RESUMO

FISIOLOGIA RENAL propelem a urina para a bexiga, onde esta armazenada at ser eliminada pela mico. - rvore Sangnea Renal: Artria Renal - Artrias Segmentares - Artrias Interlobares - Artrias Arqueadas - Artrias Interlobulares - Arterolas Aferentes Capilarizao - Capilares Glomerulares Coalescncia - Arterolas Eferentes Capilarizao - Capilares Peritubulares Coalescncia - Veias Interlobulares - Veias Arqueadas - Veias Interlobares - Veias Segmentares Veia Renal - Nfron:

I. FISIOLOGIA RENAL:
1. Introduo Fisiologia Renal: Funes dos Rins na Homeostasia: o Excreo de produtos indesejveis do metabolismo, substncias qumicas estranhas, drogas e metablitos hormonais (ex.: Uria, creatinina, cido rico, bilirrubina); Regulao do equilbrio de gua e eletrlitos; Regulao da presso arterial A longo prazo, pela excreo varivel de sdio e gua, e, a curto prazo, pela liberao de substncias vasoativas, como a renina; Regulao da produo de eritrcitos Atravs da liberao de eritropoetina em situaes de hipxia; Regulao da produo de Vitamina D3 (calcitriol) O calcitriol importante na absoro de clcio pelo trato gastrointestinal e pela deposio de clcio nos ossos; Gliconeognese Sintetizam glicose a partir de aminocidos e outros precursores, com capacidade equivalente capacidade heptica.

o o

Filtrao

Reabsoro e Secreo

Anatomia Fisiolgica dos Rins:

Figura 1

O rim um rgo abdominal retroperitoneal, que pesa cerca de 150g e circundado por uma cpsula fibrosa resistente que protege as delicadas estruturas internas. Atravs de seu hilo, recebe seu suprimento sangneo, seu suprimento nervoso, e sai um ureter, que carreia a urina formada no rim para a bexiga. Internamente, o rim dividido em duas regies: Crtex, regio mais externa; Medula, regio mais interna. A medula repleta de pirmides renais, que terminam nas papilas, que, por sua vez, se projetam para a pelve renal. A urina segue de cada papila para os clices menores, da para os clices maiores, e, finalmente, a partir da pelve, chegam ao ureter. Elementos contrteis da parede da pelve e ureter

Figura 2

O nfron a unidade funcional do rim, capaz de formar urina. Cada nfron contm uma rede de capilares que formam o glomrulo, envolvido pela Cpsula de Bowman. O lquido filtrado pelos glomrulos cai na Cpsula de Bowman e da segue pelo tbulo contornado proximal, ala de Henle (segmentos descendente e ascendente), tbulo contornado distal, tbulo conector, tbulo coletor, e, finalmente ducto coletor, que coalesce com outros ductos coletores e se esvazia nas papilas renais. No final do segmento espesso do ramo ascendente, encontra-se uma placa

Pgina 1

RESUMO na parede do tbulo, conhecida como mcula densa, em ntimo contato com a arterola aferente. Nfron Cortical: Possui o glomrulo localizado na zona cortical externa, e possui uma ala de Henle curta, com pequena poro medular. Envolvido por extensa malha de capilares peritubulares. Nfron Justamedular: Possui o glomrulo localizado no crtex interno, bem prximo medula renal, e longa ala de Henle, que mergulha profundamente na medula. As longas arterolas eferentes ramificam-se nos vasa recta, que acompanham paralelamente a ala de Henle, retornam ao crtex, e esvaziam-se nas veias corticais.

FISIOLOGIA RENAL Secreo: Processo pelo qual molculas no filtradas so eliminadas na urina, a partir dos capilares peritubulares.

Figura 4

Assim, a excreo de determinada substncia depende dos trs mecanismos apresentados, de maneira que diferentes substncias possuem diferentes mecanismos de excreo. Pela observao da fig. 5, podemos definir quatro tipos de substncias quanto a suas propriedades de excreo renal:
Figura 3

Processo de Formao da Urina: Excreo = Filtrao Reabsoro + Secreo Filtrao: Processo pelo qual grande quantidade de lquido, praticamente sem protenas, filtrado dos capilares glomerulares para o interior da Cpsula de Bowman. Reabsoro: Processo pelo qual a maior parte do filtrado reabsorvido seletivamente para os capilares peritubulares. Essa reabsoro pode ser feita por duas vias distintas: Via Transcelular, que envolve a reabsoro pela clula tubular e posterior difuso para o interstcio; Via Paracelular, que envolve uma passagem direta do lmen tubular para o interstcio, atravs das junes oclusivas localizadas entre as clulas tubulares.

Substncia A: A substncia filtrada totalmente eliminada, no havendo reabsoro ou secreo. Ex.: Creatinina Substncia B: A substncia filtrada reabsorvida parcialmente. Ex.: Eletrlitos (Na+, Cl-, K+) Substncia C: A substncia filtrada reabsorvida totalmente pelos tbulos renais para o interstcio, e, da, para os capilares peritubulares. Ex.: Glicose e Aminocidos Substncia D: A substncia filtrada totalmente eliminada, e quantidades adicionais so secretadas dos capilares peritubulares para os tbulos renais. Ex.: cidos e Bases Orgnicas

Pgina 2

RESUMO

FISIOLOGIA RENAL As propriedades de carga e tamanho das fenestraes determinam graus diferentes de filtrabilidade dos solutos. Dois fatores so particularmente importantes: seu tamanho (peso molecular) e sua carga.
Substncia gua Sdio (Na+) Glicose Inulina Mioglobina Albumina Peso Molecular 18 23 180 5500 17000 69000 Filtrabilidade 1,0 1,0 1,0 1,0 0,75 0,005

Figura 5

Pela observao da tabela acima, que relaciona o peso molecular de determinada substncia com sua filtrabilidade, conclumos que a filtrabilidade dos solutos inversamente proporcional ao seu peso molecular. Na tabela, as substncias sdio, glicose e inulina apresentam filtrabilidade de 1,0, o que significa dizer que so to filtrveis quanto a gua, e, portanto, sua concentrao no filtrado glomerular igual concentrao plasmtica. Molculas progressivamente maiores, como a mioglobina e a albumina, apresentam menor filtrabilidade, sendo a filtrabilidade da albumina insignificante.

2. Filtrao Glomerular: Estrutura da Membrana Capilar Glomerular: A membrana capilar glomerular formada por trs camadas principais: o Endotlio Capilar: Apresenta grandes fenestraes, o que explica a alta taxa de filtrao. Embora apresente fenestraes, as clulas endoteliais so ricamente envolvidas por cargas fixas negativas que evitam a filtrao de protenas plasmticas; o Membrana Basal: Formada por colgeno e proteoglicanos, tambm apresenta carga negativa, o que dificulta a passagem de protenas; o Camada de Clulas Epiteliais (Podcitos): Camada de clulas epiteliais que revestem descontinuamente a superfcie externa do glomrulo. So separados por lacunas, as fendas de filtrao, que permitem a passagem do filtrado glomerular. Obs.: Todas as trs camadas da membrana capilar glomerular apresentam cargas negativas, que restringem a filtrao de protenas plasmticas. Filtrabilidade de Solutos:

Figura 6

O tamanho molecular no o nico fator que determina a filtrabilidade de uma substncia. Um bom exemplo disso a albumina, que apresenta um dimetro molecular de apenas 6 nm. Como os poros da membrana capilar apresentam cerca de 8 nm de dimetro, era de se esperar que a albumina tivesse uma considervel filtrabilidade, mas isso no ocorre. A reteno de albumina deve-se a sua carga negativa, que sofre repulso eletrosttica pelas cargas negativas da membrana capilar. O inverso ocorre com molculas carregadas positivamente, que so atradas

Pgina 3

RESUMO eletrostaticamente, e apresentam, portanto, maior filtrabilidade. Observe, na fig. 6, o efeito do tamanho e da carga eltrica da dextrana em sua filtrabilidade. Composio do Filtrado Glomerular: Sabendo que a membrana capilar relativamente impermevel s protenas, mas muito permevel aos eletrlitos, sais e molculas orgnicas. Podemos caracterizar um filtrado glomerular com concentraes destas substncias permeveis semelhantes s concentraes plasmticas, e a ausncia quase que total de protenas no filtrado. Obs.: O Clcio (Ca+2) e os cidos graxos, por serem parcialmente ligados a protenas plasmticas, no apresentam concentrao no filtrado semelhante concentrao no plasma. Taxa de Filtrao Glomerular (TFG): A taxa de filtrao glomerular determinada pelo equilbrio das foras hidrostticas e coloidosmticas, agindo atravs da membrana capilar, e pelo coeficiente de filtrao capilar (K f), uma constante determinada pela permeabilidade da membrana capilar e sua rea de superfcie. TFG = Kf x Presso Lquida de Filtrao Onde TFG a taxa de filtrao glomerular, K f o coeficiente de filtrao capilar, e a presso lquida de filtrao a resultante das foras hidrostticas e coloidosmticas que agem na membrana capilar. Outro conceito importante quanto filtrao a frao de filtrao, que a razo entre a TFG e o fluxo plasmtico renal. Como a TFG normal de 20% do fluxo sangneo, a frao de filtrao normal de 0,2. Frao de Filtrao = TFG / Fluxo Plasmtico Renal - Influncia do Coeficiente de Filtrao (Kf): Atravs da equao Kf = TFG / Presso lquida de filtrao, podemos estimar o valor do K f glomerular, que, admitindo uma presso lquida de filtrao de 10 mmHg, de aproximadamente 12,5 ml/min/mmHg de presso de filtrao. O Kf, na verdade, um valor numrico influenciado pela condutividade hidrulica e a rea de superfcie dos capilares glomerulares, sendo seu valor 400x maior que o valor do K f de outros sistemas capilares. Este alto Kf contribui para a alta taxa de filtrao de lquidos pelo glomrulo. Embora alteraes do Kf influenciem muito a TFG, as propriedades hidrulicas glomerulares no
Figura 7

FISIOLOGIA RENAL podem ser alteradas constantemente, e, portanto, no fornecem um mecanismo de controle da TFG. A importncia mdica do Kf deve-se a algumas doenas que reduzem o nmero de capilares glomerulares funcionantes ou aumentam a espessura da membrana capilar, o que reduz, respectivamente, a rea de superfcie de filtrao e sua condutividade hidrulica. Exemplos de doenas crnicas que causam tal quadro so: hipertenso crnica e diabetes melito. - Valores Estimados Normais da Presso Lquida de Filtrao:

Foras Favorveis Filtrao (mmHg) Presso hidrosttica glomerular Presso coloidosmtica na cpsula de Bowman

60 0

Foras que se opem Filtrao (mmHg) Presso hidrosttica na cpsula de Bowman (PB) 18 Presso coloidosmtica nos capilares glomerulares 32 Presso lquida de filtrao = 60 18 32 = + 10 mmHg

- Influncia das Foras Hidrostticas e Coloidosmticas: Presso hidrosttica na Cpsula de Bowman (PB 18 mmHg): A presso hidrosttica na cpsula de Bowman atua contra a filtrao glomerular, sendo assim, um aumento dessa presso diminui a taxa de filtrao glomerular. Alteraes na PB no so um mecanismo de regulao da TFG, mas so particularmente importantes em certas condies patolgicas, como a obstruo do trato urinrio, que tende ao acmulo de urina, e ao aumento da PB, o que diminui a TFG. Presso Coloidosmtica Capilar ( ): A determinada pela concentrao plasmtica de protenas. Como durante a filtrao a concentrao de

Pgina 4

RESUMO protenas no capilar aumenta, pois 20% do plasma normalmente filtrado, a presso coloidosmtica capilar tende a aumentar da extremidade aferente ( 28 mmHg) para a extremidade eferente ( 36 mmHg), assumindo um valor numrico mdio de 32 mmHg. Assim, dois fatores tendem a influenciar a presso coloidosmtica capilar: a presso coloidosmtica no plasma arterial, e a frao de filtrao. Presso Coloidosmtica do Plasma Arterial Presso Coloidosmtica Capilar TFG TFG / Filtrao Fluxo Plasmtico Renal Frao de Presso Coloidosmtica Capilar TFG

FISIOLOGIA RENAL aumento na resistncia arteriolar eferente aumenta a taxa de filtrao glomerular, por aumentar a , e diminui o fluxo sangneo renal. A TFG atinge seu valor mximo em um valor prximo a 1,7x o normal. A partir da, tende a cair, pois, como o fluxo sangneo renal diminui, a frao de filtrao aumenta, e, conseqentemente, a presso coloidosmtica do capilar tambm aumenta. Mas, mesmo assim, a TFG permanece maior que a TFG normal, at atingir um valor de resistncia arteriolar eferente igual a 3x o normal, quando o aumento na presso coloidosmtica do capilar torna-se maior que o aumento na presso hidrosttica glomerular. A partir da, a resistncia arteriolar eferente crescente causa uma diminuio efetiva na taxa de filtrao glomerular. Controle Fisiolgico da Filtrao Glomerular e Fluxo Sangneo Renal: - Auto-regulao da TFG e fluxo sangneo renal:

Presso Hidrosttica Glomerular ( ): A a forma de controle primrio da TFG. Como a nica fora efetiva a favor da filtrao glomerular, um aumento na causa um aumento na TFG, e uma queda na causa uma queda na TFG. Trs so as variveis fisiolgicas que regulam a presso hidrosttica glomerular: presso arterial, resistncia arteriolar aferente, e resistncia arteriolar eferente. Presso Arterial regulatrios atenuam este efeito) Resistncia Arteriolar Aferente TFG (Mecanismos

TFG

Resistncia Arteriolar Eferente (Efeito Bifsico) o Moderado TFG o Grave TFG Entendendo o efeito bifsico do Resistncia Arteriolar Eferente: Observe a fig. 8, que relaciona trs variveis: TFG, resistncia arteriolar eferente e fluxo sangneo renal.

Figura 9

Figura 8

Note que, a partir do valor normal de resistncia arteriolar eferente convencionado como 1, um

Os rins apresentam mecanismos autoregulatrios que tendem a manter constantes a TFG e o fluxo sangneo renal. A eficincia da auto-regulao renal demonstrada na fig. 9. Note que uma grande alterao da presso arterial dentro da faixa entre 75 e 160 mmHg no causa grandes alteraes na TFG e no fluxo sangneo renal. Tal mecanismo regulatrio importante pois, se a TFG acompanhasse o aumento na presso arterial, haveria uma rpida depleo do volume sangneo, visto que um aumento de 25% na TFG seria suficiente para aumentar a quantidade de urina excretada por

Pgina 5

RESUMO dia de 1,5 litros para inacreditveis 46,5 litros, sendo um aumento de mais de 30x. So dois os mecanismos fisiolgicos que limitam o aumento da TFG: a auto-regulao miognica, e o balano tubuloglomerular. Mecanismo Miognico: O mecanismo miognico renal semelhante ao encontrado em outros vasos do corpo. Este mecanismo previne que aumentos na presso arterial causem grandes aumentos na TFG. O aumento na presso causa estiramento de canais de Ca+2 mecanossensveis, o que permite um maior influxo de Ca+2 na clula muscular lisa, que se contrai com maior vigor, causando vasoconstrio arteriolar, o que diminui o fluxo sangneo e, conseqentemente, a TFG. Presso Arterial Estiramento Influxo de Ca+2 Contrao da Musculatura Lisa Vasoconstrio Fluxo Sangneo Mantm a TFG constante

FISIOLOGIA RENAL estrutura especializada chamada aparelho justaglomerular, formado por clulas da mcula densa, localizada no incio do tbulo contornado distal, e clulas justaglomerulares nas paredes arteriolares aferentes e eferentes. Vide fig. 10. A baixa TFG diminui o fluxo do filtrado na ala de Henle, o que aumenta a reabsoro de NaCl no ramo ascendente da ala de Henle. Assim, a concentrao de NaCl na mcula densa diminui, o que desencadeia a vasodilatao da arterola aferente, aumentando a TFG, e a liberao de renina, que, atravs da ala renina-angiotensina, causa vasoconstrio da arterola eferente, tambm causando aumento na TFG, por aumentar a presso hidrosttica glomerular. Vide fig. 11.

Figura 11

- Controle Extrnseco da TFG e fluxo sangneo renal: A estimulao simptica leve ou moderada tem pouca influncia no fluxo sangneo renal e na TFG. Mas uma forte ativao simptica pode produzir constrio das arterolas renais, e, conseqentemente, diminuir o fluxo sangneo renal e a TFG. O controle hormonal pode ser entendido pela anlise da tabela abaixo:
Hormnio ou Autacide Norepinefrina Epinefrina Endotelina Angiotensina II xido Ntrico (NO) Prostagladinas Efeito na TFG

Figura 10

Balano Tubuloglomerular: Mecanismo de feedback que relaciona as mudanas na concentrao de NaCl na mcula densa com o controle da resistncia arteriolar renal. Esse feedback busca assegurar um fornecimento relativamente constante de NaCl ao tbulo distal, prevenindo grandes mudanas na excreo renal. O mecanismo de feedback atua sobre a arterola aferente e sobre a arterola eferente, apresentando efeitos contrrios. gerado em uma

(previne )

Pgina 6

RESUMO A angiotensina II um hormnio particularmente importante na regulao da filtrao glomerular por provocar a constrio das arterolas eferentes. Em circunstncias associadas diminuio da presso arterial ou baixa volemia, que tendem a diminuir a TFG, a angiotensina II encontra-se em maior concentrao. A angiotensina II provoca constrio das arterolas eferentes, aumentando a presso hidrosttica glomerular, e, conseqentemente, a TFG, prevenindo, assim, uma queda na TFG. A constrio das arterolas eferentes, induzida pela angiotensina II, aumenta a reabsoro tubular de sdio e gua, o que ajuda a restaurar o volume e a presso sangnea. 3. Reabsoro e Secreo Tubulares: Mecanismos Bsicos de Reabsoro e Secreo Tubulares: Transporte Ativo Primrio: O transporte ativo primrio promovido por protenas transportadoras que utilizam a energia proveniente da hidrlise do ATP para mover solutos contra um gradiente de concentrao. Esses transportadores incluem: Na+K+ ATPase; H+ ATPase; H+K+ ATPase; Ca+2 ATPase. Sistema transportador particularmente importante o transporte ativo primrio, que promove a reabsoro de ons sdio a partir do lmen tubular, como explicitado pela fig. 12.

FISIOLOGIA RENAL basolateral, mantm a clula com uma baixa concentrao de Na+ e alta concentrao de K+, estabelecendo um gradiente de concentrao e um gradiente eltrico, por determinar um potencial de membrana de -70 mV, que facilitam a reabsoro do Na+. Resumindo:
Difuso de Na+ para a clula tubular atravs da membrana apical

Na+K+ ATPase bombeia Na+ atravs da membrana basolateral

Reabsoro de Na+ pelos capilares peritubulares por ultrafiltrao (movidos por um gradiente de presses hidrosttica e coloidosmtica)

Transporte Ativo Secundrio: No transporte ativo secundrio, uma substncia movida a favor do seu gradiente eletroqumico, liberando energia para o transporte de outra substncia contra seu gradiente eletroqumico. Observe a fig. 13. Note que, para manter o transporte ativo secundrio funcionante, a Na+K+ ATPase precisa manter a concentrao de Na+ baixa dentro da clula, bombeando Na+ ativamente pela membrana basolateral. Esse mecanismo de transporte promove a reabsoro de glicose e aminocidos, por exemplo.

Figura 12 Figura 13

Observe que esse mecanismo envolve duas etapas. A primeira a difuso de sdio, facilitada ou no, da regio de maior concentrao para a regio de menor concentrao, ou seja, do lmen tubular para as clulas tubulares, via transcelular, ou diretamente para o interstcio, via paracelular, e, a partir da, para os capilares peritubulares. Voc deve estar se perguntando onde est o envolvimento da Na+K+ ATPase. A Na+K+ ATPase, presente na membrana

Pinocitose: O processo de pinocitose promove a reabsoro de protenas no tbulo proximal, protenas estas que aderem borda em escova das clulas tubulares, so internalizadas e digeridas em aminocidos. Trata-se de um tipo de transporte ativo por envolver gasto de energia.

Pgina 7

RESUMO Mecanismo Passivo de Reabsoro de gua: A gua reabsorvida por uma fora osmtica, que causa sua difuso do meio de menor concentrao de soluto (lmen tubular) para o meio de maior concentrao de soluto (interstcio), e da para os capilares peritubulares. O transporte de soluto, como explicitado anteriormente, do lmen tubular para o interstcio renal cria um gradiente que favorece a reabsoro de gua. A reabsoro de gua pode ser por via transcelular ou por via paracelular, atravs das junes oclusivas, que so relativamente permeveis a gua e pequenos ons (Na+, Cl-, K+, Ca+2, Mg+2). Mecanismo Passivo de Reabsoro de Cl- e Uria: A reabsoro de Na+ para o interstcio causa um gradiente eltrico, que facilita a reabsoro passiva de Cl- pela via paracelular, de modo a manter o equilbrio eltrico. A reabsoro de gua tambm tende a concentrar ons Cl- no lmen, o que tambm facilita sua reabsoro, por criar um gradiente de concentrao. Da mesma maneira, a uria parcialmente reabsorvida por aumentar sua concentrao luminal devido reabsoro de gua. Podemos concluir que nenhum mecanismo de reabsoro totalmente passivo, visto que todos os mecanismos ditos passivos esto acoplados e dependentes da reabsoro ativa de Na+. Secreo Ativa Primria: Algumas substncias, como o H+, podem ser secretadas diretamente no lmen pela ao de bombas, que utilizam a energia liberada pela quebra do ATP em ADP para bombear soluto contra seu gradiente eletroqumico. Secreo Ativa Secundria: Na secreo ativa secundria, a secreo de determinada substncia contra seu gradiente eletroqumico est acoplada a uma reabsoro de outra substncia a favor de seu gradiente eletroqumico (contratransporte). O principal exemplo o apresentado na fig. 14, que mostra a secreo de H+ acoplada reabsoro de Na+.

FISIOLOGIA RENAL Reabsoro e Secreo ao longo dos Tbulos Renais: - Tbulo Contornado Proximal: Caractersticas Gerais: o Clulas tubulares com metabolismo elevado e um grande nmero de mitocndrias Energia para o transporte ativo de solutos; o Borda em escova na membrana apical (microvilos) Reabsoro tubular; o Junes oclusivas permeveis gua e pequenos ons. Membrana Apical: o Co-transportadores de Na+/Glicose, Na+/AA Reabsoro de glicose, aminocidos e Na+; o Contratransportadores de Na+/H+ Reabsorvem Na+ e secretam H+; o Difuso de CO2 do lmen tubular para as clulas tubulares Formao de H+ (secretado 8090%) e HCO3- (reabsorvido 80-90%); o Secreo de cidos e bases orgnicos (sais biliares, oxalato, urato, catecolaminas), drogas e frmacos. Membrana Basolateral: o Na+K+ ATPase Manter o gradiente + eletroqumico de Na e K+; o Canais de Glicose Difuso facilitada de Glicose para o interstcio; o Canais de Aminocidos Difuso facilitada de aminocidos para o interstcio. Via Paracelular: o Reabsoro passiva de Na+, K+, Cl- e gua Permeabilidade relativa das junes oclusivas. Balano Geral: Reabsoro de toda a glicose e aminocidos; 80-90% do HCO3- filtrado; e 65% do Na+, K+, Cl- e gua. Alm de 80-90% da secreo de H+, e secreo de cidos e bases orgnicas.

Figura 14 Figura 15

Pgina 8

RESUMO Observe na fig. 16, que no h alterao na osmolaridade no tbulo proximal, caracterizando a ocorrncia de uma reabsoro isosmtica. A reabsoro ativa de solutos torna o interstcio concentrado, assim, como as junes oclusivas so permeveis gua, ocorre difuso de gua do lmen tubular para o interstcio, estabelecendo um equilbrio eletroqumico entre o lquido tubular e o interstcio, e, por isso, mantendo a osmolaridade do lquido tubular. As substncias HCO3-, glicose e aminocidos so mais reabsorvidos do que a gua, e, por isso, possuem sua concentrao diminuda no lquido tubular. As substncias creatinina e uria, por sua vez, so menos reabsorvidas, ou no reabsorvidas, do que a gua, e por isso tm sua concentrao aumentada.

FISIOLOGIA RENAL

- Segmento Ascendente Fino da Ala de Henle: Caractersticas Gerais: o Praticamente impermevel gua; o Pouco permevel a solutos. - Segmento Ascendente Espesso da Ala de Henle: Caractersticas Gerais: o Clulas tubulares com metabolismo elevado e um grande nmero de mitocndrias Energia para o transporte ativo de solutos; o Borda em escova na membrana apical (microvilos) Reabsoro tubular; o Praticamente impermevel gua Lquido tubular torna-se hiposmtico (diludo).

Figura 18

Figura 16

- Segmento Descendente Fino da Ala de Henle: Caractersticas Gerais: o Altamente permevel gua Reabsoro de 20% da gua filtrada; o Impermevel a solutos Concentrao do lquido tubular.

Membrana Apical: o Co-transportadores de Na+/K+/2Cl+ + Reabsoro de Na , K e Cl ; o Canais de Na+ Entrada passiva de Na+; o Canais de K+ Efluxo de K+, mantendo a concentrao intracelular; o Contratransportadores de Na+/H+ + + Reabsorvem Na e secretam H ; o Difuso de CO2 do lmen tubular para as clulas tubulares Formao de H+ (secretado 10%) e HCO3- (reabsorvido 10%); o Reabsoro de considervel quantidade de Ca+2 e Mg+2. Membrana Basolateral: o Na+K+ ATPase Manter o gradiente eletroqumico de Na+ e K+; o Canais de Potssio (K+) Difuso facilitada de K+ para o interstcio; o Canais de Cloreto (Cl-) Difuso facilitada de Clpara o interstcio.

Figura 17

Pgina 9

RESUMO Via Paracelular: o No h transporte paracelular Junes Oclusivas praticamente impermeveis gua e pequenos ons. Balano Geral: Reabsoro de 25% das cargas filtradas de Na+, K+ e Cl-; 10% do HCO3- filtrado; e grande quantidade de Ca+2 e Mg+2. Alm de 10% da excreo de H+.

FISIOLOGIA RENAL Membrana Apical: o Co-transportadores de Na+/ ClNa+ e Cl-; o Reabsoro de Ca+2 e Mg+2.

Reabsoro de

Membrana Basolateral: o Na+K+ ATPase Manter o gradiente eletroqumico de Na+ e K+; o Canais de Cloreto (Cl-) Difuso facilitada de Clpara o interstcio.

Figura 21

Figura 19

- Tbulo Distal Inicial: Caractersticas Gerais: o Clulas tubulares com metabolismo elevado e um grande nmero de mitocndrias Energia para o transporte ativo de solutos; o Borda em escova na membrana apical (microvilos) Reabsoro tubular; o Praticamente impermevel gua Lquido tubular torna-se hiposmtico (diludo); o Apresenta a Mcula Densa Parte do aparelho justaglomerular.

Via Paracelular: o No h transporte paracelular Junes Oclusivas praticamente impermeveis gua e pequenos ons. Balano Geral: Reabsoro de Na+, Cl-, Ca+2, Mg+2. A taxa de reabsoro de NaCl importante na regulao da TFG pelo aparelho justaglomerular. - Tbulo Distal Final e Tbulo Coletor Cortical: A partir do tbulo distal final, a reabsoro e secreo tubular entram em seus trechos regulveis por hormnios. O tbulo distal final e tbulo coletor cortical so caracterizados pela presena de dois tipos celulares com propriedades e funes distintas: as clulas principais e as clulas intercaladas. Clulas Principais: o Membrana Luminal Canais de Na+ e K+ Permitem o influxo de Na+ e o efluxo de K+; o Membrana Basolateral Na+K+ ATPase Manter o gradiente eletroqumico de Na+ e K+; o Reabsorvem Na+ e Cl-, e secretam K+; o So susceptveis ao da Aldosterona. De maneira que, em situaes de baixa concentrao de Na+ e/ou alta concentrao de Pgina 10

Figura 20

RESUMO K+, a aldosterona estimula a reabsoro de Na+ e secreo de K+. E, em situaes de alta concentrao de Na+ e/ou baixa concentrao de K+, os baixos nveis de aldosterona diminuem a reabsoro de Na+ e secreo de K+, aumentando, assim, a eliminao de Na+ pela urina e diminuindo a eliminao de K+; Em ausncia de ADH, so praticamente impermeveis gua, mas, em presena de ADH, tornam-se permeveis gua, pela exibio de aquaporinas na membrana luminal.

FISIOLOGIA RENAL

Caractersticas Gerais: o Clulas tubulares com metabolismo baixo e um pequeno nmero de mitocndrias; o A permeabilidade do ducto coletor medular gua depende do nvel de ADH. Com nveis elevados de ADH, a gua reabsorvida avidamente para dentro da clula tubular, e da para o interstcio medular, reduzindo, dessa forma, o volume de urina e concentrando a maioria dos solutos na urina. Com nveis baixos, as clulas so relativamente impermeveis; o permevel uria, que parcialmente reabsorvida, o que contribui para elevar a osmolaridade do interstcio local. O aumento no ADH tambm aumenta a reabsoro de uria, visto que esta se torna mais concentrada no lquido tubular; o Secreta avidamente H+, mesmo contra um gradiente de concentrao de 1000 para 1, por uma H+ ATPase e difunde-se mais facilmente para o interstcio; o Reabsorve HCO3- paralelamente secreo de H+; o Reabsorve Na+ e Cl- por mecanismos semelhantes aos do tbulo coletor cortical, tambm dependente de aldosterona.

Figura 22

Clulas Intercaladas: o Secretam avidamente H+, mesmo contra um gradiente de concentrao de 1000 para 1, por uma H+ ATPase; o Reabsorvem HCO3- e K+. Balano Geral: Reabsoro de NaCl e secreo de Cl(dependente de aldosterona); reabsoro de gua (dependente de ADH); e secreo de H+ com reabsoro de HCO3-. As clulas intercaladas tambm podem reabsorver K+.

Figura 24

Regulao da Reabsoro e Secreo Tubulares: - Mecanismo Intrnseco de Controle da Reabsoro e Secreo Tubulares: a capacidade de aumento na taxa de reabsoro em resposta a um aumento na taxa de filtrao glomerular. O aumento na taxa de reabsoro particularmente importante no tbulo proximal, evitando uma sobrecarga dos segmentos tubulares distais. Trata-se de uma linha de defesa complementar ao feedback tubuloglomerular, e independe de ao hormonal. O aumento na reabsoro em resposta ao aumento da TFG deve-se a alteraes nas foras Pgina 11

Figura 23

- Ducto Coletor Medular:

RESUMO hidrostticas e coloidosmticas entre os capilares peritubulares e o interstcio. Observe, na fig. 25, os valores normais das foras hidrostticas e coloidosmticas, que determinam uma presso lquida de reabsoro de +10 mmHg.
Peptdio Natriurtico Paratormnio (PTH)

FISIOLOGIA RENAL
Reabsoro de NaCl Reabsoro de Reabsoro de Ca+2

PO4-3;

Aldosterona: Fatores que regulam a liberao de aldosterona: o Concentrao de K+ no LEC Aumenta amplamente a secreo de aldosterona; o Nveis de angiotensina II (Hipovolemia e hipotenso arterial) Aumenta amplamente a secreo de aldosterona; o Concentrao de Na+ Diminui sensivelmente a secreo de aldosterona; o ACTH liberado pela hipfise Aumenta sensivelmente a secreo de aldosterona. Aes da aldosterona: o Reabsoro de Na+ Retm Na+; o Secreo de K+ Elimina K+; o Reabsoro de gua Equilbrio Osmtico; o Reabsoro de Cl- Equilbrio eltrico; o Secreo de H+ Elimina H+. Conseqncias: o Volemia e da Presso Arterial Sem alterar a osmolaridade; o Concentrao de K+ no LEC Hipocalemia; o Concentrao de H+ no LEC Alcalose (leve). A aldosterona, hormnio cortical da adrenal, aumenta a reabsoro de NaCl e, conseqentemente, a reabsoro osmtica de gua, e aumenta a secreo de K+, atuando nas clulas principais do tbulo coletor cortical e no ducto coletor medular. Atua tambm nas clulas intercaladas, aumentando a secreo de H+, e, conseqentemente, provocando leve alcalose. Esse hormnio estimula a atividade da Na+K+ ATPase na membrana basolateral, mantendo uma alta concentrao de K+ e uma baixa concentrao de Na+ dentro da clula, permitindo a reabsoro de Na+ e secreo de K+ pela membrana apical, que se torna mais permevel a esses ons em presena de aldosterona. A reabsoro de Na+ diminui sua excreo urinria, mas sua concentrao no lquido extracelular pouco se altera, visto que sua reabsoro acompanhada pela reabsoro osmtica de gua. Portanto, ineficiente em aumentar a osmolaridade do lquido extracelular, mas muito eficiente em aumentar o volume sangneo e a presso arterial.

Figura 25

TFG Frao de filtrao Concentrao no plasma capilar Presso coloidosmtica capilar ( c) Reabsoro capilar peritubular Reabsoro = Kf x (Pif if

Pc +

c)

Outros fatores, como os apresentados na tabela abaixo, podem influenciar na reabsoro capilar peritubular. A equao acima ajuda a entender as mudanas na reabsoro.
Fatores que podem influenciar a Reabsoro Capilar Peritubular Pc Reabsoro Ra Pc Re Pc Presso Arterial Pc Reabsoro c a (Presso Coloidosmtica do Plasma) c Frao de Filtrao c Kf Reabsoro

- Mecanismo Extrnseco de Controle da Reabsoro e Secreo Tubulares: Observe a tabela abaixo, que resume os principais hormnios que regulam a reabsoro e secreo tubulares:
Hormnio Aldosterona Angiotensina II ADH Principais Efeitos Reabsoro de NaCl e gua; Secreo de K+ Reabsoro de NaCl e gua; Secreo de H+ Reabsoro de gua

Pgina 12

RESUMO

FISIOLOGIA RENAL

Figura 26

Uma deficincia em aldosterona, como na Sndrome de Addison, provoca perda acentuada de Na+ e gua na urina, e acmulo de K+, hipercalemia. No outro extremo, um excesso de aldosterona, como na Sndrome de Conn, promove reteno de Na+ e depleo de K+, hipocalemia.

o o

Estimula amplamente a secreo de aldosterona (efeito explicado anteriormente); Estimula diretamente a reabsoro de Na+ e secreo de H+, por estimular a atividade da Na+K+ ATPase na membrana basolateral e estimular um trocador de Na+/H+ na membrana apical, e conseqente reabsoro de Cl- e gua; Contrai as arterolas eferentes:
Contrai as arterolas eferentes

Pc

Fluxo Sangneo Renal

Reabsoro Tubular

Frao de filtrao

ADH (Vasopressina): liberado pela neurohipfise. Atua aumentando a permeabilidade gua dos epitlios do tbulo contornado distal, tbulo coletor e ducto coletor. Apresenta, portanto, papel fundamental no controle do grau de diluio da urina. O ADH fundamental no controle da osmolaridade dos lquidos corporais, que ser explicado posteriormente nesse resumo. Vide fig. 28.
Figura 27

Angiotensina II: formada em resposta hipotenso arterial, causada pelo baixo volume de sangue circulante e baixa presso arterial. Causa trs efeitos principais, que visam restabelecer o volume adequado dos compartimentos de lquidos corporais:

ADH Receptor V2 Ativa a Adenilato Ciclase AMPc Ativa PKA Deslocamento de aquaporinas para a membrana luminal Reabsoro de gua Diurese

Pgina 13

RESUMO

FISIOLOGIA RENAL Peptdio Natriurtico Atrial (ANF): Secretado por clulas dos trios cardacos em funo da distenso atrial causada pela expanso do volume sangneo. Atua inibindo a reabsoro de NaCl e gua, principalmente nos ductos coletores, aumentando, assim, a excreo urinria, o que auxilia o retorno do volume sangneo a valores normais. Vide fig. 29. Paratormnio (PTH): Produzido nas paratireides, esse hormnio aumenta a calcemia, por aumentar a reabsoro de Ca+2 nos tbulos renais. Tambm atua inibindo a reabsoro de PO4-3 e estimulando a reabsoro de Mg+2. Vide fig. 30.

Figura 30

- Mecanismos de Natriurese e Diurese Pressricas: Um aumento no lquido extracelular aumenta o retorno venoso, aumentando o dbito cardaco e a presso arterial. Com o aumento da presso arterial temos uma maior perfuso renal, e, conseqentemente, menor produo de renina e decorrente disto, menor formao de angiotensina II e liberao de aldosterona. Logo, ocorre menor estimulao reabsoro de Na+ pelos tbulos renais. Alm disto, o lquido tubular passa mais rpido pelo nfron, o que tambm diminui a reabsoro de Na+. E este o mecanismo de natriurese pressrica. Devido a menor reabsoro de Na+, ocorre uma maior perda de gua na urina, causando a diurese pressrica. 4. Regulao da Osmolaridade: A vasopressina (ADH) o hormnio responsvel pelo controle da osmolaridade e a concentrao de Na+ plasmticas. A vasopressina aumenta a reabsoro de gua independentemente da reabsoro de soluto. Em resposta elevada osmolaridade do lquido extracelular, a hipfise libera o ADH, que aumenta a permeabilidade dos tbulos distais e ductos coletores gua, pela exibio de aquaporinas na membrana luminal. Assim, ocorre uma diminuio no volume urinrio, que no afeta a excreo renal de solutos. Pgina 14

Figura 28

Figura 29

RESUMO Quando o LEC encontra-se hiposmtico, a hipfise diminui a liberao de ADH, diminuindo a permeabilidade dos tbulos distais e ductos coletores gua, o que resulta no aumento da diurese, com eliminao de urina mais diluda. Observe, na fig. 31, os efeitos da ingesto de 1 litro de gua sobre a osmolaridade, o fluxo urinrio e a excreo urinria de soluto, e note que no houve grande variao na quantidade de soluto excretado.

FISIOLOGIA RENAL Ramo descendente da ala de Henle (Osmolaridade 600-1200 mOsm/L): Conforme o lquido descende pela ala de Henle, a medula renal hiperosmtica e a permeabilidade do epitlio gua promovem reabsoro de gua, atingindo a mesma osmolaridade do interstcio, concentrando o lquido tubular. Ramo ascendente da ala de Henle (Osmolaridade 100 mOsm/L): Conforme o lquido ascende pela ala de Henle, ocorre reabsoro vida de sdio, potssio e cloreto, e, como o epitlio praticamente impermevel gua, o lquido tubular torna-se cada vez mais hiposmtico (diludo). Note que, at ento, a urina encontra-se diluda a 100 mOsm/L, e no houve atuao do ADH. Tbulo distal e Ductos coletores (Osmolaridade 50 mOsm/L): Ocorre reabsoro adicional de NaCl, e, na ausncia de ADH, no ocorre reabsoro de gua, o que torna o lquido tubular ainda mais diludo. - Excreo de uma urina concentrada:

Figura 31

- Excreo de uma urina diluda:

Figura 33

Para a formao de uma urina concentrada so necessrios um alto nvel de ADH, que aumenta a permeabildade dos tbulos distais, e ductos coletores gua, e uma alta osmolaridade do interstcio medular renal, que gera o gradiente osmtico de reabsoro de gua. Tbulo distal e Ductos coletores (Osmolaridade 1200 mOsm/L): Em presena de ADH, ocorre intensa reabsoro de gua, o que pode concentrar a urina at 1200 mOsm/L, osmolaridade do interstcio medular. - Mecanismo de contracorrente e hiperosmolaridade intersticial renal:

Figura 32

Tbulo proximal (Osmolaridade 300 mOsm/L): Reabsoro isosmtica (gua e solutos so reabsorvidos em propores equivalentes).

Pgina 15

RESUMO O mecanismo de contracorrente depende da disposio anatmica peculiar das alas de Henle e dos vasa recta, e da alta concentrao de solutos da medula renal. Os principais fatores que contribuem para o aumento da concentrao de solutos na medula renal so: o Co-transporte 1-sdio/2-cloreto/1-potssio no ramo ascendente espesso da ala de Henle; o Transporte ativo de ons (Na+ e Cl-) dos ductos coletores para o interstcio medular; o Difuso facilitada de uria dos ductos coletores para o interstcio medular; o Difuso de pequena quantidade de gua dos ductos coletores para o interstcio medular, em menor proporo que a reabsoro de solutos. Gerao de um hiperosmtico: interstcio medular renal

FISIOLOGIA RENAL -1- Admite-se que o lquido tubular apresenta concentrao osmtica de 300 mOsm/L; -2- Bombeamento ativo de soluto do lmen tubular para o interstcio medular, no ramo ascendente da ala de Henle, estabelece um gradiente osmtico de 200 mOsm/L; -3- A concentrao do interstcio medular provoca osmose de gua do lmen tubular para o interstcio medular no ramo descendente da ala de Henle, concentrando tambm o lquido tubular. O interstcio no se torna mais diludo, pois a gua rapidamente reabsorvida pelos vasa recta; -4- O lquido tubular no ramo descendente da ala de Henle assume a mesma osmolaridade que a intersticial; -5- Mais soluto bombeado no ramo ascendente da ala de Henle, tornando o lquido tubular mais diludo e o interstcio mais concentrado, e restabelecendo gradiente osmtico de 200 mOsm/L; -6- O lquido tubular no ramo descendente da ala de Henle assume a mesma osmolaridade que a intersticial; -7- Depois de repetidos ciclos de concentrao do interstcio medular, estabelece-se uma concentrao hiperosmtica intersticial crescente da regio justaglomerular para a regio mais profunda da medula. Essa concentrao hiperosmtica de vital importncia para a formao de uma urina concentrada. Contribuio da uria para gerao de um interstcio medular hiperosmtico:

Figura 35

Figura 34

A uria contribui com cerca de 40-50% da osmolaridade do interstcio da medula renal quando o rim est formando uma urina maximamente concentrada. A uria passivamente reabsorvida dos Pgina 16

RESUMO ductos coletores medulares para o interstcio. O gradiente osmtico de uria, que permite a difuso, estabelecido pelo aumento da concentrao do lquido tubular durante a reabsoro de gua nos tbulos coletores corticais, em presena de ADH. Assim, quando o lquido tubular chega aos ductos coletores medulares, a uria reabsorvida passivamente. Essa difuso facilitada por transportadores de uria, que so ativados em presena de ADH. Mesmo com a reabsoro, a concentrao de uria no lquido tubular continua alta, e grande quantidade de uria excretada na urina. Seguindo o mesmo raciocnio, quando h um excesso de gua no corpo e baixos nveis de ADH, os ductos coletores medulares tm uma permeabilidade muito baixa gua e uria, havendo maior excreo de uria pela urina. Observe, na fig. 35, o mecanismo de recirculao da uria. Note que a uria reabsorvida nos ductos coletores medulares ajuda a manter a alta osmolaridade do interstcio medular renal, contribuindo com cerca de 550 mOsm/L, totalizando incrveis 1200 mOsm/L de osmolaridade. A uria reabsorvida recircula de volta ao lquido tubular na ala de Henle. Importncia dos vasa recta na manuteno da hiperosmolaridade do interstcio renal:

FISIOLOGIA RENAL do interstcio, em parte pela perda de gua para o interstcio. Chegando s pores mais profundas da medula, o sangue apresenta osmolaridade de, at, 1200 mOsm/L, semelhante quela do interstcio medular. Ao ascender, o processo inverso ocorre, e o sangue torna-se progressivamente menos concentrado pela entrada de gua e sada de solutos nos vasa recta. O formato em U dos vasa recta minimizam a perda de soluto do interstcio, mas no geram hiperosmolaridade. A hiperfiltrao ocorre normalmente, e atravs dela que ocorre a reabsoro de gua e solutos provenientes do lmen tubular. Os vasa recta, portanto, apenas retiram do interstcio a quantidade de soluto reabsorvida a partir dos tbulos renais, sem alterar a hiperosmolaridade intersticial medular. 5. Regulao do Equilbrio cido-Base: A regulao do equilbrio cido-base de vital importncia para a manuteno da homeostase. Esse equilbrio feito a partir da regulao precisa da concentrao de H+ nos lquidos corporais. Sua importncia deve-se ao fato de que todos os sistemas de enzimas do corpo serem influenciadas pela concentrao de H+. De maneira que, sutis mudanas na concentrao de H+ so suficientes para alterar praticamente todas as funes celulares corporais. costume expressar a concentrao de H+ em uma escala logartmica, usando unidades de pH. Observe, na tabela abaixo, os valores de pH e [H+] normais para os diversos compartimentos lquidos corporais:
Compartimento Lquido Extracelular Sangue arterial Sangue venoso Lquido Intersticial Lquido Intracelular Urina HCl gstrico Concentrao de H+ (mEq/L) 4,0 x 10-5 4,5 x 10-5 4,0 x 10-5 -3 1 x 10 a 4 x 10-5 3 x 10-2 a 1 x 10-5 160 pH

7,40 7,35 7,40 6,0 a 7,4 4,5 a 8,0 0,8

Obs.: Note que o sangue venoso levemente mais cido que o sangue arterial. Essa maior acidez deve-se s quantidades extras de CO2, presentes no sangue venoso, que formam H2CO3, que se dissocia liberando H+.
Figura 36

Os vasa recta so responsveis pelo mecanismo de troca por contracorrente, como explicitado pela fig. 36. medida que o sangue desce na medula em direo s papilas, ele se torna progressivamente mais concentrado, em parte pelo ganho de solutos a partir

As duas alteraes primrias que podem ocorrer com a [H+] so: o Alcalose: Remoo excessiva de H+ dos lquidos corporais; o Acidose: Adio excessiva de H+ nos lquidos corporais.

Pgina 17

RESUMO Para evitar essas alteraes, o organismo dispe de mecanismos de controle, que compem trs linhas de defesa contra alteraes no equilbrio cido-base. So eles: o Sistemas de tamponamento; o Controle Respiratrio; o Controle Renal. Os sistemas-tampo, primeira linha de defesa, agem em uma frao de segundo para minimizar alteraes, sem eliminar ou acrescentar ons H+ ao corpo. A segunda linha de defesa, o controle respiratrio, age em questo de minutos eliminando o CO2 em excesso (acidose), ou retendo o CO2 (alcalose). Como esses mecanismos no eliminam o excesso de cido ou de base, uma terceira linha de defesa, o controle renal, que compe uma resposta mais lenta, completa a compensao e reestabiliza o equilbrio cido-base, quando em condies normais de funcionamento. Tamponamento Sangneo: - Funcionamento de um tampo: O tampo formado por um par conjugado: um cido fraco e sua base conjugada. - Sistema-tampo do Fosfato:

FISIOLOGIA RENAL

O sistema-tampo do fosfato no to importante como tampo do LEC, mas apresenta particular importncia no tamponamento do lquido tubular renal e do lquido intracelular. Os elementos do sistema-tampo so: H2PO4(cido fraco) e HPO4-2 (base conjugada). H2PO4- H+ + HPO4-2 pK=6,8 Com o acrscimo de um cido forte, ocorre aumento na concentrao de H+, o que desloca a reao para a esquerda buscando manter constante a [H+]. Com o acrscimo de uma base forte, ocorre consumo de H+ e sua conseqente queda, o que desloca a reao para a direita, havendo maior dissociao do H2PO4-, e maior liberao de H+, mantendo o pH. A pouca eficincia desse sistema-tampo no LEC no se deve a sua faixa de tamponamento, que relativamente prxima do pH fisiolgico de 7,4, mas deve-se a sua baixa concentrao no LEC. - Tamponamento Protico: As protenas podem atuar como tampes, mas sua importncia maior est no tamponamento intracelular, onde se encontra em maior concentrao. Protenas sricas com relativa importncia no tamponamento sangneo so a albumina e a hemoglobina, que apresentam resduos de histidina, com atividade tampo. Outro fator que contribui para a atividade protica no tamponamento intracelular seu pK bem prxima de 7,4. - Sistema-tampo do Bicarbonato: O sistema-tampo do bicarbonato tem duas propriedades peculiares que tornam sua operao diferente dos tampes tpicos: o cido do sistematampo bicarbonato o CO2; e, por se tratar de uma substncia voltil, ele pode ser eliminado rapidamente do corpo, alterando as propriedades do tampo. O resultado disso que, como veremos a seguir, algumas regras de sistemas-tampo fechados no se aplicam ao tampo do bicarbonato, que um sistema-tampo aberto. O sistema-tampo do bicarbonato o principal tampo sangneo e a chave para o entendimento do equilbrio cido-base, portanto iremos estud-lo em maiores detalhes. O tampo formado da seguinte maneira:

Pelo exemplo, quando a [H+] aumenta, o equilbrio deslocado para a esquerda, consumindo o H+ em excesso, e, conseqentemente, mantendo o pH. Quando a [H+] diminui, o equilbrio deslocado para a direita, maior quantidade de cido fraco dissocia-se, liberando H+ para manter o pH inalterada. A eficincia de um tampo depende de sua faixa de tamponamento, que de 1 unidade em relao ao seu pKa, e sua concentrao na soluo. Ex.: Um tampo de cido fraco, com pKa = 6,8, tem uma faixa de tamponamento entre 5,8 7,8 de pH sangneo. Os principais tampes biolgicos do lquido extracelular, em ordem de importncia, so: tampo de bicarbonato, tampo de fosfato e o tampo de protenas. Princpio Isodrico: Todos os tampes em uma soluo comum esto em equilbrio com a mesma concentrao de H+, logo, sempre que houver uma mudana na [H+] do LEC, o equilbrio de todos os sistemas-tampo mudam concomitantemente.

pK= 6,1 Pgina 18

RESUMO Funcionamento do tampo: Note, pela equao do equilbrio, que a adio de um cido forte, que aumente a [H+], desloca o equilbrio para a esquerda, no sentido de formao de CO2. O CO2 em excesso estimula a respirao, eliminando-o do LEC. A adio de uma base forte consome H+, deslocando o equilbrio para a direita, no sentido de formao de H+ e HCO3-. O resultado, portanto, uma tendncia de os nveis de CO2 no sangue diminurem, o que diminui a taxa de expirao de CO2. O aumento do HCO3- compensado pelo aumento de sua excreo renal. Assim, o sistema-tampo depende do controle respiratrio e renal para manter o equilbrio cidobase. Eficincia do tampo: Sendo a [CO2] proporcional a sua presso parcial, e admitindo-se um coeficiente de solubilidade de 0,03, a equao de Henderson-Hasselbach para esse sistema-tampo torna-se: pH = pK + log [base conjugada]/[cido fraco] pH = 6,1 + log [HCO3-]/[CO2] pH = 6,1 + log [HCO3 ]/0,03.pCO2 Hiperventilao CO2
-

FISIOLOGIA RENAL rins, o que aumenta a eficincia do tampo, e permite que ele opere eficientemente mesmo fora de sua faixa de tamponamento. Assim, a adio de um cido forte, causa a formao de um cido fraco pelo sistema-tampo, o CO2, que rapidamente eliminado pela respirao, mantendo a razo [base conjugada]/[cido fraco] da equao de Henderson-Hasselbach mais alta do que o esperado, prevenindo a acidose, e permitindo o funcionamento do tampo bem prximo de sua capacidade mxima . Se a respirao no for capaz de fazer esse ajuste, pCO2 muda muito e o sistema bicarbonato seria relativamente ineficiente, em concordncia com o comportamento previsto pelo equilbrio qumico. Controle Respiratrio: A segunda linha de defesa contra distrbios acidobsicos o controle da concentrao de CO2 no LEC pelos pulmes. Um aumento na freqncia respiratria, pelo bulbo, aumenta a eliminao de CO2, reduzindo a concentrao de H+, e prevenindo a ocorrncia de acidose. Em contrapartida, a menor ventilao aumenta o CO2, elevando a [H+] no LEC, e prevenindo a alcalose. Hipoventilao CO2 H2CO3 H2CO3 H+ H+ pH pH

Mudanas na pCO2 so causadas pelo metabolismo tecidual, com aumento ou queda na produo de CO2, ou na produo de H+. Quimiorreceptores detectam alteraes na presso parcial de CO2 e na concentrao de H+, alterando a freqncia respiratria. pCO2 / eferentes pCO2 / eferentes
Figura 37

[H+] Sinais aferente ao Bulbo Hiperventilao ( FR) [H+] Sinais aferente ao Bulbo Hipoventilao ( FR)

Sinais

Sinais

Observe a fig. 37, que mostra a Curva de titulao do sistema-tampo do bicarbonato. Note que o pH fisiolgico de 7,4 est fora da faixa de tamponamento desse sistema-tampo (5,1-7,1). Logo, teoricamente, o sistema-tampo do bicarbonato deveria ser ineficiente em manter o pH prximo da normalidade. Isso seria verdade se o sistema-tampo do bicarbonato fosse fechado, mas trata-se de um sistema aberto, que permite a eliminao do CO2 e do HCO3- em excesso, respectivamente pelos pulmes e

A fig. 38 mostra o efeito do pH sangneo sobre a taxa de ventilao alveolar. O grfico comprova que, em situaes de acidose a freqncia respiratria aumenta, buscando eliminar CO2, e em situaes de alcalose a freqncia respiratria diminui, buscando reter CO2. Note que, em valores altos de pH, a alterao na freqncia cardaca bem menor do que nos valores baixos de pH. Assim, a compensao respiratria mais efetiva em prevenir a acidose. Essa limitao, na queda da freqncia respiratria em situaes de alcalose, um mecanismo de segurana

Pgina 19

RESUMO contra a hipxia, visto que, com a diminuio da freqncia respiratria, diminui tambm a pO2, o que poderia ser danoso ao organismo.

FISIOLOGIA RENAL produzem novo bicarbonato, que acrescentado ao LEC, o que reduz a [H+] para os nveis normais. Logo, so trs os mecanismos renais que regulam a [H+] no LEC: o Secreo de H+; o Reabsoro de HCO3-; o Produo de novo HCO3-. - Secreo de H+ e Reabsoro de HCO3-: A secreo de H+ e Reabsoro de HCO3ocorrem praticamente em todas as partes dos tbulos renais, exceto nos ramos descendente e ascendente finos da ala de Henle. Para cada HCO3- reabsorvido, um H+ precisa ser secretado, havendo uma interdependncia dos processos. Cerca de 80-90% da reabsoro de HCO3- e secreo de H+ ocorre no tbulo proximal. No ramo ascendente espesso da ala de Henle, outros 10% do bicarbonato filtrado so reabsorvidos, e o restante da reabsoro se d no tbulo distal e ductos coletores. Observe, na fig. 39, o mecanismo celular de secreo de H+ e reabsoro de HCO3-, que ocorre no tbulo proximal, ramo ascendente espesso da ala de Henle, e incio do tbulo distal. Por esse mecanismo, o H+ secretado por transporte ativo secundrio, propiciado pelo influxo de Na+ a favor de seu gradiente, que mantido pela Na+K+ ATPase da membrana basolateral. O H+ reage com o HCO3-, formando o H2CO3, que rapidamente dissocia-se em CO2 e H2O. O CO2 difunde-se para o interior da clula, onde reage com gua, pela ao da enzima anidrase carbnica, formando H2CO3, que se ioniza em HCO3-, que reabsorvido pelos capilares peritubulares, e H+, que secretado no lmen tubular. Note que o HCO3- apenas sofreu uma reciclagem, ou seja, no se trata de um novo bicarbonato. Portanto, esse mecanismo no gera novo bicarbonato, apenas reabsorve o filtrado. Observe, tambm, que o H+ secretado reage com o HCO3- e forma gua. Logo, esse mecanismo no resulta na secreo lquida de H+. Nos tbulos distais e ductos coletores, h um transporte ativo primrio, atravs de uma H+ ATPase, que usa energia proveniente da quebra do ATP para bombear o H+ contra seu gradiente eletroqumico. Esse mecanismo ocorre nas clulas intercaladas. Observe, na fig. 40, o mecanismo de secreo ativa primria de H+. O CO2 reage com gua, pela ao da anidrase carbnica, formando H+ e HCO3-. O HCO3- reabsorvido pelos capilares peritubulares, e o H+ secretado por uma ATPase. Note que o transporte do HCO3- para o lquido intersticial feito por um trocador que permite o influxo de cloreto na clula. Esse mecanismo particularmente importante para a formao de uma urina muito cida.

Figura 38

O controle respiratrio, assim como o tamponamento, no retorna a [H+] perfeitamente de volta ao normal. A compensao total s possvel com a eliminao do excesso de cido ou excesso de base pelos rins. Controle Renal: Os rins compem a terceira linha de defesa contra o desequilbrio acidobsico. Eles controlam o equilbrio cido-base ao excretar urina cida ou bsica. A excreo de urina cida reduz a quantidade de cido no LEC, enquanto a excreo de urina bsica remove base do LEC. O mecanismo global pelo qual os rins excretam urina cida depende da quantidade de HCO3- filtrada e no reabsorvida, e da quantidade de H + secretada no lmen tubular. Se for excretado mais H+ do que HCO3-, haver uma perda lquida de cido do LEC. Se for excretado mais HCO3- do que H+, haver uma perda lquida de base. A produo de bases pelo metabolismo normal menor do que a produo de cidos, logo, normalmente, a urina excretada cida, como mecanismo para evitar acidose metablica. Sob condies normais, quase todo o bicarbonato filtrado reabsorvido dos tbulos. Na alcalose, os rins no conseguem reabsorver todo o bicarbonato filtrado, aumentando, assim, a excreo de bicarbonato. Como o HCO3- normalmente tampona o H+ no LEC, essa perda de bicarbonato significa o mesmo que acrescentar H+ ao LEC. Logo, a [H+] elevada e retorna aos nveis normais. Na acidose, os rins no excretam HCO3- na urina, mas reabsorvem todo o bicarbonato filtrado e

Pgina 20

RESUMO

FISIOLOGIA RENAL

Figura 39

Figura 41

Figura 40

- Secreo do excesso de H+ e produo de novo bicarbonato: Em situaes de acidose, a quantidade de H+ que precisa ser secretada maior do que a quantidade de HCO3- que precisa ser reabsorvidas. Nessas situaes, o pH urinrio j atingiu seu valor mnimo de 4,5, e, no entanto, a secreo de H+ precisa ser aumentada para corrigir a acidose. A excreo de quantidades aumentadas de H+ na urina feita basicamente combinando-se o H+ com tampes no lquido tubular. Os tampes mais importantes so o tampo de fosfato e o tampo de amnia. Normalmente, o H+ encontra-se titulado no lquido tubular com o bicarbonato. Mas quando h um excesso de H+, esse excesso titulado por outros tampes que no o HCO3-. Note, pela fig. 41, que h formao de HCO3- dentro da clula tubular, paralelamente secreo de H+. Esse HCO3- formado um novo bicarbonato, visto que se origina do CO2 proveniente do interstcio, e no proveniente do lmen tubular. Logo, na acidose, alm de haver uma reabsoro de todo o bicarbonato, novo bicarbonato formado, contribuindo para retornar a concentrao de H+ no LEC aos seus valores normais.

Sistema-tampo de fosfato: O sistema-tampo de fosfato, j apresentado anteriormente, muito mais eficiente como um tampo tubular do que como um tampo de LEC. Isso se deve ao seu pK, de aproximadamente 6,8, mais prximo do pH urinrio, e sua maior concentrao na urina, devido reabsoro de gua do lquido tubular. Nesse sistema-tampo, o excesso de H+ secretado por transporte ativo secundrio, dependente do contratransporte passivo de sdio, combina-se com HPO4-2 para formar H2PO4-, que eliminado na urina. Para a formao intracelular do H+, a enzima anidrase carbnica formou cido carbnico a partir de gua e CO2, proveniente do interstcio. Esse processo forma, alm do H+, o on HCO3-, que absorvido pelos capilares peritubulares, e representa um ganho lquido de HCO3-, visto que no provm do lquido tubular. Sob condies normais, grande parte do fosfato filtrado reabsorvida e apenas pequena parte fica disponvel para tamponar H+. Portanto, grande parte do tamponamento do H+ em excesso no lquido tubular durante a acidose se d atravs do sistema-tampo de amnia. Sistema-tampo de amnia: Em termos quantitativos, ainda mais importante do que o sistema-tampo de fosfato. composto pela amnia (NH3) e pelo on amnio (NH4+). O on amnio chega s clulas tubulares na forma de glutamina, formada pelo metabolismo dos aminocidos no fgado. As molculas de glutamina formam, cada uma, duas molculas de NH4+ e duas molculas de HCO3-. O NH4+ secretado por contratransporte em troca de Na+, que reabsorvido. E o HCO3- transportado pela membrana basolateral junto com o Na+ reabsorvido, e so captados pelos capilares peritubulares. O HCO3- gerado por este processo constitui um novo bicarbonato. Esse mecanismo funciona no tbulo proximal, no ramo ascendente espesso da ala de Henle, e no tbulo distal, e pode ser observado na fig. 42.

Pgina 21

RESUMO Outro mecanismo de secreo de amnio encontrado nos tbulos coletores, como mostrado na fig. 43. O H+ secretado, por uma H+ ATPase, para o lmen combina-se com a amnia, que sai da clula por difuso. O NH4+ formado , ento, eliminado na urina. Note, mais uma vez, que o processo forma novo bicarbonato, que adicionado ao sangue.

FISIOLOGIA RENAL A tabela abaixo resume as alteraes encontradas nos distrbios acidobsicos, que sero discutidos a seguir.
pH 7,4 H+ 40 mEq/L pCO2 40 mmHg HCO324 mEq/L

Normal Acidose respiratria Alcalose respiratria Acidose metablica Alcalose metablica

Figura 42

Acidose respiratria: A acidose respiratria conseqente de condies patolgicas que comprometem os centros respiratrios ou que diminuem a capacidade pulmonar de eliminar CO2. O problema primrio o aumento na pCO2, que causa um quadro de acidose. O excesso de H+, nos tbulos renais, causa reabsoro completa do HCO3- e ainda deixa H+ disponvel para combinar-se com os tampes de amnia e fosfato, formando bicarbonato novo. Essa resposta compensatria aumenta o HCO3- no plasma, compensando o aumento na pCO2, e contribuindo, assim, para o retorno do pH plasmtico ao normal. Acidose metablica: Trata-se de todos os outros tipos de acidose no causadas por excesso de CO2. O problema primrio a queda na concentrao de bicarbonato, consumido pela acidose. As compensaes primrias incluem aumento na freqncia respiratria, que reduz a pCO2, e a compensao renal, que, ao acrescentar novo bicarbonato ao LEC, contribui para minimizar a queda inicial na [HCO3-] no LEC. Alcalose respiratria: A alcalose respiratria causada por hiperventilao pulmonar, sendo o problema primrio uma queda na pCO2. A queda na pCO2 diminui a [H+], com menor queda na [HCO3-], causando um excesso de lcali, e, conseqentemente, aumento do pH. A taxa de secreo de H+ pelos tbulos renais diminuda, e o excesso de HCO3-, que s reabsorvido junto com a secreo de H+, eliminado na urina, resultando em uma queda na [HCO3-] e correo da alcalose. Alcalose metablica: A alcalose metablica causada por aumento na [HCO3-] e queda na [H+]. A compensao respiratria uma reduo na freqncia respiratria, que aumenta a pCO2, aumentando a concentrao de H+ e HCO3-. Por [HCO3-], a compensao respiratria seria insuficiente

Figura 43

Distrbios Acidobsicos: Para o estudo dos distrbios acidobsicos, vamos relembrar a equao de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log [base conjugada]/[cido fraco] pH = 6,1 + log [HCO3-]/[CO2] pH = 6,1 + log [HCO3-]/0,03.pCO2 Por essa equao, podemos constatar que o pH diminui quando a proporo de HCO3- para CO2 diminui, fenmeno chamado de acidose. Quando a proporo de HCO3- para CO2 aumenta, o pH tambm aumenta, fenmeno chamado de alcalose.

Pgina 22

RESUMO para reverter a alcalose, e, ento, os rins diminuem a secreo de H+, o que aumenta a excreo de HCO3- na urina, compensando o aumento inicial na [HCO3-]. 6. Doenas Renais: As doenas renais podem ser divididas em duas categorias principais: insuficincia renal aguda, em que os rins param de funcionar abruptamente, por completo ou quase por completo, podendo eventualmente recuperar uma funo quase normal; e insuficincia renal crnica, em que ocorre perda progressiva da funo de cada vez mais nfrons, diminuindo gradualmente a funo renal global. Insuficincia Renal Aguda: A insuficincia renal aguda pode resultar da diminuio do suprimento sangneo para os rins, em conseqncia de insuficincia cardaca com reduo do dbito cardaco e presso arterial baixa ou condies associadas como a hemorragia grave. A insuficincia renal aguda intra-renal resulta de anormalidades no prprio rim, incluindo as que afetam os vasos sanguneos, glomrulos ou tbulos. A glomerulonefrite aguda um tipo de insuficincia renal aguda intra-renal geralmente provocada por uma reao imune anormal que lesa os glomrulos. A insuficincia renal aguda ps-renal refere-se obstruo do sistema coletor urinrio em qualquer ponto, desde os clices at a sada da bexiga. As causas mais importantes de obstruo do trato urinrio fora dos rins incluem clculos renais produzidos pela precipitao de clcio, urato ou cistina. Insuficincia Renal Crnica: A insuficincia renal crnica resulta da perda irreversvel de grande nmero de nfrons funcionantes. Em geral, pode ocorrer em conseqncia de distrbios dos vasos sanguneos, glomrulos, tbulos, interstcio renal e trato urinrio inferior. Em muitos casos, a insuficincia renal crnica pode evoluir para insuficincia renal terminal, na qual o indivduo necessita de tratamento com rim artificial ou transplante de rim natural para sobreviver. Recentemente, o diabetes melito e a hipertenso passaram a ser reconhecidos como as principais causas de insuficincia renal terminal. A perda de nfrons funcionais exige que os nfrons sobreviventes excretem mais gua e solutos. Os principais efeitos da insuficincia renal incluem: edema generalizado decorrente da reteno de gua e sal, acidose resultante da incapacidade de os rins eliminarem produtos cidos normais, concentrao elevada de nitrognio no-protico sobretudo uria, creatinina e cido rico em

FISIOLOGIA RENAL decorrncia da incapacidade de o organismo excretar os produtos metablicos finais das protenas. Esta condio global denominada uremia devido elevada concentrao de uria nos lquidos corporais. Os pacientes com insuficincia renal crnica quase sempre desenvolvem anemia provocada por secreo diminuda de eritropoetina, que estimula a medula ssea a produzir hemcias. 7. Diurticos: Os diurticos so uma famlia de drogas que promove a formao de urina. So usados para reduzir o acmulo de gua ou edema como tambm para tratar a hipertenso arterial, cirrose, e insuficincia cardaca. Os diurticos so classificados como excretores de K+ se promoverem a perda de K+ na urina, ou como poupadores de K+ se promoverem a sua reteno nas clulas. O objetivo teraputico dos diurticos reduzir o volume de lquido extracelular (LEC); para que isso acontea, a quantidade de NaCl que sai deve exceder a quantidade de NaCl que entra. O uso de frmacos como diurticos implica no aumento da excreo de gua e de solutos, ao contrrio da diurese por alta ingesto de gua que excreta apenas gua a mais do normal. Todos os diurticos agem inibindo a reabsoro de Na+ no nfron, causando assim uma Natriurese. Os diurticos agem sobre sistemas de transporte especficos. Atuam a partir da luz do nfron. Eles chegam a pela filtrao e pela secreo. O efeito do diurtico depende do volume do LEC. Quando o LEC diminui, a filtrao glomerular diminui diminuindo assim a filtrao de Na+. Por outro lado, h um aumento da reabsoro de Na+ no tbulo proximal. Logo, o efeito de um diurtico que age no tbulo distal seria ineficiente, havendo ento uma natriurese menor do que com um volume de LEC normal. Local de ao dos diurticos (Vide fig.44): o o o o o diurticos osmticos: tbulo proximal e ala descendente de Henle; inibidor da anidrase carbnica: tbulo proximal; diurticos de ala: ramo ascendente espesso da ala de Henle; diurticos tiazdicos: parte proximal do tbulo distal; diurticos poupadores de K+: parte distal do tbulo distal e tubo coletor cortical.

Pgina 23

RESUMO

FISIOLOGIA RENAL Toxicidade: hipocalemia, perda de Ca+2 e de Mg+2, alcalose metablica. Exemplo: furosemida, bumetanide. Diurticos tiazdicos: Agem inibindo a reabsoro de Na+ na parte proximal do tbulo distal, bloqueando o transportador de NaCl na membrana apical destas clulas. Exemplo: hidroclorotiazida e metalazone. Diurticos poupadores de potssio: Esses diurticos so usados pra evitar a hipocalemia que geralmente acompanha o uso dos outros diurticos. Atuam nos locais de secreo de potssio (poro distal do tbulo distal e ducto coletor cortical). Como o seu nome indica, ele inibe a secreo de potssio nestas reas do nfron. Existem dois mecanismos de ao: um antagonista da ao da aldosterona no ducto coletor principal, outro bloqueia a entrada de Na+ pelos transportadores de Na+-K+. Exemplo: Espironolactona
Classificao dos diurticos e seus mecanismos de ao Agente Mecanismo Diurtico potssio espironolactone, amiloride, triamterene) gua Etanol Inibidor carbnica acetazolamide, dorzolamide) Diurtico de ala (e.g., Inibe
+ -

Figura 44

Mecanismo de ao dos diurticos: Diurticos osmticos: Alteram as foras osmticas ao longo do nfron inibindo a reabsoro de solutos e gua. Quando presente em altas concentraes, a glicose (diabetes melito) e a uria (uremia) tambm podem agir como diurticos osmticos. Eles chegam ao tbulo por filtrao glomerular e so pouco ou nada reabsorvidos. Eles alteram a reabsoro em segmentos muito permeveis gua, como o tbulo proximal e o ramo descendente da ala de Henle, diminuindo a reabsoro de gua. Exemplo: Mannitol. Inibidores da anidrase carbnica: Inibem a reabsoro de Na+ impedindo a ao da anidrase carbnica. Esta enzima, que majoritariamente inibida no tbulo proximal, normalmente facilita a formao de H+ e HCO3- a partir de CO2 e H2O. Quando o H+ sai para o tbulo, ele permite a troca com Na+ para dentro da clula, logo, inibindo a anidrase, impede-se a reabsoro de Na+ junto secreo de H+. Assim, esse diurtico causa um aumento na excreo de HCO3-, K+ e gua. Toxicidade: causa acidose metablica pela perda de bicarbonato e hipocalemia. Exemplo: acetozolamide. Diurticos de Ala: Atuam bloqueando o transportador de Na+/2Cl-/K+ da membrana apical das clulas tubulares do ramo ascendente espesso ala de Henle. Desta forma, no s eles bloqueiam a entrada de Na+ na clula como tambm interrompem o mecanismo de contracorrente da medula renal, diminuindo a capacidade do rim de concentrar ou diluir a urina. H uma diminuio da osmolaridade da medula, diminuindo a reabsoro de gua. o diurtico mais potente de todos.

poupador

de (e.g.,

o Inibio da troca de Na+K+ no tubo coletor o Inibio da ao da

aldosterona Inibe a secreo de ADH Inibe a secreo de ADH

da

anidrase (e.g.,

Inibe e de K+

secreo

de

H+

resultando na excreo de Na+

o
+

co-transportador no ramo

furosemida, bumetanide, ethacrynic acid)

Na /2Cl /K

ascendente espesso da ala de Henle Inibe a reabsoro de Na+ e Clno tbulo distal

Tiazidcos hydrochlorothiazide,

(e.g.,

bendroflumethiazide) Diurticos osmticos (e.g., mannitol, glicose) Promove diurese osmtica

Pgina 24