Sunteți pe pagina 1din 1

1 2 3 4 5

Personalul medical care ngrijete pacientul Nume i prenume Statut profesional Dr. Svetlana David Medic specialist stomatolog Dr. Voicu A. David Medic specialist stomatolog As. Adriana C. Ardelean Asistent medical generalist As. Gabriela Torcos Asistent medical generalist Dr. Alexandru Todor Medic stomatolog (colaborator)

CABINETE ASOCIATE AF STOMATOLOGIE 2D 310100 Arad, Str. Ludovic Szantay nr.1 CIF 16419111 Tel: 0040-257.281.691 www.dentistdavid.ro

ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT


Acest document a fost realizat, emis, ncheiat i este semnat n conformitate cu reglementrile identice din Uniunea European, n temeiul urmtoarelor reglementri legale din Romnia: Legea nr. 95 / 2006 privind reforma n sntate (i normele de aplicare), Legea nr. 46 / 2003 a drepturilor pacientului (i normele de aplicare), reglementrile profesionale specifice ale CMDR. Acest document constituie anex la Fia de stare general de sntate i la Fia stomatologic a pacientului. 1. Date pacient Nume, prenume: Cod Numeric Personal: Domiciliul: Contact: tel. fix......................................tel. mobil......................................e-mail.................................................. 2. Reprezentant legal: Nume i prenume: Ptr.minori (0-18 ani) sau Cod Numeric Personal: majori fr discernmnt Calitate: 3. Acte medicale (descriere tratamente stabilite de medicul stomatolog n funcie de diagnostice i de necesitile de tratament): Tratamente profilactice i de ntreinere a sntii orale, precum nvarea igienei corecte, controale anuale preventive, etc. Tratamente de calmarea durerii i reducerea inflamaiei precum anestezii, calmante, devitalizante, drenaje, antibiotice, antiinflamatoare Tratamente ale infeciilor osului i esuturilor vecine precum incizii, extracii, rezecii, decapuonri, mici intervenii chirurgicale, etc. Tratamente de ndeprtare a cariilor dentare i ale altor leziuni i nlocuirea acestora cu diferite materiale de obturaie, etc. Tratamente de ndeprtare a nervului (pulpei) infectat, de dezinfectare repetat i obturare a canalelor radiculare, etc. Tratamente de ndeprtare a tartrului, a obturaiilor vechi, neadaptate, a lucrrilor protetice vechi, necorespunztoare, etc. Tratamente complexe ale afeciunilor gingiei i esuturilor adiacente : gingivite, parodontite, parodontoze, migrri, etc. Tratamente ale afeciunilor prilor moi ale gurii, ale mucoaselor, ale limbii, etc.; Diverse tratamente medicamentoase necesare, etc. Tratamente de reconstituire a coroanei dentare distruse prin diferite materiale, tifturi radiculare, dispozitive prefabricate, coroane, etc. Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire fixe: puni dentare din materiale fizionomice, nefizionomice, mixte, etc Tratamente de nlocuire a dinilor lips prin elemente de nlocuire mobile: proteze scheletate, pariale acrilice, totale acrilice, etc. BIFAI CU X TOATE RSPUNSURILE CORESPUNZTOARE !: Da Nu Datele despre starea de sntate buco-dentar Diagnosticele stomatologice 4. Informaiile legate Interveniile i strategia terapeutic propuse de starea de sntate Riscurile poteniale buco-dentar Alternativele de evoluie, cu i fr tratament furnizate pacientului Prognosticul, evoluia afeciunilor Complicaiile posibile Riscurile neefecturii tratamentului Riscurile nerespectrii recomandrilor medicale 5. Consimmntul Sunt de acord cu eventuala recoltare n vederea analizelor de laborator a pentru recoltare produselor biologice rezultate n urma unor tratamente deosebite 6. Consimmntul Sunt de acord cu urmtoarele investigaii necesare: radiologie dentar, pentru investigaii cefalometrie, modele de studiu, analize de laborator, alte investigaii 7. Alte informaii care Informaii despre identitatea i statutul profesional al personalului care l trateaz au fost furnizate Informaii despre serviciile medico-dentare disponibile n cabinet pacientului: Informaii despre Regulamentul de Ordine Interioar al cabinetului Informaii despre dreptul la o a doua opinie medical Informaii despre natura i scopul tratamentelor propuse Informaii despre riscurile i consecinele tratamentelor Informaii despre planul de tratament protetic (de restaurare) Informaii asupra costurilor estimative ale tratamentelor 8. Nu sufr de nici o boal psihic care mi afecteaz discernmntul 9. Doresc s fiu informat n continuare despre starea mea de sntate buco-dentar 10. Subsemnatul pacient (reprezentant legal al pacientului.............................................) declar c am neles toate informaiile furnizate de ctre medicul stomatolog i enumerate mai sus, c am prezentat medicului stomatolog doar informaii adevrate i prin prezenta mi exprim consimmntul informat pentru efectuarea tratamentelor medicale. Data........................Semntur pacient (reprezentant legal) care consimte informat la efectuarea actului medical.............................
Acest formular obligatoriu este afiat n sala de ateptare i pe site-ul www.dentistdavid.ro