ANEXOS DEL TUBO DIGESTIVO

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HIGADO Y VIAS BIILIARES

HIGADO Vscera slida, tipo glandular gran laboratorio del cuerpo humano. Glndula de secrecin externa regula la cantidad de glucosa en sangre, almacenndola bajo la forma de glucgeno y transformando este en glucosa, que devuelve a la sangre. Se encuentra localizada en la fosa heptica tiene dos caras superior e inferior, dos bordes anterosuperior y postero inferior, oblicua de arriba abajo y de derecha a izquierda. Es la ms voluminosa y se halla situada en el hipocondrio derecho y abarca el epigastrio a la parte ms alta del hipocondrio izquierdo. Inmediatamente por debajo del diafragma y por encima del estomago y de las asas del intestino delgado. Corresponde a las tres ltimas vrtebras dorsales. Peso aprox. 1500 grs. Color rojo oscuro. Medios de fijacin: ligamento redondo del hgado, resto embriolgico de la vena umbilical, Vena cava inferior y por los repliegues del peritoneo que de el parten a la pared del peritoneo y/o las vsceras que estn cerca. Se forma el espacio subhepatico y suprahepatico, tiene dos lbulos con dos segmentos cada uno. El tejido heptico tiene un parnquima (hepatocitos y clulas de kupffer) y estroma. Los hepatocitos son hileras de clulas pentagonales. El colangiolo o va biliar esta en la porcin central junto a la vena centrolubulillar (en el sinusoide heptico). Se van uniendo y forman dos conductos hepatocitos principales. Se unen y forman el conducto heptico comn, que se comunica con el conducto cstico y junto forman el coldoco el cual lleva la secrecin biliar a la segunda porcin del duodeno a travs de la mpula de Vatter. La sangre se distribuye a nivel del lobulillo heptico. Venas supra hepticas, son 3 y desembocan en la Vena Cava Inferior Conducto heptico derecho + izquierdo conducto heptico comn coldoco Qu hay en la triada portal? una arteria, un conducto biliar y una vena, Vena porta se cree arteria por que se ramifica, tiene pared gruesa Conducto heptico comn + Cistico = coldoco papila de Vatter

VESICULA BILIAR, Tiene fundus, cuerpo, infundibulo y cuello. Volumen de 15 a 50 ml (prom 30ml) longitud de 7 a 9 centmetros en su dimetro mayor y dimetro transverso 5 cm, grosor de la pared menor de 3 mm. La colecistocinina se secreta en el duodeno ante la presencia de grasa que condiciona la contraccin de la vescula y relajamiento del esfnter de Oddi para permitir el vaciamiento. Vas biliares extrahepticas Conducto heptico comn 4mm Conducto cstico con pliegues en espiral: vlvulas de Heisster que pueden dar la imagen de litiasis, Conducto coldoco de 6 a 8 mm de dimetro, tiene 3 porciones; supra pancretico, intrapancreatico e intra duodenal o ampular. La vescula descansa sobre la segunda porcin del duodeno. La vescula biliar se estudia con: 1. ultrasonido- (mtodo de eleccin): su principal indicacin es litiasis vesicular 97% de sensibilidad y especificidad 2. colecistografia oral- (se dice todo el nombre), tambin 97% de sensibilidad y especificidad El U. S. define estructuras de carcter lquido, se hace rastreo en plano sagital (por la parte anterior del abdomen) Es muy bueno para valorar longitudes. Como toda estructura liquida se ve anecoica, se observa reforzamiento posterior del sonido, se mide la pared anterior para medir el grosor y la posterior se pierde por el reforzamiento. El diafragma se ve como una lnea gruesa hiperecogenica. ` Un rastreo transversal hace imgenes de corte .. Tambin se ve el rin derecho en la fosa heptica posterior. La colecistografia oral consiste en dar material de contraste yodado hidrosoluble en tabletas. Se debe tomar la radiografa ya que se halla concentrado como bilis en la vescula. Se da la noche anterior pidindole que no coma nada. El problema es que debe haber funcin heptica normal y el cistico debe estar permeable. Si hay estenosis Pilorica, Sx de mala absorcin, disfuncin heptica, litiasis o inflamacin en el cistico se causa exclusin de la vescula biliar, o sea funciona solo en litiasis vesicular sin proceso agudo. Su sensibilidad y especificidad son muy altos pero el de eleccin es el ultrasonido. Si el nivel de bilirrubinas es mayor de 3mg (ictericia) no funciona. La indicacin mas precisa para detectar litiasis vesicular es cuando se hace litotripsia extracorprea para ver si son litos de baja densidad. Ver si flota el lito. La litotripsia extracorprea es la fragmentacin de litos por sonido funciona solo en litos de baja densidad; flotan en la bilis. De donde viene la bilirrubina? De la hemoglobina destruccin del grupo hem

Colecistografia oral Paciente ingiere M.C Iodado un da antes con un ayuno de 8 a 12 horas para Dx de Litiasis Biliar... (En desuso)

Qu hay en la parte media y posterior? Imagen hiperecogenica que provoca sombra acstica posterior Cmo se ve la grasa? Hiperecogenica Qu modalidad de ultrasonido estamos usando? Ultrasonido modo B bidimensional y vemos movimiento Cules son los requerimientos nutricionales de grasa al da?

Vrtebras

La V porta la forman: V. esplnica, V. mesentrica V coronaria estomaquica. El tronco celiaco forman la A. heptica, la A esplnica y la A coronaria estomaquica. Los vasos con pared ecognica (gruesa) son Princ. ramas de la V. porta Las suprehepaticas tienen pared delgada por lo que no se ven en el US.

La litiasis biliar es por un desequilibrio entre colesterol y sales biliares, es mas frecuente en mujeres multparas obesas en los 40 aos. Las 3 F Fat, Female, Forty y fea=P

Rx simple de abdomen Litiasis Vesicular 20% Calcio

Colecistografia Oral Paciente ingiere MC iodado un da antes con un ayuno de 8 a 12 horas Para Dx de Litiasis biliar (en desuso) Litotripsia extracorprea: solo cuando el lito es >15mm

LITIASIS VESICULAR, criterios ultrasonogrficos 1. imagen hiperecogenica nica multiple 2. formacin de sombra acstica posterior 3. movilidad por los cambios de posicin del paciente (US tiempo real) Se puede usar Rx simple siempre y cuando halla calcio; solo el 20% de los casos. (baja Sensibilidad)

Los litos son de gran variedad de tamao, los ms pequeos son los ms peligrosos pues pueden tapar el cuello. La inflamacin de la vescula causada por litos se cura cicatrizndose, se hace fibrtica lo que aumenta el grosos de su pared (vescula escleroatrofica). Esto da problemas para el ultrasonido, los litos se ven dando sombra acstica posterior; el aire del duodeno es hiperecognico por lo que puede dar sombra acstica posterior, aguas se pueden confundir, para diferenciar hay que mover al paciente. Vescula escleroatrofica (chicharrn) Fstula vesculo duodenal por fibrosis se pierde la luz Proceso inflamatorio en Vescula sale lito y entra aire Provoca leo Biliar
Signo de Murphy: signo clnico en el que al hacer presin sobre la vescula se exacerba del dolor

Porcin inicial de la segunda porcin del duodeno

Ultrasonido de Vescula Imagen hiperecogenica con formacin de Sombra acstica posterior Litiasis vesicular

Ultrasonido de Vescula Estasis biliar, Bilis espesa o lodo biliar. Puede condicionar litiasis

Ultrasonido de Vescula Estasis Biliar + Litiasis Vesicular

Por colecistografia oral se hace Dx de litiasis con un defecto de llenado principalmente de contornos polidricos. Cuidado que se superponga el ngulo heptico y el colon transverso (se recomiendo purgar al paciente previamente). Para valorar el movimiento de la vescula (prueba de Boyde) que demuestra si el vaciamiento de la vescula biliar es adecuado o no dndole alimentos colecistocineticos, luego se toma Rx antes y despus de comerlos, aqu es intil. (20mg de grasa un vaso de leche entera + pan con mantequilla) La prueba de Boyde es til en US porque determina el volumen de vaciamiento (con la colecistografia oral no se puede).

Ultrasonido de Hgado Coldoco litiasis

COLECISTITIS AGUDA (criterios US): sensibilidad 94% y especificidad de 85% 1. presencia de litiasis 2. engrosamiento de la pared 3. signo de murphy ultrasonografico Criterios de Dx para colecistitis litisica presencia de litiasis vesicular signo de murphy ultrasonografico engrosamiento difuso de la pared vesicular distensin vesicular liquido perivesicular material ecogenico intraluminal certeza diagnostica 95 -99% Si no hay sombra acstica no es lito. (Si no entra, no es Gol: Jorge Campos) El lodo biliar se ve una imagen ms ecognica que el lquido biliar pero no da sombra acstica posterior. Se ve en pacientes que no comen alimentos colecistoquineticos por ms de 3 meses (ejem. Px en UCI) y muchos presentaran litiasis vesicular. Bilis supersaturada bilis litognica Si llega un Px con dolor abdominal primero hacer Rx simple de abdomen y PA de trax; conforme se vayan llegando al Dx, el estudio de eleccin es US. Todos los pacientes con carcinomas de vescula presentan litiasis vesicular.

Edema a nivel de pared

Lito Liquido

Ultrasonido de Vescula Colecistitis Aguda Litiasica

>10cm de longitud= Dilatada Flujo sanguneo a la regin (efecto doppler)

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA (Princ. en DM): Colecistitis enfisematosa (aire en la pared) Colecistitis gangrenosa (necrosis de pared) Perforacin vesicular (ruptura de pared) leo biliar (ruptura permite la salida del lito que tapa la vlvula ileocecal) Para hacer el Dx de colecistitis enfisematosa se hace una Rx simple de abdomen (no sirve el US). Tiene: Forma fulminante de colecistitis aguda Necrosis de pared Formacin de microabscesos Perforacin Empiema Presencia de microorganismos productores de gas Mas frecuente en pacientes diabticos

Rx Simple de abdomen Colecistitis Enfisematosa Necrosis de la pared por presencia de aire Hay perforacin-hay neumoperitoneo

neumoperitoneo + escoliosis + borramiento del psoas derecho + colecistitis enfisematosa datos que sugieren perforacin vesicular (ruptura de pared) en la Rx simple de abdomen. ILEO BILIAR ruptura de la vescula hacia el intestino paso de lito hacia intestino obstruccin mas frecuente de la vlvula ileocecal triada clsica: - obstruccin intestinal Rx Simple de abdomen - aire en vas biliares leo biliar - lito radio opaco en intestino Lito en Vlvula
Ileocecal

VIAS BILIARES Visualizacin ultrasonogrfica - Conducto heptico comn - Porcin proximal del coldoco - Porcin distal del Coldoco

99% 40-50%

Ultrasonido de hgado Vias Biliares intra-hepticos, normalmente no se visualizan Si se visualizan ES que estn dilatadas

Coldoco

Porta

Otra complicacin de litiasis vesicular es la dilatacin de vas biliares intra y extra hepticas (pues se obstruyeron ya que el lito salio del cstico y las obstruy, ej. Ampula de vater) Causas de ictericia pueden ser: lisis masiva de sangre disfuncin heptica (hepatitis, cirrosis, esteatosis, etc) lito radio-opaco en intestino La colangiografia es la opacificacion de las vas biliares Al coldoco en radiologa (US) se le llama conducto hepatocoledoco. Con US se diferencia el hepatocoledoco y la V. porta Por detrs del hgado pasa la V. cava inferior La dilatacin de las vas biliares (deteccin por US) tiene sensibilidad de 68-99% y especificidad de 75100%. Se detecta pero no se puede ver el sitio y la causa de la obstruccin. Cmo se divide la ictericia? Pre, heptica y post Las vas biliares normales no se ven por US (ni por TC) Son de calibre muy delgado y la resolucin no lo permite. Conducto hepato coledoco dilatado si mide + de 7 mm

COLEDOCOLITIASIS Ocurre en 15% de los casos de litiasis vesicular La coledocolitiasis primaria es rara La porcin distal del coldoco es el sitio ms comn de obstruccin (mas estrecho). La mayora de los litos en coldoco estn en la porcin periampular Deteccin por US 13-18% En el 30% de los casos no hay dilatacin de las vas biliares Importancia de la ColangioPancreatografia Retrograda Transendoscopica 2% de las que les extirpan la vescula biliar DILATACION DE LAS VIAS BILIARES: Deteccin por US, sensibilidad 68-99% y especificidad 75-100%

Causas pueden ser litos o tumores de V biliares, pncreas o ampula de vatter

Arteria heptica

Ultrasonido de Vesicula Dimetro promedio 7mm Despus de colecistectomia 10mm

Vena porta

Conducto hepatocoledoco

DILATACION DE LAS VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS Se ve el hgado (vas intrahepaticas) se ven como conductos dilatados tortuoso irregulares (cabeza de medusa) que confluyen al hilio. Las vas biliares no se confunden con vasos en TC pues lo vasos traen contraste (en TC se usa contraste yodado hidrosoluble) Los litos se ven como imgenes hiperecogenicas en el coldoco con todos los dems datos. En ocasiones en TC se ven litos si estn calcificados (si no lo estn no se ven). El 80% de los litos no tienen Ca y el 20% si. Por ello no es adecuada la TC para coledocolitiasis Lito = imagen hiperecogenica que proyecta sombra acstica posterior

EXPLORACION RADIOLOGICA (colangiografia = visualizacin de las vas biliares) 1. Colangiografia IV- ya no se hace es muy agresiva y poco til, ya no se hace pues la opacificacin era muy tenue y haba muchas reacciones adversas ahora se usa CTP Colangiografia Transhepatica Percutanea (CTP) se hace con una aguja de Chiba (universidad china) que es muy flexible. Debe ser hecha por un experto, el paciente debe estar icterico (via biliar dilatada), las pruebas de coagulacin del Px deben de ser normales, el cirujano debe estar avisado (por si se desgarra un vaso o la va biliar, ya que causa peritonitis qumica, todo esto se evita si la hace un experto). Colangio pancreatografia por via retrograda transendoscopica (CPRT) requiere 3 especialistas, con ayuda de nuestro amigo el endoscopista y su endoscpio. Consiste en meter contraste a la va biliar por va transendoscopica. El endoscopio debe ser de visin lateral y debe permitir meter una sonda a travs de la papila de Vater. En ocasiones se tie el pncreas. Es un procedimiento teraputico ms que diagnostico; es invasivo y puede tener complicaciones como pancreatitis. Colangiografa transoperatoria. El paciente con coledocolitiasis que va a ser llevado a Qx deben ser exploradas las vas biliares intrahepaticas. Semete una sonda, se opacifica y se toma la Rx. Esto pues puede quedar un lito y una 2da Qx es muy cara y tiene muchas complicaciones (fibrosis y estenosis, se deja una sonda en T para evitarlo en toda Qx de vias biliares) colagiografia por sonda en T. antes de retirar la sonda es que se realiza este procedimiento, pues el contraste se mete por la sonda. Si queda una piedra se puede hacer Qx (mucho riesgo) o manejo desde el exterior (se deja 6 semanas la sonda para que se haga un trayecto fistulosos y el radilogo con fluoroscopia meta una cnula y cnsate el lito) o el endoscopista lo saca (tambin por canasteo haciendo una papilotomia. Para hacer alguno de estos 3 el lito debe ser <15mm. colagiografia por resonancia magntica. Es el hit para valorar la va biliar (exclusivamente Dx) no se usa material de contraste. Imagen hipointensa (no es defecto de llenado). Procedimiento menos invasivo con mejores resultados.

2.

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Colangiografia por sonda en T

Colangiopancreatografia Retrograda transendoscopica

Colangiografia por sonda en T Colangiografia transhepatica percutnea

Colangiopancreatografia retrograda transendoscopica

Colangio resonancia magntica

Para la Colangiografa por sonda en T se necesita que el paciente tenga sonda en T Oiga y eso no lo sabia mi doctor?

Puede suceder que halla A. lumbricoides en la vas biliares por migracin a travs de la papila de Vater. En 40% de los casos no se ve el extremo distal con la US. El coldoco ya operado mide 10-12mm de dimetro. La V porta la forman: V. esplnica, V. mesentrica V coronaria estomaquica. El tronco celiaco forman la A. heptica, la A esplnica y la A coronaria estomaquica. Los vasos con pared ecognica (gruesa) son Princ. ramas de la V. porta Las suprehepaticas tienen pared delgada por lo que no se ven en el US.

LESIONES FOCALES DEL HIGADO LESIONES FOCALES EN HIGADO (se estudia tanto por US como por TC) Siempre se estudiaran de la siguiente manera: anatoma normal caracterizacin de las lesiones (liquida o slida) clasificacin Dx diferencial Dx certeza (por patlogo)
Rin

Diafragma Conducto hepatocoledoco Receso pleural

Receso de Morrison

Venas suprahepticas

TC de Hgado Fase contrastada Material de contraste yodado hidrosoluble

CARACTERIZACION DE LAS LESIONES QUISTICAS: Anecoicas o hipoecoicas en US Presentan reforzamiento posterior del sonido Contornos regulares bien definidos Forma ovoide o circular nicos o mltiples Pueden presentar septos Hipodensos en TC No hay reforzamiento con el medio de contraste en TC (pues no tienen vasos) Anecoico + reforzamiento posterior del sonido lesin qustica (dif. De lesin slida)

Ultrasonido Heptico Imagen anecoica con reforzamiento posterior del sonido, Quiste

Tomografa Computada Heptica material de contraste Yodado hidrosoluble IV y VO

CLASIFICACION DE LESIONES QUISTICAS: Abscesos (ms frecuentes) - amibiano (es el que se ve principalmente) ingerir quistes de E. histolitica - pigeno Quistes heptico - congnito - parasitarios. parasito que condiciona quistes hepticos? Equinococos granulosus (quiste hidatdico, Espaa) post-traumticos (hematomas) El US es excelente para lesiones focales en hgado. En la parte media y posterior del Px hay imgenes anecoicas con sombra acstica posterior por las vrtebras, a sus lados estn la aorta y la V. cava inferior. En US se puede detectar el estadio evolutivo del absceso amibiano La hemorragia se ve con mayor ecogenicidad central (fase aguda) En la fase subaguda la cavidad es menos ecognica, hay mas reforzamiento posterior del sonido y contornos mas regulares y definidos En la fase crnica se sigue viendo igual pues hay regeneracin y la evolucin se valora con la mejora clnica. Hay muchos ecos en el interior, sigue el reforzamiento. El liquido de absceso amibiano es de color rojo vinoso o de caldo de anchoas o achocolatado (as feo Con radiologa intervencionista se puede colocar catteres en casos muy bien seleccionados (ej. Para drenar abscesos amebianos) Con US tambin puede guiar perfectamente una aguja para drenar el contenido de las cavidades o para tomar una muestra de laboratorio. El detritos de la destruccin del hgado se ve ecognico y puede formar un nivel Los abscesos pigenos se ven en un paciente hospitalizados, algunos en UCI, son mltiples y puede haber Shock sptico Pigeno = mltiple, Amibiano= nico (por lo general)

pues!).

Liquido de derrame pleural

LESIONES FOCALES SLIDAS Ecogenicidad variable Sin reforzamiento posterior del sonido Contornos lobulados nico o mltiples Densidad variable en TC Reforzamiento variable por el contraste IV en TC CLASIFICACION DE LESIONES SLIDAS: Tumores benignos Hemangioma cavernoso Tx de hgado (el mas frecuente) Hiperplasia nodular focal mas frecuente en mujer que utiliza anticonceptivos orales Adenomas Ndulos de regeneracin (en cirrosis) Tumores malignos: Carcinoma hepatocelular ( mas frecuente) Metstasis (las principales) (principalmente CA de colon) Hgado graso focal Linfoma

Una ecogenicidad homognea dice que ha crecido en un largo periodo y no ha habido necrosis, dato de lesin benigna, el mas frecuente es el hemangioma cavernoso. En TC con contraste IV hay que esperar a que se el contraste llene el tumor, as se caracteriza un hemangioma cavernoso. Se puede hacer biopsia pero con aguja fina solo en casos muy raros en que el medico no se sienta seguro con la TC no hay recetas cocina hay que estudiar cada caso

U.S de Heptico Hemangioma cavernoso Crecimiento nico beningno

U.S de Heptico Hemangioma cavernoso Imagen hiperecogenica y homognea sin reforzamiento posterior del sonido

TC de hgado Hemangioma cavernoso

Ultrasonido Heptico Lesin focal slida grande de ecogenicidad heterognea 18% cirrosis heptica hepatitis crnica

Liquido

NOTA: En paciente con hepatocarcinoma y lquido de derrame pleural la primero posibilidad a pensar es metstasis a pleura.

Ultrasonido Heptico Lesiones slidas

Se puede hacer opacificacin (arteriografia selectiva) en el tronco celiaco colocando un catter en l. Par tanto se opacificara las lesiones malignas. En fase tarda el contraste se va pero persiste la lesin reforzada, esto caracteriza a un hemangioma cavernoso. Una tumoracin maligna (principalmente hepatocarcinoma) se ve con imagen ecognica (con ecogenicidad heterognea con reforzamiento posterior del sonido y con contornos multilobulados.

mixta)

Ndulos focales mltiples slidos, hipo o hiperecoicos (hasta isoecoicos al hgado en un 30% por lo que no se ven es enfermedad metastsica. En TC hay lesiones slidas mltiples con reforzamiento perifrico y en el interior. El tumor que ms frecuentemente metastatisa a hgado es el carcinoma de colon (pero no todas las enf.
en US) Metastasicas hepticas vienen de colon).

El Dx de certeza lo hace solamente el patlogo, mediante una biopsia guiada por TC.

Ultrasonido Heptico Primera posibilidad y nica: Lesiones metastasicas al hgado Pueden ser: isoecoicas Hipoecoicas y ecogenicas

Ultrasonido heptico Metstasis en tiro al blanco

TC de Hgado Fase contrastada Material de contraste Yodado Hidrosoluble Va Oral Ndulos, hgado multinodular si hay reforzamiento con MC a diferencia de los quistes

TC de Hgado Fase contrastada MC iodado hidrosoluble VO Ndulos, hgado multinodular si hay reforzamiento con MC a diferencia de los quistes

TC de Hgado Ndulos, hgado multinodular si hay reforzamiento con MC a diferencia de los quistes

TC de Hgado Fase contrastada MC iodado hidrosoluble VO y EV Ndulos, hgado multinodular si hay reforzamiento con MC a diferencia de los quistes

T C de hgado En fase MC iodado hidrosoluble VO y EV Lo atropellaron!! Para Dx de certeza: puncion por via percutanea guiada por US o TC

Una lesin qustica post-traumtica se ve anecoica en la periferia e hiperecogenica en el centro pues tiene un hematoma dentro. En toda solicitud de estudio radiolgico (no orden) se debern anexar datos clnicos El medio de contraste IV para TC se elimina por riones El espacio o receso de morrison es la fosa hepatorenal En paciente con hepatocarcinoma y lquido de derrame pleural la primero posibilidad a pensar es metstasis a pleura. Tumor Nodulo Metastasis (TNM) clasificacin de lesiones en hgado Si los vasos no estn contrastados es fase simple aorta es el vaso de referencia masa qustica; primera posibilidad absceso

Si no tare reforzamiento con el material de contraste heptico amebiano.

si no tenemos nada bueno que decir .. mejor no decir nada No hay que menos preciar estudios hay que tener el conocimiento de lo que cada estudio nos va a dar