Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico Iris Monia Steckelberg

Reconstruo de maxila atrfica por meio de osso algeno congelado fresco. Avaliao clnica e histolgica comparativa em seis e nove meses em regio de seio maxilar. Relato de caso.

CURITIBA 2010

Iris Monia Steckelberg

Reconstruo de maxila atrfica por meio de osso algeno congelado fresco. Avaliao clnica e histolgica comparativa em seis e nove meses em regio de seio maxilar. Relato de caso.

Monografia apresentada ao Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Especialista em Implantodontia. Orientadora: Profa. Dra. Ana Paula Farnezi Bassi

CURITIBA 2010

Iris Monia Steckelberg

Reconstruo de Maxila Atrfica por meio de Osso Algeno Congelado Fresco. Avaliao Clnica e Histolgica comparativa em seis e nove meses em regio de seio maxilar. Relato de Caso.

Presidente da banca (Orientadora): Profa. Dra. Ana Paula Farnesi Bassi

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Ana Cludia Farnezi Bassi Prof. Dr. Srgio Bernardes

Aprovada em 27/04/2010

Dedicatria

Dedico este trabalho minha famlia pelo amor mesmo na ausncia, pelo apoio incondicional mesmo distncia, pela compreenso em todos os momentos. Aos meus filhos Maria Eduarda e Pedro Henrique, Meu esposo Rodrigo Meus pais Mara e Leonel. Amo vocs.

Agradecimentos

A realizao de um sonho traz consigo muito trabalho, dedicao, alguns sacrifcios e privaes. Mas o caminho se torna mais leve e mais feliz quando nele encontramos pessoas maravilhosas que nos conduzem, que nos acompanham, e que conquistam para sempre um lugar em nossas vidas e em nossos coraes. Agradeo prof. Rogria, por ser to humana, pelo seu conhecimento e sua generosidade ao transmiti-lo. Pelo seu jeito acolhedor at para chamar a ateno! minha orientadora prof. Ana Paula pelo domnio na orientao do trabalho e pela dedicao e sacrifcio de alguns finais de semana em funo da monografia. professora Mariza Matsumoto, que gentilmente realizou os cortes e anlises histolgicas que permitiram a realizao deste trabalho. rika, nossa monitora, que sempre teve palavras de incentivo na hora certa. Ao trio azul: Bruno, Fabrcio, e minha grande amiga Sylmara, que com sua amizade, carinho e descontrao foram minha famlia em Curitiba, e me ajudaram a superar a distncia e a saudade de casa. Aos colegas de turma, pela amizade, confiana e respeito. minha sogra. D. urea que assumiu brilhantemente meu papel em casa com as crianas para que eu pudesse estudar fora. amiga Sandra Mara Woranovisk Barreira, que sempre me recebeu de braos abertos. Aos amigos Ana Paula, Ademar e Isadora que carinhosamente me acolheram em sua casa nestes 28 meses de curso. A todos que de alguma forma contriburam para meu sucesso, para a realizao deste sonho. Muito obrigada!

Sumrio

Listas Resumo 1. Introduo ................................................................................................................... 14 2. Reviso de Literatura.................................................................................................. 13 3. Proposio................................................................................................................... 24 4. Artigo Cientfico ......................................................................................................... 35 5. Referncias.................................................................................................................. 55 6. Anexo ......................................................................................................................... 57

Lista de Figuras

Figura 1 Condio inicial do paciente........................................................................... 25 Figura 2 Radiografia panormica inicial ....................................................................... 26 Figura 3 Corte tomogrfico direito ............................................................................... 26 Figura 4 Corte tomogrfico esquerdo............................................................................ 26 Figura 5 Rtulo da pea ssea ...................................................................................... 27 Figura 6 Anel de ulna ................................................................................................... 27 Figura 7 Seio maxilar e blocos instalados ..................................................................... 28 Figura 8 Bloco central adaptado fechando a janela do seio............................................ 28 Figura 9 Sutura lado esquerdo ...................................................................................... 28 Figura 10 Rtulo da pea ssea..................................................................................... 29 Figura 11 Anel de ulna ................................................................................................. 29 Figura 12 rea receptora com detalhe da fenestrao do ebordo................................... 30 Figura 13 Seio maxilar preenchido ............................................................................... 30 Figura 14 Detalhe oclusal da cunha ssea fechando a fenestrao................................. 30 Figura 15 Sutura lado direito ........................................................................................ 31 Figura 16 Sequncia de brocas utilizadas na coleta das amostras .................................. 32 Figura 16.1 Broca 1...................................................................................................... 32 Figura 16.2 Pino guia ................................................................................................... 32 Figura 16.3 Trefina....................................................................................................... 32 Figura 17 Amostras coletadas para anlise histolgica.................................................. 32 Figura 17.1 Amostra 1: seio maxilar direito com 6 meses de remodelao ssea .......... 32

Figura 17.2 Amostra 2: seio maxilar esquerdo com 9 meses de remodelao ssea....... 32 Figura 17.3 Amostra 3: bloco esquerdo com 9 meses de remodelao ssea ................. 32 Figura 18 Implantes instalados ..................................................................................... 33 Figura 18.1 Lado direito ............................................................................................... 33 Figura 18.2 Lado esquerdo ........................................................................................... 33 Figura 19 Sutura........................................................................................................... 34 Figura 20 Radiografia panormica do ps-operatrio mediato ...................................... 34

Lista de Tabelas
Tabela 1 Disposio e caractersticas da instalao dos implantes................................. 34

Lista de Abreviaes
BMP Protena morfogentica DFDBA Osso algeno congelado seco desmineralizado H Hidroxiapatita HIV Vrus da imunodeficincia humana FDBA Osso algeno congelado seco RE e PTFE Membrana de politetrafluoretileno expandido reforado com titnio GBR Regenerao ssea guiada FFB Osso congelado fresco TGF- Fator de crescimento beta DMSO Dimetilsulfxido FDB Idem FDBA DFDB Idem DFDBA N.cm Newton por centmetro

Resumo

A reabilitao do rebordo posterior da maxila atrfica representa um dos eventos mais desafiadores na implantodontia. O osso com quantidade e qualidade reduzida afeta severamente o prognstico da terapia com implantes nestas regies. O enxerto sseo autgeno considerado o padro ouro na literatura cientfica, sendo a primeira escolha dos profissionais, porm entre outras desvantagens, nem sempre o paciente tem suficiente rea doadora intra ou extra-bucais para a remoo do enxerto, sendo necessria a utilizao dos biomateriais. Neste trabalho, foi realizado o relato do caso onde efetuamos a elevao bilateral do seio maxilar da paciente com osso algeno congelado fresco, com intervalos cirrgicos de 3 meses entre cada procedimento, e numa terceira cirurgia, foram reabertos simultaneamente o seio maxilar e esquerdo com 6 e 9 meses de remodelao ssea respectivamente, para a instalao de implantes dentrios, viabilizando a futura instalao de uma prtese hbrida fixa. Clinicamente, o lado direito com 6 meses de remodelao ssea, permitiu a instalao de implantes compactantes com baixo torque de instalao, porm com estabilidade inicial, com qualidade ssea tipo IV e tipo III. O lado esquerdo, com 9 meses de remodelao ssea, recebeu implantes cortantes devido presena de blocos de FFB (osso congelado fresco) para aumento de volume horizontal alm do levantamento de seio, e tambm permitiu a instalao de implantes com torque baixo, com estabilidade inicial, a qualidade ssea verificada foi de osso tipo II. As amostras retiradas para histologia apresentaram osso com aspecto sangrante vivo. Histologicamente observou-se na amostra com 6 meses de remodelao ssea enxerto homlogo triturado apresentando fragmentos predominantemente no viveis. Eventualmente foram

visualizados fragmentos em discreta remodelao, associado atividade osteoclstica, por vezes os fragmentos exibiram comportamento osteocondutor. A amostra com 9 meses de remodelao ssea mostrou fragmentos sseos de enxerto homlogo , ora no viveis, ora em processo de remodelao . Na amostra retirada do enxerto em bloco no houve sinais de incorporao com o leito receptor. Neste caso o FFB foi propicio para o levantamento de seio maxilar com o intuito de reabilitao oral com implantes dentrios, especialmente com a instalao dos implantes no tempo de remodelao ssea de 9 meses onde sentimos sensvel melhora na qualidade ssea encontrada.

Palavras Chave: Materiais Biocompatveis, Seio Maxilar, Osso Algeno Congelado Fresco, Enxerto Homlogo

Abstract
The rehabilitation of the posterior border of the atrophic maxilla represents one of the most challenging events in implantology. The bone quantity and quality severely reduced affects the prognosis of implant therapy in these regions. The autograft is considered the gold standard in scientific literature and its the first choice of professionals, but among other disadvantages, not always the patient has sufficient donor area intra or extra-oral for the removal of the graft, needing the use of biomaterials. We carried out the report on the case where we performed the bilateral maxillary sinus lifting the patient with fresh frozen bone grafts, surgical intervals of 3 months between each procedure, and a third surgery, were reopened both the maxillary sinus and left at 6 and 9 months of bone remodeling, respectively, for the installation of dental implants, enabling the future installation of a fixed hybrid prosthesis. Clinically, the right side with 6 months of bone remodeling, allowed the installation of implants compacting low installation torque, but with initial stability, bone quality type IV and type III. The left side, with 9 months of bone remodeling, received implants because of the presence of cutting blocks of FFB to increase volume beyond the horizontal sinus lifting, and also allowed the installation of implants with low torque, with initial stability, bone quality was observed type II. Sampled for histology it showed aspect of alive bone. Histologically bleeding was observed in the sample with 6 months of bone remodeling homologous crushed fragments presenting predominantly non-viable. Eventually fragments were visualized in discrete remodeling associated with osteoclastic activity, sometimes fragments exhibited osteoconductive behavior. The sample with 9 months of bone turnover showed bone fragments of homologous and sometimes not feasible, now in the process of remodeling. In the sample taken from a block graft there were no signs of incorporation with the bed receptor. At this case the FFB was propitious for the lifting of the maxillary sinus for the purpose of oral rehabilitation with dental implants, especially with the installation of the implants at the time of bone remodeling 9 months where we feel significant improvement in bone quality found.

Key Words: Biomaterials, Maxillary Sinus, Fresh Frozen Bone Allograft, Homograft

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1. Introduo

O conceito de osseointegrao e a ancoragem ssea direta de implantes intra sseos feitos de titnio comercialmente puro causaram uma revoluo na reabilitao oral. (Carinci, Guidi, Franco, Viscioni, Rigo, et al., 2009) Historicamente, as avaliaes do sucesso dos implantes focavam exclusivamente na habilidade do implante osteointegrar e manter uma prtese funcional. No entanto, como a tecnologia dos implantes e o entendimento da biologia a partir da osseointegrao tm evoludo, a meta da implantodontia contempornea mudou. Hoje a esperana da recriao do que a natureza originalmente criou, em termos de funo e esttica, tem se tornado o objetivo maior (1). (Lupovici, 2009).

Assim sendo, o aumento da expectativa de vida da populao focada na qualidade de vida associado ao avano da cincia e da tecnologia, especialmente no mbito da odontologia, tm levado aos consultrios odontolgicos pacientes em busca de tratamentos que envolvem procedimentos cirrgicos avanados e resolues protticas complexas. Neste contexto, pacientes parcial ou totalmente edntulos e fisicamente aptos a realizarem enxertos sseos e implantes dentrios, tm restabelecidas, por meio de prtese fixa sobre implantes, sua funo mastigatria, sua fora muscular, sua esttica facial, seu sorriso, sua fonao, sua auto-estima, sua segurana, em fim o incremento em sua qualidade de vida. (Contigiani, 2001)

No entanto, a reabsoro ssea aps a perda dentria, constitui um grande obstculo nas reabilitaes estticas e funcionais dos pacientes. O enxerto sseo autgeno

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considerado o padro ouro na literatura cientfica, (Bodner,1996; Landi, Pretel, Hakimi, e Setayesh,2000; Carvalho, Bassi E Ponzoni 2003; Lyford, Mills, Knapp, Scheyer, e Mellonig, 2003) sendo a primeira escolha dos profissionais, porm nem sempre o paciente tem suficiente rea doadora intra ou extra-bucais para a remoo do enxerto, sendo necessria a utilizao dos biomateriais.

Anlises

histolgicas

histomorfomtricas

do

tecido

regenerado

em

levantamentos de seio iro prover informaes indispensveis sobre a natureza e o volume do osso neoformado, e a aplicao direta desta informao iro melhorar o prognstico dos implantes de titnio e sua habilidade de manter a osseointegrao. (Landi, Pretel, Hakimi, Setayesh, 2000).

Como alternativa vivel, buscou-se o enxerto de osso algeno congelado fresco, proveniente do Banco de Ossos, o qual est sendo amplamente utilizado pelos clnicos embora no se conhea sua longevidade devido ao seu histrico recente na odontologia e, portanto a falta de estudos sobre o assunto em longo prazo.

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2. Reviso de Literatura

Quando realizado um enxerto sseo, a expectativa que a ferida cicatrize e que de alguma maneira nova formao ssea ocorra. Trs processos esto usualmente envolvidos na nova formao ssea em um enxerto autgeno: osteognese, osteoconduo e osteoinduo. A osteognese requer osteoblastos vivos e precursores para repovoar o enxerto e formar novo osso. A osteoconduo envolve a substituio do enxerto por clulas osteoprogenitoras do hospedeiro, a reabsoro ssea se d ao mesmo tempo em que a aposio ssea. A osteoinduo, a mais recente forma de formao ssea reconhecida, ocorre quando as protenas morfogenticas (BMPs) so ativadas. Estas protenas trazem clulas mesenquimais do hospedeiro e s programam para formar cartilagem e subseqentemente osso. (Bodner,1996). Para o autor o osso medular autgeno o melhor material de enxerto e tem sido utilizado com sucesso clnico para o tratamento de leses csticas por muitos anos, no entanto um procedimento cirrgico adicional, com incremento da morbidade, requerido para obter o enxerto, e poder haver quantidade insuficiente de osso autgeno para enxertar grandes ou mltiplos defeitos.

A reabilitao do rebordo posterior da maxila atrfica representa um dos eventos mais desafiadores na implantodontia. O osso com quantidade e qualidade reduzida afeta severamente o prognstico da terapia com implantes nestas regies. A elevao da membrana sinusal com enxertos sseos, como proposto por Tatum et al., e modificado por outros, deu aos clnicos a oportunidade de manipular e colocar com sucesso implantes endsseos em rebordos anteriormente inadequados. Anlises histolgicas e

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histomorfomtricas do tecido regenerado em levantamentos de seio iro prover informaes indispensveis sobre a natureza e o volume do osso neoformado e a aplicao direta desta informao iro melhorar o prognstico dos implantes de titnio e sua habilidade de manter a osseointegrao. O levantamento da membrana do seio tem sido um procedimento exitoso para superar os problemas relativos atrofia severa do rebordo posterior da maxila em reas edntulas. A seleo do paciente, a tcnica cirrgica apropriada, e um controle cuidadoso, parecem ser a chave para reduzir a incidncia de patologias sinusais. Apesar da ausncia de estudos clnicos de longo prazo os clnicos vm utilizando esta tcnica com sucesso h mais de vinte anos. Muitas questes importantes relativas ao prognstico deste tipo de tratamento permanecem sem resposta: o tempo da colocao dos implantes, o tipo do material do enxerto, o uso de membranas, e a habilidade do osso regenerado para manter a osseointegrao funcional com os implantes dentrios so questes vitais que precisam de mais estudos. (Landi, Pretel, Hakimi, e Setayesh 2000).

A literatura vasta em assegurar a viabilidade e os aspectos positivos do uso do enxerto autgeno para as reconstrues. Contudo, a busca por um material ideal ainda segue em pesquisa. Isso porque existem algumas desvantagens associadas ao enxerto autgeno como: necessidade de acesso a dois stios cirrgicos, maior morbidade, maior tempo operatrio, maior tempo de recuperao ps-operatria e muitas vezes a necessidade de internao hospitalar quando a reconstruo total de um arco se faz necessria por meio da obteno de enxertos de reas doadoras extra-orais. (Carvalho, Bassi e Ponzoni. 2003).

Segundo LYFORD et al., em 2003, dos materiais para enxerto, o osso autgeno constitui o padro ouro, pois alm de servir como um arcabouo osteocondutivo ele possui propriedades osteoindutivas que podem viabilizar imediatamente clulas formadoras de

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osso retidas no enxerto e/ou vrios fatores de crescimento solveis liberados durante a cicatrizao. Porm o risco de injurias vasculares ou neurolgicas no stio doador assim como a morbidade ps-operatria do paciente tem sido descritas na seqncia de procedimentos cirrgicos na remoo de enxertos autgenos.

Historicamente, as avaliaes do sucesso dos implantes focavam exclusivamente na habilidade do implante osteointegrar e manter uma prtese funcional. No entanto, como a tecnologia dos implantes e o entendimento da biologia a partir da osseointegrao tm evoludo, a meta da implantodontia contempornea mudou. Hoje a esperana da recriao do que a natureza originalmente criou, em termos de funo e esttica, tem se tornado o objetivo maior. (Lupovici, 2009)

2.1 Biomateriais

Segundo CARVALHO, BASSI e PONZONI em 2003, como alternativas existem hoje no mercado substitutos sseos como: osso algeno, osso xengeno ou osso aloplstico. A grande vantagem do uso desses materiais est aliada a no necessidade de acessar um segundo stio cirrgico para obteno de um material reconstrutor, promovendo desta forma uma recuperao mais rpida do paciente as suas atividades normais.

A reabsoro e a morbidade do sitio doador so problemas clnicos associados com o enxerto autgeno, alm de potenciais complicaes trans e ps-operatrias, por estes motivos os cientistas tm investigado o uso de enxertos algenos, xengenos assim como materiais aloplsticos como a hidroxiapatita sinttica e os compostos de fosfato de clcio e os polmeros como alternativas ou suplementos para os enxertos de osso autgeno (Leonetti e Koup, 2003).

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Diversos materiais alternativos ou combinaes deles tm sido utilizados com resultados satisfatrios incluindo DFDBA, osso sinttico mineralizado, vidro bioativo, vidro bioativo com osso autgeno, combinaes de HA e DFDBA, combinaes de enxerto xengeno e osso autgeno, combinaes de HA densa e osso autgeno, combinaes de HA e peptdeo sinttico (P-15), combinaes de HA e sangue venoso, combinaes de HA e osso autgeno, protena osteognica humana recombinante (OP-1) ligado a um carregador de colgeno bovino, entre outros. (Gapski, Neiva, Oh e Wang, 2006)

A literatura recente demonstrou que os enxertos xengenos exibiram melhores resultados em termos de grau de sobrevivncia dos implantes e estabilidade do enxerto nos procedimentos de elevao de seio. Os obstculos da pesquisa de biomateriais para regenerao ssea so o desenvolvimento constante e a descoberta de substancias biocompatveis que induzem uma cicatrizao rpida e previsvel dos tecidos na interface com os implantes. A integrao dos substitutos sseos implica em uma srie de eventos biolgicos os quais so crticos para o sucesso clnico em longo prazo, na interface ossobiomaterial, principalmente no primeiro perodo de cicatrizao ssea. Segundo os autores, diferentes materiais tm sido propostos para os procedimentos de elevao do seio, mas ainda no esto claro quais materiais de enxerto so mais indicados para a regenerao ssea. Stacchi, Orsini, Di Lorio, Breschi, e Di Lenarda em 2008.

2.1.1 Osso Algeno

Para LEONETTI e KOUP em 2003, com enxertos algenos em geral, o tecido hospedeiro comea a ser sintetizado por antgenos derivados do enxerto e resultando em infiltrao linfoplasmtica o que poderia causar ocluso do sangue local e falhar ao

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revascularizar o enxerto. A necrose secundaria do enxerto e a proliferao de tecido de granulao inflamatrio poderia resultar, portanto no enfraquecimento do componente cortical do enxerto e interferir na formao de novo osso e na incorporao do bloco. O congelamento e a liofilizao tm sido descritos como atenuantes destas respostas, mas eles tambm diminuem a resistncia mecnica do enxerto. Existe tambm o risco de transmisso de agentes infecciosos incluindo o vrus da imunodeficincia humana (HIV). Estudos realizados aps o processamento sseo tm indicado que o material algeno retm alto contedo colgeno e mineral, e que est livre de contaminao bacteriana e viral incluindo antgenos para hepatite B e C e anticorpos para o vrus HIV tipo 1 e 2.

O osso algeno ideal para enxerto causaria nova formao ssea, fornecendo um arcabouo para suportar a regenerao do osso hospedeiro que ir eventualmente substituir o enxerto. Enxertos mineralizados, como o utilizado neste caso, geralmente demonstra somente a osteocondutividade. desconhecido como o processamento comercial do enxerto algeno reduz a potencial resposta antignica do tecido hospedeiro. A demonstrao da eficcia no uso de bloco algeno para formao de novo osso para a instalao de implante dentrio foi relatada por LEONETTI e KOUP em 2003, por meio do relato de caso clnico onde um paciente com um incisivo lateral superior direito com a raiz fraturada e com uma severa reabsoro ssea local, sofreu uma extrao traumtica, e recebeu um enxerto de bloco algeno, e aps 6 meses, realizou a instalao de implante dentrio no stio, onde o osso enxertado encontrou-se completamente incorporado e com pouca reabsoro.

Enxerto algeno uma alternativa de material de enxerto de reconstruo que pode ser utilizado para evitar a maioria das desvantagens dos enxertos autgenos, assim como para o aumento de pequenos volumes em combinao com enxertos autgenos e

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xengenos, viabilidade imediata de grandes volumes de material, potencial antignico extremamente baixo e sua segurana indiscutvel na odontologia. (Lyford, et al., 2003)

CAMMMACK et al., em 2005, afirmam que com o incremento da popularidade das terapias com implantes dentrios para repor dentes perdidos, surgiu necessidade de um mtodo que proporcione aos pacientes, suporte sseo para realizao de implantes nos casos onde o seio maxilar ou rebordo alveolar forem de dimenses insuficientes para a sua instalao. Com isto, diversos materiais tm sido utilizados para os procedimentos de aumento sseo incluindo enxertos autgenos, algenos, xengenos e aloplsticos. As elevaes de seio maxilar so executadas para viabilizar osso adicional o qual manter a osseointegrao dos implantes dentrios na regio posterior da maxila. O aumento do rebordo utilizado para reconstruir o rebordo alveolar deficiente causado pela perda dentria, instalao imediata de implantes em um stio dentrio vazio, ou pela fenestrao ou deiscncia da superfcie do implante. O FDBA e o DFDBA so ambos coletados de cadveres, do mesmo jeito, com a diferena que o DFDBA sobre um processo adicional de descalcificao, expondo BMPs pela desmineralizao do material algeno, aumentando o potencial osteognico o material de enxerto.

Os enxertos algenos tm sido clinicamente utilizados h vrios anos. Entender a biologia do reparo sseo e o impacto do osso de banco sobre este fato ajudar a incrementar metodologias utilizadas no aumento da qualidade e segurana do osso de banco. Estes enxertos algenos tm sido utilizados de vrias maneiras em uma grande variedade de procedimentos cirrgicos, e no h dvidas quanto sua eficincia clnica. (Galea e Kearney 2005).

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Em 2005, PETRUNGARO e AMAR, explicaram que o contorno sseo adequado para a instalao de implantes dentrios pode ser adversamente afetado por doena periodontal avanada, falhas em procedimentos endodnticos, perda dental e trauma. O dilema deste tipo de perda ssea para a instalao de implantes dentrios a altura e largura ssea inapropriadas para este procedimento, inviabilizando a manuteno a longo prazo dos implantes, assim como suporte adequado de tecido mole para um resultado esttico satisfatrio. Em seu relato de 3 casos os autores realizaram reconstrues sseas por meio de blocos algenos cortico-medulares provenientes de crista ilaca, os stios enxertados foram reabertos em 3, 4 e 3,5 meses respectivamente. Os implantes instalados, carregados e acompanhados, demonstraram a funcionalidade do osso regenerado e as bipsias na reentrada, forneceram evidncias da deposio de novo osso.

Os enxertos algenos ofertam a possibilidade de reparar e aumentar osso perdido com diversas aplicaes sem a necessidade de coleta autgena de um stio secundrio. Os autores relatam ainda que cerca de 350.000 a 400.000 procedimentos com osso algeno so realizados anualmente nos Estados Unidos, e aproximadamente 100.000 so utilizados na odontologia. (Lager, Langer e Melloning, 2006).

Os materiais algenos disponveis comercialmente so oferecidos em diferentes formas e tamanhos, e livra o paciente de necessidade de um segundo stio cirrgico, com todo seu desconforto e seus riscos de complicaes. Porm nem todo material algeno de enxerto tem todos os requisitos de um material ideal. (Lupovici, 2009)

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2.1.1.1 Osso algeno congelado seco mineralizado - FDBA

Para Feuille, Knapp, Brunsvold e Melloning em 2003, o osso algeno congelado seco mineralizado (FDBA) efetivo na produo de osso denso, frequentemente preferido em relao ao osso algeno congelado desmineralizado (DFDBA) para o aumento lateral do rebordo prvio colocao de implantes.

Resultados histolgicos comparando FDBA e DFDBA mostraram que nos stios com DFDBA, somente partculas prximas do osso hospedeiro esto envolvidos no processo de mineralizao, enquanto nos stios de FDBA, mesmo as partculas que esto mais distantes do osso hospedeiro esto alinhadas pelos osteoblastos, secretando ativamente matriz osteide e formando novo osso. Isto sugere que o FDBA tem mais efeito osteocondutivo do que o DFDBA. Neste estudo foram avaliados o uso de FDBA em conjunto com membranas de politetrafluoretileno expandido reforado com titnio (TR ePTFE) em procedimentos de GBR para o tratamento de defeitos localizados de rebordos alveolares deficientes previamente instalao de implantes dentrios em 20 pacientes. As coletas das amostras foram realizadas no mnimo em 6 meses ps-enxerto, no momento da instalao dos implantes, e todas as amostras analisadas revelaram formao de novo osso denso associado intimamente com partculas residuais de osso enxertado. (Feuille, Knapp, Brunsvold E Melloning, 2003).

Em 2006, Gapski, Neiva, Oh e Wang, realizaram uma anlise histolgica sobre osso humano mineralizado como material de enxerto para elevao de seio maxilar, visto que a altura inadequada de osso alveolar na regio posterior da maxila o desafio mais comum para a colocao de implantes dentrios. A perda dental e a doena periodontal e a pneumatizao do antro do seio maxilar so possveis causas da deficincia do rebordo.

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Osso humano mineralizado um material alternativo de enxerto que foi aprovado recentemente para uso clnico. Neste estudo as amostras foram coletadas em mdia aos 6,5 meses aps a cirurgia de enxerto e a concluso foi de que histologicamente houve similar formao ssea entre o osso hospedeiro e a rea enxertada, indicando a segurana e eficcia no uso deste material.

KEITH, PETRUNGARO, LEONETTI, ELWELL, ZEREN, CAPUTO, et al., em 2006, mostraram em uma avaliao clnica e histolgica os resultados de 25 a 36 meses de acompanhamento de enxertos algenos em bloco mineralizados que aps 4 a 6 meses de cicatrizao receberam implantes na rea enxertada e na seqncia foram restaurados aps 2 meses em mandbula e aps 4 meses na maxila. Os resultados clnicos mostraram uma sobrevivncia de 93% dos blocos aps 12 meses, com 69% dos blocos sem reabsoro aparente. 31% dos blocos apresentaram pequena reabsoro de 1 a 2 mm ao redor do parafuso de cobertura. A sobrevivncia dos implantes foi de 99%. Os resultados histolgicos revelaram a rpida incorporao do bloco algenos em 6 meses, pela evidncia de novo osso formado contendo ostecitos viveis. No houve evidncia de reao inflamatria ou necrose. Os autores concluem que a colocao do enxerto algeno tecnicamente mais sensvel que a colocao de enxerto autgeno, pois a tcnica cirrgica mais meticulosa.

2.1.1.2 Osso algeno congelado desmineralizado - DFDBA

LYFORD et al., em 2003, afirmam que enxertos algenos so primariamente considerados osteocondutivos, provendo um arcabouo para clulas migratrias, mas eles tambm possuem uma famlia de protenas osteoindutivas chamadas de protenas morfogenticas (BMPs), as quais so expostas seguindo a desmineralizao durante o

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processamento do material algeno, como por exemplo no DFDBA, que contm BMPs mas esto ligadas ao clcio e portanto no promovem efeito osteoindutivo imediato.

Resultados clnicos e histolgicos indicam um efeito benfico com a adio de DFDBA nos procedimentos de GBR (regenerao ssea guiada) em humanos. Esta combinao resulta em formao de novo osso vivel em 9 meses. Exames histolgicos de amostras de bipsias de tecido duro submembranoso, revelam partculas de DFDBA parcialmente circundados por tecido conectivo no inflamatrio, e por osso vital adjacente e aderido s partculas de DFDBA. (Feuille, Knapp, Brunsvold E Melloning, 2003).

O FDBA biocompatvel e osteocontutivo, no entanto falta a osteoindutividade. Apesar de no haver significantes diferenas clnicas entre o FDBA e o DFDBA em defeitos sseos primrios, o DFDBA historicamente, tem sido considerado ser a melhor escolha em stios onde a regenerao pode ser problemtica (Lupovici, 2009)

2.1.1.3 Osso congelado fresco - FFB

Em 1992, PERROT, SMITH e KABAN, realizaram um estudo utilizando osso congelado fresco (FFB) sozinho ou associado com osso autgeno (AB) para aumento sseo da maxila e da mandbula em 10 pacientes com severa atrofia de mandbula ou acometidos por defeitos secundrios de resseco tumoral ou trauma visando a instalao de implantes dentrios. O acompanhamento mdio deste estudo foi de 26,3 + 5,4 meses, num total de 29 implantes, com uma falha, o qual foi recolocado com sucesso, e um permaneceu sepultado como unidade no funcional. No momento da instalao dos implantes o osso estava firme, bem incorporado e vascularizado em todos os casos. Todos os pacientes foram tratados proteticamente. A funo foi estabelecida e a carga aos implantes ocorreu em 7,9 + 4,2

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meses, perodo no qual no houve sinal de perda ssea peri-implantar. Segundo os autores, as vantagens do enxerto algeno incluem pouca ou nenhuma resposta imunolgica e quantidades ilimitadas, alm do fato de que no momento do preparo as protenas osteoindutivas no so destrudas, o que resultaria em melhor formao ssea e melhor manuteno do enxerto a longo prazo. Porm o potencial risco, mesmo que mnimo de transmisso de doenas e o atraso na remodelao pela antigenicidade do enxerto, devido ao reduzido potencial osteognico constituem desvantagens do material algeno. O FFB tem caractersticas antignicas que podem persistir por vrios meses, a medula o elemento mais imunognico do osso, enquanto o enxerto lentamente reabsorvido pelo hospedeiro. Portanto a exposio da medula (antgeno do doador) para as clulas imunocompetentes do hospedeiro ocorre por um longo perodo. uma hiptese que esta longa exposio permita um equilbrio estabelecido entre a liberao do antgeno e a formao do anticorpo. Esta resposta imunolgica muito fraca, pois o uso de FFB para enxerto em humanos no demonstra anticorpos detectveis no soro. O acmulo de fludos detectados em alguns pacientes do estudo ocorreu no primeiro ms aps o enxerto. Este achado clnico pode representar uma reao imunolgica localizada.

Caso os enxertos algenos frescos que contm clulas osteognicas e so utilizados, a resposta de rejeio aguda ao enxerto algeno contra os componentes celulares, resulta na sua destruio e no potencial dano colateral matriz. Por esta razo os componentes celulares dos enxertos algenos so inativados, pelo congelamento ou pela remoo preventiva das respostas de rejeio aguda. A osteocondutividade refere-se habilidade do enxerto de suportar a ligao e a migrao de clulas osteognicas, mesmo osteoblastos ou clulas osteoprogenitoras da ferida dentro do osso enxertado. Osteoindutividade a habilidade do enxerto de induzir clulas indiferenciadas ou clulas

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osteoprogenitoras se diferenciar em osteoblastos. Esta propriedade tem sido atribuda s protenas morfogenticas (BMPs), principalmente citocinas da super famlia do TGF-, que so associadas com o componente colgeno do osso. Seguido reconstruo com osso algeno, existe um nmero de processos que ocorrem em ordem para que o osso se torne inicialmente incorporado e subseqentemente remodelado. Enxertos que se tornam inviveis evitam respostas agudas de rejeio. H, no entanto uma resposta inflamatria inicial. Os tecidos e clulas necrticas no osso e medula so removidos pelos macrfagos. Isto cria espaos e canais para a invaso de vasos sanguineos dos tecidos de granulao circundantes. Estes vasos fornecem suporte adicional para os elementos celulares, os osteoclastos e osteoblastos. Os osteoclastos dissolvem o osso algeno necrtico e os osteoblastos depositam novo osso. Isto ocorre progressivamente, atravs da matriz ssea e chamados de creeping substitution. Por ltimo, o enxerto algeno completamente remodelado e substitudo por novo osso. O tempo que leva este processo depende de vrios fatores, incluindo o tipo de osso utilizado (cortical versus medular), vascularizao do leito receptor e a quantidade de material necrtico a ser removido. H evidencias de que a remoo mecnica deste material, antes do enxerto, poderia acelerar esta incorporao. (Galea E Kearney, 2005).

Em 2008, STACCHI et al., realizaram um estudo clnico, histolgico e histomorfomtrico utilizando osso humano congelado fresco (FFB) para procedimentos de elevao de seio maxilar. Existe um consenso sobre a possibilidade da introduo de contaminao viral, bacteriana ou oncogenica partir do doador, no entanto o transplante algeno tem demonstrado ser seguro devido aos recentes protocolos que tm reduzido a antigenicidade do enxerto ao mesmo tempo em que preserva a viabilidade celular. O congelamento rpido usando dimetil-sulfoxido (DMSO) como substncia crioprotetora,

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tem se mostrado como sendo um meio promissor para o aumento da tolerncia imunolgica do osso algeno, e para manuteno da funo biolgica pela manuteno de clulas viveis capazes de promover o crescimento celular. Os autores trataram dez

pacientes utilizando FFB, e aps 5 meses, durante o procedimento de instalao dos implantes, foi realizada a coleta das amostras, as quais foram processadas para a avaliao histolgica. A maioria das amostras apresentou formao de novo osso o qual estava completamente integrado com o osso pr-existente. As reas de interface entre osso novo e antigo no era distinguvel. No havia evidncia de infiltrado inflamatrio. A histomorfometria revelou que a porcentagem de osso foi de 48,15% + 14,32%, e o espao medular ocupava o restante da rea. Para os autores, o FFB um material biocompatvel que pode ser usado com sucesso para a elevao do seio maxilar sem interferir com o processo reparativo sseo normal.

Em 2008, CAREGNATO elaborou o relato do caso clnico de um paciente que necessitava elevao de assoalho de seio maxilar para instalao de implantes utilizando osso particulado autgeno de um lado e osso de banco do outro lado. Realizou a instalao dos implantes aos 7 meses, e na data, coletou material para anlise histolgica comparativa. Os resultados para osso autgeno mostraram tecido sseo maduro vivel, apresentando aspecto lamelar, organizado e com lacunas preenchidas por ostecitos. Os resultados para o osso algeno, no mesmo perodo, mostraram tecido sseo vivel, caracterizado pela presena de clulas sseas nas lacunas, mostrando-se madura, confirmado pela organizao em lamelas, bem como reas de organizao em steons caracterizando osso cortical, no sendo possvel diferenciar visualmente o osso enxertado do osso original. O autor concluiu que neste caso o comportamento clnico e as observaes histolgicas foram semelhantes com enxerto sseo autgeno e com osso

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algeno. O conceito de osteointegrao e a ancoragem ssea direta de implantes intra sseos feitos de liga de titnio comercialmente puro causaram uma revoluo na reabilitao oral. A literatura cientfica admite que existem diversos estudos publicados sobre implantes inseridos em reas enxertadas autgenas, mas no h analises de implantes inseridos em enxertos de osso congelado fresco. Eles colocam o uso de osso fresco congelado como uma alternativa razovel para a necessidade de material de enxerto, pois apesar da indicao, o osso autgeno necessita de uma segunda cirurgia e os biomateriais so caros comparados ao osso de banco.

Existem diferentes formas de osso algeno disponveis em banco: Osso congelado fresco (FFB), osso congelado seco (FDB) e osso congelado seco desmineralizado (DFDB). Cada um destes enxertos carrega riscos e tm propriedades e limitaes nicas. Para usar apropriadamente estes materiais, o cirurgio deve estar

familiarizado com as propriedades de cada e deve ter certeza da procedncia do banco, pois o material deve ser estril e seguro. O protocolo padro de 2 estgios descreve uma espera de 4 meses da insero do implante at a reabilitao prottica. Mais recentemente a carga imediata e a carga precoce tm sido propostas para implantes inseridos em reas enxertadas. A carga imediata significa a instalao da prtese provisria ou definitiva imediatamente aps o procedimento cirrgico, enquanto a carga precoce significa a instalao provisria ou definitiva da prtese em at 2 meses aps a instalao dos implantes. Devido ao crescimento continuo das aplicaes clnicas do FFB, e ao fato de no existirem estudos disponveis a respeito da padronizao do tempo para o carregamento prottico em implantes inseridos em enxertos homlogos, este estudo retrospectivo avaliou o de tempo carregamento dos implantes aps 4 meses de insero em reas enxertadas e com tempo de remodelao ssea de 6 meses, comparando os

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resultados com implantes carregados aps 6 meses. Os resultados demonstraram que no houve diferenas em termos de ndice de sobrevida a longo prazo e ndice de sucesso dos implantes quando instalados em FFB e carregados em 4 e em 6 meses respectivamente. Segundo os autores, estudos prvios demonstraram que carga imediata e carga precoce so procedimentos praticados em reas de enxerto autgeno, concluindo que 4 meses de espera um perodo seguro para obter elevados ndices de sucesso e de sobrevida a longo prazo dos implantes. (Carinci , Guidi, Franco, Viscioni , Rigo et al., 2009)

O uso de enxertos homgenos constitui uma alternativa razovel para suprir a demanda de materiais de enxerto. Os enxertos homgenos esto disponveis para os clnicos de diferentes formas: FFB, FDB, e DFDB. Estudo realizado por Viscione et al em 2009, 238 implantes foram inseridos em 58 pacientes em 6 meses aps a cirurgia de enxerto algeno na maioria dos casos, as prteses provisrias foram instaladas em 6 meses aps a instalao dos implantes, e as prteses definitivas instaladas em 2 meses adicionais, o ndice de sobrevivncia foi de 100% num perodo de 20 meses aps a insero dos implantes, e baseado neste fato os autores concluram que o FFB constitui um material efetivo para restaurar o volume do rebordo alveolar e posterior reabilitao com implantes dentrios e o suporte de prteses fixas sobre implantes tendo elevados ndices de sucesso e de sobrevida. (Viscione, Franco, Rigo, Guidi, Brunelli, e Carinci, 2009).

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3. Proposio

O objetivo deste trabalho a anlise clnica e histolgica comparativa de enxerto sseo congelado fresco, proveniente de banco de ossos, realizado na tcnica de elevao do assoalho do seio maxilar, num mesmo paciente, em diferentes stios, com tempo de remodelao de 6 e 9 meses respectivamente.

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4. Artigo Cientfico

Artigo preparado segundo as normas da revista Implant Dentistry

Reconstruo de Maxila Atrfica por meio de Osso Algeno Congelado Fresco. Avaliao Clnica e Histolgica comparativa em seis e nove meses em regio de seio maxilar. Relato de Caso.

IRIS MONIA STECKELBERG Especialista em Periodontia ABCD-SC. Aluna do curso de Especializao em Implantodontia do Instituto Latino Americano dePesquisa e Ensino Odontolgico Ilapeo/Curitiba- PR Brasil MARIZA AKEMI MATSUMOTO Professora Doutora do Departamento de Cincias da Sade - Curso de Odontologia, e Programa de Ps-Graduao em Odontologia da Universidade Sagrado Corao (USC) Bauru SP - Brasil ANA PAULA FARNEZI BASSI Mestre e doutora em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Unesp/Araatuba; Professor dos cursos de Ps-Graduao do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico Ilapeo/Curitiba- PR - Brasil

Iris Monia Steckelberg. irismonia@hotmail.com. Fax: +55 47 3351-1410 +55 47 3349-3862

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Resumo
A reabilitao do rebordo posterior da maxila atrfica representa um dos eventos mais desafiadores na implantodontia. O osso com quantidade e qualidade reduzida afeta severamente o prognstico da terapia com implantes nestas regies. O enxerto sseo autgeno considerado o padro ouro na literatura cientfica, 2,1,3,4 sendo a primeira escolha dos profissionais, porm entre outras desvantagens, nem sempre o paciente tem suficiente rea doadora intra ou extra-bucais para a remoo do enxerto, sendo necessria a utilizao dos biomateriais. Neste trabalho, realizamos o relato do caso onde efetuamos a elevao bilateral do seio maxilar da paciente com osso algeno congelado fresco, com intervalos cirrgicos de 3 meses entre cada procedimento, e numa terceira cirurgia, foram reabertos simultaneamente o seio maxilar e esquerdo com 6 e 9 meses de remodelao ssea respectivamente, para a instalao de implantes dentrios, viabilizando a futura instalao de uma prtese hbrida fixa. Clinicamente, o lado direito com 6 meses de remodelao ssea, permitiu a instalao de implantes compactantes com baixo torque de instalao, porm com estabilidade inicial, com qualidade ssea tipo IV e tipo III . O lado esquerdo, com 9 meses de remodelao ssea, recebeu implantes cortantes devido presena de blocos de FFB para aumento de volume horizontal alm do levantamento de seio, e tambm permitiu a instalao de implantes com torque baixo, com estabilidade inicial, a qualidade ssea verificada foi de osso tipo II. As amostras retiradas para histologia apresentaram osso com aspecto sangrante vivo.Histologicamente observou-se na amostra com 6 meses de remodelao ssea enxerto homlogo triturado apresentando fragmentos predominantemente no viveis. Eventualmente foram visualizados fragmentos em discreta remodelao, associado a atividade osteoclstica , por vezes os fragmentos exibiram comportamento osteocondutor .A amostra com 9 meses de remodelao ssea mostrou fragmentos sseos de enxerto homlogo , ora no viveis, ora em processo de remodelao . Na amostra retirada do enxerto em bloco no houve sinais de incorporao com o leito receptor.Neste caso o FFB foi propicio para o levantamento de seio maxilar com o intuito de reabilitao oral com implantes dentrios, especialmente com a instalao dos implantes no tempo de remodelao ssea de 9 meses onde sentimos sensvel melhora na qualidade ssea encontrada. Palavras - Chave: Materiais Biocompatveis, Seio Maxilar, Osso Algeno Congelado Fresco, Enxerto Homlogo

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Introduo
O conceito de osteointegrao e a ancoragem ssea direta de implantes intra sseos feitos de liga de titnio comercialmente puro causaram uma revoluo na reabilitao oral.
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Historicamente, as avaliaes do sucesso dos implantes focavam

exclusivamente na habilidade do implante osteointegrar e manter uma prtese funcional. No entanto, como a tecnologia dos implantes e o entendimento da biologia a partir da osteointegrao tm evoludo, a meta da implantodontia contempornea mudou. Hoje a esperana da recriao do que a natureza originalmente criou, em termos de funo e esttica, tem se tornado o objetivo maior. 6 Assim sendo, o aumento da expectativa de vida da populao focada na qualidade de vida associado ao avano da cincia e da tecnologia, especialmente no mbito da odontologia, tm levado aos consultrios odontolgicos pacientes em busca de tratamentos que envolvem procedimentos cirrgicos avanados e resolues protticas complexas. Neste contexto, pacientes parcial ou totalmente edntulos e fisicamente aptos a realizarem enxertos sseos e implantes dentrios, tm restabelecidas, por meio de prtese fixa sobre implantes, sua funo mastigatria, sua fora muscular, sua esttica facial, seu sorriso, sua fonao, sua auto-estima, sua segurana, em fim o incremento em sua qualidade de vida. 7 No entanto, a reabsoro ssea aps a perda dentria, constitui um grande obstculo nas reabilitaes estticas e funcionais dos pacientes. O enxerto sseo autgeno considerado o padro ouro na literatura cientfica,
2,1,3,4

sendo a primeira escolha dos

profissionais, porm nem sempre o paciente tem suficiente rea doadora intra ou extrabucais para a remoo do enxerto, sendo necessria a utilizao dos biomateriais. Anlises histolgicas e histomorfomtricas do tecido regenerado em

levantamentos de seio iro prover informaes indispensveis sobre a natureza e o volume do osso neoformado, e a aplicao direta desta informao ir melhorar o prognstico dos implantes de titnio e sua habilidade de manter a osteointegrao.1

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Como alternativa vivel, buscamos o enxerto de osso algeno congelado fresco, proveniente do Banco de Ossos, o qual est sendo amplamente utilizado pelos clnicos embora no se conhea sua longevidade devido ao seu histrico recente na odontologia e, portanto a falta de estudos sobre o assunto a longo prazo.

Material e Mtodo Relato de caso clnico Paciente, 55anos, leucoderma, sexo feminino, compareceu clnica de especializao do Instituto Latino Americano de Pesquisa e Ensino Odontolgico (ILAPEO) para reabilitao oral com implantes dentrios e prtese fixa sobre implantes na maxila. Durante a anamnese a paciente relatou ser hipertensa,hipotireoidista, sendo controlada por meio de medicamentos. Ao exame clnico constatou-se na regio de

interesse a existncia de uma overdenture retida sobre uma barra parafusada a 3 implantes na regio correspondente aos dentes 14, 13 e 24.(Figura 1)

Figura. 1 Condio inicial do paciente.

No exame radiogrfico panormico inicial foi constatada a necessidade de enxerto sseo para elevao do assoalho do seio maxilar bilateral para permitir a instalao de implantes e viabilizar a futura colocao de uma prtese hibrida. Atravs de exame

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tomogrfico observou-se condies sseas desfavorveis em altura no lado direito, e em altura e espessura no lado esquerdo. (Figuras 2, 3 e 4)

Figura 2- Radiografia panormica inicial

Figura 3 Corte tomogrfico lado direito

Figura 4 Corte tomogrfico lado esquerdo

A paciente relatou seu histrico em busca da reabilitao oral com prteses fixas sobre implantes e j sabia sobre a necessidade de enxerto sseo para levantamento de seio maxilar; por duas vezes foram realizadas tentativas para este procedimento, sem sucesso. A primeira vez, a paciente iria se submeter a um enxerto de ilaco em ambiente hospitalar, o qual foi suspenso no momento do procedimento por contra-indicao do anestesista devido ao seu sobrepeso. Na segunda tentativa, em ambiente ambulatorial, iria receber enxerto com biomaterial, porm no trans-cirrgico, foi contatada uma soluo de continuidade no

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remanescente sseo do seio direito, indicando uma comunicao buco-sinusal, e o procedimento foi abortado. Devido a este histrico, a equipe optou pela alternativa do osso algeno congelado fresco, proveniente de banco de ossos, para a realizao do procedimento de levantamento do assoalho do seio maxilar bilateral e enxerto em bloco para aumento da espessura do rebordo do lado esquerdo. Tambm devido a sua condio sistmica os procedimentos cirrgicos foram divididos em duas etapas. Levando em considerao maior complexidade e necessidade de maior tempo de remodelao do enxerto em bloco foi realizada primeira a cirurgia do lado esquerdo. Foi solicitado ao Banco de Tecidos Msculo Esquelticos do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran um anel de ulna.

Figura 5. Anel de ulna

Sob sedao, foi realizada anestesia loco-regional e acesso cirrgico da regio posterior de maxila esquerda, por meio de inciso monoangular baixa. Aps descolamento mucoperiostal total, realizou-se osteotomia da parede anterior do seio e a tcnica seguiu com descolamento da membrana sinusal, Em funo de uma pequena perfurao na membrana sinusal uma membrana de colgeno foi utilizada (ACE, Nova Jersey, EUA) (Figura 5). Na sequncia foram recortados e adaptados 3 blocos na regio do leito previamente preparado objetivando o aumento em espessura do rebordo. Os blocos foram fixados com parafusos autoperfurantes de 1,5 x 8mm (Neodent,Curitiba, Paran, Brasil) (Figuras 6) .O restante da pea ssea foi triturada com particulador sseo (Neodent, Curitiba, Paran, Brasil) para preenchimento da loja no seio maxilar, assim como para atapetar os blocos instalados. O bloco central foi ento fixado, fechando parcialmente a

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janela do seio maxilar (Figuras 6 e 7). Na sequncia o retalho foi suturado com fio mononylon 5-0.

Figura. 6 Seio maxilar preenchido e blocos instalados

Figura. 7 Bloco central adaptado fechando a janela do seio

Foi prescrita medicao ps-operatria. Spidufen 600mg, de 12/12h durante 5 dias, e Amoxicilina 500mg, 1cpsula de 8/8h durante 21 dias, conforme recomendao do banco de ossos. A sutura foi removida aps 15 dias. Aps um perodo de 3 meses da primeira cirurgia foi realizada a reconstruo do lado direito, seguindo as mesmas normativas feitas para o tratamento da lado esquerdo, utilizando para o tratamento novamente osso homgeno proveniente do Banco de Tecidos Msculo Esquelticos do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran um anel de ulna. Assim, novamente sob sedao endovenosa, foi feito anestesia loco-regional seguida de uma inciso monoangular baixa. Realizado o descolamento muco-periostal total. Foi ento identificado um a soluo de continuidade no rebordo sseo que anteriormente havia causado o cancelamento do enxerto com biomaterial na rea em questo (Figura 8). Realizou-se osteotomia da parede anterior do seio maxilar com

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posterior descolamento da membrana sinusal, e levantamento da janela previamente fresada. A pea ssea foi triturada com particulador sseo (Neodent,Curitiba, Paran Brasil) para preenchimento da loja do seio maxilar. Uma cunha ssea foi utilizada para fechar a abertura do rebordo. O retalho foi reposicionado e foi realizada sutura com fio mononylon 5.0. Medicao ps-operatrio semelhante a prescrita na primeira interveno foi prescrita (Figuras 9 e 10).

Figura. 8 rea receptora com detalhe da fenestrao do rebordo

Figura. 9 Seio maxilar preenchido

Figura 10 Detalhe oclusal da cunha ssea

Decorridos 9 meses da primeira cirurgia e 6 meses do segundo procedimento, realizaou a reabertura dessas regies para a instalao dos implantes. Nao casio,

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utilizamos uma trefina 2.0 (Neodent, Curitiba, Paran, Brasil) para coleta ssea e realizao de anlise histolgica na regio de seio maxilar direito e seio maxilar esquerdo no sentido vertical, e na regio do ltimo bloco do lado esquerdo no sentido horizontal. (Figura 11)

Figura 11 Sequncia de brocas utilizada na coleta das amostras

As amostras coletadas (Figura 12) foram acondicionadas em formol 10% e enviadas para anlise histolgica. As amostras 1 e 3 sofreram fratura devido fragilidade das mesmas.

Figura 12 Amostra coletadas para anlise histolgica

Aps a coleta das amostras foram instalados implantes (Neodent, Curitiba, Paran, Brasil). Aps a instalao dos implantes (Figuras 13, 14 e 15), os retalhos foram reposicionados e foram realizadas suturas com fio mononylon 5.0. Seguiu-se as recomendaes e prescries ps-operatrias j citadas.

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Figura 13 Implantes instalados. Lado direito

Figura 14 Implantes instalados. Lado esquerdo

Figura 15 Implantes instalados

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RESULTADOS A Clnicos BOs resultados clnicos evidenciados neste relato de caso permitem afirmar a viabilidade do FFB para procedimentos de elevao de seio maxilar visando a reabilitao oral com implantes dentrios.

Os resultados esto expressos na Tabela 1.

Regio 17 Tempo de remodelao 6 meses Implante Titamax WS Cortical Alvim CM Alvim CM Titamax CM Cortical Titamax CM Cortical Titamax CM Cortical Medidas mm 4x6 Torque de instalao 10 N.cm Qualidade ssea IV

16 15 24 25 26

6 meses 6 meses 9 meses 9meses 9meses

3,5 x 11 3,5 x 11 3,5 x 9 3,5 x 11 3,5 x 13

20 N.cm 20 N.cm 20 N.cm 20 N.cm 20 N.cm

III III II II II

Tabela. 1. Correlao dos implantes instalados, tempo de remodelao ssea, torque de instalao e qualidade ssea nos stios operados.

A - Histolgico As peas foram fixadas em formalina a 10% e depois lavadas em gua corrente por 24 horas. Posteriormente foram colocadas em EDTA 10% para o processo de desmineralizao por 10 dias, com trs trocas semanais. Aps desmineralizadas, passaram por procedimento histotcnico de rotina e coradas com Hematoxilina e Eosina e Tricrmico de Masson.

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Amostra 1 (6 meses) Observa-se enxerto homlogo triturado apresentando fragmentos predominantemente no viveis, morfologicamente identificados pela presena de lacunas sseas vazias (Figura 16a). Eventualmente so visualizados fragmentos em discreta remodelao, que acontece a partir de suas superfcies externas, associado a atividade osteoclstica (Figura 16b); por vezes os fragmentos exibem comportamento osteocondutor (Figura 16c). De permeio tem-se tecido conjuntivo fibroso. O osso residual mostra-se francamente em fase de remodelao, caracterizado pela presena de evidentes linhas basoflicas de reverso limitando tecido sseo vivel e tecido sseo neoformado (Figura 16d).

*
b

tc

Figura 16 - Enxerto homlogo particulado (6 meses) a, b) Fragmentos do enxerto sseo ora viveis (*), ora acelulares (setas); c) Tecido conjuntivo fibroso entre os fragmentos sseos (tc); d) Osso residual em remodelao marcado por linha de reverso (seta) (H.E.; Barra = a, c;. b Tricromico de Masson - 200 m; d) 100 m

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Amostra 2 (9 meses) Figura 17 Fragmentos sseos de enxerto homlogo so visualizados, ora no viveis, ora em processo de remodelao marcados por linhas de reverso e presena de tecido sseo celularizado (Figura 17a). Permeando os fragmentos, nota-se tecido conjuntivo fibroso (Figura 17b). O osso residual mostra-se em franco processo de remodelao (Figura 17c). canal havers (foto)

enx

*
d

Figura 17 Enxerto homlogo particulado (9 meses) a) Fragmentos do enxerto predominantemente no viveis, apresentando lacunas vazias (setas); b) Remodelao ssea a partir das superfcies dos fragmentos de enxerto marcada por linhas de reverso (setas); c) Neoformao ssea (*) sobre fragmento no vivel (enx); d) Osso residual rico em ostecitos (setas) (H.E.; Barras = a, d) 200 m; b, c) 100 m)

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Amostra 3 (9 meses) Enxerto em bloco de osso homlogo maduro cortical, apresentando lacunas vazias de ostecitos, bem como de clulas revestindo os canais de Havers (Figura 18a). No se visualiza sinais de incorporao com o leito receptor (Figura 18b). O osso residual mostra-se celularizado, predominantemente maduro, marcado pelo aspecto lamelar, tendo em suas superfcies a presena de clulas de revestimento (Figura 18c). De permeio, tem-se tecido conjuntivo fibroso (Figura 18d).

*
c d

Figura 18 Enxerto homlogo em bloco (9 meses) a) Enxerto sseo apresentando lacunas vazias de ostecitos (setas); b) Regio de interface sem sinais de incorporao (setas); c) Osso residual predominantemente maduro (o) com sinais de remodelaao (*) apresentando superfcie revestida por clulas de revestimento (setas); d) Medula ssea fibrosa permeada por clulas adiposas (*) (H.E.; Barra = a, b) 100 (Tricromico de Masson 200 m) m; c (H.E), d

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DISCUSSO A reabilitao de maxilas atrfica hoje em dia uma condio frequentemente encontrada pelos cirurgies-dentistas, tornando-o desafiador devido sua complexidade e possibilidades de tratamento, principalmente, quando estamos frente a pacientes totalmente desdentados. Nestas situaes temos hoje em funo da melhora tecnolgica da implantodontia as reabilitaes desde com implantes inclinados, implantes curtos e tambm as reconstrues por meio de enxertos sseos e/ ou biomateriais. O osso com quantidade e qualidade reduzida afeta severamente o prognstico da terapia com implantes na regio posterior da maxila, sendo este um dos eventos desafiadores na implantodontia. O levantamento da membrana do seio tem sido um procedimento importante para auxiliar nestes casos a reabilitao dessas regies. Neste aspecto, hoje as possibilidades da utilizao de materiais para reconstruo da regio posterior de maxila so grandes. Dentre eles temos materiais homgenos que vem sendo largamente utilizados na rea odontolgica no somente na sua forma particulada como tambm em bloco. Muitas questes importantes relativas ao prognstico deste tipo de tratamento permanecem sem resposta: o tempo da colocao dos implantes, o tipo do material do enxerto, o uso de membranas, e a habilidade do osso regenerado para manter a osseointegrao funcional com os implantes dentrios so questes vitais que precisam de mais estudos. . Em especial para seu uso nos procedimentos de sinus lift a forma particulada segundo os relatos da literatura, demonstram resultados positivos, embora o acompanhamento em longo prazo ainda requer maiores atenes. Em funo disto, este trabalho buscou obter resposta, mesmo que de forma limitada, em relao o tempo necessrio para que aps a realizao da reconstruo dessas reas com enxerto homgeno, os implantes osseointegrados possam ser realizados. A literatura observada, ainda no possui um consenso a esse respeito, sendo que esses perodos variam de 3 at 9 meses aps a enxertia. 8,9,10

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O enxerto homgeno uma alternativa de material de reconstruo que pode ser utilizada para evitar a maioria das desvantagens relacionadas aos enxertos autgenos.Entre as vantagens do uso desse material destacam-se: o uso em reas com aumento de

pequenos volumes em combinao com enxertos autgenos e xengenos, viabilidade imediata de grandes volumes de material, potencial antignico extremamente baixo e sua segurana indiscutvel na odontologia. 4 Estes materiais tm sido clinicamente utilizados h vrios anos. Entender a biologia do reparo sseo e o impacto do osso de banco sobre este fato ajudar a incrementar metodologias utilizadas no aumento da qualidade e segurana no uso do osso de banco. Neste trabalho, realizou-se o relato do caso onde efetuamos a elevao bilateral do seio maxilar da paciente com FFB, com intervalos cirrgicos de 3 meses entre cada procedimento, e numa terceira cirurgia, foram reabertos simultaneamente o seio maxilar e esquerdo com 6 e 9 meses de remodelao ssea respectivamente, para a instalao de implantes dentrios, viabilizando a futura instalao de uma prtese hbrida fixa.

Clinicamente, o lado direito com 6 meses de remodelao ssea, permitiu a instalao de implantes compactantes com baixo torque (10N.cm na regio do dente 17, e 20N.cm na regio do 16 e 15) porm com estabilidade inicial e osso com aspecto sangrante vivo (removido na trefina para histologia) com qualidade ssea tipo IV na regio do dente 17, e tipo III na regio referentes aos dentes 16 e 15. O lado esquerdo, com 9 meses de remodelao ssea, recebeu implantes cortantes devido presena de blocos de FFB para aumento de volume horizontal alm do levantamento de seio, e tambm permitiu a instalao de implantes com torque baixo (20N.cm em todos os implantes), com estabilidade inicial, a qualidade ssea verificada foi de osso tipo II na regio dos dentes 24, 25 e 26. A amostra trefinada apresentou aspecto sangrante e vermelho vivo. (Vide tabela 1). Portanto a regio de seio maxilar direito com 6 meses de remodelao ssea apresentou qualidade ssea tipo III e tipo IV, enquanto a o lado esquerdo com tempo de remodelao ssea de 9 meses apresentou qualidade ssea tipo II, embora h de se considerar que este lado tambm tenha recebido blocos vestibulares corticais o que pode ter influenciado na percepo da melhor qualidade ssea local. Os resultados histolgicos vm confirmar os achados clnicos, ou seja, no perodo de 6 meses, a falta de uma melhor remodelao ssea na regio e tambm devido a

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presena de tecido conjuntivo fibroso no interior do tecido mostra que este no encontrase na melhor fase de sua maturao ssea para realizao dos implantes. J no perodo de 9 meses, houve uma melhora das caractersticas sseas, com um tecido sseo melhor organizado ao redor das partculas do osso homgeno particulados, isso fez com que no momento do procedimento cirrgico houvesse uma melhor estabilidade do implante. Outro fator que deve-se sempre levar em considerao, que esse um material com caractersticas exclusivamente osteocondutivas como pudemos observar nas lminas, onde no h viabilidade celular e cujo processo de reabsoro demorado. Alguns autores como Kbler et al.,8 relatam que a reabertura no perodo de 4 a 6 meses possibilitou encontrar um osso neoformado ao redor das partculas dos aloenxertos, sendo essas caractersticas tambm encontradas na avaliao radiogrfica. Segundo Gapski e colaboradores, em 2006,
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os achados histolgicos das regies trefinadas aps 6 meses

do uso material, mostraram um tecido sseo pronto para receber implantes. No caso apresentado neste artigo, embora radiograficamente houvesse boa rea de neoformao ssea clinicamente o tecido sseo neoformado no perodo de 6 meses encontrava-se com pouca resistncia muito semelhante a um tecido osteide, diferente dos resultados encontrados pelos autores supra citados. Embora a estabilidade dos implantes tenham sido obtidas, e isso deve ao fato de uma tcnica cirrgica que propiciou (implantes compactantes com subfresagem) esta situao, sentimos maior segurana na instalao dos implantes instalados na regio com 9 meses de ps-operatrio. Em 2008, Stacchi, et al.,12 realizaram um estudo clnico, histolgico e histomorfomtrico utilizando osso humano congelado fresco (FFB) para procedimentos de elevao de seio maxilar. Os autores trataram dez pacientes utilizando FFB, e aps 5 meses, durante o procedimento de instalao dos implantes, foi realizada a coleta das amostras, as quais foram processadas para a avaliao histolgica. A maioria das amostras apresentou formao de novo osso o qual estava completamente integrado com o osso prexistente. As reas de interface entre osso novo e antigo no era distinguvel. No havia evidncia de infiltrado inflamatrio. A histomorfometria revelou que a porcentagem de osso foi de 48,15% + 14,32%, e o espao medular ocupava o restante da rea.

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Um caso clnico relatado por Caregnato, em 2008

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que necessitava elevao de

assoalho de seio maxilar para instalao de implantes utilizando osso particulado autgeno de um lado e osso de banco do outro lado. Realizou a instalao dos implantes aos 7 meses, e na data, coletou material para anlise histolgica comparativa. Os resultados para o osso algeno, no mesmo perodo, mostraram tecido sseo vivel, caracterizado pela presena de clulas sseas nas lacunas, mostrando-se madura, confirmado pela organizao em lamelas, bem como reas de organizao em steons caracterizando osso cortical, no sendo possvel diferenciar visualmente o osso enxertado do osso original. O autor concluiu que neste caso o comportamento clnico e as observaes histolgicas foram semelhantes com enxerto sseo autgeno e com osso algeno. Acreditamos que o uso do banco de osso para reabilitao de pacientes com maxila atrfica pode ser uma alternativa vivel para auxiliar nesse processo, assim como vrios outros substitutos sseos existentes no mercado. Porem, pelo observado neste caso clnico, a reabertura precoce dessas regies pode comprometer o sucesso clnico, uma vez que o tecido sseo neoformado no apresenta caractersticas adequadas para suportar a estabilizao de um implante como relata autores que reabrem essas reas com 3 a 4 meses. inegvel o crescimento continuo das aplicaes clnicas do FFB, e de fato de no existirem estudos disponveis a respeito da padronizao do tempo para o carregamento prottico em implantes inseridos em enxertos homlogos. (Carinci et al., 2009). Assim trabalhos de pesquisas de longo prazo se fazem necessrios, para que questionamentos que ainda persistem possam em um futuro prximo serem sanados.

CONCLUSO Aps a realizao deste caso clnico, podemos concluir que nos limites deste relato de caso clnico, clinica e histolgicamente o osso algeno congelado fresco foi propicio para o levantamento de seio maxilar com o intuito de reabilitao oral com implantes dentrios, especialmente com a instalao dos implantes no tempo de

remodelao ssea de 9 meses onde sentimos sensvel melhora na qualidade ssea

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encontrada ainda que de forma subjetiva. O sucesso do tratamento proposto se dar com o acompanhamento da longevidade e da funo adequada da prtese instalada sobre estes implantes.

REFERNCIAS

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6. Anexos
6.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

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6.2 Normas de publicao Implant Dentristry http://journals.lww.com/implantdent/pages/informationforauthors.aspx