Sunteți pe pagina 1din 78

Tratamentul diabetului zaharat

Demers terapeutic
- educatia specifica

- managementului stilului de viata - suportul psihologic - automonitorizarea - controlul tensiunii arteriale - evaluarea cardiovasculara - evaluarea oftalmologica - evaluarea renala - evaluarea neurologica - ingrijirea picioarelor

EDUCATIA TERAPEUTICA
Parte integranta din managementul diabetului

zaharat Proces educational continuu, necesar pentru obtinerea unui bun control metabolic si ameliorarea calitatii vietii Educatia poate fi individuala sau de grup si este sustinuta de persoane instruite: diabetolog, asistent educator, dieteticiana, chiropodist, psiholog Educatia terapeutica sa fie accesibila tuturor pacientilor cu diabet zaharat

MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA


Modificarea obiceiurilor alimentare Individualizarea dietei in functie de sex, varsta, greutate, inaltime, grad de efort fizic, preferinte alimentare, traditii, nivel de cultura Restrictionarea consumului de alimente bogate in zaharuri, grasimi, sare si a consumului de alcool Informarea asupra continutului de carbohidrati a diverselor alimente si modalitatea de calcul

MANAGEMENTUL STILULUI DE VIATA


Instruirea privind necesitatea exercitiului fizic Prelungirea si cresterea activitati fizice: 30-45 min/zi, 5-7 zile /saptamana La pacientii tratati cu insulina sau sulfonilureice se ajusteaza medicatia si aportul de carbohidrati La pacientii obezi se ia in consideratie terapia adjuvanta ce ajuta la scaderea in greutate (ex:Xenical etc. Instruirea privind prevenirea si corectarea hipoglicemiilor

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE


Mentinerea HbA1c < 7% (6,5%) reduce semnificativ riscul de aparitie a complicatiilor cronice Tintele pentru glucoza plasmatica:
- < 110 mg/dl preprandial; - < 140 mg/dl la 2 ore postprandial

Monitorizarea HbA1c: cel putin o data pe an la pacientii cu DZ tip 2 si la 3-6 luni la cei cu DZ tip 1 Atingerea tintelor terapeutice la pacientii tratati cu insulina sau cu sulfonilureice poate creste riscul de

TINTE TERAPEUTICE ACTUALE


Colesterol total < 175 mg/dl; LDL colesterol < 100 mg/dl;

HDL colesterol > 40mg/dl la barbati


> 50 mg/dl la femei;

Trigliceride < 150 mg/dl;


TA < 130/80 mm Hg;

IMC < 25 kg/m2

CONTROLUL TENSIUNII ARTERIALE


- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox. 30-50% din cazuri

- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc cardiovasculari, prezenta DZ agravand prognosticul -Tinta terapeutica: <130/80 mmHg - Scaderea ponderala, dieta hiposodata, activitatea fizica reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament - Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu BRAG 2 - A doua linie terapeutica este reprezentata de BCC nondihidropiridinice, iar la pacientii cu afectare coronariana se indica asocierea unui beta-blocant cardioselectiv

- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele neutre metabolic (indapamid) sau blocantele adrenergice cu actiune centrala (moxonidina, metil dopa)

Cardiovascular risk factors in type 2 diabetes


Dyslipidaemia
CHD deaths/ 1000 patient-years
50 40 30 20 10 0
2 .5 <5 . .2 26 5. 6. 57 >7 . 2

Hypertension
Non-diabetic Diabetic

Obesity
30 20 10 0

30 20 10 0
2 36 1 15 < 36 1 52 >1

Serum cholesterol (mmol/L)

2 8 8 4. 6. 6. <2 .2-2 >2 24

SBP (mmHg)

BMI (kg/m2)

Adlerberth AM et al. Diabetes Care 1998;21:539-45; Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27

Type 2 diabetes confers the same adverse prognosis as a prior myocardial infarction
100

% Surviving

80 No diabetes, no MI 60

Diabetes, no MI
No diabetes, with prior MI Diabetes, with prior MI

40 0 2 4 6 Years of follow-up 8

Haffner SM et al. NEJM 1998;339:229-34

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR


Pacientii cu DZ tip 2 au un risc cardiovascular de 2 - 4 ori mai mare decat populatia generala, fiind echivalent cu cel al persoanelor nediabetice care au suferit deja un infarct miocardic. Mortalitatea prin boli cardiovasculare la pacientii diabetici este de 75%. Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde : identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice si echivalentelor de cardiopatie ischemica; evaluarea riscului global si deciderea profilaxiei (primara sau secundara); interventia asupra factorilor de risc majori: hiperglicemia, hipertensiunea arteriala, dislipidemia, obezitatea (in special cea abdominala), sindromul protrombotic, microalbuminuria)

DIMINUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR


Abordarea terapeutica a factorilor de risc cardiovaculari implica: - normalizarea glicemiei si controlul TA; - intreruperea fumatului; - administrarea Aspirinei (75-100 mg/zi) sau a Clopidogrelului la toti pacientii diabetici cu varsta peste 40 de ani; - managementul dislipidemiei: administrarea unei statine pacientilor diabetici cu varsta peste 40 de ani , la cei cu boli cardiovasculare indiferent de varsta si la cei cu microalbuminurie; - la pacientii cu hipertrigliceridemie severa (TG > 500mg/dl) se asociaza de la inceput Fenofibrat;

- in cazul esecului tratamentului conventional se pot asocia si alte hipolipemiante (Ezetimib, Acid nicotinic, Acizi omega 3 polinesaturati).

Declinul progresiv al funciei -celulare n tip 2: implicaii terapeutice actuale

diabetul

Funcionarea celulelor (%)

100

Stil de via

Insulin Terapie terapie oral Monoterapie Oral antihiperglicemiant combinat

60 9 8 7
HbA1c Funcionarea celulelor

6 5 >15

0 0

10

Timp (ani)

Diagnostic DZ
Heine RJ, et al. BMJ. 2006;333:1200-1204.

ATG- alterarea toleranei la glucoz

HbA1c (%)
13

Locul de actiune al medicatiei antidiabetice orale


Intestin
Incretinomimetice Glucoza
inhibitori de -glucozidaza

Sulfonilureice si glinide
Pancreas

I
I

Insulina
Ficat
Liver I Muschi

Tesut adipos

Thiazolidindiones

Biguanides
Biguanides

Metforminul i protecia cardiovascular

Metformin
Galega Officinalis

Metformin and Insulin Resistance


Pancreas Impaired Insulin secretion

Increased glucose production


Liver

Hyperglycaemia

Decreased glucose uptake


Muscle

Metformin

Cellular Mode of Action (1)

Cheng & Fantus. CMAJ 2005; 172: 213-26

Cellular Mode of Action (1)

Tyrosine Kinase

GLUT 4 Transporters

Before

After

Metformin Defining its Profile


Antihyperglycaemic
Insulin sparing Weight neutral / loss Lipid favourable

not
not not not

Hypoglycaemic
Insulin secreting Weight gain Lipid harmful

Anti-Hyperglycaemic Action of Metformin


Poorly Controlled (n=15) Well Controlled (n=7) Normals (n=10)

2.3 mmoL (21%)

Metformin (3 grams)
0 1

Hours

Rambert (1961)

UKPDS Plasma Insulin Levels


Median Change (pmol/L)
50 25
SU

Plasma Insulin
Ins

0 -25 -50 0 2 4 6

Diet Met

Insulin Sparing
8 10

Time from Randomisation (Years)


UKPDS 34. Lancet 1998; 352: 854-865.

Diabetes Prevention Program: key results


40 Placebo

Cumulative diabetes incidence (%)

30

Metformin Lifestyle

RR 31% RR 58%

20

10

0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Year

RR: Reduction in risk of progressing to type 2 diabetes versus placebo Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403

Diabetes Prevention Program (DPP)


Cumulative incidence (%)

Metformin risk reduction 31%


40
30
Metformin

Lifestyle risk reduction 58%


Placebo

20
Lifestyle

10

0
0 1 2 3 4
NEJM 2002;346:393-346

Years in study

Metformin: Multiple Mechanisms for Reducing Cardiovascular Risk


Improved
Insulin sensitivity
Fibrinolysis Nutritive capillary flow

Reduced
Hypertriglyceridaemia

AGE formation
Crosslinked fibrin Neovascularisation

Haemorrheology
Post-ischaemic flow

Oxidative stress

Reduced cardiovascular risk


Mamputu JC et al. Diabetes Metab 2003;29:6S71-6; Wiernsperger N & Bouskela E. Diabetes Metab 2003;29:6S77-87; Leverve XM et al. Diabetes Metab 2003;29:6S88-94; Beisswenger & Ruggiero-Lopez. Diabetes Metab 2003;29:6S95-103

Dual vascular protective effects of metformin


Indirect effects
Lowering glycaemia Lowering insulinaemia Lowering insulin resistance

Metformin
Direct effects
Lowering atherosclerosis/thrombosis Increasing fibrinolysis

Improves postischaemic outcome and diabetic vascular complications

Improving haemorheology
Increasing nutritive blood flow Inhibiting vessel permeability Reducing protein glycation Reducing oxidative stress

Reducing neovascularisation

Secreia de insulin

Postprandial

Glu t-2

glucoza
GK

G-6-P
PK

celula pancreatica
ciclul Krebs

piruvat

K+
-+ - + -+

ATP/ADP

depolarizare

- -

Insulina
Ca2+

Glucovance

tablet technology: engineered to optimise drug delivery

<6 mm

710 mm

1120 mm

>20 mm

25%

50%

75%
Glibenclamide particle range

Metformin soluble matrix

Howlett H et al. Curr Med Res Opin 2003;19:218-25

MODALITI NUTRIIONALE DE MBUNTIRE A SNTII

n condiii de aport crescut


Orice carbohidrat care nu este folosit imediat de ctre organism este transformat n glicogen (ficat 60-90g ; muchi 300-400g) Rezervele de glicogen se refac n mod continuu prin aport nutriional Capacitatea ficatului de a depozita glucuza este limitat; Odat depit capacitatea de depozit de glicogen a ficatului i muchiului, carbohidraii n exces sunt transformai n grsime i depozitai n esutul adipos. Indexul glicemic - rata de absorbie a carbohidrailor n snge este influenat de complexitatea glucidului, coninutul n fibre i asocierea acestuia cu grsimi Excesul de carbohidrai rapid absorbabili, (cu index glicemic mare) determin hipersecreie insulinic.

Exces de carbohidrai rapid absorbabili

Hiperinsulinism

Hormon de stocare

Hormon de blocare

Stocare de grsimi
Cretere in greutate Blocarea lipidelor

Hipoglicemie

Scderea performanei sportive/cap de concentrare

Carbohidraii cu index glicemic mare


Pine, paste, orez, dulciuri

Secreie insulinic

Indexul glicemic (GI)


cuantific creterea glicemic produs de alimente
GI % 1oo

Glucoz - standard food


Buturi rcoritoare cu zahr Fin alb, orez Spaghetti,orz,ciocolat Mr,par Fasole,soia, alune Legume

Time ( Hours)
The glicaemic index is a method of ranking foods based on their immediate effect on blood glucose levels

Proteinele
Carne, pete, brnz, ou

Secreie de glucagon

Lipidele
Grsimile nesaturate Ulei de pete, uleiuri vegetale

Secreie de eicosanoizi

Acizi grai eseniali eseniali (a linoloeic) Acizi grai

Acizi grai eseniali

Activarea acizilor grai

eseniali Activarea acizilor grai eseniali Activarea acizilor grai eseniali

Glucagon Insulin Eicosanoizi cu efecte Eicosanoizi Eicosanoizi cu efecte cu efecte Eicosanoizi cu benefice benefice nocive Eicosanoizi cu efecte Eicosanoizi cu efecte nocive benefice nocive

Glucagon

Glucagon Insulin

(a gamalinoleic)

Insulin

Efecte ale eicosanoizilor


Inhib sau promovez Agregarea plachetar Vasodilataia Vasoconstricia Proliferarea celular Rspunsul imun Transmiterea durerii

Starea ideal echilibru dinamic al axei insulin glucagon influenat de:


Raportul dintre proteine i carbohidrai

Mrimea meselor - caloriile n exces (mai mult de 500 de calorii) stimuleaz secreia insulinei

Dezechilibrul este indus de dieta bogat n glucide


Hiperinsulinism
Producie de eicosanoizi nocivi stimuleaz agregarea plachetar promoveaz vasoconstricia deprim sistemul imun stimuleaz inflamaia crete transmiterea durerii Scderea aportul de oxigen la nivel muscular Scderea accesului la energia de depozit (inhibiia lipolizei) Hipoglicemie oboseal muscular scderea capacitii de concentrare

S privim hrana...
...Ca un medicament
,,Hrana voastr s fie leacul vostru ,,Hipocrate

Asigurarea necesarului de acizi grai eseniali precursori ai eicosanoizilor


Acizi grai polinesaturai (lichizi i la temperaturi sczute) omega 3 ( ulei de pete hrnit cu alge i plante acvatice somon sardele, macrou,ton, nuci, semine de in); dificil de obinut acid eicosapentanoic omega 6 (ulei de porumb, de msline, de floarea soarelui);larg rspndii acid arahidonic Eicosanoizii derivai din omega 3 menin controlul asupra eicosanoizilor derivai din omega 6.Trebuie consumai n cantiti egale ,ntr-o proporie de 1/1.

the ideal diet omega3/omega6 = 1/1


The modern diet Omega3 / Omega6 = 1 / 20 Artificial food ( margarine ) Thermic processed, cooked,longstored,conservated animals fed with cereals

Cel mai bun mod de a obine acid omega 3


Consumul unei porii de somon sau 3 porii de ton sau de pete spad pe sptmn

Radicalii liberi
Moleculele de Oxigen instabile se combin cu acizii grai polinesaturai care nu mai pot fi utilizai ca precursori ai eicosanoizilor. Exerciiile fizice intense Poluarea aerului, Fumul de igar, Radiaiile UV, Pesticidele, Alimentele excesiv procesate, Uleiurile gtite (prjite)

Cheia meninerii unor niveluri corespunztoare de antioxidani


Studiile cele mai recente arat c necesarul de antioxidani este mai mare dect cantitatea medie zilnic recomandat pentru prevenirea bolilor. Vitamina C 500mg/zi Beta carotenul 6mg/zi Vitamina E 200UI Seleniul

Cum poate fi recunoscut coninutul crescut n antioxidani?


Alimente viu colorate
Grepfruit rou Ceapa roie Vegetale cu frunze verde nchis

Fructe i legume proapete i mature Congelate nu fierte/conservate/ndulcite Uleiuri proaspete nerafinate (ex: ulei de msline extra virgin n loc de amestecuri de uleiuri vegetale) Alune i semine proaspete, crude,vii,capabile s ncoleasc, n locul celor prjite i srate.

Meninerea coninutului n antioxidani


Evitai produsele ofilite sau gata tiate. Nu ndeprtai frunzele exterioare i cojile. Evitai fieberea prin scufundare n ap ,sau folosii apa de fierbere le gtit. Evitai temperaturile excesive i fierberea ndelungat. Nu prjii alimentele. Alimentele se pstreaz n recipiente etane n frigider i nu mai mult de o zi. A nu se renclzi fructe sau vegetale deja gtite. Evitai vesela, tacmurile, foliile din aluminiu, aram (cupru), ceramic (plumb). Utilizai fieberea n aburi n recipiente din oel inoxidabil,sticl sau font.

ALIMENTE VALOROASE PREA PUIN UTILIZATE


Migdalele* Semine de floarea soarelui (vit E) Semine de dovleac (Zinc) Semine de susan Nucile braziliene (Seleniu) Boabele de soia *Pachete concentrate i sinergice de proteine complete ( toi aminoacizii eseniali),Ca ,Mg,Bor vit E, Seleniu

Broccoli ( Carotenoide,vit C,Zinc,indoli,Fitosteroli,Seleniu Orezul brun (vit E,Zinc,Seleniu,fitosteroli,Acid folic) Morcovii (Vit A, pectat de calciu) Smochinele (Zinc,Vit A,ficin,Benzaldehid,Psoralena) Grepfruit (Betacaroten,licopen,Quercitin,cumarin,vitC Germenii (semine ncolite) vitalitate superconcentrat care se multiplic atunci cnd smna germineaz)

Alimentele actuale conin mai puine vitamine!


Folosii alimente bio!
Naturale, organice, crude, proaspete Alimente ale cror proprieti chimice / valene energetice Nu au fost modificate prin intervenia uman THE GREENER THE BETTER!

INSULINOTERA PIA
dr.Mirela Culman

Insulina
Polipeptid cu 51 de aminoacizi
Structura primar 2 lanuri legate prin puni disulfhidice Lanul A-21 aminoacizi Lanul B-30 aminoacizi Structura secundar - legturi covalente Structura teriara - structur helicoidal Structura cuaternar - 6 monomeri se leag prin atomi de Zinc formnd hexameri

SECREIA DE INSULIN LA PERSOANA FR DIABET


Secreia bazal (50%) continu i pulsatil 1u/or; 0,8/kgc Secreia postprandial (bifazic) 24 U/zi
Faza precoce (5-7 minute) Faza tardiv (30-45 minute) Gradientul insulinemiei ntre circulaia portal i cea sistemic - 2,5/1

Forma de depopzit - hexameri Forma circulant - monomeri

Preparate de insulin 1 mg de insulin = 28,7 U 1 U insulin = 36 micrograme

Efecte biologice
Scderea glicemiei prin creterea

captrii glucozei la nivel tisular Sinteza de glicogen n ficat si muchi Depunerea de grsime n ficat i esutul adipos / inhib lipaza Stimuleaz sinteza proteic fiind factor de cretere i maturare

Secreia de insulin la diabetici


Insulinopenie absolut prin distrucia total a celulelor beta pancreatice
Diabet tip 1

Insulinopenie relativ
(insulinorezistena hiperinsulinism compensator faza secretorie precoce intarziat sau absent

Diabet tip 2

Farmacocinetica preparatelor insulinice

PREPARATE DE INSULIN
Denumire Analogi f.rapizi
Humalog Novorapid

Inceput actiune Sub15 min

Actiune maxima 30 min 90 min

Durata Durata efectiva maxima 34 ore 36 ore 4 6 ore

30 min Actrapid 2 3 ore HumulinR 60 min Insulatard 2 4 ore 6 10 ore NPH Insuman Bazal; Lenta Analogi Leni Glargine;
Detemir

6 8 ore

10 16 14 18 ore ore

6 10 ore 2 ore

10 16 ore 18 24 20 24 ore ore --24 ore 24 ore

Preparate de insulin Combinaii


30 / 70 ( Mixtard 30; Humulin M3; Insuman Comb25 ) 30% Insulina Rapida 70% Insulina intermediara 40 / 60 ( Mixtard40 ) 50 / 50 ( Insuman Comb50 ) Analogi + Insulina intermediar Novomix 30 Humalog mix 25

Firme productoare de insulin


Eli Lilly Novo Nordisk Aventis

Proprieti ale preparatelor de insulin


Concentraie: 100 U /ml Aspect
Insulinele /Analogi , ,Rapide aspect clar Insulinele ,,Intermediare lptos

aspect

Mod de administrare
Insulinele /Analogi ,,Rapide i.v.; i.m.; s.c. Insulinele ,,Intermediare s.c

Condiii de pstrare

Obiective terapeutice
Eliminarea simptomatologiei Obinerea i meninerea echilibrului metabolic Obinerea strii de bine a pacientului Refacerea i meninerea capacitii de efort fizic Atingerea i meninerea greutii ideale Prevenirea malformaiilor fetale

Obiective terapeutice

Scderea morbiditii materne Prevenirea complicaiilor acute Prevenirea, ntrzierea, stoparea complicaiilor cronice

Indicaiile insulinoterapiei (1)

Vrsta sub 35 de ani - Diabet tip1 Diabet tip1 indiferent de vrsta pacientului Sarcina Diabet asociat cu
afeciuni pancreatice sindroame genetice endocrinopatii

Indicaiile insulunoterapiei (2)


Diabet tip 2 in urmtoarele circumstane :
absena rspunsului la diet, exerciiu fizic,si medicaie oral Intervenie chirurgical Infecii acute Accidente vasculare acute ( I.M, Stroke) Afeciuni hepatice sau renale severe Prezena cetonuriei

Tehnica de injectare a insulinei


Dispozitive de injectare
Seringi U 100 ! Penuri Pompa de insulin Dispozitiv de administrare intranazal

Locuri de administrare
Faa lateral a braelor si coapselor Periombilical Fese

TEHNICA DE INJECTARE A INSULINEI


Mod de administrare
Subcutanat schemele de rutina aplicate de pacient Intramuscular i intravenos scheme de tratament intensiv aplicate de medic

Nota bene !
Dispozitivele de administrare a insulinei nu se sterilizeaz prin fierbere Nu se foloseste alcool pt dezinfectarea pielii denaturarea

Instruire terapeutic mputernicire

Autongrijire

Alegerea strategiei terapeutice


n funcie de :
Vrst Stare fiziologic Vechimea bolii Programul de activitate Profesie Nivel de educaie Conditii socio-economice Suportul familial

Complicaiile tratamentului cu insulin


Hipoglicemia Lipodistrofia hipertrofic /atrofic Edem tranzitor (retentie de sodiu si apa) Alergie ( insulina porcina, bovina ) Anticorpi Surplus ponderal Diabet labil Agravarea durerii neuropate Tulburri de refracie-vedere incetosata