FORMULARUL PENTRU SOLICITAREA ORDINULUI DE PROTECIE

MODEL DE CERERE PENTRU ORDINUL DE PROTECIE

DATA: ORA:

ORGANUL CARE PRIMETE CEREREA Numele organului:

Adresa:
Telefon: Fax: E-mail: Localitatea: Persoana care primete cererea (numele sau numrul carnetului profesional: ASISTENA JURDIC Are un avocat? Da Nu n caz negativ dorete s se ia legtura cu serviciul de asisten juridic al Colegiului de avocai pentru a primi asisten juridic? Da Nu

VICTIMA Nume: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adresa1:* Dorete s rmn secret?

Prenume: Cetenie: Prenumele mamei:

n cazul n care vctima declar c dorete s abandoneze domiciliul familiar, nu trebuie s apar noua adres la care se mut, va trebui s se noteze adresa unde locuiete n prezent. Prin urmare, adresa nu este obligatoriu s fie proprie ci una care s dea garania c va primi citaiile de la Poliie i de la judectorie.

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie

Telefoane 2: Dorete s fie secrete? D.N.I. n N.I.E. n sau Paaport n

SOLICITANT CARE NU ESTE VCTIMA Numele de familie: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adresa: Telefoane: D.N.I. n Legtura cu victima:

Prenumele: Cetenie: Prenumele mamei:

N.I.E. n sau paaport n

PERSOANA DENUNAT Nume de familie: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adres cunoscut sau posibil: Adresa locului de munc: Telefoane cunoscute sau posibile Telefonul de la locul de munc: D.N.I. n

Prenume: Cetenie: Prenumele mamei:

N.I.E. n sau Paaport n VICTIMAPERSOANA

RELAIA DENUNAT

A mai denunat altdat aceiai persoan?

Da Nu

n caz afirmativ, a se indica numrul de denunuri:

Telefonul nu este obligatoriu s fie cel propriu, ci poate fi oricare numr care s dea garania c va primi citaiile de la poliie i de la judectorie.

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie .

tii dac aceast persoan are deschis un proces juridic pentru un delict sau o contravenie? Da Nu n caz afirmativ, indicai, dac tii, judectoria sau judectoriile care au participat i numrul procedurii..

Avei o legtur de rudenie sau de alt natur cu persoana denunat?

SITUAIA FAMILIAR
PERSOANELE CARE CONVIEUIESC N LOCUIN

Prenume -Nume

Data naterii

Gradul de rudenie

DESCRIEREA FAPTELOR DENUNATE CARE JUSTIFIC CEREREA ORDINULUI DE PROTECIE (Relatarea detaliat i motivat a faptelor) Faptele i motvele pentru care se solicit Ordinul de Protecie3.

Ultimul fapt care fundamenteaz cererea

n cazul n care cererea ordinului de protecie se prezint n faa forelor i corpului de securitate, acest paragraf va putea fi nlocuit prin declaraia luat persoanei care denun n cadrul dosarului.
Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie .

Ce acte violente s-au produs cu anterioritate mpotriva persoanelor (victima, membrii ai familiei, minori sau alte persoane) sau lucrurilor, chiar dac au fost sau nu denunate

A avut loc vreun act violent n prezena minorilor?

Exist vreo situaie de risc pentru minori, inclus posibilitatea de a fi sustrai copiii si?

Are agresorul arme n cas sau are acces la arme prin munca sa sau din alte motive?

Exist martori ai faptelor? (n caz afirmativ, indicai numele, domiciliul i telefonul).

Ce alte probe pot s coroboreze declaraiile dumneavoastr? (De exemplu, mobile rupte, lnii de telefon tiate, obiecte distruse, mesaje nregistrate n robotul telefonului, mesaje n telefonul mobil, scrisori, fotografii, documente)

n ce localitate au avut loc faptele?

ASISTEN MDICAL A fost lezionat/ sau maltratat/ psihologic?

A fost ngrijit n vreun centru medical?

Da Nu

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie

Prezint vctima certificat medical sau alte documente medicale sau psihologice?4 Da

Nu

n cazul n care nu le prezint, s se ndice centrul medical i data cnd a fost vzut/, dac a fost la medic.

n caz afirmativ, a se aduga o copie a certificatului ca anex a solicitrii

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie

MSURILE CARE CARE SE SOLICIT: MSURI PREVENTIVE DE PROTECIE PENAL

n cazul n care se locuiete n acelai domiciliu cu persoana care se denun, dorete s locuiasc n continuare n acel domiciliu cu copiii si, n situaia n care exist copii? Da Nu Dorete ca persoana denunat s abandoneze domiciliul pentru a i se garanta sigurana? Da Nu

Dorete s i se interzic persoanei denunate s i se apropie? Da Dar de copii si? Da Nu

Nu

Dorete s se interzic persoanei denunate s comunice cu el/ea? Da Nu Dar cu copiii si? Da Nu

MSURI PREVENTIVE CU CARACTER CIVIL5

Solicit s i se atribuie de un mod provizoriu utilizarea locuinei familiare? Da Nu

Regim provizoriu de custodie, vizite, comunicare i edere a copiilor? Au copii minori n comn? Da Nu n caz afirmativ, a se indica numrul i vrsta.

Dorete s pstreze custodia copiilor?

Da

Nu

Dorete ca soul sau concubinul s aib stabilit un regim de vizite pentru copii? Da Nu Regim provizional de pensie alimentar. Dorete s i se plteasc o pensie alimentar de ctre so/ concubin pt. ea sau pt copii? Da Nu
5

Aceste msuri civile pot fi solicitate de ctre victim, de ctre reprezentantul su legal sau de ctre procuror doar n situaia n care exist minori sau persoane cu handicap i pt a putea fi stabilite este necesar sa fie cerute n mod expres
Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen domestic

n caz afirmativ, n favoarea cui?

Dac rspunsul anterior este afirmativ, care este suma care poate acoperi necesitile de baz ale celor care au nevoie de pensie?

n cazul n care exist riscul de rpire a minorilor, dorete s se ia vreo msur preventiv?

ALTE MSURI are nevoie de

vreun fel de ajutor de asisten medical sau social?

. Are victima o munc remunerat? Da Nu n caz afirmativ, s se indice suma lunar aproximativ pe care o primete, dac o cunoate.

. Muncete persoana denunat? Da Nu n caz afirmativ, s se indice suma lunar aproximativ pe care o primete, dac se cunoate. Exist i alte venituri economice n familie? Da Nu n caz afirmativ, s se indice suma lunar aproximativ, dac se cunoate..

DAC DORETE, POATE APELA LA SERVICIUL PUBLIC DE TELEASISTEN MOBIL PENTRU VCTIMELE DE VIOLEN MPOTRIVA FEMEII: TELEFOANE PENTRU INFORMAII 900.22.22.92 Y 96.369.50.37

JUDECTORIA UNDE SE TRIMITE SOLICITAREA:

SE VA COMPLETA DE CTRE ORGANUL UNDE SE PREZINT CEREREA

( Semntura solicitantului/ solicitantei )

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie

INSTRUCIUNI DE BZ 1. Nu este absolut necesar a se rspunde la toate ntrebrile, dei, ar fi important s o fac 2. O dat ce a fost completat aceast cerere, trebuie s i se dea o copie persoanei care a fcut-o. Originalul trebuie trimis la Judectoria de gard din localitate, sau n acest caz, la Judectoria de Violen mpotriva femeii, iar alt copie trebuie s rmn la organismul unde s-a solicitat. 3. Dac vctima prezint certificat medical, denunuri anterioare sau alte documente care prezint interes, vor fi anexate la cerere.

Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie