MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU DIN REPUBLICA MOLDOVA Cu titlu de manuscris

C Z U: 616.716.4-001-002.1-036.1-089 RADZICHEVICI MIHAIL SPORIREA EFICIENEI TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL OSTEOMIELITELOR POSTTRAUMATICE ALE MANDIBULEI 14.00.21-stomatologie Autoreferatul tezei de doctor n medicin CHIINU, 20122 Teza a fost elaborat la Catedra Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Arsenie Guan a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova Conductor tiinific: cerbatiuc Dumitru, Dr. hab. n med., profesor universitar Refereni oficiali: Topalo Valentin, Dr. hab. n med., prof. universitar, USMF NicolaeTestemianu Voroneanu Maria, Dr. n med., prof. universitar, UMF Gr. T. Popa Iai, Romnia Componena consiliului tiinific specializat: Lupan Ion, preedinte, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, USMF NicolaeTestemianu Spinei Iurie, secretar tiinific, doctor n medicin, confereniar universitar, USMF NicolaeTestemianu Nicolau Gheorghe, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, USMF NicolaeTestemianu Munteanu Ion, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, USMF NicolaeTestemianu Fal Valeriu, doctor n medicin, confereniar universitar, USMF NicolaeTestemianu Susinerea va avea loc la 7 noiembrie 2012, ora 14.00 n edina Consiliului tiinific specializat DH 50.14.00.21 27 din cadrul Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova (MD-2004, mun. Chiinu, bd. tefan cel Marei Sfnt, 165). Teza de doctor i autoreferatul pot fi consultate la biblioteca Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu din Republica Moldova (MD-2004, mun. Chiinu, bd. tefan cel Mare i Sfnt, 165) i la pagina Web a C.N.A.A. (www.cnaa.md). Autoreferatul a fost expediat la 4 octombrie 2012. Secretar tiinific al Consiliului tiinific specializat, Spinei Iurie, Dr. n med., conf. universitar _________________ Conductor tiinific, cerbatiuc Dumitru, Dr. hab. n med., prof. universitar _________________ Autor, Radzichevici Mihail _________________ Radzichevici Mihail, 20123 REPERELE CONCEPTUALE ALE CERCETRII Actualitatea temei i importana problemei. Printre complicaiile locale a fracturilor de mandibul cel mai frecvent ntlnit este osteomielita posttraumatic. Problema profilaxiei i

tratamentului complicaiilor inflamatorii a fracturilor mandibulei rmne o problem actual n stomatologie [8, p.22]. Descrierea situaiei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor de cercetare. Cel mai dificil de a prentmpina osteomielita este n cazul deplasrilor pronunate a fragmentelor osoase i adresarea ntrziat a pacienilor dup ajutor medical [9, p.468]. Printre complicaiile fracturilor de mandibul osteomielita posttraumatic ocup o rat de la 9 pn la 30% [1, p.563], n etiologia dezvoltrii flegmoanelor n regiunea OMF factorul traumatic ocup locul II (dup cel odontogen) i constituie 14% [4, p.472]. Din literatur i experiena proprie constatm, c printre cauzele primordiale a apariiei osteomielitei posttraumatice mpreun cu cele relatate un rol major l joac repoziia i imobilizarea ntrziat, deseori nesatisfctoare a fragmentelor [12,p.347]. n afar de cauzele locale, n dezvoltarea osteomielitei posttraumatice nu ultimul rol l joac i cauzele generale: adresarea i spitalizarea ntrziat dup traum, vrsta pacienilor, prezena maladiilor cronice concomitente, etilismul, reactivitatea sczut a organismului, afectarea circulaiei sanguine i a sistemului nervos periferic [11, p.311]. Pentru stoparea procesului inflamator n fracturile de mandibul neconsolidate importana major este deinut de repoziionarea fragmentelor n poziia corect i asigurarea unei fixri stabile, rigide [10, p.115]. Metoda de osteosintez a mandibulei cu plci reconstructive de titan permite repoziionarea i meninerea n poziie corect a fragmentelor osoase chiar i n cazurile prezenei unor defecte extinse de esut osos [5,7]. Titanul din care este confecionat placa posed o biocompatibilitate unical, plasticitate i durabilitate nalt. Asortimentul larg de plci reconstructive cu form i dimensiuni diferite cu posibilitatea adaptrii formei dup situaia clinic, uruburile de diferite lungimi permite efectuarea osteosintezei cu precizie apreciabil n oricare tip de fractur complicat cu osteomielit posttraumatic [6, p.67]. Dificultatea tratamentului osteomielitei posttraumatice este indus de un ir de interrelaii cauzale. Pentru stoparea procesului inflamator n fracturile de mandibul neconsolidate o importan major o deine repoziionarea fragmentelor n poziie corect i asigurarea unei fixri stabile, rigide. Acest obiectiv se realizeaz prin intervenie chirurgical radical cu sechestrectomie i aplicarea plcilor reconstructive rigide, uruburile fiind aplicate ct mai departe de zona afectat prin necroz [2,

p.46]. Din experiena clinicii noastre, studiind cazurile tratamentului osteomielitei posttraumatice, atragem atenia asupra tratamentului chirurgical, n urma cruia am putea primi o stabilitate satisfctoare a fragmentelor, la care indispensabil este fixarea cu placi rigide reconstructive. Acest tip de tratament reduce considerabil durata tratrii fa de metodele tradiionale sechestrectomie i imobilizarea intermaxilar. Metoda este indicat mai ales n edentaii extinse, 4 subtotale, totale sau fractur angular retromolar, n care repoziionarea i fixarea fragmentelor conservativ este imposibil [3, p.166]. Scopul lucrrii: Reieind din cele mai sus expuse este de a spori eficiena tratamentului complex al pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei prin utilizarea diferitor metode de tratament n dependen de situaia clinic. Obiectivele lucrrii: 1) Studierea frecvenei i caracterul apariiei osteomielitei posttraumatice a mandibulei n baza datelor seciei Chirurgie Oro Maxilo Facial a Centrului Naional tiinifico Practic Medicin Urgent. 2) Aprecierea prin metode clinice i de laborator a eficienei utilizrii diferitor metode chirurgicale n tratamentul complex a pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei. 3) Determinarea zonelor de afectare i proceselor reparatorii a esutului osos n osteomielitele mandibulei n baza studiului datelor radiologice a pacienilor cu osteomielit posttraumatic care au fost tratai prin diferite metode, pn i dup tratamentul aplicat. 4) Determinarea n urma analizei rezultatelor antibiogramelor a microflorei patogene prezente n focarul inflamator i sensibilitatea agenilor patogeni cel mai adesea implicai n procesul inflamator cu recomandarea utilizrii antibioticelor optimale n tratamentul complex a osteomielitei posttraumatice a mandibulei. Metodologia cercetrii tiinifice. Au fost examinai 238 pacieni cu osteomielit posttraumatic a mandibulei. Dintre cei 238 la 214(89,9%) pacieni s-a efectuat tratament chirurgical, 24(10,1%) dintre ei au fost tratai numai medicamentos. n studiu au fost inclui 214 pacieni supui tratamentului chirurgical. Numrul total de pacieni inclui n studiu a fost divizat n trei grupuri: I. 24(10,1%) dintre pacienii cu mobilitate a fragmentelor nu prezentau condiii pentru imobilizarea bonturilor osoase prin metode curente, sa ales metoda de fixare cu ajutorul plcilor reconstructive fixate n focarul purulent; II. 55(23,1%) pacieni cu osteomielit cronic posttraumatic fr prezena mobilitii fragmentelor osoase, la care tratamentul chirurgical a constat din deschiderea i drenarea abcesului, excizia fistulei, i sechestrectomie; III.135(56,7%) pacieni, cu mobilitate a fragmenteor osoase, care prezentau condiii de aplicare a atelelor, s-a efectuat tratamentul clasic,

care const din sechestrectomie, drenarea abcesului i imobilizarea cu ajutorul atelelor bimaxilare cu aplicarea traciei intermaxilare rigide. Noutatea i originalitatea tiinific. A fost studiat frecvena i caracterul apariiei osteomielitei posttraumatice a mandibulei la pacienii tratai n secia Chirurgie OMF a Centrului Naional tiinifico Practic Medicin Urgent. S-a apreciat eficiena utilizrii diferitor metode n tratamentul complex a pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei prin metode clinice i de laborator. Au fost determinate zonele afectrii i procesele reparatorii a esutului osos prin 5 radiografie la diferite etape de osteomielit posttraumatic i dup osteosinteza mandibulei cu plac reconstructiv. S-a determinat n urma analizei rezultatelor antibiogramelor obinute prin nsmnarea exsudatului purulent colectat din focarul inflamator n condiii de laborator pe medii nutritive a speciilor de microorganisme selectate sensibilitatea agenilor patogeni mai frecvent implicai n procesul inflamator cu recomandarea utilizrii antibioticelor optimale n tratamentul complex a osteomielitei posttraumatice a mandibulei. Problema tiinific soluionat: A fost determinat complexul criteriilor de selectare a pacienilor cu osteomielite posttraumatice ale mandibulei pentru diverse modaliti de intervenie chirurgical, a fost elaborat algoritmul metodelor optimale de tratament n funcie de situaia clinic individual. Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii. Metoda de osteosintez a mandibulei cu plci reconstructive de titan permite repoziionarea i meninerea n poziie corect a fragmentelor osoase chiar i n cazurile prezenei unor defecte extinse de esut osos, abandonnd att aparatele clasice de fixare extraoral la distan (aparatele , , etc.), aceste metode fiind prea traumatice i greu suportate de ctre pacieni, ct i imobilizarea cu atele bimaxilare (n cazul prezenei dinilor pe arcade) sau utilizarea osteosintezei transfocale cu ajutorul tijei Kirshner, cu aplicarea traciei intermaxilare rigide pe cel puin o lun. n baza studiului antibiogramelor putem afirma c agentul patogen cel mai frecvent implicat n etiologia osteomielitelor posttraumatice este Staphylococcus epidermidis. De asemeni experimental s-a evaluat eficacitatea unor antibiotice, cel mai eficient dovedindu-se a fi n patologia studiat Gentamicina =8,865, (P<0,05) i Ofloxacina =11,585, (P<0,05). Implementarea rezultatelor tiinifice. Rezultatele studiului au fost implementate n activitatea clinic curent la catedrele: Chirurgie oro-maxilo-facial Arsenie Guan, catedra Stomatologie ortopedic, Chirurgie oro-maxilo-facial i Implantologie oral ale USMF Nicolae Testemianu. Rezultatele cercetrilor sunt folosite pe larg de ctre medicii practicieni ai seciei Chirurgie OMF a Centrului Naional tiinifico Practic Medicin Urgent. Aprobarea rezultatelor tiinifice. Postulatele de baz ale tezei au fost raportate i discutate la:

edinele catedrei Chirurgie oral i maxilo-facial Arsenie Guan a USMF Nicolae Testemianu (Chiinu, 2005-2009); conferinele tiinifice lunare ale seciei chirurgie oromaxilofacial a Centrului Naional tiinifico Practic Medicin Urgent (Chiinu, 20052011); conferinele tiinifice anuale ale colaboratorilor i studenilor USMF Nicolae Testemianu, (Chiinu, 2006, 2007, 2011); 2-nd International Medical Congress for Students and Young Doctors, (Chisinau, 2008); Congresul XIV-lea Naional al Asociaiei Stomatologilor din Republica Moldova, (Chiinu, 2010); Congresul Internaional al Asociaiei Dentare Romne (Iai, 2010); 16 Congress of Balkan Stomatological Society (Bucharest, 2010).6 Rezultatele cercetrii au fost discutate i aprobate la edina catedrei Chirurgie OroMaxiloFacial Arsenie Guan a USMF Nicolae Testemianu (procesul verbal nr. 3 din 27.10.11 ) i la edina Seminarului tiinific de Profil Stomatologie a USMF Nicolae Testemianu din 31.01.2012 (proces verbal nr.1). Publicaii la tema tezei. Rezultatele explorrilor au fost relatate n 8 publicaii tiinifice n reviste naionale i 2 articole n reviste internaionale, 1 tez la comunicri tiinifice internaionale, 6 publicaii fr coautori. Volumul i structura tezei. Teza este structurat pe compartimente. n introducere este argumentat actualitatea problemei cercetate, sunt formulate scopul i obiectivele lucrrii, noutatea tiinific, importana practic, aprobarea lucrrii i rezumatul tezei pe capitole. Materialele tezei cuprind: introducerea, patru capitole. Lucrarea este finalizat prin concluzii generale, recomandri practice, bibliografie selectiv i anexe. Teza este ilustrat cu 40 tabele, 40 de figuri, expus pe 113 de pagini de text de baz. Lista bibliografic este expus pe 15 pagini i conine 187 surse. Cuvintele-cheie: osteomielita posttraumatic a mandibulei, osteosinteza, plcile reconstructive din titan. CONINUTUL TEZEI 1. ETIOLOGIA, SIMPTOMATOLOGIA I TRATAMENTUL OSTEOMIELITELOR POSTTRAUMATICE ALE MANDIBULEI REVISTA LITERATURII Acest capitol conine o sintez a rezultatelor expuse n literatura de specialitate privind tratamentul osteomielitelor posttraumatice ca complicaii ale fracturii mandibulei. n acest capitol se descrie rolul important n dezvoltarea osteomielitei posttraumatice a mandibulei deinut de microorganismele aflate n focarele cronice inflamatorii odontogene. Este demonstrat faptul c complicaiile inflamatorii apar la pacienii care au sczut nu numai rezistena general a organismului, dar prezint i afectarea factorilor locali de rezisten nespecific. Este descris i argumentat rolul fixrii calitative, stabile a fragmentelor fracturii n profilaxia complicaiilor inflamatorii posttraumatice ale mandibulei. n ultimii ani n chirurgia oro-maxilo-facial se utilizeaz frecvent fixatori din aliaje dure pe baza nichelidului de titan. Biocompatibilitatea nalt a

plcilor din nichelid de titan permite funcionarea lor ndelungat n organism, nu se detaeaz i asigur stabilitatea fragmentelor osoase, ce este foarte important la interveniile chirurgicale n condiiile plgii suprainfectate. 2. MATERIALE I METODE DE CERCETARE 2.1. Caracteristica general a materialului clinic Pe parcursul anilor 2005-2009, n secia de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, din incinta Centrului Naional tiinifico Practic n Medicina de Urgen a oraului Chiinu, au fost examinai 238 pacieni cu osteomielitposttraumatic a mandibulei, care au constituit 2,47% din toi pacienii 7 internai pe aceastperioad, 212 (89,1%) brbai i 26 (10,9%) femei cu vrsta cuprins ntre 20-55 de ani. Dintre cei 238 la 214 (89,9%) pacieni s-a efectuat tratament chirurgical, 24(10,1%) dintre ei au fost tratai numai medicamentos. n studiu au fost inclui 214 pacieni supui tratamentului chirurgical, printre care 159(66,8%) pacieni prezentau mobilitate a fragmentelor osoase. Numrul total de pacieni inclui n studiu a fost divizat n trei grupuri: Igr. - 24(10,1%) dintre pacienii cu mobilitate a fragmentelor nu prezentau condiii pentru imobilizarea bonturilor osoase prin metode curente, sa ales metoda de fixare cu ajutorul plcilor reconstructive fixate n focarul purulent; IIgr. 55(23,1%) pacieni cu osteomielit cronic posttraumatic fr prezena mobilitii fragmentelor osoase, la care tratamentul chirurgical a constat din deschiderea i drenarea abcesului, excizia fistulei, i sechestrectomie; IIIgr. - 135(56,7%) pacieni, cu mobilitate a fragmenteor osoase, care prezentau condiii de aplicare a atelelor, s-a efectuat tratamentul classic, care const din sechestrectomie, drenarea abcesului i imobilizarea cu ajutorul atelelor bimaxilare cu aplicarea traciei intermaxilare rigide. 2.2.Metode de examinare a pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei Analiza s-a efectuat n baza urmtoarelor informaii: datele oficiale, examenul bolnavului, localizarea focarului de osteomielit, mecanismul traumatismului, metoda de tratament, rezultatul tratamentului. Examenele paraclinice a pacientului: de baz - examenul microbiologic (determinarea germenilor patogeni i sensibilitii la antibiotice), analiza general i biochimic a sngelui, ortopantomografia; suplimentare - grupa sangvin, coagulograma, analiza urinei. 2.3.Metode de investigaii a pacienilor cu osteomielit posttraumatic n regiunea mandibulei Din 238 pacieni studiai cu vrsta cuprins ntre 20-55 de ani, n 214 cazuri s-a efectuat tratament chirurgical. Pentru studierea eficacitii tratamentului chirurgical prin osteosinteza mandibulei cu plci reconstructive din titan aplicate n focarul de osteomielit posttraumatic bolnavii au fost repartizai n loturi:159 pacieni cu fragmentele fracturii neconsolidate, dintre care135 pacieni, la care bonturile osoase sunt mobile, ns prezint condiii favorabile pentru imobilizare i fixare suficient cu ajutorul atelelor, li s-a efectuat dup drenarea procesului

inflamator i sechestrectomie imobilizarea cu atele bimaxilare cu aplicarea traciei intermaxilare rigide pe cel puin o lun. La toi aceti pacieni n perioada postoperatorie s-a indicat tratament general cu antibiotice, antalgice i desensibilizante; 24 de pacieni, care prezint mobilitatea fragmentelor osoase, cu defect de esut osos, la care s-a efectuat osteosinteza mandibulei cu plac reconstructiv. n cazul deciziei asupra tratamentului chirurgical a osteomielitei posttraumatice e necesar de luat n consideraie gradul consolidrii fragmentelor. Apar dificulti n asigurarea fixrii stabile a fragmentelor n prezena osteomielitei posttraumatice cu simptomatologie pronunat purulent destructiv i formarea defectului osos dup sechestrectomie. n aceste cazuri nu se recomand 8 utilizarea ligaturilor cu fir metalic pentru fixarea fragmentelor, din cauz c aduce la dereglarea ocluziei, traumarea suplimentar a osului n apropierea focarului destructiv, neasigurnd o fixare suficient, dimpotriv intensificnd procesul purulent. n aa cazuri noi utilizm pentru fixarea fragmentelor plci reconstructive din titan, care asigur o fixare stabil, chiar i n cazul prezenei unui defect de continuitate remarcabil. S-au utilizat diferite plci reconstructive: plci din titan drepte cu 4, 6, 8 i mai multe orificii, lungi i scurte n form de C i angulate (pe dreapta sau stnga), alese n dependen de regiunea afectat a mandibulei i extinderea defectului osos rezultat n urma sechestrectomiei. Noi am utilizat plci reconstructive din titan i instrumente pentru osteosinteza cranio-maxilo-facial confecionate de (Rusia, Moscova) i de firma Synthesis (Germania). 2.4. Metode de tratament Metodele de studiu clinic clasice nu totdeauna ne permit s culegem informaia necesar pentru indicarea unui tratament optim a maladiei. Din aceast cauz n practica clinic tot mai des sunt utilizate metodele de laborator i instrumentele de diagnostic, care ofer posibilitatea obiectivizrii rezultatelor de cercetare i asigur coaptarea lor. Din metodele de laborator s-a efectuat analiza general a sngelui la pacienii din toate grupurile de studiu, analiza general i biochimic a sngelui, grupa sangvin, coagulograma, analiza urinei, examenul microbiologic (determinarea sensibilitii la antibiotice), ortopantomografia. Din metodele radiologice la toi pacienii s-au efectuat radiografii a mandibulei n 2-3 proiecii (direct, lateral, ortopantomografie) la urmtorii termeni: la internare n clinic (s-au depistat dereglri ale integritii i formei anatomice a osului, s-a urmrit prezena eschilelor, sechestrelor, dinilor n linia de fractur, gradul de deplasare a fragmentelor), la a 2-3 zi dup osteosinteza (s-au apreciat rezultatele repoziiei fragmentelor i restabilirea formei anatomice a mandibulei). Ulterior se efectuau radigrame la 4-5 sptmni, verificnd meninerea n poziie corect a fragmentelor i gradul de integrare a

implantelor intraosoase. Urmtorul control radiologic urmeaz la cel puin 6-8 luni, pentru a putea aprecia gradul de restabilire a esutului osos n defectul preexistent. Toate datele investigaiilor au fost prelucrate computerizat prin metoda variaional. Corelaia statistic ntre parametrii calitii s-a relevat prin tabele de contingen, iar n verificarea ipotezei de independen a liniilor i a coloanelor, s-a folosit criteriul THI () Hippocrate. Informaia fiecrei componente a vectorului a fost apreciat prin calcularea criteriului statistic Fischer. Datele obinute au fost supuse analizei statistice, conform metodelor uzuale de cercetare biologic, dup criteriile Fischer-Student. 3. CARACTERISTICA GENERAL A PACIENILOR CU OSTEOMIELITE POSTTRAUMATICE ALE MANDIBULEI, INCLUI N STUDIU 3.1. Studiul clinico-statistic a factorilor cercetai9 S-a efectuat studiul a 9599 fie medicale a pacienilor, care s-au tratat n secia Chirurgie Oral i Maxilo-Facial al Centrului Naional tiinifico-Practic n Medicina de Urgen din Republica Moldova n perioada anilor 20052009. S-a evaluat incidena osteomielitei posttraumatice a mandibulei n corelaie cu anumii factori: etiologie, vrst, sex, mediul de provenien (rural-urban), data traumei, zile-pat petrecute n staionar pentru tratament, locul de munc, regiunea localizrii fracturii mandibulei, mecanismul traumei, complicaiile locale, bolile concomitente, tratamentul efectuat anterior i n prezent, prezena febrei pe durata tratamentului, prezena dintelui n linia de fractur, prezena dinilori limitrofi focarului de fractur, mobilitatea patologic a fragmentelor osoase, studierea antibiogramelor i sensibilitii la antibiotice a agenilor patogeni incriminai; toate datele s-au introdus intr-o fi special de cercetare a pacienilor cu osteomielit posttraumatic, cu scopul studierii frecvenei, caracterului apariiei i particularitilor parcurgerei osteomielitei posttraumatice a mandibulei pe teritoriul Republicii Moldova. n studiu s-a apreciat numrul total de pacieni tratai n secia Chirurgie Oral i MaxiloFacial al Centrului Naional tiinifico-Practic n Medicina de Urgen din Republica Moldova pe parcursul anilor 2005-2009. Din numrul total s-a apreciat cantitatea pacienilor cu fracturi de mandibul i rata complicaiilor prin osteomielit posttraumatic a mandibulei. Rata complicrii farcturii de mandibul menine un nivel ridicat (de la 13,5% n 2009 pn la 31,5% n 2006) i constituie n mediu pe cei 5 ani de studiu 19,34% din numrul fracturilor de mandibul. Din numrul total de pacieni 212 (89,1%) au fost brbai i 26 (10,9%) femei. Prevalena pacienilor de sex masculin este explicat pe de o parte de frecvena sporit a afectrii brbailor de traumatisme cu etiologie plurifactorial ale teritoriului OMF fa de femei, prin urmare i rata complicaiilor posttraumatice fiind proporional sporit. Pe de alt parte acest fapt se atest i prin atenia sporit a femeilor fa de ngrijirea sntii, ce se explic prin adresarea timpurie pentru

tratament i respectarea mai minuioas a tratamentului indicat n caz de fractur a mandibulei, ceea ce permite prevenirea complicaiilor. Cel mai frecvent s-au adresat pacieni cu osteomielit posttraumatic cu vrsta cuprins ntre 31-40 ani, ei au constituit 65 (27,3%) bolnavi, 21-30 ani - 63 (26,5%), 41-50 59 (24,8%) accidentati, cu vrsta mai mult de 50 de ani 43(18,1%), 20 ani8 (3,4%) traumatzai. Din datele obinute putem conclude faptul, c cel mai afectat grup este cuprins ntre 21-50 ani, aceasta datorndu-se ratei crescute a traumatismelor n aceast vrst, i implicit a complicaiilor posttraumatice. Rata de 18,1 % a pacienilor peste 50 ani, nectnd la procentul sczut al traumatismelor la aceast vrst, ne face s explicm acest fapt prin scderea forelor de aprare a organismului ct i dereglarea homeostaziei odat cu vrsta, scznd rezistena la stress. n urma studiului fielor medicale se poate determina c pe parcursul a 5 ani n secia Chirurgie OMF a CNPMU au fost tratai pacieni cu osteomielite a maxilarelor de divers 10 etiologie: osteomielit odontogen, osteomielit posttraumatic i destul de frecvent n ultimul timp, o form nou a osteomieliteiosteomielita toxic a mandibulei i maxilarului superior. Dup sezonalitatea adresarilor se observ, c cel mai frecvent n staionar se adreseaz pacieni cu osteomielit posttraumatic toamna 76 (31,9%) i vara 67 (28,2%) mai rar iarna 57 (24%) si primvara 38(16%). Aceste date sunt n strns corelaie i cu frecvena fracturilor de mandibul, care de asemeni prezint un vrf de frecven cu aceeai sezonalitate, prin urmare odat cu creterea numrului de fracturi, sporete i numrul de complicaii. Dup locul de trai din Chiinu 85 (35,7%) cazuri, Bli 23 (9,7%), localiti apropiate de Chisinau 65 (27,3%), nordul Molovei 37 (15,5%), sudul Moldovei - 28 (11,8%). Rata covritoare a pacenilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei din Capital i suburbii (63% din numrul total) este impus de frecvena crescut a traumatismelor n mediul urban cauzat de concentraia populaiei i, implicit a numrului de traumatisme, prin urmare i a numrului de complicaii, nectnd la posibilitatea de adresare timpurie n serviciul de specialitate pentru ngrijire calificat. Din studiu se observ c mai multe adresri sunt din numrul populaiei urbane, fapt explicat de rata procentual prevalent a populaiei din orae fa de cea din sate. Numrul de pacieni din mediul urban a constituit 144 persoane (60,5%), fa de 94 cazuri (39,5%) a celor din mediul rural. Din pacienii studiai 164 (69%) nu lucreaz, 49 cazuri (20,6%) sunt muncitori, 16 (6,7%)-pensionari i invalizi , 9 (3,8%) studeni, intelectuali. Din datele obinute, observm c o rat impuntoare a pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei (69%) este alctuit din persoane care nu sunt amplasate

n cmpul muncii. Prin urmare, nu toi posed polia de asigurare medical, ceea ce-i impune s se adreseze pentru tratament doar n cazurile extreme, cnd de acum se exteriorizeaz complicaiile inflamatorii sub form de abcese i flegmoane. Aceasta nc odat denot implicarea, nu n ultimul rnd a statutului social n dezvoltarea afeciunilor inflamatorii a teritoriului OMF. S-a stabilit c mai frecvent osteomielita posttraumatic a mandibulei a aprut n regiunea angular a mandibulei pe stnga - n= 85(35,7%) cazuri. Cauza principal a fracturii mandibulei a fost trauma prin agresiune 157(69,5%), trauma habitual a constituit 60 (26,5%), mai rar se intlnesc cazuri de fracturi ale mandibulei complicate cu osteomielit posttraumatic la pacienti dup accident rutier i odontectomie traumatic 9(4%). n primele patru sptmni dup traum sau adresat cu osteomielit posttraumatic 38 pacieni (16,8%), 129 (57%) pacieni s-au adresat n timp 1-2 luni, 46 (20,3%) -3-6 luni, 13(5,3%) pacieni s-au adresat peste 7-12 luni, un pacient s-a adresat peste 3 ani dup traum. S-a observat c n 107(45%) cazuri dintele nu a fost prezent n linia de fractur, 131(55%) pacieni prezentau dintele n linia de fractura. n urma studiului dat putem relata rolul prezenei focarului inflamator odontogen n linia fracturii n etiologia supuriei plgii osoase posttraumatice, chiar i n cazul fracturii fr deplasare, fanta periodontal servind drept cale de acces pentru infecia din mediul oral. Dezvoltarea osteomielitei posttraumatice a mandibulei pe 11 poriunile edentate denot importana fixrii precoce a fragmentelor prin osteosintez pentru profilaxia apariiei compliciilor inflamatorii posttraumatice, fiind cunoscut rolul fixrii nesatisfctoare a bonturilor osoase a fracturii n apariia osteomielitei posttraumatice. S-a observat c dini limitrofi sunt prezeni n 209 cazuri (91,6%) i nu sunt prezeni n 29(8,3%), prin urmare a fost posibil, i n majoritatea cazurilor, a fost aplicat imobilizarea prin atele i tracie intermaxilar, fapt care nu a mpiedicat totui, dezvoltarea osteomielitei posttraumatice. Acest fapt ne confirm insuficiena, n multe cazuri, a fixrii i imobilizrii fragmentelor cu ajutorul atelelor, care nu ofer o repoziie i o stabilitate suficient a fragmentelor. n aceast ordine de idei, subliniem nc odat rolul major al fixrii stabile intrafocale att n profilaxia, ct i n tratamentul complicaiilor inflamatorii posttraumatice. Mobilitatea fragmentelor osoase a fost prezent n 133(55,9%) cazuri, la 105(44,1%) pacieni mobilitate patologic nu a fost depistat. Mobilitatea fragmentelor osoase este una din cauzele primordiale n etiologia osteomielitei posttraumatice. Aceasta apare, de regul n urma repoziiei i imobilizrii ineficiente sau din cauza adresrii tardive

pentru ajutor calificat a pacienilor. La pacienii studiati din anamnez i studiul fielor s-a observat c n 36 cazuri (15,1%) dup fractura mandibulei s-a efectuat imobilizarea fragmentelor cu atele, n 9 cazuri (3,8%) s-a efectuat osteosinteza, n 193 cazuri (81,1%) imobilizarea fragmentelor osoase nu s-a efectuat. Aceasta din nou ne demonstreaz rolul fixrii stabile a fragmentelor osoase pentru profilaxia apariiei osteomielitei posttraumatice. S-a observat, c pacienii cu fractura mandibulei complicat cu osteomielit postraumatic, sunt motivai s se adreseze la medic pentru tratament doar n cazurile extreme, cnd de acum se exteriorizeaz complicaiile inflamatorii sub form de abcese i flegmoane a regiunii maxilofaciale. n 149 cazuri (62,6%) motivul adresrii a fost prezena abcesului sau flegmonului locoregional, n 64 cazuri (26,9%) - a abcesului perimandibular, prezena fistulei n 25 cazuri (10,5%). Din studiul fielor reiese faptul, c din 238 pacienti 195 (81,9%) nu prezint maladii concomitente, 27 (11,3%) sunt etiliti cronici (fapt determinat n urma studiului anamnezei, proceselor-verbale despre starea de ebrietate la internare, ct i prezena trombocitozei n analiza general a sngelui, care este un indiciu de suprimare brusc a consumului de alcool) i consumatori de droguri (care se determin din spusele bolnavului i obliterarea venelor periferice n urma injectrilor multiple), 8 (3,4%) - cu boli neurologice (epilepsie, comoie cerebrala), 8(3,4%) afectai de alte maladii (cardiopatie, tuberculoz, diabet zaharat). Prevalena pacienilor fr maladii concomitente ne face s infirmm rolul major a afeciunilor generale n etiologia osteomielitei posttraumatice, i ne impune s ne axm n tratament asupra eliminrii cauzelor locale a inflamaiei (izolarea comunicrii cu mediul septic oral, imobilizarea precoce a fregmentelor, asanarea chirurgical a focarelor odontogene locale), primordial rmnnd fixarea stabil a bonturilor osoase, obiectiv care poate fi realizat doar prin osteosintez calitativ.12 3.2. Frecvena complicaiilor n funcie de interveniile efectuate la pacienii cu osteomielit posttraumatic i speciile de microorganisme patogene identificate n exsudatul inflamator la pacienii cu osteomielit posttraumatic S-a oservat din studiul foilor de temperatur din fiele pacienilor cu osteomielit posttraumatic, c pe parcursul tratamentului temperatura corpului a fost subfebril n 121 cazuri (50,8%), normal la 96 pacieni (40,3%), numai n 21 cazuri (8,8%) s-au remarcat valori febrile. Aceasta ne demonstreaz faptul c n majoritatea cazurilor ntlnim pacieni cu fore sczute de aprare imun, maladia parcurgnd n form cronic. Din numrul total de pacieni studiai cu

osteomielit posttraumatic la 24(10,1%) s-a efectuat tratament chirurgigal prin osteosintez cu plac reconstructiv din titan, n 24 cazuri (10,1%), s-a efectuat numai tratament medicamentos, la 55 pacieni(23,1%) tratament chirurgical prin excizia fistulei, dac exista i prin sechestrectomie ( n cazul lipsei mobilitii fragmentelor), n 135 cazuri (56,7%) tratament prin deschiderea abcesului sau flegmonului, sechestrectomie i combinarea cu tratament ortopedic aplicarea atelelor pentru meninerea fragmentelor osoase (dac prezint mobilitate a fragmentelor cu defect minim de esut osos i sunt condiii penru aplicarea eficient a atelelor i restabilirea ocluziei). S-au studiat 39 antibiograme, din care observm c n majoritatea cazurilor - 15 (38,5%) sa depistat staphylococcus epidermidis. Sunt considerate tipice pentru stafilococul epidermal afeciunile provocate n urma utilizrii instrumentelor i utilajelor infestate, sau prin diseminarea hematogen la distan dup interveniile chirurgicale. Staphylococcus epidermidis colonizeaz tegumentele i suprafaa mucoaselor, de obicei fiind un agent slab virulent. Majoritatea infeciilor cu acest microorganism au caracter nozocomial, mai frecvent este depistat la pacienii cu imunorezisten perturbat. 3.3. Analiza clinico-radiologic a osteomielitelor posttraumatice a mandibulei i compararea cu alte forme de osteomielit (odontogen i toxic) Pe radiografiile mandibulei la 40 pacieni s-a depistat deplasarea fragmentelor osoase, la 68 prezena rdcinilor dinilor n focar, la 50-sechestre, care stau liber ntre fragmente sau sunt la etapa de formare. Analiza clinico-radiologic a osteomielitelor posttraumatice a mandibulei a artat c faza cronic n modalitatea de proces distructiv-progresiv se ntlnete la 10% dintre pacieni. n acelai timp n focarul de inflamaie a osului paralel parcurg 2 procese: distructiv i reparativ i tabloul clinic depinde de faptul, care dintre aceste procese prevaleaz. Dac predomin procesele reparatorii, distrucia osului se observ pe o poriune limitat care apare pe fonul consolidrii pariale a fragmentelor. n cazul prezenei proceselor destructive se observ tabloul osteomielitei purulent-distructive. Corelaia ntre aceste dou procese depinde de starea factorilor nespecifici ai proteciei imune a cavitii orale i gradul dereglrii vascularizrii n regiunea fracturii mandibulei din cauza creia se frneaz consolidarea fragmentelor. n cadrul studierii osteomielitei 13 posttraumatice am comparat modificrile aprute pe imaginile radiologice att cu cele din osteomielita odontogen ct i cu cele din osteomielita toxic. 4. METODE DE TRATAMENT CHIRURGICAL A OSTEOMIELITELOR POSTTRAUMATICE ALE MANDIBULEI, APLICATE N FUNCIE DE SITUAIA CLINIC 4.1. Tratamentul osteomielitelor posttraumatice a mandibulei. n studiu au fost inclui 214 pacieni, care s-au tratat chirurgical n clinica Chirurgie Oral i Maxilo-Facial a Centrului Naional tiinifico-Practic n Medicina de Urgen din Republica

Moldova, pe parcursul anilor 2005-2009, care au fost diagnosticai cu osteomielit posttraumatic a mandibulei. Numrul total a fost divizat n trei grupuri: 1. n 24(10,1%) cazuri pacienii cu mobilitate a fragmentelor nu prezentau condiii pentru imobilizarea bonturilor osoase prin metode curente aplicarea atelelor bimaxilare cu fixare prin tracie intermaxilar rigid (edentaie total, subtotal, parial extins, localizarea fracturii n regiunea retromolar). Unica cale de fixare a fragmentelor osoase fiind numai prin aplicarea aparatelor clasice de fixare extern (aparatele Rudico, Vernadskii, Kaganovici, Scagher etc.), care sunt greoae n manipulare i creaz incomoditi pacienilor, timpul de reabilitare fiind prelungit sau alegerea unei alte metode de tratament mai acceptabil. Am ales metoda de fixare cu ajutorul plcilor reconstructive fixate n focarul purulent, la care au fost supui cei 24(10,1%) pacieni . 2. La 135(56,7%) pacieni cu mobilitatea fragmentelor osoase, care prezentau condiii de aplicare a atelelor, s-a efectuat tratamentul clasic descris n literatura de specialitate (menionat n capitolul I) care const din sechestrectomie, drenarea abcesului i imobilizarea cu ajutorul atelelor bimaxilare cu aplicarea traciei intermaxilare rigide. 3. Alt grup a fost alctuit din 55(23,1%) pacieni cu osteomielit cronic posttraumatic fr prezena mobilitii fragmentelor osoase, la care tratamentul chirurgical a constat din deschiderea i drenarea abcesului, excizia fistulei, dac exista i sechestrectomie n cazul prezenei sechestrelor. Toi pacienii cu osteomielit posttraumatic au urmat tratament local chirurgical i medicamentos general, care a inclus tratament chirurgical n combinare cu tratament medicamentos si fizioterapeutic. n cazul lipsei consolidrii n primul rnd s-a efectuat fixarea stabil a fragmentelor mandibulei n poziie corect ( prin diferite metode, n dependen de situaia clinic ) n combinare cu extracia dinilor afectai de procese inflamatorii periapicale, rdcinilor fracturate, resturilor radiculare n linia de fractur. Un timp indispensabil tratamentului chirurgical a constituit drenarea proceselor inflamatorii a esuturilor moi implicate. Tratamentul medicamentos a constat din administrarea parenteral a remediilor antalgice, antibiotice de spectru larg, desensibilizante i imunocorectoare ( dup indicaii ). Prin examen clinic evoluia tratamentului fracturii de mandibul complicat cu osteomielit posttraumatic s-au urmrit semnele clinice de vindecare: termenele de 14 ameliorare a durerii, scderea edemului i infiltraiei esuturilor moi loco-regionale implicate n procesul inflamator, durata i caracterul eliminrilor din plag (dup tratamentul chirurgical) i

normalizarea temperaturii corpului. Din studiul hemogramelor pacienilor s-a determinat creterea VSH n mediu la valoarea de (26,110,97 mm/or), din 103 pacieni studiai la 46 indicele VSH varia de la 26 pna la 57 mm/or, coninutul de eritrocite n snge s-a apreciat la media ( 4,680,1210 12 /l), rata eozinofilelor a fost n mediu (2,80,17), cantitatea de leucocite (9,950,2110 9 /l), nesegmentate (7,590,38%), segmentate (67,041,02%), numrul mediu de limfocite a constituit (15,720,63%), de monocite (7,010,29%).Valoarea medie a numrului de trombocite (287, 276,6110 9 /l), dar din 101 la 20 s-a determinat trombocitoz, numarul de trombocite variind de la 380 pina la 675, fapt care ne indic, c aceti pacieni sunt consumatori cronici de alcool, la care privarea consumului de alcool n condiiile spitalizrii, duce la apariia sindromului de abstinen. La unii din ei simptomele se limitau la trombocitoz, la alii chiar prin alterri psihice temporare n unele cazuri find nevoii s apelm la ajutorul psihiatrului. n analiza biochimic a sngelui coninutul mediu a proteinei a fost (73,580,78 g/l), a ureei (4,290,07 mmol/l), cantitatea de creatinin n mediu a fost (88,221,13 mcmol/l), valorile medii a bilirubinei totale (9,180,39 mcmol/l), a B-lipoproteidelor (43,96.0,94 un), indicii medii ALAT(62,134,04u/l), ASAT-(563,07 u/l), alcalin fosfataza n mediu avea valoarea de (175,542,55 u/l), L-amilaza (1211,96 u/l), glucoza (5,20,09 mcmol/l), indicele de protrombin n mediu a constituit (90,611,4%), a fibrinogenului (3,8 0,07g/l), pentru timpul trombinic s-a determinat valoarea medie de (20,360,49"). Din analizele biochimice a sngelui pacienilor studiai cu osteomielit posttraumatic a mandibulei se observ n general, o cretere a valorilor ALAT, ASAT i a timpului trombinic, indicii respectivi indicnd deviaii a funciilor hepatice i renale. n analiza urinei din 52 n 22 cazuri s-a depistat protein n urin, valoarea medie a coninutului de epiteliu n urin a fost de (3,740,31), cantitatea medie de leucocite n urin (9,060,81) i din 45 cazuri n 11 numarul de leucocite in urin varia de la 9 pina la 50, coninutul mediu de eritrocite n urin sa estimat la valoarea (2,740,20), dar la 3 pacienti numrul de eritrocite se ridica pin la 16. Toate aceste modificri ne indic c procesul cronic inflamator n regiunea mandibulei aduce la afectarea

indicilor funcionali renali. 4.1.1 Osteosinteza cu plac reconstructiv Osteosinteza a fost efectuat la 24 pacieni din grupul de studiu la diferite termene dup fractura mandibulei. Toi pacienii din acest grup s-au adresat tardiv pentru ajutor specializat, termenul scurs ntre traum i adresare find cuprins de la doua sptmni pn la 3 ani dup traum. Termenul mediu de efectuare a osteosintezei a fost de 99,40,14 zile dup traum. Au urmat tratament n staionar o perioad de la 3 pna la 29 zile, valoarea medie a constituit 10,080,002 zile-pat. S-au utilizat diferite plci reconstructive: plci din titan drepte cu 4, 6, 8 i mai multe 15 orificii, lungi i scurte n form de C i angulate ( pe dreapta sau stnga ), alese n dependen de regiunea afectat a mandibulei i extinderea defectului osos rezultat n urma sechestrectomiei. Noi am utilizat plci reconstructive din titan i instrumente pentru osteosinteza cranio-maxilofacial confecionate de (Rusia, Moscova) i de firma Synthessis (Germania). Placa se fixeaz cu cel puin 4 uruburi (minim cte 2 n fiecare fragment conform situaiei clinice) , care tot sunt confecionate din titan. uruburile sunt autofiletante cu diferite lungimi a poriunii active de 6, 8, 10, 14 mm; diametrul capului urubului coincide cu diametrul orificiului n plac (3mm); diametrul prii active filetate constituie 2,7 mm. Forarea orificiilor se efectua cu frez standard diametrul 2,4 mm. La toi pacienii s-au efectuat radiogafii a mandibulei n 2-3 proiecii (direct, lateral, ortopantomografie) la urmtorii termeni: la internare n clinic (s-au depistat dereglri ale integritii i formei anatomice a osului, s-a urmrit prezena eschilelor, sechestrelor, dinilor n linia de fractur, gradul de deplasare a fragmentelor), la a 2-3 zi dup osteosinteza (s-au apreciat rezultatele repoziiei fragmentelor i restabilirea formei anatomice a mandibulei). Ulterior se efectuau radiograme la 4-5 sptmni, verificnd meninerea n poziie corect a fragmentelor i gradul de integrare a implantelor intraosoase. Urmtorul control radiologic urmeaz la cel puin 6-8 luni, pentru a putea aprecia gradul de restabilire a esutului osos n defectul preexistent. Rezultatele clinice i radiografice a tratamentului pacienilor prin osteosintez cu placi reconstructive cu fixare rigid n focarul inflamator au demonstrat eficiena tratamentului. Peste o lun dup intervenie determinm absena fenomenelor inflamatorii n regiunea postoperatorie. Pe radiografie se observ un nceput de regenerare a esutului osos la nivelul defectului. Aceste semne remarc eficiena tratamentului aplicat pacienilor. 4.1.2 Tratamentul pacienilor n cazurile cnd fragmentele osoase sunt mobile, ns prezint condiii pentru aplicarea atelelor i restabilirea conservativ a ocluziei.

La aceti pacieni s-a parcurs la imobilizarea cu atele bimaxilare i fixare prin tracie intermaxilar rigid + sechestrectomie cu drenarea anterioar sau concomitent a procesului inflamator. Pacienii au urmat tratament complex: repoziia i imobilizarea fragmentelor mandibulei prin utilizarea metodelor chirurgicale i ortopedice, extracia (dup indicaii) a dintelui din linia de fractur, terapie antimicrobian. Parcurgerea perioadei postoperatorii ne ndic, c procesele reparatorii n al 2-lea grup decurg mai lent n comparaie cu 1-ul grup. 4.1.3 Aplicarea tratamentului local chirurgical prin sechestrectomie cu drenarea anterioar sau concomitent a procesului inflamator. Acest tratament a fost indicat pacienilor n cazul cnd fragmentele osoase nu sunt mobile i ocluzia nu este dereglat. Sechestrectomia radical cu nlturarea granulaiilor sa efectuat n cazul formrii sechestelor libere, pre- i postoperator fiind indicat tratament medicamentos cu preparate antibacteriene pe parcursul a 10-12 zile.16 4.2. Rezultatele explorrii datelor statistice a studiilor i investigaiilor efectuate. Unul din obiectivele lucrrii a fost aprecierea eficienei utilizrii diferitor metode n tratamentul complex a pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei prin metode clinice i de laborator. Modificarile au fost studiate n toate cele 3 grupuri i au fost comparate ntre ele, rezultatele studiului comparativ a diferitor parametre analizate sunt prezentate n tabelele de contengen dup Pearson. Analiznd datele obinute, observm c cantitatea de leucocite este sporit anume la pacienii, care prezint mobilitatea fragmentelor osoase, totodat esenial difer cantitatea de leucocite ntre grupurile de pacieni tratai prin diferite metode. n grupul II cantitatea de leucocite constituie - 8,40,3710 9 /l, III 9,7 0,4510 9 /l, P II-III<0,05, posibil, numrul crescut de leucocite la pacienii din grupul III (cu lips de defect osos i a mobilitii fragmentelor) poate fi explicat prin reacia imun mai accentuat a pacienilor din acest grup fa de cei din grupul I i II (care prezint defect osos i mobilitate a fragmentelor ). Coninutul de trombocite difer substanial ntre grupurile I i II, I i III. n grupul I - 228,622,03 10 9 /l, n grupul II 289,8418,7410 9 /l, P I-II<0,05. n grpul III-300,214,5910 9 /l, P I-III<0,05. La toi pacienii din cele trei grupuri cantitatea de trombocite n snge este n limitele normale (180,0-320,010

9 /l), dar totui n grupul III cantitatea de trombocite este la nivelul maximal, fapt ce ne indic nivelul minim de intoxicare, care nu ncetinete hematopoieza, n comparie cu grupurile I i II. Prin compararea statistic a analizelor observm c cel mai sczut coninut de proteine n snge se atest n grupul I, avnd valoarea de 74,56,84 g/l i n grupul II- 75,72,56 g/l , P I-II<0,001. Coninutul sczut de protein poate fi explicat prin faptul c pacienii din grupul I prezint defect de os, esutul osos a mandibulei fiind n proces permanent de regenerare, proteina fiind componenta de baz care particip n acest proces. Ce ine de ceilali indici din analiza biochimic a sngelui, putem observa c nivelul ALAT constituie n mediu pentru primul grup 104,837,1 u/l, ce ne indic o perturbare a funciei hepatice. Valoarea medie a indicelui ASAT n grupul I este de 72,122,9 u/l, fapt ce ne indic prezena ndelungat a procesului inflamator la pacienii cu osteomielit posttraumatic a mandibulei i un deficit a funciei renale. Variaii semnificative a altor indici sanghini biochimici n toate cele trei grupuri nu au fost depistate. n urma analizei statistice am observat c osteomielita posttraumatic afecteaz mai frecvent pacienii cu grupul II de snge (Rh pozitiv) i mai rar pe cei cu grupul I, III, IV, datele reieind din studiul tabelul de contengen dup Pearson. Pe baza acestor concluzii este raional de recomandat pentru pacienii cu grupul sanghin II un tratament riguros general i local cu utilizarea unor antibiotice de spectru larg de ultima generaie n vederea profilaxiei osteomielitei posttraumatice a mandibulei. Prin compararea rezultatelor analizei urinei ntre grupul I i II, s-a determinat c la pacienii din grupul II cantitatea medie a leucocitelor n urin atinge valoarea de 13,423,54 (norma 3-5), fapt care ne indic prezena pielonefritei cronice pe fondalul osteomielitei cronice a mandibulei. n grupul I cantitatea de leucocite a constituit n 17 mediu 3,1 0,9, P I-II<0,05. n urma comparrii rezultatelor ntre grupul de studiu i cel de control s-a observat c pacienii din grupul I petrec mai mult timp n staionar, dect cei din alte grupuri, media de zile-pat constituie 10,11,04 zile. Acest fapt se explic prin necesitatea pregtirii preoperatirii i preanestezice, pentru care este necesar un anumit timp. n grupul II numrul de zilepat n mediu a constituit 6,45 0,43, P I-II<0,01, n grupul III a fost de 5,77 0,25, P IIII<0,001. Cel mai ndelungat termen parcurs ntre data traumei i data adresrii se menioneaz la pacienii

din grupul II i a constituit 12419,8 zile, cel mai mic termen la grupul III, P II -III<0,01. Cel mai frecvent osteomielita posttraumatic apare la pacienii cu vrsta cuprins ntre 31-40 ani (att n grupul de studiu, ct i n grupurile de referin). Dac analizm dup grupuri aparte, observm c n grupul I cel mai des este implicat perioada de vrsta 41-50 ani i constituie 41,1%. n grupul II frecvena maxim este la vrsta 31-40 ani- 32,73%, n grupul III cel mai frecvent sunt afectai pacienii de 21-30 ani -30,37%. n toate grupurile morbiditatea complicaiilor inflamatorii posttraumatice este sporit la pacienii din pturile social vulnerabile, rata persoanelor neangajate n cmpul muncii constituind n grupul I 66,67%, n grupul II - 60%, n grupul III 71,11%, P<0,01. Dup compararea tuturor grupurilor relatm c cel mai frecvent osteomielitei este supus regiunea angular a mandibulei, cel mai rar regiunea simfizar, fapt explicat prin aceea c aceast regiune este cel mai adesea fracturat i implicit cel mai frecvent apar i complicaiile inflamatorii. Dac analizm pe grupuri aparte, observm c regiunea angular este afectat n grupul I la o rat de 20,83%, n grupul II - 58,16%, n grupul III 65,19%; Regiunea mentonier n grupul I 8,33%, n grupul II - 12,73%, n grupul III 8,89%; Regiunea corpului mandibulei n grupul I 33,33%, n grupul II - 27,27%, n grupul III 20%; Fractura dubl se ntlnete numai n grupul I 37,5% i n grupul III 5,19%, P<0,01. Analiznd datele tuturor pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei, observm c cea mai frecvent complicaie a fracturilor de mandibul este abcesul i flegmonul esuturilor moi perimandibulare: I-54, 17%, II-30,91%, III-85,19%, P<0,001. Majoritatea pacienilor studiai nu prezint maladii concomitente. La compararea datelor din toate grupurile observm c n grupul I nu prezint boli concomitente o rat de 54% pacieni, de alcoolism cronic sau narcomanie sufer 45,63%; n grupul II 78,18% dintre pacieni nu prezint maladii concomitente, 10,91% au fost certificai cu alcoolism cronic ori narcomanie, 5,45% - afectai de boli neurologice, 5,45% - cardiopatie, tuberculoz, diabet zaharat; n grupul IIIcorespunztor 87,41% nu prezint maladii generale, 6,67% - cu alcoolism cronic, 3,7% - cu boli neurologice, 2,22% dintre pacieni au fost diagnosticai cu cardiopatie, tuberculoz ori diabet zaharat, P<0,001. n grupul I nu prezint dintele n linia de fractur o rat de 20,83% pacieni, 79,17% - prezint

dintele n linia de fractur, majoritatea covritoare a dinilor din focar fiind cu LOC extinse i cu procese inflamatorii cronice periapicale, care servesc drept cauz de suprainfectare a plgii osoase. n grupul II - 78,18% dintre pacieni nu prezint dinte n linia de fractur, 58,18% - prezint dintele 18 n linia de fractur. n grupul III- corespunztor 45,93% prezint dinte n focarul inflamator, 54,07% nu prezint. Studiind datele pacienilor din toate grupurile se observ c la majoritatea dintre ei nu a fost aplicat nici un tratament imediat posttraumatic, ce ne confirm rolul major a fixrii precoce a fragmentelor n vederea profilaxiei complicaiilor inflamatorii posttraumatice. Aa, n grupul I nu s-a efectuat nici un fel de imobilizare la 66,67% dintre pacieni, n grupul II 74,55% dintre pacieni nu s-au adresat pentru ajutor dup fractur, n grupul III corespunztor 88,8%. Imobilizarea cu ajutorul atelelor s-a efectuat n grupul I la 25% dintre pacieni, n grupul II n 20% dintre cazuri, n grupul III corespunztor 11,11%. Osteosinteza a fost efectuat n grupul I la 8,33% dintre pacieni, n grupul II la 5,45%, P<0,01. Aceste date ne confirm rolul major a fixrii precoce a fragmentelor n vederea profilaxiei complicaiilor inflamatorii posttraumatice, mobilitatea fragmentelor fiind unul dintre factorii primordiali n etiologia osteomielitei posttraumatice. Conform datelor se denot c majoritatea pacienilor sunt din mediul urban: n grupul I 70,83%, n grupul II - 60%, n grupul III 60%. Locuitori ai mediului rural constituie n grupul I 29,17%, n grupul II - 40%, i n grupul III 40%, P<0,01. Rata covritoare a pacenilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei sunt din Capital i suburbii (63% din numrul total) este impus de frecvena crescut a traumatismelor n mediul urban cauzat de concentraia populaiei i, implicit a numrului de traumatisme, prin urmare i a numrului de complicaii, nectnd la posibilitatea de adresare timpurie n serviciul de specialitate pentru ngrijire calificat. Majoritatea pacienilor prezint mobilitate a fragmentelor: n grupul I100%, n grupul II-47,27%, n grupul III corespunztor 56,3%. Nu prezinta mobilitate: n grupul II - 52,73% dintre pacieni, n grupul III 43,7%, P<0,05. Au fost studiate 39 antibiograme pentru a depista sensibilitatea microorganismelor implicate n procesul inflamator i a indica antibioticul de elecie pn la primirea rezultatelor antibiogramei dup nsmnare, care de obicei dureaz 5-7 zile. n urma studierii antibiogramelor reiese c Gentamicina i Ofloxacina este un antibiotic eficient n tratamentul osteomielitei posttraumatice, majoritatea germenilor incriminai n aceast patologie fiind sensibili sau parial sensibili ctre acest remediu P<0,05.

4.3. Sinteza rezultatelor practice obinute. n urma analizei rezultatelor obinute n lucrarea de fa i a studiului minuios a datelor statistice a pacienilor care au fost tratai n secia Chirurgie OMF a CNPMU pe parcursul anilor 2005-2009 putem afirma cu certitudine c osteomielita posttraumatic a mandibulei este o maladie cu impact social, acestei maladii fiind supui n majoritatea covritoare pacienii din pturi social vulnerabile. Pentru a preveni sau a reduce rata complicaiilor inflamatorii posttraumatice a mandibulei este important de a propaga n societate grija de sntatea proprie i adresarea timpurie n serviciul specializat n caz de traumatisme ale teritoriului OMF. n profilaxia osteomielitei posttraumatice a mandibulei un rol important ar avea intervenia statului din fonduri special alocate 19 pentru acoperirea costului poliei de asigurare medical obligatorie n cazul pacienilor din pturile social vulnerabile. Observm, c anume lipsa mijloacelor materiale i a poliei medicale i face pe pacieni s se adreseze pentru tratament de acum la stadiul de dezvoltare a complicaiilor.n baza datelor acumulate pe parcursul anilor 2005-2009 putem propune un algoritm al tratamentului osteomielitei posttraumatice a mandibulei n funcie de situaia clinic prezentat. Tratamentul aplicat n toate cazurile va fi unul complex, care va include o combinaie de metode chirurgicale i medicamentoase. Analiza antibiogramelor afirm c agentul patogen cel mai frecvent implicat n etiologia osteomielitelor posttraumatice este Staphylococcus epidermidis. n urma evalurii eficacitii unui ir de antibiotice uzuale, cel mai eficient s-a dovedit a fi n patologia studiat Gentamicina =8,865, (P<0,05) i Ofloxacina =11,585,(P<0,05). Bazndu-ne pe aceste date, este raional de a ncepe tratamentul antimicrobian anume cu acest remediu (pn la obinerea rezultatelor antibiogramei). ns, nectnd la aceasta, este nevoie de o monitorizare continu a eficienei antibioticelor indicate, din literatur i studiile clinice fiind cunoscut faptul modificrii n timp a sensibilitii germenilor microbieni fa de antibiotice. Considerm util de a evalua la anumii termeni micrflora mai frecvent implicat n patologia inflamatorie, ct i sensibilitatea ei fa de unele remedii antimicrobiene frecvent utilizate n clinic. Indispensabil tratamentului complex a osteomielitei posttraumatice este etapa chirurgical. Studiul nostru a demonstrat c metodele de tratament chirurgical pot varia, funcie de situaia clinic prezent n diferite cazuri. Pacienii cu osteomielt posttraumatic pot przenta o multitudine de situaii clinice, n dependen de diferii factori: localizarea fracturii; starea arcadelor dentare; prezena focarelor inflamatorii odontogene; timpul trecut dup traum; calitatea tratamentului anterior (dac a avut loc); prezena sau lipsa mobilitii fragmentelor; prezena sechestrelor; gradul de implicare a esuturilor moi

perimandibulare n procesul inflamator (abces/flegmon, fistule); diastaza ntre fragmente etc. Lund n consideraie aceti factori am ncercat s sistematizm pacienii n trei grupuri, pentru care ar putea fi aplicat un tratament chirurgical comun per grup.Un grup format din 24(10,1%) pacieni, care prezentau mobilitate a fragmentelor, dar nu aveau condiii pentru imobilizarea bonturilor osoase prin metode curente aplicarea atelelor bimaxilare cu fixare prin tracie intermaxilar rigid (cauzat de edentaie total, subtotal, parial extins, localizarea fracturii n regiunea retromolar). Pacienii din acest grup prezentau sechestre, defecte de esut osos. Metodele tradiionale de fixare a fragmentelor osoase fiind numai prin aplicarea aparatelor clasice de fixare extern (aparatele , , etc.), care sunt greoae n manipulare i creaz incomoditi pacienilor, timpul de reabilitare fiind prelungit. Pentru acest grup ca metod de tratament chirurgical de elecie este metoda de fixare cu ajutorul plcilor reconstructive fixate n focarul purulent, fixarea fiind efectuat ori unimomentan cu deschiderea abcesului ori amnat pn la ameliorarea strii locale. Metoda de osteosintez cu plci reconstructive de titan permite 20 repoziionarea i meninerea n poziie corect a fragmentelor osoase chiar i n cazurile prezenei unor defecte extinse de esut osos, abandonnd att aparatele clasice de fixare extraoral la distan. Imobilizarea i meninerea fragmentelor fracturii prezint obiectivul primordial n tratamentul complicaiilor inflamatorii a mandibulei de origine traumatic. La acest grup de pacieni se atest un timp de tratament staionar mai ndelungat fa de celelalte grupuri (n mediu 10,1 zile-pat), fapt explicat de gravitatea afeciunii, fiind necesare pregtiri preoperatorii mai vaste fa de celelalte grupuri, termenul mediu de adresare dup traum fiind 99,4 zile. n pofida timpului prelungit de spitalizare (n comparaie cu grupurile care prezint condiii pentru tratament chirurgical mai puin voluminos obinerea rezultatelor satisfctoare fr ostesintez), n urma tratamentului prin metoda osteosintezei cu plci reconstructive de titan, cptm o reabilitare definitiv, care nu se reuete prin alte metode, chiar i n urma spitalizrilor repetate. Un alt grup de studiu a fost constituit din 55(23,1%) pacieni cu altfel de tablou clinic de osteomielit cronic posttraumatic, fr prezena mobilitii fragmentelor osoase, la care tratamentul chirurgical s-a efectuat fr ostesinteza cu plac reconstructiv, realizat numai prin deschiderea i drenarea abcesului, excizia fistulei, dac exista i sechestrectomie n cazul prezenei sechestrelor. Aceast metod de tratament poate fi realizat numai la pacienii cu lipsa mobilitii fragmentelor osoase i prezena unei ocluzii interdentare satisfctoare. n cazul apariiei unui defect osos ntre fragmente i a mobilitii

fragmentelor n urma sechestrectomiei se recomand intraoperator de a realiza osteosinteza cu plac reconstructiv de titan n vederea prevenirii complicaiilor inflamatorii postoperatorii cauzate de mobilitatea fragmentelor. n al III-lea grup de studiu au fost inclui 135(56,7%) pacieni, cu mobilitate a fragmenteor osoase, care prezentau condiii de aplicare a atelelor (prezena dinilor limitrofi liniei de fractur, care permit de a obine o imobilizare i repoziionare satisfctoare a ocluziei interdentare prin metode mai puin invazive), s-a efectuat tratamentul clasic descris n literatura de specialitate (menionat n capitolul I) care const din sechestrectomie, drenarea abcesului i imobilizarea cu ajutorul atelelor bimaxilare cu aplicarea traciei intermaxilare rigide pe parcursul a 30 de zile. n aceste cazuri, lund n consideraie lipsa diastazei ntre fragmentele osoase i prezena condiiilor pentru o imobilizare satisfctoare prin metode conservativ-ortopedice recomandm abinerea de osteosintez cu plac reconstructiv, metoda fiind, totui destul de traumatic i costisitoare. n cazul dezvoltrii complicaiilor inflamatorii induse de insuficiena imobilizrii aplicate se recomand recurgerea ctre osteosintez cu plac reconstructiv pentru obinerea unei fixri calitative a fragmentelor, care ar induce o regenerare mai eficient a esutului osos.21 CONCLUZII 1. Conform datelor noastre, rata pacienilor internai cu osteomielit posttraumatic a constituit 2,47% din tot numrul de bolnavi care au fost tratai n secia Chirurgie Oro-Maxilo-Facial pe parcursul anilor 2005-2009, am elucidat faptul c n mediu pe 5 ani de studiu 26% cazuri fracturile mandibulei au fost complicate cu osteomielit posttraumatic. Cauza principal a fracturii mandibulei a fost trauma prin agresiune - 69,5% din numrul total de pacieni. 2. Am ajuns la concluzia, c n etiologia osteomielitei posttraumatice a mandibulei sunt incriminai mai mult factorii locali, cum ar fi: adresarea ntrziat (57% pacieni s-au adresat n timp 1-2 luni), prezena focarelor inflamatorii odontogene n linia de fractur (55% dintre pacieni) prezint dinte cu LOC extinse sau cu procese inflamatorii cronice periapicale n linia de fractur. n 81,1% cazuri imobilizarea fragmentelor osoase nu s-a efectuat, pacienii adresndu-se pentru prima dat deja cu suprainfectarea plgii osoase. 81,9% dintre pacieni nu prezentau maladii concomitente, fapt ce indic rolul primordial al factorilor locali n etiologia osteomielitei posttraumatice a mandibulei. 3. Metoda de osteosintez cu plci reconstructive de titan folosite n cercetarea dat, permite repoziionarea i meninerea n poziie corect a fragmentelor osoase chiar i n cazurile prezenei unor defecte extinse de esut osos, abandonnd att aparatele clasice de fixare extraoral la distan, ct i imobilizarea cu atele bimaxilare (n cazul prezenei dinilor pe arcade), cu aplicarea traciei intermaxilare rigide pe cel puin o lun. Imobilizarea i meninerea fragmentelor fracturii prezint obiectivul primordial n tratamentul complicaiilor inflamatorii a mandibulei de origine traumatic.

4. n urma analizei clieurilor radiografice a pacienilor din grupul I de studiu (crora li s-a efectuat osteosinteza cu plac reconstructiv) se observ c n 22 cazuri din 24 procesul de regenerare osoas postoperatorie decurgea favorabil. Ortopantomogramele prezentau imagini cu fragmente de radioopacitate i radiotransparen neregulat, cu poriuni separate de osteoscleroz i suprapuneri periostale, demonstrnd restrngerea progresiv a focarelor de distrucie osoas cu restabilirea treptat a structurii osoase. 5. Rezultatele analizei antibiogramelor effectuate de noi, afirm c agentul patogen mai frecvent implicat n etiologia osteomielitelor posttraumatice este Staphylococcus epidermidis. S-a evaluat eficacitatea unor antibiotice, cel mai eficient dovedindu-se a fi n patologia studiat Gentamicina =8,865, (P<0,05) i Ofloxacina =11,585,(P<0,05).22 RECOMANDRI 1. Pentru profilaxia complicaiilor inflamatorii posttraumatice n tratamentul fracturilor de mandibul, este necesar, n primul rnd de a suprima factorii locali, care cauzeaz primordial dezvoltarea osteomielitei posttraumatice: tratamentul ori extracia dinilor cariai i a celor cu focare inflamatorii periapicale, mai ales dac ei sunt plasai n linia de fractur, imobilizarea calitativ a fragmentelor fracturii, izolarea plgii osoase de mediul septic oral prin suturarea minuioas a eventualelor plgi a mucoasei orale cu respectarea igienei riguroase a cavitii orale. 2. n cazurile prezenei unor defecte extinse de esut osos, att i n caz de condiii precare de imobilizare a fragmentelor fracturii prin alte metode, recomandm ca metod de tratament a osteomielitei posttraumatice a mandibulei fixarea rigid a fragmentelor cu plci reconstructive de titan chiar i n focarul de inflamaie acut, ceea ce permite repoziionarea i meninerea n poziie corect a fragmentelor osoase, respectarea acestui obiectiv fiind primordial n tratamentul complicaiilor inflamatorii a mandibulei de origine traumatic. 3. Studiind diferite tipuri de radiografii n cteva proiecii i imaginea tomografic computerizat, din metodele radiografice uzuale pentru studiul detaliat a extinderii procesului inflamator recomandm utilizarea ortopantomogramei, care relev satisfctor sechestrele (dimensiuni, form i localizare), i permite alctuirea unui plan de tratament adecvat. Aprecierea dimensiunilor defectului de esut osos pe ortopantomogram permite de a selecta preventiv preoperator dimensiunile i forma plcii reconstructive, aplicate ulterior la osteosintez i pregtirea ei ctre utilizare, ceea ce permite de a economisi timpul intraoperator . 4. Experimental s-a evaluat eficacitatea unor antibiotice, cel mai eficient n tratamentul osteomielitelor posttraumatice a mandibulei dovedindu-se a fi soluia Gentamicin i Ofloxacina ceea ce ne-a fcut s le recomandm ca remediu antimicrobian uzual de elecie pn la realizarea antibiogramelor intite pentru fiecare caz aparte . Plan de cercetri n perspectiv: 1. n cazul unor defecte extinse de esut osos a mandibulei, cnd se utilizeaz placa reconstructiv din titan, de regul pacienii prezint edentaii extinse, mai ales terminale. Pentru rezolvarea protetic i reabilitarea funciei masticatorii a sistemului stomatognat planificm n viitor studiul modalitilor posibile de fixare a implantelor dentare pe placa reconstructiv n vederea protezrii dentare prin construcii protetice fixe. 2. Studierea remediilor medicamentoase, care ar putea fi utilizate n tratamentul general a pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei. 3. Continuarea studiului altor metode de tratament local i general a osteomielitei posttraumatice

a mandibulei.23 BIBLIOGRAFIE 1. Burlibaa C. Chirurgie oral i maxilofacial, 1999, 563-568 p. 2. Radzichevici M., Osteosinteza mandibulei cu plci reconstructive ca metod de tratament a osteomielitei posttraumatice. n: Revista Medico-Chirurgical, Iai, Romnia, 2009 nr.2., 46-52 p.198 3. Radzichevici M., cerbatiuc D., Rusu N., Tratament complex al osteomielitelor posttraumatice. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2010, nr. 3 (26), 166-169 p.197 4. cerbatiuc D., .a. Factorul etiologic n dezvoltarea flegmonelor regiunii O.M.F.// Tez.conf. tiin.a un-t de Stat de med. N.Testemianu din Rep.Moldova (16 octombrie 1997).-Ch., 1997, 472 p. 5. .. - . 2002, 418 . 6. . . : .. . . . . - . . . . - -, 1991. .19. 7. .. , 2008, T 87, N3, 46 - 49 c. 8. , . . , , 1991, 1, 22 c. 9. .. - , 2002. 466-506 . 10. Popescu E., et al. Post-therapeutic complications in mandibular fractures: a retrospective study. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 1998, v.102, no.1-2, 115.p. 11. Sluszkiewcz-Potaz Z., et al. Post-traumatic inflammation of the mandible. Pol Przegl Radiol., Jul-Aug 1983, v.47, no.4, 311-317 p. 12. Wojciechowicz, J., Tomaszewski ,T., Dobiezyska ,B., Bartoszcze-Tomaszewska M. Treatment of mandibular fractures in patients at the Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital in Lublin in the years 1988-1997. Wiad Lek. 2004, v.57, no.78, 347-355 p.24 LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PUBLICATE LA TEMA TEZEI: Articole n reviste naionale: 1. Radzichevici M., cerbatiuc D., Rusu N., Cebotari M., Aspecte clinice i morfologice n osteomielita maxilarelor la persoane consumatoare de substane narcotice. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2006, vol. IV, p. 352-355. Categoria C. 2. Radzichevici M. Tratamentul complex al osteomelitelor mandibulei la pacieni cu maladii generale concomitente. n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2007, vol. IV, p. 439-443. Categoria C. 3. Radzichevici M., cerbatiuc D., Rusu N., Osteomielita toxic a oaselor maxilare i particularitile tratamentului chirurgical i medical. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2007, nr. 1 (10), p.169 -173. Categoria B. 4. Radzichevici M. Osteomielita toxic a maxilarelor i metode de tratament conservativ. n:

Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2008, nr. 1 (15), p. 115-118. Categoria B. 5. Radzichevici M., cerbatiuc D., Rusu N., Tratament complex al osteomielitelor posttraumatice. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2010, nr. 3 (26), p. 166169. Categoria B. 6. Radzichevici M. Rezultatele cercetrilor statistice a pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei tratai n CNPMU pe parcursul anilor 2005-2009. n: Medicina Stomatologic, Chiinu, 2010, nr. 2 (15), p. 63-65. Categoria C. 7. Radzichevici M. Rezultatele n timp a tratamentului osteomielitelor de maxilare . n: Anale tiinifice ale USMF Nicolae Testemianu. Chiinu, 2011, vol. IV, p. 426-430. Categoria C. 8. Radzichevici M. Eficiena tratamentului chirurgical al defectelor de continuitate a osului mandibular cu ajutorul plcilor reconstructive din titan. n: Buletinul Academiei de tiine a Moldovei. tiine medicale. Chiinu, 2012, p. 172-175. Categoria B. Articole n reviste recenzate internaionale: 9. Radzichevici M. Osteosinteza mandibulei cu plci reconstructive ca metod de tratament a osteomielitei posttraumatice. n: Revista Medico-Chirurgical,. Iai, 2009, nr.2 p. 46-50. 10. Radzichevici M., cerbatiuc D., Rusu N., Tratamentul complex al osteomielitelor. n: Revista de Chirurgice Oro-Maxilo-Facial i Implantologie,. Bucureti, 2010, nr.1 p. 36-40. Teze ale comunicrilor tiinifice internaionale: 11. Radzichevici M., Lehtman S., Rusu N., Aetiology of toxic osteomyelitis of the maxillaris and their treatment. 2-nd International Medical Congress for Students and Young Doctors, Chisinau, Republic of Moldova, 2008, Special Edition, p. 96.25 ADNOTARE Radzichevici Mihail Sporirea eficienei tratamentului chirurgical al osteomielitelor posttraumatice ale mandibulei , Tez de doctor n medicin, Chiinu, 2012. Structura tezei: introducere, patru capitole, concluzii generale i recomandri practice, referine bibliografice care includ 187 de surse, o anex , 113 pagini de text de baz, 40 tabele, 40 de figuri. Rezultatele obinute sunt publicate n 11 lucrri tiinifice. Cuvintele-cheie: osteomielita posttraumatic a mandibulei, osteosinteza, plcile reconstructive din titan. Domeniul de studiu: 14.00.21-stomatologie. Scopul lucrrii: Sporirea eficienei tratamentului complex al pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei prin utilizarea diferitor metode de tratament n dependen de situaia clinic. Obiectivele lucrrii: Studierea frecvenei i caracterului apariiei osteomielitei posttraumatice a

mandibulei n baza datelor seciei de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, din incinta Centrului Naional tiinifico Practic n Medicina de Urgen; aprecierea eficienei utilizrii diferitor metode n tratamentul complex a pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei; studiul datelor radiologice a pacienilor cu osteomielit posttraumatic; determinarea microflorei patogene n focarul inflamator i sensibilitatea agenilor patogeni cu recomandarea utilizrii antibioticelor optimale n tratamentul complex a osteomielitei posttraumatice a mandibulei. Noutatea i originalitatea tiinific: A fost studiat frecvena i caracterul apariiei osteomielitei posttraumatice a mandibulei la pacieni n baza datelor seciei de Chirurgie Oro-MaxiloFacial, din incinta Centrului Naional tiinifico Practic n Medicina de Urgen; s-a apreciat eficiena utilizrii diferitor metode n tratamentul complex al pacienilor cu osteomielit posttraumatic a mandibulei. Semnificaia teoretic: s-au determinat germenii microbieni mai frecvent implicai n procesul inflamator i sensibilitatea lor la antibiotice cu recomandarea utilizrii antibioticelor optimale n tratamentul complex al osteomielitei posttraumatice a mandibulei. Problema tiinific soluionat: A fost determinat complexul criteriilor de selectare a pacienilor cu osteomielite posttraumatice ale mandibulei pentru diverse modaliti de intervenie chirurgical, a fost elaborat algoritmul metodelor optimale de tratament n funcie de situaia clinic individual. Valoarea aplicativ a lucrrii: Metoda de osteosintez a mandibulei cu plci reconstructive de titan permite repoziionarea i meninerea n poziie corect a fragmentelor osoase chiar i n cazurile prezenei unor defecte extinse de esut osos, abandonnd att aparatele clasice de fixare extraoral la distan ct i imobilizarea ndelungat a mandibulei cu ajutorul atelelor bimaxilare i traciei intermaxilare.26 Implementarea rezultatelor tiinifice: Rezultatele studiului, anume utilizarea plcilor reconstructive din titan n tratamentul chirurgical a osteomielitelor posttraumatice au fost implementate n practica seciei de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, a Centrului Naional tiinifico Practic n Medicina de Urgen. , , 2012. : , , , 187 , 113 , , 40 , 40 . 11 . : , , . : 14.00.21- . : , ,

 . : - - ; ; ; , . : ; . : , a .27 : O . : , . : - . SUMMARY Radzichevici Mihail The optimal surgical effective treatment of mandible osteomyelitis of traumatic origin. Dissertation to competition for academic degree for Candidate on Medical Science, Chisinau, 2012. Dissertation structure: introduction, four chapters, conclusions, bibliography 187 sources, annex, 113 pages of the main text, 40 photos, 40 tables. Results are published in 11 scientific articles. Key words: posttraumatic osteomyelitis of mandible, osteosynthesis, reconstructive titanic plates.

Field of research: 14.00.21- stomatology. Dissertation aim: Optimal-effective complex treatment of mandible osteomyelitis of traumatic origin, with the usage of different treatment methods, depending on clinical situation. Dissertation objects: Examination of frequency and character of appearance of posttraumatic mandible osteomyelitis on the Department of maxilo-facial surgery of National Center of Emergency Medicine; definition of effective usage of different methods in the complex treatment of patients with the osteomyelitis of mandible of traumatic origin. Scientific novelty and originality: It was studied the frequency and character of appearance of posttraumatic mandible osteomyelitis on the Department of oral-maxilo-facial surgery of National Center of Emergency Medicine ; it was defiened the effectiveness of usage of different patient complex treatment methods with the posttraumatic mandible ostemyelitis. Solved scientific mission: It is determined the ordered criteria complex of patients eligibility with posttraumatic maxilla osteomyelitis for the different methods of surgical intervention. It was elaborated the scheme of optimal methods of treatment depending on individual clinical picture. Theoretical value: definition of pathogenic microflora in the inflammation focus and sensitivity of 28 pathogenic microorganism with the recommendation of usage of optimal antibiotic in the complex treatment of posttraumatic mandible osteomyelitis. Practical relevance of dissertation: the method of osteosinthesis of mandible by titanic reconstructive plates allows to match and to hold bone fragmentsin the right position, even in the case of presence of big bony defects, without the usage of classical extraoral device. Implementation of scientific results: Research results, and namely, the usage of reconstrucrive titanic plates in the surgical treatment of the posttraumatic ostemyelitis ,were implemented in the clinical practic in the Department of maxilo-facial surgery of National Center of Emergency Medicine.29 RADZICHEVICI MIHAIL SPORIREA EFICIENEI TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL OSTEOMIELITELOR POSTTRAUMATICE ALE MANDIBULEI 14.00.21 stomatologie Autoreferatul tezei de doctor n medicin Aprobat spre tipar: 01.10.12 Formatul hrtiei: 60x84 1/16 Hrtie offset. Tipar offset. Tirajul 100 ex. Coli de tipar: 1,9 Comanda nr.75 USMF Nicolae Testemianu CEP Medicina