Tlalpan porque yo vivo hasta Neza.63
Me ha hecho bien porque me siento con ms tranquilidad y hago cositas en la casa, trabajo un poquito, descanso... Mis hijos me aconsejan que no haga mucho, que descanse cuando me sienta fatigado: se siente el cambio de que uno ya no puede hacer las cosas. La hemodilisis me ayuda a sobrellevar la vida.60
Lo mismo fue dicho por M.M.F., mdico neurlogo de 60 aos que inici el tratamiento con hemodilisis hace dos meses.
Para J.C.R., de 36 aos, la necesidad de hemodilisis la hizo cambiar de residencia de Pantepec a Puebla. Ahora vive con sus dos hijos; est resignada porque esa es la nica posibilidad de tratamiento que tiene. El tiempo que conlleva la hemodilisis tambin fue caracterizado negativamente por una paciente de 18 aos, quien ha estado bajo este tratamiento desde el inicio de su enfermedad. Considera que la ERC es por s misma una limitante para tener actividades propias de su edad, y que, adems, el tiempo que ocupa la hemodilisis le impide hacer otras que anteriormente realizaba. Por el contrario, M.L.T.M, de 53 aos, opina que el tiempo de cada sesin teraputica se pasa rpido porque estamos platicando. Otros, se adaptan al tiempo de espera en los servicios del sector pblico porque sta es su nica opcin para hemodializarse. Muchos resaltan la posibilidad de socializacin con otros pacientes como un elemento que les ayudan. J.L.M.G, de 39 aos opin lo siguiente:
Tengo ms calidad de vida para trabajar, pero tiene uno que permanecer muchas horas en esto.
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Bueno, en el sentido que se distrae uno, conoce gente, gente joven y muchos casos, que creo que estoy en la gloria.68
Otro ejemplo es el de C.M., ama de casa de 35 aos, quien dijo:
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Predomina la posicin de considerar la dilisis peritoneal como una limitante y la hemodilisis como la solucin que les permite tener una mejor calidad de vida, aunque tiene uno que permanecer muchas horas en eso.69 As lo expres M.L.T.M, de 53 aos:
enfatiza las dicultades que uno vive con cada uno de estos tratamientos y sus consecuencias para la vida diaria. Segn ella, estuvo tres aos y medio en dilisis peritoneal y padeci peritonitis:
No estamos tan atados tanto tiempo, no podas hacer nada rerindose a la dilisis peritoneal. Con esto, uno es ms libre. Me siento mejor, saliendo me siento cansada, mareada, pero despus me siento mejor.70 ...pero ya estando en el servicio de hemodilisis ya se sienten los benecios y dice uno: dentro de lo malo, estoy en lo mejor. En la peritoneal te retienen lquidos, te hinchas; y en hemodilisis te dejan en el peso seco. Y tiene sus consecuencias: te dan calambres, la presin est sube y baja... Entonces el paciente tienen que aprender a vivir con la enfermedad, tienes una dieta rigurosa, es cuestin de disciplina. (F.T.L., 58 aos)71
... despus me dieron mucho medicamento y se me quit la infeccin, pero me volvi a dar otra, y me dijo el doctor le vamos a tener que cambiar el catter, que lo tena de este lado y me lo pusieron ac. Me dola demasiado cuando me dio peritonitis. (...) Cuando me pusieron la bolsa para que me entrara el lquido, s entr, pero ya no sali. Y dice, ahora la vamos mandar a ciruga para que le hagan una pequea operacin del ombligo hacia abajo, para ver si usted tiene cavidad, y luego me dijeron que no tena cavidad y que me iban a mandar ac para hemodilisis
Esta paciente, adems, relat su experiencia mientras estuvo en tratamiento con dilisis peritoneal:
F.T.L., como muchos otros pacientes, es un ejemplo de quien aprendi a vivir con su enfermedad desde que inici con la hemodilisis, lo que no ocurri cuando le diagnosticaron diabetes doce aos atrs. De acuerdo a un nmero signicativo de entrevistados, la rutina de las sesiones y la orientacin que ah reciben constantemente sobre la dieta y los cuidados permiten que el paciente incorpore a su vida diaria un conjunto de conocimientos y prcticas con respecto a su cuidado. Esto reitera la importancia que tiene el equipo de salud en el auto-cuidado del enfermo.
... los doctores nos llaman la atencin cuando uno no hace sus indicaciones, y eso es bueno para que nos mantengamos en buen estado (L.A.J, 32 aos).
Para hacerse la dilisis, todos los das me mandaban que me cepillara las manos veinte veces aqu en las palmas; luego, otras veinte veces de este lado; luego, las uas... y era laborioso para m tambin. Dieron unas plticas que yo no pude venir, mejor mi hijo me va a ensear. Y me dieron una mquina y ya. Me habra dializado mi hijo como unos cuatro meses, todas las noches, pero le dije t ensame, yo me voy a dializar, porque un da vas a ir con la novia y te voy a estar esperando, y s aprend. Yo me senta tambin bien con la dilisis, pero como le tiene que quedar a uno lquido en el estmago, le queda a uno un estomagote que pareca que estaba embarazada. Y ahorita con la hemodilisis me siento mejor... Antes me daba mucha comezn y ahora ya no.72
El relato de R.C. (53 aos, escolaridad primaria) en relacin a su experiencia con las dos modalidades de dilisis es muy esclarecedor, pues
Entrevista 5, 6, 12, 38 y otras Entrevista 25 71 Entrevista 1
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En la mayora de los pacientes entrevistados, el cambio de dilisis peritoneal a hemodilisis ocurri tras cuadros repetitivos de peritonitis. Muchos de ellos argumentaron que en el sector pblico, en particular en el IMSS, existe la tendencia de man-
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Entrevista 33
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tener a los enfermos renales en dilisis peritoneal durante el tiempo que sea posible, sin considerar las necesidades del enfermo ni su calidad de vida.
... estuve siete meses con dilisis peritoneal, se me movi el catter y termin con peritonitis. Estuve mes y medio internado; me pusieron tres catteres y no quedaron. El Seguro intenta mantener la dilisis peritoneal hasta donde es posible, eso porque tratan de que el peritoneo d todo lo que tiene que dar. La otra cosa es lo nanciero, ellos intentan dejarlo a uno a la de a fuerzas en la peritoneal pero no toman en cuenta al paciente. Hay un comit en el cual determinan la estancia de uno en peritoneal o en hemodilisis. Es como una sentencia, es lo que ellos quieren y uno se deja, porque uno desconoce y ellos saben su profesin. Pero son muy cerrados, no hay comunicacin. Yo creo que es la sobrepoblacin que hay en las enfermedades y no existe el profesionalismo para atender al paciente... Bien s la etapa que sigue, tengo la junta con el comit del Seguro y ya no pueden obligarme a regresar a peritoneal porque ya estoy certicado por un cirujano que mi peritonitis ya no funciona, despus vendr la fstula, son etapas, y es algo mejor que el catter (F.T.L., de 58 aos, contador).
lar y me puso un catter ms caro, por dentro de la piel. Ha funcionado muy bien, y me dicen aqu que me puede durar hasta cuatro o cinco aos. Yo dira: si el Seguro Social pudiera ponerlos, qu bueno sera.. Los entrevistados destacan tambin los problemas de carencia de las instituciones pblicas, en particular del IMSS, donde los vinculan con el Comit Mdico del instituto. M.G.L., de 58 aos, con escolaridad hasta segundo grado de preparatoria, relat su experiencia con el comit:
Desde que se me infect la dilisis peritoneal una vez, y de ah me enviaron a hemodilisis, y de ah estuve batallando para poder quedarme en hemodilisis porque no queran, me queran mandar a dilisis peritoneal y estuve insistiendo hasta me hicieron caso. Lo mejor es la hemodilisis, y entiendo que para el Seguro es carsimo, y en el comit no se cunto porcentaje les pagan por no dejar al paciente que pasa para ac. El Seguro est casi quebrado, no hay medicamento.
Este mismo paciente opin lo siguiente sobre el cambio de tratamiento hacia la hemodilisis:
Este paciente adems nos presenta las cuatro razones por las cuales preere la hemodilisis: puedo caminar; puedo dormir bien, como como peln de hospicio; te sientes con ganas de amanecer el otro da; te da la fortaleza fsica y mental.73 Cabe mencionar que el buen resultado de la dilisis peritoneal tambin puede estar inuenciado por la calidad del catter,74 de acuerdo a lo sugerido por G.C.G.:
Es un cambio de vida, vivir un poquito ms, tener una mejor forma de vivir. Yo he platicado con mdicos del Seguro y me dicen que es mejor la hemodilisis. Preero estar viniendo tres veces a la semana, pero el comit pone muchos peros, parece la inquisicin: a todos se oponen... que se oponen, que se tiene que volver abrir, que son los pasos que el Seguro tiene que seguir, hasta que lo sacan a uno de quicio. Me cost mucho trabajo. Adems, reconoci que:
... en mi caso, yo he batallado mucho con los catteres. En la Clnica 4, me pusieron cuatro. Lleg el momento en que el doctor me dijo que ya mis venas estaban muy daadas y que ya no haba nada qu hacer. Fui con un doctor particu-
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el Seguro paga mucho dinero a las subrogadas. Para eso est el comit, para no mandar gente aqu. Con la dilisis peritoneal ms rpido se van, mueren. El de las dilisis peritoneales me cuenta que en este mes se han ido treinta y cinco. Al Seguro no le conviene curar gente vieja, ya no es negocio, les causa mucho gasto. La
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dilisis peritoneal se infecta mucho, aunque uno se cuida.75 Por otro lado, muchos pacientes reclaman la apertura de servicios de hemodilisis durante las 24 horas del da, as como la posibilidad de programar las citas de sesin por telfono, e incluso descentralizar la atencin.76
J.A.B.S., de 45 aos, con dos hijos, escolaridad con secundaria completa y separado debido la enfermedad, vive con su madre. Antes trabajaba en el campo, pero ahora no trabaja, y es ayudado por el hermano. Cuando le preguntaron sobre si es candidato a trasplante, respondi de la siguiente manera:
... cuando he tenido que tener estudios para el protocolo y he tenido que venir un poco ms tarde, me atienden sin ningn problema. Lo nico es que una unidad de hemodilisis idealmente debe de funcionar las 24 horas para que el paciente tenga ms exibilidad de horarios. Casi todas las dilisis son en la maana, y son las horas que uno necesita para la actividad normal de trabajo, y podran hacerse en horarios ms exibles, adaptarlos a cada persona. (M.M.F.60 aos)77
En el Seguro hay lista de espera, pero en esta clnica no hay. Los que se han trasplantado aqu es porque se lo ha dado su familiar. Es lo que s, ni he preguntado si hay lista de espera aqu. En el Seguro, a todo el que est enfermo lo meten en lista de espera. Yo tengo Seguro Popular, me dieron una recomendacin, un diputado, es diputado y presidente del consejo de salud del Estado, ya le haba pedido ayuda y as llegu aqu. Y rpido me atendi, pero no haba tantos pacientes, no haba turno de la tarde y ahora ya est lleno. La trabajadora social nos meti a todos al Seguro Popular, nos dan los medicamentos, no pagas nada.80
Percepciones sobre el trasplante renal Existe una tensin entre los pacientes y las instituciones pblicas de salud con respecto a la toma de decisiones de tratamientos para prolongar la vida. Las instituciones pblicas valoran los tratamientos por su ecacia en trminos de mejora fsica, supervivencia y bajo costo, y no necesariamente por cunto incrementan la calidad de vida, como es el caso del trasplante. (Rodriguez-Zamora, M. C. 2008:15). Encontramos entre los entrevistados una gran ignorancia en torno a cmo acceder a un trasplante, siendo ste parte del derecho a la salud. Los entrevistados pueden dividirse en dos grandes grupos: los no asegurados y los asegurados. Los primeros saben que son candidatos para trasplante renal, sin embargo, carecen de los recursos econmicos para dicho tratamiento.78 Tal como hicieron referencia la Fundacin Televisa79 y Caritas, sus opciones son muy escasas. A.S., de 28 aos, es madre soltera, campesina, vive con la mam, hermana, la abuelita y el hijo; indocumentada, la familia depende del dinero que envan los hermanos que viven en E.U. Ella tuvo que regresar a Oaxaca debido a que le diagnosticaron hepatitis y le gustara mucho ser candidata al trasplante. En su entrevista reri, con relacin a esta medida teraputica: no le tengo inters por el dinero y por lo del donador.81 Por otro lado, cuando a J.G.R.H., de 60 aos, le preguntaron si estaba en la lista de espera del Hospital Universitario, respondi:
No, porque hay que depositar 50 mil pesos para anotarse. Y pienso que s se ocupan para todos los movimientos que tiene que hacer el hospital, o sea que no estoy en contra, y si los tuviera los dara por el bien de la salud de uno. Pero lamentablemente no, porque son 50 para enlistarse, y luego nos decan que son 300 para el trasplante y pues la verdad que no, de momento no.82
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Hay pacientes asegurados que an no han sido informados sobre el trasplante renal, y por lo tanto, desconocen sobre este tema.83 Otros tantos no saben si son candidatos, aunque simultneamente informan que estn en lista de espera de rin.84 Adems, existen los que saben que son candidatos pero que no estn en lista de espera porque no saben cmo ingresar a ella.85 Tambin estn los pacientes en estudios de protocolo para determinar si tienen las caractersticas para aspirar a un trasplante y/o su ingreso a lista de espera.86 Y por ltimo, hay los que no acceden a la posibilidad de un trasplante debido a la edad, como en general reeren los entrevistados mayores de 70 aos.87, 88 No obstante, se encontraron enlistados con 65 aos, como es el caso de una paciente que lleva 7 aos en espera.89 Cabe mencionar tambin la situacin de un paciente de 39 aos que est enlistado, pero que, segn l, no va a poder recibir la donacin porque hay mucha gente antes que l en la lista; estima que su turno tardara en llegar de 5 a 10 aos, quizs ms tiempo del que tiene de sobrevida.90 Asimismo, hay otro grupo de pacientes que ya tienen un donador particular vivo y que no estn en lista de espera de rin de cadver.91 En dicho grupo tambin se encontraron dudas y falta de informacin:
renal demuestra una falta de una comunicacin clara y adulta entre el mdico y el paciente.
No s gran cosa, me han dicho que no me va solucionar todo el problema, voy a volver casi normal, y ese casi puede signicar poquito o mucho. Me han hecho anlisis porque tengo un donador por ah. (F.P., 65 aos)92
Hace como cuatro meses que le coment a la doctora del trasplante, porque yo no tengo azcar, y me dijo la prxima vez que vengas a traer medicamentos te voy a dar el pase para que te hagan los estudios, y siempre voy, doctora, le recuerdo, y le recuerdo, y me dice no te lo voy a dar porque tu donador no est aqu. Y le mand a hacer estudios a mi hermano, pero ella no me dijo, ni me pregunt cuntos aos tena, y nada ms me dijo, es ms chico que t. Y despus fui a traer medicamento con la doctora y me dijo es que me hubieras dicho que tu hermano tena esa edad, ya cumpli los 51 aos, y ahora no se va a poder, porque tiene que estar ms joven. Pero me dijo otro doctor que est bien, 50 51, pero ella me dijo que no. Y mi hermano que est en Estados Unidos, me llama y me dice ya cmbiate de mdico, por qu te dice eso la doctora, que ya pregunt ac. Y me dicen que s se puede. Y se mand a hacer unos estudios, no todos, porque son muchos, pero yo ya se los traje a la doctora, y me dijo tu hermano est bien, nada ms salio un poquito alto de colesterol. Despus fue mi hijo a pedir el medicamento, y que le dijo doctora, qu pas con lo de mi mam?, y ella dijo dile a tu mam que s se va a poder. Pero no hay esperanzas en el Seguro.
Y, cuando se le pregunt si estaba en lista de espera, su respuesta reej la falta de transparencia de los criterios:
La respuesta que dio R.C., de 53 aos, cuando se le pregunt si es candidata a trasplante
Entrevista 14, 24 Entrevista 25, 22, 17 85 Entrevista 28 y 10 86 Entrevista 19 87 Entrevista 9, 16, 31, 32, 40 88 Entrevista 35 89 Entrevista 38 90 Entrevista 12, 37 91 Entrevista 6, 11, 15 92 Entrevista 11
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(...) la doctora no me ha dado la orden de estudio. Y una seora que no viene casi, y est bien gorda, a ella s le dieron la orden. Y yo le pregunt a la doctora, y dijo que ella no fue, que fue otro doctor, pero que no le va a servir, porque tiene que volver a la dilisis. Y la quieren regresar y ella no se deja, quin sabe cmo convence a la gente.93
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El caso de J.L.M.G., de 39 aos, tambin representa un problema de comunicacin entre el equipo mdico y el paciente, en el cual la perspectiva del paciente no est contemplada por el mdico ni por el esquema de los servicios de atencin. Se da prioridad a la enfermedad, en lugar de al enfermo.

Desgraciadamente, los doctores de la clnica han sido muy crueles. Un sobrino, un cuado y mi hermano me donaban sus riones, pero los doctores dijeron que no, que s eran compatibles pero eran inservibles, que lo mejor era que me lo donara mi esposa, pero para qu buscarle un dao a la persona que ahora mantiene la casa.94
que la doctora que los est haciendo en Mxico es una eminencia y muy exigente, que si no va todo en regla lo rechaza, no est con que a ver si va a quedar, pide todo del Seguro, no admite exmenes de clnicas particulares. (M.G.L., 58 aos). Ahorita no hemos tenido consulta para el trasplante. Empezamos el protocolo para el cadver aqu en el hospital pero nos piden estudios, estudios caros. Si me piden unos estudios y al otro mes me piden otros y no me los hago, ya no me sirven los primeros y es volver a empezar. Yo le dije a la doctora que no puedo porque no nos alcanza, y en las fundaciones me dicen que me ayudan pero si tengo donador vivo.96
Tambin la narrativa de F.T.L. es esclarecedora con relacin al problema de acceso al transplante en el IMSS:
Los trasplantes son una posibilidad para todo ser humano, y la carencia de rgano que tenemos en Mxico... Para un trasplante tienes que tener condiciones fsicas, todo correcto. Tengo entendido que el trasplante te lo hacen en la Ciudad de Mxico (...) que el Seguro tiene suspendido todo lo que son trasplantes, se entiende que todos los pacientes con enfermedad renal tienen que estar en una lista.95
Otro problema relacionado a este tema es la ausencia de una poltica para garantizar el derecho a un trasplante, su universalizacin y equidad en el trato, en la seleccin y en la distribucin de los riones entre los hospitales.
Las entrevistas permitieron evidenciar tambin lo difcil que es realizar los trmites para un trasplante y que adems es muy costoso tanto en instituciones pblicas o asistenciales:
Ya me he hecho los anlisis necesarios, slo me falta irme a Mxico y llevarme al donante para que le hagan los anlisis a l para ver si pasa. El protocolo dura como tres meses, primero paso yo el protocolo y despus me llevo al donante a Mxico y le hacen los estudios. Para l son mnimos los estudios que le piden, en comparacin a los mos: a m me pidieron como diez exmenes, y como la mitad para el donante (...)
Las otras instituciones son ms rpidas para obtener un rgano. Acabo de conocer una familia que acaba de recibir un rin. Viven a cuatro horas de la ciudad de Monterrey, y tenan seis meses en la lista de espera y ya est trasplantado y feliz. En el Hospital Universitario tienen muchos riones. Este no es un hospital de accidentes, entonces batallamos para conseguir los riones. Tiene que haber mejores sistemas de distribucin, igualdad. El IMSS tiene muchos riones, hay mucha honestidad en el manejo de los trasplantes pero no es igual en la distribucin. (...) Nadie quiere estar en hemodilisis, y dependemos de los programas de trasplante, y stos no son muy universales, sino que son diferentes en cada hospital. Este hospital es bueno, tiene buena calidad, tiene muy pocos donadores. Otros hospitales que no eleg porque s las complicaciones que puedan resultar, tienen muchos donadores. Creo que la universalidad de esto debe existir, y se deben repartir los riones en una ciudad o en una poblacin.97
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De hecho, hay un serio problema de acceso para el enfermo con ERC, tanto para los que tienen Seguro Social, como para los que no.
Est bien todo, te atienden bien, aparte de que es gratis. Si estuviera pagando all, ya me hubiera muerto. All hay mucha gente que anda llorando, no tiene, o slo que fueras millonario.98
Calidad de la atencin Los entrevistados reconocen el compromiso de los trabajadores del sector pblico y estn muy agradecidos, en particular con las enfermeras y con las instituciones pblicas que les permiten tener acceso a un tratamiento.99
Hablando sinceramente, yo estoy muy agradecido con el Seguro Social porque, bien o mal, ac nos atienden. Cuando ests malo, la nica institucin que me puede atender es el Seguro Social. Y a m me ha tocado un buen trato. Es una atencin generalmente amable, y afortunadamente me han tocado personas que saben que trabajo, que se sensibilizan contigo, que se preocupan porque ests lo que puedas estar. Y siempre he tenido el apoyo de hemodilisis.100
Me gusta. Me parecen muy atentas las enfermeras, que s estn capacitadas, pero al doctor le hace falta estar ms al pendiente. Creo que es muy escaso lo que hay: no hay mucho material. A las enfermeras de la maana les dan muy poco material, o no les dan, y lo guardan para los pacientes de la maana. Para nosotros no hay. Claro que uno sabe que podra estar peor; ahora tengo acceso a una atencin y no hay dinero para un lugar donde pueda exigir, aunque uno paga aqu. A veces las de la tarde traen sus propias cosas y medicinas, y nos las dan.101 ... me ha tocado que los enfermeros compran material para curarnos, para mantenernos limpios.102 A veces las enfermeras son dos o tres, y somos ocho pacientes. Y ellas a veces dicen que no pueden irse a comer porque tienen que estar pendientes. Ellas son importantes, porque ellas son las que le mueven, las que saben. Y a veces se malpasan.103
Diversos entrevistados sealan que el acceso a los mdicos es ms difcil; no obstante, muchos otros tambin relataron que estn presentes, al tanto, checan, dan atencin, hacen su servicio.
Reconocen tambin que tanto los mdicos como las enfermeras tienen el tiempo limitado debido a la cantidad de pacientes que deben atender; sin embargo, hay una percepcin distinta en torno a la dedicacin de la enfermera en comparacin con la del mdico. Observan que la primera se involucra ms con el enfermo, pues comparte y reconoce su sufrimiento y se solidariza con l.
Entrevista 21 Mercado, en su investigacin sobre la atencin mdica a pacientes crnicos, encontr resultados similares con relacin a la gratitud (ob. cit.:386). Nuestros hallazgos se diferencian de los suyos en lo que se reere al rol que desempean las enfermeras en comparacin al mdico. Esto tal vez se deba a la importancia o presencia de las enfermeras en el proceso de hemodilisis. 100 Entrevista 43
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Los mdicos le prestan atencin al paciente: se ve cuando les interesa el paciente; se ve que no slo lo hacen por rutina; estn al tanto, nos ven y saben nuestro nombre; se acuerdan, ya nos conocen. Pero hay otros que no les interesa, no hacen bien su trabajo. Hay mdicos que s estn apegados a los casos y les gusta averiguar qu paso o qu se va a hacer. Hay los que no les interesa cuando uno les pregunta, slo dicen ah s y ya. Las enfermeras s hacen bien su trabajo, yo no he tenido problemas con ellas. Por ejemplo, para conectar, uno ya conoce la mquina y cmo se hace, y yo veo que la enfermera me conecta como debe de ser; me hace la limpieza y est al pendiente de m; estn al pendiente que se est hemodializando bien.104

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El mdico que tena en dilisis peritoneal era una persona dspota, que realmente no le interesaba cmo vinieras de malo, una persona que, por ejemplo, cuando sala de una operacin, al otro da te quera dar de alta porque no haba camas, as estuvieras mal o no pudieras moverte, te daba de alta. Me toc a m eso.105
ms de quietud y privacidad difciles, quiz est uno un poco tensionado por esto. (M.M.F, 60 aos).120 Las entrevistas permitieron observar que los enfermos que se atienden en el sector privado tienden a considerar que la atencin es mejor debido al pago que realizan. Algunos creen que el hecho de remunerar al mdico genera ms compromiso121 y, por lo tanto, mejora la atencin122 porque de lo contrario, los pacientes buscaran otro servicio de hemodilisis.123 Con relacin a la rotacin de personal, se obtuvieron opiniones duales, considerando un lado bueno porque siempre tienen gente disponible con ganas de trabajar, y malo porque se va la gente con experiencia.124 Los pacientes asegurados que se atienden en el sector privado subrogado emitieron los siguientes testimonios:
Debido a que frecuentan el servicio de hemodilisis, algunos pacientes han desarrollado habilidades y capacidades para hacer frente a un profesionista que no les agrada, y buscar alternativas.
Desafortunadamente, no confo en la doctora que me atiende como doctora base, y tengo que recurrir al turno matutino para cualquier duda, o situacin. Me atienden los mdicos del turno matutino.106
Asimismo, se hicieron las siguientes observaciones sobre las instalaciones pblicas: falta de elevadores (muchos pacientes utilizan silla de ruedas);107 grandes distancias a recorrer para llegar al laboratorio;108 instalaciones pequeas111 y saturadas;112 nmero insuciente de mquinas de hemodilisis114 ; lejana de clnicas con relacin al domicilio de los pacientes;115 baos no separados116 y sin ventilacin;117 poca privacidad;118 sillones incmodos y falta de televisin.119 Algunos de estos problemas tambin fueron citados para el sector privado subrogado: sillones en malas condiciones, falta de estacionamiento, falta de espacios ventilados con ms privacidad y sin ruido, etctera.
Las instalaciones estn diseadas para este hospital, pero creo que tienen que tener un poco
La ventaja es que la clnica del Seguro me queda a seis calles de mi casa; la desventaja de esta unidad es la lejana, pero en esta unidad son ms limpios, hay una enfermera y un equipo adecuado para cada paciente y la atencin es buena. En el Seguro siempre falta personal, equipo y medicamentos.125 ...all Hospital de Nutricin, tenemos a la persona que nos cuida al lado de nosotros, nos checan cada diez minutos, el doctor va cada hora a preguntar cmo estamos. Aqu institucin subrogada, slo pasa la doctora, rma y se va. All hay un doctor que hasta nos despierta para que estemos al tanto de la mquina, uno se siente ms seguro.
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Y complement lo siguiente sobre las instalaciones, el equipo y el material con que cuenta la clnica:
Bien, me parece adecuados. No me gusta que ponen mucho el aire, y a veces uno est enfer-
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mo, y me toca el aire, y me tengo que aguantar, y les pido que le bajen pero me dicen que no se puede: son descuidos. Uno acepta lo que nos estn dando, pero en Nutricin era otra cosa, son ms cuidadosos, aqu hay personas que no se cuidan.126 A continuacin se presenta otro ejemplo de un paciente subrogado, pero por el Seguro Popular.
Aqu hay mucho trato, paciencia, todos te tratan bien, y todos estamos bien. En la Clnica 25 pareca que me estaban torturando, unos jalones del catter, con dolores de cabeza. Cuando llegue aqu y vi el cambio, no me import ya la distancia.128
Si hablamos del 1 al 100, le dir que la subrogada es el uno, y el 100 en Acapulco. El servicio es psimo; empleados psimos; no llevan controles; la gente se muera ms fcil aqu; no hay atencin de los doctores; no llevan el control del peso seco: no hay control de nada. sta es la clnica de hemodilisis de Zihuatanejo, que es independiente del Hospital General. La nica ventaja que me mantiene aqu es que ya no viajo, pero por ejemplo, el ltro: hay diferentes tipos de ltro segn la masa muscular y estatura del paciente. Yo reciba ltro F80, y lleg aqu y me ponen F8. Cuando trato de explicar que necesito el otro ltro, me dicen que as fue el convenio y que Mdica Humana no maneja ese ltro. Flujo sanguneo de 400: es una bomba. El director me dijo que en el IMSS, atendiera a 10 o a 100 gentes, le pagan lo mismo; para ver la tica que tienen. El da que llegu aqu me conectaron en una mquina descompuesta y no hubo forma de convencerlos. La nica es que, como conozco mi enfermedad, yo puedo decir y opinar sobre el tratamiento que me estn dando. A todos les ponen ujos de 500 porque as les sale ms barato. Les explico a las enfermeras y ellas se enojan si les dicen algo. El director de la clnica dice que no nos podemos poner exigentes porque es gratis, perol el Seguro Popular paga con los impuestos de todos.127
Otros, aunque observan la diferencia con relacin al sector pblico, consideran que los atienden igual, y estn conscientes de que no tendran acceso a un servicio privado.129 A pesar de que reconocen que podra recibir un trato mejor si la atencin fuera remunerada, estn muy agradecidos con el sector pblico.
All, como es particular, hay ms doctores, ms atencin, te preguntan a cada rato cmo te sientes, hay ms personal y es ms grande. Aqu te atienden bien. Si te ven con la presin alta, te dan tus gotitas. No me puedo quejar, adems de que es gratis.130 Excelente, yo estoy sper agradecido con el Seguro Social. Yo he recibido muy buenas atenciones. Yo s que lo que gasto en extras es insignicante por el tratamiento, estoy muy agradecido con el Seguro Social. (G.C.G.,63 aos.)
Discusin y conclusiones Al igual que cualquier paciente con un padecimiento crnico, los enfermos renales saben que sus vidas ya no sern iguales y que adems, para seguir viviendo, dependen de medicamentos, mquinas de hemodilisis, y de otras personas, ya sea de profesionistas de la salud o familiares que los cuiden. De acuerdo con Sousa Santos (obr.cit.:76), los enfermos crnicos son personas sujetas a variaciones de humor en virtud de sus enfermedades, que los disminuyen en relacin a la media de la especie (...) y an ms expuestos a las dicultades del contexto. Resulta lgico que en una relacin por denicin desigual, donde una parte bsicamente se
Tambin hubo entrevistados que consideran que la atencin en la institucin subrogada es mejor.
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entrega y somete al criterio del otro, sea necesario que intervengan numerosos factores para garantizar un vnculo entre ambas partes, y no individuos separados uno del otro. Tener conocimiento de los mecanismos biolgicos de la enfermedad y de los procesos siopatolgicos no es suciente para que el mdico cumpla con su funcin, la cual es aludida etimolgicamente por su nombre: mederi: cuidar, del latin coidar-cogitar: prestar atencin. La dimensin tcnica es importante, como tambin lo es la interpersonal, siendo esta ltima un medio para la primera. El mdico debe conocer a sus pacientes como seres humanos que diariamente se someten a tratamiento, sus miedos y dicultades en la vida, sus sufrimientos ms all del dolor fsico, y reconocer la importancia de factores institucionales y procesos socioeconmicos en su prctica. (Menndez, ob.cit.). Los hallazgos del estudio sugieren serios problemas de acceso, de inequidades y de falta de recursos materiales; as como por cargas de trabajo de los prestadores y alteraciones en la relacin mdico-paciente y en la calidad de la atencin. El hecho de ser asegurado marca una diferencia muy grande con respecto a la atencin recibida. Adems, cabe mencionar que ser atendido en una clnica subrogada por el Seguro Social es diferente a otras opciones. La condicin socioeconmica y la edad aparecen como elementos que denitivamente no favorecen la comunicacin entre el paciente y el mdico. Tambin se observ que no siempre se cumple con el principio de la autonoma131 y de la benecencia.132 En las instituciones pblicas, el paciente no es escuchado para tomar en cuenta su perspectiva frente a las opciones de tratamiento, la cual tambin inuye en la calidad de vida; tampoco son informados sobre sus opciones.
131 La autonoma del paciente se entiende como la libertad para elegir de manera informada lo que a uno ms le conviene. 132 El principio de beneciencia indica que las personas son tratadas de una forma tica, no slo respetando sus decisiones y protegindolas del dao, sino haciendo un esfuerzo por asegurar su bienestar. Ver Macas Garca, L.F. (2002) Fronteras loscas de la medicina. En: Revista CONAMED, vol.7, nm. 3, julio-septiembre, 16.
Asimismo, el presente estudio gener datos que conrman lo que muchos autores han reportado anteriormente sobre la comunicacin mdicopaciente. Dichos datos pueden explicar, en cierta medida, la alta demanda de atencin en los hospitales de tercer nivel del IMSS y la gran incidencia de ERC. Por las entrevistas se deduce que los pacientes haban ido al mdico, quien diagnostic un problema de salud y recomend un tratamiento, el cual no fue seguido en muchos caos porque el paciente no tena una idea clara sobre su diagnstico y las consecuencias de obviar el tratamiento. Estos enfermos se mostraron ms propensos a someterse al tratamiento mdico cuando enfrentaron un momento de crisis aguda. Este hecho es signicativo porque expresa que nuestro sistema de salud no est haciendo seguimiento y, mucho menos, promoviendo una relacin productiva y madura con los enfermos para su propio benecio. Ya aceptado el tratamiento, el tecnicismo de los mdicos y su indiferencia hacia los sentimientos del paciente son los elementos que ms entorpecen la relacin, condicin que inhibe la expresin de dudas y no provee a las familias y al enfermo de un marco adecuado que favorezca su autonoma relativa y el autocuidado. Por otro lado, la presente investigacin mostr que los entrevistados preeren la hemodilisis frente a la dilisis peritoneal porque con la primera perciben que es mayor la calidad de vida y la posibilidad de recuperar cierta normalidad en la vida mediante la realizacin de algunas actividades cotidianas que los hacen menos dependientes. En ese sentido, nuestros resultados no coinciden con los del estudio epidemiolgico descriptivo y transversal realizado por Rodriguez-Zamora; quien, basado en indicadores sugeridos por los peritos, elabor un estudio con 173 pacientes en hemodilisis y 89 en dilisis peritoneal, y encontr una mayor percepcin de calidad de vida con esta ltima modalidad porque garantiza mayor nivel de independencia y menor nmero de restricciones dietticas. En cambio, los pacientes entrevistados en la presente investigacin rerieron que mientras estuvieron bajo dilisis peritoneal presentaron un estado general muy deteriorado por varios cuadros de peritonitis, y que al recibir hemodilisis se restablecieron prontamente. En el
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grupo estudiado por Rodriguez-Zamora, slo 24.7% (22 pacientes) haban tenido peritonitis en ltimo mes y 44.9% (44 pacientes) manifestaron no tener ningn problema. Por ltimo, a travs de las entrevistas se pudo demostrar cun difcil resulta restablecer la vida para los pacientes con ERC. Sin embrago, tambin nos muestra que es posible, y el equipo de salud de las instituciones pblicas tiene un papel fundamental en ese proceso. Para ello, deben dejar de ser meros operadores de mquinas y tener en la mira a la persona, el sujeto enfermo que habla, siente, desea y sufre. Retrasar el progreso de la historia natural de la enfermedad requiere de acciones en el mbito biolgico, psicolgico y social de las personas. Referencias Castro R. La vida en la adversidad: el signicado de la salud y la reproduccin en la pobreza. Cuernavaca: UNAM Centro Regional de Investigacin Multidisciplinarias, 2000. Deslandes SF, Gomes R. A pesquisa qualitativa em servios de sade: notas tericas. En: Bosi MLM, Mercado FJ, (Orgs.). Pesquisa qualitativa de servios de sade. Petrpolis: Editora Vozes; 2004. p. 99-120.
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9. Evaluacin de unidades sobre redes de deteccin y tratamiento de pacientes en riesgo y con enfermedad renal en etapas iniciales
Situacin de la atencin primaria de salud a nivel mundial A partir de 1960 hubo un incremento en los proyectos de la OMS relacionados al desarrollo de servicios bsicos de salud (de 85 en 1965, a 156 en 1971), los cuales fueron los predecesores institucionales de los programas de salud primaria que aparecieron ms tarde (Djukanovic, 1975). Muchos de los principios de la atencin primaria de salud (APS) fueron tomados de China y de diferentes experiencias de programas de salud no gubernamentales, pequeos y poco conocidos, basados en la comunidad de Filipinas, Amrica Latina y otros pases (Werner, 2000). En 1978, en Alma Ata, Kazajstn, un encuentro de ministros de salud de todo el mundo llev a la formulacin de un plan segn el cual debiera haber servicios bsicos de salud disponibles para toda la gente. La Declaracin de Alma Ata, un documento inusualmente progresista con implicaciones estructurales y econmicas de gran alcance, tuvo la intencin de crear un comunicado universal y audaz utilizando el slogan Salud para todos en el ao 2000 (The declaration of Alma Ata, 1978). La declaracin tiene tres ideas fundamentales. La primera de ellas, tecnologa apropiada, supone una oposicin al concepto de salud como una herramienta para el desarrollo socioeconmico; se hizo una crtica negativa del papel de la enfermedad orientada a la tecnologa, y se dijo que sta resulta apropiada cuando es relevante para las necesidades de la gente, cientcamente acorde y nancieramente factible (Mahler, 1978). La segunda idea principal fue la crtica del elitismo, lo que equivale a una desaprobacin de la sobre-especializacin del personal de salud en los pases desarrollados para llevar de la mano a la salud con el desarrollo; la APS se design como el nuevo centro del sistema de salud pblico. Y la tercera va de acuerdo con Mahler: la salud debe ser un instrumento para el desarrollo y no necesariamente un producto del progreso econmico. Esta armacin se convirti en la vanguardia de una conciencia internacional para el desarrollo social (Mahler, 1975). La Declaracin de Alma-Ata fue criticada por ser ambiciosa e idealista. Sin embargo, desde su creacin ha tenido tres ataques principales: 1) la atencin primaria selectiva, 2) la utilizacin de nanciamiento y esquemas de recuperacin de costos, y 3) el reporte del Banco Mundial Invirtiendo en salud (Werner, 1993). Muchos crticos han concluido que la APS fue un experimento que fracas, mientras que otros argumentan que, en sentido pleno y liberador, la APS nunca se intent llevar a cabo (Platt, 1996). No obstante, a pesar de todos los esfuerzos que se han hecho contra ella, hay algunas experiencias que tuvieron xito, al menos, cierto xito temporal. Durante la dcada de los aos ochenta, los gobiernos de Mozambique y Nicaragua llevaron a cabo iniciativas en la lnea del protocolo de Alma Ata. Ambos pases fueron alabados por la OMS por aumentar su cobertura de APS y mejorar de forma muy importante sus estadsticas de salud. Las claves de estos xitos se debieron a: 1) la presencia de un deseo poltico de responder a las necesidades bsicas de salud de toda la poblacin; 2) la participacin popular activa en el intento de lograr este objetivo; y 3) el aumento de la igualdad social y econmica (Werner, 2000). APS en Inglaterra En Inglaterra, el servicio nacional de salud (NHS por sus siglas en ingls, National Health Service) se puso en operacin en 1948 bajo el principio de
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responsabilidad colectiva para ofrecer un servicio de salud gratuito y universal. Fue la reforma ms radical que jams se haba introducido; era la primera vez que en el mundo se creaba un sistema de salud completamente gratis basado en la ciudadana ms que en el pago de cuotas o primas de seguro. Se estipul que los hospitales seran propiedad del Estado y los mdicos clnicos, trabajadores de tiempo completo dependientes del gobierno nacional. Esto gener cierta conmocin en la comunidad mdica, la cual se opuso a toda prdida de autonoma, as como a la posibilidad de que el cuidado de salud quedara bajo el control de los gobiernos locales. A travs de negociaciones con el entonces ministro de salud, Aneurin Bevan, se estableci el NHS, sistema administrado por el gobierno central y que proporciona autonoma mdica. Los mdicos generales eran profesionales independientes contratados por el NHS, mientras que los especialistas de los hospitales eran empleados asalariados del mismo. Adems, se les permiti un gran control sobre sus condiciones de empleo y trabajar en forma privada. Estas condiciones de servicio han permanecido sin cambio hasta el da de hoy. El Reino Unido ha atribuido responsabilidades del cuidado mdico a sus pases constitutivos: Inglaterra, Irlanda del Norte, Escocia y Wales. Todos ellos nancian el sistema de salud principalmente a travs del pago de impuestos, ofrecen servicios a travs de proveedores pblicos y han cubierto las responsabilidades adquisitivas de los cuerpos locales (Primary Care Trusts en Inglaterra, Health Boards en Escocia, Local Health Boards en Wales y Primary Care Partnerships en Irlanda del Norte). La base del servicio de salud ingls es la APS, proporcionada por mdicos generales y el personal asociado. Cerca del 99% de la poblacin tiene registrado un mdico general que provee atencin preventiva, diagnstica y curativa las 24 horas del da. Aproximadamente el 90% del contacto de los pacientes con el NHS es a travs de mdicos generales. Los pacientes pueden seleccionar el mdico general de su eleccin; la incidencia de cambio de mdico general por los pacientes, a no ser por cambio de residencia, es muy bajo. La referencia de pacientes a un especialista es realizado por el mdico general. Un comit de prcticas mdicas central tie-
ne la responsabilidad de revisar y controlar la distribucin de las acciones de los mdicos generales en el pas. En el NHS hay un nfasis en el incremento de prevencin de las enfermedades y en la reduccin de las desigualdades (European Observatory, 1999). APS en Canad Canad tiene un sistema de salud proporcionado a travs de conductos pblicos y privados. El sistema de salud canadiense debe entenderse dentro del contexto histrico de las polticas social y scal, y de la divisin constitucional de poder entre los gobiernos federal y provincial. El Acta Britnica de Norteamrica de 1867 ha dado control a la organizacin y entrega de los servicios de salud de las 13 provincias y territorios, mientras que el gobierno federal se queda con la mayora de impuestos. Los gobiernos de las provincias reciben nanciamiento para salud, educacin y servicios sociales a travs de un mecanismo de transferencia de fondos, el cual se desarroll a partir de los arreglos originales de la participacin en los gastos que apoyaba Medicare. La evolucin del sistema de salud en Canad ha dado lugar a un nanciamiento predominantemente pblico, pero dado a travs de organizaciones con y sin nes de lucro. El gobierno federal es responsable de la proteccin de la salud y seguridad de los canadienses al establecer estndares para el sistema de Medicare nacional, y para asegurar que las provincias sigan los principios del servicio de salud pblico consagrados en el Acta de Salud de Canad de 1984 (Marchildon, 2005). En Canad, la APS se dene como el primer punto de contacto entre el individuo y el sistema de salud, e involucra cuidado mdico general para padecimientos comunes y heridas. Asimismo, incluye acciones de promocin de la salud y actividades de prevencin de enfermedades. En aos recientes, la atencin primaria se ha convertido en el foco de los esfuerzos de la reforma de salud pblica en Canad. En septiembre de 2000, los primeros ministros de las provincias, territorios y gobierno central de Canad acordaron trabajar juntos en una agenda de atencin primaria comprensiva, basados en la siguiente declaracin: las mejoras en la atencin primaria son cruciales para la renovacin de
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los servicios de salud. Los gobiernos estn comisionados para asegurar que los canadienses reciban la atencin ms apropiada por los proveedores ms apropiados en las condiciones ms apropiadas (CICS 2000). Los resultados de las consultas y del dilogo con los ciudadanos conducidos por la comisin Romanov indican que el pblico general apoya el deseo de cambio en la atencin primaria (Marchildon 2005). Existe evidencia que apoya la idea de que, para cualquier poblacin, una atencin primaria de la salud ms efectiva se traduce en mejores resultados de salud (Stareld 2004). En el modelo tradicional de APS en Canad, un mdico familiar elegido libremente por los pacientes trabaja individualmente con remuneracin por honorarios prestados, proveyendo servicios mdicos generales. Sin embargo, cabe mencionar que las habilidades del mdico familiar, as como el impacto de los incentivos del sistema en el volumen a travs de pagos por honorarios recibidos, limitan tanto el diagnstico como el tratamiento. Como consecuencia, en la dcada de los 70 y 80, las provincias y territorios establecieron la iniciativa de mejorar la APS a travs de trabajadores con una amplia concepcin de su papel o mediante clnicas comunitarias que ofrecieran servicios de otros profesionales de la salud adems de mdicos familiares. Desde el ao 2000, las provincias y territorios renovaron sus esfuerzos en respuesta a la serie de reportes del sistema de salud, las cuales colocan la atencin primaria en el punto central del proyecto de reforma. En 2003 se hicieron algunos cambios acerca del acceso a los servicios y acelerando el desarrollo de aplicaciones de tele-salud en reas rurales y zonas del norte del pas (Wilson, Short & Dorland, 2004). APS en Mxico La creacin del sistema de salud actual comenz con la consolidacin posrevolucionaria del estado mexicano en la dcada de 1930, y reej la necesidad de contar con la intervencin gubernamental dentro de la poltica social. Esto aparentemente implic el trmino del estado lantrpico, y comenz a discutirse la idea de que la atencin a la salud es un derecho de toda la poblacin. Por ello, en 1937 se cre la Secretaria de Asistencia Pblica. El propsito terico de
esta institucin era proporcionar atencin mdica a la poblacin entera, una meta que a la fecha no se ha logrado. En 1943 se estableci de manera formal la Secretara de Salubridad y Asistencia (SSA) con el mandato de ampliar la cobertura a la poblacin marginada y de establecer una poltica general de salud pblica. En esa dcada, Mxico cambi su modelo econmico de desarrollo: de un modelo basado en la exportacin de materias primas, se transform a otro principalmente industrializado. Este cambio y el proteccionismo del Estado al considerar el capital industrial, tuvieron un efecto sobre el campo de la salud: en 1943 se cre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para ofrecer atencin mdica con instalaciones propias al sector productivo de la poblacin mexicana, es decir, los trabajadores de la industria; y en 1960 se cre el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE) con la obligacin de proveer atencin mdica a los trabajadores del gobierno (OCDE, 2005). En resumen, hay tres sectores principales en el sistema de salud mexicano: instituciones de seguridad social (IMSS e ISSSTE), la SSA y el sector privado. Por lo tanto, la cobertura de los servicios de salud en Mxico se encuentra en extremo fragmentada. La estructura del nanciamiento de la salud reeja los numerosos esquemas de aseguramiento y el signicativo papel del sector privado en la prestacin y el nanciamiento de los servicios de salud (Duran-Arenas, 2002). Aunque cada institucin proporciona atencin primaria, secundaria y terciaria, los mecanismos por los cuales funciona la interrelacin entre stas son muy pobres. La respuesta del IMSS ante el cambio en la estructura demogrca y de las necesidades y demandas en salud de la poblacin se ha dado de forma limitada debido a mltiples factores, algunos atribuibles a la institucin y otros relacionados con las condiciones econmicas del pas. En cuanto a la organizacin, las unidades de medicina familiar (UMF) tienen cobertura nacional para la atencin a la poblacin derechohabiente, facilitando la accesibilidad de los servicios tanto a los asegurados como a sus beneciarios. El servicio de medicina familiar otorga el 85% de los servicios que el instituto ofrece a la poblacin derechohabiente. No obstante, a
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pesar de que el IMSS ha realizado distintas modicaciones organizacionales y estructurales en el primer nivel de atencin desde su fundacin en 1943, el diagnstico institucional dado a conocer por la Direccin General en 1995 y estudios de investigacin y evaluaciones subsecuentes han resaltado las debilidades de la medicina familiar. Entre stas podemos destacar que, debido al crecimiento de la cobertura del IMSS y de las necesidades de la poblacin, se han ido incrementando los problemas de oportunidad en la atencin y las deciencias en su calidad. Por ello, la poblacin se siente inconforme y desprestigia a la institucin y sus trabajadores. Asimismo, cabe considerar que la falta de motivacin del equipo de salud puede ser atribuible a la falta de reconocimiento al desempeo individual y colectivo y a la insuciencia de recursos humanos y materiales, factores que tambin contribuyen al deterioro de la calidad de la atencin. A continuacin se presenta una lista de otras debilidades detectadas en el IMSS: 1. el sistema de capacitacin al personal no responde a sus actividades actuales, 2. la capacidad resolutiva de las UMF es heterognea, 3. el enfoque de la atencin es predominantemente curativo y 4. no existe cultura de trabajo en equipo. En una evaluacin integral de las UMF que se realiz en 2000, se reej un nivel aceptable de satisfaccin de usuarios; sin embargo, otros rubros reejaron obstculos importantes como rezago organizacional, escasez de recursos, limitaciones en la gestin directiva, en la prctica clnica y, lo ms relevante, insatisfaccin de los trabajadores del instituto (Garcia-Pea, 2006). Objetivos Objetivo general Evaluar la situacin de las unidades de primer nivel de atencin que participarn en la implantacin del programa diseado para identicar pacientes en riesgo o con enfermedad renal en etapas iniciales.
Objetivos especcos Evaluar la capacidad de las unidades de primer nivel de atencin para atender y dar seguimiento a los pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial y glomerulopatas; as como para identicar a los pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad renal. 1. Generar un diagnstico de las unidades de primer nivel de atencin en las entidades federativas. 1.1 Determinar el nmero de unidades de primer nivel de atencin por entidad federativa e institucin. 1.2 Medir la suciencia, eciencia y equidad de los recursos de las unidades para la atencin de pacientes con diabetes mellitus, hipertensin arterial y enfermedad renal crnica (ERC). 1.3 Establecer el patrn de utilizacin de las unidades de primer nivel de atencin y sus determinantes. 2. Contribuir a la denicin de indicadores de seguimiento particularmente sensibles, para utilizarlos en el programa que se implementar en las unidades del primer nivel de atencin. 2.1 Aportar los elementos tcnicos que faciliten la seleccin y evaluacin de las intervenciones en las unidades en estudio. 2.2 Aportar los elementos tcnicos e indicadores que faciliten la evaluacin peridica del programa a implantar en las unidades de primer nivel de atencin. 2.3 Crear las bases de datos que servirn como referencia para la futura evaluacin del desempeo en estas unidades. Metodologa Se visitaron 20 entidades federativas: Aguascalientes, Campeche, Colima, Chihuahua, Durango, Guanajuato, Guerrero, Hidalgo, Mxico, Morelos, Nayarit, Nuevo Len, Oaxaca, Puebla, San Luis Potos, Sinaloa, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Zacatecas. En cada una de ellas se pretendan evaluar una SORID y cinco centros de salud de las zonas ms cercanas a la ciudad. En total, se estudiaron 90 centros de salud
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y 5 SORID, el 86% en centros de salud urbanos y el 65% en unidades con 3 o ms ncleos bsicos. Cabe destacar que el 42% de stos estn acreditados (SI CALIDAD) y 80% estn incorporados al Seguro Popular. Por otra parte slo se evaluaron 5 SORIDs porque la mayora de stas estn en proceso de construccin o no tienen el presupuesto para contratar los recursos humanos necesarios para su funcionamiento. Se desarrollaron dos cdulas de recoleccin de informacin, derivadas de la cdula de evaluacin de la calidad en centros de salud, que permitieron crear un ndice que consta de 7 dimensiones conformadas de la siguiente manera: Dimensin 1. Cobertura potencial: cobertura poblacional, nmero de pacientes atendidos. Dimensin 2. Estado de la estructura: hidrulica, elctrica, sanitaria, irregularidades en la dotacin de los servicios bsicos.
Dimensin 3. Capacidad diagnstica: disponibilidad de laboratorio clnico, estudios realizados en el mismo, laboratorio seco y equipo mdico. Dimensin 4. Recursos humanos: nmero y caractersticas del personal. Dimensin 5. Abastecimiento de medicamentos: frecuencia, medicamentos para diabetes mellitus e hipertensin arterial. Dimensin 6. Demanda de servicios: consultas de primera vez y subsecuentes para diabetes mellitus e hipertensin arterial. Dimensin 7. Conocimientos mdicos: identicacin de ERC por parte de los mdicos. Anlisis El anlisis de cada componente se realiz de la siguiente manera:
Dimensin 1: Porcentaje de utilizacin del centro de salud
Figura 1 Estados muestreados y porcentaje de centros de salud, segn ncleos bsicos y tipologa (rural/urbano) % 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Ncleos bsicos
% 100 80 60 40 20 0 Rural Urbana
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Se obtuvo con los reactivos 2.1 y 2.2, que conciernen a la poblacin correspondiente y a la poblacin que utiliza el servicio, respectivamente. Se dividi la poblacin usuaria entre la poblacin correspondiente y se multiplic por 100. El resultado vara de 0 a 100. Dimensin 2: Funcionamiento de las instalaciones. Para este componente se utilizaron los reactivos 3.1 a 3.5, que evalan el funcionamiento de la instalacin hidrulica, elctrica, sanitaria, telefnica y de internet. Las respuestas tuvieron los siguientes valores: adecuado de 3; inadecuado de 2; no funciona de 1 y no dispone de 0. Cada tem se ponder por 0.2, y se sumaron los cinco. El resultado mximo posible es 3, que corresponde a una calicacin de 100. Basados en lo anterior, las calicaciones para el componente 2 se obtuvieron con una simple regla de tres. Dimensin 3: Equipamiento Esta dimensin se compone de los subcomponentes 3.1, 3.2 y 3.3. El subcomponente 3.1 evala la disponibilidad de laboratorio clnico y los estudios realizados en ste; el subcomponente 3.2 evala la disponibilidad de laboratorio seco; y el subcomponente 3.3 evala la existencia y el estado del equipo. Cada subcomponente se ponder por 0.33 y se sumaron. Subcomponente 3.1: Se utilizaron dos partes. La primera corresponde a las preguntas 4.1 a 4.4, que evalan la existencia y funcionamiento del laboratorio clnico. Para la segunda, se utilizaron los reactivos 5.1 a 5.8. De la primera columna se tomaron los estudios realizados (glucemia, urea, creatinina, colesterol, triglicridos, EGO, hemoglobina glucosilada, biometra hemtica). De la segunda, se consideraron los estudios realizados el da anterior. Se busc la unidad que efectuara el mayor nmero de estudios, y sta se tom como el representativo del 100% para obtener la proporcin de realizacin de los mismos. Finalmente, de la tercera columna se examinaron los estudios efectuados el mes anterior. Se busc la unidad que efectuara el mayor nmero de estudios, y este valor se tom como el repre-
sentativo del 100%, a partir del cual se obtuvo la proporcin correspondiente. Al nal, cada columna se multiplic por 0.34, 0.33 y 0.33, respectivamente, y despus se ponder por 0.5. Subcomponente 3.2: Se utilizaron los reactivos 10.1, 10.4.1 a 10.4.17, 10.5, 10.10, 10.13.1 a 10.13.9, 10.14, 10.18.1 a 10.18.9, y 10.19. A cada respuesta armativa se le dio el valor de 1, y negativa de 0. Se sum el puntaje y el resultado mayor se consider como la mxima calicacin, convirtindose en 100. Subcomponente 3.3: Se utilizaron los reactivos 11.1 a 11.9, en los cuales se identica la cantidad existente y el estado funcional (perfecto estado, regular estado, mal estado pero funcionando, mal estado sin funcionar) de cintas mtricas, bsculas, estuches de diagnstico, esgmomanmetros, estetoscopios, glucmetros, tiras reactivas para el glucmetro, computadoras e impresoras. Se ponder la cantidad existente en Pe (Perfecto estado) por 4; Re (Regular estado) por 3; Me/F (Mal estado pero funcionando) por 2; y Me/sF (Mal estado sin funcionar) por 1. Se sumaron y se le rest al resultado la cantidad de recursos necesarios ponderados por 4. Puesto que se obtuvieron resultados positivos y negativos, a todos se les sum el nmero menor para preservar el orden y la magnitud. La mayor se consider como la mxima calicacin, convirtindose en 100 y as sucesivamente. Dimensin 4. Recursos humanos Se utilizaron los reactivos 6.1 a 6.10. Se sumaron las plazas existentes y las plazas sin cdigo; al resultado se le restaron las plazas necesarias. Al igual que en la dimensin anterior, a todos se les sum el nmero menor para preservar el orden y la magnitud. La mayor se consider como la mxima calicacin convirtindose en 100, y as sucesivamente. Dimensin 5. Abastecimiento de medicamentos Se obtuvo con los reactivos 7.1 y 8.1 a 8.20. El 50% del valor se obtuvo con el reactivo 7.1, que corresponde a la frecuencia con que se abastece de medicamentos el centro de salud; mensualmente con un valor de 0.5, bimestralmente de 0.34,
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trimestralmente de 0.17 y cada cuatro meses o ms de 0. El otro 50% se obtuvo con los reactivos 8.1 a 8.20, que corresponde al nmero de medicamentos existentes en el centro de salud. Las preguntas 8.1 a 8.9 corresponden a los medicamentos para tratar la diabetes mellitus (acarbosa, glibenclamida, insulina intermedia e insulina rpida; se agreg metformina). El total de medicamentos se ponder por 0.2, se sumaron y se multiplic el resultado por 0.25. Los reactivos 8.10 a 8.20 corresponden a los medicamentos existentes para tratar la hipertensin arterial (clortalidona, enalapril, furosemida, metoprolol, propanolol y verapamilo; se agreg captopril). El total de medicamentos se ponder por 0.2, se sumaron y se multiplic el resultado por 0.25. Los tres componentes se sumaron, el resultado mayor correspondi a la mxima calicacin convirtindose en 100, y as sucesivamente. Dimensin 6: Demanda de servicios Se obtuvo de los reactivos 9.1 a 9.6. En los primeros tres se evalu el total de consultas de primera vez y subsecuentes que se dieron el da anterior a la encuesta para diabetes mellitus, hipertensin arterial y ERC; se ponderaron por 0.34, 0.33 y 0.33, respectivamente; se sumaron los valores y se multiplic el resultado por 0.5. Con los reactivos 9.4 a 9.6 se obtuvo el total de consultas de primera vez y subsecuentes del ltimo mes para diabetes mellitus, hipertensin arterial y ERC; se ponderaron por 0.34, 0.33 y 0.33, respectivamente; se sumaron los valores y se multiplic el resultado por 0.5. Se sumaron ambos valores y el resultado mayor correspondi a la mxima calicacin convirtindose en 100. Dimensin 7: Conocimientos mdicos Se aplic un examen a los mdicos tratantes de cada centro de salud para evaluar la capacidad de diagnosticar enfermedad renal. En total se realizaron 11 preguntas; la calicacin mxima alcanzable era 100 que corresponde a tener las 11 preguntas correctas.
Resultados De los 90 centros de salud y 5 SORID evaluados se obtuvo una calicacin global mxima de 68.7 y una mnima de 24.8, con base de 100. El 50% de las unidades visitadas tuvo calicaciones de hasta 43, y el 93% de stas tuvo calicaciones menores de 60. Se realiz la siguiente clasicacin de calicaciones: 0 a 6 como muy malas; 6.1 a 7 malas; 7.1 a 8 regulares; 8.1 a 9 buenas y 9.1 a 10 muy buenas. As, se observ que el 93.7% cae en la categora de muy malas, y el 6.3% en malas. No hay diferencias estadsticamente signicativas entre la calicacin global y el tipo de unidad (rural/urbana), ni con el nmero de ncleos bsicos. A pesar de tratarse de unidades principalmente localizadas en reas urbanas y ser de tamao mediano y grande, persisten deciencias en trminos de equipo mdico de diagnstico y laboratorio. En cuanto a la cobertura potencial, se observ que el 75% de las unidades cubren un 85% de lo esperado. Sobre el estado de la infraestructura, el 50% de las unidades obtuvo una calicacin de hasta 80, hecho que indica la existencia de infraestructura y el funcionamiento adecuado de la misma en la mayora de las unidades. Acerca de la capacidad diagnstica (disponibilidad de laboratorio clnico, estudios realizados en el mismo, laboratorio seco y equipo mdico), se not que el 50% de las unidades obtuvieron una calicacin de hasta 24.1. El 53% de las unidades cuenta con laboratorio clnico; el 67% con laboratorio seco para determinaciones en sangre (glucosa 45%, creatinina 10.6%, urea 9.57%, glucosa-creatinina 8.5%); el 49% cuenta con laboratorio seco para determinacin en orina (protenas 29%); y 6.4% para determinacin de creatina en sangre y protenas en orina. Con relacin a los recursos humanos, el 50% de las unidades obtuvieron calicaciones de hasta 31.1, y al menos 50% de las unidades tienen la necesidad de aumentar su personal (ms de 2 mdicos generales y 3 enfermeras generales). Sobre el abasto de medicamentos, el 50% de las unidades tuvieron calicaciones de hasta 50.5; el 33% no tiene abas-
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Figura 2 Clasicacin de los centros de salud por calicacin: los tres primeros y tres ltimos centros de salud de acuerdo a la calicacin global Clasicacin de Centros de Salud % 100 80 60 40 20 0
Muy buenas
Regulares
Buenas
Malas 4 4
CHIH/URB7NB/30 68.7 1 2
TAMPS/URB10NB/104 65.3
GTO/URB12NB/39 62.6 1 2
100 80 60 40 20 0
100 80 60 40 20 0
1 2 7
100 80 60 40 20 0
4 PUE/URB7NB/77 26 1
GRO/RUR2NB/42 28.6 1 2 7
GRO/RUR2NB/41 24.8 100 80 60 40 20 0 1 2
100 80 60 40 20 0
100 80 60 40 20 0
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Muy malas 3 3
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Figura 3 Centros de salud segn la calicacin global.
0 GRO/RUR2NB/41 PUE/URB7NB/77 GRO/RUR2NB/42 CAMP/URB1NB/10 MOR/SORID/127 DGO/RUR2NB/35 NAY/URB3NB/63 TAB/URB3NB/99 MEX/URB12NB/52 GRO/URB1NB/44 TMPS/SORID/136 MEX/URB12NB/54 MOR/URB3NB/57 AGS/URB1NB/3 MOR/URB3NB/59 TAMPS/URB5NB/103 SLP/URB5NB/82 SLP/URB7NB/85 MOR/URB3NB/56 TAB/URB3NB/96 TAB/URB3NB/98 SIN/SORID/133 MEX/URB12NB/55 COL/URB1NB/16 VER/URB11NB/107 SLP/URB7NB/83 HGO/RUR2NB/48 GRO/URB1NB/45 ZAC/URB2NB/111 NL/URB3NB/69 MOR/URB3NB/58 NAY/URB3NB/64 TAMPS/URB5NB/102 CAMP/RUR2NB/9 HGO/RUR2NB/46 NAY/URB2NB/65 CHIH/RUR2NB/26 ZAC/URB2NB/112 AGS/URB1NB/2 AGS/URB7NB/1 NL/URB3NB/70 CAMP/SORID/117 TAMPS/URB4NB/101 SIN/URB4NB/89 VER/URB9NB/106 AGS/SORID/116 DGO/RUR2NB/32 OAX/URB1NB/74 PUE/URB7NB/79 NAY/URB2NB/62 HGO/RUR2NB/47 ZAC/URB1NB/115 VER/URB12NB/109 AGS/URB1NB/5 COL/RUR3NB/20 TAB/URB3NB/97 SIN/URB3NB/88 MEX/URB12NB/53 COL/URB4NB/17 OAX/URB1NB/73 PUE/URB7NB/78 GTO/URB3NB/40 SLP/URB4NB/81 PUE/URB4NB/76 CAMP/RUR2NB/8 GRO/URB12NB/43 SIN/NB/86 SLP/URB7NB/84 OAX/NB/72 GTO/URB9NB/37 NAY/URB1NB/61 SIN/URB2NB/87 CHIH/RUR2NB/27 COL/URB12NB/19 CHIH/URB3NB/28 AGS/URB2NB/4 PUE/URB10NB/80 CAMP/URB6NB/6 CHIH/URB3NB/29 DGO/URB9NB/33 GTO/URB12NB/38 TAB/URB5NB/100 OAX/NB/75 MOR/URB12NB/60 SIN/URB12NB/90 OAX/URB5NB/71 ZAC/URB2NB/114 COL/URB5NB/18 VER/URB12NB/108 ZAC/URB12NB/113 GTO/URB6NB/36 HGO/URB8NB/50 GTO/URB12NB/39 TAMPS/URB10NB/104 CHIH/URB7NB/30 ESTANDAR
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mediana= 43
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Figura 4 Resumen de calicaciones segn la dimensin
100 80 60 40 20 0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Percentiles
D1 - Cobertura potencial D3 - Capacidad diagnstica D5 - Abasto medicamentos D7 - Conocimientos mdicos excludes outside values
D2 - Estado infraestructura D4 - Recursos humanos D6 - Demanda
tecimientos mensuales; el 41% de las unidades no cuentan con insulina y el 50% de las unidades cuentan hasta con dos frascos; asimismo, el 30% carece de enalapril. Acerca de la demanda de servicios, el 50% de las unidades obtuvieron una calicacin de hasta 7.6 debido a que no reportan pacientes con diagnsticos de diabetes mellitus, hipertensin ni ERC. Al evaluar el conocimiento de los mdicos, sobresali que el 50% de las unidades obtuvo una calicacin de hasta 54.5. De los 149 mdicos en los que se aplic el examen, se obtuvo un promedio de 53.69, con una calicacin mxima de 90.1 y una mnima de 0. El 64% obtuvo una calicacin reprobatoria. Asimismo, se realiz un anlisis de reactivos a travs del cual se pudo demostrar que incluso despus de haber obtenido el mayor porcentaje de respuestas correctas (Cdula 2, Pregunta 2.1-2.3) en preguntas sobre el manejo y los estudios
diagnsticos de laboratorio, el 70% los interpretaron incorrectamente (Cdula 2, Pregunta 2.4). Discusin y conclusiones Artculo 4 constitucional: toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud. Pero, a qu clase de proteccin?... Con base en los resultados obtenidos en el presente estudio podemos sealar que en Mxico hay una importante deciencia en la APS, la cual desde hace ms de un cuarto de siglo es reconocida como uno de los componentes claves de un sistema de salud efectivo. Varios estudios han demostrado que los pases donde los sistemas de salud cuentan con una fuerte orientacin a la APS tienen mejores y ms equitativos resultados en salud. Son ms ecientes, tienen costos de atencin ms bajos y logran mayor
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Figura 5 Mdicos segn calicacin en el examen de conocimientos sobre IRC

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CAMP/SORID/117 OAX/URB1NB/74 GRO/URB12NB/43 SIN/URB4NB/89 GRO/URB12NB/43 MEX/URB12NB/52 PUE/URB7NB/77 SIN/NB/86 TAB/URB3NB/98 VER/URB12NB/108 CHIH/RUR2NB/27 DGO/RUR2NB/32 MOR/URB3NB/58 OAX/URB1NB/73 OAX/NB/75 TAB/URB5NB/100 TAMPS/URB5NB/102 TAMPS/URB5NB/103 TAMPS/URB5NB/103 VER/URB11NB/107 ZAC/URB2NB/111 ZAC/URB2NB/111 ZAC/URB12NB/113 ZAC/URB1NB/115 AGS/SORID/116 MOR/SORID/127 TMPS/SORID/136 AGS/URB1NB/3 CAMP/URB6NB/6 CAMP/RUR2NB/8 COL/URB4NB/17 COL/URB5NB/18 COL/URB5NB/18 CHIH/RUR2NB/26 CHIH/URB3NB/28 CHIH/URB3NB/29 DGO/URB9NB/33 DGO/RUR2NB/35 GTO/URB9NB/37 HGO/RUR2NB/46 HGO/RUR2NB/47 MEX/URB12NB/54 MOR/URB3NB/56 MOR/URB3NB/59 NAY/URB3NB/63 NAY/URB3NB/64 NAY/URB2NB/65 OAX/URB5NB/71 OAX/URB1NB/73 OAX/URB1NB/74 PUE/URB7NB/77 PUE/URB7NB/78 PUE/URB10NB/80 SLP/URB4NB/81 SLP/URB7NB/85 SIN/URB3NB/88 TAB/URB3NB/96 TAMPS/URB4NB/101 TAMPS/URB4NB/101 TAMPS/URB10NB/104 VER/URB11NB/107 ZAC/URB2NB/114 SIN/SORID/133 CAMP/RUR2NB/9 CAMP/RUR2NB/9 COL/URB1NB/16 CHIH/URB7NB/30 GTO/URB9NB/37 GTO/URB12NB/38 GTO/URB12NB/39 GTO/URB3NB/40 GTO/URB3NB/40 HGO/RUR2NB/47 MEX/URB12NB/52 MEX/URB12NB/53 MEX/URB12NB/54 MOR/URB3NB/56 MOR/URB3NB/57 MOR/URB3NB/59 MOR/URB12NB/60 MOR/URB12NB/60 OAX/NB/75 PUE/URB4NB/76 PUE/URB10NB/80 SLP/URB5NB/82 SLP/URB5NB/82 SLP/URB7NB/83 SLP/URB7NB/84 SLP/URB7NB/85 SIN/URB12NB/90 TAB/URB3NB/97 TAB/URB5NB/100 VER/URB9NB/106 ZAC/URB2NB/112 ZAC/URB2NB/114 AGS/URB1NB/2 AGS/URB1NB/5 COL/URB4NB/17 CHIH/RUR2NB/26 CHIH/URB3NB/29 CHIH/URB7NB/30 DGO/URB9NB/33 GTO/URB12NB/38 GRO/RUR2NB/41 GRO/URB1NB/45 HGO/URB8NB/50 HGO/URB8NB/50 MEX/URB12NB/55 MEX/URB12NB/55 MOR/URB3NB/58 NL/URB3NB/69 NL/URB3NB/70 OAX/NB/72 SLP/URB7NB/83 SLP/URB7NB/84 SIN/URB12NB/90 TAMPS/URB5NB/102 VER/URB9NB/106 VER/URB12NB/109 ZAC/URB2NB/112 CAMP/SORID/117 SIN/SORID/133 TMPS/SORID/136 COL/RUR3NB/20 CHIH/URB3NB/28 GTO/URB6NB/36 GTO/URB12NB/39 MEX/URB12NB/53 NAY/URB1NB/61 OAX/URB5NB/71 OAX/NB/72 PUE/URB7NB/78 PUE/URB7NB/79 PUE/URB7NB/79 SLP/URB4NB/81 SIN/URB2NB/87 SIN/URB4NB/89 VER/URB12NB/109 ZAC/URB12NB/113 AGS/URB2NB/4 CAMP/URB6NB/6 HGO/RUR2NB/48 PUE/URB4NB/76 SIN/URB3NB/88 TAMPS/URB10NB/104 VER/URB12NB/108 GTO/URB6NB/36 MOR/URB3NB/57 SIN/NB/86 ESTANDAR
20
40
60
80
100
Promedio= 53.69
139
ENFERMEDAD
MXICO
Cuadro 1 Centros de salud y SORID segn calicacin global y por dimensiones

FOLIO CLAVE D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 Calicacin Global
41 77 42 10 127 35 63 99 52 44 136 54 57 3 59 103 82 85 56 96 98 133 55 16 107 83 48 45 111 69 58 64 102 9 46 65 26 112 2 1 70 117 101 89 106 116 32 74 79 62
GRO/RUR2NB/41 PUE/URB7NB/77 GRO/RUR2NB/42 CAMP/URB1NB/10 MOR/SORID/127 DGO/RUR2NB/35 NAY/URB3NB/63 TAB/URB3NB/99 MEX/URB12NB/52 GRO/URB1NB/44 TMPS/SORID/136 MEX/URB12NB/54 MOR/URB3NB/57 AGS/URB1NB/3 MOR/URB3NB/59 TAMPS/URB5NB/103 SLP/URB5NB/82 SLP/URB7NB/85 MOR/URB3NB/56 TAB/URB3NB/96 TAB/URB3NB/98 SIN/SORID/133 MEX/URB12NB/55 COL/URB1NB/16 VER/URB11NB/107 SLP/URB7NB/83 HGO/RUR2NB/48 GRO/URB1NB/45 ZAC/URB2NB/111 NL/URB3NB/69 MOR/URB3NB/58 NAY/URB3NB/64 TAMPS/URB5NB/102 CAMP/RUR2NB/9 HGO/RUR2NB/46 NAY/URB2NB/65 CHIH/RUR2NB/26 ZAC/URB2NB/112 AGS/URB1NB/2 AGS/URB7NB/1 NL/URB3NB/70 CAMP/SORID/117 TAMPS/URB4NB/101 SIN/URB4NB/89 VER/URB9NB/106 AGS/SORID/116 DGO/RUR2NB/32 OAX/URB1NB/74 PUE/URB7NB/79 NAY/URB2NB/62
0.8 34 70.4 44.4 1.6 34.8 15.0 50.0 71.6 46.2 0.0 1.5 53.6 15.0 54.3 44.3 28.6 0.7 59.6 7.8 50.0 0.0 2.4 45.0 40.0 7.0 0.6 31.3 40.0 75.0 69.8 100.0 6.6 80.0 90.0 75.0 9.1 75.0 60.0 98.4 71.4 100.0 50.0 66.7 50.1 100.0 100.0 80.0 40.5 100.0
40.0 60.0 46.7 53.3 100.0 60.0 60.0 60.0 53.3 60.0 100.0 93.3 40.0 60.0 60.0 100.0 60.0 80.0 53.3 60.0 53.3 100.0 53.3 66.7 93.3 66.7 60.0 60.0 93.3 46.7 60.0 53.3 80.0 40.0 40.0 60.0 80.0 53.3 53.3 93.3 66.7 100.0 100.0 60.0 60.0 100.0 60.0 80.0 80.0 80.0
16.0 15.2 23.6 19.2 31.9 15.2 37.1 15.1 14.0 41.5 34.1 19.3 13.3 23.5 23.5 13.4 27.3 14.3 23.5 30.2 17.9 44.6 17.4 24.0 24.4 36.6 41.7 32.7 13.3 16.9 20.6 20.7 17.9 34.6 24.3 29.9 25.5 24.6 24.1 37.8 20.0 30.4 14.3 13.4 23.0 33.6 16.2 12.3 22.6 32.5
30.3 26.9 31.9 28.6 31.1 30.3 30.3 32.8 31.9 33.6 32.8 0.0 40.3 31.9 37.8 30.3 36.1 31.1 35.3 34.5 38.7 28.6 44.5 26.1 30.3 35.3 25.2 33.6 26.1 20.2 37.8 21.8 48.7 26.1 23.5 30.3 33.6 29.4 30.3 7.6 27.7 29.4 30.3 47.9 22.7 27.7 30.3 43.7 27.7 37.8
17.1 1.1 18.2 51.1 0.0 17.3 17.0 50.4 1.6 35.2 0.3 51.1 2.3 50.6 0.7 0.5 19.0 40.7 17.9 51.4 51.1 18.7 51.5 34.6 18.7 38.8 52.3 36.1 50.1 50.3 35.3 17.0 50.1 34.5 50.4 34.2 53.3 34.0 50.6 50.0 35.0 0.1 50.5 51.5 50.5 0.0 50.6 50.5 34.4 50.9
5.8 8.0 9.4 5.6 2.1 2.4 1.6 2.2 0.7 0.0 0.5 10.4 5.5 2.7 3.5 9.0 10.8 22.5 1.3 12.5 6.0 0.6 19.4 1.6 8.3 12.6 1.9 6.4 6.6 1.9 3.8 19.9 24.8 9.1 5.1 4.7 23.9 6.3 4.2 0.0 2.8 0.0 3.2 11.5 31.3 0.0 6.1 7.6 24.3 2.7
63.6 36.4 0.0 0.0 36.4 45.5 45.5 0.0 40.9 0.0 50.0 50.0 72.7 45.5 50.0 36.4 54.5 50.0 50.0 45.5 27.3 54.5 63.6 54.5 40.9 59.1 81.8 63.6 36.4 63.6 50.0 45.5 50.0 54.5 45.5 45.5 54.5 59.1 63.6 0.0 63.6 31.8 45.5 45.5 59.1 36.4 36.4 27.3 72.7 0.0
24.8 26.0 28.6 28.9 29.0 29.3 29.5 30.1 30.6 30.9 31.1 32.2 32.5 32.7 32.8 33.4 33.8 34.2 34.4 34.5 34.9 35.3 36.0 36.1 36.5 36.6 37.6 37.7 38.0 39.2 39.6 39.7 39.7 39.8 39.8 39.9 40.0 40.3 40.9 41.0 41.0 41.7 42.0 42.3 42.4 42.5 42.8 43.0 43.2 43.4 Contina
140
ENFERMEDAD
MXICO
Continuacin 47 115 109 5 20 97 88 53 17 73 78 40 81 76 8 43 86 84 72 37 61 87 27 19 28 4 80 6 29 33 38 100 75 60 90 71 114 18 108 113 36 50 39 104 30 HGO/RUR2NB/47 ZAC/URB1NB/115 VER/URB12NB/109 AGS/URB1NB/5 COL/RUR3NB/20 TAB/URB3NB/97 SIN/URB3NB/88 MEX/URB12NB/53 COL/URB4NB/17 OAX/URB1NB/73 PUE/URB7NB/78 GTO/URB3NB/40 SLP/URB4NB/81 PUE/URB4NB/76 CAMP/RUR2NB/8 GRO/URB12NB/43 SIN/NB/86 SLP/URB7NB/84 OAX/NB/72 GTO/URB9NB/37 NAY/URB1NB/61 SIN/URB2NB/87 CHIH/RUR2NB/27 COL/URB12NB/19 CHIH/URB3NB/28 AGS/URB2NB/4 PUE/URB10NB/80 CAMP/URB6NB/6 CHIH/URB3NB/29 DGO/URB9NB/33 GTO/URB12NB/38 TAB/URB5NB/100 OAX/NB/75 MOR/URB12NB/60 SIN/URB12NB/90 OAX/URB5NB/71 ZAC/URB2NB/114 COL/URB5NB/18 VER/URB12NB/108 ZAC/URB12NB/113 GTO/URB6NB/36 HGO/URB8NB/50 GTO/URB12NB/39 TAMPS/URB10NB/104 CHIH/URB7NB/30 swilk Promedio Mediana Desv Estandar Q1 Q3 Min Max 91.8 71.4 6.8 80.0 66.0 85.7 66.7 63.7 96.4 30.0 59.3 47.9 82.4 64.3 100.0 48.0 100.0 31.2 35.7 48.0 100.0 69.6 100.0 80.0 62.9 100.0 44.4 60.0 100.0 100.0 47.0 86.0 59.3 38.6 0.1 100.0 82.2 90.0 100.0 65.8 100.0 100.0 100.0 57.1 81.3 0.1 58.4 60.0 32.1 38.6 85.7 0.0 100.0 80.0 80.0 60.0 60.0 73.3 80.0 60.0 66.7 60.0 100.0 93.3 100.0 80.0 60.0 53.3 80.0 60.0 80.0 100.0 100.0 73.3 80.0 100.0 100.0 93.3 60.0 100.0 86.7 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 93.3 100.0 100.0 73.3 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 93.3 73.3 0.0 76.3 80.0 19.6 60.0 100.0 40.0 100.0 15.9 13.9 30.8 21.6 34.5 15.1 10.8 34.3 16.8 8.6 19.8 24.3 57.1 23.3 53.2 44.8 13.4 47.2 37.2 27.2 33.9 15.8 21.6 41.2 19.2 32.7 52.9 34.8 14.5 16.2 48.4 20.8 49.4 52.0 87.0 24.4 16.0 34.5 67.2 36.7 14.3 71.0 55.2 47.5 62.1 0.0 28.6 24.1 15.0 16.2 34.8 8.6 87.0 29.4 28.6 63.0 31.1 30.3 24.4 44.5 31.9 33.6 73.1 30.3 29.4 26.9 30.3 19.3 100.0 39.5 64.7 35.3 39.5 29.4 36.1 39.5 80.7 33.6 30.3 30.3 50.4 31.9 30.3 27.7 37.0 60.5 69.7 30.3 40.3 27.7 37.0 58.8 22.7 37.8 30.3 29.4 73.1 69.7 0.0 35.7 31.1 14.7 29.4 37.8 0.0 100.0 35.3 50.6 50.3 50.4 34.0 50.0 55.2 52.0 50.8 51.1 50.0 54.0 19.8 50.4 51.9 34.5 52.7 53.1 51.5 54.1 34.1 52.4 50.8 51.2 54.2 50.8 52.1 61.5 54.3 52.5 53.9 52.5 50.8 51.9 75.2 50.9 50.2 52.7 17.0 50.5 52.6 59.3 54.5 55.9 56.9 0.0 40.8 50.5 17.7 34.2 51.9 0.0 75.2 2.2 24.0 31.0 3.6 1.8 3.4 15.9 8.6 9.6 18.5 11.3 13.4 1.3 30.2 6.9 4.4 9.6 0.0 8.2 24.0 2.6 20.8 2.5 0.0 32.5 0.3 32.4 6.6 9.4 11.4 30.5 26.6 3.9 12.2 32.1 9.6 100.0 47.4 10.4 90.8 37.4 0.0 35.6 66.7 78.7 0.0 13.7 7.6 18.4 2.6 19.4 0.0 100.0 50.0 36.4 68.2 63.6 72.7 54.5 63.6 63.6 54.5 40.9 59.1 54.5 59.1 68.2 45.5 22.7 59.1 59.1 68.2 50.0 72.7 72.7 36.4 0.0 59.1 81.8 50.0 63.6 54.5 54.5 59.1 45.5 45.5 54.5 59.1 59.1 50.0 45.5 54.5 54.5 81.8 63.6 63.6 63.6 59.1 0.0 49.7 54.5 18.4 45.5 63.6 0.0 81.8 43.5 43.6 44.3 44.3 44.7 44.7 45.2 45.8 46.0 46.0 46.2 46.2 46.6 46.7 47.2 47.8 47.8 47.9 48.0 49.0 49.4 49.6 50.1 50.4 50.7 50.8 51.7 51.9 52.1 52.1 52.4 52.6 52.7 53.2 54.8 54.9 57.1 58.1 58.3 60.1 60.6 60.6 62.6 65.3 68.7 0.4 43.3 43.0 9.3 36.1 49.6 24.8 68.7
141
ENFERMEDAD
MXICO
satisfaccin del usuario. Adems, cuentan con una tendencia ms fuerte hacia la equidad. Tanto para los individuos como para la sociedad, resulta menos costoso y ms efectivo cubrir los gastos mdicos en un sistema de salud enfocado a la APS, en comparacin con sistemas de atencin orientados hacia la atencin especializada, como sucede en Mxico, donde la educacin mdica sigue siendo exeriana en lugar de integral. Mxico se encuentra inmerso en un proceso de transicin epidemiolgica en el cual conuyen tanto enfermedades infecciosas como enfermedades crnico-degenerativas. Con base en los datos estadsticos de hace 30 aos, las causas de muerte ms frecuentes correspondan a padecimientos infecciosos como diarrea, neumona, etc. Pero ahora, por el contrario, las causas de muerte ms comunes son las relacionadas a enfermedades crnico-degenerativas. Esto se debe a la creciente habilidad para intervenir y resolver procesos infecciosos, lo que se reeja en un aumento en la longevidad y la consecuente acentuacin de la exposicin a factores de riesgo (Nolte 2008b). Las enfermedades crnico-degenerativas son complejas, por lo que requieren de una respuesta multifactica a largo plazo que coordine los esfuerzos de una amplia gama de profesionales, medicinas esenciales y, cuando sea apropiado, de un equipo de monitoreo; todo esto embebido ptimamente dentro de un sistema que promueva el empoderamiento del paciente (Nolte 2008a). Aunque se reconocen las condiciones crnicas, hay una brecha muy amplia entre las guas de tratamientos basados en evidencia y la practica vigente (Nolte 2008b). Varios autores han demostrado que slo un 45% de los diabticos usuarios de servicios reciben la atencin recomendada (McGlynn 2003, Seddon 2001, Department of Health 1996a). En Inglaterra, con el n de hacer reformas en la atencin primaria y elevar la calidad de la misma, se propuso que primero deba proveerse educacin y capacitacin multifactica para as conseguir un trabajo multidisciplinario efectivo. La educacin continua debe cubrir las necesidades del personal y del servicio de dicha atencin, as como reforzar la investigacin basada en la atencin primaria y desarrollar auditoras clnicas en dicho nivel de atencin (Department of Health 1996b).
Si los ingleses tienen uno de los mejores sistemas de salud del mundo (creado hace 60 aos), ahora a Mxico le corresponde analizar y pensar cmo crear un sistema de salud que pueda responder a las necesidades de su poblacin. Analizando y aprendiendo de las experiencias de los sistemas de salud exitosos alrededor del mundo, nuestro pas ser capaz de disearlo antes de implantarlo, hacindolo funcional en menos de 60 aos. Parecen respuestas simples y obvias, pero las soluciones no son fciles. Referencias Department of Health. Prymary care: delivering the future. London: stationary ofce, 1996a. Department of Health. The Nacional Health Service: a service with ambitions. London: Stationary ofce, 1996b. Djukanovic V y Mach E. (Eds.). Alternative approaches to meeting basic health needs of populations in developing countries: a Joint UNICEF/ WHO study Geneva: WHO, 1975). Duran-Arenas L, Lpez-Cervantes M, Gmez-Dants O, y Sosa-Rub S. The Unbearable homogeneity of reform: The mexican health care system reform. En: Health Care Reform Around the World. Auburn House, Westport USA, 2002. European Observatory on Health Care Systems. Health Care Systems in Transition: United Kingdom. WHO 1999. Garcia-Pea C, Muoz O, Duran-Arenas L, Vzquez F. La medicina familiar en los albores del siglo XXI. IMSS, Mxico, 2006. Mahler H. World Health is indivisible: Address to the Thirty-rst World Health Assembly (Geneva:WHO, 1978), 4. Mahler H. WHO misin revisted: Address in presenting his report for 1974 to the 28th World Health Assembly, 15 May 1975 Mahler Speeches/Lectures, WHO Library, Geneva. Marchildon G. Health Systems in Transition: Canada. Copenhagen, WHO Regional Ofce for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, 2005.
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ENFERMEDAD
MXICO
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ENFERMEDAD
MXICO
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ENFERMEDAD
MXICO
10. Taller de consenso sobre enfermedad renal crnica y atencin mediante tratamiento sustitutivo; conclusiones y recomendaciones nales
Con base en los resultados del estudio de enfermedad renal crnica (ERC) en Mxico, se llev a cabo un Panel de Consenso al cual acudieron casi cincuenta personas, correspondiendo casi la mitad a nefrlogos expertos y la otra mitad a funcionarios de las instituciones pblicas de salud que ocupan cargos relacionados con el tema. El programa del evento permiti exponer los hallazgos de cada una de las partes del estudio para despus subdividir a los asistentes en cinco mesas de discusin con la encomienda de presentar sus conclusiones y recomendaciones en una sesin plenaria nal. Las mesas de discusin coincidieron no slo en que la ERC representa un problema de gran magnitud, sino tambin en las conclusiones a las que llegaron. Esto habla de la relevancia del tema y del xito del consenso logrado tras la discusin en cinco mesas compuestas por profesionales del la salud con diferentes enfoques y responsabilidades. En todas las mesas hubo nefrlogos, tomadores de decisiones de diferentes mbitos y niveles de operacin, y responsables tanto tcnicos como administrativos de reas vinculadas con el problema. Una de las principales conclusiones es que existe un subregistro de pacientes con enfermedad renal, la cual no est cuanticada en todos los escenarios del pas. Los profesionistas de la salud consideraron en que la incidencia y la prevalencia de ERC terminal (ERCT) son mayores en la poblacin urbana que en la rural; piensan que la diabetes mellitus (DM) tambin es ms frecuente en las zonas urbanas que en las rurales. Durante sus presentaciones al pleno, hicieron hincapi en que era necesario establecer un registro nacional de pacientes con ERC, ya que su utilidad recae en rubros importantes de la salud pblica nacional, incluyendo desde el control adecuado de esa poblacin, hasta la forma en que las entidades federativas reciban recursos de manera acorde. Sin embargo, antes de abordar la elaboracin de un registro, es indispensable denir ciertos criterios, empezando por diferenciar el diagnstico de la ERC. Para ello, los laboratorios deben reportar la creatinina en concentracin y la ltracin glomerular calculada ya que actualmente slo se utiliza la depuracin de creatinina. Es necesario homologar los resultados de los diferentes laboratorios teniendo un control de calidad y creando un centro de validacin para stos. Asimismo, es preciso designar laboratorios que validen y certiquen los resultados que reportan otros laboratorios. La Secretaria de Salud deber hacerse responsable de este esfuerzo, junto con la participacin del Sector Salud del pas. En cuanto a la decisin de la modalidad dialtica, as como del manejo integral del paciente y de la arbitrariedad con que se toman decisiones para asignar el tratamiento sustitutivo, el pleno concluy que es importante contar con guas de prctica clnica que contemplen desde la deteccin temprana y control en el primer nivel de atencin, hasta los criterios que permitan tomar la decisin de qu tipo de tratamiento sustitutivo deber ofrecerse a cada paciente. Asimismo, deber reglamentarse la manera de continuar con el manejo integral del paciente en cualquiera de las modalidades, sin dejar a un lado el tratar de llegar a un equilibrio de la oferta de dilisis peritoneal y hemodilisis. Estas guas debern reejar la NOM especca e incluir protocolos, apoyos psicolgicos, deniciones y certicaciones. Adems, el cumplimiento de las guas de prctica clnica que se emitan deber ser objeto de seguimiento y evaluacin. Sobre los recursos humanos, es ineludible sealar que existe una necesidad urgente de instrumentar varias acciones. Se propone iniciar con la inclusin de la ctedra de nefrologa en el curriculum de la mayora de las escuelas de medicina para ensear conceptos bsicos para el diagnstico de
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ENFERMEDAD
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ERC y adems, crear la especialidad en nefrologa en la formacin del personal de enfermera. Con relacin a los especialistas, segn datos del Consejo de Nefrologa, existen 700 mdicos nefrlogos certicados en todo el pas y se estima se requieren al menos 2500 ms. De acuerdo a las recomendaciones internacionales, lo ideal es tener 1 nefrlogo por cada 80 pacientes y una enfermera especializada por cada 20 pacientes, lo que elevara la cifra a un total de 8000 nefrlogos. No hay duda que es esencial incrementar la cifra actual, para lo que se debe disear e instrumentar una estrategia a corto y mediano plazo que sustituya la falta de nefrlogos. A continuacin se exponen algunas propuestas para mitigar este problema: 1) reducir a dos aos la especialidad de nefrologa; 2) formar personal por medio de cursos dirigidos a mdicos internistas de al menos seis meses en un servicio de nefrologa; 3) extender la rotacin durante la residencia en los servicios de nefrologa y de hemodilisis; y 4) ante la falta de personal mdico, formar personal tcnico de apoyo a las unidades de hemodilisis y de apoyo a los pacientes en dilisis peritoneal. Las iniciativas relacionadas con las guas clnicas y la formacin de personal mdico y tcnico, implican la elaboracin de una reforma integral de la NOM de hemodilisis y de dilisis peritoneal, a travs de la cual se reglamente que las unidades de hemodilisis sean manejadas por internistas con capacitacin de al menos seis meses en un servicio de nefrologa, entre otros cambios. El sistema de salud no alcanza a cubrir toda la demanda de atencin, y no tiene la capacidad para aumentar la cobertura. Por ello, es necesario desarrollar una estrategia sectorial, interinstitucional e integral, cruzando capacidades, para aumentar la oferta de servicios mdicos para los enfermos renales. Desde la perspectiva de los proveedores, estos son pocos y acaparan el mercado. Resulta oportuno evaluar la efectividad de comprar ms mquinas o hacer estrategias sectoriales o redes de servicios; otra opcin es aumentar la subrogacin actual sin perder el control sobre estas unidades; pero lo ms importante es basar la proveedura en la calidad de la atencin del paciente, negociar un precio nico de todos los proveedores y que los indicadores de calidad sean los que imperen para determinar la compra
de los servicios. Esto disminuira las complicaciones de los pacientes que se originan a partir del cambio de proveedores en cada licitacin institucional. Una sola institucin no tiene los recursos sucientes para enfrentar el problema. Actualmente, el IMSS es la institucin que cubre ms de dos terceras partes de los pacientes con ERC en Mxico. Las instituciones de seguridad social cubren al resto de la poblacin en tratamiento sustitutivo, y los servicios de atencin a poblacin abierta tienen una oferta limitada. En consecuencia, hay muchos pacientes sin acceso a ningn tipo de tratamiento, por lo que debe disearse una estrategia con el nanciamiento necesario para atender a este grupo poblacional. Desde la perspectiva de la educacin en salud a la poblacin y atencin en primer nivel, se recomienda acatar las siguientes medidas: 1. Educar a los pacientes. 2. Aumentar el poder de decisin del paciente. 3. Propiciar campaas a nivel nacional de difusin sobre este problema de salud pblica, con el n de sensibilizar a la poblacin para conseguir una deteccin oportuna de la enfermedad y disminuir su velocidad de progresin. 4. Hacer detecciones tempranas y aumentar la calidad de la atencin. 5. Desarrollar redes de servicio en todos los niveles de atencin con fortalecimiento en el primer nivel. Acerca del trasplante renal como alternativa de solucin, se reconoce el esfuerzo de los ltimos nueve aos, con el que se logr un incremento muy importante de pacientes trasplantados. Sin embargo, an no es suciente; el esfuerzo debe redoblarse para conseguir una mayor y mejor captacin de rganos y la certicacin de unidades para realizar el procedimiento quirrgico. El trasplante debe promoverse como el tratamiento primario de la ERC, lo que implica que debe existir una poltica nacional con criterios incorporados a la norma y vinculados a las estrategias de atencin a pacientes con ERC para denir quines sern candidatos prioritarios. Por ltimo, se presenta un cuadro de conclusiones y recomendaciones que resume las presentaciones de las mesas de discusin.
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ENFERMEDAD
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Taller de consensos sobre la Enfermedad Renal Crnica: Resumen de conclusiones y recomendaciones

Recomendacin Observaciones
Crear un registro nacional de pacientes con ERC
Con el propsito de identicar la magnitud de la incidencia, la prevalencia y la mortalidad por enfermedad renal, as como estimar el impacto econmico y optimizar los recursos. Es necesario actualizar la normatividad existente en relacin a la hemodilisis, concluir el anteproyecto de la NOM referente a la dilisis peritoneal y crear una NOM sobre el manejo de la enfermedad renal crnica. La actualizacin de la normatividad tambin permitir establecer criterios de certicacin y recerticacin de mdicos nefrlogos y unidades de hemodilisis y dilisis peritoneal. Es necesario establecer criterios de diagnstico, referencia, seleccin de la modalidad de terapia sustitutiva y tratamiento del paciente. Promover campaas educativas a la poblacin general fomentando un estilo de vida saludable, identicar y tratar factores de riesgo como obesidad, diabetes e hipertensin. La deteccin e intervencin temprana permitirn la referencia oportuna al servicio de nefrologa. Es necesario estandarizar la educacin en nefrologa en el pregrado para sensibilizar al mdico general, aumentar el nmero de plazas de residencia en nefrologa y de nefrlogos adscritos en las instituciones de salud; as como implementar programas para la formacin de enfermeras especializadas y tcnicos en hemodilisis. Establecer estrategias pertinentes para incrementar la disponibilidad de tratamiento en las instituciones de seguridad social y en la poblacin abierta. Planeacin adecuada de recursos humanos y de infraestructura fsica mediante una red interinstitucional de servicios. Con el n de promover la donacin y procuracin de rganos e incrementar el nmero de trasplantes, a travs del establecimiento de criterios especcos que permitan la identicacin de los mejores candidatos. Enfocada en la problemtica nacional que permita conocer los esquemas teraputicos, los costos, las variables determinantes de resultados positivos y disear polticas e intervenciones para crear nuevas estrategias de prestacin de servicios de dilisis peritoneal, hemodilisis y trasplante.
Actualizar la normatividad sobre el manejo de la ERC y la TRR
Elaborar guas de atencin clnica para el paciente con ERC Fortalecer el primer nivel de atencin
Fortalecer la preparacin de recursos humanos para la atencin de la ERC
Impulsar el nanciamiento para la atencin de la ERC
Fomentar un prograna nacional de trasplante renal
Fomentar la investigacin
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Anexos
ENFERMEDAD
Tabla A.1 Casos prevalentes de Enfermedad Renal Terminal estimados para 2005
Hombres 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 45-64 Mujeres Ambos sexos 65-74 75 y + Total
0-19
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MXICO
Estados Unidos Mexicanos 5,256 Aguascalientes 67 Baja California 171 Baja California Sur 30 Campeche 46 Coahuila de Zaragoza 94 Colima 25 Chiapas 340 Chihuahua 148 Distrito Federal 237 Durango 71 Guanajuato 249 Guerrero 217 Hidalgo 125 Jalisco 305 Mxico 737 Michoacn de Ocampo 200 Morelos 68 Nayarit 46 Nuevo Len 183 Oaxaca 207 Puebla 303 Quertaro de Arteaga 101 Quintana Roo 90 San Luis Potos 136 Sinaloa 144 Sonora 119 Tabasco 125 Tamaulipas 146 Tlaxcala 58 Veracruz Llave 323 Yucatn 81 Zacatecas 64
23,153 26,794 230 273 702 885 76 136 98 200 479 541 89 151 682 848 698 832 2,619 2,235 257 356 1,119 1,145 481 828 545 650 1,721 1,683 4,039 3,987 839 990 380 425 172 269 724 1,138 753 928 1,258 1,307 300 429 219 226 422 654 366 713 413 688 421 549 637 821 242 255 1,623 1,864 284 466 265 322
7,782 70 213 37 61 150 42 310 248 585 121 350 296 192 479 923 332 128 90 323 315 391 113 46 226 242 199 147 244 77 566 146 120
3,070 29 72 13 26 53 18 117 84 233 46 154 120 78 208 311 152 52 37 113 136 166 45 22 98 91 71 57 89 36 220 67 56
66,055 4,697 669 58 2,043 146 292 30 431 49 1,317 97 325 24 2,297 365 2,010 151 5,909 169 851 69 3,017 223 1,942 198 1,590 104 4,396 252 9,997 630 2,513 179 1,053 61 614 39 2,481 169 2,339 180 3,425 236 988 90 603 88 1,536 113 1,556 133 1,490 113 1,299 116 1,937 130 668 48 4,596 290 1,044 84 827 63
20,384 171 428 104 130 529 97 680 639 1,962 300 976 461 520 1,446 3,573 762 334 146 643 685 1,096 261 141 403 369 422 386 543 234 1,480 243 220
26,317 274 763 116 237 620 155 1,031 876 1,960 388 1,153 791 596 1,597 3,783 977 410 244 1,143 947 1,219 416 237 631 702 690 523 822 246 1,886 534 350
8,211 78 208 39 68 184 47 347 276 611 128 369 294 187 484 993 342 135 81 355 335 394 120 60 222 242 210 147 266 78 608 172 131
3,642 37 80 17 29 74 23 137 105 301 52 178 138 88 242 401 167 60 38 148 154 185 56 23 102 107 85 59 109 39 262 82 64
63,251 618 1,625 306 513 1,504 346 2,560 2,047 5,003 937 2,899 1,882 1,495 4,021 9,380 2,427 1,000 548 2,458 2,301 3,130 943 549 1,471 1,553 1,520 1,231 1,870 645 4,526 1,115 828
9,953 125 317 60 95 191 49 705 299 406 140 472 415 229 557 1,367 379 129 85 352 387 539 191 178 249 277 232 241 276 106 613 165 127
43,537 53,111 15,993 401 547 148 1,130 1,648 421 180 252 76 228 437 129 1,008 1,161 334 186 306 89 1,362 1,879 657 1,337 1,708 524 4,581 4,195 1,196 557 744 249 2,095 2,298 719 942 1,619 590 1,065 1,246 379 3,167 3,280 963 7,612 7,770 1,916 1,601 1,967 674 714 835 263 318 513 171 1,367 2,281 678 1,438 1,875 650 2,354 2,526 785 561 845 233 360 463 106 825 1,285 448 735 1,415 484 835 1,378 409 807 1,072 294 1,180 1,643 510 476 501 155 3,103 3,750 1,174 527 1,000 318 485 672 251
6,712 129,306 66 1,287 152 3,668 30 598 55 944 127 2,821 41 671 254 4,857 189 4,057 534 10,912 98 1,788 332 5,916 258 3,824 166 3,085 450 8,417 712 19,377 319 4,940 112 2,053 75 1,162 261 4,939 290 4,640 351 6,555 101 1,931 45 1,152 200 3,007 198 3,109 156 3,010 116 2,530 198 3,807 75 1,313 482 9,122 149 2,159 120 1,655
Tabla A.2 Tasas de prevalencia (por milln) de Enfermedad Renal Terminal estimadas para 2005
0-19
ENFERMEDAD
Estados Unidos Mexicanos Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila de Zaragoza Colima Chiapas
241 278 302 295 283 180 217 324
1,172 1,178 1,079 647 665 953 784 911
3,707 4,162 4,525 3,662 3,871 3,022 3,525 3,304
5,070 5,594 6,281 6,018 5,771 4,090 4,876 5,917
3,429 3,756 4,207 4,017 3,909 2,760 3,257 4,043
1,289 1,282 1,397 1,099 1,138 1,045 1,138 1,075
222 248 272 314 311 194 220 356
981 799 744 999 851 1,055 842 848
3,358 3,715 4,033 3,398 4,529 3,286 3,563 3,944
4,582 5,089 5,606 6,271 6,319 4,465 4,992 6,429
3,080 3,429 3,777 4,317 4,208 3,024 3,360 4,382
1,200 1,129 1,195 1,255 1,349 1,199 1,218 1,177
232 263 287 304 297 187 218 340
1,074 980 922 812 760 1,004 813 878
3,525 3,925 4,283 3,536 4,202 3,157 3,544 3,627
4,807 5,316 5,928 6,145 6,047 4,288 4,937 6,177
3,230 3,566 3,969 4,182 4,061 2,908 3,314 4,219
1,244 1,203 1,300 1,174 1,244 1,121 1,178 1,126
151
MXICO
Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn de Ocampo Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro de Arteaga Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Llave Yucatn Zacatecas
221 161 209 224 288 244 214 257 226 207 226 224 255 250 291 365 249 263 240 285 241 245 213 216 209
1,031 1,422 949 1,321 963 1,328 1,345 1,401 1,252 1,278 988 799 1,334 1,331 977 871 1,020 715 845 1,092 1,019 1,221 1,296 804 1,138
3,626 3,075 3,472 3,797 4,155 3,906 3,595 4,072 3,697 3,497 3,722 3,687 3,924 3,824 4,304 3,540 4,008 3,573 3,789 4,214 3,791 3,901 3,482 3,520 3,560
4,941 4,040 4,715 5,067 5,945 5,251 4,784 5,458 4,906 4,673 5,079 5,152 5,165 5,045 5,992 4,965 5,510 5,540 5,294 5,762 5,223 5,253 4,630 4,856 4,794
3,330 2,783 3,205 3,424 4,015 3,526 3,231 3,692 3,315 3,137 3,437 3,478 3,479 3,391 3,992 4,798 3,718 3,775 3,579 3,896 3,527 3,579 3,122 3,292 3,242
1,217 1,385 1,131 1,272 1,268 1,386 1,316 1,433 1,297 1,329 1,284 1,167 1,367 1,304 1,261 1,047 1,291 1,173 1,217 1,307 1,275 1,273 1,315 1,147 1,230
237 119 211 203 268 208 183 228 205 191 201 217 226 199 265 372 213 255 240 272 224 210 198 234 210
1,000 1,017 1,036 990 816 1,104 1,076 1,218 989 1,029 807 736 1,051 1,042 790 581 877 729 897 940 874 1,071 1,046 678 829
3,650 2,291 3,471 3,335 3,543 3,315 3,089 3,707 3,257 3,111 3,266 3,522 3,483 3,115 3,892 3,837 3,533 3,440 3,750 3,955 3,588 3,399 3,167 3,744 3,495
4,971 3,018 4,661 4,512 4,963 4,452 4,133 4,988 4,361 4,175 4,504 4,916 4,626 4,112 5,394 6,425 4,852 5,356 5,190 5,423 4,953 4,568 4,244 5,224 4,825
3,332 2,070 3,129 3,033 3,654 3,016 2,789 3,374 2,941 2,840 3,063 3,317 3,108 2,748 3,660 4,859 3,265 3,679 3,524 3,636 3,336 3,097 2,858 3,504 3,265
1,276 1,100 1,214 1,129 1,159 1,223 1,168 1,333 1,167 1,207 1,141 1,173 1,249 1,120 1,158 990 1,181 1,189 1,278 1,216 1,233 1,175 1,221 1,217 1,164
228 141 210 214 278 226 199 243 215 199 214 220 241 225 278 369 231 259 240 279 233 228 206 225 209
1,016 1,215 994 1,143 885 1,208 1,207 1,309 1,111 1,148 896 768 1,183 1,179 880 729 945 722 870 1,014 947 1,143 1,163 741 974
3,638 2,651 3,472 3,551 3,832 3,599 3,329 3,886 3,464 3,296 3,491 3,602 3,688 3,445 4,091 3,686 3,760 3,506 3,769 4,083 3,687 3,637 3,316 3,636 3,526
4,957 3,444 4,687 4,766 5,412 4,824 4,433 5,204 4,613 4,404 4,789 5,026 4,872 4,529 5,668 5,698 5,163 5,446 5,240 5,587 5,079 4,885 4,422 5,049 4,810
3,331 2,331 3,164 3,203 3,813 3,235 2,977 3,506 3,108 2,970 3,237 3,385 3,271 3,018 3,801 4,829 3,472 3,722 3,549 3,759 3,419 3,311 2,973 3,406 3,255
1,246 1,238 1,173 1,197 1,212 1,302 1,241 1,382 1,230 1,267 1,212 1,170 1,306 1,209 1,208 1,019 1,235 1,181 1,247 1,261 1,254 1,223 1,267 1,182 1,196
ENFERMEDAD
Tabla A.3 Casos incidentes de Enfermedad Renal Terminal estimados para 2005
0-19
152
MXICO
Estados Unidos Mexicanos Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila de Zaragoza Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn de Ocampo Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro de Arteaga Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Llave Yucatn Zacatecas
679 9 23 4 6 12 3 46 19 28 9 32 29 16 39 94 26 9 6 24 27 40 13 12 17 19 15 16 19 8 41 10 8
3,428 36 103 10 13 70 12 111 104 357 38 171 71 80 257 608 129 57 24 99 120 206 43 31 59 49 56 64 91 37 245 39 38
8,379 93 301 47 69 166 47 319 269 546 112 354 278 198 498 1,250 311 128 80 362 301 442 145 83 200 230 218 186 259 81 571 142 93
4,506 44 130 23 37 84 23 224 146 270 70 202 183 108 265 536 196 72 49 183 193 249 68 30 125 142 112 90 139 45 324 80 64
3,050 20,042 32 214 76 633 14 98 27 152 51 383 17 102 144 844 85 623 181 1,382 45 274 152 911 128 689 76 478 198 1,257 310 2,798 154 816 50 316 34 193 110 778 144 785 183 1,120 47 316 25 181 93 494 91 531 69 470 60 416 87 595 36 207 217 1,398 63 334 51 254
604 8 19 4 6 12 3 49 20 20 9 28 26 13 32 80 23 8 5 22 23 31 12 12 14 17 15 15 17 6 37 10 8
2,983 25 59 15 18 77 13 106 93 264 45 146 67 77 214 537 116 49 20 86 107 179 37 17 57 50 58 58 76 36 219 32 30
8,285 95 261 39 81 189 48 392 283 481 121 362 265 182 475 1,188 310 124 73 362 309 412 141 89 194 226 217 178 259 78 584 164 103
4,756 49 127 24 42 103 26 250 162 282 74 213 181 106 268 576 201 76 44 200 205 251 73 40 123 143 118 91 151 46 348 94 69
3,615 20,243 40 217 84 550 18 100 31 178 71 452 22 112 168 965 107 665 235 1,282 52 301 177 926 148 687 85 463 230 1,219 400 2,781 169 819 57 314 35 177 144 814 163 807 205 1,078 58 321 26 184 98 486 107 543 82 490 63 405 107 610 39 205 259 1,447 77 377 58 268
1,283 17 42 8 12 24 6 95 39 48 18 60 55 29 71 174 49 17 11 46 50 71 25 24 31 36 30 31 36 14 78 20 16
6,411 61 162 25 31 147 25 217 197 621 83 317 138 157 471 1,145 245 106 44 185 227 385 80 48 116 99 114 122 167 73 464 71 68
16,664 188 562 86 150 355 95 711 552 1,027 233 716 543 380 973 2,438 621 252 153 724 610 854 286 172 394 456 435 364 518 159 1,155 306 196
9,262 93 257 47 79 187 49 474 308 552 144 415 364 214 533 1,112 397 148 93 383 398 500 141 70 248 285 230 181 290 91 672 174 133
6,665 40,285 72 431 160 1,183 32 198 58 330 122 835 39 214 312 1,809 192 1,288 416 2,664 97 575 329 1,837 276 1,376 161 941 428 2,476 710 5,579 323 1,635 107 630 69 370 254 1,592 307 1,592 388 2,198 105 637 51 365 191 980 198 1,074 151 960 123 821 194 1,205 75 412 476 2,845 140 711 109 522
Tabla A.4 Tasas de incidencia (por milln) de Enfermedad Renal Terminal estimadas para 2005
0-19
ENFERMEDAD
153
MXICO
31 37 41 39 37 23 26 44 28 19 27 29 39 31 27 33 29 27 29 29 33 33 38 49 31 35 30 37 31 34 27 27 26
173 184 158 85 88 139 106 148 154 194 140 202 142 195 201 211 193 192 138 109 213 218 140 123 143 96 115 166 146 187 196 110 163
1,159 1,418 1,539 1,266 1,336 927 1,097 1,243 1,172 751 1,092 1,174 1,395 1,190 1,064 1,277 1,161 1,053 1,107 1,173 1,273 1,293 1,455 1,300 1,226 1,153 1,201 1,428 1,196 1,239 1,067 1,073 1,028
2,936 3,516 3,833 3,741 3,500 2,290 2,670 4,276 2,909 1,864 2,728 2,925 3,676 2,954 2,647 3,170 2,896 2,629 2,765 2,919 3,164 3,212 3,606 3,238 3,048 3,250 2,980 3,527 2,976 3,070 2,650 2,661 2,557
3,407 4,145 4,441 4,326 4,060 2,656 3,076 4,976 3,369 2,162 3,135 3,380 4,283 3,435 3,076 3,680 3,359 3,016 3,158 3,386 3,684 3,738 4,170 5,453 3,529 3,775 3,478 4,101 3,447 3,579 3,080 3,096 2,953
391 410 433 369 401 304 357 395 377 324 364 384 450 417 376 401 421 399 404 366 459 426 403 314 415 400 384 418 392 395 400 367 378
29 34 35 42 38 24 27 48 31 14 28 26 35 26 23 29 26 25 26 28 29 26 35 51 26 33 32 35 29 26 25 28 27
144 117 103 144 118 154 113 132 146 137 155 148 119 163 159 183 151 151 111 98 164 170 112 70 124 99 123 141 122 165 155 89 113
1,057 1,288 1,379 1,142 1,548 1,002 1,103 1,499 1,179 562 1,082 1,047 1,187 1,012 919 1,164 1,033 941 977 1,115 1,137 1,053 1,319 1,441 1,086 1,107 1,179 1,346 1,131 1,078 981 1,150 1,029
2,654 3,197 3,423 3,859 3,903 2,499 2,762 4,632 2,918 1,393 2,694 2,605 3,056 2,524 2,288 2,894 2,563 2,350 2,447 2,770 2,831 2,619 3,281 4,283 2,688 3,165 2,916 3,357 2,811 2,694 2,429 2,855 2,541
3,057 3,707 3,966 4,571 4,499 2,901 3,214 5,374 3,396 1,616 3,129 3,016 3,918 2,913 2,651 3,365 2,976 2,698 2,821 3,227 3,289 3,045 3,791 5,493 3,137 3,679 3,400 3,882 3,275 3,097 2,825 3,291 2,959
384 396 404 410 468 360 394 444 414 282 390 361 423 379 354 395 394 379 368 388 438 386 394 332 390 416 412 400 402 373 390 411 377
30 36 38 41 38 23 27 46 30 17 27 27 37 29 25 31 28 26 28 29 31 30 36 50 29 34 31 36 30 30 26 27 26
158 149 132 113 103 146 109 140 150 165 148 173 130 178 179 197 170 170 124 104 187 193 125 97 133 97 119 153 134 175 174 100 137
1,106 1,349 1,461 1,207 1,442 965 1,100 1,372 1,176 649 1,087 1,106 1,285 1,098 988 1,219 1,094 995 1,041 1,143 1,200 1,165 1,384 1,369 1,153 1,130 1,190 1,387 1,162 1,154 1,021 1,113 1,028
2,784 3,341 3,619 3,800 3,703 2,401 2,718 4,456 2,914 1,590 2,710 2,751 3,339 2,724 2,453 3,020 2,717 2,478 2,605 2,839 2,983 2,885 3,430 3,763 2,858 3,207 2,947 3,440 2,888 2,868 2,531 2,762 2,549
3,208 3,890 4,178 4,461 4,283 2,793 3,152 5,183 3,384 1,816 3,132 3,174 4,079 3,138 2,832 3,496 3,147 2,838 2,978 3,294 3,463 3,337 3,951 5,473 3,316 3,722 3,435 3,986 3,350 3,311 2,936 3,200 2,956
388 403 419 389 435 332 376 420 396 302 377 372 436 397 365 398 407 389 386 377 448 406 399 323 402 408 398 409 397 384 395 389 377
ENFERMEDAD
Tabla A.5 Muertes por Enfermedad Renal Terminal estimadas para 2005
0-19
154
MXICO
Estados Unidos Mexicanos Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila de Zaragoza Colima Chiapas Chihuahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Mxico Michoacn de Ocampo Morelos Nayarit Nuevo Len Oaxaca Puebla Quertaro de Arteaga Quintana Roo San Luis Potos Sinaloa Sonora Tabasco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Llave Yucatn
253 3 9 2 2 4 1 19 7 9 3 12 11 6 14 35 10 3 2 9 10 16 5 5 6 7 5 6 7 3 15 4
2,798 31 91 10 13 56 10 103 87 256 31 136 63 65 199 494 104 45 20 86 98 170 38 29 49 45 49 55 76 30 196 33
7,645 84 267 41 61 150 41 299 244 506 102 327 254 182 461 1,136 289 118 72 319 282 414 129 74 180 205 192 167 232 74 532 126
4,580 3,118 18,394 45 32 195 132 78 577 23 14 90 38 28 142 86 53 349 24 18 94 224 146 791 149 87 574 273 187 1,231 71 46 253 206 156 837 186 130 644 110 78 441 269 202 1,145 544 317 2,526 200 157 760 73 52 291 50 35 179 185 113 712 197 146 733 254 186 1,040 70 48 290 31 25 164 128 96 459 143 93 493 114 70 430 92 61 381 141 89 545 46 37 190 330 222 1,295 81 64 308
229 3 7 2 2 4 1 21 7 7 3 11 10 5 12 30 9 3 2 8 9 12 4 5 5 7 5 6 6 2 14 4
2,479 23 56 14 17 62 11 103 80 193 37 118 61 61 168 437 94 40 17 77 89 148 34 19 47 46 50 51 65 29 179 28
7,544 85 231 35 73 172 42 363 257 445 111 330 243 167 437 1,081 286 114 66 321 288 386 125 78 174 202 193 160 233 71 539 144
4,842 50 130 24 42 105 26 251 165 287 75 217 185 108 273 587 206 77 45 204 209 257 74 40 126 144 120 92 154 47 355 96
3,690 18,784 41 202 86 510 18 93 32 166 73 416 22 102 170 908 109 618 242 1,174 53 279 181 857 150 649 87 428 235 1,125 408 2,543 172 767 59 293 36 166 147 757 166 761 208 1,011 59 296 27 169 100 452 109 508 84 452 64 373 109 567 40 189 264 1,351 79 351
482 6 16 4 4 8 2 40 14 16 6 23 21 11 26 65 19 6 4 17 19 28 9 10 11 14 10 12 13 5 29 8
5,277 54 147 24 30 118 21 206 167 449 68 254 124 126 367 931 198 85 37 163 187 318 72 48 96 91 99 106 141 59 375 61
15,189 169 498 76 134 322 83 662 501 951 213 657 497 349 898 2,217 575 232 138 640 570 800 254 152 354 407 385 327 465 145 1,071 270
9,422 95 262 47 80 191 50 475 314 560 146 423 371 218 542 1,131 406 150 95 389 406 511 144 71 254 287 234 184 295 93 685 177
6,808 37,178 73 397 164 1,087 32 183 60 308 126 765 40 196 316 1,699 196 1,192 429 2,405 99 532 337 1,694 280 1,293 165 869 437 2,270 725 5,069 329 1,527 111 584 71 345 260 1,469 312 1,494 394 2,051 107 586 52 333 196 911 202 1,001 154 882 125 754 198 1,112 77 379 486 2,646 143 659
Tabla A.6 Muertes en personas con Enfermedad Renal Terminal, independientemente de la causa de muerte, estimadas para 2005
0-19
ENFERMEDAD
155
MXICO
Estados Unidos Mexicanos 1,389 Aguascalientes 21 Baja California 28 Baja California Sur 3 Campeche 6 Coahuila de Zaragoza 21 Colima 5 Chiapas 58 Chihuahua 34 Distrito Federal 120 Durango 13 Guanajuato 70 Guerrero 25 Hidalgo 42 Jalisco 115 Mxico 239 Michoacn de Ocampo 48 Morelos 21 Nayarit 9 Nuevo Len 36 Oaxaca 49 Puebla 113 Quertaro de Arteaga 23 Quintana Roo 11 San Luis Potos 27 Sinaloa 22 Sonora 31 Tabasco 32 Tamaulipas 22 Tlaxcala 28 Veracruz Llave 85 Yucatn 20 Zacatecas 12
3,097 32 98 10 12 57 11 108 95 351 34 148 66 70 230 528 113 51 21 90 105 184 40 29 52 46 52 59 82 29 229 35 30
11,691 100 298 45 66 349 55 308 367 1,457 160 516 268 267 815 1,667 411 180 103 477 325 693 154 79 221 220 257 219 342 102 917 141 112
8,725 11,412 36,314 1,176 68 108 329 19 182 211 817 33 36 33 127 5 46 66 196 5 285 308 1,020 14 47 70 188 4 230 282 986 57 295 343 1,134 34 1,051 1,361 4,340 90 155 195 557 11 442 582 1,758 68 196 241 796 26 174 232 785 30 621 968 2,749 98 1,121 1,140 4,695 198 359 535 1,466 39 150 235 637 15 83 130 346 7 365 439 1,407 28 263 426 1,168 44 486 696 2,172 82 107 125 449 21 33 49 201 12 165 264 729 19 187 266 741 17 199 256 795 31 136 170 616 22 249 297 992 18 76 136 371 21 695 858 2,784 75 122 216 534 20 101 174 429 13
2,669 24 57 13 18 65 12 105 86 254 36 120 64 67 189 463 96 42 17 81 90 162 35 18 51 47 54 54 70 30 194 28 27
11,781 111 258 37 74 449 52 382 408 1,280 180 575 257 247 798 1,622 437 204 93 511 350 610 147 84 221 215 237 220 354 95 949 179 145
9,547 12,312 37,485 95 129 378 165 223 736 32 30 117 49 57 203 317 305 1,150 58 68 194 259 279 1,082 306 349 1,183 1,197 1,712 4,533 164 156 547 438 636 1,837 200 242 789 171 297 812 647 957 2,689 1,232 1,391 4,906 377 546 1,495 149 229 639 81 109 307 414 465 1,499 304 422 1,210 559 799 2,212 126 139 468 44 36 194 174 264 729 184 254 717 204 247 773 155 182 633 288 313 1,043 92 150 388 774 904 2,896 181 247 655 111 175 471
2,565 40 61 8 11 35 9 115 68 210 24 138 51 72 213 437 87 36 16 64 93 195 44 23 46 39 62 54 40 49 160 40 25
5,766 56 155 23 30 122 23 213 181 605 70 268 130 137 419 991 209 93 38 171 195 346 75 47 103 93 106 113 152 59 423 63 57
23,472 18,272 23,724 73,799 211 163 237 707 556 347 434 1,553 82 68 63 244 140 95 123 399 798 602 613 2,170 107 105 138 382 690 489 561 2,068 775 601 692 2,317 2,737 2,248 3,073 8,873 340 319 351 1,104 1,091 880 1,218 3,595 525 396 483 1,585 514 345 529 1,597 1,613 1,268 1,925 5,438 3,289 2,353 2,531 9,601 848 736 1,081 2,961 384 299 464 1,276 196 164 239 653 988 779 904 2,906 675 567 848 2,378 1,303 1,045 1,495 4,384 301 233 264 917 163 77 85 395 442 339 528 1,458 435 371 520 1,458 494 403 503 1,568 439 291 352 1,249 696 537 610 2,035 197 168 286 759 1,866 1,469 1,762 5,680 320 303 463 1,189 257 212 349 900
ENFERMEDAD
Tabla A.7 Duracin promedio en aos de un caso de Enfermedad Renal Terminal, estimada para 2005
0-19
156
MXICO
12.0 11.6 11.7 11.7 11.7 12.4 12.4 10.7 11.9 13.8 12.2 12.2 11.7 12.4 12.5 12.1 11.9 12.4 12.6 12.4 11.6 11.4 11.8 11.3 12.5 12.0 12.4 11.5 12.4 11.9 12.2 12.5 12.8
6.9 6.4 6.6 6.6 6.6 7.1 7.2 5.9 6.7 8.0 6.9 6.9 6.5 7.0 7.1 6.8 6.8 7.0 7.2 7.1 6.5 6.3 6.6 6.5 7.1 6.9 7.0 6.5 7.0 6.8 6.8 7.2 7.3
3.3 3.0 3.1 3.1 3.1 3.3 3.4 2.7 3.2 4.0 3.2 3.3 3.0 3.3 3.4 3.3 3.2 3.3 3.4 3.3 3.1 3.0 3.1 2.9 3.3 3.2 3.3 3.1 3.3 3.2 3.2 3.4 3.5
1.6 1.5 1.5 1.5 1.5 1.6 1.7 1.3 1.6 1.9 1.6 1.6 1.5 1.6 1.7 1.6 1.6 1.6 1.7 1.6 1.5 1.5 1.5 1.4 1.6 1.6 1.6 1.5 1.6 1.6 1.6 1.7 1.7
0.9 0.8 0.9 0.9 0.8 0.9 1.0 0.7 0.9 1.1 0.9 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.0 0.9 0.9 0.8 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 1.0
4.9 4.8 4.8 4.6 4.4 5.0 4.8 4.5 4.8 5.8 4.7 5.0 4.5 4.9 5.2 5.1 4.7 4.9 4.8 4.7 4.6 4.7 4.8 5.3 4.8 4.5 4.7 4.7 4.9 5.0 4.8 4.8 5.0
12.1 11.7 11.7 11.6 11.6 12.6 12.9 10.7 12.0 13.9 12.2 12.3 11.7 12.4 12.6 12.1 12.0 12.4 12.8 12.5 11.7 11.4 11.8 11.3 12.5 12.1 12.5 11.6 12.5 11.9 12.2 12.5 12.9
7.0 6.5 6.7 6.7 6.6 7.1 7.2 6.0 6.8 8.0 6.9 7.0 6.6 7.1 7.2 6.9 6.9 7.0 7.3 7.1 6.6 6.4 6.8 6.6 7.2 6.9 7.1 6.6 7.0 6.9 6.9 7.3 7.4
3.3 3.1 3.1 3.1 3.1 3.4 3.4 2.7 3.2 4.0 3.3 3.3 3.1 3.3 3.4 3.3 3.2 3.4 3.5 3.3 3.1 3.0 3.1 2.9 3.4 3.3 3.4 3.1 3.3 3.3 3.3 3.4 3.5
1.6 1.5 1.5 1.5 1.5 1.6 1.7 1.3 1.6 2.0 1.6 1.6 1.5 1.6 1.7 1.6 1.6 1.7 1.7 1.6 1.5 1.5 1.5 1.4 1.7 1.6 1.7 1.5 1.6 1.6 1.6 1.7 1.7
0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.7 0.9 1.1 0.9 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.8 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0
4.8 4.5 4.5 4.8 4.5 4.9 4.8 4.4 4.6 5.5 4.8 4.9 4.4 4.9 5.0 5.0 4.6 4.8 4.7 4.6 4.4 4.5 4.6 5.0 4.7 4.5 4.7 4.7 4.7 4.9 4.7 4.5 4.8
12.1 11.6 11.7 11.6 11.6 12.5 12.6 10.7 12.0 13.9 12.2 12.2 11.7 12.4 12.6 12.1 11.9 12.4 12.7 12.5 11.7 11.4 11.8 11.3 12.5 12.1 12.5 11.5 12.4 11.9 12.2 12.5 12.9
7.0 6.5 6.6 6.6 6.6 7.1 7.2 5.9 6.8 8.0 6.9 6.9 6.6 7.0 7.1 6.8 6.8 7.0 7.2 7.1 6.6 6.4 6.7 6.5 7.2 6.9 7.0 6.6 7.0 6.9 6.9 7.3 7.4
3.3 3.0 3.1 3.1 3.1 3.3 3.4 2.7 3.2 4.0 3.3 3.3 3.1 3.3 3.4 3.3 3.2 3.3 3.4 3.3 3.1 3.0 3.1 2.9 3.4 3.2 3.3 3.1 3.3 3.2 3.3 3.4 3.5
1.6 1.5 1.5 1.5 1.5 1.6 1.7 1.3 1.6 2.0 1.6 1.6 1.5 1.6 1.7 1.6 1.6 1.6 1.7 1.6 1.5 1.5 1.5 1.4 1.7 1.6 1.6 1.5 1.6 1.6 1.6 1.7 1.7
0.9 0.8 0.9 0.9 0.8 0.9 0.9 0.7 0.9 1.1 0.9 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.0 0.9 0.9 0.8 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0
4.9 4.7 4.7 4.7 4.4 5.0 4.8 4.5 4.7 5.7 4.7 4.9 4.5 4.9 5.1 5.1 4.7 4.8 4.7 4.7 4.5 4.6 4.7 5.1 4.7 4.5 4.7 4.7 4.8 4.9 4.8 4.6 4.9
Tabla B.1 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Estados Unidos Mexicanos
0-19
20-44
Hombres 45-64 65-74 75 y + Total 0-19 20-44 75 y + Total 0-19 20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 4,270 205 537 26 207 1,114 12.0 22,118 1,065 3,277 158 2,695 2,963 6.9 32,573 9,437 3,716 5,165 10,271 5,502 1,172 3,012 9,329 5,583 14,142 10,440 3.3 1.6 3,776 3,545 3,784 3,552 3,863 13,804 0.9 72,174 1,356 23,371 439 21,677 42,463 4.5 3,765 187 474 24 184 922 12.0 19,588 891 2,867 130 2,402 2,575 6.9 32,149 3,380 10,200 1,072 9,253 14,342 3.3 10,052 4,702 5,857 2,740 5,950 11,570 1.6 4,309 3,116 4,278 3,094 4,373 14,544 0.9 69,863 1,266 23,676 429 22,162 43,953 4.4 8,035 196 1,011 25 391 2,036 12.0 41,706 975 6,144 144 5,097 5,538 6.9
64,722 3,541 20,471 1,120 18,582 28,484 3.3
19,489 8,085 4,915 3,303 11,359 8,062 2,865 3,293 11,533 8,236 22,010 28,348 1.6 0.9
142,037 1,310 47,047 434 43,839 86,416 4.5
157
2,911 158 366 20 148 770 11.9 23,026 1,058 3,470 159 2,849 3,144 6.8 49,125 15,436 4,090 5,752 15,446 9,054 1,286 3,374 14,228 9,169 20,896 17,073 3.2 1.6 6,115 3,997 6,152 4,021 6,281 22,244 0.9 96,613 1,711 34,488 611 32,675 64,127 3.9 2,483 139 312 17 125 625 12.0 19,032 822 2,814 122 2,373 2,530 6.8 46,782 3,556 14,844 1,128 13,624 20,496 3.3 16,152 5,137 9,525 3,029 9,611 18,622 1.6 2,471 140 314 18 122 653 12.0 23,157 1,070 3,475 160 2,880 3,148 6.8 56,892 4,304 17,834 1,349 16,610 23,942 3.2 20,485 6,086 12,061 3,584 12,188 22,581 1.6 7,932 110,937 4,248 1,922 7,995 41,679 4,281 722 8,154 39,954 28,804 79,128 0.9 3.7 2,057 121 260 15 101 523 12.0 18,283 796 2,693 117 2,296 2,425 6.8 53,518 3,659 16,955 1,159 15,722 23,264 3.2 21,183 5,385 12,565 3,194 12,631 24,374 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 3,566 182 448 23 174 923 11.9 22,766 1,062 3,405 159 2,797 3,075 6.8 40,646 11,942 3,899 5,451 12,805 6,983 1,228 3,188 11,695 7,083 17,466 13,207 3.3 1.6 4,785 3,760 4,802 3,774 4,903 17,448 0.9 83,705 1,523 28,443 518 26,652 52,119 4.2 3,094 163 385 20 150 765 11.9 19,477 855 2,862 126 2,411 2,570 6.9 39,238 3,459 12,458 1,098 11,345 17,366 3.3 12,627 4,918 7,405 2,884 7,499 14,534 1.6 5,319 3,248 5,294 3,233 5,409 17,888 0.9
79,755 1,391 28,404 495 26,814 53,123 4.1
6,660 172 833 22 324 1,688 11.9
42,243 955 6,267 142 5,208 5,645 6.8
79,884 3,670 25,263 1,160 23,040 34,832 3.3
24,569 5,163 14,388 3,024 14,582 27,741 1.6
10,104 3,472 10,096 3,470 10,312 35,336 0.9
163,460 1,455 56,847 506 53,466 105,242 4.1
2020 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso*
6,676 3,397 6,665 3,391 6,807 22,303 0.9
91,125 1,536 34,160 576 32,540 64,576 3.8
5,394 148 678 19 273 1,395 11.9
42,058 936 6,284 140 5,222 5,674 6.8
95,907 3,811 30,290 1,203 27,852 41,392 3.2
31,588 5,420 18,579 3,188 18,780 35,695 1.6
12,791 3,659 12,817 3,667 13,088 44,547 0.9
187,738 1,622 68,648 593 65,215 128,703 3.9
8,524 103,565 3,549 1,698 8,513 40,986 3,545 672 8,704 39,454 28,344 78,930 0.9 3.5
4,528 131 574 17 223 1,176 12.0
41,440 110,410 929 3,965 6,168 34,789 138 1,249 5,176 32,332 5,573 47,206 6.8 3.2
41,668 5,709 24,626 3,374 24,819 46,955 1.6
16,456 3,855 16,508 3,867 16,858 57,148 0.9
214,502 1,807 82,665 696 79,408 158,058 3.6
MXICO
* Expresada en aos Muertes en personas con enfermedad renal que no necesariamente caus la defuncin. A diferencia del resto de la informacin presentada fueron proyectadas a partir del anlisis de causa mltiple de las defunciones
ENFERMEDAD
Tabla B.2 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Aguascalientes
0-19 51 212 6 25 3 15 11.4 249 1,162 40 187 34 36 6.4 425 5,091 146 1,749 131 158 3.0 94 6,031 58 3,722 60 91 1.5 38 4,141 42 4,577 42 144 0.8 857 1,522 292 519 270 444 4.2 44 188 6 26 2 14 11.5 185 783 28 119 25 27 6.4 389 4,118 135 1,429 121 159 3.1 102 5,420 63 3,348 65 123 1.5 42 3,402 45 3,645 46 145 0.8 762 1,278 277 465 259 468 4.0 95 200 12 25 5 29 11.4 434 963 68 151 59 63 6.4 814 4,574 281 1,579 252 317 3.1
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 196 5,697 121 3,517 125 214 1.5
75 y + 80 3,717 87 4,043 88 289 0.8
Total 1,619 1,397 569 491 529 912 4.1
158
34 151 4 18 2 10 11.3 315 1,276 52 211 43 48 6.3 762 6,183 259 2,102 236 281 3.0 164 6,360 99 3,839 105 155 1.5 68 4,949 74 5,386 75 254 0.8 1,343 2,114 488 768 461 748 3.7 31 140 4 18 2 10 11.5 215 788 34 125 29 32 6.4 616 4,321 210 1,473 192 248 3.1 184 5,928 116 3,737 118 224 1.5 29 132 4 18 2 8 11.5 345 1,346 56 218 47 52 6.3 933 6,672 315 2,253 290 342 3.0 221 6,551 132 3,913 141 207 1.5 94 5,335 103 5,846 104 357 0.8 1,622 2,431 610 914 584 966 3.5 25 116 3 14 1 8 11.6 225 794 35 123 31 33 6.3 727 4,436 245 1,495 227 289 3.0 254 6,226 160 3,922 162 311 1.5
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 44 188 6 26 2 13 11.5 282 1,217 46 199 38 42 6.4 592 5,727 203 1,964 183 219 3.0 124 6,213 75 3,758 79 118 1.5 50 4,526 54 4,888 55 188 0.8 1,092 1,818 384 639 357 580 4.0 38 166 5 22 2 12 11.4 205 801 32 125 28 29 6.4 500 4,232 172 1,456 155 202 3.1 136 5,680 85 3,550 87 165 1.5 51 3,533 55 3,810 56 177 0.8
930 1,449 349 544 328 585 3.8
82 177 11 24 4 25 11.5
487 999 78 160 66 71 6.4
1,092 4,930 375 1,693 338 421 3.0
260 5,922 160 3,644 166 283 1.5
101 3,963 109 4,277 111 365 0.8
2,022 1,627 733 590 685 1,165 3.9
65 3,692 70 3,976 72 227 0.8
1,111 1,621 434 633 413 741 3.5
65 145 8 18 4 20 11.4
530 1,020 86 165 72 80 6.4
1,378 5,184 469 1,764 428 529 3.0
348 6,124 215 3,784 223 379 1.5
133 4,243 144 4,594 147 481 0.8
2,454 1,858 922 698 874 1,489 3.6
MXICO
87 3,883 93 4,150 96 300 0.8
1,318 1,814 536 738 517 941 3.3
54 124 7 16 3 16 11.5
570 1,056 91 169 78 85 6.3
1,660 5,466 560 1,844 517 631 3.0
475 6,373 292 3,918 303 518 1.5
181 4,522 196 4,897 200 657 0.8
2,940 2,109 1,146 822 1,101 1,907 3.4
*Expresada en aos Muertes en personas con enfermedad renal que no necesariamente caus la defuncin. A diferencia del resto de la informacin presentada fueron proyectadas a partir del anlisis de causa mltiple de las defunciones
Tabla B.3 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Baja California
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 158 258 20 33 8 25 11.5 806 1,063 121 160 105 115 6.5 1,144 4,316 388 1,464 344 384 3.1 244 5,574 148 3,381 152 207 1.5 85 3,828 89 4,008 91 248 0.9 2,437 1,433 766 450 700 979 4.5 115 202 15 26 6 25 11.6 421 640 60 91 56 58 6.6 928 3,731 317 1,275 281 312 3.1 293 6,081 183 3,798 182 237 1.5 99 3,617 103 3,763 106 272 0.9 1,856 1,196 678 437 631 904 4.1 273 231 35 30 14 50 11.6 1,227 866 181 128 161 173 6.5
2,072 4,033 705 1,372 625 696 3.1
537 5,840 331 3,600 334 444 1.5
184 3,712 192 3,873 197 520 0.9
4,293 1,320 1,444 444 1,331 1,883 4.3
159
117 175 15 22 6 17 11.4 1,058 1,082 166 170 139 159 6.5 1,927 4,320 643 1,442 581 636 3.1 372 4,940 222 2,948 231 311 1.5 147 3,937 156 4,178 158 435 0.9 3,621 1,643 1,202 545 1,115 1,558 4.1 99 163 13 21 5 23 11.5 476 587 69 85 64 67 6.5 1,410 3,514 475 1,184 429 469 3.1 479 5,860 299 3,658 298 389 1.5 104 149 13 19 6 16 11.5 1,213 1,122 191 177 159 182 6.5 2,320 4,340 764 1,429 701 757 3.1 480 4,655 284 2,754 298 397 1.5 195 3,976 209 4,261 210 581 0.9 4,312 1,750 1,461 593 1,374 1,933 4.0 92 145 12 19 5 21 11.6 477 548 69 79 64 67 6.5 1,640 3,432 548 1,147 501 541 3.1 628 5,761 393 3,605 391 511 1.5
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 134 208 17 26 7 20 11.4 928 1,070 143 165 122 135 6.5 1,512 4,311 510 1,454 455 504 3.1 298 5,255 179 3,156 185 250 1.5 111 3,858 118 4,101 120 329 0.9 2,983 1,531 967 496 889 1,238 4.3 106 179 14 24 5 23 11.6 456 619 66 90 61 63 6.5 1,159 3,615 394 1,229 351 389 3.1 373 5,980 233 3,735 232 303 1.5 129 3,625 135 3,793 138 355 0.9
2,223 1,272 842 482 787 1,133 3.8
240 194 31 25 12 43 11.5
1,384 863 209 130 183 198 6.5
2,671 3,979 904 1,347 806 893 3.1
671 5,634 412 3,460 417 553 1.5
240 3,729 253 3,931 258 684 0.9
5,206 1,409 1,809 489 1,676 2,371 4.1
167 3,598 176 3,792 180 463 0.9
2,631 1,350 1,032 530 976 1,411 3.6
216 169 28 22 11 40 11.4
1,534 858 235 131 203 226 6.5
3,337 3,939 1,118 1,320 1,010 1,105 3.1
851 5,419 521 3,317 529 700 1.5
314 3,749 332 3,964 338 898 0.9
6,252 1,506 2,234 538 2,091 2,969 3.9
220 3,604 231 3,784 237 611 0.9
3,057 1,421 1,253 582 1,198 1,751 3.4
196 147 25 19 11 37 11.6
1,690 866 260 133 223 249 6.5
3,960 3,912 1,312 1,296 1,202 1,298 3.1
1,108 5,223 677 3,192 689 908 1.5
415 3,770 440 3,997 447 1,192 0.9
7,369 1,596 2,714 588 2,572 3,684 3.7
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.4 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Baja California Sur
0-19 35 328 4 38 2 4 11.5 102 754 13 96 13 13 6.5 227 4,564 78 1,568 68 75 3.1 48 5,849 29 3,534 30 45 1.5 19 4,665 21 5,156 21 50 0.9 431 1,418 145 477 134 187 4.3 24 241 3 30 1 3 11.6 115 980 17 145 15 16 6.5 148 3,251 49 1,076 45 47 3.2 46 5,635 29 3,553 29 39 1.5 23 4,770 25 5,185 25 43 0.9 356 1,293 123 447 115 148 4.5 59 286 7 34 3 7 11.5 217 859 30 119 28 29 6.5 375 3,937 127 1,333 113 122 3.1
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 94 5,743 58 3,543 59 84 1.5
75 y + 42 4,722 46 5,171 46 93 0.9
Total 787 1,359 268 463 249 335 4.4
160
30 271 4 36 2 3 11.6 127 782 17 105 17 18 6.4 384 4,700 131 1,604 116 124 3.1 89 5,927 54 3,596 56 86 1.5 39 5,515 41 5,798 42 100 0.9 669 1,775 247 655 233 331 3.8 18 176 2 20 1 2 11.8 151 1,101 24 175 20 22 6.5 195 2,654 62 844 59 58 3.1 79 5,377 50 3,403 49 67 1.5 28 251 4 36 1 3 11.7 134 785 18 105 18 18 6.4 469 4,775 158 1,609 142 151 3.1 124 6,045 75 3,656 78 119 1.5 56 5,832 61 6,353 61 145 0.9 811 1,974 316 769 300 436 3.5 18 174 2 19 1 3 11.9 165 1,153 26 182 22 24 6.5 210 2,412 65 747 64 61 3.1 105 5,216 67 3,329 66 89 1.5
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 33 301 4 37 2 4 11.4 111 739 15 100 15 16 6.5 302 4,661 103 1,590 91 99 3.1 65 5,878 39 3,527 41 63 1.5 27 5,097 29 5,475 29 70 0.9 538 1,578 190 557 178 252 4.0 25 245 3 29 1 3 11.4 134 1,045 20 156 18 18 6.5 171 2,904 56 951 52 52 3.1 60 5,524 38 3,498 38 50 1.5 30 4,947 33 5,442 33 56 0.9
420 1,373 150 490 142 179 4.3
58 274 7 33 3 7 11.4
245 880 35 126 33 34 6.5
473 3,824 159 1,286 143 151 3.1
125 5,702 77 3,513 79 113 1.5
57 5,017 62 5,457 62 126 0.9
958 1,481 340 526 320 431 4.1
41 5,202 44 5,582 44 76 0.9
484 1,442 182 542 173 225 4.0
48 225 6 28 3 5 11.7
278 928 41 137 37 40 6.5
579 3,731 193 1,244 175 182 3.1
168 5,655 104 3,501 105 153 1.5
80 5,350 85 5,684 86 176 0.9
1,153 1,618 429 602 406 556 3.9
MXICO
57 5,409 61 5,789 61 104 0.9
555 1,524 221 607 214 281 3.9
46 214 6 28 2 6 11.8
299 953 44 140 40 42 6.4
679 3,664 223 1,203 206 212 3.1
229 5,634 142 3,494 144 208 1.5
113 5,611 122 6,058 122 249 0.9
1,366 1,763 537 693 514 717 3.7
Tabla B.5 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Campeche
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 40 259 5 32 2 6 11.4 80 503 10 63 11 9 6.5 244 3,833 85 1,335 75 80 3.1 75 5,956 46 3,653 47 56 1.5 34 4,432 36 4,693 36 88 0.8 473 1,190 182 458 171 239 4.0 40 264 5 33 2 4 11.4 118 698 16 95 16 15 6.6 291 4,443 100 1,527 89 92 3.1 82 6,164 50 3,759 51 59 1.5 34 4,211 36 4,458 37 66 0.9 565 1,386 207 508 195 236 4.0 80 261 10 33 4 10 11.4 198 603 26 79 27 24 6.6
535 4,143 185 1,432 164 172 3.1
157 6,063 96 3,707 98 115 1.5
68 4,319 72 4,573 73 154 0.8
1,038 1,289 389 483 366 475 4.0
161
19 135 3 21 1 3 11.7 68 396 9 52 9 9 6.4 384 4,261 132 1,465 118 125 3.0 121 6,258 75 3,879 76 92 1.5 51 4,822 55 5,200 55 133 0.9 643 1,485 274 633 259 362 3.2 19 136 3 21 1 1 11.8 112 587 16 84 15 16 6.4 479 4,954 164 1,696 147 150 3.1 141 6,606 87 4,076 88 102 1.5 20 144 3 22 1 2 11.6 63 370 8 47 9 8 6.3 459 4,509 157 1,542 142 150 3.0 159 6,454 98 3,978 100 119 1.5 66 5,067 71 5,451 72 173 0.9 767 1,710 337 751 324 452 3.0 10 72 1 7 1 0 11.2 102 531 15 78 14 15 6.3 586 5,222 200 1,782 180 184 3.1 189 6,865 116 4,213 118 135 1.5
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 26 177 3 20 1 4 11.5 76 454 10 60 10 10 6.5 309 4,023 107 1,393 95 101 3.1 95 6,144 59 3,816 59 72 1.5 41 4,619 44 4,957 44 107 0.8 547 1,316 223 536 209 294 3.5 30 206 4 27 2 3 11.3 116 636 16 88 16 15 6.5 376 4,672 129 1,603 115 118 3.1 107 6,405 66 3,951 67 77 1.5 41 4,234 43 4,440 44 80 0.9
670 1,541 258 593 244 293 3.7
56 191 7 24 3 7 11.4
192 549 26 74 26 25 6.5
685 4,355 236 1,500 210 219 3.1
202 6,280 125 3,886 126 149 1.5
82 4,418 87 4,687 88 187 0.8
1,217 1,431 481 566 453 587 3.6
51 4,269 54 4,520 55 99 0.9
802 1,740 324 703 306 368 3.3
38 135 6 21 2 4 11.8
180 497 25 69 24 25 6.4
863 4,620 296 1,585 265 275 3.1
262 6,441 162 3,983 164 194 1.5
102 4,529 109 4,840 110 232 0.9
1,445 1,617 598 669 565 730 3.3
65 4,283 69 4,547 71 126 0.9
952 1,963 401 827 384 460 3.1
30 108 4 14 2 2 11.4
165 456 23 64 23 23 6.3
1,045 4,883 357 1,668 322 334 3.1
348 6,671 214 4,102 218 254 1.5
131 4,645 140 4,964 143 299 0.9
1,719 1,841 738 791 708 912 3.0
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.6 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Coahuila de Zaragoza
0-19 62 121 8 16 3 14 12.3 425 804 63 119 50 51 7.0 608 2,779 187 855 169 393 3.3 172 3,889 97 2,193 98 329 1.6 59 2,599 57 2,511 58 341 0.9 1,326 1,000 412 311 378 1,128 4.6 94 191 12 24 4 14 12.5 516 978 74 140 61 63 7.0 723 3,118 221 953 201 524 3.4 204 4,057 113 2,247 116 348 1.7 87 3,048 84 2,943 86 363 0.9 1,624 1,222 504 379 468 1,312 4.7 156 156 20 20 7 28 12.4 941 891 137 130 111 114 7.0 1,331 2,953 408 905 370 917 3.4
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 376 3,978 210 2,222 214 677 1.6
75 y + 146 2,849 141 2,752 144 704 0.9
Total 2,950 1,111 916 345 846 2,440 4.7
162
34 73 4 9 2 7 12.3 371 664 56 100 45 45 6.9 881 2,855 270 875 246 571 3.3 283 4,316 161 2,455 161 545 1.6 96 2,874 92 2,754 95 554 0.9 1,665 1,165 583 408 549 1,722 3.9 54 121 7 16 3 7 12.4 482 861 71 127 58 60 7.0 1,071 3,246 326 988 298 774 3.4 315 4,168 175 2,315 180 539 1.7 25 56 3 7 1 6 12.3 347 620 52 93 42 42 6.9 1,000 2,905 305 886 280 644 3.3 375 4,531 214 2,585 213 726 1.6 124 3,015 119 2,893 122 718 0.9 1,871 1,272 693 471 658 2,136 3.6 41 96 5 12 2 5 12.5 461 817 68 121 55 58 7.0 1,225 3,333 371 1,009 343 878 3.3 406 4,241 225 2,350 232 691 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 48 98 6 12 2 10 12.3 404 739 60 110 48 48 6.9 741 2,812 228 865 206 480 3.3 219 4,102 124 2,323 125 419 1.6 75 2,736 72 2,627 74 432 0.9 1,487 1,077 490 355 455 1,389 4.2 69 146 8 17 3 10 12.4 498 911 73 134 59 63 7.0 893 3,181 273 973 248 647 3.4 252 4,117 140 2,287 144 431 1.7 111 3,218 108 3,131 110 467 0.9
1,823 1,307 602 432 564 1,618 4.3
117 122 14 15 5 20 12.4
902 825 133 122 107 111 7.0
1,634 3,003 501 921 454 1,127 3.4
471 4,110 264 2,304 269 850 1.6
186 3,005 180 2,908 184 899 0.9
3,310 1,192 1,092 393 1,019 3,007 4.3
145 3,419 142 3,349 143 611 0.9
2,067 1,421 721 496 682 1,991 4.0
88 97 11 12 5 14 12.4
853 763 127 114 103 105 6.9
1,952 3,057 596 933 544 1,345 3.3
598 4,236 336 2,380 341 1,084 1.7
241 3,179 234 3,087 238 1,165 0.9
3,732 1,294 1,304 452 1,231 3,713 4.0
MXICO
191 3,625 187 3,549 188 806 0.9
2,324 1,541 856 568 820 2,438 3.7
66 76 8 9 3 11 12.4
808 719 120 107 97 100 6.9
2,225 3,126 676 950 623 1,522 3.3
781 4,375 439 2,459 445 1,417 1.7
315 3,357 306 3,261 310 1,524 0.9
4,195 1,408 1,549 520 1,478 4,574 3.7
Expresada en aos Muertes en personas con enfermedad renal que no necesariamente caus la defuncin. A diferencia del resto de la informacin presentada fueron proyectadas a partir del anlisis de causa mltiple de las defunciones
Tabla B.7 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Colima
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 20 179 2 18 1 4 12.4 75 608 10 81 9 9 7.1 166 3,109 52 974 45 61 3.4 48 4,533 27 2,550 27 55 1.7 23 3,695 22 3,535 22 88 0.9 332 1,086 113 370 104 217 4.4 15 142 2 19 1 2 12.2 79 638 11 89 9 9 7.1 192 3,528 59 1,084 52 65 3.4 50 4,345 27 2,346 28 62 1.7 25 3,236 24 3,107 24 76 0.9 361 1,192 123 406 114 214 4.2 35 161 4 18 2 6 12.3 154 623 21 85 18 18 7.1
358 3,320 111 1,029 97 126 3.4
98 4,435 54 2,444 55 117 1.7
48 3,441 46 3,298 46 164 0.9
693 1,139 236 388 218 431 4.3
163
15 144 2 19 1 3 12.5 67 494 9 66 8 7 7.1 215 2,842 66 873 59 78 3.4 79 4,760 44 2,651 44 91 1.7 41 4,600 40 4,488 40 162 1.0 417 1,222 161 472 152 341 3.7 10 101 1 10 0 1 12.0 78 592 11 83 9 9 7.0 243 3,120 74 950 66 81 3.4 77 4,248 42 2,317 43 96 1.7 10 99 1 10 0 1 12.2 57 415 8 58 7 6 7.0 230 2,708 70 824 63 84 3.4 104 4,841 58 2,700 58 119 1.7 58 5,219 56 5,039 56 226 0.9 459 1,288 193 542 184 436 3.3 5 52 1 10 0 0 11.8 69 525 10 76 8 9 7.0 257 2,929 78 889 71 86 3.4 100 4,269 55 2,348 56 126 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 15 138 2 18 1 2 12.4 72 550 10 76 9 9 7.1 192 2,972 59 913 52 71 3.4 61 4,654 34 2,594 34 69 1.7 30 4,095 29 3,959 29 117 1.0 370 1,141 134 413 125 268 4.0 10 98 1 10 0 1 12.5 78 604 11 85 9 10 7.1 220 3,321 68 1,027 60 75 3.4 61 4,273 33 2,312 34 75 1.7 31 3,435 30 3,324 30 94 1.0
400 1,247 143 446 133 255 3.9
25 119 3 14 1 3 12.4
150 577 21 81 18 19 7.1
412 3,149 127 971 112 146 3.4
122 4,455 67 2,447 68 144 1.7
61 3,730 59 3,608 59 211 1.0
770 1,194 277 429 258 523 4.0
40 3,664 38 3,481 38 120 0.9
448 1,328 166 492 156 307 3.7
25 123 3 15 1 4 12.3
145 542 20 75 17 16 7.0
458 2,983 140 912 125 159 3.4
156 4,492 86 2,477 87 187 1.7
81 4,085 78 3,933 78 282 1.0
865 1,275 327 482 308 648 3.7
52 3,813 50 3,666 51 159 1.0
483 1,372 194 551 186 380 3.4
15 76 2 10 0 1 12.1
126 469 18 67 15 15 7.0
487 2,820 148 857 134 170 3.4
204 4,543 113 2,516 114 245 1.7
110 4,444 106 4,282 107 385 1.0
942 1,330 387 546 370 816 3.3
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.8 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Chiapas
0-19 282 280 37 37 16 48 10.6 664 814 108 132 101 105 5.9 1,215 3,960 461 1,502 429 447 2.7 488 7,533 354 5,464 353 364 1.3 192 5,508 237 6,799 240 466 0.7 2,841 1,274 1,197 537 1,139 1,430 3.9 288 290 38 38 16 43 10.5 710 787 114 126 108 112 5.9 1,461 4,562 559 1,746 515 544 2.7 527 7,594 380 5,476 380 393 1.3 175 4,677 214 5,720 218 356 0.7 3,161 1,361 1,305 562 1,237 1,448 3.8 570 285 75 37 32 91 10.6 1,374 800 222 129 209 217 5.9 2,676 4,268 1,020 1,627 944 991 2.7
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 1,015 7,565 734 5,470 733 757 1.3
75 y + 367 5,078 451 6,240 458 822 0.7
Total 6,002 1,318 2,502 549 2,376 2,878 3.8
164
167 187 22 25 10 29 10.5 737 792 125 134 114 120 5.8 2,106 5,123 794 1,931 746 770 2.7 914 9,782 664 7,106 663 683 1.3 369 6,898 455 8,506 461 893 0.8 4,293 1,801 2,060 864 1,994 2,495 3.1 181 203 24 27 11 27 10.5 764 713 124 116 119 124 5.8 2,588 5,617 987 2,142 914 960 2.7 985 9,554 712 6,906 711 738 1.3 140 162 19 22 8 23 10.6 755 799 127 134 118 122 5.8 2,658 1,288 5,819 11,168 1,001 936 2,192 8,116 946 932 971 963 2.7 1.3 508 7,697 626 9,485 634 1,229 0.8 5,349 2,188 2,709 1,108 2,638 3,308 2.8 141 164 19 22 8 21 10.6 763 691 124 112 121 123 5.7 3,311 6,201 1,260 2,360 1,173 1,236 2.7 1,382 10,699 1,002 7,757 996 1,038 1.3
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 216 227 29 30 12 36 10.5 705 800 118 134 108 114 5.8 1,619 4,506 612 1,703 571 594 2.7 669 8,574 485 6,216 485 499 1.3 265 6,164 326 7,583 330 641 0.7 3,474 1,502 1,570 679 1,506 1,884 3.4 230 244 30 32 13 35 10.5 745 747 121 121 115 119 5.9 1,961 5,064 750 1,937 691 729 2.7 730 8,550 527 6,173 527 546 1.3 235 4,972 286 6,051 293 476 0.8
3,901 1,586 1,714 697 1,639 1,905 3.4
446 236 59 31 25 71 10.5
1,450 772 239 127 223 233 5.9
3,580 4,795 1,362 1,824 1,262 1,323 2.7
1,399 8,562 1,012 6,193 1,012 1,045 1.3
500 5,540 612 6,780 623 1,117 0.7
7,375 1,546 3,284 688 3,145 3,789 3.4
321 5,273 391 6,422 400 651 0.8
4,839 1,871 2,238 865 2,155 2,500 3.1
348 195 46 26 21 56 10.5
1,501 750 249 124 233 244 5.8
4,694 5,384 1,781 2,043 1,660 1,730 2.7
1,899 9,662 1,376 7,001 1,374 1,421 1.3
690 6,033 846 7,397 861 1,544 0.8
9,132 1,837 4,298 865 4,149 4,995 3.1
MXICO
432 5,607 524 6,802 538 873 0.8
6,029 2,231 2,929 1,084 2,836 3,291 2.8
281 163 38 22 16 44 10.6
1,518 741 251 122 239 245 5.8
5,969 6,025 2,261 2,282 2,119 2,207 2.7
2,670 10,920 1,938 7,926 1,928 2,001 1.3
940 11,378 6,571 2,211 1,150 5,638 8,040 1,095 1,172 5,474 2,102 6,599 0.8 2.8
Tabla B.9 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Chihuahua
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 129 197 16 24 6 28 11.8 708 998 106 149 89 95 6.6 948 3,316 306 1,070 277 418 3.2 283 4,711 168 2,797 170 338 1.6 108 3,242 110 3,302 113 443 0.9 2,176 1,248 706 405 655 1,322 4.5 121 196 15 24 6 26 11.9 555 839 81 122 70 75 6.7 991 3,370 322 1,095 290 464 3.2 309 4,593 182 2,705 186 342 1.6 119 2,966 121 3,015 124 394 0.9 2,095 1,248 721 429 676 1,301 4.3 250 197 31 24 12 54 11.9 1,263 921 187 136 159 170 6.7
1,939 3,344 628 1,083 567 882 3.2
592 4,649 350 2,748 356 680 1.6
227 3,091 231 3,145 237 837 0.9
4,271 1,248 1,427 417 1,331 2,623 4.4
165
90 153 11 19 5 20 11.7 719 971 110 149 91 100 6.6 1,386 3,320 439 1,052 406 599 3.2 408 4,847 243 2,887 245 489 1.6 179 3,407 183 3,484 186 733 0.9 2,782 1,477 986 524 933 1,941 4.0 89 165 11 20 5 20 11.9 498 734 73 108 64 66 6.7 1,412 3,414 454 1,098 414 655 3.2 438 4,580 259 2,708 264 487 1.6 70 126 9 16 4 16 11.9 722 967 111 149 91 100 6.6 1,545 3,333 484 1,044 455 660 3.2 532 4,921 317 2,932 319 640 1.6 221 3,486 226 3,565 230 906 0.9 3,090 1,596 1,147 592 1,099 2,322 3.7 75 148 10 20 4 17 11.9 465 688 68 101 59 62 6.7 1,561 3,449 497 1,098 461 716 3.2 552 4,585 326 2,708 331 613 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 106 169 13 21 5 23 11.7 711 978 108 149 90 97 6.6 1,165 3,305 373 1,058 340 510 3.2 335 4,788 199 2,844 202 401 1.6 142 3,325 145 3,395 148 582 0.9 2,459 1,352 838 461 785 1,613 4.2 102 176 13 22 5 23 11.8 529 786 77 114 67 71 6.7 1,202 3,381 389 1,094 352 562 3.2 365 4,586 215 2,701 220 406 1.6 149 2,945 151 2,985 154 492 0.9
2,347 1,349 845 486 798 1,554 4.0
208 172 26 22 10 46 11.7
1,240 886 185 132 157 168 6.6
2,367 3,343 762 1,076 692 1,072 3.2
700 4,680 414 2,768 422 807 1.6
291 3,119 296 3,173 302 1,074 0.9
4,806 1,351 1,683 473 1,583 3,167 4.1
182 2,914 185 2,962 189 601 0.9
2,619 1,463 982 548 936 1,829 3.7
179 159 22 19 10 40 11.8
1,217 858 183 129 155 166 6.7
2,798 3,367 893 1,075 820 1,254 3.2
846 4,705 502 2,792 509 976 1.6
361 3,140 368 3,200 375 1,334 0.9
5,401 1,470 1,968 536 1,869 3,770 3.9
220 2,888 223 2,927 228 726 0.9
2,873 1,568 1,124 613 1,083 2,134 3.5
145 137 19 18 8 33 11.9
1,187 834 179 126 150 162 6.7
3,106 3,390 981 1,071 916 1,376 3.2
1,084 4,744 643 2,814 650 1,253 1.6
441 3,160 449 3,217 458 1,632 0.9
5,963 1,582 2,271 603 2,182 4,456 3.6
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.10 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Distrito Federal
0-19 194 145 23 17 8 95 13.8 2,545 1,409 345 191 250 337 7.9 2,434 2,834 585 681 551 1,564 4.0 614 3,557 282 1,634 286 1,097 2.0 245 2,412 191 1,880 197 1,430 1.1 6,032 1,411 1,426 334 1,292 4,523 5.6 143 111 17 13 6 75 13.9 2,012 1,067 270 143 199 261 8.0 2,207 2,204 532 531 501 1,414 4.0 708 3,061 330 1,427 332 1,401 2.0 373 2,178 292 1,705 300 2,129 1.1 5,443 1,190 1,441 315 1,338 5,280 5.3 337 129 40 15 14 170 13.9 4,557 1,234 615 167 449 598 7.9 4,641 2,495 1,117 600 1,052 2,978 4.0
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 1,322 3,273 612 1,515 618 2,498 2.0
75 y + 618 2,265 483 1,770 497 3,559 1.1
Total 11,475 1,297 2,867 324 2,630 9,803 5.5
166
124 110 15 13 5 65 13.9 2,323 1,430 315 194 231 311 7.8 3,027 2,818 718 668 690 1,916 4.0 929 3,549 427 1,631 433 1,662 2.0 381 2,604 299 2,043 307 2,243 1.1 6,784 1,600 1,774 419 1,666 6,197 5.0 101 93 12 11 4 53 14.0 1,822 1,085 244 145 181 236 7.9 2,518 2,038 590 478 576 1,572 4.0 1,041 3,086 493 1,462 488 2,097 2.0 107 101 13 12 4 54 13.9 2,178 1,451 294 196 217 291 7.8 3,158 2,813 743 662 723 1,982 3.9 1,138 3,547 524 1,633 532 2,036 2.0 494 2,734 389 2,153 398 2,922 1.1 7,075 1,690 1,963 469 1,874 7,285 4.8 86 84 10 10 3 46 14.0 1,691 1,095 226 146 169 218 7.8 2,517 1,962 583 454 579 1,549 4.0 1,272 3,113 607 1,485 597 2,577 2.0
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 157 128 18 15 6 78 13.8 2,454 1,421 332 192 243 326 7.9 2,774 2,831 662 676 630 1,766 4.0 750 3,552 345 1,634 350 1,340 2.0 301 2,478 235 1,934 243 1,767 1.1 6,436 1,508 1,592 373 1,472 5,277 5.3 121 102 14 12 5 63 13.9 1,926 1,073 257 143 191 250 7.9 2,403 2,119 571 504 547 1,520 4.0 846 3,069 398 1,444 397 1,691 2.0 438 2,232 344 1,753 353 2,509 1.1
5,734 1,251 1,584 346 1,493 6,033 5.0
278 115 32 13 11 141 13.8
4,380 1,243 589 167 434 576 7.9
5,177 2,449 1,233 583 1,177 3,286 4.0
1,596 3,278 743 1,526 747 3,031 2.0
739 2,326 579 1,822 596 4,276 1.1
12,170 1,375 3,176 359 2,965 11,310 5.2
520 2,295 409 1,805 419 2,977 1.1
6,002 1,313 1,748 383 1,668 6,935 4.7
225 101 27 12 9 118 13.9
4,145 1,255 559 169 412 547 7.8
5,545 2,401 1,308 566 1,266 3,488 4.0
1,970 3,288 920 1,536 921 3,759 2.0
901 2,416 708 1,899 726 5,220 1.1
12,786 1,452 3,522 400 3,334 13,132 4.9
MXICO
639 2,358 503 1,856 515 3,661 1.1
6,205 1,369 1,929 426 1,863 8,051 4.5
193 93 23 11 7 100 14.0
3,869 1,270 520 171 386 509 7.8
5,675 2,359 1,326 551 1,302 3,531 4.0
2,410 3,304 1,131 1,550 1,129 4,613 2.0
1,133 2,508 892 1,975 913 6,583 1.1
13,280 1,523 3,892 446 3,737 15,336 4.6
Tabla B.11 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Durango
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 48 152 6 19 2 8 12.1 177 628 26 92 22 23 6.9 349 2,888 111 919 100 160 3.2 125 4,349 73 2,540 74 161 1.6 56 3,324 56 3,324 57 241 0.9 755 988 272 356 255 593 4.2 54 177 7 23 3 8 12.1 219 725 31 103 27 26 6.9 425 3,178 135 1,010 121 202 3.3 137 4,317 78 2,458 80 174 1.6 62 3,234 62 3,234 63 186 0.9 897 1,133 313 395 294 596 4.3 102 164 13 21 5 16 12.1 396 678 57 98 49 49 6.9
774 3,041 246 966 221 362 3.3
262 4,333 151 2,497 154 335 1.6
118 3,276 118 3,276 120 427 0.9
1,652 1,062 585 376 549 1,189 4.2
167
35 133 4 15 2 7 12.2 149 517 21 73 19 19 6.9 452 2,807 143 888 130 205 3.2 175 4,694 103 2,763 103 228 1.6 86 3,846 86 3,846 87 370 0.9 897 1,164 357 463 341 829 3.6 40 158 5 20 2 6 12.2 165 530 22 71 21 18 6.9 576 3,188 183 1,013 165 273 3.3 200 4,576 115 2,631 118 256 1.6 30 124 4 17 1 6 12.2 136 484 19 68 17 16 6.8 485 2,778 152 871 140 217 3.2 224 4,896 132 2,885 132 294 1.6 106 4,127 106 4,127 107 458 0.9 981 1,277 413 537 397 991 3.4 40 171 5 21 2 6 12.2 151 495 20 66 19 16 6.9 631 3,207 199 1,012 182 297 3.2 255 4,711 148 2,734 150 327 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 42 145 5 17 2 8 12.0 174 605 25 87 21 21 6.8 404 2,853 128 904 116 183 3.2 145 4,519 85 2,649 86 189 1.6 70 3,580 69 3,529 70 300 0.9 835 1,085 312 405 295 701 3.9 47 168 6 22 2 7 12.1 196 633 28 90 24 22 6.9 500 3,165 159 1,006 143 238 3.3 163 4,437 94 2,559 96 207 1.6 78 3,479 78 3,479 79 234 0.9
984 1,221 365 453 344 708 4.0
89 157 11 19 4 15 12.1
370 620 53 89 45 43 6.9
904 3,018 287 958 259 421 3.3
308 4,475 179 2,601 182 396 1.6
148 3,526 147 3,502 149 534 0.9
1,819 1,155 677 430 639 1,409 4.0
98 3,725 98 3,725 99 296 0.9
1,079 1,323 423 519 405 849 3.6
75 145 9 17 4 13 12.2
314 524 43 72 40 37 6.9
1,028 3,008 326 954 295 478 3.3
375 4,630 218 2,692 221 484 1.6
184 3,781 184 3,781 186 666 0.9
1,976 1,246 780 492 746 1,678 3.6
124 3,972 125 4,004 126 377 0.9
1,201 1,464 497 606 479 1,023 3.4
70 148 9 19 3 12 12.2
287 490 39 67 36 32 6.8
1,116 3,006 351 945 322 514 3.2
479 4,796 280 2,803 282 621 1.6
230 4,042 231 4,060 233 835 0.9
2,182 1,373 910 573 876 2,014 3.4
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.12 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Guanajuato
0-19 189 183 24 23 9 51 12.1 958 1,093 146 167 117 126 6.8 1,501 4,136 474 1,306 428 691 3.3 431 5,433 248 3,126 253 543 1.6 184 3,498 182 3,460 186 697 0.9 3,263 1,356 1,074 446 993 2,108 4.5 158 154 20 19 8 45 12.1 950 906 144 137 116 117 6.9 1,501 3,563 475 1,128 429 754 3.3 466 4,881 269 2,817 274 555 1.6 209 3,123 207 3,093 212 743 0.9 3,284 1,234 1,115 419 1,039 2,214 4.4 347 168 44 21 17 96 12.1 1,908 991 290 151 233 243 6.9 3,002 3,829 949 1,210 857 1,445 3.3
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 897 5,131 517 2,957 527 1,098 1.6
75 y + 393 3,288 389 3,255 398 1,440 0.9
Total 6,547 1,292 2,189 432 2,032 4,322 4.4
168
103 119 13 15 5 28 12.1 891 1,005 137 155 111 120 6.8 2,331 4,723 732 1,483 667 1,064 3.2 728 6,468 422 3,749 427 925 1.6 270 3,815 265 3,744 273 1,015 0.9 4,323 1,780 1,569 646 1,483 3,152 3.8 85 97 10 11 4 25 12.0 892 809 136 123 111 111 6.8 2,298 3,866 725 1,220 658 1,152 3.3 758 5,485 440 3,184 445 907 1.6 82 102 10 12 4 22 12.1 862 1,004 131 153 107 113 6.7 2,718 5,064 847 1,578 782 1,233 3.2 994 7,060 578 4,105 581 1,266 1.6 335 3,986 328 3,903 339 1,254 0.9 4,991 2,059 1,894 781 1,813 3,888 3.5 65 80 8 10 3 19 12.1 854 790 129 119 107 104 6.7 2,702 4,044 847 1,268 777 1,348 3.3 1,011 5,820 588 3,385 593 1,214 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 144 152 18 19 7 39 12.1 935 1,051 143 161 116 124 6.8 1,900 4,412 599 1,391 542 872 3.3 551 5,924 318 3,419 323 696 1.6 222 3,648 219 3,598 225 838 0.9 3,752 1,548 1,297 535 1,213 2,569 4.1 116 122 14 15 6 33 12.1 932 856 141 130 115 116 6.8 1,880 3,708 594 1,172 537 944 3.3 587 5,180 340 3,000 345 700 1.6 254 3,302 251 3,263 257 903 0.9
3,769 1,377 1,340 490 1,260 2,696 4.0
260 137 32 17 13 72 12.1
1,867 944 284 144 231 240 6.8
3,780 4,031 1,193 1,272 1,079 1,816 3.3
1,138 5,515 658 3,189 668 1,396 1.6
476 3,455 470 3,411 482 1,741 0.9
7,521 1,458 2,637 511 2,473 5,265 4.1
314 3,485 311 3,451 318 1,118 0.9
4,347 1,554 1,622 580 1,536 3,313 3.7
188 108 23 13 9 53 12.0
1,783 896 273 137 222 231 6.8
4,629 4,255 1,457 1,339 1,325 2,216 3.3
1,486 5,926 862 3,438 872 1,832 1.6
584 3,630 576 3,580 591 2,133 0.9
8,670 1,659 3,191 611 3,019 6,465 3.7
MXICO
399 3,688 394 3,642 404 1,417 0.9
5,031 1,770 1,966 692 1,884 4,102 3.5
147 91 18 11 7 41 12.1
1,716 885 260 134 214 217 6.7
5,420 4,498 1,694 1,406 1,559 2,581 3.2
2,005 6,375 1,166 3,707 1,174 2,480 1.6
734 3,818 722 3,756 743 2,671 0.9
10,022 1,903 3,860 733 3,697 7,990 3.5
Tabla B.13 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Guerrero
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 164 242 21 31 8 18 11.6 436 851 66 129 58 61 6.5 929 4,079 312 1,370 285 301 3.0 362 6,521 226 4,071 228 242 1.5 160 4,793 170 5,093 173 322 0.8 2,051 1,362 795 528 752 944 4.0 159 237 20 30 8 20 11.6 497 839 75 127 66 70 6.6 1,056 4,107 355 1,381 324 343 3.1 411 6,118 255 3,796 259 282 1.5 179 4,261 191 4,547 195 313 0.8 2,302 1,414 896 550 852 1,028 4.0 323 240 41 30 16 38 11.6 933 845 141 128 124 131 6.5
1,985 4,094 667 1,376 609 644 3.1
773 6,300 481 3,920 487 524 1.5
339 4,497 361 4,789 368 635 0.8
4,353 1,389 1,691 539 1,604 1,972 4.0
169
100 191 13 25 5 11 11.6 453 879 70 136 61 64 6.5 1,443 5,162 480 1,717 444 463 3.0 592 8,317 371 5,212 373 397 1.5 258 6,086 275 6,487 280 519 0.8 2,846 1,989 1,209 845 1,163 1,454 3.4 101 195 13 25 5 13 11.5 571 919 88 142 76 84 6.5 1,730 5,298 577 1,767 532 559 3.1 671 7,916 418 4,931 422 476 1.5 82 175 11 23 4 9 11.6 452 922 69 141 61 63 6.4 1,703 5,805 563 1,919 527 545 3.0 800 9,410 502 5,905 503 537 1.5 332 6,848 355 7,322 360 669 0.8 3,369 2,430 1,500 1,082 1,455 1,823 3.1 86 185 11 24 4 11 11.6 588 977 89 148 79 85 6.4 1,982 5,639 657 1,869 613 680 3.1 897 8,843 561 5,531 563 658 1.5
2,776 1,712 1,119 690 1,070 1,305 3.7
258 217 33 28 14 31 11.5
981 865 150 132 130 141 6.5
2,543 4,631 851 1,550 780 823 3.1
977 7,169 609 4,469 616 666 1.5
428 4,991 456 5,317 464 815 0.8
5,187 1,677 2,099 679 2,004 2,476 3.7
290 5,245 309 5,589 315 525 0.9
3,363 2,093 1,405 875 1,350 1,657 3.4
201 193 26 25 10 24 11.6
1,024 901 158 139 137 148 6.5
3,173 5,235 1,057 1,744 976 1,022 3.1
1,263 8,099 789 5,059 795 873 1.5
548 5,610 584 5,979 595 1,044 0.8
6,209 2,044 2,614 861 2,513 3,111 3.4
368 5,804 391 6,166 399 679 0.9
3,921 2,477 1,709 1,080 1,658 2,113 3.2
168 180 22 24 8 20 11.6
1,040 952 158 145 140 148 6.4
3,685 5,714 1,220 1,892 1,140 1,225 3.0
1,697 9,102 1,063 5,701 1,066 1,195 1.5
700 6,256 746 6,667 759 1,348 0.8
7,290 2,455 3,209 1,081 3,113 3,936 3.2
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.14 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Hidalgo
0-19 88 186 11 23 4 29 12.3 479 1,136 71 168 57 61 6.9 776 3,909 238 1,199 218 323 3.3 258 5,881 148 3,373 148 239 1.6 94 3,687 90 3,530 93 277 0.9 1,695 1,456 558 479 520 929 4.4 76 162 9 19 4 21 12.4 434 869 63 126 52 54 7.0 669 3,068 206 945 188 281 3.3 228 4,511 130 2,572 131 210 1.6 91 2,783 88 2,691 91 307 0.9 1,498 1,180 496 391 466 873 4.5 164 174 20 21 8 50 12.3 913 991 134 145 109 115 7.0 1,445 3,469 444 1,066 406 604 3.3
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 486 5,148 278 2,945 279 449 1.6
75 y + 185 3,179 178 3,059 184 584 0.9
Total 3,193 1,312 1,054 433 986 1,802 4.4
170
54 134 7 17 3 18 12.4 421 1,010 63 151 51 54 6.9 1,123 4,273 343 1,305 317 465 3.3 453 7,051 263 4,094 260 424 1.6 147 4,029 140 3,837 146 430 0.9 2,198 1,859 816 690 777 1,391 3.7 42 104 5 12 2 11 12.4 340 657 49 95 41 42 6.9 936 3,070 290 951 264 394 3.3 345 4,693 198 2,693 198 319 1.6 41 109 5 13 2 14 12.6 386 963 57 142 47 48 6.8 1,267 4,477 385 1,360 360 520 3.3 618 7,744 360 4,511 354 581 1.6 189 4,229 179 4,005 187 549 0.9 2,501 2,111 986 832 950 1,712 3.4 30 79 4 11 1 8 12.5 292 578 42 83 36 36 6.8 1,054 3,094 325 954 298 443 3.3 440 4,786 253 2,752 252 409 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 70 160 9 21 3 23 12.3 458 1,081 68 160 55 59 6.9 949 4,085 291 1,253 267 393 3.3 340 6,444 196 3,715 195 316 1.6 116 3,841 112 3,708 115 342 0.9 1,933 1,644 676 575 635 1,133 4.0 57 131 7 16 3 16 12.2 386 749 56 109 47 48 7.0 798 3,056 247 946 224 337 3.3 279 4,600 159 2,622 160 257 1.6 108 2,834 105 2,755 108 366 0.9
1,628 1,242 574 438 542 1,024 4.1
127 146 16 18 6 39 12.3
844 899 124 132 102 107 6.9
1,747 3,540 538 1,090 491 730 3.3
619 5,458 355 3,130 355 573 1.6
224 3,279 217 3,176 223 708 0.9
3,561 1,432 1,250 503 1,177 2,157 4.0
133 2,904 128 2,795 132 447 0.9
1,796 1,335 670 498 637 1,213 3.7
96 119 12 15 5 29 12.4
761 815 112 120 92 96 6.9
2,059 3,627 633 1,115 581 859 3.3
798 5,792 461 3,346 458 743 1.6
280 3,403 268 3,257 278 877 0.9
3,994 1,580 1,486 588 1,414 2,604 3.7
MXICO
165 2,952 160 2,863 164 557 0.9
1,981 1,444 784 572 751 1,453 3.4
71 94 9 12 3 22 12.5
678 749 99 109 83 84 6.8
2,321 3,722 710 1,138 658 963 3.3
1,058 6,161 613 3,569 606 990 1.6
354 3,519 339 3,370 351 1,106 0.9
4,482 1,753 1,770 692 1,701 3,165 3.4
Tabla B.15 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Jalisco
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 287 210 36 26 13 104 12.5 1,721 1,265 254 187 200 229 7.1 1,971 3,516 585 1,044 539 959 3.4 559 4,633 309 2,561 314 724 1.7 230 3,161 219 3,010 224 1,074 0.9 4,768 1,370 1,403 403 1,290 3,090 4.9 212 162 26 20 10 81 12.6 1,282 901 186 131 150 166 7.1 1,820 2,933 547 882 499 919 3.4 563 4,007 311 2,213 317 753 1.7 264 2,780 252 2,654 257 1,046 0.9 4,141 1,153 1,322 368 1,233 2,965 4.6 499 186 62 23 23 185 12.5 3,003 1,079 440 158 350 395 7.1
3,791 3,210 1,132 959 1,038 1,878 3.4
1,122 4,296 620 2,374 631 1,477 1.7
494 2,945 471 2,808 481 2,120 0.9
8,909 1,260 2,725 385 2,523 6,055 4.8
171
216 178 27 22 10 81 12.4 1,829 1,269 271 188 214 244 7.0 2,819 3,700 832 1,092 774 1,365 3.4 866 4,922 478 2,716 487 1,122 1.7 365 3,580 348 3,414 355 1,706 0.9 6,095 1,650 1,956 530 1,840 4,518 4.4 159 137 20 17 7 60 12.5 1,224 819 176 118 144 153 7.1 2,363 2,819 705 841 651 1,184 3.4 849 4,059 473 2,261 478 1,143 1.7 193 168 24 21 9 70 12.5 1,866 1,300 274 191 219 246 7.0 3,217 3,807 944 1,117 886 1,550 3.4 1,094 5,066 604 2,797 616 1,419 1.7 473 3,801 452 3,633 460 2,218 0.9 6,843 1,817 2,298 610 2,190 5,503 4.2 140 128 17 16 6 52 12.5 1,133 768 161 109 134 142 7.0 2,566 2,760 763 821 710 1,282 3.4 1,051 4,082 587 2,280 592 1,419 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 253 196 31 24 12 92 12.4 1,787 1,265 264 187 209 238 7.0 2,382 3,602 706 1,068 653 1,158 3.4 695 4,777 384 2,639 391 900 1.7 286 3,367 272 3,202 278 1,335 0.9 5,403 1,502 1,657 461 1,543 3,723 4.7 181 146 22 18 8 71 12.5 1,252 851 181 123 147 162 7.1 2,096 2,871 628 860 576 1,055 3.4 689 4,032 383 2,241 388 924 1.7 308 2,851 294 2,722 300 1,220 0.9
4,526 1,218 1,508 406 1,419 3,432 4.4
434 172 53 21 20 163 12.4
3,039 1,054 445 154 356 400 7.1
4,478 3,218 1,334 959 1,229 2,213 3.4
1,384 4,374 767 2,424 779 1,824 1.7
594 3,078 566 2,933 578 2,555 0.9
9,929 1,357 3,165 433 2,962 7,155 4.5
375 2,923 358 2,790 365 1,487 0.9
4,970 1,299 1,732 453 1,645 4,027 4.1
375 158 47 20 17 141 12.4
3,053 1,040 447 152 358 397 7.0
5,182 3,238 1,537 961 1,425 2,549 3.4
1,715 4,453 951 2,469 965 2,265 1.7
740 3,214 706 3,066 720 3,193 0.9
11,065 1,472 3,688 491 3,485 8,545 4.3
471 2,995 450 2,862 458 1,868 1.0
5,361 1,370 1,978 505 1,900 4,763 3.8
333 149 41 18 15 122 12.5
2,999 1,030 435 149 353 388 7.0
5,783 3,259 1,707 962 1,596 2,832 3.4
2,145 4,531 1,191 2,516 1,208 2,838 1.7
944 3,351 902 3,202 918 4,086 0.9
12,204 1,589 4,276 557 4,090 10,266 4.0
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.16 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Mxico
0-19 655 230 82 29 32 210 12.0 4,030 1,306 605 196 496 527 6.8 4,912 3,942 1,540 1,236 1,400 2,056 3.3 1,151 5,295 669 3,077 677 1,399 1.6 370 3,386 367 3,358 377 1,348 0.9 11,118 1,482 3,263 435 2,982 5,540 4.8 541 199 68 25 26 167 12.1 3,513 1,125 525 168 433 453 6.8 4,564 3,532 1,432 1,108 1,304 1,952 3.3 1,219 4,870 710 2,837 720 1,515 1.6 485 3,254 483 3,240 494 1,684 0.9 10,322 1,371 3,218 427 2,977 5,771 4.6 1,196 215 150 27 58 377 12.1 7,543 1,215 1,130 182 929 980 6.8 9,476 3,733 2,972 1,171 2,704 4,008 3.3
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 2,370 5,068 1,379 2,949 1,397 2,914 1.6
75 y + 855 3,309 850 3,290 871 3,032 0.9
Total 21,440 1,426 6,481 431 5,959 11,311 4.7
172
523 193 65 24 26 166 12.0 4,420 1,328 672 202 548 582 6.7 7,256 3,994 2,237 1,231 2,080 2,984 3.3 2,078 5,723 1,220 3,360 1,223 2,553 1.6 656 3,569 649 3,530 668 2,388 0.9 14,933 1,778 4,843 577 4,545 8,673 4.3 408 160 51 20 20 127 12.1 3,570 1,090 537 164 445 464 6.7 6,467 3,408 1,998 1,053 1,857 2,727 3.3 2,068 5,039 1,217 2,965 1,221 2,599 1.6 463 176 58 22 23 147 12.0 4,543 1,340 691 204 563 599 6.7 8,194 4,022 2,502 1,228 2,360 3,340 3.2 2,826 5,951 1,667 3,510 1,663 3,488 1.6 882 3,669 871 3,623 898 3,205 0.9 16,908 1,928 5,789 660 5,507 10,779 4.0 353 143 44 18 17 111 12.1 3,494 1,070 526 161 436 456 6.7 7,198 3,359 2,203 1,028 2,077 3,003 3.3 2,744 5,132 1,621 3,031 1,620 3,463 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 606 217 75 27 29 188 12.0 4,303 1,333 649 201 532 558 6.7 6,096 3,970 1,895 1,234 1,741 2,527 3.3 1,539 5,504 899 3,215 906 1,882 1.6 493 3,477 488 3,442 502 1,796 0.9 13,037 1,635 4,006 502 3,710 6,951 4.5 488 185 61 23 24 147 12.0 3,594 1,113 536 166 446 463 6.8 5,528 3,467 1,722 1,080 1,582 2,349 3.3 1,574 4,953 921 2,898 929 1,968 1.6 620 3,310 618 3,300 632 2,154 0.9
11,804 1,482 3,858 484 3,613 7,081 4.4
1,094 202 136 25 53 335 12.0
7,897 1,223 1,185 183 978 1,021 6.7
11,624 3,714 3,617 1,156 3,323 4,876 3.3
3,113 5,211 1,820 3,047 1,835 3,850 1.6
1,113 3,382 1,106 3,361 1,134 3,950 0.9
24,841 1,558 7,864 493 7,323 14,032 4.4
799 3,373 797 3,365 815 2,774 0.9
13,312 1,592 4,600 550 4,358 8,691 4.1
931 177 116 22 46 293 12.0
7,990 1,210 1,209 183 993 1,046 6.7
13,723 3,694 4,235 1,140 3,937 5,711 3.3
4,146 5,360 2,437 3,151 2,444 5,152 1.6
1,455 3,459 1,446 3,437 1,483 5,162 0.9
28,245 1,685 9,443 563 8,903 17,364 4.2
MXICO
1,047 3,436 1,043 3,422 1,067 3,634 0.9
14,836 1,703 5,437 624 5,217 10,667 3.8
816 160 102 20 40 258 12.1
8,037 1,207 1,217 183 999 1,055 6.7
15,392 3,682 4,705 1,125 4,437 6,343 3.2
5,570 5,517 3,288 3,257 3,283 6,951 1.6
1,929 3,539 1,914 3,511 1,965 6,839 0.9
31,744 1,816 11,226 642 10,724 21,446 3.9
Tabla B.17 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Michoacn de Ocampo
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 125 160 16 20 6 28 11.8 701 1,047 109 163 88 94 6.7 1,221 3,947 389 1,258 357 515 3.2 389 5,214 229 3,070 234 420 1.6 183 3,546 185 3,584 189 644 0.9 2,619 1,387 928 491 874 1,701 4.1 124 161 15 19 6 26 11.9 634 802 96 121 79 80 6.8 1,122 3,207 360 1,029 329 508 3.2 407 4,640 241 2,748 245 452 1.6 186 2,992 188 3,024 192 607 0.9 2,473 1,200 900 437 851 1,673 4.1 249 160 31 20 12 54 11.9 1,335 915 205 140 167 174 6.8
2,343 3,555 749 1,136 686 1,023 3.2
796 4,904 470 2,896 479 872 1.6
369 3,243 373 3,278 381 1,251 0.9
5,092 1,289 1,828 463 1,725 3,374 4.1
173
67 111 8 13 3 16 11.8 683 1,096 107 172 86 93 6.7 1,847 4,812 584 1,521 543 773 3.2 656 6,604 388 3,906 393 715 1.6 254 3,953 256 3,984 263 891 0.9 3,507 1,977 1,343 757 1,288 2,488 3.5 70 119 9 15 4 16 11.9 557 730 83 109 71 70 6.7 1,603 3,564 511 1,136 471 723 3.2 625 5,366 373 3,202 375 699 1.6 55 102 7 13 3 12 11.9 662 1,147 102 177 84 90 6.6 2,133 5,328 671 1,676 630 886 3.1 893 7,436 530 4,413 534 976 1.6 310 4,202 310 4,202 320 1,079 0.9 4,053 2,371 1,620 948 1,571 3,043 3.3 53 101 7 13 3 12 12.1 503 707 74 104 64 61 6.6 1,821 3,761 579 1,196 538 817 3.2 815 5,781 488 3,462 489 914 1.6
2,767 1,361 1,051 517 1,001 1,971 3.8
190 139 24 18 10 43 11.9
1,301 902 200 139 164 171 6.7
2,884 3,831 919 1,221 844 1,255 3.2
992 5,398 587 3,194 595 1,090 1.6
432 3,417 438 3,464 448 1,465 0.9
5,799 1,500 2,168 561 2,061 4,024 3.8
258 3,320 261 3,358 267 843 0.9
3,113 1,559 1,237 619 1,188 2,351 3.5
137 115 17 14 7 32 11.8
1,240 894 190 137 157 163 6.7
3,450 4,138 1,095 1,313 1,014 1,496 3.2
1,281 5,936 761 3,526 768 1,414 1.6
512 3,606 517 3,641 530 1,734 0.9
6,620 1,755 2,580 684 2,476 4,839 3.5
315 3,512 317 3,534 326 1,025 0.9
3,507 1,797 1,465 751 1,420 2,829 3.2
108 102 14 13 6 24 12.0
1,165 904 176 137 148 151 6.6
3,954 4,470 1,250 1,413 1,168 1,703 3.2
1,708 6,543 1,018 3,899 1,023 1,890 1.6
625 3,823 627 3,835 646 2,104 0.9
7,560 2,065 3,085 843 2,991 5,872 3.3
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.18 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Morelos
0-19 43 138 5 16 2 14 12.4 320 1,024 48 154 38 43 6.9 505 3,436 154 1,048 140 216 3.3 154 4,786 87 2,704 88 181 1.6 62 3,099 60 2,999 61 279 0.9 1,084 1,315 354 430 329 733 4.4 47 156 6 20 2 10 12.2 303 893 44 130 36 39 7.0 493 3,083 150 938 138 248 3.4 185 4,897 106 2,806 106 208 1.7 74 2,845 70 2,691 73 280 0.9 1,102 1,276 376 436 355 785 4.3 90 147 11 18 4 24 12.3 623 956 92 141 74 82 6.9 998 3,252 304 991 278 464 3.4
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 339 4,846 193 2,759 194 389 1.6
75 y + 136 2,956 130 2,825 134 559 0.9
Total 2,186 1,295 730 433 684 1,518 4.3
174
25 91 3 11 1 7 12.1 339 1,032 52 158 41 47 6.9 708 3,634 213 1,093 198 299 3.3 244 5,083 138 2,875 139 288 1.6 98 3,490 95 3,384 97 442 0.9 1,414 1,618 501 573 476 1,083 3.9 25 95 3 11 1 6 12.5 257 738 38 109 31 33 6.9 701 3,240 213 984 197 351 3.3 305 5,504 176 3,176 174 349 1.7 19 73 2 8 1 5 12.4 342 1,051 52 160 41 46 6.8 788 3,742 235 1,116 221 330 3.3 315 5,240 178 2,961 180 372 1.6 127 3,713 123 3,596 125 574 0.9 1,591 1,785 590 662 568 1,327 3.6 20 80 2 8 1 5 12.4 228 672 33 97 28 28 6.9 785 3,318 238 1,006 222 391 3.3 409 5,869 237 3,401 233 469 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 31 106 4 14 2 9 12.3 334 1,033 51 158 40 45 6.9 609 3,533 184 1,068 170 258 3.3 191 4,931 108 2,788 109 225 1.6 78 3,298 75 3,171 77 351 0.9 1,243 1,460 422 496 398 888 4.1 34 121 4 14 2 8 12.4 281 809 41 118 34 36 6.9 596 3,150 182 962 167 300 3.4 233 5,193 134 2,987 133 264 1.7 92 2,946 87 2,786 90 347 0.9
1,236 1,383 448 501 426 955 3.9
65 113 8 14 4 17 12.4
615 917 92 137 74 81 6.9
1,205 3,333 366 1,012 337 558 3.3
424 5,072 242 2,895 242 489 1.6
170 3,098 162 2,952 167 698 0.9
2,479 1,421 870 499 824 1,843 4.0
112 3,017 107 2,882 111 424 0.9
1,400 1,523 537 584 514 1,163 3.6
50 93 6 11 2 13 12.3
596 881 90 133 72 80 6.9
1,409 3,426 426 1,036 395 650 3.3
549 5,309 314 3,036 313 637 1.7
210 3,221 202 3,098 208 866 0.9
2,814 1,569 1,038 579 990 2,246 3.7
MXICO
141 3,141 133 2,963 139 531 0.9
1,583 1,684 643 684 623 1,424 3.3
39 76 4 8 2 10 12.4
570 857 85 128 69 74 6.9
1,573 3,517 473 1,058 443 721 3.3
724 5,578 415 3,197 413 841 1.7
268 3,388 256 3,237 264 1,105 0.9
3,174 1,733 1,233 673 1,191 2,751 3.5
Tabla B.19 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Nayarit
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 27 145 3 16 1 5 12.8 143 798 20 112 17 18 7.1 284 3,372 85 1,009 77 110 3.4 112 5,447 62 3,015 62 104 1.7 46 3,728 43 3,485 44 160 1.0 612 1,269 213 442 201 397 4.2 35 196 4 22 2 6 12.8 161 855 22 117 19 19 7.3 280 3,193 83 947 75 106 3.5 93 4,377 50 2,353 51 92 1.7 44 3,239 41 3,018 42 126 1.0 613 1,252 200 408 189 349 4.6 62 170 7 19 3 11 12.8 304 827 42 114 36 37 7.2
564 3,281 168 977 152 216 3.4
205 4,903 112 2,679 113 196 1.7
90 3,471 84 3,240 86 286 1.0
1,225 1,260 413 425 390 746 4.4
175
19 123 2 13 1 4 12.5 137 779 19 108 16 17 7.0 403 3,647 120 1,086 109 154 3.4 168 6,070 93 3,360 93 157 1.7 74 4,367 69 4,072 71 260 1.0 801 1,649 303 624 290 592 3.7 28 188 3 20 1 5 12.6 149 785 20 105 17 18 7.2 374 3,261 111 968 101 140 3.5 140 4,702 76 2,552 78 140 1.7 18 126 2 14 1 4 13.0 132 784 18 107 16 15 7.0 456 3,793 134 1,115 124 173 3.4 214 6,374 119 3,544 118 201 1.7 95 4,763 89 4,462 90 333 1.0 915 1,885 362 746 349 726 3.5 24 174 3 22 1 5 12.9 134 731 18 98 16 15 7.1 410 3,279 121 968 111 153 3.4 177 4,883 96 2,648 98 177 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 24 141 3 18 1 5 12.4 144 803 20 111 17 17 7.1 342 3,505 102 1,045 92 131 3.4 135 5,725 75 3,181 75 126 1.7 59 4,082 54 3,737 56 204 1.0 704 1,452 254 524 241 483 3.9 33 202 4 24 1 6 12.8 157 821 21 110 18 19 7.2 328 3,234 97 956 88 123 3.5 114 4,564 62 2,482 63 114 1.7 55 3,523 51 3,267 52 160 1.0
687 1,383 235 473 222 422 4.3
57 171 7 21 2 11 12.6
301 812 41 111 35 36 7.1
670 3,367 199 1,000 180 254 3.4
249 5,128 137 2,821 138 240 1.7
114 3,792 105 3,493 108 364 1.0
1,391 1,417 489 498 463 905 4.1
71 3,850 67 3,633 68 207 1.0
762 1,519 277 552 265 510 4.0
47 155 5 16 2 9 12.5
286 782 39 107 33 35 7.1
777 3,450 231 1,026 210 294 3.4
308 5,361 169 2,941 171 297 1.7
145 4,098 136 3,843 139 467 1.0
1,563 1,583 580 587 555 1,102 3.8
93 4,204 88 3,978 89 273 1.0
838 1,662 326 646 315 623 3.7
42 149 5 18 2 9 12.9
266 756 36 102 32 30 7.1
866 3,531 255 1,040 235 326 3.4
391 5,600 215 3,079 216 378 1.7
188 4,469 177 4,208 179 606 1.0
1,753 1,771 688 695 664 1,349 3.6
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.20 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Nuevo Len
0-19 173 213 22 27 8 34 12.4 722 756 97 102 87 88 7.0 1,342 3,504 427 1,115 375 564 3.3 363 4,776 204 2,684 208 408 1.6 130 3,343 126 3,240 129 503 0.9 2,730 1,206 876 387 807 1,597 4.5 142 183 18 23 7 23 12.4 664 721 91 99 80 85 7.0 1,321 3,302 417 1,042 370 587 3.3 400 4,565 225 2,568 230 464 1.6 177 3,352 173 3,277 176 560 0.9 2,704 1,208 924 413 863 1,719 4.3 315 198 40 25 15 57 12.4 1,386 739 188 100 167 173 7.0 2,663 3,401 844 1,078 745 1,151 3.3
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 763 4,663 429 2,622 438 872 1.6
75 y + 307 3,348 299 3,261 305 1,063 0.9
Total 5,434 1,207 1,800 400 1,670 3,316 4.4
176
123 160 15 20 6 24 12.2 708 706 98 98 86 91 6.9 2,067 3,679 650 1,157 579 859 3.3 556 4,944 312 2,774 319 624 1.6 214 3,676 209 3,590 213 834 0.9 3,668 1,465 1,284 513 1,203 2,432 3.9 83 113 10 14 4 13 12.3 636 655 91 94 78 85 6.9 1,905 3,303 594 1,030 535 837 3.3 607 4,611 342 2,598 350 707 1.6 106 142 13 17 5 21 12.4 693 688 97 96 85 88 6.9 2,415 3,796 752 1,182 679 994 3.3 724 5,032 406 2,822 415 811 1.6 276 3,858 270 3,774 274 1,080 0.9 4,214 1,617 1,538 590 1,458 2,994 3.7 63 88 8 11 3 9 12.3 613 626 89 91 75 83 6.9 2,154 3,319 665 1,025 608 936 3.3 773 4,636 436 2,615 445 901 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 147 185 18 23 7 28 12.3 713 726 97 99 86 89 6.9 1,688 3,585 535 1,136 472 707 3.3 444 4,859 250 2,736 255 498 1.6 167 3,511 162 3,406 166 649 0.9 3,159 1,322 1,062 445 986 1,971 4.2 111 146 14 18 5 17 12.3 657 692 92 97 80 84 6.9 1,608 3,299 505 1,036 451 712 3.3 488 4,584 275 2,583 281 568 1.6 222 3,484 218 3,422 221 704 0.9
3,086 1,302 1,104 466 1,038 2,085 4.0
258 166 32 21 12 45 12.3
1,370 709 189 98 166 173 6.9
3,296 3,440 1,040 1,085 923 1,419 3.3
932 4,711 525 2,654 536 1,066 1.6
389 3,496 380 3,415 387 1,353 0.9
6,245 1,312 2,166 455 2,024 4,056 4.1
282 3,626 277 3,561 280 897 0.9
3,513 1,410 1,314 527 1,247 2,539 3.7
206 137 25 17 10 37 12.3
1,344 681 189 96 164 176 6.9
3,972 3,489 1,244 1,093 1,114 1,696 3.3
1,163 4,764 654 2,679 669 1,331 1.6
496 3,647 486 3,574 493 1,731 0.9
7,181 1,437 2,598 520 2,450 4,971 3.8
MXICO
364 3,783 357 3,710 362 1,158 0.9
3,967 1,523 1,555 597 1,493 3,087 3.5
169 116 21 14 8 30 12.3
1,306 657 186 94 160 171 6.9
4,569 3,555 1,417 1,103 1,287 1,930 3.3
1,497 4,820 842 2,711 860 1,712 1.6
640 3,815 627 3,738 636 2,238 0.9
8,181 1,570 3,093 593 2,951 6,081 3.6
Tabla B.21 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Oaxaca
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 138 190 17 23 7 32 11.5 641 1,107 103 178 84 92 6.5 1,165 4,338 384 1,430 354 415 3.1 365 5,351 221 3,240 228 301 1.5 159 3,535 168 3,735 171 499 0.9 2,468 1,464 893 530 844 1,339 4.1 116 160 14 19 6 27 11.5 542 787 85 123 71 71 6.6 1,143 3,676 380 1,222 348 431 3.1 410 4,931 251 3,019 256 374 1.5 167 2,959 175 3,100 179 455 0.9 2,378 1,277 905 486 860 1,358 3.9 254 175 31 21 13 59 11.5 1,183 933 188 148 155 163 6.5
2,308 3,983 764 1,318 702 846 3.1
775 5,120 472 3,118 484 675 1.5
326 3,214 343 3,382 350 954 0.9
4,846 1,366 1,798 507 1,704 2,697 4.0
177
79 138 10 18 4 18 11.6 652 1,127 105 182 86 91 6.5 1,741 5,305 572 1,743 530 617 3.1 529 6,048 317 3,624 330 433 1.5 231 3,973 244 4,196 249 727 0.9 3,232 1,991 1,248 769 1,199 1,886 3.5 54 94 7 12 3 13 11.6 435 598 68 94 58 57 6.5 1,604 4,081 535 1,361 490 605 3.1 615 5,750 379 3,543 383 564 1.5 60 114 8 15 3 14 11.7 616 1,125 97 177 82 87 6.4 2,019 5,866 662 1,924 618 714 3.0 668 6,433 399 3,842 416 543 1.5 280 4,202 296 4,442 302 881 0.9 3,643 2,295 1,462 921 1,421 2,239 3.3 41 78 5 9 2 9 11.6 378 537 57 81 51 47 6.4 1,832 4,309 610 1,435 562 691 3.1 786 6,213 487 3,850 489 724 1.5
2,629 1,403 1,048 559 1,002 1,571 3.5
188 146 23 18 10 44 11.5
1,151 881 184 141 152 157 6.5
2,810 4,301 931 1,425 855 1,028 3.1
934 5,492 569 3,346 583 813 1.5
383 3,296 402 3,460 412 1,119 0.9
5,466 1,548 2,109 597 2,012 3,161 3.7
219 2,910 227 3,016 236 591 0.9
2,927 1,559 1,216 647 1,170 1,830 3.3
133 116 17 15 7 31 11.6
1,087 833 173 133 144 148 6.5
3,345 4,638 1,107 1,535 1,020 1,222 3.1
1,144 5,884 696 3,580 713 997 1.5
450 3,373 471 3,530 485 1,318 0.9
6,159 1,759 2,464 704 2,369 3,716 3.4
252 2,888 260 2,980 271 677 0.9
3,289 1,757 1,419 758 1,375 2,148 3.0
101 96 13 12 5 23 11.7
994 794 154 123 133 134 6.4
3,851 5,006 1,272 1,653 1,180 1,405 3.1
1,454 6,312 886 3,846 905 1,267 1.5
532 3,457 556 3,613 573 1,558 0.9
6,932 2,004 2,881 833 2,796 4,387 3.2
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.22 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Puebla
0-19 254 218 33 28 13 91 11.3 1,172 1,151 191 188 159 171 6.3 1,546 3,776 527 1,287 489 825 3.0 442 4,862 280 3,080 288 548 1.5 209 3,585 232 3,980 235 884 0.8 3,623 1,320 1,263 460 1,184 2,519 4.3 216 188 28 24 11 74 11.3 1,104 959 178 155 150 162 6.4 1,525 3,250 520 1,108 483 770 3.0 481 4,267 306 2,715 313 683 1.5 223 2,791 246 3,079 250 959 0.8 3,549 1,198 1,278 432 1,207 2,648 4.2 470 203 61 26 24 165 11.3 2,276 1,049 369 170 309 333 6.4 3,071 3,495 1,047 1,192 972 1,595 3.0
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 923 4,533 586 2,878 601 1,231 1.5
75 y + 432 3,126 478 3,459 485 1,843 0.8
Total 7,172 1,257 2,541 445 2,391 5,167 4.3
178
185 177 24 23 10 67 11.3 1,203 1,077 195 175 165 173 6.3 2,503 4,492 856 1,536 794 1,342 3.0 736 5,650 465 3,570 479 909 1.5 335 4,095 371 4,535 376 1,417 0.8 4,962 1,693 1,911 652 1,824 3,908 3.7 146 141 19 18 8 51 11.2 1,171 907 190 147 161 171 6.3 2,292 3,522 780 1,199 729 1,156 3.0 816 5,098 525 3,280 530 1,170 1.5 159 159 21 21 8 58 11.4 1,179 1,048 189 168 163 167 6.3 3,045 4,919 1,041 1,682 970 1,629 3.0 984 6,099 621 3,849 639 1,213 1.5 431 4,377 477 4,844 484 1,823 0.8 5,798 1,932 2,349 783 2,264 4,890 3.4 123 124 16 16 7 41 11.3 1,167 891 187 143 161 168 6.3 2,715 3,677 922 1,249 867 1,366 3.0 1,098 5,572 710 3,603 713 1,583 1.5
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 216 195 28 25 11 77 11.2 1,201 1,114 196 182 164 174 6.3 1,989 4,116 679 1,405 629 1,065 3.0 565 5,244 357 3,314 368 699 1.5 264 3,829 293 4,250 297 1,117 0.8 4,235 1,489 1,553 546 1,469 3,132 4.0 181 166 23 21 10 61 11.2 1,144 927 185 150 156 168 6.3 1,882 3,380 642 1,153 597 950 3.0 621 4,661 397 2,980 404 886 1.5 277 2,932 305 3,228 311 1,189 0.8
4,105 1,319 1,552 499 1,478 3,254 3.9
397 180 51 23 21 138 11.2
2,345 1,014 381 165 320 342 6.3
3,871 3,722 1,321 1,270 1,226 2,015 3.0
1,186 4,922 754 3,129 772 1,585 1.5
541 3,310 598 3,659 608 2,306 0.8
8,340 1,400 3,105 521 2,947 6,386 4.0
345 3,074 379 3,377 387 1,478 0.8
4,770 1,468 1,893 582 1,815 4,026 3.6
331 159 43 21 18 118 11.3
2,374 986 385 160 326 344 6.3
4,795 3,970 1,636 1,354 1,523 2,498 3.0
1,552 5,346 990 3,410 1,009 2,079 1.5
680 3,505 750 3,865 763 2,895 0.8
9,732 1,575 3,804 616 3,639 7,934 3.7
MXICO
436 3,232 477 3,536 489 1,861 0.8
5,539 1,643 2,312 686 2,237 5,019 3.4
282 142 37 19 15 99 11.4
2,346 964 376 154 324 335 6.3
5,760 4,243 1,963 1,446 1,837 2,995 3.0
2,082 5,809 1,331 3,714 1,352 2,796 1.5
867 3,715 954 4,088 973 3,684 0.8
11,337 1,779 4,661 731 4,501 9,909 3.4
Tabla B.23 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Quertaro de Arteaga
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 82 238 10 29 4 19 11.6 358 1,042 54 157 46 51 6.6 608 4,673 204 1,568 182 217 3.1 158 6,682 96 4,060 98 151 1.5 61 4,453 64 4,672 65 167 0.9 1,267 1,480 428 500 395 605 4.3 69 206 9 27 3 16 11.7 320 858 48 129 42 45 6.7 610 4,361 206 1,473 183 216 3.2 154 5,503 92 3,288 95 159 1.6 71 3,867 74 4,030 75 179 0.9 1,224 1,368 429 479 398 615 4.2 151 222 19 28 7 35 11.7 678 946 102 142 88 96 6.6
1,218 4,511 410 1,519 365 433 3.1
312 6,043 188 3,641 193 310 1.5
132 4,117 138 4,304 140 346 0.9
2,491 1,423 857 489 793 1,220 4.3
179
52 156 7 21 3 12 11.7 449 1,124 70 175 59 66 6.5 1,042 5,168 344 1,706 314 364 3.1 332 8,353 205 5,158 204 321 1.5 105 4,969 108 5,110 112 285 0.9 1,980 1,992 734 738 692 1,048 3.7 43 133 5 15 2 10 11.7 350 810 53 123 46 49 6.5 1,004 4,534 335 1,513 303 352 3.1 289 6,165 175 3,733 178 303 1.6 44 133 6 18 2 10 11.7 491 1,192 77 187 64 72 6.5 1,273 5,452 416 1,782 386 440 3.1 500 9,329 312 5,821 307 488 1.5 142 5,221 146 5,368 151 386 0.9 2,450 2,318 957 906 910 1,396 3.5 35 109 5 16 2 7 11.8 343 776 52 118 45 48 6.5 1,211 4,628 401 1,532 367 421 3.1 411 6,544 250 3,981 253 433 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 64 189 8 24 3 14 11.7 399 1,063 62 165 52 58 6.5 811 4,911 271 1,641 244 286 3.1 226 7,484 138 4,570 139 216 1.5 79 4,688 82 4,866 84 216 0.9 1,579 1,704 561 605 522 790 4.0 57 173 7 21 3 13 11.7 343 841 51 125 45 47 6.6 795 4,444 267 1,493 239 281 3.2 209 5,837 126 3,519 129 218 1.6 89 3,974 93 4,153 95 224 0.9
1,493 1,532 544 558 511 783 3.9
121 181 15 22 6 27 11.7
742 948 113 144 97 105 6.6
1,606 4,668 538 1,564 483 567 3.1
435 6,591 264 4,000 268 434 1.5
168 4,281 175 4,459 179 440 0.9
3,072 1,616 1,105 581 1,033 1,573 3.9
115 4,103 120 4,282 122 288 0.9
1,801 1,713 688 654 651 1,002 3.6
95 145 12 18 5 22 11.7
799 961 123 148 105 115 6.5
2,046 4,836 679 1,605 617 716 3.1
621 7,169 380 4,387 382 624 1.5
220 4,475 228 4,638 234 573 0.9
3,781 1,848 1,422 695 1,343 2,050 3.7
153 4,246 159 4,412 163 383 0.9
2,153 1,914 867 771 830 1,292 3.3
79 121 11 17 4 17 11.7
834 977 129 151 109 120 6.5
2,484 5,016 817 1,650 753 861 3.1
911 7,827 562 4,828 560 921 1.5
295 4,665 305 4,823 314 769 0.9
4,603 2,110 1,824 836 1,740 2,688 3.4
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.24 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Quintana Roo
0-19 83 310 11 41 5 10 11.2 259 845 37 121 35 36 6.4 387 4,279 143 1,581 126 135 2.9 84 6,425 56 4,284 57 63 1.4 39 6,260 46 7,384 46 89 0.8 852 1,245 293 428 269 333 4.5 74 281 10 38 4 9 11.3 179 589 24 79 25 26 6.5 401 4,473 150 1,673 131 142 2.9 98 7,174 65 4,758 66 72 1.4 39 5,870 45 6,773 45 60 0.8 791 1,167 294 434 271 309 4.2 157 295 21 40 9 19 11.3 438 717 61 100 60 62 6.4 788 4,376 293 1,627 257 277 2.9
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 182 6,808 121 4,526 123 135 1.4
75 y + 78 6,059 91 7,069 91 149 0.8
Total 1,643 1,206 587 431 540 642 4.4
180
67 217 9 29 4 9 11.2 415 1,009 64 156 57 62 6.3 990 6,044 362 2,210 324 348 2.9 206 7,896 134 5,136 139 152 1.4 92 7,798 107 9,069 107 210 0.8 1,770 1,919 676 733 631 781 3.7 59 186 8 25 3 8 11.3 249 581 35 82 35 37 6.3 966 5,653 358 2,095 317 339 2.9 237 8,397 157 5,563 160 172 1.4 67 198 9 27 4 8 11.4 496 1,100 76 169 69 74 6.2 1,415 6,889 513 2,498 464 511 2.9 320 8,671 208 5,636 217 235 1.4 145 8,703 169 10,143 169 332 0.8 2,443 2,329 975 930 923 1,160 3.5 60 172 8 23 3 7 11.3 281 582 40 83 40 42 6.3 1,349 6,146 495 2,255 444 486 2.9 369 9,092 245 6,036 249 269 1.4
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 76 264 10 35 4 9 11.1 330 913 49 136 45 47 6.3 650 5,232 239 1,924 212 227 2.9 133 7,172 87 4,691 90 99 1.4 59 6,955 69 8,134 69 136 0.8 1,248 1,560 454 568 420 518 4.1 68 235 9 31 4 9 11.2 215 585 29 79 30 32 6.4 637 5,046 237 1,878 209 224 2.9 153 7,757 102 5,171 103 111 1.4 58 6,158 67 7,113 67 95 0.8
1,131 1,393 444 547 413 471 3.8
144 250 19 33 8 18 11.2
545 748 78 107 75 79 6.4
1,287 5,139 476 1,901 421 451 2.9
286 7,473 189 4,939 193 210 1.4
117 6,536 136 7,597 136 231 0.8
2,379 1,476 898 557 833 989 3.9
93 6,884 108 7,995 109 153 0.8
1,604 1,675 666 695 624 709 3.4
126 201 17 27 7 17 11.2
664 791 99 118 92 99 6.3
1,956 5,844 720 2,151 641 687 2.9
443 8,156 291 5,358 299 324 1.4
185 7,310 215 8,496 216 363 0.8
3,374 1,795 1,342 714 1,255 1,490 3.6
MXICO
148 7,584 172 8,814 173 246 0.8
2,207 1,985 960 863 909 1,050 3.2
127 184 17 25 7 15 11.3
777 832 116 124 109 116 6.2
2,764 6,505 1,008 2,372 908 997 2.9
689 8,891 453 5,846 466 504 1.4
293 8,100 341 9,426 342 578 0.8
4,650 2,152 1,935 896 1,832 2,210 3.3
Tabla B.25 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo San Luis Potos
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 97 191 12 24 4 19 12.5 375 874 53 123 44 47 7.1 803 4,191 249 1,300 221 274 3.4 273 5,926 152 3,299 155 201 1.7 131 4,285 126 4,121 128 357 0.9 1,679 1,393 592 491 552 898 4.2 93 186 11 22 4 16 12.4 390 797 55 112 46 50 7.1 720 3,385 221 1,039 199 252 3.4 259 4,907 144 2,728 146 205 1.7 117 3,240 111 3,074 114 300 0.9 1,579 1,224 542 420 509 823 4.4 190 189 23 23 8 35 12.5 765 833 108 118 90 97 7.1
1,523 3,767 470 1,163 420 526 3.4
532 5,382 296 2,994 301 406 1.7
248 3,719 237 3,554 242 657 0.9
3,258 1,306 1,134 454 1,061 1,721 4.3
181
57 134 7 16 3 10 12.5 363 827 53 121 43 46 7.0 1,192 4,757 365 1,457 329 403 3.3 403 6,600 223 3,652 228 295 1.7 199 4,987 191 4,787 194 542 0.9 2,214 1,821 839 690 797 1,296 3.7 48 113 6 14 2 8 12.3 381 729 55 105 45 49 7.1 952 3,298 289 1,001 263 329 3.4 346 4,856 193 2,709 196 275 1.7 40 101 5 13 2 7 12.7 354 828 51 119 42 46 6.9 1,372 5,097 417 1,549 381 459 3.3 519 6,953 287 3,845 293 380 1.7 248 5,380 239 5,185 242 677 0.9 2,533 2,086 999 823 960 1,569 3.4 35 89 4 10 2 6 12.4 368 710 53 102 44 48 7.0 1,038 3,258 313 983 288 356 3.4 423 4,822 237 2,701 239 336 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 78 168 10 21 4 14 12.4 376 858 54 123 45 48 7.0 994 4,467 307 1,380 274 337 3.4 326 6,251 181 3,471 185 240 1.7 162 4,631 155 4,431 158 440 0.9 1,936 1,596 707 583 666 1,079 3.9 71 154 9 20 3 11 12.4 390 763 56 110 46 49 7.1 840 3,348 257 1,024 232 292 3.4 295 4,872 165 2,725 167 234 1.7 140 3,335 134 3,192 137 363 0.9
1,736 1,309 621 468 585 949 4.1
149 161 19 21 7 25 12.4
766 807 110 116 91 97 7.1
1,834 3,874 564 1,191 506 629 3.4
621 5,510 346 3,070 352 474 1.7
302 3,924 289 3,755 295 803 0.9
3,672 1,446 1,328 523 1,251 2,028 4.0
169 3,454 162 3,311 165 439 0.9
1,896 1,399 705 520 671 1,100 3.8
105 124 13 15 5 18 12.4
744 774 108 112 88 95 7.0
2,144 3,976 654 1,213 592 732 3.4
749 5,661 416 3,144 424 570 1.7
368 4,143 353 3,974 359 981 0.9
4,110 1,599 1,544 601 1,468 2,396 3.7
205 3,570 197 3,431 200 533 0.9
2,069 1,503 804 584 773 1,279 3.6
75 95 9 11 4 13 12.5
722 763 104 110 86 94 7.0
2,410 4,100 730 1,242 669 815 3.3
942 5,801 524 3,227 532 716 1.7
453 4,376 436 4,212 442 1,210 0.9
4,602 1,776 1,803 696 1,733 2,848 3.5
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.26 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Sinaloa
0-19 107 213 14 28 5 16 12.0 307 590 41 79 38 38 6.8 854 3,648 276 1,179 246 264 3.2 320 6,132 190 3,641 189 250 1.6 114 4,120 114 4,120 117 333 0.9 1,702 1,274 635 475 595 901 4.0 87 182 11 23 4 10 12.0 316 616 44 86 40 42 6.8 846 3,485 273 1,125 243 260 3.3 299 5,510 176 3,243 177 228 1.6 128 4,061 129 4,093 131 308 0.9 1,676 1,270 633 480 595 848 3.9 194 198 25 25 9 26 12.0 623 603 85 82 78 80 6.8 1,700 3,565 549 1,151 489 524 3.2
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 619 5,815 366 3,438 366 478 1.6
75 y + 242 4,089 243 4,106 248 641 0.9
Total 3,378 1,272 1,268 477 1,190 1,749 3.9
182
80 194 10 24 4 11 12.0 264 522 34 67 34 32 6.8 1,185 3,912 380 1,254 343 363 3.2 481 6,655 285 3,943 286 377 1.6 204 5,166 206 5,217 209 602 0.9 2,214 1,660 915 686 876 1,385 3.4 55 140 7 18 3 6 12.0 285 570 40 80 36 38 6.8 1,139 3,633 361 1,151 330 346 3.2 481 6,095 286 3,624 286 369 1.6 70 184 9 24 3 11 12.1 240 497 30 62 31 28 6.8 1,316 4,066 418 1,291 382 400 3.2 605 6,930 359 4,112 359 473 1.6 274 5,775 277 5,838 280 811 0.9 2,505 1,895 1,093 827 1,055 1,723 3.1 39 108 5 14 2 5 12.1 268 562 38 80 34 37 6.7 1,242 3,726 390 1,170 362 372 3.2 625 6,435 372 3,830 371 481 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 94 206 12 26 5 13 11.9 283 547 37 71 36 34 6.8 1,017 3,764 328 1,214 293 314 3.2 390 6,370 232 3,789 232 305 1.6 152 4,622 152 4,622 155 446 0.9 1,936 1,447 761 569 721 1,112 3.7 66 152 8 18 3 8 11.9 308 603 43 84 39 40 6.8 999 3,557 319 1,136 288 306 3.3 378 5,815 223 3,430 224 289 1.6 158 4,344 159 4,372 161 379 0.9
1,909 1,439 752 567 715 1,022 3.6
160 180 20 22 8 21 11.9
591 575 80 78 75 74 6.8
2,016 3,658 647 1,174 581 620 3.2
768 6,084 455 3,605 456 594 1.6
310 4,476 311 4,491 316 825 0.9
3,845 1,443 1,513 568 1,436 2,134 3.6
202 4,636 203 4,659 206 484 0.9
2,162 1,629 897 676 861 1,243 3.4
135 168 17 21 7 17 12.0
549 546 74 74 70 70 6.8
2,324 3,770 741 1,202 673 709 3.2
962 6,363 571 3,777 572 746 1.6
406 4,888 409 4,924 415 1,086 0.9
4,376 1,645 1,812 681 1,737 2,628 3.4
MXICO
263 4,941 265 4,979 269 632 0.9
2,437 1,845 1,070 810 1,038 1,527 3.1
109 147 14 19 5 16 12.1
508 529 68 71 65 65 6.7
2,558 3,894 808 1,230 744 772 3.2
1,230 6,669 731 3,964 730 954 1.6
537 5,334 542 5,384 549 1,443 0.9
4,942 1,870 2,163 818 2,093 3,250 3.1
Tabla B.27 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Sonora
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 104 216 13 27 5 27 12.3 398 779 54 106 48 50 7.0 766 3,453 241 1,087 213 284 3.3 215 4,808 121 2,706 123 215 1.6 80 3,297 78 3,215 80 290 0.9 1,563 1,218 507 395 469 866 4.5 84 184 11 24 4 21 12.4 370 757 51 104 45 46 7.0 824 3,672 259 1,154 230 284 3.4 246 5,028 139 2,841 141 239 1.7 96 3,252 93 3,150 95 279 0.9 1,620 1,297 553 443 515 869 4.3 188 200 24 26 9 48 12.3 768 768 105 105 93 96 7.0
1,590 3,564 500 1,121 443 568 3.3
461 4,923 260 2,776 264 454 1.6
176 3,272 171 3,179 175 569 0.9
3,183 1,257 1,060 419 984 1,735 4.4
183
69 160 9 21 3 17 12.3 385 719 54 101 47 50 6.9 1,006 3,277 312 1,016 282 367 3.3 291 4,386 163 2,457 167 291 1.6 125 3,497 122 3,413 124 455 0.9 1,876 1,364 660 480 623 1,180 4.0 53 130 7 17 3 13 12.2 314 617 44 86 38 40 6.9 1,032 3,366 320 1,044 290 350 3.3 359 4,907 204 2,788 205 351 1.7 58 142 7 17 3 15 12.4 374 697 53 99 45 47 6.9 1,084 3,207 333 985 305 392 3.3 356 4,209 198 2,341 204 354 1.6 157 3,593 154 3,525 156 575 0.9 2,029 1,439 745 528 713 1,383 3.7 46 119 6 16 2 12 12.4 288 567 40 79 35 37 6.9 1,083 3,234 333 994 306 365 3.3 450 4,844 257 2,767 257 442 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 85 185 11 24 4 22 12.3 388 738 54 103 47 50 6.9 889 3,351 278 1,048 248 328 3.3 245 4,586 138 2,583 141 246 1.6 101 3,413 98 3,312 100 365 0.9 1,708 1,281 579 434 540 1,011 4.2 67 154 8 18 3 17 12.3 338 674 47 94 41 44 6.9 937 3,511 293 1,098 262 320 3.3 292 4,954 165 2,799 167 285 1.7 115 3,169 111 3,059 114 336 0.9
1,749 1,347 624 480 587 1,002 3.9
152 170 19 21 7 39 12.3
726 707 101 98 88 94 6.9
1,826 3,431 571 1,073 510 648 3.3
537 4,779 303 2,697 308 531 1.6
216 3,279 209 3,173 214 701 0.9
3,457 1,313 1,203 457 1,127 2,013 4.1
137 3,087 132 2,975 136 400 0.9
1,895 1,413 707 527 672 1,154 3.7
122 145 16 19 6 30 12.3
699 669 98 94 85 90 6.9
2,038 3,322 632 1,030 572 717 3.3
650 4,659 367 2,631 372 642 1.6
262 3,270 254 3,170 260 855 0.9
3,771 1,388 1,367 503 1,295 2,334 3.8
166 3,034 159 2,906 164 481 0.9
2,033 1,476 795 577 764 1,337 3.5
104 131 13 16 5 27 12.4
662 634 93 89 80 84 6.9
2,167 3,220 666 990 611 757 3.3
806 4,541 455 2,564 461 796 1.7
323 3,283 313 3,181 320 1,056 0.9
4,062 1,457 1,540 552 1,477 2,720 3.6
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.28 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Tabasco
0-19 80 197 10 25 4 20 11.4 390 982 61 154 52 56 6.4 787 4,895 268 1,667 239 318 3.1 195 6,447 120 3,967 123 180 1.5 84 4,722 90 5,059 91 254 0.9 1,536 1,519 549 543 509 828 4.0 84 212 11 28 4 16 11.6 389 893 59 135 51 55 6.5 716 4,334 244 1,477 218 302 3.1 194 5,893 120 3,645 122 204 1.5 73 3,741 78 3,997 80 224 0.9 1,456 1,388 512 488 475 801 4.2 164 205 21 26 8 36 11.5 779 936 120 144 103 111 6.5 1,503 4,610 512 1,571 457 620 3.1
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 389 6,158 240 3,799 245 384 1.5
75 y + 157 4,209 168 4,503 171 478 0.9
Total 2,992 1,452 1,061 515 984 1,629 4.1
184
43 124 6 17 2 10 11.5 412 1,047 65 165 56 61 6.3 1,418 6,477 477 2,179 433 565 3.1 363 7,728 220 4,684 227 331 1.5 142 5,497 152 5,884 155 432 0.9 2,378 2,306 920 892 873 1,399 3.4 48 141 6 18 3 9 11.5 376 841 58 130 51 54 6.4 1,226 5,140 414 1,736 375 514 3.1 380 7,440 236 4,621 237 403 1.5 33 102 4 12 2 8 11.5 421 1,115 66 175 58 62 6.3 1,770 7,416 593 2,485 543 702 3.0 513 8,436 309 5,081 321 465 1.5 191 5,968 204 6,374 207 578 0.9 2,928 2,834 1,176 1,138 1,131 1,815 3.2 37 116 5 16 2 7 11.7 357 827 54 125 49 50 6.3 1,518 5,612 510 1,885 467 633 3.1 553 8,341 345 5,204 345 590 1.5
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 59 157 7 19 3 15 11.4 401 1,005 63 158 54 59 6.4 1,091 5,688 369 1,924 332 438 3.1 262 7,087 159 4,301 164 239 1.5 109 5,088 117 5,461 118 331 0.9 1,922 1,877 715 698 671 1,082 3.7 64 174 8 22 3 11 11.4 386 863 59 132 52 54 6.5 953 4,724 323 1,601 290 402 3.1 267 6,621 165 4,091 167 283 1.5 96 4,021 101 4,231 104 292 0.9
1,766 1,634 656 607 616 1,042 3.8
123 166 15 20 6 26 11.4
787 930 122 144 106 113 6.4
2,044 5,194 692 1,758 622 840 3.1
529 6,844 324 4,192 331 522 1.5
205 4,526 218 4,813 222 623 0.9
3,688 1,752 1,371 651 1,287 2,124 3.7
126 4,292 132 4,497 136 383 0.9
2,156 1,949 846 765 802 1,363 3.4
91 133 12 17 5 19 11.5
788 938 123 146 107 115 6.4
2,644 5,779 891 1,948 808 1,079 3.1
743 7,578 456 4,651 464 734 1.5
268 4,856 284 5,146 291 815 0.9
4,534 2,121 1,766 826 1,675 2,762 3.4
MXICO
169 4,597 177 4,814 182 511 0.9
2,634 2,341 1,091 969 1,045 1,791 3.2
70 109 9 14 4 15 11.6
778 961 120 148 107 112 6.3
3,288 6,457 1,103 2,166 1,010 1,335 3.1
1,066 8,386 654 5,145 666 1,055 1.5
360 5,235 381 5,540 389 1,089 0.9
5,562 2,577 2,267 1,050 2,176 3,606 3.2
Tabla B.29 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Tamaulipas
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 109 183 14 23 5 17 12.3 560 842 80 120 68 72 6.9 993 3,687 316 1,173 280 418 3.3 285 5,193 162 2,952 164 290 1.6 97 3,198 94 3,099 97 321 0.9 2,044 1,265 666 412 614 1,118 4.4 113 198 14 25 5 14 12.4 507 769 70 106 61 64 7.0 1,055 3,741 336 1,192 298 459 3.3 308 4,799 173 2,696 178 329 1.6 131 3,350 128 3,273 131 376 0.9 2,114 1,310 721 447 673 1,242 4.3 222 190 28 24 10 31 12.4 1,067 806 150 113 129 136 6.9
2,048 3,715 652 1,183 578 877 3.3
593 4,981 335 2,814 342 619 1.6
228 3,283 222 3,197 228 697 0.9
4,158 1,287 1,387 429 1,287 2,360 4.4
185
71 128 9 16 3 10 12.2 608 855 90 127 74 81 6.8 1,513 3,856 473 1,206 427 626 3.3 423 5,327 241 3,035 244 433 1.6 137 3,154 132 3,039 137 451 0.9 2,752 1,547 945 531 885 1,601 3.9 68 129 8 15 3 8 12.2 498 711 71 101 62 66 6.9 1,579 3,866 498 1,219 447 678 3.3 455 4,913 256 2,764 263 487 1.6 59 110 7 13 3 8 12.4 625 873 92 128 77 85 6.8 1,750 3,956 542 1,225 496 717 3.3 553 5,398 316 3,084 318 566 1.6 163 3,116 157 3,001 163 537 0.9 3,150 1,705 1,114 603 1,057 1,913 3.7 52 102 7 14 2 7 12.4 487 692 70 100 60 65 6.8 1,819 3,943 568 1,231 516 774 3.3 585 4,984 328 2,795 338 625 1.6
2,425 1,423 863 507 809 1,502 4.0
183 162 23 20 8 25 12.2
1,092 794 156 113 133 142 6.9
2,554 3,786 809 1,199 719 1,086 3.3
710 5,044 402 2,856 410 742 1.6
278 3,323 271 3,240 278 849 0.9
4,817 1,414 1,661 488 1,548 2,844 4.1
201 3,523 198 3,471 201 578 0.9
2,801 1,568 1,031 577 976 1,817 3.7
139 129 17 16 6 18 12.2
1,106 784 161 114 136 147 6.8
3,092 3,861 971 1,213 874 1,304 3.3
878 5,104 497 2,889 507 920 1.6
338 3,364 330 3,284 338 1,029 0.9
5,553 1,558 1,976 554 1,861 3,418 3.8
251 3,621 247 3,564 251 723 0.9
3,194 1,717 1,220 656 1,167 2,194 3.5
111 107 14 13 5 15 12.4
1,112 783 162 114 137 150 6.8
3,569 3,949 1,110 1,228 1,012 1,491 3.3
1,138 5,177 644 2,930 656 1,191 1.6
414 3,404 404 3,322 414 1,260 0.9
6,344 1,711 2,334 630 2,224 4,107 3.6
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.30 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Tlaxcala
0-19 51 221 6 26 3 25 11.8 243 1,133 37 173 30 29 6.8 337 4,134 108 1,325 97 137 3.2 95 5,537 55 3,206 57 93 1.6 46 3,857 47 3,941 48 177 0.9 772 1,389 253 455 235 461 4.6 48 212 6 26 2 21 11.9 226 936 33 137 28 28 6.9 353 3,881 114 1,253 102 139 3.3 101 5,053 59 2,952 60 117 1.6 45 3,051 45 3,051 46 174 0.9 773 1,302 257 433 238 479 4.5 99 216 12 26 5 46 11.9 469 1,029 70 154 58 57 6.8 690 4,001 222 1,287 199 276 3.2
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 196 5,277 114 3,069 117 210 1.6
75 y + 91 3,411 92 3,449 94 351 0.9
Total 1,545 1,344 510 444 473 940 4.5
186
42 195 5 23 2 21 11.8 219 932 32 136 27 26 6.7 491 4,127 157 1,320 142 198 3.2 143 5,599 84 3,289 86 141 1.6 66 3,996 68 4,117 69 257 0.9 961 1,572 346 566 326 643 4.0 42 195 5 23 2 19 12.0 215 786 31 113 27 25 6.8 526 3,832 169 1,231 153 205 3.2 165 5,525 98 3,282 99 197 1.6 38 181 5 24 2 19 12.1 206 868 30 126 26 24 6.7 562 4,143 179 1,320 164 227 3.2 187 5,675 109 3,308 111 184 1.6 82 4,110 83 4,160 85 317 0.9 1,075 1,691 406 639 388 771 3.7 39 185 5 24 2 17 12.0 209 747 29 104 27 25 6.7 610 3,798 195 1,214 178 238 3.2 225 5,794 134 3,450 134 269 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 47 210 6 27 2 22 11.9 230 1,015 34 150 29 28 6.8 413 4,132 132 1,321 119 167 3.2 115 5,590 67 3,257 69 113 1.6 55 3,933 56 4,004 57 213 0.9 860 1,471 295 505 276 543 4.3 47 212 6 27 2 21 12.0 231 888 33 127 29 28 6.8 436 3,859 140 1,239 126 171 3.3 126 5,279 74 3,101 75 149 1.6 53 3,074 53 3,074 55 206 0.9
893 1,404 306 481 287 575 4.3
94 211 12 27 4 43 11.9
461 947 67 138 58 56 6.8
849 3,987 272 1,277 245 338 3.2
241 5,423 141 3,173 144 262 1.6
108 3,458 109 3,490 112 419 0.9
1,753 1,436 601 492 563 1,118 4.3
63 3,103 63 3,103 65 244 0.9
1,011 1,494 366 541 346 690 3.9
84 195 10 23 4 40 11.9
434 854 63 124 54 51 6.7
1,017 3,969 326 1,272 295 403 3.2
308 5,559 182 3,285 185 338 1.6
129 3,504 131 3,558 134 501 0.9
1,972 1,531 712 553 672 1,333 4.0
MXICO
77 3,138 77 3,138 80 296 0.9
1,160 1,623 440 616 421 845 3.7
77 183 10 24 4 36 12.1
415 802 59 114 53 49 6.7
1,172 3,956 374 1,262 342 465 3.2
412 5,739 243 3,385 245 453 1.6
159 3,574 160 3,596 165 613 0.9
2,235 1,655 846 626 809 1,616 3.7
Tabla B.31 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Veracruz Llave
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 279 201 35 25 13 72 12.1 1,564 1,239 237 188 190 221 6.8 2,158 3,479 661 1,066 616 1,064 3.2 690 4,857 397 2,794 402 853 1.6 269 3,300 265 3,251 272 1,051 0.9 4,960 1,420 1,595 457 1,493 3,261 4.5 243 178 30 22 12 61 12.2 1,487 1,015 221 151 181 195 6.9 2,337 3,338 727 1,038 668 1,184 3.3 723 4,290 412 2,445 422 914 1.6 306 2,917 302 2,879 309 1,056 0.9 5,096 1,340 1,692 445 1,592 3,410 4.4 522 190 65 24 25 133 12.1 3,051 1,119 458 168 371 416 6.8
4,495 3,404 1,388 1,051 1,284 2,248 3.3
1,413 4,549 809 2,605 824 1,767 1.6
575 3,084 567 3,041 581 2,107 0.9
10,056 1,378 3,287 451 3,085 6,671 4.4
187
201 174 25 22 10 51 12.1 1,745 1,421 268 218 213 248 6.8 3,108 4,062 939 1,227 892 1,510 3.2 1,114 5,723 644 3,308 650 1,381 1.6 438 3,910 433 3,865 442 1,713 0.9 6,606 1,911 2,309 668 2,207 4,903 4.0 158 136 20 17 8 41 12.2 1,498 1,007 225 151 184 199 6.8 3,532 3,890 1,095 1,206 1,012 1,784 3.3 1,146 4,888 651 2,777 669 1,446 1.6 169 156 22 20 8 46 12.3 1,803 1,532 274 233 220 254 6.8 3,495 4,387 1,049 1,317 1,008 1,688 3.2 1,456 6,214 842 3,594 849 1,807 1.6 568 4,261 561 4,208 573 2,220 0.9 7,491 2,189 2,748 803 2,658 6,015 3.8 130 119 16 15 6 34 12.3 1,472 1,016 219 151 182 194 6.8 4,112 4,207 1,271 1,300 1,184 2,068 3.3 1,480 5,218 840 2,962 863 1,865 1.6
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 233 185 29 23 11 60 12.1 1,661 1,324 255 203 202 236 6.8 2,641 3,762 804 1,145 755 1,293 3.2 871 5,274 503 3,046 508 1,077 1.6 342 3,592 338 3,550 345 1,337 0.9 5,748 1,652 1,929 554 1,821 4,003 4.2 194 154 24 19 9 50 12.1 1,503 1,008 225 151 184 199 6.8 2,910 3,596 905 1,118 832 1,474 3.3 904 4,575 514 2,601 528 1,142 1.6 382 3,110 378 3,077 386 1,321 0.9
5,893 1,519 2,046 528 1,939 4,186 4.1
427 169 53 21 20 110 12.1
3,164 1,152 480 175 386 435 6.8
5,551 3,673 1,709 1,131 1,587 2,767 3.3
1,775 4,893 1,017 2,804 1,036 2,219 1.6
724 3,320 716 3,284 731 2,658 0.9
11,641 1,582 3,975 540 3,760 8,189 4.2
485 3,326 480 3,292 490 1,674 0.9
6,819 1,732 2,471 628 2,363 5,144 3.8
359 155 45 19 18 92 12.2
3,243 1,194 493 181 397 447 6.8
6,640 3,969 2,034 1,216 1,904 3,294 3.2
2,260 5,267 1,295 3,018 1,319 2,827 1.6
923 3,580 913 3,541 932 3,387 0.9
13,425 1,816 4,780 647 4,570 10,047 3.9
622 3,552 615 3,512 628 2,148 0.9
7,816 1,966 2,961 745 2,863 6,309 3.6
299 138 38 17 14 80 12.3
3,275 1,247 493 188 402 448 6.8
7,607 4,288 2,320 1,308 2,192 3,756 3.2
2,936 5,669 1,682 3,248 1,712 3,672 1.6
1,190 3,858 1,176 3,813 1,201 4,368 0.9
15,307 2,069 5,709 772 5,521 12,324 3.7
MXICO
ENFERMEDAD
Tabla B.32 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Yucatn
0-19 62 171 8 22 3 15 12.4 300 770 42 108 35 37 7.2 563 3,592 171 1,091 152 170 3.4 190 5,392 105 2,980 106 161 1.7 97 4,258 92 4,038 93 316 0.9 1,212 1,254 418 433 389 699 4.3 62 178 8 23 3 15 12.6 224 566 29 73 26 26 7.3 669 3,938 206 1,213 181 227 3.4 203 5,083 110 2,755 113 213 1.7 95 3,599 90 3,410 92 288 1.0 1,253 1,279 443 452 415 769 4.1 124 175 16 23 6 30 12.5 524 667 71 90 61 63 7.2 1,232 3,772 377 1,154 333 397 3.4
20-44
Mujeres 45-64 65-74
Ambos sexos 45-64 65-74 393 5,228 215 2,860 219 374 1.7
75 y + 192 3,904 182 3,701 185 604 1.0
Total 2,465 1,267 861 442 804 1,468 4.2
188
35 103 4 12 2 8 12.7 311 708 45 102 37 39 7.1 802 3,754 243 1,137 218 244 3.4 313 6,092 174 3,386 175 268 1.7 154 5,111 147 4,878 148 504 1.0 1,615 1,502 613 570 580 1,063 3.7 42 128 5 15 2 9 12.5 182 408 23 52 22 21 7.1 934 4,023 289 1,245 254 317 3.4 354 5,857 194 3,210 197 376 1.7 27 80 3 9 1 6 12.6 303 683 43 97 36 39 7.0 941 3,845 285 1,164 256 285 3.4 403 6,481 225 3,618 226 346 1.7 204 5,596 194 5,322 196 667 1.0 1,878 1,668 750 666 715 1,343 3.5 33 101 4 12 2 8 12.9 160 355 20 44 20 18 7.0 1,083 4,077 335 1,261 295 367 3.4 461 6,276 254 3,458 257 493 1.7
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 48 137 6 17 2 12 12.5 312 743 44 105 36 40 7.1 675 3,676 204 1,111 183 204 3.4 243 5,733 135 3,185 136 206 1.7 120 4,651 114 4,418 116 393 0.9 1,398 1,368 503 492 473 855 4.0 52 154 6 18 2 11 12.4 209 490 27 63 25 25 7.2 796 3,991 246 1,233 216 270 3.4 268 5,451 146 2,969 149 282 1.7 121 3,936 114 3,708 116 365 1.0
1,446 1,386 539 517 508 953 3.8
100 145 12 17 4 23 12.5
521 616 71 84 61 65 7.2
1,471 3,840 450 1,175 399 474 3.4
511 5,581 281 3,069 285 488 1.7
241 4,262 228 4,032 232 758 1.0
2,844 1,377 1,042 505 981 1,808 3.9
159 4,284 150 4,041 153 480 1.0
1,671 1,512 661 598 628 1,203 3.5
77 115 9 13 4 17 12.6
493 557 68 77 59 60 7.1
1,736 3,894 532 1,193 472 561 3.4
667 5,965 368 3,291 372 644 1.7
313 4,654 297 4,416 301 984 1.0
3,286 1,507 1,274 584 1,208 2,266 3.6
MXICO
215 4,656 203 4,396 206 649 1.0
1,952 1,677 816 701 780 1,535 3.2
60 90 7 11 3 14 12.7
463 517 63 70 56 57 7.0
2,024 3,966 620 1,215 551 652 3.4
864 6,370 479 3,531 483 839 1.7
419 5,071 397 4,805 402 1,316 1.0
3,830 1,673 1,566 684 1,495 2,878 3.3
Tabla B.33 Proyecciones de indicadores epidemiolgicos de la Enfermedad Renal Terminal, asumiendo cambios en la incidencia similares a los proyectados para la mortalidad y tasas letalidad constantes en el tiempo Zacatecas
0-19
20-44
Mujeres 45-64 65-74
75 y +
Total
ENFERMEDAD
2010 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 54 196 7 25 2 11 12.8 210 890 29 123 24 23 7.3 405 3,854 120 1,142 106 146 3.5 155 5,681 83 3,042 84 131 1.7 72 3,582 65 3,234 67 223 1.0 896 1,348 304 457 283 534 4.4 44 163 5 19 2 9 13.0 166 608 22 81 19 20 7.4 369 3,136 110 935 97 155 3.5 146 4,785 78 2,556 79 124 1.7 70 3,119 63 2,807 65 190 1.0 795 1,115 278 390 262 498 4.3 98 180 12 22 4 20 12.9 376 739 51 100 43 43 7.3
774 3,474 230 1,032 203 301 3.5
301 5,208 161 2,786 163 255 1.7
142 3,338 128 3,009 132 413 1.0
1,691 1,227 582 422 545 1,032 4.4
189
35 162 4 18 2 7 12.8 185 819 26 115 21 21 7.2 613 4,494 180 1,320 161 218 3.5 227 6,769 122 3,638 123 194 1.7 94 3,707 84 3,312 87 287 1.0 1,154 1,810 416 652 394 727 3.8 24 113 3 14 1 4 12.9 119 447 15 56 14 14 7.3 511 3,265 152 971 135 214 3.5 202 5,191 110 2,827 110 175 1.7 25 129 3 16 1 4 12.8 161 752 22 103 19 18 7.2 702 4,867 204 1,414 186 249 3.5 298 7,367 162 4,005 161 256 1.7 106 3,743 95 3,355 99 324 1.0 1,292 2,082 486 783 466 851 3.5 20 105 2 11 1 4 12.8 97 385 12 48 11 11 7.2 569 3,351 168 989 151 237 3.5 257 5,434 140 2,960 139 222 1.8
2015 Casos prevalentes Tasa de prevalencia, por milln Casos incidentes Tasa de incidencia, por milln Muertes por enfermedad renal Muertes con enfermedad renal Duracin promedio de un caso* 46 188 6 24 2 8 12.8 194 833 27 116 22 22 7.3 504 4,136 149 1,223 132 181 3.5 184 6,196 99 3,334 100 157 1.7 83 3,647 75 3,295 77 256 1.0 1,011 1,549 356 546 333 624 4.1 34 142 4 17 1 7 12.7 143 525 19 70 16 16 7.3 439 3,188 131 951 115 185 3.5 170 5,001 91 2,677 92 145 1.7 83 3,237 75 2,925 77 226 1.0
869 1,225 320 451 301 579 3.9
80 165 10 21 3 15 12.8
337 667 46 91 38 38 7.3
943 3,633 280 1,079 247 366 3.5
354 5,558 190 2,983 192 302 1.7
166 3,430 150 3,099 154 482 1.0
1,880 1,380 676 496 634 1,203 4.0
98 3,356 89 3,048 91 268 1.0
954 1,358 369 525 351 675 3.6
59 138 7 16 3 11 12.9
304 618 41 83 35 35 7.3
1,124 3,837 332 1,133 296 432 3.5
429 5,921 232 3,202 233 369 1.7
192 3,519 173 3,171 178 555 1.0
2,108 1,573 785 586 745 1,402 3.7
117 3,509 106 3,179 109 319 1.0
1,060 1,531 428 618 411 793 3.3
45 117 5 13 2 8 12.8
258 553 34 73 30 29 7.2
1,271 4,047 372 1,185 337 486 3.5
555 6,325 302 3,442 300 478 1.7
223 3,617 201 3,260 208 643 1.0
2,352 1,792 914 696 877 1,644 3.4
MXICO
Enfermedad renal crnica y su atencin mediante tratamiento sustitutivo en Mxico
Se termin de imprimir en abril de 2010. La edicin consta de 500 ejemplares.

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ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y SU ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MXICO

ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y SU ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MXICO

ENFERMEDAD RENAL CRNICA Y SU ATENCIN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MXICO

71 71 71 72 72 72 69 74 75 76 77 79 79 79 81 81 81 82 83 84 85 85 86 87 90 95 95 96 96 96 96 96 96 96 99 103 103 104 104 104 104 104

1. Situacin actual de la enfermedad renal crnica en Mxico

Cuadro 1 Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en la ERC

Homocisteinemia Anemia Hipervolemia Inamacin Estrs oxidativo Hipercoagulabilidad

Cuadro 2 Estadios de la enfermedad renal crnica

> 90 con factores de riesgo para ERC 90

60-89 30-59 15-29 < 15

Cuadro 4 Factores qe inuyen en la depuracin de molculas

Tamao Carga Unin a protenas Volumen de distribucin

Flujo Tiempo rea de la membrana

2. La importancia epidemiolgica actual y futura de la enfermedad renal crnica en Mxico

Figura 1 Modelo empleado en la estimacin de los parmetros epidemiolgicos de la ERCT en Mxico

Personas sin ERCT

Tasa de mortalidad por todas las causas

Muertes debidas a otras causas

Tasa de incidencia (4 por milln)

Tasa de remisin (0%)

Personas con ERCT (1,100 por milln

Tasa de letalidad de la ERCT (29%)

Muertes en personas con ERCT atribuidas a otras causas

Muertes atribuidas a ERCT

0-19 20-44 45-64 65-74 75+

0.0189 0.0517 0.1204 0.2396 0.4263

0.0486 0.1211 0.2860 0.5890 1.0149

0-19 20-44 45-64 65-74 75+

15 125 533 1313 1507

30 158 1106 2784 3209

45-64 ERCT (12,162) 20-44 Otras causas (61,637)

0-19 20-44 45-64 65-74 75 y +

1,389 3,097 11,691 8,725 11,412

1,114 2,963 14,142 10,440 13,804

923 3,075 17,466 13,207 17,448

770 3,144 20,896 17,073 22,244

653 3,148 23,942 22,581 28,804

-53.0 1.6 104.8 158.8 152.4

64 157 1,617 5,685 12,748

54 143 1,613 5,714 12,959

47 143 1,675 6,029 13,711

42 144 1,740 6,362 14,539

37 145 1,811 6,709 15,425

-41.7 -7.2 12.0 18.0 21.0

0-19 20-44 45-64 65-74 75 y +

1,176 2,669 11,781 9,547 12,312

922 2,575 14,342 11,570 14,544

765 2,570 17,366 14,534 17,888

625 2,530 20,496 18,622 22,303

523 2,425 23,264 24,374 28,344

-55.5 -9.1 97.5 155.3 130.2

56 128 1,503 5,327 10,410

46 117 1,508 5,412 10,518

40 113 1,531 5,660 10,925

35 109 1,558 5,922 11,347

31 106 1,590 6,197 11,802

-44.9 -17.8 5.8 16.3 13.4

0-19 20-44 45-64 65-74 75 y +

5,256 23,153 26,794 7,782 3,070

4,270 22,118 32,573 9,437 3,776

3,566 22,766 40,646 11,942 4,785

2,911 23,026 49,125 15,436 6,115

2,471 23,157 56,892 20,485 7,932