TRAUMATOLOGIE

TRAUMATISMELE Traumatismul reprezint totalitatea modificrilor locale i generale, aprute n urma unei agresiuni. Etiologia traumatismelor. Dup etiologie, se deosebesc dou tipuri de traumatisme: - contuziile, produse de o for cu suprafa mare de aciune, care determin leziuni tisulare extinse i revrsri subdermice de snge parial autolimitante. - plgile - traumatisme prin corp ascuit penetrat, cu suprafaa mic de aciune a forei, determin penetrarea esuturilor i soluii de contaminare ale peretelui vascular, care de multe ori nu se pot autolimita. Politraumatismele sunt leziuni grave ce pun viaa n pericol, reprezentnd traumatizarea mai multor zone ale corpului, vitale, determinnd o mare rat de mortalitate. n orice politraumatism, sau n orice suspiciune de leziune a coloanei vertebrale se impune ca prim gest dup evaluarea funciilor vitale, montarea unui guler cervical. TCC (traumatismul cranio-cerebral), poate duce la apariia sindromului de hipertensiune intracranian (sindrom HIC), manifestat prin cefalee, fotofobie, vrstur n jet neprecedat de grea, cu alterarea strii de contien. TCC reprezint lezarea craniului osos cu afectarea structurilor intracraniene creier, prin mecanism direct sau indirect (edem sau HIC). Poate determina leziuni reversibile sau ireversibile n funcie de structurile afectate, manifestate prin grade diferite de insuficien cerebral coma. Aprecierea gradului de com dup un traumatism se face cel mai frecvent folosind Scala de Com Glasgow - GCS. Aceast scal cuprinde aprecierea a trei parametrii: cel mai bun rspuns motor (1-6p), rspunsul verbal (1-5p), deschiderea ochilor (1-4p), fiind cuprins ntre 3 i 15 puncte. Cu ct este mai mic, coma este mai profund. Sub 8p, pacientul necesit intubaie oro-traheal, pentru edemul cerebral, sau protecia cilor respiratorii.

Exteriorizarea de LCR lichid transparent ca apa de stnc, dup un traumatism cranian este un semn de mare gravitate, cu prognostic rezervat. Alte semne de gravitate: Alterarea statusului mental Anizocorie pupile inegale Pupile midriatice areactive Semne de fractur de baz de craniu: ochi de raton, semnul Batle (echimoze la nivelul apofizelor mastoide) Otolicvoree eliminarea de LCR la nivelul conductului auditiv Otoragie Com Respiraie Cheyene-Stockes n mod clar, predomin contuziile (accidente de circulaie, prbuiri de la mare nlime). Ca forme speciale ale trumatismelor penetrate se menioneaz plgile prin mpungere, situaie n care corpul ascuit (bara de fier, b de lemn) ptrunde de obicei printr-o cavitate natural a corpului (anus, vagin), penetreaz organul cavitar i lezeaz esuturile i organele din jur. n principiu, este valabila afirmaia: Dac un agent penetrat se afl nc n plag, el trebuie meninut acolo pn la sosirea n clinic, deoarece el tamponeaz n unele cazuri locul de origine a unei hemoragii. n clinic, el va fi ndeprtat sub monitorizare i beneficiind de disponibilitatea de intervenie a echipei operatorii. Traumatismele sunt leziuni ale segmentelor corpului, produse prin agresiune mecanic direct sau indirect (agent vulnerant) soldate cu manifestri locale i generale Transportul pacienilor Targa. Trgile ambulanelor moderne sunt de cele mai multe ori cptuite i prevzute cu sptar mobil, astfel nct pacientul s poat fi transportat i n poziie eznd sau semieznd. Trgile au i roile rabatabile, fapt care faciliteaz transportul, cel puin pe suprafee plane.. Targ cu aripi laterale. n mod normal, pacientul trebuie fie s urce singur pe targ, fie s fie plasat pe ea de ctre asisteni. n cazul traumatismelor,, aceast manevr se poate dovedi dureroas i poate eventual provoca traumatisme secundare, ndeosebi ale coloanei vertebrale.

Astfel de situaii pot fi evitate cu ajutorul trgii cu aripi laterale. Ea este confecionat din bare subiri, necptuite, din oel, i se njumtete pe axul lung, putnd fi reconstituit la loc. Amplasarea unui pacient pe targa cu aripi laterale. - targa se desparte n dou i se introduce din ambele laturi pe sub pacient, unde va fi refcut. Practic, pentru aceast manevr, nu este necesar s fie micat pacientul. - pacientul este plasat cu ajutorul unei trgi cu aripi laterale pe o targ normal sau pe o saltea vacuumatic: dup care, targa cu aripi laterale se desparte din nou i se extrage de sub pacient. Fixarea atelelor Principiu. Atelele servesc la imobilizarea ntregului corp, extremitilor sau a gtului. Se evit pe aceast cale exacerbarea durerilor, i evitarea leziunilor suplimentare. Salteaua vacuumatic. O saltea vacuumatic este un sac umplut cu mici bile din poliester, din care aerul poate fi evacuat. n stare normal, salteaua vacuumatic este moale, modelabil i se poate adapta pacientului. Cnd este comprimat prin vacuum, ea devine rigid i servete la imobilizarea ntregului corp al pacientului. n principiu, pacienii cu traumatisme - mai ales cnd se suspecteaz o leziune la nivelul coloanei cerebrale - vor fi transportai n acest mod. Dar utilitatea acestei manevre este evident doar n condiiile n care salteaua vacuumatic este folosit, respectiv atunci cnd se extrage suficient de mult aer din ea, pentru a deveni rigid. Imobilizarea extremitilor. Fracturile braelor sau al membrelor inferioare trebuie reduse n poziie fiziologic prin traciune treptat, apoi imobilizate. Ambulanele moderne sunt dotate cu mijloace speciale de imobilizare, avnd diferite indicaii. - atelele vacuumatice funcioneaz dup principiul descris mai sus pentru salteaua vacuumatic. - atelele cu pern de aer funcioneaz exact dup principiul opus; se fixeaz pe pacient i se umplu cu aer. Imobilizarea coloanei cervicale.

Deosebit de temute sunt leziunile medulare secundare, n fracturi ale coloanei cervicale. Ea beneficiaz de o protecie minim conferit de musculatura regiunii; n plus, o leziune medular nalt are consecine extrem de nefaste. Coloana cervical poate fi stabilizat din exterior, cu ajutorul gulerelor cervicale speciale, n vederea instituirii manevrelor de salvare i de transport al pacientului. n orice traumatism, ca o msur de siguran, dup verificarea funciilor vitale (respiraia i circulaia), se imobilizeaz coloana vertebral cervical prin aplicarea unui guler rigid. Fixarea unui guler cervical. - gulerul cervical (de mrime corespunztoare) este fixat n jurul gtului pacientului, pe ct posibil fr ca acesta s fie micat. Pentru imobilizare, capul poate fi tras uor n direcia axului lung. Trebuie obligatoriu evitat flexia capului! Gulerul cervical se nchide n fa cu band scai; Trebuie preferate modelele care blocheaz att rotaia, ct i flexia capului, iar n clinostatism s permit i palparea pulsului carotidian. Poziionarea pacientului n urgene. Poziia de decubit dorsal. Majoritatea pacienilor sunt plasai n decubit dorsal. n felul acesta, examinarea pacientului, puncia venoas, precum i intubaia, respiraia artificial i masajul cardiac extern manevrele efectuate n stopul cardiorespirator - beneficiaz de accesul liber la pacient. Poziionarea pacientului n oc. Prin ridicarea membrelor inferioare sau clinostatismul cu nclinarea pacientului cu capul n jos, se realizeaz o deplasare a unui volum sanguin de 500-1000 dinspre jumtatea inferioar a corpului nspre regiunile superioare (cord, pulmon, creier) ; acest procedeu este denumit autotransfuzii. Se recomand aceast poziionare a pacientului n toate formele de oc (n special n ocul cu componen hipovolemic, precum i n cea hipertensiv) excepie . edemul pulmonar acut . Cu toate acestea, poziia nclinat a capului crete presiunea intracranian, aa nct un traumatism craniocerebral reprezint o (relativ) contraindicaie pentru aceast manevr. Ridicarea trunchiului. Ridicarea cu aproximativ 30 grade a triunchiului atrage dup sine ameliorarea circulaiei venoase la nivel cerebral

i este de aceea realizat mai ales n traumatisme craniocerebrale i suspiciune de hipertensiune intracranian; poziia poate alterna cu nclinarea la 15 grade a ntregului corp. n afar de aceasta, majoritatea pacienilor se simt mai bine atunci cnd toracele lor este uor ridicat. Dac se plaseaz un rulou sub genunchi, se va obine relaxarea abdomenului (poziionarea din abdomenul acut i traumatismele abdominale). Poziia eznd i semieznd diminueaz rentoarcerea venoas spre inim. Reducerea consecutiv a presarcinii poate duce la deranjarea unui cord n insuficiena cardiac; efectul este amplificat prin atrnarea liber a membrelor inferioare. n plus, un pacient cu insuficien respiratorie se poate sprijini mai bine pe targ, permind antrenarea musculaturii respiratorii accesorii (poziionarea din insuficiena inimii stngi, edemul pulmonar i insuficiena respiratorie din cauze variate). Esenial este ca, n orice variant de ridicare a trunchiului, s se tind spre obinerea unor valori suficient de mari ale presiunii arteriale; n caz contrar prin ridicarea capului se poate prbui presiunea de perfuzie cerebral. ocul decompensat contraindic orice variant de meninere n poziie ridicat a trunchiului. Decubit lateral. (poziia lateral de siguran) Decubitul lateral este o msur de prim urgen prin care se combate obstrucia cilor respiratorii i aspirarea de secreii la un pacient cu respiraie spontan i tulburri ale strii de contien. Prin decubit lateral se urmrete mai ales prevenirea blocrii orificiului glotic datorat prolabrii limbii i eliminarea n afar a lichidului de vrstur. Dar, decubitul lateral nu ofer protecie sigur n faa pericolului de aspirare a secreiilor i de obstrucie a cilor respiratorii, de asemenea, este ngreunat ventilaia artificial. Din aceste considerente, ntotdeauna la pacienii comatoi trebuie s se practice intubaia ct mai curnd posibil. Indicaia special pentru semidecubitul lateral este dat de gravidele n trimestrul III de sarcin: pe aceast cale se combate n mare msur sindromul de compresie aorto-cav exercitat de uterul mrit de volum. Decubitul lateral. Pacientul este rsucit din poziia de decubit dorsal sau anterior n lateral de aa manier nct braul de jos s ajung sub trunchi, braul de sus s fie ndoit, pentru ca mna s sprijine capul aflat n extensie; Pentru stabilirea poziiei de decubit lateral, membrul pelvin care deasupra este extins, iar cel situat dedesubt este ndoit din articulaia genunchiului, fiind orientat nspre planul anterior, Alternativ poziia

picioarelor se poate schimba: membrul pelvin deasupra se pot ndoi din genunchi, extinzndu-l pe cel situat dedesubt, aa - numai n poziie de relaxare. Este interzis poziionarea n decubit lateral a pacienilor cu traumatisme ale coloanei vertebrale i a celor cu respiraie spontan inadecvat. Traumatisme ale extremitilor Traumatismele extremitilor determin: fracturi, leziuni ale prilor moi, ntinderi articulare ce pot merge pn la luxaii, precum i leziuni vasculare i nervoase, iar n cazurile grave amputaia traumatic a extremitilor. Traumatismele articulaiilor Articulaiile au o inervaie bogat, mai ales la nivelul ligamentelor i capsulei articulare. Traumatismele produc tulburri funcionale cum sunt durerea i vasodilataia, care au consecine asupra microcirculaiei sinoviale i a aparatului capsulo-ligamentar. Ca urmare, se produce edemul i revrsatul intraarticular. Edemul se manifest prin tumefacia articulaiei. Revrsatul intraarticular se manifest prin hidartroz i hemartroza. Hidartroza este acumularea de lichid seros; hemartroza este acumularea de snge n articulaie. CONTUZIA ARTICULAR Contuzia articular poate fi paraarticular sau juxtaarticular. Clinic, se manifest prin durere localizat la nivelul loviturii. Durerea este exacerbat de micare, activ sau pasiv. Excoriaia sau echimoza marcheaz locul loviturii. Articulaia este tumefiat, venele sunt dilatate (turgescen). Impotena funcional este n funcie de intensitatea traumatismului i de localizare. n contuziile uoare se recomand repaus n cele mai puternice, imobilizarea la pat (pentru membrele superioare). Aplicaiile umede sunt calmante i decongestionate. Unguentele cu lasonil favorizeaz resorbiile i menajeaz pielea de maceraie datorit compreselor umede. Se vor prefera poziiile care favorizeaz circulaia de ntoarcere venoas i limfatic. ENTORSA Reprezint lezarea elementelor articulare, printr-o micare care depete limitele fiziologice ale articulaiei. Capetele osoase care formeaz

articulaia rmn n contact dup accident, n raporturi normale. Nu apare nici un focar de fractur. Micarea care depete gradul de libertate fiziologic al articulaiei produce o suprasolicitare a aparatului capsulo-ligamentar. Ligamentele articulare se pot ntinde sau rupe. Ruptura poate interesa un numr mic de fibre, un numr vizibil macroscopic sau poate smulge ligamentul de pe osul pe care se inser. Entorsa uoar sau entorsa benign corespunde unei ntinderi a fibrelor capsulo-ligamentare ce pot merge pn la microrupturi fibrilare. Clinic, se manifest prin durere care apare imediat, se atenueaz n timp i este redeteptat de micare. Impotena funcional este variabil, incomplet sau durabil. Tumefierea se datoreaz edemului. Edemul este determinat de congestia reflex i de permeabilitatea capilar crescut, cu apariia de lichid extravazat n hipoderm i chiar cu articulaie (hidartroz). Tumefierea este maxim n zona corespunztoare ligamentului lezat. Durerea, la palparea, este de intensitate maxim pe traiectul ligamentului forat i mai ales, la punctul de inserie pe os. Entorsa grav implic ruptura aparatului capsulo-ligamentar. Semnele sunt asemntoare cu cele din entorsa uoar dar mult mai amplificate. Ruptura sau dezinseria ligamentelor poate s fie total sau parial. Dezinseria se face, de obicei, cu smulgerea unui mic fragment osos. Capsula este deirat la nivelul la care ligamentul rupt ader. Ruperea sinovialei la nivelul de traciune maxim este urmat de hemartroz. esuturile periarticulare sunt lezate i ele. esutul subcutanat prezint leziuni vasculare care determin echimoze i edeme ce deformeaz, n timp, articulaia. Muchii i tendoanele pot prezenta deirri sau rupturi, urmate de hematoame interstiiale. Dup entorsele grave, apare constant atrofia muscular, care se instaleaz la 48 de ore de la traumatism i care determin prognosticul funcional. Persistena ei este cauza instabilitii reziduale i recidivelor. Hiperemia activ dureaz 7-10 zile. Dac este trectoare, ea ajut la repararea leziunilor. Dar dac persist, antreneaz modificri negative de genul hidartrozei rebele i al osteoporozei. Examenul radiologic este obligatoriu, n entorsele grave, pentru evidenierea unor fracturi asociate sau smulgeri ligamentare cu mic fragment osos. La nevoie, artrografia cu substane de contrast poate evidenia rupturile aparatului capsulo-ligamentar sau dezinseriile de menisc. Evoluia entorselor simple, fr rupturi ligamentare duce la vindecare cu recuperare funcional total n 1-3 sptmni, de obicei fr

intervenie chirurgical. Entorsele grave necesit imobilizare n aparat gipsat pentru 3-5 sptmni, urmat de recuperare care s previn amiotrofia. Tratamentul chirurgical are indicaii mai rare dect cel ortopedic. Suturile ligamentare practicate n timp util, n primele 15 zile de la traumatism, se recomand n leziunile cu instabilitate articular. LUXAIILE Luxaiile reprezint deplasarea extremitilor osoase ale articulaiei cu pierderea permanent a rapoartelor anatomice normale. Cnd pierderea acestor rapoarte este total, luxaia este complet. Cnd extremitile articulare rmn parial n contact, luxaia este incomplet i se numete subluxaie. n raport cu vechimea leziunii se disting luxaii traumatice recente, luxaii vechi i luxaii recidivante. Frecvena luxaiilor este mai mic dect a fracturilor, n medie o luxaie la 10 fracturi. Traumatismul poate aciona direct, ca n cderile pe articulaie, dar mai frecvent indirect, ca n rsucirile forate ale membrelor. Clinic, se manifest prin durere acut n momentul luxaiei, chiar sincopal i care se estompeaz n timp pentru a se redetepta la cea mai mic micare. Impotena funcional este total. Deformarea regiunii i atitudinea anormal a articulaiei i membrului respectiv se remarc de la prima vedere. Edemul se dezvolt rapid i crete progresiv, putnd masca deformarea caracteristic a articulaiei. Examenul clinic trebuie s evalueze starea circulaiei prin cutarea pulsului i starea nervilor periferici prin testarea sensibilitii i motilitii. Examenul radiologic este obligatoriu, din mai multe incidene, pentru evidenierea tipului de luxaie, importana deplasrii i eventualele fracturi de vecintate. Luxaiile reprezint urgene majore dat fiind riscul compresiunilor vasculare i nervoase, posibilitatea unor fracturi i iminenei ocului traumatic. Tratamentul ncepe cu primul ajutor care const n calmarea durerii i ocului, eventual, imobilizarea provizorie i transportul la spital. Aici, se realizeaz reducerea ct mai precoce, nainte de apariia tumefaciei i fenomenelor compresive. Reducerea se face n sensul invers al drumului parcurs de extremitatea luxat n momentul reducerii luxaiei, prin traciune i contraextensie sub protecie anestezic. Meninerea reducerii se face n aparat gipsat sau n (bandajul Desault, la umr).

Luxaiile simple, fr leziuni articulare sau periarticulare deschise, necesit doar reducere i imobilizare. n cazurile n care s-au produs fracturi ale lcaului articulaiei, se impune intervenia chirurgical. FRACTURILE Fracturile sunt soluii de continuitate la nivelul osului, produse de traumatisme violente (ntreruperea continuitii osoase). Fracturile patologice se produc pe un os fragilizat prin suferine anterioare ca tumor osoas, osteoporoz, osteit . a. Dup modul de aciune al traumatismului, fracturile pot fi directe i indirecte. Fracturile directe se produc la nivelul lovirii, compresiunii sau ocului violent. Fracturile indirecte se produc n alt loc, la distane de locul unde a acionat agentul termic. Fracturile de acest fel sunt mai numeroase. Traumatismul poate aciona prin urmtoarele patru mecanisme: - prin flexiune, cnd fora se execut pe o extremitate osoas, cealalt fiind fixat, rupnd osul la maximum de curbur. - prin traciune, n urma contraciilor musculare violente, care duc la smulgerea unor fragmente osoase n zonele de inserie ligamentar: - prin compresiune, n lungul axului osului, ducnd la fracturile epifizei: - prin torsiune, cnd se produce rsucirea membrului, fracturile fiind spiroide sau helicoidale. Fracturile pot fi complete sau incomplete. Fracturile incomplete sunt mai frecvente la copii, unde datorit elasticitii osului i a grosimii periostului, fractura are un traiect care intereseaz numai corticala. Este fractura denumit, "en bois vert" n lemn verde, La oasele late ale cutiei craniene se pot produce nfundri. Fisurile sunt fracturi incomplete n care integritatea osului exist clinic i se evideniaz numai radiologic. Fragmentele osoase nu sunt deplasate. Fracturile complete se situeaz, de obicei, la nivelul punctelor slabe ale osului, n fracturile indirecte i au sediul variabil, n fracturile directe. n general, sunt dou fragmente de oase i un traiect de fractur. Cnd apar mai multe fragmente i mai multe traiecte, fractura se cheam cominutiv.

Deplasarea fragmentelor fracturate se datoreaz retraciilor musculare. Deplasarea poate fi prin: translaie, prin rotaie sau prin ascensiune. Odat cu fractura, se pot produce i leziunile prilor moi. Pielea poate fi contuzionat sau secionat de traumatism sau de capetele osoase ale fragmentelor osoase: la fel i muchii. Vasele mici sau mari pot fi contuzionate sau sfiate de ctre fragmentele osoase, producnd hematoame. Odat cu ruptura osului se produc leziuni ale sistemului nervos proprioceptiv, ale terminaiilor nervoase de tip Vater-Pacini din periost i din pienjeniul terminaiilor nervoase din canalele Harvers. Aceste leziuni nervoase determin reflexe medulare care explic tulburrile vasomotorii din focarul de fractur. De aici, pornesc i reflexe n diferii centrii nervoi de asociere i integrare n creier. Nervii pot fi lezai prin contuzionare sau secionare. Leziunea nervoas poate fi numai o simpl ntrerupere funcional (neuropraxie), o zdrobire cu pstrarea continuitii tecii Schwann (axonotmesis) sau o seciune complet (neurotmesis). Articulaiile pot fi interesate direct, prin factura intraarticular sau prin neparea unui fragment osos. Semnele fracturii se mpart n: semne de probabilitate i semne de siguran. Semnele de probabilitate sunt: - durerea este vie i este mai intens la locul fracturii, dar nu apare imediat, aa cum se ntmpl n entorse i luxaii; - echimoza apare tardiv, cnd fractura este profund i acoperit de mase musculare, prin difuzarea sngelui pe tecile muchiilor; - deformare regiunii este mai vizibil la oasele lungi (se compar cu membrul opus, indemmn) ; - scurtare regiunii este valoroas dar poate apare i n luxaii; - impotena funcional este frgvent, dar apare i n entorse i luxaii. Semnele de siguran au valoare mare de diagnostic dar trebuie s fie cutate cu atenie pentru nu a agrava leziunile. Ele sunt urmtoarele: - mobilitatea anormal este prezent n fracturile complete; - crepitaia osoas se deosebete de crepitaia oferit de cheagurile de snge, cere este mai fin; - ntreruperea continuitii osoase se apreciaz prin palpare; - lipsa de transmitere a micrii pe traiectul normal al osului. Examenul radiologic este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului complet, care arat sediul, traiectul i tipul de fractur, precum i calitatea reducerii fracturii nainte de imobilizare n aparat gipsat.

Complicaiile fracturiilor se pot mprii n: complicaii imediate i tardive. Dintre complicaiile imediate, menionm: - rnirea pielii prin capetele de fractur tioase i transformarea unei fracturi nchise, ntr-o fractur deschis; - lezarea pachetului vasculo-nervos prin capetele ascuite ale oaselor fracturate sau prin compresie, urmate de hematoame, ischemie periferic i paralizii; - apariia ocului traumatic datorit durerii i reflexelor nociceptive, medulare sau corticale cu punct de plecare bogia terminaiilor senzitive nervoase de la nivelul osului; - embolia grsoas cu punct de plecare n grsimea medularei, mai frecvent a 5-6-a zi de la traumatism. Embolia pulmonar se manifest prin junghi toracic puternic, sincopal, dispnee, paloare i o senzaie de moarte iminent. Emboliile grsoase cerebrale dau o stare de somnolen, amnezie confuzie i tulburri vizuale. Embolia urinar se manifest prin picturi fine de grsime n urin; la 2-3 zile de fractur, uneori, urina capt aspectul lactescent; - complicaiile unor afeciuni cronice care se agraveaz dup fracturi: tulburri micionale la bolnavii cu adenom de prostat; pneumopaii acute pe fondul unor supuraii pulmonare3 cronice; declanarea diabetului decompensat la unii bolnavi cu diabet latent; trombembolii la bolnavii cu varice; ischemii periferice pe fondul unor artereopatii cronice. Complicaiile tardive ale fracturilor sunt: calusul vicios, ntrzierea consolidrii i pseudartroza. Calusul vicios se datoreaz incorectei imobilizri i deplasrii sub imobilizare. Dintre varitiile de deplasare a fragmentelor de fractur, cele mai frecvente sunt decalajul i unghiularea. Aceste calusuri duc la deteriorarea articulatiei din vecintate i apariia artrozei. Corectarea chirurgical const n: osteoclazie, osteotomie i rezecie. ntrzierea consolidrii poate avea mai multe cauze: reducerea imperfect, contenia insuficient a fragmentelor, diminuarea rezistenei bolnavului. ntrzierea n consolidare se recunoate prin persistena durerii la nivelul calusului, dup perioada normal de consolidare. Pseudartroza este o consolidare patologic definitiv. Criteriul clinic al apariiei pseudartrozei este mobilitatea n focar i lipsa dureri, spre deosebire de calusul ntrziat care este dureros. Tratamentul prespitalicesc al fracturilor

- Susinerea funciilor vitale, inclusiv perfuzoterapie adecvat - Analgezie cu opiacee, de ex. Morfina 5-10mg i. v. - n deplasarea fragmentelor osoase se face reducerea atenta sub traciune n ax - Punerea n repaus a extremitii fracturate cu ajutorul atelelor. Atelele trebuie s fie suficient de lungi astfel nct s cuprind articulaia de deasupra i de dedesubtul articulaiei. - Pansament steril pe plgile deschise. Tratamentul general al fracturilor poate fi ortopedic imobilizare n aparat gipsat) sau chirurgical (osteosintez cu uruburi sau alte materiale metalice). Fracturile cu deplasare, necesit reducere, nainte de imobilizare. TRAUMATISMELE DESCHISE Traumatismele n care se produc ntreruperi ale continuitii tegumentelor se numesc traumatisme deschise, plgi sau rni. Aceste ntreruperi ale continuitii tegumentelor se mai numesc i soluii de continuitate. Dup caracterul agentului vulnerat, plgile se mpart n: -plgi nepate, prin ageni vulnerani cu suprafa micde aciune, de genul unor cuie, epi, srme . a; -plgi tiate, prin ageni vulnerani cu margini ascuite ca: lame, cuite, cioburi de stucle . a; -plgi contuze sau zdrobite, prin ageni care acioneaz pe o suprafa larg numii i corpi contondeni, ca: pumn, mciuc, autovehicole, . a. n funcie de profunzimea plgilor se pot mpri n: -plgi superficiale care intereseaz tegumentul i hipodermul; -plgi profunde care depesc fascia de nveli i pot s intereseze muchi, tendoane, vase, nervi, . a. Clasificarea n funcie de timpul scurs de la accident se mpart n: -plgi recente, n primele 6 ore de la accident, considerate aseptice; -plgi vechi, dup 6 ore, considerate infectate Semiologia plgilor n afara caracteristicilor descris pn acum, plgile mai prezint i alte aspecte de diagnostic.

Durerea este provocat de lezarea terminaiilor nervoase senzitive, apare imediat i cedeaz dup mai multe ore i mai ales dup sutur. Reapariia durerii cu caracter pulsatil, este un semn de infecie. Impotena funcional apare dup leziunile muchiilor, tendoanelor i articulaiilor. Hemoragia este cauzat de lezarea venelor i arterelor i se poate manifesta prin hemoragie extern sau prin formarea de hematoame. ocul traumatic i ocul hemoragic au intensiti n funcie de intensitatea i extinderea leziunii. Febra apare n supuraiile plgilor. Plgile penetrante pot determina scurgeri lichidiene (din pleur, peritoneu, etc.). Aspectul plgii: tiat, nepat contuz, mucat. HEMORAGIILE Hemoragiile sau sngerarea nseamn scurgerea sngelui n afara sistemului vascular. Consecina ieirii sngelui din vase este dubl: hipovolemia i anemia. Dup felul vasului rnit, hemoragiile sunt de trei feluri: arteriale, venoase i capilare. Hemoragia arterial este vizibil prin sngele rou, oxigenat, care nete n jet discotinuu, n ritmul sistolei cardiace. n hemoragiile venoase sngele este negricios i inund plaga. n hemoragiile capilare sngerarea este redus, cu aspectul unor picturi, ca roua. Dup sediul leziunilor vasculare, hemoragiile sunt de trei feluri: - hemoragii externe, n care sngele se scurge n afara organismului; - hemoragii interne care se produc n cavitile seroase din organism: pleura (hemotorax), peritoneu (hemoragii peritoneale), n pericard (hemoragii pericardice), n articulaii (hemartroza) ; - hemoragii interne exteriorizate, cum sunt hemoragiile digestive superioare care se exteriorizeaz prin melena i hematemeza, dei ele se produc n tubul digestiv (stomac, duoden, rect) ; - hematomul este o hemoragie care se produce ntre esuturi (hemoragie interstiiala) deci este o hemoragie intern. Procesul de oprire a unei sngerri se numete hemostaz, i se realizeaz n special prin compresiune local. Fiziopatologia hemoragiilor Consecinele hemoragiei sunt duble: - micorarea masei sangvine circulante (hipovolemie), urmata de tulbulari hemodinamice (tahicardie), prabuirea tensiunii arteriale (colaps) ;

- pierderea de eritrocite i producerea anemiei care are drept consecinta tulbularile n transportul oxigenului la esuturi (anoxia tisulara) i acumularea bioxidului de carbon n corp (hipercapnia). n funcie de gravitatea hemoragiilor, ele se mpart n trei categorii: - hemoragii mici n care se pierde 8-10% din masa total a sngelui; - hemoragii mijlocii n care se pierde ntre 10-20% din masa total a sngelui; - hemoragii grave n care se pierde peste 30% din cantitatea de snge circulant, adic 1500-2000 ml; - hemoragiile n care se pierde peste 50 % se numesc hemoragii mortale. Compensarea hemoragiilor se face prin reacii imediate i reacii tardive ale organismului. Prima reacie a organismului const n vasoconstrictie generalizata. n acest fel, se reduce calibrul vaselor (patul vascular) pentru readaptarea sistemului vascular la cantitatea mai redus de snge. Vasoconstrictia nu este uniforma. Ea se produce, n mod preferenial, n teritoriul tubului digestiv i viscerelor, precum i la nivelul tegumentelor. Acestea reprezint adevarate rezervoare de snge n care se afl 45% din masa total. Prin reducerea circulatiei splahnice i periferice se redistribuie sngele la organele vitale (creier i inima). Vasoconstrictia periferica explica paloarea intensa a tegumentelor, n toate hemoragiile. Concomitent cu vasoconstricia se produce tahicardia. Vasoconstrictia i tahicardia contribuie la meninerea tensiunii arteriale, desii cantitatea de snge circulant s-a micsorat. Meninerea tensiunii arteriale sau revenirea ei la normal denota o eficienta compensare a hemoragiei (hemoragia compensata). n schimb, cnd tahicardia se insoteste de scaderea tensiunii areteriale avem de a face cu o hemoragie decompensata, n care volumul sistolic este foarte mic i inima, care bate mai frecvent, bate n gol