1521 Berangario de Carpi (Berengarius Carpus) Bologna Fallopius l-a asemnat cu un vierme 1561 1544 Jean Fernel descrierea

ierea apendicitei

1719 prima descriere anatomic - Giovanni Battista Morgagni

2

1736 - Claudius Amyand prima apendicectomie 1921 - P. Masson tumori neuroendocrine apendiculare 1983 Semm prima apendicectomie laparoscopic

Organ vestigeal cu funcie necunoscut Spt. 5 apare schia apendicelui Rotaia intestinului l aduce n dreapta (blocarea rotaiei conduce la anomalii si vicii de poziie) varianta extrem situs inversus Lipsa de coalescen a cecoascendentului conduce la o mobilitate anormal si a apendicelui

Aspect cilindric L: 7-12 cm, D: 4-8 mm Baza la intersecia teniilor (reper chirurgical) Vasc: a. apendicular (ram AMS); exist si a. apendicular dubl (50%) Vene venele ileocolice VMS V. port Limfatice: gg. ileocecali, pericecali, mez. sup., duodeno-pancreatici (poate exista o legtur direct cu ultima staie) Inervaia: vegetativ (simpatic si parasimpatic)
5

Histologie: 4 tunici
Exista esut limfatic (GALT) rol n maturarea

limfocitelor non-T si producerea imunoglobulinelor (este indispensabil?) Cca. 200 de foliculi la tineri (scad cu vrsta) Apare esut fibroconjunctiv cu obliterarea parial sau complet a lumenului
8

L. Heister (Altdorf) 1711 prima descriere a bolii Claudius Amyand (1736) prima apendicectomie Golbeck (1830) peritiflita Senn prima apendicectomie cu succes pentru apendicita perforat R.H. Fitz (1886) a eliminat noiunea de peritiflit si a susinut, argumentat, apendicectomia precoce McBurney 1899 - descrie clinica

10

Generaliti:
Incidena poate ajunge la 6% din populaie Cea mai frecvent afeciune chirurgical abdominal

(in 1990 30-40% dintre interveniile chirurgicale din Romania) 1,1 la 1000 loc. n SUA 250.000 de apendicectomii anual n SUA Majoritatea cazurilor - ntre 10-30 de ani Uoar preponderen masculin (1,5:1)

11

http://www.surgical-tutor.org.uk

12

Mortalitatea 0,2-0,8%! Poate ajunge la 20% la vrstnici i n cazul diagnosticului ntrziat

13

ETIOPATOGENIE

14

Bacterii izolate frecvent n apendicita acut AEROBIC AND FACULTATIVE Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Group D streptococci Enterococcus species ANAEROBIC

Bacteroides fragilis Alte tipuri de Bacteroides Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species Fusobacterium species
Dup Laly K.
15

Morfopatologie (forme):
Cataral Flegmonoas Gangrenoas

Apendicita cronic este discutabil ca diagnostic!

16

Sursa Wikipedia

17

Clinica:
Debut frecvent n epigastru sau periombilical Durerea migreaz n zona fosei iliace drepte Poziie antalgic (semnul psoasului) Fenomene generale (febr, anorexie, grea,

vrsturi, tulburri de tranzit, puls accelerat)

18

Triada Dieulafoy:
Durere intens (nu este colicativ!) Hiperestezie cutanat Aprare/contractur muscular

Ex. clinic manevre de provocare (Rovsing, Javorski), T.R. Laborator Ecografia, CT (pt. dg. diferenial) Laparoscopia diagnostic
19

Semnul psoasului. Durere la extensia pasiv a coapsei. Examinatorul extinde coapsa pacientului aplicnd contratraciune (asterisc).

Explicaia semnului

20

Semnul obturatorului La rotaia intern a coapsei flectate apare durere.

Explicaia semnului obturatorului.

21

INCORECT

CORECT

Dup H. Mondor Urgences abdominales

22

Hemoleucogram
Leucocitoz (10.000-18.000/mm3) cu deplasarea spre

stnga a formulei Arneth

Proteina C reactiv cnd are valori normale are valoare predictiv negativ de 97-100%

Sumar de urin HCG (pentru dg. diferenial) si sarcin!

23

Ultrasonografia - sensibilitate 75-90%, specificitate 86-100% Semne ecografice:

Diametrul peste 6 mm Lichid pericecal Noncompresibilitatea apendicelui Lipsa peristalticii
24

Radiografia abdominal pe gol nespecific CT este superioar ecografiei dar:

Este invaziv Risc de alergie la substana de contrast Este mai scump Atenie la gravide sau potenialul de sarcin

25

Dup H. Mondor Urgences abdominales

Apsect ecografic
26

Noncompressible, inflamed appendix (arrowheads) lies next to the normal wellcompressable ileum. The lumen is dilated and the diameter is 11 by 13 mm. Note the fluid-debris level within the lumen
27

28

Grav n absena tratamentului (30% sunt apendicite perforate) Forme particulare: Plastronul apendicular Abcesul apendicular Peritonita apendicular:

ntr-un timp n doi timpi n trei timpi

29

Dup D. Gerota

30

Topografice (particulare):
Retrocecal Pelvian Mezoceliac Subhepatic

31

Simptomatice:
Apendicita acut cu peritonit primitiv Apendicita acut cu peritonit septic difuz Apendicita acut toxic La sugari se poate suspiciona (f. grav) La copil La vrstnic 1:2000 SUSPICIUNEA IMPUNE INTERVENIA!

Dup vrst:

La gravid

32

Dup Nyhus .a.

33

Este un diagnostic clinic! Triada Dieulafoy+leucocitoza Semne generale

34

Puncte dureroase: McBurney: linia spino-ombilicala 1/3 externa cu 2/3 interne

Morris: aceeasi linie la 3-4 cm de ombilic

Sonnenburg: linia bispinoasa cu marginea externa dreapta a dreptului abdominal

Lanz: linia bispinoasa, 1/3 dreapta cu 1/3 medie Triunghiul Iacobovici: delimitat de spina iliaca anterosuperioara dreapta si punctele Morris si Lanz
35

Dup D. Gerota

36

Poziia apendielui este variabl. Din 100 pacieni la care s-a efectuat multidetector CT 3-D, baza acestuia era localizat n punctul McBurney doar la 4% din cazuri. La 36% dintre pacieni baza era n pn la 3 cm de punctul McBurney; la 28% era la 3-5 cm de punctul McBurney; i, la 36% din pacieni era la mai mult de 5 cm de punctul McBurney.
37

Cu afeciuni de ordin general:

Gripa
Pleurezia diafragmatic Febra tifoid Boli eruptive Porfiria acut Gastroenterita acut (la copii) Hepatita

Acidoacetoza diabetic

38

Cu afeciuni abdominale:

Colecistita acut Ulcerul duodenal (inclusiv perforat) Colica reno-ureteral Boala Crohn Limfadenita mezenteric Diverticul Meckel Abces rece Cancerul de cec (eventual perforat - se face cu plastronul) TBC intestinal

39

La femeie:
Dismenoreea
Iminena de avort Sarcina ectopica rupt Chist ovarian torsionat Chist folicular rupt Salpingita acut Endometrioza

Mittelschmertz

40

Se poate autolimita si vindeca (apendicita recurent) rar Plastronul apendicular Peritonita localizat (abcesul apendicular) Peritonita generalizat Abcese hepatice Pileflebita se ntlnete foarte rar azi

41

Linie venoas Nil per os Analgetice uoare Reconsider posibilitatea sarcinii Antibiotice antibioprofilaxie sau antibioterapie

42

Ab cu spectru larg Combinaii cu aciune pe gram negativi i anaerobi

Unasyn - 1,5 (1 g ampicilin + 0,5 g sulbactam) - 3 g (2

g ampicilin + 1 g sulbactam) IV/IM q6-8h; a nu depi 4 g/zi sulbactam sau 8 g/zi ampicilin Gentamicin - 2 mg/kg IV doza de ncrcare anterior chirurgiei; 3-5 mg/kg/zi tid/qid ulterior
Pediatric Sugari/nounscui: 7,5 mg/kg/zi IV tid copii: 6-7.5 mg/kg/zi IV tid

metronidazol
43

Strict chirurgical cu excepia plastronului Asocierea antibioticelor este regula Incizii variate n raport i de forma topografic (cea mai folosit McBurney McArthur) Apendicectomia pe cale clasic poate fi:
Cu nfundare n bursa cecal (exist varianta

apendicectomiei retrograde) Fr nfundare

44

Dup Nyhus .a.

Incision for appendectomy (blue line) in relation to McBurney's point. Inset: Actual location of 30 appendices in 30 patients. (Modified from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill, 1983; redrawn from DuPlessis DJ. A Synopsis of Surgical Anatomy, 11th Ed. Bristol, England: Wright and Sons, 1975;
45

46

47

Apendicectomia laparoscopic (indicaie n dubii de diagnostic n special la femei, la obezi, la sportivi) Contraindicat relativ n peritonita apendicular i mai ales n abcesul apendicular (risc de diseminare)

48

49

50

51

52

n cazul plastronului se recurge la metoda Sheeren-Ochsner: Restricie alimentar Antibioterapie Gheata local Urmrire clinic atent! n cazul abcesului apendicular se recurge doar la drenaj ntr-un prim timp
53

Dr Florencia Castro, Hospital Juan de San Martin, Buenos Aires, Argentina

54

Generale Locale:

Hemoragia Infecia plgii (8-30%) Abces rezidual Fistula stercoral Peritonita Abcese hepatice Pileflebita Ocluzia postoperatorie
55

Cele benigne sunt rare Cele maligne apar in 1,4% din examinri Carcinoidul si tumorile argentafine sunt cele mai frecvente Exist adenocarcinoame cu localizare apendicular Mucocelul este o tumor cu caractere particulare
56

Deriv din celulele enterocromafine (argentafine) Derivate din celulele caliciforme Kultschitzky

Este cea mai frecvent tumor malign apendicular (85%) 75% n 1/3 proximal, 5% 1/3 medie, 10% la baz Vrsta medie 40 de ani Tumora alb-galbuie, de obicei sub 1-2 cm
57

In majoritatea cazurilor nesecretante Cele secretante: cresterea serotoninei in sange si a acidului 5-hidroxiindolacetic in urina Sindromul carcinoid: flash cutanat,vasodilatatie paralitica, insuficientacardiaca, spasm bronsic, colici intestinale urmate de diaree In majoritatea cazurilor benigne
58

Simptome acute:

Flushing Diaree Durere abdominal, tahicardie Hipertensiune sau hipotensiune Alterarea strii de contien sau com Crize astmatiforme Simptome cardiace (fibroza tricuspidei, stenoz de a. pulmonar etc.) Fenomene osteoarticulare
59

Flush
60

Simptome locale i generale Mas tumoral +/Msurarea 5-HIAA pe 24 de ore US, CT Scintigrafie cu 111In - octreotid

61

Tratamentul se face n funcie de dimensiuni i localizare:

Pn n 2 cm apendicectomie Peste 2 cm- hemicolectomie dr.

Tratament medical
Analogi ai somatostatinei Interferon Streptozotocin
62

Este rar 0,5 % dintre tumorile gastrointestinale, 4% din cele apendiculare Mimeaz apendicita acut frecvent spre 50-60 de ani, la barbati Histopatologic, similar cu cel colonic Clinic si imagistic nu se poate diferentia de cel celcecal in hemicolectomiedreapta cu curaj ganglionar extins si eventualachimioterapie Supravieuire 55% la 5 ani
63

64

Forma benign - Reprezinta acumularea de mucus steril in lumenul apendicular, apendicele fiind dilatat, cu pereti subtiri Prevalen 0,2-0,3% Caracteristic distensia apendicelui cu secreie de tip mucos (chistadenom sau hiperplazie) Forma malign pseudomyxoma peritonei
65

66

Ruperea spontana sau traumatica (inclusiv iatrogena) produce peritonita gelatinoasa iatrogena) (pseudomixomul peritoneal In formele benigne - apendicectomie Cele maligne - chirurgie citoreductionala,asociata cu intraperitoneala

67

68

69