Sunteți pe pagina 1din 89

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT


COORDONATOR TIINIFIC ef Lucrri. DR. Liliana Coldea ABSOLVENT SZLLSI ENIK

SIBIU-2010

CUPRINS
A. PARTE GENERAL DATE DIN LITERATUR
I. INTRODUCERE .................................................................. Pag 4 II.ETIOPATOGENIE .............................................................. Pag 5 Insulina ............................................................................. Pag 10 III. DIAGNOSTICUL ........................................................ Pag 11 Testul de toleran la glucoz .................. pa pag 11 0. COMPLICA IILE ........................................... Pag 15 C o m a c e t o a c i d o t i c P a g 1 5 Coma hipoglicemiant .................................. Pag 16 Coma hiperosmolar .................................... Pag 17 Acidoza lactic ............................................... Pag 17 Nefropatia diabetic ....................................... Pag 17 Retinopatia diabetic .................................... Pag 18 Neuropatia diabetic ...................................... Pag 20 Gangrena diabetic ........................................ Pag 21 IV. TRATAMENTUL ...................................................... Pag 23 Tratamentul dietetic ....................................................... Pag 24 Tratamentul insulinic ..................................................... Pag 25 Tratamentul cu antidiabetice orale ..................................... Pag 26 Mortalitatea n diabetul zaharat ....................................... Pag 27

B. PARTEA SPECIAL ASPECTE PRACTICE


I. CERCET PERSONALE ..................................... Pag 31 RI 1.Motiva ia alegerii temei .......................... Pag 31 2.Scopul lucr rii .................................... Pag 31 3.Materiale i metode .................................. Pag 32 4.Rezultate i discu ii .................................. Pag 33 II. CONCLUZII ....................................................................... Pag 55

C. BIBLIOGRAFIE........................................pag 58

A. PARTEA GENERAL

I. INTRODUCERE

Prezenta lucrare dorete s abordeze, precum i s ana lizeze importan a studierii, dar i inciden a rspndiri diabetului zaharat In jude ul Mures pe o

perioad de un an, anul 2006 calendaristic. Diabetul zaharat este o boal de metabolism cu evolu ie cronic , cursul Inso it vie sau ii, metabolismului transmis genetic sau ctigat In caracterizat prin i perturbarea glicozurie), linii celorlalte (hiperglicemie perturbarea

glucidic

urmat de

metabolice ale organismului; se

datorete caren ei absolute produce

sau relative de in sulin eficient In organism;

numeroase complica ii acute i cronice; tratamentul bolii este In primul rnd dietetic, la acesta putndu -se ad uga terapia insulinic , medicamentele hipoglicemiante orale i exerci iul fizic. OMS recunoate trei forme principale de diabet zaharat : tipul 1, tipul 2 i gesta ional (de sarcin Cele ). mai frecvente forme ale bolii: sunt i diabetul zaharat tip 2. diabetul zaharat tip 1

II. ETIOPATOGENIE

Pancresul,

de form neregulat are o direc ie ,

transversal uor ascendent de la dreapta la stnga, , cu o concavitate posterioar determinat de coloana vertebral . Este o gland endocrin cu o secre exocrin i cu , ie una endocrin Ea se situeaz In etajul abdominal superior . al cavit abdominale, Inapoia ii stomacului, venind In contact i cu alt e organe, cum ar fi: ficatul, rinichiul, splina. Are o consisten relativ tare, care este modificat In timpul vie prin procese patologice . ii La exterior pancreasul este nvelit ntr -o capsul incomplet lobulii pancreatici. Masa principal glandei a este reprezentat de pancreasul dispersate In esutul exocrin, exocrin iar partea mai celulare insulele Langerhans mic a pancreasului este format din grupuri

conjunctiv care trimite In interiorul glandei septuri ce se par

(descoperite de acesta In 1869), c are secret doi hormoni: insulina i glucagonul. Dintre factorii etiologici, cei mai importan i sunt: ereditatea i factorii de mediu. n cadrul celor de mediu se celulele beta din insulele care deosebesc factori i care distrug

Langerhans secretoare de insulin i factori i suprasolicit i epuizeaz aceste celu le.

Factori care distrug celulele beta -insulare: bolile pancreasului, hemocromatoza i unele hepatopatii.

Afec iunile

pancreasului,

indiferent

de

etiologia

mecanismul lor de

producere, pot duce

la diabet, dar nu instalarea

reprezint de regula cauza sa

determinant n ceea ce .

privete pancreatectomia, aceasta provoac Indep rtat

diabetului zaharat, dar numai n cazurile n care s -a

prin interven chirurgical aproximativ 90 -95% din ie , masa total a glandei pancreatice. Dintre factorii care reduc rezerva func ional a

pancreasului endocrin,

prin suprasolicitarea prelungit progresiv cei mai ,

a celulelor beta i epuizarea lor

importan sunt: alimenta i ia, obezit atea, sarcina, traumele psihice i unele traumatisme ale sistemului nervos centr al. La acetia se mai adaug diferi iagen ifarmacologici i toxici, cu ac iune diabetogen . Obezitatea constituie un factor etiologic de prim ordin, mai ales n diabetul zaharat de maturitate. Individul peste vrsta de 50 de ani rar ajunge la diabet, dac este obez. Mai mult de 80% din nu diabeticii adul au suferit sau sufer obezitate. i de Sarcina poate s influen eze hot rtor evolu ia i tratamentul diabetului zaharat manifest, dar poate fi un factor important de manifestare a diabetuli la femei. Diagnosticul diabetului In sarcin este sarcin . n unele cazuri diabetul zaharat apare mani fest dup traume psihice i al factori stresan n asemenea situa stressi i. ii ul psihic nu poate fi f cut In exclusivitate r spunz de tor mult drept un rolul producerea bolii. El poate fi considerat cel diabetogen, determinant. Diabetul zaharat a devenit o afec iune din ce In ce mai frecvent ast zi, fiind considerat drept una din In care ereditatea Ingreunat Ins de sc derea pragului renal pentru glucoz de apari ia glicozuriei de i

factor declanator ce ac ioneaz la un bolnav cu teren joac probabil

bolile civiliza iei. Majoritatea

cazurilor se Intlnesc dup 3% sau

vrsta de 40 ani. Exist totui o propor ie de 1 nivelul de trai, profesiune, sedentarism, mediu geografic. (9)

chiar mai mult de diabetici copii. Boala este influen at de

Se accept n prezent c tipul 1 de diabet (diabetul insulinodependent) este caracterizat din punct de vedere clinic prin prezen a a cel puin dou din urmtoarele 4 criterii: - cetonurie semnificativ i persistent, neexplicat de alte cauze (post prelungit, vrsturi repetate), - vrst la diagnostic mai mic de 40 de ani, - greutate sub 110% din greu tatea ideal ce corespunde se xului i vrstei respective, - nevoia de tratament substitutiv cu insulin, fie imediat, fie cel mai trziu la un an de la diagnostic. Caracteristic pentru aceast form de boal este distruc ia aproape complet a celulelor B-pancreatice. Diabetul zaharat de tip 2 are o evolu ie preclinic lung i dificil de pus n eviden n momentul n care . glicemia jeun este crescut, boala poate data de 10 sau 15 ani.

Valoarea glicemiei plasmatice este rezultanta a dou procese principale: captarea i utilizarea glucozei n respectiv produc ia hepatic de glucoz. Instalarea simptomelor este cu att mai abrupt cu ct vrsta de debut este mai mic. Nesesizarea la vreme a semnelor caracteristice ale bolii face ca 72% din diabeticii de tip 1 s fie diagnostica i n cetoz. esuturi

La un interval de sptmni sau luni de la instituirea tratamentului insulinic se ntregistreaz uneori fenomenul numit remisia tranzitorie a diabetului. Remisia poate fi total (ntreruperea tratamentului insulinic, este posibil cu men inerea unei glicemii normale, Hb A1c normal, insulinemie plasmatic i peptid C normale) sau par ial (scderea necesarului insulinic sub 0,5 U/kg corp, iar dup unii autori, sub 0,25 U/kg corp, sa u cu mai mult de 50% fa de necesarul insulinic ini cu ial,

mentinerea parametrilor biochimici normali). Durata perioadei de remisie este variabil (34) . Tabelul nr. 1. Caracteristicile generale ale tipurilor 1 i 2 de diabet.
Particulariate Ereditate Baza genetic Semne de autoimunitate Vrsta de debut Indicele masei coprului Insulinemia plasmatic Glucagonul plasmatic Tendinta la cetoz Tratamentul oral Tipul 1 Concordant 30-50% la gemenii identici (monozigoti) Cromosomul 6, grupele HLA, defect n programarea imunit Prezente tii Mai ales sub 40 ani Sc zut Sc zut Crescut, supresibil la insulin Marcat Ineficient Tipul 2 Concordant 90% la gemenii identici (monozigoti) Insulino-rezistent i/ori deficient insulino-secretorie Absente Mai ales peste 40 ani Mai ales crescut (n 80%) Crescut Crescut, nesupresibil la insulin Absent Eficient

Diabetul zaharat insulino-dependent este o form din abrupt boal tara cu noastr . simptome fi Ea se

de

boal care se nregistreaz n 10-15% din diabeticii caracterizeaz printr-o relativ polidipsie, pierdere dar insuficient absolut de secretie insulinic debut , evidente ntlnit (poliurie, la

ponderal i tendint la cetoacidoz Aceast form de ) . po ate toate vrstele, caracterizeaz mai ales pacientii la care sub 30 de ani. Diabetul zaharat de tip 2 debuteaz ,de regul ,dup vrsta de 40 ani, la persoane prezentnd exces ponderal. boala debuteaz

Simptomele tipice de diabet se reprezentnd de fapt manifestarea

ntlnesc n mai putin de 1/3 din cazuri, final a unei tulbur ri datnd

de mai multi ani. Instalarea relativ acut a

bolii este pus de c pacient In leg cu o infectie tre tur intercurent o , afectiune organic (colecistit acut , acut, parez facial ) apendicit acut infarct miocardic , sau de un stres psihic. Diabetul zaharat insulino-independent, care se mai numete i tipul 2 de diabet, reprezint majoritatea pacientilor diabetici din tara noastr (circa 85% din cazuri). Prezint o perioad prediagnostic lung (de ordinul lunilor sau anilor), cu simptomato logie de debut nezgomotoas i fr tendint la cetoacidoz. Cel putin initial capacitatea secretorie B pancreatic este bun exces (uneori chiar exagerat In special la persoanele cu ,

ponderal), r spunznd bine la diet i tratament oral. Dei aproximativ 80% din diabeticii de tip 2 au fost sau sunt obezi n momentul diagnostic In 20% din rii, cazuri excesul ponderal lipsete. Cnd indi catiile terapeutice sunt respecatate, r spunsul tipului 2 de diabet la tratament este, In general, bun. activitate fizic ), valorile chiar poate La normaliza Scderea In g reutate (prin diet i amelioreaz sau echilibrarea

glicemice. Cnd rezultatul este insuficient, tratamentul biguanic permite metabolic . normoponderali, pacient bine sulfonilureicele, asociate sau nu cu biguanidele, permit o

echilibrare metabolic acceptabil La un .

echilibrat i f complicatii, simptomele bolii lipsesc. r Ceea ce determ in gravitatea bolii deriv din complicatiile sale, acute sau cronice. Diabetul gesta ional . Se definete ca diabetul care apare prima dat In cursul sarcinii. Gradul i severitatea

hiperglicemiei In aceast form de

diabet variaz foarte

mult. Dup sarcin toleranta la glucoz se poate , normaliza sau poate s r mn Inscris In parametrii ce definesc toleranta alterat la glucoz n alte cazuri, . diabetic uneori , pacienta va r mne pentru totdeauna

fiind vorba de un diabet insulino -dependent (mai frecvent), alteori de un diabet insulino -independent. El poate fi sugerat de

macrosomia fetal (greutatea f tului >4000g) , mortalitatea perinatal crescut sau malforma iile congenitale ale f tului. ( 15) INSULINA Secre ia de insulin care apare dup creterea brusc a glicemiei este bifazic : r spuns In primele precoce 2-3 care minute scade se n Inregistreaz un

urmtoarele 3 minute, ajungnd sub valoarea de pornire, iar apoi un r spuns tardiv care dureaz circa 3 Glucagonul este principalul hormon 0 de minute. de reglare

pancreatic a secre iei de insulin Efectele glucagonului . sunt: stimularea glicogenolize i i eliberarea glucozei In musculare, circula ie, stimularea degrad rii proteinelor stimularea lipolizei, stimularea secre iei de insulin . Glucagonul, ca i epinefrina, cortisolul, hormonii tiroidieni i hormonii de cretere reprezint hormonii hiperglicemian de contrareglare. i, Pe lng efectele sale de sc dere a glicemiei, insulina promoveaz sinteza de gl icogen In ficat i muchi, precum i depunerea de gr sime In ficat i esutul adipos. sinteza Stimuleaz de asemenea sinteza ARN, ADN, , maturare. Efectele insulinei depind de factori multipli, ca: canti tatea de

proteic fiind un factor esen , ial pentru cretere i

insulin secretat modul (pulsator sau nu) al secre , iei, distribu insulinei In diferitele compartimente, esutul ia asupra c ruia ac ioneaz Sediul . principal al ac iunilor hepatice, insulinei este reprezentat de esuturile int :

musculare i ad ipoase.

III. DIAGNOSTICUL

Depistarea activ a bolii se poate face prin determinarea sistematic a dubioase, glicemiei i glicozuriei, iar n cazurile hiperglicemiei provocate glucoz , cu prin efectuarea

orale, dup o Inc rcare prealabil cu 75g de minute.

determinarea glicemiei ini ial, apoi la 30, 60, 90, 120 de Testul de toleran la glucoz sau hiperglicemia provocat oral este unul din testele cele mai frecvent utilizate n practica medic al . Exist mai multe variante ale testului, att In ceea ce privete cantitatea de glucoz , ct i frecven a perioada de determin rilor (la 30 sau la 60 de minute) sau urm rire (Intre 2 i 6 ore). Cantitatea de glucoz : In prezent, conform recomand rilor OMS, se folosete 75g glucoz pulvis, dizolvat In 250 300 ml ap eventual aromatizat . , Frecven determin a rilor: criterile OMS de Incadrare a unui bolnav se refer la analiza valorilor la timpul zero i la 2 ore (eventual i la 1 or ). Durata testului: pentru diagnosticul de diabet, durata de 2 ore este suficient fiind In acelai timp aplicabil pe scar larg , In scop de depistare activ a bolii. Pentru diagnosticul hipoglicemiei reactive Ins , se recomand un test oral de toleran la glucoz prelungit, la 3 , 4 sau 5 ore. Exist numeroi factori care pot influen a In mod semnificativ valoarea hiperglicemiei provocate orale. Dintre acetia men ion m: Dieta: In absen unui aport glucidic adecvat, valorile a glicemice In cursul testului pot prezenta cifre anormale.

Efortul fizic : inactiviatea fizic poate sc dea toleran a la glucoz . Problema este important vrst nici. Aceeai la efect Il are i statul prelungit n pat.

Bolile cronice : se Inso esc adeseori de valori crescute ale glicemiilor In cursul testului. Frecven aacestora este mai mare In afec iunile hepatice, i se datoreaza numai In Medica ia : asupra valorilor parte dietelor caren iale i a inactivita ii fizice. numeroase droguri au o influen a marcata

glicemice, pe care de cele mai multe ori la cresc. Dintre cele mai frecvente medicamente utilizate, cu efect hiperglicemiant, men ionam: diureticele (In special tiazidicele), datorita deple iei potasic e; gluco corticosteroizii (prin ac iu nea lor antiinsulinica); estrogenii de sinteza. Vrsta : influen eaza profund valorile testului. Glicemia jeun crete cu circa 1mg/dl/decada de vrsta, cretere relativ nesemnificativa. Sarcina : In sarcina, homeostazia glicemica este modificata de doi factori cu ac iune opusa. O tendin a la hiperglicemie se Inregistreaza In cursul unei Incarcari orale cu glucoza, datorita de hormonii placentari. O datorita antagonismului insulinic exercitat

tendin a la hipoglicemie, se Inregist reaza creterii cerin elor d e glucoza pentru dezvoltarea fatului. Tabelul nr. 2.

Glicemia In mmoli/l (mg/dl)(metoda enzimatica Snge total Venos DIABET ZAHARAT jeun Dupa doua ore 2 6,7 (2 120) 2 10 (2 180) TAG (Toleran alterata la glucoza) a jeun <6,7 (< 120) <6,7 (< 120) <7,8 (< 140) <7,8 (< 140) Capilar 2 6,7 (2 120) 2 11,1 (2 200) Venoasa 2 7,8 (2 140) 2 11,1 (2 200) Plasma Capilara 2 7,8 (2 140) 2 12,2 (2 200)

Dupa doua ore

6,7-10 (120-180)

7,8-11,1 (140-200)

7,8-11,1 (140-200)

8,9-12,2 (160-220)

n tabelul nr. 2 sunt prezentate valorile diagnostice n cursul testului oral de toleran la glucoz Prezen a glicozuriei indic . de obicei o glicemie dep ind pragul renal, situat In jurul valorii de 180 mg/dl. Trebuie totui exclus posibilitatea pn la 1% din existen unui diabet renal, Intlnit ei diabetul zaharat Procesul glicozil hemoglobinei are loc lent, dar rii continuu pe tot parcursul vie eritrocitelor. Hemoglobina ii glicozilat cuprinde mai multe subfrac iuni, denumite A 1a, migrare A 1b, A 1c, corespunznd ritmului lor de

popula ie, i care nu are nici o rela etiopatogenic cu ie

cromatografic Valoarea normal a hemoglobinei A . (care cuprinde toate frac iunile) este de circa 8%; pentru Hb A 1c, ea este de circa 6%. Din ta belul nr. 3 rezult func ie de valoarea Hb foarte criteriile de control metabolice In

A 1c, care poate varia Intre 6% (control metabolic prelungit).

bun) i peste 15% (dezechilibru metabolic major i

Tabelul nr. 3. criteriile de apreciere ale controlului metabolic al diabetului n func ie de valoarea hemoglobinei glicoz ilate.

Valoarea practic a determin Hb glicozilate const n rii posibilitatea ob inerii unor date valoroase privind (ntre 90-120 controlul pe termen lung al diabetului, corespunznd

duratei medii de supravie uire a eritrocitelor

zile). ntruct vrsta er itrocitelor este variabil , informa ia obinut prin aceast determinare se refer la o perioad de 4 -6 s pt mni (memoria diabetic de lung durat ). obligatorie pentru Determinarea Hb A 1 a devenit

urm rirea gradului de echilibru metabolic i urm rirea sensului de evolu ie al acestuia sub un tratament specific.

IV. COMPLICA IILE DIABETULUI

Complica iile diabetului pot fi: complica acute i ii complica ii coma cronice. Dintre cele acute se pot amintii: , coma hipoglicemic , coma cetoacidotic

hiperosmolar acidoza lactic , . Complica cronice sunt: nefropatia diabetic iile , retinopatia diabetic neuropatia diabetic gangrena , , diabetic . Coma cetoacidotic Este forma de debut la copil, adolescent, tinerii cu diabet tip 1. Apare la circa 30 de zile de la debutul bolii, n cazul n care nu s -a nceput tratamentul. Se poate instala dac exist : - abateri de la schema de tratament (consum mare de alime nte ce trebuie cnt rite sau sunt interzise), ntreruperea tratamentul ui oral, subdozarea insulinei sau administrarea ei n zone de lipodistrofie - un proces infec ios acut sau cronic - accident vascular - abdomen acut chirurgical - sarcin - medica hiperglicemiant ie - stres. Manifest ri: - stare general foarte alterat (astenie extrem , hipotonie muscular denutri ie, tegumente i mucoare ,

deshidrata te, globi oculari hipotoni, - sete

limba uscat )

- respira acidotic halena acidotic ie ,

- hipotensiune, colaps vascular - polidipsie, durer i abdominale, v rs turi, abdomen destins - anurie mioz com vigil - hiperglicemie. Tratamentul const administrarea de insulin In rap id indiferent de tratamentul anterior, monitorizarea glicemiei din 2 n 2 ore. Coma hipoglicemic Are o mortalitate ridicat , se instaleaz rapid. Apari ie: - abateri de la diet abateri de la tratament , - efort fizic n exces - consum de alcool - remisiune - nefropatia diabetic . Manifest ri: - com profund - transpira reci, profuze, paliditate ii - hipertonie muscular generalizat - respira sacadat ie - hipertensiune, tahicardie - reflexe vii, exagerate - midriaz pupilar - nivel glicemic sc zut. Tratamentul const In administrarea de glucagon. Dac -

nu Ii revine trebuie transportat de urgen spital pentru la a i se administra glucoz hiperton . Se mai poate administra zah tos. r

Crizele de hipoglicemie uoar manifest se cu cefalee, ame eli, palpita lein de foame, diplopie. ii, Crizele mai severe apar cu trans pira ii, paliditate, agresivitate, agita ie. Coma hiperosmolar Este caracteristic celor cu diabet zaharat de tip 2 sub tratament oral sau dietetic nerespectat. Este afectat mecanismul de reglare a concentra iei srurilor din organism, lipsete senzaia de sete. Manifest ri: - astenie progresiv - sc derea poftei de mncare, sc derea aportului hidric - com hiperosmolar (alterarea st rii de contien , contracturi, tremur turi ale extremit ilor, piele uscat hipotensiune, , anurie). Tratamentul const n administrarea unul volum mare de lichide n 24 de ore, adiminstrare de insulin ,echilibrarea parametrilor biologici. Acidoza lactic Se datoreaz tratamentului cu biguanide. Manifestare: - astenie, crampe musculare - alterarea st de contien pn la com rii - hipotensiune - nu prezint semne de deshidratare. Tratamentul const n eliminarea factorilor etiologici, echilibrarea parametrilor biologici.

Nefropatia diabetic Insuficien renal cronic este principala cauz de a deces n tipul 1 de diabet, d ar i n tipul 2 cu debut la vrste relativ t inere (35-40 ani).

Cea mai frecvent form de afectare renal este reprezentat de proteinuria izolat care poate r , mne relativ stabil timp de 10 -15 ani. HTA se asociaz frecvent, dar nu In mod obligatoriu. Evolu ia ei se poate ctre insuficien tabloul renal clinic cronic al Imbr cnd sindromului face direct sau nefrotic. legat de progresiv

Pacientul prezint edeme,

proteinurie, infec ie urinar ,

tensiunea arterial scade pri ntr -un mecanism steronului.

produc ia renal a reninei, angiotensinei i al aldo

Nu exist un tratament specific al afect renale, rii cu excep ia pielonefritei cronice, care poate beneficia de tratament antibiotic adecvat (conform antibiogramei). msuri importante, att Totui, exist cteva pentru prevenirea, ct i pentru

Intrzierea evolu iei nefropatiei diabetice . Controlul metabolic al diabetului este prin cipala m sur de prevenire a nefropatiei diabetice i mijlocul de stopare sau Intrziere a evolu iei interes rii renale, atunci normoglicemiei cnd ea deja s-a instalat. Ob inerea angiopatice. Hipertensiunea, factor cert de agravare al nefropatiei diabetice , trebuie tratat de la Inceput i In mod consecvent. Retinopatia diabetic Retinopatia diabetic reprezint , In rile industrializate, principala cauz de cecitate la subiec ii pacien ii cu DZ

evit , aproape totdeauna, instalarea leziunilor micro -

cu vrste sub 60 de ani, afectnd att

tip 1, ct i pe cei cu DZ tip 2. Retinopatia diabetic este

o expresie a microangiopatiei diabetice, constituind unul dintre primele semne de afectare vascular . Inciden a variaz In general, Intre 15 -30% la pacien , ii cu diabet, avnd o durat de minim 5 ani i Intre 80 -90% la cei cu vechimea Apari ia retinopatiei semnificativ la Retinopatia diabetul ui de cel pu 30 ani. in mai precoce i mai insulino -dependen i. este

pacien ii

proliferativ se Intlnete aproape exclusiv la aceti pacien i, jum tate din ei ajungnd l a orbire n 10 ani.

Tabelul nr.4 Factorii implica i In patolgenia retinopatiei diabetice.


Susceptibilitate genetic Factori metabolici: hiperglicemie, hiperlipemie, hiperfibrinemie Factori hemodinamici: presiunea n vasele retiniene Presiune intraocular crescut Prostaglandine Hipoxie tisualr Factori hemologici: creterea vscozit sanguine ii Hipercoagulabilitate sanguin (microtromboze) Hipersecre unor hormoni: STH, ia Progesteron Radicali oxizi n exces

Diagnosticul: se pune dup un examen al fundului de ochi, dup o prelabil dilatare cu un compus atropinic, este larg accesibil, punnd uor In eviden leziunile i importante i putnd fi repetat f r nici o dificult ate fr nici un risc. Din pcate, nu poate pune In eviden leziunile incipiente, cele care intereseaz cel mai mult pentru preven secundar ia . O alt modificare Inregistrat la pacien ii diabetici este dificultatea de adaptare la Intuneric. Aceast constatare este important pentru pacien ii func ie vizual bun . Cataracta se Intlnete cu o frecven crescut la pacien ii diabetic i, uneori ntlnindu-se chiar la tineri. Tratamentul ei este identic cu cel al cataractei nediabetice (excizia chirurgical a cristalinului). cu profesii ce reclam o

Tratamentul : 1. Tratamentul medicamentos. Ca i pentru celelalte complica cronice ii ale diabetului, condi ia esen ial eficien ei m a surilor specifice, de organ, este echilibrarea metabolic diabetului, care trebuie s a Insemne nu

numai corectarea hiperglicemiei, dar i a celorlalte tulbur ri conexe care particip la inducerea leziunilor vasculare: hiperlipid emia, modific rile (n primul rnd a fibrinogenului), prevenirea oxizi, sc derea glicozil rii factorilor de coagulare producerii radicalilor Tratamentul

proteinelor.

antiagregant plachetar (tip Aspirin sau Dipiridamol), inhibitorii de utili n acest sens. Tratamentul antihip ertensiv este important arteriale. pentru aldoloreductaz (Tolrestat, Ponalrestat) neenzimatice (Aminoguanidina) sunt sau inhibitorii glicozil rii

prevenirea apari iei

hemoragiilor retiniene, induse In

special de creterile brute ale tensiunii

2. Tratamentul chirurgical: se practic opera ii de tipul: fotocoagularea retinian . Neuropatia diabetic Prin neuropatia diabetic se tulbur rilor In elege afectarea specifice nervoas datorat acestei boli. Glucoza reprezint singurul substrat energetic al celulei nervoase. insulino Ptrunderea sa intraneuronal este Adic : hiperglicemia -independent . metabolice cu laser, vitrectomia i crioterapia

extracelular va induce In mod automat o hiperglicemie (i hiperosmolaritate) intraneuronal . Manifest rile simptomatologice a bolii: dureri prezente In membrele inferioare, superioare, parestezii, crampe, astenie gastroparez diaree, vezic , muscular , gur uscat ,

neurogen absen durerilor viscerale. , a

Tratamentul cu cel mai mare efect este reprezentat de balneofizio terapie (mofete, b carbogazoase, b cu plante i i medicinale, magnetodiaflux, ioniz microunde) poate fi ri, util cu att mai mult cu ct ea presupune scoaterea relaxare, pacientului din mediul obinuit. Efectul de

precum i plimb rile In aer liber reprezint factori adjuvan importan pentru pacientul aflat Intr -o sta i i iune balnear .

Gangrena diabetic Leziunile trofice ale piciorului reprezint una dintre cele mai grave probleme medico-sociale ale diabetului, ntruct adeseori se soldeaz cu amputarea unui membru, invaliditate sever pentru pacient i este costisitoare p entru societate. Mai mult de jumtate din amputa iile cauzate de diabet. Interesul fa de aceast problem decurge din faptul c majoritatea condi ii: - inspec zilnic a picioarelor de ctre pacient (sau ia cnd acesta nu poate face, de ctre membrii familiei); - selectarea de ctre medic, printr -o investigare simpl, a pacien ilor afla i la risc pentru aceast complica ie (diabeticii cu neuropatie hipoalgic); - includerea acestor pacien intr-un program specific de educa ie prin care s se previn instalarea leziunilor n mod adecvat pentru trofice i s se intervin prompt i amputa iilor diabetice sunt prevenibile. Acest lucru se poate ob ine relat iv uor dac se respect 3 netraumatice ale memrului inferior sunt

ngrijirea lor cnd ele totu i au aprut.( 34) n apari ia gangrenei diabetice intervin 3 factori: factorul neuropat, vascular i cel infec ios. Gangrena umed excesiv se instaleaz brusc. Pacientul este febril, starea general alterat, iar local procesul inflamator este impresionant: tumefierea labei piciorului cu zone de sfaceluri i treneuri de limfangit. Gangrena uscat apare pe fondul unei ischemii cronice progresive. esuturile capt o culoare vineiu -negricioas,

care se poate nso i de

dureri intense (cnd inerva ia dimpotriv, lipsit de dureri datorit neuropatiei febr

somato -senzitiv este prezent) sau (cnd sensibilitatea este mult diminuat

somato-senzitive). Evolu ia este lent, torpid, fr mortific,

i alterare a strii generale. Local, esuturile afectate se

iar

cazuri

excep ionale,

cnd

bolnavul

refuz

interven ia, se poate

asista la o autoamputa ie a unui

deget sau chiar a piciorului. Severitatea gangrenelor este variabil la caz la caz. de Pacientul bine educat, care se pre zint la medic imediat ce apare o leziune cutanat , poate beneficia de ngrijire local , asociat cu tratamentul medical. Multe gangrene diabetice ajung la spital dup o evolu ie ndelungat (sptmni). Aceast ntrziere se soldeaz, de cele mai multe or i, cu progresia procesului infec ios ctre structurile osoase. Gangrena diabetic este o complica ie a mai multor complica ii. Apari ia ei este aproape totdeauna ngrijirea unor consecin unui factor declanator prevenibil. Prevenirea a trebuie f cut prin buna educare a pacien ilor. picioarelor: inspectarea zilnic pentru apari ia

eventuale leziuni, schimbarea zilnic ciorapilor, folo sirea a unor pantofi sau ghete confortabile, elastice; aten ie la vascular fumat, tiatul unghiilor, evitarea factorilor de risc

sedentarism i prezentarea imediat medic cnd la apare o modificare suspect a degetelor sau piciorului. ( 19,25)

V. TRATAMENTUL

n prezent, diabetul este o boal nevindecabil .Cnd un diabetic este descoperit, tratamentul trebuie privit In care la o persoan de 65 de ani este dependent aceast perspectiva speran ei de via ,

de ani este de circa 5 ani, In timp ce la alta de 20 de circa 50 de ani. Evident, problematica diabetului insulino indiferent de tipul de tratament aplicat,

este alta dect ce a a celui insulino -independent, dup cum problematic difer In func ie de vrsta pacientului. terapeutic , bolii,

Aceasta din urm in fluen eaz atitudinea

deoarece la vrstele Inaintate, In momentul depist rii afec iuni asociate.

pacientul prezint fie complica ii cronice diabetice, fie

ntruct In prezent boala nu poate fi vindecat , obiectivul principal al oric rui tratament este acela de a men ine parametrii biochimici specific preven iei secundare. Pentru altera i In diabet, mijloacele ct mai aproape de normal, In vederea realiz rii aceasta, terapeutice sunt urm toarele: - insulina, dieta i efortul fizic (ocazional i medica ia oral ) In tipul 1 de diabet; - dieta, medica oral i efortul fizic (ocazional i ia insulina) In tipul 2 de diabet. Etapele evalu trebuie s includ rii : - un istoric am nun it privind antecedentele heredo colaterale, cele personale cu poten ial diabetogen, prezen a simptomelor i durata lor, asociate, In special a celor legate de bolile sau renale; prezen a afec iunilor cardiovasculare, hepatice

- o examinare fizic complet cu accent asupra , aparatului cardiovascular, a sistemului nervos periferic, i a modific rilor cutanate; - un examen al fundului de ochi;

- determinarea hemoglobinei glicozilate i a lipidelor plasmatice; determinarea elimin rii urinare de albumin , considerat In ultima vreme un important factor de

predic ie a mortalit ii diabeticilor vrstnici. Educa ia primit la prima internare este cea mai important dintre toate. n cursul acesteia, pacientul cunotin i de e bine; aducerea la dieta; digestiv ; trebuie s -i Insueasc o serie de

tehnici care s vize ze ob inerea urm toarelor rezul tate: dispari ia simptomelor i ob inerea st de rii fibrinogen; Insuirea cunotin elor normal a parametrilor biochimici: glicemie, Hb A1c, lipide plasmatice, privind: tratamentul oral sau insulinic; recunoaterea hipertensiunii; i tratarea activitatea fizic conduita ; hipoglicemiei; In elegerea

de urmat In condi ii speciale: intoleran

necesit evit ii rii: fumatului, excesului ponderal i a contientizarea nevoii fundamentale a nevoii de autocontrolului (glicemie, glicozurie); In elegerea

prevenire a complica iilor cronice cu motivarea urm ririi periodice a tensiunii arteriale, elimin rii urinare de albumin modific , rii ale vaselor retiniene, alterarea sensibilit periferice. ii Tratamentul dietetic. Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al diabetului zaharat. Ea este indispensabil tuturor formelor de boal i reprezint cel pu la unii pacien singurul element in i terapeutic. Alimente ce se pot consuma de c tre diab etici f r restic ie: ca rne (de orice fel), pete, brnz , telemea,

cacaval, brnz topit zarzavaturi (cu , floarea soarelui sau de m sline).

cantit i foarte

mici de glucoz ou gr ), , simi (unt, margarin ulei de ,

Alimente interzise: zah toate pr odusele zaharoase, r, miere, ra hat, Inghe at , ciocolat , banane, curcumale, smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci, lichior.

Tabelul nr 5. Alimente permise, doar cnt rite: Con inut In carbohidra i Aliment Lapte, iaurt, brnz vaci de proasp sana, ca i urd dulce t , Andive, ardei gras, castrave i, ciuperci, dovlecei, spanac, ridichi, varz , grapefruit, lmie, pepene Ceap , morcovi, elin , sfecl , cpuni, ciree, coac ze, portocale, mandarine, mere de var , alune Ciree de iunie, afine, mure, mere ionatane Cartofi, hrean, fasole, maz re, linte, orez, paste f inoase Mmliga vrsat Pine

4%

5%

10% 15% 20% 25% 50%

Tratamentul insulinic. Este singura modalitate de tratament pentru cei cu diabet zaharat tip 1, dar i pentru cei cu diabet zaharat tip 2 care au ajuns la epuizarea rezervelor proprii de insulin . Terapia de insulin trebuie Inso it obligatoriu de diet i exerci iu fizic. Farmacodinamica insulinelor permite Imp r irea

diferitelor preparate n trei mari categorii: cele cu ac iune rapid (de circa 8 ore), cele cu prelungit sau lent (circa 24 ore). aciune medie sau intermediar ( de circa 12 -14 ore) i cele cu ac iune

Exemple de insuline:

- insuline rapide: Insulina crista lin (bovin), Actrapid MC (por cin), HumulinHM (uman Iletin I, II (bovin porcin ), , ). - insuline medii: SemilenteMC (porcin ), HumulinN (uman ), InsulatardNPH (uman ). - insuline lente: MonotardMC (porcin ), LenteMC (porcin ), HumulinL (uman ), Ultralente MC (porcine). - amestecuri: HumulinM 15 (uman ), Mixtard 15. Din punct de vedere al prezent rii lor, insulinele sunt distribuite n flacoane de 10 ml, avnd o concentra ie de 40 U/ml sau 100 U/m l. Pentru administrarea insulinei se pot folosi seringi gradate special pentru administrare de insulin , cartue utilizate prin dispozitive de tip stilou (pen), frecvent folosite de copii, adolescen i tineri. i Tratamentul insulinic obinuit se face prin injec ii subcutanate. Regiunile n care se pot face injec ii sunt: peretele abdominal (zona periombilical ), bra ele, coapsele i regiunile fesiere. Tratamentul insulinic se stabilete pentru fiecare pacient n parte individual, adaptat la nevoile personale, la activitatea fizic depus la diet . , Pot ap rea urm toarele reac adverse: hipoglicemie ii postterapeutic , reac ii alergice, rezisten la insulinoterapie, tulbur de vedere, crampe ri Tratamentul cu antidiabetice orale. Sulfonilureicele descoperite ntmpl i introduse n tor practic n 1950, reprezint cea mai important clas de antidiabetice administrate pe cale oral . Sulfonilureice din genera iile I i II folosite n practica musculare, edeme. Lente Iletin I, II (porcine),

medical : - genera I: Tolbutamid, Orinaze, Diabinese ia Tolinase; , Dymelor,

- genera II: Glibenclamid, Daonil, Manirom, Euglucon, ia Minidiab, Diamicron, Predian, Gluborid, Glutril, Glurenorm, Prodiaban, Amaryl. Printre efectele secundare primul loc este ocupat de riscul apari iei de hipoglicemie. Se administreaz cu 15-30 de minute naintea meselor. n caz de toleran digestiv sczut vor fi adminstrate n timpul meselor. Biguanidele au fost introduse n practica medical n anul 1957 dintre aceste substan e cele mai folosite sunt Metforminul (Meguanul) i Buforminul. Au un efect de scdere a trigliceridelor plasmatice i a colesterolului din LDL, i de cretere a colesterolului din HDL. Metforminul are i un efect anorexigen, fiind indicat n primu l rnd la pacien ii cu diab et zaharat de tip 2 cu obezitate. Efectele secundare ale biguanidelor include: tulburri digestive, anorexie, grea i n special diaree. Uneori acestea sunt tranzitorii sau dispar dup scderea dozei. Absorb ia semnificativ a biguanidelor apare la circa 2 ore de la ingerare. Spre deosebire de sulfonilureice, ele nu se leag de proteine. Nu sunt metabolizate n organism, iar eliminarea se face pe cale renal.

Mortalitatea n diabetul zaharat. Speran de via a pacien a ilor d iabetici reprezint cel mai important indicator global al calit ii ngrijirii acestor bolnavi. Aceast speran de via variaz n func ie de vrsta de debut a diabetului. n ciuda progreselor terapeutice

nregistrate att pentru tipu l 1, ct i pentru

tipul 2 de

diabet, durata medie de supravie uire a acestor pacien i continu s fie cu circa 10 ani mai mic dect a persoanelor nediabetice. Scderea

speran ei de via este cu att mai mare cu ct vrsta de debut a diabetului este mai mic. Cea mai afectat grup este cea cuprins Intre 0 i 14 ani, dificil de rezolvat. Intruct problemele pe deosebit de care le ridic pacien ii la aceast vrst sunt

Tabelul nr. 6 Speran de via a pacien a ilor diabetici In Romnia n func ie de vrsta de debut a bolii i implicit a tipului de diabet.

Dup cum de observ, analiza mortalit ii trebuie s in cont de grupa de pacienii analizat. n tipul 1 de diabet, exist un procent mic de cazuri (circa 3%) la care decesul se Inregistreaz In com diabetic inaugural. Este posibil ca acest procent s fie Inc i mai mare, Intruct unele dintre ele nu ajung s fie incluse n registrul de diabet. Cazuri sporadice de deces se Inregistreaz apoi fie datorit comei diabetice cetoacidotice, fie unei come hipoglicemice, fie, mai rar, unei

infec ii severe sau a unei afec iuni chirurgicale la care nu s -a intervenit la timp. Cel mai mare procent de decese se Inregistreaz dup 15 -20 de ani de survenind prin cardiovasculare . La diabeticii de tip 2 descoperi i curnd dup debutul clinic al bolii i corect trata prognosticul este mult mai i, bun, durata de supravie uire variind Intre 10 i 20 de ani, In func ie de eficien a tratamentului. (34) evolu ie a bolii, majoritatea acestora insuficien cronic sau complica ii

B. PARTEA SPECIAL

I. Cercetri personale

1. Motiva alegerii temei ia

Diabetul zaharat reprezint o problem de s n tate public . n acest moment, n ntreaga lume, sunt 380 diagnostica circa 246 de milioane de i pacien i cu diabet,

iar pn n 2025 num acestora va crete la peste rul

de milioane. n Romnia, prevalen a diabetului zaharat atingea, pn n urm cu aproximativ 5 ani, 4,2% din totalul popula i. ie Mortalitatea diabetului zaharat depinde de inciden a i de eficien depist n stadii precoce, inntu -se cont de a rii existen unui larg interval clinic asimptomatic i de a simptomatologia nespecific .

2. Scopul lucr rii

Lucrarea de fa Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu diabet zaharat reprezint att o abordare din punct de vedere statistico matematic asupra frecven ei apari iei diabetului zaharat pe un lot bine determinat de pacieni internai pe parcursul anului 2006 din luna ianuarie

pn n luna decembrie inclusiv n Clinica Medical II din cardul Spitalului de Urgen Mure precum i nursing. abordarea din punct de vedere a aplic rii metodelor curative i preventive pe baza planului de

Lucrarea realizeaz mp irea pacien ilor n studiul r statistico - matematic pe grupe de studii n func ie de: tipul bolii, reparti ia pe sexe, folosit de c bolnavi. tre pe grupe de vrst valorile , tratamentul glicemice ntlnite, frecven a complica iilor i

3. Materiale Si metode

Studiul se bazeaz pe datele culese din foile de observa ale Clinicii ie Medicale II din cadrul Spitatului Clinic de Urgen Mure pe o perioad de un an, la un num r de 1857 de pacien i interna i. Din tot cei interna i un num de 153 au avut diagnosticul de diabet zaharat. r S-au realizat astfel analize statistico-matematice asupra acestui lot prin analizarea subiec ilor dup sex, grupe de vrst , valori glicemice ntlnite, tratamentul folosit. Analiza s-a efectuat att sub form grafic , ct i procentual Complica . iile ntlnite au fost analizate dup frecven a apari iei acestora, dup num lor. rul frecven complica a iilor i

4. Rezultate i discu ii

n urma calculelor statistico-matematice efectuate pe lotul de mai sus amintit s-au eviden iat un num de 153 pacien i cu r diabet zaharat dintre care un num de 146 de pacien cu r i complica deja prezente. ii

Reprezentarea pacien?ilor cu diabet

Figura nr 1. Reprezentarea pacien ilor diagnostica i cu diabet. 8.24% Din totatul de 1857 de pacien i interna i n Clinica Medical II din Tg - Mure un num de 153 de pacien au r i fost diagnostica i cu diab et zaharat reprezentnd 8,24% din totalul celor interna i.

91.76%

Pacienti cu diabet zaharat in functie de tip


tip 1; 9,59%

tip 1 tip 2

tip 2 ; 90,41%

Figura nr 2. n figura nr. 2 sunt prezenta i grafic pacien ii de 153 de dect cel majoritata

diagnostica cu d iabet i

zaharat de tip I i II. Cu ajutorul

acesteia putem trage concluzia c la lotul de tipul I. Acest fenomen se poate explica prin faptul c vrst la care diabetul aprut este de tipul II.

pacien i cu diabetul zaharat de tipul II este mai frecvent ntlnit

pacien ilor trata i au avut vrsta peste 55-60 de ani,

Frecventa aparitiei complicatiilor diabetului reparatizati pe sexe

barbati

65,75%

femei

34,25%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Figura nr 3. n figura nr. 3 este prezentat reparti ia pe sexe a 45,00% complica iilor ap rute
40,41%

la pacien interna i trata n ii ii i 40,00% cazurilor de complica ii de boal

Clinica Medical II. Majoritat ea

au ap rut la sexul masculin i mai ales la tipul 2


35,00%

cu tratament insulinic. S -au ntlnit complica ii la tipul i 1, dar cu o frecven mult mai sc zut La femei situa . ia este un pic diferit pentru c complica , iile au ap rut n special la cei cu tratament cu antidiabetice orale. sexe. Dup Frecven tipului de boal este aceeai la ambele a frecven a
30,00%

literatura de specialitate explic a ia pentru aceast complica iilor se datoreaz faptului c la , prezente semnele i este recunoscut , majoritatea pacien ilor nu sunt pacien ii le ignor , sau boala
25,00% 22,60%

simptomele precoce ale bolii, sau dac sunt prezente descoperit numai dup ce nedorite ale acestuia.
27,40%

au ap rut complica iile

20,00%

Frecventa complicatiilor aparute pe grupe de varsta

15,00%

<50 ani 51-60 ani 61-69 ani >70 ani

9,59%

Figura nr. 4
10,00% n figura nr. 4 este reprezentat frecven aapari iei bolii

pe grupe de vrst ntlnit n patologia Clinicii Medicale II. Sa ob inut rezultatul de frecven de boal la grupa de cuprins ntre vrst <50 de ani de 9,59%, la cei cu vrsta

5,00% 51-60 de ani procentul de 22,60%, la grup a de vrst

ntre 60-69 de ani o frecven 40,41%; iar la cei >70 de de ani o frecven de 27,40%, ceeace este n concordan cu afirma iile anterioare c boala i frecvent la cei peste 55 -60 de ani. complica iile ei apar mai

0,00%

1 <50 ani 9,59% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% <100mg% 100-150mg% 151-200mg% 201-250mg% >251mg% 18,50% 34,93% 20,55% 14,38% 11,64% <100mg% 100-150mg% 151-200mg% 201-250mg% >251mg% 22,60% 40,41% >70 ani 27,40% 51-60 ani Val'.#I il gliceI IIiei 61-69 ani

Figura nr. 5 n figura nr. 5 sunt reprezentate valorile glicemice ntlnite la cazurile tratate In clinic .Ele varind Intr-un spectru de valori foarte mare de la 46 mg% pn la 529,05 tratament mg%, care au ap rut fie datorit unui

nerespectat cum trebuie sau n urma unui t ratament necorespunz tor. Valoarea normal a glicemiei este de 75 -115mg% jeune i post prandial la 2 ore <140mg%. Nu mai bun se poate afirma faptul c tip de tratament este un

dect cel lalt, pentru c valori normale de glicemie sau Intlnit att la cei trata i cu insulin ct i la cei trata i cu , antidiabetice orale. La pacien ii cu valori glicemice foarte mari pe timpul spitaliz rii s -au efectuat investiga ii amnunite pentru descope rirea cauzei care a dus la o astfel de

cretere a glicemiei. Una din aceste investiga ii fost testul a de toleran la glucoz , cu ajutorul c reia sa desenat curba glicemic a

pacientului. La uni bolnavi a fost necesar repetarea testului de mai multe ori, dar de fiecare dat s-a ajuns la aceeai concluzie: bolnavul are o valoare glicemic mare, care cu tratamentul prescris anterior poat e fi inut ascult sfaturile legate de tratament, sub control respect

eficient doar dac pacientul colaboreaz cu medicul, Ii tratamentul prescris i revine preveni complica iile bolii.
100.00% 90.00% 80.00%

periodic la control pentru a

Figura nr. 6

Din totalul de 153 pacien iinterna iun num r de 146 70.00% (95,42%) 60.00% i au prezentat complica ii, iar un num pacien r de 7 (4,58%) pacien i au
40.00% 50.00%

fost f r nici o complica ie a aici,

bolii. Acest num mic de pacien i f complica ii au fost r r 30.00%


20.00% interna i In sec ie pentru alte boli ce se trateaz tot 10.00% 0.00%

ei pot fi considera i cazuri noi de diabet descoperi i Intmpl tor.


1 95.42% 4.58% Series1 Series2

Nefropatie; 26,22%

Neuropatie; 3,86%

Polineuropatie ; 27,27%

Arteropatie; 26,57%

Retinopatie; 16,08%

Polineuropatie Retinopatie Arteropatie Nefropatie Neuropatie

Figura nr. 7 n aceast figur sunt reprezentate complica iile cronice ce s -au ntlnit la pacien i interna i i trata i n spital. Sunt prezente patru mari cronice: nefropatia, tipuri de complica ii retinopatia, cien i cu arteropatia,

polineuropatia cu subtipul de neuropatie. Din totalul de pa neuropatie, 27,27% polineuropatie, 16,08% retinopatie.

diabet 26,57% au prezentat arteropatie, 26,22% nefropati e, 3,76%

Aceste complica ii pot fi ntlnite la pacien i separat, sau mai multe de odat , sau chiar toate la un singur pacient. Prezen acestor complica a ii afecteaz att activitatea acestuia cei de zilnic a bo lnavului, ct i a membrilor familiei crend un discomfort suplimentar i o dependen din jur. n polineuropatia diabetic este afectat att sistemul nervos central, ct i cel periferic. n func ie de acesta

apar semnele i simptomel e bolii.

Faptul c unele semne acest o

i simptome pot fi ntlnite la mai multe afec iuni rapid de

lucru afecteaz n mod negativ punerea diagnosticului polineuropatie, sau neuropatie, fiind necesar investiga mai ie

amanun ita. Odata diagnosticata ea treb uie tratata corespunzator, pentru ca ignorarea lui poate duce la acesta a apari iei apari ia gangrenei diabetice i odata cu

att a unui discomfort suplimentar pentru pacient, dar nu In ultimul rnd i chiar la o invaliditate pe tot restul vie ii. Retinopatia nu apare ca o prima complica ie a bolii, ea este o consecin nefericita a unei alte complica a ii cronice, a arteropatiei, mai Este foarte important ca bolnavul sa specific a microangiopatiei diabetice. consulte periodic medicul nedureroasa, efectuata Insemna o

oftalmolog. O inv estiga ie minima, dependen sociala de cei din jur. a

periodic poate preveni orbirea pacientului, care ar

Arteropatia afecteaza att arter ele mari, ct i pe cele mici, producnd tulburari importante. Afecteaza structur a peretelui arterial, acestea devin mai rigide i mai friabile. La cei cu hipertensiune arteriala riscul de a face accident vascular cerebral crete frecvent semnificativ. Vasele coro nariene sunt afectate i ele, crete riscul de infarct miocardic acut. Se produce mai tromboza membrelor inferioare. Afectarea renala a bolnavului Incepe cu faptul ca acesta prezinta o valoare mare de glucoza In sngele care va fi filtrat la acest nivel. 180mg% glicemie reprezinta pragul renal, prag peste care apare glucoz a In urina, unde In mod fiziologic nu este prezent a. Prezen a continua a glucozei In concentra ii mari duce la afectarea vasculariza iei rinichilor, sau chiar i transplant renal. care cu timpul poate produc e o dializa frecventa insuficien renala cronica, necesitnd a

Frecveta unei singure complicatii de diabet zaharat

43,83%

56,17%

O singura complicatie Mai multe complicatii

0,00%

50,00%

100,00%

Figura nr.8 n figura nr. 8 este reprezentat frecven a unei singure complica ale bolii. 43,83% din pacien i prezint doar o ii singur form de complica ie fa de 56,17% care au dou sau mai multe forme de complica ii. Aceast complica ie poate s fie oricare dintre cele patru complica majore ii ale bolii. Dup literatura de specialitate consultat boala poate s apar cu o singur complica sau cu mai multe ie, deodat Dac pacientul prezint o . complica a bolii ie scurt datorit nerespect sfaturilor cu siguran n foarte rii important ca

timp va prezenta i alte complica ii. Este foarte pacientul s fie contient de faptul c corespunz tor tipului complica ap poate fi tratat ia rut

acestuia i pentru viitor ar trebui s aib mai mult grij , s nu neglijeze tratamentul bolii de baz i s previn, pe ct posibil apari ia altor complica ii, care i vor crea un discomfort i mai mare.

Numarul complicatiilor aparute in diabetul zaharat si frecventa lor

43,83% 28,77% 15,07% 12,33% S1

O complicatie

Doua complicatii Trei complicatiiPatru complicatii

Figura nr. 9 Tratamentul complica iilor la diabet e ste diferit In func ie de tipul complica iei, de num rul acestora. Astfel din lotul cercetat 64 de pacien i (43,83%) au avut prezent la internare o singur copmlica ie, 42 pacien i (28,77%) dou complica ii, 22 pacien i (15,07%) trei complica ii, 18 pacien (12,33%) deja au avut patru complica majore i ii ale bolii.

Tratamentul folosit in diabetul zaharat


insulina; 48,63%

tablete; 51,37%

insulina tablete

Figura nr. 10

n figura nr. 10 sunt reprezentate cele dou tipuri de tratament folosite pentru aceast boal: insulina i tabletele. Dup cum se tie pentru aceast boal se alege una din cele dou tipuri de trata ment n func ie de tipul bolii, astfel pentru tipul I se prefer tabletele. Chiar dac tratament nu se folosirea insulinei, iar pentru tipul II

procentele ob inute pentru aceste dou tipuri de nu difer cu mult nu nsemn c de exemplu tipul II de diabet nu este

poate trata i cu insulin dac tratamentul cu tablete suficient de satisfctor sau bun. Exist tratarea bolii cu un regim alimentar, fie completat cu administrare pacien i la care s-a nceput care dup un anumit timp a trebuit s insulinei n tratament.

de antidiabetice orale i n final a necesitat introducerea

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacien ilor cu diabet zaharat. Probleme de nursing

DIAGNOSTIC DE NURSING Alimenta ie inadecvat, n surplus i deshidratarea

OBIECTIVE DE NURSING

INTERVEN NURSING II

S se ob echilibrul in metebolismului glucidic. Pacientul s se alimenteze n raport cu nevoile sale cantitative i calitative/24 ore. Pacientul sa fie contient c prin respectarea alimenta iei i a tratamentului poate duce o via cvasinormal.

- invit periodic pacientul la controale clinice i de laborator, n cadrul cabi netului medical (glicozurie, glicemie) - se asigur un regim alimentar echi librat, cu scopul de a furniza ra ia caloric necesar, de a reduce hiper glicemia i de a men ine o greutate corporal satisfctoare i stabil - evalueaz nevoile cantitative i cali tative n func de vrst ie (copil, ado lescent, adult), sex, stare fiziologic (sarcin, alptare), activitatea pacientului, forma bolii - stabilete ra alimentar ia cu: pro 50% (250-300 g)/24 ore la adult 2/3 teine 13-15%, lipide 30-35%, glucide glucide complexe cu absorb ie 1/3 glucide lent simple i cu absorb rapid, ie repartizate

pe diferite mese i adaptate la efortul fizic. Cnd pacientul are o activitate uoar se recomand 30-35 cal/kg- numrul meselor/24 ore: 4-5-6 mese (3 mese principale i 2-3 gustri)

- alegerea

alimentelor

se face n

func ie de con inutul de glucide: - alimente interzise: zahr, produse zaharoase, fructe uscate, prjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune. - alimente premise, cntrite: pine (50% pine), cartofi (20% glucide), paste finoase, fructe, legume (cu peste 5% glucide), lapte, brnz de vaci, mmlig - alimente premise necntrite: carnea i derivatele oule, (varz, roii, din din carne, petele, glucide ptlgelele verde); zilnic nu - la prepararea brnzeturile, conopid, fasolea s se va alimenta ia trebuie alimentelor:

smntna, untul, legu mele cu 5%

folosi, pentru ndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat de sodium sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate; pastele finoase se cntresc nainte de fier bere, pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare, se con centreaz n glucide), se folosesc fier berea i coacerea ca tehnici de prepa rare a alimentelor Pacientul s-i recapete condi ia fizic i activitatea fizic i intelectual. Intoleran la - ncurajarea pacientului s-i exprime nelinitea, teama, ngrijorarea

intelectual. Anxietate.

S se obtin echilibrul psihic al pacientului. S se implice familia In ngrijirea pacientului

legat de boal - contactul permanent cu apartintorii - respectarea intimittii pacientului, a relatiei lui cu familia i respectarea intimittii acestuia - un rol important In evolutia emoti onal a pacientului Il va avea onesti tatea cadrului medical fat de acesta, precum i implicarea acestuia In stabi - lirea deciziilor terapeutice

Risc de infectii. Riscul de complicatii acute: coma hipoglicemic - coma hiperglicemic Riscul de complicatii cronice: scderea acuittii vizuale (retinopatie) - dureri n membrele inferioare (nevrite, arterite).

Pacientul s cunoasc manifestrile bolii, regimul de viat pe care s-l respecte. Pacientul s fie ferit de complicatii infectioase, acute i cronice.

- recolteaz produsele pentru exa menul de laborator (snge, urin) - administreaz medicatia prescri s de medic, la orele indicate de acesta - n diabetul zaharat de tip I insulina se administreaz prin injectie subcuta nat, In doza recomandat (In functie de valorile glicemiei i glicozuriei), se administreaz cu 15- 30 minute naintea mesei (se folosesc seringi speciale, gradate n unitti de insulin, se tine seam c alcoolul inactiveaz administrare produsul); ritmul de 2-3 ori/zi, naintea

- administreaz insulin ordinar prin meselor principale injectie IV numai n cazul comei diabetice - administreaz insulin monocompo nent, semilent, lent o dat sau de dou ori de zi, la ore fixe, prin injectii subcutanate - respect, cu strictete, msurile de

asepsie - alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile (loc de inject- tare: fa extern a a braului, 1/3 mijlo cie; fa a antero-extern a coapsei, 1/3 mijlocie; flancurile peretelui abdo minal; subclavicular ; regiunea regi unea

fesier , supero-extern ) - n diabetul zaharat de tip II admi nistreaz sulfamide efectele acestora medica ia hipoglicemiante secundare (gre uri, ale hipoglicemiant pe cale oral , sau biguanide i urm rete v turi, rs

epigastralgii, inapeten ) - administreaz medica ia adjuvant vitaminoterapia, KCL - acor d Ingrijiri speciale n coma hiperglicemic : - administreaz doza de insulin cale stabilit - recolteaz periodic, snge , pentru monitorizarea glicemiei, a rezervei alcaline i ur ina pentru glicozurie monitorizeaz pulsul, tensiunea respira ia, arterial , revenirea ordinar subcutanat la i recomandat de medic pe intravenoas , intervalul

hipoglicemic - administreaz, la recomandarea medicului, solu glucozat, ie hiper ton, repetat, pn la revenirea din starea de com i reluarea alimenta iei - interven educative: ii - educ pacientul pentru prevenirea complica iilor - Inva pacientul s respecte ra de glucide /24 ia ore i s-i cntreasc alimentele Inva pacientul s Inlocuiasc unele alimente cu con inut mare de glucide cu altele cu con inut mai redus, pentru a ob ine s senza ia de saietate Inva pacientul dozeze insulina, tehnica pstrarea 30 pe cale natural, sub controlul glicemiei

injec iei cu insulin,

produsului, s mnnce la 15

minute dup administrarea insulinei Inva pacientul cauzele s i

recunoasc semnele cazul

complica iilor lor fi: (Cauzele abaterile stri

acute i cum s intervin In producerii pot hiperglicemiei

alimentare, episoadele infec ioase, chirurgicale sau diferite fiziologice. Manifestrile hiper -

glicemiei const In oboseal, somno -

rial, piele uscat, pierderea lent a contien respira ei, ie Kusmaul. Cauzele hipoglicemiei pot fi: excesul de insulin, ingestia incomplet de hidra i de carbon sau lipsa controlului glicemiei. Hipoglicemia se manifest prin ame eli, astenie, piele rece, trans pira ii, hipertensiune arterial, pier derea brusc a contien ei, respira ie normal. n acest caz, pacientul Ii poate ap administra Indulcit, pu in

iar n formele severe, metabolic i glicozuria la

-anturajul pacientul s adminstra Inva i efectueze poate autocontrolul (glicemia

domiciliu). Controlul gli - cemiei se poate face cu ajutorul ban - deletelor sau stripurilor, folosind snge capilar. Citirea se face visual, prin compara cu o scal de ie - msoar zilnic diureza i noteaz In foia de temperatur - msoar greutatea corporal la interval de 2 3 zile - evalueaz manifestrile de deshidra tare: aspectul pielii pulsul, i al mucoaselor, tensiunea

Monitorizarea pacientului.

Urmrirea valorilor normale a pacientului.

arterial - evalueaz astenia, epuizarea pacien tului i Il ajut In efectuarea ngrijirilor igienice pentru conservarea for ei sale fizice

- asigur condi de Ingrijire In spital, ii s permit repausul fizic i psihic al le respecte - pune la dispozi pacientului ia favorabil Indelungat - supravegheaz zilnic temperatura foaia de temperatur rezultatul

n saloane mici, linitite, care pacientului

- explic pacie ntului normele de via i de alimenta pe care trebuie s ie exemple de diabetici cu evolu ie consemnnd n

corpului, pulsul, tensiunea arterial,

- supravegheaz tegumentele bolnavu lui i mucoasele, sesiznd manifest trile cutanate - educ pacientul privitor la pstrarea igienei personale i corporale In general i a picioarelor, n special, pentru a nivelul plicilor) - sesizeaz unele modificri, care au schimbri ale comportamentului Kusmaul, coma drept cauz diverse complica ii: (obnubilarea), transpira ii, respira ie preveni escoria iile, fisurile, bt turile la acest nivel, care se pot infecta uor (aten ie la obezi la

n toat perioada acordrii Ingrijilor medicale att In cadrul Spitalului, ct i la domiciliu un rol important Il de ine legtura dintre asistentul medical i pacientul cu diabet zaharat.

Chestionar adresat aparintorilor bolnavilor cu Diabet Zaharat


S-a prezentat apar in torilor bolnavilor cu diabet zaharat un chestionar cu 6 ntreb legate de boal ri . ntreb rile au fost urm toarele: 1.Ave i cunotin e despre Diabetul Zaharat? 2.Dac ti i i alte cazuri de Diabet Zaharat n familie? 3.Cum s-a descoperit boala? 4.Ce modalit de tratament cunoate i i? 5.Cunoate complica i iile bolii ce pot s apar ? 0.Dac vi s-au mp r it pliante cu informa ii despre Diabetul Zaharat? Din cei 56 de apar in doar 25 tiau ce reprezint tori Diabetul Zaharat, restul de 31 nefiind informa iasupra bolii (grafic 1):
1 31 21 56 nu au Grafic 1. Rezultat asupra cunoaterii cuno?tin?e au cuno??e Diabetului total 0 20 40 60 Zaharat. cuno?tin?e Din punct de vederenu au 31 procentual r spunsurile sunt 21 repartizate astfel 44,65% DA i 55,35% NU (grafic nr. 2) total 56 au cuno??e 1

Grafic 2. Reparti ia procentual a r spunsurilor. Inciden a cazurilor de Diabet zaharat n familie s -a dovedit a fi destul de 3 crescut 31 , astfel doar 13 dintre apar in tori nu
55.35%

aveau cunotin de cazuri similare n familie (grafic 3.) e


2 21 44.65%

Grafic 3. Inciden a cazurilor la nivel familial. Din relat rile apar in torilor afl m c majoritatea pacien ilor a fost diagnosticat cu boala n stadiul n care
0 10 20 30 deja prezentau complica ii i un 40 num r 50 mic de pacien i mai 60 1 56 100%

au fost descoperi i accidental cu ocazia unor rutin .(tabelul nr. 6 )

analize de

60 40 20 0 total apar?in?tori cazuri cunoscute ?n familie 1 56 43 13

cazuri necunoscute

Tabelul nr. 6 Rezultate ntrebarea: Cum s-a descoperit boala? TOTAL APAR IN TORI PACIEN I DESCOPERI CU I COMPLICA II PACIEN I DESCOPERI I ACCIDENTAL La ntrebarea nr 4. (Ce modalit de tratament cun i oate i?) apar in torii au dat r spunsul c au auzit de tratamentul cu insulin i de tratamentul cu antidiabetice orale, ns foarte pu ini au auzit de tratamentul dietetic al bolii. Astfel c doar 7 apar in tori au tiut de tratamentul dietetic al bolii.(grafic 4) Grafic 4. Reprezentarea procentual apar in torilor la a
100% 80% 60% 40% 20% 0% Apar?in?tori informa?i 49 7 56 87.50% 12.50% 100%

56

100%

39

69,65%

17

30,35%

1 49

2 87.50% 12.50% 100%

7 Apar?in?tori foarte bine informa?i Total apar?in?tori 56

ntrebarea nr 4.

Rspunsurile la Intrebarea referitoare la cunoaterea complica iilor au fost Imp r ite. Un num de 20 de r iar apar in tori tiau toate complica iile care pot apare, 25 de apar in tori au aflat de 2, maximum 3 complica ii, un num de 11 apar r in tori nu tiau de complica iile bolii. (grafic 5).
N u

Grafic 5. Cunoaterea complica iilor bolii. Cunosc unele complica?ii Dup internarea In spital a;25 44.64% apar in torii ace pacien ilor,
;20 au primit bine complica?iile 35.71% Total pliante cu informa ii referitoare la boal .

cunosc complica?iile 11 19.65%

Cunosc stora

apar?in?tori Cunosc 56 100% au primit informa iile bine 10 40 50 Cunosc bolii, 30 analizele de necesare0legate de boal , de tratamentul 20 unele laborator ce se pot f ace pentru monitorizarea eficien ei Nu cunosc complica?iil tratamenului i au aflat care ar trebui s fie atitudinea lor 100% Series2 35.71% Series1 44.64% corect In fa a bolii precum i modul direct In care se pot 19.65% implica In tratarea bolnavului alturi56 cardele medicale de 20 25 implicate In procesul de Ingrijire. 11

Pacien ii Total apar?in?tori i apar in torii acestora

60

II. CONCLUZII

Diabetul zaharat este o boal care poate fi contolat prin tratament adecvat, dar nu poate fi vindecat, poate cauza complica ii cronice grave care pot afecta calitatea vie ii bolnavului, poate crea dependen e sociale. La ora actual diabetul zaharat este o problem global datorit numrului mare de persoane afectate i prevalen din ce n ce mai ei peste 50.000 de cazuri noi nregistrate au condus spre necesitatea formulrii crescute (numai n Romnia sunt anual). Aceste statistici alarmante unui apel de informare grupul

asupra pericolelo r existente, care s depeasc speciali tilor, adresndu-se direct publicului larg.

Pe parcursul anului 2006 au fost interna i numr un de 1857 de pacien n Clinica Medical II din Tg- Mure. i Dintre cei interna i 153 de pacien au avut ca diagnostic i totalul de diabetul zaharat, ei reprezentnd 8,24 % din pacien i interna i i trata n aceast sec i ie. Acest numr de 153 pacien i pe parcursul internrii n spital au fost supui la numeroase analize medicale diagnosticului bolii i pentru pentru stabilirea corect a

aflarea stadiului de evolu ie a acestuia. Din lotul de 153 de pacien i138 au fost diagnostic icu diabet zaharat de tip 2 reprezentnd 90,41 % d in total i 15 pacien i au fost diagnostica i cu diabet zaharat de tip 1.

Pe parcursul studiului s-a ntlnit un numr foarte mic, de 7 pacien care de internare nu aveau diagnosticul i

de diabetul zaharat i nu

prezentau complica iile afec iuni i

acestuia. Dnii au fost interna i pentru alte

investiga iar descoperirea d iabetului zaharat a fost ii, "accidental", nc nu prezentau semnele i simptomele caracteristice bolii, doar analizele de laborator au indicat aceast suspiciune. S -au

efectuat analizele medicale specifice diagnosticului de diabet i dup rezultatele ob inute s-a confirmat diagnosticul. Frecven apari a iei complica iilor bolii este diferit n func ie de sex. Un num r de 50 de pacien i (34,25% din totalul de 146 de pacien icu complica erau femei, iar ii) brbai. Aceast restul de 96 de pacien i (65,75%) fiind

diferen a ap rut datorit faptului c majoritatea brba ilor au neglijat apari ia complica iilor bolii, nu sau adresat medicului de familie pentru investiga necesare, iile femeile diabetice fiind mai precaute. Persoanele internate pe parcursul anului 2006 n Clinica Medical II din Tg-Mure au avut vrsta ntre 40 i 79 de ani. Pacien ii s -au studiat pe grupe de vrst i rezultatele au ap n func ie de acesta. Pacien ii sub rut 50 de ani au fost n num r de 14 (9,59%) pacien i, 51 60 ani 33 (22,60%) de pacien i, 61 69 ani 59 (40,40%) pacien i, iar cei peste 70 de ani fiind n num de 40 r ntlnite au fost la 529,05 (27,40%) de pacien i. Valorile glicemice

foarte variate, situndu -se ntre 46 mg% pn

mg%. Aceste valori s-au ntlnit att la pacine ii trata i cu insulin ct i la cei trata i cu antidiabetice orale. Un num r de 75 pacien i (51,37%) dintre cei interna i au fost pacien i (48,63%) cu tratai cu antidiabetice orale, iar restul de 71

insulin Cu toate acestea nu s -a putut ajunge la alt . concluzie dect la unul singur, acesta fiind urm toarea: tratametul folosit eecului n pn la momentul prezent nu a oferit se poate aminti factorul rezultatele ateptate d in mai multe motive. Printre motivele tratament

medicamentos (doza i tipul medicamentului nu este bine adaptat necesit ilor pacientului, nu produce efectul dorit), factorul pacient (nu respect tratamentul prescris corespunz tor, nu se prezint la controale periodice, nu urmeaz regimul alimentar prescris). Complica iile bolii au ap rut ca o singur complica ie (43,83%) sau varianta mai grav de dou sau mai multe complica (56,17%) prezente ii medicale

la acelai pacient. Aceste complica ii grave afecteaz mai multe organe i sisteme ale corpului uman. Complica iile Intlnite pot fi: arteropatie, retinopatie. Dup rezultatele chestionarul aplicat apa rintorilor se poate trage concluzia c majoritatea acestora nu dispun de cunotin ele necesare (cu toate c inciden bolii este a destul de crescut In familiile lor), nu sunt acest caz. Rezultate mai bune se pot ob ine In tratamentul diabetului zaharat numai dac fiecare pacient individual In elege nec esitatea urmri tratamentului medical prescris, importan a controlului medical periodic i faptul c, dac sesizeaz ceva probleme, schimbri s Ii anun e medicul imediat, s nu le trateze cu indiferen pentru c aceastea pot avea urmri grave. contien de i toate complica care pot apare i ce t rebuie s fac In iile nefropatie, neuropatie, polineuropatie,

C. BIBLIOGRAFIE

1.Almanah Medical: Diabetul vrful aisbergului tipografia Duras media, Bucureti, 2009. 2.Almanah Medical: Nefropatia diabetic tipografia Duras media, Bucureti, 2009. 3.Almanah Medical: Neuropatia diabetic tipografia Duras media, Bucureti, 2009. 4.Almanah Medical: Ulcerele piciorului diabetic tipografia Duras media, Bucureti, 2009. 0.Bcanu Gh. S.: Diabetul zaharat, Intrebri i rspunsuri, reete alimentare editura Facla, Bucureti 1979. 5.Bcanu Gh. S.: Diabetul zaharat ce este i cum poate fi prevenit aceast boal editura Medical Bucureti , 1969. 6.Bcanu, Gh.: Gangrena diabetic editura Facla, Timioara, 1973. 7.Beldean Lumini a, Coldea Liliana: Aspecte de nursing In afec iuni ale aparatului digestive i renal editura Universit "Lucian Blaga", Sibiu 2000 ii 8.Bostaca Ioan: Diab etul zaharat editura Poliron, Bucureti 1998. 0.Brad Coriolan: Bolile pancreasului editura Techno Media, Sibiu 2002. 1.Brisco Paula: Diabetul editura Colosseum, Bucureti 1995. 0.Calvin L Trash & Agatha M. Trash: Diabetul i sindromul hipoglicemic fapte, descoperiri i tratamente naturale editura Alege viaa, Bucureti 2001 0.Dana Tudor: DIabetul zaharat, bolala secolului revista Sn tatea aprut pe 3 august 2008 2.Diabetes: Microsoft Encarta Online Enciclopedia. 1.Dumitrescu C., Pelteu Gh.: Diabetul zaharat i sarcina

editura tiin ific , Bucureti 1991. 3.Ghid General pentru pacien i: Diabet Zaharat tip 1 editura Mai 1999

17.Guyton, Arthur C: Tratat de fiziologie a omului ed itura medical Callisto 2007 0.Larousse: Dictionar de medicin (traducere: Elena I. Burlcu) - editura: Univers Enciclopedic, Bucureti 1998. 18.Marin Fl., Fekete T.: Recuperarea n diabet ul zaharat editura Medical Bucureti 1979. , 19.Mincu Iulian: Ce trebuie s tim despre diabetul zaharat editura Medical Bucureti 1991. , 20.Mincu Iulian: Diabetul zaharat mod de viat i tratament editura Medical Bucureti 1985. , 21.Mincu Iulian: Diabetul zaharat i obezitatea editura Medical Bucureti 1969. 22.Mogo Gheorghe: Mic enciclopedie de boli interne editura tiintific i Enciclopedic Bucureti 1986. , 23.Mota Maria, Mota Eugen: Diabet zaharat un alt ghid i tu poti avea diabet grupul de edituri Tribuna. 1.Mosora N.: Piciorul diabetic editura Medical , Bucureti 1990. 24.Ndan V., Azamfirei L.,: Dietoterapie, dietoprofilaxie editura Idea, Cluj Napoca, 2001 25.Dr. Raluca Sanda Visan medic primar Diabet, nutritie i boli metabolice Diabetul zaharat hiperglicemie articol. 0.erban Viorel: Boli de nutritie editura Lito UMFT, Timioara 2004. 26.erban Viorel: Scurt tratat de boli metabolice editura Excelsior, Timioara 1994. 27.Sfrleaz Vasile: Ghidul diabeticului editura Scrisul Romnesc, Craiova 1977. 28.Titirc Lucretia: Dictionar de ter meni pentru asistenti medicali editura Viata Medical Romneasc Bucureti ,

2004.

32.Titirc Lucre ia: ngrijiri speciale acordate pacien ilor de c tre asisten medicali editura Via ii a Medical Romneasc Bucure ti 2008. , 0.Titirc Lucre ia: Ghid de Nursing, editura Via a Medical Romneasc Bucureti 1996. , 0.Trgovite I. C.: Diabetologie modern editura Tehnic Bucureti 1997. , 1.Vogin G.D.,: Managing Zour Life With Diabetes, WebMed, 2001. 2.Vogin G.D.,: A Guide to Diabetes Warning Sings, WebMed, 2001.

S-ar putea să vă placă și