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3-1078
e maintien domicile des personnes ges en alternative lhospitalisation ncessite plusieurs conditions pralables concernant la fois le patient et son environnement. Ltat de sant, ainsi que le degr dautonomie et de dpendance, doivent tre prciss. Lhabitat doit tre amnag et la lutte contre lisolement est importante. Lentourage joue un rle primordial. Bien que la prvalence de la dpendance chaque ge soit en baisse, une organisation rigoureuse doit tre mise en place pour permettre dviter les institutionnalisations prolonges.
Introduction
Alternative lhospitalisation, le maintien domicile ne correspond aucune structure au sens juridique ou mdical. En 1962, le rapport Laroque a rappel le principe de citoyennet des personnes ges, leur intgration dans la vie sociale, la ncessit de mettre leur disposition des aides pour leur permettre de vivre domicile. Ce rapport a cr limpulsion ncessaire la mise en place des nancements indispensables. Nanmoins, actuellement, le maintien domicile des personnes ges ressemble plus une juxtaposition de rponses htrognes plus ou moins articules entre elles qu une vraie organisation. Cest dire quapparat demble la ncessit dune coordination effective et dune relle adaptation aux besoins spciques de chaque personne ge.
La moiti des 530 000 personnes les plus dpendantes (groupe iso-ressource [GIR] 1 3) a 85 ans ou plus. Ce sont des femmes dans plus de sept cas sur dix. On estime 530 000 le nombre de personnes dans les quivalents GIR 1 3, soit environ 4,4 % de la population des 60 ans et plus, 260 0000 au total en quivalent GIR 4, soit environ 2,2 % de la population des 60 ans et plus, et 390 0000 en quivalent GIR 5. La population ge est moins handicape et moins malade que prvu, aux tats-Unis [9] comme en France. Le nombre de personnes de 65 ans et plus connes au lit ou au fauteuil, ou ayant besoin daide pour la toilette et lhabillage, tait estim en 1990 670 000. Ce nombre est pass en 10 ans 600 000. Dans la mme priode, la population de personnes ges de 65 ans et plus est passe de 7,9 millions environ 9,4 millions, soit une baisse globale de la prvalence de la dpendance physique de 8,5 6,4 %. Il semble bien que la prvalence de dpendance chaque ge devrait continuer baisser... [6].
familles peuvent spuiser. En Allemagne, au Luxembourg et en Finlande, il existe des programmes de service de rpit pour les familles un week-end par mois. Les sujets gs qui dispensent des soins un conjoint malade prsentent un risque accru de mortalit de toute cause si les soins sont associs une fatigue physique ou affective [11]. Cest dire quel point la prise en charge des besoins et de ltat de sant de lentourage de la personne ge est importante.
mentionner lindication mdicale de la prescription, dy joindre une valuation avec formulation dobjectifs rdige par le kinsithrapeute. Lvaluation de ltat nutritionnel, qui est un facteur pronostique de perte dautonomie, peut se faire par lutilisation de grilles de type min nutritional assesment (MNA), ou par au moins la mesure rgulire du poids et le calcul de lindice de masse corporelle, et linterrogatoire sur les habitudes alimentaires et les aides ventuelles pour le ravitaillement et la cuisine. La recherche des troubles psychocomportementaux ds les premiers signes comprend lvaluation des fonctions suprieures (MMS) et la recherche dtats anxiodpressifs. Le gnraliste est en place privilgie pour reprer dventuels drapages. Il peut, en demandant une sauvegarde de justice, arrter tous les actes nanciers. La sauvegarde de justice permet une protection juridique des intrts dune personne quand les facults mentales sont altres par une maladie, une inrmit ou un affaiblissement d lge . Cest une mesure provisoire ouverte sur dclaration mdicale adresse au procureur de la Rpublique. Le mdecin traitant peut faire cette dclaration accompagne dun avis conforme dun mdecin spcialiste. La recherche dune incontinence urinaire est systmatique. La gestion des ordonnances a pour objectif la prvention des erreurs de prise, des interactions inopportunes et des surdosages.
coordonner les soins autour de la personne ge. En outre, il est indispensable de distinguer autonomie et dpendance an de rpondre au mieux aux besoins des personnes ges dans leur individualit [5]. La dpendance de la population ge est value par des tudes pidmiologiques, an de dterminer les besoins en sant publique. Ces donnes ncessitent un recueil standardis et lutilisation dchelles valides en termes de pertinence, performance (dlit, reproductibilit, sensibilit, spcicit) et applicabilit. Il existe de nombreuses chelles de mesures, dont les objectifs sont chaque fois diffrents. Les chelles de performance globale ont un intrt pidmiologique dvaluation du retentissement du handicap sur les activits de la vie quotidienne (AVQ de Katz) (tableau II) ou les activits instrumentales de la vie quotidienne (IADL de Lawton) (tableau III). Les chelles de radaptation sont utilises pour mesurer les progrs dun programme de radaptation. Les chelles de dpendance griatrique (Gronte, chelle de la socit franaise de grontologie ; grille Colvez) (tableau IV) permettent dvaluer la dpendance et les besoins de soins dans les services de soins aux personnes ges. La grille autonomie grontologique groupes iso-ressources (AGGIR) (tableau V) a une place particulire. En effet, la grille AGGIR est inscrite dans la loi franaise (JO n 97-60 du 24 janvier 1997) et reprise dans celle du 20 juillet 2001 comme outil dvaluation de la dpendance en vue de dterminer si une personne peut bncier, et quel niveau, de la prestation spcique dpendance (PSD). Les personnes dont le GIR est cot 1, 2, 3 ou 4 peuvent prtendre lAPA. Les gnralistes sont souvent sollicits pour remplir les documents ncessaires lattribution de lAPA. La grille AGGIR est remplie, selon les dpartements, soit par le
La notion de handicap a fait lobjet dune classication tablie par Wood. Cette classication internationale des handicaps permet de dcrire les consquences des maladies chroniques. Elle situe lincapacit travers trois concepts distincts. La dcience est laltration dune structure ou dune fonction anatomique, physiologique ou psychologique. Lincapacit est la rduction partielle ou totale de la capacit accomplir une activit dune faon et dans les limites considres comme normales. Elle est la consquence de la dcience. Le dsavantage est la rsultante dune dcience ou dune incapacit qui limite ou interdit laccomplissement dun rle normal. Lautonomie peut tre dnie comme la capacit se gouverner soi-mme, faire des choix dans la vie (Dictionnaire Robert). La dpendance est dnie comme le transfert vers un tiers dactes ncessaires pour assurer les tches lmentaires de la vie courante. Elle ne tient compte que de la dpendance physique ou instrumentale, lexclusion de la dpendance affective ou conomique.
mdecin traitant (contrl par une quipe mdicosociale), soit par une quipe mdicosociale du dpartement qui se rend au domicile du patient g. Les grilles ont des limites. Elles sont largement convergentes pour apprhender les dpendances les plus lourdes mais pas pour reprer les personnes incohrentes ou dsorientes. Soixante mille personnes sont classes en quivalent GIR 2 ou 3, mais ne sont ni connes au lit ou au fauteuil, ni aides pour la toilette ou lhabillage. Un peu plus de 60 % dentre elles sont partiellement ou totalement incohrentes et les trois quarts sont partiellement ou totalement dsorientes. Il en rsulte un connement lintrieur du domicile du fait de difficults psychologiques ou motionnelles. Les autres prsentent des incapacits physiques mais pas la combinaison besoin daide pour la toilette ou lhabillage... La grille AGGIR prend en compte la dpendance psychique, mais seulement dans ses formes les plus svres. Les dsorientations ou incohrences partielles peuvent ne conduire qu un classement dans les GIR 4 6 qui ne donnaient pas forcment accs la PSD. Cest pourquoi depuis janvier 2002 et grce lAPA ont t inclus les GIR 4.
tat psychosocial
La lutte contre la solitude et lisolement affectif est importante. Lentretien de la mmoire et des facults intellectuelles peut tre favoris par la frquentation de clubs et dassociations.
de plus de 65 ans. La majorit dentre elles sont accidentelles. Aprs une premire chute, la possibilit de retomber est multiplie par 20 [4]. Lamnagement du domicile ncessite parfois des travaux importants : installation de toilettes par exemple. Le PACT (Protection, amlioration, conservation et transformation de lhabitat) est un organisme national qui aide les personnes ges amliorer leur logement : devis, ngociation avec le propritaire qui peut obtenir une subvention auprs de lAgence nationale pour lamlioration de lhabitat (ANAH) et un nancement par certaines caisses de retraite. Des conseils simples (tableau VI) ne sont jamais inutiles.
tat nancier
Les ressources ncessaires au maintien domicile sont la fois personnelles (retraites, rentes, patrimoine, aides des enfants) et relvent souvent en partie de laide sociale. Lesprance de vie sans incapacit est plus importante pour les catgories socioprofessionnelles les plus leves [3].
Lautonomie pour une activit de vie quotidienne est cote 1. Un score de 6 indique une autonomie complte. Un score infrieur 3 est tmoin de dpendance.
Tableau III. chelles des activits instrumentales de la vie quotidienne. Test de Lawton.
Activits 1. Tlphone Utilise le tlphone de sa propre initiative, compose le numro Compose quelques numros connus Dcroche mais ne compose pas seule Nutilise pas le tlphone Achte seul la majorit des produits ncessaires Fait peu de courses Ncessite un accompagnement lors des courses Incapable de faire ses courses Prvoit et cuisine les repas seule Cuit les repas aprs prparation par une tierce personne Fait la cuisine mais ne tient pas compte des rgimes imposs Ncessite des repas prpars et servis Soccupe du mnage de faon autonome Fait seule des tches mnagres lgres Fait les travaux lgers mais de faon insuffsante Ncessite de laide pour les travaux mnagers Ncessite de laide pour les travaux mnagers quotidiens Lave tout son linge seule Lave le petit linge Tout le linge doit tre lav lextrieur Utilise les moyens de transport de manire autonome Commande et utilise seule un taxi Utilise les transports publics avec un accompagnant Parcours limits en voiture, en tant accompagne Ne voyage pas Prend ses mdicaments correctement et de faon responsable Prends correctement les mdicaments prpars Ne peut pas prendre correctement les mdicaments Rgle ses affaires nancires de faon autonome Rgle ses dpenses quotidiennes, aide pour les virements et les dpts Nest plus capable de se servir de largent 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 0 0 Homme 1 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 Femme
3. Faire la cuisine
4. Mnage
5. Linge
6. Transport
7. Mdicaments
8. Argent
Pour chaque item, la cotation ne peut tre que 0 ou 1. Le score est cot de 0 5 pour les hommes et de 0 8 pour les femmes.
Adaptation de lhabitat
Elle doit accompagner lavance en ge.
Les chutes reprsentent 80 % des accidents de la vie courante chez les personnes ges
Les hospitalisations domicile qui ne sont pas spciques des personnes ges permettent souvent un retour au domicile progressif. Des hospitalisations temporaires pour soulager les familles peuvent tre programmes.
Moyens nanciers
Exonrations des charges sociales pour lemploi dune tierce personne : certaines associations se chargent du recrutement et des dmarches ncessaires lembauche dune garde-malade. Les aides au logement comprennent laide personnalise au logement (APL) et lallocation au logement social. La demande doit en tre faite auprs des caisses dallocations familiales. La PSD (Prestation spcie dpendance) (loi n 97/60 du 24 janvier 1997) tait une prestation en nature verse par le Conseil gnral aux plus de 60 ans selon le degr dpendance GIR 1, 2 ou 3 variable selon les ressources et rcupre sur toute succession suprieure 45 700 euros environ. An damliorer laide apporte par la PSD, juge trs insuffisante par un grand nombre dintervenants, une loi a t publie le 20 juillet 2001 : lallocation personnalise dautonomie (APA), est attribue par le Conseil gnral sur les quatre premiers chelons de dpendance et non rcuprable et non imposable (loi de nances 2002). Son montant varie de 467 1 092 euros par mois en fonction du degr de dpendance et des ressources nancires de la personne concerne. En juin 2002, 683 000 demandes ont t dposes : 35 % des bnciaires relvent du GIR 4 [8].
Cohrence : converser et/ou se comporter de faon logique et sense Orientation : se reprer dans le temps, les moments de la journe et dans les lieux Toilette du haut et du bas du corps : assurer son hygine corporelle (AA = A, CC = C, autres : B) Habillage (haut, moyen, bas) : shabiller, se dshabiller, se prsenter (AAA = A, CCC = C, autres : B) Alimentation : se servir et manger les aliments prpars (AA = A, CC = C, BC = C, CB = C, autres : B) limination urinaire et fcale : assurer lhygine de llimination urinaire et fcale (AA = A, CC = C, AC = C, CA : C, BC = C, CB = C, autres : B) Transfert : se lever, se coucher, sasseoir Dplacements lintrieur : avec ou sans canne, dambulateur, fauteuil roulant Dplacements lextrieur : partir de la porte dentre sans moyen de transport Communication distance : utiliser les moyens de communications : tlphone, alarme, sonnette
La grille AGGIR cherche dnir le prol de dpendance dun sujet g donn. La dpendance y est value en termes de niveau de demande de soins requis (appel groupe iso-ressource GIR). La grille comporte dix items ou variables discriminantes . Un algorithme classe les combinaisons de rponses aux variables discriminantes en six groupes iso-ressources. Les groupes iso-ressources GIR correspondent aux prols les plus frquents dassociation de variables. Le groupe 1 correspond aux personnes les plus dpendantes, alors que le groupe 6 rassemble les personnes qui nont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante.
Conclusion
Actuellement, 630 000 personnes de 60 ans et plus sont connes au lit ou au fauteuil ou ont
besoin daide pour la toilette et lhabillage ; 405 000 dentre elles vivent domicile ou en foyer logement [6] ; 225 000 personnes de 60 ans et plus sont connes au lit ou au fauteuil ; 105 000 dentre elles vivent domicile.
En rponse aux besoins des familles, des professionnels et des associations, les pouvoirs publics ont fortement incit la mise en place de Centres locaux dinformation et de coordination grontologique (CLIC). Les intervenants de chaque
rgion, ville ou arrondissement participent tous cette coordination. La circulation de linformation sur la complmentarit des diffrents services daides proposs localement permettra-t-elle de rendre le systme plus cohrent ?
Anne-Marie Magnier : Professeur associ de mdecine gnrale, Facult de mdecine de la Piti-Salptrire, 105, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : AM Magnier. Maintien domicile des personnes ges. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 3-1078, 2002, 5 p
Rfrences
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eule une connaissance globale de la personne ge permet un diagnostic exact, un traitement adapt, au moindre risque, et une prvention efficace. Cette connaissance garde pour bases : de savoir viter les piges de lexpression souvent atypique des maladies cet ge ; la ncessit dune valuation grontologique standardise la plus prcise possible.
Mots-cls : Atypies symptomatiques ; Vieillard fragile ; valuation griatrique standardise ; Principes thrapeutiques
Introduction
Cherchons tablir un bon diagnostic pour que la mdecine des vieillards cesse de mriter la rputation dinutilit laquelle la condamnent des hommes ignorants et peu rchis. Ren Prus, 17931850, prdcesseur de Charcot lHospice de la Vieillesse Femmes.
actuel. Un vieillard confus, avec un signe de Babinski unilatral, ne va peut-tre pas tre explor de la mme manire si lon sait que ce signe est l depuis 10 ans, seule squelle dun traumatisme crnien de lpoque. Certaines donnes sont parfois prises en compte par excs : tous les souffles systoliques, jectionnels, irradiant dans les carotides, ne sont pas synonymes de rtrcissement aortique, mais le plus souvent plus banalement des souffles athromateux nentranant aucune gne ljection. Dautres le seraient par dfaut : la peau du vieillard se prte mal la recherche dun pli cutan ! Quand il existe, la dshydratation est dj trs importante. La polypathologie (mme si toutes les maladies nvoluent pas en mme temps) tant souvent la rgle en griatrie, on comprend que lventail diagnostique devant un symptme rcent est trs large : si un patient g a trois maladies A, B, C, traites par trois mdicaments a, b, c, et si survient un symptme X, celui-ci, dans le pire des cas, peut tre en rapport avec lvolutivit de A, B ou C, une iatropathologie due a, b ou c, ou lexpression dune quatrime maladie D.
Examens complmentaires
On ne peut les numrer tous, mais ils sont souvent source de difficults. Quelques exemples. Sur llectrocardiogramme, un axe de QRS + 90 est normal 20 ans. Avec lge, laxe a tendance tourner vers la gauche en dehors de toute pathologie cardiaque. Ds lors, un axe + 90 90 ans est vocateur de surcharge des cavits droites. La clairance de la cratinine baisse alors que la cratinine plasmatique naugmente pas forcment avec lge. Cette baisse de la clairance est pourtant un lment capital pour le maniement de certains mdicaments. En fait, les facteurs daugmentation de la cratininmie peuvent tre contrebalancs par la baisse de synthse de la cratinine (notamment par rduction de la masse musculaire). Parfois, cest le mdecin qui croit, tort, quavec lge le seuil de dnition de lanmie (< 12 g Hb/dl) baisse rgulirement alors quil nen est rien. Ailleurs, cest lextrme frquence de certaines anomalies qui peut vicier le raisonnement diagnostique : 20 % environ des clichs dabdomen sans prparation chez les femmes ges rvlent une lithiase vsiculaire radio-opaque. Si les accidents de la lithiase biliaire sont frquents chez les vieillards, constater une telle anomalie radiologique devant une douleur abdominale ne permet pas de conclure que le patient souffre de sa lithiase ! On pourrait appliquer le mme raisonnement des signes cliniques : aprs un malaise, constater une hypotension au passage lorthostatisme ne permet pas daffirmer que le malaise lui tait li (sauf si le lever reproduit le malaise et permet de constater la chute tensionnelle). Lhypotension orthostatique est trs frquente en griatrie ! Mais elle est aussi souvent non recherche !
Interrogatoire
Il est la premire source de difficults. Avec lge, le pass mdical peut tre important et le reconstituer prend du temps. Dautant que, pour les maladies les plus anciennes, on est confront une terminologie, des examens complmentaires, des traitements, compltement diffrents de ceux de lexercice mdical actuel. Connatre lhistoire de la mdecine peut savrer payant : la tache aux poumons , le H rouge sur la pancarte , le pneumo pendant 2 ans et les perfusions de PAS , qui sait actuellement que, en 1940, cela voulait dire tuberculose pulmonaire avec positivit de la recherche du bacille de Koch sur lexpectoration aprs homognisation, traite par pneumothorax et perfusion du seul antibiotique antituberculeux de lpoque, lacide para-aminosalicylique ? La dure de linterrogatoire (comme celle de lexamen clinique) peut fatiguer le patient, ce qui peut entraner des rponses imprcises. Une surdit peut entraner une incomprhension surtout si elle nest pas identie. Les troubles de mmoire portant sur les faits rcents sont frquents, mme en labsence de maladie dAlzheimer avre, et ils vont rendre alatoires les dtails concernant le dbut de lpisode actuel, les traitements en cours, les examens dj faits. Le patient nest pas toujours accompagn dun proche. La difficult est souvent maximale dans le cadre de lurgence.
Examen clinique
Il est lui aussi risques derreurs. Certains signes observs peuvent tre rcents ou bien l depuis longtemps, squelle dune pathologie parfois trs ancienne sans aucun rapport avec lpisode
Bien sr, elles peuvent revtir le groupement syndromique classique , par exemple : goitre + exophtalmie + amaigrissement avec apptit conserv + diarrhe + tremblement + tachycardie rgulire en cas de maladie de Basedow. Mais souvent la maladie est monosymptomatique. Tout est encore simple si lunique symptme fait partie de la liste classique : amaigrissement isol. Les choses sont beaucoup plus dlicates quand lunique symptme est en dehors de cette liste : brillation auriculaire isole ou, pire, tat confusionnel isol. Une autre difficult tient aux phnomnes dits de cascade qui font que, quand on voit le patient, on constate un ensemble de choses dont on a du mal reconstituer la gense, le chanage , ce quil faut pourtant faire si lon veut traiter dune manire adapte. titre dexemple, la squence suivante : vieillard sous traitement antiarythmique chute (par maladresse ?) sjour prolong au sol non prise du mdicament passage en brillation auriculaire accident ischmique crbral (bas dbit ? embolie ?). Une telle histoire peut scrire dune (ou mme plusieurs) autre(s) manire(s) en gardant exactement, mais dans un ordre diffrent, les mmes vnements.
(gntique) Sous-utilisation
Diffrentiel de vieillissement
20 ans
100 ans
Modles griatriques
Un certain nombre dauteurs ont essay de fournir un guide la rexion griatrique. Fried et al. [2] ont dcrit cinq prsentations cliniques des maladies chez les vieillards : le modle classique , dans lequel les symptmes prsents correspondent la description classique de la maladie causale (mme ces formes typiques peuvent tre pigeantes si elles savrent tre en ralit secondaires une premire maladie dexpression camoue, cf. Infra) ; le modle dit de morbidit synergique , dans lequel plusieurs pathologies successives, indpendantes entre elles, se conjuguent pour entraner la dfaillance dune fonction, la marche par exemple, alors quaucune dentre elles nest suffisante pour avoir entran elle seule cette dfaillance fonctionnelle ; le modle dit de mauvaise attribution , qui consiste pour le patient et/ou le mdecin attribuer une pathologie connue la symptomatologie rcente alors que celle-ci est lie une nouvelle pathologie ; le modle dit de la chane de causalit , cest--dire de la cascade o A B C en retour aggrave A D E ; on a vu la difficult de reconstitution in ne du chanage physiopathologique ; le modle dit de lvnement dmasquant ; une pathologie jusque l compense (le plus souvent mconnue) est dcompense par lpreuve deffort cause par une deuxime pathologie ; par exemple, une cardiopathie ischmique jusque l silencieuse se manifeste cliniquement pour la premire fois loccasion dune anmie aigu (angor ou infarctus) ; on pourrait ajouter la liste des cinq modles de Fried un sixime modle, celui de la maladie masque . Une coxarthrose par exemple limite la marche, ce qui fait quune deuxime maladie, une artrite oblitrante des membres infrieurs, ne se manifestera qu un stade tardif, masque quelle aura t dans sa symptomatologie fonctionnelle par la coxarthrose. moins davoir t dpiste par un examen clinique systmatique. Tout ceci plaide pour un examen clinique complet des patients, une vritable valuation griatrique , seul moyen de dpister (et de traiter) les maladies avant quelles ne sexpriment directement ou indirectement. Nous-mmes [3] avons propos le modle dit du 1 + 2 + 3 , lavantage de ce modle tant quil couvre les trois domaines griatriques du diagnostic, de la thrapeutique, de la prvention. Dans ce modle, le 1 reprsente le vieillissement naturel dun organe, vieillissement qui ne peut jamais lui seul entraner une dfaillance clinique de cet organe. Ce vieillissement est inuenc par des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux (activit physique par exemple) (Fig. 1). Il est plus marqu sur les paramtres deffort maximal que sur les paramtres de repos (Fig. 2). Le 2 reprsente une maladie de lorgane dont lvolutivit peut conduire la dfaillance. Celle-ci est dautant plus prcoce par rapport un adulte jeune que chez le vieillard elle sadditionne au vieillissement. Cest le 1 + 2 . Le 3 reprsente une pathologie intercurrente, vritable preuve deffort imprime lorgane en cause, facteur dclenchant. Dans lhypothse du 1 + 2 + 3 , on peut avoir une dfaillance de lorgane sans que la pathologie 2 ait volu. Cest l le pige : rapporter lvolutivit de la maladie 2 ce qui est en ralit la survenue de la maladie 3 intercurrente. Mais en griatrie, on peut aussi observer la situation 1 + 3 aboutissant la dfaillance de lorgane cible (que le facteur 3 soit aigu ou chronique). Limportance de ce facteur est parfois telle que, additionn au seul vieillissement, il entrane la dfaillance dun organe indemne de toute pathologie. Ce 3 est souvent extrieur lorgane dfaillant (anmie aigu par exemple entranant une dfaillance cardiaque sur cur sain vieilli ).
Effort maximal
Repos
2 1 Aigu 3 Chronique
? Seuil d'insuffisance
dinstitutionnalisation. [46] titre dexemple : un vieillard sain faisant une rtention aigu durine racontera typiquement sa pathologie, le diagnostic sera fait aussitt, le traitement adquat symptomatique ralis sans problme et il supportera parfaitement ladnomectomie prostatique avec une courte hospitalisation, rentrera directement chez lui ; lhistoire aura t une simple parenthse mdicale ; un vieillard fragile prsentant la mme rtention lexprimera sous forme dun syndrome confusionnel, le diagnostic sera port avec retard au prix dun claquage de vessie et dune infection sur sonde, avec la cl une hospitalisation longue, dautant quagit il aura arrach la sonde et aura t sdat. Au mieux, il lui faudra passer deux mois en soins de suite et le retour au domicile sera tardif (sil a lieu) et ncessitera des aides multiples. Si lon imagine trs bien ce quest la fragilit, force est de reconnatre quelle varie suivant les patients, mais aussi suivant lendroit, les conditions mdicales. Par exemple : hpital disposant ou non dune lire griatrique ds les urgences ; existence ou non dun rseau grontologique local ; qualit de la formation des intervenants. Tout repose en fait sur lvaluation griatrique.
Vieillard fragile
Le terme, en labsence de consensus sur sa dnition, reste imprcis, mais le mdecin de terrain, gnraliste ou hospitalier, sait au fond que le vieillard fragile cest celui ou celle qui relve prioritairement dune prise en charge globale mdicale, psychologique, sociale, dispense au mieux par des acteurs mdicaux et paramdicaux (aide-mnagre incluse) apptents et comptents. lhpital, ce sont ces patients qui relvent prioritairement des units griatriques de court sjour (et ce dautant quils sont souvent refuss ailleurs ). Les facteurs plus ou moins reconnus de fragilit peuvent tre classs en plusieurs catgories : facteurs somatiques : ge suprieur 85 ans ; polypathologie ; polymdication ; monopathologies svres et/ou dsquilibres (insuffisances cardiaque, respiratoire) ; dnutrition, sarcopnie ; troubles de la marche et/ou de lquilibre ; incontinence (s) ; dcits sensoriels ; facteurs cognitifs : dmences ; syndromes confusionnels isols ou non ; troubles comportementaux isols ou non ; facteurs psychiques : dpression ; antcdent dhospitalisation en psychiatrie ; facteurs dautonomie : altration dau moins une activit de la vie quotidienne ; altration dau moins une activit instrumentale de la vie quotidienne ; facteurs socio-conomiques : connement au domicile (absence de sorties, de visites) ; absence de visites lors dune hospitalisation ; bas revenus ; insuffisance du systme daide ; puisement des aidants naturels (famille, voisins, amis). Plus simplement, on pourrait crire que les meilleurs critres de fragilit sont : un ge suprieur 85 ans ; des comorbidits suprieures trois ; au moins un syndrome griatrique (trouble de la marche ou chute, incontinence, confusion mentale ou dmence) ; atteinte dau moins une activit de la vie quotidienne (se laver, shabiller, aller aux toilettes, se dplacer, salimenter, tre continent). Terme imprcis mais intuitivement trs pratique, la fragilit est un terme explicatif des risques de dcs, dhospitalisation, de complications nosocomiales,
En complment de lexamen clinique habituel, elle comporte une batterie de tests susceptibles dvaluer les facteurs de risques. Les tests principaux sont les suivants : activits de la vie quotidienne (ADL) : 6 items ; activits instrumentales de la vie quotidienne (IADL) : 14 items ; grille AGGIR : 10 items (utilise notamment pour la demande dallocation personnalise dautonomie [APA]) : mini-mental status (MMS), cot sur 30 points, et tudiant lorientation temporelle et spatiale (10), lapprentissage (3), lattention et le calcul (5), le rappel des mots (3), le langage (8), les praxies constructives (1) ; lchelle de dpression griatrique (GDS) : 15 items. lvaluation nutritionnelle (MNA) : 30 items. On comprend volontiers que, dans le cadre dune consultation non programme, il ne soit pas toujours possible de raliser la batterie de tests ncessaires une excellente valuation. Pratiquement, on peut rappeler lintrt de donnes trs simples qui orienteront ventuellement vers une valuation plus pointue : la courbe de poids ; linspection du rfrigrateur ; ltude de la station unipodale qui doit tre suprieure 5 secondes ; lpreuve des cinq mots et le test de lhorloge ; lchelle simplie de dpression 5 items ; la prise de plus de cinq mdicaments actifs ; la validit, par la venue en consultation versus la ncessit dune visite domicile (hors cas de pathologie aigu).
[7]
Principes thrapeutiques
Dans labsolu, ils sont identiques ceux dnis chez ladulte jeune. Mais lge y imprime des marques particulires, notamment par lesprance de vie qui nest pas la mme ! Il faut tre certain du diagnostic. Tout ce qui prcde permet de comprendre que les atypies symptomatologiques, les polypathologies, les difficults raliser certains examens complmentaires, rendent le diagnostic plus difficile porter mais pas impossible, mais condition de ne pas avoir dides prconues limitant la rexion. Par exemple : le diagnostic dinsuffisance cardiaque est port par excs si lon simagine sans plus de discussion qu cet ge des dmes des membres infrieurs associs une tachycardie sont obligatoirement dus une insuffisance cardiaque. La thrapeutique est ds lors inadapte et trs probablement dangereuse. Autre exemple : une chute, la suite immdiate de laquelle on constate une tension artrielle 240-120 nest en rgle gnrale pas due la pousse tensionnelle. Les chiffres de tension artrielle constats sont en fait la consquence du stress de la chute. Ds lors, il ne faut surtout pas faire appel un traitement hypotenseur brutal qui serait dangereux en ajoutant ses effets ceux du simple repos. Il faut tre certain du bnce thrapeutique. Lexemple peut tre trouv dans le traitement des facteurs de risque vasculaire : est-ce intressant 90 ans de prescrire un sulfamide hypoglycmiant pour une glycmie jeun 8 mmol/l ? Ny a-t-il pas
plus de risque dhypoglycmie (dautant plus grave quelle peut se prsenter dune manire atypique) cet ge que de bnces coronarien et rtinien long terme ? Il faut privilgier quand cela est possible un traitement tiologique un traitement symptomatique. Mais sil est logique de prendre un risque vital pour une pathologie risque vital suprieur, a-t-on le droit de prendre des risques vitaux quand il sagit de traiter une maladie nengageant quun pronostic fonctionnel ? Comment valuer, comparer, peser les risques de pose dune prothse totale de hanche (sepsis, maladie thromboembolique notamment) vis--vis des risques de la coxarthrose invalidante (danger des anti-inammatoires, volution vers la limitation de plus en plus grande de lactivit aboutissant la dpendance). Cest toujours affaire de cas individuels o doit primer lavis clair du patient, le mdecin ayant le droit de considrer autant sinon plus la qualit de la survie que sa quantit, une fois une valuation grontologique srieuse faite. Doit-on tout traiter ? Ce qui doit tre trait en priorit, ce sont les maladies que lon peut qualier de rentables : risque vital brve chance ; et/ou risque fonctionnel majeur ; et/ou de diagnostic facile ; et/ou de traitement facile, peu de risques ; et/ou que le patient g souhaite voir traites ; et/ou pour lesquelles un traitement prventif a fait la preuve de son efficacit dans le grand ge (hypertension artrielle par exemple). Tout ceci tant modul par les caractristiques personnelles du patient apprcies au mieux par lvaluation griatrique. Par exemple, le traitement anticoagulant per os a fait la preuve de son efficacit chez les personnes ges dans la prvention des accidents vasculaires crbraux ischmiques de nature embolique sur brillation auriculaire chronique, avec un risque hmorragique acceptable par rapport au risque embolique chez le vieillard sain. Il nempche que si la mme personne ge est sujette des chutes (ou le devient), la rentabilit du traitement devient mauvaise. Do la ncessit de lvaluation (ou de la rvaluation) rgulire des thrapeutiques au long cours Dans ce dernier cas, la prescription dun antiagrgant, pourtant moins efficace, devra tre propose (au moins tant que le problme des chutes naura pas t rsolu ). La notion durgence implique en griatrie des variations dattitude par rapport au sujet jeune. Il faut insister surtout sur lurgence retarde que le schma du 1 + 2 + 3 claire singulirement. titre dexemple, un organisme jeune, sans autre pathologie, supporte bien une spoliation sanguine brutale dune certaine importance amenant lhmoglobine 10 g/dl ; ds lors, si le saignement est arrt, pourquoi transfuser ? Un vieillard dans la mme situation, vieillard non fragile, la supporte galement ; pourquoi ds lors le transfuser ? Parce que la reprise du
saignement, mme minime, peut parfaitement, en le faisant passer seulement de 10 9 g dhmoglobine, entraner une insuffisance cardiaque aigu ( 1 + 3 ). Lindication persiste-t-elle ? L aussi le schma du 1 + 2 + 3 permet de discerner les traitements qui peuvent tre rapidement arrts et ceux qui doivent tre poursuivis, la tolrance prs. Une pousse dinsuffisance cardiaque la suite dun saignement est traite en tant que telle, mais une fois le malade revenu ltat antrieur 1 , voire 1 + 2 si la maladie 2 nest pas volutive, pourquoi devrait-on poursuivre le traitement vise cardiognique ? Une pousse dinsuffisance cardiaque en rapport avec lvolutivit dune valvulopathie non oprable, sans facteur dclenchant autre que cette volutivit ( 1 + 2 ) doit lvidence faire lobjet dun traitement au long cours. Dautres grands principes (lobservance, les risques dinterfrences mdicamenteuses, la posologie adapte lge, la iatropathologie) sont dtaills par ailleurs. Pour clore, il faut souligner limportance extrme de deux donnes. Il faut connatre le terrain, cest--dire les pathologies anciennes et/ou les autres pathologies. Exemples : une tuberculose gurie avant lapparition des antibiotiques peut se ractiver 60 ans aprs loccasion dun traitement corticode, dune dpression anorexigne ; un adnome prostatique asymptomatique ou peu symptomatique peut se rvler par une rtention durine la suite dun simple alitement avec constipation entrane par ce mme alitement et un traitement opiac. En griatrie plus quailleurs, la thrapeutique ne se rsume pas au mdicament ou la chirurgie. Sont tout aussi importants considrer ds la prise en charge du patient : le maintien dune bonne hydratation ; le maintien des apports protidiques ; la prvention des complications du dcubitus (escarres, phlbites, amyotrophie) et de leurs consquences ; les problmes sociaux (entourage, aides, nature du logement, ressources ; il faut savoir proposer des amliorations, par exemple prescription de passage dinrmire, demande dAPA, etc.).
Conclusion
Seule une connaissance globale de la personne ge permet un diagnostic exact, un traitement adapt, au moindre risque, et une prvention efficace. Cette connaissance garde pour bases : de savoir viter les piges de lexpression souvent atypique des maladies cet ge ; la ncessit dune valuation grontologique standardise la plus prcise possible.
J.-P. Bouchon (Professeur des Universits, mdecin-consultant des Hpitaux) Adresse e-mail: jean-pierre.bouchon@psl.ap-hop-paris.fr , Service dAccueil des Urgences, hpital de la Piti-Salptrire, 47, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J.-P. Bouchon. Particularits diagnostiques et grands principes thrapeutiques en griatrie. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1010, 2004, 4 p
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3-1040
Plan
Introduction Donnes pidmiologiques Pharmacocintique et pharmacodynamie Pharmacocintique Pharmacodynamie Polypathologie et polymdication Le risque iatrogne nest pas inluctable Pathologies augmentant le risque iatrogne Observance : lvaluer avant de prescrire et la rvaluer au cours du suivi Quelques rgles pour amliorer la prescription chez le sujet g Ne pas prescrire sans analyse diagnostique Optimiser le rapport bnce/risque tablir des priorits Apprcier laptitude du patient Choisir une classe mdicamenteuse et une galnique adaptes Penser la posologie duquer le sujet Proposer un suivi adapt et vigilant Conclusion 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6
Introduction
La baisse de la mortalit au troisime ge et laccroissement de lesprance de vie sans incapacit sexpliquent, en partie, par une plus grande mdicalisation aux ges avancs. Dans cette mdicalisation, les mdicaments (comme les antihypertenseurs, les antalgiques, les antiparkinsoniens, les antidpresseurs, etc.) ont un impact important sur la qualit de vie et sur lesprance de vie. Ainsi, mme si le malade g est plus expos que tout autre au risque mdicamenteux, le mdicament est pour lui aussi une chance. Lge ninterdit aucun mdicament, mais il modifie souvent les objectifs du traitement. Toute prescription mdicamenteuse doit tre prcde dune valuation du rapport bnfice-risque pour le patient concern, mme si cette valuation savre difficile. Une plus grande vigilance des prescripteurs, une meilleure ducation des patients et la mise en place daides la prise mdicamenteuse peuvent diminuer le risque mdicamenteux.
Donnes pidmiologiques
La part de la prescription mdicamenteuse peut tre situe dans la consommation en biens et services mdicaux grce aux enqutes ralises depuis 1970 par lInstitut national des statistiques et tudes conomiques (INSEE) en collaboration avec
Point fort
La prescription mdicamenteuse ne rsume pas le soin. Lcoute attentive et rgulire dune personne ge par son gnraliste est souvent le meilleur remde certains maux du grand ge.
le Centre de recherche dtudes et de documentation en conomie de la sant (CREDES). Ces enqutes sont ralises tous les dix ans auprs dun chantillon reprsentatif de Franais vivant domicile. Entre 1970 et 1991, la consommation pharmaceutique en nombre de conditionnement a progress de faon trs importante pour les personnes ges : elle a mme tripl pour les sujets gs de 80 89 ans. En 1992, la consommation des personnes de plus de 60 ans (18 % de la population franaise) reprsente 49 % de la dpense pharmaceutique totale. tout ge, les femmes consomment plus de mdicaments que les hommes. Quatre-vingt-quinze pour cent des mdicaments sont prescrits par un mdecin, le recours lautomdication serait donc ngligeable, encore plus faible chez les octognaires. Le gnraliste est linterlocuteur privilgi de la personne ge, puisque 85 % des ordonnances sont rdiges pour le sujet g de plus de 80 ans en cabinet de mdecine gnrale. Dans lenqute Sant et protection sociale (ESPS) du CREDES ralise tous les deux ans auprs dun chantillon reprsentatif des personnes vivant domicile, en 2000, 67 % des personnes ges de 65 ans et plus ont acquis au moins un produit pharmaceutique en un mois, 51 % au moins un produit vise cardiovasculaire.
65 ans par rapport un sujet de 25 ans. Cela a une importance pour les mdicaments qui ont un effet de premier passage hpatique , sauf si le mtabolite a une activit similaire celle de la molcule mre (ex. : Avlocardyl). Avec lge, leffet de premier passage diminue, augmentant la biodisponibilit des mdicaments et le risque de toxicit. Cela est le cas pour les antagonistes du calcium et les antidpresseurs tricycliques. Le mtabolisme hpatique dautres mdicaments, comme celui de la warfarine, la thophylline, la phnytone et les barbituriques dpend de lactivit enzymatique lie aux cytochromes P450. Ce mtabolisme oxydatif diminue avec lge et les consquences dpendent du degr dactivit du mtabolite form. Cest galement ce niveau que se situent le plus souvent les interactions mdicamenteuses et il faut savoir y penser chez des malades gs polymdiqus. linverse, les mcanismes de conjugaison, qui forment des mtabolites dnus dactivit pharmacologique sont, eux, inchangs. Le morphine-6glucuronide, mtabolite actif de la morphine est, ce titre, une exception. Le vieillissement rnal se traduit histologiquement par une rduction nphronique. Cette diminution de la fonction rnale doit tre prise en compte par le prescripteur pour tous les mdicaments qui ont une limination rnale, car elle est aisment quantifiable. La clairance de la cratinine doit tre estime de faon systmatique chez le sujet g, soit laide dabaques, soit partir de la formule de Cockroft.
Pharmacocintique et pharmacodynamie
Nous naborderons que les modifications qui ont un impact direct sur la prescription mdicamenteuse.
Estimation de la clairance de la cratinine (Cl). Formule simplie de Cockroft et Gault Pour les femmes : (Cl) (ml min 1 ) = [140 ge] poids/cratininmie (mol l1) Pour les hommes : (Cl) (ml min 1 ) = [140 ge] poids/cratininmie (mol l1) 1,25 Exemple : femme de 80 ans ; cratininmie : 80 mol l1 ; poids : 45 kg clairance de la cratinine = 33 ml min1
Pharmacocintique
La pharmacocintique dun mdicament comprend quatre tapes : labsorption, la distribution, le mtabolisme et llimination. Labsorption digestive fonctionne chez le sujet adulte le plus souvent sans facteur limitant. Le vieillissement physiologique de lestomac et de lintestin na pas de traduction clinique. Seul le transport actif du calcium, mdicament-nutriment, diminue avec lge. Concernant la distribution, deux points mritent dtre mentionns : les modifications de la composition corporelle et la fixation protique plasmatique. Au cours du vieillissement, la composition corporelle varie avec une diminution de leau totale et de la masse musculaire et une augmentation du tissu adipeux. Cela modifie la distribution des mdicaments en fonction de leur hydro- ou de leur liposolubilit. Le volume de distribution de la Digoxine , mdicament hydrosoluble, diminue, le taux srique augmente et la posologie doit ainsi tre ajuste sur le poids. linverse, les mdicaments liposolubles, comme les psychotropes, saccumulent au niveau du tissu adipeux, ce qui prolonge leur action. Le vieillissement physiologique naffecte pas significativement le taux srique de lalbumine et donc la fixation protique de certains mdicaments. Le mtabolisme hpatique des mdicaments dpend, pour certains dentre eux, du flux sanguin hpatique (mdicaments ayant un effet de premier passage ), pour dautres, de lactivit enzymatique du foie. Le dbit hpatique diminue au cours du vieillissement, en moyenne de 40 % chez un sujet de
La posologie des mdicaments limination rnale doit tre diminue par rapport ladulte et adapte au dficit rnal, en tenant compte des recommandations du Vidal. Les principales classes mdicamenteuses concernes sont la Digoxine , les sulfamides hypoglycmiants, les inhibiteurs de lenzyme de conversion, certaines cphalosporines, certaines fluoroquinolones, les b-bloquants et les aminosides. Cela est aussi vrai pour les mdicaments dont le mtabolite actif est limin par le rein : thophylline, fluoxtine, morphine.
Pharmacodynamie
Limpact du vieillissement physiologique sur la pharmacodynamie, cest--dire la capacit des organes cibles rpondre aux mdicaments, reste mal connu. Les modifications de la sensibilit et du nombre des rcepteurs peuvent aller aussi bien dans le sens dune augmentation que dune diminution de lactivit du mdicament. Les sujets gs sont moins rceptifs aux mdicaments agissant sur les systmes b-adrnergiques. linverse, tous les prescripteurs connaissent la plus grande sensibilit du systme nerveux central aux psychotropes.
Polypathologie et polymdication
La polypathologie est une indication lgitime de polymdication. Dans lenqute dcennale INSEE-CREDES ralise en 1991, une personne ge de plus de 65 ans dclarait en moyenne et
Trait de Mdecine Akos
un jour donn 7,6 maladies, soit 2,4 fois plus quun adulte de moins de 65 ans. Toutes affections confondues, ce taux de morbidit prvalente est plus lev pour les femmes (8,2) que pour les hommes (6,8). Dans un contexte de pathologies multiples, le mdicament est souvent une chance. Il permet dattnuer les symptmes, de prvenir certaines complications et parfois mme de gurir. Mais, chaque pathologie nappelle pas, loin sen faut, un traitement mdicamenteux. La polymdication augmente le risque iatrogne, diminue la qualit de lobservance et a un cot lev. Linstauration de tout nouveau traitement doit donc tre rflchie. Les objectifs et les modalits du traitement doivent tenir compte des comorbidits et de la qualit de lobservance. Plusieurs modalits de prescription suboptimale chez le sujet g ont t dcrites : lexcs de traitements ( overuse ), la prescription inapproprie ( misuse ) et linsuffisance de traitement ( underuse ). [1] Lexcs de traitements ( overuse ) concerne la prescription de mdicaments pour lesquels il ny a pas dindication ou qui ont une efficacit limite. Ainsi, parmi les 30 mdicaments les plus achets chez le sujet g, on trouve six antalgiques, trois vasodilatateurs et trois veinotoniques. Huit des 30 premiers mdicaments sont des produits pour lesquels la Commission de transparence a rendu un avis de service mdical rendu insuffisant (rvaluation du service mdical rendu de 4 500 spcialits pharmaceutiques, 2001). En termes de dpenses, le classement est diffrent : le Mopral (omprazole) est en premire position, suivi par le Zocor (simvastatine), le Vastarel (trimtazidine) et le Tanakan (Ginko biloba). Or, la prescription de Mopral et de Vastarel chez le sujet g sort souvent du cadre de lautorisation de mise sur le march (AMM), les statines nayant pas fait la preuve de leur efficacit aprs 75 ans, et le Tanakan ayant un service mdical rendu insuffisant. [2] Une prescription inapproprie ( misuse ) est le plus souvent dfinie par le fait que le risque du mdicament dpasse le bnfice escompt. Ainsi en est-il des anticholinergiques prescrits chez loctognaire parkinsonien, de la digoxine chez linsuffisant cardiaque g en rythme sinusal sans dysfonction systolique svre, des biguanides chez le diabtique g ayant une insuffisance rnale chronique avance{ Par ailleurs, de nombreuses publications rcentes soulignent linsuffisance de prescription ( underuse ), chez le sujet g, de mdicaments ayant prouv leur efficacit : anticoagulants oraux dans les fibrillations auriculaires non valvulaires pour la prvention du risque embolique, inhibiteurs de lenzyme de conversion dans linsuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, antiagrgants plaquettaires et b-bloquants dans linsuffisance coronaire, antidpresseurs dans la dpression avec, au contraire, un excs de prescription de benzodiazpines.
dune intoxication digitalique. La prsentation des accidents iatrognes est souvent atypique, ce qui conduit un retard diagnostique (voir chapitre Particularits diagnostiques ). Ainsi, un globe vsical survenu aprs lintroduction dun anticholinergique pourra avoir pour seule traduction clinique un syndrome confusionnel, la douleur sus-pubienne faisant dfaut. Une hmiparsie pourra rvler une hypoglycmie. Tout vnement inhabituel survenant chez un patient g doit faire rechercher en premier lieu une cause mdicamenteuse. Tous les sujets gs ne sont pas exposs au risque mdicamenteux de faon gale. La population ge est trs htrogne en raison dun vieillissement physiologique diffrentiel et de lexistence ou non de pathologies. Certains mdicaments offrent une grande marge de scurit ; dautres ont une marge thrapeutique troite : les digitaliques, la thophylline, les sulfamides hypoglycmiants, les anticoagulants oraux, les anti-pileptiques, les anti-inflammatoires, etc. Enfin, le risque iatrogne varie au cours du temps, notamment lors de la survenue daffections aigus intercurrentes qui peuvent bouleverser lquilibre dune polymdication. La vigilance du prescripteur doit ainsi sexercer de faon diffrentielle.
Attention
Avoir une vigilance accrue lorsque lon prescrit : un mdicament marge thrapeutique troite ; un mdicament psychotrope ; un mdicament cardiovasculaire ; un mdicament rcemment mis sur le march ; une association de produits actifs ; plusieurs mdicaments ayant une mme proprit pharmacologique.
Attention
Avoir une vigilance accrue chez les sujets : polypathologiques ; insuffisants rnaux ; dnutris ; ayant un quilibre cardiovasculaire prcaire ; dments ; ayant des troubles locomoteurs ; ayant un dcit sensoriel ;
La dnutrition est souvent paucisymptomatique. Il faut y penser lorsque la personne ge vit seule, surtout si elle a des troubles cognitifs ou psychiatriques ou si les conditions socioconomiques sont prcaires. La dnutrition diminue les capacits de mtabolisation hpatique des mdicaments. Cela explique la grande sensibilit des sujets dnutris aux antivitamines K. La baisse du taux srique de lalbumine peut favoriser une toxicit au pic de concentration srique pour les mdicaments qui ont une trs forte fixation protique (> 95 %) et une action immdiate comme les sulfamides hypoglycmiants, et les anticomitiaux. Quant aux dosages plasmatiques de mdicaments, ils
prennent en compte la forme libre et la forme lie du mdicament. Ainsi, une dpakinmie situe en dessous de la normale chez un sujet dnutri ne doit pas conduire augmenter la posologie, en labsence de crise comitiale : en effet, la dpakinmie ne reflte pas la fraction libre du mdicament qui, proportionnellement, est augmente en cas dhypoalbuminmie. Linsuffisance rnale chronique avance, dfinie par une clairance de la cratinine infrieure 30 ml min1, est loin dtre exceptionnelle chez le sujet g. Les principales tiologies sont lhypertension artrielle et le diabte, les infections urinaires rptes, la prise de mdicaments nphrotoxiques. Les prcautions demploi rserves aux insuffisants rnaux dans les dictionnaires de prescription doivent tre appliques ces sujets gs. Les troubles locomoteurs doivent tre pris en compte dans le choix des mdicaments. Il faut alors viter la prise de mdicaments qui favorisent la survenue dune hypotension orthostatique ou de vertiges ou qui ont un effet myorelaxant ou extrapyramidal. Si cela nest pas possible, des conseils notamment une prise vesprale si le patient ne se lve pas la nuit et une surveillance attentive permettent de limiter le risque de chute. La dmence doit inciter une grande prudence dans la prescription de mdicaments ayant un effet sur le systme nerveux central, en raison du risque de syndrome confusionnel. Cela est bien sr vrai pour les psychotropes, mais aussi pour de nombreux mdicaments, tels les antiparkinsoniens, les corticodes, certains antihistaminiques H2, etc. Il faut galement susciter une surveillance des prises de traitement par un aidant pour viter les erreurs dobservance dues aux troubles mnsiques (oubli ou prise double). Les sujets dont lquilibre cardiovasculaire est prcaire sont ceux qui tirent le plus grand bnfice des antihypertenseurs, diurtiques, digitaliques, antiarythmiques. Mais leur association est souvent haut risque, car ils agissent sur les mmes systmes physiologiques ou sur les mmes rcepteurs. Hypotension orthostatique, troubles du rythme, insuffisance cardiaque, dshydratation, insuffisance rnale sont les accidents les plus redouts. Un suivi mdical rapproch est indispensable. Cest souvent loccasion dune fivre, dune insuffisance cardiaque ou lors de lajout dun nouveau mdicament que surviendront les accidents iatrognes. Une illustration est la survenue dune insuffisance rnale aigu chez un malade faisant une crise de chondrocalcinose articulaire et mis sous anti-inflammatoires non strodiens alors quil prenait pour une hypertension artrielle un diurtique et un inhibiteur de lenzyme de conversion. Il faut donc rapprocher la surveillance clinique et biologique chez ces patients prenant des mdicaments risque ds que survient une affection intercurrente ou une modification de traitement. Diverses pathologies sensorielles, neurologiques et psychiatriques entravent la comprhension et le suivi du traitement.
secondaires. Pour amliorer lobservance, il faut proposer aux patients ayant des difficults un schma thrapeutique simple, une ordonnance claire, laide dun pilulier et/ou une grille thrapeutique ralise en collant les mdicaments. Dans le cas de troubles mnsiques, de syndrome dmentiel, de certaines pathologies psychiatriques, sensorielles ou rhumatologiques, la dlivrance du traitement par une tierce personne, membre de lentourage ou professionnel de sant, peut savrer indispensable.
en comptition avec dautres au niveau des sites de mtabolisation hpatique (Tableau 2). Cela a pour consquence une majoration ou une diminution de leffet pharmacologique attendu. Il faut avoir une vigilance particulire lorsque lon prescrit une association fixe de produits actifs. Ainsi, lassociation dun inhibiteur de lenzyme de conversion et dun thiazide est synergique. Mais, la dnomination de la spcialit peut faire oublier au mdecin la prsence du diurtique. Toute situation de dpltion hydrosode, comme un coup de chaleur ou une anorexie, entranera une dshydratation. Il faut duquer le sujet g, lui demander de se peser rgulirement et privilgier les spcialits contenant une dose faible de thiazide ( 12,5 mg par jour). Quelques remarques de bon sens guident le choix de la forme galnique. Si la prescription de mdicaments sous forme de gouttes est dconseille, les gouttes de Tiapridal, voire dHaldol, peuvent tre utiles dans un premier temps en cas de dlire perscutif, le relais tant pris ds que possible par un neuroleptique atypique. Linstillation de collyres nest pas aise chez un sujet malhabile et/ou malvoyant. Un rhumatisme dformant ou un tremblement rendent difficile louverture de certains blisters. Chez des malades dments ayant des difficults pour salimenter, la tentation est forte douvrir les glules et de piler les comprims : il faut sassurer auprs du laboratoire pharmaceutique que cela est possible, ce qui est rarement le cas pour les formes libration prolonge.
prjugs, ou leurs aidants ne demande qu tre duque. [8, 9] Connatre ses mdicaments et savoir pourquoi on les prend est un facteur probable de bonne observance. En cas de difficults sensorielles ou de troubles cognitifs, cest la tierce personne qui assure la prise mdicamenteuse qui sera duque. Lducation ne doit pas oublier les points suivants : prciser la conduite tenir en cas doubli ou de non-prise de chaque mdicament : ainsi, un malade diabtique prenant un sulfamide hypoglycmiant doit savoir que, sil saute un repas, il ne doit pas prendre son mdicament et quil ne doit pas rattraper les oublis ; lister les situations qui doivent conduire consulter son mdecin. Cest souvent la survenue dvnements intercurrents banals qui dsquilibre un traitement, comme une diarrhe chez un sujet prenant un diurtique ou une fivre chez un sujet insuffisant cardiaque. Dans ces deux cas, la ralisation dun ionogramme sanguin et dune cratininmie est indispensable. Une dshydratation expose au surdosage des mdicaments limination rnale (ex. : Digoxine). De plus, il existe une potentialisation de leffet des mdicaments hypotenseurs, qui peut conduire leur diminution ou leur arrt temporaire. De mme, larrt temporaire des neuroleptiques peut se justifier en cas de fivre ; expliquer la ncessit dinformer chaque mdecin consult du traitement en cours, y compris des mdicaments pris dans le cadre dune automdication. Cela concerne aussi lophtalmologiste. Les collyres b-bloquants sont un traitement efficace du glaucome, mais leur passage systmique favorise la survenue deffets indsirables, telle une bradycardie excessive, risque qui peut tre renforc par la prise concomitante de certains antihypertenseurs ou antiarythmiques, etc. Lexistence de plusieurs prescripteurs peut se traduire par le cumul de plusieurs ordonnances qui expose un double risque : le premier est le non-rattachement dun symptme leffet indsirable dun mdicament prescrit par un autre mdecin, le second est le risque thrapeutique additif.
Penser la posologie
De faon gnrale, avant de prescrire chez un sujet g, il importe de le peser, de sassurer de labsence dhypotension orthostatique, de dnutrition et de troubles mnsiques et destimer sa clairance de la cratinine par la formule de Cockroft. Choisir une posologie adapte dpend ensuite du contexte clinique, de la voie dlimination du mdicament et des autres prises mdicamenteuses. En situation durgence, notamment en cas de traitement antalgique ou antibiotique, il est essentiel de ne pas diminuer la premire dose afin dtre rapidement efficace. Dans des traitements pris au long cours, il ny a pas de rgle simple. Chez linsuffisant rnal et pour les mdicaments ayant une limination rnale, la posologie sera rduite (ou plus rarement lespacement des doses augment) et adapte la clairance de la cratinine estime. Pour les neuroleptiques et les anxiolytiques, la posologie sera habituellement plus basse que chez ladulte plus jeune du fait de la sensibilit accrue du systme nerveux central des sujets gs ces psychotropes. Pour de nombreux antidpresseurs, la dose efficace sera la mme que chez ladulte. Mais linstauration dun antidpresseur se fera une dose plus faible pour sassurer de la bonne tolrance, puis la posologie sera augmente progressivement : ex. : un demi-comprim de Deroxat pendant 15 jours puis 1 comprim par jour. Chez le sujet dnutri, la posologie des mdicaments ayant une mtabolisation hpatique, notamment des antivitamines K, sera diminue.
Conclusion
Le mdicament est avant tout une chance pour le malade g. Plus qu tout ge, bien prescrire suppose de bien connatre le malade que lon doit traiter. Le mdecin traitant est, ce titre, dans une position privilgie et il doit coordonner la prescription en cas de prescripteurs multiples. Une vigilance
Trait de Mdecine Akos
duquer le sujet
Cest un point essentiel pour limiter le risque iatrogne et la trs grande majorit des sujets gs, contrairement certains
renforce du prescripteur sur le risque iatrogne, une meilleure ducation du malade g peuvent diminuer assurment le risque iatrogne.
Rfrences
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[5]
S. Legrain, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service (sylvie.legrain@bch.ap-hop-paris.fr). S. Lacaille, Chef de clinique-assistant. Service de mdecine griatrique, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Legrain S, Lacaille S. Prescription mdicamenteuse du sujet g. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1040, 2005.
Prise en charge mdicale des patients gs : qualit de vie, esprance de vie, thique
R. Gonthier, P. Blanc e gain rgulier de lesprance de vie observ en France explique en partie laugmentation de la prvalence des pathologies chroniques chez les sujets gs. Certaines de ces pathologies sont invalidantes et interrogent le mdecin sur la qualit de vie des patients rendus vulnrables par un tat de sant physique ou mentale prcaire et par la perte dautonomie pour les gestes de la vie quotidienne. Sur le plan thique, le mdecin se doit de rchir lutilit dun diagnostic ou dun traitement pour valoriser les capacits restantes. Inversement, il doit connatre les limites de la technologie et viter des bilans complexes mal compris par le patient dont les bnces ne seraient pas vidents chez un sujet affaibli par une polypathologie invalidante.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
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Introduction
Le concept de personne introduit par Cicron dans la philosophie et raffirm au XVIIIe sicle par Rousseau et Kant est une manire de qualier les caractristiques de lhomme, savoir : la capacit davoir une place et de jouer un rle tout ge dans la socit, la possibilit de prendre des dcisions et dorienter sa vie en fonction de ses propres choix. Ltre humain se ralise grce au langage et la communication avec autrui. La maladie chronique invalidante et le handicap svre peuvent affecter la qualit de vie dun sujet et altrer son aptitude prendre des dcisions libres et claires. La socit se doit de prserver la vie et de soigner ses membres les plus faibles, que ce soit au dbut ou la n de lexistence. Dans ce contexte, lexercice de la mdecine orient sur la prise en charge des patients gs doit tre tay par une rexion thique pour viter des dcisions htives et pour ne pas utiliser le critre de lge pour limiter les soins utiles et lgitimes.
Qualit de vie
La qualit de vie na pas le mme contenu chez ladulte jeune et chez la personne ge. Pour lun, il peut tre indispensable de faire du sport chaque week-end ; pour lautre, la satisfaction sera obtenue par le suivi rgulier dun feuilleton la tlvision. Habituellement, une bonne qualit de vie se caractrise par un bon tat physique, une intgration sociale avec des revenus suffisants et un sentiment de bien-tre li au maintien de lestime de soi et dune vie affective quilibre. Ces normes valables chez ladulte jeune sont parfois moins pertinentes chez le sujet g rendu vulnrable par des maladies ou une perte dautonomie partielle : le plus important pour ce groupe de personnes ges peut tre la scurit apporte par les soins et la surveillance de traitement ou la continuit des aides pour les gestes de la vie quotidienne. Pour lOrganisation mondiale de la sant (OMS), la qualit de vie se dnit comme la perception qua un individu de sa propre situation dans lexistence dans le contexte culturel et le systme de valeurs dans lequel il vit et ce, en relation avec ses objectifs, ses attentes et ses inquitudes . Cela implique de pouvoir prouver suffisamment de satisfactions dans la vie quotidienne, dans ses rapports aux autres et davoir la capacit de conserver au sein de la socit une place qui ait un sens. [9] Cette approche montre que la valeur de la vie est subjective. Chaque sujet attribue aux vnements une valeur positive ou ngative, en fonction de son
environnement, de sa personnalit et de sa sant mentale. Certaines personnes ges sont capables de valoriser fortement le sens de leur vie et de sadapter en dpit dun tat de sant physique ou mentale prcaire. [17] Des affects positifs comme je suis heureux , jaime la vie , je suis optimiste sur lavenir , je me sens aussi bien que les autres , sont susceptibles davoir un impact positif sur la survie, la vitesse de la marche ou mme le maintien de lautonomie. [13] Ainsi, il existe des sujets trs gs qui ont conserv des capacits non ngligeables dadaptation, sans occulter leur handicap et qui restent en harmonie avec leur environnement. Habituellement, les vnements de vie touchant les liens familiaux et ltat de sant sont les principaux dterminants du bien-tre : les principaux vnements ngatifs qui peuvent compromettre la qualit de vie sont la perte du conjoint, le divorce des enfants, les conits de famille, la survenue dune maladie personnelle. Inversement, parmi les vnements positifs, on cite la naissance dun petit-enfant, la gurison dune maladie personnelle ou subie par son conjoint. [4] La prise en compte de lavis et des prfrences du patient doit imprativement prcder la prise de dcision, car il existe des carts entre lapprciation du patient et celle du mdecin. Des tudes ont montr que les mdecins sont attentifs en priorit aux signes cliniques et aux symptmes, pendant que les patients sintressent ce quils ressentent et leur capacit satisfaire leurs besoins et leurs dsirs. [12] Malgr leffort dcoute et de comprhension, il est parfois difficile pour le mdecin de juger de lextrieur dune bonne ou dune mauvaise qualit de vie. Le malade est marqu par son milieu culturel, sa mentalit, son ducation et par des vnements de vie trs intimes non rvls au mdecin. De plus, lhomme est ondoyant et divers , disait Montaigne et il est susceptible de prises de positions en apparence paradoxales : on rencontre de manire quotidienne des sujets gs en bonne sant apparente, avec une bonne retraite, des enfants affectueux, qui ont tout pour tre heureux , mais qui sont en ralit dprims et qui souhaitent une mort rapide. Inversement, des patients avec une autonomie trs rduite ou porteurs dune maladie grave restent optimistes sur la vie et tmoignent dune combativit qui leur fait refuser la mort. Ainsi, la qualit de vie objective par le mdecin grce son regard extrieur de professionnel peut tre discordante de lapprciation subjective faite par son patient ; le respect de la qualit de vie est une notion qui appartient non au mdecin, mais celui qui se cone lui. Lapprciation de la qualit de vie ne fait pas partie de la prise en charge au quotidien, malgr lexistence doutil de mesure assez simple dutilisation. En effet, en griatrie, lvaluation est rendue difficile par une variabilit dans le temps de la mesure et par une htrognit marque de lexpression des symptmes pathologiques selon la personnalit et le parcours de vie de chaque patient.
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Dnitions utiles Quest-ce que la qualit de vie ? La qualit de vie est un concept qui vise dcrire les aptitudes dun individu fonctionner dans un environnement donn et en tirer satisfaction. Elle est associe aux ides de bonne sant, de bien-tre, de cadre de vie, de style de vie et de niveau de vie. La qualit de vie est avant tout une notion subjective variable selon chaque individu. Face aux problmes conscutifs une maladie chronique, mesurer la qualit de vie signie que cest le patient lui-mme qui value le retentissement de sa maladie et lefficacit de la mise en uvre des interventions mdicales. Quest-ce que lesprance de vie ? Lesprance de vie est le nombre moyen dannes de vie des personnes dune classe dge donne. Pour les personnes ges, plus que lallongement de lesprance de vie, ce qui compte, cest lesprance de vie sans incapacit, cest--dire le nombre dannes vcues sans apparition de maladie chronique invalidante. La prvention griatrique vise retarder lge de survenue dune incapacit pour les activits de vie courantes. Quest-ce que lthique ? Lthique est la science des murs et de la morale, la morale tant lensemble des principes de jugement et de conduite qui simposent la conscience individuelle en tant fonds sur les impratifs du bien. Lthique mdicale porte sur la valeur et le sens des actions proposer pour les personnes malades. Le questionnement thique a pour ambition de permettre un compromis sur ce quil y a faire en agissant au mieux et en provoquant le moindre mal aux personnes. La prise de dcision occupe une place majeure en mdecine griatrique, car elle soccupe souvent de personnes gravement malades et handicapes chez qui il est difficile dvaluer ce qui est bien de ce qui est mal dans la pratique de soins. Pour agir le mieux possible, le mdecin doit prendre des dcisions en tenant compte la fois des avis en prsence (malade, famille, soignants) parfois contradictoires et la fois des rgles de la dontologie mdicale (consentement clair, scurit des soins, proportionnalit des soins, vrit). Lors de son engagement rchi, le mdecin est responsable de ses dcisions sur le plan civil et pnal, mais en parallle, la socit a lobligation thique daccepter la limite de la mdecine et limperfection de ceux qui soignent.
Esprance de vie
La notion desprance de vie appartient au langage mathmatique. Elle caractrise la dure moyenne de vie dune gnration ctive soumise aux conditions actuelles de mortalit, mais elle ne rend pas compte de ltat de sant dune population. Lesprance de vie la naissance en France est estime en 2000 75,2 ans pour les hommes et 82,7 ans pour les femmes. Actuellement, le gain en esprance de vie se fait plutt aux ges avancs du fait dune meilleure prvention contre les maladies chroniques (exemple : maladies cardiovasculaires) : depuis 1950, le gain desprance de vie aprs 60 ans explique 61 % des gains totaux. Cependant, la prvalence des pathologies chroniques est particulirement leve chez les personnes ges : selon lenqute Sant de lInstitut national de la statistique et des tudes conomiques (Insee) de 1990, des pathologies potentiellement invalidantes sont trs frquentes comme les affections cardiovasculaires qui affectent 19,4 % de la population ge, les affections ophtalmologiques : 16,9 %, les affections dentaires : 12,1 % et les pathologies ostoarticulaires : 10,7 %. En ralit, ces pathologies sont souvent multiples et intriques et retentissent sur la vie quotidienne en suscitant des incapacits. La mesure des incapacits est un moyen privilgi dvaluation de ltat de sant des personnes ges et, depuis une vingtaine dannes, on utilise le concept desprance de vie sans incapacit ou esprance de vie sans perte dindpendance physique par opposition lesprance de vie en incapacit. [7] Lexistence dune incapacit au grand ge pour les activits de la vie quotidienne est fortement lie la mortalit et lincapacit se rvle tre un des principaux facteurs de mise en institution. [2] Selon une tude longitudinale anglaise, lge o la moiti des sujets ne ralise plus une activit de la vie quotidienne sans difficult ou sans aide est trs variable selon lactivit : il est sensiblement de 82 ans pour la capacit prendre un bain seul, de 85 ans pour se dplacer autour de la maison, de 93 ans pour shabiller et de 95,5 ans pour se lever seul du lit (Tableau 1). [6] Dans les pays occidentaux, lesprance de vie sans incapacit progresse plus vite que lesprance de vie, du fait du recul de la prvalence de nombreuses pathologies chroniques sous laction de la prvention et de lamlioration de lhygine de vie. [11] titre dexemple, entre 1981 et 1991, selon une tude de lInsee, le gain de lesprance de vie sans incapacit pour les hommes tait de 3 ans (60,8 63,8 ans), alors que lesprance de vie totale a augment de 2,5 ans (70,4 72,9 ans). [15] Pour les annes venir, la prvalence des cas de dmence va fortement augmenter et on prvoit une augmentation des incapacits lies aux dmences.
Tableau 1. ge de survenue de lincapacit. tude longitudinale en Angleterre sur un chantillon de 32 500 personnes
Activit Prendre un bain Transfert de lit Se relever dune chaise Shabiller Manger Se dplacer autour de la maison Aller et revenir des toilettes 50 % des sujets avec incapacit 81,5 ans 95,5 ans 93,6 ans 92,2 ans x 84,8 ans 91,7 ans (25 %-75 %) (78,7-85,4) (90,2-x) (89,5-x) (87,2-97,2) (95,7-x) (80,5-89,3) (85,3-95,5)
Incapacit : performance faite avec difficult ou en utilisant des aides, ou performance non faite. Jagger C, et al. JAGS 2001;49: 404-409.
Prise en charge mdicale des patients gs : qualit de vie, esprance de vie, thique - 3-1005
dexclusion. [14] La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients stipule dans larticle L 1110-3 : Aucune personne ne peut faire lobjet de discriminations dans laccs la prvention ou aux soins. [10]
de ranimation ou une intervention exploratrice chez un grabataire, aphasique, dnutri, incontinent, totalement dpendant, posent le problme du juste soin . Le mdecin doit connatre les limites de la technologie et viter des bilans complexes avec une surmdicalisation. La responsabilit thique est la capacit de prendre des dcisions en rfrence aux perspectives de survie et de qualit de vie chez des personnes ges dj gravement atteintes dans leur autonomie et dans leurs principales fonctions.
Consentement du patient
La loi du 4 mars 2002 oblige maintenant le professionnel de sant donner une information claire, loyale et approprie, sur les options diagnostiques et thrapeutiques envisages. Linformation doit tre dlivre au cours dun entretien individuel an de permettre au patient de participer au choix en tant que partenaire. Le contenu de linformation pralable un acte porte sur son utilit, son urgence ventuelle, les risques frquents ou graves normalement prvisibles, les alternatives possibles et sur les consquences prvisibles en cas de refus. Cette dmarche de consentement est un principe thique salutaire permettant dviter linfantilisation, le paternalisme, le manque de prise en considration de la parole du patient et parfois la familiarit dplace (lutilisation du tutoiement, lappellation pp ou mm). Lorsque le patient est dans une situation de dtresse ou lors du choc dune hospitalisation en urgence, la comprhension du malade est rendue difficile : il est essentiel de rpter linformation et de saider, lors dune entre dans un service hospitalier, compte tenu du bouleversement induit par lhospitalisation, de la prsence de proches. En pratique, il ny a gure de difficults lorsque le patient est psychologiquement autonome et capable de comprendre les explications qui lui sont fournies et de formuler son avis. Selon un arrt du 14 octobre 1997 de la Cour de cassation, le principe de loralit de linformation est raffirm et il faut se prmunir des crits complexes qui ne sont pas adapts la majorit des patients gs ; de mme, le recueil crit du consentement du malade un acte mdical nest pas indispensable ; cest la qualit de linformation qui prime. Selon larticle 1111-4 de la loi du 4 mars 2002, si la volont du patient est de refuser un examen ou dinterrompre un traitement mettant ainsi sa vie en danger, le mdecin doit tout mettre en uvre pour le convaincre daccepter les soins indispensables, car aucun acte mdical, ni aucun traitement, ne peut tre pratiqu sans le consentement libre et clair du patient. Toutefois, si le mdecin est vritablement convaincu de lutilit dun examen, il est bien rare quil ne parvienne pas rallier le patient son avis en multipliant les entretiens avec des mots simples et accessibles et en donnant un dlai de rexion. Lorsque la personne malade est incapable de dcider par elle-mme, il convient de se confronter la famille, car elle peut contribuer clairer le mdecin sur la personnalit du patient et sur ce quil aurait pu dcider sil en avait toujours t capable. La loi prvoit dans son article 1111-6 quune personne de conance puisse servir daide la dcision. Il peut sagir dun parent, dun proche ou dun mdecin de famille, mais cette dsignation doit tre faite par crit, ce qui est rarement le cas actuellement. Pour viter les situations dimpasse, lentourage participe la dcision, mais ne la prend pas : cette dmarche thique permet, pour les patients en situation dincapacit, de donner un avis clair, de ne pas culpabiliser lentourage en le conduisant prendre une dcision lourde de consquences.
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Repres dontologique et juridiques Code de dontologie mdicale de 1995 Article 35 Le mdecin doit la personne quil soigne une information loyale, claire et approprie sur son tat. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalit du patient dans ses explications et veille leur comprhension. Toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun pronostic graves. Article 36 - Le consentement de la personne soigne doit tre recherch dans tous les cas. Lorsque le malade refuse les investigations ou le traitement proposs, le mdecin doit respecter ce refus aprs avoir inform le malade de ses consquences. Article 37 - En toutes circonstances, le mdecin doit sefforcer de soulager les souffrances de son malade, lassister moralement et viter toute obligation draisonnable dans les investigations ou la thrapeutique. Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades Article L 1110-3 Aucune personne ne peut faire lobjet de discriminations dans laccs la prvention ou aux soins. Article L 1111-2 Toute personne a le droit dtre informe sur son tat de sant. Cette information porte sur les diffrentes investigations, traitements ou actions de prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquences, les risques frquents ou graves normalement prvisibles quils comportent, ainsi que sur les autres solutions possibles Cette information est dlivre au cours dun entretien individuel. Article L 1111-4 Si la volont de la personne est de refuser ou dinterrompre un traitement mettant sa vie en danger, le mdecin doit tout mettre en uvre pour la convaincre daccepter les soins indispensables. Article 1111-6 Toute personne majeure peut dsigner une personne de conance. Cette dsignation est faite par crit. Article 1110-5 Les actes de prvention, dinvestigation ou de soins, ne doivent pas, en ltat des connaissances mdicales, lui faire courir des risques disproportionns par rapport au bnce escompt. Article 1111-7 Toute personne a accs lensemble des informations concernant sa sant dtenues par des professionnels et tablissements de sant. Article 1110-4 Le secret mdical ne fait pas obstacle ce que les informations concernant une personne dcde soient dlivres ses ayants droit. Dcret du 29 avril 2002 relatif laccs aux informations personnelles dtenues par les professionnels Article 1 Laccs aux informations relatives la sant dune personne est demand par la personne concerne, son ayant droit en cas de dcs de cette personne. Avant toute communication, le destinataire sassure de lidentit du demandeur. Article 4 Le mdecin peut recommander la prsence dune tierce personne lors de la consultation de certaines informations. Article 7 Layant droit dune personne dcde, qui souhaite accder aux informations mdicales concernant cette personne, doit prciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin davoir connaissance de ces informations. Article R 710-2-4 Dans le cas o le praticien qui a prescrit lhospitalisation demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir quaprs accord du patient.
de la science. Lannonce du diagnostic de dmence dbutante ou de cancer dclenche souvent une importante raction motionnelle et ncessite beaucoup de prudence pour tre annonc chez des patients fragiliss par la vieillesse ou dautres maladies et nayant pas un environnement sociofamilial porteur (le philosophe Emmanuel Levinas parle, dans ces circonstances, de vrit inassumable). La loi a prvu la possibilit dune exception au principe de linformation complte en cas de maladie trs grave : titre exceptionnel, lorsque dans lintrt dune personne malade, le diagnostic de sa maladie na pu lui tre rvl, le mdecin peut rserver certaines informations lies ce diagnostic (article 1111-2 alina 2). De mme, il est prvu par la loi de pouvoir communiquer des ayants droit dune personne dcde des informations mdicales concernant le dfunt (article 7 du dcret).
Accompagnement
La relation de soins entre le malade et son mdecin est place trs souvent sous le signe de la dure : beaucoup de maladies voluent lentement et fragilisent progressivement la relation mdecin malade (exemple : cicatrisation dune escarre). Par la rptition des rencontres et des actes de soins et la stagnation des progrs, le mdecin en vient regarder la personne soigne comme un objet et banaliser le vcu de la maladie et de la souffrance. La relation de soins sinstalle dans la routine (il sagit dune situation frquente en soins de longue dure), alors que la personne soigne est en droit dattendre un accompagnement appropri de nature lui permettre dassumer labsence de gurison. Quand le mdecin ne consacre pas le temps ncessaire pour divulguer les informations au cours dun suivi, en labsence de travail en quipe, dautres soignants risquent dapporter des informations en contradiction avec le niveau de connaissance du malade sur ses symptmes. Pour apporter aux personnes soignes un climat de conance et de certitude, un travail dquipe est indispensable. Les runions pluridisciplinaires rgulires permettent une implication coordonne de chacun et un ajustement rgulier des soins lors dune prise en charge longue et complexe.
Prise en charge mdicale des patients gs : qualit de vie, esprance de vie, thique - 3-1005
R. Gonthier Adresse e-mail: regis.gonthier@chu-st-etienne.fr P. Blanc CHU de Saint-tienne, hpital Charit, Grontologie clinique, 42055 Saint-tienne cedex 2, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : R. Gonthier, P. Blanc. Prise en charge mdicale des patients gs : qualit de vie, esprance de vie, thique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1005, 2004, 5 p
Rfrences
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o
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Mots cls : Soins palliatifs ; Accompagnement ; Personnes ges ; Douleur ; Fin de vie
Plan
Introduction Esprit et fonction des soins palliatifs Confort du malade : objectif prioritaire lments pouvant guider la rexion et la prise de dcisions thrapeutiques Douleur Difficults du diagnostic Principes thrapeutiques ne variant pas avec lge Palier 1 : antalgiques pour les douleurs de faible intensit Palier 2 : opiodes faibles pour des douleurs dintensit modre Palier 3 : antalgiques opiodes forts pour des douleurs intenses Coanalgsiques Mdicaments des douleurs neurognes Traitements non mdicamenteux Autres symptmes courants Dyspne Encombrement bronchique Fivre Troubles psychiques Bouche sche Anorexie Alimentation et hydratation Rester aussi naturel que possible Limiter les mthodes articielles Accompagner une personne ge et sa famille Maintenir la communication au-del des mots Soutenir les familles en souffrance Conclusion 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6
La majorit des dcs des hommes et des femmes gs ont lieu aujourdhui en institution (hpitaux, cliniques et maisons de retraite), notamment en milieu urbain. [3] Mais un gnraliste, form en soins palliatifs, peut parfaitement accompagner un malade g son domicile dans de bonnes conditions, sous rserve que le malade lui-mme, mais aussi sa famille, souhaitent ce mode de prise en charge. [4, 5] Lexistence croissante dquipes mobiles et de rseaux de soins palliatifs devrait faciliter la pratique des soins palliatifs domicile.
Introduction
En 1999, 59 % des dcs sont survenus 75 ans ou au-del et 35 % 85 ans ou au-del (Inserm). Daprs les prvisions des dmographes, le nombre de morts griatriques va encore augmenter dans le futur. [1] Dvelopper laccompagnement et les soins palliatifs griatriques reprsente donc un impratif de sant publique que nous ne pouvons plus ignorer. [2]
Trait de Mdecine Akos
Soutien terminal
Figure 1. Stratgie volutive : adapte le traitement la situation
[6]
Dnition
Les soins palliatifs sont des soins actifs, dans une approche globale de la personne, en phase volue ou terminale dune maladie potentiellement mortelle. Prendre en compte et viser soulager les douleurs physiques ainsi que la souffrance psychologique, morale ou spirituelle devient alors primordial Les soins palliatifs considrent le malade comme un vivant et sa mort comme un processus normal. Ils ne htent ni ne retardent le dcs. Leur but est de prserver la meilleure qualit de vie possible jusqu la mort. Ils sont multidisciplinaires dans leur dmarche .
malade devient lobjectif prioritaire est une tape difficile. En effet, les malades gs ne meurent pas tous de cancers volus. Les diagnostics de fin de vie sont trs varis en griatrie : dmences, polypathologies, accidents vasculaires crbraux et maladie de Parkinson, insuffisances rnale, cardiaque ou respiratoire Aujourdhui, il faut absolument tendre la notion de soins palliatifs dautres pathologies que le cancer, le syndrome de limmunodficience acquise (sida) ou la sclrose latrale amyotrophique pour en faire bnficier tous les malades gs qui connaissent une fin de vie progressive. Une prise en charge mdicale adapte, dnue dactivisme thrapeutique inutile, ncessite de la rflexion, une remise en question rgulire des attitudes thrapeutiques en cours et lvaluation systmatique du rapport bnficerisque dun examen ou dun traitement lors de sa prescription.
Quelle est la maladie principale de ce patient ? Quel est son degr dvolution ? Quelle est la nature de lpisode actuel surajout ? Est-il facilement curable ou non ? Y a-t-il une rptition rcente dpisodes aigus rapprochs ou une multiplicit datteintes pathologiques diverses ? Que dit le malade (sil peut parler) ? Quexprime-t-il travers son comportement corporel et sa coopration aux soins ? Quelle est la qualit de son confort actuel ? Quen pense sa famille ? (en tenir compte) Quen pensent les soignants qui le ctoient le plus souvent ? (en tenir compte)
Lavis de la famille doit toujours tre pris en considration mais il ne faut pas faire peser sur elle le poids dune dcision qui reste mdicale ; car cela pourrait alimenter sa culpabilit au cours du deuil ultrieur. Il faut ajouter enfin que lexistence dune dnutrition importante (diminution du poids et de lalbumine) a une valeur pronostique pjorative aujourdhui reconnue. Confronte la situation mdicale du malade, elle peut renforcer lorientation palliative.
Douleur
La douleur est encore insuffisamment prise en compte. Dune faon gnrale, la douleur des hommes et des femmes gs est la fois trs frquente et trop souvent nglige, voire mconnue, traite de faon insuffisante ou inadapte ou, pire encore, pas traite du tout. Pourtant toutes les tudes pidmiologiques montrent que la prvalence de la douleur augmente avec lge. On peut retenir une prvalence de la douleur de 70 80 % et une prvalence des douleurs chroniques proche de 30 % parmi les personnes de plus de 65 ans. En institution o la population est gnralement plus ge et plus malade, des taux de prvalence de la douleur compris entre 49 et 83 % ont t rapports. [8] Avec lge, on observe en effet une augmentation des pathologies douloureuses. Les douleurs rhumatismales reprsentent la cause la plus frquente de douleur chez les sujets gs. Mais un certain nombre daffections rputes douloureuses sont plus spcifiquement griatriques. Ce sont le zona, lartrite temporale, la pseudopolyarthrite rhizomlique, la chondrocalcinose et lartriopathie oblitrante des membres infrieurs. Les cancers au cours desquels la douleur reprsente un symptme majeur, notamment en phase avance, voient pour la plupart des localisations leur incidence augmenter avec lge. En fin de vie, mme lorsque le cancer nest pas en cause, la douleur constitue un symptme trs frquent, surtout lorsque lon sait la rechercher avec soin. Lie notamment aux dmes, aux rtractions musculaires et tendineuses, aux pathologies rhumatologiques antrieures, ou encore aux escarres, survenant au repos ou lors des mobilisations rptes, elle ncessite toujours une prise en charge thrapeutique efficace. Cest le pralable indispensable pour raliser une fin de vie aussi confortable et sereine que possible, domicile comme en institution.
Trait de Mdecine Akos
Difficults du diagnostic
Les difficults du diagnostic de la douleur en griatrie expliquent au moins en partie les insuffisances de traitement. Les hommes et les femmes gs ont souvent un comportement fataliste et mme stoque vis--vis de la douleur quils considrent comme une consquence normale du vieillissement, de la maladie et de la fin de la vie. Certains ne parlent pas de leur douleur par crainte de dranger, par peur du diagnostic venir, parce que la douleur traduit laggravation de leur maladie et leur mort prochaine, parce quils redoutent les investigations et les thrapeutiques (et notamment la morphine) qui pourraient devenir ncessaires. La plainte douloureuse peut tre noye dans tout un cortge de plaintes chroniques diverses Surtout, certaines personnes ges sont dans lincapacit dexprimer verbalement leur douleur du fait de troubles du langage, dun syndrome confusionnel ou dune atteinte volue des fonctions intellectuelles. Les chelles dautovaluation de la douleur (visuelle analogique, numrique ou verbale simple) ne sont plus utilisables. Ici seule lobservation clinique attentive par les tiers et surtout lhtrovaluation, laide doutils spcifiques et valids comme DOLOPLUS ou lchelle ECPA peuvent permettre de dtecter et dvaluer la douleur. [9, 10] Enfin, il faut savoir que des tableaux cliniques atypiques comme lanorexie, le repli, le mutisme ou au contraire lagitation, la confusion doivent faire voquer lexistence de douleurs chez un sujet g. En dfinitive, ds quil existe un doute, un traitement antalgique dpreuve doit tre entrepris. Le test thrapeutique est sans danger et ses rsultats sont souvent spectaculaires.
Selon le caractre et lintensit de la douleur, on utilisera progressivement et successivement les produits appartenant aux 1er, 2e puis 3e paliers dcrits par lOrganisation mondiale de la sant, plus ou moins des coanalgsiques. Cependant, des douleurs intenses peuvent justifier demble la prescription dopiodes forts.
Un des mtabolites de la morphine, le morphine 6 glucuronide, est actif et puissant. Son limination est urinaire et il risque de saccumuler en cas dinsuffisance rnale. Son accumulation serait responsable de la plupart des effets indsirables de la morphine, en particulier chez le sujet g quand les posologies initiales ne sont pas adaptes la fonction rnale.
Trait de Mdecine Akos
En cas daccs douloureux aigu ou avant un soin douloureux, on peut administrer une interdose (50 % de la dose administre toutes les 4 h, au rythme dune fois toutes les 2 heures, voire toutes les heures si besoin). Pour viter un rveil nocturne, on peut supprimer la prise de 4 h du matin en donnant minuit une dose double de celle administre normalement toutes les 4 heures.
La somnolence, gnralement peu durable, est favorise par le manque de sommeil antrieur mais aussi par les psychotropes quil faut penser diminuer ou arrter. Les nauses et vomissements relvent de deux mcanismes : stase gastrique et stimulation de la zone gachette situe dans le plancher du IVe ventricule. Le mtoclopramide et la dompridone, gastrokintiques et/ou lhalopridol daction centrale soulagent le plus souvent ces symptmes. Lhalopridol peut tre utilis en sous-cutan et mme mlang dans une seringue avec de la morphine si ncessaire. Dautres effets indsirables sont possibles : confusion, cauchemars, myoclonies, rtention durines, prurit. La dpression respiratoire nest pas craindre si lon respecte le schma thrapeutique progressif dcrit.
Coanalgsiques
Corticodes
Une corticothrapie peut tre associe aux antalgiques pour traiter certaines douleurs osseuses dorigine inflammatoire. Elle est aussi trs efficace dans le traitement des douleurs secondaires des infiltrations tumorales dorganes ou de tissus (mtastases hpatiques, carcinose pritonale) mais il ne faut pas oublier que les corticodes peuvent favoriser une confusion, une hyperglycmie et, plus long terme, une ostopnie et une amyotrophie.
Morphine sous-cutane
Lorsque la voie orale nest pas ou plus utilisable, on peut recourir la voie sous-cutane. Discontinue toutes les 4 heures en mettant en place un butterfly quil faut changer tous les 3 jours. Continue la seringue lectrique. Mais il faut bien penser diviser la posologie par deux en passant de la voie orale la voie sous-cutane.
Antispasmodiques et myorelaxants
Les douleurs spasmodiques provoques par un obstacle sur les voies digestives ou urinaires sont soulages par les antispasmodiques, associs une corticothrapie. Les myorelaxants sont utiles face aux contractures musculaires douloureuses.
Anticonvulsivants
La carbamazpine ou Tgrtol est peu utilise en griatrie du fait de ses effets secondaires. On prescrit surtout le clonazpam (Rivotril), en commenant 0,5 mg soit 5 gouttes le soir, ou lacide valproque (Dpakine ) la dose de 20 mg/kg/j. La gabapentine (Neurontin) est dapparition plus rcente. Les doses sont augmentes progressivement (100 mg/j au dbut jusqu 900 mg/j et plus si la fonction rnale est conserve et la tolrance clinique satisfaisante). La somnolence, les vertiges, les troubles de lquilibre et les dmes priphriques sont les effets secondaires les plus frquents. Les anticonvulsivants sont efficaces sur la composante paroxystique des douleurs.
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Alimentation et hydratation
Rester aussi naturel que possible
Lalimentation et lhydratation doivent rester orales, aussi longtemps que possible. Laccompagnement reste alors naturel. Le soulagement de la douleur, des symptmes digestifs et le maintien dune bouche en bon tat permettent la majorit des personnes ges de boire et de manger, au moins en faible quantit, jusquau jour de leur mort. Les apports alimentaires doivent tre rpartis en plusieurs petites collations avec recours au lait, aux desserts ou des repas de substitution riches en protines. Les apports hydriques restent longtemps ralisables par voie orale si lon sait recourir de petits moyens (pipette, canard, seringue).
Dyspne
Elle est frquemment observe dans les phases terminales de cancer (45 50 %), mais aussi dans dautres pathologies. Elle est trs anxiogne pour le malade et son entourage. La morphine est couramment utilise pour la calmer et diminuer sa composante anxieuse sans entraner pour autant de dpression respiratoire. De petites doses (2,5 5 mg toutes les 4 h) suffisent.
Encombrement bronchique
Il peut tre contrl par la scopolamine sous forme de patchs (un Scopoderm TTS/72 h) ou en sous-cutan (0,125 0,25 mg toutes les 4 6 h pour commencer). Mais cest un anticholinergique dont il faut surveiller les effets secondaires (rtention durines, confusion, scheresse de la bouche).
Fivre
Cest un symptme dsagrable ne pas ngliger. Des antipyrtiques par voie orale ou rectale, des vessies de glace et des bains permettent le plus souvent de la contrler.
Troubles psychiques
En ce qui concerne lanxit, les produits de demi-vie courte sont conseills chez le sujet g. Mais la voie sublinguale (diazpam, Valium en gouttes) est utile en fin de vie. Les antidpresseurs comme la miansrine (Athymil) ont lavantage de possder une action anxiolytique et sdative. Les pisodes dlirants, les tats dagitation ou dagressivit sont habituellement calms par de faibles doses de neuroleptiques.
Bouche sche
Quelle rsulte dune respiration bouche ouverte, dune dshydratation ou quelle soit un effet secondaire des thrapeutiques, elle est inconfortable. Elle peut tre prvenue ou traite par des soins de bouche rguliers (au minimum toutes les 2 h). Entre chaque soin, on prviendra le desschement en enduisant les lvres, la langue et le palais avec un corps gras (huile de vaseline, par exemple). Lutilisation rgulire dun pulvrisateur deau minrale est galement trs utile. Il permet de surcrot la famille de participer aux soins, si elle le souhaite.
Anorexie
Elle est amliore par la prise en charge des autres symptmes comme la douleur, les nauses, les vomissements, la constipation et la bouche sche. La corticothrapie (entre 15 et 30/mg de prednisone) a galement une certaine efficacit.
Trait de Mdecine Akos
Conclusion
Dans la pratique griatrique, il nous faut souvent abandonner lide de gurir pour investir notre nergie dans des soins de confort qui comprennent bien sr le traitement de la souffrance physique mais aussi le soutien psychologique et spirituel du malade et de sa famille avant et aprs le dcs. Passer progressivement des soins curatifs aux soins palliatifs et raliser des soins de qualit sous-entend une rflexion thique permanente et une prise en compte authentique et respectueuse des dsirs du malade et de ceux de sa famille. Cest ce prix que nous pouvons humaniser les conditions de la fin de la vie des personnes ges, en institution comme au domicile, en vitant, tout la fois lactivisme thrapeutique, devenu inutile, le dfaitisme injustifi mais aussi les tentations de leuthanasie.
Rfrences
[1] Monnier A, Pennec S. Le grand ge et le vcu de la mort, une approche dmographique. In: Grontologie et Socit. n98. septembre 2001. p. 129-39.
Sebag-Lano R. Mourir accompagn. Bruxelles: Descle de Brouwer; 2001. [3] Hatton F. Lieu de dcs au grand ge en France. In: tudes sur la mort. Thanatologie. Mort et grand ge . Bulletin n109/110. avril 1997. p. 9-19. [4] Gomas JM. Soigner domicile des malades en n de vie. Paris: Cerf; 2001. [5] Steiner N. In: Mourir la maison : un dsir, un d pour les soins palliatifs. INFOKara; 2002. p. 45-7 17. [6] Saunders C, Baines M. La vie aidant la mort. Paris: Medsi; 1986. [7] Sebag-Lano R. Soigner le grand ge. Bruxelles: Descle de Brouwer; 1992. [8] Brochet B. pidmiologie de la douleur chez les sujets gs. In: SebagLanoe R, Wary B, Mischlich D, editors. La douleur des femmes et des hommes gs. Paris: Masson; 2002. [9] Wary B, et le Collectif DOLOPLUS. DOLOPLUS 2. chelle dvaluation comportementale de la douleur chez les personnes ges ayant des troubles de la communication verbale. In: Sebag-Lanoe R, Wary B, Mischlich D, editors. La douleur des femmes et des hommes gs. Paris: Masson; 2002. [10] Jean A, et le groupe ECPA. Lhtro-valuation de la douleur du sujet g en institution griatrique : lchelle ECPA. In: Sebag-Lanoe R, Wary B, Mischlich D, editors. La douleur des femmes et des hommes gs. Paris: Masson; 2002.
[2]
R. Sebag-Lano, Praticien hospitalier, chef de service (cecile.bonnard@pbr.ap-hop-paris.fr). S. Lefebvre-Chapiro, Praticien hospitalier temps partiel. Service de grontologie et de soins palliatifs, hpital Paul-Brousse, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94800 Villejuif, France. J.-M. Gomas, Praticien hospitalier temps partiel. Service de grontologie 1, hpital Sainte-Prine, 11, rue Chardon-Lagache, 75016 Paris, France.
3-1060
Urgences griatriques
G. Sost, P. Jouanny
Il existe diffrents types durgences griatriques avec des prises en charge spciques. Le premier type durgence concerne des urgences identiques celles de ladulte jeune mais avec une prsentation smiologique diffrente rendant le diagnostic plus difficile et pouvant induire un retard la prise en charge. Certains symptmes non spciques (agitation, troubles digestifs) peuvent tre les seuls signes cliniques de pathologies graves. Dautres symptmes tels que la vre ou la douleur peuvent tre absents de tableaux infectieux ou chirurgicaux. Par ailleurs, un certain nombre de pathologies non graves chez ladulte jeune peuvent, chez le sujet g, entraner des consquences graves et doivent donc tre prises en charge de faon urgente. Le deuxime type durgence concerne des urgences plus spciques au sujet g, dune part par leur frquence particulire dans une population ge et dautre part par leurs consquences fonctionnelles. Quil sagisse des chutes, des troubles du comportement ou dune perte dautonomie, ces pathologies sont souvent banalises et mises tort sur le compte de lge alors quelles ncessitent une prise en charge adapte pour viter au maximum les complications. Le troisime type durgence griatrique est la survenue dune dfaillance du systme daide domicile dun sujet g dpendant et en particulier un problme mdical ou social chez laidant principal. Une prise en charge urgente du patient est alors indispensable.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Plan
Urgences classiques Urgences glycmiques Dshydratation Infections aigus Dyspne aigu Urgences chirurgicales Urgences orthopdiques Urgences neurochirurgicales Urgences vasculaires Urgences spciques Troubles du comportement Urgences mdicosociales Conclusion 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 5 5
Urgences classiques
Urgences glycmiques
[1, 2]
Dans limmense majorit des cas, lorigine est iatrogne (sulfamides, glinides ou insuline). Les biguanides ou les inhibiteurs de lalpha glucosidase ninduisent pas dhypoglycmie. Les hypoglycmies lies aux sulfamides hypoglycmiants sont graves compte tenu de leur dure daction prolonge et ncessitent une perfusion glucose pendant au moins 24 heures. La cause doit tre recherche (insuffisance rnale, interaction mdicamenteuse, arrt de lalimentation). Les hypoglycmies insuliniques sont plus rapidement rversibles. Si le ressucrage oral est impossible du fait de troubles de la conscience ou dopposition, les alternatives sont linjection intraveineuse de glucos 30 % (2 ampoules) ou linjection intramusculaire de glucagon. La dcompensation hyperglycmique sur le mode hyperosmolaire est frquente et grave. Elle peut survenir chez un diabtique connu ou non loccasion dune hyperglycmie de stress. La surveillance glycmique doit donc tre renforce dans les contextes dagression (chirurgicale, infectieuse). Le traitement associe rhydratation et insulinothrapie. La prsence dune hyperglycmie avec actonurie est galement une indication de mise en route dune insulinothrapie.
Dshydratation [3]
Cest un diagnostic quil faut voquer rapidement car les signes cliniques sont peu spcifiques, les situations risque frquentes et les consquences potentiellement graves. Une dshydratation doit tre voque en cas daltration de ltat gnral, danorexie, de malaise (par hypotension orthostatique), de modification du comportement Il faut tre particulirement vigilant en cas daffections fbriles, de troubles
Lhypoglycmie doit tre voque de principe devant tout trouble du comportement ou de la vigilance, tout trouble neurologique dallure dficitaire ou comitiale ou toute dstabilisation dune insuffisance coronaire. Les signes adrnergiques dalarme (pleur, sueur, tachycardie) sont inconstants chez le sujet g.
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digestifs, de rgime sans sel ou de restriction hydrique, de traitements diurtiques, de confinement au lit, lors des priodes de grande chaleur. Cest un diagnostic durgence car lexistence dune dshydratation augmente le risque de chute et de fracture, dischmie ou de thrombose, descarre, de troubles neuropsychiques pouvant eux-mmes aggraver la dshydratation. On distingue : le dficit sod responsable dune dshydratation extracellulaire voque cliniquement devant une persistance du pli cutan (recherch dans les zones prserves par latrophie cutane : rgion claviculaire et face antrieure des cuisses), une baisse de tension artrielle (ou normalisation dune hypertension prexistante), une oligurie. Elle est confirme par une hmoconcentration biologique avec lvation de lhmoglobine (ou normalisation en cas danmie prexistante), une hyperprotidmie (ou protidmie normale en cas de dnutrition), lvation de lure ou de la cratinine. La natrmie est normale ou basse (hyponatrmie de dpltion) ; le dficit hydrique responsable dune dshydratation intracellulaire avec une scheresse des muqueuses (souvent multifactorielle), une sensation de soif (rarement exprime chez le sujet g), une perte de poids et des troubles du comportement. Elle est prouve biologiquement par une hypernatrmie. Elle est en gnral associe un dficit sod. Le traitement doit privilgier la voie orale en variant et en fractionnant les apports (eau, jus de fruits, potages). En cas de rhydratation orale insuffisante, les apports peuvent tre assurs par voie sous-cutane tant que les besoins sont infrieurs 1 l/j. La voie veineuse est rserve aux dshydratations avec signes de gravit ou en cas de ncessit de voie veineuse pour une autre raison (antibiothrapie).
Le diagnostic dinfection urinaire ne peut tre retenu quen cas dinfection urinaire symptomatique avec troubles mictionnels dapparition rcente (incontinence rcente, impriosits, brlures mictionnelles) ou de douleurs lombaires ou pelviennes rcentes. Ces signes cliniques sont souvent difficiles prciser en cas de troubles cognitifs, ce qui rend difficile le diagnostic diffrentiel entre bactriurie asymptomatique et infection urinaire symptomatique. La bactriurie asymptomatique est frquente chez le sujet g et la contamination dune sonde demeure est systmatique. Dans ces cas-l, une autre cause la fivre doit alors tre recherche. Les infections cutanes sont frquentes du fait des nombreuses portes dentre prsentes chez des patients prsentant une fragilit cutane. Le diagnostic descarre infect est retenu devant lexistence de signes inflammatoires locaux et/ou gnraux. Une antibiothrapie par voie gnrale est alors ncessaire. Le diagnostic dinfection intra-abdominale (cholcystite, angiocholite, sigmodite) est rendu difficile par labsence de douleur ou ses caractristiques atypiques. Labsence de syndrome mning franc ncarte pas le diagnostic de mningite bactrienne qui peut se rsumer une confusion fbrile. La confusion peut sobserver lors de tout syndrome infectieux chez le sujet g et la raideur de nuque est dinterprtation difficile chez un patient arthrosique. La ralisation dune ponction lombaire simpose devant tout pisode de confusion fbrile en labsence de pathologie(s) pouvant expliquer la fivre et la confusion. Elle nest pas ncessaire sil existe un point dappel infectieux identifi, dautant plus quil existe un facteur prdisposant un syndrome confusionnel (syndrome dmentiel).
les cratines phosphokinases (CPK) et mme la troponine peuvent tre leves en cas de chute avec sjour prolong par terre ; lexistence frquente dun bloc de branche gauche rend difficile le diagnostic dinfarctus du myocarde ; la radiographie pulmonaire est de ralisation et dinterprtation difficiles chez le sujet g ; lchocardiographie doppler prsente un intrt certain dans lvaluation de la dysfonction cardiaque diastolique qui peut tre isole dans 30 50 % des insuffisances cardiaques. Lexistence de signes de cur pulmonaire aigu est en faveur dune embolie pulmonaire ; lchodoppler veineux des membres infrieurs prsente un rendement diagnostique lev chez le sujet g et prsente lavantage dtre non invasif ; la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion est souvent de ralisation difficile et lexistence danomalies parenchymateuses prexistantes rend son interprtation souvent peu contributive ; langioscanner thoracique a une sensibilit et une spcificit excellente pour porter le diagnostic dembolie pulmonaire et permet galement de mettre en vidence des anomalies pleurales ou parenchymateuses non repres sur la radiographie pulmonaire. Les principales prcautions restent lvaluation de la fonction rnale et la prvention de linsuffisance rnale aigu par hydratation et arrt des mdicaments nphrotoxiques.
vertbral dorsal bas ou lombaire haut peut provoquer un ilus fonctionnel et orienter vers une pathologie abdominale. Devant un tableau de tassement vertbral probable et en labsence de complication, lurgence est au traitement antalgique et au repos. Le tassement pourra tre mis en vidence sur une radiographie diffre de quelques jours. Quant la fracture du col fmoral ou dune branche pubienne elle peut se rsumer une douleur inguinale isole ou une boiterie indolore. La radiographie peut tre normale initialement. Le repos et la mise en dcharge du membre infrieur simposent par prcaution. Si la douleur ou limpotence fonctionnelle persiste, une radiographie distance ou une scintigraphie peuvent mettre en vidence une fracture.
Urgences neurochirurgicales
Le diagnostic dhmatome sous-dural doit tre voqu devant des tableaux pouvant tre atypiques : somnolence, troubles de la marche rcents, symptomatologie dficitaire simulant un accident vasculaire crbral. Toute modification clinique secondaire une chute doit faire voquer ce diagnostic et impose la ralisation dun scanner crbral.
Urgences vasculaires
Il faut faire attention ne pas banaliser un trouble trophique podologique rcent pouvant correspondre une artriopathie stade 4 dont les stades 2 et 3 sont passs inaperus du fait de labsence de marche ou dune neuropathie priphrique. Une chographie doppler artrielle est indispensable, des gestes simples tant envisageables en cas de lsions proximales isoles. En cas de dficits neurologiques rptition (vocateurs daccidents ischmiques transitoires) ou dun dficit neurologique saggravant, lhospitalisation en urgence simpose pour ralisation dun doppler des troncs supra-aortiques en vue dune chirurgie carotidienne en urgence.
Urgences spciques
Troubles du comportement
Agitation [1]
Lagitation isole ou dans le cadre dun syndrome confusionnel peut tre le seul signe rvlateur de nombreuses pathologies organiques : pathologies infectieuses o la fivre peut tre absente initialement ; douleurs aigus o lagitation est un quivalent douloureux ; les syndromes rtentionnels (rtention durine ou fcalome) doivent tre voqus systmatiquement devant tout tat dagitation. La palpation et la percussion sus-pubienne ainsi que la ralisation dun toucher rectal doivent tre systmatiques. Lexistence de mictions (par regorgement) ou de (fausse) diarrhe ne doit pas liminer ces diagnostics mais au contraire tre vocatrice. La mise en place dune sonde urinaire est urgente pour soulager le patient dans un premier temps mais aussi viter les risques dinfection, dinsuffisance rnale aigu ou de claquage de dtrusor. Le traitement du fcalome comporte la ralisation de lavements vacuateurs rpts, si besoin associs un laxatif osmotique per os ; troubles mtaboliques, en particulier hypo- ou hypernatrmie, hypoglycmie, hypercalcmie, insuffisance rnale, respiratoire ou hpatique ;pathologies cardiovasculaires douloureuses ou responsables dun bas dbit crbral. De nombreuses causes iatrognes peuvent tre retrouves, psychotropes (en particulier les benzodiazpines), morphiniques, corticodes (Tableau 1) ; trouble aigu de la communication (aphasie, ccit, surdit) particulirement anxiogne ;
Urgences orthopdiques
Le diagnostic est facile en cas dimpotence douloureuse au dcours dune chute. Mais la chute peut avoir t oublie par le patient ou remplace par un traumatisme minime, voire labsence de traumatisme en cas de fracture pathologique (mtastases, tassements vertbraux ostoporotiques ou fracture de contrainte par insuffisance osseuse). Le diagnostic se complique lorsque la douleur est isole sans impotence apparente ni anomalie lexamen local ou lorsque le tableau clinique se rsume une impotence isole sans douleur. Dans certaines localisations, le tableau est trompeur. Les fractures sigeant proximit dune articulation peuvent simuler une arthrite aigu. La fracture de lextrmit suprieure de lhumrus peut simuler un dficit moteur du membre suprieur et tre prise pour une monoplgie. Le tassement
Trait de Mdecine Akos
intoxication aigu : mdicamenteuse, oxyde de carbone, alcoolisation aigu ; facteurs psychologiques : deuil, conflit, changement de cadre de vie. Lanamnse doit sefforcer de rechercher des arguments en faveur dun syndrome dmentiel prexistant et favorisant la survenue dun syndrome confusionnel : troubles cognitifs dvolution chronique avec troubles du comportement et perte dautonomie. La prise en charge est autant comportementale que pharmacologique. Lhospitalisation est ncessaire si une pathologie urgente est suspecte, sil ny a aucune orientation tiologique ou si le maintien domicile est impossible. Le patient est install si possible en chambre seule, au calme, afin dessayer de rtablir le dialogue avec lui et lentourage. Les prothses auditives ou les lunettes doivent tre remises ds que possible. Le traitement tiologique est mis en place rapidement si une tiologie a t mise en vidence. Les contentions qui risquent de majorer lagitation doivent tre vites. Les soins de nursing visent viter les complications de dcubitus mais galement recrer le contact avec le patient. Quand lagitation nest pas suffisamment contrlable, une sdation mdicamenteuse est ncessaire en privilgiant la voie orale si possible. Les benzodiazpines doivent tre vites en raison de leur risque de confusion. Les carbamates (mprobamate) peuvent tre proposs vise anxiolytique. Les neuroleptiques atypiques (rispridone, olanzapine) permettent une sdation avec un moindre risque deffets secondaires extrapyramidaux, une surveillance tensionnelle restant ncessaire.
20 et 80 ans. Les donnes pidmiologiques rvlent que 75 90 % des suicids gs avaient consult leur mdecin dans les 3 mois prcdents, ce qui suggre la possibilit dune dpression passe inaperue. Il existe des situations prdisposantes telles que la pauvret, le mauvais tat de sant, la maladie mentale, les handicaps mal vcus et lisolement. Il convient dtre particulirement vigilant en cas dvnement prcipitant rcent tel que le veuvage (en particulier chez lhomme), larrt dune activit dans laquelle le patient stait fortement investi, le retour dhospitalisation ou lentre en institution. Lintroduction dun traitement antidpresseur doit se faire sans tarder en privilgiant les traitements les mieux tolrs comme les inhibiteurs de recapture de la srotonine (IRS). Labsence de rponse au traitement ou lexistence dlments dlirants ou mlancoliques sont des indications dhospitalisation en milieu psychiatrique en urgence pour modification de traitement et ventuellement ralisation dune sismothrapie. Spcifique du grand ge, le syndrome de glissement est marqu par une dtrioration rapide de ltat gnral dclenche par une affection aigu mdicale, chirurgicale ou psychique, dont il peut tre spar par un intervalle libre, et qui volue vers la mort en quelques jours, un mois maximum, en labsence de prise en charge thrapeutique adapte, dans un tableau de mutisme avec rgression psychomotrice svre et dfaillance multiviscrale. Non spcifique et reconnu a posteriori, il peut tre li divers facteurs dclenchants : maladie aigu (infection, pneumopathie), traumatisme (fracture, intervention chirurgicale), choc psychique (dcs dun proche, abandon du domicile, dmnagement, hospitalisation). Les signes dappel (anorexie, adipsie, tableau dpressif, mutisme, refus de soins, dalimentation, de communication) distance dun pisode aigu guri doivent faire liminer une pathologie organique volutive. La prise en charge comporte la prvention des complications de dcubitus, la radaptation prcoce avec attitude de rassurance et de valorisation des progrs. Le meilleur traitement reste la prvention.
Apathie, inhibition
Lapparition brutale dune inhibition psychomotrice doit faire voquer un syndrome dpressif grave ou un syndrome de glissement ncessitant une prise en charge urgente, voire un syndrome confusionnel atypique. La dpression est frquente chez le sujet g, elle concerne entre 1 et 2 % des personnes de plus de 65 ans domicile et de 10 20 % des sujets gs en institution. Les deux signes fondamentaux de la dpression (ralentissement et douleur morale) peuvent tre absents ou sintgrer dans une pathologie organique associe. La dpression peut alors prendre des formes trompeuses : dpression masque o les plaintes somatiques sont au premier plan, dpression pseudodmentielle o les troubles cognitifs sont au premier plan, dpression dlirante ou mlancolique (avec prostration, mutisme et refus alimentaire) ncessitant une prise en charge urgente. Lhospitalisation est ncessaire en cas de risque suicidaire, de mlancolie, dagitation, daltration de ltat gnral, dun environnement dfavorable (isolement) ou dun risque de mauvaise observance du traitement. Lincidence du suicide est nettement plus leve chez les personnes ges que dans lensemble de la population, surtout chez lhomme o le taux de suicide est multipli par cinq entre
Urgences mdicosociales
[2]
Les difficults de maintien domicile rencontres trs souvent dans les services durgence des hpitaux relvent de nombreux mcanismes distincts. Contrairement une ide reue, le placement est une ventualit rare qui ne peut senvisager quaprs une valuation grontologique globale. Il peut sagir dune perte dautonomie brutale survenant chez un patient dj dpendant et prsentant de faon aigu une pathologie pouvant tre bnigne en elle-mme mais dclenchant de nombreuses complications en cascades rendant le maintien au domicile impossible de faon transitoire. Un temps dvaluation mdicale, une prise en charge globale avec un volet rducatif est impratif. Une rvaluation des aides au domicile est ncessaire au dcours de cet pisode aigu afin de les adapter ltat de dpendance pouvant avoir volu, mais nempchant pas forcment un projet de vie possible au domicile. Indpendamment de toute pathologie chez le sujet g, le maintien domicile peut tre temporairement impossible du fait dun problme mdical ou social chez laidant principal. Cela ncessite la prise en charge du sujet g dpendant en urgence qui passe souvent par lhpital, dfaut dun hbergement temporaire en tablissement dhbergement pour personne ge dpendante (EHPAD). Ce dernier cadre correspond aux urgences sociales vraies.
doute diagnostique avec ncessit de recours un plateau technique ; prise en charge thrapeutique ncessitant une structure hospitalire (voie intraveineuse) ; surveillance non ralisable domicile. Les patients ncessitant une prise en charge en service de mdecine griatrique aigu sont avant tout les patients gs fragiles du fait de leur grand ge, dune polypathologie, prsentant une altration de ltat gnral, des troubles neuropsychologiques ou des chutes. Les hospitalisations directes en service de soins de suite et de radaptation doivent rester exceptionnelles (prise en charge dune fracture traite orthopdiquement chez une personne ge vivant seule).
Rfrences
[1] Le Conte P, Baron D. Particularits smiologiques de la personne ge dans le service daccueil des urgences. In: Actualits en ranimation et urgences 1996. Paris: Arnette-Blackwell; 1996. p. 445-474. Ptzenmeyer P. Vieillard malade : particularits physiologiques, smiologiques et psychologiques. Rev Griatr 1998;23:3-9. Ferry M. Conduite tenir devant une dshydratation du sujet g. Rev Griatr 2001;26:803-808.
Conclusion
Les critres dhospitalisation en urgence dun patient g sont de trois ordres :
[2] [3]
G. Sost (gwenaelle.sost@chu-rennes.fr). P. Jouanny. Service de mdecine griatrique, CHU de Rennes, La Tauvrais, 35033 Rennes cedex, France.
3-1128
Anmie du sujet g
E. Pautas, C. Chambon-Pautas, A. Gouronnec
anmie est une situation pathologique trs frquente en pratique griatrique. Pourtant, les tudes ou les donnes spciques lanmie du sujet g sont rares. Cet article a pour ambition de dresser les grandes lignes de la prise en charge diagnostique et thrapeutique dune anmie pour des patients gs avec une approche pragmatique distinguant des grands cadres nosologiques qui tournent autour des difficults diagnostiques, des intrications avec les pathologies associes, ou des tiologies plus volontiers rencontres chez le vieillard. Le caractre volontiers multifactoriel dune anmie en griatrie explique la fois les limites du classique schma darbre diagnostique et la ncessit de suivre ce type de dmarche diagnostique rigoureuse.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Lanmie est le problme hmatologique le plus frquent en griatrie. Les chiffres de prvalence suivants peuvent tre proposs pour les sujets gs de plus de 70 ans : 10 15 % des sujets ambulatoires, 25 % des institutionnaliss, 40 50 % des hospitaliss sont anmiques. Dans la littrature, le nombre dtudes spciquement consacres ce problme est tonnamment faible. Une explication possible est le caractre volontiers plurifactoriel de lanmie du sujet g, rendant difficiles bilan tiologique et classications. Les mcanismes physiopathologiques dune anmie chez un patient g ne diffrent pas fondamentalement de ceux de ladulte plus jeune. En revanche, certaines tiologies sont plus frquentes, voire spciques au grand ge. Dans lapproche de cette pathologie, la frquente coexistence de plusieurs tiologies et lintrication de lanmie avec les morbidits associes ncessitent rigueur et pragmatisme dans la dmarche diagnostique et thrapeutique. Cet article tente de donner des messages pratiques pour guider cette dmarche.
tachycardie peut tre masque par un traitement bradycardisant, btabloquant par exemple ; une asthnie ou une dyspne peuvent tre trs tardives si le patient a une limitation importante de son activit physique. La frquence de la symptomatologie demprunt est trs spciquement griatrique. [2] Une anmie peut ainsi tre le facteur dcompensant une pathologie cardiovasculaire, mais aussi neurovasculaire ou neurodgnrative. [3] Des malaises et chutes, une confusion, voire des manifestations psychiatriques ou des dcits neurologiques focaux peuvent alors tre des circonstances de dcouverte et les seuls signes dune anmie. La numration-formule sanguine (NFS) doit donc faire partie du bilan de trs nombreuses situations pathologiques du sujet g. Linterprtation mme du taux dHb peut poser des problmes en fonction des comorbidits et de leur traitement, notamment ceux qui modient ltat dhydratation du patient. Pour exemple, un insuffisant cardiaque dcompens peut tre faussement anmique avec une Hb 11 g dl1 par hmodilution lie la rpltion hydrosode ; le mme insuffisant cardiaque peut avoir une Hb faussement normale quand il est dshydrat du fait dun traitement diurtique auquel sajoute une situation de dpltion hydrique (vre, diarrhe). Ainsi pour les patients gs polypathologiques et polymdicaments, et surtout pour des taux dHb peu abaisss, il est utile davoir une NFS de rfrence et un ionogramme plasmatique.
Rappelons la diversit symptomatique demprunt que peut revtir la mauvaise tolrance dune anmie aigu. La mconnaissance de cette particularit griatrique entrane souvent des errances diagnostiques, trs pjoratives dans cette situation durgence. Insistons aussi sur lvaluation de ltat dhydratation dans cette situation. Il nest pas rare que lanmie aigu passe inaperue pendant les premires heures, voire les premiers jours dune hospitalisation, par surestimation du taux dHb en cas de dshydratation associe. [5] Une anmie aigu du sujet g, avec signes de mauvaise tolrance, impose lhospitalisation notamment pour pratiquer une transfusion. Lindication transfusionnelle est lie lapprciation clinique, qui doit prendre en compte toutes les pathologies dun patient g anmique. Seule cette dmarche clinique rigoureuse, principalement axe sur les pathologies cardiovasculaires et neurologiques, permet de ne pas sous-estimer un risque fonctionnel, voire un risque vital. Ainsi, il nest pas rare de transfuser un patient g dcompensant une cardiopathie ischmique (signes cliniques, lvation des enzymes cardiaques, ou signes ischmiques aigus llectrocardiogramme) pour un chiffre dHb suprieur 10 g dl1. On peut voire on doit transfuser un patient g en dme aigu du poumon (OAP) si lanmie est considre comme le facteur dclenchant de la dcompensation cardiaque ; la transfusion est alors le traitement tiologique de lOAP. Le bnce fonctionnel du culot globulaire dpasse largement le rle dltre de la surcharge volmique (qui sera facilement contrle par lutilisation concomitante dun diurtique daction rapide). Si le mcanisme aigu de lanmie est suspect ou conrm chez ces patients fragiles, il arrive mme danticiper une baisse brutale de lHb et de limiter le risque de dcompensation par une transfusion prventive , en visant par exemple un taux dHb de scurit 10-11 g dl1.
La plupart des anmies hmolytiques (AHAI) du sujet g sont dorigine auto-immune, leur diagnostic reposant sur le test de Coombs direct. La pathologie associe rechercher est une hmopathie lymphode et, en premier lieu, une leucmie lymphode chronique. Une maladie des agglutinines froides (apparente aux prolifrations lymphodes monoclonales), une infection mycoplasme, une infection virale (virus zona-varicelle, hpatite virale) peuvent tre cites. Un mcanisme auto-immun dorigine mdicamenteuse est possible avec lalpha-mthyldopa dont lutilisation est devenue rare, mais la L-dopa est cite comme possible responsable du mme mcanisme dAHAI. Enn lAHAI reste idiopathique , dans environ 50 % des cas. La dcouverte dune anmie hmolytique mcanique nest pas exceptionnelle. La prsence de schizocytes sur le frottis est trs vocatrice. On peut schmatiquement sparer les microangiopathies thrombotiques satellites de cancers dissmins ou de sepsis graves, et lhmolyse mcanique sur obstacle (prothse valvulaire cardiaque, valvulopathie trs calcie). Lobstacle entranant surtout une hmolyse chronique bas bruit, la survenue dune anmie doit voquer un dysfonctionnement prothtique. Une origine mdicamenteuse de mcanisme immunoallergique est parfois suspecte. Les principaux mdicaments incrimins sont les quinidiniques, les sulfamides, la rifampicine. Des cas sont dcrits avec de nombreux mdicaments mais dont limputabilit est moins nette. Chez un sujet g voyageur, ventualit devenue banale, une anmie hmolytique associe une vre doit faire penser une hmolyse parasitaire, principalement palustre.
Anmies rgnratives
Le caractre rgnratif dune anmie est dni par une rticulocytose suprieure 120 000 mm3. Une anmie rgnrative est le plus souvent macrocytaire, le volume globulaire augmentant du fait de lacclration de lrythropose. Mais cette macrocytose peut tre masque par lassociation une autre cause danmie, situation frquente chez le sujet g. La dcouverte dune anmie dont on ne connat pas lanciennet doit faire pratiquer une numration rticulocytaire. Jusqu preuve du contraire, une rticulocytose doit tre considre comme le signal dalarme dune anmie aigu par hmorragie ou hmolyse. Elle napparat cependant quaprs quelques jours (dlai de rgnration mdullaire) et son absence ne doit pas faire conclure trop vite labsence dlment aigu pour cette anmie.
Anmies argnratives
Elles sont classiquement abordes en fonction de leur caractre micro-, normo-, ou macrocytaire. Nous utilisons cette classication pour larbre diagnostique propos ( Fig. 1), et dveloppons les principales tiologies ou celles qui prsentent des spcicits griatriques.
Anmie inammatoire
Le syndrome inammatoire peut rsulter de pathologies multiples : infection bactrienne, noplasie, pathologie auto-immune. La physiopathologie de lanmie inammatoire est complexe, mais deux mcanismes dominent : les
Bilan martial fer srique capacit totale de fixation (CT) ferritinmie Protines de linflammation CRP, fibrinmie, 2 globuline
Figure 1 Arbre diagnostique des anmies argnratives du sujet g. VGM : volume globulaire Fer moyen ; CRP : protine C Anmie Ferritinmie CT nle ou ractive ; TSH : thyroid inflammatoire normale ou leve syndrome inflammatoire stimulating hormone ; Hb : hmoglobine ; TSH : thalassmies anmie modre contexte clinique thyroid stimulating horthal mineure trs microcytaire lectrophorse de lHb trait thal ou microcytose isole mone. Fer nl ou
Fer CT Anmie par carence martiale Ferritinmie basse si anmie ferriprive pure contexte clinique plombmie - plomburie saturnisme
Anmie inflammatoire
si non
Pathologies gnrales Insuffisance rnale chronique Dnutrition Alcoolisme si non Dysthyrodie Insuffisance anthypophysaire
si non
Mylogramme
anomalies du mtabolisme du fer (prsent en quantit normale) et linhibition de lrythropose. Quand elle est purement inammatoire, lanmie est habituellement modre (Hb rarement infrieur 9 g dl1), avec un paralllisme entre taux dHb et intensit ou dure du syndrome inammatoire ; elle est initialement normocytaire puis modrment microcytaire. Le problme diagnostique le plus frquent en griatrie est son association avec une carence ferrique. [7] On peut citer quelques situations : rhumatisme inammatoire trait par anti-inammatoire, noplasie digestive responsable des deux mcanismes, ulcre de stress secondaire la pathologie responsable de linammation Les perturbations du bilan martial sont alors dinterprtation difficile car mixtes : la ferritinmie peut tre normale voire leve alors que les rserves de fer sont basses. Il faut savoir, devant un syndrome inammatoire un peu prolong et intense, stonner dune ferritinmie normale. La conduite tenir la plus pragmatique est de traiter la cause de linammation quand cest possible et de contrler le bilan martial distance. Un nouveau marqueur, le rcepteur soluble de la transferrine, qui augmente spciquement en cas de carence martiale, pourrait prochainement tre de pratique courante. Le seul traitement est celui de la cause de linammation. Lapport de fer est inutile.
implique une IRC majeure avec une clairance de la cratinine de lordre de 15-20 ml min1. La dcision dinstituer lEPO dpend aussi des comorbidits, pour leur pronostic propre et pour leur rle dans la mauvaise tolrance ventuelle de lanmie chronique.
Maladies endocriniennes
Lhypothyrodie saccompagne, dans environ 50 % des cas, dune anmie souvent discrtement macrocytaire, qui rgresse avec son traitement. Lanmie est plus rare mais possible dans lhyperthyrodie. Lanmie est rarement le mode de dcouverte unique de la dysthyrodie mais la frquence des pathologies thyrodiennes dans le grand ge rendent le dosage de la thyroid stimulating hormone (TSH) logique dans le bilan dune anmie du sujet g. Une insuffisance anthypophysaire, ventualit rare mais possiblement sous-estime, est de diagnostic clinique trs difficile en griatrie. Les anomalies biologiques, dont lanmie, sont souvent les seuls lments permettant dvoquer le diagnostic. Nous avons dj voqu le rle stimulateur des andrognes sur lrythropose ; chez lhomme, lhypogonadisme secondaire une castration chirurgicale ou chimique (plus que celui li au vieillissement physiologique) peut tre responsable dune anmie chronique.
Dnutrition
La dnutrition protidocalorique est frquente dans le grand ge, mme chez les sujets vivant au domicile. Elle est quasiment constante chez les patients gs hospitaliss pour une pathologie aigu. Sa responsabilit dans une anmie est difficile affirmer car elle saccompagne volontiers de carences vitaminiques et une pathologie sous-jacente peut participer la fois la dnutrition et lanmie. La correction dune dnutrition peut cependant entraner une augmentation du taux dHb.
Tableau 1. Critres diagnostiques cytologiques et cytogntiques des syndromes mylodysplasiques selon la classication de lOrganisation mondiale de la sant. lments pronostiques
Critres OMS cytologiques et cytogntiques Sang Blastes (%) AR ARS CR AREB Syndrome 5qForme frontire SMD/SMP LMMC <1 <1 <1 <5 <5 Monocytes (/mm3) Rares Rares Rares Rares Blastes < 5 % Dysrythropose exclusive Blastes < 5 % Blastes < 5 % Dysmylopose au moins 2 lignes Blastes 5 20 % Dysmgacaryopose Dltion isole du 5q Blastes 1 20 % Moelle Sidroblastes en couronne (%) < 15 15 Variable Variable < 15 30 50 (et +) 35 65 (et +) Moindre que dans AR et ARS 10 20 Bon pronostic Ordre dide du pronostic Mdiane de survie (mois)
> 1 000
Variable
15 20
Les blastes mdullaires > 20 % dnissent la leucmie aigu. AR : anmie rfractaire ; ARS : anmie rfractaire sidroblastique ; CR : cytopnie rfractaire ; AREB : anmie rfractaire avec excs de blastes ; SMD : syndrome mylodysplasique ; SMP : syndrome myloprolifratif ; LMMC : leucmie mylomonocytaire chronique.
Anmies mgaloblastiques
Elles sont pratiquement caractristiques dune carence en vitamine B9 (folates) ou en vitamine B12 (vitB12). Ce sont des anmies souvent franchement macrocytaires avec mgaloblastose mdullaire. Leur installation est habituellement progressive, expliquant leur tolrance et leur dcouverte devant des taux dHb parfois trs bas, mme chez le sujet g. Les dosages sriques permettent le diagnostic, mais il faut connatre leurs limites : un taux bas de vitB12 ou de folates est frquemment not en labsence danmie, des valeurs normales de vitB12 nliminent pas formellement une carence. [8] Le mylogramme, seul examen affirmant la mgaloblastose, nest habituellement pas utile au diagnostic. Il se justie si on suspecte un syndrome mylodysplasique en cas dinefficacit de la supplmentation vitaminique ou si lanmie est associe une autre cytopnie priphrique.
Syndromes mylodysplasiques
Les syndromes mylodysplasiques (SMD) forment un groupe daffections hmatologiques ayant en commun lexistence dune ou plusieurs cytopnie(s) priphrique(s), la prsence danomalies morphologiques des cellules de la ligne mylode, une tendance la transformation en leucmie aigu mylode. Les SMD sobservent essentiellement aprs 60 ans, avec un pic de frquence entre 70 et 80 ans, et reprsentent donc une des hmopathies les plus frquentes en griatrie. [9] Rcemment, une classication OMS a remplac la classication FAB qui datait de 1982. La classication OMS repose principalement, comme la prcdente, sur des critres cytologiques, mais intgre des donnes cytogntiques. [10] Le Tableau 1 prsente ces critres de manire synthtique. Compte tenu de son faible retentissement thrapeutique chez la plupart des patients gs, le caryotype nest habituellement pas propos. Le diagnostic de SMD est le plus souvent voqu devant une anmie normoou macrocytaire de dcouverte fortuite, isole dans la moiti des cas ; dans lautre moiti des cas, elle saccompagne dune thrombopnie ou dune neutropnie. Le traitement est le plus souvent symptomatique sous forme dun support transfusionnel prolong dont une des complications est lhmochromatose post-transfusionnelle. Le rythme transfusionnel, dpendant de la tolrance de lanmie et de lvolutivit de lhmopathie, est un lment pronostique.
Carence en folates
La prvalence de cette carence est de 10 20 % chez le vieillard au domicile, plus frquente en institution, et elle est note chez plus de 50 % des patients gs hospitaliss. La carence alimentaire est sa premire cause dans la population ge car les rserves en acide folique de lorganisme sont faibles, de lordre de quelques semaines. Les malabsorptions saccompagnent gnralement dautres carences, lalcoolisme mconnu doit tre voqu, une hmolyse chronique responsable dune surconsommation est gnralement connue. Enn, certains mdicaments interfrant avec le mtabolisme de lacide folique doivent tre recherchs : barbituriques, hydantones, cotrimoxazole, triamtrne. Ladministration quotidienne de 5 15 mg de Spciafoldinet pendant 2 mois est suffisante pour refaire les rserves, mais peut tre prolonge si la cause de la carence persiste.
Conclusion
La classication propose reprend les principales causes danmie du sujet g et leur prsentation habituelle. Cependant, de nombreux patients gs anmiques hospitaliss prsentent plusieurs pathologies pouvant contribuer lanmie. Il est frquent quun patient avec un syndrome inammatoire soit dnutri, quil ait une insuffisance rnale chronique, et quil prenne de plus un nombre certain de mdicaments. Les exemples pourraient tre multiplis. Loin de rendre caduque toute classication, ces situations obligent au contraire respecter une dmarche diagnostique rigoureuse. Celle-ci ncessite demble des examens biologiques qui peuvent paratre nombreux ( Fig. 1) mais qui peuvent viter la ralisation dexamens complmentaires inutiles, coteux ou invasifs. La phase initiale de cette dmarche peut et doit tre ralise en ambulatoire, hormis dans les situations durgence. Les situations complexes par lintrication des causes, ou des situations ncessitant des examens complmentaires ou des thrapeutiques moins accessibles , peuvent demble justier un avis spcialis. Mais il faut retenir que des tudes, au cours desquelles le bilan tiologique dune anmie chez un sujet g est considr comme exhaustif , ne concluent pas formellement sur la cause dans 15 20 % des cas. La connaissance parfaite des pathologies du patient g, allie au bon sens clinique, permettent alors de dcider dune conduite tenir claire .
E. Pautas (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: eric.pautas@cfx.ap-hop-paris.fr Unit griatrique aigu, hpital Charles Foix (AP-HP), 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur-Seine cedex 5, France. C. Chambon-Pautas (Praticien hospitalier) Hmatologie, CHU Henri Mondor (AP-HP), 51, avenue de Lattre-de-Tassigny, 94000 Crteil, France. A. Gouronnec (Praticien attach) Unit griatrique aigu, hpital Charles Foix (AP-HP), 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur-Seine cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E. Pautas, C. Chambon-Pautas, A. Gouronnec. Anmie du sujet g. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1128, 2004, 5 p
Rfrences
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3-1083
Anorexie. Amaigrissement
A. Raynaud-Simon
La dnutrition concerne environ 4 % de la population ge vivant domicile, au moins 50 % des patients gs hospitaliss et 20 40 % des sujets gs institutionnaliss. Sur un terrain fragilis par le vieillissement et les pathologies lies lge, les causes damaigrissement sont psychologiques, sociales, ou lies la pathologie. La dnutrition est associe une augmentation de la mortalit, des infections, des escarres, des fractures et de la dure de sjour lhpital. La prise en charge de la dnutrition repose dabord sur lidentication et la prise en charge des facteurs susceptibles dtre lorigine ou daggraver la dnutrition. La prise en charge nutritionnelle orale permet damliorer le statut nutritionnel et, en particulier lhpital, elle diminue le risque de complication et de dcs. En cas dchec de la prise en charge nutritionnelle orale, une nutrition entrale doit tre envisage dans le respect de lthique.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Plan
Introduction Anorexie et vieillissement Causes damaigrissement Dpression Dpendance Dmence Autres maladies chroniques Maladie aigu Perte de poids volontaire Comportements de restriction alimentaire Diagnostic de dnutrition Poids Indice de masse corporelle Anthropomtrie Autres mesures de la composition corporelle Protines plasmatiques Enqute alimentaire Dpistage de la dnutrition Prise en charge nutritionnelle 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4
Point important
Dnition de la dnutrition tat de carence en nergie, protine ou autre nutriment spcique, entranant une modication notable des fonctions corporelles, associ un pronostic plus dfavorable des pathologies, et rversible par la prise en charge nutritionnelle (Melchior JC, 2001).
thrapeutique. Nous disposons doutils de dpistage valids, et la prise en charge nutritionnelle a montr son efficacit pour amliorer le statut nutritionnel. Lvaluation nutritionnelle doit donc faire partie intgrante de lvaluation griatrique globale.
Anorexie et vieillissement
Les apports alimentaires dcroissent de faon linaire au cours de la vie adulte [1]. Ils sont en moyenne de 10 30 % infrieurs chez les sujets gs par rapport aux sujets jeunes. Les personnes ges, mme en bonne sant, en priode de stabilit pondrale, ont une sensation dapptit le matin jeun infrieure celle des sujets jeunes et, aprs un repas standard, leur sensation de satit est plus importante. Cest l anorexie lie lge . Les mcanismes impliqus dans la rgulation de lapptit et de la prise alimentaire sont complexes et ne sont pas compltement lucids lheure actuelle. Une altration des capacits sensorielles, comme laugmentation du seuil de perception du got et de lodorat associs au vieillissement, est susceptible davoir un impact ngatif sur lapptit et la sensation de faim. Lanorexie lie lge pourrait aussi tre en partie explique par le ralentissement de la vidange gastrique observ chez les
Introduction
Lamaigrissement est un symptme alarmant chez le sujet g. En effet, dans cette population, la perte de poids reprsente un facteur pronostique indpendant puissant de mortalit : ds la perte de poids de 5 % du poids corporel, le risque de dcs augmente de faon significative. Les facteurs physiopathologiques impliqus peuvent tre multiples et intriqus, ils sont physiologiques, psychologiques et sociaux, dcompenss par la maladie ; lenqute tiologique doit tre approfondie et, en particulier, il convient de rechercher les causes accessibles la
Trait de Mdecine Akos
Dpendance
Bien que chacune soit un facteur de risque indpendant de mortalit, la dpendance et la dnutrition sont intimement lies. En particulier, les personnes ges dpendantes sont haut risque de salimenter insuffisamment et 2 % des sujets gs de 65 84 ans et 7 % des sujets gs de 85 ans ou plus ncessitent une aide pour lalimentation. Chez les patients gs de 75 84 ans, 16 % ncessitent une aide pour prparer les repas, et 29 % pour faire les courses [9]. Ces personnes sont tributaires de leur entourage pour maintenir leur quilibre nutritionnel. Si le rseau familial et/ou social est dfaillant ou inexistant, la dnutrition sinstalle.
Dmence
Lamaigrissement est frquent chez les personnes ges souffrant de dmence. En particulier, dans la maladie dAlzheimer, la perte de poids est prcoce, pouvant mme prcder le diagnostic des troubles cognitifs [10, 11] et assez frquente pour que certains auteurs laient considre comme un aspect clinique compatible avec le diagnostic de maladie dAlzheimer [12]. Les causes de cet amaigrissement ne sont pas encore totalement lucides [13]. Cependant, clairement, les troubles cognitifs limitent les capacits dapprovisionnement et de prparation des repas. Les troubles du comportement alimentaire sont frquents, depuis lincapacit de rester table pendant toute la dure du repas au refus de diversifier les aliments, en passant par les comportements dopposition et jusqu lincapacit ouvrir la bouche et dglutir dans les stades ultimes de la maladie. La dambulation incessante observe chez certains de ces patients joue possiblement un rle. Il y a aussi probablement des troubles de la rgulation de lapptit. La dpression est frquente. En revanche, la perte de poids ne serait pas due des besoins nergtiques accrus, car des tudes ont montr que la dpense nergtique totale des personnes ges dmentes tait approprie, pour leur poids et leur composition corporelle, et similaire des tmoins non dments [14].
personnes ges, par laugmentation de production de facteurs anorexignes (cholcystokinine en particulier), et par la diminution de production facteurs orexignes (hormone de croissance, neuropeptide Y...) [2]. Certaines de ces modifications pourraient tre interprtes comme des phnomnes adaptatifs, permettant de maintenir un poids stable malgr la diminution des besoins nergtiques (baisse de lactivit physique, diminution de la masse musculaire), mais elles fragilisent lquilibre nutritionnel et, en particulier, les capacits dadaptation et de compensation lors dpisodes de suralimentation et surtout de sous-alimentation. Les travaux de S. Roberts [3] ont clairement montr quaprs une priode de sous-alimentation prolonge (800 kcal/j de moins que la ration habituelle quotidienne) de 3 semaines, les sujets jeunes prsentaient une phase dhyperphagie compensatrice et retrouvaient leur poids initial. Au contraire, les sujets gs, aprs cette mme priode de sousalimentation, taient incapables daugmenter spontanment leurs apports alimentaires et ne retrouvaient pas leur poids de forme. Ces donnes ont t confirmes par des tudes sur un plus long terme [4]. Cela illustre aussi la difficult quont les sujets gs ayant subi un stress psychologique ou un pisode mdical aigu, le plus souvent associ une diminution des apports alimentaires et une perte de poids, revenir spontanment leur poids antrieur.
Causes damaigrissement
Les causes damaigrissement chez le sujet g sont multiples et souvent intriques. On distingue les pertes de poids volontaires et involontaires. Les pertes de poids involontaires, dorigines psychologiques et sociales, exacerbes par la maladie, sont de loin les plus frquentes dans cette population. Le Tableau 1 schmatise les principales causes de perte de poids rapportes dans la littrature [5, 6].
Maladie aigu
Sur ce terrain fragilis, la maladie aigu ou la dcompensation aigu dune pathologie chronique jouent un rle brutalement aggravant, prcipitant le patient dans une dnutrition souvent profonde. La maladie aigu, quelle soit reprsente par une infection ou une destruction tissulaire de toute origine (infarctus, fractures, escarres...), entrane la production de cytokines pro-inflammatoires par les monocytes-macrophages (interleukines 1, interleukine 6, tumor necrosis factor autrefois appele cachectine...). Ces cytokines rgulent et amplifient la rponse immunitaire. Elles stimulent la synthse des protines de linflammation. Elles ont aussi des proprits mtaboliques : elles permettent de puiser dans les rserves de lorganisme et de librer les substrats ncessaires (acides amins, acides gras, glucose et calcium) au bon droulement de la rponse immunitaire et de la rparation tissulaire [15]. Malheureusement, cette
Trait de Mdecine Akos
Dpression
Chez les sujets gs vivant domicile, la dpression pourrait expliquer jusqu 18 % des pertes de poids involontaires [7]. Elle est aussi hautement prvalente en institution. Il faut noter quen cas de dpression svre, lamaigrissement se voit dans 90 % des cas environ chez le sujet g contre 60 % chez ladulte [8]. Plusieurs mcanismes peuvent tre impliqus dans la perte de poids chez le dprim, dont la perte dintrt pour les activits de la vie courante, labsence de plaisir et les troubles digestifs (nauses, douleurs abdominales, diarrhe) prsents chez prs dun tiers des dprims. Quoi quil en soit, le traitement efficace de la dpression permet le plus souvent une reprise pondrale.
raction immunitaire, souvent plus ample et prolonge chez les sujets gs que chez les sujets jeunes, aboutit une fonte des rserves nutritionnelles, et en particulier musculaires, que les sujets gs auront du mal reconstituer. De plus, la maladie est associe la prise de mdicaments en plus grand nombre, lalitement, lanxit et aux troubles de lhumeur, lhospitalisation et au jene ponctuel mais quelquefois rpt li la ralisation de certaines explorations complmentaires et certaines thrapeutiques, lensemble entranant une rduction des apports alimentaires. Ainsi, la maladie aigu explique la haute prvalence de la dnutrition chez les sujets gs ayant recours aux systmes de soins, et spcialement les sujets gs hospitaliss.
la distance talon-genou, grce la formule propose par Chumlea [18]. En pratique, la distance talon-genou est mesure entre la partie fixe dune toise pdiatrique place sous le pied et la partie mobile appuye au-dessus du genou au niveau des condyles lorsque le genou est pli 90. Lorsque lindice de masse corporelle est infrieur 21, le patient g doit tre considr comme dnutri.
Mise au point
Estimation de la taille partir de la distance talongenou (Chumlea, 1985) Hommes : taille en cm = (2,02 h cm) (0,04 ge) + 64,19 Femmes : taille en cm = (1,83 h cm) (0,24 ge) + 84,88
Anthropomtrie
Les mesures de la circonfrence du bras et du mollet sont des estimations de la masse musculaire. Elles sont facilement pratiques grce un mtre de couturire. Les mesures des plis cutans sont des reflets de la masse grasse. Ils sont au mieux mesurs par le compas de Harpenden. Ces mesures doivent tre compares des normes tablies dans le mme pays, en fonction de lge et du sexe. En pratique, elles sont globalement peu utilises en France, probablement parce quelles sont peu sensibles et observateur-dpendantes.
Protines plasmatiques
Quatre protines de synthse hpatique sont le plus souvent utilises : albumine, transthyrtine (ou pralbumine), transferrine et protine vectrice du rtinol ou RBP. Aucune nest rellement spcifique de ltat nutritionnel car leurs concentrations plasmatiques peuvent chuter indpendamment de toute carence dapport alimentaire (insuffisance hpatocellulaire, syndromes inflammatoires, syndromes nphrotiques, entropathies exsudatives, brlures tendues). Cependant, elles compltent utilement lvaluation nutritionnelle, en orientant le diagnostic du type de dnutrition. Dans les dnutritions par carence dapport alimentaire protinonergtique seule (isolement, syndrome dmentiel...), sans agression associe, en dehors de tout syndrome inflammatoire, les protines plasmatiques restent longtemps normales ou subnormales. Cest la dnutrition de type marasmique , avec une perte de poids progressive qui peut tre massive (cachexie). Au contraire, dans les dnutritions associes une agression, une maladie aigu, avec syndrome inflammatoire (dont tmoigne laugmentation de la protine C ractive [CRP] > 5 mg/l), les protines plasmatiques seffondrent rapidement, alors que lamaigrissement peut tre modeste. Cest la dnutrition de type kwashiorkor , ou dnutrition hypoalbuminmique [19]. Les formes mixtes sont frquentes chez les sujets gs, chez lesquelles le diagnostic de dnutrition est souvent fait aprs une longue priode dun amaigrissement progressif, loccasion dune pathologie aigu.
Diagnostic de dnutrition
Poids
Lvaluation nutritionnelle, de faon simple et peu coteuse, repose avant tout sur la mesure rgulire du poids corporel. Il faut avoir une balance stable, suffisamment large pour que la personne ge puisse sy tenir debout. En institution ou lhpital, une chaise-balance et une balance couple au lvemalade permettront de peser les personnes ges pour qui la station debout est impossible. En dehors de variations videntes du stock hydrique (dmes, insuffisance cardiaque, ascite, dshydratation, etc.), toute perte de poids de plus de 2 kg doit alerter le clinicien. Une perte de poids de plus de 5 % du poids corporel en 3 6 mois doit faire considrer le patient g comme dnutri.
En pratique courante, il est possible de se contenter du dosage de lalbumine et de la transthyrtine. Ces deux protines ont des demi-vies trs diffrentes (20 jours et 48 heures respectivement), ce qui permet une valuation dynamique de la dnutrition, au cours du bilan initial et du suivi volutif. Les concentrations plasmatiques normales de lalbumine sont de lordre de 42 3 g/l. La diminution de ses concentrations plasmatiques avec lge sont si faibles que les seuils des valeurs normales que lon utilise sont les mmes chez les sujets mme trs gs. Lhypoalbuminmie est dfinie par des valeurs infrieures 35 g/l. On parle de dnutrition svre pour des valeurs infrieures 25 g/l. Lhypoalbuminmie est un facteur de risque puissant de mortalit ; elle est aussi associe chez les patients hospitaliss, gs comme adultes jeunes, une augmentation de la morbidit et de la dure de sjour lhpital. Les concentrations plasmatiques normales de la transthyrtine sont de lordre de 300 plus ou moins 50 mg/l. On parle de dnutrition pour des valeurs infrieures 200 mg/l et de dnutrition svre lorsque les valeurs sont infrieures 100 mg/l. La transthyrtine ne semble pas avoir de valeur prdictive de mortalit, mais chez le sujet g, une baisse importante de sa concentration plasmatique (< 170 mg/l) est associe un allongement de la dure dhospitalisation.
Objectif nutritionnel
Les besoins nergtiques minimaux sont de lordre de 30 kcal/kg/j (1 800 calories pour un sujet de 60 kg) et les apports protiques minimaux de 1 g de protines/kg (60 g pour un sujet de 60 kg). En cas de dnutrition, il faut augmenter les apports caloriques et protiques 35 kcal/kg/j et de 1,2 g de protines/kg au moins [5, 6]. Lapport alimentaire doit rester quilibr en glucides (50-55 % de la ration calorique), protides (12-15 %) et lipides (30-35 %).
Alimentation orale
Lalimentation orale doit toujours tre privilgie. Elle a une valeur hdonique, sociale, additionne sa valeur nutritionnelle. Les stratgies de prise en charge nutritionnelle sont principalement fondes sur laugmentation de la densit alimentaire. Il sagit de proposer de fortes concentrations en calories et en protines dans un volume alimentaire restreint. Cela peut tre ralis, au mieux, avec laide dune ditticienne, en enrichissant lalimentation habituelle avec de la poudre de lait (lait demi-crm en poudre du commerce, une deux cuillres soupe dans les aliments liquides ou semi-liquides, soupe, yaourts, pures...), du gruyre rp, de la crme frache, de luf... Les entremets du commerce, riches en glucides et protines, sont habituellement apprcis. Lenrichissement des repas et le fractionnement des repas (trois principaux repas et deux collations) permettent le plus souvent une augmentation des apports alimentaires [33]. Par ailleurs, lindustrie pharmaceutique offre une gamme tendue de supplments hypernergtiques et hyperprotidiques permettant dadapter et de varier les textures et les gots proposs. Ils ont montr leur efficacit pour augmenter les ingesta et le poids chez les personnes ges. lhpital, ils permettent de diminuer le risque de complications et de dcs [34]. Cependant, ils sont onreux et, ce jour, les conditions de remboursement sont limites aux maladies neurodgnratives, cancer, syndrome dimmunodficience humaine acquise (sida), mucoviscidose et pidermolyse bulleuse. Enfin, un soin particulier doit tre port lorganisation et lenvironnement du repas. Si lentourage familial est limit, les aides-mnagres sont charges de faire les courses et de prparer le repas. On peut aussi faire appel la livraison des repas par la mairie. Au mieux, une prsence humaine est prvue au moment du repas. Les restaurants du quartier peuvent aussi reprsenter un lieu de convivialit. Chez certaines personnes ges, la prise alimentaire doit tre encourage, stimule. Les couverts ergonomiques peuvent se rvler de prcieuses aides chez les handicaps. Lentretien de lhygine de la sphre buccodentaire, le port dappareillage adapt est utile. Enfin, limiter le nombre de mdicaments au strict ncessaire et viter les rgimes restrictifs sont de bonne pratique.
Enqute alimentaire
Les apports alimentaires sont valus par des enqutes alimentaires, au mieux ralises par une ditticienne. Plusieurs mthodes sont possibles : le rappel de lalimentation des 24 heures, lagenda alimentaire sur 3 ou 7 jours, et les questionnaires de frquence. Elles ncessitent toutes la coopration active du patient et/ou de son entourage, ce qui les rend parfois difficiles raliser. Cependant, elles permettent de mettre en vidence les patients aux apports alimentaires faibles (infrieurs 1 500 kcal/j ou 25 kcal/kg/j), aux apports protiques faibles (infrieurs 1 g/kg/j), facteurs de risque vidents de la dnutrition. Si les apports alimentaires ne peuvent tre quantifis prcisment, linterrogatoire alimentaire permet de dpister des erreurs alimentaires grossires (suppression de certains repas, absence de viande, uf ou poisson au moins une fois par jour, abus de boissons alcoolises, etc.) ou les troubles du comportement alimentaire (alimentation exclusivement liquide, incapacit rester table le temps dun repas...). Par ailleurs, ces enqutes alimentaires permettent de juger de ladhrence aux mesures dittiques proposes.
Dpistage de la dnutrition
La dnutrition concerne environ 4 % de la population ge vivant domicile, au moins 50 % des patients gs hospitaliss et 20 40 % des sujets gs institutionnaliss [20] . Elle a augment le risque dinfections [21, 22] , descarre [23, 24] , de fracture [25] et globalement altre les possibilits de gurison dans de nombreuses maladies, le temps de rducation, la dure de sjour lhpital et la mortalit [26, 27]. Elle doit donc faire lobjet dun dpistage systmatique. Le Mini Nutritional Assessment, ou MNA [28], est un outil de dpistage de la dnutrition spcifique aux personnes ges. Il est fond principalement sur la recherche des facteurs de risque de la dnutrition concernant particulirement le sujet g (dmence, dpression, troubles de la mobilit, dpendance pour lalimentation, polymdication), une enqute alimentaire et une valuation du statut nutritionnel (amaigrissement, indice de masse corporelle, circonfrences brachiales et du mollet). Au domicile, les patients classs risque nutritionnel ont plus souvent une albumine basse [29], ont tendance tre hospitaliss [30] ou institutionnaliss [31] plus souvent dans lanne qui suit lvaluation. lhpital, les patients gs en mauvais tat nutritionnel, compars aux patients non dnutris, dcdent plus souvent au cours de leur hospitalisation, leur dure de sjour est plus longue, et la sortie, ils sont plus souvent transfrs dans des maisons de retraite [32]. Le sujet dpist laide du MNA doit ensuite bnficier dune valuation visant prciser le type de dnutrition, ses causes et sa svrit.
Nutrition entrale
Les mesures mises en place pour augmenter les apports alimentaires oraux sont parfois insuffisantes pour atteindre les objectifs protinocaloriques fixs. Par ailleurs, lexistence de troubles de la dglutition ou de pathologie digestive haute ou oto-rhino-laryngologiques (ORL) peuvent rendre lalimentation orale impossible. Il faut alors envisager lalimentation entrale, par sonde nasogastrique ou gastrostomie. La sonde nasogastrique prsente lavantage de pouvoir tre pose au lit du malade, rapidement, mais elle est parfois mal tolre, en particulier sur le plan local (nez et gorge), surtout lorsque les sondes utilises sont de gros calibre. On prfrera les sondes silicones, lestes, de petit diamtre (Ch 8 ou 10). La gastrostomie, mise en place par voie chirurgicale (rarement), endoscopique (le plus souvent) ou radiologique (plus rcemment) implique un geste traumatique, mais est volontiers bien tolre une fois en place. Classiquement, les sondes nasogastriques sont prfres pour des
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alimentations entrales de dure infrieure 1 mois, les gastrostomies pour les nutritions entrales au long cours. Lindustrie pharmaceutique propose une gamme importante de produits de nutrition entrale, normo- ou hypernergtiques, normo- ou hyperprotidiques, avec ou sans fibres. Le choix du produit dpendra des apports alimentaires oraux, sils sont possibles, et des objectifs nutritionnels. noter que ces produits sont pour la grande majorit hyposods et que lalimentation entrale exclusive peut saccompagner dhyponatrmie en labsence de supplmentation sale. Lutilisation de rgulateurs de dbit est recommande, ils permettent de limiter les dbits 80-150 et plus rarement jusqu 200 ml/h, ce qui rduit le risque dobserver les effets secondaires principaux de lalimentation entrale (diarrhe, reflux gastro-sophagien, inhalation...). Il est nanmoins indispensable de veiller au maintien dune position assise ou semi-assise, et jusqu 1 heure aprs linterruption de la nutrition entrale.
Dans ces situations, les tudes ne montrent pas de bnfice associ la nutrition entrale en termes de dure de la survie et de la qualit de vie. Il est de pratique consensuelle de ne pas initier lalimentation entrale. Cela est diffrencier des cas de dnutrition lis des pathologies intercurrentes chez des patients atteints de syndrome dmentiels lgers ou modrs, chez qui la prise en charge alimentaire orale savre insuffisante et pour qui lalimentation entrale transitoire peut participer retrouver le niveau dautonomie antrieur, et une certaine qualit de vie.
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Nutrition parentrale
Les indications de la nutrition parentrale sont rares en griatrie. Cependant, elle est justifie lorsque lalimentation orale et/ou entrale est insuffisante ou impossible. La pose dun cathter central est indispensable. L encore, les produits utiliss sont des mlanges ternaires (glucides-lipides-protides), limitant les manipulations et les risques septiques, auxquels il faut ajouter des minraux, vitamines et oligolments. En dehors des risques (septiques, thrombotiques, mcaniques) directement lis au cathter central, lalimentation parentrale doit tre prescrite avec prcaution en raison des risques dinsuffisance cardiaque (perfusion de volumes hydriques importants), et de complications mtaboliques (hyponatrmie, hyperglycmie...).
[5]
Exercice physique
Le bnfice de lexercice physique pour augmenter la masse musculaire est bien montr, et mme les personnes les plus ges, les plus fragiles, sont susceptibles den bnficier [35, 36]. Il peut se limiter des sances de kinsithrapie chez les personnes ges les plus dpendantes. Il permet damliorer lautonomie paralllement la correction du statut nutritionnel.
[9] [10]
[11]
Pharmaconutriments azots
Lalphactoglutarate dornithine (Cetornan), prsurseur de larginine et de la glutamine, a fait lobjet de deux tudes randomises chez le sujet g convalescent. Il semble avoir un effet bnfique sur la reprise de lapptit, la prise de poids, et lautonomie de sujets gs convalescents [37, 38]. Cependant, aucune tude na compar lefficacit de ce produit avec celle dune prise en charge nutritionnelle orale. [12]
[13]
Surveillance
Cest la surveillance rgulire du poids corporel qui permettra de juger de lefficacit de la prise en charge nutritionnelle, associe ventuellement au dosage des protines plasmatiques. Lacceptabilit des prescriptions dittiques doit tre rvalue rgulirement et adapte en fonction des modifications de la situation clinique.
[14]
[15] [16]
thique
Cest souvent au moment de la dcision dune nutrition entrale chez une personne ge, atteinte de pathologie(s) svre(s) et de dpendance, que se posent les questions dthique. La rponse ces questions ne peut tre quindividualise. Au mieux, la dcision dune alimentation entrale est prise de faon collgiale, en prenant en compte des lments mdicaux et de lavis de la famille et de lentourage. Comme pour toute action thrapeutique, la question principale est celle du bnfice attendu de lalimentation entrale, mis en balance avec les potentiels effets secondaires et inconvnients lis cette technique. Un cas particulier est celui de la maladie dAlzheimer, au stade svre, o apparaissent un refus alimentaire ou des troubles de la dglutition rendant lalimentation impossible.
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A. Raynaud-Simon (agathe.raynaud-simon@cfx.ap-hop-paris.fr). Service du Docteur Meaume, Hpital Charles Foix, 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur Seine, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raynaud-Simon A. Anorexie. Amaigrissement. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1083, 2007.
3-1084
Plan
Introduction Comment la chute survient-elle ? Pourquoi chutent-ils ou quels sont les facteurs favorisant la chute ? Vieillissement Maladie Mdicaments Peur de chuter Environnement Quel bilan doit-on faire un chuteur ? Examen clinique valuation clinique de lquilibre et de la marche Quelle prise en charge thrapeutique et prventive proposer ? Mise en vidence des pathologies et thrapeutiques pouvant favoriser les chutes Dtection des pathologies entranant directement un trouble de lquilibre Trouble de lquilibre retrouv aux tests cliniques sans tiologie vidente Prise en charge dun dment chuteur Faut-il hospitaliser ? 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5
multipli par quatre dans lanne suivant une chute. Aprs une fracture du col fmoral, 25 % des personnes ges dcdent dans lanne qui suit. Parmi les survivants, 50 % deviennent dpendants, dont 10 20 % se retrouvent en soins de longue dure. Pourtant, seulement 25 % des chuteurs sont interrogs dans lanne suivant une chute et parmi ceux-ci 47 % ont un bilan dont un examen de lquilibre [1]. Ce problme reste donc dactualit tant sur le plan de la prvention primaire et secondaire que sur le plan de la prise en charge pratique. Dans ce qui suit, nous proposons des conduites pratiques (bilan, prise en charge thrapeutique) aprs avoir rappel le contexte multifactoriel de la chute du sujet g.
Introduction
La chute du sujet g est un phnomne tellement frquent, sur lequel il y a eu tellement dcrits, quelle se banalise. Pourtant, les donnes pidmiologiques restent proccupantes. Deux millions de sujets gs chutent chaque anne en France, soit 30 % des plus de 65 ans. Lincidence augmente chez les plus de 80 ans pour atteindre la moiti dentre eux. Les consquences sont loin dtre bnignes, puisque le risque de dcs est
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orthostatique. Une pathologie chronique, un traitement mdicamenteux, un environnement peu scuris et une basse vision en particulier nocturne sont mis en cause.
Ostoarticulaires Arthroses Troubles de la statique rachidienne Squelles chirurgicales des membres infrieurs notamment du col fmoral Troubles podologiques Myopathies Ophtalmologie ORL Vasculaire Dnutrition Rares Cataracte Dgnrescence maculaire lie lge Vertige positionnel paroxystique bnin Artrite des membres infrieurs Insuffisance veineuse
Mdicaments
Les mdicaments, et surtout leur utilisation inadquate, sont dimportants facteurs prcipitants. Reprer et liminer, dans une ordonnance, les spcialits favorisant les chutes est un exercice gratifiant en termes de rsultats [5]. Les spcialits entranant des hypotensions orthostatiques et/ou des troubles de la vigilance sont montres du doigt. Les plus cites sont les psychotropes, les diurtiques, les antihypertenseurs, les drivs nitrs. La consommation de psychotropes multiplie le risque de chute par deux ou trois suivant les tudes. Cela semble davantage li aux altrations posturales quils entranent qu lapparition dune hypotension orthostatique. Ce sont les benzodiazpines qui ont fait lobjet du plus grand nombre dtudes. Celles demi-vie longue sont directement impliques dans les fractures du col fmoral, mais certains auteurs commencent contredire ce fait et incriminent celles demi-vie courte. Ces discordances sexpliquent par les diffrences interindividuelles du mtabolisme des benzodiazpines, la posologie et lanciennet du traitement. Il faut retenir que le risque de chute est le plus important dans les 15 premiers jours du traitement et en cas dinteractions avec dautres mdicaments ou toxiques (alcool). Les mdicaments vise cardiovasculaire favorisent les chutes par le biais dune hypotension
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Maladie
Outre le fait quun malaise et/ou une perte de connaissance sont mis en cause dans 15 20 % des chutes, 10 % des sujets prsentant une pathologie aigu telles une pneumopathie ou une dcompensation cardiaque tombent. Les affections chroniques affectent aussi lquilibre et peuvent faciliter les chutes. Leurs effets sont cumulatifs et linaires. Ainsi, pour quatre affections chroniques conjointes, le risque de chute est de 70 %. Ces affections sont rpertories dans le Tableau 1. Le nombre de pathologies chroniques peut crotre rapidement : il suffit davoir une cataracte dbutante, une ostoporose, une hypertension artrielle et une maladie de Parkinson pour atteindre le nombre fatidique de quatre.
Chute
Points forts
Rduction d'activit
Figure 1. Peur de la chute.
orthostatique, risque major lorsquils sont incorrectement prescrits. La limite entre lefficacit et liatrognie est tnue. Il ne faut pas ngliger limpact des btabloquants oculaires. Il faut surtout rvaluer rgulirement les traitements antihypertenseurs, entre autres, car la diminution dactivit, la perte de poids et/ou la dnutrition permettent souvent de les allger sans consquences la hausse sur les chiffres tensionnels.
Points forts
Le vieillissement entrane une diminution de la vision des contrastes, une omission vestibulaire, une augmentation des temps de raction aux situations dsquilibrantes et une certaine amyotrophie La maladie intervient trois niveaux dans la chute. Elle peut tre responsable de malaises provoquant des chutes. Elle peut tre un symptme dappel dune pathologie aigu. Elle peut atteindre un ou plusieurs des organes ou des systmes intervenant dans la fonction quilibre Les mdicaments en cause dans la chute sont les psychotropes et les antihypertenseurs
Dix conseils Dgager les espaces de circulation, escamoter les ls du tlphone et autres, retirer les appuis instables, les tapis, les objets encombrants... Veiller la bonne stabilit des chaises et des fauteuils : ils doivent avoir une assise rigide et haute (50 cm environ) et possder des accoudoirs Vrier que la lampe de chevet claire suffisamment la chambre an de faciliter les dplacements nocturnes, et que son interrupteur est accessible et lumineux si possible Installer une barre dappui dans les toilettes Placer un tapis antidrapant dans la douche et/ou la baignoire. Installer une barre dappui pour en faciliter laccs Mettre une chaise perce dans la chambre an dviter les grands dplacements nocturnes Avoir une pince de prhension pour viter de se baisser, de perdre lquilibre et de tomber Placer un tlphone sur la table de chevet et, si possible, prcoder les numros durgence Veiller ce que les chaussures tiennent bien les chevilles, possdent des semelles antidrapantes Placer une chaise devant le lavabo
Peur de chuter
Un quart des sujets non chuteurs et la moiti des sujets ayant dj chut ont peur de tomber (Fig. 1). Cette peur chez les nonchuteurs rvle souvent un rel trouble de lquilibre. Quand la peur de chuter sexprime sans chute, il faut prvoir rapidement un bilan et une prise en charge prventive.
guider les ventuels examens complmentaires, dorienter la prise en charge ultrieure prventive et thrapeutique. Lanamnse doit tre aussi prcise que possible. Linterrogatoire doit tre fouill, rpt, ventuellement tay par les propos dun tmoin. Lexamen clinique doit tre complet ; il insiste sur les appareils cardiovasculaire et neurologique. Il faut systmatiquement rechercher une hypotension orthostatique et ne pas ngliger lexamen sensoriel, celui des pieds (notamment de la dorsiflexion des chevilles) et du chaussage. Quand un malaise et/ou une perte de connaissance sont en cause, des examens complmentaires sont proposs suivant la clinique. Si elle ne donne aucun lment dorientation, il faut savoir se limiter quelques examens simples, tels un ionogramme avec la glycmie, la calcmie, une numration et un lectrocardiogramme (Tableau 2) [7].
Environnement
Les facteurs lis lenvironnement occasionnent de 30 50 % des chutes, ce dautant plus que le sujet est vigoureux car il prend alors plus de risques [6]. Le domicile du patient g vieillit avec lui. Son architecture nest souvent plus adapte aux exigences de sa dpendance, avec un clairage insuffisant, une salle de bains exigu... Les objets et meubles accumuls encombrent les espaces de circulation. Des conseils simples peuvent rduire les risques de trbuchement . Dans des situations plus complexes, le dplacement domicile dun professionnel ergothrapeute peut tre ncessaire. Il propose, aprs avoir valu le sujet dans son environnement et en situation, des amnagements adapts son handicap, larchitecture, aux moyens financiers et ses dsirs.
Point essentiel
En dehors de toute anomalie lexamen clinique, il est recommand de limiter les bilans complmentaires un lectrocardiogramme et un bilan biologique minimal (numration formule sanguine, ionogramme, glycmie).
Tableau 2. tiologies des malaises et/ou perte de connaissance pouvant entraner une chute [7].
Facteurs favorisant la baisse de la vigilance Mdicaments sdatifs (effet direct ou effet collatral), notamment somnifres, anxiolytiques, psychotropes tat confusionnel de toutes origines Malaise avec ou sans perte de connaissance (incluant un facteur iatrogne non exclusif) Troubles du rythme cardiaque (que la frquence soit lente ou rapide, et quelle quen soit ltiologie) Hypotension orthostatique Malaises et syncopes vagaux Comitialit Rtrcissement aortique Dshydratation Hypo- et hypernatrmie Hypoglycmie Hmorragie et anmie de tous types Embolie pulmonaire tat de choc, quelle quen soit lorigine Accident vestibulaire aigu Ivresse Hystrie Insuffisance vertbrobasilaire
Point fort
la capacit de marcher en parlant. Dans la mesure o la personne prsente des difficults lors de ces manuvres simples, il faut obligatoirement prvoir une prise en charge, soit personnalise par un kinsithrapeute, soit collective dans le cadre dun atelier quilibre notamment. Un certain nombre de tests cliniques dvaluation de lquilibre et de la marche permettent daffiner lexamen. Lavantage est quils ne demandent aucun matriel particulier et peu de temps. On peut en retenir deux. Le test de Tinetti ou performance-oriented mobility assessment (POMA) est le test de rfrence. Cest le seul test prdictif de chute (pour les items en italique) [8, 9]. Son excution dure de 10 15 minutes avec un examinateur entran. Le get up and go test de Mathias chronomtr est prdictif dun certain degr de dpendance. Un sujet normal met moins de 20 secondes ; un sujet dpendant met plus de 30 secondes. Ces tests cliniques permettent de guider la kinsithrapie et donc de suivre les progrs. Il est possible ensuite de complter le bilan par des explorations posturographiques qui permettent une valuation chiffre de lquilibre statique et dynamique dans un premier temps, voire dlaborer un programme de rducation personnalis dans un second temps. Des plates-formes de force simples sont utilises pour lexploration de lquilibre statique. Elles sont relativement peu coteuses, mais leur intrt est limit. Lexploration de lquilibre dynamique est plus proche des situations de la vie quotidienne, en tudiant les adaptations posturales lors de situations dsquilibrantes strotypes. Il existe aussi des systmes vido coupls des plates-formes de force qui permettent une tude prcise des diffrentes tapes de la marche. Ce type de matriel, encore trs coteux, ne sert actuellement que dans le cadre de travaux de recherche [10].
preuve de Tinetti [8] A. valuation de lquilibre Pour chacun des 13 paramtres, lquilibre est not normal (1), partiellement compens (2), fonctionnement anormal (3) 1. quilibre assis droit sur une chaise 2. Le patient se lve (si possible sans laide des bras) 3. quilibre debout, juste aprs stre lev 4. quilibre debout, les yeux ouverts, les pieds joints 5. quilibre debout, les yeux ferms, les pieds joints 6. Le patient effectue un tour complet sur lui-mme 7. Capacit rsister trois pousses successives en arrire, les coudes joints sur le sternum 8. quilibre debout aprs avoir tourn la tte droite et gauche 9. Debout en quilibre sur une seule jambe pendant plus de 5 secondes 10. quilibre en hyperextension de la tte en arrire 11. Le patient essaie dattraper un objet qui serait au plafond 12. Le patient ramasse un objet pos terre devant lui 13. valuation de lquilibre lorsque le patient se rassied B. valuation de la marche valuation complte des diffrentes composantes de la marche. Pour chacun des neuf paramtres tudis, la marche est cote normale (1) ou anormale (2). 1. Dbut, initiation de la marche 2. valuation de la hauteur du pas ( droite et gauche) 3. valuation de la longueur du pas ( droite et gauche) 4. valuation de la symtrie du pas ( droite et gauche) 5. valuation de la rgularit du rythme de la marche 6. Capacit marcher en ligne droite 7. Excution dun virage tout en marchant 8. valuation de la stabilit du tronc 9. valuation de lespacement des pieds lors de la marche
Point fort
Get up and go test de Mathias Lever dune chaise Marcher sur une distance de 3 m Faire demi-tour Revenir vers la chaise Sasseoir
les diffrents professionnels pouvant intervenir (ergothrapeute, podologue, cardiologue, ophtalmologue...) en prventif et en curatif. Au dcours de lexamen, le praticien va ainsi se trouver confront plusieurs situations pouvant sadditionner.
rducation orthoptique (recherche dune fixation de supplance, entranement oculomoteur), des verres grossissants, voire lutilisation dune canne lors des sorties. Lenvironnement est amlior. Cela commence par les conseils concernant lamnagement de la maison, et en particulier de la salle de bains, de la chambre et de la cuisine (cf. supra). Dans la cuisine, les objets et ingrdients courants doivent tre porte de main. La toilette dans la douche ncessite certes un tapis antidrapant lintrieur mais aussi lextrieur lors de la sortie. Une chaise de jardin en plastique avec des accoudoirs, installe dans le bac douche, peut rendre la toilette moins scabreuse. Enfin, lutilit dun chausses pieds long manche et dune pince pour attraper les objets au sol a bien t dmontre. Les aides techniques la marche peuvent aussi tre amliores, une dragonne sur une canne permet de librer les deux mains sans la faire tomber. Certes, lordonnance doit tre rquilibre, mais cela implique aussi une rvaluation rgulire en expliquant au patient et son entourage les changements. Les patients gs sont trs attachs leur traitement. Toute modification les perturbent, surtout si elle nest pas faite par leur mdecin traitant habituel.
rester debout en mobilisant la tte, suivre du regard une cible. Lobjectif est de leur rapprendre utiliser leur espace de vision. terme, il convient de travailler le relever du sol en tenant compte bien sr de certaines limites comme lexistence dune prothse de hanche notamment. Le passage du kinsithrapeute permet aussi dajuster les petits amnagements du domicile si lintervention dun ergothrapeute nest pas possible. Au vu de la modification de la nomenclature, la prescription de lacte kinsithrapique doit rester simple : 30 sances de kinsithrapie, domicile dans un premier temps, en urgence, raison de deux ou trois sances par semaine pour le travail des deux membres infrieurs. Cette prescription correspond une cotation AMK 9 pour une sance de 30 minutes. Il faut viter la prescription d entretien la marche qui ne prvoit que 20 minutes et nest cote que AMK 6. La personne ge peut aussi tre suffisamment autonome pour intgrer un groupe. Dans un certain nombre de villes, il existe des ateliers quilibre , soit dans des centres de griatrie ou de rducation, soit par lintermdiaire du systme associatif communal. Ces ateliers sont anims par des professionnels ayant des apptences griatriques (le plus souvent des kinsithrapeutes ou des moniteurs de sport), avec une supervision mdicale, et permettent sur plusieurs sances de travailler en groupes homognes les items prcdemment cits pour la prise en charge kinsithrapique. Pour les plus autonomes, la pratique de certains sports tel que le Ta-chi permet de travailler parfaitement les diffrentes phases de lquilibre et du dsquilibre.
Points essentiels
domicile, la prise en charge dun chuteur implique : C la prise en charge dune hypotension orthostatique, dun trouble du rythme et/ou dune valvulopathie C une kinsithrapie adquate avec aides techniques ventuelles C une rvaluation de lordonnance C une adaptation de lenvironnement En institution, il faut aussi une formation continue du personnel
Faut-il hospitaliser ?
La question est difficile. En pratique, cela dpend des capacits danticipation et de tolrance de lentourage, par rapport aux risques de chute et de perte dautonomie de la personne ge.
Devant une suspicion de fracture, une immobilisation prolonge au sol ou une raction confusionnelle, il faut hospitaliser le patient g dment. En revanche, si une fois la personne releve du sol elle peut faire quelques pas, il faut viter que le bilan soit effectu dans le contexte dune hospitalisation en urgence. Lors dune telle hospitalisation, les risques sont grands de : dsadaptation psychomotrice, car la personne chuteuse est souvent peu mobilise et stimule, et donc le risque de rechute est grand ; bilan intempestif la recherche dun malaise et/ou dune perte de connaissance qui prolonge lhospitalisation, car il ny a pas dorientation vers un service aux apptences et comptences griatriques ; perte dautonomie encore plus importante sans prise en compte relle de laspect multifactoriel du phnomne. En pratique, le maintien au domicile peut savrer bnfique condition de programmer une valuation, soit au cabinet, soit en centre spcialis, et en augmentant ou instaurant temporairement peut-tre les aides domicile essentielles : kinsithrapeute tous les jours, tlalarme, etc. Les confrences de consensus et les dernires recommandations de la Haute autorit de sant ont rappel que la chute, par sa frquence, tait tel point banale que peu de chuteurs taient dpists et pris en charge [1, 11]. Il a t dmontr quil fallait agir sur quatre points prioritaires : le dpistage des facteurs de risque cardiovasculaires (troubles du rythme, rtrcissement valvulaire, hypotension orthostatique...) ; la rvaluation de lordonnance ; ladaptation de lenvironnement ; surtout lactivit physique. Les dernires tudes tendent montrer que cest surtout lactivit physique qui intervient sur la prvention, quelle soit primaire ou secondaire [12]. Il reste bien sr que la chute reste multifactorielle et quune relle efficacit sur le nombre mais surtout sur les consquences ne peut venir que dune action multidimensionnelle.
Rfrences
American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2001;49:664-73. [2] Jacquot JM, Strubel D, Plissier J. La chute de la personne ge. Problmes en mdecine de rducation. Paris: Masson; 1999 (390p). [3] Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson L. Gait disorders of aging, falls and therapeutic strategies. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. [4] Lipitz LA, Nakajima I, Gagnon M, Takako H, Connely CM. Muscle strenght and fall rates among residents of Japanese and American nursing homes: an international cross-cultural study. J Am Geriatr Soc 1994;42:953-9. [5] Gales BJ, Menard SM. Relationship between the administration of selected medications and falls in hospitalized elderly patients. Ann Pharmacother 1995;29:354-8. [6] Connel BR, Wolf SL. Environmental and behavioral circumstances associated with falls at home among healthy elderly people. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:179-86. [7] Bouchon JP. Malaises et/ou chutes chez les sujets gs. Un vrai problme de sant publique. Rev Med Interne 1986;7:15-7. [8] Tinetti ME, Williams TF, Mayewski R. Fall risk index for elderly based on number of chronic disabilities. Am J Med 1986;80:429-34. [9] Tinetti ME. Performance oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986;334:119-26. [10] Laessoe U, Hoeck HC, Simonsen O, Sinkjaer T, Voigt M. Fall risk in an active elderly population can it be assessed? J Negat Results Biomed 2007;6:2. [11] Haute Autorit de Sant. Prvention des chutes accidentelles de la personne ge. 2005. [12] Faber MJ, Bosscher RJ, Chin A, Paw MJ. Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre-frail older adults: a multicenter randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:885-96. [1]
F. Yvain, Praticien hospitalier (fabienne.yvain@chu-nantes.fr). Service de rducation locomotrice et de radaptation griatrique, Hpital Saint-Jacques, CHU Nantes, 85, rue Saint-Jacques, 44093 Nantes cedex 01, France. M. Giraud, Praticien hospitalier. Hpital Notre-Dame de Bon Secours, 75014 Paris, France. G. Magnier, Praticien hospitalier, chef de service. Hpital Henry Dunant, 75016 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Yvain F., Giraud M., Magnier G. Chute de la personne ge ambulatoire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1084, 2007.
3-1115
Diabte du sujet g
C. Verny, M. Neiss, P. Rabier
Le diabte est une pathologie frquente chez les sujets gs, la prvalence atteignant 10 20 % aprs 65 ans. Les prsentations sont variables, allant du diabte rcent chez le trs g aux diabtes anciens, responsables dune accumulation de complications dgnratives, au sein de comorbidits plus ou moins lies lge. Lhyperglycmie est responsable des complications microangiopathiques, aggraves par lhypertension artrielle, et participe au risque vasculaire global. Les diabtiques ont galement une moins bonne qualit de vie que les non-diabtiques, ont plus de risque de dpression et de dclin fonctionnel. Le traitement du diabte expose au risque iatrogne, au premier rang duquel les hypoglycmies. Une valuation diabtologique et griatrique globale permet alors, pour chaque patient g, de xer les objectifs thrapeutiques et donc glycmiques. En dehors de ses indications classiques, linsulinothrapie doit tre prfre aux antidiabtiques oraux en cas de fragilit, de perte dautonomie, de dnutrition. Sinon, la prescription des hypoglycmiants suit les mmes rgles que chez les plus jeunes, en insistant sur la qualit de la surveillance.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Plan
Introduction Circonstances de dcouverte Critres diagnostiques Diabte, microangiopathie et ge Diabte : facteur de risque vasculaire Ce risque persiste-t-il chez les sujets gs ? Lien entre la glycmie et la survenue des accidents vasculaires ? Objectifs thrapeutiques chez les sujets gs ? quilibre du diabte : un risque, les hypoglycmies Que nous disent les tudes dintervention ? Et chez les sujets trs gs ? Prise en charge thrapeutique Y a-t-il une indication linsulinothrapie ? Faut-il hospitaliser pour dbuter une insulinothrapie ? Traitement oral Surveillance Conclusion 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5 5
Introduction
La France compte 2 millions de diabtiques traits avec un pic de frquence pour la tranche dge des 75-80 ans. Daprs les prvisions de lOrganisation mondiale de la sant, la prvalence va augmenter dans les 30 prochaines annes de plus de 40 % dans les pays industrialiss. Le vieillissement de la population est un des facteurs explicatifs de cette vritable pidmie attendue. En effet, les plus de 65 ans constitueront 30 % de la population en 2050. Paralllement, bien sr,
Trait de Mdecine Akos
lesprance de vie ne fait que saccrotre, pour atteindre en 2035, 89 ans chez les femmes, 82 ans chez les hommes. En dehors du vieillissement, les attitudes comportementales alimentaires avec des rgimes dsquilibrs au profit des lipides et un manque dactivit physique sont galement responsables [1]. Lenqute PAQUID ralise sur les patients de 65 ans et plus vivant leur domicile dans la rgion Aquitaine donne une prvalence de diabte dans cette population de 10,3 % [2]. Ce taux augmente rgulirement avec lge pour atteindre, selon certains auteurs, 20 % des plus de 75 ans [3]. Lautre aspect trs dfavorable de cette pathologie est la grande mconnaissance du diagnostic dans 25 50 % des cas. Mme chez le sujet g, le diabte saccompagne dune morbimortalit leve : cest la sixime cause de mortalit chez le sujet g avec un doublement de la mortalit cardiovasculaire. Les complications microangiopathiques, dont les principaux dterminants sont le mauvais quilibre glycmique et la dure dvolution du diabte, sont tout aussi importantes chez le sujet g que chez le sujet jeune. Quant aux complications macroangiopathiques, le diabtique g cumule lge et les facteurs mtaboliques pour arriver un risque vasculaire trs lev. Plus spcifiquement cet ge, il est montr que le diabte est un facteur prdictif puissant de dclin fonctionnel, mais galement un facteur de dpression [3]. Les diabtiques gs ont une moins bonne qualit de vie et une moins bonne perception de leur tat de sant que les nondiabtiques du mme ge [2]. Enfin, lhyperglycmie chronique a un impact certain sur les fonctions cognitives, mme chez les non-dments [4]. Toutes ces notions ont t acquises sur la base dtudes pidmiologiques. La notion de rversibilit de ces symptmes avec lamlioration de lquilibre glycmique ou avec le traitement de lhyperglycmie est encore pour la plupart dmontrer.
Circonstances de dcouverte
Le diagnostic du diabte se fait dans des circonstances diverses. Le plus souvent, il sagit dun examen biologique effectu titre systmatique ou devant une symptomatologie non spcifique, trompeuse. Plus que la classique polyuropolydipsie, on trouve une incontinence nocturne, une tendance la dshydratation. Lasthnie peut galement tre un mode de dcouverte, ou une altration de ltat gnral . Lamaigrissement, la dnutrition, la perte musculaire doivent galement alerter le clinicien. Cest encore malheureusement le plus souvent loccasion dune complication que le diagnostic de diabte est port, que ce soit une rtinopathie diabtique, un accident vasculaire crbral ou un infarctus du myocarde. Les neuropathies priphriques sont galement plus frquentes chez le sujet g. La neuropathie sensitivorflexe avec hypoesthsie en chaussettes expose le patient aux risques de maux perforants plantaires, de trs mauvais pronostic sur les plans vital et fonctionnel cet ge. La neuropathie douloureuse, qui peut prendre des aspects pseudonoplasiques avec grosse altration de ltat gnral et impotence fonctionnelle, peut au contraire tre amliore par une quilibration glycmique optimale et un traitement antalgique adapt. Du fait de la frquence, cet ge, de la neuropathie priphrique et de lartrite des membres infrieurs, les complications podologiques sont frquentes, conduisant de grosses difficults de prise en charge en raison des hospitalisations prolonges, des complications somatiques et fonctionnelles de la mise en dcharge, et bien sr du risque infectieux [5]. La dcompensation sur un mode hyperosmolaire est galement une circonstance de dcouverte dun diabte de type 2 cet ge, loccasion dune infection dans la plupart des cas. Lorsque le diabte ntait pas connu jusque-l, il ne faut pas porter par excs le diagnostic de diabte mais garder en tte la possibilit dune simple hyperglycmie de stress totalement rgressive aprs la gurison de lpisode infectieux ou de laffection intercurrente. Un autre problme frquent cet ge est le diabte corticoinduit : cest au cours de la surveillance biologique dune corticothrapie au long cours (par exemple pour une maladie de Horton) quune hyperglycmie peut tre dcouverte. Les glycmies jeun ne sont en gnral pas trs leves : en cas daugmentation mme modre de celles-ci, il faut alors demander une glycmie postprandiale qui, si elle est suprieure 2 g, signe la prsence dun diabte cortico-induit.
pour des glycmies suprieures 7 mmol/l, une relation linaire entre lhyperglycmie et laggravation dune microangiopathie [6] . Ltude Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) et ltude United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ont bien montr qu chaque diminution de 1 % de lHbA 1c correspondait une diminution du risque relatif de microangiopathie de 25 30 %. La dure dvolution du diabte est galement un lment dterminant et on peut dire quaprs 20 ans dvolution du diabte, 75 % des diabtiques sont rtinopathes. Cest donc au sein de la population ge, bien sr, que la prvalence de la rtinopathie diabtique est la plus importante. Cela impose un suivi tout aussi rigoureux que chez les plus jeunes avec, en particulier, un fond dil au moins tous les ans. Lexamen ophtalmologique doit tre complet puisque le diabtique g est galement risque de dvelopper un glaucome, ou de faon beaucoup plus rapide que les nondiabtiques de mme ge, une cataracte. Cet examen ophtalmologique doit tre pratiqu ds la dcouverte du diabte : 25 % des patients ont dj alors une rtinopathie diabtique, tmoin du retard diagnostique. Sur le plan rnal, il faut rappeler que la microalbuminurie fait partie de la surveillance annuelle de tout diabtique. La prsence dune microalbuminurie chez le diabtique de type 2 peut bien sr tre le signe dune nphropathie diabtique dbutante mais est surtout un signe de dysfonctionnement endothlial gnral et un marqueur du risque vasculaire. Le problme est sa spcificit cet ge : il faudra avant tout liminer une cause urologique, en particulier une infection urinaire ou une pathologie prostatique. Lhypertension artrielle est un facteur daggravation des lsions au niveau de lil et du rein chez le diabtique, et lUKPDS nous a apport rcemment la preuve de lefficacit du traitement antihypertenseur dans la prvention de laggravation de la rtinopathie diabtique et de la dgradation de la filtration glomrulaire [6].
Critres diagnostiques
Il ny a pas de dfinition spcifique du diabte cet ge. Les critres biologiques sont les mmes que dans la population plus jeune. Il faut simplement se mfier dune hyperglycmie de stress au cours dun processus infectieux ou au cours dune affection intercurrente tels quun infarctus du myocarde, un accident vasculaire crbral (AVC) ou un dme aigu pulmonaire. Une hyperglycmie peut galement tre le mode de dcouverte dune hyperthyrodie. Un examen clinique complet, un dosage de la C reactive protein (CRP) et de la thyroid stimulating hormone (TSH) sont donc indispensables lors de la dcouverte dune hyperglycmie cet ge. Il sagit en gnral dun diabte de type 2, avec les arguments classiques que sont la prsence dantcdents familiaux, la notion dune surcharge pondrale, soit actuelle, soit dans les antcdents, labsence de ctose ou de signe de carence insulinique. Bien que beaucoup plus rare, un authentique diabte de type 1 auto-immun peut tre mis en vidence. La positivit des anticorps anti-lots ou antiglutamate acide dcarboxylase (GAD) a une valeur prdictive encore difficile prciser cet ge [3].
Diabte, microangiopathie et ge
La microangiopathie est la complication spcifique du diabte. Lhyperglycmie en est lagent causal exclusif avec,
Jusqu 75 ans au moins, le diabte reste un facteur de risque de survenue daccident coronarien [8], dartrite des membres infrieurs [9] et dAVC [10].
dtudes interventionnelles longitudinales grande chelle permettant daffirmer que la normalisation glycmique chez le sujet g amliore la qualit de vie. Malgr cela, cest un aspect trs important considrer dans la population griatrique, tout en sachant que la marge est troite car les hypoglycmies, accompagnant malheureusement frquemment lquilibre parfait du diabte, dgradent de faon certaine la qualit de vie. Les bnfices attendus du traitement doivent ensuite se dcliner en fonction de lesprance de vie. court terme, lobjectif est de prvenir les complications mtaboliques aigus, ce qui implique une surveillance troite, accrue lors de tout pisode intercurrent, en particulier infectieux, de lutter contre les symptmes. En maintenant une glycmie infrieure 2 g en permanence, on participe la prvention de la dnutrition et de la dshydratation. plus long terme, les bnfices attendus sont les mmes que pour les patients plus jeunes, savoir la prvention de lapparition ou de laggravation dune rtinopathie ou dune atteinte rnale et la diminution globale du risque vasculaire [12].
vidence limpact de lquilibration glycmique sur la survenue de la micro- et de la macroangiopathie et de comparer lefficacit des diffrentes stratgies thrapeutiques en termes de morbimortalit. Cette tude est extrmement complexe et linterprtation statistique dlicate. On peut nanmoins tirer les conclusions suivantes : concernant les complications vasculaires, il ny a pas de seuil glycmique : plus lHbA1c est basse, plus le taux de complications est bas. La pente est plus raide pour la microangiopathie que pour la macroangiopathie. Ainsi, une diminution de 1 % de lHbA 1c saccompagne dune diminution de 14 % du risque dinfarctus du myocarde, de 12 % du risque dAVC, de 43 % du risque damputation ou de dcs lis une artrite des membres infrieurs et une diminution de 37 % de la microangiopathie [14] ; limpact de lquilibre glycmique est bien plus puissant en termes statistiques que la nature du traitement utilis. On peut nanmoins noter que chez les patients avec surcharge pondrale, quilibre glycmique identique, la metformine entrane une diminution plus importante de lensemble des complications que les sulfamides ou linsuline, de mme quune diminution plus importante du risque de mortalit globale. Il ny a pas de diffrence entre les diffrents traitements sur la mortalit dorigine diabtique et la macroangiopathie. Dans cette population dobses, la metformine entrane galement moins dhypoglycmie et moins de prise de poids que linsuline ou les sulfamides [15] ; dans le groupe traitement intensif par sulfamides ou insuline (objectif glycmique < 6 mmol/l, HbA1c moyenne 7 %), par rapport au groupe conventionnel (objectif glycmique < 15 mmol/l, HbA1c moyenne 7,9 %), on a une diminution de 25 % du risque de complications microangiopathiques mais la diminution du risque de macroangiopathie natteint pas la significativit. Il na pas t not plus dinfarctus du myocarde sous sulfamides que sous insuline. Dans ce groupe, les hypoglycmies sont plus frquentes, de mme quune prise de poids [16]. Les rsultats de cette tude ont servi de base aux recommandations de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES), fixant comme objectif glycmique une HbA1c < 6,5 %.
la dcouverte du diabte, doit amener avoir des objectifs glycmiques stricts pour en limiter les risques daggravation. Tous les ans galement doit tre valu le risque podologique par la recherche dune artrite des membres infrieurs (palpation des pouls priphriques, auscultation des trajets artriels) et la recherche dune neuropathie sensitive (rflexes achillens, test au monofilament). Tout patient risque podologique, donc artritique ou neuropathique, doit bnficier de mesures particulires de prvention des troubles trophiques du pied (ducation, soins de pdicurie, inspection rgulire des pieds par les soignants ou intervenants au domicile, prescription de semelles ou dorthses, examen minutieux des pieds chaque consultation la recherche dhyperkratose, de mycose ou de plaie). cet ge, un des objectifs est la diminution du risque vasculaire. Le bilan dventuelles complications macroangiopathiques doit tre fait selon les recommandations, en particulier un lectrocardiogramme tous les ans, la recherche dune artrite comme nous lavons indiqu plus haut, lauscultation des vaisseaux du cou. La recherche dune ischmie myocardique silencieuse doit tre discute quand le sujet g diabtique est risque coronarien. Plus que llectrocardiogramme deffort sur tapis roulant ou sur bicyclette, difficile en pratique du fait des problmes rhumatologiques frquemment associs, on peut prescrire une scintigraphie myocardique ou une chographie cardiaque de stress. Jusquo aller pour un patient g dans ce domaine ? Cela est une affaire de cas particulier et dpend de lvaluation grontologique, en sachant que ces examens complmentaires peuvent dboucher sur une optimisation du traitement mdical ou sur une angioplastie coronarienne extrmement rentables. Le traitement des autres facteurs de risque vasculaires doit tre discut, en particulier le traitement antihypertenseur et le traitement par statine. cet ge, nombreux sont les candidats aux antiagrgants plaquettaires.
valuation grontologique
On ne peut prendre en charge un diabtique g sans avoir de notions actualises sur ses autres pathologies. Lge et ltat global de sant somatique permettent dapprcier lesprance de vie et donc de fixer les objectifs thrapeutiques en sachant que lesprance de vie 75 ans est de 13 ans pour les femmes et 10 ans pour les hommes, ce qui ne laisse aucune place lapproximation thrapeutique. Le bilan des fonctions cognitives est indispensable avec au minimum la ralisation dun mini mental state (MMS), lvaluation de ltat nutritionnel, le bilan des handicaps physiques et sensoriels, le bilan social et lentourage. Cette double valuation doit permettre de fixer des objectifs thrapeutiques et donc glycmiques individualiss (Tableau 1) et dorganiser les soins au quotidien [3, 12].
valuation diabtologique
Il sagit de prciser lanciennet du diabte, les traitements antrieurs. En effet, un certain nombre de complications, en particulier microangiopathique, sont directement corrles la dure dvolution du diabte. Le diabtique vieilli est donc trs risque de dvelopper ces complications et, pour lui, en labsence de signe de fragilit, les objectifs glycmiques doivent tre stricts. Lvaluation porte aussi sur lexistence de symptmes dhyperglycmie ou de neuropathie douloureuse, indications quilibrer parfaitement le diabte pour limiter les phnomnes douloureux. Ltat ophtalmologique doit tre parfaitement connu et, mme dans le grand ge, il faut garder la rgle dune consultation ophtalmologique complte, au moins tous les ans, afin de dpister et de traiter une cataracte, un glaucome ou une rtinopathie diabtique. Lexistence dune rtinopathie, prsente dans plus de 25 % des cas au moment de
[3]).
Traitement oral
Il ny a actuellement pas de recommandation particulire pour les diabtiques gs. Les rgles de choix dun antidiabtique oral sont donc les mmes que dans la population plus jeune [4] . Les patients gs avec surcharge pondrale, sans dnutrition, sans contre-indication doivent bnficier de la prescription de metformine en premier lieu. Lvaluation de la fonction rnale est obligatoire avant la prescription avec, comme rgle, de ne pas dpasser 1 700 mg/j si la clairance de la cratinine est suprieure 60 ml/min, et 850 mg/j si la clairance est entre 30 et 60 ml/min. En cas dpisode intercurrent ou dinjection de produit de contraste, il faut savoir arrter au moins transitoirement ce mdicament [12]. En labsence de surcharge pondrale, le choix se fera en faveur des insulinoscrteurs, en particulier les sulfamides hypoglycmiants, en informant bien sr le patient et son entourage du risque potentiel dhypoglycmie. Les nouveaux antidiabtiques oraux peuvent trs certainement tre utiliss mais nous attendons des tudes spcifiquement menes dans cette population, que ce soit en termes de scurit demploi, defficacit hypoglycmiante ou de morbimortalit. Les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent galement tre utiliss. Ils ont comme avantage labsence de risque dhypoglycmie mais comme inconvnient leur mauvaise tolrance digestive.
Sujet g diabtique fragile Glycmie jeun < 10 mmol/l HbA1C < 8,5 % En faveur dun quilibre glycmique strict : - esprance de vie > 5-10 ans - monopathologie ou polypathologie stable - autonomie physique et cognitive - rtinopathie diabtique volutive - transitoirement : - symptmes dhyperglycmie - neuropathie douloureuse - infection ou plaie En faveur dun quilibre glycmique moins strict : - diabte = piphnomne par rapport une pathologie grave (pronostic vital) - diabte rcent, sans complication, avec esprance de vie < 5 ans - danger accru des hypoglycmies (pathologies associes, dmence, isolement)
point de vue, y compris dans le grand ge mais il est nanmoins trs difficile en pratique de motiver les personnes ges si elles ne lont jamais t tout au long de leur vie. Au lieu de prescrire un rgime standard, il est beaucoup plus intressant de voir le diabte comme une possibilit dentrer dans lintimit dittique des patients gs, non pas dans un but restrictif mais plutt pour dpister les anomalies qualitatives et quantitatives menant la dnutrition si frquente cet ge. De grandes diffrences existent entre les patients : autant la prescription dun rgime un patient g dnutri ou fort risque de le devenir est illusoire et dangereuse, autant, lorsquil sagit dun patient certes g mais avec une surcharge pondrale, sans risque de dnutrition, avec dautres facteurs de risque vasculaires, il est important de donner quelques consignes de restriction calorique et de limitation des apports lipidiques.
Surveillance
Nous ninsistons pas, bien sr, sur la surveillance du diabte qui doit suivre les mmes rgles que pour les sujets plus jeunes. Il faut insister nanmoins sur la grande variabilit des patients surtout trs gs, voire polypathologiques. chaque consultation, il faut se poser la question des objectifs thrapeutiques et donc glycmiques, les ractualiser ventuellement en fonction des diffrents pisodes intercurrents ou en fonction de lvolution des comorbidits, rvaluer la fonction rnale pour ventuellement adapter la nature ou la posologie du traitement. Cela permet ainsi dviter toute prise de risque inutile ou tout laxisme injustifi.
Conclusion
Le diabte du sujet g est un vaste domaine o tout reste faire. De nombreux arguments laissent penser que plus lquilibre glycmique est satisfaisant, plus le patient est mieux sur le plan cognitif, sur le plan de la qualit de vie, sur le plan microet macroangiopathique. Malheureusement, nous navons pas de preuve directe fournie. Nous pouvons nanmoins nous servir des donnes de la littrature mais nous ne pouvons les appliquer quaprs une valuation globale srieuse et rpte. Le traitement hypoglycmiant ne rsume pas la prise en charge du diabtique g. Il sagit dune prise en charge globale dont le mdecin gnraliste reste le principal acteur.
Rfrences
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C. Verny, Praticien hospitalier (christiane.verny@bct.aphp.fr). M. Neiss, Praticien attache. P. Rabier, Praticien attache. Service de griatrie, centre hospitalier universitaire de Bictre, 12, rue Sverine, 94276 Le Kremlin-Bictre cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Verny C., Neiss M., Rabier P. Diabte du sujet g. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1115, 2006.
3-1111
Plan
Introduction Modication des lipoprotines avec lge Facteurs de risque dathrosclrose Risque vasculaire, cholestrol et ge Risque absolu, risque relatif, risque attribuable Limites de la valeur absolue du taux du cholestrol et de ses fractions Impact de lhypercholestrolmie samenuisant avec lge Tenir compte galement des valeurs antrieures Tenir compte des particularits propres chaque pays tat de sant Risque vasculaire crbral et cholestrol lment temps chez le sujet g Aspect cot-efficacit lments intervenant dans la dcision de traiter Traitements des hypercholestrolmies chez la personne ge Activit physique Rgimes Traitements mdicamenteux Classes thrapeutiques Efficacit et bnces des traitements hypolipmiants chez le sujet g Risques du traitement Cas particulier du high density lipoprotein-cholesterol bas Hyperlipidmie et prvention des accidents vasculaires crbraux Recommandations actuelles En pratique Conclusion 1 1 2 2 2 3 3 3 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 8 8 9
Introduction
Lhyperlipidmie et notamment lhypercholestrolmie sont des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables dont la correction entrane une rduction des affections cardiovasculaires chez ladulte dge moyen. Les donnes concernant le sujet g et trs g sont rares. Quelques enqutes pidmiologiques ont t menes chez le grand vieillard, mais nous ne disposons actuellement ni de rsultat dtudes dintervention ni de recommandation sappuyant sur des preuves sur la prise en charge des hyperlipidmies au trs grand ge. Or cette population est particulirement expose aux accidents vasculaires (cardiaques et crbraux).
16
Dcs / 1000 personnes anne
14 12 10 8 6 4 2 0
265
170
4,81203
5,51384
6,01493
6,51703
7,2 1497
Cholestrol (mmol/l)
Total des dcs (n = 1257) Dcs cardiovasculaires (n = 640) Dcs non cardiovasculaires (n = 617) Dcs par cancer (n = 433) Autres dcs non cardiovasculaires (n = 184)
Figure 1. Cholestrol et mortalit. Taux de dcs pour 1 000 sujets anne : dcs toutes causes confondues, causes cardiovasculaires, causes non cardiovasculaires, autres causes non cardiovasculaires pour six taux de cholestrol. Il existe une relation positive entre la mortalit cardiovasculaire et les taux de cholestrol total, alors que la courbe a un aspect en J lorsquon tient compte de lensemble des dcs. Daprs Wannamethee G. Br Med J 1995;12:409-13.
Il est important de noter que les variations de taux des lipoprotines avec lge sont dtermines par des facteurs gntiques et environnementaux, mais galement par la comorbidit et ltat de sant. Ceci peut expliquer le pronostic dfavorable associ aux taux bas de cholestrol (Fig. 1). Le bilan lipidique doit comprendre le dosage du cholestrol et de ses fractions HDL et LDL, ainsi que le dosage du taux des triglycrides. Le HDL-C devrait tre dos chez tous les sujets gs ayant une hypercholestrolmie puisquil peut frquemment expliquer cette hypercholestrolmie. Rappelons que la valeur du LDL-C (en g/l) peut tre calcule partir des valeurs du cholestrol total, du HDL-C et des triglycrides laide de la formule de Friedwald modifie : LDL-C = cholestrol total HDL-C + triglycrides/5. Cette formule ne peut tre utilise que si le taux de triglycrides est infrieur 4 g/l. La prise en charge dune hyperlipidmie primitive suppose galement davoir limin les hyperlipidmies secondaires. Lvaluation initiale doit donc associer un dosage de la glycmie, de lalbuminmie, des transaminases, des gammaglutamyl-transfrases (gamma-GT) et de la thyroid stimulating hormone (TSH).
retenir
Principales causes dhypocholestrolmie chez le sujet g. Dnutrition. Cancer (vident ou latent). Hyperthyrodie. Malabsorption. Maladies hpatiques. Maladies chroniques.
Le risque absolu est la probabilit de survenue dun vnement dans une priode donne. Le risque relatif correspond au rapport de deux risques absolus ; il mesure la puissance de leffet dun traitement sur le risque. Il est moins intressant lorsque le taux de la maladie est lev dans les populations tudies, ce qui est le cas de la pathologie coronaire chez le sujet g. La connaissance du risque relatif est un lment intressant lorsquon accorde la priorit aux mesures non pharmacologiques pour diminuer le risque cardiovasculaire, mais le traitement hypolipmiant est mieux cibl par le risque cardiovasculaire absolu. Le risque attribuable mesure lexcs de risque secondaire lexposition un facteur particulier ; il correspond la diffrence des risques absolus entre le groupe de sujets exposs et le groupe tmoin. Il mesure mieux le poids du facteur de risque sur la population. Si leffet dune intervention est positif, la rduction du risque permet de calculer le nombre de sujets traiter pour viter la survenue dun vnement. Chez le sujet g, le risque absolu de survenue de cardiopathie ischmique est plus lev que chez ladulte plus jeune, et le risque attribuable augmente plus, alors mme que le risque relatif peut ne pas augmenter beaucoup. Dans lensemble, lge tant un des facteurs de risque les plus puissants, la prise en compte du risque absolu tend favoriser les traitements chez les sujets gs, alors que prendre en considration le risque relatif tend favoriser le traitement chez les jeunes.
mortalit li lhypercholestrolmie passe de 2,2 dcs/ 1 000 personnes anne 60 ans 11,3 dcs/1 000 personnes anne 75 ans. Le regroupement des donnes de suivi de 25 populations de 22 tudes par Manolio [6] montre que les taux de cholestrol total et de LDL-C prdisent le risque de survenue de cardiopathie ischmique mortelle avant et aprs 65 ans dans les deux sexes, mais que cette relation est plus faible chez les femmes ges. Le taux de HDL-C est inversement corrl ce risque mais chez la femme uniquement. Dans ltude de Corti [7] mene chez 3 900 sujets de plus de 71 ans suivis en moyenne 4,4 ans, le taux de cholestrol nest associ au risque de mortalit coronaire que chez la femme (RR = 1,8 ; intervalle de confiance [IC] 1,03 - 3). Les taux faibles de HDL-C (< 0,35 g/l) sont en revanche un lment prdictif de dcs coronarien dans les deux sexes (RR = 2,5), surtout avant 80 ans (RR = 4,1 entre 71 et 80 ans versus 1,8 aprs 80 ans). Enfin, dans lensemble de la population, chaque augmentation dune unit du rapport cholestrol total/HDL-C saccompagne dune augmentation de 17 % du risque de dcs coronarien. La Honolulu Heart Programm Study apporte des rsultats diffrents [1]. Il sagit dune tude longitudinale mene chez des Hawaens gs de 45 68 ans linclusion et suivis depuis 1965-1968. Les rsultats des analyses effectues chez 3 572 sujets (gs alors de 71 93 ans) en 1996 montrent une diminution des risques relatifs de mortalit pour les taux levs de cholestrol : les RR sont respectivement de 0,72 (IC 0, 60 - 0,87), 0,60 (IC 0,49 - 0,74) et 0,65 (IC 0,53 - 0,80) dans les second, troisime et quatrime quartiles par rapport au premier quartile. Ce bnfice des taux levs de cholestrol chez les personnes trs ges confirme les rsultats de ltude des personnes de plus de 85 ans de Leiden [8] dans laquelle 724 personnes ges en moyenne de 89 ans linclusion rparties en trois groupes selon leur taux de cholestrol ont t suivies pendant 10 ans. Le risque de dcs et la mortalit cardiovasculaire sont identiques dans les trois groupes (Fig. 3). Une augmentation de 1 mmol/l du cholestrol total correspond une diminution de 15 % de la mortalit, et la mortalit par cancer ou infection est plus faible chez les sujets qui ont les cholestrolmies les plus hautes. De mme, chez des femmes ges en moyenne de 82,2 ans vivant en maison de retraite et suivies 5 ans, la mortalit est la plus faible pour un taux de cholestrol de 7 mmol/l, 5,2 fois plus importante pour une cholestrolmie de 4 mmol/l et 1,8 fois plus importante lorsque la cholestrolmie est suprieure 8,8 mmol/l [9]. Le mme auteur retrouve encore une courbe en J chez des femmes nonagnaires (ge moyen 89,9 ans) suivies 7 ans : la mortalit est la plus basse pour un cholestrol de 7,2 mmol/l, elle est 5,5 fois suprieure pour un cholestrol de 2,9 mmol/l et seulement 1,5 fois suprieure pour un cholestrol de 9,3 mmol/l.
Figure 2. Rapport des risques relatif et attribuable (%) selon lge chez des hommes des premiers et 5e quintiles du taux de cholestrol dans ltude Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Chez ladulte dge moyen, le risque relatif associ lhypercholestrolmie diminue avec lge alors que le risque attribuable augmente. Daprs [4].
Trait de Mdecine Akos
Maladie cardiovasculaire
Cholestrol < 5,0 mmol/l Cholestrol 5,0- 6,4 mmol/l Cholestrol 6,5 mmol/l
32
ge (ans) 75+
65-74 8
10 4 40-64
Cancer
10
A
1,0 0,8 0,6 Autres causes
24 20
p log-rank = 0,0001
0,2 0 0 2 4
9/42
0,4
16 Incidence ajuste
19/160 12/138
Annes de suivi
Figure 3. Cholestrolmie et risque de mortalit chez le sujet trs g. tude prospective de Leiden, chez des sujets gs de plus de 85 ans (ge moyen 89 ans linclusion). En ordonne, la probabilit de mortalit, en abscisse le suivi (en annes). La mortalit cardiovasculaire est identique dans les trois tertiles de cholestrolmie. Le risque de mortalit par cancer ou par infection (non reprsent ici) est plus faible dans les tertiles de cholestrolmie plus leve. Daprs [8].
8 4 0
18/270
7/77
12
29/273
10
0/5
(1970-1972) (Fig. 5). Inversement, les taux de HDL-C sont retrouvs plus levs en 1970-1972 et 1980-1982 chez les sujets indemnes. Il est donc important de connatre les taux antrieurs, mme chez les personnes qui ont un taux de cholestrol dans les limites de normalit reconnues.
1970-1972 Cholestrol total Taux dsirable Taux la limite suprieure de la normale Taux lev
Figure 5. Importance de lantriorit des taux de cholestrol dans le risque de survenue de cardiopathie ischmique. Incidence 12 ans, ajuste lge, des cardiopathies ischmiques aprs lexamen de 19801982, en fonction des taux de cholestrolmie dose lors des examens de 1970-1972, et 1980-1982. Taux dsirable : < 5,2 mmol/l (2 g/l) ; taux la limite suprieure de la normale (bordeline-high) : 5,2 6,2 mmol/l (2 2,39 g/l) ; taux levs : 6,2 mmol/l ( 2,40 g/l). Le risque augmente avec laugmentation des taux de 1970-1972 mais pas avec laugmentation des taux de 1980-1982. Daprs [11].
Trait de Mdecine Akos
2/53
lev
lations occidentales et notamment en Finlande alors que les taux taient plus faibles au Japon et dans les pays mditerranens) ; une association forte entre les taux de cholestrol et la mortalit coronaire aux tats-Unis et dans les pays dEurope du Nord ; un risque relatif de survenue de cardiopathie ischmique similaire dans les diffrentes cohortes de ltude, une diffrence de 0,50 mmol/l de la cholestrolmie tant associe un risque relatif de mortalit dorigine coronarienne de 1,12 (IC 1,09 - 1,16) ; un risque absolu de pathologie coronaire pour un mme taux de cholestrol variable selon les pays (pour un taux de cholestrol de 5,5 mmol/l, il passe ainsi de 15 % dans les pays dEurope du Nord 3 % dans les pays mditerranens) [12]. Il est donc difficile dappliquer les rsultats des tudes dun pays lautre, et dans un mme pays dune rgion lautre (tude MONICA [13]). Quelques outils ont t dvelopps pour estimer les risques absolus de survenue de cardiopathie ischmique et de pathologie cardiovasculaire chez ladulte dge moyen. Le modle de Framingham ne permet pas destimer correctement le risque de cardiopathie ischmique dans les populations o le risque est faible et surestime le risque absolu, notamment en France. Sa comparaison avec des modles allemand et anglais montre quil reste relativement valide chez les hommes dEurope du Nord qui ont un risque moyen (2 3 %/an). Les recommandations europennes de 1998 [14] fournissent des tableaux (tirs de ltude de Framingham) permettant destimer le risque absolu de survenue de cardiopathie ischmique chez des sujets de moins de 70 ans. Il faut rappeler que lutilisation de ces tables ne sapplique pas chez les sujets qui ont dj des signes de pathologie vasculaire (coronarienne, crbrale ou priphrique) car ils sont considrs comme tant trs haut risque, ni chez les personnes qui ont dautres facteurs de risque (diabte, hypertriglycridmie, taux levs de lipoprotine (a), hyperhomocystinmie, hyperfibrinognmie). Une tude europenne (Systematic Coronary Risk Evaluation [SCORE] project) [15] a inclus 250 178 sujets rpartis dans divers pays europens. Elle montre des diffrences de mortalit par cardiopathie ischmique ou accidents vasculaires crbraux (AVC) selon les pays et une augmentation du risque avec les taux de cholestrol. Elle permet destimer le risque de dcs cardiovasculaire dans les 10 ans mais chez des personnes ges de 45 64 ans.
2 1,5 1 0,5 0 = 1,60 mg/dl 1,61-1,99 mg/dl 2-2,39 mg/dl = 2,40 mg/dl
sans ajustement aprs ajustement pour les facteurs de risque dischmie coronaire ajout de fer srique et albumine exclusion des vnements survenus la premire anne
Figure 6. Risque de mortalit, cholestrol et fragilit. Risque relatif de dcs par cardiopathie ischmique en fonction du taux de cholestrol total dans ltude Established Population for the Epidemiological Study of the Elderly (EPESE). Si en premire approche la courbe a un aspect en J, la relation apparat grossirement linaire aprs correction des facteurs lis la fragilit. Daprs [17].
lhypercholestrolmie et la pathologie coronarienne. Les tudes pidmiologiques nont pas mis en vidence de relation entre cholestrolmie et vnements vasculaires crbraux chez les sujets gs. Chez ladulte dge moyen, les taux de LDL-C sont corrls la progression de lathrosclrose carotidienne. Lhypercholestrolmie est associe une augmentation du risque de stnose carotidienne chez le sujet g et dAVC thromboembolique. Les taux levs de HDL-C sont en revanche protecteurs contre lAVC ischmique, le risque diminuant de 36 % pour chaque augmentation de 1 mmol/l. Cependant, les causes dAVC ischmique sont nombreuses et dautres facteurs semblent avoir un rle plus important que lhypercholestrolmie : le risque est major de 67 % par lHTA et de 58 % par la fibrillation atriale. Chez les coronariens, les statines rduisent le risque dAVC de 29 %, effet suprieur celui attendu par la simple baisse du cholestrol. Enfin, le LDL-C semble un facteur de risque indpendant de dmence vasculaire aprs AVC.
tat de sant
Il intervient galement et les taux bas de cholestrol sont associs un mauvais pronostic. Dans ltude de Krumholz, issue de lEstablished Population for the Epidemiologic Study of the Elderly (EPESE), sur 997 personnes de plus de 70 ans, lhypercholestrolmie ou un taux bas de HDL-C napparaissent pas tre des facteurs de risque de mortalit totale, de mortalit coronarienne ou dhospitalisation pour IDM ou angor instable 4 ans [16]. Lanalyse des rsultats obtenus chez les 4 066 personnes ayant particip ltude EPESE montre clairement linfluence de la comorbidit et de la fragilit : en premire approche, un taux bas de cholestrol est associ une augmentation de la mortalit coronarienne, mais aprs ajustement des marqueurs de fragilit (pathologie chronique, hypoalbuminmie et sidrmie et exclusion des 44 dcs survenus au cours de la premire anne du suivi), llvation du taux du cholestrol total apparat bien comme un marqueur de risque de mortalit coronarienne (RR = 1,57) (Fig. 6) [17].
Aspect cot-efficacit
Il ny a pas dtude prenant en compte laspect cot-efficacit du traitement des hyperlipidmies chez la personne trs ge. La
Tableau 1. Annes de vie gagnes grce la baisse des lipides en fonction de lge, du sexe, de lexistence dune maladie vasculaire dclare et du risque. Daprs Grover [21].
Sexe ge Pas de maladie cardiovasculaire Risque faible Homme Femme 40 ans 70 ans 70 ans 2,5 0,43 0,25 Maladie cardiovasculaire dclare Risque faible 3,84 0,74 0,58 Maladie cardiovasculaire dclare Risque lev 4,65 0,65 0,75
Tableau 2. Valeurs cibles du low density lipoprotein-cholesterol (LDL-C) en fonction des autres facteurs de risque. Daprs les recommandations de mars 2005 de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) [23].
Nombre de facteurs de risque 0 1 2 3 et + Patients haut risque cardiovasculaire* ge** Antcdents familiaux de maladie cardiovasculaire prcoce*** Valeur cible du LDL-C < 2,2 g/l < 1,9 g/l < 1,6 g/l < 1,3 g/l < 1 g/l
simvastatine est cot-efficace en prvention secondaire chez le coronarien, mais le bnfice est beaucoup plus important chez ladulte dge moyen que chez le sujet de 70 ans ; en termes dannes de vie sauves (AVS), le bnfice est plus net pour les sujets haut risque et diminue nettement avec lge : 4,65 annes 40 ans et 1,91 AVS 60 ans versus respectivement 2,86 AVS et 1,61 AVS pour les hommes faible risque, alors quil est seulement de 0,65 AVS pour les hommes de 70 ans haut risque et 0,60 AVS pour les hommes de 70 ans faible risque (Tableau 1). En prvention primaire, la cot-efficacit des statines augmente avec le nombre de facteurs de risque et les taux de HDL-C ont un impact important, mais elle natteint pas une valeur suffisante pour proposer ce traitement. En prvention secondaire, le traitement par une statine, chez des coronariens gs de 75 84 ans, augmente la quality-adjusted life-year (QALY), ou anne de vie pondre par la qualit, de 0,25 pour un surcot de 4 829 $, soit un cot de 18 800 $ par QALY gagne, ce qui est comparable au prix dun traitement antihypertenseur dun adulte de 35 64 ans (15 000 $ 96 500 $ en 1995 par anne de vie sauve). En Europe, le travail de van Hout aux Pays-Bas, en sappuyant sur un cot de 18 000 euros par anne de vie sauve et lestimation du risque de survenue de nouvel vnement coronarien, montre que le traitement par une statine est rentable en prvention secondaire et chez les sujets gs dont le risque 10 ans est de 40 %. En fait ces estimations dpendent largement du prix des mdicaments. Pour des rsultats assez proches dans certains groupes de patients, le cot annuel dun traitement par le gemfibrozil est cependant beaucoup plus faible que le cot dun traitement par une statine.
Tabagisme actuel ou interrompu depuis moins de 3 ans Diabte de type 2 (trait ou non) Taux de cholestrol HDL < 0,40 g/l (1 mmol/l) Facteur protecteur Taux de cholestrol HDL > 0,60 g/l (soustraire 1 au score de niveau de risque)
* antcdents de maladie cardiovasculaire avre et/ou diabte de type 2 avec atteinte rnale ou, chez le sujet g, un des lments suivants : tabagisme, hypertension artrielle, microalbuminurie > 30 mg/l, high density lipoprotein (HDL-C) < 0,40 g/l ; ** : par dfinition, le score est au minimum gal 1 chez le sujet g ; *** : propos chez ladulte jeune et dge moyen, sans intrt chez le sujet g.
Activit physique
Lactivit physique rgulire abaisse la mortalit chez le sujet g. Le bnfice est observ pour des activits modestes, comme la marche 4 heures par semaine, et le risque de cardiopathie ischmique diminue avec la distance de marche. Les sujets gs qui ont une activit physique rgulire, mme modre, ont des taux de HDL-C suprieurs ceux qui ont une activit physique faible ou nulle. Chez les femmes ges actives, les taux levs de cholestrol sont dus des taux levs de HDL-C et elles ont des taux de HDL-C plus levs que les sdentaires.
Rgimes
Il est toujours dlicat de prescrire un rgime une personne trs ge : un rgime rigoureux risque dentraner une malnutrition avec des consquences graves. Certains rgimes sont totalement inadapts et potentiellement dangereux. Chez ladulte plus jeune, les mesures dittiques peuvent faire esprer une rduction de 15 20 % de la cholestrolmie mais en pratique la baisse est de 5,3 % aprs 6 mois de rgime. On insiste actuellement plus sur les diffrents types de graisses que sur la rduction des apports lipidiques totaux. Le rgime a de nombreux effets bnfiques sur les facteurs de risque cardiovasculaires et semble rduire lincidence des vnements cardiovasculaires [24], mais leffet protecteur nest observ que chez les personnes qui le suivent pendant au moins 2 ans [24] , ce qui est rarement le cas. Un rgime de type mditerranen est associ une rduction significative de la mortalit chez des sujets de plus de 70 ans.
Trait de Mdecine Akos
On peut proposer un rgime tenant compte des apports nutritionnels conseills chez la personne ge et normocalorique (le risque de mortalit cardiovasculaire associe au surpoids diminue avec lge et nest plus retrouv aprs 75 ans), comprenant entre 30 et 35 % de lipides en privilgiant les lipides insaturs, restreint en cholestrol alimentaire (suppression des jaunes dufs, abats, charcuterie, agneau, porc gras et veau, poissons gras), lgrement hypoglucidique et hyperprotin.
Traitements mdicamenteux
Les taux recommands des lipides sont atteints sous leffet du traitement chez moins de 50 % des malades : 38 % seulement des malades atteignaient les taux de LDL-C recommands par le National Cholesterol Education Programm (NCEP). Les objectifs sont plus souvent atteints chez les malades traits par des mdicaments que chez ceux traits par le rgime seul et il est donc souvent ncessaire dadjoindre un traitement mdicamenteux.
pas dAVC. Elle est plus nette chez les hommes et surtout chez les sujets qui ont un taux initial de HDL-C bas. Ces tudes confirment lefficacit suprieure du traitement en prvention secondaire, mme lorsque les taux lipidiques de base sont peu levs. Ces tudes (sauf PROSPER) ont galement mis en vidence un effet favorable sur la survenue dAVC et sur la mortalit globale. Elles ont t ralises dans des populations dont le risque coronarien est cependant diffrent de celui de la population franaise comme la montr ltude MONICA. Une mta-analyse [31] regroupant 59 essais comparatifs (13 essais des inhibiteurs de lHMG-CoA rductase, 12 avec des fibrates, huit avec des rsines, huit avec des traitements hormonaux, deux avec la niacine, trois avec les acides gras n-3 et 16 interventions dittiques) montre que seules les statines rduisent la mortalit coronarienne (RR = 0,66, IC 0,54 - 0,79) et la mortalit de toutes causes (RR = 0,75, IC 0,65 0,86), ce qui sexplique par la baisse suprieure de la cholestrolmie sous leffet de ce traitement.
Classes thrapeutiques
Les hypolipmiants efficaces et bien tolrs chez les sujets gs sont les fibrates et les statines mais des raisons thoriques et factuelles font que les statines sont aujourdhui largement utilises [23] . Un inhibiteur de labsorption du cholestrol, lztimibe, a t rcemment introduit sur le march qui, en association aux statines, permet datteindre les valeurs cibles de LDL-C dans prs de 90 % des cas [25]. Il pourrait tre propos aux patients gs haut risque cardiovasculaire intolrants aux statines ou mal contrls par une statine seule mais on manque cependant de recul, notamment chez le sujet g. La pathognie des syndromes ischmiques accorde actuellement une place majeure la fonction vasculaire, la svrit anatomique des stnoses nayant plus une place prpondrante. On connat mieux la biologie des plaques dathrome et plusieurs tudes ont montr une rgression des plaques sous leffet des traitements hypolipmiants avec un contraste entre la rduction anatomique modeste de lpaisseur des plaques et les rsultats bnfiques cliniques. Les effets bnfiques des statines dpassent les effets attendus du fait de la seule baisse du cholestrol et sexpliquent par leurs effets pliotropes : effets sur la fonction endothliale, inhibition de la prolifration des cellules musculaires lisses, effet anti-inflammatoire au niveau vasculaire, rduction de lagrgation plaquettaire. Ces effets expliquent laction sur la stabilisation de la plaque dathrome. Sept grands essais randomiss en double aveugle ont montr lefficacit des statines dans la prvention des vnements coronariens chez ladulte : deux essais de prvention primaire (WOSCOPS [26] avec la pravastatine et AFCAPS/TexCAPS avec la lovastatine [27]) et trois essais de prvention secondaire (4S [19] et HPS [20] avec la simvastatine, CARE [28] , LIPID [29] avec la pravastatine) et une tude mixte de prvention secondaire et de prvention primaire chez des sujets haut risque vasculaire (PROSPER) [30] avec la pravastatine. Ces essais concernent principalement les hommes (sauf PROSPER) et la limite suprieure de lge linclusion tait infrieure 75 ans sauf dans HPS (80 ans) et PROSPER (82 ans). Les rsultats des premires sont bien connus. HPS a montr que la simvastatine la dose de 40 mg/j pendant 5 ans chez des sujets haut risque vasculaire rduisait la mortalit coronaire (mais pas de faon significative la mortalit vasculaire), mme lorsque les taux de cholestrol taient bas (LDL-C infrieur 1,16 g/l ou cholestrol total infrieur 1,93 g/l). Les effets taient similaires chez les sujets gs de plus ou de moins de 70 ans linclusion. La rduction des vnements est significative chez les personnes qui avaient 75 80 ans linclusion [20] (142 [23,1 %] versus 209 [32,3 %]). PROSPER [30] a montr quun traitement par la pravastatine la dose de 40 mg/j pendant 3 ans dans une population europenne du Nord (cosse, Irlande, Pays-Bas) ge en moyenne de 75 ans entranait une rduction absolue de 2,1 % (et relative de 15 %) du risque combin de dcs coronaire, IDM ou AVC, sans rduction de la mortalit totale. La rduction est galement observe pour la survenue dIDM, mais
Trait de Mdecine Akos
Risques du traitement
Un rgime trop strict ou mal compris peut entraner une malnutrition. Le traitement par les statines ne saccompagne pas de surmortalit extravasculaire. Le traitement mdicamenteux fait courir la personne ge souvent polymdique des risques dinteraction mdicamenteuse. Les rgles de prescription des statines ont t rcemment rappeles par lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (AFSSAPS) : la prescription de statines ne se conoit quen cas dchec ou dinsuffisance dun traitement dittique adapt et aprs dosage du cholestrol et doit sintgrer dans le cadre dune prise en charge globale des facteurs de risque coronaires ; le traitement doit tre initi la plus faible dose disponible puis poursuivi dose progressivement croissante, si ncessaire : jusqu lobtention de la dose valide dans les essais de prvention (20 40 mg pour la simvastatine et 40 mg pour la pravastatine) ou jusqu leffet thrapeutique recherch sur le LDL-C en fonction du risque coronaire global et en fonction des effets indsirables, en particulier musculaires. Le dosage des transaminases doit tre fait au moins une fois dans les 3 mois qui suivent linstauration du traitement. Le dosage pralable des cratines-phosphokinases (CPK) est recommand dans les situations risque et notamment lorsque lge est suprieur 70 ans. Linsuffisance rnale et lhypothyrodie sont en outre des facteurs qui prdisposent latteinte musculaire. La surveillance du traitement obit au moins aux mmes rgles que chez ladulte plus jeune. Il faut dbuter le traitement par des posologies faibles et rvaluer lefficacit, mais aussi le bien-fond et les objectifs du traitement rgulirement. Mme si ce traitement est bien tolr, les taux dabandon sont levs : 21 % dans les 3 premiers mois, 44 % 1 an et 58 % 10 ans, 25 % seulement des patients ayant un taux dobservance suprieur 80 % 5 ans. Lobservance de ce traitement diminue en outre avec lge.
cardiopathie ischmique 10 ans. Le cholestrol total doit tre pris en considration en prvention primaire pour les personnes ges (hommes de plus de 65 ans et femmes de plus de 75 ans) et les mdicaments abaissant le LDL-C doivent tre proposs chez les personnes ges haut risque, cest--dire ayant plusieurs facteurs de risque ou un athrome volu. Les recommandations et rfrences mdicales de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale (ANDEM) finalises en 1995 conseillent dtendre aux sujets gs de plus de 70 ans les recommandations de traitement hypocholestrolmiant en prvention secondaire dont lefficacit est dmontre chez les adultes dge moyen, et en prvention primaire, de prolonger la prvention primaire des sujets atteints dhypercholestrolmie majeure (LDL-C = 2,20 g/l) antrieurement traits et recevant jusque-l un hypocholestrolmiant efficace et bien tolr, linstauration dun nouveau traitement hypocholestrolmiant aprs 70 ans devant tre rare. Le rapport de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) sur les modalits de dpistage et le diagnostic biologique des dyslipidmies en prvention primaire, disponible depuis octobre 2000 (http://www.anaes.fr), ne concerne que les sujets de moins de 70 ans. Il prcise quau-del de 70 ans, il nexiste pas actuellement dlment permettant de recommander ce dpistage en prvention primaire. Les recommandations de lAFSSAPS sur la prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique, parues en mars 2005 [23], prcisent les valeurs cibles de cholestrol-LDL en fonction du nombre de facteurs de risque et proposent dappliquer les mmes rgles de prise en charge chez les patients gs de 70 80 ans que chez les sujets plus jeunes. Elles recommandent en revanche de ne pas dbuter un traitement en prvention primaire aprs 80 ans.
En pratique
Le bnfice du traitement de lhypercholestrolmie est largement dmontr jusqu 75 ans mais il ny a pas actuellement de recommandation prcise sur la prise en charge des dyslipidmies au-del de cet ge. Il faut de toute faon : vrifier le caractre permanent et rel de la dyslipidmie en effectuant deux ou trois dosages des triglycrides, du cholestrol et de ses fractions (demander une exploration dune anomalie lipidique) puis liminer les hyperlipidmies secondaires ; apprcier les diffrents facteurs de risque (diabte, HTA, sdentarit, tabagisme), les pathologies associes, ltat gnral du malade ; valuer la motivation du malade vis--vis du traitement ; chercher des signes datteinte athrosclreuse. Les malades qui ont des lsions athrosclreuses non coronariennes, un diabte, des facteurs de risque multiples et des facteurs de risque associs des signes dathrosclrose prclinique doivent tre considrs comme ayant le mme risque que les authentiques coronariens. En prvention secondaire il est logique de proposer un traitement, mdicamenteux ou non, avec des valeurs cibles proches de celles de ladulte. En prvention primaire, un traitement peut tre propos, si lhypercholestrolmie est importante, le patient en bon tat gnral avec une esprance de vie a priori suprieure 2 ans, et que les autres facteurs de risque sont contrls. Le traitement commence par des mesures hyginodittiques (lutte contre la sdentarit et conseils de marche notamment), mais peut-tre avec des valeurs cibles de cholestrol-LDL suprieures celles de ladulte jeune. Il est en effet discutable dattendre la survenue dune complication cardiovasculaire pour entreprendre un traitement. Il est enfin essentiel de rvaluer rgulirement le malade, car lapparition de pathologie athromateuse le classera en prvenTrait de Mdecine Akos
Recommandations actuelles
Le NCEP III amricain publi en 2001 [35] tient compte des principaux facteurs de risque et de lestimation du risque de
ge
Figure 7. Arbre dcisionnel. Prise en charge du cholestrol aprs 70 ans. HDL-C : high density lipoprotein-cholesterol.
< 80 ans
> 80 ans
Prvention secondaire
Prvention primaire
Prvention secondaire
Prvention primaire
Oui
Oui, probablement
Non
tion secondaire, ce qui peut inciter instaurer ou renforcer le traitement, et lapparition dautres pathologies peut faire privilgier la qualit de vie.
ischmique ? Quelles sont les pathologies et les traitements associs ? Quelle est sa motivation pour modifier sa cholestrolmie ?
Conclusion
Allons-nous assister la mme volution des concepts thrapeutiques pour lhyperlipidmie et pour lHTA chez la personne ge ? Il semble que, sous rserve dune analyse personnalise, lhypercholestrolmie doive tre traite chez les personnes ges de plus de 80 ans qui prsentent une atteinte athrosclreuse (prvention secondaire) et peut-tre chez celles qui ont des facteurs de risque importants (prvention primaire) (Fig. 7). Dans tous les cas, les conseils dhygine de vie sont indispensables car une alimentation adapte et une activit physique raisonnable peuvent amliorer la survie et la qualit de vie. La dcision dun traitement mdicamenteux doit tre prise conjointement avec le malade aprs avoir tent de rpondre aux questions suivantes : le malade semble-t-il avoir plusieurs annes de vie de qualit devant lui ? Sa qualit de vie seraitelle svrement altre par la survenue dune cardiopathie
Rfrences
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Points forts
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Les taux de cholestrol total et du LDL-C sont corrls au risque vasculaire chez ladulte jeune et le sujet g, mais pas chez le sujet trs g, limpact samenuise avec lge. Le HDL-C garde un effet protecteur chez le sujet g. Il ny a pas dtude dintervention chez le sujet trs g. La dcision de traiter dpend des facteurs de risque associs, de la pathologie prsente (prvention primaire ou secondaire) et de lesprance de vie du patient. Les modications du mode de vie sont toujours utiles, le rgime chez le sujet g doit tre raisonnable et doit viter de provoquer une dnutrition. Les effets du traitement diminuent chez le sujet g, mme si la baisse du cholestrol sous leffet des statines nest pas affecte par lge. En prvention secondaire, le traitement par une statine est justi si lesprance de vie de qualit est suprieure 2 ans. Malgr le retentissement mdiatique des rsultats des grandes tudes, le griatre doit savoir faire des choix thrapeutiques adapts chaque patient.
Trait de Mdecine Akos
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P. Friocourt (pfriocourt@ch-blois.fr). Service de mdecine 1, Centre hospitalier de Blois, 41016 Blois cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Friocourt P. Dyslipidmies de la personne trs ge. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1111, 2007.
10
3-1113
Fibrillation atriale
A. Gentric
Larythmie complte par brillation atriale non valvulaire (AC/FA) permanente concerne plus de 10 % de la population ge de plus de 75 ans et serait responsable de plus de 30 % des accidents vasculaires crbraux ischmiques. Le problme de lanticoagulation se pose dans deux contextes : en prvention primaire ou secondaire dun accident vasculaire crbral, et en phase aigu dun tel accident. Au-del de 75 ans, les patients en AC/FA sont risque lev daccident vasculaire crbral ischmique (> 8 % par an). Toutes les tudes ont prouv le bnce dune prvention primaire ou secondaire par antivitamine K (AVK) avec un international normalized ratio (INR) compris entre 2 et 3 (rduction du risque relatif : 68 %), linverse de laspirine dont lefficacit nest pas dmontre dans cette population ge. En cas de survenue dun AVC ischmique chez un patient en AC/FA, il nest actuellement pas recommand de prescrire dans les premires heures une anticoagulation par hparine non fractionne ou de bas poids molculaire dose curative. La prvention de la maladie thromboembolique est, bien sr, quant elle, indispensable. Actuellement, peine 30 % des patients de plus de 75 ans en AC/FA chronique seraient traits par anticoagulant, le risque du traitement tant le plus souvent considr comme trop important par rapport au bnce escompt. Il faudrait rchir une valuation plus objective de la ralit du rapport bnce/risque pour un patient donn.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Plan
Introduction Dnitions Prvalence tiologies Mode de rvlation Complications Mortalit Dmence Insuffisance cardiaque Accidents emboliques Prvention des accidents vasculaires crbraux Rduction du trouble du rythme Traitements antiagrgants et anticoagulants Rduction ou anticoagulation ? Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4
atriale, des donnes nouvelles fondes sur des preuves scientifiques sont venues bouleverser les stratgies thrapeutiques reposant jusque-l sur le bon sens et un complet empirisme. Cet article est centr sur la fibrillation atriale (FA) permanente non valvulaire (exemple : fibrillation auriculaire chronique), de loin la plus frquemment rencontre chez le sujet g, en deux points essentiels : les complications, en particulier emboliques destine crbrale et les recommandations pour la prvention de ces accidents emboliques, avec les difficults rencontres dans leur application en griatrie.
Dnitions
La FA se dfinit par une activit lectrique irrgulire anarchique et extrmement rapide des oreillettes (350 600 cycles par minute). Sur llectrocardiogramme (ECG), les ondes P sinusales sont remplaces par des ondes F de fibrillation qui ralisent des ondulations continuelles et irrgulires de la ligne de base. La conduction auriculoventriculaire se fait de faon chaotique, ce qui explique une rponse ventriculaire irrgulire. Les mcanismes physiopathologiques, sur lesquels nous ninsisterons pas, sont multiples, complexes et souvent intriqus : anomalies structurales et lectrophysiologiques, participation du systme nerveux autonome { La FA est qualifie de rcidivante au-del du deuxime pisode dtect. Elle est paroxystique lorsque lpisode dure moins de 7 jours, bien souvent moins de 24 heures et se termine spontanment. Au-del dune dure de 7 jours, il sagit dune FA persistante. Lorsque la FA dure 1 an et plus, quil sagisse dun ou de plusieurs checs de cardioversion lectrique ou pharmacologique
Introduction
La fibrillation auriculaire est probablement le trouble du rythme le plus anciennement connu puisquon en parle depuis plus dun sicle. Faut-il alors encore en parler en 2005 ? Oui, et plus que jamais parce que, outre un changement dappellation on ne parle plus de fibrillation auriculaire mais de fibrillation
Trait de Mdecine Akos
ou quil sagisse dun renoncement la rduction, il sagit dune FA permanente, anciennement chronique, terme peu adapt dans la mesure o il ny a rien de plus chronique quune FA paroxystique voluant depuis de nombreuses annes.
Tableau 1. Facteurs de risques thromboemboliques dans larythmie complte par brillation atriale non valvulaire (AC/FA) permanente. [6]
Facteur de risque ge (par dcennies) Hypertension artrielle Diabte Insuffisance cardiaque Antcdents dAVC ou dAIT Maladie coronarienne Risque relatif daccident embolique 1,4 1,6 1,7 1,4 2,5 1,5
Prvalence
Par dfinition, il est difficile de connatre lincidence et la prvalence de la FA paroxystique. Quant la FA non valvulaire permanente, elle reprsente le trouble du rythme le plus frquent. Sa prvalence augmente avec lge de 0,8 % dans la population gnrale 6 % au-del de 65 ans, plus de 10 % au-del de 80 ans et probablement plus de 20 % au-del de 90 ans. [1] Lincidence annuelle, estime 0,1 % avant 40 ans, dpasse 2 % au-del de 80 ans. Si avant 70 ans, la FA est deux fois plus frquente chez lhomme, au-del de 75 ans, 60 % des patients en FA sont des femmes. Dans lextrme majorit des cas, la FA survient sur une cardiopathie sous-jacente, la fibrillation isole sur cur sain est exceptionnelle au-del de 65 ans.
Mortalit
Quelle soit cardiovasculaire ou globale, elle est multiplie par un facteur 2 3 par rapport une population comparable en rythme sinusal. [3]
Dmence
De plus en plus, les facteurs de risques cardiovasculaires, en particulier lhypertension artrielle, sont reconnus la fois comme facteurs de risque de dmence vasculaire, mais aussi de dmence dgnrative (Alzheimer). De mme, le risque de dmence, vasculaire ou dgnrative, est multipli par deux chez les patients en fibrillation atriale, les mcanismes invoqus tant les infarctus silencieux et/ou lhypoperfusion crbrale. [4]
tiologies
La FA peut tre en rapport avec une situation aigu, temporaire : elle est alors susceptible de disparatre avec le traitement du facteur dclenchant : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, infection, alcoolisme aigu { Il ne faut bien sr jamais oublier de chercher lhyperthyrodie par un dosage de la thyroid stimulating hormone (TSH). Le plus souvent, en particulier chez le sujet g, la FA est associe une cardiopathie. Ltude ALPHA, [2] mene chez 756 patients gs en moyenne de 68,6 ans, montre une photographie des causes de FA dans la population franaise : hypertension artrielle (38,4 %) associe une hypertrophie ventriculaire gauche dans plus de 20 % des cas, cardiopathie ischmique (16,6 %), valvulopathie rhumatismale (15 %), cardiopathie dilate (9 %), cardiopathie hypertrophique (5 %). Une insuffisance cardiaque est repre dans environ le tiers des cas, la prvalence de la FA augmentant avec la gravit de linsuffisance cardiaque selon les stades de la New York Heart Association (NYHA) (classe I : 4 %, classe IV : plus de 50 %). Les FA sur cur sain concernent essentiellement les patients de moins de 60 ans et reprsentent moins de 10 % de lensemble.
Insuffisance cardiaque
Il sagit l dune complication de la FA connue depuis plus de quarante ans. La FA est un tournant volutif important dans lhistoire dune insuffisance cardiaque et vice versa. Quand linsuffisance cardiaque est diagnostique en mme temps que le trouble du rythme, il devient difficile de dire si la fibrillation est la cause ou la consquence de linsuffisance cardiaque. Laltration de la fonction ventriculaire gauche lors de la FA est au moins partiellement secondaire la tachycardie prolonge, lobjectif tant un rythme ventriculaire de repos aux environs de 80/min. Mme en labsence de cardiopathie avre (hypertensive ou ischmique), la survenue dune FA rapide peut tre un facteur de dcompensation cardiaque gauche chez le sujet g du fait de laltration de la fonction diastolique du ventricule gauche, la contribution auriculaire prenant une part importante dans le remplissage ventriculaire.
Mode de rvlation
Ltude ALPHA [2] offre, l aussi, une photographie des divers modes de rvlation de la FA. Elle serait de dcouverte fortuite dans 10 % des cas, cela na pas t spcifiquement valu chez les patients gs mais on peut penser que ce caractre fortuit pourrait tre plus frquent dans cette population. Les palpitations seraient inaugurales dans 44 % des cas, la dyspne dans 47 % des cas, une asthnie dans 13 % des cas, des malaises (lipothymie ou syncope) dans 10 % des cas. La FA peut galement se rvler par une complication, accident embolique en particulier destine crbrale ou insuffisance cardiaque, la frquence de ces complications inaugurales nayant jamais t value.
Accidents emboliques
La perte de la contraction atriale induite par la FA entrane une rduction du dbit sanguin dans loreillette et en particulier dans lauricule gauche avec, pour consquence, la formation de thrombus. On comprend alors que la FA, mme non valvulaire, soit un facteur de risque majeur dembolies systmiques, les plus frquentes et les plus tudies tant les accidents vasculaires crbraux (AVC). Le risque daccident embolique est actuellement considr comme quivalent dans les AC/FA paroxystiques et les AC/FA permanentes. [5] Il est classique de lire que le risque dAVC est multipli par un facteur 5 dans la FA, mais en ralit, dun individu lautre, le niveau de risque est trs variable en fonction dun certain nombre de facteurs surajouts quil est essentiel de reprer afin de dfinir des stratgies de prvention adaptes. Diverses tudes ont permis de dfinir, avec leur poids relatif, les facteurs de risque cliniques dembolie crbrale (Tableau 1) : [6] avance en ge surtout partir de 75 ans, hypertension artrielle, diabte, insuffisance cardiaque, antcdent daccident vasculaire crbral (AVC) ou daccident ischmique transitoire. La seule prsence de lun de ces facteurs supplmentaires multiplie le risque dAVC par un facteur 8. [7] Un certain nombre de critres chographiques sont en cours dtude. Une fraction djection ventriculaire gauche infrieure
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Complications
Si lon connat depuis fort longtemps le risque embolique des cardiopathies valvulaires, rendant ncessaire et indiscutable sa prvention par anticoagulant, la FA non valvulaire a longtemps t considre comme un trouble du rythme anodin. La reconnaissance des complications entranes par la FA non valvulaire est relativement rcente.
Tableau 2. Essais de prvention primaire des accidents vasculaires crbraux (AVC) dans larythmie complte par brillation atriale non valvulaire (AC/FA) chronique.
tudes (anne de ltude) AFASAK (19851988) [12] BAATAF (19851989 [13] Nombre de patients inclus 1007 ge des populations tudies Groupes de traitement Dure de suivi RRR* (IC : 95 %)
ge moyen : 74,2 ans ges extrmes : 38-91 ans ge moyen : 68 ans : < 60 ANS : 65 patients 60-69 ans : 169 patients 70-79 ans : 154 patients 80 ans : 32 patients ge moyen : 67 ans
1,2 an
59 % (11-81)
420
AVK : 1,5 < INR < 2,7 2,2 ans Groupe contrle (46 % sous aspirine et 54 % sous placebo)
86 % (51-96)
CAFA (19871990) [14] SPINAF (19871990) [15] SPAF (19871989) [16] SPAF II (19871992) [17] SPAF III
[18]
378
AVK : 2 < INR < 3 Placebo AVK : 1,4 < INR < 2,8 Placebo
1,3 an
37 % (64-76)
525
ge moyen : 67 ans : < 70 ans : 297 patients 70-75 ans : 140 patients > 75 ans : 88 patients ge moyen : 67 ans : > 75 ans : 266 patients
1,8 an
79 % (52-90)
1 330
AVK/2,0 < INR < 4,5 Aspirine 325 mg Placebo daspirine AVK : 2,0 < INR < 4,5 Aspirine 325 mg
1,3 an
1 100
< 75 ans ; 715 patients : ge moyen : 64 ans > 75 ans : 385 patients : ge moyen : 80 ans ge moyen : 72 ans
2,7 ans
1 044
AVK : 2,0 < INR < 3,0 Aspirine 325 mg + AVK (1,2 < INR < 1,5)
1,1 an
74 % (50-87)
RRR : rduction du risque relatif dAVC ; AVK : antivitamine K, INR : international normalized ratio.
25 % lchographie transthoracique est actuellement le seul critre de risque reconnu. Certains aspects reprs en chographie transsophagienne sont en cours dvaluation : prsence dun thrombus dans lauricule gauche, contraste spontan intraatrial gauche dense, vitesse de vidange de lauricule gauche infrieure 20 cm s1, prsence de plaque aortique complexe (paisseur suprieure 4 mm). [8] Dans ltat actuel des connaissances, la ralisation dune chographie transthoracique est justifie dans une FA, les indications de lchographie transsophagienne devant tre rserves des situations prcises. partir des critres actuellement reconnus, on dfinit trois niveaux de risques dAVC : groupe faible risque (1 % par an) : patients de moins de 65 ans sans facteur de risque associ ; groupe risque modr (5 % par an) : patients de moins de 75 ans avec au moins un facteur de risque ; groupe haut risque dAVC (plus de 8 % par an) : patients de plus de 75 ans, ladjonction de tout facteur de risque supplmentaire augmentant considrablement le risque (ge suprieur 75 ans plus deux facteurs de risques : plus de 18 % par an).
Dans tous les cas, malgr un succs immdiat de la rduction estim entre 64 et 96 %, 1 an, spontanment, seuls 25 % des patients sont toujours en rythme sinusal, ce pourcentage tant doubl si lon maintient un traitement antiarythmique, lamiodarone tant de loin le mieux tolr, en tout cas sur le plan cardiaque chez le sujet g. [9] Le changement de rythme tant un moment particulirement favorable aux emboles, toute rduction doit tre prcde de 3 4 semaines danticoagulation sauf dans deux contextes particuliers : un trouble du rythme dont on est certain quil a dbut il y a moins de 48 heures, le risque embolique est alors estim moins de 0,5 % ; la certitude de labsence de thrombus lchographie transsophagienne. [10] Aprs rduction, il est classique de poursuivre lanticoagulation efficace (INR 2 3) pendant 4 semaines. [11] Cependant, de plus en plus, la dure de cette anticoagulation est discute, tant donn la frquence des rcidives du trouble du rythme dans lanne, voire les deux annes qui suivent la rduction.
Tableau 3. Recommandations pour la prvention des accidents vasculaires crbraux (AVC) ischmiques dans larythmie complte par brillation atriale non valvulaire (AC/FA) permanente [22] bases sur le niveau de risque thromboembolique.
ge < 60 ans Facteurs de risque Absents Absents Cardiopathie sous-jacente 60 ans 75 ans 75 ans Absents Prsents Absents Prsents Recommandations Aspirine (325 mg j1) ou pas de traitement Aspirine (325 mg j1) Aspirine (325 mg j1) AVK (INR 2 3) AVK (INR 2 3) AVK (INR 2 3)
rduction du risque nest plus significative. Laspirine la posologie de 325 mg j1 rduit le risque relatif dAVC de 36 %, mais cette rduction nest plus significative chez les patients de 75 ans ou plus. la posologie de 75 mg j1, laspirine na aucune efficacit. [12] En contrepartie, le risque daccident hmorragique grave est de 0,5 1 % par an sous aspirine, de 1,4 % par an sous AVK. Le risque hmorragique augmente avec lintensit de lanticoagulation (INR > 3), le rle de lge en soi dans la survenue dun accident hmorragique reste controvers. [19] En ce qui concerne les deux tudes postrieures cette mtaanalyse, SPAF 2 [17] (AVK versus aspirine 325 mg j1) confirme que chez les patients de plus de 75 ans haut niveau de risque dAVC, il ny a pas defficacit de laspirine. Ltude SPAF 3 [18] comparant la warfarine dose usuelle (INR 2 3) lassociation warfarine faible dose (INR 1,2 1,5) et aspirine 325 mg j1, chez des patients haut niveau de risque dAVC, conclut une rduction significative sous warfarine (INR 2 3) : 7,9 %/an versus 1,9 %/an sous lassociation warfarine faible dose et aspirine. Une seule tude a t ralise en prvention secondaire des AVC : lEuropean Atrial Fibrillation Trial [20] compare leffet de la warfarine par rapport au placebo et de laspirine 300 mg j1 par rapport au placebo chez des patients ayant prsent dans les trois mois prcdents un accident ischmique transitoire ou un AVC mineur. Sous warfarine (INR 2 3), la rduction du risque relatif est significative (66 %), elle ne lest pas sous aspirine (14 %). Si lon combine lensemble des rsultats de ces tudes, le traitement de 1 000 patients par warfarine (INR 2 3) pendant 1 an prvient sept dcs et 30 AVC au prix de sept accidents hmorragiques majeurs. Le traitement de 1 000 patients par aspirine 325 mg j1 pendant 1 an ne prvient aucun dcs et cinq AVC. [21] De manire encore plus pertinente, les rsultats de ces tudes sont traduits en termes de nombre de patients traiter en fonction de leur niveau de risque : groupe faible risque dAVC (1 % par an) : il faut traiter 147 patients pendant un an pour viter un AVC ; groupe risque modr dAVC (5 % par an) : il faut traiter 30 patients par an pour viter un AVC ; groupe haut risque dAVC (> 8 % par an) : il faut traiter 18 patients pendant un an pour viter un AVC. [22] De ces rsultats dcoulent des recommandations fondes sur une stratification du risque, actualises trs rcemment par le Collge Amricain de Cardiologie et la Socit Europenne de Cardiologie (Tableau 3).
Une premire tude (PIAF) a conclu une quivalence des deux attitudes en termes de symptomatologie clinique et de qualit de vie. [23] Les rsultats dune autre tude (AFFIRM) (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rythm Management), communiqus en mars 2002 au Congrs de lAmerican College of Cardiology, nont pas encore t publis. Les objectifs primaires de ltude taient de comparer la mortalit entre le bras ralentir et le bras rduire : 4 060 malades ont t inclus, tous ayant au moins un facteur de risque daccident artriel crbral. Lge moyen tait de 70 ans. 3,5 ans, la mortalit tait comparable dans les deux groupes avec toutefois une tendance une mortalit moindre dans le bras ralentir (302 contre 353 dcs ; p = 0,06). Un critre composite secondaire (dcs, accident artriel crbral avec squelles, encphalopathie anoxique, arrt cardiaque ressuscit, saignement majeur) ntait pas significativement diffrent. Toutefois, la plupart des accidents artriels crbraux sont survenus chez les patients qui navaient plus dAVK ou qui avaient un INR infrieur 2. Ces donnes renforcent linterrogation actuelle sur la dure danticoagulation ncessaire aprs rduction. Une deuxime tude est en cours concernant spcifiquement les patients en FA et insuffisants cardiaques.
Conclusion
Du fait de sa frquence et des complications extrmement graves quelle engendre (AVC, dmence, insuffisance cardiaque), la FA doit tre un trouble du rythme au cur des proccupations des mdecins gnralistes, des griatres, des cardiologues, des internistes. Les tudes les plus rcentes tendraient montrer que la rduction tout prix nest peut-tre pas lobjectif primordial. Quoi quil en soit, en prsence dune FA permanente, la priorit doit tre la prvention des accidents emboliques destine crbrale : des recommandations trs claires ont t tablies en fonction du risque. partir de 75 ans, tout patient se situe dans une zone risque lev dAVC suprieur 8 % par an, lindication est donc aux AVK avec un INR entre 2 et 3. Les diverses tudes dvaluation de la pntration des recommandations en griatrie montrent une frquence de prescription des AVK dans cette population de 75 ans et plus denviron 30 % [24] que ce soit domicile ou en institution. Quelle que soit leur spcialit, les mdecins privilgient la thrapeutique minimisant les effets secondaires par rapport la thrapeutique augmentant les bnfices. Lobjectif serait darriver pour chaque patient une estimation aussi objective que possible de la ralit du rapport risque/bnfice du traitement par AVK, en gardant bien sr lesprit les prcautions particulires prendre lors de la mise en route et de la surveillance dun tel traitement.
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Trait de Mdecine Akos
Rduction ou anticoagulation ?
Une interrogation vient dmerger dans la stratgie thrapeutique de la FA : faut-il demble tenter de rduire une FA au prix du maintien dun traitement antiarythmique ou vaut-il mieux privilgier le ralentissement de rythme sinusal en association un traitement anticoagulant ?
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A. Gentric, Professeur (armelle.gentric@chu-brest.fr). Service de mdecine interne griatrique, CHU La Cavale Blanche, 29200 Brest, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Gentric A. Fibrillation atriale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1113, 2005.
3-1108
n raison de laugmentation de la pression artrielle avec lge, on observe une prvalence de lhypertension artrielle denviron 55 % chez le sujet g. Il est dsormais clairement dmontr que chez le sujet g de plus de 60 ans, le traitement antihypertenseur permet de diminuer de faon signicative les vnements de morbimortalit cardiovasculaires, en particulier les accidents vasculaires crbraux. Des tudes rcentes soulignent que le traitement antihypertenseur diminue la survenue des dmences vasculaires mais aussi des dmences de type Alzheimer. Une des particularits de lhypertension chez le sujet g est le rle prdictif dominant de la pression systolique (PAS) vis--vis des complications cardiovasculaires en comparaison la pression diastolique (PAD). En outre, des donnes pidmiologiques suggrent quaprs 60 ans la pression pulse (diffrence entre la PAS et la PAD) reprsente un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire que la PAS ou la PAD prises isolment. Chez le patient g, lvaluation du vrai niveau tensionnel est difficile apprcier en raison dune variabilit tensionnelle accrue responsable dun effet blouse blanche plus frquent. Dans ce cadre, lutilisation de mthodes de mesure ambulatoire de la pression artrielle est recommand an de dtecter les faux hypertendus chez qui un traitement antihypertenseur serait prjudiciable. Le traitement antihypertenseur fait appel aux principales classes thrapeutiques, avec une prfrence pour les diurtiques thiazidiques faible dose, en dehors dindications spciques ou formelles. Lobjectif thrapeutique atteindre est une PAS < 150 mmHg, sachant quune baisse de 20 30 mmHg par rapport la PAS initiale reprsente dj un bnce signicatif en termes de morbimortalit. Ainsi, le plus souvent, le traitement antihypertenseur chez le sujet g ne doit pas comprendre plus de trois antihypertenseurs associs dosage optimal (dont un diurtique).
Introduction
Lintrt du traitement de lhypertension artrielle chez les patients gs de plus de 65 ans sest pos au dbut des annes 1980 lorsquil est apparu quavec le vieillissement des populations, cette catgorie dhypertendus allait devenir largement majoritaire. Dans les annes 1970, llvation de la pression artrielle avec lge tait considre comme un effet physiologique du vieillissement, parfois peru comme souhaitable pour le maintien des dbits viscraux. Depuis 1985, plusieurs essais contre placebo ont dmontr que le traitement des sujets gs de plus de 60 ans permet une diminution des principales complications cardiovasculaires lies lhypertension artrielle (HTA), et ont conduit considrer llvation tensionnelle du sujet g comme un facteur de risque cardiovasculaire part entire. En outre, chez lhypertendu g, comme le niveau de risque cardiovasculaire est lev, la prescription dun traitement antihypertenseur saccompagne dun bnce plus important que chez lhypertendu plus jeune. Une particularit de lhypertension chez le sujet g est le rle prdictif dominant, vis--vis des complications cardiovasculaires, de la pression systolique par contraste avec linuence modeste de la pression diastolique. En effet, le vieillissement vasculaire saccompagne dune augmentation de la rigidit artrielle responsable dune lvation prdominante de la pression systolique alors que la pression diastolique reste stable ou diminue, lorigine dune lvation de la pression pulse (dnie par la soustraction entre la pression artrielle systolique et diastolique). Plusieurs publications suggrent que llvation de la pression pulse reprsente chez le sujet g un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire que la pression artrielle systolique ou diastolique prises isolment. Enn, des essais rcents
suggrent que le traitement antihypertenseur pourrait rduire lincidence des dmences vasculaires mais aussi de la maladie dAlzheimer. Les principaux rsultats de ces tudes font partie des nouvelles connaissances mdicales dont lacquisition est indispensable pour justier une des prescriptions thrapeutiques les plus frquentes chez le sujet g.
Dfinition de lHTA
La dnition de lHTA nest pas diffrente chez le sujet g. La dnition de lHTA en fonction de lge est aujourdhui abandonne au prot dune dnition homogne qui considre un sujet adulte hypertendu si sa pression artrielle est suprieure ou gale 140/90 mmHg, [1, 2] quel que soit son ge (Tableau 1).
(hypertension isole de consultation = effet blouse blanche ). Les donnes de ltude SYST-EUR, [7] ralise chez des hypertendus gs de 70 ans, indiquent que lorsque le diagnostic dHTA est port sur les chiffres obtenus en consultation, un effet blouse blanche est observ chez 25 % des patients. Le rsultat principal de cette tude indique que le bnce du traitement antihypertenseur sur la prvention des accidents vasculaires crbraux et des vnements cardiovasculaires nest observ que chez les vrais hypertendus alors quaucun bnce nest retrouv chez les sujets avec un effet blouse blanche .
Les mthodes de mesure ambulatoire de la pression artrielle en attnuant la variabilit tensionnelle constituent une aide au diagnostic de lHTA chez le sujet g. Actuellement, il existe deux mthodes de mesure ambulatoire de la pression artrielle : la MAPA (mesure ambulatoire de la pression artrielle) qui permet daugmenter le nombre de mesure de pression artrielle sur une journe (une mesure tous les quarts dheure dans la journe et une mesure toutes les demi-heures la nuit). On retient comme valeurs normales des chiffres moyens : < 130/80 mmHg sur les 24 heures ; < 135/85 mmHg en priode diurne ; < 120/75 mmHg en priode nocturne ; lautomesure tensionnelle qui permet daugmenter le nombre de mesures tensionnelles sur plusieurs jours. Le protocole habituellement propos comprend : trois mesures le matin dans lheure qui suit le lever et trois mesures le soir dans lheure qui prcde le coucher, pendant une dure de 4 jours. On retient comme valeur normale des chiffres moyens de pression artrielle sur cette priode infrieurs 135/85 mmHg. Il existe aujourdhui des preuves solides pour dire que la prise en charge des hypertendus gs de plus de 60 ans doit utiliser ces techniques de mesures ambulatoires en dehors du cabinet mdical, car la simple mesure de pression artrielle en consultation ne permet pas de diffrencier les vrais hypertendus des sujets avec un effet blouse blanche . Ce dpistage parat pourtant important car la prescription du traitement antihypertenseur ne sera pertinente que chez les vrais sujets dont la pression artrielle reste leve en dehors de la consultation. linverse, la prescription dun antihypertenseur en labsence dhypertension permanente expose aux risques de iatrognie, en particulier de lipothymie lorthostatisme, qui peut conduire des chutes dont les consquences sont parfois dramatiques chez le sujet g (fracture du col du fmur).
AVC : accident vasculaire crbral ; IDM : infarctus du myocarde ; Evts CV : vnements cardiovasculaires ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion.
Tableau 3. Stratgie de prise en charge du patient de plus de 65 ans sans maladie cardiovasculaire associe (ANAES [10])
PAS < 160 mmHg et PAD < 95 mmHg PAS 160-179 mmHg et PAD < 95 mmHg Traitement non mdicamenteux et suivi Traitement non mdicamenteux et suivi sur 3 mois Dbuter alors un traitement mdicamenteux si la PAS reste > 160 mmHg Lobjectif atteindre est une PAS < 150 mmHg
Traitement antihypertenseur chez le sujet g Le traitement doit tre dbut par une faible dose initiale. Les mdicaments actifs en une prise quotidienne sont prfrables. Le choix du traitement doit tre individualis la situation clinique rencontre (pathologies associes, contreindications) (Tableau 4). Toutes les classes thrapeutiques peuvent tre utilises pour dbuter le traitement. Toutefois, en dehors dindications spciques ou formelles, le choix initial doit se porter prfrentiellement sur un diurtique thiazidique faible dose ou un antagoniste calcique (dihydropyridine). Objectif tensionnel chez lhypertendu g : PAS < 150 mmHg (ANAES) Le traitement antihypertenseur chez le sujet g ne doit pas comprendre plus de trois antihypertenseurs associs dosage optimal. Plusieurs combinaisons successives doivent tre values an de trouver la plus efficace et la mieux tolre en associant des mdicaments de classes pharmacologiques diffrentes. La prescription dun diurtique thiazidique est indispensable lorsque trois mdicaments sont prescrits. Une rsistance de lhypertension une combinaison, doit conduire se poser la question de lobservance du traitement, la possibilit dune hypertension secondaire (en particulier stnose des artres rnales) et surtout la possibilit dune mauvaise valuation du niveau tensionnel en consultation (effet blouse blanche ).
Tableau 4. Choix du traitement antihypertenseur (OMS 2003 [2])
Situation HTA non complique du sujet g Diabte (type 1) avec protinurie Diabte (type 2) avec protinurie Nphropathie (non diabtique) Insuffsance cardiaque Dysfonction ventriculaire gauche Infarctus du myocarde Angor Hypertrophie ventriculaire gauche Accident vasculaire crbral Prfrer Diurtiques thiazidiques (de prfrence) Antagonistes calciques (DHP) IEC ARA 2 IEC Diurtiques, IEC, b-bloquants IEC b-bloquants, IEC b-bloquants, Antagonistes calciques ARA 2 IEC + diurtiques
Surveillance de lhypertendu g
La recherche dune hypotension orthostatique, dnie par une baisse de plus de 20 mmHg de la PAS lors du passage en orthostatisme ( 1 et 3 minutes), doit tre systmatique chez le sujet g. Au cours du suivi, une attention toute particulire doit tre prte au risque rnal, notamment en cas de prescription de mdicaments potentiel nphrotoxique et de polymdication. La surveillance du taux de la cratinine sanguine et de sa clairance est particulirement importante chez le sujet g (recommandation de grade A).
I I
IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion ; DHP : dihydropyridine ; ARA 2 : antagonistes des rcepteurs de langiotensine 2.
jusqu prsent ralis avec comme objectif linclusion exclusive de patients de cet ge. Les donnes dune mta-analyse [16] regroupant plusieurs essais randomiss raliss chez des hypertendus de plus de 60 ans ayant inclus des sujets trs gs, suggrent que la baisse tensionnelle obtenue par les mdicaments chez lhypertendu de plus de 80 ans permet de diminuer les
complications cardiovasculaires non mortelles (AVC et insuffisance cardiaque) . Toutefois, seule la ralisation dun essai large chelle, randomis, contrl, contre placebo peut permettre daffirmer la ralit de ces bnces. Cest lobjectif
de ltude HYVET [17] qui va inclure 2 100 hypertendus de plus de 80 ans suivis pendant 5 ans, dans un essai de morbimortalit comparant un diurtique IEC au placebo.
O. Hanon Adresse e-mail: olivier.hanon@brc.ap-hop-paris.fr M.-L. Seux, A.-S. Rigaud Service du Pr Rigaud, Hpital Broca, 54-56, rue Pascal, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : O. Hanon, M.-L. Seux, A.-S. Rigaud. Hypertension artrielle chez le sujet g. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1108, 2004, 4 p
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3-1118
Plan
Gnralits Rappels des bases neurophysiologiques du cycle continence-miction Aspects fonctionnels de la motricit vsicale Contrle rexe de la motricit vsicale Contrle encphalique Atteinte du systme nerveux central Atteinte du systme nerveux priphrique Vieillissement de lappareil vsicosphinctrien Chez la femme Chez lhomme Dans les deux sexes 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3
Aspects pratiques : diagnostic et valuation de lincontinence urinaire 3 Interrogatoire 3 Examen clinique 3 Place des examens complmentaires 4 Prise en charge thrapeutique Adapter lenvironnement et mettre en place une thrapeutique comportementale Place des traitements pharmacologiques Place de la rducation Place de la chirurgie Traitement palliatif Conclusion 4 4 4 5 5 5 5
Gnralits
Lincontinence urinaire (IU) du sujet g ne doit pas tre banalise [1]. Vritable problme de sant publique par ses cots directs (actes mdicaux, paramdicaux et chirurgicaux) et indirects (isolement social, perte dactivits...), son valuation et sa prise en charge restent cependant parfois dlicates. Dautre part, lIU peut occasionner des difficults concernant lhygine corporelle, une gne sur le plan social, voire un handicap dbouchant sur une dsocialisation.
Trait de Mdecine Akos
Les donnes pidmiologiques varient dune tude lautre en fonction de la population tudie (domicile, institution) et des critres cliniques retenus. Les chiffres rapports sont donc trs probablement en de de la ralit. La prvalence de lIU augmente avec lge. Chez la femme ge, les chiffres varient de 17 55 % avec 3 17 % pour lIU quotidienne. Chez lhomme g, les chiffres varient de 11 34 % avec 2 11 % pour lIU quotidienne. Il existe donc une nette prdominance fminine avec une IU 1,3 3 fois plus frquente chez la femme ge par rapport lhomme g [2]. Enfin, elle varie en fonction du type de population tudi, allant de 15 % pour les sujets gs vivant au domicile 50 % pour les sujets en institution [3]. Le type dIU varie galement en fonction de lge. Il est observ une prdominance de lIU leffort chez la femme plus jeune. En revanche, il est plus frquemment constat une symptomatologie mixte faite dimpriosits et dIU leffort chez la femme plus ge. Prendre en charge et traiter une IU chez le sujet g ncessite une approche multidisciplinaire bien connue en griatrie o la recherche du ou des diagnostics rentables prend alors toute son importance [1]. Le nombre important de structures impliques dans le cycle continence et miction explique en partie les difficults diagnostiques parfois rencontres. LIU est souvent attribue au simple vieillissement, est sous-value et donc peu matrise. Or, le vieillissement seul ne provoque pas dincontinence. La dfinition de lIU chez la personne ge na rien de spcifique. Il sagit dun coulement involontaire durines en dehors dune miction. Il convient davoir limin au pralable une fistule secondaire un acte chirurgical ou de la radiothrapie par exemple. Il faut galement se mfier de la fausse incontinence par regorgement dans le cadre dune rtention aigu ou chronique durines. LIU est due une altration des mcanismes physiologiques de maintien de la continence. Le vieillissement affecte de faon diffrentielle ces mcanismes auxquels peut sajouter la pathologie dorgane conduisant ou pas une IU. Il convient de prendre en compte le contexte et lenvironnement qui peuvent tre responsables dune IU dite fonctionnelle qui apparat lors
dun vnement intercurrent sans relation avec les structures impliques dans le cycle continence-miction caractrisant la polypathologie en cascade si frquente en griatrie [1]. Nous citerons pour exemple la patiente ge, jusque-l parfaitement autonome et continente, hospitalise pour une fracture du col fmoral et qui, du fait de son handicap moteur ponctuel, ne peut plus se rendre aussi rapidement aux toilettes. On dfinit schmatiquement, trois types dincontinence : leffort : C sans prolapsus, en relation avec une insuffisance sphinctrienne ; C avec trouble de la statique pelvienne et trouble de la transmission des pressions leffort ; par impriosit ou urgence mictionnelle : urgenturie (pathologie neurologique ; urogyncologique) ; mixte associant les deux mcanismes, cas le plus frquemment retrouv en griatrie du fait du caractre multifactoriel. Le cycle normal continence-miction implique lintgrit et le bon fonctionnement des centres mictionnels, des voies de conduction du systme nerveux central et priphrique et du bas appareil urinaire, en particulier les structures de soutien de la vessie et de lurtre chez la femme et la prostate chez lhomme. La connaissance des bases neurophysiologiques du cycle continence-miction et du vieillissement de lappareil vsicosphinctrien est un prambule indispensable pour permettre lvaluation de lIU chez le sujet g.
Continence
Miction
D T R U S O R C O L L i s s e S t r i e U R E T R E
par activation du sympathique alpha par activation du sympathique alpha par trophicit locale strognes par renforcement de l'actvit du sphincter stri
Figure 2. Neurophysiologie vsicosphinctrienne : balance dactivit des systmes sympathique et parasympathique au cours des phases de continence et de miction (daprs J.-B. Piera, Roman F. Rducation de lincontinence urinaire des personnes ges. Encycl Md Chir (Paris, France), Kinsithrapie, 26590 A20, 12-1989, 12p).
rservoir et la miction qui doit permettre une vacuation complte et rapide de lurine. La miction normale ncessite la synchronisation de plusieurs processus sous le contrle complexe du systme nerveux central et priphrique.
1 2 3 4
Miction
La miction normale dpend dun circuit rflexe spino-pontospinal. Laugmentation du volume vsical provoque la contraction du dtrusor en stimulant les mcanorcepteurs vsicaux. Il sagit du rflexe mictionnel dont les voies effrentes et affrentes sont situes dans le nerf recteur et dont le circuit comporte une boucle passant par la moelle sacre et le centre facilitateur de la protubrance. Lors de la miction, la contraction du dtrusor saccompagne dune relaxation urtrale. Cette synergie vsicosphinctrienne, indispensable pour lvacuation complte des urines, dpend elle aussi du centre situ dans la protubrance.
Nerf hypogastrique
(Sympathique)
Activation du dtrusor Dtrusor Inhibition du dtrusor Centre Nerf recteur parasympathique (parasympathique) S2 - S3 Centre somatique S3 - S4 Sphincter lisse Augmentation du tonus urtral Sphincter stri
Contrle encphalique
Chaque rflexe est lui-mme soumis un contrle cortical et sous-cortical. Le lobe frontal est directement impliqu dans la perception du besoin duriner et la capacit de dclencher ou dinhiber la miction de faon volontaire. Le thalamus, les noyaux gris centraux et le cervelet jouent galement un rle dans le contrle de la motricit vsicosphinctrienne.
Figure 1. Innervation vsicosphinctrienne. 1, 2, 3, 4 : centres encphaliques frontaux, protubrantiel, crbelleux (daprs J.-B. Piera, Roman F. Rducation de lincontinence urinaire des personnes ges. Encycl Md Chir (Paris, France), Kinsithrapie, 26590 A20, 12-1989, 12p).
leur volutivit. Dans les atteintes encphaliques aigus avec coma, les troubles sont constants. Lors dune lsion hmisphrique, les troubles concernent surtout la perception du besoin duriner et la capacit dinhiber volontairement la miction. LIU par hyperactivit du dtrusor est de loin le symptme le plus frquent. En revanche, la synergie vsicosphinctrienne est le plus souvent prserve. Dans les lsions mdullaires avec lsion aigu transverse suprasacre interrompant le cordon mdullaire, le rflexe mictionnel est aboli. Aprs un certain dlai, un rflexe vsical segmentaire apparat, rpondant au remplissage vsical. La vessie est dite automatique ou centrale. Elle est toujours connecte aux centres mdullaires mais ne lest plus aux centres supramdullaires. Le rflexe mictionnel persiste mais lactivit du sphincter stri peut persister, voire sexagrer. Cette dyssynergie vsicosphinctrienne est un obstacle la vidange vsicale et la continence volontaire est perdue. Dans les lsions mdullaires incompltes, tous les tableaux peuvent sobserver. Souvent, limpriosit domine, voire lincontinence.
performances contractiles de certaines vessies et expliquer certains tableaux associant dysurie et incontinence. Enfin, il a t montr une augmentation de la diurse nocturne avec lge [4]. Les modifications lies au vieillissement sont responsables de modifications cliniques corrobores par les preuves urodynamiques. Ainsi on observe dans la population griatrique par rapport une population de sujets plus jeunes une augmentation du rsidu postmictionnel [6], une instabilit vsicale plus frquente dans les deux sexes associe une diminution de la capacit vsicale, une diminution de la pression de clture urtrale chez la femme, une hypertonie urtrale chez lhomme et la prdominance nocturne des signes fonctionnels urinaires [4]. Ces modifications ne sont cependant pas responsables elles seules dune IU mais peuvent la favoriser lors dun vnement intercurrent ou en cas de pathologie associe.
Interrogatoire
Il est primordial dans lvaluation de lincontinence. La connaissance de lhistoire de la maladie et de lenvironnement compte plus que la multiplication des examens paracliniques. Il convient de lister de faon exhaustive les antcdents mdicaux, chirurgicaux, gynco-obsttricaux et les traitements en cours en sachant que les mdicaments les plus souvent impliqus en matire dIU sont les neurotropes et les drogues cardiovasculaires largement prescrits dans cette tranche dge. La liste nest pas exhaustive et le rflexe du praticien doit tre, comme toujours en griatrie, la vrification du traitement pris par son patient. La tenue du catalogue mictionnel par le patient ou son entourage est primordiale. Il doit mentionner : les apports hydriques quotidiens ; le nombre, le type des mictions diurnes et nocturnes ainsi que leur volume ; le nombre et le volume des fuites urinaires et leurs circonstances dapparition. On doit faire prciser sil existe des mictions imprieuses avec diminution du dlai de scurit, une dysurie avec une impression de vidange incomplte de la vessie et enfin un trouble de la perception du besoin. Il convient galement danalyser le transit.
Chez la femme
La prolifration de collagne au niveau de lurtre associe une atrophie de la muqueuse en rapport avec la carence strognique est responsable dune baisse physiologique de la pression de clture urtrale pouvant favoriser lIU. Dautre part, les structures anatomiques musculoaponvrotiques sousurtrales (paroi vaginale antrieure, fascia pelvien, diaphragme urognital) qui ont un rle de support sur lequel lurtre proximal est comprim lors des variations de la pression intraabdominale (toux, port de charges, activits sportives) peuvent tre altres (vieillissement musculaire, dficience en hormones sexuelles, antcdents obsttricaux), se traduisant par un prolapsus plus ou moins complexe [5].
Examen clinique
Il doit reprendre lexamen systmatique de tous les grands systmes impliqus dans le cycle continence-miction (examen neurologique et urogyncologique ++), sans oublier lappareil locomoteur et lvaluation plus globale de la dpendance. On noubliera pas galement de rechercher une pine irritative comme les signes dune infection urinaire, une mycose du prine et la prsence descarres pouvant tre responsables dune IU. Chez la femme, un examen sur table gyncologique, lorsque cela est possible, est recommand. Il faut sappliquer rechercher un trouble de la statique pelvienne, apprcier la trophicit du prine et raliser un testing du prine ainsi quun bilan au minimum de la sensibilit prinale. Le toucher rectal, afin de sassurer de la vacuit de lampoule rectale et du tonus anal, vient complter lexamen. La recherche dun globe vsical doit tre systmatique. On peut utiliser, lorsque la clinique ne permet pas de trancher, un chographe portable qui permet dvaluer de faon non invasive le volume vsical et idalement le rsidu postmictionnel. dfaut, le sondage aller-retour permet dvaluer avec prcision le volume du rsidu postmictionnel.
Chez lhomme
Le vieillissement de lappareil vsicosphinctrien est domin par le dveloppement de lhypertrophie prostatique et ladaptation du fonctionnement vsical qui en rsulte. Soit la vessie lutte, augmente sa contraction et volue vers linstabilit, soit elle se distend et devient hypoactive.
veut obtenir une mesure prcise de la diurse dans certaines situations cliniques, lorsquil existe des troubles trophiques importants et que lon veut ainsi diminuer le risque de macration, et enfin dans des situations trs particulires de patients en fin de vie. La prise en charge doit tenir compte de tous les paramtres susceptibles de jouer un rle dans lapparition dune IU.
prostaglandines) [12]. Enfin la toxine botulique a sa place dans le traitement des vessies hyperactives rsistantes aux traitements anticholinergiques, mais ncessite la pratique dauto- ou htrosondages [13]. Lutilisation de dosages plus faible est en cours dtude pour permettre de ne pas avoir recours aux sondages intermittents.
Lintervention de Burch dj ancienne vise restaurer un support anatomique sous-urtral efficace (thorie du hamac de Delancey). Il sagit dune colposuspension rtropubienne par voie haute dveloppe depuis les annes 1960. La fixation est indirecte par lintermdiaire du vagin visant crer un hamac sous-cervical. Lintervention se fait sous anesthsie gnrale ou rachianesthsie avec une incision abdominale. Elle reste trs utilise mais est progressivement supplante par le tension free vaginal tape (TVT), surtout chez la personne ge du fait du caractre moins lourd du geste. Cette technique dveloppe plus rcemment vise augmenter la pression et les rsistances urtrales par un mcanisme dysuriant [5]. La bandelette TVT est un dispositif de polypropylne comportant ses extrmits deux aiguilles. La bandelette est pose sous rachianesthsie ce qui, chez le sujet g, prsente lavantage de rduire la dure dhospitalisation et permet aussi la coopration peropratoire du patient au moment du rglage de la tension de la bandelette (en faisant tousser la patiente). Certaines quipes oprent mme sous anesthsie locale. Lincision est vaginale sous-urtrale avec dissection de part et dautre de lurtre sous contrle dune cystoscopie en extriorisant laiguille en position sus-pubienne de chaque ct. Du bon rglage de la tension de la bandelette dpendent les effets positifs et les complications ventuelles type de rtention. Une alternative plus rcente, le trans-obturator tape (TOT), utilise une bandelette dont la voie dabord et le trajet travers les trous obturateurs diffrent du TVT. La place du sphincter artificiel et des injections priurtrales chez le sujet g ncessite des travaux supplmentaires [6].
Traitement palliatif
Lutilisation palliative de protections anatomiques absorbantes coteuses est parfois ncessaire. Lusage de changes complets doit tre vit dans la mesure du possible. Lutilisation chez lhomme de ltui pnien est encore insuffisante alors que ce dispositif reli une poche de jambe avec attache est rembours par la scurit sociale...
Conclusion
LIU du sujet g est le plus souvent une affection dorigine polyfactorielle. Elle ne doit pas tre considre comme une fatalit lie au vieillissement. Sa prise en charge peut tre envisage quel que soit lge. Elle ncessite une dmarche diagnostique exhaustive, clinique et paraclinique pour pouvoir envisager un programme thrapeutique cohrent avec des objectifs ralistes. La prescription de traitements palliatifs adapts, parfois seule solution envisageable, est un choix thrapeutique au mme titre quun traitement mdical ou une intervention chirurgicale plus lourde.
Place de la rducation
Les bases physiopathologiques et les principes de la rducation sont les mmes, quel que soit lge, associant le travail manuel, les exercices actifs du plancher pelvien, llectrostimulation fonctionnelle et le travail en biofeedback [15]. En revanche, les limites sont plus frquentes chez le sujet g avec le manque de motivation, les difficults mmoriser les consignes, la fatigabilit musculaire plus importante, lintolrance locale du fait des troubles trophiques et enfin parfois les difficults dorganisation de lambulatoire.
Rfrences
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Place de la chirurgie
Les traitements chirurgicaux ne doivent pas tre systmatiquement carts du seul fait de lge. Les progrs de nouvelles techniques a minima, que ce soit sur lobstacle chez lhomme ou sur le prolapsus et/ou lincontinence leffort chez la femme permettent denvisager la chirurgie dans larsenal thrapeutique chez le sujet g. Le bilan urodynamique prend l une place essentielle dans la dcision. La prise en charge chirurgicale de lincontinence deffort chez la femme a t rvolutionne grce au dveloppement du soutnement urtral secondaire la meilleure comprhension des phnomnes physiopathologiques.
Trait de Mdecine Akos
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S. Pol Roux (s.polroux@ch-compiegne.fr). Service de soins de suite, moyen sjour , centre hospitalier de Compigne, 8, avenue Henri-Adnot, 60200, Compigne, France. M. Mane. Service de mdecine physique et de radaptation du centre hospitalier de Compigne, 8, avenue Henri-Adnot, 60200, Compigne, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Roux S. Pol, Mane M. Incontinence urinaire du sujet g. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1118, 2007.
3-1129
Infection et sujet g
F. Raschilas, H. Blain, C. Jeandel
En raison des modications du systme immunitaire lies lge et de carences nutritionnelles frquentes, les personnes ges sont des sujets risque lev de maladies infectieuses. La smiologie des infections est trs souvent atypique chez le sujet g et les signes et symptmes sont plus discrets que chez ladulte jeune. Cette prsentation clinique atypique peut tre lorigine dun retard diagnostique et thrapeutique qui alourdit le pronostic des maladies infectieuses chez des malades particulirement fragiles. La possibilit dune infection dbutante doit donc tre systmatiquement voque chez un malade g dont ltat clinique se dtriore rapidement, mme en labsence de vre. La recherche dun syndrome inammatoire biologique et le recours rapide des examens complmentaires simples, orients par les donnes de lexamen clinique, permettent dtayer lhypothse infectieuse dans les cas difficiles. Le traitement des maladies infectieuses doit tre adapt la situation clinique et aux rsultats des prlvements bactriologiques quil faut essayer dobtenir systmatiquement en raison de la forte prvalence dinfections dues des bactries multirsistantes chez les personnes ges. La posologie des antibiotiques prescrits tient compte des capacits individuelles de mtabolisme et dlimination des mdicaments. La prise en charge simultane des comorbidits est indispensable la gurison. La prvention des infections reste essentielle pour essayer de diminuer la morbi/mortalit des maladies infectieuses en griatrie. Limportance des vaccinations antigrippale et antipneumococcique est clairement dmontre dans ce registre. Des mesures non vaccinales destines optimiser lquilibre nutritionnel semblent galement avoir un intrt prophylactique. Nous ne traiterons ici que les principaux aspects des maladies infectieuses du sujet g. Nous aborderons successivement lpidmiologie, la physiopathologie, les aspects cliniques, paracliniques et thrapeutiques des maladies infectieuses du sujet g en gnral, puis nous dtaillerons plus spciquement les trois principales causes dinfection en griatrie (infections urinaires, pneumopathies et infections descarre). Enn, nous terminerons cette revue gnrale par lexpos des mesures prophylactiques des infections du sujet g. Car si les personnes ges sont particulirement exposes au risque dinfection, il nest pas impossible que linfection participe en retour au processus du vieillissement.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Infection ; Sujet g ; Prvention ; Infection urinaire ; Pneumopathie infectieuse ; Infection descarre
Plan
pidmiologie des infections en griatrie Physiopathologie des infections du sujet g Vieillissement du systme immunitaire : premier facteur de risque dinfection du sujet g Troubles nutritionnels lis lge : facteur aggravant de la fragilit vis--vis des infections chez le sujet g ? Modications anatomiques et physiologiques du vieillissement Prsentation clinique des maladies infectieuses du sujet g Examens paracliniques utiles en infectiologie griatrique Examens biologiques Examens morphologiques Utilisation des anti-infectieux en griatrie Aspects pharmacologiques Mode dadministration des antibiotiques Choix dune antibiothrapie Dure du traitement Effets indsirables et toxicit des antibiotiques en griatrie
Trait de Mdecine Akos
2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4
Infections urinaires pidmiologie Physiopathologie des infections urinaires du sujet g cologie microbienne des infections urinaires du sujet g Diagnostic positif et complications des infections urinaires Traitement des infections urinaires du sujet g Cas particulier des infections urinaires sur sonde Pneumopathies infectieuses du sujet g pidmiologie pidmiologie microbienne des pneumopathies du sujet g Diagnostic des pneumopathies infectieuses du sujet g Traitement Infections descarres pidmiologie et facteurs de risque Escarres infectes Traitement Prvention des maladies infectieuses du sujet g Vaccination Mesures prophylactiques non vaccinales
4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 9 9 9 9
(interleukine 1 [IL1], IL2 et IL6) et de leurs rcepteurs peuvent tre affectes au cours du vieillissement. Il a t montr que des taux plasmatiques levs dantagonistes de cytokines peuvent tre retrouvs chez des personnes ges en bonne sant en comparaison des adultes jeunes sains. [8] Cette augmentation de la production dantagonistes de cytokines entrane une diminution de la production dIL2 qui a pour consquence une rduction de la prolifration des lymphocytes T. Chez les sujets gs atteints dinfection urinaire, les taux plasmatiques dantagonistes de cytokines sont augments par rapport aux sujets gs sains, ce qui suggre quune infection, mme inapparente ou infraclinique, peut aboutir un certain tat dimmunodpression cellulaire chez le sujet g. [8] Les fonctions des macrophages semblent altres chez le sujet g : il faut davantage de macrophages pour obtenir une rponse cellulaire T aprs stimulation par les mitognes. [9] De plus, des travaux rcents ont montr lexistence de modifications significatives au sein des fonctions les plus avances des cellules phagocytaires qui agissent galement en tant que cellules prsentatrices des antignes (les macrophages, cellules dendritiques et autres cellules du mme type) : ces cellules produisent de faon constitutive chez le sujet g une quantit plus importante de certaines cytokines (prostaglandine E2, IL6 et IL10), ce qui aboutit la cration dun environnement dinflammation chronique bas niveau. [10] Un autre vnement important du vieillissement de limmunit cellulaire concerne la diminution avec lge du nombre des cellules T naves au profit des cellules T mmoires. Ce phnomne est lorigine dune diminution de la rponse immunitaire face de nouveaux antignes et notamment face aux agents infectieux.
Troubles nutritionnels lis lge : facteur aggravant de la fragilit vis--vis des infections chez le sujet g ?
Le rle de la malnutrition du sujet g comme cause totale ou partielle du dysfonctionnement immunitaire a t dbattu pendant des dcennies, le dbat tant aliment par la notion de carence. Dix 25 % des sujets gs vivant domicile et prs de 50 % des malades admis lhpital prsentent un dficit nutritionnel. [14] Ce dficit peut concerner lapport calorique global, lapport protidique et/ou en vitamines et oligolments. La dnutrition est non seulement un facteur de risque majeur dinfection, mais linfection en elle-mme est source de dnutrition en raison de la consommation nergtique quelle provoque. Il se cre ainsi un cercle vicieux qui entrane le sujet g dans une spirale de laggravation (de la dnutrition dune part et des pisodes infectieux et de leur gravit dautre part). [15, 16] La carence en facteurs nutritionnels nest pas synonyme dimmunosnescence. La malnutrition est, au contraire de limmunosnescence, une cause potentiellement curable de
Trait de Mdecine Akos
dysfonctionnement du systme immunitaire. [3] Cest pourquoi il est ncessaire de mettre en uvre des stratgies dittiques pour contrebalancer le phnotype immunitaire du sujet g.
atypiques : une hyperleucocytose faite dune prdominance de polynuclaires neutrophiles est un argument important en faveur dune infection bactrienne, mais nest pas spcifique et peut tre observe au cours dautres tats inflammatoires. La protine C ractive (CRP) est un marqueur sensible dinfection, [22] mais elle manque de spcificit. Nanmoins, en labsence dautre cause connue, une lvation de la CRP doit faire rechercher une infection. [3] loppos, la possibilit dune infection avec une CRP ngative est relativement faible.
Examens microbiologiques
Il faut avant tout souligner quil est parfois difficile dobtenir un diagnostic microbiologique prcis au cours dune infection bactrienne du sujet g. [23] Les difficults peuvent tre dordre technique (lie la ralisation parfois impossible de prlvements dans certaines conditions : malade impiquable , ponction lombaire impossible en raison de modifications anatomiques lies au vieillissement), ou lopposition ou labsence de coopration du patient. Dans les cas difficiles, les prlvements durines peuvent tre obtenus par sondage aller-retour chez les femmes ges incontinentes et laide dun tui pnien chez lhomme. Les examens des selles sont de ralisation assez simple, mais il ne faut pas oublier de spcifier la recherche de Clostridium difficile et de ses toxines lorsquun pisode diarrhique survient au cours ou dans les semaines qui suivent un traitement par antibiotiques. Les prlvements respiratoires sont plus difficiles obtenir. Nanmoins, chez les patients prsentant un encombrement bronchique et une suspicion de pneumopathie, une aspiration trachale peut tre effectue de faon peu traumatique : elle a le double intrt de soulager le malade de son encombrement dune part, et de permettre dautre part un prlvement (au moyen dun dispositif de recueil dispos en parallle sur la sonde daspiration) qui peut tre analys au laboratoire de microbiologie. Chez les malades hospitaliss suspects dinfection pulmonaire, la fibroscopie bronchique est particulirement utile au diagnostic bactriologique, elle est, dans notre exprience, gnralement bien tolre cliniquement par les malades. Lisolement dune bactrie dans un prlvement nest pas toujours synonyme dinfection. En effet, dans les prlvements cutans superficiels descarre, la flore identifie au laboratoire de bactriologie nest que le reflet de la contamination de surface et ces bactries ne jouent pas ncessairement un rle pathogne (cest notamment souvent le cas pour les corynbactries ou staphylocoques isols partir de tels prlvements). Par ailleurs, il faut se souvenir que les bactriuries sont souvent asymptomatiques chez les sujets gs : en labsence de signes cliniques, un examen cytobactriologique des urines positif ne doit donc pas dboucher systmatiquement sur une prescription dantibiotiques.
Examens morphologiques
Dans le diagnostic des infections, les examens morphologiques nont pas toujours le mme rendement chez le sujet g que chez le sujet jeune. Ainsi, pour le diagnostic des pneumopathies infectieuses, la radiographie thoracique nest pas toujours aussi probante que chez ladulte : les clichs sont rarement effectus en inspiration profonde en raison des difficults des malades tenir lapne, la cyphose dorsale diminue la taille des champs pulmonaires, le clich est rarement de face, les images de pneumopathie sont parfois difficiles distinguer dun dme pulmonaire, qui peut dailleurs compliquer linfection. En ce qui concerne lchocardiographie transthoracique, sa sensibilit pour le diagnostic dendocardite est de 75 % chez ladulte jeune, mais elle tombe 45 % chez le sujet g en raison des calcifications valvulaires. [24] Finalement, le diagnostic prcoce dinfection chez le sujet g se fait davantage par lassociation et le regroupement de signes cliniques et paracliniques aspcifiques et apparemment indpendants les uns des autres (coexistence dun ralentissement psychomoteur, dune dgradation de la fonction rnale et dune lvation de la CRP pouvant in fine aboutir au diagnostic
Tableau 1. Effets indsirables frquents des antibiotiques constats chez les sujets gs (daprs
Antibiotique ou classe dantibiotiques b-lactamines Imipnem Cfpime Carboxypnicillines Trimthoprime Sulfamthoxazole Aminosides/Vancomycine Rifampicine/Isoniazide Quinolones Macrolides Effets indsirables Anaphylaxie Crises convulsives Encphalopathie Insuffisance cardiaque Mylosuppression Dyscrasie Nphrotoxicit, ototoxicit Hpatotoxicit Crises convulsives, tendinopathies, troubles du sommeil et du comportement Mauvaise tolrance digestive
[3]).
Remarques Les ractions croises (pnicillines-cphalosporines) sont plus frquentes Rle important de linsuffisance rnale Rle important de linsuffisance rnale En raison dune teneur en chlorure de sodium leve Rle important de linsuffisance rnale Interaction mdicamenteuse avec la warfarine Rles de lassociation des deux mdicaments et de linsuffisance rnale Par interaction mdicamenteuse Donnes contradictoires concernant la prvalence des effets indsirables, qui semblent plus frquents chez les sujets gs Plus frquente chez le sujet g
de pneumopathie par exemple) que par la constatation dun tableau typique (comme la pneumonie franche lobaire aigu par exemple) tel quil est souvent observ chez ladulte jeune.
exclusive (ceftriaxone, teicoplanine) est une alternative intressante la voie intraveineuse lorsque celle-ci est impossible. La dose unitaire et lintervalle de temps entre deux doses doivent tenir compte de deux paramtres importants : la masse maigre et la clairance de cratinine (value par la formule de Cockroft-Gault).
Dure du traitement
Malgr les considrations dordre pharmacologique voques ci-dessus, il ny a pas, lheure actuelle, dtudes permettant de recommander une diminution de la dure des traitements antibiotiques chez le sujet g. La dure de lantibiothrapie doit donc tre identique celle recommande pour ladulte jeune dans le mme cadre thrapeutique.
Conduite tenir
Recommandations pour lutilisation des antibiotiques chez le sujet g (daprs [25]). Une diminution des doses doit tre envisage en cas de rduction notable de la masse maigre. Lvaluation de la fonction rnale (par calcul de la clairance de la cratinine) doit tre ralise avant toute prescription dantibiotique pour dterminer la dose unitaire et lintervalle entre deux administrations. La voie orale est privilgier chaque fois que possible. La dure de lantibiothrapie nest pas diffrente de celle de ladulte jeune. Les molcules faible intervalle thrapeutique (aminosides, amphotricine B et vancomycine) doivent tre vites autant que possible.
Infections urinaires
pidmiologie
Les infections urinaires sont la principale [3] ou la deuxime [28] cause dinfection du sujet g selon les auteurs. Alors que lurine est gnralement strile chez ladulte jeune, une partie non ngligeable de la population ge prsente une bactriurie asymptomatique. Selon le lieu de vie (communaut ou unit de soins de longue dure), la prvalence des bactriuries asymptomatiques varie entre 15 et 30 % chez lhomme et entre 25 et 50 % chez la femme. [17, 29] Cette forte prvalence dinfections asymptomatiques saccompagne paralllement dune augmentation des infections urinaires symptomatiques. [30] Il existe un gradient de prvalence des infections urinaires chez les sujets gs selon le lieu de rsidence : les taux
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les plus bas dinfections urinaires sont observs chez les personnes vivant leur domicile, les taux les plus levs chez les sujets institutionnaliss. Par ailleurs, alors que le sex-ratio des infections urinaires de ladulte jeune est de 25 femmes pour un homme, cette diffrence sestompe nettement avec lge avec un sex-ratio de 2 3 femmes pour 1 homme. [28]
Les complications des infections urinaires sont plus frquentes chez les sujets gs. Elles sont lies soit directement linfection (bactrimie, abcs), soit aux consquences de linfection (dshydratation, confusion, perte dautonomie, etc.).
suprieure celle des priodes dapyrexie. [38] Les infections urinaires sont la premire cause de bactrimie en maison de retraite [39] et la prsence dune sonde urinaire est le principal facteur de risque de bactrimie : les patients porteurs de sonde urinaire ont un risque 1 an 60 fois plus lev de prsenter une bactrimie que les patients non sonds. [40] La prvention des infections urinaires sur sonde repose sur deux principes essentiels : garder le systme de sondage clos aprs sa mise en place ; retirer la sonde urinaire aussi rapidement que possible. En cas de bactriurie, lirrigation vsicale avec des solutions antibactriennes nest daucune utilit. Pour les patients sonds qui dveloppent des signes de bactrimie, aprs avoir cart la possibilit dune infection non lie aux urines, et ralis des prlvements bactriologiques (ECBU et hmocultures), il est justifi de mettre en route une antibiothrapie dirige vers les germes habituellement isols dans les infections urinaires sur sonde (E. coli, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis et entrocoques). Lorsque lexamen direct ne montre pas la prsence de cocci Gram+, une cphalosporine de 3e gnration (ceftriaxone 1 g j 1 par exemple) ou une fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour per os) peuvent tre proposes. Si un bacille pyocyanique est suspect, une association dantibiotiques est ncessaire pendant quelques jours (association de ceftazidime 1 g trois fois par jour par voie intraveineuse et dun aminoside, par exemple). Une infection due un entrocoque est habituellement accessible un traitement par amoxicilline (4 6 g j1). En labsence de ces signes de gravit, lantibiothrapie des infections urinaires sur sonde est oriente par les rsultats de lantibiogramme. Elle doit saccompagner dune ablation de la sonde urinaire aprs quelques jours de traitement pour saffranchir dune rinfection prcoce partir des bactries dposes sur le biofilm de la sonde urinaire. [41]
sries. [47, 48] Les hmocultures sont positives dans moins de 5 % des cas [49] (ce qui peut faire discuter le bien-fond de leur ralisation systmatique au cours dune pneumopathie du sujet g). Les germes isols dpendent du lieu de survenue de lpisode infectieux (pneumopathie communautaire, acquise en institution ou pneumopathie nosocomiale). Le pneumocoque reste, dans la plupart des tudes, le germe le plus frquent au cours des pneumopathies infectieuses du sujet g. [44, 47, 50] Nanmoins, plusieurs auteurs retrouvent galement une forte prvalence de pneumopathies causes par des entrobactries [51, 52] notamment chez les patients institutionnaliss ou hospitaliss en ranimation. Par rapport ladulte jeune, les principales diffrences concernent la frquence leve dinfections dues des entrobactries, au staphylocoque dor ainsi que le taux lev dinfections polymicrobiennes (12 20 % des cas selon les sries). [46, 53]
Diagnostic radiologique
La radiographie est trs utile au diagnostic positif de pneumopathie infectieuse chez le sujet jeune. Nanmoins, dans bon nombre de cas chez le sujet g, il existe des difficults dans la lecture des clichs [59] quil faut savoir interprter. Lobtention dune radiographie thoracique de bonne qualit relve assez souvent de la gageure : les clichs sont rarement raliss en position debout, les malades ne sont pas souvent de face et les malades gs, fatigus, dyspniques, ont du mal raliser une inspiration profonde. [58] La radiographie thoracique peut tre normale au dbut dune pneumopathie (dissociation radioclinique) [60] et ce, dautant que le malade est initialement dshydrat. [59] Enfin, lorsquil existe des anomalies radiographiques, linterprtation de celles-ci peut tre difficile, notamment en ce qui concerne la distinction avec une atteinte dorigine cardiaque ( subdme pulmonaire) ou tumorale (devant un aspect rticulonodulaire par exemple). [59]
Examens biologiques
Parmi les examens biologiques utiles, le dosage de la CRP semble tre lun des plus intressants. Dans une tude amricaine, le taux moyen de la CRP tait de 135,6 plus ou moins 42,9 mg l1 ladmission des patients atteints de pneumopathie. Cent pour cent des patients avaient un taux de CRP suprieur 50 mg l 1 et 75 % dentre eux un taux suprieur 100 mg l1. [61] La NFS montre assez rgulirement lexistence dune hyperleucocytose, le plus souvent comprise entre 12 et 15 G l1. La plupart des auteurs rapportent galement une altration modre de la fonction rnale au cours des pneumopathies. Ces signes biologiques ont toutefois un intrt relatif car ils nont aucune spcificit et ils ne permettent pas, eux seuls, dorienter vers le diagnostic de pneumopathie. La ralisation de prlvements vise microbiologique a un double intrt : elle permet souvent de diminuer lencombrement bronchique du malade (lors dune aspiration trachale ou dune fibroscopie bronchique) dune part, et disoler la ou les
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Tableau 2. Principales manifestations cliniques au cours des pneumopathies infectieuses des sujets gs.
Signes et symptmes Fivre Frquence Absente dans 22 60 % des cas selon les sries Temprature moyenne ladmission : 37,5 1,1 C 37,7 1,2 C Frquence cardiaque 98 20/min 96 99 20/min Tachycardie > 120/min : 11 12 % 10 19 % Signes respiratoires Frquence respiratoire : 27,2 7/min 26,8 8/min > 25/min : 75 % des cas Toux : 66 82 % au cours des pneumopathies communautaires 60 % au cours des pneumopathies acquises en institution Expectoration : 40 61 % au cours des pneumopathies communautaires 35 % au cours des pneumopathies acquises en institution Douleur thoracique : 20 % des cas Signes auscultatoires : souvent absents ou aspcifiques (crpitants des deux bases par exemple) Signes extrapulmonaires Confusion, dtrioration cognitive : 45 70 % des cas Parfois, seul ou premier signe
[46] [58] [46, 57] [44, 47] [44] [46, 55] [57] [55] [44] [49] [56] [44] [56] [56] [44]
Rfrences
[53-55]
bactries responsables de linfection et dainsi guider lantibiothrapie dautre part. La place des srologies reste dfinir car elles ne permettent quun diagnostic rtrospectif. Par ailleurs, les infections Mycoplasma pneumoniae sont extrmement rares chez le sujet g, [62] lantignurie est une mthode diagnostique plus adapte que la srologie pour le diagnostic de lgionellose (en ce qui concerne le srotype 1) [63] et la srologie Chlamydia pneumoniae reste dinterprtation difficile. [64]
aux pertes insensibles dune part (consquences de la polypne), et laltration de ltat gnral due la pneumopathie dautre part. Lapport hydrique doit tre large au cours de la prise en charge thrapeutique des pneumopathies et le soutien nutritionnel doit tre mis en place le plus rapidement possible et poursuivi pendant la phase de convalescence.
Infections descarres
pidmiologie et facteurs de risque
Chez les patients en maison de retraite, la prvalence des escarres stade II ou plus est estime entre 1,2 et 11,3 %. [67] Dixsept pour cent des patients admis en maison de retraite ont des escarres ladmission [68] et parmi les patients hospitaliss en court sjour sans escarre ladmission, 11,2 % des 70-79 ans et 34 % des plus de 90 ans vont dvelopper des escarres. [69] Les facteurs de risque de dvelopper des escarres sont : intrinsques : C diminution de mobilit et dnutrition sont les deux paramtres principaux prdictifs de la formation descarres ; [70] C lincontinence, lge lev, le diabte, un accident vasculaire crbral (AVC), le sexe masculin et une fragilit cutane ont t retrouvs comme des facteurs de risque indpendants en analyse multivarie par certains auteurs ; [67] extrinsques : la pression, les frictions et lhumidit (lie par exemple lincontinence) multiplient le risque descarre par un facteur 5. La pression est la plus leve linterface os/muscle, et le muscle et le tissu adipeux sont plus sensibles que la peau aux lsions lies la pression. Ainsi, la zone cutane visible affecte par une escarre sous-estime les lsions tissulaires profondes. [70]
Traitement
Le traitement curatif dune pneumopathie du sujet g repose sur une antibiothrapie adapte au(x) germe(s) en cause. La principale difficult rside dans le fait que lantibiothrapie initiale est probabiliste et quelle doit ncessairement inclure lagent infectieux causal au risque, dans le cas contraire, de voir ltat clinique du malade rapidement se dtriorer et le tableau clinique voluer vers un sepsis svre et/ou une dtresse respiratoire. Bien que plusieurs travaux aient t consacrs au traitement des pneumopathies infectieuses des personnes ges institutionnalises, notamment aux tats-Unis, [65] il nexiste pas, lheure actuelle, en France, de recommandations thrapeutiques spcifiques recouvrant lensemble des cas de figure pour le traitement des pneumopathies infectieuses du sujet g. Lantibiothrapie probabiliste doit tre assez large et couvrir systmatiquement le pneumocoque qui reste le premier agent causal. En labsence de signes de gravit, la confrence de consensus de la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise recommande lutilisation de lamoxicilline associe lacide clavulanique (Tableau 3). [66] En prsence de signes de gravit, le malade doit tre hospitalis et le traitement repose alors sur une antibiothrapie gnralement plus large (association dune cphalosporine de 3e gnration injectable et dun macrolide par exemple). En dehors de lantibiothrapie, il est fondamental de ne pas ngliger les aspects nutritionnels et hydrolectrolytiques au cours de ce type dinfection. Les patients prsentent souvent une dshydratation qui peut tre parfois svre et qui est lie
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Escarres infectes
Lpidmiologie des infections descarres na pas t bien tudie. Dans une srie prospective, sur 16 patients atteints
Tableau 3. Recommandation de la Socit de pathologie infectieuse de langue franaise pour le traitement des pneumopathies infectieuses du sujet g (daprs
Circonstances pathologiques Cas gnral Suspicion dintracellulaires ou apparents (lgionellose) Traitement de premire intention Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 per os Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 per os + macrolide Ou Amoxicilline + ofloxacine Suspicion dinhalation Patient ncessitant une hospitalisation en mdecine Cas gnral Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 per os C3G injectable : Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 parentral
[66]).
Alternative thrapeutique Ceftriaxone : 1 g j1 i.v. ou i.m. Ceftriaxone : 1 g j1 i.v. ou i.m. + macrolide Ou Quinolone antipneumococcique per os Cphalosporine de 3e (C3G) + mtronidazole
ceftriaxone : 1 g j1 i.v. ou cfotaxime : 1 g 3 j1 i.v. Suspicion dintracellulaires ou apparents (lgionellose) Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j os + macrolide Ou Amoxicilline + ofloxacine Suspicion dinhalation Amoxicilline-acide clavulanique : 1 g 3 j1 parentral
1
per
C3G injectable + macrolide Ou Quinolone antipneumococcique per os ou i.v. C3G injectable + mtronidazole i.v.
Patient hospitalis en unit de soins intensifs/ranimation Cas gnral Amoxicilline-acide clavulanique i.v. ou C3G injectable (ceftriaxone : 1 2 g j1, cfotaxime : 1 2 g 3 j1 i.v.) Et macrolide injectable ou quinolone injectable (ofloxacine, ciprofloxacine, quinolone antipneumococcique) Suspicion de lgionellose Idem + rifampicine i.v.
descarres suivis pendant 2 184 jours, lincidence dune surinfection tait de 1,4 cas pour 1 000 jours patients-escarres. [71] Une tude de prvalence a trouv chez 532 patients en maison de retraite un taux descarres infectes de 6 %. [72]
valuation clinique
Les manifestations dinfection descarre peuvent tre trs variables allant du simple retard de cicatrisation des complications svres telles quune ostomylite ou une bactrimie, souvent associe un tableau infectieux svre avec frissons, confusion et hypotension. [70] Le taux de mortalit chez les patients atteints descarre bactrimiques est proche de 50 %. [73] Les infections descarre sont, aprs les infections de lappareil urinaire, la deuxime source de bactrimie chez les malades institutionnaliss. [39] Par consquent, les hmocultures sont trs utiles dans lvaluation microbiologique initiale dune infection descarre.
Nanmoins, lisolement dune ou de plusieurs espces bactriennes dans de tels prlvements nest pas toujours synonyme dinfection puisque, dans une tude, lvaluation microbiologique couple lanalyse histologique de prlvements profonds descarre na montr lexistence de signes histologiques en faveur dune ostomylite que chez 73 % des malades ayant des rsultats bactriologiques positifs pour le mme prlvement. [76] Une mthode de prlvement assez simple et utile lorsquil existe des signes systmiques dinfection consiste en linjectionaspiration de srum physiologique sur les berges de lescarre. Linjection de 1 ml de srum sal 0,9 % dans la berge de lescarre (pralablement dsinfecte) est suivie dun massage de la zone injecte, puis dune aspiration du liquide. Compare aux biopsies de tissus profonds, cette mthode a montr une sensibilit de 93 % et une spcificit de 99 %. [77]
lvaluation de latteinte des tissus mous dans les ulcres des pieds diabtiques, [80] mais elle na jamais t value dans le diagnostic dinfection descarre. En rsum, lexamen clinique permet de dterminer lexistence dune surinfection des tissus mous ou superficiels, mais il ne permet pas de dpister latteinte des structures profondes telles que los ou le muscle par un processus infectieux. Les prlvements microbiologiques profonds ne sont interprtables quen prsence de signes cliniques ou paracliniques dinfection, car la prsence isole de bactries au sein de tels prlvements est possible en labsence mme dinfection. Parmi les examens dimagerie, la TDM et lIRM sont dune certaine utilit, mais les donnes manquent pour prciser leurs relles indications ou leur ralisation systmatique chez les sujets gs. La place de la scintigraphie aux leucocytes marqus reste dterminer dans lvaluation des infections descarre.
Traitement
Il a deux objectifs : favoriser la cicatrisation et traiter linfection de lescarre. Le traitement destin favoriser la cicatrisation repose sur la prise en charge des diffrents paramtres impliqus dans le ralentissement potentiel de la gurison. Les corrections de perturbations mtaboliques telles que la dnutrition protidique, lhyperglycmie dun diabte ou le traitement dune insuffisance cardiaque sont des mesures indispensables au processus de cicatrisation des escarres. [81] Par ailleurs, la gurison des escarres est illusoire en labsence dutilisation de supports adapts, tels que les lits fluidiss, qui permettent de diminuer les contraintes de pression sur les zones cutanes fragiles et exposes au risque dapparition descarres. [70] Enfin, les soins locaux sont un des autres aspects essentiels du traitement des escarres : le dbridement des tissus ncrotiques, lutilisation de produits de revtement adapts et la rparation chirurgicale doivent tre optimiss. Le traitement de linfection repose sur une prise en charge mdicochirurgicale. La chirurgie est parfois ncessaire pour retirer les tissus ncrotiques ou drainer un abcs profond. Lantibiothrapie doit tre propose aux malades prsentant des infections descarre svres, telles que les bactrimies, les ostomylites et les infections des tissus mous profonds. Ladministration locale dantibiotique nest pas indique. Le choix dun antibiotique repose sur les rsultats microbiologiques des prlvements effectus (hmocultures, biopsies profondes ou ventuellement injection-aspiration) : en raison de la frquence des infections polymicrobiennes, des antibiotiques actifs contre les germes Gram+ et Gram, mais couvrant galement les anarobies doivent tre choisis en premire intention. En raison de la mauvaise pntration des antibiotiques dans les escarres, lantibiothrapie doit tre administre par voie intraveineuse en prsence de signes systmiques dinfection. [70] Le traitement prventif repose sur la prise en charge des facteurs de risque et en priorit sur la mobilisation des malades risque. Ainsi, lincidence des escarres dans une structure de soins apparat comme un marqueur direct de la qualit des soins infirmiers. [70] La diminution de pression peut tre obtenue par une mobilisation prcautionneuse et rpte des malades. Lhumidit doit tre combattue en vitant les toilettes au lit et en traitant les incontinences lorsque cela est possible ou en utilisant des couches absorbantes, lidal tant daccompagner chaque fois que possible les patients aux toilettes. [70]
Les recommandations de la vaccination contre la grippe ont t values et actualises par le Comit technique des vaccinations (CTV) au cours de lanne 1999. Les nouvelles recommandations figurent dans un avis du CTV et du Conseil suprieur dhygine publique de France de novembre 1999, publi au Bulletin officiel Solidarit-Sant n 99/51 du 20 dcembre 1999. Les modifications portent sur lge de la vaccination systmatique des personnes ges, qui a t abaiss de 70 65 ans, sur la dfinition des sujets risque, qui a t prcise. De nouvelles recommandations ont t introduites qui visent assurer une protection individuelle, pour des personnes exposes des risques particuliers, ou collective, notamment en recommandant la vaccination pour certaines personnes susceptibles de transmettre la grippe des sujets risque, et notamment les professionnels de sant et le personnel en contact avec des personnes ges. Les recommandations de la vaccination contre les infections pneumocoque ont t values et actualises au cours de lanne 1998-1999. Les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque ont t inclus dans les groupes risques pour lesquels la vaccination est recommande. La recommandation pour les patients porteurs dune brche ostomninge a t supprime car le vaccin actuel nagit pas sur le portage rhinopharyng du pneumocoque et son intrt dans la prvention des mningites pneumocoque chez ces patients nest pas dmontr. La recommandation pour les patients ayant un terrain alcoolique a t prcise et celle pour les patients ayant un terrain tabagique supprime. La vaccination antipneumococcique est donc actuellement recommande, tous les 5 ans, pour les sujets splnectomiss, les drpanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome nphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hpatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antcdents dinfection pulmonaire ou invasive pneumocoque. Rappelons enfin, bien que son incidence soit extrmement faible en France (0,29 cas/million dhabitants en 1999), [82] que le ttanos reste une maladie du sujet g (84 % des cas concernent des personnes ges de 70 ans ou plus), le plus souvent en raison dune absence des injections de rappel qui doivent avoir lieu tous les 10 ans.
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F. Raschilas (f-raschilas@chu-montpellier.fr). H. Blain. C. Jeandel. Centre de grontologie clinique, CHU de Montpellier, 39, avenue Charles-Flahault, 34295 Montpellier cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raschilas F., Blain H., Jeandel C. Infection et sujet g. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1129, 2006.
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Plan
Introduction Perte dautonomie : une notion complexe Un concept ambigu Un dterminisme triple Une signication double Perte dautonomie rcente : stratgie carter lurgence La baisse dautonomie constate est-elle rellement rcente ? Apprcier le pronostic Rechercher une cause curable Donner du temps au temps Perte dautonomie tablie : objectifs et principes Sadapter une relation plurielle Centrer la dmarche sur la personne Perte dautonomie tablie : valuation Mesurer : les chelles dvaluation Comprendre : une analyse globale en trois dimensions Perte dautonomie tablie : axes de la prise en charge Stratgies de radaptation Mise en place dun plan daide Question de la protection juridique Prservation de lintgration sociale Bon endroit au bon moment Conclusion 1 1 1 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9
active est de mise car une perte dautonomie rcente est souvent rversible. En cas de perte dautonomie tablie, la prise en charge du patient est orchestre par le mdecin traitant, dans le cadre dune prise en charge globale dbordant le cadre mdical stricto sensu et dune relation plurielle tenant compte des intervenants qui gravitent autour du patient.
Autonomie psychique
Au plan psychologique, lautonomie dsigne la capacit prendre des dcisions et en assurer la responsabilit. Cette dfinition se superpose ltymologie du terme qui signifie : sa propre loi . Une personne peut tre dpendante de laide dautrui tout en restant autonome, cest--dire en gardant une emprise sur les choix de sa vie et les dcisions prendre, et en participant lorganisation de laide dont elle a besoin. Son lieu de contrle est intrieur elle-mme. La personne non autonome a, au contraire, abandonn autrui la responsabilit des dcisions la concernant. Son lieu de contrle est extrieur elle-mme.
Introduction
Il est plus difficile de rester autonome dans le grand ge quaux poques prcdentes de la vie tant les quilibres somatique et psychique sont prcaires. Une pathologie aigu ou une agression psychique peuvent retentir rapidement sur lautonomie antrieure, de faon parfois spectaculaire. Une dmarche
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Un dterminisme triple
Une altration de lautonomie est en gnral multifactorielle. Les facteurs aboutissant la perte dautonomie sont de trois ordres : organiques, sociaux, psychologiques (Tableau 1).
Dterminants organiques
Depuis les travaux de Wood, valids par lOrganisation mondiale de la sant, la classification des maladies envisages sous langle non plus de la physiopathologie mais des rpercussions fonctionnelles introduit trois niveaux datteinte (Tableau 2) : un niveau lsionnel (la dficience) ; un niveau fonctionnel (lincapacit) ; un niveau social (le handicap). Ces niveaux sarticulent selon la squence : dficience -> incapacit -> handicap. Compte tenu de laugmentation de la frquence de la polypathologie avec lavance en ge, la quasi-totalit des vieillards au-del de 75-80 ans ont des dficiences. Toutefois, une dficience nentrane pas ncessairement une incapacit. Les incapacits sont frquentes, les plus courantes tant : les difficults de communication par troubles des sens ou de la parole ; les difficults dorientation par troubles cognitifs ou sensoriels ; les difficults de dplacement par troubles de la mobilit ou par dyspne. Mais une incapacit bien compense nentrane pas toujours un handicap (Fig. 1).
Dterminants sociaux
La rduction du lien social, cest--dire de lopportunit dchanges avec autrui, est un puissant facteur de perte de lidentit et de lautonomie. Il ny a pas autonomie sans intgration sociale. Or, il ne peut y avoir intgration sociale sans inclusion au groupe. Interface entre lindividu et la collectivit, le groupe permet au sujet la fois dexister et daffirmer son identit, et dtre intgr socialement. Lisolement finit par altrer lautonomie par insuffisance de stimulation et perte des apprentissages sociaux. Le vieillard, mme quand il nest pas isol, nen souffre pas moins dexclusion, dans la mesure o il
Figure 1. Dterminants organiques de la perte dautonomie.
na plus ni rle ni statut dans une socit qui, en outre, a volu si vite quelle lui est devenue trangre. De ce fait, il a de moins en moins de stimulation sociale conserver son autonomie. Il existe par ailleurs une vritable incitation sociale la dpendance entretenue par les strotypes ngatifs assimilant la vieillesse au dclin. Labsence de contrainte est souvent
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pathologique ou un traumatisme psychosocial suffisant pour faire passer lautonomie en dessous dun seuil critique de dcompensation (facteur 3).
Figure 2. Thorie de la perte dautonomie selon le schma 1+2+3 (J.-P. Bouchon). 1. Dgradation structurelle de lautonomie avec lavance en ge ; 2. altration facultative de lautonomie avec lavance en ge ; 3. facteur dclenchant une perte dautonomie aigu.
Point fort
Plus la personne ge est fragile, plus le risque de perte dautonomie est lev et plus lvnement suffisant la dclencher est minime.
Mcanisme adaptatif
interprte comme un droit du vieillard linactivit, non seulement dans les esprits des personnes ges, mais aussi des plus jeunes (qui seront vieux un jour). Or, de linactivit jusqu la perte dautonomie, il ny a quun pas, vite franchi. Dans ce mme esprit, lentourage familial ou soignant a frquemment tendance adopter une attitude surprotectrice. Place dans un vritable cocon et infantilise, la personne en vient dsapprendre lexercice de sa responsabilit. Les conditions de vie difficiles naltrent pas directement lautonomie, mais constituent dimportants obstacles en transformant une incapacit en handicap. Ainsi, un habitat ou une organisation urbaine suffisamment adapts la vie quotidienne dune personne sans incapacit peuvent ne plus ltre lorsque, quelques annes plus tard, elle peut souffrir de troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs. Quant aux difficults financires, elles retentissent aussi sur lautonomie : un faible niveau de revenu limite le financement des aides techniques et donc les possibilits dintgration sociale. La perte dautonomie ne doit toutefois pas tre considre dun point de vue uniquement dltre, cest--dire seulement comme une faillite de ladaptation dune personne son environnement. Elle apparat aussi comme une tentative dadaptation un double niveau : physiologique et psychologique. Linhibition, au sens des physiologistes, est la diminution ou linterruption temporaire et rversible dune fonction trop stimule. Le systme nerveux nest pas excitable linfini : il est protg dun excs daffrences par des mcanismes dinhibition. Transpose dans le domaine psychocomportemental, linhibition apparat comme une mise labri du systme nerveux central satur par un excs de stimulations. Dans le grand ge, les situations de perte rapide de lautonomie associant des degrs divers asthnie, angoisse, dficit intellectuel, sont courantes. Elles surviennent volontiers au dcours dun facteur dclenchant stresseur. Ces tats peuvent durer de quelques jours plusieurs semaines. Ils nen sont pas moins rversibles, voquant un mcanisme dinhibition, phnomne actif vocation adaptative. Dans une perspective psychodynamique, la perte dautonomie est galement adaptative par le double bnfice quelle peut procurer. Le bnfice primaire a pour finalit de se protger dune trop grande souffrance : on lobserve de faon caricaturale dans la rgression. Mouvement psychique de retour en arrire dans le mode de fonctionnement psychologique, la rgression est un tat de dpendance psychique aigu qui constitue un mcanisme de dfense. Elle est lultime moyen dadaptation permettant celui ou celle qui en ressent la ncessit intrieure de se replier et de se ressourcer avant de pouvoir de nouveau faire face aux contraintes de lexistence. Quand elle est intense, la rgression simule volontiers une affection organique. Le bnfice secondaire a pour finalit dappeler laide le cercle familial ou la socit : le mdecin y joue un important rle de vecteur ; ainsi, la perte dautonomie, au-del de sa prsentation smiologique, constitue souvent le point de dpart dune vritable rgulation psychosociale de la solitude : la solitude dclenche une angoisse dabandon qui, quelle que soit sa smiologie, induit une perte dautonomie. Celle-ci constitue un appel qui dclenche une mobilisation familiale et sociale sous forme dune aide et dune prsence accrues, lesquelles constituent un vritable rtrocontrle ngatif en rduisant la solitude.
Dterminants psychiques
Dans un grand nombre de cas, la perte dautonomie apparat plus marque que ne le voudraient les dficits organiques ou sociaux constats. Pour un handicap donn et ge gal, certaines personnes conservent leur autonomie tandis que dautres ny parviennent pas. Il existe donc un troisime facteur, de nature psychique. Sa reconnaissance est dautant plus dlicate que la perte dautonomie, dorigine psychologique, prend volontiers lalibi du handicap organique ou social tant dans lesprit du vieillard que dans celui de son entourage qui projette sur lui sa propre vision de la vieillesse. Lexemple la fois le plus caricatural et le plus frquent est celui de la peur de tomber aprs une chute. Mme quand elle est sans consquence physique, la chute est pour le vieillard un traumatisme psychique dont lintensit nest pas imaginable pour un adulte jeune : la phobie dune nouvelle chute peut inhiber la personne ge au point dentraner une vritable fracture sociale .
le sens cliniques, agrments de quelques examens complmentaires dans les 12 24 heures, permettent de les dtecter. Un autre rflexe acqurir systmatiquement est de se demander sil ny a pas un syndrome post-chute , cest--dire une peur de chuter de nouveau entravant brusquement lautonomie : lintervention dun kinsithrapeute est ici urgente.
Apprcier le pronostic
Le pronostic est parfois clair en cas de maladie grave mettant en jeu lavenir vital ou fonctionnel, ou linverse lorsque lautonomie se rtablit rapidement avec la convalescence dune maladie aigu rversible ou la rsolution dune situation de crise. Dans les situations intermdiaires, une valuation sur plusieurs consultations va savrer ncessaire avant de se prononcer. Cest notamment souvent loccasion dune perte dautonomie que le diagnostic de dmence est port. Analyse tiologique, valuation multidisciplinaire, discussion thrapeutique sont les lments essentiels de la prise en charge.
Quoi quil en soit, lhospitalisation peut, en dpit de ses risques, savrer lgitime (Tableau 6) condition de sinscrire dans un projet en accord avec le patient et en concertation avec une quipe hospitalire bien dispose vis--vis des personnes ges. Ce projet comporte dfinition des objectifs, planification des actions, estimation de la dure de sjour, choix pertinent de la structure (griatrique ou spcialise).
Point fort
Si le retour lautonomie antrieure nest pas possible, lobjectif prioritaire est la recherche dune autonomie suffisant une vie sociale de bonne qualit. Il suppose de trouver un juste milieu entre un niveau excessif dautonomie fonctionnelle, gnrateur de risque, et un niveau prodiguant certes une scurit, mais gnrateur de restrictions.
mdiateur, quand il sagit de convaincre le patient du bienfond dun traitement ou den surveiller les effets. Inversement, lentourage a besoin de laide du mdecin en termes de soutien et dexplications, de hirarchisation des priorits, de sens donner aux actions entreprises. Ainsi a-t-il un rle important jouer pour que la prise en charge ne soit pas clate et reste cohrente. Bien des choix sont compliqus, conflictuels ou tout simplement graves. La famille a psychologiquement besoin dun transfert de responsabilit quil est du rle du mdecin dassumer. En ce sens, lentourage participe la dcision mdicale, et donc linfluence, mais il ne la prend pas.
Cest pourquoi, il est essentiel dtre attentif au systme familial et la charge en soins que ncessite la personne non autonome afin de dtecter : les situations risque : incapacit prendre de la distance, sinvestir dans dautres domaines que lactivit daide, accepter que dautres aidants (familiaux ou professionnels) interviennent ; au maximum relation fusionnelle ; les signes faisant craindre lpuisement : sentiment de dvalorisation ou de perscution, troubles du sommeil, consommation de psychotropes, somatisation, agressivit.
Point fort
Le confort des aids va de pair avec le confort des aidants. On ne peut pas soigner les premiers sans se soucier des seconds. Tel est le sens de la formule : Aider les aidants .
Point fort
Le mdecin doit avant tout inspirer conance la famille. Le pralable est une coute attentive, double dune attitude calme et dexplications claires nludant pas le sujet de la mort. Dans son comportement vis--vis de son patient, il sert volontiers de modle pour les proches, en termes didentication. Cest grce la conance quil suscite quil peut ventuellement nir par tre entendu.
Prvenir la maltraitance
La maltraitance aux personnes ges dpendantes peut prendre la forme de svices physiques ou psychiques dans un climat dagressivit exacerbe, comme elle peut se traduire par des ngligences voire un abandon brutal dans un climat de rejet et de culpabilit. Elle survient en gnral dans un contexte dpuisement et de dpression chez laidant connu sous le nom de burn out syndrome.
cas, il convient dviter une dpendance linstrument empchant le patient de progresser. Toutefois, lorsquune incapacit apparat particulirement menaante pour lautonomie, il ne faut pas hsiter prescrire prcocement et durablement laide technique, car ici le problme nest pas la dpendance linstrument mais la ncessit de linstrument pour prserver lautonomie. La rducation peut alors avoir un rle supplmentaire jouer en apprenant au patient utiliser seul son aide technique. Ainsi, une personne capable de prendre en charge sa prothse auditive, ses garnitures ou sa colostomie, de se mouvoir et doprer ses transferts en fauteuil roulant, est autonome.
Amnagement de lhabitat
Lamnagement de lhabitat dcoule de lvaluation des conditions de logement. Il contribue amliorer lautonomie et pallier les consquences nfastes des incapacits frquemment retrouves chez les personnes en perte dautonomie : problme du gaz en cas de troubles cognitifs, de scurisation des espaces en cas de troubles de lquilibre ; tlphone ; tlalarme, etc. Afin damliorer les conditions du logement, il est utile de solliciter le concours du PACT (Protection, amlioration, conservation, transformation de lhabitat), dont le rle est de faire le devis des travaux jugs utiles et de trouver des financements. Encore faut-il que la personne elle-mme soit convaincue de lopportunit de lamnagement de son habitat, et ceci peut demander du temps. Quand une personne est hospitalise en radaptation, lvaluation du domicile peut tre faite par un ergothrapeute et les travaux peuvent tre effectus pendant son sjour.
une perte dautonomie tablie ; il faut sattacher hirarchiser ces pathologies entre elles en sachant se mfier dexplications trop htives qui risquent de savrer des tiquettes masquant labsence dune comprhension plus profonde ; il est en outre essentiel dapprcier leur potentiel volutif ; un niveau fonctionnel qui vise dterminer les principales incapacits dont souffre le patient (Tableau 7) ; il faut chercher faire la part entre les anciennes et les rcentes, et tenter dapprcier dans quelle mesure elles interviennent ou non dans la perte dautonomie ; si tel est le cas, il sagit aussi de comprendre si le handicap rsulte de la seule incapacit ou si ninterviennent pas aussi une inadquation de lenvironnement (exemple : absence dascenseur chez un gonarthrosique) ou bien un facteur psychologique (peur dune chute, honte lide dun accident dincontinence, renoncement li une presbyacousie).
Analyse sociale
Elle comporte plusieurs volets. On apprcie si les conditions matrielles de vie sont adaptes ou non au patient : do limportance de connatre son habitat, ainsi que ltat de ses ressources. On analyse aussi le rseau relationnel du patient sur le plan quantitatif (plus ou moins de cinq relations rgulires ?), mais aussi sur le plan qualitatif (disponibilit des proches, nature des relations). Dans cette perspective, il est essentiel de cerner la position que le systme familial accorde au vieillard, le rle et la relation des diffrents membres de la famille, et dune faon gnrale la dynamique de la famille et son degr de cohsion. On apprcie aussi lespace de vie du patient au plan tant gographique (frquence et distance des dplacements hors de chez soi) que social (persistance ou non dun rle ou dun statut, engagement ventuel dans des activits, lieux frquents). On recherche enfin des vnements de vie rcents susceptibles dinduire un traumatisme psychique agissant comme llment dclenchant dune perte de lautonomie.
Analyse psychologique
Lvaluation plus particulirement psychologique (cest--dire de laffectivit) va aider analyser lattitude actuelle du patient au travers dune tentative de comprhension de sa dynamique interne et de sa personnalit, de la faon dont il a ragi dans le pass face aux difficults.
malheureusement trs peu des aides techniques dont certaines sont coteuses (prothses auditives et dentaires notamment). La prise en charge 100 % peut tre obtenue soit au titre dune ou plusieurs pathologies figurant sur la liste des 30 maladies longue dure, soit au titre dune polypathologie invalidante, ce qui ncessite lexistence : de deux pathologies chroniques ; dune dpendance stable intressant une ou plusieurs des fonctions suivantes (communication, comportement, locomotion, continence, manipulation). Lallocation personnalise dautonomie (APA) est verse par les dpartements. domicile, elle se prsente sous forme dun plan daide valu par une quipe mdico-sociale comprenant au moins un mdecin et un travailleur social. Son montant est calcul au cas par cas. Il est fonction dune part des ressources financires du demandeur, dautre part de son degr de dpendance valu par la grille AGGIR. Il existe six groupes disoressources cots du plus handicap (GIR 1) au plus autonome (GIR 6). Les personnes appartenant aux GIR 5 ou 6 ne touchent rien.
intgrant une maison de retraite, le vieillard se trouve confront au tragique clivage qui existe actuellement entre le domicile et linstitution.
Option du domicile
La prennisation de la vie domicile dun vieillard non autonome est un projet ambitieux qui ncessite trois conditions : une motivation sans faille et une maturit psychique suffisante de lintress ; une adhsion et une solidit du rseau familial proportionnelles limportance du handicap ; une faisabilit financire quand la prsence prolonge dune tierce personne sur place est ncessaire. En dehors de la persistance de la vie au mme domicile, les solutions prconises peuvent tre un dmnagement : dans un domicile plus appropri par la taille, les conditions matrielles, la proximit familiale ; dans une rsidence non mdicalise ou un foyer-logement, solutions envisageables seulement en cas de perte dautonomie modre condition que la personne soit sociable, apte sorienter, se dplacer et tolrer un certain degr de solitude, et quelle ne soit pas atteinte dun processus vite volutif ; chez un enfant, avec les risques de dstabilisation familiale que cela comporte.
Point fort
Hbergement temporaire
Lhbergement temporaire constitue, avec laccueil de jour, une seconde formule davenir, vritable interface entre le domicile et linstitution. Il permet de rompre la monotonie. Il facilite le soutien domicile en permettant au vieillard de rompre sa solitude et son entourage de se reposer. Dautre part, il encourage la vie en institution en la ddramatisant ou mme en la faisant apprcier. Mais les structures daccueil temporaire manquent. Alors, moins davoir des ressources financires suffisantes pour conserver son logement tout en
Laccueil en institution devrait tre envisag comme un acte de vie plutt quun placement passif. La personne en perte dautonomie devrait pouvoir entrer en maison de retraite consentante, si ce nest convaincue, avec encore des ressources psychologiques et cognitives.
ils nauraient pas song une telle ventualit, mais lpreuve de lisolement, le sentiment dinscurit, la crainte dune dpendance future, le dsir dtre dlest dun certain nombre de contraintes du quotidien sans pour autant se sentir une charge pour ses enfants, sont autant de raisons pour changer davis.
enchantement, autonome. Cette autonomie recouvre peut alors tre un argument aussi bien pour le maintien en institution que pour une tentative de retour au domicile. Loption du retour au domicile, qui ncessite une faisabilit financire, peut savrer gagnante ou dmontrer par son chec le bien-fond de la solution institutionnelle. Placement. Le dpart du domicile est vcu comme une inconcevable dpossession. La situation nvolue qu la suite dune urgence mdicale (chute avec ou sans fracture, pathologie intercurrente), psychiatrique (confusion, tat dlirant) ou sociale (crise familiale, maltraitance). Le mdecin na dautre possibilit que lhospitalisation. Souvent, une succession de transferts se produit pour une raison mdicale, chirurgicale ou administrative, avant le placement souvent dans le non-dit et le sentiment de culpabilit collectifs. Choix de ltablissement Dans le domaine des tablissements pour personnes ges, tout existe, du pire au meilleur. Il faut donc conseiller la famille aide par une assistante sociale de se documenter de faon prcise et dtaille. Le contact pistolaire ou tlphonique et les brochures de documentation ne sauraient suffire. Il est essentiel que les proches, si possible accompagns de lintress, puissent se rendre sur place pour visiter les locaux, rencontrer les responsables, apprcier lambiance et le climat de ltablissement sans se contenter de la faade affiche. Lidal est que la structure soit ouverte sur lextrieur et respecte lidentit de chacun de ses rsidents. Les dlais dattente sont en gnral tellement longs quon ne saurait jamais assez recommander aux familles dinscrire leur parent g sur plusieurs listes dattente. Tout ce temps doit tre mis profit pour les incontournables dmarches administratives : demande dAPA en institution et daide sociale qui fait lobjet dune enqute familiale approfondie.
Conclusion
La perte dautonomie est une situation htrogne qui ne saurait se rsumer la dmence ou ltat grabataire. La personne non autonome nest ni un malade que lon peut gurir, ni un accident que lon cherche encore rduquer, ni un mourant que lon dsire soulager et accompagner. Sa sant nest pas ncessairement mauvaise. Sa longvit nest a priori pas significativement diffrente de celle dun sujet autonome.
Lvolutivit du ou des processus pathologiques nest pas toujours prvisible. La prise en charge dborde trs largement du cadre restreint de la prescription magistrale de mdicaments, dexamens complmentaires, daides techniques ou dactes spcialiss. Surtout, le projet thrapeutique nest structur ni par une dure ni par un objectif prcis vis--vis desquels il est possible de se positionner, que ce soit en termes de russite ou dchec. Il na, en dfinitive, pas dautre finalit que la vie.
Kagan Y. Altration progressive de lautonomie. In: Legrain S, Kagan Y, editors. Guide pratique de griatrie. Paris: MMI ditions; 1998. Kagan Y. Dictionnaire pratique de grontologie. Paris: Frison-Roche; 1996. Laforest J. Introduction la grontologie : croissance et dclin. Paris: FrisonRoche; 1990. Pelicier Y. Le syndrome de dsinvestissement du sujet g. Rev Griatr 1981; 6:407. Ploton L. Les effets psychologiques de la solitude chez les personnes ges. Grontologie. 1995 (n96). Ploton L. La personne ge. Son accompagnement mdical et psychologique et la question de la dmence. Lyon: Chronique Sociale; 1991. Simeone I. Solitude : une dsaffrentation affective. Aspects psychologiques de la solitude au cours du vieillissement. Anne Grontol 1996:117-27. Strubel D. Autonomie locomotrice et espace de vie. Grontol Prat (mdecine gnrale et troisime ge). avril 1994 (n57).
Y. Kagan (Chef de service-adjoint)* (y.kagan@fdr-far.org). Fondation E. de Rothschild, 76, rue de Picpus, 75012 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Kagan Y. Perte dautonomie : bilan, prise en charge. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1080, 2005.
10
3-1091
Plainte mnsique
F. Mahieux-Laurent
Les plaintes mnsiques sont extrmement frquentes. Elles sont gnralement considres comme retant un vieillissement normal, plus ou moins bien accept. Elles peuvent, cependant, tre la premire expression dune dmence ou dun tat dpressif atypique. Lun comme lautre justient un traitement et une prise en charge adapts. Elles doivent donc toujours tre prises au srieux. La premire tape de lanalyse diagnostique est un interrogatoire sur la nature de la plainte mnsique et son retentissement dans la vie quotidienne. Ces deux points doivent tre tablis avec le patient, mais aussi, imprativement, avec son entourage proche. Le retentissement doit tre recherch dans les activits domestiques et de soin personnel, mais aussi dans les occupations diffrencies et de loisir. Lexistence de troubles du comportement est un lment important de lanamnse, rechercher par linterrogatoire sil nest pas signal spontanment. Un bilan cognitif rapide permet daider diffrencier les patients souffrant dj de dmence avre, des sujets normaux et des patients ayant des troubles plus subtils quil vaudra mieux adresser une consultation mmoire pour un bilan plus approfondi.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Plan
Introduction Donnes de la littrature La plainte en pratique Smiologie de la plainte Avis de lentourage Quel bilan pratiquer ? Conclusion 1 1 2 2 2 2 3
Donnes de la littrature
Linterprtation des donnes de la littrature est greve par un difficile problme de dfinition. Selon les tudes, la plainte peut tre : ce qui pousse un patient consulter (mais il y a un biais li la disponibilit de loffre des consultations mmoire , diffrente selon la rgion o lon se trouve) ; lexpression dun dsagrment exprim au cours dune consultation pour un autre motif ; lacquiescement lexistence dun dclin (par exemple une question comme votre mmoire fonctionne-t-elle aussi bien quavant ? ), ou un score lev un questionnaire de plainte. Il existe de nombreux questionnaires diffrents (Mac Nair, EDC, Zelinski, Zaritt, Gilewski, QUAM, etc.) qui se prsentent en gnral sous la forme dune check-list de dfaillances mnsiques, auxquelles il est demand dattribuer un score de frquence (plus rarement dintensit). Ils comportent presque tous des questions genre-dpendantes (concernant des activits trs marques socialement, masculines comme le bricolage ou fminines comme la cuisine) aboutissant un score total diffrent chez les hommes et les femmes. Enfin, dans beaucoup de ces instruments, les questions sur la mmoire sont mlanges des questions sur dautres troubles, attentionnels, mais aussi praxiques ou instrumentaux. Nombre dentre eux nont t valids que de faon rudimentaire, pour ne pas dire approximative. Certains questionnaires anglophones ont t traduits sous deux ou trois formes diffrentes. Dans lensemble, les travaux pidmiologiques conduits avec ces instruments ont conclu que leur score global tait beaucoup plus corrl des scores dchelles de dpression ou danxit quaux performances des patients des tests objectifs de mmoire. Cela dit, ltude PAQUID a dmontr que les sujets encore normaux, rpondant
Introduction
[1]
La plainte mnsique est, apparemment, une plainte banale. Elle peut tre lie une vision idalise du fonctionnement normal de la mmoire, des difficults accepter le processus de vieillissement, mais aussi une pathologie organique chronique ou un tat dpressif. Surtout, elle est le mode le plus courant dexpression clinique dune dmence dbutante, voire volue. Le diagnostic de dmence nest plus, aujourdhui, synonyme dimpuissance mdicale. Cinq molcules diffrentes ont dmontr une efficacit clinique dans la maladie dAlzheimer. Mme sil nest pas encore question de gurison, on na pas le droit de priver les patients et leur famille dun progrs thrapeutique pouvant amliorer ou adoucir les symptmes dune maladie aussi grave. Avant de classer une plainte mnsique comme cest normal, cest lge , il est indispensable de procder une analyse smiologique minimale.
Trait de Mdecine Akos
positivement la simple question votre mmoire fonctionnet-elle moins bien quavant ? , avaient un risque de dvelopper une dmence dans les annes suivantes multipli par 3 si le bilan mnsique tait normal et par 6 sil tait anormal. Les personnes ayant une maladie dbutante trs lgre sont donc parfaitement conscientes du dbut du processus.
La plainte en pratique
Lorsquun patient ou sa famille met une plainte mnsique, il faut commencer par prciser la nature de la plainte, puis, et cest le temps essentiel, interroger lentourage pour confirmer ou infirmer le dficit et prciser lexistence de signes daccompagnement, orientant vers une dmence, voire un type particulier de dmence.
Smiologie de la plainte
Il existe grossirement trois types de plaintes : les oublis caractriss : oublis mesure des petits (puis grands) vnements quotidiens ou familiaux ; les troubles dallure attentionnelle banale : perte dobjets, oublis intermittents de ce qui est dit, difficults de rappel de noms propres ; les plaintes manifestement disproportionnes : difficults dapprentissage dune langue trangre, de linformatique ou dune autre discipline radicalement nouvelle, voire de listes sans signification. Le premier type de plainte, quil mane du patient ou de sa famille est un signe dalerte fort. Il doit imprativement tre pris au srieux et entraner un bilan mnsique plus pouss. Le deuxime type peut se rvler banal, mais aussi relever dun tat dpressif ou tre le fait dune dtrioration dbutante, encore bien compense. Il justifie une anamnse plus large. Le troisime type doit tre interprt selon la personnalit du patient. Sil sagit dune dtrioration nette de capacits antrieures bien dmontres (patients de haut niveau culturel), il justifie galement un bilan. Sil sinscrit dans le droit fil des performances habituelles du patient, il ne ncessite pas de bilan complmentaire. Dans tous les cas, la plainte du patient doit tre complte par linterrogatoire de lentourage.
Avis de lentourage
Lentourage (de prfrence quelquun cohabitant avec le patient ou qui est trs rgulirement en contact avec lui) doit tre interrog dune part sur la ralit et le type des oublis, mais aussi sur lexistence dun dclin dans ses activits (signe-cl de la dmence dans toutes les listes de critres), activits labores comme activits domestiques ou soins personnels de base, et enfin sur lexistence de modifications comportementales. Lavis de la famille sur les oublis se rpartit, en gnral de la mme faon que pour le patient. On considre particulirement sil existe un accord de fond entre les deux avis ou sils sont discordants. Dans ce cas, cest le pire qui doit tre retenu ! En effet, au tout dbut dune maladie dAlzheimer, les patients sont conscients de leur trouble, mais le compensent, de sorte que lentourage ne sen rend pas toujours compte. Au fur et mesure de lvolution, la conscience des troubles diminue, alors mme que les troubles augmentent et que la famille les peroit de plus en plus clairement. Lexistence de fluctuations marques des troubles dun jour lautre ne veut pas forcment dire quil sagit dune origine psychologique, mais peut tre spcifiquement le fait de certaines maladies comme la dmence corps de Lewy. Une enqute correcte sur les activits du patient doit envisager : les activits de soins personnels : est-il aussi soign quavant ou est-il devenu plus nglig ? Prend-il seul ses mdicaments ou faut-il le lui rappeler ? les activits domestiques : pratique-t-il toujours les mmes activits au mme niveau ? (cuisine labore, capacit
recevoir la maison, bricolage, jardinage, couture ou tricot, mise en route de llectromnager). Il faut se mfier des conjoints qui prennent discrtement en charge la totalit des activits et minimisent la dtrioration du patient. La question est : a-t-il actuellement besoin dune aide pour des choses quil (elle) savait faire seul(e) auparavant ? les activits diffrencies : le patient fait-il toujours sa dclaration dimpts ? ses factures ? joue-t-il toujours ses jeux de cartes prfrs et au mme niveau dhabilet ? participe-t-il toujours aux mmes activits associatives, religieuses, semi-professionnelles, sociales, ou les a-t-il diminues, voire interrompues ? Dans de nombreux cas de dmence dbutante, le patient ou son entourage allguent fatigue, vieillissement ou dsintrt pour expliquer un dsengagement. Ce qui compte, cest dobtenir la notion de rduction des activits, quelle quen soit la cause. Une dgradation de la qualit des soins personnels fait partie des signes cardinaux de la dmence. Un changement dans les activits domestiques, sil nest pas secondaire une maladie chronique grave rendant la station debout pnible, doit tre considr comme un signe dappel en faveur dune dmence, quelle quen soit la justification. Lexistence dun changement spontan des habitudes de vie, dun rtrcissement des champs dintrts, dun abandon dactivits ludiques ou sociales auparavant prises, sont des signes dappel ne pas ngliger, aussi bien dans loptique dune dpression que dune dmence dbutante. Il est important, enfin, de rechercher des troubles du comportement. Ces troubles peuvent tre apparemment minimes, comme une irritabilit (le patient est devenu grincheux : on ne peut plus rien lui dire ), une hypermotivit ou une labilit motionnelle ( il a toujours la larme lil ), mais peuvent tre plus gnants comme une apathie (il na plus envie de rien, il faut le tirer pour accepter une invitation ou sortir), une anxit injustifie (soucis financiers disproportionns, jalousie inhabituelle, difficults rester seul) ou une dpression, volontiers rsistante au traitement. Des troubles plus graves et inhabituels comme des actes dlictueux (vol dans un magasin) ou dplacs (dsinhibition en particulier sexuelle, plaisanteries hors du contexte), des achats inadapts rpts, un collectionnisme, une alcoolisation rcente, sont en faveur dune dmence frontotemporale, et peuvent ntre rvls qu linterrogatoire. En effet, certaines familles ont honte de ce comportement et ont tendance le cacher ou ne pas sen plaindre. Dans dautres cas, le trouble est minimis (il est devenu drle ) jusqu ce quil aboutisse des consquences financires, judiciaires ou sociales graves. On recherche, enfin, des antcdents vocateurs de maladie neurologique incipiens : confusion postopratoire, fluctuations inopines de vigilance, moments (mme brefs) dincohrence, chutes inexpliques ou rptes (ces derniers lments tant en faveur de dmence avec corps de Lewy).
Anormal si : aucune date (mme lanne seule) ; un oubli pour un enfant vu rgulirement. Anormal si quelquun de non averti ne pourrait pas lire effectivement cette heure-l (ventuellement demander aprs un dlai quelle heure est-il cette horloge ? ). Anormal si : il ny a pas de perspective ; une erreur ou lenvers. Anormale si erreur anne, saison, mois (jour et date : selon le contexte). Anormal si : plus de un truc ou machin lors de lentretien ; incomprhension dune question simple.
Praxies Faire recopier un cube dans lespace (avec toutes les lignes) Demander de reproduire des gestes (double anneau, papillon) Orientation temporelle Langage spontan
y a une plainte vigoureuse du patient, affirmant une diminution de son niveau de fonctionnement, mme sil napparat pas de dtrioration linterrogatoire de lentourage, ou si le patient vit seul. Dune manire gnrale, toute plainte doit tre prise au srieux. Sil nexiste pas de dmence dbutante, il peut sagir dune dpression atypique, loin dtre rare chez les personnes ges, mme en labsence dantcdent. Les pathologies organiques chroniques comme linsuffisance coronarienne, cardiaque ou respiratoire peuvent parfaitement entraner des troubles cognitifs authentiques, plutt type de ralentissement. Dans ce cas, on peut se donner le temps de traiter ou, au moins, damliorer la pathologie avant daller plus loin au point de vue mnsique.
Conclusion
Les dmences sont des maladies frquentes (plus de 800 000 patients en France), augmentant avec lge, et gnratrices de handicap et de dpendance. Moins de la moiti sont actuellement reconnues et traites. Leur dpistage prcoce pour une meilleure prise en charge est un des dfis mdicaux de ce dbut de sicle.
Rfrence
[1] Michel BF, Drouesn C, Gly-Nargeot MC. De la plainte mnsique la maladie dAlzheimer. Paris: Solal; 1997.
F. Mahieux-Laurent (orence.mahieux@cfx.ap-hop-paris.fr). CEGAP, hpital Charles Foix, 7, avenue de la Rpublique, 94200 Ivry-sur-Seine, France.
3-1125
Plan
Dnition pidmiologie Forte relation avec lge Forte comorbidit associe Prvalence gale ou suprieure 50 % dinsuffisance cardiaque diastolique Lourde mortalit Pronostic Clinique Dyspne deffort Insuffisance ventriculaire droite Pousse hypertensive ou frquence cardiaque rapide Tableaux cliniques pouvant masquer le diagnostic dinsuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque aigu Examens complmentaires raliser valuation du degr dvolution Dtermination des mcanismes tiologiques Bilan biologique centr sur les comorbidits Traitements de linsuffisance cardiaque Mesures hyginodittiques Traitements Conclusion 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 8
concept aussi complexe. La Socit europenne de cardiologie dfinit lICC comme un syndrome qui associe des symptmes (dyspne, fatigue), une dysfonction cardiaque et une rponse clinique aux traitements spcifiques de lIC [1]. Les guidelines de lAmerican College of Cardiology/American Heart Association dfinissent lICC comme un syndrome clinique complexe qui est la consquence dune dysfonction cardiaque qui altre la capacit des ventricules se remplir et jecter un flux sanguin adapt aux besoins, ce qui provoque les manifestations cliniques de lIC [2] (Fig. 1). Linsuffisance cardiaque aigu (ICA) est caractrise par un dbut rapide ou graduel des signes et des symptmes qui entranent des consultations rapproches, voire des passages aux urgences et des hospitalisations non planifies. LICA est la consquence dtiologies diverses et de comorbidits souvent associes.
pidmiologie
Lpidmiologie de lIC des personnes ges est caractrise par cinq points particuliers.
Dnition
Deux dfinitions de linsuffisance cardiaque chronique (ICC) soulignent la difficult dapprocher en quelques mots un
Trait de Mdecine Akos
Bonne sant
marque par des pisodes de dcompensation aigu (dme aigu du poumon [OAP] flash) souvent dclenchs par des pousses hypertensives ou par une surcharge volumtrique rapide (transfusion, perfusion, apports excessifs de sel, etc.). La dure de survie des patients avec une IC diastolique serait suprieure celle des patients avec une IC systolique [13].
Lourde mortalit
Le pronostic de lIC est dautant plus grave que lge est avanc, que lIC est dorigine ischmique et que les comorbidits associes lIC sont nombreuses.
Remodelage et dysfonction VG
ge
II C Insuffisance cardiaque symptomatique III
Le pronostic dfavorable de lIC chez les patients gs est troitement li au degr de gravit de linsuffisance cardiaque (NYHA). Dans un groupe de personnes trs ges (88 ans de moyenne dge) vivant en maison de retraite et hospitalises pour IC, la mortalit 1 an tait suprieure 90 % [14].
IV
Figure 1. volution de la symptomatologie dans linsuffisance cardiaque : comparaison des stades (A D) de lAmerican College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) avec ceux (I IV) de la New York Heart Association (NYHA).
Origine ischmique
Ltude VALIANT a compar lvolution et le pronostic chez des patients qui prsentaient une IC aprs un infarctus du myocarde par rapport dautres patients qui avaient une fraction djection infrieure 40 % mais dtiologie non ischmique. En postinfarctus, lge est un facteur dltre : aprs 3 ans dobservation, la mortalit quadruple (< 65 ans : 13,4 %, 65-74 ans : 26,3 %, 75-84 ans : 36 % et 85 ans : 52,1 %) et les rhospitalisations pour IC triplent chez les plus gs par rapport une population plus jeune (12 %, 23,1 %, 31,3 % et 35,4 % respectivement). Chaque dcennie augmente le risque de dcs de 1,49 (IC 95 % : 1,426-1,557 ; p < 0,0001) et le risque de rhospitalisation pour IC de 1,38 (IC 95 % : 1,31-1,46 ; p < 0,0001) [15].
Tableau 1. Principales comorbidits observes chez les malades en insuffisance cardiaque aigu dans trois tudes.
ADHERE (n = 107 920) ge moyen Femmes (%) Antcdent IC FEVG < 40 % Maladie coronaire HTA Diabte FA 75 52 75 59 57 72 44 31
[8]
EHFS (n = 11 327) 71 47 65 46 68 53 27 43 18 %
[9]
Comorbidits
Dans ltude CASTEL, les facteurs associs un plus grand risque de dcs sont un ge avanc, le sexe masculin, un antcdent coronarien, une pression pulse suprieure 79 mmHg, une frquence cardiaque de repos suprieure 80 bat/min, une fibrillation auriculaire, une hypertrophie ventriculaire, un diabte et une natrmie infrieure 140 mmol/l [16]. LIC dorigine ischmique conserve un pronostic svre malgr les progrs thrapeutiques rcents.
Insuffisance rnale 30
IC : insuffisance cardiaque ; FEVG : fraction djection du ventricule gauche ; HTA : hypertension artrielle ; FA : fibrillation auriculaire.
enqute de type un jour donn en mdecine gnrale en France, lge moyen des insuffisants cardiaques tait de 79 ans [6]. Dans cette mme enqute, la prvalence de lIC chez les personnes ges de 60 ans et plus qui consultaient en mdecine gnrale tait estime 11,9 % et plus de 20 % aprs 80 ans.
Pronostic
Dans les grandes tudes dintervention, la survie des insuffisants cardiaques gs est infrieure celle des plus jeunes. Par ailleurs, malgr les progrs thrapeutiques, les traitements par inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) et b-bloquants restent sous-utiliss chez les personnes ges [17] . Dernier lment important sur le plan pronostique, le nombre des radmissions lhpital : dans ltude EPICAL qui concerne lIC grave, le taux de radmissions est de 81 % 18 mois [5]. Dans toutes les tudes, les rhospitalisations, aprs un premier pisode dIC, sont plus frquentes chez les personnes ges.
Clinique
Chez les personnes ges, le diagnostic clinique dIC est voqu dans des circonstances trs diverses qui vont dun tableau clinique caractristique des formes particulirement trompeuses. Des antcdents dinfarctus du myocarde ou dangine de poitrine, dHTA, de valvulopathie, voire de diabte sont autant dlments qui orientent fortement vers une IC. Deuxime lment, chez les personnes ges, la symptomatologie de lIC est souvent atypique en raison dune capacit deffort limite et des nombreuses comorbidits associes. Diffrents lments du tableau clinique mritent dtre analyss.
Dyspne deffort
Il sagit dun matre signe de linsuffisance ventriculaire gauche. La classification NYHA tient compte des niveaux
Trait de Mdecine Akos
deffort qui dclenchent un essoufflement, ce qui a permis de dfinir quatre stades (de I IV) correspondant la svrit croissante de lIC. Toutefois, la classification NYHA est souvent inutilisable chez les personnes ges qui ne peuvent plus raliser defforts physiques importants en raison de la fonte musculaire et des atteintes articulaires dgnratives. Une dyspne deffort ou de repos peut aussi traduire chez une personne ge une atteinte respiratoire chronique (obstructive ou restrictive), une embolie pulmonaire ou une anmie. Autre difficult dans un contexte de dyspne deffort, les rles pulmonaires inspiratoires sont difficiles interprter. Quand ils sont symtriques aux deux bases et nombreux, ils orientent fortement vers une insuffisance ventriculaire gauche. Toutefois, moins nombreux et parfois asymtriques, ils peuvent traduire une pathologie bronchique chronique ou aigu sans rapport avec une dfaillance cardiaque. La nuance clinique, qui est difficile reconnatre est une source derreur de diagnostic et de traitement : prescrits tort dans ces conditions, des diurtiques peuvent provoquer chez les personnes ges des complications iatrognes graves type de dshydratation, dhypovolmie avec hypotension et un tableau de bas dbit cardiaque.
[19].
Rles crpitants un niveau suprieur 10 cm de la base des poumons dme aigu du poumon Bruit de galop (3e bruit) Perte de poids suprieure 4,5 kg aprs un traitement diurtique Pression veineuse centrale suprieure 16 cmHg Dysfonction ventriculaire gauche lchocardiogramme Critres mineurs dme bilatral des chevilles Toux nocturne Dyspne deffort Hpatomgalie panchement pleural Tachycardie suprieure 120 battements par minute Perte de poids suprieure 4,5 kg indpendante du traitement de lIC
Le diagnostic dIC repose sur lobservation de deux critres majeurs ou lassociation dun critre majeur et de deux critres mineurs.
Dcompensation aigu
Les manifestations cliniques sont faciles identifier parce quelles sont importantes, mais les symptmes ne correspondent pas aux critres des crises paroxystiques (choc cardiognique, OAP).
Pousse hypertensive
Les signes dIC sont associs des chiffres tensionnels levs. Dans ce contexte, il existe un paradoxe relatif avec des signes radiologiques pulmonaires de poumon cardiaque alors que la fonction systolique ventriculaire gauche est normale lchocardiogramme.
Choc cardiognique
La chute du dbit cardiaque provoque une hypoperfusion tissulaire svre qui persiste malgr la correction dune ventuelle hypovolmie (baisse de la prcharge). Le choc cardiognique associe une pression artrielle systolique basse (< 90 mmHg), une diurse insuffisante (< 0,5 ml/min), une frquence cardiaque suprieure 60 bat/min mais, selon les cas, avec ou sans symptmes congestifs. La progression des signes cliniques est rgulire dans le sens de laggravation du bas dbit cardiaque vers le choc cardiognique avec un pronostic vital rapidement engag.
iatrogne...), des dmes en priphrie, des signes congestifs au niveau pulmonaire et parfois une pression artrielle basse (choc septique).
chargent de cette formation pendant lhospitalisation et ensuite au domicile. Les rsultats observs dans ces conditions confirment lefficacit de ces mesures. Toutefois, en pratique quotidienne et en dehors des rseaux, trop peu de temps est gnralement consacr aux explications et au suivi des insuffisants cardiaques gs, ce qui explique en partie la mdiocrit des rsultats gnralement observs.
Traitements
La complexit des traitements ncessite daborder dans un premier temps les particularits de chaque classe thrapeutique et denvisager dans un second temps la stratgie thrapeutique en fonction du degr dvolution et du type dIC.
Mesures hyginodittiques
Elles comprennent plusieurs lments.
Rgime dsod
Chez linsuffisant cardiaque, la consommation de sel doit tre rduite au minimum. Cependant, au cours du vieillissement, la capacit de rabsorption tubulaire du sodium diminue et un rgime fortement dsod entrane un risque important dhyponatrmie chez les personnes ges. Pour cette raison, Il est conseill aux insuffisants cardiaques gs de suivre un rgime peu sal correspondant la prise de 4 5 g de sel par 24 heures. Les explications pratiques correspondant cette prescription ne sont pas faciles donner. Faire une cuisine strictement sans sel amnerait exclure beaucoup daliments prpars qui sont largement utiliss par les personnes ges. Il faudrait ensuite resaler avec une quantit de sel pese de manire prcise. Peu de personnes ges sont capables de suivre ce type de recommandations. Une cuisine peu sale avec interdiction de resaler les aliments table doit tre conseille, mais, les habitudes alimentaires tant profondment ancres, il est souvent difficile dobtenir un rgime adapt. Il est donc ncessaire de surveiller les apports sods par le dosage de la natriurse des 24 heures. Toutefois, cet examen ncessite le recueil de la totalit des urines, ce qui est difficile raliser chez les personnes ges. En pratique, la surveillance dun rgime mme modrment dsod chez un insuffisant cardiaque g ncessite un contrle trimestriel de la natrmie et de la kalimie. Les sels de rgime sont dconseiller en raison de leur teneur en potassium.
Surveillance du poids
Cette mesure est simple, efficace et ncessaire. Linsuffisant cardiaque doit se peser rgulirement un jour sur deux (au minimum deux fois par semaine), le matin au lever, jeun et aprs avoir vid sa vessie. Un gain de poids rapide correspond des dmes et ncessite un renforcement du traitement diurtique. linverse, une perte de poids correspond un excs de diurtique qui ncessite une rduction de la posologie. Malgr son intrt vident, la surveillance du poids est gnralement insuffisante faute trop souvent dexplications simples et adaptes aux malades gs.
premire prise dIEC et chaque modification de la posologie : la pression artrielle, la fonction rnale avec le calcul de la clairance de la cratinine par la formule de Cockcroft et la kalimie. Des chiffres de pression artrielle systolique infrieurs 11-12 cmHg doivent tre considrs comme une limite infrieure au-dessous de laquelle le risque de chutes est augment et la qualit de vie significativement diminue. Le risque dhypotension, en particulier orthostatique [29] est important chez les personnes ges. Une diminution de 20 25 % de la clairance ou une kalimie suprieure 4,5 mmol/l sont considres comme des seuils dangereux que le patient g ne doit pas franchir. En cas de survenue dun effet indsirable, il est ncessaire de rduire la posologie en revenant au palier prcdent et de surveiller la disparition de leffet indsirable. Antagonistes des rcepteurs AT1 de langiotensine II Leur efficacit est comparable celle des IEC [30]. Cependant, compte tenu de labsence de leur supriorit dmontre et de leur prix, les diffrentes socits savantes recommandent de nutiliser les antagonistes des rcepteurs de langiotensine (ARA II) la place des IEC quen cas deffet indsirable de ces derniers. En pratique, le seul lment clinique qui peut entraner ce changement de traitement est la toux, qui est moins frquente avec les ARA II. Tous les autres effets indsirables sont les mmes, particulirement le risque de dtrioration de la fonction rnale et dhypotension. Actuellement en France, seul le candsartan a une autorisation de mise sur le march (AMM) dans le traitement de lIC. En raison dune complmentarit de leurs actions, des associations dIEC et dARA II sont en cours dvaluation. Toutefois, il est encore trop tt pour prescrire ces associations chez les personnes ges [31]. Diurtiques Les diurtiques sont le traitement symptomatique majeur des manifestations congestives de lIC quil sagisse dune dyspne deffort ou de repos ou des dmes priphriques. Lefficacit des diurtiques est dose-dpendante [32]. La posologie doit tre module en fonction de limportance de la symptomatologie et des rsultats et des effets indsirables observs avec ce traitement. Cette remarque concerne essentiellement les diurtiques de lanse (furosmide, bumtanide), les thiazidiques nayant pas leur place dans le traitement de premire intention de lIC congestive. En cas daggravation de lIC, la posologie des diurtiques de lanse peut tre augmente jusqu des niveaux de 250 500 mg j1 de furosmide ou de 10 20 mg j1 de bumtanide en remplaant lun par lautre en cas de rsultats insuffisants. En cas dchec (IC rfractaire) un thiazidique peut tre associ mais faible posologie (25 50 mg j1), le risque dhypokalimie tant alors particulirement important. Dans tous les cas, quelle que soit la molcule, la posologie et/ou lassociation utilises, le traitement diurtique doit faire lobjet dune surveillance biologique attentive, les risques deffets indsirables tant accrus chez les personnes ges. Les complications observes sont une hypovolmie, une hypotension, une hyponatrmie et une hypokalimie. Lhypokalimie, mme modre, est associe un risque de troubles du rythme ventriculaire et, par voie de consquence, une rduction de lesprance de vie (tude SOLVD) [33] . Cependant, chez les personnes ges, le risque dhypokalimie est limit du fait de laltration de la fonction rnale qui est gnralement associe au vieillissement. Pour cette raison, le recours aux pargneurs potassiques qui sera discut ultrieurement propos des antialdostrones ne doit pas tre systmatique. En pratique, la kalimie doit tre surveille au minimum quatre fois par an chez les personnes ges (en mme temps que la natrmie). Linsuffisance rnale nest pas une contre-indication lutilisation des diurtiques de lanse mais, en cas de fortes posologies, une surveillance clinique et biologique renforce est ncessaire. Antialdostrones Chez les malades en IC, laldostrone plasmatique peut augmenter de vingt fois. Cette augmentation est la consquence de la stimulation par langiotensine II et, chez les personnes
ges, de la diminution de la clairance hpatique de laldostrone. Llvation des taux plasmatiques daldostrone accrot la rabsorption tubulaire du sodium et, par voie de consquence, favorise la rtention hydrosode. Elle stimule aussi une raction inflammatoire tissulaire en augmentant le taux des cytokines, le turn-over du collagne et la prolifration des fibroblastes. Tous ces facteurs ont un rle dltre dans lIC en provoquant un remodelage ventriculaire avec une fibrose acclre [34]. En cas de traitement par IEC, la baisse de laldostrone nest que temporaire avec ensuite un chappement de la scrtion. La spironolactone est un antialdostrone dont leffet diurtique est moins puissant que les diurtiques de lanse. Toutefois, son action antiprolifrative amliore de manire significative la survie des insuffisants cardiaques (RALES) [35]. Une nouvelle molcule, lplrnone, a donn des rsultats comparables chez des patients relativement jeunes. Chez les personnes ges, les rsultats bnfiques des deux molcules doivent tre pondrs en raison de deux effets indsirables qui sont frquemment observs. Les antialdostrones diminuent la filtration glomrulaire avec un risque dinsuffisance rnale et dhyperkalimie. Ces deux effets indsirables sont doses-dpendants. Chez les insuffisants cardiaques gs, la prescription dun antialdostrone est soumise quatre conditions pralables : pas de dtrioration importante de la fonction rnale, une clairance infrieure 30 ml/min devant tre considre comme une contre-indication : utilisation de faibles posologies uniquement (12,5 25 mg de spironolactone) ; surveillance rgulire de la cratinine et de la kalimie (une semaine aprs lintroduction du traitement puis tous les mois) ; vigilance accrue en cas dassociation avec un autre mdicament prsentant un risque de dtrioration de la fonction rnale (IEC, ARA II, anti-inflammatoires, etc.). Une enqute canadienne rcente a mis en vidence que le nombre dhospitalisations pour hyperkalimie et la mortalit secondaire a augment de plus de quatre fois aprs la publication de ltude RALES. Ce risque iatrogne a t reli au nonrespect des conditions de prescription qui viennent dtre rappeles [36] et concernait essentiellement des insuffisants cardiaques gs. b-bloquants Considrs longtemps comme formellement contre-indiqus en raison de leur effet inotrope ngatif, les b-bloquants font partie maintenant du traitement de base de lIC au mme titre que les IEC [37]. la phase initiale de lIC (stade B de lACC/ AHA) (Fig. 1), lactivation du systme sympathique correspond un mcanisme de compensation pour maintenir le dbit cardiaque. Comme pour le SRAA, ce mcanisme adaptatif devient rapidement dltre : les catcholamines augmentent la consommation doxygne du myocarde, la pr- et la postcharge et la rabsorption tubulaire du sodium. Toutefois, dans le mme temps, alors que le taux des catcholamines circulantes augmente, la rponse des rcepteurs myocardiques aux catcholamines diminue (down regulation). Les b-bloquants restaurent en partie la sensibilit des rcepteurs des catcholamines, ce qui amliore la rponse inotrope (diminution des volumes systoliques et diastoliques, augmentation de la fraction djection) et rduit le remodelage ventriculaire [38]. Dernier lment, les b-bloquants amliorent le pronostic de lIC en rduisant le risque de dcs associ aux troubles du rythme ventriculaire. Plusieurs tudes (CIBIS II, MERIT HF, COPERNICUS) ont confirm lamlioration du pronostic vital chez les insuffisants cardiaques gs de 62 ans en moyenne. Ltude SENIORS a confirm que les rsultats observs chez les insuffisants cardiaques plus gs (76 ans en moyenne) taient identiques ceux des plus jeunes [25] . Cependant, des prcautions demploi doivent tre prises sur ce terrain. Comme pour les IEC, les b-bloquants ne sont pas un mdicament de lurgence. Le traitement doit tre dbut distance de lpisode de dcompensation. Un dlai de 3 4 semaines est recommand aprs la disparition des signes de dcompensation cardiaque. Une seconde prcaution concerne la posologie : la posologie initiale
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doit tre faible et doit tre suivie dune augmentation lente et progressive (start low and go slow) jusqu la posologie maximale tolre , cest--dire celle qui nentrane pas deffet indsirable. Chez les personnes ges, les b-bloquants nont pas deffet indsirable spcifique mais ils entranent frquemment une hypotension, une bradycardie, une rduction de la capacit deffort, une asthnie, voire un bronchospasme. Actuellement, les b-bloquants restent sous-utiliss [39] chez les personnes ges pour deux raisons : les effets indsirables signals mme pour de faibles posologies et une dfiance vis--vis dune classe thrapeutique qui a t si longtemps considre comme formellement contre-indique dans lIC. En cas de dcompensation cardiaque chez un insuffisant cardiaque g qui reoit des b-bloquants, la conduite tenir nest pas clairement prcise. Deux options sont proposes en augmentant la posologie des diurtiques et/ou en rduisant celle des b-bloquants. Si ces mesures sont insuffisantes, un inhibiteur de la phosphodiestrase doit tre utilis, ce qui ncessite une hospitalisation en milieu spcialis alors quun digitalique serait peu efficace et aggraverait le risque de bradycardie. Lorsque la situation clinique est stabilise, la posologie des b-bloquants doit tre raugmente progressivement la posologie maximale en fonction de la tolrance clinique et en suivant le mme protocole de surveillance quau moment de lintroduction du traitement. lheure actuelle, quatre molcules (carvdilol, mtoprolol, bisoprolol, nbivolol) ont rduit significativement la mortalit au cours dtudes dintervention et ont une AMM dans le traitement de lIC. Digoxine Mdicament ancien dont leffet inotrope positif est faible, la digoxine semblait condamne loubli. Ltude DIG [40] a relanc la discussion en montrant que si la digoxine amliorait modrment la symptomatologie fonctionnelle chez les insuffisants cardiaques en rythme sinusal, elle rduisait le nombre des rhospitalisations, mais sans modifier le pronostic vital. Ces rsultats modestes font de la digoxine un mdicament dappoint qui ne doit tre prescrit que chez les insuffisants cardiaques en stade III qui restent symptomatiques malgr un traitement associant dj un diurtique, un IEC ou un ARA II et un b-bloquant. La seconde indication qui persiste est une frquence cardiaque rapide en cas de fibrillation auriculaire. Les recommandations indiquent que la digoxine na pas dindication pour les insuffisants cardiaques aux stades NYHA I et II, en rythme sinusal avec une frquence cardiaque normale. Dans toutes les autres situations, la digoxine peut tre utilise en appoint. Dernier lment de ltude DIG, seuls les patients ayant une digoxinmie infrieure 1 ng/ml avaient une mortalit rduite par rapport celle du groupe tmoin [41]. la suite de cette observation, les socits savantes europennes et nord-amricaines recommandent une posologie relativement basse de digoxine chez les insuffisants cardiaques gs en tenant compte de la masse corporelle et de la clairance de la cratinine. La posologie quotidienne doit souvent tre rduite 0,125 mg j1, voire la moiti de ce chiffre. La digoxinmie doit tre dose au 10e jour de prise continue (24 heures aprs la prise du dernier comprim) en vue dune adaptation posologique ventuelle. Malgr toutes ces restrictions, la digoxine reste largement prescrite chez environ 40 % des insuffisants cardiaques gs [17]. Inhibiteurs calciques Bien que largement utilise chez les personnes ges, cette classe thrapeutique na pas dindication spcifique dans le traitement de lIC. Deux groupes dinhibiteurs calciques doivent tre spars : le premier qui comprend les dihydropyridines de premire gnration, le vrapamil et le diltiazem, est contreindiqu en raison dun effet tachycardisant pour les premiers et dune action inotrope ngative pour les deux derniers. Plusieurs tudes ont montr une dgradation du pronostic vital chez les insuffisants cardiaques qui recevaient ces inhibiteurs calciques par rapport ceux qui nen prenaient pas, les autres traitements tant par ailleurs comparables [42]. Le second groupe constitu
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par les dihydropyridines de 3e gnration (amlodipine, flodipine...) aurait un effet neutre sur le pronostic. Cependant, chez les insuffisants cardiaques hypertendus, les rsultats dune tude dintervention (ALLHAT) [43] et une mta-analyse [44] suggrent que les patients traits avec ces inhibiteurs calciques ont un risque accru de dvelopper une IC. Il est donc prfrable daugmenter la posologie des IEC et des b-bloquants pour traiter une hypertension artrielle plutt que dassocier un inhibiteur calcique. Agents antithrombotiques Le risque daccident vasculaire crbral dorigine embolique est augment chez les insuffisants cardiaques ayant une dysfonction ventriculaire grave (thrombus intraventriculaire) ou en cas de fibrillation auriculaire [45, 46]. Pour ces patients, lindication dun traitement par des antivitamines K est indiscutable. En revanche, chez les insuffisants cardiaques en rythme sinusal ou en labsence datteinte cardiaque dorigine ischmique, il nexiste pas dindication pour un traitement anticoagulant ou antiagrgant [47]. Antiarythmiques Plus lIC est volue et plus le risque de mort subite par troubles du rythme ventriculaire est important. Toutefois, la plupart des antiarythmiques sont contre-indiqus en raison deffets indsirables en rapport avec une action inotrope ngative et un effet proarythmique. Pour ces deux raisons, tous les antiarythmiques de la classe I et, dans la classe III, le sotalol sont formellement contre-indiqus dans lIC. En pratique, les seuls antiarythmiques utilisables sont lamiodarone et les quatre b-bloquants dj voqus. Lamiodarone (autre classe III) a une place part avec des effets inotrope ngatif et proarythmique peu marqus. Concernant le pronostic vital des insuffisants cardiaques traits par amiodarone, une diffrence faiblement significative en faveur de lamiodarone [48] ou pas de diffrence [49] entre les groupes amiodarone et contrle ont t rapportes en matire de troubles graves du rythme ventriculaire ou de mort subite. Chez les insuffisants cardiaques gs qui prsentent des troubles du rythme ventriculaire menaants, lamiodarone peut tre utilise cependant avec un certain doute sur son efficacit. Les b-bloquants (classe II) rduisent significativement le risque de mort subite (cf. supra). Ce rle protecteur concerne plus particulirement les IC dorigine ischmique. Pacemakers Deux modes de stimulation doivent tre distingus : les stimulateurs mis en place pour une bradycardie et/ou un bloc auriculoventriculaire. Ce traitement symptomatique des malaises ne modifie pas le pronostic de lIC mais permet la prescription de traitements bradycardisants (b-bloquants, amiodarone, digoxine, diltiazem) qui ne pourraient pas tre utiliss sans stimulation chez ces patients ; la resynchronisation ventriculaire . Chez les insuffisants cardiaques qui ont un bloc de branche gauche large avec une dure du QRS suprieure 120 ms, le retard dactivation du ventricule gauche entrane un asynchronisme de contraction des deux ventricules qui majore la dysfonction ventriculaire gauche. La mise en place dun pacemaker particulier (triple chambre) resynchronise la contraction des deux ventricules. La resynchronisation ventriculaire augmente le dbit cardiaque denviron 10 % et amliore ltat fonctionnel et le pronostic vital. Toutefois, pour linstant, cette procdure na concern que peu de personnes ges et reste valuer pour ce type de patients.
Stratgie thrapeutique
Elle repose sur deux lments : la classification NYHA et la distinction entre lIC systolique et diastolique. La classification NYHA distingue quatre classes en fonction du niveau deffort qui provoque une dyspne. Elle est mal adapte pour les personnes ges qui ne ralisent que des efforts limits, mais elle est universellement utilise tant elle est simple. Quant au distinguo entre IC systolique et diastolique, il repose sur les
rsultats de lchocardiogramme. Bien que les recommandations des socits savantes soient unanimes sur la ncessit denregistrer systmatiquement un chocardiogramme chez tous les insuffisants cardiaques quel que soit leur ge [50-52], moins de 50 % des insuffisants cardiaques gs bnficient de cet examen actuellement en France. La stratgie des traitements de lIC est maintenant bien codifie chez les patients dont lge est infrieur 75 ans [51, 52]. Au-del de cet ge, les recommandations qui vont suivre ne reposent que sur des extrapolations partir des rsultats observs chez des patients plus jeunes et sur le bon sens clinique [50]. Insuffisance cardiaque systolique Stade I. Les patients nont pas de symptomatologie fonctionnelle. Laltration de la fraction djection est dpiste loccasion dun examen systmatique ou dans un contexte de bilan systmatique pour un ou plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (HTA, diabte, hypercholestrolmie). Deux traitements ont fait la preuve de leur efficacit : les b-bloquants en postinfarctus et les IEC dans tous les cas. Ces traitements ralentissent lvolution et, terme, amliorent le pronostic vital. Encore faut-il que ces patients gs aient un chocardiogramme et que la dmarche thrapeutique soit initie ce stade. Stade II. Les malades prsentent un essoufflement dclench par des efforts importants tels quune marche sur un terrain en pente ou contre le vent ou lascension descaliers. Deux tableaux cliniques doivent tre distingus selon labsence ou la prsence de signes dmateux (rles crpitants lauscultation pulmonaire et/ou ddmes des membres infrieurs dorigine cardiaque). Stade II sans dme. Le traitement est initi selon les mmes modalits quau stade I. Cependant, en cas de persistance de la dyspne deffort malgr le traitement, un diurtique doit tre ajout. Stase II avec des dmes. Les diurtiques sont prescrits demble en association avec un IEC et un b-bloquant. Stade III. La capacit deffort est rduite un tel point que le patient ne peut se dplacer que sur de courtes distances (quelques mtres) et quil est essouffl par lhabillage ou le dshabillage, le lever ou le coucher et la prise daliments. Toutefois, avant de discuter la prescription dautres traitements en plus des IEC et des diurtiques, deux questions doivent tre poses et rsolues : le traitement est-il pris correctement ? Les oublis du fait des troubles de la mmoire et les arrts intempestifs reprsentent 20 % des causes daggravation et de rhospitalisation pour IC chez les personnes ges [53]. Ce point doit donc tre vrifi systmatiquement avant tout changement de traitement ou de posologie ; quelle est la cause de laggravation ? La dcompensation peut tre dclenche par un passage en fibrillation auriculaire, une embolie pulmonaire, une pousse hypertensive, une infection, une anmie... La liste est longue et lenqute doit tre rigoureuse pour apporter la rponse thrapeutique adapte : si le facteur causal est temporaire, le traitement initial peut tre repris ds que lquilibre est rtabli. Dans le cas contraire, un renforcement du traitement est ncessaire. Au stade III, le renforcement du traitement repose sur : une posologie maximum mais adapte des traitements par diurtique et IEC ; le remplacement de lIEC par un ARA II en cas deffet indsirable ou lassociation des deux. Pour linstant, une telle association nest pas valide ; lassociation de spironolactone et/ou de b-bloquants ; la prescription ventuelle de digoxine. Stade IV. La symptomatologie fonctionnelle est dclenche par le moindre effort. Deux situations doivent encore tre distingues avec : une dcompensation lie une cause potentiellement curable. Aprs une prise en charge adapte, la symptomatologie samliore (retour en stade III ou II). Les solutions
thrapeutiques sont celles qui ont dj t envisages pour ces stades. Le problme qui reste alors rsoudre est la prvention dune nouvelle rechute ; une volution terminale pour laquelle la recherche dune nouvelle solution thrapeutique est illusoire dans la plupart des cas. La prise en charge thrapeutique doit sorienter vers des soins palliatifs avec un traitement symptomatique de la douleur physique et morale et de lanxit qui sont soustendues par la perception dune fin proche. Plus que les antidpresseurs qui peuvent avoir une action dltre sur la fonction ventriculaire, les morphiniques sont indiqus en raison de leur action sdative et dune baisse des pressions pulmonaires que les diurtiques ne permettaient plus dobtenir malgr des posologies leves. Insuffisance cardiaque diastolique Plus de 50 % des insuffisants cardiaques gs ont une fonction systolique normale caractrise par une fraction djection gale ou suprieure 50 % en labsence dinsuffisance mitrale significative. Sur le plan thrapeutique, seulement deux tudes dintervention, CHARM [54] et SENIORS [25], ont t cibles sur le traitement de ce type dIC. Cependant, les patients avaient un ge moyen respectivement de 67 ans (40 % 75 ans) et de 76 ans. Dans ces conditions, les recommandations spcifiques pour la prise en charge thrapeutique de lIC diastolique des personnes ges sont quasiment inexistantes dans les recommandations europennes et nord-amricaines et les traitements proposs sont pratiquement les mmes que ceux de lIC systolique. La seule certitude concerne la digoxine qui na pas dintrt, la fonction systolique tant conserve par dfinition. Cependant, en cas de tachycardie sinusale ou de tachyarythmie par fibrillation auriculaire, la digoxine garde une indication en raison de ses proprits chronotropes ngatives. Pour tous les autres traitements, des prcautions de prescription et de surveillance doivent tre prises. La premire concerne les diurtiques. En cas de dysfonction diastolique, le ventricule gauche a besoin dune pression de remplissage diastolique relativement leve pour atteindre un volume tldiastolique suffisant (relation de Starling). Un traitement diurtique prolong au dcours dun pisode congestif peut entraner une hypovolmie, une baisse de la pression de remplissage et, de ce fait, induire une baisse du dbit cardiaque avec, lextrme, un tableau dinsuffisance cardiaque asthnique [55]. Pour cette raison, il est conseill de rduire, voire de stopper le traitement diurtique chez un patient porteur dune IC diastolique au dcours dun pisode de dcompensation aprs la disparition de tous les signes congestifs. Par la suite, le risque de rechute ncessite une vigilance attentive en cas dpisode infectieux avec de la fivre, de trouble du rythme ou de pousse hypertensive. Quant aux autres traitements, il nexiste pas dlments permettant de privilgier les IEC, les ARA II ou les b-bloquants. En dfinitive et labsence de rfrence, la prise en charge de lIC diastolique ne diffre pas de manire radicale de celle de lIC systolique.
Conclusion
Des progrs restent raliser pour la prise en charge de lIC chez les personnes ges. Dans le futur, des travaux de recherche spcifiques concernant les traitements doivent tre lancs pour prciser le bien-fond des traitements utiliss dans cette indication particulire. Cependant, dans limmdiat, une amlioration sensible pourrait tre rapidement obtenue avec une prescription adquate des traitements : actuellement moins de la moiti des insuffisants cardiaques gs reoivent un IEC et moins de 20 % un b-bloquant, labsence de prescription tant lie, dans la plupart des cas, la crainte des effets indsirables. Dautres progrs attendus pourraient tre obtenus grce lducation des patients et de leur entourage et aux rseaux ddis [53]. Beaucoup de travail reste faire dans ce domaine.
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J.-P. Emeriau (jean-paul.emeriau@chu-bordeaux.fr). F. Lamouliatte. Dpartement de griatrie, CHU de Bordeaux, Hpital Xavier Arnozan, avenue Magellan, 33604 Pessac cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Emeriau J.-P., Lamouliatte F. Prise en charge de linsuffisance cardiaque des personnes ges. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1125, 2008.
10
3-1098
Mots cls : Traitement de la dmence ; Prvention maladie dAlzheimer ; Dmence vasculaire ; Maladie des corps de Lewy
Plan
Introduction Traitement de la maladie dAlzheimer Mdicaments Modalits de prescription des mdicaments Autres approches prventives ou thrapeutiques possibles de la maladie dAlzheimer Traitement des dmences vasculaires Traitement de la dmence corps de Lewy Traitement des dmences frontotemporales Conclusion 1 1 1 2 3 4 4 4 4
patient. La famille doit galement tre associe la prise en charge et bnficiera dune information, dun soutien et dune ducation laccompagnement du malade.
Introduction
Au cours de ces dernires annes, le traitement des dmences en particulier de la maladie dAlzheimer a bnfici de la mise sur le march de nouvelles molcules en particulier les anticholinestrasiques et plus rcemment la mmantine. Cette prescription mdicamenteuse doit sinscrire dans le cadre dune valuation et dune prise en charge globale, en particulier somatique, comportementale, fonctionnelle et sociale du
Trait de Mdecine Akos
Effets secondaires
cholinergique, systme dont latteinte est en partie responsable des troubles mnsiques. [2-4] Les effets bnfiques des anticholinestrasiques sur les fonctions cognitives ont t prouvs par des tudes contre placebo. Ils rduisent le cot global de la maladie en retardant lvolution clinique et lentre en institution. Les anticholinestrasiques peuvent tre prescrits des patients souffrant de maladie dAlzheimer des stades lgers modrment svres. Le bnfice dans les dmences svres et les stades prdmentiels est encore en cours dvaluation. Lefficacit de la mmantine, antagoniste non comptitif des rcepteurs N-mthyl-D-aspartate (NMDA), a t mise en vidence dans les maladies dAlzheimer, dans des tudes randomises contre placebo. Elle est commercialise en France pour le traitement des stades modrment svres svres. [5] La mmantine pourrait avoir un effet neuroprotecteur dans le traitement des dmences en sopposant au mcanisme dexcitotoxicit impliqu dans les troubles neurodgnratifs et crbrovasculaires.
Les modalits de prescription de la mmantine sont rsumes dans le Tableau 2. Les rgles dinitiation du traitement sont les mmes que pour les anticholinestrasiques. Dautres tudes sont ncessaires afin de rsoudre certaines questions actuellement sans rponse. Un patient sur deux est rpondeur aux anticholinestrasiques. Il ny a pas de critres prdictifs de la rponse positive. Seuls le suivi et lvaluation rgulire sous traitement permettent de dterminer les rpondeurs a posteriori. Il ny a pas dtudes permettant daffirmer quun anticholinestrasique est plus efficace quun autre. Le choix du mdicament initialement prescrit dpend de diffrents paramtres tels que les habitudes du prescripteur ou la possibilit de prescrire une ou deux prises mdicamenteuses par jour. Il ny a pas de donnes pour dcider quand changer danticholinestrasique. Il est logique de recourir la prescription dun autre anticholinestrasique en cas dintolrance ou dinefficacit du premier mdicament. la suite de la mise disposition de la mmantine, des protocoles seront ncessaires pour prciser quand arrter la prescription danticholinestrasique et quand y recourir. La coprescription de mmantine avec un anticholinestrasique sera galement logique du fait dune action possiblement complmentaire des deux types de molcules (anticholinestrasiques et mmantine). Il ny a pas de critre darrt du traitement, qui est poursuivi tant que le malade semble en bnficier. Des tudes dobservation montrent que larrt du traitement anticholinestrasique est suivi dun rapide effondrement des fonctions cognitives et du fonctionnement global du patient. Une valuation spcialise complte est pratique lors de linitiation et au moins une fois par an. Elle comporte un examen physique et une valuation de ltat nutritionnel (mesure du poids et si possible chelle dvaluation nutritionnelle). De plus, diffrents outils valids permettent dapprcier le statut cognitif, [6] les activits de la vie quotidienne (AVQ), [7] le stade de la dmence, [8] la rponse clinique globale [9] et les symptmes comportementaux [10] (Tableau 3). Dautres para-
Tableau 3. chelles dvaluation de lefficacit des anticholinestrasiques dans le traitement de la maladie dAlzheimer.
chelles ADAS- Cog CIBIC CIBIC-Plus Domaines valus Cognition (mmoire, langage, orientation, praxies) Comportement, psychopathologie gnrale, cognition et activits de vie quotidienne Source dinformation, score et interprtation Patient, 0-70 points, 0 = pas derreur, 70 = atteinte svre Patient et laidant 1-7 points : 1, 2, 3 = amlioration nette, modre ou minimale 4 = pas de changement, 5, 6, 7 = dtrioration minimale, modre ou marque Aidant, 29 items Patient 0 30 points : 0 = atteinte svre, 30 = pas derreur Patient et laidant 1-7 points : 0 = pas de dclin cognitif, 7 = dclin cognitif svre Aidant, cotation de la frquence, la gravit et le retentissement Score global = (frquence, gravit sur 144) + score retentissement (sur 60)
Activits de vie quotidienne comportant des activits de base (se laver, shabiller...) et instrumentales (cuisiner, tlphoner, conduire...) Stade de la maladie : fonctions cognitives : orientation, rappel immdiat, attention et calcul, mmoire, langage Stade de la maladie : fonctions cognitives : mmoire, autonomie, activits de vie quotidienne Comportement (ides dlirantes, hallucinations, agitation/agressivit, dpression/dysphorie, anxit, exaltation de lhumeur/euphorie, apathie/indiffrence, dsinhibition, irritabilit/instabilit de lhumeur, comportement moteur aberrant, sommeil, apptit/troubles de lapptit)
ADAS- Cog : Alzheimer disease assessment scale-cognitive ; CIBIC et CIBIC-Plus : clinician based impression of change ; PDS : progressive deterioration scale ; MMS : mini mental state de Folstein ; GDS : global dementia scale ; NPI : neuro psychiatric inventory.
Encadr 1
Mdicaments pouvant tre lorigine dun syndrome confusionnel dans les dmences
Les benzodiazpines et les hypnotiques apparents aux benzodiazpines : zolpidem (Stilnox) ou zopiclone (Imovane). Les mdicaments qui possdent des proprits anticholinergiques. Les antidpresseurs tricycliques : clomipramine (Anafranil), amitriptyline (Laroxyl), imipramine (Tofranil), trimipramine (Surmontil). Les antiparkinsoniens anticholinergiques : bipridne (Akinton ), trihexyphnidyle (Artane , Parkinane ), tropatpine (Lepticur). Les antispasmodiques anticholinergiques vise digestive : probanthlinium (Probanthine), Librax ou utiliss dans linstabilit vsicale : oxybutynine (Ditropan, Driptane)... Les antihistaminiques H1 utiliss dans lallergie : hydroxyzine (Atarax), dexchlorphniramine (Polaramine), alimmazine (Thralne), mquitazine (Primalan), cyproheptadine (Priactine) ou vise antitussive : Fluisdal, Toplexil... Les neuroleptiques: phnothiazines : chlorpromazine (Largactil), thioridazine (Melleril)..., butyrophnones : halopridol (Haldol), dropridol (Droleptan), benzamides : Sulpiride (Dogmatil). Certains mdicaments contenant un neuroleptique : antinauseux : mtoclopramide (Primpran), mtopimazide (Vogalne)... en revanche, la dompridone (Motilium ) a lavantage de ne quasiment pas traverser la barrire hmatoencphalique, antivertigineux : unarizine (Siblium), hypnotiques : Noctran, Mpronizine. Les antiparkinsoniens : lvodopa (Modopar, Sinemet), bromocriptine (Parlodel), piribdil (Trivastal). Les antipileptiques : valproate de sodium (Dpakine), phnytone (Di-Hydan), les barbituriques : phnobarbital (Gardnal). Les opiacs : morphine, codine. Les btabloquants, les quinidiniques (Srcor , Longacor , ...), les digitaliques, le disopyramide (Rythmodan ), les antihistaminiques H2 : cimtidine (Tagamet), ranitidine (Azantac)..., les inhibiteurs de la pompe protons : omprazol (Mopral), lansoprazole (Lanzor)... les glucocorticodes, les quinolones : poxacine (Pacine), ooxacine (Oocet), ciprooxacine (Ciox), les antihypertenseurs : clonidine (Catapressan).
m-tres peuvent galement tre valus, tels que le fardeau pour laccompagnant ou la qualit de vie. Par ailleurs, un certain nombre de mdicaments (lists dans lencadr ci-dessous) doivent tre vits car ils sont lorigine de syndromes confusionnels. La mise en route du traitement doit saccompagner dun certain nombre de mesures : dispenser une information sur la maladie, dans une forme adapte la comprhension du malade (lindication du diagnostic est inscrite sur les botes de mdicaments) ; sassurer de la collaboration dun proche pour la prise en charge, du fait de la frquence de lagnosie de la maladie et de la dgradation prvisible des capacits de jugement du patient ; valuer la ncessit du passage dune aide pour la dispensation du mdicament, lorsque le patient est incapable de le faire seul ; faire une demande dexonration du ticket modrateur au titre de la maladie ; associer au mdicament une prise en charge non mdicamenteuse, par exemple stimulation cognitive (absence de consensus sur le type de cette prise en charge) ; raliser une prise en charge en rseau (mdecin gnraliste, spcialiste, orthophoniste, assistante sociale...).
(mild cognitive impairment) qui sont considrs par certains comme un stade prclinique de dmence dans la mesure o lvolution vers une maladie dAlzheimer se fait pour 10 % dentre eux par an. Dans une seconde tape, si les agents prventifs montrent leur innocuit et leur efficacit, ils pourraient tre valus dans des essais plus longs et plus vastes dans la population en bonne sant dont on peut mesurer les facteurs de risque (ge, niveau dducation, facteurs de risque vasculaire, facteurs gntiques). Lidentification des diffrents facteurs de risque vasculaire permet denvisager pour les annes venir une prvention possible des dmences par une prise en charge approprie laide de traitements antihypertenseurs, hypocholestrolmiants, antidiabtiques ou antiagrgants plaquettaires. [11] Le bnfice du traitement antihypertenseur est dores et dj prouv sur les maladies dAlzheimer et les dmences vasculaires. [12, 13] Celui des autres traitements doit ltre par des tudes randomises. Les strognes chez les femmes mnopauses nont montr une efficacit ni dans le traitement de la maladie dAlzheimer, [14, 15] ni dans la prvention des troubles cognitifs ou le traitement du trouble cognitif lger. [16] Lefficacit des mdicaments antioxydants dans la prvention des troubles cognitifs est encore ltude. Sils savraient bnfiques, ils pourraient tre largement proposs en raison de leur innocuit. Les anti-inflammatoires non strodiens font galement lobjet dtudes dans le traitement prventif de la maladie dAlzheimer. Cependant, une rcente revue Cochrane na pas permis de mettre en vidence de bnfice du traitement par ibuprofne. [17] Des stratgies neuroprotectives et neurotrophiques sont en cours dexploration dans la prvention primaire de la MA. Les stratgies antiamylodes qui visent neutraliser la maladie ses stades les plus fondamentaux sont en cours de dveloppement et, pour certains, font lobjet dessais cliniques.
dans la MA ce qui limite thoriquement lintrt des anticholinestrasiques. La transmission srotoninergique pourrait tre affecte dans certains cas. lheure actuelle, seuls les inhibiteurs de recapture de la srotonine ont montr un intrt dans le traitement des manifestations comportementales des dmences frontotemporales. [24]
Conclusion
De grands progrs dans le traitement des dmences en particulier dans la maladie dAlzheimer ont vu le jour depuis une dizaine dannes : les thrapeutiques substitutives peuvent apporter ds maintenant une amlioration symptomatique chez certains patients rpondeurs. Elles permettront dattendre un abord physiopathologique de la maladie que lclosion rcente des dcouvertes gntiques et molculaires permet desprer un horizon relativement proche. Ainsi, ds aujourdhui, les traitements substitutifs dans la MA et le traitement des facteurs de risque dans la dmence vasculaire, et peut-tre dans un proche avenir dans la MA, permettent au mdecin de traiter, soulager et accompagner les patients.
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A.-S. Rigaud* (anne-sophie.rigaud@brc.ap-hop-paris.fr). F. Latour. H. Lenoir. C. Bayle. M.-L. Seux. O. Hanon. R. Pquignot. I. Cantegreil. E. Wenisch. F. Moulin. J. de Rotrou. Hpital Broca, CHU Cochin-Port-Royal, universit Ren Descartes, Paris V, 54/56, rue Pascal, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Rigaud A-S, Latour F, Lenoir H, Bayle C, Seux M-L, Hanon O, Pquignot R, Cantegreil I, Wenisch E, Moulin F, de Rotrou J. Prise en charge thrapeutique de la dmence. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1098, 2005.
3-1095
Plan
Introduction Suivi de la personne malade tablir et garder le contact Mesurer les fonctions cognitives Mesurer lautonomie restante Prendre en compte la souffrance morale Rechercher les maladies intercurrentes Hirarchiser les pathologies et leurs traitements Suivi de lentourage Temps dcoute et dvaluation Mise en place des aides Prvention des situations de crise Dnition et facteurs de risque Utilisation du rseau et coordination Prparer linstitutionnalisation Discussion Choix de linstitution adapte Conclusion 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5
Introduction
Soigner une personne atteinte de dmence, cest dabord lcouter, analyser la faon dont elle vit et gre ses symptmes, mesurer les interactions avec lentourage, rechercher dautres pathologies associes pouvant majorer les difficults lies la pathologie dmentielle, sans jamais perdre de vue que la dmence est une maladie chronique qui ne gurit pas. Que ce soit domicile ou en institution, le rle du mdecin gnraliste concerne, dans le cadre dune prise en charge globale prenant en compte les aspects somatiques, psychologiques et environnementaux, le suivi de la personne mais aussi le suivi de laidant principal et de lentourage et la coordination des diffrents intervenants autour de la personne malade.
Trait de Mdecine Akos
Conduite tenir
anmie ? Faut-il systmatiquement faire pratiquer une fibroscopie et une coloscopie ? La rponse nest pas univoque et chaque cas doit tre examin systmatiquement en fonction de la rentabilit diagnostique et thrapeutique attendue.
Rgles de communication avec une personne ge dmente : se mettre la bonne distance (bras tendu lpaule), la bonne hauteur (du regard), en bonne position (face la lumire) ; parler distinctement, sans crier, dune voix grave ; montrer, dmontrer quon coute attentivement la personne.
Suivi de lentourage
Temps dcoute et dvaluation
Le temps consacr lentourage est tout aussi important que celui consacr au patient lui-mme. [4] Il ncessite dabord un temps dcoute permettant de redonner un certain nombre dinformations sur le diagnostic. En effet, celui-ci est souvent tellement difficile entendre pour les familles que mme lorsquil a t clairement dit, tout na pas t entendu et il est souvent besoin de revenir pendant plusieurs consultations sur les lments qui ont permis de poser ce diagnostic et lexplication des troubles. Ce temps dcoute permet galement laidant de parler de sa souffrance face cette maladie, de ses checs dans la prise en charge au quotidien, voire de la limite de ses capacits supporter telle ou telle situation. Il nest pas rare que, du moins au dbut, le sentiment de culpabilit soit majeur chez laidant culpabilis de ne pas avoir ragi assez tt. Lexplication rpte du mode dvolution de la maladie dAlzheimer, de son dbut insidieux est indispensable pour pouvoir les dculpabiliser. Cet entretien doit imprativement avoir lieu en dehors du patient si on veut que ce soit une relle aide pour laidant principal. Cet entretien seul avec laidant permet galement dvaluer lautonomie restante du patient en sachant quil existe de nombreux biais. Un aidant principal surprotecteur a tendance sous-valuer les capacits de son parent. linverse, le dni de la maladie peut passer par le dni dincapacits pourtant videntes. Enfin, ce temps dvaluation permet de mesurer les capacits daides de laidant, dune part ses capacits physiques assumer la charge lie au handicap de son parent, dautre part, ses capacits psychiques assumer la complexit des situations, mais galement accepter une aide extrieure.
Trait de Mdecine Akos
IDE, service de soins domicile pour nursing, prise et surveillance traitement, Auxiliaire de vie, aide-mnagre pour aide au mnage, courses, prparation soins infirmiers repas, prise des repas, etc. Orthophoniste pour rducation troubles phasiques, stimulation cognitive Kinsithrapeute pour rducation troubles praxiques de la marche, dficits moteurs (dmence vasculaire) Psychologue pour le suivi du patient et de lentourage mais pas de prise en charge par SS
IDE : infirmire diplme dtat ; CCAS : centre communal daction sociale.
CCAS, service priv : port des repas Direction dpartementale action sociale : amnagement habitat
Enfin, ce temps dvaluation permet davoir une ide de lquilibre familial entre laidant principal et les autres membres de la famille et leur degr dinvestissement dans le soutien du parent malade.
Le mdecin traitant peut toutefois faire appel aux autres partenaires du rseau grontologique en cas de difficults.
Point important
Lentourage est souvent demandeur dinformations crites. Linformation orale donne par le mdecin reste la cl de vote de laccompagnement du patient et de lentourage. Les supports crits sont utiles et souvent demands. De nombreuses plaquettes dinformations sont faites par lindustrie pharmaceutique concerne par cette maladie, par lassociation France Alzheimer ; Parmi les sites utiles : www.francealzheimer.com ; www.personnes-agees.gouv.fr ; www.Alois.fr ; www.agevillage.com.
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Les sjours temporaires de rpit , sont possibles dans les maisons de retraite ayant rserv quelques lits cet effet. Ils permettent galement de se rendre compte de la capacit dadaptation des patients (et de laidant) un nouveau mode de vie. Les associations de famille de patients atteints de maladie dAlzheimer et troubles apparents se dveloppent en France et peuvent reprsenter une aide certaine pour les aidants par des groupes de parole, des rencontres entre personnes concernes par des difficults identiques. Cependant, la participation ce type dassociation est trs variable selon les familles et il est ncessaire souvent dattendre une certaine maturation dans laccompagnement et le deuil progressif de la gurison.
Prparer linstitutionnalisation
La dcision dinstitutionnalisation nest pas une dcision mdicale, mme si lavis du mdecin est le plus souvent demand. Cest une dcision individuelle ou familiale dans le cadre dun choix dun autre lieu de vie que le domicile priv. Dans le cas de malades dments, la dcision est celle de lentourage qui, un moment donn, considre quil ne peut plus apporter daide son parent dment, quelles quen soient les raisons. Le rle du mdecin est daccompagner le patient et son entourage pour que la dcision se prenne dans les meilleures conditions, tant pour la personne dmente que pour son entourage.
prise en charge dune pathologie chronique lourde. Lentre en institution peut avoir des aspects positifs en termes de prise en charge o le patient ayant plus despace, pris en charge par des quipes formes est souvent plus autonome qu domicile. Linstitution permet galement de retrouver un nouvel quilibre dans les relations avec leur parent. Il ne sagit pas de placement doffice , auquel le mot malheureux de placement fait souvent rfrence et donc, le patient peut sortir librement si la famille souhaite soit une autre solution, soit passer des moments de vacances ou de ftes dans un autre endroit. Dans tous les cas, il est ncessaire dcouter la demande si elle existe, de la susciter si besoin, dengager les familles se renseigner, aller visiter un certain nombre dinstitutions en sachant que se renseigner, visiter et dposer un dossier, nquivaut pas un engagement et expliquer quavoir prpar lavenir rassure pour mieux vivre le prsent et viter le placement en urgence en situation de crise, placement qui se fera dans les pires conditions.
Le rle du mdecin est dtre au clair avec les diffrents critres prendre en charge pour orienter les familles vers telle ou telle institution.
Critres mdicaux
Lexistence de troubles du comportement svres avec une dangerosit potentielle, que ce soit pour le patient ou pour son entourage, mais galement les pathologies susceptibles de dcompensation frquente ncessitant des soins techniques sont les critres premiers et dterminants. Ces deux critres mdicaux ncessiteront obligatoirement dorienter le patient vers une structure trs mdicalise type structure de soins de longue dure. Si le patient prsente une dmence sans trouble majeur du comportement, sans autre pathologie susceptible de dcompenser, il relve plus dune structure type maison de retraite dont la nouvelle appellation est tablissement dhbergement pour personnes ges dpendantes (EHPAD). Un certain nombre dEHPAD ont des units spcialises dans la prise en charge des dments ; elles peuvent accueillir des patients ayant des troubles du comportement, mme svres.
Discussion
Aborder le sujet de linstitutionnalisation revient aborder avec les aidants les limites du maintien domicile, lies diffrentes causes, en relation soit avec une aggravation de ltat du patient, soit avec une diminution des capacits daide de lentourage familial ou professionnel. La premire tape est de dcrypter la ou les demandes des familles ou au contraire leur refus systmatique den parler, en sachant que les attitudes peuvent souvent diverger entre celle de laidant principal (souvent le conjoint) et celles des enfants : sagit-il dun refus des consquences de la maladie ? Sagit-il dun choix pour protger lautre parent ? Quel est le degr de rglement de compte familial ? Y a-t-il absence ou nonpertinence des aides domicile ? La demande de ne pas institutionnaliser le patient est tout aussi importante analyser. Sagit-il dantcdents familiaux de placement malheureux ? Quelle est la place du sentiment de devoir et du sentiment dabandon de laidant principal, ainsi que sa capacit laisser sa place ? Enfin, il ne faut pas sousestimer le poids important des problmes financiers vis--vis des autres membres de la famille vu le cot de ces diffrentes institutions. Afin que tout puisse tre dit , un temps de cette discussion doit avoir lieu en dehors de la prsence du patient quel que soit le degr de comprhension de celui-ci afin que le dialogue puisse tre sans ambigut pour la clart du projet. Dans la dcision finale, ladhsion du patient ce projet sera recherche en sachant que lon se heurte plusieurs obstacles : lanosognosie faisant que le patient nie totalement ses difficults et celle de son entourage, cest la situation la plus difficile car lorsque linstitutionnalisation se fait de force , elle est particulirement mal vcue. La proposition de sjours temporaires avec un contrat de temps clair (et surtout respect !) est une faon de leur permettre daccepter peu peu et moins douloureusement une solution ensuite plus dfinitive ; la non-comprhension du concept dinstitutionnalisation, limage trs ngative que les personnes de cette gnration ont des maisons de retraite ; dans ce cas, les visites de ltablissement, voire de plusieurs tablissements sont indispensables. La prparation de linstitutionnalisation ncessite galement de dculpabiliser la famille en expliquant que linstitution nest pas un chec du maintien domicile mais une tape dans la
Critres de dpendance
Les critres lis la dpendance, mesurs avec la grille autonomie grontologique groupe iso ressources (AGGIR) permettent de savoir quelle aide est ncessaire pour les actes essentiels de la vie quotidienne et de mesurer le degr de ncessit dune surveillance permanente pour assurer une scurit. En fait, ce critre nest pas trs dcisif dans la dcision dinstitutionnalisation car il dpend beaucoup de lentourage familial et professionnel. Il est en revanche un critre majeur (aprs les critres mdicaux) dans la dcision par ltablissement daccepter tel ou tel patient.
Critres nanciers
Ils psent lourd dans la dcision familiale dinstitutionnalisation et expliquent souvent des maintiens domicile acrobatiques et pas toujours bnfiques pour les personnes ges. Que ce soit dans les EHPAD ou les services de soins de longue dure hospitaliers, ils se dcomposent en trois tarifs : un tarif soins, pris en charge par la Scurit sociale, vers directement ltablissement (indpendant du type de pathologie des rsidents) ; un tarif dpendance, variable en fonction du niveau de dpendance, financ, en partie, par lallocation personnalise lautonomie ; un tarif hbergement, la charge de la famille ou pris en charge par laide sociale en fonction des revenus. Cette prise en charge par laide sociale entrane que les revenus de la personne sont reverss au dpartement, que celui-ci demande une participation aux enfants et aux petits-enfants en
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fonction de leurs revenus et met une hypothque sur les biens immobiliers de la personne prise en charge. Ce systme permet laccs tous les citoyens gs de bnficier des institutions dont ils ont besoin mais pnalise considrablement la classe moyenne pour laquelle la participation au forfait hbergement et la perte possible des biens immobiliers familiaux est souvent un rel sacrifice qui modifie les relations lintrieur de la famille.
Critres sociaux
La possibilit de maintenir des relations familiales est aussi un critre majeur si lon veut viter ou minimiser tout sentiment de rupture et dabandon. Cela ncessite dtre vigilant sur les facilits daccs pour laidant principal, souvent lui-mme g, sur la politique de ltablissement en matire de relations avec les familles. La qualit de la politique danimation sociale sera garante de la possibilit pour la personne ge de continuer vivre aussi normalement que possible, malgr un lieu de vie diffrent et ses incapacits. Enfin, la qualit htelire reste un critre dterminant en termes de qualit de vie (architecture, confort, jardin, qualit des repas...).
Ds lors quune personne consulte pour des troubles cognitifs, aboutissant au diagnostic de maladie dAlzheimer ou toute autre dmence, il est indispensable de mettre en place un projet de soins et daide. Seule la mise en place de rel projet de prise en charge de ces patients justifiera la volont politique actuelle de dvelopper les diagnostics prcoces. Cette valuation tant faite, la construction du projet de soins idal se btit pierre pierre car, au-del du problme de la disponibilit des aides professionnelles, le patient comme son entourage a besoin de temps pour accepter la dpendance induite, admettant ainsi peu peu la maladie et surtout labsence de gurison. Le projet idal doit alors faire place un projet raliste, rsultats de compromis divers mais indispensables. Le rle du mdecin dans ce projet est bien sr le suivi mdical de la pathologie dmentielle et des autres pathologies associes mais aussi lvaluation de la pertinence des aides mises en place en termes de bien-tre et dautonomie. Chaque consultation est possiblement le moment o ce projet est remis en question parce quapparat une inadquation entre les besoins et les rponses et o dautres solutions doivent tre trouves, parfois inventes.
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Conclusion
Toute relation mdecin/malade, soignant/soign implique llaboration dun projet thrapeutique fond sur une valuation clinique complte, une hypothse diagnostique, la vrification de cette hypothse, la mise en route dun traitement et lvaluation des rsultats. Lorsquil sagit de pathologie chronique, les particularits du projet de prise en charge sont sa dure sur des annes, son inscription dans la vie quotidienne du patient et labsence de gurison dans lvaluation des rsultats.
Rfrences
[1] [2] [3] Encyclopdie du vieillissement. Paris: Serdi dition; 2002 (p. 175-8). Leger JM. La vie affective des dments. Rev Gnraliste Grontol 1998;46:14-6. Rainfray M, Bourdel-Marchasson I, Dehail P, Richard-Harston S. Lvaluation grontologique : un outil de prventions des situations risque chez les personnes ges. Ann Med Interne (Paris) 2002;153: 397-402. Pancrazi-Boyer MP, Arnaud-Castiglioni R. Laide aux familles en psychogriatrie. In: Les aidants familiaux et professionnels : de la charge laide. Paris: Serdi dition; 2001. p. 113-23.
[4]
M.-P. Hervy, Griatre, praticien hospitalier (marie-pierrehervy@bct.ap-hop-paris.fr). M. Neiss, Griatre, praticien attach. P. Rabier, Griatre, praticien attach. I. Lepeu, Griatre, praticien attach. C. Verny, Griatre, praticien hospitalier. Hpital Bictre, 12, rue Sverine, 94276 Le-Kremlin-Bictre cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Hervy M.-P., Neiss M., Rabier P., Lepeu I., Verny C. Surveillance ambulatoire dun patient atteint de pathologie dmentielle. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1095, 2006.
3-1100
Plan
Introduction Modications du comportement Il (ou elle) est irritable ou agressif Il (ou elle) ne mange plus Il (ou elle) est apathique Il (ou elle) dambule Il (ou elle) ne se lave plus Symptmes psychiatriques Il (ou elle) na plus got rien Il (ou elle) dlire Il (ou elle) est anxieux(se) Patient dment agit Situations durgence Ides suicidaires : comment les connatre, valuer le risque suicidaire Dpressions mlancoliques Accs confusionnels aigus Conclusion 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 5
Introduction
Au sujet dune personne ge dont les attitudes sont inhabituelles ou inattendues, parler de symptmes psychiatriques pose quelques questions thoriques. Caractriser de telles manifestations comme un fait psychiatrique peut sembler incongru, surtout lorsquil nest retrouv aucun antcdent ou que ces symptmes semblent directement relever dune maladie crbrale. Puisquil sagit de patients gs, les modifications pharmacodynamiques et la polypathologie ajoutent des contraintes supplmentaires quant aux effets de traitements habituellement utiliss en psychiatrie. Enfin, aucune de ces manifestations ne doit orienter, a priori, vers un seul mcanisme tiologique (lanorexie par exemple peut rsulter dune perte dapptit en
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rapport avec une douleur somatique, dune perte dautonomie en rapport avec une altration sensorielle, dun refus alimentaire en rapport avec une dpression, etc.). Ces tats de fait confrontent ainsi le mdecin de multiples difficults pour la spcification des troubles, pour leur gestion clinique et pour la mise en place de solutions pharmacologiques pertinentes. En pratique quotidienne griatrique, la solution est de considrer ces manifestations comme des changements qui font rupture dans le mode de vie habituel et comme des dsquilibres avec ltat antrieur. Cette smiologie rencontre chez le vieillard est ainsi aborde suivant plusieurs registres : dabord selon le mode dexpression et selon que les troubles sont isols ou associs entre eux ; selon leur retentissement ensuite, en sachant quils peuvent intresser les registres psychopathologique, comportemental ou fonctionnel (anorexie, insomnie). De plus, ces troubles peuvent sintriquer des pathologies somatiques de faon successive ou contemporaine. Les uns et les autres assombrissent alors leurs mutuels pronostics tout en compliquant aussi lapproche diagnostique. Lhypothse quils relvent dun syndrome dmentiel doit rester lesprit et cette ventualit doit tre reconsidre rgulirement, sans pour autant que la pathologie psychiatrique ventuellement associe soit minimise, nglige ou au contraire porte comme essentielle. La rponse thrapeutique est adapte chaque histoire, cest-dire cologique. La prescription dun psychotrope nest pas systmatiquement ncessaire. Elle nest pas davantage suffisante et elle doit faire lobjet dune information du patient et de sa famille (indication, posologie, dure, effets indsirables, compliance). En tant dabord une condition pour que la relation puisse tre restaure entre le patient et son environnement, elle doit faire lobjet dune rvaluation rgulire selon cette perspective. La dmarche diagnostique et thrapeutique est donc dlicate, sinon singulire. Idalement, elle devrait faire lobjet dune rflexion collective qui est parfois ralisable dans les institutions, mais certains praticiens particulirement isols peuvent se sentir dmunis face de telles situations complexes. Dans le
souci de favoriser les changes, il parat prfrable dabandonner le terme de troubles psychocomportementaux , qui va lencontre de toute rflexion diagnostique en omettant que ces troubles sont parfois dorigine purement organique. De plus, cet intitul laisse sous-entendre quil existe une pathologie dmentielle tout en tant imprcis et peut entraner des rponses inadaptes. Nous prfrons donc parler de symptmes psychiatriques ou de modifications du comportement. Leur usage a souvent montr quils favorisent lexpression, par lentourage, de problmatiques enfouies, mais pourtant dterminantes. Ce point est dautant plus important que le reprage de ces symptmes, quelle que soit leur nature, est rarement le fait dune dmarche initiale du patient. Elle est bien plus souvent secondaire aux rpercussions sur lenvironnement des manifestations anormales de ce vieillard et ce titre elle tmoigne de la tolrance de celui-ci pour celui-l, de sa conception du vieillissement acceptable sinon russi et des attaches affectives auxquelles chacun est subordonn. Un abord pragmatique des situations psychiatriques les plus frquentes est donc propos ici, sans pour autant quil puisse tre considr que toute difficult y devrait trouver une solution dfinitive. Dans tous les cas, le praticien est toujours expos se retrouver dans une place inconfortable. Il est pris partie dans des histoires souvent complexes et demeure incertain face aux attentes de lentourage qui sont souvent mal exprimes, parfois contradictoires. Lorsque ces troubles surviennent en institution, ils peuvent aussi mettre en jeu lquilibre habituel des dispositifs, et le risque nest pas tant de donner une rponse insatisfaisante que de laisser sinstaller des conduites excessives et arbitraires menant lexclusion ou au contraire la surprotection de leurs auteurs.
explication une modification du comportement expose en effet au risque de seulement confirmer une hypothse btie dans le cercle restreint dun entourage excessivement proccup. Or, une telle dmarche peut avoir des consquences particulirement ngatives sur lquilibre de cet entourage, qui trouvera dans ces assertions une confirmation au bien-fond de ses tendances agressives. Par ailleurs, le champ des tiologies pour lapparition de tels symptmes est trop vaste et trop htrogne, le diagnostic est trop difficile et la rponse thrapeutique trop variable pour que telle ou telle observation nonce lemporte-pice puisse favoriser un amendement durable des troubles. Il convient davancer avec prudence et de respecter trois principes gnraux chaque fois que cest possible : dabord sattacher rflchir en termes de syndromes en recherchant suffisamment dlments en faveur de telle ou telle entit clinique ; penser ensuite quatre axes cardinaux, qui sont la souffrance familiale, les syndromes dpressifs, la douleur et la iatropathologie ; enfin, ne recourir aux psychotropes quen cas de diagnostic clair en vitant les traitements laveugle (traitement dpreuve), inadapts (erreur de classe mdicamenteuse) ou insuffisants (posologie, dure). Afin dillustrer cette dmarche rflexive, quelques situations cliniques sont abordes.
Point fort
Une approche incompressible dans sa dmarche diagnostique : Temps dinvestigation : C recherche dun facteur organique tiologique, associ ou aggravant ; C recherche dune iatrognie ; C analyse smiologique psychiatrique ; Temps de rencontre : C avec le patient ; C avec la famille ; C avec lquipe soignante. Temps de rexion : C collective, ritrer si ncessaire ; C en reprant pour les viter les prises de position radicales ; C pour llaboration dun projet de soin.
Modications du comportement
Ces situations mobilisent habituellement lentourage, le rseau mdical et le dispositif de soutien social dans lequel le patient est engag. Quelle que soit la symptomatologie, la dmarche premire doit sattacher garantir des conditions dentretien qui permettent daborder la situation dans son ensemble et de collecter tout vnement, allant du plus anodin aux plus marquants (changement des habitudes de vie, modification du traitement, problme somatique, dcs dun proche). Paralllement ce travail dinvestigation, il sagit dun temps de rencontre avec le patient, videmment incontournable, et avec la famille, les proches mais aussi les soignants. Lessentiel nest pas ce stade denvisager un facteur causal, mais de comprendre la tonalit gnrale des relations actuelles du sujet avec son milieu, de percevoir lambiance dans laquelle est survenue le changement de comportement et davoir un aperu des interactions relationnelles. Vouloir trouver demble une raison ou une
particulire dinhibition. Elle est ainsi observe chez des personnalits narcissiques soucieuses de provoquer une attention excessive ou chez des patients obsessionnels englus dans un souci de perfection. Dans les deux cas, lincapacit supporter les alas du vieillissement et les dclins quils imposent tient une place significative.
Point fort
6 D : six grandes situations cliniques voquer face une modication du comportement Delirium : confusion Douleur Dpression Dlire Dmence : modes psychiatriques de rvlation inDsirable : effet iatrogne (psychotropes, contention)
Symptmes psychiatriques
Certains symptmes marquent davantage car demble vocateurs dune appartenance un registre psychiatrique. Dans ces situations, un diagnostic est assez rapidement port et impose des thrapeutiques adquates. Ces traitements sont, et cela pourrait sembler paradoxal, plus faciles mettre en uvre que dans les cas prcdents, car ils correspondent en dfinitive des pathologies mieux identifies.
lentourage qui tmoigne de ce dsintrt. Bien que le vieillissement normal saccompagne naturellement dun retrait par rapport certaines activits, limportant est de ne pas manquer le diagnostic de dpression et de savoir galement penser la survenue dun syndrome dmentiel. La dpression du sujet g est relativement frquente, mais de diagnostic difficile en raison de sa smiologie complexe et htrogne. Elle est souvent mal ou insuffisamment traite, bien que des traitements mdicamenteux efficaces et correctement tolrs soient disponibles. La prvalence de lpisode dpressif majeur (critres DSM) est value entre 2 % et 3 %. Cette frquence pourrait tre sousestime en raison du caractre inadapt chez le vieillard des critres employs pour le diagnostic. La prsence de symptmes dpressifs isols est en effet retrouve chez 10 % 15 % des sujets gs. Or, on admet aujourdhui que les syndromes dpressifs sont rarement compltement constitus cette priode de la vie. La difficult du diagnostic trouve ainsi son origine dans plusieurs facteurs : interprtation des manifestations dpressives comme un effet du vieillissement ; occultation daffects douloureux par le sujet ; tendance la banalisation par le praticien ou par lentourage ... Lintrication dune dpression avec une pathologie organique, notamment neurodgnrative, contribue lexpression de signes cliniques inhabituels et trompeurs tout en aggravant leurs pronostics rciproques. Les formes cliniques de la dpression du sujet g sont htrognes (Tableau 1) et les symptmes classiques, tels que la tristesse ou le ralentissement psychomoteur, peuvent tre absents. Une perte de got et dintrt, associe ou non des sentiments de vide et dinutilit, sont plus souvent retrouvs. La prsence dune perte dapptit et de perturbations du sommeil sont des arguments supplmentaires en faveur du diagnostic. La comorbidit anxit/dpression est frquente chez le sujet g ; le risque est alors de mconnatre la composante dpressive et de ne traiter que par des anxiolytiques, voire dinduire ou dalimenter un comportement addictif. De mme, la prsence dides dlirantes peut orienter vers un diagnostic erron et une prescription mdicamenteuse inadapte. Lobservation dune coexistence de symptmes dpressifs et de perturbations cognitives est habituelle puisque dpression et dmence constituent les entits psychiatriques le plus couramment observes chez les sujets gs. Une dpression peut ne sexprimer que sur un mode dficitaire et peut tre totalement rversible sous traitement antidpresseur : cest le concept de pseudo-dmence dont lvolution long terme reste toutefois marque par la grande frquence de survenue dune dmence authentique. Par ailleurs, une dpression peut galement survenir au cours de lvolution dune dtrioration dans environ 30 50 % des cas. La symptomatologie dpressive est souvent assez fruste au cours de la maladie dAlzheimer, incitant certains parler de dysthymie, alors quelle peut prendre une tonalit plus marque au cours des dmences vasculaires. Dans
tous les cas, elle en aggrave gnralement le tableau en engendrant une majoration des perturbations du comportement et surtout un puisement du soutien habituel. Les dpressions secondaires des affections somatiques sont galement de diagnostic dlicat. Sinscrivant dans le cadre dune maladie grave comme le diabte, le cancer ou la maladie de Parkinson, elles restent encore insuffisamment voques et, par consquent, non traites. Elle peuvent aussi mailler lvolution dune hydrocphalie pression normale, dune hypothyrodie et de toute affection douloureuse chronique. Toutes ces dpressions, mme aprs traitement de la maladie causale, voluent dans la majorit des cas pour leur propre compte. On en rapproche les dpressions secondaires certains traitements mdicamenteux comme les antihypertenseurs centraux ou les neuroleptiques. Pour toute dpression, il convient den valuer les rpercussions somatiques (amaigrissement, dnutrition, dshydratation), sociales (isolement) et surtout le degr de morbidit. Les facteurs de gravit de la dpression du sujet g rechercher systmatiquement sont : la prsence dun risque suicidaire ; une dimension mlancoliforme (ides de culpabilit, dincurabilit) ; une anorexie svre qui peut engendrer une grave dnutrition.
diverses recettes et solutions. cela sajoutent parfois des hallucinations ou des ides dlirantes, de mme que des ides dpressives. Cette smiologie est rencontre chez 10 25 % des patients dments sjournant en maison de retraite et sextriorise en fait des moments variables du nycthmre, de manire souvent imprvisible apparemment ; sa survenue en fin de journe est sans doute un peu plus classique. Devant une telle smiologie, une chelle valuative assez simple, utilisable par le personnel infirmier, apprcie la qualit et lintensit des troubles de lactivit du patient, de mme que ses caractristiques de dsorganisation ou dagressivit (chelle de Cohen-Mansfield). Elle prsente linconvnient de mconnatre les conduites de repli et dapathie qui peuvent constituer un volet non ngligeable de la pathologie considre. Quoi quil en soit, lobservation attentive, appuye ou non sur une chelle, a le mrite de donner une quipe soignante un instrument et de laider reprendre pied devant des conduites dsordonnes ; elle permet aussi de reprer des facteurs dclencheurs, ce qui est dune grande valeur diagnostique et thrapeutique. Un facteur somatique quelconque peut notamment dclencher ces troubles et commande, ce titre, un examen mdical somatique simple mais srieux devant tout patient agit ou anxieux. Quelques vnements sont souvent mis en vidence : traumatisme avec ou sans fracture, infection, fcalome, rtention vsicale, etc. Ltude des mdicaments, voire des toxiques absorbs, est tout aussi simple et indispensable.
maniaques ou mlancoliques. La notion dantcdents familiaux est plus rarement retrouve que chez ladulte jeune. Les pisodes pourraient aussi subir une volution plus lente, avec des priodes de normalisation plutt plus courtes. Quoi quil en soit, ces pisodes constituent des urgences thrapeutiques du fait de leur retentissement somatique rapide et du risque important de conduite suicidaire.
Point fort
4 A : quatre risques rechercher face une symptomatologie psychiatrique Addiction : dpendance lalcool, aux benzodiazpines Abuse : maltraitance Autoagressivit : ides suicidaires, tentative de suicide iAtrognie : prescription dpreuve, inadapte, insuffisante
Situations durgence
Ides suicidaires : comment les connatre, valuer le risque suicidaire
De manire caractristique, la dpression du sujet g est dvolution lente, confinant le patient dans une souffrance parfois intense et durable, provoquant ainsi lpuisement de lenvironnement, cest--dire de la famille comme du mdecin traitant. Cette volution est encore plus nette lorsque le patient prsente aussi une maladie somatique associe et il est bien montr aujourdhui quune dpression associe aggrave le niveau de dpendance ou de recours aux soins. Cette volution torpide peut tre aussi responsable dun rejet prmatur du traitement, donnant alors lieu des prescriptions nouvelles tout aussi inefficaces car poursuivies insuffisamment longtemps. Le risque volutif majeur reste le passage lacte suicidaire, quil sinscrive dans le cadre dun raptus anxieux ou quil constitue une volution incontrlable du trouble dpressif, notamment lorsquun vcu dlirant est associ. La difficult consiste donc apprcier le risque suicidaire dont lestimation prcise permet, seule, de prendre des mesures adquates. Il doit ainsi tre port une attention particulire aux antcdents personnels et familiaux de conduite analogue, aux ides suicidaires exprimes par le patient, quelles prennent laspect dune rumination ou dune menace adresse lentourage. Il convient aussi dvaluer lintensit dun ventuel vcu dlirant, notamment lorsque la mfiance ou le repli apparaissent au premier plan. Enfin, rappelons la possibilit de survenue dun tat dopposition massive avec mutisme, prostration et refus alimentaire absolu pouvant entraner le dcs en quelques jours.
Conclusion
La clinique psychiatrique rencontre chez les sujets gs est donc varie et ses manifestations les plus marquantes sont souvent les plus perturbantes, gnantes ou troublantes pour lentourage et les soignants. Le risque alors est grand de se contenter dun diagnostic approximatif, de passer ct dune tiologie majeure ou dune pathologie organique dexpression particulire, ou encore dy rpondre de faon inadapte comme par exemple en recourant des psychotropes sdatifs forte dose ou en trop grand nombre. Il est impossible dappliquer des rponses strotypes des situations apparemment similaires. Pour chacune, il est question de documenter lanamnse, les manifestations smiologiques sexprimant, les modalits relationnelles passes et prsentes, et le cas chant la place dune iatrognie souvent secondaire (accumulation de psychotropes, tolrance mdiocre, posologie trop leve). Dans ces pathologies, lutilisation des mdicaments psychotropes doit tre rflchie et parcimonieuse. En effet, la prescription de molcules sdatives chez des patients pouvant souffrir de handicaps sensoriels, et qui ont donc leurs sensations internes et externes modifies, peut aboutir des effets rigoureusement paradoxaux. Il faut toutefois savoir ne pas reculer devant lirruption dun processus anxieux particulirement cataclysmique et prescrire une molcule dont lusage, en tant explicit, peut aussi avoir une valeur contenante dpassant encore ses proprits pharmacologiques.
Dpressions mlancoliques
Elles imposent une hospitalisation en urgence. Dauthentiques mlancolies peuvent survenir chez le vieillard, prenant laspect dune dpression particulirement intense avec prostration et mutisme, ou au contraire agitation et irascibilit. Une perte de poids importante, une insomnie prdominante en fin de nuit, sont gnralement associes et peuvent entraner, rapidement, des troubles somatiques. Un pisode mlancolique peut reprsenter lvolution dun trouble bipolaire bien connu ou constituer lpisode inaugural dune authentique maladie bipolaire en associant, par la suite, une alternance daccs
Trait de Mdecine Akos
Le contact tablir et maintenir vis--vis de lentourage est essentiel. couter, expliquer, rassurer si possible sont trs importants. Permettre aprs rflexion et explication le maintien ou le rtablissement des relations lest aussi. Toutes les questions poses concernant lavenir immdiat et terme doivent pouvoir tre abordes en prsence de celui qui doit continuer tre considr comme le principal intress. Enfin, la prise en charge thrapeutique suppose des soignants ou une quipe soignante forms et soutenus psychologiquement de manire rgulire. De mme, lorganisation ergonomique du lieu de vie et larchitecture du lieu de soins sil y a hospitalisation doivent tre rflchies.
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C. Pinquier, Mdecin des Hpitaux, ancien chef de clinique-assistant (clement.pinquier@cfx.aphp.fr). Service de psychiatrie du sujet g, Hpital Charles Foix, 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur-Seine cedex, France. N. Balssa, Mdecin des Hpitaux. Service du Docteur Maugourd, Unit de grontopsychiatrie, Hpital Georges Clmenceau, 91750 Champcueil, France. J. Pellerin, Chef de service, Mdecin des Hpitaux, ancien Chef de clinique-assistant. Service de psychiatrie du sujet g, Hpital Charles Foix, 7, avenue de la Rpublique, 94205 Ivry-sur-Seine cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Pinquier C., Balssa N., Pellerin J. Symptmes psychiatriques les plus frquents. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1100, 2007.
3-1133
Syncope du sujet g
F. Puisieux
La syncope est dnie comme une perte de connaissance brve spontanment rsolutive, qui saccompagne habituellement dune chute par rsolution du tonus musculaire. Lunique mcanisme physiopathologique est une baisse transitoire du dbit sanguin crbral global. Les syncopes sont plus frquentes chez les personnes ges que dans tout autre groupe dge. Les modications physiologiques, lies lge, du rythme cardiaque, de la tension artrielle, de la sensibilit du barorexe et des mcanismes rgulateurs du dbit sanguin crbral, associes la prvalence leve des maladies chroniques et la frquente polymdication, expliquent la plus grande susceptibilit du sujet g aux syncopes. Les principales tiologies sont les syncopes dorigine cardiaque par arythmies cardiaques ou maladies cardiaques de structure, les syncopes vasculaires rexes, lhypotension orthostatique, lhypersensibilit sinocarotidienne (ou syndrome du sinus carotidien). Chez la personne ge, la syncope est volontiers la rsultante de plusieurs causes associes. Linterrogatoire et lexamen physique incluant la recherche dune hypotension orthostatique et un lectrocardiogramme douze drivations conduisent au diagnostic dans prs dun cas sur deux. Aprs cette tape initiale, le premier examen raliser chez le sujet g est le massage sinocarotidien sauf contre-indication. En labsence de diagnostic, il est trs important de diffrencier les patients ayant une cardiopathie des autres, car le pronostic est dtermin par la pathologie cardiaque sous-jacente. Chez les patients ayant une cardiopathie suspecte ou avre, des investigations cardiaques sont ncessaires (incluant une chocardiographie, un holterlectrocardiogramme et, ventuellement, dautres examens invasifs). En labsence de maladie cardiaque, le tilt-test constitue souvent ltape suivante. Le traitement dpend de ltiologie.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Personnes ges ; Syncope ; Malaise ; Perte de connaissance ; Hypotension orthostatique ; Hypotension postprandiale ; Syndrome du sinus carotidien
Plan
Dnition pidmiologie Pronostic Physiopathologie Principales tiologies chez le sujet g Syncopes vasculaires rexes Syncopes orthostatiques Syncopes dorigine cardiaque Syncopes dorigine neurologique ou mtabolique Dmarche diagnostique Premire tape : interrogatoire, examen clinique et lectrocardiogramme Deuxime tape Troisime tape Certains examens ne sont pas utiles titre systmatique 1 2 2 2 2 2 3 4 4 5 5 5 6 7
Dnition
La syncope est dfinie comme une perte de connaissance brve spontanment rsolutive, qui saccompagne habituellement dune chute par rsolution du tonus musculaire. [1, 2] La survenue est relativement brutale, et la reprise de la conscience spontane, complte et habituellement rapide. La perte de connaissance peut tre prcde de prodromes : sensation de malaise, dextrme fatigue, tourdissement, drobement des jambes, brouillard visuel, acouphnes, gne respiratoire, nauses, sueurs. Mais, souvent, la syncope survient sans prodromes. La dure de la perte de connaissance est souvent difficile prciser. Elle est habituellement trs brve et dure moins de 20 secondes. Rarement, elle peut tre plus prolonge et durer quelques minutes. Dans ce cas, le diagnostic diffrentiel avec les autres causes de perte de connaissance peut tre difficile. [3] Le plus souvent, le retour la conscience est immdiat, total, sans obnubilation. Une amnsie rtrograde est possible, notamment chez le sujet g.
La lipothymie ou prsyncope est un quivalent mineur de la syncope. Le patient ressent souvent quil va perdre connaissance. Les symptmes sont varis et peu spcifiques. Ils recoupent ceux de la phase prodromale, dj dcrite. Le terme de malaise est beaucoup plus imprcis et difficile cerner. Nous ne parlerons dans ce chapitre que des syncopes vraies, qui doivent tre distingues de conditions non syncopales pouvant tre lorigine de pertes de connaissance comme lpilepsie ou certaines intoxications, ou mimer des pertes de connaissance comme les drop attacks. Une difficult particulire chez le sujet g est de distinguer chute et syncope. En ralit, les syndromes syncope et chute se chevauchent largement. [4] Un tiers des syncopes seraient rapportes par les personnes ges comme tant des chutes mcaniques sans perte de connaissance. Toute chute inexplique du sujet g est suspecte dtre secondaire une perte de connaissance.
pidmiologie
Dans la rcente publication de Framingham, sur 7 814 individus suivis pendant 17 ans en moyenne, 822 ont fait une syncope (incidence de 6,2 pour 1 000 personnes-annes). [5] Les principales tiologies rapportes tant les syncopes vasovagales (21,2 %), les causes cardiaques (9,5 %) et lhypotension orthostatique (9,4 %). Lincidence augmentait fortement avec lge, surtout aprs lge de 70 ans. Mais dautres tudes ont trouv des chiffres plus levs encore. Ainsi, dans ltude de Lipsitz concernant des sujets vivant en institution griatrique, prs dun quart des patients ont fait une syncope durant les 10 ans de suivi. [6] Dans les services durgence mdicale, environ 5 % des patients sont hospitaliss pour syncope, plus de 10 % pour malaise au sens large. Parmi eux, 80 % ont plus de 65 ans. [1, 2, 7, 8]
Chez le sujet g, la cause nest pas toujours unique et exclusive. Plusieurs conditions pathologiques peuvent en effet sassocier et contribuer la baisse du dbit sanguin crbral. Dautre part, laltration des mcanismes rgulateurs du dbit sanguin crbral du fait du vieillissement et des comorbidits nombreuses (hypertension artrielle, maladie coronaire, diabte) explique que le sujet g soit particulirement vulnrable aux variations mme modres de la pression artrielle systmique. Avec lge, les capacits dautorgulation du dbit sanguin crbral se dtriorent, la sensibilit de larc barorflexe diminue, la vasodilatation endothlium-dpendante saltre, compromettant les mcanismes de contrle du dbit sanguin local, des troubles du remplissage ventriculaire gauche apparaissent le rendant plus vulnrable la prcharge, les valves cardiaques se dtriorent, la sensation de soif smousse favorisant la dshydratation, les systmes de rgulation neuroendocriniens saltrent. [11] Aux effets propres du vieillissement sajoutent souvent les consquences des maladies cardiaques si frquentes au grand ge, les effets dltres de divers mdicaments vasodilatateurs et certaines circonstances pathologiques (dshydratation, hmorragie, anmie). Les troubles de lquilibre et de la marche contribuent aussi aux chutes.
Pronostic
Les syncopes reconnaissent des tiologies nombreuses qui vont des plus bnignes aux plus svres. Le pronostic des syncopes est donc dpendant de ltiologie sous-jacente. [1, 2] Les tudes ont montr que la mortalit 1 an des patients ayant une syncope de cause cardiaque, notamment par mort subite, est de loin suprieure (15 30 %) celle des patients ayant eu une syncope de cause non cardiaque (0 12 %) ou de cause indtermine (5 10 %). Cependant, dans une autre tude, il a t observ que les patients ayant eu une syncope dorigine cardiaque navaient pas une mortalit plus leve que des patients sans antcdent de syncope cardiaque mais ayant une cardiopathie de semblable gravit. Ce rsultat suggre que le dterminant premier de la mortalit est la cardiopathie elle-mme. [9] Aprs une premire syncope, le risque de rcidive est lev, de lordre 20 30 % 3 ans, que la cause de la syncope initiale soit cardiaque ou non cardiaque. [1, 2, 9] La plupart des rcidives surviennent dans les 2 premires annes. Les rcurrences ne sont pas associes une augmentation de la mortalit. Cependant, les syncopes rcidivantes ont un impact sur la qualit de vie. [10] Les syncopes sont aussi responsables de traumatismes nombreux conscutifs aux chutes ou aux accidents de la circulation quelles provoquent : fractures, plaies et contusions cutanes etc.
Syncope vasovagale
Elle nest pas lexclusivit des sujets jeunes et peut tre observe tout ge. Les circonstances dclenchantes (motion, douleur, peur) et les conditions de survenue (atmosphre confine, chaude, station debout prolonge, ponction veineuse, chirurgie dentaire etc.) sont vocatrices. Il existe souvent mais pas toujours des prodromes tels que pleur, nauses, vomissements, sueurs. Dans la syncope vasovagale, la squestration veineuse dans les membres infrieurs secondaire lorthostatisme prolong, conduit une rduction du dbit cardiaque et de la pression artrielle. La rponse initiale est une augmentation des taux de catcholamines, qui exercent une action chronotrope et inotrope positive sur un ventricule dplt en volume. Dans une deuxime phase, par mise en action des mcanorcepteurs ventriculaires, atriaux et de lartre pulmonaire et des fibres C non mylinises, le tonus sympathique seffondre et le parasympatique est activ, do vasoplgie, hypotension et bradycardie.
Physiopathologie
Les causes possibles des syncopes sont nombreuses mais la physiopathologie est univoque. [1, 2] Une syncope rsulte dune baisse transitoire du dbit sanguin crbral gnralement secondaire une chute brutale de la pression artrielle systmique. La chute de la pression artrielle systmique peut sexpliquer, soit par une baisse du dbit cardiaque (causes cardiaques), soit par un effondrement des rsistances priphriques (causes vasculaires). Les syncopes neurologiques lies une souffrance crbrale focalise et les syncopes mtaboliques lies une anomalie humorale sont en fait trs rares.
dfcation), lors dun accs de toux (syncope tussive ou ictus laryng), de rire ou lors dune dglutition (rle favorisant dune pathologie sophagienne). Le mcanisme est une vasodilatation par stimulation vagale et une hypotension lors de la relaxation de la manuvre de Valsalva force. Lhypertonie vagale nocturne et lhypotension orthostatique expliquent que la syncope mictionnelle survienne plus volontiers la nuit.
Hypersensibilit sinocarotidienne
Elle se dfinit par la survenue, lors du massage sinocarotidien, dune pause sinusale de 3 secondes au minimum (forme cardioinhibitrice) ou dune chute tensionnelle systolique de 50 mmHg au moins (forme vasodpressive) ou de lassociation des deux (forme mixte). [12] Lanamnse permet dvoquer le diagnostic dhypersensibilit carotidienne lorsquon retrouve une stimulation directe du sinus carotidien, habituellement par hyperpression localise (rasage, col de chemise ou cravate serre) ou lors dun mouvement de rotation de la tte et, trs rarement, par un processus pathologique compressif local. Le massage sinocarotidien est sans grand danger (incidence des complications neurologiques infrieure 0,2 %) lorsquil est ralis dans de bonnes conditions lhpital. Le test ne doit pas tre pratiqu chez des patients qui ont un souffle carotidien, un antcdent rcent dinfarctus du myocarde ou daccident vasculaire crbral, ou un antcdent de tachycardie ventriculaire. La manuvre doit tre ralise chez un patient couch, ayant une voie veineuse. La seringue datropine doit tre prte. Il faut enregistrer en continu llectrocardiogramme et la tension artrielle. Il faut masser successivement, pendant 5 secondes, sur le malade en dcubitus, tte en hyperextension, les deux sinus en respectant un intervalle de 30 secondes 1 minute au minimum entre les deux preuves. Certains auteurs proposent, en cas de ngativit, de rpter la manuvre chez le patient assis. La prvalence de lhypersensibilit sinocarotidienne augmente avec lge et avec la comorbidit cardiovasculaire, crbrovasculaire et neurodgnrative. Des mdicaments tels que digitaliques, propranolol, alphamthyldopa aggravent lhypersensibilit sinocarotidienne. Des tudes ont montr que parmi des patients gs ayant eu une syncope, un tiers ont un test positif, ce qui suggre que lhypersensibilit sinocarotidienne pourrait tre une cause frquente de syncope chez la personne ge, sans le dmontrer toutefois. [1, 2, 8, 12] En effet, la valeur prdictive du massage carotidien dcrot avec lge ; 10 20 % des personnes ges de plus de 75 ans ont une rponse anormale lors dune stimulation des sinus carotidiens, bien que trs peu dentre elles soient symptomatiques. En dehors des cas typiques, il nest donc pas facile pour le clinicien dtablir le lien de causalit entre massage sinocarotidien positif et syncope. Si lanamnse nest pas vocatrice, dautres causes doivent tre envisages. Le lien de causalit est plus fort pour la forme cardio-inhibitrice que pour la forme vasodpressive pure. Les formes cardio-inhibitrices ou mixtes symptomatiques doivent tre traites par la mise en place dun pacemaker. [13] La forme vasodpressive ncessite la correction des autres facteurs pouvant favoriser la chute tensionnelle.
Syncopes orthostatiques
Hypotension orthostatique
Cest un trouble de la rgulation de la pression artrielle qui correspond la diminution de la pression artrielle lors du passage en position debout. [14] Physiologiquement, le lever entrane une accumulation de sang denviron 400 700 ml dans le systme veineux capacitaire des membres infrieurs et du territoire splanchnique. La consquence en est une diminution du retour veineux et une tendance la baisse du dbit cardiaque. Le maintien de la pression artrielle lors du lever dpend de phnomnes rflexes de mise en jeu immdiate (stimulation des barorcepteurs cardiopulmonaires, aortiques et carotidiens avec pour rsultat une stimulation sympathique et
Trait de Mdecine Akos
une inhibition parasympathique qui provoquent une acclration de la frquence cardiaque et une augmentation des rsistances vasculaires priphriques) et secondairement des modifications neurohormonales (augmentation de la libration dantidiuretic hormone [ADH], dendothline, activation du systme rnine-angiotensine et diminution de la scrtion datrial natriuretic factor [ANF]). Lhypotension orthostatique est la consquence dune insuffisance des systmes rgulateurs, soit en raison dune hypovolmie qui accentue la baisse du retour veineux, soit en raison dune lsion de larc barorflexe. Le vieillissement et lhypertension artrielle systolique contribuent significativement au dveloppement de lhypotension orthostatique. Mais beaucoup dautres facteurs pathologiques ou mdicamenteux, frquemment observs chez le sujet g, peuvent tre impliqus (Tableau 1). La dfinition de lhypotension orthostatique a fait rcemment lobjet dun consensus : on considre comme significative une baisse de la pression artrielle systolique de 20 mmHg ou plus et/ou une baisse de la pression artrielle diastolique de 10 mmHg ou plus dans les 3 minutes qui suivent le passage en orthostatisme. La survenue dun malaise ou dautres symptmes durant lpreuve nest pas ncessaire au diagnostic. En pratique, le diagnostic repose dabord sur linterrogatoire, ensuite sur le test dorthostatisme. Certaines circonstances dapparition sont trs vocatrices et suggrent immdiatement cette tiologie : lever rapide, station debout prolonge immobile. Le premier lever au matin, aprs une priode de dcubitus prolong, le temps chaud et, peut-tre, la priode postprandiale constituent des situations favorisantes. [14, 15] Le test dorthostatisme doit tre fait dans des conditions rigoureuses aprs une priode de repos de 10 minutes en position couche. Il faut mesurer la pression artrielle et la frquence cardiaque aux deux bras et sassurer de leur stabilit avant le passage en orthostatisme. Aprs le lever du patient, la tension artrielle et la frquence cardiaque doivent tre mesures aprs 1, 2 et 3 minutes dorthostatisme. En cas dhypotension orthostatique, la mesure simultane de la frquence cardiaque permet dorienter vers le mcanisme causal en distinguant les formes asympathicotoniques o la frquence cardiaque augmente de moins de 15 battements/min et les formes sympathicotoniques o la frquence cardiaque augmente de plus de 15 battements/min. Les formes asympathicotoniques correspondent presque toujours une lsion de larc barorflexe. Le test de posture a cependant des limites : dune part, il ny a pas de paralllisme entre les symptmes cliniques ressentis par le patient et lamplitude de la baisse tensionnelle (quoique gnralement les baisses tensionnelles les plus importantes soient symptomatiques) ; dautre part, sa reproductibilit est mauvaise. [15] En consquence, un test de posture ngatif ne permet pas dliminer le diagnostic dhypotension orthostatique. Le traitement repose avant tout sur la suppression des causes favorisantes et sur des mesures non mdicamenteuses (ducation du sujet) : maintien dune volmie correcte par un apport hydrique et sod suffisant, tte du lit surleve, contention lastique des membres infrieurs, lever progressif, contremanuvres protectrices (se croiser les jambes, saccroupir), exercice physique (natation). Les deux traitements mdicamenteux qui ont fait la preuve de leur efficacit sont la fludrocortisone et la midodrine. Leurs mcanismes daction sont diffrents (expansion volmique et vasoconstriction). Ils peuvent ventuellement tre associs.
AVC : accident vasculaire crbral ; SEP : sclrose en plaques ; PAN : priartrite noueuse ; VIH : virus de limmunodficience humaine ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion ; IMAO : inhibiteurs de la monoamine oxydase.
composition du repas joue un rle certain. Lamplitude de la chute tensionnelle est dpendante de la quantit de glucides absorbs pendant le repas ; plus la quantit de glucose est importante, plus la chute tensionnelle est marque. Le diagnostic repose dabord sur linterrogatoire. La survenue des symptmes en priode postprandiale est vocatrice. Pour confirmer le diagnostic on peut, au lit du malade, mesurer la pression artrielle avant lingestion dun repas ainsi que la pression artrielle tous les quarts dheure pendant 2 heures aprs le dbut du repas. Chez un patient ambulatoire, une mesure ambulatoire de la pression artrielle permet denregistrer les variations de pression artrielle loccasion de trois repas conscutifs. Le traitement repose avant tout sur des moyens non pharmacologiques : information du patient, fractionnement des prises alimentaires, sans consommation dalcool, suppression si possible des causes iatrognes (administration des antihypertenseurs entre les repas plutt que pendant les repas), sieste aprs les repas, suppression dun rgime dsod inutile, paississement du bol alimentaire (qui ralentit la vidange gastrique). Plusieurs agents pharmacologiques ont t tests dans de petites tudes : cafine, midodrine, fludrocortisone et lindomtacine. Le niveau de preuve est insuffisant. Loctrotide, analogue de la somatostatine, a dmontr son efficacit. Malheureusement, son utilisation est trs difficile en pratique (injections sous-cutanes rptes, frquents effets secondaires, cot lev).
peuvent favoriser les troubles du rythme ou de conduction sur un terrain prdispos. Les diurtiques, par lhypokalimie quils peuvent provoquer, prdisposent aussi aux troubles du rythme. Les torsades de pointes compliquent un allongement de la repolarisation (QT long) qui est habituellement li chez le sujet g la prise de mdicaments (antiarythmiques de classe I, II ou III, certains neuroleptiques, certains antibiotiques, cisapride etc.). Bradycardie et hypokalimie sont dautres facteurs favorisants.
syncope. Seuls des accidents dans le territoire vertbrobasilaire (accident vasculaire crbral, vol sous-clavier, exceptionnelle maladie de Takayasu) peuvent thoriquement tre lorigine dune syncope pure. Mais il y a gnralement dautres signes neurologiques associs (vertige, diplopie, dysarthrie, signes dficitaires) et/ou des circonstances dclenchantes vocatrices (rotation et hyperextension de la tte, mouvement du membre suprieur) qui permettent dvoquer le diagnostic. Lpilepsie doit tre considre comme un diagnostic diffrentiel de la syncope. Le stress et les maladies psychiatriques (dpression, anxit majeure) peuvent favoriser une syncope vasovagale. Une hypoglycmie se manifeste habituellement par des troubles neuropsychiatriques prolongs, voire un coma. Sauf exception, elle nest pas la cause de syncopes. Une hypocapnie par hyperventilation est une cause exceptionnelle de syncope. Les malaises de lthylique correspondent le plus souvent une ivresse aigu ou une crise dpilepsie. Lalcool favorise les hypotensions orthostatique et postprandiale. Lintoxication par loxyde de carbone doit tre voque systmatiquement en hiver, surtout si la syncope a t prcde de cphales, de vertiges ou de vomissements, ou si plusieurs personnes ont t indisposes.
lectrocardiogramme de repos
Cest le seul examen complmentaire qui, de lavis unanime, doit tre systmatiquement effectu chez une personne ge victime de syncope. Cest un examen dnu de risque et peu coteux. Chez le sujet g, il permettrait de dterminer la cause de la perte de connaissance dans prs de 10 % des cas. Cest le cas lorsquil rvle un bloc auriculoventriculaire du 3e degr ou du 2 e degr de type Mobitz II, une bradyarythmie ou une bradycardie sinusale infrieure 40/min, un bloc sinoatrial rptitif ou une pause sinusale de plus de 3 secondes, lalternance dun bloc de branche droit et dun bloc de branche gauche, une tachycardie ventriculaire ou une tachycardie supraventriculaire rapide, un infarctus du myocarde ou le dysfonctionnement dun pacemaker. Plus souvent, les anomalies observes, bloc de branche, squelle dinfarctus du myocarde ou hypertrophie ventriculaire gauche, sans expliquer directement la syncope, traduisent lexistence dune cardiopathie sous-jacente et peuvent guider le choix des autres examens complmentaires.
Conclusions diagnostiques
lissue de cette tape, prs dune fois sur deux, le diagnostic est fait. Il peut alors sagir dune syncope vasovagale, dune syncope situationnelle, dune hypotension orthostatique, dune syncope par ischmie myocardique ou arythmie cardiaque (lorsque les signes lectrocardiographiques sont vidents). Dans beaucoup dautres cas, le diagnostic est fortement suspect. Les examens complmentaires demands ont alors pour but de le confirmer ou de linfirmer (par exemple scanner spiral pour confirmer une embolie pulmonaire, ou chocardiographie pour confirmer un rtrcissement aortique serr, etc.). Cest ce stade que se prend la dcision dhospitaliser ou non le patient. Le plus souvent, pour un sujet g, lhospitalisation est ncessaire, que ce soit pour faire le diagnostic tiologique (le patient g est a priori suspect de syncope cardiaque), ou pour traiter la cause retrouve. [1, 7, 17] Les traumatismes secondaires aux chutes sont aussi un motif frquent dhospitalisation.
Dmarche diagnostique
Trois questions-cls se posent. [1, 2] Sagit-il bien dune syncope ? Y a-t-il une cardiopathie sous-jacente ? En dautres termes, la cause peut-elle tre cardiaque ? Y a-t-il des signes ou des symptmes cliniques qui permettent dorienter le diagnostic ? La dmarche tiologique peut tre schmatiquement dcompose en trois tapes qui correspondent trois niveaux de complexit. Labsence de diagnostic lissue dune tape conduit ltape suivante.
Deuxime tape
Lorsque le diagnostic tiologique demeure inconnu, la conduite tenir et le choix des examens demands ne font pas lobjet dun consensus. Lalgorithme dcisionnel propos (Fig. 1) nous semble tenir compte de deux impratifs : ne pas mconnatre une tiologie potentiellement grave, notamment cardiaque, qui impose un traitement rapide, voire immdiat ; viter les examens complmentaires multiples, onreux et de faible rentabilit. Lge lui seul nest une contre-indication valable aucun examen ni aucun traitement. Mais, chez la personne ge fragile tout particulirement, il faut discuter les risques et les bnfices potentiels de chaque examen et de chaque thrapeutique en tenant compte de lesprance de vie, des pathologies associes, de lautonomie et de la qualit de vie du patient. En dehors de ses contre-indications, un massage sinocarotidien doit tre pratiqu chez tout patient g ayant eu une syncope lorsque celle-ci reste inexplique aprs ltape initiale. [1, 2, 12, 13] Les examens complmentaires ce stade ont pour but principal de mettre en vidence une cause cardiaque. [1, 2, 6] Il sagit dabord de lchocardiographie de repos par voie transthoracique. [1, 2] Le rapport cot-bnfice de cet examen nest pas dtermin. Cependant, elle peut rvler ou confirmer un rtrcissement aortique, une myocardiopathie obstructive ou un myxome ou, plus souvent, apporter un argument supplmentaire en faveur de la responsabilit de troubles du rythme ou de la conduction lorsquelle objective une cardiopathie valvulaire ou myocardique. Lenregistrement Holter rythmique des 24 heures permettrait de porter un diagnostic dans 10 15 % des cas de malaises syncopaux. [1, 2, 18] Chez le sujet g, il montre presque toujours des anomalies du rythme ou de la conduction. Mais toutes ces anomalies ne sont pas significatives (par exemple : bloc auriculoventriculaire du premier degr, bloc de branche droit isol, extrasystoles ventriculaires isoles
Examen physique
Il faut rechercher des consquences traumatiques. Lexamen cardiovasculaire doit comporter la recherche dune hypotension orthostatique. Lexamen neurologique doit rechercher toute anomalie permettant de rorienter le diagnostic vers une pathologie neurologique. Il faut rechercher des troubles de la marche et de lquilibre (quilibre monopodal, get up and go test).
Trait de Mdecine Akos
Figure 1. Arbre dcisionnel. Dmarche tiologique dune syncope chez une personne ge. ECG : lectrocardiogramme.
Les examens complmentaires demands ont pour but de confirmer le diagnostic suspect
Discuter avec les cardiologues : - exploration lectrophysiologique - chocardiographie d'effort ou transsophagienne - postpotentiels - enregistrement ECG prolong
sans caractre de gravit). [18] La preuve formelle de limputabilit repose sur la survenue simultane des anomalies lectrocardiographiques et des symptmes cliniques, mais cest une situation rare. Certaines anomalies peuvent cependant tre regardes comme vraisemblablement responsables de la syncope, mme en labsence de symptmes cliniques simultanment observs pendant lenregistrement : ce sont les arythmies supraventriculaires rapides (> 170/min), les blocs sinoauriculaires rpts, les pauses sinusales suprieures ou gales 3 secondes, les blocs auriculoventriculaires de haut degr, les bradycardies sinusales infrieures ou gales 40/min, les tachycardies ventriculaires (> trois complexes) ou les extrasystoles ventriculaires quand elles sont nombreuses (> 10/min) et/ou couples. Si le patient a perdu connaissance pendant lenregistrement Holter alors que, simultanment, le trac tait normal, il faut prendre une autre orientation et rechercher une cause non cardiaque. Mais en dehors de cette situation rare, un Holter considr comme normal nexclut pas la possibilit que la syncope puisse tre secondaire un trouble du rythme ou un trouble de la conduction transitoire.
Troisime tape
En labsence de diagnostic, quand il existe une cardiopathie sous-jacente, des anomalies sur llectrocardiogramme ou quand la syncope est associe des palpitations ou est survenue pendant ou aprs un effort, dautres explorations cardiovasculaires peuvent tre envisages : [1, 2] exploration lectrophysiologique, enregistrement des potentiels tardifs, enregistrement lectrocardiographique de trs longue dure (enregistreur portatif autodclenchant ou non, enregistreur implantable), [19] chocardiographie par voie transsophagienne ou deffort. Ces examens doivent tre discuts avec les cardiologues. Leurs indications prcises, les modalits de ralisation et dinterprtation ne sont pas exposes ici. En labsence de cardiopathie sous-jacente, ou aprs quune cause cardiaque a t limine, un tilt-test est indiqu, surtout si les pisodes syncopaux se rptent et/ou ont t responsables de traumatismes. Le protocole nest pas totalement standardis. Aprs une priode de repos en position couche, le patient est verticalis (angle compris entre 60 et 70) pendant une priode qui varie de 20 45 minutes. Le test peut tre sensibilis par
Trait de Mdecine Akos
linjection intraveineuse disoprotrnol ou ladministration par voie sublinguale de nitroglycrine. Un test positif est en faveur dune syncope vasculaire rflexe. [17, 20]
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F. Puisieux, Professeur des Universits, praticien hospitalier (f-puisieux@chru-lille.fr). Hpital griatrique les Bateliers, centre hospitalier rgional universitaire de Lille, 23, rue des Bateliers, 59037 Lille cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Puisieux F. Syncope du sujet g. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1133, 2006.
3-1131
Mots cls : Vitesse de sdimentation ; C protine ractive ; Infections ; Cancers ; Maladies inammatoires
Plan
Gnralits sur la raction inammatoire Dnition et diagnostic du syndrome inammatoire Vitesse de sdimentation Protines de linammation Procalcitonine Stratgie diagnostique devant un syndrome inammatoire Interrogatoire Examen clinique Examens complmentaires Principales tiologies rechercher systmatiquement Infections Cancers et hmopathies Maladies inammatoires ou systmiques Maladies vasculaires Cas particulier : VS > 100 mm/1re heure 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4
diminue et immunit non spcifique conserve explique la frquence des syndromes inflammatoires (SI) prolongs chez le sujet g.
Vitesse de sdimentation
Malgr son manque de spcificit et son intrt parfois contest, la VS est un examen biologique simple, de faible cot, facile daccs et souvent utile pour apprcier lexistence dun SI chez le sujet g. Linterprtation de la VS reste dlicate car de nombreuses situations [2, 3] avec ou sans inflammation, sont susceptibles dentraner son lvation (Tableau 1). La dtermination du seuil de la VS le plus discriminant en termes de spcificit et de sensibilit est largement dbattue
principales causes sont : les gammapathies monoclonales de signification indtermine, le mylome, la maladie de Waldenstrm, les lymphomes B et les leucmies lymphodes chroniques. Une recherche systmatique effectue dans une population ge asymptomatique a rvl la prsence dune gammapathie monoclonale dans 10 % des cas. La VS tait cependant infrieure 20 mm la 1re heure dans la moiti des cas. La VS peut aussi slever dans de nombreuses situations o il ny a pas de SI (Tableau 1).
Protines de linammation
Linterprtation des rsultats doit tenir compte des pathologies susceptibles dinterfrer avec les dosages des protines de linflammation : le syndrome nphrotique augmente les protines de linflammation sauf la CRP ; linsuffisance rnale chronique saccompagne dune augmentation du fibrinogne ; lhmolyse entrane une baisse de lhaptoglobine ; la coagulation intravasculaire dissmine diminue le fibrinogne par consommation ; linsuffisance hpatocellulaire diminue toutes les protines de linflammation ; la carence martiale saccompagne dune baisse de la ferritine. En cas de cancer colique la ferritine peut tre normale : llvation secondaire linflammation est compense par la carence en fer (anmie ferriprive).
ge (annes) / 2
C reactive protein
Tableau 3. Principales tiologies des hypergammaglobulinmies polyclonales.
Infections Virales : hpatites, MNI, CMV Bactriennes : mycoplasme Mycoses profondes Parasitaires : toxoplasmose, leishmaniose, paludisme Alcoolique, virale, cirrhose biliaire primitive Syndrome de Gougerot-Sjgren, Lupus LMNH, mylodysplasie
Hpatopathies aigus et chroniques Maladies auto-immunes Hmopathies Malnutrition Hyperplasie ganglionnaire mdicamenteuse
Le dosage de la CRP est trs largement utilis. Son taux normal est infrieur 4 mg/l. Sa cintique est trs rapide, elle augmente en 24 heures lors dune infection et peut commencer diminuer aprs 24-36 heures de traitement bien conduit. Elle se normalise beaucoup plus rapidement que la VS aprs la disparition de linfection. Elle slve nettement lors des infections bactriennes et au cours de la plupart des maladies inflammatoires (Horton, priartrite noueuse...). En revanche, au cours des pousses lupiques, la CRP reste normale ou lgrement leve sauf en cas de complication infectieuse.
Fibrinogne
Son dosage est de pratique courante. Le taux normal est compris entre 2 et 4 g/l. Sa cintique est relativement longue (4 6 jours de demi-vie). Ses variations suivent habituellement celles de la VS.
MNI : mononuclose infectieuse ; CMV : cytomgalovirus ; LMNH : lymphome malin non hodgkinien.
chez la personne ge. Dans les deux sexes, la VS augmente avec lge. Cette lvation de la VS est corrle significativement aux taux plasmatiques du fibrinogne qui augmentent aussi avec lge. Seule la mesure la premire heure exprime en millimtres a un intrt. Les valeurs normales de la VS sont plus basses chez lhomme que chez la femme. La synthse des diffrentes tudes sur la VS ralises chez le sujet g [3-5] permet de fixer le seuil pathologique de la VS la 1re heure aprs 60 ans, 20 mm chez lhomme et 25 mm chez la femme. La formule de Miller qui permet de calculer la VS en fonction de lge est encore souvent utilise mais ne semble pas bien adapte aux sujets trs gs (Tableau 2). Llvation polyclonale ou monoclonale des immunoglobulines, dtecte par llectrophorse des protides, peut saccompagner dune augmentation de la VS, mme en labsence de SI. Llvation polyclonale tmoigne dune raction immunitaire humorale avec activation polyclonale des lymphocytes B. Lorigine de ces hyperglobulinmies est parfois difficile identifier, et la VS peut tre le seul signe rvlateur. De nombreuses pathologies trs diverses saccompagnent dune lvation polyclonale des immunoglobulines (Tableau 3). La prsence dun pic monoclonal sur llectrophorse des protides tmoigne dune dyscrasie lymphoplasmocytaire. Les
Haptoglobine
Le dosage de lhaptoglobine est surtout intressant dans les pathologies inflammatoires subaigus ou chroniques. Sa cintique est plus lente que la CRP. Son taux normal se situe entre 0,8 et 2 g/l. Une maladie inflammatoire saccompagnant dun taux bas dhaptoglobine devra faire rechercher une hmolyse.
Procalcitonine
Cette prohormone de la calcitonine peut tre dose facilement et rapidement partir dun prlvement de sang. Son dosage nest actuellement ralis que dans certains centres hospitaliers et reste donc difficilement accessible. Ses avantages par rapport la VS et aux protines de linflammation sont une cintique trs rapide (plus rapide que la CRP) et surtout une lvation slective dans les infections bactriennes ce qui permettrait de diffrencier, en cas de fivre, une infection virale dune infection bactrienne. [6] De plus, il semble que la procalcitonine ne slve pas au cours des fivres lies une maladie inflammatoire. Bien quil sagisse dun marqueur trs intressant, les modalits dutilisation de la procalcitonine ne sont pas encore clairement dfinies et il faudra attendre encore un peu avant que son dosage soit propos en routine.
Trait de Mdecine Akos
Interrogatoire
Certains lments de linterrogatoire sont rechercher systmatiquement. ge, origine ethnique et gographique. Antcdents personnels et familiaux. Habitudes : tabagisme, alcool, alimentaire (fromages frais, fruits de mer...). Prsence danimaux. Allergies mdicamenteuses ou alimentaires. Toutes les prises de mdicaments (attention lautomdication). Profession. Vaccinations. Soins dentaires. Voyages rcents. Circonstances de dcouverte du SI.
Hmocultures systmatiques surtout en cas de fivre, dhypothermie ou de frissons. Transaminases, phosphatases alcalines, cGT. Cratine phosphokinase (CPK), lacticodshydrognase (LDH). Calcmie, albumine, protides. Ionogramme sanguin, ure et cratinine plasmatiques. Bandelette urinaire + /- examen cytobactriologique des urines (ECBU). Protinurie/24 heures. Radio du thorax et des sinus. Panoramique dentaire. chographie abdominale et pelvienne. chodoppler veineux des membres infrieurs. lectrocardiogramme (ECG). Intradermoraction (IDR) tuberculine 10 UI.
En labsence de diagnostic
Plusieurs examens pourront tre proposs en seconde intention en fonction des hypothses tiologiques. Recherche de bacilles de Koch (BK) dans les crachats ou par tubage gastrique (trois tubages le matin jeun) ou par fibroscopie. Scanner thoraco-abdomino-pelvien. Scanner crbral. Angioscanner spiral thoracique. Mammographie. chocardiographie. Fibroscopie bronchique. Fibroscopie sogastrique et coloscopie. Biopsie des glandes salivaires accessoires. Biopsie dartre temporale. Biopsie ostomdullaire + /- myloculture (BK, leishmaniose). Biopsie hpatique. Examen ophtalmologique. Srologies virales : virus de limmunodficience humaine (VIH), virus de lhpatite B (VHB), virus de lhpatite C (VHC). Anticorps antinuclaires, ANCA, facteur rhumatode.
Examen clinique
Il doit tre complet et systmatique. Palpation des artres temporales. Examen de la cavit buccale (tat dentaire et gingival + +). Examen cutan : rythme, ulcre, escarre, purpura, livedo, Raynaud. Examen des phanres : hippocratisme digital, ongles blancs. Examen des muqueuses : aphte, mycose, syndrome sec, lsion ulcre. Examen de la thyrode : nodule, goitre. Examen ORL : palpation des sinus, conduits auditifs, oropharynx. Examen ophtalmologique : syndrome sec, kratite. Examen des aires ganglionnaires : ganglion de Troisier. Examen thoracoabdominal : souffle cardiaque, vasculaire, pulmonaire, foyer, panchement pleural ou abdominal, hpatosplnomgalie, souffle abdominal, masse. Examen ostoarticulaire : arthrite, syndrome rachidien, mobilit articulaire passive et active. Examen neuromusculaire : dficit sensitivomoteur, syndrome mning, myalgies, anomalies des rflexes. Examen vasculaire : palpation et auscultation, signes de phlbite. Examen urogyncologique : touchers pelviens, examen des seins et des organes gnitaux. Poids, taille, index de masse corporelle (poids/taille2) : pour rechercher une dnutrition. Pression artrielle, pouls, temprature.
Chez la personne ge
Le scanner thoraco-abdomino-pelvien et la biopsie dartre temporale sont probablement les examens les plus rentables en seconde intention et doivent donc tre privilgis.
Infections
La recherche dun foyer infectieux est ltape indispensable avant tout traitement. Plusieurs infections sont voquer systmatiquement chez la personne ge. La tuberculose est rechercher de principe mme si lIDR la tuberculine est ngative. Les foyers infectieux ORL et surtout dentaires sont frquemment mconnus et peuvent tre lorigine de SI svre. Les infections pulmonaires sont trs frquentes et favorises par les fausses routes et les bronchectasies. Les infections urinaires hautes sont favorises par les cystites et les lithiases. Les infections abdominales : cholcystite, angiocholite, diverticulite. Lendocardite subaigu doit faire rechercher un foyer dentaire ou digestif. Le fcalome peut saccompagner dun SI discret et dune fbricule (par pullulation microbienne en amont et translocation bactrienne). Les infections digestives (gastroentrites bactriennes) et en particulier les diarrhes Clostridium difficile qui sont favorises par les antibiotiques large spectre.
Examens complmentaires
Si linterrogatoire et lexamen clinique ne permettent pas de faire un diagnostic, il faudra raliser des examens complmentaires. Ceux-ci seront orients par les donnes de linterrogatoire et de lexamen clinique.
En premire intention
Hmogramme, taux de prothrombine (TP), temps de cphaline activ (TCA). VS, CRP, fibrinogne, (procalcitonine ?). lectrophorse des protines.
Trait de Mdecine Akos
Labcs sous-phrnique ou pelvien est rechercher en cas dantcdents chirurgicaux. Une spondylodiscite doit tre voque en prsence de douleurs rachidiennes inflammatoires. Une mningite doit tre recherche devant des cphales fbriles ou devant une confusion fbrile. Les infections cutanes (rysiple, escarres et ulcres infects). Les escarres profondes, tendues et non infectes ne saccompagnent habituellement pas de syndrome inflammatoire, cependant une lgre lvation de la CRP (< 20 mg/l) reste possible.
Cancers et hmopathies
Le SI est rarement isol et saccompagne le plus souvent dune altration de ltat gnral et ventuellement dune fivre. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est souvent lexamen le plus rentable pour voquer le diagnostic. Cependant pour mettre en place un traitement, il faut imprativement obtenir une histologie du tissu tumoral. Il faudra particulirement rechercher : un lymphome malin non hodgkinien devant des adnopathies profondes ; une mylodysplasie rvle par une anmie et ventuellement des signes systmiques (polyarthrite, fivre, ruption...) ; un mylome ou une maladie de Waldenstrm ; un cancer du rein qui saccompagne volontiers de syndrome paranoplasique ; un cancer du sein et de lovaire chez la femme ; un cancer de prostate chez lhomme ; un cancer colorectal ; un cancer bronchopulmonaire (fumeurs+ +).
La maladie veineuse thromboembolique : cest une cause frquente de SI chez la personne ge. Il faudra voquer systmatiquement ce diagnostic dautant que la prvalence des thromboses veineuses profondes augmente avec lge et les signes cliniques sont souvent frustes (simple emptement, dme localis...). Le recours lchodoppler veineux doit tre recommand au moindre doute. En cas de suspicion dembolie pulmonaire, langioscanner thoracique spiral est souvent plus informatif que la scintigraphie de ventilationperfusion. Linfarctus du myocarde est souvent indolent chez le diabtique et le sujet g. La dissection aortique et la fissuration dun anvrisme aortique peuvent saccompagner dun SI.
Maladies vasculaires
.
Certaines pathologies vasculaires artrielles ou veineuses peuvent saccompagner dun SI le plus souvent modr.
Rfrences
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3-1123
Mots cls : Hyponatrmie ; Hypernatrmie ; Dyskalimies ; Insuffisance rnale aigu ; Hypocalcmie ; Hypercalcmie ; Sujet g ; Vieillissement rnal
Plan
Gnralits Des troubles frquents et graves en griatrie Facteurs favorisants lis au vieillissement Troubles hydrolectrolytiques Troubles de lhydratation Hyponatrmies Dsordres de la kalimie Insuffisance rnale aigu Dnition Quelques points essentiels Tableau clinique Tableau biologique IRA fonctionnelles IRA organiques Troubles du mtabolisme phosphocalcique du sujet g Quelques points essentiels Effets du vieillissement sur lhomostasie phosphocalcique 1 1 1 2 2 3 4 5 5 5 5 5 6 6 7 7 7
Gnralits
Des troubles frquents et graves en griatrie
Les troubles de lhydratation, cest--dire les dsordres de leau et du sodium, sont trs frquents en griatrie. Lhyponatrmie, toujours tmoin dune hyperhydratation intracellulaire, est la plus frquente et concerne 12 % des patients gs de plus de 65 ans hospitaliss en units de court sjour de mdecine griatrique. Elle saccompagne dun doublement du risque de mortalit durant lhospitalisation et survient chez 53 % des patients gs institutionnaliss. La dshydratation extracellulaire, isole ou non est prsente chez 7 % des patients gs de plus de 65 ans hospitaliss en mdecine interne griatrique. En unit de court sjour, lhypernatrmie est moins frquente (1 % des patients) mais est lorigine de dcs dans 40 % des cas dans lanne qui suit. En revanche, en institution, les pisodes infectieux fbriles sont responsables dans 60 % des cas dhypernatrmie contre 5 % dans une population griatrique ambulatoire.
3-1123 Troubles de lhydratation, dsordres hydrolectrolytiques, insuffisance rnale aigu, dsordres phosphocalciques
la soif, la difficult accder aux boissons du fait dincapacits fonctionnelles motrices et/ou cognitives, limmunosuppression favorisant les infections et la fivre et le vieillissement rnal avec laltration de la filtration glomrulaire et des fonctions tubulaires sont autant de facteurs de risque de survenue de troubles hydrolectrolytiques.
daldostrone. Ceci a donc pour consquence une diminution de la rabsorption de sodium au niveau du tubule rnal distal et favorise la dshydratation. [5]
Modications de la soif
La sensation de soif est diminue au cours du vieillissement. Ceci a t mis en vidence depuis longtemps lors dpreuves de restriction hydrique ou aprs injection de soluts hypertoniques stimulant les osmorcepteurs hypothalamiques : les sujets gs sains naugmentent pas leur ingestion deau car ils prsentent une diminution de la sensation de soif par rapport des sujets plus jeunes. [1] Les mcanismes de cette altration restent encore mal lucids. La consquence pratique de cette altration physiologique de la sensation de soif est que lingestion deau est une prescription indispensable dans toute circonstance susceptible de provoquer une ngativation du bilan hydrique chez le sujet g telle que la fivre, les pathologies neurologiques ou traumatologiques.
Troubles hydrolectrolytiques
Troubles de lhydratation
Les troubles de lhydratation surviennent frquemment chez les personnes ges. Plusieurs facteurs les favorisent : la diminution de la sensation de soif, la difficult de se procurer les boissons ncessaires, laltration de la fonction rnale et des fonctions tubulaires qui apparaissent progressivement avec lge. Nous aborderons plus spcifiquement la dshydratation extracellulaire isole, la dshydratation globale et les hyponatrmies.
Dshydratation extracellulaire
Le diagnostic de la dshydratation extracellulaire est un diagnostic clinique : perte de poids, existence dun pli cutan, hypotonie des globes oculaires, pression artrielle abaisse, en particulier en orthostatisme et, un stade extrme, collapsus avec oligurie. Des signes biologiques accompagnent ltat de dshydratation extracellulaire. Ce sont des signes dhmoconcentration : augmentation de lhmatocrite et de la protidmie totale. Chez le sujet g, une anmie ou un tat de dnutrition prexistants rendent souvent difficile linterprtation de ces donnes biologiques. Linsuffisance rnale fonctionnelle associe constitue alors un excellent signe en faveur de la dshydratation. Lanalyse urinaire contribue au raisonnement tiologique. Sil sagit dune cause rnale, on retrouve une diurse conserve, dpassant 1 l/24 h, avec une natriurse importante > 30 mmol/ 24 h et une concentration dure urinaire basse. Si le rein nest pas impliqu dans le mcanisme de la dshydratation, la rponse rnale normale aboutit une oligurie avec une natriurse faible < 10 mmol/24 h et une concentration urinaire dure plus leve. La dshydratation extracellulaire est explique par une perte en quantit proportionnelle deau et de sel. Ces pertes peuvent tre extrarnales ou rnales. Les pertes extrarnales sont essentiellement dorigine digestive (vomissements, diarrhe) ou sudorale (fivre, coup de chaleur). Les pertes rnales sont le plus souvent secondaires un traitement diurtique, parfois une insuffisance surrnalienne ou des affections rnales organiques type de nphropathie interstitielle chronique, dinsuffisance rnale chronique quelle que soit ltiologie ou dun syndrome de leve dobstacle. Traitement Le traitement consiste compenser de faon gale la perte deau et de sel. Chez le sujet g, la voie orale est toujours privilgie (bouillon sal) mais se rvle trs souvent insuffisante
Trait de Mdecine Akos
Troubles de lhydratation, dsordres hydrolectrolytiques, insuffisance rnale aigu, dsordres phosphocalciques 3-1123
du fait de troubles neuropsychiques, voire de troubles de la vigilance secondaires la dshydratation, de pathologies neurologiques prexistantes lorigine de fausses routes ou de limpossibilit pour le patient cooprer. Lutilisation de soluts isotoniques (srum sal physiologique 9 g/l) par voie intraveineuse est alors indispensable, notamment en cas de dshydratation svre. Chez le sujet g, une surveillance troite de ltat cardiopulmonaire est ncessaire pour viter toute dcompensation cardiaque secondaire un remplissage vasculaire trop rapide.
favoriser une rgression psychomotrice, tre lorigine dune insuffisance rnale aigu fonctionnelle, elle-mme pouvant favoriser des intoxications mdicamenteuses. Traitement La dshydratation globale ncessite par voie orale ou intraveineuse un solut hypotonique, cest--dire contenant moins de 9 g de sodium par litre. En thorie, ce solut doit contenir du sel pour rtablir la volmie dune part, en corrigeant la dshydratation extracellulaire, et pour viter un passage trop rapide deau vers le milieu intracellulaire dautre part, ce qui entranerait un dme crbral. Nanmoins, il est dconseill de commencer par un solut contenant du sel sous peine de voir slever encore la natrmie. De surcrot, plus le solut est riche en sodium, plus lente sera la correction de lhypernatrmie. Les soluts hypotoniques ne contenant pas de sodium sont le glucos 5 % ou 2,5 %. Les soluts contenant du sodium sont doss usuellement 4 g/l avec ou sans potassium. La correction de lhypernatrmie doit tre lente, dautant plus lente que lhypernatrmie est svre et sest installe lentement, sous peine dentraner des lsions crbrales irrversibles de mylinolyse centropontique. En pratique, une formule permet de calculer la variation de la natrmie (DNa) quinduira un litre de solut en fonction des concentrations de sodium et de potassium quil contient et de leau totale du patient (facilement calculable par le poids 0,5 chez le sujet g) : DNa = Na solut (mmol/l) + K solut (mmol/l) Na pl (mmol/l) / (Poids kg 0,5) + 1. Sachant que la correction optimale de la natrmie ne doit pas dpasser 10 mmol/l par 24 heures et compte tenu des apports quotidiens de bases (1,5 l/24 h) rajouter, la quantit totale de solut par 24 heures sera adapte chaque patient.
Dshydratation globale
Elle est de loin la plus frquente. Elle associe une dshydratation extracellulaire et intracellulaire. Il sagit dune perte associe deau et de sel mais dans ce cas particulier la perte deau est plus importante que la perte de sel, ce qui entrane une hypernatrmie. On retrouve tous les signes de dshydratation extracellulaire, associs des signes de dshydratation intracellulaire, caractriss par lexistence dune scheresse des muqueuses, dune fivre, et de troubles neuropsychiques (confusion, troubles de la vigilance) dintensit variable en fonction du degr de la dshydratation. La sensation de soif qui est au premier plan chez les adultes est la plupart du temps trs mousse chez les personnes ges ce qui permet la cration et lentretien de la dshydratation. Sur le plan biologique, les signes dhmoconcentration en rapport avec la dshydratation extracellulaire, coexistent avec une hyperosmolalit plasmatique (hypernatrmie) signant la dshydratation intracellulaire. tiologies On retrouve des causes extrarnales ou rnales. Les causes extrarnales sont digestives ou sudorales, les causes rnales sont en rapport avec des diurses osmotiques, un syndrome de leve dobstacle, un traitement par lithium ou des apports osmotiques excessifs comme dans une alimentation artificielle trop riche en protines. Les causes sont souvent associes chez les sujets trs gs : traitement diurtique associ de la fivre, des troubles digestifs, une anorexie, linsuffisance dapport en eau. Lexemple type est celui de ltat hyperosmolaire du diabtique de type 2 qui survient loccasion dune infection ou dun stress, mais ces tats hyperosmolaires sont en fait frquents chez des patients non diabtiques trs gs ou ayant des troubles neurologiques tels quune maladie dAlzheimer ou des squelles daccident vasculaire crbral. [6] Chez ces patients, il nest pas rare datteindre des natrmies de lordre de 160 ou 170 mmol/l en quelques jours, alors que ces tableaux sont exceptionnels chez les sujets plus jeunes en dehors de ceux qui prsentent des troubles trs spcifiques de la scrtion dADH. Dans les hpitaux, les hypernatrmies dorigine iatrogne sont frquentes par mconnaissance des besoins en eau des sujets gs en situation aigu ou incapacit de leur faire prendre les quantits suffisantes. [7]
Point important
La prvention des tats de dshydratation est un souci permanent dans les institutions griatriques. Lorsque les boissons ne peuvent tre administres en quantit suffisante par voie orale, des perfusions sous-cutanes (hypodermoclyse) sont prescrites la nuit.
On peut administrer sans danger par hypodermoclyse du G5 % ou un solut hypotonique contenant du sel. Ladjonction de potassium est possible sans dpasser 1 g/l. Pour une meilleure absorption et viter les dmes locaux source dinfection, il faut varier les points de ponction dun jour lautre (deux cuisses, faces latrales de labdomen, thorax) et viter de dpasser 1,5 l/j. [8]
Point important
Hyponatrmies
Les hyponatrmies (Na + < 130 mmol/l) qui tmoignent toujours dune hyperhydratation intracellulaire sont des situations frquentes chez le sujet g. [9] Elles peuvent tre symptomatiques ou totalement asymptomatiques. Les symptmes habituels sont des nauses, un dgot de leau, des vomissements, et des signes neuropsychiques allant de la simple fatigue un tat de confusion. Les convulsions ne sont pas exceptionnelles, saccompagnant de troubles de la conscience pouvant aller jusquau coma. Le caractre symptomatique ou non de lhyponatrmie ne dpend pas de son intensit mais de sa rapidit dinstallation : une hyponatrmie 100 mmol/l peut tre asymptomatique si elle sest installe sur plusieurs mois (ulcres de jambe suintants) et au contraire, une hyponatrmie modre 120 mmol/l peut tre symptomatique si elle sest installe rapidement en quelques heures (rhydratation inadquate, diurtiques fortes doses).
Dans les hpitaux et dans les institutions griatriques o les patients nont le plus souvent pas accs seuls aux apports hydriques, les hypernatrmies sont frquentes et ncessitent un traitement prventif.
Consquences Les dshydratations prsentent des risques importants chez le sujet g : collapsus par hypovolmie, thrombose vasculaire, artrielle ou veineuse. Elles peuvent entraner une asthnie, une hypotension artrielle avec un risque de chute, des troubles neuropsychiques dintensit variable mais pouvant tre graves,
Trait de Mdecine Akos
3-1123 Troubles de lhydratation, dsordres hydrolectrolytiques, insuffisance rnale aigu, dsordres phosphocalciques
Trois situations diffrentes sont distinguer selon ltat dhydratation extracellulaire associ.
Point important
Une augmentation trop rapide de la natrmie expose une complication neurologique irrversible : la mylinolyse centropontique particulirement frquente chez les sujets gs et dnutris.
attentif, un diurtique de lanse comme le furosmide qui limine dans les urines proportionnellement plus deau que dions.
Dsordres de la kalimie
Ils nont aucune particularit chez les sujets gs si ce nest la possibilit accrue de fausses hyperkalimies par hmolyse lies la prcarit du rseau veineux de certains sujets gs et des difficults de prlvements ou un retard dacheminement du prlvement au laboratoire, dans les cas o linstitution griatrique ne possde pas de plateau technique sur place.
Points essentiels
La kalimie ne rete pas le stock potassique de lorganisme qui peut tre bas malgr une kalimie normale en cas dacidose mtabolique ou au contraire lev malgr une kalimie basse en cas de dshydratation ou alcalose mtabolique. La correction des troubles de lquilibre acidobasique est la premire mesure prendre en cas de dyskalimie. Llimination urinaire du potassium admet des mcanismes totalement diffrents de ceux du sodium. En particulier, elle nest pas rgule par le stock potassique mais par des mcanismes hormonaux (rninealdostrone) et par la kalimie elle-mme. Lanalyse de la kaliurse des 24 heures ne donne aucun renseignement able. Seul le calcul du gradient transtubulaire de K+ est intressant mais il est rarement fait en routine.
Hyperkalimies
Elles surviennent rarement en dehors de lexistence dune insuffisance rnale aigu (IRA) ou chronique volue. Une circonstance frquente est la prescription dIEC ou dinhibiteurs des rcepteurs de lATII associs un diurtique pargneur de potassium (antialdostrone) ou un AINS. Une autre circonstance est celle dune acidose tubulaire de type IV avec hypornine-hypoaldostronisme qui se rencontre volontiers chez les sujets gs diabtiques. Les risques de lhyperkalimie sont renforcs par les traitements antiarythmiques ou lexistence dune hypo- ou hypercalcmie associe : torsades de pointes, tachycardie ventriculaire etc.
Hypokalimies
Elles sont beaucoup plus frquentes et surviennent particulirement chez les sujets dnutris et/ou prenant rgulirement des diurtiques thiazidiques (ou analogues) ou des diurtiques de lanse. Le patient type est linsuffisant cardiaque anorexique. Les risques cardiaques de lhypokalimie sont majors par la coprescription de mdicaments modifiant la conduction cardiaque et comportent essentiellement des blocs auriculoventriculaires et autres troubles svres de la conduction.
Trait de Mdecine Akos
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Seule la clairance de la cratinine permet de mesurer avec prcision la fonction rnale. Chez les patients gs, la difficult de recueillir les urines de 24 heures dune manire exacte, fait utiliser les clairances isotopiques ou une estimation de la clairance de la cratinine :
Arrt des IEC et des antialdostrone. Arrt momentan des antiarythmiques. Rhydratation pour limiter la part dIRA fonctionnelle. Correction de lacidose mtabolique souvent associe. Hmodialyse en cas dIRA et de troubles du rythme ou de la conduction. [11]
Point important
La prise en charge repose sur larrt des diurtiques, des antiarythmiques associs et la recharge en potassium. Il faut savoir quun traitement par diurtiques au long cours entrane une dpltion profonde en potassium qui ncessite une supplmentation de plusieurs mois pour tre corrige du fait de la fuite urinaire quotidienne induite par lhypokalimie et de la faible absorption digestive des sels de potassium.
Calcul de la clairance de la cratinine par la formule de Cockcroft et Gault : Ccrat : (140 ge) poids (kg) / 0,814 crat ( mol/l) ( 0,85 femme) Une femme de 80 ans pesant 60 kg ayant une cratininmie 100 mol/l a une clairance de la cratinine 36 ml/min Un homme de 70 ans pesant 70 kg ayant une cratininmie 100 mol/l a une clairance de la cratinine 60 ml/min
Point important
Il ne faut donc pas arrter les apports de K+ lorsque la kalimie revient la normale mais les poursuivre trs longtemps aprs normalisation. Le sirop de gluconate de potassium est mieux absorb que les comprims de chlorure de potassium.
La formule de Cockcroft et Gault a t valide chez les sujets gs et pour des clairances trs variables. Elle a moins bien t valide chez les sujets de faible poids ou chez les obses. Chez les trs gs (> 80 ans) elle sous-estime probablement de 30 % la fonction rnale. Elle nest valable que lorsque le patient est en tat stable, ce qui nest pas le cas dans les pathologies aigus. Son utilisation en griatrie est nanmoins quotidienne car nous ne disposons pas de meilleur outil pour estimer simplement la fonction rnale dun patient et quelle est dutilisation plus simple que lquation de la MDRD qui ne tient pas compte du poids. [14]
Tableau clinique
LIRA na pas de manifestations cliniques particulires hormis celles de sa cause. Les patients accusent gnralement une asthnie croissante, des troubles digestifs (nauses, anorexie), parfois des crampes. Comme toujours, une chute peut tre rvlatrice. La diurse est conserve dans un grand nombre de cas. Linstallation dune oligurie (< 300 ml/24 h) ou dune anurie est pjorative. La PA est normale ou basse en cas dIRA fonctionnelle, elle peut tre trs leve en cas de maladie glomrulaire aigu. Les dmes sont prsents en cas de maladie glomrulaire aigu ou de dcompensation cardiaque globale. Une protinurie > 1 g/24 h associe ou non une hmaturie microscopique est le signe dune atteinte glomrulaire. Une leucocyturie sans protinurie importante est le signe dune atteinte tubulo-interstitielle.
Dnition
La dfinition dune insuffisance rnale aigu ne dpend pas de sa svrit. Le consensus est de considrer quune augmentation dune fois et demie la valeur de base de la cratininmie ou une diminution de 20 % de la clairance de la cratinine constitue une IRA.
Tableau biologique
Il est facile interprter si lon possde des dosages de cratinine et dure de rfrence. Il comporte une lvation de la cratinine et de lure plasmatiques, associe une acidose mtabolique, une hyperkalimie et une hyperphosphormie dimportance variable selon ltiologie et la svrit de linsuffisance rnale. Llvation de lure, lacidose et lhyperkalimie sont dautant plus importantes que lIRA survient au cours dun processus catabolique : infection, ischmie tissulaire, rhabdomyolyse. Plus que la concentration de sel dans les urines, qui varie en fonction du rgime alimentaire et de la prise de diurtiques, cest le rapport U/P de lure qui permet de faire la part entre IRA fonctionnelle et IRA organique ou encore llvation proportionnellement plus importante de lure par rapport la cratinine plasmatique (Tableau 1).
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Tableau 1.
IRA fonctionnelle U/P ure > 15 Ure >>> cratinine plasmatique Na+U < 10 mmol/l si perte extrarnale Na+U > 30 mmol/l si perte rnale
U : concentration urinaire ; P : concentration plasmatique.
Points essentiels
IRA fonctionnelles
Circonstances de survenue
Dshydratation Circonstance frquente chez la personne ge, la dshydratation est favorise par les moindres capacits de rabsorption tubulaire du sodium et la diminution de la sensation de soif. Elle est le plus souvent globale, extra- et intracellulaire. Elle entrane trs rapidement une IRA fonctionnelle qui, si elle nest pas corrige temps peut voluer vers une ncrose tubulaire aigu. La concentration de sodium urinaire indique si les pertes sodes sont rnales (Na+ > 30 mmol/l) ou extrarnales (Na+ < 10 mmol/l). Syndromes inflammatoires Le syndrome inflammatoire accompagne toutes les affections aigus du sujet g. Tout tat infectieux, particulirement sil est bactrien, saccompagne ainsi dun syndrome inflammatoire important et prolong au cours duquel sont scrtes des cytokines. Certaines cytokines ont un effet de vasoconstriction rnale et sont responsables dune diminution significative de la fonction rnale. Cest galement le cas au cours des processus dischmie tissulaire (infarctus, accident vasculaire crbral, ischmie de jambe) ou de fractures. Ceci explique en partie pourquoi les patients gs hospitaliss dans les services de mdecine griatrique ont des clairances de la cratinine particulirement basses (< 30 ml/min). Thrapeutiques Plusieurs mdicaments sont susceptibles dentraner, dans certaines conditions, une IRA fonctionnelle : IEC et inhibiteurs des rcepteurs de langiotensine II (ATTII) qui suppriment la capacit dautorgulation de la filtration glomrulaire (FG), AINS y compris anticox2 qui agissent galement sur lautorgulation de la FG et diminuent la perfusion de la mdullaire rnale. Lassociation IEC, diurtiques et AINS cre une IRA fonctionnelle exprimentale. Elle est formellement dconseille chez les sujets de plus de 70 ans (ANDEM, 1996).
Recommandations ANAES sur les prescriptions dAINS chez le sujet g > 70 ans Ne jamais prescrire sans avoir dos la cratininmie et calcul la clairance de la cratinine Adapter les doses en fonction du poids Ne pas prescrire si Ccrat < 30 ml/min viter les associations dangereuses : IEC + diurtiques de lanse IEC + AINS IEC + diurtique + AINS
mdicamenteuses. Lemploi des IEC ou des ATTII, dont lintrt est dmontr, est vite limit par lapparition dune IRA fonctionnelle qui peut devenir proccupante. Les mcanismes de lIRA chez linsuffisant cardiaque sont nombreux : diminution de la pression dans lartriole affrente lie la baisse du dbit cardiaque et lhypotension, disparition de la rgulation de la pression intraglomrulaire en cas de prescription dIEC ou dATTII, hypovolmie efficace lors de la constitution dun troisime secteur (dmes) et de la prise de diurtiques. Une IRA fonctionnelle modre est souvent le prix payer pour que lefficacit des IEC se manifeste et que le dbit cardiaque samliore. Dans les tats dmateux rfractaires nanmoins, lIRA entretient le processus de rtention hydrosode et clt le cercle vicieux.
IRA organiques
Obstacle sur les voies excrtrices
Comme chez ladulte, une IRA organique doit toujours faire rechercher rapidement lexistence dun obstacle sur les voies excrtrices par une chographie la recherche dune dilatation des cavits pylocalicielles et dun rein dtruit ou absent controlatral. Un obstacle unilatral ne saccompagne normalement pas dIRA sauf en cas de rein unique fonctionnel. Un obstacle bilatral ne saccompagne pas dune anurie sil sest constitu lentement et reste incomplet, ce qui est le cas le plus frquent. La diurse est conserve, voire importante, car lhyperpression qui rgne dans luretre du fait de lobstacle entrane des lsions tubulaires et un diabte insipide nphrognique. La dcouverte dun obstacle sur les voies excrtrices est une indication absolue de transfert en urologie pour effectuer une urtropylographie rtrograde (UPR) ou une endoscopie vsicale. Si la leve de lobstacle nest pas envisageable, une nphrostomie de dcharge unilatrale sera ralise de manire palliative pour permettre au patient de rcuprer une fonction rnale minimale. La diminution progressive de la fonction rnale avec lge ne met malheureusement pas labri de maladies rnales organiques rares mais svres.
Mcanisme
Langiotensine II assure le maintien de la pression intraglomrulaire grce une action sur le sphincter de lartriole effrente glomrulaire entranant une vasoconstriction. En cas de dshydratation ou dhypotension artrielle, la pression de perfusion baisse dans lartriole affrente glomrulaire. Si la rponse adaptative immdiate de vasoconstriction effrente ne peut se faire, bloque par lIEC, la pression intraglomrulaire seffondre ainsi que la filtration glomrulaire. Les prostaglandines agissent galement sur la vasoconstriction de lartriole effrente glomrulaire. Les AINS, associs un IEC ou une dshydratation, provoquent le mme phnomne deffondrement de la FG par perte du mcanisme de rgulation de la pression intraglomrulaire et hypoperfusion mdullaire. La dangerosit de ces associations mdicamenteuses chez les sujets gs a amen lANDEM en 1996 mettre des recommandations de prescription Insuffisance cardiaque Linsuffisance cardiaque est une pathologie trs frquente du sujet g dont le traitement reste limit par les difficults de comprhension et dobservance des prescriptions dittiques et
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infectieux viral ou bactrien et se manifestent par un syndrome nphritique aigu associant des signes gnraux importants (nauses, asthnie, cphales), une hypertension artrielle, des dmes de constitution rapide, une protinurie importante parfois dordre nphrotique et une hmaturie microscopique constante.
Point important
Ce qui caractrise lIRA nest pas son importance mais son aggravation rgulire qui peut aboutir en quelques jours la perte de la fonction rnale. Tout patient atteint de syndrome nphritique aigu doit avoir un avis nphrologique en urgence.
Le diagnostic lsionnel repose sur la ponction-biopsie rnale (PBR) qui met en vidence une glomrulonphrite extracapillaire ou membranoprolifrative diffuse. Si la PBR nest pas envisageable du fait de ltat du patient (rein unique fonctionnel, syndrome hmorragique, tat fonctionnel trop prcaire), un traitement par corticodes +/- immunosuppresseur peut tre tent. En labsence de traitement prcoce, les lsions progressent pour aboutir une insuffisance rnale terminale en quelques semaines. Un dosage des antineutrophile cytoplasmic antibodies (ANCA) permet dans certains cas de rattacher ces atteintes des vascularites rnales dont la nosographie est actuellement en plein remembrement.
anticoagulant, les emboles de cholestrol se dissminent dans divers organes (rate, reins, rtine, membres infrieurs). Ils sont responsables dIRA chez des patients prsentant plusieurs localisations de la maladie athromateuse, en particulier anvrisme de laorte, artrite des membres infrieurs et ischmie coronarienne. Le diagnostic est fait le plus souvent grce aux lments dorientation que sont le terrain athromateux et les circonstances particulires dj dcrites ainsi que sur lexistence dautres localisations que lon recherche systmatiquement : orteil bleu, livedo suspendu, emboles rtiniens au fond dil. La biopsie rnale, quand elle est possible, met en vidence les cristaux de cholestrol, bloqus dans de petites artrioles intraparenchymateuses entours dune raction granulomateuse. La smiologie est celle dune atteinte parenchymateuse peu spcifique : hmaturie, protinurie minime, leucocyturie. Parfois, un vritable tableau dangite ncrosante avec hyperosinophilie sinstalle, simulant une priartrite noueuse. Le pronostic de ces insuffisances rnales aigus nest pas bon malgr une corticothrapie habituellement prescrite. Nombre dentre elles voluent dans un dlai court vers linsuffisance rnale chronique.
Emboles de cholestrol
Dtachs dune plaque dathrome spontanment, loccasion dune artriographie ou de linduction dun traitement
Points essentiels
Causes des tubulopathies aigus : dshydratation prolonge ; rhabdomyolyse ; choc septique, cardiognique, allergique ; mdicaments : aminosides, amphotricine B, vancomycine, ciprooxacine, B-lactamines + /diurtiques, IEC, AINS ; erreur transfusionnelle.
Hypocalcmies
Comme chez le sujet jeune, lhypocalcmie est dfinie par une concentration plasmatique totale de calcium strictement infrieure 2,25 mmol/l ou une concentration du calcium ionis strictement infrieure 1 mmol/l. Du fait de la liaison dune grande partie du calcium lalbumine, linterprtation de
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la calcmie doit toujours tenir compte de lalbuminmie. La calcmie corrige doit donc tre systmatiquement calcule en utilisant la formule suivante : Calcmie corrige (mmol/l) = Calcmie mesure (mmol/ l) + (40 - albuminmie g/l) 0,025 (Le nombre 40 correspond lalbuminmie normale en g/l.) Ce calcul est particulirement important chez le patient g qui prsente trs souvent une hypoalbuminmie par dnutrition ou un syndrome inflammatoire. Signes cliniques de lhypocalcmie Les manifestations cliniques de lhypocalcmie du sujet g dpendent de la rapidit de linstallation de lhypocalcmie. Les troubles paroxystiques comprennent laccs ttanique aigu, la crise dpilepsie gnralise, souvent atypique, le syndrome confusionnel aigu, particulirement frquent et les troubles du transit digestif type de diarrhe. Les manifestations chroniques comprennent des troubles trophiques (scheresse cutane, desquamation, mycoses et infections), la cataracte et des atteintes psychiques souvent peu spcifiques (anxit, dpression). Enfin, lhypocalcmie peut se traduire par une bradycardie secondaire lallongement de lespace QT et tre responsable dun trouble du rythme et dune insuffisance cardiaque. tiologies La carence en vitamine D3 est la cause principale. Lhypocalcmie est associe une hypophosphormie. Lhypoparathyrodie, quelle soit post-thyrodectomie, postradique ou auto-immune, reprsente la deuxime cause dhypocalcmie aprs lhypovitaminose D. Lhypocalcmie saccompagne alors dune hyperphosphormie et dune PTH intacte basse. Lhypomagnsmie (Mg < 0,4 mmoles/l) par carence dapport (alcoolisme), tubulopathies rnales mais surtout secondaire un traitement par diurtique de lanse fortes doses doit tre recherche devant une hypocalcmie chez le sujet g. Une hypokalimie est toujours associe. Traitement de lhypocalcmie du sujet g Hypocalcmies carentielles : les apports quotidiens de 800 UI vitamine D associs 1 000 mg de calcium par jour doivent tre systmatiquement assurs, notamment dans la population ge la plus fragile, en particulier en institution. [16] Quelques tudes montrent que le calcitriol associ un apport calcique permet de rduire significativement le nombre de chutes chez les sujets gs ayant une rduction modre svre de leur fonction rnale. [17] Le traitement symptomatique par calcium simpose en cas de ttanie, de convulsions ou de bradycardie. Il consiste en linjection intraveineuse lente de gluconate de calcium 10 % 10 ml en 10 minutes avec un relais la seringue lectrique la posologie de 1 mg/kg/j de calcium-lment, associ selon ltiologie du magnsium intraveineux (4 g/24 h).
tiologies Lhypercalcmie maligne est secondaire aux mtastases osseuses des cancers ostophiles (sein, thyrode, rein, prostate) ou au mylome multiple. [18] Dautres noplasies ou hmopathies peuvent provoquer une hypercalcmie paranoplasique en scrtant une substance PTH-like ou en stimulant la conversion de la vitamine D3 en forme active. Lhyperparathyrodie primitive est lie un adnome parathyrodien ou une hyperplasie glandulaire diffuse dont la frquence augmente avec lge. Elle est quatre fois plus frquente chez la femme que chez lhomme g. La carence strognique postmnopausique pourrait tre implique dans la physiopathologie de cette maladie. La polypathologie et les traitements multiples expliquent la frquence plus importante des hypercalcmies iatrognes chez les patients gs, notamment celles dues aux diurtiques thiazidiques et aux supplmentations excessives en vitamine D. Traitement de lhypercalcmie du sujet g Le traitement tiologique est toujours ncessaire aprs parfois un traitement symptomatique lorsque lhypercalcmie est svre. Le traitement symptomatique de lhypercalcmie ncessite toujours une rhydratation afin de prvenir ou de traiter une insuffisance rnale fonctionnelle. Chez les sujets gs polyvasculaires, la rhydratation doit tre plus prudente afin dviter une dcompensation cardiaque par surcharge hydrosode et on privilgie lutilisation du furosmide en association la rhydratation du fait de son action hypercalciuriante. Une surveillance rapproche de la calcmie et de la kalimie est indispensable afin dvaluer lefficacit du traitement et dviter une hypokalimie. Une hypophosphormie pouvant accompagner lhypercalcmie, linjection intraveineuse de phosphore est ncessaire si la phosphormie devient infrieure 0,3 mmol/l du fait du risque dinsuffisance cardiaque, mais cette prescription doit tre limite du fait du risque de calcifications vasculaires et tissulaires lies ce traitement. En cas dhyperparathyrodie primitive, [19] lindication chirurgicale est formelle si la calcmie totale est suprieure 3 mmol/l ou si lhypercalcmie est symptomatique. Une localisation prcise des glandes par scintigraphie au techntium ou imagerie par rsonance magntique avant lintervention est ncessaire afin de limiter au maximum la dure de la chirurgie. Si lhypercalcmie nest pas corrige par la rhydratation ou lorsque la chirurgie nest pas envisageable, les biphosphonates par voie veineuse ou orale peuvent alors tre utiliss avec succs. La corticothrapie est indique en cas dintoxication la vitamine D, de sarcodose et de noplasies.
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Rfrences
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Trait de Mdecine Akos
Hypercalcmies
La forte prvalence des noplasies dans la population ge fait de lhypercalcmie le dsordre phosphocalcique le plus frquemment rencontr. Lhypercalcmie se dfinit chez le sujet g comme chez ladulte jeune par une calcmie plasmatique totale strictement suprieure 2,65 mmol/l ou par une calcmie ionise strictement suprieure 1,30 mmol/l. Souvent asymptomatique lorsquelle est modre, lhypercalcmie du sujet g peut se traduire par des symptmes neuromusculaires (faiblesse, diminution de la force musculaire) ou neuropsychiatriques (syndrome confusionnel, agressivit, dpression), associs parfois des troubles digestifs tels quune constipation, une anorexie, des nauses, des vomissements. Ces troubles sont dautant plus importants que lhypercalcmie est svre : un coma pouvant survenir au-del de 3,5 mmol/l de calcmie totale. La principale complication de lhypercalcmie svre du sujet g est la dshydratation, lie linhibition de rabsorption de sodium et deau au niveau des tubules rnaux et responsable dune IRA fonctionnelle.
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T. Dantoine, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de mdecine griatrique, CHU Limoges ,2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France. M. Rainfray, Professeur des Universits, praticien hospitalier (muriel.rainfray@chu-bordeaux.fr). Centre de griatrie Henri Choussat, CHU Bordeaux, Hpital Xavier Arnozan, avenue du Haut-Levque, 33604 Pessac, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Dantoine T., Rainfray M. Troubles de lhydratation, dsordres hydrolectrolytiques, insuffisance rnale aigu, dsordres phosphocalciques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 3-1123, 2006.
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a faon de grer un trouble du comportement est surtout dpendante de son mode de survenue. Des symptmes de survenue brutale sont vocateurs de confusion. Ils justient un bilan somatique et le traitement est le traitement de la cause (infection, constipation), tandis quun trouble de survenue progressive est plus en rapport avec la cause de dmence et est une indication dun traitement par psychotrope. Une aide sociale, juridique et psychologique doivent accompagner les prcdents aspects.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : Maladie dAlzheimer ; Dmence ; Troubles du comportement ; Confusion ; Psychotropes ; Inhibiteurs de la cholinestrase
Introduction
Lexpression si peu prcise de troubles du comportement du sujet g est la consquence de la grande variabilit tiologique des symptmes psychiatriques avec lavance en ge. Les dmences sont les causes les plus frquentes de troubles du comportement du sujet g bien plus que les maladies psychiatriques. On ne peut choisir un traitement adapt quen connaissant ltiologie des troubles du comportement. Comment sy prendre ? Au cours de lentretien, il faut : avoir un interlocuteur qui connaisse le patient, son comportement durant les derniers mois, ses antcdents, ses traitements ; savoir comment sont survenus les troubles du comportement, brutalement ou insidieusement et depuis combien de temps ils sont prsents ; demander sil y a eu paralllement une aggravation de son tat cognitif (chute du score au MMS) ; demander sil y a eu des symptmes vocateurs dune confusion (Encadr 1) ;
- Apparition rcente des troubles du comportement - Dclin cognitif brutal, rechute ? Signes de confusion
Non
Oui
Encadr 1 Manifestations dune confusion Brutalit de survenue Fluctuation Inversion nycthmrale Troubles de vigilance Troubles des perceptions Troubles de lactivit psychomotrice Perplexit anxieuse Aggravation des troubles cognitifs
demander si le malade avait une maladie psychiatrique avant ltat de dmence.
Maladie somatique non neurologique - Maladie neurologique non dgnrative (exemple : AVC, pilepsie) - Iatrognie - Douleur
Figure 1 Arbre dcisionnel devant un trouble du comportement lors de dmence. AVC : accident vasculaire crbral.
troubles du comportement ne sont pas dus la maladie causant la dmence, comme la maladie dAlzheimer, mais le plus souvent une autre maladie souvent extracrbrale ou des effets iatrognes ( Fig. 1). Le patient ayant une dmence exprime peu de son ressenti physique et si lexamen clinique est peu sensible, il est cependant ncessaire recherchant une bronchopneumopathie, une pricardite, un syndrome douloureux abdominal, un fcalome, une infection gyncologique, mais si lexamen clinique est ngatif, aucune pathologie ne sera pour autant formellement limine justiant la ralisation dun bilan paraclinique simple.
Bilan paraclinique
Il simpose alors en plus de lexamen clinique comme une enqute sur la prise de traitements et dalcool. Les mdicaments les plus confusionnants sont les
anticholinergiques, les neuroleptiques et les benzodiazpines de demi-vie longue (Encadr 2). [1]
Encadr 2 Bilan minimal raliser en labsence de point dappel lors dune aggravation rcente des troubles du comportement Numration-formule sanguine Ionogramme, ure, cratinine Bilan hpatique C reactive protein, vitesse de sdimentation Calcmie Cratine phosphokinase, troponine (si possible) Glycmie Thyroid stimulating hormone si le dosage date de plus dune anne Examen cytobactriologique des urines Abdomen sans prparation Radiographie des poumons lectrocardiogramme
Patient agit, ne se laissant pas examiner
Il est mme agressif ; le sdatif alors utiliser est le mprobamate (comprim 250 et 400 mg) jusqu 3/j ou intramusculaire (ampoules de 400 mg) jusqu 3/j. [2] Si le mprobamate est inefficace, proposer lhydroxyzine (comprim ou sirop ou intramusculaire) ou une benzodiazpine de demi-vie courte. Ne pas donner de neuroleptiques. [3]
mettre en place des actions de prvention (exemple : nutrition, hydratation) ; disposer dune quipe soignante suffisante pour matriser lagitation ; avoir des relations troites avec le secteur griatrique mdicosocial pour prvoir la sortie.
Pour le transfert
Recommander une ambulance couche aprs traitement sdatif en demandant la famille de prendre contact trs rapidement avec les mdecins du service an quils apportent les informations ncessaires au soin.
la sortie de la crise
Un rendez-vous avec un spcialiste (neurologue/psychiatre/griatre) doit tre programm an de refaire le point sur ltat cognitif distance de lpisode aigu.
O lhospitaliser ?
De prfrence dans les units de soins Alzheimer, cest--dire dans des services qui, en plus de rpondre aux critres de Volicer [4] (Encadr 3), doivent :
Encadr 3 Critres de Volicer dunit de vie Alzheimer Lieu individualis avec un environnement adapt Rserv des personnes prsentant une dmence Dot dun personnel form Intgrant la participation des familles Ayant un projet de soins spcique prenant en compte la qualit de vie, la dignit et le confort
avoir lexprience pour peser le pour et le contre de soins plus lourds utilisables ponctuellement (exemple : sonde gastrique, perfusions intraveineuses) ; savoir quotidiennement remettre en cause leur choix en quipe avec information des proches ;
Conclusion
Les troubles du comportement en griatrie sont comme la vre en infectiologie, il ne sagit pas de sarrter lutilisation dantipyrtiques.
Tableau 1. Questionnaire de dyscontrle comportemental (rpondre oui la rubrique si au moins une des propositions est vraie)
Grignotage sucr : Grignote-t-il entre les repas des aliments sucrs quil va lui-mme chercher, parfois mme en cachette, vous en demande-t-il au moins 2 fois dans la journe alors que ce ntait pas dans ses habitudes ? Hypersomnie : Dort-il facilement plus de 1 heure pour la sieste, sendort-il dans la matine ? Hallucinations : Lui arrive-t-il de voir des personnes quil peut dcrire alors quil ny a personne, lui arrive-t-il de voir des animaux ou de ramasser des objets alors quil ny a rien, lavez-vous dj vu parler quelquun alors quil ny a personne ses cts ? Troubles de la perception : Lui arrive-t-il de parler dans le miroir, de croire que les personnes la tlvision peuvent entendre ses propos ou ceux de ses proches, dentendre des bruits quil imagine tre en rapport avec des personnes imaginaires prsentes dans la maison, reconnat-il toujours sa maison, parle-t-il de parents morts comme sils taient vivants ? Dlire interprtatif : Croit-il quon lui veut du mal, quon va le voler, est-il devenu jaloux, se fait-il des ides sur telle ou telle personne ? Sundowning : Est-il moins calme ou plus agit en n daprs-midi, ses troubles du comportement sont-ils plus importants aprs 16 heures ? Irritabilit : Se met-il facilement en colre pour de simples rumeurs, lorsquon le force faire quelque chose de banal ? Tasikinsie : A-t-il du mal rester assis, est-il toujours en mouvement, a-t-il du mal rester assis durant tout le repas, a-t-il du mal rester assis devant la tlvision mme avec un proche ? Dsinhibition : A-t-il des propos dplacs, malhonntes quil naurait jamais tenus avant sa maladie, a-t-il moins de pudeur ? Ngligence : Se laisse-t-il aller physiquement pour son hygine corporelle, la tenue et lharmonie de ses vtements, ltat de ses cheveux, par rapport ses habitudes antrieures ? Tristesse : Est-il triste quel que soit le moment de la journe ? ( aucun moment vous narrivez le faire sourire) Hypermotivit : A-t-il plus facilement la larme lil, lorsque de la famille vient le voir, lorsquil regarde un lm triste, des photos ou lorsquil narrive pas faire telle ou telle chose ? Exaltation : Est-il devenu plus gai (rit et plaisante facilement) quauparavant et cela indpendamment du contexte comme sil ntait plus touch par les vnements tristes ? Apathie : Doit-il tre tout le temps stimul pour pouvoir initier des gestes de la vie quotidienne (dbuter sa toilette, se mettre table, manger, sortir...), a-t-il tendance ne plus bouger de son fauteuil ? Anxit : Se fait-il maintenant du souci pour tout, a-t-il du mal rester seul car il a toujours besoin de la prsence dun proche pour le rassurer ?
Tableau 4. Indications des traitements pharmacologiques dans les troubles du comportement au long cours
Classes pharmacologiques Agents srotoninergiques : antidpresseurs - Fluoxtine - Fluoxamine - Citalopram - Sertraline - Trazodone Thymorgulateurs - Carbamazpine - Valproate de sodium Antipsychotiques atypiques a - Rispridone - Olanzapine Inhibiteurs de la cholinestrase Agressivit, ides dlirantes Agitation/agressivit + dlire et hallucinations Prvention de la survenue dhallucinations, dapathie, danxit Indications Symptmes dpressifs, anxit, irritabilit, 20-40 mg/j 50-150 mg/j 10-30 mg/j 20-50 mg/j 75-300 mg/j 100 mg/j, jusqu obtenir taux sanguin de 8 12 ng/ml 125 mg/j, jusqu obtenir taux sanguin de 50-60 ng/ml 0,5-2 mg/j 5 mg/j Posologies effcaces sur les troubles cognitifs Posologies recommandes
Attention mise en vidence dune augmentation du risque des AVC et parfois des dcs en 2004 (AFSSAPS)
F. Lebert Adresse e-mail: f-lebert@chru-lille.fr G. Blanquart Centre de la Mmoire, Centre mdical des Monts de Flandre, rue Neuve-glise, 59270 Bailleul, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F. Lebert, G. Blanquart. Troubles du comportement chez un dment. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 3-1093, 2004, 4 p
Rfrences
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