Acceso Venoso Periférico en Adultos

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Acceso venoso perifrico en adultos
Reimpresin Oficial del Dia www.uptodate.com 2013 Al Dia
Acceso venoso perifrico en adultos Autor Robert L Frank, MD, FACEP Revelaciones Todos los temas se actualizan en la medida que aparezca nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisin se ha completado. Revisin de la literatura actual a travs de: . 02 2013 | Este tema fue actualizada el 25 de febrero 2013. INTRODUCCIN - canulacin venosa perifrica, uno de los procedimientos mdicos ms comunes, ha revolucionado la prctica de la medicina. Perifricos intravenosos (IV) catteres permiten la infusin segura de los medicamentos, lquidos de hidratacin, los productos sanguneos y los suplementos nutricionales. Este tema se discuten las indicaciones, contraindicaciones, el rendimiento y las complicaciones de la colocacin de catter venoso perifrico. Acceso vascular de emergencia en los nios y la colocacin de un catter venoso central se revisan por separado. (Ver "Descripcin general de acceso venoso central" y "Las complicaciones de los catteres venosos centrales y su prevencin" y "Prevencin de intravasculares relacionadas con catteres infecciones" y "vascular (venosa) acceso para la reanimacin peditrica y otras emergencias peditricas" .) INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y DIFICULTAD Indicaciones para el acceso venoso - Muy a menudo, por va intravenosa (IV) se obtiene acceso para proporcionar terapias que no se pueden administrar o son menos eficaces si se administran por rutas alternativas. Como ejemplos, hidratacin intravenosa y el apoyo nutricional puede administrarse a un paciente con vmitos o dolor abdominal de una condicin quirrgica. Ciertos medicamentos son ms eficaces cuando se administran por va intravenosa debido a la rpida aparicin o aumento de la biodisponibilidad. Algunas situaciones clnicas, tales como paro cardaco, requieren tratamiento con medicamentos intravenosos, productos sanguneos debe administrarse por va intravenosa. En algunos casos, los catteres IV se deja en su lugar cuando los medicamentos se administra de forma intermitente durante un perodo ms largo (por ejemplo, a largo plazo con antibiticos) o en caso de una emergencia potencial. Indicaciones para el acceso venoso perifrico en comparacin con el centro - La decisin de obtener perifrica en lugar de un acceso venoso central depende de las circunstancias clnicas. En general, los catteres perifricos son los preferidos cuando el acceso IV se requiere para perodos ms cortos, cuando el acceso directo a la circulacin central es innecesaria, y cuando catteres de menor calibre suficiente. Acceso perifrico es generalmente ms seguro, ms fcil de obtener, y menos doloroso que el acceso central. En pacientes que toman anticoagulantes, acceso perifrico permite la compresin directa de los sitios de puncin y menos complicaciones relacionadas con hematoma en comparacin con los sitios utilizados para los catteres venosos centrales. Los catteres venosos centrales se prefieren a menudo en pacientes que reciben medicamentos esclerosantes que pueden daar las venas perifricas o en tratamiento con vasopresores, que pueden producir lesiones si extravasado. Acceso venoso central tambin puede ser preferible en pacientes con deplecin de volumen severa o en los que la colocacin de catter venoso perifrico tiene una baja probabilidad de xito (es decir, los usuarios frecuentes de las drogas ilcitas IV). (Consulte "Colocacin de catteres venosos femorales", seccin en "indicaciones" y "Visin general de acceso venoso central", seccin en "indicaciones" .) Contraindicaciones - Existen pocas contraindicaciones a la colocacin de los catteres venosos perifricos. La mayora se refieren a problemas con la canalizacin en un sitio especfico. La nica contraindicacin absoluta es cuando la terapia apropiada puede ser proporcionada por una ruta menos invasiva (por ejemplo, por va oral). Directrices sobre los sitios adecuados para la colocacin de catteres venosos perifricos se describen por separado. (Vea "Seleccin del sitio" ms abajo.) Dificultad anticipada - De acuerdo a los datos de observacin, los factores asociados con dificultades para la colocacin de un catter IV perifrico en un adulto son la obesidad, la inexperiencia de peso, mdico, y el juicio clnico de difcil acceso venoso perifrico [ 1-3 ]. En un estudio prospectivo de colocacin IV en 563 pacientes consecutivos al servicio de urgencias, el acceso venoso difcil fue predicho por escasez o ausencia de venas perifricas visible o palpable [ 1 ]. Si la dificultad es anticipada o aparente cuando es crtico para obtener acceso, los enfoques alternativos incluyen catteres venosos intraseos y central. (Ver "infusin intrasea" y "Colocacin de catteres venosos yugular" y "Colocacin de
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Editor de la Seccin B Allan Wolfson, MD
Editor Adjunto Jonathan Grayzel, MD, FAAEM
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catteres venosos femorales" y "Colocacin de catteres venosos subclavia" .) MATERIALES Equipo - Materiales necesarios para la obtencin de un acceso venoso perifrico incluyen: Catteres venosos perifricos de tamao apropiado Tubo conectivo y fluido IV Materiales de preparacin de la piel (por ejemplo, clorhexidina ) Aderezos Cinta o un dispositivo comercial para asegurar el catter Limpie los guantes y proteccin ocular Si la administracin de fluido no es necesario y se coloca el catter para la terapia intermitente o necesidad anticipada, una tapa se coloca encima del catter. En tales casos, una pequea jeringa llena con una solucin de lavado (solucin salina por ejemplo, isotnica) es necesaria para asegurar la permeabilidad del catter. Otros materiales que pueden ser necesarios en la obtencin de un acceso venoso perifrico incluyen un anestsico tpico para reducir al mnimo el dolor de la puncin venosa, calentadores de fluidos y infusores de presin. Si se coloca un catter en una articulacin, una frula puede ayudar a reducir el movimiento y disminuir el riesgo de desalojar el catter. Catteres intravenosos (IV -) catteres de uso comn hoy en da son tubos flexibles de plstico con un obturador interno de la aguja (over-the-catteres de aguja) ( cuadro 1 ) [ 4 ]. Las agujas de acero, tales como agujas de mariposa, puede ser apropiado para la extraccin de sangre, pero no se debe utilizar para el tratamiento prolongado IV debido al riesgo de lesin de la vena y la extravasacin de lquidos o medicamentos [ 5 ]. Material del catter y el riesgo de flebitis y la infeccin se analizan por separado. (Vase "Prevencin de la intravascular infecciones relacionadas con el catter", seccin "material del catter" y "Catheter trombosis inducida superior venosa de las extremidades", seccin "flebitis" .) Catteres perifricos varan en tamao de 24 (ms pequeo) a 14 (ms grande) medidores. Veinte y dos a 20 catteres de calibre se utilizan normalmente para la administracin de medicamentos o infusin de volmenes moderados de fluido. La infusin de grandes volmenes de fluido o de productos sanguneos tpicamente requiere grandes tamaos (por ejemplo, de 18 a calibre 16). El tamao ms pequeo de aguja adecuado debera utilizarse, como catteres ms pequeos causan menos trauma y flebitis [ 6 ]. Catteres variar en longitud desde 2 a 3 cm (0,75 a 1,25 pulgadas). Ms catteres (5 a 15 cm; 2 a 6 pulgadas) puede ser beneficioso para la colocacin proximal a la fosa antecubital al reducir el riesgo de desprendimiento cuando el paciente se mueve [ 7 ]. Para reducir el riesgo de lesiones, las agujas en la mayora de los catteres en uso actual puede ser retrado en un protector de la aguja presionando un botn en la cmara de retorno despus de que el catter se inserta [ 4 ]. SELECCIN DEL SITIO Directrices - Muchos sitios se puede utilizar para perifrica intravenosa (IV) de acceso, y varan en su facilidad de canulacin y riesgos potenciales. La seleccin del sitio vara en funcin de las circunstancias clnicas, espera la duracin del tratamiento, y la condicin de las extremidades. En general, los sitios distales de las extremidades se debe utilizar primero, el ahorro de los sitios ms proximales para canulacin posterior, si es necesario. La colocacin de una va intravenosa en una vena distal a un sitio que se ha perforado previamente puede conducir a la extravasacin de los lquidos y la formacin de hematoma. Venas ms grandes son en general ms fcilmente canul y son preferibles a las venas ms pequeas en la misma regin. Las venas de la extremidad superior se prefieren debido al riesgo aumentado de trombosis y tromboflebitis con canulacin venosa de las extremidades inferiores [ 5,8,9 ]. Siempre que sea posible, evite el uso de la extremidad superior dominante. Sitios ms articulaciones (por ejemplo, fosa antecubital) debe evitarse si es posible, debido al aumento del riesgo de desprendimiento y retorcimiento del catter, y la necesidad de inmovilizarlo entonces el conjunto para reducir estos riesgos. Catteres intravenosos perifricos utilizados para la reanimacin son una excepcin a esta regla y son colocados regularmente en las venas grandes de la fosa antecubital. (Ver "Manejo inicial del trauma en los adultos", seccin en "circulacin" .) Contraindicaciones para el uso de una extremidad particular incluyen la presencia de una fstula arteriovenosa (catter puede alterar el flujo de sangre venosa o daar la fstula) y una historia de diseccin de los ganglios linfticos o mastectoma (catter puede exacerbar drenaje linftico deteriorado) [ 5 ]. Colocacin del catter venoso debe ser evitado a un sitio que puede interferir con un procedimiento anticipado (por ejemplo, una extremidad herida que requiere ciruga). Las venas que son firmes a la palpacin puede esclerosado (por ejemplo, de drogadiccin intravenosa) y se debe evitar como venas DEBEN con signos de flebitis o trombosis. Puncin venosa en los sitios donde se intent la colocacin del catter, recientemente, tambin se debe evitar, especialmente si un hematoma formado (es decir, la vena se "soplado") tras
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el intento anterior. (Ver "La tromboflebitis superficial de la extremidad inferior", seccin en "Caractersticas clnicas y diagnstico" .) La colocacin de una va intravenosa a travs de tejido infectado no se recomienda debido al riesgo de introducir una infeccin sistmica. Adems, los catteres perifricos intravenosos no deben ser colocados a travs del tejido quemado o en las extremidades con edema masivo. Anatoma y seleccin vena - Las venas del dorso de la mano son a menudo los lugares ms accesibles para la canalizacin perifrica ( figura 1 y figura 2 ). Como ejemplo, las venas dorsales metacarpianos son generalmente visibles y palpables y hacer buenos sitios para la colocacin del catter IV [ 5 ]. Estas venas se funden en la red venosa dorsal (o arco) y luego formar la vena ceflica, que se extiende a lo largo del antebrazo distal lateral. La vena ceflica suele ser visible y palpable, y por lo tanto, otro buen sitio para la canalizacin [ 10 ]. El antebrazo volar tambin contiene varias venas que puede ser canulado, incluyendo las venas mediana antebraquial [ 11 ]. La fosa antecubital, aunque no es una eleccin primaria electiva acceso IV, contiene varias venas accesibles, incluyendo el cubital ceflica, la mediana y la baslica [ 11 ]. Estas venas suelen ser grandes y una cnula fcilmente y proporcionan una opcin til cuando el acceso intravenoso emergente que se necesita. Las venas en el brazo proximal est ms segura utilizando una cnula gua ecogrfica. Estos incluyen las porciones ms proximales de las venas baslica, ceflica, y braquial. Si la colocacin del catter se intenta en estas venas proximales sin la gua de ultrasonido, existe un mayor riesgo de lesin arterial y puncin del nervio [ 12 ]. Adems del brazo, venas de las piernas y el cuello puede ser utilizado para obtener acceso perifrico IV. La vena yugular externa, que desemboca en la subclavia, es una vena grande en el cuello que es fcilmente canulado, incluso en pacientes con deplecin de volumen severa o acceso extremidad de otra manera deficiente ( figura 3 ) [ 13 ]. La colocacin de la cama del paciente en una posicin con la cabeza hacia abajo (es decir, Trendelenburg) o haciendo que realizar una maniobra de Valsalva a menudo aumenta la vena haciendo ms fcil la canulacin. Al insertar el catter, evitar las vlvulas en la vena yugular externa, que puede deteriorar la funcin [ 14 ]. (Ver "dilatacin venosa ' a c ontinuacin.) Las venas de la pierna, incluyendo la vena safena mayor en el nivel del malolo medial y las venas dorsales metatarso en el dorso del pie, son a menudo accesibles [ 15 ]. Sin embargo, la disminucin de los sitios de las extremidades debe ser utilizado slo si las venas en el brazo no puede ser canulado ( figura 4 ). (Vase "Directrices" ms arriba.) PREPARACIN Consentimiento - Implcito (presunta) el consentimiento se considera adecuado para un procedimiento como la colocacin de un catter venoso perifrico donde los riesgos y los beneficios son de conocimiento comn que "las personas de inteligencia media" [ 16 ]. Para la colocacin del catter IV, el consentimiento puede ser asumida si el paciente extiende su brazo por el procedimiento que se ha realizado [ 17 ]. Algunos pacientes pueden ser aprensivos acerca de la colocacin IV y en los casos no son de emergencia, es importante tomarse un tiempo para explicar el motivo de la cateterizacin venosa, riesgos y beneficios, alternativas, duracin prevista de la terapia, y el dolor involucrado, y permitir al paciente una oportunidad de hacer preguntas. La obtencin de acceso intravenoso en pacientes que no cooperan es un reto. Es importante determinar por qu el paciente no quiere o no puede cooperar. Si el paciente carece de la capacidad para tomar decisiones razonadas mdicos y tiene una vida o la integridad fsica potencialmente mortal condicin que requiere una intervencin urgente, el uso de sistemas de retencin puede ser necesario. La restriccin qumica es preferido, pero el uso temporal de las restricciones fsicas que sean necesarios. (Ver "Evaluacin y gestin de los adultos agudamente agitados o violentos" .) Si el paciente est alerta y tiene la capacidad pero no quiere cooperar por temor o ansiedad, proporcionar tranquilidad. La administracin de un ansioltico de accin corta (por ejemplo, midazolam ) antes de que el procedimiento puede ser beneficioso, ya que puede permitir que un padre, un familiar o un amigo para ayudar a la comodidad del paciente. Preparativos bsicos - Mantener al paciente caliente y relajado, tanto fro y ansiedad excesivas estimulan el sistema nervioso simptico y puede causar vasoconstriccin de los vasos superficiales, lo que hace ms difcil la canulacin [ 18 ]. Los pacientes que son excesivamente ansiosos pueden beneficiarse de una dosis pequea de un ansioltico de accin corta (por ejemplo, midazolam ) antes del procedimiento. Vello excesivo alrededor de los sitios de catter puede ser cortada para facilitar la canulacin y mejorar el cumplimiento de vestir [ 5 ]. No se afeite el pelo porque esto aumenta el riesgo de infeccin [ 4 ]. Si un anestsico tpico se utiliza, deje suficiente tiempo para que surta efecto. Si es posible, utilice extremidad no dominante del paciente para reducir la incomodidad y el efecto de la extravasacin, si ocurre. El practicante de la colocacin de la IV y el paciente deben ser ambos cmodo durante todo el procedimiento. Si es posible, coloque los pacientes en decbito supino para evitar el aturdimiento por el dolor o la visin de la sangre. Coloque el extremo con el sitio de puncin venosa en una superficie estable por debajo del nivel del corazn para permitir que la
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gravedad para mejorar la dilatacin venosa [ 19 ]. Prevencin de la infeccin - Antes de la puncin venosa se intenta tomar las medidas apropiadas para proteger al paciente y personal sanitario de la infeccin. Lvese las manos y pngase guantes limpios y gafas de proteccin. No toque el sitio de puncin despus de que ha sido limpiado con una solucin apropiada ( clorhexidina ). Prevencin de la infeccin asociada con catteres intravenosos, incluyendo agentes de limpieza y una tcnica estril, se examina por separado. (Vase "Prevencin de la intravascular infecciones asociadas al catter" .) Dilatacin venosa - Mltiples mtodos para mejorar la dilatacin venosa para facilitar la canulacin se han descrito [ 20 ]. Colocando el sitio de canulacin prevista por debajo del nivel del corazn usa la gravedad para reducir el retorno venoso, lo que hace que la sangre se estanque y venas se dilaten [ 21,22 ]. Ligeramente tocando o acariciando suavemente la vena a lo largo de su longitud en una direccin distensin venosa proximal a distal causas [ 23,24 ]. Otra manera simple y efectiva para dilatar las venas consiste en que el paciente alternativamente apretar y relajar su puo [ 21 ]. Elevando la temperatura de la piel a 39 a 42 C en el sitio de canulacin provoca la dilatacin venosa. Esto se puede lograr mediante la colocacin del sitio en agua caliente o mediante la aplicacin de una compresa caliente (por ejemplo, toallas hmedas tibia, paquetes de calentamiento, calentada fibra de carbono manoplas) [ 21,22,25-27 ]. Compresin proximal, lo ms a menudo usando una delgada torniquete de goma colocado 5 a 10 cm proximal a la zona de puncin anticipado, impide el retorno venoso y mejora la dilatacin venosa [ 21 ]. Presiones de torniquete debe ser mayor que la presin venosa, pero menor que la presin arterial para permitir el flujo arterial [ 21,25 ]. Otros dispositivos similares a los torniquetes pueden ser utilizados, tales como manguitos de presin arterial y vendajes Esmarch. Si un manguito de presin arterial se utiliza, inflarlo no mayor que la presin arterial diastlica [ 28-30 ]. Evitar la presin excesiva y prolongada aplicacin del torniquete para reducir el riesgo de lesin de la vena y la formacin de hematoma, especialmente en los ancianos [ 31 ]. Una venda de Esmarch es similar a la goma torniquetes comnmente usado, pero es de 7,5 a 25 cm (3 a 10 pulgadas) de ancho, y cada rollo es de varios cientos de centmetros de largo. La venda de Esmarch se coloca en el extremo proximal de la extremidad afectada, y la extremidad se envuelve circunferencialmente en una direccin proximal a distal [ 32 ]. Esto comprime la sangre desde el extremo proximal al extremo distal de la extremidad, de tal modo la dilatacin de las venas. La nitroglicerina pomada aplicada en el sitio de puncin venosa y se dejaron durante dos minutos dilatacin venosa causas y no parecen causar cambios perjudiciales en la presin arterial, incluso en los pacientes hipotensos [ 33 ]. Para la colocacin de grandes intravenosos (IV), una tcnica de catteres para la dilatacin de las venas similares a la anestesia regional bloqueo de Bier se ha descrito [ 34 ]. Despus de un calibre pequeo catter IV se coloca, generalmente en la mano, el torniquete se deja en su lugar. Un volumen de cristaloides isotnica (60 a 300 mL) entonces se infunde. Este fluido se distiende las venas colaterales circundantes, permitiendo la colocacin de un catter de calibre mayor. Herramientas para la localizacin de las venas - Cuando no hay venas son fcilmente visibles o palpables, cualquiera de los dispositivos de transiluminacin varios puede ser usado para localizar las venas para la canalizacin. Uno de ellos utiliza la luz infrarroja, que se refleja en el tejido que rodea las venas, pero no la propia vena (por ejemplo, el VeinViewer , Luminetx, Memphis, TN) [ 35 ]. Otros dispositivos utilizan una frecuencia de luz que hace que la sangre venosa desoxigenada ser ms oscuras que los tejidos circundantes (por ejemplo, Veinlite LED , TransLite, Sugarland, TX) [ 35 ]. En los pacientes con venas no fciles de ver o palpar, ecografa Doppler puede ser usada para identificar las venas ms grandes que 2 mm [ 36 ]. (Vase "Principios de la ecografa guiada por el acceso venoso" .) Analgesia - venopuncin es un procedimiento doloroso, pero la analgesia no es habitualmente imparte fuera de la sala de operaciones [ 37 ]. Sin embargo, tpica y anestesia por va subcutnea a reducir el dolor y la ansiedad asociados con la insercin del catter IV, y deben utilizarse siempre que sea posible. Mltiples mtodos estn disponibles para proporcionar analgesia antes de la puncin venosa, incluyendo la inyeccin intradrmica, medicacin tpica, y tecnologas tales como la iontoforesis. Una discusin minuciosa de anestsicos tpicos se encuentra separado; una breve descripcin de las tcnicas analgsicas seleccionados para la canulacin venosa perifrica se proporciona aqu. (Ver "Los anestsicos tpicos en los nios" .) Inoculadas anestsicos locales son el mtodo tradicional de anestesiar un sitio de puncin. El uno por ciento tamponada lidocana inyectada subcutneamente proporciona una anestesia rpida y no parece disminuir la colocacin del catter xito [ 38 ]. Este mtodo reduce el dolor de la puncin venosa, pero implica una inyeccin separada, que a su vez puede causar dolor, la ansiedad, y puede distorsionar la anatoma sitio de puncin [ 39-42 ]. Evitar anestsicos intradrmicas que contienen epinefrina, que puede hacer que las venas se constrian [ 43 ]. Un nmero de anestsicos tpicos se pueden usar para reducir el dolor de la puncin venosa: EMLA, la mezcla eutctica de lidocana y prilocana , reduce el dolor, sino que requiere aproximadamente una hora para alcanzar el efecto mximo. Si utiliza, de 1 a 2 gramos debe ser aplicado por 10 cm 2 de piel y luego se cubre
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con un vendaje oclusivo. EMLA es generalmente seguro, pero puede causar metahemoglobinemia con el uso prolongado o en aquellos que estn predispuestos. (Ver "Los anestsicos tpicos en nios", seccin "EMLA ' .) LMX (anteriormente ELA-max) es una preparacin tpica de lidocana encapsulado en liposomas, que son esfricos, microscpicas, basados fosfolpidos portadores que promueven el paso de la anestesia a travs de la en piel intacta. LMX parece tener una eficacia similar a EMLA en la prevencin de dolor de la puncin venosa, pero tarda slo 30 minutos para ejercer su efecto. La dosificacin es similar a este producto: aplicar 1 a 2 gramos por cada 10 cm 2 de piel. (Ver "Los anestsicos tpicos en nios", seccin "lidocana liposomal ' .) La tetracana , un anestsico ster, puede ser aplicado como una crema 4 por ciento, 5 por ciento de un gel (ametocana), o un 5 por ciento crema liposomal encapsulada (LET). Su eficacia y el tiempo de inicio son similares a EMLA. (Ver "Los anestsicos tpicos en nios", seccin "LET ' .) Cada mtodo anterior tiene ventajas y desventajas, pero todas parecen proporcionar un grado similar de anestesia [ 44 ]. Si el tiempo lo permite, los agentes tpicos son un buen enfoque, pero pueden requerir de 30 a 60 minutos para lograr el mximo efecto. La iontoforesis, la aplicacin de una pequea corriente elctrica para mover ionizado lidocana a travs de la piel intacta, ha sido utilizado para proporcionar analgesia local. La iontoforesis proporciona alivio del dolor de la puncin venosa en 10 a 20 minutos. La tcnica puede causar irritacin menor de la piel y ampollas. Del mismo modo, sonoforesis, el uso de ultrasonidos de baja frecuencia para facilitar la penetracin en la piel de un anestsico local, ha demostrado ser rpido (15 a 20 segundos de tiempo de ultrasonidos seguido de cinco minutos de la aplicacin local anestsico) y eficaz en la reduccin del dolor de la puncin venosa [ 45,46 ]. Una desventaja de tales tcnicas es la necesidad de equipo relativamente caro. Los investigadores han evaluado el uso de un nico pulso de un lser de erbio: itrio-aluminio-granate lser para eliminar el estrato crneo, mejorando as la penetracin del anestsico local. Mientras que la tcnica fue encontrado para reducir el dolor de la canulacin IV en voluntarios dentro de minutos, el coste del dispositivo lser es prohibitivo (aproximadamente 2000 dlares EE.UU.) [ 47 ]. Insercin del catter Tradicional tcnica percutnea - Una vez que un sitio apropiado es seleccionado, utilice la siguiente tcnica para colocar el catter: Colocar un torniquete proximal al lugar previsto ( cuadro 2 ). Limpiar la piel, teniendo cuidado de no contaminar el sitio de puncin despus de limpiar la piel. Un anestsico local se inyecta ( imagen 3 ). Mantenga el rea firmemente con la mano no dominante, y utilice el pulgar para tirar suavemente de la vena. Esto reduce la circulacin de la vena cuando se inserta la aguja. Evite ejercer demasiada presin, que se derrumbar la vena. Sostenga la sonda en la mano dominante entre el pulgar y el dedo ndice con el bisel hacia arriba ( foto 4 ). Enfoque de la vena con la aguja en un ngulo bajo, generalmente de aproximadamente 10 a 30 grados de la superficie de la piel. La puncin de la piel, y entrar en la vena con un lento, movimiento suave y continuo. Un destello de sangre en la cmara de flash back del catter indica que la aguja ha entrado en la vena. Avanzando la sonda 1 a 2 milmetros para que la punta del catter, que se sienta un poco de la luz de la aguja, se encuentra completamente dentro de la vena ( cuadro 5 ). Colocar la punta del dedo ndice dominante contra la pequea lengeta que se extiende hacia arriba desde la parte superior del cubo del catter. Avanzar el catter en la vena extendiendo el dedo ndice dominante, ejerciendo una presin contra la pequea pestaa con la yema del dedo. Mantener una ligera fuerza en la vena con la mano no dominante para evitar el movimiento vena mientras que los avances del catter. Si el catter est dentro de la luz del vaso, se debe avanzar en forma fcil y relativamente indolora ( cuadro 6 ). Si no se puede avanzar el catter, o bien se ha avanzado demasiado lejos a travs de la pared posterior de la vena, o la aguja entr en la vena pero el catter no lo hizo. Si sospecha que el primer caso, retirar la aguja llegue ligeramente hasta que vea un destello buena sangre en el centro, y luego tratar de hacer avanzar el catter. Si usted sospecha que esta ltima situacin, avanzar la aguja ligeramente, y luego tratar de avanzar el catter. En muchos casos, se debe abortar el intento de canulacin si estos problemas surgen, y probar un sitio diferente, proximal a la primera si la extremidad se utiliza el mismo.
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Ocasionalmente, el catter est en el lumen de la vena, pero no puede ser avanzado ya que se encuentra contra una vlvula o una porcin tortuosa de la vena. Si sospecha esto, conecte una jeringa llena con solucin salina isotnica al catter, y suavemente infundir fluido a travs del catter mientras que lentamente lo adelanta. A menudo este problema se puede evitar mediante el uso de venas relativamente rectas y evitando vlvulas que a menudo son visibles como pequeas protuberancias, circunscritos en la vena. Si el catter IV se coloca adecuadamente, la sangre venosa fluye constantemente desde el catter, y no se producir hinchazn en el sitio de la puncin. Una vez que el catter ha sido insertado, presione el botn en el protector de la aguja para permitir que la aguja se retraiga y para evitar lesiones por pinchazo de aguja accidentales. Retire el torniquete, fije el catter, y adjuntar la correspondiente serie IV arriba. Si bien colocado, la medicina o lquidos deben infundir fcilmente, sin dolor o hinchazn en el sitio del catter ( figura 7 ). Si la hinchazn se produce y colocacin extravenous sospecha, retirar el catter y aplique presin en el sitio de puncin para reducir la formacin de hematomas, y luego colocar un vendaje sobre el sitio de puncin. Colocacin inadvertida catter arterial por lo general provoca un flujo pulstil de sangre de color rojo brillante y produce una forma de onda arterial cuando el transductor est conectado. Si esto ocurre, retirar el catter y aplicar presin continua en el lugar de la puncin durante aproximadamente 10 minutos. Cuando se completa el procedimiento, coloque todos los objetos cortantes en el contenedor adecuado y disponer de otros materiales apropiadamente ( imagen 8 ). Guiado por ultrasonido - ultrasonido se ha convertido en un complemento til en el desempeo de muchos procedimientos mdicos, incluyendo la colocacin de catteres venosos centrales y perifricos. El uso de ultrasonido en la colocacin de catteres venosos perifricos se describe por separado. (Vase "Principios de la ecografa guiada por el acceso venoso" .) DESPUS DE LA COLOCACIN DE CUIDADO Asegurar el catter - Una vez que el catter est colocado, fijarlo bien para evitar desprendimiento, que puede causar extravasacin de fluidos IV potencialmente dainos y medicamentos. Adems, el movimiento de un catter mal asegurada puede aumentar el riesgo de tromboflebitis [ 48 ]. Si el catter IV se debe colocar sobre una articulacin o en una mano dominante, a menudo es til para colocar una frula. La seleccin de un sitio apropiado para la colocacin del catter se ha discutido anteriormente. (Ver "Sitio seleccin" ms arriba.) Catteres perifricos se pueden asegurar con cinta adhesiva, vendas adhesivas prefabricados (por ejemplo, Opsite , Smith and Nephew, UK; Tegaderm , 3M, St. Paul, MN), suturas o dispositivos especficos IV de fijacin. Las ventajas y desventajas de estos mtodos se discuten por separado. (Vase "Prevencin de la intravascular infecciones relacionadas con el catter", seccin sobre "atencin Site ' ). El mantenimiento de la permeabilidad - catteres intravenosos perifricos colocados para la terapia intermitente (INT) requieren lavado ocasional para mantener la patente. Esta no es una preocupacin cuando los catteres se utilizan para infusiones continuas. Anteriormente, diluir soluciones de heparina se utiliza para limpiar los catteres, de ah el trmino "bloqueo de heparina." Mltiples estudios han encontrado que el lavado peridico con solucin salina isotnica es igualmente eficaz en el mantenimiento de la permeabilidad de los catteres utilizados para la INT, evitando las complicaciones relacionadas con heparina [ 49 -53 ]. No hay estudios abordar la cuestin de cul es la mejor para vaciar los catteres perifricos con solucin salina, pero la prctica comn es usar 2 a 10 mL de solucin salina isotnica despus de cualquier medicacin IV se da o cada 4 a 12 horas [ 54 ]. Monitoreo - Despus de una va intravenosa se realizado correctamente, los mdicos deben reevaluar peridicamente la ha sonda para verificar la adecuada colocacin y permeabilidad. Examine el sitio con cuidado si hay enrojecimiento, edema, dolor, sensibilidad o problemas infundir desarrollar. El ultrasonido puede ser usado para verificar la posicin del catter. La extravasacin de lquido por lo general se manifiesta como hinchazn y dolor en el sitio y bajas tasas de infusin. Si los fluidos IV ya no infundir a travs de la gravedad y el catter no puede ser lavado fcilmente, un cogulo puede haber formado dentro del catter. No enjuagar el catter con fuerza ya que esto puede desprender un cogulo en la circulacin y no se debe hacer. COMPLICACIONES - Cuando se realiza correctamente, la colocacin IV perifrica es un procedimiento seguro, con grave riesgo poco. Sin embargo, un nmero de posibles complicaciones se han descrito. Entre las complicaciones ms frecuentes son flebitis, extravasacin de lquidos por va intravenosa, los moretones y hematomas [ 14 ]. Tromboflebitis ocurre en hasta el 15 por ciento de los pacientes con catteres venosos perifricos [ 55 ]. Este riesgo se puede reducir evitando la extremidad inferior colocacin IV, minimizando el movimiento del catter, colocando el tamao ms pequeo catter adecuado, y la retirada del catter tan pronto como sea posible [ 56-58 ]. Catteres colocados en circunstancias de
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emergencia son ms propensos a complicaciones. Catteres venosos perifricos se cree que son causas poco frecuentes de infecciones del torrente sanguneo. El riesgo de infeccin de los catteres perifricos intravenosos y la prctica de utilizar un horario fijo (por ejemplo, tres das) para reemplazar los catteres se analizan por separado. (Vase "Prevencin de la intravascular infecciones relacionadas con el catter", seccin en "Duracin" .) Las complicaciones menos frecuencia son discitis spticas [ 59 ], embolia gaseosa venosa, neumoencfalo [ 60 ], la TVP [ 61 ], necrosis de la piel [ 62 ], la bacteriemia [ 63 ], el sndrome compartimental, lesiones nerviosas, lesin arterial [ 64 ], lesin en el tendn , y la formacin de aneurisma venoso [ 14,65 ]. RESUMEN Y RECOMENDACIONES Catteres intravenosos deben ser colocados en que las formas menos invasivas de tratamiento no son los adecuados. Seleccin del catter vara en funcin de la condicin del paciente y el uso previsto. (Vase "Indicaciones, contraindicaciones y dificultad" ms arriba.) Dependiendo de las circunstancias clnicas, sugerimos utilizar un anestsico local antes de la venopuncin. (Ver "Analgesia" ms arriba.) Idealmente, los catteres perifricos intravenosos se colocan en venas distales en la extremidad superior. (Ver "Sitio seleccin" ms arriba.) Mtodos para mejorar la dilatacin venosa y canulacin exitosa se incluyen en el texto. (Ver "dilatacin venosa ' arriba y 'tcnica percutnea tradicional " ms arriba.) El dolor localizado o flujo de infusin hinchazn o alteracin sugieren una complicacin con el catter, que debe ser examinado cuidadosamente. (Ver 'Monitoreo' arriba y "complicaciones" ms arriba.)
Uso de UpToDate est sujeta a la suscripcin y el contrato de licencia . REFERENCIAS 1. Sebbane M, PG Claret, Lefebvre S, et al. Predecir dificultad de acceso venoso perifrico en el departamento de emergencia con ndice de masa corporal y una evaluacin clnica de la accesibilidad venosa. J Emerg Med 2013; 44:299. 2. Juvin P, Blarel A, Bruno F, Desmonts JM. Es la lnea de ubicacin perifrica ms difcil en los obesos que en pacientes delgados? Anesth Analg 2003; 96:1218. 3. Jacobson AF, Winslow EH. Variables que influyen en la insercin del catter intravenoso dificultad y fracaso: un anlisis de 339 inserciones de catteres intravenosos. Corazn Pulmn 2005; 34:345. 4. Adams, J. intravenosa y la terapia de acceso vascular. En: Habilidades Clnicas de Enfermera y Tcnicas, Perry, AG, Potter, PA (Eds), Mosby, St. Louis 2006. p.898. 5. Mulvey, MA. Lquidos y electrolitos: balance y la perturbacin. En: Brunner y libros de texto Suddarth de Enfermera Mdico-Quirrgica, 11, Smeltzer, SC, Bare, BG, Hinkle, JL, et al (eds.), Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2008. p.300. 6. Crow S. Prevencin de infecciones de vas intravasculares y medios. J Intraven Nursing 1996; 19:175. 7. Sandhu NP, Sidhu DS. Mediados de brazo enfoque de canalizacin de la vena baslica y ceflica mediante gua ecogrfica. Br J Anaesth 2004; 93:292. 8. Tager IB, Ginsberg MB, Ellis SE, et al. Un estudio epidemiolgico de los riesgos asociados con los catteres venosos perifricos. Am J Epidemiol 1983; 118:839. 9. Clutton-Brock TH. El acceso vascular. Cmo configurar un goteo y mantenerlo en marcha. Br J Hosp Med 1984; 32:162, 164, 166. 10. Gray, H. mueca y mano. En: Anatoma de Gray: Bases anatmicas de Prctica Clnica, 39, Standring, S, Ellis, H, Healy, JC (Eds), Iglesia Livingstone, Philadelphia 2005. p.889. 11. Moore, KL, Dalley, AF. Anatoma Clnicamente Orientada cuarto, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 1999. p.665. 12. Kramer, DA, Staten-McCormick, M, Freeman, SB. Cateterismo percutneo de la vena braquial: un lugar alternativo para el acceso intravenoso. [Abstract 38]. Ann Emerg Med 1983; 12:247. 13. Agur, AM, Lee, MJ. Grant Atlas de Anatoma, 9, Williams y Wilkins, Baltimore 1991. p.549.
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www.uptodate.com/contents/peripheral-venous-access-in-adults?topicKey=EM%2F13824&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searchTerm=disec
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GRFICA
Catteres intravenosos perifricos
Esta fotografa muestra dos Becton-Dickinson Autoguard catter sobre aguja catteres intravenosos con agujas de seguridad retrctiles. El catter de calibre 20 es de color rosa y el verde es de 18 calibre.
Cortesa de Robert Frank, MD.
www.uptodate.com/contents/peripheral-venous-access-in-adults?topicKey=EM%2F13824&elapsedTimeMs=0&source=search_result&searchTerm=dise
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Las venas superficiales de la mano y el antebrazo
(A) Las venas digitales drenan en la red venosa dorsal en el dorso de la mano, lo que lleva a dos prominentes vasos superficiales: las venas. Ceflica y baslica (B) Las venas baslica y ceflica finalmente desembocan en el origen y la terminacin de la vena axilar, respectivamente. La vena mediana del codo es la comunicacin entre la baslica y las venas ceflica en la fosa cubital. Venas perforantes conectan las venas superficiales de las venas profundas. Las flechas indican el flujo de la linfa en los vasos linfticos, que convergen hacia la vena de drenaje y en los ganglios linfticos cubital y axilar.
Reproducido con permiso de: Moore KL, Dalley AF. Anatoma orientacin clnica, 5 ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. Copyright 2006 Lippincott Williams & Wilkins.
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Venas superficiales vista anterior de la extremidad superior
La vena ceflica se origina en el aspecto radial de la mueca que atraviesa el borde radial del antebrazo. Se recibe tributarios tanto de las superficies ventral y dorsal. En la fosa antecubital provee un afluente de la vena cubital mediana. En la parte superior del brazo, que viaja en el surco entre los msculos pectorales mayores y deltoides. Atraviesa la fascia coracoclavicular y, cruzando la arteria axilar, termina en la vena axilar justo debajo de la clavcula. A veces se comunica con la vena yugular externa por una rama que asciende por delante de la clavcula. La vena baslica se origina en la cara cubital de la mueca que atraviesa el lado cubital del antebrazo hasta la fosa antecubital, donde se une con la vena cubital mediana. Asciende en el surco entre el bceps braquial y el pronador redondo, cruza la arteria braquial en el codo y contina cranealmente a lo largo del borde medial del bceps braquial. Se perfora la fascia profunda de la parte superior del brazo y se une a la vena braquial.
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Las venas superficiales del cuello
Las venas superficiales temporales y maxilar se fusionan, formando la vena retro-mandibular, la divisin posterior de los cuales se une con la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa. La vena facial recibe la divisin anterior de la vena retromandibular antes de desembocar en la vena yugular interna y profunda en el msculo esternocleidomastoideo. Las venas yugulares anteriores pueden mentir superficial o profundo a la capa de revestimiento de la fascia cervical profunda.
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Las venas de la pierna y el pie
Las venas superficiales principales son las venas safena interna y externa, que drenan en las venas profundas a medida que ascienden la extremidad a travs de las venas perforantes modo que la compresin muscular puede impulsar la sangre hacia el corazn contra la fuerza de gravedad. Tenga en cuenta que la gran vena safena distal est acompaado por el nervio safeno, y la vena safena externa est acompaado por el nervio sural y su raz medial (nervio cutneo sural medial).
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Perifrico IV colocacin: Preparacin
Colocar un torniquete proximal al sitio de puncin venosa y limpiar la zona afectada a fondo.
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Perifrico IV colocacin: La anestesia local
Una ppula subcutnea de anestsico local (por ejemplo, 1 por ciento lidocana) puede ser colocado sobre el sitio de puncin venosa para reducir el dolor.
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Perifrico IV colocacin: Enfoque
Con la mano no dominante, estabilizar la vena y el rea alrededor del sitio de la puncin venosa. Inserte la aguja en un ngulo pequeo (aproximadamente 10 a 30 grados de la superficie de la piel) para entrar en la vena.
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Perifrico colocacin IV: Fomento de la sonda
Una vez que un destello de sangre en la cmara de la aguja, la aguja avanzar un milmetro o dos. A continuacin, utilice el dedo ndice de su mano dominante para deslizar el catter hacia delante sobre la aguja dentro de la vena.
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Perifrico IV colocacin: Completar la insercin
Una vez que el catter se inserta, mantener la presin proximal para evitar el sangrado y proporcionar estabilidad hasta que el tubo IV puede estar unido y asegurado el catter.
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Perifrico IV colocacin: solucin salina
Una vez apropiado tubo IV est unido y el catter se fija, se lave con solucin salina isotnica.
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Perifrico IV colocacin: Finalizacin
La fotografa de arriba muestra un catter IV perifrico colocado y sujetado con cinta adhesiva.
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2013 Al Dia, Inc. Todos los derechos reservados. | Contrato de Suscripcin y Licencia | Release: 21,2 - C21.20 Licencia para: Biblioteca de Salud Dr B Juricic | Tag Soporte: [0603-200.54.114.2-7C65188BF5-S499801.14]
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Editor Adjunto Jonathan Grayzel, MD, FAAEM

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