Urticarie.

Eczeme
cursul 5

Urticaria

Urticaria: defini ii
urticaria
afec iune plurifactorial afectare cutaneo-mucoas localizat dermic sau hipodermic caracterizat printr-o erup ie urticarian

angioedem (edem Quincke)

edemul masiv al esutului subcutanat

reac ie anafilactic
reac ie alergic acut produs prin mecanism Hsb I eritem / urticarie / angioedem, hTA, aritmii cardiace

reac ie anafilactoid
este similar clinic reac iei anafilactice declan at prin mecanism ne-alergic

Epidemiologie
afec iune foarte frecvent terenul atopic este frecvent ntlnit 20% urticarie

25% urticarie cronic

Patogenie
eliberarea HIS i altor mediatori (proteaze, PGD2, LTC4, citokine, cresc permeabilitatea capilar i venular = leziuni urticariene activarea mastocitului
mecanism alergic (Hsb tip I) mecanism ne-alergic

activarea receptorilor
H1 cutana i = eritem, edem i prurit H2 cutana i = eritem, edem

procesul inflamator alergic este amplificat de al i mediatori (mastocit, alte celule inflamatorii)

Clinic
erup ie diseminat cu tendin la generalizare macule, papule, pl ci, placarde eritematoase leziuni edematoase, roz-palide, contur circinat tendin la albire central sau cu halou alb prurit intens o leziune individual persist maxim 24 ore manifest ri sistemice: cefale, ame eli, artralgii, grea , dureri abdominale, diaree, tahicardie

Urticarie

Clasificare evolutiv
urticarie acut = evolu ie < 6 s pt mni urticaria cronic = evolu ie > 6 s pt mni
40% 5% 25% 4% 4%

50% 1% 9% 35%

27%

idiopatic medicamente

ICARS alimente

fizic autoimun infec ii

vasculitic nealergic idiopatic

Clasificare clinic
urticaria comun urticaria fizic urticaria vasculitic urticaria de contact angioedemul sindroame urticariene distincte

Urticaria comun acut

urticaria acut alergic
cauze frecvente: n ep turi de insecte, medicamente (peniciline), crustacee, pe te, lapte, nuci, alune, condimente frecvent la atopici

urticaria acut ne-alergic (intoleran a)

severitatea leziunilor propor ional cu cantitatea de antigen cauze frecvente: medicamente (AINS, morfin , codein ), substan e de contrast, anestezice locale, alimente (brnz , pe te, carne, ro ii, ananas), VHB, VEB

Urticaria comun cronic

cauze frecvente
medicamente (penicilina, AINS, implanturi / proteze dentare) alimente (tartrazina, coloran i din grupul azo) conservan i (benzoat, aspartat) infec ii (Helicobacter pylori, Candida albicans, parazi i) afec iuni sistemice (colagenoze, afec iuni tiroidiene) factori psihici

urticaria cronic idiopatic

diagnostic de exludere component autoimun autoAc anti receptori IgE autoAc anti IgE

Urticarii fizice
sunt produse de stimuli de natur fizic exemple:
dermografismul urticaria la presiune urticaria produs de vibra ii urticaria la c ldur urticaira colinergic (asociat cu transpira ia) urticaria la frig urticaria solar urticaria acuagenic etc.

Urticaria vasculitic
leziunile urticariene dar leziunile individuale persist peste 24 ore leziuni purpurice, dureroase, hiperpigmentare rezidual sistemic sunt prezente artralgii, febr , dureri abdominale, nefrit , obstruc ie nazal HP: reac ie inflamatorie perivenular mecanism de hipersensibilitate de tip III cauze frecvente
lupusul eritematos sistemic infec ii (VH B, VH C, V E-B, Borrelia burgdorferi)

Urticaria de contact
form rar de urticarie. localizare: mini, peri-bucal cauze
produse animale (saliv , scuame, p r/ln /m tase) alimente (fructe de mare, legume, nuci, alune, ou ) plante (urzici, cactu i) produse industriale (lac de unghii, fixativ p r, lanolina, penicilina, cauciuc)

Angioedemul
form sever de urticarie ce afecteaz esutul subcutanat mecanism de Hsb tip I dar nu numai... angioedem ereditar (transmis AD) determinat de deficitul de inhibitor de C1 esteraz localizare: fa (buze, pleoape), genital, laringian simptomatologia este minim uneori debut tardiv: 3 s pt mni pentru inhibitori ai enzimei de conversie

Angioedemul

Urticaria acut - tratament

ndep rtarea agentului etiologic de elec ie: anti H1 nesedative cazuri severe de urticarie: corticoterapia n cure de scurt durat edem laringian / afectare respiratorie: 0,2 - 0,4 mL adrenalin 1 urticaria de debut recent (<24 ore) se interneaz

Urticaria cronic - tratament

reprezint o provocare pentru orice medic anamnez am nun it ( = cheia succesului) prima linie terapeutic : anti H1 ne-sedative AERIUS este singurul care a dovedit ac iune eficient n reducerea pruritului i leziunilor urticariene corticoterapia este indicat numai n cazurile de urticarie cronic acutizat , sever . terapii alternative: colchicin , plasmaferez , dapson , ciclosporin , androgeni sintetici, terapie cu ultraviolete etc.

anti H1 genera ia I (clasice)

clorfeniramina, ciproheptadina, hidroxizina efect anti-H1 puternic str bat bariera hemato-encefalic : sedare, activitate anticolinergic (cresc apetitul), ame eal , tinitus, diplopie, necoordonearea mi c rilor, efect antiemetic, disurie, impoten . debut de ac iune este la 1-2 ore de la administrare efectul se men ine 4-6 ore citocromului P 450. reac ii adverse amplificate de alcool, diazepam

anti H1 genera ia II (moderne)

efect anti-H1 f r sedare exemple: loratadina, desloratadina, cetirizina, fexofenadina reac ii adverse: alungirea intervalului electrocardiografic Q-T (tulbur ri de ritm severe: torsada vrfurilor) citocromul P 450 interac ionneaz cu alte medicamente (eritromicina, ketoconazolul, ranitidina, sucul de grepfruit sau portocale)

GI

G II

siguran

AERIUS

A
GI

G II

siguran

Eczeme-dermatite

Defini ie
eczema este o reac ie inflamatorie cutanat caracterizat clinic prin
eritem papulo-vezicule descuamare cruste prurit

eczem = dermatit

Clasificare evolutiv
Eczem acut (durat
ore - zile)

durere, arsur , n ep tur plac delimitat imprecis, intens veziculat HP: edem, spongioz

Eczem subacut (durat

zile - s pt mni)

prurit plac delimitat imprecis, scuame HP: spongioz redus , infiltrat minim

Eczem cronic (durat

s pt mni - luni)

prurit pl ci bine delimitate, lichenificare HP: acantoz , hiperkeratoz , infiltrat inflamator

DC

clasificare evolutiv

eczem acut eczem subacut eczem cronic

Dermatita de contact iritativ

dermatit generat de ac iunea direct a unei substan e (iritante) la nivel cutanat mecanism direct, chimic se manifest
la toate persoanele de la primul contact cu iritantul la nivelul zonelor de contact cu iritantul la scurt timp de la contact (4 - 10 ore) cu intensitate direct propor ional cu concentra ia i timpul de expunere la iritant

DCI

Dermatita de contact alergic

dermatit ap rut la anumite persoane ale c ror tegumente, sensibilizate n prealabil, reac ioneaz exagerat la un nou contact cu alergenul mecanism de hipersensibilitate mediat celular (tip IV)
faza aferent (de induc ie) (dureaz 10 zile) faza eferent (revelatoare)(imediat dup contact)

DCA - manifestare
de la al doilea contact cu alergenul dup perioada de induc ie la nivelul zonelor de contact cu alergenul dar i la distan de contact cu intensitate maxim indiferent de
cantitatea alergenului concentra ia alergenului timpul de expunere la alergen

DCA

Eczema seboreic
eczem cronic ce afecteaz zonele bogate n glande sebacee (scalp, fa i torace superior) m trea a (descuamarea vizibil a scalpului) este un semn de debut al dermatitei seboreice etiologie posibil micotic prin Malassezia ovale clinic: pl ci eritematoase, net delimitate, acoperite de scuame grase, g lbui forme evolutive
eczema seboreic la nou-n scut (scalp, trunchi...) eczema seboreic la adult (scalp, fa , trunchi)

Eczema seboreic
episoade ritmate de stress manifest ri clinice i evolu ie modificate n cazul asocierii cu
atopia psoriazisul (sebopsoriazis)

Eczema seboreic

Eczema dishidrozic

(pompholyx)

form de eczem care afecteaz palmele i plantele, caracterizat prin vezicule/bule. factori declan atori: iritan i, neomicina, focar micotic sau microbian, stress-ul manifest ri clinice
frecvent ntre 10 - 40 de ani vezicule i bule cu con inut clar, nenso ite de fenomene inflamatorii, localizate simetric pe fe ele laterale ale degetelor leziunile sunt pruriginoase

evolu ia este recurent .

Eczema dishidrozic (pompholyx)

Eczema asteatotic
asociat cu sc derea lipidelor tegumentare de suprafa factorii implica i: vrsta, boli consumptive, malnutri ia, declin hormonal, solven i, detergen i, clim uscat sau vntoas , diuretice, defictul de zinc, cimetidina manifest ri clinice
localizare: picioare, bra e i mini tegumentul este uscat, eritematos i acoperit de scuame mari, ihtioziforme leziunile sunt pruriginoase epidermul are tendin a de a fisura

Eczema asteatotic
termeni sinonimi eczema fisurar eczema craquel evolueaz cronic, ondulant

Eczema numular
pl ci rotund-ovalare bine delimitate etiologie: infec ii, traumatisme, agen i chimici, xeroza cutanat clinic: pl ci numulare, eritematoase, bine delimitate, de dimensiuni diferite, ce se extind periferic (tendin la vindecare central ) unice sau multiple localizare: membre, trunchi evolu ie fluctuant , cu tendin la cronicizare

Eczema numular

Tratament
m suri generale
mbr c minte din fibre naturale (bumbac, m tase) evitare iritante / alergizante de contact depistare i tratare focare de infec ie igien adecvat

tratament de fond
dermatocorticoizi tratament de atac (7 zile) tratament de ntre inere antihistaminice anti-H1

Tratament adaptat formei clinice

forme cronice
keratolitice DCT aplica i ocluziv

forme suprainfectate
antimicrobiene

forme recalcitrante
corticoterapie sistemic fototerapie (UVA, PUVA)

DERMATITA DE CONTACT anamnez , examen clinic, examen paraclinic DCI

m suri generale

Algoritm de

DCA

diagnostic i tratament de atac tratament tratament: dermatocorticoizi clasa III*

tratament de ntre inere form rezistent la tratament corticoterapie sistemic remisiune

-exclusiv medic specialist dermato-venerolog

form rezistent la tratament

remisiune

reevaluare pacient intr-o clinic de specialitate

Dermatita atopic

Dermatita atopic (DA)

afec iune cutanat frecvent ntlnit evolueaz cu manifest ri inflamatorii cutanate acute (copii) sau cronice (adul i) se asociaz cu xeroz i diatez atopic (rinit alergic , astm bron ic)

Dermatita atopic
inciden n continu cre tere
frecven crescut n rile dezvoltate economic 20% copii n Europa Occidental 15% dintre copiii cu DA au afectare sever

asociere cu afec iuni alergice (SIAS) debut n copil rie (85% sub 5 ani; 55% sub 1 an) calitatea vie ii este afectat sever
mai sever dect psoriazisul cutanat egal cu diabetul zaharat

Epidemiologie
factori ambientali responsabili
factori climatici urbanizare teoria igienei (igien teoria junglei = DA ) mpreun cu

Patogenie
mecanism genetic mecanism imunologic alterarea func iei de barier cutanat

Mecanism genetic
73% din pacien i au istoric familial de atopie 27% din pacien i au istoric familial de DA risc de DA
mam copil ntre fra i, surori

modific ri cromozomiale
5q31 (gena pentru IL-4) 11q13 (receptorul pentru IgE) nu exist un marker genetic unic pentru DA

Mecanism imunologic
AD asociaz
alergie la polen, parazi i, p r de animale, alimente suprainfec ie cutanat cu Stafilococ auriu

mecanism imunologic mediat celular

celule Langerhans (activare aberant LT) monocite / macrofage (activare Th2) limfocite T
faz acut predomin Th2 activare LB IgE faz cronic predomin Th1 IFNK inflama ie

eozinofile, mastocite, bazofile, keratinocite

amplific i ntre in procesul inflamator

celule T n tegumentul DA

DA - stadiu acut

DA
cL K Eo Mo IL-4 cL T Th2 IL-13 Bz Y Y YYYY Y Y Mc Y YYY Y YY L B YY Y IgE

auto-antigen

alergen

superantigen

DA - stadiu cronic

DA
cL K Eo Mo cL T Eo

KK K KK K Th1 K K
superantigen

auto-antigen

alergen

IFNK

Alterarea func iei de barier cutanat

hidratarea cutanat asigurat de ceramide tegumentele uscate ale atopicilor
activitate a sfingomielin-deaciclazei deficit de ceramide

tegumentul uscat este expus

iritan ilor alergenilor microbilor

DA: aspecte clinice

diagnosticul DA este sus inut de
anamnez examen clinic

forme evolutive ale DA

form acut (prurit, papule, vezicule) form subacut (pl ci, scuame, escoria ii) form cronic (lichenificare, prurigo nodular, leucomelanodermie)

Clinca DA
DA infantil placarde eczematiforme eritem edem vezicule zemuire localizare: obraji menton frunte alte teritorii cutanate respect regiunea centrofacial uneori aspect de eczem numular cu localizare pe membre, trunchi DA la copil erup ie cronic placarde lichenificate intens pruriginoase localizare: fe ele de flexie ale membrelor (plici) glezne retroauricular DA la adult polimorfism lezional marcat placarde de eczem cu stadiile cunoscute placarde de lichenificare leziuni de grataj erup ie papulo-veziculoas (prurigo tipic) piele uscat localizare: simetric , n zonele predilecte (retroauricular, plici) i aspr

D.A.

DA infantil DA la adult DA la copil

Manifest ri clinice
prurit
simptom cardinal n diagnosticul DA gratajul permite suprainfec ia

xeroza (78 - 98 % din cazuri) keratoz pilar pliu Dennie-Morgan hiperliniaritate palmo-plantar pityriazis alba cheilit lichen simplex chronicus

Manifest ri clinice

DA - asocieri morbide, complica ii

Afec iuni asociate
astm bron ic 30% rinit alergic 30% cataract 10% ihtioz vulgar 5% alopecia areata 1%

Complica ii ale DA
eczema vaccinatum eczema herpeticum erup ia variceliform Kaposi

DA

infectat

bacterian

DA - criterii de diagnostic
criteriile Hanifin i Rajka (1980)
aplicare dificil n practic criterii nevalidate statistic

criteriile Grupului Britanic de studiu al DA (1994)

validate de studii statistice

criteriile Mileniului pentru diagnosticul DA (1998)

orientate investiga ional (IgE)

criteriile AAD (2002)

criterii esen iale criterii importante criterii asociate

Criteriile Grupului britanic de studiu al DA

criteriu major (obligatoriu)
afec iune cutanat pruriginoas

criterii minore (3 criterii necesare)

debut sub vrsta de 2 ani (pentru copii > 4 ani) istoric de leziuni flexurale (obrajii la copii < 10 ani) istoric de xeroz cutanat generalizat APP, AHC ce cuprind alte boli atopice dermatit flexural manifest (a obrajilor la copiii < 4 ani)

Criteriile AAD
criterii esen iale (trebuie s fie prezente)
prurit modific ri eczematoase (tipice grupelor de vrst )

criterii importante (sprijin diagnosticul)

debut din copil rie atopie (IgE crescut) xeroz

criterii asociate (sugereaz diagnosticul)

keratoz pilar / hiperliniaritate cutanat / ihtioz lichenificare / prurigo leziuni oculare / perioculare i orale / periorale r spuns vascular atipic

Diagnostic paraclinic
biopsie cutanat (examen histopatologic) confirmarea terenului atopic IgE seric total IgE alergen specifice examen bacteriologic, examen micologic

DA extrinsec
IgE total alergie respiratorie prezent

DA intrinsec
IgE total normal alergie respiratorie absent

Evaluarea pacien ilor cu DA

SCORAD - (1993) intensitatea a 6 semne i extinderea leziunilor n suprafa EASI - (1998) Eczema Area and Severity Index EASI revizuit - (2001) EASI dup PASI IGA - (2003) Investigator's Global Assessment scoruri pentru evaluarea calit ii vie ii pacientului cu DA (EDI, CDLQI, CADI)

SCORAD
suprafe e adaptate vrstei recomandat pentru monitorizarea afec iunii la copii

EASI
propor iile pentru regiunile topografice (p)
cap copii < 7 ani 20% copii > 7 ani 10% gt 20% 10% trunchi 30% 30% m. sup. 20% 20% m. inf. 30% 40%

evaluare clinic pentru simptome

eritem infiltra ie escoria ie lichenificare f r 0 0 0 0 leziuni discrete 1 1 1 1 leziuni moderate 2 2 2 2 leziuni severe 3 3 3 3

EASI = 7 [p(Er + I + Es + L)] cap, gt, trunchi, m sup, m inf.

DA: op iuni terapeutice

emoliente (p piele uscat ) corticosteroizi topici (= terapia principal ) imunomodulatoare
inhibitori de calcineurin (Elidel - pimecrolimus) ciclosporin

alte tratamente
antihistaminice fototerapie antibiotice corticosteroizi sistemici igien (vaccin, probiotice )

DA: strategia terapeutic

SEVERITATEA BOLII

xeroz

prurit i / sau semne precoce de inflama ie

puseu evolutiv

TRATAMENT

Elidel

DCT

emoliente

Limitele op iunilor terapeutice

dermatocorticoizii sunt adesea folosi i tardiv dermatocorticoizii sunt adesea folosi i gre it
perioad ndelungat putere neadaptat formei clinice de DA

copiii sunt adesea trata i insuficient datorit temerilor pe care le au p rin ii/medicii fa de efectele adverse/poten ialul toxic al DCT

DERMATITA ATOPIC

m suri generale tratament de atac tratament de ntre inere form rezistent la tratament

fototerapie, dermatocorticoid clasa IV, corticoterapie sistemic , micofenolat mofetil, ciclosporin , metotrexat - exclusiv medic specialist dermato-venerolog form rezistent la tratament remisiune

reevaluare pacient in clinic de specialitate

Ghid de administrare a DCT

DCT
cea mai prescris terapie dermatologic ac iune antiinflamatorie, antimitotic molecul similar cortizolului CSR avantaje incontestabile:
eficacitate nalt rezultate observate n timp scurt gam variat , adaptabil afec iunii administrare comod

experien

bogat (+50 de ani)

Clasificare DCT
Clasa I Dermatocorticoizi cu poten
hidrocortizon acetat 1%

sc zut medie

Clasa II Dermatocorticoizi cu poten

flumetazon pivalat 0,03% triamcinolon acetonid 0,025%

Clasa III Dermatocorticoizi poten i

hidrocortizon butirat 0,1% metilprednisolon aceponat 0,1% fluocinolon acetonid 0,025% mometazona furoat 0,1% fluticazon propionat 0,05% betametazon dipropionat 0,05%

Clasa IV Dermatocorticoizi superpoten i

halcinonid 0,1% clobetazol propionat 0,05%

Clasificare DCT
Clasa I Dermatocorticoizi cu poten sc zut
afec iuni cu inflama ie redus tratament de ntre inere al dermatitelor cronice aplica ii pe zone sensibile sau foarte extinse

Clasa II Dermatocorticoizi cu poten

DCT cu molecul fluorurat

medie

Clasa III Dermatocorticoizi poten i

majoritatea dermatozelor inflamatorii se recomand alegerea preparatelor f r fluor in molecul

Clasa IV Dermatocorticoizi superpoten i

dermatoze severe perioade scurte de timp (maxim 10 zile) terapia se continu cu DCT cls.III nefluorura i pacien ii trebuie informa i asupra riscurilor aplic rii abuzive

Clasa III*
mometazona furoat (1987)
molecul nehalogenat , mono-esterificat

metilprednisolon aceponat (1992)

molecul nehalogenat , dublu esterificat activat prin de-esterificare local ne-indicat n psoriazis (eficien redus )

fluticazon propionat (1991)

molecul fluorurat

Pozi ionare DCT Clasificare DCT

CP FDP ELOCOM FP HB TA HA MPA

+
poten

reac ii adverse

Ghid de administrare a DCT

alegerea vehiculului unguent / crem / lo iune determinarea tipului leziunii acute / subacute / cronice determinarea tipului de tegumente afectate sub iri / groase tegumente sensibile: pliuri, fa , genital alegerea poten ei DCT alegerea duratei i secven ialit ii tratamentului

Administrarea DCT (FTU)

regiunea (adult) fa i gt minile scalp membre superioare membre inferioare trunchi inghinal + genital doza maxim /s pt. 15-30 g/s pt. 15-30 g/s pt. 15-30 g/s pt. 30-60 g/s pt. 100 g / s pt. 100 g / s pt. 15-30 g/s pt. FTU 3-6 FTU / aplic 3-6 FTU / aplic 3-6 FTU / aplic 6-12 FTU / aplic 20 FTU / aplic 20 FTU / aplic 3-6 FTU / aplic

25% din doz pentru copil sub 1 an 33% din doz pentru copil sub 4 ani

Absorb ia cutanat a DCT

DCT se absorb diferit: poten , vehicul absorb ia DCT variaz cu topografia (DCT III)
antebra 1% plica cotului 4% fa a 7% pleoape, genital 30% palme 0,1% plante 0,05%

40 g crem clobetazol propionat 0,05% aplicat pe tegumente zemuinde <=> 60 mg Prednison p.o.

N Engl J Med, Vol. 347, No. 2, July 11, 2002, 143-4

Aten ie special
scutecele m resc absorb ia DCT periocular nu se administreaz la persoane cu glaucom sau cataract tegumentele acoperite (pliuri, sni, genital) se dezinfecteaz nainte de aplicarea DCT

DCT: reac ii adverse cutanate

atrofie cutanat , vergeturi echimoze, capilarit purpuric dermatit perioral telangiectazii comedoane suprainfec ie cutanat
bacterian cu germeni agresivi tinea incognito viroze

DCT: reac ii adverse cutanate

atrofie

telangiectazii

vergeturi

pete ii

DCT: reac ii adverse sistemice

supresia suprarenalelor survine la o doz s pt mnal de:
50 g clobetazol propionat 500 g hidrocortizon acetat

sindromul Cushing
(reten ie hidric , HTA, diabet zaharat, obezitate central , vergeturi, impoten , osteoporoz , depresie, hiperlipidemie)

Alergia la DCT
4% din dermatitele de contact sunt datorate DCT sensibilizan ii DCT
conservan i, stabilizatori (parabeni, lanolin , etilen- diamin ) antibacteriene (neomicin , clioquinol) molecula cortizonicului (hidrocortizon, clobetazol)

Capcane terapeutice
rozacee dermatit perioral ulcer de gamb lupus discoid stabilizat

Lipsa r spunsului terapeutic

infec ie cutanat
(viral , bacterian , fungic , parazitar )

diagnostic incorect
(boal Paget, micosis fungoides)

DCT ales incorect

poten vehicul zon topografic

complian

sc zut

Alegerea vehiculului

Etape nunguent ia DCT selec

crem lo iune

Determinarea tipului leziunii

acute, tegumente sub iri cronice, tegumente groase

Determinarea tipului de tegumente afectate

tegumentle sensibile pliuri, fa necesit administrare de DCT cu profil de siguran ridicat Cls. III nefluorura i tegumente cu p r

DCT
efect antiinflamator puternic tratament preferen ial n DC, DA, PSO administrare n func ie de
molecula DCT poten vehicul

reac ii adverse cutanate DCT de nou genera ie