Cerere de adeverin de asigurat

Ctre Casa de Asigurri de Sntate a Municipiului Bucureti Subsemnatul(a) _____________________________________________________, CNP ___________________, domiciliat() n localitatea ________________________, str. _____________________________________, nr. ________, bl. _______, sc. _______, et. _______, ap._____, sector/jude _____, solicit eliberarea unei adeverine din care s rezulte c sunt asigurat() CASMB n calitate de (bifai poziia corespunztoare):
Salariat / Persoan cu venit asimilat salariilor; Persoan fizic autorizat (PFA) / Persoan fr venituri (PFV); Pensionar; Persoan care realizeaz venituri din agricultur i / sau silviculur; Persoan care obine venituri din cedarea folosinei bunurilor; Persoan care obine venituri din dividende; Persoan care obine venituri din dobnzi; Persoan care obine venituri din drepturi de proprietate intelectual; Asigurat fr plata contribuiei conform Art. 213 din Lgea 95/2006: Elev / Student cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani; Tnr cu vrsta cuprins ntre 18 i 26 de ani care provine din sistemul de protecia copilului; Sot, soie sau printe aflat n ntreinerea unei persoane asigurate (coasigurat); Persoan cu handicap; Personal monahal; Bolnav cu o afeciune inclus n programele naionale de sntate; Femeie nsrcinat sau luz; Persoan care se afla n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani; omer; Persoan care face parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social conform Legii 416-2001; Persoan care se afl n executarea unei pedepse private de libertate sau arest preventiv; Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 118 / 1990; Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 189 / 2000; Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 44 / 1994; Persoan ale crei drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege 309 / 2002; MOTIVUL PENTRU CARE SE SOLICITA ADEVERINTA: Medic de familie; Medic dentist; Medic specialist; ngrijiri la domiciliu; Orteze / proteze; Comisii terapeutice; Depun anexat documente conform Legii 95/2006, n completrile ulterioare. Formular european; Card european; Autoritatea pentru strini; Spital Data internrii: _____________________ Altele. baza Ordinului 617/2007, cu modificarile i

Solicit expedierea adeverinei de asigurat la adresa de mai sus (n cazul cererilor trimise prin pot). Data: Semntura:

Numr de telefon: