Sunteți pe pagina 1din 8

8.3.

Pancreatita acut Definiie: Afeciune inflamatorie acut a pancreasului, de etiologie divers, caracterizat prin leziuni ale celulelor acinare pancreatice, cu potenial de evoluie spre complicaii severe (sepsis, oc etc.) i spre apariia de insuficiene multiple de organe i sisteme (insuficien respiratorie, insuficien renal etc.).

Fig. 1 Pancreatit acut necrotico-hemoragic pies operatorie Etiologie: Peste 95% dintre cazurile de pancreatit acut sunt reprezentate de pancreatitele acute de etiologie biliar sau etanolic. Alte cauze de pancreatit acut: - Iatrogene: Medicamentoas: Diuretice Antibiotice Hormoni Imunosupresoare Citostatice Blocante de receptori H2 Altele Explorri diagnostice invazive: Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) Colangiografia intraoperatorie Cateterizarea papilei Puncia pancreatic percutanat Intervenii chirurgicale: Chirurgia pancreatic pancreatectomii, biopsia pancreatic Chirurgia biliar sfincterotomia i sfincteroplastia oddian, drenajul transpapilar, dilatarea oddian instrumental Chirurgia gastric ulcere penetrante n pancreas, staz n ansa aferent, lezarea arterelor pancreatico-duodenale, ligatura ductului excretor pancreatic Chirurgia splenic lezarea cozii pancreasului n cursul splenectomiei Manopere endoscopice sfincterotomii, extragere de calculi Intervenii chirurgicale extraabdominale suprarenalectomia, prostatectomia, operaii pe cord, transplant de organ, intervenii care impun circulaie extracorporeal - Traumatice: Traumatisme abdominale cu interesare pancreatic - Metabolice: Hipercalcemie Hiperlipoproteinemie - Endocrine:

Hiperparatiroidismul - Infecioase: Virale: virus urlian, Coxsackie B, citomegalovirus, HIV etc. -Boli ale esutului conjunctiv: Poliarterita nodoas Purpura Henoch-Schonlein Lupusul eritematos diseminat Sarcoidoza - Toxice: metanol, insecticide, venin de scorpion - Anomalii la nivel coledoco-pancreatic congenitale - pancreas divisum, pancreas inelar, absena canalului pancreatic, anomalii ale jonciunii ductale coledoco-pancreatice etc. ctigate - carcinomul ductal pancreatic, tumori periampulare, obstrucie de duct Wirsung, stenoz ductal etc. - Idiopatice Patogenez mecanisme: 1. mecanismul canalar (teoria canalului comun bilio-pancreatic) implicat n pancreatitele acute obstructive: obstrucia papilar litiazic n condiiile prezenei unui canal comun bilio-pancreatic determin refluxul bilei n canalele excretoare pancreatice i activarea enzimatic intraglandular sub aciunea componenilor biliari 2. mecanismul vascular (ischemic) se bazeaz pe eliberarea hidrolazelor lizozomale din celulele acinare pancreatice ca efect al ischemiei glandulare poate fi implicat n: pancreatitele acute posttraumatice i postoperatorii pancreatitele care complic interveniile de transplant cardiac sau cu circulaie extracorporeal evoluia sever a pancreatitelor acute prin: microtromboze n microcirculaia pancreatic, leziuni vasculare locale (hemoragii, tromboze), eliberarea de amine vasoactive cu efect hipotensor 3. mecanismul infecios implicat n suprainfecia necrozelor pancreatice i peripancreatice pe cale canalar, limfatic, hematogen (portal) sau prin continuitate (translocaie) de la segmente digestive nvecinate pancreasului 4. mecanismul toxic implicat n pancreatitele acute etanolice, toxice, medicamentoase Fiziopatologie: 4 etape 1. etapa de declanare (preenzimatic): activare enzimatic intraacinar cu generarea de tripsin activ (consecutiv colocalizrii enzimelor lizozomale i a granulelor de zimogen n vacuole citoplasmatice anormale) 2. etapa loco-regional: activarea n cascad a enzimelor pancreatice: tripsin, chimotripsin, fosfolipaza A2, elastaz, lipaz, amilaz eliberarea aminelor vasoactive: histamin activarea complementului activarea sistemului kinin-kalikrein Consecine: autodigestia glandular i periglandular i declanarea rspunsului inflamator local (eliberare de mediatori endogeni ai inflamaiei: TNF alfa, PAF, NO, interleukine etc.) 3. etapa coafectrii sistemice: hipovolemie prin sechestrare lichidian n spaiile peripancreatice retro i intraperitoneale (exudat bogat n enzime pancreatice activate, citokine, amine active, metabolii toxici) apariia de leziuni sistemice similare celor pancreatice sindromul de rspuns inflamator sistemic ocul precoce determinat de: durere

hipovolemie acut i sever eliberare de amine hipotensoare complicaii hemoragice ocul tardiv toxico-septic - complic necrozele suprainfectate MSOF (insuficiene multiple de organ i sisteme): insuficiena respiratorie acut, insuficiena renal acut, afectarea hepatic, afectarea miocardic, ulceraii digestive de stres, encefalopatia pancreatic, CID (coagulare intravascular diseminat), dereglri hormonale i metabolice 4. etapa de restituie (postenzimatic) n formele uoare Leziuni morfopatologice: Pancreatita acut uoar (edematoas): apare n 70-80% din cazuri Pancreasul apare hipertrofiat, edemaiat, indurat, cu lobulaie evident i modificri microscopice de edem interstiial, congestie, infiltrat inflamator, focare de steatonecroz insular, posibil i de necroz parenchimal microscopic Pancreatita acut sever (necrotico-hemoragic): Asociaz leziuni de edem, necroz glandular macroscopic, necroz grsoas (citosteatonecroz) peripancreatic, inflamaie i hemoragie Zonele de necroz parenchimatoas sunt iniial aderente, netedaabile de parenchimul viabil, ulterior se delimiteaz i se detaeaz de acesta rezultnd sechestrele i detritusurile necrotice Citosteatonecroza retroperitoneal sau intraperitoneal (pete) Hemoragia i hematoamele intra i peripancreatice Leziuni vasculare inflamaie i tromboze Necroza pancreatic steril sau suprainfectat

Fig. 2 Necroza pancreatic Fuzeele intrapancreatice i peripancreatice Acumulri lichidiene cu apariie precoce n evoluia pancreatitei acute, fr perete propriu evideniabil imagistic (element de diagnostic diferenial fa de pseudochistul sau abcesul pancreatic) Pot evolua spre resorbie spontan (majoritatea) sau spre formare de pseudochist sau abces Pseudochistul pancreatic

Complicaie tardiv (apare la peste 4 sptmni de la debutul pancreatitei) a necrozei pancreatice sterile (prin lichefiere) i a traumatismelor pancreatice Acumulare de suc pancreatic, detritusuri necrotice, sanguine (cu aspect brunocolatiu) care comunic cu sistemul ductal, delimitat de perete propriu, netapetat de epiteliu

Fig. 3 Aspect CT de pseudochist pancreatic Abcesul pancreatic Complicaie tardiv (apare la peste 4 sptmni de la debutul pancreatitei) a necrozei pancreatice delimitate, lichefiate i suprainfectate Colecie purulent din vecintatea pancreasului, delimitat de un perete propriu (membran piogen), cu coninut redus de detritusuri necrotice i cu prezena de germeni (bacterii, fungi) Tablou clinic Anamneza: Antecedente personale: litiaz biliar, etilism, tratamente medicamentoase, intervenii chirurgicale recente Debut clasic brusc la cteva ore dup un prnz copios, hiperlipidic, asociat eventual cu consum exagerat de alcool Durerea: etaj abdominal superior cu iradiere n bar sau n semicentur, crete progresiv n intensitate, devenind atroce, continu Greuri i vrsturi: precoce, persistente, alimentare ulterior bilioase Sistarea tranzitului intestinal pentru fecale i gaze (ileus) Examenul obiectiv: Pacient agitat sau confuz (encefalopatie pancreatic), n poziie antalgic Durere la palparea etajului abdominal superior sau abdominal difuz Semnul Mallet-Guy durere la palparea hipocondrului stng cu pacientul n decubit lateral drept Semnul Mayo-Robson durere la palparea n unghiul costo-vertebral stng Distensie abdominal (meteorism) periombilical sau difuz Diminuarea sau abolirea zgomotelor hidro-aerice intestinale (sileniu abdominal) Semne de iritaie peritoneal Blumberg, contractur sau aprare muscular - consecina peritonitei enzimatice Semne de hemoragie retroperitoneal apar tardiv i rar Cullen echimoze periombilical Grey-Turner echimoze n flancuri

Fig. 4 Semnele Cullen i Grey-Turner Semne generale: febr, tahicardie, puls filiform, hipotensiune arterial, extremiti reci, dispnee, tahipnee Colecie pleural stng sau bilateral !!! Icter sclero-tegumentar (calcul coledocian inclavat n papil sau compresiune extrinsec asupra coledocului) Explorri diagnostice Examinri de laborator Hemoleucograma leucocitoz constant, creterea iniial a hematocritului (prin hemoconcentraie), ulterior scdere (dup corectarea volemiei) Probe de coagulare alterate n complicaii (CID) Teste de biochimie: - hepatice: transaminaze, bilirubina, probe de colestaz - hiperglicemie (persistent - indicator de prognostic sever) - hiperazotemie Parametrii echilibrului acido-bazic, gazometrie sanguin acidoz metabolic; indicator al insuficienei respiratorii acute Ionograma seric hipocalcemie sever indicator de prognostic sever n formele necrotico-hemoragice Dozarea amilazelor serice i urinare: Creterile amilazelor serice de minim 3-4 ori valoarea maxim admis sunt considerate semnificative Nivelul seric crete dup 2-12 ore de la debut, persist 3-5 zile i redevine normal n ziua 5-7 Normalizarea mai rapid a nivelului amilazelor serice indicator de remisiune precoce sau de necroz cvasitotal pancreatic Persistena valorilor crescute ale amilazelor serice peste 7-10 zile de la debut sugereaz apariia unei complicaii (sechestru, pseudochist sau abces) Pot exista creteri fals pozitive ale amilazelor serice: perforaie ulceroas, infarct entero-mezenteric, ocluzie intestinal, sarcin ectopic, sindroame paraneoplazice, boli ale glandelor salivare (hipersecreie de amilaz salivar) Nivelul amilazelor urinare crete paralel cu cel al amilazelor serice, dar persist mai mult (7-10 zile) Alte dozri enzimatice: lipaza seric, fosfolipaza A2, elastaza, amilaze din lichid pleural sau peritoneal, tripsina seric Examinri radiologice i imagistice Radiografia abdominal simpl (pe gol): - exclude un eventual abdomen acut chirurgical (ocluzie intestinal, perforaie de viscer cavitar) - semne radiologice sugestive pentru pancreatita acut: Ileusul duodenal

Ansa santinel (distensia unei anse jejunale din vecintatea lojei pancreatice) Colonul amputat (dispariia gazelor din colonul situat distal de flexura splenic) Estomparea umbrei muchiului psoas (exudat sau hematom retroperitoneal) Eventual: exudat peritoneal abundent, distensia bursei omentale, prezena de nivele hidro-aerice difuze (ileus paralitic), pete de citosteatonecroz Radiografia toracic poate evidenia: - revrsat pleural stng sau bilateral - hemidiafragm stng ascensionat cu atelectazie sau condensare bazal stng - eventual colecie pericardic Ecografia abdominal relev: - creterea n volum a pancreasului (difuz sau segmentar) - hipoecogenitatea parenchimului (edem) - dilatare de duct Wirsung - ecogenitate crescut a unor zone parenchimatoase (hemoragie, necroz, citosteatonecroz) - ecogenitate diferit a unor structuri peripancreatice (edem, necroz, focare hemoragice) - prezena litiazei biliare (diagnosticul etiologic al pancreatitelor acute biliare) - prezena complicaiilor n formele severe (pseudochist, abces) Computertomografia abdominal (CT) =standardul de aur n explorarea imagistic n pancreatita acut ofer informaii cu privire la severitatea pancreatitei: prezena i extinderea necrozelor pancreatice prezena fuzeelor peripancreatice i retroperitoneale prezena bulelor de gaz (a infeciei cu germeni anaerobi) Scorurile CT de severitate permit aprecierea severitii pancreatitei acute pe baza unor criterii radiologice (ex. scorul Balthazar, Hill, Freeny).

Fig. 5 CT abdominal colecie peripancreatic cu necroz central i bule de gaz (suprainfecie) Scorul Balthazar cuprinde 5 clase, corespunztoare gradului de severitate: A - pancreas normal B - creterea n volum a pancreasului, hipodensitate heterogen, dilatare de Wirsung, colecie intraglandular C - modificrile din clasa B la care se asociaz infiltrarea grsimii peripancreatice D - modificrile din clasa C la care se asociaz o colecie lichidian unic la distan de pancreas E - modificrile din clasa C la care se asociaz cel puin 2 colecii lichidiene la distan de pancreas sau prezena de bule de gaz pancreatice sau extrapancreatice Clasele A i B corespund formelor uoare, iar C, D i E formelor severe de pancreatit acut.

Monitorizarea CT este indicat n formele severe i se face la 72 de ore de la debut i ulterior la interval de 7-10 zile. Ea permite urmrirea evoluiei necrozelor pancreatice sterile i surprinderea complicaiilor. Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date similare cu CT , dar cu rezoluie mai mare Paracenteza diagnostic: o permite prelevarea de exudat pentru dozri de laborator (lichid de culoare nchis, inodor, cu titru ridicat de amilaze) o exclude abdomenul acut chirurgical (lichidul peritoneal extras difer de cel din pancreatita acut) Laparoscopia diagnostic: o exploreaz faa anterioar a pancreasului i permite stabilirea morfologiei pancreatitei acute o evideniaz pete de citosteatonecroz o exclude abdomenul acut chirurgical Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (CPRE) o Este indicat n pancreatitele acute biliare o Precizeaz sediul obstruciei (oddian) i permite tratamentul acesteia (sfincterotomie cu extragerea endoscopic a calculului) Scorurile prognostice permit predicia gradului de severitate a pancreatitei acute, bazndu-se pe parametri clinici i de laborator. 1. Scorul RANSON: se calculeaz prin nsumarea unor parametri care se evalueaz la internarea pacientului i respectiv dup 48 de ore. Aceti parametri sunt: La internare: Vrsta peste 55 de ani Numr de leucocite peste 16000/mmc Glicemie peste 200 mg/dl LDH peste 350 ui/l ASAT peste 250 ui/l Dup 48 de ore: Scderea hematocritului cu peste 10% Creterea ureei serice Scderea calcemiei sub 8 mg/dl Scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial sub 60 mmHg Deficit de baze de peste 4 mEq/l Sechestrare lichidian n spaiul trei de peste 6 l Scorul RANSON sub 3 semnific o form uoar; o valoare peste 3 semnific o form predictiv sever. 2. Scorul GLASGOW (IMRIE) asemntor cu RANSON. 3. Scorul APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation): cel mai complex sistem de predicie a severitii pancreatitei acute, bazat pe 14 parametri: Vrsta Pulsul pe minut Tensiunea arterial sistolic (mmHg) Temperatura central (intrarectal n C) Frecvena respiratorie pe minut Diureza (l/24 de ore) Ureea seric (mg/dl) Glicemia (mg/dl) Hematocritul (%) Numrul de leucocite (/mmc) Sodiu seric (mEq/l) Potasiu seric (mEq/l) Bicarbonat seric (mEq/l) Scorul Glasgow Coma Scale (GCS) Forme clinice Pancreatite acute uoare (edematoase) evolueaz favorabil sub tratament, autolimitante, fr complicaii, cu minime disfuncii de organe i sisteme, fr modificri CT majore

Pancreatite acute severe (necrotico-hemoragice) cu disfuncii majore de organe i sisteme, cu complicaii (suprainfecia necrozei, pseudochist, abces) Complicaii : Sistemice ocul: TA sistolic sub 80 mmHg, PVC peste 4 cmH2O Insuficiena respiratorie acut: dispnee, polipnee, cianoz i presiunea parial a oxigenului n sngele arterial sub 60 mmHg sub oxigenoterapie nazal Insuficiena renal acut: oligurie (sub 500 ml /24 de ore), hiperazotemie (peste 30 mg/dl), creterea creatininei serice (peste 2 mg/dl) Afectarea miocardic Afectarea hepatic Encefalopatia pancreatic Hemoragia digestiv superioar prin ulceraii de stres: peste 500 ml /24 de ore Coagularea intravascular diseminat (CID): sngerare difuz, fibrinogen sub 100 mg/dl, trombocite sub 100000/mmc, produi de degradare ai fibrinei peste 80 micromol/l, indice de protrombin sub 70% Tulburri hormonale (hiperglicemie peste 200 mg/dl) i metabolice (hipocalcemie sub 8,5 mg/dl) Locale Necroza pancreatic steril evideniat prin CT, culturi bacteriologice negative din aspiratul extras prin puncie Sechestrul pancreatic Necroza pancreatic infectat evideniat imagistic (bule de gaz intra sau peripancreatice) i confirmat bacteriologic din aspiratul extras prin puncie Pseudochistul pancreatic evideniat imagistic Abcesul pancreatic - evideniat imagistic Altele: fistule pancreatice interne sau externe, hemoragii, tromboza de ven sau arter splenic, de arter mezenteric superioar, necroza cilor biliare, fistule digestive Diagnosticul pozitiv: Clinic triada Dieulafoy (durere-greuri i vrsturi-stare de oc) n circumstane anamnestice evocatoare Biochimic hiperamilazemie i hiperamilazurie Morfologic ecografie abdominal, CT cu contrast i.v, eventual RMN Laparoscopia diagnostic la pacienii cu diagnostic incert de pancreatit acut (exclude un abdomen acut chirurgical) Diagnosticul diferenial Ulcerul duodenal perforat antecedente ulceroase, abdomen de lemn, pneumoperitoneu evideniat radiologic Ocluzie intestinal mecanic dureri abdominale colicative intermitente, vrsturi, sistarea tranzitului intestinal, distensie abdominal progresiv, nivele hidro-aerice evideniate radiologic Infarctul entero-mezenteric antecendentele cardio-vasculare, scaune sanguinolente, amilazemie nesemnificativ, obstrucia mezenteric vizibil la ecografia Doppler Sarcina ectopic rupt amenoree, dureri hipogastrice, tumor anexial clinic i imagistic, hemoperitoneu la paracentez Alte afeciuni: infarctul miocardic acut, embolia pulmonar, anevrismul disecant de aort, ulcerul gastric penetrant, hematomul perirenal posttraumatic

S-ar putea să vă placă și