Sunteți pe pagina 1din 92

LECT.DR.

DANIELA MUNTELE HENDRE

PSIHOLOGIA SNTII

CUPRINS
1. NOIUNI INTRODUCTIVE ALE PSIHOLOGIEI SNTII Apariia psihologiei sntii ca domeniu al psihologiei Definirea psihologiei sntii i relaiile sale cu alte discipline Relaia dintre personalitate i unele boli Modelul biopsihosocial 2. STRESUL PSIHOLOGIC Definiii, forme de stres Teoria tranzacional a stresului Msurarea stresului Sindromul de adaptare general Agenii stresori psihologici Relaia stresului cu bolile Managementul stresului 3. MECANISMELE DE COPING 4. SUPORTUL SOCIAL I FACTORI PROTECTIVI INTERNI Suportul social, definii i dimensiuni Suport social primit versus suport social perceput Factori care influeneaz suportul social primit i perceput Factori protectivi interni Relaia optimismului i pesimismului cu sntatea 5. COMPORTAMENTE IMPORTANTE PENTRU SNTATE 6. TEORII ASUPRA COMPORTAMENTELOR IMPORTANTE PENTRU SNTATE Teoria credinelor legate de sntate Teoria motivaiei pentru protecie Teoria comportamentului planificat Modelul transteoretic Teoria autoreglrii Limite ale modelelor teoretice sociocognitive 7. ASPECTE PSIHOLOGICE N CARDIOPATIA ISCHEMIC CORONARIAN. TIPUL A DE COMPORTAMENT 8. COMPLIANA MEDICAL

SCOPUL UNITI DE CURS este s ofere informaii fundamentate tiinific i de actualitate din domeniul psihologiei sntii i s modeleze capacitatea studenilor de a utiliza noiunile specifice domeniului. OBIECTIVE : n urma studierii unitii de curs, studenii trebuie: s neleag i s explice temele abordate n curs, s defineasc i s analizeze conceptele de baz ale fiecrui capitol, s aplice informaiile n rezolvarea aplicaiilor propuse. INFORMARE CU PRIVIRE LA EVALUARE Evaluarea temelor (30% din not). Examenul scris (70% din not)

NOT: temele se vor preda numai cu ocazia susinerii examenului, la finalul examenului, odat cu teza.

TUDENII SUNT INVITAI:

1. S citeasc cursul i s rezolve n ciorn toate activitile i temele pn la tutoriale, pentru a putea adresa ntrebri legate de dificultile de nelegere ntmpinate. 2. S aib cursul cu ei la tutoriale. 3. S i noteze la tutoriale ce teme vor fi indicate pentru a fi realizate n vederea evalurii. 4. S scrie cu pixul sau stiloul temele i nu la calculator i s le predea fr dosare i folii protectoare, ci doar cu foile capsate de acas. 5. S predea temele numai la examen, depunndu-le pe catedra n final, odat cu teza de examen. 6. S utilizeze adresa mea de e-mail, hendres@uaic.ro pentru a mi se adresa dac sunt motive importante legate de nvare i evaluare la aceast disciplin.

PSIHOLOGIA SNTII

I. NOIUNI INTRODUCTIVE ALE PSIHOLOGIEI SNTII


APARIIA PSIHOLOGIEI SNTII CA DOMENIU AL PSIHOLOGIEI La nceputul secolului XX, cauza cea mai frecvent a morii o constituiau bolile infecioase precum gripa, pneumonia, tuberculoza. Descoperirea vaccinului i antibioticelor, precum i mbuntirea igienei i ngrijirii medicale, au dus la un declin al importanei bolilor infecioase pentru mbolnvire i moarte. Treptat, a crescut frecvena bolilor neinfecioase, i anume a celor generate de comportamente duntoare sntii. Cu 100 de ani n urm, cancerul sau bolile cardiovasculare erau rareori cauza decesului. Astzi, aceste boli, determinate i influenate mai ales de stilul de via, sunt cele mai comune cauze ale morii. n anii 80, Academia Naional a tiinelor din SUA, arat ca jumtate dintre primele 10 cauze de deces sunt puternic influenate de stilul de via. Psihologia sntii s-a nscut n anii 70 ca reacie la o serie de factori. Cel mai semnificativ dintre aceti factori a fost modificarea tipurilor de boli i modificarea cauzelor morii, n societile industrializate. Anterior epocii industrializrii, cauze ale morii erau afeciunile precum gripa, pneumonia, tuberculoza, gastroenteritele. n cea de-a doua jumtate a secolului XX, boli precum cancerul, accidentele vasculare, bolile cardiologice, boala pulmonar obstructiv cronic, ca i accidentele de circulaie, au devenit cauzele principale ale deceselor. Acestea din urm sunt boli acute sau cronice i traumatisme influenate de stilul de via. Alegerile cu privire la stilul de via, precum fumatul, consumul de alcool, aportul alimentar excesiv i sedentarismul determin anual milioane de mori care ar fi putut fi prevenite. Psihologii din domeniul sntii au oportunitatea s intervin pentru prevenia multor dintre aceste decese. Prevenia, reabilitarea, schimbarea comportamental sunt subiecte ale cercetrii psihologice i nu medicale, i de aceea domeniul psihologiei sntii a primit mult atenie din interiorul i din afara comunitii tiinifice. Un al doilea factor al apariiei acestei discipline a fost costul crescnd al asistenei medicale. A devenit clar faptul c, pe termen lung, societatea nu va putea s i permit ngrijirea medical bazat pe o tehnologie medical avansat costisitoare. n acelai timp, psihologia demonstra eficien n proiectarea i aplicarea interveniilor comportamentale, care s-au dovedit a fi mult mai puin costisitoare. Schimbarea stilului de via al oamenilor pentru a preveni instalarea bolilor este metoda preferat. Cel de-al treilea factor a fost noul mod de a nelege sntatea i boala. Sntatea nu mai este vzut doar ca absen a bolii, ci, mai curnd, ca prezena strii de bine, dei profesiunile din sfera medicinii nc ader la modelul biomedical. Acest model reduce atenia numai asupra patologiei, neglijnd sursele strii de bine, i privete mintea i corpul drept entiti separate. n interiorul tiinelor sociale a avut loc o reformulare a unei paradigme, i anume s-a trecut de la modelul biomedical la modelul biopsihosocial, care privete sntatea i boala ca rezultat al interaciunii determinailor biologici psihologici i sociali care implic imposibilitatea separrii minii i corpului n procesul de nelegere a proceselor legate de sntate. Sntatea poate s fie neleas acum drept un produs dobndit n mod activ i nu un rezultat al ntmplrii. Psihologia sntii adopt i urmeaz acest nou

149

DANIELA MUNTELE HENDRE

model i aplic o metodologie de cercetare avansat pentru a dezvlui relaiile complexe inerente acestei paradigme biopsihosociale. Aceti 3 factori sunt principalii determinani ai apariiei acestui domeniu n interiorul psihologiei. n Statele Unite ale Americii prima ntemeiere formal a psihologiei sntii are loc n 1978, cnd se nfiineaz divizia 38 (Health Psychology Division) n Asociaia American de Psihologie. n 1986 s-a nfiinat i n Europa Societatea European de Psihologia Sntii (EHPS European Health Psychology Society), care desfoar o activitate de diseminare a rezultatelor cercetrii n domeniu prin conferinele anuale. Lucrri tiinifice n domeniu sunt publicate n tot mai numeroasele jurnale de specialitate, mai ales cele de limba englez: Health Psychology, Psychology and Health, International Journal of Behavioral Medicine, Journal of Health Psychology, British Journal of Health Psychology, Journal of Occupational Health Psychology, Journal of Health Communication, Anxiety, Stress, and Coping, Japanese Health Psychology, Psychology, Health and Medicine. DEFINIREA PSIHOLOGIEI SNTII I RELAIILE SALE CU ALTE DISCIPLINE Psihologia sntii este domeniul psihologiei dedicat nelegerii influenelor psihologice asupra proceselor legate de sntate, cum ar fi: cauzele mbolnvirii, reaciile oamenilor la mbolnvire, felul n care se nsntoesc sau cum nva s fac fa unei boli cronice i, mai ales, cum i pstreaz sntatea. Psihologia sntii se ocup de etiologia i corelatele sntii i bolii, cu prevenia i tratamentul bolilor, cu readaptarea de-a lungul unor boli i dup vindecare i cu promovarea sntii. Exist trei ntrebri principale n psihologia sntii: (a) cine se mbolnvete i cine i menine sntatea? (b) dintre cei bolnavi, cine se nsntoete i care sunt factorii care favorizeaz refacerea sntii? i (c) cum poate o boal s fie prevenit i nsntoirea stimulat? Psihologia sntii realizeaz cercetri asupra originilor i corelatelor bolilor, identific antecedente de personalitate i de comportament care influeneaz patogeneza anumitor boli, analizeaz adoptarea i meninerea comportamentelor favorabile sntii precum: exerciiul fizic, dieta sntoas, folosirea prezervativelor controlul medical periodic pentru depistarea precoce a afeciunilor autoexaminarea regulat a snilor igiena dentar i exploreaz cauzele adoptrii i aderenei la comportamentele de risc cum sunt: fumatul consumul de alcool excesiv sedentarismul dieta nesntoas Promovarea sntii i prevenia mbolnvirilor se afl n agenda cercetrii i a practicii n rile dezvoltate, aa cum este i creterea calitii serviciilor oferite de sistemul de sntate.

150

PSIHOLOGIA SNTII

Dup Matarazzo, psihologia sntii este suma contribuiilor educaionale, tiinifice i profesionale ale psihologiei, pentru promovarea i meninerea sntii, pentru prevenia i tratamentul bolilor, pentru identificarea corelatelor etiologice i diagnostice ale sntii i bolii precum i pentru mbuntirea ngrijiri medicale i a politici de acordare a ngrijirii n sistemul de sntate public.

Psihologia sntii se ocup de toate aspectele psihologice ale sntii i bolii de-a lungul vieii. n Statele Unite, specialitii din acest domeniu sunt centrai pe meninerea i promovarea sntii, dezvoltarea la copii a comportamentelor eficiente n meninerea sntii, aspecte precum exerciiile fizice regulate, dieta sntoas, etc. O alt preocupare este prevenia i tratamentul bolilor. Persoanelor cu activiti profesionale care implic stres crescut li se prezint modaliti prin care s fac fa eficient, astfel nct stresul s nu le afecteze sntatea. Cu pacienii care sunt deja bolnavi se urmrete adaptarea ct mai bun la suferina pe care o au i crearea unor bune deprinderi n a urma regimul i tratamentul prescris. Nu mai puin semnificativ este cercetarea etiologiei i corelatelor psihologice ale sntii i disfunciilor. Etiologia se refer la originile i cauzele bolilor, iar psihologia sntii se intereseaz cu precdere de factorii psihologici i sociali care contribuie la sntate i boal. Astfel de factori pot fi: obiceiurile cu efecte importante asupra sntii cum sunt consumul de alcool, fumatul, exerciiile fizice modalitile de coping n condiii de stres Un alt rol al psihologiei sntii este analiza i mbuntirea sistemului de ocrotire medical, politicii din interiorul acestui sistem. De exemplu, este studiat impactul pe care l au instituia, unitatea sanitar, cadrul medical asupra comportamentului pacientului i sunt formulate recomandri pentru mbuntirea ocrotirii medicale. Shelley Taylor arat c sntatea implic starea general a organismului. Psihologia se ocup de starea minii. Mintea i corpul lucreaz mpreun pentru a produce sntatea fizic i psihic, astfel c psihologia sntii aduce contribuii importante deopotriv tiinelor medicale i psihologiei. Anterior apariiei psihologiei sntii, alte domenii de cercetare au atins subiecte care astzi i aparin. De exemplu, psihologia medical era principala bran nsrcinat cu aplicarea cunotinelor psihologice n profesiunile medicale i cu evaluarea psihologic a pacienilor i a rezultatelor tratamentelor. Muli cercettori au studiat psihosomatica, o paradigma puternic influenat de psihanaliz, care ncerca s identifice precursorii psihologici ai bolilor. Acum, psihologia medical, cu studiul factorilor psihologici n experiena bolilor, devine tot mai mult integrat psihologiei sntii. Medicina comportamental, care istoric se fundamenteaz pe teoriile nvrii, a studiat condiiile care modific i care menin comportamentele defavorabile sntii. Astzi, studiul diverselor fenomene legate de sntate si boal a devenit obiect al efortului colaborrilor interdisciplinare.

151

DANIELA MUNTELE HENDRE

Dup Ralf Schwarzer, psihologia sntii este doar una dintre disciplinele care studiaz n aceast direcie, alturi de medicin, farmacologie, epidemiologie, asisten social, educaia pentru sntate, sociologie, sntate public, etc. Psihologia sntii se ocup cu aspectele bio-psiho-sociale ale bolilor fizice i contribuie la determinarea cauzelor, la diagnostic, la tratament i la prevenire. Psihologia sntii se mparte n dou domenii distincte: stresul i boala pe de o parte, comportamentul sntos i protecia sntii pe de alt parte. RELAIA DINTRE PERSONALITATE I UNELE BOLI Astzi, impactul negativ al stresului precum i modalitile de coping cu stresul i bolile sunt bine documentate. Exist opinii care susin c unele persoane sunt mai predispuse dect altele s fac anumite boli. Instalarea anumitor boli precum cancerul sau bolile coronariene este determinat de un numr de factori printre care i predispoziia genetic. n absena predictorilor majori precum prezena unei astfel de boli la predecesori, caracteristicile personalitii au un rol deosebit de important. Howard Friedman demonstreaz c strategiile maladaptative de coping n confruntarea cu stresul, exprimarea cronic a emoiilor negative i srcia relaiilor sociale joac un rol important n dezvoltarea bolilor i ngreunarea nsntoirii dup boli. Depresia, ostilitatea, furia i dispreul s-au dovedit asociate cu o morbiditate mai crescut. Trebuie ns clarificat faptul c emoiile negative sunt nu doar precursori ai bolilor, ci i consecine ale acestora. Asocierea dintre cancer i depresie nu este o surpriz pentru nimeni, avnd n vedere c oricine devine deprimat cnd afl c are cancer. Cu toate acestea, studiile prospective au stabilit c persoane stresate, deprimate sau neajutorate au un grad mai mare de risc dect persoanele vesele, entuziaste. Aceste asocieri se explic prin faptul c cele dinti tind s dezvolte un sistem imunitar compromis care nu poate face fa bine agenilor infecioi i celulelor tumorale. Cercetrile asupra cancerului arat c personalitile care nu exprim emoiile, care sunt defensive, reprimate, evitante de conflict pot avea n mod special riscul de a face cancer. Unii cercettori au avansat ipoteza c, de exemplu, fumatul, n interaciune cu factori de personalitate predispozani, are efectele nocive asupra plmnilor, adic nu fumatul singur conduce la cancerul de plmni dac individul nu este predispus la aceast boal i prin personalitatea sa. Acesta este un subiect controversat, dar exist dovezi n sprijinul acestei asocieri ntre cancer i aa-numitul tip C de comportament, caracterizat prin trsturile deja enumerate. Nevoia crescut de relaii sociale armonioase i tendina de a nu exprima emoiile pot favoriza n decenii instalarea unor tumori. Un studiu realizat n Spania la sfritul anilor 90 compar femei sntoase cu cele cu cancer de sn. Cele sntoase tind s aib scoruri mai sczute la anti-emoionalitate i nevoia de armonie. Fiind un studiu crossecional, el nu arat o relaie de tip cauz-efect. Nu este exclus ca dispoziiile de personalitate cercetate s fie secundare instalrii boli, mai curnd dect s i premearg. Cu toate acestea, este de reinut c unele paciente au fost interogate nainte de aflarea diagnosticului, astfel c scorurile nalte la anti-emoionalitate nu pot fi considerate mai mult o reacie instalat dup aflarea nspimnttorului diagnostic. O alta cale spre boal i deces este atitudinea favorizant pentru instalarea bolilor coronariene. S-a depistat devreme n anii 70 c cei ambiioi, grbii, competitivi, ostili, nerbdtori, agresivi - tip A de comportament sunt mai predispui la infarct miocardic dect cei lipsii de aceste caracteristici, tipul B de comportament. Dou studii longitudinale realizate n Statele Unite ale Americii cu mii de
152

PSIHOLOGIA SNTII

participani probeaz faptul c cei cu tip A de comportament sunt de dou ori mai susceptibili la mbolnviri coronariene dect cei cu tip B. n studiile acestea au fost controlate variabilele vrst, presiune arterial, nivele ale colesterolului i fumatul. Aceste rezultate au marcat un nceput n istoria medical, deoarece au determinat, n 1981, recunoaterea de ctre Institutul Naional al Inimii, Plmnilor i Sngelui (National Heart, Lung, and Blood Institute), a asocierii dintre tipul A de comportament i bolile coronariene.

Modelul biopsihosocial George Engel (1913-1999), printele medicinei psihosomatice moderne, elaboreaz n 1977 modelul biopsihosocial pentru studiul interaciunii dintre minte i corp. Engel a fost unul dintre cei mai nsemnai specialiti ai disciplinelor aflate la interfaa dintre tiinele medicale i cele comportamentale (Fava, 2000). Acest model postuleaz c orice stare de boal sau de sntate este consecin a interaciunii factorilor biologici, psihologici i sociali (conf. Taylor, 1996). n medicina contemporan, modelul biomedical este din pcate predominant. El a influenat gndirea n practica medical de sute de ani i susine c orice boal se explic prin procese somatice aberante, precum dezechilibre biochimice, anomalii neurofiziologice. Factorii psihologici i sociali sunt considerai independeni de acest proces al bolii. Modelul biomedical este reducionist deoarece: - se focalizeaz exclusiv asupra proceselor organice implicate n boal, - consider mintea i corpul entiti distincte i - ia n considerare mai mult boala dect sntatea Exist factori psihologici i sociali care explic de ce, de exemplu, din ase oameni predispui la anumite boli, numai doi fac boala, iar modelul biomedical nu acord atenie factorilor psihologici i sociali care influeneaz tratamentul i vindecarea. Relaia medic-pacient este de asemenea neglijat de modelul biomedical, dei aceast relaie conduce adesea la rezultate diferite n condiiile aceluiai tratament medical competent. Factorii psihologici i sociali sunt considerai macroscopici, iar cei biologici microscopici. Pentru a nelege cum interacioneaz aceti factori, cercetrile utilizeaz teoria sistemelor, care arat c toate nivelele organizrii ntr-o entitate sunt legate ierarhic unul de altul i c o schimbare la un anumit nivel determin o schimbare la toate celelalte nivele. Aceasta nseamn c procesele la nivel microscopic, precum modificrile celulare, au efect la nivel macroscopic i viceversa (Taylor, 1996). n activitatea clinic exist cteva implicaii ale modelului biopsihosocial. Modelul arat c diagnosticul ar trebui pus inndu-se cont de interaciunea tuturor factorilor n producerea strii de sntate sau boal. Prescripia pentru tratament ar trebui, de asemenea, s in cont de cele trei seturi de factori. Pentru aceasta, lucrul n echip este extrem de important. Modelul biopsihosocial abordeaz explicit relaia medic-pacient, care poate mbunti mult i utilizarea de ctre pacient a serviciilor medicale, eficacitatea tratamentului i timpul de vindecare. Putem nelege obiceiurile, comportamentele sntoase ori nocive numai n contextul lor psihologic i social. De exemplu, n cazul unui om de afaceri de 40 de ani care a suferit un infarct miocardic, modelul clasic biomedical ar aborda problema stabilind tratamentul medicamentos adecvat.
153

DANIELA MUNTELE HENDRE

Modelul biopsihosocial s-ar interesa de obiceiurile i practicile acestui om, care au contribuit la instalarea infarctului de miocard. Tratamentul s-ar focaliza pe exerciii fizice, reabilitare, training n tehnici pentru reducerea stresului i recomandarea unui program care s l ajute s se lase de fumat. n plus, o astfel de evaluare poate privi i ctre mediul su social. S-ar putea descoperi, de exemplu, c petrece prea puine momente alturi de cei semnificativi pentru el (e.g. familia) i i s-ar recomanda s intensifice interaciunile sociale pozitive ca scop adiional n reabilitarea lui. Principalele scopuri ale evalurii psihosociale sunt: aprecierea msurii n care factorii psihologici sau sociali sunt importani n creterea vulnerabilitii la boli psihice estimarea influenelor pe care factorii psihologici le exercit n recderi i exacerbri ale simptomelor identificarea ariilor cmpului psihologic sau social n care eforturile de tratament pot fi concentrate n plus, o astfel de evaluare va permite detectarea zonelor care reprezint un suport pentru pacient i care poate fi o resurs. La cei care au probleme n mod repetat n relaiile interpersonale sau disfuncii n sistemul familial, evaluarea psihosocial poate fi unica modalitate de a le nelege pe deplin situaia i a planifica un parcurs eficient al tratamentului. n interviul pentru evaluarea psihosocial, ntrebrile pot viza evenimentele cheie i persoanele semnificative din copilria pacientului sau din viaa de adolescent ori adult. Se cerceteaz dac exist traume, pierderi sau alte mari probleme n sistemul familial al pacientului ori dificulti n relaionarea cu ceilali. Surse de stres pentru pacient pot fi, de asemenea, i relaiile conflictuale nerezolvate n mediul familial sau cu alte persoane importante pentru el. n interviu ne mai putem interesa i despre perioadele dificile din viaa pacientului, despre sursele lui de bucurie, mulumire, satisfacie ori de nefericire i frustrare. Chestionare cu astfel de ntrebri, deschise, vor furniza informaii utile n evaluarea psihologic i social a pacientului. Muli pacieni aflai n situaii stresante se prezint la medicul generalist curant cu acuze somatice (insomnii, dureri de cap, simptome gastro-intestinale). Simptomele somatice sunt, de asemenea, deosebit de comune, obinuite, i pot aprea chiar i ca rspuns la stresuri minore (e.g. durerile de cap). Manualul pentru diagnosticul tulburrilor mentale (DSM IV, 1994) editat de Asociaia Psihiatrilor Americani, sau Clasificarea tulburrilor mentale i de comportament (ICD 10, 1992), editat de Organizaia Mondial a Sntii, sunt utilizate mai ales cu scopul descrierii i clasificrii i se bazeaz pe date care pot fi observate obiectiv. Integrnd astfel de date observate cu date psihologice i sociale, obinem rezultate care pot fi utile n determinarea tipului de tratament potrivit pacientului, n special tipul de psihoterapie. Dup cum am menionat anterior, modelul biopsihosocial utilizeaz o abordare a sistemelor n ncercarea de a integra aspectele biologice, psihologice i sociale ale condiiei pacientului. n mod inerent, aceast abordare valideaz importana potenial a factorilor biogenetici, psihologici, sociali i de mediu n diagnoza i tratamentul pacienilor.

154

PSIHOLOGIA SNTII

TEM Pentru cazul unui pacient care a beneficiat de servicii medicale recent i pe care l cunoatei, identificai factorii biologici, psihologici i sociali, i notai-i ntr-un tabel cu 3 coloane, preciznd apoi interaciunile care au existat ntre factori. ACTIVITATE Folosind scala de evaluare global a funcionrii (dup DSM IV) pe care o avei n continuare, stabilii nivelul global de funcionare la acelai caz ales pentru tema de mai sus.

SCALA DE EVALUARE GLOBAL A FUNCIONRII Funcionarea global, psihologic, social i profesional se consider pe un continuum ipotetic de sntate-maladie mental. Nu se include n evaluare deteriorarea n funcionare datorit restriciilor somatice sau de mediu.
Not: A se utiliza coduri (note) intermediare corespunztoare, de exemplu, 45, 68, 72.
10 0 91 90 .. 81 80 .. 71 70 .. 61 60 .51 50 ..4 1 40 .. 31 30 .. 21 20 .. 11 10 .. 1 0 Funcionare superioar ntr-un larg domeniu de activiti, problemele de via nu par a fi scpat vreodat din mn, este cutat de alii pentru numeroasele sale caliti. Nici un simptom. Simptome absente sau minore (ex. anxietate uoar naintea unui examen), bun funcionare n toate domeniile, interesat i implicat ntr-o gam larg de activiti, eficient social, satisfcut n general de via, nu mai mult dect probleme sau preocupri cotidiene (ex. o ceart ocazional cu membrii familiei). Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii explicabile i tranzitorii la stresori psihosociali (ex. dup o ceart n familie, dificulti de concentrare), nu mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau colar (ex. rmnere n urm temporar n activitatea colar). Cteva simptome uoare, (ex. dispoziie depresiv i insomnie uoar) sau unele dificulti n funcionarea social, profesional sau colar (ex. chiul ocazional sau furt din cas), dar n general funcionare destul de bun, are cteva relaii interpersonale semnificative. Simptome moderate (ex. afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic ocazionale) ori dificulti moderate n funcionarea social, profesional sau colar (ex. puini amici, conflicte cu egalii sau colaboratorii). Simptome severe (ex. ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furturi din magazine) ori deteriorarea sever n funcionarea social, profesional sau colar (ex. nici un fel de amici, incapabil s menin un serviciu). O oarecare deteriorare a simului critic sau n comunicare (ex. limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) ori deteriorare n multe domenii cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau dispoziia (ex. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s munceasc; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete la coal) Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii ori exist o serioas deteriorare n comunicare sau n judecat (ex. uneori este incoerent, acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) ori este incapabil s funcioneze n aproape toate domeniile (ex. st n pat toat ziua, nu are locuin, serviciu, sau amici). Un oarecare pericol de a se vtma pe sine sau pe alii (ex. tentative de suicid fr urmrirea clar a morii, frecvent violent, excitaie maniacal) ori ocazional incapabil s menin un minimum de igien personal, ori deteriorare flagrant n comunicare (ex. extrem de incoerent sau mut). Pericol persistent de vtmare a sa sau a altora (ex. violena recurent) ori incapacitatea de a menine o igien personal minim, ori act suicidar sever cu dorina clar de a muri. Informaie inadecvat.

155

DANIELA MUNTELE HENDRE

II. STRESUL I INFLUENA LUI ASUPRA SNTII FIZICE


Stresul este, din pcate, un concept imprecis al limbajului uzual, cu care procedm dup bunul plac. Putem concepe stresul fie ca o influen duntoare a mediului nconjurtor (un atac violent, o infecie, un val de cldur, un divor, pierderea locului de munc sau ratarea unui examen etc.), fie ca o reacie a organismului la diverse tensiuni (de exemplu, reaciile de alarm, rezisten i epuizare n cadrul sindromului de adaptare general, descrise de Hans Selye), fie ca o interaciune ntre organism i mediu. Toate cele trei perspective sunt larg rspndite i nici una nu este corect sau fals. Cea care s-a impus n ultima perioad este mai ales poziia tranzacional, la baza creia se afl o interaciune ntre situaie i persoan. R. Lazarus mut accentul de la studiile biologice asupra stresului la studiile psihologice, conturnd ceea ce numim astzi teoria tranzacional asupra stresului. DEFINIII, FORME DE STRES Muli dintre noi au avut experiene intense pe care le-au putut considera stresante (ex. pierderea cuiva apropiat, graba la culoarea roie a semaforului, examenul cnd nu eti tocmai bine pregtit sau cnd nu ai studiat ce trebuia, pierderea trenului, o zi foarte ploioas cnd aveai o ntlnire foarte important, etc.). Unii dintre cercettorii stresului s-au focalizat pe modificrile fiziologice produse de stres. Fenomenele fiziologice generate de starea de stres, cnd organismul intr ntr-o stare de intens activare, le sunt multor oameni bine cunoscute: gura devine uscat, inima bate repede, minile tremur puin, transpiraia devine mai abundent etc. Ali cercettori s-au orientat spre studiul evenimentelor stresante denumite ageni stresori. Printre agenii stresori se numr zgomotul, aglomeraia, o relaie care merge ru, o inspecie sau un control la locul de munc, schimbarea locului de munc. Studiul agenilor stresori a ajutat la definirea unor condiii care sunt mai susceptibile de a produce stres dect altele, dar cercetarea exclusiv asupra agenilor stresori nu poate explica pe deplin experiena stresului. Oricare dintre experienele mai sus menionate poate fi stresant pentru unele persoane, dar nu i pentru altele. Pentru cineva, muzica tare la un vecin poate fi un zgomot stresant, n timp ce pentru altcineva un prilej de a fredona relaxat ceea ce ascult; pierderea serviciului ar fi o tragedie pentru unii, n timp ce alii ar fi bucuroi de oportunitatea de a merge n cutarea unei slujbe mai satisfctoare. Modul n care o persoan percepe un anumit agent cu potenial stresant face ca stresul s fie sau s nu fie experimentat, trit. De aceea, n definirea stresului se pune accent pe interaciunea dintre persoan i mediu. Stresul este consecina procesului de evaluare pe care l face persoana: evaluarea faptului dac resursele personale sunt suficiente pentru a face fa cerinelor mediului. Dup Lazarus i Folkman (1984, conf. Taylor 1996), stresul este o funcie a gradului de adecvare ntre persoan i mediul su.

156

PSIHOLOGIA SNTII

1. Atunci cnd persoana consider c resursele sale sunt mai mult dect adecvate pentru a face fa situaiilor dificile, stresul resimit este foarte sczut. 2. Cnd consider resursele sale suficiente pentru a face fa, dar cu un mare efort, atunci ar putea resimi stresul la un nivel moderat. 3. Cnd persoana consider propriile resurse insuficiente pentru a face fa situaiei, stresul va fi considerabil mai mare. Dup S. Taylor (1998), stresul este procesul de evaluare a evenimentelor ca fiind dificile, periculoase, provocatoare, etc., procesul de apreciere/evaluare a potenialului rspuns i procesul de rspuns propriu zis la aceste evenimente; rspunsurile pot include modificri fiziologice, cognitive, emoionale, comportamentale. Agenii stresori cu conotaie afectiv pozitiv genereaz eustresul n timp ce stresul negativ (engl. distress) este determinat de ageni stresori cu conotaie negativ. Eustresul, stresul pozitiv, apare atunci cnd agenii stresori au semnificaie favorabil pentru individ, declannd stri afective pozitive: bucurie, extaz, rsul n hohot, fapt cu repercursiuni pozitive asupra tuturor organelor i aparatelor. O apreciere aproape unanim este aceea c eustresul este o premis a longevitii mai ales prin creterea imunitii antiinfecioase i antitumorale. n tabelul de mai jos prezentm (dup Iamandescu, 1997) unele distincii ntre eustres i stresul negativ din punctul de vedere al agenilor stresori, al reaciilor n plan comportamental, somatic, emoional. Tabel 2.1. Distincii ntre stresul pozitiv i cel negativ Calitatea agenilor stresori Tipuri de reacii Tipuri de situaii STRES NEGATIV Neplcui, amenintori, solicitani Furie, ruine, tristee, lips de speran, nesiguran Suprasolicitare, frustrare, pierderi majore EUSTRES Plcui, solicitare moderat ntr-un climat afectiv pozitiv Bucurie, extaz, rs Ctiguri morale, financiare, surse de umor, situaii provocatoare n care persoana are sigurana asupra controlului, etc. Imunostimulare Vasodilataie Creterea secreiei endorfinelor

Sistem imun Aparat cardiovascular Sistem endocrin ACTIVITATE

Inhibiie Creteri ale tensiunii arteriale (vasoconstricie) Creterea secreiei de cotecolamine i cortizol

Dai exemple de situaii generatoare de eustres i, respectiv, distres dintre cele trite de voi sau de persoane apropiate. Descriei la fiecare exemplu agenii stresori i reaciile voastre.

157

DANIELA MUNTELE HENDRE

TEORIA TRANZACIONAL A STRESULUI Aceast teorie a fost formulat de Lazarus n anul 1966 n lucrarea Psychological Stress and the Coping Process i a fost prezentat n limba romn de Adriana Baban n 1998. Prin tranzacie se exprim faptul c stresul nu se limiteaz la input sau output, ci el reflect o legtur ntre o situaie schimbtoare i o persoan raional, simitoare i activ. Stresul psihologic se bazeaz pe evaluarea pe care o realizeaz persoana cu privire la relaia dintre ea nsi i mediul nconjurtor; aceast relaie este fie provocatoare, fie amenintoare sau duntoare. Evaluarea cognitiv (engl. appraisal) devine astfel partea determinant central a stresului. Dou faete ale acestui proces cognitiv apar aproape simultan: evaluarea primar, n care se verific dificultatea sau gravitatea situaiei, i evaluarea secundar, n care se cerceteaz posibilitile de a stpni, a ine sub control, a rezolva sau a face fa situaiei aprute. Rezultatul evalurii primare poate fi clasificat n provocare, ameninare i pagub/pierdere. Dei nu este exclus s apar simultan mai multe evenimente, cel puin una dintre aceste cogniii va fi dominant. Un examen, de exemplu, poate fi considerat ca amenintor, ns i ca provocator, deoarece posibilitatea unui succes sau ctig se afl aproape. Evaluarea privind paguba/pierderea se orienteaz dup un eveniment din trecut i conduce la cu totul alte emoii i modele de stpnire (Jerusalem & Schwarzer, 1992). La baza evalurilor cognitive se afl condiii obiective, ns hotrtor rmne modul n care subiectul vede i interpreteaz, i nu pericolele efective ale mediului nconjurtor. Aadar, nu caracteristicile propriu-zise ale unei persoane reprezint experiena stresului, ci perspectiva personal, poate deformat, asupra acelor caracteristici. Evaluarea primar se refer preponderent la mediul nconjurtor, la loviturile sorii, solicitrile zilnice (inclusiv cele impuse personal) sau la oportuniti care exercit o anumit atracie, n timp ce evaluarea secundar se bazeaz mai ales pe caracteristici ale persoanei, pe competenele acesteia, pe reprezentrile privind valoarea personal, pe scopuri, pe convingeri etc. O resurs foarte important n procesul evalurii secundare este considerat expectana privind eficiena personal. Vulnerabilitatea nseamn, dimpotriv, un deficit de resurse obiective sau subiective, pentru a stpni o situaie stresant. Persoanele care se simt vulnerabile vor resimi mai mult stres i vor rezolva mai puin constructiv i perseverent problemele care apar. n funcie de felul evalurilor, rezult apoi diferite forme de stpnire (coping). Despre acestea se va vorbi mai pe larg mai trziu. n general, Lazarus face deosebirea ntre o funcie a copingului orientat dup problem i una orientat ctre emoii. n primul caz, comportamentul tinde spre rezolvarea problemei, n cel de-al doilea spre ameliorarea ncrcturii emoionale generate de eveniment. Ambele pot fi mai mult sau mai puin potrivite n diverse situaii. MSURAREA STRESULUI Putem, de exemplu, s ntrebm oamenii ct de mpovrai de greuti se simt sau cu ce lovituri ale sorii au fost confruntai de-a lungul vieii lor. Este o formulare legitim aceea de a ntreba direct oamenii ct de stresai se simt, totui trebuie s lum n calcul c acetia nu au o noiune clar asupra stresului i nici nu tiu s fac diferena ntre cele trei paradigme ale cercetrii de mai sus. Drept urmare, pentru cineva stres mult poate nsemna faptul de a nu avea un loc de munc, iar pentru altcineva faptul de a dormi prost. Exist numeroase scale psihometrice care s-au dovedit relativ obiective i de ncredere, ns a cror validitate nu este incontestabil.
158

PSIHOLOGIA SNTII

O scal este Scala Stresului Perceput - Perceived Stress Scale (PSS) a lui Cohen, Kamarck i Mermelstein (1983, apud Taylor, 1998). Scala conine 14 afirmaii cu privire la faptul de a te simi stresat sau nepregtit pentru cerine. De aici rezult o valoare nsumat care trebuie s indice gradul stresului resimit. Dei aceasta este, cu siguran, una dintre scalele cel mai des utilizate, ea rmne totui fr teorie i nedifereniat. Aceast scal nu ia n calcul faptul c oamenii atribuie diverselor evenimente o importan deosebit pentru domenii diferite ale vieii, c i provocrile, ameninrile sau paguba/pierderea pot reprezenta un stres intens i c tipul ncercrilor anterioare i prezente pentru a face fa exercit o anumit influen asupra tririi acute a stresului. Cu ct scalele care msoar stresul in cont i de simptome cum ar fi depresia sau de diverse semne ale sntii, cu att mai mult acestea amestec trirea stresului cu urmrile i fenomenele lui secundare. O modalitate mult mai obiectiv pentru msurarea stresului const n nregistrarea evenimentelor dificile sau chiar tragice ale vieii. Pierderea membrilor familiei, accidentele, sarcinile, pierderile locului de munc, divorurile, schimbarea colii sau mbolnvirile pot fi marcate de experiena stresului intens i pot influena n mod dramatic cursul vieii. Thomas Holmes i Richard Rahe (1967) au dezvoltat un procedeu pe baz de chestionar, Scala de Evaluare a Readaptrii Sociale - Social Readjustment Rating Scale (SRRS), care cuprinde o list de 43 de astfel de evenimente. Au cerut pacienilor cu diferite boli somatice s enumere evenimente pozitive i negative din ultimele luni de dinainte de mbolnvire. n felul acesta, au elaborat o list cu 43 de tipuri de evenimente generatoare de schimbri n viaa oamenilor n general. Subieci ai altui lot au avut ca sarcin evaluarea, pe o scal cu 100 de puncte (Life Change Unit = LCU), a nivelului schimbrii sau al adaptrii sociale pentru fiecare dintre cele 43 de evenimente de via. Astfel, fiecrui eveniment i s-a atribuit o valoare fix de evaluare care poate fi utilizat ca indicator de stres. Ex. 100 moartea partenerului de via; 50 cstoria; 11 nclcri minore ale legii Cel mai nalt rang a fost atribuit morii unui partener de via (LCU = 100), apoi au urmat divorul (LCU = 73), despririle conjugale (LCU = 65), pedeapsa prin arest (LCU = 63) etc. Pe poziiile 40, 41, 42 i 43 se afl schimbarea obinuinelor privind alimentaia (LCU = 15), concediul (LCU = 13), Crciunul (LCU = 12) i mici nclcri ale legii (LCU = 11). Scala conine i evenimente pozitive, ca de exemplu cstoria (LCU = 50), deoarece autorii nu urmresc doar evenimentele negative, ci cheltuiala necesar pentru readaptarea la modificarea survenit n via. Scala include deopotriv evenimente negative (pierderea averii) i pozitive (srbtorile de iarn). Nota total este suma scorurilor evenimentelor de via la o anumit persoan ntr-o anumit perioad de timp; de regul, se evalueaz pe ultimii doi ani sau pentru ultimul an. Holmes i Rahe au gsit c oamenii care obin scoruri totale mai mari dect 300 de puncte pentru anul precedent au un risc de cel puin dou ori mai mare de a se mbolnvi dect cei care obin scoruri mai mici dect media nainte de instalarea bolii. Cu toate acestea, metoda este criticat deoarece nsi persoana ar trebui s decid ct de important sau ct de mult i schimb viaa un eveniment care survine n viaa sa. n acest sens, Sarason, Johnson i Siegel (1978) au dezvoltat o scal a evenimentelor care solicit evaluri subiective. Persoanele indic frecvena cu care a aprut fiecare eveniment din list n decursul ultimelor

159

DANIELA MUNTELE HENDRE

6 (sau 12) luni i evalueaz n final intensitatea experienei subiective legat de acel eveniment. Instrumente de acest fel au aprut ntre timp n numr mare. Dei aceast metod a msurrii stresului este legat de conceptul discutabil privind senzorii de stres, totui ea i va pstra cu siguran i n viitor importana pentru cercetare pentru c aici sunt fcute compromisuri acceptabile ntre obiectivitate i subiectivitate. Dac, de exemplu, aflm c persoane care au fost cndva victimele unor fapte criminale se prezint mai des la medic i lipsesc mai mult de la locul de munc, atunci aceste elemente reprezint indicatori puternici pentru raportul complicat existent ntre stres i boal, care necesit alte lmuriri. Corelaia empiric ntre scalele de tip evenimente de via i indicatorii bolilor, se situeaz de la circa 0,20 pn la 0,30, deci nu este de neglijat.

Sindromul de Adaptare General Cele mai importante contribuii n domeniul studiului asupra stresului, le aduce Hans Selye ncepnd cu anii 50. El a studiat iniial efectele hormonilor sexuali asupra funcionrii fiziologice, iar treptat a devenit interesat de efectele situaiilor stresante. A expus obolani la variai ageni stresori, timp ndelungat (ex., frig sau cldur intens) i a observat reacia lor fiziologic. El a ajuns la concluzia c toi agenii stresori, indiferent de tip, produceau acelai tipar de rspuns fiziologic: Lrgirea zonei corticale responsabile de secreia adrenalinei Micorarea glandelor cu rol n aprarea organismului HANS SELYE 1907-1982 Ulceraii la nivelul stomacului i duodenului n 1956, Hans Selye dezvolt conceptul su de sindrom de adaptare general. El spunea c, atunci cnd organismul se confrunt cu un agent stresor, se mobilizeaz pentru aciune. Acest efect de mobilizare este datorat glandelor secretoare de adrenalin, hormon cu efect stimulator asupra sistemului nervos simpatic. Acest rspuns este nespecific n legtur cu agentul stresor, adic oricare ar fi primejdia, individul va rspunde cu acelai patern fiziologic. Dac expunerea la agentul stresor este prelungit, repetat, atunci se produce o uzur a sistemului. Sindromul de adaptare general conine trei faze: alarm rezisten

epuizare

Nivelul normal al rezistenei

1 2 3 Fig. 2.1. Fazele sindromului de adaptare general descris de Hans Selye


160

PSIHOLOGIA SNTII

1. n prima faz, organismul intr ntr-o stare de alarm, se mobilizeaz pentru ntmpinarea situaiei problematice. 2. n a doua faz, faza de rezisten, organismul face eforturi de a face fa situaiei (ex. prin confruntare) 3. Faza a treia, de epuizare, apare cnd organismul nu mai reuete s fac fa situaiei i i-a epuizat resursele fiziologice. n domeniul interaciunii ntre stres i boal, Selye a considerat c epuizrile repetate i prelungite ale resurselor (etapa a 3-a a sindromului) conduc la modificri fiziologice care stau la baza bolilor. Stresul prelungit i repetat s-a dovedit a fi implicat n boli precum cele cardiovasculare, artrita, hipertensiunea, boli legate de scderea imunitii. Modelul lui Selye a primit ulterior i o serie de critici (conf. Taylor, 1998) pentru c: Atribuie un rol limitat factorilor psihologici, iar cercettori actuali consider c estimarea, aprecierea fcut de subiect asupra agentului stresant este determinant n apariia stresului. Consider c rspunsul la stres este uniform, iar studii recente arat c ageni stresori diferii determin rspunsuri endocrine diferite. n plus, rspunsul este influenat de personalitatea, percepia, particularitile constituiei biologice ale individului. Selye consider stresul doar ca pe un efect, ca pe un rezultat, astfel c stresul era evident doar atunci cnd sindromul general de adaptare era n funcie i astfel, modelul confund experiena stresului cu rezultatele ei. TEMA n baza definiiei dat stresului de Taylor, argumentai cele trei critici de mai sus.

AGENII STRESORI PSIHOLOGICI Agenii stresori psihologici sunt descrii de S. Taylor ca aparinnd la trei categorii: 1. Prima categorie cuprinde agenii stresori care determin frustrarea, starea emoional experimentat de o persoan atunci cnd aceasta este mpiedicat s i ating un obiectiv, s realizeze un scop (ex. frustrare minor prestaia slab la un examen, frustrare major exmatricularea, pierderea serviciului etc.). 2. A doua categorie sunt agenii stresori care genereaz tensiunea emoional, starea dat de confruntarea cu responsabiliti care solicit propriile abiliti (ex., un astfel de agent stresor explic faptul c o echip este mai susceptibil s piard acas ntr-un meci decisiv dect n deplasare). 3. A treia categorie de ageni stresori psihologici cuprinde situaiile generatoare de conflict intern, atunci cnd o persoan are de ales ntre dou sau mai multe variante. Kurt Lewin (1935, conf. Taylor, 1996) identific trei tipuri de conflict: Apropiere-apropiere cnd trebuie s alegem ntre dou situaii, ambele dezirabile, favorabile (ex. femeile care menin timp ndelungat opiunile pentru familie i carier)
161

DANIELA MUNTELE HENDRE

Evitare-evitare cnd trebuie s alegem ntre dou situaii, ambele nefavorabile (ex. cnd ai de ales s mergi la stomatolog sau s rmi cu durerea de dini) Apropiere-evitare cnd simim simultan atracie i respingere fa de aceeai situaie (ex. cei care in o diet pot fi atrai de un desert apetisant i pot simi simultan repulsie fa de acelai lucru la gndul c acesta i-ar ngra). TEM Dai exemple de evenimente stresante trite de voi sau de alte persoane. Observai, pentru fiecare exemplu, care a fost efectul psihologic al agentului stresant, cu ajutorul celor trei categorii descrise de S. Taylor. CTEVA CONSIDERAII CU PRIVIRE LA RELAIA STRESULUI CU BOLILE Rolul stresului n boli neinfecioase. Expunerea cronic la ageni stresori menine starea de alarm a sistemului nervos. Activarea repetat a reaciei de fug sau lupt a organismului poate genera sau agrava boli precum astmul bronic,migrena, diabetul, ulcerul gastric, artrita reumatoid, colita ulceroas, hipertensiunea arterial, bolile coronariene. Aceste boli erau numite tradiional boli psihosomatice i exista asumpia c ele sunt cauzate sau agravate de factori emoionali, de exemplu conflicte refulate. Bolile coronariene sunt cauzate de ateroscleroz care este dat de depunerea de colesterol pe pereii interiori ai arterelor. Sunt studii care au dovedit c, n situaii stresante, concentraia colesterolului n snge crete. Rolul stresului n boli infecioase. Psihoneuroimunologia este domeniul interdisciplinar care studiaz relaia dintre factorii psihologici i boal, n special prin efectul factorilor psihologici asupra sistemului imunitar. Stresul afecteaz sistemul imunitar prin intermediul creierului i sistemului endocrin. n condiii stresante, hipotalamusul determin creterea secreiei de cortizol din glandele corticosuprarenale. Acesta mobilizeaz resursele de energie ale organismului, dar scade, n acelai timp, rspunsul imun (ex.: scade activitatea limfocitelor care n mod normal atac bacteriile, viruii, celulele cancerigene i esuturile strine organismului). Simptome depresive i influena lor asupra sistemului imunitar. Interaciunea puternic dintre minte i corp a fost n ultima perioad investigat i probat, mai ales prin intermediul studiilor efectuate asupra rolului stresului n alterarea sistemului imunitar. S-a dovedit existena unei reale legturi ntre frecvena i gravitatea bolilor organice i nivelul slab al abilitilor de a face fa agenilor stresori. Sistemul imunitar, cel care apr organismul de substane toxice i de factori patogeni, inclusiv de celulele maligne care apar n corp, este sensibil la hormonii neuroendocrini i la neurotransmitori i de aceea se consider c are un rol mediator important n cadrul influenei pe care agenii stresori o exercit asupra apariiei bolilor. Exist o serie de studii care verific scderea funciei imune n stare de depresie, fie prin modificri hormonale, fie prin intermediul unor comportamente fals adaptative precum consumul crescut de alcool, fumatul, insomnia, modificrile n diet, consumul nejudicios de medicamente etc. Dac
162

PSIHOLOGIA SNTII

episoadele de depresie sunt asociate cu reducerea imunitii, atunci ar trebui vzute ca perioade de risc i pentru alte mbolnviri. Dac depresia nu este recunoscut i abordat terapeutic adecvat, atunci boala, chiar i moartea, pot s apar ca rezultat, dup cum sugereaz morbiditatea i mortalitatea crescut la oameni n primul an dup decesul partenerului de via sau dup pensionare (Levy i Krueger, 1988). Interaciunea ntre creier i sistemul imunitar. Exist credina popular c mintea (gndul) poate determina vulnerabilitatea la boal. Exist rezultate tiinifice convingtoare care pledeaz pentru influena major exercitat de psihicul uman, att n determinarea severitii, ct i a incidenei bolilor infecioase. n multe din aceste studii, stresul sau inabilitatea de a face fa stresului, cresc frecvena i gravitatea bolilor. n ultimii ani, atenia a fost focalizat asupra mecanismelor prin intermediul crora stresul poate influena procesul de mbolnvire, iar sistemul imun este extrem de implicat n transformarea semnalelor psihologice n semnale somatice. Sistemul imun joac un rol important n bolile infecioase, alergii, cancer. Dovezi ample arat c sistemul imun este sensibil la influena hormonilor i transmitorilor neuroendocrini. Reactivitatea sistemului imun este modificat de glucocorticoizi, ACTH, endorfine, catecolamine, acetilcolin, i orice dezechilibrare a funcionrii sistemului imun crete susceptibilitatea la mbolnvire. Experimentele pe animale demonstreaz creterea frecvenei tumorilor, infeciilor din cauza stresului psihic. Exist o serie de preocupri de cercetare asupra sistemului imun la om, n depresia major. Severitatea i durata mbolnvirii determin diferene suficient de mari n funcionarea sistemului imun, nct aceste diferene s fie corelate cu modificri la nivel hormonal neuroendocrin. Sistemul imunitar acioneaz pentru a ne proteja de o mare varietate de ageni patogeni i de toxine. Mai nti, el recunoate aceste elemente ca fiind strine, iar apoi utilizeaz unul dintre mecanismele lui pentru a le elimina sau inactiva. Rspunsul imun poate utiliza anticorpii sau celulele sistemului imun. Anticorpii, produi de limfocite, inactiveaz unii virui i bacterii. Celulele sistemului imun (ex. celulele T, NK, macrofagele) distrug celulele infectate i neoplazice. Cei mai muli dintre pacienii depresivi au nivele crescute ale cortizolului (numit i hormonul stresului) n snge i o rezisten foarte mare la intervenia pentru scderea produciei de cortizol. Comparnd efectul unor medicamente care n mod normal scad producia de cortizol, s-a observat o rezistena mare la acest medicament la 69 % dintre pacienii depresivi i aceeai rezisten doar la 9 % dintre pacienii lotului de control. Factori psihologici i comportamentali pot influena sistemul imun, iar sistemul imun trimite la creier semnale care pot modifica activitatea neuronal i, implicit, alte funcii determinate de sistemul nervos, mai ales comportamentele, gndirea, dispoziia afectiv. TEMA Creionai ntr-un scurt eseu o descriere a rolului sistemului endocrin n relaia dintre stres i boal. Utilizai i alte surse bibliografice n afara cursului (cri, articole surse de pe internet, etc) i aceste surse s fie precizate n parcursul eseului i n final, la bibliografie.

163

DANIELA MUNTELE HENDRE

PROMOVAREA SNTII PRIN MANAGEMENTUL STRESULUI Consiliul Executiv al Sntii i Siguranei din Anglia (Health and Safety Executive) estimeaz c stresul de la locul de munc aduce un prejudiciu angajatorilor i societii de 4,12 miliarde de lire sterline pe an, n urma neprezentrii la serviciu. La baza acestei estimri se afl presupunerea c se lipsete de la locul de munc din cauza stresului n medie 16 zile pe an, ceea ce corespunde la 6,5 milioane de zile de munc pierdute anual (Schwarzer, 2004). Modificarea comportamentului de consum de alcool este considerat ca unul din mai multe criterii de succes al unor programe de combatere a stresului. Accentul managementului stresului cade ns n primul rnd pe reducerea stresului. Cteva diferenieri sunt aici importante: Prevenia primar are ca scop reducerea factorilor de stres, de exemplu micorarea cerinelor de la locul de munc, reducerea presiunii timpului, ameliorarea climatului din ntreprindere etc. Prevenia secundar se concentreaz asupra receptivitii la stres sau reaciei la stres a angajailor, ntrind de exemplu competenele, facilitnd dobndirea strategiilor pentru a face fa stresului sau modificnd interpretri disfuncionale cu privire la agentul stresor. Prevenia teriar are drept scop tratarea simptomelor angajailor i reabilitarea celor care au fost identificai drept cazuri (victime ale stresului). Printre msuri se enumer, de exemplu, nlturarea aspectelor perturbatoare de la locul de munc, crearea pauzelor i spaiilor libere, controlul asupra desfurrii programului de munc. Reconfigurarea activitii de la locul de munc, programul flexibil de munc i flexibilitatea n desfurarea activitii de la locul de munc, stabilirea scopurilor, schimbarea rolurilor n cadrul activitii de la locul de munc, formarea echipelor, sprijinul social i gratificaiile acordate n mod just sunt posibile pri componente ale acestui gen de programe. Majoritatea programelor de prevenire a stresului sau de management al stresului fac ns parte din categoria preveniei secundare. Tipice pentru aceast categorie sunt antrenamentele de relaxare, chiar dac nu sunt cele mai bune metode. Mai curnd este vorba de un complex de elemente, care se pot combina aici, n special elemente cognitive-comportamentale precum construirea ateptrilor bune privind eficiena personal i a optimismului, modificri comportamental-cognitive, antrenamentul competenelor, relaxarea muscular. ntr-o metaanaliz pentru programele de management al stresului efectuate la locul de munc, Van der Klink et al. (2001, apud Schwarzer 2004) a constatat c n 39 studii la care s-au cercetat criterii de sntate complet diferite, s-au obinut mbuntiri, dar nu neaprat cele urmrite. Cea mai mare eficien au avut-o programele care au urmrit modificri cognitivcomportamentale, apoi cele multimodale n cadrul crora se dobndesc multiple strategii de combatere i apoi cele bazate numai pe tehnici de relaxare. Pot exista i subestimri ale multor ctiguri, dar i multe studii fr succes care, rmnnd nepublicate, nu sunt luate n calcul. n baza constatrilor realizate prin intermediul n studiilor, Schwarzer consider c se recomand urmtoarea msur pentru reducerea stresului: oferirea de cursuri de instruire, care s aib statutul unui curs pentru creterea eficienei i promovrii generale a sntii (ex.: lucrai cu mai mult cap, nu mai mult - work smarter, not harder). Participanii nu trebuie s aib impresia c sunt victime ale stresului, demne de a fi comptimite, ci persoane inteligente, care nva s fie optimiste i s aib succes chiar i atunci cnd cerinele sunt nalte.

164

PSIHOLOGIA SNTII

III. MECANISME DE COPING


ASPECTE DEFINITORII Coping-ul (engl. cope = a face fa) este efortul cognitiv i comportamental prin care o persoan face fa (reduce, stpnete sau tolereaz) solicitrilor interne i/sau externe care i depesc resursele personale (Folkman&Lazarus, 1984, conf. Taylor, 1998). Relaia dintre coping i evenimentul stresant reprezint un proces dinamic. Lazarus arat c prin coping se realizeaz o tranzacie ntre persoan, care are un set de resurse, valori, i mediu, care are propriile lui resurse, cerine i constrngeri. Astfel, coping-ul nu este o aciune singular, ci este un set de rspunsuri reciproce care se petrec de-a lungul timpului, prin care persoana i mediul se influeneaz reciproc. De exemplu, ruptura unei relaii romantice poate avea o varietate de urmri, de la reacii emoionale precum tristeea sau indignarea, pn la aciuni precum eforturile de reconciliere. Aceste eforturi de coping vor fi influenate de felul n care rspunde partenerul (ncurajare vs. respingere). Din procesul de coping fac parte att reaciile emoionale precum depresia i furia, ct i aciunile realizate n mod voluntar pentru confruntarea cu evenimentul. Atunci cnd ne aflm ntr-o situaie solicitant amenintoare, ncercrile de a face fa pot servi unor diferite scopuri. nainte de un examen dificil, de exemplu, ne putem reduce teama spunndu-ne c succesul nu este chiar att de important; sau ne putem pregti mai serios prin munc intens. nainte de o operaie chirurgical, de exemplu, putem lua calmante sau ne putem informa prin lecturarea de cri medicale asupra anselor de succes i a neplcerilor postoperatorii. Evident c ceea ce gndim sau facem ntr-o situaie critic este mai mult sau mai puin n conformitate cu scopul, ori mai mult sau mai puin eficient. nainte de un examen, este mai bine de cele mai multe ori s ne pregtim bine, dect s deformm percepia ; iar nainte de o operaie ar fi mai bine s ne abatem gndurile sau s ne linitim, deoarece sub anestezie suntem oricum la dispoziia cunotinelor de specialitate ale experilor. Funcia unei strategii de coping este ns ceva diferit de efectul acesteia. La nceputul cercetrilor asupra copingului dominau reprezentrile normative, conform crora o anumit form de stpnire era considerat ca fiind bun i alta ca fiind rea. Astzi se descrie mai nti neutru modul n care se desfoar procesul de coping i abia mai trziu se verific empiric ce efecte rezult. Lazarus difereniaz ntre copingul orientat spre rezolvarea de probleme i coping-ul orientat spre reglarea emoional. n cazul copingului centrat pe rezolvarea de probleme, persoana acioneaz ntr-un mod care poate conduce direct la ndeprtarea sau diminuarea problemei, realizndu-se o activitate instrumental (de exemplu, a se pregti pentru un examen, a ncerca s fac ceva constructiv n legtur cu agentul stresor: a analiza, a rezolva, a minimiza situaia stresant). Prin aceasta, nu se spune c aciunea respectiv se va finaliza cu succes. n opoziie cu acesta, coping-ul emoional definete ncercrile de a regla emoiile aprute ca rezultat al evenimentului respectiv, ceea ce se poate realiza prin monologuri, reinterpretri, metode de linitire etc. Funcia este privit independent de efectul respectivului mecanism de coping pentru c nu tim cu siguran ce efect va avea.
165

DANIELA MUNTELE HENDRE

De multe ori, cele dou tipuri se produc mpreun. O persoan care ntreprinde ceva pentru a diminua poluarea fonic n localitatea sa poate s i reduc furia, revolta, dar i s aib simultan un efect asupra agentului stresor. n 1980, Lazarus i Folkman au efectuat un studiu asupra stresului i coping-ului la 100 de persoane, timp de 12 luni. Subiecii erau intervievai lunar asupra celor mai stresante experiene din ultimul timp, iar apoi completau chestionarul cu 66 de itemi, numit Ways of Coping, pentru a indica gndurile i aciunile de care fceau uz n acele mprejurri stresante. Rezultatele au artat c ambele tipuri de coping erau folosite n situaii stresante. Msurarea trebuie s se fac innd cont de contextul i de procesul actual i ar trebui s se ia n considerare condiiile date, specifice ale tranzaciei respective ntre persoan i mediul nconjurtor. Cele 66 de expresii ale acestei scale pot fi submprite n opt dimensiuni sau subscale. n general, problemele legate de munc fac oamenii s utilizeze modaliti de coping centrate pe rezolvarea de probleme, iar problemele de sntate conduc la un coping centrat pe emoii, poate pentru c afectarea sntii cuiva este un eveniment care trebuie tolerat i nu este necesar aciunea direct. n situaiile n care se poate realiza ceva constructiv, este favorizat coping-ul orientat pe problem, iar n cele care trebuie acceptate, coping-ul centrat pe emoii. n continuare sunt exemple de afirmaii din structura instrumentului lui Lazarus i Folkan, pentru fiecare proces de coping n parte. 1. Confruntarea se caracterizeaz prin eforturile cu conotaie agresiv de a schimba situaia. Sugereaz un anumit grad de ostilitate i de asumarea riscului. (m-am mobilizat cu toate puterile pentru scopul pe care l aveam) 2. Distanarea descrie eforturile de autodetaare fa de situaia stresant, (ex. Am refuzat s m gndesc la acest lucru) 3. Autocontrolul descrie efortul de a regla propriile emoii (ex. Nu am spus nimnui despre ceea ce simeam) 4. Cutarea suportului social caracterizeaz efortul de a obine suport emoional i informaii de la alte persoane (Am vorbit cu cineva pentru a afla mai multe despre situaie) 5. Acceptarea responsabilitii este o scal ai crei itemi operaionalizeaz contientizarea propriului rol n problema respectiv concomitent cu ncercarea de a pune lucrurile n ordine (M-am criticat i m-am certat singur) 6. Evadare/evitare gndirea inspirat din dorine i iluzii sau efortul de a evita, de a iei din situaie mncnd, bnd, fumnd, consumnd droguri sau medicamente (Mi-am dorit ca situaia s dispar) 7. Planificarea rezolvrii de probleme descrie eforturile deliberate pentru rezolvarea situaiei problematice i, n plus, abordarea analitic a problemei (Am fcut un plan de aciune i l-am urmat) 8. Reevaluarea pozitiv caracterizeaz eforturile de a gsi o semnificaie pozitiv n experien cu efecte benefice asupra evoluiei personale. Taylor arat c strategiile de coping caracterizate prin confruntare, cutarea suportului social i planificarea rezolvrii de probleme sunt mai mult legate de dimensiunea coping-ului legat de problem, iar celelalte 5 strategii specifice de coping sunt mai curnd orientate pe reglarea emoional.

166

PSIHOLOGIA SNTII

Se poate ca un anumit tip de coping s aib consecine bune pe termen scurt, dar dup un timp mai ndelungat s apar disfuncii secundare. Acesta poate s se ntmple de exemplu atunci cnd cineva i menine temporar csnicia distrus, prin deformarea realitii (ex. distanare, evadare) i prin evitarea confruntrii cu realitatea, i abia peste ani se dovedete c o aciune instrumental, i anume divorul, ar fi putut ncheia cu succes criza. n final rmne ntrebarea, cine hotrte dac este eficient mecanismul respectiv de coping, persoana afectat sau un observator neutru? n cercetare se recomand a fi utilizate toate sursele disponibile. De exemplu, se folosesc interviuri, evaluarea participanilor la studiu de ctre alte persoane i msurtori obiective, pentru a obine informaii asupra procesului de coping. COPINGUL PROACTIV Exist nenumrate strategii de coping. Pentru a le sistematiza, au fost fcute numeroase ncercri de identificare a dimensiunilor supraordonate. Astfel, se deosebete, de exemplu copingul orientat asupra problemei de copingul orientat asupra emoiei. O alt deosebire const n copingul raportat la sarcin, cel raportat la emoie i cel de evitare. ncercrile tradiionale de a gsi astfel de dimensiuni implic un eveniment efectiv sau stresant din punct de vedere ipotetic, care fie a avut deja loc, fie va avea n viitor. Ceea ce lipsete este partea pozitiv a copingului n sensul creterii personale, a stpnirii asupra mijloacelor de a rezolva cerinele i a orientrii spre scopurile vieii. Acceptarea pentru acestea const n faptul c viaa n general este stresant i necesit o stpnire permanent, inclusiv a provocrilor pozitive i a anselor. Ca o completare a dimensiunilor iniiale ale copingului, Schwarzer deosebete ntre coping reactiv, anticipativ, preventiv i proactiv. Clasificarea aceasta are la baz o ax temporal, precum i diferite grade de certitudine asupra evenimentul stresant incert. Copingul reactiv este orientat spre napoi i conine evaluri cognitive ale pgubirii i pierderii. Celelalte trei tipuri de coping sunt orientate spre viitor i conin evaluri cognitive ale ameninrii sau ale provocrii.
Certitudine
Coping reactiv Coping anticipativ

Coping proactiv Pagube/Pierderi din trecut Ameninri / Provocri viitoare

Coping preventiv

Incertitudine

Fig. 3.1. Patru tipuri de coping ntr-un sistem bidimensional (Schwarzer, 2004).
167

DANIELA MUNTELE HENDRE

n cazul copingului reactiv este vorba despre un efort de a se descurca cu un eveniment care tocmai s-a ntmplat, de exemplu compensnd dauna sau pierderea. Exemple n acest sens pot fi: divorul, un accident, un refuz profesional, omajul sau critica prin alii. Copingul se poate orienta ctre redefinirea scopurilor, cutarea sensului sau refacerea a ceea ce s-a pierdut. Copingul anticipativ este fundamental diferit, deoarece evenimentul critic nc nu a avut loc. n acest caz este vorba despre un efort de a se descurca cu o ameninare iminent sau care va avea loc cu o probabilitate foarte mare. Exemple n acest sens sunt o consultaie la dentist, un examen, o apariie n public, pensionarea sau respectarea unui termen de predare. Paguba sau pierderea pot aprea n cazul n care persoana nu reuete s dein controlul asupra acestui risc, adic s minimalizeze, respectiv s nving prin efort activ ameninarea. n cazul copingului preventiv este vorba despre riscuri necunoscute din viitorul ndeprtat. Este incert dac evenimentul critic se va petrece cndva. Exemple n acest sens sunt posibila pierdere a unui loc de munc, a deveni victima unei infraciuni, o mbolnvire, pierderea cheii locuinei, o catastrof natural sau falimentul unei afaceri. Pentru a se pregti pentru astfel de riscuri incerte de-a lungul vieii, oamenii au o a doua cheie, ncheie o asigurare, economisesc bani, menin relaii calde i suportive cu cei apropiai i, n general, i construiesc resurse pentru orice eventualitate. Evaluarea unei ameninri st la baza comportamentului preventiv. i n cazul copingului proactiv avem de-a face cu o perspectiv de lung durat i presrat cu mult incertitudine. Comportamentul este totui asemntor cu cel din cazul coping-ului preventiv. Construim diverse resurse de rezisten cu care s ne descurcm cu succes n via. n acest caz ns, hotrtor este caracterul pozitiv al evalurii cognitive, deoarece este vorba despre provocarea prin scopurile din via fixate de sine nsui. Coping-ul nu este n acest caz un management al riscului, ci un management al scopului. Oamenii nu sunt reactivi, ci proactivi n sensul c i creeaz o cale constructiv de aciune i ocazia pentru dezvoltare i succes. Coping-ul proactiv nseamn a tinde spre mbuntiri, a optimiza condiiile de via i a crete permanent calitatea propriilor performane. Managementul autoreglator al scopului conine fixarea de scopuri nalte, acceptarea provocrilor i urmrirea perseverent a scopului. Copingul proactiv este favorizat de percepia unei bune eficiene personale, deci de convingerea optimist c suntem capabili s fixm scopuri dificile i s le aprm de eventualele rezistene care pot aprea. Trecnd n revist studii care vizau coping-ul, A. Baban (1998) precizeaz c exist elemente controversate, cum ar fi contientizarea sau lipsa contientizrii cu privire la eforturile de a face fa. n general coping-ul este contientizat, este un rspuns contient la stimuli negativi, dar se automatizeaz dac este des practicat. Unii autori au inclus n cadrul mecanismelor de coping i mecanismele defensive descrise de psihanaliz i acest fapt ar presupune acceptarea lipsei caracterului contient i voluntar al eforturilor de coping. Hann (1985, apud Baban 1998) ierarhizeaz procesele adaptative ale Eu-lui i plaseaz coping-ul la nivel superior, urmat apoi de mecanisme defensive care au un grad oarecare de adaptabilitate, cum ar fi intelectualizarea i situeaz la polul inferior formele nonadaptative, care ar duce la o adaptare imatur. A. Baban arat c mecanisme de aprare precum negarea sau reprimarea pot fi, n anumite situaii, procese de coping contiente, de exemplu n confruntarea cu o emoie negativ. Studiile au dovedit c negarea bolii a fost eficient pentru recuperarea celor deja operai chirurgical avnd afeciuni neoplazice, ns a fost extrem de nefavorabil pentru cei cu aceleai tipuri de diagnostice aflai abia n faza de interpretare a simptomelor. Adesea se constat c evitarea
168

PSIHOLOGIA SNTII

este eficient pe termen scurt, n timp ce confruntarea este eficient pe termen lung. Aadar efectul mai mult sau mai puin adaptativ nu este dat de mecanismul defensiv sau mecanismul de coping n sine ci de situaia dat sau momentul n care se afl persoana. Autoarea compar ntr-un tabel pe care l prelum mai jos mecanismele de coping cu cele defensive. Tabel 3.1. Compararea mecanismelor de coping cu cele defensive (A. Baban, 1998, p.51)
Proces contient i subcontient Produse n contact cu realitatea Permit confruntarea cu realitatea Implic scop i perspective Orientarea spre prezent i viitor Caracter flexibil Permit exprimare afectiv Preced sau succed reacia de stres Orientate spre controlul stresorilor externi sau interni Eficien situaional

MECANISME DE COPING

Proces incontient Produse la interfaa dintre eu i id Distorsioneaz realitatea Implic automatisme Orientate spre trecut Caracter rigid, ritualizat Blocheaz exprimarea afectiv Sunt procese post-afective Orientate spre blocarea pulsiunilor instinctuale interne Organizare ierarhic: mature vs. imature

MECANSIME DEFENSIVE

O ALT DILEM TEORETIC PRIVIND EFORTURILE DE COPING ESTE DAC PUTEM CONSIDERA COPINGUL DREPT TRSTUR SAU DOAR UN PROCES SITUAIONAL. DEI CITEAZ AUTORI PRECUM MCCRAE I COSTA, CARE AFIRM C FA DE PERSONALITATE COPING-UL ARE UN STATUT INDEPENDENT, A. BABAN (1998, P.152) PREZINT REZULTATELE PROPRIEI CERCETRI, N CARE ESTE RELEVAT O NALT ASOCIERE POZITIV NTRE COPING-UL SITUAIONAL I CEL GENERAL. EA SUSINE C OAMENII TIND S DEZVOLTE UN STIL DE COPING CARE MOBILIZEAZ PREFERENIAL ANUMITE ASTRATEGII DE COPING N CONFRUNTAREA CU SITUAII AMENINTOARE.

EVALUAREA COPINGULUI Evaluarea coping-ului este o chestiune dificil deoarece n cele din urm nu reacionm ca un automat, n acelai fel n situaii diferite i n momente diferite. ntrebarea care se pune mai nti este cum reacioneaz cineva fa de provocri, ameninri, pgubiri sau pierderi foarte diferite? Dispunem pentru aceasta de un arsenal de tactici difereniate sau apare mereu, oriunde, una i aceeai schem de reacie? Apoi urmeaz ntrebarea referitoare la stabilitate: folosim mereu acelai set de strategii sau mijloace sau suntem capabili s acionm flexibil interindividual i s ncercm sau s dezvoltm n continuare o serie de tehnici mai mult sau mai puin adecvate? n final, trebuie s ne ntrebm dac nu exist i diferene sistematice durabile ntre oameni, unii prefernd s scape de stres ntr-un fel i alii, mai degrab, n alt fel. nelegerea diferenelor interindividuale depinde ns, evident, de faptul c trebuie luate n calcul simultan deosebirile ntre situaii i cele interindividuale. Nu prea are sens, de exemplu s comparm examenele, operaiile, pierderile partenerilor i cutremurele ntre copii i aduli, pentru a afla cum stpnesc efectiv oamenii stresul, cu excepia eventualitii n care s-ar gsi norme unitare pentru coping, care se vor dovedi ca fiind universal valabile. Aceast direcie de cercetare a nceput prin studierea mecanisme de aprare cunoscute din psihanaliz, precum refularea, raionalizarea sau proiectarea, deoarece se credea c toi oamenii ar respinge ncrcrile dificile n acest fel incontient. n prezent domin tocmai concepia c, n cazul
169

DANIELA MUNTELE HENDRE

copingului, este vorba despre procese contiente sau care pot fi contientizate, astfel nct se pot oferi informaii la obiect despre acestea. n concordan cu aceasta au fost introduse aproape exclusiv chestionare pentru cuprinderea diferitelor strategii de a face fa. Exist numeroase ncercri interesante de evaluare a coping-ului, ns fundamentarea lor teoretic i calitatea lor psihometric, mai las, adesea de dorit. Cele mai multe formulri se orienteaz asupra dimensiunilor fundamentale ale coping-ului, aa cum au fost avansate de muli teoreticieni. Dup cum se tie, conform lui Lazarus (1991) se poate diferenia copingul orientat asupra problemei de cel orientat asupra emoiei. Mai exist i distincia ntre un stil atenional-confruntativ de coping i unul evitant (Krohne, 1993, 1997, apud Schwarzer, 2004). n jurul acestor dou dimensiuni bipolare se grupeaz cele mai multe ncercri de msurare a copingului. Suls i Fletcher (1985) au verificat ntr-o meta-analiz numeroase descoperiri i au constatat c strategiile de evitare au fost mai degrab avantajoase pe termen scurt, n timp ce strategiile de confruntare atent s-au dovedit a favorabile pe termen lung, dac este vorba despre adaptarea i sntatea psihosocial. O ncercare interesant a fost cea ntreprins de Carver, Scheier i Weintraub (1989), care au ncercat s identifice o serie de tactici dispoziionale de coping. Procedeul lor COPE cuprinde 14 scale pentru msurarea a tot attor forme de coping care pot avea un caracter preponderent activ sau pasiv. Chestionarul cuprinde 53 de afirmaii (vezi ANEXA), fiecare form de coping fiind evaluat prin patru itemi, cu exceptia coping-ului prin recurgerea la alcool i medicamente, care se msoar printr-un singur item. 1. coping activ. Vizeaz aciuni concrete care urmresc nlturarea stresorului sau diminuarea efectelor lui. (1,14,31,40) 2. planificarea. Se refer la orientarea gndirii ctre direciile de aciune i etapele de parcurs (2,15,30,45) 3. eliminarea activitilor concurente. Evalueaz tendina persoanelor de a evita distragerea de la situaia problematic pentru a se putea orienta i concentra mai mult asupra soluionrii ei (3, 16, 28, 42). 4. reinerea de la aciune. Msoar opusul tendinelor impulsive i premature de a aciona atunci cnd situaia nu o permite. Este o form de coping activ n sensul focalizrii pe stresor, dar, n acelai timp, o strategie pasiv n ateptarea momentului n care circumstanele vor permite aciunea (4, 17, 29, 43). 5. cutarea suportului social instrumental. Este procesul prin care persoana caut la ceilali sfaturi, informaii sau ajutor material necesare n aciunile de ameliorare a situaiei. Este o forma activ de coping (5, 18, 32, 44). 6. cutarea suportului social emoional. Itemii identific n ce msur persoana caut suport moral, cldur, acceptare i nelegere de la prieteni, rude etc. Este o form de coping focalizat pe emoie. (6, 19, 33, 46). 7. reinterpretarea pozitiv. Identific tendina unei persoane de a gsi beneficii chiar n situaii indezirabile. Adesea, acest procedeu nu are ca efect doar reducerea nivelului stresului, ci poate fi i punct de plecare pentru un alt gen de aciune asupra stresorului (7, 20, 34, 48). 8. acceptarea. Acest procedeu vizeaz fie acceptarea faptului c nu este nimic de fcut n faa agentului stresor, fie acceptarea existenei agentului stresor n vederea acionrii asupra lui (8, 21, 35, 47).
170

PSIHOLOGIA SNTII

9. negarea. Se refer la refuzul de a crede c stresorul exist sau la aciunile ntreprinse care ignor stresorul ca i cum el nu ar exista. (11, 24, 38, 52). 10. descrcarea emoional. Msoar tendina persoanei de a-i reduce nivelul stresului prin exprimarea emoiilor negative (10, 23, 37, 51). 11. orientarea spre religie. Aceast scal evalueaz msura n care individul apeleaz la ajutor de la divinitate n momente incerte sau dificile. Carver i ceilali autori ai chestionarului consider c acest procedeu poate avea multiple funcii: reinterpretare pozitiv, suport emoional sau o form de coping activ cu un stresor (9, 22, 36, 49). 12. pasivitatea mental. Scala identific intensitatea strategiei de a evita confruntarea cu problema. Pasivitatea mental are lor prin imersia n alte activiti, vizitarea de filme, vizitarea prietenilor, practicarea de sporturi, somn etc. Este tendina contrar celei definite de procedeul numit eliminarea activitilor concurente (13, 26, 27, 53). 13. pasivitatea comportamental. Msoar reducerea efortului sau abandonarea oricrui efort pentru atingerea scopului. Este un concept similar celui de neajutorare (12, 25, 41, 50). 14. recurgerea la alcool sau medicamente. Acest item msoar intensitatea tendinei de a recurge la medicaie anxiolitic sau la alcool pentru a evita disconfortul psihic rezultat din trirea situaiilor amenintoare. La aplicarea unui instrument pentru evaluarea strategiilor de coping, se are n vedere scopul urmrit atunci cnd se formuleaz consemnul, indicaia dat participantului. Dac dorim s evalum stilul de coping (copingul ca trstur), vom cere participanilor s spun cum reacioneaz n general atunci cnd se confrunt cu situaii problematice. Pentru a evalua copingul situaional, participanii la evaluare vor fi solicitai s se gndeasc la o situaie specific pentru care s analizeze modalitile n care au reacionat. ntruct dac lsm fiecrui participant posibilitatea de a se gndi la ce agent stresor dorete el, atunci fiecare va putea alege cu totul alt tip de stresor, trebuie s ne amintim c procedeele de coping difer i n funcie de situaia n care ele sunt activate. De aceea, dac aplicm chestionare de coping n cadrul cercetrilor, optim ar fi utilizarea unor indicaii unitare pentru toi participanii cu privire la tipul de agent stresor la care s reflecteze. ACTIVITATE Descriei ct mai multe procese prin care ai fcut fa situaiilor stresante. Comparai adaptarea la situaii de boal cu cea pe care ai realizat-o n mprejurri care cereau s ntreprindei ceva concret. ACTIVITATE Aplicai scala pentru strategii de coping de la Anexe la dou persoane foarte cunoscute i comparai rezultatele obinute cu ceea ce deja tiai despre persoana respectiv. TEM Comparai mecanismele de coping dup Lazarus i Folkman i cele descrise de Carver Scheier i Weintraub.
171

DANIELA MUNTELE HENDRE

IV. SUPORTUL SOCIAL I FACTORII PROTECTIVI INTERNI


SUPORTUL SOCIAL, DEFINIII I DIMENSIUNI Sociologul francez Durkheim a observat, n secolul al XIX-lea, c sinuciderea are loc mai ales n rndul celor cu legturi sociale slabe. Astzi este binecunoscut faptul c sntatea mental deficitar este o problem mai ales a celor cu integrare social sczut. Mai mult dect att, longevitatea i sntatea fizic par s depind n parte de factori sociali. Teoria ataamentului a lui Bowlby (1969), arat c ataamentul emoional timpuriu promoveaz un simt al securitii i o stim de sine care au ca efect structurarea bazei pe care indivizii n viaa adult construiesc relaii afective durabile i securizante. Termenul de suport social este adesea utilizat att cu sens de reea social, ct i de integrare social. reeaua social reprezint baza obiectiv a integrrii sociale i a suportului social, numrul de persoane din mediul individului care ar putea furniza suport integrarea social se refer la structura i numrul relaiilor sociale, frecvena interaciunilor, iar uneori se refer la percepia subiectiv a apartenenei la reeaua respectiv suportul social se refer la funcia i calitatea relaiilor sociale, precum disponibilitatea perceput pentru acordarea de ajutor de ctre ceilali sau suportul deja primit. Suportul social se produce n cadrul unui proces interactiv i este legat de altruism, sentimentul obligaiei, percepia reciprocitii. Suportul social poate fi privit ca resurs furnizat de ceilali, ca sprijin pentru a face fa unui stres, ca schimb de resurse. O distincie important se face ntre suportul perceput ca fiind disponibil i suportul primit. Primul este prospectiv, n timp ce al doilea mai curnd retrospectiv. Nevoia de suport social, mobilizarea suportului, perceperea i recepionarea lui difer sistematic n rndul populaiei. Pe lng circumstanele vieii i agenii stresori, sunt diferene i ntre sexe, statusuri maritale i categorii de vrst. n general, femeile au prieteni mai apropiai dect brbaii de-a lungul vieii i reele sociale mai extinse. n plus, femeile furnizeaz mai mult suport social att femeilor, ct i brbailor, i primesc n schimb mai mult ajutor. Astfel de diferene se explic prin diferenele emoionale ntre sexe i diferenele n exprimarea emoiilor. Indivizii mai bine integrai social primesc mai mult suport dect alii. Indivizii izolai social sunt cu mare risc de morbiditate i mortalitate. Integrarea social influeneaz instalarea bolii, evoluia bolii i recuperarea, refacerea dup boal. Astfel de concluzii s-au formulat n studii realizate pe pacieni cu rceli banale, cancer, HIV, boli cardiovasculare. De exemplu, integrarea social crete rata supravieuirii la pacieni care au avut un infarct miocardic. Teoriile despre suportul social sunt strns legate de stres i de coping. De exemplu, evaluarea stresului depinde de suportul social disponibil perceput. Mai mult, mobilizarea suportului social poate fi privit ca mecanism de coping.

172

PSIHOLOGIA SNTII

Importana suportului social n sntate i n boal a fost sugerat de rezultate ale cercetrilor care subliniau asocieri semnificative ntre boli somatice i mentale i variabile precum statut social, marital, izolare social, statut social minoritar, mobilizare sau migraie geografic. Kasl i colaboratorii fac primele cercetri asupra relaiei dintre stres, boal i procesele psihosociale (Baban, 1992, p.110). Kasl pune n circulaie, n 1976, termenul de suport social. El definete suportul social ca sistem de relaii interpersonale caracterizate prin sentimentul de acceptare i iubire, de stim i apreciere, de apartenen la o reea de comunicare i obligaii mutuale, de ajutor emoional i concret n perioade de criz. Kaplan definete suportul social n termeni de ataament ntre indivizi sau ntre indivizi i grup, care conduce la mbuntirea competenei adaptative n situaii de stres. Cobb susine c suportul social este informaia care i determin pe oameni s cread c sunt iubii, stimai, valorizai i c aparin unei reele de comunicare i obligaii mutuale, iar Wills spune c suportul social este percepia sau experiena de a fi iubit, valorizat, stimat i sentimentul apartenenei la un mediu social de asisten i obligaii mutuale. Cu alte cuvinte suportul social este suma resurselor furnizate individului de ceilali: bunuri, sfaturi, informaii utile i susinere afectiv. Atunci cnd ne referim la mediul social este important s facem distincia ntre componenta structural i cea funcional a suportului social. Componenta structural a suportului social reprezint aspectul cantitativ al suportului social, deoarece reflect de obicei numrul de persoane pe care le cunoate i cu care interacioneaz un individ n mediul su social (frecvena contactelor sociale, apartenena ca membru ntr-o organizaie etc.). Componenta funcional se refer la aspectul calitativ al suportului social, cel mai uzual i mai cunoscut, adic la resursele pe care oamenii ce aparin unei reele sociale le acord unei persoane care se afl ntr-o situaie problematic. n literatura de specialitate, suportul social este identificat ca avnd trei dimensiuni: suport emoional (empatie, interes pentru persoana n nevoie, imagine pozitiv despre persoana care solicit sprijin, ceea ce o face pe aceasta s se simt competent i valorizat), suport centrat pe aciune sau instrumental (asisten direct) i suport informaional (sfaturi, opinii asupra aciunilor receptorului de suport). Suportul emoional se refer la comportamentul de ascultare, la simpatie i acordare de sprijin, la a-l face pe cellalt s se simt valoros, iubit, acceptat. Acesta este tipul de suport la care majoritatea oamenilor se gndesc atunci cnd aud cuvntul suport social. Astfel, persoana care primete suport emoional simte c nu este singur, c cellalt este prezent, este gata s i ofere sprijin, c are ncredere n ea i n capacitatea sa de a depi situaia dificil. ntr-o perioad de stres, oamenii sufer adesea i pot avea stri de depresie, anxietate, scderea stimei de sine. Prietenii i familia pot acorda un suport emoional prin asigurarea persoanei c este important, valoroas pentru ei, c lor le pas de ceea ce i se ntmpl. Cldura i sprijinul furnizat de ceilali pot ajuta o persoan aflat ntr-o situaie de stres s i fac fa n condiii mai securizante.

173

DANIELA MUNTELE HENDRE

Suportul instrumental sau ajutorul direct se refer la oferirea unui ajutor tangibil cum ar fi servicii diverse n viaa de zi cu zi, ajutor financiar sau la treburile gospodreti. De exemplu, n unele ri, dup moartea cuiva, familiei ndoliate i se aduc cadouri care constau n mncare gtit. Acest gest d de neles c membrii familiei ndurerate nu vor trebui s gteasc pentru ei i musafiri, ntr-un moment n care energia i entuziasmul pentru astfel de activiti sunt sczute. Acest tip de suport social poate fi la fel de reconfortant ca i cel emoional, ns se pare c cel mai adecvat tip de suport este dependent de situaie i de caracteristicile personale ale fiecrui individ. Suportul informaional se refer la un comportament de acordare de informaii i ndrumare n vederea soluionrii unei probleme cu care se confrunt un individ, un sfat, o alt modalitate de a privi o situaie problematic. Prietenii, familia, pot sugera celui aflat n situaia stresant anumite strategii de aciune sau i pot oferi propriile opinii cu privire la proiectele, planurile lui. De exemplu, dac un profesor spune c are probleme la coal cu elevii, nu mai tie cum s fac astfel nct lucrurile s mearg bine, un prieten i-ar putea oferi o nou modalitate de a aborda aceast situaie dificil, i-ar putea spune cum face el cu elevii si ca s rezolve situaiile conflictuale.

ACTIVITATE Alegei 3 situaii trite de dumneavoastr n care ai beneficiat de interaciunea cu mcar o persoan din anturajul dumneavoastr. Descriei ce fel de suport ai primit de fiecare dat utiliznd cele 3 categorii de suport descrise mai sus.

SUPORT SOCIAL PRIMIT VERSUS SUPORT SOCIAL PERCEPUT O serie de studii subliniaz efectele benefice ale suportului social perceput n detrimentul suportului social primit. Suportul social perceput a fost msurat ntrebnd oamenii n ce msur cred c peroanele din anturajul lor sunt dispuse s le ajute n rezolvarea unei probleme sau la terminarea unor sarcini n gospodrie (ex. n ce msur este soia dumneavoastr dispus s v asculte problemele?). Ceea ce se msoar este percepia asupra suportului disponibil n grupul social al fiecrui individ. Suportul social primit reprezint ajutorul propriu-zis pe care o persoan l primete de la grupul su de suport (ex. V-a ascultat cineva problemele? V-a oferit cineva un sfat atunci cnd ai avut nevoie?). Exist unele dificulti n msurarea suportului primit, care n mod obinuit se realizeaz prin percepia persoanei dac a primit sau nu suport (ex. n ultimele 3 luni a fost cineva care v-a ascultat problemele? n ultimele 3 luni doctorul dumneavoastr v-a oferit informaii sau sfaturi despre cum s v ngrijii?), astfel ceea ce se msoar de fapt este doar percepia asupra primirii de suport. Se pare c modalitatea cea mai adecvat, care msoar ntr-adevr suportul primit este observarea suportului oferit. n astfel de studii, exist persoane care observ tranzaciile suportive i codific tipurile de suport care sunt folosite, ns aceste observaii se efectueaz de obicei n laborator ceea ce ridic semne de ntrebare asupra gradului de generalizabilitate a datelor obinute n cadrul acestor studii observaionale. Superioritatea suportului perceput asupra suportului primit este susinut de numeroase cercetri. Percepia suportului social se bazeaz pe caracteristici de personalitate. Unii oameni percep existena unui suport care este disponibil i astfel de oameni sunt considerai mai sntoi din punct de
174

PSIHOLOGIA SNTII

vedere psihologic. Un alt aspect important este acela c perceperea suportului social este n legtur direct cu abilitile sociale, i astfel oamenii care percep suportul social vor dispune i de abilitile sociale necesare pentru a solicita acest suport. n studiile efectuate asupra suportului social au fost identificate o serie de cauze principale pentru a explica superioritatea suportului perceput fa de cel primit. Uneori suportul acordat prea insistent, uznd de comportamente prea sufocante pentru cel sprijinit, poate fi mai curnd o surs de stres dect una de protecie mpotriva stresului. Nu ntotdeauna ncercarea cuiva de a acorda sprijin este neleas de cellalt ca o intenie benefic, ci de multe ori este vzut ca o ncercare de a deine controlul i a influena viaa. Suportul social pe care membrii unui grup l ofer poate fi diferit de suportul social ateptat, de suportul social de care are nevoie o persoan. De exemplu, o femeie care i mprtete soului ei o problem cu care se confrunt, poate avea nevoie ca acesta s i ofere suport emoional, s o sprijine, s empatizeze cu ea, s o neleag, ns acesta poate s i ofere o soluie la problema ei, s i spun cum s rezolve situaia, deci un suport informaional i astfel pot aprea conflicte datorit existenei unor percepii diferite asupra nevoilor de suport social n cadrul interaciunilor sociale. Relaiile sociale pot avea att o dimensiune pozitiv, ct i una negativ, ele pot fi generatoare de for i linititoare, dar pot fi i o surs de tensiune, de conflict. Aceste tipuri de interaciuni negative au fost evideniate la persoanele cu cancer, care susin c oamenii din anturajul lor ncearc s-i ncurajeze, s-i fac s fie optimiti, veseli, s vad situaia ntr-o manier pozitiv, cnd de fapt ei ar dori s i exprime altfel de sentimente n aceste momente. O alt problem legat de solicitarea de suport vine din aceea c, pentru muli oameni, prezentarea propriilor probleme n faa altora duce la scderea stimei de sine, mai ales dac reacia celorlali este evaluativ sau de neacceptare. Tot problematic este i faptul c, adesea, n societile dezvoltate contemporane care valorizeaz timpul pentru munc foarte mult, a solicita sprijin cuiva este perceput ca un gest prin care uzezi resursele i atenia i timpul acelei persoane. Poate fi folositor i linititor pentru o persoan s tie c n situaii dificile nu este singur, c exist persoane crora le pas de ea, de ceea ce triete, iar aceasta pare a fi mai util pentru a reduce stresul dect sprijinul efectiv primit de la ceilali membrii ai reelei sociale. FACTORI CARE INFLUENEAZ SUPORTUL SOCIAL PRIMIT I PERCEPUT Diferenele ntre sexe au fost adesea n atenia cercettrilor, i femeile au dovedit o utilizare mai nalt a suportului social. Mrimea reelei sociale, frecvena contactelor cu membrii grupului de apartenen, numrul mai mare de confideni, gradul mai ridicat al empatiei i, nu n ultimul rnd, capacitea mai dezvoltat a femeilor de a-i exprima emoiile susin ipotezele a numeroase studii care au considerat c femeile acord i primesc mai mult suport social dect brbaii. Astfel femeile par s aib mai muli confideni i s fie, de asemenea, i mai des confidente. Precum era de ateptat, confidentul principal n cazul femeilor este cel mai adesea o alt femeie, n schimb, brbaii vor alege n egal msur ca i confident principal fie o persoan de sex masculin, fie de sex feminin. Stima de sine a fost corelat n mod repetat cu suportul. Astfel, persoanele care au o imagine pozitiv despre ele nsele au tendina de a fi mai satisfcute de relaiile lor personale. De asemenea, studiile arat c suportul social i depresia se gsesc n strns legtur. Astfel persoanele care sufer de depresie au tendina de a beneficia mai puin de suport social, susin c au mai puini prieteni n
175

DANIELA MUNTELE HENDRE

apropiere care s-i ajute i se declar mai puin satisfcui de relaiile lor cu prietenii i cu rudele. n numeroase cercetri este susinut ideea c acele persoane care prezint simptome depresive au nevoie de suport social, dar ceea ce este poate mai important este c i aceste persoane au nevoie s ofere ajutor celorlali, s fie apreciate i valorizate de membrii reelei sociale, astfel ele reuesc s devin contiente de potenialul de care dispun i nva s fie activi i nu pasivi. De asemenea, se pare c, dei femeile beneficiez adesea de mai mult suport social dect brbaii, numeroase studii efectuate att pe eantioane clinice, ct i pe eantioane comunitare, dovedesc n mod constant c femeile sunt cele care sufer cel mai adesea din cauza depresiei, chiar de dou ori mai mult dect brbaii. Astfel, n pofida datelor care susin efectele pozitive ale suportului social asupra strii psihologice de bine, femeile sunt nc dezavantajate n faa depresiei. O posibil explicaie pentru aceast situaie paradoxal ar fi c femeile sunt adesea mai deprimate dect brbaii deoarece rolurile lor diferite le expun la un numr mai mare de ageni stresori (Gove, 1972; Gove, 1978). Ali cercettori susin c femeile au un grad mai ridicat de depresie nu ca urmare a expunerii la agenii stresori, ci mai degrab pentru c sunt mai vulnerabile in faa efectelor nocive ale stresului. Indiferent de explicaia pe care o alegem pentru a nelege relaia controversat dintre gen, suport social i depresie, un lucru este evident: n general femeile se confrunt cu mai multe conflicte n cadrul grupurilor sociale ca urmare a gradului mai mare de implicare cantitativ i calitativ n relaii. Astfel, efectul pozitiv al suportului social i influena negativ a unor conflicte n reelele mai numeroase par s se anuleze una pe cealalt n cazul persoanelor de sex feminin. Altfel spus, factori care permit femeilor s primeasc mai mult suport emoional de la reelele sociale pot, de asemenea, s favorizeze un grad mai ridicat de distres. Cu alte cuvinte, tendina femeilor de a ocupa mai des poziia de confidente le expune la experiene stresante i la conflicte care pot aprea datorit acestor experiene. TEM Pentru fiecare tip de suport social, dai cte dou exemple de suport pe care dumneavoastr l-ai oferit n parcursul experienei dumneavoastr. Analizai factorii care au influenat persoana ajutat n percepia suportului primit de la dumneavoastr, folosind noiunile din acest capitol. FACTORI PROTECTIVI INTERNI Dac suportul social protejeaz cu mijloace exterioare persoanei, diminund duritatea confruntrii ntre individ i agentul stresor, variabilele trecute n revist n acest capitol (cu un accent mai mare asupra optimismului i eficienei personale) sunt resurse psihologice proprii persoanei, cu un anumit grad de stabilitate, dar i de variabilitate situaional. Locul controlului. Termenul de loc al controlului este lansat de Rotter n 1966 i desemneaz modul n care o persoan i explic succesul sau eecul prin cauze de tip intern sau extern, controlabile sau necontrolabile. Locul controlului intern este convingerea c responsabilitatea pentru eec, meritul pentru succes au o prea mic legtur cu ntmplarea sau factorii de presiune din afar. Locul de control extern se refer la convingerea c sursa evenimentelor (pozitive sau negative) se gsete n soart, destin, noroc, n puterea altora etc.
176

PSIHOLOGIA SNTII

Dup unii autori, LCI ar putea fi protector n stresul psihic prin receptivitatea crescut a persoanei la informaiile din mediu cu valoare adaptativ, prin rezistena crescut, prin rezistena la presiuni externe, ca i prin gradul crescut de angajare n situaie i asumarea responsabilitii pentru succes i eec. Locul controlului extern este asociat cu o proporie mai mare de insatisfacie cu o predispoziie net spre anxietate i depresie. Eficiena personal perceput. Eficiena personal reprezint credinele despre abilitatea de a organiza i a executa activitile necesare pentru producerea unui rezultat propus (Bandura, 1997). Teoria eficienei personale vorbete despre credinele individului legate controlul i influena pe care el le are asupra propriului comportament. Desigur, noiunile de control personal sau de iniiativ nu erau necunoscute pn n 1977, cnd Bandura a scris despre ele. Filosofi i psihologi precum Spinoza, Hume, Locke, William James, mai recent Gilbert Ryle, au ncercat din rsputeri s neleag rolul voinei n comportamentul uman. n psihologie, noiuni precum motivaia intrinsec, locul controlului intern sau extern, neajutorarea nvat sunt orientate spre percepia competenei personale, a relaiilor dintre aceste competene i eficiena personal, realizrile, starea de bine psihologic. Aceste modele enumerate nu disting suficient de clar ntre credina c un anumit comportament va conduce la un anumit rezultat i credina n capacitatea de a produce cu succes comportamentul n chestiune. Una dintre cele mai importante contribuii ale lui Bandura n articolul din 1977 a fost definirea comprehensiv a acestei noiuni i ncorporarea ei ntr-o teorie clar a comportamentului. Ideea esenial a eficienei personale nu era nou. Ce era nou era suportul teoretic dat conceptului i rigoarea empiric cu care eficiena personal poate fi de atunci ncoace examinat (Maddux i Gosselin, 2003). Eficiena personal nu este o trstur i nu ar trebui msurat ca o trstur, ci ea trebuie s se refere la domenii specifice de interes (e.g. abiliti sociale, diet sntoas, exerciiu fizic, abiliti aritmetice, control medical regulat etc.). Msurarea eficienei personale specifice pentru un domeniu trebuie elaborat astfel nct s surprind trsturile multifaetate ale comportamentului i ale contextului n care el se produce. Cel care elaboreaz instrumentul trebuie s stpneasc teoria eficienei personale i s fie un bun cunosctor al domeniului comportamentului n chestiune, inclusiv al tipurilor de abiliti necesare acelui comportament i al situaiilor n care pot fi folosite (Bandura 1997). Eficiena personal este rezultatul informaiilor integrate din cinci surse: experiena propriei performane a comportamentului vizat, experiena vicariant, experiena imaginar, persuadarea verbal i starea afectiv i fiziologic. Propriile noastre performane n realizarea comportamentului sunt cea mai important surs de informaii pentru ncrederea n eficiena personal. Succesele n a efectua un anumit lucru vor spori eficiena personal, n timp ce eecurile este de ateptat s o diminueze. Dup ce s-a consolidat o puternic ncredere n eficiena personal dup mai multe succese, un eec ocazional nu va reui prea lesne s influeneze judecata asupra eficienei personale. Cnd anumite eecuri sunt depite prin efort susinut i hotrt, este instilat o ncredere robust n eficiena personal exact prin intermediul experienei care i indic individului c este capabil s stpneasc i s fac fa situaiei. Eficiena personal este determinat i de experiene vicariante, observarea comportamentului altora i a consecinelor acestui comportament. Oamenii formuleaz apoi expectane cu privire la propriul comportament i la rezultatul lui, n funcie de msura n care se consider similari cu persoana

177

DANIELA MUNTELE HENDRE

observat. Experienele vicariante au n general o influen mai sczut asupra eficienei personale dect experienele directe. i prin imaginarea unui comportament eficient sau ineficient n situaii ipotetice eficiena personal se poate modifica. Astfel de imagini pot fi ruminaii inadecvate sau pot fi strategii intenionate de sporirea eficienei personale. Imaginile pot fi desprinse din experiene reale sau vicariante, cu situaii similare celei anticipate, sau pot fi induse prin persuasiune verbal, ca atunci cnd terapeutul ghideaz clientul n cadrul interveniilor bazate pe imaginaie ghidat, ca n desensibilizarea sistematic sau modelarea fr expunere in vivo. Simplul fapt c ne imaginm pe noi fcnd ceva bine nu poate avea aceeai influen precum experiena real a succesului. ncrederea n eficiena personal este influenat i de persuasiunea verbal, adic ceea ce alii spun despre propria noastr capacitate i probabilitate de succes. Dar eficiena persuasiunii verbale n a dezvolta ncrederea n eficiena personal este influenat la rndul ei de factori precum expertiza, credibilitatea, atractivitatea sursei, dup cum sugereaz cercetarea n persuasiune i schimbare de atitudine. Persuasiunea verbal are efect mai puin nsemnat asupra construirii eficienei personale dect experiena direct i cea vicariant. Strile fiziologice i emoionale influeneaz eficiena personal atunci cnd oamenii au nvat s asocieze slaba performan sau eecul, cu o stimulare fiziologic aversiv, iar succesul cu emoii plcute. Astfel, dac oamenii devin contieni de o stare fiziologic neplcut, ei sunt mai nclinai s se ndoiasc de eficiena personal dect ntr-o stare pozitiv sau neutr. n mod asemntor, senzaii fiziologice plcute sunt capabile s genereze ncredere n capacitile individuale de a face fa situaiei n curs. ntruct stimularea intens debiliteaz performanele de cele mai multe ori, oamenii au tendina s evalueze slab eficiena personal cnd se simt ncordai i visceral agitai. Reaciile de fric genereaz n continuare fric, prin anticiparea stimulrii fiziologice. Tratamentele care diminueaz sau elimin stimularea emoional la ameninri subiective sporesc eficiena personal perceput i implicit mresc performana corespunztoare (Bandura, 1982). Eficiena perceput descrete anxietatea, depresia i sporete parametrii benefici ai sntii (Bandura, 1992) astfel nct conceptul a fost utilizat drept variabil cheie n psihologia clinic i a sntii, i acelai lucru se poate spune i despre domeniile educaional, social, al dezvoltrii. Alturi de percepia riscului i expectanele privind urmrile unui comportament, eficiena personal perceput este utilizat pentru predicia adoptrii i meninerii comportamentelor sanogenetice sau abandonarea celor duntoare (Schwarzer i Fuchs, 1995). Robusteea psihologic. Robusteea (engl. hardiness) este o trstur ilustrativ pentru rezistena la stresul psihic, pentru eficiena mecanismelor de coping. Robusteea reprezint o aptitudine a individului de a fi neobosit, implicndu-se n activiti diverse cu mult curiozitate, gust pentru risc i pentru schimbare. Kobassa (1979) arat c robusteea este o constelaie de trsturi de personalitate care funcioneaz ca resurse ale rezistenei n confruntarea cu evenimente stresante. Aceste trsturi sunt mai ales angajarea n activiti, evenimente (the commitment disposition), controlul exercitat asupra mediului i asupra sinelui (the control disposition)i receptivitatea la provocri, la schimbri, credina c schimbarea este mai bun dect stabilitatea, c este un stimulent al dezvoltrii personale i nu o ameninare, un pericol (the challenge disposition). Stresul i boala sunt asociate, numeroase studii

178

PSIHOLOGIA SNTII

demonstrnd corelaia pozitiv dintre simptome i evenimente stresante. S-a demonstrat c robusteea diminueaz susceptibilitatea pentru instalarea simptomelor. Optimismul. Optimismul este o trstur explorat mai mult n ultimul timp. Se constat c persoanele optimiste dezvolt strategii de coping mai eficiente n condiii de stres. Schreier i Carver i ncep n anii 80 cercetrile, elabornd un instrument pentru evaluarea optimismului ca dispoziie, adic a ateptrilor c rezultatele vor fi pozitive. Instrumentul are 12 itemi i se numete Life Orientation Test (LOT). Studiile efectuate cu acest instrument arat c persoanele mai optimiste utilizeaz mai curnd strategii de coping centrat pe problem i de reevaluare pozitiv i mult mai puin evadarea evitarea. Studii longitudinale arat c cei cu scoruri nalte la LOT sunt mai puin susceptibili de a dezvolta simptome dect cei cu scoruri sczute. Optimismul acioneaz sanogenetic att prin minimizarea gravitii evenimentelor, ct i prin supraestimarea propriilor resurse pentru a le face fa. Alturi de umor, el reduce impactul evenimentelor stresante i are o valoare predictiv pentru longevitate; este chiar factor predispozant pentru evoluia favorabil a unor boli precum cancerul. ntr-o cercetare din 1978, Matlin i Stang (cf. Peterson 2000) au trecut n revist sute de studii care dovedeau c limbajul, memoria i gndirea sunt selectiv pozitive. De exemplu, oamenii utilizeaz mai multe cuvinte pozitive dect negative, att n limbajul scris ct i cel vorbit. n amintirea liber, oamenii tind s i aminteasc mai multe lucruri pozitive dect negative, iar autoevaluarea este cel mai frecvent mai bun dect heteroevaluarea. Lazarus R. (1983) descrie ceea ce el a numit negarea pozitiv i arat c ea poate fi asociat cu starea de bine n momentul apariiei adversitii. A. Beck (1967) ncepe dezvoltarea abordrii cognitive a depresiei pornind de la aseriunea c depresia este caracterizat de o perspectiv negativ asupra sinelui, experienei i viitorului, adic de pesimism i lipsa de speran. Dei iniial el consider depresivii ca fiind ilogici, iar nondepresivii capabili de procesri raionale de informaie, recent (1991), ntr-un articol aprut n American Psychologist, admite c nondepresivii au ateptri pozitive neraionale legate de experiena actual i de viitor. Shelley Taylor i Jonathan Brown (1988) trec n revist studii despre iluziile pozitive. Se dovedete c oamenii au n general o tendin/nclinare pozitiv, excepie de la aceast regul fcnd numai depresivii i anxioii. Shelley Taylor (1989), n cartea sa Positive Illusions propune ideea c tendina oamenilor de a se vedea pe sine n cea mai bun lumin posibil este semn al strii de bine. Ea face distincie ntre optimismul ca iluzie i optimismul ca delir: iluzia rmne sensibil la semnele realitii, n timp ce delirul nu. Antropologul Lionel Tiger, n cartea sa Optimism: The Biology of Hope, localizeaz optimismul n biologia speciei noastre i argumenteaz c este una dintre cele mai definitorii si adaptative dintre caracteristicile umane. Optimismul a fost dezvoltat n cursul evoluiei alturi de abilitile cognitive. Optimismul apare atunci cnd omul ncepe s anticipeze, s se gndeasc la ce va fi. Odat ce omul ncepe s i anticipe viitorul, el se gndete i la lucruri nfricotoare precum propria moarte. Ceva anume trebuia s se dezvolte pentru a contracara efectul paralizant al acestui tip de gnduri i acel ceva a fost optimismul. Din acest punct de vedere, optimismul este inerent n alctuirea psihicului uman i nu este doar un derivat al altor caracteristici psihologice. Tiger a caracterizat optimismul ca fiind uor de gndit, uor de nvat i plcut, iar psihologii evoluioniti moderni l caracterizeaz drept un mecanism psihologic evoluat (Buss, 1991, cf. Peterson, 2000).

179

DANIELA MUNTELE HENDRE

Numeroase cercetri care au investigat optimismul ca trstur individual arat c oricum am msura optimismul, el este puternic legat de alte caracteristici dezirabile precum fericirea, perseverena, realizrile profesionale, sntatea. Michael Scheier i Charles Carver (1992) au studiat o variabil de personalitate identificat ca optimism dispoziional: expectana global c n viitor lucrurile/ntmplrile bune vor fi din belug, n timp ce lucrurile/ntmplrile rele vor fi din ce n ce mai puine. Dup ei, toate domeniile activitilor umane pot fi exprimate ca scopuri, iar comportamentul uman determin identificarea i adoptarea unor astfel de scopuri, precum i adaptarea activitilor n funcie de scopuri. Schreier i Carver i consider modelul ca fiind unul autoreglator. Optimismul intr n procesul autoreglrii atunci cnd oamenii se ntreab asupra obstacolelor care pot mpiedica atingerea scopurilor propuse. Cei optimiti cred c scopurile pot fi atinse i atunci cnd se afl n faa dificultilor, n timp ce pesimitii nu cred c pot realiza ce i-au propus atunci cnd apar impedimente. Ateptrile pozitive cu privire la rezultate pozitive (ex. Voi gsi o main cu care s ajung chiar dac am pierdut trenul ) sunt subsumate micului optimism, n timp ce ateptrile mai ample i mai puin specifice (ex. ara noastr va deveni mai puternic i mai civilizat.) aparin optimismului mare. Optimismul mic versus optimismul mare este o distincie care ne amintete de faptul c optimismul poate fi descris la diferite grade de abstractizare. Optimismul mare poate fi o tendin biologic satisfcut prin cultur i avnd un coninut acceptabil social. El duce la rezultate dezirabile deoarece produce o stare general de vigoare i rezilien. n contrast, optimismul mic poate fi produsul nvrii particulare, specifice unui individ i istoriei lui; duce la rezultate dezirabile deoarece predispune la aciuni specifice care sunt adaptative n situaii concrete. Altfel spus, mecanismele care leag optimismul de rezultate poate varia n funcie de tipul de optimism avut n vedere. De exemplu, una dintre cele mai notabile corelate ale optimismului este starea de sntate. Aceast legtur sugereaz multiple alte conexiuni, inclusiv robusteea imunitar, absena dispoziiei afective negative, comportamentele sanogenetice. Distincia optimism mareoptimism mic, ajut la nelegerea modalitilor de realizare a diverselor instane ale strii de bine. Traseul unei boli grave precum cancerul sau SIDA este prezis mai bine de optimismul mare, care influeneaz sistemul imunitar i dispoziia, n timp ce instalarea bolilor i susceptibilitatea de a fi victima traumatismelor de tot felul sunt prezise mai mult de micul optimism care se exprim prin intermediul comportamentelor i opiunilor concrete legate de stilul de via. Un aspect foarte important este legtura optimismului cu realitatea. Optimismul nerealist, mai ales n legtur cu riscurile pentru starea de sntate, poate fi costisitor prin efectele neglijrii conduitelor elementare necesare promovrii i meninerii sntii. n general, optimismul excesiv, materializat n gnduri dearte, iluzii, poate mpiedica persoana de la a-i face planuri concrete pentru atingerea scopurilor (Oetingen, 1996, apud Peterson, 2000). Cu toate astea, prezena optimismului este decisiv pentru realizarea de sine. Seligman i colaboratorii au realizat un program de intervenie cu copiii din coli. Au predat utiliznd tehnici cognitiv-comportamentale, avnd ca scop nvarea optimismului. Rezultatul a fost c episoadele de depresie ulterioare au fost mult mai puine la cei care au participat. RELAIA OPTIMISMULUI I PESIMISMULUI CU SNTATEA Edificator pentru relaia optimismului i pesimismului cu sntatea este un studiu celebru al lui Peterson, Seligman i Vaillant, publicat n 1988 i pe care l voi prezenta pe succint n continuare.
180

PSIHOLOGIA SNTII

Autorii s-au ntrebat dac obiceiurile noastre de a explica evenimentele negative atunci cnd suntem tineri prezic starea noastr de sntate fizic mai trziu pe durata vieii? Cteva dovezi implic faptul c stilurile explicative ar putea prezice o stare de sntate proast n viitor. De exemplu, cercetrile pe animale sugereaz faptul c evenimentele negative determin o slab funcionare a imunitii i o mai mare probabilitate de boal. Cercetrile cu participani umani sugereaz c indivizii care explic astfel de evenimente negative pesimist au o funcionare mai slab a imunitii i c de-a lungul unui an fac mai multe vizite la doctor dect indivizii care explic evenimentele negative optimist. Peterson i colaboratorii au investigat dac indivizii care explic evenimentele negative pesimist la nceputul maturitii sufer de mai multe boli n timpul maturitii mijlocii i al celei trzii. Studiul lor a fost longitudinal i a acoperit o perioad de 35 de ani. Starea de sntate a participanilor a fost cunoscut i era bun la nceputul studiului. Au fost utilizai 99 de participani i au beneficiat de evaluri medicale cotate numeric de un internist care nu a avut acces la alt tip de date despre participani. Studiul a descoperit c stilul atribuional este o variabil cognitiv care prezice sntatea de peste dou i trei decenii de via. Stilul atribuional este modul obinuit n care oamenii explic evenimentele negative care li se ntmpl (Peterson & Seligman, 1984). Sunt trei dimensiuni ale acestor atribuiri cauzale: stabilitate versus instabilitate, globalitate versus specificitate, i internalitate versus externalitate. O cauz stabil invoc un factor de durat mare (n-o s dispar niciodat), n timp ce o cauz instabil este tranzitorie (s-a ntmplat doar o dat). O cauz global este una care afecteaz un domeniu larg de activiti (o s-mi dea peste cap tot ce fac), n timp ce o cauz specific este circumscris (nu are nici o legtur cu viaa mea). n fine, o cauz intern arat ctre ceva despre sine (aa sunt eu), n timp ce o cauz extern este ndreptat spre alii sau spre alte circumstane (e cldura de aici). Stilul atribuional a aprut din reformularea modelului nvat de neajutorare ca un mod de a explica diversitatea de rspunsuri a oamenilor cu privire la evenimente negative incontrolabile (Abramson, Seligman, & Teasdale, 1978). O persoan care explic astfel de evenimente prin cauze stabile, globale i interne prezint mai multe deficite severe cauzate de neajutorare pe care o persoan le explic prin cauze instabile, specifice i externe. Aceste deficite includ pasivitatea, depresia, o slab capacitate de rezolvare a problemelor, o slab funcie imunitar i o mai mare morbiditate (Kamen et al., 1987; Maier & Seligman, 1976; Peterson, 1988; Seligman, 1975). Stilul explicativ este un candidat de prim mn la a fi un precursor psihologic al strilor bune sau proaste de sntate, deoarece afecteaz severitatea deficitelor care urmeaz evenimentele aversive incontrolabile. Ipoteza major a studiului a fost c oamenii care au explicat evenimentele negative pesimist, cu cauze stabile, globale i interne vor avea drept rezultat stri de sntate mai trziu n timpul vieii dect cei care explic evenimentele negative cu cauze instabile, specifice i externe. Studiul a nceput cu membri sntoi mental i fizic ai promoiilor din 1942 pn n 1944 la Universitatea Harvard. Subiecii poteniali au fost mai nti selectai pe baza succesului academic (40% din ntregul numr de studeni a fost exclus), apoi pe baza sntii psihologice i fizice (ali 30% au fost exclui) i n fine pe baza nominalizrilor de ctre decanii colegiului a celor mai independeni i sntoi indivizi. n total n studiu au fost inclui 268 de tineri. Fiecare subiect, nainte de absolvire, a trecut printro examinare fizic elaborat i a completat o baterie de teste de inteligen i de personalitate. Dup absolvire, subiecii au completat chestionare anuale despre serviciu, familie, sntate i aa mai departe. Rezultatele examinrilor fizice periodice ale fiecrui subiect, realizate de ctre proprii lor doctori sunt de asemenea disponibile. Un total de 10 oameni s-au retras din studiu n timpul colegiului i nc 2
181

DANIELA MUNTELE HENDRE

dup absolvire. Pentru studiul prezentat, Peterson i colaboratorii au studiat 99 de subieci, alei arbitrar n funcie de prima liter a numelui. A fost analizat rspunsul participanilor la chestionare cu final deschis completate n 1946. Erau ntrebri despre experienele dificile din timpul rzboiului: Ce situaii dificile personale ai ntlnit (dorim detalii), fie c erau sau nu n lupt, c au avut loc n relaii cu superiorii sau cu subordonaii? Unde a trebuit s dai aceste lupte interioare? Ct ai avut dreptate meninndu-v prerea n aceste situaii? Cum erau acestea legate de munca sau sntatea dumneavoastr? Ce simptome fizice sau mentale ai experimentat la acea vreme? Cnd era descris un eveniment negativ implicnd subiectul, alturi de o explicaie cauzal, ambele erau extrase i scrise n fie. Fiele au fost prezentate unui numr de 4 judectori, care nu cunoteau sursa datelor, i erau strini i de informaii privind starea de sntate a individului, i de alte afirmaii pe care acesta le fcuse. Judectorii au cotat fiecare cauz pe scri de 7 puncte n funcie de stabilitatea, globalitatea i internalitatea acestora. Cotele au fost calculate n medie ntr-un compus (ntre judectori, ntre evenimente i ntre dimensiuni) astfel nct fiecare participant la studiu a avut un scor al stilului explicativ cu variaii ntre relativ instabil i extern pn la relativ stabil, global i intern. Pentru 99 de persoane au fost identificate 1102 de evenimente negative i un fost identificare explicaii cauzale. Starea de sntate la opt etape de vrst a fost punctat n urma unor serii de examinri fizice de ctre medicii personali i cotate de ctre un internist n urmtorul fel: 1=sntate bun, normal; 2=multiple nemulumiri minore, probleme uoare cu spatele, gut, pietre la rinichi, probleme cu articulaiile, probleme cronice cu urechile; 3=boli cronice probabil ireversibile fr dizabilitate; boli care nu se remit complet i care probabil vor progresa, de exemplu, hipertensiune tratat, emfizem pulmonar i diabet; 4=boli cronice probabil ireversibile cu dizabilitate, de exemplu, infarct miocardic cu angin, probleme cu spatele care mpiedic activitatea normal, hipertensiune i obezitate extrem, diabet i artrit sever i scleroz multipl; i 5 = deces. Cotaiile strii de sntate au fost disponibile pentru fiecare subiect la vrstele de 25 (vrsta aproximativ a completrii chestionarelor de la care au fost extrase explicaiile cauzale), 30, 35, 40, 45, 50, 55, i 60. De la vrsta de 50 de ani i mai departe internistul a avut la dispoziie teste de urin i de snge, o electrocardiogram i o investigaie cu raze X a toracelui pentru majoritatea subiecilor. Rezultate au indicat c, n general, oamenii care au explicat evenimentele negative cu cauze stabile, globale i interne la vrsta de 25 de ani au fost mai puin sntoi mai trziu n timpul vieii dect oamenii care au dat explicaii instabile, specifice i externe. Aceast corelaie s-a meninut chiar i atunci cnd starea iniial de sntate fizic i emoional au fost meninute constante. Dup cum ar fi de ateptat, starea general de sntate s-a nrutit treptat cu vrsta. Au fost corelate scorurile compuse ale stilului explicativ cu msurtorile obiective ale strii de sntate disponibile la diferite vrste, n mod particular starea de sntate la vrsta de 25 de ani. Stilul atribuional este iniial neasociat cu boala fizic, dar pe msur ce timpul trece apare i corelaia presupus n ipotez. Nivelul cel mai robust al acesteia a fost atins la vrsta de 45, la aproximativ 20 de ani dup momentul evalurii stilului explicativ.

182

PSIHOLOGIA SNTII

Tabelul 4.1. Corelaii pariale ntre stilul explicativ i starea slab de sntate Vrsta r parial 30 0,04 35 0,03 40 0,13 45 0,37**** N=99. Eliminate parial sunt starea iniial de 50 0,18* sntate mental i fizic: 55 0,22** *p<.10. **p<.05. ***p<.02. ****p<.001. 60 0,25*** Aadar, o variabil psihologic i anume stilul atribuional pesimist, prezice boli peste o perioad de douzeci i treizeci de ani mai trziu. Predicia este un succes chiar atunci cnd este controlat variabila sntate la momentul iniial. ntruct dezbaterile legate de influena psihicului asupra sntii sunt interminabile, probele empirice sunt absolut necesare. Studiul lui Peterson este un sondaj empiric n interiorul acestei controverse, una care ia partea celor care susin c factorii psihologici pot influena sntatea fizic i boala. Stilul explicativ nu a prezis starea imediat de sntate. Acest lucru nu este surprinztor deoarece la nceput variana este redus. Dar la nceputul maturitii mijlocii (35-50 ani), sntatea devine mai variabil, iar factorii psihologici vin s joace un rol, poate contribuind la stilul de via, la grija fa de sine i la suportul social. La sfritul acestui interval de vrst (50-60) relaia dintre stilul explicativ i sntate mai scade puin i autorii susin c nu exist nc o explicaie bun pentru acest rezultat. Poate factorii constituionali sau alcoolismul, sau amndou, domin peisajul strii de sntate, iar factorii psihologici din tineree joac un rol mai mic astfel. Oamenii care ofer explicaii stabile, globale i interne pentru evenimente negative tind s fie slabi n rezolvarea problemelor (Alloy, Peterson, Abramson, & Seligman, 1984). Acetia ar putea experimenta evenimente negative mai numeroase i mai grave n via deoarece nu reuesc niciodat s nbue o criz din fa. Starea de boal mai grav poate fi o consecin a acestor modificri acumulate ale vieii, dar un alt mecanism posibil este singurtatea i lipsa suportului social. Persoana care d explicaii negative pentru evenimentele negative este retras din punct de vedere social. Contactele sociale de sprijin cu ceilali ar putea fi un remediu mpotriva bolii (Cobb, 1976), i poate c stilul explicativ afecteaz sntatea pe termen lung printr-o traiectorie interpersonal. n fine, stilul explicativ negativ ar putea afecta funcia imunitar, fcnd mai probabile morbiditatea i mortalitatea. Prin analogie cu studiile pe animale, oamenii pesimiti ar putea avea sisteme imunitare mai puin competente. Datele de la grupul de cercetare din studiul lui Peterson sugereaz c oamenii care dau explicaii stabile, globale i interne pentru evenimente negative au prezentat o imunosupresie crescut. Peterson a condus o investigaie preliminar despre ceea ce mediaz corelaia dintre stilul explicativ i boal i a descoperit faptul c stilul explicativ pesimist a prezis evenimente de via stresante, obiceiuri nesntoase i eficiena personal pentru a modifica aceste obiceiuri n bine. Acestea, la rndul lor, au prezis o sntate mai slab. ntr-un alt studiu longitudinal, Peterson i Lin au descoperit faptul c studenii pesimiti din colegiu care au suferit de rceli sau gripe au fost mai puin predispui dect colegii lor optimiti s fac pai pentru a-i combate bolile, cum ar fi s doarm mai mult, s bea mai multe lichide i s scurteze durata activitilor. Influena bidirecional ntre fiecare dintre aceste variabile, sntate i stilul explicativ, este probabil ceva de ateptat. Dei mecanismele rmn s fie investigate, este clar c persoana care, de obicei, explic evenimentele negative prin cauze stabile, globale i interne la nceputul maturitii se supune unui risc de deteriorare a sntii n timpul
183

DANIELA MUNTELE HENDRE

maturitii mijlocii. Ar fi foarte important ca programele de prevenie timpurie s aib n vedere corectarea stilului atribuional n sens pozitiv. TEM Pornind de la explicaiile din curs, formulai pentru fiecare caracteristic de personalitate cu rol protector mpotriva stresului, cte un chestionar cu 5 itemi. ACTIVITATE Alegei 3 persoane din cercul de cunoscui apropiai care au tendina s fac atribuiri stabile, globale i interne pentru evenimente negative. Analizai la aceste persoane msura n care realizeaz comportamente favorabile sntii lor, pornind de la un regim de via sntos i pn la respectarea prescripiilor medicale n situaii de boal. Remarcai n ce msur observaiile dumneavoastr coincid cu concluziile studiilor lui Peterson.

184

PSIHOLOGIA SNTII

V. COMPORTAMENTE IMPORTANTE PENTRU SNTATE


Modificrile benefice la nivelul comportamentelor importante pentru sntate reprezint obiectivul major al educaiei pentru sntate, dar i al psihologiei sntii. O scurt list a unor comportamente semnificative pentru sntate, fie benefice, fie riscante, se poate vedea la capitolul 1 la definirea psihologiei sntii. Gochman propune o definiie de lucru pentru comportamentele importante pentru sntate, care include nu doar aciunile deschise, direct observabile, ci i evenimentele care se desfoar la nivel mental i strile emoionale, care pot fi raportate i msurate. Definiia lui, incluznd determinani ai comportamentelor, precum i comportamentele nsele, circumscrie cu larghee aria comportamentelor importante pentru sntate Comportamentele importante pentru sntate (engl. health behavior) sunt acele atribute personale precum credinele, ateptrile, motivaiile, valorile, percepiile i alte elemente cognitive, caracteristicile de personalitate, incluznd aici strile i trsturile afective i modelele comportamentale, aciuni i obinuine care sunt legate de meninerea sntii, recptarea sntii i mbuntirea sntii (Gochman, 1982, p.169). n acest capitol, noiunea de comportament important pentru sntate se va referi doar la comportamente direct observabile, cum sunt fumatul, exerciiul fizic, dieta. Importana studierii acestor comportamente este argumentat i de statisticile demografice cu privire la morbiditatea i mortalitatea care au la baz conduite defavorabile sntii. Societatea American a Cancerului prefigureaz pentru anul 2007, n SUA, un numr de 559.650 decese datorate cancerului i arat c o treime din acestea sunt puternic legate de obezitate, sedentarism i nutriie. n Romnia, aceste teme au devenit de o mare importan n contextul n care se nregistreaz creteri ale frecvenei deceselor din caza tumorilor neoplazice. n Anuarul demografic al Romniei (2006), care prezint numrul deceselor i dup cauzele mortalitii, aflm c, n timp ce n 1980 au fost 29.976 decese datorate neoplasmelor, n 2005 numrul acestora a ajuns la 44.906. FUMATUL I RENUNAREA LA FUMAT Fumatul este considerat cauz indirect i evitabil a deceselor. Dup o jumtate de secol de cercetri realizate n cadrul tiinelor despre sntate, este acceptat, n mod incontestabil, faptul c fumatul reprezint cauza specific cea mai puternic a numeroase boli grave. Doar n SUA, fumatul este responsabil anual pentru aproximativ 155.000 de decese datorate cancerului i 115.000 decese n urma afeciunilor coronariene. ntr-o prezentare anticipativ pentru 2007, Asociaia American a Cancerului estimeaz c 168.000 de decese ale bolnavilor de cancer din SUA vor avea drept cauz principal fumatul. n general, aproape o treime din decesele datorate mbolnvirii de cancer se datoreaz fumatului. La acestea se mai adaug i decesele provocate de fumatul pasiv, prin inhalarea
185

DANIELA MUNTELE HENDRE

de-a lungul mai multor ani a aerului viciat de fumul de igar de ctre membrii familiei i de ctre colegii de serviciu. Fumul tutunului conine numeroase substane cancerigene i atac ndeosebi cile respiratorii. Industria tutunului mpiedic uneori publicarea constatrilor rezultate n urma cercetrilor privind fumatul pasiv (Ong & Glantz, 2000, apud Schwarzer, 2004). Riscul pentru fumtori de a muri de cancer este mai mare dect cel n urma afeciunilor coronariene, aceasta nsemnnd c raportul ntre fumat i cancer este mai strns, ns afeciunile coronariene reprezint o cauz mai rspndit a decesului, astfel nct i ponderea cazurilor de deces n urma afeciunilor inimii cauzate de fumat este foarte mare. Circa trei ptrimi din cazurile de decese n urma cancerului la plmni i o ptrime din cazurile de decese n urma afeciunilor inimii sunt atribuite fumatului. Pe lng aceasta, cercettorii din rile dezvoltate susin c trebuie s se ia n considerare i morbiditatea ridicat n rndul fumtorilor, precum i deficitele de productivitate legate de aceasta pentru economia naional, astfel nct s se solicite mereu msuri tot mai eficiente ale controlului tutunului. Cancerul la plmni a fost, cel puin n primul sfert al acestui secol, o boal extrem de rar care, de cele mai multe ori, nici nu era menionat n manualele colare. Dup ce, n 1913, a nceput fabricarea industrial a igrilor, a aprut o nou mod a fumatului i, aproximativ 20 de ani mai trziu, a crescut vizibil incidena cancerului la plmni. Decesele nsele vorbesc o limb clar, totui trebuie s lum n considerare i morbiditatea. Fumtorii sunt n general mai puin sntoi; acetia sufer de numeroase boli, dintre care, ndeosebi de bronit cronic, pneumonie, ulcer gastric i boli infecioase; n medie, copiii femeilor fumtoare au la natere o greutate mai mic dect copiii nefumtoarelor; mai apoi, trebuie s ne gndim i la accidentele i rnile provocate n urma incendiilor. Aprecieri exacte ale aciunilor nocive ale fumatului asupra sntii sunt greu de fcut, ntre altele i pentru c muli fumtori neglijeaz sntatea i din alte puncte de vedere i, de exemplu, beau alcool i cafea i practic mai puin sport, astfel nct fumatul nu poate fi izolat ca fiind singura cauz. n sens statistic, fumatul exercit o aciune principal asupra sntii, ns interacioneaz i cu ali factori de risc. Un astfel de efect sinergic exist atunci cnd cei doi factori de risc nu numai c se combin, ci si interacioneaz multiplicativ, amorsndu-se reciproc. Au fost descoperite i alte efecte sinergice. Perkins (1985) a descoperit o interaciune ntre fumat i colesterin, combinarea celor doi factori crescnd substanial riscul de a suferi un infarct. Acest lucru se poate ntmpla datorit faptului c sinteza colesterolului bun ar fi diminuat i sngele fumtorilor s-ar coagula mai repede dect cel al nefumtorilor. Nu este clar dac exist un sinergism al fumatului i stresului. Ambii factori cresc frecvena btilor inimii i tensiunea arterial i se pare c, n multe cazuri, ar exista un efect mai mult dect aditiv atunci cnd se fumeaz n situaii de stres. De aceea, acesta este un punct important asupra cruia trebuie s reflectm, deoarece fumtorii fumeaz cel mai adesea n situaii de stres, pentru a se relaxa. Faptul c fumatul are sau nu un efect relaxant sau excitant este determinat, pe lng numrul de igri fumate, i de factorii cognitivi, ca de exemplu ateptrile pe care o persoan le are ntr-o situaie specific de la fumat. n afar de aceasta, s-a descoperit c persoanele cu comportament de tip A, au alte obinuine n privina fumatului n comparaie cu persoanele de tip B, cei dinti inhalnd mai prelung i astfel n alveolele pulmonare ptrunde mai mult dioxid de carbon. Acesta ar fi un efect sinergic al celor dou comportamente de risc. Aciunile dovedite alte fumatului activ i pasiv sunt att de mari, nct controlul tutunului i msurile psihologice i pedagogice individuale sunt indispensabile pentru a proteja sntatea tuturor.
186

PSIHOLOGIA SNTII

Extinderea fumatului. n ciuda unei vaste informri a populaiei, exist nc foarte muli fumtori. Conform raportului din 1998 privind sntatea pentru Germania, n anul 1995 existau n Germania 36% fumtori n rndul brbailor i 22% fumtoare n rndul femeilor. Numrul fumtorilor a sczut puin de-a lungul deceniilor. nainte de toate, ns, este evident c ndeosebi persoanele tinere sunt atinse de acest comportament de risc. Fumatul este mai larg rspndit n rndul pturilor sociale inferioare dect n rndul pturilor sociale nalte. Studii realizate n Germania cu scopul preveniei arat c brbaii cu bacalaureat fumeaz numai pe jumtate att de des dect brbaii care au absolvit liceul. Dac se ia n considerare nivelul de pregtire i trendul epocii de renunare la fumat, atunci se constat c nu toi oamenii abandoneaz fumatul n acelai mod, ci mai nti cei cu studii superioare. ntr-un studiu din 1990, din grupa persoanelor cu studii superioare din SUA fceau parte numai 16% fumtori; n cazul medicilor i dentitilor cota se situa la numai 10%. n timp ce diferena n ceea ce privete fumatul ntre sexe se niveleaz n mod crescnd, se adncete diferena ntre pturile sociale i astfel se prognozeaz c fumatul ar putea degenera ntr-un comportament problematic al subculturii pturilor sociale inferioare. Epidemiologia comportamental ne ofer astfel de informaii difereniate n funcie de ptura social, vrst i sex, totui astfel de caracteristici de clasificare nu trebuie substituite cu factorii cauzali. O persoan nu fumeaz pentru c este de sex masculin, tnr i mai puin educat. n cazul caracteristicilor de acest fel, este vorba mai degrab de atitudinile corelate comportamentului, pe care le-am putea specifica ntr-un model cauzal ca variabile de fundal i crora le-am putea atribui eventual o aciune indirect. Cauza unui comportament individual cum este fumatul trebuie cutat ntr-o serie de sfere de influen situaionale i personale, care se situeaz mai aproape de ntmplare, dect aceti factori de fundal. Persoana care este mai educat i mai matur poate avea mai multe experiene n viaa sa care s o lmureasc asupra riscurilor, poate s aprecieze mai bine importana propriei snti i, din aceste sau din alte motive, poate lua hotrrea s nu fumeze. Caracteristicile sociodemografice sunt legate din punct de vedere statistic de alte condiii ale fumatului, dintre care determinantele cele mai importante sunt de natur psiho-social. Dei la noi n ar studii cu astfel de statistici nu sunt cunoscute, ne putem orienta ntr-o oarecare msur dup cifre raportate de Institutul Naional de Statistic (vezi www.insse.ro) care indic o cretere a produciei de tutun brut n Romnia de la 14800 tone n 1990 la 16700 tone n 2000 i o cretere a importului la capitole precum alimente, butur i tutun de la 30 milioane de euro n 1990 la 115 milioane euro n 2004. Motivaia pentru fumat. Dac o persoan fumeaz, nu fumeaz, sau nu mai fumeaz de mult timp, ea este motivat de diverse procese care pot fi ierarhizate n diverse stadii. Un tnr care fumeaz prima sa igar are alte motive dect au adulii care fumeaz deja de cteva zeci de ani. Schwarzer evoc teorii conform crora sunt trei stadii n procesul de adoptare a comportamentului de fumtor. Exist o faz de iniiere (engl. preparation and initiation), un stadiu experimental (engl. learning and discovery) i o faz de obinuin (engl. habituation). n faza de iniiere, oamenii se gndesc la posibilitatea de a fuma i fac primele experiene de care depinde dac va urma trecerea la stadiul de experimentare. n timpul acestui stadiu, o persoan devine fumtoare prin ncercri repetate, pn cnd, n cele din urm, n multe cazuri intervine o obinuin i o dependen psihic i fizic. Trecerea de la prima faz la cea de-a doua se pare c este legat de ateptrile sociale, resimindu-se tocmai presiunea conformitii fa de un grup social de referin, n timp ce trecerea de la

187

DANIELA MUNTELE HENDRE

faza a doua la cea de-a treia este legat mai mult de ateptrile privind aciunea binefctoare a fumatului, deci de ateptarea c prin fumat pot fi reglate propriile emoii. Se pare c fumatul experimental a trei pn la patru igri atrage peste 90% dintre tineri ntr-o curs a dependenei de nicotin, n care vor rmne prini n medie 30 pn la 40 de ani. Le sunt clare oare tinerilor avantajele i dezavantajele pe care le aduce fumatul? nainte de a dezbate aspectele emoionale i contextul social, trebuie s aruncm o privire asupra proceselor cognitive fa de fumat. Pentru aceasta ne ajut teoria lui Fishbein i Ajzen (1975), care este descris n capitolul urmtor. Conform acestei teorii este nevoie mai nti de o intenie comportamental (intenionez s m apuc de fumat de luna viitoare), care se pare c permite prezicerea cu cea mai mare probabilitate a fumatului efectiv. Aceasta este influenat de atitudine (gsesc c este bine/ru s fumez) i de norma subiectiv (cele mai multe persoane importante pentru mine consider c (nu) ar trebui s fumez). Aceast norm subiectiv rezult din produsul convingerii normative (prinii mei cred c (nu) ar trebui s fumez) i starea de pregtire pentru a accepta (n ce msur doresc s fac acest lucru, care le-ar plcea prinilor mei?). Atitudinea rezult din produsul convingerilor comportamentale (Fumatul m-ar relaxa) i evaluarea rezultatului (relaxarea ar fi bun/rea pentru mine). nsui Fishbein (1982) a realizat o lucrare empiric n care, mai nainte de toate, au fost comparate deosebirile privind cogniiile ntre cei care intenioneaz s fumeze i cei care nu intenioneaz acest lucru. n acest scop, el a formulat 16 afirmaii despre consecine ale fumatului i a verificat pentru aceasta convingerile comportamentale i evaluarea subiectiv a rezultatului. Consecinele alese pentru acest studiu au fost jumtate pozitive i jumtate negative. Fishbein a prezentat aceste cogniii unui numr de 186 de studente la colegiu, dintre care 36 au manifestat intenia de a fuma n curnd. S-a comparat o grup cu intenia de a fuma cu o alt grup care nu avea aceast intenie. Conform ateptrilor, toate consecinele negative au fost clasificate de ambele grupe ca fiind negative, iar cele pozitive ca fiind pozitive. Cu toate acestea, s-a observat o deosebire semnificativ n intensitate a evalurilor pozitive sau negative ntre cele dou grupe de femei. Cine a manifestat intenia de a fuma, a apreciat consecinele negative ca fiind mai puin negative i pe cele pozitive ca fiind mai accentuat benefice dect sunt de fapt. Tabelul 5.1.Ateptrile privind consecinele fumatului Consecine pozitive ale fumatului Consecine negative ale fumatului nltur tensiunea duneaz sntii relaxeaz risc sporit de cancer sporete puterea de concentrare afeciuni respiratorii faciliteaz interaciunile sociale vigilena sporit a celorlali oameni conduce la aprecierea celorlali miros al gurii ofer minilor o ocupaie miros al hainelor regleaz greutatea corporal provoac dependen experien gustativ plcut este scump Aproape toi tinerii cred c fumatul este nesntos i, cu toate acestea, foarte muli se apuc de fumat. n acest moment de debut nu exist nc dependen de nicotin, deci trebuie s existe alte motive care incit la acest comportament. Aceste motive sunt adesea puternice, deoarece primele igri nu au gust bun. Dimpotriv, acestea provoac deseori tuse, ameeal i stare de ru. Totui, muli tineri
188

PSIHOLOGIA SNTII

i dau silina s deprind fumatul i numai o parte dintre acetia sunt speriai pentru o lung durat de primele experiene negative. n anumite cercuri, fumatul este asociat cu o imagine pozitiv, conducnd la trecerea peste gustul neplcut, cheltuielile financiare i pericolele care amenin sntatea. Imaginea social atractiv este alimentat de modelele comportamentale i de publicitatea sugestiv fcut igrilor. Dac un copil triete permanent alturi de prini care, dei cunosc nocivitatea acestui obicei, continu s fumeze cu plcere, atunci el nelege c fumatul este oarecum de dorit. Ateptarea prinilor de a se putea relaxa sau recompensa prin fumat se va transmite mai departe prin modelare comportamental. n anii copilriri, prinii reprezint cele mai importante modele comportamentale, n timp ce n perioada pubertii rolul acestora este preluat de grupul copiilor de aceeai vrst sau de colegii puin mai mari. Aceti parteneri de aceeai vrst sunt recunoscui ca modele pentru un stil de viat specific generaiilor. Generaia urmtoare imit generaia anterioar i preia modurile de comportament care marcheaz drumul spre rolul de adult, inclusiv fumatul i consumul de alcool. Tinerii se simt astfel aduli i acceptai; modelele sunt imitate din dorina de a deveni precum adulii. Acest comportament imitativ poate surveni mai mult sau mai puin de bun voie. Ateptrile sociale explicite pot fi transmise atunci cnd membrii unui grup de referin dau de neles c fumatul face parte din standardul grupului. Exist totui i grupuri de referin imaginare pe care o persoan doar i le imagineaz i care l nsoesc n multe gnduri i aciuni. Numai numrul de fumtori dintr-un grup de referin nu reprezint n mod obligatoriu o scal a presiunii la conformitate exercitat de grupul dominant. Trebuie s facem diferena dintre ateptrile transmise explicit i nevoia subiectiv de conformitate pentru a fi acceptat.. A fi acceptat de alii reprezint nc din adolescen o surs nsemnat pentru dezvoltarea stimei de sine i cel care are ghinionul s fie membru al unui grup n care domnete un standard nesntos, cu greu va putea s-i opun rezisten fr s atrag dup sine izolarea social. Pericolul de a ceda presiunii implicite sau explicite a grupului la elevii cu sentiment de autoapreciere sczut, cu tendine spre dependen social i cu expectane reduse privind eficiena personal n privina abilitilor sociale este inevitabil mai mare (Bandura, 1997). n situaii de stres tinerii se ateapt ca fumatul s le uureze starea i ncearc s depeasc problemele apucndu-se de fumat. n terminologia lui Lazarus (1991), n acest caz este vorba despre un coping emoional n opoziie cu coping-ul instrumental, n care dificultile ntmpinate sunt depite n mod direct i constructiv. Grupele sociale de referin chiar dac produc norme care pot avea consecine nedorite asupra sntii nu sunt n nici un caz o racil. Ele reprezint o condiie necesar de socializare i sunt o surs de informaii i de meninere a valorii care pot exercita de asemenea, i efecte pozitive. Una i aceiai grup de referin stimuleaz, n anumite circumstane, n acelai timp, moduri de comportament care pot fi att avantajoase, ct i duntoare. Astfel, de exemplu, n urma unui studiu longitudinal efectuat asupra a 97 de ucenici berlinezi, s-a descoperit c buna integrare social merge mn n mn cu fumatul i consumul de alcool, ns totodat i cu mai mult activitate sportiv (Schwarzer, Jerusalem & Kleine, 1990). Persoanele solitare, dimpotriv, au prezentat mai puin comportamente de risc, ns pe de alt parte, practicau mai puin sport. Aadar trebuie s i recunoatem integrrii sociale ambele fee. Faza de deprindere i dependena. Motivele fumatului se schimb n faza de deprindere. Motivele anterioare, ca, de exemplu, imaginea social atractiv i presiunea conformitii, pierd o parte
189

DANIELA MUNTELE HENDRE

din importan n favoarea altor factori, n primul rnd dependena fizic i psihic. Exist o serie de concepii diferite referitoare la motivul pentru care oamenii nu pot renuna la fumat. Astfel, s-au fcut responsabile pentru aceasta, printre altele, caracteristicile personalitii. Hans Eysenck susine c persoanele extravertite dovedesc o mai mare necesitate de stimulare extern pentru a-i menine nivelul optim de excitaie. n acest scop, caut situaii stimulative i activiti incitante, de care ine i fumatul. Persoanele introvertite dimpotriv, fac acest lucru fr stimulare extern, deoarece dispun deja de un nivel ridicat de excitaie i sunt mai sensibile fa de excitaia senzorial. Aceste deosebiri nu sunt dobndite, ci sunt nnscute, aadar fumatul ca deprindere poate fi realimentat de diferenele genetice. Exist o serie de studii care au descoperit corelaiile pozitive dintre extrovertire i fumat, ns pe baza unor astfel de date nu se poate formula o constatare de cauzalitate. Teoria lui Eysenck este considerat speculativ i nu i-a gsit adepi. Pe lng extrovertire, exist i alte trsturi ale personalitii care au slabe legturi cu fumatul, ca de exemplu neuroticismul i tendinele antisociale, ns, n general, noiunea de personalitate are parte de slab sprijin n tiin, deoarece alte modele furnizeaz o baz mai solid de explicare a fumatului. O teorie bio-psihologic vede n dependena de nicotin cauza fumatului continuu. Conform acestei teorii de reglare al nivelului nicotinei, persoana afectat trebuie s-i menin constant nivelul nicotinei i s evite simptomele generate de reducerea numrului de igri. ntr-un experiment, au fost distribuite fumtorilor cronici igri cu coninut mai mare sau mai mic de nicotin, fr ca persoanele testate s cunoasc coninutul acestora (Schachter, 1980). Dei acetia nu tiau dac fumau igri uoare sau tari, totui, prin comportamentul lor, involuntar, reacionau la aceast diferen mascat. Din igrile uoare fumau n medie, cu 25 % mai mult dect din cele tari. Acelai autor a numrat, n alt experiment, numrul de fumuri pe care fumtorii le trgeau din ambele tipuri de igri i a constatat c au fost trase mai multe fumuri dac igrile erau srace n nicotin. n alt experiment a fost stabilit valoarea pH-ului din urin n legtur cu fumatul, dup care s-a observat c nicotina era eliminat prin urin. Dac valoarea pH-ului scade sub o anumit valoare, deci coninutul de acid este ridicat i este eliminat mult nicotin, ar trebui de fapt s fumeze mai mult pentru a compensa aceast pierdere. Persoanele testate au primit n cadrul experimentului tablete cu vitamina C, deoarece acestea scad valoarea pH-ului i mresc coninutul acid din snge. ntr-adevr, cei care primiser vitamina C i-au intensificat consumul de tabac n comparaie cu cei care primiser doar tabletele placebo, fr vitamina C. Experimentele au artat c fumatul servete la reglarea nivelului de nicotin. Criticii au afirmat c fumatul este i o reacie la stres, team sau stri emoionale similare, dar Schachter obiecteaz, afirmnd c valoarea pH-ului din urin scade i n condiii de stres, astfel nct stresul reprezint doar cauza indirect, n timp ce reglarea fizic a nicotinei este cauza imediat, direct, a fumatului nrit. Dei aceste teste sunt foarte impresionante, nu pot explica cuprinztor comportamentul real fa de fumat. Dac ar fi vorba numai despre asimilarea nicotinei, atunci ar trebui s fie indiferent n ce mod ptrunde nicotina n corp. Guma de mestecat cu nicotin, sau substitutele transdermale de nicotin (plasture pe piele care elibereaz continuu nicotin) trebuie s ajung s-i fac pe fumtori s renune la igri. Dar aceast metod are succes doar n puine cazuri. Recidiva nu poate fi explicat prin modelul de reglare a nicotinei, deoarece fotii fumtori devin recidiviti abia dup sptmni, sau chiar luni, dup ce nivelul nicotinei a fost deja zero de foarte mult

190

PSIHOLOGIA SNTII

timp. Deci, enunurile bio-psihologice pot s prezic doar parial n ce circumstane i ct de mult fumeaz cineva. Pe lng aceasta, fumatul rmne nainte de toate, o problem motivat psihologic. Leventhal i Cleary (1980) au dezvoltat un model multiplu de reglare. Ei vd cauza principal a fumatului n strile sufleteti i cred c nicotina este legat astfel de ele, prin condiionare. n faza iniial, fumatul este motivat, de exemplu, de nevoia de mrire a propriei valori i de apreciere social. Fumatul duce, n multe situaii, la diminuarea temei sociale, ns dup un timp teama revine i, totodat, nivelul de nicotin scade. Legtura frecvent dintre creterea temei i scderea nivelului nicotinei produce o reacie condiionat. ntotdeauna cnd apare indispoziia emoional, n legtur cu scderea nivelului nicotinei, nevoia de igri devine foarte puternic. Nu exist nici un dubiu c dependena de nicotin joac un rol esenial n meninerea fumatului, chiar dac acioneaz n acelai timp cu factori psihologici. O dovad n acest caz const n existena fenomenelor de sevraj. De aceasta vorbim n cazul n care cineva a fumat zilnic timp de mai multe sptmni, apoi a renunat deodat i n decurs de o zi apar minim patru din simptomele urmtoare: (a) nevoia (craving) de nicotin, (b) iritabilitate, sentimentul de frustrare sau suprare, (c) teama, (d) dificulti de concentrare, (e) nelinite, (f) frecven redus a btilor inimii i (g) apetitul mrit sau creterea n greutate. Cteva dintre aceste simptome pot fi ndeprtate prin gum de mestecat cu nicotina, ns nevoia de a fuma rmne chiar i atunci, fapt ce ne trimite din nou la motivaia psihogen. Toate modelele teoretice care au fost dezvoltate n scopul prezicerii fumatului conin un smbure de adevr, ns nici unul nu este n stare s furnizeze o explicaie cuprinztoare a fenomenului la toate nivelurile procesului de dependen i n toate situaiile. La fumtori interacioneaz diferite motive n diferite momente (Ashton & Golding, 1989, apud Schwarzer, 2004). Un alt punct de plecare este teoria privind neuro-reglarea pentru care sunt citai Pomerleau i colaboratorii. Ei pleac de la ideea c nicotina modific disponibilitatea factorilor neuroreglatori specifici comportamentului, astfel nct fumatul poate fi neles ca o reacie farmacologic de rezolvare a problemelor, care duce la o mbuntire a strii afective. Astfel de neuro-reglatori sunt, de exemplu, acetilcolina, norepinefrina, dopamina i opioidele endogene. Acestea duc la amplificarea strilor pozitive (de exemplu, creterea bunei dispoziii, sprijin n rezolvarea problemelor, mbuntirea memoriei) i diminuarea strilor negative (de exemplu, diminuarea fricii i ncordrii, uurare dup eliminarea nicotinei, evitarea creterii n greutate). Aadar, fumtorii nrii, prin comportamentul lor, sunt n stare s-i regleze o mulime de procese neuro-fiziologice, folosindu-se de fumat ca de o aciune farmacologic, de rezolvare. Aceast teorie elaborat lmurete mai bine dect celelalte dependena i dificultatea eliminrii comportamentului, ns i n acest caz componenta psihologic este prezentat prea pe scurt. nceputul fumatului nu poate fi prognozat prin aceast teorie. Rmne s constatm c mbuntirile des menionate privind performanele trebuie luate n considerare relativ. Dup fumat, persoanele testate pot suporta n general, mai uor, zgomotele, se pot concentra mai bine, rezolv cu mai mult atenie sarcinile de vigilen i i aduc mai bine aminte, ns aceast diferen este intraindividual, adic toate acestea ar fi putut fi realizate mai bine dect dac nu ar fi fumat. n nici un caz nu trebuie s nelegem greit aceste rezultate ale studiilor de laborator, i anume nu trebuie s credem c fumtorii ar realiza mai multe dect nefumtorii. Fumatul la tinerii care tocmai se apuc de acesta ndeplinete n parte alte funcii dect la fumtorii obinuii, mai vechi. n timp ce, la nceput, predomin funciile sociale, mai trziu sunt cele emoionale care predomin, ns n ambele cazuri este de meninut ideea privind nfruntarea anumitor
191

DANIELA MUNTELE HENDRE

solicitri din mediul nconjurtor sau a stresului psihic. n acest caz, fumatul poate s fie inserat ntr-un ir de moduri de comportament din care face parte i alimentaia, consumul de alcool i de droguri, sportul i relaxarea, deci toate tehnicile posibile de reglare Faptul c fumatul poate servi n mai multe scopuri, a fost ilustrat i de Tomkins (1966, 1968). El a propus diferenierea a patru tipuri de fumat i anume (a) din obicei, (b) cu nuan pozitiv-emoional, (c) cu nuan negativ-emoional i (d) dependent. Prin fumtori din obicei sunt desemnai oamenii care nu dobndesc nici o plcere anume n urma fumatului; acetia s-au apucat de fumat probabil mai devreme din motive emoionale, dar ntre timp fumeaz din rutin i de multe ori nu-i dau de loc seama c i-au aprins o igar. Fumtorii cu afectivitate pozitiv sunt aceia care urmresc amplificri pozitive, deci plcere, destindere, stimulare n mod tipic acetia fumeaz n societate i dup mas. n cazul fumtorilor cu afectivitate negativ este vorba despre reglarea urmrit n cazul strilor negative, deci despre diminuarea sentimentelor de nervozitate, a temei, nelinitii, vinei sau a ncordrii. Ei fumeaz n special n situaiile de stres. n final, fumtorii dependeni triesc contient perioada n care nu fumeaz; ei sunt att de legai de reglarea nicotinei, nct tiu mereu cnd au fumat ultima igar i au grij s aib mereu o rezerv suficient pentru a nu ajunge ntr-o situaie deficitar. Aceast teorie s-a confirmat parial. Leventhal i Avis (1976) au efectuat un experiment impregnnd igrile n oet i uscndu-le din nou, n aa fel nct calitatea gustului s se degradeze puternic. Ei au testat fumtorii cu afectivitate pozitiv i cei dependeni. Cele dou grupe, dup cum era de ateptat, au reacionat diferit la igrile acrite de oet: Fumtorii orientai afectiv au preferat s renune la ele, n timp ce fumtorii dependeni au fumat cantitatea obinuit. Best i Hakstian (1978) au prezentat o mulime de situaii n care nevoia de a fuma crete i apoi au calculat dimensiunile care stau la baz, cu ajutorul unei analize a factorilor. Ei au gsit 11 factori pentru femei i 12 factori similari pentru brbai. Dimensiunile situaiilor descoperite la femei sunt prezentate n tabelul de mai jos. n legtur cu renunarea la fumat i cu prevenirea recidivei se pleac de la astfel de reflecii. Deoarece, n anumite situaii, fumatul ndeplinete anumite funcii, persoanelor n cauz trebuie s le punem aceste situaii n faa ochilor i, de fiecare dat cnd i aprind o igar, s nregistreze aceste contingene. Asupra acestora se va face referire n continuare. Tabel 5.2. Situaii n care este declanat fumatul 1. ncordarea (cnd suntem agitai), 2. Imaginea proprie (cnd dorim s ne simim mai atractivi), 3. Frustrarea (cnd suntem frustrai), 4. Relaxarea (cnd ne odihnim), 5. Rutina (cnd ne aflm cu o igar n gur fr s ne aducem aminte c am aprins-o), 6. Sociabilitatea (cnd cineva ofer o igar), 7. Indispoziie (cnd suntem nerbdtori), 8. Plictiseala (cnd vrem s apucm ceva cu minile), 9. Evitarea hranei (cnd dorim s rmnem zveli), 10. Obinuina (dup mas) 11. Excitaia (cnd avem nevoie de mai mult energie). Fumatul ca o posibil opiune de nfruntare a situaiilor cotidiene de stres este o concepie care nu trebuie s rmn limitat la nivel individual. Aceast reflecie se aplic mai degrab asupra ntregii populaii care triete stresul colectiv i, astfel, dovedete o disponibilitate mai mare spre fumat, n
192

PSIHOLOGIA SNTII

msura n care contextul cultural promoveaz i face reclam fumatului. Grupurile de oameni care se afl n situaii dificile de tranziie efectueaz un ir de aciuni de nfruntare din care face parte i reglarea emoiilor inclusiv prin fumat. n cadrul unui studiu longitudinal, Ralf Schwarzer a chestionat peste o mie de emigrani din Republica Democrat German care au venit n 1989, n general ilegal, n Berlinul de Vest, i a constatat n aceast grup de persoane stresate psihic cote extrem de mari de fumtori, i anume 79% la brbai i 70% la femei, ceea ce reprezint aproximativ dublu fa de cei din Germania de Vest i, de asemenea, mai mult dect n fosta RDG. n acest caz este vorba despre o populaie stresat care a trit n condiii precare din punct de vedere economic i politic i care, prin fumat, ncercau o evadare parial. Dac ntrebm fumtorii de ce fumeaz, aflm c ei minimizeaz riscurile fumatului i, de asemenea, consider extrem de redus ansa lor de succes ntr-o eventual tentativ de abandon a fumatului. Fumtorii tiu c sunt expui la riscuri pentru sntate prin comportamentul lor i pot enumera n cele mai multe cazuri anumite boli la care sunt preponderent vulnerabili. Muli dintre ei pot face o estimare corect a riscului general al morbiditii sau al mortalitii fumtorilor, ns i subestimeaz sistematic propria periclitare. Acest cunoscut fenomen este desemnat ca iluzia invulnerabilitii sau o distorsiune optimist dup Weinstein, ca optimism defensiv dup Schwarzer i ca iluzie pozitiv dup Taylor. Lebovits i Strain (1990) au chestionat 129 de muncitori cu azbest n legtur cu motivul pentru care fumeaz sau nu. Persoanele chestionate erau contiente de faptul c erau de dou ori periclitate, dac, pe lng factorii nocivi de la locul de munc, mai consumau i tutun. ns, dintre acetia, fumtorii au recunoscut c atribuie sntatea i boala ntmplrii, deci nu se simeau personal responsabili pentru sntatea lor i aveau o atitudine fatalist n aceast privin. Ei respingeau la nivel cognitiv riscurile fumatului, dar nici nu erau pregtii, printr-o informare mai bun, si recunoasc propria vulnerabilitate i s trag consecine din aceasta. Vom trece n revist n capitolul 8 cteva idei despre modalitile prin care putem interveni pentru a modifica acest comportament att de duntor, fcnd uz mai ales de mijloace psihologice. ACTIVITATE Discutai cu 5 fumtori pe care i cunoatei i cu 5 persoane care nu fumeaz i nu au fumat niciodat. Culegei informaii despre ateptrile lor cu privire la consecinele fumatului, fie printr-un interviu standardizat, fie printr-un chestionar n care ei s aprecieze gradul de acord cu fiecare item. Utilizai tabelul 5.1. pentru alctuirea instrumentului. Comparai rspunsurile ntre cele dou categorii de persoane. TEM Discutai cu mcar 3 persoane care au fumat, dar au abandonat acest comportament de cel puin o jumtate de an. Aflai care au fost modalitile (ce au gndit i ce au fcut) prin care au rezistat tentaiilor de recidiv. n baza rspunsurilor primite, construii un text-intervenie de aproximativ 200 de cuvinte pentru fumtorii care nu abandoneaz fumatul din cauza temerilor c nu ar rezista tentaiei de a recidiva.

193

DANIELA MUNTELE HENDRE

ACTIVITATEA FIZIC A fi n plin form fizic este, n general, considerat a fi un scop nu numai pentru avantajele pe care le are din punctul de vedere al sntii, ci i pentru c aceasta ine de imaginea oamenilor plini de via i atractivi. Persoanele active fizic sunt mai rar supraponderale, sunt mai puin predispuse la boli, triesc mai mult i beneficiaz de o calitate superioar a vieii fa de persoanele inactive. Pe de alt parte, un astfel de mod via este costisitor, cu alte cuvinte cost timp i adesea i bani i nu este total lipsit de pericol, deoarece sportul poate provoca i accidentri sau chiar cauza moartea. n ciuda acestor limitri, exerciiul fizic este considerat un comportament important pentru sntate, plin de avantaje. Numrul de oameni din rndul populaiei care practic sportul n mod regulat este sczut, ceea ce strnete ntrebarea urmtoare: de ce unii sunt activi i alii nu, care sunt deci motivele cruciale care determin activitatea fizic. Prin activitate fizic ne referim de fapt la orice micare a musculaturii scheletului prin care se consum energie. Atenie, aceasta nu ine doar de fotbal, ci i de grdinrit i cratul sacilor. Dar prin noiunea de exerciiu fizic nelegem, dimpotriv, activitatea fizic din timpul liber. Am putea alege i cuvntul sport, ns ahul i pescuitul sunt asemenea tipuri de sport care nu consum energie. n zilele noastre, cnd vorbim despre efectele fiziologice ale activitii fizice, ne gndim n primul rnd la antrenamentul aerob. n acest sens trebuie neleas activitatea fizic n continuarea acestui capitol.

Efecte imediate ale activitii fizice. Dac ntrebm sportivii ce simt dup antrenament, aflm, n general, c starea imediat de bine este intensificat. Ne simim mai puternici, mai bine dispui, mai siguri de sine sau, pur i simplu, n form. Aceast senzaie ine aproximativ dou pn la cinci ore (Brown, 1990). Chiar i cteva sptmni de activitate fizic sunt suficiente la majoritatea oamenilor pentru a-i mbunti starea general. nainte s ne punem ntrebri referitoare la transformrile psihice i la consecinele pe termen lung nregistrate asupra sntii, trebuie s descriem mai nti efectele fiziologice care sunt mai degrab de scurt durat. Antrenamentul aerob favorizeaz fitness-ul cardiovascular deoarece mrete puternic necesarul de oxigen i, prin aceasta, determin sistemul cardiovascular s lucreze mai mult. Inima trebuie s pompeze mai mult snge prin sistemul vascular. O inim antrenat este mai mare i bate mai ncet dect una neantrenat. Performana (eficacitatea) sistemului cardio-respirator este intensificat printr-un antrenament fizic de durat. Ctigul fitness-ului aerob const printre altele n faptul c, n stare de repaus, frecvena btilor inimii este redus i c scade tensiunea arterial. Alte aspecte ale fitness-ului care nu sunt menionate aici sunt fora i rezistena musculaturii i flexibilitatea. Muli oameni practic sport pentru a scdea n greutate i pentru a mbunti aspectul corpului. Prin antrenament, raportul dintre esutul muscular i esutul adipos devine mai favorabil. ns este foarte util s compensm surplusul de alimente prin mai mult sport deoarece trebuie s lucrm foarte intens timp de cteva ore pentru a arde un osp mbelugat. n loc s ardem cu efort energia obinut prin alimentaie ar fi mult mai simplu dac am renuna de la nceput la savurarea deserturilor i a snacksurilor. Dei n principiu aceast teorie este corect, exist totui i un alt aspect: modul arderii caloriilor prin activitatea fizic nu este suficient pentru a explica efectele exerciiului fizic asupra greutii corpului. Se accept mult mai mult faptul c rata schimbului metabolic de substane crete, deci schimbul
194

PSIHOLOGIA SNTII

principal de substane este intensificat astfel c putem mnca mai mult fr s mrim n acelai timp greutatea corpului. Activitatea fizic servete prin aceasta indirect la controlul greutii n cadrul unei reglri total mbuntite ale funciilor corpului. Exerciiul fizic nu este un remediu general, ci reprezint un element dintr-un set de msuri pentru mbuntirea i meninerea sntii. De aceasta ine alimentaia sntoas precum i renunarea la modurile de comportament riscant, precum fumatul i consumul de alcool. Starea subiectiv de bine pe care o triesc majoritatea sportivilor se explic att prin procesele psihologice, ct i prin cele fiziologice care se produc n timpul fazei active. Conform unei ipoteze foarte citate, endorfinele pot produce un sentiment de euforie excesiv (runners high). Endorfinele sunt opiate proprii corpului, care se formeaz n creierul uman. Ele reduc senzaia de durere, induc o stare de bine i modific starea contiinei. La efort fizic puternic gsim n snge un nivel ridicat de -endorfin, ceea ce ne face s ne gndim c aceast substan este responsabil pentru starea euforic. Pe de alt parte, dovada cantitii ridicate de endorfin n snge nu nseamn neaprat c i n creier trebuie s fie ridicat nivelul de endorfin. Depresia a fost cercetat la oamenii medii att ca fenomen clinic, ct i ca trstur de personalitate. Un ir de studii a artat c la sportivi valorile depresiei erau n medie mai mici dect la ceilali, ns acest fapt nu indic nimic despre legturile cauzale. Sime (1987) a efectuat un studiu longitudinal, n cadrul cruia 15 persoane moderat depresive au susinut un antrenament de fitness aerob. Dup o faz de observare de dou sptmni (baseline) s-au antrenat timp de 10 sptmni, efectundu-se patru antrenamente pe sptmn. Dei nu a putut fi constatat nici o cretere a fitnessului cardio-vascular (msurat de ergometrul bicicletei) s-a constatat o evoluie clar n domeniul psihic. Valorile medii ale depresiei au sczut semnificativ de la testul iniial (140,2) la testul ulterior (90,4). Se accept faptul c activitatea fizic acioneaz favorabil asupra toleranei la stres, deci asupra capacitii de rezisten la suprasolicitare. Aceasta se exprim printre altele n parametri fiziologici, ca de exemplu reactivitatea cardio-vascular (tensiunea arterial, frecvena btilor inimii, distribuirea adrenalinei etc.). Conform opiniei lui Brown (1990), nu a fost adus nc dovada de netgduit privind creterea toleranei la stres datorit fitness-ului, deoarece lucrrile publicate prezint prea multe deficiene metodice, ns Crews i Landers (1987) au desluit printr-o meta-analiz c persoanele cu un fitness aerob bun reacioneaz mai puin intens la stres dect celelalte. Schwarzer face o sintez n urm creia afirma c antrenamentul aerob produce n general efecte psihice favorabile, fr ca aceasta s fie valabil pentru fiecare caz n parte. n medie, activitatea fizic provoac diminuarea fricii i a strii depresive, precum i o sporire a stimei de sine. El subliniaz cu rigurozitate tiinific i faptul c efecte la fel de puternice pot fi produse i prin alte intervenii i c, de fapt, cauza nu trebuie s se afle neaprat n activitatea corpului nsui, ci ar putea s fie explicat prin sustragerea subiecilor sau prin influene sociale. n prezent, sunt n discuie trei posibile cauze: activitatea fizic mijlocete (a) o contientizare a controlului, (b) o sustragere de la evenimentele cotidiene nefericite i (c) o ocazie de consolidare a comportamentului respectiv (Brown, 1990; Fuchs, Hahn & Schwarzer, 1994). Faptul c, n ziua de azi, se tiu foarte puine lucruri despre cauzele avantajelor psihice ale sportului nu diminueaz importana efectelor demonstrate. De asemenea, n medicin este curent administrarea de medicamente care produc un efect curativ fr s tim ntotdeauna cu exactitate de ce au efect. Cunoaterea legturilor cauzale este o ipotez dorit i nu necesar pentru aplicarea msurilor preventive sau corectoare n practic.
195

DANIELA MUNTELE HENDRE

Efectele exerciiului fizic asupra bolilor i speranei de via. Persoanele care practic regulat activiti fizice prezint o rat mai sczut a mortalitii. Odinioar, brbaii sedentari care au nceput s practice cu regularitate sportul i care au continuat timp de mai muli ani au trit mai mult dect cei care au rmas sedentari. Cel mai bine a fost demonstrat legtura dintre activitatea fizic i cancerul de colon. n zilele noastre, dimpotriv, nu exist nc afirmaii certe n privina legturii dintre activitatea fizic i celelalte boli canceroase. La btrnee, micarea poate ntrzia degradarea funcional a organelor precum i a aparatului locomotor. La oamenii foarte naintai n vrst, care sunt inactivi, prin programe bine adaptate de micare, se produc mbuntiri evidente ale capacitii fizice funcionale i, prin aceasta, a calitii vieii. Activitatea fizic ofer protecie mpotriva apariiei diabetului care nu este insulino-dependent. Activitatea fizic protejeaz n special femeile dup instalarea menopauzei mpotriva degradrii rapide a masei osoase (osteoporoz). Exerciiul fizic nu mrete doar sperana de via, ci i calitatea acesteia, n special pentru c oamenii activi sunt mai puin predispui la boli cronice degenerative i prezint o stare general mai bun, care le ofer mai mult poft de via. ncepnd cu anii 50, cercetarea epidemiologic a sintetizat un ir de descoperiri care furnizau o imagine foarte clar privind legtura dintre activitatea fizic i sperana de via. Aceste date se bazeaz, pe de o parte, pe micarea condiionat de activitatea profesional, ca de exemplu n cazul docherilor, al factorilor potali sau al oferilor de autobuz, iar pe de alt parte, pe activitile din timpul liber ale funcionarilor sau ale fotilor studeni de la colegiu. Dac am compara persoanele active cu cele sedentare, stabilind riscul mortalitii persoanelor sedentare la 10,00, atunci persoanele active prezint un risc redus de doar 0,72. A fi activ nseamn, n acest caz, un consum de energie de peste 2000 de kcal pe sptmn. Exist, aadar, o legtur vizibil ntre lipsa de micare i sperana de via. Dar este oare lipsa de micare cel mai mare factor de risc dac este vorba despre riscul general al mortalitii? Autorii compar diferii factori de risc privind decesul prematur i calculeaz ctigul n ani de via care rezult din absena anumitor riscuri. La persoanele cu vrste cuprinse ntre 35-79 de ani, hipertensiunea arterial s-a dovedit a fi cel mai important factor de risc. O tensiune arterial normal ne asigur un avantaj de 2,72 ani de via fa de persoanele cu hipertensiune arterial; ca nefumtori, ctigm 2,26 ani de via fa de fumtori, iar ca persoane active ctigm 1,25 ani de via fa de persoanele sedentare. Cu alte cuvinte, riscul relativ al mortalitii din lips de micare este mai ridicat cu 31%, prin fumat cu 73% i prin hipertensiune arterial cu 76% fa de persoanele care nu prezint astfel de factori de risc. Dac ne modificm comportamentul, de exemplu dac progresm de la un mod de via sedentar la un consum de energie de peste 2000 kcal pe sptmn, putem s micorm riscul mortalitii cu pn la 24%; prin renunarea la fumat, l putem diminua cu pn la 43% i, prin stabilizarea tensiunii arteriale, cu pn la 42% (Paffenbarger i colaboratorii si, 1990, pag. 45, apud Schwarzer, 2004). Ca o alt regul empiric putem reine c prin fiecare or de sport intensiv ctigm dou ore n plus de via, calculat pe baza a trei pn la patru ore de sport pe sptmn. Acestea sunt calcule foarte abstracte sau jocuri de cifre pe baz de medie prin folosirea unui mare set de date provenite din evaluarea de persoane instruite din America de Nord i nu se aplic la cazurile individuale, ns descoperirile demonstreaz clar ct de periculoas poate fi lipsa de micare, respectiv ct de mare este influena exercitat asupra riscului mortalitii doar printr-un simplu comportament sntos. Unora le poate prea puin dac pretindem c am ctigat doar 1,25 ani de via prin activitate fizic, ns impresia este neltoare, cci ctigm nu numai ani de via, ci i o calitate a vieii i mai mult
196

PSIHOLOGIA SNTII

vitalitate la btrnee. n acest fel, curba calitii vieii nu coboar abrupt, ci se menine mai degrab ntro poziie orizontal. Un nivel ridicat de activitate fizic poate fi atins prin multe plimbri i prin urcarea scrilor, ns este mai bine dac pe lng aceasta practicm un sport solicitant. De pe urma unui consum de energie la fel de ridicat din punct de vedere al sntii, profit mai mult acela care efectueaz de mai multe ori pe sptmn un antrenament intensiv, dect acela care atinge acelai nivel de activitate prin mai mult micare dozat minimal. Acest lucru este ilustrat n tabelul 5-1. S-a msurat nivelul de activitate al unei persoane care merge pe jos minim ase mile (9,6 km) pe sptmn, urc scrile 36 de etaje i practic activ sport. Pentru fiecare rnd din tabel a fost calculat rata mortalitii i cea din primul rnd a fost desemnat pentru celelalte rnduri ca scar a riscului relativ. Aadar, riscul se reduce fa de persoanele inactive la 0,69, ns dac practicm sport, numai la 0,93, dac ne limitm la mers. Cine exercit toate cele trei tipuri de micare, i poate reduce riscul la aproximativ jumtate (0,53). Tabelul 5.3. Riscul relativ al mortalitii produs de bolile cardio-vasculare la 160,936 de brbai n perioada cuprins ntre 1962 i 1978 dup un studiu al lui Paffenbarger (apud Schwarzer, 2004) Mersul Nu Nu Nu Da Nu Da Da Da Activitatea sptmnal: Urcatul scrilor Sport Nu Nu Nu Da Da Da Nu Nu Da Nu Nu Da Da Nu Da Da Risc relativ 10,00 0,69 0,72 0,93 0,66 0,48 0,82 0,53

Hipertensiunea arterial este un fenomen larg rspndit, de care muli pacieni nu sunt contieni, care ns este considerat un factor de risc pentru infarctul miocardic i alte boli. Att tensiunea arterial diastolic, ct i cea sistolic pot scdea pn la aproximativ 10 mmHg printr-un antrenament sportiv regulat. Pentru o hipertensiune arterial moderat ntre 140/90 i 160/105 mmHg, sportul este opional, n timp ce pentru o tensiune arterial foarte ridicat este prioritar tratamentul medicamentos, i apoi antrenamentul. O intensitate medie a antrenamentelor este suficient, deoarece pn acum nu a putut fi demonstrat nici un avantaj al antrenamentelor foarte intensive. Aceast informaie este foarte important pentru generaia mai n vrst, la care att hipertensiunea arterial, ct i lipsa de micare sunt preponderente. Osteoporoza este o boal degenerativ de care sufer n mod special femeile n vrst. n acest caz, este vorba despre o tasare i fragilitate a oaselor pentru care, pn acum, nu a putut fi descoperit nici o cauz particular. Lipsa de micare este considerat un factor laolalt cu btrneea, alimentaia deficitar (lipsa de calciu), precum i diminuarea hormonilor sexuali feminini la menopauz. Scheletul este un esut viu, care este n continu transformare i regenerare prin activitatea celulelor osoase. Masa osoas atinge maximul la vrsta de 30-40 de ani, iar, n final, procesul de dezvoltare este stopat i nlocuit cu scderea masei osoase. Activitatea fizic acioneaz mpotriva acestei degradri, persoanele active avnd n medie mai mult mas osoas dect cele sedentare. Tasarea i slbirea
197

DANIELA MUNTELE HENDRE

oaselor, deci osteoporoza, reprezint o problem pentru muli oameni n vrst, deoarece la acetia fracturile sunt mult mai frecvente dect la tineri. Perseverena n sport i alimentaia bogat n calciu nu ajut doar la prevenirea, ci i la tratarea acestei boli. n prezent se tiu puine lucruri despre influena antrenamentului fizic asupra bolilor infecioase i a cancerului. n ambele cazuri se accept concepia conform creia un sistem imunitar rezistent poate mpiedica att declanarea bolii, ct i temporiza sau favoriza evoluia acesteia. Activitatea fizic regulat duce la creterea capacitii imunologice i la meninerea unui grad de sntate general; e drept c efectul este doar de dimensiuni moderate. Lipsesc descoperiri clinice importante care s demonstreze c perseverena n sport poate ntr-adevr s previn bolile infecioase i cancerul. n mod normal, persoanele active fizic triesc n general mai sntos, adic fumeaz mai puin i se alimenteaz mai echilibrat. Modul de via urmat timp de mai muli ani ar trebui s aib efect pozitiv asupra sistemului imunitar, ns factorul antrenament fizic este greu de distins ca efect specific. Studiile epidemiologice arat c la persoanele active fizic riscul de mbolnvire de cancer de colon, la sn i la organele genitale feminine este mai sczut, fr s se poat constata cauza exact. Genul acesta de informaii genereaz ntrebarea de ce nu sunt mai muli oameni care s fac mai mult pentru sntatea lor, alegndu-i un mod de via mai activ. Ct de extins este practicarea sportului i ce determin oamenii s-l practice mai des i mai intensiv? Motivaia i participarea la activiti fizice susinute. Dac ne plimbm duminica prin parcurile din rile occidentale, ntlnim oameni care practic jogging, merg pe biciclet i se plimb, sau copii care se joac, ceea ce poate produce impresia c ntreaga populaie este activ sportiv. Ct de mare este ntr-adevr numrul persoanelor active n rndul populaiei i ce motive sunt eseniale pentru practicarea sportului sunt ntrebri la care cercetarea rspunde ntr-o anumit msur. Dac ne propunem s participm la un program sportiv i dac vom continua n ciuda dificultilor, depinde de o mulime de factori. Acetia se mpart n caracteristici ale persoanei, ale mediului nconjurtor sau chiar ale nsi activitii respective. Activitatea fizic susinut nu pare s fie determinat foarte mult de cunoaterea pericolelor sedentarismului asupra sntii. Un mod de via sntos ntlnim n jurul nostru doar la o minoritate a populaiei. n general, activitatea nu este expresia unei rutine pe tot parcursul vieii, ci mai degrab a unui proces motivaional cu multe ntreruperi, decizii i reorientri. Practicarea sportului la vrsta adult este predictibil doar n mic msur prin exemple n familie sau prin participare la sportul practicat la coal. E drept c cei care au participat odat la un program de antrenament probabil c vor participa i mai trziu la un astfel de program. Activitatea anterioar este un bun pronostic pentru activitatea ulterioar. Pe lng experienele anterioare i informaiile deinute cu privire la efectul benefic al sportului, exist factorii psihici care par s joace un rol mai important n adoptarea i meninerea comportamentului n discuie, ca de exemplu satisfacia practicrii, starea de bine de dup sau aprecierea social n grupa sportiv respectiv. Mai puin de o cincime din participanii la un program de antrenament declar c sunt cluzii de ideea de protecie a sntii. Cei care consider c le este afectat sntatea mprtesc din capul locului mai puin acest gnd. La persoanele active gsim o mai mare convingere intern privind controlul, acetia consider deci c au viaa n propriile lor mini, contrar concepiei c propriul destin este determinat de circumstanele externe. Aceast idee seamn cu enunurile din teoria social-cognitiv a lui Bandura (1997), care plaseaz n centru expectanele
198

PSIHOLOGIA SNTII

privind eficiena personal. Convingerea c suntem capabili s terminm un program solicitant de antrenament fizic reprezint o condiie pentru planificarea, executarea i meninerea unei astfel de activiti. Schwarzer (2004) descrie c, n urma unui studiu efectuat asupra a 174 de persoane cu vrsta medie de 66 de ani, McAuley, Jerome, Elavsky, Marquez i Ramsey (2003) au putut demonstra i efectele de lung durat ale autoeficacitii asupra activitii fizice. Dup ce aceste persoane au fost implicate timp de o jumtate de an ntr-un program sportiv, s-a msurat eficiena personal a lor, care a fost folosit ca pronostic pentru activitatea fizic ulterioar. Dup o jumtate de an i, respectiv, dup 18 luni, au rezultat pronosticuri remarcabile pentru diferenele individuale privind exerciiul fizic. Activitatea fizic nu a fost pus empiric n corelaie doar cu variabilele individuale, ci i cu modele teoretice care solicit explicarea i prezicerea comportamentelor importante pentru sntate. De exemplu, dup modelul credinelor privind sntatea (Health Belief-Model), evoluia unui comportament sntos se bazeaz n special (a) pe ameninarea unei boli, unde vulnerabilitatea perceput i gravitatea perceput a bolii joac un rol important i (b) pe o reflecie asupra avantajelor i cheltuielilor, conform creia profitul aplicrii comportamentului ar trebui s fie mai mare dect cheltuielile necesitate de depirea obstacolelor pentru aplicarea acelui comportament. Studiile disponibile nu au cercetat modelul n totalitate, ceea ce de altfel pare greu realizabil, deoarece modelul reprezint mai curnd o euristic dect o structur cauzal care s poat fi verificat experimental. Nu numai persoanele sedentare, ci i cele active consider c lipsa de timp, accesibilitatea insuficient, vremea nefavorabil i efortul care trebuie depus reprezint obstacole. Pe lng aceasta, nu se simt vulnerabile doar persoanele sedentare, ci i cele active: deci nu se poate spune c persoanele care se consider vulnerabile practic mai mult sport cu intenie preventiv. Importana vulnerabilitii percepute a fost supraestimat; majoritatea oamenilor se simt mai puin vulnerabili dect sunt n realitate, iar acest fapt este expresia unui optimism nerealist, care este adaptabil ntr-adevr pentru nfruntarea vieii, dar care este nepotrivit pentru mobilizarea oamenilor n obinerea unui comportament sntos mai corect. Teoria sociocognitiv a lui Bandura (1997) s-a dovedit a fi un model bun de predicie a activitii fizice. Conform acestei teorii, oamenii au anumite ateptri care determin formularea scopurilor lor i care activeaz abilitile de autoreglare. n centrul teoriei sale se afl eficiena personal, adic ncrederea persoanei c are capacitatea de a dezvolta comportamentul n discuie. n cadrul studiului BRAHMS (Berlin Risk Appraisal and Health Motivation Study) Studiul privind evaluarea riscurilor i motivaiile referitoare la sntate din Berlin, echipa de cercettori de la Departamentul de Psihologia Sntii de la Universitatea Liber din Berlin a cercetat, de asemenea, activitatea fizic efectuat de o parte din populaia berlinez. Era vorba, printre altele, despre predicia exerciiului fizic cu ajutorul variabilelor sociocognitive culese cu o jumtate de an nainte. Dup cum se poate vedea n imaginea de mai jos, intenia privind practicarea sportului prezicea activitatea ulterioar (0,44). Intenia, la rndul ei, era pronosticat prin ateptarea privind autoeficacitatea (0,28) i prin ateptarea n obinerea rezultatelor (0,42), precum i prin percepia riscului (0,04, nesemnificativ). Pe lng aceasta, ateptarea anterioar de autoeficacitate (0,25) permitea prezicerea activitii ulterioare, conform modelului HAPA (Schwarzer, 1992).

199

DANIELA MUNTELE HENDRE

Eficiena Personal
0,28 0,25

Ateptrile privind rezultatele rezultatelor

0,42

Intenia

Activitatea 0,44

0,04

Percepia riscului

Fig. 5.1. Model sociocognitiv de predicie pentru exerciiul fizic (dup Schwarzer, 2004) O situaie deosebit de tipic ce solicit schimbarea comportamental n sfera exerciiului fizic este reabilitarea ulterioar restriciilor medicale interveniilor msurilor medicale. Protecia sntii prin reabilitare are ca scop mbuntirea speranei de via i a calitii vieii, modurile de comportament riscant fiind suprimate i plednd pentru un stil de via care favorizeaz sntatea. Deoarece deprinderile de via riscante (de exemplu alimentaia, micarea, stresul psiho-social, drogurile cotidiene) au o importan deosebit n apariia multor boli, sunt indicate interveniile de reducere a factorilor de risc. TEM Alctuii cte 5 itemi pentru fiecare variabil din modelul HAPA al lui Ralph Schwarzer (ncrederea eficiena personal pentru a face sport cu regularitate, ateptrile privind rezultatele activitii sportive regulate, percepia riscului sedentarismului, intenia de a face sport susinut regulat i frecvena sau/i intensitatea comportamentului propriu-zis) cu privire la activitatea de a face exerciii fizice susinute,n mod regulat. ACTIVITATE Aplicai itemii construii prin tema de mai sus la 2 persoane sedentare i dou persoane care fac un sport n mod regulat i observai la ce variabile sunt diferenele cele mai importante.

200

PSIHOLOGIA SNTII

ALIMENTAIA I CONTROLUL GREUTII Trebuie remarcat de la bun nceput faptul c alimentaia i controlul greutii se deosebesc de celelalte comportamente sntoase (ca de exemplu activitatea fizic) sau riscante (ca de exemplu fumatul) prin ambiguitate, coninnd att elemente sntoase, ct i elemente riscante. Cu toii trebuie s ne hrnim, ns problema este cum ne comportm fa de supraoferta produselor alimentare fr ca aceasta s ne duneze. Dezbaterea acestei chestiuni se limiteaz aici asupra societilor din rile industrializate i bogate, deoarece n lumea a treia (sau chiar i n unele grupe defavorizate ale societii noastre) se pun probleme total diferite legate de alimentaie. n lumea a treia, supragreutatea este mai degrab un fenomen al pturii sociale privilegiate; acolo obezitatea poate s fie chiar un simbol al nivelului social dorit, cci arat ct de bogai sunt indivizii respectivi. n societile prospere, din contra, supragreutatea este ntlnit mai mult n pturile sociale de jos dect n cele superioare (Organizaia Mondial a Sntii, 1998). Omul contient de sntatea sa i de importana ei nu numai c i regleaz greutatea prin asimilarea limitat de calorii, evitnd de exemplu pe ct posibil sarea, grsimile i zahrul, ci i alege hrana contientiznd i ncrcarea cu substane toxice a multor alimente. Controlul greutii nu este doar o chestiune legat de mncare, ci are legtur de fapt i cu stilul de via. n acest caz, activitatea fizic joac un rol important, ns, deoarece acest lucru a fost deja tratat ntr-un capitol separat, aceast tem trebuie ignorat n acest paragraf. Fiinele vii dispun de mecanisme complexe pentru absorbia alimentelor i pentru reglarea greutii. Nervilor gustativi, de exemplu, le revine funcia de a diferenia substanele comestibile de cele necomestibile. Senzaia de saietate ne indic dac am mncat destul. Sistemul periferic de saturaie regleaz pofta de mncare cu ajutorul hormonilor pancreasului i ai tractului stomac-intestin, n timp ce hrana ptrunde n organism. Mecanismul nervos central de absorbie a alimentelor regleaz sistemul alimentar prin neuropeptide i ali neurotransmitori. Chiar dac natura a organizat foarte bine acest sistem, din pcate nu funcioneaz ntotdeauna aa cum ar trebui. Oamenii nu mnnc mereu conform legilor biologice privind alimentaia, deoarece influenele culturale, educaia, stresul sau inteniile specifice prezint particulariti n sistemul alimentar, care se pot rsfrnge asupra sntii. Greutatea excesiv este una din consecine. Mai nti trebuie lmurit pe scurt ce nelegem prin greutate excesiv i de ce reprezint un risc pentru sntate. Greutatea corpului este mrit atunci cnd n corp este depus mai mult grsime dect trebuie s fie n funcie de nlime, greutate i sex. La femei, grsimea trebuie s fie de aproximativ 2027% din esutul corpului, iar la brbai de circa 1522%. Numrul i dimensiunea celulelor de grsime influeneaz greutatea corpului n mod hotrtor. esutul muscular cntrete mai mult dect esutul gras i de aceea este posibil ca o persoan s cntreasc mai mult i n acelai timp s fie mai slab dect normal, dup cum observm uneori la sportivi. nelegerea corect a supragreutii se efectueaz prin msurarea sub ap, cnd o persoan se scufund ntr-un bazin plin cu ap, dnd astfel posibilitatea de a deduce proporia prii de grsime a corpului. Deoarece aceast metod nu este deloc la ndemn, ne bazm n general pe valorile standardizate din tabele. Plecnd de la o anumit nlime i form a corpului se poate stabili ct de mare trebuie s fie greutatea normal i ideal la brbai i la femei. Pentru stabilirea normelor greutii corpului au fost propuse diferite modaliti sau procedee de calcul. Pe de o parte, exist vechea greutate standard BROCA, care rezult ca diferen ntre nlimea corpului n centimetri minus 100. Cine are de exemplu 170 cm n nlime ar
201

DANIELA MUNTELE HENDRE

trebui atunci s cntreasc 70 kg. Aceast regul empiric duce la greuti relativ mari astfel nct trebuie s scdem din rezultat nc 10% la brbai i 15% la femei pentru a obine greutatea ideal. Valoarea de mai sus se corecteaz atunci, ajungnd la 63 kg la brbai i 59,5 kg la femei. Aceast greutate nu este ideal datorit standardelor estetice, ci datorit speranei de via legate de aceasta. Statisticile de asigurri au calculat la ce greutate a corpului n raport cu nlimea este atins cea mai ridicat speran de via. Astzi cel mai uzual este indexul masei corporale sau Body Mass Index (BMI), un coeficient al greutii corpului (n kg) i ptratul nlimii corpului (n m); deci cine cntrete 50 kg i are 1,70 n nlime are un BMI de 17,3. Conform WHO (1998) dac o persoan are un BMI cuprins ntre 18,5 i 24,9 se consider c are o greutate normal ; dac o persoan are un BMI cuprins ntre 25,0 29,9 este considerat supraponderal, iar cea cu un BMI > 30 este o persoan cu esut adipos peste limita normal. Pe aceast baz, 40% din populaia adult din rile industrializate este supraponderal i pn la 20% are esut adipos peste limit (Friedman, 2000, apud Schwarzer, 2004). Greutatea mare a corpului reprezint un factor de risc pentru multe boli, nu doar prin aciune direct, ci i pentru c se asociaz cu ali factori de risc, ca de exemplu hipertensiunea arterial i nivelul prea ridicat al colesterolului. Exist legturi ntre greutatea excesiv i artrit, ateroscleroz, diabet, anumite tipuri de cancer, bolile colecistului i cele renale i hipertensiunea arterial (WHO, 1998). Pe lng aceasta, exist un risc ridicat la unele intervenii chirurgicale, la anestezii i la nateri. Aceste riscuri nu se reflect doar prin rata morbiditii, ci i prin rata mortalitii. Femeile care au un exces ponderal de 30% au de trei ori mai multe anse s sufere de o boal cardiologic dect femeile care au o greutate normal; riscul este chiar de cinci ori mai ridicat dac aceste femei mai i fumeaz. Repartizarea grsimii n corp poate juca de asemenea un rol, deci este important dac esutul adipos este localizat ndeosebi n zona abdomenului sau mai degrab a coapselor i oldurilor. Femeile au tendina de a se ngra mai mult n zona oldurilor i la coapselor (tipul ginoid), iar brbaii mai mult n zona abdomenului (tipul android). n cazul femeilor la care grsimea se depune pe abdomen s-a descoperit o predispoziie mai mare la diabet, hipertensiune arterial i boli ale colecistului. n cazul persoanelor cu grsime pe abdomen, riscul de infarct cardiac s-a dovedit a fi mai ridicat. n general, n cazul greutii n exces de tip android exist un risc mai ridicat de a suferi de boli ale sistemului circulator i de inim. O alt poziie o au Polivy i Herman (1987, apud Schwarzer, 2004). Acetia bnuiesc c urmrile negative asupra sntii nu se explic prin greutatea n plus, ci prin mncarea excesiv. n special dac atitudinea fa de mncare duce la variaii n sfera comportamentului alimentar, a fost semnalat pericolul de hipertensiune arterial, diabet, boli ale sistemului circulator cardiac i afeciuni ale colecistului. Conform acestei ipoteze, modificrile greutii produse prin cure de slbire i prin revenirea la greutatea iniial ar fi o cauz suplimentar a riscului de mbolnvire coronar. Este posibil ca greutatea corpului s nu fie considerat un factor de risc, ci doar un indicator de risc, indicnd faptul c o persoan mnnc prea mult i necorespunztor i c face prea puin micare, acetia din urm reprezentnd adevraii factori de risc. Cauzele supraponderalitii. Greutatea prea mare poate s apar atunci cnd exist un bilan pozitiv de energie, deci cnd se primete mai mult energie dect se consum. Exist o mulime de factori care influeneaz raportul aport-consum de energie. n ceea ce privete aportul energiei exist
202

PSIHOLOGIA SNTII

obiceiurile privind mncarea i procesele de reglare a senzaiei de foame-saietate. n ceea ce privete consumul de energie, importante sunt activitatea fizic, formarea cldurii i volumul energetic de baz (cantitatea de energie necesar n repaus). n cazul persoanelor moderat supraponderale, celulele de grsime sunt mari fr ca acestea s fie excesiv de multe. n cazul persoanelor corpolente, dimpotriv, celulele de grsime sunt att n numr mare, ct i de dimensiuni mari. ntr-adevr, nu s-a cercetat suficient ce determin ambii factori, ns majoritatea descoperirilor denot cauze familiale. Prinii supraponderali au mai degrab copii supraponderali. Acest lucru poate fi condiionat, fie genetic fie de alimentaie, fie de ambele. Astfel s-a descoperit, de exemplu, c gemenii au tendina de a fi supraponderali dac provin din prini supraponderali, chiar i atunci cnd sunt crescui separat n medii familiale foarte diferite. Obiceiurile legate de alimentaia din timpul copilriei timpurii pot amplifica o predispoziie ereditar deja existent spre cretere excesiv n greutate. Socializarea familial contribuie la cantitatea i calitatea mncrii. Acest lucru a fost dovedit i la animalele de cas. Schwarzer evoc un studiu al lui Mason (1970) care a descoperit c 44% din cinii cu proprietari supraponderali cntreau prea mult, n timp ce doar 25% din cinii cu proprietari cu greutate normal erau supraponderali. Majoritatea copiilor care mnnc prea mult i fac prea puin micare devin la maturitate supraponderali. Aceasta are legtur cu faptul c numrul de celule de grsime este stabilit mai ales n primii ani de via, influenele genetice i cele legate de mediu interacionnd i n aceast privin. Numrul mare de celule de grsime favorizeaz acumularea de grsime i prin aceasta apariia obezitii la aduli. Dac mai trziu, n tineree, mncm prea mult, atunci acest fapt se rsfrnge mai mult asupra dimensiunii celulelor de grsime dect asupra numrului acestora. Nivelul socio-economic este corelat negativ cu greutatea corpului, adic n pturile sociale inferioare greutatea medie este mai mare, ns aceast legtur se refer la femei, deoarece la brbai i la copii apar mai rar astfel de diferene ntre pturile sociale. Femeile din pturile sociale de mijloc au interiorizat n msur mai mare imaginea ideal privind supleea i depun un efort mai mare pentru a corespunde acestui ideal, diminundu-i aportul de calorii i practicnd sport. Diferenele de sex joac i ele un rol important. La femei, raportul dintre grsime i muchi este mai mare. Deoarece esutul gras este mai puin activ din punct de vedere metabolic dect esutul muscular, volumul energiei de baz este mai mic dect la brbai. Pe lng aceasta, deoarece femeile sunt n medie mai mici de nlime, necesit mai puin energie. La femei, de-a lungul vieii exist trei stadii n care se poate ajunge uor la creterea masei grase n organism i anume pubertatea, sarcina i menopauza, n timp ce la brbai, pe parcursul vieii nu exist modificri care s cauzeze creterea masei de grsime. Pentru femei, presiunea social i psihic de a rmne sau de a deveni suple este deosebit de puternic, i de aceea eforturile lor de a scdea n greutate sunt deosebit de intense. Stresul nu influeneaz doar cantitatea hranei, ci i alegerea alimentelor. Pe parcursul combaterii emoionale a stresului, persoana stresat tinde spre un consum mai mare de sare, mai srac n calorii i mai mult ap, n timp ce, ncordat fiind, tinde mai mult spre o hran bogat n calorii. Deoarece multe persoane supraponderale mnnc prea mult n starea de depresie, se nate gndul de a trata mai degrab depresia, dect comportamentul alimentar. Aceasta este exact ce au fcut Guerdan, Flannick i McKenna (1989), administrnd celor 24 de pacieni un medicament antidepresiv (protiptilin), fr a le prescrie o diet. S-a constatat n fapt o scdere semnificativ n greutate n medie de 6 kilograme n aproximativ patru luni. n cadrul unui alt studiu s-a tratat teama de foame,
203

DANIELA MUNTELE HENDRE

efectundu-se o desensibilizare sistematic a acesteia. Dup un an, 25 de pacieni supraponderali au pierdut circa 7,5% din greutatea corpului prin reducerea caloriilor, n timp ce 10 persoane s-au ngrat cu 6,5%. Succesul a fost explicat prin faptul c pacienii s-au stabilizat din punct de vedere emoional fa de foame, ceea ce a mbuntit capacitatea de rezisten. Importana pentru sntate a substanelor nutritive. Psihologia sntii se ocup printre altele i cu motivele pentru care oamenii nu se alimenteaz adecvat, ce cunotine i ce convingeri i-au format n privina substanelor nutritive, cum pot fi motivai s aleag alimentaia potrivit i ce dificulti apar cnd este vorba despre respectarea regulilor stabilite de ei nii privind alimentaia. Mai nti trebuie s explicm ce nelegem astzi prin alimentaie sntoas. Alimentaia greit de lung durat poate s atrag dup sine nenumrate consecine asupra sntii. Amintim doar civa factori: sarea poate s influeneze hipertensiunea arterial i prin aceasta poate s mreasc riscul de mbolnvire coronarian, prea mult grsime i colesterol pot duce la ateroscleroz i la boli ale sistemului circulator, dar i la tumori, zahrul rafinat nu duneaz doar dinilor, ci contribuie i la dezechilibrarea alimentaiei i la aportul sczut de vitamine; lipsa de vitamine i aportul de substane de balast pot favoriza formarea tumorilor; alcoolul slbete sistemul imunitar, iar cofeina stimuleaz reactivitatea cardiovascular. n final, trebuie s ne gndim i la faptul c alimentaia nu determin doar sntatea noastr fizic, ci i pe cea psihic, substanele nutritive putnd genera o transformare a strii de spirit. Dac este vorba de prevenirea bolilor prin alimentarea n conformitate cu un anume scop i cu anumite substane nutritive, vorbim, de asemenea, despre alimentaia preventiv. De-a lungul timpului, recomandrile privind o alimentaie sntoas s-au modificat. De peste trei decenii, n SUA sunt promovate patru categorii de alimente: (a) grupa lactatelor (brnz, unt, lapte, iaurt etc.), (b) grupa carne (carne, pete, ou etc.), (c) grupa fructelor i legumelor i (d) grupa pinii i cerealelor. O regul mai veche privind alimentaia ne recomand s consumm zilnic alimente din aceste patru grupe, iar ultimele dou ar trebui preferate de dou ori mai mult dect primele dou. ntre timp, accentul s-a mutat, dup ce au fost demonstrate tiinific urmrile negative ale grsimilor i zahrului i urmrile pozitive ale unor carbohidrai. Eforturile nutriionitilor tind s nlocuiasc cele patru grupe de alimente printr-o piramid a alimentaiei, la baza creia sunt situate alimentele cu carbohidrai compleci, n special pinea integral, orezul integral, paste finoase integrale i cereale. Pe a doua treapt, mai ngust, urmeaz legumele i fructele, pe cea de-a treia treapt, produse lactate i produse din carne i n vrful piramidei se afl grsimile i dulciurile, care nu ar trebui s reprezinte dect un minim din alimentaie. Intervenii pentru modificarea comportamentului alimentar. Persoanele supraponderale sunt contiente de abaterea lor de la norm i de faptul c li se aplic n general un stigmat social, astfel nct sunt supramotivai s schimbe ceva. Fie c dorim s controlm greutatea pentru a diminua riscul de infarct cardiac, fie i simplu pentru a arta mai bine, rezultatul este acelai: ne abinem de la mncare i inem diet. Ce posibiliti ne stau la dispoziie ? n timpul unei diete, pe de o parte se reduce cantitatea de alimente i pe de alt parte sunt eliminate anumite substane nutritive i preferate altele. Calea cea mai uoar const doar n reducerea aportului de calorii. Persoanele vizate trebuie s nvee astfel ct de bogate n energie sunt anumite alimente i conform acestor date, s mnnce mai puin. Aceast ngustare a perspectivei asupra
204

PSIHOLOGIA SNTII

caloriilor nu este soluia ideal nici pentru o alimentaie sntoas i nici psihologic. Dac cineva se alimenteaz dezechilibrat, de exemplu cu prea multe grsimi i zaharuri, nu are nici un sens doar njumtirea consumului de alimente. Persoana trebuie s se orienteze mai temeinic. Exist o mulime de propuneri rafinate de diet care mbin reducerea caloriilor cu echilibrarea substanelor nutritive. n general, efectul dietelor este ns limitat i de scurt durat. n loc s inem o diet timp de cteva zile, este mai util s modificm modul de alimentaie i de via pe termen lung, pentru a nu intra ntr-un ciclu de reducere-cretere a greutii. n modificarea comportamentului alimentar este vorba, printre altele, despre managementul contingentului privind renunarea la modurile de comportament problematic i constituirea comportamentului competent. Cluzitoare pentru aceasta a fost lucrarea lui Stuart (1967), care a determinat pacienii supraponderali s modifice acele tentaii din mediul nconjurtor care declanau comportamentul alimentar nedorit. Au nvat s mnnce numai la anumite ore i n anumite locuri, s renune la substanele nesntoase, dnd la o parte tot ce nu era bun pentru ei, cumprnd de la nceput altfel i eliminnd alimentele bogate n calorii. Au fost, de asemenea, sftuii s nu mai mnnce n timp ce privesc la televizor sau n timpul altor activiti din timpul liber. Succesele acestui antrenament prin managementul contingentului au fost mai mari dect n cazul dietelor obinuite. Pe parcursul anilor ulteriori, aceast metod a fost cercetat n continuare, a fost mbuntit i combinat cu alte practici de diet. Un astfel de program de modificare a comportamentului ncepe n mod obinuit cu o analiz a comportamentului. Persoanele supraponderale nva s se observe atent i s contabilizeze sistematic comportamentul lor fa de alimentaie, notnd ce, cnd, unde i ct mnnc. Prin aceasta, afl n mod contient i, adesea, pentru prima oar, ce deprinderi de alimentaie au. n a doua etap este vorba despre determinarea contingenelor, deci despre legturile dintre condiiile specifice de declanare i comportament. Dac tim n ce condiii ale mediului nconjurtor ne alimentm necontrolat, ne putem organiza mediul, astfel nct aceste ispite s nu mai apar, sau s ncercm s le evitm. Un alt aspect const n dominarea nsui procesului de alimentaie. Pentru a evita alimentarea precipitat, pacienii nva s numere mbucturile i s lase tacmurile dup cteva mbucturi i mai nti s mestece n linite pn termin. Astfel de ncetiniri care cauzeaz o diminuare a asimilrii alimentelor sunt introduse n partea a doua a mesei i de fiecare dat sunt amnate la nceputul mesei, pentru a nu suprasolicita prematur persoanele flmnde cu dificila sarcin de a se controla. Pacienii nva astfel s savureze mai contient, mncnd mai ncet, i s acorde atenie alimentaiei. Pe lng aceasta, sunt stimulai s se motiveze singuri, dac au reuit s-i regleze competent comportamentul fa de alimentaie. Componentele eseniale ale unui astfel de program de modificare a comportamentului alimentar constau deci n analiza comportamental, n controlul stimulilor i n automotivare. ns, pe deasupra sa dovedit a fi avantajoas mbuntirea unui astfel de program de antrenament pentru persoanele supraponderale prin alte elemente cum este activitatea fizic, suportul social, restructurarea cognitiv. n acest caz este vorba despre modificarea monologurilor disfuncionale, ca de exemplu voi rmne mereu gras pentru c toate ncercrile mele de diet au euat. Dialogurile interne de acest fel acioneaz descurajator i trebuie nlocuite cu afirmaii constructive i anume cu sperana rezultatului pozitiv (dac mi modific comportamentul fa de alimentaie, atunci voi slbi) i prin ateptri optimiste privind eficiena personal (sunt convins c pot rezista eroic unui program de lung durat de modificare a comportamentului).
205

DANIELA MUNTELE HENDRE

Prin aceste trei completri micarea, suportul social i restructurarea cognitiv modificarea comportamentului devine un program multimodal, cuprinztor, care aduce cu sine succese mai mari dect toate abordrile tradiionale de diet. Acest lucru este valabil ns numai atunci cnd sunt depuse eforturi sistematice de a rezista pe o perioad mai lung i de a evita eecurile. TEM Discutai cu o persoan supraponderal care afirm c este motivat s slbeasc. Realizai mpreun o analiz a comportamentului cu privire la deprinderile alimentare i cu privire la elementele contingente comportamentului alimentar. Descriei n scris informaiile astfel obinute i apoi formulai n cteva fraze o intervenie de tip prescripie comportamental prin care s modificai cantitatea de alimente ingerate la o mas. nsoii prescripia i de argumente care s edifice pacientul asupra rezultatelor schimbrii comportamentale intenionate.

206

PSIHOLOGIA SNTII

VI. TEORII ASUPRA COMPORTAMENTELOR IMPORTANTE PENTRU SNTATE


Conform Organizaiei Mondiale a Sntii, sntatea este o stare de bine complet att fizic ct i psihic i nu numai absena bolii sau a infirmitii. Sntatea este o stare mai degrab relativ dect absolut i poate fi ntotdeauna mbuntit. Exist att aspecte pozitive ct i aspecte negative; adic starea de bine i de ru sunt pri ale aceluiai concept, iar sntatea trebuie vzut ca un concept holistic deoarece muli factori sunt relevani, incluznd aspecte fizice, emoionale, spirituale, psihologice, sociale i intelectuale. Acest capitol trece n revist teoriile sociocognitive asupra comportamentelor sntoase i comportamentelor cu risc pentru sntate, n baza lucrrilor de sintez realizate de Barbara Rimer (1990) i Diane Berry (2004). Sunt teoriile comportamentului individual cele mai bine cunoscute i mai minuios verificate empiric, optime ca instrumente de lucru ale profesionitilor n psihologia sntii i n educaia pentru sntate, deoarece puncteaz clar modalitile de schimbare a comportamentului. Teoria credinelor legate de sntate n acest paragraf prezentm modelul credinelor legate de sntate (engl. The Health Belief Model), unul dintre puinele modele psihosociale care au fost elaborate cu scopul de a nelege comportamentele importante n special pentru sntate. Propus de Rosenstock (1966) i dezvoltat ulterior de Becker, acest model a reprezentat o prim analiz a deciziilor n ceea ce privete comportamentele sntoase, care subliniaz c decizia aciunii este o funcie a percepiei subiective despre ameninarea potenial asupra sntii i despre comportamentul relevant. Potrivit modelului, ameninrile percepute motiveaz oamenii la aciune, dar credinele despre posibilele comportamente determin un anumit plan de aciune. Ameninarea este operaionalizat att n termeni de percepie a severitii unei anumite probleme de sntate, dar i de percepia riscului personal sau a susceptibilitii pentru a dezvolta o anumit boal. Cu toate acestea, o comunicare eficient asupra riscurilor va trebui s accentueze ambii factori pentru a influena credinele populaiei. Comportamentul este determinat de semnale interne (ex. simptome somatice) sau externe (ex. campania mass media). Urmtoarele versiuni ale modelului au inclus mai muli factori, printre care motivaia general a individului, inteniile comportamentale, controlul perceput i eficiena personal pentru realizarea respectivului comportament.

207

DANIELA MUNTELE HENDRE

Severitatea perceput

Susceptibilitatea perceput

Variabile demografice

Beneficiile percepute

Comportament

Barierele percepute

Stimuli spre aciune Fig. 6.1. Teoria credinelor legate de sntate Acest model a fost aplicat pe o multitudine de comportamente, cum ar fi: fumatul, dieta, autoexaminarea snilor ca procedeu de prevenie a cancerului de sn si folosirea prezervativelor. Mai multe studii au confirmat prediciile modelului, indiferent dac aveau n centrul ateniei comportamente precum respectarea unei diete, vaccinrile, practicarea sexului protejat sau exerciiile regulate. Cu toate acestea, rezultatele au fost contradictorii, aprnd i critici aduse modelului, mai ales despre absena rolului factorilor emoionali i abordarea static a modelului. Credinele acestui model sunt necesare pentru comportamentele preventive, dar i celelalte cogniii pot fi implicate n stimularea acestor comportamente. Dei constructele modelului sunt predictori semnificativi ai comportamentului, efectele lor sunt de obicei relativ sczute. O alt slbiciune este c un numr important de determinani ai comportamentului nu sunt inclui. De exemplu, modelul nu cuprinde i potenialul aspectelor pozitive ale anumitor comportamente (plcerea fumatului sau senzaia att de plcut unora, a condusului cu vitez), sau angajarea n alte comportamente din alte motive dect cele de sntate (persoanele care ncearc s slbeasc pentru a arta bine i nu pentru un aspect sntos). TEORIA MOTIVAIEI PENTRU PROTECIE Acest model dezvoltat de ctre Rogers (1975) s-a extins, incluznd ali factori printre care i rolul fricii. Conform acestui model, deciziile de a aciona sunt luate n funcie de motivaia persoanei pentru a se proteja. n acest fel, motivaia pentru protecie este vzut ca o variabil cu aceleai caracteristici ca i motivul: declaneaz, susine i dirijeaz. Aa cum se poate vedea n figura de mai jos, modelul identific cinci componente care conduc ctre comportamente sntoase i ctre inteniile care le-au precedat. Pe lng fric, acestea sunt severitatea problemei de sntate i susceptibilitatea persoanei de a dezvolta o boal, credina cu privire la eficiena efectului aciunii i eficiena personal pe care o percepe persoana n legtur cu propria capacitate de a desfura aciunea respectiv. Din perspectiva definiiei stresului, acest model cuprinde variabilele: severitate, susceptibilitate i fric, care pot fi puse n relaie cu evaluarea primar, adic evaluarea ameninrii pe care o reprezint situaia

208

PSIHOLOGIA SNTII

stresant, iar variabilele eficiena comportamentului i eficiena personal descriu evaluarea propriului coping. Severitate

Predispoziie

Eficiena comportamentului Eficiena personal

Intenii comportamentale

Comportament

Frica Fig. 6.2. Teoria motivaiei pentru protecie n acord cu acest model, mesajele care i propun s modeleze schimbarea comportamental ar trebui nu doar s sporeasc frica sau credinele cu privire la periculozitatea bolii ori la vulnerabilitatea personal, ci mai ales s sporeasc ncrederea persoanelor n eficiena pe care comportamentul recomandat o va avea i n eficiena personal cu privire la realizarea acelui comportament. n general, studiile au artat c eficiena personal i eficacitatea comportamentului au fost predictorii cei mai puternici ai inteniilor comportamentale. O metaanaliza realizat de Floyd a studiat 65 de cercetri care au utilizat modelul, i concluzia a fost c intensificarea susceptibilitii, a severitii, a eficienei personale i a eficienei comportamentului faciliteaz comportamentul sau intenia de punere n act a acelui comportament. Milne i colaboratorii, realiznd o alt metaanaliz constat de asemenea asociere pozitiv nalt ntre variabilele modelului i comportament, dar arat c modelul este de o mai slab utilitate n predicia unor comportamente viitoare. TEORIA COMPORTAMENTULUI PLANIFICAT Dei credinele oamenilor ne ajut destul de mult s prezicem comportamentele indivizilor, teoriile mai sus prezentate nu sunt satisfctoare sub aspectul msurii n care au acordat atenie inteniilor comportamentale. Teoria lui Azjen (1985, 1988, apud Berry, 2004), numit teoria comportamentului planificat, ncearc s coreleze credinele despre comportamentele importante pentru sntate direct cu comportamentul i propune conceptualizarea inteniilor ca planuri de aciune pentru atingerea scopurilor comportamentale. Inteniile rezult din trei factori sau credine: atitudinea fa de comportament, normele subiective (incluznd normele sociale si presiunile) i controlul comportamental perceput (ceea ce este similar cu eficiena personal). Potrivit teoriei, aceti factori prezic inteniile comportamentale care sunt legate, la rndul lor, de comportament. Recent, Povey a realizat un studiu asupra acestei teorii n cadrul
209

DANIELA MUNTELE HENDRE

dietei/comportamentului alimentar pentru a evalua dac controlul comportamentului perceput i eficiena personal sunt factori separai. S-a observat c ambii factori prezic bine intenia comportamental de a consuma produse cu un coninut redus n calorii i bogat n fructe i legume, ns predictorul cel mai puternic este eficiena personal. Credine privind rezultatele Atitudinea fa de comportament

Motivaia pentru conformare/ credine normative Factorii controlului extern i intern

Norme subiective

Intenii

Comportament

Control comportamental

Fig. 6.3. Teoria comportamentului planificat Studiile au artat c aceast teorie prezice o multitudine de comportamente semnificative pentru sntate, incluznd aici folosirea contraceptivelor, auto-examinarea snilor, exerciiile regulate, consumarea vitaminelor i folosirea cremei solare. Potrivit lui Godin i Kok (1996), componentele teoriei explic aproximativ 40% din variana inteniilor comportamentale. Mai recent, Armitage i Conner (2001) au trecut n revist 185 de studii i au ajuns la concluzia c teoria explic 39% din variana inteniilor comportamentale i 27% din variana comportamental. Teoria comportamentului planificat nu a primit foarte multe critici n comparaie teoria credinelor despre sntate, ns unii cercettori, cum ar Schwarzer (1992), au argumentat c o slbiciune a teoriei este c nu include un element temporal, adic nu descrie nici ordinea diferitelor credine i nici vreo direcie a cauzalitii. MODELUL TRANSTEORETIC (SAU AL STADIILOR SCHIMBRII COMPORTAMENTULUI) n modelele discutate pn acum, fiecare persoan poate fi plasat pe un continuum de aciuni posibile, n funcie de percepiile ei asupra factorilor precum dimensiunile riscului, susceptibilitatea sau vulnerabilitatea personal, eficiena personal i aa mai departe. Modelele care descriu stadii ale schimbrii comportamentale arat c oamenii strbat un numr de stagii calitativ distincte n procesul n care decid dac s adopte sau nu un nou comportament. Weinstein i colaboratorii (1998) au identificat patru proprieti definitorii ale teoriilor stadiilor schimbrii: trebuie s existe un sistem de clasificare pentru a defini stadiile, stadiile trebuie s fie ntr-o anumit ordine, trebuie s existe obstacole comune pentru toi cei aflai n acelai stadiu i trebuie s existe obstacole diferite n stadii diferite.
210

PSIHOLOGIA SNTII

Modelul transteoretic (DiClemente i Prochaska, 1982) a primit mult atenie din partea literaturii de specialitate. El separ procesul prin care o persoan decide s acioneze n cinci stadii, fiecare fiind definit de comportamentul anterior al persoanei i de planurile de viitor cu privire la comportament. Iniial, modelul a fost conceput pentru tratarea dependenei fa de droguri i alcool, dar ntre timp a fost verificat pentru multe alte comportamente importante pentru starea de sntate. Cele cinci stadii sunt: 1. Precontemplarea (persoana nu are nici o intenie s adopte comportamentul respectiv). 2. Contemplarea (persoana ncepe s se gndeasc la posibilitatea de a adopta/schimba comportamentul respectiv). 3. Pregtirea (se pregtete pentru schimbarea comportamentului n viitorul apropiat); 4. Aciunea (realizarea comportamentului respectiv); 5. Meninerea ( atingerea stabilitii comportamentului i prevenirea recderilor). Aceste stadii sunt vzute ca fiind mutual exclusive. Modelul a generat mai multe studii empirice, fiind aplicat cu succes n mai multe domenii ale sntii, printre care controlarea greutii, utilizarea mamografiei, realizarea exerciiilor i practicarea sexului protejat. Trebuie notat faptul c majoritatea informaiilor provin mai mult din studiile transversale (persoane diferite n stadii diferite ale schimbrii) dect din studiile longitudinale (aceleai persoane din alte stadii). Astfel, se cunosc foarte puine din mecanismele cauzale care determin progresul de la un stadiu la altul. Cu toate c cercettorii au artat faptul c oamenii din stadii diferite folosesc tehnici diferite, avnd preri diferite despre comportament, credinele i strategiile specifice care determin avansarea spre un alt stadiu nu sunt n prezent foarte bine identificate. Modelul transteoretic poate fi direct aplicabil de ctre practicieni. Persoanele aflate n procesul schimbrii trebuie s aib acces la intervenii adecvate stadiului lor din procesul de schimbare. De exemplu, dac un fumtor nu a nceput s se gndeasc la ce efecte are fumatul asupra lui, nu are nici un rost s i aducem informaii detaliate despre eficiena comportamentului de abandon a fumatului, ci ar fi mai oportun s cretem contientizarea lui cu privire la neajunsurile personale asociate cu fumatul i la beneficiile renunrii la fumat. TEORIA AUTOREGLRII Modelul autoreglrii al lui Leventhal i al colaboratorilor (1977, 1989), este mai degrab un model al credinelor despre boal dect al credinelor despre sntate, dar n mod cert acestea sunt concepte nrudite. Acest model este dinamic i capabil s descrie adaptarea persoanei la starea de boal. Leventhal propune luarea n considerare a cinci tipuri de informaii: 1. Identitatea bolii, 2. Cauzele percepute ale bolii 3. Aspectele temporale ale bolii (ex. durata) 4. Consecinele posibile i 5. Msura n care boala poate fi controlat sau vindecat Modelul este mprit n trei stadii: interpretarea, coping-ul i evaluarea. Primul stadiu se refer la felul n care gndesc oamenii despre boal i la reacia lor emoional fa de ea. n cel de-al doilea
211

DANIELA MUNTELE HENDRE

stadiu, indivizii ncep s ntreprind diferite aciuni legate de boal, fie confruntndu-se cu problemele ridicate de ea (coping confruntativ), fie negnd-o (coping evitant). Cel de-al treilea stadiu implic evaluarea strategiilor de coping utilizate sau a succesului n atingerea scopului. O problem a acestui model ar fi aceea c multe persoane nu ajung n ultimul stadiu, n mare parte din cauza faptului ca sunt orientai mai ales spre strategia de evitare. Cu toate acestea, modelul este apreciat deoarece studii numeroase probeaz faptul c cele cinci componente ale modelului ghideaz comportamentul pacientului. Modelul s-a dovedind, de asemenea, util pentru prezicerea i explicarea unor comportamente legate de compliana medical. Modelul autoreglrii include n special o component emoional, recunoscnd c rspunsurile emoionale la ameninare pot fi diferite de rspunsurile cognitive. Modelul autoreglrii poate fi folositor n special n nelegerea rspunsurilor pacienilor la simptome. Dezvoltarea teoriei autoreglrii este nc n atenia lui Leventhal i a colegilor si. Deocamdat sunt puine date despre rezultate i constructele teoriei nu sunt pe deplin operaionalizate, dar teoria autoreglrii are potenial i poate fi relevant pentru practicieni, de vreme ce ei ajut pacienii s rspund adecvat la factorii de risc i la boal. LIMITE ALE MODELELOR TEORETICE SOCIOCOGNITIVE Cu toate c modelele descrise mai sus ne ajut s nelegem comportamentele trecute i prezente i s le prezicem pe cele viitoare, trebuie s fim contieni de limitele lor. Unii cercettori au identificat i puncte slabe ale acestor modele, n special n folosirea lor pentru influenarea schimbrii comportamentale. Aceste modele au tendina de a scoate n eviden individul ca fiind cel care ia deciziile, neglijnd influena unui context social mai larg. Aceste modele necesit o mai mare nelegere a felului n care variabilele schimbrii comportamentului sunt afectate de influenele socio-culturale. Nu este clar dac transmiterea mesajelor despre riscurile comportamentelor trebuie orientat spre influenarea atitudinilor oamenilor, percepiilor normelor sociale relevante sau ctre credinele controlului comportamental pentru a maximiza eficacitatea. O alta critic adus acestor modele (Sutton, 2002) este aceea c ele nu ne furnizeaz un ghidaj formal pentru felul n care s procedm pentru a modifica credinele cheie. O astfel de critic pare totui exagerat, avnd n vedere bogia de informaii n literatura de specialitate cu privire la psihoterapiile cognitiv-comportamentale care sunt n msur s produc restructurri cognitive adaptative. Ali critici (Eagley i Chaiken, 1993) susin c modelele acestea sunt insuficient capabile s ne ofere o direcie n ceea ce privete alegerea mesajelor destinate s influeneze anumite credine i c aceasta ar crea serioase probleme celor care ncearc s realizeze designul unor astfel de intervenii. Nici de aceast dat nu putem fi de acord cu aceast critic, ntruct, pentru procesul de corectare a credinelor disfuncionale, sunt pai suficient de clar descrii n cadrul psihoterapiilor care urmresc restructurri cognitive (vezi, de exemplu Dafinoiu, 2005, p.62-83). Prpastia dintre intenie i comportament este considerat cea mai mare limit a modelelor teoretice pentru comportamentele importante pentru sntate. Modelele se bazeaz pe presupunerea c predictorul imediat i cel mai important al comportamentului este intenia de a-l realiza. Inteniile comportamentale au fost definite ca fiind autoinstruciuni pentru a reaciona ntr-un anumit fel. Ele cuprind att direcia, ct i intensitatea deciziei. Cu toate acestea, s-a artat c modelele sociocognitive sunt predictori mai buni ai inteniilor comportamentale dect ai comportamentului nsui. Sutton este de
212

PSIHOLOGIA SNTII

prere c teoria comportamentului planificat poate explica pn la 50% din variana inteniilor, n comparaie cu pn la 38% din variana comportamentului. TEM Alegei un comportament cu impact asupra sntii. Elaborai scurte chestionare pentru a verifica fiecare dintre teoriile sociocognitive prezentate n curs i descriei pe scurt designul studiului aa cum l-ai putea planifica pentru verificarea fiecrei teorii. ACTIVITATE Alegei un comportament i precizai n cadrul fiecrui stadiu din modelul transteoretic, asupra cror variabile din teoria comportamentului planificat ar trebui s intervenim pentru a schimba (menine) comportamentul.

213

DANIELA MUNTELE HENDRE

VII. ASPECTE PSIHOLOGICE N CARDIOPATIA ISCHEMIC CORONARIAN. TIPUL A DE COMPORTAMENT


Comportamentele cu risc cardiovascular sunt cele care sporesc riscul evoluiei maladiei circulatorii cardiace, de exemplu afeciunile coronariene, respectiv infarctul miocardic. n lista acestora sunt incluse fumatul, alimentaia bogat n grsimi i sedentarismul. Bolile inimii reprezint cea mai frecvent cauz a mortalitii n rile industriale. n acest caz sunt incluse tablouri clinice precum hipertensiunea arterial, angina pectoral, infarctul miocardic. Boala numit cardiopatie ischemic coronarian este expresia unei obliterri variabile, ireversibile i de regul progresive a reelei vasculare coronariene (coronara este artera care irig esutul inimii), cu consecine variabile, n funcie de teritoriul cardiac irigat. Exist urmtoarele sindroame care au substrat ischemic coronarian: angina pectoral, infarctul miocardic, tulburrile de ritm i de conducere, insuficiena cardiac, moartea subit. n apariia diverselor forme de cardiopatie ischemic coronarian, stresul psihic poate avea un rol favorizant, prin intensificarea procesului aterosclerotic, instalarea unor procese trombotice la diverse niveluri. Argumentele epidemiologice privind incidena crescut a bolii n rndul unor categorii de subieci cu ncrctur stresant major sunt completate de studii de laborator capabile s evidenieze procesele fiziopatologice cu rol ischemiant coronarian, care apar n cursul stresului psihic. Vasele coronare ale inimii ajut, pe lng altele, la alimentarea muchiului inimii cu snge, respectiv cu oxigen. Pe parcursul vieii se poate ajunge la dou tipuri de aspecte degenerative, ateroscleroza i arterioscleroza. n cazul aterosclerozei este vorba despre o depunere de sedimente pe pereii interiori ai arterelor; aceste sedimente sunt formate din colesterol i alte lipide (grsimi n snge). n cazul arteriosclerozei, care apare de obicei n acelai timp, este vorba despre o ngroare a arterelor astfel nct acestea devin mai puin elastice i pot reaciona mai prost la modificrile de tensiune care apar de exemplu n activitatea fizic. Dac aceste dou procese atac arterele coronare (vase ale inimii), alimentarea muchiului inimii cu oxigen este periclitat i putem vorbi n acest caz de boli coronariene. Aceasta poate evolua neobservat i nu se poate depista prin metodele standard de diagnosticare deoarece electrocardiograma (EKG) convenional s-a dovedit puin edificatoare n acest caz a fi doar. EKG-ul la efort i angiocardiografia sunt considerate a fi metode mai bune, fr a putea ns prevedea ntr-un mod satisfctor un infarct miocardic. n timp ce unii pacieni se plng de dureri ocazionale de piept, la alii nu apare nici un simptom, astfel nct infarctul la inim sau atacul cardiac pot reprezenta prima i totodat ultima manifestare a bolii. Infarctul miocardic nseamn necroza esutului muscular al inimii din cauza blocrii alimentrii cu oxigen. Infarctul de miocard apare, de obicei, nsoit de un atac de slbiciune, grea, sufocare, senzaie de ameeal, sudoare rece i dureri de piept, de bra i de umr i, n aproape jumtate din cazuri, este mortal. Infarctul miocardic este precedat adesea de ischemii miocardice minore, o stare momentan n care alimentarea muchiului inimii cu snge este insuficient pentru a satisface necesitatea de oxigen. Ischemiile miocardice sunt considerate a fi un element important de legtur ntre modificarea patologic a arterelor coronare i apariia formelor clinice grave de boli coronariene. Diagnosticarea
214

PSIHOLOGIA SNTII

modern prin aparate mobile de EKG furnizeaz date relevante chiar i atunci cnd pacientul nu simte nici un simptom. Aici se afl o arie important de cercetare n psihologia sntii, deoarece demonstrarea legturii ntre trirea stresului i ischemia miocardic nseamn una din cile principale n lmurirea problemei privind condiionarea psihic a bolilor fizice. De fapt, am putea arta prin aceast metod c stresul psihic provoac ischemiile, n msur mai mare dect stresul fizic (sport). Angina pectoral este o alt manifestri ale bolilor coronariene. Este vorba despre atacuri/crize care se manifest prin dureri n piept i sufocare i care, de obicei, se declaneaz prin stres sau prin activiti fizice ncordate. Atacul care se produce prin diminuarea alimentrii cu snge trece, de obicei, dup cteva minute. n cazul lipsei de oxigen pe o durat mai lung se produce distrugerea esutului, deci infarctul miocardic. ncepnd cu jumtatea anilor 60, rata mortalitii cauzat de bolile cardiace coronare a sczut continuu n SUA, fr a ceda ns poziia cea mai nalt n comparaie cu celelalte cauze ale mortalitii. Atunci a fost declarat clar nocivitatea fumatului, a colesterolului i a hipertensiunii. Acum se consider c americanii au luat n calcul acest mesaj i i-au schimbat modul de via. Acest lucru se vede din numrul n scdere al fumtorilor, consumul diminuat de grsimi animale i monitorizarea i controlarea hipertensiunii. Deocamdat pentru ara noastr sunt alarmante datele despre creterea mare a ratei mortalitii din cauza afeciunilor coronariene din 1980 n 2005. n timp ce n rndul brbailor mortalitatea din aceast cauz a crescut cu 135 decese la o sut de mii de decese pe an, pentru femei a crescut cu 130 decese la o suta de mii de decese (Panduru i colaboratorii, 2006).
Fig. 7.1. Evoluia mortalitii din cauza bolilor coronariene la cele dou sexe n intervalul cuprins ntre 1980 i 2005 300 250 200 150 100 50 0 1980 2005
130,5 110,8 265,7

240,4

M F

Pe lng creterea alarmant pentru ambele sexe (mai mult dect dublarea valorii n timp de 25 de ani), suntem obligai s remarcm i avansarea semnificativ a mortalitii feminine n raport cu cea masculin ca urmare a acestei patologii: dac n 1980 rata mortalitii feminine reprezenta 85% din cea masculin, n 2005, valoarea acestui procent a avansat la 90%. Nu exist cauze unice pentru bolile coronariene cunoscute, ci exist un ir ntreg de factori de risc care influeneaz n grade diferite infarctul de inim. Hipertensiunea i nivelul ridicat al colesterolului n snge sunt considerate a fi, de exemplu, factori proximali, care, la rndul lor, sunt determinai de ali factori precum fumatul, alimentaia i activitatea fizic. Aadar, cei din urm fac parte de la distan din lanul cauzal fr a fi ns mai puin importani. Ali factori distali sunt, de exemplu, personalitatea,
215

DANIELA MUNTELE HENDRE

integrarea n societate i predispoziia genetic. Greutatea excesiv este considerat uneori a fi un factor de risc care, ns, este strns asociat cu hipertensiunea, colesterolul i sedentarismul i probabil c nu poate servi dect ca indicator, fr a exercita o influen independent asupra evoluiei bolii. n capitolul nostru ne intereseaz ns factorii care in de personalitate i comportament n predicia bolilor coronariene, mai precis tipul A de comportament Medicii interniti Ray Friedman i Mayer Rosenman au observat pentru prima dat n 1959 o frecven mare a bolilor coronariene la persoane care se manifestau ca fiind foarte grbite (trind cu sentimentul de presiune a timpului) i care ddeau dovad de ostilitate uor de activat. Ei au denumit aceast conduit, tip A de comportament (Type A Behavior Pattern - TABP). Studii ulterioare au artat c persoanele sntoase cu aceste manifestri comportamentale ajungeau s fac mai trziu cardiopatii ischemice mult mai frecvent dect cei care nu prezentau simptomele tipului A comportamental. Tipul A de comportament a fost definit ca un complex aciune-emoie, implicnd dispoziii comportamentale precum ambiia, agresivitatea, competitivitatea, impaciena, comportamente specifice precum tensiunea muscular, alerta, stilul vocal rapid i emfatic, activiti realizate ntr-un ritm accelerat i rspunsuri emoionale precum iritarea, ostilitatea, potenialul crescut pentru furie. Tipul B de comportament a fost conceput ca lipsa nsuirilor specifice tipului A i se caracterizeaz aadar prin lipsa senzaiei de presiune a timpului, a impacienei, a ostilitii. Friedman (1996) arat c sunt susceptibili de mbolnviri coronariene acei indivizi angajai ntro lupt relativ cronic pentru a obine un numr nesfrit de lucruri vag definite, n cel mai scurt timp, eventual mpotriva eforturilor potrivnice ale altor persoane, din acelai mediu. Principala dimensiune, arat Friedman, de-a lungul creia variaz tipul A, respectiv B, de comportament este susceptibilitatea/vulnerabilitatea pentru mbolnviri coronariene. El descrie tipul B ca fiind propriu acelora care manifest calm, relaxare, satisfacie, un stil de via linitit. Mayer Friedman arat c tipul A de comportament (TAC) se caracterizeaz deopotriv prin componente evidente/deschise i componente mascate. Componenta mascat despre care el crede c este factorul determinant, responsabil pentru declanarea i meninerea TAC, este insecuritatea, insuficiena stimei de sine. Cea mai frecvent observat component deschis a TAC este presiunea timpului (impaciena). Adesea, presiunea timpului este att de intens, nct creeaz i susine un sentiment cronic de iritare sau exasperare. Cea de-a doua manifestare comportamental deschis a TAC este ostilitatea. Ea poate fi amorsata de incidente mrunte n cazul acestor oameni. Prezentm n continuare componentele tipului A comportamental, descrise de Friedman. COMPONENTA MASCAT A TAC Insecuritatea, stima de sine neadecvat a fost greu de depistat datorit faptului c pacienii cu TAC se manifestat aparent siguri de ei, ncreztori n forele proprii. Vreme de zece ani de la debutul cercetrilor asupra TAC, nimnui nu i-a trecut prin minte c aceti oameni erau, n esen, nesiguri, cu o imagine de sine neconvenabil.

216

PSIHOLOGIA SNTII

1. ORIGINEA INSECURITII N COPILRIE I ADOLESCEN Ea apare i se dezvolt ca urmare a absenei percepute a afeciunii exprimate i admiraiei din partea prinilor. Friedman prezint cteva afirmaii ale pacienilor cu TAC, inclui ntr-un studiu: -nu mi amintesc ca mama s m fi mbriat sau srutat vreodat -dac m certam cu fraii mei i eram indisciplinai, numai eu primeam pedepse i eram certat -daca aduceam carnetul de note cu un 9, chiar dac n rest aveam numai de 10, eram tratat ca un criminal Sentimentul de insecuritate apare i mai trziu, n coala primar, gimnazial. O pacient de 55 de ani cu TAC arat ca s-a bucurat de iubire, admiraie i respect din partea prinilor, dar i scrie lui Rosenman o scrisoare n care povestete cum, la vrsta de apte ani, nvtoarea a rs de incapacitatea ei de a citi o propoziie n clas. Dup ce au rs i colegii de mine scrie ea am ncetat s mai citesc. Superioritatea mea la aritmetic a devenit scopul pentru care am luptat. Am cptat o atitudine de tip Le art eu lor! Abilitile la matematic s-au dezvoltat, n timp ce scrisul i cititul au rmas n urm. Ostilitatea datorat dificultilor mele de a citi exist i astzi. 2. DEMERSURI PENTRU A COMPENSA LIPSA PERCEPUT A AFECIUNII Cnd se contureaz stima de sine neadecvat datorit atitudinii devalorizatoare a prinilor, copilul afectat caut de cele mai multe ori s compenseze aceast absen perceput prin urmrirea tririlor emoionale confortabile n afara familiei. Dar copilul nu caut substitute emoionale de tipul iubirii sau afeciunii de la cei de aceeai vrst, ci caut respect, admiraie, adesea chiar invidie. Urmrete ca atare s dobndeasc ct mai multe recunoateri, succese, s i depeasc pe cei de vrsta lui. Dar succesele, orict de mari, nu reuesc s satisfac expectanele mereu crescnde ale subiectului cu TAC. Aceasta se datoreaz eecului timpuriu n a aprecia mai mult faptul de a da i a primi afeciune, dect de a acumula valori materiale, putere, statut. Creterea statutului social, a puterii economice, le accentueaz, n mod paradoxal, diminuarea stimei de sine acestor oameni,. 3. TEMERILE CU PRIVIRE LA VIITOR Insecuritatea celor cu TAC este dat mai ales de anticiparea permanent a dezastrelor care sar putea ntmpla n viitor. Friedman d exemplul preedintelui unei mari corporaii care nu merge la dineul organizat n cinstea creterii cu 34 % a profitului anual pentru c se gndete c, n anul care vine, corporaia ar putea s nu aib profit sau, n orice caz, profitul s scad. 4. SENSIBILITATEA MARE LA CRITIC I INSENSIBILITATEA LA LAUDE Rosenman descrie cazul unui pacient, om de tiin, care rmne inexpresiv i nemicat la festivitatea la care este premiat. M-am ntrebat de ce spune pacientul. Cred c toate acestea ar fi nsemnat ceva dac prinii mei ar fi fost n via i prezeni n sal cnd am primit premiul. 5. RELAIA DINTRE DEPRESIE, ANXIETATE I INSECURITATE, LA TAC Stima de sine sczut, insecuritatea pot avea un rol semnificativ n declanarea strilor de anxietate i depresie. Creterea ritmului activitilor pentru mrirea stimei de sine sporete anxietatea, iar scderea voluntar a ritmului pentru combaterea anxietii incipiente poate accentua insecuritatea, lipsa respectului fa de propria persoan.
217

DANIELA MUNTELE HENDRE

COMPONENTELE DESCHISE ALE TAC Sentimentul de presiune a timpului, impaciena, este principala component deschis a TAC i const n trirea persistent a ideii c nu va fi suficient timp pentru a face acele lucruri pe care persoana cu TAC simte c trebuie s le fac. Aceast tensiune se deterioreaz adesea ntr-o variant a ostilitii, adic iritabilitatea, irascibilitatea dat de nerealizarea scopurilor ntr-o perioad acceptat. CAUZE ALE IMPACIENEI LA TAC 1. Insecuritatea mascat. Datorit strii emoionale neadecvate pe care o creeaz stima de sine sczut, persoana cu tip A de comportament face eforturi de a realiza ct mai multe lucruri, de a se implica n ct mai multe activiti. Deoarece de multe ori calitatea activitilor este sczut, stima de sine nu crete, ci se accentueaz. 2. Cultul vitezei. Friedman consider c viteza de lucru, cultura grabei din societile industriale sunt cauza major a presiunii timpului. 3. Lcomia. Subiectul gonete s realizeze ct mai mult, n timp ct mai scurt, s participe la ct mai multe evenimente. Toate aceste sunt de natur s accentueze impaciena. 4. Incapacitatea de a se abine de la excese n acordarea ajutorului cronofag altor persoane sau altor organizaii. n zilele noastre se ateapt de la persoanele care conduc organizaii profesionale puternice s dea o mn de ajutor altor organizaii ale aceleiai comuniti (cluburi, echipe sportive, organizaii de binefacere, etc.). Persoana cu TAC exprim, mimic i vocal, o mare capacitate de autodeterminare i decizie i de aceea este considerat capabil si adecvat pentru funcia de conducere. Din nefericire, persoanele cu TAC, dorind s fie apreciate cu orice pre, gsesc c este foarte greu s refuze astfel de cereri. Ca urmare a numeroaselor implicri, persoana ajunge la concluzia c timpul nu-i mai este prieten, ci inamic. Astfel, sentimentul de presiune a timpului apare sau se accentueaz. 5. Incapacitatea de a delega alte persoane. Datorit nesiguranei, cei cu TAB gsesc foarte dificil s lase altor colaboratori unele sarcini. 6. Datele limit inutil autoimpuse. Fr s ia n calcul aspecte imprevizibile care pot perturba i ntrzia, persoanele cu TAC au o tendin irezistibil de a stabili date fixe, pn la care activitile lor vor fi ncheiate. OSTILITATEA PERSOANELOR CU TAC ARE CTEVA FORME DE MANIFESTARE. Relaii familiale disfuncionale. Persoana cu TAC este incapabil de a formula verbal mesaje prin care s manifeste afeciunea i admiraia pentru partenerul de viaa. Relaia de cuplu este trit ca o competiie, o rivalitate n care cel cu TAC critic persistent activitile domestice ale partenerului. i critica mereu i copilul, convins fiind c tie exact ce este mai bine pentru acesta. Pierderea rbdrii la volan. Persoanele cu TAC devin extrem de furioi cnd apar nereguli n trafic din cauza ntrzierilor, nerespectrii regulilor de ctre alii. Impaciena se transform n furie. Incapacitate cronic de a simi bucurie pentru altcineva. Cei cu TAC nu reuesc s se bucure nici pentru succesele celor mai apropiai. i propriile succese sunt paleative trectoare pentru stima de sine

218

PSIHOLOGIA SNTII

sczut. Insecuritatea se transform n ostilitate pentru c este foarte greu s i vezi pe alii valoroi pn cnd nu te vezi pe tine valoros. Intolerana pentru greelile i omisiunile altora. Greelile de orice fel ale celorlali l fac lesne pe cel cu tip A de comportament s devin furios. Este un mod de a fi receptiv la orice ocazie de redirecionare a lipsei de satisfacie fa de sine. Nencredere n altruism. Muli dintre cei cu TAC, subevalundu-i propria integritate, manifest suspiciune fa de motivele generozitii altor persoane (i suspecteaz partenerul de infidelitate, copiii de nerecunotin etc.). TAC este o tulburare medical i ca urmare nu se poate diagnostica doar n baza introspeciei la care apeleaz chestionarul (Friedman, 1996). Examinatorul trebuie s identifice nu doar simptome i trsturi, ci i semne fizice sau psihomotorii care sugereaz prezena TAC. O metod standardizat de evaluare a tipului A de comportament este publicat in lucrarea lui Friedman i se numete examinare clinica nregistrat video (Videotaped Clinical Examination-VCE). La anex gsii traducerea acestui instrument de evaluare. ntr-un studiu comparativ care a utilizat VCE, la subiecii cu tip A de comportament s-a obinut un rezultat mediu de 146, n timp ce la cei cu tip B media scorurilor finale era 12. De asemenea si la ostilitate, impacien, insecuritate, cei cu TAC obin cote semnificativ mai mari. Insecuritatea se coreleaz pozitiv att cu scorul total la VCE, ct i cu impaciena, respectiv ostilitatea, separat . Caracteristicile psihologice fundamentale ale tipului B de comportament sunt stima de sine adecvat i sentimentul de securitate. Persoana cu tip B de comportament este descris ca avnd: Abilitatea de a drui dragoste i afeciune, dar i de a primi Uurina autoironiei pentru c este capabil s suporte ideea c ea/el este mai puin capabil, mai puin eficient, mai caraghios sau mai amuzant Timp pentru a medita asupra scopurilor sau obiectivelor lor i a-i aminti trecutul (obinuina oamenilor de a-i aminti periodic, realizrile, bucuriile i satisfaciile din trecut menine la acetia o stim de sine crescut i ncrederea c vor face fa dificultilor n viitor) Tendina de a se gndi la timp ca la un prieten, nu ca la un inamic Uurina de a ignora i ierta rutatea altora (cnd cineva este ncreztor n sine poate mai uor ierta rutile altora) (Friedman, 1996). Meyer Friedman (1996) prezint n cartea sa Type A Behavior Pattern: It s Diagnosis and Treatment o scrisoare trimis unui tat btrn cu tip B comportamental de ctre fiul su, care a putut s i observe printele vreme de 40 de ani.
O SCURTA DESCRIERE A LUCRURILOR PE CARE LE IUBESC LA TATAL MEU 1. devotamentul su consistent i nestrmutat pentru familie, n special dragostea pentru copii i pentru nepoi 2. valorile lui, incluznd autodisciplina i munca cinstit; capacitatea de a accepta nemulumiri pe termen scurt pentru satisfacii pe termen lung 3. dragostea, respectul i bucuria pentru cunoatere, pentru minunata companie a crilor din biblioteca pe care singur i-a procurat-o 4. cultivarea prieteniilor pentru care a dedicat timp i efort, meninerea prieteniilor apropiate recompensat prin dragostea i respectul a multor, foarte multor prieteni, colegi, admiratori 5. capacitatea de a aprecia arta, natura, bucuriile simple ale familiei 6. capacitatea de a ierta jignirile primite i opinia clar i stabil asupra calitilor proprii, asupra propriului talent 219

DANIELA MUNTELE HENDRE 7. abilitatea ncnttoare de a interaciona cu copiii, prietenii, animalele din curte, cu viaa n general, inclusiv arta att de dificil de a rde de el nsui 8. disponibilitatea nediminuat de a interaciona viguros, la 70 de ani cu viaa, munca, prietenii,cluburile, cltoriile i familia 9. capacitatea de se acomoda i a accepta dificultile, ncercrile, provocrile pe care le-au adus inevitabil n viaa noastr, timpul, csniciile, profesiile, relaiile

UN MODEL DE PROGRAM DE MANAGEMENT AL STRESULUI PENTRU TIPUL A DE COMPORTAMENT n continuare sunt prezentate cteva elemente proprii unui program eficient de intervenie dup[ cum le descrie Ethel Roskies (1987). Managementul stresului pentru tipul A de comportament are drept scop furnizarea de metode de coping noi i bune n faa problemelor de zi cu zi. Primul pas n ndeplinirea acestui el este o nelegere clar a ceea ce este indezirabil n modelele de coping actuale i a modului n care intervenia propus va remedia aceste deficiene. Este imperios necesar ca diagnosticul i tratamentul s fie exprimate, prezentate n termeni care sunt nelei i acceptai de potenialul client. Acordul reciproc ntre terapeut i client asupra conceptualizrii problemei este un element necesar i important n nsui procesul de tratament. Meichenbaum (1985) a sugerat c elementul critic n reconceptualizarea unei probleme legate de stres, oferit unui client, nu este valabilitatea tiinific n sine, ci credibilitatea i plauzibilitatea sa pentru client i valoarea sa euristic n sugerarea cilor specifice de intervenie. DIAGNOZ I PRESCRIPIE Definirea problemei. Spre deosebire de alte categorii de populaie la care s-au utilizat programe de managementul stresului, tipul A nu triete n circumstane prea stresante i nici nu manifest deficite n resursele de coping la confruntarea cu agenii stresori. Spre deosebire de stresul posttraumatic al veteranilor din Vietnam sau de depresia reactiv a soilor vduvi, problema stresului la tipul A de comportament nu se definete cu ajutorul agenilor stresori neobinuii. Cei cu tipul A i descriu slujbele ca fiind extrem de solicitante i presante. Activitile de tip managerial n care cei cu tip A sunt cel mai frecvent implicai sunt mai puin susceptibile de a fi legate direct de probleme fizice i mentale. Cei cu tipul A sunt deosebit de competeni, depunnd mai mult efort n munc dect alii i avnd rezultate mai bune. Atunci cnd se confrunt cu obstacole, ei pur i simplu se strduiesc foarte mult. n timp ce alii renun la eforturi, ei continu s munceasc, ignornd oboseala i chiar simptomele de boal n efortul lor de a stpni mediul. Competenele de coping pot fi evaluate nu doar dup eficiena realizrii sarcinii, ci i dup costurile acestei eficiene la nivel individual. Evidenele sugereaz c cei cu tipul A de comportament pot cheltui energie mai mult dect necesar sau o pot cheltui ineficient n procesele coping. n comparaie cu indivizii mai puini reactivi, cei cu tip A evalueaz ca stresante i cele mai mici schimbri sau suprri i reacioneaz la crize minore la fel de intens ca la cele majore. Mai mult dect att, datorit insensibilitii lor la semnele de oboseal i boal, ei sunt mult mai nclinai s treac de la o situaie stresant la alta fr odihn i recuperare. Astfel, n loc s monitorizeze i s controleze consumul de energie, tipul A i risipete energia, mobilizndu-se nejustificat s ctige un joc de tenis,
220

PSIHOLOGIA SNTII

s rezolve o problem de serviciu dificil sau pur i simplu s spumege din cauz c liftul merge prea ncet. n cele din urm, efectul cumulativ al perceperii prea multor situaii ca fiind stresante i reacia prea intens i prea ndelungat pot conduce la uzura fizic, cum ar fi apariia afeciunilor coronariene (CHD = engl. Coronary Heart Disease). Chiar i dup o scurt perioad, cei cu tipul A de comportament care, aparent, sunt mai sntoi, manifest semne de oboseal. Adesea, aceast oboseal provoac maladii fizice: dureri musculare, de stomac, de cap, probleme cu somnul. n plan emoional, aproape ntotdeauna se ntlnesc stri de iritare, de furie, i, periodic, de slbiciune i tristee. Pe deasupra, aceast stare de tensiune cronic explic de ce creterea consumului de alcool pare s fie un model de comportament al celor de tipul A, soluie de destindere a tensiunii, care de fapt creeaz mai departe necazuri. Puini indivizi cu tipul A vd vreo legtur ntre gnduri, aciuni i aceste stri de tulburare fizic i emoional. n schimb, tendina este de a blama mediul prea solicitant i insuficient suportiv; a spune c eful are solicitri nerezonabile, un angajat nu este contiincios, soia nu nelege responsabilitile, mainile nu funcioneaz cnd e nevoie, ali oferi incomodeaz n trafic i aa mai departe. Uneori este amuzant lupta cu aceste obstacole, nsufleite sau nu, dar n toate cazurile individul se simte mai degrab condus dect conductor. Totui, n fiecare caz, soldatul bun continu s mrluiasc, neinnd cont de afeciunile fizice sau mentale, acesta fiind preul unui stil de via productiv i activ. Astfel, n modul de coping al tipului A sunt dou probleme distincte. Prima este reactivitatea excesiv la provocrile minore i agenii iritani din viaa de zi cu zi. A doua problem, mult mai serioas, este credina de neclintit c aceast hiper-reactivitate constituie o condiie necesar pentru realizare i randament. Singura cale de a iei din acest cerc este s rezolvi n primul rnd a doua problem, adic s demonstrezi c modelul obinuit de coping al tipului A este nu numai duntor sntii i strii de bine, dar c el poate fi mbuntit tocmai pentru eficien i productivitate. Cei de tip A consider, pe bun dreptate, c stresul zilnic face parte inevitabil din viaa fiecrui om. Dar, tot pe bun dreptate, ei trebuie s se ntrebe dac i reactivitatea la acest stres este inevitabil precum vor ei s ne fac s credem. Aflai n aceleai situaii, indivizii se comport diferit nu numai n ceea ce privete ndeplinirea sarcinilor, ci i n privina costurilor de coping implicate. TAC-ul reprezint o utilizare ineficient a resurselor personale n solicitri ce variaz mult n importan, rspunznd invariabil n stilul totul sau nimic. n contrast, o mai eficient utilizare a energiei ar putea fi obinut printr-o estimare a stresului i printr-o varietate sporit i flexibilitate n rspunsurile la stres. Abilitatea de a nelege i de a exercita un control efectiv asupra gndurilor, comportamentelor i reaciilor fizice permit individului s-i sporeasc eficiena n coping, rspunznd la provocare sau ameninare ntr-o manier care maximizeaz eficiena rspunsului i minimizeaz tensiunea. Remediul sugerat. Scopul tratamentului pentru tipul TAC, prin urmare, este pur i simplu s reduc costurile de coping prin creterea contientizrii i a controlului percepiilor i reaciilor la stres. Indivizii cu tipul A de comportament i-au demonstrat abilitatea n managementul mediului extern, dar noua provocare este aceea de a mbunti managementul resurselor personale. n loc s rspund nedescriminativ i automat la toate provocrile inevitabile i la ameninrile de zi cu zi, individul va deveni n mod ideal i mai selectiv n alegerea btliilor, dar i mai priceput n realizarea scopurilor cu
221

DANIELA MUNTELE HENDRE

un cost minim n planul suferinelor personale i n cel al afectrii relaiilor cu ceilali. Pentru aceasta, sunt implicate mai mult dect nvarea tehnicilor specifice de coping, precum relaxarea sau managementul timpului. Individul trebuie s redefineasc criteriul de competen al copingului astfel nct acest criteriu s includ eficiena managementului personal. Contrar a ceea ce TAC ar vrea, energia uman nu este inepuizabil, constituind o resurs preioas, dar limitat. n consecin, din perspectiva duratei unei viei ntregi, satisfacia i realizarea sunt de presupus a fi ctigate mai curnd de o persoan care i poate conduce eficient energia ctre scopurile sale, dect de marioneta care rspunde automat, ntr-un mod stereotip, la fiecare provocare trectoare. ACCEPTAREA CONCEPTUALIZRII DEFICIENELOR DE COPING DE CTRE PERSOANELE CU TAC Conceptualizarea deficienelor de coping i a scopurilor implicite pentru tratamentul psihologic este acceptabil de ctre cei cu tipul comportamental A. Acest model este o recunoatere a sntii la fel de mult cum este un diagnostic de boal. El face o distincie clar ntre sntoii cu tip A de comportament, care satisfac roluri sociale multiple i complexe, i bolnavii cu tip A, care nu sunt capabili s fac fa cerinelor elementare ale contextului. Recunoaterea funcionrii adecvate este o condiie esenial pentru orice ncercare de intervenie, deoarece tipul A i valorizeaz abilitatea de a duce la bun sfrit ceea ce a nceput, i, n consecin, clienii din aceast categorie se vor opune cu ndrjire s fie considerai bolnavi cu tip comportamental A, aceast categorie nefiind n concordan cu percepia lor despre ei nii. Ei ar respinge orice tratament bazat pe acceptarea iniial a rolului de bolnav. Modelul utilizat evit astfel capcana asocierii tipului comportamental A cu boala; el nu i propune tratarea mecanismelor eronate de coping, ci mbuntirea celor funcionale, deja existente. Acest program scurt de intervenie poate fi foarte eficient n modificarea obiceiurilor profund ntiprite n cazul celor cu tip A tocmai pentru c ei au demonstrat din plin abilitatea lor de a se confrunta cu multe alte provocri dificile. Un al doilea avantaj al acestui model este c el nu amenin scopurile dragi celor cu tip A de comportament, ci caut s mbunteasc metodele folosite pentru atingerea aceste scopuri. Managementul stresului pentru tipul A de comportament nu este o ncercare de reconstruire a individului conform cu gustul i preferinele terapeutului sau cu vreun ideal de personalitate sntoas. De exemplu, dac un client acord importan mai mare realizrii profesionale dect relaiilor personale, atunci scopul interveniei nu este s afecteze aceast preferin n avantajul apropierii de familie. n mod similar, cuiva cu un stil de via sexual caracterizat prin cuceriri multiple nu i se va recomanda monogamia, sau cuiva nnebunit dup jocuri de noroc n cazinouri nu i se va impune plimbarea n aer curat prin pdure. Scopul tratamentului este limitat la a arta indivizilor cum s foloseasc resursele mai eficient n atingerea elurilor i a angajamentelor lor. Cel de-al treilea mare avantaj al acestui model este c el conduce la focalizarea pe dobndirea de noi abiliti, mai mult dect pe inactivitate i odihn. Pentru persoanele cu tipul A de comportament sunt deja cunoscute caracteristicile acestui comportament i riscurile lui. n ciuda faptului c sunt sftuii de medici i de apropiai s o ia mai uor, ei nu vd posibil o astfel de alternativ comportamental. Pentru un om activ, este de neimaginat viata relaxat ntr-un balansoar. De fapt, muli indivizi cu tipul A care au ncercat s fie mai cumptai/domoli, dup cum le-au cerut medicii sau partenerii de via, au
222

PSIHOLOGIA SNTII

gsit aceste ncercri chiar mai stresante dect obinuia s fie rutina vieii lor de pn atunci. Modelul prezentat aici nu urmrete ca tipul A s devin mai puin activ, n schimb, subliniaz preocuparea activ pentru noi provocri. CONSTRUIREA UNUI PROGRAM DE TRATAMENT Premiza de baz a acestui program este c nu pot fi identificate dinainte toate situaiile n care hiper-reactivitatea la stres s-ar putea produce i nici toate formele n care poate aprea. Individul trebuie s fac deosebirea ntre stresurile pozitive i cele negative i s implementeze strategiile de coping pentru a transforma stresul negativ n unul pozitiv. Tipul A nu poate fi caracterizat ca fiind fr abiliti de coping, dar cei cu acest stil comportamental tind s manifeste o lips de abiliti n anumite domenii, cum ar fi reducerea tensiunii fizice. Unul din scopurile acestui program este s creasc aria abilitilor valabile prin nvarea unor tehnici specifice, incluznd relaxarea muscular progresiv, controlul comportamentului prin ntrzierea lui i focalizarea pe comportamente incompatibile, abiliti de comunicare, restructurare cognitiv i rezolvarea problemelor. Dar coping-ul eficient nseamn nu doar abilitile respective, ci i a ti cum s le foloseti. Multe persoane cu tip A nu contientizeaz felul n care se simt de-a lungul unui episod stresant i nici efectele acestor stri asupra organismului, asupra strii fizice i psihice. Ei nu contientizeaz relevana unei strategii anume de coping pentru o situaie stresant sau pentru reacia la ea i nici nu o utilizeaz. De aceea scopul nu este numai de a-i nva pe cei cu tip A de comportament noi strategii de coping, dar i s facilitm utilizarea eficienta a celor care deja exist. n termeni operaionali, obiectivele acestui program pot fi concluzionate n patru puncte: 1. Sporirea contientizrii la nivelurile: fiziologic, comportamental, emoional, cognitiv i sporirea contientizrii situaiilor la care se produc rspunsuri disfuncionale. 2. Achiziionarea de noi strategii de coping prin nvarea de noi tehnici i mobilizarea celor care deja exist, pentru a evalua i a rspunde la poteniali stresori. 3. Abilitatea de evaluare a efectului diferitelor strategii de coping asupra strii mentale i fizice. 4. Practica repetat a noilor modele de coping ntr-o i mai larg varietate de situaii pn cnd acestea devin obiceiuri. PROCESUL DE NVARE. Programul este conceput pentru 20 de sesiuni. Durata aceasta a fost selectat ca maximum tolerabil de ctre cei de tipul A. Achiziionarea strategiilor de coping se realizeaz cu pai gradai. Scopul final este divizat n multe scopuri mai mici. Astfel, clienii vor gusta succesul mai repede i mai frecvent iar aceasta i va motiva s continue procesul de nvare. Este mai uor s te focalizezi pe rnd asupra sarcinilor precis definite, n special atunci cnd subiectul este nefamiliar i cnd sunt implicate noi metode de nvare i noi coninuturi, Programul este divizat n 8 module. Primul este general, introductiv, dup care urmeaz construirea abilitilor de baz prin nvarea clienilor s monitorizeze i s moduleze reaciile cognitive la stres. Urmtoarele 2 module nva clienii s combine i s aplice aceste abiliti, mai nti prin anticiparea stresorilor predictibili, iar apoi prin recptarea rapid a controlului dup confruntarea cu situaii stresante neateptate. Al aptelea modul extinde scopul managementului personal n sfera
223

DANIELA MUNTELE HENDRE

plcerilor: clientul este nvat cum s obin odihn i recuperare, planificndu-le. Modulul final se centreaz asupra prevenirii recderilor: se contientizeaz posibilitile de a reveni la vechi obiceiuri i metode de a lucra cu aceste recderi. Tabel 7.1. Structura programului Module 1. Introducere n program 2. Relaxare: Cum s controlezi fizic rspunsurile la stres 3. Autocontrolul: Cum s controlezi rspunsurile comportamentale la stres. 4. Gndete productiv: Cum s controlezi cognitiv rspunsurile la stres. 5. Fii pregtit: Cum s anticipi i s planifici situaiile de stres predictibile 6. Linitete-te: Cum s stopezi starea de urgen n situaiile inpredictibile de stres. 7. Dezvoltarea rezistenei la stres: Cum s-i organizezi odihna i recuperarea 8.Apr-i investiia: Managementul stresului ca o investiie pe termen lung, pentru viaa ntreag

Deprinderi predate Prezentare general Auto-monitorizarea semnelor de tensiune emoionale i fizice: relaxarea muscular progresiv (Bernstein & Borkovec, 1973; Goldfried, 1977) Auto-monitorizarea semnelor comportamentale de tensiune; comportamente incompatibile, abiliti de ntrziere, amnare a comportamentelor, abiliti de comunicare (Stuan, 1974). Auto-monitorizarea monologului interior; restructurarea cognitiv (Beck,1976; Goldfried, 1977; Meichenbaum, 1985). Identificarea surselor de stres care apar frecvent; antrenamentul de inoculare a stresului (Meichenbaum, 1985). Identificarea semnelor de tensiune extrem; aplicarea controlului fizic, comportamental, i cognitiv; controlul furiei (Novaco, 1975). Identificarea activitilor plcute; rezolvarea problemelor. (D'Zurilla & Nezu, 1982; Goldfried & Davison, 1976) Prevenirea recidivrii (Marlatt and Gordon 1985)

Pentru cei cu tip A, metoda acestor pai poate fi greu de acceptat dac ei nu vd relaia dintre ceea ce fac i scopul pe care l au. Se cere deopotriv divizarea problematicii acestei intervenii n pai foarte mici, precum i furnizarea unei mape a ntregului traseu, astfel nct relevana fiecrei pri pentru ntreg s fie clar vizibil. Se pune la dispoziia clienilor un manual cu cele 8 module i cu argumente. Primul argument este o trecere n revist a programului i a problemei de tratat cu punctarea scopurilor tratamentului i rezumarea coninutului i metodelor programului. Urmtoarele 7 argumente se refer chiar la modulele propriu-zise, definind ceea ce trebuie nvat la fiecare modul i de ce, precum i paii implicai n nvare. Acest manual ajut, de-a lungul edinelor din programul de intervenie, la integrarea sarcinii actuale, att n contextul celor nvate pn atunci, ct i n ceea ce implic scopurile viitoare. Dup ncheierea programului, manualul poate fi utilizat pentru reactualizarea experienelor, informaiilor, abilitilor. n special n Statele Unite ale Americii se dezvolt de cteva decenii strategii de combatere a stresului. Acest fapt se datoreaz i unor cauze economice: pierderile datorate concediilor medicale
224

PSIHOLOGIA SNTII

pentru afeciuni generate de stres sunt mai costisitoare dect programele de prevenie. Multe instituii au decis s i ajute astfel angajaii pentru a face fa chiar agenilor stresori pe care i au la serviciu. Majoritatea programelor de management al stresului includ trei mari faze: Educaional. Participanii nva ce este stresul i cum s l identifice n viaa lor. Deprinderea abilitilor necesare. Se urmrete dobndirea abilitilor i exersarea lor. Practica. Punerea n practic n viaa real a abilitilor dobndite i monitorizarea eficienei lor. n timpul acestui curs, manualul scris ajut participantul s aeze sarcina curent n context. Dup introducerea general, aceeai succesiune este folosit n celelalte 7 module: identificarea problemei, nvarea tehnicilor de remediere, punerea n aplicare ntr-o anumit situaie i evaluarea efectelor i generalizarea n alte situaii. Pentru a folosi modulul n modificarea rspunsurilor comportamentale la stres, de exemplu, persoana nva nti s monitorizeze semnele comportamentale de tensiune (ex. ridicarea vocii, ntreruperea, maimureala, nghiirea mncrii repede i insuficient mestecat, ofatul agresiv etc.). i s identifice consecinele negative ale afirii necontrolate a comportamentului tensionat (ex. stomac frmntat, stare de nervi, etc.). Urmtorul pas este s selecteze intele pentru schimbare i s identifice tehnicile existente de coping sau s nvee altele noi, care ar putea fi folosite pentru schimbarea acestui comportament. De exemplu, o persoan care a dorit s schimbe modul agresiv al vocii cnd vorbete la telefon la serviciu se poate angaja n amndou aceste comportamente incompatibile (fcnd o pauz pentru relaxare nainte de a telefona sau rspunde, vorbind ncet, ascultnd cu atenie cealalt persoan) i atepta (10 secunde cnd persoana percepe c are o tonalitate agresiv). Dup deciderea metodei pe care s o foloseasc, unde i cnd (ex. mine diminea la serviciu, de fiecare dat cnd telefoneaz) persoana ar putea fi angajat ntr-un test, monitoriznd att succesul n utilizarea metodei, ct i efectul fiecrei schimbri n calitatea vocii sale asupra strii sale, relaiei cu persoana cu care vorbete, coninutului conversaiei telefonice etc. Odat ce procesul de modificare a unui comportament specific ntr-o situaie specific a devenit familiar, persoana va extinde gradat numrul i complexitatea intelor comportamentale, dezvoltnd, implementnd i evalund strategiile de coping necesare. Aceeai succesiune de nvare, de la contientizarea iniial la generalizarea final, este repetat n fiecare modul. CARACTERISTICILE DISTINCTE ALE PROGRAMULUI O deviere demn de atenie de la procedurile cognitiv-comportamentale este amestecul dintre fazele de evaluare i tratament n acest program; n loc de completarea inventarierii exhaustive a problemelor de coping ale tipurilor A nainte de nceperea interveniei, procedura folosit aici este de a alterna problema identificrii cu aciunea de remediere, n fiecare modul. Aceast succesiune a fost adoptat pentru rezolvarea enigmei ntlnite de terapeuii care lucreaz cu cei de tipul A: pentru a schimba comportamentul, indivizii trebuie s contientizeze ceea ce este disfuncional n aciunile de zi cu zi. Cei mai muli indivizi cu tipul A de comportament nu sunt contieni de ceea ce ei experimenteaz sau fac n situaii de stres, i chiar mai mult de att, ei nu doresc s devin altfel, deoarece sunt convini c nu este nimic de fcut n aceast privin. Se urmrete construirea ncrederii n procesul terapeutic, prin startul cu minim autodezvluire (ex. nregistrri ale variaiei tensiunii psihice) i, imediat, instituirea aciunii de remediu (ex. pregtirea relaxrii). Odat ce persoana cu tip A i mrete
225

DANIELA MUNTELE HENDRE

ncrederea n abilitatea sa de a schimba reaciile disfuncionale, ea devine, de asemenea, mult mai dornic de a-i mbunti existena. O a doua caracteristic distinct a acestui program este sublinierea importanei sarcinilor comportamentale sau a temei pentru acas. Fiecare sesiune are sarcina corespunztoare pentru tema pentru acas. ntlnirile terapeut-client sunt prevzute n principal ca o faz premergtoare temei pentru acas. Focalizarea pe sarcinile comportamentale reflect convingerea c abilitile de coping, ca, de fapt, orice alt abilitate, pot fi nvate doar prin practici repetate i feedback-uri corective. n plus, este important ca aceste abiliti s fie practicate n condiiile i n mediul n care ar trebui folosite. nvarea mai bun a coping-ului este mai bine realizat cnd cineva o experimenteaz practic. Nu este deloc un lucru uor s-i convingi pe cei cu tip A, presai de timp, s adauge nc o cerin nou ntr-o zi ncrcat. Programul este mprit n sesiuni. n coninuturile acestor sesiuni intr : elaborarea unui jurnal al tensiunilor fizice, practica tehnicilor de relaxare, contientizarea tensiunilor comportamentale, modificarea comportamentului ntr-o situaie urmat de modificarea comportamentului n cteva situaii, observarea comportamentului n situaii de grab, jurnalul monologului interior, modificarea combinat a comportamentului i a monologului interior, introducerea scurtelor relaxri, contientizarea factorilor generatori de stres, aplicarea abilitilor de prevenire a stresului, abiliti de combatere a frustrrii, consolidarea rezistenei la stres, protejarea comportamentelor nvate i prevenirea recderilor, meninerea comportamentelor modificate ntr-o lume neschimbat. APLICAIE Aplicai EXAMINAREA CLINIC A TIPULUI A DE COMPORTAMENT (vezi instrumentul la Anexe) la 4 persoane dintre care 2 s fi avut diagnostic de angin pectoral sau infarct miocardic iar 2 s fie sntoase, fr diagnostice n sfera cardiovascular. Comparai ntre cele patru persoane, att rezultatele pentru variabilele psihologice specifice tipului comportamental A, ct i pentru variabilele sociodemografice i sesizai concordana rezultatelor dumneavoastr cu informaiile din curs. TEM Alegei dintre cele 4 persoane de la activitatea recomandat mai sus, pe aceea cu scorul cel mai nalt la tipul A de comportament i analizai pentru fiecare dintre cele 3 trsturi ale TAC, cauzele specifice acelei persoane. Remarcai de asemenea i care este trstura cu ponderea cea mai mare ntre cele 3.

226

PSIHOLOGIA SNTII

VIII. COMPLIANA MEDICAL


Prin complian se nelege, n general, realizarea modalitilor comportamentale care sunt stabilite pe baza unui ordin, a unei prescripii, recomandri sau norme cunoscute. Prin complian medical se definete respectarea prescripiei personalului medical i se exprim gradul de concordan ntre indicaiile medicale i comportamentul pacienilor, ns i alte tipuri de conduite cum ar fi concordana dintre comportamentul privind conducerea mainii cu obligativitatea de a purta centura de siguran. Conceptul are o dimensiune particular paternal, implicnd o asimetrie n relaia social ntre cel care prescrie i cel care respect. Un termen sinonim este i aderena (ex. aderena la tratament). Leventhal noteaz c trecerea conceptual de la complian la aderen reprezint un pas important de la rolurile bazate pe obedien la instruciuni pentru modelarea activitilor autoreglatoare ale pacientului. Noi vom utiliza deopotriv termenii de compliana i aderen, ntruct ambii pot fi ntlnii n literatur. n mod ideal, medicul i pacientul ajung, pe baza unui dialog raional, la o hotrre comun asupra programului adecvat de tratament pe care pacientul vrea s l respecte. Bineneles c, de cele mai multe ori, nu se ntmpl aa i aici se afl unul dintre multele motive pentru care compliana reprezint o mare problem. Pacienii nu sunt de regul adereni, sau mai bine zis msura n care pacienii pot fi considerai compliani difer i n funcie de definiia complianei. Atunci cnd este vorba despre schimbarea stilului de via, a dezobinuirii de moduri comportamentale cu risc i de construirea unor moduri comportamentale sntoase, cotele aderenei sunt i mai sczute. Folosirea prezervativului, controlul greutii, activitatea fizic i hrnirea preventiv sunt exemple pentru moduri comportamentale dificile, fa de care majoritatea celor afectai sunt doar puin adereni. Din 1968 ncoace, exist mai mult de 9.000 de titluri n literatur care conin n titlu cuvntul complian. Cu toate acestea, compliana rmne o problem al crei coninut problematic solicit rezolvri mai bune dect cele oferite pn acum. MSURAREA COMPLIANEI Ca ntotdeauna n tiinele sociale, se face distincia ntre metodele obiective i cele subiective de evaluare. n principiu, activitatea fizic, alimentaia, msurile de protecie etc. pot fi observate, dei adesea acest lucru pare uneori complicat sau impracticabil. De fapt, pacienii nii ar trebui s tie mai bine dac iau medicamentele prescrise cu respectarea efectiv a prescripiei. Adesea ns, acetia nu neleg corect ceea ce le-a explicat medicul sau medicul a omis s comunice perseverent i pe neles prescripia. Pacienii uit adesea s ia medicamentele i, la cerere, nu i pot aminti cnd au omis s le ia sau nu pot raporta corespunztor. La aceasta se adaug i faptul c muli pacieni iau hotrri autonome de a-i schimba comportamentul de administrare i nu sunt pregtii s comunice acest lucru, deoarece relaia medic-pacient s-ar putea transforma ntr-un mod nedorit. n raport cu aceste realiti trebuie vzut rspunsul la urmtoarele ntrebri, la care se poate rspunde prin da sau nu : Uitai uneori s v luai medicamentele?, Terminai uneori administrarea mai repede dac v simii mai
227

DANIELA MUNTELE HENDRE

bine?, Terminai uneori administrarea mai repede dac v simii mai ru?. Astfel de ntrebri sunt tipice n cercetarea complianei privind utilizarea medicamentelor. Acestea sunt ns prea globale i se ghideaz mai mult dup atitudinile pacienilor fa de medicaie, n loc s se ghideze dup un comportament concret din procesul stpnirii solicitrilor zilnice. La aceasta se adaug agravant regula arbitrar a evalurii. Un criteriu de neaderen este considerat, de exemplu atunci cnd la o cincime din aceste ntrebri s-a rspuns cu nu. Astfel, se obin n mod arbitrar dou grupe de pacieni care vor fi clasificai fie ca adereni, fie ca neadereni. Este evident c o astfel de cercetare poate furniza cunotine prea puin valoroase. Dac ne hotrm pentru metode subiective de evaluare, trebuie s procedm mult mai difereniat, ceea ce, de cele mai multe ori, s-a i fcut ntre timp. Aproape jumtate din toate studiile referitoare la compliana privind medicamentele sunt realizate exclusiv pe baz de chestionare. Acestea conduc n general la o supraevaluare a aderenei (Petermann, 1998, apud Schwarzer, 2004). n ceea ce privete metodele obiective, ele sunt adesea impracticabile. Acestea cuprind numrarea tabletelor folosite, dovada nivelului din snge sau urin, precum i urmrirea nemijlocit a luri de medicamente sau a administrrii de unguente etc. O difereniere raional este cea realizat n funcie de procedeele de msurare directe sau indirecte, i ea este reflectat de tabelul realizat de Hasford, Behrend i Sangha (1998) i reluat de Schwarzer. Tabel 8.1. Metode de cercetare asupra complianei privind medicamentele (dup Hasford, Behrend & Sangha, 1998, apud Schwarzer, 2004) Procedee directe Procedee indirecte Terapie observat direct Sisteme de monitorizare medical Nivelul medicamentelor n snge, urin Autoevaluare (chestionar, interviu) Evaluare independent (chestionar, interviu; medici, persoane de ngrijire) Dozarea proast a medicamentelor (ex. numrarea medicamentelor) Liste farmaceutice Dosarele pacienilor (prescripiile medicale ) Cea mai bun metod de msurare este observaia direct, deoarece n acest fel nu se poate face, practic, nici o greeal. Se nregistreaz cnd i ce medicamente iau pacienii. Atunci cnd neaderena la tratament atrage dup sine urmri fatale pentru pacieni, poate fi necesar s se dispun administrarea sub observaie. CAUZELE NONCOMPLIANEI Cauzele pentru nendeplinirea prescripiilor date de medic sunt variate. Comportamentul vizat poate fi prea complex sau prea dificil pentru a fi realizat n mod amnunit, reeaua social poate acorda prea puin ajutor sau nsi persoana nu este destul de competent sau nu are destul voin. Medicii practicieni consider adesea c aderena este n mod primar o problem care ine de personalitatea pacientului. Aceast concluzie greit corespunde cunoscutei erori a observatorului neutru. Persoana neutr care observ (de exemplu, medicul) pune comportamentul pacientului pe seama personalitii acestuia, deoarece dispune de puine alte informaii. Din contr, persoana care acioneaz (pacientul)
228

PSIHOLOGIA SNTII

nclin s decline rspunderea pentru omiterea comportamentului vizat i o atribuie mai curnd factorilor legai de situaiile prin care a trecut. O cauz pentru neaderen const n relaia medic-pacient. Dac pacienii sunt implicai mai mult n procesul de luare a unei decizii pentru un tratament, crete disponibilitatea spre cooperare. Scopurile fixate independent necesit internalizare pentru a deveni eficiente n aciune. Comunicarea ntre medic i pacient poate fi deficitar n mai multe puncte. Medicul trebuie s comunice recomandrile pe nelesul pacientului i convingtor, iar pacientul trebuie s preia aceast informaie cu precizie i s fie capabil s i-o aminteasc mai trziu la fel de precis. n general ns, atmosfera din timpul orei de consultaii este pentru pacient o situaie social caracterizat prin ncordare, la care va reaciona cu un anumit grad de nervozitate i lips de concentrare, ceea ce poate prejudicia procesul de prelucrare a informaiilor. ntrebarea care se pune atunci este dac se poate forma mcar o intenie bun n privina respectrii recomandrilor, avnd n vedere c aceast comunicare apare de la bun nceput ca fiind deficitar. Chiar i atunci cnd se formeaz intenia, apar ulterior alte probleme. Un alt aspect important const n gradul de dificultate a sarcinii, ca de exemplu renunarea la fumat, folosirea centurii de siguran sau administrarea de trei ori pe zi a pastilelor. Este relativ simplu s-i injectezi un medicament la intervale mari de timp, n timp ce, pentru un diabetic, este o cerin primordial s realizeze un control efectiv al glicemiei, din acest control fcnd parte alimentaia corect, micarea fizic, managementul riscului, abandonul fumatului, medicaia, testarea glicemiei i ngrijirea picioarelor. n acest caz este vorba despre un exerciiu de autoreglare care pentru a fi stpnit solicit competen (Bandura, 1997). Cu ct competena privind autoreglarea obiectiv i subiectiv este mai mare, cu att mai mare este ansa de a putea opune rezisten situaiilor potrivnice care apar pe neateptate. Existena unei intenii reprezint premisa pentru procesele de autoreglare. Intenionalitatea are o importan deosebit, deoarece pe baza acestui criteriu pacienii se mpart n dou grupe, i anume cea a celor care neglijeaz pasiv i cea a celor care neglijeaz activ. Din prima grup fac parte i cei care au uitat pur i simplu recomandarea. Cteva exemple pentru neaderen activ sau intenionat sunt descrise de Schwarzer (2004), pe care le prezentm pe scurt n continuare. Un antibiotic trebuie administrat zilnic, o dat pe zi, timp de 10 zile. Un pacient nu resimte a doua zi nici o mbuntire a simptomelor i dubleaz doza din proprie iniiativ. Un alt pacient nu mai resimte dup patru zile nici un simptom i ntrerupe prematur administrarea. Un altul uit s ia a doua zi medicamentul i compenseaz acest lucru prin administrarea unei doze duble n cea de-a treia zi. n sfrit, dup citirea instruciunilor de administrare, unui pacient i se face team de efectele secundare i renun de la bun nceput la administrarea acestuia. Aceste patru cazuri de neaderen intenional sunt deosebite n esen, totui au n comun faptul c pacientul decide n baza unor reguli netiinifice s modifice comportamentul prescris. Nenumrate studii au ncercat s identifice determinanii specifici ai aderenei pentru a amplifica eficiena interveniilor. Sakett i Haynes nu au gsit nici o corelaie ntre ras, gen, educaie, inteligen, statusul marital i ocupaional, venit sau etnie i compliana medical. Unele studii au evideniat corelaii ntre starea de sntate, tipurile de tratament i aderena. Gradul aderenei variaz de la complexitatea regimului medicamentos la regimurile mai simple, acestea din urm fiind asociate cu niveluri ridicate ale complianei. Ali cercettori au subliniat importana anumitor factori cum ar fi relaia medic-pacient i credinele pacientului cu privire la sntate. Horne consider c oamenii au anumite mituri despre
229

DANIELA MUNTELE HENDRE

medicamentele care pot afecta gradul de aderen, c aderena este multifactorial, cu o gam larg de determinani i c este mai bine s o privim ca pe o stare i nu ca pe o trstur, argumentnd c pacienii nu trebuie considerai adereni sau non-adereni. Mai degrab, ar trebui s nelegem de ce anumii pacieni prefer anumite tipuri de tratamente, lucru care implic o evaluare i o nelegere a credinelor oamenilor. Horne i Weinman au cercetat msura n care modelele teoretice socio-cognitive ofer explicaii complete despre comportamentele specifice aderenei, ajungnd la concluzia c nici un model nu este universal valid. Horne (1998) a notat c non-aderena poate fi rezultatul dorit de pacient n urma unui proces decizional i nu un comportament accidental sau iraional. n concordan cu aceste informaii, Donovan i Blake au studiat 54 de pacieni cu boli reumatismale i au descoperit c non-aderena a fost un rspuns n urma lurii deciziilor. Analiza calitativ a interviurilor semi-structurate a dezvluit c pacienii au experimentat dozarea i temporizarea medicamentelor pentru a face fa efectelor secundare i au luat deciziile n funcie informaiile culese dintr-un anumit numr de surse (media, familie, prieteni). n general, pacienii au vrut mult mai multe informaii despre boala i tratamentul lor pentru a lua o decizie n cunotin de cauz. Raynor (1998) sugereaz c de oferirea informaiilor pot beneficia dou tipuri de pacieni noncompliani: cei care au nevoie de mai multe informaii i cei cu mult fric i cu concepii care nu le permit asimilarea informaiilor. Raynor a concluzionat ca informaia scris are un efect pozitiv asupra aderenei cu condiia s fie bine scris i prezentat ntr-o manier care este eficace i care motiveaz pacientul pentru complian. El a mai notat c efectele adiionale pot fi observate la oferirea informaiilor personalizate sau individualizate. Horne a concluzionat c aderena comportamentelor poate fi crescut prin instruciuni clare, uor de reinut i cu regim personalizat. COMPLIANA MEDICAL LA HIV/SIDA Noile forme de tratament dau persoanelor infestate cu virusul HIV i bolnavilor de SIDA sperana de supravieuire. Terapiile antiretrovirale au menirea de a cobori ncrctura viral (viral load). Scopul terapiei este acela de a reduce pe ct de mult posibil ncrctura viral. Acest lucru trebuie s se realizeze printr-o terapie combinat (terapia antiretroviral foarte activ) din diverse clase de medicamente care ncearc s ntrerup reproducerea viruilor. Aceast terapie este foarte complex i ridic pretenii extreme la adresa pacienilor. Trebuie s luate mai multe medicamente (cca. 20 de tablete), zi i noapte, conform unui orar complicat, unele nainte de mas, altele dup mas, unele trebuie pstrate n frigider. La aceasta se adaug diverse efecte secundare care prejudiciaz grav sntatea. n acest caz, aderena reprezint o provocare puternic pentru pacieni i cere att un management efectiv al bolii din partea sistemului de ngrijire, ct i o autoreglare comportamental competent din partea pacienilor. Consecinele unei ntreruperi sunt fatale. Se poate ajunge la tulpini rezistente de virui, astfel nct ncrctura viral s fie mrit n continuare i medicamentele s nu mai aib efect. n acest caz, este vorba despre un tratament care dureaz ntreaga via, care este i scump i al crui succes nu poate fi garantat. De aceea, nu este de mirare c pacienii privesc cu scepticism acest tratament. Prin medicaia permanent, le este amintit n permanen starea n care se afl. Luarea medicamentelor este, de asemenea, greu de inut secret, astfel nct boala este dezvluit
230

PSIHOLOGIA SNTII

semenilor. Complexitatea, durata i intensitatea unei astfel de terapii combinate reprezint, alturi de ali factori, o barier mare n calea aderenei. La aceasta se adaug faptul c multe persoane infestate cu virusul HIV sunt deviante din punct de vedere social, resimt stresul situaiei lor foarte intens, consum droguri, sunt pesimiste i deprimate, frecventeaz subculturi i au puin ncredere n ngrijirea medical. Din cauza condiiilor de via ale acestei categorii de pacieni, interveniile n vederea aderenei devin stringent necesare. Explicarea naturii bolii i a mecanismelor de acionare a terapiei nu sunt suficiente pentru a crea aderena. Un procedeu multimodal care depete aceasta, include msuri precum ajutor tehnic pentru aducerea aminte (engl. electronic pill dispensers), training pentru management propriu, exerciii pentru recunoaterea situaiilor de mare risc, management al recidivei, exerciiu al capacitilor pentru diverselor situaii n via, mobilizarea reelei sociale i construirea bunelor ateptri privind eficiena personal. ntr-un studiu efectuat de Molassiotis, Nahas-Lopez, Chung, Lam, Li i Lau (2002, apud Berry, 2004) o treime din variabilitatea din cadrul complianei putea fi explicat prin ateptri prea slabe privind eficiena personal n legtur cu teama i indispoziia, n timp ce suportul social avea puin influen. ntr-un alt studiu, ateptrile privind rezultatul aciunii mpreun cu ateptrile privind eficiena personal s-au dovedit a fi predictive la femei pentru aderena privind medicamentele. Un management al cazului eficient din partea personalului ar trebui s includ i antrenarea abilitilor de comunicare ale personalului medical. COMPLIANA MEDICAL LA DIABETUL ZAHARAT n ceea ce privete diabetul, este vorba despre o boal de metabolism care st la baza tulburrilor n funcionarea insulinei, un hormon secretat de pancreas care regleaz metabolismul glucidelor, lipidelor, protidelor i mineralelor din organism. n cazul diabetului de tip I, care apare adesea la vrste tinere, lipsete insulina, astfel nct ea trebuie injectat de mai multe ori pe zi. n cazul diabetului de tip II (diabetul oamenilor n vrst) producerea insuficient de insulin poate fi influenat prin comportamentele prescrise de medic: pacienii trebuie s in o diet, s fie activi fizic i, dac este cazul, s ia medicamente. Cerinele fa de aceti pacieni sunt n orice caz, nalte i complexe. Alturi de diet, activitate, interzicerea fumatului i medicaie, este necesar controlarea zilnic a glicemiei prin recoltarea de snge din buricul degetului. n afar de aceasta, picioarele trebuie controlate n mod regulat pentru a putea recunoate din timp dac se ajunge la vasoconstricii (microangiopatii) care, dac nu sunt tratate, pot conduce ntr-un final la amputare. Problemele la nivelul ochilor i al rinichilor, precum i un risc general crescut de mbolnviri cardiovasculare sunt riscuri care descriu destul de bine situaia pacienilor bolnavi de diabet. Pacienii trebuie deci s ndeplineasc de-a lungul ntregii viei cerine complexe, pentru a limita riscul mbolnvirilor i pentru a menine calitatea vieii. Compliana sczut poate avea urmri fatale atunci cnd se ajunge, de exemplu, la o deviere hiperglicemic de metabolism. n ciuda acestui pericol mare, aderena la pacienii bolnavi de diabet pare a nu avea o valoare prea nalt, n special n privina componentei privind dieta. n timp ce anumii pacieni stpnesc bine unele aspecte ale propriului tratament, ei nu reuesc totui s regleze alte aspecte. Dac, de exemplu, pacienii nu i-au putut reduce surplusul de greutate cu decenii nainte de diagnosticarea cu diabet, atunci acest lucru nu va fi
231

DANIELA MUNTELE HENDRE

mult diferit nici dup diagnosticarea cu diabet. Contiina ctigat privind un risc mai mare de boal i deces nu este suficient pentru a obine o modificare radical a comportamentului. Aa cum muli pacieni care au suferit infarcturi sau care au cancer la plmni nu renun la fumat n ciuda bolii grave, tot aa i muli bolnavi de diabet continu stilul riscant de via, n ciuda inteniei bune. Dup cum se tie, percepia riscului i intenia nu sunt suficiente pentru a construi o motivaie puternic pentru schimbarea stilului de via. Un factor esenial al motivaiei const n ateptarea privind eficiena personal, aa cum au artat diverse lucrri de cercetare privind aderena n cazul diabeticilor. Atunci cnd cineva crede cu fermitate c poate stpni prin propria putere condiii dificile de via, ansele pentru motivaie i comportament sunt favorabile. S-a dovedit c acest factor socio-cognitiv are o deosebit de mult influen n toate domeniile aderenei. Psihoeducaia (colarizarea pacienilor) este aadar necesar pentru a putea transpune persoanele afectate de boal n situaia de a face fa solicitrilor complexe. Pe de alt parte, ngrijirea medical i cea psihosocial, pot fi, la rndul lor, astfel concepute nct s fie diminuat dificultatea subiectiv pentru pacieni. ncercarea cea mai eficient de a spori aderena la pacienii bolnavi de diabet a fost demonstrat de-a lungul mai multor ani n Diabetes Control and Complications Trial, un program desfurat in SUA la Institutul Naional pentru Diabet, Boli Digestive i Renale. Peste 1 400 de pacieni care sufereau de diabet de tipul I au primit o ngrijire intensiv, vizitele medicale efectundu-se n toate clinicile conform unui plan bine organizat care s-a supus unui control permanent al calitii. Succesele au fost mari, ns rmne ntrebarea dac astfel de msuri costisitoare pot fi extinse i dac nu exist o cale mai economic de a convinge pacienii s-i realizeze un management propriu multiplu. TEM Analizai cauzele nerespectrii medicaiei prescrise sau a unui regim de via recomandat n cazul cunoscut al cuiva apropiat dumneavoastr i scriei un scurt raport explicativ.

Bibliografie selectiv

Alloy, L. B., Peterson, C., Abramson, L. Y., & Seligman, M. E. P. (1984) Attributional style and generality of learned helplessness. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 681-687. American Cancer Society, http://www.cancer.org/downloads/STT/CAFF2007PWSecured.pdf Bandura, A. (1982) The Self and Mechanisms of Agency. n J. Suls (Ed.) Psychological perspective on the self. Vol1. Laurence Erlbaum Associates, New Jersey. Bandura, A. (1997) Self-Efficacy: The exercise of control. New York: Freeman Bban, A. (1992) Stresul psihosocial, n P. Derevenco, I.Anghel i A. Bban, Stresul n sntate i boal. De la teorie la practic. Editura Dacia, Cluj-napoca Bban, A., (1998) Stres i personalitate. Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca. Berry, D. (2004) Risk, Communication and Health Psychology. Open University Press Carver, C.S., Scheier, M. i Weintraub, J. (1989) Assesing coping strategies: a theoretically based approach. Journal of persoanlity and social psychology, 56, 267-283. Cobb, S. (1976) Social support as a moderator of life stress. Psychosomatic Medicine, 38, 300-314. Dafinoiu, I. (2005) Psihoterapia depresiei, modelul lui Aaron Beck, n I.Dafinoiu i J.L. Vargha, Psihoterapii scurte. Strategii, metode, tehnici. Polirom, Iai. DiClemente, C.C. i Prochaska, J.O. (1982) Self Change and therapy change of smoking behaviour: a comparison of change in cessation and maintenance, n Addictive Behaviours, 7: 133-142.

232

PSIHOLOGIA SNTII

Eagley, A.H. i Chaiken, S. (1993) The psychology of Attitudes. Forth Worth, TX: Harcourt Brace College Publishers. Fishbein, M. (1982) Social psychological analysis of smoking behavior. In J. R. Eiser (Ed.), Social psychology and behavioral medicine. New York: Wiley and Sons. Friedman, M (1996) Type A Behaviour: Its Diagnosis and Treatment ,1996, Plenum Press, New York Gochman, D.S. (1982) Labels, Systems, and Motives: Some perspectives for Future Research. n Health Education Quarterly, 1982, 9, 167-174. Gove, W. R. (1972) Sex, marital status, and mental illness. Social Forces, 51, 34-55. Gove, W. R. (1978) Sex differences in mental illness among adult men and women. Social Science Medicine, 12, 187-198. Horne, R. (1998) Adherence to medication: a review of existing research, n L.B. Myers i K. Midence (Editori) Adherence to Treatment in Medical Conditions. Amsterdam: Harwood Academic Publishers. Jerusalem, M., & Schwarzer, R. (1992) Self-efficacy as a resource factor in stress appraisal processes. n R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought control of action (pp. 195-213). Washington, DC: Hemisphere. Kobasa, S.C. (1979) Stressful life events, personality and health: an iquiry into hardiness. Journal of personality and Social Psychology, 37, 1-11. Lazarus, R.S. (1991) Emotion and Adaptation, Oxford University Press, New York. Leventhal, H. i Cleary, P.D. (1980) The smoking problem: A review of the research and theory in behavioral risk modification. Psychological Bulletin, 88, 370-405. Maddux, James E.; Gosselin, Jennifer T. (2003) Self-efficacy. In Leary, Mark R. (Ed); Tangney, June Price (Ed). Handbook of self and identity. (pp. 218-238). New York, NY, US: Guilford Press. Panduru, F., Gheorghiu, D., Vaida-Munteanu, G., Chiran, V.C. i Dinu, E. (2006) Anuarul demografic al Romniei, Institutul naional de Statistic. Peterson, C. (2000) The future of Optimism, n American Psychologist, 55, 44-45. Peterson, C, Seligman, M.E.P. i Vailllant, G.E. (1988) Pesimistic explanatory style is a risk factor for physical illness. A thirty-five-years longitudinal study, n Journal of Personality and Social Psychology, 55, 23-27. Raynor, D.K. (1998) The influence of written information on patient knowledge and adherence to treatment, in L.B. Myers and K. Midence (Editori) Adherence to Treatment in Medical Conditions. Amsterdam: Harwood Academic Publishers. Rimer, B.K. (1990) Perspectives on intrapersonal theories in health education and health behavior, n K.Glanz, F.M. Lewis i B.K. Rimer (Editori), Health Behavior and Health Education. Theory, Research and Practice, Josey-Bass Publishers, p. 140-157. Roskies, E. (1987) Stress management for healthy type A. Theory and practice. The Guilford Press Schwarzer, R. (1992) Self-efficacy in the adoption and maintenance of health behaviours: theoretical approaches and a new model, n R. Schwarzer (Editor) Self-Efficacy: Thought Control of Action. Washingtpn, DC: Hemisphere. Schwarzer, R. (Editor), (2004) Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Hogrefe-Verlag Schwarzer, R. i Fuchs, R. (1995) Self-Efficacy and Health Behaviours. n M. Conner i P. Norman (Editori) Predicting Health Behaviour: Research and Practice with Social Cognition Models. Buckingham: Open University Scheier, M. F., & Carver, C. S. (1985) Optimism, coping, and health: Assessment and implications of generalized outcome expectancies. Health Psychology, 4, 219-247. Suls, J. i Fletcher, B. (1985) Self attention, life stress and illness: a prospective study. Psychosomatic Medicine, 40, 469-481. Sutton, S. (1998) Predicting and explaining intentions and behavior: how well are we doing? Journal of Applied Social Psychology, 28, 1317-1338. Taylor, S.E. (1998) Health Psychology. McGraw-Hill Weinstein, N.D., Lyon, J.E., Rothman, A.J. i Sutton, S.R. (1998) Stage theories of health behaviour: conceptual and methodological issues, Health Psychology, 17: 290-299. Willenbring,M.L., Levine, A.S. i Morley,J.E. (1986) Stres Induced eating. A Pilot Study, n International Journal of Eating Disorders, 5, 855-864,

233

DANIELA MUNTELE HENDRE

ANEX
Scala de coping COPE Mai jos avei enumerate o serie de fraze care exprim modul n care oamenii simt sau acioneaz cnd se simt stresai sau se confrunt cu o problem grav. Gndii-v cum simii i acionai dumneavoastr niv, n general, n astfel de situaii, i alegei varianta care se potrivete cel mai bine cazului dumneavoastr. Notai pe foaia de rspuns cifra : 1 = De obicei nu fac acest lucru 2 = Rareori fac acest lucru 3 = Fac uneori acest lucru 4 = Fac deseori acest lucru 1.M angajez n activiti suplimentare care pot contribui la rezolvarea problemei. 2.ncerc s-mi formulez o strategie despre ce am de fcut. 3.Las de-o parte alte activiti pentru a m concentra asupra problemei. 4.mi impun s atept momentul potrivit pentru a reaciona. 5.i ntreb pe oamenii care au trecut prin experiene similare ce au fcut n acea situaie. 6.Spun cuiva ce simt. 7.Caut ceva bun n ceea ce mi se ntmpl. 8.nv s triesc cu problema mea. 9.Caut ajutorul lui Dumnezeu. 10.Sunt prost dispus i mi exteriorizez emoiile. 11.Refuz s cred ce s-a ntmplat. 12.Renun la ncercarea de a obine ceea ce vreau. 13.M implic n munc sau n alte activiti pentru a-mi abate gndul de la problem. 14.mi concentrez eforturile spre a rezolva ntr-un anumit fel problema. 15.mi fac un plan despre cum s acionez. 16.M concentrez asupra situaiei care mi d de furc i dac e nevoie las celelalte lucruri mai n voia lor. 17.M in deoparte, nu fac nimic, pn cnd situaia nu o permite. 18.ncerc s caut sugestii despre ce ar fi bine s fac. 19.ncerc s obin suport moral de la prieteni sau de la rude. 20.ncerc s privesc lucrurile printr-o lumin diferit, mai favorabil 21.Accept c faptul s-a petrecut i nu mai poate fi schimbat. 22.mi pun speranele n Dumnezeu. 23.mi las sentimentele s ias la iveal. 24.mi spun c nu s-a ntmplat cu adevrat. 25.Renun s mai lupt pentru a-mi scopurile. 26.Merg a filme, m uit la TV entru a m gndi mai puin la problem. 27.Prefer s visez la alte lucruri. 28.M feresc de a fi distras de alte gnduri sau activiti. 29.M asigur c nu nrutesc lucrurile acionnd prea curnd. 30.M gndesc bine la paii pe care i-am de fcut. 31.Fac ceea ce trebuie fcut, pas cu pas. 32.Vorbesc cu cineva pentru a afla mai multe despre situaia respectiv. 33.mi mprtesc cuiva sentimentele mele. 34.nv din lucrurile care mi se ntmpl. 35.M obinuiesc cu ideea c faptul s-a petrecut. 36.ncerc s gsesc linitea n religie. 37.M simt foarte stresat i mi exprim sentimentele. 38.M comport ca i cum nu s-ar fi ntmplat nimic. 39.Consum alcool sau iau medicamente pentru a m gndi mai puin la problem. 40.Acionez direct pentru a soluiona problema. 41.Reduc efortul pe care obinuiam s l depun n rezolvarea problemelor. 42.M strduiesc s previn ca alte lucruri s se suprapun n eforturile mele de a trata problema. 234

PSIHOLOGIA SNTII 43.M feresc s acionez prea repede. 44.Vorbesc cu cineva care poate face ceva concret legat de problema mea. 45.M gndesc cum a putea s m descurc cel mai bine cu problema. 46.Caut nelegere de la cineva. 47.Accept ca realitate faptul c s-a petrecut. 48.ncerc s m dezvolt ca persoan, ca urmare a acestei experiene. 49.M rog lui Dumnezeu mai mult ca de obicei. 50.M obinuiesc cu ideea c nu pot s m descurc cu problema i abandonez ncercrile. 51.Sunt deprimat i mi dau seama de asta. 52.mi spun mie nsumi: nu poate fi adevrat. 53. Dorm mai mult ca de obicei.

EXAMINAREA CLINIC A TIPULUI A DE COMPORTAMENT DETECTAREA MANIFESTRII IMPACIENEI A. SIMPTOME I TRSTURI ALE IMPACIENEI 1. viteza cu care merge, mnnc, graba cu care se ridic de la mas mergei repede? (5) mncai repede? (5) Dup ce ai terminat de mncat v ridicai repede de la mas? (5) 2. cei din jur l sftuiesc s ncetineasc ritmul Cei apropiai v sftuiesc vreodat s ncetinii ritmul, s v relaxai sau s fii mai puin grbit? 3. resimte o neplcere intens cnd trebuie s atepte la rnd - V deranjeaz mult cnd trebuie s ateptai la rnd la cumprturi, la doctor, la banc, s ateptai chelnerul la restaurant? Se puncteaz exprimarea viguroas a neplcerii 4. implicarea n mai multe activiti simultan -obinuii s privii la TV, sau s citii ziarul i s mncai n acelai timp? (5) -facei i alte lucruri n timp ce vorbii la telefon? (5) -v gndii adesea i la alte lucruri n timp ce discutai cu partenerul/a? (5) 5. subiectul este contient de impaciena sa -credei c de obicei v grbii s terminai treburile? 6. frecvena f. redus a momentelor n care persoana evoc amintiri, contempl natura sau viseaz cu ochii deschii -vi se ntmpl adesea s v amintii evenimente din trecut, s meditai, s contemplai florile, copacii, animalele sau pasrile? Se coteaz rspunsul negativ pentru toate acestea 7. punctualitate extrem -dac stabilii o ntlnire cu cineva la o anumit or, suntei ntotdeauna acolo, la momentul stabilit? Se puncteaz rspunsuri de tip nu ntrzii niciodat, sunt acolo la fix sau cteva minute mai devreme , A fi cu siguran punctual i m-a nfuria dac cealalt persoan ar ntrzia

15

15 10

15

20 10

10

B. SEMNALE PSIHOMOTORII ALE IMPACIENEI 1. vorbirea rapid 10 -subiectul vorbete mai mult de 140 cuvinte/minut fcnd dificil nelegerea 2. postura tensionat 5 -micri rapide, smucite, postura ncordat 20 3. grbete discursul altora -n timp ce ascult pe cineva vorbind individul folosete repetitiv interjecii (aha, aha) sau da, da..., crescnd implicit frecvena vorbirii celuilalt Chiar i prezena numai a acestui simptom sugereaz puternic prezena TAC 235

DANIELA MUNTELE HENDRE 4. ridicarea frecvent a sprncenelor -apare de 3-10 ori n 15-20 minute 5. ridicarea i coborrea frecvent a unui umr sau a ambilor (frecven ca la 4) 6. tensiunea facial permanent -muchii maseteri i cei frontali ncordai, pleoapele apropiate 7. anticiparea ntrebrii examinatorului -de trei ori n cursul interviului, examinatorul sa formuleze ntrebri previzibile, ntr-un ritm lent, s le formuleze uor blbit (,,...) dac de 2 ori din cele 3, subiectul ntrerupe examinatorul pentru a-i continua ntrebarea, itemul se coteaz 8. plescitul limbii prin desprinderea ei de incisivii superiori -sunetul este creat prin separarea brusc a limbii de dini -partea anterioar a limbii apas asupra incisivilor superiori atunci cnd muchii masticatori sunt ncordai -cnd aceast presiune devine cronic, faa anterolateral a limbii este permanent modelat, uor zimat dup forma posterioar a dinilor plescit 5 puncte; aspect modificat al limbii 20 puncte 9. inspirul zgomotos al aerului -subiectul trage aer n piept, cu zgomot, n timp ce vorbete rapid 10. oftatul la expiraie 5 puncte pentru >=1 dat 20 puncte pentru >= 5 ori 11. clipitul min. 25 clipiri pe minut 12. transpiraia facial excesiv (frunte, buza superioar) se puncteaz dac temperatura camerei este normal; indic activitatea intens a sistemului nervos simpatic Detectarea manifestrii ostilitii A. Simptome i trsturi ale ostilitii 1. probleme cu somnul din cauza furiei, frustrrii 10 Vi se ntmpl s adormii greu din cauza suprrii pe care v-a provocat-o cineva? Se puncteaz numai cnd pacientul relateaz c se ntmpl n mod frecvent 2. nencredere n altruism 5 Credei c cei mai muli oameni sunt necinstii, sau incapabili s i ajute pe alii? Se puncteaz rspunsul DA 10 3.pierderea rbdrii la volan Devenii iritat la volan? Cnd conducei, partenerul de drum v ndeamn s fii mai calm? Vi se ntmpl s strigai nervos la alt ofer? Da la oricare din itemi se coteaz 15 4. Competiie i tensiune marital Avei sentimentul c soul sau soia vi se mpotrivete adesea sau c este prea critic cu dvs.? Se coteaz dac rspunsul este afirmativ sau dac n timp ce rspunde ridic vocea, i modific expresia feei 5. dinii strni 25 Obinuii s inei dinii strni? 10 6. dificultate n relaiile cu copiii Considerai c este/a fost dificil s v nelegei cu copiii dvs. ? Se coteaz rspunsul da, ridicarea tonului, faa ntunecat oricare ar fi rspunsul 7. iritabilitatea uor de provocat de erorile nesemnificative ale altora 15 Putei s mi spunei ce lucruri v supr sau v enerveaz frecvent? 236 5 5 20 20

20

10 20 5 40

PSIHOLOGIA SNTII Se coteaz cnd subiectul enumer cu o voce iritat aspecte nesemnificative, legate de oferi, vnztori, pot. B. Semnale psihomotorii ale ostilitii 1.pigmentaia periorbital depozit permanent de melanin n jurul ochilor n special n zona inferioar (este un semn care sugereaz puternic TAC indiferent de alte semne depistate) 2.ostilitatea facial -contracia fin permanent a muchilor periorbitali, a celor din jurul gurii, a muchilor masticatori -pleoapa superioar ridicat face vizibil poriunea superioar a irisului -coborrea sprncenelor accentueaz impresia de privire crunt -buzele strnse 3. rsul ostil se coteaz cnd examinatorul consider rsul exploziv, f. zgomotos, neplcut prin intensitate, ton sau volum 4. pumnii strni n timpul conversaiei mna cu pumnul strns(5) bate pe mas n timp ce vorbete (10) 5. retracia rapid a colurilor buzelor -retracia scurt, rapid, suficient pentru expunerea marginilor dinilor 6. retracie rapid a pleoapelor superioare (uneori i inferioare) - expune rapid sclera, poriunea alb de deasupra irisului i de sub iris 7. vocea ostil -vocea zgomotoas, neplcut, iritant, se coteaz

25 25

10 10 25 25 25

Detectarea stimei de sine neadecvat (sunt 8 aspecte asupra crora subiectul este chestionat) 1. Afeciunea primit de la alte persoane (5 puncte) Putei spune c cele mai multe persoane pe care le cunoatei v ndrgesc mcar puin? Cotare 5-NU 2. Afeciune suficient sau necondiionat din partea prinilor (15 puncte) Muli pacieni cu boli de inim afirm c nu au primit destul afeciune din partea prinilor. Dvs. Credei c ai fost tratat cu destul iubire de prini? Cotare 15-NU 3. Insecuritatea cu privire la aspecte financiare, csnicie, carier (5-10-20) Suntei i dvs. Ca i ali oameni, nesigur cu privire la problemele financiare, la carier, csnicie? Cotare 5-uneori 10-adesea 20-ntotdeauna 4. Inferioritatea social (5-15) Se ntmpl ca atunci cnd intrai ntr-o ncpere unde se afl colegi de-ai dvs. s credei/gndii c prea puini dintre ei ar dori s vorbeasc sau s stea lng dvs.? Cotare 5-uneori 15-adesea 5. Inferioritate n conversaie (5-15) n conversaia cu 3sau mai multe persoane vi se ntmpl s avei impresia c i vorbesc mai mult unul altuia dect dumneavoastr? Cotare 5-uneori 10-frecvent 6. Ateptrile subiectului cu privire la propria nmormntare (5) Dac ar fi s v gndii la momentul morii, v ateptai ca mult lume s vin la nmormntare? Cotare 5-Nu 237

DANIELA MUNTELE HENDRE 7. Dificulti n a tri stri de reverie, de reactualizarea amintirilor plcute. Gsii c este dificil s stai pur i simplu, s visai cu ochii deschii i s trecei n revist amintiri, gnduri plcute? Cotare 10-Da 8. Sentimentul ascuns al eecului (5-12-20) William James scria c i dac ar exista cel mei fericit om, cel mai invidiat de lume, pn i la acesta ar exista contiina ascuns a eecului. Se poate spune asta n cazul dumneavoastr?

238

S-ar putea să vă placă și