Sunteți pe pagina 1din 45

Ministerul Sntii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Catedra Obstetric i Ginecologie

Anestezia n obstetric
Confereniar universitar Bologan Ion medic rezident Mecineanu Elena

Preocuparea permanent a umanitii pentru nelegerea i controlul durerii asociat naterii

Importana i rolul major al anesteziei obstetricale n dezvoltarea obstetricii moderne

Practica actual a anesteziei obstetricale este consecin direct a necesitilor sociosanitare moderne

Este un domeniu de interferen i colaborare dintre anestezist, obstetrician, pediatru neonatolog

Cuprins
Durerea n natere Analgezia n natere Anestezia n natere

Durerea n natere
Durerea ca fenomen patofiziologic const din senzaia emoional i reacia la durere, care include manifestrile emoionale, motorii, vegetative i umorale

Durerea la primipare este mult mai intens n I-a perioad a naterii, n timp ce la multipare n cea de a II-a perioad

Sursa durerilor n natere


1. I-a perioad Durerea visceral
Contracia uterin Dilatarea canalului cervical

Senzaia se transmite prin fibre viscerale aferente de tip C (nemielinizate) cu transmitere lent ce pornesc din col, trec prin esutul paracervical, plexul hipogastric, nsoind fibrele nervoase simpatice, ajungnd la mduv spinrii n segmentul T10 i L1 Durerea este slab localizat i sever

Sursa durerilor n natere


2. II-a perioad Durere somatic
Contraciile uterine Distensia vaginului i orificiului vulvar Distensia planeului pelvian

Sistemul nervos autononom T11 L1 plexul hipogastric i pre-aortic

Durerea este transmis prin fibre somatice, plexul sacrat (nervi ruinosi) n segmentul S2 - S4 din mduv spinrii Transmiterea se face prin fibre A cu vitez mare Durerea este bine localizat de parturient
nervul ruinos intern - S2-S4 nervul genito-femural L1-L2

Factorii care afecteaz perceperea durerii n natere


Pregirea psihoprofilactic a gravidelor Suportul familial Suportul medical Aspecte culturale Paritatea Dimensiunea i prezentaia ftului Structura anatomic a pelvisului Durata naterii Ajutorul anestezilogic n natere

Cum putem calma durerea?

1.Analgezia

2.Anestezia

Metode de analgezie
Analgezie nemedicamentoas
Analgezie medicamentoas

Analgezia nemedicamntoas
Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere (instruirea antenatal) Suportul emoional Masaj Electroanalgezia: electroneurostimulare transcutatnat (blocarea propagrii impulsului nervos prin fibrele nervoase a ganglionului posterior a MS) Hipnoza Acupunctura
Aceste tehnici au tendina de a funciona cel mai bine n I-a perioad atunci cnd durerea este mai puin intens

Analgezia medicamntoas
Criteriile celui mai bun analgezic: cel cu aciune rapid i impact minim asupra: contraciilor uterine parametrilor vitali materni parametrilor vitali fetali fluxul feto-placentar

Analgezia medicamntoas
Cerine: Inofensiv pentru mam i ft Lipsa aciunii inhibitoare asupra contraciilor uterine i va accelera procesul naterii nltur spasmul musculaturii colului uterin i segmentului uterin inferior

Analgezia medicamntoas
Analgezia parenteral
Analgezia inhalatorie

Analgezia parenteral
Uor de administrat Funcioneaz cel mai bine n I-a perioad a naterii, atunci cand durerea este visceral i mai puin intens Traverseaz bariera placentar i aa afecteaz ftul Narcoticele poate fi administrat i/v sau prin perfuzie continu Avantaj: analgezia relativ bun Dezavantaj: grea, vom, sedare, depresie neonatal, durat scurt de aciune

Promedol
Efect analgeic, sedativ, anxiolitic, tranchilizant Efectul analgetic apare peste 10 min i dureaz 2-4h Trece uor bariera placentar n travaliu: scade uor tonusul uterin i frecvena contraciilor, dar crete amplitudinea lor, favoriznd astfel dilataia cervical Concentraia maxim a promedolului i metabolitului lui toxic norpetidinei se determnin n serul nounscutului peste 2-3h dup administrare Perioada de semieliminare a promedolului din organismul nou-nscutului este 22h, la mam 3h Poate provoca depresiune respiratorie la nounscut, cauzate de efectele sale asupra centrului respirator i a proceselor de glicoliz

Diazepam
Are efectiv sedativ, analgezic, uoar aciune relaxant Dup 5 min de la inectarea i/v se observ concentraia maxim n snge Doza pn la 10 mg duce la concentraie egal la mam i ft Contribuie la deschiderea colului uterin i scade starea de tensiune psihic, astefl scade durata travaliului n medie cu 33% Poate cauza depresiune respiratorie la nou-nscut i trecerea acidozei respiratorii n metabolice

Fentanil
Anlgezic potent, dar de scurt durat Doza uzual i/v este de 25-50mg Efect maximal n 3-5 min, durata de aciune - 30-60 min

Poate provoca depresiune respiratorie la nou-nscut

Atropina

Analgezia inhalatorie
Mai eficace dect analgezia parenteral i este utilizat pe scar larg Amestecul cel mai frecvent utilizat este Entonox (un amestec egalde NO i oxigen). Aciune rapid, durat scurt de aciune Nu este adecvat pentru utilizarea n I-a perioad a naterii, mai potrivit n perioada de expulzie sau n timp ce se ateapt analgezia peridural
Avantaje: perioada de expulzie, relativ sigur Dezavantaje: eficacitate variabil, grea, cefalee, somnolen, depresie neonatal

Protoxidul de azot

Anestezicul inhalator cel mai utilizat - confer analgezie i hipnoz Datorit solubilitii sale sczute, instalarea efectului este rapid, la fel i trezirea n concentraie de 50% n oxigen (Entonox) este utilizat pentu combaterea durerii n cursul naterii, a durerii postoperatorii i la acordarea primului ajutor Penetreaz membrana placentar i trece la ft rapid, peste este 2-10 minute de la inhalare Administrarea de lung durat poate provoca eliberarea n plus a catecolaminelor n organismul matern, succedat de un grad nalt de vasoconstricie la nivelul uterului i cordonului ombilical, fapt ce duice la o natere a unui ft cu scor Apgar sczut

Analgezia regional
Epidural, spinal, combinata spinala-epidurala
Avantaje: controlul excelent al durerii, impact minim asupra progresiunii contraciilor uterine cu doze mici, transfer de droguri mai puin la ft, mbuntete fluxul utero-placentar, depresie minim neonatal, micoreaz trauma la natere prin utilizarea de forceps Dezavantaje: tehnica invaziv, efecte secundare (hipotensiune arterial, cefalee, prurit, grea, retenie urinar, mobilitate limitat), leziuni nervoase, infecii

Analgezia regional
Spinous process Conus medullaris

Epidural catheter Epidural needle Epidural space Cerebrospinal fluiidd

Dura mater
Analgesic diffuses beyond the dura matter

Inhibarea activitii spinale nervoase prin blocarea transmiterii impulsului nervos motor, senzitiv i simpatic n naterea per vias naturalis analgezia trebuie sa se extind pn la T10 pentru alinarea complet a durerii n operaia cezarian nivelul senzorial trebuie sa fie semnificativ mai mare cu scopul excluderii durerii de manipulare a peritoneului (inervate de T4)

Spinal needle

Epidural needle

Anestezice locale
Anestezic local
Bupivacaine 0,125%
Bupivacaine 0,1% Ropivacaine 0,2% Ropivacaine 0,1%

Doza (ml)
10-15
10-15

nceputul aciunii (min)


3-5
3-5

Durata de aciune (min)


60-180
60-180

Efect

Analgezie bun, bloc motor mic


Bloc motor minimal, dar efectul analgezic poate fi insuficient Analgezie bun, bloc motor mic Absena apropare complet a blocului motor, efectul anlgezic insuficient

10-15 10-15

5 5

60-180 60-180

Lidocain 1-2%

8-10

3-5

60-90

Efect anstezic i analgezic bun, bloc motor semnificativ

Indicaiile anesteziei regionale


Distocii de dinamic uterin (travaliu discoordonat, distocie de col uterin) Patologia extragenital (vicii cardiace, HTA, diabet zaharat etc.) HTA indus de sarcin, preeclampsie Naterea prematur Factorul dureros

Contraindicaiile anesteziei regionale


Absolute Refuzul pacientei Proces inflamator n regiunea punciei sau zon pn la 20 cm n regiunea punciei Semne clinice de acutizare a infeciilor cronice sau infecii acute Manifestri clinice, date de laborator, date anamnestice de coagulopatie Relative Hipersensibilitatea la anestezice locale Hipovolemie Anomalii anatomice a coloanei vertebrale Osteocondroz cu sindrom radicular, cefalee persistent, simptome neurologice severe Cicatriciu pe uter Hipertermie la natere

Incidena complicaiilor analgeziei peridurale citat de Obstetric Anaesthetists Association


Analgezia incomplet 1 in 8 Bloc euat (nu este efect alagezic) 1 in 20 Cefalee postdural 1 in 100 Deteriorarea temporar a sesibilitii nervoase senzoriale 1 in 1000 Deteriorarea permanent a sesibilitii nervoase senzoriale 1 in 13 000 Abces epidural 1 in 50 000 Meningit 1 in 100 000 Hematom eoidural 1 in 170 000 1 in 250 000 Leziuni nervoase motorii (paralizie)

Analgezia spinal
AVANTAJ Rapid Tehnic mai uor anse minime de bloc neuniform Bloc mai puternic Expunere medicamentoas redus pentru mam i ft
DEZAVANTAJ Durat limitat Cefalee postdural

Analgezia epidural
AVANTAJ Durata se poate adapta Risc minim pentru cefalee postdural Benefic la pacienii cu tulburri cardia ce i hipertensivi

DEZAVANTAJ Debut lent Riscu de "bloc neuniform"

Anestezia general
Se efectueaz n condiii de urgen tehnica de elecie Supune la efectele anestezice att organismul matern, ct i pe cel fetal Prioritile anesteziei generale: inducie rapid, hemodinamica stabil, controlul asupra ventilaiei mecanice cu scopul evitrii complicaiilor pulmonare

Blocajul paracervical
Metod de anestezie a cilor senzitive ale colului, interceptnd ramurile plexului utero-vaginal din parametre, utilizat n prima perioad a travaliului, caracterizat prin dilatarea forat i activ a colului.

Scopul metodei este de a bloca transmisia prin ganglionul paracervical Ganglionul Frankenhauser - situat lateral i posterior jonciunii cervico-uterine.
mbuntete progresia travaliului. Ofer o analgezie excelent fr a afecta blocajul senzorial i motor care poate aprea n timpul analgeziei epidurale i spinale/epidurale Nu blocheaz fibrele sensoriale somatice din partea inferioar a vaginului, vulva i perineu, fapt ce nu scutete parturienta de durerea cauzat de distensia acestor structuri n timpul celui de al doilea stadiu al travaliului. Ca rezultat al injectrii n apropiere de plexurile venoase, absorbia anestezicului este rapid, i blocul se asociaz frecvent cu bradicardia fetal, urmnd creterea mortalitii perinatale.

Tehnica blocajului paracervical


- pacient aezat n poziie ginecologic -dilataie cervical de 4 pn la 7-8 cm - uterul se mpinge spre stnga plasnd o pern sub fesa dreapt a pacientei - se folosete pentru ac un ghidator pentru a defini i a limita profunzimea infiltraiei i a reduce riscul leziunilor vaginale sau ale scalpului fetal - se introduce acul i ghidul n vagin cu mna stng pentru partea stng a pevisului i cu mna drept pentru partea dreapt, n fornixul vaginal lateral stng sau drept, lng cervix, la ora 4 sau 8 - uni recomand injectarea s se efectueze la ora 3 i 9 fa de colul uterin - acul avanseaz n mucoasa vaginal pn la o adncime de 2-3 mm - naintea fiecrei injectri de anestezic local, se aspir n sering.

Tehnica blocajului paracervical


Soluia anestezic de elecie este 2-clorprocaina, datorit toxiciti reduse (soluie 1 % 10 ml, cte 5 ml injectat pentru fiecare parte).

Se poate utiliza xilin soluie 1 %. Nu se asociaz adrenalina.


Dup injectarea anestezicului local fie n partea stng fie cea dreapt a fornixului lateral vaginal, se ateapt 5-10 minute timp n care se urmresc BCF-urile, apoi se injecteze anestezicul i n partea opus (Van Dorsen). Dup practicarea blocajului paracervical este recomandat poziia lateral A parturientei pentru a se evita sindromul de compresiune pe vena cav sau aorto femural.

Durata analgeziei este n funcie de substana anestezic folosit


Substana Xilin 1% Chlorprocaina 2% Mepivcain 1% Prilocaina 1% Bupivcaina 0,25% Durta 45 90 min 30 45 min 45 90 min 60 90 min 90 120 min

Calitile agentului anestezic local ideal


1. S nu produc leziuni asupra fibrelor nervoase i a esuturilor infiltrate 2. Aciunea s fie reversibil 3. S nu fie toxic i s aib o limit de siguran mare
4. Efectul s fie rapid 5. S aib proprieti analgezice adecvate 6. S aib o durat de aciune convenabil 7. S fie compatibil cu alte anestezice

8. Blocul motor indus s fie absent sau minim 9. S nu produc vasoconstricie pe artera uterin 10. S nu aib efecte asupra ftului i nou-nscutului (efect cardiotoxic)

Blocajul paracervical
Complicaii materne
-Toxicitate sistemic prin injectare intravascular accidental sau prin absorbie sistemic rapid - Sincop vasovagal - Neuropatia postpartum prin lezarea direct a plexului sacrat sau formarea de hematom - Abcese retropsoasale sau subgluteale ce pot induce morbiditate matern major sau chiar deces

Complicaii fetale
- Injectarea direct de 10 - 20 ml de anestezic local n scalpul fetal (la dilataie mai mult de 8 cm) induce toxicitate sistemic pn la deces - Bradicardia fetal (BCF-uri < 110 bti/min) n primele 2 pn la 10 minute dup injectare de anestezic local (frecven de pn la 70 % cu medie de 15 %) - Inciden uor crescut a scorului Apgar mic la minutul 1 i 5.

Etiologia bradicardiei fetale dup blocajul paracervical


1. Bradicardia reflex cauzat de manipularea capului ftului, a uterului sau a vaselor sangvine uterine n timpul efecturii blocajului

2. Depresia direct a sistemului nervos central (SNC) i a miocardului fetal - volumul mare de anestezic local injectat n apropierea circulaiei utero-placentare - traversarea rapid placentar poate cauza depresia SNC fetal, a miocardului i/sau vasoconstricia ombilical - prin difuziune pasiv transplacentar a agentului anestezic are efect direct toxic asupra cordului fetal (Puolakka i al.) - difuziunea agentului prin arterele uterine (Asling i al.) - acidoz fetal preexistent i blocajul ionic favorizeaz creterea concentraiei fetale de anestezic

Etiologia bradicardiei fetale dup blocajul paracervical


3. Activitatea uterin ridicat conduce la scderea perfuziei uteroplacentare, scderea oxigenrii fetale trebui evitat n caz de distres fetal

4. Vasoconstricia arterial uterin i/sau ombilical induce descreterea ulterioar a perfuzrii uteroplacentare Bupivacaia provoac vasoconstricia arterelor uterine (Greiss, Fishburne i al.) Blocanii canalelor de calciu pot elimina cu succes efectul vasoconstrictor al bupivacainei

Inervaia regiunii vulvo-perineale

Blocajul nervilor ruinoi (pudendal)


Se aplic la parturientele n travaliu fr anestezie epidural sau spinal. Este cea mai eficient metod de anestezie perineal. Scopul este blocarea rdcinilor anterioare ale S2 - S4, la distan de locul de formare, dar n apropierea locului n care se divid n ramificaii terminale. Blocul nervilor ruinoi asigur o analgezie eficient a poriunii inferioare a vaginului, vulvei i perineului

Blocul este eficient n faza a II-a travaliului (n expulzie)

Tehnica blocrii nervilor ruinoi pe cale transvaginal


1. Se folosete un ghid protector pentru ac (15 cm lungime), care protejeaz mpotriva rnirii vaginului sau a scalpului fetal. Vrful acului depete cu 1-1,5 cm ghidatorul. 2. Ghidul i acul se introduc n vagin cu mna stng sau dreapt pentru asigurarea analgeziei hemipelvisului 3. Acul traverseaz mucoasa vaginal i ligamentul sacro-spinal n imediata apropiere a zonei mediene i posterioare a ramurei ischeale unde se gsesc: artera i nervi ruinoi. 4. Aspiraia este obligatorie, existnd riscul puncionrii vasele pudendale adiacente nervului

Tehnica blocrii nervilor ruinoi pe cale transvaginal

4. Se palpeaz uor spina ischionului i ligamentul sacro-spinos (cel mai profund reper)

5. Traversarea ligamentului cu vrful acului face s dispar rezistena la injectare.


6. Injectarea se face lent cu 5-10 ml soluie anestezic

Tehnica blocrii nervilor ruinoi pe cale transperineal

1. Nervi ruinoi includ fibre nervoase somatice de la prima, a doua, a treia i a patra ramificaie a nervilor sacrali ce reprezint sursa primar de inervaie senzorial a vaginului inferior, vulvei i perineului
2. Nervi ruinoi asigur i inervaia motorie a muchilor perineali a sfincterului anal extern

Tehnica blocrii nervilor ruinoi pe cale transperineal

3. Prin aceast tehnic se blocheaz rdcinile anterioare ale S2-S4 la distan de locul de formare, dar n apropierea locului n care se divid n ramificaiile terminale
4. Se asigur o anestezie satisfctoare n naterea vaginal spontan sau instrumental (forceps) 5. Nu confer analgezia necesar refacerii prilor moi (vagin superior i cervix) sau a controlului manual uterin

Blocajul nervilor ruinoi


Complicaii materne
-Toxicitate sistemic prin injectare intravascular accidental sau prin absorbie sistemic rapid - Hematoamele vaginale, ischiorectale i retroperitoneale pot rezulta din traume asupra arterelor ruinoase - Abcesul retropsoasal sau subgluteale duce la morbiditate matern major sau chiar deces

Complicaii fetale
- Injectarea direct de anestezic local n scalpul fetal

Datorit eecului frecvent al blocajului nervilor ruinoi se recurge simultan i la infiltraia perineal

Infiltraia perineal
1. Cea mai utilizat tehnic de anestezie local n naterea vaginal. 2. Se injecteaz 3-5 ml de anestezic local n regiunea fourchette posterior unde nu exist fibre nervoase mari care s fie blocate.
3. Efectul anesteziei se instaleaz rapid. 4. Este indicat pentru epiziotomie i rafie (uneori nu este adecvat epiziorafiei). 5. Nu se asigur relaxare muscular. 6. Se utilizeaz xilin 1-2 % de elecie fiind 2-clorprocaina 20 ml. 7. Pot surveni complicaii prin injectarea direct a anestezicului n scalpul fetal.

Concluzii
Durerea determin o reacie de stres fiziologic Analgezie ar trebui s fie oferit tuturor femeilor i eficacitatea acesteia reevaluat la intervale regulate Analgezia epidural este standardul de aur pentru ameliorarea durerii si nu provoaca efecte nocive asupra ftului Utilizarea analgeziei epidurale nu este asociat cu o inciden crescut a operaiilor cezariane, dei rata naterilor asistate este mai mare Opioidele poat cauza depresie respiratorie neonatal i reduc scorurile Apgar Abordare multimodal este mai eficient dect n monoterapie, n special atunci cnd se utilizeaz metodele nefarmacologice

Mulumesc pentru atenie!