Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Adresa:
Telefon: Fax: E-mail: Localitatea: Persoana care primete cererea (numele sau numrul carnetului profesional: ASISTENA JURDIC Are un avocat? Da Nu n caz negativ dorete s se ia legtura cu serviciul de asisten juridic al Colegiului de avocai pentru a primi asisten juridic? Da Nu
VICTIMA Nume: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adresa1:* Dorete s rmn secret?
n cazul n care vctima declar c dorete s abandoneze domiciliul familiar, nu trebuie s apar noua adres la care se mut, va trebui s se noteze adresa unde locuiete n prezent. Prin urmare, adresa nu este obligatoriu s fie proprie ci una care s dea garania c va primi citaiile de la Poliie i de la judectorie.
SOLICITANT CARE NU ESTE VCTIMA Numele de familie: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adresa: Telefoane: D.N.I. n Legtura cu victima:
PERSOANA DENUNAT Nume de familie: Locul/Data naterii: Sexul: Prenumele tatlui: Adres cunoscut sau posibil: Adresa locului de munc: Telefoane cunoscute sau posibile Telefonul de la locul de munc: D.N.I. n
RELAIA DENUNAT
Da Nu
Telefonul nu este obligatoriu s fie cel propriu, ci poate fi oricare numr care s dea garania c va primi citaiile de la poliie i de la judectorie.
tii dac aceast persoan are deschis un proces juridic pentru un delict sau o contravenie? Da Nu n caz afirmativ, indicai, dac tii, judectoria sau judectoriile care au participat i numrul procedurii..
SITUAIA FAMILIAR
PERSOANELE CARE CONVIEUIESC N LOCUIN
Prenume -Nume
Data naterii
Gradul de rudenie
DESCRIEREA FAPTELOR DENUNATE CARE JUSTIFIC CEREREA ORDINULUI DE PROTECIE (Relatarea detaliat i motivat a faptelor) Faptele i motvele pentru care se solicit Ordinul de Protecie3.
n cazul n care cererea ordinului de protecie se prezint n faa forelor i corpului de securitate, acest paragraf va putea fi nlocuit prin declaraia luat persoanei care denun n cadrul dosarului.
Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen n familie .
Ce acte violente s-au produs cu anterioritate mpotriva persoanelor (victima, membrii ai familiei, minori sau alte persoane) sau lucrurilor, chiar dac au fost sau nu denunate
Exist vreo situaie de risc pentru minori, inclus posibilitatea de a fi sustrai copiii si?
Are agresorul arme n cas sau are acces la arme prin munca sa sau din alte motive?
Ce alte probe pot s coroboreze declaraiile dumneavoastr? (De exemplu, mobile rupte, lnii de telefon tiate, obiecte distruse, mesaje nregistrate n robotul telefonului, mesaje n telefonul mobil, scrisori, fotografii, documente)
Da Nu
Prezint vctima certificat medical sau alte documente medicale sau psihologice?4 Da
Nu
n cazul n care nu le prezint, s se ndice centrul medical i data cnd a fost vzut/, dac a fost la medic.
Nu
Regim provizoriu de custodie, vizite, comunicare i edere a copiilor? Au copii minori n comn? Da Nu n caz afirmativ, a se indica numrul i vrsta.
Da
Nu
Dorete ca soul sau concubinul s aib stabilit un regim de vizite pentru copii? Da Nu Regim provizional de pensie alimentar. Dorete s i se plteasc o pensie alimentar de ctre so/ concubin pt. ea sau pt copii? Da Nu
5
Aceste msuri civile pot fi solicitate de ctre victim, de ctre reprezentantul su legal sau de ctre procuror doar n situaia n care exist minori sau persoane cu handicap i pt a putea fi stabilite este necesar sa fie cerute n mod expres
Comisia de urmrire a introducerii Ordinului de protecie a victimelor de violen domestic
Dac rspunsul anterior este afirmativ, care este suma care poate acoperi necesitile de baz ale celor care au nevoie de pensie?
n cazul n care exist riscul de rpire a minorilor, dorete s se ia vreo msur preventiv?
. Are victima o munc remunerat? Da Nu n caz afirmativ, s se indice suma lunar aproximativ pe care o primete, dac o cunoate.
. Muncete persoana denunat? Da Nu n caz afirmativ, s se indice suma lunar aproximativ pe care o primete, dac se cunoate. Exist i alte venituri economice n familie? Da Nu n caz afirmativ, s se indice suma lunar aproximativ, dac se cunoate..
DAC DORETE, POATE APELA LA SERVICIUL PUBLIC DE TELEASISTEN MOBIL PENTRU VCTIMELE DE VIOLEN MPOTRIVA FEMEII: TELEFOANE PENTRU INFORMAII 900.22.22.92 Y 96.369.50.37
INSTRUCIUNI DE BZ 1. Nu este absolut necesar a se rspunde la toate ntrebrile, dei, ar fi important s o fac 2. O dat ce a fost completat aceast cerere, trebuie s i se dea o copie persoanei care a fcut-o. Originalul trebuie trimis la Judectoria de gard din localitate, sau n acest caz, la Judectoria de Violen mpotriva femeii, iar alt copie trebuie s rmn la organismul unde s-a solicitat. 3. Dac vctima prezint certificat medical, denunuri anterioare sau alte documente care prezint interes, vor fi anexate la cerere.