Sunteți pe pagina 1din 5

SINDROMUL VESTIBULAR Stimulii vestibulari stau la originea percepiei poziiei noastre n spaiul gravitaional, ct i a modificrii vitezei cu care ne deplasm

ntr-o direcie sau alta. Pe lng acest rol de furnizor de informaii, stimularea vestibular poate fi i sursa unor senzaii plcute sau neplcute (aa cum se ntmpl n cazul mainilor rotatorii din parcurile de distracii sau a rului de mare), ct i int a patologiei, cu apariia unui deficit neurologic focal. Funcia vestibular normal ne ajut s ne pstrm poziia dorit atunci cnd ne micm i s putem fixa o int cu privirea cnd rotim capul. Percepia noastr global asupra spaiului nconjurtor i asupra relaiei noastre cu acesta se bazeaz pe integrarea n ariile de asociaie corticale a informaiilor vizuale, vesti- bulare i proprioceptive. Receptorii vestibulari. Acejtia se gsesc la nivelul urechii interne, n apropierea receptoriilor auditivi, asemnndu-se i ca structura cu acetia. Mai mult, informaiile vestibulare i auditive sunt conduse prin fibre nervoase apropiate, din coninutul nervului acustico-vestibular (VIII), ctre s'iste.mul nervos central. Aceast proximitate are o semnificaie pentru patologie, ntruct deficitele vestibulare i auditive se asociaz adesea. Un complex format din trei canale semicirculare se gsete n profunzimea osului temporal1, de fiecare parte, ntr-o structur osoas denumita labirint. Aceste canale sunt orientate la unghiuri de 90' unele fa de altele i la baza lor se gsesc utriculai sacula, ntr-o dilatare a labirintului osos. n continuarea acestei dilatri se gsete cohlea, care conine receptorii auditivi. Toate componentele aparatului vestibular (canalele semicirculare, utricula i. sacula) conin fluid denumit endolimf. Receptorii vestibulari "sunt gzduii de dou tipuri de structuri specializate, crestele amputare i maculele. In total sunt cinci: cte o creast amputar la nivelul fiecrui canal circular, macula utricular (orientat orizontal) i macula sacular (orientat vertical). Acceleraia angular este detectat de ctre crestele ampulare, iar acceleraia linear de ctre macule. Receptorii vestibulari sunt, n ambele tipuri de structuri, celulele ciliate vestibulare 2 . Stereocilii acestora se proiecteaz n materialul gelatinos al cupulei n cazul crestelor ampulare i respectiv n membrana otoliticn cazul maculelor. Att cupula, ct i membrana otolitic sunt mai dense dect endolimfa care le nconjoar, astfel nct se deflecteaz inerial prin aceasta n momentul micrii capului, i, odat cu ele, sterocilii celulelor ciliate, care produc descrcri de impulsuri n fibrele nervului vestibular. Utricula i.sacula formeaz mpreun aa-numitul labirint static, ntruct pe lng micrile n plan vertical i orizontal detecteaz i. gravitaia, prin presiunea pe care otoliii3 o exercita n permanena asupra celulelor ciliate de la acest nivel. Canalele semicirculare formeaz labirintul dinamic, care nu conine otoiii .i detecteaz numai acceleraiile legate de rotaiile capului n toate cele trei axe. n momentul n care capul este ntors ntr-o direcie, receptorii, vestibulari de partea respectiv descarc impulsuri mai numeroase dect cei de partea opus i integrarea impulsurilor la nivel central traduce aceast asimetrie n informaie asuprg direciei de micare.
1 Denumirea de temporal a (ost dat in Antichitate i i are originea n latinescul tempus", care nseamn timp. Aceast asociere s-a fcut ntruct se stia c oamenii albesc mai nti ' n aceast zon deci temporalul .arata timpul scurs". 2 n englez sunt denumite . h a i r c e l l s " , Tns am preferat s nu adoptm n romn 3termetiul de celule cu par" l sa l preferam pe cel de celule ciliate. care definete, de altfel, si tipul celular. Fiecare celul ciliat are un numr de 40-80 de stereocili rigizi i lungi, care sunt mircovili specializai. " Otoliii sunt forrpai din cristale de calciu.

Conexiunile sistemului vestibular. Nucieii vestibulari sunt situai n apropierea ventriculului IV, la nivelul bulbului superior, jonciunii bulbo- pontine i prii caudale a punii, i sunt n numr de patru de fiecare parte: superior, inferior, medial i lateral. Pericarionii neuronilor din componenta vestibular a nervului vestibulo-cohlear se gsesc n ganglionul vestibular Scarpa, situat n meatul acustic intern. Axonii neuronilor de la nivelul ganglionilor vestibulari aduc informaii de la celulele ciliate din canalele semicirculare, utricul i sacul. Aferenele nucleilor vestibulari pot fi sistematizate astfel: axonii de la nivelul canalelor semicirculare ajung n nucieii vestibulari superiori i mediali; axonii de la nivelul utriculei i saculei ajung n nucleii vestibulari laterali, mediali i inferiori; fibrele cerebelo-vestibulare se proiecteaz la nivelul nucleilor vestibulari laterali; fibrele de la nucleii oculomotori coboar prin fasciculul longitudinal medial i se proiecteaz la nivelul tuturor nucleilor vestibulari, acestea fiind att directe, ipsilaterale, ct i ncruciate, contralaterale; fibrele spino-vestibuiare ajuag la nivelul nucleilor vestibulari mediali i laterali, aducnd informaii proprioceptive. . Nucleii vestibulari sunt interconectai prin fibre internucleare i comisurale. EfereneLe nucleilor vestibulari sunt: vestibulo-cerebeloase (din nucleii vestibulari laterali, mediali i inferiori), ctre arhicerebe! (vermis i lob floculonodular), prin pedunculul cerebelos inferior, fiind ipsilaterale, nencruciate; vestibulo-spinal, pe de o parte prin tractul vestitxulo-spinal lateral (din nucleii vestibulari laterali), care se proiecteaz ipsilateral ctre neuronii motori periferici din cornul anterior medular i ctre nucleii nervilor vag (inclusiv area postrema) si spitj-dl acces.or, i, .pe c'e alt parte, prin tractul vestibulp- spinal medial (din nucleii vestibulari mediali), care se proiecteaz contralateral ctre neuronii motori periferici de la nivelul segmentului medular cervical; vestibulo-oculomotorii (din toi nucleii vestibulari), prin fasciculul longitudinal medial, ctre, nucleii.oculomotoruloi comun, trohlearului i abducensului, cu fibre att directe, ipsilaterale, ct i ncruciate, contralaterale; vestibulo-reticulate (din toi nucleii vestibulari) ctre substana reticulat4 a trunchiului cerebral, bilateral; vestibulo-talamo-corticale (din nucleul vestibular superior), ncruciate, care dup o staie n talamusul contralateral (nucleii ventrali posteriori), ajung n aria cortical vestibular, la nivelul lobului parietal, n scizura intraparietal, n scizura central, lobului inferior pariteal i cortexul parietoinsular posterior , cortexul vestibular integrnd informaiile vizuale, vestibulare i somatosenzoriale (n special proprioceptive). Funciile sistemului vestibular. Cele trei funcii cardinale ale sistemului vestibular sunt reglarea micrilor globilor oculari, asigurarea posturii i stabilitii mersului i orientarea spaial.
5

4M Substanta reticulat primete informaii de la toate modalittile senzoriale i senzitive, ct i informaii de la centrii motori. Substanta reticulat are roluri multiple, printre care, prin proieciile ctre cortex, rolul de a stimula neuronii corticali. de a menine starea de contient i de a induce starea de veghe. 5 Tascioglu! 2005.

Prin conexiunile cu mduva spinrii, cerebelul i nucieii oculomotori, sistemul vestibular permite coordonarea micrilor corpului, capului i globilor oculari. Prin tractul vestibulospinal influeneaz tonusul muscular al grupelor musculare extensoare. Prin fasciculul longitudinal medial asigur integrarea micrilor globilor oculari cu micrile gtului. Proiecia v^stibulocortical permite attorien- tarea spaial, ct i, prin prdfe^iile secundare la nivelul sistemului limbic, componenta emoional asociat cu vertijul (plcut sau neplcut). Ariile de asociaie torticle permit i senzaia de stabilitate pe care o avem n mediul nconjurtor. Conexiunea sistemului vestibular cu nucleul vagului ^i area postrema explic modularea activitii vegetative prin stimulare vestibular, ct i greaa i vrsturile determinate de micar sau de leziuni vestibulare. Reflexul vestibuLo-ocular. Acesta este un reflex central, permis de conexiunile dintre nucieii vestibulari i nucieii oculomotori, care are drept stimul declanator micarea capului, iar ca rspuns, micarea globilor oculari. Calea aferent este reprezentat de componenta .v".sti.bill3f *3 nervului vestibvrloeohlear, rar cea aferent de cele trei perechi de nervi oculomotori. O rotire a capuiui ntr-o parte determin micarea globilor oculari n direcia opus cu aceeai vitez. Not clinic: reflexul vestibulo-ocular se testeaz clinic prin aa-numitele probe calorice6. Acestea constau n irigarea conductului auditiv extern cu ap rece (3CTC) sau ap cald (44'C) i urmrirea reaciei globilor oculari. Endolimfa situat n imediata apropiere a membranei timpanice i modific temperatura dup cea a apei introduse. Apoi, fluidul rece coboar ntotdeauna, n timp ce fluidul cald urc: n ambele situaii se produce astfel o micare a eridolimfei care stimuleaz receptorii vestibulari, ns n direcii opuse. Astfel, cnd se folosete ap rece, la individul normal apare un nistagmus Orizontal i .opus labiriotului stimulat, cu durat de aproximativ dou minute. Cnd se folosete ap cald se obine un nistagmus cu aceleai caracteristici, dar ctre labirintul stimulat. Probele calorice sunt valoroase In diagnosticul leziunilor vestibulare. De asemenea, la pacienii comatoi, prezena reflexului vestibulo-ocuIar i simetria acestuia atest integritatea nucleilor vestibulari i oculomotori, ct i a conexiunilor dintre acetia (fasciculul longitudinal medial), deci un trunchi cerebral funcional. Absena nistagmusului la instilarea unei mic'r cantiti de ap foarte rece Tn conductul auditiv extern la un pacient comatos implic lezionarea grav a trunchiului cerebral. Sindromul vestibular. Echilibrul i senzaia de stabilitate se menin atta vreme ct exist impulsuri vestibulare echivalente din cele dou pri. Dac exist o asimetrie, apare o deviaie tonic spre partea hipovalent (care poate fi cea afectat, n leziuni, sau cea sntoas, n boala Mniere). Disfuncia sau lezionarea sistemului vestibular sau ale conexiunilor acestuia vor determina, din punct de vedere clinic, apariia tulburrilor de fixare a privirii (nistagmus), a tulburrii de echilibru i a vertijului sau senzaiei de instabilitate. Nistagmusul reprezint o micare involuntar ritmic a globilor oculari, care rmn n axe paralfele, cu o component de deviaie tonic, lent, ctre vesibulul hipovalent, urmat de o micare rapid de redresare n direcia opus. Direcia nistagmusului este dat convenional dup componenta rapid a acestuia (dei componenta tent este de fapt cea patologic, cea rapid fiind comandat ca o corecie de la nivelul generatorilor pon'tini).
6" Introduse In practica clinic de ctre Dix i Hallpike, n 1952.

Nistagmusul se clasific n funcie de tipul de micare ca orizontal, vertical, rotator (sau girator) n sens orar sau antiorar, retractil, /77/Vt(spre exemplu orizonto-girator). Nistagmusul vertical este ntotdeauna martorul unei leziuni n sistemul nervos central, Cel orizontal sau orizonto-girator apare att n leziunile centrale, ct i n cele periferice. De asemenea, nistagmusul poate fi spontan sau provocat de privirea ntr-o anume parte. Nistagmusul paralitic apare la cei cu pareze de nervi oculomotori cnd privesc n direcia muchiului paretic. Exist i nistagmus fiziologic, care se produce, spre exemplu, atunci cnd vrem s fixm cu privirea un obiect n micare (nistagmus optokinetic, a crui absen este patologic i trdeaz afectarea cortexului vestibular parietal). Nistagmusul congenital are o direcie de obicei orizontal, este cel mai pronunat la fixarea cu privirea a unui obiect i este asociat adesea cu transmitere genetic recesiv legat de. cromozomul X. Afectarea tonusului muscular n sindromul vestibular se manifest prin laterodevieri ale membrelor sau trunchiului care pot fi compensate i corectate, n general, prin folosirea informaiei vizuale. Clinic, se poate pune n eviden prin proba braelor ntinse7, n care membrele superioare deviaz lateral ctre vestibulul hipovalent, sau prin proba Romberg, fa care pacientul, stnd n picioare cu ochii nchii, deviaz ntr-o singur direcie (Romberg sistematizat). Vertijul reprezint senzaia neplcut de micare a pacientului n jurul obiectelor (vertij subiectiv) sau a obiectelor n jurul pacientului (vertij obiectiv). Vertijul este provocat de o nepotrivire (mismatch) a informaiilor vestibulare cu cele vizuale i proprio- ceptive (ntre informaiile ateptate" i cele cu adevrat recepionate). Vertijul trebuie mai nti difereniat de ameeal, care este un termen mai larg, prin care pacienii traduc multe senzaii, de la vertijul real, la tulburarea de echilibru, senzaia de lein, senzaia de instabilitate, anumite tipuri de cefalee. Ameeala este o acuz foarte frecvent i foarte nespecific. Vertijul se nsoete cu alte simptome, explicate de conexiunile nucleilor vestibulari, cum sunt cele psihice (anxietate extrem, apatie, tulburare de concentrare i atenie, depresie), vizuale (oscilopsia"), vegetative (paloare, grea, vrsturi, sialoree) i tulburarea de echilibru. Cauzele care provoac vertijul sunt vestibulare i non-vesti- buHare. Sindroamele vestibulare pot-fi centrale sau periferice (mai frecvente). Exist i vertij fiziologic, cum este rul de micare (kinetoza) sau rul 'de nlime. Sindromul vestibular periferic este produs de afectarea labirintului sau nervului vestibular, este complet (apar toate semnele clinice) i armonic (semnele se explic prin hipovalena vestibulului afectat) i se asociaz cu fenomene vegetative intense i neplcute. Apar devierea i tendina de cdere ctre labirintul hipovalent i nistagmusul orizontal sau orizonto-girator n direcia opus labirintului hipovalent. Vertijul este sever, de obicei cu paroxisme i accentuat de micrile capului. Ca etiologie, apare frecvent ca urmare a detarii fragmentelor otolitice (vertijul poziional paroxistic benign), infeciei virale sau altor procese inflamatorii (labirintite), creterii volumului endolimfei cu degenerarea celulelor ciliate vestibulare (boala Meniere), traumatismelor cranio- cerebrale, tumorilor de unghi pontocerebelos (neurinoame), fistulei labirintice sau medicamentelor ototoxice (aminoglicozide, salicilai).
7" La proba braelor ntinse se pot evidenia trei tipuri de deficite neurologica: deficitul motor, in care. un membru deviaz pe vertical n jos, deficitul vestibular, n care ambele membre deviaz lateral, i deficitul de sensibilitate profund, n care apare o micare Involuntar i nesesizat de ctre bolnav, lent, nesistematizata, n getneral pe vertical n sus. "Oscilopsia reprezint senzaia c obiectele in repaus se misc.

Sindromul vestibular centratLapare ca urmare a lezrii nucleilor vestibulari, a conexiunilor acestora sau a vestibulocerebelului i este descris ca dizarmonic i incomplet: Din cauza densitii mari a structurilor nervoase la nivelul trunchiului cerebral, sindromul vestibular central se asociaz adesea cu alte semne neurologice, n funie de localizarea i extensia leziunii (de exemplu disfagie, dizartrie, dismetrie, diplopie, semne de fibre lungi). Nu are un tablou clinic unic i patognomonic. n funcie de etiologie, poate fi tranzitor, dar i persistent, se poate instala acut i sever, dar i lent, cu intensitate mai sczut. De multe ori i nistagmusul este dizarmonic, n acest caz producndu-se n toate direciile. Nistagmusul vertical apare de obicei n leziunile mezencefalice. Etiologia sindromului vestibular central cuprinde i ea afeciuni numeroase, printre care accidentele vasculare hemoragice sau ischemice (n. teritoriul arterei cerebeloase postero-inferioare), scleroz multipl, tumori la nivelul cerebelului sau trunchiului cerebral, migren bazilar, ipilepsie vestibuIar Vertijul non-vestibutar are, printre cauzele cele mai frecvente, bolile cardiovasculare, anxietatea (atacuri de panic), neuropatiile periferice, hipoglicemia

S-ar putea să vă placă și