Sunteți pe pagina 1din 14

NUME I PRENUME: DATA: Administrat de: Verificat de:

Bateria de evaluare a riscului RAB


Citii cu atenie fiecare dintre ntrebrile care urmeaz. Dup cum vei observa, multe dintre aceste ntrebri sunt personale. V asigurm c rspunsurile dvs. sunt confideniale. Este foarte important s rspundei onest la fiecare ntrebare. Este mai degrab preferabil s nu rspundei deloc la o ntrebare dac nu putei da un rspuns adevrat. Unele ntrebri pot s nu aib rspunsul care este adevrat pentru dvs. Cnd acest lucru se ntmpl alegei rspunsul care se apropie cel mai mult de adevr. Cerei ajutor cnd nu suntei sigur de ceea ce avei de fcut.

Mulumim pentru timpul acordat i pentru colaborare!

CONSUMUL DE DROGURI I ALCOOL DIN ULTIMA LUN

A. n ultima lun, ct de frecvent v-ai injectat cocain i heroin amestecate?


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

B. n ultima lun, ct de frecvent v-ai injectat heroin? (neamestecat)


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

C. n ultima lun, ct de frecvent ai inhalat heroin? (neamestecat)


0. 1. 2.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn


2

3.

n fiecare zi

D. n ultima lun, ct de frecvent ai fumat heroin?


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

E. n ultima lun, ct de frecvent v-ai injectat cocain? (neamestecat)


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

F. n ultima lun, ct de frecvent ai inhalat cocain? (neamestecat)


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

G. n ultima lun, ct de frecvent ai fumat cocain sau cocain purificat?


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

H. n ultima lun, ct de frecvent v-ai injectat amfetamine sau metamfetamine?

0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

I. n ultima lun, ct de frecvent ai inhalat amfetamine sau metamfetamine?


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

J. n ultima lun, ct de frecvent ai fumat amfetamine sau metamfetamine?


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

K. n ultima lun, ct de frecvent ai consumat benzodiazepine cum ar fi Xanax, Valium, Klonipin sau Ativan?
0. 1.

deloc de cteva ori


4

2. 3.

de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

L.n ultima lun, ct de frecvent ai luat calmante pastile cum sunt Percodan, Percocet, Vicodin, Demerol, Dilaudid, Darvon, Darvocet sau sirop (Codein)?
0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

a. Ce tipuri de calmante ai consumat? _____________________________________

M. n ultima lun, ct de frecvent v-ai injectat Dilaudid?


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

N. n ultima lun, ct de frecvent ai consumat LSD sau alte halucinogene?


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

O. n ultima lun, ct de frecvent ai consumat marijuana?

0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

P. n ultima lun, ct de frecvent ai consumat bere, vin sau lichior?


0. 1. 2. 3.

deloc de cteva ori de cteva ori n fiecare sptmn n fiecare zi

PARTEA I: FOLOSIREA ACELOR

1. n ultimele ase luni, v-ai injectat droguri?


0. 1.

nu da

2. n ultimele ase luni, ai mprit ace sau alte instrumente pentru injectarea drogurilor?
0. 3.

nu, sau nu m-am injectat deloc n ultimele ase luni da

3. Cu cte persoane ai mprit ace n ultimele ase luni?


0. 1. 2. 3.

0 sau nu m-am injectat deloc n ultimele ase luni o singur persoan 2 sau 3 persoane diferite 4 sau mai multe persoane diferite

4. n ultimele ase luni, ct de frecvent ai folosit ace dup altcineva (cu sau fr dezinfectare)?
0.

niciodat sau nu m-am injectat deloc/ nu am mprit n ultimele ase de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

luni
1. 2. 3.

5. n ultimele ase luni, ct de frecvent au folosit alte persoane ace folosite de dvs (cu sau fr dezinfectare)?
0. 1. 2. 3.

niciodat sau nu m-am injectat deloc/nu am mprit n ultimele ase luni de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

6. n ultimele ase luni, ct de frecvent ai mprit ace cu cineva despre care tiai (sau ai aflat ulterior) c are SIDA sau c este HIV pozitiv?
0. 1. 2. 3.

niciodat sau nu m-am injectat deloc/nu am mprit n ultimele ase luni de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

7. De unde v-ai procurat acele pe parcursul ultimelor ase luni?

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

nu m-am injectat deloc n ultimele ase luni de la o persoan care sufer de diabet de pe strad din farmacie locuri n care utilizatorii se ntlnesc pentru a se injecta programe sociale menite s protejeze consumatorii altele:___________________________

8. n ultimele ase luni, ct de des ai frecventat locurile n care utilizatorii se ntlnesc pentru a se injecta?
0. 1. 2. 3.

niciodat de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

9. n ultimele ase luni, ct de des ai frecventat locurile n care utilizatorii se ntlnesc pentru a fuma cocain?
0. 1. 2. 3.

niciodat de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

10. Care dintre urmtoarele afirmaii descrie cel mai bine modul n care ai dezinfectat acele n ultimele ase luni? (alegei o singur variant)
0. nu 1. 2. 3. 4. 5.

m-am injectat deloc n ultimele ase luni

ntodeauna folosesc ace noi ntotdeauna dezinfectez acul chiar nainte s-l folosesc dup ce m injectez ntotdeauna dezinfectez acul uneori dezinfectez acul, uneori nu niciodat nu dezinfectez acul

11. Dac ai dezinfectat acele sau alte instrumente n ultimele ase luni, cum ai facut acest lucru? (alegei toate variantele care vi se potrivesc) nu m-am injectat deloc n ultimele ase luni 1. spun i ap sau numai ap
0.
9

2.

alcool 3. soluie de curare 4. ap fiart 5. altele:______________ 6. nu mi-am dezinfectat acele n ultimele ase luni 7. NTOTDEAUNA am folosit ace noi n ultimele ase luni 12. n ultimele ase luni, ct de frecvent ai mprit cu altcineva apa cu care v splai?
0. 1. 2. 3.

niciodat sau nu m-am injectat deloc n ultimele ase luni de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

13. n ultimele ase luni, ct de frecvent ai mprit cu altcineva un vas de buctrie?


0. 1. 2. 3.

niciodat sau nu m-am injectat deloc n ultimele ase luni de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

14. n ultimele ase luni, ct de frecvent ai mprit cu altcineva un articol de mbrcminte?


0. 1. 2. 3.

niciodat sau nu m-am injectat deloc n ultimele ase luni de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

15. n ultimele ase luni, ct de frecvent ai mprit droguri cu alte persoane folosind o singur sering (a dvs. sau a altcuiva) pentru a ncrca o alt sering?
0. 1. 2. 3.

niciodat sau nu m-am injectat deloc n ultimele ase luni de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn
10

PARTEA a II -a: PRACTICI SEXUALE 16. Cum te-ai descrie?


1.

heterosexual 2. homosexual 3. bisexual

Atenie! Pentru urmtoarele ntrebri, prin contact sexual se nelege orice contact vaginal, anal sau oral
17. Cu ci brbai ai avut contacte sexuale n ultimele ase luni? 0 brbai 1. 1 brbat
0. 2. 3.

2 sau 3 brbai 4 sau mai muli brbai

18. Cu cte femei ai avut contacte sexuale n ultimele ase luni?


0.

0 femei 1. 1 femeie 2. 2 sau 3 femei 3. 4 sau mai multe femei 19. n ultimele ase luni ct de frecvent ai avut contacte sexuale pentru a procura droguri?
0. 1. 2. 3.

niciodat de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn
11

20. n ultimele ase luni ct de frecvent ai oferit droguri unei persoane pentru a avea contacte sexuale cu acea persoan?
0. 1. 2. 3.

niciodat de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

21. n ultimele ase luni ct de frecvent ai pltit pentru a avea contacte sexuale cu o persoan?
0. 1. 2. 3.

niciodat de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

22. n ultimele ase luni ct de frecvent ai pltit o persoan pentru a avea contacte sexuale cu acea persoan?
0. 1. 2. 3.

niciodat de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sau de mai multe ori pe sptmn

23. n ultimele ase luni, ct de frecvent ai avut contacte sexuale cu cineva despre care tiai (sau ai aflat ulterior) c are SIDA sau c este HIV pozitiv?
0. 1. 2. 3.

niciodat de cteva ori sau mai puin de cteva ori n fiecare lun o dat sai de mai multe ori pe sptmn

12

24. . n ultimele ase luni, ct de frecvent ai folosit prezervativ atunci cnd ai avut contacte sexuale? nu am avut contacte sexuale n ultimele ase luni 0. ntotdeauna 1. aproape ntotdeauna 2. cteodat 3. niciodat
0.

PARTEA a III-a: PREOCUPAREA PENTRU HIV I TESTARE

Dac tii c eti HIV pozitiv, sari la ntrebarea # 28.


25. Ct de ngrijorat suntei c ai putea contacta HIV sau SIDA?
0. 1. 2. 3. 4.

deloc puin moderat mult extrem de mult

26. Ct de ngrijorat suntei pentru faptul c v-ai fi putut expune deja la virusul HIV sau SIDA?
0. 1. 2. 3. 4.

deloc puin moderat mult extrem de mult

27. De cte ori v-ai facut teste de snge pentru virusul SIDA (HIV)? (ncercuii)

13

1 2

10 sau mai multe ori

28. Cnd ai fost ultima dat testat pentru HIV? Specificai mai jos luna i anul ultimei testri. / LUNA ANUL

29. Vi s-a spus vreodat c avei HIV, virusul SIDA?


0. 1. 2.

nu da nu am primit rezultatele

Mulumim!

14