Cdigo: GISSO-Re-4531-01

FORMULARIO DECLARACIN

N R.U.T. :

Fecha :

Firma

Opinin del Jefe de rea (descripcin del incidente)

Firma del Jefe de rea Clasificacin: Accidente Trabajo Accidente Trayecto S S No No No

Dao a la Propiedad S Observaciones:

Firma Prevencin Riesgos

GISSO-Re-4531-02

FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

1.DATOS GENERALES Fecha del Incidente: Lugar exacto del Incidente : Testigos : Clase de Incidente rea : Jefe Directo : Personas : Hora: 18 Turno: 1 Da:

Propiedad : Interrupcin Operacional Centro de Costo :

ENAMI E-C

2. DATOS DEL TRABAJADOR LESIONADO - AFECTADO Nombre : Cargo: 3. CODIFICACIN Parte del cuerpo lesionada : Tipo: Agente: Naturaleza de la lesin : Clase de Riesgo: R.U.T.: Aos Servicios: Edad: Aos puesto actual:

4. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE (LESIONES Y/O DAOS)

5. ACCIONES INMEDIATAS

6. ANLISIS (codificar) Causas Inmediatas Acto Subestndard : Causas Bsicas Factor Personal :

Otros: Condicin Subest. :

Otros: Factor del Trabajo :

Otros: OBSERVACIONES COMPLEMENTARIAS:

Otros:

Investigado por el Jefe directo Sr:

Revisado por Prevencin de Riesgos Sr:

Aprobado por Administracin: Sr.

Cargo: Fecha:

Cargo: Fecha:

Cargo: Fecha:

SSO-Re-4531-02

Cdigo: GISSO-Re-4531-04 CODIFICACIN PARA COMPLETAR INFORME DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

CLASE DE INCIDENTE CTP CON TIEMPO PERDIDO STP CA SIN TIEMPO PERDIDO CUASI-ACCIDENTE TIPO DE CONTACTO 3011 GOLPEADO CONTRA (G.C.) 3021 GOLPEADO POR (G.P.) 3022 POR CONTACTO (P.C.) 3031 CADA DISTINTO NIVEL (C.D.N.) 3051 CADA EN MISMO NIVEL (C.M.N.) 3060 ATRAPAMIENTO (AT) 3120 SOBRE ESFUERZO (S.E.) 3130 CONTACTO CON (C.C.) 3170 POR EXPOSICIN (P.E.) 3910 POR PRENDIMIENTO (P.P.) 3920 POR APRISIONAMIENTO (P.A.) 3930 INMERSIN (I) 3990 OTROS AGENTE DEL ACCIDENTE 4010 PRESIN DEL AIRE 4050 LNEAS Y FLUIDOS A PRESIN 4060 CAJAS,BARRILES,RECIP,PAQUET. 4070 EDIFICIOS Y ESTRUCTURAS 4081 LADRILLOS REFRACTARIOS 4090 PROD.Y COMP. QUMICOS 4100 ROPA, VESTIMENTA, ZAPATOS 4110 CARBN Y PROD.DEL PETRLEO 4130 TRANSPORTADORAS 4150 APARATOS ELCTRICOS 4220 HTAS.DE MANO (SIN ENERGA) 4230 HTAS.DE MANO (CON ENERGA) 4260 EQUIPO DE LEVANTE 4280 ESCALAS, ESCALERAS 4290 LQ.,GRASAS Y ACEITES LUBRIC,. 4300 MQUINAS (DETALLE) 4400 APARATOS DE TRANSM. ENERG. 4410 OBJETOS METLICOS 4420 MINERALES METLICOS 4460 PARTCULAS (DEFINIR) 4470 PLANTAS,RBOLES,VEGETALES 4490 BOMBAS Y MOTORES 4500 SUBST. Y EQUIPOS RADIANTES 4530 MATERIALES DE DESHECHO 4560 VEHCULOS 4570 ARTCULOS DE MADERA RIESGO A : INCAP. PERMANENTE O TOTAL DAO GRAVE A LA PERSONA Y/O PROPIEDAD. B : LESIN TEMPORAL. DAO SERIO A LA PERSONA Y/O PROPIEDAD C : LESIN Y DAO LEVE A LA PERSONA Y/O PROPIEDAD 4580 SUPERFICIE DE TRABAJO 4581 PISOS 4581 SUELOS (EXTERIORES) 4999 NO HAY AGENTE DE ACC. DAOS A LA PROPIEDAD E: EQUIPOS M: MATERIALES A: AMBIENTE CONDICIN SUBESTANDAR 5001 MAL ESTADO DE MAQUINARIA, EQUIPO O HERRAMIENTA 5010 MEZCLADO, CONSTRUIDO O ARMADO INADECUADAMENTE 5015 DISEO INADECUADO 5099 DEFECTOS EN SUP. DE TRABAJO 5110 FALTA E.P.P. 5113 VESTIMENTA INAPROPIADA 5200 RIESGOS AMBIENTALES 5240 ESPACIO DE TRABAJO INADEC. 5260 ILUMINACIN INADECUADA 5310 EMPLEO DE MAT., EQUIPO PELIG. 5320 MTODOS, PROCED. INSEGUROS 5340 MANEJO INCORRECTO DE MAT. 5410 APILAM. Y ORDEN INADECUADO 5500 RESGUARDO O DEF. INADEC. 5540 FALTA PROT. O AISLACIN EN EQUIPOS ELCTRICOS 5990 OTROS ACTO SUBESTANDAR 7050 LIMPIAR,ACEITAR,AJUSTAR ,REPARAR EQUIPO EN MOVIMIENTO 7100 NO USAR E.P.P. 7150 USAR E.P.P. INAPROPIADO 7200 NO ASEGURAR NI ADVERTIR EL PELIGRO. 7250 DISTRAERSE O FALTA DE ATENCIN EN LA OPERAC. (BROMAS) 7300 USO INADECUADO DE EQUIPOS 7400 FALTA DE ATENCIN A SUPERFICIES DE APOYO, ALREDEDORES 7450 NEUTRALIZAR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 7480 NO ACATAR DISPOSICIONES Y NORMAS DE SEGURIDAD 7500 OPERAR,TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA 7550 COLOCARSE EN POSICIN POSTURA PELIGROSA 7600 ERRORES DE CONDUCCIN 7650 MANIPULAR,MEZCLAR,ALMACENAR, INYECTAR MATERIALES EN FORMA INSEGURA 7750 USAR EQUIPO O HERREMIENTA INSEGURO 7900 OPERAR MAQUINARIA SIN AUTORIZACIN 7995 FALTA COORDINACIN Y APOYO EN EL TRABAJO 7599 OTROS FACTOR PERSONAL 01 FALTA DE CONOCIMIENTO O CAPACIDAD (NO SABE). a) NO CONOCE EL RIESGO b) NO CONOCE LA MANERA SEG. c) TIENE POCA PERICIA d) NO TIENE FORM. ESCOLAR REQUERIDA 02 MOTIVACIN INCORRECTA (NO QUIERE) a) TRAT DE GANAR TIEMPO b) TRAT DE EVITAR ESFUERZO c) TRAT DE LOGRAR APROBACIN DEL GRUPO d) NO PLANE EL TRABAJO 03 PROBLEMAS FSICOS O MENTALES (NO PUEDE) a) ESTADO EMOCIONAL b) ESTABA FATIGADO c) ESTABA ENFERMO d) TENA IMPEDIMENTO FSICO 04 STRESS INCONTROLADO a) ESTABA EN TRATAMIENTO MDICO b) EXPUESTO A TRABAJO MONTONO FACTOR DEL TRABAJO 01 PROCEDIMIENTO DE OPERACIN 02 FALTA DE PROCEDIMIENTO 03 DISEO DE INGENIERA INADEC. Y PELIGROSO 04 CONSTRUCCIN, INSTALACIN DEFECTUOSA E INSEGURA 05 SISTEMAS DE MANTENIMIENTO INEXISTENTES O INCORRECTOS 06 DESGASTE EXCESIVO POR USO SOBRE CAPACIDAD NOMINAL 07 DESGASTE POR USO 08 EXPOSICIN A LA CORROSIN 09 USO ANORMAL, ABUSO O MAL EMPLEO POR EL USUARIO 10 ADQUISICIONES MAL ESTANDARIZADAS 11 NO SE INSPECCION PREVIAM. 12 ACCIONES AJENAS A LA DIVISIN 13 CAUSAS NATURALES

FAT FATAL TYT TRAYECTO DP IO DAO A LA PROPIEDAD INTERRUPCIN OPERACIONAL NATURALEZA DE LA LESIN 1100 AMPUTACIN 1105 ATRICCIN, APRETADURA 1110 ASFIXIA 1120 QUEMADURA 1140 T.E.C. 1160 CONTUSIN 1170 HERIDA CORTANTE, PUNZANTE 1190 DISLOCACIN 1210 FRACTURA 1220 CONGELAMIENTO 1270 ENVENENAMIENTO SISTMICO 1290 EFECTOS DE LA RADIACIN 1300 RASGUOS, EROSIONES 1310 ESGUINCE 1400 LESIONES MLTIPLES 1991 LUMBAGO MECNICO 1994 LESIONES A LA VISTA 1999 OTROS PARTE DEL CUERPO LESIONADA 2100 CABEZA 2130 OJO(S) 2140 CARA 2160 CRNEO Y CUELLO 2200 CUELLO 2310 BRAZO 2330 MANOS 2340 DEDO(S) 2498 TRONCO 2510 PIERNA 2530 PIE 2540 ORTEJO(S) 2900 OTROS

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