DECLARAIE

Subsemnatul ....,
funcia., firma..,
prezentdu-m la examinarea psihologic de astzi,
declar pe propria rspundere c am / nu am mai fost examinat psihologic n
anul . n laboratorul psihologic din localitatea ..
Declar pe propria rspundere c m simt odihnit, nu simt nici o durere
fizic sau de alt natur care s influeneze negativ rezultatul i nu am
consumat buturi alcoolice, sedative sau substane psihotrope, nainte de
prezentare mea la examinare.
De asemenea declar c nu sunt n eviden cu epilepsie, boli psihice,
boli neurologice i nu sunt sub tratament psihiatric.
Semnez aceast declaraie cunoscnd toate consecinele unei declaraii
neadevrate, asumndu-mi ntreaga rspundere.
Carte de identitate : seria : ..nr., eliberat de Poliia
., n anul .CNP : ..
DAT,

SEMNTURA,

PSIHOLOG EXAMINATOR ..
...

CONCLUZII / AVIZ PSIHOLOGIC

............
............................................................................................................................