Apreciere

La cazul de deces al pacientei Ciocan Violeta, domicialiat n s. Sociteni, raionul Ialoveni, care a avut loc la IMSP ICOSMiC, la 7.06.2009

Pentru apreciere au fost prezentate urmtoarele documente medicale:

Fia personal a gravidei i luzei (formular nr.111/e), carnet medical perinatal (formular nr.113). Foaie de observaie obstetrical nr.3368 din IMSP ICOSMiC (29.05.09, 2025 7.06.09, 1805). Copia protocolului de investigaie morfopatologic a cadavrului Ciocan Violeta efectuat n secia Centralizat de Morfopatologie IMSP ICOSMiC, nr. 89 din 08.06.09.

Turbeculoza asociat sarcinii

Perspective istorice
Viziune hipocratic Femeile tinere cu turbeculoz pentru imbuntirea rezultatelor trebuie sa devin insarcinate.

Perspective istorice
1850-1920 Tuberculoza era socotit periculoas n timpul sarcinii, i se recomanda de finisat sarcina

? Avortul terapeutic
Turbeculoza n timpul sarcinii-rar se indicat avort terapeutic. - DAR femeilor insrcinate cu MDRTB, trebuie oferit consilierea in previna avortului medicamentele folosite pot cauza anomalii la ft.

Deagnosticul turbeculozei in timpul sarcinii

Simptomele de indispoziie i oboseal pot fi ignorate n timpul sarcinii trziu diagnosticat. Examinul sputei i culturei sunt aceleai ca i pentru negravide.

Perspectivele materne
Depind de localizare i de timpul de diagnosticare Diagnosticul ntrziat - crete morbiditatea de 4 ori Diagnostul precoce - rezultat similar cu femeile negravide

Perspectivele perinatale
Diagnosticul ntrziat - crete incidena prematuritii i LBW Diagnosticul precoce - rezultat similar cu femeile negravide

Frecvena TBC
Frecvena asocierii intre TBC pulmonara i sarcina este de 1- 2 % n RM incidena TBC 2007 - 129,4 cazuri la 100000 populaie 2008 - 120,0 cazuri la 100000 populaie

In cadrul asocierii TBC pulmonare cu sarcina exist urmatoarele eventualitai:

apariia unei TBC primare in sarcina reactivarea unui complex primar vindecat

reactivarea unei TBC pulmonare secundare vindecat parial

aparitia unei sarcini pe fondul unei TBC evolutive

Efectul sarcinii asupra bolii:

In sarcin att TBC pulmonar ct i formele extrapulmonare se reactiveaz i se agraveaz datorit urmatoarelor fenomene : - imunodepresie - decalcifiere - deperdiia de proteine, glucide, lipide si vitamine - modificrilor de ventilaie pulmonar

Conduita obstetricala
Gravidele cu TBC sunt in evidena reelei TBC Asistena la natere - se tenteaz naterea pe cale natural - se evit prelungirea travaliului - oxigenoterapie

Conduita obstetricala
Tubeculoza extrapulmonara TBC renal ( in primele 5 luni de sarcina avort terapeutic) Meningita TBC ( tratament medicamentos intensiv i pstrarea sarcinii) TBC genital ( factor de sterilitate )

Tuberculoza diseminat
Cuprinde:

Tuberculoza miliar acut i cronic Tuberculoza diseminat areactiv Granulie afectare difuz (nu predominent pulmonar)
Form grav de tuberculoz, rapid progresiv Mortalitate ridicat:

Fatal n absena tratamentului Mortalitate 28% n ciuda tratamentului corect

Tuberculoza miliara
Simptome:

Debut mai tardiv de la primoinfectie (adult)

Forma severa de boala: Simptome generale domin tabloul clinic:

febr inalta 38-40C fara explicatie ; frisoane, astenie fizic intens, anorexie, scdere ponderal Tuse seaca, varsaturi, diaree Dispnee progresiva, cianoza detres respiratorie

Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie Radiografie toracica: aspect de miliara POATE FI NORMALA INITIAL SAU CHIAR TARDIV LA IMUNODEPRIMATI

Tuberculoza miliara
Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul organism Frecvent: plmn, ficat, splin Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare Biopsii + cultura din zonele accesibile :

Tuberculoza miliara: diagnostic

! Prag mic de suspiciune diagnostic gravitate +++ Suspiciune in caz de:
Context epidemiologic Rx toracica: miliara

Tratament instituit rapid Diagnosticul diferential:

Citomegalovirus S. aureus Pn. carinii

Alte cauze infecioase:

Carcinomatoza miliar Pneumonita de hipersensibilitate Sarcoidoza

Terapia anti-tuberculoas
Nu crete frecvena malformaiilor congenitale sau afectare fetal, atunci cnd sunt utilizate n combinaie rifampicina, isoniazida i ethambutolul Pyrazinamida este, de asemenea, considerat un preparat neprimejdios n timpul sarcinii

Etapa I asistena antinatal la sectorul primar.

Dificulti din partea pacientei (adresare tardiv, examinare incomplet, nerespectarea regimului i indicaiile prescrise). Dificulti sau incompeten profesional

Etapa IIspitalizarea pacientei n IMSP ICOSMiC.

Internarea 29.05.09, 2030 Secia de patologie a gravidelor 29.05.09, 2030 - 30.05.09, 1700 Secia de terapie intensiv 30.05.09, 1700 7.06.09, 1805

Concluzie
Pputem meniona, c avem un caz de deces matern prin risc
obstetrical indirect (patologic extragenital TBC desiminat milior). Cu toate c letalitatea este foarte nalt n patologia dat, pacienta ar fi avut anse la via dac d-cul s-ar fi stabilit la timp la 21 sptmni, cnd s-a adresat pentru prima dat la IFP, dup care a mai supraveuit nc 7 sptmni. Cu toate c la etapa internrii la IC au fost stabilite unele neajunsuri (neapricierea corect a strii generale a pacientei, transfer ntrziat n secia de reanimare, convocarea cu ntrziere a consiliului) la etapa dat decesul matern a fost inevitabil. n general cazul de deces matern poate fi apreciat ca condeionat evitabil.