Comportamiento sexual adictivo

Wayne A. Myers 1

El material presentado proviene de dos casos de pacientes que sufren de comportamientos sexuales adictivos. El trmino adiccin es usado dada la cualidad compulsiva e intensa del comportamiento y por sus efectos de mejoramiento del nimo. Psicodinmicamente, los actos sexuales de los pacientes ayudaban a los mismos a neutralizar sentimientos de ser rechazados por sus madres y a fortalecer el sentimiento de ser queridos y de autoestima. El comportamiento tambin contribua a neutralizar fuertes sentimientos de rabia contra la madre. En uno de los pacientes, los actos ayudaban a aliviar una conmocin interior relacionada con un trastorno subyacente de dficit de atencin. Mi hiptesis es que en algunos adultos con comportamientos sexuales adictivos podran encontrarse como substrato, trastornos debidos a un dficit de la atencin. En ambos casos presentados, los comportamientos sexuales cumplan una funcin auto-regulatoria de aliviar sentimientos internos de incapacidad de disfrutar y depresin. Cuando disminuan la intensidad de la actividad sexual durante el curso del tratamiento, los pacientes necesitaban medicacin antidepresiva adicional. Los significados subyacentes de la medicacin y de las actitudes contratransferenciales hacia dichos pacientes sern analizados aqu.

Profesor Clnico de Psiquiatra del Centro Mdico de la Universidad de Cornell; Analista Didacta y Supervisor del Centro de Formacin e Investigacin Psicoanaltica de la Universidad Columbia.

Psicoanlisis APdeBA - Vol. XVIII - N 2 - 1996

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En la literatura referente a pacientes sexualmente hiperactivos, muchos de los reportes clnicos revelan similitudes entre los pacientes descritos (Auerback, 1968; Carnes, 1983; Coleman, 1988; Detre y Himmeltoch, 1973; Ever, 1981; Kafka, 1991b; Orford, 1978; Quadland, 1985; Schwartz y Brasted, 1985). A pesar de estas similitudes, diferentes nombres fueron utilizados para estos desrdenes. Estos van desde la ninfomana y satiriasis, hasta las parafilias (perversiones), desrdenes en el control de los impulsos, comportamiento sexual compulsivo y adiccin sexual. El modelo compulsivo de los desrdenes sexuales relaciona a estos disturbios con desrdenes obsesivo-compulsivos, tales como el sndrome de Gilles de la Tourret y la tricotilomana (ver Coleman, 1988; Jenik, 1989; Quadland, 1985). Aunque se afirma que los pacientes que sufren desrdenes obsesivo-compulsivos experimentan, en la mayora de los casos, sus propios sntomas como intrusivos, mientras que aquellos con parafilias o adicciones los ven como placenteros, con frecuencia resulta difcil hacer la distincin entre diferentes pacientes basndose en este criterio. Stein y otros (1992) describieron un estudio retrospectivo sobre 13 pacientes a los cuales diagnosticaron diferencialmente dentro de tres grupos (parafilias, adicciones sexuales noparaflicas, y obsesiones y compulsiones sexuales). Estos pacientes fueron tratados con bloqueantes de la recaptacin de la serotonina (fluoxetina y fluvoxamina) y con tricclicos (cloripramina). En su estudio, la respuesta a la medicacin fue diferente en los tres grupos, obtenindose la mejor respuesta en los pacientes con obsesiones y compulsiones sexuales. En un estudio aparte que involucraba el uso de antidepresivos en dichos pacientes (ver Kafka, 1991a), los mejores resultados se obtuvieron en los pacientes con adicciones sexuales no-paraflicas y parafilias. En estos dos estudios se pudo ver, a partir de la variabilidad en las respuestas a la medicacin de los diferentes tipos de pacientes, que los criterios de diagnstico utilizados actualmente podran no estar tan bien delineados o no ser tan vlidos como esperaramos que fuesen. En una crtica a la literatura de este rea, Barth y Kinder (1987) afirman no creer que las similitudes de comportamiento entre los distintos trastornos sexuales y el alcoholismo, drogadiccin y juego sean suficientes para invalidar la ...definicin

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original de adiccin como una dependencia psicolgica de alguna sustancia externa, evidenciada por el hecho de que la privacin de la misma produce un estado de enajenamiento psicolgico (p. 21). En apoyo a este punto de vista est el hecho de que la actividad sexual frecuente con los compaeros involucra un elemento observable de relacionamiento objetal, el cual no puede ser tan claramente discernido en la adiccin a drogas. Se podra argumentar que si la adiccin sexual fuese simplemente psicolgica, la masturbacin debera por s misma alcanzar para aliviar la presin psicolgica y, por lo tanto, un compaero no sera necesario. En respuesta a este argumento, quisiera sealar que el comportamiento sexual adictivo con distintos compaeros, la masturbacin y el abuso de diversas drogas cumplen, todos ellos, mltiples funciones. En cada uno de estos comportamientos, una de las funciones sirve a la regulacin auto-medicatoria psicolgica, mientras que otra tiene el propsito de gratificar fantasas conscientes e inconscientes relacionadas a diversos objetos. En el caso del abuso de drogas, estas fantasas relacionadas a objetos son, en general, inconscientes; a pesar de que pueden volverse conscientes a travs de la terapia. Mientras que en el caso de la masturbacin y el comportamiento sexual adictivo, las fantasas pueden ser tanto conscientes como inconscientes. Por lo tanto, al definir el comportamiento sexual adictivo, no enfatizara solamente la extraordinaria frecuencia de la actividad sexual y la capacidad de reemplazar un compaero por otro manifestada por dichos individuos (generalmente uno o ms compaeros por da durante perodos alternantes), sino que tambin destacara el objetivo de automedicacin psicolgica de dicho comportamiento, dirigido hacia el alivio de un estado subyacente de incapacidad de disfrutar y depresin. Segn mi experiencia, un pronunciado trastorno de depresin anmica adviene en caso de abstinencia sexual en dichos pacientes, estado pasible de ser aliviado por la administracin de medicacin antidepresiva. Otros informes en la literatura dan cuenta de respuestas similares de dichas personas a los medicamentos antidepresivos (ver Bianchi, 1990; Emmanuel et al., 1991; Kafka, 1991a, 1991b; Pearson, 1990; Perilstein et al., 1991; Stein el al., 1992). Por lo tanto creo que el trmino sexualidad adictiva se adecua mejor al comportamiento ejemplificado por los dos pacientes que describi-

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r en este artculo y los tres casos descritos por m en un trabajo anterior (Myers, en prensa). Carnes (1983) tambin clasifica a estos trastornos como adicciones; los ve similares a los de abuso de drogas, en el sentido de que ambos son formas de bsqueda de placer que se vuelven habituales y auto-destructivas. Tambin quiero hacer notar que el DSM III-R describe la conjuncin frecuente de desrdenes paraflicos y trastornos por abuso de drogas psicotrpicas. Dado que muchos adictos a las drogas abusan de mltiples drogas, creo que es apropiado considerar a la sexualidad como una droga ms, a la cual es posible tornarse adicto. Los dos pacientes que describir en este artculo usaban drogas psicoactivas en conjunto con sus actividades sexuales. Por lo tanto sostendr el uso del trmino comportamiento sexual adictivo, resaltando las extraordinarias similitudes entre mis pacientes y aquellos descritos por Krystal (1988) y Khantzian (1978), quienes caracterizaron a los individuos droga-dependientes como individuos anednicos, alexitmicos y auto-medicadores psicolgicos que utilizaban las drogas para ejecutar funciones auto-confortantes o de cuidado maternal, hallndose inhibidos de llevarlas a cabo por s mismos. Uno de los pacientes que describir practicaba actos claramente sdicos que podran ser categorizados dentro del grupo de trastornos paraflicos (de perversin). Pero al hacerlo as, nos limitaramos a entender estos actos, casi exclusivamente, como intentos rabiosos de neutralizar y dominar los traumas tempranos sufridos a manos de la madre en la infancia; y estaramos dejando de lado la importante funcin de mejoramiento del nimo que estas acciones cumplen. Por lo tanto, en base a la extraordinaria frecuencia y a la importante funcin de mejoramiento del nimo, sera ms prudente diagnosticar tales acciones como comportamiento sexual adictivo o bien como variantes de dichos trastornos tendientes a lo adictivo antes que a la perversin. Segn mi punto de vista, nuestra comprensin de las funciones predominantes a nivel consciente e inconsciente dentro de la totalidad de funciones promovidas por estas acciones sexuales es la que debera determinar los trminos con que designamos este tipo de trastornos, dado que las entidades nosolgicas disponibles actualmente se confunden frecuentemente unas con otras. El concepto de adiccin sexual, como es entendido en este artculo, presenta ciertos problemas al terapeuta o analista tratan-

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te, a los cuales volver ms adelante. Luego de la presentacin del material clnico, discutir los puntos relativos al uso de medicacin antidepresiva en dichos pacientes y algunos de los problemas de contratransferencia que deben ser enfrentados en esta ardua pero gratificante labor.
MATERIAL CLINICO CASO UNO:

Danielle era una mujer joven y bella que comenz el tratamiento conmigo poco despus de su graduacin en la universidad, a la edad de veintids aos. Era hija nica y sus principales quejas se centraban en torno a sentimientos crnicos de insatisfaccin consigo misma en la mayora de las reas de su vida. La relacin con su madre, en particular, era un conflicto constante. Cuando le pregunt acerca de sus amigas mujeres, me inform que no tena ninguna. Las mujeres no me quieren mucho, me dijo, ellas no me tienen confianza con sus novios. Tal vez mi madre tiene razn... tal vez soy slo una odiosa y desagradable mujerzuela. A pesar de haberse graduado con honores, haba conseguido solamente un trabajo de tiempo parcial como profesora de squash en un club de la zona, lo cual intensificaba los sentimientos negativos acerca de s misma. Sus entrenamientos diarios en el club parecan ser la nica fuente de satisfaccin en su vida y le daban, al mismo tiempo, la oportunidad de conocer hombres atractivos, con los cuales se involucraba rpidamente en relaciones sexuales. Cuando le ped que me describiera sus relaciones sexuales con mayor detalle, sus respuestas fueron vagas y evasivas. Son buenas, me deca, sin prestar mucha atencin. La nica persona de su familia de la cual hablaba con algn sentimiento de afecto era su padre; l era un hombre de negocios que tenda a complacer todos los deseos de su hija. En contraste con esto, su madre peleaba con ella desde pocas muy tempranas acerca de qu ropa deba usar para ir a la escuela, cmo deba comportarse con sus compaeros de clase o de juego, o cundo y cmo deba hacer su tarea. Los temas ms insignificantes generaban discusiones, mientras madre e hija perdan el control tratando de ejercer su poder e impacto la una sobre la otra. Ambas se sentan frustradas y recurran al padre pidiendo auxilio. Mien-

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tras escuchaba las quejas de la madre acerca de Danielle, su complacencia hacia los deseos de su hija enfurecan a su esposa, distancindola an ms de Danielle. La escuela haba sido una pesadilla para Danielle por muchos aos. Poda concentrarse slo por perodos cortos y se senta aburrida e inquieta. Cuando tena diez aos y sus notas comenzaron a bajar, le asignaron varios tutores; finalmente fue enviada a terapia, la cual fue de muy poca ayuda. Cuando se acerc a la pubertad, se hizo una consulta con otro terapeuta. Luego de un psicodiagnstico, se lleg finalmente al diagnstico de trastorno por dficit de atencin. Danielle fue medicada con Ritalina; sus sentimientos de agitacin interna y sus dificultades en la concentracin y atencin en clase se aliviaron en cierta medida. Con estos cambios mejor su rendimiento escolar. Sin embargo, los conflictos con su madre no cambiaron y Danielle an era incapaz de establecer un vnculo cercano con sus compaeras de la escuela. Sus relaciones con los hombres era el nico rea donde senta alguna confianza en s misma. Desde su adolescencia temprana, los hombres se sentan atrados por ella y comenz a acostarse con ellos, lo cual la llev a tener an ms conflictos con su madre. Danielle desarroll una reputacin de mujer fcil en el secundario y la facultad. Mientras que los detalles acerca de las relaciones sexuales de Danielle en el pasado y en el presente eran vagos en las primeras etapas del tratamiento conmigo, pareca claro que el placer sexual per s no era el objetivo esencial que ella buscaba en sus encuentros con los hombres. Exista una cualidad compulsiva en su necesidad de tener relaciones sexuales. Era como si ella necesitase ser penetrada al menos una vez al da por un hombre distinto; de lo contrario se vea a s misma como un fracaso y su autoestima sufra severamente. Las caractersticas de los hombres con los cuales sala parecan vagas y amorfas, como si fuesen cuerpos reemplazables cuya nica funcin era proveerla con inyecciones diarias de un falo erecto, el nutriente emocional que ella pareca necesitar para mantener su sensacin de autoestima. A pesar de que el tratamiento de Danielle conmigo comenz como una psicoterapia orientada psicoanalticamente, con una frecuencia de dos veces a la semana, pronto fue claro para m que necesitaba una frecuencia mayor, si se quera lograr algn avance

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en la comprensin y el tratamiento de sus problemas de autoestima y de la naturaleza compulsiva de su comportamiento sexual. Cuando le suger que viniese a la terapia cuatro veces a la semana y que cambiase de la silla al divn, Danielle rpidamente acept aumentar la frecuencia, pero se resisti a pasar al divn. Pareca, sin embargo, no poder o no querer darme razones concretas para ello. Cuando so que yo la seduca en el divn, surgi claramente de sus asociaciones la razn del rechazo: ella no quera que yo fuese como los otros hombres en su vida; yo deba ser diferente. En ese momento, a unos seis meses de haber iniciado el tratamiento, verbaliz su deseo de que yo la quisiese como un padre, sin quedar atrapado en la naturaleza frentica de sus relaciones sexuales. Acced a este pedido y por un ao y medio ella vino cuatro veces a la semana y se sent en la silla. Durante esta fase del tratamiento recin mencionada, fue elucidndose cada vez ms la historia de la traumtica interaccin de Danielle con su madre. Esta mujer bastante perfeccionista cuyo padre haba estado prcticamente ausente durante su niez y adolescencia, se haba convertido as en la nia perfecta en la casa y la escuela, buscando obtener el amor y admiracin de su propia madre, lo nico disponible. Cuando Danielle fracas en conseguir el mismo xito que su madre haba tenido en la escuela y, a pesar de ello, sigui recibiendo gratificaciones de su padre, la madre comenz a sentir rabia hacia ella porque obtena lo que ella nunca haba tenido de nia. La rabia y frustracin de la madre reflejaban los de la paciente; la autoestima de Danielle quedaba atrapada en esta simetra. Las gratificaciones del padre ayudaban, pero la paciente reconoca que mucha de esa condescendencia provena del deseo de evitar sus berrinches y no de su propia capacidad de ser querida. Siendo sta la nica forma de amor que le era ofrecida, ella sinti que deba aceptarla; as como ms tarde sinti que deba aceptar las relaciones sexuales con los hombres como una forma de amor. A medida que la historia de las relaciones sexuales de Danielle en su adolescencia se clarificaban, se torn evidente que el intenso atletismo y fsico-culturismo que ella desplegaba en sus relaciones sexuales parecan funcionar acorde con la Ritalina que estaba tomando para aliviar los sentimientos de ansiedad y frenes, asociados por ella con el trastorno de dficit de atencin. Por tanto, el alivio del sentimiento de conmocin interna que haba

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experimentado durante gran parte de su vida serva para reforzar el comportamiento sexual. A medida que comenz a revelarme estos detalles, so ocasionalmente conmigo como una figura confortante y maternal. Luego de uno de estos sueos, cerca del final del segundo ao de tratamiento, Danielle vino a sesin al da siguiente sin ropa interior. La pollera corta se le subi por encima de sus muslos y expuso su vello pbico. Los botones superiores de su blusa estaban desabrochados y pareca que no tena nada debajo. Se mantuvo callada por un rato, mojando sus labios de manera lasciva. Cuando le pregunt en qu estaba pensando, ella camin lentamente hacia el divn y me invit a reunirme con ella. Por qu no hablamos sobre sus sentimientos, dije, permaneciendo sentado. Deben parecerle bastante obvios a usted, contest. No estoy tan seguro de que sea as, coment. Ayer tuvo un sueo en el cual quera que yo fuese como la madre que nunca tuvo y ahora quiere que me convierta en uno de sus amantes. Esto no me parece tan claro a m. No sea tan malditamente analtico conmigo, doctor, me respondi, estoy caliente, eso es todo. No tuve a nadie ayer. Es una de las primeras veces que me pasa este ao. Ambos permanecimos callados por un corto tiempo, mientras ella se desabotonaba los ltimos botones de su blusa y expona sus pechos desnudos a m. Le gustan, doc ?, pregunt, mientras sacuda sus pechos provocativamente. Yo estaba confundido acerca de cmo responder. Por otra parte, la experiencia estaba resultando desestabilizante. Parte de mi incomodidad, provena del hecho de sentirme sexualmente excitado por las provocativas acciones de una mujer joven, no mucho mayor que mi propia hija. Adems estaba en un aprieto por no saber quin era yo para Danielle en esta actuacin transferencial. Por una lado, yo era un hombre de la edad de su padre; ella frecuentemente haba mencionado que los hombres maduros que dorman con ella tenan ms capacidad de quedarse sexualmente que los hombres jvenes. Con esto quera decir que eran capaces de permanecer intravaginalmente erectos por perodos largos de tiempo, de modo que ella pudiese sentirse llena. Yo tena la sensacin de que con ellos, poda sentir que posea un pene para ella sola y as lograr ser el chico-hombre querible por su madre.

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Mientras pensaba en estas ideas, gan cierta compostura y dije: Lo que mencion hace un momento, acerca de no haber tenido a nadie ayer, creo que le result muy difcil tolerarlo. Los hombres siempre han estado all para aliviar el dolor que senta consigo misma. Por lo tanto es natural que me pida que yo cumpla esa funcin ahora. Pero si lo hiciera, me convertira en otro hombre reemplazable de su vida. Y eso no le ayudara mucho. Por otra parte, tengo la sensacin de que los pechos que me est ofreciendo en este momento son verdaderamente emblemticos de lo que quisiera que yo le ofrezca. Tal vez, de algn modo, los pechos y los penes se confundieron en su mente, dado que parecen cumplir la misma funcin para usted. Tambin tengo la sensacin de que el sentarse en el divn ahora es una manera especfica de probarme y ver qu pasar si comienza a usarlo realmente en el tratamiento. Dormir con usted y la gratificar como lo han hecho todos los dems hombres en su vida, o slo me sentar detrs suyo y ser diferente, y la ayudar a convertirse en una persona distinta a la que ha sido hasta ahora?. Danielle me mir fijo por un rato, como si dudara cmo responder. Luego comenz a hamacarse hacia atrs y adelante y a llorar. Tom una de las carpetas marroques que yo haba puesto sobre el divn y se envolvi en ella, como si fuese una toga. La transformacin de mujer seductora en un momento, a nia herida en el otro, fue bastante sorprendente. Al da siguiente, comenz a usar el divn. El cambio de ubicacin en el tratamiento, no anticip de inmediato un cambio en su actividad sexual compulsiva. Por el contrario, pareca an ms frentica en su persecucin a los hombres. Cada da encontrara a alguien en el club con quien luego pasara la noche en la bsqueda atltica de alivio de su dolor interno. A pesar de que yo haba notado frecuentemente que los encuentros repetitivos estaban interfiriendo con nuestra capacidad de comprender y modificar su comportamiento y servan como una resistencia a sus sentimientos de dependencia de m en la transferencia, pareca casi imposible para ella parar esos encuentros. Cuando le mencionaba esto, yo era frecuentemente visto, en sueos y fantasas, como la imagen de una madre crtica y carente de amor. En una serie de ocasiones, cuando mencion la posibilidad de disminuir la frecuencia de sus encuentros sexuales, me acus de

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ser igual a su madre. Usted quiere quitarme la nica cosa que es ma: mi sexualidad. Usted quiere que me rinda completamente y me convierta en algo informe y neutro, justo como usted. No lo har, maldicin!. No lo har. Esto fue seguido por un resurgimiento de su seduccin hacia m en las sesiones, como si solamente pudiese tolerar ser la agresora activa, flica, sexual y emocional y no la nia pasiva, dependiente, sin poder, y poco querible que ella crea ser para m. Cuando no responda a sus insinuaciones, frecuentemente me llamaba eunuco u homo, o gritaba y lloraba acerca de sus sentimientos de depresin. Sin embargo, en el transcurso del tercer y principios del cuarto ao del tratamiento, Danielle comenz gradualmente a faltar a algunas de las noches de sexo con un hombre. Con ello, los sentimientos de depresin y falta de valoracin de s misma comenzaron a intensificarse, apareciendo signos vegetativos claros de un episodio de depresin mayor. Si no tengo nadie para llenarme, deca, entonces no soy ms que un hoyo vaco, lleno de mierda y rabia, completamente no-querible. Tiene que ayudarme, doctor; tiene que darme algo para mi dolor. En esos momentos cuando senta que para m ella no vala nada, comenzaba un rebrote de su actividad sexual en un intento de mejorar su nimo; pero el alivio que reciba era slo transitorio. En respuesta al insomnio, prdida de peso y sentimientos suicidas experimentados por ella, la mediqu con fluoxetina (prozac). En algunas semanas comenz a responder a la medicacin con un alivio en sus sentimientos de depresin y falta de valoracin y un descenso en sus explosiones de actividad sexual. Las pastillas hacen que sea ms fcil para m estar sin un hombre me dijo, No me siento tan vaca por dentro. Ellas me hacen sentir que dependo ms de usted, pero me resulta ms fcil tolerarlo ahora. La sensacin de que usted est a punto de abandonarme no es tan intensa. A medida que ella comenz a mejorar en los meses siguientes, se inscribi en algunos cursos de historia del arte para graduados y consigui un trabajo de tiempo parcial en una galera de arte. En tanto sus relaciones con su madre continuaban bastante tensas, comenz a establecer una tenue relacin con una de las jvenes, Michelle, que trabajaba con ella en el raquet-club. Una maana, Danielle pareca estar adormecida durante la sesin. Hubo largos silencios y yo senta como si ella estuviese

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ocultando algo. Cuando le pregunt acerca de esto, suspir hondamente y dijo: Me acost con Michelle anoche. Mi silencio en respuesta a su revelacin fue slo en parte una manera de permitir que continuase con sus pensamientos. La mayor parte tena que ver con mi considerable sorpresa al escuchar lo que haba dicho. No lo esperaba conscientemente; sin embargo, luego me pareci el modo ms obvio para ella de encontrar el amor maternal que siempre haba deseado. Yo la haba clasificado en mi mente como heterosexual dado que las fantasas de Danielle hasta ese momento haban sido exclusivamente heterosexuales en el sentido de que involucraban hombres y no mujeres. Ms tarde me di cuenta de que la confusin inconsciente del pene con el pecho era muy fuerte para ella, y me pregunt cun precisa haba sido mi clasificacin . Danielle se senta avergonzada de describirme la noche con Michelle en detalle. En los fragmentos que emergieron sobre la relacin con su amante mujer, no apareca nada del hiperatletismo que haba marcado sus encuentros sexuales con los hombres. Como supe ms tarde, cuando Michelle practicaba cunillingus a Danielle, sta tena la fantasa de que su vagina era una boca que capturaba a la lengua-pene-pecho de Michelle, convirtindola entonces en un nio querible para su madre y para m. Adicionalmente, la proveera tambin del pecho maternal que ella siempre haba deseado. Pareca ms tranquila internamente pero temerosa de que yo sintiese repulsin hacia su nuevo comportamiento. En este aspecto, Danielle expres en una o dos ocasiones la fantasa de que al haberse vuelto homosexual, ella haba cortado mi pito teraputico. De este modo, deca, usted es impotente como mi madre cuando trataba de hacerme hacer algo cuando yo estaba creciendo. En esos momentos, tema que yo me vengase a la manera de su furiosa madre. En los meses siguientes, la relacin de Danielle con Michelle se intensific. Se trataba, claramente, de la mejor relacin objetal que haba tenido; como resultado, pudo disminuir marcadamente sus encuentros sexuales con hombres, a pesar de que an tuvo que seguir con la fluoxetina. Tener a una mujer que no estuviese furiosa con ella, que cocinase y cuidase de ella, alivi el sentimiento de conmocin interna que haba experimentado la mayor parte de su vida. Tambin le permiti sentirse ms independiente de su familia. El hecho de que ella sintiese que me haba castrado

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teraputicamente y convertido en una mujer como su madre, a travs del hecho de que yo fuese incapaz de cambiar su homosexualidad (a pesar de que yo nunca haba intentado disuadirla en este rea, sino slo haba tratado de llevarla a entender los significados conscientes e inconscientes de su comportamiento), le permiti reconocer ms abiertamente sus intensos sentimientos de dependencia hacia m en la transferencia. Esto era tolerable para ella en la medida en que no dependa exclusivamente de m para la gratificacin de sus necesidades. En una serie de ocasiones, expres la idea de que sin Michelle, ella arriesgaba necesitarme demasiado y esto era inaceptable porque obviamente, usted no siente hacia m los mismos fuertes sentimientos que yo tengo por usted. Es lo mismo que con mi madre (la desigualdad en las necesidad de dependencia), y no estoy dispuesta a exponerme nunca ms a tales relaciones unilaterales. Este miedo de depender exclusivamente de m permaneci como el ncleo duro irresoluble de la transferencia conmigo, as como haba sido en las dificultades reales con su madre.
CASO DOS:

Teddy comenz el tratamiento a la edad de treinta y cuatro aos, cuando empez a preocuparse por la intensidad de la ira que l senta contra las mujeres con las cuales se acostaba. A pesar de su temor de contraer SIDA, haba recorrido los bares de solteros y sex-clubs de New York casi a diario con la clara intencin de encontrar una o ms mujeres al da con las cuales acostarse. Cuando no poda conseguir a alguien por s mismo, buscaba frecuentemente prostitutas en la calle o dorma con una o ms mujeres que le eran provistas por servicios de acompaante. La idea de sexo rudo era algo que lo atraa enormemente desde sus das de universidad, cuando haba visto una pelcula pornogrfica en la cual un hombre haba golpeado los pechos y el trasero desnudos de una mujer. A pesar de que sus fantasas sexuales no haban sido particularmente sdicas hasta ese momento, a partir de ese episodio las mismas se organizaron y se hicieron hbito dentro de un modo exclusivamente sdico. Por varios aos, la fantasa de sexo rudo permaneci como tal, como una fantasa. Cuando tena relaciones sexuales con las

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mujeres, los actos en los cuales se involucraba eran ms mundanos y el placer menos intenso que aquel derivado de sus fantasas masturbatorias. Luego, una noche cuando tena veintitantos aos, una prostituta con la cual Teddy haba estado bebiendo se pregunt en voz alta si l no sera homosexual, dado que estaba teniendo problemas en tener una ereccin. Su respuesta fue enfurecerse con ella, cachetendola fuertemente en la cara y rompindole la nariz. Primero Teddy se sinti impactado por lo que haba hecho, despus por el hecho de que su pene se puso instantneamente erecto. La sorpresa y el moderado remordimiento que haba sentido fueron rpidamente seguidos de un sentimiento de estimulacin y marcada excitacin. Luego forz a la llorosa prostituta y experiment la descarga orgsmica ms intensa de su vida. Luego de eso, indagaba con cada mujer que conoca si le permitira golpearla. Pocos de los levantes de los bares y clubes accedan a esta rutina, pero por dinero extra le era posible llevar a cabo sus fantasas con prostitutas callejeras y con algunas de las mujeres del servicio de acompaante. Cada tanto, la ira de Teddy se volva incontrolable, causndole a la mujer con la cual estaba un considerable dolor fsico y, a veces, algn pequeo dao fsico. A pesar de que la excitacin y el regocijo que senta eran ms intensos en esas ocasiones, usualmente estaban amortiguados por el sentimiento de que haba ido demasiado lejos y terminara en la crcel o sera golpeado o asesinado por el cafichio (proxeneta) de la mujer. Tambin existan sentimientos de culpa por haber lastimado a la mujer, pero stos no lo molestaban tanto como el temor al castigo. Luego de estos episodios, Teddy restringa sus bsquedas a visitas a los bares por unos das, hasta que se senta a salvo de nuevo. Alrededor de un mes antes de que viniese a verme, haba experimentado algo a lo que se refera como una epifana sdica cuando vio un film negro que le haba dado uno de los proxenetas que conoca. En la cinta, una mujer que pareca borracha o drogada pareca ser estrangulada hasta la muerte durante el acto sexual. Teddy fue sobrepasado con sentimientos de excitacin sexual mientras miraba el film y por varios das luego de ello. Prcticamente no poda sacarse la escena de la cabeza y tena imgenes vvidas en las cuales l reemplazaba al hombre que estrangulaba a la mujer. Afortunadamente, su sentido de la

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realidad estaba suficientemente intacto y se dio cuenta de que era una fantasa que nunca podra permitirse realizarla. Tambin reconoci que no poda permitirse buscar una mujer en ese momento, dado que no poda confiar en s mismo en cuanto a contener sus deseos dentro del plano de la fantasa. Al interrumpir temporariamente sus bsquedas sexuales, se deprimi mucho y acudi al tratamiento. No es necesario decirlo, pero yo estaba muy preocupado cuando o la historia de Teddy por primera vez. No estaba claro para m si sera realmente capaz de tratarlo y, tampoco, con qu enfoque deba comenzar a hacerlo. Opt por ubicarlo en un hospital psiquitrico privado; l accedi a esto voluntariamente. All pude administrarle medicacin antidepresiva (fluoxetina) y antiansioltica (diazepam), tambin experiment cierto sentimiento de seguridad al no quedar Teddy libre de merodear por las calles en busca de mujeres con las cuales realizar sus fantasas. Teddy permaneci un mes en el hospital, tiempo en el cual me sent ms tranquilo acerca de su potencial homicida. Lo vea varias veces a la semana, seguimos con este esquema luego de que abandon el hospital. Tambin obtuve una buena cantidad de informacin acerca de su vida temprana y trabaj para sentar las bases de una alianza teraputica slida. Desde el punto de vista de Teddy, el hecho saliente de su vida temprana fue la muerte de su padre cuando tena cinco aos de edad. El haba amado con ternura a su padre, hombre de considerable fortuna que pasaba gran cantidad de tiempo con su nico hijo. A pesar de que su madre lo llamaba por su nombre formal: Eduardo, su padre lo apodaba Teddy, y ste era el nombre con el cual se haba referido a s mismo a lo largo de su vida. Su madre estaba a cargo de la disciplina cuando Teddy era chico; siempre preocupada de que adquiriese buenos modales y urbanidad. Por otra parte, su padre vena a simbolizar la despreocupacin y la diversin para l y pareca ser la anttesis justa de su madre. Entonces, un da, su dolo de la infancia fue destruido dramtica y sorpresivamente. Su padre muri en un accidente de auto, cuando un conductor borracho perdi el control y atropell la barrera divisoria de carriles, embistiendo el auto manejado por su padre. Para Teddy, el accidente demoli tres vidas al mismo tiempo la de su padre, su madre y la suya propia. Su madre inicialmente se deprimi y no respondi a la necesidad de Teddy

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de lamentarse por la prdida del padre. Desde el punto de vista de Teddy, la madre que le qued despus que se recuper de la depresin por la muerte del padre, era an peor que aquella que lloraba todo el tiempo y se lamentaba. Por un lado, pareca una caricatura de la disciplinadora que haba sido antes de la muerte del padre, en su merodeo constante sobre l y sus intentos por controlar todas sus acciones. Por otra parte, apareca ante l totalmente fuera de control cuando tomaba alcohol. Lo cual ya suceda antes de la muerte del padre, pero no tuvo lmites luego de su fallecimiento. Teddy se enfureca enormemente porque nunca estaba seguro acerca del comportamiento que tendra la madre cuando l trajese a su casa a los amigos de la escuela. Rpidamente aprendi a evitar estas invitaciones para jugar en su propia casa, con el fin de evitar la vergenza que su madre le haca pasar con sus cargosas demostraciones de afecto frente a sus amigos o bien con sus discursos de borracha sobre la disciplina. Teddy se molest an ms cuando su madre comenz a meterse en su cama noche tras noche luego de haber estado bebiendo. Odiaba ser despertado por sus merodeos y por el ftido olor del alcohol en su aliento. A medida que fue creciendo, se senta cada vez ms perturbado por el hecho de que ella tena poco cuidado en cmo se vesta en esos momentos, viniendo a su cama con un camisn y, algunas veces, slo en bombacha. En ciertas ocasiones, cuando lo abrazaba y lo acercaba hacia s, l se senta morir. Teddy recordaba haber tenido la primera ereccin alrededor de los once aos cuando estaba acostado con su madre. Tuvo la impresin de que ella se haba percatado de ello y lo haba acercado an ms a s misma mientras dorma. Luego de ese episodio, las noches de Teddy con su madre se transformaron en una tortura para l, se excitaba constantemente con la mujer acostada a su lado y senta repulsin por el hecho de que fuese su madre. Recordaba haber puesto su mano sobre el pecho desnudo de su madre cuando l tena trece aos, ella la apretaba fuertemente con su propia mano. Aunque apareca clara la direccin hacia donde apuntaba esta pareja, l se senta impotente para resistir lo inevitable. Un tiempo antes de cumplir catorce aos, Teddy tuvo un sueo en el cual su madre se trepaba encima suyo sin ropa y pareca estar iniciando relaciones con l. De repente vio la cara y el

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cuerpo lastimados de su padre surgiendo de un automvil en llamas, grit y peg salvajemente a su madre a fin de evitar el acto de penetracin. Teddy nunca supo bien qu sucedi luego, pero retrospectivamente pareca como si las acciones del sueo hubiesen sido llevadas al plano de la realidad; l y su madre se despertaron y se encontraron a l pegndole a ella una y otra vez con todas sus fuerzas. Luego de esa noche, las cosas nunca fueron iguales en la pareja; Teddy fue rpidamente enviado como interno a un colegio en el otoo siguiente. El alcoholismo de la madre empeor an ms luego de su partida; muri de cirrosis cuando estaba cursando el primer ao de la universidad. Un to materno se ocup de los asuntos de la madre y, a pesar de que nunca haba sido muy cercano a Teddy, cubri sus necesidades financieras y lo aconsej en su educacin. Luego de su graduacin, Teddy qued prcticamente librado a su propia suerte. Al extraerle a Teddy este fragmento de su historia pasada, algunas de las races genticas de su enojo hacia las mujeres se clarificaron bastante. En sus acciones contra las mujeres, pareca vengarse de su madre por lo que le haba hecho, en particular, por su extraordinaria seduccin y por sus intentos de controlar su comportamiento. Adems, l deseaba castigarla por su imaginaria complicidad en la muerte de su padre. En sus fantasas, ella era la conductora borracha que haba atropellado el separador de carriles, cayendo sobre el auto de su padre; as como en su sueo ella haba intentado transgredir o atropellar la barrera divisoria imaginaria del incesto que los separaba en la cama y caa sobre l. Por lo tanto era justo que fuese castigada aunque sea a travs de algn desplazamiento posible; ya sea encarnada en la prostituta borracha a la cual le haba roto la nariz o en la borracha y drogada mujer cuya vida era extinguida en el aterrorizante y sdico film pornogrfico. Lo ms notable del tratamiento de Teddy durante su estada inicial en el hospital era la intensidad con la cual comenz a sentir la prdida de su padre. Cada recuerdo negativo relacionado a su madre pareca remarcar los sentimientos de prdida y deprivacin que senta en relacin a su padre. Concomitantemente con el resurgimiento del estado depresivo de su niez vino la formacin de un sentimiento intenso de dependencia de m. Me haba transformado claramente en un sustituto transferencial del padre perdido; comenz a experimentar sentimientos de ansiedad y

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prdida cuando se cortaba el contacto conmigo durante un fin de semana o por las noches. Aparte de sentirme bastante tocado por estos sentimientos, tambin me sent reasegurado de que el hombre con el cual estaba trabajando no era un monstruo psicoptico totalmente insensible. Poco antes de sacar a Teddy del hospital, me dijo que crea poder volver a su vida habitual. Cuando le pregunt qu quera decir esto, me respondi que estaba preparado para salir a buscar mujeres nuevamente. Se cans de asegurarme que senta poseer suficiente control sobre sus impulsos sdicos a pesar de su constante necesidad de relaciones sexuales diarias. Con temor, acept que volviese a su vida anterior con la condicin de que continuase con las sesiones. El estuvo de acuerdo con este arreglo. A esta altura me pareca que la transferencia paterna positiva exhibida por Teddy ocultaba sentimientos negativos correspondientes a una transferencia materna. Para ser ms especfico, la limitacin que yo haba impuesto a sus actividades sexuales al ponerlo en el hospital y administrarle medicacin psicotrpica le permiti verme como una persona que lo ayudaba y cuidaba como su padre. Tambin pareca que si yo no hubiese acordado con su plan de retomar sus caceras diarias de mujeres, hubiese sido visto por l como parecido a la madre punitiva y controladora. Yo estaba francamente temeroso de estar cometiendo una equivocacin al permitirle dejar el hospital y al acceder a sus deseos de retomar sus actividades sexuales, hecho que l reconoci y verbaliz ante m, pero no vea ninguna otra manera de permitir el progreso del tratamiento. Por un tiempo considerable, ambos nos sentamos ansiosos cuando nos separbamos el uno del otro; yo, por mi preocupacin de que el podra hacerle algo a alguna mujer, y l, por sus temores de perderme. En los dos aos siguientes de la psicoterapia con orientacin psicoanaltica, nuestras charlas oscilaron entre sus relatos de los eventos e interacciones diarias con la multiplicidad de mujeres de su vida actual y sus sentimientos de rabia contra su madre por haber sido un padre tan abominable para con l durante su infancia y adolescencia. Yo segua buscando algn rastro de amor que l pudiese haber tenido hacia ella en algn momento, pero ninguno apareca. Durante el curso de estos dos primeros aos de tratamiento,

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hubo perodos atemorizantes pero cortos, en los cuales Teddy se mostraba preocupado por el recuerdo de la intensa excitacin que haba sentido al ver el film negro. En dichos momentos, experimentaba fuertes deseos de llevar a la realidad las acciones de la pelcula. Afortunadamente, siempre era capaz de abortar estos deseos llamndome y contndome acerca de ellos por telfono o en las sesiones. A pesar de nuestra buena suerte en este aspecto, fueron dos aos muy difciles tanto para m como para l. En la transferencia de ese momento, yo era visto en sueos y fantasas como un padre perdonador, que aceptaba sus sentimientos sexuales y de rabia contra la madre. Al comienzo del tercer ao de tratamiento, me fui de vacaciones. Durante mi ausencia, Teddy tuvo un sueo perturbador en el cual yo era asesinado, y l necesito ver al terapeuta que haba quedado a cargo de su terapia varias veces. Esto llev a la verbalizacin de un enojo considerable conmigo por haberlo dejado, y con su padre por haberlo abandonado al morir. En este marco, Teddy comenz a expresar algunos mnimos sentimientos de perdn hacia su madre. Despus de todo, deca, an cuando estaba trastornada, al menos ella haba estado ah. En los meses siguientes, estos sentimientos se tornaron algo ms fuertes cuando apareca en sueos como una figura ms benevolente que la seductora borracha o la disciplinadora que haba sido hasta entonces. Sus sentimientos de amor y cario hacia su madre se volvieron dramticamente evidentes hacia el final del tercer ao de tratamiento, cuando visit su tumba y llor profundamente por su prdida. A continuacin de esto, Teddy tuvo fantasas ocasionales de chupar los senos de mujeres y mi pene (para ganar confianza en sus deseos sexuales internos). Chupar su pene no significa que sea homosexual, deca Teddy . Para m es lo mismo que chupar las tetas de una mujer. Es aliviante. Sin embargo, la gran diferencia ahora es que estoy dispuesto a permitirme a m mismo pensar en chupar una teta y ya no quiero arrancarla de una mordida como antes. Usted alivi mi rabia, sabe, al reemplazar a mi padre y ser a la vez el tipo de madre que siempre quise tener. A pesar de que estas ideas no reemplazaron totalmente a la imaginera sdica al mismo tiempo, expres tambin la idea de que chupar las tetas de una mujer o mi pene lo haca sentir insignificante, necesitado y dependiente haba una notable disminucin en sus

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deseos de herir a las mujeres. Sin embargo, an sigui buscando mujeres casi a diario y necesitando de la medicacin antidepresiva para amortiguar sus sentimientos subyacentes de enojo y depresin.
DISCUSION

En este artculo y en otro sobre este mismo tema (Myers, en prensa), present material detallado de casos sobre pacientes que sufran de comportamiento sexual adictivo. Con esta designacin, me estoy refiriendo a personas cuyos encuentros sexuales ocurren con una frecuencia extraordinaria y con compaeros reemplazables (generalmente uno o ms por da con un comportamiento cclico). Igualmente importante para mi definicin de este cuadro, es la idea de que la actividad sexual sirve a un fin psicolgico auto-medicatorio, dirigido al alivio de un estado subyacente de incapacidad de disfrutar y depresin. En los casos de Danielle y Teddy, as como con mis pacientes anteriores, la interferencia en sus actividades sexuales llev a la aparicin de estados de depresin que podan ser revertidos por la administracin de medicacin antidepresiva. Todos los pacientes con este trastorno que he tratado, presentaban un paradigma transferencial fundamental de severa deprivacin maternal, con el consecuente enojo, ste se evidenciaba en el comportamiento sexual compulsivo. Estos pacientes exhiban tambin una profunda incapacidad de proporcionarse a s mismos cuidado maternal, salvo y nicamente a travs de la actividad sexual. Frecuentemente se mostraban negligentes con los hbitos de la buena alimentacin y la buena presencia; en este aspecto se parecan a los individuos incapaces de disfrutar y droga-dependientes descritos por Krystal y Khantzian. Khantzian (1978) not cmo los individuos droga-dependientes tenan un tipo de autodescuido asociado con una multitud de funciones relacionadas al auto-cuidado y auto-regulacin (p. 192), y Krystal (1988) nota que en los alcohlicos y drogadictos el conflicto es generado por la visin infantil de que es prerrogativa de la madre proporcionar la capacidad de organizacin, nutricin y manutencin del nio (p. 182). Estas ideas eran especialmente aplicables a Danielle, a pesar de la evidencia consciente de la ineptitud maternal de su madre. Mientras ella y Teddy deseaban conscientemente que yo

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fuese maternal, les aterrorizaba la idea de permitirse ser dependientes de m en la transferencia de all la resistencia a la disminucin de sus actividades sexuales. La extraordinaria frecuencia y, a menudo, la dramtica naturaleza de los actos sexuales plantean una cantidad de problemas al analista. Uno de ellos es que los mltiples determinantes que inicialmente dieron lugar al comportamiento en cuestin, tienden a volverse secundarios frente a la funcin auto-medicatoria de dichos actos, en tanto stos se fortalecen cada vez ms. Para que un tratamiento orientado analticamente tenga alguna posibilidad de progresar, el terapeuta debe ser ms activo que lo usual; ya sea sugiriendo al paciente que disminuya la frecuencia de sus encuentros sexuales o introduciendo medicacin antidepresiva con el fin de controlar los sntomas depresivos que surgen como resultado de la abstinencia sexual. La introduccin por parte del analista de cualquiera de estos parmetros tiende a hacer surgir importantes fantasas en los pacientes, con las cuales he trabajado. Por ejemplo, el terapeuta podra ser visto como una figura parental controladora y duramente punitiva, que ve la sexualidad en general, y a los excesos del paciente, en particular, como malos. En mi experiencia, es bastante comn la proyeccin en el analista de un supery primitivo. Adems, el paciente tiende a ver las intervenciones del terapeuta para limitar los actos sexuales frecuentes y el uso de medicacin por parte del mismo, como formas de poder mgico usadas por el terapeuta para regularizar y normalizar los aspectos sexuales fuera-de-control del yo. Dichas creencias generan sentimientos de respeto y amor hacia el analista junto con otros de temor hacia la castracin qumica, y de enojo por la prdida del sentido de autonoma e individualidad que sienten est ocurriendo en manos del analista. Como un ejemplo de esto, cuando administr a Danielle fluoxetina, ella dijo: Los medicamentos me hacen sentir tranquila y controlada del modo que lo haca la Ritalina cuando era una nia. Esto es algo que mi madre nunca pudo hacer por m. De alguna manera lo convierte a usted en la madre que nunca tuve, la que siempre quise tener. Slo me asusta terriblemente entregarle a usted tanto de m misma y de mi control con el fin de ganar alguna paz mental. Debo notar aqu que entre los efectos secundarios frecuentes e inespecficos de los bloqueantes de la recaptacin de serotonina,

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como la fluoxetina, en pacientes tratados con estas drogas (ya sea que estn sufriendo de trastornos sexuales adictivos, distimia o depresin), ocurre una disminucin del deseo sexual y, concomitantemente, de la intensidad orgsmica. No creo, sin embargo, que este efecto secundario sea el nico responsable de la ayuda brindada por dicha medicacin en el tratamiento de trastornos sexuales adictivos. Ms bien veo los efectos de mejoramiento del nimo de estos medicamentos, como los de mayor importancia en la utilidad teraputica en dichos pacientes. Es ms, la necesidad de actuar sexualmente (con el fin de mejorar su nimo) es tan intensa que, ninguno de los efectos secundarios (la depresin per s o la moderacin qumica) causados por los bloqueantes de la recaptacin de serotonina pueden, por s mismos, suprimir completamente este comportamiento. Con respecto al tema del control, debo notar que tanto Danielle y Teddy, como dos de los tres pacientes descritos en mi artculo anterior, ocasionalmente acompaaban su actividad sexual con cocana para mejorar el nimo y reforzar sus sentimientos de autoestima. Tambin es interesante que el atletismo sexual de Danielle, juntamente con la Ritalina que tomaba en su adolescencia, la ayudaban a aliviar la sensacin de conmocin interna que senta como resultado del trastorno por dficit de atencin. No sera sorprendente darse cuenta de que una cantidad de adultos que exhiben comportamiento sexual adictivo, hubieran sufrido tempranamente en su vida, trastornos por dficit de atencin. Permtanme referirme brevemente a otro de los puntos importantes del tratamiento encontrado al trabajar con estos pacientes, especficamente, los sentimientos de contratransferencia que engendran en el analista. Como mencion, la dramtica provocacin sexual de Danielle era muy difcil de manejar, as como lo eran los deseos homicidas de Teddy hacia las mujeres. Dichos pacientes producen sentimientos de excitacin sexual, ansiedad y temor, sensacin de impotencia teraputica, con el concomitante enojo y necesidad de alejarse emocionalmente del paciente durante la sesin. Estos individuos crean en el terapeuta una mayor necesidad de auto-anlisis, con el fin de mantener la calma y la neutralidad teraputica. Por momentos, esto podra parecer una tarea herclea y los pequeos cambios logrados por los pacientes, pareceran no acordes al esfuerzo. Estos cambios, sin embargo, han tenido una enorme importancia en las vidas de los pacientes

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con los cuales he trabajado. En el caso de Teddy, por ejemplo, es muy probable que se haya evitado que se convirtiese en un asesino o cometiese algn otro crimen serio contra las mujeres; Danielle pudo encontrar alguna mdica cuota de verdadera felicidad con una persona en particular. No son logros pequeos. Esto debera alentarnos a todos a abocarnos al tratamiento, difcil pero altamente gratificante, de estos individuos.

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Traducido por Luca Chemes.

Descriptores: Adicciones. Contratransferencia. Depresin. Psicofrmacos. Sexualidad.

Wayne A. Myers 180 East 79th Street. New York, NY 10021. U.S.A.

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