REMEDIILE ANTIULCEROASE CLASIFICAREA: I. Inhibiotoarele secreiei acidului clorhidric 1.

Mcolinoliticele (parasimpatoliticele): neselective atropina, platifilina, metacina, oxifenciclimina, propantelina, oxifenoniul; selective pirenzepina (gastrozepina, pirefar etc.); 2. Blocantele H2 histaminergice I generaie cimetidina (tagamet, histodil etc.) II generaie ranitidina (ranisan, zantak, aciloc etc.); III generaiefamotidina (ulfamid, ulceran, licedil etc.); roxatidina (roxane, roxit etc.) nizatidina (axid, gastrax, nizax etc.); 3. Antigastrinicele proglumida (milid etc.); 4. Inhibitorii pompei protonice (H+K+ATP-azei) omeprazolul (gastroloc, omeprol, omez, losek, moprol etc.); 5. Inhibitorii carboanhidrazei acetazolamida (diacarb, fonurit); 6. Analogii prostaglandinelor (E1, E2, I) misoprostolul (citotec etc.) enprostilul, arboprostilul, rioprostilul; 7.Analogii somatostatineioctreotidul (sandostatina etc.). II. Preparatele ce neutralizeaz acidul clorhidric anitiacidele: 1. Compuii de aluminiu hidroxidul de aluminiu, carbonatul bazic de aluminiu, trisilicatul de aluminiu, fosfatul de aluminiu; 2. Compuii de magneziu hidroxidul de magneziu, oxidul de magneziu, carbonatul de magneziu, trisilicatul de magneziu; 3. Carbonatul de calciu; 4. Bicarbonatul de sodiu; 5. Antiacidele combinate magaldratul, maaloxul, gelusilul, gelusil-lac, almagelul, almagelul A, coalgelul, fosfalugelul, gestidul etc. III. Preparatele gastro- i citoprotectoare l. Preparatele ce conin aluminiumaaloxul, fosfalugelul, almagelul, gelusilul, sucralfatul (venter, asucral etc.); 2. Preparatele ce conin bismut de-nolul, tribimolul; 3. Analogii prostaglandinelor misoprostolul, enprostilul; 4. Preparatele cu aciune mineralocorticoid carbenoxolona, DOXA; 5. Citoprotectoarele anabolizantele nesteroidiene i steroidiene, vitaminele U, E. A, oleul de ctin, solcoserilul, dalargina, glunatul, sulpiridul, etadenul etc. Aciunea antiulceroaselor este ndreptat n trei direcii principale: 1. Micorarea aciunii factorului acidopeptic agresiv. 2. Accentuarea aciunii factorilor protectivi (creterea secreiei mucusului i glicoproteinelor, stimularea sintezei prostaglandinelor i bicarbonailor, accentuarea circulaiei n mucoas i prentmpinarea vasoconstriciei). 3.Influena asupra Helicobacter pylori. Analiznd remediile antiulceroase din acest punct de vedere putem constata c majoritatea antiacidelor reduc activitatea factorilor de agresie i amplific rolul factorilor de protecie, neinfluennd practic infecia. O aciune asemntoare o are sucralfatul care spre deosebire de antiacide nu influeneaz aciditatea sucului gastric. n acelai timp

preparatele bismutului cresc rolul factorilor de protecie i oprim infecia cu H.pylori. Analogii prostaglandinelor preponderent majoreaz beneficiul mecanismelor de protecie cu o reducere slab a aciditii. Totodat antisecretoriile combat aciunea factorului de agresie i n primul rnd al acidului clorhidric. ANTIACIDELE Antiacidele sunt baze slabe capabile s neutralizeze acidul clorhidric. Anionii de baz sunt: bicarbonatul, carbonatul, fosfatul, trisilicatul, hidroxidul. Cationii: sodiul, calciul, magneziul i aluminiul deasemenea influeneaz proprietile farmacoterapeutice. Antiacidele se pot subdiviza dup: A. gradul de absorbie: 1. Absorbante (sistemice) bicarbonatul de sodiu. 2. Predominant neabsorbante (nesistemice) compuii de Mg i Ca. 3. Neabsorbante (nesistemice) compuii de Al. B. dup solubilitate n ap i acidul clorhidric: I. Alcalinizantebicarbonatul de Na solubil n ap i acid. Administrate n doze mai mari dect cele necesare pentru neutralizarea acidului clorhidric produc o alcalinizare a mediului cu o stimulare secundar a secreiei sucului i aciunea negativ direct asupra mucoasei lezate. 2. Neutralizante compuii de Mg i Al, parial Ca (n afar de silicatul de Al i Mg) insolubili n ap dar solubili n acid. Administrate n exces nu pot realiza dect un pH neutru al sucului gastric. Surplusul formeaz o suspensie care are efect protector mecanic asupra mucoasei gastrice. 3. Adsorbantesilicatul de Al i Mg, srurilede de bismut. Practic nu au efect antiacid, acionnd ca nite pansamente pe suprafaa mucoasei gastrice. Antiacidele se administreaz de obicei asociate ntre ele sub form de comprimate (orale sau pentru supt), granulate, pulbere sau suspensii lichide. Disponibilitatea pentru aciune este mai mare pentru formele lichide. Majoritatea preparatelor combinate conin hidroxid sau trisilicat de aluminiu, hidroxid, oxid sau trisilicat de magneziu, carbonat de calciu. n plus diferite antiacide mai pot conine: l. beladon sau alte anticolinergice inhib activitatea secretorie a celulelor parietale i ntrzie golirea stomacului, prelungind efectul antiacid; 2. acid alginic realizeaz o spum ce menine antiacidul n partea superioar a coninutului gastric i-l poart ctre esofag, fiind avantajos n esofagita de reflux; 3. dimeticon (simeticon) derivat siliconic care scade tensiunea superficial i are proprieti antispumante cu consecine antiflatulente; 4. sorbitolposed efect laxativ i coleretic; 5. anestezinefect anestezic local; 6. pectin ntrzie evacuarea stomacului i prelungete efectul antiacidelor. Dozarea antiacidelor depinde de scopul propus i situaia clinic. Aciunea lor este optimal dac se administrez cu l2 ore dup mas, iar eficacitate este ntr-o mare msur dependent de viteza cu care se elimin din stomac. n acest caz chiar doze duble nu mresc durata de aciune a antiacidului, cre se supune variaiilor individuale i se cuprind ntre 3060 min pentru stomac i 40150 min pentru duoden. Durata aciunii se mrete pe fondul M-colinoliticelor i blocantelor H2-histaminice, precum i dup mese (pn la 4 ore dac se administreaz peste l i 3 ore dup mas).

Efectul analgezic al antiacidelor contemporane crete odat cu majorarea dozei n 24 ore pn la 400 mEq/zi. Dozele mici cu capacitte de neutralizare pn la 120 mEq/zi nu asigur cuparea durerii i pot fi recomandate bolnavilor fr sau cu dureri slabe sau n asociere cu alte antiulceroase. Dozele cu capacitatea de neutralizare ntre 200 i 400 mEq/zi cresc procentul de cicatrizare i cupare a durerii, mai ales 400 mEq/zi. Dozele mai mari sunt limitate din cauza reaciilor adverse, n primul rnd al diareei. Ele totodat nu cresc procentul ulcerelor cicatrizate i nu cupeaz mai efectiv durerea. Un ir de stri patologice necesit doze mai mari de 400 mEq/zi: profilaxia ulcerelor stresante; ulcer duodenal cu sindrom algic la pacienii ce nu suport M-colinolitice; ulcer gastric i duodenal cu secreie marcat ce se manifesta prin constipaie stabil. Utilizarea cantitilor de antiacid cu capacitatea peste 600 mEq/zi poate duce la micorarea eficacitii preparatului. Se consider c doza raional este acea cantitate de antiacid capabil s neutralizeze 50 mEq (mmol H). Capacitatea de neutralzare a antiacidelor depinde de raportul dintre cantitatea de alumimu i magneziu (pentru preparatele combinate). De exmplu, pentru gelusil, gelusil lak este de 0,5; maalox suspensie 0,9; comprimate l; coalgel 602,2; almagel3; maalox 70l,7; gestid4. Administrarea de antiacide se face innd cont de influena alimentelor asupra secreiei i motilitii gastrice. O schem raional de tratament ar recomanda: l) o prim doz la o or dup ingestia alimentelor cnd efectul de tamponare al acestora diminueaz i secreia de acid este maxim; 2) a doua doz dup 2 ore de la prima priz de antiacide sau 3ore dup mas pentru a restitui echivalentul antiacid, redus datorit evacurii stomacului; 3) urmeaz ca dup o or de la a doua priz de antiacid sau 4 ore dup mas s se reia un nou ciclu mas antiacide; 4) o ultim doz se administreaz seara nainte de culcare; 5) dimineaa ndat dup somn naintea micului dejun se poate administra o doz pentru protecia mucoasei de acidul secretat n timpul nopii. n afar de aceast schem e necesar de respectat unele recomandaii suplimentare care vor contribui la creterea eficacitii antiacidelor, i anume: l) dup administrarea antiacidului se recomand de culcat i fiecare l2 minute de cteva ori de ntors de pe o parte pe alta; 2) timp de 30 minute dup ingerarea antiacidului nu se folosete lichid, iar pe parcurs a 60 minute hran; 3) aciunea antiacidului se mrete pe fondul M-colinoliticelor i blocantelor H2histaminergice. n caz de asociere cu ele se recomand ca antisecretoriile s fie utilizate cu 2 ore nainte sau 2 ore dup antiacide. Antiacidele sunt larg folosite n tratamentul ulcerului. Ele nu se administreaz obinuit ca medicaie unic, deoarece dozele mari, necesare pentru eficacitate sunt neplcute i voluminoase. Se pot asocia, unui medicament antisecretor mai ales n prima sptmn de tratament al ulcerului activ, realiznd, n doze relativ mici, linitirea durerii i uurarea simptomatic. Tratamentul de lung durat nu totdeauna este avantajos. PARASIMPATOLITICELE CA ANTIULCEROASE Aciunea antisecretorie se datorete blocadei M-colinoreceptorilor i nlturrii influentelor vagale de ordin metabolic stimularea sistemului mesager fosfolipaz

C/fosfatidilinozitol Ca; inhibarea sistemului adenilat ciclaz/AMPc; activarea canalelor potasiului. Efectul selectiv al pirenzepinei se datorete blocadei M1-colinoreceptorilor, situai la nivelul celulelor ganglionare din plexul intramural gastric i n terminaiunile nervoase colinergice presinaptice. Fiziologic n aceste formaiuni are loc eliberarea mediatorilor cu creterea secreiei de acid clorhidric de celulele parietale. Posibil c n realizarea selectivitii are importan i capacitatea pirenzepinei de a crea concentraii superioare la nivelul celulelor parietale. Dac aciunea blocant a atropinei asupra receptorilor M1, M2, M3 o lum ca l, atunci la pirenzepin reprezint respectiv 10; 50 i 200. M-colinoliticele inhib secreia bazal de suc gastric cu 4050% prin reducerea preponderent a volumului, concentraia acidului clorhidric fiind puin influenat. Este deasemenea diminuat secreia n faza cefalic. Reduc secreia de pepsin. Totodat se micoreaz cantitatea de mucus i bicarbonat ce este un dezavantaj al preparatelor. Mcolinoblocantele scad tonusul i activitatea motorie a tubului digestiv. n acelai timp are loc relaxarea sfincterului inferior al esofagului ce poate fi duntor n esofagita de reflux. Se constat deasemenea constricia sfincterului pilorusului cu ntrzierea golirii stomacului, efectul poate fi util n ulcerul duodenal i prelungirea aciunii antiacidelor. ns acesta poate fi dezavantajos n ulcerul gastric (mrete timpul de contact al leziunii cu sucul gatric), precum i n condiii de staz gastric i obstrucie piloric. M-colinoliticele grbea vindecarea ulcerului gastric i duodenal, micornd frecventa recidivelor. Sunt de ales n ulcerele cu dureri nocturne, posibil i prin efectul spasmolitic. Este avantajoas asocierea cu antiacide i H2histaminoblocante. Durata efectului antisecretor la atropin este de 35 ore, propantelin (neopepulsan) 6 ore, iar prenzepin 12 ore. Parasimpatoliticele neselective blocheaz toi receptorii colinergici M1, M2, M3 (i posibil M4, M5) provocnd un ir de efecte farmacologice sistemice deseori nedorite ca: uscciunea n gur (M3), tahicardie (M2), dereglri ale acomodaiei si fotofobie (M3). Inhibarea secreiei n acelai timp survine la doze mari din cauza sensibilitii reduse a celulelor parietale. Pirenzepina ca M1colinoblocant are o activitate antisecretorie marcat fr efecte sistemice pronunate. IHIBITORII POMPEI PROTONICE Omeprazolul inhib H+K+ATP-aza care funcioneaz ca un sistem transportor. Preparatul n mediul acid al canaliculelor secretorii din componena celulelor parietale este protonat ntr-o sulfenamid, care este forma biologic activ. Sulfenamida se leag covalent cu grupele SH ale resturilor de cistein de pe suprafaa celular a H+K+ATPazei, care ndeplinete att funcia de sistem transportor, ct i de enzim. Pompa de hidrogen este inhibat ireversibil. Pentru ca ea s-i reea activitatea este nevoie de a sintetiza o nou protein enzimatic cu o perioad de njumtire de 18 ore. Prin aceasta se explic efectul durabil al omeprazolului, cnd activitatea secretorie a celulelor parietale este inhibat pentru mai mult de 24 ore. Efectul antisecretor este mai intens ca al blocantelor H2-histaminergice. Secreia de pepsin este redus puin. Timpul de golire a stomacului i presiunile esofagiene nu sunt influenate. Omeprazolul este ndeosebi eficace n afeciunile cauzate de agresiunea factorului acidopeptic. Efectul curativ n ulcerul duodenal e mai mare ca al H2histaminoblocantelor. Vindecarea ulcerelor rezistente la antihistaminice se realizeaz n 96%. La tratamentul

ulcerului gastric se realizeaz rezultate bune fr avantaje fa de H2litice, manifestnd o eficacitate mai mare n caz de rezisten la acetea. n esofagita de reflux efectul este superior antihistaminicelor. Omeprazolul se consider ca medicament de prima elecie n sindromul ZollingerEllisson n care realizeaz efecte mai superioare H2histaminoblocantelor i chiar poate rezolva cazurile refractare. Omeprazolul se folosete sub form de comprimate enterosolubile deoarece se inactiveaz sub influena acidului clorhidric din stomac cu reducerea absorbiei. Biodisponibilitatea constituie aproximativ 50% care poate crete la 70% la utilizarea repetat din cauza micorrii aciditii sucului gastric. Se cupleaz cu proteinele 95%. Timpul de njumtire constituie 60 minute. Epurarea are loc prin metabolizare. 80% din metabolii se elimin prin urin, restul prin bil. Omeprazolul este bine suportat. Poate provoca grea, flatulen, constipaie, erupii cutanate. O problem particular este legat de stimularea secreiei de gastrin. Ca urmare a inhibrii marcate a secreiei de acid clorhidric crete simitor (24 sau chiar 10 ori) eliberarea de gastrin. Ultima rmne n limitele patologiei doar n sindromul ZollingerEllisson. Nivelul gastrinei revine la cifrele fiziologice peste 24 sptmni dup suspendarea omeprazolului. Hipergastrinemia poate determina hiperplazia celulelor enterocromafine, rareori tumori carcinoide, riscul este mai mare la tineri. Inhibarea secreiei gastrice duce la creterea nivelului de nitrozamine n stomac, ce teoretic poate favoriza dezvoltarea cancerului. Hiposecreia gastric deasemenea poate duce la creterea numrului bacteriilor n stomac cu dezvoltarea ulterioar a infeciilor intestinale. Aceste manifestri pot fi valabile i pentru H2histaminolitice. Certitudinea clinic a acestor fenomene nu a fost stabilit. Dar trebuie s fie bine argumentat utilizarea pe un timp mai mult de 8 sptmni a acestor preparate. Omeprazolul inhib sistemul citocromului P-450 din ficat cu o diminuare a inactivrii unor medicamente. nteraciuni medicamentoase de aceast genez sa constatat cu fenitoina i varfarina. BLOCANTELE H2HISTAMINERGICE CA ANTIULCEROASE Histamina este un stimulator foarte activ al secreiei acidului clorhidric prin excitarea H2 receptorilor situai la polul circulator al celulelor parietale. Acetea din urm sunt cuplai prin intermediul proteinei Gs cu sistemul mesager secundar adenilat cilaz/AMPc la activarea cruia are loc creterea de AMPc i stimularea secreiei gastrice. H2histaminoliticele manifest un antagonism competitiv cu histamina fa de receptorii respectivi cu mpiedicarea activrii sistemului adenilat ciclaz/AMPc i diminuarea secreiei. Preparatele respective ntr-o msur oarecare nltur parial i efectele excitosecretorii induse de sistemul colinergic i gastrin, deoarece histamina implic n condiii fiziologice i aceste mecanisme n secreia acidului clorhidric. Blocantele H2histaminergice manifest proprieti inhibitoare marcate fa de secreia gastric, diminund volumul sucului, secreia de acid i pepsin. Efectul se rsfrnge att asupra secreiei bazale, ct i celei stimulate prin histamin, pentagastrin, insulin, carbocolin i cafein. Administrate la bolnavii cu ulcer activ provoac o uurare simptomatic, nlturnd durerea n prima sptmn de tratament, precum i micoreaz necesitatea n antiacide i grbete vindecarea ulcerelor.

Indicaiile blocante H2histaminergice sunt variate i depind de localizrea i evoluia maladiei. Tratamentul ulcerului activ duodenal necesit o cur de 4 sptmni, continund nc 2 sptmni dac eficacitatea nu a fost deplin, iar n ulcerul gastric durata este de 6-8 sptmni. n aceste cazuri cimetidina se poate indica 800 mg, ranitidina 300 mg i famotidina 40 mg seara la culcare. Pentru prevenirea recidivelor ulcerului duodenal se utilizeaz 400 mg cimetidin, 150 mg ranitidin i 20 mg famotidin n zi seara la culcare. Hemoragiile n caz de ulcer gastric necisit doze mai mari de H2-blocante. Sindromul Zollinger-Ellisson reprezint o alt indicaie pentru acest grup de medicamente. Aproximativ 15-20 % din bolnavi pot fi rezisteni la tratament cu blocante H2-histaminergice. Eficacitatea terapeutic crete odat cu majorarea dozei, precum i de la preparatele generaiei I la a II i a III. H2-histaminoblocantele de cele 3 generaii se deosebesc nu numai prin eficacitate dar i prin frecvena reaciilor adverse posibile. Acestea sunt mai numeroase i mai pronunate la I generaie. Cel mai des cimetidina poate provoca diaree, grea, vom, ameeli, cefalee, constipaie, uscciunea gurii i dureri musculare. Rar la tratament ndelungat apare ginecomastie i galactoree, iar la doze mari oligospermie i impoten, care poart un caracter reversibil i sunt cauzate de blocarea receptorilor pentru androgeni. Simptomele din partea sistemului nervos central ca: somnolen, letargie, iritabilitate, stare de agitaie, confuzie, dizartrie, halucinaii, convulsii se produc la bolnavii btrni, renali i hepatici. La administrare i.v. rapid se pot provoca aritmii i hipotensiune. Cimetidina poate favoriza apariia sau dezvoltarea cancerului gastric fie prin inhibarea marcat a secreiei acidului clorhidric sau prin formarea de nitrozocimetidin. Deacea cimetidina i alte H2-blocante trebuie prescrise numai dac ulcerul este diagnosticat prin radiografie sau endoscopie. Pe parcursul tratamentului trebuie folosite doze care micoreaz dar nu oprim secreia gastric. Ranitidina este mai bine suportat ca cimetidina. Reaciile adverse sunt asemntoare dar ea nu provoac: ginecomastie sau alte efecte endocrine; confuziile i discraziile sanguine sunt mai rare; dozele obinuite nu inhib enzimele oxidante microzomiale i respectiv nu exist riscul toxicitii altor medicamente utilizate concomitent. La famotidin nu au fost semnalate: stri confuzionale, ginecomastie sau alte reacii de tip anti-androgen; discrazii sanguine, nu inhib enzimele oxidative microzomale. Cimetidina exercit un efect inhibitor asupra oxidrii microzomial a unor medicamente: varfarinei i altor anticoagulante indirecte, teofilinei, fenitoinei, lidocainei, propranolonului, metoprololului, blocantelor canalelor calciului, benzodiazepinelor, carbamazepinei, antedepresivelor triciclice, antidiabeticelor sulfamidice i metronidazolului. Acest efect poate duce la creterea concentraiei preparatelor i risc de reacii toxice. Antiacidele micoreaz biodisponibilitatea preparatelor, deacea ele se indic la o or diferen. SRURILE DE BISMUT DE-NOLUL (subcitratul de bismut coloidal, dicitratobismutal tripotasic) un antiulceros lipsit de toxicitate sistemic, solubil n mediul alcalin (pH>10). Preparatul n contact cu acidul clorhidric din sucul gastric la pH ntre 2,53,5 formeaz oxiclorura de bismut insolubil. Efectul este atribuit formrii unei pturi protectoare pe leziunea ulceroas datorit afinitii pentru rezidurile proteice de la suprafaa eroziunii de care

ader, formnd un depozit cristalin. De-nolul crete secreia de mucus i formeaz un complex stabil cu proteinele mucinei, mrind funcia protectoare a mucusului. Sa stabilit deasemenea capacitatea preparatului de a inhiba pepsina i de a crete formarea de prostaglandine E. De-nolul manifest proprieti antimicrobiene fa de H.pylori, germen gram negativ care ntreine inflamaia local cronic. Pe lng aciunea bactericid fa de H.pylori se produce inhibiia unei proteaze secretate de germen, care are proprieti mucolitice, afectnd capacitatea protectoare a mucusului. Eficacitatea n tratamentul ulcerului duodenal i gastric este asemntoare cimetidinei i ranitidinei. Preparatul este bine suportat, dar uneori produce grea, vom, nnegrirea scaunului datorit interaciunii cu hidrogenul sulfurat din intestin i formarea sulfurilor de bismut. Este contraindicat n insuficiena rena i sarcin. Sucralfatul reprezint o molecul complex dintr-o zaharoz sulfatat conjugat cu hidrohidul de aluminiu. Este practic insolubil, formnd o stare de gel. n prezena acidului clorhidric elibereaz aluminiu i se ncarc puternic negativ, ceea ce determin legarea de substanele posesooare de sarcini pozitive proteine o peptide, glicoproteine i glicopeptide, medicamente i metale. Legarea cu mucinele din componena mucusului este urmat de formarea unui gel complex, avnd proprieti protectoare prin aciune mecanic, adsorbant, de tampon i prin schimb de ioni. Mecanismul aciunii preparatului este atribuit: A) aciunii antipeptice prin absorbia moleculilor de pepsin i legarea proteinelor care ulterior mpiedic formarea complexului pepsinei cu substratul proteic; B) creterii secreiei de mucus i modificrii compoziiei sale ce duce la mrirea vscozitii, rezistenei mucusului la proteoliz, precum i proteciei mecanice i chimice a mucoasei; C) stimulrii formrii i secreiei de prostaglandine de ctre mucoasa gastric urmat de majorarea secreiei de mucus i bicarbonat, mbuntirea circulaiei n mucoasa gastric, ameliorarea troficii i faforizarea proceselor reparative. Preparatul este bine suportat. Cel mai frecvent apare constipaia, mai rar uscciunea n gur, grea, vom, cefalee, urticarie i alte erupii cutanate. Au fost semnalate cazuri de intoxicaii cu aluminiu n tratament ndelungat mai ales dac persist insuficien renal, risc de hipofosfatemie. La administrarea asociat cu ciprofloxacina, norfloxacina, tetraciclina, teofilina, aminofilina, digoxina, amitriptilina va micora biodisponibilitatea acestora. Nu se recomand utilizarea concomitent cu fluorchinolonele. Interaciunea cu antiacidele nu a fost relevat clinic, nectnd c n condiii experimentale antiacidele reduceau capacitatea de aderare la leziunea ulceroas dac sucralfatul se administra cu 15 minute naintea antiacidelor.

ANALOGII PROSTAGLANDINELOR Cel mai bine studiate sunt misoprostolul i enprostilul. Misoprostolul reprezint un analog sintetic al prostaglandinei E1. Inhib secreia bazal i ndeosebi cea stimulat prin alimente, pentagastrin. Efectul dureaz 23 ore. Efectul antisecretor se datorete influenei asupra unor receptori specifici de pe membrana celulelor parietale urmat de micorarea activitii adenilat ciclazei i respectiv al AMPc i a secreiei de hidrogen. Preparatul posed i un efect gastro- i citoprotector ce se realizeaz prin creterea secreiei de bicarbonat i mucus, intensificarea proprietilor protectoare ale mucusului, ameliorarea circulaiei locale i favorizarea proceselor de reparare a mucoasei. La bolnavi este evident capacitatea de protejare a mucoasei fa de aciunea agresiv a acidului acetilsalicilic, manifestat prin reducerea pierderilor de snge, produse de acesta. Reaciile adverse cele mai frecvente sunt diareea, de regul trectoare, ce se atenueaz pe parcursul tratamentului. Rareori survin greuri, dureri abdominale, meteorism, cefalee, ameeli, reacii alergice (erupii cutanate, prurit, edemul Quincke), metroragii. Misoprostolul este contraindicat n dereglri grave ale funciei hepatice, graviditate, lactaie, maladii inflamatorii intestinale, sensibilitatea la prostaglandine. La femei n perioada genital se recornand contraceptive. Sunt necesare precauii la pacienii cu hipotensiune, afeciuni ale vaselor coronariene i cerebrale (prostaglandinele E1 au efect hipotensiv). Enprostilul (gardrine) analog de sintez al PGE2. Are proprieti asemntoare misoprostolului. Durata efectului antisecretor constituie 11 ore. Se indic n tratamentul ulcerului activ 0,035 mg 2 ori/zi oral. Poate provoca diaree trectoare. Nu este avantajoas asocierea cu cimetidina, deoarece i micoreaz concentraia plasmatic. Este contraindicat n timpul graviditii, la pacienii cu insuficienf renal i hepatic. ANALOGII SOMATOSTATINEI Octreotidul (sandostatina) o octapeptid de sintez, analog al somatostatinei hormon secretat de hipotalamus si de celulele D ale pancreasului. Preparatul inhib secreia peptidelor sistemului endocrin gastroenteropancreatic ca serotonin, peptida intestinal vasoactiv (VIP), gastrin, glucagon, insulin. De rnd cu inhibiia secreiei de gastrin octreotidul acioneaz asupra unor receptori specifici de pe membrana celulelor parietale, cuplai prin mecanism negativ cu sistemul adenilat ciclaz/AMPc. Ca rezultat are loc diminuarea activitii secretorii a celulelor parietale i aciditii gastrice. Octreotidul inhib secreia de hormon de cretere i de hormon eliberator al hormonului de cretere. Spre deosebire de somatostatin efectul este mai selectiv i mai durabil. Sandostatina este indicat n tratamentul simptomatic al acromegaliei; tumorilor endocrine ale sistemului gastroenteropancreatic: turnori carcinoide, vipom, glucagonom, gastrinom (sindromul ZollingerEllisson). n sindromul ZollingerEllisson are loc o hipersecreie de gastrin cu o hiperaciditate cronic. Octreotidul nltur simptomele cauzate de hipergastrinemie i

poate fi util n asociere cu blocantele H2receptorilor atunci cnd acestea nu controleaz suficient evoluia ulcerului. La utilizarea preparatului se pot produce tulburri digestive: anorexie, grea, vom, dureri abdominale, meteorism, diaree, steatoree care sunt de obicei trectoare. Uneori se modific tolerana la glucoz, rareori se dezvolt o hiperglicemie persistent. La pacienii cu diabet insulinodependent pot aprea reacii hipoglicemice ceea ce necesit reducerea dozelor de insulin. n toate cazurile de diabet trebuie controlat nivelul glucozei n snge i corectat tratamentul la necesitate. La adminirea subcutan din cauza aciunii iritante locale, pot aprea dureri i chiar inflamaie. Poate influena sistemul hepatobiliar prin provocare ocazional de hepatit, hiperbilirubinemie, creterea enzimelor hepatice, favorizarea calculilor biliari. Sa menionat deasemenea micorarea absorbiei intestinale a cimetidinei i a cicloserinei. GASTRO- I CITOPROTECTOARELE Carbenoxolona este o sare disodic a hemisuccinatului de enoxolon sau a acidului gliceretinic cptat din rdcina de licviriie. Efectul terapeutic n ulcerul activ este cauzat de stimularea secreiei de mucus bogat n glicoproteine protectoare, precum i de prelungirea duratei vieii celulelor epiteliale a mucoasei gastrointestinale. Se consider mai efectiv n ulcerul gastric dect cel duodenal. Vindecarea ulcerului gastric este mai inferior cimetidinei. Din cauza efectului mineralocorticoid poate avea loc retenia apei i sodiului cu creterea n greutate, apariia edemelor, hipertensiunii arteriale, hipokaliemiei. Aceste efecte nedorite sunt mai frecvente la dozele mari, la pacienii mai n vrst i cei cu maladii cardiovasculare asociate. Deaceea la tratament ndelungat cu carbenoxolon este strict necesar controlul presiunii arteriale, nivelului potasiului n ser, precum i evitarea asocierii de antiacide ce conin sodiu de rnd cu respectarea unei diete hiposodate. Efectele mineralocorticoide nedorite sunt nlturate de spironolacton, ns dispare i efectul antiulceros. Influena triamterenului i amiloridului asupra acestor efecte nu sunt stabilite. Dalargina este un analog sintetic al lei-encefalinei endogene prin nite modificri ale poziiilor aminoacizilor, ceea ce o face mai stabil i cresc activitatea opioid. Totodat nu penetreaz bariera hematoencefalic i nu provoac dependen fizic i alte simptome opioide caracteristice celor clasice. Aciunea benefic n ulcer este cauzat de micorarea secreiei acidului clorhidric; secreia de mucus protector; contribuie la regenerarea mucoasei, normalizarea microcirculaiei n zonelc afectate, prentmpinarea dezvoltrii schimbrilor distrofice sau atrofice ale mucoasei tubului digestiv. Poate manifesta deasemenea un efect antistres. Micoreaz nivelul ACTH i corticosteroizilor n snge i esuturi. Dalargina este indicat n boala ulceroas a stomacului i duodenului. Din reaciile adverse se pot meniona hipotensiune. Dalargina este contraindicat n timpul graviditii i n caz de tendin spre hipotensiune. Solcoserilul extract deproteinizat din sngele de bovine (viel). Preparatul stimuleaz metabolismul aerob, fosforilarea oxidativ, contribuie la formarea ATP n celule. n hipoxie i dereglarea metabolismului crete utilizarea oxigenului i transportul glucozei n celule, amelioreaz procesele reparative i regeneratorii, crete cantitatea de ADN, ARN n mucoas, stabilizeaz membrana i menine homeostaza intracelular.

n ulcerul cu evoluie nefavorabil (cicatrizarea lent mai mult de 3 luni) poate fi aplicat metoda prin injectarea solcoserilului n regiunea ulcerului prin fibrogastroscop cu accelerarea vindecrii ulcerului. Etadenul stimuleaz procesele reparative ale epiteliului i hemopoezei, particip n metabolismul acizilor nucleici. Eglonilul (sulpirida) se administreaz n tratamentul complex al bolii ulceroase datorit efectului sedativ, precum i capacitii de a crete circulaia n mucoas cu amplificarea proceselor regeneratorii. Se consider c preparatul e capabil s cupeze sindromul dureros. Eglonilul regleaz deasemenea funcia motorie a tubului digestiv (vezi medicamentele prokinetice). Preparatul se consider ndeosebi efectiv la bolnavii cu sindrom astenovegetativ, mai ales la btrni din cauza cancerofobiei. Oleul de ctin (oleum Hippopheae) conine carotine si carotinoide, tocoferol i acizi grai nesaturai. Tratamentul bolii ulceroase este complex i deseori empiric. Toate antiulceroasele contemporane sunt capabile: s liniteasc durerea; sa accelereze cicatrizarea ulcerului; s diminuie proporia pacienilor cu evoluie nefavorabil sau ce necesit intervenie chirurgical. Terapia ulcerului activ presupune n primul rnd cuparea sindromului algic i vindecarea ulcerului. E necesar de menionat c rolul factorului placebo n aceste cazuri este de aproximativ 2070%. Preparatele antiulceroase prezint o eficacitate de 6090% sau chiar mai mult, dovedit prin examene radiologice i endoscopice. O problem discutabil rmne tratamentul de durat al bolii ulceroase. Acesta presupune prevenirea recidivelor i evitarea complicaiilor (sngerrilor, perforaiilor). Indicaii pentru tratamentul de durat sau de ntreinere se consider: boala ulceroas cu 3 sau mai multe recidive pe an; rezistena la tratamentele precedente; maladii concomitente ce necesit utilizarea ndelungat antiinflamatorilor steroidiene i nesteroidiene; esofagita erozivulceroas concomitent; cicatrice deformante ale zonei pilorobulbare; complicaii grave n anamnez (hemoragii, perforaii etc.). Posibilitatea micorrii recidivelor este limitat, ndeosebi pentru tratamentul medicamentos ndelungat care inhib marcat secreia acid. Pentru a elucida evaluarea eficacitii terapiei de durat e necesar ca aceasta s se ntind pe o perioad de cel puin 5 ani cu un control sistematic. Odat cu apariia medicamentelor antisecretorii foarte puternice, ndeosebi utilizarea lor cu scop de profilaxie a recidivelor, a dezvluit o problem ipotetic a riscului de cancer gastric. Suprimarea marcat a secreiei de acid clorhidric, mai ales la utilizarea ndelungat a antisecretoriilor, favorizeaz formarea de nitrozamine cancerigene n stomac. Dei nu exist dovezi clinice certe, este recomandabil ca preparatele de acest fel s fie folosite n doze care s nu oprime complet secreia acid, iar utilizarea ndelungat s nu ie prelungit n mod nejustificat. Elecia remediilor antiulceroase este foarte dificil i cauzat de caracterul secreiei gastrice, evoluia bolii ulceroase, vrsta pacienilor, localizarea ulcerului, maladiile concomitente etc. n ulcerele cu secreie normal sau micorat, precum i n cel gastric, posibil, mai important va fi nu att reducerea aciditii, ct creterea rolului factorilor de protecie. La baza dezvoltrii leziunilor mucoasei st hipoxia, dereglarea microcirculaiei, permeabilitii i metabolismului mucoasei gastrice cu predominarea proceselor catabolice ce i determin reducerea troficii i rezistenei ei la factorii agresivi. n ulcerul mediogastral nrutirea troficii mucoasei gastrice este cauzat de micorarea tonusului

vagusului cu predominarea simpaticului. Aceste momente vor ncetini evacuarea coninutului stomacal. Asocierea insuficienei pilorusului i a refluxului duodenogastral vor contribui la favorizarea leziunilor gastrice. E constatat deasemenea micorarea proprietilor reologice a mucusului protector. Deci n aceste cazuri e important n primul rnd de a contribui la formarea mucusului i a intensifica procesele reparative i trofice prin utilizarea gastro i citoprotectoarelor. Intensificarea proceselor reparative i de protecie este ndeosebi prioritar la pacienii cu cicatrizarea lent i evoluie capricioas. Un efect pozitiv pot avea antiacidele cu o capacitate relativ mic de neutralizare (pn la 200 mEq/24 ore). n patogenia ulcerului piloroduodenal factorilor agresivi le revine poziia central, deaceea tratamentul de baz l vor constitui remediile antisecretorii i neutralizante. Elucidarea minuioas a anamnezei pacienilor ntr-o mare msur va determina preparatele de elecie. Prezena sindromului dureros marcat cu hipersecreie vor face ca antiacidele s fie de elecie. Dozele acestora vor depinde de gradul aciditii i vor determina tipul de antiacid, reieind din capacitatea de neutralizare. n caz de dureri nocturne sau prezena motoricii excesive mai efective pot fi colinoliticele de diferit nivel. Cele neselective (atropina, platifilina etc.) manifest efect spasmolitic, ce prezint un beneficiu n aceste situaii. Trebuie de avut n vedere c bolnavii de vrst naintat, ndeosebi femeile, mai ru suport atropina. n cazurile de reacii neurotice i constipaii sunt indicate metoclopramida i sulpirida. Dificulti mari prezint bolnavii cu ulcere combinate gastrice i duodenale. S-a stabilit cu certitudine c n aceste cazuri primele survin ulcerele duodenale, iar ulcerul gastric predomin n regiunea piloroantral sau unghiul stomacului. Tratamentul se efectueaz dup aceleai principii, ns timp mai ndelungat. Se includ msuri ndreptate spre nlturarea spasmului pilorului i stazei gastrice, deoarece situaiile respective se manifest prin dismotorie gastroduodenal marcat i duodenostaz cu accese de dureri repetate i ca rezultat vome acide, ce deobicei amelioreaz starea pacientului. n aceste cazuri se recomand asocierea parasimpatoliticelor periferice (gastrozepina, metacina, atropina) cu spasmoliticele (papaverina, no-pa, halidor), eglonil, metoclopramid. La persistarea durerilor se poate administra baralgina sau chiar promedolul. n tratamentul complex pot fi incluse contricalul, hordoxul care vor inhiba sistemul calicreinkininic cu ameliorarea microcirculaiei i cuparea durerii. Efect pozitiv vor avea antiacidele, ndeosebi cele sub form de gel (almagelul, fosfalugelul, maaloxul etc.) prin reducerea activitii factorului acidopeptic. Dup ameliorarea acutizrii se vor indica preparatele ce stimuleaz regenerarea cu cure de 56 luni sub controlul endoscopic i biopsie. Prezint unele particulariti i tratamentul bolii ulceroase la pacienii de vrst naintat, care necesit individualizarea dozelor i eleciei preparatelor, utilizarea unui numr ct mai mic de preparate, prezena maladiilor concomitente. Deobicei n tratamentul complex, indiferent de nivelul secreiei gastrice se includ: antiacide, preparatele bismutului, sucralfatul, analogii prostaglandinelor, preparatele ce intensific secreia mucusului. Colinoliticele trebuie utilizate cu precauie reieind din contraindicaiile lor (glaucom, adenomul prostatei, cardioscleroz etc.). Preparatele cu aciune reparativ vor fi omise sau administrate cu precauie din cauza diferencierii insuficiente a celulelor din regiunea ulcerului cu riscul de malignizare. Sulpirida poate fi de elecie n caz de sindromul astenodepresiv cu cancerofobie. n tratamentul complex pot fi incluse angioprotectoarele (parmidina, etamzilatul etc.) datorit ameliorrii

microcirculaiei. Uncle cazuri de evoluie capricioas a bolii ulceroase sunt cauzate de predominarea unor reacii vegetative i psihogene ce necesit indicarea preparatelor cu aciune neurotrop. Prezena sindromului astenodepresiv poate servi indicaie pentru administrarea amitriptilinei, melipraminei (25 mg l2 ori/zi), melerilului (10 mg 23 ori/zi). Sindromul neurotic va necesita utilizarea preparatelor de valerian, doze mici de fenobarbital, diazepam, tazepam, eleniu, rudotel (cte l2 comprimate/zi).