Sunteți pe pagina 1din 38

Sepsis neonatal

confereniar L.Ciocrla

Septicemia reprezint rspunsul imun la infecie, la constituirea cruia iau parte, ntr-o succesiune constant :factorii etiologici,poarta de intrare,focarul septic primar,migrarea agentului patogen n circulaia general,apariia determinrilor septice secundare, teriare, etc,realiznd un context clinic grav, cu evoluie imprevizibil ca durat i prognostic (Behrman, Kliegman, Arvin 1996). SEPSIS- rspuns sistemic la infectie. OC-SEPTIC sepsis sever cu disfunctii multiorganice(Society of critical care- 2001 revised definitions.)

Incidena infeciei n Moldova


infeciile incidena general

74%

pne umonii infe ciile pie lii a le i e s utului ce lula r s ubcuta na t s ptice mia conge nita l e omfa lita a fe ciuni a cute a le c ilor re s pira tori

12% 1% 5% 8%

Infeciile copiilor la termen

infeciile la copii prematuri


omfalita. 28% pneumonii. 20%

pneumonii 30%

infeciile pielii i ale esutului celular subcutanat 46% septicemia congenital 16%

Septicemia congenital. 36%

afeciuni acute ale cilor respiratorii 5%

omfalita 3%

infeciile pielii i ale esutului celular subcutanat . 16%

INFECIILE NEONATALE

Bacteriene: Forma sistemic septicemii bacteriene neonatale Forma localizat meningite, pneumonii, diarei acute infecioase, infecii urinare, infeciile prilor moi etc. Virale: Materno-fetale congenitale Peri- i postnatale

Sepsisul neonatal-Definiie :
1. este o maladie sistemic cu evoluie aciclic, generalizat a proceselor infecioase bacteriene, provocate de microbi condiionatpatogeni polirezisteni la unele antibiotice, de

tulpini spitaliceti; ce apare ca urmare a ptrunderii unei cantiti mari de bacterii n snge n condiiile unui defect al barierelor naturale sau a unei infectri mixte, pe fond de imunitate sczut sau modificat a organismului.

2. Septicemia neonatala este o maladie a nou-nscutului cu vrsta de mai puin de o luna de viata, cu semne clinice evidente ale maladiei, avnd o hemocultura pozitiva. Prezenta manifestrilor clinice deosebete aceasta condiie de bacteriemia transitorie , care se poate ntlni si la unii nou-nascuti sanatosi.

Infecia nosocomial
conform clasificrilor strilor patologice, prezint o maladie localizat sau generalizat, cauzat de un agent infecios sau de toxinele sale la pacientul, care se afl-n staionar mai mult de 48-72 ore; sau cel care se afl-n staionar mai mult dect perioada de incubaie a procesului infecios, de obicei dup a 5-7 zi de via (de la grecescul nosokomeo a ngriji bolnavul).La moment ntlnim i infecie nosocomial comunitar.

Noiune de nou-nscut contaminat i infectat


Contaminat : Infectat: Culturi Prezint manifestri bacteriologice: clinice, culturi din pozitive prelevate prelevate bacteriologice din axul aerodicest centrale pozitive (uro-,
(culturi nazale, faringian, coprocultura, culturi tegumentare) fr hemocultura, cultura LCR)

asociate cu un sindrom inflamator biologic


(leucocitelor, devierea la stnga a formulei leucocitare, proteinei C, VSH, fibrinogen, orosomucoid)

semne clinice de boal

Mortalitatea nou-nscuilor

Infecia sever neonatal este unica i cea mai important cauz global a decesului neonatal Infeciile neonatale sunt responsabile de 42% de decese neonatale (tetanos, sepsis, meningit, infeciile cilor respiratorii inferioare, diareea) Incidena n lume a IMF 4-10/1000

Infecie cu Strepto grupei B


Vrsta medie Incidena prematuritatii Complicaii obstetricale Manifestri

Debut precoce (sub 7 zile)


1 ora Creste Frecvente Pneumonie 35-55% Septicemie 25-40% Meningita 5-15%

Debut tardiv (peste 7 zile)


27 zile Nu creste Rare Septicemie 40-50% Meningita 30-40% Osteoartrita 5-10%

Mortalitate

10-15%

2-6%

Etiologie: variatia n timp


1930: Streptocoques groupe A 1950: Staphylocoques, Pseudomonas, Escherichia Coli 1970: Streptocoques groupe B Escherichia Coli, Streptocoques groupe D, Klebsiella 1980-90: Streptocoques groupe B Escherichia Coli, Staphylocoques

ETIOLOGIA SEPSIS tardiv

Meningoencephalita i sepsis neonatal - causat de infectia cu adenovirus, enterovirus, ori coxsackievirus. Addiional, sexual transmise boli, virale, ca: gonoreia, syphilis, herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV), hepatitis, HIV, rubella, toxoplasmosis, Trichomonas vaginalis, i Candida species,

Antenatale-corioamnionita ;INMat; Perioada alichidian mai mult de 18 ore; intranatale-Febra matern intrapartum (>38C/100.4F); Lichid amniotic murdar,opalescent; Natere prematur inexplcabil;Infectia tractului genitourinar matern;Infecii n anamnez;tachicardia fetal ;Meconium n lichidul amniotic; Colonizarea bacterian a vaginului/ perineului; Postnatal- Complicaii postnatale,/procedee invazive.

ISTORIC:Factori de risc:

Splare pe mini insuficient de ctre personalul medical,prini!!!

Cile de transmitere
Hematogen transplacentar Ascendent Descendent
Dobndit (infecia nozocomial)

Hematogen transplacentar
Infecie congenital sau mortinatalitate Ex.: Treponema

pallidum, Listeria monocitogenis, Micobacterium tubrculozis

Ascendent
Infecia asociat cu flora vaginal dobndit cu puin timp nainte de natere prin ruptura de membrane (sau nu)- Amnionita, pneumonie,nate re prematur Ex.: Streptococul grupei
B

Descendent
Infecia prin trecerea canalului vaginal. Oftalmia gonococic neonatal, septicemia i meningita cu E. Coli, septicemia tardiv cauzat de Streptococii grupei B
Ex.: Neisseria Gonorrhoeae, Escherihia Colli, Streptococul grupei B

Dobndit
Infecia din mediu: La instituiile medicale Lapte infectat stors Infectarea bontului ombelical Cateterizarea venelor La procedurile de resuscitare i intubare La administrarea i/v a soluiilor La contactul cu personalul infectat La domiciliu infecie nosocomial comunitar

Momentele de baz n patogenia sepsisui


Porile de intrare bacteriemia sensibilizarea i modificare reactivitii imune a focar inflamator local

organismului septicimia

septicopiemia

Nou-nscut -* sistem imun imatur

Ftul este capabil n utero de sinteza immunoglobulin M (IgM) in utero la 10 sptm. gestation; frecvent, nivelul IgM este jos la natere,mai ales dac copilul e contaminat de agent infectios in timpul sarcinii stimulnd productia IgM. Immunoglobulin G (IgG) i immunoglobulin E (IgE) posibil se sintetizeaz in utero; N-n recepioneaz immunoglobulin A (IgA) din lapte matern,dar secreia IgA este dup 2-5 spt.dup natere. Responsul la polysaccharide antigen bacterial e diminuat i rmne aa timp de primii 2 ani de via.

Interpretarea hemoleucogramei complete (HLG)

Leucocitele sunt implicate n protecia contra microorganismelor infectante si a substanelor straine si sunt produse n maduva osoasa,npreun cu eritrocitele si trombocitele. Exista cinci tipuri principale de leucocite: neutrofile, eozinofile, bazofile, limfocite si monocite.

Interpretarea hemoleucogramei complete (HLG)

Celula stem se difereniaza n eritrocite, trombocite, limfocite, monocite, bazofile, eozinofile si neutrofile.
Dezvoltarea celulelor sanguine -de la maduva osoasa pana la fluxul sangvin.

Neutrofilele sunt leucocitele responsabile n primul rand cu omorarea si digestia bacteriilor. La nou-nascuti si, n special la prematuri, chemotaxia neutrofilelor (mobilitatea) este imatura; n fata unei infectii bacteriene serioase, neutrofilele pot sa nu fie capabile sa dezvolte un raspuns adecvat

Neutrofile * populatie de leucocite care lupta cu infectia bacteriana" Ar putea scadea n sepsis

Maturarea neutrofilelor neutrofilele se matureaza n maduva osoasa, de la mieloblast, la promielocite, apoi la mielocite, metamielocite, la neutrofile n banda si, n final, la neutrofile mature segmentate. In maduva osoasa, metamielocitele, neutrofilele n banda si cele segmentate compun ceea ce se numeste depozitul rezerva de neutrofile neutrophil storage pool (NSP). Rezerva de neutrofile este semnificativ mai mica, per kilogram de greutate corporala, la nounascuti decat la adulti; depletia NSP poate aparea n infectiile bacteriene severe

. Rspunsul

mduvei osoase la infecfia bacteriana. Drept raspuns la infectia

bacteriana, rezerva de neutrofile a efiberat neutrofile imature si mature n circulatia sanguina. Observati numarul crescut de neutrofile /mature si metamielocite la aparitia unei infectii cu Escherichia coli. Infectie cu E. coli

Neutrofile segmentate Neutrofile Tn banda Metamielocite Numarul absolut de neutrofile (ANC) J Cand se evalueaza pentru sepsis, este util sa stim concentratia de neutrofile din sange. Calculul ANC vafurniza aceasta informatie.

n prezenta infectiei, metamielocitele, neutrofile n banda si segmentate pot fi eliberate n fluxul sanguin. Termenul deviere la stanga" se refera la aparitia neutrofilelor imature n sange. Calcularea raportului imature pe totale" (raportul l/T) furnizeaza informatii despre procentajele de neutrofile imature si mature Tn sange si daca maduva hematogena ar putea raspunde la o infectie bacteriana.

Evolutie clinica.

PRECOCE-:evolutie fulger-Nou nscut simptomatic,apnee,tahipnee>60/min ,tiraj,SDR,pneumonie,tegumente surii.: TARDIVE- evolutie latenta-semne inflamator purulentemai des meningita,EUN,temperatur instabil ori MST febr,apatie,hipotonie, vom,regurjitri,balonri, (1,A2;3,1)

DIFERENIALUL

Asfixia neonatal Infecie localizat Galactozemie

Rezultatele comune pentru sepsis i asfixie


Rezultatele din Categoria A
Dereglarea respiraiei (spre exemplu, frecvena respiratorie cu mult mai mare de 60 sau mai puin de 30 respirai pe minut, dispnee expiratorie, retracia cutiei toracice, sau cianoza central [limba i buzele cianotice]) Lipsa respiraiei spontane la natere, necesitnd de obicei resuscitare (n favoarea asfixiei) Apneea Convulsii Starea de incontien Temperatura anormal a corpului de la natere care nu rspunde la tratament, temperatura instabil dup trei sau mai multe interpretri normale ale temperaturii, sau temperatura mai mare de 39 C, necauzat de supranclzire (n favoarea sepsisului) Starea se agraveaz rapid i dramatic (n favoarea sepsisului) Semnele apar peste 4 zile de via (n favoarea sepsisului) Anamneza matern de infecie uterin sau febr care apar n orice timp de la declanarea travaliului pn la trei zile dup natere, sau ruptura membranelor materne pentru mai mult de 18 ore dup natere (n favoarea sepsisului)

Rezultatele din Categoria B

Letargia sau hipotonia Somnolena sau activitatea redus Voma (n favoarea sepsisului) Distensia abdominal Alimentarea insuficient sau lipsa acesteia dup o alimentare satisfctoare (n favoarea sepsisuliu) Semnele apar la natere sau n prima zi de via (n favoarea asfixiei) Travaliu prelungit (n favoarea sepsisului) Natere fr respectarea principiilor aseptice (n favoarea sepsisului) Natere sau travaliu complicat sau dificil (suferina fetal; n favoarea asfixiei)

Rezultate caracteristice nou-nscuilor mici sau cu sifilis congenital


Rezultatele Caracteristicile

Mai puin de 2,5 kg la natere sau nscut nainte de 37 sptmni de gestaie Temperatura corpului mai mic de 36,5 C Apneea Sindromul de detres respiratorie (dereglare respiratorie moderat sever care se declaneaz la natere. Starea copilului se agraveaz pe parcursul primelor dou zile de via, nu se modific n urmtoarea sau urmtoarele dou zile, i ncepe s se amelioreze pe parcursul urmtoarelor patru - apte zile) Dificultate de alptare hipotonie
Edeme generalizate (edeme pe corp) Distensia abdominal (din cauza ficatului i/sau splinei mrite sau prezenei lichidului n abdomen) Erupii cutanate buloase n regiunea palmar i plantar Eliminri nazale abundente (respiraie nazal obstruat)

Nou-nscutul mic

Sifilis congenital

Evaluarea copilului simptomatic- (1,A2;3,1)


Scorul riscului dezvoltrii infeciei neonatale const din 2 faze: (2,B2;3,1) I faz
0 SCORUL Durata perioadei alichidiene Temperatura corpului la mam Aprecierea dup Apgar la minutul 5 Caracterul lichidului amniotic Masa corpului copilului n grame 12 36,6 37,2 8 10 Curate 2500 12 - 24 37,3 37,8 57 colorate cu meconiu sau snge 1500 - 2500 24 37,8 5 purulente cu miros fetid 1500 1 2

Aprecierea const din dou faze notat n sistemul de trei puncte: dac 1 faz este egal cu 0 atunci nu e nevoe de apreciat a doua faz

II faza
0 Aspectul placentei nu e chimb at 0-5 1 opalescen 2purulent

Cantitatea neutrofilelor n aspiratul gastric

6-15

15 sau prezena neutrofilelor cu incluziuni bacteriene

Temperatura corpului la mam peste 1 2 ore dup natere


Cantitatea leucocitelor n sngele mamei n ziua cnd a nscut Analiza urinei mamei Starea copilului

36,6- 37,2

37,3- 37,8

>38,5

10000-15000

15000-20000

>20000

Bacterii sau leucocite Bacterii Tulburri respiratorii satisf sau ctoar leucocite e instabil n caz c 1 prima faz este apreciat cu 3 puncte i mai mult, sau a doua faz e egal cu un punct i mai mult- sunt necesare cercetri specifice i antibioticoterapia iniial pna la rezultatele hemoculturii i antibioticograma cu aprecierea sensibilitii

Steril

Dinamica numarului absolut de neutrofile n primele 60 ore de via .diag.Monroe

Numrul absolut de neutrofile ANC:Absolute Neutrophil Count (ANC) se determin prin formula: ( segmentate + bastonae/linii) x leucocite 100 Indicii ce se afl sub limita de jos a graficului sunt semnificativi pentru sepsis. Graficul Monroe. Interval normal pentru numarul absolut de neutrofile n primele 60 ore de viata. Valori sub 1800 vor fi anormale pentru nou-nascutii la termen si prematuri. Valorile n declin progresiv ar fi de a semenea o cauza de ngrijorare.Raportul VT > 0.25 Indica suspiciunea de sepsis
Imature (I) ---------------------------= Total (T)

raport l/T

Sepsis precoce suspect


2 factori risc antenatal confirmate, Vezi - anexa scorul risc sepsis semne clinice sugestive, evolutie fulger-Nou nscut simptomatic,apnee,tahipnee>60/min,tiraj,SDR ,tegumente surii. teste scrining,PCRx2,hemocultura, Xraytorace. Criterii cu valoare preductiv: neutropenia - mai jos de 5000 mm3; n cifre absolute mai jos de 1750 m3;hemocultura pozitiv; Raportul VT > 0.25; ILI mai mare de 1,24;raportul b/ s mai mare ca 0,3 ; LEUCOPENIE/LEUCOCITOZ <5000 >20 000 MMC;

Sepsis tardiv suspect


2 factori risc antenatalconfirmate, semne clinice sugestive- evolutie latentasemne inflamator purulentemai des meningita,EUNTemperatur instabil ori MST febr,apatie,hipotonie, vom,regurjitri,balonri, (1,A2;3,1) teste scrining,PCRx2,hemocultura, Xraytorace. Criterii cu valoare preductiv: neutropenia - mai jos de 5000 mm3; n cifre absolute mai jos de 1750 m3;hemocultura pozitiv; Raportul VT > 0.25; ILI mai mare de 1,24;raportul b/ s mai mare ca 0,3 ; LEUCOPENIE/LEUCOCITOZ <5000 >20 000 MMC; PCR>10 MG/L;VSH >15 MM/Ora; Hemocultura *,puncie lombar*,

Remarca:

SEPTICEMIE CONFIRMAT: Hemocultura:este bine s se fac 2 prelevri cu cte 1 ml snge/mediu, imediat dup natere, de preferat din sngele periferic sau din vasele ombilicale (dar manevra trebuie s fie foarte steril).
O precautie importanta: Niciodata sa nu ntarziati tratamentul cu antibiotic la un nou-nascut bolnav, cu detresa respiratorie, bazandu-va pe o HLG normala.In perioada de nceput a infectiei, HLG (si Proteina C-reactiva - PCR) pot fi complet normale. Timpul dintre aparitia infectiei si prima modificare a HLG poate fi de 4 - 6 ore. Timpul dintre aparitia infectiei sicresterea CRP poate fi de 12 ore.In aceasta perioada latenta", nou-nascutul este infectat si necesita tratament cu antibiotic, dar are o HLG normala si PCR normal. (1,A2;3)

Tratamentul: vezi protocolul antibioticoterapie.;

(>2000g) >7zile Amoxycilline 50mg/kg/6ore Gentamycine mg/kg/6ore

< 7zile
50mg/kg/8ore

2,5mg/kg/12ore

2,5

(Inc.0,5.1,5mg/ml;apoi 5-9 mg/ml) Ceftriaxone 50mg/kg/24ore 75mg/kg/24ore Vancomycine 15 mg/kg/12ore 15mg/kg/8ore 0-10mg/ml;apoi 20-

Tratamentul SEPSISULUI:

A). Antibioterapia se va adapta n funcie de rezultatul antibiogramei.vezi protocolul,,antibioterapia(s.6).Durata tratamentului:-10-14-21 zile, funcie de atingerea meningean 4-6 sptmni - n afectarea osteoarticular. (1,A2;3) Remarca:Cefalosporinele modific legarea bilirubinei de albumin, crescnd riscul de hiperbilirubinemie. Sunt recomandate mai ales n asocierea meningitei. n suspiciunea de infecie nosocomial, dei ampicilina i gentamicina au un spectru larg, stafilococul coagulazo-negativ fiind cel mai des incriminat, Vancomicina (15 mg/kgc/12ore i.v. la prematur, sau la 8 ore la n.n. la termen) rmne antibioticul de elecie. Pentru germenii gram negativi rezisteni la gentamicin este indicat Amikacina. B).Tratament simptomatic, suportiv:Meninerea confortului termic (incubatoare)Aport hidroelectrolitic i nutritiv adecvat, pn la hidratare, apoi alimentare parenteral..Monitorizarea:FC,FR,TA,Diureza,SaHbO2,Gazele sangvine,Ionogram,Creatinin, uree.Oxigenoterapie n funcie de PaO2. C).Tratamentul ocului septic.Vezi algoritmul. D).Terapia CID: Vezi algoritmul. E).Imunoterapia:-imunoglobuline: 500-1000 mg/kgc/doz la 2 sptmni (mai indicat la prematurul mic);-gama interferon uman - n infeciile virale;-transfuzia de granulocite;-transfuzie cu snge proaspt (opsonine, ac. Anti Str. B, neutrofile);-exsanguinotransfuzia cu volum dublu Nu se folosete n mod curent n sepsis. Este indicat mai ales n neutropenia sever, la care metodele clasice de terapie au euat.-administrarea oral de Ig A, E exogene poate reduce sau preveni simptomatologia gastrointestinal la prematuri. Laptele de mam contribuie la creterea imunitii nou-nscutului i la dezvoltarea structurilor mucoasei intestinale, scznd riscul infeciilor nosocomiale(2,C2;3)

Conduita sepsisului 1variant

< 2 valori anormale; hemocultura negativ Lipsa meningitei,cultura sterila, screen neg.n-n sanatos,simptome rezolvate Tratament 48ore; tratament matern;Evalum semnele.

Conduita sepsisului 2 variant

>2 valori anormale; hemocultura negativ Lipsa meningitei, cultura neg LCR anormal, nn bolnav tratament 7 zile

Conduita sepsisului 3 variant

>2 valori anormale; Hemocultura puncie lombar Lipsa meningitei Hemocultura+ LCR anormal, nn bolnav tratament 7- 10 zile bacteriemia; 14- 21 zile

Conduita sepsisului 4 variant

>2 valori anormale; Hemocultura puncie lombar Meningita+ , cultura+ , screening +, nn bolnav tratament Antibiotic 21 zile

Conduita sepsisului 5 variant

>2 valori anormale; Hemocultura puncie lombar Hemocultura+ , LCR neg, screening+ cura clinica compat cu sepsis tratament Antibiotice14 zile conform sensib.