II.10.Tratament in Psoriazis II.10.a.

Generalitati
Se stie ca in prezent nu exista nici un tratament curativ (care vindeca boala) pentru psoriazis. Pe de alta parte, exista mai multe tipuri de tratament care pot ameliora simptomele, precum unguentele speciale, fototerapia sau medicatia orala. Majoritatea cazurilor de psoriazis sunt usoare si nu necesita pentru tratament decat folosirea anumitor unguente (tratamentul local). Formele severe sunt greu de tratat si deseori necesita administrarea tratamentului oral medicamentos. Psoriazisul, indiferent de tipul acestuia, este o boala recidivanta (revine, la un anumit interval de timp). Scopul tratamentului este reducerea cresterii accentuate a tesutului cutanat (placilor) si a inflamatiei secundare acesteia. Tratamentul psoriazisului se realizeaza in functie de tipul si gravitatea bolii (in functie de localizarea leziunilor cutanate, extinderea lor, complicatii, boli asociate). Pe langa componenta fizica (afectare cutanata, articulara), trebuie sa luam in calcul si componenta de ordin psihic (frustrare sau depresie secundara aspectului fizic neplacut), astfel ca in unele cazuri poate fi necesar tratamentul psihiatric (psihoterapie, medicatie antidepresiva).

Tratament initial
Sus Tratamentul formelor usoare de psoriazis (placi cutanate delimitate la cateva regiuni corporale izolate, fara complicatii), incepe cu utilizarea unor unguente special create pentru a mentine pielea moale si hidratata. Majoritatea produselor folosite in tratamentul psoriazisului usor pot fi procurate fara prescriptie medicala si sunt administrate fara probleme deosebite: - creme, lotiuni, unguente, folosite pentru hidratarea corespunzatoare a pielii - sampoane, uleiuri, sprayuri, folosite in tratamentul placilor psoriazice aparute la nivelul scalpului - unguente, pentru tratarea leziunilor psoriazice unghiale - expunere limitata la soare. Este foarte importanta profilaxia factorilor agravanti ai psoriazisului. Dintre acestia amintim: - evitarea stresului - evitarea pe cat posibil a injuriilor tegumentare, in special a arsurilor (inclusiv a arsurilor solare) - evitarea si tratamentul corespunzator al infectiilor (infectiile faringiene, amigdaliene sau de cai respiratorii joase, pneumonii cu streptococ pot determina psoriazisul gutos) - reducerea consumului de alcool - folosirea rationala a unor substante medicamentoase (antiinflamatoriile non-steroidiene, agentii beta blocanti sau sarurile de litiu, ce pot agrava simptomatologia psoriazisului).

Tratament de intretinere
Sus Unele unguente si creme pot fi folosite singure sau in combinatie cu fototerapia (terapia cu raze ultraviolete) in tratamentul de intretinere al psoriazisului usor, necomplicat (cu leziuni cutanate raspandite pe mai putin de 20% din totalul suprafetei corporale). Trebuie sa mentionam ca tratamentul local (topic) sub forma unguentelor, cremelor sau lotiunilor este mai eficient in unele cazuri decat in altele. In cazul in care simptomele nu se amelioreaza dupa administrarea tratamentului local, medicul specialist va opta pentru un alt tratament sau o combinatie intre mai multe tratamente. In cazul in care tratamentul implica fototerapia (expunerea de scurta durata la raze ultaviolete de tip

B, cunoscute sub numele de UVB), este necesara supravegherea medicala de specialitate pentru a evita astfel posibilele reactii adverse care pot aparea secundar folosirii acestui tip de terapie (leziuni, arsuri cutanate). Expunerea la razele ultraviolete (fototerapie cu UVB) este frecvent utilizata in tratamentul psoriazisului si are rezultate bune in ameliorarea simptomelor cutanate. Fototerapia este folosita in anumite doze, de 3 ori pe saptamana, de cele mai multe ori in combinatie cu tratamentul topic (smoala sau calcipotriena) si este extrem de bine tolerata de majoritatea pacientilor. O combinatie intre fototerapia cu raze ultraviolete de tip A (PUVA) si Psolaren este de asemenea folosita in tratamentul psoriazisului si are efecte benefice. Exista anumite substante medicamentoase, fotosensibilizatori, precum Methoxsalenul, care poate fi administrat oral sau topic (in unguente), inaintea expunerii la UVA. Tratamentul este efectuat in cure de 2-3 ori pe saptamana si majoritatea pacientilor obtin o imbunatatire a starii clinice (diminuarea, disparitia placilor cutanate), dupa aproximativ 19-20 de sedinte de fototerapie. Medicatia topica folosita in tratamentul psoriazisului, include urmatorii agenti regasiti in diferite lotiuni si unguente: - compusi ai vitaminei D, precum Calciferolul - topice cu costicosteroizi (substante cu efect puternic antiinflamator) - retinoizi, precum Tazarotenul - anumite tipuri de smoala si anthralin. Tratamentul psoriazisului prin impachetari corporale consta in administrarea locala a unor unguente, geluri sau lotiuni, cu efect puternic de hidratare, dupa care se realizeaza impachetarea zonei respective cu folii din material sau plastic. Acest tip de tratament ajuta la mentinerea unei hidratari adecvate si creste eficienta tratamentului topic. Medicatia biologica, consta intr-un tratament relativ nou care foloseste medicamente, precum Alefaceptul sau Efalizumabul, care au ca efect blocarea selectiva a raspunsului imun cu rol determinant in aparitia leziunilor din boala psoriazica.

Tratament in cazul agravarii bolii

Sus In cazul in care psoriazisul este sever (leziunile tegumentare - placile cutanate hipercheratozice acopera mai mult de 20% din suprafata corporala), medicul specialist dermatolog va recomanda instituirea tratamentului medicamentos sistemic. Acesta include administrarea orala de retinoizi, Metotrexat (medicament imunosupresiv) sau Ciclosporina (medicament imunosupresiv) in combinatie cu tratamentul topic (unguente, lotiuni, creme sau expunere la raze ultraviolete). Exista o anumita rezerva in folosirea tratamentului medicamentos sistemic in randul copiilor diagnosticati cu psoriazis, deoarece nu exista suficiente argumente stiintifice cum ca acest tip de tratament are beneficii notabile la aceasta varsta. Copii au o tolerabilitate scazuta la administrarea medicatiei imunosupresive iar efectele secundare sunt frecvente si au o gravitate relativ mare. In unele cazuri, mai rar, substantele medicamentoase pot fi administrate prin injectii subcutanate sau prin folosirea plasturilor transdermici (elibereaza gradat substanta activa medicamentoasa care se absoarbe de la nivelul tegumentului). Tratamentul psoriazisului poate dura pe tot parcursul vietii, astfel ca uneori consilierea psihologica ajuta la ameliorarea simptomelor si ofera sprijinul psihic necesar. De retinut! Este foarte posibil ca pacientii diagnosticati cu psoriazis sa incerce mai multe tipuri de tratament pana sa gaseasca tratamentul cel mai eficient in tratarea bolii, de aceea este important ca fiecare

pacient sa efectueze regulat consulturi medicale de specialitate pentru a gasi tratamentul cel mai eficient. Un studiu recent a aratat ca educatia corespunzatoare, diminuarea stresului si tehnicile de relaxare musculara pot aduce un anumit beneficiu in randul persoanelor cu psoriazis. Combinarea acestor elemente terapeutice la planul initial de tratament, poate obtine o reducere semnificativa a disconfortului, anxietatii si stresului asociate evolutiei si tratamentului bolii. Tratamentul psoriazisului are in unele cazuri si anumite efecte secundare. Persoanele cu psoriazis sever sau complicat pot necesita tratament indelungat, uneori pentru intreaga viata. De aceea, sunt recomandate controalele medicale regulate pentru combaterea acestor efecte nedorite si eventual pentru schimbarea tratamentului cu unul mai bine tolerat.

Profilaxie
Sus Nu exista nici o modalitate de a preveni aparitia psoriazisului. Totusi exista anumiti factori care pot atenua simptomele bolii si pot reduce complicatiile acesteia. Dintre acestia reamintim: - pastrarea unei hidratari corespunzatoare a pielii (prin utilizarea de lotiuni, creme sau geluri cu absorbtie cutanata mare) - evitarea climatului rece si umed. Vremea rece poate inrautatii simptomele, in timp ce vremea calda, umeda si insorita poate imbunatatii simptomele. Trebuie sa mentionam totusi ca unele tipuri de psoriazis pot fi agravate de clima calda si umeda - evitarea pe cat posibil a injuriilor cutanate, evitarea gratajului (scarpinatului) si a desprinderii precoce a crustelor post-traumatice. Orice leziune cutanata poate determina aparitia placilor cutanate hipercheratozice la locul injuriei sau la distanta de aceasta. Dintre injuriile cele mai frecvente, mentionam modificarile unghiale si periunghiale aparute secundar manichiurii necorespunzatoare (traumatisme repetate a patului unghial - radacinii unghiei) - evitarea stresului si reducerea anxietatii, deoarece acesti factori de ordin psihic pot agrava simptomele bolii si pot determina aparitia unor placi cutanate noi. Mentionam ca acest lucru nu a fost dovedit de studiile medicale de specialitate - profilaxia infectiilor, in special a infectiilor faringiene si amigdaliene cu streptococ, care poate determina psoriazisul gutos. Aceasta forma de psoriazis este mai frecvent intalnita in randul copiilor - folosirea cu precautie a anumitor medicamente. Unele substante medicamentoase sunt contraindicate in cazul pacientilor cu psoriazis (agentii beta blocanti, sarurile de litiu si antiinflamatoriile nonsteroidiene, pot agrava simptomele bolii). Persoanele cu psoriazis trebuie sa mentioneze prezenta bolii ori de cate ori este necesara instituirea vreunui tratament medicamentos - reducerea sau renuntarea la consumul de alcool, deoarece consumul exagerat de etanol poate inrautatii simptomele bolii, in special in cazul barbatilor de varsta mijlocie.

Tratament ambulatoriu
Sus Tratamentul ambulator ajuta la ameliorarea simptomelor din psoriazis. Acesta consta in utilizarea regulata a unguentelor, lotiunilor uleiurilor de baie, sampoanelor sau sapunurilor speciale. Este indicata si terapia cu UVB (raze ultraviolete de tip B), prin utilizarea lampilor speciale care pot fi folosite si acasa. Ingrijirea corespunzatoare a pielii, include urmatoarele:

- ingrijirea adecvata a pielii cu pastrarea unei hidratari corespunzatoare, prin aplicarea de creme si lotiuni cu un continut mare de apa - indepartarea cu grija a crustelor placilor cutanate, cu evitarea lezarii tegumentare. Este recomandata hidratarea adecvata a placilor cutanate inainte de indepartarea crustelor psoriazice de la acest nivel. Este necesara o atentie deosebita in decolarea crustelor cutanate, pentru a evita aparitia eroziunilor, accentuarea inflamatiei si edemului la acest nivel - citirea cu atentie a instructiunilor de folosire a produselor cosmetice sau a tratamentului medicamentos pentru psoriazis sau alte boli asociate. De cele mai multe ori, este necesara utilizarea mai multor produse topice pana la gasirea celor mai potrivite pentru fiecare caz in parte. In cazul persoanelor cu psoriazis necomplicat, usor, poate fi utila si administrarea anumitor produse care pot fi procurate fara reteta medicala, precum lotiunile cu aloe vera - efectuarea regulata si rationala a tratamentului de expunere la raze ultraviolete (UVA sau UVB) - consulturi medicale de specialitate efectuate cu regularitate sau ori de cate ori apar modificari in evolutia bolii. Alte indicatii utile in tratamentul psoriazisului, includ: - protectia adecvata a pielii cu tratarea infectiilor care pot aparea la acest nivel (in special la nivelul placilor cutanate), evitarea injuriilor sau iritatiilor de orice fel la acest nivel - ingrijirea adecvata a scalpului prin utilizarea regulata a sampoanelor speciale. Nu trebuie sa uitam ca pacientii cu psoriazis trebuie sa trateze scalpul pentru a stopa caderea parului si nu firul de par - ingrijirea corespunzatoare a unghiilor in special a unghiilor de la maini, cu evitarea tehnicilor agresive de manichiura care pot favoriza aparitia sau agravarea leziunilor caracteristice din psoriazis - evitarea expunerii excesive la soare. Cu toate ca expunerile scurte si rationale la soare (cateva minute intre orele 7 si 10 dimineata sau 5 si 7 dupa amiaza), amelioreaza simptomele bolii, expunerea excesiva poate cauza leziuni ireversibile a pielii si poate determina cancer (prin arsuri solare si prin expunere excesiva la raze ultraviolete). Arsurile solare agraveaza evolutia psoriazisului - evitarea utilizarii anumitor medicamente, care pot agrava simptomele psoriazisului (antiinflamatorii nonsteroidiene, saruri de litiu sau agenti beta blocanti). Nu exista studii medicale care sa dovedeasca beneficiile unor factori nutritionali (de dieta) in profilaxia sau agravarea psoriazisului. Totusi, o dieta echilibrata, saraca in lipide (grasimi) cu mentinerea normoponderabilitatii (greutatii corporale normale) poate aduce anumite beneficii in evolutia bolii.

Tratament medicamentos
Sus In psoriazis, este utilizat tratamentul local (topic), singur sau in combinatie cu tratamentul medicamentos sistemic. Tratamentul local este rezervat cazurilor usoare, necomplicate, in asociatie cu fototerapia (expunerea la raze ultraviolete de tip A sau B). Mai rar, se poate folosi injectarea subcutana a anumitor sustante medicamentoase sau utilizarea patch-urilor speciale (plasturi transdermici). Este utila indepartarea cu grija a crustelor placilor cutanate dupa inmuierea in prealabil cu lotiuni hidratante. Aceasta manevra trebuie executata cu grija si se realizeaza prin masarea usoara a placilor cutanate exfoliate cu evitarea leziunilor la acest nivel (peeling cosmetic). Tehnica de exfoliere se perfectioneaza gradat, evitandu-se iritarea mecanica a zonelor interesate. Psoriazisul care afecteaza scalpul sau regiunea unghiala poate fi greu de tratat si este de preferat sa se administreze tratamentul medicamentos oral. Tratamentul placilor cutanate aparute la nivelul scalpului poate fi tratat prin aplicarea sampoanelor speciale, a uleiurilor sau a produselor pe baza de sulfat de seleniu sau zinc. In cazul utilizarii unor tratamente topice sau sistemice pentru psoriazis, este necesara efectuarea unor controale medicale de specialitate pentru a identifica eventualele reactii adverse sau aparitia

cancerului de piele (persoanele cu psoriazis sunt predispuse sa dezvolte cancer cutanat). Uneori, este indicat sa se schimbe periodic tratamentul, pentru a reduce astfel riscul aparitiei de reactii adverse neplacute. Tehnica impachetarii Acest tip de tratament utilizeaza folosirea in prealabil a cremelor si lotiunilor hidratante, pentru ca apoi pielea sa fie infasurata intr-un strat termoizolant, din plastic sau alte materiale speciale. Aceasta tehnica este utila in unele cazuri pentru ca este relativ usor de realizat si favorizeaza patrunderea substantelor medicamentoase in piele. Aceasta metoda de tratament poate folosi si unguentele cu corticosterozi in zonele mai grav afectate (dar nu pe suprafete mari). Tehnica impachetarii, folosita excesiv si pe zone corporale extinse, poate duce la subtierea pielii, fiind astfel mult mai expusa la injurii si arsuri solare. Optiuni de medicamente Medicatia topica (cu administrare locala), folosita in tratamentul pacientilor cu psoriazis include urmatoarele: - corticosteroizii, folositi cel mai des in tratamentul local al psoriazisului - calciferolul, un compus al vitaminei D3 - retinoizii, cel mai des utilizati fiind Tazarotenul si Acitretinu -smoala si anthralinul, treptat inlocuite cu alte tratamente precum Calciferolul si Tazarotenul - Piritiona de zinc, un produs nou care se gaseste sub forma de spray, sapun sau lotiuni. Este folosita in tratamentul placilor cutanate mici si este foarte eficient in ameliorarea unor simptome precum pruritul (mancarimea), hiperemia (roseata) sau exfolierea exagerata a pielii. Este folosita, de asemenea, cu succes in tratamentul psoriazisului care afecteaza scalpul. Cu toate ca pana in momentul de fata exista putine studii medicale care sa dovedeasca eficienta produselor pe baza de zinc, unii pacienti cu psoriazis relateaza ameliorarea simptomelor si remiterea sau chiar disparitia placilor cutanate. Medicatia orala include: - retinoizii - Ciclosporina - Metotrexatul. Ciclosporina si Metotrexatul sunt 2 medicamente imunosupresive (inhiba sistemul imun) si sunt folosite doar in formele grave de psoriazis, datorita efectelor adverse severe (infectii, aparitia unor tumori). In general, tratamentul psoriazisului se incepe prin folosirea produselor de uz topic (corticosteroizi, Calciferolul sau Tazarotena). Aceste medicamente pot fi folosite singure sau in diferite combinatii. In unele cazuri medicatia poate sa nu aiba efectul scontat, astfel ca se poate incerca fototerapia cu raze ultraviolete de tip A (PUVA). De asemenea, in cazul in care tratamentul topic sau sistemic nu amelioreaza simptomele sau psoriazisul se agraveaza, se poate incerca administrarea Ciclosporinei. Exista mai multe combinatii de tratamente cu rezultate bune, dintre acestea amintim urmatoarele, cel mai des folosite in practica medicala: - Psolaren si fototerapie cu raze ultraviolete de tip a (PUVA) - smoala si fototerapie cu raze ultraviolete de tip B (tratamentul Goeckerman) - anthralin si fototerapie cu raze ultraviolete de tip B (regimul Ingram). Tratamentele cu eficienta dovedita in psoriazis includ urmatoarele: - Calcitriolul (derivat de vitamina D) - fototerapia (in special PUVA)

- regimul Ingram. Cu toate ca tratamentul topic cu corticosteroizi este eficient in majoritatea cazurilor, folosirea inadecvata a acestuia poate agrava simptomele locale. Exista mai multe medicamente noi, aprobate de Administratia Internationala pentru Alimente si Medicamente si care sunt folosite cu succes in tratamentul psoriazisului. Tratamentul biologic include anumite substante care pot fi injectate si care modifica selectiv raspunsul sistemului imun (responsabil de aparitia bolii). In prezent, exista mai multe studii medicale care dovedesc eficienta acestui nou tip de tratament in boala psoriazica. Dintre aceste medicamente amintim: - Alefacept, Efalizumab si Etanercep, care au fost aprobate de administratia Internationala pentru Alimente si Medicamente in tratamentul psoriazisului moderat si sever - Etanercept, Infliximab (Remicade) si Adalimumab, aprobate pentru tratamentul artritei psoriazice De retinut! Persoanele cu psoriazis reactioneaza diferit la tratament. Un tratament care s-a dovedit eficient pentru o anumita perioada de timp, poate sa nu mai aiba efectele scontate la un moment dat si tot asa un tratament care nu a functionat la inceput poata sa amelioreze simptomele daca este utilizat din nou dupa un anumit interval de timp. Majoritatea medicamentelor cu administrare sistemica (oral sau injectabil) au efecte secundare grave, precum toxicitatea hepatica si renala, dezvoltarea unor tumori (cancere). Este foarte important ca medicul curant sa puna in balanta beneficiile si respectiv dezavantajele oricarui tratament, pentru a evita aparitia unor astfel de reactii adverse nedorite. Orice persoana cu psoriazis trebuie sa stabileasca cu medicul specialist durata aproximativa a tratamentului si sa stabileasca conduita terapeutica cea mai eficienta (ameliorarea simptomelor si evitarea aparitiei de efecte adverse) pentru fiecare caz in parte. Sunt recomandate controalele medicale regulate si efectuarea analizelor de sange care pot evidentia aparitia unor complicatii legate de tratament. Multe medicamente folosite in tratamentul psoriazisului nu pot fi administrate pe parcursul sarcinii, deoarece sunt teratogene (determina anomalii ale fatului sau pot provoca avort spontan). Orice femeie cu psoriazis care doreste un copil, trebuie sa consulte medicul specialist inainte de a ramane insarcinta. Nu trebuie sa uitam ca unele medicamente folosite in tratamentul psoriazisului inhiba sistemul imun si pot provoca boli grave, precum cancerul.

Tratament chirurgical
Sus Tratamentul chirurgical este rar folosit in psoriazis. Chirurgia este utila in cazurile in care exista leziuni grave, mutilante aparute la nivelul unghiilor. In acest caz se poate realiza excizia chirurgicala a unghiei.

Alte tratamente
Sus Fototerapia cu raze ultraviolete este utila in tratamentul psoriazisului. In cazul in care este folosita aceasta metoda, este necesar controlul medical dermatologic, pentru a exclude aparitia unor leziuni cutanate maligne (recomandat de cel putin 2 ori pe an).

Exista mai multe tipuri de terapii complementare folosite in tratamentul psoriazisului. Acestea includ: - extracte de plante - vitamine - diete speciale - metode de reducere a stresului - climatoterapia (expunerea rationala la soare si apa de mare).