Sunteți pe pagina 1din 9

TUMORI TESTICULARE Progrese spectaculoase n management datorate : ! cunoaterii mai bune a histogenezei + patogeniei bolii !

perfecionrii tehnologiei de stadiere ! strategii polichimioterapice pe pivot Cis-platinum ! programrii judicioase a momentului chirurgiei teritoriului limfatic regional Progrese spectaculoase n management datorate : ! cunoaterii mai bune a histogenezei + patogeniei bolii ! perfecionrii tehnologiei de stadiere ! strategii polichimioterapice pe pivot Cis-platinum ! programrii judicioase a momentului chirurgiei teritoriului limfatic regional EPIDEMIOLOGIE inciden 2% n oncologia general masculin locul patru n cancerele genito-urinare la brbat cea mai frecvent neoplazie a adultului tnr ntre 15-40 ani dup hemopatii, pn de curnd responsabil de 1/3 din decesele n acest grup de vrst pe plan internaional, incidena este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de brbai pe an ; tendina este de cretere constant n ultimii ani la rasa alb (S.U.A., Danemarca), incidena fiind foarte mic n Africa i Asia. EPIDEMIOLOGIE TT - VRST

n raport cu vrsta, curba cancerului testicular are trei vrfuri de inciden : copilrie (tumori de sac vitelin) adult tnr ntre 20-40 ani (carcinom embrionar +teratocarcinom) vrstnic peste 60 ani (seminom) inciden maxim : 20-40 ani (70%) rariti sub 2 ani / peste 70 ani relaie vrst - inciden TT funcie de tipul histologic : * seminomul pur cu vrsta (inciden max. 35-55 ani) * tendin invers ptr. tumorile non-seminomatoase

EPIDEMIOLOGIE. TT HISTOLOGIE practic 95-97% din TT sunt maligne i germinale ; dei tumorile primitive ale testiculului pot proveni i din alte celule dect celula germinal totipotent, acestea sunt rariti principiul clinic vechi, orice tumor scrotal solid trebuie considerat cancer testicular pn la proba contrarie rmne la fel de actual ! TT- LATERALITATE - EVOLUIE. localizare majoritar unilateral, bilateralitatea sincron sau metacron este rarissim (3,5%) netratat, boala duce inexorabil la deces n primii 2 ani de evoluie, fr remisiuni, moartea producndu-se totdeauna practic prin metastazele pulmonare. ETIOLOGIE Etiologia rmne obscur Factori de risc ptr. apariia bolii: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Maldescensus testicular Cancer testicular n antecedente Atrofia testicular Hernia inghinal Factori genetici Factori endocrini Traumatismul testicular

TT - FACTORI DE RISC Maldescensus testicular (criptorhidie, ectopie inghinal) - cel mai important factor de risc cunoscut - risc de 20-40 de ori mai (fa de localizarea scrotal) - testiculul necobort =10% din pacienii cu TT; 5-10% din pacienii cu istoric de criptorhidie dezvolt TT pe testiculul controlateral ! - efectuat tardiv (dup vrsta de 2 ani), corecia chirurgical a tulburrii de descensus testicular (orhidopexie) NU previne malignitatea ! - incidena este semnificativ mai mare ptr. seminomul pur Cancer testicular n antecedente -incidena cancerului testicular este de 500 de ori mai mare n acest grup de risc fa de populaia masculin normal -1-3% din pacienii cu TT dezvolt ulterior neoplazia n testiculul controlateral -n realitate, incidena cancerului in situ n testiculul congener celui neoplazic sau displazic (atrofic sau necobort) ar fi semnificativ mai mare (15-20%) studii biopsice.

TT - FACTORI DE RISC Atrofia testicular - consecutiv unor factori virali (orhita urlian) sau tulburri circulatorii (torsiune de funicul spermatic) risc de 20 de ori mai mare fa de populaia masculin normal indicaie formal de orhidectomie Hernia inghinal - coexist cel mai ades persistenei de canal peritoneovaginal i tulburrii de descensus testicular ;posibilul determinism comun cu maldescensusul testicular explic asocierea PATOGENIE TTG deriv dintr-un precursor comun celula germinal primordial fertilizat - care are un caracter totipotent de dezvoltare 2 populaii celulare : embrionare + extraembrionare grupul celulelor extraembrionare (trofoblastice) d natere placentei, avnd un caracter invaziv ab initio; va da natere choriocarcinoamelor i tumorilor sacului vitelin (yolk sac sau tumora de sinus endodermal) grupul celulelor embrionare (somatice) va da natere tuturor esuturilor i organelor embrionului (endo / mezo / ectoderm) PATOGENIE celule embrionare (somatice) celula germinal (stem) celula cap de linie celulele embrionare vor da natere n funcie de difereniere maturaie seminoamelor, carcinoamelor embrionare i teratoamelor majoritatea TTG deriv dintr-o varietate comun : carcinom in situ (CIS) ipoteza involuiei spontane a CIS este nedemonstrat HISTOLOGIE Clasificare OMS (Mostofi) exhaustiv, adresat specialistului; include tumorile primitive sau secundare (metastatice) ale testiculului n funcie de structura tisular de origine : tumori germinale, ale cordoanelor sexuale, ale stromei gonadice, ale esutului limfoid i hematopoetic, etc. TTG sunt de interes practic (95%din TT); ca urmare orice tumor scrotal solid va fi supus orhidectomiei radicale (inghinale), examenul anatomopatologic urmnd a stabili natura histologic a acesteia.

HISTOLOGIE Clasificarea tumorilor testiculare germinale : A. Tumori germinale pure - seminom - carcinom embrionar - teratom - choriocarcinom - tumora de sac vitelin B. Tumori germinale asociate sau mixte - carcinom embrionar cu teratom (teratocarcinom) - carcinom embrionar cu seminom - carcinom embrionar cu teratom i seminom - teratom cu seminom - orice combinaie cu choriocarcinom HISTOLOGIE Seminomul pur reprezint 40% din TTG, cu incidena maxim ntre 40-50 ani macroscopic crete testiculul n toate diametrele, pstrnd forma ovoidului glandular pe seciune : aspect uniform, alb-cenuiu, cu zone de necroz hemoragic varieti histologice : spermatogonic, spermatocitic i anaplazic TTGS sunt foarte sensibile la radioterapie i chimioterapia specific actual. Carcinomul embrionar reprezint 25% din TT, cu inciden maxim la pacienii mai tineri macroscopic : tumor mai mic, cu suprafa neregulat prin consisten inegal, dezvoltat n plin parenchim testicular pe seciune : aspect neomogen, alb-cenuiu, cu zone ntinse de necroz hemoragic este foarte agresiv Teratomul inciden mic n form pur, mai frecvent fiind asociat carcinomului embrionar (teratocarcinom) conine un potpuriu de structuri tisulare derivnd din cele trei foie germinale macroscopic : aspect neomogen, pestri, cu arii chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee, mucoase, etc. forme : matur, imatur, cancerizat este mai puin agresiv, cu potenial metastazant mai redus forma pur nu rspunde la chimioterapie

Choriocarcinomul foarte rar n forma pur macro : tumori mici, moi, hemoragice, rapid metastazante (uneori nici nu pot fi decelate clinic datorit mic al nodulului tumoral) extrem de agresiv, practic incurabil; pacienii se prezint n stadiu metastatic la primul diagnostic, decedeaz n scurt timp. DIAGNOSTIC CLINIC anamnez + ex. clinic

local (tumora) general (semne de diseminare)

PARACLINIC ecografia scrotal / inghinal / abdominal markeri tumorali serici sau urinari tomografia computerizat abdomino-pelvin radiografia toracic examenul anatomo-patologic al piesei de orhidectomie CLINICA TUMORILOR TESTICULARE EVOLUIE CLINIC leziune intratesticular mic descoperire providenial (Chevassu) cu extensie local i la distan substituirea progresiv total a parenchimului invazia local a retae testis, epididimului + funiculului spermatic extensie la distan Rute de diseminare : 1. Limfatic - ggl. regionali (retroperitoneali periaortici + pericavi) - ggl. extraregionali (supradiafragmatici : mediastinali, supraclaviculari, axilari) meta ganglionare 1. Sanguin - canal toracic sau calea venei spermatice meta viscerale CLINICA TUMORILOR TESTICULARE EVOLUIE CLINIC tunica albuginee barier natural mult timp TT netratat are o evoluia continu - deces n primii 2 ani (meta pulm.) 1/3 din TTG sunt n stadiul diseminat la primul diagnostic (meta limfoganglionare retroperitoneale i/sau viscerale) meta se produc n plmn (preponderent), ficat, creier, oase choriocarcinomul cel mai grav, curs rapid fatal prin hemoptizie masiv (adesea leziunea primar testicular rmne ocult chiar la examenul piesei operatorii ! )

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE SEMNE CLINICE Masa scrotal semn clinic cardinal clasicul testicul greu modificare de form, dimensiune, volum, consisten - total , pstrnd forma (seminom) sau nu (teratom) - parial (cel mai frecvent) : nodul tumoral leziunea este indolor ! nodulul tumoral mic stadiu curabil ! ( descoperire providenial Chevassu ) evoluia local invadeaz progresiv epididimul, funiculul spermatic, scrotul (orice mas tumoral scrotal care este coafat de capul epididimului reprezint o tumor testicular) fongus tumoral malign stadiu ultim de evol. local Masa scrotal. stadiul local franc tumoral = stadiu diseminat ! examenul clinic local se face bimanual !, cu palmele la temperatura corpului forme clinice neltoare grave erori diagnostice : masca inflamatorie (dd cu orhiepididimita acut) 30% hidrocelul secundar (dd cu hidrocelul primar) 10% Semne de diseminare anamneza + ex. general adenopatii inghinale, retroperitoneale, supraclaviculare, axilare sindroame dureroase abd. (boal adenopatic abd. avansat) colic renal hepatomegalie metastatic sindroame neurologice (meta vertebrale, compresiune plex lombar) fracturi sindroame toraco-pulmonare (tuse, hemoptizie, dispnee, durere toracic, compresiune adenopatic mediastinal) Semne de diseminare edem de membru pelvin (blocaj limfatic/compresiune sau tromboz de ven cav inferioar) sindrom consumptiv Semne de activitate endocrin ginecomastia uni / bilateral hipotrofia testiculului controlateral sindrom ginoid virilizare precoce coborrea spontan tardiv a unui testicul ectopic inghinal

DIAGNOSTIC PARACLINIC confirm prezumpia clinic stabilete extensia bolii (STADIERE) Ecografia scrotal/ inghinal/ abdominal obligatoriu precizeaz caracterul solid sau hipoecogen al nodulului, dimensiunea, omogenitatea sa + gradul invaziei locale (anexe) sensibilitate 100% specificitate 95% Radiografia toracic standard interesarea toracopulmonar ocup locul 2 dup cea retroperitoneal (meta pulm., adenopatii mediastinale) eav de lansat baloane imagine tipic de meta pulm. sensibilitate 85-90% Tomografia computerizat abdominopelvin metoda de elecie ptr spaiul retroperitoneal (ggl. cu 5 mm) sensibilitate 80% handicap = dimensiunea nu este singurul criteriu de anormalitate ! precizeaz depozitele secundare adenopatice, hepatice, osoase, pulmonare CAT abd. ( + toracic la nevoie ) = excelent mijloc de diagn. i control stadial Markeri tumorali serici / urinari alfa-fetoproteina (AFP) seric chorio-gonadotrofina uman seric fraciunea beta ( HCG) gonadotrofina total urinar (urina din 24 ore) substane secretate de esutul tumoral germinal = indicatori ai prezenei acestuia (markeri), uneori cu specificitate de tip histo rol diagnostic, prognostic i n urmrirea rspunsului terapeutic (major) specificitate maxim; sensibilitatea cu stadiul bolii TTGS pure markeri negativi; n TTGNS (maxim ptr choriocarcinom) Examen anatomo-patologic obligatoriu (piesa de orhidectomie radical) singurul criteriu de certitudine diagnostic precizeaz natura histologic a tumorii i gradul ei de extensie local (criteriu prognostic + terapeutic) sunt prohibite puncia- biopsie percutanat sau orhidectomia pe cale scrotal Operaia radical : ORHIDECTOMIA INGHINAL CU CLAMPAREA PRIMAR LA ORIFICIUL PROFUND AL CANALULUI INGHINAL AL FUNICULULUI SPERMATIC este gest diagnostic i terapeutic !

Rolul chirurgiei n diagnosticul stadial al TTG furnizeaz proba diagn. peremptorie = criteriul histologic sensibilitate + specificitate maxime se face prin ex. histopatologic al materialului (adenopatie, metastaz) recoltat prin: Limfadenectomie retroperitoneal (LARP) de stadiere ((TTGNS stadiu I) total primar (neprecedat de chimioterapie) total secundar (precedat de chimioterapie) ablaia operatorie a depozitelor tumorale secundare pulm., mediastinale, cerebrale, vertebrale, etc. biopsii operatorii ganglionare periferice, hepatice, etc. 1. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. Tumefacii scrotale dureroase : orhiepididimita acut nespecific, epididimita acut specific, epididimita cronic nodular, orhita granulomatoas, torsiunea de funicul spermatic sau de hidatid Morgagni 1. Tumefacii scrotale nedureroase : hidrocel, hematocel, spermatocel, chist epididimar, varicocel, periorhita nodular 1. Tumori paratesticulare : tumori benigne sau maligne de epididim sau funicul spermatic STADIEREA TTG stabilirea fidel a extensiei reale a bolii = criteriu prognostic + terapeutic esenial perfecionarea tehnologiei de diagnostic neinvaziv a permis identificarea de categorii i subcategorii de pacieni cu TTG cu prognostic de boal diferit elaborarea de sisteme de clasificare stadial nu exist un sistem de clasificare stadial unanim acceptat experiena acumulat a permis elaborarea unor protocoale codificate de diagnostic + tratament multimodal, adaptate tipului histologic al TT (TTGS/TTGNS) i stadiului de boal STADIEREA TTG Clasificarea Boden- Gibb (1951) Stadiul I : tumor n scrot, ce nu depete testiculul Stadiul II : tumor n scrot cu adenopatii retroperitoneale II a metastaze microscopice, descoperite LARP II b adenopatie < 5 cm II c adenopatie > 5 cm Stadiul III : tumor n scrot cu metastaze depind spaiul retroperitoneal Clasificarea TNM (OMS, 1997) T tumora N adenopatia M metastaza ! criteriile general cunoscute de evaluare a elementelor T,N,M (x, 1,2,3,4) plus un nou criteriu : S (markeri tumorali)

TRATAMENT Orhidectomia inghinal (abdominal ptr testiculul criptorhid) prima etap; datele obinute (natura histo + invazia local) i cele oferite de protocolul de stadiere neinvaziv vor ncadra TTG n varianta adecvat de tratament multimodal modalitile terapeutice de complementare includ : Chirurgia limfatic retroperitoneal LARP, cu variantele sale : - de stadiere (stadiul I) - total primar sau secundar (stadiile II a+II b) - de salvare (stadiile II c + III, chimiorezistente) TRATAMENT Chimioterapia combinat adjuvant (pivot Platidiam) curabilitatea global de la 35% (70) la 95% 2-4 cure de inducie la 4 spt. (funcie de volumul N +M) primar sau secundar (precedat de LARP sau RT) de salvare (rezisten la regimurile de linia I + II) trat. de elecie al TTGNS (toate) i al TTGS stadiul II c +III regimuri VABP, BEP, VIP, VEIP, POMB-ACE risc toxic renal, miocardic, pulm. + teratogen Radioterapia adjuvant indicat n TTGS pure stadiu I, II a + II b risc de infertilitate + mielodisplazie URMRIRE monitorizarea rspunsului terapeutic obligatorie, stabilind oportunitatea, momentul + ordinea combinrii modalitilor terapeutice adjuvante reevaluare stadial frecvent (markeri, grafie toracic, TC) ; de regul la 3 luni (primii 2 ani), la 6 luni (urmtorii 3 ani) i anual apoi tot restul vieii cadena controalelor markerilor este mai mare ca a controalelor imagistice