Anexa 3

DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE Taxa pentru serviciul public de radiodifuziune Subsemnatul.domiciliat n localitatea............................. str..nrblscara.etap sector. judeul..posesor al B.I./C.I. serianr.. eliberat dela data de ..cod client..prin prezenta, DECLAR PE PROPRIA RSPUNDERE: -la bunurile imobile cu destinaia de locuit (apartament, cas, vil, cas de vacan) pe care le dein n proprietate, ALTELE DECT CEL UNDE ESTE DECLARAT DOMICILIUL, nu locuiesc alte familii sau persoane singure, n nelesul dat la art.2 alin.(1) din H.G. nr.977/2003. -am luat cunotin de prevederile H.G. nr.977/2003 privind taxa pentru serviciul public de radiodifuziune i de prevederile art. 292 din Cod penal. -n cazul n care intervin modificri n legtur cu cele declarate mai sus, m oblig s le comunic n scris in termen de 15 zile de la aparitia acestora subunitatii furnizorului de energie electrica. n baza prezentei declaraii i sub asumarea rspunderii legale solicit scutirea de la plata taxei pentru serviciul public de radiodifuziune pentru urmtoarele reedine:
1. LocalitateaStr..nrbl

sc.. ap.. jude/sector cod client ..

2. LocalitateaStr..nrbl

sc.. ap.. jude/sector cod client ..

3. LocalitateaStr..nrbl

sc.. ap.. jude/sector cod client ..

4. LocalitateaStr..nrbl

sc.. ap.. jude/sector cod client ..

Data..

Semnatura..

Anexe: - copie act de identitate - copii facturi emise de furnizorul de energie electrica Not : Formular ntocmit de S.R.R.