Arsurile

Jim Holliman M.D. , FACEP Hershey Medical Center Pennysylvania - USA SMURD MURES
30.09.1999 SMURD MURES 1

INCIDENTA ARSURILOR
2,000,000 /an in SUA > 100,000 Internari 8000 - 12000 Decese / an

30.09.1999

SMURD MURES

Etiologia Arsurilor
STUPIDITATEA este factorul major >>>> Motiv pt. Care 75% sint preventibile!!!!!

30.09.1999

SMURD MURES

Etiologia Arsurilor
Flacara - 75% Scaldare - 15% Chimic - 5% Electric - 5% Radiatii - <1%

30.09.1999

SMURD MURES

Incendiile rezidentiale ETILOGIA

Fumatul - 19% Incalzirea - 14% Incendierea - 16% Electric - 12% Gatitul - 7% Aparatura electrica - 4% Copii - 4% Scinteie - 4% Lichide inflamabile - 1% Cauza necunoscuta - 19%

30.09.1999

SMURD MURES

Functiile Fizilogice ale Pielii Afectate de Arsurile

Bariera pt. Micro-organizme Reglarea temperaturii Retinerea lichidelor Senzoriale Cosmetice

30.09.1999

SMURD MURES

Leziunile Asociate Suspicionate

Explozia Caderea Accident rutier cu foc Electric cu voltaj mare
Tratati leziunile asiciate in primul rind - Nu focalizati asupra arsurii numai !!!

30.09.1999

SMURD MURES

Leziuni Asociate Suspicionate

Tratati pacientul ars ca un traumatizat si nu ca un pacient de dermatologie. O arsura majora cauzeaza o disfunctie pluri-otganica si nu numai o leziune a pielii!

30.09.1999

SMURD MURES

ANAMNEZA la ARSURI
Tipul arsurii
flacara, chimic, electric, ..etc.

Substantele implicate Trauma asociata Daca a avut loc in spatiu inchis Timpul scurs Durata contactului cu fumul AMPLE
Allergies - Medications Prior illnesses - Last meal (time) - Events preceding injury
9

30.09.1999

SMURD MURES

Ingrijirea la Locul Faptei

CEL MAI IMPORTANT>>>
SA NU DEVI O VICTIMA !!!!!!!

Intrerupe gazul / curentul ..etc. Daca posibil Indeparteaza pacientul de la ursa de caldura (cu un obiect izolant daca contact cu curentul) Indeparteaza pacientul din zona daca risc de explozie Capul jos pt. Evitarea fumului >> Aparat izolant daca posibil Stinge focul / Stinge hainele care ard (H2O sau stingator CO2)
30.09.1999 SMURD MURES 10

 Airway - incepe O2 si / sau RCP daca este nevoie Scoate toate hainele afectate Udeti hainele sau zona arsa daca mai este posibil tranferul de temperatura - Continua irigarea copioasa daca este arsura chimica! Ventileaza zona daca este fum Arangeaza transportul Imobilizeza ghitul / spatele, etc. Daca este nevoie 30.09.1999 SMURD MURES

Ingrijirea Secundara la Locul Faptei

11

Examenul Obiectiv
ABC ca si oricare pacient traumtizat Extinderea arsurii Profunzimea arsurii Sa nu debridezi sau pansezi arsurile pina ce examenul este complet Greutatea pacientului??
30.09.1999 SMURD MURES 12

Managementul Cailor Respiratorii

Daca este detresa respiratorie in pofida dministrarii de O2 >>> Considera IOT O2 100% pt. Toti in prima faza Plaseaza precoce cale aereana nazala pt. Arsurile faciale profunde Evaluarea cailorfrespiratorii ca pt. Oricare alt pacient traumatizat ( adu aminte de coloana si imobilizarea )
30.09.1999 SMURD MURES 13

Leziunea de INHALARE A FUMULUI

80% din decesele la incendii Problemele principale:
Intoxicatia cu CO Traheo-bronsita chimica Asfixia (continutul de O2 al aerului poate merge pina in 5%)

30.09.1999

SMURD MURES

14

Leziunea de INHALARE A FUMULUI

Traheobronsita Chimica Nu este din cauza unui transfer de temperatura (cu exceptia aborilor si particolele calde) Incedenta : 15 - 33% din arsurile serioase

30.09.1999

SMURD MURES

15

Gazele toxice in FUM

CO Acrolen (EPA la concentratie mica) Acid Clohidric Amonia Clorin Aldehide Oxizi de Sulf / Nitrogen Acid hidro-cianuric Fosgen
SMURD MURES 16

30.09.1999

Leziunea de INHALARE A FUMULUI Fiziopatologia

Edem al mucoasei Dopuri de mucus si cenusa Pierderea surfactantului Bronhospazm Scurgere la nivelul capilarelor pulomonare Paraliza ciliara la nivelul mucoasei Predispune la pneumonie bacteriana
SMURD MURES 17

30.09.1999

Leziunea de INHALARE A FUMULUI

De suspicionat in anamneza daca:
Arsuri prin explozii Arsuri in spatii inchise sau acasa ..etc. Incendierea hainelor Inconstient dupa arsura

30.09.1999

SMURD MURES

18

Leziunea de INHALARE A FUMULUI Simptome

Raguseala - Durere /uscaciunea gitului Tuse Dispnee Hiperventilatie

30.09.1999

SMURD MURES

19

Leziunea de INHALARE A FUMULUI Semne Fizice

Arsuri ale fetei, gurii, regiunii ant. Gitului Par nazal si mustata arse Depozite carbune pe buze, nas, orofaringe Sputa neagra Raluri ronflante / wheezing Stridor 30.09.1999 SMURD MURES

20

Leziunea de INHALARE A FUMULUI Alte investigatii

Gaze arteriale - adesea normale, uneori alcaloza respiratorie Daca arata hipoxemie sau hipercapnie - IOT precoce RX toracic - adesea normal
Poate evidentia infiltrat difuz upa 24 ore

Teste functionale pulmonare (nu intotdeauna necesare) Complianta scazuta si sunt crescut Examen sputa - Depozite carbune + placarde celulare Bronhoscopia - F. Eficace dar invaziva Scanare cu Xenon133 - daca retentia de radionuclei > 90 secunde - anormal;f. eficace
30.09.1999 SMURD MURES

21

Leziunea de INHALARE A FUMULUI Criterii de extubare

Disparitia edemului palpebral (de obicei la 2-4 zile dupa arsura) Lipsa secretiilor bronsice abundente Lipsa insuficientei respiratorii la analiza gazelor arteriale

30.09.1999

SMURD MURES

22

Leziunea de INHALARE A FUMULUI Tratament

Oxigen umidificat Toaleta pulmonara IOT sau INT in caz de edem al cailor respiratorii superioare sau insuf. Resp. Ventilatie mecanica - uneori cu PEEP in cazul insuficientei respiratorii severe. Bronhodilatatoare - numai in caz de wheezing Antibiotice - nu se folosesc profilactic Steroizii sau traheostomia - NU !!
30.09.1999 SMURD MURES 23

Leziunea de INHALARE A FUMULUI

Supravietuire > 90% daca nu se asociaza cu arsuri Mortalitate dubla fata de cea asteptata daca se asociaza arsuri ale tegumentelor Cauza majora de mortalitate la batrini

30.09.1999

SMURD MURES

24

Intoxicatia cu CO
Cauza cea mai comuna de deces in incendii Interfera cu eliberarea de oxigen prin legarea reversibila de Hgb si devierea la stg. a curbei de disociere a oxy-Hgb Reduce respiratia celulara prin legarea de citocromi Necesita determinarea directa a carboxihemoglobinei la toti pacientii care au suferit arsuri termice (se prefera determinare din singele arterial dar se pot utiliza si valori din singe venos)

30.09.1999

SMURD MURES

25

Intoxicatia cu CO
Daca pacientul necesita masuri de reanimare pt. Arsuri sau alte leziuni, NU se va trimite in camera hiperbara. Eventual camera hiperbara mare pt. Continuarea masurilor de resuscitare.

30.09.1999

SMURD MURES

26

Nivelul de Carboxi-Hgb: Timp de injumatatire

Aer atmosferic 4 ore Oxigen 100% 40 minute Oxigen hiperbar la 2 ATM. - 25 min.

30.09.1999

SMURD MURES

27

Nivelele de Carboxi-Hgb
Sub 10% - de obicei asimptomatic (la fel ca la fumatori) 10-20% - Cefalee , greturi, iritabilitate, dispnee 20-40% - Aritmii, depresie SNC, Voma 40-50% - Convulsii, coma, colaps CV >60% - Adesea Fatal
30.09.1999 SMURD MURES 28

Tratamentul in cazul nivelelor crescute de Carboxihemoglobina

Sub 10% Oxigen 100% o ora sau pina la disparitia simptomelor 10-20% Oxigen 100% pina la disparitia simptomelor (de obicei 2 ore) 20-40% Oxigen 100% - se reverifica nivelul; se considera oxigen hiperbar >40% Oxigen 100% cel mai probabil O2 hiperbar Daca este gravida sau sint simptome neurologice Tratament hiperbar
30.09.1999 SMURD MURES 29

Intoxicatia cu CO Complicatiile
Edem cerebral Infarct cerebral IMA Deficit de invatare persistent Modificari de personalitate Tulb. De memorie Deces prin encefalopatie progresiva
SMURD MURES 30

30.09.1999

Extinderea arsurii
Se exprima ca un procent din totalul suprafetei corporale Linii directoare generale:
Area miinii pacientului = 1% din suprafata corporala Regula de 9

30.09.1999

SMURD MURES

31

Regula de 9
Capul - 9% adult (18% copii) Brat - 9% fiecare Trunchi anterior - 18% Trunchi posterior - 18% Memb. Inf. 18% fiecare (14% fiecare la copil) Organe genitale - 1%
30.09.1999 SMURD MURES 32

Adincimea Arsurii
Determinarea initiala a profunzimii nu este de obicei corecta (in special la copii) Poate fi necesar 2 saptamini de observatie pina ce profunzimea leziunii este corect estimata.
Grad 1 - numai epidermul extern distrus Grad 2 - Grosimea partiala superficial;epidermis numai Grad 2 - Grosimea partiala adinc; distrugerea se extinde la dermis dar se poate vindeca prin recresterea celulelor din glandele sudoripare si folicolele de par Grad 3 - Dermis distrus in intregime; necesita transplant decit daca < 4 cm diametru
SMURD MURES

30.09.1999

33

Profunzimea Arsurii
Grad I - similar cu arsura solara
Rosu, dureros, fara flictene Nu conteaza cind se determina suprafata arsa in vederea administrarii de lichide Se vindeca in 3 - 7 zile fara cicatrici Se interneaza numai daca : Copil, Deshidradat, Hipertermic Rx. Crema, anti-inflamatoare NS Steroizii nu ajuta
30.09.1999 SMURD MURES 34

Profunzimea Arsurii
Grad II - (grosime partiala)
De obicei rosu dar poate fi alb De obicei dureros De obicei flictene Se vindeca in 7 - 28 zile Poate lasa cicatrice Poate necesita transplant
SMURD MURES 35

30.09.1999

Profunzimea Arsurii
Grad III - (grosimea totala)
De obicei alb (poate fi rosu) Aspect de piele artificiala Nu are sensibilitate De obicei fara flictene Vase subcutane trombozate Se vindeca din margini daca < 4 cm diametru (altfel necesita transplant)
SMURD MURES 36

30.09.1999

Socul in contextul arsurii

Socul combustional din cauza pierderii barierei capilare la arsuri cu > 25% Pierdere locala a barierei capilare apare in jurul arsurilor mai mici Socul dureaza 18 - 48 ore dupa care se rezolva spontan. Etilogia socului combustional neprecisa dar poate din cauza mediatorilor vasoactivi.
30.09.1999 SMURD MURES 37

Linia IV la ars
Liniile periferice OK - rareori nevoie de centrale OK sa amplasati linie IV prin tesut ars Liniile Femurale OK Linia arteriala poate facilita monitorizarea Toate cateterele IV se schimba la 48-72 ore
30.09.1999 SMURD MURES

38

Resuscitarea lichideana
Scopul rseuscitarea volemica precoce este mentinerea volumului intravascular in pofida pierderilor prin pierderea barierei capilare Cristaloidele isotone cel mai bine (coloidele se exravaseaza in plamini in primele 24 ore) Sodiu la 0.5 meq/kg/% suprf. Arsa este factor cheie Diferite fromule care asigura de obicei doza de sus.
30.09.1999 SMURD MURES 39

Formula Parkland
4 cc Ringer Lactat x Kgc x % Suprf. Arsa Prima 1/2 in primele 8 ore (de la incident) aII-a 1/2 in 16 ore
Exemplu : 50% suprf. La barbat de 70kg:
4x70x50 = 14.000 cc 7000 in primele 8 ore 7000 in urmatoarele 16 ore SMURD MURES

30.09.1999

40

Formula Parkland pt. Copii

Adauga 4cc / kg / % arsusra la necesitatile de mentinere :
100cc/kg pt. < 10 kg. 1000cc + 50cc / kg. Pt. 10-20 kg. 1500 cc + 20 cc / kg pt. 20 - 30 kg

30.09.1999

SMURD MURES

41

Formula Shriner (mai exacta pt. Copii)

2000 ml / M2 supraf. Totala pt. Intretinere 5000 ml / M2 Supraf. Arsa / 24 ore Necesita acces la o nomograma

30.09.1999

SMURD MURES

42

Monitorizarea Resuscitarii Lichidiene

Debit urinar (f. Important)
30cc / hr la adulti 1 cc / kg / hr la copii 2 cc / kg / hr pt. Arsurile electrice

Starea mentala / senzorium Puls / TA (mai putin utile) Perfuzia periferica in zonele intacte Formula se foloseste doar pt. Ghidare >> trebuie adjudtata la nevoie
SMURD MURES 43

30.09.1999

Arsurile
Daca pacientul necesita o reumplere lichidiana mai mare decat cea preconizata initial:
cautati leziuni aditionale nediagnosticate electroliti serici si hematocrit considerati folosirea bicarbonatului considerati resuscitarea hipertonica considerati transfuzia cu masa eritrocitara considerati plasmafereza
SMURD MURES 44

30.09.1999

30.09.1999

Arsurile circumferentiale ale membrului in toata grosimea sa pot cauza ischemia distala a membrului Arsurile fetei anterolaterale a toracelui in toata grosimea sa pot cauza tulburarii ventilatorii restrictive Clinic: parestezii distale, durerii, paloare Scaderea pulsului la Doppler sau la palpare este un semn tardiv Diagnosticul cert se pune prin masurarea directa a presiunii compartimentale (>30 mm/Hg -anormal)
SMURD MURES

Escarotomia

45

Escatoromie (cont)
Masurarea presiunii in compartimentul distal se face cu ac/manometru pe cateter fin Daca presiunea <30 mm/Hg se repeta masuratoarea la 2 h. Daca presiunea >30 mm/Hg se practica escarotomia Escarotomia toracica dictata de starea clinica proasta se face fara a se mai masura presiunea MURES 30.09.1999 SMURD 46

Escatoromie (cont)
Incizia se face in tesuturile arse pana in cele mai profunde straturi ale dermului Nu necesita anestezie Procedura se poate intarzia pana la cel mult 4 ore Sa aveti pregatit material pentru pansat si unguent Inciziile se fac pe marginea mediala si laterala a membrului In cazul toracelui inciziile se fac pe linia axilar anterioara si transversalMURES 30.09.1999 SMURD subcostal 47

Arsurile Criterii de internare

Arsuri severe -transfer la un centru de arsi Arsuri medii -internare in spitalul local Arsuri minore -tratament ambulator

30.09.1999

SMURD MURES

48

Arsurile minore
Gradul II <15% la adult Gradul II <10% la copii Gradul III <2 % Cu exceptia arsurilor fetei, mainilor, picioarelor si arsurilor genitale Cu exceptia leziunilor de inhalare de fum Cu exceptia arsurilor asociate cu alte leziuni Cu exceptia arsurilor care pot fi suspicionate in cadrul unui abuz al copilului 30.09.1999 SMURD MURES 49

 Gradul II intre 15-25% la adulti Gradul II intre 10-20% la copii Gradul III intre 2-10% (cu exceptia mainilor, picioarelor, fetei si organelor genitale) Arsurile circumferentiale ale extremitatilor Arsurile electrice cu AC (110 V sau 220 V) Arsurile minore (<2%) asociate cu inhalare de fum Posibil child abuse Pacient care nu este capabil sa isi trateze arsurile ambulatoriu
30.09.1999 SMURD MURES 50

Arsurile medii

Arsurile severe
Gradul II >25% la adult Gradul II >25% la copii Gradul III >10% Arsurile cu curent electric de mare voltaj Arsurile de gradul II sau III profunde ale fetei, mainilor, picioarelor, genitale Inhalare de fum cu arsuri >2% Arsurile asociate cu leziuni ale trunchiului, capului sau leziuni ortopedice Arsuri la pacienti cu factori de risc (batrini, diabetici, BPOC, etc.)
30.09.1999 SMURD MURES

51

Arsurile Manevre aditionale

NPO pana la evaluare completa Tub nasogastric (arsurile >25% pot cauza ileus) Sonda Folley Narcotice IV -doze mici (nu administrati narcotice IM) Profilaxia antitetanus Antibiotice -de obicei nu sunt necesare
30.09.1999 SMURD MURES 52

Ingrijirea pacientului ars

Faza de resuscitare -primele 24- 48h post arsura Faza postresuscitare - primele 2-5 zile post arsura
determinarea timpului de inchidere capilara (cand lichidele IV pot fi scazute pentru a calcula rate de mentinere stabila a pacientului) administrati plasma daca este nevoie detubati pacientul suprimati tubul nasogastric; incepeti nutritia pacientului PO + supliment parenteral se incepe terapia fizica

Faza chirurgicala -excizia si proceduri de grefare a pieli Faza de reabilitare -interventie chirurgicala secundara, chirurgie estetica, reabilitare

30.09.1999

SMURD MURES

53

Arsurile severe Consideratii aditionale

Cresterea temperaturii corpului:
de obicei persista pana la cicatrizarea arsurilor pielii nu este un semn de infectie

Cresterea ratei metabolice:

toti pacienti necesita de 2-4 ori mai multe calorii si proteine pentru suportul nutritional acest suport extranutritional poate fi factorul cheie in supravietuirea arsului
30.09.1999 SMURD MURES 54

Arsurile Ingrijirea plagilor

Flictene -A debrida sau a nu debrida o flitena, aceasta e intrebarea? Pot fi debridate:
flictenele intinse flictenele deja infectate flictenele deja sparte flictenele care nu ne permit a aprecia profunzimea arsuri

A nu se debrida flictenele palmare sau plantare

30.09.1999 SMURD MURES 55

Debridarea flictenelor
Avantaje:
eliminarea tesuturilor moarte scaderea riscului de infectie o mai buna apreciere a profunzimi arsuri poate permite o mai buna mobilitate a extremitatilor

Dezavantaje
mai dureroasa ? intarzie vindecarea ranii
30.09.1999 SMURD MURES 56

Debridarea flictenelor metode

Sa aveti pregatit material pentu bandaj si ungere Limitati pe cat posibil expunerea la aer Stergeti flictena debridata cu tifon uscat Nu folositi de obicei cutite sau foarfece Debridati flictenele cu blandete -nu insistati pana la sangere Asigurati toaleta completa a pacientului pentru a nu omite posibile arsuri
30.09.1999 SMURD MURES 57

Arsurile Agenti topici

Sulfadiazina de Ag (Silvadene) -usureaza durerea, se aplica prin acoperire, bacteriostatic, reactii alergice rare; probabil agentul de electie Sulfamylon -penetreaza cel mai bine escarele, produce acidoza metabolica prin inibarea anhidrazei carbonice Betadina -dureroasa la aplicare, poate determina sensibilitate la iod, poate determina intoxicatie cu iod in cantitatii mari Unguent cu gentamicina -poate fi absorbit si cauza insuficienta renala la utilizarea in cantitatii mari
30.09.1999 SMURD MURES 58

Tratamentul arsurilor in ambulator

Instruiti pacientul si familia in manevrele de schimbare a pansamentului Schimbati pansamentul cel putin odata pe zi (preferabil de 2 ori pe zi) Asigurativa ca pacientul se gandeste in 24h (dupa ce si-a schimbat pansamentul la domiciliu) daca il considerati prost Reexaminatati pacientul la 2, 3 zile daca e cazul 30.09.1999 SMURD MURES 59

Tratamentul arsurilor in ambulator Instruirea pacientului

Schimbarea bandajului Spalarea unguentului Silvadene cu apa calda si sapun Indepartati resturile de flictene si lasati zona arsa uscata Aplicati un nou strat de unguent Silvadene Faceti un mou bandaj Se poate lua un antalgic cu 30 minute inainte de schimbarea bandajului
30.09.1999 SMURD MURES

60

Tratamentul arsurilor in ambulator

Ce urmarim la reexaminarea pacientului?
Daca ingrijirea arsuri de catre pacient este satisfacatoare Daca exista semne de infectie
eritem secretie din arsura este de obicei un exudat cu proteine si nu un semn de infectie

Daca pacientul a mentinut o rata de mobilitate a ariei afectate Daca in procesul de vindecare sunt necesare tehnici de grefare a pielii 30.09.1999 SMURD MURES 61

Tratamentul arsurilor in ambulator

Sfaturi pentru pacienti dupa vindecarea arsuri

Aplicati pe aria afectata smantana rece Folositi Benadryl pentru prurit Evitati expunerea la soare a zonei respective cel putin 6 luni Examinarea ciactricilor cheloide si tratamentul acestora (de obicei la 6 saptamani)

30.09.1999

SMURD MURES

62

Arsurile severe Complicatii severe

Infectii
plagii arse suprainfectate infectii pulmonare infectii de cateter infectii fungoide

Embolie pulmonara -DVT MSOF Anemie 30.09.1999 Hipotermie SMURD MURES

63

Arsurile -Profilaxie
NU fi prost Turnati apa calda, la o temperatura mai joasa de 120130 F Nu lasati neacoperite tigaile cu ulei incis in prezenta copiilor mici Imbracati copii cu haine greu inflamabile Folositi sisteme de detectare a fumului Educarea copiilor despre foc si chibrituri Stati intinsi la podea in cazul incendiului intr-o cladire pentru a evita inhalarea de fum Familiarizati-va cu cladirea cand sunteti in excursie sau intr-o cladire noua
30.09.1999 SMURD MURES 64