Comisia de Oncologie

CA R CI N OA ME LE COLOR E CT A LE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . Dr. Lu c i a n La z \ r ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . d r. F l o ri n B \ d u l e sc u ( Cra i o v a ) , D r. C ri s t i n a C e b o t a ru ( C l u j - N a p o c a ) , D r. T u d o r C i u l e a n u ( C l u j - N a p o c a ) , D r. A l i n R a n c e a ( C l u j - N a p o c a )

INTRODUCERE
Carcinoamele colorectale (CCR) reprezint 15% din cancere. Frecvena lor este crescut n rile occidentale, cu nivel de via ridicat (locul al 2-lea n mortalitatea prin cancer n SUA), i sczut n Asia i Africa. n Romnia, frecvena lor este mai redus dect a cancerelor gastrice. Raportul barbai/femei este 1,3. Sub 3% din cazuri apar la < 40 ani. Incidena crete rapid peste 45 ani i se dubleaz cu fiecare deceniu de via. n transformarea mucoasei colorectale n cancer intervin att factori de mediu (dieta) ct i factori genetici. 1. Polipii adenomatoi sunt precursori pentru 90% din cancerele colorectale, mai ales pentru cele situate la nivelul colonului stng. Riscul malignizrii este mai important pentru polipii cu displazie sever, de natur viloas sau tubulo-viloas i de dimensiuni >1 cm. Profilaxia CCR presupune depistarea polipilor i eradicarea celor voluminoi. 2. Factorii genetici. 15% dintre CCR apar la pacieni care au n antecedentele heredo-colaterale o rud de gradul I cu diagnosticul de CCR. Sindroamele de polipoz familial. Cel mai important este polipoza adenomatoas rectocolic familial (Familial Adenomatous Polyposis), autozomal dominant, caracterizat prin dezvoltarea pn la vrsta adolescenei a unui mare numr de polipi (> 100). Apariia unor CCR (oriunde la nivelul colonului, predilect colonul stng) este ineluctabil i impune exereza preventiv a colonului i rectului. Modificarea genetic apare la nivelul genei APC (=adenomatous polyposis coli gene). Variante de polipoz familial sunt sindromul Gardner (polipoza colorectal i a intestinului subire + tumori mezenchimale), Oldfield (polipoza colorectal + chiste sebacee multiple) i Turcot (polipoza colorectal + tumori SNC). Spre deosebire de acestea, sindromul Peutz-Jeghers (polipi hamartomatoi ai intestinului + leziuni pigmentare mucocutanate) are un risc redus de malignizare. 421

Sindroamele de cancer colic familial au de asemenea o transmitere autozomal dominant. Aceste cancere survin la tineri i mai ales pe colonul drept, fr s existe polipoz (HNPCC = sindromul de CCR ereditar non-polipozic). Acest sindrom are dou variante: Lynch I - apariia unor cancere de colon multiple, la vrste tinere (cu 2-3 decade mai repede dect CCR sporadice) i Lynch II - sindromul de adenocarcinomatoz familial (apariia de adenocarcinoame multiple de colon, ovar, pancreas, sn, ci biliare, endometru, stomac). Modificrile apar n genele de reparare a ADN (DNA mismatch repair genes). Sindromul adenomului sesil ereditar (Flat Adenoma Syndrome) este caracterizat prin apariia a < 100 adenoame, malignizarea apare la tineri la nivelul colonului drept. n afara modificrilor genetice motenite n sindroamele prezentate, unele modificri genetice sunt ctigate, i apar n adenoame > 1 cm sau CCR: mutaii ale ras, amplificarea myc, del 5q, del 17p, del 18q. 3. Bolile inflamatorii ale colonului. Rectocolita hemoragic i boala Crohn au un risc crescut de CCR dup 10 ani de evoluie. Atitudinea profilactic ce se impune este colonoscopia anual dup 8 ani de evoluie, n vederea proctocolectomiei totale n caz de instalare a displaziei. 4. Dieta hiperlipidic i hipercaloric, srac n fibre (fructe, legume, cereale), crete riscul de CCR. Factorii incriminai n cancerogeneza CCR sunt fecapentanii (produi de microflora intestinal), 3-cetosteroizii (rezultai din metabolismul colesterolului), benzpirenul (produs de piroliza crnii), acizii biliari (a cror secreie este crescut n cazul excesului de grsimi alimentare). pH-ul alcalin al scaunului favorizeaz apariia CCR. Factorii protectori sunt reprezentai de calciu, retinoizi, vitamina C, E i seleniu. 5. Fumatul crete riscul de apariie a adenoamelor colorectale.

CRITERII DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE. BILAN PRETERAPEUTIC

I. Patologie i istorie natural
A. Histologie Adenocarcinoamele constituie 98% din CCR. Macroscopic se prezint sub form vegetant, ulcerativ sau infiltrativ (schiroas). Au 4 grade de malignitate (de la bine difereniate la nedifereniate). Adenocarcinoamele mucipare (coloide) reprezint 17% i se caracterizeaz prin existena de mucin extracelular, iar varianta cu celule n inel cu pecete conine mucin intracelular. Aceste forme au un prognostic mai rezervat, asemntor cu al formelor nedifereniate. Rarele tumori carcinoide sunt situate la nivelul cecului sau rectului. La nivelul canalului anal se ntlnesc carcinoame epidermoide (istorie natural i tratament diferite). 422

Tabel I. CCR. Tipuri histologice l adenocarcinom - mucipar (coloid) - cu celule n inel cu pecete l carcinom schiros l tumori cu difereniere neuroendocrin l carcinoid

B. Localizare 2/3 din CCR apar n colonul stng i 1/3 n colonul drept. Incidena CCR a crescut n ultimele decenii, mai marcat pentru carcinoamele colice dect pentru cele rectale. Exist cancere sincrone la 4% i polipi adenomatoi asociai la 25% din cazuri. C. Prezentare clinic O capcan n diagnosticul precoce al CCR l constituie lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale, tulburri de tranzit, hemoragii digestive inferioare), acestea putnd s apar i n afeciuni benigne. Cancerele colonului drept se pot manifesta prin: dureri abdominale (74%), astenie (29%), sngerare ocult cu anemie consecutiv (27%), mas abdominal palpabil (23%), n timp ce tumorile colonului stng produc dureri abdominale (72%), sngerare (53%), constipaie (42%), scderea calibrului scaunului, obstrucie. Tumorile recto-sigmoidiene produc rectoragii (85%), constipaie (46%), tenesme rectale (30%), diaree (30%), dureri abdominale (26%). D. Ci de extindere Extinderea tumorii se face prin: 1) invazie direct (extindere circular, longitudinal, n profunzime, invazia capilarelor limfatice i venoase i invazie perineural); interesarea peretelui intestinal este urmat de invazie prin seroasa peritoneal, respectiv grsimea perirectal, i interesare prin contiguitate a organelor vecine; 2) diseminare limfatic (adenopatii perirectale, la 40%-70% din cazuri la diagnostic, ulterior de-a lungul axelor arteriale majore); 3) diseminare hematogen (drenaj n sistemul port, ficatul fiind sediul de elecie al metastazelor, cu excepia rectului inferior i al canalului anal care dreneaz prin sistemul venei cave inferioare, primul sediu al metastazelor fiind n acest caz plamnul; alte sedii ale metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC; 4) diseminare transperitoneal (rezult carcinomatoz peritoneal); 5) intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnic chirurgical riguroas). 423

E. Bilan preterapeutic STANDARD l Anamnez: antecedente, cutarea formelor familiale l Examen clinic general l Tueul rectal (la femei i examen ginecologic prin tuseu vaginal i examen cu valve) l Colon: Confirmare prin colonoscopie cu biopsie l Rect: Confirmare prin rectoscopie cu biopsie. Se completeaz cu o colonoscopie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone. l Ecografie hepatic + abdomino-pelvin Pentru rect poate fi necesar n plus o ecografie endorectal sau CT pelvin l Radiografie pulmonar l Marker: ACE (antigenul carcino-embrionar) l Hemoleucogram, coagulogram, bilan hepatic, creatininemie OPIUNI l Clism baritat (n caz de dificulti la colonoscopie sau tumor care nu poate fi depit) l CT abdomino-pelvin n caz de incertitudine la ex. ecografic i atunci cnd se are n vedere chirurgia hepatic l dozarea CA 19-9 (dac ACE este negativ) F. Stadializare STANDARD 1) TNM 2) ASTLER-COLLER (=Dukes modificat) Stadializarea postoperatorie cea mai utilizat este vechea stadializare a lui Dukes, modificat de Astler-Coller. ntruct strategia terapeutic este astzi nuanat, chirurgia nefiind n mod universal primul gest terapeutic (ex. radioterapie sau chimioradioterapie preoperatorie n tumorile rectale local avansate), se recomand ca decizia terapeutic s fie luat n funcie de stadializarea TNM.

Stadializare TNM
l Tx - tumora primar nu poate fi apreciat l T0 - nu exist tumor n specimenul rezecat (polipectomie anterioar sau fulguraie) l Tis - carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei) l T1 - invadeaz submucoasa l T2 - invadeaz musculara proprie l T3-4 - depinde de prezena seroasei a. Exist seroas - T3 - invadeaz prin musculara proprie n subseroas, seroas (dar nu o depete), grsimea pericolic 424

- T4 - invadeaz prin seroas n marea cavitate peritoneal sau organele vecine b. Nu exist seroas (2/3 distale ale rectului, colonul posterior stng sau drept) - T3 - invadeaz prin musculara proprie - T4 - invadeaz alte organe (vagin, prostat, ureter, rinichi) l Nx - ganglionii nu pot fi apreciai l N0 - fr adenopatie regional l N1 - 1-3 - ganglioni pozitivi l N2 - 4 ganglioni pozitivi l N3 - ganglioni centrali pozitivi l M0 - fr metastaze la distan l M1 - exist metastaze la distan OPIUNE Stadializarea MAC (Astler-Coller modificat) Tabel II. Echivalene ale stadializrilor Astler Coller i TNM ale CCR AC Definiie Astler Coller A tumor limitat la mucoas B1 peretele interesat pn la musculara proprie B2 invazie n subseroas, seroas sau organe adiacente C1 peretele interesat pn la musculara proprie + adenopatie regional C2 invazie n subseroas, seroas sau organe adiacente + adenopatie regional D metastaze la distan (suprav. median) G. Factori de prognostic STANDARD Cel mai important, utilizat n alegerea tratamentului, este stadiul TNM i Astler-Coller, n definirea cruia intr: l gradul de invazie transparietal l invazia prin contiguitate a organelor vecine l existena invaziei ganglionare l numrul ganglionilor invadai l prezena metastazelor hematogene 425 TNM T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3-4 N0 M0 T1-2 N1-3 M0 Stadiul Suprav. 5 ani I 90-100% I II III 65-85% 55-65% 40-50%

T3-4 N1-3 M0

III

0-35%

orice T, N, M1

IV

6-12 luni

OPIUNI Semnificaie negativ au i o serie de ali factori ca: l Factori legai de pacient: - sex masculin - vrsta < 40 ani - transfuzii n perioada peri-operatorie - durata scurt a simptomelor pn la diagnostic l Factori legai de tumor: - sediul tumorii sub reflecia peritoneal (rect, rectosigmoid) - debut prin ocluzie sau perforaie - aspect macroscopic infiltrativ l Factori anatomopatologici postoperatori - grad de difereniere 3 sau 4 - tip histologic: carcinom mucipar (coloid) sau cu celule n inel cu pecete, sau nedifereniat - invazie capilar venoas, limfatic sau perineural - grad de infiltrare limfocitar intratumoral - numrul de ganglioni prelevai - prezena unui relicvat tumoral l Nivelul crescut al ACE preoperator H. Screening i profilaxie Metodele de screening recomandate sunt: sigmoidoscopia la intervale de 3-5 ani pentru persoanele >50 ani +/- un tueu rectal anual. Pentru pacienii avnd un CCR la rude de gradul I, screeningul va ncepe la 40 de ani i va consta din colonoscopie. Valoarea testului Hemocult este controversat. Profilaxie: 1. Dieta avnd un coninut nalt de fibre i suplimentat n calciu, poate ntrzia progresia polipilor (profilaxie primar). 2. Sigmoidoscopia, respectiv colonoscopia periodic identific i permite ndeprtarea leziunilor precanceroase (polipi), rezultnd o reducere a incidenei CCR (profilaxie secundar). 3. Antiinflamatoarele nesteroidiene. Studii randomizate recente au artat reducerea formrii, numeric i dimensional a polipilor colorectali i a incidenei CCR, familiale i sporadice, prin utilizarea profilactic a AINS de tip aspirin sau sulindac.

426

CATEGORII I STRATEGII TERAPEUTICE

COLON
A) Tumora localizat, operabil
1. Chirurgia radical este singura metod curativ de tratament n CCR localizate. Scopul acesteia este excizia tumorii cu limite largi de siguran, exereza vaselor i mezocolonului, concomitent cu o limfadenectomie regional, cu prezervarea, dac este posibil, a funciei. Incizia este median, cu examinarea ficatului, pelvisului, ovarelor, prelevarea i examenul extemporaneu al maselor suspecte. STANDARD l hemicolectomie dreapt l transversectomie l hemicolectomie stng l sigmoidectomie l colectomie total, subtotal l rezecia anterioar a rectosigmoidului Nota: l n cazul CCR complicate (ocluzie sau perforaie) intervenia se poate face n 2 timpi 2. Tratament adjuvant Prognosticul bolnavilor cu diagnosticul de CCR (stadiile C i B2), tratai exclusiv chirurgical este pejorativ, cu o supravieuire la 5 ani sub 50%, datorit att bolii metastatice subclinice, cu apariia ulterioar a metastazelor cu localizare predilect la nivelul ficatului, ct i unei rate relativ ridicate (25%-50%) de recidive locale. Studii randomizate au confirmat impactul favorabil al chimioterapiei adjuvante postoperatorii cu 5-Fluorouracil + Acid folinic (FU-FOL, 6 cicluri lunare sau 24 sptmnale) n tratamentul cancerelor colice stadiul C (ameliorarea supravieuirii la 5 ani de la 50% la 62%) i, probabil, i stadiul B2. a) Rezecie complet i nu exist metastaz la distan: l Stadiul Astler Coller A i B1: urmrire l Stadiul Astler Coller B2 STANDARD: urmrire OPIUNE: chimioterapie adjuvant l Stadiul Dukes C: chimioterapie adjuvant Protocol chimioterapie adjuvant STANDARD: FU-FOL Mayo, cu doza mic de 20 mg/mp acid folinic, 6 cicluri lunare sau 24 administrri sptmnale 427

b) Rezecie incomplet sau exist metastaze (hepatice, carcinomatoza, etc): vezi paragrafele urmtoare.

B) Rezecia complet a tumorii primare, dar exist metastaze hepatice

l < 4 metastaze i rezecabile: STADARD: chirurgia metastazelor Dup rezecia complet a metastazelor: urmrire l > 4 metastaze hepatice sau nerezecabile: chimioterapie STANDARD: FU-FOL low dose (Mayo) Rspunsul evaluat dup fiecare 2 cicluri. n caz de boal evolutiv: STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de linia a 2-a*

C) Tumor primar inoperabil i/sau metastaze:

Chimioterapie STANDARD FU-FOL low dose (Mayo) Rspunsul este evaluat dup fiecare 2 cicluri n caz de boal evolutiv: STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de linia a 2-a* DISCUII: n cazul CCR inoperabile avansate locoregional sau metastatice, studii randomizate au demonstrat beneficiul utilizrii chimioterapiei paleative fa de tratamentul simptomatic, n termenii prelungirii supravieuirii i ai beneficiului clinic. CCR sunt tumori puin chimiosensibile (rata de rspunsuri obiective este redus, 20-35%), ns prezint particularitatea unei incidene relativ ridicate a stabilizrilor bolii avansate dup chimioterapie, pentru un interval variabil (media 9 luni, dar exist cazuri cu supravieuiri ndelungate, de ordinul anilor). A fost demonstrat un beneficiu clinic i n cazurile cu boal staionar dup chimioterapie, care, n afara supravieuirii, se traduce prin ameliorarea calitii vieii, cu reducerea simptomelor legate de boal, a consumului de analgezice, ctig ponderal i ameliorarea indicelui de performan. Principalul citostatic activ (RR > 15% n monoterapie) rmne, dup 40 de ani de la prima sa utilizare, 5 Fluorouracilul. Modalitile optime de administrare ale acestuia au fost ns intens explorate numai n ultimii 10 ani: modularea biochimic (5FU + Acid Folinic, protocolul FU-FOL), administrarea prelungit (sptmni, luni) sub forma de perfuzii continue, administrarea dose dense (=doze mari la intervale scurte) de tipul protocolului de Gramont. Prin utilizarea acestor protocoale de asociere, rata de rspuns a crescut la > 30%. 428

n anii '90 paleta citostaticelor utile n CCR s-a diversificat (CPT-11, oxaliplatin, raltitrexat (Tomudex), analogi ai SFU cu administrare oral, ca de ex. UFT). Locul acestora n tratamentul CCR avansate va fi definitiv precizat dup ncheierea a numeroase studii internaionale care sunt n curs n momentul de fa.

D) Tratamente de salvare
1. Eec prin RECIDIVE LOCALE l Reintervenie dac este posibil. l Chimioterapie dac reintervenia nu este posibil sau s-a rezumat la o laparatomie: a) Pacient FR chimioterapie anterioar, sau INTERVAL LIBER > 6 luni de la chimioterapia adjuvant: STANDARD: FU-FOL low dose (Mayo) Rspunsul evaluat dup fiecare 2 cicluri. n caz de boal evolutiv la 5 FU: STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de salvare* b) n cazul unui INTERVAL LIBER - 6 luni dup chimioterapia incluznd 5FU STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de linia a II-a* 2. Eec prin METASTAZE STANDARD l Metastazectomie (rezecii hepatice, pulmonare) dac boala este controlat local, exist un interval liber > 6 luni de la tratamentul primar, i exist premisele eradicrii complete a bolii metastatice decelabile (metastaze unice sau multiple, dar rezecabile n totalitate). l Chimioterapie dac intervenia nu este posibil (aceleai modaliti ca la paragraful anterior). 3. Eec LOCOREGIONAL i prin METASTAZE STANDARD l Chimioterapie (acelai modaliti ca la cele 2 paragrafe anterioare) NOTA: - Chimioterapia paliativ este indicat numai pentru pacienii cu IP (indice de performan) 0-2 - Evaluarea rspunsului se face dup 2, apoi 4 cicluri i nu este continuat n caz de boal evolutiv. DISCUII: * Rezultatele a dou studii randomizate (ASCO 1998) atest superioritatea chimioterapiei cu CPTl1 (Campto) ca tratament de linia a 2-a (nivel B), n ter429

menii prelungirii supravieuirii i beneficiului clinic, att fa de tratamentul simptomatic (best supportive care) ct i fa de regimuri bazate pe modaliti diferite de administrare a 5 FU (protocolul LVSFU2 - de Gramont, sau perfuzia continu de 5 FU - protocolul Lokich). Avnd n vedere toxicitatea notabil a CPT 11 i a protocoalelor de tip LVSFU2 sau Lokich, ct i costul acestora, utlizarea acestora este recomandat numai n cadrul unor trialuri clinice prospective.

RECT A) Tumora localizat, operabil (T1-2N0; DukesA, Bl)

Chirurgie. Tehnicile chirurgicale au progresat odat cu utilizarea suturilor mecanice (stappler), i limita inferioar a tumorii la care se practic amputaia abdomino-perineal a fost redus la 2-4 cm, acolo unde aceste tehnici se pot aplica. Interventia practicat, n funcie de distan de la marginea ano-rectal: < 2 cm: amputaie abdomino-pelvin 2-4 cm: de discutat pentru fiecare caz n parte > 4 cm: rezecie anterioar cu anastomoza colo-rectal joas sau anastomoza colo-anal +/- rezervor

B) Tumora avansat locoregional (T3-4 i/sau Nl-3; Dukes B2, C)

Riscul de recidiv cu chirurgie singur este pentru tumorile rectale Dukes C i B2 de 50%, datorit abordrii chirurgicale n condiii anatomice mai dificile, de unde rezult necesitatea unui tratament adjuvant, pentru ameliorarea controlului local. Organele pelvine tolereaz mai bine iradierea dect ansele intestinului subire, aa nct n cazul carcinoamelor rectale tratamentul adjuvant cuprinde att chimioterapia (tratament adjuvant sistemic, similar carcinoamelor colice) ct i radioterapia (tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale). STANDARD Studii europene recente sugereaz pentru tumorile locoregional avansate T34 NO-2, superioritatea radioterapiei preoperatorii 45 Gy (n asociere cu chimioterapie pre i postoperatorie) fa de radioterapia postoperatorie, n termenii controlului local i, se pare, i ai supravieuirii. a) Radio-chimioterapie preoperatorie FU-FOL (2 cicluri lunare, sau 8 administrri sptmnale) + RT 45 Gy (concomitent), urmate la 4 sptmni de b) Chirurgie, urmat de c) Chimioterapie adjuvant (pentru Dukes B2 & C) protocol FU-FOL (4 cicluri lunare sau 16 sptmnale) OPIUNE Chirurgie, urmat (pentru Dukes B2 i C) de radio-chimioterapie adjuvant concomitent 430

l Iradiere pn la DT=45-55 Gy l FU-FOL 6 cicluri lunare sau 24 cicluri sptmnale. Chimioterapia debuteaz n ziua 7-14 postoperator, iar RT la 4 sptmni postoperator. n caz c plaga nu este vindecat, debutul RT poate fi amnat pn la 8 sptmni. Observaie: Dac rezecia tumorii nu a fost complet sau exist metastaze (hepatice, carcinomatoza, etc) vezi paragrafele urmatoare.

C) Tumora primar inoperabil

STANDARD Radiochimioterapie concomitent. Iradiere la DT= 60Gy Chimioterapie Fu-Fol low dose (lunar sau sptmnal) OPIUNI 1. Radioterapie exclusiv DT= 60 Gy (n caz de contraindicaii pentru chimioterapie) 2. Chimioterapie exclusiv (n caz de contraindicaii pentru RT) STANDARD: FuFol (lunar sau sptmnal) n caz de boal evolutiv STANDARD: tratament simptomatic OPIUNE: chimioterapie de linia a II-a*

D) Tumora metastatic
1) Rezecia complet a tumorii primare, dar exist metastaza hepatice l < 4 metastaze i rezecabile: STANDARD chirurgia metastazelor Dup rezecia complet a metastazelor: STANDARD: urmrire l > 4 metastaze hepatice sau nerezecabile: chimioterapie STANDARD: FU-FOL low dose (Mayo) Rspunsul evaluat dupa fiecare 2 cicluri. n caz de boala evolutiv: STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de linia a 2-a* 2. Tumora primar inoperabil i/sau metastaze Chimioterapie +/- Radioterapie paliativ rectal 431

a) Chimioterapia STANDARD l FU-FOL low dose (Mayo) Rspunsul este evaluat dup fiecare 2 cicluri n caz de boala evolutiv: STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de linia a 2-a* b) Radioterapia va fi efectuat iniial n caz ca simptomele o impun (dureri prin invazia plexului sacrat, rectoragii moderate), sau dup 3 cicluri de chimioterapie n caz de rspuns obiectiv.

E) Tratamente de salvare
1. Eec prin RECIDIVE LOCALE - Reintervenie dac este posibil. - Chimioterapie exclusiv dac reintervenia nu este posibil sau s-a rezumat la o laparatomie, i pacientul a avut iradiere anterioara pelvin: a) Pacient FR chimioterapie anterioar, sau INTERVAL LIBER > 6 luni de la chimioterapia adjuvant: STANDARD: FU-FOL low dose (Mayo) Rspunsul evaluat dup fiecare 2 cicluri. n caz de boal evolutiv la 5 FU: STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de salvare* b) n cazul unui INTERVAL LIBER < 6 luni dup chimioterapia incluznd 5FU STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de salvare* - Chimioradioterapie dac reintervenia nu este posibil sau s-a rezumat la o laparatomie, i pacientul nu a fost iradiat anterior. Chimioterapia protocol FUFOL. n caz de boala evolutiv (rspunsul evaluat dupa fiecare 2 cicluri), tratament simptomatic. 2. Eec prin METASTAZE - Metastazectomie (rezecii hepatice, pulmonare) dac boala este controlat local, exist un interval liber >6 luni de la tratamentul primar, i exist premisele eradicrii complete a bolii metastatice decelabile (metastaze unice, sau multiple dar rezecabile n totalitate). - Chimioterapie dac intervenia nu este posibil a) Pacient FR chimioterapie anterioar, sau INTERVAL LIBER > 6 luni de la chimioterapia adjuvant: STANDARD: FU-FOL low dose (Mayo) (nivel A) Rspunsul evaluat dup fiecare 2 cicluri. n caz de boala evolutiv la 5 FU: 432

STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de salvare* b) n cazul unui INTERVAL LIBER < 6 luni dup chimioterapia incluznd 5FU: STANDARD: tratament simptomatic OPIUNI: chimioterapie de salvare* 3. Eec LOCOREGIONAL i prin METASTAZE - Chimioterapie (acelai modalitati ca la cele 2 paragrafe anterioare). Tabelul III. Urmrirea periodic i evaluarea T1N0 (Dukes) Examen clinic Colonoscopic 1 an la 3 luni 2 ani 3 ani la 6 luni 4-5 ani

la 3 ani dup 2 colonoscopii normale fcute la 1 an interval

Alte TN Dukes B1, B2, C Examen clinic ACE Colonoscopic Ecoendoscopie (numai pentru tumori rectale) Ecografie abdominal Radiografie pulmonar

1 an

2 ani la 3 luni la 3 luni la 6 luni

3 ani

4-5 ani la 6 luni la 6 luni anual

la 3 ani dup 2 colonoscopii normale fcute la 1 an interval

la 6 luni anual

anual

433

Anexa 1 Citostatice active n CCR

Criteriu: RR > 15% n monoterapie n carcinoame avansate: STANDARD l 5 Fluorouracilul (5FU) l Se recomand ca 5FU s fie precedat de Acid folinic (Folinat de calciu, Leucovorin) (modulare biochimic). Acest asociaie realizeaz o rat de rspuns >30%. OPIONAL l CPT 11 - aprobat de FDA (SUA) ca tratament de salvare la cazurile rezistente la 5FU l Oxaliplatin l Raltitrexat l analogi ai SFU cu administrare oral, de ex. UFT l MoA 17.1 (ca tratament adjuvant) Locul i aportul acestora n tratamentul CCR, modalitile eventuale de asociere la protocoalele standard ca i datele privind raportul cost-beneficiu vor fi mai bine precizate n urmtorii ani prin acumularea datelor din studiile clinice n curs pe plan internaional. Nu exist date care s susin un beneficiu al asocierii Interferonului la protocoalele standard de tratament n CCR. Exemple de protocoale de chimioterapie larg utilizate n carcinoamele colorectale: FU-FOL low dose I. Acid folinic II. 5 Fluorouracil Ciclul 28 zile 20 mg/mp 425 mg/mp IV bols IVP 1-2 ore z 1-5 z 1-5

FU-FOL sptmnal I. Acid folinic II. 5 Fluorouracil Ciclul 28 zile 25 mg/mp 600 mg/mp IV bols IVP 1-2 ore z 1, 8, 15, 22 z 1, 8, 15, 22

434

LVSFU2 (de Gramont) I. Acid folinic II. 5 Fluorouracil III. 5 Fluorouracil Ciclul 28 zile 200 mg/mp 400 mg/mp 600 mg/mp IVP 2 ore IV bolus IVP 22 ore z 1, 2, 15, 16 z 1, 2, 15, 16 z 1, 2, 15, 16

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Adenis A. et al. Standards, options, reccomandations pour la prise en charge des patients atteints de cancer du colon. Bulletin du Cancer 1995; 1:85-154. 2. ASCO special article. Clinical Practice Guidelines for the Use of Tumor Markers. n: Breast and Colorectal Cancer. J. Clin. Oncol. 1996; 14, 10:2843-2877. 3. Centre Leon Berard. Reseau ONCORA. Thesaurus ONCORA en cancerologie. Ed. Arnette Blackwell, Paris 1997. 4. Cvitkovic E., Droz J.P., Armand J.P., Khoury S. Gastro-intestinal cancers. n: Handbook of chemotherapy in clinical oncology, 2nd edition, Scientific Communication International Ltd. 1993. 5. Cunningham D. et al. A Phase III Multicenter Randomized Study Versus Supportive Care Alone in Patients With 5-FU Resistant Metastatic Colorectal Cancer. Proc. of Am. Soc. Clin Oncol, J. Clin. Oncol. 1998; 17:1a. 6. De Vita V.T., Hellman S., Rosenberg S.A. Cancers of the Gastrointestinal Tract in Cancer. Principles and Practice of Oncology 5th edition, Lippincott-Raven 1997; vol. l:9711252. 7. Ghilezan N. Oncologie general. Ed. Medical, Bucureti 1992. 8. Holland J.F. et al. Neoplasms of the Alimentary Canal. n: Cancer medicine, 4th edition, Williams & Wilkins 1997. 9. Tabbarah H.J. Gastointestinal Tract Cancers. n: Manual of Clinical Oncology- by Casciato D.A., Lowitz B.B., 3rd Ed. Little, Brown & Co., Boston 1995.

435