Sunteți pe pagina 1din 15

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR Diagnosticul si tratamentul bolilor pulmonare necesita in general o anamneza corect efectuata, un examen obiectiv si un examen

radiologic. De asemenea functie de complexitatea cazului, pot fi necesare si alte metode paracliniceca: teste respiratorii functionale, analiza gazelor sangvine, teste microbiologice sau studii speciale: endoscopie, lavaj bronhoalveolar, biopsiee, scintigrafie. Anamneza furnizeaza informatii esentiale si ofera ocazia intelegerii pacientului ca si persoana si de asemenea intelegerea mediului din care face parte bolnavul, sperantele si fricile acestuia. Este de altfel cea mai buna metoda de a stabili colaborarea si cooperarea pacientului. Informatiile cautate includ: referintele pacientului la locul de munca, la eventuale noxe prezente, familie, calatorii, relatii cu alte persoane, antecedente personale, utilizarea unor medicamente, date paraclinice obtinute in trecut( de ex. testul la tuberculina, radiografii). In orice caz cele mai importante informatii sunt motivele actuale ale internarii, simptomele generale, ( ex. fatigabilitate, febra, pierderea in greutate) si de aseemenea simptomele respiratorii majore : tuse, expectoratie, dispnee, dureri toracice, expir prelungit si hemoptizie. Incazul copiilor informatile vor fi luate de la parinti, iar in cazul batranilor de la apartinatori sau rude. Examenul obiectiv urmeaza de aproape ca importanta dupa anamneza.Unele informatii( starea generala, comportament, anxietate, dispnee la efort) le putem sustrage inca de la prima privire a pacientului in timp ce alte informatii referitoare la starea generala a pacientului si a aparatului respirator vor trebui cautate activ. Secventa examenului obiectiv al aparatului respirator consta din inspectie, palpare, percutie si auscultatie. La unii pacienti examinarea toracelui nu va furniza nici o informatie chiar si in conditiile unei boli pulmonare serioase, iar in alte cazuri doar un mic amanunt: necoordonarea miscarilor musculaturii respiratorii, frecatura pleurala, wheezing localizat.

TUSEA Definitie: Manevra expiratorie exploziva ce tinde sa expulzeze un material clar din caile aeriene. Tusea protejeaza plamanul impiedicand fenomenul de aspiratie.Tipurile de tuse si sunetele caracteristice fiecarui tip, variaza functie de locul de origine al stimulului ce initiaza tusea: -stimularea laringeala produce o tuse sufocanta fara a fi precedata de inspiratie. -un clearence mucociliar inadecvat ( ca in brosiectazie, sau fibroza chistica) va produce un tip de tuse cu o expulzie mai putin violenta a aerului, intrerupta de cateva expiruri ,fara inspiratii prealabile. Pacientul va percepe tusea ca ceva deranjant atunci cand apare brusc, mai ales cand se asociaza cu disconfort datorita durerii toracice, dispnee, sau expectoratie abundenta , in timp ce o tuse cronica aparuta la un vechi fumator ( cu o bronsita cronica moderata) va fi sesizata cu greu de pacient sau considerata normala de acesta. Vom intreba de cata vreme a aparut tuse, daca a apaparut brusc, si-a modificat caracterul recent, ce factori o influenteaza.( areul rece, vorbitul, postura, mancatul sau bautul, momentul zilei), si daca sa asociaza cu expectoratie, dispnee, raguseala, dureri retrosternale, in torace, sau la nivelul gatului, alte simptome.

Tipul de tuse si factorii precipitanti pot fi indicii asupra etiologiei tusei. Astfel o tuse influentata de modificarile posturale sugereaza un abces pulmonar, , tbc cavitar, bronsiectazie sau o tumora pedunculata, in timp ce tusea asociata cu mancatul, sugereaza tulburari al deglutitiei, sau posibilitatea existentei unei fistule traheo-esofagiene. Tusea ce apare in timpul expunerii la frig, sau la efort sugereaza astmul iar o tuse matinala persistenta pana in momentul expectoratiei este specifica bronsitei cronice. Tusea insotita cu rinita sau whezing sau legata de anotimp poate fi un raspuns alergic. Apar urmatoarele situatii: tusea este spontana ? ; in acest caz tonalitatea acesteia furnizeaza informatii utile: huuruitura datorata secretilor, sau tusea este seaca, iritanta, latratoare, in traheobronsita acuta; de tonalitate joasa, fara un debut brusc in paralizia nervului recurent . daca pacientul nu tuseste spontan va fi sfatuit sa tuseasca dupa examinarea toracelui, intrucat daca va tusi inainte e posibil sa anuleze ralurile bazale pulmonare inainte ca acete sa fie detectate. Pe de altta parte ralurile pot aparea dupa tuse in special in cazul leziunilor tuberculoase din lobii superiori. se va avea in vedere productia de sputa: culoarea cantitatea acesteia , modificarile caracterului sputei, usurinta cu care este eliminata; astfel modificarile sputei de la aspect mucoss la galbui,verzui sau maro purulenta sunt indicatori valorosi ai infectiei. Prezenta striurilor sanguinolente sau al sputei franc hemoptoice sunt alte aspecte ce trebuiesc observate. Daca e posibil , bolnavul va expectora o proba de sputa in cursul evaluarilor, ce va fi cercetata macroscopic si microscopic. Prezenta celulelor scuamoasse indica originea de deasupra laringelui , sputa adevarata finnd caracterizata de prezenta macrofagelor alveolare. Coloratia Wright evidentiaza prezenta eozinofilelor sugerand un mecanism alergic. Predominanta neutrofilelor indica un proces inflamator , infectios. Coloratia Gram confirma prezenta bacterilor. Tratamentul Se va trata cauza subiacenta a tusei - trtamentul etiologic. O tuse productiva nu va fi impiedicata pana la determinarea cauzei, decat in unele cazuri ( cand nu permite pacientului sa se odihneasca). De altfel tusea e chiar un proces de aparare ce va determina clearence-ul sputei. Remediile impotriva tusei sunt antitusivele si expectorantele. In unele cazuri se folosesc si mucoliticele, enzimmele proteolitice, antihistaminele si bronhodilatatoarele. Antitusivele: pot fi cu actiune centrala sau periferica. Cele cu actiune centrala inhiba centri medulari ai reflexului de tuse sau centrii superiori asociati. Cele mai cunoscute in acest grup sunt dextrometorfanul si codeina. Dextrometorfanul, un congener al levorphanolului ( narcotic analgezic), nu are proprietati semnificative analgezice sau sedative, nu deprima respiratia in doze uzuale si nu creaza dependenta. Nu s-a evdentiat toleranta la utilizarea de lunga durata. Doza medie la adult este de 15- 30 mg de 1-4 ori/ zi. Codeina Avand efect antitusiv, analgezic si usor sedativ este util in special in ameliorarea tusei asociata cu durere. Are de asemenea efect de uscare al mucoasei respiratorii ceea ce poate fi util ( in bronhoree) sau din contra ( cand secretile bronsice sunt deja vascoase). Doza utilizata 60 mg sau chiar peste acceasta doza, in 4-6 reprize. In aceasta doza efectul deprimant asupra respiratiei este minim. Alte antitusive centrale sunt clopedianolul, levopropoxifenul si noscapina in grupa nenarcotica si respectiv hidrocodone , hidromorfone , metadone, si morfina in grupa narcoticelor.

Antitusivele periferice pot sa actioneze atat pe ansa aferrenta, cat si pe cea eferenta a reflexului de tuse. Actiunea pe ansa aferenta se face prin reducerea influxului de stimuli actionand ca un slab analgezic, sau anestezic pa mucoasa respiratorie, modiificcand, vascozitatea fluidului din tractul respirator, au prin relaxare musculaturii netede a bronhilor in prezenta bronhospasmului. Pe calea eferenta antitusivele, fac secretiile mai fluide usurand procesul de eliminare al sputei. Se impart in demulcente, anestezice locale, aerosoli umidificanti, si pulverizatori. Demulcente??? - utile in tusea avand originea superior de laringe, formand un strat protector deasupra mucoasei laringiene iritate. Anestezicele locale ( lidocaine, benzocaine) sunt utilizate sa inhibe reflexul de tuse in anumite circumstante( bronhoscopie, sau bronhografie). Aerosolii umidificanti si vaporii inhalanti exercita un efect antitusiv actionand ca demulcent si descrescand vascozitatea secretiilor bronsice. Inhalarea apei ca aerosol sau sub forma de vapori, cu sau fara madicamente( sodium cloride0 este cea mai comuna metoda de umidificare. Eficienta adosului de medicamente nu a fost demonstrata. Expectorantele permit eliminarea secretilor bronsice din tractul respirator prin scaderea vascozitatii acestora si prin crestrea cantitatii de fluid bronsic cu actiune demulcenta ?? la suprafata mucoasei.Mecanismul lor de actiune consta in cresterea reflexelor iritative de la nivelul mucoaseoi cu cresterea consecutiva a cantitatii de secretii. Altele actioneaza direct pe celulele bronsice secretoare, si sunt xcretatev in tractul respirato- iodurile. Utilizarea expectorantelor este controversata, utilizarea lor bazandu-se pe traditie si pe conceptul clinic larg raspandit conform caruia inn unele situatii sunt eficiente. Singura masura ce poatestimula tusea este o adecvata hidratare iar daca nu are efect atunci adaugarea expectorantului poate fi salutara. Iodurile sunt cele mai folosite expectorante desi penru a fi eficiente sunt folosite in doze apropiate de doza toxica. Iodura de potasiu este cea mai utilizata iodura fiind si cea mai ieftina. Dezavantajele iodurilor sunt : gustul lor neplacut, efectele secundare - eruptii cutanate acneiforme, coriza, eritem al fetei si al pieptului, secretie dureroasa la nivelul glandelor salivare. Aceste efecte sunt tranzitorii disparand la oprirea medicamentului. Doza uzuala = 60 mg/ zi ca tablete sau sirop. Nu se utilizeaza la pacintii alergici la iod. Medicamente mai putin folosite; Mucoliticele( acetilcisteina) au grupuri libere de sulfidril care desfac legaturile -S-S- din mucoproteine reducand vascozitatea acestora. Se utilizeaza in cazul necesitatii lichefierii secretilor purulente, sub forma de solutii 10-20 % prin instilatii sau nebulizatii. Exista cazuri cand mucoliticele pot agrava obstructia bronsica cuzand chiar bronhospasm. Aceste cazuri vor fi solutionate prin utilizarea imediata pe cale inhalatorie a unui bronhodilatator simpatomimetic sau prin utilizarea unor formule ce contin acetilcisteina ssi isoprpterenol. Enzimele proteolitice( ex. dornaza pancreatica) sunt utile doar in conditiile existentei unor secretii masive purulente. Alfa dornaza, o noua dezoxiribonucleaza umana inalt purificata pare a juca un rol important in tratamentul fibrozei chistice. Antihistaminele au un rol mic sau nu sunt utilizate in tratarea tusei. Bronhodilatatoarele- ( ex. efedrina sau teofilina) pot fi utile cand tusea se asociaza cu bronhospasmul. Atropina este neindicata intrucat produce inrgosarea secretilor bronsice. Anticolinergicul ipratropium bromide deseori amelioreaza o tuse iritativa. Corticosteroizii au devenit importanti in tratarea tusei din astm??? Este posibila administrarea unor preparate care sa contina mai multe din posibilitatiile de tratament enumerate pana acum. Aceste pot include un antotusiv central, un antihistaminic, un expectorant, si un decongestionant. Bronhodilatatoarele si anipireticele unt de asemenea frecvent utilizate. In concluzie, ca alegere a terapiei medicamentoase putem schematiza un algoritm simplu:

* cand singura problema este tusea, se prefera utilizarea unui singur medicament la o doza eficienta, care sa actioneze tintit pe una din caile reflexului de tuse *pentru supresia unei tuse neproductive dextromethorphanul ste de preferat dar si codeina este utila. *antitusivele mai puternice , narcotice vor fi tinute de rezerva pentru cazuri in care se urmareste si obtinerea efectului analgezic si / sau sedativ , folosirea lor fiind de scurta durata. pentru cresterea si lichefierea secretilor se va utiliza o hidratare adecvata, iar daca aceasta este insuficienta se poate adauga o solutie de iodura de potasiu sai sirop de ipecac. pentru remiterea tusei cu origine in zona faringiana se folosesc siropuri ?? demulcente?? , combinate daca este cazul cu dextrometorphan. daca la tuse se asociaza bronhoconstrictia, se vor folosi bronhodilatatoare combinate cu expectorante.In unele cazuri corticostroizii sunt eficienti.

DISPNEEA

Definitie: O senzatie neplacuta, de respiratie dificila. Dispneea este un simptom.O persoana sanatoasa percepe in timpul efortului o crestere a necesarului ventilator, dar nu percepe aceasta ca pe ceva deranjant. Pacientul bolnav va descrie dispneea ca o greutate in respirare, sau scurtarea respiratiei,. Alte senzatii includ un efort crescut perceput la nivelul muschilor respiratori, necesar pentru a destinde cutia toracica in inspir sau pentru a expira aerul din plamani, senzatie de fatigabilitate, senzatia intarzierii expulzarii aerului in timpul expirului, sentimentul incomfortabil ca este nevoie urgent de un inspir inainte ca expirul sa se incheie, si alte senzatii variate descrise cel mai adsea ca o strangere la nivelul pieptului. Aceasta ultima descriere e probabil sa corespunda constientizarii de catre pacient a colapsului sau inflatiei unui segment sau parti ale plamanului, obstructiei cailor aeriene deformarii sau deplasarii plamanului, mediastinului, difragmului sau peretelui toracic. Impulsurile afernte ce ajung la creier, care genereaza dispneea provine de la difeiti receptori situati in variate zone: plamani, articulatia sterno-costala, muschii respiratori inclusiv diafragmul. Chemoreceptori periferici si cntrali par sa joace un rol important in furnizarea influxurilor raspunzatoare de dispnee , dar si alti stimuli, viscerali, neurali, si emotionali pot participa. Tipuri clinice de dispnee Dispneea fiziologica: Cel mai comun tip de dispnee apare in timpul efortului fizic. Apare de asemenea in cursul unei hipoxii acute ce poate survenii la mari altitudini. Dispneea este determinata si de respirarea unui aer bogat in CO2 sau cand se respira un timp mai indelungat intr-un spatiu inchisfara absorbtia den CO2. Pentru cei mai multi hipoxemia este un stimul mai slab decat hipercapnia. Hipoxemia mai produce si alte efecte secundare cum ar fi confuzia, stare generala da rau, sau chiar inconstienta. O persoana care inspira o atmosfera faraO2 ( 100% N2) isi poate pierde constienta in 30 sec. Dispnea poate fi minima in cursul intoxicatiei cu monoxid de carbon.

Dispneea de cauza pulmonara: Cele 2 mari cauze pulonare ce determina dispnee sunt disfunctia ventilatorie restrictiva si cea obstructiva. In primul caz are loc o scadere a compliantei pulmonare sau al peretelui toracic iar in al doilea caz cresterea rezitentei cailor respiratorii la fluxul expirator. Pacientii cu disfunctie restrictiva ( ex. datorita fibrozei pumonare, sau deformitatilor toracice) sunt asimptomatici la repaus dar in efort dispneizeaza puternic. In dispneea de tip obstructiv ( emfizemul obstructiv sau astmul) creste efortul de ventilatie , inducand dispnee chiar si in repaus, respiratia fiind foarte laborata si prelungita in special in timpul expirului. Aecst tip de dispnee se accentueaza totdeauna in timpul efortului. Examenul obiectiv si datele paraclince vor fi de ajutor in determinarea cauzei( ex. lichid pleural, pneumotorax, sau boala pulmonara interstitiala); probele ventilatorii functionale ofera ocuantificare numerica al gradului de afectare restrictiva sau obstructiva a functiei ventilatorii. Boala pulmonara ce afecteaza difuz tesutul pulmonar se asociaza deseori cu hiperventilatie si scaderea Pco2. Astfel un bolnav cu dispnee este posibil sa prezinte PaO2 crescuta, si PaCO2 scazuta, posibil datorita impulsurilor venite de la proprioceptorii ( stretcing- ??de intindere) din plamanii bolnavi. Dispneea de cauza cardiaca; In stadiul precoce al insuficientei cardiace, debitul cardiac nu este capabil sa satisfaca necesarul metabolic din timpul efortului. In consecinta datorita acidozei metabolice tisulare si cerebrale, se produce in mod compensator hiperventilatie. Numerosi alti factori reflecsi , inclusiv receptorii de intindere pulmonari, participa la hiperventilatie. Scurtarea respiratiei se insoteste de o stare de letargie, sau senzatie de sufocare , sau de opresiune toracica. In stadiul avansat al insuficientei cardiace, plamanii sunt congestionati si edematosi, capacitatea ventilatorie a plamanului rigid fiind scazuta si efortul ventilator crescut. Factorii reflecsi, in special receptorii juxtacapilari(J) din septul alveolo- capilar contribuie la cresterea neproportionata a ventilatiei. Astmul cardiac; este un status de insuficienta respiratorie acuta asociata cu bronhospasm, whezing si hiperventilatie. Poate fi greu de diferentiat de alte tipuri de astm dar cauza este in acest caz inuicienta ventriculara stanga. Respiratia Cheyne Stokes; Se caracteizeaza prin alternarea regulata a perioadelor de apnee si hiperpnee.Adesea este produsa de disfunctionalitatea unui centru respirator medular de cauza neurologica sau farmacologica sau de malfunctii cardiologice, ca de exemplu in insuficienta cardiaca avansata cand acidoza si hipoxia vor afecta acest centru medular. Ortopneea este o dispnee ce apare in pozitie de clinostatism, pacientul fiind obligat sa se ridica in ortostatism. Fiziopatologic este vorba despre o crestere a reintoarcerii venoase ce mareste presarcina peste capacitatea de preluare a ventriculului stang insuficient. Uneori ortopneea apare si in alte boli cardiace( ex. pericerdita exudativa). Dispneea paroxistica nocturna Este o experienta ce poate fi perceputa de subiect ca dramatica, acesta se trezeste brusc din somn avand o respiratie intretaiata fiind nevoit sa se ridice din pat pentru a-si relua respiratia. Aceeasi factori ce determina ortopneea sunt si cei care produc acest fenomen. Apare in stenoza mitrala, insuficienta aortica, hipertensiune sau alte conditii ce afecteaza functia ventriculului stang.

Dispneea de cauza circulatorie: foamea de aer( dispneea acuta ce apare in stadiul terminal al hemoragiilor masive). Este un semn foarte grav necesitand transfuziia imediata. Apare si in anemia severa sau in formele de anemie cronica in timpul efortului. Dispneea de cauza chimica. Acidoza diabetica induce un tip particular de repiratie, inspiratii rare si profunde, cunoscuta sub numele de respiratii Kusmaul. In orice caz , intrucat capacitatea ventilatorie este bine pastrata, pacientul se plange rar de dispnee. Din contra in cazul pacientului uremic, acesta va percepe dispneea datorata afectarii severe pluriviscerale ce include acidoza metabolica, insuficienta cardiaca, edem pulmonar si anemie. Dispneea de cauza centrala. Leziunile cerebrale( ex. hemoragiile) pot cauza hiperventilatie intensa, care este uneori zgomotoasa si stertoroasa. Perioade de apnee ce apar la intervale neregulate, alternand cu perioade de 4 sau 5 respiratii de aceeasi amplitudine definesc ceea ce este cunoscut drept respiratia lui Biot. In cadrul traumatismelor craniene este frecvent prezenta hiperventilatia. PaCO2 scazuta cauzeza un reflex de vasoconstrictie la nivelul SNC, cu reducerea consecutiva a perfuziei cerebrale, avand drept urmare scaderea presiunii intracraniene. Dispneea psihogenica: In anumite tipuri de anxietate, pacientul percepe subiectiv ca espiratia este ineficienta , raspunzand la aceasta impresie printr-o respiratie exagerata. Hiperventilatia poate fi continua ducand la alcaloza respiratorie prin eliminarea in exces a CO2. Acesti subiecti sunt in general anxiosi subiecti au o stare aproape permanenta de strss, acuzand parestezii periorale si periferrice cu alterari ale starii de constienta( deseori descrise ca si cum sunetele s-ar auzi de departe); Pot prezenta semnul Chvostek si Trousseau pozitive, posibil datorita calciului ionic scazut din sange.

DUREREA TORACICA

In evaluarea durerii toracice o prima etapa - nu totdeauna usoara - este de a o diferentia de alte tipuri de durere. Natura durerii si circumstantele de aparitie o diferentiaza de durerea anginoasa sau de durerea din IM. In schimb diferentierea fata de durerea din anevrismul disecant de aorta este mai greu de realizat doar din istoric , necesitand examene suplimentare: examen clinic, EKG, Rx, uneori CT sau angiografie durerea esofagina este de obicei relatata in legatura cu servirea meselor si regurgitarea. Majoritatea durerilor toracice de cauza noncardiaca isi au originea in pleura sau la nivelul peretelui toracic. Durerea pleurala este tipic accentuata de respiratia profunda sau tuse si poate fi controlata de imobilizarea peretelui toracic de aceeasi parte. De-a lungul timpului durerea pleurala isi poate

modifica sediul. Daca se dezvolta lichidul pleural durerea este posibil sa se reduca pana la disparitie pe masura ce lichidul pleural separa suprafetele pleurale inflamate. Frecatura pleurala este deseori asociata durerii pleurale. Durerea ce provine de la peretele toracic poate fi accentuata de respirarea profunda sau tuse diferentiindu-se de hiperestezia locala, desi aceasta poate apare in pneumonia pneumococica sub forma unei dureri usoare , slab localizate si evidentiata doar prin presiune profunda. O fractura costala sau un traumatism toracic rezulta cu usurinta din anamneza, insa ruperea unui muschi intercostal sau chiar o fractura castala poate rezulta si in cursul unui episod sever de tuse. Durerea la acest nivel mai poate sa survina si in cadrul unei tumori infiltrative ce prinde un nerv intercostal. Herpesul Zoster inainte de eruptie poate prezenta o durere toracica nespecifica. Durerea ce survine de la alte structuri respiratorii este in general mai greu de definit decat ce pleurala. In cazul unei dureri profund situate, vagi putem banui prezenta unui abces pulmonar, a unei tuberculoze cavitare sau bule gigante. O masa tumorala ce creste rapid situata in mediastin sai in plaman cauzeaza ingeneral o durere slab localizata.

WHEEZINGUL Definitie: Zgomote fluieratoare , avand caracter muzical, ca apar in timpul respiratiei. Pentru ca wheezingul sa se produca este necesara prezenta obstructiei. Atat pacientul cat si ambianta poate sesiza wheezingul. Se asociaza in mod constant cu dispneea . Majoritatea astmaticilor prezinta wheezing la efort, atmul fiind cauza cea mai frecventa de wheezing recurent. Wheezingul poate fi monofonic sau polifonic. In primul caz este auzit localizat, indicand o obstructie bronsica localizata( ex. tumora sau corp strain ). La astmaticii cu bronhospasm reversibil , bronhodilatatoarele pot aboli wheezingul sau sa-I reduca amplitudinea si sa reduca de asemenea proportia din ciclul respirator ocupat de wheeezing. Probele functionale ventilatorii sunt utile in evaluarea wheezingului iar Rx toracic este esential pentru a depista existenta unei tumori sau a corpilor straini. Cu toate aceste examene negative in cazul unui wheezing persistent se vor realiza studii speciale ex. : citologia sputei sau bronhoscopie.

STRIDORUL

Definitie: Un sunet muzical, audibil fara stetoscop , predominant in inpiratie. Acest semn se asociaza cu obtructia cailor aeriene superioare. Poate fi auzit in general de la o oarecare distanta fata de pacient iar in unele cazuri doar cand pacientul respira profund . desi predomina in timpul inspirului poate fi auzit si in expir. Frecventa undelor sonore variaza intre 400800 Hz, similar cu cea din astm. Diferentierea de wheezing provine din faptul ca este audibil in special la nivelul laringelui( decat la nivelul pieptului)predominant inspirator, avand o intensitate mai mare.Poate fi produs voluntar , printr-o dispunere paradoxala a corzilor vocalein cursul respiratiei. E important de diferentiat aceste sunete de cele din astm pentru ca tratamentul difera.

Prezenta stridorului necesita o atentie deosebita. Poate fi un semn precoc al unei situatii amenintatoare a vietii . La copii poate fi cauza de epiglotita si descris ca si crup. La adulti, poate fi determinat de de cateva mecanisme cum ar fi ; edemul glotic, tumora, corp strain inhalat sau abces retrofaringian. In cazul aparitiei obstructiei complete si asfixiei, intubrea orotraheala sau traheostomia pot fi salvatoare.

HEMOPTIZIA Definitie. Expulzia de sange prin tuse ca urmare a unei sangerari din tractul respirator. Sursa sangerarii poate fi circulatia pulmonara sau bronsica sau tesutul de granulatie ce contine elemente vasculare din ambele circulatii. Aproximativ 95% din circulatia pulmonara este asigurata de artera pulmonara si ramurile sale, un sistem cu presiune redusa. Circulatia pulmonara, un sistem circulator la presiune inalta,rezultand din aorta, furnizeaza restul de 5% din debitul de sange afectat plamanilor. Sangerarea se produce de obicei din circulatia bronsica cu exceptia cazurilor in care un nodul limfatic calcificat sau un tesut de granulatie erodeaza un mare vas pulmonar. Ruperea arterei pulmonare de catre un cateter cu balonaspoate produce o hemoragie fatala. Hemoragia pulmonara de origine venoasa , care este in general moderata, apare in legatura cu hipertensiunea venoasa pulmnara asociata in spacial cu insuficienta cardiaca stanga. Cauzele inflamatorii sunt raspunzatoare de 80-90% din cazurile de hemoptizie.Bronsita acuta sau cronica este probabil cauza cea mai frecventa intrucat bronsita si intr-o mai mica masura bronsiectazia cauzeaza in jur de 50% din toate cazurile de hemoptizie.O infectie recenta intr-un vechi sac bronsiectatic, intr-o cavitate vindecata sau intr-o leziune chistica poate determina o sangerare ce se evidentiaza cu greu sau o hemoragie franca. Infestarea cu Aspergilius este o cauza tot mai citata de hemoptizie semnificativa. Tumorile in special carcinoamele, perfuzate rpimar de vase bronsice produc aprox. 20 % din cazurile de hemoptizie. Astfel carcinomul bronhogeic trebuie sa fie suspectat la fumatorii peste 40 de ani cu hemoptizie. Infarctul pulmonar asociat cu tromboembolismul si insuficienta ventriculara stanga( mai ales secundar stenozei mitrale) sunt cauze mai putin frecvente de hemoptizie. Adenomul bronsic primar si malformatile artrio-venoase sunt cauze rare dar produc hemoragii severe. Rarisim, apar in timpul menstruatiei hemoptizii de orgine obscura. TABEL: CAUZE DE HEMOPTIZIE

LARINGE SI FARINGE: limfom, carcinom, ulceratii tuberculoase. TRAHEE SI BRONHII MARI: tumori primare maligne sau benigne, telengiectazii, eeroziuni produse de un anevrism aortic, chist bronhogenic, bronholitiaza, eroziunideterminate de un nodul cazeocalcificat, eroziune determinata de o tumora dintr-un nodul limfatic, esofag sau alta formatiune mediastinala, bronsita acuta severa, traumatism. BRONSIILE MICI: carcinom, adenom, bronsita acuta, bronsiectazie, sechestrare bronhopulmonara, bronsita cronica, traumatism

PARENCHIMUL PULMONAR: tumori primare sau metastatice, infarct, abces, boala granulomatoasa activa( tubrculoasa, fungica, parazitara, sifilitica), aspergilom, pneumonie acuta, hemosideroza idiopatica, sindrom good pasture sau variante, traumatism. INIMA SI VASE DE SANGE: insuficienta ventriculara stanga, stenoza mitrala, embolism pulmonar/ infarct, hipertensiune pulmonara primara, malformatii pulmonare arteriovenoase, mixom atrial, mediastinita fibroasa cu obstructia venei pulmonare, anevrism aortic cu drenaj in parenchimul pulmonar. DEFICIENTE ALE COAGULARII Trombocitopenie, deficienta ale factorilor de coagulare vit. K dependenti: protrombina(II), f. Stuart, factor VII, factor christmas ( IX), coagularea intravasculara diseminata, terapia anticoagulanta, terapia fibrinolitica: urokinaza, streptokinaza, dfecte congenitale polimorfe.

Diagnosticul Hemoptizia , in mod particular daca implca o mare cantitate de sange sau daca este recurenta, este un eveniment potential fata, necesitand de urgenta evidentierea cauzei si precizare cu exactitate a locului sangerarii. definitie rezonabila a unei hemoptizii masive ar fi peste 600ml sange in 24 de ore. trebuie realizata diferenta de hematemeza sau de caderea in arborele respirator a sangelui din nas, cavitatea bucala sau nazofaringe. anamneza, examenul obiectiv, Rx torace, bronhoscopia sunt cei mai importanti pasi in diagnostic in confirmarea diagnosticului de embolism pulmonar vor fi utile CT scan pulmonar si angiografia angiografia pulmonara este utila in determinarea fistulelor venoase examinare endoscopica este cruciala in timpul sau la scurt timp dupa un episod acut de sangerare , mai ales de singerare importanta.Bronhoscopul flexibil este mai putin traumatizant si permite o mai buna vizualizare a arborelui bronsic, dar bronhoscopul rigid este instrumentul de electie cand sangerarea este profunda. cand cauza este obscura o atenta examinare a tractului respirator superior, bronhogrfia si evluarea coagularii sunt indicate. Poate fi necesara CT. in ciuda investigatiilor extinsein 30- 40 % din cazuri nu este gasita cauza sangerarii prognosticul pacientiilor cu hemoragii criptogenetice este in general favorabil, cu rezolutia sangerarii in mai putin de 6 luni de evaluare.

Tratamentul Prevenirea exsangvinarii *necesita o monitorizare atenta a indicatorilor de soc. Timpul de sangerare, timpul de coagulare, nr. de trombocite, timpul de protrombina si timpul partial de tromboplastina vor fi determinati imediat in vederea depistarii deficientelor de coagulare. Nu vor fi administrate medicamente ce afecteaza coagularea. Nu vor fi administrate narcotice. Prevenirea asfixiei, obstructiei cailor aeriene, raspandirea sangelui in celalalt plaman se realizeaza prin indepartarea sangelui din plaman. Cea mai buna metoda este tusea. Pacientul va fi incurajat sa tuseasca. Stimularea tusei se poate face prin inhalarea vaporilor de apa calda. Drenajul postural e indicat atunci cand tusea este foarte frecventa???(brisk- vioi, sprinten).

Pacientul nu va fi imobilizat dar va fi sfatuit sa se miste cu atentie, cu o mobilizare cat mai redusa a partii toracelui de unde provine hemoptizia. Daca un coagul obstrueza o bronsie mare sau daca exista date care sa sugereze aparitia atelectaziei sau o inflatie progresiva a plamanului ( fenomenul de supapa) se intervine de urgenta bronhoscopic cu inlaturarea rapida coagulului. Prevenirea raspandirii infectiei ; in special in caz de tbc. Daca se suspicioneaza tuberculoza ca si cauza de sangerare terapia cu cel putin 2 medicamente eficiente ( incluzand izoniazida si rifampicina), va fi inceputa imediat. Daca se suspecteaza abcesul pulmonar datorita aspiratiei sa va administra promt penicilina sau clindmicina. Oprirea hemoragiei necesita o abordare functie de cauza. Sangerarea dintr-un vas mare poate impune neceitate lobectomiei sau rezectiei segmentare, sau ligaturarea vasului . Se insoteste de un grad mare de mortalitate, de acea va fi folosit ca ultima alternativa. Embolizarea artrelor bronsice poate fi o buna alternativa. Sangerarea dintr-un vas mare necesita refacerea volumului sangvin pierdut. Nu ne vom abtine de la transfuzia de sange de teama resangerarii sau cresterii intensitatii hemoragiei. Sangerarea din vasele mici se va opri in general spontan. Sangerarile din zonele bronsiectatice in general de cauza infectioasa vor fi tratate prin drenaj postural si antibioterapie . Anomaliile coagularii impun corectarea acestora prin transfuzia factorilor deficienti: plasma proaspata congelata, masa trombocitara. Sangerarea din adenom sau carcinom bronsic necesita rezectia acestora. Bronholitiaza , rezectia parcelara pulmonara, niciodata indepartarea endobronsica a calculului. Sangerarea secundara insuficientei cardiace avand cauza stenoza mitrala raspunde de obicei la terapia insuficientei cardiace, dar rar stenoza mitrala determina hemoptizii importante. Hemoptiziile de cauza - infarct pulmonar- sunt rar masive si aproape totdeauna se opresc spontan. Daca embolia este recurenta si hemoptizia persista, anticoagularea se contraindica, realizandu-se ligaturarea venei cava inferioare sau plasarea unui filtru- umbrela ca tratament de electie. Calmarea pacientului este o grea misiune pentru medic si asistenta. Narcoticele sunt contraindicate. Prezenta medicului prin ea insasi este ce mai eficienta metoda de calmare a pacientului.

CIANOZA Definitie: Decolorarea albastruie a pielii sau a mucoaselor cauzate de un exces de hemoglobina redusa in sange. Cianoza nu este detectabila pana in momentul la care SaO2 este mai mica de 85%. Cu atat este mai greu de depistat daca concomitent anemie si din contra se depisteaza mai repede in cazul policitemiei.. Cianoza periferica se asociaza cu staza sangelui la nivelul circulatiei periferice, astfel incat oxihemoglobina este redusa mai mult decat este normal . Cianoza centrala rezulta din hipoxemia arteriala, fiind cauzata de afectiunile pulmonare ca de ex; suntul intrapulmonar, alterarea difuziei, ventilatie alveolara ineficienta si neconcordanta intre ventilatie si perfuzie.

HIPOCRATISM

DIGITAL

Cresterea dimensiunilor falangelor distale cu inversarea deschiderii unghiului dintre patul unghial si fata dorsala a falangei. ( vezi figura 63. 1 ). Apare intr-o varietate de conditii incluzand malformatiile congenitale cianogene si unele boli pulmonare. Dintre bolile pulmonare, tumorile pulmonare si starile septice cronice( bronsiectazie sau abces pulmonar) se asociaza cu hipocratism digital. Tumorile asociate cu hipocratism general sunt in general maligne. Nu este specific pentru bolile cronice obstructive sau tuberculoza, de aceea daca hipocratismul apare la astfel de pacienti va fi suspecta o tumora. Semnele hipocratismului digital variaza functie de viteza de instalare a cauzelor determinante. O masura a hipocratismului este raportul dintre diametrul antero-posterior a degetului la nivelul unghiei si diametrul antero-posterior a articulatiei falangiene distale. Daca acest raport este mai mare de 1, hipocratismul este prezent. TESTELE FUNCTIONALE PULMONARE Inlcud atat spirometria simpla cat si testele fiziologice sofisticate. Abrevierile termenilor A-aDo2 gradieent alveolo- capilar al Po2. DL co capacitatea de difuziune pentru monoxidul de carbon ERV volumul expirator de rezerva FEF 25- 75% media fluxului expirator maxim la mijlocul FVC FVC capacitatea vitala fortata FEV1(L) volumul expirator fortat in 1 sec. ( exprimat in litri) FEV1%FVC volumul expirator maxim ca procent di FVC Fio2 Procent din aerul inspirat FRC capacitatea reziduala functionala FVC capacitatea vitala maxima H+ concentratia ionilor de hidrogen( nanomoli/ litru) IC capacitatea inspiratorie IRV volumul inspirator de rezerva MEF50%FVC fluxul expirator mediu la 50% din FVC MEP presiunea expiratorie maxima MIF 50% FVC fluxul inspirator mediu la 50 % din FVC MIP presiunea inspiratorie maxima( cm H2O) MVV ventilatie maxima voluntara PA CO2 presiunea partiala a a CO2 alveolar PAO2 presiunea partiala a O2 alveolar Pa CO2 presiunea partiala a CO2 arterial Pa O2 presiunea partiala a O2 alveolar PB presiiunea barometrica PCO2 presiune apartial a CO2 PET CO2 presiunea partiala of end tidal CO2 ??? PEF fluxul expirator maxim( peak)

Pio2 PO2 Pv PV O2 PV CO2 Q Raw RV TLC V VC VA Vco2 Vd Vo2 VT Fiziologie

presiunea partiala a inspirului presiunea partiala a O2 presiunea partiala a sangelui mixt venos(pulmonar si arteriala) presiunea partiala a O2 din sangele venos presiunea partiala a CO2 din sangele venos debitul perfuziei( L/ min) rezistenta cailor aeriene volumul rezidual capacitatea pulmonara totala debitul ventilator( L/ min) capacitatea vitala debitul ventilator alveolar( l/ min.) productia de CO2 volumul spatiului mort volumul de O2 consumat( l/ min) volumul Tidal

In mod normal tipul de ventilatie si modelul acesteia sunt dependente de eferentele sosite de la centrul respirator medular, la randul sau aflat sub influenta influxurilor venite de la nivelul chemoreceptorilor carotidieni( PaO2) si chemoreceptorilor centrali( PaCO2, H+), dela nivelul proprioceptorilor din muschi, tendoane, si articulatii precum si al influxurilor venite de la nivelul scoartei cerebrale. Impulsuile nervoase provenite de la centrul respirator via maduva spinarii si nervii periferici ajung la nivelul musciului diafragm si a muschilor intercostali. Schimbul normal de gaze se realizeaza in condtile in care fluxul de aer patrunde prin caile aeriene neobstruate, ajungand la nivelul alveolelor pulmonare prefuzate adecvat. Perfuzia si ventilatia normala a alveolelor sunt in concordanta cu necesitatiile metabolice, nivelul gazelor arteriale fiind cuprins intr-un interval de concentratii relativ ingust.( vezi mai jos). Volumele si capacitatile pulmonare statice. Aici vezi figura 64. 1 . Volumele si capacitatile pulmonare statice reflecta proprietatiile elestice ale plamanilor si ale peretelui toracic. Capacitatea vitala( CV) este volumul maxim de aer care poate fi expirat incet dupa un inspir fortat complet. Simplu de efectuat reprezinta unul dintre cele mai valabile masuratori ale functiei pulmonare. Intrucat CV descreste pe masura ce o boala restrictiva pulmonara progreseaza , va putea fi utilizata alaturi de capacitatea de difuziune a gazelor ca indicator al evolutiei unei asemenea tulburari si ca un raspuns la terapie. CV reflecta deasemenea forta musculaturii respiratorii, fiind folosita si pentru monitorizarea evolutiei tulburarilor neuromusculare. Capacitatea vitala fortata (CVF) similar cu CV este volumul de aer expirat printr-un expir fortat. CV poate fi considerabil mai mare decat CVF la pacientii cu disfunctie obstructiva. In cursul manevrelor de expir fortat, caile aeriene tterminale se pot colaba prematur( inainte de atingera volumului rezidual real) retinand distal aerul care nu va mai fi masurat de spirometru. CPT capacitatea pulmonar totala. Volumul total de aer aflat in plaman dupa o inspiratie profunda. CRF- capacitatea reziduala functionala este volumul de aer aflat in polaman dupa un expir normalcand toti muschii respiratori sunt relaxati. Fiziologic este cel mai important volum

pulmonarintrucat aproximeaza nivelul de respiratie normal??? tidal( normal tidal breathing range). Complianta toracelui tinde sa creasca volumul pulmonar dar este contrabalansata de fortele elastice( vectori orientati spre interior) care tind sa o reduca. Aceste forte sunt in mod normal egale si opuse la aprox. 40% din CPT. Alterarea reculului elastic al plamanului in emfizem tinde creasca CRF. In schimb, reducerea compliantei pulmonare in edemul pulmonar, fibroza interstitiala, si alte boli restrictive pulmonare descresc CRF. La fel se petrece si in cazul cifoscoliozei. CI- capacitatea inspiratorie este diferenta intre CPT si CRF. CRF are doua componente: VR= volumul rezidual- volumul de er ramas in plaman dupa un expir fortat si VER- volumul expirator de rezerva; VER= CRF- VR. VR corespunde in general la aprox. 25% din CPT. ( vezi fig. 64.1) . Modificarile VR sunt paralele cu cele ale CRF cu 2 exceptii: in disfunctiile ventilatorii restrictive , VR scade mai putin decat CRF si CPT ( fig. 64.2) si in boala cailor aeriene mici cand colabarea prematura a acestora in cursul expiratiei determina remanenta aerului in caile aeriene la nivel distal , astfel incat VR este crescut in timp ce CRF si FEV1 raman aproximativ normale. In COPD( boala obstructiva cronica pulmonara) si astm VR creste mai mult decat CPT rezultand o oarecare reducere a CV( fig 64.3). Caracteristic in obezitate este reducrea VER, datorita unei marcat reduceri a CRF cu un VR relativ bine conservat. Volumele pulmonare si fluxurile ventilatorii in dinamica. Volumele pulmonare in dinamica reflecta calibrul si integritatea cailor aeriene. Spirometria( fig. 64.1) inregistreaza volumele pulmonare raportate la timp in cursul unei manevre CVF. FEV1 - volumul expirator fortat - reprezinta volumul de aer expirat fortat in cursul primei secunde ce urmeaza dupa o inspiratie fortata si corespunde in mod normal la pete 75% din CVF. Aceasta valoare se exprima atat in valori absolute cat si procentual din CVF. ( FEV1% FVC). Fluxul expirator mediu fortat in cursul mijlocului CVF( FEF25-75%) este panta liniei ce intersecteaza sprograma in punctele corespunzand cu 25 respectiv 75% din CVF. FEF 25-75% este mai putin dependent de efort decat FEV1 si este un indicator mult mai sensibil al disfunctiei ventilatorii obstructive precoce. Prelungirea fluxurilor expiratorii este realizata prin bronhospasm( astm), secretii ( bronsita) si scaderea elasticitatii pulmonare ( emfizem). In cazul obstructilor fixe din caile aeriene superioare fluxul este limitat de calibrul segmentului ingustat mai mult decat de compresia dinamica, rezultand o reducere in egala masura a fluxurilor inspirator si expirator. (fig 64. 4 D). In disfunctile restrictive, scaderea compliantei, respectiv cresterea elasticitatii pulmonare, tind sa mentina calibrul cailor aeriene mari astfel incat volumele pulmonare si vitezele fluxurilor sunt adesea mai mari decat normal. ( In orice caz testele functionale ale cailor respiratorii mici pot fi anormale). Retestarea functiei pulmonare dupa ce pacientul inhaleaza un aerosol bronhodilatator( ex. albuterol, ipratropium) furnizeaza informatii in legatura cu reversibilitatea unui proces obstructiv( componenta astmatica). Imbunatatirea CVF sau FEV1 peste 15- 20% este considerat un raspuns semnificativ. La pacientii cu disfunctie obstructiva, lipsa raspunsului la o singura doza de bronhodilatator nu exclude un beneficiu in ce priveste rspunsul la terapia de intretinere. In testele de provocare a bronhospasmului , o reducere semnificativa a vitezei fluxului dupa inhalarea de methacholina(actiune colinergica)poate indica astmul.

Ventilatia voluntara maximala( MVV) este determinata prin incurajarea pacientului sa respire la volumul maxim tidal?? Si la frecvent maxima posibila pentru 12 sec; volumul aerului expirat se exprima in l/ min. MVV se modifica in general paralel cu FEV1. Din spirograma se pote obtine valoarea MVV multiplicand FEV1 cu 40. Cand MVV este disproportionat de redus la un pacient cooperant, se va suspecta o afectare neuromusculara. Cu exceptia unei afectari grave neuromusculare, majoritatea pacientilor vor realiza o CVF relativ buna la un singur efort. Intrucat MVV este mult mai solicitanta , va depista rezervele diminuate ale muschilor respiratori slabiti. MVV se reduce progresiv pe masura ce avanseaza slabiciunea musculara. MVV este important preoperativ intrucat reflecta severitatea obstructiei si de asemenea rezerva respiratorie, forta musculara si motivatia pacientului. Curba volum-flux Se obtine prin continua inregistrare a fluxurilor si volumelor cu un spirometru electronic in cursul inspiratilor si expiratiilor fortate din timpul manevrei CV. Forma curbei( fig 64. 40 ) reflecta statusul volumelor pulmonare si a cailor respiratorii in cursul ciclului respirator. Se produc modificari specifice in disfunctile restrictive si obstructive. Este utila in detectarea leziunilor laringiene si traheale. Diferentiaza obstructile fixe( ex. stenoza traheala ) de cele variabile( traheomalacie, paralizia corzilor vocale)- la nivelul cailor aeriene superioare. Mecanica plamanului. Rezistenta cailor aeriene( Raw) -se poate masura direct cu pletismograful corporal care determina presiunea necesara pentru un flux dat. Mai usor se determina din volumele si fluxurile expiratorii masurate in dinamica. Presiunea inspiratorie maxima( MIP) si presiunea expiratorie maxima(MEP)- masoara forta musculaturii respiratorii la un pacient ce inhaleaza si exhleaza printr-o piesa bucala ermetica atasata la un instrument ce masoara presiunea. La fel ca si MVV , presiunile maxime sunt reduse in tulburarile neuromusculare( miastenia gravis, distrofia musculara, sindromul Guillan Barre). Aceste presiuni alaturi deCV sunt predictive in ce priveste succesul detubarii fiind realizate la patul bolnavului. Capacitatea de difuziune Capacitatea de difuziune a CO( DL CO) poate fi determinat la o singura respiratie( DLCOSB). Pacientul inspira o cantitate mica cunoscuta de CO apoi isi tine repiratia 10 sec. si apoi expira.Dintr-o proba de aer alveolar la sfarsitul expirului se dozeaza CO si cantitatea absorbita in timpul respiratie este apoi calculata si exprimta in ml/ min/ mmHg. O capacitate de difuziune a CO scazuta reflecta probabil un raport vetilatie /perfuzie anormal mai degraba decat o ingrosare a membranei alveolo- capilare. Acest test se bazeaza pe afinitatea Hb fata de Cofiind astfel afectat de volumul de sange si cantitatea de Hb desaturata la momentul testului. DLco este redusa in procese cedistrug membrana alveolo-capilara ca de ex. emfizem, inflamatii interstitiale, procese de fibroza, si de asemenea in anemii severe, in care o cantitate mai redusa de Hb este disponibila pentru sa lege CO inhalat. DLco este scazut in cazuri in care Hb este deja legata de CO , ca de ex. daca se fumeaza cu cateva ore inainte de test. DLco este crescuta in policitemie si in cazul unui flux pulmonar crescut ca in stadiul precoce al insuficientei cardiace. Studiul functional al cailor aeriene mici

In plamanul normal,bronhiolele mai mici de 2 mm in diametru constituie sub 10 % din rezistenta totala a cailor aeriene,insa cu toate acestea suprafata totala a acestora( caile aeriene mici) este foarte mare. Bolile ce afecteaza primar caile aeriene mici pot sa nu afecteze Raw sau nici un test depinzand de Raw, de ex. FEV1. Aceasta este valabil in cazurile bolilor pulmonare obstructive, in stadiul precoce, sau in cazul afectiunilor inflamatorii, fibrotice sau granulomatoase. Starea cailor aeriene mici este reflectata de FEF25-75% si decatre fluxurile ventilatorii in portiunea 25-50% din FVC,cel mai bine determinata din curba flux-volum.( fig 64-4A). In ultima vreme s-au adaugat teste suplimentare ca de exemplu complianta dinamica ,volumul de inchidere,capacitatea de inchidere; aceste teste insa aduc o contributie prea putin insemnnata avand o utilizare redusa. Monitorizare respiratiei in timpul somnului Apneea centrala si obstructiva din timpul somnului, poate fi diferentiata prin monitorizare respiratiei in timpul somnului. Se fixeaza un oximetru pe deget sau pe ureche ca re va monitoriza saturatia in oxigen. Un cateter plasat in ?? nostril ?? va masura presiunea finala tidal a CO2( PET CO2) monitorizand fluxul de aer. Miscarea peretelui toracic este monitorizata de o ??strain gauge sau prin impedanta electrozilor. In apneea obstructiva din timpul somnului,fluxul de aer prin nas ??ceasesincetineste?? in ciuda excursilor continue a peretilor toracici, presiunea O2 scadesi PETCO@ creste.In apneea centrala, miscarea peretelui toracic si fluxul de aer descresc simultan. Ordinea utilizarii testelor functionale pulmonare. In general determinarea FVC, FEV1, FEV1% FVC si MVV sunt suficiente pentru descrierea unui tablou sugestiv al functiei respiratorii. Testele vor fi realizate inainte de chirurgia toracelui sau abdomenului,la fumatori peste 40 de ani cu simptome respiratorii. La pacientii cu suspiciunea afectarii laringiene sau traheale se va efectua curba flux presiune. Daca se banuieste o scadere a capacitatii functionale ale muschilor respiratori testele potrivite vor fi MVV, MIP,MEP, si CV. Un set complet de de teste functionale pulmonare va fi cerut daca tabloul clinic nu coincide cu datele obtinute la spirometrie sau cand sunt necesare date mai complete pentru descrierea unei patologii cardiace. Un set complet include determinarea volumelor pulmonare statice si dinamice, DLco, curba volum-flux, MVV, MIP, si MEP. In orice caz testele extensive sunt obositoare,consumatoare detimp, costisitoare si nenecesare pentru determinarile clinice in cazul majoritatii pacientiilor. Determinarea periodica al CV si Dlco, sunt de obicei suficiente pentru monitorizarea pacientilor cu boala pulmonara interstitiala. ( tabelul 64.2si 64.3 sunt date ce traseaza linii directoare in ce priveste interpretarea testelor funcionale).

MASURAREA GAZELOR ARTERIALE SANGVINE