Sunteți pe pagina 1din 38

Luxatia congenitala de sold

postat de AnaKinetic with fara comentarii

Luxatia congenitala de sold


Este o malformaie grav a membrelor inferioare, relativ frecvent ntlnit (fiind cea mai frecvent malformaie congenital a scheletului), ce las sechele funcionale deosebite, greu de tratat, cu un mare grad de invaliditate. Clasificare: 1. Luxaia teratologic: cnd luxaia este prezent de la natere are caracter net familial este foarte rar

2. Displazia de old sau boala luxant: este prezent o displazie (din greac: dis= fr, greit, ne-; plasia=formare, producere, construire) a articulaiei coxofemurale, iar luxaia propriu-zis se produce la cteva luni de la natere (pn la 7-8 luni) datorit forei dinamice a muchilor sau prin ncrcarea articulaiei este cea mai frecvent form.

Etiopatogenie: Cauzele sunt incomplet elucidate. Cea mai acceptat teorie este Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei oldului. Displazia coxo-femural este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii ntr-un anumit moment al vieii intrauterine, care poate fi agravat de diferii factori . Este o anomalie poligenic, multifactorial, determinat de mutaii a mai multor gene n asociaie cu factorii de mediu, ceea ce poate explica urmtoarele aspecte:

incidena familial n 40% din cazuri;

incidena variabil n funcie de sex (mai frecvent la fete) i ras factori intrauterini: ex. prezentaia pelvin influena factorilor de mediu tradus prin incidena variabil n diferitele zone geografice; asocierea cu alte malformaii etc.

Factori favorizani:

prezentaia pelvian natere prematur anomalii placentare, uterine postmaturitatea sarcina multipl macrosom (spaiu insuficient n uter) etc.

Anatomie patologic: Sunt afectate att fragmentele osoase (a) ct i prile moi (b). a).- Cavitatea cotiloid este aplazic, mai puin adnc. Plafonul cavitii cotiloide este mai oblic, iar sprnceana mai puin dezvoltat favoriznd alunecarea capului femural din cavitate. - Extremitatea superioar a femurului este i ea malformat: colul deviat n coxa vara sau coxa valga i rsucit anterior = anteversiunea colului femural(poate atinge 600) i este scurt. Astfel coaptarea articular este precar ducnd la luxaie inevitabil. - Capul femural are form neregulat.Osificarea capului femural este ntrziat. - Diafiza femurului este mai subire, - Osul iliac are o situaie mai vertical. b).- Capsula articular: ngroat, alungit, form de clepsidr (stenozarea ei n poriunea dintre cavitate i capul femural). - Ligamentul rotund este alungit, iar n cavitatea cotiloid se dezvolt n timp un esut grsos care mpiedic stabilitatea capului femural. - Musculatura periarticular este atrofic datorit apropierii punctelor de inserie; are loc o retracie a muchilor flexori (iliopsoas) i rotatori exerni. - Fr tratament cu timpul, n punctul de contact dintre capul femural i aripa osului iliac se formeaz o nou cavitate cotiloid.

Tabloul clinic: diagnostic precoce esenial criteriile de diagnostic clinic nu sunt clar definite

semnele clinice sunt mprite clasic n funcie de momentul nceperii mersului, deoarece sub influena mersului starea de preluxaie se transform progresiv n luxaie. A. Semne naintea nceperii mersului: 1. Semnul resortului (ORTOLANI) = este un semn care este perceput att auditiv ct i tactil. Semnul ORTOLANI copilul n decubit dorsal, se flecteaz ambele coapse i ambii genunchi, care sunt lipii unul de cellalt. Apoi se prinde cu fiecare mn cte un genunchi n aa fel ca genunchiul sugarului s fie prins n podul palmei, iar indexul i mediusul s fie plasate pe trohanter. Se face apoi lent o micare de abducie a coapsei. La un moment dat abducia se blocheaz. Dac se exercit o presiune cu indexul i mediusul plasate pe trohanter n direcia bazinului la un moment dat se simte un clacment i abducia se deblocheaz. Dac, dup aceast manevr se revine n poziia iniial, mpingnd de ast dat cu podul palmei n sensul axului femurului se simte iar un mic clacment. Clacmentele marcheaz ptrunderea i subluxarea capului femural din cotil. Semnul Otolani este valoros n primele 2-3 sptmni de via. ( dup unii autori pn la vrsta de 3 luni) 2. Semnul limitrii abduciei coapselor: valabil n special pentru displaziile unilaterale devenind cel mai important semn dup vrsta de 2 luni; normal cnd se face abducia maxim a coapsei, faa ei extern atinge planul patului (8090 grade la nou-nscut; 65 grade dup 2 luni) displazie muchii adductori limiteaz micarea ( dac este sub 45 grade este sigur patologic)

3. Exagerarea micrilor de rotaie extern i intern (Semnul lui Gourdon): normal 90 0; n luxaie poate atinge 1800. 4. Adducia se produce n aa msur nct coapsa luxat se poate culca pe partea opus.. 5. Asimetria pliurilor tegumentare pe faa intern a coapsei i din regiunea subfesier. Nu este un semn att de valoros

Pliurule sunt determinate mai mult de dispoziia esutului celular subcutanat (adipos) dect de modificarea de lungime a coapsei. 6. Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital la fete. 7. Cruarea oldului afectat la deplasarea n patrupedie sau ntrzieri n nceperea mersului. B. La copilul care a mers i s-a produs luxaia: 1. Scurtarea membrului inferior afectat (semnul Ombredanne), n luxaia unilateral. 2. Devierea fantei vulvare spre partea luxat.( semnulLance) 3. Semne de ascensiune trohanterian: a. capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa (el se afl fie naintea i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier posterioar); b. trohanterul mare depete n sus linia lui Nelaton-Roser (= o inie imaginar care unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-superioar, cnd copilul este n decubit dorsal cu coapsa flectat la 450 normal linia este tangent la trohanter); c. linia lui Schoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac antero-superioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod normal deasupra ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia median sub ombilic; d. semnul lui Trendelenburg = n ortostatismul unilateral (pe partea luxat) are loc nclinarea bazinului n partea opus membrului de sprijin, n timp ce toracele se nclin spre partea membrului de sprijin. Liniile toracelui i bazinului care, n condiii normale sunt paralele, n ortostatismul unilateral devin convergente spre partea luxat. Acest semn rezult din insuficiena muchiului fesier mijlociu ale crui puncte de inserie sunt mai apropiate n luxaie. n luxaiile bilaterale mersul devine legnat, ca de ra. De aici rezult un obiectiv terapeutic important i anume tonifierea muchiului fesier mic i mijlociu. 4. n ortostatism n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor. 5. Copilul merge mai trziu. 6. Dup vrsta de 7-8 ani apar fenomene subiective n luxaia netratat: oboseal la mers

dureri limitarea micrilor contracturi n poziii vicioase.

Diagnosticul se pune pe mai multe semne enumerate mai sus, pe ultrasonografie i pe Rx care se face dup vrsta de 3-4 luni (cnd apare nucleul de osificare al capului femural), deci nu se poate folosi n diagnosticul precoce. Artrografia este util n stabilirea conduitei terapeutice n caz de tratament ortopedic sau chirurgical. Tratament. Tratamentul se face difereniat n displazie i luxaie. 1. Tratamentul n displazia luxant de old: ct mai precoce

sugarul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie extern (poziie n care capul femural este bine centrat n cotil) se folosesc diferite aparate ortopedice: atele von Rosen, perna de abducie Freika, hamuri Pawlik etc. n cazurile cnd abducia coapselor este net limitat se face kinetoterapie sau n anumite cazuri tenotomie. Tratamentul dureaz n funcie de vrst i de precocitatea tratamentului ntre 6-8 sptmni pn la 5-6 luni (vrsta limita este de 8-10 luni) Rx de control la 30 de zile. Tratamentul nceteaz la dispariia semnelor Rx de alarm. 2. Tratamentul luxaiei congenitale de old pentru copii dup 2-3 ani: ortopedic; chirurgical.

Tratamentul ortopedic: metoda Lorentz-Paci reducerea sub anestezie a luxaiei i imobilizare n aparate gipsate succesive (mai nti n abducie i rotaie intern, apoi cu coapsele n extensie i rotaie intern); d frecvent necroze de cap femural; metoda Sommerfield se reduce capul femural n cotil prin extensie continu a membrelor inferioare n rotaie intern cu o greutate (1/10 1/12 din greutatea corpului). Prin acest procedeu datorit relaxrii grupelor musculare, capul femural poate reintra n cotil. Dup 8-10 zile de extensie se imobilizeaz n aparat gipsat n rotaie intern forat 30-40 zile. Perioada se reduce la copilul mai mare se instaleaz redoarea (prin retracie capsular).

Tratamentul chirurgical mai multe metode: Repunere sngernd Artroplastie capsular Osteotomii de direcie i sprijin .a.

Kinetoterapia se face n perioada imobilizrii ortopedice i dup aceasta. Obiective: dezobinuirea de poziia din timpul corectrii ortopedice creterea mobilitii tuturor articulaiilor membrelor inferioare

tonifierea muchilor membrelor inferioare n vederea creterii stabilitii la nivelul articuliei coxofemurale tonifierea muchilor spatelui i trunchiului recuperarea unei eventuale ntrzieri n dezvoltarea motorie educarea sau reeducarea mersului.

Tratamentul kinetic pre i postoperator adaptat fiecrui caz n parte n funcie de: vrst tipul interveniei durata imobilizrii dup intervenie.

Prognostic: Prognosticul depinde de :


modificrile anatomopatologice vrsta la care s-a instituit tratamentul forma de tratament

Fr tratament evoluia spontan este spre coxartroz timpurie. La un tratament timpuriu n ceput la vrst mic, vindecarea se face fr sechele. La un diagnostic trziu, tratamentul chirurgical poate preveni instalarea coxartrozei timpurii.

semnul Ortolani

tipuri de interventii chirurgicale tratament ortopedic

Masajul. Definiia masajului. Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulri manuale, variate, aplicate simetric la suprafaa organismului n scop terapeutic. Aciunea fiziologic a acestor manevre const n aceea c n timpul executrii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminaiile nervoase profunde cutanate. Acestea mresc excitabilitatea i ntresc starea funcional a scoarei cerebrale. Efectele fiziologice Aciuni locale: Aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular; Aciune hiperemiant local, de mbuntire a circulaiei locale; nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor de

rezorbie n regiunea masat; Aciuni generale: Stimularea funciilor aparatului circulator i respirator;

Creterea metabolismului bazal; Efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului: mbuntirea

somnului, ndeprtarea oboselii musculare. Mecanisme de aciune: Cel mai important mecanism de aciune n masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii din muchi, tendoane i ligamente, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti care primesc i transmit informaii ctre SNC. Concomitent cu aciunea nervoas reflex pe ci rahidiene, manevrele de masaj determin o serie de reflexe neurovegetative, ndeosebi vasculare. Cum vasele cutanate conin mai mult de din cantitatea total de snge (pielea fiind un adevrat rezervor de snge), masajul produce o influen considerabil asupra ntregului organism. Alt mod de aciune este efectul mecanic asupra lichidelor interstiiale, esuturilor conjunctive, masajul putnd s intervin favorabil, ajutnd la rezorbia lor n snge pentru a fi eliminate. Descrierea anatomic a regiunii.Articulaia coxofemural este format din capul femural, care se articuleaz cu cavitatea acetabular a osului coxal. Muchii regiunii sunt: Anterior: m. iliopsoas Posteriori: m. fesieri (mare, mijlociu i mic), m.piramidal, m.obturator intern, m.gemeni (superior i inferior), m.ptrat femural, m.obturator. Laterali: m.tensor al fasciei lata Mediali: m.pectineu, m.adductor mijlociu, m.drept intern, m.adductori (mare i mic). n partea anterioar a articulaiei coxo-femurale se afl triunghiul lui Scarpa, regiune pe unde trece pachetul vasculo-nervos i ganglionar (artera femural, vena safen, ganglionii inghinali). De aceea, masajul n aceast regiune se va face uor, pentru a nu traumatiza acest pachet vasculo-nervos.

Metode de recuperare medical B.F.T. n luxaia congenital de old 1.1.. Generaliti: definiie, clasificare, date epidemiologice Luxaia congenital de old este una din malformaiile grave ale membrelor, relativ frecvent ntlnit, ce las sechele funcionale deosebit de importante, greu de tratat i cu mare grad de invaliditate. Spre deosebire de luxaia traumatic a oldului n care capul femural pierde contactul cu cavitatea acetabular n urma unui traumatism major i unde elementele ce alctuiesc articulatia sunt normal dezvoltate, n luxaia congenital de old, pierderea dreptului de domiciliu al capului femural se face treptat datorit displaziei cotilului i capului femural. Luxaia propriu-zis este o consecin a displaziei i poate apare mai curnd sau mai trziu dup natere, datorit unui cotil displazic i a meninerii coapselor n adducie sau plasrii greutii corpului pe capul femural.De la natere i pn la 7-8 luni, ntlnim displazia luxant de old, afeciune n care cotilele sunt displazice, capetele femurale nu sunt coninute n totalitate de cavitile cotiloide fiind plasate n faa acestora; de cele mai multe ori colul femural este anteversal.Excepional de rar luxaia poate apare nc de la natere purtnd denumirea de luxaie teratologic. Aceast malformaie are un net caracter familial, boala ntlnindu-se uneori la mai muli membri ai aceleiasi familii, dar poate apare i sporadic, transmiterea ereditar nedepind 10% din cazuri.Sexul feminin este mult mai afectat, proporia dintre cele dou sexe n literatur fiind n cazul luxaiei de 7/1. n displazia luxant aceast proportie nu depete 3/1. Luxaia poate fi uni- sau bilateral, n majoritatea statisticilor bilateralitatea fiind cea mai frecvent. n cazul celor unilaterale, se pare c oldul stng este atins cu predilecie.Repartiia geografic este foarte variabil; frecvent ntlnit n rile europene (Frana, Italia, Germania, Cehoslovacia, aproximativ 3 %), este excepional la rasa galben i practic nentlnit la rasa neagr. n ara noastr procentajul este de 1%.

Cauzele displaziei luxante de old sunt nc incomplet elucidate. De-a lungul anilor s-au emis numeroase teorii din care unele i pstreaz i astzi n parte valabilitatea: 1.Cea mai veche teorie patogenic este teoria traumatic emis nc din antichitale de ctre Hipocrate. Traumatismul intrauterin, traumatismul obstetrical, naterea pelvian, au constituit mult vreme explicaii ale producerii bolii, dar aceast teorie a fost abandonat deoarece nu poate explica hipoplazia cotilului i capului femural, existente nc din viaa intrauterin. 2. Teoria inflamatorie explic producerea luxaiei consecutiv unei hidartroze a oldului. 3.Teoria muscular atribuie luxaia congenital contracturilor musculare i n special contracturii muchiului psoas, care n perioada intrauterin este relaxat iar prin extensia lui brusc i forat dup natere, ar produce luxaia capului femural. 4.Teoria antropologic este legat de condiiile anatomice i de dezvoltarea articulaiei oldului uman. La 4 luni capul femural este bine centrat, dar progresiv condiiile mecanice se degradeaz. Colul femural devine mai anteversat, cotilul mai puin adnc, capsula mai lax, luxaia fiind expresia unui grad mai avansat de evoluie a rasei albe. La popoarele evoluate, creterea volumului encefalului i a craniului ar determina modificri de static a bazinului ce ar duce n final la hipoplazia cotilului. Dei fundamentat pe observaii reale, concluziile sunt discutabile i absena luxaiei la rasa neagr i galben se datorete probabil altor factori. 5.Teoria opririi n dezvoltare a articulaiei soldului arat c displazia coxofemural este consecina unei opriri n dezvoltare a regiunii ntr-un anumit moment al vieii intrauterine care poate fi agravat de diferii factori ca: poziia n flexie i rotaie extern a coapselor n timpul vieii intrauterine sau diferii factori postnatali. Aceasta este cea mai acceptat teorie. Anatomie patologic.Exist o serie de modificri osteoarticulare n displazia luxant de old i n luxaie, care se agraveaz cu vrsta:Cotilul este aplazic, nu are profunzime, planul su de deschidere nainte prnd normal dar marginile antero-

superioare i postero-superioare sunt rotunjite i aplazice. Capsula este destins, aceast laxitate articular se nsoete de o retracie a muchilor flexori (iliopsoas) i a rotatorilor externi. Colul femural este anteversat i privete nainte sub un unghi de 60 i chiar mai mult. De la 60 anteversie, coaptarea articular este att de precar nct luxaia este aproape inevitabil.Aceste efecte pot antrena luxaii adevrate, capul femural rmnnd nvelit de capsula articular dar ieind din cavitatea cotiloidian. Uneori deplasarea este mai puin important, capul femural rmnnd n poziie marginal, deformnd bureletul cartilaginos i ovaliznd colilul. Studiile artrografice, constatrile operatorii au permis precizarea condiiilor anatomice exacte ale malformaiei:Capul femural este deplasat n sus, fiind situat la distan de cotil.Exist un retard de osificare a nucleului capului femural; cnd acesta apare, este mai mic dect cel normal i situat mai extern; colul femural este scurt. Cotilul este plat, deci unghiul tavanului cotiloidian este foarte verticalizat. Ligamentul transvers al acetabulului este lung, gros i dispus naintea prii joase a cotilului formnd o bar transversal. El trebuie excizat pentru a perrnite o bun reducere.Capsula articular nsoele capul femural n deplasarea lui. Din cauza traciunii pe care o suport, capsula este ngroat. Clasificare anatomo-patologic.Dup poziia capului femural i interesarea numai a unui old sau a amndurora se ntlnesc 3 aspecte anatomo clinice ale luxaiei congenitale: Luxaia anterioar unilateral este destul de frecvent; ea poate fi joas (capul fiind n imediata vecintate a cotilului) sau nalt (capul ajungnd n vecintatea spinei iliace antero -superioare). Se caracterizeaz printr-o instabilitate mare a bazinului, dar fenomenele de artroz vor apare foarte rar. Luxaia intermediar n care capsula este relaxat i meninerea capului se face de ctre muchii trohanterieni. De aceea, capul este puin stabil i nu are sprijin pe bazin. Luxaia posterioar n care capul urc mult n fosa iliac extern, iar bazinul basculeaz nainte. Cnd este bilateral, cderea bazinului este foarte accentuat. Lordoza care se formeaz compenseaz nclinarea puternic a bazinului nainte.

Acest fel de luxaie produce diformiti cu att mai mari, cu ct capul este situat mai sus i mai posterior, i anume: -Scurtarea membrelor inferioare -Adducia coapselor -Genu valg de compensaie -Piciorul scobit echin din cauza mersului pe vrful piciorului. Criterii de sustinere a diagnosticului : a). Examenul clinic:semne subiective i obiective Criteriile de diagnostic n displazia oldului nu sunt foarte clar definite. Nici un semn clinic izolat nu permite singur stabilirea diagnosticului de certitudine dar dac este sesizat se poate suspecta existena displaziei i oldurile trebuiesc examinate radiologic.A devenit clasic ca semnele clinice n luxaia congenital de old s fie mprite n funcie de momentul nceperii mersului. Sub influena mersului starea de preluxaie se transform progresiv n luxaie. Cazurile de preluxaie pot fi diagnosticate la copii chiar de la natere, dac se acord mult atenie aspectului clinic i celui radiologic. Datorit importanei deosebite a diagnosticrii ct mai precoce a bolii, enumerm semnele principale care trebuiesc cutate la nou nscut i n primele luni de via. Semnele clinice de displazie luxant sunt urmtoarele: Semnul resortului descris de Ortolani, poate fi gsit pn la vrsta de 3 luni i const n perceperea unui cracment al capului femural cnd se execut micarea de flexie a coapselor pe bazin urmat de abducia acestora. n aceast poziie capul femural intr n cotil; efectund micarea invers, de extensie i adducie a coapselor, capul femural iese din cotil, moment n care se percepe din nou senzaia de resort. Acest semn este foarte valoros, dar se ntlnete extrem de rar. Semnul limitrii abduciei coapselor, important n special pentru displaziile unilaterale, unde se poate face comparaia cu coapsa de partea sntoas. n mod normal cnd se ncearc abducia maxim a coapsei, faa extern a acesteia trebuie s ating planul pe care este examinat copilul. n caz de displazie, muchii adductori

limiteaz abducia mult naintea atingerii acestui reper. Atunci cnd abducia este limitat la 60 sau mai puin, trebuie fcut n mod obligatoriu radiografie de bazin. Exagerarea micrilor de rotaie (semnul lui Gourdon) care n mod normal este de 90, n luxaie ajunge pn la 180.

Semnul ramurii ischiopubiene: la palpare se poate constata o inegalitate de grosime a ramurilor ischiopubiene (semnul este inconstant). Asimetria pliurilor tegumentare de pe faa intern a coapselor i din regiunea subfesier nu are valoare de diagnostic deoarece pliurile sunt n mare parte determinate de dispoziia esutului celular subcutanat i nicidecum nu denot scurtarea membrului inferior respectiv. Asocierea frecvent cu piciorul talus valgus congenital, n special la fetie. Dup ce copilul a mers i s-a produs luxaia ntlnim o serie de alte semne clinice: - Scurtarea membrului inferior luxat - Devierea fantei vulvare spre partea luxat - Semne de ascensiune trohanteriene: Capul femural nu mai poate fi palpat la baza triunghiului lui Scarpa, el aflndu-se fie nainte i n afar sub spina iliac, fie n regiunea fesier posterioar. Trohanterul mare depeste n sus linia lui Nelaton-Roser. Aceast linie imaginar unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac antero-superioar cnd copilul este n decubit dorsal cu coapsa flectat la 45. n mod normal linia este tangent la trohanter. Linia lui Shoemaker (linia ce unete trohanterul mare cu spina iliac anterosuperioar) ntretaie linia median a abdomenului n mod normal deasupra ombilicului. n caz de luxaie aceast linie ntretaie linia median sub ombilic. e) Semnul lui Trendelenburg este pozitiv: sprijinul pe piciorul bolnav se face nclinnd toracele de aceeai parte n vreme ce bazinul se nclin n jos spre partea

opus datorit insuficienei muchiului fesier mijlociu a crui contracie nu mai este eficient ca s fac abducia bazinului pe coapsa de sprijin. n luxaiile bilaterale mersul este legnat. -n ortostatism, n luxaia bilateral se constat o lordoz lombar accentuat, cu un mare spaiu ntre feele interne ale coapselor. b) Investigaii paraclinice: examen radiologic, probe de laborator Examenul radiologic este de cele mai multe ori cel care stabilete diagnosticul de certitudine al bolii i se face de regul la vrsta de 3-4 luni. Radiografia de bazin trebuie s cuprind ambele articulaii ale oldului n poziie simetric pentru a putea evidenia diferena i modificrile. Se face radiografie de fa cu oldurile n uoar extensie i rotulele la zenit, examinndu-se aspectul cotilului osos i situaia metafizei femurale superioare n raport cu cotilul. Urmtoarele aspecte radiologice evoc prezena displaziei luxante: 1.Oblicitatea mare a plafonului cotiloidian care se msoar printr-un unghi determinat de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i tangenta la cotil: la nastere este de circa 30, la 3 luni scade la 26, la 6 luni 22, la 3 ani 18-20. n caz c unghiul este mai mare de 30 este un semn sigur de displazie luxant. 2.Deplasarea lateral a metafizei femurale superioare. Normal, la natere aceast distan este de 11-13 mm. 0 distan mai mare de 16 mm. Este considerat semn de displazie. 3.Deplasarea n sus i n afar a metafizei femurale superioare . 4.Nucleul epifizar superior se evideniaz radiologic n mod normal ntre 4 - 6 luni. ntrzierea n apariia acestui nucleu poate constitui un semn de luxaie. 5.Cnd apare, nucleul capului femural trebuie s fie situat n cadranul inferointern al patrulaterelor lui Ombredanne care sunt formate de orizontala ce trece prin cartilajul n Y i verticala la marginea extern a cotilului. Cnd nucleul este plasat n cadranul infero-extern vorbim de subluxaie, iar cnd se afl n cadranul supero-extern, de luxaie.

6. Determinarea unghiului de nclinaie a colului femural, n special a anteversiei, este necesar pentru stabilirea unui diagnostic radiologic complet. Valorile unghiului de anteversie variaz n raport cu vrsta:- 0-2 ani = 40, 2-4 ani = 35, 4-6 ani = 32, 6-9 ani = 25 Examenul radiografic efectuat la vrste mai mari dup ce copilul a mers i luxaia s-a produs, arat ascensiunea capului femural unilateral, bilateral sau numai subluxarea acestuia. n caz de luxaie capul femural este deformat, colul anteversat, cotilul aplatizat, iar deasupra lui se afl noua cavitate, neocotilul, locul pn unde a ascensionat capul femurului. Examinarea ecografic nu are riscul iradierii pe organele extrem de radiosensibile ale sugarului, risc prezent la explorarea radiografic. Un dezavantaj al acestei explorri este faptul c explorarea nu poate fi fcut prin gips. Ecografia oldului poate fi realizat: a)Static adic transductorul este deplasat de imagist pe oldul sugarului, acesta avnd o poziie fix. b)Dinamic adic transductorul este deplasat pe oldul n micare al sugarului. Se aduc, astfel, date mai complete legate de gradul de acoperire a capului femural n toate aceste micri. n urma examinrii vom avea fotografii care prezint imaginea ecografic a oldului pe care putem distinge cteva linii ce ne vor ajuta n interpretare: linia de baz (o linie paralel cu osul iliac), linia de acoperire cartilaginoas (de la vrful osos al acetabului prin labrum), linia de acoperire osoas (de la vrful osos al acetabului la punctul cel mai jos situat al iliacului, prin centrul articulaiei). Clasificarea cantitativ se face prin msurarea unghiurilor de acoperire osoas i a celui de acoperire cartilaginoas . Datele pot fi sistematizate ntr-un grafic numit sonometru. Unghiul trebuie s fie mai mare de 60 de grade, la un old normal iar unghiul s fie sub 55 de grade la un old normal. Alte metode imagistice: -Artrografia -Tomografia computerizat

-Scintigrafia osoas Evolutie i pronostic.n luxaia congenital, prognosticul depinde de precocitatea diagnosticului i al tratamentului. Cnd tratamentul ncepe n faza de displazie luxant prognosticul este foarte bun. Pentru luxaia diagnosticat i tratat nainte de mers, prognosticul rmne bun i foarte bun.Cnd diagnosticul se pune dup ce copilul a nceput s mearg, prognosticul este variabil, fiind legat de vrsta la care se ncepe tratamentul, de felul acestuia, de complicaiile care pot s apar. n aceste cazuri, n special la care rezultatele anatomice i funcionale snt mai rare, evoluia copilului socotit vindecat trebuie urmrit cu toat atenia. Numai efectund la timp tratamentul complementar necesar (operaii de derotare, centraj articular, tratarea insuficienelor de cotil, etc), pot fi evitate artrozele care apar la vrsta adult. Tratament.1. Profilaxia (prenatal, n timpul naterii i la nou-nscut) este deosebit de important i trebuie s fie ct mai cuprinztoare. Trebuiesc evitate cstoriile ntre membrii unor familii n care exist luxaii congenitale. Tinerelor care au n familie cazuri de luxaie congenital de old li se recomand evitarea eforturilor i traumatismelor. n timpul naterii vor fi evitate, pe ct posibil, manevrele care necesit traciuni puternice ale membrelor inferioare. n cazul n care nou-nscutul trebuie reanimat, se va evita manevra de suspendare cu capul n jos, manevr care favorizeaz luxaia prin distensia capsular pe care o produce la nivelul oldurilor. n prezentrile pelvine, riscul apariiei unei luxaii este de 4 ori mai mare dect la o natere obinuit.Copiii care prezint alte malformaii, dar n special picior strmb congenital (talus valgus) vor trebui examinai cu toat atenia i la nivelul oldurilor. nfarea copiilor cu membrele inferioare n extensie i lipite unul de altul predispune la luxaie. Poziia cea mai bun este abducie, flexie i rotaie extern a membrelor. Aa se explic de ce nu exist luxaia congenital de old n regiunile de pe glob unde mamele i poart nou-nscuii n spate.

Tratamentul acestei afeciuni trebuie efectuat diferenial n displazie i n luxaie. Tratamentul displaziei luxante de old, pentru a fi eficient, trebuie nceput ct mai precoce, imediat dup depistarea clinic i radiografic. Copilul va fi inut cu coapsele n abducie i rotaie intern, poziie n care capul femural este bine centrat n cotil. n unele cazuri, cnd abducia coapselor este net limitat, se poate face tenotomie de adductori dup care urmeaz imobilizarea n abducie. Tratamentul dureaz 3-4 luni, fiind necesar o radiografie de control pentru aprecierea rezultatelor la fiecare 30 zile. Tratamentul displaziei luxante de old trebuie ncetat numai la dispariia semnelor radiologice de alarm. 2.Tratament medicamentos Medicaia antiinflamatoare i antalgic: Medicaia antiinflamatorie se asociaz ntotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaz n ordinea preferinelor: Fenilbutazona, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul i Perclusone rmn rezervate pentru cazurile n care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru traiectul digestiv al pacienilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin friciune insistent (de preferat dup edina de termoterapie) par s fie un adjuvant preios, mai ales pentru fenomenele periarticulare. Infiltraia intraarticular cu Hidrocortizon i Xilina, precedat sau nu de evacuarea parial a lichidului articular d rezultate bune. Totui, n msura n care cu celelalte metode se obine o evoluie favorabil a procesului inflamator, care poate aduce mari neplceri. Medicaia antalgic obinuit o administrm ntotdeauna cnd durerile au intensiti mari. n strile dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizii cu un prag dureros cobort, se indic asocierea timolepticelor (Antideprim i Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin). 3.Tratamentul ortopedo-chirurgical.Tratamentului ortopedic se face prin dou metode:

a) Lorentz - Paci b) Sommerfield Exist situaii, frecvente nc, de cnd displazia nedepistat la timp evolueaz progresiv spre luxaie, copilul prezentndu-se la medic dup vrsta de 2-3 ani. n aceste cazuri pentru a reduce capul femural n cotil apelm la una din cele dou metode enunate mai sus. Metoda Lorentz - Paci const n reducerea ortopedic a luxaiei, sub anestezie general, uneori cu tenotomia muchilor adductori i imobilizare n aparate gipsate succesive cu durat de cte 30 zile, mai nti cu coapsele n flexie, abducie i rotaie extern de 90, apoi toate unghiurile se mresc la circa 120, urmnd ca ultima imobilizare s fie fcut cu membrele inferioare n extensie, cu abducie cu bar la 30 i de aceast dat n rotaie intern. Din cauza frecvenelor necroze de cap femural, aceast metod nu se mai utilizeaz. Metoda Sommerfield urmrete reducerea capului femural n cotil prin extensie continu cu membrele inferioare n rotaie intern, folosindu-se o greutate echivalent cu 1/10-1/12 din greutatea corporal. Prin acest procedeu, datorit relaxrii grupelor musculare, capul femural poate reintra n cotil. Dup circa 8-10 zile de extensie copilul se imobilizeaz n aparat gipsat cu rotaie intern forat pentru o perioad de 30-40 zile, perioad care este cu att mai mic cu ct vrsta copilului este mai mare, cnd i posibilitatea retraciilor capsulare ce duc la redori de old este mai mare. Tratamentul chirurgical dispune de o serie de posibiliti i anume: 1. Repunere sngernd 2. Artroplastie capsular Osteotomii de direcie i sprijin.

1.2. Tratamentul recuperator B.F.T. Definiie:B.F.T.-ul este ramuara medicinei generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici, naturali i artificiali. Marea varietate i modul lor diferit de aplicare a fcut de-a lungul timpului s se desprind o serie de ramuri care n diverse perioade au avut o dezoltare intens diferit. 1. Principiile i obiectivele tratamentului B.F.T.Fizioterapia, n nelesul larg al termenului, este o ramur a medicinii generale, care folosete n scop terapeutic agenii fizici naturali sau artificiali.Varietatea mare a acestor ageni fizici, modul lor diferit de aplicare i de aciune au fcut ca s se desprind n timp, n cadrul acestei specialiti, o serie de ramuri a cror dezvoltare a atins n anumite perioade istorice un nivel important. Astzi sunt cuprinse n fizioterapie urmtoarele ramuri speciale: electroterapia, hidrotermoterapia, masajul i mecanoterapia, kinetoterapia i gimnastica medical, balneoterapia, helioterapia i talasoterapia, climatoterapia, pneumatoterapia i inhalaiile. Principalele obiective ale tratamentului B.F.T Reducerea durerii; Reducerea contracturii musculare; Tonifierea muscular; Coordonarea activitii rahisului cu membrele inferioare. 2 Tratamentul prin hidro-termoterapie (tehnica, efecte) HidroterapiaDefiniie:Hidroterapia este aplicarea n scop profilactic i curativ al unui numr variat de proceduri, care au la baz apa la diferite temperaturi i diferite stri de agregare, ca i unele tehnici strns legate de aceasta. Baia la temperatura de indiferen Temperatura apei este de 34 - 35, bolnavul este invitat n baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant. Baia cald simpl Tehnica de aplicare. ntr-o cad obinuit se pune apa la temperatura de 36-370. Se invit bolnavul s intre n cad n aa fel nct apa s-i

acopere tot corpul, rmnndu-i afar doar capul, pe care se apilc o compres rece. Durata acestei bi este de 20-30 minute. Modul de aciune. Este dat de factorul termic i presiunea hidrostatic a apei. Baia cald provoac o reacie dermovascular foarte important. Are o aciune antispastic i sedativ general. Baia cu plante medicinale Modul de execuie este identic cu cel al bii calde simple excepia constnd n adugarea n ap a unui ceai rezultat din infuzia unui kilogram de flori de museel i ment uscate. Modul de aciune. Datorit apei calde i a plantelor, acest baie are un efect sedativ asupra sistemului nervos central. Baia kinetoterepic Tehnica de aplicare. Se efectueaz ntr-o cad mai mare care se umple cu ap la temperatura de 36-380. Bolnavul este invitat s se aeze n cad i timp de 5 minute este lsat s stea linistit. Dup aceea tehnicianul execut sub ap n mod pasiv, la toate articulaiile, ncepnd cu membrele inferioare, de la articulaiile metatarsofalangiene urcnd la articulaia gleznei, genunchiului, coapsei apoi regiunea lombar dup care se trece la membrele superioare ncepnd cu articulaiile metacarpofalangiene continum cu articulaia pumnului, cotului i omoplatului dupa care se termin cu regiunea cervical, executnd toate micrile n timp de 5 minute.Bolnavul este apoi lsat n repaos timp de 5 minute dup care este nvat s repete singur toate micrile fcute de tehnician. Durata bii este de 20-30 minute dup care bolnavul este ters i lsat s se odihnesc.

Modul de aciune. Rolul important l are asocierea dintre factorul termic i factorul mecanic. Mobilizarea n ap este mai puin dureroasa datorita relaxrii musculare, care se produce sub influenta apei calde. Tot sub influenta apei calde se produce i pierderea greutii corporale conform legii lui Arhimede. Duul masaj Eeste o baie cald cu apa la temperatura de 36 - 39C n care se execut rnasajul asupra regiunii interesate. Durata bi depinde de durata masajului efectuat. Baia cu iod Se face cu ap la temperatura 35 37 0 C i are durata de 10 - 20 minute. Se folosete iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parial) pn la 1 kg (baie general), amestecat n pri egale cu sarea de buctrie. Mod de aciune: iodul micoreaz vscozitatea sngelui provocnd vasodilalaie i scznd tensiunea arterial, mrete puterea de aprare a organismului, determin reacii locale la nivelul esuturilor i organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. Duul subacval Aceasta procedura se face doar postoperatoriu. Tehnica de aplicare.Se efectueaz ntr-o cad cu ap, la temperatura de 35380. n acest cad se introduce un sul mobil, cu presiune mare (3-6 atmosfere); apa care curge la du trebuie s aib o temperatur diferit fa de cea din cad. Diferena dintre apa din cad i apa care curge la du trebuie s fie de 1-20C. Duul se introduce n cad la o distan de 5-10 centimetri de regiunea de aplicat fiind manevrat de una din minile asistentului. Durata acestei proceduri este de 5-10 minute.

Modul de aciune. Aciunea intens a duului subacval se datoreaz diferenei de temperatur, dintre apa din cad i apa de la du, precum i masajului puternic executat de coloana de ap care comprim puternic esuturile. Duul subacval produce o hiperemie important cu un efect rezorbtiv i de tonifiere prin aciunea combinat a masajului produs de coloana de ap i a factorului termic. Termoterapia Cldura este util prin aciunea pe care o are de a combate spasmul muscular i micile reacii inflamatoare. Cldura umed sub forma mpachetrilor cu parafin, cu nmol i nisip este mai benefic dect cldura uscat. mpachetarea cu parafin Const n aplicarea pe zona interesat a unei cantiti de parafin la o temperatur mai ridicat. Aciunea mpachetrilor cu parafin: provoac o supranclzire profund i uniform a esuturilor, pielea se nclzete la 38 - 40C provocnd o transpiraie local abundent. La desfacerea parafinei se evideniaz hiperemia produs. Dup rnpachetare se aplic o procedur de rcire. mpachetarea cu nmol Const n aplicarea nmolului la o temperatur de 38 - 40C pe o anumit regiune. Durata unei edine este de 20 - 40 minute. Nmolul are mai multe efecte: -Efect mecanic - producnd excitaia pielii datorit micilor particule componente; -Efect fizic - temperatura corpului crete cu 2 - 3C; -Efect chimic - prin rezorbia unor substane biologic active prin piele din nmol.

n timpul mpachetrii cu nmol sunt mobilizate depozitele sangvine, producnduse intensificarea circulaiei n anumite teritorii. Bile de lumin pariale Se aplic n regiunea inferioara a corpului, inclusiv partea proximal a membrelor inferioare. Bolnavul dezbrcat se aeaz pe pat n decubit ventral, aezdu-i-se baia de lumin n regiunea dorit. Pentru a crea un spaiu inchis, se acoper baia mpreun cu bolnavul cu un cearaf i o ptur, fr a se uita de compresa rece care trebuie aplicat pe frunte. Bolnavul va sta n baie 20 minute. Dup expirarea timpului se apic bolnavului o procedur de racire parial (splare cu ap la 220C).

Bile de soare i nisip

Utilizeaz spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se crete treptat n zilele urmtoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic al copilului.

Cataplasmele

Constau n aplicarea n scop terapeutic a diverselor substane, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului. Ele acioneaz prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant i rezorbtiv, precum i pentru aciunea antispastic i antialgic. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaug i efectul chimic.

3 Tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte)

Curentul galvanic

Bolnavul va sta n poziia cea mai relaxat i comod posibil, de obicei culcat pe o canapea de lemn, cu o saltea de cauciuc mbrcata cu un cearaf curat. Folosim aceast soluie ori de cte ori ne va permite situaia, chiar i atunci cnd facem ionizri pe suprafee mici. Este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin sau revulsiv cu histamin). Efectele analgetice, sedative, vazomotoare, trofice sau cele de cretere a mobilitii musculare determin ntrebuinarea acestor proceduri n foarte multe afeciuni.

Curentul diadinamic

Se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10 - 14 edine. Diatermia acioneaz asupra esuturilor n profunzime, prin cldura pe care o produc curenii de nalt frecven, ca urmare a rezistenei pe care o opun esuturile la trecerea energiei electrice. Cldura astfel produs are un efect analgetic.

Curentul faradic

Se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea.

Ultrasunetele

Sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate.

Razele infraroii

Se pot aplica prin dou metode: lmpile de tip Solux i bile de lumin. Efectul principal al acestor raze se bazeaz pe cldura pe care o produc. Ele strbat pn la civa centimetri n profunzime, acionnd att asupra esutului conjunctiv, ct i asupra glandelor i metabolismului general. Ele provoac totodat i o vasodialataie la nivelul plexului venos.

La sfritul perioadei de imobilizare se instituie masajul, mobilizarea activ i pasiv. Mersul va fi permis dup una sau dou luni de la suprimarea mobilizrii, atunci cnd criteriile clinice i radiologice i permit.

4. Tratamentul prin masaj

Definitie. Masajul este o metod terapeutic care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie i const dintr-o serie de manevre (manipulari) executate pe suprefaa organismului ntr-o anumit ordine, n funcie de regiunea pe care o avem de masat, de afeciunea pe care o are bolnavul i de starea general a acestuia.

- Efectele fiziologice ale masajului

a)Aciuni locale: Aciune sedativ or regiuurerilor de tip nevralgiceriuscular i articular; Aciune hiperemiant local, de mbuntire a circulaiei locale; nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor de rezorbie n regiunea masat;

b) Aciuni generale: Stimularea funciilor aparatului circulator i respirator; Creterea metabolismului bazal;

Efecte favorabile asupra strii generale a bolnavului: mbuntirea somnului, ndeprtarea oboselii iusculare.

Mecanisme de aciune:

Cel mai important mecanism de aciune n masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleac de la exteroceptorii din tegument i proprioceptorii din muchi, tendoane i ligamente, la nivelul crora iau natere stimuli de diferite intensiti care primesc i transmit informaii ctre SNC. Concomitent cu aciunea nervoas reflex pe ci rahidiene, manevrele de masaj determin o serie de reflexe neurovegetative, ndeosebi vasculare. Cum vasele cutanate conin mai mult de din cantitatea total de snge (pielea fiind un adevrat rezervor de snge), masajul produce o influen considerabil asupra ntregului organism. Alt mod de aciune este efectul mecanic asupra lichidelor interstiiale, esuturilor conjunctive, masajul putnd s intervin favorabil, ajutnd la rezorbia lor n snge pentru a fi eliminate.

- Descrierea anatomic a regiunii

Articulaia coxofemural este format din capul femural, care se articuleaz cu cavitatea acetabular a osului coxal.

Muchii regiunii sunt:

-Anterior: muchiul iliopsoas -Posteriori: muchii fesieri (mare, mijlociu i mic), muchiul piramidal, muchiul obturator intern, muchii gemenii (superior i inferior), muchiul ptrat femural, muchiul obturator. -Laterali: muchiul tensor al fasciei lata -Mediali: muchiul pectineu, muchiul adductor mijlociu, muchiul drept intern, muchii adductori (mare i mic).

Inervatie:

n partea anterioar a articulaiei coxo-femurale se afl triunghiul lui Scarpa, regiune pe unde trece pachetul vasculo-nervos i ganglionar (artera femural, vena safen, ganglionii inghinali). De aceea, masajul n aceast regiune se va face uor, pentru a nu traumatiza acest pachet vasculo-nervos.

- Tehnica masajului

n prima etap, copilul se aeaz n decubit ventral i se ncepe cu netezirea cu ambele palme, de la partea inferioar a muchilor fesieri pn la creasta iliac.

O alt netezire este netezirea pieptene, care se face tot pe muchii fesieri. Se face apoi frmntarea cu o mn, pornind de la partea inferioar a fesierilor pn la paravertebralii lombari, n dou-trei straturi. Pe aceleai direcii se face frmntarea cu dou mini, contratimp. Tot la frmntare se face ciupitul, care se execut pe fesieri, n cazul cnd sunt flaci. Geluirea se execut pe plica fesier, dup ce, n prealabil, a fcut netezirea cu partea cubital a minii, de la coccis pe anul superior al fesierilor pn la creasta iliac. Urmeaz friciunea pe plica fesier, dup ce am fcut netezirea cu partea cubital a minii. Se face deget peste deget, de la coccis pe anul superior al fesierilor, creasta iliac, n jurul fesierului mare, iar pe fesieri, care sunt foarte dezvoltai, cu coatele degetelor. Urmeaz tapotamentul, cu toate formele, i apoi vibraia. n etapa a doua se ntoarce bolnavul n decubit dorsal, cu coapsa flectat n uoar abducie. Dup ce am fcut nclzirea coapsei cu netezire i frmntri, facem netezirea cu partea cubital a degetelor pe plica inghinal, apoi fricionm cu deget peste deget n triunghiul lui Scarpa ctre creasta iliac, i, din nou, ajungem n dreptul trohanterului mare. Manevra principal este friciunea combinat uneori cu vibraia.

- Mobilizarea articulaiilor (kinetoterapia)

Kinetoterapia are urmtoarele obiective: - Refacerea mobilitii prin reeducarea tuturor micrilor la nivelul oldului, dar mai ales flexie, adducie i rotaie extern.

- Refacerea forei iusculare: - fesierul mare, mijlociu, tensorul fasciei lata (ca muchi ai ortostatismului) - muchii trohanterieni (rotatori externi), cu rol n stabilitatea posterioar (cderea n fa) i n fixarea capului femural n cotil - muchii flexori (psoas) - muchii rotatori interni cu rol n mobilizarea oldului la mers. - Refacerea stabilitii, micrii controlate i abilitii.

Exerciiul 1: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul fixeaz bazinul cu o mn, iar cu cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului.

Exerciiul 2: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul se plaseaz n unghiul format de coapsa abdus a acestuia i mas; cu o mn fixeaz iliacul s nu se ridice, cu antebraul i mna cealalt susine coapsa, iar cu corpul mpinge, accentund abducia.

Exerciiul 3: copilul se afl n decubit dorsal; asistentul prinde treimea inferioar a coapsei i o roteaz n afar (genunchiul este ntins). Exerciii folosind diverse montaje de scripei cu contragreuti.

n cazul pacienilor imobilizai la pat, se fac micri izometrice prin contracia i relaxarea muchilor cvadricepi i adductori. O form special a kinetoterapiei este hidrokinetoterapia care se execut n bazine speciale. Aceast metod se bazeaz pe efectele apei calde: sedarea durerilor,

relaxarea muscular, creterea complianei esuturilor moi, a distensibilitii acestora. Durata unei edine de hidrokinetoterapie este foarte variabil de la 10 - 15 minute pn la o or. Exerciiile fizice executate n cadrul acestei metode au la baz aceleai tehnici ca i cele executate n aer, innd ns seama de principiile i avantajele oferite de mediul acvatic. nainte de edina de kinetoterapie se recomand "nclzirea iuscular" prin diverse proceduri de termoterapie, iar dup edin aplicm masaj sau du - masaj. Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare, basculri ale bazinului, ntinderea iusculaturii paravertebrale ale muchiului psoas - iliac, cel mai frecvent se utilizeaz programul Williams.

Prima faz: - decubit dorsal, flexia - extensia genunchilor; - decubit dorsal, se trage cu minile un genunchi la piept pn se atinge genunchiul cu fruntea, apoi cellalt genunchi; - ca i n exerciiul anterior, dar simultan cu ambii genunchi; - decubit dorsal cu minile sub cap; se trage un genunchi ct mai mult spre piept, apoi cellalt, apoi ambii concomitent; -decubit dorsal cu braele ridicate la vertical, pe lng cap, genunchii flectai la 90, tlpile pe pat. Din aceast poziie se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii i se basculeaz sacrul spre nainte. Se revine apoi se repet de mai multe ori n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai, se flexeaz trunchiul anterior, astfel ca minile s ating solul sub scaun. Se menine aceast poziie timp de 4 - 5 secunde, se revine i se repet de mai multe ori.

Fiecare exerciiu se repet de 5 ori pe edin i se fac 2-3 edine zilnic.

Faza a doua: - decubit dorsal cu genunchii flexai, tlpile pe pat, se apleac ambii genunchi (lipii) spre dreapta i spre stnga, pn ating suprafaa patului; - decubit dorsal, se ridic alternativ clciul i se aeaz pe genunchiul opus i din aceast poziie se abduce coapsa pn atinge suprafaa patului; - decubit dorsal, se ridic alternativ fiecare membru inferior cu genunchiul extins; - din ortostatism, genoflexiuni cu minile sprijinite pe sptarul unui scaun, spatele se menine perfect drept, clciele lipite pe sol; - poziia de "cavaler servant", corpul aplecat spre nainte i sprijin cu minile pe sol; se ntinde genunchiul de sprijin executnd i o balansare care ntinde muchiul psoas - iliac.

- Gimnastica medical (postoperator)

Zilele 1-4 : -pacientul la pat. Execut exerciiile nvate preoperator. Unii recuperatori francezi aplic, n primele 7-10 zile, un gips antiirotaional amovibil.

Ziua a 5-a : -pacientul n decubit dorsal. Se ncep mobilizrile asistate ale oldului, genunchiului, gleznei. Poate fi suportat propria greutate. Se admite numai flexia i abducia pentru old. Adducia i rotaiile sunt periculoase, putnd luxa capul femural - pacientul n decubit heterolateral. Coloana lombar delordozat (prin flectarea puternic a oldului sntos), se execut ridicarea (abducie) membrului afectat meninut ntins. Greutatea proprie poate fi suportat. Aceast micare se execut cu oldul n uoar extensie de 100, cvadricepsul contractat i piciorul dorsiflectat. Abducia membrului inferior contra gravitaiei pune desigur n tensiune fesierul mijlociu. Exist uneori situaii cnd marele trohanter a fost secionat n timpul interveniei i fixarea lui este insuficient. Contracia puternic a fesierului mijlociu ar putea s-l deplaseze. n aceste cazuri abducia cu ncrcare va fi amnat circa 5-6 sptmni. Programul va continua deci fr aceste exerciii. Zilele 5-7 : -pacientul este aezat la marginea patului cu picioarele pe sol. Greutatea corpului este astfel transferat pe ezut i picioare. Din aceast poziie, se execut extensii antigravitaionale de genunchi i mobilizarea gleznei. Ziua a 7-a : -pacientul este nvat s treac din pat pe un scaun alturat, ncrcndu-i membrele inferioare. Se execut flectarea oldului pn la 900 prin aplecarea n faa a trunchiului. Ziua a 8-a : -se ncepe mersul progresiv n crje sau cadru. Membrul afectat se sprijin (parial) pe sol. Se caut ca acest mers s respecte ct mai mult pasul normal. Ziua a 9-a : -se continu antrenarea toleranei la mers prin antrenamentul ntre bare paralele, cu control vizual n oglinzi. Exerciiul nu depaete o or jumtate. Zilele 9-10 : -mers circa 2 ore pe zi (fragmentat).

Zilele 11-12 : -mers cu creterea ncrcrii. Se urmrete accentuarea flexiei i extensiei. Se las complet liber iniiativa pacientului de a se deplasa, n funcie de necesitile i dorinele sale. Zilele 13-14 : -pacientul este instruit asupra programului recuperator pe care l va executa acas.

5. Terapia ocupational (Ergoterapia)

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional la gesturile vieii curente. Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.

Principalele efecte pe care le urmrim prin aplicarea terapiei ocupaionale sunt: - mobilizarea unor articulaii i creterea amplitudinii lor; - dezvoltarea forei iusculare; - restabilirea echilibrului psihic. Bolnavul poate executa unele exerciii cum ar fi: - urcatul i cobortul scrilor; - maina de cusut;

- roata olarului; - sritul cu coarda; - mersul pe plan nclinat; - mersul pe teren accidentat.

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluiei bolii i de ncadrarea raional a ergoterapiei n complexele de recuperare i readaptare funcional. Cele mai importante exerciii n gimnastica medical sunt exerciiile izometrice. Ele se vor face dup consolidarea luxaiei. Exerciiile indicate n recuperare sunt exerciiile executate la: - covorul rulant; - bicicleta ergometric;

6. Tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri)

Tratamentul balnear vizeaz urmtoarele obiective: -ncetinirea procesului degenerativ -mbuntirea circulaiei locale i generale -Ameliorarea sau meninerea mobilitii articulare i a forei iusculare periarticulare.

Tipuri de ape: -Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu);

-Ape srate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol); -Ape srate iodurate (Bazna); -Ape sulfuroase srate (Climneti, Govora); -Ape sulfuroase termale (Herculane);

Terapia cu nmol acioneaz prin cei trei factori cunoscui: termic, fizic (mecanic) i chimic. Staiunile indicate sunt: -Techirghiol (i tot litoralul) care are nmol sapropelic; -Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slnic Prahova (nmoluri de lacuri srate); -Vatra Dornei, Borsec, Felix (turb); -Govora (nmol silicos i iodat); -Geoagiu (nmoluri ferugino

IBLIOGRAFIE Cordun Marian Kinetologie medical, Ed. Axa, 1999 Ifrim M. Compendiu de anatomie, Ed. tiinific i Tehnic, 1988 Ionescu Adrian Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Ed. All, Bucureti,

Kiss Jaroslav Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor, Ed. Medical, 1999 Mihilescu M. Chirurgie pentru cadre medii, Ed. Medical, 1979 Rdulescu A. Ortopedie chirurgical, Ed. Medical, 1957 Sbenghe T. Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Ed. Medical, 1996