Le Manuel Du Généraliste - Pneumologie

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Arosolthrapie
L. Vecellio None, E. Lemari, P. Diot
Larosolthrapie consiste administrer des mdicaments sous forme arosol dans les voies respiratoires des patients. Ce mode dadministration prsente lavantage daugmenter lefficacit et la rapidit daction des mdicaments vise pulmonaire tout en limitant ses effets secondaires. Lefficacit de ce traitement dpend non seulement du principe actif du mdicament mais galement du dpt de larosol dans les voies respiratoires. Ce dpt est inuenc par les proprits physiques de larosol, les conditions dinhalation et lanatomie des voies respiratoires. Il existe diffrentes techniques permettant de produire des arosols. Les arosols-doseurs avec gaz propulseurs (metered dose inhaler ou MDI) et les inhalateurs de poudre (dry powder inhaler ou DPI) sont des systmes directement prts tre employs. Leur utilisation est particulirement adapte chez les patients dont la pathologie obstructive est stable. Leur simplicit dutilisation et leur facilit de transport en font le mode dadministration privilgi. Les nbuliseurs pneumatiques et les nbuliseurs ultrasoniques demandent une prparation pralable avant chaque sance dinhalation. Les doses de mdicaments dlivres sont importantes et larosol gnr est adapt au site traiter. Les nbuliseurs sont particulirement utiliss dans le cadre des insuffisances respiratoires svres et plus particulirement pour lasthme et la mucoviscidose.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Arosol ; Inhalation ; Nbuliseur ; Arosol-doseur ; Poumons
Plan
Introduction Dnition des arosols Pntration et dpt des arosols Gnrateurs darosol Arosols-doseurs avec gaz propulseurs (MDI) Inhalateurs de poudre (DPI) Nbuliseurs pneumatiques Nbuliseurs ultrasoniques Mdicaments administrs en arosol Bronchodilatateurs Corticodes Antidgranulants Anti-infectieux Mucolytiques Prescription des mdicaments nbuliss Conclusion 1 1 2 2 2 3 4 4 4 4 5 5 6 6 6 6
sous diffrentes formes. Dautres mdicaments, comme des antibiotiques, sont administrs par nbulisation, par exemple dans la mucoviscidose. Lefficacit du traitement par arosolthrapie dpend non seulement du principe actif du mdicament mais galement du dpt de larosol dans les voies respiratoires.
Dnition des arosols

Un arosol est un systme de particules dont le diamtre est suffisamment petit pour quelles restent en suspension dans lair. Ces particules de diffrentes tailles peuvent avoir des formes diverses et tre de nature solide (poudre) ou liquide (gouttelettes). Le site de dpt des arosols dans les voies respiratoires dpend principalement de leurs proprits arodynamiques. Ces proprits sont dtermines par la taille et la densit des particules constituant larosol. Pour caractriser la taille des particules quels que soient leur poids, leur forme et leur densit, on dfinit le diamtre arodynamique quivalent (Dae). Le diamtre arodynamique est le diamtre dune sphre ayant la mme vitesse de chute que la particule et une masse spcifique gale 1 g/cm3. Larosol mdicamenteux est le plus souvent polydispers, cest--dire constitu de particules de tailles diffrentes. Pour interprter statistiquement cette distribution en taille des particules, on utilise le diamtre arodynamique mdian en masse (MMAD). Le MMAD est le diamtre qui divise la masse de larosol en deux moitis galement rparties de part et dautre du MMAD. Ce paramtre conditionne le site de dpt des arosols dans les voies ariennes.
Introduction
Larosolthrapie est connue et pratique depuis lAntiquit. Elle bnficie depuis plusieurs annes dun vif regain dintrt et la recherche active au niveau international a permis une rationalisation des pratiques trs positive. Les 2-adrnergiques reprsentent probablement la classe de mdicaments la plus prescrite, que ce soit sous forme darosolsdoseurs, de poudre pour inhalation ou de solution pour nbulisation. Les anticholinergiques et les corticodes existent aussi
Trait de Mdecine Akos
6-0988 Arosolthrapie
Pntration et dpt des arosols

La pntration et le dpt des arosols dans les voies ariennes sont fonction des proprits physiques de larosol, des conditions dinhalation et de lanatomie des voies respiratoires. [1] Les recommandations pour les bonnes pratiques darosolthrapie [2] dfinissent des sites de dpt dans larbre respiratoire selon la taille des particules. Le dpt se fait de prfrence dans la sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) pour des particules dont la taille est suprieure 5 m de diamtre arodynamique, dans les bronches pour des particules comprises entre 2 et 6 m de diamtre arodynamique et dans le poumon profond pour des particules comprises entre 0,5 et 3 m de diamtre arodynamique. Les particules plus fines comprises entre 0,6 et 0,3 m de diamtre arodynamique sont gnralement exhales et les particules extrafines infrieures 0,1 m sont soumises au mouvement brownien. Les conditions dhumidit peuvent tre trs importantes. Par exemple, dans les voies respiratoires o lair est satur dhumidit, une particule hypertonique verra sa taille augmenter. [3] Les proprits physiques des arosols sont dtermines par trois paramtres : le gnrateur darosol, la formulation chimique comportant le principe actif et le gaz vecteur. Par exemple, deux nbuliseurs diffrents utiliss avec le mme mdicament pourront donner des MMAD diffrents et deux mdicaments diffrents utiliss avec le mme nbuliseur pourront donner des arosols aux proprits physiques diffrentes. Les modalits dinhalation par le patient influent galement sur le dpt de larosol. Les vitesses de particules sont dtermines par le gnrateur et sont influences par le patient. Un dbit dinspiration trop rapide (0,5 l/s-2 l/s) augmente le dpt des arosols dans les voies ariennes suprieures. A contrario, une inspiration lente et profonde diminue limpaction des particules dans la sphre ORL et favorise un dpt dans les voies respiratoires basses. Cette inspiration peut tre suivie dune pause de quelques secondes pour amliorer le dpt priphrique. Pour les gnrateurs darosols fonctionnant durant la phase inspiratoire, le temps dadministration de larosol affecte aussi le dpt. Une bouffe dlivre en dbut dinspiration assurera un dpt optimal dans les voies ariennes les plus basses alors quune bouffe dlivre tard durant la phase inspiratoire naura pas le temps de pntrer jusquaux alvoles. Pour des raisons pratiques, linhalation de larosol se fait le plus souvent en position assise ou debout. Il est probable que cette position favorise la sdimentation des arosols vers la base des voies ariennes au dtriment des sommets. Lanatomie des voies respiratoires chez des patients avec des voies obstrues modifie considrablement lhydraulique de lair inspir et affecte donc le dpt de larosol. Cette obstruction des voies ariennes entrane une augmentation de la quantit darosol inhale et une non-uniformit du dpt dans les voies respiratoires. Avec un arosol de 1 m, la quantit darosol inhale chez des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est deux fois plus importante que
chez des patients sains [4] et elle est dautant plus importante que le degr dobstruction est important. Des tudes par imagerie radio-isotopique pratique sur des patients atteints de BPCO ont montr que le dpt dun arosol de collode marqu tait dautant plus proximal que lobstruction tait importante. [5] Chez les enfants o les voies ariennes sont troites, le rythme respiratoire rapide associ une respiration narinaire modifie la pntration et le dpt des arosols. La coopration de lenfant lors dune sance dinhalation est difficile et pose en plus des problmes spcifiques. Lutilisation dune interface de type masque est alors ncessaire. Ces masques sont plus ou moins bien adapts la morphologie de lenfant et sont lorigine de pertes darosol par fuite et par dpt nasal. Peu dtudes ont valu les doses administrer chez les enfants. Pour la nbulisation, les quantits darosol dposes dans les poumons sont comprises entre 1 et 10 % de la dose introduite dans le nbuliseur. Chez des enfants de 3 mois 5 ans hospitaliss pour crise dasthme ou mucoviscidose, la fraction darosol de salbutamol dlivre par arosol-doseur tait de 2 %. [6] Lge des enfants influe galement sur la quantit darosol inhale et dpose. Il a t montr que chez des enfants de moins de 4 ans, la quantit darosol de salbutamol dpose dans les poumons est deux fois moins importante que chez des enfants de plus de 4 ans. [7] Dune faon gnrale, les doses prescrites pour les enfants sont souvent les mmes que pour les adultes en faisant lhypothse que la dose approprie lenfant est la dose adulte moins les pertes. [1]
Gnrateurs darosol
Quatre types de gnrateurs darosol sont actuellement commercialiss. Les arosols-doseurs avec gaz propulseurs (metered dose inhaler ou MDI) et les inhalateurs de poudre (dry powder inhaler ou DPI) sont des systmes directement prts tre employs. Leur utilisation est particulirement adapte chez les patients dont la pathologie obstructive est stable. Leur simplicit dutilisation et leur facilit de transport en font le mode dadministration privilgi. Les nbuliseurs pneumatiques et les nbuliseurs ultrasoniques (Tableau 1) demandent une prparation pralable avant chaque sance dinhalation. Les doses de mdicaments dlivres sont importantes et larosol gnr est adapt au site traiter. Les nbuliseurs sont particulirement utiliss dans le cadre des insuffisances respiratoires svres et plus particulirement pour lasthme et la mucoviscidose.
Arosols-doseurs avec gaz propulseurs (MDI)

Le principe des arosols-doseurs rside dans la thorie de latomisation. Le mdicament est contenu dans un flacon avec le gaz propulseur. Un systme de valve doseuse se remplit de
Tableau 1. Avantages et inconvnients des deux principaux systmes de nbulisation.

Nbuliseurs pneumatiques Avantages Inconvnients -Nbulise les solutions et les suspensions -Nbuliseurs pouvant tre usage unique -Systmes bruyants -Nbulisation parfois longue Nbuliseurs ultrasoniques -Nbulisation rapide -Systmes silencieux -Ne nbulise pas les suspensions, les solutions avec une forte tension de surface -Risque de dgradation de certains mdicaments -Pertes de mdicaments parfois importantes dans le nbuliseur
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mdicament lorsque le flacon est positionn tte en bas . Le dclenchement de la valve permet au gaz contenu dans le flacon de propulser le mdicament grande vitesse sous forme de gouttelettes. Actuellement, les gaz propulseurs chlorofluorocarbone (CFC) impliqus dans lappauvrissement de la couche dozone stratosphrique sont remplacs par dautres gaz vecteurs, les hydrofluorocarbones (HFA), considrs comme plus cologiques. Lavantage du concept de larosol-doseur rside dans le fait que la totalit de la dose contenue dans la valve doseuse est disponible pour le patient. Cette dose sous forme de gouttelettes arrivant trs rapidement dans la bouche du patient (30 m/s) est majoritairement constitue de grosses particules suprieures 10 m. Une grande partie de larosol simpacte alors dans les voix ariennes suprieures. Toutefois, la bonne utilisation des arosols-doseurs permet doptimiser la pntration de larosol dans larbre bronchique. Larosol-doseur doit dabord tre agit pour homogniser le principe actif dans la suspension. Le patient doit ensuite effectuer une expiration lente par la bouche suivie dune inspiration lente par la bouche coordonne avec le dclenchement de larosoldoseur. Linspiration doit tre effectue de faon prolonge puis suivie dune apne denviron 10 secondes. Cest cette coordination main-bouche qui est difficile raliser. Sans une ducation pralable du patient lutilisation de larosoldoseur, seuls 22 % des adultes et 20 % des enfants ont une technique adquate. Aprs un entranement, 38 % des adultes et 29 % des enfants ont une technique adquate. [8] La mauvaise utilisation de larosol-doseur diminue le dpt dans les bronches et accrot limpaction au niveau de loropharynx. Lutilisation dune chambre dinhalation avec les arosolsdoseurs CFC permet de diminuer le MMAD de larosol et la vitesse des gouttelettes. Le dpt au niveau de loropharynx est diminu dun facteur 5 et le ratio efficacit/effets secondaires, lis au dpt du mdicament dans loropharynx, est augment. Ces chambres sont particulirement recommandes chez les patients dont la coordination main-bouche est difficile. Chez les jeunes enfants, ces chambres dinhalation peuvent tre utilises avec un masque. Diffrentes chambres dinhalation sont commercialises. Elles diffrent les unes des autres par leur forme, leur volume et la matire dont elles sont faites. Parmi les plus connues en France, citons les chambres Volumatic et Babyhaler des laboraoires Glaxo Smith Kline (Angleterre), les chambres Nebuhaler des laboratoires Astra Zeneca (Sude) et les chambres Aroscopic des laboratoires Boehringer Ingelheim (Allemagne). Les performances des chambres en plastique peuvent tre trs diffrentes les unes des autres, notamment dans certaines conditions dinhalation. Un enfant respirant avec un volume courant de 50 ml et une frquence respiratoire de 30 cycles/min ninhalera aucune dose de mdicament si les chambres Space Chamber ou celles dun Vent-170 sont utilises avec des arosolsdoseurs de 100 g de Ventoline ou de 50 g de Bclovent. Avec la chambre Aerochamber, la dose inhale sera respectivement de 37 g de Ventoline et 12 g Bclovent. [9] Toutes ces chambres en plastique ont des charges lectrostatiques susceptibles de rduire la quantit de mdicament disponible pour le patient du fait du dpt dune fraction de larosol sur les parois. Les laboratoires Astra Zeneca ont dvelopp une chambre mtallique rduisant linfluence des forces lectriques, avec une valve et un espace mort adapts aux conditions ventilatoires pdiatriques : la Nes Spacer. Les performances de cette chambre sont particulirement adaptes chez lenfant de moins de 6 ans, assurant la reproductibilit des doses dlivres au cours du temps. [10] Lutilisation de gaz HFA a plusieurs effets bnfiques. Elle permet la formulation de la bclomtasone en solution comme dans le QVAR (laboratoires 3M, tats-Unis) et lEasi-Breath (laboratoires Norton-Ivax). Elle augmente la temprature de
larosol et diminue la taille et la vitesse des gouttelettes. Les effets cliniques obtenus aprs administration de 400 g/j de bclomtasone propulse par du HFA sont gaux, voire suprieurs ceux obtenus avec une dose de 1 000 g/j de bclomtasone propulse par CFC. [11] Par ailleurs, de nouveaux systmes de dlivrance autodclenchs, tels que lAutohaler avec le QVAR , permettent de saffranchir du problme de la coordination main-bouche, ce qui contribue accentuer les effets bnfiques de la nouvelle formulation. Les arosols-doseurs sont efficaces et faciles transporter. Leur utilisation est simple et rapide. La performance de ce systme peut tre amliore en utilisant une chambre dinhalation, y compris pour les arosols-doseurs HFA non autodclenchs. Pour les petits enfants et les personnes en incapacit de coordonner la main et la bouche, des chambres dinhalation adaptes doivent tre systmatiquement utilises.
Inhalateurs de poudre (DPI)

Les inhalateurs de poudre ont lavantage de ne ncessiter aucune coordination main-bouche de la part du patient. Le principe actif sous forme de poudre est contenu dans des glules ou dans un rservoir unitaire. Aprs armement de linhalateur, le mdicament sous forme de poudre est aspir par le flux dair turbulent induit par leffort inspiratoire du patient. Des dbits inspiratoires de pointe compris entre 30 l/min et 120 l/min selon les modles sont ncessaires pour obtenir une bonne efficacit du systme. Cette forte inspiration a pour effet de dsagrger la poudre et de lui assurer une bonne dispersion. Elle a en plus, dans certains cas, la fonction de slecteur de particules, assurant aux patients linhalation des plus fines. Par consquent, ce systme gnre des arosols variables selon le dbit inspiratoire du patient. Une tude comparative sur ladministration dun arosol de budsonide gnr par un arosol-doseur gaz propulseur (200 g/dose) associ une chambre dinhalation Nebuhaler (Astra Zeneca) et par un inhalateur de poudre (Turbuhaler 200 g/dose, Astra Zeneca) a t effectue sur 198 enfants asthmatiques gs de 3 15 ans. [12] Les doses de budsonide inhales par les enfants de plus de 5 ans avec le Turbuhaler taient deux fois plus importantes quavec larosol-doseur gaz propulseur (180 g versus 90 g). En revanche, les doses inhales par les enfants de moins de 5 ans taient beaucoup plus importantes et moins variables avec larosol-doseur gaz propulseur quavec le Turbuhaler. Il est donc important dadapter le systme dinhalation lge de lenfant. Le Diskaler (Glaxo Smith Kline) contient huit doses de salbutamol devant tre administres quotidiennement. Ce systme permet au patient de surveiller son traitement en changeant de disque chaque jour. Le Diskus (Glaxo Smith Kline) contient 60 doses de mdicament et comporte un compteur qui permet au patient, comme avec le Turbuhaler, de suivre sa consommation. Pour obtenir un bon dpt bronchique, il est recommand, comme pour les arosols-doseurs gaz propulseur, de maintenir une apne de quelques secondes aprs linhalation. Des effets dhumidification de la poudre peuvent galement modifier le dpt. Au contact des voies respiratoires, des phnomnes dagrgation du vecteur de larosol (gnralement poudre de lactose) peuvent se produire et augmenter la taille des particules modifiant ainsi le dpt bronchique. Les inhalateurs de poudre ont lavantage de ne pas utiliser de gaz propulseur et ne demandent pas de coordination mainbouche du patient. En revanche, du fait des variations des dbits de pointe des patients, les quantits darosol et les tailles des particules inhales sont moins constantes quavec un arosol gaz propulseur.
Nbuliseurs pneumatiques
Les nbuliseurs pneumatiques fonctionnent laide dune source de gaz comprim. Ce gaz est le plus gnralement issu dun compresseur dair ou dune prise dair murale. Lair introduit dans le nbuliseur va atomiser la solution mdicamenteuse contenue dans le rservoir du nbuliseur. Ces gouttelettes vont ensuite tre clates sur un dflecteur, puis slectionnes. Les plus grosses vont simpacter sur les parois pour tre recycles sous forme de solution et les plus petites vont tre administres au patient. La pression dair ou le dbit dair introduit dans le nbuliseur dtermine le MMAD de larosol et la quantit darosol gnre. Il est donc trs important dutiliser le bon dbit dair ou le bon compresseur avec le bon nbuliseur. Un compresseur non adapt peut augmenter ou diminuer le MMAD de larosol dun facteur 2 modifiant ainsi le site de dpt de larosol. Les couples nbuliseur-compresseur sont donc indissociables. La dose introduite dans le nbuliseur ne correspond pas la dose disponible sous forme darosol pour le patient. Une partie de larosol est exhale hors du nbuliseur durant la nbulisation et une grande quantit de mdicament est pige dans le nbuliseur. Ce volume rsiduel de mdicament est dautant plus important que la solution se concentre pendant la nbulisation. En fin de nbulisation, la concentration du mdicament peut augmenter dans un rapport de plus de 2 par rapport la concentration initiale de la solution. Il existe trois types de nbuliseurs pneumatiques : les nbuliseurs traditionnels, les nbuliseurs venturi actif et les nbuliseurs dosimtriques. Les nbuliseurs venturi actif se distinguent des premiers par leur systme de prise dair additionnel. Cette prise dair augmente la quantit darosol produite pendant linhalation du patient et rduit les pertes hors du nbuliseur lors de lexhalation. Parmi les plus connus, citons le Pari LC+ et le Pari LC Star de la socit Pari (Allemagne), le Sidestream de Medic-Aid (Angleterre) et le NL9 de la Diffusion Technique Franaise (France). Les nbuliseurs synchrones tels que lHalolite (Medic-Aid) et le Synchrone (La Diffusion Technique Franaise) administrent larosol uniquement durant la phase inspiratoire et limitent la contamination de lenvironnement. Un systme de capteurs dtecte linspiration du patient et dclenche la nbulisation durant un temps donn. Les nbuliseurs associs aux compresseurs donnent des performances trs diffrentes en termes de MMAD et de masse darosol disponible pour le patient (10 % 50 % de la masse de mdicament introduite dans le nbuliseur). Une norme europenne (CEN TC215WG2) est actuellement en cours de validation et fournira prcisment les caractristiques de larosol produit par les nbuliseurs. En attendant, il est conseill de sen rfrer aux constructeurs pour connatre le MMAD et les pertes de solution dans le nbuliseur. La sance dinhalation se compose de trois tapes successives : la prparation du matriel, la sance dinhalation et lentretien du nbuliseur. Le nbuliseur doit tre sec et propre avant chaque utilisation et tous les lments du nbuliseur doivent tre correctement monts. Le mdicament doit tre ensuite introduit dans le rservoir du nbuliseur aux doses prescrites et le nbuliseur doit tre connect au compresseur ou une source dair murale. La sance dinhalation a ensuite lieu pendant environ 5 20 minutes selon le volume introduit et les performances du systme dinhalation. Le nbuliseur est ensuite nettoy aprs chaque sance puis sch et conserv labri dune contamination bactrienne possible. La dsinfection du nbuliseur doit tre faite au minimum une fois par semaine et une fois par jour pour certains patients trs sensibles linfection comme dans la mucoviscidose.
Dans certains cas particuliers, un filtre expiratoire doit tre mont sur le nbuliseur pour ne pas contaminer lenvironnement. Il avait t retrouv des taux non ngligeables de pentamidine dans les urines des infirmires dlivrant des arosols de pentamidine des patients hospitaliss. Ladministration de larosol depuis le nbuliseur au patient se fait habituellement par un embout buccal. Chez les nourrissons, les personnes ges ou en situation de crises dasthme, il est possible dutiliser une interface de type masque facial. Les nbuliseurs pneumatiques sont adapts pour nbuliser toutes sortes de mdicaments (solutions, suspensions, huiles) en grande quantit. Leurs inconvnients sont le niveau sonore parfois lev et lencombrement que reprsentent certains compresseurs.
Nbuliseurs ultrasoniques
Le principe des nbuliseurs ultrasoniques est bas sur la vibration haute frquence dun cristal pizolectrique. Cette vibration de lordre du mgahertz cre un phnomne de cavitation qui va gnrer des gouttelettes. Larosol est ensuite dlivr au patient par une ventilation continue ou stock dans la chambre du nbuliseur puis inhal. Dans ce dernier cas, le systme a lavantage de ne pas perdre darosol lors de lexpiration du patient et de ne pas contaminer lextrieur. Deux sortes de nbuliseurs ultrasoniques sont commercialises, avec ou sans interface deau. Les nbuliseurs sans interface deau ont linconvnient dtre difficiles dentretien et de chauffer, ce qui pose problme pour des mdicaments thermosensibles. Avec les nbuliseurs interface deau, des coupelles jetables contenant le mdicament garantissent une bonne hygine de larosolthrapie et leau situe entre le cristal et le mdicament limite la hausse de temprature. La frquence de vibration du cristal est parfois rglable directement sur lappareil. Une hausse de celle-ci a pour effet de diminuer la taille des particules et daugmenter le dbit de larosol jusqu 3 ml/min. Pour rduire la grande quantit de mdicament perdue dans le rservoir, certains nbuliseurs tels que le SamLS de la socit Systam (France) proposent dutiliser une pice supplmentaire directement adaptable dans le rservoir. Les nbuliseurs ultrasoniques sont silencieux et capables de gnrer de grandes quantits de mdicament rapidement. Ils ne nbulisent pas les huiles et les suspensions. Leurs inconvnients sont lis lencombrement que prsentent certains modles, une relative fragilit et llvation de temprature surtout pour les nbuliseurs sans interface deau.
Mdicaments administrs en arosol (Tableau 2)

Bronchodilatateurs
Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques reprsentent les deux classes de mdicaments bronchodilatateurs utiliss en arosol, quil sagisse darosols prts lemploi ou de nbulisations. Les deux indications essentielles sont lasthme et les BPCO. Les 2-adrnergiques daction courte, produisent une bronchodilatation dans un dlai de 3 5 minutes pour atteindre un pic entre 5 et 15 minutes. Leffet se maintient durant 4 5 heures. Les 2-adrnergiques de longue dure daction entranent une bronchodilatation qui dbute 15 minutes aprs ladministration et qui persiste 12 heures. Les 2-adrnergiques en solution pour nbulisation sont daction courte. Les anticholinergiques sont bronchodilatateurs par blocage de lactivit bronchoconstrictrice vagale. Linnervation vagale est prdominante au niveau des gros troncs bronchiques tandis que les rcepteurs 2-adrnergiques sont distribus tout au long des voies ariennes. Lanticholinergique utilis en inhalation est le
Tableau 2. Les huit mdicaments ayant lautorisation de mise sur le march en 2002 pour la nbulisation.
Famille Bronchodilatateurs Indication Asthme et BPCO Asthme et BPCO Asthme et BPCO Asthme Principe actif Terbutaline Salbutamol Ipratropium bromure Budsonide Dnomination Bricanyl Ventoline Atrovent Pulmicort Ventstream/Portaneb50 Ventstream/Freeway PariLC+/Pari Master PariLC+/Pari Boy PariLL/Pari Master PariLL/Pari Boy NL9MP/AtomisorAL Florapid/Nebair Nbuliseur/Compresseur prconis
Corticodes
Antidgranulants Anti-infectieux
Asthme Pneumocystose
Cromoglycate de sodium Pentamidine
Lomudal Pentacarinat Respirgard II Atomisor NL5F Cirrus 1417 Respiromed CR01 (Utiliser ces nbuliseurs 6 l dair/min et avec un filtre expiratoire) Pari LC+/Pari Master Pari LC+/Pari Boy Sidestream/Portaneb T Updraft/Pulmoaide Pari LC+/Pulmoaide
Mucolytiques
Mucoviscidose
rhDNase
Pulmozyme
Anti-infectieux
Mucoviscidose
Tobramycine sans sulfite
Tobi
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; rhDNase : dsoxyribonuclase recombinante humaine.
bromure dipratropium. Une quantit trs faible est absorbe partir des voies ariennes et du tractus digestif, ce qui limite tous les effets systmiques gnraux lis aux atropiniques, notamment sur le systme cardiovasculaire, lil et le tractus digestif. Aprs inhalation, leffet bronchodilatateur est obtenu en une dizaine de minutes. Le pic est atteint en 30 90 minutes et leffet se maintient durant 4 6 heures. Dans lasthme, les 2-adrnergiques sont utiliss en premire intention, du fait de leur efficacit suprieure aux anticholinergiques. Ils sont indiqus en arosols-doseurs aux quatre stades de lasthme, intermittent, lger, modr et svre. Les 2-adrnergiques daction courte sont prescrits la demande, pas plus de trois quatre fois par jour, tous les stades. Les 2-adrnergiques de longue action sont indiqus dans les asthmes modrs et svres. Les 2-adrnergiques en solution pour inhalation sont rservs au traitement durgence des asthmes aigus et au traitement des asthmes aigus svres en milieu spcialis. Les anticholinergiques viennent en complment des 2-adrnergiques dans certains asthmes dont le bronchospasme savre rversible sous cette thrapeutique. Dans les BPCO, les bronchodilatateurs sont indiqus lorsquil existe une dyspne. Le choix du bronchodilatateur doit se baser sur son efficacit sur les symptmes. La voie inhale est prfrable la voie systmique. Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques ont une efficacit a priori quivalente. En cas de symptmes continus, une prescription rgulire est recommande, le choix initial portant sur les anticholinergiques. En cas de symptmes variables, les bronchodilatateurs sont prescrits la demande, le choix initial portant sur les 2-adrnergiques. Lefficacit insuffisante dun bronchodilatateur doit conduire utiliser lautre classe ou les associer. En cas de symptmes continus et defficacit des 2-adrnergiques, les 2-adrnergiques inhals de longue dure daction peuvent tre proposs. Les 2-adrnergiques et les anticholinergiques en nbulisation sont rservs certaines formes particulirement svres, en pousse aigu et parfois au long cours domicile.
bien dans le traitement des pousses aigus quen traitement de fond. Les corticodes inhals ont lavantage dagir spcifiquement sur linflammation bronchique. Jusqu 1 500 g/j, il ny a pas de freination de laxe hypothalamohypophysaire et aucun effet systmique. Au dbut de leur introduction dans larsenal thrapeutique, on redoutait une atrophie de la muqueuse bronchique et la survenue dinfections rptition. Il nen est rien. En dehors des asthmes lgers, les corticodes inhals administrs en arosols-doseurs sont recommands tous les stades de lasthme. Ds le stade dasthme modr, il est recommand de prescrire 1 000 g/j de bclomtasone ou 400 g de budsonide. Une rvaluation rgulire des critres dactivit doit permettre de moduler la posologie en fonction du contrle de la maladie. La difficult rside dans le manque de marqueurs simples et non invasifs de linflammation bronchique. Les corticodes en nbulisation sont rservs, pour linstant, au traitement de lasthme svre, uniquement chez lenfant, en particulier le nourrisson incapable dutiliser les autres modes dadministration par voie inhale. Dans les BPCO, la corticothrapie inhale a une place encore mal dfinie. Il ny a actuellement aucun argument pour la recommander systmatiquement. Une corticothrapie inhale pourrait tre propose aux patients chez qui un bnfice spiromtrique a t obtenu avec une corticothrapie orale, ainsi quaux patients prsentant une obstruction spastique et aux formes svres. Selon les recommandations de la Socit de pneumologie de langue franaise, la prescription doit tre rvalue tous les 3 mois afin de ne pas poursuivre un traitement inutile.
Antidgranulants
Le cromoglycate de sodium (Lomudal) a t dvelopp il y a 25 ans et largement utilis dans la prophylaxie de lasthme, notamment chez les enfants et les jeunes adultes traits pour asthme allergique. Il stabilise les mastocytes qui ne librent pas leurs mdiateurs. Le cromoglycate de sodium est caractris par son excellente tolrance. Il se prsente sous forme de capsules pour inhalation laide dun Spinhaler , de poudre pour
Corticodes
La reconnaissance de lasthme comme une maladie inflammatoire a conduit faire une large place aux corticodes, aussi
arosol et sous la forme de solution pour inhalation en nbulisation. Dans les trois cas, les indications sont le traitement prventif de la crise de lasthme allergique et de lasthme deffort. Le ndocromil (Tilade) inhibe la libration ou la synthse des mdiateurs pro-inflammatoires et chimiotactiques tels que lhistamine, les prostaglandines D2, les leucotrines C4 et B4. Il se prsente sous la forme darosol-doseur. Ses indications sont les asthmes lgers modrs ncessitant un traitement symptomatique quotidien. Ce mdicament ne remplace pas les corticodes inhals dans le traitement de lasthme mais il permet dans certains cas de mieux contrler les symptmes.
Anti-infectieux
La voie arosol permet de dlivrer les antibiotiques directement au site de linfection tout en limitant la toxicit systmique. Elle a t principalement value dans la mucoviscidose et chez les sujets porteurs de bronchectasies. Compte tenu des germes en cause dans ces pathologies, les antibiotiques utiliss sont les aminosides (principalement gentamicine, tobramycine et amikacine), la colistine, et les btalactamines. Dans la mucoviscidose, les arosols dantibiotiques sont efficaces en termes de diminution du nombre dhospitalisations et(ou) damlioration de la fonction respiratoire, ds lors quils sont administrs en traitement dentretien, y compris dans le cas dinfections Pseudomonas aeruginosa. La Tobi, tobramycine sans sulfite spcialement dveloppe pour une administration par arosol, a obtenu rcemment lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication la posologie de 300 mg deux fois par jour, 1 mois sur 2, en alternance avec les arosols de Colimycine. Aucun effet secondaire na t rapport, en dehors dune possible augmentation de la rsistance in vitro de Pseudomonas aeruginosa lantibiotique utilis. Chez les patients aux bronches dilates, les tudes sur lantibiothrapie en arosol sont moins nombreuses et les rsultats plus contradictoires, y compris chez les patients coloniss ou infects par Pseudomonas aeruginosa. Il nest donc pas recommand aujourdhui de recourir ce type de traitement en labsence dvaluation rigoureuse. Les bronchites aigus et les pneumonies communautaires ne sont pas une indication de lantibiothrapie en arosols. La pentamidine en arosol constitue le traitement de deuxime ligne, en cas dchec ou dintolrance du traitement par trimthoprime-sulfamthoxazole, pour la prvention primaire ou secondaire des pneumocystoses au cours du syndrome de limmunodficience acquise. La posologie est dun arosol de 300 mg par mois dlivr au moyen dun nbuliseur Respirgard II ou quivalent. Chaque sance dure de 15 30 minutes et peut provoquer des phnomnes de toux. Il est donc conseill dadministrer un arosol de bronchodilatateur avant la sance et de raliser celle-ci dans une salle are o ne se trouvent pas dautres patients, afin de limiter les risques de contamination bactrienne et de dissmination du mdicament.
In vivo, leffet bnfique des arosols de rhDNase a t montr dans des tudes de court et de moyen terme chez des patients de plus de 5 ans avec une capacit vitale force (CVF) suprieure 40 % de la valeur thorique. Chez ces patients, elle amliore la fonction respiratoire, les symptmes dus latteinte des voies ariennes lors de la mucoviscidose tels que la dyspne, la toux et la congestion, et elle diminue lincidence des exacerbations infectieuses ncessitant le recours une antibiothrapie parentrale. Les tudes prenant en compte la masse de rhDNase dpose dans les poumons ont montr que les effets bnfiques de la molcule in vivo ne sont pas lis une amlioration de la clairance mucociliaire. Ce type dtude a galement permis de prciser linfluence de la fonction pulmonaire sur le dpt de la rhDNase. Le dpt pulmonaire des arosols de rhDNase est inversement corrl au volume expiratoire maximal seconde (VEMS). Ceci pourrait expliquer les phnomnes de noyade observs aprs inhalation dun arosol de 2,5 mg de rhDNase chez certains patients dont la fonction respiratoire est trs altre. Il est possible que ces phnomnes soient lis un surdosage en rapport avec un dpt inattendu de la molcule. Cette hypothse pourrait conduire proposer une rduction de la posologie ou une surveillance particulirement attentive chez les patients les plus graves traits par rhDNase. La rhDNase est le plus souvent inhale par les patients leur domicile avec lun des nbuliseurs recommands par les laboratoires Roche qui la commercialisent en France. Il est souhaitable que linhalation ait lieu le matin et quelle soit suivie dans la journe dune sance de kinsithrapie de drainage.
Prescription des mdicaments nbuliss

La prescription des mdicaments nbuliser comprend une prescription mdicamenteuse, une prescription dappareillage et ventuellement des prescriptions paramdicales. La prescription des mdicaments prcise la dose de mdicament pour une sance, le nombre de sance par jour et le nombre de jours de traitements. Si cela est ncessaire, elle prcise le volume de dilution avec du srum physiologique ainsi que le mlange de mdicament dans le rservoir du nbuliseur. La prescription de lappareillage se fait sur un formulaire standard du TIPS en indiquant le type (pneumatique ou ultrasonique) et le nom de lappareil de nbulisation, le mdicament associ lappareil, le type dinterface entre le patient et lappareil (embout buccal, embout narinaire, masque facial) et la dure de la sance de nbulisation si ncessaire. La prescription paramdicale indique la sance de nbulisation par rapport aux autres soins ventuels, en particulier par rapport la sance de kinsithrapie chez les sujets encombrs chez lesquels la pntration de larosol est limite.
Mucolytiques
La dsoxyribonuclase rcombinante humaine (rhDNase) (Pulmozyme) est le seul produit de cette catgorie qui a eu , en 2001, une AMM pour la nbulisation. La rhDNase nest indique que dans la mucoviscidose. Elle a fait lobjet de nombreuses tudes sur ses effets in vitro et in vivo. [13] In vitro, la rhDNase hydrolyse lADN en 30 minutes et augmente sa pourabilit qui reflte linteraction entre les scrtions et la paroi dun tube. Ex vivo, la rhDNase augmente la capacit de transport du mucus des patients atteints de mucoviscidose par lactivit ciliaire et par la toux, et elle diminue llasticit, la viscosit et la rigidit du mucus. Son effet sur lactivit lastasique du mucus est controvers.
Conclusion
Les arosols prts lemploi sont les systmes les plus adapts pour lutilisation quotidienne. Les nouveaux systmes darosols gaz propulss par HFA et autodclenchs par linspiration du patient sont privilgier. Les chambres dinhalation amliorent les performances de ces arosols et sont recommandes pour les enfants et les patients dans lincapacit de coordonner la main et la bouche. La nbulisation doit tre choisie pour administrer de grandes quantits de mdicaments. Pour les mdicaments ntant pas disponibles sous la forme darosol prt lemploi, ladministration doit se faire ncessairement par nbulisation.
Les nbuliseurs peuvent tre fournis par les socits prives, les pharmacies ou les associations issues de l Association nationale pour le traitement domicile des insuffisants respiratoires (Antadir). Les mdicaments ayant reu lAMM en France pour la nbulisation sont au nombre de huit (Tableau 2). Lutilisation, sous forme darosol, dautres mdicaments ayant lAMM pour dautres voies est parfois dfendable, mais le prescripteur engage sa responsabilit. Le texte des bonnes pratiques de larosolthrapie par nbulisation [2] dconseille de nbuliser des produits huileux susceptibles de provoquer des pneumopathies lipidiques, de leau pure, des solutions hypertoniques et des prparations ayant des additifs potentiellement dangereux (sulfites). Il devra tre galement port attention la sensibilit ventuelle du mdicament au chauffage (nbuliseur ultrasonique) ainsi qu son osmolarit. [14] Larosolthrapie est actuellement en plein dveloppement. Des mdicaments vise systmique (insuline, prostacycline, thrapie gnique) pourraient tre proposs par voie inhale au cours des prochaines annes et de nouveaux gnrateurs darosols devraient faire leur apparition sur le march.
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L. Vecellio None. E. Lemari. P. Diot (diot@med.univ-tours.fr). Inserm EMI-U 00-10, groupe de pneumologie, centre hospitalier universitaire Bretonneau, 2, boulevard Tonnell, 37044 Tours cedex, France.
Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Trait de Mdecine AKOS 6-0835 (2004)
Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique

C. Neukirch es allergies respiratoires (rhinite et asthme) sont caractrises par des symptmes dclenchs par lexposition aux allergnes et apparaissant rapidement (allergie immdiate) aprs cette exposition. La premire tape du diagnostic allergologique repose sur une anamnse rigoureuse, pour orienter de faon adquate, dans une deuxime tape, les tests cutans aux allergnes suspects. Le bilan allergologique peut aussi tre complt par des dosages biologiques, voire par des tests de provocation nasale ou bronchique en milieu spcialis. La prise en charge thrapeutique repose sur les mesures dviction des allergnes, qui ne sont pas toujours ralisables, un traitement mdical adapt et, dans certains cas, une immunothrapie spcique par voie sous-cutane ou sublinguale, avec un strict respect des bonnes pratiques cliniques.
6-0835
Mots-cls : Allergies respiratoires ; Rhinite ; Asthme ; Tests cutans ; IgE spciques ; viction des allergnes ; Immunothrapie
Introduction
Les allergies respiratoires (rhinite et asthme) sont caractrises par des symptmes dclenchs lors de lexposition aux allergnes et apparaissant rapidement (allergie immdiate) aprs cette exposition. Des tudes pidmiologiques montrent depuis une vingtaine dannes une augmentation importante de la prvalence de la rhinite et de lasthme dans les pays industrialiss, principalement chez les enfants et les jeunes adultes. En France, Paris, des tudes pidmiologiques rptes dans le temps sur des populations comparables montrent que la prvalence cumulative de lasthme, chez de jeunes adultes gs en moyenne de 21 ans, est passe de 3,3 % en 1968 5,4 % en 1982 et 13,9 % en 1992. [19] Dans le mme temps, la prvalence de la rhinite allergique est passe de 3,8 % en 1968, 10,2 % 1982 et 28,5 % en 1992. En France, 30 % de la population ge de 20 44 ans a au moins un test cutan positif aux pneumallergnes courants. Il est probable que des augmentations de prvalence aussi marques, survenant dans une priode de temps aussi courte, soient surtout lies des facteurs environnementaux, dont lexposition croissante aux allergnes. Il est donc ncessaire de dterminer lorigine allergique ou non de la rhinite ou de lasthme, et didentier les allergnes responsables des manifestations cliniques. Pour ce faire, la premire tape du diagnostic allergologique repose sur une anamnse rigoureuse, an dorienter la seconde tape, les tests cutans aux diffrents allergnes suspects. Plus rarement, le bilan allergologique est complt par des dosages biologiques et par des tests de provocation spcique, nasale ou bronchique, en milieu spcialis. Ds lors, la prise en charge optimale de ces patients est base sur les mesures dviction des allergnes, qui ne sont pas toujours ralisables, un traitement mdical adapt et, dans certains cas, une immunothrapie spcique.
dimmunoglobulines E (IgE) chez certains individus (selon leur terrain gntique et les allergnes de leur environnement). Cette phase est latente et ne sexprime pas cliniquement. Dans une deuxime phase se produit la raction allergique immdiate, lors dun nouveau contact entre lallergne et les organes cibles (muqueuses nasale et bronchique). Le contact de lallergne avec les IgE spciques portes par les mastocytes induit lactivation mastocytaire, qui entrane en quelques minutes la libration de mdiateurs inammatoires comme lhistamine, les leucotrines et les prostaglandines ; secondairement va se produire un afflux local de cellules inammatoires comme les polynuclaires osinophiles. En effet, chez le patient allergique, un dsquilibre immunitaire est observ, avec une rponse lymphocytaire prdominante de type Th2 (lymphocytes T helper de type 2), produisant de linterleukine 4 (favorisant la synthse des IgE spciques) et de linterleukine 5 (favorisant celle des osinophiles), par rapport aux lymphocytes Th1 (produisant de linterfron gamma), ce qui va entraner une raction inammatoire allergique dans les muqueuses nasales et bronchiques.
Diagnostic dallergie respiratoire

Interrogatoire
Rappel immunologique : raction allergique immdiate

Dans une premire phase, la phase de sensibilisation, les allergnes inhals dans les voies respiratoires (pneumallergnes) induisent la synthse
Linterrogatoire est le moment fondamental du diagnostic dallergie respiratoire, car il nexiste pas de signe clinique spcique de lorigine allergique ou non dune rhinite ou dun asthme. Lassociation dune rhinoconjonctivite un asthme est un lment vocateur du diagnostic dallergie respiratoire : plusieurs tudes ont montr que, chez les asthmatiques, la prvalence de la rhinite allergique tait de 80 90 %. [13] Les circonstances dclenchantes des symptmes, leur rapidit dapparition, ainsi que les donnes de lenvironnement du patient, sont particulirement importantes pour le diagnostic allergologique. Linterrogatoire, rigoureux, doit donc prciser les lments suivants.
Terrain
Antcdents allergiques personnels et familiaux : recherche de dermatite atopique, dasthme ou de rhinite, durticaire ou ddme de Quincke, dallergie alimentaire associe.
6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique
Autres antcdents : sinusites infectieuses, reux gastro-sophagien, pathologies dysimmunitaires, tabagisme.
Technique
Ils sont effectus en peau saine (non ralisables en cas deczma tendu svre), sur la face antrieure des avant-bras ou ventuellement le dos, avec une distance dau moins 3 cm entre chaque test. Le prick-test est la technique la plus utilise pour les pneumallergnes. Il sagit de piquer lpiderme avec une lancette au travers dune goutte dun extrait allergnique pralablement dpose sur la peau.
Symptmes
Signes vocateurs dallergie nasale : rhinorrhe aqueuse, antrieure et/ou postrieure, prurit nasal, ternuements en salves, obstruction nasale bilatrale, lors de lexposition aux allergnes. Prsence dune conjonctivite bilatrale associe la rhinite, trs vocatrice dallergie. Symptmes dasthme avec toux, sifflements, accs de dyspne paroxystique, rythms par lexposition aux allergnes. Existence dun syndrome oral, frquent chez les patients atteints de rhinite aux pollens de bouleau, qui associe un dme buccal et un prurit oropharyng survenant quelques minutes aprs lingestion de certains aliments, comme les pommes, les pches, les abricots, les noisettes. Ceci serait li une raction croise entre les pollens et les aliments. ge de dbut des symptmes : classiquement avant 40 ans. Linterrogatoire doit aussi prciser la svrit des symptmes, leur volution, spontane ou aprs traitement, et laltration de la qualit de vie qui en rsulte.
Lecture et interprtation
Les tests cutans sont simples et rapides, mais leur interprtation ncessite un entranement. La lecture des tests cutans seffectue aprs 15 20 minutes. La ractivit cutane est contrle par un tmoin ngatif (srum physiologique) pour liminer un ventuel dermographisme et un tmoin positif (phosphate de codine, histamine). La raction cutane dpend de plusieurs variables, dont la qualit de lextrait allergnique utilis. De nombreux extraits sont standardiss pour les pneumallergnes. Une raction positive se traduit par lapparition dun dme (papule), dun rythme priphrique et dun prurit local (triade de Lewis). Le diamtre de la papule doit tre suprieur 3 mm, [18] et suprieur 50 % du diamtre du tmoin positif. Les prick-tests ont une trs bonne sensibilit, dans certains cas proche des 100 %, mais leur spcicit est moindre, de 70 80 %. Un test positif ne signie pas obligatoirement que lallergne est responsable de la pathologie observe. Les rsultats de ces tests doivent donc toujours tre confronts la clinique, dans la mesure o 10 20 % des personnes ayant des tests positifs aux pneumallergnes nont pas de symptmes cliniques. [9]
Environnement du patient
Conditions de logement : type dhabitat ; proximit dun parc ; literie ; moquette ; mode de chauffage ; animaux familiers ; humidit et moisissures ; prsence de plantes vertes Environnement professionnel : symptmes au contact de la farine ou des moisissures chez les boulangers, au contact des gants en latex chez les professionnels de sant, des teintures chez les coiffeurs, des rongeurs dans les laboratoires, par exemple. Facteurs dclenchants : activits de mnage ; sjour la campagne ; activits de loisirs (sport, quitation, bricolage, jardinage), habitudes dhygine (parfums). Priodicit des symptmes : exposition des allergnes prsents toute lanne comme les acariens, les phanres danimaux ou les allergnes professionnels, ou des allergnes saisonniers (printemps-t) comme les pollens ou certaines moisissures atmosphriques.
Prcautions
Le risque est trs faible de dclencher une raction syndromique lors des tests cutans. Nanmoins, il est ncessaire de toujours effectuer les tests cutans sous contrle mdical, et davoir disposition une trousse durgence contenant de ladrnaline injectable, des bronchodilatateurs, des corticodes et des anti-histaminiques. Dans une tude rtrospective de la Mayo Clinic (portant sur 497 656 tests cutans effectus chez 18 311 patients), [22] les ractions systmiques sont survenues dans les 30 minutes suivant la ralisation des prick-tests, dans 0,03 % des cas, essentiellement sous forme de symptmes respiratoires, associs ou non des manifestations cutanes. Avant les tests cutans, il faut rechercher la prise de certains traitements : btabloquants, per os ou en collyre, contre-indiqus en raison dune plus grande difficult de traitement si une raction anaphylactique survient lors des tests ; antihistaminiques, qui diminuent la ractivit cutane ; ils doivent donc tre arrts avant la sance de tests cutans dans un dlai variable en fonction de la molcule utilise (4 jours environ pour les antihistaminiques les plus rcents) ; neuroleptiques, antidpresseurs et barbituriques, qui peuvent galement diminuer la ractivit cutane. La corticothrapie orale naltre pas les rsultats des tests cutans lecture immdiate. [7] En revanche, les dermocorticodes risquent de ngativer les tests cutans. Il faut effectuer les tests cutans en dehors des priodes de symptmes et en dehors de la saison pollinique lorsquune allergie aux pollens est suspecte, an dviter de dclencher une raction syndromique parfois grave (rhinite et/ou asthme).
liminer les diagnostics diffrentiels

Dans les cas suivants, lavis dun spcialiste, oto-rhino-laryngologiste, pneumologue ou cardiologue, est recommand lorsque les symptmes ne sont pas rythms par lexposition aux allergnes et que les tests allergologiques sont ngatifs : en cas dobstruction nasale unilatrale, danosmie, dpistaxis, de douleur, de rhinite croteuse (cancer de lethmode chez certains professionnels risque comme les travailleurs du bois, granulomatose, corps tranger), mais galement devant un tableau voquant une rhinosinusite infectieuse, une rhinite chronique avec osinophilie nasale, une polypose nasosinusienne, une rhinite mdicamenteuse (prise de btabloquants, dinhibiteurs denzyme de conversion, danti-inammatoires non strodiens, de vasoconstricteurs), une rhinite hormonale (grossesse), une rhinite vasomotrice dclenche lors des changements de temprature, une rhinite due aux irritants (parfums, fumes) et galement en cas dchec thrapeutique aprs un traitement mdical adapt ; chez un adulte fumeur, prsentant une bronchite chronique, ou lors de suspicion de cancer bronchopulmonaire ; aprs une inhalation de vapeurs toxiques, il faut voquer un syndrome dirritation des voies ariennes ; en prsence dune toux chronique, il faut rechercher un reux gastro-sophagien, trs souvent associ lasthme ; de mme, au dcours dune surinfection bronchique, une toux et des sifflements peuvent persister plusieurs semaines, en rapport avec une hyperractivit bronchique non spcique, non allergique ; plus rarement, lembolie pulmonaire, les corps trangers bronchiques, la mucoviscidose, sont voquer ; en cas de dcompensation dinsuffisance cardiaque gauche, qui reste un diagnostic diffrentiel classique de lasthme, voquer chez un patient aux antcdents cardiaques.
Principaux pneumallergnes
Les principaux pneumallergnes utilisables pour les tests cutans lecture immdiate sont les suivants : acariens domestiques (Dermatophagodes pteronyssinus et D. farinae) et acariens de stockage ; pollens (arbres, gramines, herbaces), avec allergnes locaux selon la rgion dhabitation ; phanres danimaux domestiques (chat, chien, rongeurs) et dautres animaux (chevaux) ; blattes et autres insectes ; moisissures : Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium ; latex, cus La poussire de maison nest plus teste actuellement.
Tests cutans
Les tests cutans lecture immdiate sont la rfrence pour le diagnostic pratique de lallergie immdiate. Ils mettent en vidence une sensibilisation, cest--dire la prsence dIgE spciques de lallergne sur les mastocytes cutans. La libration de mdiateurs, notamment dhistamine, par les mastocytes, dbute quelques minutes aprs lintroduction de lallergne.
Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835
Tests biologiques
Tests multiallergniques de dpistage
Tests de provocation spciques allergniques

Ils sont plus rarement indiqus actuellement en raison des progrs techniques des tests cutans et des dosages biologiques. Ils consistent reproduire les symptmes et mesurer la rponse allergique sur la muqueuse nasale ou bronchique aprs lapplication de doses progressivement croissantes de lallergne suspect. Ils gardent des indications dans le diagnostic tiologique de la rhinite et de lasthme, lorsquil existe une discordance entre lhistoire clinique et les explorations (tests cutans, IgE spciques), mais ils sont surtout utiles en pathologie professionnelle. Ils sont galement indiqus dans les essais cliniques pour valuer les effets de nouveaux traitements (mdicaments, dsensibilisation) ou dans les travaux de recherche sur la physiopathologie de la rhinite ou de lasthme. [15] Les tests de provocation durent de 2 3 heures. On ne peut tester quun seul allergne la fois. Ils doivent tre pratiqus en milieu spcialis, si possible hospitalier, par des mdecins entrans, avec du matriel de ranimation proximit. Ils sont rembourss par la Scurit sociale.
Test Phadiatopt
Cest un test srique de dpistage de lallergie aux pneumallergnes, bas sur la recherche dIgE spciques dans le srum du patient suspect dallergie respiratoire. Cest un test qualitatif, rponse positive ou ngative. Sa sensibilit est de 94 % et sa spcicit de 98 %. [14] Un test ngatif ne permet cependant pas dliminer une allergie respiratoire car tous les pneumallergnes ne sont pas reprsents. Sa cotation nest pas cumulable avec celle des IgE spciques. Dautres tests sont bass sur le mme principe (Stallerscreent, Alatopt, Allergy screent). Cest la premire tape du dpistage global de lallergie respiratoire pour le praticien non allergologue, aprs linterrogatoire.
Tests multiallergnes didentication

Ils ont t mis au point, donnant une rponse semi-quantitative pour chaque allergne (Matrix Abbot : 12 pneumallergnes, BMD MAST-CLA : 36 pneumallergnes), mais ils manquent de sensibilit et de spcicit. Leur cotation nest pas cumulable avec celle des IgE totales, des IgE spciques, ou du Phadiatopt.
Test de provocation nasale spcique

Il est pratiqu distance dune obstruction nasale, en dehors des priodes dexposition aux allergnes (pollens au printemps), et aprs larrt des traitements antihistaminiques. La mesure du volume expiratoire maximum-seconde (VEMS) ou du dbit expiratoire de pointe (DEP) permet de vrier labsence de trouble ventilatoire obstructif ltat basal. Pralablement, une valuation clinique et une mesure des rsistances nasales de base par rhinomanomtrie (antrieure ou postrieure) sont effectues. Une solution de srum physiologique (tmoin ngatif), puis les solutions allergniques sont pulvrises des concentrations progressivement croissantes dans chaque narine ou appliques directement au contact de la muqueuse nasale, le patient tant en apne. Un pince-nez est alors immdiatement mis en place, pendant 10 minutes. Aprs mouchage, il faut attendre quelques minutes avant dvaluer la rponse allergique. Les critres de positivit du test sont bass sur le score clinique (ternuements, rhinorrhe, obstruction nasale, prurit), laugmentation des rsistances nasales mesures en rhinomanomtrie et la chute du peak-ow nasal (dbit inspiratoire maximal). Un autre critre de positivit est laugmentation dau moins 10 % des osinophiles dans lanalyse cytologique des scrtions nasales. Le test de provocation nasale est mieux tolr et prsente moins de risque deffets systmiques secondaires que le test de provocation bronchique.
Immunoglobulines E spciques
Les IgE spciques sont mesures par la mthode radio allergo sorbent test (RAST), mthode radio-immunologique de rfrence : CAP RAST, Pharmaciat et Upjohnt. Elles ne sont effectues que dans un deuxime temps, aprs la ralisation des tests cutans. Elles sont moins sensibles que les tests cutans, de 60 80 % pour les pneumallergnes, avec une bonne spcicit, souvent de plus de 90 %. [9] La nouvelle nomenclature autorise, au maximum, le dosage de cinq pneumallergnes tests sparment. La prescription mdicale doit obligatoirement mentionner les rsultats des tests de dpistage, des tests cutans, ou le motif de non-ralisation des tests cutans.
Intrts
En cas dimpossibilit de raliser les tests cutans (dermatose tendue, dermographisme). Absence dinuence des traitements antiallergiques, qui inhibent la raction cutane. Absence de risque de raction syndromique pour le patient. En cas de contre-indication des tests cutans (traitements par btabloquants). En cas de discordance entre la clinique et les rsultats des tests cutans. Avant de dbuter une dsensibilisation.
Test de provocation bronchique spcique

Il consiste faire inhaler des doses progressivement croissantes dextrait allergnique laide dun nbuliseur, permettant ainsi de contrler la dose administre, et effectuer une courbe dbit-volume avec mesure du VEMS. La dose initiale dallergne est fonction de lintensit des symptmes lors de lexposition lallergne, du seuil de ractivit cutane lallergne mesur par les tests cutans et du seuil dhyperractivit bronchique non spcique la mtacholine. Un contrle du VEMS de base (au moins suprieur 70 % de la valeur thorique) et du VEMS post-diluant doit tre systmatiquement effectu. Par mesure de prudence, la progression des doses dallergne (doses doublantes) se fait un intervalle de 20 30 minutes et en surveillant le VEMS toutes les 5 minutes. On mesure la dose dallergne qui entrane une chute dau moins 15 % du VEMS. Le test doit tre effectu distance de tout pisode infectieux, en dehors des contre-indications (asthme svre, maladies cardiovasculaires svres, traitement par btabloquant, grossesse), et aprs arrt des traitements antiallergiques et des bronchodilatateurs. Il doit tre pratiqu en milieu spcialis avec du matriel de ranimation proximit. La surveillance du patient doit se faire pendant plusieurs heures aprs le test pour les ractions bronchiques retardes (dans 50 80 % des cas). Bien que trs sensible et spcique, il est rarement indiqu actuellement en raison dun danger potentiel de crises dasthmes svres.
Limites
Rsultat semi-quantitatif. La prsence dIgE circulantes spciques dun allergne permet de montrer lexistence dune sensibilisation mais ne permet pas daffirmer sa responsabilit dans les symptmes. Les rsultats dpendent de la qualit de lextrait allergnique. Des faux positifs sont possibles pour des valeurs dIgE totales suprieures 3 000 UI/ml.
Immunoglobulines E totales
Elles sont un marqueur classique du terrain atopique, mais ce dosage nest gure utilis en pratique allergologique car il manque de sensibilit et de spcicit : 20 % des sujets normaux ont une concentration suprieure 150 UI/ml et 20 % de la population allergique, sensible un allergne, a une faible concentration dIgE totales. Par ailleurs, une lvation des IgE totales peut sobserver au cours des parasitoses, des viroses, du syndrome nphrotique, du tabagisme, des dcits immunitaires, collagnoses, hmopathies ou noplasies.
Traitement
La prise en charge optimale des patients prsentant une allergie respiratoire comprend les mesures suivantes : mesures dviction des allergnes ; traitement mdical de la rhinite et de lasthme ; dans certains cas, dsensibilisation spcique.
osinophilie sanguine
Lhyperosinophilie (suprieure 500/mm3) est galement un marqueur de latopie, mais l encore non spcique (infections parasitaires, affections dermatologiques, hmopathies, collagnoses, noplasies).
Mesures dviction
Lexposition aux allergnes de lenvironnement peut induire une sensibilisation allergique chez certains sujets prdisposs et tre un facteur dclenchant dune allergie respiratoire. [6] Les principaux allergnes de lenvironnement domestique sont les acariens, les phanres danimaux, les moisissures, ainsi que dautres allergnes (blattes, pollens de lextrieur, plantes non pollinisantes comme le Ficus benjamina). Des mesures dviction permettent une rduction des symptmes allergiques en diminuant le contact avec les allergnes.
Tableau 1. Classication de la rhinite allergique, adapte du Consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). [5]
Rhinite intermittente Rhinite persistante Rhinite lgre Rhinite modre svre symptmes < 4 jours/semaine ou < 4 semaines/an symptmes > 4 jours/semaine et > 4 semaines/an - sommeil et activits sociales et de loisirs normaux - activits professionnelles normales - symptmes peu gnants - sommeil et activits sociales et de loisirs perturbs - activits professionnelles perturbes - symptmes gnants
Acariens
Les acariens font partie de la classe des arachnides. On distingue les acariens domestiques (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae), les acariens de stockage (Lepidoglyphus destructor, Acarus siro), et les acariens tropicaux (Blomia tropicalis). La literie est le principal rservoir des allergnes dacariens (matelas et sommiers). Les acariens sont galement prsents dans la poussire, les tapis et moquettes, les jouets en peluche, les supports textiles, les vtements, le cuir chevelu. Ils se nourrissent de squames humaines, de squames animales, de dbris alimentaires et de moisissures (Aspergillus). Ils prolifrent dans des conditions dhumidit relative (de 70 80 % pour les D. pteronyssinus) et de temprature (optimale entre 26 C et 32 C) bien dtermines. Les tudes ont montr que lexposition prcoce aux allergnes dacariens tait un facteur de risque important pour lapparition dasthme et quil existait une relation dose-rponse entre le niveau dexposition aux acariens et le risque de crises dasthme chez les patients sensibiliss. [20] Les mesures dviction des acariens [3] comprennent dune part la rduction de lhumidit relative lintrieur des maisons (utilisation de dshumidicateurs et augmentation de la ventilation par une aration quotidienne du logement) et, dautre part, llimination des rservoirs dacariens : utilisation de housses de matelas antiacariens, lavage de la literie plus de 55 C, aspiration hebdomadaire du sol avec des aspirateurs munis de ltres haute efficacit pour les particules ariennes (HEPA), et limination des tapis et moquettes au prot des surfaces dures. La conglation de jouets en peluches au moins 24 heures est galement une mesure efficace pour tuer les acariens. Lutilisation dacaricides comme mesure dviction isole donne des rsultats controverss.
Tableau 2. Traitement de la rhinite allergique, adapt du Consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). [5]
Symptmes intermittents lgers - antihistaminique per os ou nasal et/ou dcongestionnant Symptmes intermittents modrs svres ou symptmes persistants lgers - antihistaminique per os ou nasal, et/ou dcongestionnant, corticode nasal, cromone Rvaluation aprs 2 4 semaines pour adaptation thrapeutique : si amlioration : poursuite du traitement 1 mois si chec : augmenter le traitement - considrer limmunothrapie spcique Symptmes persistants modrs svres - corticode nasal de premire intention, et rvaluer aprs 2 4 semaines : si amlioration : diminuer les doses et poursuivre 1 mois le traitement si chec : revoir le diagnostic, recherche dune autre tiologie, valuer la compliance : - augmenter la dose de corticode nasal - associer un antihistaminique si prurit/ternuements - associer de lipratropium si rhinorrhe - associer un dcongestionnant ou corticode oral (cure courte) si obstruction : si chec : avis chirurgical - considrer limmunothrapie spcique Blattes
La prsence de blattes en milieu urbain est de plus en plus frquente. Elles se dveloppent dans les endroits humides de lappartement (salle de bain, cuisine) et proximit de la nourriture. Elles peuvent tre une cause importante dallergie dans les populations dfavorises vivant dans des habitations prcaires. Les mesures dviction des blattes sont difficiles mettre en uvre, et comprennent la propret des locaux, la surveillance des lieux de stockage des marchandises et lutilisation dinsecticides.
Animaux
Lviction de lanimal domestique est difficile obtenir en pratique. De plus, pour le chat, les taux dallergnes restent levs dans les habitations plusieurs mois aprs son dpart. Lviction du chat est par ailleurs souvent impossible chez les amis ou dans les lieux publics, les crches et les coles, les allergnes du chat tant transports par les vtements et les chaussures. Si lviction de lanimal est refuse par les familles, on peut proposer un lavage hebdomadaire du chat, llimination de la moquette, lutilisation daspirateurs et de puricateurs dair quips de ltres HEPA, [6] et au moins ne pas autoriser le chat pntrer dans la chambre coucher.
Moisissures
Les principales moisissures responsables dallergies respiratoires sont Alternaria, Aspergillus, Cladosporium et Penicillium. Lallergie aux moisissures est rarement isole et existe chez les asthmatiques gnralement polysensibiliss. Les moisissures sont ubiquitaires, saprophytes des vgtaux, des sols (surtout humides), des aliments (crales), des textiles, des literies. Les moisissures atmosphriques sont principalement Cladosporium herbarum, puis Alternaria. Elles se dveloppent et sporulent sur les vgtaux en voie de dcomposition (forts, champs de crales, jardins), avec des variations saisonnires et des pics de sporulation en priode estivale. Les asthmatiques qui sont sensibiliss ces moisissures ont deux fois plus de risques davoir un asthme svre. [23] Les moisissures domestiques comme Aspergillus, Penicillium et diverses espces de Cladosporium ont une croissance qui dpend des conditions de lhabitat, du degr dhumidit et de ventilation : inltration deau dans la salle de bain et la cuisine, dcollement des papiers, peintures cloques, dfauts daration et de systmes de ventilation, vices de construction, dveloppement dans les endroits plus humides. Llimination des spores de moisissures dans les habitations est difficile. Elle fait intervenir le contrle de lhumidit, laugmentation de la ventilation dans les habitations et la rduction des dchets, ainsi que le nettoyage rgulier des surfaces de la cuisine et de la salle de bain avec des produits contenant de leau de Javel. Un changement de logement peut parfois savrer ncessaire.
Traitement mdical
Stratgie thrapeutique pour la rhinite
Le consensus 2001 de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) sur la rhinite allergique, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) permet une nouvelle classication de la rhinite selon la dure des symptmes (rhinite intermittente ou persistante, qui remplace lancienne terminologie saisonnire et/ou perannuelle), leur intensit (rhinite lgre, modre svre) et le retentissement sur la qualit de vie (Tableau 1). [5] Dans le consensus ARIA, la prise en charge thrapeutique globale de la maladie allergique respiratoire est prconise, lasthme et la rhinite tant trs frquemment associes. Le traitement mdical de la rhinite, en particulier par corticodes nasaux, peut amliorer un asthme concomitant, en diminuant lhyperractivit bronchique et en rduisant les exacerbations dasthme avec recours aux urgences, comme cela a t montr rcemment. [2]
Choix des mdicaments

Les antihistaminiques et les corticodes nasaux sont des classes thrapeutiques trs efficaces pour le traitement des symptmes de la rhinite allergique intermittente et persistante. Les traitements en fonction du stade de svrit sont prsents dans le Tableau 2 et sont rvaluer rgulirement.
Tableau 3. Immunothrapie spcique

Traitement curatif de la maladie allergique - Modication de lhistoire naturelle de la maladie allergique, dautant plus quil sagit dun traitement prcoce, pour des allergies respiratoires lgres. - Diminution des scores de symptmes dasthme, des besoins mdicamenteux. [1] - Diminution de lhyperractivit bronchique spcique aux allergnes, et non spcique la mtacholine, mais effet modeste sur les paramtres fonctionnels respiratoires. [1] Traitement prventif de laggravation de la maladie allergique - Effcacit prolonge aprs larrt de limmunothrapie aux pollens, pendant au moins 3 ans, sur les scores cliniques, les traitements antiallergiques et sur la ractivit cutane immunologique. [11, 12] - Prvention de lapparition de lasthme chez les patients porteurs de rhinite allergique aux pollens. [12] - Prvention du dveloppement de nouvelles sensibilisations allergiques aprs 3 ans de traitement par immunothrapie aux acariens chez des enfants asthmatiques (de moins de 6 ans) monosensibiliss, par rapport aux enfants non dsensibiliss. [8] Stratgie thrapeutique pour lasthme
Le traitement de lasthme doit suivre les recommandations du Global Initiative for Asthma (GINA). [17] Lducation du patient et la rvaluation rgulire de lobservance des traitements font partie intgrante de cette stratgie thrapeutique.
Tableau 4. Recommandations pour minimiser les risques de limmunothrapie dans lasthme et augmenter lefficacit. [4]
- Prescription par un allergologue et administration par des praticiens entrans prendre en charge les manifestations anaphylactiques qui pourraient survenir. - Monosensibilisation ou sensibilisation prdominante lallergne en cause. - Absence dindication si les symptmes sont dclenchs par des substances autres que les allergnes. - Meilleure effcacit chez lenfant et le jeune adulte. - Utilisation dextraits allergniques standardiss, de bonne qualit. - Absence de symptme au moment de linjection, surtout chez les asthmatiques. - Volume expiratoire maximum-seconde sous traitement au moins gal 70 % de la thorique.
Lefficacit a t documente dans des tudes contrles pour des doses cumules au moins 50 100 fois plus leves que celles utilises pour la voie sous-cutane. [4] Le traitement se prend le matin jeun, et consiste dposer des gouttes sous la langue et les garder 2 minutes avant de les avaler. La prise du traitement se fait initialement avec un nombre de gouttes progressivement croissant jusqu la dose quotidienne dentretien, obtenue aprs 3 4 semaines, parfois moins. Lavantage de cette mthode est dviter les injections, mais ce traitement demande une observance trs rgulire du traitement et une autosurveillance. Les effets secondaires sont rares et modrs (troubles gastro-intestinaux, urticaires, asthme). Aucun choc anaphylactique grave na t rapport ce jour.
Immunothrapie spcique
Limmunothrapie reste le seul traitement capable de modier lvolution naturelle de la maladie allergique [4] (Tableau 3). [1, 8, 11, 12] Elle permettrait de dplacer la rponse immunitaire lymphocytaire de type Th2 vers le type Th1, [10] et agirait en diminuant le recrutement et lactivation des cellules inammatoires et de leurs mdiateurs dans les muqueuses nasales et bronchiques. Elle est indique dans la rhinoconjonctivite persistante modre svre et dans lasthme lger, chez les patients monosensibiliss, insuffisamment soulags par le traitement mdical ou chez lesquels la pharmacothrapie provoque des effets indsirables. Limmunothrapie spcique est particulirement indique chez les patients qui ont la fois des manifestations nasales et bronchiques, en agissant sur la sensibilisation allergique globale. Limmunothrapie permet la diminution des symptmes de rhinoconjonctivite et/ou dasthme allergique par ladministration par voie sous-cutane ou sublinguale de doses progressivement croissantes de lallergne auquel le patient est sensibilis.
Dure de limmunothrapie
Si elle est efficace, limmunothrapie spcique est poursuivie 3 5 ans, ce qui permet datteindre une dose cumule suffisante dallergne.
Recommandations, effets secondaires et contre-indications
Recommandations pour minimiser les risques de lITS et augmenter

lefficacit
Elles sont dveloppes dans le Tableau 4. [4]
Effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane

Ils surviennent plus volontiers lors de la phase initiale du traitement, lors de laugmentation des doses, mais peuvent galement survenir nimporte quel moment de limmunothrapie en fonction de la ractivit spcique du patient et de son environnement. Les ractions peuvent tre locales, avec rythme, dme et prurit, frquentes, mais doivent inciter la plus grande vigilance lorsquelles dpassent 5 cm de diamtre. Linjection peut galement provoquer de faon immdiate une raction syndromique (rhinoconjonctivite ou asthme) et/ou des manifestations systmiques type durticaire, ddme de Quincke ou de choc anaphylactique, ncessitant un traitement urgent. Des ractions retardes peuvent aussi survenir, plus rarement, type de maladie srique, ncessitant larrt du traitement. Une tude rtrospective sur les effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane (protocoles acclrs) a t mene de 1990 1997, sur 657 patients (10 369 injections). Les effets secondaires systmiques, la plupart bnins, ont concern 4,4 % des injections. Il y a eu moins de 1 % de raction anaphylactique. [16] Les accidents majeurs anaphylactiques surviennent essentiellement lorsque les rgles de bonnes pratiques de limmunothrapie par voie sous-cutane ne sont pas respectes. Les ractions systmiques surviennent habituellement dans les 20 30 minutes aprs linjection, ce qui justie une surveillance prolonge chez le mdecin. Les facteurs de risque de ces accidents sont : lasthme, surtout instable (77 % dasthmatiques chez les personnes dcdes dimmunothrapie spcique) ; la saison pollinique ; la prsence de symptmes respiratoires avant une injection ; une hypersensibilit immunologique importante (tests cutans, IgE spciques) ; lexistence de ractions systmiques antrieures ; les traitements par btabloquants ; la dsensibilisation acclre (rush) ; les fortes doses dallergnes ; les erreurs de acon ou de dosage des allergnes. Entre 1985 et 1989, sur une estimation de 33 millions de doses dallergnes injectes aux tats-Unis, le taux de mortalit annuel a t de 1 pour 2 millions dinjections. [21]
Principes de traitement
Immunothrapie par voie sous-cutane

Limmunothrapie dbute dans une premire phase (traitement dattaque) par des injections sous-cutanes chaque semaine de doses progressivement croissantes dextraits allergniques, jusqu ce que la dose dentretien soit atteinte. Cette priode est de plusieurs semaines pour les progressions classiques (variable selon la sensibilit propre de chaque patient) et de quelques jours pour les dsensibilisations acclres (rush). La deuxime phase dite dentretien consiste en linjection de la dose dallergne tolre la plus forte, des intervalles espacs progressivement toutes les 2, 3, puis 4 semaines. Les tudes contrles en double aveugle ont conrm quelle tait efficace par voie sous-cutane dans les cas suivants : [4] rhinoconjonctivites aux pollens (gramines, bouleau, ambroisie, armoise, paritaire, cdre) ; asthmes aux pollens, en particulier de gramines ; rhinoconjonctivites et asthmes aux acariens ; asthmes certaines moisissures (Alternaria et Cladosporium) ; asthmes aux phanres de chat. Limmunothrapie la poussire de maison, Candida albicans, Trichophyton ou aux extraits bactriens nest plus recommande actuellement.
Immunothrapie par voie sublinguale

Les indications sont celles de limmunothrapie par voie sous-cutane pour la rhinoconjonctivite aux acariens ou certains pollens, en particulier chez les patients pour lesquels la voie sous-cutane est refuse ou provoque des effets secondaires.
Tableau 5. Contre-indications limmunothrapie spcique. [4]

- Maladies immunitaires et affections malignes - Maladies cardiovasculaires (infarctus, angor, hypertension artrielle svre) - Traitements par btabloquants, y compris par voie locale - Asthme svre non contrl par un traitement mdicamenteux, trouble obstructif avec volume expiratoire maximum-seconde de moins de 70 % de la valeur prdite. - Mauvaise compliance et/ou psychopathie svre. - Au cours de la grossesse, il est dconseill de dbuter une dsensibilisation. Cependant, si une grossesse survient en cours de dsensibilisation, celle-ci peut tre maintenue si elle est bien tolre.
Tableau 6. Considrations avant de dbuter une immunothrapie, daprs lOrganisation mondiale de la sant. [4]
- Prsence dune rhinoconjonctivite ou dun asthme allergique de mcanisme immunoglobulines (Ig) E clairement dmontr (tests cutans et/ou IgE spciques positifs) - Existence dune relation entre les symptmes et lexposition aux allergnes auxquels le patient est sensibilis, et si ncessaire montre par les tests de provocation allergniques - Caractrisation des autres facteurs dclenchants pouvant entraner les symptmes - Dtermination de la svrit et la dure des symptmes, subjectifs et objectifs (preuves fonctionnelles respiratoires essentielles pour exclure les patients avec asthme svre) - Considrer la rponse aux traitements non immunologiques : mesures dviction des allergnes, rponse aux traitements pharmacologiques - Existence dextraits allergniques disponibles standardiss de bonne qualit - Prise en compte des contre-indications - Prise en compte des facteurs sociologiques (cot, qualit de vie) - Mise en vidence objective de leffcacit de limmunothrapie par des tudes cliniques contrles en double aveugle, pour des patients slectionns Critres defficacit
En pratique, lefficacit se juge essentiellement sur les critres cliniques, avec la diminution des symptmes et la rduction des besoins mdicamenteux. Les tests cutans et biologiques peuvent tre refaits en cours dimmunothrapie et montrent gnralement une diminution de la sensibilisation lallergne, mais ils ne sont pas toujours bien corrls lamlioration clinique.
Contre-indications limmunothrapie spcique

Elles sont rapportes dans le Tableau 5. [4]
Bonnes pratiques cliniques
Prcautions avant une injection

Interrogatoire rigoureux an de connatre les vnements qui ont eu lieu depuis la prcdente injection. Le carnet de dsensibilisation qui est dlivr est essentiel car il permet le suivi prcis du traitement et le rythme des injections. Si le patient est asthmatique, le DEP doit tre mesur et doit tre suprieur 70 % de la valeur thorique. Ne pas faire linjection en cas de crise dasthme. Ne pas pratiquer linjection en cas daffection aigu et/ou de vre. Diminuer les doses injectes de pollens en priode de pollinisation. Sassurer que le patient na pas modi son traitement depuis la dernire injection. Contrle de la trousse durgence : adrnaline injectable (voie sous-cutane, intramusculaire), corticodes injectables, antihistaminiques injectables, bta-2-mimtiques en arosol-doseur. Contrle du acon, de la concentration des allergnes, de la date de validit du produit.
Considrations avant de dbuter une immunothrapie, daprs lOMS [4]

Elles sont rapportes dans le Tableau 6.
Lors de linjection
Toute injection dimmunothrapie, par voie sous-cutane profonde (rgion deltodienne ou face postroexterne du bras), doit tre faite par un mdecin ou sous contrle mdical, lhpital ou au cabinet du mdecin, en aucun cas au domicile du patient.
Conclusion
Limmunothrapie spcique est un traitement efficace de la rhinite allergique et/ou de lasthme allergique lger, sous rserve dun strict respect des indications, contre-indications, et bonnes pratiques cliniques. Limmunothrapie spcique par voie sub-linguale constitue un progrs indniable par sa bonne tolrance.
Aprs linjection
Le patient doit tre surveill durant au moins 30 minutes aprs limmunothrapie spcique, lhpital ou au cabinet. Les exercices violents sont dconseills pour le reste de la journe.
C. Neukirch (Allergologue) Adresse e-mail: catherine.neukirch@bch.ap-hop-paris.fr Service de pneumologie du Pr M. Aubier, Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C. Neukirch. Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0835, 2004, 7 p
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AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine
Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos

J Ameille exposition professionnelle lamiante est responsable de maladies respiratoires varies, bnignes ou malignes, de la plvre ou du poumon. Les pathologies pleurales asbestosiques bnignes sont domines en nombre par les plaques pleurales. Cette forme de brose circonscrite de la plvre paritale est gnralement asymptomatique et a un faible potentiel volutif. La brose de la plvre viscrale est moins frquente. Elle succde habituellement un panchement pleural spontanment rsolutif. Elle est frquemment associe une forme particulire de collapsus pulmonaire appele atlectasie par enroulement. Ses consquences fonctionnelles sont parfois importantes. Lasbestose est une brose pulmonaire induite par linhalation damiante. Son dveloppement ncessite des expositions fortes. Le nombre des cancers bronchopulmonaires et des msothliomes pleuraux est en augmentation. Ces cancers ont en commun un long temps de latence et une relation dose-effet (lincidence augmente avec la dure et lintensit de lexposition). La surveillance mdicale repose principalement sur les examens radiologiques. Lexamen tomodensitomtrique thoracique, particulirement en haute rsolution, est beaucoup plus performant que la radiographie thoracique pour le dpistage des pathologies de lamiante. Une confrence de consensus sur la surveillance mdicale des personnes exposes lamiante a recommand son utilisation tous les 6 10 ans, aprs une priode de 20 30 ans suivant le dbut de lexposition.
2003 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
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Mots-cls : amiante, plaques pleurales, cancer bronchopulmonaire, msothliome.
Introduction
Le terme amiante dsigne des silicates naturels ayant une morphologie breuse cest--dire une forme allonge avec un rapport longueur sur diamtre lev. Les amiantes appartiennent deux familles minralogiques distinctes, les serpentines et les amphiboles. Le chrysotile (famille serpentine) est la varit la plus exploite commercialement. Les principaux pays producteurs sont le Canada, la Russie et le Brsil. Dans la famille des amphiboles, certaines varits sont commercialises, comme la crocidolite, lamosite et lantophyllite, dont les principaux gisements se situent en Australie et en Afrique du Sud. Il existe galement des varits damphiboles non exploites commercialement mais susceptibles de dterminer des pathologies environnementales, comme lactinolite et la trmolite. Le faible cot de lamiante, ses remarquables proprits de rsistance la chaleur (incombustibilit), aux agressions chimiques et biologiques et lusure, rendent compte de ses trs nombreuses utilisations industrielles. On estime actuellement quune fraction de 25 30 % des retraits franais vivants a subi une exposition lamiante, plus ou moins prolonge et intense, au cours de sa vie professionnelle. Limportation de toutes les varits damiante est interdite en France depuis le 1er janvier 1997, mais il persiste dimportantes quantits
damiante en place dans de nombreux btiments ou matriaux, donc de nombreuses sources dexposition potentielles. Plusieurs types dexpositions lamiante doivent tre distingus. Les expositions professionnelles concernent les personnes qui produisaient lamiante (extraction, conditionnement), qui utilisaient lamiante pour des oprations de transformation (fabrication damiante-ciment, de textile amiante, de matriaux de friction) ou disolation, ou qui intervenaient (et interviennent parfois encore) sur des matriaux contenant de lamiante. Les secteurs industriels o les expositions sont les plus nombreuses, sinon les plus massives, sont le btiment et les travaux publics, la mtallurgie, la construction et la rparation navales, et la mcanique automobile. Depuis quelques annes une activit importante de retrait ou de connement de lamiante en place dans les btiments sest galement dveloppe. Les expositions paraprofessionnelles et domestiques rsultent de contacts avec les travailleurs de lamiante, le plus souvent loccasion du brossage ou du nettoyage de vtements de travail rapports au domicile. Les expositions domestiques (activits de bricolage) se rapprochent par leurs caractristiques des expositions professionnelles. Les expositions environnementales rsultent de la prsence naturelle damiante dans le sol de certaines rgions (nord de la Corse par exemple) ou de pollutions de voisinage par des usines de
transformation de lamiante. Appartiennent galement ce groupe les expositions, dites passives intramurales , lies linhalation de bres damiante relargues partir de matriaux contenant de lamiante friable utiliss pour lisolation de btiments, par des occupants qui ninterviennent pas directement sur ces matriaux. Les consquences pour la sant des diffrents types dexposition varient en fonction de la quantit damiante inhal, et pour certaines pathologies, en fonction de la varit minralogique. Lamiante est responsable de maladies bnignes ou malignes du poumon et de la plvre dont les caractristiques communes sont un temps de latence important (temps coul entre le dbut de lexposition et la survenue de la maladie), un risque dapparition directement proportionnel la dose totale damiante inhal (relation dose-effet) et persistant malgr larrt de lexposition, et une absence frquente de traitement curatif.
Consquences respiratoires
Pathologie bnigne
Pathologie pleurale bnigne [2, 3, 5]
Parmi les atteintes pleurales bnignes de lamiante on distingue les atteintes de la plvre paritale, ou plaques pleurales, et les atteintes de la plvre viscrale.
6-0895 - Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos
Plaques pleurales
Les plaques pleurales sont de loin les plus frquentes de toutes les maladies lies lamiante. Il sagit de plages circonscrites de tissu conjonctif, riches en collagne, peu cellulaires, recouvertes de cellules msothliales normales. Leurs siges de prdilection sont la paroi thoracique antrolatrale entre le 3e et le 5e espace intercostal, la paroi thoracique postrieure et postrolatrale entre le 5e et le 8e espace intercostal et le dme du diaphragme ; plus rarement le pricarde. Il nexiste pas de seuil dmontr pour lapparition des plaques. Des expositions faibles, de type environnemental, sont parfois suffisantes pour induire des plaques. Leur prvalence augmente nanmoins avec lexposition cumule. Des prvalences suprieures 50 % ont t rapportes dans des populations de travailleurs de lindustrie de transformation de lamiante ou de lisolation. Le temps de latence moyen des plaques pleurales est suprieur 20 ans. Les plaques pleurales, lorsquelles ne sont pas associes dautres pathologies de lamiante, sont presque toujours asymptomatiques. Elles sont le plus souvent dcouvertes loccasion dexamens radiologiques systmatiques prescrits dans le cadre de la surveillance mdicale de personnes exposes ou ayant t exposes lamiante, ou de faon fortuite. Sur la radiographie thoracique de face les plaques apparaissent comme des opacits allonges, de contours nets, parallles la paroi thoracique (incidence du faisceau de rayons X tangentielle) ou comme des opacits paraissant se projeter en plein parenchyme pulmonaire, de contours irrguliers et de faible densit (incidence du faisceau de rayons X non tangentielle). Lorsque les plaques ne sont pas calcies il est souvent trs difficile de distinguer, sur une radiographie thoracique, les paississements pleuraux vrais et les dpts de graisse sous-pleurale. Le scanner thoracique est devenu lexamen de rfrence car il permet daffirmer la nature pleurale ou graisseuse dune image et de diagnostiquer des plaques inapparentes sur la radiographie de face, en particulier les plaques postrieures. En tomodensitomtrie, les plaques sont caractrises par des densits tissulaires, en surlvation le long de la face interne de la paroi thoracique, avec des angles de raccord abrupts, le plus souvent bilatrales et asymtriques. Les plaques isoles nentranent pas ou nentranent que trs peu de retentissement fonctionnel, au point quelles sont considres par certains auteurs davantage comme un marqueur dexposition lamiante que comme une vritable maladie. Nanmoins plusieurs tudes rcentes ont montr des volumes pulmonaires signicativement plus faibles dans des groupes de sujets porteurs de plaques pleurales, que dans des groupes de sujets exposs lamiante mais indemnes de lsions pleurales. Les plaques pleurales ont un excellent pronostic et ne requirent aucun traitement mdical ou chirurgical. exposition identique lamiante, il nest pas dmontr que les sujets porteurs de plaques prsentent un risque accru de dveloppement de
cancer bronchopulmonaire ou de msothliome, comparativement des sujets indemnes de plaques.
dcours de toute pleursie, traumatique, infectieuse, inammatoire ou mdicamenteuse notamment.
Atteintes de la plvre viscrale

Elles regroupent les pleursies asbestosiques bnignes et la brose de la plvre viscrale, souvent appele brose pleurale diffuse ou paississement pleural diffus. Les pleursies asbestosiques bnignes sont gnralement peu abondantes, uni- ou bilatrales, peu symptomatiques et spontanment rsolutives. la ponction, il sagit dun exsudat souvent riche en osinophiles. Les pleursies de lamiante peuvent apparatre tt aprs le dbut de lexposition (quelques annes) mais le temps de latence moyen est de lordre de 30 ans. Les niveaux dexposition ncessaires au dveloppement des pleursies bnignes sont plus importants que ceux ncessaires au dveloppement des plaques pleurales. En labsence danomalies histologiques spciques, le diagnostic ne peut tre affirm quaprs limination des autres causes de pleursie exsudative, asbestosiques (msothliome) ou non. Les broses de la plvre viscrale sont gnralement des squelles de pleursie asbestosique bnigne. Elles pourraient galement rsulter dans certains cas de lextension la plvre dune brose parenchymateuse sous-pleurale. La brose de la plvre viscrale est habituellement associe une symphyse des deux feuillets pleuraux. Contrairement aux plaques, les atteintes breuses de la plvre viscrale, mme isoles, sont souvent symptomatiques. Les douleurs thoraciques sont frquentes. Un essoufflement anormal leffort est habituel lorsque la brose est tendue et dpaisseur importante. Au maximum, la brose de la plvre viscrale peut raliser une vritable gangue autour du poumon. Elle est alors responsable de troubles ventilatoires restrictifs, mme en labsence de brose parenchymateuse associe. Sur une radiographie thoracique de face, la brose de la plvre viscrale est caractrise par un paississement, plus ou moins tendu en hauteur, bords souvent irrguliers. Latteinte du feuillet viscral de la plvre ne peut tre affirme que sil existe un comblement du cul-de-sac pleural homolatral. En tomodensitomtrie, il existe actuellement un relatif consensus pour retenir le sige viscral de la brose pleurale lorsquil existe des signes tmoignant dun retentissement parenchymateux en regard de lpaississement. Ces signes de retentissement parenchymateux sont soit des bandes parenchymateuses, soit des atlectasies par enroulement [7]. Les bandes parenchymateuses sont des opacits linaires, hyperdenses, longues de 2 5 cm, larges de quelques millimtres, qui partent de la plvre et barrent le parenchyme pulmonaire. Les atlectasies par enroulement ralisent des masses arrondies de quelques centimtres de diamtre, adosses la surface pleurale, avec un angle de raccordement aigu entre la plvre et lopacit, une diminution du volume pulmonaire homolatral, et un aspect en queue de comte rsultant dun phnomne denroulement des vaisseaux et des bronches qui pntrent dans latlectasie. La brose de la plvre viscrale nest pas spcique de lamiante et peut tre observe au
Asbestose [2, 3, 10, 13, 14]

Lasbestose est la brose interstitielle pulmonaire induite par linhalation damiante. Initialement localise au niveau des bifurcations bronchiques priphriques, elle peut progressivement stendre lensemble de linterstitium pulmonaire. Les lsions histologiques nont aucune spcicit. Lexistence dun seuil dexposition est admise. Les expositions environnementales sont insuffisantes pour induire une asbestose. Les asbestoses rsultent dexpositions professionnelles intenses et/ou prolonges et sont peu frquentes comparativement aux atteintes bnignes de la plvre. Le temps de latence est le plus souvent situ dans une fourchette de 10 20 ans. Il est dautant plus court que lexposition cumule lamiante a t plus importante. Le diagnostic repose sur la confrontation de signes radiologiques avec lanamnse professionnelle. Les signes radiologiques prcdent en rgle gnrale les manifestations cliniques. Sur un clich thoracique de face, lasbestose est caractrise par de petites opacits irrgulires (images rticules), difficiles distinguer de la trame vasculaire normale dans les formes dbutantes. Quelle que soit limportance de la brose, les anomalies prdominent toujours dans les rgions basales et sous-pleurales. Elles sont bilatrales et symtriques. Dans les formes volues on observe des opacits microkystiques caractristiques du poumon en rayon de miel . La radiographie thoracique expose un risque important de faux ngatifs (15 % des broses pulmonaires ne sont pas dtectes par la radiographie thoracique) et de faux positifs, en particulier chez les fumeurs et les obses. Comme pour la pathologie pleurale, lexamen de rfrence est le scanner thoracique en haute rsolution. Sur les coupes millimtriques ralises de prfrence en procubitus (pour saffranchir des opacits dclives) et sans injection de produit de contraste, on peut observer, diversement associes, des lignes septales (opacits linaires de 1 2 cm de longueur traduisant lpaississement anormal des septa interlobulaires), des lignes intralobulaires, des lignes courbes sous-pleurales, et dans les formes avances des images en rayon de miel . Lvolution de lasbestose est trs variable en fonction de paramtres lis lexposition et de facteurs individuels. Certaines formes, trs peu volutives, restent asymptomatiques. Dautres formes, plus svres, se manifestent par une dyspne deffort et une toux sche. La prsence de rles crpitants inspiratoires aux deux bases est trs habituelle. Lhippocratisme digital est plus inconstant. Des anomalies des explorations fonctionnelles respiratoires sont observes dans environ huit cas sur dix. Les volumes pulmonaires sont amputs, ralisant un trouble ventilatoire restrictif et la diffusion de loxyde de carbone est diminue. Du fait de la diminution des niveaux dexposition lamiante, de moins en moins de patients meurent dune insuffisance respiratoire directement lie lasbestose. En revanche beaucoup de patients porteurs dune asbestose dveloppent un cancer bronchopulmonaire. La principale explication de ce fait est que ces malades
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ont t fortement exposs lamiante qui est un puissant agent cancrogne. Il semble toutefois que lexistence dune brose pulmonaire majore le risque de cancer bronchopulmonaire, par rapport lexposition seule.
Cancers
Msothliome malin [3, 4, 12]
Le msothliome est une tumeur presque toujours maligne dveloppe au niveau des sreuses. La plvre est la localisation la plus habituelle mais il existe galement des msothliomes pritonaux et, de faon beaucoup plus exceptionnelle, pricardiques et testiculaires. Il sagit dune tumeur dont lincidence spontane est trs faible, de lordre de un deux cas annuels par million dindividus. Une exposition lamiante est retrouve chez 60 80 % des malades, avec une incidence croissante dans les pays industrialiss. Pour lanne 1996, le nombre de dcs par msothliome en France a t valu 750 [8]. Compte tenu dun temps de latence trs long, 35 40 ans en moyenne, les effets des dispositions rglementaires prises partir de 1977 (limitation des expositions puis interdiction) nentraneront probablement pas deffets positifs avant une vingtaine dannes. Les modles mathmatiques prdictifs labors pour la France prvoient un pic de mortalit par msothliome en 2020. Dans les populations exposes, le risque de msothliome est corrl limportance de lexposition cumule et au temps coul par rapport au dbut de lexposition. Nanmoins lexistence dun seuil dexposition au-dessous duquel il ny aurait pas dexcs de risque de msothliome nest pas dmontr, et des msothliomes peuvent survenir mme aprs des expositions faibles, peu intenses et/ou peu prolonges [9] . Parmi les diffrentes varits minralogiques damiante les plus msothliognes sont les amphiboles, en particulier la crocidolite ou amiante bleu. Le msothliome pleural est souvent dcouvert loccasion de douleurs thoraciques, de dyspne ou daltration de ltat gnral. La radiographie thoracique montre un panchement pleural dans 80 90 % des cas (il existe des formes tumorales pures) et laspect paissi et festonn de la plvre est vocateur. En tomodensitomtrie, les formes dbutantes sont difficiles distinguer des lsions pleurales asbestosiques bnignes. Dans les formes volues, lpaississement circonfrenciel, irrgulier, mamelonn de la plvre et la rtraction de lhmithorax concern sont caractristiques, quoique non pathognomoniques. Le diagnostic est histologique. La thoracoscopie est lexamen de choix pour accder des prlvements de bonne qualit, effectus sous contrle de la vue. Limmunohistochimie contribue au diagnostic positif, grce lutilisation danticorps monoclonaux. Il nexiste actuellement aucun traitement curatif defficacit dmontre pour le msothliome, quelle quen soit la localisation. La survie mdiane du msothliome varie actuellement selon les sries de 7 15 mois et le taux de survie 5 ans reste infrieur 5 %.
les types histologiques de cancer bronchopulmonaire et toutes les localisations (lobes suprieurs, moyen ou infrieurs, cancers proximaux ou distaux) peuvent tre observs. Le nombre de dcs par cancer bronchopulmonaire attribuable une exposition professionnelle lamiante a t valu pour la France, en 1996, 1 200 [8]. Une relation dose-effet est tablie. Lexistence dun excs de risque de cancer bronchopulmonaire pour les expositions lamiante, faibles ou modres, reste controverse. Lamiante et le tabac exercent leurs effets cancrognes pour le poumon de faon multiplicative. Toutes les varits minralogiques damiante exposent un risque accru de cancer bronchopulmonaire. Aucun argument, clinique, radiologique ou histologique, ne permet de rattacher avec certitude un cancer bronchopulmonaire une exposition professionnelle lamiante. La prsence de plaques pleurales ou de signes de brose pulmonaire est un lment dorientation important mais elle est trs inconstante et llment dterminant est lanamnse professionnelle. Le temps de latence des cancers bronchopulmonaires lis lamiante est long, plus de 20 ans en moyenne. Il importe donc de reconstituer lensemble de la carrire professionnelle des patients. Dans les cas difficiles, lanalyse minralogique dchantillons biologiques (expectoration, liquide de lavage bronchoalvolaire, biopsie pulmonaire) est susceptible dapporter des arguments en faveur de la responsabilit de lamiante. Elle permet en effet, par la quantication en microscopie optique des corps asbestosiques (CA), dvaluer la quantit damiante en rtention dans le poumon. Une exposition signicative lamiante est probable lorsque la concentration de CA est suprieure 1/mL dans le liquide de lavage bronchoalvolaire, 1 000/g de tissu sec de poumon ou en cas de positivit de la recherche dans lexpectoration [11].
labsence de dmonstration probante de lutilit des examens radiologiques itratifs pour lamlioration du pronostic des cancers bronchopulmonaires et faute de traitement utile et/ou efficace pour le msothliome et les pathologies asbestosiques bnignes, ce dpistage prsente ce jour un intrt plus social et mdicolgal (cessation anticipe dactivit pour les pathologies de lamiante reconnues en maladie professionnelle, prestations lies la reconnaissance en maladie professionnelle, indemnisation complmentaire accorde par le Fond dindemnisation des victimes de lamiante) que strictement mdical.
Contexte rglementaire actuel

La surveillance mdicale des salaris exposs ou anciennement exposs lamiante est rglemente par le dcret n 96.98 du 7 fvrier 1996 et par un arrt du 13 dcembre 1996. Lorsque les niveaux dexposition, tels quils apparaissent notamment au travers des informations transmises par lemployeur, sont jugs suffisants par le mdecin du travail pour justier la mise en place dune surveillance mdicale spciale, les examens mettre en uvre sont les suivants : un bilan mdical initial destin servir de rfrence, comportant au minimum une radiographie thoracique de face et des explorations fonctionnelles respiratoires ; ultrieurement, un examen clinique au minimum annuel, une radiographie thoracique de face tous les 2 ans et des explorations fonctionnelles respiratoires, au minimum avec la mme frquence. La poursuite de la surveillance mdicale, aprs cessation de lexposition au risque, est requise selon les mmes modalits. Chez les personnes qui ne sont plus en activit (retraits, personnes inactives, demandeurs demploi), le dcret 93.644 du 26 mai 1993, complt par un arrt du 28 fvrier 1995, prvoit une surveillance, prise en charge par les Caisses primaires dassurance maladie (CPAM) par lintermdiaire du Fonds national daction sanitaire et social, accorde sur prsentation par lintress dune attestation dexposition remplie par lemployeur et le mdecin du travail. En labsence de cette attestation, la surveillance peut nanmoins tre accorde si lenqute diligente par la CPAM tablit la matrialit de lexposition lamiante. Lassur choisit librement le praticien qui met en uvre la surveillance postprofessionnelle. Ses modalits sont un examen clinique et un examen radiologique thoracique tous les 2 ans, ventuellement complts par des explorations fonctionnelles respiratoires. Il nexiste pas de dispositions rglementaires concernant les expositions passives. Dans leur rapport consacr aux effets sur la sant des principaux types dexposition lamiante [10], le groupe dexpertise collective de lInserm estimait que la mise en place dune surveillance mdicale des personnes exposes de faon passive ne semble pas simposer actuellement car [] le bnce potentiel escompt pour le petit nombre de personnes ventuellement dpistes et conrmes positives [] serait amplement contrebalanc par le nombre considrablement plus important des faux positifs ainsi que par les effets pathognes des rayonnements ionisants ainsi largement distribus dans les populations concernes .
Autres cancers
La responsabilit de lamiante est voque pour dautres cancers, larynx, cancers digestifs ou urognitaux notamment mais fait encore lobjet de dbats.
Surveillance mdicale des sujets exposs ou ayant t exposs lamiante [3]

Il y a lieu de distinguer la surveillance des sujets encore exposs et celle des sujets anciennement exposs (surveillance postexposition ou postprofessionnelle). Chez les sujets encore exposs, la surveillance mdicale, dont la responsabilit incombe principalement aux mdecins du travail, doit avant tout rpondre des objectifs de prvention primaire : valuation et rduction des niveaux dexposition, information des salaris sur les risques mdicaux lis linhalation damiante et sur les moyens de prvention, valuation de laptitude porter les quipements de protection individuels requis. Le dpistage de pathologies de lamiante vient ici en seconde ligne. Chez les sujets anciennement exposs, quils soient encore ou non en activit professionnelle, lobjectif principal de la surveillance mdicale est le dpistage des pathologies asbestosiques. En
Cancer bronchopulmonaire [1, 3]

Lamiante est lagent tiologique principal des cancers bronchopulmonaires professionnels. Tous
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Recommandations du jury de la confrence de consensus du 15 janvier 1999 [6]

Une confrence de consensus sur llaboration dune stratgie de surveillance mdicale clinique des personnes exposes lamiante sest tenue le 15 janvier 1999. Le jury, prenant acte du temps de latence important des pathologies de lamiante, de labsence frquente de traitement curatif, et de la nette supriorit de la tomodensitomtrie thoracique sur la radiographie conventionnelle pour le dpistage, a propos des modalits de surveillance diffrentes des modalits rglementaires.
Les principaux points concernent : la ralisation dun bilan de rfrence comportant un examen clinique, une radiographie thoracique de face et des explorations fonctionnelles respiratoires pour tout sujet dbutant une exposition professionnelle lamiante ; la ralisation, pour tout sujet susceptible de bncier du droit une retraite anticipe ( partir de la cinquantime anne dge), dun bilan comportant un examen tomodensitomtrique ; labsence de bilan aprs le bilan initial pendant 10 ans pour les expositions fortes et pendant 20 ans pour les expositions intermdiaires ;
la ralisation dexamens tomodensitomtriques thoraciques tous les 6 ans partir de la 10e anne suivant le dbut de lexposition pour les expositions fortes et tous les 10 ans partir de la trentime anne pour les expositions intermdiaires . ce jour, les recommandations de la confrence de consensus nont pas fait lobjet dune transcription rglementaire. Pralablement, une exprimentation est en cours dans quatre rgions pilotes, Aquitaine, Haute- et BasseNormandie, Rhne-Alpes, an den valuer la faisabilit et les rsultats.
Jacques Ameille : Praticien hospitalier, professeur de mdecine du Travail, chef de lunit de pathologie professionnelle et de sant du travail, hpital Raymond Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France ; Institut interuniversitaire de mdecine du travail de Paris-le-de-France, 45, rue des Saints-Pres, 75270 Paris cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Ameille. Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0895, 2003, 4 p
Rfrences
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6-0925
Aspergillus et systme respiratoire

P. Germaud
Aspergillus est la premire tiologie des mycoses respiratoires. Il est responsable de tableaux cliniques varis, de mcanismes physiopathologiques diffrents, dpendant principalement de facteurs favorisants locaux et gnraux de lhte et de lenvironnement. Il sagit daspergillome par colonisation de cavits pulmonaires prexistantes, daspergillose pulmonaire invasive, infection aigu souvent mortelle chez des patients immunodprims, daspergillose pulmonaire chronique ncrosante, daspergillose bronchopulmonaire allergique, ractions dhypersensibilit affectant des patients asthmatiques ou porteurs dune mucoviscidose. Ces dernires annes ont t marques par laugmentation des aspergilloses, par lamlioration des mthodes diagnostiques mycologiques, radiologiques et par le dveloppement des antifongiques.
Mots cls : Aspergillus ; Aspergillome ; Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante ; Aspergillose pulmonaire invasive ; Aspergillose bronchopulmonaire allergique ; Aspergillose trachobronchique ; Antifongiques
Plan
Introduction Rappel mycologique Physiopathologie des aspergilloses Aspects cliniques et diagnostiques des aspergilloses Aspergillome Manifestations dhypersensibilit Aspergilloses bronchiques Infections pulmonaires aspergillaires Antifongiques Amphotricine B Formes lipidiques damphotricine B Itraconazole Voriconazole Caspofungine Traitements des aspergilloses Aspergillomes Aspergillose bronchopulmonaire allergique Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante Conclusion 1 1 2 3 3 3 4 5 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 8
diagnostiques, thrapeutiques, et de prvention. Par ailleurs, ce germe peut tre responsable dautres manifestations de mcanismes physiopathologiques diffrents : aspergillomes, asthmes allergiques, alvolites allergiques extrinsques, aspergilloses bronchopulmonaires allergiques.
Rappel mycologique
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Introduction
Aspergillus (A.) est une moisissure ubiquitaire dont les spores se propagent par voie arienne. Les manifestations pathologiques sont essentiellement respiratoires touchant principalement les voies ariennes infrieures. En France, Aspergillus est la premire tiologie des mycoses respiratoires. Ces vingt dernires annes, la frquence des infections aspergillaires a augment chez les patients immunodprimss posant des problmes
Parmi 180 espces dAspergillus, seules quelques-unes sont pathognes pour lhomme : A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus... du fait de la dimension de leurs spores, 2 3 m, de leur thermotolrance, de leur virulence. Le diagnostic des aspergilloses repose sur des mthodes histologiques, mycologiques et srologiques. Ltude anatomopathologique des biopsies bronchiques, pulmonaires, facilite par la coloration de Gomori-Grocott, met en vidence les lsions tissulaires, les filaments ramifis septs. Elle doit tre complte par une tude mycologique, dautres champignons filamenteux pouvant donner le mme aspect (Fusarium, Scedosporium). Les tudes mycologiques peuvent tre ralises sur des biopsies, un lavage bronchoalvolaire, un brossage bronchique, une aspiration de scrtions bronchiques, voire une expectoration. Lexamen direct peut mettre en vidence des filaments. Les cultures sur milieu de Sabouraud ou Czapek sont positives en 2 4 jours et permettent lidentification dAspergillus. Si lisolement dAspergillus a une grande valeur diagnostique chez limmunodprim, [1] chez le patient porteur dune bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), en particulier de bronchectasies ou dune mucoviscidose, cet isolement peut correspondre une simple colonisation bronchique. Parmi les techniques srologiques, limmunolectrophorse, selon la mthode de Paragon, donne des rsultats satisfaisants avec une bonne sensibilit pour le diagnostic des aspergillomes, des aspergilloses pulmonaires chroniques ncrosantes et de laspergillose bronchopulmonaire allergique. Sa spcificit est
6-0925 Aspergillus et systme respiratoire
Alvolite allergique extrinsque
Inhalation (spores aspergillaires)
Asthme
Figure 1. Diffrentes formes cliniques des aspergilloses bronchopulmonaires.
Aspergillome Colonisation (filaments aspergillaires) Bronchite aspergillaire Aspergillose bronchopulmonaire allergique
Aspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse
Ulcration trachobronchique
Granulomatose bronchocentrique
Aspergillose pulmonaire invasive
Infection pulmonaire
Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante
bonne lorsquil existe au moins trois arcs de prcipitation avec lactivit catalasique. Les techniques dhmagglutination indirecte, dimmunofluorescence sont plus sensibles et peuvent tre intressantes dans le diagnostic des infections aspergillaires. Plus rcemment, ont t labores des mthodes de mise en vidence dantigne aspergillaire circulant : galactomannane (polysaccharide majeur de la paroi du champignon). Le test enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) (Platelia Aspergillus) peut permettre le diagnostic prcoce des aspergilloses invasives chez limmunodprim. Sa sensibilit et sa spcificit seraient chez le neutropnique de 70 et 90 %. [2] Les techniques de biologie molculaire polymerase chain reaction (PCR) ont t appliques au diagnostic daspergilloses invasives, mais elles ne sont pas encore standardises. [2]
Points forts
Diagnostic mycologique : examen direct : laments ramis, septs ; identication par culture en 2 4 jours ; antignmie par test Elisa ; recherche danticorps sriques.
Physiopathologie des aspergilloses

Les pathologies aspergillaires rsultent de linteraction entre un germe Aspergillus, lappareil respiratoire plus ou moins altr et ltat immunitaire de lhte.
Aspergillus reprsente 1 7 % des champignons environnementaux. La contamination de lair est variable selon que lon se trouve lintrieur ou lextrieur dun btiment, selon le climat, les saisons, lenvironnement, les mouvements dair. La concentration moyenne de 0 100 cfu/m3 peut augmenter brusquement (10 000 cfu/m 3 ) du fait de turbulence dair occasionne par des travaux et reprsenter un risque pour les patients immunodprims. La porte dentre dAspergillus est essentiellement arienne, plus rarement cutane, voire digestive (Fig. 1). Linhalation des spores peut entraner des ractions dhypersensibilit de type I, responsables dasthme, de type III ou IV, responsables dalvolites allergiques extrinsques. Les spores inhales sont habituellement limines, dune part par laction du tapis mucociliaire et dautre part par les macrophages, les polynuclaires neutrophiles et les monocytes. En raison de facteurs locaux bronchopulmonaires favorisants ou de dficit immunitaire, les spores peuvent se dvelopper dans lappareil respiratoire sous forme filamenteuse. Aspergillus peut coloniser des cavits bronchiques (bronchectasies), pulmonaires ou pleurales formant un aspergillome. La colonisation bronchique peut se dvelopper de faon asymptomatique, ou entraner plus rarement une bronchite aspergillaire. Plus particulirement, chez les patients asthmatiques ou porteurs dune mucoviscidose, la persistance dAspergillus au niveau trachobronchique peut dclencher des ractions dhypersensibilit de types I, III, voire IV, responsables daspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) ou de granulomatose bronchocentrique. Essentiellement, chez des patients immunodprims, Aspergillus peut tre responsable dinfections aigus, de pronostic souvent dfavorable : aspergillose pulmonaire invasive (API), aspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse ou subaigu, voire chronique : aspergillose pulmonaire chronique ncrosante (APCN).
Aspergillus et systme respiratoire 6-0925
Points forts
Mcanismes physiopathologiques. Aspergillose = inhalation Aspergillus + modications immunitaires altrations bronchopulmonaires favorisantes. Cavit pulmonaire colonisation aspergillome. Immunodpression infection API. Altration pulmonaire + immunodpression modre infection APCN. Altration muqueuse + atopie colonisation + hypersensibilit ABPA.
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Aspects cliniques et diagnostiques des aspergilloses

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(Tableaux 1, 2)
infarctus pulmonaire..., plus rarement une fibrose pulmonaire, une squestration... La truffe aspergillaire, qui ralise un aspect radiologique en grelot , correspond sur le plan anatomopathologique un matriel grumeleux, marron, clivable, mobile dans la cavit, constitu principalement de filaments enchevtrs (Fig. 2). Aspergillus va tre responsable de modifications importantes des structures locales avec hypervascularisation. Laspergillome peut tre asymptomatique ou favoriser des surinfections bactriennes, des hmoptysies, une altration de ltat gnral, une aggravation de linsuffisance respiratoire. Le diagnostic [3] est voqu devant la modification radiologique dune cavit avec laspect caractristique en grelot dans 60 % des cas (Fig. 3) ou un paississement de la paroi de la cavit, un niveau hydroarique associs un paississement pleural. La tomodensitomtrie (TDM) thoracique permet de mieux prciser ces lsions. La srologie aspergillaire est le plus souvent positive. Lisolement dAspergillus dans lexpectoration ou dans les prlvements endobronchiques est inconstant (50 % des cas). Lvolution est souvent imprvisible : gurison spontane (10 %), stabilisation (25 %) ou complications pouvant tre mortelles. Les hmoptysies surviennent dans 50 % des cas avec une mortalit de 2 14 %.
Aspergillome
Laspergillome est d la colonisation par Aspergillus dune cavit pulmonaire, bronchique, voire pleurale prexistante, du fait dune diminution de limmunit locale au niveau de la cavit, dune modification de sa muqueuse et de la prsence dune bronche de drainage. Actuellement, les tiologies de ces cavits sont moins souvent la tuberculose (environ 50 % des cas), mais de plus en plus des bulles demphysme, des bronchectasies kystiques, des sarcodoses stade IV, des cavits rcentes : abcs bactriens, cancer,
Tableau 1. Aspect radiologiques des aspergilloses bronchopulmonaires.
Formes cliniques Aspergillose bronchopulmonaire allergique Aspergillome Bronchite aspergillaire chronique ncrosante Aspects radiographiques et/ou scanographiques Infiltrats pulmonaires, atlectasies Bronchectasies proximales Grelot aspergillaire mobile paississement pleural Atlectasies Localisations prfrentielles (lobes suprieurs, segments de Fowler) paississement pleural Aspergillose pulmonaire Prcocement : nodules ou infiltrats avec signe du halo invasive Tardivement : excavation, signe du croissant gazeux Aspergillose pulmonaire Infiltrats, opacits excaves
Points forts
Aspergillome. Cavit bronchopulmonaire ou pleurale prexistante. TDM : modication de la cavit : image en grelot ... Srologie aspergillaire positive. isolement Aspergillus.
Manifestations dhypersensibilit
Asthme aspergillaire
Il sagit rarement dune monosensibilisation Aspergillus. Cet allergne est plus frquent dans les asthmes du milieu agricole. Le diagnostic repose sur la clinique, la raction immdiate au test cutan, llvation des immunoglobulines (Ig) E spcifiques.

Les alvolites allergiques extrinsques sont dues une exposition rpte des concentrations importantes dAspergillus. Il existe un facteur probablement gntique, cette affection ne touchant quune partie des gens exposs. Il sagit dune hypersensibilit de type III et IV Aspergillus avec une raction semi-retarde 6 8 heures aprs linhalation.
Tableau 2. Aspects mycologiques et immunologiques des aspergilloses bronchopulmonaires.

Formes cliniques Aspergillus dans les scrtions bronchiques ++ ++ ++++ ++++ + +++ + +++ Prcipitines immunolectrophorse ++ +++ ++++ ++ ++ ++ +++ ++ Antignmie srique ? ? +++ IgE totales sriques ++++ IgE spcifiques Aspergillus +++ + Tests cutans au 1/1 000e ++++ immdiat
Aspergillose bronchopulmonaire allergique Aspergillome Bronchite aspergillaire Aspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante Aspergillose pulmonaire invasive
Ig : immunoglobulines. Trait de Mdecine Akos
Figure 2. Vue macroscopique : pice de lobectomie, truffe aspergillaire dans une cavit squellaire de tuberculose.
Figure 4. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en fentre parenchymateuse : impactions mucodes et bronchectasies proximales.
Le diagnostic [4] est voqu sur laggravation de la dyspne, lapparition de douleurs thoraciques, dune expectoration de moules bronchiques blancs ou bruns, dune altration de ltat gnral, dune fivre, datlectasies, dinfiltrats pulmonaires souvent des lobes suprieurs, de bronchectasies (Fig. 4). Le diagnostic repose sur des lments constants : test cutan immdiat, IgE Aspergillus positives, IgE totales > 1 000 kU/ml, bronchectasies proximales (TDM thoracique) ; et sur dautres inconstants prsents lors dexacerbations : srologie aspergillaire, hyperosinophilie sanguine, isolement dAspergillus dans lexpectoration. Lvolution se fait par pousses dexacerbation difficilement prvisibles. Leur traitement prcoce permet dviter des squelles : bronchectasies, fibrose.
Figure 3. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en fentre parenchymateuse : images du grelot dans des bulles demphysme.
Points forts
Ces alvolites allergiques extrinsques sont souvent dorigine professionnelle : poumons du fermier, du compost, douvriers du malt (A. clavatus), douvriers du tabac (A. fumigatus)... Il peut sagir galement dalvolites domestiques favorises par des locaux humides, des matriaux organiques en dcomposition ou une contamination des systmes de climatisation. Le tableau clinique se prsente sous trois formes. Les formes aigus avec syndrome pseudogrippal 6 8 heures aprs lexposition, accompagn dune toux sche, dune dyspne et de rles crpitants bilatraux. Le tableau subaigu est marqu par lapparition dune asthnie, dun amaigrissement, dune toux chronique, dune dyspne se majorant et dun syndrome interstitiel. Le tableau chronique est conscutif la rptition des expositions et lvolution vers linsuffisance respiratoire chronique par fibrose pulmonaire. Le diagnostic est port sur laspect radiologique dopacits rticulomicronodulaires, de verre dpoli, voire de fibrose, sur les modifications des explorations fonctionnelles avec trouble du transfert du CO et apparition dun syndrome restrictif. La srologie aspergillaire est positive, le lavage bronchioloalvolaire permet de mettre en vidence souvent une hyperlymphocytose CD8. Les biopsies pulmonaires peuvent mettre en vidence des infiltrats lymphoplasmocytaires interstitiels et des granulomes.
Aspergillose bronchopulmonaire allergique. Savoir y penser chez un asthmatique devant : une rsistance au traitement, des signes gnraux ; une hyperosinophilie sanguine ; des anomalies radiologiques.
Aspergilloses bronchiques
Colonisation bronchique
La colonisation aspergillaire est frquente au cours de la mucoviscidose, plus rare dans les dilatations des bronches, les bronchites chroniques obstructives, lasthme chronique, exceptionnelle en labsence de facteurs favorisants. [5] Elle est dfinie par lisolement rpt dAspergillus dans lexpectoration. Elle ne justifie pas de traitement antifongique systmatique, mais une surveillance.
Bronchite aspergillaire
La bronchite aspergillaire est une infection rare, survenant chez des patients nayant pas toujours dantcdents bronchiques, caractrise par des signes gnraux (hyperthermie, +/altration de ltat gnral), une dyspne, des douleurs thoraciques, une expectoration de moules bronchiques, des hmoptysies. La muqueuse bronchique prsente un aspect inflammatoire non spcifique ; linfection est endoluminale superficielle.
Aspergillose bronchopulmonaire allergique

Laspergillose bronchopulmonaire allergique est due une colonisation bronchique par Aspergillus, favorise par des anomalies svres de la clairance mucociliaire (asthme chronique, mucoviscidose...), qui va dclencher, chez certains patients, des ractions dhypersensibilit de type I, III, voire IV, et un syndrome inflammatoire responsable de squelles : bronchectasies, fibrose. Cette maladie volue par exacerbations. Sa frquence est de 4 14 % chez lasthmatique corticodpendant, 6 % dans la mucoviscidose.
Aspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse

Laspergillose trachobronchique ncrosante ou pseudomembraneuse est une infection de la muqueuse plus ou moins
Figure 5. Vues macroscopiques endobronchiques : aspects daspergilloses trachobronchiques ncrosantes et pseudomembraneuses.
invasive pouvant se compliquer daspergillose pulmonaire invasive, dobstruction bronchique par les pseudomembranes, dhmoptysies, de fistulisation dans le mdiastin. Elle survient le plus souvent chez des patients immunodprims : transplants pulmonaires, [6] syndrome de limmunodficience acquise (sida), hmopathies. Les signes rvlateurs sont la fivre, la toux, les hmoptysies, la dyspne. Lendoscopie met en vidence des lsions bronchiques ncrotiques, hmorragiques, recouvertes de pseudomembranes (Fig. 5). La coloration de Grocott permet dobjectiver la ncrose bronchique par les filaments aspergillaires. Le pronostic, souvent favorable, dpend de la prcocit du traitement, de limportance de limmunodpression, de lextension des lsions.
Infections pulmonaires aspergillaires

Sa frquence na cess de crotre depuis 1970. Elle est une complication infectieuse majeure de limmunodprim, responsable dune mortalit de plus de 50 %. Ses facteurs favorisants [7] sont la neutropnie profonde (< 500/mm3) prolonge (> 15 j), les immunosuppresseurs : corticodes... Elle touche principalement les malades traits pour hmopathies : 5 % des leucmies aigus, 10 % des allogreffs de moelle osseuse, les greffs dorgane (rein < 2 %, cur 5 %, foie 2 10 %, pulmonaires 8,4 %), les patients porteurs dun sida volu (CD4 < 50), [8] des patients sous corticodes ou sous immunosuppresseurs pour bronchopneumopathie chronique obstuctive (BPCO), maladie de systme... Son origine peut tre extrahospitalire ou nosocomiale. Le mcanisme physiopathologique de cette infection est particulier. Les spores aspergillaires inhales vont se dvelopper au niveau bronchique sous forme filamenteuse. Les filaments
Figure 6. Coupe microscopique du parenchyme (grossissement 100). Coloration hmatoxyline-phloxine-safran. Lsion en cible rsultant de linvasion artriolaire (tte de che) par les laments. Le parenchyme pulmonaire en ncrose ischmique (rose clair) est entour dun liser hmorragique (rouge sombre).
vont tre responsables dune ncrose bronchique, de lenvahissement du parenchyme contigu avec un tropisme pour lartre pulmonaire adjacente (Fig. 6). Les filaments vont entraner une thrombose artrielle et un infarctus pulmonaire, puis dissminer dans le parenchyme ou par voie hmatogne vers dautres organes : peau, os, cerveau, cur, etc. Le tableau clinique est celui dune pneumopathie bactrienne rsistante une antibiothrapie large spectre avec frquemment des douleurs thoraciques et des hmoptysies. Les aspects radiologiques initiaux sont des opacits arrondies ou triangulaires priphriques, voire des nodules. Lexamen
Figure 7. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en haute rsolution : signe du halo, aspect en verre dpoli entourant la lsion, correspondant au liser hmorragique.
Figure 9. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en fentre parenchymateuse : opacit excave apicale droite parois paisses, avec squestres intracavitaires et pachypleurite.

Laspergillose pulmonaire chronique ncrosante [11] est une entit plus difficile dfinir sur le plan clinique et anatomopathologique. Il sagit dune infection dvolution prolonge favorise par une immunodpression modre (diabte, cirrhose, traitement par immunosuppresseurs, corticothrapie...) et par des facteurs locaux (BPCO, fibrose, pneumonie radique, sarcodose stade IV...). Les filaments mycliens envahissent le parenchyme, provoquant des plages de ncrose avec formation de cavits sans envahissement vasculaire, une inflammation chronique avec prsence inconstante de granulomes tuberculodes. Lextension est locorgionale. Le diagnostic est souvent tardif. Le dbut est insidieux, progressif, marqu par lapparition dune fivre au long cours (65 %), dune altration de ltat gnral (70 %), de toux avec expectoration bruntre, voire hmoptoque, de douleurs thoraciques, de dyspne. Laspect radiologique, mieux prcis par la TDM, retrouve des infiltrats plus ou moins excavs (apparition de cavits nouvelles ou extension de cavits prexistantes). La localisation est prfrentiellement les lobes suprieurs et les segments apicaux des lobes infrieurs (Fig. 9). Le diagnostic de certitude repose sur les donnes anatomopathologiques et mycologiques : biopsies pulmonaires transbronchiques ou chirurgicales, ponction transparitale. Le diagnostic de probabilit est port sur les critres radiocliniques, lvolution progressive, les prlvements mycologiques endobronchiques, labsence disolement dautres germes, la srologie positive (90 %).
Figure 8. Coupe tomodensitomtrique millimtrique en fentre parenchymateuse : aspect du croissant gazeux.
TDM peut mettre en vidence, les premiers jours, sur les clichs en haute dfinition, le signe du halo, [9] zone en verre dpoli entourant la lsion et correspondant au liser hmorragique priphrique de linfarctus (Fig. 7). Aprs 15 jours dvolution peut apparatre une image en croissant gazeux (Fig. 8) ou une ncrose centrale due lischmie de la partie centrale de linfarctus. [10] Le diagnostic de certitude sur les biopsies pulmonaires est rarement possible chez ces patients hauts risques. Le diagnostic sera le plus souvent probable chez un patient risque devant un aspect radioclinique compatible associ, soit un aspect TDM vocateur, soit lisolement dAspergillus au cours dune fibroscopie, soit une antignmie (Platelia Aspergillus) ou une PCR positive, plus rarement une sroconversion en hmagglutination indirecte ou en immunofluorescence. Le diagnostic possible, sur laspect radioclinique, sera suffisant pour mettre en route le traitement chez le neutropnique.
Points forts
Aspergillose pulmonaire chronique ncrosante. Infection subaigu, voire chronique. Diagnostic diffrentiel : cancer, tuberculose, actinomycose, abcs pulmonaire... Traitement antifongique prolong.
Points forts
.
Aspergillose pulmonaire invasive. Savoir y penser devant une pneumonie rsistante aux antibiotiques chez limmunodprim : neutropnique, greff... Raliser : TDM thorax, antignmie, broscopie, antifongiques ds la prsomption diagnostique.
Antifongiques
Amphotricine B
Le dsoxycholate damphotricine B est lantifongique de rfrence depuis 1961. Ce polyne agit sur lergostrol fongique,
Aspergillome
Forme non symptomatique : discussion cas par cas, selon ge, tat gnral, aspergillome complexe Chirurgie Chirurgie ou non, volutivit antifongique contre-indique radiologique et srologique Forme symptomatique
de cette chirurgie reste importante (> 20 %), mais a diminu ainsi surtout que la mortalit (> 4 %). En cas de contreindication, si laspergillome est asymptomatique, on se contentera souvent dune surveillance en labsence de signe dvolutivit. Dans les formes symptomatiques, on peut proposer un traitement antifongique plus palliatif que curatif. Il peut sagir dinjections intracavitaires damphotricine B ou de pte damphotricine B sous scanner. [14] Dans les autres cas, il pourra tre discut un traitement par itraconazole [5] pendant au moins 6 mois. Cet antifongique peut galement tre utilis en pr- et postchirurgical chez des patients prsentant une altration de ltat gnral ou un aspergillome complexe mal limit. En cas dhmoptysies, lartriographie bronchique avec embolisation est souvent indique, mais ses rsultats sont transitoires.
AmB in situ
Figure 10.
Itraconazole Embolisation
Arbre dcisionnel. Traitement dun aspergillome.

Le traitement de rfrence reste la corticothrapie au cours des exacerbations de la maladie [15] avec une dose initiale de 0,5 0,7 mg/kg de prednisone et une dure de traitement de 6 mois. Des tudes rcentes [16] ont montr lintrt du traitement par itraconazole en association ou non avec la corticothrapie. Cet antifongique une dose minimale de 200 mg/j et une dure de traitement dau moins 6 mois peut tre une alternative thrapeutique ou avoir une action synergique la corticothrapie. Cependant, nous disposons de peu dtudes prospectives permettant de prciser ses indications.
augmentant la permabilit de la membrane cellulaire. Il doit tre utilis par voie intraveineuse, ntant pas absorbable par voie digestive, la posologie de 1 mg/kg/j, en perfusion de 4 6 heures. Les complications immdiates (fivre, frissons, cphales, nauses, irritation veineuse, allergie) et surtout la nphrotoxicit cumulative (hypokalimie, lvation cratinmie) limitent son usage prolong.
Formes lipidiques damphotricine B

Les formulations lipidiques damphotricine B (amphotricine B liposomale, amphotricine B en complexe phospholipidique) ont la mme efficacit. Leur intrt rside dans une meilleure tolrance, surtout rnale.
.

Il sagit dune infection svre ncessitant la mise en route la plus prcoce possible dun traitement par antifongique (Fig. 11). Jusqu prsent, lamphotricine B intraveineuse tait le traitement de rfrence une posologie suprieure ou gale 1 mg/kg/j en perfusion intraveineuse. En cas dinsuffisance rnale, principalement chez le patient neutropnique ou les greffs de moelle osseuse ou dorganes, ou dassociation des mdicaments nphrotoxiques, lamphotricine B peut tre donne, sous forme de complexes lipidiques. Le voriconazole reprsente une alternative thrapeutique de premire intention recommande depuis la confrence de consensus 2004 et, en cas dchec, lactate de caspofungine peut tre utilis en monothrapie ou en association. Ds lamlioration clinique, en labsence de malabsorption digestive, un relais per os sera pris par voriconazole ou itraconazole avec une dure de traitement denviron 3 mois, dpendant de la gravit initiale, de limmunodpression et de lvolution radioclinique. Chez les patients neutropniques et parfois les transplants dorganes, ce traitement antifongique peut tre complt par une exrse chirurgicale. [17] Lindication est porte soit devant un risque hmorragique lorsque la lsion aspergillaire jouxte une artre pulmonaire, soit plus tardivement dans les formes localises afin de permettre lexrse complte de la lsion aspergillaire et dviter des rechutes lors de la reprise du traitement immunosuppresseur.
Itraconazole
Litraconazole est un triazol inhibant la biosynthse de lergostrol par action au niveau de la C-14 alpha dmthylase. Litraconazole est disponible par voie orale sous forme de glule ou de suspension. La posologie initiale est de 400 mg/j. Sa bonne absorption doit tre contrle par un dosage srique. Les effets indsirables sont peu frquents : troubles digestifs, cphales, vertiges, dmes, lvation des transaminases, hypokalimie... Comme pour les autres azols, il existe des interactions mdicamenteuses.
Voriconazole
Le voriconazole vient dtre commercialis sous forme intraveineuse et orale. Des tudes [12] ont montr lefficacit de cet antifongique dans les aspergilloses invasives parfois suprieure celle de lamphotricine B. La tolrance est bonne. Il faut signaler la possibilit de troubles visuels bnins, transitoires (30-40 %), dlvation des transaminases, de photosensibilisation, dinteractions mdicamenteuses.
Caspofungine
Lactate de caspofungine est le premier mdicament dune nouvelle classe dantifongique, les chinocandines. Son mode daction est diffrent : il inhibe la synthse du bta (1,3)-Dglucane, composant essentiel de la paroi cellulaire du champignon. Sa posologie est de 70 mg le 1er jour, puis de 50 mg/j par voie intraveineuse.
Traitements des aspergilloses

Aspergillomes
(Fig. 10) Le traitement de rfrence reste lexrse chirurgicale [13] qui permet denlever la cavit et la truffe aspergillaire. La morbidit

Le traitement initial sera antifongique, amphotricine B intraveineuse ou itraconazole. [5] Le voriconazole est en cours dvaluation dans cette indication. Lradication fongique est longue obtenir, ncessitant une surveillance radioclinique et mycologique. En cas dchec thrapeutique ou dvolution
Aspergilloses pulmonaires invasives probables ou confirmes
Immunodpression svre avec risque de nphrotoxicit importante
Immunodpression autre
Vfend i.v.*
Vfend i.v.
Fungizone i.v. ou si nphrotoxicit Ambisome / Abelcet
volution favorable chec ou aggravation ou intolrance hpatique ou interfrences mdicamenteuses Relais prcoce par Vfend p.o. chec ou aggravation ou intolrance hpatique ou interfrences mdicamenteuses chec ou aggravation volution favorable
Ambisome / Abelcet voire Cancidas : voire associations
Fungizone i.v. voire Cancidas : voire associations
Vfend i.v./p.o. voire Cancidas : voire associations
Vfend p.o. ou Sporanox
Figure 11. Arbre dcisionnel. Traitement mdicamenteux des aspergilloses pulmonaires invasives probables ou conrmes (daprs confrence de consensus, Paris, 13 mai 2004). *Attitude prfrentielle, mais alternative possible : amphotricines B.
radiologique non satisfaisante, une exrse chirurgicale est propose. [18] Le traitement par amphotricine B intracavitaire a t galement ralis dans cette indication.
[3] [4] [5]
Conclusion
Les critres de diagnostic des diffrentes entits aspergillaires se sont prciss grce au dveloppement de la TDM thoracique et des mthodes biologiques. Les nouveaux traitements antifongiques devraient entraner une diminution de la morbidit et de la mortalit de ces aspergilloses.
[6]
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[7]
>
Remerciements pour leur participation liconographie Odile Morin, Anne-Yvonne de Lajartre, Olivier Maillard, Guillaume Deslandes
[8]
[9]
.
Rfrences
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Pour en savoir plus

Bretagne S, Durand C, Bille J, Tod M, Dannaoui E, Lortholary O, et al. Confrence de consensus commune : prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de ladulte 2004. In: Rgnier B, editor. Ann Fr Anesth Ranim; 2004. p. 1-8.
P. Germaud, Praticien hospitalier (patrick.germaud@chu-nantes.fr). Service de pneumologie, hpital Guillaume et Ren-Laennec, boulevard Jacques-Monod, 44093 Nantes cedex 1, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Germaud P. Aspergillus et systme respiratoire. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0925, 2005.

6-0915
Asthme aigu grave

S. Salmeron, F. Girard, M.-L. Robin, P. LHer
Lasthme aigu grave (AAG) est dni par lexistence de signes cliniques de gravit et/ou dune valeur de dbit expiratoire de pointe (DEP) infrieure 30 % de la thorique. Son traitement repose en priorit sur les b2 agonistes inhals, la nbulisation tant la voie dadministration de choix, en raison de sa simplicit dadministration, de son efficacit et de sa tolrance. Les anticholinergiques sont recommands en association aux b2 agonistes nbuliss. Malgr leur effet diffr, les corticodes doivent tre administrs par voie systmique. La rponse au traitement doit tre value au cours de la premire heure, permettant la dtection prcoce des sujets rpondeurs et des non rpondeurs au traitement initial. La grande majorit des dcs par AAG reste vitable, soulignant limportance des mesures de prvention. Celle-ci repose sur lobtention du contrle de lasthme par le traitement de fond bas sur les corticodes inhals au long cours et sur lutilisation des corticodes oraux en cure courte dans le traitement des exacerbations. Un traitement de fond insuffisant ou inadapt est souvent en cause ; cependant, lAAG peut survenir tous les stades de svrit de la maladie, y compris lorsque lasthme est contrl. Des plans daction crits doivent tre utiliss pour le traitement des crises et des exacerbations.
Mots cls : Asthme aigu grave ; b2 agonistes ; Anticholinergiques ; Corticodes ; valuation ; Sulfate de magnsium ; Prvention
Plan
Introduction Dnition de lasthme aigu grave Facteurs concourant la survenue de lasthme aigu grave Prol de lasthmatique risque dasthme mortel Mauvaise perception de la dyspne et sous-valuation de la gravit de la crise par certains patients Prise en charge insuffisante des patients Certains facteurs dclenchants Rapidit de survenue de lasthme aigu grave et facteurs dclenchants Asthme instable ou exacerbation de lasthme pendant plusieurs jours Crise dasthme daggravation rapide : en moins de 24 heures Asthme suraigu : en moins de 3 heures Tableau clinique de lasthme aigu grave Examens complmentaires Saturation transcutane en oxygne et gaz du sang Radiographie de thorax lectrocardiogramme Autres examens non ncessaires en urgence Traitement de lasthme aigu grave Traitement initial Rponse au traitement initial Traitement secondaire Prvention 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4
Introduction
Grande urgence mdicale/thrapeutique, lasthme aigu grave (AAG) est d un bronchospasme majeur responsable dune insuffisance respiratoire aigu menaant le pronostic vital [1-4]. LAAG reste responsable de 1 500 2 000 dcs par an en France malgr les progrs dans la connaissance de la maladie et les traitements efficaces disponibles [5]. Les dcs surviennent quasi exclusivement au domicile ou au cours du transport lhpital, justifiant une prise en charge prhospitalire optimale et le dveloppement des transports mdicaliss. La grande majorit de ces dcs est vitable, soulignant limportance des mesures de prvention.
Dnition de lasthme aigu grave

Il nexiste pas de dfinition univoque de lAAG. Il sagit dans tous les cas dune crise inhabituelle, menaant court terme le pronostic vital [1-4]. On peut cependant distinguer plusieurs aspects : clinique : crise intense rsistante au traitement bronchodilatateur inhal usuel ; gazomtrique : crise svre saccompagnant dune hypoventilation alvolaire relative (normocapnie) ou absolue (hypercapnie) ; fonctionnel : obstruction majeure des voies ariennes avec dbit expiratoire de pointe (DEP) ou volume expiratoire maximal/seconde (VEMS) effondr. La valeur-seuil de DEP infrieure 150 l/min, souvent utilise en France pour dfinir lAAG, peut se rvler inapproprie. Elle est susceptible de surestimer la gravit chez la personne ge qui a un asthme ancien (DEP thorique autour 400 l/min pour les
6-0915 Asthme aigu grave
Tableau 1. Signes de gravit de lasthme aigu.

Signes dalarme faisant craindre la mort imminente Troubles de la conscience, somnolence, coma Pauses ou arrt respiratoire Hypercapnie > 50 mmHg Signes de gravit dfinissant lasthme aigu grave Signes respiratoires Difficult parler ou tousser Frquence respiratoire > 30/min, orthopne (ncessit de maintenir la position assise) Contraction des sterno-clido-mastodiens, respiration abdominale paradoxale Sueurs, cyanose Silence auscultatoire Signes hmodynamiques Frquence cardiaque > 120/min Signes neuropsychiques Anxit, agitation Donnes paracliniques Dbit expiratoire de pointe (DEP) < 30 % thorique PaCO2 > 40 mmHg
Tableau 2. Prol de lasthmatique risque dasthme mortel.

Facteurs sociodmographiques Conditions socioconomiques dfavorises, prcarit Difficults daccs aux soins Histoire de lasthme Intubation prcdente pour asthme aigu grave Hospitalisations ou consultations rptes aux urgences dans lanne prcdente Hospitalisation ou consultation aux urgences le mois prcdent Pneumothorax ou pneumomdiastin au cours dun asthme aigu grave Maladie cardiaque ou respiratoire svre associe Corticothrapie orale au long cours Intolrance laspirine et aux anti-inflammatoires non strodiens Facteurs sociopsychologiques Non-compliance au traitement ou aux rendez-vous Dni de la maladie, poursuite du tabagisme, corticophobie Maladie psychiatrique ou problmes psychologiques graves
consultent plus frquemment aux urgences et sont plus frquemment hospitaliss pour AAG que les patients qui ont une perception normale [8].
Prise en charge insuffisante des patients
Point important
Dun point de vue pratique, lexistence de signes cliniques de gravit et/ou dune valeur de DEP 30 % de la thorique signe lAAG (Tableau 1). Ces critres sont admis de manire internationale et conditionnent la prise en charge immdiate, sans attendre la documentation dune hypercapnie.
femmes de 65 ans pour 1,45 m), mais surtout de la sousestimer chez lhomme jeune (DEP thorique 640 l/min 35 ans pour 1,80 m), plaidant pour la divulgation des abaques des valeurs de DEP en fonction du sexe, de lge et de la taille des personnes.
Une prise en charge inadquate contribue la survenue dun AAG. Une tude a montr que seulement 28 % des patients adultes hospitaliss pour un asthme aigu avaient un plan crit de gestion de la crise en cas dexacerbation svre [9]. Dans cette tude, 60 % des patients qui avaient contact leur mdecin pendant lexacerbation qui avait prcd ladmission lhpital navaient eu aucune modification thrapeutique [9]. En France, lenqute ASUR a rvl que moins de la moiti des patients qui avaient consult un mdecin dans les 24 heures prcdant leur arrive lhpital avaient reu une prescription ou ladministration dune corticothrapie gnrale [10]. Le traitement de fond, en particulier, les corticodes inhals restent sous-utiliss en regard des recommandations en vigueur.
Certains facteurs dclenchants

Une prise mdicamenteuse contre-indique (en particulier la prise daspirine chez les sujets intolrants) ou une exposition certains allergnes comme la moisissure Alternaria sont associes un risque accru dAAG [11, 12].
Facteurs concourant la survenue de lasthme aigu grave

Certains facteurs sont identifis comme favorisant la survenue de lAAG.
Rapidit de survenue de lasthme aigu grave et facteurs dclenchants

LAAG peut survenir aprs une aggravation progressive ou de manire explosive. Les facteurs dclenchants sont souvent distincts [11].
Prol de lasthmatique risque dasthme mortel (Tableau 2)

Certains facteurs lis lhistoire de lasthme du patient et aux conditions psychosociales caractrisent lasthmatique risque. Ces critres doivent toujours tre recherchs par linterrogatoire car ils dterminent les mesures de prvention. La nonobservance du traitement est un facteur de risque majeur.
Asthme instable ou exacerbation de lasthme pendant plusieurs jours

La persistance des symptmes pendant plus de 24 heures ou la rptition des crises devenant pluriquotidiennes est actuellement dfinie comme une exacerbation de lasthme . Linflammation bronchique est quasi constante dans ce contexte. Les exacerbations sont favorises par un traitement de fond insuffisant et peuvent tre dclenches par les infections des voies ariennes suprieures (sinusite), la grippe, les bronchites aigus et lexposition persistante aux allergnes ou des vapeurs toxiques (notamment lors dexposition professionnelle ou des produits dentretien domestiques). Dans une tude, plus de 50 % des patients hospitaliss pour un asthme svre avaient un asthme mal contrl depuis plus de 7 jours [13].
Mauvaise perception de la dyspne et sous-valuation de la gravit de la crise par certains patients

Certains patients ont une sensation de dyspne mousse et sont incapables de ressentir une obstruction, mme marque, des voies ariennes [6, 7]. Ces mauvais percepteurs nont aucun symptme jusqu ce que limportance de lobstruction soit majeure, responsable dune dtresse respiratoire. Ces patients qui ont un moussement de la sensation de dyspne
Asthme aigu grave 6-0915
Crise dasthme daggravation rapide : en moins de 24 heures

LAAG peut survenir aprs laggravation dune crise en moins de 24 heures. Les facteurs favorisants peuvent tre ceux de lasthme instable ou de lasthme suraigu.
observs, associs une tachycardie sinusale, y compris chez les sujets jeunes, indemnes de maladie cardiovasculaire. Ces anomalies ne contre-indiquent pas lutilisation des b2 agonistes.
Autres examens non ncessaires en urgence

Dautres examens sont parfois ncessaires de manire plus diffre en fonction du contexte, la recherche dun facteur dclenchant : numration-formule sanguine (NFS) (une hyperosinophilie est souvent observe), hmocultures, radiographie des sinus, srologie aspergillaire, scanner, pHmtrie sophagienne...
Asthme suraigu : en moins de 3 heures

Lasthme suraigu est une forme particulire dAAG marque par une asphyxie survenant de manire explosive, pouvant conduire au dcs en moins de 1 heure, parfois en quelques minutes [14]. Il est responsable dun grand nombre de dcs au domicile ou au cours du transport lhpital. Il touche volontiers des sujets jeunes de moins de 30 ans. Linflammation peut tre minime ou absente, le bronchospasme tant le mcanisme prdominant. Le facteur dclenchant est souvent un conflit ou stress psychologique, une prise mdicamenteuse contre-indique ou une exposition allergnique massive. Les surinfections bronchiques sont rarement en cause.
Traitement de lasthme aigu grave

LAAG est une urgence mdicale imposant lhospitalisation en ranimation ou en milieu spcialis. Cependant, le traitement doit tre dbut immdiatement, au domicile du patient par le mdecin traitant, une quipe prhospitalire (SAMU, SMUR ou pompiers) ou aux urgences de lhpital. Le traitement initial fait appel aux bronchodilatateurs, aux corticodes et loxygne lorsquil est disponible.
Tableau clinique de lasthme aigu grave (Tableau 1)

Tout appel tlphonique pour une crise dasthme doit faire considrer quelle menace le pronostic vital [15]. La recherche de signes de gravit doit tre systmatique devant toute crise inhabituelle motivant une consultation en urgence. Elle repose sur lexamen clinique et la mesure du DEP. La prsence dun des signes impose une prise en charge immdiate optimale et le transfert en milieu spcialis. Aucun des signes cliniques pris isolment ntant troitement corrl la svrit de lobstruction, la mesure du DEP doit tre systmatique [4]. Une valeur infrieure 30 % de la thorique tmoigne de la svrit de lobstruction. En cas de gravit extrme, une minorit de patients ne parvient pas excuter la manuvre ; les autres signes de gravit sont alors indiscutables.
Traitement initial
Oxygne nasal
Il est toujours indiqu, ds que possible, quel que soit le niveau de la capnie (car il ne sagit pas ici dune hypercapnie chronique) ; un dbit de 3-4 l/min est habituellement suffisant pour maintenir une SaO2 suprieure 90 %. Loxygne est le gaz vecteur habituel des nbulisations de bronchodilatateurs. Il est alors utilis un dbit compris entre 6 et 8 l/min.
Examens complmentaires
Les examens complmentaires sont raliss lhpital.
Bronchodilatateurs b2 agonistes
Les b2 agonistes sont les bronchodilatateurs les plus puissants et les plus rapides ; ils agissent directement sur le muscle lisse bronchique. Ils ont un index thrapeutique lev permettant ladministration de fortes doses. Leur effet est immdiat (net aprs 5 minutes, maximal aprs 15 - 20 minutes). Il nexiste aucune limitation la dose administrer tant que lobstruction bronchique reste svre ; ils peuvent donc tre administrs sans crainte pour traiter lAAG chez un patient qui en a consomm de nombreuses bouffes dans les heures qui prcdent. La voie inhale est toujours prioritaire en raison de son efficacit, de sa tolrance et de sa simplicit dadministration [1-4]. La nbulisation est la mthode de choix (deux trois nbulisations de 5 mg de salbutamol ou 10 mg de terbutaline) car trs rapidement efficace, y compris chez les patients hypercapniques [18]. Elle permet une pntration efficace en respiration spontane, sans ncessiter la coopration du patient. Dautres modalits dadministration rpte de b2 agonistes inhals peuvent tre efficaces et utiles au domicile du patient, en attendant lintervention dune quipe mdicale prhospitalire : arosols doseurs laide dune chambre dinhalation (deux quatre bouffes, soit 200 400 g de salbutamol ou quivalent) toutes les 5 10 minutes [1-4, 19, 20]. Cette modalit ncessite cependant la coopration du patient et une supervision par un personnel expriment [19]. Les inhalations rptes de b2 agonistes sous forme de poudre ou darosols doseurs autodclenchs ont t moins tudies mais sont galement susceptibles dtre efficaces [4, 19]. Lefficacit de ces dispositifs a t dmontre chez des patients prsentant des exacerbations svres en dehors des conditions de gravit extrme. Ladministration sous-cutane de b2 agonistes (0,5 mg de salbutamol ou terbutaline) est galement efficace. Elle est utilise en mdecine de ville ; cependant, lefficacit de la voie inhale en limite lintrt [4]. Ladministration intraveineuse de
Saturation transcutane en oxygne et gaz du sang

Lhypoxmie est rarement majeure au cours de lAAG. Une saturation du sang artriel en oxygne (SaO2) infrieure 90 % tmoigne de la svrit de lobstruction. Les gaz du sang doivent tre raliss en prsence de signes cliniques de gravit. Ils ne sont donc pas ncessaires en cas de DEP suprieur 200 l/min ou 40 % de la thorique [16, 17]. Une normocapnie et, a fortiori, une hypercapnie tmoignent de la gravit car elles refltent une hypoventilation relative, voire limpossibilit maintenir la ventilation. Lhypercapnie annonce un puisement respiratoire. Une pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) suprieure ou gale 50 mmHg fait craindre larrt respiratoire. Une acidose mtabolique lactique est souvent associe lhypercapnie.
Radiographie de thorax
La radiographie de thorax est systmatique la recherche des complications (pneumothorax, pneumomdiastin) ou dun facteur dclenchant comme un foyer parenchymateux. Elle montre habituellement une distension thoracique avec hyperclart et horizontalisation des ctes, parfois des paississements des parois bronchiques ou des atlectasies en bandes dues des bouchons muqueux.
lectrocardiogramme
LECG montre habituellement une tachycardie sinusale. Des signes lectriques de cur pulmonaire aigu peuvent tre
6-0915 Asthme aigu grave
b2 agonistes, frquemment utilise dans la plupart des centres de ranimation en France (salbutamol 0,5 mg/h en doublant les doses toutes les 15 min si ncessaire), a t peu value chez ladulte. Elle est souvent associe aux nbulisations en labsence de rponse initiale ; cependant, sa place nest pas bien prcise [21]. Ladrnaline est utilise en ranimation par certains dans les formes les plus graves, mais sa supriorit par rapport aux b2 agonistes slectifs nest pas dmontre [4]. Anticholinergiques Leur effet bronchodilatateur est moins puissant et plus progressif que celui des b2 agonistes (dlai 15 20 minutes, effet maximal 30 90 minutes). Malgr certains rsultats contradictoires, le bnfice de lassociation rpte des anticholinergiques nbuliss aux b2 agonistes dans le traitement de lAAG est dmontr [22, 23], notamment dans les services durgence o ils sont recommands [1, 3, 4]. La dose utilise chez ladulte est de 0,5 mg de bromure dipratropium associ aux b2 agonistes nbuliss.
les plus graves, ayant un DEP ou un VEMS infrieur 30 % de la thorique larrive [25]. Lutilisation du sulfate de magnsium isotonique (7,5 mg/100 ml) en tant que vhicule associ au salbutamol nbulis sest galement avre efficace chez des patients ayant une obstruction svre [26].
Aminophylline
Laminophylline nest plus recommande en premire intention dans le traitement de lAAG dans les pays industrialiss, lorsque les b2 agonistes sont disponibles [1-4]. Elle a un effet trs infrieur celui des b2 agonistes, un index thrapeutique faible et des effets secondaires frquents, potentiellement svres. Elle naugmente pas lefficacit des b2 agonistes mais potentialise leurs effets secondaires [27]. Trs peu utilise lheure actuelle, elle reste un recours pour certains en monitorant les taux plasmatiques.
Mlange hlium-oxygne
Le mlange hlium oxygne est moins dense que lair et modifie le rgime dcoulement gazeux en cas dobstruction bronchique, en le rendant laminaire. Lhliox permet de soulager rapidement les patients qui prsentent une obstruction extrme en diminuant ses consquences hmodynamiques (pouls paradoxal) et le travail respiratoire. Il agit rapidement et pourrait constituer une alternative dans les cas les plus graves en attendant leffet des mdicaments conventionnels. Son efficacit a t rapporte dans des tudes ouvertes ou comportant un faible nombre de patients. Son intrt na pas t dmontr grande chelle, ne permettant pas dtablir des recommandations [4].
Corticodes
Leur effet est diffr (plus de 3 4 h) aussi bien aprs administration intraveineuse quaprs administration orale. Leur emploi prcoce est nanmoins systmatique car ils rduisent la dure des exacerbations svres et permettent dviter les aggravations secondaires [1-4]. Ils agissent sur linflammation bronchique et potentialisent leffet des b2 agonistes en induisant la synthse de rcepteurs aux b2 agonistes au niveau du muscle lisse bronchique [24]. La voie orale et la voie intraveineuse ont une efficacit comparable. Une dose de 1 2 mg/kg pendant les 24 premires heures est souvent propose. La mthylprednisolone intraveineuse est le plus souvent utilise (lhmisuccinate dhydrocortisone contient des sulfites) ; cependant, les corticodes oraux, prednisone et prednisolone, peuvent tre utiliss, en particulier au domicile par le patient. Les corticodes oraux (30 60 mg/j) doivent tre poursuivis pendant 7 10 jours aprs la sortie de lhpital [1, 3].
Ventilation mcanique ventilation non invasive

La ventilation mcanique est habituellement institue en dernier recours, aprs chec du traitement mdical maximal, devant des troubles de conscience ou un arrt respiratoire. Il sagit dune ventilation haut risque de complication barotraumatique (pneumothorax, pneumomdiastin). Son but est dessayer de minimiser les phnomnes dhyperinflation, sans chercher normaliser la PaCO2 [28]. Il faut tenter dviter les curares en raison du risque lev de myopathies lies lassociation curares-corticodes [29]. La ventilation non invasive est souvent tente pour viter le recours lintubation chez les patients conscients qui ne sont pas au stade darrt respiratoire [30, 31].
Rponse au traitement initial

Lvaluation de la rponse thrapeutique doit tre faite rapidement, au mieux au cours de la premire heure. Lorsque les critres de rponse sont prdfinis (comme atteindre 50 % de la valeur du DEP thorique), les patients qui prsentent une bonne rponse peuvent tre individualiss trs tt, souvent ds la 30e minute (aprs la premire nbulisation) [1, 20]. Un DEP suprieur ou gal 50 % de la thorique dans les heures qui suivent, chez un patient plus calme, et dont la frquence respiratoire est diminue, tmoigne dune bonne rponse au traitement [18] . Tout patient prsentant un AAG doit tre hospitalis, mme en cas de rponse favorable au traitement initial [4]. Le transfert lhpital dune crise grave doit tre assur par une quipe prhospitalire mdicalise [15].
Prvention
La prvention de lAAG repose sur la prise en charge au long cours et la supervision rgulire des patients risque. Les corticodes inhals constituent la base du traitement de fond, rduisant les exacerbations, la frquence des hospitalisations et lincidence de lasthme mortel [1, 3, 32]. La mesure du DEP et la recherche systmatique des facteurs aggravants doivent tre effectues dune manire rgulire, chaque consultation. Lvaluation de la perception de la dyspne pourrait tre propose lavenir chez certains patients consultant frquemment pour exacerbation svre. Aprs une hospitalisation ou une consultation urgente pour exacerbation de lasthme, une corticothrapie orale de courte dure (30 60 mg/j de prednisone ou quivalent) est indique pendant 7 10 jours, sans quune dcroissance des doses soit ncessaire si lasthme est contrl [1-3]. Les plans dautogestion crits (bass sur les valeurs du DEP ou sur limportance des symptmes) sont recommands pour adapter le traitement la svrit de lexacerbation [1, 3]. La prvention de lAAG constitue une priorit du Programme dactions, de prvention et de prise en charge de lasthme 20022005 labor par le ministre dlgu la Sant [33].
Traitement secondaire
La grande majorit des patients rpond bien au traitement initial. Cependant, une proportion de patients (20 30 %) nest pas amliore ou saggrave malgr un traitement adquat [20]. tant donn les risques lis lintubation et la ventilation mcanique au cours de lAAG, un traitement de seconde ligne est tent. Ce traitement secondaire peut faire appel des mdicaments administrs par voie intraveineuse (2b agonistes, aminophylline, sulfate de magnsium) ou un mlange hliumoxygne. Les techniques de ventilation non invasive et la ventilation avec des drivs halogns font lobjet de publications anecdotiques et ne peuvent faire lobjet de recommandations [1-4].
Sulfate de magnsium
Le sulfate de magnsium a une action relaxante sur le muscle lisse bronchique. Il peut tre utilis par nbulisation, mais la majorit des tudes ont concern la voie intraveineuse. Ladministration de 1 2 g en 20 minutes est efficace chez les patients
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S. Salmeron (ssalmeron@hopital-saint-joseph.org). F. Girard. M.-L. Robin. Service de pneumologie-allergologie, Fondation Hpital Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75674 Paris cedex 14, France. P. LHer. Service de pneumologie, Hpital dInstruction des Armes Percy, 101, avenue Henry-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Salmeron S., Girard F., Robin M.-L., LHer P. Asthme aigu grave. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0915, 2006.

6-0905 (2004)
Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu)

C. Taill
6-0905
asthme est une maladie inammatoire chronique des voies ariennes entranant une obstruction bronchique rversible. La prvalence de la maladie ainsi que sa svrit sont en augmentation depuis les annes 1970 dans les pays industrialiss, mais sa mortalit reste stable. Le diagnostic de la maladie est avant tout clinique et repose sur les donnes de linterrogatoire. Il doit tre conrm par la mise en vidence du trouble ventilatoire obstructif et de sa rversibilit par la spiromtrie. Lidentication de tous les lments aggravants et/ou dclenchants de la maladie (pneumallergnes, rhinite et sinusite, irritants, etc.) est fondamentale pour la prise en charge de la maladie. La svrit de lasthme est juge sur limportance des symptmes et sur le dbit expiratoire de pointe. La prise en charge thrapeutique est adapte selon ce score de gravit, de manire limiter les symptmes, les exacerbations et les besoins mdicamenteux et maintenir une fonction ventilatoire normale. Le traitement mdicamenteux associe le plus souvent, selon la gravit de la maladie, des corticodes donns gnralement par voie inhale, et des agonistes b2 adrnergiques. Lducation du patient est fondamentale pour obtenir ladhsion au traitement.
Mots-cls : Asthme ; Trouble ventilatoire obstructif ; Allergie ; Corticodes inhals ; Agonistes b2 adrnergiques
Introduction
Linstauration du traitement inammatoire doit tre le plus prcoce possible. Moins de 50 % des patients ralisent des inhalations efficaces.
Tableau 1. Asthme de ladulte : diagnostic diffrentiel

Bronchopneumopathie chronique obstructive Insuffsance cardiaque congestive Embolie pulmonaire Dysfonction des cordes vocales (fermeture paradoxale des cordes vocales au cours de la respiration) Obstruction mcanique des voies ariennes (tumeur maligne ou bnigne larynge, trachale ou bronchique) Toux mdicamenteuse (inhibiteurs de lenzyme de conversion +++) Inhalation rcente de vapeurs toxiques
voqu devant diverses situations cliniques : pisodes paroxystiques rcurrents de dyspne sifflante, de toux, parfois isole, ou doppression thoracique, notamment sils surviennent la nuit ou au petit matin et rveillent le patient. La crise dasthme dans sa forme typique sinstalle rapidement, rveille le patient la nuit et loblige sasseoir au bord du lit. Elle cde au bout de quelques minutes plusieurs heures, plus rapidement aprs inhalation dun b2 mimtique. Elle est suivie dune phase de toux productive ( crachats perls ). La rversibilit et la variabilit sont deux lments importants rechercher. La survenue ou laggravation des symptmes lexercice, au froid, lors dun pisode viral, lors dune exposition la fume, aux pollens, la poussire ou aux moisissures, lors dune motion forte, en priode menstruelle, en prsence danimaux poils est un lment trs en faveur du diagnostic qui doit tre recherch . Les antcdents familiaux dasthme ou dallergie doivent tre prciss. Enn, tout ce qui siffle ntant pas asthme , il faut absolument liminer certains diagnostics diffrentiels (Tableau 1).
Dfinition
Lasthme est dni, comme il a t propos en 1992 par un comit dexperts, comme un dsordre inammatoire des voies ariennes. Cette inammation est secondaire un inltrat inammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des osinophiles. Sur un terrain particulier, cette inammation entrane des symptmes qui sont, en gnral, en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, rversible spontanment ou sous traitement. Par ailleurs, cette inammation est la cause dune hyperractivit bronchique de nombreux stimuli . Si cette dnition insiste sur la physiopathologie de lasthme, cest en pratique la clinique qui est le fondement du diagnostic. [1]
s s
Diagnostic positif
[2]
Le diagnostic dasthme est port sur lassociation de symptmes cliniques pisodiques vocateurs dune obstruction bronchique et de la mise en vidence par la spiromtrie de cette obstruction et de sa rversibilit, au moins partielle. Lassociation des deux lments est indispensable. Le diagnostic repose donc sur un interrogatoire prcis de lhistoire de la maladie, lexamen clinique et lpreuve fonctionnelle respiratoire. Le reste du bilan doit ensuite sattacher liminer un autre diagnostic et retrouver des facteurs dclenchants ou aggravants.
Examen clinique
Lexamen clinique, en dehors de la crise dasthme, est classiquement normal. En particulier, les sibilants lors de lexpiration non force et lallongement du temps expiratoire, typiques de lobstruction bronchique, peuvent tre absents. Lexistence dune dermatite atopique ou dun eczma constituent un lment en
Interrogatoire
La symptomatologie clinique de lasthme est variable dun patient lautre et chez un mme patient au cours du temps. Le diagnostic dasthme doit tre
6-0905 - Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu)
faveur du diagnostic. Les signes de rhinite ou de polypes nasaux doivent tre recherchs par un examen oto-rhino-laryngologique (ORL) soigneux (75 % des asthmatiques ont une rhinite). Lexamen doit, l encore, sattacher liminer un autre diagnostic (souffle cardiaque en particulier).
valuer la svrit de lasthme

La svrit de lasthme est value facilement sur les donnes de linterrogatoire : frquence et gravit des symptmes diurnes et nocturnes, retentissement sur lactivit physique et socioprofessionnelle, consommation mdicamenteuse, nombre de consultations aux urgences et dhospitalisations, en ranimation notamment, et enn variabilit du DEP sont des lments noter. Le patient peut saider dun journal de bord pour aider au suivi. Cela permet de classier la maladie selon les divers stades de gravit qui vont guider le traitement (Tableau 2). La classication seffectue avant le dbut du traitement. La prsence dun seul des items suffit attribuer le degr de svrit le plus grave.
Explorations fonctionnelles
La mise en vidence dune obstruction bronchique et de sa rversibilit est un lment fondamental du diagnostic, bien que non spcique. La spiromtrie doit donc faire partie de lvaluation de tout patient suspect dasthme, puis de son suivi. Lobstruction bronchique induit une baisse du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) et du rapport VEMS/CV (rapport de Tiffeneau). La rversibilit de lobstruction est dnie par laugmentation dau moins 15 % (ou de 200 ml en valeur absolue) du VEMS par rapport aux valeurs de base, aprs inhalation dun b2 mimtique daction rapide ou dun atropinique. Cependant, labsence de rponse nexclut pas le diagnostic et le test peut alors tre rpt aprs un traitement de 15 jours par des glucocorticodes oraux (prednisone 0,5 mg kg1). En dehors de la crise, la fonction respiratoire peut tre normale, ce qui nexclut pas, l encore, le diagnostic dasthme dont la caractristique est la variabilit. On peut alors mettre en vidence lexistence dune hyperractivit bronchique non spcique par un test de provocation la mtacholine ou lhistamine. Ce test a une bonne sensibilit chez les sujets symptomatiques mais sa bonne valeur predictive ngative le rend davantage utile exclure le diagnostic dasthme. Lhyperractivit bronchique nest pas un lment spcique de lasthme car elle peut tre observe en cas dinsuffisance cardiaque, de bronchite chronique post-tabagique, de bronchite ou de rhinite allergique. Le test de provocation, en raison du risque de bronchoconstriction svre, doit tre pratiqu par une quipe entrane et est contre-indiqu si le VEMS est infrieur 65 % de la valeur prdite. [3] Enn, lorsque le patient prsente des symptmes dasthme mais que la spiromtrie est normale, la recherche de la variabilit au cours de la journe du dbit expiratoire de pointe (DEP ou peak ow, qui est le dbit maximal gnr par une expiration force) sur une priode de 1 2 semaines peut aider au diagnostic. Le DEP est classiquement au plus bas au rveil, et au plus haut au milieu de la journe. Une variation de plus de 20 % entre le DEP mesur au rveil avant la prise dun b2 agoniste de courte dure daction et celui du soir (de faon optimtale, celui de laprs-midi) mesur aprs la prise du b2, est un lment en faveur du diagnostic dasthme. Il est important de vrier la manire dont le patient utilise son dbitmtre. [4]
Rechercher les facteurs dclenchants

Il est essentiel de rechercher des lments contribuant lentretien ou laggravation de lasthme, car leur traitement fait partie de la prise en charge de la maladie.
Allergnes
Les allergnes susceptibles dinduire un asthme dit allergique sont de plusieurs natures : pneumallergnes (saisonniers comme les pollens, ou perannuels comme les acariens, poils danimaux de compagnie, blattes et moisissures), antignes mdicamenteux, allergnes professionnels (farine du boulanger, isocyanates, etc.). Linterrogatoire peut orienter vers lun ou lautre de ces allergnes sil existe une recrudescence des crises dans certaines circonstances particulires (saison pollinique, sur le lieu de travail, etc.). Les explorations immunoallergiques visant mettre en vidence une sensibilisation un allergne ont un intrt particulier chez le sujet jeune, notamment pour permettre la mise en place de mesures dviction, efficaces sur la rduction des symptmes et de la consommation mdicamenteuse. Les tests de sensibilisation sont actuellement recommands chez les sujets ayant un asthme persistant ncessitant un traitement quotidien, pour rechercher une sensibilisation des allergnes type acariens, moisissures ou poils de chat auxquels le patient est expos de faon rgulire. Cependant, un test positif, quil soit cutan par prick test ou in vitro, dmontre la sensibilisation lallergne, mais ne prouve pas sa responsabilit dans la survenue des symptmes. Il est donc indispensable dinterprter tout test de sensibilisation en fonction de sa relevance clinique, cest--dire de la ralit de lexposition lallergne test et sil existe des arguments pour incriminer cet allergne dans la survenue des symptmes (exacerbation des symptmes lors dune exposition importante ou au contraire amlioration lors des sjours en dehors du domicile par exemple). En ce qui concerne la sensibilisation des allergnes saisonniers (pollens, gramines), linterrogatoire est souvent trs vocateur.
Autres explorations
Elles visent essentiellement liminer un diagnostic diffrentiel. Une radiographie de thorax doit imprativement tre ralise lors de la premire consultation lorsque le diagnostic nest pas encore connu pour liminer un autre diagnostic. Ralise au cours dune exacerbation, elle peut montrer des opacits transitoires lies des bouchons muqueux. Une endoscopie bronchique est ralise si lon suspecte un obstacle des voies ariennes. Il ne faut pas omettre dexplorer la fonction cardiaque au moindre doute, notamment chez le sujet g.
Irritants
Lexposition aux fumes de tabac, quelle soit passive ou active, est un lment majeur participant laggravation des symptmes dasthme. Il faut noter galement que le tabagisme maternel favorise le dveloppement de lasthme chez lenfant natre.
Tableau 2. Critres de svrit de lasthme (Organisation mondiale de la sant [OMS]-National Heart Lung and Blood Institute [NHLBI])
Intermittent Lger Symptmes 2 fois/semaine Crises brves dintensit variable Asymptomatique entre les crises Symptmes nocturnes EFR 2 fois/ mois VEMS 80 % thorique Variabilit DEP < 20 % > 2 fois/mois VEMS 80 % Variabilit DEP 20 30 % > 2 fois/semaine mais < 1 /jour Retentissement sur le sommeil et lactivit Modr Quotidiens Prise quotidienne de b2 de courte dure daction Activit limite Crises 2/semaine > 1 fois/semaine 60 % < VEMS < 80 % Variabilit DEP > 30 % Persistant Svre Continus Activit physique limite Crises frquentes frquents VEMS 60 % Variabilit DEP > 30 %
La svrit est value avant traitement. Lexistence dau moins un des lments suffit classer le patient dans une catgorie. Chaque patient, quelle que soit sa svrit, peut faire des crises lgres, modres ou svres. EFR : preuve fonctionnelle respiratoire ; VEMS : volume expiratoire maximale seconde ; DEP : dbit expiratoire de pointe.
Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu) - 6-0905
Toute exposition des fumes, vapeurs ou gaz dans lenvironnement domestique ou professionnel peut entraner une exacerbation chez un sujet asthmatique, indpendamment dune allergie. Les pics de pollution atmosphrique (par lexposition lozone, NO2, SO2 et aux particules en suspension) entranent une augmentation des symptmes, de la consommation mdicamenteuse et des hospitalisations chez les asthmatiques. Il est donc indispensable de contrler lenvironnement respiratoire des asthmatiques.
Asthme asymptomatique
Certains asthmatiques se disent asymptomatiques alors que la spiromtrie montre une obstruction bronchique, parfois svre. Cela est li une baisse du seuil de perception de la dyspne, qui peut conduire un traitement sous-dos. Cela souligne limportance de la mesure du VEMS dans le suivi.
Asthme aigu grave

La crise met le pronostic vital directement en jeu. Lasthme saggrave progressivement sur quelques jours, voire quelques heures, rsiste aux traitements et peut conduire rapidement un tat asphyxique. Lasthmatique doit absolument tre duqu savoir reconnatre les signes dalarme pour consulter rapidement.
Reux gastro-sophagien
Le reux gastro-sophagien (RGO) est plus frquent chez les patients asthmatiques mais sa participation lentretien des symptmes reste trs discute. Les micro-inhalations de liquide gastrique pourraient tre des irritants pour les voies ariennes. Le diagnostic doit tre recherch par linterrogatoire. Aucune conrmation invasive nest ncessaire sil existe des symptmes cliniques vocateurs. En revanche, la recherche dun RGO asymptomatique par pHmtrie peut tre indique chez des patients dont lasthme est difficile contrler, notamment lorsque les symptmes respiratoires prdominent la nuit.
Toux isole
Une toux spasmodique isole peut rvler un asthme. Elle est souvent sche et prdomiance nocturne. Le diagnostic est ais si on retrouve la notion de sifflements associs, en particulier la nuit ou leffort, ou sil existe une obstruction bronchique rversible la spiromtrie. Le diagnostic est beaucoup plus difficile si la toux est le seul symptme, et mme sil existe une hyperactivit bronchique non spcique, qui peut tre lie un pisode infectieux viral. Un traitement dpreuve par bronchodilatateurs et corticodes conrme le diagnostic si la toux disparat.
Traitement mdicamenteux
Les traitements b-bloquants non cardioslectifs, mme utiliss en collyres, peuvent aggraver un asthme et sont donc contre-indiqus. Laspirine et les anti-inammatoires non strodiens peuvent entraner des exacerbations de la maladie car ils perturbent le mtabolisme de lacide arachidonique. Lintolrance laspirine doit tre en particulier voque chez des asthmatiques svres ayant une polypose nasale rcidivante prsentant des exacerbations quelques minutes quelques heures aprs lingestion daspirine (triade de Widal), accompagnes drythme, de nauses, de crampes abdominales, de malaise pouvant aller jusqu ltat de choc. Le diagnostic est conrm par un test de provocation par voie orale ou inhale. Lviction de laspirine et des AINS est imprative.

Laspergillose bronchopulmonaires allergique (ABPA) est une forme dasthme particulire, caractrise par la prsence dinltrats pulmonaires osinophiles, labiles, corticosensibles mais rcidivants, et de bronchectasies proximales. Il existe une osinophilie sanguine souvent leve. On retrouve des immunoglobulines E (IgE) spciques et des prcipitines diriges contre Aspergillus fumigatus. Les tests cutans aux extraits dA. fumigatus sont positifs de faon immdiate et retarde. Laspergillus peut tre retrouv dans lexpectoration. Lasthme volue gnralement vers la corticodpendance et des lsions parenchymateuses irrversibles se constituent.
Rhinite et sinusite
Lasthme est souvent associ une rhinite ou une sinusite. La rhinite est parfois plus invalidante que lasthme. Le traitement des rhinites amliore lasthme. La sinusite est souvent moins symptomatique mais doit tre recherche car elle favorise les exacerbations.
Maladie de Churg et Strauss

Cest une angite granulomateuse et ncrosante. Il sagit dune maladie rare prdominance masculine, associant un asthme svre corticodpendant, une osinophilie leve (> 1 500/mm3) et des manifestations extrapulmonaires (neuropathies priphriques, lsions cutanes, cardiaques, etc.).
Allergies alimentaires
Les sultes, utiliss comme conservateurs alimentaires en raison de leurs proprits antioxydantes et qui sont retrouvs galement dans le vin et la bire, peuvent dclencher des crises dasthme, surtout chez les patients dont ltat est le plus grave.
Asthme du sujet g
Lasthme existe chez les sujets gs, bien que lapparition dun asthme vrai soit rare. Il est primordial dliminer cet ge une bronchite chronique post-tabagique, une insuffisance ventriculaire gauche ( asthme cardiaque ), une embolie pulmonaire ou un obstacle, tumoral en particulier.
Inuence hormonale
On observe une recrudescence prmenstruelle de lasthme chez certaines femmes, ainsi quau moment de la mnopause.
Formes cliniques
Asthme deffort
Lasthme deffort se caractrise par le dclenchement des crises leffort ou surtout larrt de celui-ci. On peut en rapprocher les crises dclenches par linhalation dair froid.
Asthme de la femme enceinte [5]

Lasthme reste stable dans un tiers des cas, samliore dans un tiers des cas. En revanche, une recrudescence des crises peut tre observe entre la 29e et la 36 e semaine. Lasthme est gnralement quiescent au moment de laccouchement. Au cours des grossesses ultrieures, environ deux tiers des femmes signalent les mmes modications de leur asthme. Un asthme mal contrl peut entraner un retard de croissance intra-utrin ou une prmaturit, et des complications maternelles plus frquentes (toxmie, hypertension, travail difficile). La grossesse ne constitue pas en soi une priode risque pour lasthmatique lorsque la maladie est contrle. Un contrle optimal de la maladie doit tre obtenu absolument.
Asthme instable
Il est dni par la variabilit quotidienne du DEP suprieure 20 %. Cest un signe dalarme, tmoin de lactivit de la maladie, qui doit conduire une intensication du traitement.
Traitement de lasthme (en dehors de la crise)

Le traitement de lasthme vise limiter les symptmes, diminuer la frquence et la svrit des crises et rduire lobstruction bronchique. Le mauvais contrle de lasthme est une cause majeure de mortalit. Il est donc indispensable de trouver le traitement le plus appropri, par une approche graduelle guide par la gravit de la maladie (Tableau 3). Deux classes de mdicaments sont utilises : les
Asthme dyspne continue

Cest une forme dasthme svre volu de ladulte, associant une dyspne permanente avec des sibilants et des exacerbations, souvent graves. Il existe une obstruction bronchique xe aux preuves fonctionnelles respiratoires (EFR).
Tableau 3. Traitement de fond de lasthme

Traitement de fond Niveau 4 Persistant svre Corticodes inhals forte dose autres anti-inammatoires ET b2+ longue dure ET Corticodes oraux (cures discontinues si possible) Corticodes inhals dose moyenne autres anti-inammatoires ET b2+ longue dure (surtout si symptmes nocturnes) Corticodes inhals < 500 g j1 ou cromoglycate de sodium ou ndocromil ; antileucotrines, thophylline. ventuellement, b2 + longue dure (surtout si symptmes nocturnes) Pas de traitement quotidien ncessaire. Traitement des symptmes b2+ daction rapide la demande. Autres mesures
Niveau 3 Persistant modr
b2+ daction rapide la demande (une utilisation quotidienne indique le besoin dintensier le traitement)
Niveau 2 Persistant lger
b2+ daction rapide la demande (une utilisation quotidienne indique le besoin dintensier le traitement) b2+ daction rapide la demande (mais utilisation > 2 fois/semaine indique la ncessit dun traitement de fond)
viction allergnique en cas dasthme allergique. En cas dasthme non allergique, contrle de lenvironnement Dans tous les cas, traitement des facteurs aggravants.
Niveau 1 Intermittent
Lintensit du traitement dpend de la svrit des symptmes. Une corticothrapie orale ponctuelle peut tre ncessaire chaque niveau de svrit.
traitements au long cours, vise essentiellement anti-inammatoire, et les traitements bronchodilatateurs symptomatiques des exacerbations. Il est clair que les corticodes inhals reprsentent actuellement la voie la plus efficace et la plus rapide pour rduire linammation bronchique : linstauration du traitement anti-inammatoire doit tre la plus prcoce possible, an de normaliser la fonction pulmonaire et peut-tre pour prvenir le remodelage ultrieur des voies ariennes. Lviction et le traitement des facteurs favorisant lasthme doivent faire partie intgrante de la prise en charge de tout asthmatique. Enn, un traitement de fond optimal ne saurait tre conduit sans la participation active des patients et donc leur ducation.
osseux. Les corticodes retard ne doivent pas tre utiliss chez lasthmatique car la posologie ne peut tre adapte la variabilit de la maladie.
Ndocromil et cromoglycate de sodium

En plus de leurs proprits antihistaminiques, ils sont dous dun effet anti-inammatoire plus faible que les corticodes mais nanmoins intressant. Ils peuvent tre utiliss dans les asthmes modrs, mme non allergiques, en association aux corticodes ; ils sont galement proposs dans lasthme dexercice ou en prvention en cas dexposition prvue un allergne.
Objectifs du traitement
Le but du traitement de lasthme est dobtenir un contrle optimal de la maladie : limiter les symptmes chroniques et notamment nocturnes, permettre une activit physique normale, prvenir les exacerbations et limiter les visites aux urgences et les hospitalisations, maintenir une fonction pulmonaire normale ou presque (> 80 % de la thorique), viter au maximum les effets secondaires des traitements. Ladaptation du traitement se fait donc sur les symptmes cliniques et lvolution de la spiromtrie, qui doit faire partie intgrante du suivi des asthmatiques.
Traitements bronchodilatateurs
b2 mimtiques de courte dure daction
Utiliss par voie bronchique, cest le traitement de choix des symptmes aigus. La quantication de leur utilisation est un bon lment pour apprcier le contrle de lasthme. Ils sont pris la demande. La technique dinhalation doit absolument tre contrle. De plus en plus de spcialits sont prsentes en poudre : elles ont la mme efficacit et la prise en est plus simple car ne ncessite plus la synchronisation main-bouche. La voie sous-cutane est recommande en situation durgence, en attendant le mdecin. La voie intraveineuse est rserve la ranimation, bien que supplante par les nbulisations. Les effets secondaires sont mineurs, essentiellement tachycardie et tremblements. Les formes injectables, orales ou les formes inhales fortes doses peuvent induire des hypokalimies svres.
Principales classes danti-asthmatiques

Ils sont rsums dans le Tableau 4.
b2 mimtiques de longue dure daction

Ce sont des adjuvants importants aux corticodes inhals pour le contrle au long cours des symptmes, notamment nocturnes. Ils peuvent aider rduire les doses de corticodes. [7] Ils sont prescrits en deux prises par jour. Ils peuvent tre utiliss galement dans lasthme deffort. Leur dlai daction (environ 15 minutes) fait quils ne doivent pas tre prescrits au cours de la crise. La forme orale peut tre prfre chez les sujets qui matrisent mal lutilisation des arosols doseurs. Les effets secondaires sont les mmes que ceux des b2 mimtiques de courte dure daction.
Traitements anti-inammatoires
Corticostrodes
Ce sont les plus efficaces des traitements anti-inammatoires. [6] Ils doivent tre utiliss largement, en prfrant la voie inhale au long cours, car elle permet le contrle de linammation avec trs peu deffets secondaires pour des doses infrieures 1 mg j1 (voix rauque et mycoses buccales, qui peuvent tre prvenues en se rinant la bouche aprs la prise). Le traitement est prescrit en deux prises par jour, 10 minutes aprs la prise du b2 mimtique, des doses pouvant atteindre 1 500 2 000 g j1 dans les formes les plus svres . Son efficacit est atteinte en 2 3 semaines. La voie orale est utilise au cours des exacerbations, en cure courte de 8 10 jours pour obtenir un contrle rapide de la maladie, ou bien dans les formes les plus svres dasthme. Son utilisation doit tre contrle, en raison de limportance des effets secondaires, notamment
Thophylline
Elle a un effet bronchodilatateur, mais aussi anti-inammatoire, et amliore la contraction diaphragmatique. Elle est prescrite par voie orale la dose de 10 mg kg1 j1, en deux prises par jour avec une forme libration prolonge. La voie intraveineuse est rserve lurgence mais na quasiment plus dindication. La marge thrapeutique troite (8 20 mg l1), rend la surveillance des taux
Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu) - 6-0905
Tableau 4. Classication des antiasthmatiques

b2 mimtiques Spcialit Traitement inhal Courte dure daction, arosol doseur Brotect Bricanylt Maxairt Bronchodualt Courte dure daction, poudre Brincanyl turbuhalert Ventodiskt Longue dure daction Srventt Foradilt Solution pour nbulisation Ventolinet Terbutalinet Courte dure daction Bricanylt Ventolinet LP Longue dure Oxolt Bricanylt LP Posologie
Tableau 5. Asthme : signes dalerte et de gravit

Signes dalerte Augmentation de la consommation de 2 mimtiques Diminution de leffcacit des 2 mimtiques Diminution du dbit expiratoire de pointe (DEP) Mauvaise tolrance leffort Troubles du sommeil Signes de gravit Frquence respiratoire > 30 min1, frquence cardiaque >120 min1 Diffcult parler DEP < 30 % des valeurs habituelles ou < 120 min1 Sueurs, cyanose Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale Pouls paradoxal > 20 mmHg Silence auscultatoire Normo- ou hypercapnie Agitation, confusion, troubles de conscience Pauses respiratoires Bradycardie, collapsus, choc
bronchodilatateur et anti-inammatoire. Ils sont efficaces tous les stades de svrit, et permettent notamment de rduire les posologies de corticodes. Leur place exacte dans le traitement de fond de lasthme nest pas encore bien dnie, mais ils sont indiqus actuellement dans les asthmes persistants lgers modrs insuffisamment contrls par les corticodes inhals et les b2 mimtiques la demande.
200 g 2 la demande 250 g 2 la demande 200 g 2 la demande 50 g fnotrol + 20 g ipratoprium 2 la demande 500 g 2 la demande 100 g 2 50 g 2 2/j 12 g 2 2/j 5 mg/arosol 5 mg/arosol
Traitement oral
1 cp le soir 1 2 cp/j
Corticodes Traitement inhal Spcialit Arosol doseur Bcotidet Bronilidet Flixotidet Prolairt Pulmicortt Poudre Pulmicort turbuhalert Nbulisation Pulmicortt suspension Cortancylt Solupredt Mdrolt Posologie 500 2 000 g/j 500 2 000 g/j 500 2 000 g/j 500 2 000 g/j 400 1 600 g/j 400 1 600 g/j 0,5 1 mg 2/j Variable Variable Variable
Principes de la mise en place dun traitement de fond de lasthme

Un traitement de fond de lasthme doit permettre le contrle optimal et le plus rapide possible de la maladie. Lapproche thrapeutique est guide par la svrit de lasthme (Tableau 3). Il faut donc commencer par un traitement maximal demble an de contrler les symptmes au plus vite, puis entreprendre une dsescalade thrapeutique prudente pallier par pallier jusquau traitement minimal suffisant pour remplir les objectifs du traitement cits ci-dessus. Cela implique des consultations rgulires pour sassurer que le niveau thrapeutique reste adapt la situation actuelle. linverse, en prsence de signes dalerte (Tableau 5), lintensication du traitement doit tre immdiate (voir traitement de lasthme aigu). Laide dun pneumologue peut tre indique dans diverses circonstances : lorsque le diagnostic est difficile ou les symptmes atypiques, lorsque plusieurs pathologies sont intriques (polypose, RGO, ABPA), lorsquune origine professionnelle est suspecte, lorsque le contrle thrapeutique nest pas obtenu, lorsque lasthme est persistant svre ou a conduit des hospitalisations en ranimation. Le choix du mode dadministration du traitement est primordial. Lessentiel des traitements de fond de lasthme est prsent sous forme darosols doseurs, dont lintrt essentiel est de dlivrer de fortes doses localement, en vitant les effets secondaires systmiques. Cependant, leur utilisation correcte est difficile car elle ncessite une bonne coordination main-bouche. Lapprentissage de leur utilisation est une phase incontournable de la prise en charge de lasthmatique et doit surtout tre contrle par le praticien. Moins de 50 % des patients ralisent des inhalations efficaces. [9] Une dmonstration et des exercices pratiques dutilisation sont beaucoup plus efficaces que des instructions crites. En cas dchec, le recours une chambre dinhalation ou une forme poudre est recommand. Certaines formes orales peuvent galement trouver une indication dans de telles situations.
Traitement oral
Anticholinergiques Traitement inhal Spcialit Arosol doseur Atroventt Tersigatt Solution pour nbulisation Atroventt Posologie 2-4 bouffes 3-4/j 2 bouffes 2-3/j 0,5 mg 3/j
plasmatiques imprative. Des effets secondaires type de nauses, tremblements, vomissements, tachycardie ou troubles du rythme peuvent tre observs en cas de surdosage. Les interactions mdicamenteuses sont nombreuses et doivent tre surveilles. Elle est peu utilise, toujours en association aux corticodes, en raison des effets secondaires et des interactions mdicamenteuses, en particulier chez les sujets gs.
Anticholinergiques
Leur effet bronchodilatateur est infrieur celui des b2 mimtiques chez lasthmatique. Ils peuvent cependant avoir un effet additif en nbulisation avec des b2 mimtiques de courte dure au cours de lasthme grave. Ils peuvent tre une alternative en cas de mauvaise tolrance des b2 mimtiques. Ils trouvent leur place au long cours chez les patients svres, instables, corticodpendants.
Traitement des facteurs aggravants

Lensemble des facteurs aggravants cits ci-dessus doit tre pris en compte. Lviction allergnique est la premire mesure envisager lorsquune sensibilisation a t mise en vidence. Cependant, elle nest pas toujours possible, notamment pour les pollens. La dsensibilisation peut tre efficace mais ne doit tre envisage par un spcialiste quen cas de monosensibilisation, aprs mesures dviction, si les symptmes sont assez invalidants. De plus, cest une mthode mal standardise, coteuse et longue. Le contrle de lenvironnement, notamment tabagique, ne peut tre que soulign nouveau.
Antileucotrines
Cest la plus rcente des classes thrapeutiques. [8] Administrs par voie orale, ils sopposent aux effets des cystinyl leucotrines, et sont dous deffet
La vaccination antigrippale est conseille chez les asthmatiques en raison du rle aggravant des virus sur la symptomatologie. En cas de RGO, mme si leur rle reste controvers, on prconisera des mesures hyginodittiques puis un traitement mdicamenteux classique. [10]
donc disposer dun peak ow, savoir lutiliser correctement, noter les valeurs sur son journal de bord et en connatre les seuils dalerte pour adapter son traitement ou pour consulter son mdecin si besoin. On surveille galement la tolrance du traitement, qui inue sur lobservance thrapeutique.
ducation, prventions
Le succs de la prise en charge de lasthmatique tient dans ladhsion du patient son traitement et donc dans la comprhension quil a de sa maladie. Il doit, dans lidal, connatre ses symptmes, valuer leur gravit et connatre la situation tenir en cas daggravation et de crise. On lui expliquera lintrt du suivi du DEP, ses valeurs normales, aprs avoir valid la bonne excution de la manuvre. Enn, le patient doit avoir parfaitement connaissance des facteurs aggravants sa maladie, notamment allergnes, an de les viter. On insistera sur les mdicaments, leurs rles respectifs et la faon de les prendre, ainsi que leur modulation en fonction des symptmes. Le suivi dun asthmatique est souvent difficile, car de nombreux facteurs psychologiques entrent en jeu. Laide dquipes spcialises peut alors apporter une aide certaine.
Conclusion
Le diagnostic dasthme repose sur : [11] la prsence de signes dobstruction bronchique (dyspne sifflante +++, oppression thoracique, toux) rcidivants et variables ; la prsence dune obstruction bronchique rversible la spiromtrie. La variabilit quotidienne du DEP peut avoir la mme valeur diagnostique. La mise en vidence dune hyperactivit bronchique la mtacholine, non spcique, peut aider au diagnostic si la spiromtrie est normale. Au cours du premier bilan, il faut : valuer la gravit de la maladie ; rechercher les lments aggravants lasthme ; liminer un diagnostic diffrentiel. Le traitement de fond est adapt la svrit de la maladie. La corticothrapie inhale est la base du traitement et doit tre instaure rapidement. Lducation des patients est un lment fondamental pour la conduite du traitement.
Surveillance
La surveillance dun asthmatique, comme pour toute pathologie chronique, ncessite un suivi rgulier an dvaluer si lobjectif thrapeutique est atteint. Le DEP ralis matin et soir, deux trois fois par semaine est un lment important pour juger de la stabilit de lasthme. Tout patient ayant un asthme persistant doit
C. Taill Adresse e-mail: camilletaille@hotmail.com Unit Inserm 408, facult Xavier Bichat, 16, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France et Service de Pneumologie et Ranimation Respiratoire, Hpital Beaujon, 100, avenue du Gnral Leclerc, 92100 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C. Taill. Asthme de ladulte : diagnostic et traitement (en dehors de lasthme aigu). Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 6-0905, 2003, 6 p
Rfrences
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6-0770
6-0770
Encyclopdie Pratique de Mdecine
Asthme : diagnostic et traitement

P Demoly, D Jaffuel, FB Michel, P Godard asthme est cliniquement caractris par une dyspne sifflante, variable, souvent nocturne, rversible spontanment ou sous leffet du traitement. Les progrs raliss dans la connaissance de sa physiopathologie et dans sa prise en charge nont pas permis de sopposer laugmentation de sa prvalence, de sa svrit et de sa mortalit. Ces donnes font lobjet de constantes mises jour et de confrences dites de consensus , an de rpondre aux questions non rsolues et dhomogniser le traitement des asthmatiques. Les objectifs et guides modernes de la prise en charge de lasthme insistent sur trois points fondamentaux : reconnatre, traiter et suivre lasthmatique. Il sagit dune prise en charge progressive, plusieurs niveaux, dans laquelle traitements symptomatiques et traitements de fond sassocient en fonction de la svrit de la maladie. La reconnaissance et le traitement rapide des exacerbations est un des objectifs majeurs de la prise en charge. La place de lducation et du suivi y est primordiale.
Elsevier, Paris.
Introduction
Comme le dmontrent les mauvais rsultats des tudes pidmiologiques rcentes, la connaissance de lasthme et la prise en charge des patients qui en souffrent sont certainement insuffisantes. Elles ne permettent pas en effet de sopposer laugmentation de la prvalence, de la svrit et de la mortalit de la maladie. Lasthme est encore trop souvent mconnu ou diagnostiqu tardivement, et sa svrit est mal apprcie. Chaque anne, des patients asthmatiques meurent de leur maladie, et lanalyse de ces dcs conclut que la plupart auraient pu tre vits. Les experts soulignent frquemment limportance du diagnostic prcoce, de lvaluation de la svrit, du contrle des facteurs aggravants, de lducation du patient, de ltablissement dun plan de traitement pour une prise en charge long terme, de la mise en place de conduites tenir en cas dexacerbation et dun suivi rgulier.
Physiopathologie
Mcanismes de lasthme
Les trois principales composantes physiopathologiques de lasthme doivent tre prises en compte lors du traitement.
Obstruction bronchique. Inammation bronchique. Hyperractivit bronchique (HRB).

Spasme et inammation sont responsables de lobstruction bronchique. Le spasme, ou contraction du muscle lisse bronchique, est lui-mme responsable du trouble ventilatoire obstructif rversible sous 2mimtiques. Une hypertrophie du muscle lisse bronchique a t dcrite. Linammation, quasi constante, mme au dbut de la maladie, associe dme, hyperscrtion, desquamation pithliale et inltrat muqueux inammatoire osinophiles, mastocytes, cellules monocytaires et lymphocytes. Certains parlent de lasthme comme dune bronchite chronique osinophiles. Le degr dinammation est corrl la svrit des manifestations cliniques. Des lsions type de dilatations des bronches sont possibles plus tardivement. Les tudes partir de biopsies bronchiques, transbronchiques et lavages bronchoalvolaires ont dmontr que cette obstruction/inammation sigeait la fois sur les grosses bronches (obstruction centrale) et les petites bronches (obstruction priphrique), et quelle intressait mme les alvoles. Latteinte des grosses
Quest-ce que lasthme ?

Dnition
Lasthme est cliniquement caractris par une dyspne sifflante, souvent nocturne, rversible spontanment ou sous leffet du traitement. cette dnition clinique ancienne, une dnition plus rcente, anatomophysioclinique a t propose par un groupe dexperts.
bronches avec vieillissement bronchique acclr xe cependant le pronostic et est responsable du handicap respiratoire. Ces lsions sont minemment variables dun sujet lautre et chez un mme sujet au cours du temps, pouvant expliquer : lextrme htrognit de lasthme (chaque patient tant en quelque sorte unique, avec ses propres facteurs dclenchants et tiologiques et ses propres lsions anatomopathologiques, conditionnant sa propre svrit) ; la variabilit du dbit de pointe et de linammation dans la journe ou dun jour lautre ; la rversibilit de lobstruction bronchique sous traitement 2-mimtique ou anti-inammatoire. Les mcanismes de linammation bronchique sont encore mal connus, et les thories sont multiples : inammation neurogne, inammation mastocytaire, monomacrophagique et/ou osinophilique, anomalie de la prsentation antignique ou encore inammation lymphocytaire. En fait, lensemble des cellules et mdiateurs impliqus dans lasthme constitue un rseau complexe. LHRB non spcique est une des caractristiques importantes, et elle se mesure aprs inhalation dagents bronchoconstricteurs tels que lactylcholine et ses drivs (carbachol, mtacholine) ou lhistamine. Elle est en partie explique par linammation bronchique et semble corrle, au sein dun groupe de sujets, la svrit de lasthme.
Causes de lasthme
Les causes de lasthme ne sont pas connues. Latopie (capacit dvelopper une raction immunitaire IgE-dpendante vis--vis des allergnes de lenvironnement) est transmise hrditairement, comme pourrait ltre indpendamment lasthme et lHRB. Il est clair que plusieurs gnes sont impliqus. Ils ont notamment t localiss en 5q, 6p, 11q, 12q et 14q. Les facteurs environnementaux apparaissent cependant indispensables, et ils conditionnent lapparition dun asthme chez un sujet atopique (g 1).
Elsevier, Paris
Lasthme est un dsordre inammatoire des voies ariennes ; cette inammation est secondaire un inltrat inammatoire polymorphe, comprenant notamment des mastocytes et des osinophiles. Sur un terrain particulier, cette inammation entrane des symptmes qui sont en gnral en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, rversible spontanment ou sous leffet du traitement. Cette inammation est la cause dune hyperractivit bronchique de nombreux stimuli.
6-0770 - Asthme : diagnostic et traitement
Environnement Facteurs endocriniens TERRAIN Facteurs sinusiens Asthme Atopie Effort Hyperractivit bronchique Virus Mdicaments Composante psychologique
du chorion que de la sous-muqueuse) nest spcique, mais leur association est extrmement vocatrice (g 2). Ces anomalies sont focales et de type inammatoire, la fois lsionnelles et reconstructives.
pidmiologie
Lasthme rsulte dinteractions complexes entre des facteurs gntiques et des facteurs environnementaux. La prvalence, la morbidit et la mortalit lies cette maladie ont connu, ces 20 dernires annes, une ination qui fait de lasthme un rel problme mondial de sant publique. La rapidit dvolution de ce phnomne fait quil ne peut tre expliqu par la seule modication des facteurs gntiques, et elle souligne la part prpondrante des facteurs environnementaux. Dans les pays occidentaux, dont la France, la prvalence cumule des maladies dites allergiques est importante.
Reflux gastro-sophagien
Autres
ASTHME
1 Facteurs tiologiques et/ou aggravants de lasthme.

Ces facteurs sont importants connatre, car ce sont galement des facteurs aggravants quil conviendra didentier et de prendre en charge pour chaque patient.
Asthme de lenfant : 6-8 %. Asthme de ladulte : 6-12 %. Rhinite allergique : 10-20 %. Rhinite non allergique : 2-4 %. Urticaire : 10-20 %. Dermatite atopique : 10-15 %. Tests cutans positifs : 20-30 %.
Facteurs pouvant tre aggravants Lexposition de fortes concentrations dallergnes (acariens de la poussire de maison par exemple). Les infections virales pendant lenfance. La pollution atmosphrique (ozone, NO2, SO2), ce qui reste toutefois prciser. Le tabagisme passif, en particulier maternel, durant la grossesse et la petite enfance.
Lasthme est ainsi la maladie chronique la plus courante parmi les enfants dge scolaire. Les trois quarts des malades ont leur premire crise avant lge de 20 ans. Un second pic dapparition de la maladie se situe aux environs de la cinquantaine. La prvalence et la svrit de lasthme sont en constante augmentation depuis 1960 dans la plupart des pays du monde. La frquence des hospitalisations pour asthme a galement augment, en particulier chez lenfant, et la mortalit est en augmentation. Lessentiel des dcs concerne les plus de 65 ans, mais galement les 5-34 ans. En France, aprs un pic dans les annes 1970 1985, la mortalit est tombe quatre dcs pour 100 000 habitants en 1990 (soit 1 924 dcs). La majorit de ces morts par asthme est vitable. Les facteurs de risque sont importants connatre.
Anomalies lsionnelles dme, bouchons muqueux endoluminaux. Inltration osinophilique, mastocytaire et lymphocytaire. Desquamation pithliale. Anomalies reconstructives Hyperplasie des glandes et cellules mucus. paississement des muscles lisses. Fibrose sous-pithliale. Hyperplasie et activation myobroblastique.
2 A. Biopsie bronchique chez un asthmatique montrant la desquamation pithliale, lpaississement de la membrane basale, ldme et linltrat cellulaire inammatoire de la muqueuse (coloration hmatoxyline osine). B. Ces caractristiques inammatoires ne sont pas retrouves chez un sujet non asthmatique.
Anatomopathologie
Morphologiquement, les voies ariennes de lasthmatique sont anormales. Les lsions histologiques sont dautant plus nettes que lon considre les couches les plus proches de la lumire. Ainsi, lpithlium est la tunique la plus lse. Aucune des lsions observes (tant au niveau de lpithlium,
Antcdents dasthme aigu grave. Antcdents dhospitalisation lanne prcdant le dcs. Antcdents de ventilation mcanique pour asthme aigu grave. Mauvaise estimation de la gravit de la crise (degr dobstruction, retard au diagnostic). Traitement insuffisant (utilisation insuffisante des corticostrodes, inobservance du traitement et mauvaise ducation). Dsordres psychosociaux (incluant alcoolisme, dpression, troubles de la personnalit, chmage rcent, consommation de psychotropes).
Asthme : diagnostic et traitement - 6-0770
Caractristiques cliniques et fonctionnelles

Il est en gnral facile dvoquer le diagnostic lorsque lon examine un patient en crise avec une dyspne sibilante prdominant lexpiration. La grande variabilit de lobstruction bronchique explique cependant que nombre dasthmatiques puissent tre asymptomatiques lors de lexamen. Il faut alors sattacher mettre en vidence les symptmes dasthme par linterrogatoire, lexamen clinique et lexamen de la fonction respiratoire. Si tous ces examens sont normaux, on saidera de la recherche dune HRB.
une expectoration (en gnral peu abondante). Linterrogatoire recherchera galement les facteurs favorisants et/ou aggravants. Cela permet non seulement de prvenir et de traiter les crises, mais galement de mieux contrler la maladie asthmatique elle-mme. Ces facteurs sont nombreux et doivent tre recherchs soigneusement.
Examen clinique
Lexamen clinique dun patient asthmatique peut tre normal, particulirement entre les crises. De faon caractristique peuvent tre retrouvs : des sibilants diffus (prdominant lexpiration) ; une distension thoracique ; une dformation de la cage thoracique (chez les enfants dont lasthme est svre) ; des signes dinsuffisance respiratoire aigu ; des signes associs (rhinite, sinusite, polypes nasaux, eczma).
Interrogatoire
Linterrogatoire est un lment capital du diagnostic. Il sattache : faire le diagnostic dasthme (description des crises et symptmes quivalents) ; liminer un autre diagnostic ; valuer la svrit de lasthme ; rechercher les circonstances de survenue et les facteurs associs : priodicit dans lanne (saisonnier ou perannuel), antcdents allergiques (personnels et familiaux), facteurs ORL (rhinite, sinusite et polypes), facteurs digestifs (reux gastro-sophagien), mdicaments (aspirine et anti-inammatoires non strodiens, btabloquants, inhibiteurs de lenzyme de conversion), infections (principalement virales respiratoires). Les symptmes de lasthme sont multiples et peuvent varier en intensit. Ils associent de faon variable : une gne respiratoire (pas toujours associe aux sifflements), amliore aprs inhalation de 2-mimtiques ; des sifflements ou des sibilants : intermittents, saggravant lexpiration et disparaissant de faon caractristique aprs inhalation de 2-mimtiques ; une toux (gnralement non productive), amliore aprs 2-mimtiques et/ou anti-inammatoires ; une sensation doppression thoracique ;
Spiromtrie
Lexploration fonctionnelle respiratoire est lexamen qui permet la meilleure approche diagnostique. Elle est indispensable an dapprcier la svrit de lasthme et dassurer sa surveillance. La
Facteurs favorisants et/ou aggravants Allergnes (acariens de la poussire de maison, pollens, pithlia de chat, moisissures, blattes). Facteurs irritants (fume de tabac, polluants de lair, fortes odeurs, autres fumes). Infections virales respiratoires hautes. Facteurs physiques (exercice, air froid, hyperventilation, rires, pleurs). Agents professionnels. motions (stress). Mdicaments (btabloquants, aspirine et anti-inammatoires non strodiens). Additifs alimentaires (mtabisultes, tartrazine). Changements de temps. Facteurs endocriniens (cycle menstruel, grossesse, pathologies thyrodiennes).
Paramtres ventilatoires mesurs La capacit vitale (CV), ou volume pulmonaire mobilisable. Le volume expiratoire maximum seconde (VEMS), ou volume expuls pendant la premire seconde dune expiration force, est la valeur la plus utile. Le VEMS explore les grosses bronches. Le rapport de Tiffeneau, ou coefficient dutilisation de la CV (rapport VEMS x 100/CV), est un index de svrit de lobstruction bronchique. Il peut tre faussement normal car la CV est plus dpendante de leffort que le VEMS. Le dbit expiratoire de pointe (DEP), ou dbit expiratoire maximal obtenu pendant une expiration force, au cours des premires millisecondes, explore les grosses bronches. Le dbit expiratoire mdian (DEM 50 ou DME) correspond au dbit maximal expir aprs expulsion de la moiti du volume de la capacit respiratoire force. Il est indpendant de leffort et il explore les petites bronches. Son intrt est donc de reter cette obstruction lorsque VEMS et DEP sont normaux. Le DEM 25-75, ou dbit maximal expir entre 25 et 75 % de la capacit vitale force divis par le temps ncessaire ce changement de volume, fournit les mmes renseignements que le DEM 50.
caractristique principale de lasthme est la variabilit de lobstruction bronchique. Chez certains patients, cette variabilit peut tre trs importante et avoir lieu sur de courtes priodes, do lintrt de multiplier ce type de test. Dans la plupart des cas, il est recommand de mesurer la fonction respiratoire chaque consultation spcialise. La rptition de tests simples est plus importante que la ralisation de tests compliqus. Bien quil existe de nombreux tests sophistiqus de la fonction respiratoire, le test donnant le maximum dinformations est la courbe dbitvolume, avant et aprs inhalation de bronchodilatateurs. Les valeurs cites dans lencadr compares aux valeurs thoriques (pour lge, le sexe et la taille du patient), donnent le plus dinformations. Lors de la crise, tous les paramtres mesurant les dbits bronchiques sont franchement diminus (VEMS, DEP, DEM 25-75 et DEM 50). La CV peut galement tre rduite, car certaines voies ariennes se ferment prmaturment lors de lexpiration, mais le coefficient de Tiffeneau est diminu, conrmant lobstruction bronchique. VEMS et CV sont dpendants de leffort et peuvent donc tre diminus chez les sujets peu cooprants. En dehors des crises, la fonction respiratoire peut tre normale ou prsenter un dcit marqu au dbut sur les petites voies ariennes (DEM), et pour un asthme plus svre, un dcit marqu par une altration du VEMS. Le moment essentiel est la recherche de la rversibilit de lobstruction bronchique aprs inhalation de 2-mimtiques (ou datropiniques de synthse). Une amlioration de plus de 15 % du VEMS (par rapport aux valeurs thoriques) est vocatrice du diagnostic dasthme, mais une absence damlioration ne permet pas dliminer le diagnostic. Un test aux corticodes peut alors tre ralis. La prednisolone est donne per os la dose de 0,5 mg/kg/j pendant 2 semaines, avec ventuellement mesure biquotidienne du DEP et surtout mesure du VEMS la n de la priode dessai. Une amlioration de plus de 15 % de ces paramtres est en faveur du diagnostic dasthme.
Mesure rgulire du DEP

Le DEP, ou peak-ow des Anglo-Saxons, est le test de mesure de la fonction respiratoire le plus simple, pouvant tre mesur au domicile avec un simple dbitmtre de pointe. Le DEP est un reet de lobstruction bronchique des grosses voies ariennes. Il peut tre totalement normal chez des patients nayant quune obstruction, mme marque, des petites voies ariennes. Il permet dapprcier la svrit et lactivit (stabilit) de lasthme. Il est trs dpendant de leffort mais relativement reproductible chez un mme patient, si celui-ci ralise correctement le test. Outre la valeur du meilleur DEP du matin et du soir (en gnral plus leve), la diffrence entre ces deux
Conditions de mesure du DEP Il doit tre mesur debout, lappareil tant horizontal. Le patient doit prendre une inspiration profonde et expirer trs vite et trs fort dans le dbitmtre de pointe (sans tousser). Trois mesures doivent tre ralises, et la valeur la plus leve note. La mesure doit se faire deux fois par jour (au rveil et avant de se coucher, avant tout traitement).
valeurs (ou variabilit du DEP) est importante. Une variabilit du DEP suprieure 15 % est considre comme anormale.
Autres tests de la fonction respiratoire

Ils sont rarement ncessaires, mais peuvent tre utiles en cas de doute diagnostique. La plthysmographie permet de mettre en vidence une augmentation des rsistances des voies ariennes, avec parfois une augmentation de la capacit pulmonaire totale et du volume rsiduel (par distension). Le transfert du monoxyde de carbone est en gnral normal lorsquil est rapport au volume, mais il peut tre augment. La gazomtrie sanguine nest indispensable quen cas dexacerbation dun asthme, pour valuer la gravit. Lalcalose respiratoire est habituelle lors dune crise dasthme modre, elle est marque par une hypoxmie avec hypocapnie. Le passage la normocapnie, et surtout lhypercapnie (responsable dune acidose respiratoire), est un lment de mauvais pronostic de lasthme aigu grave.
Le phosphate de codine ou lhistamine sont utiliss comme contrle positif, le srum sal comme contrle ngatif. Les IgE totales ne sont pas dun grand intrt. La recherche dIgE spciques sriques na dintrt que lorsque la ralisation des tests cutans nest pas possible (par exemple en cas deczma svre) ou lorsquil existe une dissociation entre lanamnse et les tests cutans dallergie. Si linterrogatoire ne fait pas suspecter une allergie, la recherche dIgE spciques laide de tests tels que le Phadiatopt semble suffisante. Bien entendu, cette rponse nest pas formelle 100 %, mais environ 90 % des patients pourront tre classs dune manire correcte. Chez tout sujet suspect dallergie, des tests cutans dallergie doivent tre raliss.
reux gastro-oesophagien (contexte clinique, pHmtrie sophagienne prolonge) ; infections virus respiratoire syncytial (contexte clinique, srodiagnostic, culture virale) ; dcits en IgG, IgA ou IgM (contexte clinique, dosage pondral des immunoglobulines) ; dyskinsies ciliaires (contexte clinique, scanner du thorax, tude de la motilit ciliaire) ; dysplasie bronchopulmonaire (contexte clinique, scintigraphie, endoscopie bronchique) ; autres malformations sotrachobronchiques et arcs aortiques (contexte clinique, endoscopie, scanner) ; tabagisme passif (contexte clinique, nicotinurie).
Tests dvaluation de linammation

Lhyperosinophilie sanguine (osinophiles suprieurs 500/dL ou suprieurs 5 %) est rarement prsente. Des taux trs levs (suprieurs 1 500/dL) doivent faire rechercher un syndrome de Churg et Strauss, une priartrite noueuse, une aspergillose bronchopulmonaire allergique, une parasitose ou une allergie mdicamenteuse par exemple. Lanalyse de lexpectoration montre de faon caractristique une hyperosinophilie. Son valuation dans un but de mesurer linammation bronchique (avec dosage de mdiateurs) est en cours de validation, de mme que le sont des dosages sanguins de mdiateurs osinophiliques (comme leosinophil cationic protein). Lendoscopie bronchique reste, dans ce cadre, un examen de recherche. Elle est en revanche indispensable si un diagnostic diffrentiel est suspect.
Objectifs de la prise en charge de lasthme

Des recommandations ont t publies dans de nombreux pays pour le traitement de lasthme. Ces recommandations sont bases sur les connaissances actuelles de la physiopathologie et du mode daction des mdicaments de lasthme. La ncessit dtablir au pralable le diagnostic avec certitude est inhrente au suivi de ces recommandations, de mme que lvaluation de la svrit de la maladie et de sa rponse au traitement.
Tests de bronchodynamie
La recherche dune hyperractivit bronchique non spcique lhistamine ou la mtacholine est parfois utilise lorsque les mesures de la fonction respiratoire sont normales et que lhistoire clinique est fortement vocatrice dun asthme. Sa valeur pronostique lchelon individuel, et donc son utilit dans le suivi du patient, est controverse. Le test lexercice est utile chez lenfant et le jeune adulte quand il y a un doute diagnostique. Il est plus spcique mais moins sensible que les tests prcdents. Les tests de provocation allergnique sont le plus souvent des outils de recherche. Ils ne sont pas utiliss en routine, hormis pour les tests professionnels (avec le produit chimique ou professionnel suspect), et uniquement dans certains centres spcialiss.
Diagnostiquer lasthme
Lasthme est encore trop souvent mconnu ou diagnostiqu tardivement, en particulier chez lenfant (o il est considr comme une bronchite infectieuse sibilante dite asthmatiforme , ou comme une pneumonie) et chez ladulte fumeur. Les asthmatiques dont le diagnostic nest pas affirm sont souvent traits par des antibiotiques (le plus souvent inutiles), ne faisant que reculer le moment du traitement antiasthmatique de fond. Or il semblerait que lorsque les corticodes inhals sont indiqus, leurs effets bnques sont dautant plus marqus quils sont prescrits tt.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic dasthme est le plus souvent un diagnostic facile partir de lhistoire clinique et de la mesure simple du souffle (ou la surveillance du DEP). Il est important dliminer chez ladulte les maladies suivantes : obstructions mcaniques (tumorales) des voies ariennes (radiographie du thorax, endoscopie bronchique) ; bronchopneumopathies chroniques obstructives (histoire clinique, fonction respiratoire, tests aux corticodes) ; insuffisance cardiaque (histoire clinique, examen clinique, lectrocardiogramme, radiographie et chographie cardiaques) ; embolie pulmonaire (contexte clinique, radiographie du thorax, lectrocardiogramme) ; dysfonction des cordes vocales (histoire clinique, examen ORL) ; inhalation rcente de vapeurs toxiques (contexte clinique). Le diagnostic diffrentiel chez le nourrisson et lenfant est plus difficile en raison de certaines prsentations cliniques particulires. La prsentation clinique la plus classique est la bronchite rcidivante (en dehors de tout pisode infectieux) et les toux rcurrentes (particulirement la nuit, lexercice et aux rires). Lenfant est en gnral asymptomatique entre ces pisodes, au moins au dbut. La persistance de symptmes, associe des problmes de croissance, et de modications radiologiques ou dautres signes doit faire voquer la possibilit des diagnostics diffrentiels suivants : mucoviscidose (histoire clinique, statorrhe, test de la sueur) ; inhalation dun corps tranger (contexte clinique, radiographie de thorax, endoscopie bronchique) ;
Explorations radiologiques
Les radiographies du thorax sont obligatoirement pratiques lors de la premire consultation an de ne pas mconnatre un diagnostic diffrentiel. Ultrieurement, les clichs sont moins opportuns et rservs aux crises atypiques, aux formes fbriles pour rechercher un foyer infectieux, ou aux formes compliques. En dehors des crises, elles sont en gnral normales ou montrent une distension. Parfois, et particulirement chez lenfant, il est possible dobserver des inltrats transitoires (prdominants au lobe moyen et la lingula, par bouchons muqueux). Laspergillose bronchopulmonaire allergique sassocie galement souvent ces inltrats transitoires. En priode de crise, la distension est plus importante, des atlectasies sont possibles (par bouchons muqueux endobronchiques), de mme quun pneumothorax ou un pneumomdiastin. Le scanner du thorax nest ralis que pour documenter des dilatations des bronches ou de lemphysme. Les radiographies des sinus apportent souvent peu dinformations (paississement muqueux en cadre, niveau hydroarique, anomalies anatomiques), et un scanner des sinus est bien plus utile.
Tests dallergologie
Les tests cutans recherchent des sensibilisations diffrents allergnes, avec, pour les plus frquents, les acariens de la poussire de maison, les pollens de gramines, les pithlia danimaux et les moisissures.
valuation clinique Nombre de crises (leur dure et leur traitement). Prsence dintervalles totalement libres des symptmes. Nombre de rveils nocturnes lis des symptmes dasthme. Nombre de jours dabsence au travail ou lcole en raison de lasthme. Possibilit de maintenir une activit physique normale. Ncessit de recours des traitements supplmentaires la demande . Nombre dhospitalisations ou de recours lurgence mdicalise. Nombre dpisodes dasthme aigu grave ayant ncessit un recours aux soins intensifs. valuation fonctionnelle Par mesure du VEMS. Par mesure ambulatoire du DEP. valuation thrapeutique Par la prise en compte des traitements quotidiens rguliers.
Tableau I. Classication de la svrit de lasthme adapte des rcentes recommandations. La svrit de lasthme est dnie cliniquement et fonctionnellement sur les 12 mois prcdents et prend en compte lhistoire clinique de la maladie (dont la frquence et la svrit des symptmes ainsi que la rponse au traitement) de mme quune mesure de lobstruction des voies ariennes par spiromtre et mesure ambulatoire du DEP. Le critre de plus haute svrit dicte la svrit de la maladie.
Svrit Asthme intermittent lger Caractristiques cliniques avant traitement Moins dune crise par semaine Moins de deux crises nocturnes par mois Asymptomatique entre les exacerbations Pas de limitation de lactivit journalire, en particulier pas dabsentisme scolaire ni professionnel Plus dune crise par semaine Plus de deux crises nocturnes par mois Fonction pulmonaire DEP et VEMS > 80 % des valeurs thoriques Variabilit du DEP* < 20 % Traitement de fond ncessaire au contrle de la maladie Recours occasionnel aux 2-mimtiques courte dure daction (moins dune fois par semaine)
Asthme chronique lger
DEP et VEMS > 80 % des valeurs thoriques Variabilit du DEP* comprise entre 20 et 30 %
Corticothrapie inhale quotidienne faibles doses (ou cromones ou thophyllines libration prolonge) 2-mimtiques longue dure daction si ncessaire (en particulier dans lasthme nocturne) Corticothrapie inhale quotidienne fortes doses 2-mimtiques longue dure daction ou thophyllines libration prolonge Corticothrapie inhale quotidienne fortes doses 2-mimtiques longue dure daction ou thophyllines libration prolonge Recours frquents la corticothrapie orale
Asthme chronique modr
Symptmes quotidiens Plus dune crise nocturne par semaine Symptmes ncessitant le recours quotidien aux 2-mimtiques courte dure daction Symptmes permanents Asthme nocturne frquent Exacerbations frquentes Activit physique limite
DEP et VEMS compris entre 60 et 80 % des valeurs thoriques Variabilit du DEP* >30 % DEP et VEMS < 60 % des valeurs thoriques Variabilit du DEP* > 30 %
Asthme chronique svre
DEP : dbit expiratoire de pointe ; VEMS : volume expiratoire maximum seconde. * La variabilit du DEP est dnie ainsi : 100 x (dbit de pointe du soir - dbit de pointe du matin)/0,5 x (dbit de pointe du matin + dbit de pointe du soir).
valuer la svrit de lasthme

Lvaluation de la svrit de lasthme requiert la mise en place doutils cliniques et fonctionnels respiratoires appropris. Lhistoire clinique du patient permet au mieux dapprcier la svrit de sa maladie. Chez certains patients, elle nest pas able, soit parce quils ne sont pas capables de dcrire parfaitement leur histoire clinique (quelle quen soit la raison), soit parce quils ne ressentent pas les variations de leur obstruction bronchique (ce qui pourrait dailleurs avoir un lien direct avec la mortalit de lasthme). La svrit clinique est value sur lanne prcdant la consultation. La svrit de lasthme svalue galement fonctionnellement. La variation de la fonction respiratoire est certainement le paramtre fonctionnel de mesure de la svrit et dapprciation du contrle de lasthme le plus important. De nombreux mdecins recommandent de surveiller, au domicile, la fonction respiratoire des asthmatiques instables laide dun dbitmtre de pointe. Cette mesure nest certainement pas utile pour les asthmes lgers intermittents. Elle constitue la base des programmes dautogestion des exacerbations de lasthme, bien que ses dtracteurs lui reprochent de ne dtecter une dtrioration de la fonction respiratoire que plusieurs jours aprs lapparition des premiers symptmes vocateurs. Les traitements quotidiens pris pour contrler les symptmes sont le troisime indicateur de svrit de lasthme. Il est ainsi vident quun asthmatique dont lasthme nest quilibr que sous corticodes oraux a un asthme de svrit maximale. Les possibilits de baisse de la pression thrapeutique doivent cependant avoir t values. Cest partir de ces informations cliniques et fonctionnelles respiratoires quil est possible de classer les asthmatiques en niveaux de svrit variable (tableau I).
valuer la qualit du contrle de lasthme

Les objectifs proprement dits de la prise en charge de lasthme peuvent se rsumer ainsi : faire disparatre les symptmes, rcuprer une fonction respiratoire normale ou optimale, diminuer le risque dexacerbation svre, permettre une croissance normale chez lenfant, diminuer labsentisme scolaire et professionnel tout en vitant les effets secondaires. La russite de toute stratgie thrapeutique, lorsquil sagit dune maladie chronique, dpend non seulement de lefficacit des traitements disponibles, mais aussi de la volont du patient de contribuer la prise en charge de sa maladie. Ainsi, et les recommandations internationales le soulignent parfaitement, le traitement de lasthme associe mesures de prvention, traitement mdicamenteux et mesures ducatives.
Traitements symptomatiques
Les traitements symptomatiques appartiennent la classe des bronchodilatateurs. Ils permettent un contrle rapide des symptmes. Leur mcanisme daction principal se situe au niveau de la relaxation du muscle lisse bronchique (bien que dautres effets sur les voies ariennes puissent participer leur effet antiasthmatique). Les 2-mimtiques, les thophyllines et les anticholinergiques reprsentent les trois mdicaments bronchodilatateurs utiliss.
b2-mimtiques courte dure daction
Mode daction et proprits pharmacologiques

Ce sont des agonistes fonctionnels des rcepteurs 2-adrnergiques du muscle lisse bronchique (effet de relaxation des petites et grosses voies ariennes), des glandes sromuqueuses (augmentation de la clairance mucociliaire) et des mastocytes (activit antiallergique expliquant, au moins en partie, leffet protecteur dans lasthme induit par lexercice et les allergnes). Exprimentalement, ils diminuent lexsudation plasmatique et le rexe cholinergique. Ils nont aucune action sur lHRB et linammation bronchique chronique.
Assurer le suivi rgulier de lasthme

Le suivi rgulier des asthmatiques est un objectif important. Ainsi, la prise en charge long terme du patient ncessite des visites rgulires an de vrier si le plan de traitement prescrit (dont il faut vrier lobservance) a atteint les objectifs dnis. Les mthodes sont celles de lvaluation de la svrit de lasthme. En cas dasthme lger bien contrl, cette valuation peut tre occasionnelle. En cas dasthme svre perannuel, lenregistrement quotidien des symptmes et la mesure des DEP la maison sont certainement ncessaires.
Effets secondaires
Ils ne sont pas rares et sont dus aux actions sur les rcepteurs 2-adrnergiques auriculaires (tachycardie) et du muscle squelettique (tremblements, hypokalimie). Ils peuvent aussi entraner une irritabilit, une insomnie et un nervosisme. Il nest pas recommand de prescrire des 2mimtiques courte dure daction de faon rgulire et quotidienne pour une priode prolonge. Ces mdicaments doivent plutt tre utiliss la demande, en cas de ncessit, et leur consommation sert apprcier lactivit et la svrit de la maladie. Ils peuvent tre administrs en inhalation (spray doseur, poudre ou nbulisation), par voie orale ou injectable.
Traitements de lasthme
Les traitements de lasthme ont longtemps t classs en traitements bronchodilatateurs et traitements anti-inammatoires. Cependant, ces divers mdicaments ont des actions multiples, ce qui tend diminuer lexactitude de cette classication (tableau II).
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5
Indications
Tableau II. Classication des traitements antiasthmatiques.

Contrle des symptmes chroniques dasthme (en quelques semaines ou mois) Corticostrodes inhals Corticostrodes oraux Cromoglycate Ndocromil 2-mimtiques inhals : action brve longue action 2-mimtiques oraux : Thophylline Anticholinergiques inhals Antileucotrines Ktotifne Immunothrapie b2-mimtiques longue dure daction
Ils comprennent dune part le salmtrol et le formotrol, et dautre part le bambutrol. Tous permettent une bronchodilatation et une protection contre la bronchoconstriction sur une priode de 12 heures. Ils sont indiqus chez les patients prenant dj des doses modres fortes de corticodes inhals de
Contrle des symptmes aigus dasthme (en quelques minutes ou heures) ++ (en quelques heures) -
+++ ++ + + ++ + ++ ++ + +
+++ +/++ faon quotidienne. Ils sont utiles dans lasthme nocturne et permettent une protection prolonge contre lasthme lexercice. Ils nont pas deffet antiinammatoire lorsquils sont utiliss seuls ; ainsi, ils doivent toujours tre utiliss en association avec des corticodes inhals. Les formes inhales ont rellement amlior la prise en charge de lasthmatique.
Salmtrol (Sereventt) Spray (25 g/bouffe) : 1 4 bouffes 2 fois/j. Poudre (Diskhalert) (50 g/prise) : 1 2 doses 2 fois/j. Poudre (Diskust) (50 g/prise) : 1 2 doses 2 fois/j. Formotrol (Foradilt) Poudre (12 g/bouffe) : 1 2 doses 2 fois/j. Bambutrol (Oxol, non commercialis) Comprim (10 mg/cp) : 1 2 cp/soir. Terbutaline (Bricanylt LP) Comprim (5 mg/cp) : 1 2 cp/j.
Thophyllines

Ce sont des bases xanthiques. Elles sont classes parmi les bronchodilatateurs, mais des doses relativement fortes sont ncessaires pour induire une relaxation complte du muscle lisse bronchique. Les multiples mcanismes daction dcrits ne permettent pas dexpliquer lensemble des effets antiasthmatiques des thophyllines, tant donn que la plupart de ces effets ne surviennent qu des concentrations bien suprieures celles utilises en thrapeutique. plus faibles doses (permettant des concentrations sriques de 5 10 mg/L), elles ont des effets antiinammatoires et immunomodulateurs dmontrs. Les mcanismes principaux semblent tre linhibition de la mobilisation du calcium intracellulaire et linhibition des phosphodiestrases (avec augmentation des taux dacide adnosine monophosphorique et de GMP cycliques). Elles inhibent les rcepteurs ladnosine (peu de donnes sont disponibles quant la participation de cet effet leurs proprits antiasthmatiques), augmentent la scrtion dadrnaline et inhibent les prostaglandines et lhydrolyse des phospho-inositides.
Salbutamol (Ventolinet, Ventodiskt, Sprort) Sirop pour enfant (2 mg/mesure de 5 mL) : 0,15 mg/kg/prise (maximum : 3 mg) jusqu 4 fois/j. Solution pour nbulisation (5 mg/mL) : chez lenfant : 0,15 mg/kg (maximum : 5 mg), dilus dans 2 3 mL de srum physiologique ; chez ladulte : 2,5 10 mg, dilus dans 2 3 mL de srum physiologique, jusqu 4 fois/j. Spray (100 g/bouffe) avec ou sans chambre dinhalation : 1 2 bouffes la demande jusqu 4 fois/j. Poudre (Diskhalert) (200 g) : 1 2 prises la demande jusqu 4 fois/j. Intraveineux : chez lenfant : 0,1 0,2 g/kg/min ; chez ladulte : dbuter 5 g/min, augmenter progressivement en fonction de la tolrance cardiaque (tachycardie < 120/min), en moyenne 3 20 g/min. Terbutaline (Bricanylt) Solution pour nbulisation (unidose, 2 mL = 5 mg) : chez lenfant : 0,3 mg/kg (maximum : 10 mg) ; chez ladulte : 2,5 5 mg jusqu 4 fois/j. Spray (250 g/bouffe) avec ou sans chambre dinhalation : 1 2 bouffes la demande jusqu 4 fois/j. Poudre (Turbuhalert) (500 g par prise) : 1 dose la demande jusqu 4 prises/j. Sous-cutan : 1 ampoule (500 g), renouveler si besoin. Intraveineux : chez lenfant : 0,02 0,06 g/kg/min ; chez ladulte : 1,5 5 g/min. Fnotrol (Berotect) Spray (100 g/bouffe) : 1 2 bouffes la demande jusqu 4 fois/j. Pirbutrol (Maxairt Autohalert) Spray (200 g/bouffe) : 1 2 bouffes la demande jusqu 4 fois/j.
Effets secondaires
Ils sont nombreux et dose dpendants. Les effets mineurs (impatience, agitation, tachycardie, cphales, nauses et vomissements) surviennent frquemment (50 % des patients) si le traitement initial est trop rapidement progressif, avec des taux sriques compris entre 10 et 20 mg/L. Les effets toxiques (confusion, convulsions, arythmie cardiaque) surviennent lors dun surdosage, avec des taux sriques suprieurs 30 mg/L, et sont favoriss par des interactions mdicamenteuses et/ou des pathologies associes.
Indications
Elles peuvent tre utilises seules ou en association avec les autres mdicaments de lasthme. De nombreuses prparations orales longue-action sont disponibles. Il convient daugmenter progressivement la dose initiale de 5 mg/kg en 2 prises/j par paliers de 3 jours, de faon obtenir une thophyllinmie entre 5 et 15 mg/L. La posologie classique est de 10 mg/kg/j chez ladulte et de 15 mg/kg/j chez lenfant. Certaines prparations galniques autorisent une prise par jour, le soir au coucher.
Anticholinergiques

Les ammoniums quaternaires drivs de latropine agissent essentiellement sur les voies ariennes proximales. Ces mdicaments sont des antagonistes
Facteurs augmentant la thophyllinmie Allopurinol, cimtidine, rythromycine, roxithromycine, noxacine, trolandomycine, isoniazide, ciprooxacine, ktoconazole, mxiltine, propafnone, propranolol, vrapamil, disulrame, uvoxamine, pentoxifylline, ticlopidine, interfron, mthotrexate, strognes. Insuffisance cardiaque gauche congestive, insuffisance hpatique, vre prolonge. Facteurs diminuant la thophyllinmie Rifampicine, phnobarbital, phnytone, aminoglutthimide, carbamazpine. Tabac et marijuana.
des rcepteurs muscariniques, inhibant le rexe de bronchoconstriction cholinergique et diminuant le tonus vagal cholinergique.
Cromones

Les mcanismes daction des cromones sont encore incompltement lucids. Elles stabilisent la membrane des mastocytes et inhibent leur activation. Elles inhibent lactivation des nerfs sensitifs et lactivation dautres types cellulaires (osinophiles, monocytes, macrophages, neutrophiles, cellules pithliales bronchiques) in vitro. Elles inhibent les stimulations bronchiques indirectes (allergnes, exercice, air froid, SO2, bradykinine).
Effets secondaires
Ils sont exceptionnels avec le cromoglycate et trs rares avec le ndocromil (toux, sensation de brlure, got amer).
Indications
Les cromones diminuent les symptmes dasthme chez certains asthmatiques lgers modrs, et particulirement chez lenfant. Elles sont moins efficaces que les corticodes inhals, mais peuvent tre utilises chez lenfant titre dessai avant de dbuter ventuellement les corticodes inhals. Elles sont par ailleurs efficaces (mais pas autant que les 2mimtiques) dans la prvention des symptmes induits par les allergnes et lexercice (lorsque la prise se fait immdiatement avant le stimulus). Leur effet additif ou pargneur des corticodes reste prciser.
les sprays, rarement retrouve avec les poudres). Les effets secondaires gnraux sont lis labsorption du corticode inhal au niveau du tractus gastro-intestinal et du tractus respiratoire (10 % de la dose inhale). La fraction absorbe par voie gastro-intestinale est nettement rduite par lutilisation dune chambre dinhalation et le rinage de la bouche. Elle est plus faible avec le budsonide (rapidement mtabolis par effet de premier passage dans le foie) et la uticasone (dont labsorption gastro-intestinale est faible). Ces effets secondaires sont peu frquents, leur impact clinique est vraisemblablement nul pour des doses infrieures 400 mg/j chez lenfant et 800 mg/j chez ladulte et est inconnu pour des doses plus importantes, mais il convient dtre particulirement prudent lorsque de fortes doses sont utilises et chez certains patients susceptibilit accrue (enfants notamment). Ils comprennent le freinage de laxe hypothalamohypophysaire, le freinage de la croissance chez lenfant, laugmentation du renouvellement osseux, latrophie cutane et les ecchymoses faciles.
Indications
Les corticodes inhals sont maintenant introduits un stade beaucoup plus prcoce du traitement de lasthme. Ils permettent de diminuer les symptmes dasthme, damliorer la fonction respiratoire, de diminuer le recours aux 2-mimtiques, la frquence des exacerbations de lasthme et des hospitalisations et lHRB. Ces effets disparaissent lorsquils sont interrompus (ainsi, ils suppriment linammation mais ne traitent pas la cause sous-jacente de cette inammation).
Effets secondaires
Ils sont rares et surtout retrouvs avec les formes nbulises : got amer, bronchoconstriction paradoxale (en gnral due aux additifs dans les arosols), glaucome (pour les nbulisations sans embout buccal) et effets systmiques (tels que bouche sche, rtention urinaire, constipation), trs rarement.
Indications
Leur effet bronchodilatateur est plus faible que celui des 2-mimtiques. Ils sont particulirement indiqus chez les sujets gs, chez les jeunes enfants et dans les asthmes hyperscrtants.
Traitements de fond
Le traitement de fond a pour objectif de supprimer linammation de lasthme. Les cromones, les thophyllines et surtout les corticodes sont les principaux traitements de fond.
Cromoglycate de sodium (Lomudalt) Solution pour nbulisation (ampoule de 2 mL = 20 mg) : 3 4 fois/j. Poudre (capsules 20 mg) avec ou sans chambre dinhalation (Spinhalert) : 3 4 fois/j. Spray (5 mg/bouffe) avec ou sans chambre dinhalation : 1 2 bouffes 4 fois/j. Ndocromil sodium (Tiladet) Spray (2 mg/bouffe) avec ou sans chambre dinhalation (Syncronert) : 2 bouffes 2 4 fois/j.
Corticodes inhals
Bromure dipratropium (Atroventt) Solution pour nbulisation (unidose, 250, enfant, ou 500, adulte, g/2 mL) : 1 dose 3 4 fois/j. Spray (20 g/bouffe) : 1 2 bouffes 3 4 fois/j. Bromure dipratropium + 2-mimtique Spray (20 g/bouffe) + fnotrol (50 g/bouffe) : 1 2 bouffes 3 4 fois/j (Bronchodualt). Poudre (40 g/bouffe) + fnotrol (100 g/bouffe) : 1 2 doses 3 4 fois/j (Bronchodualt). Spray (20 g/bouffe) + salbutamol (100 g/bouffe) : 1 2 bouffes 3 4 fois/j (Combiventt). Bromure doxitropium (Tersigatt) Spray (100 g/bouffe) : 2 bouffes 3 fois/j.

En se xant sur les rcepteurs aux glucocorticodes, les corticodes rgulent lexpression de nombreux gnes. Ils inhibent ainsi la synthse de cytokines impliques dans linammation de lasthme, en particulier les facteurs chmotactiques des osinophiles, diminuant alors leur inltration dans les voies ariennes. Ils inhibent la production dautres mdiateurs inammatoires tels que les leucotrines et les prostaglandines. Ils inhibent lexsudation plasmatique et la scrtion de mucus. Ils augmentent lexpression des rcepteurs 2-adrnergiques des voies ariennes. Leur rle dans la prvention du remodelage des voies ariennes reste controvers.
Dipropionate de bclomtasone (Bcotidet, Spirt, Prolairt, Beclojett) Spray (250 g/bouffe). Budsonide (Pulmicortt) Spray (100 et 200 g/bouffe). Poudre (100, 200 et 400 g/prise en Turbuhalert). Des donnes suggrent que la dose utilise doit tre peu prs la moiti de celle utilise en spray, mais des adaptations individuelles sont ncessaires. Solution pour nbulisation (unidose, 2 mL = 0,5 et 1 mg). Flunisolide (Bronilidet) Spray (250 g/bouffe). Fluticasone (Flixotidet) Spray (250 g/bouffe). Poudre (Diskust) (500 g/prise). Triamcinolone, momtazone (non commercialises)
Corticodes oraux
Effets secondaires
Les effets locaux sont lis la dose dpose dans loropharynx (au moins 80 % de la dose inhale). Ils sont diminus en cas dutilisation dune chambre dinhalation et rinage de la bouche. Ce sont la raucit de la voix ou dysphonie (jusqu 40 % des patients utilisant de fortes doses), la candidose oropharynge (5 % des patients) et lirritation de la gorge avec toux (vraisemblablement lies aux additifs introduits dans
Indications
Ils sont indispensables dans le traitement des exacerbations de lasthme. Leur utilisation au long cours est parfois indique chez les patients les plus svrement atteints dont lasthme ne peut tre contrl ni par la prescription dune corticothrapie inhale fortes doses associe des 2-mimtiques de longue dure daction, ni par la thophylline, une ducation parfaite et un contrle des facteurs dclenchants. La dose minimale efficace permettant
de contrler lasthme sera prescrite, en une seule prise orale par jour (le matin 8 heures), si possible jours alterns.
Prednisone orale (Cortancylt : cp 1, 5 et 20 mg). Prednisolone orale (Solupredt : cp 5 et 20 mg, 20 gouttes = 1 mg = 1 mL). Mthylprednisolone orale (Mdrolt : cp 4 et 16 mg). Mthylprednisolone IV (SoluMdrolt : ampoule 20, 40 et 120 mg).
Effets secondaires
Ils surviennent surtout lors de cures prolonges, mais des susceptibilits individuelles existent. Il peut sagir dinsuffisance surrnalienne, de redistribution faciotronculaire des graisses, dobsit, dostoporose, de retard de croissance et pubertaire chez lenfant, de troubles cutans (atrophie cutane et ecchymoses faciles), de diabte, dhypertension artrielle systmique, de cataracte, de glaucome, dulcres peptiques, de ractivation dune tuberculose, dinfections opportunistes et enn de troubles psychiatriques (euphorie, dpression, manie). La surveillance de leur apparition doit tre rgulire (mais ne fait lobjet daucun consensus, tant dans la frquence que dans la nature des explorations raliser).
lorsque lasthme rsiste aux mesures dviction et au traitement pharmacologique classique, ou lorsque ce dernier a des effets secondaires importants ou est refus par le patient, si ce dernier en accepte les risques et la dure bien sr. On ne traitera pas les patients ayant une fonction respiratoire altre (VEMS < 70 % des valeurs prdictives), un asthme instable et ceux qui sont polysensibiliss.
Rducation respiratoire
Elle est surtout indique dans les cas les plus svres et sintgre dans la prise en charge globale du patient. Elle permet dviter lapparition ou de combattre les dformations thoraciques, en particulier chez lenfant, dapprendre lasthmatique mieux respirer , en particulier lors des crises, de dvelopper les aptitudes sportives des patients pour les motiver, les valoriser et leur montrer que les asthmatiques sont capables de faire un sport, mme de haut niveau.
Antileucotrines
Plusieurs antagonistes du rcepteur cysLT1 aux leucotrines (pranlukast, montlukast, zarlukast) et inhibiteurs de la 5-lipoxygnase (zileuton, Bay x1005) ou de son enzyme activatrice (FLAP) sont maintenant en phase dexprimentation clinique en France et commercialiss dans certains pays. Ils sont actifs par voie orale et ont les proprits suivantes : ils inhibent la bronchoconstriction induite par les allergnes, lexercice, lair froid et laspirine ; ils diminuent les symptmes dasthme et la consommation de 2mimtiques (mais moins efficacement que les corticodes inhals), et ils amliorent la fonction respiratoire dans les essais cliniques (de faon quasi quivalente aux corticodes inhals). Ces mdicaments peuvent tre fort utiles, soit dans le traitement de lasthme chronique lger modr, soit comme mdicaments pargneurs des corticodes. Ils peuvent galement tre le traitement de choix chez lasthmatique intolrant laspirine.
Guide de la prise en charge de lasthme

Traitement de fond de lasthme : prise en charge plusieurs niveaux
Des guides de prise en charge de lasthme ont t mis en place et adopts dans de nombreux pays. Ils sont bass sur les connaissances actuelles en matire de physiopathologie et de mode daction des mdicaments antiasthmatiques. La place de lducation y est importante. Seule une quipe mdicale et paramdicale elle-mme duque peut assurer la prise en charge des asthmatiques, comme lon dmontr en Angleterre les campagnes de formation des mdecins gnralistes au traitement des exacerbations de lasthme. Il sagit dune prise en charge plusieurs niveaux. Les patients doivent dmarrer au niveau le plus adapt la svrit de leur asthme (tableau I), et leur traitement doit progresser vers le niveau suivant lorsquun contrle de la maladie ne peut pas tre obtenu, aprs stre bien sr assur que les mdicaments sont pris de faon correcte. Une fois le contrle et la stabilit de la maladie obtenus pendant plusieurs semaines, des essais de passage au niveau infrieur doivent tre tents, de faon ce que le traitement minimal efficace soit prescrit.
Mucolytiques et antibiotiques
Ils nont aucun effet bnque dmontr dans le traitement de fond de lasthme. Lantibiothrapie nest utile que dans le traitement des pneumopathies bactriennes et des sinusites aigus.
Ktotifne
Cest un anti-histaminique avec des effets sdatifs. Il est souvent responsable, au dbut, dune somnolence et dune augmentation de lapptit, et il est donc conseill de recourir une dose journalire unique (Zaditent : glule 1 mg) le soir, puis aprs 15 jours de traitement, de prescrire le produit dose biquotidienne de 1 mg ou 1 comprim de Zaditent LP 2 mg le soir. Les essais contrls ont montr peu ou pas deffet bnque chez lenfant et ladulte.
Mdicaments pargneurs des corticodes

Chez certains patients dont le contrle de la maladie ncessite la prise quotidienne de corticodes oraux (asthmes corticodpendants), dimportants effets secondaires tels que ostoporose, myopathie, glaucome, cataracte ou diabte doivent faire discuter lutilisation de mdicaments pargneurs des corticodes. Cependant, ces traitements sont souvent eux-mmes responsables dimportants effets secondaires et ne doivent donc tre utiliss que lorsque les effets secondaires des corticodes oraux sont inquitants. Dans des essais contrls, ces traitements ont permis de rduire la dose de prednisolone de 5 10 mg/j en moyenne, avec une grande variabilit dun patient lautre. Ces traitements (-globulines intraveineuses, dapsone, mthotrexate, sels dor, ciclosporine A) ne doivent tre prescrits quaprs avis spcialis.
Mesures de prvention
Ce sont les premires mettre en uvre. Lorsquelle est possible, lviction allergnique est le traitement de choix des maladies allergiques. Il est cependant rare de pouvoir liminer tous les allergnes de lenvironnement. Ces mesures comprennent notamment la lutte contre les acariens de la poussire de maison, la sparation des animaux domestiques (en particulier des chats) lorsque le sujet est sensibilis et lorsque cela est possible, larrt du tabagisme (actif ou passif), lidentication et lviction dventuels facteurs professionnels responsables de lasthme. Les btabloquants (en comprims ou en collyre) doivent tre vits chez tous les patients. Laspirine et les antiinammatoires non strodiens doivent tre proscrits chez les patients intolrants laspirine. Les facteurs aggravants tels que lexercice ou lair froid qui ne pouvent tre vits doivent tre pris en charge dans le traitement.
Antihistaminiques
Ils ne permettent pas un contrle clinique des symptmes dasthme lorsquil nexiste pas de rhinite associe. Les antihistaminiques non sdatifs administrs par voie orale (astmizole, ctirizine, loratadine, et bientt bastine et Fxofnadine) ou par voie nasale (azlastine) sont en revanche trs utiles en cas de rhinite associe.
Dsensibilisation spcique
Elle consiste administrer au patient des doses croissantes de lallergne auquel il est sensible. Cette thrapeutique a fait lobjet de nombreuses controverses pour le traitement de lasthme, mais il apparat maintenant clairement que dans des indications bien cibles, la dsensibilisation est un traitement efficace. Avant de proposer une dsensibilisation dans le traitement de lasthme allergique, le praticien doit toujours comparer les bnces relatifs, les risques encourus par le patient (ractions locales et anaphylaxie), le cot et les dsagrments des traitements pharmacologiques et immunologiques. Les dsensibilisations aux pollens de gramines, aux acariens de la poussire de maison et aux phanres de chat sont efficaces. Les autres extraits nont pas t tests dans des tudes contrles. Ainsi, la dsensibilisation peut tre propose lorsque le poids de la sensibilisation ces allergnes a t dmontr,
Crnothrapie et thermalisme
De longue date, ils reprsentent des traitements adjuvants de lasthme, bien quils naient pas encore fait la preuve formelle de leur efficacit. Leur intrt est valoris lorsque des programmes dducation de lasthmatique y sont associs. Ils sont surtout efficaces dans les asthmes aux acariens (sjours en altitude) et les asthmes avec sinusite invalidante.
Premier niveau
Le premier niveau est lutilisation, la demande, des 2-mimtiques inhals courte dure daction de faon contrler les symptmes. Si ce mdicament est ncessaire plus dune fois par semaine, il convient de passer au deuxime niveau (en sassurant dabord que le patient utilise son arosol de faon correcte). Lutilisation de faon rgulire des 2-mimtiques inhals courte dure daction rete une insuffisance du traitement de fond.
Psychothrapie
Il nest pas rare que lasthme retentisse sur lquilibre du malade. Il est en revanche exceptionnel que des conits psychologiques soient les seuls facteurs dclenchants. Il convient parfois de recourir cette thrapeutique, en particulier chez lenfant, pour amliorer la compliance thrapeutique, diminuer la peur de la crise et pour permettre lasthmatique de mieux vivre avec son asthme.
Deuxime niveau
Le deuxime niveau est lutilisation rgulire des anti-inammatoires inhals. Si le 2-mimtique inhal courte dure daction est utilis plus dune fois par semaine ou si des symptmes nocturnes existent plus de deux fois par mois, il est recommand dajouter un corticode inhal. Il est conseill de dmarrer des doses suffisantes (100 250 mg chez lenfant et 200 500 mg chez ladulte) et de diminuer ensuite lorsque le contrle de la maladie est obtenu. Les cromones et les thophyllines libration prolonge peuvent tre utilises de faon alternative ; mais si le contrle de la maladie nest pas atteint aprs quelques semaines, il convient de dbuter un traitement par corticodes inhals.
Tableau III. Signes dalerte et de gravit dune crise dasthme.

Signes dalerte Augmentation de la frquence des crises, devenant pluriquotidiennes Gne respiratoire retentissant sur les activits quotidiennes Augmentation de la consommation de 2mimtiques Diminution de leffcacit et/ou de la dure daction des arosols-doseurs de 2-mimtiques Diminution des DEP Signes de gravit Diffcult parler Agitation, sueurs Contraction permanente des sternoclidomastodiens Troubles de la conscience Cyanose Respiration paradoxale Silence auscultatoire Bradycardie, collapsus Pauses respiratoires DEP < 150 L/min ou 30 % de la meilleure valeur connue Frquence respiratoire > 30 cycles/min Frquence cardiaque > 120 cycles/min Pouls paradoxal > 20 mmHg Normo- ou hypercapnie
DEP : dbit expiratoire de pointe.
Les 2-mimtiques (associs ou non aux anticholinergiques) sont poursuivis en nbulisation toutes les 2 4 heures ou en IV ; la corticothrapie est poursuivie toutes les 6 heures. Loxygne est administr (par masque facial ou sonde nasale) pour maintenir la saturation suprieure 95 %. Si le patient ne samliore pas, peuvent tre utiliss : les thophyllines IV, le mlange hlium/oxygne et ladrnaline. La ventilation assiste est lultime recours.
Traitement dans les services durgence
Suivi adapt
La prise en charge dune exacerbation ncessite le plus souvent une corticothrapie orale dgressive, la prescription de bronchodilatateurs inhals rguliers jusqu disparition complte des symptmes (puis ensuite la demande) et une introduction (sils ntaient pas pris auparavant) ou une augmentation (sils taient pris avant lhospitalisation) des corticodes inhals pendant 2 4 semaines. Cest galement loccasion de rinstaurer les mesures de prvention et dducation.
Troisime niveau
Le troisime niveau est lutilisation rgulire des corticodes inhals fortes doses. En cas de contrle insuffisant de lasthme, il est recommand daugmenter la dose de corticodes inhals, jusqu 1 000 mg par jour chez lenfant et 2 000 mg par jour chez ladulte. Si le patient utilise un spray, y ajouter une chambre dinhalation ; toujours conseiller de rincer la bouche aprs utilisation. Lajout dun 2-mimtique longue dure daction sest rcemment rvl tout aussi efficace, voire plus, que le doublement de la corticothrapie inhale.
Mthodes dducation
ducation : une des pierres angulaires du traitement de lasthme
Il est aujourdhui admis que le rsultat de tout traitement est largement conditionn par lducation des malades. Les tudes le montrent, le changement de comportement dpend trs largement de linformation du sujet sur sa maladie. Il convient galement dinformer lensemble des mdecins prenant en charge les patients asthmatiques (gnralistes, pneumoallergologues et pdiatres) et de standardiser au mieux leur prise en charge. Nous lavons souvent rpt dans cet article, lducation est une des pierres angulaires du traitement de lasthme. Le succs de la prise en charge de lasthmatique dpend en grande partie de la comprhension de lasthme et de son traitement par le patient. Le mdecin doit prendre le temps dexpliquer cela son patient (ou ses parents dans le cas dun jeune enfant), et il doit galement senqurir de ses connaissances et de ses craintes sur le sujet.
Quatrime niveau
Le quatrime niveau est lajout de bronchodilatateurs. Aux corticodes inhals fortes doses, il est possible dajouter des bronchodilatateurs de faon rgulire. Un essai de quelques semaines doit tre tent de faon squentielle avec les produits suivants : 2-mimtiques inhals longue dure daction 2 fois par jour, thophyllines libration prolonge, anticholinergiques par voie inhale 3 4 fois par jour, bronchodilatateurs en nbulisation 4 fois par jour. problmes psychologiques, chez le patient rcemment hospitalis et enn chez le patient corticodpendant.
Traitement des exacerbations

Urgence mdicale
La prise en charge correcte des exacerbations de lasthme est indispensable. Elle dpend de linterprtation des signes dalerte (tableau III) et du traitement adquat au domicile, de lvaluation de lindication dhospitalisation, de lvaluation et du traitement corrects dans les services durgence et du suivi adapt avec modications thrapeutiques appropries. Les critres dhospitalisation peuvent tre les suivants : prsence de signes de gravit, absence damlioration (symptmes persistants et/ou DEP < 50 % des valeurs habituelles) rapide (au-del de 1 ou 2 heures) malgr un traitement adquat, aggravation progressive des symptmes, prsence de facteurs de risque (antcdents dasthme aigu grave avec hospitalisation ou de ventilation mcanique, inobservance thrapeutique, dsordres psychosociaux), et enn des conditions de vie dfectueuses ou une surveillance domicile difficile. Ladministration de 2-mimtiques doit tre prcoce et systmatique (par exemple, 20 bouffes dans une chambre dinhalation ou une nbulisation de 5 10 mg de salbutamol, parfois associ 0,5 mg de bromure dipratropium ou une ampoule en souscutan [SC] de 0,5 mg de terbutaline). Si la crise ne cde pas rapidement et totalement, le recours aux corticodes systmiques doit tre prcoce et systmatique (par exemple, mthylprednisolone per os, en intraveineux [IV] ou en intramusculaire [IM], 0,5 2 mg/kg). En cas damlioration, les bronchodilatateurs sont rpts toutes les 2 4 heures, jusquau retour ltat normal, et les corticodes sont poursuivis puis diminus progressivement sur 7 10 jours. Sil ny a pas damlioration, lhospitalisation est ncessaire, avec transport mdicalis.
Dernier niveau
Le dernier niveau est lutilisation des corticodes oraux. Un traitement par prednisolone orale en une prise quotidienne peut tre mis en place, en utilisant la dose minimale permettant un contrle de la maladie.
Le patient doit tre inform

Le praticien doit tout dabord encourager le patient chercher linformation. Cette information ne consiste pas simplement en un transfert de la connaissance du mdecin vers le malade, mais doit tre adapte chaque patient et rpte chaque occasion (visites de contrle notamment). Son support doit tre vari, adapt chaque patient et original. Il sagit dinformations sur lasthme (Quest-ce que lasthme ? Quels en sont les facteurs aggravants ? Que signient inammation et bronchoconstriction ? Comment en valuer la svrit ? Comment distinguer une crise banale dune crise grave ? Quels en sont les aspects psychologiques ?), dinformations sur le contrle de lenvironnement et les mesures prophylactiques indispensables (dcrites ci-dessus), dinformations sur les moyens du traitement (mdicaments disponibles, mcanismes daction, voies dadministration, effets secondaires) et les possibilits dautogestion de la maladie. Le vhicule de cette information ne peut tre standardis, quel que soit le malade. Il nexiste en effet pas de mthode universelle applicable tous les asthmatiques. Il est fondamental que linformation orale soit renforce par dautres mthodes et rpte. Ainsi, des brochures, des livres et bandes dessines, des posters dans les salles dattente, des journaux (g 3), des cassettes vido (trs populaires), des
Rvaluations
Une fois le contrle de la maladie obtenu, le traitement doit tre rvalu rgulirement, tout au moins initialement. Chaque visite est aussi loccasion de renforcer lducation. La possibilit de baisser la pression thrapeutique doit tre value rgulirement chez les patients prenant des corticodes inhals au long cours, et la dose doit tre rduite jusqu obtention de la dose minimale permettant le contrle de la maladie.
Traitement au domicile
Quand demander lavis un spcialiste ?

Un avis auprs dun mdecin spcialiste en asthmologie simpose chaque fois quil y a un doute diagnostique (croissance anormale chez lenfant, sibilances chez ladulte fumeur, toux chronique, prsence dautres symptmes tels que rash cutan, arthrite, perte de poids, protinurie...), lorsquun asthme professionnel est suspect, chez le patient dont lasthme est difficile contrler (asthme instable, persistance de symptmes malgr lutilisation de fortes doses de corticodes inhals, au-del du troisime niveau), chez la femme enceinte dont lasthme est aggrav, chez le patient dont la qualit de vie est franchement altre, chez le patient ayant des problmes dobservance thrapeutique ou des
singulire doit tre un lieu privilgi dducation du patient, lexprience a dmontr le rle fondamental de livres en vente libre dans les librairies, dexpriences ducatives de groupe dans le cadre de vritables coles de lasthme ( lhpital, en camps de vacances pour enfants) o mdecins, inrmires, kinsithrapeutes et psychologues coutent et duquent les patients, dactions rgionales ou nationales auprs des mdecins gnralistes (comme les Semaines de mesure du souffle ), ou enn dinterventions grand public telles que les tats gnraux de lasthme organiss chaque anne par lassociation Asthme , o des asthmatiques de toute la France ont loccasion, pendant une journe, de ctoyer les spcialistes nationaux de lasthme et de leur poser toutes les questions concernant leur maladie.
Le mdecin doit vrier lobservance thrapeutique

Les principales causes dun contrle insuffisant de lasthme sont lchec (frquent, puisque 20 80 % des asthmatiques sont non compliants) dans la prise rgulire des mdicaments prescrits la dose prescrite (quelle quen soit la raison : chronicit de la maladie, vcu pjoratif, rticence suivre un traitement rgulier, oubli, difficult utiliser certains mdicaments, intolrance au mdicament, ides fausses sur la maladie, mauvaise relation mdecin-malade) et lchec dans lutilisation correcte des dispositifs dinhalation. Ainsi, le mdecin doit sefforcer de vrier lobservance thrapeutique chaque visite et en particulier la technique dinhalation.
3 Le journal Asthme infos, un outil dducation de lasthmatique.
consensus de traitement de lasthme ont t tablis en fonction des valeurs de ces DEP et de leurs variations dans la journe. Cependant, la plupart des patients trouvent cela ennuyeux et abandonnent rapidement ces mesures. Ce type de surveillance, deux fois par jour, peut tre rserv aux patients dont lasthme est difficile contrler. Le patient a galement besoin de savoir comment moduler son traitement, sans consulter son mdecin chaque fois, et quand et o consulter en cas de besoin. On peut galement fournir au patient des conduites tenir crites. Il en existe de nombreuses, des plus simples aux plus compliques, mais, comme toujours en matire de prise en charge de lasthme, les plus simples sont les meilleures. Si la conduite tenir dpasse une page dactylographie, elle ne sera en gnral pas comprise par la totalit des patients, et les recommandations ne seront donc pas suivies. Une conduite tenir simple, de la taille dune carte de crdit, a t propose et valide. Elle doit contenir les lments suivants : les noms et numros de tlphone de tous les mdecins traitants (et hospitaliers), le traitement rgulirement suivi, avec les doses exactes et les instructions dutilisation, la situation souhaite en cas de contrle correct de la maladie (base sur les symptmes et/ou la mesure des DEP), les mdicaments supplmentaires simples (bronchodilatateurs et corticodes) prendre en cas dexacerbations (bases sur les symptmes et/ou la mesure des DEP), et parfois galement les conseils de baisse thrapeutique ds lamlioration de la situation.
Le mdecin doit valuer les possibilits dautogestion

Les possibilits dautogestion de lasthme doivent tre enseignes aux patients les plus volontaires et rceptifs. La prise en charge de lasthme se faisant de faon ambulatoire pour la majorit des patients, le mdecin a besoin dinformations objectives sur ltat du patient dans ses activits quotidiennes. Pour les asthmes les plus svres, un journal de bord peut apporter ces informations. Les rsultats de la mesure du DEP la maison y sont colligs, de mme que les symptmes (diurnes et nocturnes, avec leur intensit) et les mdicaments consomms (rgulirement et en plus ). Ce journal de bord est particulirement utile pour valuer un nouveau patient ou lorsque le traitement est modi. Il est galement un bon moyen de contrle de lobservance thrapeutique. Il est important de connatre la meilleure valeur de DEP obtenue pour chaque patient, particulirement lorsque ceux-ci ne sont pas dans les valeurs normales. Les
Conclusion
4 Jaquette du cdrom dducation de lasthme ELENA, conu par les docteurs Magard et Didier et distribu par les Laboratoires Glaxo-Wellcome.
diaporamas et des cdroms (g 4) amliorent considrablement la comprhension des patients. Les acteurs et lieux de cette information peuvent galement tre varis. Ainsi, si la consultation
Nous lavons vu, la rdaction dune ordonnance ne rsume pas la prise en charge de lasthmatique, et nous souhaitons conclure en rappelant les points fondamentaux suivants : reconnatre prcocement lasthme ; valuer la svrit de lasthme par des mesures objectives de la fonction respiratoire ; mettre en vidence et contrler les facteurs aggravants ; tablir un plan de traitement pour une prise en charge long terme ; tablir une conduite tenir en cas dexacerbations ; insister sur lducation du patient ; assurer un suivi rgulier.
Pascal Demoly : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Dany Jaffuel : Interne des Hpitaux. Franois-Bernard Michel : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Philippe Godard : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Clinique des maladies respiratoires, hpital Arnaud de Villeneuve, 555, route de Ganges, 34295 Montpellier cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Demoly, D Jaffuel, FB Michel, P Godard. Asthme : diagnostic et traitement. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0770, 1998, 10 p
Rfrences
[1] Godard P, Chanez P, Bousquet J, Demoly P, Pujol JL, Michel FB. Asthmologie. Paris : Masson, 1996 [2] Michel FB, Bousquet J, Godard P. Vivre avec son asthme. Monaco : Du Rocher, 1992 [3] Partridge MR. Delivering optimal care to the person with asthma: what are the key components and what do we mean by patient education? Eur Respir J 1995 ; 8 : 298-305 [4] Vaincre lasthme. Stratgie globale pour la guidance de lasthme et sa prvention. Rev Fr Allergol 1996 ; 6 : 545-740
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6-0775
Bronchiolites de ladulte
M. Fournier, G. Dauriat, G. Thabut, M. Colombat, O. Groussard
Les bronchiolites sont des maladies inammatoires des bronchioles. Contrairement aux bronchiolites de lenfant, les bronchiolites de ladulte ont une prsentation clinique polymorphe, et leurs tiologies ou leurs contextes dapparition sont multiples. Les symptmes sont domins par la toux et la dyspne, de dveloppement progressif sur plusieurs semaines. Lexamen tomodensitomtrique thoracique en coupes nes et en expiration force est loutil de choix pour reprer les signes directs et indirects datteinte bronchiolaire. En matire de classication des bronchiolites la rfrence demeure histologique. Histologiquement, on distingue les bronchiolites cellulaires et les bronchiolites obstructives, en particulier la bronchiolite constrictive. La correspondance entre lhistopathologie et la prsentation radioclinique o ltiologie nest cependant pas univoque. Les formes obstructives et diffuses de bronchiolite sont lorigine dun trouble ventilatoire obstructif. Lvolution peut se faire, en particulier dans les bronchiolites constrictives, vers une insuffisance respiratoire obstructive grave. La dmarche diagnostique et la dtermination de ltiologie sont aises lorsque la cause est manifeste ou le contexte clinique vocateur : polyarthrite rhumatode, transplantation pulmonaire ou greffe de moelle, inhalation de composs toxiques. Dans les autres situations, le diagnostic formel est apport via une biopsie pulmonaire chirurgicale. Le traitement dpend de ltiologie et du contexte. Les formes obstructives graves de bronchiolite requirent en gnral ladministration de corticodes et dimmunosuppresseurs, dont lefficacit est limite. Les inhibiteurs spciques des cytokines pro-inammatoires constituent une perspective thrapeutique prometteuse.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Bronchiolite ; Bronchiolite constrictive ; Trouble ventilatoire obstructif ; Bronchiolite cellulaire ; Biopsie pulmonaire
Plan
Introduction Dnition, classications histologiques, relations anatomocliniques Dnition Relations anatomocliniques Relations structure-fonction Imagerie des bronchiolites Signes directs de bronchiolite Signes indirects de bronchiolite Organisation du diagnostic Pathologies essentiellement bronchiolaires Bronchiolites infectieuses et bronchiolite cryptognique Squelles dinfection bronchiolaire Rhumatologie et maladies systmiques Transplantation pulmonaire et greffe de moelle Bronchiolites par inhalation de composs toxiques gazeux, organiques ou de poussires minrales Panbronchiolite diffuse Bronchiolite respiratoire du fumeur et bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle Conditions cliniques rares 1 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 6 7 7 7 7
Pathologies alvolo-interstitielles avec composante bronchiolaire Pneumopathies dhypersensibilit Pneumopathies interstitielles et granulomatoses pulmonaires Bronchiolite oblitrante avec polypes endoluminaux Conclusion
8 8 8 8 8
Introduction
Les bronchiolites sont des maladies inflammatoires des bronchioles. En clinique, on rserve le terme de bronchiolite aux quelques maladies bien individualises, caractrises par une atteinte prfrentielle des bronchioles, tendue aux deux poumons. Cet usage restrictif du terme bronchiolite doit tre distingu de lusage qui en est fait en anatomie pathologique, o lobjectif est de rapporter les lsions observes lune ou plusieurs des atteintes bronchiolaires rpertories. Or, les maladies ou les conditions pathologiques qui comportent des lsions bronchiolaires sont nombreuses. Larticulation entre la clinique et lhistologie est donc au cur des problmes diagnostiques poss par les bronchiolites ; cette articulation a aussi un impact pronostique. Les maladies sources de bronchiolite, leur pronostic, leurs traitements sont trs diffrents chez lenfant et chez ladulte ;
6-0775 Bronchiolites de ladulte
schmatiquement, les bronchiolites dorigine infectieuse prdominent chez lenfant, alors que chez ladulte, le spectre morphologique et tiologique des bronchiolites est bien plus large. La caractrisation tomodensitomtrique des bronchiolites est robuste, valide, et permet de sappuyer sur cet examen pour conduire le diagnostic. Lorsque le contexte clinique nest pas vident, le diagnostic est port lanalyse histologique de prlvements pulmonaires chirurgicaux.
Dnition, classications histologiques, relations anatomocliniques

Dnition
La dfinition des bronchiolites est histologique : il sagit daffections inflammatoires des bronchioles. Linflammation de la paroi bronchiolaire, cellulaire ou fibrotique, sa distribution, sectorielle ou circonfrentielle, son extension, intraluminale ou pribronchiolaire, sa topographie, le long de laxe bronchiolaire, et lexistence de lsions associes constituent le fondement des classifications histologiques.
pneumoconioses ou de certaines granulomatoses. Dans ces cadres pathologiques cependant, les lsions ne sont pas purement bronchiolaires. Mais souvent, laspect histopathologique se rsume une bronchiolite cellulaire, ou une bronchiolite constrictive. Sans renseignement clinique, le pathologiste aura bien du mal rapporter les lames caractrises par une prdominance de lsions de bronchiolite constrictive un syndrome de bronchiolite oblitrante chez un transplant pulmonaire ou un greff de moelle, la bronchiolite oblitrante dune polyarthrite rhumatode, aux squelles bronchiolaires dune inhalation accidentelle de solvant industriel, et mme certaines formes volues de panbronchiolite diffuse ; toutes situations compliques par un ventuel tabagisme chronique, qui ajoute ses propres lsions bronchiolaires. De mme, en prsence de lsions isoles de bronchiolite cellulaire non folliculaire, il est bien difficile de distinguer une infection mycoplasme ou virale, les lsions dbutantes dune polyarthrite rhumatode, latteinte bronchiolaire de certains rejets chez le transplant pulmonaire, a fortiori une bronchiolite cryptognique. Cest donc prcocement que doit se discuter lindication dune biopsie pulmonaire chirurgicale. Lanalyse en sera fructueuse si le clinicien et le pathologiste collaborent troitement.
Relations anatomocliniques
Il nexiste pas de classification gnrale consensuelle qui permette de concilier la prcision de la description anatomique, et lutilit en pratique clinique. La classification prsente dans le Tableau 1 est volontairement clinique. Les caractristiques histopathologiques des entits cliniques sont prcises dans les paragraphes correspondants. Lexistence danomalies fonctionnelles respiratoires patentes, trouble ventilatoire obstructif (TVO) ou restrictif (TVR), est mentionne. De faon gnrale, lhistopathologie de la rgion bronchiolaire est complexe [1-3], et la construction du diagnostic tiologique ncessite une analyse conjointe, anatomique et clinique. En effet, la nature et la distribution des lsions histologiques peuvent parfois signer ou tre trs vocatrices dune maladie ou dun groupe prcis de maladies. Cest le cas des formes typiques de panbronchiolite diffuse, des atteintes bronchiolaires lors des
Relations structure-fonction
Les bronchioles constituent une transition entre les voies ariennes de conduction, centrales, cartilagineuses, et les voies ariennes intra-acinaires participant aux changes gazeux. Leur diamtre moyen est de lordre du millimtre. De faon gnrale, les processus de bronchiolite affectent les bronchioles membraneuses et, tous types histopathologiques confondus, induisent, des degrs divers, une rduction du diamtre des bronchioles. En gnral, les pathologies essentiellement bronchiolaires provoquent, lorsquelles sont tendues, un TVO. Elles affectent en effet les bronchioles terminales, au sommet de lacinus, et les bronchioles membraneuses en amont. Elles laissent donc libres les voies ariennes les plus distales, espaces alvolaires inclus. La rduction cumule des sections bronchiolaires est lorigine de lobstacle lcoulement du flux gazeux, donc du TVO. Celui-ci est mesurable, et symptomatique si latteinte bronchiolaire est diffuse et bilatrale. Le TVO est dfini par une valeur du rapport entre le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS), et la capacit vitale (CV), infrieure 0,70. Ce rapport peut cependant tre normal, alors que les lsions bronchiolaires ont dj un impact sur les flux ariens. Cet impact peut tre apprci en examinant la courbe dbit-volume en expiration force (Fig. 1) ; laspect de la courbe et la mesure des flux expiratoires forcs aux bas volumes pulmonaires permettent de reprer ce TVO dbutant. En pratique, on observe une baisse du dbit expiratoire mdian entre 25 % et 75 % de la capacit vitale force (DEM 25-75). ce stade, seuls des efforts importants induisent une dyspne. Les formes volues de bronchiolite, cest typiquement le cas des bronchiolites constrictives, sont caractrises par une insuffisance respiratoire obstructive. La dyspne est au premier plan. Le VEMS est franchement abaiss, laugmentation de la capacit pulmonaire totale tmoigne de la distension thoracique, et lhmatose est perturbe : il existe une hypoxmie au repos, qui saggrave leffort. Lapparition dune hypercapnie est plus tardive. ce stade, les lsions bronchiolaires sont essentiellement fibreuses, et des plages demphysme sont souvent observes. Ces formes volues de bronchiolite constrictive ont tendance se compliquer de bronchectasies qui affectent le rseau bronchique de faon centripte. Limpact sur la mcanique respiratoire des pathologies interstitielles avec composante bronchiolaire est diffrent : latteinte interstitielle tant prdominante, cest un TVR qui est constitu, avec diminution des volumes pulmonaires et conservation du rapport VEMS/CV. Les autres anomalies fonctionnelles respiratoires (baisse de la capacit de transfert du CO, et de la compliance pulmonaire) et lhypoxmie sont celles des
Tableau 1. Classication clinique des bronchiolites.

Pathologies essentiellement bronchiolaires Bronchiolites infectieuses Squelles dinfections bronchiolaires Complication bronchiolaire de la polyarthrite rhumatode Complications bronchiolaires des transplantations pulmonaires Complications bronchiolaires des greffes de moelle Panbronchiolite diffuse Bronchiolite respiratoire du fumeur Bronchiolite par exposition des poussires minrales ou des composs organiques Bronchiolites par inhalation de fumes ou de gaz toxiques Autres Pathologies alvolo-interstitielles avec composante bronchiolaire Pneumopathies dhypersensibilit Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle du fumeur Bronchiolite oblitrante avec organisation pneumonique (BOOP) Autres Pathologies bronchiques avec composante bronchiolaire Maladie bronchectasiante diffuse Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Asthme Mucoviscidose TVO TVR TVO
Bronchiolites de ladulte 6-0775
Figure 1. tude de la fonction respiratoire chez un adulte non fumeur, se plaignant dune toux et dune dyspne pour des efforts importants, dont le dbut a t progressif, et qui se sont dvelopps depuis 2 mois. Le dbit expiratoire de pointe est normal. En revanche, il existe une diminution des dbits expiratoires forcs aux bas volumes pulmonaires. La biopsie pulmonaire chirurgicale, labsence de contexte particulier ou dantcdent, ont fait porter le diagnostic de bronchiolite cryptognique. Pr-bronch : prbronchodilatateurs ; Post-bronch : postbronchodilatateurs.
Figure 2. Par comparaison avec une coupe tomodensitomtrique thoracique normale (A), aspect dit en mosaque sur une coupe en expiration force (B) associ des micronodules centrolobulaires diffus dans les deux champs pulmonaires ; cet aspect correspond une bronchiolite constrictive histologiquement documente.
limage, variable selon lincidence du trajet bronchiolaire par rapport au plan de coupe, de bronchioles la paroi paissie, et la lumire plus ou moins obstrue.
pneumopathies interstitielles, et leur importance crot avec lvolution de latteinte interstitielle.
Signes indirects de bronchiolite [5-7]

Leur sens est restreint aux bronchiolites avec TVO. Dans ces situations, les rgions les plus touches, cest--dire de plus haute rsistance au flux arien, ont une constante de temps de renouvellement de lair suprieure celle des rgions anatomiquement normales. En expiration force, ce mcanisme de pigeage de lair intra-alvolaire est accentu, se traduit par la formation de zones de faible attnuation sur les coupes en TDM HR, et se trouve renforc par la rduction in situ, de la vascularisation pulmonaire. Le contraste est encore accentu par la redistribution du flux vasculaire dans les territoires normalement ventils. Lensemble constitue laspect dit en mosaque , signe indirect datteinte bronchiolaire obstructive. Un tel aspect doit tre distingu des images en verre dpoli , analyses sur des coupes fines en inspiration, et qui sont constitues, au plan anatomique, de lsions alvolo-interstitielles. Les formes trs volues de bronchiolite constrictive ont une prsentation radiologique diffrente, lie au dveloppement de deux processus pathologiques : la formation progressive de bronchiolectasies et de bronchectasies centriptes, et la disparition, progressive galement, du rseau bronchiolaire, et probablement microvasculaire. Des lsions emphysmateuses peuvent sy ajouter. Les anomalies, sur les coupes en TDM HR, se rsument alors de vastes territoires dshabits et de nombreuses dilatations des bronches.
Imagerie des bronchiolites

Le dveloppement des techniques de tomodensitomtrie en haute rsolution (TDM HR) a fait progresser limagerie des bronchiolites. Les radiographies sont en effet souvent normales, et les ventuelles anomalies sont dune spcificit trop faible pour contribuer au diagnostic. Deux types de signes, directs et indirects, caractrisent limagerie des bronchiolites en TDM HR (Fig. 2, 3).
Signes directs de bronchiolite [4]

Il sagit des micronodules branchs et des petites arborisations, trs corticales, ralisant un aspect darbre en bourgeon. Les micronodules ont une topographie centrolobulaire et sont solidaires du rseau bronchiolaire ; ils nont pas la distribution diffuse et homogne des lsions nodulaires lies une dissmination hmatogne dun processus infectieux ou tumoral. Les micronodules lis une atteinte bronchiolaire peuvent tre observs dans tous les territoires pulmonaires, mais laissent libre une fine bande de parenchyme pulmonaire sous-pleural, de lordre de 2 3 mm dpaisseur. On postule que les micronodules et les petites arborisations branches correspondent
Tableau 2. Bronchiolites de causes ou contextes dtermins, ou de prvalence leve chez ladulte.

Inhalation de fumes ou de gaz toxiques Exposition des poussires minrales ou des composs organiques Transplantation pulmonaire Greffe de moelle Polyarthrite rhumatode
Tableau 3. Principales investigations couples lexploration endoscopique des bronches.

Observation macroscopique de la muqueuse bronchique et des scrtions endoluminales Recherche dagents infectants, bactriens et viraux, lorigine de la bronchiolite Mise en vidence de lsions spcifiques sur les biopsies bronchiques lorsque le processus pathologique stend aux voies ariennes proximales ; cette situation est rare (granulomatoses, vascularites, par exemple) Analyse minralogique des produits de lavage Analyse cytologique et immunocytochimique des cellules libres intra-alvolaires Documentation dune surinfection bactrienne ou mycotique dans les formes volues avec bronchectasies Analyse histologique de prlvements bronchioloalvolaires obtenus par voie transbronchique
Figure 3. Coupes tomodensitomtriques en inspiration (A) et en expiration (B) forces illustrant un aspect en mosaque chez une transplante pulmonaire ayant un syndrome de bronchiolite oblitrante.
Organisation du diagnostic
Les formes localises de bronchiolite sont souvent de dcouverte fortuite, loccasion de la ralisation dune TDM HR. En revanche, les formes tendues ont, en gnral, une traduction clinique. Le dbut peut tre clairement dfini, souvent en rapport avec une cause prcise (infection, inhalation de toxique). Plus frquemment, le dbut est progressif et se rsume au dveloppement sur plusieurs semaines dune dyspne dintensit croissante, et dune toux plutt sche. Lauscultation pulmonaire peut tre normale. On peut aussi entendre des sibilants, et parfois, des couinements (squeaks), distincts des rles crpitants, et suggestifs dune atteinte bronchiolaire obstructive diffuse. Le clich thoracique est gnralement normal et les altrations de la spiromtrie sont discrtes. Ce TVO est peu sensible ou insensible linhalation de bronchodilatateurs. Lhmatose est normale au repos, ou se limite une hypoxmie modre et isole. Ces seules donnes ne permettent pas de suspecter a priori le dveloppement dune bronchiolite, surtout si le sujet est fumeur. Lexistence dun contexte vocateur modifie considrablement la dmarche diagnostique. Lorsque la cause de la bronchiolite est dtermine, ou lorsque le contexte permet de la pressentir (Tableau 2), ce sont des signes datteinte bronchiolaire qui sont dabord recherchs en TDM HR. Lexploration endoscopique des bronches vise essentiellement identifier une comorbidit (infection lie une immunosuppression thrapeutique notamment), ou, lorsque le contexte sy prte, tayer une exposition professionnelle ou accidentelle. Lorsque rien, du contexte ou de lanamnse, ne permet de suspecter le dveloppement dune bronchiolite, la dmarche
diagnostique se fait par tapes, modules par lge du sujet. La recherche de causes courantes de dyspne implique dabord de vrifier labsence dasthme chez le sujet jeune, de dysfonction cardiaque gauche, de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), et danmie chez le sujet plus g, dinfection bronchique rcente et de causes mtaboliques tout ge. La ngativit de ces recherches conduit indiquer un examen tomodensitomtrique thoracique, une exploration endoscopique bronchopulmonaire extensive (Tableau 3), et rechercher des arguments cliniques, biologiques, ventuellement histologiques extrathoraciques en faveur dune connectivite, dune vascularite. La coexistence darguments radiocliniques en faveur dune pathologie bronchiolaire ou bronchioloalvolaire sans cause clairement identifie doit alors faire discuter une biopsie pulmonaire chirurgicale. En gnral, cette indication est conforte par labsence damlioration clinique, radiologique, et spiromtrique, aprs une cure courte de corticodes par voie orale. La biopsie pulmonaire doit tre chirurgicale car la voie transbronchique est inapproprie pour lanalyse histologique de la rgion bronchiolaire. Plus gnralement, les principaux arguments pour disposer dun diagnostic histologique sont : individualiser et apprcier limportance des lsions relevant dune comorbidit bronchopulmonaire gnratrice dun TVO (BPCO, par exemple) ; rechercher la cause dun TVO grave et mal compris, affectant lesprance de vie chez un sujet jeune ; disposer dune certitude histologique dans la perspective de traitements potentiellement toxiques ; fournir une aide la constitution dun dossier daccident du travail ou de reconnaissance en maladie professionnelle.
Pathologies essentiellement bronchiolaires

Bronchiolites infectieuses et bronchiolite cryptognique
Bronchiolites infectieuses
Les bronchiolites infectieuses de ladulte [8] sont des maladies rares, par comparaison avec celles de lenfant et du nourrisson,
mais leur incidence est inconnue. Elles ne surviennent pas sur un mode pidmique. Les agents infectants sont rarement mis en cause ; les cas rapports se rfrent essentiellement Mycoplasma pneumoniae, les autres agents pathognes sont des virus (Adenovirus, virus Parainfluenzae, virus varicelle-zona, Cytomegalovirus), rarement des bactries (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), exceptionnellement des mycobactries [9]. Chez les sujets immunodprims, le spectre des agents infectants est diffrent : pyognes, mycobactries, Aspergillus, sont plus frquemment identifis que chez les sujets immunocomptents. Le tableau clinique se rsume une toux sche ou peu productive, et une dyspne se dveloppant rapidement dans un contexte fbrile, chez un adulte jeune, sans antcdent respiratoire. On entend lauscultation pulmonaire des sibilants ou, plus typiquement, des rles crpitants ou des squeaks. La radiographie thoracique est en gnral normale. Latteinte bronchiolaire est souvent visible en TDM HR ; elle est volontiers asymtrique, en aires dissmines. Les images anormales sont surtout faites de micronodules et dopacits en verre dpoli . Les dbits forcs sont abaisss, la capacit pulmonaire en gnral normale, lhypoxie modre. La fibroscopie bronchique et les techniques de prlvement associes sont ncessaires la mise en vidence de lagent infectant. Lvolution sous traitement appropri est en gnral favorable. Une variante est la bronchiolite daspiration [10]. Il sagit dune bronchiolite plutt diffuse, secondaire des aspirations chroniques. Elle est surtout observe chez des patients sniles et alits souffrant de troubles neurologiques ou dmentiels, et sujets une dysphagie oropharynge. Le contexte infectieux nest pas ncessairement au premier plan. La clinique est surtout faite de toux productive et de dyspne. On postule que les lsions bronchiolaires radiologiques, qui prdominent aux bases, correspondent lassociation dinfections bactriennes et de produits dinhalation dorigine alimentaire.
comportent essentiellement des plages daspect emphysmateux, et des images de bronchiolectasie et de bronchectasies. En scintigraphie, les dfauts de perfusion sont nombreux et non systmatiss. On postule quil sagit de lvolution vers une bronchiolite constrictive de lsions initiales de bronchiolite cellulaire.
Rhumatologie et maladies systmiques

La premire cause de bronchiolite, dans ce domaine, est la polyarthrite rhumatode, et la bronchiolite y est essentiellement de type constrictif. Il est probable que lassociation la polyarthrite dun traitement par la D-pnicillamine, ventuellement par les sels dor, explique la prvalence leve du TVO [14]. Celleci, selon Geddes [15], peut atteindre 30 % des cas. La prsentation typique se rsume linstallation progressive dune dyspne et dun TVO fix chez une femme sropositive pour le facteur rhumatode, dont la polyarthrite est connue et soigne depuis longtemps. Le diagnostic est facilement voqu si le sujet nest pas fumeur et si un aspect en mosaque est prsent sur les coupes en TDM HR en expiration force [16]. Lintroduction ou le renforcement dune corticothrapie orale (0,5 mg/kg/j de prednisone ou prednisolone) pendant 1 mois est usuellement mis en uvre, sans efficacit sur le TVO. Chez le sujet fumeur, larrt du tabagisme est impratif, mais la discussion des parts respectives de la BPCO et de la bronchiolite dans le dveloppement du TVO est assez thorique. Des cas de stabilisation de la fonction respiratoire sous rythromycine au long cours ont t rapports par des auteurs japonais [17]. Des tudes sont en cours pour valuer lefficacit des inhibiteurs du TNFa sur les lsions bronchiolaires, efficacit rapporte ponctuellement [18] ; ces molcules (tanercept, infliximab) sont indiques en France, et efficaces, dans le traitement de la polyarthrite rhumatode cliniquement active malgr ladministration de mthotrexate. Classiquement, laggravation de la fonction respiratoire est inluctable, mais la vitesse volutive est variable dun cas lautre [19]. Les formes volues se compliquent de bronchectasies et dinfections bronchiques chroniques ou rcurrentes [20] (bacilles Gram ngatif, Aspergillus, mycobactries), dont la recherche perfibroscopique doit tre rpte, mais dont le traitement est difficile. Le risque avr de reviviscence de tuberculose sous inhibiteurs du TNFa requiert des mesures de prvention et de surveillance particulires. Les lsions histologiques des bronchioles sont varies et probablement dge diffrent [21] : les aspects de bronchiolite constrictive sont prdominants et considrs comme lvolution dun processus fibrosant ; les aspects de bronchiolite folliculaire sont interprts comme lexpression dun processus immunopathologique ; des cas de bronchiolite oblitrante avec organisation pneumonique (BOOP) et de panbronchiolite diffuse ont t galement rapports [19]. Ces atteintes bronchiolaires peuvent coexister avec les autres manifestations pleuropulmonaires classiquement dcrites dans la polyarthrite rhumatode (panchements pleuraux, nodules rhumatodes, pneumopathie interstitielle) [22]. Lvolution rapide des schmas thrapeutiques et lintroduction des molcules anticytokines (anti-TNFa, anti-CD-20, antiIL 1) induiront probablement une diminution de lincidence des bronchiolites constrictives. Laccent est mis, en effet, sur un contrle prcoce de la polyarthrite, sur llection du mthotrexate comme traitement de rfrence, et sur les associations thrapeutiques, ce qui conduit une rduction marque de lemploi de la D-pnicillamine. Dans le lupus, la sclrodermie, la maladie de Goodpasture, les microangiopathies pulmonaires pauci-immunes ou avec p-ANCA, latteinte bronchiolaire nest pas bien documente lorsque lhistologie est disponible, et peu darguments indirects la laissent suspecter : les anomalies radiologiques sont de type alvolo-interstitiel, et le dveloppement dun TVO est inhabituel [23]. Il en va diffremment dans les maladies suivantes, qui peuvent comporter une atteinte bronchiolaire, mais celle-ci est au second plan par rfrence lobstruction bronchique extrabronchiolaire.
Bronchiolite cryptognique
La bronchiolite cryptognique [11] se prsente sur le mme mode que les bronchiolites infectieuses. Par dfinition, aucune tiologie, aucun contexte nest retrouv. Lincidence est inconnue, mais les cas rapports sont en nombre limit, et concernent plutt des femmes dge moyen. Les donnes radiologiques et fonctionnelles respiratoires sont celles des bronchiolites infectieuses. Une neutrophilie est note ltude des produits du lavage alvolaire. Lvolution naturelle est mal connue. Une dgradation progressive de la fonction respiratoire vers une insuffisance respiratoire grave a t dcrite ; cette volution est cohrente avec la mise en vidence, en TDM HR, de bronchectasies ; elle est aussi cohrente avec la mise en vidence sur les biopsies pulmonaires, de lsions de bronchiolite constrictive. Le traitement nest pas codifi. Une corticothrapie par voie orale est en gnral administre titre de test thrapeutique ; son bnfice nest pas valu.
Squelles dinfection bronchiolaire

Le diagnostic est souvent port chez des sujets se plaignant dune toux productive ancienne, de bronchites itratives et dune dyspne deffort dapparition progressive. Lobservation dune insuffisance respiratoire obstructive dj constitue est courante. Lidentification de lpisode infectieux causal est rarement possible. Deux tableaux radiologiques peuvent se prsenter. Le syndrome de Swyer-James ou de Mac Leod [12, 13]. Il est la consquence dune infection bronchiolopulmonaire survenue dans la petite enfance. Il se caractrise par un petit poumon clair unilatral avec pigeage unilatral et rarfaction vasculaire. En TDM HR, ce sont les signes indirects de bronchiolite constrictive volue qui prdominent ; il est rare quils soient strictement unilatraux. On attribue la petite taille du poumon concern aux consquences des lsions infectieuses bronchiolovasculaires sur un poumon en croissance (hypotrophie pulmonaire). Le second tableau est comparable celui dune bronchiolite constrictive volue : les anomalies radiologiques en TDM HR
Maladie de Churg et Strauss [24] : vascularite essentiellement pulmonaire, elle se dveloppe chez des sujets porteurs dun asthme allergique, ancien et svre ; le TVO, particulirement sensible de hautes doses de corticodes, rsulte dune atteinte inflammatoire de lensemble des voies ariennes. Maladie de Wegener [25], polychondrite atrophiante [26] : un TVO, ventuellement majeur, est parfois observ ; il est alors d des lsions trachobronchiques trs proximales. Maladie de Gougerot-Sjgren [27, 28] : cest une exocrinopathie auto-immune, et linfiltration lymphocytaire peut affecter lensemble des voies ariennes et des structures alvolointerstitielles. Les anomalies radiologiques en TDM HR sont plus frquentes que les symptmes respiratoires ; ceux-ci sont domins par linstallation dune toux dirritation chronique, qui peut conduire la dcouverte dune pneumopathie interstitielle. Cependant, les anomalies des preuves fonctionnelles respiratoires (EFR), en rgle modestes, sont plutt de type obstructif ; une hyperractivit bronchique parat frquente. Latteinte bronchiolaire est du type bronchiolite cellulaire. Lvolution vers une bronchiolite constrictive nest pas bien documente. La pauvret et la scheresse des scrtions bronchiques favorisent les infections bactriennes ; ces infections rptes et linvolution de la muqueuse bronchique peuvent conduire la formation de bronchectasies. Ponctuellement, il a t rapport lassociation dune fasciite osinophiles [29], dun TVO, dune distension pulmonaire, ainsi que dune bronchiolite constrictive histologiquement documente, chez une femme traite par D-pnicillamine.
SBO. La documentation histologique des lsions bronchiolaires est donc inutile. Les rgimes dimmunodpression sont alors modifis, en gnral renforcs. Lvolution individuelle nest cependant gure prvisible, allant de la stabilisation pendant plusieurs annes une dtrioration linaire en quelques mois. Les efforts portent donc sur la prvention du SBO, et sur sa dtection prcoce. La prvention est centre sur ladministration, ds la transplantation, dantiviraux actifs sur les herps virus, module selon les donnes srologiques du donneur et du receveur, et sur le traitement rapide des infections bronchopulmonaires. La prvention du SBO est maintenant tendue la recherche et au traitement, ventuellement chirurgical, dun reflux gastro-sophagien. La dtection repose sur la mesure systmatique, par le transplant, de ses dbits expiratoires forcs. Lhypothse en cours est que le diagnostic et le traitement prcoces dune bronchiolite encore cellulaire, en amont dune dyspne avre, augmentent la probabilit dinduire une rversibilit des lsions. Lchec de ces mesures, dans quelques cas trs slectionns, peut conduire proposer une retransplantation, dont les rsultats sont comparables ceux dune transplantation premire [33] ; la pnurie de greffons en limite la pratique.
Greffe de moelle
De 5 10 % des survivants au long cours aprs greffe de moelle dveloppent un TVO [34]. Le dbut clinique est insidieux, parfois marqu par un pisode respiratoire dallure virale. La radiographie thoracique est en gnral normale. La dyspne deffort apparat en dcalage par rapport la rduction de flux expiratoires. Le contexte est particulier, car la plupart de ces bronchiolites surviennent entre le 3e et le 18e mois aprs la greffe de moelle, chez des malades affects par une GVH (greffon versus hte) chronique [35]. Le risque de survenue de cette dernire est accru en cas de greffe sans dpltion en T lymphocytes, chez les donneurs et receveurs gs, et chez les sujets affects par une GVH aigu. Les risques additionnels de bronchiolite sont une hypogammaglobulinmie et un reflux gastro-sophagien. Lvolution est rapide vers une insuffisance respiratoire. Elle est systmatiquement marque par une colonisation, puis une infection bactrienne bronchique chronique, dont la progression ou les rcurrences saccompagnent de la formation de bronchectasies. Le dcs survient en 2 3 ans, souvent prcipit par une infection pulmonaire [36] . La coexistence GVH-bronchiolite est un argument fort pour un processus immunopathologique affectant les voies ariennes distales. Les immunodpresseurs sont cependant rarement efficaces, au moins au stade de TVO avr ; les molcules utilises sont les mmes et aux mmes posologies quen transplantation dorgane. Lintrt thorique du mycophnolate moftil, dans ce cadre, tient ses proprits antifibrosantes. Par analogie avec la transplantation pulmonaire, les lsions de bronchiolite constrictive aprs greffe de moelle complique de GVH sont rarement isoles [37] ; sy associent, des degrs divers, des lsions de bronchite/bronchiolite lymphocytaire, de dommage alvolaire diffus, et de BOOP. Certaines de ces lsions (bronchiolite cellulaire et constrictive) procdent probablement dun mme mcanisme immunopathologique, mais correspondent des stades volutifs diffrents. Dautres lsions peuvent tre lies la toxicit du conditionnement prgreffe, dautres enfin reprsentent des squelles dinfections pulmonaires, CMV en particulier [38]. La stratgie de prvention et de traitement de la bronchiolite et de ses surinfections est la mme quen transplantation pulmonaire. Lorsque cette stratgie a chou, lorsque le succs de la greffe de moelle est considr comme acquis, le pronostic hmatologique bon, lge du sujet compatible, et le recul important, il ny a pas de raison thorique suffisante pour contre-indiquer a priori une transplantation pulmonaire. Chez de tels sujets cependant, limpact de la transplantation pulmonaire sur lesprance de vie na pas t valu ; et lexprience de cette option thrapeutique demeure trs limite.
Transplantation pulmonaire et greffe de moelle

Transplantation pulmonaire
Le syndrome de bronchiolite oblitrante (SBO) touche environ la moiti des transplants pulmonaires et affecte leur esprance de vie [30] . Il se prsente sous la forme dune insuffisance respiratoire obstructive progressive, dont la vitesse dvolution, en pratique la baisse du DEM 25-75, puis celle du VEMS, est variable dun cas lautre. Les SBO dapparition prcoce aprs la transplantation ont une volution plus rapide et un pronostic plus sombre que les syndromes dapparition tardive [31]. On utilise le terme syndrome de bronchiolite oblitrante pour deux raisons : la certitude histologique est rarement disponible, et les lsions histologiques ne sont pas univoques. la classique bronchiolite constrictive sajoutent en effet, des degrs variables, des lsions des voies ariennes centrales (bronchite cellulaire, bronchectasies), des lsions de rejet aigu, des squelles dinfection du parenchyme, et une vasculopathie [32]. Cette varit des lsions est rapprocher de celle des facteurs prdisposant la survenue dun SBO : les principaux facteurs (svrit, frquence, persistance des rejets aigus) soulignent le lien entre le processus immunopathologique de rejet chronique et la bronchiolite oblitrante ; mais la pneumopathie cytomgalovirus (CMV) est aussi un facteur aggravant clairement tabli, via des lsions infectieuses directes, ou une augmentation de lalloractivit ; le rle de lischmiereperfusion, de lischmie bronchique, dautres infections bronchopulmonaires, ou du reflux gastro-sophagien reste mal connu, mais probable. En pratique, le diagnostic se construit progressivement. Le point de dpart est, idalement, la dcouverte dune dgradation des dbits expiratoires forcs en amont de lapparition dune dyspne. Il importe alors de vrifier labsence dautres causes de TVO, et la non-rversibilit de ce TVO aprs renforcement ponctuel de limmunodpression. Les anomalies radiologiques du greffon apparaissent bien aprs les altrations fonctionnelles. Curieusement, les signes tomodensitomtriques directs datteinte bronchiolaire font en gnral dfaut. La smiologie radiologique se rsume donc souvent un poumon clair , dont les voies ariennes centrales sont ou seront le sige de bronchectasies. En rgle gnrale, ces donnes radiocliniques suffisent tablir le diagnostic de
Bronchiolites par inhalation de composs toxiques gazeux, organiques ou de poussires minrales

Toxiques gazeux
Linhalation de gaz est rarement lorigine de bronchiolite avec constitution dun TVO. La plupart des cas rapports concernent lexposition aigu massive, ou prolonge aux oxydes dazote ; ceux-ci sont des produits naturels de fermentation des crales dans les silos [39] ; ils sont aussi produits en milieu industriel [40] lors de ractions chimiques avec des composs nitrs. Les oxydes dazote sont de puissants oxydants, peu solubles dans leau, donc dans le mucus bronchique, mais solubles en milieu lipidique, donc la surface du revtement alvolaire. La phase aigu, qui peut manquer, consiste en lapparition dun dme lsionnel, avec ses caractristiques habituelles, radiocliniques et hmodynamiques. Cet dme se dveloppe quelques heures aprs une exposition massive [41]. Les corticodes sont rputs avoir une certaine efficacit ce stade. Quelques semaines plus tard, souvent aprs une certaine amlioration de la condition respiratoire, se constitue un tableau de bronchiolite avec trouble ventilatoire obstructif ou mixte, avec deux particularits : la prsence de micronodules diffus sur le clich thoracique, et la corticosensibilit de ces anomalies. Histologiquement, ce stade, ce sont des lsions de bronchiolite avec bourgeons endoluminaux qui sont dcrites ; lvolution spontane est en gnral favorable, plus rapide sous corticodes, mme si la rcupration fonctionnelle respiratoire est incomplte.
audibles aux bases pulmonaires ; le dveloppement dune sinusite chronique et la prsence dagglutinines froides sont usuels. Les anomalies radiologiques sur le clich thoracique comportent des micronodules dissmins dans les deux champs pulmonaires, prdominant aux bases, et parfois un aspect de distension pulmonaire. En TDM HR, laspect est typique dune bronchiolite diffuse (micronodules centrolobulaires, structures branches, bronchiolectasies plus tardivement). La constitution de bronchectasies centrales est contemporaine de linstallation dun tat suppuratif bronchique, et dune colonisation Pseudomonas aeruginosa. La capacit pulmonaire totale est peu altre, mais le TVO est franc. Celui-ci, sans traitement, saggrave, avec constitution dune insuffisance respiratoire grave, hypoxique, hypercapnique, complique dhypertension artrielle pulmonaire. Les principales lsions histologiques [47] affectent les bronchioles respiratoires ; linfiltration cellulaire murale est composite, faite de lymphocytes, de plasmocytes, et dhistiocytes. Une hypertrophie des follicules lymphodes, le long des voies ariennes est frquemment observe. Ultrieurement, un tissu de granulation obstrue la lumire bronchiolaire. Ladministration faibles doses et pendant plusieurs mois drythromycine, moins clairement dofloxacine, ventuellement rpte au gr des rcurrences de la symptomatologie bronchique, produit chez une majorit de sujets une amlioration clinique et fonctionnelle respiratoire substantielle [48-50].
Bronchiolite respiratoire du fumeur et bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle

Il est vraisemblable que des lsions des bronchioles respiratoires sont histologiquement prsentes chez la majorit des fumeurs. Elles sont cependant modrs, car infraradiologiques (clich du thorax), sans traduction clinique, et sans anomalie des EFR chez les sujets qui en sont porteurs. Leur dcouverte est en effet fortuite, loccasion dune rsection chirurgicale pulmonaire. Les anomalies histologiques [51, 52] sont intralobulaires : elles se rsument laccumulation de macrophages pigments dans la paroi des bronchioles respiratoires, et dans les alvoles adjacentes ; peut sy associer un discret infiltrat inflammatoire. Elles peuvent cependant avoir une expression radiologique en TDM HR [52] , concentre dans les rgions apicales pulmonaires, sous forme de micronodules et de petites opacits en verre dpoli , parfois associs des lsions localises demphysme centrolobulaire. Lextension de ces lsions, en particulier dans les rgions alvolaires pribronchiolaires, conduit dfinir la bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle [53-55]. Les aspects tomodensitomtriques sont ceux de la bronchiolite respiratoire, mais plus tendus et plus marqus, avec parfois de petites bandes datlectasie. Les anomalies fonctionnelles respiratoires ne sont pas strotypes (trouble ventilatoire obstructif, restrictif, ou mixte). Ces aspects sont plus volontiers observs chez des sujets jeunes, trs tabagiques, parfois symptomatiques (toux, dyspne deffort) ; lvolution nest pas bien cerne ; une rgression des images est rapporte aprs cessation du tabagisme. Sa poursuite pourrait conduire au dveloppement dune pneumopathie interstitielle desquamative. Le lien entre la bronchiolite du fumeur et le dveloppement des lsions distales des voies ariennes dans la BPCO est avanc, mais non dmontr.
Toxiques organiques
Linhalation continue de composs organiques, en milieu industriel, peut galement tre lorigine de bronchiolites avec TVO [42]. La prvalence observe de TVO chez les ouvriers non fumeurs, dans une usine de fabrication de pop-corn employant 135 personnes, sest avre tre plus de 10 fois suprieure la prvalence attendue ; et 8 dentre eux ont t affects par une forme grave de bronchiolite [43]. Ce travail fait suspecter une confusion diagnostique probable, dans les activits professionnelles comparables, entre les bronchiolites et les asthmes professionnels dune part, dont le rythme des symptmes est pourtant diffrent, et la BPCO chez les sujets fumeurs dautre part. Le caractre composite des substances volatiles inhales ne permet pas dattribuer un seul compos la toxicit bronchiolaire.
Poussires minrales
Limpact de linhalation professionnelle chronique de poussires ou de fibres minrales sur les bronchioles, est bien connu pour les composs base de silice ou de silicates, moins bien connu pour les fibres damiante [44]. Les lsions sont tages le long des bronchioles membraneuses et respiratoires : elles comportent des dpts paritaux ou interstitiels de substances minrales, ventuellement de corps ferrugineux, une fibrose murale des bronchioles et une distorsion de laxe bronchiolaire. Il est souvent difficile de dterminer la part de ces lsions dans la constitution du TVO, pour deux raisons : une proportion importante des cas tudis en histologie concerne des sujets fumeurs, chez qui, paralllement, aura pu se dvelopper une BPCO ; et les lsions bronchiolaires sont souvent, en ellesmmes, associes des lsions demphysme focal, dextension trs variable.
Conditions cliniques rares

Des cas, souvent ponctuels, de bronchiolite avec TVO, ont t rapports, en association avec les maladies suivantes : hyperplasie de cellules neuroendocrines, qui sont constitutives de lpithlium bronchiolaire ; colite ulcreuse ; pemphigus paranoplasique ; ingestion de Sauropus androgynus. Dans ces cas, lanalyse histologique fait en gnral tat de bronchiolites de type constrictif.
Panbronchiolite diffuse
La panbronchiolite diffuse est une maladie dtiologie indtermine, affectant lensemble des voies ariennes, voluant vers un tat suppuratif bronchique chronique, et remarquablement sensible ladministration faibles doses et au long cours de certains macrolides [45, 46]. Elle est frquente au Japon et rare dans les pays occidentaux. Initialement, la symptomatologie se rsume une toux productive chronique et une dyspne deffort ; ronchus et sibilants, et parfois des rles crpitants sont
Pathologies alvolo-interstitielles avec composante bronchiolaire

Pneumopathies dhypersensibilit [56,
57]
Il sagit daffections relativement frquentes, qui rsultent de linhalation rpte dagents organiques chez des sujets sensibiliss. Les symptmes, du moins au dbut, sont rythms par les inhalations de ces composs, et sont domins par une toux, peu productive, parfois une altration de ltat gnral. Le diagnostic est facilement suspect lorsque linterrogatoire met en vidence une profession expose ou des habitudes domestiques particulires (mtiers de lagriculture, levage doiseaux, notamment). Des tests srologiques appropris confirment les donnes de linterrogatoire. Histologiquement, les lsions comportent lassociation dune alvolite essentiellement lymphocytaire, de granulomes et dune bronchiolite cellulaire. Celle-ci peut saccompagner de lsions de fibrose pribronchiolaire, et rduire la lumire bronchiolaire. Dans ce cas, laspect en TDM HR est composite, et comprend des plages de verre dpoli , des formations micronodulaires, et un aspect en mosaque en expiration force. Le type et le degr daltration des EFR dpend de limportance relative des deux types datteinte, alvolaire et bronchiolaire ; en gnral, cest un syndrome mixte qui est observ, obstructif et restrictif. Les lsions histologiques et les images correspondantes sont en principe rversibles, et corticosensibles, si lexposition aux composs organiques est interrompue. Une exposition continue conduit une volution fibrosante, alvolo-interstitielle et bronchiolaire, et une insuffisance respiratoire.
inhalations rptes ; enfin, des lsions de BOOP sont souvent observes chez des transplants pulmonaires, des greffs de moelle, ou dans le cadre dun poumon radique. La prsentation clinique usuelle associe une toux non productive, une altration de ltat gnral ou des malaises, et une dyspne deffort ; un tat fbrile modr est parfois not ; ces symptmes peuvent fluctuer des mois durant. Le diagnostic peut aussi tre voqu fortuitement loccasion de la ralisation dun clich thoracique. En TDM HR, comme sur lexamen radiographique, les principales anomalies sont des zones de condensation parenchymateuse. Celles-ci sont en plages uniques ou multiples, grossirement arrondies, et prdominent dans les territoires sous-pleuraux ou pribronchiques. Des images en verre dpoli ou, plus rarement, des plages de micronodules plus ou moins confluents peuvent aussi sobserver. Les images de condensation parenchymateuse peuvent prendre spontanment un caractre migrateur. Lvolution des images dans les BOOP ractionnelles dpend du traitement de la cause. Lorsque celui-ci est efficace, mais aussi dans les BOOP idiopathiques, le pronostic est bon ; la corticosensibilit des lsions de BOOP est en effet usuelle, mme si des rcurrences larrt de la corticothrapie sont assez souvent observes.
Conclusion
Le spectre des lsions histologiques des bronchiolites de ladulte est large, et leur prsentation clinique se rsume souvent une toux et une dyspne deffort. La dmarche diagnostique est aide par lexistence dune smiologie radiologique de latteinte bronchiolaire bien valide sur les coupes tomodensitomtriques en expiration force. Le diagnostic est rapidement voqu dans certaines maladies ou conditions pathologiques au cours desquelles la prvalence dune bronchiolite est leve (polyarthrite rhumatode, transplantation pulmonaire ou greffe de moelle, inhalation de toxiques). Ces situations ont en commun le dveloppement dune forme grave de bronchiolite, la bronchiolite constrictive, dont lvolution se fait en gnral vers une insuffisance respiratoire obstructive grave. Les autres formes de bronchiolite sobservent dans des conditions cliniques varies ; elles peuvent constituer une atteinte satellite dautres lsions pulmonaires, prdominantes ; leur impact fonctionnel est alors ngligeable. Elles peuvent tre aussi dorigine infectieuse, et rpondent alors au traitement appropri, ou bien cryptognique. Ce sont ces formes qui requirent une certitude histologique, donc la ralisation dune biopsie pulmonaire chirurgicale.
Pneumopathies interstitielles et granulomatoses pulmonaires

De nombreuses maladies affectant prioritairement les structures alvolo-interstitielles peuvent, par extension, affecter les bronchioles. Limpact clinique, radiologique, fonctionnel respiratoire et pronostique de latteinte bronchiolaire est cependant ngligeable. Cest le cas des principales pneumopathies interstitielles chroniques, fibrosantes ou non. Cest aussi le cas des granulomatoses pulmonaires, idiopathiques (sarcodose, histiocytose), infectantes (germes croissance lente : mycobactries, champignons), ou immunoallergiques (pneumopathies dhypersensibilit). Dans de rares cas de granulomatose infectante avec dissmination bronchogne (mycobactrioses), les lsions peuvent tre essentiellement bronchiolaires.
Bronchiolite oblitrante avec polypes endoluminaux [58, 59]

Cest la BOOP (bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia) des auteurs anglo-saxons, galement dnomme cryptogenic organizing pneumonia en Grande-Bretagne ; cest aussi la forme moderne de lalvolite vgtante dcrite par Delarue. Il sagit donc dune entit anatomopathologique ; les cliniciens utilisent le terme de BOOP pour dsigner certaines anomalies radiologiques, dcrites ci-aprs, lorsque le contexte est vocateur. La lsion principale est un tissu de granulation agenc en polypes, form dans les espaces ariens distaux, et faisant saillie dans la lumire bronchiolaire. Souvent, cette lsion se forme au sein de lsions de pneumonie, mal dlimites ; elle est comprise comme un processus de rparation incomplet la suite dune agression bronchioloalvolaire, de nature varie, infectieuse, immunoallergique, ou chimique, mais souvent inconnue. La BOOP est donc le plus souvent idiopathique ; mais des BOOP secondaires, ou ractionnelles, sont frquemment observes. Leurs tiologies sont multiples. Il peut sagir dune pneumonie bactrienne, virale, ou fongique, en phase dorganisation. Des BOOP sont aussi dcrites dans les suites de pneumonie chronique osinophiles, au cours de certaines pneumonies mdicamenteuses, comme complication dune vascularite ou dune collagnose, et chez des sujets prsentant un reflux gastro-sophagien ou des
Points essentiels
Les bronchiolites sont des maladies inammatoires des bronchioles. Le spectre histologique des lsions bronchiolaires est vari, comme la physiopathologie de ces lsions (infectieuse, immunopathologique, toxique) lorsquelle est connue. La symptomatologie de latteinte bronchiolaire est nonspcique. La tomodensitomtrie thoracique en coupes nes et en expiration force permet de mettre en vidence des signes directs et indirects datteinte bronchiolaire. Dans un nombre limit de maladies ou de contextes cliniques o la prvalence de la bronchiolite est leve, le diagnostic est facilement port. Dans les autres situations, le recours la biopsie pulmonaire chirurgicale permet une certitude diagnostique ; la biopsie pulmonaire doit tre tt discute dans le cours volutif de la maladie.

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Bronchiolites oblitrantes avec ou sans pneumonie organise

JF Cordier
es bronchiolites sont dnies par une inammation des bronchioles, zone de transition entre bronches et alvoles. Il existe dailleurs trs souvent une inammation concomitante des bronches ou des alvoles.
Elsevier, Paris.
Comment dfinir la bronchiolite oblitrante ?

Classication anatomopathologique des bronchiolites oblitrantes [2]
Les bronchiolites cellulaires comportent une inltration cellulaire inammatoire de la paroi de la bronchiole (bronchiolites aigus infectieuses et certaines bronchiolites chroniques lymphocytaires). Les bronchiolites oblitrantes sont dnies par une rduction de la lumire bronchiolaire, quelle soit dorigine paritale (bronchiolite constrictive) ou endoluminale (bronchiolite prolifrative). Dans la bronchiolite oblitrante constrictive, une inammation cellulaire active, souvent complique de brose collagne concentrique de la paroi bronchiolaire, entrane la diminution globale de la lumire bronchiolaire. Parfois mme, la bronchiole est totalement dtruite, ne laissant quune cicatrice breuse. La bronchiolite oblitrante prolifrative est caractrise par la prsence, dans la lumire bronchiolaire, de bourgeons constitus principalement de broblastes, de cellules inammatoires et de tissu conjonctif. Ces bourgeons conjonctifs occupent aussi les canaux alvolaires et la lumire des alvoles (pneumopathie organise).
Tableau I. Principaux types tiologiques des bronchiolites.

Bronchiolites dtiologie dtermine Infections : virales, bactriennes, parasitaires Inhalation de gaz et fumes toxiques, de liquides Mdicaments Bronchiolites dtiologie indtermine Contexte dni : connectivites transplantation pulmonaire greffe de moelle osseuse Cryptogntiques Bronchiolites au cours dautres entits Pneumopathies dhypersensibilit Vascularites Fibrose idiopathique pulmonaire
variable. Dans certains cas, les corticodes peuvent entraner une rgression des lsions inammatoires prcoces, alors que dans les formes chroniques de bronchiolite oblitrante constrictive breuse, le TVO, souvent svre, est irrversible.
Causes infectieuses
Les bronchiolites infectieuses, frquentes chez lenfant (virus respiratoire syncytial), sont beaucoup plus rares chez ladulte. La maladie survient en hiver ou au dbut du printemps, et se manifeste par une tachypne sifflante succdant une infection des voies ariennes suprieures. La radiographie pulmonaire montre une distension, parfois un aspect inltratif diffus. Lvolution de cette bronchiolite cellulaire simple est favorable dans limmense majorit des cas. La survenue dune bronchiolite oblitrante est une complication rare se manifestant par une dyspne chronique associe des manifestations bronchitiques rcidivantes ou chroniques.
Avec trouble ventilatoire obstructif

Ces bronchiolites, rares, sont surtout de type constrictif. Elles sont souvent associes des bronchectasies.
Bronchiolites oblitrantes de cause indtermine survenant dans un contexte dni [2]

Bronchiolites oblitrantes constrictives au cours des connectivites
Des bronchiolites oblitrantes avec TVO souvent svre peuvent survenir au cours de la polyarthrite rhumatode. Il sagit en gnral de patientes non fumeuses qui dveloppent en quelques semaines une dyspne rapidement invalidante (parfois apparue aprs un tableau dallure grippale). Lauscultation pulmonaire permet dentendre quelques rles crpitants et souvent des couinements inspiratoires (s q u e a k s des Anglo-Amricains). ` A lexploration fonctionnelle respiratoire, on observe un TVO, non rversible sous bronchodilatateurs ou corticodes. Le volume expiratoire maximal seconde (VEMS) est souvent infrieur 0,8 L. Le coefficient de transfert du CO (KCO) est normal. Il existe frquemment une hypoxmie de repos et dexercice, associe une hypercapnie dans les formes volues. La radiographie pulmonaire est subnormale ou montre une distension modre. La tomodensitomtrie (TDM) montre un aspect en mosaque avec alternance de zones de densit basse ou leve, aspect accentu en expiration.
Classication tiologique des bronchiolites [2]

Les lsions histopathologiques de bronchiolite nont gnralement pas de spcicit, et des causes diverses peuvent entraner le mme type de bronchiolite. Une mme cause, linverse, peut entraner des types histopathologiques diffrents de bronchiolite. Certaines bronchiolites sont de cause dtermine (par exemple, inhalation de vapeurs toxiques). Pour dautres, il nest pas possible de mettre en vidence une cause prcise, mais la bronchiolite survient dans un contexte dni particulier (par exemple, transplantation pulmonaire). Dans dautres cas enn, la bronchiolite est vritablement idiopathique ou cryptognique, survenant isolment sans quaucune cause ou contexte pathologique associ(e) ne puisse tre identi(e). Les principales tiologies des bronchiolites sont indiques dans le tableau I.
Bronchiolites oblitrantes de cause dtermine [2]

Inhalation de fumes et gaz toxiques
Les manifestations respiratoires dpendent de lintensit de lexposition. Aprs linhalation, survient une irritation intense des voies ariennes, avec dme pulmonaire en cas dexposition massive. Lvolution immdiate est gnralement favorable, mais des manifestations chroniques peuvent apparatre aprs 2 4 semaines, avec une dyspne associe un trouble ventilatoire obstructif (TVO) (ou mixte). La radiographie pulmonaire initiale montre parfois un aspect micronodulaire transitoire qui laisse la place une distension ou la normalisation. Cest le dioxyde dazote (NO2) qui est responsable de la majorit des accidents, mais dautres gaz toxiques peuvent aussi entraner une bronchiolite (par exemple, le dioxyde de soufre, les composs chlors, lammoniac). Lvolution des bronchiolites aigus par inhalation de gaz et vapeurs toxiques est
Elsevier, Paris
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Lvolution des bronchiolites oblitrantes au cours de la polyarthrite rhumatode peut tre svre, entranant linvalidit et le dcs en quelques mois ou annes. La corticothrapie, ventuellement associe des cytostatiques, peut stabiliser les formes diagnostiques prcocement. La D-pnicillamine a probablement un rle dans la survenue de ces bronchiolites au cours de la polyarthrite rhumatode (mais ce mdicament nest toutefois pas ncessaire au dveloppement de la bronchiolite). Les bronchiolites oblitrantes avec TVO sont exceptionnelles au cours des autres connectivites (sclrodermie, lupus, spondylarthrite ankylosante). Une bronchiolite lymphocytaire peut sobserver au cours du syndrome de Sjgren isol ou associ une polyarthrite rhumatode ou une cirrhose biliaire primitive.
constante neutrophilie. Le pronostic de laffection est svre, avec une survie 5 ans de 40 % environ (il semble amlior par un traitement au long cours par lrythromycine).
Tableau III. Principaux mdicaments ou produits toxiques associs aux pneumopathies organises.
Acbutolol
Avec pneumopathie organise

La bronchiolite oblitrante (prolifrative) [2, 7] doit tre considre comme une pathologie essentiellement alvolaire : la brose endoluminale, qui est majeure au niveau alvolaire, est parfois mineure, voire absente au niveau bronchiolaire. Cest la raison pour laquelle on prfre actuellement la terminologie de pneumopathie organise ou en voie dorganisation (organizing pneumonitis) celle de bronchiolite oblitrante avec pneumopathie organise (BOOP [bronchiolitis obliterans organizing pneumonia]), qui accorde trop dimportance latteinte bronchiolaire.
Acide 5-aminosalicylique (1) Amiodarone Blomycine Busulfan Cocane Minocycline Nilutamide Paraquat Sels dor (aurothiomalate de sodium) Sulfasalazine
(1) Cas observs chez des patients traits par ce mdicament au cours de rectocolite hmorragique ou de maladie de Crohn, qui peuvent ellesmmes tre associes une pneumopathie organise.
Bronchiolites oblitrantes au cours des transplantations dorgane (poumon, moelle osseuse)

Ces bronchiolites sont la consquence dun conit immunologique entre les cellules des voies ariennes et le systme lymphode : rejet dans le cas du poumon greff, raction du greffon contre lhte dans lallogreffe de moelle. Au niveau des grosses bronches, des lsions inammatoires associes sont frquentes et conduisent au dveloppement de bronchectasies. Les manifestations cliniques des bronchiolites sont comparables dans les deux types de transplantation, avec une dyspne progressivement croissante. La toux devient ensuite productive, les voies ariennes tant progressivement colonises par des germes rapidement rsistants aux antibiotiques (Pseudomonas en particulier), ce qui contribue au dveloppement de bronchectasies. Avec une rapidit variable, survient linsuffisance respiratoire, qui peut obliger la (re-)transplantation pulmonaire. Laugmentation du traitement immunosuppresseur au stade prcoce peut entraner une amlioration temporaire et parfois une stabilisation de la bronchiolite. La prvalence des bronchiolites aprs transplantation pulmonaire (considres comme un rejet chronique) est estime entre 25 et 50 %. La bronchiolite, qui survient gnralement 6 18 mois aprs la transplantation, en reprsente une cause majeure dchec tardif. Les bronchiolites oblitrantes sobservent aprs allogreffe de moelle osseuse, avec une prvalence selon les centres entre 1,2 et 11 %. La prvalence est plus leve chez les patients ayant prsent une raction du greffon contre lhte.
Cause dtermine
Infections
Cest en particulier au cours des pneumonies pneumocoque dvolution chronique que lorganisation endoluminale a t caractrise il y a plus dun sicle, mais la plupart des agents infectieux, bactriens surtout, peuvent entraner un syndrome anatomoclinique de pneumopathie organise. Ces pneumopathies rsolution retarde bncient gnralement dun traitement corticode. Le tableau II indique les principales infections au cours desquelles une pneumopathie organise peut survenir.
champ dirradiation), corticosensible et rechutes (analogue la pneumopathie organise cryptognique) [1].
Cause indtermine mais contexte dni

On peut rencontrer des pneumopathies organises au cours des connectivites. Dans la plupart des cas publis au cours de la polyarthrite rhumatode, lvolution sous corticodes a t favorable, ce qui contraste avec la svrit des bronchiolites constrictives avec TVO associes la polyarthrite rhumatode. Des lsions de pneumopathie organise ont t rapportes plusieurs reprises au cours des myopathies idiopathiques inammatoires. Des cas ont t signals exceptionnellement au cours du lupus rythmateux dissmin, de la connectivite mixte et de la sclrodermie. Des pneumopathies organises ne semblent pas exceptionnelles aprs transplantation pulmonaire ou greffe de moelle ( la diffrence des bronchiolites avec TVO, elles peuvent tre corticosensibles).
Pneumopathies organises iatrogniques

Dans le tableau III gurent les principales causes de pneumopathie organise mdicamenteuse. Les pneumopathies organises de cause mdicamenteuse nont gure doriginalit radioclinique (opacits radiologiques gnralement mixtes, alvolaires et interstitielles). Elles ont souvent une bonne rversibilit. La radiothrapie du sein aprs chirurgie conservatrice pour cancer peut dclencher une pneumopathie organise migratrice (en dehors du
Pneumopathie organise cryptognique (BOOP)

La pneumopathie organise cryptognique est une affection qui survient entre 50 et 60 ans. Le dbut est subaigu, gnralement aprs un tableau pseudogrippal associant de la vre, une toux peu productive, une dyspne deffort modre et une baisse de ltat gnral avec anorexie et amaigrissement. Bronchorrhe, hmoptysies, douleurs thoraciques, arthralgies, sueurs, sont plus rares. Lexamen clinique note des rles crpitants pars au niveau des territoires atteints. Il ny a pas dhippocratisme digital. En gnral, le diagnostic nest voqu quaprs plusieurs semaines dvolution, et lchec de plusieurs antibiothrapies successives. Il existe trois formes cliniques et surtout volutives diffrentes. La forme typique se traduit limagerie par des opacits alvolaires multiples caractristiques. La radiographie montre ces opacits de type alvolaire non systmatises, limites oues, plurifocales, souvent migratrices. Leur densit est variable, ainsi
Tableau II. Principales infections associes une pneumopathie organise.

Agents bactriens Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Nocardia asterodes Chlamydia pneumoniae Serratia marcescens Agents viraux Virus grippal Virus para-inuenza 3 Virus de limmunodcience humaine Agents parasitaires et fongiques Plasmodium vivax Cryptococcus neoformans Pneumocystis carinii (au cours du sida)
Bronchiolites oblitrantes idiopathiques

Exceptionnellement, une bronchiolite oblitrante chronique peut se dvelopper de manire isole et sans cause apparente chez des sujets autour de 40 ans, avec une prdominance fminine. Le traitement corticode peut stopper la progression du trouble obstructif ou lamliorer lorsquil est prcoce.
Panbronchiolite diffuse
Cette varit de bronchiolite a t dcrite essentiellement au Japon, mais le nombre de cas observs dans dautres pays augmente. Le syndrome clinique caractristique associe une sinusite et une bronchiolite chroniques. Limagerie thoracique montre des images micronodulaires prdominant aux bases, et des bronchectasies. Lexploration fonctionnelle met en vidence un TVO. Le lavage bronchoalvolaire (LBA) montre une
Bronchiolites oblitrantes avec ou sans pneumonie organise - 6-0820
que leur taille, qui va de quelques centimtres un lobe entier. Ces opacits ne sont pas trs nombreuses (on peut les compter). Leur localisation est priphrique et elles comportent souvent un bronchogramme arique, mieux visible en TDM. La forme inltrative diffuse est moins originale. Les images radiologiques pulmonaires ont t dcrites comme rticulaires ou interstitielles, nodulaires, rticulonodulaires. En fait, des opacits alvolaires se surajoutent souvent ces opacits de type interstitiel. En TDM, il ny a pas daspect en rayon de miel , du moins initialement (la distinction entre forme inltrative diffuse de pneumopathie organise cryptognique et brose idiopathique est parfois cependant difficile). La forme pneumonique unique localise, peu frquente, se traduit par une opacit dense, pseudotumorale, en gnral localise dans les lobes suprieurs. Cette pneumonie organise est proche des pseudotumeurs inammatoires . De ces trois formes radiologiques de pneumopathie organise cryptognique, cest la premire qui est la plus typique et qui fait de la pneumopathie organise cryptognique une entit part entire. Lanomalie la plus frquente lexploration fonctionnelle est un trouble ventilatoire restrictif modr (il ny a pas de TVO notable chez les sujets non fumeurs). Le facteur de transfert du CO est abaiss, mais le KCO est souvent normal. La PaO2 (pression artrielle doxygne dans le sang artriel) de repos et dexercice est modrment abaisse. Un syndrome inammatoire net est habituel (en particulier dans la forme typique) : vitesse de sdimentation rythrocytaire et protine C ractive sont leves. La numration formule sanguine met en vidence une hyperleucocytose modre avec
polynuclose. Il existe habituellement une hypercellularit au LBA, avec une augmentation du pourcentage des lymphocytes et des polynuclaires neutrophiles et osinophiles (alvolite mixte ou panache). Le diagnostic repose sur la mise en vidence des anomalies histopathologiques caractristiques (bourgeons conjonctifs endoalvolaires avec ou sans bronchiolite oblitrante) associes un tableau radioclinique vocateur, et sur labsence de cause dnie. Des biopsies transbronchiques caractristiques suffisent au diagnostic des formes typiques sur le plan radioclinique. Sinon, la biopsie par chirurgie vido assiste est ncessaire. Une caractristique de la forme typique de pneumopathie organise cryptognique est sa spectaculaire corticosensibilit. Les rechutes sont frquentes lors de la diminution trop rapide des corticodes et de leur arrt. La dure du traitement varie selon les cas. Il est parfois ncessaire de traiter pendant 1 an, voire davantage. Dans certains cas, 3 ou 4 mois suffisent. La corticosensibilit de la forme inltrative diffuse est plus imprvisible. Le pronostic est excellent pour la forme typique, mais celui de la forme inltrative diffuse est souvent moins bon. Des formes aigus svres peuvent ncessiter le recours la ventilation assiste. Leur pronostic peut tre pjoratif si la corticothrapie nest pas instaure rapidement.
Une atteinte bronchiolaire avec lsions de pneumopathie organise est prsente au cours des alvolites allergiques extrinsques (pneumopathies dhypersensibilit) et des pneumopathies chroniques idiopathiques osinophiles. Au cours de la brose interstitielle idiopathique, en particulier dans sa forme aigu et dans la phase broprolifrative du syndrome de dtresse respiratoire de ladulte, la brose endoluminale des espaces ariens distaux joue probablement un rle crucial. Une bronchiolite granulomateuse peut tre observe au cours de la sarcodose et pourrait intervenir dans le dveloppement du TVO observ chez certains patients. Dans la granulomatose pulmonaire cellules de Langerhans (histiocytose X), latteinte bronchiolaire est prdominante. Dans la pneumoconiose simple poussires mixtes des mineurs de charbon, les lsions microscopiques correspondent dabondants dpts coniotiques anthracosiques autour des bronchioles distendues. un stade ultrieur, la brose peut dtruire plus ou moins compltement la bronchiole.
Conclusion
Lexpression clinique des bronchiolites oblitrantes correspond deux tableaux principaux : TVO par bronchiolite constrictive (avec atteinte associe frquente des gros troncs bronchiques) ; pneumopathie inammatoire type de pneumonie organise, latteinte bronchiolaire ntant que la composante mineure dune pathologie endoluminale des espaces ariens distaux.
Bronchiolites au cours de maladies ou syndromes individualiss

Une atteinte bronchiolaire dintensit variable est observe dans certaines maladies pulmonaires diffuses, quelles soient infectieuses (et notamment tuberculeuses), inammatoires ou noplasiques.
Jean-Franois Cordier : Professeur, service de pneumologie, hpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, 28, rue du Doyen-Lpine, 69394 Lyon cedex 3, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JF Cordier. Bronchiolites oblitrantes avec ou sans pneumonie organise. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0820, 1998, 3 p
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Bronchites chroniques et emphysmes

A Guillaumot, F Chabot, JM Polu
Dfinition
Bronchites chroniques
Elles ont pour point commun, leur dnition clinique : toux et expectoration, durant plus de 3 mois, pendant plus de 2 ans conscutifs, en labsence de maladie bronchique spcique (mucoviscidose, dilatation des bronches). On distingue plusieurs formes cliniques, selon des critres cliniques et fonctionnels : bronchite chronique simple, qui se rsume une toux chronique, peu productive, sans retentissement fonctionnel ; bronchite chronique mucopurulente, qui associe toux et expectoration mucopurulente chroniques, sans retentissement fonctionnel ; bronchite chronique obstructive, qui est dnie par une toux et une expectoration chroniques, compliques dun trouble ventilatoire obstructif, authenti par une exploration fonctionnelle respiratoire. Ces formes cliniques peuvent tre isoles ; certains patients (15 %) voluent progressivement du stade de bronchite chronique simple au stade de bronchite chronique obstructive, les trois tableaux correspondant alors aux stades volutifs dune mme maladie. La reconnaissance prcoce de laffection conditionne le pronostic et permet, par une prise en charge adquate, dviter lvolution vers les complications irrversibles.
La frquence et la prvalence sont sous-values, car les formes dbutantes, dinstallation insidieuse, peu invalidantes, banalises, font rarement lobjet de dolances de la part des patients, et restent donc mconnues des mdecins (un fumeur admet la toux chronique comme un fait banal, et non comme un symptme). En Europe, la prvalence des BPCO varie de 20 40 % chez les fumeurs. La mortalit est sous-estime car dautres pathologies concomitantes aux facteurs de risque communs (exemple : tabagisme), compliquant le mme terrain, viennent souvent occulter, par des manifestations cliniques respiratoires, les consquences propres de la maladie bronchique : insuffisance cardiaque, cancer. Les tudes pidmiologiques disponibles montrent que la surmortalit par BPCO apparat claire chez les hommes de plus de 75 ans, et chez les femmes de plus de 55 ans. Les taux varient de 10 500/100 000 habitants, selon les pays. La morbidit est beaucoup plus difficile tudier, quantier et comparer.
vgtaux (crales), textiles, galement les gaz et fumes industriels, lamiante, les isocyanates. noter, le cas particulier de la fume de cadmium, agent causal potentiel dun emphysme.
Infections bronchiques dans lenfance

Rcidivantes ou graves (bronchiolites), elles peuvent entraner des altrations histologiques et/ou fonctionnelles dnitives, ventuellement lorigine dun tableau clinique de BPCO.
Facteurs secondaires
Ce sont : le terrain gntique ; le tabagisme passif ; lnergie domestique (chauffage, cuisine au gaz).
Formes congnitales
Certains emphysmes sont secondaires une cause gntique bien connue : il sagit dun dcit congnital en alpha-1-antitrypsine, antiprotase dorigine hpatique, protgeant le parenchyme pulmonaire de lagression des protases. Lalpha-1-antitrypsine est inhibe par les oxydants endognes (produits du mtabolisme cellulaire au cours de linammation), et exognes (polluants, fume de cigarette), dont lagression aggrave donc encore lemphysme des sujets dcitaires. Dautres dcits congnitaux en antiprotases ou antioxydants existent probablement, mais ils ne sont pas identis lheure actuelle.
Facteurs tiologiques
Tabagisme
Cest la premire tiologie des bronchites chroniques et des emphysmes. Le risque augmente avec la prcocit du tabagisme, la quantit fume, la profondeur de linhalation. Le tabagisme passif est souponn deffets dltres, non formellement dmontrs pour linstant.
Emphysmes
Ils rpondent une dnition anatomopathologique : distension des espaces ariens distaux (au-del de la bronchiole terminale) avec destruction des parois alvolaires. Selon le sige de latteinte histologique, on distingue : emphysme centrolobulaire : les lsions atteignent la bronchiole respiratoire au sommet du lobule pulmonaire, et elles prdominent dans les parties suprieures des poumons ; emphysme panlobulaire : les lsions stendent partir de la bronchiole respiratoire lensemble du lobule pulmonaire, et elles prdominent aux bases. Ces deux formes histologiques de la maladie ont des points communs cliniques ; leurs facteurs tiologiques et leur mode volutif sont, en revanche, diffrents.
Tableaux cliniques
Les signes fonctionnels dorientation sont la toux, plus ou moins productive, et la dyspne. Les caractristiques propres de chaque groupe de maladies sont rsumes dans le tableau I.
Pollution atmosphrique, domestique et professionnelle

Les polluants environnementaux les plus incrimins sont le dioxyde de souffre (SO2) et dazote (NO2). Les agents professionnels potentiellement en cause sont les poussires de mines de charbon,
Tableau I. Tableaux cliniques comparatifs des bronchites chroniques et emphysmes.

Bronchites chroniques Signes fonctionnels Toux chronique (bronchite chronique simple) +/- productive (bronchite chronique mucopurulente) Dyspne tardive (bronchite chronique obstructive) Embonpoint rythrose Hyperhmie conjonctivale Distension en bonbonne Rles bronchiques ronants Emphysmes Toux absente dans lemphysme pur
Dyspne deffort isole Bradypne expiratoire lvres pinces
pidmiologie
Elsevier, Paris
Signes physiques
Morphologie longiligne Amyotrophie Distension en tonneau Signe de Hoover Diminution du murmure vsiculaire Allongement du temps expiratoire
Les donnes pidmiologiques relatives aux bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sont sous-estimes par rapport la ralit, par dfaut diagnostique.
6-0670 - Bronchites chroniques et emphysmes
Les deux tableaux cliniques peuvent sintriquer, dans les formes mixtes (bronchite chronique volue, complique de dgnrescence emphysmateuse secondaire).
Lexamen clinique, attentif, fournit souvent des indices objectifs dintensit de la dyspne, confronter aux donnes dinterrogatoire (dyspne au dshabillage, la parole).
Asthme vieilli
Lasthme vieilli, compliqu dobstruction bronchique irrversible et de dyspne chronique ( asthme dyspne continue ), a longtemps t intgr dans le cadre nosologique des BPCO, avec lesquelles il partage, ce stade, plusieurs caractristiques cliniques et fonctionnelles. ce stade volutif, cest linterrogatoire qui rvlera les lments chronologiques, environnementaux et cliniques, permettant de formuler un diagnostic rtrospectif : dbut dans lenfance, ou lge de jeune adulte, notion dallergie respiratoire, mode dentre dans la maladie par des accs de dyspne paroxystique, plus ou moins rversible, avec facteurs dclenchants, tabagisme inconstant, etc.
Diagnostic positif
Il sagit : de formuler un diagnostic, si possible ds les stades prcoces ; den tablir les complications (obstruction bronchique chronique, cur pulmonaire chronique, troubles nutritionnels), pour tablir un pronostic et prciser les consquences thrapeutiques.
Examen physique
Orient par linterrogatoire, lexamen physique recherche le reet daltrations mcaniques thoracopulmonaires, et lexpression clinique dventuelles complications cardiaques, nutritionnelles.
Aspect gnral
Laspect gnral du patient, dnud, renseigne demble sur ltat nutritionnel (index de masse corporelle-poids/taille 2, volution rcente du poids), et rvle, dans les cas svres, lexistence de troubles de lhmatose (rythrose, cyanose, rechercher au niveau des muqueuses).
Interrogatoire
Ce temps essentiel de lexamen permet de rechercher les facteurs de risques.
Facteurs de risque
s Tabagisme : ge de dbut, quantit cumule, cest--dire en poids de tabac (1 cigarette = 1g) ou en paquets-annes (nombre de paquets par jour multipli par le nombre dannes dexposition), mode dinhalation, tabagisme passif. s Environnement domestique et professionnel. s Infections rcidivantes. s Antcdents familiaux (emphysme congnital). s Antcdents personnels respiratoires dans lenfance (bronchiolite).
Inspection statique
Linspection statique du thorax au repos, de face et de prol, permet dtudier sa morphologie, et de rechercher une distension.
Mucoviscidose
Plus rarement, le diagnostic de mucoviscidose peut tre voqu dans ses formes attnues, dbut tardif, avec tableau respiratoire lentement volutif. Les caractristiques anamnestiques propres ce diagnostic sont les notions dinfections respiratoires frquentes, de suppuration bronchique chronique (bronchorrhe), de troubles digestifs (insuffisance pancratique) ou mtaboliques (diabte) associs.
Inspection dynamique
Pendant la ventilation de repos, elle prcise le rythme respiratoire (bradypne), les anomalies du cycle (allongement du temps expiratoire, expiration lvres pinces, asynchronisme thoracoabdominal, avec extrusion paradoxale de labdomen en expiration), les signes de distension (diminution paradoxale du diamtre basithoracique linspiration = signe de Hoover ; diminution de la distance entre le cartilage thyrode et le manubrium sternal, normalement de trois quatre travers de doigt = signe de Campbell), enn les signes de lutte ventilatoire par mise en jeu des muscles accessoires, cervicaux (pouls respiratoire), intercostaux, avec tirage sus-sternal, intercostal.
Signes fonctionnels
volution, complications, pronostic

Clinique
Bronchite chronique
Elle volue naturellement par les stades successifs de bronchite chronique simple, puis mucopurulente, puis, dans 15-20 % des cas, obstructive, avec apparition ce stade dune dyspne tendant saggraver progressivement. La bronchite chronique obstructive saccompagne souvent dune dgnrescence emphysmateuse aggravant la dyspne et la distension thoracique. Linstallation, puis laggravation, dun trouble ventilatoire obstructif x, conduit progressivement linsuffisance respiratoire chronique, dnie par une hypoxmie chronique, consquence directe de lobstruction bronchique et des anomalies fonctionnelles qui la compliquent (altration du rapport ventilation/perfusion).
Caractristiques de la toux et de lexpectoration

Il sagit de dterminer lhoraire, les circonstances dclenchantes et lanciennet. La toux du bronchiteux chronique est typiquement matinale, plus ou moins productive dune expectoration sromuqueuse en labsence de surinfection ( toilette bronchique ). Chez la femme, lexpectoration est rarement extriorise : la toux grasse a mme valeur diagnostique. Le symptme, banalis par le fumeur, doit tre systmatiquement recherch par linterrogatoire dun patient, qui sen plaindra rarement spontanment : son existence signe le diagnostic de bronchite chronique et doit dterminer des mesures diagnostiques et thrapeutiques appropries.
Auscultation pulmonaire
Elle conrme les anomalies du cycle (rapport inspiration/expiration) observes linspection, et rvle une diminution du murmure vsiculaire dans lemphysme (rarfaction parenchymateuse par destruction bronchiolaire et alvolaire), des rles bronchiques ronants, et parfois sibilants ( rechercher en ventilation force) dans les bronchites chroniques.
Caractristiques de la dyspne
Il sagit de dterminer le mode dinstallation, lanciennet et lintensit au moyen dchelles de dyspne talonnes en fonction defforts dintensit croissante de la vie quotidienne (tableau II).
Examen extrathoracique
Il est orient : sur le plan cardiovasculaire, par la recherche de signes vocateurs dun cur pulmonaire chronique : tachycardie, assourdissement des bruits du cur, galop droit, souffle dinsuffisance tricuspidienne, signes indirects dhypertension artrielle pulmonaire (clat et/ou ddoublement de B2), turgescence jugulaire, reux hpatojugulaire, dmes des membres infrieurs. Lhpatalgie deffort est un signe prcoce prcdant parfois les autres signes cliniques dinsuffisance ventriculaire droite ; sur le plan musculaire, par la recherche dune amyotrophie prdominant ltage thoracique ou gnralise.
Emphysme pur
Il se traduit par une dyspne prcoce, consquence des altrations mcaniques et fonctionnelles, souvent rapidement invalidante. Du fait de mcanismes compensateurs longtemps efficaces, lhypoxmie, et donc linsuffisance respiratoire chronique, sont tardives. Il nest pas rare dobserver des gaz du sang encore normaux, au repos, chez des patients dj grands invalides respiratoires du fait dune dyspne chronique intense.
Tableau II. chelle de dyspne.

Effort dclenchant Monte de deux tages Monte dun tage ou marche rapide, ou marche en cte Marche plat Moindre effort Repos Stade de dyspne 1 2 3 4 5
Insuffisance respiratoire chronique

Au stade de linsuffisance respiratoire chronique, lvolution ultrieure de lensemble des BPCO est
Bronchites chroniques et emphysmes - 6-0670
Tableau III. Diagnostic positif dune exacerbation infectieuse (Socit de Pneumologie de Langue Franaise).
Origine infectieuse Trs probable Probable Possible Critres diagnostiques Au moins un des trois critres dAnthonisen + vre ou anomalie radiologique vocatrice de pneumopathie Au moins un des trois critres et infection des voies ariennes suprieures ou les trois critres runis Un ou deux des trois critres
Tableau IV. Critres de gravit dune exacerbation (Socit de Pneumologie de Langue Franaise).
Critres anamnestiques Insuffsance respiratoire chronique oxygnodpendante Pathologie associe (insuffsance cardiaque, alcoolisme, atteinte neurologique...) Critres cliniques Fivre > 38,5 C dmes des membres infrieurs FR > 25/min FC > 110/min Cyanose Signes de lutte ventilatoire (mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires : tirage) Troubles de la vigilance, des fonctions suprieures Critres fonctionnels DEP < 100 L/min
FR : frquence respiratoire ; FC : frquence cardiaque ; DEP : dbit expiratoire de pointe.
Tableau V. Facteurs pronostiques.

Poursuite du tabagisme Troubles nutritionnels (amyotrophie, perte de poids) Dcit en alpha-1-antitrypsine Mauvaise compliance au traitement Pathologies associes (thylisme, insuffsance cardiaque gauche, artriopathie oblitrante) Frquence des infections parenchymateuses VEMS < 1L : - peu rversible sous btamimtiques - chute annuelle > 50 mL (dclin physiologique : 25 30 mL/an, aprs 35 ans, chez le non-fumeur) TCO < 70 % du TCO thorique Hypoxmie Hypertension artrielle pulmonaire
VEMS : volume expiratoire maximal-seconde ; TCO : transfert de loxyde de carbone.
commune, marque par les consquences de lhypoxmie chronique et des troubles ventilatoires mcaniques : polyglobulie ; hypertension artrielle pulmonaire secondaire lhypoxmie, puis insuffisance ventriculaire droite, tardive et de mauvais pronostic, dans lemphysme pur ; hypercapnie, par hypoventilation alvolaire (cf Insuffisance respiratoire chronique ).
urgence diagnostique (cf Insuffisance respiratoire aigu ). Lexistence de signes de gravit permet dapprhender prcocement ce risque volutif en adoptant sans dlai les mesures adquates (hospitalisation) (tableau IV).
Facteurs pronostiques
Les facteurs cliniques et fonctionnels aggravant le pronostic spontan sont rsums dans le tableau V. Dans lemphysme, lapparition dun cur pulmonaire chronique et linstallation dune hypercapnie sont plus pjoratives que dans la bronchite chronique, du fait de la destruction parenchymateuse et vasculaire.
Complications intercurrentes
Lhistoire naturelle des BPCO peut tre modie par la survenue de pathologies cardiorespiratoires intercurrentes : infections respiratoires (bronchiques ou parenchymateuses) dont la survenue est favorise par laltration des dfenses immunitaires locales, secondaires la bronchopathie chronique (troubles de lpuration mucociliaire, dsquilibre des systmes protases/antiprotases, oxydants/antioxydants) ; pneumothorax, surtout dans lemphysme bulleux ; pathologies associes, lies aux mmes facteurs de risque, notamment au tabac (insuffisance ventriculaire gauche). Tous ces vnements cliniques intercurrents dclenchent une exacerbation des manifestations cliniques habituelles (toux, dyspne).
La place des diffrents examens complmentaires dans le diagnostic et le suivi des BPCO a fait lobjet de plusieurs consensus (Socit de Pneumologie de Langue Franaise [SPLF], European Respiratory Society, American Thoracic Society).
Imagerie
La radiographie thoracique est indispensable au stade du diagnostic initial. Elle oriente parfois vers le diagnostic positif de BPCO, mais surtout, elle permet dcarter les diagnostics diffrentiels (dilatation des bronches dans la mucoviscidose), et de suspecter des pathologies associes (cancer bronchique, insuffisance cardiaque gauche) ou intercurrentes.
Le tableau VI rsume les lments dorientation diagnostique fournis par la radiographie thoracique. Au cours du suivi : en labsence dvnement intercurrent, elle est recommande annuellement pour dpister des complications, ou rechercher des pathologies associes, lies par les mmes facteurs de risque (cancer bronchique chez le fumeur) ; en cas dexacerbation, elle peut tre utile au diagnostic tiologique : conrmation dun pneumothorax, diagnostic dune pneumopathie infectieuse. En cas dinfection bronchique banale, la radiographie pulmonaire ne doit tre faite quen labsence damlioration clinique, aprs 48 heures de traitement appropri. Les autres examens dimagerie (scanner, scintigraphie, imagerie par rsonance magntique [IRM]) ont des indications bien codies, relevant de la comptence du pneumologue. Ils sont exceptionnellement indiqus au stade du diagnostic initial (scanner en cas de suspicion de bronchectasies et/ou mucoviscidose), deviennent ncessaires dans certaines complications (scintigraphie de ventilation-perfusion, ou angioscanner si suspicion de maladie thromboembolique, scanner si suspicion de cancer), et savrent indispensables certaines dcisions thrapeutiques (bilan propratoire dune chirurgie demphysme, dune transplantation pulmonaire).
Examens fonctionnels
Ils sont raliss aprs avis du spcialiste qui les choisit et les interprte en fonction du tableau clinique.
Exacerbations infectieuses
Elles sont, de loin, les plus frquentes. Le diagnostic positif de lorigine infectieuse dune exacerbation repose sur lassociation de plusieurs critres cliniques, dont un ou plusieurs des trois critres dAnthonisen : augmentation de la dyspne, augmentation du volume quotidien dexpectoration, purulence de lexpectoration. Le degr de prsomption dinfection dpend des critres prsents (tableau III).
Tableau VI. Signes radiologiques spciques.

Bronchite chronique Syndrome bronchique (paississement des parois ralisant des images en rails , notamment aux bases) Emphysme Distension thoracique (aplatissement voire inversion de courbure des coupoles diaphragmatiques, ouverture des angles costophrniques, augmentation de la hauteur thoracique avec visualisation dau moins huit arcs antrieurs costaux en inspiration profonde, augmentation de lespace rtrosternal sur le clich de prol, etc) Rarfaction vasculaire Hyperclart parenchymateuse diffuse
Insuffisance respiratoire aigu

lextrme, une exacerbation des symptmes peut voluer vers linsuffisance respiratoire aigu (IRA), avec menace du pronostic vital, vritable
Au stade volu : hypertension artrielle pulmonaire
Tableau VII. Rsultats des principaux tests fonctionnels utiliss dans les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO).
Technique Spirographie : courbe dbit/volume Paramtres mesurs Mesures des dbits instantans expiratoires en fonction des volumes pulmonaires au cours dun cycle expiratoire forc Perturbations dans les BPCO Baisse des dbits expiratoires Baisse du VEMS et des dbits mdians (DEM75, 50, 25) Capacit vitale normale (CV) Plthysmographie Mesure des volumes et capacits intrathoraciques mobilisables et non mobilisables Apporte, en plus des volumes obtenus par spirographie, les mesures suivantes : - VR - CPT - CRF Capacit de diffusion du CO rapporte au volume alvolaire = coeffcient de transfert du CO Augmentation des volumes gazeux intrathoraciques en cas de distension : VR, CPT, CRF
Transfert de CO en apne
Baisse du coefcient dans lemphysme
VR : volume rsiduel ; CPT : capacit pulmonaire totale ; CRF : capacit rsiduelle fonctionnelle, VEMS : volume expiratoire maximal-seconde.
Avant cette tape, le mdecin gnraliste dispose de la mesure de dbit expiratoire de pointe (DEP), bon moyen simple, ambulatoire et reproductible de dpistage dun trouble ventilatoire obstructif. Cette mesure doit faire systmatiquement partie de lexamen clinique du patient fumeur, a fortiori symptomatique. Les examens fonctionnels de base permettent : de quantier un syndrome obstructif, dni par une diminution du volume expiratoire maximalseconde (VEMS), des dbits expiratoires mdians et du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV), en de de 75 % ; den tudier la reversibilit (courbe dbit/volume, avant et aprs bronchodilatation), pour orienter le choix du traitement ; dauthentier une distension thoracique suspecte ds ltape de lexamen clinique par la mise en vidence dune rtention gazeuse intrathoracique : augmentation du volume rsiduel (et de la capacit pulmonaire totale en cas demphysme) ; de mettre en vidence un trouble de la diffusion (trouble de transfert du CO en apne) en faveur dun emphysme ; dtablir le diagnostic dinsuffisance respiratoire chronique aux stades tardifs par la mesure des gaz du sang artriel ; de rvler une pathologie respiratoire du sommeil (oxymtrie nocturne de pouls). Ces examens sont donc utiles au diagnostic positif, au diagnostic des complications, au suivi volutif et au pronostic. Le tableau VII rsume les principales techniques de base et les renseignements quelles fournissent.
licite : certains patients, non dyspniques, ont en effet dj un trouble obstructif signicatif surveiller, voire traiter dans certains cas. Une dyspne chronique justie une consultation spcialise et la ralisation dune EFR diagnostique dont dpendra le choix thrapeutique. Le spcialiste pratiquera au moins une spirographie, ventuellement une plthysmographie en cas de suspicion demphysme.
Prvention
Lducation du public, et en particulier des jeunes, sur les maladies lies au tabac doit sintensier et saxer au moins autant sur les BPCO quelle lest actuellement sur le cancer bronchique. La lutte contre la pollution domestique implique le rappel des rgles de scurit (contrle du chauffage), dhygine (entretien, aration), et lenseignement des mfaits insidieux du tabagisme passif, dont le rle est volontiers nglig ou minimis, par souci goste de confort. plus grande chelle, la lutte contre la pollution urbaine et industrielle devrait sintensier, suite une meilleure prise de conscience de ses effets nfastes sur la sant des populations, et ladaptation de moyens de lutte, notamment lgislatifs. Le risque professionnel doit tre pris en compte : les patients risque de BPCO, a fortiori les malades, doivent faire lobjet dune surveillance troite et dune orientation professionnelle adapte. La BPCO est reconnue comme maladie professionnelle chez les mineurs de charbon (cf tableau des maladies professionnelles n 91) et de fer (cf tableau des maladies professionnelles n 94). Chez lenfant, le traitement prcoce des infections rcidivantes pourrait diminuer le risque de survenue de bronchite chronique long terme. Au stade de BPCO conrme, les vaccinations antigrippales, antipneumococciques permettent de rduire le risque de survenue dexacerbation infectieuse, facteur aggravant la morbidit. Lintrt des immunomodulateurs reste discut.
Au cours du suivi
partir du stade de dyspne chronique, en labsence dinsuffisance respiratoire chronique associe, chez un patient en tat stable, un bilan fonctionnel annuel suffit conrmer la stabilit ou, dfaut, radapter le traitement de fond. En cas dexacerbation, le bilan fonctionnel nest pas indiqu la phase aigu. distance, 4 6 semaines aprs stabilisation de ltat clinique, il est en revanche ncessaire de comparer les paramtres fonctionnels aux valeurs de base pour prciser dventuelles squelles et ajuster le traitement. Au stade de syndrome obstructif svre (VEMS < 50 % de la valeur gnrique), une gazomtrie artrielle la recherche dune hypoxmie chronique est indique avec une frquence annuelle : elle dtermine lchance de loxygnothrapie.
Traitement (tat stable)

Il nexiste pas de traitement vritablement curatif au stade de syndrome obstructif constitu. Seule la suppression des facteurs tiologiques, et notamment larrt du tabac, peut entraner la rtrocession des symptmes cliniques et des lsions bronchopulmonaires au stade dbutant. Cest dire limportance des mesures prventives et du diagnostic prcoce. Aux stades volutifs ultrieurs, le traitement mdical symptomatique, associ la suppression des facteurs favorisants, permettra, au mieux, la rtrocession partielle des symptmes, la stabilisation des lsions anatomiques et des altrations fonctionnelles (longtemps au moins partiellement rversibles), dfaut le ralentissement de laggravation progressive spontane de la maladie. Dans le cas des emphysmes, lchec du traitement mdical peut faire discuter diffrents traitements chirurgicaux dont les indications restent pour linstant limites par plusieurs contre-indications.
Traitement symptomatique
Lorsque les complications cliniques sinstallent, quel que soit le stade volutif de la maladie, il reste primordial dobtenir la suppression des facteurs tiologiques et larrt du tabac. Diffrentes mthodes daide au sevrage tabagique sont proposes dans le cadre des centres de consultation antitabac, installs dans de nombreux tablissements de soins.
Indication des examens fonctionnels
Dpistage
Tout fumeur (plus de 20 paquets-annes) de plus de 55 ans doit bncier dun examen clinique et dune mesure du DEP, au moins tous les 6 mois, avec indication dexploration fonctionnelle respiratoire (EFR) si le DEP est infrieur 80 % de la valeur thorique, ou si la diminution annuelle du DEP dpasse 10 % ou 50 L/min (SPLF).
Traitements mdicamenteux
Ils comprennent les bronchodilatateurs (bta-2-mimtiques, atropiniques, xanthines), les anti-inammatoires (strodiens) et les mucomodicateurs.
Au stade du diagnostic initial

Une toux chronique, isole, sans dyspne, pourtant dment recherche linterrogatoire, ne justie pas une EFR demble, sauf en cas de diagnostic diffrentiel avec un asthme. Lorsquelle persiste au-del de 3 mois, malgr lviction des facteurs tiologiques, une EFR devient
Bronchodilatateurs
Btamimtiques Bronchodilatateurs puissants, ils peuvent tre prescrits au long cours, mme en cas de test de
Tableau VIII. Principaux btamimtiques inhals disponibles.

DCI Fnotrol Berotect DC Systme dinhalation Arosol-doseur 100 g/bouffe 200 g/bouffe Autohaler 200 g/dose Arosol-doseur 100 g/bouffe Arosol-doseur 100 g/bouffe Solution pour nbulisation 50 mg/10 ml Ventodiskst Airomirt Terbutaline Bricanylt Inhalateur de poudre 200 g/dose Arosol-doseur sans cfc 100 g/bouffe Arosol-doseur 250 g/bouffe Solution pour nbulisation 5 mg/2 ml Turbuhaler 500 g/dose Formotrol Salmtrol Foradilt Sereventt Inhalateur de poudre 12 g/glule inhaler Arosol-doseur 25 g/bouffe Poudre pour inhalation 50 g/dose 1 3 min 15 min 12 12 qqs min qqs min qqs min 35 46 6 1 000 3 000 g/j en trois quatre prises 1 dose 4 6 fois/j nbulisateur gaz comprim 1 500 2 000 g/j en trois quatre prises 1 2 glules en 2 prises 2 4 bouffes en 2 prises 1 2 doses 2 fois/j 800 2 400 g/j en trois quatre prises Dlai action qqs min Dure action heures 6 Posologie 800 2 400 g/j en trois quatre prises 1 200 1 600 g/j en trois quatre prises 400 1 200 g/j en trois quatre prises 400 1200 g/j en trois quatre prises Prix (1) (F)
0,17 0,18 0,42 0,15 0,19 usage hospitalier
Pirbutrol Salbutamol
Maxairt Sprort Ventolinet
5 10 min qqs min qqs min
5 35 35
0,73 0,17 0,15 usage hospitalier 0,47 3,76 4,13 1,79 3,59 3,76
(1)
Prix de la dose unitaire (bouffe ou glule), daprs le Vidal 1997.
Tableau IX. Principaux atropiniques inhals disponibles.

DCI Ipratropium bromure DC Atroventt Systme dinhalation Arosol-doseur 20 g/bouffe Inhalateur de poudre 40 g/glule inhaler Solution pour nbulisation 0,5 mg/2 mL Arosol-doseur 100 g/bouffe Dlai action 3 min Dure action en heures 4-6 Posologie 60 160 g/j en trois quatre prises 1 2 glules 3 4 fois/j 1 dose 3 fois/j ; nbulisateur gaz comprim ou ultrasonique Quelques minutes 6-10 400 600 g/j en deux trois prises Prix (1) (F) 0,19 1,19 usage hospitalier
Oxytropium bromure
(1)
Tersigatt
0,26
Prix de la dose unitaire (bouffe ou glule), daprs le Vidal 1997.
bronchodilatation ngatif chez un malade donn. La bronchorversibilit, dont le test de bronchodilatation ne reprsente quun instantan, est, en effet, variable dans le temps et chez un mme malade. Diffrentes molcules, daction immdiate ou prolonge, sont actuellement disponibles sur le march (tableau VIII). La voie dadministration de choix est la voie inhale qui obtient les bnces thrapeutiques optimaux, au prix deffets secondaires rduits, sous condition dune bonne matrise de la technique dinhalation. Plusieurs dispositifs sont disponibles : larosol-doseur (spray) ncessite une bonne coordination main-bouche , la diffrence des chambres dinhalation, des dispositifs autodclenchs (Autohalert) et des inhalateurs de poudre (Diskhalert, Spinhalert, Turbuhalert). La matrise de
la technique dinhalation est essentielle et doit tre contrle chaque consultation, a fortiori en cas defficacit insuffisante. Atropiniques Daction moins rapide que les btamimtiques, ils savrent cependant plus efficaces sur lobstruction bronchique proximale caractrisant les BPCO, et reprsentent la classe pharmacologique de choix et de premire intention. Les molcules actuellement disponibles sont dlivres exclusivement en arosol-doseur (tableau IX). Ils peuvent tre utiliss au long cours, seuls ou en association avec les btamimtiques (synergie). Deux associations prfabriques sont actuellement disponibles (tableau X).
Xanthines Leur indication dans les BPCO se justie par leur effet bronchodilatateur, mais aussi par leur proprit daugmenter la contractilit du diaphragme et la clairance mucociliaire, et de stimuler les muscles respiratoires. Elles sont disponibles par voie orale ; les formes galniques, libration prolonge, sont les mieux adaptes au traitement bronchodilatateur dentretien (tableau XI). Leur utilisation est parfois dlicate en raison de leur marge thrapeutique troite, et de nombreuses interactions mdicamenteuses (cimtidine, macrolides, allopurinol, antipileptiques, quinolones...).
Anti-inammatoires strodiens
Leur activit anti-inammatoire prpondrante sur linammation osinophiles ne semble pas
Tableau X. Associations btamimtiques-atropiniques.

DCI Fnotrol + ipratropium bromure DC Bronchodualt Systme dinhalation Arosol-doseur 50 g/20 g par bouffe Inhalateur de poudre 100 g/40 g/glule inhaler Arosol-doseur 100 g/20 g par bouffe Dlai action Quelques minutes Dure action en heures 5-6 Posologie 2 bouffes 4 6 fois /j 1 glule 2 4 fois/j Prix (1) (F) 0,31 1,51
Salbutamol + ipratropium bromure

(1)
Combiventt
2 bouffes 4 fois par jour
0,30
Prix dose unitaire (bouffe ou glule inhaler), daprs le Vidal 1997.
Tableau XI. Xanthines.

DCI Aminophylline Bamifylline Thophylline DC Planphyllinet Trentadilt Dilatrane LPt Euphylline LAt Tholair LPt Thostat LPt Xanthiumt Cp 300 mg Cp 300 mg Gl 50, 100, 200, 300 mg Gl 50, 100, 200, 300, 400 mg Cp 100, 175 mg Cp 100, 200, 300 mg Gl 200, 300, 400 mg 3-8 6-8 Formes galniques Demi-vie plasmatique (1) 6-8 17,5 6-8 Nombre de prises par jour 2 2 1 ou 2 1 ou 2 2 1 ou 2 1 ou 2 Prix (2) (F) 0,53 0,89 0,38-0,69 0,44-0,81 0,37-0,57 0,47-0,78 0,49-0,79
(1) Moyenne en heures ; (2) prix dose unitaire (comprim ou glule), daprs le Vidal 1997. Gl : glule ; Cp : comprim.
adapte au type dinammation (neutrophile) habituellement rencontr dans les bronchites chroniques, la diffrence de lasthme o leur place parmi les traitements au long cours de premire intention nest plus conteste. Leur utilisation au long cours dans les BPCO nest donc pas valide. De mme, ils nont pas dindication au long cours dans lemphysme. Cependant, certains patients atteints de BPCO samliorent sous corticothrapie. Les tudes rapportant ces cas voquent la possibilit de formes mixtes avec composante asthmatique (Chanez 1997). Il est donc licite de discuter dans certains cas une corticothrapie aprs chec des bronchodilatateurs de premire intention : la dcision de traiter au long cours ne doit tre prise qu lappui dun test thrapeutique, tablissant leur efficacit clinique et fonctionnelle (EFR avant et aprs 15 jours de traitement oral 1-1,5 mg/kg/j dquivalent prednisone). Enn, ils peuvent tre utiliss ponctuellement (cure courte infrieure 7 jours par voie inhale ou orale) pour rduire rapidement linammation bronchique, au cours des pousses dexacerbation, a fortiori sil existe des signes de gravit menaant dvoluer vers linsuffisance respiratoire aigu.
rentranement leffort) et ducatifs (suivi rgulier par un kinsithrapeute, contrle de la technique de prise des sprays). Le dsencombrement bronchique est assur par la toux dirige (ralise en position assise, haut volume pulmonaire, en expiration profonde, glotte ouverte, avec acclration du ux expiratoire). La ventilation dirige rtablit, par la mise en jeu des muscles abdominaux, une bonne cintique diaphragmatique et optimise la mcanique ventilatoire. Le rentranement leffort permet le maintien dune activit physique quotidienne, et donc dune autonomie au moins partielle, et prvient la sdentarit et ses consquences psychologiques (dpression).
pulmonaire), dont les indications doivent tre discutes, aprs chec des traitements mdicaux bien conduits, avant le stade de cachexie majeure et de complications cardiaques graves, contreindications habituelles de ce type de chirurgie.
Indications (g 1)
Les mesures thrapeutiques prventives, lviction du tabac doivent tre une proccupation permanente du mdecin et de lentourage du patient ds les premiers signes cliniques, et tout au long de lvolution. Au stade de bronchite chronique simple ou mucopurulente, en labsence de trouble ventilatoire lors des explorations fonctionnelles, seules les mesures prventives restent indiques. Larrt du tabac est essentiel. Il ny a pas lieu de prescrire demble un traitement mdicamenteux au long cours. Ds lapparition dun syndrome obstructif, mme en labsence de dyspne majeure, le traitement bronchodilatateur au long cours est recommand, prfrentiellement par voie inhale. Le choix de la classe pharmacologique peut tre orient par un test de bronchomotricit (spiromtrie avant et aprs inhalation de bronchodilatateur : leffet est jug positif si le VEMS augmente dau moins 20 % de sa valeur de base). dfaut, on choisit en premire intention les atropiniques, plus efficaces sur lobstruction bronchique proximale. En cas de rsultats insuffisants, le choix de seconde intention se porte sur les associations btamimtiques/atropiniques (g 2). Les btamimtiques de longue dure daction (salmtrol, fnotrol) sont rservs aux syndromes obstructifs svres (VEMS < 50 % des normes) mais rversibles, aprs chec des mesures thrapeutiques prcdentes.
Rgles hyginodittiques
Le contrle de lenvironnement domestique et lviction du tabagisme passif restent essentiels. La surcharge pondrale, consquence quasi inluctable de la perte de lactivit physique et parfois de larrt du tabac, doit tre vite, dfaut corrige par des mesures dittiques appropries. Enn, le souci de prvention des infections doit tre constant (radication des foyers infectieux oto-rhino-laryngologiques [ORL] et dentaires, vaccinations, immunostimulants). Les cures thermales amliorent parfois la matrise de linammation muqueuse et des foyers infectieux ORL, dans un climat favorable, la fois sur le plan gographique (chaleur, hygromtrie), et sur le plan social (prise en charge multidisciplinaire, ducation, aide au sevrage tabagique, dittique).
Mucomodicateurs oraux
On distingue trois groupes pharmacologiques (N-actylcystines, carbocystines, ambroxol) selon leurs effets sur les proprits rhologiques du mucus. En labsence dtude dmontrant lintrt de leur usage au long cours, ils devraient tre rservs au traitement symptomatique des exacerbations.
Traitements non mdicamenteux
Kinsithrapie
Elle occupe une place essentielle dans la prise en charge au long cours par ses effets thrapeutiques (dsencombrement bronchique, ventilation dirige,
Moyens chirurgicaux
Lemphysme grave, volu au stade dinsuffisance respiratoire chronique, relve, dans certains cas, de traitements chirurgicaux (bullectomie, chirurgie de rduction, transplantation
Bronchite chronique simple
Bronchite chronique mucopurulente
Bronchite chronique obstructive
Bronchite chronique obstructive et emphysme
Arrt du tabac et autres mesures prventives
Antibiothrapie en priode d'exacerbation infectieuse
Bronchodilatateurs inhals : atropiniques (en premire intention) +/- btamimtiques Kinsithrapie
Bronchodilatateurs oraux (xanthines, btamimtiques LA)
au moins linitiation du traitement ou en cours de modications thrapeutiques (interactions mdicamenteuses). La kinsithrapie est propose au long cours dans les formes scrtantes (toux dirige) pour dsencombrer quotidiennement les bronches. Elle devient ncessaire ds quapparaissent des troubles cliniques de la mcanique ventilatoire, a fortiori dans les syndromes obstructifs xs. Aprs un apprentissage initial guid par le kinsithrapeute, le patient en tat stable devient, dans la plupart des cas, capable de faire sa ventilation dirige seul. Au stade dinsuffisance respiratoire chronique, on discute lintrt des analeptiques respiratoires, permettant chez certains patients de retarder lchance de loxygnothrapie de longue dure.
Analeptiques respiratoires Oxygnothrapie
Conduites viter
s Brler les tapes et prescrire demble les traitements complexes , onreux (btamimtiques daction retard), voire risque (xanthines), en ngligeant les mesures simples, et notamment lviction des facteurs favorisants (tabac et expositions professionnelles). s Modier les traitements sans vrier la qualit de lobservance (prise rgulire et surtout technique dinhalation correcte). s Dbuter une corticothrapie au long cours en premire intention sans preuve thrapeutique. s Prolonger les prescriptions de uidiants au-del des priodes dexacerbation, o ils sont ventuellement justis. s Prescrire une oxygnothrapie squentielle en labsence dinsuffisance respiratoire grave dmontre.
Alternatives chirurgicales ? Bullectomie ? Rduction pulmonaire ? Transplantation ?
1 Place des diffrents traitements en fonction des caractristiques cliniques et fonctionnelles. LA : longue action.
Anticholinergiques inhals Amlioration partielle Pas de changement Arrt btamimtiques Association anticholinergiques/ btamimtiques inhals Amlioration partielle Association anticholinergiques/ btamimtiques inhals + thophylline Amlioration partielle Pas de changement Arrt corticodes Test thrapeutique aux corticodes oraux
Amlioration complte
Poursuite Amlioration complte
Traitement des exacerbations

En labsence des signes de gravit, le traitement des exacerbations peut tre prescrit domicile pour une priode de 48 heures au terme de laquelle une rvaluation jugera lefficacit du traitement et ladaptera en fonction des rsultats cliniques. Labsence damlioration au moins partielle dans ce dlai doit conduire lhospitalisation. Lobjectif de la prise en charge de lexacerbation est le retour ltat basal antrieur qui doit tre vri au terme du traitement. Le traitement vise : traiter le(s) facteur(s) dclenchant(s) ; rduire lobstruction bronchique.
Poursuite
Pas de changement Arrt thophylline
Amlioration complte
Poursuite
Amlioration complte
Traitement de la cause
Poursuite dose minimale efficace ou traitement squentiel
Exacerbation infectieuse
Lindication de lantibiothrapie repose sur la force de prsomption de lorigine infectieuse dune exacerbation et sur le terrain (stade volutif de la BPCO) (tableau XII). Le choix de premire intention se porte sur lune des classes suivantes : aminopnicillines, cphalosporines orales de premire gnration, macrolides, et familles apparentes, et, ventuellement, association aminopnicillinesinhibiteurs de btalactamases, ou cphalosporines orales de deuxime ou troisime gnration en cas dinfections frquentes ou de notion dinfection Haemophilus, scrteurs de btalactamases.
2 Stratgie thrapeutique dans les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) (daprs Ferguson et Cherniak).
Les autres bronchodilatateurs sont indiqus lorsque le traitement inhal, prescrit doses suffisantes et bien conduit (bonne matrise de la technique dinhalation), ne permet pas le contrle des symptmes. On dispose des btamimtiques par voie orale et des xanthines. Lutilisation des premiers est en gnral limite par leurs effets secondaires se manifestant souvent avant le bnce clinique et limitant donc largement les indications. Le salbutamol en comprim vient dtre retir du march dans cette indication. En revanche, les xanthines apportent, en plus de leur effet bronchodilatateur, des effets annexes qui contribuent souvent lamlioration clinique (cf supra), au prix dun maniement parfois dlicat quil convient de surveiller troitement (thophyllinmie),
Tableau XII. Indication de lantibiothrapie dans les exacerbations infectieuses (Socit de Pneumologie de Langue Franaise).
Origine infectieuse Bronchite chronique simple Trs probable Probable Possible R D NR Terrain Bronchite chronique obstructive R R D Bronchite chronique obstructive et insuffsance respiratoire chronique R R R
R : antibiothrapie recommande ; NR : antibiothrapie non recommande ; D : antibiothrapie discute.
Il sagit toujours dune monothrapie en premire intention, prescrite pour une dure moyenne de 7 10 jours.
Autres mesures
Mucomodicateurs
Seule la N-actylcystine en arosol facilite le drainage des scrtions visqueuses, mais son utilisation, en phase aigu, est souvent limite par son effet bronchoconstricteur potentiel.
Almitrine
Lalmitrine na pas dindication dans les exacerbations de BPCO. Le traitement au long cours peut tre maintenu pendant la dure du traitement de lexacerbation.
Exacerbation non infectieuse

Le traitement sera spcique au(x) facteur(s) dclenchant(s).
Traitement de lobstruction bronchique

Les bronchodilatateurs par voie inhale utiliss dans le traitement de fond sont maintenus mais majors aux posologies quotidiennes maximales pendant la dure de lexacerbation. On peut leur associer une corticothrapie orale de courte dure (0,5 1 mg/kg/j pendant 14 jours au maximum). La kinsithrapie est justie en cas dencombrement bronchique raison dune sance quotidienne pendant la dure de lexacerbation.
Erreurs viter
Tous les mdicaments susceptibles dentraner une hypoventilation alvolaire par dpression des centres respiratoires sont contre-indiqus, car ils peuvent prcipiter lapparition dune insuffisance respiratoire aigu grave avec encphalopathie respiratoire : sdatifs, hypnotiques. Les antitussifs majorent la stase et lencombrement bronchique, et sont donc inappropris, voire dangereux.
Oxygnothrapie
En labsence de signe de gravit (cyanose), elle nest pas indique. Chez un patient sous oxygnothrapie au long cours, le traitement est maintenu selon les modalits habituelles. Il ne doit en aucun cas tre modi sans tude pralable de lhmatose.
Anne Guillaumot : Ancien chef de clinique-assistant, pneumologue attach. Franois Chabot : Mdecin des Hpitaux. Jean-Marie Polu : Professeur la Facult, mdecin des Hpitaux, chef de service. Service des maladies respiratoires et ranimation respiratoire, CHU Nancy-Brabois, rue du Morvan, 54511 Vanduvre-les-Nancy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Guillaumot, F Chabot et JM Polu. Bronchites chroniques et emphysmes. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0670, 1998, 8 p
Rfrences
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6-0675 (2004)
6-0675
Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement

A. Bizieux-Thaminy, J. Hureaux, T. Urban
e tabagisme est prsent dans plus de 90 % des cancers bronchiques. Le cancer bronchique primitif est un problme majeur de sant publique, dont le pronostic reste sombre avec une survie 5 ans, tous stades confondus, de lordre de 12 %. Le diagnostic doit tre voqu devant des symptmes respiratoires peu spciques, chez un patient le plus souvent tabagique. Le diagnostic repose avant tout sur limagerie thoracique et la broscopie bronchique qui permet le plus souvent de dterminer le type histologique de la tumeur. On distingue schmatiquement les cancers bronchiques non petites cellules (CBNPC) (90 %) des cancers bronchiques petites cellules (CBPC) (10 %), ces deux groupes ayant des caractristiques cliniques, thrapeutiques et pronostiques diffrentes. Le traitement curatif des cancers bronchiques est la chirurgie, chaque fois quelle est possible. Le traitement des stades plus avancs de CBNPC et de la quasi-totalit des CPC repose sur une chimiothrapie base de sels de platine et sur la radiothrapie avec des rsultats dcevants. Les nouvelles thrapeutiques cibles sont en cours dvaluation.
Mots-cls : Cancer bronchique primitif ; Tabac ; Bilan dextension ; Cancer bronchique non petites cellules ; Cancer bronchique petites cellules ; Chirurgie thoracique ; Chimiothrapie ; Radiothrapie
Introduction
Le cancer bronchique primitif (CBP) est le cancer masculin le plus frquent dans le monde et reprsente la premire cause de mortalit par cancer dans le monde. Depuis 11 ans, son incidence continue daugmenter de 3 % par an, en particulier chez la femme, suivant en cela lvolution de lpidmie tabagique. Ainsi, aux tats-Unis, cest depuis 1985 la premire cause de mortalit par cancer chez la femme, devant le cancer du sein. En France, le nombre de nouveaux cas est estim 25 000 par an ; lincidence est proche de la prvalence tmoignant du mauvais pronostic de ce cancer. Le sex-ratio et lge mdian de survenue baissent rgulirement et le nombre croissant de CBP chez la femme fait craindre la mme volution quoutre-Atlantique. La proportion de CBP chez les moins de 40 ans est actuellement en augmentation (Tableau 1). Le principal facteur tiologique du CBP est le tabac, incrimin dans plus de 90 % des cas. Le risque augmente avec la dose mais surtout avec la dure dexposition. Dautres facteurs environnementaux sont reconnus, agissant souvent comme facteurs synergiques avec le tabac. Cest le cas par exemple de lamiante, du radon, du nickel, des chromes, de larsenic et des chloromthylthers. Des tudes rcentes semblent montrer que 10 % des CBP auraient une connotation professionnelle, tmoignant de la sous-dclaration de ce facteur de risque professionnel. Un CBP rsulte dune succession dvnements gntiques tals sur des dizaines dannes, sous leffet des carcinognes du tabac. Il existe schmatiquement un dsquilibre entre lactivation excessive des oncognes comme K-ras ou les rcepteurs activit tyrosine kinase des facteurs de croissance et linactivation danti-oncognes comme le gne p53 ou la drgulation des proprits apoptotiques. Sur un plan histologique, on distingue en pratique clinique les cancers non petites cellules CBPNPC (cancers pidermodes, adnocarcinomes, cancers grandes cellules indiffrencies) et les cancers petites cellules (CPC). Ces cancers ont des modes de prsentation varis, sans concordance stricte avec leur type histologique. Les progrs en terme de traitement restent trs modestes puisque la survie 5 ans tous types histologiques et tous stades confondus est de lordre de 12 %,
Tableau 1. Donnes pidmiologiques

25 000 nouveaux cas par an en France 13 % des cancers aux tats-Unis 29 % de la mortalit par cancer aux tats-Unis Survie 5 ans < 10 % Tabagisme dans 90 % des cas Tabagisme : risque relatif = 2 30 Tabagisme passif : risque relatif = 1,35 Amiante : risque relatif = 4,4
alors que lamlioration de la qualit de vie semble relle. Lradication du tabac, si elle tait possible, resterait, notamment titre prventif primaire, le traitement de loin le plus efficace. Lcueil principal des traitements actuels est de vouloir radiquer dune manire identique (radiochimiothrapie) des cellules cancreuses trs htrognes dans leur gnotype et phnotype y compris dans une mme tumeur chez des patients eux-mmes trs htrognes. Les principaux espoirs thrapeutiques rsident actuellement dans le ciblage des patients traiter par analyses gnotypiques et phnotypiques compltes par lutilisation de puces acide dsoxyribonuclique (ADN).
Dmarche diagnostique
tape clinique
La plupart des CBP sont dcouverts lorsquils sont symptomatiques et donc un stade avanc. Les formes asymptomatiques (radiographie systmatique) reprsentent 6 10 % des patients. Les symptmes respiratoires sont peu spciques (Tableau 2), trompeurs comme la toux chez un bronchiteux chronique ou un wheezing confondu avec un asthme, ou une hmoptysie minime en contexte infectieux chez un patient
6-0675 - Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement
Tableau 2. Principaux symptmes locorgionaux des cancers bronchopulmonaires [19]

Signes lis latteinte endobronchique proximale - Toux (tnacit, rptition, quintes) (30 85 % des cas) - Expectoration purulente (pidermodes) - Hmoptysie (minime, 30 % des cas) - Wheezing, dyspne, cornage (obstruction trachobronchique, pseudoasthme ) - Pneumonie ou abcs par obstruction damont - Hyperscrtion mucode rare, tardive et inconstante (bronchioloalvolaire) Signes lis latteinte bronchopulmonaire priphrique - Toux sche - Douleur pleurale ( panchement ) ou paritale (osseuse, neurogne) par contigut - Dyspne deffort par syndrome restrictif, effet shunt (bronchioloalvolaire) - Syndrome dabcdation par excavation tumorale (pidermode) Signes lis latteinte locorgionale (par contigut ou ganglions mdiastinaux) - Dyspne, wheezing par compression trachobronchique - Dysphagie par compression sophagienne (bronche souche gauche, adnopathie) - Dysphonie par atteinte du nerf rcurrent gauche (adnopathie aortopulmonaire) - Dyspne, hoquet, lvation dun hmidiaphragme (paralysie du nerf phrnique) - Syndrome de Claude Bernard-Horner (paralysie du sympathique cervical) - Syndrome de Pancoast-Tobias - Syndrome veineux cave suprieur - Tamponnade, arythmie cardiaque (atteinte pricardique, voire myocardique) - Pleursie (envahissement pleural, obstruction lymphatique, atlectasie)
sous salicylate. Un pisode infectieux respiratoire inhabituel justie un contrle radiologique chez le fumeur, voire une bronchoscopie et un scanner thoracique en cas de rsolution incomplte ou de rcidive. La plupart des signes tmoignant dune extension rgionale (Tableau 2) tels que dysphagie, paralysie phrnique ou rcurrentielle, syndrome veineux cave suprieur, envahissement pleural ou pricardique contre-indiquent en rgle la chirurgie. Le syndrome veineux cave suprieur est dorigine noplasique dans 90 % des cas, li une compression extrinsque gangliotumorale, parfois une invasion tumorale ou une thrombose. Le syndrome de Pancoast-Tobias est li une tumeur de lapex pulmonaire qui envahit le dme pleural, le plexus brachial (C8-D1), le ganglion stellaire sympathique, et larc postrieur des deux premires ctes. Il associe des douleurs scapulaires avec irradiation en C8D1 et un syndrome de Claude Bernard-Horner. Un diagnostic de nvralgie cervicobrachiale retarde souvent le diagnostic. Un syndrome paranoplasique par production dhormone-like peptidique ou dautoanticorps par la tumeur est prsent dans 7 20 % des cas. Les plus frquents sont : lhippocratisme digital acquis qui impose la recherche dun CBP ; le syndrome de Schwartz et Bartter (ou scrtion inapproprie dantidiuretic hormone [ADH]) du CPC se traduisant par une hyponatrmie, avec augmentation de losmolalit urinaire responsable de troubles neurologiques allant de la bradypsychie jusquau coma ; son traitement consiste avant tout en une restriction hydrique ; lostoarthropathie hypertrophiante pneumique qui associe une arthropathie douloureuse symtrique des poignets, chevilles et genoux, un hippocratisme digital et des troubles vasomoteurs des extrmits, avec sur le plan radiographique une apposition prioste sur les os longs. Les douleurs disparaissent en cas dexrse chirurgicale radicale. Ces syndromes
paranoplasiques prcdent parfois de plusieurs mois, voire annes le diagnostic. Lvolution est souvent parallle la tumeur, mais inconstamment (hippocratisme digital). Les thrombophlbites paranoplasiques sont frquentes. Les mtastases (notamment pulmonaires, pleurales, ganglionnaires, osseuses, hpatiques, encphaliques, surrnaliennes, sous-cutanes), parfois rvlatrices, sont retrouves demble dans 45-50 % des CBPNPC et dans plus de 70 % des CPC. Linterrogatoire prcise le tabagisme, une exposition professionnelle, la perte de poids initiale et lindice dactivit (Tableau 3). La perte de poids initiale et lindice dactivit sont reconnus comme les facteurs pronostiques les plus importants ce jour avec le stade de la maladie.
tape radiologique : radiographie et tomodensitomtrie thoraciques [19]

Un clich thoracique normal (5 % des cas) justie la poursuite des explorations en cas de suspicion de cancer bronchique. La TDM thoracique en acquisition spirale est plus sensible et est ralise avant la bronchoscopie pour orienter les prlvements endobronchiques des lsions priphriques. Les tumeurs centrales se rvlent souvent sous forme dune opacit prihilaire polycyclique limite interne confondue avec le mdiastin et limite externe arrondie mais irrgulire avec ou sans atlectasie. Les tumeurs priphriques sont volontiers nodulaires, arrondies ou ovalaires. La probabilit de malignit augmente avec la taille, des limites irrgulires et spicules ou lobules, labsence de calcications, et lvolutivit (mais leur temps de doublement peut aller de 7 465 jours !). Tous ces caractres sont inconstants. Une excavation centrale contours anfractueux et paroi paisse peut rvler un cancer pidermode. Le carcinome bronchioloalvolaire est lorigine dun syndrome de comblement alvolaire localis ou diffus. Dautres aspects sont possibles tels que labcs en amont dune stnose bronchique, la pleursie (maligne ou bnigne, satellite dune atlectasie), la surlvation dun hmidiaphragme. Les adnopathies mdiastinales sont frquentes.
tape anatomopathologique
La cytologie dexpectoration ou daspiration bronchique peut tre utile pour les tumeurs priphriques et les cancers bronchioloalvolaires. Mais la plupart du temps ce sont les biopsies bronchiques qui permettent le diagnostic. La broscopie bronchique sous anesthsie locale (biopsies bronchiques, brossage vise cytologique, lavage bronchique, ponction-aspiration transbronchique laiguille) donne un diagnostic pour 90 % des tumeurs proximales. Les lsions priphriques non visibles en endoscopie peuvent bncier dun brossage et dune aspiration dirigs. Des biopsies dperons proximaux sont systmatiques pour apprcier lextension locale tumorale et juger de la rscabilit par le chirurgien. La thoracotomie diagnostique (et thrapeutique) est propose en labsence de diagnostic endoscopique si la probabilit de cancer est leve et si le patient est oprable. On vite alors chez ce type de patients haut risque de cancer une ponction sous TDM qui expose au risque de faux ngatifs et ne modie pas actuellement la dcision thrapeutique. La ponction transparitale laiguille sous contrle TDM est rserve aux patients inoprables ou en cas de faible probabilit de malignit ou si une chimiothrapie priopratoire, et donc une preuve histologique, est requise. La spcicit est de 95 %, la sensibilit de 83 90 %. Les pneumothorax sont rares (< 10 %) et souvent bien tolrs, de mme que les hmoptysies minimes (< 2 %), mais ils justient une surveillance postponction. La mdiastinoscopie, la ponction-aspiration transbronchique des ganglions mdiastinaux et labord des mtastases peuvent tre utiles au diagnostic.
Tableau 3. Indice pronostique dactivit physique, daprs Karnofsky et score Organisation mondiale de la sant (OMS)
Indice dactivit OMS Karnofsky Pleinement actif, aucune limitation de lactivit antrieure Activit physique intense rduite mais ambulatoire et activit de nature sdentaire ou moyenne possible Incapable de soccuper de lui-mme 0 1 2 3 4 5 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Asymptomatique, sans plainte, sans signes visibles de la maladie Signes mineurs de la maladie, activit normale Lgrement limit leffort, quelques signes de la maladie Autonomie pour ses besoins personnels Assistance occasionnelle Assistance considrable mais alitement < 50 % heures veilles Assistance permanente, au lit > 50 % en veil Grabataire, hospitalisation Alitement permanent Moribond
Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement - 6-0675
Tableau 4. Bilan dextension prthrapeutique dun cancer bronchopulmonaire

Radiographie thoracique (face et prol) Bronchoscopie TDM thoracique (rarement IRM thoracique) TDM thoracique et abdominale haute TDM encphalique chographie abdominale Biopsie pleurale sophagoscopie Mdiastinoscopie Radiographie osseuse - scintigraphie osseuse Ponction-aspiration transbronchique laiguille Tomographie par mission de positrons (TEP) Systmatique Systmatique Systmatique Systmatique Systmatique Systmatique Optionnelle Optionnelle Optionnelle Optionnelles Optionnelle *
Tableau 5. Classication tumor-nodes-metastases (TNM) [4]

T = tumeur Tx - Cellules malignes (expectoration) avec radiologie et endoscopie normales T0 - Absence de tumeur primitive dtecte TIS - Carcinome in situ T1 - Tumeur < 3 cm, entoure de poumon ou plvre viscrale, sans invasion proximale une bronche lobaire la bronchoscopie T2 - Tumeur > 3 cm ou de quelque taille que ce soit, et plvre viscrale envahie, ou associe une atlectasie ou une pneumopathie obstructive tendue la rgion hilaire. la bronchoscopie, extension proximale de la tumeur visible dans une bronche lobaire ou distante de plus de 2 cm de la carne. Atlectasie ou pneumopathie obstructive touchant moins dun poumon T3 - Tumeur avec extension directe la paroi thoracique (incluant les tumeurs de lapex), au diaphragme, la plvre mdiastine, ou au pricarde, nenvahissant pas le cur, les gros vaisseaux, la trache, lsophage ou un corps vertbral, ou tumeur dveloppe moins de 2 cm de la carne sans lenvahir T4 - Tumeur envahissant le cur, les gros vaisseaux du mdiastin, la trache, la carne, lsophage, ou un corps vertbral, ou associe un panchement pleural malin conrm N = ganglions N0 - Ganglions lymphatiques rgionaux non envahis N1 - Ganglions tumoraux, pribronchiques ou hilaires homolatraux ou les deux N2 - Ganglions mdiastinaux homolatraux ou sous-carinaires tumoraux N3 - Ganglions hilaires ou mdiastinaux controlatraux, sus-claviculaires ou scalnes envahis M = mtastases M0 - Pas de mtastase M1 - Prsence de mtastase
* En attente dquipement dans la plupart des centres ; TDM : tomodensitomtrie ; IRM : imagerie par rsonance magntique.
Les marqueurs tumoraux biologiques actuels, dnus de valeur diagnostique prcoce dans les CBP, ne sont pas demands en routine [1].
Bilan prthrapeutique
La chirurgie est le traitement de choix des CBP. Linoprabilit est lie, soit une extension tumorale trop importante (95 % des CPC), soit une bronchopneumopathie chronique obstructive, soit des comorbidits importantes, trs rarement au refus du patient. Ltape prthrapeutique consiste donc dterminer loprabilit du patient.
Bilan dextension du cancer bronchique [1, 19] (Tableau 4) La radiographie thoracique (face/prol) value la tumeur et recherche une lyse costale ou une pleursie. La bronchoscopie prcise le sige et lextension endobronchique. Le scanner thoracique spiral prcise la taille de la tumeur, lextension par contigut la paroi et au mdiastin, et quantie les ganglions mdiastinaux sans pour autant pouvoir conrmer leur nature noplasique (30 % des cas entre 1 2 cm de diamtre, 70 % au-del). Limagerie par rsonance magntique (IRM) thoracique tudie mieux la paroi, le rachis, lapex et les rapports vasculaires ; ses indications sont donc limites. La biopsie pleurale est ncessaire en cas dpanchement (10 % des CBP) car seuls 60 % dentre eux sont noplasiques. Lsophagoscopie est systmatique en cas de dysphagie. La mdiastinoscopie prcise la nature noplasique dune adnopathie mdiastinale haute suspecte en TDM, diffrenciant les ganglions tumoraux et inammatoires, et prcisant les mdiastinites tumorales inextirpables. Les ponctions-aspirations laiguille des ganglions sous-carnaires par voie transbronchique ou par choendosophagoscopie sont insuffisamment dveloppes. Les localisations mtastatiques les plus frquentes sont pleuropulmonaires, crbrales, hpatiques, osseuses et surrnaliennes. Les mtastases surrnaliennes sont recherches sur les coupes abdominales du scanner, tudiant aussi le foie mais avec une sensibilit moindre que lchographie abdominale. Lencphale est tudi par un scanner crbral systmatique alors que lIRM, plus sensible, nest ralise quen seconde intention en raison dun niveau dquipement souvent insuffisant en France. La scintigraphie osseuse et des clichs radiologiques centrs sont raliss en prsence de point dappel osseux, et en cas de doute persistant, une IRM pourra tre demande. La preuve histologique dune mtastase nest justie quen labsence dautre mtastase prouve et/ou si cela modie la stratgie thrapeutique. La recherche de tous les sites mtastatiques potentiels nest pas utile chez un sujet en gnralisation manifeste, si elle ne modie pas la prise en charge. La tomographie par mission de positrons (TEP) au uoro-2-dsoxy-d-glucose (18FDG), en dtectant laugmentation de glycolyse observe dans les cellules tumorales par rapport aux cellules normales, amliorera le bilan dextension rgionale et distance des CBP ds lors que lquipement en France sera consquent. La TEP est complmentaire de la TDM, semblant plus performante pour lextension ganglionnaire (sensibilit 89 %, spcicit 86 %, pour la TEP et respectivement 80 % et 65 % pour la TDM la valeur seuil de 10 mm pour le plus petit axe ganglionnaire) [20]. La TEP permet aussi de rectier des faux positifs de la TDM dans le bilan dextension. En revanche, ce nest pas un examen performant pour le cerveau en raison de la xation physiologique du glucose dans cet organe. lissue de ce bilan, il est possible de classer les CBP selon la classication tumor-nodes-metastases (TNM) [4] (Tableaux 5, 6) et en fonction des stades et de lhistologie, et de proposer la stratgie thrapeutique adapte. On diffrencie ainsi
Tableau 6. Classication tumor-nodes-metastases (TNM) par stade et survie 5 ans, daprs Mountain, 1997 [4]
Stades Stade IA Stade IB Stade IIA Stade IIB Stade IIIA Stade IIIB Stade IV TNM T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 T4 T1-3 T4 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N0-2 N3 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Survie 5 ans TNM chirurgical 67 % 57 % 55 % 39 % 38 % 25 % 23 % 7% 3% 3% 2%
les CBPNPC intrathoraciques oprables limits (stades I et II), les CBPNPC intrathoraciques tendus oprables (stade IIIA), les CBPNPC intrathoraciques tendus en gnral inextirpables (stade IIIB), et les CBP mtastatiques (stade IV). Cette classication clinique (cTNM) est contrle en cas dexrse chirurgicale (pTNM). Pour les CPC, on parle plutt de forme localise au thorax (trs rare stade I oprable, stades II, III incluables dans un champ de radiothrapie) ou dissmine (stade IV).
Bilan fonctionnel doprabilit

Il est ralis chez des patients oprables sur un plan carcinologique. Entrent essentiellement en compte lge, ltat gnral (indice de performance), le degr damaigrissement, et la fonction cardiorespiratoire. La spiromtrie, la plthysmographie, les gaz du sang artriels, voire la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion dterminent le degr de rsection parenchymateuse thoriquement possible (lobectomie, pneumonectomie, dfaut rsection atypique). Le volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) prvisible postopratoire doit tre suprieur au tiers de la valeur thorique propratoire. Un lectrocardiogramme, une chocardiographie, un doppler des vaisseaux du cou sont utiles en cas de comorbidit cardiovasculaire associe et chez le sujet g. Une prparation 3 semaines avant lintervention par kinsithrapie respiratoire, bronchodilatateurs et sevrage tabagique est utile chez le bronchiteux chronique obstructif.
Traitement
Cancers bronchiques non petites cellules
Environ 20 % des patients sont classs stade I/II, 20 30 % stade IIIa ou IIIb, et le reste stade IV.
La radiothrapie conformationnelle, reposant sur un calcul prcis dadministration de la dose sur la cible tumorale value en trois dimensions, pourrait permettre de dlivrer une dose homogne plus leve sur le volume cible, tout en protgeant au maximum les tissus sains avoisinants.
Cancers bronchiques non petites cellules mtastatiques

La chimiothrapie reste la base du traitement des CBPNPC mtastatiques ou localement avancs prsentant une contre-indication la radiothrapie (comme une fonction respiratoire limite). Une mta-analyse [16] portant sur 706 patients inclus dans sept tudes randomises, comparant une polychimiothrapie des soins palliatifs pour les stades IIIB et IV, met en vidence une rduction du risque de mortalit signicative aux troisime et sixime mois (respectivement 0,65 3 mois et 0,73 6 mois) ; cette rduction du risque de mortalit, bien que faible, est associe une amlioration de la qualit de vie. Malgr tout, le taux de survie 2 ans nexcde pas 6 % pour les CBPNPC de stade IV. Lapparition de nouvelles drogues (vinorelbine puis gemcitabine et taxanes) il y a quelques annes na pas modi signicativement la mdiane de survie des patients. Ainsi, la grande tude randomise de lECOG [13] portant sur 1 146 patients de stades IIIB et IV, comparant quatre doublets base de sels de platine, sest montre dcevante avec un taux de rponse objective de 18,7 %, en rapport probablement avec une proportion leve de stade IV. La mdiane de survie est similaire dans les quatre bras (7,4 8,2 mois) avec une survie 1 an de 31 36 %. On observe donc une quivalence entre les quatre bras de chimiothrapie (cisplatine-taxol, cisplatine-gemzar, cisplatine-taxotre et carboplatine-taxol) avec une toxicit hmatologique plus marque pour le bras cisplatine-gemzar et une meilleure tolrance du bras carboplatine-taxol. Il ny a donc pas dargument clairement dmontr ce jour pour utiliser en priorit les nouvelles drogues et ce dautant quelles sont plus onreuses, le choix devant se faire entre les diffrents doublets base de sels de platine, en fonction des contre-indications potentielles au cisplatine chez certains patients ou de rythmes dadministration diffrents pouvant permettre un traitement ambulatoire. Les tudes comparant des doublets sans sels de platine aux doublets classiques, ou des triplets ces mmes doublets, nont pas montr leur supriorit sur une bithrapie base de cisplatine. La chimiothrapie de maintenance (prolongation au-del de quatre six cycles chez les rpondeurs) na pas non plus prouv son intrt. Les monothrapies (vinorelbine, gemcitabine) donnent des rsultats plus dcevants en termes de rponse mais assez proches en mdiane de survie pour les formes mtastatiques. Elles sont indiques en premire intention chez les patients gs ou avec un indice de performance altr. Lintrt de la chimiothrapie est trs limit, voire parfois nfaste chez les sujets trs amaigris, avec un performance status (PS) < 70, et/ou plurimtastatiques. Les rponses compltes sont trs rares dans les stades IV, et le but est dobtenir une amlioration symptomatique avec une toxicit acceptable ; dans le cas contraire, le traitement est rapidement arrt. La chimiothrapie de deuxime ligne est propose aux patients gardant un bon indice de performance (indice dactivit Organisation mondiale de la sant [OMS] < 2), aprs chec ou toxicit dune premire ligne. Seul le doctaxel a lautorisation de mise sur le march dans cette indication, ayant montr une prolongation signicative de la survie par rapport aux soins palliatifs [15], ou par rapport dautres monothrapies comme la vinorelbine ou lifosfamide. La toxicit de la chimiothrapie est essentiellement hmatologique, digestive, rnale, voire neurologique pour les doublets classiques base de cisplatine.
Cancers bronchiques non petites cellules oprables [10]

La chirurgie est le traitement de choix des CBP stades I, II ou IIIa. On ralise une lobectomie ou une pneumonectomie selon lextension, avec curage ganglionnaire mdiastinal systmatique. Une exrse paritale est indique en cas denvahissement limit. Certaines tumeurs localement avances (T3 ou T4) avec extension la carne, aux structures vasculaires du mdiastin, au pricarde, voire aux rachis peuvent tre, au cas par cas, rsques. Si la fonction respiratoire est limite, on discutera une rsection tumorale limite par segmentectomie ou wedge pour les petites tumeurs T1-T2N0M0. Le taux de dcs postopratoire varie de 1 3 %. Les douleurs postopratoires (inammatoires, osseuses ou neurognes) sont traites par des antalgiques mineurs (paractamol, salicyls, dextropropoxyphne) ou opiacs et/ou par clonazpam ou carbamazpine ou amitriptyline. La surinfection de poche de pneumonectomie, la stulisation et la rupture de suture bronchique sont rares. Les squelles respiratoires restrictives sont limites par la kinsithrapie postopratoire. Les rsultats de la chirurgie varient selon le stade (Tableau 6), et les rechutes rgionales ou mtastatiques sont frquentes. Plusieurs stratgies sont proposes pour amliorer ces rsultats. Les rsultats actuels de la chimiothrapie noadjuvante sont controverss. Deux tudes [11, 12] signicativement en faveur dune chimiothrapie noadjuvante pour les stades III ne permettent pas de conclure du fait de faiblesses mthodologiques majeures. Une tude franaise rcente portant sur un plus grand effectif de patients [2] ne retrouve pas ce bnce signicatif de survie dans les stades III, alors quil pourrait y en avoir sur des stades I et II. Dautres tudes en cours sont trs attendues. La chimiothrapie adjuvante (postopratoire) na toujours pas dmontr son intrt, tant en termes de rechutes locales ou distance que de survie mais une tude en cours de publication pourrait en dmontrer lutilit. La radiothrapie postopratoire, souvent considre comme un standard pour les tumeurs classes N2 en postopratoire ou prsentant une extension paritale ou une limite dexrse envahie, amliore le contrle local tumoral mais sans inuence sur la survie. Une mta-analyse rcente [8] portant sur 2 128 patients de stades I III montre un effet dltre sur la survie de la radiothrapie postopratoire pour les stades I et II. La photochimiothrapie par hmatoporphyrine drive (Hpd) capte par la tumeur, puis excite par un laser formant des radicaux libres toxiques pour la tumeur (action sur 10 mm de profondeur) peut tre propose sur de trs petites tumeurs endobronchiques micro-invasives supercielles (quelques millimtres) chez des patients inoprables.
Cancers bronchiques non petites cellules localement avancs et non rscables

Lassociation radiochimiothrapie constitue le standard de traitement [6]. La radiothrapie conventionnelle applique 60 65 Gy raison de 2 Gy/j 5 jours par semaine pendant 6 semaines. Seule, elle assure un taux de contrle local de 20 % 1 an avec un risque de mtastases distance de 50 %, une mdiane de survie de 10 mois et un taux de survie 2 ans de 15 % mais avec des espoirs de gurison 5 ans trs faibles. Les rsultats de la radiothrapie peuvent tre amliors par lassociation une chimiothrapie. Diverses stratgies sont values. Soit sensibilisation des effets de la radiothrapie par une monochimiothrapie fractionne concomitante, le cisplatine tant la rfrence actuelle, soit association des cycles de chimiothrapie avant, pendant ou aprs la radiothrapie. Parmi les nombreuses tudes comparant une radiothrapie seule une association radio/chimiothrapie, celles comportant du cisplatine ont montr une amlioration modeste de la survie. Parmi les essais randomiss rcents, trois ont montr un avantage signicatif du traitement combin associant deux ou trois cycles de chimiothrapie base de cisplatine suivis de radiothrapie avec une amlioration signicative de la survie 2 ans [3]. Cette amlioration reste nanmoins modeste en grande partie cause de labsence dimpact de la chimiothrapie sur le contrle local. La question de la chronologie des deux traitements reste dbattue, squentiel (chimiothrapie puis radiothrapie) ou concomitant.
Cancers bronchiques petites cellules [14]

Les principaux facteurs pronostiques sont lextension de la maladie (la localisation hpatique est de trs mauvais pronostic), le PS, le respect de la dose initiale de chimiothrapie, et la rponse prcoce. Les formes oprables sont rares (stades I et N0) et restent souvent des dcouvertes opratoires devant un nodule isol ; un traitement adjuvant est alors indiqu.
Formes localises
La chimiothrapie multiplie par trois la survie des patients avec un taux de gurison de 5 10 %, et une mdiane de survie de 14 17 mois, avec 25 % de survie 2 ans et 6 10 % au-del de 30 mois. Les associations les plus prescrites sont : cisplatine-toposide = PE ; cyclophosphamide-doxorubicinetoposide = CDE ; plus rarement cisplatine-cyclophosphamide-doxorubicinetoposide = PCDE, chez des patients en trs bon tat gnral avec facteurs de croissance mdullaires. La dose de certains antimitotiques (cisplatine et cyclophosphamide) lors de la premire cure semble corrle la survie. La
Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement - 6-0675
radiothrapie, alterne ou concomitante, a montr un bnce de survie de 5,4 % 3 ans en association la chimiothrapie [7] et lintrt dune radiothrapie prcoce a t dmontr en termes de survie. Lassociation dune chimio- et radiothrapie concomitante est le traitement standard, permettant une synergie dactivit entre les deux traitements et une administration prcoce des deux modalits au prix dune majoration de la toxicit, en particulier sophagienne [5]. La chimiothrapie de choix reste dans ce cas une bithrapie par cisplatine-toposide. La radiothrapie hyperfractionne semble un peu suprieure [17] bien que les tudes restent contradictoires. Il ne semble pas y avoir dintrt prolonger la chimiothrapie au-del de quatre six cycles. Lirradiation prophylactique crbrale (25 Gy-quivalents fractionns en 1,8 3 Gy/sance) diminue lincidence des mtastases crbrales en radiquant des micromtastases occultes chez les rpondeurs complets, mme si elle ne modie pas de faon trs nette la survie globale. La tolrance neurologique semble satisfaisante. En cas de non-rponse aprs deux cures de chimiothrapie, une modication de chimiothrapie est propose mais avec des taux de rponses modestes. En cas de rcidive plus de 3 mois aprs lobtention de la rponse, on reprend la chimiothrapie initiale avec un taux de rponse de 29 58 %. En cas de rcidive avant 3 mois, une chimiothrapie diffrente est prescrite mais avec un taux de rponse de 20 25 %, et une mdiane de survie de 4 mois.
hyperalgiques). La corticothrapie peut amliorer ltat gnral, la dyspne en cas dobstruction bronchique composante inammatoire, ldme crbral, et certaines douleurs trs fortes doses. Les morphiniques oraux retard sont indiqus en cas de douleurs mtastatiques en relais des antalgiques non opiacs, et peuvent aussi amliorer la perception de la dyspne faible dose. Les diphosphonates ralentiraient lvolution des mtastases osseuses. Les nauses et vomissements induits par la chimiothrapie sont traits par benzodiazpines en cas de vomissements anticipatoires, 5 anti-HT3, mthylprednisolone et neuroleptiques en cours de chimiothrapie, et par neuroleptiques pour les vomissements retards. La neuropathie induite par la chimiothrapie (cisplatine, alcalodes de la pervenche, taxanes) peut tre trs invalidante et sera prvenue par la surveillance clinique et llectromyographie systmatique partir de la sixime cure de chimiothrapie. Les hmoptysies abondantes sont traites par Glypressinet, par embolisations bronchiques, ou par thrapie endobronchique (cf. infra).
Dsobstruction endobronchique palliative

Les techniques endoscopiques de dsobstruction dveloppes ces dernires annes sont probablement insuffisamment utilises. Le laser nodyne YAG (sous anesthsie gnrale) dtruit les tumeurs proximales, bourgeonnantes menaantes, avec une efficacit immdiate. Lhmorragie et la perforation bronchique sont rares. La thermocoagulation haute frquence, plus simple raliser, qui a les mmes indications que le laser, mais avec un dlai defficacit de quelques jours, est la technique la plus dveloppe aujourdhui et tend supplanter la cryothrapie. La curiethrapie endobronchique haut dbit de dose (CEB), qui irradie localement les tumeurs bourgeonnantes ou inltratives laide dune source diridium 192 place par bronchoscopie, a peu dindication. Une prothse endobronchique peut tre indique en cas de tumeur inltrative ou extrinsque menaante (trache, bronche principale, tronc intermdiaire). Son obstruction par des scrtions est rare, de mme que la migration de la prothse (toux excessive, rponse la radiochimiothrapie).
Formes dissmines
Le traitement repose sur la chimiothrapie seule. Les taux de rponse complte et de survie sont moindres que pour les formes localises, pour une toxicit suprieure. La mdiane de survie est de lordre de 8 11 mois, avec trs peu de patients en vie au-del de 30 mois. Les drogues de chimiothrapie sont les mmes que celles employes dans les formes localises. Les tudes comparant une bithrapie (PE) ou une trithrapie (CDE) une quadrithrapie par PCDE restent contradictoires [9, 18] sur le bnce en survie, du fait des effets toxiques notamment. Les tudes saccordent pour trouver des taux de rponses suprieurs dans le bras quadrithrapie. Il faut retenir que la quadrithrapie doit tre rserve aux patients en bon tat gnral, sans facteur de mauvais pronostic autre que la dissmination ; alors que la bithrapie par PE ou en cas de contre-indication au cisplatine par carboplatine-toposide reste le traitement de rfrence proposer en premire ligne aux autres patients. Les traitements de deuxime ligne dans les CPC sont moins bien codis ; il semblerait quil y ait une place pour les nouvelles drogues, en particulier le topotcan, au moins chez les patients chimiosensibles. La chimiothrapie de maintenance au-del de quatre six cures, chez les patients stables ou rpondeurs, na pas dmontr son intrt.
Espoirs de traitement
La comprhension plus prcise des anomalies gntiques et biologiques responsables du cancer bronchique ouvre lespoir dun traitement biologique cibl, adapt chaque patient. Ces nouvelles cibles biologiques concernent en particulier les rcepteurs tyrosine-kinase (RTK) aux facteurs de croissance ; lactivation de ces rcepteurs entrane des signaux anormaux de prolifration cellulaire. Des inhibiteurs spciques de ces rcepteurs sont en phase de dveloppement. Certains comme lIressat, sont administrables per os, seuls ou en association, avec des rsultats encourageants mais encore en cours dvaluation. LHerceptint, un anticorps monoclonal humanis bloque lactivit du rcepteur HER-2/neu, ce rcepteur tant surexprim dans 10 % des CBPNPC ; cet anticorps, qui a montr des rsultats encourageants dans le cancer du sein, est en valuation. Une autre voie de recherche est reprsente par les inhibiteurs de langiogense.
Traitements symptomatiques des CBP

Cest une composante majeure de la prise en charge de ces patients. La radiothrapie est indique sur des mtastases invalidantes (compression mdullaire, mtastases crbrales osseuses ou rarement hpatiques
A. Bizieux-Thaminy (Chef de clinique-assistant). J. Hureaux (Interne). T. Urban (Professeur des Universits, praticien hospitalier). Adresse e-mail: ThUrban@chu-angers.fr Dpartement de pneumologie, hpital Larrey, centre hospitalier universitaire Angers, 4, rue Larrey, 49000 Angers, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A. Bizieux-Thaminy, J. Hureaux, T. Urban. Cancers bronchiques primitifs : bilan diagnostique et traitement. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 6-0675, 2003, 6 p
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Cancers bronchiques primitifs et secondaires

T Urban, B Lebeau
e tabagisme est prsent dans plus de 90 % des cancers bronchiques primitifs.
Elsevier, Paris.
pidmiologie
Le cancer bronchique primitif (CBP) est le premier cancer chez lhomme (tableau I). Le nombre de nouveaux cas de CBP est estim 25 000 par an en France, et lincidence est proche de la prvalence tmoignant du mauvais pronostic de ce cancer. Le sex-ratio et lge mdian de survenue (60 ans) baissent rgulirement. Aux tats-Unis, 178 000 cas sont prvus en 1998, soit 13 % des cancers, mais 29 % de la mortalit par cancer. Bien que la chirurgie reste le traitement de rfrence, la radiochimiothrapie est plus largement indique. Le pronostic reste redoutable, avec une survie globale 5 ans, toutes formes confondues, de lordre de 10 %, alors que lradication du tabac, qui en est le facteur tiologique majeur, est thoriquement possible.
duranium, mutation du gne de la protine p53), du nickel, des chromes et chromates, de larsenic et des chloromthyl-ther.
Oncogense
Un CBP rsulte dune succession dvnements gntiques tals sur des dizaines dannes sous leffet des carcinognes du tabac. Le phnotype cellulaire immortel puis malin rsulte dinteractions complexes faisant intervenir : lactivation excessive de gnes induisant la prolifration cellulaire (oncognes), comme le gne c-K-ras2 (mutation) pour certains adnocarcinomes, ou les gnes myc (amplication) dans les cancers petites cellules ; linactivation par mutation ou perte chromosomique danti-oncognes rgulant la prolifration cellulaire (horloge mitotique) ou lapoptose, comme le gne de la protine p53 et du rtinoblastome, qui ne protgent plus le gnome et ne rgulent plus lapoptose.
les cancers bronchiques petites cellules (CPC). Limmunomarquage peut conrmer lorigine pithliale (cytokratine) ou la composante neuroendocrine (chromogranine, neuron specic enolase).
Dpistage des cancers bronchiques primitifs

Les tudes randomises de dpistage de masse de CBP par radiographie thoracique et/ou cytologie dexpectoration, pluriannuelles chez lhomme fumeur de plus de 45 ans, nont pas dmontr leur utilit en termes de mortalit globale, de cot et de morbidit (faux positifs avec excs dexamens morbides chez des sujets sains). Un bnce est not en terme de fatalit pour la pratique priodique de clichs thoraciques (rduction du nombre de dcs par CBP).
Facteurs de risque et prvention

Le tabagisme est prsent dans plus de 90 % des CBP. De multiples carcinognes (benzopyrne, hydrocarbures aromatiques polycycliques, nitrosoamines, phnols) expliquent le risque relatif (RR) lev de CBP chez le fumeur. Le RR varie de 2 30 selon la dure et la quantit de tabac. Le tabagisme passif a un rle plus modeste (RR de 1,35). Le RR diminue aprs 1 an de sevrage (ex-fumeur), mais restera plus lev que chez le non-fumeur. Le risque de deuxime CBP est lev en cas de poursuite du tabagisme aprs gurison dun premier CBP. La prvention primaire (chez lenfant), les campagnes dinformation, laide au sevrage tabagique sont insuffisamment soutenues. Dautres facteurs environnementaux sont reconnus, agissant souvent comme facteur synergique du RR du tabagisme. Cest le cas de lamiante (RR = 4), du radon (mines
Diagnostic des cancers bronchiques primitifs

tape clinique [8]
Les formes asymptomatiques (radiographie systmatique) reprsentent 6 10 % des patients. Les symptmes respiratoires ne sont pas spciques (tableau III) et peuvent tre confondus, comme la toux chez le bronchiteux chronique, le wheezing pris pour un asthme, ou lhmoptysie
Anatomie pathologique
Les principaux types histologiques sont spars en deux groupes de CBP (tableau II) : les cancers bronchiques non petites cellules (CNPC) : cancer pidermode, adnocarcinome, et cancer grandes cellules ;
Tableau II. Prsentation schmatique des cancers bronchiques primitifs selon leur histologie. Il ny pas de rgle stricte de concordance.
pidermode Adnocarcinome 30 % 30 % Lsion proximale lobaire ou segmentaire, volontiers excave, parois paisses anfractueuses, avec bourgeon endobronchique extension concentrique Nodule priphrique rond ou spicul, sous-pleural Lsion proximale inltrante avec extension mdiastinale et mtastatique prcoce, dvolution rapide Syndrome alvolaire et dissmination par voie endobronchique (cancer bronchioloalvolaire) Caractristiques demprunt lpidermode ou ladnocarcinome ; tumeurs volontiers volumineuses priphriques Lsions inltrantes proximales, tendues et concentriques, avec mtastases ganglionnaires, et distance prcoces, avec un temps de doublement trs rapide
Tableau I. Donnes pidmiologiques.

25 000 nouveaux cas par an en France 13 % des cancers aux tats-Unis 29 % de la mortalit par cancer aux tats-Unis Survie 5 ans de lordre de 10 % Tabagisme dans 90 % des cas Tabagisme : risque relatif = 2 30 Tabagisme passif : risque relatif = 1,35 Amiante : risque relatif = 4,4
Elsevier, Paris
Grandes cellules
10 %
Petites cellules
25 %
6-0900 - Cancers bronchiques primitifs et secondaires
Tableau III. Principaux symptmes locorgionaux des cancers bronchiques primitifs [8].
Signes lis latteinte endobronchique proximale Toux (tnacit, rptition, quintes) (30 85 % des cas) Expectoration purulente (pidermodes) Hmoptysie (minime, 30 % des cas) Wheezing, dyspne, cornage (obstruction trachobronchique, pseudo-asthme ) Pneumonie ou abcs par obstruction damont Hyperscrtion mucode rare, tardive et inconstante (bronchioloalvolaire) Signes lis latteinte bronchopulmonaire priphrique Toux sche Douleur pleurale ( panchement) ou paritale (osseuse, neurogne) par contigut Dyspne deffort par syndrome restrictif, effet shunt (bronchioloalvolaire) Syndrome dabcdation par excavation tumorale (pidermode) Signes lis latteinte locorgionale (par contigut ou ganglions mdiastinaux) Dyspne, wheezing par compression trachobronchique Dysphagie par compression sophagienne (bronche souche gauche, adnopathie) Dysphonie par atteinte du nerf rcurrent gauche (adnopathie aortopulmonaire) Dyspne, hoquet, lvation dun hmidiaphragme (paralysie du nerf phrnique) Syndrome de Claude Bernard-Horner (paralysie du sympathique cervical) Syndrome de Pancoast et Tobias (1) Syndrome veineux cave suprieur (1) Tamponnade, arythmie cardiaque (atteinte pricardique, voire myocardique) Pleursie (envahissement pleural, obstruction lymphatique, atlectasie)
(1)
Tableau IV. Principaux syndromes paranoplasiques rencontrs au cours des cancers bronchiques primitifs.
Gnraux Fivre (20 %), anorexie-cachexie (30 %) Ostoarticulaires Hippocratisme digital (10 15 %) (CNPC) Ostoarthropathie hypertrophiante pneumique (3 %) (adnocarcinomes) Endocrines Syndrome de Schwartz-Bartter, syndrome de Cushing (CPC) Hypercalcmie (pidermode) (en labsence de mtastases osseuses) Gyncomastie (rare), hypoglycmie (trs rare), hyperthyrodie, calcitonine Neurologiques (parfois irrversibles) Neuropathie sensitive subaigu de Denny-Brown Syndrome pseudo-myasthnique de Lambert-Eaton (CPC) Encphalite limbique (CPC) Dermatomusculaires Polymyosite et dermatomyosite Hmatologiques Polynuclose neutrophile, hyperosinophilie, thrombocytmie Thrombophlbites rcidivantes migratrices (1 %), vascularites ncrosantes Coagulation intravasculaire dissmine, endocardite marastique Cutanes Acanthosis nigricans, aspect papillomateux symtrique noir et rugueux
CNPC : cancers non petites cellules CPC : cancers bronchiques petites cellules.
Un clich thoracique normal dans moins de 5 % des cas justie la poursuite des explorations en cas de suspicion de cancer. Les clichs sont compars aux clichs anciens. Les tomographies nont plus dindication. La tomodensitomtrie (TDM) thoracique en acquisition spirale est plus sensible et sera ralise avant la bronchoscopie pour orienter les prlvements endobronchiques des lsions priphriques.
Les mtastases (ganglions, os, foie, cerveau, surrnale, sous-cutanes), parfois rvlatrices, sont retrouves demble dans 45-50 % des CNPC, et dans plus de 70 % des CPC. Linterrogatoire prcise le tabagisme, une exposition professionnelle, la perte de poids initiale et lindex de Karnofsky (tableau V).
Radiographie et tomodensitomtrie thoraciques

Les tumeurs centrales se rvlent sous forme dune opacit prihilaire polycyclique limite interne confondue avec le mdiastin et limite externe arrondie mais irrgulire en pattes de crabe avec ou sans atlectasie. Les tumeurs priphriques sont volontiers nodulaires, arrondies ou ovalaires, sans micronodules pritumoraux (vocateurs de tuberculose). La probabilit de malignit augmente avec la taille, des limites irrgulires et spicules ou lobules, labsence de calcications et lvolutivit (mais leur temps de doublement peut aller de 7 465 jours !). Tous ces caractres sont inconstants. Une excavation centrale contours anfractueux et paroi paisse peut rvler un CBP pidermode. Le carcinome bronchioloalvolaire est lorigine dun syndrome de comblement alvolaire localis ou diffus. Dautres aspects sont possibles, tels que labcs en amont dune stnose bronchique, la pleursie (maligne ou bnigne ou satellite dune atlectasie), la surlvation dun hmidiaphragme. Les adnopathies mdiastinales sont frquentes.
Cf paragraphe tape clinique .
minime en contexte infectieux. Un pisode infectieux respiratoire inhabituel justie un contrle radiologique chez le fumeur, voire une bronchoscopie en cas de rsolution incomplte ou de rcidive. La plupart des signes par extension rgionale (tableau III), tels que dysphagie, paralysie phrnique ou rcurrentielle, syndrome cave, envahissement pleural ou pricardique, contre-indiquent en rgle la chirurgie. Le syndrome cave suprieur est dorigine noplasique dans 90 % des cas, li une compression extrinsque gangliotumorale, avec parfois une invasion tumorale ou une thrombose. Il associe une turgescence des jugulaires et des membres suprieurs, un dme en plerine, une circulation collatrale thoracique antrieure et suprieure, et une cyanose du visage. Les cphales sont inconstantes. Le syndrome de Pancoast et Tobias est li une tumeur de lapex pulmonaire qui envahit le dme pleural, le plexus brachial (C8-D1), le ganglion stellaire sympathique et larc postrieur des deux premires ctes. Il associe des douleurs scapulaires et C8-D1, et un syndrome de Claude Bernard-Horner. Un diagnostic de nvralgie cervicobrachiale arthrosique retarde souvent le diagnostic. Un syndrome paranoplasique par production dhormone-like peptidique par la tumeur ou dautoanticorps est prsent dans 7 20 % des cas (tableau IV). Il prcde parfois de plusieurs mois le diagnostic. Lvolution est souvent parallle la tumeur, mais inconstamment (hippocratisme digital). Le syndrome anorexie-perte de poids est li la scrtion de TNF (tumor necrosis factor alpha) et
dinterleukine 1. Un hippocratisme digital acquis impose la recherche dun CBP. Lostoarthropathie hypertrophiante associe un hippocratisme digital, des dysesthsies et des troubles vasomoteurs des extrmits, un paississement du tissu sous-cutan distal, des arthralgies (poignets, chevilles, genoux), une priostose engainante des os longs. Les douleurs disparaissent le lendemain dune exrse chirurgicale radicale. Les thrombophlbites paranoplasiques sont frquentes. Le syndrome de Schwartz-Bartter par scrtion inapproprie dhormone antidiurtique (CPC) se limite souvent une bradypsychie et une hyponatrmie natriurse conserve avec hmodilution, mais peut parfois entraner une confusion mentale, voire un coma. Il peut saggraver aprs hyperhydratation ou lyse tumorale chimioinduite, et samliorer par la restriction hydrique et aprs rponse la chimiothrapie.
tape anatomopathologique
La cytologie dexpectoration ou daspiration bronchique est utile pour les tumeurs priphriques et bronchioloalvolaires. La broscopie bronchique sous anesthsie locale (biopsies bronchiques, brossage, lavage bronchique, ponction-aspiration transbronchique laiguille) donne un diagnostic pour 90 % des tumeurs proximales. Les
Tableau V. Indice pronostique dactivit physique, daprs Karnofsky.

Activit normale 100 Asymptomatique 90 Symptmes minimes 80 Lgrement limit leffort 70 Autonomie (besoins personnels) 60 Assistance occasionnelle 50 Assistance considrable mais alitement infrieur 50 % des heures veilles 40 Assistance permanente et alitement suprieur 50 % des heures veilles 30 Grabataire, hospitalisation 20 Alitement permanent 10 Moribond
Incapable de travailler
Incapable de soccuper de lui-mme
Cancers bronchiques primitifs et secondaires - 6-0900
Les marqueurs tumoraux biologiques actuels (ACE, SCC, CYFRA21, NSE...), dnus de valeur diagnostique prcoce de CBP, ne sont pas demands en routine.
lsions priphriques non visibles en endoscopie bncient dun brossage et dune aspiration dirigs, ou de biopsies distales sous amplicateur de brillance. La sensibilit est au mieux de 28 % pour des lsions infrieures 2 cm, 43 % entre 2-3 cm, 67 % entre 36 cm, et 72 % au-del de 6 cm. Des biopsies dperons proximaux sont systmatiques pour apprcier lextension locale tumorale. La thoracotomie diagnostique (et thrapeutique) est indique en labsence de diagnostic endoscopique si la probabilit de cancer est leve et si le patient est oprable (cf infra). On vite ainsi une ponction sous TDM, qui expose au risque de faux ngatif et ne modie pas actuellement la dcision thrapeutique. La ponction transparitale laiguille sous TDM est rserve aux patients inoprables, en cas de faible probabilit de malignit, ou encore si une chimiothrapie priopratoire est requise. La spcicit est de 95 %, la sensibilit de 83 90 %. Les pneumothorax sont rares (infrieurs 10 %) et souvent bien tolrs, de mme que les hmoptysies minimes (infrieures 2 %), mais ils justient une surveillance postponction. La mdiastinoscopie, la ponction-aspiration transtrachale des ganglions mdiastinaux et labord des mtastases peuvent tre utiles au diagnostic.
Tableau VI. Classication TNM [3].

T = tumeur Tx = cellules malignes (expectoration) avec radiologie et endoscopie normales T0 = absence de tumeur primitive dtecte TIS = carcinome in situ T1 = tumeur infrieure 3 cm, entoure de poumon ou plvre viscrale, sans invasion proximale une bronche lobaire la bronchoscopie T2 = tumeur suprieure 3 cm ou de quelque taille que ce soit, et plvre viscrale envahie ou associe une atlectasie ou une pneumopathie obstructive tendue la rgion hilaire. la bronchoscopie, extension proximale de la tumeur visible dans une bronche lobaire ou distante de plus de 2 cm de la carne. Atlectasie ou pneumopathie obstructive touchant moins dun poumon T3 = tumeur avec extension directe la paroi thoracique (incluant les tumeurs de lapex), au diaphragme, la plvre mdiastine ou au pricarde, nenvahissant pas le cur, les gros vaisseaux, la trache, lsophage ou un corps vertbral, ou tumeur dveloppe moins de 2 cm de la carne sans lenvahir T4 = tumeur envahissant le cur, les gros vaisseaux du mdiastin, la trache, la carne, lsophage ou un corps vertbral, ou associe un panchement pleural malin conrm N = ganglions N0 = ganglions lymphatiques rgionaux non envahis N1 = ganglions tumoraux, pribronchiques ou hilaires homolatraux ou les deux N2 = ganglions mdiastinaux homolatraux ou sous-carinaires tumoraux N3 = ganglions hilaires ou mdiastinaux controlatraux, sus-claviculaires ou scalnes envahis M = mtastase M0 = pas de mtastase M1 = prsence de mtastase
Tableau VII. Classication TNM par stade et survie 5 ans [3].

Stades Stade Ia Stade Ib Stade IIa Stade IIb Stade IIIa T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 Stade IIIb T4 T1-3 T4 Stade IV pTNM N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N0-2 N3 N3 M1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Survie 5 ans TNM chirurgical 67 % 57 % 55 % 39 % 38 % 25 % 23 % 7% 3% 3% 1%
Bilan prthrapeutique
La chirurgie est le traitement de choix des CBP. Linoprabilit est lie soit une extension tumorale trop importante (95 % des CPC), soit une insuffisance cardiorespiratoire, plus rarement au refus du patient.
Bilan dextension du cancer bronchique

Le bilan dextension [1, 8] va classer les CNPC intrathoraciques oprables limits (stades I et II), les CBP intrathoraciques tendus oprables (stade IIIa), les CBP intrathoraciques tendus, en gnral inextirpables (stade IIIb), et les CBP mtastatiques (stade IV) (tableaux VI, VII, VIII) [3]. Pour les CPC, on parle plutt de forme localise (stades I, II et III) ou dissmine (stade IV). Cette classication mdicale sera contrle en cas dexrse chirurgicale. La radiographie thoracique (F/P) value la tumeur et recherche une lyse costale ou une pleursie. La bronchoscopie prcise le sige et lextension endobronchique. La TDM thoracique spirale prcise la taille de la tumeur, lextension par contigut la paroi et au mdiastin, et quantie les ganglions mdiastinaux sans conrmer leur nature noplasique (dans 30 % des cas entre 1 2 cm de diamtre, dans 70 % au-del). Limagerie par rsonance magntique (IRM) thoracique tudie mieux la paroi, le rachis, lapex et les rapports vasculaires ; ses indications sont donc limites. La biopsie pleurale est ncessaire en cas dpanchement (10 % des CBP), car seuls 60 % dentre eux sont noplasiques. Lsophagoscopie est systmatique en cas de dysphagie. La mdiastinoscopie prcise la nature noplasique dune adnopathie mdiastinale suspecte en TDM, diffrenciant les ganglions tumoraux et inammatoires, et prcisant les
Tableau VIII. Bilan dextension prthrapeutique dun cancer bronchique primitif.

Radiographie thoracique (face et prol) Bronchoscopie TDM thoracique (rarement IRM thoracique) TDM thoracique et abdominale haute TDM encphalique chographie abdominale Biopsie pleurale sophagoscopie Mdiastinoscopie Radiographie osseuse, scintigraphie osseuse Ponction-aspiration transtrachale laiguille
mdiastinites tumorales inextirpables. La ponctionaspiration transtrachale laiguille de ganglions souscarnaires ou latrotrachaux est peu dveloppe. Les localisations mtastatiques les plus frquentes (pulmonaires, crbrales, hpatiques, osseuses et surrnaliennes) sont dpistes par TDM thoracique et abdominale haute, TDM encphalique (ou IRM) et chographie abdominale. Une radiographie osseuse sera ralise en prsence dun signe dappel osseux. La scintigraphie osseuse nest pas systmatique du fait de sa faible spcicit. La preuve histologique dune
systmatique systmatique systmatique systmatique systmatique systmatique optionnelle optionnelle optionnelle optionnelles optionnelle
mtastase nest justie quen labsence dautre mtastase prouve et/ou si cela modie la stratgie thrapeutique. La recherche de tous les sites mtastatiques potentiels nest pas utile chez un sujet en gnralisation manifeste, si elle ne modie pas la prise en charge.
Bilan complmentaire doprabilit

Il est ralis chez des patients oprables sur un plan carcinologique. Entrent essentiellement en compte lge, ltat gnral (indice de performance), le degr
6-0900 - Cancers bronchiques primitifs et secondaires
damaigrissement, et la fonction cardiorespiratoire. La spiromtrie, la courbe dbit-volume, la capacit pulmonaire totale, les gaz du sang artriel et la scintigraphie pulmonaire de perfusion et ventilation (V/Q) dterminent le degr de rsection parenchymateuse thoriquement possible (lobectomie, pneumonectomie, wedge). Le volume expiratoire maximal par seconde prvisible postopratoire doit tre suprieur au tiers de la valeur thorique propratoire. Une prparation 3 semaines avant lintervention par kinsithrapie respiratoire, bronchodilatateurs et sevrage tabagique est utile chez le bronchiteux chronique obstructif.
Traitement
Cancers bronchiques non petites cellules
Environ 25 % des patients sont classs stade I/II, 25 30 % stade IIIa ou IIIb, et 45-50 % stade IV.
Cancers bronchiques non petites cellules oprables [4]

La chirurgie est le traitement de choix des CNPC stades I, II ou IIIa. On ralise une lobectomie ou une pneumonectomie avec curage ganglionnaire mdiastinal. Une exrse paritale est indique en cas denvahissement limit. Si la fonction respiratoire est limite, on discutera une rsection tumorale limite par segmentectomie ou wedge pour les petites tumeurs T1-T2 N0 M0. Le taux de dcs postopratoire varie de 1 3 %. Les douleurs postopratoires (inammatoires, osseuses ou neurognes) sont traites par des antalgiques mineurs (paractamol, salicyls, dextropropoxyphne) ou opiacs, et/ou par Rivotrilt. La surinfection de poche de pneumonectomie, la stulisation, et la rupture de suture bronchique sont rares. Les squelles respiratoires restrictives sont limites par la kinsithrapie postopratoire. Les rsultats de la chirurgie varient selon le stade (tableau VII),et les rechutes rgionales ou mtastatiques sont frquentes. Le taux de survie 5 ans est de 67 % pour les stades Ia, 57 % pour les stades Ib, 55 % pour les stades IIa, 39 % pour les stades IIb, et 23 % pour les stades IIIa oprs. Plusieurs stratgies sont proposes pour amliorer ces rsultats. La radiothrapie postopratoire na pas dmontr son intrt. La radiothrapie priopratoire est propose pour le syndrome de Pancoast et Tobias. La chimiothrapie noadjuvante priopratoire (radication de micromtastases, rduction tumorale), qui associe en gnral deux cures de chimiothrapie (cisplatine plus une ou deux drogues) avant lexrse chirurgicale encore en valuation, est prometteuse.
chimiothrapie [2, 5] avant la radiothrapie amliore le contrle mtastatique, avec un gain de 4 mois en mdiane de survie et de 5 10 % en taux de survie 2 ans. La radiosensibilisation par sel de platine faible dose amliore le contrle locorgional (gain de 15 % en taux de survie 2 ans). Des rgimes combinant ces deux stratgies sont valus. La chimiothrapie seule est propose en cas de contre-indication la radiothrapie ou dans les formes mtastatiques, une mta-analyse concluant sa supriorit compare aux soins palliatifs en mdiane de survie (6 mois contre 3-4 mois) [7]. Cependant, le taux de survie 2 ans nexcde pas 6 % pour les stades IV. La chimiothrapie associe en rgle un sel de platine (toxicits rnale et neurologique) et une voire deux autres drogues (vinorelbine, vindsine, 5FU, toposide, mitomycine, ifosfamide). Les monothrapies (vinorelbine) donnent des rsultats plus dcevants en terme de rponse, mais assez proches en mdiane de survie pour les formes mtastatiques. La toxicit est essentiellement hmatologique, rnale, neurologique et digestive. Lintrt de la chimiothrapie est trs limit, voire nfaste, chez les sujets trs amaigris, avec un performance status (PS) infrieur 70, et/ou plurimtastatiques. Les rponses compltes sont rares dans les stades IV (infrieures 5 %), et le but est dobtenir une amlioration symptomatique avec une toxicit acceptable, et dans le cas contraire, le traitement est rapidement arrt.
radiquant des micromtastases occultes chez les rpondeurs complets, mais elle ne modie pas de faon nette la survie globale. La tolrance neurologique est satisfaisante. En cas de non-rponse aprs deux cures de chimiothrapie, une modication de celle-ci est propose, mais avec des taux de rponse modestes. En cas de rcidive plus de 3 mois aprs lobtention de la rponse, on reprend la chimiothrapie initiale, avec un taux de rponse de 29 58 %. En cas de rcidive avant 3 mois, une chimiothrapie diffrente est prescrite, mais avec un taux de rponse de 20 25 % et une mdiane de survie de 4 mois. La Calciparinet dose efficace pendant les 5 premires semaines de chimiothrapie amliore le taux de rponse complte et la mdiane de survie. Les hparines de bas poids molculaire ne sont pas plus efficaces.
Formes dissmines
Le traitement repose sur la chimiothrapie. Les taux de rponse complte et de survie sont moindres par rapport ceux des formes localises, pour une toxicit suprieure. La mdiane de survie est de lordre de 8 11 mois, avec trs peu de survivants au-del de 30 mois.
Traitements symptomatiques des CBP

La radiothrapie est indique sur des mtastases invalidantes (compression mdullaire, mtastase osseuse, crbrale, ou hpatique hyperalgique). La corticothrapie (0,5 1,5mg/kg/j) peut amliorer ltat gnral, la dyspne en cas dobstruction bronchique composante inammatoire, et ldme crbral. Les morphiniques retard (Skenant, Moscontint) sont indiqus en cas de douleurs mtastatiques, en relais des antalgiques non opiacs, et peuvent aussi amliorer la perception de la dyspne. Les diphosphonates peuvent ralentir lvolution des mtastases osseuses. Les nauses/vomissements induits par la chimiothrapie sont traits par les benzodiazpines en cas de vomissements anticipatoires, les 5-anti-HT3 (Zophrent, Kytrilt), la mthylprednisolone et les neuroleptiques en cours de chimiothrapie, et les neuroleptiques pour les vomissements retards. La neuropathie induite par la chimiothrapie (cisplatine, alcalodes de la pervenche) peut tre trs invalidante et sera prvenue par la surveillance clinique et llectromyogramme systmatique partir de la sixime cure de chimiothrapie. Les hmoptysies abondantes sont traites par Glypressinet, par embolisations artrielles bronchiques ou par cryothrapie (cf infra).
Cancers petites cellules
[6]
Les principaux facteurs pronostiques sont lextension de la maladie (la localisation hpatique est de trs mauvais pronostic), le PS, le respect de la dose initiale de chimiothrapie et la rponse prcoce. Les formes oprables sont rares (stades I et II), et trois cures de chimiothrapie adjuvante sont prescrites, donnant un taux de survie 5 ans de lordre de 50 % pour les stades I.
Formes localises
La chimiothrapie multiplie par trois la survie des patients, avec un taux de gurison de 5 10 %, et une mdiane de survie de 14 17 mois, avec 25 % de survivants 2 ans et 6 10 % au-del de 30 mois. Les associations les plus prescrites sont cisplatinetoposide (= PE), cyclophosphamide-doxorubicinetoposide (= CDE) ou CDE-cisplatine-G-CSF (facteur de croissance mdullaire). La rponse est value aprs deux cures. Quatre cures supplmentaires sont proposes chez les sujets rpondeurs (taux de rponse denviron 90 %). Au-del de six cures, le bnce en survie nest pas prouv. Les toxicits hmatologique et rnale sont dose-limitantes. Les neutropnies svres (PnN < 500/mm3), observes dans 20 40 % des cas selon les protocoles, sont assez courtes (3 5 jours) et ne justient pas une hospitalisation et une antibiothrapie systmatique (cphalosporines de 3e gnration et aminosides, ou quinolones en cas de vre). Les facteurs de croissance mdullaire (G-CSF) administrs par voie sous-cutane aprs la cure de chimiothrapie (j2 ou j3), jusqu la remonte des neutrophiles, limitent la frquence et la dure des neutropnies fbriles, sans amlioration dmontre de la survie et avec un cot lev. La radiothrapie thoracique (55 Gy-quivalents), associe la chimiothrapie de manire concomitante ou intercale entre les deux, trois et quatrimes cures, amliore la survie de 5,4 % 3 ans (mta-analyse). Elle potentialise lhmatotoxicit de la chimiothrapie. Lirradiation prophylactique crbrale (25 Gyquivalents fractionns en 1,8 3 Gy par sance) diminue lincidence des mtastases crbrales en
Dsobstruction endobronchique palliative

Les techniques endoscopiques de dsobstruction dveloppes ces dernires annes sont encore sousutilises. La cryothrapie trachobronchique cristallise la tumeur avec une sonde froide (souple sous anesthsie locale, ou rigide sous anesthsie gnrale), entranant une ncrose tumorale en 4 7 jours. Elle est propose en cas de tumeur bourgeonnante endobronchique, voire inltrante stnosante (alors non accessible au laser), ou dhmoptysie proximale. Le laser nodyme YAG (sous anesthsie gnrale) dtruit les tumeurs proximales, bourgeonnantes menaantes, avec une efficacit immdiate. Lhmorragie et la perforation bronchique sont rares. La thermocoagulation haute frquence, plus simple raliser, a les mmes indications que le laser, mais a un dlai defficacit de quelques jours. La curiethrapie endobronchique haut dbit de dose irradie
Cancers bronchiques non petites cellules non oprables

Les CNPC in situ ou micro-invasifs sont accessibles la photochimiothrapie, la curiethrapie endobronchique haut dbit de dose, ou la cryothrapie, mais ces techniques sont encore en valuation (cf paragraphe Dsobstruction endobronchique palliative ). La radiothrapie thoracique externe applique 60 65 Gy (2 Gy 5 fois par semaine pendant 6 semaines par des faisceaux antrieurs puis obliques) aux CNPC stades I III inoprables. Elle donne un taux de rponse locorgionale de 50-60 %, un taux de survie de 15 % 2 ans et de 5 % 5 ans, et une mdiane de survie de 10 mois environ. Lassociation une
Cancers bronchiques primitifs et secondaires - 6-0900
localement les tumeurs bourgeonnantes ou inltrantes laide dune source diridium 192 place par bronchoscopie. La photochimiothrapie consiste injecter de lhmatoporphyrine drive qui est capte par la tumeur, puis excite par un laser formant des radicaux libres toxiques pour la tumeur (action sur 10 mm de profondeur). Les inconvnients sont le cot lev et la photosensibilisation cutane constante (protection 4 6 semaines). Une prothse endobronchique peut tre indique en cas de tumeur inltrative ou extrinsque menaante (trache, bronche principale, tronc intermdiaire). Son obstruction par des scrtions est rare, de mme que la migration de la prothse (toux excessive, rponse la radiochimiothrapie).
inoprables de stades I, II et III sont traits par radiothrapie thoracique, ou soins palliatifs selon ltat gnral du patient. Chez le sujet g en bon tat gnral atteint de CPC, la chimiothrapie orale (toposide, cyclophosphamide et lomustine) amliore la symptomatologie des CPC avec une toxicit acceptable. La radiothrapie thoracique est une alternative pour les formes localises.
pour les cancers bronchiques primitifs. Si une preuve histologique est ncessaire et peut modier lattitude thrapeutique, on peut recourir aux biopsies transbronchiques distales, une ponction transparitale sous TDM, ou une thoracoscopie vise diagnostique.
Recherche de la tumeur primitive

Le poumon est un site mtastatique frquent. La plupart des cancers peuvent mtastaser aux poumons. En labsence dantcdent noplasique reconnu, il faudra attentivement rechercher une localisation pouvant justier dun traitement spcique comme la prostate, le testicule, la thyrode, le sein ou lovaire. Sinon, la recherche du site primitif sera oriente par lexamen clinique soigneux la recherche dune lsion digestive, rnale, ORL, cutane ou bronchique primitive. Il nest pas justi de multiplier les examens paracliniques en labsence de signes cliniques dappel, mis part la mammographie.
Cancers bronchopulmonaires secondaires

Mcanismes
Cancer bronchique du sujet g

Lexploration dun CBP (diagnostic histologique et surtout bilan dextension) nest indique que sil conduit modier lattitude thrapeutique. Il ny a pas dge limite thorique pour la chirurgie thoracique, mais les sujets de plus de 85 ans sont exceptionnellement oprs. Au-del de 80 ans (ou chez le polyvasculaire), on value diffremment le rapport bnce/risque encouru (mortalit et morbidit opratoires plus frquentes). La chimiothrapie tant contre-indique au-del de 75 ans, les CNPC
Le mode de diffusion mtastatique peut tre hmatogne ou lymphatique.
Mode de rvlation et diagnostic

Les formes asymptomatiques sont frquentes (bilan dextension dune noplasie extrathoracique). La toux sche, la dyspne deffort et laltration de ltat gnral ne sont pas spciques. Lexamen radiologique met en vidence, soit un lcher de ballons fait de masses rondes ou ovales, denses homognes, bien limites, soit un syndrome rticulonodulaire (miliaire carcinomateuse) prdominant dans les moitis infrieures des poumons. La bronchoscopie est moins rentable que
Traitement
Les localisations diffuses sont traites selon la lsion primitive (chimiothrapie, hormonothrapie, iode). Lexrse chirurgicale peut se discuter si la lsion primitive est bien contrle et si la mtastase nodulaire est bien limite, de prfrence unique, sans autre mtastase extrapulmonaire. Bien poses, ces indications ont des rsultats intressants, avec un taux de survie 5 ans de 10 40 %. Le pronostic gnral est cependant redoutable.
Thierry Urban : Praticien hospitalier universitaire. Bernard Lebeau : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de pneumologie, hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75571 Paris cedex 12, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : T Urban et B Lebeau. Cancers bronchiques primitifs et secondaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0900, 1998, 5 p
Rfrences
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Dmarche diagnostique devant des anomalies respiratoires chez le patient infect par le VIH
C Bernier, M Wislez, C Mayaud, J Cadranel
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me lre de la trithrapie antirtrovirale, les atteintes respiratoires au cours de linfection par le VIH restent frquentes et graves. La prise en charge diagnostique de ces atteintes doit tenir compte de lpidmiologie et des circonstances de survenue, notamment du statut immunitaire du patient et de la prise ventuelle de prophylaxies et dantirtroviraux. Cette mise au point comporte trois parties. La premire est consacre la description analytique des aspects cliniques et diagnostiques des diffrentes atteintes bronchopulmonaires et pleurales observes en labsence de tout traitement antirtroviral. La deuxime est consacre la description des modications pidmiologiques et cliniques des atteintes bronchopulmonaires lies la mise sous trithrapie. La troisime synthtise la dmarche diagnostique et propose des exemples de conduite tenir face aux situations cliniques les plus frquentes.
Mots-cls : VIH, pneumopathie, pneumocystose, tuberculose, sarcome de Kaposi, pneumopathie interstitielle lymphode.
Introduction
Frquentes et graves, les atteintes respiratoires survenaient chez plus de 80 % des malades atteints de sida [14, 15]. lre de la trithrapie, elles occupent toujours une place importante dont tmoignent leur incidence dans les bases de donnes ou leur frquence dans les tudes autopsiques [1, 5, 6, 10]. Lpidmiologie des atteintes respiratoires chez le patient infect par le virus de limmunodcience humaine (VIH) a cependant considrablement volu depuis le dbut de lpidmie, dabord grce lamlioration de la prise en charge thrapeutique et de la prophylaxie des infections opportunistes, puis plus rcemment lintroduction des multithrapies antirtrovirales hautement actives permettant une restauration de limmunit. La prise en charge diagnostique dune atteinte respiratoire chez un patient infect par le VIH doit tenir compte de cette volution pidmiologique et donc des circonstances de survenue de cette atteinte, notamment du statut immunitaire du patient et de la prise ventuelle de prophylaxies et dantirtroviraux. Cette mise au point comporte trois parties. La premire est consacre la description analytique des aspects cliniques et diagnostiques des diffrentes atteintes bronchopulmonaires et pleurales observes en labsence de tout traitement antirtroviral. La deuxime est consacre la description des modications pidmiologiques et cliniques des atteintes bronchopulmonaires lies la mise sous trithrapie. La troisime synthtise la dmarche diagnostique et propose des exemples de conduite tenir face aux situations cliniques les plus frquentes.
Atteintes respiratoires basses observes en labsence de trithrapie (tableau I)

Ltude dune cohorte de patients ambulatoires infects par le VIH avant lre de la trithrapie a mis en vidence la grande frquence de manifestations respiratoires, avec une incidence de 47 % sur une priode de 18 mois, essentiellement sous forme dinfections des voies ariennes suprieures, de sinusites et de bronchites. Les atteintes respiratoires basses sont plus rares, et constitues en grande majorit de pneumonies bactriennes (4,8 %), de pneumocystoses (3,9 %) et dinfections par mycobactries tuberculeuses ou atypiques (2 %). Ces infections surviennent, quel que soit le dcit immunitaire, mais avec une incidence augmente lorsque les CD4 sont infrieurs 250 par mm3. Les autres atteintes respiratoires basses sont beaucoup plus rares, quelles soient tumorales ou infectieuses opportunistes, et surviennent habituellement un stade dimmunodpression plus avanc.
Infections bactriennes communautaires

Les infections des voies ariennes suprieures et infrieures bactries pyognes sont particulirement frquentes, ralisant des tableaux cliniques varis : bronchites ou sinusites, tranantes et rcidivantes ; syndrome de condensation pneumonique [4] ; opacits interstitielles et/ou nodulaires diffuses peu vocatrices dinfection pyognes. Les germes responsables sont habituellement Streptococcus pneumoniae, de sensibilit volontiers diminue la pnicilline ou Haemophilus inuenzae. Un certain nombre de facteurs de risque de pneumonie bactrienne ont t identis :
hronomanie IV, origine africaine, tabagisme actif. Un effet protecteur de la vaccination antipneumococcique, de la chimioprophylaxie antiMycobacterium avium complex (MAC) et, pour certains, de la chimioprophylaxie anti-P. carinii a t mis en vidence. Chez les malades hospitaliss ou un stade avanc dimmunodpression, Staphylococcus ou Pseudomonas peuvent galement tre en cause. Les facteurs de risque sont une neutropnie et des antcdents dinfections respiratoires rcidivantes ou tranantes, sources dantibiothrapies ritres. Les germes responsables doivent tre recherchs par examens invasifs : hmocultures, ponction des sinus ou brossage bronchique protg. Certains germes comme Rhodococcus equi, Nocardia asteroides, Pasteurella multocida, Corynebacterium pseudodiphteriticum ont t occasionnellement identis, justiant des prlvements locaux en cas de smiologie inhabituelle (constitution progressive, excavation) ou dvolution dfavorable sous antibiothrapie probabiliste. Les pleursies bactriennes surviennent, elles aussi, tous les stades de linfection par le VIH. Habituellement unilatrales et fbriles, leur diagnostic repose sur la ponction pleurale qui peut permettre disoler le germe en cause.
Pneumocystose
Elle reste dactualit [5] puisquen 1998, elle reprsentait encore en France la pathologie inaugurale de sida la plus frquente, cela sexpliquant avant tout par sa survenue chez des patients non dpists ou non suivis. La symptomatologie initiale est discrte, marque par lapparition progressive dune toux sche et dun dcalage thermique, alors que lauscultation est encore normale. un stade plus volu, des rles crpitants peuvent apparatre, mais sont souvent
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Tableau I. Frquence des atteintes respiratoires, chez le patient infect par le virus de limmunodcience humaine ne recevant pas de trithrapie, en France.
FRQUENCE Infection usuelle leve Infections S. pneumoniae et Haemophilus Infections bactriennes pyognes (Pseudomonas et Staphylococcus) Tuberculose Pneumocystose Lgionellose Faible Discute*, **
Infection opportuniste
Mycobactriose atypique Toxoplasmose Cryptococcose Aspergillose Infection Rhodococcus Nocardiose Divers (parasitoses, mycoses, viroses) Lymphome Pneumopathie interstitielle lymphode Hypertension artrielle pulmonaire
Cryptosporidiose* Cytomgalovirose* Microsporidiose* Candidose*
Tumeur Autres atteintes
Maladie de Kaposi Alvolite lymphocytaire
Cancer bronchopulmonaire** Embolie**, bronchospasme** dme pulmonaire** Dysfonction musculaire** Emphysme**
* Pathognicit respiratoire discute ; ** Relation non tablie avec linfection par le virus de limmunodcience humaine.
discrets en regard des anomalies radiologiques type dopacits interstitielles bilatrales, parfois alvolaires. Au stade ultime dinsuffisance respiratoire, les opacits alvolo-interstitielles diffuses font place un aspect de poumons blancs . Il existe des aspects smiologiques inhabituels mais rares de pneumocystose incluant des atypies radiologiques (prdominance des inltrats au niveau des sommets, nodules dissmins, excavations, pneumothorax) et des localisations extrapulmonaires, soit endothoraciques (bronchiques, ganglionnaires, mdiastinales, pleurales, pricardiques), soit extrathoraciques (mdullaires, hpatiques, splniques, cutanes, etc). Si ces anomalies sobservent le plus souvent chez des patients parvenus des stades trs volus de sida et soumis une prophylaxie par des arosols de pentamidine, le rle favorisant de cette prophylaxie na t formellement dmontr que pour les inltrats des sommets. Le diagnostic de certitude ncessite la mise en vidence de P. carinii par les colorations appropries de prlvements respiratoires (Gomori-Grocott, Giemsa, bleu de toluidine). Le plus souvent, ces prlvements sont obtenus au cours dune broscopie bronchique par un lavage bronchoalvolaire (LBA) qui demeure la mthode diagnostique la plus able. Dans les services spcialiss, lexpectoration induite par inhalation de solut hypertonique [13] peut tre substitue au LBA en premire intention, mais cet examen ncessite une grande rigueur dans sa ralisation, expose la mconnaissance de pathognes associs et nvite le recours au LBA que sil objective la prsence de P. carinii. Chez les patients suspects de pneumocystose, un stade prcoce infraradiologique, les cliniciens se sont longtemps interrogs sur lopportunit de tests diagnostiques indirects susceptibles de slectionner les meilleures indications du LBA ou de lexpectoration induite : lvation des lacticodshydrognases (LDH) sriques, baisse de la diffusion du monoxyde de carbone (CO), lvation du gradient alvoloartriel en oxygne Nanmoins, ces examens ne peuvent prtendre une spcicit
et/ou une sensibilit de 100 % et nont donc pas t exports en mdecine de ville [3]. Un traitement dpreuve ambulatoire peut parfois se discuter mais ne doit tre propos que pour des patients dont la sropositivit pour le VIH est connue, sans antcdent allergique, prsentant un tableau vocateur de pneumocystose sans signe de gravit, et lorsque la broscopie nest pas ralisable en urgence. Le diagnostic doit tre conrm par LBA dans les jours qui suivent, an galement de ne pas mconnatre un autre pathogne associ.
Tuberculose et infections mycobactries atypiques

La tuberculose [7] peut avoir une prsentation clinique classique ou atypique. Elle atteint les lobes suprieurs, sexcave, saccompagne dune ractivit cutane la tuberculine, de granulomes et de ncrose chez les patients dont les lymphocytes T CD4+ sont suprieurs 250/mm3. Avec 250 100 lymphocytes T CD4+/mm3, la tuberculose est plus atypique, atteignant volontiers les bases ou diffusant au parenchyme (miliaire), aux ganglions mdiastinaux, la plvre, aux organes extrathoraciques ; ce stade, les granulomes sont moins marqus et lintradermoraction frquemment ngative. Lorsque les lymphocytes T CD4+ sont infrieurs 100/mm3, le tableau clinique est plutt celui dune primo-infection avec signes gnraux au premier plan, radiographie thoracique parfois normale, intradermoraction ngative, absence de granulomes et pullulation de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) au sein des diffrents tissus. La recherche de BAAR doit tre systmatique et rpte devant toute suspicion de tuberculose. La prsence de BAAR lexamen direct de prlvements dorigine respiratoire, expectoration notamment, traduit une tuberculose lorsque le taux de CD4 est suprieur 200/mm 3 . En cas dimmunodpression avance, il sagit le plus souvent de bacilles de Koch (BK) mais parfois aussi de mycobactries atypiques. Dans tous les cas, lidentication des BK en culture est ncessaire pour conrmer le diagnostic et dceler sur lantibiogramme dventuelles rsistances, voques ou non sur les donnes cliniques (traitement antituberculeux antrieur, conditions socio-conomiques
dfavorables ou patient venant dune zone forte prvalence de rsistance). Une hospitalisation pour biopsies pleurales est habituellement ncessaire au diagnostic des atteintes pleurales isoles. Diverses mycobactries atypiques [11] ont t incrimines au cours datteintes respiratoires chez des malades au taux de lymphocytes T CD4+ sanguins infrieur 50/mm 3 . Mycobacterium kansasii, tropisme respiratoire prpondrant, est lorigine de toux et de dyspne dinstallation progressive, de vre, dinltrats pulmonaires, localiss ou diffus, frquemment associs des excavations paroi ne. Les localisations extrarespiratoires sont rares. Lvolution est favorable sous antituberculeux. loppos, Mycobacterium avium complex (MAC) ne touche le poumon que dans 4 % des cas. La pneumopathie sintgre alors dans une atteinte dissmine, avec un tableau associant de la vre, une altration de ltat gnral, une hpatomgalie, une splnomgalie et des troubles hmatologiques, conrme par la positivit des hmocultures.
Autres atteintes respiratoires

Autres parasitoses
En France, il sagit presque exclusivement de la toxoplasmose qui survient chez des patients trs immunodprims (lymphocytes T CD4+ sanguins infrieurs 100/mm3) dont la srologie de la toxoplasmose tait positive. Latteinte pulmonaire, dinstallation rapide, saccompagne de vre et dune augmentation considrable des LDH sriques, et se traduit prfrentiellement par des opacits interstitielles avec renforcement nodulaire des bases. Lorsque ce diagnostic est voqu, la recherche systmatique dautres localisations est habituellement positive, quil sagisse de localisations crbrales, digestives, hmatologiques ou cardiaques. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de Toxoplasma gondii dans le LBA, par colorations usuelles sous rserve dune lecture attentive et prolonge des lames, ou par immunouorescence, culture, et plus rcemment polymerase chain reaction (PCR). Exceptionnellement, chez des sujets ayant vcu en zone dendmie ont t rapportes des
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anguilluloses malignes ou des localisations pleuropulmonaires de leishmaniose. Des cryptosporidioses pulmonaires ont t galement dcrites. Leur expression clinique semble limite une symptomatologie bronchique riche et tranante. Elles sobservent chez des sujets trs immunodprims. Habituellement, elles prcdent de peu lvolution fatale rsultant dinfections opportunistes associes.
Mycoses pulmonaires
La cryptococcose est la plus frquente des mycoses opportunistes en France. Elle touche 6 13 % des patients ayant un taux de lymphocytes T CD4+ sanguins infrieur 100/mm3. Aprs latteinte mninge, latteinte pulmonaire est la plus frquente des localisations viscrales et sinscrit gnralement dans le cadre dune infection dissmine. Elle peut tre infraclinique, dcouverte dans le bilan systmatique dune cryptococcose dissmine. Quand elle est au premier plan, elle se traduit par des signes fonctionnels respiratoires et de la vre, installs plus ou moins rapidement avec des opacits interstitielles, localises ou diffuses, frquemment associes des condensations, des adnopathies mdiastinales et/ou des panchements pleuraux. Des nodules, excavs ou non, et des miliaires ont galement t dcrits. Lendoscopie bronchique peut rvler des ulcrations, des granulomes, des plaques blanches ou rouges. Le diagnostic est affirm par la mise en vidence de cryptocoques (coloration lencre de Chine et culture) et de lantigne cryptococcique dans le LBA, le liquide pleural, le sang, le liquide cphalorachidien, voire lexpectoration ou le tissu pulmonaire. Laspergillose bronchique obstructive ou pulmonaire sinscrit habituellement dans le cadre dune aspergillose invasive. Elle est essentiellement observe chez des patients prsentant un facteur de risque classique (strodes, neutropnie) ou simplement trs immunodprims (taux de lymphocytes T CD4+ sanguins infrieur 50/mm3). Elle dbute insidieusement puis se traduit par une vre leve, une toux et une dyspne. Des douleurs thoraciques, une hmoptysie, un bronchospasme sont plus rares mais vocateurs du diagnostic. Trois aspects radiologiques ont t dcrits : opacits excaves prdominant aux lobes suprieurs ; nodules parenchymateux dissmins ; opacits interstitielles localises ou diffuses. Le diagnostic est affirm par lendoscopie bronchique retrouvant des Aspergillus lexamen direct et en culture. Quelques cas dhistoplasmose ou de coccidiodomycose pulmonaires ont t rapports en France chez des patients ayant sjourn en zone dendmie. Des nodules, des opacits interstitielles, des inltrats ont ainsi t rapports dans le cadre dinfections dissmines. Les candidoses pulmonaires et bronchiques restent exceptionnelles, la prsence de Candida dans le LBA relevant habituellement dune contamination digestive sans consquence thrapeutique.
direct ou en culture. Dans limmense majorit des cas, le CMV nest pas pathogne et sa prsence na aucune incidence court ou moyen terme, que le patient reoive ou non un traitement spcique anti-CMV. Dauthentiques pneumopathies CMV ont cependant t documentes. Dautres virus ont t retrouvs dans le liquide de LBA de patients infects par le VIH : adnovirus, myxovirus, herps simplex virus, virus dEpstein-Barr ou VIH lui-mme. Leur responsabilit au cours de pneumopathies reste tayer en dehors des pneumopathies des primo-infections par le VIH.
Pneumopathies interstitielles lymphodes et alvolites lymphocytaires

Les pneumopathies interstitielles lymphodes ( LIP des auteurs anglo-saxons) atteignent prfrentiellement les Africains et les enfants. Peu fbriles, elles se traduisent par des opacits interstitielles diffuses dapparition progressive, et sont souvent de dcouverte radiologique systmatique. Thoriquement, le diagnostic suppose une biopsie pulmonaire montrant une inltration lymphocytaire du parenchyme avec des agrgats lymphocytaires pribronchovasculaires. En pratique, devant des donnes cliniques vocatrices, certains se contentent dun LBA ds lors quil objective une hyperlymphocytose, relative et absolue, majeure, compose de lymphocytes TCD8+, sans infection associe. Lvolution naturelle de la LIP est variable : rmission spontane ou stabilit, surtout chez lenfant ; rapide passage au sida, particulirement chez ladulte ; infections bactriennes rcidivantes des voies ariennes suprieures chez lenfant et ladulte. La LIP saccompagne souvent dune inltration lymphode dautres organes (hypertrophie parotidienne, syndrome sec, neuropathie priphrique) qui nest pas toujours symptomatique. Dautres pneumopathies interstitielles aspciques, moins bien dnies sur le plan histologique, ont t rapportes et sinscriraient dans le mme processus lymphode ractionnel que la LIP.
Localisations bronchopulmonaires ou pleurales de la maladie de Kaposi

La maladie de Kaposi (MK) est lorigine de 10 % des atteintes pleuropulmonaires [2] au cours de linfection par le VIH et de 40 % des pneumopathies chez les malades atteints de MK cutanomuqueuse. Associe linfection HHV8, elle touche lectivement les patients contamins par voie homosexuelle. La symptomatologie initiale des MK bronchopulmonaires est discrte, se rsumant une toux tenace, voire une dyspne inexplique. De ce fait, elles sont souvent rvles par une radiographie systmatique ou une endoscopie bronchique motive par une pneumopathie infectieuse associe. Des douleurs pleurales, des accs de toux paroxystique, des hmoptysies sont vocateurs mais plus rares. Lexamen clinique peut mettre en vidence trois ordres de signes : des lsions cutanomuqueuses de MK en pousse ; une vre modre ; des dmes dclives trs vocateurs de MK viscrale et dont la physiopathologie est mal explique. La radiographie thoracique retrouve essentiellement : des opacits nodulaires ou en masse, uniques ou multiples, denses, homognes, souvent mal dlimites, pouvant conuer ; des opacits linaires, bilatrales, pribronchovasculaires, prdominant aux bases et en paracardiaque, se prolongeant en priphrie par des images rticules. Lassociation de ces deux types danomalies est trs vocatrice. Des ractions pleurales dorigine kaposienne sont frquemment associes notamment dans les formes volues. Des adnopathies mdiastinales associes ont galement t dcrites mais sans certitude tiologique. La certitude diagnostique histologique est souvent difficile obtenir et repose souvent sur la seule visualisation macroscopique des lsions en broscopie bronchique, voire en thoracoscopie.
Atteintes pleurales
Les pleursies sont la plupart du temps en rapport avec une infection bactrienne communautaire, une tuberculose ou une localisation de MK. Lorigine infectieuse opportuniste ne sobserve que chez des malades ayant moins de 200 lymphocytes T CD4+ sanguins/mm3, avec les germes les plus divers : parasites (P. carinii, Leishmania), champignons (Cryptococcus sp., Aspergillus sp.) bactries (mycobactries atypiques). Une affection noplasique (lymphome, cancer), une embolie pulmonaire, une hypoalbuminmie (dans le cadre ou non dun syndrome nphrotique) sont plus rarement en cause. Les pneumothorax sont essentiellement observs chez des sujets ayant moins de 200 lymphocytes T CD4+ / mm3. Dans plus de 95 % des cas, ils sont en rapport avec une pneumocystose pulmonaire. Le pneumothorax peut rvler la pneumocystose ou survenir au cours de son traitement, que le malade soit ou non sous ventilation mcanique, ou encore survenir sous arosols prophylactiques de pentamidine.
Autres atteintes bronchopulmonaires aspciques

De nombreuses atteintes aspciques ont t plus rarement rapportes : embolie pulmonaire, pneumopathie dinhalation, dme pulmonaire lsionnel ou hmodynamique, pneumopathie mdicamenteuse (trimthoprime-sulfamthoxazole notamment), hyperractivit bronchique (rcemment conteste), bronchiolite, pseudoemphysme. Pour chacune de ces atteintes, le problme dune concidence ou dune vraie relation avec linfection par le VIH se pose. Rcemment, laccent a t mis sur trois causes droutantes de dyspne : lacidose lactique, le
Autres tumeurs bronchopulmonaires

Les localisations bronchopulmonaires de lymphomes, hodgkiniens ou non hodgkiniens sont rarement isoles, et alors diagnostiques par la biopsie pulmonaire. Le plus souvent, elles sinscrivent dans une atteinte dissmine et connue. Des cancers bronchiques primitifs ont galement t dcrits. Des tudes rcentes suggrent quils sont plus frquents et plus graves au cours de linfection par le VIH.
Viroses pulmonaires
Le cytomgalovirus (CMV) est retrouv avec une grande frquence chez les patients atteints de sida, quil soit recherch dans le LBA ou le tissu pulmonaire, quil soit mis en vidence par examen
dysfonctionnement musculaire et surtout, lhypertension artrielle pulmonaire.
Atteintes respiratoires basses observes sous trithrapie

Modications pidmiologiques avant la trithrapie
Les premires tudes pidmiologiques ralises chez les patients infects par le VIH et non traits avaient montr la place prpondrante de P n e u m o c y s t i s C a r i n i i (PCP). Par la suite, lpidmiologie des diffrentes infections et tumeurs observes au cours de linfection VIH a t modie par le recours progressif aux prophylaxies et aux mono- ou bithrapies antirtrovirales [1]. Ainsi en France, la PCP et la MK ninauguraient plus que respectivement 16 et 13 % des sida en 1995 contre 42 et 22 % en 1989. De mme, si lon sintresse aux incidences des diffrentes affections opportunistes entre 1992 et 1995, on constate une diminution de lincidence de la PCP et de la toxoplasmose (effet des prophylaxies ?), une relative stabilit de la tuberculose et une augmentation de lincidence de la cytomgalovirose, des mycobactrioses atypiques, mais aussi des pneumonies bactriennes (augmentation de la dure de vie des malades des stades avancs dimmunodpression couple labsence de prophylaxie primaire) [5].
un effet curatif sur certaines affections opportunistes chappant jusque-l aux traitements comme la MK pulmonaire. Dans la majorit des cas, la reconstitution est si efficace quelle autorise larrt de certaines prophylaxies ds lors que : la charge virale est indtectable ; le taux des lymphocytes T CD4 est remont au dessus dun certain seuil ; le gain est stable sur plus de 3 mois. Fin 1999, seule la possibilit darrter sans risque la prophylaxie primaire de la PCP tait valide par plusieurs tudes.
un sida, la priorit devant tre donne au traitement spcique et la gurison de linfection opportuniste.
Granulomatoses tardives, de type sarcodose,

observes distance de linstitution de la trithrapie
Plusieurs cas de sarcodose survenant chez des patients infects par le VIH ont t dcrits. Les patients prsentaient des opacits interstitielles diffuses micronodulaires et/ou des adnopathies mdiastinales, et le diagnostic reposait le plus souvent sur la prsence dun granulome non caseux sur les biopsies bronchiques et transbronchiques, lexistence dune alvolite lymphocytaire T CD4 au LBA, llvation de lenzyme de conversion de langiotensine et une xation extrapulmonaire du gallium en scintigraphie isotopique au niveau des parotides notamment, avec des recherches de mycobactries ngatives. Ici encore, la reconstitution immunitaire a t voque [8].
Manifestations pulmonaires dincidence peu diminue sous trithrapie

Il sagit des infections survenant des degrs modestes dimmunodpression (CD4 > 200/mm3) comme la tuberculose et les pneumonies bactriennes. Contrairement aux infections opportunistes classiques, leur incidence en France entre 1995 et 1998 est reste stable pour les pneumonies bactriennes (passage de 295 255 pour 10 000 personnes/annes), ou a dcru modrment pour la tuberculose pulmonaire (passage de 80 39) ou extrapulmonaire (passage de 51 33) [5]. Leur survenue des stades prcoces de linfection VIH et une efficacit incomplte de la trithrapie sur la reconstitution de limmunit humorale expliquent leur persistance lre de la trithrapie. De plus, la tuberculose peut toujours rsulter dune contamination externe surtout dans les situations de prcarit (migrants, toxicomanes).
Manifestations respiratoires des antirtroviraux

Une polypne lie une acidose lactique a t dcrite avec certains inhibiteurs de la transcriptase inverse. Plus rcemment, lattention a t attire sur les symptmes respiratoires type de dyspne, pharyngite et toux observs chez 20 % des patients un stade prcoce dune raction dhypersensibilit labacavir (se traduisant par vre, ruption cutane, nauses ou vomissements, ou diarrhes ou douleurs abdominales, fatigue intense ou courbature ou malaise), dvolution parfois fatale.
Modications pidmiologiques lies la trithrapie

Manifestations pulmonaires dincidence trs diminue sous trithrapie [4, 5]
La comparaison des incidences pour 10 000 personnes-annes montre une diminution majeure des affections opportunistes entre 1995 et 1998 en France. Elle passe de 177 46 pour la PCP, de 148 39 pour la toxoplasmose, de 214 36 pour la MK, de 424 40 pour la cytomgalovirose, et de 239 37 pour la mycobactriose MAC [5]. La persistance des infections opportunistes lre de la trithrapie sobserve chez trois catgories de patients : ceux qui ignorent leur sropositivit et chez lesquels linfection opportuniste rvle linfection VIH (44 % des cas) ; ceux qui se savent sropositifs mais refusent toute prise en charge ou ne peuvent en bncier (31 % des cas) ; ceux chez lesquels la trithrapie est un chec et la reconstitution immunitaire inexistante ou trs limite (22 % des cas). Dans la mesure o la majorit de ces infections opportunistes surviennent chez des patients non pris en charge, il est logique que la PCP reste laffection inaugurant le plus souvent le passage au sida (20,4 % des cas), alors que la cytomgalovirose et la mycobactriose MAC qui surviennent des stades plus avancs dimmunodpression ninaugurent ce passage que dans respectivement 5,1 et 2,9 % des cas. La diminution majeure dincidence des principales infections opportunistes rsulte de la reconstitution immunitaire lie la trithrapie qui peut mme avoir
Manifestations pulmonaires nouvellement apparues sous trithrapie
Bases de la stratgie diagnostique en mdecine de ville

Apport des donnes pidmiologiques aux probabilits diagnostiques
Les probabilits gnrales quune pathologie donne soit en cause rsultent de la frquence connue des diffrentes pathologies respiratoires chez les sujets infects par le VIH dune rgion donne. Ainsi, aux tats-Unis et en Europe, la PCP et la MK dominent. linverse, en Afrique, la tuberculose et les infections bactriennes occupent une place prpondrante.
Rponses paradoxales observes linstitution

de la trithrapie
Celles-ci sont observes chez les patients trs immunodprims et prsentant une ascension des lymphocytes T CD4 dans les 2 mois suivant le dbut dun traitement antirtroviral efficace. Cette capacit nouvelle produire une rponse inammatoire spcique ou aspcique au site de linfection a t incrimine lorigine de lapparition ou de lexacerbation transitoire de signes de rtinite CMV, dherps cutanomuqueux, de zona, de mylite ou dencphalite prsume herps simplex virus (HSV), dhpatite associe au virus de lhpatite B (VHB) ou au virus de lhpatite C (VHC), de mningo-encphalite cryptocoque, dinammation de molluscum contagiosum ou de verrues, dadnopathies ou de lsions cutanes MAC. Sur le plan pulmonaire, les rponses paradoxales ont t dcrites avec la tuberculose avec de la vre, des adnopathies mdiastinales, une majoration des inltrats pulmonaires, des adnopathies mdiastinales, une majoration des localisations cutanes ou pritonales [9]. Dans de tels cas, une documentation histologique de linammation a t apporte. Le mcanisme initialement invoqu a t la dsquestration de lymphocytes T CD4 mmoires aptes reconnatre un ou plusieurs antignes mycobactriens. Lobservation de telles ractions au cours dautres infections pulmonaires, granulomateuses (MAC) ou non (PCP), invite sinterroger sur le caractre spcique ou aspcique de la rponse immune et inammatoire en cause. Elle plaide pour la mise en route diffre de la trithrapie lorsquune infection opportuniste rvle
Apport des donnes cliniques aux probabilits diagnostiques

Elles concernent un individu donn et reposent sur des lments cliniques simples devant tre minutieusement recueillis [12]. Terrain : des relations privilgies ont t ainsi tablies entre homosexualit et maladie de Kaposi, hronomanie et infections Staphylococcus sp. ; linverse, la PCP est rare chez les Africains. Antcdents dinfection susceptible de ractivation : il sagit avant tout de la tuberculose ; les sjours dans des zones dendmie danguillulose (Amrique Centrale et du Sud, Afrique, Asie du Sud-Est), dhistoplasmose (continent amricain, Afrique, Antilles) de coccidiodomycose (continent amricain) ou de leishmaniose (Afrique, Asie, Amrique du Sud, pourtour mditerranen) sont galement prendre en compte. Degr dimmunodpression : il sagit l dun lment majeur dorientation. Le tableau II schmatise les principales affections rencontres en fonction du taux de lymphocytes T CD4+ circulants.
Tableau II. Atteintes respiratoires au cours de linfection par le virus de limmunodcience humaine selon la numration des lymphocytes T CD4+. CMV : cytomgalovirus.
Lymphocytes T CD4+ circulants/mm3 Alvolite lymphocytaire Infection pyognes Tuberculose Maladie de Kaposi Pneumocystose Toxoplasmose/cryptococcose Aspergillose Infections mycobactries atypiques/CMV > 400 + + 200-400 + ++ + 100-200 + + + + ++ 50-100 + + + + + < 50 + + + + + + +
Tableau IV. Pathologies lorigine de symptmes respiratoires chez un patient avec radiographie thoracique normale.
Pathologies frquentes - infection bactrienne usuelle des voies ariennes suprieures ou infrieures - infection parenchymateuse opportuniste dbutante (ex : pneumocystose) Pathologies possibles - bronchite tuberculeuse - infection bronchique opportuniste (ex : aspergillose) - tumeur endobronchique - alvolite lymphocytaire T CD8+ aspcique Pathologies rares - hypertension artrielle pulmonaire Diagnostic diffrentiel - embolie pulmonaire - bronchospasme (pouvant rvler une aspergillose) - acidose mtabolique
Suivi correct de prophylaxies spciques et efficaces : la survenue de PCP est exceptionnelle chez un patient recevant du trimthoprime sulfa (TMP-SMZ) titre prophylactique et dont le taux de lymphocytes T CD4 + est encore suprieur 50/mm3.
Tableau III. Situations imposant le recours un avis spcialis. VIH : virus de limmunodcience humaine.
Lies latteinte respiratoire - signes de gravit clinique - opacit en foyer en chec dantibiothrapie - opacits excaves - pleursie ou pneumothorax - pneumopathie interstitielle diffuse - adnopathies mdiastinales Lies linfection VIH - Infection VIH suspecte avec signes vocateurs de dcit immunitaire (candidose, diarrhe, perte de poids...) - lymphocytes T CD4 < 200/mm3
Apport des examens paracliniques au diagnostic

Examens apportant une contribution indirecte au diagnostic
La radiographie thoracique a une valeur irremplaable dorientation ; elle est la base de la classication des grandes situations dtailles en n de chapitre. La tomodensitomtrie thoracique est un complment indispensable dans les cas difficiles. Chez un patient fbrile, dont la radiographie thoracique est normale, elle peut rvler des adnopathies mdiastinales vocatrices de tuberculose ou des opacits alvolaires en verre dpoli vocatrices de pneumocystose dbutante. Chez un patient prsentant des opacits multiples, superposes, danalyse difficile, elle permet une dissection smiologique des lments constitutionnels de ces opacits : nodules, excavations, adnopathies, lames pleurales associes. Laugmentation des LDH na aucune spcicit mais orientera plutt vers le diagnostic de lymphome, de pneumocystose ou de toxoplasmose.
Chez le patient prsentant une infection du virus de limmunodcience humaine non traite ou en chec thrapeutique
Radiographie thoracique normale
Chez les patients souffrant de symptmes respiratoires et/ou de vre inexplique, les hypothses sont limites et dpendent du stade dimmunodpression (tableau IV). En cas de suspicion dinfection bactrienne usuelle des voies ariennes [15], un test thrapeutique par b-lactamines peut tre raisonnablement propos avec suivi clinique et radiologique dautant plus rapproch que le patient est trs immunodprim. Si une anomalie radiologique apparat, la conduite tenir est dtaille ultrieurement. Si les symptmes persistent sans anomalie radiologique, une approche diagnostique indirecte par scanner thoracique peut tre propose ; le recours lendoscopie bronchique, simpose habituellement.
Exemples de dmarche diagnostique en mdecine de ville des atteintes respiratoires chez le patient infect par le virus de limmunodficience humaine
Si la majorit des situations peut tre gre en ambulatoire laide dexamens complmentaires simples, certaines situations cliniques imposent le recours rapide un avis spcialis (tableau III). La dmarche qui privilgie le diagnostic de certitude a le mrite dviter les piges des associations et les effets secondaires mdicamenteux injustis. Elle a linconvnient de soumettre le patient des investigations souvent invasives et rptes.
Examens apportant une contribution directe au diagnostic

Lexamen cytobactriologique des crachats et la recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants et les hmocultures sont dune utilit diagnostique fondamentale et ils sont facilement ralisables en ambulatoire. Les autres investigations vise respiratoire relvent dune prise en charge spcialise : expectoration induite, broscopie avec brossage bronchique protg dans le diagnostic des infections bactriennes usuelles, ou avec aspiration et lavage bronchoalvolaire dans le diagnostic des infections opportunistes. La mdiastinoscopie lorsquil existe des adnopathies latrotrachales droites et la thoracoscopie en cas datteinte pleurale sont trop souvent ngliges.
Opacits alvolaires ou nodulaires localises, excaves ou non

Les tiologies possibles sont, l aussi, nombreuses (tableau V) : un dbut brutal, une vre leve, un foyer radiologique systmatis plaident pour une infection bactrienne usuelle, Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus inuenzae notamment. Un traitement par b-lactamines se justie en urgence compte tenu des risques potentiels de choc. La ralisation de prlvements valides, examen cytobactriologique des crachats (ECBC), antignmie lgionelle, recherche de BAAR dans les expectorations, peuvent aider au diagnostic ; un dbut rapide, un inltrat ou des nodules tendant se bilatraliser et sexcaver plaident en faveur dune infection opportuniste, si le degr dimmunodpression est compatible. Les prlvements microbiologiques locaux sont indispensables au diagnostic et ncessitent un avis spcialis. De mme, un dbut progressif, une vre modre, un aspect radiologique macronodulaire plaidant pour une tiologie tumorale, kaposienne ou
qui proposer une srologie du virus de limmunodcience humaine ?

Linfection par le VIH doit tre suspecte et une srologie propose dans les deux situations cliniques suivantes : tuberculose et pneumonies bactriennes rcidivantes, pneumonie opportuniste et ce, dautant que les patients ont une conduite risque pour linfection VIH ou prsentent des signes dimmunodpression comme une candidose buccale, une diarrhe, une vre, des adnopathies priphriques, un amaigrissement. La prise en charge diagnostique et thrapeutique initiale des manifestations respiratoires est identique que linfection VIH soit suspecte ou prouve, et ne doit pas tre retarde par la ralisation de la srologie qui peut souvent tre obtenue en urgence.
Diversit des arbres dcisionnels

Compte tenu de la multiplicit des causes possibles datteinte respiratoire et de la diversit des plateaux techniques, chaque quipe sest forg son arbre dcisionnel. Les dmarches diffrent selon le but vis : viter toute investigation invasive un maximum de patients ou parvenir un diagnostic de certitude quelles quen soient les contraintes.
Tableau V. tiologies des opacits alvolaires et des macronodules localiss.

Pathologies frquentes - infection bactrienne usuelle Pathologies possibles - tuberculose - mycoses (aspergillose, cryptococcose) - mycobactrioses atypiques - autres infections bactriennes opportunistes (nocardiose, actinomycose, infection Rhodococcus equi...) - pneumocystose Pathologies rares - lymphome - toxoplasmose Diagnostic diffrentiel - cancer bronchopulmonaire - infarctus pulmonaire
lymphomateuse imposent une hospitalisation. Un aspect endoscopique typique associ labsence de xation du gallium est le minimum ncessaire au diagnostic de MK. La biopsie pulmonaire permet seule de porter le diagnostic de lymphome.
Tableau VI. tiologies des opacits interstitielles diffuses.

Pathologies frquentes - pneumocystose - maladie de Kaposi Pathologies possibles - tuberculose - autres infections opportunistes (toxoplasmose, cryptococcose, aspergillose, mycobactriose atypique...) - infection bactrienne usuelle Pathologies rares - pneumopathie interstitielle lymphode Diagnostic diffrentiel - dme pulmonaire - pneumopathie mdicamenteuse
Tableau VIII. tiologies des adnopathies mdiastinales.

Pathologies frquentes - tuberculose Pathologies possibles - lymphome - mycoses (cryptococcose) - pneumocystose (sous arosols de pentamidine) - infections bactriennes opportunistes (mycobactriose atypique) - maladie de Kaposi* Diagnostic diffrentiel - noplasie
* Adnopathies accompagnant frquemment la MK mais dont lorigine spcique reste dmontrer.
Adnopathies mdiastinales
Tableau VII. tiologies des pleursies.
Pathologies frquentes - maladie de Kaposi - infection bactrienne usuelle - tuberculose Pathologies possibles - cryptococcose Pathologies rares - aspergillose - infection parasitaire opportuniste (pneumocystose) - infection bactrienne opportuniste (mycobactriose atypique) Diagnostic diffrentiel - transsudat - embolie pulmonaire
La tuberculose est la cause principale, surtout si la tomodensitomtrie thoracique voque un aspect ncrotique de ladnopathie (tableau VIII). Lorsque des adnopathies paratrachales droites existent, la mdiastinoscopie est linvestigation de choix. Dans les autres cas, si les examens usuels, endoscopie bronchique comprise, ne fournissent pas le diagnostic, une ponction-biopsie sous scanner ou une biopsie chirurgicale doit tre entreprise en milieu spcialis.
Autres situations La plupart des autres situations cliniques requirent le plus souvent un avis spcialis, voire une hospitalisation rapide.
Opacits interstitielles diffuses

En labsence dinsuffisance respiratoire aigu, les tiologies sont nombreuses (tableau VI) : une volutivit rapide (20 40 jours), une vre leve, labsence de signe extrarespiratoire rcent plaident, chez un patient dont les lymphocytes T CD4+ sont infrieurs 200/mm3 et sans prophylaxie spcique, pour une PCP ; un dveloppement trs rapide (quelques jours), une vre leve, lexistence de symptmes ou de signes extrarespiratoires rcemment apparus plaident, chez un patient dont les lymphocytes T CD4+ sont infrieurs 100/mm3, pour une autre infection opportuniste ; un dveloppement progressif (plus de 1 2 mois), une vre modre, une MK cutanomuqueuse en pousse ou un syndrome polyadnopathique orientent vers une localisation bronchopulmonaire de MK ou une pneumopathie interstitielle lymphode.
Chez le patient recevant une trithrapie efficace

La dmarche est similaire celle adopte chez le patient ne recevant pas de trithrapie deux exceptions prs : une manifestation respiratoire survenant peu aprs la mise sous trithrapie doit faire discuter prioritairement une infection opportuniste chez un patient dont limmunit est encore trs altre, mais aussi une raction paradoxale, voire un effet des mdicaments (abacavir). une manifestation respiratoire survenant distance de la mise sous trithrapie doit faire discuter prioritairement une infection bactrienne ou une tuberculose mais aussi une raction sarcod-like chez un patient dont limmunit est restaure, voire un effet des mdicaments (acidose lactique).
Lensemble de ces tiologies conduit la ralisation dune broscopie bronchique qui rend ncessaire un recours spcialis.
Atteinte pleurale
Le champ des tiologies est plus restreint (tableau VII) et la dmarche diagnostique traditionnelle : ponction pleurale, biopsie pleurale et thoracoscopie en dernier recours, ncessitant une hospitalisation
Cyril Bernier : Praticien hospitalier, Service de pneumologie, centre hospitalier Ren Pleven, 22100 Dinan, France. Marie Wislez : Chef de clinique. Charles Mayaud : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Jacques Cadranel : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de pneumologie et ranimation respiratoire, hpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : C Bernier, M Wislez, C Mayaud et J Cadranel. Dmarche diagnostique devant des anomalies respiratoires chez le patient infect par le VIH. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0760, 2003, 7 p
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Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan

P. Astoul, P. Thomas
Le pneumothorax spontan reste un problme de sant publique et peut survenir chez un sujet ne prsentant pas de maladie respiratoire sous-jacente (pneumothorax spontan primaire) ou chez qui une maladie pulmonaire est connue (pneumothorax spontan secondaire). Toutefois malgr lamlioration des connaissances concernant la physiopathologie, les outils diagnostiques et les moyens de prise en charge mdicaux ou chirurgicaux ayant conduit plusieurs recommandations internationales, la prise en compte de celles-ci et leur application sont mdiocres. Il est maintenant clair, par ailleurs, quil existe toujours des lsions de la plvre viscrale et de la surface du poumon en cas de pneumothorax spontan et que les bulles ou blebs ne sont pas les seules causes du dcollement pulmonaire. Des tudes contrles rcentes ont montr que le premier pisode de pneumothorax spontan peut tre trait par lobservation ou simple aspiration en fonction de sa taille et dventuels symptmes. En outre laspiration peut tre ralise dans le cadre dune prise en charge ambulatoire au moyen dun petit cathter reli une simple valve de Heimlich ou un bocal daspiration. Les mesures de prvention des rcidives sont recommandes aprs la premire rcidive par chirurgie (chirurgie vidoassiste) ou simple pulvrisation de talc par thoracoscopie an de raliser une symphyse pleurale. Cette prise en charge sest avre efficace, sre, conomique et pas plus douloureuse que linsertion pleurale dun drain thoracique. Aucun effet secondaire srieux na t rapport en Europe avec lutilisation dun talc strile, pur, calibr aprs pulvrisation intrapleurale durant une thoracoscopie. La prise en charge du pneumothorax secondaire ncessite linsertion pleurale dun drain thoracique suivie dun geste de pleurodse aprs le premier pisode du fait de la maladie sous-jacente et des consquences respiratoires potentiellement graves type dinsuffisance respiratoire svre. Les nouvelles techniques de prise en charge du pneumothorax spontan doivent tre standardises et des essais contrls sont ncessaires comparant notamment la prise en charge chirurgicale et la simple pleurodse par talc par thoracoscopie.
Mots cls : Pneumothorax spontan primaire ; Pneumothorax spontan secondaire ; Plvre ; Blebs ; Bulles ; Thoracoscopie ; Talc ; Drainage thoracique
Plan
Introduction Physiopathologie et anatomopathologie Dmarche diagnostique Pneumothorax spontan primaire Pneumothorax spontan secondaire Formes volutives Formes tiologiques Dmarche thrapeutique Mthodes non ou peu invasives Mthodes invasives Conclusion 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 6
Introduction
Un pneumothorax spontan est dfini par lirruption dair dans lespace pleural en dehors de toute cause traumatique, avec pour consquence un collapsus partiel ou complet du poumon.
On distingue les pneumothorax spontans primaires et les pneumothorax spontans secondaires. Ces derniers sont associs des maladies du poumon sous-jacent (bronchopneumopathie chronique obstructive ou BPCO, mucoviscidose, lymphangiolio-myomatose, etc.). Il existe donc deux types pidmiologiques de pneumothorax avec un pic dincidence chez les sujets jeunes du fait du pneumothorax spontan primaire et du sujet plus g (> 55 ans) pour le pneumothorax spontan secondaire [1]. Le pneumothorax reprsente un problme de sant publique avec pour le pneumothorax spontan primaire une incidence annuelle de 18 28/100 000 chez les hommes et 1,2 6/100 000 chez les femmes [2] . Lincidence annuelle du pneumothorax spontan secondaire est de 6,3/100 000 chez les hommes et 2/100 000 chez les femmes [3] et la mortalit peut tre leve pour la population de sujets gs dans cette situation [4]. Lvolution du pneumothorax spontan est marque par le risque de rcidives dans 25 54 % des cas selon les sries [5]. Cette volution imprvisible a gnr le dveloppement de multiples approches thrapeutiques incluant des manuvres non ou peu invasives (simple observation, traitement conservateur, exsufflation, drainage thoracique) jusqu des techniques
6-0695 Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan
de symphyses pleurales par abrasion ou talcage sous thoracoscopie, voire gestes chirurgicaux avec pleurectomie, bullectomie sous chirurgie vidoassiste ou thoracotomie. Les diffrentes recommandations des socits savantes internationales se sont attaches ces dernires annes dfinir une stratgie de prise en charge sans quaucun consensus soit rellement trouv [6, 7].
Physiopathologie et anatomopathologie
La plvre est une sreuse comprenant, en continuit, un feuillet parital (plvres costale, diaphragmatique et mdiastinale) tapissant le contenant de la cage thoracique et un feuillet viscral en tapissant le contenu. Entre ces deux feuillets se trouve lespace pleural rendu virtuel par la pression ngative qui y rgne, assurant le maintien de lexpansion pulmonaire. En cas de pneumothorax, le poumon lastique se collabe et se dsolidarise de la paroi thoracique et du diaphragme dont les mouvements ne lui sont plus transmis, entranant une hypoventilation des alvoles pulmonaires et un effet shunt droite-gauche qui aggrave lhypoxmie. Le pronostic vital peut tre mis en jeu ( pneumothorax suffocant ) en cas de pneumothorax bilatral, lorsquil existe une insuffisance respiratoire pralable, ou lorsque le pneumothorax est compressif. La physiopathologie du pneumothorax spontan reste mal connue. En gnral on considre quil est le rsultat de la rupture de certaines lsions (Fig. 1) : les blebs, vritables hernies de la plvre viscrale de moins de 1 cm de diamtre sigeant la priphrie de lapex pulmonaire ; les bulles demphysme, localises le plus souvent lapex et dfinies par une taille suprieure au centimtre en diamtre. Elles procdent dune destruction localise du parenchyme auquel fait place un tat dhyperinflation permanent ; les lsions dues une maladie pulmonaire chronique diffuse fibrosante et/ou emphysmateuse (emphysme panlobulaire).
Si on peut considrer que, dans le cas de certains pneumothorax spontans secondaires, cette cause est au premier plan et une fuite macroscopique pourra tre mise en vidence ncessitant un geste dexrse, en fait aucune analyse histopathologique de bulles ou blebs chirurgicalement rsqus na mis en vidence la responsabilit de ces lsions dans la gense de lpisode du pneumothorax spontan ou de ses rcidives [8]. Les travaux rcents suggrent que les blebs et les bulles ne sont pas un facteur de risque majeur de pneumothorax ou du moins que leur rsection seule ne diminue pas le risque de rcidive [9, 10]. Les techniques rcentes dimagerie associes lhistologie ont linverse pu mettre en vidence des modifications du parenchyme pulmonaire type de pseudoemphysme (appeles par les Anglo-Saxons emphysema-like changes, ELC) aggraves par le tabagisme et qui seraient probablement le site de la destruction du tissu pulmonaire, contribuant lapparition du pneumothorax spontan. Il ny a cependant pas de preuve que ces modifications soient la cause isole du pneumothorax spontan. Le tabagisme galement provoque une maladie des petites voies ariennes qui peut conduire, par un mcanisme de valve, emprisonner de lair en distalit du fait du rtrcissement dorigine inflammatoire du calibre, et loccasion de diffrences de pression, provoquer un pneumothorax spontan. Des analyses rcentes en autofluorescence ont permis de mettre en vidence de larges zones de plvre viscrale avec poumon sousjacent pathologique chez des patients ayant prsent un pneumothorax spontan sans blebs ni bulles [11, 12]. Ltiopathognie du pneumothorax spontan secondaire est multifactorielle et reste galement peu comprise. Dans certains cas comme les pneumocystoses pulmonaires ou certaines tuberculoses, on a pu avancer le fait quil existait une ncrose pulmonaire trs priphrique conduisant une rupture alvolaire et au pneumothorax.
Pneumothorax spontan primaire
Frquent, il se rencontre principalement chez ladulte g de moins de 35 ans, dans 80 % des cas de sexe masculin. Bien quil ne sagisse pas dune maladie, il constitue un problme de sant publique. On retrouve en effet pratiquement toujours (trois fois sur quatre) comme facteur associ un tabagisme. Le risque relatif chez les fumeurs de contracter un premier pneumothorax est gal 22 chez lhomme et 9 chez la femme. Le tabagisme croissant chez la femme devrait faire diminuer ce sex-ratio. De fait, le lien de causalit avec le tabagisme est vident et pose le problme de sa prvention primaire : le tabagisme chronique entrane une augmentation de la rsistance des voies ariennes par son action pro-inflammatoire sur larbre bronchique (tat bronchospastique, bronchorrhe, toux...) et favorise la constitution de blebs et de bulles demphysme par son action destructrice sur le tissu pulmonaire (cf. supra). Les grandes variations de pression atmosphrique saisonnires expliquent la survenue en srie des pneumothorax idiopathiques. Un pneumothorax spontan peut aussi se produire loccasion dun vol arien ou dune plonge subaquatique, en ayant alors des consquences qui peuvent tre dramatiques. Le diagnostic de pneumothorax spontan primaire est habituellement fait par la radiographie thoracique chez un patient ayant prsent une douleur thoracique et/ou une dyspne. La douleur pleurale est type de point de ct, classiquement en coup de poignard, le plus souvent plus attnue. Elle est exagre par la toux et inhibe linspiration profonde. Une fois constitu, le pneumothorax peut devenir totalement indolore. La dyspne se limite une polypne peu gnante et une intolrance leffort. Une toux sche et quinteuse peut accompagner la douleur et il existe le plus souvent une tachycardie alors que les signes gnraux sont absents. Contrairement ce qui est avanc, lactivit physique ne joue pas de rle dans lapparition du pneumothorax spontan [6]. Lexamen recherche une distension thoracique et une diminution de lampliation thoracique du ct concern mais qui sont en rgle discrtes, un tympanisme, une abolition ou plus frquemment une diminution des vibrations vocales et du murmure vsiculaire.
Figure 1. Aspects endoscopiques du pneumothorax spontan. A. Blebs au niveau de lapex proximit de lartre sous-clavire. B. Volumineuse bulle.
Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan 6-0695
La radiographie pulmonaire visualise le pneumothorax sous la forme dune hyperclart. Le diagnostic nest pas augment par la ralisation de clichs en expiration force [13]. En cas de pneumothorax complet, le poumon est rtract sur le hile homolatral en une image dense alors quexiste en priphrie une hyperclart dpourvue de parenchyme. Une bride peut retenir partiellement le poumon la paroi thoracique. Une dystrophie bulleuse apicale est parfois visible. Lanalyse du parenchyme controlatral est en rgle sans particularit. Le scanner thoracique nest pas indispensable au diagnostic.
bouch, ou exclu dans la grande scissure par exemple). Un drainage qui se prennise peut tre lorigine dune surinfection de la cavit pleurale, en ralisant un pyopneumothorax.
Pneumothorax rcidivant
Lvolution moyen et long terme des pneumothorax idiopathiques est marque par une tendance la rcidive qui survient dans 50 % des cas aprs un premier pisode de pneumothorax, et dans 90 % des cas aprs un second pisode. La rcidive est le plus souvent homolatrale, et parfois controlatrale ralisant un pneumothorax bascule . Le diagnostic est en gnral fait par le patient qui en reconnat immdiatement les signes. De multiples pisodes peuvent conduire la cration progressive dune symphyse plus ou moins bien rpartie et donc des pneumothorax partiels en plvre cloisonne de diagnostic radiologique difficile.
Recherche des signes de gravit

Cest une dmarche obligatoire dans la prise en charge de tout pneumothorax spontan. Les signes de gravit orientent la prise en charge thrapeutique immdiate et portent lindication immdiate dune exsufflation ou de la mise en place dun drain thoracique pour obtenir la rexpansion pulmonaire. Ces signes rechercher devant tout pneumothorax sont dordre clinique et paraclinique. Signes cliniques Antcdents respiratoires (incapacit ou insuffisance respiratoire obstructive ou restrictive, squelles pleuropulmonaires controlatrales lpisode...). Pneumothorax bilatral. Dtresse respiratoire. Dtresse hmodynamique. Dplacement mdiastinal controlatral. Syndrome dpanchement liquidien surajout. Signes paracliniques Gazomtriques : hypoxmie et surtout hypercapnie. Radiologiques : dplacement mdiastinal, brides sous tension, prsence dun niveau liquide, aspect du poumon controlatral (squelles ?). lectriques : troubles du rythme (extrasystoles ventriculaires). Ils traduisent le plus souvent la prsence dun pneumothorax suffocant. Ils sont dautant plus rechercher sil existe des antcdents respiratoires faisant suspecter un pneumothorax spontan secondaire.
Hmopneumothorax spontan
Il rsulte en gnral de la rupture, loccasion du pneumothorax, dune bride charnue et vascularise. Si les vaisseaux incrimins sont en rgle de petit calibre, ils nont aucune tendance lhmostase spontane en raison du collapsus pulmonaire. Le volume de lhmothorax peut tre trs important car une fois initi, le processus est autoentretenu par la formation, linterface sang/air, dun caillot prennisant le saignement par un phnomne de fibrinolyse et de consommation locale des facteurs de la coagulation. Ce caillotage est luimme la source de complications tardives telles lempyme (pleursie purulente), ou le fibrothorax dterminant un engainement rtractile du poumon, source dune restriction ventilatoire. Cliniquement, les signes du pneumothorax sont associs des signes dhmorragie interne (pleur, lipothymies, tachycardie et chute tensionnelle). lexamen, on retrouve le tympanisme surmontant une matit. La radiographie confirme la prsence dun panchement liquidien associ au pneumothorax, dterminant un niveau hydroarique. La ponction puis le drainage thoracique confirment la nature hmorragique du liquide.
Formes tiologiques
Pneumopathies interstitielles diffuses
Elles favorisent la survenue de pneumothorax par deux types de lsions lmentaires : emphysme paracicatriciel au contact de granulomes anciens (sarcodose, silicose) ; cavits kystiques par craquage du tissu pulmonaire (fibrose interstitielle diffuse, histiocytose X, lymphangio-liomyomatose). Ainsi, lhistiocytose X dtermine des pneumothorax rcidivants des deux cts, souvent rvlateurs de la maladie. La lymphangio-lio-myomatose pose le problme de la prise en charge des rcidives, notamment en cas de projet de transplantation [17]. Dautres affections peuvent tre impliques, telles que la maladie de Marfan, le syndrome dEhlers-Danlos, ou la sclrose tubreuse de Bourneville. Le traitement est difficile car la faible compliance du parenchyme rsulte en des difficults majeures dexpansion pulmonaire.
Pneumothorax spontan secondaire

De nombreuses maladies peuvent voir leur volution maille dun pneumothorax spontan [14]. Chez les patients prsentant une BPCO, lincidence du pneumothorax spontan correspond lincidence de la BPCO dans la population gnrale. La prsentation clinique est celle dune dyspne ou dun tableau dinsuffisance respiratoire plus ou moins aigu pouvant mettre en jeu la vie du patient du fait du terrain. Il requiert un traitement immdiat pour assurer lexpansion pulmonaire. Il est souvent accompagn dune douleur homolatrale, dune hypoxmie, voire une hypotension, ou une hypercapnie. Un pneumothorax doit dans tous les cas tre limin en cas de dcompensation de BPCO ou de mucoviscidose [15] . Si le diagnostic est le plus souvent fait par radiographie thoracique, en cas de doute la ralisation dun scanner thoracique peut tre utile car il est souvent dltre de retarder un geste thrapeutique par drainage thoracique dans cette situation [16]. La prsentation clinique peut tre trompeuse sur un tel terrain pathologique o le dcollement pleural est parfois minime et o la smiologie de la maladie sous-jacente vient masquer les signes propres du pneumothorax. Enfin, les conditions locales de cicatrisation de la brche pulmonaire sont dfavorables, aidant la rsistance au drainage thoracique et impliquant la mise en uvre de traitements radicaux non dnus de risque sur ce terrain dbilit.
Pneumothorax et mucoviscidose
Environ un malade sur dix atteints de mucoviscidose prsente un pneumothorax dans lvolution de sa maladie, lie aux dystrophies kystiques caractristiques de cette affection. Sa survenue loccasion dune surinfection ( germes multirsistants), le degr de linsuffisance respiratoire, la faible compliance du parenchyme en font un accident volutif parfois ltal. Lorsquune intervention savre ncessaire, il est prfrable de discuter de faon concerte le procd de symphyse afin dviter de compromettre les conditions techniques dune transplantation pulmonaire ultrieure, dont lindication est frquente dans cette population de malades jeunes [18].
Formes volutives
Pneumothorax rsistant
La persistance dune fuite dair au-del de 48 heures est possible, bien que plus rare quen cas de pneumothorax secondaire. Le pneumothorax peut donc tre rsistant au drainage thoracique, soit en raison de limportance de la fuite alvolopleurale, soit du fait dun dfaut dexpansion pulmonaire, luimme en rapport avec un drainage non fonctionnel (drain
Pneumothorax et syndrome de limmunodcience acquise (sida)

Lincidence du pneumothorax chez les sujets infects par le virus du sida tait au dbut des annes 1990 de 400 500 fois
suprieure celle observe chez les sujets non infects. Au dbut de la pandmie, le pneumothorax tait parfois inaugural de la maladie. Les progrs de la prise en charge thrapeutique (trithrapie, prophylaxie des infections opportunistes) ont contribu leur prvention. Ltiologie la plus frquente est en effet linfection par Pneumocystis carinii, parasitose dterminant des lsions ncrotiques dvolution kystique disposition apicale et souspleurale. Lassociation des localisations pulmonaires dun sarcome de Kaposi, des infections mycobactries, pyognes ou cytomgalovirus peuvent tre en cause ainsi que les nbulisations antimicrobiennes prophylactiques. Les formes bilatrales ne sont pas exceptionnelles, et la fuite arienne est en gnral importante, souvent rebelle au simple drainage [19, 20].
Drainage thoracique
Il est ncessaire en cas de pneumothorax spontan primaire mal tolr, ou le plus souvent en cas de pneumothorax spontan secondaire. Le drain est ncessairement de calibre lev (au moins 24 Ch chez ladulte) afin dviter une obstruction prcoce de sa lumire, en particulier lorsquil existe un hmothorax associ. Il est dirig vers le sommet du thorax. Le drainage est aspiratif, et trs rgulirement surveill. On vite les drainscathters dont le mandrin mtallique est particulirement dangereux pour le malade dun utilisateur occasionnel. Outre lvacuation de lpanchement, le drain agissant comme un corps tranger active la raction inflammatoire, favorisant la cration dune symphyse pleurale qui reste cependant trs localise sur le trajet du drain et ne peut tre considre comme une symphyse proprement parl. Le drain est retir aprs stre assur de la fermeture de la fuite depuis au moins 24 heures, et de labsence dun dfaut dexpansion radiologique. La surveillance est pluriquotidienne et concerne le patient, son drain, le systme daspiration et de recueil du drainage. La surveillance du malade est clinique : pouls, pression artrielle, frquence respiratoire, et temprature sont nots chaque vacation et reprsents graphiquement par des courbes, de mme que la douleur value laide dune chelle visuelle analogique (EVA). La palpation recherche lexistence dun emphysme sous-cutan. Une radiographie de thorax quotidienne permet de sassurer que le poumon est la paroi, et que le drain est en place. Chez linsuffisant respiratoire, ce dautant quune oxygnothrapie est dlivre, une surveillance de la saturation artrielle en O2 par oxymtrie de pouls est utile, et permet despacer les ventuels contrles gazomtriques. La surveillance du drain comprend le contrle de ltat de la peau autour de lorifice du drain et la fixation de ce dernier. Lintgrit du systme est ensuite contrle : strilit, tanchit et permabilit des tubulures, raccords de connexion et du systme collecteur, niveau de dpression indiqu par le manomtre mural. La position dclive, par rapport au thorax du patient, du systme collecteur est vrifie. La quantit et laspect (sreux, sanglant, purulent) de liquide collect sont nots quotidiennement. Lexistence dun bullage est not et quantifi (+ +++ ). Lablation du drain thoracique est envisage lorsque le drain ne ramne pas plus de 100 ml/j dun liquide non sanglant et non purulent, que le bullage sest interrompu depuis au moins 24 heures, et que la radiographie ne montre pas de dcollement pleural. Certains ralisent une preuve de clampage ou de mise en valve antiretour de Heimlich pendant 24 heures avant de dcider le retrait du drain. Le retrait du drain requiert des conditions chirurgicales dasepsie. Un contrle clinique et radiologique est requis avant dautoriser la sortie du patient. Des recommandations concernant la prise en charge du drainage thoracique ont t dictes [26].
Pneumothorax catamnial
Il est dfini par sa survenue puis sa rcidive dans les 2 3 jours suivant le dbut des menstruations. Il survient chez la femme ge de 20 30 ans, et presque toujours du ct droit. Si un pisode unique peut relever dune simple concidence, les rcidives survenant avec la mme chronologie par rapport aux menstruations laissent supposer une spcificit physiopathologique. De fait, le pneumothorax catamnial est frquemment associ deux anomalies : la prsence de fentes diaphragmatiques congnitales faisant communiquer les cavits pritonale et pleurale, et lexistence dune endomtriose thoracique. Sa pathognie nest cependant pas clairement lucide et plusieurs mcanismes sont impliqus [21].
Dmarche thrapeutique
Compte tenu des connaissances incompltes de la physiopathologie du pneumothorax, la controverse est importante en ce qui concerne son traitement. Toutefois, on peut considrer que le but de la prise en charge est double : vacuation de lair prsent dans la cavit pleurale si ncessaire (le pneumothorax spontan primaire est rarement une urgence mdicale) ; prvention des rcidives quelle que soit la mthode. Tous les patients prsentant un premier pisode de pneumothorax spontan ne doivent pas tre traits dans tous les cas par lvacuation active de lair, hormis en cas de pneumothorax spontan important et symptomatique.
Mthodes non ou peu invasives

Repos au lit
Il peut tre la seule conduite en cas de pneumothorax spontan primaire minime. Il se fonde sur les proprits naturelles de rabsorption de la plvre (environ 50 ml/j), en vitant toute cause dhyperpression des voies ariennes (efforts, toux, tabagisme). Il ne se conoit quen cas de pneumothorax partiel. Une priode initiale dobservation de 48 heures lhpital permet de sassurer cliniquement et radiologiquement de labsence dvolutivit du pneumothorax. La gurison est contrle 1 semaine plus tard. En cas dchec, les autres techniques doivent tre envisages.
Mthodes invasives
Le challenge thrapeutique pour la prise en charge du pneumothorax spontan est la prvention des rcidives qui sont particulirement frquentes aprs un second pisode. Il existe un large consensus et une vidence clinique sur lide que la prvention des rcidives doit tre ralise au moment du second pisode ou pour des patients risque professionnel [27]. Cependant, le moyen optimal pour obtenir une symphyse est controvers ; ceci est d au manque dtudes comparatives contrles entre vidochirurgie (chirurgie thoracique vidoassiste [VATS]) et bullectomie plus pleurodse versus simple administration de talc en insufflation par thoracoscopie.
Aspiration de lair ou exsufflation

Si lvacuation de lair est justifie, elle a montr dans des tudes contrles rcentes, quelle tait au moins aussi efficace que la mise en place dun drain thoracique avec un taux de succs immdiat denviron 80 % [22-25]. Elle est classiquement effectue laide dun trocart ddi cet effet dont le mandrin est bout mousse, lexclusion de tout autre matriel (aiguille pour ponction intraveineuse, lombaire etc.). Elle peut tre galement effectue laide dun pleurocathter. Celui-ci est retir aprs quelques heures en labsence de bullage attestant la prsence dune fuite arienne continue, ventuellement aprs preuve de clampage et un contrle radiologique. Les inconvnients de cette mthode sont lis au faible calibre du cathter : coudure positionnelle ou occlusion par des dpts fibrineux. Rcemment une prise en charge simplifie du pneumothorax spontan primaire en connectant un cathter et une valve de Heimlich a t dcrite [25]. Les auteurs ont montr la faisabilit, linnocuit et lefficacit dune telle prise en charge quasiment ambulatoire (Fig. 2).
Symphyse pleurale
Dans tous les cas, le but dune pleurodse est dobtenir une symphyse entre la plvre paritale et la plvre viscrale afin de prvenir une rcidive de pneumothorax spontan. Labrasion mcanique de la plvre ou une pleurectomie peut dtruire le revtement msothlial cette fin. Toutefois, des tudes rcentes ont montr que le msothlium lui-mme pouvait initier une cascade dvnements biologiques conduisant une fibrinogense [28]. Les mcanismes molculaires et cellulaires
PSP symptomatique ou de volume important (> 2 cm paroi latrale ou > 3 cm apex-sommet thorax)
Figure 2. Arbre dcisionnel. Algorithme thrapeutique pour la prise en charge dun premier pisode de pneumothorax spontan primaire (PSP) (selon [25]).
Cathter de petit calibre + valve de Heimlich (aspiration applique si mauvaise tolrance)
Radiographie du thorax 24 h
chec
Succs
Radiographie du thorax 48 h
chec Arrt de la fuite Aspiration (-20 cm H2O) Cathter laiss en place sans aspiration pendant 24 h Retrait du cathter sans preuve de clampage
Suivi/j
Fuite persistante
Sortie du patient le mme jour avec radiographie du thorax dans les 24-48 h
Pleurodse
impliqus dans cette pleurodse incluent : lactivation en cascade des marqueurs de la coagulation au niveau pleural, des dpts de fibrine, lactivation, le recrutement et la prolifration des fibroblastes, le dpt de collagne [29]. Bien que le mcanisme pathognique exact ainsi que les facteurs influenant lvolution de la pleurodse ne soient pas parfaitement connus, il est clair que lagent sclrosant doit atteindre le maximum de surface possible du msothlium afin dobtenir une symphyse optimale. Abrasion pleurale Il existe peu dtudes concernant les pleurodses ralises par abrasion la compresse sans ralisation dun geste de rsection de bulles ou blebs (ELC). Les tudes ralises sur lanimal montrent cependant que compare aux ttracyclines, au talc, au neodymium:yttrium-aluminium-garnet laser photocoagulation (yagLaser), lefficacit 1 mois serait quivalente au talc insuffl [30]. En revanche, cette technique sest avre avoir une efficacit infrieure au talc insuffl, au talc instill et labrasion par thoracotomie lorsquelle tait ralise par thoracoscopie [31]. Instillation intrapleurale dagents sclreux : talc Le talc reste lagent sclrosant le plus efficace et le moins cher [30-33]. Hormis aux tats-Unis, le talc strile, calibr, pur est largement utilis pour la prvention des rcidives [34-38]. Les douleurs thoraciques et la fivre sont, comme pour les autres agents sclrosants, les effets secondaires mineurs les plus frquents. Parmi les effets majeurs, des cas de dtresse respiratoire fatale ont t dcrits aprs talc insuffl ou instill sous forme de bouillie talque [39-41]. Une revue de la littrature retrouve un accident respiratoire aigu aprs talcage dans 0,15 % des cas de patients (1/659) traits pour pneumothorax spontan [42] . Les causes peuvent tre multiples, en rapport ou non avec les particules de talc. Il a
ainsi t avanc que les particules de talc pouvaient atteindre la circulation sanguine systmique via le systme lymphatique pleural. Plusieurs tudes ralises chez lanimal ont en effet mis en vidence la prsence de particules de talc dans divers organes aprs administration intrapleurale, phnomne dpendant cependant du calibre des particules [43-45]. Une autre explication pourrait tre en rapport avec linflammation pulmonaire induite par le transfert transpleural des particules de talc [46]. Cependant ces rsultats ont t obtenus sur des animaux de petite taille, et du fait des variations dpaisseur de la plvre viscrale, une extrapolation lhomme est sans doute prmature. En fait lexplication la plus plausible serait une rponse inflammatoire systmique aprs administration de talc induite par labsorption de cytokines produites au niveau de la cavit pleurale. Dans ce modle, le calibre des particules de talc est au premier plan, les particules de petites tailles induisant une inflammation systmique plus importante que les particules de plus gros calibre [47, 48]. Pour finir, si le talc reste dans la cavit pleurale un temps prolong aprs son administration, il na peu ou pas deffets long terme et notamment sur la fonction respiratoire [35, 49].
Thoracoscopie dite mdicale

Elle est ralise sous anesthsie locorgionale ou gnrale, chez un sujet en ventilation spontane. Elle permet la visualisation de lanomalie responsable de la fuite arienne, et selon son importance, faire indiquer un traitement chirurgical. Elle permet en outre la prvention des rcidives du pneumothorax par loblitration de lespace pleural ou pleurodse. Celle-ci est assure par linsufflation de talc calibr arosolis. Cette pleurodse au talc est efficace. Un drainage thoracique aspiratif complte le procd. Les rcidives surviennent dans environ 10 % des cas dans les sries regroupant pneumothorax spontan primaire et pneumothorax spontan secondaire. Une tude
europenne multicentrique contrle a montr la supriorit dune thoracoscopie mdicale avec talcage compare un simple drainage thoracique en termes defficacit immdiate et long terme, de prvention des rcidives et du cot de la prise en charge [32].
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Vidothoracoscopie et thoracotomie
Elles sont ralises sous anesthsie gnrale et ncessitent une intubation endotrachale avec une sonde double canal afin dexclure le poumon opr du circuit de ventilation. La voie dabord est reprsente par trois trocarts en triangulation dans le cas de la vidothoracoscopie, et une thoracotomie antrolatrale dpargne musculaire dans le 4e espace intercostal dite thoracotomie axillaire dans le cas dune chirurgie ouverte [50-53]. Elles permettent, outre la visualisation de lanomalie responsable de la fuite arienne, son traitement local par lectrocoagulation, laser, suture, ligature ou agrafage. La prvention des rcidives repose sur labrasion ou lablation de la plvre (pleurectomie). Contrairement au talcage, le site dune pleurodse mcanique peut tre choisi par loprateur, en rgle au sommet du thorax en regard des zones pulmonaires pathologiques. La morbidit des procds chirurgicaux est plus leve que celle du talcage par thoracoscopie mdicale . Elle comprend notamment un risque hmorragique non ngligeable li au procd de pleurodse. L encore, un drainage thoracique aspiratif complte lintervention. La thoracotomie permet dobtenir les meilleurs rsultats puisque les rcidives ne surviennent que dans environ 1 2 % des cas. La vidothoracoscopie a lavantage principal de rduire la ranon cicatricielle et les douleurs postopratoires, mais son efficacit est moindre (5 % de rcidives) [54, 55].
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Conclusion
La physiopathologie du pneumothorax spontan est mal connue et les options thrapeutiques sont multiples et mal codifies. Toutefois, on peut dire que sa survenue est lie dans les deux sexes au tabagisme et cet pisode respiratoire aigu doit tre un motif dincitation larrt du tabac. Le but de la prise en charge est dvacuer lair et dans le cas dune rcidive de prvenir dautres pisodes. Il est actuellement acquis quen cas de premier pisode, en fonction de limportance du pneumothorax spontan et des symptmes, lobservation ou laspiration (exsufflation) taient les mthodes de choix pour la prise en charge [22, 24]. En cas dchec dune aspiration, un drain thoracique doit tre insr et le patient adress un centre spcialis car la mise en place dun drain thoracique peut entraner des complications srieuses [56-58]. Les patients doivent alors tre informs quune symphyse chirurgicale est ralisable ainsi quun simple talcage pleural par thoracoscopie afin de prvenir les rcidives sans augmenter la dure dhospitalisation par rapport la simple mise en place dun drain [32]. Dans le cas dun pneumothorax spontan secondaire avec potentiellement un risque de dtresse respiratoire, un traitement pour prvenir les rcidives est souhaitable par talcage sous thoracoscopie ou approche chirurgicale [59-61]. Concernant la chirurgie du pneumothorax spontan, il ny a pas de preuve que la rsection des blebs ou bulles apporte un bnfice, lexception des bulles gantes ou lorsquil existe une fuite vidente comme dans les pneumothorax persistants [62].
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P. Astoul, Professeur (philippe.astoul@mail.ap-hm.fr). Dpartement des maladies respiratoires, unit doncologie thoracique, Hpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France. P. Thomas, Professeur. Service de chirurgie thoracique, ple thorax, Hpital Sainte-Marguerite, 270, boulevard de Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Astoul P., Thomas P. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant un pneumothorax spontan. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0695, 2008.

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie

M. Bonay esponsable dhypoxie tissulaire, lhypoxmie a des consquences nfastes pour lorganisme. La mise en vidence dune hypoxmie par la gazomtrie artrielle peut ncessiter une prise en charge urgente en milieu spcialis selon son degr de gravit. Dans tous les cas, la recherche dune tiologie simpose an de dbuter le traitement spcique mais ne doit pas retarder loxygnothrapie. Lhypoventilation alvolaire, les troubles de distribution du rapport ventilation/perfusion pulmonaire, le shunt vrai et les troubles de diffusion travers la membrane alvolocapillaire sont les principaux mcanismes responsables dhypoxmie. Dans la plupart des cas, linterrogatoire, lexamen clinique et lanalyse dexamens complmentaires non invasifs suffisent au diagnostic tiologique. La prise en charge thrapeutique associe le traitement tiologique loxygnothrapie selon certaines rgles de prescription.
6-0655
Mots-cls : Hypoxmie ; Gaz du sang ; Hypoventilation alvolaire ; Effet shunt ; Shunt vrai ; Diffusion alvolocapillaire ; Insuffisance respiratoire chronique ; Oxygnothrapie
Introduction
La dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie est diffrente selon le caractre aigu ou chronique de celle-ci. Cet article abordera essentiellement le cas de lhypoxmie subaigu ou chronique (lhypoxmie aigu est dveloppe dans le cadre de linsuffisance respiratoire aigu). Linterrogatoire et lexamen clinique, les gaz du sang, la radiographie pulmonaire et llectrocardiogramme permettent dvaluer la gravit de lhypoxmie et didentier, avec les preuves fonctionnelles respiratoires, les pathologies les plus frquemment en cause. Cette dmarche diagnostique est essentielle an de proposer un traitement tiologique, mais elle ne doit pas retarder le traitement symptomatique (oxygnothrapie) dans les situations critiques. Chez lhomme comme chez tous les mammifres, lapport doxygne (O2) la mitochondrie est indispensable au mtabolisme arobie et lintgrit cellulaire. En labsence de systme de stockage dans les tissus, seul un apport permanent dO2 adapt aux besoins mtaboliques permet dviter la production dacide lactique par le mtabolisme anarobie. Une diminution de la pression partielle dO2 dans les tissus (hypoxie tissulaire) peut aboutir au dysfonctionnement dun organe, voire la mort. Schmatiquement, le transport de lO2 de lair ambiant vers la mitochondrie dpend principalement : de la ventilation alvolaire, de ladquation de la ventilation la perfusion pulmonaire, de la quantit dhmoglobine disponible et de son affinit pour lO2, du dbit cardiaque et du dbit capillaire intratissulaire (Fig. 1). [1]
Mcanismes physiopathologiques
Les trois mcanismes physiopathologiques les plus impliqus dans la gense dune hypoxmie sont : lhypoventilation alvolaire, les troubles de distribution du rapport ventilation/perfusion (VA/Q) et les shunts (courts-circuits vasculaires droit-gauche et courts-circuits intrapulmonaires). Le rle des troubles de la diffusion classiquement invoqu est plus discut dans les causes dhypoxmie franche. Enn, la diminution de la pression partielle inspire doxygne (PiO2) est une situation moins frquente, lie lenvironnement.
Hypoventilation alvolaire
Lhypoventilation alvolaire peut tre dnie comme un dfaut de renouvellement des gaz alvolaires ncessaire au maintien dune PaCO2 normale. Lhypoventilation alvolaire pure est une cause peu frquente dhypoxmie en pratique clinique. Dans la plupart des cas, lhypoventilation alvolaire est associe une ou plusieurs autres causes dhypoxmie. Lhypoventilation alvolaire pure est habituellement lie une dpression du systme nerveux central par intoxication mdicamenteuse ou une pathologie neuromusculaire touchant les muscles respiratoires. La ventilation totale dun patient est le produit de la frquence respiratoire par le volume courant. Elle est mesure au cours de lexpiration (les volumes inspirs et expirs sont peu prs les mmes) et est appele ventilation expire par minute ou VE. VE (l min1) a deux composantes : la ventilation alvolaire (VA) qui contribue llimination du CO2 et la ventilation de lespace mort (VD) qui ne participe pas cette limination. Ainsi : VE = VA + VD ltat stable, la production de CO2 (V CO2) est gale la quantit totale de CO2 expire en ml min1. La quantit de CO2 limine est dtermine par la ventilation alvolaire (VA) et la concentration fractionnaire de CO2 dans le gaz alvolaire (FACO2). Lespace mort nintervient pas car il ne participe pas aux changes gazeux. Ainsi : VCO2 (ml min1) = VA FACO2 Cette quation peut tre modie et exprime avec les units de mesure habituelles :
Dfinition de lhypoxmie
La pression partielle artrielle en oxygne (PaO2) est un indicateur facilement accessible de lefficacit de lchangeur pulmonaire dont la nalit est loxygnation tissulaire. Habituellement, lhypoxmie est dnie par une diminution de la PaO2 lors de la mesure des gaz du sang (Tableau 1). [2, 3] Elle constitue lune des quatre causes dhypoxie tissulaire avec lanmie, lhypoxie de stase (diminution du dbit sanguin local ou cardiaque) et lhypoxie histotoxique (altration de la respiration mitochondriale par intoxication par exemple).
6-0655 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie
PaO2 (98 mmHg)
SaO2 (98 %) Hb (15 g dl-1)
CaO2 (200 ml l-1) Qt (5 l min-1)
TaO2 (1000 ml min-1)
Poumons et cur
PiO2 humidifi (150 mmHg) PiO2 (160 mmHg) capillaire artre
Tissus
veine interstitium Consommation d'O2 (250 ml min-1) Production d'O2 (200 ml min-1)
Shunt 2-3 % cellule Ventilation minute (7,5 l min-1) mitochondries (PO2 = 1 10 mmHg
PAO2 (105 mmHg)
PvO2 (40 mmHg)
SvO2 (75 %) Hb (15 g dl-1)
. Qt (5 l min-1) CvO2 (150 ml min-1)
TvO2 (750 ml min-1)
Figure 1 Transport de loxygne de lair ambiant vers la mitochondrie (modi daprs1). Les valeurs entre parenthses sont donnes titre indicatif pour un sujet sain adulte de 70 kg avec une FiO2 de 0,21, une pression baromtrique 760 mmHg et une pression de vapeur deau dans les voies ariennes 47 mmHg. PiO2 : pression artrielle inspire dO2 ; PAO2 : PO2 alvolaire ; PaO2 : PO2
artrielle ; PvO2 : PO2 du sang veineux ml ; Hb : hmoglobine ; SaO2 : satu ration artrielle de la Hb en O2 ; SvO2 : saturation de lHb en O2 du sang veineux ml ; Qt : dbit cardiaque ; CaO2 : contenu artriel en O2 = 1,34 [Hb] SaO2 + 0,003 PaO2 ; CvO2 : contenu veineux en O2 ; TaO2 : transport artriel en O2 = CaO2 Qt ; TvO2 : transport veineux en O2 = CvO2 Qt.
Tableau 1. Facteurs physiologiques de variation de la pression partielle en O2 du sang artriel (PaO2) (daprs [2, 3])
ge Limites infrieures : 85 mmHg 20 ans 75 mmHg 60 ans (La PaO2 diminue jusqu 70 ans environ puis devient indpendante de lge) Plus la PaCO2 est basse, plus la PaO2 devrait tre leve (hyperventilation) et inversement (hypoventilation) en labsence de pathologie pulmonaire parenchymateuse Par exemple, plus de 68 ans : si PaCO2 = 34,5 mmHg PaO2 normale = 84 7,5 mmHg si PaCO2 = 41 mmHg PaO2 normale = 77 7,5 mmHg 1 200 m (valeur moyenne) : PaO2 = 80 mmHg 20 ans 3 700 m : PaO2 = 64,5 mmHg chez ladulte Diminution de la PaO2 en dcubitus partir de 45 ans Diminution de la PaO2 de 1 mmHg pour une tranche daugmentation de 10 points de lindex de Broca (100 poids/taille (cm) 100)
PA O2 = PI O2
PA CO2 R
PaCO2
(o PACO2 = PaCO2 ; PIO2 = FiO2 (PB PH2O) avec PB = pression baromtrique et PH2O = pression de vapeur deau dans les voies ariennes 37 C). [4] Lhypoxmie associe lhypoventilation ne rsulte pas dune dfaillance des changes gazeux mais dune inadaptation de la pompe ventilatoire dans la plupart des cas. Une diffrence (ou gradient) alvolo-artrielle en PO2 [(A-a) O2] normale (cest--dire infrieure 15 mmHg ou plus simplement une somme PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg) est le tmoin de lefficacit des changes gazeux et permet de distinguer une hypoventilation alvolaire dune autre cause dhypoxmie.
Altitude
Troubles de la distribution des rapports ventilation/perfusion (VA/Q)

La mauvaise harmonisation de la ventilation et du dbit sanguin pulmonaire est responsable de la plupart des perturbations des changes gazeux. Le poumon nest pas constitu dune simple unit dchange gazeux mais comporte plusieurs millions dunits perfuses en parallle et ventiles la fois en parallle et en srie. Cette distribution complexe de la ventilation et de la perfusion sanguine est inuence par des modications physiologiques comme le changement de position et les variations de volumes pulmonaires par exemple, mais galement par la pathologie. Le rapport VA/Q peut varier de zro (zone perfuse mais non ventile, ou shunt) linni (zone ventile mais non perfuse, ou espace mort). Ce rapport est un dterminant majeur de la composition gazeuse (PO2 et PCO2) du sang terminocapillaire au niveau dune unit pulmonaire. En pathologie, quatre grands types danomalies du rapport VA/Q peuvent tre observs : leffet shunt o VA/Q est diminu (units pulmonaires perfuses mais mal ventiles) ; le shunt vrai (abord sparment bien que frquemment associ leffet shunt en clinique) o VA/Q = 0 (units pulmonaires perfuses mais non ventiles) ; leffet espace mort o VA/Q est augment (units pulmonaires ventiles mais mal perfuses) ; lespace mort o VA/Q tend vers linni (units pulmonaires ventiles mais non perfuses).
Posture Poids
VA lmin 1 =
VCO2 ml min 1 PaCO2 mmHg
0,863
La constante 0,863 est ncessaire compte tenu de lexpression de la VCO2 en conditions standard temperature and pressure dry (STPD) et de la VA en conditions body temperature ambient pressure saturated (BTPS). Dans cette quation la PACO2 (PCO2 alvolaire) est assimile la PaCO2 (PCO2 artrielle), ce qui est une approximation vraie pour lensemble des alvoles mais pas pour toutes. La relation entre la ventilation alvolaire et la PaCO2 est dune importance fondamentale. Elle indique, par exemple, que lorsque la ventilation alvolaire est divise par deux, la PaCO2 double (si VCO2 reste inchange). Ainsi, lors dune hypoventilation alvolaire, lhypoxmie saccompagne dune hypercapnie. La relation entre la baisse de la PaO2 et laugmentation de la PaCO2 produite par lhypoventilation peut tre prdite par lquation des gaz alvolaires si lon connat la teneur en oxygne du gaz inspir et la valeur du quotient respiratoire R (rapport production de CO2/consommation dO2 ; dpendant du mtabolisme des tissus et normalement gal 0,8). La forme simplie de lquation des gaz alvolaire peut scrire :
Effet shunt Leffet shunt correspond la perfusion dunits pulmonaires dont la ventilation est diminue (Fig. 2). Les territoires bas VA/Q contribuent lhypoxmie contrairement aux territoires hauts VA/Q. Des zones bas rapport VA/Q se
Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie - 6-0655
VA
Q 1 normal 2 effet shunt 3 shunt vrai 4 espace mort
Figure 2 Reprsentation schmatique des anomalies de la ventilation et de la perfusion pulmonaire. 1. Rapport ventilation/perfusion (VA/Q) normal. 2. Diminution du rapport VA/Q (effet shunt) par diminution de la ventilation (obstruction des voies ariennes). 3. Persistance de la perfusion en labsence de ventilation
dveloppent le plus souvent lors des bronchopneumopathies chroniques obstructives ou des pathologies interstitielles pulmonaires. Cependant, ces zones bas VA/Q peuvent galement tre observes lors de laugmentation de la perfusion de territoires normalement ventils. Cette situation peut survenir lors de lembolie pulmonaire au cours de laquelle le dbit sanguin des territoires vasculaires obstrus est redistribu dans les zones saines. Des rexes locaux interviennent pour attnuer les ingalits du rapport VA/Q. Laugmentation de la PCO2 dans les voies ariennes entrane un relchement des muscles lisses bronchiolaires qui tend augmenter la ventilation locale. Un autre rexe appel vasoconstriction hypoxique intervient dans la rgulation des rapports VA/Q. Lapparition dune zone perfuse mal ventile entrane une hypoxie alvolaire. Cette hypoxie alvolaire induit une contraction des muscles lisses des parois des petites artrioles adjacentes et permet la diminution de la perfusion. Ainsi, la vasoconstriction hypoxique tend corriger leffet shunt mais peut avoir des consquences dltres au long cours en favorisant lhypertension artrielle pulmonaire et linsuffisance ventriculaire droite. Le dveloppement dingalits du rapport ventilation/perfusion retentit sur lensemble des changes gazeux du poumon, cest--dire sur sa capacit capter lO2 et rejeter le CO2. Les contenus en O2 (CO2, dnition Fig. 1) et en CO2 (CO2) des capillaires pulmonaires terminaux de chaque alvole sont dtermins par les pressions partielles de ces gaz dans les alvoles (identiques celles des capillaires terminaux) et par les courbes de dissociation de lhmoglobine pour ces deux gaz. La composition nale dpend non seulement des contenus en O2 et en CO2 mais aussi du niveau de perfusion de chaque compartiment alvolaire. On pourrait donc sattendre retrouver une hypoxmie avec hypercapnie chez les patients prsentant des ingalits VA/Q. En ralit, une faible lvation de la PaCO2 active les chmorcepteurs et stimule la ventilation minute qui agit essentiellement sur les territoires dj correctement ventils. Laugmentation de la ventilation augmente la PO2 alvolaire mais apporte peu de contenu en O2 au capillaire pulmonaire. linverse, le CO2 est plus facilement limin par lhyperventilation. Ainsi, une augmentation de la ventilation globale chez un patient prsentant des anomalies des rapports VA/Q vite lhypercapnie mais ne corrige pas lhypoxmie. Classiquement, leffet shunt se traduit par une hypoxmie associe une hypocapnie lors de la mesure des gaz du sang. Si les ingalits des VA/Q augmentent de faon importante, laugmentation de ventilation requise peut tre suprieure aux capacits maximales du patient. Lorsque le travail respiratoire dpasse un niveau tolrable, la PaCO2 augmente jusqu un nouvel tat dquilibre. [4] En dehors de lhypoventilation alvolaire, toutes les causes dhypoxmie induisent une hyperventilation compensatoire responsable dhypocapnie. Lapparition dune hypercapnie est le tmoin dune fatigue musculaire dans la plupart des cas.
(VA/Q = 0, shunt vrai). Le sang veineux ml traverse le capillaire pulmonaire sans participer aux changes gazeux. 4. Ventilation dunit pulmonaires non perfuses (VA/Q tend vers linni, espace mort).
pathologie au cours de laquelle la destruction du lit capillaire alvolaire est souvent suprieure la diminution de la ventilation, est une autre cause trs frquente de haut rapport VA/Q. Dans leffet espace mort, lhypoxmie est dautant plus profonde que le nombre dalvoles ne participant plus aux changes gazeux est important.
Shunt vrai
Le shunt correspond au passage de sang veineux dans le systme artriel sans avoir travers les zones ventiles du poumon. En situation normale, une partie du sang des artres bronchiques est drain par les veines pulmonaires et une petite quantit de sang veineux coronarien se drane dans le ventricule gauche travers les veines de Thbsius. Cet apport de sang appauvri en O2 correspond au shunt physiologique droit-gauche estim 2-3 % du dbit cardiaque. En pathologie, le shunt peut provenir de communications entre le cur droit et le cur gauche, de stules artrioveineuses pulmonaires ou de sang veineux ml ayant travers des zones pulmonaires non ventiles ( Fig. 2). La diminution de la PaO2 rsulte de lapport de sang non enrichi en O2. Physiologiquement, le shunt est dni par la persistance dun gradient alvoloartriel en O2 ([A-a] O2) lev malgr linhalation dO2 pur. Dans le cas des shunts intrapulmonaires, labsence totale de ventilation (atlectasies et dmes pulmonaires quelle quen soit lorigine) saccompagne dun certain dbit de perfusion. Le sang capillaire circule au contact dalvoles non fonctionnelles, ce qui explique linefficacit de lO2 pur corriger lhypoxmie. Malgr ce court-circuit, la PaCO2 nest pas augmente habituellement. En effet, la stimulation des chmorcepteurs par lhypoxmie entrane une hyperventilation qui, mme si elle est modre, suffit normaliser la PaCO2. Lors dun test dhyperoxie, il faut sassurer que la FiO2 soit rellement 100 % car les rsultats des gaz du sang observs lors dun effet shunt svre peuvent tre identiques ceux dun shunt tant que lO2 nest pas administr ltat pur. Aprs 30 minutes de ventilation avec une FiO2 de 100 %, toutes les alvoles sont supposes contenir de lO2 pur. Ainsi, lorsque le shunt est provoqu par laddition de sang veineux ml v (sang artriel pulmonaire) au sang provenant des capillaires c (sang veineux pulmonaire), le dbit relatif du shunt peut tre calcul. Le dbit total dO2 est le dbit sanguin total (QT) multipli par le contenu artriel en O2 (CaO2). Ce dbit doit tre gal la somme des dbits dO2 dans le sang shunt ( Qs CvO2 ) et le sang capillaire terminal [QT - QS] Cc O2). Ainsi : QT CaO2 = (Qs C v O2) + (QT Qs) Cc O2 Le pourcentage de shunt peut donc tre calcul par la formule : QS / QT = ( Cc O2 CaO2 ) / ( Cc O2 CvO2 ) 100 Sous FiO2 100 %, linuence des ingalits du rapport VA/Q, de la diffusion et de la Pv02 sur le rapport QS/QT disparaissent. Pour ce calcul, on admet que la PO2 dans le sang capillaire terminal (PcO2) est quivalente la PAO2 calcule (cf. quation des gaz alvolaires) et on dduit la saturation en O2 de c (ScO2) grce une courbe standard de dissociation de lhmoglobine. CcO2 sera obtenu en multipliant Sc O2 au contenu du sang concentration normale dhmoglobine (20 ml dO2 100 ml1). Linhalation dO2 pur est une mthode trs sensible de mesure du shunt. En effet, compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2, lorsque la PO2 est leve (pente faible), une petite diminution du contenu artriel en O2 entrane une baisse relativement importante de la PO2.
Espace mort et effet espace mort

Lespace mort correspond au volume dair ayant pntr dans le poumon qui ne participe pas aux changes gazeux alvolocapillaires (espace mort anatomique des voies ariennes de conduction et espace mort alvolaire non perfus, Fig. 2). Leffet espace mort rsulte de la diminution de la perfusion dunits alvolaires qui restent ventiles. Les territoires o sige une obstruction vasculaire (embolie, thrombose) dveloppent un haut rapport VA/Q, voire un espace mort suivant le degr datteinte vasculaire. Lemphysme pulmonaire,
Cependant, il faut noter que linhalation dO2 pur peut entraner des atlectasies par absorption dans les alvoles peu ventiles mais perfuses (remplacement de lazote alvolaire, gaz peu soluble qui vite le collapsus, par lO2 pur). Ces atlectasies peuvent aboutir une surestimation du shunt par lpreuve dhyperoxie. [4]
Troubles de la diffusion
La diffusion dun gaz en phase liquide ou dans un fragment tissulaire obit la loi de Fick dans laquelle interviennent la surface et lpaisseur de la couche de tissu traverse. Certaines pathologies (pneumopathies inltratives diffuses, brose pulmonaire) entranent des altrations histologiques de la membrane alvolocapillaire (augmentation dpaisseur par exemple) qui gnent le transfert de lO2 de lalvole vers le sang capillaire. Ces altrations de la membrane alvolocapillaire sont susceptibles de diminuer la diffusion de lO2 surtout lexercice du fait dune diminution du temps de transit capillaire en rapport avec laugmentation du dbit cardiaque. Le rle des troubles de la diffusion dans la gense de lhypoxmie reste discut, les anomalies du rapport VA/Q ayant probablement une responsabilit plus importante.
ranimation. Linspection peut mettre en vidence des signes de lutte tel quun tirage avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ou un balancement thoracoabdominal. Lexamen recherche une cyanose, des sueurs, une tachycardie suprieure 120 par minute, un pouls paradoxal ou des signes dtat de choc (marbrures, hypotension artrielle, oligoanurie). Le retentissement neurologique doit tre valu en recherchant des signes dencphalopathie respiratoire (astrixis, agitation ou somnolence, voire coma). Linspection peut rvler la prsence de dformations thoraciques (cyphoscoliose) ou un hippocratisme digital (dilatation des bronches, brose pulmonaire, cancer bronchopulmonaire, cardiopathie et cirrhose hpatique pouvant tre lorigine dune hypoxmie). La palpation et la percussion thoracique peuvent orienter vers un foyer de condensation alvolaire ou un panchement pleural liquidien. Lauscultation pulmonaire peut mettre en vidence des rles sibilants, des ronchus, des crpitants. Lauscultation cardiaque peut objectiver un souffle de valvulopathie, un frottement pricardique, des bruits de galop gauche. La recherche de signes cliniques dinsuffisance cardiaque droite (dme des membres infrieurs, turgescence jugulaire, reux hpato-jugulaire) et de phlbite des membres infrieurs est systmatique.
Diminution de pression partielle inspire doxygne

Lhypoxmie secondaire la respiration dun mlange gazeux faible FiO2 est rare. Elle peut survenir en cas daccumulation dautres gaz (pice enfume, dgagement de CO2 ou de mthane dans les mines) ou de consommation de lO2 (incendie). En altitude, la baisse de la pression atmosphrique entrane une baisse de la PO2 inspire alors que la composition de lair nest pas modie (FiO2 = 0,21).
lectrocardiogramme
Llectrocardiogramme peut rvler des anomalies vocatrices de cardiopathie (ischmique, rythmique ) suggrant que lhypoxmie pourrait tre due un dme pulmonaire hmodynamique. Des anomalies compatibles avec une embolie pulmonaire (dviation axiale droite, aspect S1Q3) peuvent tre observes.
Autres mcanismes dhypoxmie

Si la PO2 dans le sang veineux ml (PvO2) diminue, lalvole devra fournir plus dO2 au sang capillaire pulmonaire que si la PvO2 tait normale. ventilation constante, la PaO2 devrait donc diminuer. Dans les conditions normales, la diminution de la PvO2 entrane une augmentation plus importante de la ventilation que de la perfusion pulmonaire et la PaO2 reste normale. En prsence de trouble de la distribution des rapports VA/Q ou de shunt vrai, les changes gazeux dj perturbs ne pourront pas sadapter la diminution de la PvO2. Thoriquement, la diminution de la P v O 2 peut sobserver lorsque la consommation dO2 augmente dbit cardiaque constant, lorsque le dbit cardiaque diminue consommation dO2 constante et lorsque le contenu artriel en O2 diminue dbit cardiaque et consommation dO2 constants.
Radiographie thoracique
La dcouverte dune hypoxmie impose lanalyse dtaille de la radiographie thoracique (clichs de bonne qualit, en inspiration, de face et de prol). Des anomalies parenchymateuses (syndrome interstitiel, hyperclarts, atlectasie), paritales (ascension dune coupole diaphragmatique, cyphoscoliose, panchement pleural liquidien) ou une augmentation de lindex cardiothoracique doivent tre recherches. Une radiographie thoracique normale peut orienter vers une embolie pulmonaire, une pathologie musculaire ou une obstruction des voies ariennes suprieures.
Dmarche diagnostique devant une hypoxmie de repos

La dmarche diagnostique devant une hypoxmie de repos dpend du contexte clinique. Les hypoxmies graves observes dans linsuffisance respiratoire aigu ncessitent une prise en charge rapide en ranimation o des moyens dinvestigation invasifs peuvent tre ncessaires au diagnostic tiologique. En situation moins aigu, linterrogatoire, lexamen clinique, la radiographie pulmonaire et les preuves fonctionnelles respiratoires permettent didentier la cause de lhypoxmie.
Biologie
Les examens biologiques peuvent tre utiles lorientation diagnostique mais dpendent du contexte. Ainsi, le dosage des D-Dimres est classiquement ralis en cas de suspicion dembolie pulmonaire.
Explorations fonctionnelles respiratoires

Dans la plupart des cas, les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) sont demandes pour explorer une dyspne en dehors de tout contexte durgence. En routine, les EFR comportent la mesure des volumes pulmonaires et des dbits ventilatoires forcs, la mesure des gaz du sang et de la capacit de transfert de loxyde de carbone. Lhypoxmie est souvent mise en vidence loccasion de cette exploration (ou suspecte lors de loxymtrie de pouls en prsence dune baisse de la saturation en O2 de lhmoglobine cf. Tableau 2) et rattache ou non une anomalie ventilatoire. Les EFR permettent de prciser le type danomalie ventilatoire (obstructive ou restrictive) au cours dune maladie respiratoire ou dune maladie extrapulmonaire susceptible de retentir sur lappareil respiratoire. Le transfert de loxygne travers la membrane alvolocapillaire pulmonaire est valu par la mesure de la capacit de transfert de loxyde de carbone (CO). Schmatiquement, la rsistance pulmonaire au transfert du CO (1/TLco) est la somme de la rsistance membranaire et de la rsistance intracapillaire : 1/TLco = 1/Dm + 1/hVc (o TLco : transfert pulmonaire du CO, Dm : diffusion membranaire, Vc : volume sanguin capillaire pulmonaire, h : affinit entre CO et hmoglobine). Ces mesures dpendent de la surface dchange (do lintrt du coefficient de transfert du CO [TLco/VA] en cas de diminution du volume alvolaire), de la distribution des rapports VA/Q et du dbit cardiaque. En pratique, cet examen est utile au diagnostic et la surveillance des pathologies interstitielles pulmonaires. Une diminution isole de la TLco associe une hypoxmie peut galement faire voquer le diagnostic de maladie thromboembolique pulmonaire. Ltude de la mcanique respiratoire, lexploration des muscles respiratoires et de la commande ventilatoire, les preuves dexercice peuvent tre utiles au diagnostic tiologique dune hypoxmie mais ne sont pas demands en premire intention.
Interrogatoire
Linterrogatoire permet de prciser les facteurs de risque et antcdents du patient : ge, intoxication (tabac, alcool, toxicomanie intraveineuse), exposition professionnelle, animaux domestiques, pathologies connues (respiratoire, cardiovasculaire, neurologique et hpatique) et traitements. Gnralement, lhypoxmie saccompagne dune dyspne. Linterrogatoire prcise son mode dinstallation (brutal ou progressif avec ou sans accalmie) et ses circonstances de survenue. Une dyspne de dcubitus (orthopne) peut orienter vers un dme pulmonaire, voire plus rarement vers une paralysie phrnique. Une dyspne en position orthostatique (platypne) voque plutt un syndrome hpatopulmonaire. Une dyspne paroxystique nocturne ou survenant dans des conditions particulires (unit de lieu, facteurs dclenchants climatiques, saisonniers) oriente vers un asthme. La toux, lexpectoration, la perception de sifflements respiratoires et les douleurs thoraciques seront galement recherches et caractrises linterrogatoire.
Examen clinique
Lexamen clinique est la premire tape de lvaluation de la gravit dune hypoxmie. Les signes de mauvaise tolrance doivent tre recherchs an de ne pas retarder la mise en uvre de thrapeutiques durgences, voire dune
Tableau 2. Mesure transcutane de la saturation en O2 de lhmoglobine par oxymtrie de pouls (SpO2)

Mthode base sur la diffrence dabsorption de la lumire (rouge et infrarouge) en fonction de loxygnation de lhmoglobine Capteur digital ou au lobe de loreille Prcision de 2 5 % (par rapport la SaO2) pour une SpO2 de 70 100 % Ncessite un tat circulatoire stable avec pouls artriel suffsant Ne dtecte pas une baisse de SaO2 lie la prsence dHbCO Mesure fausse par le vernis ongles, une lumire ambiante trop intense Mesure non able en cas dhmoglobinopathie (selon certains auteurs, la pigmentation de la peau interviendrait galement) Ne dtecte pas lhypoxmie modre ni lhyperoxie ; ne tient pas compte de la PaCO2 Valeur normale : SpO2 > 96 % Intrt pour lorientation vers une hypoxmie devant une dyspne, la dtection des dsaturations lors du sommeil, le test dexercice, la surveillance continue de la SpO2 (mais mesure de la SaO2 par gaz du sang artriel ncessaire en cas de valeur faible) Autres examens
Les autres examens complmentaires sont galement raliss en fonction du contexte : scintigraphie pulmonaire, chographie cardiaque, scanner thoracique, angiographie pulmonaire
Trouble ventilatoire obstructif

Au cours des BPCO, lhypoxmie est principalement lie un trouble de la distribution des rapports VA/Q. Seule la technique des gaz inertes non utilisable en routine permet de dterminer la rpartition des rapports VA/Q et danalyser la contribution dune distribution anormale dans lhypoxmie. Les donnes spiromtriques (volume expiratoire maximale seconde [VEMS]) des patients prsentant une BPCO ne sont pas corrles lhypoxmie. Cependant, chez les patients dont le VEMS est suprieur 50 % de la thorique, la valeur prdictive ngative davoir une PaO2 infrieure 55 mmHg est estime 96 %. [5]
Trouble ventilatoire restrictif

Au cours des pathologies restrictives interstitielles pulmonaires (brose pulmonaire), lhypoxmie survient leffort avant de devenir permanente. Lhypoxmie est, dans ce cas, lie un trouble de diffusion (corrl la diminution de la capacit de transfert du CO) associ un trouble de distribution des VA/Q. [6, 7] Au cours de lvolution des broses, la distensibilit du parenchyme diminue par rduction du nombre dalvoles fonctionnelles (remplies dinltrats inammatoires ou remplaces par du tissu breux). Grce une hyperventilation compensatoire par augmentation de la frquence respiratoire, la PaCO2 reste normale, voire basse tant que le patient reste capable daugmenter son travail respiratoire. Le cas de lobsit mrite dtre individualis. Une hypoxmie modre est frquente chez les obses. Elle nest pas proportionnelle lindex de masse corporelle (poids/taille2) vraisemblablement en raison dune rpartition variable des graisses au niveau thoracique et abdominal. Cette hypoxmie sans hypercapnie et sans anomalie spiromtrique franche disparat le plus souvent au test dhyperventilation volontaire mais est aggrave par le dcubitus dorsal. Elle est lie un trouble de la distribution des VA/Q par diminution de la ventilation des bases pulmonaires secondaire lobsit avec une perfusion relativement bien conserve.
Diagnostic tiologique
Dans la plupart des cas, lexamen clinique, la radiographie thoracique et les EFR permettent didentier les pathologies les plus frquemment responsables dhypoxmie. Il sagit des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) (asthme, bronchite chronique obstructive, emphysme pulmonaire et dilatations des bronches) et des pathologies restrictives ou neuromusculaires qui reprsentent respectivement 70 et 30 % des causes dinsuffisance respiratoire chronique en France en dehors des pathologies respiratoires du sommeil. Une dmarche simplie pour linterprtation dune hypoxmie est propose dans la Fig. 3. Les principales tiologies des hypoxmies sont classes par mcanisme physiopathologique dans le Tableau 3. Il faut cependant noter que plusieurs mcanismes physiopathologiques peuvent tre impliqus dans la survenue dune hypoxmie au cours dune mme pathologie.
Hypoxmie avec hypercapnie

La prsence dune hypercapnie implique lexistence dune hypoventilation alvolaire pure ([A-a] O2 < 15 mmHg et PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg, cf. Hypoventilation alvolaire ) ou dune hypoventilation alvolaire associe une autre cause dhypoxmie ([A-a] O2 > 15 mmHg et PaO2 + PaCO2 < 120 mmHg). Les principales tiologies de lhypoventilation alvolaire sont classes par mcanisme physiopathologique dans le Tableau 3. Lors dune pathologie restrictive paritale (cyphoscoliose ou pathologie neuromusculaire), la capacit de transfert du CO (plus exactement le coefficient de transfert TLco/VA) est normale et lhypoxmie gnralement associe une
Hypoxmie sans hypercapnie

En labsence dhypercapnie, les donnes spiromtriques peuvent permettre dobjectiver un trouble ventilatoire obstructif ou restrictif.
Hypoxmie
PaCO2 < 45 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg et P(A-a) O2 < 15 mmHg ou PaO2 + PaCO2 > 120 mmHg
Spiromtrie Hypoventilation alvolaire associe une autre cause d'hypoxmie
+
Hypoventilation alvolaire pure
Figure 3 Dmarche simplie pour linterprtation dune hypoxmie. P (A-a) O2 : gradient alvolo-artriel en PO2 ; TVO : trouble ventilatoire obstructif ; TVR : trouble ventilatoire restrictif ; TLCO/VA : coeffcient de transfert du CO ; PvO2 : PO2 dans le sang veineux ml.
TVO Pas de TVO Trouble de distribution VA/Q Hypoxmie sans TVO ni TVR Test d'hyperoxie TLCO/VA : Pas de syndrome interstitiel radiologique et TLCO/VA N1 : Hypoventilation alvolaire . . trouble de distribution VA/Q TVR Aigu : pH Chronique : pH N1 ou peu
+
P(A-a) O2 > 150 PaO2 < 500 mmHg Shunt vrai
Trouble de . . distribution VA/Q PvO2 Trouble de diffusion .+ . trouble de distribution VA/Q
Tableau 3. Principales causes dhypoxmie de repos

Hypoventilation alvolaire Atteintes du systme nerveux central dprimant les centres respiratoires Tumeurs, accident vasculaire bulbomdullaire, traumatismes, encphalites, atteinte centrale des pathologies neurologiques Hypoventilation chronique de lobse, hypothyrodie, drogues dprimant le systme nerveux central (narcotiques, alcool, sdatifs), alcalose mtabolique Idiopathiques (syndrome dOndine) Compression ou section de la moelle cervicale (paralysie complte au-dessus de C4), maladie de Parkinson, pathologie des cornes antrieures de la moelle (poliomylite) Polyradiculonvrites, atteintes des nerfs phrniques, myasthnie, polymyosites, toxines (ttanos, botulisme) Cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante, thoracoplastie Fibrose ou calcication pleurale, panchement liquidien ou gazeux Obsit Obstruction des voies ariennes : asthme grave, bronchite chronique obstructive volue(par puisement des muscles respiratoires) Restriction parenchymateuse (lhypoventilation alvolaire ne survient quen cas damputation majeure) : rsection chirurgicale, lsions cicatricielles tendues (tuberculose) Asthme, bronchite chronique obstructive, emphysme pulmonaire, dilatation des bronches Hypoventilations rgionales des pathologies paritales (obsit, dformation thoracique), parenchymateuses (pneumopathies infectieuses) ou bronchiques (corps trangers) Embolie pulmonaire (plusieurs mcanismes), emphysme, vascularites, hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) primitive Trouble de ventilation (atlectasie, infection, dme quelle que soit lorigine) Anvrisme artrioveineux, syndrome hpatopulmonaire tiologies avec HTAP par foramen ovale (FO) permable, communications intracardiaques Sans HTAP : syndrome hpatopulmonaire ; rouverture du FO aprs pneumonectomie, ascension de la coupole droite, panchement pricardique... Pneumopathie inltrative diffuse, brose pulmonaire Embolie pulmonaire, vascularites, HTAP Syndrome hpatopulmonaire
priphriques (lalbumine marque tant retenue dans les vaisseaux pulmonaires chez le sujet sain). La xation extrapulmonaire de lisotope signe la prsence dun shunt (intracardiaque ou intrapulmonaire). Llimination des gaz inertes est une technique essentiellement utilise en recherche permettant de dterminer la part dun trouble de distribution des rapports VA/Q (par rapport au shunt et au trouble de diffusion) lorigine dune hypoxmie. Dans les tiologies dhypoxmie par shunt vrai, tous les troubles de ventilation pulmonaires peuvent tre lorigine de shunt vrai (atlectasie, pneumopathie infectieuse, dme pulmonaire par insuffisance cardiaque gauche ou dme lsionnel, etc.). Les shunts intracardiaques ncessitent une hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) pour devenir droit-gauche et hypoxmiants. Les causes de shunts extrapulmonaires sans HTAP sont les cas particuliers de rouverture du foramen ovale [9] et le syndrome hpatopulmonaire (SHP). Le syndrome hpatopulmonaire (SHP) est dni par la triade : maladie hpatique, lvation du gradient alvolo-artriel en O2 ([A-a] O2 > 20 mmHg) ou PaO2 < 70 mmHg et dilatations vasculaires intrapulmonaires (rvles par chographie de contraste et scintigraphie pulmonaire de perfusion lalbumine marque). Lhpatopathie est le plus souvent une cirrhose. Une hypertension portale sans maladie hpatique doit aussi tre recherche. Lhypoxmie observe dans le SHP est complexe et multifactorielle associant des degrs divers des shunts (surtout intrapulmonaires diffus ou localiss ; les shunts portopulmonaires et pleuropulmonaires tant rares et peu hypoxmiants), des troubles de distribution des VA/Q et des modications des changes gazeux intrapulmonaires par dilatation des capillaires pulmonaires (effet diffusion-perfusion). Une hyperproduction de monoxyde dazote (NO) serait implique dans la vasodilatation pulmonaire qui caractrise le SHP. Cette hypothse pourrait tre la base de nouveaux traitements et constituer une alternative la transplantation hpatique, seule thrapeutique actuellement capable de corriger lhypoxmie. [10]
Altration de la fonction neuromusculaire
Pathologie de la cage thoracique Hypoventilation alvolaire pulmonaire (associe une autre cause dhypoxmie)
Trouble de la distribution des rapports VA/Q
Diminutions locales de la ventilation (effet shunt)
Shunt vrai
Diminutions locales de la perfusion (effet espace mort) Intrapulmonaire Extrapulmonaire
Trouble de diffusion
Atteinte de la membrane alvolaire Atteinte du lit capillaire
hypercapnie. Lhypoventilation alvolaire est, dans ces conditions, lie une diminution de lefficacit de la pompe ventilatoire par contraintes mcaniques (diminution de la compliance thoracique) et faiblesse ou fatigue des muscles respiratoires. Le syndrome obsit-hypoventilation est dni par lassociation dune hypoventilation alvolaire chronique et dune obsit (index de masse corporelle > 30 kg par mtre carr) chez des patients indemnes de pathologie respiratoire pouvant expliquer les anomalies gazomtriques. Moins de 10 % des patients obses seraient concerns par ce syndrome. Les mcanismes voqus pour expliquer lhypoventilation alvolaire sont : des facteurs mcaniques (diminution de la compliance thoracique) aboutissant une baisse du rendement du travail des muscles respiratoires ; un dysfonctionnement des centres respiratoires ; des apnes obstructives nocturnes. [8]
Hypoxmie sans hypercapnie, sans anomalie spiromtrique
Shunt vrai
La place des examens complmentaires est importante pour le diagnostic. Le test dhyperoxie, en labsence danomalie spiromtrique, peut tre propos la recherche dun shunt vrai ( Fig. 3). Thoriquement, aprs 30 minutes de ventilation spontane en O2 pur, la PaO2 devrait se situer environ 680 mmHg (PAO2 = 1 (PB-PH2O) PaCO2/R avec PB= 760 mmHg, PH2O= 47 mmHg, PaCO2 = 38 mmHg R = 0,8 et [A-a] O2= 15 mmHg). En pratique, on estime quun shunt vrai est pathologique si la PaO2 est infrieure 500 mmHg (les valeurs suprieures 550 mmHg sont considres comme normales). La dcouverte dun shunt vrai lpreuve dhyperoxie doit faire raliser une chographie cardiaque de contraste (injection de microbulles dair dans une veine priphrique qui sont normalement captes lors de leur passage pulmonaire). Cet examen peut conrmer le shunt intrapulmonaire en visualisant un passage des microbulles dans les cavits gauches trois six systoles aprs leur passage droite ou bien oriente vers une communication interauriculaire en cas de passage franc des microbulles de loreillette droite vers loreillette gauche aprs une ou deux contractions cardiaques. Lchographie cardiaque de contraste reste la technique de rfrence dans le dpistage des shunts droit-gauche. La scintigraphie pulmonaire de perfusion lalbumine marque au techntium 99m permet dobjectiver un shunt et peut le quantier. Normalement, une radioactivit ne doit pas tre dtecte prcocement au niveau des organes
Absence de shunt vrai

Devant une hypoxmie, labsence danomalie spiromtrique et la ngativit du test dhyperoxie peuvent sobserver dans les troubles de distribution des VA/Q associs ou non une baisse de la PvO2. Cest par exemple le cas de lembolie
pulmonaire qui peut galement saccompagner dune diminution de la capacit de transfert du CO. Lhypoxmie observe dans lembolie pulmonaire est de mcanisme complexe et comporte : des troubles de distribution des VA/Q essentiellement, expliqus par une pneumoconstriction des zones embolises et une redistribution du dbit cardiaque vers les zones non occluses (diminuant le rapport VA/Q) ; un shunt vrai (rouverture danastomoses artrioveineuses ou de foramen ovale par lHTAP, atlectasies des zones de pneumoconstriction) ; une diminution de la PvO2 par diminution du dbit cardiaque et, de faon trs thorique, un trouble de la diffusion et un effet espace mort. [11]
Tableau 4. Indications de loxygnothrapie de longue dure dans linsuffisance respiratoire chronique

Hypoxmie (PaO2 55 mmHg) vrie sur deux mesures 4 semaines dintervalle, en dehors dun pisode de dcompensation, sous traitement mdical optimal. PaO2 comprise entre 56 et 59 mmHg, en prsence de : polyglobulie hypertension artrielle pulmonaire (cho-doppler cardiaque ou cathtrisme cardiaque droit) signes dinsuffsance cardiaque droite (dmes des membres infrieurs) dsaturation nocturne en O2 (SaO2 nocturne moyenne 88 %) non apnique
Prise en charge thrapeutique

SaO2 (%) a 100
Traitement tiologique
Dans la plupart des cas, une dmarche diagnostique simple permet didentier la pathologie responsable de lhypoxmie et de dbuter le traitement tiologique. Cette prise en charge thrapeutique spcique est dtaille dans les articles concernant les bronchopneumopathies chroniques obstructives, lembolie pulmonaire, les pneumopathies inltratives diffuses et linsuffisance cardiaque gauche. Un traitement tiologique peut tre propos dans certaines pathologies neurologiques responsables dhypoventilation alvolaire. Les dformations rachidiennes potentiellement responsables dhypoxmie peuvent bncier dune correction chirurgicale. La prise en charge multidisciplinaire (nutritionnelle, neuropsychiatrique et pneumologique) de lobsit (syndrome obsit-hypoventilation, syndrome dapne du sommeil) ne doit pas tre nglige. Plus rarement, des anomalies cardiovasculaires responsables de shunt vrai justieront dun traitement en milieu spcialis. Enn, rappelons que seule la transplantation hpatique est actuellement capable de corriger lhypoxmie dans le syndrome hpatopulmonaire.
b 75
50
0 b' 50 Zone dangereuse b a' a 100
PaO2 (mmHg)
Oxygnothrapie
Dnition, justication et indications
Linhalation dair enrichi en oxygne constitue loxygnothrapie. Ce traitement symptomatique a pour but de corriger lhypoxmie par augmentation de la fraction inspire en O2 (FiO2) lors daffections aigus ou chroniques responsables deffet shunt, de trouble de diffusion et dhypoventilation alvolaire associe. Loxygnothrapie permet de diminuer lhypoxie tissulaire en corrigeant lhypoxmie. Dans lhypoxmie chronique, lapport doxygne amliore le transport de lO2 et loxygnation tissulaire. Il permet galement de corriger ou de prvenir les effets secondaires observs au cours de lhypoxie tissulaire chronique : diminution de la polyglobulie responsable dhyperviscosit sanguine ; amlioration des troubles du rythme cardiaque pendant le sommeil ; diminution ou stabilisation de lhypertension artrielle pulmonaire secondaire la vasoconstriction hypoxique. Chez les patients prsentant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec hypoxmie importante (PaO 2 < 55mmHg) loxygnothrapie de longue dure (OLD, au moins 18 heures par 24 heures) amliore lesprance et la qualit de vie. [12, 13] Il faut noter que plus de la moiti des insuffisants respiratoires sous OLD sont des patients souffrant de BPCO et que lOLD donne de moins bons rsultats dans les autres pathologies responsables dhypoxmie chronique (brose pulmonaire, pneumoconiose, scoliose). Les indications de lOLD dans linsuffisance respiratoire chronique sont rsumes dans le Tableau 4. Il nexiste pas de contre-indication formelle loxygnothrapie mais la poursuite dune intoxication tabagique et les problmes de coopration du patient doivent remettre en cause le traitement. Lhypercapnie chronique, mme svre, nest pas une contre-indication loxygnothrapie (aux dbits habituels de 1 3 l min1) si la stabilit de la PaCO2 est contrle par gazomtrie artrielle sous O2. En cas dexacerbation aigu chez le patient hypercapnique chronique, lapport dO2 sera trs prudent, faible dbit, sous surveillance continue et adapt en fonction du contrle rpt des gaz du sang.
Figure 4 Relation PaO2 SaO2. Schmatiquement, la SaO2 rete le transport de lO2 vers les tissus (TaO2 = dbit cardiaque x [1,34 x (hmoglobine) x SaO2 + 0,003 x PaO2]). Compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2, une diminution denviron 15 mmHg de la PaO2 chez un sujet normal (a-a) saccompagnera dune faible diminution de la SaO2. Au contraire, chez un sujet hypoxmique b, la mme diminution de la PaO2 (b') entranera une chute importante de la SaO2. On considre quune zone dangereuse est atteinte lorsque PaO2 < 50 mmHg (croulement trs rapide de la SaO2). Loxygnothrapie est indique lorsque la PaO2 sapproche de cette zone (PaO2 < 60 mmHg).
dure doit tre suprieure 16 heures par jour, et si possible suprieure 18 heures par jour en couvrant la priode de sommeil et les priodes dexercice et dactivit. En gnral, des dbits de 1 3 l min1 permettent dobtenir une PaO2 entre 65 et 75 mmHg au repos. Pour la dambulation et lexercice physique, une augmentation de 1 2 l min1 du dbit dO2 est le plus souvent suffisante. Le contrle non invasif de la SaO2 est facilement ralisable par oxymtrie de pouls (contrle rgulier gnralement propos par les associations non lucratives ou les socits prives spcialises dans la fourniture dO2). Un contrle semestriel des gaz du sang sous O2 est nanmoins souhaitable aprs une priode initiale de surveillance plus rapproche et en dehors de tout vnement intercurrent.
Sources dO2
Il existe trois sources possibles dO2 : lO2 gazeux, les extracteurs ou concentrateurs et lO2 liquide. Les obus dO2 gazeux ne sont plus utiliss qu titre de secours. Les petites bouteilles dO2 gazeux peuvent assurer une autonomie denviron 2 heures un dbit de 3 l min1 pour la dambulation. Les extracteurs constituent une source xe dO2, relativement peu coteuse, fournissant des dbits dO2 infrieurs 6 l min1. LO2 liquide a lavantage de stocker lO2 sous un faible volume et de permettre grce lutilisation dun rservoir portatif (stroller), facilement rechargeable sur un rservoir principal (liberator), une autonomie dau moins 4 heures avec un dbit de 3 l min1. LO2 liquide, pratique pour loxygnothrapie de dambulation, a un cot suprieur celui des extracteurs.
Mode dadministration
Les lunettes oxygne sont les plus utilises pour loxygnothrapie de longue dure. La sonde nasale (enfonce jusquau nasopharnyx) ncessite une surveillance rgulire de sa permabilit. Les masques O2 permettent de dlivrer un mlange gazeux plus prcis (masque valve de Venturi). Leur
Modalits pratiques
Le but de loxygnothrapie est de ramener la PaO2 plus de 60 mmHg ou dobtenir une SaO2 suprieure 90-92 % en raison de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2 (Fig. 4). Loxygnothrapie de longue
utilisation est parfois ncessaire en cas dhypoxmie majeure car une FiO2 de 50 % peut tre atteinte (avec lO2 nasale, la FiO2 est denviron 40 % si le dbit dO2 = 10 l min1 mais diminue si le patient hyperventile). Les cathters transtrachaux, proposs dans la brose pulmonaire volue et linsuffisance respiratoire obstructive grave ncessitant des dbits dO2 levs (> 6 l min1) sont dutilisation plus dlicate. Lassociation des valves conomiseuses dO2 est possible.
Mise en place de loxygnothrapie

Lorsque les critres de gravit de lhypoxmie chronique sont prsents (Tableau 3), loxygnothrapie de longue dure est prise en charge 100 % par
la Scurit sociale en France. Des associations non lucratives (centres rgionaux de lAssociation nationale pour le traitement domicile de linsuffisance respiratoire, ANTADIR) et des socits prives spcialises dans les soins domicile peuvent assurer (sur demande dentente pralable spcique) la fourniture en O2 de mme que la surveillance, le renouvellement et lentretien du matriel associ. Le bilan initial peut tre ralis en ambulatoire en milieu spcialis. La surveillance rgulire est avant tout clinique en dehors des consultations spcialises semestrielles comportant la gazomtrie artrielle, la numration-formule sanguine (NFS) (hmatocrite) ainsi que lpreuve fonctionnelle respiratoire et lECG selon les cas.
M. Bonay Adresse e-mail: marcel.bonay@bch.ap-hop-paris.fr Service de physiologie-explorations fonctionnelles et service de pneumologie, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France ; Unit INSERM 408, facult Xavier Bichat, 16, rue Henri-Huchard, BP 416, 75870 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M. Bonay. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une hypoxmie. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0655, 2004, 8 p
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6-0645
Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion de syndrome dapnes obstructives du sommeil
J.-C. Meurice
Le syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS) reprsente un facteur de risque cardiovasculaire justiant un dpistage systmatique en prsence dune hypersomnie diurne et de ronements, plus particulirement chez les sujets porteurs dune surcharge pondrale. La ralisation dun enregistrement polysomnographique, domicile ou au Laboratoire du sommeil, permet la conrmation du diagnostic, lanalyse du retentissement sur la qualit du sommeil et de limportance des dsaturations nocturnes. Les mesures hyginodittiques reprsentent la premire tape du traitement. Les techniques chirurgicales otorhinolaryngologiques sadressent avant tout au traitement du ronement. La ventilation en pression positive continue (PPC) reprsente le traitement le plus efficace du SAOS et de ses complications. Elle ncessite dtre utilise toutes les nuits, 5 6 heures par nuit. Les prothses davancement mandibulaire sont une alternative thrapeutique satisfaisante, plus particulirement en cas dchec de la PPC et de SAOS modr.
Mots cls : SAOS ; Complications cardiovasculaires ; Ronement ; Pression positive continue ; Prothse davancement mandibulaire
Plan
Introduction Dmarche diagnostique Quelques dnitions Physiopathologie Prsentation clinique Dmarche clinique et paraclinique Dmarche thrapeutique Hygine de sommeil et mesures hyginodittiques Traitement chirurgical otorhinolaryngologique Ventilation en pression positive continue au masque nasal Prothses davance mandibulaire Autres traitements 1 2 2 2 3 4 6 6 7 7 8 8
Introduction
Le syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS), longtemps considr comme une pathologie anodine et anecdotique, reprsente dsormais une proccupation quotidienne du pneumologue justifiant le dveloppement, au cours de la dernire dcennie, de nombreuses modalits denseignement postuniversitaire et de formation mdicale continue destines apporter aux praticiens les moyens pratiques de diagnostic et de traitement de cette pathologie. En effet, bien que les premiers tmoignages de lexistence de cette pathologie soient relativement anciens, celle-ci na vraiment commenc tre individualise que vers la fin des annes 1970, avec lavnement de la polysomnographie, permettant lors denregistrements nocturnes continus et prolongs de mettre en vidence la prsence de ces
troubles respiratoires au cours du sommeil. Ceci permet dexpliquer la mconnaissance encore toute rcente de cette affection, et sa probable sous-valuation conduisant un diagnostic encore insuffisant [1], alors que les tudes pidmiologiques les plus rcentes font tat dune prvalence proche de 10 % de la population gnrale, et que ses complications, en particulier cardiovasculaires, en font un vritable problme de sant publique. Le sous-diagnostic du SAOS est encore aggrav par la bnignit apparente des principaux symptmes caractrisant cette pathologie, tels que le ronflement et la somnolence diurne excessive, la ngligence des patients vis--vis de ces troubles auxquels ils sadaptent progressivement, et labsence de tmoin de ces anomalies survenant au cours du sommeil des patients. Enfin, malgr les nombreux essais de mise en place de questionnaires standardiss pour le dpistage clinique de cette pathologie, aucun dentre eux na obtenu ce jour une valeur prdictive positive suffisante pour en faire un outil diagnostique fiable. Cest la raison pour laquelle la dmarche diagnostique du SAOS qui repose sur un faisceau darguments cliniques conduisant une confirmation polysomnographique ncessite au pralable une parfaite connaissance des principaux types daffections respiratoires nocturnes, des mcanismes physiopathologiques lorigine du SAOS, et des manifestations cliniques par lintermdiaire desquelles le SAOS peut se manifester. Ces diffrents aspects sont abords successivement, en laissant une grande part la clinique et au diagnostic polysomnographique, avant de dvelopper les alternatives thrapeutiques notre disposition, dont la mise en uvre sera prsente en fonction de la gravit de ces troubles respiratoires nocturnes.
6-0645 Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion de syndrome dapnes obstructives du sommeil
Quelques dnitions
On distingue essentiellement deux types danomalie respiratoire au cours du sommeil : les apnes ou pauses respiratoires se dfinissant par un arrt complet du flux arien nasobuccal pendant plus de 10 secondes. Les apnes obstructives (Fig. 1) sont caractrises par la persistance defforts respiratoires rvls par la prsence de mouvements thoracoabdominaux en opposition de phase, ou la persistance de dpressions inspiratoires croissantes sur lenregistrement de la pression sophagienne (crescendo). Les apnes centrales sont caractrises par la disparition de tout effort respiratoire. Les apnes mixtes dbutent comme des apnes centrales au cours desquelles apparaissent, en deuxime partie de pause, des efforts respiratoires caractristiques des apnes obstructives ; les hypopnes qui sont caractrises par une rduction du flux arien nasobuccal ou de lamplitude des mouvements thoracoabdominaux dau moins 50 %, pendant au moins 10 secondes, associe une rduction de 3 ou 4 % de la saturation en oxygne et/ou des ractions dveil. Le SAOS se dfinit par la succession de troubles respiratoires dont le type obstructif, en rapport avec une obstruction des voies ariennes suprieures (VAS), est prdominant mais frquemment associ des vnements centraux et mixtes. Cest en 1976 que Guilleminault en a donn la premire dfinition sous la forme dune rptition dapnes obstructives de plus de 10 secondes avec une frquence suprieure 5 par heure de sommeil. Depuis cette priode, de nombreuses autres dfinitions tenant compte de la prsence dhypopnes, ou dvnements respiratoires plus subtils, ont t proposes afin daffiner le diagnostic et la prise en charge de cette pathologie. Actuellement, il est admis de dfinir le SAOS par un index dapnes/ hypopnes (IA/H : nombre dapnes et dhypopnes par heure de sommeil) suprieur 10/h. Le SAOS est qualifi de minime lorsque lIAH est compris entre 10 et 20, modr entre 20 et 30, et svre au-del de 30. Il est possible dobserver des IAH suprieurs 100/h. Dautres anomalies respiratoires au cours du sommeil ont t mises en vidence, pouvant parfois accompagner un authentique SAOS.
Syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures

Il a t identifi en 1993 par Guilleminault. Ce syndrome est caractris par labsence dapnes et dhypopnes, labsence de dsaturation nocturne, mais la prsence dun ronflement intense et dune importante hypovigilance diurne. Il nexiste gnralement pas de surcharge pondrale et lexamen clinique rvle frquemment la prsence danomalies maxillofaciales domines par un micrortrognathisme et une rduction de la taille des VAS. Sur le plan polysomnographique, les troubles respiratoires nocturnes sont marqus par une rduction du dbit inspiratoire, associe des efforts inspiratoires accrus, comme en atteste laugmentation de la dpression sophagienne accompagnant ces anomalies, et de nombreux microveils contemporains de ces efforts respiratoires nocturnes. Cette pathologie pourrait tre considre comme une forme particulire de SAOS caractrise par des hypopnes prdominantes et non dsaturantes, dont la prise en charge thrapeutique plus difficile ncessite un diagnostic prcis.
Syndrome obsit-hypoventilation
Il a t dcrit par Charles Dickens travers la description dun de ses personnages de roman, obse et prsentant une hypersomnie diurne importante. Cest ce personnage qui a donn le nom au syndrome de Pickwick, longtemps assimil, tort, au SAOS. Le tableau clinique est trs proche de celui du SAOS, mais les troubles respiratoires nocturnes sont essentiellement en rapport avec le retentissement de la surcharge pondrale sur la mcanique ventilatoire, et un trouble de la sensibilit des centres respiratoires. Le diagnostic est voqu plus particulirement en prsence dune hypoxmie diurne, ventuellement associe une hypercapnie. Lenregistrement polysomnographique rvle rarement des vnements respiratoires de type apnique, mais surtout des dsaturations nocturnes profondes et prolonges en rapport avec des phnomnes dhypoventilation alvolaire. Lassociation avec un SAOS authentique est possible [2].
Syndrome de recouvrement ou overlap syndrome

Il correspond lassociation, chez un mme individu, dune insuffisance respiratoire chronique (le plus souvent en rapport avec une bronchopneumopathie chronique obstructive, BPCO) et dun SAOS. Il sagit dans ce cas de patients prsentant une surcharge pondrale. Linsuffisance respiratoire peut saccompagner de troubles respiratoires nocturnes, mais la symptomatologie clinique est rarement comparable celle du SAOS, et les troubles respiratoires rencontrs sapparentent des phnomnes dhypoventilation alvolaire nocturne.
Physiopathologie
Physiologiquement, le pharynx, qui correspond au site lectif de lobstruction des VAS en raison de sa souplesse et de labsence de relief osseux et cartilagineux son contact, est soumis, linspiration, la dpression engendre dans les VAS sous leffet de la contraction du diaphragme. Chez le sujet sain, cette dpression est prcde de quelques millisecondes par la contraction des muscles dilatateurs des VAS dont le rle est de maintenir un calibre pharyng satisfaisant pendant linspiration. Lobstruction des VAS lorigine des troubles respiratoires au cours du sommeil est gnralement la consquence de plusieurs facteurs dont limportance respective est variable dun sujet un autre. Obstruction mcanique dorigine anatomique au niveau de loropharynx, en rapport avec une hypertrophie amygdalienne, hypertrophie vellaire et de la luette, macroglossie, rtrognathisme. Hypotonie musculaire au cours du sommeil favorisant un recul de la langue, major par le dcubitus latral. Modifications histologiques des muscles des VAS qui deviennent le sige dune infiltration graisseuse, conjonctive, ou par des cellules inflammatoires, responsable du dveloppement
Figure 1. Enregistrement polysomnographique rvlant une succession de troubles respiratoires nocturnes caractristiques du syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS), avec microveils lors de chaque reprise ventilatoire et dsaturation secondaire chaque pisode apnique. Signaux 1 et 2 : lectroencphalogramme ; signaux 3 et 4 : lectro-oculogramme ; signaux 5 et 6 : lectromyogramme ; signal 7 : ux arien nasal et buccal ; signal 8 : mouvements des muscles thoraciques ; signal 9 : mouvements des muscles abdominaux ; signal 10 : saturation en oxygne.
Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion de syndrome dapnes obstructives du sommeil 6-0645
Dans les huit circonstances suivantes, avez-vous un risque de vous endormir dans la journe ? Si le risque de vous endormir est inexistant, notez : 0 Si le risque de vous endormir est minime, notez : 1 Si le risque de vous endormir est modr, notez : 2 Si le risque de vous endormir est important, notez : 3 Exemple : Si le risque de vous endormir Assis en lisant un livre ou le journal est modr, notez : 2
Figure 2. Description du score de somnolence dEpworth.
Assis en lisant un livre ou le journal : En regardant la tlvision : Assis, inactif, dans un lieu (cinma, thtre, salle d'attente...) : Si vous tes passager d'une voiture pour un trajet de 1 heure : En tant allong aprs le repas de midi, lorsque les circonstances le permettent : En tant assis, en parlant avec quelqu'un : En tant assis, aprs un repas sans boisson alcoolise : En tant au volant de la voiture, au cours d'un arrt de la circulation de quelques minutes :
dune vritable fibrose interstitielle, avec atrophie fasciculaire et augmentation de la dispersion des fibres musculaires, empchant le muscle de se contracter dans de bonnes conditions. Limportance des lsions est corrle la svrit des troubles respiratoires nocturnes. Certaines de ces anomalies pourraient aussi faire voquer une atteinte neurologique associe, type de dmylinisation, responsable dune dysfonction nerveuse affrente au niveau des muscles des voies ariennes suprieures. Un phnomne de dsynchronisation peut sinstaller entre lactivit phrnique gnrant la contraction du diaphragme, et celle du muscle gnioglosse qui se trouve sous la dpendance de lactivit du nerf hypoglosse (XII) pouvant ainsi aboutir au collapsus pharyng inspiratoire. Un certain degr de dsensibilisation des VAS [3] a t mis en vidence rcemment, pouvant reprsenter dailleurs un moyen diagnostique du SAOS (cf. infra), ainsi que des lsions histologiques des rcepteurs situs la surface des VAS [4].
Prsentation clinique
Le SAOS doit tre recherch dans quelques grandes situations : devant lassociation de signes cliniques nocturnes et diurnes. Le diagnostic peut tre ais face des symptmes parfois caricaturaux chez des sujets obses, mais quil peut tre difficile de mettre en vidence du fait de la ngligence des patients vis--vis de cette symptomatologie, ou en labsence du conjoint au moment de la consultation ; devant des complications cardiovasculaires. Il sera important denvisager la prsence dun SAOS, mme si la prsentation clinique nest pas vidente ; devant des manifestations viscrales du SAOS (neurologiques, hpatiques, oculaires, rnales, mtaboliques et endocriniennes), ou lors du bilan de certaines pathologies (acromgalie, hypothyrodie, syndrome de Charcot-Marie-Tooth, polyarthrite rhumatode), qui ensemble font du SAOS une vritable maladie de systme.
souvent dun ronflement intense, retrouv toutes les nuits et voluant de longue date. Il reprsente le premier tmoin dune obstruction des VAS. Ces ronflements sont associs des arrts respiratoires pouvant tre dcrits par le conjoint, et plus rarement une sensation de gne respiratoire ressentie par le patient lui-mme. Ceci peut sintgrer dans un tableau dagitation anormale au cours du sommeil ponctu de mouvements incontrls ou de mouvements priodiques des membres infrieurs ainsi que de sueurs nocturnes. Une polyurie nocturne obligeant le malade se lever plusieurs fois par nuit est prsente de faon quasi systmatique, et a parfois conduit les patients une consultation spcialise durologie compte tenu de la gne quelle occasionne. Elle est rapporte une augmentation de scrtion de facteur atrial natriurtique en rapport avec un effet de barotraumatisme sur les parois cardiaques sous leffet des efforts respiratoires accrus pour lutter contre lobstacle otorhinolaryngologique. Plus rarement, une nursie peut tre observe, chez moins de 5 % des patients. Des troubles de la libido type dimpuissance ou de dysfonction rectile sont relativement frquents et rgressent habituellement sous traitement.
Manifestations cliniques diurnes

La symptomatologie diurne est domine par limportance de la somnolence diurne se prsentant ds le matin sous la forme dune sensation dtre moins repos que la veille au coucher, ou parfois comme une impression de lassitude et dpuisement. Elle se poursuit dans la journe sous la forme dendormissements dapparition rapide ds que lactivit du patient se rduit, pouvant survenir nimporte quel moment de la journe mais plus particulirement en priode postprandiale, et pouvant aboutir une rduction importante de lactivit quotidienne. Des phases dendormissement incoercibles peuvent survenir, parfois dans des situations inhabituelles ou dramatiques telles quau volant dune voiture. Un plus grand nombre daccidents de la circulation routire a dailleurs t mis en vidence chez les patients apniques que dans la population gnrale. Afin de tenter de quantifier cliniquement la svrit de lhypersomnie diurne, le score de somnolence dEpworth est le plus classiquement utilis compte tenu de sa simplicit de ralisation, et de sa reproductibilit qui en fait un excellent paramtre de surveillance sous traitement. La ralisation de ce score repose sur lautovaluation par les patients, du risque de sendormir dans huit situations de la vie courante (Fig. 2). Un score gal ou infrieur 9 est considr comme normal. Bien que ce score soit peu corrl avec des tests objectifs dvaluation
Manifestations cliniques nocturnes

Le ronflement est trs souvent le motif principal amenant les patients consulter en raison de son caractre gnant pour lentourage. Il est prsent chez plus de 95 % des patients porteurs de SAOS mais nest pas spcifique de la pathologie puisquil est retrouv chez plus de 50 % des hommes et prs de 25 % des femmes de la population gnrale. Il sagit le plus
du niveau de vigilance diurne, il reprsente une approche clinique relativement fiable, les valeurs retrouves dans le SAOS tant gnralement proches de 10 14 (mais des valeurs normales sont aussi possibles...), alors que les pathologies neurologiques primitives telles que la narcolepsie ou lhypersomnie idiopathique sont plus souvent associes un score plus lev, entre 15 et 20. Des troubles cognitifs sont frquemment dcrits type de troubles de la mmoire, de difficults de concentration ou maintenir un niveau dattention correct, et de dficit des capacits dapprentissage. Ces symptmes peuvent saccompagner de troubles de lhumeur, dune agressivit ou dune irritabilit inhabituelle. La prsence de cphales, en particulier matinales, est frquemment retrouve.
Complications cardiovasculaires du SAOS

Hypertension artrielle. Il existe actuellement des donnes convaincantes confirmant le rle du SAOS comme facteur de risque indpendant vis--vis du dveloppement dune hypertension artrielle systmique, avec une volution favorable, mais inconstante, des chiffres tensionnels sous traitement. Insuffisance coronarienne. La prvalence des troubles respiratoires nocturnes chez les coronariens est proche de 30 %. La prsence dun SAOS est associe un risque accru de rcidive de la pathologie coronarienne et de la mortalit au dcours dun pisode aigu dinfarctus du myocarde [5]. La prsence de troubles du rythme cardiaque est dexpression variable selon les auteurs, et bien que des troubles de la conduction auriculoventriculaire aient t dcrits de longue date, ce nest que beaucoup plus rcemment que les dysrythmies ont t lobjet de proccupations particulires avec la mise en vidence dun nombre accru dimplantations de pacemaker chez les sujets SAOS, ainsi quun risque important de rcidive de fibrillation auriculaire aprs cardioversion dans cette population. Le dveloppement dune hypertension artrielle pulmonaire chronique chez des patients porteurs dun SAOS isol, en labsence dhypoxmie diurne, reste controvers. Lhypertension artrielle pulmonaire serait lie lassociation une autre pathologie respiratoire chronique. Insuffisance cardiaque. La prsence de troubles respiratoires nocturnes de type obstructif est retrouve dans environ 25 % des cas dinsuffisance cardiaque chronique. Les apnes centrales sont plus frquentes, affectant environ 40 % des patients porteurs dinsuffisance cardiaque chronique, et se prsentent sous la forme dune respiration priodique de Cheyne-Stokes. Le SAOS reprsente aussi un facteur de risque important et indpendant vis--vis de la survenue daccidents vasculaires crbraux, quel que soit le type (ischmique transitoire, ischmique constitu, ou hmorragique). Lvolution sous leffet de la ventilation en pression positive continue (PPC) est en cours dvaluation. La prsence dun SAOS pourrait avoir un rle favorisant dans le dveloppement dune maladie thromboembolique veineuse.
Les complications neurologiques, en dehors des accidents vasculaires crbraux, concernent essentiellement la survenue de neuropathies priphriques pouvant tre en rapport avec des lsions axonales ischmiques lies limportance des dsaturations nocturnes, et plusieurs cas de nvrite optique ont t rapports. Les troubles cognitifs, trs frquents au cours du SAOS, se traduisent par une rduction de la vitesse dexcution, ainsi que des troubles mnsiques et de lattention, dont la rgression est gnralement lente et incomplte sous traitement. Une insomnie paradoxale chez ces patients ayant tendance sendormir tout moment dans la journe, ainsi que de vritables syndromes dpressifs sont possibles. Des complications moins frquentes et en cours dvaluation de faon prospective ont t dcrites, telles que la prvalence accrue de glaucome ou la prsence dune statose hpatique.
Dmarche clinique et paraclinique

Examen clinique
Lobsit est frquente, de type androde, se dveloppant plus particulirement au niveau de labdomen et de la partie suprieure du thorax. Il existe une excellente corrlation entre la mesure du primtre abdominal et la circonfrence du cou chez ces patients qui prsentent gnralement un cou large et court associ un index de masse corporelle lev (poids/ [taille])2 > 30 kg/m2). La mesure de la pression artrielle peut retrouver une hypertension artrielle mconnue ou dj traite mdicalement. Lexamen otorhinolaryngologique est systmatique et peut mettre en vidence une hypertrophie du voile du palais dont les piliers sont largis, associe une hypertrophie de la luette qui est flasque et atone. Une hypertrophie amygdalienne peut tre note, bien que plus frquente chez lenfant. Une macroglossie et une obstruction nasale doivent tre recherches. De mme, une anomalie anatomique telle quune rtrognathie ou un maxillaire infrieur de petite taille et plus troit que la normale peut saccompagner dune augmentation des rsistances des VAS. Il se traduit gnralement par un recul de la mandibule par rapport au maxillaire suprieur avec un overjet significatif des incisives suprieures par rapport larcade dentaire infrieure.
Explorations des voies ariennes suprieures

Une consultation otorhinolaryngologique permettra de prciser les indications dun traitement chirurgical ventuel en recherchant le site de lobstruction des VAS sous la forme dune anomalie isole et accessible, en saidant en particulier dune endoscopie nasopharynge sensibilise par une manuvre de Mller (inspiration force glotte bloque). Il sera prcis limportance respective de lhypertrophie de la luette, du voile du palais, de la base de langue et des amygdales, ainsi que la capacit douverture buccale et la prsence dune anomalie anatomique affectant le maxillaire infrieur, et pouvant tre le tmoin dune rduction de taille des VAS. Lexamen de la sphre nasopharynge ne doit pas tre nglig dans le sens o elle intervient pour 50 % des rsistances des VAS. La suspicion dune rduction de la permabilit nasale peut justifier la ralisation dune rhinomanomtrie dont lintrt est dobtenir une quantification de celle-ci pouvant tre rvalue secondairement aprs traitement. Plusieurs types dimagerie des VAS sont proposs mais gnralement peu utiliss en raison de difficults de ralisation en dehors de certains centres spcialiss, et compte tenu de la faible implication de la prcision de ces rsultats dans la stratgie thrapeutique habituelle. En revanche, ces techniques sont indispensables pour toute indication de chirurgie maxillofaciale. Le plus simple de ces examens est la cphalomtrie qui permet une estimation fiable des diamtres pharyng et rtrobasilingual partir de mesures des distances sparant certains points anatomiques prcis. Malgr la rigueur de ralisation de cet examen, labsence dinformations dynamiques, plus particulirement au cours du sommeil, en limite les indications. Cet
Autres manifestations cliniques

Sur le plan endocrinien, le SAOS peut tre secondaire une affection primitive telle quune hypothyrodie ou une acromgalie par lintermdiaire de linfiltration des tissus mous des parois de loropharynx et de la macroglossie qui accompagnent cette affection. Cependant, le SAOS peut aussi tre lorigine de vritables troubles endocriniens tels quun retard staturopondral par rduction de la scrtion dhormone de croissance, que lon peut mettre en vidence chez les jeunes enfants prsentant une importante hypertrophie amygdalienne, et dont lvolution clinique est rversible aprs amygdalectomie. De mme, le dveloppement dune insulinorsistance reprsente une complication reconnue du SAOS [6] . Les dsordres endocriniens responsables des troubles de la libido sont encore mal cerns, mais voluent favorablement aprs traitement efficace du SAOS, de mme que la scrtion excessive de facteur atrial natriurtique.
examen reste, nanmoins, indispensable avant toute chirurgie davancement mandibulaire, et pourrait tre dune pratique intressante avant la mise en place dune prothse davance mandibulaire. Des techniques plus sophistiques et plus prcises sont possibles telles que lexamen tomodensitomtrique ou en rsonance magntique des VAS, dont lintrt essentiel est dapporter une exploration des parties molles entourant les VAS ainsi quune vritable reconstruction anatomique en trois dimensions de loropharynx, lveil ou au cours du sommeil [7] . Cependant, leur cot ainsi que limportance de lirradiation pour la tomodensitomtrie en rduisent la pratique courante. Plus rcemment a t propose lexploration de la sensibilit pharynge laide dun appareillage relativement simple associ la technique rigoureuse qui a bnfici dune valuation rigoureuse, dont la sensibilit et la spcificit pour le diagnostic de SAOS sont intressantes.
Figure 3. Trac doxymtrie nocturne correspondant un syndrome dapnes obstructives du sommeil svre caractris par des dsaturations itratives et incessantes, avec retour la ligne de base aprs chaque dsaturation.
Explorations lectrophysiologiques
Cest lapparition des techniques denregistrement continu de signaux lectrophysiologiques et hmodynamiques au dbut de 1960 qui a permis de dvelopper lexploration des troubles respiratoires au cours du sommeil. Initialement raliss sur des polysomnographes sophistiqus et rservs des centres spcialiss, ces enregistrements sont devenus rapidement accessibles des structures moins complexes grce la mise au point de systme denregistrement informatis, moins encombrant et plus convivial permettant actuellement de proposer une alternative efficace entre des enregistrements au laboratoire et des examens effectus au domicile des patients. Quel que soit le type denregistrement (complet, simplifi, ambulatoire), lanalyse automatise des signaux respiratoires et lectrophysiologiques doit faire lobjet dune validation par loprateur. Lenregistrement polysomnographique est lexamen de rfrence pour le diagnostic des troubles respiratoires du sommeil (Fig. 1). Il comporte : une analyse de la structure du sommeil laide dun enregistrement de llectroencphalogramme (EEG), de llectrooculogramme (EOG) et de llectromyogramme (EMG) des muscles de la houppe du menton. La combinaison de ces trois signaux permet dlaborer un hypnogramme. Lanalyse de la macroarchitecture du sommeil et la quantification des microveils (veils de 3 15 s) qui surviennent aprs chaque vnement respiratoire nocturne sont ralises partir de ces tracs ; lanalyse du flux arien peut tre ralise partir de diffrents types de capteurs : C thermistance nasobuccale ne permettant quune analyse qualitative du signal respiratoire ; C mesure de la pression nasale laide dune canule nasale relie un capteur de pression permettant une analyse beaucoup plus fiable du dbit arien, ce qui autorise la dtection des phnomnes de limitation de dbit inspiratoire que lon rencontre dans le syndrome de haute rsistance des VAS. La technique de rfrence reste lanalyse du flux arien laide dun pneumotachographe qui, seul, permet une approche quantitative fiable des dbits et des volumes ventils ; C les autres paramtres enregistrs sont la saturation en oxygne laide dun oxymtre de pouls, la position du corps, llectrocardiogramme, et les mouvements thoraciques et abdominaux laide de sangles de plthysmographie. Les ronflements peuvent tre enregistrs laide dun microphone fix sur la rgion cervicale en regard de la trache. Il est important de pouvoir enregistrer lEMG tibial antrieur la recherche de mouvements priodiques des membres infrieurs qui peuvent reprsenter un diagnostic diffrentiel ventuel face une hypersomnie diurne. Lenregistrement de la pression sophagienne reprsente lexamen de rfrence mais non systmatique pour lanalyse de leffort respiratoire au cours du sommeil, en
apportant des donnes plus prcises que le simple enregistrement des mouvements thoracoabdominaux. Des techniques plus rcentes (temps de transit du pouls) permettent, laide de capteurs classiques et simples, la mise en vidence de limitation de dbit et defforts respiratoires, vitant ainsi lutilisation de capteurs plus invasifs comme la mise en place dune sonde sophagienne. Tous les capteurs lectrophysiologiques, respiratoires et hmodynamiques sont actuellement disponibles pour des enregistrements au laboratoire ainsi que sous la forme denregistreur portable. La polygraphie ventilatoire est un enregistrement simplifi qui ne comporte pas danalyse du sommeil. Ces enregistrements proposent sous diverses formes une analyse du flux arien avec enregistrement de la saturation en oxygne associe une valuation des efforts respiratoires le plus souvent laide de sangles thoracoabdominales et ventuellement un enregistrement du ronflement. lextrme, dans les cas les plus svres, compte tenu de la survenue de dsaturations nocturnes au dcours de chaque apne ou hypopne, un enregistrement isol de la saturation en oxygne mesure au doigt peut, laide dappareils dont la frquence dchantillonnage est suffisamment leve, mettre en vidence un aspect typique et vocateur de SAOS sous la forme de dsaturations itratives et incessantes, dont la profondeur peut varier au cours de la nuit en fonction de ltat respiratoire sous-jacent du patient et du stade de sommeil, avec retour au niveau de base de la saturation, la suite de chaque vnement respiratoire nocturne (Fig. 3).
Stratgie diagnostique
Une stratgie diagnostique du SAOS pratique peut tre propose en fonction de lvaluation clinique, de lactivit professionnelle (en particulier vis--vis de la frquence de la conduite automobile) et de la prsence ventuelle de facteurs de risque cardiovasculaires. Celle-ci est destine proposer un algorithme dcisionnel concernant le choix du type denregistrement pratiquer, vitant ainsi le recours systmatique un enregistrement polysomnographique en laboratoire (Fig. 4). Lorsquil existe une forte probabilit clinique vocatrice de SAOS, le diagnostic peut tre acquis par nimporte quel systme simplifi ayant fait lobjet dune validation. Lintrt de ces appareils est de pouvoir quantifier un index dvnements respiratoires nocturnes pathologique. La confirmation du SAOS permet de dbuter demble un traitement adapt. En revanche, un rsultat ngatif ou un index dvnements dapnes/hypopnes faible (entre 15 et 30/h denregistrement) chez ce type de patient impose la ralisation dun enregistrement complet, plus particulirement au laboratoire, afin dy associer une valuation objective de la vigilance diurne pour rechercher une autre pathologie sous-jacente. En cas de symptomatologie dissocie (somnolence diurne excessive, associe ou non un ronflement, sans morphotype caractristique, en particulier chez les sujets jeunes ou dge moyen, sans anomalie cardiovasculaire connue), un enregistrement complet comprenant une analyse du sommeil et de lEMG tibial antrieur doit tre propos demble pour
Signes cliniques
Figure 4. Arbre dcisionnel. Ralisation des explorations polygraphiques.
Haute probabilit Obsit + ronflement + hypersomnie diurne
Faible probabilit ou symptomatologie dissocie
Polygraphie ventilatoire
Polysomnographie
Positive
Ngative
Positive
Ngative
Traitement
Polysomnographie + tests d'valuation objective de la vigilance diurne
Traitement
confirmation diagnostique et pour liminer les autres causes possibles dhypersomnie diurne. Un enregistrement comprenant une analyse de la pression sophagienne ou du temps de transit du pouls doit tre propos en cas de forte suspicion de syndrome de haute rsistance des VAS (sujet jeune, sans surcharge pondrale, somnolent et ronfleur sans dsaturation ni apne ou hypopne mais avec de nombreux microveils).
Diagnostics diffrentiels
La prsence dune hypersomnie diurne peut avoir dautres causes que le SAOS. Il sagit plus particulirement des causes neurologiques dhypersomnie diurne qui sont suspectes devant : lge de dbut gnralement plus prcoce des symptmes, remontant parfois plusieurs annes, voire la petite enfance ; lintensit de lhypersomnie est habituellement plus importante, responsable parfois dendormissements incoercibles, quelle que soit lactivit des patients ; le caractre familial doit tre recherch, bien que cette caractristique puisse aussi tre prsente en cas de SAOS ; des signes daccompagnement. La confirmation de ces diagnostics ncessite des techniques lectrophysiologiques particulires telles que lenregistrement de lEMG du tibial antrieur, des enregistrements du sommeil sur 24 heures ou lassociation un enregistrement vido au cours de la nuit. De mme, la quantification de lhypersomnie diurne peut ncessiter la ralisation de tests objectifs tels que des tests itratifs de dlai dendormissement ou des tests de maintien de lveil qui sont effectus au cours de la journe suivant la polysomnographie. Les pathologies en cause sont multiples. Une narcolepsie est habituellement responsable dune hypersomnie diurne svre, prsente depuis lenfance, saccompagnant de signes associs tels quune cataplexie (perte brutale et transitoire du tonus musculaire des membres infrieurs ou suprieurs), des hallucinations hypnagogiques en dbut de nuit, et des paralysies du sommeil. Lors des tests objectifs, on recherche la prsence dendormissement en sommeil paradoxal. Par ailleurs, cette pathologie est associe un phnotype human leukocyte antigen (HLA) DR particulier (0602).
Lassociation SAOS et narcolepsie est possible, voire relativement frquente. Une hypersomnie idiopathique est voque devant une dure excessive de sommeil sur 24 heures, et une latence dendormissement rduite, plus particulirement chez les sujets jeunes. On retrouve parfois le caractre familial des anomalies. Les mouvements priodiques des membres infrieurs peuvent saccompagner dune hypersomnie importante, et de douleurs des membres infrieurs avec sensation dimpatience dans la journe. Des pathologies psychiatriques telles que la dpression et linsomnie peuvent tre responsables dune hypersomnie diurne subjective, gnralement non confirme par les tests objectifs.
Dmarche thrapeutique
Hygine de sommeil et mesures hyginodittiques
Hygine du sommeil
Il est illusoire de proposer un traitement spcifique du SAOS en labsence de mise en place de rgles de vie simples mais indispensables pour obtenir une amlioration de la qualit du sommeil, viter les conditions favorisant la survenue dun SAOS, et rduire le risque cardiovasculaire. Compte tenu de laugmentation de la capacit des VAS se collaber sous leffet des sdatifs, il est ncessaire dinformer les patients du risque li la prise dhypnotiques au coucher. Il en est de mme avec lalcool, dont les effets sexerant lectivement sur les muscles des VAS sont comparables ceux de la prise dhypnotique, justifiant linterdiction de prise dalcool le soir. Les patients doivent observer une hygine de sommeil, avec des horaires de sommeil relativement stables dune nuit lautre, afin dviter toute privation de sommeil qui majore le risque dapparition de troubles respiratoires au cours du sommeil.
Mesures positionnelles
Dans 15 20 % des cas, le SAOS est essentiellement positionnel, caractris par la survenue quasi exclusive des troubles respiratoires nocturnes lorsque les patients dorment en dcubitus dorsal. Il est alors possible de proposer la mise en place dune prothse en mousse rigide attache dans le dos, vitant la station en dcubitus dorsal. Cette mesure suffit parfois normaliser lindex dapnes/hypopnes et amliorer la qualit du sommeil.
Mesures hyginodittiques
La mise en place de mesures hyginodittiques adaptes doit tre propose ds que lindex de masse corporelle est suprieur 28 kg/m2, afin dobtenir un amaigrissement significatif qui sera bnfique pour la rgression des troubles respiratoires nocturnes et pour lamlioration des facteurs de risque cardiovasculaires. Outre les rgimes hypocaloriques standards, lutilisation de rgimes riches en protines semble apporter un bnfice supplmentaire associ une perte de poids plus marque et relativement rapide [8]. Une prise en charge comportementale peut tre propose secondairement afin dobtenir une stabilisation de la courbe pondrale.
Figure 5. Appareillage pour ventilation en pression positive continue au masque nasal.
Traitement chirurgical otorhinolaryngologique

Le but du traitement chirurgical est daugmenter le calibre des VAS en corrigeant les anomalies anatomiques mises en vidence lexamen otorhinolaryngologique [9]. Il peut agir en favorisant lantriorisation des structures mandibulaires, en restaurant une position normale de lappareil hyolingual et/ou en rduisant le contenu oropharyng. Le premier traitement chirurgical efficace propos a t la trachotomie. La trachotomie permettait de normaliser la survie des patients. Secondairement, au dbut des annes 1970, lavnement de luvulo-palato-pharyngoplastie a sembl apporter une solution moins invasive en proposant une rduction de la taille du voile du palais et une remise en tension des parois pharynges, ventuellement associes une amygdalectomie. Cette intervention pouvait tre ralise par incision au bistouri ou par laser. Les effets indsirables frquents (douleur, insuffisance vlaire) et la remise en cause de son efficacit long terme sur les troubles respiratoires nocturnes en limitent maintenant lindication au traitement du ronflement associ un SAOS de faible gravit. Actuellement, cette technique est progressivement abandonne au profit de la radiofrquence qui permet de rduire les douleurs et de limiter la dgradation anatomique irrversible. Cette technique, ralise sous anesthsie locale, est sans effet secondaire. Son indication est limite au traitement du ronflement isol chez des sujets ne prsentant pas de surcharge pondrale excessive. Lamygdalectomie isole est parfaitement justifie chez les enfants prsentant un ronflement associ un SAOS, en rapport avec une importante hypertrophie amygdalienne. Le retentissement est parfois svre avec un retard staturopondral et une perturbation des performances scolaires. Une tape supplmentaire du traitement chirurgical a t apporte dans les annes 1990 avec le dveloppement de la rduction chirurgicale basilinguale, propose essentiellement dans les dformations de lappareil hyolingual, alors que les techniques de transposition gnienne et de suspension hyodienne ont t progressivement abandonnes par insuffisance defficacit au prix dune intervention invasive. Le seul traitement chirurgical ayant fait la preuve dune efficacit significative et durable, y compris en cas de SAOS, rside dans la chirurgie davance mandibulaire, ventuellement associe une avance simultane du maxillaire suprieur. Nanmoins, celle-ci ne peut tre ralise que par des quipes entranes, en cas danomalie squelettique craniofaciale telle quun important micrortrognathisme, et aprs explorations maxillofaciales spcialises. Ce type de chirurgie, efficace mais trs invasif, ne peut actuellement tre propos quen cas de
refus, dinefficacit ou dintolrance dun traitement par ventilation en pression positive continue (PPC) pralablement propos aux patients.
Ventilation en pression positive continue au masque nasal

Cest en 1981 que Sullivan a propos de traiter le SAOS par ventilation en PPC. Depuis cette priode, et alors que les modalits de ventilation (taille, performances, algorithmes des appareils) nont cess dvoluer, la PPC reste toujours le traitement le plus efficace du SAOS. Cette ventilation a pour but de lutter contre le collapsus inspiratoire des VAS engendr par la contraction diaphragmatique et favoris par les anomalies anatomiques ou fonctionnelles prcdemment dcrites, en appliquant une vritable attelle pneumatique sur les parois des VAS. Cette pression est dlivre partir dun dbit dair provenant dun gnrateur dair sous pression, dont lapplication aux VAS est ralise travers un masque nasal tanche (Fig. 5). Gnralement, le niveau de pression positive efficace (Peff) utilis domicile au long cours par les patients est dtermin manuellement lors dun nouvel enregistrement polysomnographique au cours duquel un technicien augmente progressivement le niveau de pression depuis le niveau le plus faible (4 5 cmH 2 O), par paliers de 1 cmH 2 O. La Peff correspond au niveau de pression permettant dobtenir une rgression de tous les vnements respiratoires, apnes et hypopnes, et des ronflements, dans toutes les positions du corps et au cours de tous les stades de sommeil. Lducation des patients sur lutilisation de cette ventilation est indispensable avant leur retour au domicile, afin de les rendre autonomes vis--vis de ce traitement, leur apporter toute rponse leurs interrogations concernant le fonctionnement de la ventilation et lutilisation du masque et du harnais de fixation, et les informer des vnements secondaires indsirables potentiels pouvant survenir leur domicile. En effet, bien quaucune complication grave ne soit dplorer avec ce traitement, la tolrance vis--vis de la PPC peut tre altre par des phnomnes de scheresse nasale ou de rhinite associe une obstruction nasale dont la svrit peut, rarement, conduire larrt de la ventilation. Ces effets indsirables ont t largement amliors depuis la mise en place prcoce, ds lapparition des premiers signes dintolrance, dun humidificateur chauffant sur le systme de ventilation. De mme, la possibilit de fuites buccales peut participer lasschement des VAS dont lintensit peut conduire la mise en place dun masque buccofacial. Il est recommand aux patients dutiliser la PPC toutes les nuits, y compris au cours de la sieste si celle-ci reste ncessaire, avec une dure dutilisation minimale de 5 6 heures par nuit.
Tableau 1. Traitement du syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS).

Indications particulires des pressions positives continues (PPC) autopilotes Haut niveau de pression positive efficace Variabilit du niveau de pression positive efficace au cours de la nuit ou dune nuit lautre SAOS positionnel Observance insuffisante vis--vis dune PPC conventionnelle Persistance dune hypersomnie diurne rsiduelle sous PPC conventionnelle Indications des orthses davance mandibulaire Aprs chec de la PPC et vrification dun tat dentaire compatible De prfrence en cas de SAOS modr Intrt chez les sujets prsentant une rtrognathie Traitement alternatif la PPC (week-end ou dplacement)
Figure 6. Prothse davance mandibulaire (avec laimable autorisation de Bernard Fleury et de la Revue des maladies respiratoires).
La dure dutilisation optimale de la PPC conditionne son efficacit au long cours. Ds la mise en route de la ventilation, il y a une rgression des ronflements et une amlioration de la qualit du sommeil associes une rgression de la polyurie nocturne. Les stigmates dhypersomnie diurne peuvent disparatre rapidement ; cependant, lvolution est habituellement plus progressive, et la rgression des troubles cognitifs associs peut tre plus longue et incomplte. Au long cours, on assiste une reprise dactivit socioprofessionnelle normale, et les effets bnfiques sur la rgression des complications cardiovasculaires sont dsormais parfaitement tablis. Les appareils de PPC habituellement utiliss fonctionnent avec le mme niveau de pression linspiration et lexpiration. Le dveloppement dappareils fonctionnant en mode autopilot depuis le milieu des annes 1990 a considrablement modifi la prise en charge du SAOS domicile. En effet, ces appareils sont conus pour permettre une variation spontane du niveau de pression efficace au cours de la nuit entre 4 et 18 cmH 2 O, en fonction de diffrents signaux dtects par lappareil (ronflement, pression, limitation de dbit inspiratoire), afin dautoriser une rduction du niveau de pression au cours de la nuit dans les priodes de sommeil o la capacit des VAS se collaber est la plus faible (dcubitus latral, phase de sommeil lent profond) et une ascension du niveau de pression prcdant la rcidive des troubles respiratoires nocturnes. Des algorithmes de pilotage spcifiques chaque appareil permettent des variations plus ou moins brutales du niveau de pression, avec une sensibilit propre vis--vis de la dtection des signaux respiratoires. Le dveloppement de tels appareils tait destin favoriser la tolrance des patients la ventilation, et augmenter lobservance quotidienne lors dune utilisation au long cours domicile. La variation spontane du niveau de pression permet aussi deffectuer une vritable titration du niveau de pression efficace, pour une utilisation en mode constant secondairement. La place exacte de ces appareils reste encore discute dans la stratgie thrapeutique du SAOS (Tableau 1). Une premire tentative de consensus a t publie en 2002 [10] permettant surtout de dsigner les niveaux de preuve des modalits dutilisation de ces appareils (justifiant ainsi un contrle polysomnographique systmatique defficacit de lauto-PPC) ainsi que leurs contre-indications. De nombreuses tudes dvaluation de leur efficacit sont encore en cours. Les principales indications retenues actuellement correspondent essentiellement lutilisation de hauts niveaux de pression efficace, et une variabilit importante du niveau de Peff au cours de la nuit ou dune nuit lautre comme cela apparat chez certains patients ou en cas de SAOS positionnel. Nanmoins, une stratgie plus globale dutilisation de la PPC pourrait tre propose, comme suit. Dans les centres o un enregistrement polysomnographique est possible pour dtermination du niveau de Peff, ou en cas de SAOS modr pouvant attendre un certain dlai avant la mise en place de la ventilation, il est recommand de proposer une dtermination manuelle du niveau de Peff pour utilisation secondaire en mode constant au
domicile. Lorsquil nest pas possible deffectuer une titration de Peff dans une structure adapte, la mise en place au domicile dun appareil autopilot est possible avec contrle du rapport de pression de lappareil aprs 1 2 semaines dutilisation au domicile. Celui-ci permet secondairement de poursuivre la ventilation en mode constant au niveau de Peff dtermin par lauto-PPC. En cas de haut niveau de Peff ou dinstabilit du niveau de Peff, lauto-PPC peut tre poursuivi en mode autopilot secondairement. Quelle que soit lalternative propose par lauto-PPC, son efficacit devra tre value secondairement plus ou moins long terme par un nouvel enregistrement polysomnographique.
Prothses davance mandibulaire

La recherche dune alternative thrapeutique en cas dintolrance la PPC a conduit au dveloppement dune technique permettant dobtenir une avance maxillaire non invasive et rversible. Cest ainsi quau dbut des annes 1980 a t propose lutilisation dune prothse constitue de deux parties relies lune lautre fixes sur chaque arcade dentaire et permettant de maintenir la mandibule en position avance, par rapport sa situation de base, au cours du sommeil (Fig. 6). Cest le dveloppement de prothses permettant une avance mandibulaire calibre [11] , avec une tolrance satisfaisante, qui a permis dintgrer part entire ce systme dans larsenal thrapeutique des troubles respiratoires nocturnes. Par ailleurs, les principales tudes contrles de la littrature ont permis de confirmer leur efficacit sur la rgression des vnements respiratoires nocturnes, plus particulirement en cas de SAOS modr. Il est actuellement possible de proposer une vritable titration du degr davancement mandibulaire au cours denregistrement polygraphique en dterminant lavancement efficace en fonction de la rgression des vnements respiratoires nocturnes et des donnes de la cphalomtrie qui doit tre ralise systmatiquement au pralable. Cependant, lutilisation de ces prothses reste encore conditionne par la qualit de ltat dentaire sous-jacent et la tolrance des douleurs de larticulation temporomaxillaire, de telle sorte que seuls 20 30 % des patients chez qui ce traitement pourrait tre potentiellement indiqu peuvent bnficier de cette prothse (Tableau 1).
Autres traitements
Certains traitements mdicamenteux ont t proposs tels que les inhibiteurs de la recapture de la srotonine ou les agonistes srotoninergiques, ainsi que les antidpresseurs tricycliques tels que lAnafranil, sans confirmation secondaire de leur efficacit sur la rgression des troubles respiratoires au cours du sommeil. En revanche, le traitement dune acromgalie ou dune hypothyrodie, dont la macroglossie associe la pathologie peut saccompagner dun SAOS, permet gnralement une normalisation ou une amlioration de lindex dvnements respiratoires obstructifs. Les dilatateurs narinaires ne reprsentent pas un traitement efficace du SAOS, bien que leur utilisation sous PPC puisse, en augmentant la permabilit nasale, permettre dobtenir une
amlioration de la tolrance la PPC associe une meilleure observance. La stimulation du nerf hypoglosse laide dune sonde implante dans le muscle gnioglosse relie un stimulateur de type pacemaker est en cours dvaluation chez lhomme. Cependant, la limite actuellement rencontre lors de son utilisation est lie la frquence des microveils associs la propulsion de la langue lors de chaque stimulation, de telle sorte que cette solution thrapeutique reste encore au stade du prototype.
.
[5]
Rfrences
[1] Billiart I, Ingrand P, Paquereau J, Neau JP, Meurice JC. Le syndrome dapnes-hypopnes du sommeil (SAHS) : diagnostic et prise en charge en mdecine gnrale. Une enqute descriptive auprs de 579 praticiens. Rev Mal Respir 2002;19:741-6. Weitzenblum E, Chaouat A, Kessler R, Oswald M, Apprill M, Krieger L. Daytime hypoventilation in obstructive sleep apnoea syndrome. Sleep Med Rev 1999;3:79-93. Dematteis M, Levy P, Pepin JL. A simple procedure for measuring pharyngeal sensitivity: a contribution to the diagnosis of sleep apnoea. Thorax 2005;60:418-26. Guilleminault C, Leger D. Le syndrome des voies ariennes suprieures : pertinence clinique et physiopathologique. Rev Mal Respir 2005; 22:27-30.
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J.-C. Meurice (meurice@chu-poitiers.fr). Centre hospitalier universitaire de Poitiers, 2, rue de la Miltrie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Meurice J.-C. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion de syndrome dapnes obstructives du sommeil. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0645, 2006.

Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dinfection bronchique et pulmonaire aigu chez limmunocomptent
D. Benhamou
6-0700
es infections respiratoires regroupent trois entits dont les indications thrapeutiques sont diffrentes et quil importe de reconnatre : les bronchites aigus, les pneumopathies aigus et les exacerbations de bronchite chronique. Les bronchites aigus sont trs frquentes, de diagnostic facile et dvolution bnigne. Leur tiologie est en rgle virale. Elles ne justient pas dantibiothrapie. Les pneumopathies aigus sont, linverse, peu frquentes, mais prsentent un risque volutif potentiellement grave et restent la sixime cause de mortalit. Leur tiologie est le plus souvent bactrienne chez ladulte et elles requirent toujours une antibiothrapie. Leur diagnostic clinique repose sur des signes de prsomption : vre, tachycardie, tachypne, douleur thoracique, rles crpitants en foyer et impression de gravit. Elles justient la ralisation dune radiographie pulmonaire. Les exacerbations de bronchite chronique peuvent tre dorigine bactrienne, virale ou non infectieuse. Les indications de lantibiothrapie dpendent de la probabilit de lorigine bactrienne (augmentation du volume et de la purulence de lexpectoration, apparition ou aggravation dune dyspne) et du stade de la bronchopathie chronique (simple, obstructive sans insuffisance respiratoire chronique, insuffisance respiratoire chronique).
Mots-cls : Pneumonie ; Bronchite aigu ; Exacerbation aigu de bronchite chronique ; Infections respiratoires ; Antibiothrapie
Introduction
Les infections respiratoires sont un des motifs les plus frquents de consultation en mdecine de ville. Elles sont la source dun nombre considrable de prescriptions antibiotiques, injusties dans un nombre important de cas (o linfection est bnigne et virale). Ceci a abouti ces dernires annes au dveloppement de rsistances des bactries aux antibiotiques (y compris certaines jusque-l trs sensibles). Lenjeu des prochaines annes sera certainement de rserver ces antibiotiques aux indications utiles de manire prserver leur efficacit antibactrienne. Si le plus grand nombre de ces infections, les bronchites aigus, ont une volution tout fait bnigne, les pneumopathies aigus, beaucoup plus rares, possdent un risque volutif potentiellement grave et restent la sixime cause de dcs. Lexistence dune maladie respiratoire chronique sous-jacente, le plus souvent une bronchopathie chronique obstructive (BPCO), peut compliquer tout la fois le tableau clinique et le pronostic. Le traitement adquat repose donc sur le bon diagnostic de la pathologie en cause.
Bronchites aigus
Elles surviennent sur des bronches indemnes de maladies chroniques. Elles sont extrmement frquentes, dorigine le plus souvent virale et toujours dvolution bnigne sauf en cas de pathologie chronique associe quelles peuvent parfois dcompenser.
Surinfections de bronchopathies chroniques

Ce sont essentiellement la bronchite chronique et lemphysme. Ces infections ne reprsentent quune partie (42 61 % des cas) des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), [1] terme plus gnral regroupant galement les causes non infectieuses daggravation des BPCO, et souvent utilis tort comme synonyme de surinfection de BPCO. Ces exacerbations de BPCO sont frquentes. Lorsquelles sont dorigine infectieuse, elles peuvent tre bactriennes ou virales. Elles sont potentiellement graves, le risque volutif dpendant de la svrit du syndrome obstructif d la BPCO.
Dfinitions
Les infections respiratoires aigus comportent plusieurs entits qui, si elles ont en commun une atteinte infectieuse aigu des voies respiratoires infrieures, doivent tre bien distingues car elles prsentent chacune des caractristiques diffrentes sur le plan clinique, tiologique, pronostique et thrapeutique. Il convient donc de ne pas avoir une attitude dite pragmatique de traitement dune infection respiratoire basse sous prtexte que la distinction entre pneumonie et bronchite est difficile en pratique de ville, situation la plus frquente.
Pneumopathies aigus
Elles sont caractrises par une atteinte aigu dorigine infectieuse des alvoles pulmonaires le plus souvent localise, parfois systmatise, plus ou moins tendue, plus rarement diffuse. Leur reconnaissance repose donc sur la constatation dun foyer de condensation alvolaire, parfois clinique mais le plus souvent radiologique. Elles sont le plus souvent bactriennes et potentiellement graves. Elles sont dites communautaires si elles sont acquises en dehors dun tablissement de soins. Compte tenu du temps dincubation, elles peuvent, rarement, se rvler au dbut dune hospitalisation pour un autre motif. Elles seront essentiellement envisages dans ce chapitre. Elles sont dites nosocomiales si elles sont acquises dans un tablissement de soins. Un dlai de 48 heures aprs ladmission est requis pour viter la confusion avec les pneumopathies aigus communautaires se rvlant en dbut dhospitalisation.
Bronchites
Elles correspondent une atteinte infectieuse des bronches et de la trache, voire des bronchioles.
6-0700 - Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dinfection bronchique et pulmonaire aigu chez limmunocomptent
nfection respiratoire basse

(signes respiratoires signes infectieu)
Figure 1 Conduite tenir devant une infection respiratoire. BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.
tteinte parenchymateuse
Fivre, tachycardie, polypne, douleur thoracique, absence d'nfection des voies ariennes suprieures, impression globale de gravit ou signes auscultatoires en foyer (rles crpitants) Une radiographie pulmonaire de face et de profil devra alors tre demande pour le diagnostic
ui
on
neumopathie aigu
nfection bronchique
ronchite chronique pralable

nterrogatoire ou dossier antrieur
ui
on
acerbation aigu de
ronchite aigu simple
ntibiothrapie touours
ntibiothrapie selon stade de la et caractres de l'epectoration et de la dyspne actuelles
ntibiothrapie amais
Suppurations pulmonaires
Labcs du poumon est dni par la prsence dune suppuration collecte (non tuberculeuse) dans une cavit noforme par le processus infectieux aigu. Une suppuration peut galement survenir dans une cavit dj existante (post-tuberculeuse, bulle, cancer ). Ces suppurations pulmonaires sont rares.
un ou des signes infectieux gnraux : vre, frissons, malaise gnral, myalgies
Dnir le type dinfection

Elle peut tre parenchymateuse (pneumonie) ou bronchique (bronchite aigu ou exacerbation de bronchite chronique). La reconnaissance entre pneumonie (rare) et bronchite (frquente) peut tre cliniquement difficile mais capitale compte tenu dun pronostic et dun traitement trs diffrents (Fig. 1). Le diagnostic de bronchite aigu est souvent facile, ne requrant aucune exploration complmentaire, devant lassociation dune toux parfois prcde dune infection des voies respiratoires hautes, dune vre, inconstante, souvent peu leve, dune gne ou brlure rtrosternale chez un patient dont ltat gnral est conserv. Le diagnostic dexacerbation de BPCO est galement ais, sans plus dexploration, sous rserve dun interrogatoire soigneux qui fera prciser les signes pralables de bronchopathie chronique et dobstruction bronchique. Les signes dappel sont souvent une augmentation de la toux, de lexpectoration, lapparition ou laggravation dune dyspne. Une pneumopathie aigu sera voque devant une vre suprieure 37,8 C, une tachycardie suprieure 100/min, une polypne suprieure 25/min, une douleur thoracique, labsence dinfection des voies ariennes suprieures, une impression globale de gravit ou des signes auscultatoires en foyer (rles crpitants). [2] Une radiographie pulmonaire de face et de prol devra alors tre demande pour conrmer le diagnostic. Mais la symptomatologie peut tre trompeuse ou fruste, notamment chez le sujet g ou porteur dune comorbidit ou vivant en institution. La radiographie pulmonaire sera alors trs facilement demande.
Autres infections respiratoires basses

Infections bronchiques sur bronchectasies
Il sagit dune infection aigu ou dune suppuration survenant sur des bronches dformes, dilates , siges dune inammation et, souvent, dune colonisation microbienne chronique. Elles pourraient rentrer dans le cadre des exacerbations de BPCO mais elles mritent une place part pour leur pidmiologie microbienne diffrente justiant des choix thrapeutiques et notamment antibiotiques propres. Elles ne sont pas rares.
Pleursies purulentes
Elles sont caractrises par la prsence de germes dans un panchement pleural liquidien. Elles sont rares mais dvolution souvent svre. Elles ne seront envisages dans ce chapitre que comme complication des pneumopathies aigus.
Prise en charge gnrale en cas dinfection respiratoire communautaire

Reconnatre linfection respiratoire basse
Elle associe : au moins un signe datteinte respiratoire basse (toux, expectoration, dyspne, rles bronchiques, foyer de crpitants ) ;
Rechercher les signes de gravit et les facteurs de risque

La gravit du tableau peut se rvler par des signes de dfaillance : respiratoire : polypne, cyanose ;
Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dinfection bronchique et pulmonaire aigu chez limmunocomptent - 6-0700
Tableau 1. Principales classes antibiotiques actuellement disponibles dans les infections respiratoires aigus : avantages, inconvnients
Antibiotiques Amoxicilline Amoxicilline + inhibiteur de btalactamase Cphalosporines orales 1re gnration Cphalosporines orales 2e et 3e gnrations Cphalosporines parentrales antipneumococciques Macrolides Ktolides Pristinamycine Cotrimoxasole Cyclines Fluoroquinolones 1re gnration Spectre large : germes atypiques, H. inuenzae, entrobactries, autres BGN (ciprooxacine) Excellente pharmacocintique Fluoroquinolones actives sur le Spectre large : germes atypiques, pneumocoque, H inuenzae, pneumocoque entrobactries, autres BGN Excellente pharmacocintique Avantages Activit sur Pneumocoque, H. inuenzae (BL-) Bonne concentration bronchopulmonaire Spectre large (idem amoxicilline +, H. inuenzae BL+, entrobactries, anarobies) Activit sur pneumocoque pnicilline sensible Spectre large Bonne tolrance Spectre large : pneumocoque y compris PSDP, entrobactries, H. inuenzae Activit sur germes atypiques, pneumocoques sensibles Trs bonne concentration tissulaire Prise unique, traitements courts (nouveaux macrolides) Activit sur pneumocoque (y compris PSDP), germes atypiques, staphylocoques sensibles Activit sur pneumocoque (y compris PSDP), germes atypiques, staphylocoques Inconvnients Inactivit sur germes atypiques Allergie Inactivit sur germes atypiques Allergie Tolrance digestive Inactivit sur germes atypiques, PSDP Activit mdiocre sur H. inuenzae Diffusion mdiocre Inactivit sur germes atypiques Activit variable sur PSDP Concentrations sriques et tissulaires mdiocres Inactivit sur germes atypiques Pas de forme orale Activit inconstante sur H. inuenzae Taux de rsistance lev pour le pneumocoque Inactivit sur les entrobactries Inactivit sur les entrobactries Inactivit sur les entrobactries Tolrance digestive Taux de rsistance lev pour le pneumocoque Allergies rares mais graves Taux de rsistance lev sur le pneumocoque et H. inuenzae Inactivit sur pneumocoque Risque dmergence de rsistance en cas dutilisation abusive Risque dmergence de rsistance en cas dutilisation abusive
H. inuenzae : Haemophilus inuenzae ; BL : btalactamase ; PSDP : pneumocoque de sensibilit diminue la pnicilline ; BGN : bacille Gram ngatif.
hmodynamique : tachycardie, chute tensionnelle (choc infectieux) ; dun autre organe (trouble de conscience). Outre limmunodpression non envisage ici, les facteurs de risque dvolution grave sont reprsents par lge avanc (surtout aprs 75 ans), la vie en institution, la prsence dune ou plusieurs comorbidits (BPCO, maladie noplasique, cardiovasculaire, neurologique, rnale).
Dcider du lieu de traitement (ambulatoire ou hospitalisation)

Pour les pneumopathies aigus, plusieurs scores ont t proposs pour quantier ces facteurs de gravit mais leur utilit pratique est limite par leur frquente complexit et/ou la prise en compte de critres paracliniques souvent non disponibles immdiatement, notamment en ambulatoire. Seul le score de Fine dans sa version rcente (1997) [6] permet de classer ou non, dans un premier temps, les patients dans la classe I (mortalit 0,1 %) et de les traiter ou non domicile. Les recommandations franaises de lAgence du mdicament (1999) [2] proposent une aide la dcision dhospitalisation drive de cet indice de Fine : hospitalisation en prsence dun signe de gravit clinique, de mauvaises conditions socioconomiques, lassociation dun ge suprieur 65 ans et dun facteur de risque ou lexistence de deux facteurs de risque. Bien dcrits et valids pour les pneumopathies, ces critres peuvent tre applicables aux autres infections respiratoires, bien que les signes de sepsis aigus soient absents dans les infections bronchiques, que le risque principal soit linsuffisance respiratoire aigu dans les exacerbations de BPCO (trs dpendant du volume expiratoire maximal/seconde [VEMS] pralable) et que la bronchite aigu ne justie jamais dhospitalisation, hormis la dcompensation dune tare associe.
Dans les exacerbations aigus de BPCO, le risque volutif est variable et ltiologie peut tre bactrienne ou virale ou non infectieuse. Les indications de lantibiothrapie sont plus nuances et dpendront de la svrit du syndrome obstructif prexistant et de la probabilit de lorigine bactrienne : [1] en cas dexacerbation de bronchite chronique simple : lantibiothrapie nest pas recommande en premire intention (mme en prsence de vre). Elle nest recommande quen cas de persistance de la vre au-del du troisime jour ; en cas dexacerbation de bronchite chronique obstructive (dyspne deffort et/ou VEMS entre 35 % et 80 % hors pisode dexacerbation) : en premire intention, lantibiothrapie nest recommande quen prsence dune augmentation de la purulence de lexpectoration associe une augmentation du volume de lexpectoration et/ou lapparition ou laugmentation dune dyspne. Secondairement, elle est recommande en cas de persistance de la vre au-del du troisime jour ou en cas dapparition de deux ou trois des critres sus-cits (purulence et volume de lexpectoration, dyspne) ; en cas dexacerbation de bronchite chronique obstructive avec insuffisance respiratoire chronique (dyspne de repos et/ou VEMS < 35 % et hypoxmie de repos, hors pisode dexacerbation) : une antibiothrapie est recommande.
Choix du traitement
Antibiothrapie ou non
Le choix dune antibiothrapie ou non dpend en premier lieu du type dinfection et justie cette prcision diagnostique. Dans les pneumopathies aigus, le risque volutif est lev et ltiologie est le plus souvent bactrienne : une antibiothrapie simpose toujours. Dans les bronchites aigus, lvolution est toujours bnigne et ltiologie virale : une antibiothrapie nest pas justie. Seule la dcompensation dune comorbidit associe ou la persistance dune expectoration purulente au-del du septime jour peut faire discuter un traitement antibiotique.
Choix de lantibiotique En cas dantibiothrapie, le choix de lantibiotique dpend du type dinfection et des germes en cause : nous en reverrons les dtails plus loin. Dans tous les cas, elle sera presque toujours empirique compte tenu de labsence de prlvements microbiologiques ables ralisables en ambulatoire. Ce choix dpend galement des caractristiques des antibiotiques disponibles (Tableau 1) ; aucun antibiotique, efficace sur tous les germes potentiels, ntant actuellement recommand, un pari sera fait sur les germes les plus probables, sur des critres essentiellement de terrain, et une rvaluation sera faite vers le troisime jour.
Bronchites aigus
La bronchite aigu est un des diagnostics les plus frquents en mdecine de ville.
Clinique
Le signe principal est la toux parfois prcde de signes des voies respiratoires hautes (rhinite, pharyngite, laryngite). Elle est souvent sche initialement, volontiers nocturne, quinteuse, douloureuse. Elle devient ensuite productive
aprs quelques jours, ramenant une expectoration daspect muqueux ou mucopurulent (qui nest pas corrl avec lexistence dune origine bactrienne). Elle peut saccompagner dune sensation de malaise gnral avec myalgie, arthralgies, troubles digestifs, cphales La vre est inconstante et rarement leve. Lexamen clinique est normal ou montre quelques rles bronchiques. Aucun examen complmentaire nest justi.
Exacerbations de bronchopneumopathies chroniques obstructives

Clinique
Le diagnostic dexacerbation de bronchite chronique se fait cliniquement sur lassociation : dune bronchite chronique prexistante, dj connue ou recherche par linterrogatoire (toux et expectoration pendant plus de 3 mois par an depuis au moins 2 ans) ; dune aggravation des symptmes respiratoires : toux, expectoration, dyspne, cyanose Des signes gnraux peuvent tre prsents, la vre est inconstante. Lexamen clinique retrouve souvent des rles bronchiques ; il essaie dvaluer le volume et laspect de lexpectoration. Il recherche des signes dinsuffisance respiratoire aigu : cyanose, polypne, tirage intercostal, signes dinsuffisance cardiaque droite Aucun de ces signes ne permet isolment de prdire la nature infectieuse ou bactrienne de lexacerbation. Le regroupement de plusieurs signes plaide en faveur de lorigine bactrienne : ainsi les classiques critres dAnthonisen [3] tablis chez des patients souffrant dune bronchite chronique obstructive sont le plus souvent admis : augmentation du volume de lexpectoration ; augmentation de la purulence de lexpectoration ; augmentation de la dyspne. La vre, lorsquelle est prsente, est un critre en faveur de lorigine infectieuse de lexacerbation mais ne permet pas de distinguer une origine virale ou bactrienne. En revanche, la persistance de la vre le quatrime jour dvolution doit faire voquer une infection bactrienne respiratoire (surinfection bronchique ou pneumonie) ou autre. En effet, les vres dues aux virus respiratoires, trs frquentes, durent habituellement moins de 3 4 jours. La prsence de signes otorhinolaryngologiques associs (rhinorrhe, dysphagie, etc) oriente vers une infection virale. Les causes non infectieuses dacutisation de la symptomatologie respiratoire sont nombreuses : [5] insuffisance cardiaque gauche (8 26 % des cas), arythmie (5 21 % des cas) ; mdicaments (25 % dans une tude) : dfaut dobservance, sdatifs ; embolie pulmonaire, pneumothorax, bronchospasme ; allergie, conditions climatiques, paississement des scrtions, irritants bronchiques ; cancer, chirurgie. Les examens complmentaires sont inutiles cette phase aigu : la radiographie pulmonaire nest demande quen cas de suspicion de pneumonie ; lexamen cytobactriologique des crachats est inutile. Plusieurs tudes ont document son absence de bnce, ne permettant pas de distinguer infection, colonisation ou contamination ; distance de lpisode aigu, un bilan de base simpose en labsence dexplorations antrieures : ventuellement radiographie pulmonaire et surtout explorations fonctionnelles respiratoires plus ou moins gazomtrie artrielle qui permettront, entre autres, de mieux dnir les indications thrapeutiques lors des prochaines exacerbations.
volution
Lvolution spontane se fait vers la gurison, les signes gnraux disparaissant en quelques jours, la toux un peu plus lentement en 8 10 jours. Cette toux peut parfois persister plus longtemps quelques semaines, voire quelques mois (rparations des lsions pithliales bronchiques et inammation prolonge parfois entretenue par certains irritants bronchiques tels que le tabac). Lvolution sous antibiothrapie est la mme que lvolution spontane, plusieurs tudes (antibiothrapie versus placebo ou versus traitement symptomatique) ayant montr labsence deffet bnque sur la dure des symptmes (notamment sur la persistance dune toux prolonge) ou le nombre de jours de travail perdus. [2] La rptition quelques semaines ou mois dintervalle peut se voir ; elle doit faire rechercher un facteur de risque respiratoire (tabac, irritant respiratoire professionnel ou autre) ou faire entreprendre un bilan (radiographie pulmonaire au minimum) la recherche dune cause locale (tumeur, corps tranger, bronchectasies ).
tiologie
Les virus sont responsables de la majorit des bronchites aigus (50 90 % des cas). [2] Un grand nombre de virus peut tre en cause ; le plus souvent il sagit de virus inuenza (grippe) et para-inuenza, adnovirus, virus respiratoire syncytial (VRS) puis des myxovirus, coronavirus et autres. Les bactries en cause dans les bronchites aigus sont rares et il sagit alors de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Bordetella pertussis (la coqueluche pourrait tre responsable de certaines des toux prolonges postbronchite). Le pneumocoque et Haemophilus inuenzae sont rares. Ils pourraient tre responsables de surinfections bactriennes secondaires favorises par les lsions locales postvirales.
Formes cliniques
Formes symptomatiques. Une forme bronchospastique avec dyspne et rles sibilants est possible. Elle peut rester isole mais doit, si elle est rpte, faire rechercher une hyperractivit bronchique et un asthme chronique. Formes compliques. Elles ne surviennent que sur des terrains risque et il sagit de la dcompensation dune tare sous-jacente. Nombre ddmes pulmonaires cardiogniques aigus ou subaigus sont associs des signes de bronchite sans quil soit possible de faire la part entre lorigine bronchitique, cardiaque ou mixte des signes.
Traitement
Aucun traitement nest ncessaire dans la plupart des cas. Un traitement symptomatique peut tre propos : antitussifs ou mucorgulateurs pour le traitement de la toux associs ventuellement un antipyrtique. Les btamimtiques ou les corticodes inhals peuvent tre proposs en cas de toux rebelle ou de bronchospasme. Lefficacit des anti-inammatoires non strodiens et des corticodes par voie gnrale nest pas documente dans la littrature bien quils soient souvent utiliss. Lantibiothrapie nest pas justie dans la grande majorit des cas. [2, 7] Elle na fait la preuve de son efficacit dans aucune des 11 tudes contre placebo rpertories dans la littrature. Une mta-analyse de huit de ces tudes rvle un nombre deffets indsirables suprieur sous antibiotiques. Elle ne doit donc tre discute quen deuxime intention, devant la persistance dune expectoration purulente et de rles bronchiques lauscultation. On utilise alors, prfrentiellement, un macrolide ou une cycline qui sont actifs sur Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Bordetella pertussis. Le traitement des bronchites aigus sur un terrain risque avec comorbidit nest pas codi dans la littrature ou les recommandations dexperts. Il associe au traitement symptomatique (en vitant les antitussifs) le traitement dune dcompensation de la pathologie associe (le plus souvent le traitement dune insuffisance cardiaque). Lindication de lantibiothrapie pourrait tenir compte, par analogie avec lattitude propose dans les exacerbations de BPCO, de la probabilit de lorigine bactrienne et de la gravit de la comorbidit.
volution
Les exacerbations infectieuses des BPCO sont des infections muqueuses et peuvent, dans la majorit des cas, se rsoudre spontanment. Le retour ltat de base se fait le plus souvent en 8 15 jours. Les risques volutifs sont cependant prsents et sont corrls avec la svrit de la BPCO : pas de syndrome obstructif, syndrome obstructif sans insuffisance respiratoire, insuffisance respiratoire chronique (Tableau 2). Morbidit et mortalit propres lies lexacerbation : linsuffisance respiratoire aigu constitue le risque volutif majeur des patients bronchitiques chroniques les plus obstructifs. La mortalit chez ces patients, admis en unit de soins intensifs, atteint 10 30 % lors du sjour, et la qualit de vie, de mme que le pronostic vital, sont compromis moyen terme (49 % de mortalit 2 ans). Aggravation par les exacerbations des troubles respiratoires lis la BPCO. Colonisation chronique : elle contribuerait laggravation progressive des troubles respiratoires et favorise la rptition des exacerbations aigus.
Tableau 2. Diffrents stades des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO)

Toux et expectoration chroniques sans dyspne avec VEMS > 80 % Bronchite chronique obstructive Dyspne deffort et/ou VEMS entre 35 et 80 % et absence dhypoxmie de repos Bronchite chronique obstructive Dyspne de repos et/ou VEMS < 35 % et avec insuffsance respiratoirehypoxmie de repos (PaO2 < 60 mmHg ou chronique 8 kPa)
VEMS : Volume expir maximal/seconde ; PaO2 : pression artrielle en oxygne.
Formes cliniques
Surinfection de dilatations des bronches
Les dilatations des bronches ou bronchectasies reprsentent une pathologie bronchique chronique particulire. Linfection a un rle majeur dans leur volution et dans la survenue des exacerbations. Lpidmiologie bactrienne diffrente peut justier des choix antibiotiques particuliers. De symptomatologie proche de la bronchite chronique, domine par des pisodes de toux avec expectoration chronique, le diagnostic peut en tre voqu devant quelques nuances smiologiques et anamnestiques : importance de la bronchorrhe (chronique ou lors des pisodes aigus), sinusite associe, hmoptysies, rles humides localiss, dbut des symptmes dans lenfance, absence de tabagisme Le diagnostic est maintenant facilement conrm par limagerie et notamment le scanner. La ore bactrienne est particulire, domine par deux germes, Haemophilus inuenzae et Pseudomonas aeruginosa.
Bronchite chronique simple
tiologie
Les tiologies des exacerbations de bronchite chronique sont varies et intriques. On distingue les causes infectieuses, virales et/ou bactriennes, et les causes non infectieuses qui doivent imprativement tre voques et reconnues car de traitement spcique. De plus, la raction inammatoire bronchique, quelle que soit son origine, peut jouer son propre rle. [8]
Traitement
Le traitement des exacerbations aigus de bronchite chronique dpend, nous lavons vu, du stade de la BPCO (Tableau 3). [1] Toutes ne relvent pas dune antibiothrapie. Les traitements non antibiotiques, prescrits de manire concomitante ou seuls, peuvent comporter des bronchodilatateurs (btamimtiques courte ou longue dure daction, anticholinergiques inhals), des anti-inammatoires (corticodes inhals), une kinsithrapie respiratoire, le traitement dune cause non infectieuse (insuffisance cardiaque par exemple). En cas de bronchite chronique simple, une antibiothrapie nest pas recommande demble. En cas de bronchite chronique obstructive sans insuffisance respiratoire, lantibiothrapie nest recommande quen prsence de deux des signes suivants : augmentation de la purulence de lexpectoration, du volume de lexpectoration, de la dyspne, ou en cas de persistance dune vre au-del de 3 jours. En cas de bronchite chronique obstructive avec insuffisance respiratoire, une antibiothrapie sera prescrite demble compte tenu du risque volutif plus lev. Une hirarchie simpose dans le choix de lantibiotique selon le stade de la bronchite chronique, du nombre des exacerbations aigus antrieures (plus ou moins de quatre durant lanne prcdente), de lchec ou non dune antibiothrapie pralable pour lpisode actuel. Le premier choix vise les pneumocoques sensibles la pnicilline, Haemophilus inuenzae et Branhamella catarrhalis non scrteurs de pnicillinase. Molcules : amoxicilline, cphalosporines de 1re gnration, macrolides, ktolides, pristinamycine et la doxycycline. Indications : premier traitement institu en cas dexacerbations peu frquentes ( trois exacerbations lanne prcdente) chez un sujet ayant un VEMS de base suprieur ou gal 35 %. Le deuxime choix vise des bactries plus rsistantes : Haemophilus inuenzae et Branhamella catarrhalis, scrtrices dune pnicillinase ou entrobactries. Molcules : lamoxicilline-acide clavulanique est lantibiotique de
Bactries pyognes
Lincidence des infections bactriennes est rgulirement infrieure 50 % dans lensemble des tudes. Les bactries les plus frquemment retrouves sont Haemophilus inuenzae, Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis ; cependant dautres bactries telles que Staphylococcus aureus, les entrobactries et Pseudomonas aeruginosa sont parfois retrouves. La frquence de ces dernires bactries serait corrle la gravit de la BPCO (VEMS < 35 %), lexistence dune antibiothrapie pralable ou dune corticothrapie orale prolonge.
Bactries atypiques
Chlamydia pneumoniae pourrait tre implique dans 4 ou 5 % des exacerbations de bronchite chronique. La frquence de Mycoplasma pneumoniae est variable, allant de moins de 1 % 8-9 % selon les tudes.
Virus
Les virus en cause sont nombreux : rhinovirus, VRS, inuenza, para-inuenza, adnovirus, etc Lincidence des tiologies virales est variable, parfois suprieure celle des bactries, ailleurs plus rduite, entre 20 et 30 %. Plusieurs auteurs estiment quun certain nombre dinfections virales ne saccompagnent pas dexacerbation. La saison pourrait inuencer lincidence des exacerbations virales ; ainsi dans une tude, 44 % des exacerbations hivernales seraient virales contre seulement 12 % durant les autres saisons. Une infection virale peut galement favoriser la survenue dune surinfection bactrienne.
Tableau 3. Indications de lantibiothrapie dans les exacerbations de bronchite chronique

Stade de la bronchite chronique BC simple : toux et expectoration chroniques sans dyspne avec VEMS > 80 % Non Si vre > 38 C au-del du 3e jour dvolution BPCO : dyspne deffort et/ou VEMS entre 35 et 80 % et absence dhypoxmie de repos Si augmentation dau moins deux des trois signes : purulence ou volume de lexpectoration, dyspne Si vre > 38 C au-del du 3e jour dvolution ou Si augmentation dau moins deux des trois signes : purulence ou volume de lexpectoration, dyspne Antibiotique du groupe 1 si premier traitement et exacerbations peu frquentes Antibiotique du groupe 2 si chec ou exacerbations frquentes (> 4 lanne prcdente) BPCO avec IRC : dyspne de repos et/ou VEMS < 35 % et hypoxmie de repos Oui
Indication dune antibiothrapie en premire intention Indication dune antibiothrapie lors dune rvaluation (ou dune premire consultation tardive) Nature de lantibiotique
Antibiotique du groupe 1 :amoxicilline, cphalosporines 1re gnration, macrolides, ktolides, pristinamycine,doxycycline
Antibiotique du groupe 2 : amoxicillineacide clavulanique, cfuroxime-axtil, cefpodoxime-proxtil, cfotiam-hextil, uoroquinolone active sur le pneumocoque, (ciprooxacine *)
BC : bronchite chronique ; IRC : insuffisance respiratoire chronique ; VEMS : volume expiratoire maximal/seconde ; G : gnration. * la ciprooxacine tant inactive sur le pneumocoque, elle doit tre rserve au traitement des infections pour lesquelles des bacilles Gram ngatif, et tout particulirement Pseudomonas aeruginosa, sont impliqus ou risquent fortement de ltre.
Figure 2 Opacit pneumonique systmatise au lobe suprieur droit.
rfrence. Les cphalosporines orales de 2e gnration (cfuroxime-axtil) ou de 3e gnration (cefpodoxime-proxtil, cfotiam-hextil) et les uoroquinolones actives sur le pneumocoque sont des alternatives possibles. Indications : chec dun premier antibiotique ou premier traitement en cas dexacerbations frquentes (n 4 lanne prcdente), ou premier traitement si le VEMS de base (hors exacerbation) est infrieur 35 %. La ciprooxacine garde des indications particulires et doit tre rserve au traitement des infections pour lesquelles des bacilles Gram ngatif, et tout particulirement Pseudomonas aeruginosa, sont impliqus ou risquent fortement de ltre. Tous les antibiotiques sont utiliss par voie orale. La dure de traitement est classiquement de 7 10 jours.
volution
Elle est variable en fonction de nombreux facteurs : nature du germe, terrain, adquation du traitement Malgr lantibiothrapie, le pronostic reste grev dune forte mortalit (entre 10 et 20 % chez les patients hospitaliss et moins de 5 % chez les patients ne justiant pas une hospitalisation). Lvolution non complique est caractrise par une apyrexie rapide (1 3 jours) aprs le dbut de lantibiothrapie. La gurison clinique se fait en 8 10 jours. Les signes radiologiques se normalisent plus lentement (2 4 semaines). La gravit initiale peut tre due un sepsis svre, une insuffisance respiratoire aigu, voire un dcs prcoce plus ou moins subit sans signe prmonitoire. La mortalit prcoce semble peu inuence par lantibiothrapie. La vre est souvent le critre le plus simple et le plus able de surveillance volutive. Sa persistance doit voquer un chec bactriologique (antibiotique non adapt, rsistance du germe ou mauvaise compliance au traitement), une volution complique (panchement pleural collect on non, abcdation), un vnement intercurrent (veinite au point de perfusion, thrombose veineuse profonde), un effet indsirable li au traitement ou la dcompensation dune tare associe. La mortalit tardive est lie la pneumonie mais galement beaucoup au terrain (ge avanc, insuffisance respiratoire chronique grave, cardiopathie volue, diabte). La survenue dune pleursie est frquente (environ 25 % des pneumopathies aigus saccompagnent dun panchement la radiographie) mais moins de 5 % seulement se compliquent de pleursie purulente (empyme) avec ou sans cloisonnement et justient un traitement spcique (drainage, lavages de plvre, antibiothrapie prolonge, kinsithrapie).
Pneumopathies aigus
Plus rares, elles tirent leur importance de leur gravit potentielle ; en effet, elles sont la sixime cause de dcs aux tats-Unis et la premire cause de dcs par maladies infectieuses.
Clinique
Aux signes respiratoires (toux, expectoration, dyspne ) et infectieux (vre, frissons, asthnie ) communs toutes les infections respiratoires basses, elles associent des signes datteinte parenchymateuse, voire pleurale (douleur thoracique, foyer de rles crpitants, signes de condensation pulmonaire) et le plus souvent une impression de gravit. Le regroupement de ces signes ralise parfois le tableau de pneumonie franche lobaire aigu , classiquement attribu au pneumocoque mais, en fait, non spcique de germe : dbut brutal par une douleur en point de ct , un frisson intense, une vre leve, un malaise gnral. Il existe une toux dabord sche puis productive ; lexamen clinique rvle des signes en foyer : rles crpitants, syndrome de condensation pulmonaire ; la radiographie pulmonaire montre une opacit dense, homogne, avec bronchogramme arique, systmatise un lobe (Fig. 2) ; le bilan biologique montre une hyperleucocytose polynuclaires et un syndrome inammatoire. Mais le tableau peut tre incomplet, atypique, voire trompeur : dbut plus progressif, parfois prcd de signes otorhinolaryngologiques ou gnraux (cphales, myalgies ) ; prsence possible de signes extrarespiratoires : neurologiques (chutes, malaises, troubles de conscience ), digestifs (douleurs abdominales, diarrhe ), rnaux ; images radiologiques (toujours prsentes sauf parfois au tout dbut) varies : alvolaires non ou mal systmatises, interstitielles localises (inltrat hilifuge) ou diffuses (rticulaires ou micronodulaires diffuses), voire alvolo-interstitielles plus ou moins tendues.
tiologie
Le diagnostic tiologique est rarement fait car les recherches tiologiques manquent le plus souvent en ambulatoire et sont rarement exhaustives chez les malades hospitaliss. Lorsque des recherches microbiologiques sont faites, ltiologie est retrouve dans 50 70 % des cas. [4] Les prlvements microbiologiques possibles sont : lexamen cytobactriologique des crachats la recherche de germes pyognes arobies. Prlvement apparemment simple et non invasif, cest un examen de mauvaise qualit (sensibilit et spcicit), inutile, voire trompeur en dehors dtudes pidmiologiques ; les prlvements invasifs (endoscopiques protgs, lavage bronchoalvolaire, ponction trachale transcutane, ponction transparitale laiguille ne) pour la recherche des germes pyognes arobies et anarobies, dagents ncessitant des techniques microbiologiques spciques (germes intracellulaires, agents opportunistes) ; les srologies (virus, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ) apportent un diagnostic rtrospectif ; la recherche dantignes solubles urinaires peut avoir une valeur dorientation pour certains germes (Legionella pneumophila, voire Streptococcus pneumoniae) ; les hmocultures, trs spciques, sont dune faible sensibilit : moins de 25 % des pneumonies pneumocoque sont bactrimiques (moins de 5 % pour les autres germes). Elles possdent par ailleurs une valeur pronostique ; la recherche de germes dans un panchement pleural est rarement positive et signe alors une volution complique (empyme).
Chez ladulte, ltiologie est le plus souvent bactrienne. Streptococcus pneumoniae est le germe le plus frquemment retrouv. Les autres agents pathognes sont : Mycoplasma pneumoniae, trs frquent chez ladulte jeune, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus inuenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, les bactries anarobies et les entrobactries. Dautres bacilles Gram ngatif, notamment Pseudomonas aeruginosa, peuvent se voir en cas de pathologie respiratoire chronique sous-jacente volue, et surtout en cas de pneumopathie nosocomiale. Parmi les virus, seuls les virus inuenza A et ventuellement B sont responsables de pneumopathies potentiellement graves chez ladulte, en dehors de lmergence de nouvelle souche pathogne telle que le coronavirus associ au syndrome respiratoire aigu svre (SRAS) lors dune trs rcente pidmie mondiale.
Pneumonies staphylocoque
Elles reprsentent une cause rare de pneumopathies communautaires et une des tiologies principales des pneumopathies nosocomiales, surtout chez les malades intubs ou trachotomiss. En ville, il atteint prfrentiellement ladulte jeune ou le sujet trs g. Il peut compliquer une infection grippale ou survenir sur un terrain risque (mucoviscidose, toxicomanie intraveineuse, porte dentre cutane). Lvolution radiologique peut rarement se caractriser : abcdation unique ou multiple, pneumatocles, empyme. Le traitement dpendra de la rsistance la mticilline du germe (rare en ville, frquente lhpital).
Autres pneumonies bacille Gram ngatif

Rares chez ladulte jeune, leur frquence augmente chez le sujet g. Elles comprennent des entrobactries (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis ) et des bacilles plus difficiles traiter tel Pseudomonas aeruginosa. Elles surviennent volontiers sur un terrain dbilit (ge, alcool ) ou une pathologie bronchique chronique (mucoviscidose, dilatation des bronches). Elles reprsentent la majorit des pneumopathies nosocomiales.
Formes cliniques
Pneumonie pneumococcique Le pneumocoque est le germe principal par sa frquence (quel que soit le terrain) et sa gravit potentielle (malgr une bonne sensibilit naturelle aux antibiotiques). Le tableau clinique est classiquement celui de la pneumonie franche lobaire aigu dcrite prcdemment, mais ce tableau est rarement complet et peut trs souvent tre atypique. Lvolution peut tre complique : formes extensives prcoces, pleursies purulentes . La mortalit est proche de 10 % ; elle est peu inuence par lantibiothrapie dans les premiers jours. Ce germe, naturellement trs sensible la plupart des antibiotiques, a acquis ces dernires annes des rsistances aux principales classes antibiotiques justiant une meilleure utilisation de ces derniers. Le vaccin 23 valences contient les antignes polysaccharidiques de plus de 80 % des souches de pneumocoques potentiellement responsables dinfections graves. Pneumonies atypiques Elles regroupent les pneumonies dues trois agents bactriens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) classiquement responsables dun tableau clinique plus atypique. Un de leurs rares points communs est la ncessit de techniques microbiologiques spciques pour leur diagnostic. Il est prfrable de les considrer sparment. Mycoplasma pneumoniae est le premier germe responsable des pneumopathies de ladulte jeune. La clinique associe souvent un tableau pseudogrippal initial, une aggravation progressive avec une toux souvent quinteuse, une expectoration muqueuse ou mucopurulente et rarement une ruption cutane. Lvolution est le plus souvent bnigne mais des formes graves sont possibles. Des complications extrarespiratoires sont possibles mais rares : anmie hmolytique, maladie thromboembolique, polyarthrite, syndromes neurologiques. Insensible aux antibiotiques actifs sur la paroi bactrienne (car il en est dpourvu), son traitement repose sur les cyclines, les macrolides ou les uoroquinolones. Chlamydia pneumoniae est galement responsable de pneumonies dallure progressive prcdes de signes otorhinolaryngologiques. Lvolution est le plus souvent peu svre chez ladulte jeune mais parfois svre chez le sujet g. Legionella pneumophila reprsente la deuxime ou troisime cause de pneumonie communautaire ncessitant une hospitalisation dans certaines sries. Sa transmission se fait partir de rseaux deau contamine et il peut tre la source de pneumopathies nosocomiales. La lgionellose atteint plutt lhomme dge moyen et est favorise par lexistence dune BPCO, dun alcoolisme, dune immunodpression. La symptomatologie est variable et peut associer une diarrhe. La recherche de lantignurie urinaire (test rapide) est trs utile mais doit tre complte par la recherche de lgionelles dans les prlvements respiratoires. Pneumonies virales Le tableau clinique nest pas spcique mais plutt dallure atypique. La survenue dans un contexte pidmique est vocatrice, lampleur de lpidmie tant dautant plus importante que limmunit de la population est faible ou inexistante (rcente pidmie de SRAS, possible pandmie grippale dans les annes venir en cas de mutation importante du virus). Pneumonies Haemophilus inuenzae La forme non encapsule dHaemophilus inuenzae, la plus frquente chez ladulte et la moins virulente, est source frquente de colonisation bronchique en cas de bronchopathie chronique. Sa frquence est variable dans les pneumopathies selon lapprciation de la prsence du germe : pathogne, pathogne associ ou simple colonisant. Ces pneumopathies nont pas de particularits cliniques. Environ 20 30 % des souches sont scrtrices de btalactamase.
Pneumopathies dinhalation
Parfois videntes si elles surviennent aprs un syndrome dinhalation (vomissement, fausse route), elles doivent tre voques devant des facteurs de risque (troubles de dglutition dorigine otorhinolaryngologique ou neurologique, coma, crise comitiale, thylisme aigu). Elles se caractrisent par un tableau de bronchopneumonie avec souvent encombrement bronchique important. Elles justient une bronchoscopie pour prlvement bactriologique, bronchoaspiration, recherche de corps tranger. Elles sont souvent polybactriennes avec une frquence accrue de germes anarobies et de bacilles Gram ngatif.
Pneumopathies nosocomiales
De 0,5 1 % des patients hospitaliss, leur incidence augmente dans certains services (ranimation notamment). Leur gravit tient au terrain pathologique sur lequel elles surviennent, aux difficults diagnostiques, la rsistance aux antibiotiques des germes en cause. La mortalit atteint 20 50 %. Elles sont lies dans la grande majorit des cas linhalation de germes colonisant loropharynx, favorises par la pathologie sous-jacente ou les procdures diagnostiques ou thrapeutiques utilises (notamment lintubation). Les pneumopathies nosocomiales de survenue prcoce (3 5e jour dhospitalisation) saccompagnent dune bactriologie plus proche des pneumopathies communautaires (pneumocoque, Haemophilus inuenzae, staphylocoque mticilline sensible) que celles survenant plus tardivement (Pseudomonas aeruginosa 45 %, autres bacilles Gram ngatif 40 %, staphylocoque 30 %). Les critres diagnostiques sont cliniques (vre, scrtions bronchiques purulentes), radiologiques (opacit nouvelle ou aggrave) mais aussi bactriologiques et requirent le plus souvent des prlvements endoscopiques. Le traitement, empirique initialement, ncessite le plus souvent une bithrapie intraveineuse. La prvention, primordiale, repose sur le respect des rgles dhygine hospitalire, le bon usage des antibiotiques, la limitation des procdures risque.
Traitement
Le traitement antibiotique est systmatique. Il peut tre accompagn dun traitement non antibiotique (antipyrtique, antalgique, hydratation, soins de nursing, oxygnothrapie, voire ventilation assiste) qui peut justier dune hospitalisation. Lantibiothrapie est toujours empirique si le traitement est ambulatoire. Dans les formes svres hospitalises, des investigations microbiologiques simposent pour permettre une antibiothrapie adapte aprs le traitement empirique initial. Le choix initial dpend de donnes pidmiologiques (frquence des germes selon le terrain), la sensibilit des germes aux antibiotiques (sensibilit naturelle, et rsistances potentiellement acquises : pidmiologie, facteurs de risque propres certains patients), de donnes pharmacologiques et pharmacocintiques. Il dpend galement du risque vital (gravit initiale, terrain risque) qui justie ou non un spectre antibactrien trs large.
Pneumopathies communautaires [2, 7]
Adulte jeune sans facteur de risque et sans signe de gravit

Sur ce terrain, le risque volutif est peu important ; le but du traitement est de cibler le ou les germes principaux (pneumocoques ou germes atypiques ou les deux). Le risque dintolrance au traitement doit tre minimal. Les choix possibles sont :
une amoxicilline ( la dose de 3 g/j) ; un macrolide ; un ktolide ; la pristinamycine. La dure du traitement est de 7 14 jours. Une valuation de lefficacit du traitement est indispensable aprs 3 jours. En cas dabsence damlioration, une modication de lantibiothrapie peut tre envisage ; les choix sont : soit plutt le maintien dune monothrapie en changeant la molcule initiale ; soit llargissement du spectre par adjonction dun deuxime antibiotique ou par changement au prot dun antibiotique spectre plus large (uoroquinolone active sur le pneumocoque). En cas daggravation au troisime jour, une hospitalisation est propose.
germes intracellulaires (macrolides). Lemploi dune uoroquinolone active sur le pneumocoque est une alternative cette association. Malgr cela, il persiste des risques dchec bactriologique (staphylocoque rsistant, Pseudomonas aeruginosa). Lvaluation est quotidienne et cette antibiothrapie empirique initiale est au mieux adapte secondairement aux rsultats bactriologiques si ceux-ci sont disponibles. Le principe est alors de cibler le ou les germes en cause rellement et le plus souvent dutiliser un antibiotique spectre plus troit (intrt en termes de toxicit et de prvention dacquisition de rsistances). Le relais par voie orale est souvent possible j3 ou 24 48 heures aprs lapyrexie.
Pneumopathies nosocomiales
Adulte avec facteur de risque et sans signe de gravit

Il est difficile de proposer l une attitude univoque ; chaque situation doit tre discute en fonction du nombre et de la nature des facteurs de risque qui peuvent inuencer la nature des germes en cause et le risque volutif de la pneumopathie. On peut, soit avoir une attitude analogue celle propose chez le sujet sain mais en ciblant toujours le pneumocoque, soit largir le spectre vers certains bacilles Gram ngatif ou les germes anarobies (amoxicilline + inhibiteur de btalactamase ou cphalosporine orale de 2e ou 3e gnration). Le risque de pneumocoque sensibilit diminue la pnicilline (PSDP) doit tre considr dans le choix de ces molcules. En cas dchec j3, on peut, soit opter pour un traitement plus actif sur un PSDP (cphalosporine injectable 3e gnration antipneumococcique : cfotaxime, ceftriaxone), soit largir le spectre vers les germes atypiques en restant actif sur le pneumocoque (adjonction dun macrolide ou remplacement par une uoroquinolone active sur le pneumocoque). En cas daggravation, une hospitalisation est propose.
Empirique
Le choix est l trs diffrent car des germes polyrsistants sont trs souvent en cause. Une attitude maximaliste compte tenu du pronostic peut ncessiter lassociation de trois, voire quatre antibiotiques avec un risque iatrogne lev. On peut proposer lattitude suivante. Si la cible est un bacille Gram ngatif, les associations possibles sont : btalactamine + aminoside ; btalactamine + uoroquinolone ; uoroquinolone + aminoside. Si la cible est le staphylocoque : glycopeptide + aminoside. Si le pronostic vital est menac : btalactamine + aminoside + glycopeptide.
Adapte
Une antibiothrapie adapte est toujours prfrable, soit demble, soit secondairement. Une bithrapie reste souvent requise pour les germes les plus rsistants.
Pneumopathies communautaires graves

Le risque volutif est l trs lev et le traitement est hospitalier. Le but est dtre actif le plus rapidement possible (voie intraveineuse) sur la majorit des germes potentiels (spectre large demble). Le plus souvent, on propose une association comportant un antibiotique actif sur le pneumocoque et certains bacilles Gram ngatif (amoxicilline/inhibiteur de btalactamase ou cphalosporine injectable antipneumococcique) et un antibiotique actif sur les
Prvention
Les vaccinations antipneumococcique et antigrippale sont les seules mesures de prvention possibles. Le vaccin antipneumococcique a montr son efficacit dans des tudes randomises chez le sujet jeune et dans des tudes cas-tmoins chez les sujets risque.
D. Benhamou (Pneumologue) Adresse e-mail: daniel.benhamou@chu-rouen.fr Service de pneumologie, Hpital de Bois-Guillaume, Centre Hospitalier Universitaire, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D. Benhamou. Dmarche diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dinfection bronchique et pulmonaire aigu chez limmunocomptent. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0700, 2004, 8 p
Rfrences
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Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire

F. Parent
Lembolie pulmonaire (EP) est une maladie frquente et grave qui serait responsable de 10 000 dcs chaque anne en France. Malgr lamlioration de la connaissance des facteurs de risque de cette pathologie et lapport des nouveaux tests diagnostiques non invasifs, le diagnostic reste parfois difficile. Il doit toujours tre conrm ou inrm, en appliquant les stratgies diagnostiques valides associant lvaluation de la probabilit clinique, et selon les cas, le dosage plasmatique des D-dimres, langioscanner pulmonaire en gnral plus disponible que la scintigraphie pulmonaire et lchodoppler veineux des membres infrieurs. Le traitement de lEP est le plus souvent simple et efficace : le traitement initial repose la plupart du temps sur lutilisation dune hparine de bas poids molculaire ou du fondaparinux, associ un relais dantivitamine K prcoce. La thrombolyse reste rserve aux patients prsentant une EP massive avec instabilit hmodynamique. La dure du traitement doit tenir compte du risque de rcidive du patient et de son risque hmorragique. Il est recommand un traitement court de 3 mois en cas dEP provoque par un facteur de risque rversible, tandis quun traitement dau moins 6 mois est recommand en cas dEP sans facteur favorisant ( idiopathique ).
Mots cls : Embolie pulmonaire ; Angioscanner pulmonaire ; Traitement anticoagulant
Plan
Introduction Dmarche diagnostique Place de la clinique et des examens de routine valuation de la probabilit clinique dEP Signes cliniques dEP grave Recherche des facteurs de risque Tests diagnostiques Notion dtudes pragmatiques Stratgies diagnostiques Diagnostic de lEP massive Traitement curatif Traitement anticoagulant initial Cas particuliers Dure du traitement anticoagulant Conclusion 1 1 1 2 2 2 3 4 4 6 6 6 7 7 7
elle est galement trop souvent diagnostique par excs, sans certitude, impliquant pour le patient un traitement anticoagulant prolong parfois de plusieurs annes (dans le cadre dune rcidive par exemple), dont on connat les complications graves (3 5 %/an de complications hmorragiques graves) [2]. En revanche, le traitement est le plus souvent simple et efficace, reposant sur les anticoagulants, la place des thrombolytiques restant encore mieux prciser.
LEP est dans la plupart des cas due lobstruction dune ou plusieurs artres pulmonaires par un thrombus fibrinocruorique (EP cruorique) issu de la circulation veineuse, le plus souvent des membres infrieurs ou rarement du cur droit. LEP et la thrombose veineuse sont les deux ples de la mme maladie, la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Face toute suspicion dEP, le diagnostic doit tre rapide et formel ; en effet, les risques du traitement anticoagulant sont importants, en particulier chez le sujet g (0,5 2 % de dcs) [2] et labsence de traitement peut avoir de graves consquences.
Introduction
Lembolie pulmonaire (EP) est une maladie frquente et grave qui serait responsable de 10 000 dcs chaque anne en France. En effet, malgr lamlioration de la connaissance des facteurs de risque de cette maladie et lapport des nouveaux tests diagnostiques non invasifs, le diagnostic reste difficile ; il faut savoir penser au diagnostic dEP et appliquer les stratgies diagnostiques actuellement bien valides. LEP est parfois sousdiagnostique, en gnral parce que le diagnostic na pas t voqu ; ce qui risque dentraner une morbidit et une mortalit importantes (mortalit de 30 % en cas dEP non traite) [1] ;
Place de la clinique et des examens de routine

Les signes cliniques, llectrocardiogramme, la radiographie de thorax et les gaz du sang nont aucune valeur de certitude. Ils ont cependant une grande valeur dorientation, et permettent dtablir une probabilit clinique dEP [3]. Aucun signe clinique nest discriminatif. Les plus frquemment retrouvs sont la douleur pleurale et une dyspne et/ou
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polypne. Dautres signes peuvent tre retrouvs : toux, hmoptysie, tachycardie 100/min), fivre, tat de choc. Des signes cliniques de phlbite sont toujours recherchs. Sont particulirement vocateurs : une dyspne de survenue brutale, sans anomalies lexamen physique pulmonaire (en dehors de la polypne) ; une douleur thoracique de type pleural : brutale, basithoracique, augmente linspiration profonde ; lexistence dune hmoptysie, en gnral de petite abondance, noirtre, tmoin dun infarctus pulmonaire ; lexistence dune circonstance favorisante de MTEV (postopratoire, pltre, anomalie de lhmostase, cancer...) ; des signes cliniques de phlbite ; mais leur absence nlimine en rien le diagnostic. Llectrocardiogramme est anormal dans environ 70 % des cas, mais il sagit danomalies non spcifiques (anomalies du segment ST ou de londe T), rarement fibrillation ou flutter auriculaire. Les signes lectriques de cur pulmonaire aigu sont rares et galement non spcifiques : onde P pulmonaire, hypertrophie ventriculaire droite, dviation axiale droite avec aspect S1Q3, bloc de branche droit. Son intrt principal est dliminer dautres affections (syndrome coronarien aigu). La radiographie thoracique est anormale chez 80 % des patients, ne montrant en gnral que de petits signes vocateurs : atlectasies en bandes (opacits linaires sigeant aux bases), panchement pleural de petite abondance, type dmoussement dun cul-de-sac pleural, surlvation dune coupole diaphragmatique, image dinfarctus pulmonaire (opacit triangulaire base pleurale, rtractile ou non), plus rarement image damputation dune artre pulmonaire ou hyperclart dun poumon. Elle a un intrt galement pour le diagnostic diffrentiel : pneumopathie infectieuse, pneumothorax, dme pulmonaire. La gazomtrie artrielle, ralise en air ambiant, montre le plus souvent un effet shunt non spcifique du diagnostic. Elle peut tre normale, mme en cas dEP relativement importante. Elle est maintenant souvent remplace par la mesure percutane de la saturation, sauf chez les patients prsentant une pathologie cardiorespiratoire sous-jacente.
Tableau 1. Estimation de la probabilit clinique dembolie pulmonaire daprs les scores de Wells et de Wicki [4, 5].
Score de Genve modifi [5] lments Rythme cardiaque : 75 - 94/min > 95 / min Chirurgie rcente ou immobilisation rcente Signes de TVP (dme, douleur provoque) ge : > 65 ans Hmoptysie Cancer actif Douleur spontane du mollet Probabilit clinique : Faible Moyenne Forte 04 58 9 Points Antcdent de TVP ou EP + 2 +3 +5 +3 +4 +1 +2 +2 +3 Probabilit clinique : Faible Moyenne Forte 01 26 7 Chirurgie rcente ou immobilisation rcente Signes de TVP + 1,5 +3 Score de Wells et al. [4] lments Antcdent de TVP ou EP Rythme cardiaque > 100/min Points + 1,5 + 1,5
Diagnostic alternatif moins + 3 probable que lEP Hmoptysie Cancer +1 +1
EP = embolie pulmonaire. TVP= thrombose veineuse profonde.
Signes cliniques dEP grave

Face un patient suspect dEP, il faut demble rechercher les signes cliniques faisant suspecter une EP grave, qui ncessitera une attitude diagnostique et thrapeutique spcifique en urgence. Ce sont des signes cliniques de cur pulmonaire aigu, quil faut savoir reconnatre avant ltat de choc manifeste : tachycardie, reflux hpatojugulaire, turgescence jugulaire, hypotension artrielle, signes de choc priphrique, signes de bas dbit cardiaque (syncopes, lipothymies, somnolence). Des troubles de la repolarisation dans tout le prcordium llectrocardiogramme sont frquents. La gravit de lEP est due son retentissement hmodynamique. En effet, lobstruction massive des branches artrielles pulmonaires entrane une dysfonction cardiaque droite aigu responsable de la majorit des dcs qui surviennent dans les premires heures et souvent mme avant lhospitalisation. Ces anomalies ne surviennent, chez un sujet sans antcdents cardiorespiratoires, que pour une obstruction de lordre de 70 %, mais beaucoup plus prcocement chez un patient ayant des antcdents cardiorespiratoires, une petite EP pouvant dans ce cas dcompenser son tat cardiorespiratoire sous-jacent.
valuation de la probabilit clinique dEP

partir des lments cliniques et paracliniques de routine, on doit tablir une probabilit clinique dEP (faible, intermdiaire, forte) qui permet dorienter la stratgie diagnostique et damliorer la performance des tests diagnostiques utiliss. Cette probabilit clinique peut tre value soit laide dun score (Tableau 1) [4-6], soit de faon empirique, facilement utilisable en pratique courante : une probabilit clinique faible correspond un patient sans facteur de risque, ayant une symptomatologie peu vocatrice explique par un autre diagnostic ; une probabilit forte un patient ayant une symptomatologie trs vocatrice dEP, non explique par un autre diagnostic, associe des facteurs de risque de MTEV [7]. On sait que lEP est dautant plus frquente que la probabilit est leve, ce qui justifie ou non le recours certains examens diagnostiques invasifs (Fig. 1) [8, 9]. Cependant, en aucun cas, la clinique ne suffit affirmer ou infirmer le diagnostic.
100
Recherche des facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque de MTEV sont rsums dans le Tableau 2 [10-12]. Leur connaissance est un des lments
Figure 1. Valeur prdictive de la probabilit clinique (daprs [8, 9]). EP : embolie pulmonaire.
Score de Genve 80 Score de Wells Prvalence dEP (%) 60 40 20 0

Faible Intermdiaire Forte
Score de Genve + valuation implicite ESSEP
Probabilit clinique
Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire 6-0635
Tableau 2. Principaux facteurs de risques de la maladie thromboembolique veineuse.

ge Chirurgie : surtout orthopdique, carcinologique, abdominopelvienne Cancer Immobilisation : hmi- ou paraplgie, pltre, alitement ou voyage prolong Grossesse et post-partum, contraception stroprogestative, traitement hormonal substitutif Insuffisance cardiaque, accident vasculaire crbral Maladies haut risque (syndrome myloprolifratif, syndrome nphrotique, colite ulcreuse, maladie de Behet...) tat dhypercoagulabilit biologique acquise (syndrome des antiphospholipides, anticoagulant lupique) ou congnitale (mutation du facteur V ou du facteur II, dficit en protine S, C ou antithrombine) Obsit Varices Traumatisme
Tableau 3. Interprtation de la scintigraphie pulmonaire en cas de suspicion dEP (daprs The PIOPED Investigators, 1990 [21]).
Probabilit Haute 2 larges (> 75 % du segment) defects segmentaires de perfusion non matchs en ventilation, ou plus de 4 defects segmentaires modrs non matchs Aucune des autres catgories Defects de perfusion non segmentaires, ou anomalies segmentaires matches Aucun defect de perfusion
Intermdiaire Faible Scintigraphie normale
permettant dvaluer la probabilit clinique dEP. Leur identification a galement un intrt dans la dcision de mise en place dun traitement prventif, dans le choix de la dure du traitement et dans la recherche de facteurs de risque de rcidive.
Tests diagnostiques
Dosage plasmatique des D-dimres
Les D-dimres sont des produits spcifiques de la dgradation de la fibrine, dont la prsence des taux levs signifie que de la fibrine a t produite puis lyse. Dans lEP, le taux de D-dimres est donc lev, mais cette augmentation nest pas spcifique et est galement retrouve dans de nombreuses autres affections (cancer, pneumopathie par exemple) ; de plus, le taux est souvent lev chez les sujets de plus de 70 ans ou qui ont t rcemment oprs. Il est maintenant tabli quun taux normal de D-dimres (< 500 ng/ml) permet dexclure une EP avec une valeur prdictive ngative de lordre de 98 % quand la probabilit clinique est faible ou intermdiaire. En pratique, en cas de suspicion dEP [13-16] : un taux lev (> 500 ng/ml) na aucune valeur diagnostique et justifie de faire dautres examens vise diagnostique ; un taux normal (< 500 ng/ml) permet dliminer une EP, avec les techniques de dosage valides (Elisa rapide Vidas ou Liatest) si la probabilit clinique est faible ou intermdiaire ; ce test ne doit pas retarder les autres examens ; il doit tre demand, ralis et vu par le mdecin dans la mme journe, afin de poursuivre les investigations rapidement si le taux est 500 ng/ml. Il nest pas recommand de raliser un dosage de D-dimres en cas de probabilit clinique leve ou de suspicion dEP grave ; aux urgences, la rentabilit de cet examen est de lordre de 20 % ; cest--dire quil permet dliminer le diagnostic pour environ 20 % des patients suspects dEP.
anticoagulant sans autre examen pulmonaire vise diagnostique. Ainsi, propose-t-on de raliser une chographie veineuse des membres infrieurs en cas de suspicion dEP, mme en labsence de signes de phlbite, puisquil sagit dun examen non invasif sans contre-indication et ayant une spcificit de lordre de 95 97 % pour une TVP proximale [17-19] ; la spcificit est beaucoup moins bonne en cas de TVP distale ; il nest donc pas recommand de retenir le diagnostic dEP sur la seule mise en vidence dune TVP distale. Cependant, la sensibilit de lchographie veineuse des membres infrieurs est faible, en cas de suspicion dEP, de lordre de 30 50 % [20], une chographie normale nliminant en aucun cas le diagnostic dEP.
Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion

La scintigraphie pulmonaire de perfusion est ralise en injectant par voie veineuse priphrique des macroagrgats dalbumine marqus par le 99m techntium. Six incidences doivent tre ralises (faces antrieure et postrieure, deux profils et deux obliques). Elle peut tre associe une scintigraphie pulmonaire de ventilation. Lexistence dune EP se traduit la scintigraphie de perfusion par un dfaut systmatis de perfusion du territoire correspondant. Cet aspect nest pas spcifique de lEP, la scintigraphie ne montrant pas dimage directe du thrombus mais des images indirectes non spcifiques. La spcificit est cependant amliore quand le dfaut de perfusion est associ une ventilation normale dans le mme territoire, ralisant ce qui est appel un aspect mismatch ou non match [21]. La scintigraphie pulmonaire doit tre interprte selon les critres tablis par ltude amricaine PIOPED (Prospective Investigation Of Pulmonary Embolism Diagnosis), qui a compar la valeur diagnostique de la scintigraphie de ventilation/ perfusion celle de langiographie pulmonaire comme examen de rfrence en distinguant plusieurs situations : haute probabilit, probabilit intermdiaire, probabilit faible, scintigraphie normale (Tableau 3) [21]. En pratique, la scintigraphie permet de conclure vis--vis du diagnostic dEP dans deux cas : une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale (6 incidences ralises) limine le diagnostic dEP ; le diagnostic dEP est retenu en cas de scintigraphie pulmonaire de haute probabilit (au moins deux dfauts segmentaires de perfusion coupls une ventilation normale dans ces zones). Les autres aspects (dfauts de perfusion concordant avec un dfaut de ventilation, dfaut sous-segmentaire...) ne permettent pas de confirmer ou dinfirmer le diagnostic dEP. En cas de scintigraphie de probabilit intermdiaire, le diagnostic dembolie pulmonaire nest exact quune fois sur deux !
chodoppler veineux des membres infrieurs

LEP est en gnral due la migration dun thrombus partir des membres infrieurs. Exceptionnellement, lembolie pulmonaire nat dune thrombose veineuse des membres suprieurs ou des cavits cardiaques droites. Le risque dEP partir dune thrombose veineuse superficielle est discut, mais lEP est toujours possible partir dune extension une veine profonde de la thrombose veineuse superficielle initiale. En cas de suspicion dEP, la mise en vidence dune thrombose veineuse profonde (TVP) proximale lchographie veineuse de compression des membres infrieurs permet de confirmer le diagnostic de MTEV et justifie un traitement
Angioscanner thoracique hlicodal ou spiral

Le scanner thoracique balayage spiral volumique permet une acquisition volumique et continue du thorax, contraire-
ment au scanner conventionnel o il existe des discontinuits anatomiques. Il ncessite une technique rigoureuse et bien dfinie lorsque lon recherche une EP ; il permet thoriquement une visualisation des artres pulmonaires jusquaux artres soussegmentaires [22]. Au scanner, le signe direct dEP est une lacune centrale au sein dune artre pulmonaire partiellement ou compltement cerne de produit de contraste. Les signes indirects comme des opacits base pleurale, des atlectasies en bande, des dilatations centrales ou priphriques dartre pulmonaire ou des panchements pleuraux ne sont pas des critres diagnostiques. Dans 4 8 % des cas, selon les sries publies, le scanner nest pas dune qualit suffisante (mauvaise apne, contraste insuffisant...) pour permettre une analyse de toutes les artres jusquaux segmentaires comprises et tre utilis de faon fiable pour le diagnostic dEP [9, 23, 24]. Il est maintenant clairement tabli que langioscanner spiral, lorsquil montre des signes directs (lacunes endovasculaires) dans des branches segmentaires ou plus proximales a une spcificit suffisante pour tablir le diagnostic dEP [23, 25]. En revanche, la spcificit des thrombus uniquement situs au niveau des artres sous-segmentaires reste controverse et il ne faut pas hsiter confirmer dans ce cas le diagnostic [9] ; pour certains auteurs il faut distinguer les lacunes sous-segmentaires multiples qui permettent de poser le diagnostic dEP et la lacune soussegmentaire unique qui ncessite une confirmation [24, 26] ; de plus, la concordance interobservateur pour reconnatre des images ce niveau nest pas bonne, mme au sein dune quipe entrane [27]. Avec les scanners spirals de premire gnration, dits monobarrette , on ne peut liminer une EP sur le seul angioscanner normal du fait dune sensibilit insuffisante, de lordre de 70 % [25] ; cest pourquoi un scanner normal doit tre associ une chographie veineuse normale et une probabilit clinique non forte pour infirmer le diagnostic dEP, ce qui porte alors la sensibilit une valeur de lordre de 97 % [9, 19, 23]. Les scanners plus rcents, multibarrettes , permettent lacquisition de plusieurs spirales simultanment et ainsi dobtenir des coupes et donc des reconstructions plus fines, davoir une meilleure dfinition et de visionner les artres pulmonaires jusquen sous-segmentaire, voire soussous-segmentaire. Les premires tudes publies avec ces scanners semblent prsager une meilleure sensibilit qui permettrait peut-tre dviter la ralisation systmatique dune chographie veineuse [24, 28] ; il faut cependant attendre la confirmation de ces premiers rsultats par les tudes en cours. Les scanners multibarrettes permettent galement de raliser un angioscanner des veines des membres infrieurs de la proximalit jusquaux veines poplites [29]. Lavantage est la recherche dune TVP proximale dans le mme temps dexamen, mais ce temps veineux rajoute une irradiation pelvienne au patient ; de plus, ce phlboscanner na pas t valid dans une stratgie diagnostique. Il nest donc pas actuellement recommand en pratique courante [30].
une quipe entrane [9, 24]. Il faut alors ne pas hsiter faire appel des centres spcialiss en cas de doute diagnostique persistant.
chocardiographie
Elle na dintrt que dans les formes graves dEP ; lchocardiographie est alors lexamen raliser en premire intention : il permet dliminer dautres diagnostics (tamponnade, infarctus du myocarde, dissection aortique) et confirme le retentissement cardiaque droit de lEP (dilatation des cavits cardiaques droites) ; exceptionnellement, il peut montrer des thrombi au sein des cavits cardiaques droites, permettant un diagnostic positif. Rappelons quune chocardiographie normale nlimine pas le diagnostic dEP.
Notion dtudes pragmatiques

Malgr les nouveaux tests diagnostiques disponibles, le diagnostic dEP reste difficile. En effet, aucun test na lui seul une sensibilit et une spcificit suffisantes pour pouvoir tre utilis seul dans la dmarche diagnostique face une suspicion dEP. Cest pourquoi des stratgies diagnostiques associant diffrents examens ont t valides. En fait, la spcificit des tests est satisfaisante, mais la question est surtout de ne pas liminer tort une EP dont on connat le risque lev de mortalit si elle nest pas traite, Ces stratgies sont valides par des tudes dites pragmatiques ( outcome study des AngloSaxons) o, une fois une EP limine, le patient est suivi pendant 3 6 mois sans traitement anticoagulant ; lexclusion du diagnostic dEP tant confirme a posteriori par labsence dvnements thromboemboliques pendant ce suivi sans anticoagulant.
Stratgies diagnostiques
Deux stratgies diagnostiques sont actuellement bien valides pour le diagnostic de lEP non grave, dtailles dans les Figures 2 et 3 [9, 18, 19, 24]. Les critres diagnostiques sont les suivants. Une EP est confirme par : une chographie veineuse des membres infrieurs montrant une TVP proximale ; ou un angioscanner pulmonaire montrant un (ou plusieurs) thrombus(i) en segmentaire ou plus proximal ; ou une scintigraphie pulmonaire de haute probabilit (au moins 2 defects segmentaires de perfusion coupls une ventilation normale dans ces territoires) ; ou une angiographie pulmonaire montrant un thrombus. Une EP est limine par : un dosage plasmatique de D-dimres normal (< 500 ng/ml) associ une probabilit clinique dEP faible ou intermdiaire ; ou une chographie veineuse des membres infrieurs et un angioscanner normaux si la probabilit clinique dEP nest pas forte ; ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale ; ou lassociation dune faible probabilit clinique dEP, dune chographie veineuse des membres infrieurs normale et dune scintigraphie pulmonaire de probabilit faible ou intermdiaire [13, 18] ; ou une angiographie pulmonaire normale. Quelle stratgie choisir ? lheure actuelle, la disponibilit du scanner dans la plupart des centres hospitaliers (souvent 24 heures sur 24, tout au long de la semaine), explique la prfrence de nombreux cliniciens pour cet examen plutt que pour la scintigraphie. Il faut cependant ne pas oublier quune scintigraphie pulmonaire normale est un des examens les plus performants pour liminer une EP ; elle doit donc certainement garder des indications en cas de faible probabilit clinique tout particulirement chez des patients jeunes, ayant une radio de thorax normale ou quasi normale, sans antcdents cardiorespiratoires.
Angiographie pulmonaire
Longtemps reste lexamen gold standard dans lEP, langiographie pulmonaire est maintenant beaucoup moins utilise. Il sagit dun examen invasif, ncessitant un cathtrisme des artres pulmonaires partir dune veine priphrique, responsable dune morbidit faible mais non ngligeable ; lapparition des diffrents tests non invasifs et leur validation dans des stratgies diagnostiques ont plac cet examen en deuxime ligne de la dmarche diagnostique. Cet examen reste indispensable chez certains patients, 7 % des cas dans ltude ESSEP, moins frquemment depuis le scanner multibarrettes, quand la stratgie diagnostique na pas permis daboutir au diagnostic ; il sagit en gnral dangiographies difficiles qui recherchent la plupart du temps des EP distales, et ncessitent
valuation de la probabilit clinique d'EP
Faible ou intermdiaire
Forte
D-dimres
< 500 ng/ml : pas de traitement
500 ng/ml : chographie veineuse
chographie veineuse
Pas de TVP : scintigraphie
TVP prox : traitement
Pas de TVP : scintigraphie
Scinti normale : pas de traitement
Proba scinti intermdiaire : probabilit clinique (PC)
Proba scinti haute : Proba scinti intermdiaire Traitement Angioscanner ou angiographie
Proba scinti haute : Traitement
PC faible : pas de traitement
PC intermdiaire : angioscanner
Normale : pas de traitement
Figure 2. Arbre dcisionnel. Algorithme diagnostique de lembolie pulmonaire centr sur la scintigraphie pulmonaire (daprs [18]). TVP prox = thrombose veineuse profonde proximale ; proba : probabilit ; scinti : scintigraphie.
valuation de la probabilit clinique d'EP
Faible ou intermdiare
Forte
D-dimres
< 500 ng/ml : pas de traitement
500 ng/ml : chographie veineuse
chographie veineuse
Pas de TVP : angioscanner
Pas de TVP : angioscanner
Normal : pas de traitement
Non diagnostique : angiographie et/ou scintigraphie
Positif : traitement
Normal ou non diagnostique : angiographie et/ou scintigraphie
Positif : traitement
Figure 3. Arbre dcisionnel. Algorithme diagnostique de lembolie pulmonaire centr sur langioscanner pulmonaire profonde proximale.
[9, 19].
TVP prox = thrombose veineuse
En conclusion, pour la plupart des patients, lvaluation de la probabilit clinique, lchographie veineuse des membres infrieurs et langioscanner permettent de poser le diagnostic. Quelques situations plus difficiles persistent. En cas dangioscanner techniquement insuffisant et dchographie veineuse ngative, dautres examens sont ncessaires : la scintigraphie pulmonaire est intressante alors, sil ny a pas ou peu danomalies parenchymateuses significatives au scanner ; sinon langiographie pulmonaire est indique.
En cas de forte probabilit clinique, dchographie veineuse et dangioscanner monobarrette normaux, il reste lheure actuelle recommand de poursuivre les investigations diagnostiques ; avec le scanner multibarrettes, une situation associant une forte probabilit clinique, une chographie veineuse et un angioscanner normaux est rare : seulement 3 patients parmi les 756 inclus dans la dernire tude de Perrier et al., le diagnostic nayant t confirm chez aucun des patients [24]. Cette situation reste donc discuter probablement au cas par cas.
Tableau 4. Signes de gravit de lembolie pulmonaire.

Syncope, lipothymies Signes dinsuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux hpatojugulaire Tachycardie > 100/min Somnolence Hypotension artrielle tat de choc manifeste Troubles de repolarisation dans tout le prcordium lECG Acidose mtabolique aux GDS
sans avoir obtenu la confirmation du diagnostic par un test objectif, idalement dans une priode ne devant pas excder 24 48 heures. Le lever est en gnral autoris au bout de 24 heures de traitement anticoagulant efficace, avec une contention veineuse sil existe une thrombose veineuse des membres infrieurs associe.
Hparine non fractionne

Lhparine non fractionne (HNF) est un des traitements initiaux de rfrence de lEP. Le schma actuel dadministration de lHNF propos par la dernire confrence de consensus de lAmerican College of Chest Physicians (ACCP) repose sur la prescription dun bolus initial intraveineux de 80 UI/kg suivi dune perfusion continue la dose initiale de 18 UI/kg/h [32]. Lactivit anticoagulante doit tre adapte au rsultat du temps de cphaline activ (TCA) qui doit tre maintenu entre 1,5 et 2,5 fois le tmoin ; mais en France, la sensibilit des ractifs tant diffrente de celle des ractifs nord-amricians, les recommandations sont de maintenir le TCA entre 2 et 3 fois le tmoin. Lidal est que le laboratoire prcise les valeurs de TCA correspondant une hparinmie comprise entre 0,3 et 0,6 unit anti-Xa. Le premier TCA doit tre ralis 4 6 heures aprs le dbut du traitement et rpt 6 heures aprs chaque changement de doses. Par la suite, il doit tre mesur au moins une fois par jour. Lutilisation de nomogrammes permet datteindre rapidement la zone thrapeutique [33]. Ladministration de lHNF en deux injections sous-cutanes par jour est une alternative la voie intraveineuse. Le protocole dadministration propos par la confrence de lACCP inclut un bolus intraveineux de 5 000 UI suivi dune injection de 17 500 UI deux fois par jour le premier jour. La dose est ajuste pour un TCA ralis 6 heures aprs la dose matinale [32].
Avec les nouveaux scanners, il semblerait que lchographie veineuse ne soit pas indispensable pour liminer une EP en cas dangioscanner normal et de probabilit clinique non forte [24] ; cela demande tre confirm. Certains auteurs proposent de remplacer lchographie veineuse des membres infrieurs par une veinographie des membres infrieurs obtenue au cours de langioscanner (phlboscanner) [29-31]. Cette technique nest pas encore clairement valide dans une stratgie diagnostique et nest donc pas recommande en pratique courante.
Diagnostic de lEP massive

Dans 5 10 % des cas, le diagnostic dEP se fait devant un tableau clinique grave (syncope, insuffisance cardiaque droite aigu, hypotension artrielle) (Tableau 4). Il sagit alors dune urgence diagnostique et thrapeutique. Lchocardiographie est lexamen raliser en premire intention qui permet dliminer dautres diagnostics, et de confirmer le retentissement cardiaque droit de lEP. Le diagnostic positif est en gnral simple puisquil sagit de thrombi proximaux, bien visualiss langioscanner spiral, qui est donc lexamen de choix dans cette situation. Malgr labsence dtudes spcifiques, on considre en gnral quen cas de suspicion dEP grave donc proximale, un angioscanner spiral ngatif limine lEP.
Hparines de bas poids molculaire

Les HBPM sont obtenues par fragmentation chimique ou enzymatique de longues chanes dHNF ; comme lHNF, elles se fixent et catalysent laction de lantithrombine par lintermdiaire du pentasaccharide. Contrairement lHNF, les chanes dHBPM ont une action inhibitrice prdominante du facteur Xa alors que leur action inhibitrice vis--vis de la thrombine (IIa) est plus faible (activit anti-Xa/activit anti-IIa > 1). Leur biodisponibilit est bien meilleure que celle de lHNF, leur demivie est plus longue (4 6 h) et leur effet anticoagulant est plus prvisible en raison dune moindre fixation aux protines plasmatiques et aux cellules endothliales. Elles sont limines par voie rnale. Les HBPM ont t compares lHNF dans de nombreux essais randomiss et mta-analyses. Rcemment, une mtaanalyse incluant 12 essais et 1958 patients prsentant une EP montre que comparativement lHNF, les HBPM sont associes une rduction non significative des rcidives symptomatiques la fin de la priode de traitement par hparine (1,4 % contre 2,4 %) et 3 mois (3 % contre 4,4 %) [34]. Les complications hmorragiques graves ont tendance tre moins frquentes sous HBPM mais la diffrence nest pas statistiquement significative (1,4 % contre 2,3 %) [34]. Lincidence des thrombopnies hparino-induites est plus faible sous HBPM (0,1 %) mais il existe des ractions croises avec lHNF. Il est donc maintenant clairement tabli que les HBPM sont au moins aussi sres et efficaces que lHNF dans le traitement curatif initial de la MTEV, y compris de lEP. Un des progrs majeurs apport par lutilisation des HBPM est la simplification du traitement anticoagulant avec 1 ou 2 injections sous-cutanes par jour, sans contrle biologique en dehors de la numration plaquettaire deux fois par semaine. Pour ces raisons, la dernire confrence de lACCP recommande lutilisation en premire intention des HBPM dans le traitement curatif initial de la MTEV sauf en cas dinsuffisance rnale (clairance de la cratinine < 30 ml/min) ou tat de choc (EP massive) [32]. LHNF est galement intressante dans
Traitement curatif
Le traitement curatif de lEP repose sur le traitement anticoagulant. Son objectif est double : viter lextension de la thrombose et prvenir les rcidives. Les modalits pratiques de ce traitement la phase aigu sont actuellement bien codifies et ont t largement diffuses par plusieurs confrences de consensus dont les recommandations sont fondes, en majorit, sur les rsultats de grands essais randomiss [32] . Ainsi, lexception dune minorit de patients prsentant une mauvaise tolrance hmodynamique et pouvant bnficier dun traitement fibrinolytique susceptible de lyser rapidement les caillots, ou dautres prsentant des contre-indications au traitement anticoagulant pouvant justifier une interruption de la veine cave infrieure, la majorit des patients peut tre traite efficacement par les seuls anticoagulants. Les hparines de bas poids molculaires (HBPM) ont remplac lhparine non fractionne (HNF) dans le traitement initial des embolies pulmonaires non graves, en dehors de leur contreindication spcifique (insuffisance rnale svre). Les antivitamines K, commencs simultanment lhparine, demeurent les seuls anticoagulants oraux disponibles. Malgr dimportants efforts de recherche, la dure optimale du traitement anticoagulant de la MTEV reste mal dfinie. Longtemps arbitrairement fixe 3 ou 6 mois, elle tend tre de plus en plus individualise en fonction des facteurs connus de rcidive et des facteurs de risque dhmorragie pour un malade donn.
Traitement anticoagulant initial

Le traitement par hparine est dbut ds la suspicion clinique. La poursuite de ce traitement ne peut se concevoir
certaines situations du fait de sa demi-vie plus courte (priopratoire par exemple). En France, seules deux HBPM ont obtenu une autorisation de mise sur le march (AMM) pour le traitement de lEP : la tinzaparine (Innohep) [35] en 1 injection/j la dose de 175 UI/kg/j, et lnoxaparine (Lovenox) [36] en 2 injections/j la dose de 1 mg/kg 2/j en cas dassociation une TVP.
Pentasaccharide (fondaparinux = Arixtra)

Lidentification et lisolement de la structure active de lhparine (pentasaccharide) a permis sa synthse. Le fondaparinux a ainsi une activit anti-Xa exclusive, il sadministre par voie sous-cutane, est aussi limin par voie rnale et ne prsente pas de risque thorique de thrombopnie induite par lhparine. Le fondaparinux, la dose de 7,5 mg (pour un poids compris entre 50 et 100 kg ; 5 mg en cas de poids < 50 kg et 10 mg si > 100 kg) en 1 injection sous-cutane/j, a t valu dans le traitement curatif des TVP o il tait compar lenoxaparine [37] et des EP o il tait compar lHNF [38]. Ce nouveau traitement sest rvl aussi efficace en termes de rcidive et dcs, et sr en termes dhmorragie que lHNF ou lnoxaparine et a obtenu trs rcemment une AMM en France dans le traitement initial de la MTEV. Il est contre-indiqu en cas dinsuffisance rnale (clairance de la cratinine < 30 ml/min) et ne ncessite aucune surveillance biologique spcifique.
de noplasie [39]. Deux tudes ont montr quun traitement par HBPM sans relais par AVK est plus efficace pour prvenir les rcidives de MTEV plutt que le relais habituel chez les patients atteints de cancer sans augmentation du risque hmorragique [40]. Ces donnes suggrent une supriorit des HBPM dans le traitement curatif de la MTEV chez les patients atteints de cancer, elles sont donc le traitement de rfrence recommand par la dernire confrence de lACCP [32]. La dure doit tre prolonge jusqu la rmission du cancer.
Interruption de la veine cave infrieure

Il sagit de la mise en place par voie percutane dun filtre dans la veine cave infrieure dont le but est dviter les rcidives dEP partir dune thrombose des membres infrieurs. Ses indications sont rares et ne se discutent quen cas de TVP des membres infrieurs associe : chec dun traitement anticoagulant bien conduit, contre-indication au traitement anticoagulant [32]. Larrive des filtres temporaires (qui peuvent tre retirs plusieurs semaines aprs leur mise en place) ne doit pas faire largir leurs indications sans tude pralable.
Dure du traitement anticoagulant

La dure du traitement anticoagulant reste encore dbattue. Il sagit toujours dun choix entre le risque de rcidive de MTEV larrt du traitement anticoagulant et le risque hmorragique sous traitement anticoagulant (risque dhmorragie grave estim entre 2,4 et 5 %/an) [2]. De nombreuses tudes ont tent de mieux prciser les facteurs prdictifs de rcidive et dvaluer dans des essais randomiss la dure optimale danticoagulation [41-43]. En cas de facteur favorisant persistant, le traitement anticoagulant doit tre poursuivi tant que ce facteur persiste (exemple : cancer volutif). En cas de rcidive de MTEV, le risque de rcidive est probablement lev larrt du traitement anticoagulant et justifie sa poursuite au long cours [32, 44]. En dehors de ces deux situations, le principal facteur de risque de rcidive est le caractre spontan ou idiopathique de lpisode de thrombose (environ 3 %/an de rcidive en cas de thrombose provoque [par exemple postopratoire] versus prs de 10 %/an en cas de thrombose spontane ou idiopathique ) [41, 43]. La notion dune thrombophilie hrditaire ne vient quau second plan et sa place exacte dans la discussion de la dure du traitement est encore controverse [45]. Quoi quil en soit, il est recommand une dure de traitement dau moins 3 mois en cas de premier pisode de MTEV provoqu et de 6 mois si cet pisode est spontan. La prolongation de la dure de traitement aprs cette priode ne fait que diffrer la date de la rcidive [42]. En pratique, linterprtation des essais cliniques est complexe et il est difficile de dgager un consensus clair. La dure du traitement anticoagulant tend tre de plus en plus individualise en fonction des facteurs de risque de rcidive et dhmorragie pour un malade donn. Les recommandations de la dernire confrence de lACCP sont rsumes dans le Tableau 5 [32]. Des tudes visant slectionner les patients les plus risque de rcidive aprs larrt du traitement sont en cours ; la prsence dun taux de D-dimres lev 1 mois aprs larrt du traitement anticoagulant semble un lment intressant [46].
Relais par antivitamines K

Le relais par les antivitamines K (Coumadine, Previscan, Sintrom) est dbut en principe dans les premiers jours du traitement avec un chevauchement de lhparine et des AVK dau moins 4 jours. Lhparine ou le fondaparinux sont arrts quand lINR (International Normalized Ratio) est compris entre 2 et 3 sur deux prlvements 24 48 heures dintervalle [32].
Cas particuliers
Traitement des formes graves dEP
En cas dEP massive, avec tableau dinsuffisance circulatoire aigu, la mortalit hospitalire est de lordre de 25 30 %. Dans ce cas, un traitement thrombolytique est indiqu, en labsence de contre-indications ; il permet une fibrinolyse rapide des thrombi, et donc une baisse rapide des rsistances vasculaires pulmonaires, au prix dun risque hmorragique accru [32] . Certains auteurs ont propos un traitement thrombolytique galement dans les EP avec une obstruction vasculaire importante (obstruction > 50 %), sans tat de choc clinique mais avec un retentissement cardiaque droit visualis en chocardiographie (dilatation des cavits cardiaques droites). En fait, actuellement lintrt de ce traitement, dont on connat le risque dhmorragies graves, nest pas dmontr dans cette indication et il faut encore attendre les rsultats dtudes ultrieures [32]. Dans certains cas exceptionnels, on est amen discuter une embolectomie chirurgicale qui permet une dsobstruction vasculaire en urgence sous CEC. On lui reconnat trois indications en cas dEP grave avec tat de choc : contre-indication aux thrombolytiques, traitement thrombolytique inefficace ou EP gravissime avec un tat de choc svre, ne permettant pas dattendre le dlai defficacit de la thrombolyse (2 3 h environ). Elle ncessite une quipe chirurgicale et anesthsique entrane. La mortalit de lembolectomie chirurgicale sous CEC est lourde, estime 40 %.
Patient porteur dun cancer volutif

La MTEV est une complication frquente du cancer. Le traitement anticoagulant conventionnel (HNF ou HBPM et relais AVK) semble moins efficace sur ce terrain. En effet, le taux de rcidives de MTEV est trois fois plus lev et les complications hmorragiques sont deux fois plus frquentes chez les patients ayant une MTEV et un cancer que chez les patients indemnes
Conclusion
LEP est une maladie frquente, qui reste parfois difficile diagnostiquer. Il est important de suivre les recommandations de prise en charge de cette pathologie afin de minimiser sa morbimortalit.
Tableau 5. Recommandations internationales sur la dure du traitement anticoagulant de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) (daprs [32]).
3 mois Premier pisode de MTEV secondaire un facteur de risque transitoire (chirurgie, traumatismes, immobilisation, traitements hormonaux...) Premier pisode de MTEV idiopathique Premier pisode de MTEV avec un dficit document en antithrombine, protine C, protine S, ou facteur V Leiden ou mutation 20210 du facteur II, hyperhomocystinmie 1 an ou plus Patients atteints de MTEV et dun cancer (traitement anticoagulant poursuivi jusqu la rmission complte) Premier pisode de MTEV associ des anticorps antiphospholipides Premier pisode de MTEV associ des anomalies complexes de la coagulation (par exemple, mutations htrozygotes du V et du II) Rcidive de MTEV (traitement poursuivi vie)
6 12 mois
Rfrences
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F. Parent, Praticien hospitalier (orence.parent@abc.aphp.fr). Service de pneumologie et ranimation respiratoire, hpital Antoine Bclre, 157, rue de la porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Parent F. Dmarches diagnostique et thrapeutique devant une suspicion dembolie pulmonaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0635, 2007.

6-0795 (2004)
6-0795
Dilatations des bronches

G. Brinchault, V. Morel, C. Meunier, C. Belleguic, P. Delaval
es dilatations des bronches restent frquentes, les mcanismes en cause mieux compris. Leur approche diagnostique a largement bnci des progrs de limagerie venant complter une histoire et une prsentation clinique souvent trs vocatrice. Elles restent idiopathiques dans prs de 50 % des cas mme si les affections associes ou responsables sont aujourdhui mieux apprhendes. Le traitement est actuellement bien codi et repose pour lessentiel sur la prise en charge des lments du cercle vicieux dcrit par Cole.
Mots-cls : Bronchectasies ; Scanner ; Traitement
Dfinition
Les bronchectasies sont dnies par une augmentation permanente et irrversible du calibre des bronches. Leurs fonctions sont altres dans des territoires plus ou moins tendus. Les mcanismes physiopathologiques intervenant dans la gense de la maladie et sa prennisation font intervenir des facteurs infectieux, mcaniques, environnementaux, toxiques ainsi que des facteurs lis lhte. [1, 2] Cette maladie est frquente, sobserve chez des patients de plus de 50 ans dans 75 % des cas et prdomine chez la femme. Elle est, tort, confondue avec la bronchite chronique.
Physiopathologie
Les bronchectasies sont la consquence de phnomnes essentiellement locaux : agression de la muqueuse bronchique, favorisant les infections et la colonisation bactrienne, rponse inammatoire de lhte. Les dommages tissulaires en sont la consquence, responsables dune accumulation de scrtions purulentes. Ces phnomnes constituent les principaux lments du cercle vicieux de Cole, avec la prennisation de linammation locale et le dveloppement des dilatations des bronches. [3] La charge bactrienne permet le relargage in situ de facteurs chimiotactiques pour les polynuclaires. Ceux-ci librent des protases (dont llastase neutrophile) qui ont un rle dltre sur la muqueuse bronchique et contribuent lentretien de linammation et de lhyperscrtion bronchique. Laltration de la clairance mucociliaire, constitutionnelle ou secondaire, retrouve au cours des bronchectasies, est aggrave au moment des pousses infectieuses par les toxines bactriennes et par les protases relargues par les polynuclaires neutrophiles. Diffrents facteurs contribuent la prennisation de ces phnomnes : lhyperscrtion de mucus, les lsions pithliales avec altration des battements ciliaires, labrasion de lpithlium cili Ces perturbations mucociliaires expliquent lencombrement et lobstruction au niveau des voies ariennes priphriques.
elles sont bilatrales, elles prdominent souvent gauche. Elles sont macroscopiquement tortueuses et ramollies. Le poumon de voisinage peut tre breux. En aval, les bronchioles sont obstrues. Trois prsentations sont visibles, de gravit croissante : [4] les bronchectasies cylindriques (ou fusiformes) se reprent par la dilatation rgulire des lumires bronchiques, en amont dun bouchon muqueux brutalement obstructif. En distalit, le nombre de bronchioles est peine rduit ; les bronchectasies variqueuses (ou moniliformes) se caractrisent par la succession de dilatations irrgulires des lumires bronchiques et de stnoses incompltes. Lobstruction est plus distale. Le nombre de bronchioles est signicativement rduit ; les dilatations sacciformes ou kystiques qui touchent la partie proximale de larbre bronchique. Les bronches augmentent progressivement de diamtre et se terminent en cul-de-sac au niveau des bronches de quatrime et cinquime gnration. Au-del, il y a obstruction, destruction ou absence de ramication bronchique et bronchiolaire.
Aspects microscopiques
Latteinte inammatoire touche la paroi bronchique. La destruction de tous ses constituants (tissu lastique, cartilage, muscle lisse) est maximale dans les bronchectasies variqueuses. La cicatrisation laisse en place du tissu breux. La muqueuse peut tre ulcre (par contigut). Une hypervascularisation systmique est constamment observe lorigine dhmoptysies frquentes. Cest le jeu des anastomoses artrielles bronchiques et pulmonaires qui rend lhmoptysie potentiellement grave.
tiologies et facteurs prdisposants

La dilatation des bronches nest jamais congnitale. Les formes diffuses sexpriment sur des terrains prdisposants : mucoviscidose, dcit immunitaire humoral ou cellulaire, dyskinsies ciliaires primitives. [1, 2] Des infections bronchopulmonaires svres de lenfance, une coqueluche ou une infection virale (virus respiratoire syncytial [VRS]) sont incrimines bien quil soit toujours difficile den faire la preuve rtrospectivement. Les formes localises sont plutt lies une compression ou une obstruction bronchique.
Classification anatomopathologique
Aspects macroscopiques
Les bronches atteintes sont comprises entre le quatrime ordre et le huitime ordre de division et appartiennent prfrentiellement aux lobes infrieurs. Quand
Facteurs infectieux
Des antcdents dinfection respiratoire svre (coqueluche, infection virale) sont retrouvs dans plus de 50 % des cas. La diminution de la prvalence de la dilatation des bronches avec lantibiothrapie et les vaccinations constitue un argument supplmentaire pour leur responsabilit prsume.
6-0795 - Dilatations des bronches
Divers mcanismes sont imputs dans la tuberculose : compression bronchique par une adnopathie, destruction parenchymateuse ou traction par les tissus cicatriciels. La rougeole, les infections Mycoplasma pneumoniae, VRS ou adnovirus et plus rcemment linfection au virus de limmunodcience humaine (VIH) sont incrimines. Au cours de laspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA), les bronchectasies sont classiquement proximales lies la coexistence dobstructions bronchiques (bouchons muqueux constitus de feutrage myclien et de polynuclaires) et de ractions allergiques contre les antignes aspergillaires. Le diagnostic dABPA est voqu devant la triade asthme, bronchectasies proximales et hyperosinophilie.
Facteurs mcaniques
Linhalation dun corps tranger, une compression bronchique dorigine ganglionnaire, une tumeur bronchique ou un traumatisme peuvent favoriser le dveloppement de bronchectasies localises. Le traitement chirurgical doit tre discut dans certaines circonstances.
Facteurs associs
Le reux gastro-sophagien et linhalation de produits toxiques varis sont incrimins. Les observations conscutives linjection intraveineuse dhrone sont plus exceptionnelles et ont la particularit de se constituer en quelques semaines.
Facteurs lis lhte

Pathologies malformatives et gntiques
Elles sont rares. Le syndrome de Williams-Campbell sexprime par une dcience cartilagineuse. Ce syndrome, dcrit pour la premire fois en 1960, est une cause rare de dilatations des bronches, lie une absence, une rduction ou une altration du cartilage des bronches. Des formes familiales ont t dcrites. Le syndrome de Mounier-Khn associe une dilatation de la trache et des bronches principales, et une polypose nasosinusienne. Il apparat relativement tardivement. Des ectasies trachobronchiques sobservent en endoscopie et en tomodensitomtrie haute rsolution (TDM-HR). Lexistence dun dcit immunitaire, congnital ou acquis, favorise le dveloppement de bronchectasies. Si les dcits de limmunit cellulaire peuvent tre en cause, les dcits de limmunit humorale sont les plus frquents. Il peut sagir dune hypo- ou pan-hypo-gammaglobulinmie, dun dcit touchant une classe dimmunoglobulines (IgA, IgG, IgM), ou une sous-classe dimmunoglobulines. [5] Ils peuvent justier un traitement substitutif. Dans le syndrome de Good qui associe thymome et dcit de limmunit humorale, des dilatations des bronches sont notes au dcours dinfections pulmonaires rptition. Des anomalies de la fonction ciliaire peuvent favoriser lapparition de dilatation des bronches : les dyskinsies ciliaires primitives constituent un groupe htrogne de maladies associant des infections rcurrentes des voies ariennes suprieures ou infrieures avec des bronchectasies, une strilit masculine et des anomalies de la structure ciliaire en microscopie lectronique. Un situs inversus peut tre associ (syndrome de Kartagener). On en rapproche le syndrome de Young qui associe une azoospermie obstructive, des infections bronchiques avec bronchectasies et une diminution de la clairance mucociliaire. Plus que des anomalies ciliaires, des anomalies de scrtion de mucus expliqueraient les signes cliniques au cours de ce syndrome qui pourrait tre li une intoxication mercurielle. Au cours du syndrome de Marfan, la prsence de bronchectasies est dcrite. La mucoviscidose constitue une tiologie avre des dilatations des bronches. Elle se rencontre de plus en plus souvent chez des adultes compte tenu de lamlioration de lesprance de vie des patients atteints. Elle est de rvlation plus tardive dans les formes dexpression incomplte, justiant la recherche dune mutation du gne CFTR devant un test la sueur positif ou douteux chez ladulte. Le dcit en alpha-1-antitrypsine est surtout responsable dun emphysme pan-acinaire mais gure aussi parmi les tiologies possibles de bronchectasies. Le lien de causalit nest alors pas formellement tabli. [6]
souvent lapparition des manifestations cliniques de la PR. Plusieurs facteurs sont voqus : infectieux, suggrant des analogies antigniques entre les tissus synoviaux et certaines membranes bactriennes, immunologiques ou gntiques. Les sries autopsiques estiment la frquence des bronchectasies au cours de la PR entre 5,2 et 11,9 %, mais une tude en TDM-HR portant sur 84 patients [9] retrouve des anomalies bronchiques dans 30 % des cas. Au cours du lupus rythmateux dissmin, les mmes anomalies sont observes (20 % des cas). Il sagit danomalies radiologiques en gnral sans syndrome suppuratif bronchique associ. Dautres affections, plus rares, comportent quasi constamment des bronchectasies : granulomatose bronchocentrique, syndrome de Buckley, ou syndrome hyper-IgE, qui associe des infections rptes, une dermatite chronique eczmatiforme, un syndrome dysmorphique inconstant. Des bronchectasies peuvent aussi sobserver dans le syndrome de Sjgren et des colites inammatoires. Dans la rectocolite hmorragique, les bronchectasies apparaissent dans les formes svres, parfois au cours de pousses de rectocolite. Les strodes inuent sur le volume de lexpectoration. Les bronchectasies sont dcrites dans les vascularites systmiques ou cutanes, la thyrodite dHashimoto, lanmie pernicieuse ou la cirrhose biliaire primitive. Les bronchectasies par traction observes lors des broses pulmonaires sont directement lies aux modications des proprits mcaniques du parenchyme pulmonaire. De ce fait, leur topographie et leur substrat histologique sont diffrents.
Agents pathognes
Les enqutes microbiologiques reposent sur lexamen bactriologique des expectorations. Les germes les plus frquents sont par ordre dcroissant Haemophilus inuenzae (HI), Pseudomonas aeruginosa (PA), Staphylococcus aureus (SA) et Streptococcus pneumoniae (SP). Ces bactries cohabitent avec lhte au point de raliser une vritable colonisation, en particulier pour HI et PA. Elles sadaptent aux conditions locales en acqurant de nouvelles proprits, comme PA qui peut se recouvrir dune substance polysaccharidique (acide alginique) le protgeant des moyens de dfense mis en jeu par lhte : ce sont les souches mucodes. Dautres agents infectieux sont pathognes : Mycobacterium tuberculosis et les mycobactries atypiques. Linfection Mycobacterium avium intracellulare doit tre suspecte devant lassociation de bronchectasies et de nodules multiples au sein du mme lobe. Il est difficile dvaluer la frquence des germes anarobies.
Clinique
Lexpectoration est habituellement ancienne et quotidienne. Cette bronchorrhe est variable quantitativement et qualitativement. Elle peut manquer. Son importance va de la simple toux chronique ramenant une expectoration semblable celle de la bronchite chronique jusqu la bronchorrhe abondante de plusieurs centaines de millilitres par jour. Lorsquelles sont abondantes, les expectorations sdimentent en plusieurs couches : spumeuse suprieure, muqueuse intermdiaire et purulente infrieure avec des dbris. Linterrogatoire permet parfois de rapporter le dbut de cette bronchorrhe lenfance ou ladolescence. Mais lanamnse peut rester pauvre, surtout si le dveloppement de la maladie est insidieux. Les hmoptysies sont frquentes et signales par 50 70 % des patients. Elles vont du simple crachat stri de sang d lrosion de la muqueuse bronchique inammatoire, surtout loccasion de pousses de surinfection, aux hmoptysies massives lies une rupture dartre bronchique. Elles peuvent constituer le premier symptme de la maladie dans les formes dites sches . La dyspne est variable. Elle dpend de ltendue des lsions et du degr dencombrement. Elle peut se manifester uniquement leffort dans les formes localises, ou traduire une insuffisance respiratoire chronique grave dans les formes tendues. Les signes gnraux sont tonnamment absents, mme chez des patients prsentant une suppuration importante. Laltration de ltat gnral sobserve quand la dilatation des bronches parvient au stade dinsuffisance respiratoire chronique grave ou se complique dune infection svre locale ou gnrale.
Maladies systmiques [1, 2, 7]

Lexistence de bronchectasies dans ce cadre est de connaissance rcente grce la ralisation aise de la TDM-HR. La polyarthrite rhumatode (PR) est lexemple le plus dmonstratif. [8] Une nette prdominance fminine est observe. La suppuration bronchique prcde
Dilatations des bronches - 6-0795
Les signes cliniques ne sont pas spciques. Les rles bronchiques persistants sont le plus souvent retrouvs, classiquement inspiratoires, mais parfois aussi prsents en expiration (alors associs des sibilants). Les craquements sont caractristiques. Leur topographie et leur importance traduit ltendue des lsions bronchiques. Des foyers de rles crpitants peuvent tre la traduction dune extension alvolaire de linfection. Lhippocratisme digital est observ plus volontiers dans les formes tendues et anciennes. Les signes dinsuffisance cardiaque droite sont le tmoignage dune insuffisance respiratoire volue. Des infections parenchymateuses rcidivantes dans un mme territoire peuvent sexpliquer par une dilatation des bronches localise. Une sinusite chronique peut sy associer. Lexamen recherche des arguments extrapulmonaires pour une maladie gnrale.
Examens paracliniques
Si le diagnostic de dilatation des bronches est voqu sur les donnes anamnestiques et cliniques, limagerie conrme le diagnostic en prcisant la morphologie, ltendue, la gravit et le retentissement des bronchectasies.
Explorations radiologiques
Radiographie thoracique [10]
La radiographie thoracique est habituellement anormale. Elle ne dtecte pas les petites bronchectasies et les bronchiolectasies. [10] Sont recherches des anomalies directes et indirectes.
Signes directs
Les bronchectasies cylindriques sexpriment par des opacits tubules matrialisant la paroi bronchique paissie comprise entre la clart de la lumire bronchique largie et le poumon ar de voisinage. Leur prsentation varie selon lorientation des bronches. Les opacits tubules correspondent des bronches pleines dont le contenu ne svacue pas. Limpaction mucode et la bronchocle en sont la traduction. Limpaction mucode est un bouchon muqueux bronchectasiant qui sige avec prdilection au sein des bronches segmentaires des lobes suprieurs, plus rarement des lobes moyen et infrieurs. Typiquement, elle ralise une opacit tubule bords nets, proximale, parahilaire, oriente selon laxe des bronches, linaire, en V ou en Y dont la pointe est tourne vers le hile. La bronchocle correspond une bronchectasie mal draine dans la lumire de laquelle saccumulent des scrtions en rtention. Les aspects radiologiques sont identiques dans un cas comme dans lautre. Seule la rpartition change, lobaire moins proximale. Les bronchectasies moniliformes ou variqueuses juxtaposes les unes contre les autres et vues en coupe peuvent raliser un aspect en pseudorayon de miel . Les bronchectasies sacciformes ou kystiques ralisent un aspect multicavitaire, de topographie lobaire, plutt de sige infrieur. Des niveaux liquidiens tmoignent dun drainage imparfait (Fig. 1).
Figure 1 Radiographie thoracique de face : dilatation des bronches de type kystique.
Figure 2 Examen tomodensitomtrique thoracique : dilatation des bronches de type cylindrique aboutissant des dilatations des bronches de type kystique bien draines.
Signes indirects
En aval des obstructions bronchiques, le collapsus est dimportance variable touchant un ou plusieurs lobes. Le lobe moyen est prfrentiellement atteint du fait de la proximit de trs nombreux lments ganglionnaires qui peuvent provoquer une compression extrinsque de la bronche lobaire moyenne.
Bronchographie
La bronchographie nest plus ralise car elle est supplante par la TDM-HR.
Tomodensitomtrie thoracique [11, 12]

La TDM-HR a transform lapproche diagnostique des bronchectasies. Le diagnostic peut tre retenu devant : labsence de rduction progressive de calibre des bronches au fur et mesure que lon sloigne des hiles. Ce signe est probablement le plus able ; [11] le diamtre intrabronchique suprieur celui de lartre associe ; les bronches visualises au niveau du tiers externe du parenchyme pulmonaire. Les bronchectasies cylindriques sont caractrises par des bronches dilates bords pais stendant vers la priphrie (Fig. 2). Elles ont un aspect en rails
quand elles sont parallles ou presque la coupe scanner. La coupe transverse donne un aspect en bague chaton , avec une bronche largie, bords pais contenant de lair, accompagne dune opacit ronde plus petite, lartre pulmonaire accole (Fig. 3). Les bronchectasies variqueuses ont le mme aspect, mais avec des contours irrguliers (Fig. 4). Les bronchectasies kystiques se prsentent sous forme de vritables grappes de kystes lorsque plusieurs bronches sont vues en coupe transversale ou bien comme un chapelet dimages kystiques lorsquune seule bronche est visualise longitudinalement (Fig. 5). Lexamen TDM-HR permet, en un temps, de porter le diagnostic de bronchectasies, de prciser leur type anatomique, leur extension, voire dventuelles complications. En outre, il peut parfois retrouver les signes dune affection causale.
Endoscopie trachobronchique
Elle prcise la provenance de la bronchorrhe et recherche une cause locale. Elle localise le segment bronchique vecteur dune hmoptysie. Elle prcde alors le geste radiologique vasculaire interventionnel ou la chirurgie quand elle est grave. Elle permet aussi la ralisation de prlvements protgs, vise bactriologique.
Figure 3 Examen tomodensitomtrique thoracique : dilatation des bronches de type cylindrique : aspect en bague chaton . Noter le collapsus segmentaire basal gauche associ.
Figure 4 Examen tomodensitomtrique thoracique : dilatation des bronches de type variqueux ou moniliforme.
Examen cytobactriologique des expectorations

Cet examen permet de suivre la colonisation bactrienne et est utile en cas de surinfection bronchique, surtout aprs lchec dune antibiothrapie. La colonisation PA marquerait un tournant volutif de la maladie. [13, 14] Elle est associe dune part une qualit de vie moins bonne que celle des patients coloniss dautres germes et dautre part une maladie plus tendue.
Scintigraphie pulmonaire de ventilation et/ou de perfusion

Il sagit dun examen diagnostique lgant, surtout chez lenfant, car labsence damputation du lit vasculaire isotopique exclut lexistence de bronchectasies. Cependant, il ne dispense pas de la ralisation dun examen TDM-HR. Chez ladulte, il fournit des informations indispensables pour valuer lopportunit dun geste dexrse chirurgicale en quantiant la ventilation et la perfusion de chaque lobe.
Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)

Elle doit tre ralise en tat stable, en dehors des pousses infectieuses. Les patients porteurs de bronchectasies ne prsentent pas de prol fonctionnel particulier. Les anomalies observes retent lextension des lsions, leur gravit et les ventuelles maladies respiratoires associes. Un syndrome obstructif est observ chez la plupart des patients tudis. La rversibilit partielle de cette obstruction bronchique est rapporte, de mme que lexistence dune hyperractivit dans 25 % des cas. [15] Lassociation un syndrome restrictif est frquente, due en gnral la prsence de territoires atlectasis ou non ventils du fait de scrtions obstructives. Ces anomalies expliquent, au moins en partie, les altrations gazomtriques observes un stade volu de la maladie. Les phases dexacerbations ne modient pas de faon signicative les paramtres fonctionnels respiratoires contrairement la mucoviscidose. La distance parcourue et les variations de saturation du sang artriel en oxygne (SaO2) au cours dun test de marche sur 6 minutes apprcient probablement mieux le retentissement de cette affection.
Autres examens complmentaires

La recherche dun foyer infectieux (dentaire ou otorhinolaryngologique [ORL]) et dun retentissement cardiaque est ncessaire.
Complications
Lvolution et le pronostic sont essentiellement fonction de ltendue des lsions et du terrain. Les formes localises sont le plus souvent marques par une volution simple. Les surinfections sont rares et bien tolres. Le drainage bronchique bien compris permet de limiter le retentissement de cette affection sur la vie quotidienne. Les formes graves sont le reet de complications ou de formes tendues et volues.
Figure 5 A, B. Examen tomodensitomtrique thoracique : deux prsentations diffrentes de dilatation des bronches de type kystique.
Dilatations des bronches - 6-0795
Les complications infectieuses sont les plus frquentes : colonisation bactrienne, pisodes de surinfection bronchique, infection pulmonaire (abcde ou non) ou pleurale. Les localisations septiques distance (abcs du cerveau) sont devenues exceptionnelles. La colonisation bronchique par PA survient tardivement. [13, 14] Les complications hmorragiques, parfois rvlatrices, peuvent survenir sans raison apparente mais sont volontiers contemporaines dune surinfection et alors volontiers rcidivantes. Lors dhmoptysies graves, une embolisation artrielle et/ou un geste chirurgical peuvent tre ncessaires. Linsuffisance respiratoire est le tmoignage de bronchectasies tendues, voluant depuis de nombreuses annes. Elle ne prsente pas de particularit par rapport aux autres insuffisances respiratoires chroniques type bronchopneumopathie chronique obstructive. Lamylose, favorise par la suppuration chronique, est devenue exceptionnelle.
Une infection PA conduit une bithrapie (association de btalactamines et daminosides ou quinolones) visant limiter lmergence de souches rsistantes. Les posologies usuelles sont alors recommandes lors des phases dexacerbation. Des cures squentielles dantibiotiques ont t proposes par certains auteurs en cas de colonisation PA limage de ce qui est propos dans la mucoviscidose. Certaines quipes recommandent ladministration darosols dantibiotiques. Ltude Tobi [18] a montr son efficacit en termes bactriologiques (concentration des germes) mais sans modier la fonction respiratoire. Une autre tude (avec lassociation ceftazidime-tobramycine), [19] ralise sur 1 an, a montr un impact positif uniquement sur le nombre dadmissions lhpital et le nombre de jours hospitaliss, sans variation des paramtres fonctionnels respiratoires. Il reste valider les indicateurs defficacit de ces stratgies thrapeutiques dans la prise en charge des bronchectasies.
Rduire linammation bronchique

Les corticostrodes ont un intrt thorique. Ils permettent de rduire les scrtions des glandes bronchiques et le recrutement de cellules inammatoires, de contrler lhyperplasie des cellules scrtoires et de limiter linammation. Ils agissent galement sur lhyperractivit bronchique. Elborn, en 1992, [20] montre que les corticodes inhals rduisent le poids de lexpectoration par 24 heures, amliorent le dbit expiratoire de pointe et le VEMS, et rduisent le score de toux. Tsang, en 1998, [21] montre que les corticodes inhals rduisent la concentration des leucocytes et de linterleukine (IL) 1b, IL8, leucotrine B4 dans les expectorations, alors que les paramtres spiromtriques restent inchangs. Leffet anti-inammatoire des macrolides faible dose a fait la preuve de son efficacit dans les pan-bronchiolites. Tsang, en 1999, [22] dmontre sur un faible nombre de patients une amlioration signicative du VEMS et de la capacit vitale ainsi quune rduction du volume dexpectoration aprs 8 semaines de traitement. Celui-ci na eu aucun effet sur la concentration des germes pathognes, des polynuclaires neutrophiles, dIL ou de tumor necrosis factor (TNF)-a. Ces donnes sont prliminaires et nautorisent aucune recommandation actuellement. Cest la seule tude sur les bronchectasies.
Traitement
Le traitement repose demble sur la suppression de tout irritant bronchique, en particulier du tabac, la prise en charge des foyers infectieux (dentaires et ORL), la prvention des infections respiratoires (vaccination antigrippale et antipneumococcique), et lexclusion des antitussifs, somnifres et sdatifs dans les formes volues. Il sappuie ensuite sur les grands axes du cercle vicieux de Cole : permettre un meilleur drainage des scrtions ; contrler la colonisation et linfection bactrienne ; rduire linammation bronchique ; grer les complications non infectieuses et linsuffisance respiratoire.
Permettre un meilleure drainage des scrtions

Le drainage bronchique est prioritaire. Le drainage de posture et lexpectoration dirige permettent dassurer un drainage bronchique efficace en vitant les quintes de toux asthniantes, en limitant les complications infectieuses et en retardant lvolution vers linsuffisance respiratoire. Le drainage bronchique ne se conoit que rgulier, quotidien, voire pluriquotidien, au mieux assist par un kinsithrapeute comptent. Les uidiants bronchiques sont indiqus devant des scrtions purulentes si une bonne hydratation est insuffisante. En ce qui concerne la dsoxyribonuclase, ltude de ODonnell [16] publie en double aveugle contre placebo, multicentrique, a impliqu 349 patients porteurs de dilatations des bronches idiopathiques, stables, traits pendant 24 semaines. Sous ce traitement les critres de jugement principaux (pisodes dexacerbation, dgradation du volume expiratoire maximal-seconde : VEMS) et secondaires (hospitalisation, cures dantibiotiques, dclin de la capacit vitale) se sont aggravs. Ceci contraste avec les rsultats obtenus dans la mucoviscidose. Les bronchodilatateurs se justient devant la forte prvalence de lhyperractivit bronchique et de lasthme rapporte. Le recours aux bta-2-mimtiques, daction rapide ou prolonge, per os ou par inhalation, et/ou aux anticholinergiques doit tre test.
Traiter les complications non infectieuses

La chirurgie des bronchectasies est possible. La srie dAgasthian, [23] portant sur 130 patients oprs en raison de lchec du traitement mdical, dhmoptysies, dun abcs pulmonaire ou dune masse reste sans diagnostic, fait tat dune mortalit et dune morbidit priopratoires respectivement de 2,2 % et 24,6 %. Plus de 59 % des patients deviennent durablement asymptomatiques (recul de 1 16 ans), 29 % se trouvent amliors. Pour 12 % des patients, la chirurgie ne modie pas leur tat. Le traitement chirurgical est propos dans les formes localises, mal tolres ou compliques. Le contrle des hmoptysies na fait lobjet daucune tude spcique dans les bronchectasies. Les solutions vasoconstrictives (exemple : terlipressine) sont couramment utilises et ont dmontr en pratique leur utilit mais nont pas lautorisation de mise sur le march (AMM) dans cette indication. Lembolisation des artres bronchiques se justie devant une hmoptysie grave. Cette technique nvite pas les rcidives long terme mais a lavantage dtre immdiatement efficace et de pouvoir tre renouvele. Elle nest pas exempte de complications. [24] Laspect nutritionnel de cette affection na fait lobjet daucune tude alors mme que la dperdition protidique est consquente.
Contrler linfection bactrienne

Lantibiothrapie prventive au long cours a t propose par certains. Elle sappuie sur des tudes anciennes. Une antibiothrapie prolonge, outre son cot, fait courir le risque dune slection de germes, du dveloppement de rsistances et deffets secondaires. Elle nest pas indique actuellement. Lantibiothrapie ne doit tre instaure quen cas de vre, de complications infectieuses, pulmonaires ou pleurales, ou devant les aggravations avres de la dyspne, du volume et de la purulence des expectorations (tmoignage dune surinfection bactrienne rcente). Lexamen cytobactriologique de lexpectoration, ralis dans des conditions rigoureuses et incluant imprativement une culture quantitative, permet de guider le choix de lantibiothrapie. Il est indiqu devant une surinfection persistante, rcidivante ou svre. Il met classiquement en vidence des bactries du genre HI, PA et SA. [17] La dure minimale de traitement est de 10 14 jours. La voie dadministration peut tre orale, en augmentant la posologie en cas dutilisation dune btalactamine (dont la diffusion bronchique est limite). Les uoroquinolones peuvent avoir une place importante du fait de leurs proprits pharmacocintiques et de leur spectre.
Grer linsuffisance respiratoire

Les rsultats de la ventilation nasale intermittente (VNI) dans la dilatation des bronches ont t rapports. [25] Cette aide ventilatoire a permis la stabilisation des paramtres gazomtriques artriels et la rduction du nombre de jours dhospitalisation. Dans ltude de Gacouin, [25] la mise en route de la VNI permet de ramener les paramtres gazomtriques artriels au niveau qui prvalait avant la dcompensation respiratoire, et ce durablement, sans pour autant normaliser les gaz du sang artriel.
Conclusion
Les dilatations des bronches peuvent tre confondues avec dautres causes de suppuration bronchique. Cette confusion peut tre vite par une analyse anamnestique et clinique correcte, et le recours limagerie (TDM-HR). Le traitement repose sur le drainage bronchique rgulier complt au besoin par le contrle des infections bactriennes. Lvolution vers linsuffisance respiratoire est responsable dune diminution de lesprance de vie chez beaucoup dentre eux.
G. Brinchault, V. Morel Service de pneumologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France. C. Meunier Service de radiologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France. C. Belleguic, P. Delaval Adresse e-mail: philippe.delaval@chu-rennes.fr Service de pneumologie, Hpital de Pontchaillou, centre hospitalier universitaire de Rennes, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G. Brinchault, V. Morel, C. Meunier, C. Belleguic, P. Delaval. Dilatations des bronches. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Akos, 6-0795, 2003, 6 p
Rfrences
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6-0935
pidmiologie du tabagisme. Aide larrt du tabac

F. Lebargy, L.-A. Becquart, B. Picavet
Le tabagisme est une des principales causes de mortalit vitable. En France, selon le baromtre sant 2000, on recense parmi les hommes 32 % de fumeurs rguliers consommant plus dune cigarette par jour, et 25 % parmi les femmes. Depuis 1991, la prvalence du tabagisme a diminu de prs de 11 %, mais il existe actuellement une augmentation du tabagisme chez les femmes. La mortalit lie au tabac est responsable de 60 000 dcs par an, principalement par cancer des voies arodigestives suprieures et bronchiques, mais aussi par maladie cardiovasculaire et bronchopneumopathie chronique. La prise en charge du tabagisme est du ressort du mdecin gnraliste qui doit dlivrer au fumeur un conseil minimal lors de ses consultations. Une aide larrt du tabac doit tre envisage chez les sujets motivs. Le bilan clinique initial doit valuer le degr de dpendance au tabac et les morbidits associes, telles quun syndrome dpressif associ, une consommation de substances addictives associes (alcool, cannabis). Le traitement pharmacologique sappuie sur les substituts nicotiniques dont la posologie est adapte selon le degr de dpendance et/ou la survenue dun syndrome de manque, ou sur le bupropion. Le choix entre ces diffrents traitements dpend des expriences antrieures, du souhait des patients, de la tolrance et des contre-indications ventuelles. Les meilleurs taux de succs sont obtenus en associant aux mdicaments une prise en charge cognitivocomportementale qui aidera le patient prparer et grer une ventuelle rechute.
Mots cls : Tabagisme ; Dpendance ; Addiction ; Sevrage ; Substituts nicotiniques ; Abstinence ; Conseil minimal
Plan
pidmiologie du tabagisme Consommation de tabac en France Analyse globale des ventes volution de la consommation depuis 1950 tude analytique de la consommation actuelle Consommation de tabac dans le monde Morbidit et mortalit lies au tabagisme Mortalit lie au tabac Cancers Maladies respiratoires Maladies cardiovasculaires Tabagisme passif Impact de la lutte contre le tabagisme sur la consommation Mesures lgislatives Campagnes dinformation grand public Restriction de laccs au tabac Dlistage des produits de substitution Mthodes et rsultats de laide larrt du tabac Recueil des lments cliniques utiles pour laide larrt du tabac Traitements pharmacologiques Modalits du suivi 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 6 10
Recommandations pratiques pour la prise en charge du tabagisme Recensement des fumeurs en mdecine gnrale Conseil minimal Interventions brves Interventions chez le fumeur non motiv pour larrt Rduction de consommation Conclusion
11 11 11 11 11 11 11
pidmiologie du tabagisme
La consommation de tabac peut tre value partir de deux sources dinformation : dune part les sondages raliss auprs dchantillons reprsentatifs de la population et dautre part les rsultats des ventes du tabac fournies par les industriels. Les sondages ont t raliss ds 1950 par la Seita et depuis 1974 par le Comit franais dducation pour la sant (CFES), devenu rcemment Institut national de prvention et dducation pour la sant (INPES) et la Caisse nationale de lAssurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS). Ainsi, 16 enqutes ont t ralises depuis 1974, dont la dernire en 2000 portait sur 13 600 personnes. [1, 2] Les chiffres de ventes de tabac sont accessibles partir des donnes de la Seita, qui publie chaque anne ltat du march du tabac en France.
6-0935 pidmiologie du tabagisme. Aide larrt du tabac
Consommation de tabac en France

Analyse globale des ventes
(Fig. 1) De 1950 1975, la vente de tabac a augment progressivement de 4,6 6,8 g de tabac par adulte et par jour (une cigarette industrielle correspond 1 g de tabac). partir de 1976, date dapplication de la loi Veil, les ventes se sont stabilises et depuis 1992 ont nettement recul (-13 %) du fait de lapplication de la loi Evin. Depuis 1997, cette diminution se poursuit plus lentement, les ventes tant estimes actuellement 5,6 g par adulte et par jour. [3] Toutefois, lanalyse des ventes nest pas le reflet exact de la consommation de tabac, car elle ne tient pas compte des produits achets non consomms et surtout du dveloppement du march parallle (contrebande), consquence de laugmentation des prix. Les cigarettes reprsentent 90 % des ventes de tabac. Les cigarettes blondes avec filtres sont les produits majoritaires (Fig. 1), mais les ventes du tabac rouler ont plus que doubl depuis 1991, paralllement aux augmentations du cot du tabac. Les ventes de cigarillos ont augment de plus de 25 % depuis 1993 grce aux efforts dincitation des industriels.
60 % 48,6 50,7 47,4 40 % 39,3 31,5 42,8 51,9 45,9 43,0 38,0 25,4 16,4 20 % 24,8 18,5 7,8 33,2
12-19 20-25
26-34
35-44
45-54
55-64
65-74
ge (annes)
Figure 2. Pourcentages des fumeurs selon lge et le sexe (les hommes en trait bleu et les femmes en trait rouge) .
Cigarettes/j 20 12,7 4,6 9,5 6,9 5 8,2 6,7 4,6 2,5 12-19 20-25 26-34 36-44 36-44 ge (annes) 45-64 65-74 10,6 15,7 15,9 15,5 12,7 14,1 13,9 10,7 18,8 15,5 12,5
15
volution de la consommation depuis 1950

Les rsultats manant des enqutes de consommation doivent tenir compte de biais lis au caractre dclaratif de ces sondages. En effet, influencs par la pression sociale de plus en plus forte lencontre du tabagisme, certains fumeurs se dclarent nonfumeurs ou sous-estiment leur consommation. Malgr ces rserves, lvolution de la consommation semble suivre assez fidlement celle des ventes. Aprs une phase de croissance rgulire entre 1950 et 1974, la consommation de tabac sest stabilise partir de 1974, la prvalence du tabagisme, y compris du tabagisme occasionnel, oscillant autour de 40 %. partir de 1992, une dcroissance lente denviron 1 % par an sest amorce lors de lentre en vigueur de la loi Evin. Toutefois, chez les fumeurs rguliers, la consommation moyenne reste leve, atteignant 13,7 cigarettes par jour alors quelle ntait que de 11,7 cigarettes par jour en 1977. [1]
10
Figure 3. Nombre moyen de cigarettes consommes par jour en fonction selon lge et le sexe (les hommes en trait plein et chez les femmes en pointills).
Analyse du tabagisme par tranche dge (Fig. 2)

Parmi les jeunes de 12 17 ans, 24,1 % fument et 17,5 % au moins une cigarette par jour. Le tabagisme est plus frquent chez les filles (26,9 %) que chez les garons (21,2 %) jusqu 17 ans. Entre 18 et 20 ans, les comportements se rejoignent et, au-del de 20 ans, les femmes sont moins nombreuses que les hommes fumer. Les adultes gs de plus de 18 ans comptent 35,2 % de fumeurs, dont 30,4 % sont des fumeurs rguliers. Les hommes sont plus nombreux que les femmes (34, 5 % versus 27,1 %). La moiti de la population de 18 34 ans fume rgulirement ou occasionnellement. Le pourcentage de consommateurs de tabac diminue partir de 35 49 ans, aussi bien chez les hommes que chez les femmes.
tude analytique de la consommation actuelle [2]

Selon le Baromtre sant 2000 , 34 % des personnes de 12 75 ans dclarent fumer, ne serait-ce quoccasionnellement. Les hommes sont plus nombreux que les femmes (37,4 % versus 31,1 %). Le taux de fumeurs rguliers, dfinis par une consommation dau moins une cigarette par jour, est de 31,9 % chez les hommes et de 26,1 % chez les femmes.
Gramme/adulte/j
Analyse des consommations moyennes (Fig. 3)

Le nombre moyen de cigarettes quotidiennes augmente avec lge. Entre 12 et 17 ans, les garons consomment 8,5 cigarettes par jour et les filles 5,8 cigarettes par jour. La consommation est maximale dans la tranche dge de 45 54 ans, avec 18,8 cigarettes par jour pour les hommes et de 15,5 pour les femmes. Le niveau de consommation est galement li lanciennet du tabagisme. Il est de 10,6 cigarettes par jour chez les personnes qui fument depuis moins de 10 ans et de 14,8 cigarettes par jour chez les fumeurs plus anciens.
6 5,6 4,77 4 Tabac total
2 0 Cigarettes
1875 1900 1925 1950 1975 2000 2025
Particularit du tabagisme fminin

Lpidmie du tabagisme fminin a dbut vers 1960 avec un retard dune dizaine dannes par rapport lpidmie masculine. La prvalence du tabagisme chez la femme a progress rgulirement durant les 25 dernires annes, passant de 28 % en 1974 35 % en 1991. Depuis la loi Evin, la prvalence du tabagisme a recul pour atteindre actuellement 26 %. Toutefois,
Figure 1. volution des ventes de tabac et de cigarettes par personne et par jour de 1875 nos jours. Noter la progression depuis la priode daprs-guerre partir de laquelle la promotion de la cigarette industrielle a t effectue.
pidmiologie du tabagisme. Aide larrt du tabac 6-0935
cette diminution ne touche pas la tranche dge des femmes en ge de procrer (de 18 35 ans) puisque, dans cette classe dge, le pourcentage de fumeuses atteint 50 %, dont 35 % de fumeuses rgulires. La prcocit de linitiation au tabagisme et laugmentation rapide de sa prvalence dans la population fminine ont eu pour consquence laugmentation rapide du nombre de femmes enceintes fumeuses. Au troisime trimestre de la grossesse, 25 % des femmes fument (contre 10 % en 1972 et 17 % en 1981). Quarante pour-cent des femmes cessent de fumer pendant leur grossesse, mais 70 % reprennent dans les 3 mois qui suivent laccouchement.
fumeurs en Chine, avec une mortalit estime 750 000 dcs par an attribuables au tabac. Une augmentation de la consommation individuelle de 260 % a t observe entre 1970 et 1990. Contrairement la plupart des pays industrialiss, la consommation individuelle a augment de 20 % entre les annes 1985 et 1992 alors quelle diminuait dans le mme temps de 13 % aux tats-Unis et en Europe du Nord.
Morbidit et mortalit lies au tabagisme

Les principales causes de dcs attribuables au tabac sont les cancers des bronches et des voies arodigestives suprieures (VADS), les maladies cardiovasculaires et les maladies respiratoires chroniques. Les effets observs aujourdhui sont les consquences du tabagisme des annes 1950 1970. Il est donc possible dtablir les prvisions de morbidit et de mortalit partir des chiffres du tabagisme actuel.
Modication des comportements

Parmi les fumeurs rguliers, 76,1 % ont dj arrt de fumer durant au moins 1 semaine. En moyenne, ils lont fait 3,2 fois. Parmi les anciens fumeurs ou les fumeurs actuels ayant dj essay darrter pendant au moins 1 semaine, les principales motivations sont la prise de conscience des consquences du tabagisme sur la sant (20 %), la peur de la maladie (15 %), une grossesse ou la naissance dun enfant (15 %), la lassitude (13 %), la bonne condition physique (12 %) et le prix des cigarettes (11 %). La sant et le prix des cigarettes sont moins souvent cits par les fumeurs plus gs. Prs de 60 % des fumeurs expriment le dsir darrter de fumer dans lavenir, en particulier dans la tranche dge de 26 54 ans. Vingt pour-cent projettent de le faire dans le mois venir, 23 % dans les 6 prochains mois, 6 % dans les 12 prochains mois et 50 % une date indtermine. Plus la consommation quotidienne est forte et plus le projet darrter est repouss une date indtermine. Moins dun tiers des patients songent faire appel un mdecin.
Mortalit lie au tabac [4-8]

Selon lOrganisation mondiale de la sant, le tabac est responsable de prs de 3 millions de dcs par an dans le monde (6 % de la mortalit globale), dont plus de 500 000 dcs fminins. La moiti de ces dcs concernent les pays industrialiss. En France, le nombre de dcs attribuables au tabac est estim 60 000/an (10 % de la mortalit globale). La moiti de ces dcs est due aux cancers, lautre moiti est due aux maladies cardiovasculaires et respiratoires. Les hommes paient un plus lourd tribut au tabagisme que les femmes (55 000 dcs masculins pour 5 000 dcs fminins), ce qui sexplique par le caractre plus rcent du tabagisme fminin. Les projections 2010-2020 font tat de 10 millions de dcs annuels, dont 30 % dans les pays industrialiss et 70 % dans les pays en voies dveloppement. En France, le nombre de dcs sera en 2025 de 165 000 par an, soit un doublement des dcs masculins (110 000) et un dcuplement des dcs fminins (55 000) expliqu par la forte progression actuelle du tabagisme chez les femmes.
Consommation de tabac dans le monde

[4]
Au cours des dernires dcennies, la prvalence mondiale du tabagisme a augment de 3,4 % par an, avec des disparits importantes selon les pays. La mortalit lie au tabagisme est en augmentation constante, estime en 2001 plus de 3 millions de dcs par an. Aux tats-Unis, la consommation de tabac a progress trs rapidement aprs la premire guerre mondiale du fait dune promotion active des cigarettes, facilite par lessor du cinma. En 1965, la prvalence du tabagisme tait de 43 %, avec une consommation moyenne de dix cigarettes par jour et par adulte. Depuis les trois dernires dcennies, une dcroissance constante du tabagisme a t observe, la prvalence en 1995 tant estime 24 %. Il nexiste pas de diffrence significative selon les ethnies, puisque la prvalence du tabagisme est de 25,6 % chez les blancs et de 25,8 % chez les noirs. Toutefois, la dcroissance du tabagisme depuis lanne 1965 a t plus forte chez les noirs. Au Royaume Uni et dans les pays dEurope du Nord, lvolution globale est comparable celle observe aux tats-Unis, avec une dcroissance nette du tabagisme partir des annes 1970, consquence probable de ladoption de mesures de lutte contre le tabagisme. Dans les pays dEurope Centrale et dEurope de lEst, la prvalence du tabagisme est leve, atteignant des taux de 50 % chez les hommes et 30 % chez les femmes. La mortalit directement imputable au tabagisme dans ces pays reprsente 25 % de tous les dcs annuels attribuables au tabagisme dans le monde. elle seule, la Russie enregistre 280 000 dcs annuels. En Afrique, les donnes pidmiologiques sont incompltes, mais la prvalence globale du tabagisme est faible en Afrique Noire, infrieure 25 % au Tchad, au Nigeria ou au Malawi, plus leve en Afrique du Nord et en Afrique du Sud o elle atteint 45 %. La Chine consomme le tiers du tabac produit dans le monde. Environ 63 % des hommes et 4 % des femmes fument, mais la prvalence chez les femmes est lvidence sous-estime pour des raisons culturelles. On estime 300 millions le nombre de
Cancers
Cancer bronchique
[3, 5, 6]
Le tabac est responsable de la quasi-totalit des cancers bronchiques. Rare en 1920, le cancer bronchique est ainsi devenu, depuis 1950, le plus meurtrier des cancers chez lhomme, dans presque tous les pays industrialiss. On value 1,2 million le nombre de cancers bronchiques par an dans le monde, ce qui en fait la premire cause de mortalit par cancer. Le nombre de cancers bronchiques chez la femme est de 337 000 par an, soit prs du quart des cancers bronchopulmonaires. En France, on estime 24 000 le nombre de dcs annuels par cancer bronchique, dont 3 000 parmi les femmes. Le risque de cancer est proportionnel la consommation cumule : il est trois fois plus lev chez un fumeur dau moins 25 cigarettes par jour que chez les fumeurs de moins de 14 cigarettes par jour. La dure dexposition est un paramtre influenant considrablement le risque : consommation gale, le risque est multipli par 20 lorsque la dure du tabagisme double. Enfin, le risque est dautant plus lev que lge de dbut du tabagisme est prcoce. En cas dexposition simultane dautres carcinognes, les risques se multiplient. Si le risque relatif de cancer bronchique est valu 1 chez un sujet non fumeur et non expos, il est multipli par 10 chez le fumeur non expos et par 50 chez le fumeur expos lamiante. La mortalit par cancer du poumon commence diminuer chez lhomme, mais est en augmentation chez la femme.
Cancer des voies arodigestives suprieures

Les cancers des VADS regroupent les cancers de la cavit buccale et du pharynx, du larynx et de lsophage. En France, le nombre de cancers des VADS est estim 15 000 par an. Le risque de cancer de la bouche et du larynx li la consommation de tabac est trois fois plus lev que pour le cancer de lsophage Le tabac et lalcool sont les deux principaux facteurs de risque qui agissent de faon synergique. Le risque est proportionnel la consommation : le risque de cancer de lsophage est 150 fois plus lev chez les fumeurs de plus de 30 cigarettes par jour buvant plus de 120 g dalcool par jour que chez les fumeurs de moins de dix cigarettes par jour buvant moins de 40 g dalcool par jour.
La consommation de tabac multiplie par trois cinq le risque dinfarctus du myocarde et de mort subite. Il existe une relation entre le niveau de risque et la quantit de tabac fume. En revanche, le lien entre le tabagisme et le risque dangine de poitrine est moins net. Le tabac intervient en synergie avec dautres facteurs de risque tels que la sdentarit, lhypertension artrielle, lhypercholestrolmie et le diabte.
Tabagisme passif
De nombreuses tudes pidmiologiques ont tent de calculer les risques sanitaires chez les non-fumeurs exposs au tabagisme dautrui. Labsence de marqueur quantitatif fiable et de mesure prcise de dure dexposition explique les rsultats contradictoires de ces tudes. Nanmoins, il est admis que le risque relatif des infections des voies respiratoires (rhinopharyngites, bronchites) et des exacerbations dasthme [10] est augment chez les enfants exposs au tabagisme parental. En revanche, le tabagisme passif ne semble pas influencer de faon trs nette le risque de cancer bronchique. [11]
Autres cancers
De nombreuses tudes pidmiologiques ont montr que le tabac augmentait plus modestement le risque relatif de cancer de divers organes : cancers de vessie dont 30 % sont attribuables au tabagisme, cancer du pancras et du col de lutrus.
Maladies respiratoires [7]

En termes de sant publique, la bronchopneumopathie chronique constitue la principale complication respiratoire du tabagisme. En France, on estime 2 500 000 le nombre de sujets atteints de bronchopneumopathie chronique (cest--dire se plaignant dune toux et une expectoration chronique dfinissant la bronchite chronique). Dans 90 % des cas, le tabagisme est la cause de la bronchite chronique. Un tiers environ de cette population prsente un syndrome obstructif caractris par une limitation des dbits ariens bronchiques. Vingt pour-cent des patients obstructifs, soit environ 200 000 personnes, sont hypoxmiques, rpondant la dfinition de linsuffisance respiratoire chronique obstructive. Les bronchopneumopathies chroniques sont la troisime cause darrt de travail dans les pays industrialiss et sont lorigine de 15 % des hospitalisations. En 1985, la mortalit par bronchopneumopathie chronique obstructive a t estime neuf dcs pour 100 000 habitants pour les hommes et trois dcs pour 100 000 habitants chez les femmes, ce qui en faisait la cinquime cause de mortalit en France. En ralit, la mortalit augmente en fonction de lge et elle est six fois plus leve dans la tranche dge de 70 74 ans que dans la tranche de 55 59 ans. Selon les projections tenant compte du tabagisme actuel et de la latence de survenue de la bronchopneumopathie chronique obstructive, la mortalit par bronchopneumopathie chronique obstructive devrait augmenter lors des 20 prochaines annes et se placer au troisime rang des causes de mortalit dans le monde. [8]
Impact de la lutte contre le tabagisme sur la consommation

linstar de nombreux pays europens, un vaste plan daction coordonn et prvu pour durer plusieurs annes sest mis en place depuis une quinzaine dannes. Il associe des dispositions rglementaires, des campagnes dinformation et dducation du public, dactions diriges sur les populations les plus concernes, et plus rcemment dactions de formation des personnels de sant et le renforcement des consultations daide larrt du tabac.
Mesures lgislatives [12]

La premire loi relative la lutte contre le tabagisme date de 1976. La loi Veil (loi 76-616 du 9 Juillet 1976) avait pour objet dinterdire la publicit en faveur du tabac et des produits du tabac. Elle a t renforce par la loi Evin (loi 91-32 du 10 Janvier 1991) obligeant rduire la publicit dans la presse crite, assortir toute publicit dun message sanitaire et interdire la consommation du tabac dans les lieux usage collectif. Lajout dun volet rpressif sous forme de confiscation des supports publicitaires et de paiement damendes pour les contrevenants est prvu par la loi, mais probablement sous-utilis. Depuis lapplication des lois visant lutter contre le tabagisme, une diminution du tabagisme de 13 % a t enregistre sans quil soit possible daffirmer que cette rduction soit exclusivement lie ces mesure lgislatives puisque dautres actions ont t engages simultanment.
Maladies cardiovasculaires [9]

Le tabac est un facteur de risque dathrosclrose lorigine daccidents docclusion vasculaire. On estime le nombre de dcs par maladie cardiovasculaire 170 000 par an, dont 30 % sont attribuables au tabagisme chez les hommes dans la tranche dge de 35 69 ans. Lartriopathie des membres infrieurs touche 800 000 patients en France. La prvalence des formes symptomatiques est estime 2 % de la population gnrale. Elle sobserve presque exclusivement chez les fumeurs. Les tudes de risque montrent que la relation entre le tabac et lartriopathie des membres infrieurs est beaucoup plus nette que pour les localisations coronariennes et crbrales de lathrosclrose. Ainsi, le risque dartriopathie chez un fumeur de plus de 15 cigarettes par jour est neuf fois suprieur celui du nonfumeur. Lvolution de la maladie est influence de faon nfaste par la poursuite du tabagisme : les douleurs de dcubitus sont trois fois plus frquentes en cas de tabagisme persistant. Le risque docclusion des pontages artriels est galement multipli par trois chez le fumeur. linverse, larrt du tabac rduit de plus de 30 % les indications chirurgicales et divise par quatre le taux de mortalit 10 ans.
Campagnes dinformation grand public [13]

De nombreuses campagnes dinformation sur les mfaits du tabac ont t ralises pendant les 20 dernires annes, mais il nexiste aucune valuation permettant den mesurer rellement lefficacit. Aux tats-Unis, plusieurs tudes valuant limpact des messages publicitaires sur le comportement tabagique des jeunes nont pas montr une efficacit pour changer le comportement tabagique, en particulier chez les adolescents, hormis celles stigmatisant la manipulation des consommateurs par lindustrie du tabac et les risques lis au tabagisme passif.
Restriction de laccs au tabac

Leffet de la hausse du prix de vente du tabac sur la consommation reste dvaluation difficile, mais elle contribue probablement, si elle est suffisamment importante, rduire la consommation des enfants et des adolescents. De mme certains pays interdisent la vente de tabac aux mineurs, mais les modalits pratiques pour faire respecter linterdiction sont difficiles mettre en uvre.
Dlistage des produits de substitution [14,
15]
Tableau 1. chelle de motivation de Richmond.

Aimeriez-vous arrter de fumer si vous pouviez Non le faire facilement ? Oui Voulez-vous rellement arrter de fumer ? Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Non Peut-tre Probablement Certainement Non Peut-tre Probablement Certainement 0 1 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Depuis la fin de lanne 1999, les produits de substitution nicotiniques ont t dlists, permettant leur obtention sans ordonnance. Les rsultats des enqutes de la Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS) et de lOffice franais du tabagisme (OFT) ralises 1 an aprs ont montr une augmentation des ventes de substituts nicotiniques de 94 %, ainsi que le doublement du nombre des utilisateurs. [14] Toutefois, il nest pas dmontr que le dlistage entrane, de fait, une augmentation du nombre de sevrages russis. [15]
Pensez-vous russir arrter de fumer dans les 2 semaines ?
Mthodes et rsultats de laide larrt du tabac

[16]
Pensez-vous tre un ex-fumeur dans 6 mois ?
Le score est calcul par addition des points attribus chaque question : faible motivation 5 ; motivation moyenne entre 5 et 8 ; bonne motivation 8.
Recueil des lments cliniques utiles pour laide larrt du tabac

Tout patient dsirant arrter de fumer doit faire lobjet dun bilan initial complet. Il commence par prciser les circonstances de la consultation (dmarche volontaire ou impose par lentourage ou le mdecin), les antcdents somatiques (affections et facteurs de risques cardiovasculaires, gravit de la bronchopneumopathie chronique) et lhistoire du tabagisme (ge de dbut, consommation moyenne, tentatives antrieures darrt). Ltape la plus importante consiste explorer trois domaines principaux : la motivation, la dpendance pharmacologique et les comorbidits ventuelles.
Tableau 2. Questionnaire de Fagerstrm.

Dans quel dlai aprs le rveil fumez-vous votre premire cigarette ? < 5 min 6-30 min 31-60 min > 60 min oui non la premire une autre 10 ou moins 11 20 21 30 31 ou plus oui non oui non 3 2 1 0 1 0 1 0 0 1 2 3 1 0 1 0
Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits interdits ? Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable? Combien de cigarettes fumez-vous par jour?
valuation de la motivation
La motivation larrt est un facteur essentiel du pronostic. La dcision darrt du tabagisme est le rsultat dun processus de maturation passant par plusieurs stades successifs : [17] le stade printentionnel, au cours duquel larrt nest pas envisag ; le sujet est rfractaire aux informations et aux conseils ; le stade intentionnel est dfini par la prise de conscience des risques et des effets dltres du tabagisme, mais le sujet reste hsitant en raison des bnfices que lui procure son tabagisme ; le stade de prparation est la priode pendant laquelle le sujet envisage darrter de fumer dans un avenir proche (quelques semaines) ; le stade dcisionnel aboutit trs rapidement larrt du tabagisme. Les tests de motivation utiliss permettent dvaluer le stade o se trouve le fumeur, les chances de russite tant maximales chez les sujets se situant au stade de la dcision. Lchelle visuelle analogique consiste demander au patient de situer lintensit de sa motivation sur un segment de droite long de 10 cm dont les bornes sont 0 (pas du tout motiv) et 10 (extrmement motiv). La motivation est considre comme bonne ou trs bonne pour une chelle visuelle analogique suprieure ou gale 8. Le test de Richmond (Tableau 1) explore la motivation actuelle du sujet et lui permet de se projeter dans lavenir. Il permet donc de situer la rflexion du sujet dans les diffrents stades de changement prcdemment dfinis. [18] Lvaluation analytique de la motivation possde un certain nombre davantages par rapport aux tests prcdents : elle permet au fumeur de prendre conscience de lambivalence de son discours ; pour chaque fumeur, il existe en effet des raisons de fumer (plaisir, dtente, contrle du stress, apprhension des difficults du sevrage) et des raisons pour arrter (sant, libert, dsir de grossesse) ; lobjectif du thrapeute est de faire pencher la balance vers la dcision darrt chez les individus au stade de prparation ou dacclrer le processus de prise de conscience chez les individus se situant au stade intentionnel ; [19, 20]
Fumez-vous de faon plus rapproche dans la premire heure aprs le rveil ? Fumez-vous mme si une maladie vous oblige rester au lit?
Le score (QF) est calcul par addition des points attribus chaque question : faible dpendance QF 4 ; dpendance moyenne 4 < QF < 7 ; dpendance forte QF 7.
elle aide au renforcement de la motivation au cours du sevrage ; en effet, la motivation du fumeur est fluctuante et lanalyse initiale de la motivation permet de rappeler au patient ses justifications pour larrt.
valuation de la dpendance pharmacologique

Elle utilise lautoquestionnaire de Fagerstrm en six questions (Tableau 2). Parmi elles, la question portant sur le dlai entre le rveil et la premire cigarette semble la mieux corrle au degr de dpendance. Classiquement, les substituts nicotiniques sont indiqus chez les fumeurs dont la dpendance est moyenne ou forte. Les recommandations internationales, rcemment publies, incitent proposer aux fumeurs les substituts nicotiniques quelque soit le degr de la dpendance. [21] Le score de dpendance trouve alors son intrt dans la dtermination des posologies initiales. Les tentatives antrieures darrt sont galement de bons indicateurs du degr de dpendance. Le nombre dessais antrieurs et la dure dabstinence constituent des lments favorables pour la russite dun sevrage. Il est indispensable de faire prciser les mthodes de sevrage qui ont t utilises, et den faire prciser les avantages et les inconvnients perus par le patient. Les difficults rencontres lors de ces tentatives darrt, en particulier lintensit du syndrome de sevrage (pulsions fumer) sont des informations essentielles recueillir pour juger de la dpendance et anticiper les consquences du sevrage actuel.
Enfin, les causes de reprise sont essentielles explorer, notamment pour entraner le patient dvelopper des stratgies de rsistance. Les principales causes de reprises sont la perte de motivation, lapparition dun syndrome anxiodpressif, la prise de poids.
tats anxiodpressifs
De nombreuses tudes ont dmontr la relation de comorbidit entre la dpendance tabagique et les troubles dpressifs. Une dpression antrieure ou actuelle est prsente chez prs de 30 % des fumeurs fortement dpendants. Les checs des tentatives darrts sont plus nombreux, dautant que le syndrome de sevrage est plus intense chez les sujets dprims. [22] Il convient donc de rechercher systmatiquement un antcdent dpressif majeur ou un trait dpressif actuel en saidant au besoin dautoquestionnaires comme le hospital anxiety and depression scale (HAD) ou la forme abrge du questionnaire de Becq. En cas dtat dpressif caractris lors du bilan initial, le traitement pralable de la dpression justifie le report du sevrage tabagique de quelques semaines.
Autres facteurs de mauvais pronostic

Certains facteurs associs constituent des difficults supplmentaires pour arrter de fumer. Les addictions associes (alcool, cannabis, amphtamines, benzodiazpines) posent le problme des stratgies de larrt. Le sevrage des diffrentes substances peut tre envisag de manire squentielle ou simultane, le choix tant le plus souvent laiss au patient. Nanmoins, en cas de stratgie squentielle, il est prfrable de commencer par le sevrage en alcool. Le tabagisme dans lentourage est un facteur frquent de rcidive. La motivation de lentourage larrt du tabac constitue une tape importante de la prise en charge du fumeur.
Traitements pharmacologiques
Substituts nicotiniques
Bases neurobiologiques de lutilisation des substituts nicotiniques La nicotine [23] est le principal alcalode de la feuille de tabac (10 mg de nicotine par gramme de feuille de tabac sch). La nicotine est une base faible dont labsorption dpend du mode de prparation du tabac aprs la rcolte. Les tabacs blonds sont schs par flux dair chaud dans des conditions hygromtriques contrles et produisent une fume acide (pH 5,5). La nicotine, presque exclusivement ionise en milieu acide, ne traverse pas les membranes. Son absorption par la muqueuse buccale est donc trs faible. La fume de cigarette doit tre inhale pour que la nicotine puisse tre absorbe par voie alvolaire et rejoindre le flux des capillaires pulmonaires, puis la circulation systmique artrielle, avant datteindre le cerveau en 10 20 secondes pour y exercer ses proprits psychoactives. linverse, les tabacs bruns sont schs lair libre aprs avoir subi une fermentation destine rduire le taux dalcalodes naturellement plus lev dans ce type de tabac. Ils produisent une fume neutre ou basique (pH 8 pour les cigares ou le tabac pipe) permettant labsorption de la nicotine non ionise par les muqueuses en raison de sa liposolubilit et son hydrosolubilit. La nicotine est une substance addictive. [24] Les substances capables dinduire une assutude, encore appeles substances addictives, possdent des caractres communs : elles sont doues de proprits psychostimulantes et exercent des effets renforateurs ; elles peuvent induire un comportement dautoadministration chez lanimal dont lquivalent chez lhomme est la recherche rpte et la consommation compulsive de ces substances ; leur privation entrane des symptmes de manque corrigs par ladministration de cette substance.
Les proprits psychoactives de la nicotine ont t dmontres chez lanimal. La nicotine amliore les fonctions cognitives telles que lattention, la mmoire, lapprentissage, ainsi que lactivit locomotrice. Toutefois, chez lhomme, les proprits psychoactives de la nicotine restent controverses. Elle ne semble pas amliorer les fonctions cognitives chez les sujets non fumeurs ou chez les fumeurs non abstinents, mais elle corrige les troubles cognitifs induits par le sevrage chez les fumeurs. Les expriences dautoadministration de nicotine conduites chez lanimal ont confort lhypothse dune dpendance la nicotine. Le principe consiste implanter dans une veine un cathter reli un rservoir de nicotine. Lanimal peut ainsi dclencher linjection dune dose de nicotine par appui sur un levier. Ladministration spontane et rptitive de ces injections dfinit le comportement dautoadministration. Les expriences ralises chez le singe et chez le rat dmontrent la possibilit de dclencher un tel comportement avec la nicotine. Ce comportement dautoadministration est aboli lorsque la nicotine est remplace par du srum physiologique ou associe la mcamylamine (antagoniste nicotinique). Enfin, le sevrage tabagique entrane un syndrome de manque caractris par une envie imprieuse de fumer, une irritabilit, des troubles de lhumeur et du sommeil. Ladministration de nicotine par voie sous-cutane, transdermique ou transmuqueuse permet de rduire, voire de supprimer, ces symptmes. Toutes ces donnes exprimentales confirment donc les proprits addictives de la nicotine. La nicotine active les voies neuronales de la rcompense crbrale. [24] Le systme de rcompense crbrale est principalement form par les voies dopaminergiques msolimbiques et msocorticales. Les corps cellulaires situs dans laire tegmentale ventrale du msencphale se projettent vers le systme limbique (ensemble de noyaux impliqus dans la rgulation de lhumeur, le stress, les conduites affectives) par des fibres courtes formant la voie msolimbique, et vers le cortex prfrontal et cingulaire par des fibres longues formant la voie msocorticale. La dopamine est le neuromdiateur des voies msolimbique et msocorticale. De nombreuses substances exercent leur effet addictif en augmentant le taux de dopamine dans les synapses des voies msolimbiques. Ainsi, les amphtamines facilitent la libration de dopamine par les fibres dopaminergiques alors que la cocane bloque sa recapture synaptique. Dans les deux cas, le rsultat est laugmentation de la concentration synaptique de dopamine et lactivation du systme de rcompense crbrale. La nicotine interfre avec le systme de rcompense crbrale par lintermdiaire de rcepteurs nicotiniques distribus sur les voies dopaminergiques. La densit des rcepteurs nicotinique est particulirement leve sur les corps cellulaires des neurones de laire tegmentale ventrale, ainsi que sur les terminaisons nerveuses des voies msostriatales, suggrant leur localisation prsynaptique. La nicotine exerce des effets diffrents sur le systme de rcompense selon que lexposition est aigu ou chronique. Les exprimentations animales utilisant les techniques de microdialyse crbrale ont montr que ladministration dune dose unique de nicotine entranait une augmentation de la dopamine intracrbrale dans le noyau accumbens. En revanche, lexposition chronique obtenue par injection sous-cutane rpte de nicotine entrane une dsensibilisation des rcepteurs crbraux, avec pour consquence une diminution de leur fonction biologique. Ainsi, la libration de dopamine induite par injection dun bolus de nicotine est fortement diminue chez les animaux ayant eu une exposition chronique pralable la nicotine. Ce phnomne de dsensibilisation pourrait tre responsable de laugmentation du nombre des rcepteurs nicotiniques crbraux observe chez les animaux recevant un traitement prolong par la nicotine ou chez les fumeurs rguliers. Cette augmentation du nombre de rcepteurs ou up regulation constituerait un phnomne de neuroadaptation visant compenser la dsensibilisation du rcepteur. Les rsultats en apparence contradictoires des effets aigus et chroniques de la nicotine sur la libration de dopamine et sur lactivation de la rcompense crbrale tmoignent de la complexit des mcanismes de la dpendance. Le phnomne
Tableau 3. Traitements pharmacologiques de laide au sevrage tabagique.

Classe thrapeutique Substituts nicotiniques Prsentation Gommes mcher Nom commercial Nicorette, Nicorette menthe, Nicorette orange Nicotinell, Nicotinell fruit ou menthe Nicogum Nicorette, Nicorette menthe Nicotinell menthe Nicorette microtab Niquitinsans sucre comprim sucer Nicotinell TTS Nicopatch Niquitin Nicorette dispositif transdermique Nicorette inhaleur Zyban Dosage/unit 2 mg 2 mg 2 mg 4 mg 2 mg 2 mg 7-14-21 mg/24 heures idem idem 5-10-15 mg/16 heures 10 mg 150 mg
Tablettes sublinguales et comprims sucer Timbres
Inhaleur Psychotropes Hydrochloride de bupropion
Concentration srique de nicotine (ng/ml)
de dsensibilisation/resensibilisation est transitoire et extrmement bref, de lordre de quelques millisecondes. Entre les cigarettes, les rcepteurs pourraient rester dans un tat dsensibilis tant que le taux de nicotine plasmatique demeure au-dessus dune certaine valeur seuil. Au-dessous de cette valeur, les rcepteurs se sensibilisent nouveau, mettant disposition un grand nombre de sites actifs inoccups. La vacuit de ces rcepteurs sensibles serait lorigine du syndrome de manque ressenti par le fumeur. Les rcepteurs crbraux tant resensibiliss, le pic de nicotinmie induit par une nouvelle cigarette pourrait stimuler nouveau la rcompense crbrale, tandis que la nicotinmie rsiduelle favoriserait le retour des rcepteurs ltat dsensibilis, supprimant le syndrome de manque.
25 20 15 10 5 0
9 12 15 18 21 24 3 6 9
Heures
Diffrentes prsentations pharmaceutiques des substituts nicotiniques [25, 26] (Tableau 3)

Les gommes doses 2 mg ou 4 mg par unit librent lors de leur mastication la nicotine, qui est absorbe par la muqueuse buccale. Il est recommand de ne pas les utiliser comme les chewing-gums, mais de les mcher de faon intermittente et de les placer contre la muqueuse jugale entre les phases de mastication. Leur efficacit est rduite lors de la consommation simultane de boissons acides (caf, th, sodas). Il est prfrable dutiliser les gommes de faon rgulire (en moyenne une deux gommes par heure) et dadjoindre des gommes supplmentaires en cas de symptmes de manque. Les effets secondaires sont lis lirritation buccale quelles peuvent induire et aux troubles dyspeptiques en cas de mauvaise utilisation. Les tablettes sublinguales ( laisser fondre sous la langue) constituent une alternative aux gommes. Elles sont doses 2 mg et les rsultats obtenus sont comparables. La posologie est de une deux tablettes par heure sans dpasser la posologie quotidienne de 30 40 tablettes par 24 heures. Leur tolrance buccale est meilleure que celle des gommes. Les comprims sucer ont t commercialiss plus rcemment. Leur pharmacocintique est identique celle des tablettes. Ils sont doss 4 mg. Les dispositifs transdermiques ou timbres dlivrent environ 1 mg/h de nicotine. La concentration plasmatique maximale est atteinte entre 3 et 6 heures. On dispose actuellement de timbres de pharmacocintique diffrente, librant la nicotine sur 24 heures ou sur 16 heures. La concentration plasmatique moyenne produite par un timbre dos 21 mg est denviron 50 % du taux plasmatique mesur chez un sujet fumant 30 cigarettes par jour. Il est recommand de les appliquer en peau saine, glabre ou ventuellement aprs rasage (rgions deltode, pectorale, abdominale) et den changer lemplacement chaque jour. Linhaleur est constitu par un tube creux contenant une cartouche poreuse imprgne de nicotine, sur lequel le fumeur tire comme sur une cigarette. La nicotine ntant pas chauffe, elle est entrane par le flux arien sous formes de gouttelettes
Figure 4. Nicotinmie durant le nycthmre : En noir, nicotinmie mesure chez un sujet fumant 1 cigarette/h ; en rouge, substitution avec une gomme dose 4 mg/h ; en bleu, substitution avec une gomme dose 2 mg/h ; en vert, sujet trait par un timbre nicotinique dos 21 mg/24 h. La meilleure substitution est obtenue par la gomme dose 4 mg, le dlai daction et le taux de substitution tant proches des valeurs observes chez le fumeur rgulier.
absorbes par voie buccale. Ce procd permet dassocier la substitution nicotinique et la composante comportementale. Chaque cartouche dlivre en moyenne 1 2 mg de nicotine, soit lquivalent dune gomme 2 mg. Le spray nasal de nicotine induit un pic plasmatique en 5 10 minutes, permettant de soulager plus rapidement les symptmes de manque. Il nest pas commercialis en France. Pharmacocintique des substituts nicotiniques [27] Les diffrentes prsentations pharmaceutiques des substituts nicotiniques ne possdent pas les mmes proprits pharmacocintiques. Les dispositifs transdermiques librent une quantit contrle de nicotine travers la peau, de lordre de 1 mg/h, quil sagisse des timbres utiliss sur 16 ou 24 heures. Le timbre de 30 cm2 contenant 21 mg de produit actif assure une nicotinmie nyctmrale ne dpassant pas 50 % de la valeur observe chez un fumeur consommant une cigarette par heure (Fig. 4). Le dlai ncessaire lobtention du plateau de la nicotine srique est de lordre de 3 6 heures. Les gommes et les tablettes sublinguales doses 2 mg assurent un taux de substitution identique celui du timbre, de lordre de 50 %, condition de les utiliser raison dune unit par heure (Fig. 4). Les gommes doses 4 mg mches raison dune gomme par heure permettent dobtenir une substitution de lordre de 75 %. Lavantage des gommes par rapport au timbre est lobtention en moins de 30 minutes dun pic de nicotinmie, permettant de reproduire leffet de la cigarette et de mieux contrler les envies imprieuses de fumer (Fig. 5).
15 Cigarette 10 5 0 15 Gomme 4 mg 10 5 0 0 30 60 90 120
15 Spray 10 5 0 15 Timbre 10 5 0 0 30 60 90 120
Figure 5. Concentrations veineuses de nicotine (ng/ml) selon les diffrentes galniques utilises. En abscisse la barre rouge reprsente le temps dexposition selon les modalits dadministration.
Fumeur
Conseil minimal
Non motiv
Motiv
+
ERM Stratgie d'aide l'arrt ERM TCC Traitement
Stratgie de rduction
le risque relatif dabstinence 1,61 pour les gommes, 2,07 pour les timbres et 2,92 pour le spray nasal. [30] La seule tude ayant valu lefficacit long terme des substituts nicotiniques est la Lung Health Study. [31] Les patients randomiss dans le groupe daide au sevrage tabagique ont bnfici dun programme de stratgies comportementales raison de 12 sances pendant les dix premires semaines (quatre sances lors de la premire semaine). Un traitement substitutif nicotinique tait dispens sous forme de gommes doses 2 mg prescrites ad libitum. Les principaux rsultats dmontrent lefficacit des gommes nicotiniques et prcisent les lments suivants. Le taux dabstinence est de 35 % 1 an (contre 9 % pour le placebo) et 22 % 5 ans (contre 5,3 % pour le groupe placebo). Le rapport de succs est dautant plus lev que la dpendance tabagique initiale tait importante (2,5 fois chez les fumeurs de moins de 15 cigarettes par jour et six fois chez les fumeurs de plus de 35 cigarettes par jour). [31] Dans le groupe des fumeurs recevant une aide larrt du tabac, les deux tiers des participants qui ont arrt de fumer consommaient une moyenne de 13 gommes par jour au dbut de ltude. Un tiers des participants ayant rechut rapportent une consommation rgulire de gommes nicotiniques malgr la poursuite du tabagisme. 5 ans, 14 % des ex-fumeurs continuaient mcher en moyenne dix gommes par jour, et 5 % des sujets continuant fumer consommaient entre six et sept gommes par jour. [32] Les taux de cotinine srique chez les consommateurs de gommes (gommes seules ou en association avec les cigarettes) taient pratiquement quivalents ceux mesurs en dbut dtude avant toute intervention. Ces rsultats suggrent lexistence dun phnomne dautotitration permettant au fumeur de maintenir un taux de nicotinmie stable et souligne lintrt dassurer dune substitution adapte. [33] La tolrance des gommes nicotiniques est excellente. Des effets secondaires mineurs et transitoires sont rapportes par 25 % des utilisateurs. Dans 5 % des cas, des effets secondaires type de cphales, troubles dyspeptiques, nauses, irritation ou ulcration buccale ont justifi linterruption du traitement. Aucun accident cardiovasculaire ou dcs na t imputable au traitement nicotinique. [32] Indications et posologies La majorit des essais regroups dans ces mta-analyses ont t raliss avec une posologie standard ne tenant pas compte du degr de la dpendance nicotinique. Quelques tudes rcentes suggrent quune augmentation de posologie en fonction du degr de dpendance amliore les taux dabstinence court terme. Dans ltude de Dale et al., un taux de substitution suprieur ou gal 99 % est obtenu avec une posologie de 44 mg/j de nicotine (soit deux timbres de 30 cm2) chez les sujets fumant 40 cigarettes par jour. En revanche, pour une mme consommation, elle nest que de 40 % lorsque la substitution est assure par un timbre dos 22 mg/j, posologie standard recommande pour lautorisation de mise sur le march. Le taux dabstinence parat troitement corrl au taux de substitution la quatrime semaine de lessai, atteignant 100 % dans le groupe des patients correctement substitus. [34] Lintrt de ladaptation posologique a t confirm par une large tude multicentrique europenne impliquant plus de 3 500 patients. Le taux dabstinence est plus lev avec une posologie de 25 mg/j que de 15 mg/j. En revanche, la dure du traitement (22 versus 8 semaines) ninfluence pas le taux dabstinence 12 mois. [35] En pratique, les schmas suivants peuvent tre proposs titre indicatif. En cas de dpendance faible, la prise en charge repose sur le soutien psychologique et les stratgies comportementales (Fig. 6). Les gommes ou les tablettes sublinguales peuvent tre utilises la demande pour contrler les envies de fumer. En cas de dpendance modre (4 Fagerstrm < 7), la substitution nicotinique fait appel aux systmes transdermiques. La posologie initiale est de 21 mg/j chez les sujets dont la consommation est comprise entre dix et 20 cigarettes par jour. Il ne semble pas y avoir de bnfice prolonger le traitement au-del
Figure 6. Algorithme de prise en charge dun fumeur lors dune consultation mdicale quelle quen soit la raison. ERM : entretien de renforcement de la motivation ; TCC : thrapies cognitives et comportementales.
Lavantage des pastilles sublinguales et des comprims par rapport aux gommes est dviter le phnomne de mastication, souvent mal support par les patients. Efficacit des substituts nicotiniques Lefficacit des substituts nicotiniques a t confirme par plusieurs mta-analyses regroupant les essais randomiss effectus dans la population gnrale des fumeurs. [28, 29, 30] Tang et al., analysant les rsultats de 40 essais, estiment lefficacit des substituts nicotiniques (lefficacit est dfinie comme la diffrence entre les taux dabstinence des sujets traits par la nicotine et des sujets recevant un placebo) 6 % pour les gommes doses 2 mg, 21 % pour les gommes doses 4 mg et 12 % pour les timbres. Le traitement parat dautant plus efficace que la dpendance nicotinique est forte. [28] De mme, le fait dtre volontaire plutt que contraint darrter de fumer augmente les chances de succs. La mta-analyse de Fiore et al. regroupant 17 essais (5 098 patients) estimant lefficacit des timbres value le taux dabstinence continue 6 mois 22 % avec le timbre contre 9 % avec un placebo, soit un risque relatif dabstinence 2,5 fois suprieur au placebo. Les timbres dlivrant la nicotine sur 16 et 24 heures semblent avoir une efficacit comparable. Enfin, la dure du traitement au-del de 8 semaines ne parat pas augmenter le taux dabstinence. [29] Des rsultats similaires sont rapports dans la mta-analyse de Silagy estimant
de 8 semaines, ni prescrire des doses dgressives comme le prconisent les fabricants. Les gommes doses 2 mg ou les tablettes sublinguales peuvent tre utilises, condition de recommander aux patients une prise rgulire denviron une gomme par heure. En cas de forte dpendance (Fagerstrm 7), lobtention dun taux de substitution adquat ncessite le recours des posologies leves. Il nest pas rare dutiliser simultanment deux timbres de 30 cm2 chez le mme sujet, soit un apport de prs de 42 mg/24 heures. Les gommes 4 mg raison dune gomme par heure assurent elles aussi une excellente substitution. [36] Le choix entre ces deux galniques dpend des prfrences des patients et de leur tolrance respective. En cas de persistance de pulsions fumer ou de symptmes de sevrage, il est possible dassocier aux systmes transdermiques une substitution orale (gommes, tablettes ou inhaleur). [37] Toutefois, les associations ne sont pas encore mentionnes dans lautorisation de mise sur le march de ces produits.
Psychotropes : hydrochloride de bupropion (Zyban)

Les psychotropes ont renforc rcemment larsenal thrapeutique du sevrage tabagique. Les essais thrapeutiques raliss avec la nortriptyline [38] ou le moclobmide [39] avaient dj montr lintrt des antidpresseurs dans le sevrage tabagique. La confirmation a t apporte par les tudes rcentes ralises avec lhydrochloride de bupropion (Zyban). [40, 41] Mcanisme daction du bupropion Le mcanisme de leffet antidpresseur du Zyban est mal connu, mais semble sexercer par linhibition de la recapture synaptique de la dopamine et de la noradrnaline. [42] Ce mcanisme daction explique galement ses effets dans laide larrt du tabac : laugmentation de la concentration de dopamine dans les voies msolimbiques et msocorticales favorise lactivation du systme de rcompense crbrale et rduit lintensit des symptmes de manque. [24] Efficacit du bupropion dans les principaux essais thrapeutiques Efficacit sur le taux dabstinence. Les deux tudes principales ayant permis dobtenir lautorisation de mise sur le march du Zyban ont t conduites chez des fumeurs gs de plus de 18 ans, motivs larrt, fumant au moins 15 cigarettes par jour et ayant une dpendance pharmacologique modre ou forte. Les sujets ayant une association morbide (trait anxiodpressif, alcoolisme, toxicomanie) ont t exclus de ces tudes. [40, 41] Lefficacit du Zyban est value sur la base de deux critres principaux. Le critre le plus strict est le taux dabstinence continue dfini comme le nombre de sujets nayant fum aucune cigarette depuis la date darrt. Dans ltude de Hurt et al. comparant lefficacit du Zyban 100, 150 ou 300 mg/j, les taux dabstinence continue 12 mois sont respectivement de 19,6 %, 22,9 % et 23,1 % contre 12,4 % pour le groupe placebo. Dans cette tude de dose, la posologie de 300 mg/j semble plus efficace que celle de 150 mg/j, mais la diffrence napparat pas significative. Ces rsultats sont confirms par ltude de Jorenby et al. comparant le timbre nicotinique (21 mg/j), le Zyban (300 mg/j) et lassociation des deux. Les taux dabstinence continue 12 mois sont respectivement de 9,8 %, 18,4 % et 22, 5 % contre 5,6 % pour le groupe placebo. Le bnfice du traitement combin semble lgrement suprieur celui obtenu avec le Zyban seul, mais sans diffrence significative. Le taux dabstinence au point de prvalence de 7 jours est un critre plus permissif. Il est dfini comme le nombre de sujets nayant fum aucune cigarette dans les 7 jours prcdant lvaluation. Lintrt de ce critre est de comptabiliser les sujets redevenus abstinents aprs avoir fait un faux pas . Cette situation frquente en pratique courante ne peut en aucun cas tre considre comme un chec de sevrage. Dans tous les cas, labstinence est confirme par les valeurs du monoxyde de carbone expir infrieures 10 ppm. Dans ltude de Hurt et al.,
le taux dabstinence au point de prvalence tait de 44 % la fin du traitement de 7 semaines (versus 19 % pour le placebo) et de 23 % 12 mois (versus 12,4 % pour le placebo). En dfinitive, les rsultats de ces tudes concordent pour affirmer que lefficacit du Zyban est deux fois suprieure celle du placebo. Sevrage et dpression. La prvalence dun trait anxiodpressif pass ou actuel est particulirement leve dans la population des fumeurs fortement dpendants, de lordre de 30 %. La survenue dun syndrome dpressif constitue une complication du sevrage non exceptionnelle, en particulier chez les fumeurs ayant un antcdent dpressif majeur. De plus, il a t montr que le sevrage tabagique est plus difficile chez les sujets ayant une dpression actuelle en raison dune intensit plus forte des symptmes de sevrage. [22] Chez les fumeurs non dprims, les symptmes de sevrage sont attnus par le Zyban. Il na pas t observ de dpression apparaissant en cours de sevrage dans le cadre des tudes cites prcdemment. [40, 41] Des taux dabstinence comparables sont obtenus chez les patients ayant un antcdent majeur de dpression et traits par Zyban, mais la majorit des reprises du tabagisme semblent corrles avec la survenue de symptmes dpressifs. [43] linverse, il nexiste aucune tude ayant valu le Zyban chez les fumeurs prsentant un syndrome anxiodpressif au moment de larrt. Dans cette population, il convient dtre prudent en dbut de traitement en raison des risques potentiels de leve dinhibition ou encore de la survenue de trouble panique [40] justifiant de revoir systmatiquement le patient la fin de la premire semaine de traitement. Enfin, la dure dun traitement de sevrage, comprise entre 7 et 9 semaines, est insuffisante pour contrler une dpression et expose au risque de rechute ou daggravation du syndrome dpressif larrt du Zyban. Prise de poids. Chez les sujets abstinents traits par Zyban, la prise de poids reste infrieure celle des sujets du groupe placebo pendant toute la priode de traitement. La prise de poids moyenne est de 1,3 kg en fin de traitement contre 2,9 kg pour le groupe placebo. [40] La limitation de la prise de poids est maximale (de lordre de 1,1 kg) avec lassociation du Zyban et dun substitut nicotinique. [41] Nanmoins, le suivi ultrieur a montr que les diffrences de poids entre le groupe trait et placebo sestompaient aprs larrt du Zyban . Il est donc justifi de prvenir les fumeurs quune prise de poids diffre est toujours possible. Effets secondaires et effets indsirables graves Effets secondaires. Les plus frquents sont linsomnie et la scheresse de bouche. [30, 31] Linsomnie est rapporte par 30 40 % des patients traits par Zyban (mais galement 20 % des patients traits par placebo). La scheresse buccale est rapporte dans 10 15 % des cas. Elle est rarement responsable de larrt du mdicament. Dautres effets secondaires ont t signals, mais leur incidence est plus faible. Une constipation parfois opinitre est possible. Quelques cas dhypertension artrielle apparaissant sous traitement ont t rapports, notamment en cas dassociation du Zyban et des substituts nicotiniques, imposant une surveillance tensionnelle chez les sujets traits par une telle association. [40, 41, 44] Labsence dtude valuant la tolrance cardiovasculaire du Zyban chez les sujets coronariens justifie la prudence en cas dangine de poitrine instable ou dinfarctus du myocarde rcent. Effets indsirables graves. Ils sont rares. Une hypersensibilit au bupropion, dont la prvalence est estime 3 %, se manifeste le plus souvent par un prurit, un rash cutan ou un angidme. Lvolution est bnigne, mais larrt du mdicament est indispensable. Un traitement antihistaminique peut hter la rsolution des symptmes. Des formes plus svres de toxidermies ou de bronchospasmes ont t occasionnellement rapportes. Enfin, quelques cas de maladie srique ont t signals. Ils surviennent de 10 20 jours aprs le dbut du traitement et associent fivre, polyarthralgies et urticaire. Le risque de convulsion est estim 0,1 %. [45] Ce risque semble directement li deux paramtres.
Le premier est la prdisposition individuelle aux convulsions. Elle est facile identifier en cas antcdents dpilepsie, de tumeur ou de traumatisme crbral, dabus dalcool. Elle inclut galement les tats dpressifs, les troubles bipolaires, la coadministration de mdicaments abaissant le seuil dhyperexcitabilit crbrale (thophylline, corticodes, neuroleptiques, antidpresseurs). [46] Le risque de convulsion est galement corrl la concentration srique du bupropion et de ses mtabolites. Ladaptation posologique du Zyban doit se faire progressivement et la posologie maximale ne doit pas dpasser 300 mg/j. De mme, il est conseill dviter la prescription concomitante de mdicaments interfrant avec le cytochrome P450 et risquant dinduire un surdosage du Zyban. Parmi ceux-ci, il convient de citer les neuroleptiques (Haldol, Risperdal, Melleril), les antidpresseurs imipraminiques ou les inhibiteurs slectifs de la recapture de la srotonine (Prozac, Floxyfral), les antiarythmiques (Rythmol , Flcane ), les btabloquants (Seloken). [46] Sous rserve de respecter ces rgles de prescription, le risque de convulsion est faible. La plupart des cas rapports aprs la mise sur le march du mdicament seraient lis au non-respect des contre-indications. [45] En pratique Le bupropion est indiqu chez les fumeurs ayant une dpendance modre ou forte, motivs larrt. Sa place dans le traitement de la dpendance tabagique est discute : certains prescrivent indiffremment le bupropion ou les substituts nicotiniques en premire intention puisque leurs indications sont les mmes ; dautres rservent lindication du bupropion aux checs de la substitution nicotinique, considrant que le rapport risquebnfice est plus important pour le bupropion que pour les substituts nicotiniques ; [47] lassociation du bupropion et des substituts nicotiniques peut tre envisage demble en cas de dpendance forte ou trs forte, ou secondairement en cas de persistance de symptmes de manque ou denvies imprieuses de fumer chez les sujets traits par bupropion. Les principales contre-indications sont lhypersensibilit au bupropion, lpilepsie et les facteurs abaissant le seuil dexcitabilit crbrale : tumeurs ou traumatismes crbraux, alcoolisations aigus et sevrage alcoolique, sevrage en benzodiazpines, traitements psychostimulants et anorexignes, inhibiteurs de la monoamine oxydase, corticodes systmiques, thophylline, sulfamides hypoglycmiants et insuline. Les troubles psychiatriques bipolaires constituent galement une contre-indication. Par ailleurs, le bupropion na pas fait lobjet dtudes chez la femme enceinte ou allaitant. La posologie recommande est de 150 mg/j (1 comprim par jour) pendant la premire semaine puis de 300 mg /j en deux prises espaces dau moins 8 heures partir de la deuxime semaine de traitement. La date darrt du tabac doit se situer au cours de la deuxime semaine de traitement. La dure du traitement est de 7 9 semaines. La prolongation du traitement ne diminue pas le taux de rechute.
Autres mthodes
De nombreuses autres mthodes daide larrt du tabac sont proposes dans le cadre dune pratique mdicale ou paramdicale : acupuncture, msothrapie, homopathie, phytothrapie, hypnose, auriculolaser Les rsultats de ces approches sont pour la plupart non valus ou dvaluation discutable au plan mthodologique. Elles peuvent cependant aider le patient en renforant sa motivation. [16]
Modalits du suivi
Cest probablement la phase du sevrage la plus difficile, ncessitant une grande exprience clinique. Les consultations rptes permettent dadapter la posologie des traitements, de rechercher les complications du sevrage, de renforcer la motivation du patient et de dvelopper les stratgies comportementales.
Rythme des consultations

Il dpend des facteurs initiaux du pronostic. Chez les sujets motivs, peu dpendants, sans comorbidit associe, le rythme dune consultation tous les 15 jours pendant le premier mois, puis trimestrielle, parat suffisant. En revanche, les sujets fortement dpendants, et a fortiori lorsquun antcdent dpressif majeur ou un tat dpressif a t identifi, justifient habituellement dune consultation hebdomadaire durant le premier mois, puis une consultation mensuelle pendant les 2 mois suivants. Ce rythme rapproch permet en outre dvaluer la tolrance dun traitement antidpresseur lorsque celui-ci a t instaur.
Adaptation posologique
Surdosage nicotinique Des symptmes de surdosage nicotinique peuvent survenir en cas de traitement substitutif inadapt, mais ils sont rarement observs chez les fumeurs dpendants. Ils sont lis pour la plupart une stimulation adrnergique : troubles digestifs (nauses, vomissements), vertiges, cphales, tremblements. En revanche, les troubles du sommeil sont frquents (20 % des cas dans certaines tudes) et peuvent tre prvenus par le retrait du timbre au coucher ou lutilisation de timbres 16 heures. Syndrome de sevrage linverse, un syndrome de manque peut survenir en cas de sous-dosage nicotinique. Il comporte des signes dintensit variable que lon peut valuer sur une chelle semi-quantitative : envie imprieuse de fumer ; humeur dpressive ; insomnie ; irritabilit, frustration, accs de colre ; anxit ; difficult se concentrer ; agitation ; ralentissement de la frquence cardiaque ; augmentation de lapptit et prise de poids. Tous ces symptmes peuvent retentir sur le comportement social ou perturber lactivit professionnelle. En cas de traitement nicotinique, le contrle du syndrome de sevrage peut tre obtenu en augmentant la posologie de nicotine transdermique ou en associant le timbre et les formes orales de nicotine. Tolrance des mdicaments La tolrance des substituts nicotiniques est bonne. [25, 32] Les principaux effets secondaires sont le prurit ou ldme lemplacement des timbres, et lirritation buccale, lhypersialorrhe et les brlures gastriques lors de lutilisation des gommes. Les principaux effets secondaires rapports avec lhydrochloride de bupropion sont la scheresse buccale ou plus frquemment linsomnie de milieu de nuit. Pour pallier cet inconvnient, il est conseill davancer la prise du soir ou de linterrompre transitoirement.
Stratgies comportementales
[19, 20]
Inities ds la premire consultation, elles doivent tre systmatiquement associes aux traitements pharmacologiques dont elles permettent damliorer le taux de succs (Fig. 6). Elles ont pour but : de renforcer la motivation des sujets en rappelant les lments de la balance dcisionnelle initiale ; il est noter que prs de 20 % des individus attribuent la rechute une perte de leur motivation ; daider le patient identifier les situations risque de fumer et dtablir les stratgies de lutte ; de grer les faux pas dfinis par la reprise ponctuelle ou transitoire du tabagisme.
10
Complications du sevrage
Troubles anxiodpressifs La survenue de manifestations anxiodpressives au cours du sevrage est frquente. Elle doivent tre distingues de lhumeur dpressive du syndrome de manque, souvent modre, transitoire et rversible par laugmentation des posologies de nicotine. En cas de dpression caractrise, le recours un traitement anti-dpresseur peut tre justifi. Les choix prfrentiels se font vers les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (paroxtine, fluoxtine) en raison de leur bonne tolrance. Le Zyban nest pas contre-indiqu en cas de dpression, mais la surveillance doit tre particulirement stricte en dbut de traitement et un relais doit tre pris par un autre antidpresseur la fin du traitement. Prise de poids La prise de poids observe larrt du tabac est en moyenne de 3 4 kg. Certains sujets peuvent accuser des prises de poids importantes (10 kg et plus), justifiant une surveillance rgulire. Certains facteurs prdictifs de la prise de poids ont t rapports : le sexe fminin, les antcdents de variation importante de poids. Elle doit tre pris en charge prcocement par des conseils hyginodittiques appropris (exercice physique, adaptation de la ration calorique, viction du grignotage).
chez le fumeur au stade de laction, elles sont utilises en association avec les traitements pharmacologiques ; elles servent renforcer la motivation, et dvelopper les stratgies cognitives et comportementales pour identifier les situations risque et les viter ; chez les fumeurs souhaitant diffrer larrt, ces interventions ont pour but de faire voluer la rflexion du fumeur et de faciliter le passage au stade intentionnel et laction ; chez les ex-fumeurs rcents, elles sont utilises pour viter les rechutes.
Interventions chez le fumeur non motiv pour larrt

Les patients ne souhaitant pas arrter de fumer peuvent bnficier dentretiens de motivation. Lintervention du mdecin a pour objectif de prciser les freins ventuels : manque dinformation sur lefficacit des traitements de la dpendance, ressources financires insuffisantes, crainte des consquences du sevrage ou enfin peur des rechutes sur les bases dexpriences antrieures. Ces patients peuvent rpondre aux entretiens de renforcement de la motivation dploys pour duquer, rassurer et motiver. Le Tableau 5 souligne les composantes de lintervention motivationnelle construite autour des lments de justification, de risque, de rcompense, de blocages, de rptition. Il est vident que lentretien motivationnel est dautant plus efficace que le clinicien est empathique, dveloppe lautonomie de son patient (choix parmi plusieurs options), vite les confrontations et favorise lautoefficacit. En cas de refus ritr, le mdecin peut alors proposer une rduction de consommation compense laide dune substitution pharmacologique.
Recommandations pratiques pour la prise en charge du tabagisme

Lorganisation pratique et la coordination des diffrentes aides larrt sont rsumes dans la Fig. 4. Il existe plusieurs niveaux dintervention en fonction du type de pratique mdicale (mdecine gnrale ou mdecine de spcialit) et du degr de motivation des fumeurs. [40, 41, 48]
Rduction de consommation
En cas dchec dun sevrage total, il est possible de proposer une stratgie alternative consistant rduire la consommation. [49] Ltude de Bolliger et al. [50] a montr quune rduction de la consommation quotidienne de cigarettes de 50 % pouvait tre maintenue 24 mois grce une substitution nicotinique orale prolonge. Ainsi, 9,5 % des fumeurs traits ont diminu leur consommation de moiti pendant toute la dure de ltude contre seulement 3 % dans le groupe placebo. Bien que la diffrence soit significative, le pourcentage de sujets ayant rduit durablement leur consommation parat faible et semble sexpliquer en partie par la substitution insuffisante (en moyenne 4,3 cartouches de nicotine par jour, correspondant quatre cigarettes par jour). Par ailleurs, la rduction de consommation saccompagne dune modification de la faon de fumer conduisant le fumeur effectuer une hyperextraction de la nicotine et des produits de combustion. Dans ltude de Bolliger et al., [50] ce phnomne explique probablement la faible diminution du taux de monoxyde de carbone expir (environ 20 %) chez les sujets ayant rduit leur consommation de cigarettes de moiti. Il en rsulte que la limitation de la consommation ne saccompagne pas de faon certaine dune rduction du risque. Il est donc important dassurer une substitution suffisante pour viter les mcanismes de compensation aboutissant au maintien, voire laugmentation du risque.
Recensement des fumeurs en mdecine gnrale

La prvention des bronchopneumopathies chroniques obstructives est dautant plus efficace que larrt du tabac survient prcocement. Il est donc essentiel de prciser le statut tabagique de chaque consultant et de le consigner dans son dossier au mme titre que les autres signes vitaux (pouls, tension artrielle), quel que soit le motif de la consultation initiale. Les mdecins gnralistes occupent une position privilgie pour assurer ce recensement et dvelopper les actions dinformation et de prvention.
Conseil minimal
Le conseil minimum peut tre ralis par nimporte quel mdecin, mais il est particulirement adapt la pratique de mdecine gnrale. Il consiste poser deux questions : Fumezvous ? et Avez-vous envisag ou souhaitez-vous arrter de fumer ? . Le fumeur est alors sensibilis au rle nfaste du tabac sur la sant, lintrt darrter de fumer et aux possibilits daide larrt actuellement disponibles. Les tudes dmontrent quune intervention de lordre de 2 3 minutes augmente de faon significative le taux darrt du tabagisme (lefficacit est estime 200 000 arrts par an en France si lensemble des gnralistes dlivraient le conseil minimal). Le plus souvent, il est possible au terme de ce conseil dvaluer le degr de motivation larrt du fumeur.
Conclusion
Les traitements pharmacologiques tels que les substituts nicotiniques ou le bupropion constituent des progrs indiscutables dans laide larrt du tabac. Leur efficacit est en moyenne deux trois fois suprieure celle du placebo. Le choix entre ces deux classes thrapeutiques doit tenir compte des expriences antrieures darrt du tabac, du souhait du patient, de la tolrance et du respect des contre-indications de chacun des mdicaments. Lassociation des substituts nicotiniques et du bupropion semble donner des rsultats suprieurs chacune des classes thrapeutiques utilise seule. Toutefois, le traitement pharmacologique ne doit pas occulter la prise en charge comportementale de la dpendance tabagique.
Interventions brves
Depuis quelques annes, laide larrt du tabac sappuie sur des techniques de renforcement de motivation et de stratgies cognitives et comportementales. Ces techniques peuvent tre adaptes en interventions brves et rptitives dune dure de quelques minutes (Tableaux 4,5). Elles sadressent diffrentes catgories de fumeurs :
11
Tableau 4. Liste des interventions brves daide larrt du tabac (daprs

Actions
[21]).
Stratgies mettre en uvre
tape 1 : prciser systmatiquement le statut tabagique Prciser le statut tabagique de chaque patient chaque consultation Inclure dans le recueil des signes vitaux (tension artrielle, frquence cardiaque, frquence respiratoire, poids) le statut tabagique : fumeur, ex-fumeur, non fumeur Au besoin, saider dadhsifs mentionnant le statut tabagique coller sur le dossier ou linclure dans le dossier mdical informatis
tape 2 : inciter les patients arrter de fumer Encourager de manire claire, dtermine et personnalise les fumeurs arrter Les conseils doivent tre : clairs : Je pense quil est important que vous arrtiez de fumer et je peux vous aider dtermins : En tant que mdecin, je dois vous informer quarrter de fumer est une dmarche essentielle qui permettrait de protger votre sant actuelle et de la prserver ultrieurement. Je peux vous y aider personnaliss : le conseil peut porter sur la sant ou la maladie, les cots conomiques, limpact du tabagisme passif sur les enfants, etc.
tape 3 : valuer la motivation larrt Demander chaque fumeur sil est consenSi le patient se dit prt arrter de fumer, proposer une aide tant pour faire un essai darrt dans la priode Si le patient dsire un soutien intensif, lui proposer un traitement (soutien, traitement pharmacologique) ou actuelle (dans les 30 jours) ladresser un centre spcialis. Si le patient nest pas consentant, proposer des entretiens de renforcement de la motivation Si le patient appartient un groupe particulier (adolescent, femme enceinte ), proposer une information complmentaire tape 4 : aider le patient arrter de fumer Aider le patient en tablissant un plan darrt Choisir une date (idalement la date doit tre choisie dans les 2 semaines) Dans la priode prcdant larrt, viter de fumer dans les endroits o le fumeur passe le plus de temps (bureau, maison, voiture) Supprimer de lenvironnement domestique les paquets de cigarettes, les briquets, cendriers, etc. Lui conseiller davertir sa famille, ses amis, ses collgues de son intention darrter. Choisir dans son entourage un soutien comprhensif Anticiper les difficults, en particulier celles des premires semaines lies la survenue de symptmes de sevrage Abstinence : labstinence complte est un objectif essentiel : Pas une seule bouffe aprs la date darrt (pour les patients motivs larrt) Utiliser lexprience des essais antrieurs : identifier les facteurs daide et les facteurs de rechute Anticiper les dclencheurs et les dfis Assurer un soutien mdical tout en encourageant la dmarche du patient Demander un membre de la famille, un ami, un collgue de travail de soutenir la dmarche entreprise pour arrter de fumer Recommander lutilisation de mdicaments dont lefficacit est dmontre Expliquer leurs effets : ils augmentent le taux de succs et rduisent les symptmes de manque Utiliser les documents mis disposition par les organismes de lutte contre lutte contre le tabagisme (CFES, OFT )
Donner des conseils pratiques
Apporter un soutien mdical lors des consultations Inciter le patient solliciter un soutien extramdical Recommander dutiliser une aide pharmacologique Assurer un complment dinformation
Assurer un suivi par contact direct ou par tl- Le premier contact doit se situer dans la premire semaine suivant larrt phone Un second contact doit tre assur dans le premier mois. En cas de succs, le clinicien doit fliciter le patient En cas de rechute : ddramatiser. Analyser les circonstances du faux pas et sen servir pour mieux grer les situations risques ultrieures
CFES : Comit franais dducation pour la sant ; OFT : Office franais du tabagisme.
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Tableau 5. Liste des interventions brves permettant de renforcer la motivation (daprs

Actions Prciser les justificatifs de larrt
[21]).
Stratgies mettre en oeuvre Encourager le patient justifier les raisons pertinentes de sa dcision, en tant aussi prcis que possible. Les renseignements sur la motivation ont un trs grand impact si elles sont adaptes la situation spcifique dun patient donn : tat de sant, situation sociale ou familiale, exprience darrt antrieur. Le praticien doit conduire le patient identifier les consquences ngatives du tabagisme. Il doit suggrer et souligner celles qui paraissent les plus pertinentes pour le patient considr. titre dexemple, on peut citer : les risques court terme : essoufflement, exacerbation de lasthme, difficult pour la grossesse les risques long terme : infarctus du myocarde, accident vasculaire crbral, cancers des voies respiratoires et de la vessie, bronchopneumopathie chronique obstructive les risques environnementaux Le praticien doit signaler que les cigarettes lgres ou les autres consommation de tabac (cigarettes sans tabac, cigares, pipe) nlimine pas ces risques Le praticien doit demander au patient didentifier les bnfices de larrt du tabac. Il suggre et souligne ceux qui semblent particulirement appropris pour le patient considr. titre dexemples : lamlioration de la sant lamlioration du got des aliments et de lodorat suppression des odeurs de tabac (maison, voiture, vtements) lexemplarit pour ses enfants, lamliorer de leur environnement la culpabilit vis--vis de lentourage non fumeur les meilleures performances physiques Le praticien conduit le patient sinterroger sur les obstacles de larrt et souligne les lments thrapeutiques permettant de contourner ces obstacles. Il sagit essentiellement : des symptmes de sevrage de la peur des rechutes de la prise de poids du manque de soutien de la dpression de la perte du plaisir de fumer
Prendre conscience des risques du tabac
La rcompense
Les barrages
La rptition
Les interventions motivationnelles doivent tre rptes en cas de dmotivation chaque consultation si ncessaire. Les patients qui ont dj des expriences infructueuses darrt antrieur doivent tre informs que les exfumeurs ont pour la plupart fait plusieurs tentatives avant de sarrter
Rfrences
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F. Lebargy, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service (ebargy@chu-reims.fr). L.-A. Becquart, Praticien hospitalier. B. Picavet, Praticien attach. Service des maladies respiratoires et allergiques, hpital Maison blanche, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France.

14
6-0955

C. Straus, M. Zelter
Les explorations fonctionnelles respiratoires offrent une large palette dexamens permettant dvaluer le fonctionnement normal et pathologique de lappareil respiratoire. La plupart de ces techniques ncessitent une bonne coopration des patients. Les volumes gazeux mobilisables peuvent tre mesurs avec un spiromtre ou un pneumotachographe. Ce dernier mesure les dbits ventilatoires, ce qui permet de tracer des courbes dbit-volume. Les volumes non mobilisables peuvent tre mesurs par la technique de dilution de lhlium, du rinage de lazote ou plthysmographique. Cette dernire est la technique de rfrence. Les volumes pulmonaires mesurs par des manuvres lentes et forces permettent de dnir les troubles ventilatoires restrictifs et obstructifs. Les muscles respiratoires, lment actif de lappareil respiratoire, peuvent tre valus par leur aptitude produire des pressions, soit maximales et statiques, soit lors de reniements. Lexploration du diaphragme doit sappuyer sur des techniques spciques impliquant la stimulation des nerfs phrniques. Les changes gazeux svaluent par la mesure des gaz du sang au repos et ventuellement lexercice et par le facteur de transfert du CO. Linterprtation des rsultats ncessite une bonne standardisation de la ralisation des examens et la connaissance des valeurs normales pour la population considre.
Mots cls : Explorations fonctionnelles respiratoires ; Diaphragme ; Spiromtrie ; Pneumotachographie ; Plthysmographie ; Gaz du sang ; Diffusion du CO
Plan
Introduction Volumes et dbits ventilatoires Volumes pulmonaires Mthodes de mesure Ractivit bronchique et tests pharmacologiques Test de bronchoprovocation Test de bronchodilatation Smiologie fonctionnelle ventilatoire Trouble ventilatoire restrictif Trouble ventilatoire obstructif valuation des muscles respiratoires et du diaphragme Pressions maximales statiques Pression de reniement valuation de la fonction diaphragmatique valuation de la commande ventilatoire valuation de la commande automatique de la ventilation valuation de la voie motrice corticodiaphragmatique valuation des changes gazeux Gaz du sang artriel au repos valuation de la diffusion alvolocapillaire Tests dexercice Conclusion 1 2 2 2 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 8 8 8
Introduction
La principale fonction des poumons consiste en llimination du CO2 (avec les consquences induites sur la rgulation du pH) et en loxygnation du sang veineux ml. La ralisation de cet objectif repose sur ladquation de la perfusion la ventilation pulmonaire. Cette dernire rsulte de lintgration dun ventail de facteurs passifs et actifs. Les dterminants passifs de la ventilation comprennent les proprits lastiques et rsistives du poumon, incluant la rsistance des voies ariennes, et les proprits lastiques de la paroi thoracique. Les muscles respiratoires et leur commande nerveuse, la fois automatique et volontaire, constituent les lments actifs. Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) fournissent une large palette de techniques permettant de tester, souvent de manire intgrative, ces diffrents dterminants de la ventilation. Au-del de la simple mesure des gaz du sang artriel qui traduisent le rsultat de la principale fonction de lappareil respiratoire, ces techniques offrent le moyen de tester laptitude des poumons laisser diffuser les gaz des alvoles vers les capillaires et les facteurs mcaniques qui contraignent la ventilation. Les examens de routine valuant ces derniers reposent sur une mesure des volumes pulmonaires, incluant les volumes maximaux, et des dbits ventilatoires, incluant des manuvres forces. Ils reprsentent ainsi les limites maximales de fonctionnement de lappareil respiratoire, jamais atteintes chez un sujet normal, mme au cours dun exercice maximal. En revanche, ces limitent peuvent devenir contraignantes dans un contexte pathologique.
6-0955 Explorations fonctionnelles respiratoires
Lensemble des grandeurs mesures par les EFR ne peut tre interprt que par rapport aux valeurs attendues dans une population normale dindividus comparables. Ces normes sont fournies par les socits savantes (European Respiratory Society ou American Thoracic Society), [1, 2] sous forme dquations tenant compte du sexe, de lge et de la taille des patients. ces dernires, correspondent des carts-types rsiduels. Lintervalle dans lequel peut varier une valeur normale se calcule donc en additionnant et en soustrayant la valeur moyenne le produit de lcart-type rsiduel par 1,64. Cet intervalle se situe entre le 5e et le 95e percentile de la population normale. La normalit des grandeurs mesures en EFR devrait toujours tre dtermine ainsi. Nanmoins, dans la pratique, une valeur est encore frquemment considre comme normale lorsquelle se situe entre 80 et 120 % de la valeur fournie par lquation de rfrence ou bien, pour le rapport de Tiffeneau (volume maximal expir pendant la premire seconde/capacit vitale lente), lorsquil se situe au-dessus de 85 % de cette valeur. Interprter correctement un rsultat dEFR ncessite aussi la standardisation des examens. Le non-respect des recommandations de standardisation dictes par les socits savantes conduit invitablement linvalidation des valeurs de rfrences. Enfin, il importe de garder lesprit que la majorit des tests raliss en EFR ncessitent la coopration des sujets. Une coopration insuffisante rend ainsi le rsultat de lexamen ininterprtable. Dans son acception la plus courante, le concept dEFR inclut la spiromtrie, la courbe dbit-volume, lvaluation des proprits mcaniques du poumon et de la cage thoracique, lestimation de la ractivit bronchique, la mesure de la diffusion du monoxyde de carbone et des gaz du sang. Il sagit l de tests de routine qui peuvent tre utilement complts par des valuations plus spcifiques des muscles respiratoires et de la commande automatique de la ventilation. valuer la fonction respiratoire au cours de lexercice est enfin souvent pertinent.
Figure 2. Spiromtre cloche. Le patient ventile par la bouche en portant un pince-nez. Le dplacement de la cloche est proportionnel au volume pulmonaire mobilis.
Volumes et dbits ventilatoires

Volumes pulmonaires
(Fig. 1) La mesure des volumes et des dbits ventilatoires est une approche intgrative. Ces grandeurs dpendent en effet des proprits passives des bronches, du parenchyme pulmonaire et de la paroi thoracique, et des proprits actives des muscles et
Volume (l) 6
de leur commande. Le volume de gaz contenu dans les poumons un niveau dtermin est dfini, soit par un volume statique, soit par une capacit, cest--dire la somme de plusieurs volumes statiques. [1] En labsence de toute contraction musculaire, le volume des poumons correspond au volume de relaxation. Celui-ci traduit lquilibre entre les forces opposes de rappel lastique des poumons et de la paroi thoracique. Chez le sujet normal, le volume de relaxation est gal la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) qui correspond aussi au volume de fin dexpiration courante. [3] La CRF est la somme du volume de rserve expiratoire (VRE) et du volume rsiduel (VR). Le VRE est le volume maximal qui peut tre expir partir de la CRF. Il diminue en gnral en position allonge. Le VR est le volume de gaz qui reste dans les poumons la fin dune expiration force. Il sagit donc dun volume non mobilisable car il ne peut pas tre directement mesur la bouche. Mais, comme il existe des techniques pour mesurer la CRF, le VR est habituellement calcul en soustrayant le VRE de la CRF. [1] Le volume courant (VT) correspond au volume de gaz mobilis pendant la ventilation courante. Le volume de rserve inspiratoire (VRI) est celui qui est obtenu par une inspiration maximale suivant une inspiration courante. La capacit inspiratoire (CI) est dfinie par la somme du VT et du VRI. La capacit vitale (CV) est la somme de la CI et du VRE. La capacit pulmonaire totale (CPT) est le volume total de gaz qui peut tre contenu dans les poumons la fin dune inspiration maximale. Il correspond la somme de la CRF et de la CI. [1]
VRI CI VT CPT Temps VRE CRF VR
Mthodes de mesure
Mesure des volumes mobilisables
La plus ancienne mthode de mesure des volumes statiques est le spiromtre. [4] Son principe de base repose lorigine sur un conteneur constitu dune cloche remplie dair et dont le volume peut varier en se dplaant dans un bac externe rempli deau, pour en assurer ltanchit (Fig. 2). [5] Il existe actuellement des systmes dtanchit par joint sec plus facile dcontaminer. Les patients respirent dans la cloche par la bouche, le nez tant bouch par un pince-nez. Comme il sagit dun circuit ferm, de la chaux sode place dans le spiromtre absorbe le gaz carbonique et le dispositif est muni dune
10 s
Figure 1. Exemple de spirogramme, obtenu par intgration du signal dun pneumotachographe, et identiant les diffrents volumes et capacits pulmonaires. VR : volume rsiduel ; VRE : volume de rserve expiratoire ; VT : volume courant ; VRI : volume de rserve inspiratoire ; CRF : capacit rsiduelle fonctionnelle ; CI : capacit inspiratoire ; CPT : capacit pulmonaire totale.
Explorations fonctionnelles respiratoires 6-0955
Volume (l) 6 1s 4 VEMS 2
Points forts
Une simple inspection visuelle de la boucle dbitvolume apporte beaucoup dinformations. La boucle dbit-volume doit incorporer la fois une boucle complte volume courant et une boucle complte en inspiration et expiration force.
Mesure des volumes non mobilisables

0 Temps 10 s
La mthode la plus couramment utilise pour mesurer la CRF est celle de la dilution de lhlium. [13] Lhlium est un gaz qui ne franchit pas la barrire alvolocapillaire et ne se rpartit donc que dans le compartiment ventil du poumon. Pour mesurer la CRF, le spiromtre est dabord rempli avec un volume connu dair contenant une quantit connue dhlium. Le patient est ensuite connect au spiromtre et ventile de manire calme partir de sa CRF, jusqu lquilibration complte du mlange gazeux entre le spiromtre et ses poumons. La concentration dhlium est mesure lintrieur du spiromtre et le volume pulmonaire dans lequel lhlium a t dilu est calcul. Cette technique de mesure de la CRF nest pas fiable en cas de trouble ventilatoire obstructif car lhlium peut ne pas atteindre certains compartiments pulmonaires obstrus, ce qui conduit alors une sous-estimation de la CRF relle. Conceptuellement proche de la mthode de mesure de la CRF par la dilution de lhlium, la mthode par rinage de lazote se ralise laide dun pneumotachographe et non dun spiromtre. [14] Avec cette mthode, le patient inspire chaque cycle ventilatoire de loxygne pur dlivr par une valve souvrant en fin dexpiration. La mesure de la concentration en azote du gaz expir par un analyseur rapide associe la mesure du volume courant permet de calculer le volume dazote expir chaque cycle. La somme de ces volumes correspond au volume total dazote rinc. Le test est poursuivi pendant 7 minutes ou bien jusqu ce que la concentration dazote dans le gaz expir soit rduite 1 %. La CRF est calcule en divisant le volume dazote rinc par la diffrence de concentration dazote du dbut la fin de la mesure. Une correction mathmatique doit tre effectue pour tenir compte de lexcrtion dazote tissulaire et sanguine ainsi que des conditions BTPS. En cas de syndrome obstructif, cette technique prsente les mmes limites que la dilution de lhlium. La technique plthysmographique constitue la mthode de rfrence de mesure du volume gazeux thoracique, le plus souvent la CRF. [5] Elle permet dviter les limites rencontres par les deux techniques prcdentes. La plthysmographie mesure le volume gazeux thoracique, quil soit en communication avec les voies ariennes ou pig, par exemple dans une bulle demphysme. [15] Pour raliser une mesure plthysmographique, le patient sassoit dans un plthysmographe corporel qui consiste en une cabine tanche (Fig. 5). Portant un pincenez, il respire par la bouche dans un circuit qui inclut un pneumotachographe et un capteur pour la mesure de la pression rgnant dans les voies ariennes. la fin dune expiration normale, les voies ariennes sont occluses par une valve. Le patient respire alors contre cette valve, ralisant une manuvre de haltement une frquence de 1 2 cycles/s, la glotte demeurant ouverte. Les changements de pressions dans les voies ariennes et de volume gazeux dans la cabine tanche permettent le calcul du volume gazeux thoracique en suivant la loi de Boyle-Mariotte. Comme les voies ariennes sont occluses la fin dune expiration normale, le volume gazeux thoracique correspond la CRF. Chez un patient obstructif, la diffrence de CRF mesure par une mthode de dilution gazeuse ou par
Figure 3. Mesure du volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) sur un spirogramme. Pour mesurer le VEMS, le patient effectue une manuvre expiratoire force partir de la capacit pulmonaire totale pendant laquelle le spirogramme est enregistr. Le volume maximal expir pendant la premire seconde est le VEMS. Le VEMS a donc la dimension dun volume.
alimentation en oxygne. Les dplacements de la cloche sont proportionnels au volume pulmonaire mobilis. Le spiromtre mesure les volumes dans des conditions ambiantes de temprature, de pression et de saturation en vapeur deau (ATPS). Ces mesures doivent tre converties aux conditions relles dans les poumons, cest--dire la temprature du corps en pression saturante en vapeur deau (BTPS). [1] Le spiromtre permet la mesure de la CV lente et force, du VT, du VRE et du VRI, et pendant une expiration force, du volume maximal expir pendant la premire seconde (VEMS) (Fig. 3). Le pneumotachographe fournit une autre mthode de mesure des volumes mobilisables. Il sagit dun systme de mesure des dbits gazeux. Les volumes sont obtenus par intgration du signal de dbit en fonction du temps. [1] Le pneumotachographe permet une mesure directe des dbits instantans qui, exprims en fonction du volume pulmonaire auquel ils ont t produits, dfinissent une courbe dite dbit-volume . [6] Pour raliser une courbe dbit-volume, lexpiration force depuis la CPT jusquau VR (dfinissant la CV force ou CVF) est en gnral suivie par une inspiration maximale afin dobtenir une boucle. Le volume est port en abscisse, le plus souvent de la gauche vers la droite pour lexpiration, donc de la CPT vers le VR. Le dbit est port sur laxe des ordonnes, du bas vers le haut pour lexpiration. [7] La boucle dbit-volume doit incorporer la fois une boucle complte volume courant et une boucle complte en inspiration et expiration force (Fig. 4). La boucle dbit-volume permet une lecture rapide de la CVF ainsi que des dbits de pointe, inspiratoires (DIP) et expiratoires (DEP). Elle permet aussi de mesurer les dbits expiratoires maximaux 75 % (DM 75), 50 % (DM 50) ou 25 % (DM 25) de la CV. Mais une simple observation visuelle de la forme de la boucle dbit-volume apporte dj des informations (Fig. 4). En effet, en dessous de 50 % de la CV, les dbits expiratoires maximaux sont largement indpendants de leffort des patients. Le dbit expiratoire dcrot alors peu prs linairement avec le volume pulmonaire. [3, 8, 9] La forme nettement concave vers le haut est ainsi vocatrice dune obstruction des voies ariennes de petit calibre. Une obstruction importante des voies ariennes intrathoraciques peut diminuer lensemble des dbits et, lextrme, la boucle dbit-volume de lexpiration force peut frler, voire croiser la boucle obtenue pendant le volume courant. Une telle constatation traduit une limitation de dbit expiratoire. [10-12] Il sagit dun signe de gravit montrant que les dbits expiratoires courants du patient correspondent en fait au maximum de ses possibilits ventilatoires. Enfin, une diminution gnrale de la taille de la courbe dbit-volume avec une morphologie normale est en faveur dun trouble restrictif pur.
Dbit (l/s) 8 6 4 2 0 0 -2 -4 -6 VT 1 2 3
Expiration
Dbit (l/s) 16 12 8 4
Expiration
Dbit (l/s) 4 2 0 0 -2 VT 1 2 3
Expiration
Volume (l)
Volume (l)
0 0 -4 -8 VT
Volume (l) -4 -6 Inspiration
C
Inspiration
Inspiration
-12
Figure 4. Exemples de boucles dbits-volumes. VT : boucle dbit-volume obtenue dans le volume courant. A. Boucle dbit-volume normale dont la reproductibilit est atteste par la superposition des tracs obtenus au cours de deux manuvres successives. B. Boucle dbit-volume tmoignant dune obstruction des voies ariennes de petit calibre par son aspect concave vers le haut. Noter que lchelle de la courbe B est diffrente de celle des courbes A et C. C. Boucle dbit-volume montrant une limitation des dbits expiratoires caractrise par un croisement des boucles enregistres en expiration force et en ventilation courante. La limitation des dbits est le signe dune obstruction grave des voies ariennes. Comme pour la courbe A, la reproductibilit de la boucle C est atteste par la superposition des tracs obtenus au cours de deux manuvres successives.
Points forts
La technique plthysmographique constitue la mthode de rfrence pour la mesure du volume gazeux thoracique, le plus souvent la CRF. En cas dobstruction bronchique, les mthodes de mesure de la CFR par dilution dun gaz traceur (hlium) ou par rinage de lazote peuvent conduire une sousestimation des volumes. Il faut donc recourir la plthysmographie.
Ractivit bronchique et tests pharmacologiques

Test de bronchoprovocation
Le test de bronchoprovocation recherche une rponse exagre un stimulus bronchoconstricteur. La plupart du temps, la rponse est value en termes de modification induite du VEMS. Cette preuve est particulirement pertinente chez les patients rapportant des symptmes compatibles avec de lasthme et dont les tests spiromtriques sont normaux. [16-19] Certaines contreindications doivent tre respectes comme un VEMS infrieur 1,2 l chez ladulte, un infarctus du myocarde datant de moins de 3 mois, la prsence dun anvrisme artriel, et lincapacit de comprendre les manuvres ncessaires la ralisation du test. Il existe des contre-indications relatives comme une obstruction modre svre des voies ariennes, une infection rcente du tractus respiratoire (infrieure 2 semaines), un asthme en cours dexacerbation, lhypertension artrielle (HTA), la grossesse, une pilepsie ncessitant un traitement mdicamenteux. Les traitements bronchodilatateurs doivent avoir t arrts avant le test de bronchoprovocation sur une priode au moins gale leur dure daction. Pour raliser le test, le patient inhale des concentrations croissantes dun agent bronchoconstricteur, non spcifique le plus souvent. Lagent le plus communment utilis est la mtacholine administre en arosol par un dosimtre. Entre chaque administration, on mesure le VEMS. Lhyperractivit est dfinie par une diminution du VEMS de plus de 20 % pour une dose cumulative maximale infrieure 1 600 g. Il est recommand dexprimer le rsultat en termes de dose cumulative recalcule et qui aurait caus une chute de 20 % du
Figure 5. Plthysmographe corporel. Pour mesurer la capacit rsiduelle fonctionnelle, le patient qui porte un pince-nez effectue une manuvre de haltement contre une valve occluse. Pour ne pas fausser la mesure par des changements de volume buccal, le patient maintient ses joues avec les mains. Avant de prescrire une plthysmographie corporelle, il faut donc sassurer que le patient pourra entrer dans la cabine et maintenir lui-mme ses joues.
plthysmographie peut permettre destimer le volume gazeux pig. Les limites de la mthode plthysmographique sont constitues par limpossibilit pour certains patients dentrer dans la cabine tanche (patients en brancard, claustrophobes ou obses) et la difficult, pour certains, de la manuvre de haltement. Il faut enfin noter que, couple un pneumotachographe qui donne accs au dbit gazeux, la mthode plthysmographique permet aussi de calculer la rsistance des voies ariennes. Cette dernire technique reste nanmoins peu utilise.
VEMS (PD 20 ). [20] En cas de suspicion dasthme induit par lexercice, lhyperractivit bronchique non spcifique peut aussi tre recherche par linhalation dair sec au cours de lexercice. Cependant, lvaluation du VEMS doit tre ralise aprs larrt de lexercice, jusqu 10 15 minutes. En cas dasthme professionnel, il peut tre utile de rechercher une hyperractivit bronchique un agent spcifique (comme la farine par exemple). [20]
association ne peut tre confirme que par plthysmographie. Elle peut se rencontrer dans certaines pathologies comme les bronchectasies, certaines pneumoconioses, les squelles de tuberculose ou la sarcodose.
Test de bronchodilatation
Les tests de rversibilit de lobstruction bronchique se prsentent symtriquement aux tests de bronchoconstriction. Lagent bronchodilatateur le plus frquemment utilis est un b 2 -agoniste. Il est nanmoins possible de tester aussi des anticholinergiques ou des strodes. La rversibilit de lobstruction bronchique est dfinie par une amlioration du VEMS dau moins 12 % en comparaison sa valeur prdite et dau moins 200 ml. [21] Les tudes rcentes suggrent que, chez les patients bronchopathes chroniques obstructifs, lamlioration de la CI aprs bronchodilatateur pourrait constituer un index pertinent complmentaire du VEMS. [22]
Points forts
Le syndrome restrictif ou trouble ventilatoire restrictif est dni par une diminution de la CPT. Le diagnostic de syndrome restrictif ncessite donc une mesure des volumes non mobilisables (CRF ou VR) ; Le syndrome obstructif ou trouble ventilatoire obstructif est dni par une diminution de la valeur du rapport VEMS/CV. Le rapport VEMS/CV sert donc tablir la ralit du trouble ventilatoire obstructif ; Lorsque le trouble ventilatoire obstructif est tabli, la valeur du VEMS permet de quantier la gravit du trouble.
Smiologie fonctionnelle ventilatoire

Trouble ventilatoire restrictif
La mesure des volumes pulmonaires peut permettre de rvler des anomalies conduisant la caractrisation de troubles ventilatoires ou de syndromes. Le syndrome restrictif ou trouble ventilatoire restrictif est ainsi dfini par une diminution de la CPT. En pratique, on considre que cette diminution est significative si elle est infrieure 80 % de la valeur prdite. [1] Une rduction isole de la CV nest jamais suffisante pour caractriser un syndrome restrictif. En effet, la diminution de la CV peut tre associe une augmentation du VR et donc une CPT normale, voire parfois augmente. Un tel tableau peut se rencontrer dans le cas de patients obstructifs svres avec pigeage pulmonaire gazeux. [23] La cause la plus typique de syndrome restrictif est la rduction quantitative de parenchyme pulmonaire telle quelle peut se rencontrer au dcours dune amputation chirurgicale. Les autres causes en sont les maladies pulmonaires interstitielles, les squelles de tuberculose ou les atteintes de la paroi thoracique passives ou actives (cyphoscoliose svre, pathologies pleurales, maladies neuromusculaires...). [24]
valuation des muscles respiratoires et du diaphragme

Les muscles respiratoires constituent la composante active de leffecteur ventilatoire. La ventilation dpend de leur aptitude se contracter phasiquement de manire ininterrompue. Une dfaillance des muscles respiratoires peut conduire une hypoventilation alvolaire et une dtresse respiratoire en prsence de poumons normaux. En pratique, toutes les maladies neuromusculaires peuvent affecter les muscles respiratoires comme par exemple la myasthnie, le syndrome de GuillainBarr, la sclrose latrale amyotrophique, les polymyosites. Il est aussi probable que les corticostrodes aient un effet dltre par la myopathie quils induiraient sur les muscles respiratoires comme sur les autres muscles squelettiques. [27] Les EFR comprennent plusieurs mthodes dvaluation de la fonction des muscles respiratoires. Mais les dysfonctions musculaires respiratoires se majorent au cours du sommeil et la ralisation dune polysomnographie devrait donc toujours tre aussi envisage face une suspicion datteinte des muscles respiratoires. [28]
Trouble ventilatoire obstructif

Le syndrome obstructif ou trouble ventilatoire obstructif est caractris par une diminution proportionnellement plus importante du VEMS que de la CV. [1] Cette particularit sexprime par le rapport VEMS/CV qui est habituellement considr comme diminu lorsquil est infrieur 85 % de sa valeur prdite. Le rapport VEMS/CV sert tablir la ralit du trouble ventilatoire obstructif et la valeur du VEMS permet de quantifier la gravit du trouble. On parle ainsi dobstruction lgre lorsque le VEMS reste suprieur 50 % de sa valeur prdite, dobstruction modre entre 35 et 49 % et dobstruction svre lorsque le VEMS est infrieur 34 %. [25] Les troubles ventilatoires obstructifs svres sassocient souvent une distension dynamique, cest--dire une augmentation de la CRF. Cette augmentation est une source importante de dyspne [26] et il faut donc la quantifier par plthysmographie. Les causes de syndrome obstructif les plus frquentes sont la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et lasthme. [1] Il faut rester trs prudent avant de poser le diagnostic de syndrome mixte, cest--dire associant un trouble ventilatoire obstructif et un trouble ventilatoire restrictif. Une telle
Pressions maximales statiques

Une faon destimer les aptitudes contractiles des muscles respiratoires est den valuer la force maximale par la mesure de la pression produite la bouche lors dun effort inspiratoire ou expiratoire maximal contre un circuit occlus. [29] Comme celle des autres muscles squelettiques, la force produite par les muscles respiratoires dpend de leur longueur. Plus les muscles sont longs, plus leur force sera importante, au moins dans un intervalle dtirement sous-maximal. Dans le cas des muscles respiratoires, il nest pas possible de mesurer directement ni la longueur ni la force produite. Mais les variations de longueur de ces muscles peuvent tre estimes par les variations de volume pulmonaire et leur force par les pressions respiratoires dveloppes. Ainsi la pression maximale statique produite par les muscles inspiratoires est plus importante au VR qu la CRF. De mme la pression expiratoire maximale est plus grande la CPT qu la CRF. Les rsultats doivent donc toujours tre exprims en fonction du volume pulmonaire auquel les efforts ont t raliss. Lexamen de rfrence est constitu par la ralisation dun diagramme montrant les pressions maximales produites en fonction du volume pulmonaire mobilis (diagramme de Rahn).
Dans les laboratoires o il nest pas possible dobtenir une mesure simultane du volume pulmonaire, on peut se contenter dune estimation de la force des muscles respiratoires par la pression inspiratoire et expiratoire maximale la CRF. Dans tous les cas, cette exploration simple est trs dpendante de la coopration du sujet.
Point fort
Pour lvaluation de la force des muscles respiratoires, linterprtation des pressions maximales statiques doit tenir compte des volumes pulmonaires auxquels elles ont t produites.
Pression de reniement
Certains patients, en particulier les enfants, peuvent avoir du mal raliser les manuvres ncessaires la mesure des pressions maximales statiques. La pression inspiratoire produite par un reniflement est alors une alternative sduisante. La plupart des sujets sont capables deffectuer cette manuvre qui se ralise spontanment partir de la CRF. La pression produite peut tre mesure dans lsophage au moyen dune sonde ballonnet ou, plus simplement, dans lune des deux narines. [30] La pression de reniflement est un index dvaluation globale des muscles inspiratoires. En aucun cas, elle ne reflte directement la fonction diaphragmatique. Il est en effet possible dobtenir chez un mme sujet des pressions inspiratoires de reniflement similaires avec des degrs dactivation diaphragmatique largement variables. [31] Lvaluation de la fonction diaphragmatique ncessite des techniques spcifiques.
Point fort
Le test des pressions maximales de reniement value lensemble des muscles inspiratoires et pas seulement le diaphragme. Il ne permet donc pas de diagnostiquer une dysfonction diaphragmatique isole.
valuation de la fonction diaphragmatique [32]

Ni les tests spiromtriques, ni la mesure des pressions maximales statiques, ni les manuvres de reniflement ne peuvent offrir une valuation fiable de la fonction diaphragmatique. Pour valuer la force de contraction du diaphragme, il faut idalement mesurer la pression transdiaphragmatique (Pdi) qui ncessite la mise en place dune sonde dans lestomac pour la mesure de la pression gastrique et dune sonde dans lsophage pour la mesure de la pression sophagienne. La Pdi est la diffrence entre la pression gastrique et la pression sophagienne. Comme pour les autres muscles respiratoires, la force du diaphragme dpend de sa longueur et donc du volume pulmonaire auquel la pression est mesure. La Pdi peut tre mesure au cours de manuvres inspiratoires statiques maximales ou bien lors dun reniflement. Dans toutes ces situations, les rsultats restent dpendants de la coopration des patients. Pour sen affranchir, il faut recourir aux techniques de stimulations phrniques. Chaque hmicoupole diaphragmatique est spcifiquement innerve par un nerf phrnique accessible, dans son trajet anatomique, une stimulation au niveau du cou. La stimulation peut tre lectrique ou magntique. La stimulation lectrique est trs spcifique mais souvent difficile raliser. La
stimulation magntique, quelle soit postrieure et bilatrale au moyen dune bobine unique place en regard de lapophyse pineuse de la 7e vertbre cervicale, ou antrieure et unilatrale au moyen dune bobine focale, constitue une technique simple et sensible. La rponse lectromyographique (EMG) du diaphragme la stimulation phrnique peut tre recueillie en surface au niveau du dernier espace intercostal accessible sur la ligne mdioclaviculaire, par deux lectrodes colles sur la peau. La prsence dune rponse EMG limine le diagnostic de paralysie phrnique. La latence qui spare la stimulation du dbut de la rponse EMG reflte la vitesse de conduction du nerf phrnique. Elle peut tre allonge dans certaines pathologies dmylinisantes. Lamplitude du signal EMG est difficile interprter avec ce type de recueil. La mise en place dlectrodes-aiguilles intradiaphragmatiques par voie transthoracique est possible mais rarement pratique. La rponse mcanique du diaphragme la stimulation phrnique peut aussi tre tudie. Elle prsente lavantage doffrir une valuation de la force de contraction diaphragmatique indpendante de la coopration des sujets. Elle ncessite une stimulation bilatrale des nerfs phrniques (stimulation magntique postrieure ou stimulation magntique antrieure bilatrale avec deux bobines focales) et supramaximale. La supramaximalit de la stimulation sauthentifie par labsence daugmentation damplitude de la rponse EMG en dpit de laugmentation de lintensit de stimulation. La contraction du diaphragme en rponse la stimulation doit tre vrifie, au moins qualitativement, par lenregistrement dune augmentation concomitante du volume de labdomen. La force du diaphragme peut tre quantifie de manire fiable par la chute de pression la bouche car la stimulation phrnique induit une contraction diaphragmatique quasi exclusive. Une dpression buccale suprieure 10 cmH2O rend ainsi peu probable une dysfonction diaphragmatique. En revanche, si la dpression buccale est infrieure cette valeur-seuil, il est impossible de conclure. Dans certains cas en effet, la dpression intrathoracique cause par la contraction diaphragmatique dissocie de lactivation des dilatateurs des voies ariennes suprieures peut induire un affaissement de ces dernires, empchant un recueil buccal fiable. Pour pouvoir interprter lexamen, il faut alors recueillir, au moyen dune sonde adapte, la dpression sophagienne induite par la stimulation phrnique. Une dpression de plus de 10 cmH2O rend cette fois-ci peu vraisemblable une dysfonction diaphragmatique. Il est aussi possible de mesurer la variation de Pdi en rponse la stimulation des nerfs phrniques. Comme pour les autres mthodes, lvaluation de la contractilit du diaphragme par les mthodes de stimulation doit toujours tenir compte du volume pulmonaire auquel la stimulation est ralise. En pratique, celle-ci est effectue la CRF.
Point fort
Lvaluation spcique de la fonction du diaphragme doit faire appel des techniques de stimulation des nerfs phrniques.
valuation de la commande ventilatoire

valuation de la commande automatique de la ventilation
Lvaluation de routine de la commande centrale de la ventilation repose sur la stimulation des centres respiratoires par
la technique de rinspiration de CO2. [33] Les patients ventilent lintrieur dun sac rempli dun mlange gazeux hyperoxique enrichi en CO2. La ventilation du sujet augmente la concentration de CO2 dans le sac et donc dans le gaz inhal. Laugmentation conscutive de la pression partielle artrielle en CO2 (PaCO2) induit normalement une augmentation de la ventilation totale. La rponse de la commande ventilatoire est value par la pente de cette augmentation en fonction de la pression partielle de CO2 inspir. Il est aussi possible de mesurer cette rponse par la pression docclusion. Le sujet respire alors travers une valve sparant la voie inspiratoire de la voie expiratoire. La voie inspiratoire est priodiquement occluse, linsu du sujet, pendant son expiration. Au dbut du cycle suivant, le sujet effectue donc un effort inspiratoire contre un circuit occlus dans lequel on mesure la pression. La pression produite contre la valve occluse 100 ms aprs le dbut de linspiration (pressions docclusion, P0.1) reflte lintensit de la commande automatique de la ventilation. [34-36] Cette mthode prsente lavantage de contourner la limite impose par une augmentation ventuelle des rsistances bronchiques telle quelle peut se rencontrer dans les syndromes obstructifs. Dans ce cas en effet, laccroissement des rsistances bronchiques peut empcher laugmentation de la ventilation totale et conduire une fausse conclusion de diminution de la commande de la ventilation. En revanche, comme la P0.1 ne dpend pas du dbit ventilatoire, elle ne sera pas significativement affecte par laugmentation des rsistances bronchiques et permettra une meilleure valuation de la commande ventilatoire. Quelle que soit la technique utilise, lexploration de la commande de la ventilation demeure trs dpendante de leffecteur musculaire. Linterprtation des rsultats doit donc tenir compte de la fonction value ou suppose des muscles respiratoires. Par exemple, dans la myasthnie, leffecteur neuromusculaire altr peut donner limpression dune rponse lhypercapnie diminue alors que la commande est encore probablement intacte.
valuation des changes gazeux

Le but ultime de la ventilation est de fournir des changes gazeux adapts lorganisme. Lvaluation de ces changes est donc une part importante des EFR. Les trois principales mthodes utilises pour valuer les changes gazeux sont la mesure des gaz du sang artriel au repos, lvaluation de la capacit de diffusion et les tests dexercice.
Gaz du sang artriel au repos

Prlvement et mesure des gaz du sang
La mesure des gaz du sang est effectue sur un prlvement artriel ralis, de manire prfrentielle, au niveau de lartre radiale aprs avoir vrifi que la circulation collatrale de la main assure par lartre cubitale tait fonctionnelle. Cette vrification seffectue par le test modifi dAllen. Pour raliser ce test, lartre radiale et lartre cubitale sont comprimes au niveau du poignet. On demande au sujet de serrer le poing puis douvrir la main. ce moment, la paume de la main apparat ple. On relche alors la compression de lartre cubitale en gardant lartre radiale occluse. Si la main est reperfuse en moins de 10 secondes, on peut conclure que la perfusion fournie par lartre cubitale est adquate. Plus rarement, le sang artriel peut tre prlev au niveau des artres fmorales ou humrales. Le prlvement est ralis laide dune seringue hparine qui ne doit contenir aucune bulle dair et tre ferme hermtiquement au dcours de la ponction. Lchantillon doit tre analys le plus rapidement possible. Lorsquil nest pas possible de raliser une ponction artrielle, il peut tre utile de recourir au recueil de sang capillaire artriolis au niveau du lobe de loreille. La vasodilatation de cette zone est obtenue au moyen dune pommade applique pendant au moins 10 minutes. Une incision franche permet au sang qui scoule dtre recueilli dans un capillaire de verre avant dtre analys. La plupart des appareils de mesure des gaz du sang disponibles dans le commerce mesurent la PO2, la PCO2 et le pH. partir de ces donnes, ils calculent la bicarbonatmie (HCO3 ) et la saturation de lhmoglobine artrielle en oxygne (SaO2). La SaO2 calcule na de sens que si la concentration en hmoglobine (Hb) est normale ou connue. Certains appareils mesurent ainsi lhmoglobinmie et la SaO2, voire mme la carboxyhmoglobinmie (HbCO) qui est un excellent indicateur de lintoxication tabagique et dont la valeur de base est indispensable la mesure de la diffusion alvolocapillaire.
Point fort
La commande automatique de la ventilation svalue en routine par la mesure de laugmentation de la ventilation et de la pression docclusion au cours dun test de rinspiration de CO2.
Smiologie des gaz du sang
valuation de la voie motrice corticodiaphragmatique [32]

Comme tous les muscles squelettiques, le diaphragme possde une reprsentation sensorimotrice au niveau du cortex crbral. Cette dernire est implique dans le contrle volontaire de la ventilation qui permet de raliser des actions comme les manuvres ncessaires aux EFR ou bien la parole. La voie effrente motrice corticodiaphragmatique peut tre explore par la rponse EMG du diaphragme la stimulation magntique transcrnienne. Comme pour la stimulation magntique des nerfs phrniques, il est indispensable dauthentifier lorigine diaphragmatique de la rponse obtenue par lenregistrement simultan des mouvements de labdomen dont lexpansion tmoigne dune contraction diaphragmatique. On peut aussi enregistrer la Pdi. Lexploration de la voie motrice corticodiaphragmatique nest pas encore rentre dans la routine. Mais elle peut parfois fournir des informations pertinentes dans certaines indications prcises et limites.
La mesure du pH artriel value lquilibre acidobasique. Le pH normal moyen se situe entre 7,38 et 7,42. En dessous de ces valeurs, on parle dacidose, et au-dessus, dalcalose. Les dsordres acidobasiques dorigine respiratoire sont dus des changements dans la PaCO2 : une augmentation de la PaCO2 conduit une acidose respiratoire, une diminution provoque une alcalose respiratoire. La PaCO2 normale se situe entre 35 et 45 mmHg. Les troubles acidobasiques mtaboliques sont dus des changements de la concentration en bicarbonates. Un dsordre acidobasique respiratoire peut tre compens par une adaptation des bicarbonates et un trouble mtabolique peut tre compens par des changements ventilatoires. [3] Lhypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) rsulte dune hypoventilation alvolaire. [5] Cette dernire peut tre due diverses affections neurologiques ou neuromusculaires entravant le fonctionnement de la pompe ventilatoire. Mais elle peut aussi tre due une augmentation du rapport entre lespace mort et le volume courant. [37] Au contraire, lalcalose respiratoire est due une hyperventilation comme, par exemple, le syndrome dhyperventilation.
Lhypoxmie se dfinit par une valeur de PaO2 infrieure 80 mmHg mais une grande prudence simpose dj entre 80 et 85 mmHg. Ceci reste vrai quel que soit lge. [38] Hors tiologie cardiaque, les causes dhypoxmie demeurent nombreuses. Elles relvent souvent daltrations des rapports ventilation-perfusion mais aussi de troubles de la diffusion, dun shunt vrai (court circuit sanguin droit-gauche) ou dune hypoventilation alvolaire. La somme PaO2 + PaCO2 fournit un moyen simple pour diffrencier une hypoventilation alvolaire des autres causes dhypoxmie. [5] Si, en air ambiant et en condition isobare, la valeur obtenue est suprieure 120 mmHg, alors lhypoxmie est due une hypoventilation alvolaire pure. Dans ce cas, une hypercapnie est associe lhypoxmie. En revanche, si la somme PaO2 + PaCO2 est infrieure 120 mmHg, alors un trouble de la diffusion, un shunt ou un effet shunt est probablement impliqu dans les mcanismes de lhypoxmie. Il est alors possible dliminer lhypothse dun shunt vrai par le prlvement des gaz du sang alors que le patient inhale de loxygne pur depuis au moins 20 minutes. En labsence de shunt vrai, la PaO2 est suprieure 550 mmHg. Avec laide dabaques, la valeur de la PaO2 dun sujet respirant de loxygne pur permet mme une estimation quantitative du shunt. [3] Presque toutes les atteintes pulmonaires peuvent entraner une hypoxmie ds lors que, dune faon ou dune autre, elles entranent une altration des rapports ventilation-perfusion, un trouble de la diffusion ou une hypoventilation alvolaire.
simple modification de structure de la membrane alvolocapillaire peuvent influencer la TLCO : le volume pulmonaire, la surface dchange, le volume capillaire, la concentration en hmoglobine (du fait de la haute affinit du CO pour lhmoglobine), la distribution des rapports ventilation-perfusion et la pression du CO dans le sang artriel au dbut de la mesure. Le tabagisme, par exemple, peut provoquer une augmentation importante de la PaCO dont il faut tenir compte. Si lon veut valuer laptitude de loxygne diffuser depuis lalvole vers le capillaire en saffranchissant des variations de la surface dchange, on peut normer TLCO par la surface dchange. En pratique, faute de mieux, on rapporte la TLCO au VA. Il faut aussi corriger la TLCO en fonction du taux dhmoglobinmie car la TLCO est abaisse en cas danmie et elle est augmente en cas de polyglobulie. Une diminution du rapport TLCO/VA exprime, soit un trouble vrai de diffusion par altration des structures alvolocapillaires, soit une altration des rapports ventilation-perfusion. T L CO/VA est ainsi abaiss dans les pneumopathies interstitielles fibrosantes et il fournit un outil pertinent de suivi de certaines thrapeutiques toxicit pulmonaire connue. Mais TLCO/VA est aussi abaiss dans lemphysme et il peut ltre, bien que de manire inconstante, dans les thromboembolies chroniques des gros troncs artriels pulmonaires et dans lHTA pulmonaire primitive. Il existe enfin certaines pathologies o le rapport TLCO/VA peut paradoxalement tre augment comme lasthme, certaines bronchectasies et les hmorragies intra-alvolaires. [40]
Points forts
Tests dexercice
Les objectifs dune preuve dexercice peuvent tre de dmasquer une hypoxmie absente au repos, dobjectiver et de quantifier une dyspne, de rechercher les facteurs limitant leffort physique, quils soient pulmonaires, cardiaques ou priphriques, de mesurer la consommation doxygne et den dduire les dpenses nergtiques quun individu peut fournir, etc. Ces tests consistent faire raliser au patient un effort calibr au moyen dune bicyclette ou dun tapis roulant ergomtriques. [41] On mesure les gaz du sang artriel et les fractions inspires et expires doxygne et de gaz carbonique, ce qui permet le calcul de la consommation doxygne, de la production de gaz carbonique et du quotient respiratoire. Llectrocardiogramme, la pression artrielle, loxymtrie pulse, la frquence ventilatoire et le VT sont aussi recueillis. Les tests dexercices doivent tre raliss en respectant les conditions de surveillance mdicolgales et les contre-indications absolues que sont linfarctus du myocarde datant de moins de 5 jours, les maladies fbriles aigus, linsuffisance cardiaque mal contrle, langor instable, les myocardites ou pricardites aigus, lHTA non contrle, la stnose aortique serre, les cardiomyopathies obstructives svres. Il existe aussi des contre-indications relatives : linfarctus du myocarde rcent de moins de 4 semaines, les maladies valvulaires aortiques, la tachycardie de repos, les troubles lectrolytiques svres, les maladies thromboemboliques, les anomalies lectrocardiographiques de repos, le diabte mal contrl, lpilepsie, les maladies vasculaires crbrales, linsuffisance respiratoire aigu et lasthme mal contrl. [24]
Quel que soit lge, lhypoxmie se dnit par une valeur de PaO2 infrieure 80 mmHg, mais une grande prudence simpose dj entre 80 et 85 mmHg. La dcouverte dune PaO 2 infrieure 80 mmHg impose donc des investigations pour en trouver la cause.
valuation de la diffusion alvolocapillaire

Un trouble de la diffusion de loxygne de lalvole vers le capillaire pulmonaire peut tre lorigine dune hypoxmie. Il est donc pertinent dvaluer la diffusion alvolocapillaire lorsque lon est confront une hypoxmie ou une pathologie pulmonaire susceptible dinduire un trouble de la diffusion. La technique de mesure de la diffusion la plus courante repose sur lutilisation de loxyde de carbone (CO) comme gaz mlang au gaz inspir. Le CO prsente des caractristiques proches de loxygne en termes de diffusion mais il se fixe sur lhmoglobine avec une affinit beaucoup plus forte. [39] Par consquent, pendant la dure relativement brve dune mesure, ce gaz ne diffuse que de lalvole vers le capillaire. La mthode de mesure de la diffusion la plus couramment utilise est celle dite en apne . [39] la fin dune expiration profonde, le sujet inspire jusqu sa CPT, un mlange gazeux contenant 0,3 % de monoxyde de carbone et 10 % dun gaz traceur comme lhlium, mlangs de lair. Le sujet maintient ensuite une apne inspiratoire de 10 secondes pendant lesquelles le CO diffuse des alvoles vers les capillaires et le gaz traceur se dilue dans le compartiment pulmonaire ventil, sans franchir la barrire alvolocapillaire. Puis les gaz expiratoires sont analyss. partir de la mesure de la quantit de CO expire et en connaissant la quantit de CO inhale, il est possible de connatre la quantit de CO ayant franchi la barrire alvolocapillaire et de calculer la capacit de transfert du CO (TLCO). Grce au gaz traceur, on calcule aussi le volume pulmonaire explor (VA). Cependant, de nombreux facteurs autres quune
Conclusion
Les EFR offrent une large palette de techniques destines lvaluation du fonctionnement de lappareil respiratoire. Ces examens ncessitent trs souvent une bonne coopration des patients et il faut donc en tenir compte, tant au moment de leur prescription que de leur ralisation et de leur interprtation. La ralisation de ces examens doit dabord tre fonde sur les constatations cliniques puis tre guide par les premiers rsultats obtenus avec les tests les plus simples que sont la spiromtrie
et les gaz du sang. La courbe dbit-volume fait partie intgrante des examens de premire ligne car elle permet une approche simple et rapide des principaux troubles ventilatoires et une dtection sensible des anomalies obstructives. En cas de trouble ventilatoire obstructif, la mthode plthysmographique doit obligatoirement tre utilise pour la mesure de la CRF. Dans tous les cas, elle constitue la mthode de rfrence pour la mesure des volumes pulmonaires non mobilisables. Des tests pharmacologiques de bronchoprovocation ou de bronchodilatation peuvent utilement complter lexploration des troubles ventilatoires obstructifs. Face une suspicion de pathologie affectant les muscles respiratoires, il est possible de raliser des examens plus spcifiques. Avant de retentir sur les volumes pulmonaires ou les gaz du sang, les atteintes musculaires respiratoires peuvent ainsi tre dpistes par des tests simples comme les pressions maximales statiques inspiratoires ou expiratoires, ou les tests de reniflement. Il existe aussi des techniques dexploration spcifique de la fonction diaphragmatique. Les rsultats des explorations de la fonction des muscles respiratoires doivent toujours tre interprts en fonction du volume pulmonaire auquel ils ont t raliss. Enfin, les dysfonctions musculaires respiratoires sont majores par le sommeil. Face une suspicion de pathologie musculaire respiratoire, il faut donc toujours complter les EFR par un examen polysomnographique. Lvaluation de la diffusion alvolocapillaire peut tre utile dans de nombreuses situations : hypoxmie inexplique, pathologie pulmonaire interstitielle, suivi de thrapeutique pneumotoxique, mais aussi emphysme ou HTA pulmonaire... Il faut nanmoins garder lesprit que les rsultats de la mesure de la diffusion alvolocapillaire du CO peuvent tre influencs par des facteurs extrapulmonaires comme lhmoglobinmie ou la carboxyhmoglobinmie, chez le fumeur notamment. Les informations apportes par lEFR constituent dans tous les cas une aide prcieuse au diagnostic et lvaluation du retentissement des maladies respiratoires et de certaines pathologies comme les maladies neuromusculaires. Elles permettent un suivi volutif de ces pathologies condition que lindice pertinent ait t choisi.
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Pour en savoir plus

www.splf.org.
C. Straus, Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier (christian.straus@psl.ap-hop-paris.fr). M. Zelter, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service central dexplorations fonctionnelles respiratoires, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83 boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Straus C., Zelter M. Explorations fonctionnelles respiratoires. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0955, 2005.

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Fibroscopie bronchique et interventionnelle

JP Homasson
endoscopie bronchique fait partie des techniques dinvestigation diagnostique de base en pneumologie. Elle peut tre effectue laide dun bronchoscope rigide ou souple. Elle est alors communment appele broscopie bronchique . Ralise sur un mode ambulatoire, elle permet lexploration de larbre bronchique et des prlvements cytologiques, histologiques et bactriologiques. Les modalits dexamen doivent tre rigoureuses et ne concernent pas seulement le geste technique ; linformation du patient, les risques infectieux aux prions, la traabilit du matriel sont maintenant des exigences lgales qui doivent faire lobjet de protocoles crits. Depuis les annes 1980, lendoscopie thrapeutique sest considrablement dveloppe. Initialement domaine quasi exclusif de la bronchoscopie rigide elle est de plus en plus ralise laide du broscope, quil sagisse de mthodes de destruction thermique par le chaud ou par le froid, de radiothrapie ou de moyen mcanique pour extraire des corps trangers ou dilater les bronches. Lobstruction bronchique par une lsion cancreuse reprsente la majorit des indications dendoscopie thrapeutique. Il sagit alors dun geste palliatif. Le dpistage de lsions prcancreuses par les techniques de uorescence ouvre la porte aux indications curatives de lendoscopie interventionnelle.
Mots-cls : bronchoscopie, broscopie, uorescence, laser, lectrocoagulation, cryothrapie, curiethrapie, prothse.
Introduction
Si le terme broscopie est communment admis et utilis, il nen reste pas moins incorrect. Bronchoscopie souple ou exible serait plus appropri (par opposition au rigide), incluant aussi les vidoendoscopes lectroniques qui nont pas de bre optique pour transmettre la lumire. Ces remarques faites, nous utilisons le terme broscope pour des raisons de commodit.
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Historique
La broscopie est une avance technologique qui date des annes 1960. Auparavant, et depuis le dbut du sicle, lexamen des bronches tait ralis laide de bronchoscopes rigides, gnralement sous anesthsie locale avec ou sans prmdication... Aprs une courte priode de transition pendant laquelle de nombreux endoscopistes ont pass le broscope dans le bronchoscope rigide, le broscope sest rapidement impos comme moyen de diagnostic part entire, relguant au placard lendoscope rigide. Toutefois, avec le regain dintrt pour lendoscopie thrapeutique, le bronchoscope rigide a repris une place importante, utilis cette fois sous anesthsie gnrale. La facilit dutilisation, la bonne tolrance pour le patient et lamlioration du matriel ont justi le dveloppement du broscope des ns diagnostiques puis progressivement thrapeutiques.
Lvolution du matriel a t marque par la miniaturisation des broscopes permettant des utilisations pdiatriques, une amlioration de la qualit optique et de lergonomie, la gnralisation du matriel tanche immersible permettant une plus grande scurit vis--vis du risque infectieux ; les broscopes ont t rcemment munis de systmes disolation qui limitent les risques inhrents au courant de retour en thermocoagulation haute frquence. partir de 1987, une nouvelle gnration de broscope est apparue : la bre optique a t remplace par une transmission lectronique de limage partir dune camra CCD place lextrmit distale de lendoscope permettant dobtenir une meilleure image transmise sur cran TV, un enregistrement sur bande magntique. Ce matriel plus onreux laisse encore une place au broscope classique avec transmission de la lumire par des bres de verre.
Matriel et mthode
En France, deux fabricants se partagent lessentiel du march : Olympus et Pentax. Les diffrences sont minimes ; lun et lautre disposent dune large gamme dendoscopes dont les caractristiques dpendent essentiellement des diamtres extrieurs et du canal oprateur. Un canal oprateur large est prfrable pour lendoscopie thrapeutique mais au dtriment dun faisceau optique de vision de plus petite taille. Les sources de lumire utilisent des
lampes de 150 watts ou de 300 watts au xnon. Brosses et pinces compltent le matriel de base pour des prlvements vise bactriologique, cytologique, anatomopathologique. Le malade doit tre jeun depuis environ 4 heures sans avoir fum. La lgislation impose de lavoir pralablement averti de lutilit de lexamen, de ses modalits pratiques et des risques encourus. Il est souhaitable de lui remettre une che explicative. Linterrogatoire fait prciser les antcdents pouvant faire suspecter une maladie de Creutzfeldt-Jakob et les prises mdicamenteuses (g 1). Lexamen peut tre indiqu pour des symptmes ou une image radiologique. Il convient donc de disposer de documents rcents : radiographie thoracique face et prol, scanner. Un bilan dhmostase est recommand. Un traitement anticoagulant ou une thrombopnie ne contre-indiquent pas lexamen, condition de ne pas envisager de biopsie. La prmdication nest pas obligatoire (atropine ; midazolam) et ne doit pas tre systmatique mais value et propose en fonction du patient, de son tat danxit ou dinsuffisance respiratoire. En rgle gnrale, lanesthsie locale est suffisante mais doit tre ralise avec minutie. Cest la condition pour une bonne tolrance, surtout si dautres broscopies sont envisages. Il y a probablement une demande du public pour rclamer une anesthsie gnrale, non justie dans la majorit des cas, qui nest pas non plus sans risque, majore nettement le cot de lexamen mais est pratiquement impose en clinique prive dans un souci de rentabilit. Lvolution des murs et le droit ne pas souffrir vont cependant en ce sens, ce qui va poser terme de gros
6-0975 - Fibroscopie bronchique et interventionnelle
NOM :
PRNOM :
DATE : OUI NON
I MALADIE DE CREUTZFELDT-JAKOB 1/ Antcdents familiaux Parents consanguins proches ayant prsent une dmence d'volution rapidement mortelle Parents consanguins dcds d'une maladie de Creutzfeldt-Jakob 2/ Antcdents mdicaux Traitement par hormone de croissance avant 1988 Inducteurs de l'ovulation avant 1988 (origine humaine) 3/ Antcdents chirurgicaux Intervention neurochirurgicale Compte-rendu opratoire connu : ultilisation de dure-mre Pas de compte-rendu opratoire : intervention entre 1985 et 1994 Intervention ophtalmologique : chirurgie de la rtine entre 1980 et 1992 ( l'exception du laser) Autre intervention chirurgicale avec utilisation de dure-mre 4/ Antcdents d'embolisation artrielle bronchique avec dure-mre : 1976-1995 5/ Manifestations neurologiques actuelles Dmence progressive, ataxie crbelleuse, troubles oculomoteurs, ccit inexplique, myoclonies II MDICATIONS 1/ AntIcoagulants, antiagrgants Antivitamines K Hparines Aspirine Ticlid
R
lendoscopiste revte une tenue non strile et se protge par un masque, cette dernire position vite de recevoir dans la gure les projections mises lors des secousses de toux. Le port des gants est indispensable. Pour les malades fragiles, il est utile de contrler la saturation en oxygne pendant la dure de lexamen. Une fois la broscopie termine, le patient doit rester jeun pendant 2 heures et doit regagner son domicile accompagn et sans conduire si une prmdication lui a t administre. La salle dendoscopie doit comporter un certain nombre dquipements : vide mural et oxygne, systme daspiration rglable. Elle doit tre aux normes de scurit pour les branchements lectriques si lon ralise des endoscopies thrapeutiques par lectrocoagulation. Un monitoring lectrocardiographique, un dbrillateur et un chariot durgence doivent tre rapidement disponibles. Les salles dendoscopie doivent avoir des circuits dentre et de sortie diffrents pour le matriel propre et le matriel sale. Les procdures de dcontamination et dsinfection du matriel doivent faire lobjet de protocoles crits. La traabilit du matriel est lgale. Il est recommand dutiliser des pinces biopsie usage unique mme si cette mesure nest actuellement obligatoire que pour les gastro-entrologues.
Fibroscopie diagnostique
Exploration de larbre trachobronchique
R
, Plavix
2/ Mdications cardiologiques Antiarythmiques Digitaliques Anti-HTA 3/ Mdications respiratoires Bronchodilatateurs inhals III MALADIES Maladies sanguines, tendance hmorragique (pistaxis, Rendu-Osler...) Glaucome Adnome prostatique Diabte pilepsie Allergie (lidocane) Hpatite Sropositivit au VIH Cette fiche doit tre archive dans le dossier du malade. Nom du mdecin Signature
Elle commence par le larynx avec apprciation de la mobilit des cordes vocales. Lexamen doit tre complet et systmatique en explorant toutes les bronches jusquaux divisions segmentaires, voire sous-segmentaires. Chaque anomalie est note, statique ou dynamique. Si lon dispose du matriel, les anomalies sont lmes ou photographies. Le compte rendu est aussi prcis que possible sachant que linterprtation garde une part de subjectivit. Des comptes rendus standardiss sont ltude par le Groupe dendoscopie de langue franaise (Socit de pneumologie de langue franaise). Le sige et le nombre de prlvements doivent tre prciss.
Techniques de prlvement
Cytologie
Ltude cytologique est ralise par aspiration, brossage et plus rcemment ponction transmurale laiguille [15]. Les rsultats sont dpendants tant de loprateur avec un prlvement de bonne qualit, que du cytologiste. Laspiration est recueillie dans un acon pige. Il peut sagir dune aspiration globale ou dirige dans un territoire dni, parfois laide dun cathter. On peut galement raliser de petits lavages bronchiques distaux par injection de 20-30 mL de srum physiologique. Le brossage peut tre effectu sur des lsions visibles ou laveugle pour les lsions distales. Dans ce dernier cas, lidal est de raliser lexamen en saidant dun amplicateur de brillance.
1 Interrogatoire pralable une endoscopie. HTA : hypertension artrielle.

problmes dorganisation compte tenu de la pnurie danesthsistes et des difficults pour librer les salles dopration. La broscopie est ralise en position assise, oprateur face au malade ou en position couche, oprateur de ct ou derrire. Bien que
Fibroscopie bronchique et interventionnelle - 6-0975
La ponction laiguille de Wang ncessite un apprentissage, une bonne connaissance de lanatomie des chanes ganglionnaires mdiastinales ; les aiguilles usage unique sont relativement coteuses, ce qui limite leur utilisation. Cette technique est surtout intressante en bilan dextension propratoire des cancers bronchiques. La cytologie est habituellement couple ltude histologique et en amliore la rentabilit. Toutefois, lorsque aucune anomalie nest visible au broscope, la positivit de la cytologie par brossage ou aspiration ne dpasse pas 50 %.
Histologie Les prlvements sont effectus laide de pinces de diamtre et de caractristiques varis (pinces fentres, mors dentels) introduites dans le canal oprateur du broscope. Il est prfrable dutiliser des pinces qui permettent les plus gros prlvements. Les biopsies peuvent tre ralises sur des lsions visibles ou laveugle (biopsie perbronchique). Comme pour une tude cytologique il est prfrable dans ce cas de raliser le prlvement sous contrle tlvis lorsquil sagit de biopsier une lsion localise potentiellement tumorale. Ce contrle nest pas indispensable pour les pathologies inltratives diffuses, les suspicions de lymphangite. Pour les lsions visibles, la rentabilit est leve, souvent proche de 100 %, mais avec de petites pinces, il est souhaitable de multiplier les prlvements. Bactriologie La plupart des pneumopathies bactriennes sont traites par une antibiothrapie probabiliste . Cependant, un diagnostic bactriologique prcis est parfois utile. Lanalyse dexpectoration savre souvent insuffisante, peu able. Il est donc ncessaire de recourir au prlvement broscopique. Lanalyse bactriologique dune aspiration globale peut tre entache derreurs dues des souillures lors de lintubation nasale ou du passage buccopharyng. Il est prfrable de recourir la technique du brossage protg qui ncessite un matriel particulier : cathter tlescopique dont lextrmit distale est obstrue par un bouchon en polythylne glycol. Le cathter interne contient la brosse. Une fois le cathter en place le bouchon est ject par simple pousse du cathter interne et le brossage peut tre ralis avant rtraction de la brosse dans le canal interne. Certains microorganismes sont considrs pathognes quel que soit le mode de prlvement : Legionella, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Aspergillus. Lavage bronchoalvolaire (LBA) Cest une technique facile qui permet la fois des tudes cytologiques, microbiologiques mais aussi minralogiques. Elle consiste injecter une quantit suffisante de srum physiologique (200-300 mL) dans un territoire donn avec le broscope bloqu dans une bronche aussi distale que possible (sous-segmentaire). Chez certains patients bronchopathes chroniques obstructifs, le retour du liquide par aspiration se fait parfois difficilement. En pratique pneumologique, le LBA reprsente la mthode la plus efficace et la moins agressive pour faire la preuve dune infection Pneumocystis carinii ; il est galement utile au diagnostic dautres infections opportunistes, fongiques, mycobactriennes ou virales (inclusions caractristiques du
cytomgalovirus par exemple). Le LBA permet galement le diagnostic de protinose alvolaire. La recherche de corps X oriente vers un diagnostic dhistiocytose. La prsence de cellules tumorales est un lment du diagnostic de lymphangite carcinomateuse, de cancer bronchioloalvolaire. La prsence de sidrophages est pathognomonique dune hmorragie pulmonaire sans en prciser ltiologie. Le LBA est un lment dorientation du diagnostic tiologique des pneumopathies interstitielles diffuses. La richesse en lments lymphocytaires, neutrophiles, osinophiles ou macrophages est en faveur de certaines tiologies mais ne dispense pas de lobtention dune preuve anatomopathologique. Lorsquune pathologie professionnelle est suspecte, des tudes minralogiques sont ralises en microscopie optique ou lectronique. La prsence de corps asbestosiques en quantit signicative est un marqueur dexposition : le taux est habituellement plus lev en cas dasbestose que dans les atteintes pleurales isoles bnignes ou malignes.
dpistage des lsions prcancreuses et des cancers in situ par autouorescence par rapport lexamen en lumire blanche. Rcemment ont t dvelopps des systmes dautouorescence aussi performants, moins chers, et dutilisation plus simple [5]. Ce dpistage sadresse des populations haut risque de cancer bronchique : grands fumeurs et personnes exposes des agents potentiellement cancrignes ; il peut tre utilis en bilan propratoire ou pour le suivi des cancers bronchiques, voire oto-rhino-laryngologiques.
chographie endobronchique
Cette technique permet surtout le dpistage des lsions mdiastinales : tumeur, adnopathie avec des rsultats habituellement plus performants que le scanner. Cest donc un examen qui est appel se dvelopper pour le bilan dextension des cancers bronchiques. La dcouverte dune adnopathie est complte par une ponction transmurale, trachale ou bronchique an dobtenir une certitude histologique. Initialement, lchographie a t ralise par voie sophagienne puis la miniaturisation des sondes a rendu possible lexamen endobronchique. Lchographie apporte aussi des renseignements sur lpaisseur de linltration tumorale, les rapports avec les gros vaisseaux [1, 11].
Techniques de dpistage
Fluorescence
Les recherches sur la uorescence des tissus ont commenc ds les annes 1930. Le but est de dtecter les lsions cancreuses un stade prcoce (in situ) ou prcancreuses (dysplasies) alors que la symptomatologie et la radiologie (y compris le scanner et la tomographie par mission de positons) ne permettent aucune orientation diagnostique. Laspect en lumire blanche peut tre celui dune bronche normale ou banalement inammatoire ; les lsions sont minimes (stnose modre, peron largi, hypervascularisation) et lon considre que 30 % seulement des carcinomes in situ sont dpists par des endoscopistes expriments. Le principe est bas sur une diffrence de uorescence entre tissu sain et tissu (pr) cancreux. Cette uorescence est capte, amplie et les zones pathologiques (qui vont de linammation la tumeur endoscopiquement visible) apparaissent en sombre sur fond de muqueuse verte normale. Deux mthodes de uorescence sont disponibles : le diagnostic photodynamique qui consiste injecter par voie intraveineuse un agent photosensibilisant qui va saccumuler prfrentiellement dans les zones tumorales ; la dtection dune autouorescence spcique des tissus normaux et des tissus tumoraux. Les agents photosensibilisants drivs de lhmatoporphyrine ont linconvnient majeur dinduire des photosensibilisations avec risque de brlure cutane du deuxime degr si le patient sexpose la lumire solaire. Dautres agents sont ltude ou dutilisation encore condentielle comme lacide delta-aminolvulinique moins toxique. Ces agents ont en outre linconvnient dtre chers. Les principes dautouorescence sont bass sur la prsence de substances chromophores situes dans la sous-muqueuse. Ces chromophores renvoient une mission uorescente lorsquils sont illumins dans une certaine longueur dondes proche de lultraviolet. Lorsque lpithlium est paissi, lintensit de la uorescence diminue. Un premier systme qui fonctionne avec un laser hliumcadmium comme source lumineuse reli au broscope a t dvelopp au Canada [8]. Les diffrentes tudes ont montr la supriorit du
Risques et complications de la broscopie diagnostique

Les incidents sont rares et souvent vitables. La morbidit moyenne est estime 0,08 0,15 % et la mortalit 0,01 0,04 %. Certains actes majorent le risque, telles les biopsies transbronchiques. La mortalit vient souvent daccident hmorragique par biopsie mais la broscopie peut aussi tre responsable de bronchospasmes, de dtresse respiratoire ; aussi est-il ncessaire dvaluer la tolrance des patients avant lexamen et dadapter la conduite leur tat. Il faut donc disposer dexamens complmentaires pour valuer les risques : bilan dhmostase, exploration fonctionnelle respiratoire, gaz du sang, ventuel avis cardiologique. Les prlvements transbronchiques peuvent tre lorigine de pneumothorax ; les accidents dhypersensibilit aux anesthsiques locaux sont rares mais des cas mortels ont t rapports. Des cas dinfection bactrienne et de tuberculose ont t signals, lis une mauvaise dsinfection du matriel et un non-respect des procdures de scurit proposes par le fabricant (mesure dtanchit du broscope). Une pousse fbrile peut survenir le soir sans aucun signe infectieux.
Fibroscopie interventionnelle
Pour certains, lendoscopie thrapeutique doit tre essentiellement ralise laide dun bronchoscope rigide sous anesthsie gnrale. Les raisons en sont : scurit, rapidit. Pourtant la broscopie interventionnelle prend une place de plus en plus importante. Dans bien des pays, lutilisation du bronchoscope rigide tant rserve aux chirurgiens, les indications restent limites. En fait, si les indications sont bien poses un grand nombre dendoscopies thrapeutiques peut tre ralis laide dun broscope, sachant que lon
perdra en temps dexamen (parfois 1 heure pour une cryothrapie) ce que lon gagne en souplesse et facilit dutilisation (examen ambulatoire sous anesthsie locale). Lendoscopie interventionnelle est ralise laide de moyens mcaniques (pinces, crochets, paniers rtractiles, systme dilatant) ou fait appel des techniques de destruction immdiate (laser, thermocoagulation haute frquence, jet dargon ionis) ou retarde (cryothrapie, curiethrapie haute dbit de dose, photothrapie dynamique) mais des arguments nanciers peuvent tre dterminants dans le choix dune technique par rapport une autre. Toutes ces techniques sont souvent complmentaires.
hmorragies et les accidents hypoxmiques sont moins bien contrls lorsque lendoscopie est ralise au broscope, mais ceci est valable aussi pour toutes les autres techniques dendoscopie interventionnelle quoique certaines soient moins dangereuses que dautres.
Thermocoagulation haute frquence

Cest une mthode de destruction thermique des tissus [3, 7]. Les nouveaux gnrateurs permettent la coagulation selon diffrentes modalits : douce, force, en fulguration et la section. Les lectrodes sont trs diversies : monopolaire borgne extrmit arrondie de diamtre variable, anse diathermique, pince biopsie, bistouri ou encore bipolaire ; elles sont trs exibles, pouvant tre utilises jusque dans les segments apicaux des lobes suprieurs, ou rigides. Cette gamme de matriel et de mode dutilisation permet des traitements adapts tous types de lsions endobronchiques except les compressions extrinsques. Ainsi un grand nombre de lsions pourra tre trait laide du broscope. En mode section et en situation durgence, il est indiqu de recourir au bronchoscope rigide. Les broscopes rcents sont isols et donc compatibles avec lutilisation de sondes de thermocoagulation. Les rsultats sont identiques ceux du laser mais les indications plus larges et les cots nettement infrieurs [13]. La technique est donc en pleine expansion. Les principales complications sont les hmorragies (2,5 %), gnralement contrles par un nouvel impact de coagulation, le feu qui peut se propager le long de la sonde lorsquune supplmentation en oxygne na pas t pralablement interrompue lors dun traitement qui gnre des arcs lectriques (section ou coagulation force). Le risque de stnose concentrique en cas de coagulation circonfrentielle, par destruction de larmature cartilagineuse, a t dmontr chez le porc.
Extraction de corps trangers

Souvent le broscope est utilis des ns diagnostiques plutt que thrapeutiques et le corps tranger est retir laide dun bronchoscope rigide. Cependant le choix de la technique va dpendre de la taille du corps tranger, de sa nature, de lge et de ltat respiratoire du patient. Chez ladulte et lenfant de plus de 12 ans, la plupart des corps trangers peuvent tre retirs laide dun broscope sous anesthsie locale avec des chances de succs de 60 90 %. Un tat asphyxique ou un emphysme obstructif impliquent de recourir demble la bronchoscopie rigide. Lextraction du corps tranger est souvent plus difficile raliser avec un broscope en raison de la taille des pinces, des difficults daspiration en cas de saignement. Lorsquil sagit de corps trangers hydratables (vgtaux, graines, glules, comprims, caillots, escarre tumorale etc) on peut utiliser avantageusement leffet dadhrence de la cryothrapie qui vite le morcellement des corps trangers par les pinces ou un retrait fastidieux, voire inefficace de morceaux friables, de petit volume les uns aprs les autres [10].
Thomson). Ces sondes souples, au contraire des sondes rigides, nont pas de systme de rchauffage, ce qui va nettement majorer le temps de traitement. Elles sont aussi moins puissantes mais le traitement ne ncessite en revanche ni anesthsie gnrale ni hospitalisation. Cest une technique simple, sans complication (larmature bronchique est conserve), do son utilisation croissante en Amrique du Nord o elle est redcouverte aprs des annes doubli. Le froid a des effets antalgiques, anti-inammatoires et hmostatiques. La destruction des tissus se fait par deux processus successifs : un effet physique immdiat (cristallisation extra- et intracellulaire) puis un effet vasculaire retard (thrombose). La ncrose tissulaire est totale 8 10 jours plus tard. La cryothrapie est indique pour traiter des lsions inltratives, des formations bourgeonnantes trachales ou bronchiques en dehors des situations durgence compte tenu de son effet diffr, les pieds dimplantation des tumeurs aprs une destruction pralable par laser ou thermocoagulation, les cancers in situ et micro-invasifs. Certaines tumeurs bnignes et les lsions breuses cicatricielles sont peu ou pas sensibles la cryothrapie. Il est souvent ncessaire de faire plusieurs sances, surtout si lon utilise les sondes souples et le broscope. En cancrologie, un effet synergique potentialisateur de la chimiothrapie et de la radiothrapie est trs probable mais ncessiterait des tudes cliniques et fondamentales complmentaires [4, 6].
Curiethrapie haut dbit de dose

Cest une technique dendoscopie thrapeutique qui ncessite le recours au seul broscope, excluant totalement le bronchoscope rigide. Cest donc une technique ambulatoire ralise sous anesthsie locale. Depuis la n des annes 1980, on utilise des projecteurs de source qui vitent toute irradiation du personnel. La source active est de liridium 192, dplac dans les bronches lintrieur dun cathter, lui-mme mis en place laide dun broscope. Un ordinateur pilote le dplacement de la source selon la dosimtrie pralablement dnie. Le haut dbit permet des irradiations brves, limitant la dure de traitement quelques minutes. La dose dlivre est de lordre de 5 7 Gy 1 cm du cathter (ce qui correspond approximativement une dose double en radiothrapie externe conventionnelle) par sance. Il est habituellement prvu quatre six sances 1 semaine dintervalle. Initialement, la technique tait ralise pour des indications palliatives avec des doses de 10 20 Gy. Les complications hmorragiques graves ont modi les indications, de plus en plus curatives, ainsi que la mthode : rduction et fractionnement des doses. Pour envisager une curiethrapie curative, il faut que le volume tumoral soit compris dans lisodose de rfrence [14]. Il sagit essentiellement de petites tumeurs, de rcidive sur moignon. La bronchite radique est une complication assez frquente avec formation de fausses membranes. On peut aussi constater des stnoses breuses tardives.
Techniques de destruction immdiate

Laser
Technique de rfrence depuis les annes 1980, son cot (achat et maintenance), ses contraintes (bronchoscopie rigide et anesthsie gnrale), son apprentissage rduisent progressivement son utilisation au prot de la thermocoagulation. En pneumologie, cest essentiellement le laser Nd-YAG qui est utilis. Son action thermique permet la coagulation ou la vaporisation des tissus en fonction de la puissance. On utilise gnralement de faibles nergies pour coaguler les tissus qui sont ensuite rsqus mcaniquement avec le bec dun bronchoscope rigide [2]. Cest dire que la place du broscope est limite car elle implique de vaporiser les tissus avec de hautes nergies, ce qui induit un allongement du temps dintervention et des difficults daspiration des fumes. Lavantage majeur du laser rside dans son effet de destruction immdiate qui en fait essentiellement une thrapeutique durgence mais laide dun bronchoscope rigide sous anesthsie gnrale. Le laser en broscopie sera rserv au traitement de petites lsions, en dehors de tout contexte durgence [ 8 ] . En des mains expertes les complications sont rares (perforations). La rupture de la bre optique lors dune angulation trop importante peut tre responsable dune dtrioration dnitive du broscope par ignition de la gaine intrieure du canal oprateur. Les
Jet dargon ionis

Cest encore un effet thermique du courant lectrique. Largon ionis est aussi appel plasma dargon. Le matriel comprend le gnrateur de thermocoagulation auquel on ajoute le module argon. Il existe des sondes souples et rigides. La coagulation est supercielle et ne dtruit pas les structures cartilagineuses. Le matriel est polyvalent avec plusieurs types dapplicateur pour dautres spcialits (chirurgie, gastro-entrologie, gyncologie) ce qui peut rduire les cots dinvestissement. Le plasma dargon est utilis pour la destruction, dvitalisation de petites tumeurs hmorragiques, granulomes et surtout pour assurer lhmostase sur de larges surfaces hmorragiques.
Techniques de destruction retarde

Cryochirurgie
La technique est connue de longue date dans diverses spcialits mdicales. Elle est couramment utilise en pneumologie depuis le dbut des annes 1990. Il tait en effet ncessaire de miniaturiser les sondes pour les introduire dabord dans les bronchoscopes rigides ct de loptique puis dans les broscopes. Actuellement les sondes souples introduites dans les broscopes fonctionnent au protoxyde dazote dont la dtente brutale permet dobtenir une temprature denviron 40 C dans le tissu au contact de la tte de sonde (effet Joule
Photochimiothrapie
Comme pour la curiethrapie, le traitement est ralis par lintermdiaire dun broscope sous anesthsie locale. On injecte pralablement un agent photosensibilisant qui est capt prfrentiellement par les cellules tumorales. Puis on claire les
Fibroscopie bronchique et interventionnelle - 6-0975
Tableau I. Indications compares des techniques dendoscopie thrapeutique.

Indications YAG-laser Tumeur trachale, dyspne aigu Tumeur trachale ou bronchique sans notion durgence Tumeur distale Tumeur inltrative Cancer in situ et micro-invasif Hmoptysie (lsion visible) Stnoses breuses Compression extrinsque ++++ ++++ + Non + +++ ++++ Non Effet immdiat Thermocoagulation ++++ ++++ ++++ Localise +++ +++ ++++ ++++ Non Plasma dargon Non + +++ ++++ ? +++ ? Non Cryothrapie Non ++++ +++ +++ +++ +++ Effet retard + + Effet diffr Curiethrapie Non ++++ ++++ ++++ +++ +++ Effet retard Non ++ Photochimiothrapie Non Petite tumeur ++ +++ +++ ? Non Non Dilatation mcanique Prothses Non Non Non Non Non Possible ++ ++++ Ballonnet Non Non Non Non Non ? +++ +
cellules sensibilises par une lumire homogne monochromatique (laser colorant ; diode) la longueur donde du pic dabsorption de lagent photosensibilisant. Il sensuit une oxydation qui va entraner la mort des cellules de faon retarde. De bons rsultats curatifs on t obtenus sur de petites tumeurs. Compte tenu du cot de lagent photosensibilisant et des risques deffets secondaires (photosensibilisation et brlure cutane du deuxime degr), cette technique reste trs peu utilise.
pose de prothse reste, de faon largement prfrentielle, du domaine de la bronchoscopie rigide.
Dilatation par ballonnet

Cette technique est ralise laide dun broscope sous anesthsie locale. Elle consiste introduire un guide mtallique dans le canal oprateur du broscope sous contrle tlvis. Le broscope est alors retir et le cathter ballonnet, de taille approprie, est gliss sur le guide mtallique. Le broscope est alors rintroduit ct du cathter, ce qui permet un contrle visuel direct du bon positionnement et du gonement du ballonnet. On ralise plusieurs gonements successifs et le rsultat est apprci sur laugmentation stable du diamtre bronchique aprs dilatation. Cette technique est utilise pour traiter des stnoses breuses gnralement secondaires des transplantations pulmonaires [12].
Systmes mcaniques de dilatation

Prothses
Il en existe un grand nombre. Cest dire quaucune nest parfaite. Les compressions extrinsques reprsentent la principale indication. Seules certaines prothses mtalliques peuvent tre mises en place laide dun broscope [16]. Les autres sont poses sous bronchoscopies rigides et anesthsie gnrale. Les plus utilises sont les prothses en silicone mais on assiste actuellement au dveloppement de prothses dites mixtes o larmature mtallique est recouverte dun lm silicone qui vite une ventuelle croissance tumorale entre les mailles mtalliques. La tolrance des prothses est gnralement bonne mais les migrations sont assez frquentes dans les stnoses bnignes. Sauf amliorations futures, la
Synthse et associations thrapeutiques

Les diffrentes techniques dendoscopie thrapeutique sont plus souvent complmentaires que comptitives. Il est frquent dassocier une mthode de destruction immdiate et une mthode de destruction retarde ou de dilatation mcanique au cours dune mme sance ou secondairement. La connaissance de chacune de ces techniques permet
de prciser les indications respectives (tableau I). Mais le cot dune technique pour des indications similaires est de plus en plus un facteur dterminant dans le choix dun appareillage par rapport un autre. Actuellement on peut considrer que la meilleure technique en rapport cot/indication est la thermocoagulation haute frquence. En dehors de la chirurgie, la radiothrapie et la chimiothrapie sont les traitements habituels du cancer bronchique non petites cellules. Lendoscopie interventionnelle est souvent propose un stade tardif de la maladie, comme traitement palliatif. Lendoscopie thrapeutique pralable ces traitements pourrait tre un choix plus judicieux mais encore non communment admis et qui ncessite des tudes exprimentales et cliniques complmentaires. On a pourtant dmontr des prolongations de survie signicative lors des associations cryothrapie-radiothrapie et la concentration dun agent tumoral au sein dune tumeur est nettement suprieure aprs que cette tumeur a t congele. Depuis les annes 1980, larsenal thrapeutique sest donc considrablement dvelopp et amlior. La bronchoscopie rigide garde ses indications mais il est certain que le dveloppement du matriel exible permet le traitement dun grand nombre de lsions trachobronchiques bnignes et malignes laide du broscope, sous anesthsie locale.
Jean-Paul Homasson : Mdecin-chef. Centre hospitalier spcialis en pneumologie, 24, rue Albert-Thuret, 94669 Chevilly-Larue cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JP Homasson. Fibroscopie bronchique et interventionnelle. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0975, 2003, 6 p
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Fibrose pulmonaire primitive

D Valeyre, JP Battesti, M Brauner
a brose pulmonaire primitive (FPP) est, avec la sarcodose, la plus frquente des pneumopathies interstitielles diffuses. Elle volue le plus souvent vers une insuffisance respiratoire progressive, avec une mdiane de survie de 5 ans. Son traitement repose sur les corticodes et les immunosuppresseurs et sur les traitements symptomatiques dont la transplantation pulmonaire.
Elsevier, Paris.
Introduction
La FPP, ou brose pulmonaire interstitielle diffuse, appartient au groupe des pneumopathies interstitielles diffuses . Elle dbute le plus souvent aprs 50 ans et se caractrise par labsence de cause individualisable et de localisations viscrales extrarespiratoires, et par une volution brosante dont elle tire son nom. La mortalit et la morbidit sont lourdes. Lvolution se fait le plus souvent vers une insuffisance respiratoire progressive, avec une mdiane de survie de 5 ans. La prise en charge thrapeutique est particulirement difficile dans le contexte moral dune maladie invalidante et progressive. Les traitements, corticodes et immunosuppresseurs, ne bncient qu une minorit de patients. Les traitements symptomatiques gardent une grande place : oxygnothrapie, traitement des surinfections et surtout transplantation pulmonaire.
tiopathognie
La cause de la FPP nest pas connue. On invoque le rle possible de plusieurs mcanismes [1] : infections virales ; certaines expositions environnementales ; lauto-immunit ; la prdisposition gntique. Les lsions inammatoires seraient lorigine du dveloppement de la brose stricto sensu , lsion dlabrante et irrversible de la membrane alvolocapillaire. Les lsions inammatoires sont en revanche potentiellement rversibles sous traitement, do limportance dinitier celui-ci le plus tt possible.
Tableau clinique
Circonstances de dcouverte
[2]
La FPP est dcouverte devant les signes suivants : dyspne deffort progressive ; toux chronique ; rles crpitants velcro des bases pulmonaires et/ou hippocratisme digital ; signes gnraux ; o p a c i t s p u l m o n a i r e s d iff u s e s l a radiographie.
Clinique
La clinique apporte trois lments de poids : limination des causes connues de pneumopathies interstitielles diffuses (arocontaminants minraux ou organiques, mdicaments) ; richesse de la symptomatologie respiratoire (dyspne progressive, toux sche, rles crpitants, hippocratisme digital) ; absence de signes extrarespiratoires. On peut noter des signes gnraux : vre, asthnie ou amaigrissement.
Anatomie pathologique
Les lsions touchent tous les secteurs de la charpente conjonctive du poumon, mais principalement les cloisons alvolocapillaires. La brose dsorganise larchitecture de la barrire air/sang et altre les changes gazeux. On distingue classiquement la forme DIP (desquamative interstitial pneumonia), caractrise par une alvolite luminale macrophagique intense avec peu de brose, qui sobserve un stade prcoce de la maladie, et la forme UIP (usual interstitial pneumonia), dnie par une brose volue, et qui touche la plupart des alvoles.
pidmiologie
La FPP est la plus frquente des pneumopathies interstitielles diffuses avec la sarcodose. Son incidence, en augmentation, est de trois cinq cas pour 100 000 par an. Quatre-vingts pour cent des cas surviennent aprs 50 ans. Dauthentiques formes familiales ont t dcrites.
Elsevier, Paris
[2]
Il existe une inltration pulmonaire diffuse dans 90 % des cas. Les opacits prdominent aux bases
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pulmonaires et sont symtriques. Dans 10 % des cas, la radiographie est normale (atteinte infraradiographique). Les aspects pulmonaires les plus prcoces sont les opacits en verre dpoli diffuses. un stade plus tardif, on observe une rticulation ou une rticulonodulation. Le rayon de miel , la rduction des volumes pulmonaires, lestompement des bords du cur et du diaphragme, llargissement de la trache et des artres pulmonaires, tmoignent dune forme volue.
svre que les volumes et la capacit de transfert du CO sont abaisss, et surtout que la dtrioration saggrave 6 ou 12 mois.
De nombreuses pneumopathies interstitielles diffuses peuvent, un stade avanc, ressembler une FPP : asbestose pulmonaire, pneumopathies dhypersensibilit chroniques, pneumopathies mdicamenteuses, connectivites (polyarthrite rhumatode, sclrodermie, polymyosite/dermatomyosite), et plus rarement sarcodose.
Endoscopie et lavage bronchoalvolaire (LBA)

Lendoscopie et les biopsies bronchiques sont normales. Les biopsies transbronchiques ont peu dintrt en raison de la petitesse des prlvements. La numration cytologique du liquide de LBA montre une hypercellularit, et la formule est typiquement panache, avec des pourcentages levs de polynuclaires neutrophiles et/ou osinophiles, et un pourcentage de lymphocytes normal ou lev. Point ngatif important : il y a moins dune bre asbestosique par millilitre de liquide de LBA.
Tomodensitomtrie haute rsolution (TDM)

Les images les plus typiques sont : les rticulations nes ralisant une rticulation intralobulaire ou un rayon de miel fait de cavits jointives ; les bronchectasies par traction traduisant lexistence dune brose. Elles ont une distribution basale et priphrique. La TDM a surtout un grand intrt pronostique. Trois prsentations tomodensitomtriques sont possibles : les images en verre dpoli prdominantes, de pronostic moins pjoratif, avec un bon espoir de rponse thrapeutique ; la combinaison, en proportions gales, dimages en verre dpoli et de rticulation intralobulaire ou de rayon de miel ; le rayon de miel au premier plan, de pronostic rserv, avec un espoir de rponse quasi nul.
volution
Surveillance
On apprcie la rponse aux traitements mdicamenteux sur des critres cliniques, radiographiques et surtout fonctionnels et gazomtriques. Une surveillance semestrielle est souvent adapte.
Explorations scintigraphiques
La scintigraphie au gallium 67 a peu dintrt en routine clinique. Laugmentation de la clairance respiratoire lacide dithylne triamine penta-actique marqu serait associe une plus grande volutivit de la maladie.
volution et complications
Lvolution est souvent inexorablement progressive. On peut noter des pousses aigus ou subaigus dinsuffisance respiratoire. Les pousses rsultent dune surinfection souvent difficile identier (ventuellement favorise par le traitement), dune dcompensation cardiaque gauche ou de la baisse rapide dune corticothrapie. Elles peuvent ne pas avoir de cause vidente et correspondre une pousse volutive de la FPP. Il y a toutefois une grande variabilit dans lvolutivit de la maladie. Une minorit de patients (moins de 20 %) rpond favorablement aux corticodes et/ou aux immunosuppresseurs. Il existe de trs rares formes remarquablement stables. La mdiane de survie est globalement de 5 ans. La mortalit peut rsulter : dune insuffisance respiratoire terminale avec cur pulmonaire chronique ; dune surinfection bactrienne, virale, voire tuberculeuse ; dun cancer bronchique (en particulier bronchioloalvolaire) dont lincidence est anormalement leve en cas de FPP ; de la dcompensation dune cardiopathie gauche (favorise par lge et les troubles de lhmatose).
Biopsie pulmonaire
La vidothoracoscopie chirurgicale par un bon oprateur est la technique la plus approprie. Il est important dexaminer un spcimen de parenchyme pulmonaire de volume suffisant et reprsentatif. Cette investigation permet dcarter les autres diagnostics et dapprcier les composantes inammatoires et breuses de la maladie, donne importante pour le pronostic.
Biologie courante
La biologie courante napporte pas dlments au diagnostic. La ngativit de certaines recherches est cependant utile. Il ny a pas dosinophilie sanguine, danomalie biologique hpatique, rnale, musculaire et du mtabolisme phosphocalcique, dlvation de la concentration srique de lenzyme de conversion de langiotensine, de pic monoclonal dimmunoglobulines ou de prcipitines diriges contre des antignes responsables de pneumopathies dhypersensibilit. Certaines anomalies pourraient reter lintensit de la composante inammatoire des lsions pulmonaires : lvation des lacticodshydrognases, prsence de complexes immuns circulants et danticorps antinuclaires.
Diagnostic positif
La biopsie pulmonaire chirurgicale nest pas systmatique. Elle est utile chez les sujets jeunes ayant une brose pulmonaire peu volue ou atypique. Elle est inutile et dangereuse dans les formes volues et typiques avec rayon de miel et anomalies svres des EFR chez des patients gs. Dans ces cas-l, le diagnostic repose sur un ensemble darguments concordants cliniques, radiologiques, fonctionnels respiratoires, cytologiques au niveau du LBA, et labsence dlments en faveur dune maladie systmique ou de notion anamnestique en faveur dune cause ventuelle.
Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)

Le tableau fonctionnel est strotyp mais non spcique. Chez les non-fumeurs, on observe : un trouble ventilatoire restrictif pur et homogne ; une normalit ou une augmentation du rapport VEMS/CV (rapport du volume expiratoire maximal-seconde, multipli par 100, la capacit vitale observe) ; une baisse de la capacit de transfert de loxyde de carbone (CO) ; une altration franche et prcoce de lhmatose lexercice. Les EFR retent le retentissement global des lsions pulmonaires. La maladie est dautant plus
Tableau I. Critres pronostiques.

Critres ge Anciennet Imagerie EFR LBA Biopsie Rponse aux CS Favorables < 50 ans Dbut rcent Verre dpoli Peu altres Lymphocytose DIP Prsence Dfavorables > 50 ans dbut ancien Rayon de miel Trs altres osinophilie UIP Absence
EFR : preuves fonctionnelles respiratoires ; LBA : lavage bronchoalvolaire ; DIP : desquamative interstitial pneumonia ; UIP : usual interstitial pneumonia ; CS : corticostrodes.
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La survenue dun pneumothorax est trs rare. Lassociation dune bronchopneumopathie chronique obstructive tabagique est un facteur supplmentaire de gravit. Lvolution de la maladie peut tre prdite, avec une relative abilit, sur un faisceau de critres (tableau I).
anmie hmolytique ; purpura thrombopnique.
Traitement
Formes cliniques
Formes familiales
Les formes familiales se transmettent selon un mode autosomique dominant pntrance variable. Sy associent frquemment des formations bulleuses et la survenue de pneumothorax.
La prise en charge thrapeutique des FPP est dlicate. Il faut viter les attitudes excessives, savoir dune part la surenchre thrapeutique avec ses risques iatrognes, et dautre part un attentisme abusif. Il faut savoir rester clinicien an dapprcier pour chaque cas : sa gravit propre (notamment son volutivit) ; la rponse aux traitements entrepris ; les risques encourus avec les diffrents protocoles thrapeutiques (les patients atteints de FPP sont souvent gs) ; la signication de toute modication inattendue de ltat du patient (toute aggravation de la condition respiratoire ne rsulte pas exclusivement dune aggravation de la brose). Aprs une rvaluation 6 mois, la stratgie thrapeutique doit tre rediscute. En cas dchec, un
Un traitement corticode et/ou immunosuppresseur est entrepris le plus souvent (sauf dans les rares formes non volutives). Le traitement dattaque comporte soit une corticothrapie isole fortes doses (1 mg/kg/24 h sans dpasser 100 mg/24 h, et diminution progressive jusqu 0,5 mg/kg/24 h 6 mois), soit lassociation dun traitement immunosuppresseur (azathioprine ou cyclophosphamide la dose initiale de 2 mg/kg/24 h sans dpasser 200 mg/24 h) et dune corticothrapie faibles doses.
autre protocole peut tre entrepris. Une tentative par la colchicine peut tre propose, sans beaucoup despoir de rponse, mais avec des risques modrs. Dans les formes dfavorables, il ne faut pas gner la perspective dune transplantation par une corticothrapie persistante trop intensive. La rduction des corticodes doit cependant tre prudente an dviter une pousse svre. Une oxygnothrapie ambulatoire doit tre prescrite ds que ncessaire. La transplantation apporte un gain notable en survie et en confort lorsquelle est possible. Enn, le risque de rechute sur greffon nest pas encore document.
Associations morbides
La FPP peut sassocier des maladies auto-immunes : myasthnie ; hpatite chronique active ; maladie cliaque ; acidose tubulaire rnale ; nphropathie IgA ; thyrodite de Hashimoto ;
Dominique Valeyre : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service. Jean-Paul Battesti : Professeur des Universits, consultant. Service de pneumologie. Michel Brauner : Professeur des Universits, praticien hospitalier service de radiologie. Hpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D Valeyre, JP Battesti et M Brauner. Fibrose pulmonaire primitive. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0785, 1998, 3 p
Rfrences
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Hypertension artrielle pulmonaire

M Humbert, O Sitbon, G Simonneau
algr sa raret, lhypertension artrielle pulmonaire primitive pose un important problme mdical du fait de sa prdilection pour les sujets jeunes, de son pronostic spontan trs sombre, de lexistence de facteurs de risque de mieux en mieux dnis et de la mise au point de nouvelles approches thrapeutiques plus efficaces, au premier rang desquelles les traitements vasodilatateurs (anticalciques, poprostnol) et les transplantations pulmonaires et cardiopulmonaires.
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Introduction
Lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP) est dnie par llvation des pressions au niveau des artres pulmonaires dans lesquelles les rsistances lcoulement sanguin sont augmentes. Le diagnostic formel repose sur le cathtrisme cardiaque droit qui retrouve une pression artrielle pulmonaire moyenne suprieure 25 mmHg au repos, ou 30 mmHg lexercice. LHTAP peut tre secondaire (par exemple une affection cardiaque, respiratoire, auto-immune) ou primitive (HTAPP). Par dnition, il nexiste aucune cause prcise llvation de la pression artrielle pulmonaire dans ce dernier cas. LHTAPP est caractrise par des lsions histologiques du lit vasculaire pulmonaire qui participent probablement laugmentation permanente de la pression dans lartre pulmonaire.
Dfinition de lhypertension artrielle pulmonaire primitive

Dnition tiologique
Mise en vidence par cathtrisme cardiaque dune pression artrielle pulmonaire moyenne (PAPm), suprieure ou gale 25 mmHg au repos, ou suprieure 30 mmHg lexercice, associe une pression artrielle pulmonaire docclusion (pression capillaire pulmonaire) infrieure ou gale 12 mmHg. Labsence de toute autre cause identiable dHTAP prcapillaire est un critre indispensable au diagnostic dnitif dHTAPP. Ces diverses situations caractrisant les HTAP dites secondaires sont les suivantes : HTAP durant la premire anne de la vie et toute anomalie congnitale de structure des poumons, du thorax (grande cyphoscoliose) et du diaphragme ; valvulopathies ou myocardiopathies congnitales ou acquises ; maladie thromboembolique chronique ; drpanocytose pouvant tre lorigine de thromboses artrielles pulmonaires dissmines ; bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec hypoxmie et baisse du rapport
VEMS/CV (volume expiratoire maximal-seconde/ capacit vitale) de plus de deux carts types par rapport la valeur thorique ; HTAP hypoxique, avec ou sans hypercapnie, lie un trouble ventilatoire central et/ou priphrique, notamment dans le cadre des syndromes dapnes du sommeil ; collagnoses avec manifestations systmiques (lupus, sclrodermie, syndrome de Sharp, polymyosite) ; parasitoses pulmonaires (bilharziose, lariose) ; stnoses valvulaires ou artrielles pulmonaires proximales (broses mdiastinales) ou priphriques (maladie de Takayasu). linverse, la prsence dun certain nombre de conditions pathologiques associes mais arbitrairement considres comme non responsables de lHTAP, est actuellement reconnue : lhypertension portale (HTP), le syndrome de Raynaud primaire isol, lHTAP dorigine mdicamenteuse (en particulier aprs prises danorexignes) ou nutritionnelle, linfection par le virus de limmunodcience humaine (VIH) quel que soit le degr dimmunodpression, les anomalies auto-immunes isoles ne runissant pas les critres datteinte systmique permettant dtablir un diagnostic de collagnose.
Dnition morphologique (g 1)
Trois types histologiques distincts sont classiquement reconnus. Lartriopathie pulmonaire plexiforme associant variablement, de faon diffuse mais htrogne, au niveau des artrioles pulmonaires, une hypertrophie de la mdia, une brose intimale concentrique (aspect en bulbe doignon ) et des lsions plexiformes. Lartriopathie pulmonaire thrombotique ou maladie microthromboembolique. Les lsions prdominantes sont endothliales, sous la forme dune brose intimale excentrique , couple des aspects de microthromboses organises et recanalises. La maladie veino-occlusive (MVO) pulmonaire. Les lsions intressent primitivement les veines et les veinules pulmonaires, sous la forme dune prolifration et dune brose intimale. On en rapproche la trs rare hmangiomatose capillaire pulmonaire (moins de 1 % des cas), caractrise par la prolifration anormale des capillaires pulmonaires dans les cloisons alvolaires, aboutissant parfois lobstruction des veines pulmonaires et la constitution dune vritable MVO secondaire . Lidentication de ces deux formes rares dHTAPP est importante, du fait de lapparition ou de
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1 Hypertension artrielle pulmonaire primitive : lsion plexiforme (collection des Drs Rain et Capron, service danatomie pathologique, hpital Antoine-Bclre, Clamart).
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laggravation possibles ddmes pulmonaires, en cas de traitement vasodilatateur efficace chez ces patients. Cette classication semble en fait assez arbitraire. En effet, il existe des formes mixtes et des types diffrents dans une mme famille, faisant de ces diverses lsions lexpression possiblement diffrente dun mme processus physiopathologique.
Vers une rednition des hypertensions artrielles pulmonaires

La dnition de lHTAPP, tablie en 1973, a t rvalue progressivement en fonction des progrs accomplis dans la comprhension de la maladie et la dnition de nouveaux facteurs de risque et/ou de conditions associes. De nombreux spcialistes pensent quil est maintenant temps de modier la terminologie et la classication des HTAP. La classication actuelle, base sur la prsence ou labsence dune cause identiable, et opposant les formes dites primitives aux formes dites secondaires, nous apparat discutable et prte mme confusion : il est en effet difficile de trouver des diffrences claires dans la physiopathologie et la prise en charge des formes dites primitives pures de la maladie, de celles soit disant secondaires une sclrodermie systmique ou associe une infection par le VIH, une prise danorexignes, une HTP ou un shunt dans le cadre dune cardiopathie congnitale. En revanche, certaines situations cliniques sont indiscutablement distinctes : hyperpression postcapillaire dans le cadre dune cardiopathie gauche, vasoconstriction hypoxique dans le cadre dune BPCO hypoxmiante, obstruction vasculaire pulmonaire de lHTAP postembolique. Nous proposons donc une classication actualise plus pragmatique de lHTAP.
repose avant tout sur ladministration doxygne afin de corriger lhypoxmie. Au plan histologique, ces formes sont associes une hypertrophie de la mdia. Les principales causes sont : les maladies pulmonaires chroniques, domines par les BPCO ; les hypoventilations alvolaires chroniques, en particulier celles rencontres dans le syndrome dapnes du sommeil ; les sjours prolongs haute altitude.
Hypertension artrielle pulmonaire obstructive

Loblitration des vaisseaux pulmonaires explique lapparition dune HTAP : cur pulmonaire chronique postembolique ; corps trangers (injection intraveineuse de comprims pils chez le toxicomane, aboutissant une obstruction vasculaire) ; tumeurs (ovaires, sein) ; ufs de Schistosoma hmatobium ; stnose congnitale ; brose mdiastinale.
Hypertension artrielle pulmonaire passive

LHTAP est la consquence dune dfaillance ventriculaire gauche ou dune hyperpression auriculaire gauche. LHTAP sassocie en gnral un dme pulmonaire.
Physiopathologie
Deux phnomnes sassocient pour augmenter les rsistances vasculaires pulmonaires : lobstruction de la lumire artrielle dune part (par prolifration cellulaire et thrombose in situ) et la vasoconstriction dautre part. Il est intressant de noter que la vasoconstriction semble tre un phnomne prcoce dans lhistoire naturelle de la maladie, avant lapparition des lsions de remodelage vasculaire pulmonaire, xes, irrversibles. Les principaux mcanismes impliqus semblent donc le drglement du contrle de la croissance et de la diffrenciation cellulaire (touchant principalement le muscle lisse et la cellule endothliale), lexistence dune situation prothrombosante (bas dbit cardiaque, anomalies de lhmostase) et la libration de facteurs vasoactifs.
Hypertension artrielle pulmonaire prolifrante

Elle est caractrise par limportance du remodelage vasculaire pulmonaire, lexistence dune hypertrophie de la mdia, de lintima et des lsions plexiformes. Cliniquement, ces formes sont en gnral svres (PAPm suprieure 40 mmHg), leur pronostic spontan est sombre et il faut proposer ces patients des traitements spciques, en particulier les vasodilatateurs et une anticoagulation efficace par antivitamines K. Quil existe ou non un facteur causal , la physiopathologie de cette maladie reste peu claire, bien quune dysfonction endothliale et/ou plaquettaire soit trs probable. Nous proposons dinclure dans ce groupe les affections suivantes : HTAP familiale ; HTAP lie la prise de certaines substances (anorexignes, huile toxique, L-tryptophane, cocane) ; HTAP associe linfection par le VIH ; HTAP des HTP ; HTAP des connectivites ; HTAP des shunts gauche-droite ; HTAP idiopathique ou intrinsque, cest--dire sans cause retrouve.
nutritionnels est probable : drivs amphtaminiques anorexignes, anorexignes srotoninergiques (fenuramine : Pondralt ; dexfenuramine : Isomridet, Reduxt). Les complications cardiovasculaires graves des drivs de la fenuramine ont impos de retirer ces molcules du march mondial en 1997. Lassociation de lHTAPP des stigmates de maladies systmiques a fait discuter son origine auto-immune. Dans les maladies systmiques, la survenue dune HTAP prcapillaire, sans atteinte pulmonaire, est connue, surtout dans la sclrodermie, mais aussi au cours du lupus rythmateux dissmin, des connectivites mixtes (syndrome de Sharp) et, moins frquemment, dans le syndrome de Gougerot-Sjgren primitif, la polymyosite et la polyarthrite rhumatode. Comme dans lHTAPP, le pronostic de ces HTAP est trs sombre. LHTAPP est une complication rare et rcemment ` individualise de linfection par le VIH. A ce jour, plus de 100 cas dHTAPP ont t dcrits, touchant tous les groupes risque dinfection par le VIH (toxicomanes intraveineux, contamination sexuelle ou par les produits drivs du sang) et survenant indpendamment du degr dimmunodpression. La grande majorit des dcs de ces patients sropositifs est directement lie lHTAP et non aux consquences directes de linfection par le VIH, suggrant une grande volutivit de la maladie vasculaire pulmonaire. LHTP est une condition associe lHTAPP maintenant bien reconnue. Il est intressant de constater que les anomalies vasculaires pulmonaires associes lHTP sont variables, allant du syndrome hpatopulmonaire vrai (noangiogense pulmonaire avec shunt intrapulmonaire, hyperdbit, basses pressions pulmonaires, basses rsistances pulmonaires et hypoxmie) lHTAP (vasoconstriction et oblitration vasculaires pulmonaires, hautes rsistances vasculaires pulmonaires). Des cas dHTAPP familiales ont t rgulirement rapports (environ 7 % des HTAPP) avec un mode de transmission autosomique dominant, pntrance et expression variables. Elles ne diffrent pas des autres HTAPP dans leur prsentation, svrit et volutivit, mais sont souvent diagnostiques plus tt. Le type histologique (artriopathie plexognique ou MVO) peut varier chez les membres dune mme famille. Un gne candidat de lHTAPP familiale se trouve sur le bras long du chromosome 2.
pidmiologie
Lincidence de lHTAPP est difficile tablir du fait de labsence de spcicit des symptmes, et parce quil nexiste pas dexamen simple pour laffirmer. Cependant, sa raret est une certitude : on estime le nombre de nouveaux cas annuels en France environ deux par million dhabitants. En revanche, les HTAP secondaires sont plus frquentes, retant directement le nombre de patients souffrant daffections prdisposantes (BPCO, cardiopathies, maladies thromboemboliques). En ce qui concerne lHTAPP, la prvalence fminine est une donne habituelle (1,7 femme pour 1 homme), le pic de frquence se situe entre 20 et 40 ans, et le rle de facteurs mdicamenteux ou
Prsentation clinique
Il nexiste pas de signe clinique spcique dHTAP. De plus, du fait de la multiplicit des causes et des conditions associes aux HTAP, certains signes cliniques de latteinte vasculaire pulmonaire peuvent tre intrinqus aux symptmes propres la pathologie sous-jacente. Enn, certaines manifestations cliniques, souvent tardives, traduisent la svrit de lHTAP.
Hypertension artrielle pulmonaire hypoxique

LHTAP est ici lie une hypoxmie chronique. Son niveau est habituellement modr (PAPm infrieure 35 mmHg), sa gravit est moindre que celle des formes prolifrantes, et son traitement
Signes fonctionnels
La dyspne deffort est le signe cardinal de la maladie. Ce symptme est le premier apparu, dans 95 % des cas dans notre exprience. lvidence, ce signe est peu spcique et sa cause peut tre
Hypertension artrielle pulmonaire - 6-0870
longtemps nglige si un bilan complet prcoce nest pas effectu. Lanalyse prcise des dossiers mdicaux de patients hospitaliss pour HTAPP montre que lintervalle entre lapparition de cette dyspne deffort et ltablissement du diagnostic dHTAP est den moyenne 20 mois. Son apparition ou sa majoration, dans le cadre dune pathologie prexistante y prdisposant, doit faire voquer lHTAP (par exemple chez un patient porteur dun syndrome CREST [C : calcinose sous-cutane ; R : syndrome de Raynaud ; E : dysfonction de lsophage ; S : sclrodactylie ; T : tlangiectasies], dans la cadre dune sclrodermie). Classiquement, cette dyspne est cote en quatre stades, selon la classication de la New York Heart Association (NYHA) (classe I : patient asymptomatique ; classe II : patient prouvant de lessoufflement ou de la fatigue pour des efforts inhabituels ; classe III : patient prouvant de lessoufflement ou de la fatigue pour les efforts de la vie courante ; classe IV : gne permanente existant au repos). Plus de la moiti des patients sont dj en classe fonctionnelle III ou IV au moment de ltablissement formel du diagnostic dHTAP, traduisant le retard important la dtection de cette maladie. Nanmoins, cette classication est grossire et il apparat dsormais plus logique dutiliser le test de marche de 6 minutes pour analyser laltration des capacits dadaptation lexercice chez ces malades (on mesure la distance que le patient parcourt en 6 minutes, alors quil marche son propre rythme, encourag mais non pouss par son accompagnateur qui surveille en permanence la frquence cardiaque et la saturation percutane en oxygne laide dun saturomtre de pouls). La classe fonctionnelle NYHA, comme la valeur du test de marche de 6 minutes, sont de bons facteurs pronostiques dHTAP. Les douleurs thoraciques dallure angineuse, rtrosternales, constrictives deffort et/ou de repos, traduisent lexistence dune ischmie sousendocardique ventriculaire droite et sont retrouves chez environ un tiers des patients. Les lipothymies, voire les syncopes deffort, ont une grande signication pjorative, car elles traduisent un bas dbit crbral. Lasthnie, frquente lors du diagnostic, est un symptme initial moins habituel (25 % des cas). Lexistence de palpitations est assez frquente (10 15 %), avec parfois de vritables troubles du rythme supraventriculaires, paroxystiques ou permanents, exceptionnellement rvlateurs. Les hmoptysies sont le plus souvent de faible abondance dans lHTAP (10 15 % des cas). Elles doivent toujours faire voquer le diagnostic de migration pulmonaire et sont plus frquentes dans lhistoire clinique de patients porteurs dun cur pulmonaire chronique postembolique, dune MVO ou dune cardiopathie congnitale. Une dysphonie est retrouve dans moins de 5 % des cas. Elle est lie une compression rcurrentielle gauche par lartre pulmonaire dilate (syndrome dOrtner).
arythmie. Enn, un souffle diastolique dinsuffisance pulmonaire est rarement peru (environ 15 % des patients). Lauscultation pulmonaire est en gnral claire, sans particularit. Lexistence danomalies auscultatoires doit faire voquer une cause particulire lHTAP (BPCO, dme pulmonaire, brose pulmonaire). Les signes dinsuffisance ventriculaire droite sont systmatiquement recherchs (turgescence jugulaire, hpatalgie deffort, reux hpatojugulaire, dme des membres infrieurs, ascite, voire anasarque). Certains signes traduisent lexistence dun terrain particulier, plus frquemment rencontr dans le cadre de lHTAPP : un phnomne de Raynaud est constat chez environ 15 % des patients (de mme des migraines sont retrouves dans les antcdents de prs de 10 % des patients, touchant surtout les femmes). Ces signes cliniques non spciques traduisent probablement lexistence dune ractivit vasculaire particulire chez ces patients et ont fait voquer la possibilit danomalies vasculaires diffuses non compartimentalises aux poumons dans lHTAPP. De plus, certains auteurs ont dcrit lexistence dun vritable syndrome de Raynaud pulmonaire dans lHTAPP et dans lHTAP des connectivites.
pourraient jouer un rle dans les phnomnes de thromboses in situ, classiques chez ces patients. Nous compltons systmatiquement ce bilan par un bilan complet dhmostase (antithrombine III, protine C, protine S, facteur V Leyden...). La frquence des anomalies thyrodiennes souvent auto-immunes justie un dosage systmatique de la TSH (thyroid stimulating hormone) et, en cas danomalie, des hormones T3 et T4 (hypothyrodie plus frquente quhyperthyrodie, entrant parfois dans le cadre dune maladie de Basedow). La srologie VIH (et ventuellement une srologie de bilharziose, des hpatites virales B et C et rarement une lectrophorse de lhmoglobine) est ralise dans le cadre du bilan biologique initial.
lectrocardiogramme
Il montre, dans la grande majorit des cas, des signes dhypertrophie ventriculaire et auriculaire droites (dextrorotation avec aspect classique S1Q3, ondes P pulmonaire amples, grandes ondes R en prcordial droit, avec troubles secondaires de la repolarisation, bloc de branche droit). Au moment du diagnostic, quasiment tous les patients sont en rythme sinusal, des troubles du rythme supraventriculaire pouvant mailler lvolution de la maladie.
Un arbre dcisionnel est prsent gure 2.
Radiographie thoracique standard

Elle est anormale dans 95 % des cas (g 3). Elle montre habituellement laugmentation de volume du tronc artriel pulmonaire et des artres pulmonaires proximales (diamtre de lartre lobaire infrieure droite suprieur 16 mm sur un clich de face), la saillie de linfundibulum (qui se projette au niveau de larc moyen gauche) et une cardiomgalie avec dbord cardiaque droit. On note parfois lexistence dun panchement pleural, prdominant en gnral droite (en particulier en cas dIVD importante avec ascite). Quelques patients porteurs dHTAPP prsentent, au cours de lvolution de leur maladie, un syndrome interstitiel pulmonaire. Cela doit systmatiquement faire voquer une cause postcapillaire (insuffisance ventriculaire gauche, rtrcissement mitral...) ou une HTAP secondaire une maladie interstitielle pulmonaire. Nanmoins, certains patients porteurs de variantes rares dHTAPP (MVO ou hmangiomatose capillaire pulmonaire) peuvent dvelopper un tableau ddme pulmonaire sous traitement vasodilatateur (augmentation du dbit cardiaque en prsence dune obstruction postcapillaire favorisant ldme pulmonaire).
Bilan biologique standard

Il est classiquement normal dans lHTAPP. Notons nanmoins la frquence relative de certaines anomalies : thrombopnie modre en gnral suprieure 80 000/mL, anmie modre avec parfois prsence de schizocytes au frottis, insuffisance rnale (cratininmie en gnral de 110 150 mmol/L), anomalies du bilan hpatique avec cytolyse, cholestase et lvation de la bilirubinmie, et enn, taux de prothrombine spontan un peu bas. Ces anomalies traduisent, en gnral, limportant rgime de pression pulmonaire et ses consquences (schizocytose par clatement des hmaties au niveau des vaisseaux pulmonaires, bas dbit rnal, foie cardiaque). Une protinurie modre peut sobserver, en labsence de glomrulopathie, dans le cadre de linsuffisance ventriculaire droite (IVD). Chez plus de 10 % des patients, des titres danticorps antinuclaires sriques suprieurs 1/80 sont retrouvs, le plus souvent de uorescence homogne, surtout chez des patients du sexe fminin (on y associe la ralisation dun latex Waaler-Rose [raction au latex analogue la raction Waller-Rose], la recherche danticorps antithyrodiens et, ventuellement, la recherche dune cryoglobulinmie et le dosage des fragments C3 et C4 du complment). Cela traduit, pour beaucoup, le terrain particulier propre cette maladie (lambeaux de connectivite). De mme, les anomalies auto-immunes de la coagulation sont frquentes dans lHTAPP, sans aucun argument scintigraphique et/ou angiographique de cur pulmonaire chronique postembolique. On retrouve ainsi, dans environ 10 % des cas, des anticorps antiphospholipides et/ou des anticoagulants circulants. Ces anomalies
Scanner thoracique
La tomodensitomtrie pulmonaire prcise les anomalies radiographiques et permet la dtection prcoce et le suivi de lvolution dun syndrome interstitiel. Lexistence dimages en verre dpoli, de nodules ous, dpaississement des lignes septales et dun panchement pleural est relativement vocatrice dun tableau de MVO ou dhmangiomatose capillaire pulmonaire, et peut justier la discussion dune biopsie pulmonaire chirurgicale avant la mise en route dun ventuel traitement vasodilatateur. Le scanner thoracique permet parfois de conforter un diagnostic et dviter une biopsie chirurgicale non dnue de risque (histiocytose X pulmonaire, emphysme pulmonaire).
Examen physique
Lauscultation cardiaque retrouve un clat de B2 au foyer pulmonaire dans la quasi-totalit des cas et un souffle systolique dinsuffisance tricuspide fonctionnelle dans plus de 60 % des cas. Elle peut parfois retrouver une tachycardie, voire une
Symptomatologie l'effort Dyspne Lipothymie Syncope Examen clinique clat de B2 au foyer pulmonaire Souffle d'insuffisance tricuspide Insuffisance ventriculaire droite
Radiographie pulmonaire Dilatation artres pulmonaires Saillie arc moyen gauche Dbord cardiaque droit + Rarfaction vasculaire
bronchoalvolaire qui peut dtecter la prsence de sidrophages (macrophages tatous de pigments ferriques analyss au mieux par le score de Golde) en faveur dune hmorragie alvolaire, frquente dans certaines formes de MVO.
Biopsie pulmonaire chirurgicale

Elle nest pas dnue de risque mais savre parfois ncessaire si le diagnostic dHTAPP reste indtermin, et surtout si une MVO ou une hmangiomatose pulmonaire capillaire sont suspectes (il sagit l de formes rares de la maladie, pouvant saggraver sous traitement vasodilatateur et justiant parfois une inscription rapide sur un programme de transplantation pulmonaire si ltat du patient le justie). Dans certains cas, il peut donc tre ncessaire deffectuer une biopsie pulmonaire pour conrmer, partir de lexamen histologique des tissus, le diagnostic dHTAPP. Cet examen est actuellement rarement effectu.
voquer HTAP chographie cardiaque Cathtrisme cardiaque droit Recherche de signes associs
HTAP postcapillaire
HTAP prcapillaire
Contexte souvent vocateur Insuffisance ventriculaire gauche Rtrcissement mitral
Insuffisance respiratoire chronique Contexte souvent vocateur Hypoxmie de base Bronchopathie chronique obstructive Pathologie restrictive Syndrome d'apnes du sommeil Normale
Maladies vasculaires pulmonaires Scintigraphie pulmonaire VA/Q
chodoppler cardiaque
Lchocardiographie avec analyse par doppler puls et continu constitue un excellent examen de dpistage de lHTAP. Ses limitations principales sont les conditions techniques parfois difficiles (distension thoracique des BPCO, obsit). On note principalement une hypertrophie-dilatation des cavits droites et le mouvement paradoxal du septum interventriculaire. Un shunt droite-gauche fonctionnel ltage auriculaire (patent foramen ovale) est retrouv chez environ 15 % des patients lors du diagnostic par chographie avec contraste de phase (injection intraveineuse de microbulles avec contamination prcoce des cavits gauches). On note parfois lexistence dun panchement pricardique, en gnral modr, sans retentissement sur les cavits cardiaques, plus frquent dans les formes les plus svres. Cet examen permet la dtection danomalies cardiaques pouvant voquer une dysfonction ventriculaire gauche, une valvulopathie ou une cardiopathie congnitale associe. Lexistence dun ux dinsuffisance tricuspide permet dvaluer la pression artrielle pulmonaire systolique, celle dun ux dinsuffisance pulmonaire permet lvaluation de la pression artrielle pulmonaire diastolique. De grands progrs dans cette technique permettent denvisager lanalyse du dbit cardiaque, mais cela nest pas encore ralis en pratique courante.
Anormale Angiographie pulmonaire + Angioscanner spiral HTAP postembolique
Vascularites Cardiopathie congnitale Maladie parasitaire Maladie hmatologique HTAP primitive
2 Hypertension artrielle pulmonaire : stratgie diagnostique. HTAP : hypertension artrielle pulmonaire.
3 Hypertension artrielle pulmonaire primitive : radiographie pulmonaire de face : cardiomgalie et saillie de larc moyen gauche.
preuves fonctionnelles respiratoires

Les paramtres fonctionnels respiratoires sont dans les limites de la normale dans lHTAPP, avec cependant un frquent syndrome restrictif modr, retant probablement lexistence dune cardiomgalie importante (capacit pulmonaire totale moyenne de lordre de 80 90 % des valeurs thoriques). La gazomtrie artrielle retrouve une hypoxmie artrielle de repos lair ambiant quasi constante, le plus souvent modre, avec une hypocapnie constante et un pH normal. Ltude des gaz du sang en hyperoxie chez les patients hypoxmiques permet dvaluer lexistence dun shunt vrai. La capacit de diffusion de loxyde de carbone rapporte au volume alvolaire (DLCO/VA) est quasiment toujours abaisse, traduisant latteinte vasculaire pulmonaire. trachobronchique, particulirement en cas dhmoptysie, a fortiori si lon a affaire un patient fumeur. Elle permet la ralisation dun lavage
Fibroscopie bronchique
Elle nest pas systmatique. Elle permet nanmoins de vrier lintgrit de larbre
Test de marche de 6 minutes

Cest une preuve dexercice simplie et peu dangereuse, qui a t discute plus haut. Sa
ralisation doit tre systmatique dans le bilan initial et volutif dune HTAP. Des tests dexercice sur bicyclette ou tapis roulant peuvent tre effectus, mais leur ralisation doit tre extrmement prudente, sous surveillance spcialise (risque de syncope deffort, voire de mort subite), et napportent souvent pas plus de renseignements que le simple test de marche.
Scintigraphie pulmonaire
La scintigraphie pulmonaire de perfusion, voire de ventilation/perfusion, est essentielle au diagnostic dHTAPP et doit tre pratique chez tous les patients (g 4). Elle est en gnral normale, avec nanmoins un aspect classique de gradient de perfusion antropostrieur parfois trompeur mais non vocateur de maladie thromboembolique. Cet examen peut galement aider au dpistage dun shunt vrai (xation extrapulmonaire excessive). Lexistence de defects perfusionnels doit faire discuter une
maladie thromboembolique chronique et impose la ralisation dune scintigraphie de ventilation et, si ncessaire, une angiographie pulmonaire qui, dans le cas de lHTAPP, montre une vascularisation priphrique grle sans signes vocateurs de maladie thromboembolique chronique (absence dirrgularits de calibre et surtout damputations vasculaires pulmonaires) (g 5). Dans notre exprience, langiographie pulmonaire effectue dans un contexte dHTAPP na t responsable daucun dcs, ni daucun incident grave : quelques malaises rsolutifs dallure vagale ont t nots, justiant, pour certains auteurs, une prmdication systmatique par latropine. Cet examen nest cependant pas anodin et nest en aucun cas systmatique dans lHTAPP.
danomalie ventriculaire gauche. Cet examen est parfois complt par une analyse de la fraction djection du ventricule gauche par scintigraphie des cavits cardiaques et, plus rarement, dun cathtrisme cardiaque gauche avec mesure de la fraction djection et coronarographie.
Autres examens pouvant tre demands

Lchographie abdominale avec doppler recherche une anomalie hpatique et permet de dtecter lexistence dune HTP. Une oxymtrie nocturne, voire une polysomnographie, est ncessaire en cas de suspicion de syndrome dapnes du sommeil associ.
Cathtrisme cardiaque droit

Il reste lexamen de rfrence en cas de suspicion dHTAP. Il permet en effet la confirmation du diagnostic, lvaluation du caractre pr- ou postcapillaire de lHTAP, de sa svrit hmodynamique et de sa rponse aux traitements vasodilatateurs en aigu. On effectue parfois un exercice, au cours de cet examen, an de renforcer la sensibilit de dtection dune HTAP minime ou pour juger de la tolrance leffort. En cas de suspicion de dysfonction ventriculaire gauche, la mesure de la pression artrielle pulmonaire docclusion peut tre recontrle aprs une preuve de remplissage par les macromolcules (type Elohst, par exemple). Le cathtrisme cardiaque droit est un examen invasif, ncessitant la monte dune sonde de Swan-Ganz partir dune veine priphrique (en gnral jugulaire interne, basilique ou fmorale), dans les cavits cardiaques droites et les artres pulmonaires. Le cathtrisme cardiaque, sil est indispensable au diagnostic et au bilan thrapeutique, est une exploration dangereuse chez ces patients, avec une mortalit value de lordre de 5 % au cours ou au dcours proche dune exploration hmodynamique souvent trop prolonge, maintenant quasiment abandonne (suprieure 36 heures). Les risques semblent encore plus levs chez les patients porteurs, ltat basal, dun patent foramen ovale. Les progrs de cette investigation et la simplication du test de rversibilit sous vasodilatateurs semblent avoir considrablement rduit la morbidit et la mortalit de cet examen qui doit tre imprativement effectu par un oprateur spcialis, en salle dhmodynamique disposant dun appareillage complet de ranimation ou en service de soins intensifs. Le cathtrisme cardiaque droit permet de mesurer les pressions dans lartre pulmonaire, de mesurer le dbit et lindex cardiaque (et donc dvaluer les rsistances vasculaires pulmonaires par le rapport pression artrielle pulmonaire moyenne/index cardiaque). On value aussi la saturation en oxygne de lhmoglobine au niveau des artres pulmonaires (SvO2) et la pression H artrielle pulmonaire docclusion (reet de la pression capillaire). En cas dhypoxmie, la dfaillance circulatoire est bien apprcie par la mesure de la diffrence artrioveineuse en oxygne. Aprs valuation hmodynamique ltat de base, on effectue un test pharmacologique laide dune substance vasodilatatrice, sous contrle mdical continu (en gnral monoxyde dazote inhal, 10 ppm pendant 10 minutes, ou prostacycline intraveineuse des doses progressivement croissantes, jusqu 10 ng/kg/min). Sil existe une amlioration hmodynamique
Scintigraphie myocardique
Elle nest pas systmatique. Elle permet un complment dinformation en cas de suspicion
4 Hypertension artrielle pulmonaire postembolique : scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion : defects perfusionnels systmatiss multiples dans des zones normalement ventiles au cours dune hypertension artrielle pulmonaire postembolique (collection du Dr Hellal, service de mdecine nuclaire, hpital AntoineBclre, Clamart).
5 Hypertension artrielle pulmonaire postembolique : angiographie pulmonaire : obstruction de lartre lobaire infrieure droite dans le cadre dune maladie thromboembolique chronique (incidence de prol) (collection des Drs Matre et Musset, service de radiologie, hpital Antoine-Bclre, Clamart).
certaine (amlioration dau moins 20 30 % des rsistances vasculaires pulmonaires avec baisse dau moins 20 % de la pression artrielle pulmonaire moyenne), on dit que le patient est rpondeur et quil pourra probablement bncier dun traitement vasodilatateur au long cours par les inhibiteurs calciques administrs oralement. Si le patient nest pas rpondeur et que son tat clinique et hmodynamique est proccupant, il faudra envisager ladministration continue par voie veineuse de prostacycline (Flolant) sur cathter tunnellis sous-clavier et, si ncessaire, linscription sur un programme de transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire (cf infra). On voit ici les consquences fondamentales du cathtrisme cardiaque droit, tant sur le diagnostic que pour la prise en charge du patient. Il est obligatoire de rpter cet examen aprs quelques mois de traitement an de vrier si lefficacit clinique est galement associe une efficacit hmodynamique (ou pour conrmer lchec du traitement).
Principes thrapeutiques
LHTAPP est une maladie grave. Lesprance de vie moyenne des patients tait encore rcemment de lordre de 2 3 ans. Les traitements actuels permettent denvisager une amlioration signicative du pronostic de cette maladie. lheure actuelle, on ne parle pas de gurison sous traitement mais plus de contrle de la maladie . La ou les causes de la maladie tant inconnues, la prise en charge thrapeutique de lHTAPP ne peut tre quempirique. Elle repose sur des abords diffrents et complmentaires : la limitation des agressions, lanticoagulation au long cours et lutilisation de drogues vasodilatatrices. Lavnement rcent de linjection continue dpoprostnol (PGI2, prostacycline, Flolant) et lamlioration des techniques de transplantation cardiopulmonaire ou pulmonaire ont permis de modier lattitude thrapeutique et le pronostic court terme dune affection dont lvolution spontane est le plus souvent rapidement fatale.
actuellement scrupuleusement discute. Toute anesthsie gnrale et tout acte chirurgical peuvent tre trs mal supports chez ces patients, si bien que les interventions chirurgicales, quels que soient leurs motifs, seront minutieusement discutes. La grossesse est contre-indique, susceptible de conduire au dcs de la mre et de lenfant. Il existe un risque considrable daggravation de la maladie, en particulier en n de grossesse ou aprs laccouchement. Notons nanmoins quune de nos patientes, porteuse dune HTAPP ancienne bien tolre, a pu mener terme une grossesse, sans problme majeur. Cela constitue une exception et ne justie en aucun cas daccepter une grossesse sur un tel terrain. Les risques encourus en cas de grossesse imposent le recours une contraception chez les femmes en priode dactivit gnitale. Cette contraception est classiquement mcanique ou hormonale minidose progestative pure. En labsence dantcdents de thrombose ou danomalies de lhmostase documentes, nous avons parfois dcid de proposer nos patientes une contraception stroprogestative minidose, la condition de poursuivre une anticoagulation efficace au long cours.
avec quelques cas de malaises graves et parfois mme mortels. Nous prfrons revoir les patients rpondeurs au NO aprs 3 mois de traitement anticalcique per os (nifdipine [Adalatet : 60 120 mg/j] chez les patients dont la frquence cardiaque de repos est infrieure 80 90/min, ou diltiazem [Tildiemt : 180 360 mg/j] si la frquence cardiaque est suprieure 80 90/min), an de juger de la rponse clinique et hmodynamique ces mdicaments.
Prescription de lpoprostrol (Flolant)

Nous avons vu plus haut que seul un malade sur cinq rpond en aigu au NO. Par consquent, environ 20 % des patients explors pour HTAPP pourront potentiellement rpondre au traitement anticalcique administr par voie orale au long cours. Depuis quelques annes, les patients non rpondeurs peuvent bncier dun traitement vasodilatateur continu par poprostnol (Flolant), administr par voie intraveineuse continue sur cathtrisme central. Il existe un paradoxe apparent dans le fait que lon rserve les traitements continus par prostacycline aux patients ne rpondant pas en aigu ce produit (ou au NO). Cela a fait voquer, par certains auteurs, lexistence deffets autres que vasodilatateurs de la prostacycline administre au long cours (action sur le remodelage vasculaire pulmonaire, effet antiplaquettaire). Nanmoins, une tude rcente a montr un effet vasodilatateur chronique de lpoprostnol signicativement suprieur leffet en aigu. Il est maintenant clairement tabli que lpoprostnol est le seul mdicament actuellement disponible permettant damliorer la qualit de vie et la survie de patients porteurs dune HTAPP svre (classe fonctionnelle III ou IV, rsistances artrielles pulmonaires suprieures 20 UI/m2, index cardiaque infrieur 2,2 L/min/m2, saturation veineuse en oxygne infrieure 63 %). Initialement prsente comme une solution dattente la transplantation pulmonaire ou cardiopulmonaire (bridge therapy), elle constitue maintenant clairement une alternative celle-ci, les inscriptions sur liste de greffe se faisant le plus souvent dans un second temps, aprs dmonstration de lchec de ce traitement. La perfusion continue de prostacycline est, lheure actuelle, un traitement trs contraignant, ncessitant la mise en place dune voie veineuse profonde demeure, avec le risque infectieux inhrent ce type dappareillage. Les infections peuvent tre dramatiques chez des patients en condition hmodynamique prcaire. Les patients doivent bncier dune ducation parfaite pour la manipulation, la prparation et le changement des seringues (actuellement, on prescrit ce traitement raison de deux trois changements de seringue par jour). Ce traitement trs coteux (de lordre du million de francs par patient et par an en 1998) est exclusivement rserv aux patients porteurs dHTAPP svre, ne ragissant aucun autre traitement, en particulier anticalcique. Ladministration initiale de ce traitement se fait en milieu hospitalier, doses progressivement croissantes, sous surveillance mdicale continue, en parallle lducation du patient (prparation et maniement du produit, utilisation de la seringue lectrique...). Au long cours, il existe une ncessit daugmenter progressivement les doses de ce produit, du fait dun phnomne de tachyphylaxie. Dans notre exprience, les doses habituelles de prostacycline
Anticoagulation au long cours

Certains travaux cliniques et exprimentaux plaident en faveur dun rle important des mcanismes de thrombose et du traitement anticoagulant dans la pathognie, lvolution et le pronostic de la maladie. En dehors des contre-indications classiques ce traitement, nous recommandons lutilisation des antivitamines K, doses curatives (INR aux environs de 2,0) chez ces patients.
Diurtiques
Associs au rgime sans sel, ils permettent de rduire la surcharge hydrosode, consquence de linsuffisance cardiaque droite.
Oxygnothrapie
Elle est souvent prescrite en cas dhypoxmie signicative, infrieure 60 mmHg (8 kPa). Elle est particulirement intressante lexercice chez certains patients. Elle est plus discutable, voire illusoire, en cas de shunt vrai.
Limitation des agressions

La limitation des efforts est une rgle respecter de faon formelle chez ces patients dont laffection est caractrise par une limitation purement circulatoire. Leurs symptmes et leur tolrance lexercice peuvent cependant varier dun jour lautre. Linterdiction de tout effort entranant un essoufflement important est formelle. En effet, dans ce cas-l, la souffrance du ventricule droit devient trop importante et un arrt cardiaque peut survenir. Il faut aussi viter les sjours en altitude (plus de 800 m) et, par extension, les voyages ariens en cabines non pressurises. En effet, la rarfaction en oxygne majore lhypoxmie et donc la dyspne, et de faon rexe, la pression artrielle pulmonaire (phnomne de vasoconstriction hypoxique). Tout geste potentiellement iatrogne doit tre proscrit : cathtrismes trop rapprochs ou trop prolongs, toute autre exploration invasive comme la biopsie pulmonaire thorax ouvert, sauf en cas dabsolue ncessit (sa rentabilit diagnostique est inconstante et sa morbidit et sa mortalit sont leves, avec trois dcs prcoces dans notre srie). Lindication de la biopsie pulmonaire thorax ouvert doit tre
Digitaliques
Certains auteurs les prescrivent en association aux diurtiques. Leur efficacit est bien moindre que celle des vasodilatateurs (cf infra).
Vasodilatateurs
Un certain nombre de faits plaide en faveur de leur utilisation dans lHTAPP, en agissant sur un lment de vasoconstriction rversible. Linhalation de 10 ppm de monoxyde dazote (NO), pendant 10 minutes, au cours du cathtrisme cardiaque droit, permet de dtecter les patients ayant une composante rversible. Cette rponse au NO en aigu a galement une valeur prdictive sur les possibilits de mise en route dun traitement vasodilatateur. En effet, les patients rpondeurs ont en gnral une bonne rponse chronique ladministration dinhibiteurs calciques par voie orale. Nous ne recommandons pas ladministration de fortes doses dinhibiteurs calciques par voie orale en aigu, comme cela a t publi par certains auteurs. En effet, ces essais sont potentiellement dangereux,
sont denviron 10 ng/kg/min au 10 e jour de traitement, 16 ng/kg/min au 3 e mois et 20 ng/kg/min la n de la 1re anne. Ces rsultats sont minemment variables selon les sujets et les coles (aux tats-Unis, les doses moyennes 1 an sont de lordre de 40 ng/kg/min). Laugmentation des doses repose actuellement sur les donnes cliniques (classe fonctionnelle NYHA, test de marche de 6 minutes, signes cliniques) et hmodynamiques. Leur standardisation est encore discute. Les effets secondaires sont de plusieurs ordres. Certains sont lis au mode dadministration (pneumothorax lors de la pose du cathter tunnellis sous-clavier, hmothorax, infection de cathter). Dautres sont de simples signes dimprgnation, traduisant le passage sanguin du produit : douleurs des mchoires (en particulier la mastication), troubles digestifs (nauses, diarrhes), bouffes de chaleur. En gnral, ces signes samendent progressivement et ncessitent des mesures thrapeutiques simples la demande et ventuellement une augmentation plus progressive des doses du mdicament. Certains effets secondaires sont redoutables, en particulier la survenue dun dme pulmonaire dans les formes rares de la maladie, caractrise par une atteinte postcapillaire (MVO, hmangiomatose capillaire pulmonaire). La suspicion clinique de MVO ou dhmangiomatose capillaire pulmonaire reste, ce jour, une des dernires indications de biopsie pulmonaire chirurgicale. On peut esprer voir apparatre, dans les prochaines annes, des voies dadministration plus simples et moins onreuses des drivs de la prostacycline (voies sous-cutane, inhale, voire orale). Enn, des alternatives la prostacycline devraient tre prochainement values, en particulier les antithromboxanes.
Transplantations pulmonaires ou cardiopulmonaires

Possibles depuis 1981, ce sont les interventions dont lindication lective est lHTAPP svre. Les rsultats sont encore imparfaits, avec dans lexprience du groupe de transplantation pulmonaire de luniversit Paris-Sud, une survie de lordre de 75 % 1 an et de prs de 50 % 5 ans, sur 64 patients transplants. La mortalit prcoce est avant tout dordre infectieuse, alors que la mortalit tardive rete surtout les problmes de rejets pulmonaires chroniques (syndrome de bronchiolite oblitrante). Ces donnes et le faible nombre actuel de greffons pulmonaires disponibles justient le respect de critres de slection trs stricts qui regroupent en fait lchec, la contre-indication ou lchappement au traitement mdicamenteux chez les patients les plus graves (classe fonctionnelle III et IV de la NYHA). Il est noter ici que lamlioration des techniques chirurgicales des HTAP secondaires aux maladies thromboemboliques chroniques a permis une conomie importante de greffons cardiopulmonaires dans notre centre : en effet, la non-inscription sur liste de transplantation pulmonaire se justie chez les patients porteurs de curs pulmonaires chroniques postemboliques proximaux accessibles la thromboendartriectomie pulmonaire sous vidoangioscopie et arrt circulatoire. Les contre-indications usuelles la transplantation sont lge (suprieur 55 ou 60 ans), lexistence dune maladie systmique associe signicative, dun diabte, dantcdent carcinologique, de signes dinsuffisances rnales et/ou hpatiques svres, des antcdents de chirurgie cardiothoracique majeure, une corticothrapie prolonge plus de 30 mg/j et un prol psychologique instable. Les carences actuelles
de donneurs expliquent la mortalit non ngligeable sur liste de greffe et posent le problme du moment optimal dinscription. En conclusion, les rsultats encore imparfaits de la greffe pulmonaire et cardiopulmonaire et le faible nombre de greffons disponibles chaque anne en France, imposent de limiter les indications dinscription sur liste aux malades jeunes, les plus svres, non rpondeurs au traitement mdical optimal . Enn, dans notre exprience, il nest pas rare dinscrire des patients sur liste et de les en retirer du fait de lefficacit de ladministration continue de prostacycline. Lattitude thrapeutique actuelle de notre groupe est rsume sur la gure 6.
Particularits des HTAP secondaires et de certaines conditions associes

Lattitude thrapeutique, dans chaque type dHTAP secondaire, ne peut tre schmatise en dtail ici. Une donne essentielle est toujours loptimisation du traitement de la maladie associe lHTAP. Nanmoins, dans certaines circonstances, une thrapeutique spcique peut se discuter : dans les HTAP passives, consquences dune dfaillance ventriculaire gauche ou dune hyperpression auriculaire gauche, le traitement diurtique et la prise en charge de la cardiopathie sous-jacente sont bien sr essentiels ; loblitration proximale des vaisseaux pulmonaires, dans le cadre dun cur pulmonaire chronique postembolique, peut faire discuter une thromboendartriectomie pulmonaire sous vidoangioscopie et arrt circulatoire ; les HTAP obstructives, dans le cadre de tumeurs (ovariennes, mammaires), imposent un traitement chimiothrapique adapt, souvent dlicat, chez des patients ltat hmodynamique prcaire ; les HTAP obstructives, dans le cadre dinfection Schistosoma hmatobium, doivent bncier dun traitement antiparasitaire ; certains auteurs ont dcrit une volutivit moins rapide des hypertensions artrielles associes linfection par le VIH sous traitement antirtroviral. Bien que cette notion soit discute, il est essentiel de proposer ces patients un traitement antirtroviral optimis . Le traitement par injection continue de prostacycline est ici indiqu, comme dans les autres formes primitives de la maladie ; les formes svres dHATP des HTP et des connectivites peuvent bncier dun traitement par injection continue de prostacycline ; les HTAP des maladies pulmonaires chroniques hypoxmiantes bncieront toujours dune oxygnothrapie adapte, voire dune ventilation domicile ; les hypoventilations alvolaires chroniques (en particulier celles rencontres dans le syndrome dapnes du sommeil) sont aussi prises en charge de faon spcique.
Testing en aigu NO inhal
Rpondeur
Non rpondeur
Testing avec un inhibiteur calcique
Rpondeur
Non rpondeur
HTAP modre (classe NYHA I ou II)
HTAP svre (classe NYHA III ou IV)
HTAP modre (classe NYHA I ou II)
Traitement conventionnel + inhibiteur calcique
Traitement conventionnel Traitement conventionnel + prostacycline IV + autre vasodilatateur et/ou transplantation oral
Traitement conventionnel seul
Pronostic et survie
Avant lavnement de lpoprostnol, la mdiane de survie classique de lHTAPP tait de 28 mois partir du diagnostic, selon le registre national amricain, et de lordre de 2 3 ans dans la plupart des sries publies.
6 Hypertension artrielle pulmonaire primitive : stratgie thrapeutique (daprs Sitbon et al). Traitement conventionnel : limitation des efforts, anticoagulation effcace, diurtiques et oxygnothrapie si ncessaire. NO : monoxyde dazote ; HTAP : hypertension artrielle pulmonaire ; NYHA : New York Heart Association.
Comme on la dj voqu plus haut, il semble nanmoins exister deux populations distinctes.
Hypertensions artrielles pulmonaires de gravit modre

Les HTAPP de gravit modre sont caractrises, du point de vue hmodynamique, par des rsistances vasculaires pulmonaires infrieures 20 UI/m2, un index cardiaque suprieur 2,2 L/min/m2, une pression auriculaire droite infrieure 10 mmHg et une saturation veineuse en oxygne suprieure 63 %. Dans notre exprience, ces patients ont un
meilleur pronostic, la plupart des dcs observs dans ce groupe ntant dailleurs pas directement lis lHTAP.
Hypertensions artrielles pulmonaires malignes

Les HTAPP malignes sont caractrises par des critres cliniques et hmodynamiques de mauvais pronostic (pression auriculaire droite suprieure 10 mmHg, rsistances vasculaires pulmonaires suprieures 20 UI/m2, index cardiaque infrieur 2,2 L/min/m 2 ), constats sous traitement
vasodilatateur ou non. Avant lpoque de lpoprostnol, les patients porteurs dHTAPP malignes avaient une survie de lordre de 10 % 2 ans et ncessitaient linscription rapide sur liste de greffe. Ces chiffres ne sont actuellement plus dactualit, du fait de la rvolution thrapeutique que constitue linjection continue de prostacycline (cf supra). La qualit et lesprance de vie des patients sous prostacycline sont bien meilleures que ce que lon observait encore il y a quelques annes. Certains patients ont t traits plus de 10 ans par ce produit et vont toujours bien.
Marc Humbert : Chef de clinique-assistant. Olivier Sitbon : Praticien hospitalier. Grald Simonneau : Chef de service adjoint. Service de pneumologie et ranimation respiratoire, centre des maladies vasculaires pulmonaires, hpital Antoine-Bclre, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M Humbert, O Sitbon et G Simonneau. Hypertension artrielle pulmonaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0870, 1998, 8 p
Rfrences
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6-0960
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Imagerie thoracique moderne

J Giron, N Sans, JJ Railhac, M Clrivet, G Durand, P Fajadet, JP Senac
Introduction
Le clich thoracique (RT) reste le clich le plus pratiqu de par le monde et reprsente, lui seul, plus de la moiti du lm photographique mdical. Sa grande diffusion est lie la priode dendmie tuberculeuse. Son maintien est d la frquence des infections respiratoires et celle du cancer bronchique. Il semble bien que le clich thoracique ne doive pas dprir lheure de la tomodensitomtrie (TDM), loppos de ce qui est advenu de labdomen sans prparation (ASP), lheure de lchographie et du scanner abdominal. Cela est sans doute d sa capacit donner une vue densemble du cou au diaphragme : le thorax. Il restera le premier examen faire partir duquel on ralisera une TDM ou non. Nous centrerons ce texte sur les rapports dialectiques en aller-retour qui existent entre RT et TDM thoracique puis nous situerons les apports, plus limits pour lheure, de lchographie thoracique et de limagerie par rsonance magntique (IRM). Nous aborderons ensuite diffrentes situations concrtes o le clinicien [1] fait appel limagerie thoracique, en proposant des stratgies logiques et conomes entre les divers examens.
chographie
IRM
Scanner X
Standard (RT)
Tomographie Bronchogaphie
1 Partage des taches en imagerie thoracique. IRM : imagerie par rsonance magntique ; RT : radiographie du thorax.
des lsions : emphysme, bronchectasies, broses et pneumonies inltratives chroniques dbutantes... Cest un fait, la TDM est reconnue comme plus sensible et plus spcique. Ce nest pas que la TDM soit plus pntrante en rsolution spatiale alors quelle lest en rsolution en densit. Ce fait est surtout d ce quelle ne projette pas un volume 3D ( le tonneau thoracique ) sur un plan 2D (la plaque lm). La TDM dsuperpose , alors que le lm projette. Cest la projection qui rend la RT si difficile : il y a trop dinformations sur un seul lm et parfois des informations fausses. Ainsi en va-t-il des faux micronodules miliaires, crs par la projection, sur un seul plan, de septa paissis, entrecroiss dans lespace mais non au contact anatomiquement... Inversement, cest cette richesse qui fait de la RT une image globale et unique du cou au diaphragme . Cest pour cela quil est et restera le viatique indispensable pour le dpistage ou pour le suivi thrapeutique et parfois le viatique exclusif comme en ranimation. Il faudra donc toujours bien faire et bien lire les RT, mme si les appareils TDM se multiplient et saffinent en devenant spirals. Il est probable quon ne commencera jamais un bilan thoracique par une TDM demble. La RT sort donc rgnre de cette preuve de 10 ans avec la TDM, dautant plus que sa technologie samliore... avec la numrisation. Son apprentissage va pouvoir tre bien plus rapide et objectif pour les plus jeunes, grce la pratique de laller-retour RT-TDM. La gure 1 veut donner une ide de la rpartition des tches entre les diverses techniques en imagerie thoracique. La RT et la TDM sont omnivalentes car
Dmarche
Depuis 10 ans, limagerie thoracique a t rvolutionne par la TDM, et notamment par les coupes millimtriques du parenchyme pulmonaire. Les belles images de la TDM thoracique ont pu faire dlaisser quelque peu le clich standard. Il est temps de sy intresser nouveau, dautant que le nombre de ses obscurits, voire de ses erreurs, ont t expliques par laller-retour TDM-RT. Cest justement quand il est dsacralis par un nouveau juge de paix plus puissant que lui (la TDM), quun corps de savoir (la RT), gagne en bases scientiques. Le trop grand formalisme scolastique sparant systmatiquement lalvolaire de linterstitiel en RT a t recadr grce la TDM avec une nouvelle terminologie, une nouvelle smantique. Cet aller-retour TDM-RT a conrm parfois, reclass souvent et simpli toujours, la smiologie du clich simple. Celle-ci est, en soi, complique, du fait de la projection sur un seul plan... projection que la TDM supprime. La dmonstration des lignes du mdiastin en est lexemple type. De plus, il existe de nombreuses pathologies o la sensibilit de la TDM a contraint le monde mdical accepter que la RT puisse rester normale alors que la TDM montre dj
elles voient bien tous les compartiments du thorax : poumons mais aussi mdiastin, plvre, paroi, diaphragme... Lchographie a des limites physiques du fait de lair pulmonaire. Son application est surtout destine aux panchements pleuraux ou au diaphragme. Chez le tout petit, grce au thymus qui sert de fentre acoustique, elle peut explorer le mdiastin, mais chez ladulte, elle est plus limite. LIRM donne des images de trs bonne qualit du mdiastin, du cur, de la paroi thoracique et du diaphragme. Elle ne ncessite pas de produit de contraste iod, et visualise les trois plans de lespace simultanment. Par contre, son grand dcit actuel est aux poumons. En effet, la faible densit en protons et les effets ngatifs de susceptibilit magntique de la membrane dchanges gazeux, ne permettent quune vision grossire des poumons pour lheure. LIRM ne sera le plus souvent quappele en renfort, quand la TDM naura pas t suffisante. Elle a pourtant des points dexcellence : le cur, le mdiastin postrieur (neurologique) ou le diaphragme. Quant la tomographie et la bronchographie, elles ne sont plus utiliser aujourdhui, car la TDM sest totalement et heureusement substitue elles. Il ny a donc que quatre moyens dimagerie majeurs lapproche de lan 2000 : RT, TDM, IRM, chographie, et un couple majeur quasiment incontournable qui est le couple RT-TDM. Nous allons tudier prsent chacune de ses techniques, en insistant surtout sur les critres de qualit qui permettent au clinicien de reconnatre un bon document.
Clichs thoraciques
Ce sont la RT face et prol et les incidences ou techniques complmentaires.
RT de face
La qualit photographique de la RT est, pour nous, lobjet dune vritable croisade . Il faut dire que la RT est certainement lacte le plus complexe de la radiologie conventionnelle, en raison de limportance de volume explorer, de la varit des composants anatomiques et de la vision tridimensionnelle quexige sa lecture. La RT doit tre ralise en haute tension et/ou en numrisation. Nous allons le dmontrer en commenant par une remarque gnrale, qui semble tre smantique et dcorative , mais qui, en ralit, conditionne toute la dmarche : on ne ralise pas une radiographie pulmonaire (RP) mais une radiographie du thorax (RT). Les ctes, le cur, le mdiastin... ne sont pas dissociables photographiquement des poumons.
Elsevier, Paris
6-0960 - Imagerie thoracique moderne
Pour bien voir le poumon, il faut penser faire une RT. On se rappellera que plus de 50 % de la surface pulmonaire est masque par la cage thoracique, le cur, le foie... On parle donc de RT et non pas RP, comme on parle de pathologie thoracique, chirurgie thoracique etc.
Critres de qualit
Lapprciation de la qualit de la RT est un pralable sa lecture. Il ne faut pas lire un lm illisible. Cette apprciation de qualit se fait lors des quelques secondes de prise de contact avec le lm. Il faut alors ne pas regarder en premier les plages pulmonaires pendant cette prise de contact, mais sintresser la cage . La qualit dune RT peut tre apprcie en cinq points. Le premier point est donn sur le cadrage et la position du sujet. Le clich de face doit tre de face : clart trachale mdiane se projetant sur les pineuses, manubrium sternal mdian, clavicules symtriques... Une rotation entrane de faux dbords mdiastinaux, de faux gros hiles, etc. Linspiration doit tre profonde. Le clich ne doit pas couper les culs-de-sac costodiaphragmatiques et l tiquette ne doit pas masquer les sommets. Cette tiquette ou marquage doit comporter lidentication, la date, lheure et les constantes en ranimation. Les quatre autres points sont donns sur la pntration obtenue. Le clich ne doit tre ni trop mou (ple) ni trop dur ( grill ) et prsenter les stigmates dgalisation photographique (nuances de gris), qui permettent une vision totale : mdiastin et poumon (tout le poumon). La haute tension (ou la numrisation) assure lobtention des quatre critres de bonne pntration, avec bonne visualisation : des bronches souches et de la ligne aortique dans le mdiastin ; du poumon rtroventriculaire gauche ; du poumon rtrohpatique ; de la trame vasculaire du poumon priphrique (2 derniers centimtres) qui doit tre nette, sans ou.
2 Radiographie thoracique (RT) et tomodensitomtrie (TDM) chez une patiente bronchopathe : poumon sale et bronchectasies latrocardiaques droite et gauche. A. RT face (ches). B. TDM (che) C. TDM (che).
Mthode de lecture
La lecture commence donc par lapprciation de la qualit et on commence par ne pas regarder le poumon (g 2). On balaiera limage dune faon concentrique du contenant (parois et diaphragme) au contenu (mdiastin et poumons). On se forcera ne regarder et lire le poumon quen dernier, pour tre sr de ne pas avoir nglig la cage , avant de se prcipiter sur loiseau. En premier lieu, il faut sattacher ltude de la cage thoracique : clavicules, omoplates, rachis et surtout gril costal. Il faut compter les ctes, et les suivre du doigt, darrire en avant (se rappeler que le dcalage entre les arcs postrieurs et antrieurs saccrot progressivement de haut en bas). Pour la recherche de fractures ou de lyses costales, on aura intrt dpolariser limage en renversant le clich. Il ne faut pas oublier que le cartilage sternocostal est peu radio-opaque en haute tension, et que le bord infrieur des arcs postrieurs des ctes de 6 10 parat normalement interrompu ou encoch en son milieu, du fait de la gouttire costale infrieure (attention aux fausses fractures). Il faut sassurer de la forme et de la position des deux hmidiaphragmes, le droit tant le plus souvent plus haut mais pas toujours (85 % des sujets). On vriera la prsence de la poche air gastrique sous lhmidiaphragme gauche. En un deuxime temps, on sintressera au contenu central (cur et mdiastin) et toujours pas aux poumons. Le bord droit de la silhouette cardiomdiastinale est constitu de haut en bas par : le tronc brachiocphalique veineux et la veine cave suprieure, avec le bouton de la veine azygos (loge de Barety), puis par loreillette droite et la veine cave infrieure. Le bord gauche est constitu par : lartre sous-clavire, le bouton aortique, la fentre aortopulmonaire, lindibulum pulmonaire et le ventricule gauche. On dterminera lindex cardiaque : diamtre transversal du cur sur diamtre transversal du thorax, qui doit tre infrieur 50 %. On apprciera la forme, la taille, la densit et la symtrie des deux hiles pulmonaires. Ces hiles sont essentiellement de structure vasculaire et rpondent aux branches de division de lartre pulmonaire. droite, le hile a la forme dune aile doiseau, avec un angle aigu dont la bissectrice est la petite scissure. gauche, la forme est celle dune crosse faite par lartre pulmonaire gauche, qui enjambe la bronche principale gauche. De ce fait, le hile gauche est plus haut situ que le droit. La diffrence des deux hiles est due la division ingale des deux branches de lartre pulmonaire : la division est intramdiastinale droite, intrapulmonaire gauche. Ce nest quen un troisime temps quon analysera les deux plages pulmonaires : apex, bases et rgions prihilaires. Aux bases, on sassurera que les culs-de-sac pleuraux sont ouverts et pointus. Aux apex et aux bases, on vriera que la vascularisation est harmonieuse de type 0,5/L, cest--dire que les vaisseaux sont plus gros aux bases. La vascularisation doit tre symtrique et visible jusqu 15 mm de la paroi. En prihilaire, on notera les images bronchiques et artrielles dites en jumelles . L il vasculaire est plein, alors que
Imagerie thoracique moderne - 6-0960
il vasculaire
il bronchique
Image en pain cacheter HTAP
Image en anneau IVG
Bague chton DDB
3 Artres et bronches prihilaires ( les jumelles ). HTAP : hypertension artrielle pulmonaire ; IVG : insuffsance ventriculaire gauche ; DDB : dilatation des bronches).
l il bronchique est clair. Les deux yeux sont normalement de mme taille (g 3). On cherchera localiser les scissures, dont la visibilit est variable : la petite scissure droite est transversale, en position hmithoracique, plus souvent en coupole quhorizontale ; les grandes scissures sont obliques de haut en bas et de dedans en dehors. Leur relief est hlicodal, ceci expliquant quelles ne sont pas visibles sur toute leur hauteur et quun nodule latrocardiaque droit puisse tre aussi bien en lobaire moyen quen lobaire infrieur. On terminera la lecture du clich comme on la commenc, cest--dire par une vision densemble, avec recul : recherche de la prsence symtrique des seins chez la femme, de la projection bilatrale et symtrique des mamelons chez lhomme ; limination des lments extrathoraciques comme les muscles (sternocldomastodiens au-dessus de la clavicule, pectoraux ou grands dorsaux dans la rgion axillaire), natte, boutons, chane ou mdaille, repli cutan ou vestimentaire, anomalies cutanes (tumeur de la peau ou du sein), sans oublier les taches sur les clichs (rvlateur, anomalie de la cassette, etc). Au total : au risque dinsister lourdement, disons nouveau quil sagit dune radiographie thoracique (RT) et non pas dune radiographie pulmonaire (RP), et quil faut lire le poumon en dernier, ne serait-ce que pour ne pas succomber au syndrome du bikini . Nous appelons syndrome du bikini , le syndrome de celui qui ne regarde que les deux plages pulmonaires sur une RT, comme il ne regarderait que le bikini sur une plage... Cette mthode de lecture globalisante et concentrique, permet daborder une RT faite sans orientation clinique (RT systmatique). ce sujet, disons que mme quand on a une orientation clinique, il faut tout regarder et ne pas vouloir voir que ce que lon attend daprs la clinique. Cette faon de faire est rductrice... mais malheureusement rpandue.
postroantrieure. Il sert clairer les zones dites aveugles : rtrocur, rtrofoie, gouttires costovertbrales et rgion sous-hilaire. Ces zones ne sont pourtant pas toutes aveugles sur un clich en haute tension. Partant de propos prts Felson et des vertus de la haute tension, certains ont prtendu quon devait pouvoir se passer du prol, grce au signe de la silhouette . Arm du signe de la silhouette , et ayant ralis une bonne haute tension, ce serait donc une faiblesse davoir encore besoin du prol... En fait, le prol, sil sert souvent conrmer la face, peut avoir aussi des exclusivits et ce, mme avec une face parfaite. Dans les cas difficiles, ou bien devant une face normale , il faut savoir faire et lire le prol en soi et pour soi car il y a, en effet, des donnes exclusives que seul le prol peut apporter. Le prol reste mal exploit, ce qui est dommage et dommageable dans 10 % des cas environ. Il devrait tre mieux exploit, mme lheure actuelle o la TDM est omniprsente (g 4).
X. Encore et toujours en matire de RT, de prol comme de face, tout est affaire de silhouettage . Laorte est le meilleur exemple que nous puissions choisir : on sait que, de face, seul est silhouett le bord gauche de laorte descendante et non son bord droit que lon ne voit pas. De mme, du fait de la graisse pricardomdiastinale, on ne voit pas sur le prol, laorte ascendante, sauf si elle est calcie... ou bien chez lemphysmateux dont les languettes antrieures pulmonaires distendues viennent la silhouetter ; de prol, on ne voit donc de laorte que sa crosse le plus souvent ; laorte descendante (du sujet jeune) ntant pas visible, car loge dans la gouttire costovertbrale. Chez le sujet g, le droulement de laorte descendante la fait glisser hors de la gouttire, et le poumon gauche entoure alors le ft aortique qui devient visible.
Prol : checs et exclusivits

Les checs se rencontrent lapex, du fait des paules. On amliore ceci en haute tension de prol et avec la numrisation. Les checs se rencontrent aussi au niveau du mdiastin et des plages pulmonaires. Une opacit mdiastinale, se raccordant en pente douce avec les organes du mdiastin, peut rester invisible sur lincidence latrale, alors quelle est vue de face. Au niveau des plages pulmonaires, on peut perdre des images peu denses si elles se projettent sur des structures denses comme le cur. Mais les exclusivits du prol sont aussi bien relles. En pratique courante, une atlectasie peut ntre dnitivement affirme que sur le prol. Il en va de mme de la topographie dun nodule. On sait quun faux nodule parital disparat sur le prol, ce qui conrme par la ngative sa nature paritale et donc hors du poumon comme un cal de fracture costale ou une plaque pleurale. Le prol donne une vue exclusive sur les trois espaces clairs : rtrosternal, rtrocardiaque et rtrotrachal sus-aortique. Sans quil sagisse dune exclusivit absolue, nous savons que le prol permet de considrer (en son centre) la fentre aortopulmonaire vue dans laxe de la crosse aortique. Il permet de voir la rgion sous- et rtrocarinaire, entre les jambes bronchiques . Le tableau I rassemble les exclusivits de prol.
Philosophie du prol
Le prol est presque un jeu intellectuel, dans lequel il faut vouloir sinvestir. Le prol est apprivoiser . Il faut lapprocher avec une vision en trois dimensions de lanatomie, ce que le bagage axial transverse de la TDM facilite beaucoup. Le prol est, avec la face, lautre deux dimensions (2D) qui veut reprsenter le trois dimensions (3D) du rel anatomique. Pour apprivoiser le prol, il faut dabord le standardiser dans sa facture : prol toujours gauche (strict ou avec glissement). Il faut aussi le standardiser dans sa lecture : mthode propre pour le prol, proche de celle du clich de face car tout aussi concentrique , contenant-contenu , en vitant l encore le syndrome du bikini. Le syndrome du bikini du prol est encore plus rpandu. Il faut pourtant commencer, l encore, par la priphrie. On reprera quel est le liser pleural postrieur en cause (li aux grosses ctes ce sera le droit) puis quelle est la coupole en cause (efface en avant ce sera la gauche). Au centre du prol, on enregistrera le l plomb du prol quest la clart trachale (avec en bas les deux clarts lobaires suprieures, la droite tant la plus haute). Ce nest qualors que le lecteur orient pourra situer les pyramides basales. Elles ne sont pas totalement superposes quand les jambes que sont les bronches principales sont cartes par un glissement (Fig 5, 6). Notre lecteur, orient, pourra tudier les espaces clairs rtrosternal en haut et sous-hilaire rtrocardiaque en bas, que la face, mme en haute tension, ntudie pas bien. Sil est vrai quun coup dil panoramique de quelques secondes sur une RT de face dcle une anomalie pulmonaire et que le gain dinformation obtenu par une inspection prolonge du clich de face est souvent peu rentable, il en va tout autrement pour lincidence latrale, pour des raisons anatomiques et techniques. Lincidence latrale rsulte, en effet, dun double effet de sommation, entre les deux plages pulmonaires dune part, entre chaque plage pulmonaire et le mdiastin dautre part. Des interfaces nouveaux sont crs sur cette incidence quil faut apprendre reconnatre. La visibilit dune structure sur le prol dpend la fois de sa densit propre, de lapparition dinterfaces entre ses bords et les structures qui lentourent, et des effets de tangente ou non du faisceau de rayon
Quand faut-il faire une RT et... un prol ?

La RT ne devrait pas tre systmatique, notamment lors dune admission hospitalire, car le pourcentage danomalies dtectes est faible (2 4 %) et limpact thrapeutique ngligeable (0,6 4 %). La dcouverte dune fausse anomalie peut, au contraire, entraner des examens complmentaires inutiles ou la prescription dun traitement inadapt. Les sujets migrants et les patients issus de milieux socioconomiques dfavoriss, sans surveillance rcente, chappent cependant cette premire rgle. Il ny a pas lieu (rfrence mdicale opposable) de faire une RT dans le cadre dune chirurgie courante, en dehors de lurgence, chez les patients de plus de 3 ans et de moins de 45 ans et en labsence dantcdent pathologique prcis ou de facteur de risque. Par contre, la RT est particulirement indique en prsence de symptmes thoraciques, dun traumatisme, dune altration fbrile ou isole de ltat gnral, dans un contexte noplasique ou encore en prsence de facteurs de risque prcis...
RT en incidence latrale ou prol

Le prol reste mal connu. Il est mal considr, en pratique quotidienne comme dans les publications. Il nest pas toujours ralis, et sil lest, il est lu plus vite que la face dun il distrait et craintif la fois. En fait, le prol fait peur... Pourtant, beaucoup a t dit et enseign son sujet par Felson, Proto, Heitzman, Coulomb, Rmy (Jos et Jacques), Coussement, Bernadac, Anthoine, Frija... et dautres encore, pionniers et auteurs, qui nous ont inspir une actualisation du prol lheure de la TDM. Trs souvent, le prol sert conrmer un diagnostic fait sur la face (atlectasies, masses...) et prciser une topographie douteuse en projection
4 Radiographie thoracique (RT) et tomodensitomtrie (TDM). Suspicion de thymome de face conrme sur le prol et la TDM. A. RT face (che). B. RT prol (che). C. TDM (che). D. TDM (*).
A
1 1b 3 D 2 5 G
Lincidence latrale ne devrait pas accompagner systmatiquement lincidence de face en cas de RT systmatique. Il est conseill de ne pas raliser dincidence latrale chez les patients gs de moins de 45 ans. Il est par contre dmontr que lincidence latrale clarie la lecture de la RT systmatique aprs 45 ans dans 16 % des cas (Sagel-Proto). On peut proposer de faire un prol quand on suspecte une des affections exclusivit latrale ou quand on veut carter une fausse image (comme un mamelon... moins de refaire la face avec cerclage). On peut aussi faire un prol sur une face normale quand le but est daffirmer la normalit.
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6 7 8 D G 9
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Incidences complmentaires du thorax

Thorax osseux ou gril costal
Quand la pathologie est osseuse, traumatique ou mtastatique, le clich du thorax doit devenir un clich de la paroi, un thorax osseux et/ou un gril costal . Au point de vue technique, il nest pas ncessaire de raliser une haute tension ; il vaut mieux, au contraire, raliser une basse tension (constantes osseuses). La numrisation donne, elle, volont, des pntrations osseuses ou parenchymateuses, en rglant les algorithmes pour une seule prise de rayon X.
C (D) -TDM- (G)
5 Radiographie thoracique (RT) de prol (explication par la tomodensitomtrie [TDM]). 1. Bande postrieure de la tranche ; 1bis. bord antrieure de la tranche ; 2. bronche lobaire suprieure droite ; 3. bord antrieur de la veine cave suprieure ; 4. apex pulmonis ; 5. bronche lobaire suprieure gauche ; 6. bord postero-infrieur du cur ; 7. veine cave infrieure ; 8. grosse tubrosit gastrique ; 9. scissure gauche ; 10. scissure droite ; 11. amas graisseux.
G-AV 15
Film
G G D
Film
D-AR
D-AV 10
15
G-AR
6 Schma des prols stricts et dcals ou pseudoprols. (CARD : cardiologie ; PNO : pneumologie ; TI : tronc intermdiaire ; GA : gauche antrieur ; DA : droit antrieur). A. Prol strict (CARD) : gauche toujours : espaces rtrosternal, rtrocard. B. Prol strict (CARD) : jambes plus ou moins superposes . C. Prol faux (PNO) (GA 15). D. Pseudoprol GA (PPGA) : jambes cartes modrment (tout ce qui est D est en AR). E. PPDA (DA 10). F. Pseudoprol DA 10 (PPDA) : jambes cartes nettement (D et TI en AV).
sous-xiphodien. Lchographie peut aussi tre appele en renfort pour ce type de problme. Les clichs avec opacication de lsophage : lopacication de lsophage est un geste simple et utile, lors de lexploration des masses mdiastinales postrieures (sophagiennes ou non), lors de la recherche danomalie de type arc aortique ou encore lors de la recherche de stule.
Tableau I. Exclusivits du prol.

Affections du mdiastin : opacit de lespace mdiastinal rtrosternal (thymomes, etc) sans dbord latral ; masse ossiuente rachidienne (abcs froid ou lymphome) ; niveau hydroarique du mdiastin postrosuprieur... Affections pulmonaires (comme pour le mdiastin ce sont des phnomnes soit trs rtrosternaux, soit trs paravertbraux) : bulle rtrosternale ; opacit ou bulle latrovertbrale ; opacit de petite dimension du segment apical des lobes infrieurs. Mais le prol (surtout dcal) peut aussi donner accs aux rgions sous-pleurales basales des gouttires costovertbrales et visualiser l un dbut de brose en rayon de miel. Lespace clair rtrosternal est aussi une zone sensible pour dtecter un tout dbut de syndrome interstitiel De faon gnrale, ce sont les trois espaces clairs qui sont utiles considrer : distension dune languette antrieure, cardiomgalie dans le plan antropostrieur, pathologie rtrotrachale... Affections pleuropulmonaires : langle de raccordement pleuroparital dit de Bernoud de prol est comparer celui de face et est li la forme du processus : ovode pleuroparital ce qui est diffrent de labcs sphrique ; panchement sous-pulmonaire ou paississement visible seulement dans le sinus postrieur de prol... Affections cardiaques : grosse oreillette gauche visible en sous-carinaire et paravertbral, calcications pricardiques (ventuellement lies une pricardite constrictive) visible facilement de prol et pas ou mal de face, etc Affections diverses : bosse diaphragmatique antrieure ou postrieure ; tumeur sternale, etc
Pour la recherche de fractures de ctes, il faut savoir multiplier les incidences tangentielles et faire un marquage mtallique au point douloureux. Pour les fractures pathologiques, le clich est parlant (lyse ou cal). Pour les fractures traumatiques, si le clich est ngatif, il faut savoir refaire le clich une semaine plus tard car la fracture peut alors apparatre sous forme dun trait avec cart visible ou dun cal naissant. Mais rappelons que le traitement sera le mme, fracture ou pas. Rappelons aussi que des fractures costales bilatrales sans bonne raison traumatique dans lanamnse, peuvent signaler un alcoolisme de comptoir de bar . Les clichs avec manuvres ont pour but dapprcier leffet de variation de pression transthoracique sur les structures mdiastinales, en particulier de nature veineuse, comme par exemple une dilatation de la veine azygos, que lon peut ainsi diffrencier dune adnopathie. Lincidence antropostrieure avec lordose sert explorer les lsions apicales en dgageant les clavicules. Elle peut tre utile pour la mise en vidence dadnopathies mammaires internes qui se trouvent ainsi agrandies, pour lapprciation dune coiffe apicale pleurale, pour des lsions tuberculeuses du sommet... Lincidence oblique et tangentielle est utile pour dgager des plaques pleurales. Elle est utile, on la vu, dans la pathologie traumatique ou tumorale costale. Elle peut prciser des angles de raccordement pour des opacits priphriques pleuroparitales. Les clichs en dcubitus (latral ou dorsal) rayon horizontal, sont des clichs positionnnels visant mobiliser les panchements pleuraux de topographie sous-pulmonaire ou visualiser un pneumothorax couch qui se situe alors en
Film
Examen sous scopie tlvise ou amplicateur de luminance

Lexamen sous scopie traditionnelle a t abandonn, du fait de son irradiation trop importante. Mais lapport des amplicateurs de luminance lont remis lordre du jour : la vision scopique sans irradiation excessive. Ce type dexamen en temps rel peut servir prciser la mobilit des coupoles diaphragmatiques, la recherche dune parsie ou une paralysie. On mettra en vidence une respiration paradoxale, notamment avec lpreuve de reniements ou sniff test. Cet examen peut aussi rechercher, au sein dune opacit, une contractilit synchrone avec les pulsations cardiaques, tmoignant de la nature vasculaire de cette opacit. On reconnatra la danse des artres dans les anomalies valvulaires pulmonaires. Enn, cet examen sous amplicateur de luminance peut servir guider les ponctions-biopsies transparitales laiguille.
Radiophotographie
Au niveau de la population, les examens systmatiques du thorax peuvent tre raliss sur de petits clichs de format 10 x 10. Il sagit en fait du recueil de limage dun cran de radioscopie conventionnelle, focalise laide de miroirs et de lentilles. Ces clichs sont effectus en haute tension avec un exposeur automatique lintrieur de cabines blindes. Les rsultats de cette mthode sont bons pour certains dpistages de masse et le cot reste faible. Mais cette technique prsente deux inconvnients : elle est irradiante et elle est insuffisante pour le suivi de certaines populations risque, par exemple pour dpister des pneumoconioses dbutantes.
Autres incidences complmentaires

Habituellement, une RT est faite debout, en inspiration et en incidence postroantrieure (ventre plaque), de face et en prol gauche (plaque gauche). Par ncessit, une RT peut tre ralise en dcubitus (dos plaque) ou debout (dos plaque). Les clichs en expiration servent apprcier une course diaphragmatique, un pigeage ou trapping expiratoire (global, unilatral ou localis), ou mettre en vidence un pneumothorax de faible abondance (g 7).
7 Radiographie thoracique (RT) en inspiration et en expiration. A. Pneumothorax dj visible en inspiration. B. Pneumothorax major en expiration. Noter la visualisation du ligament triangulaire pulmonaire (grosse che).
Tomodensitomtrie thoracique
Si la prhistoire des rayons X remonte au XVIe sicle, avec des dcouvertes sur les phnomnes lectrostatiques qui sont dus labb Nollet, son histoire dbute, comme il est bien connu, par la dcouverte de Wilhem Conrad Rontgen. Cette dcouverte date de 1895 et lui valut le prix Nobel de physique en 1901. Quatre-vingts ans plus tard, en 1981, le prix Nobel de mdecine sera dcern Godfrey Newbold Hounseld, ingnieur lectronicien, pour avoir mis au point le premier ordinateur appliqu limagerie mdicale, cest--dire le premier scanner, nomm EMIDEC. Ses travaux sont concomitants de la grande vague musicoartistique des Beatles et, par des pieds-de-nez dont elle est coutumire, lhistoire a ainsi reli musique et dcouverte scientique, puisque la socit EMI a bien voulu nancer ces travaux (qui ne semblaient pas devoir aboutir rapidement) pour la seule raison quelle avait un excdent de bnce, grce au groupe de chanteurs bien connus. Pour en revenir la dcouverte de Godfrey Newbold Hounseld, on peut se demander sil sagit uniquement dune dcouverte de technicien, permettant une vue axiale transverse (auquel cas, il et t plus satisfaisant de lui dcerner le prix du concours Lpine), ou bien sil sagit dune vritable rvolution en profondeur, mritant bien le Nobel ? La rponse cette question est, queffectivement, le prix Nobel est tout fait justi, puisque au-del de la vue axiale transverse, et dune belle machine (le tomodensitomtre), Hounseld a, en fait, inaugur le profond bouleversement que linformatique et la numrisation de limage ont apport limagerie mdicale. La numrisation de limage [2] dplace la radiologie du terrain photographique pour le terrain
informatique. Limage nest plus xe de faon dnitive sur le lm de nitrate dargent aprs la traverse du corps humain par les rayons X. Faite, dornavant, dune srie de chiffres, elle est manipulable par divers procds informatiques, stockable sur disquette et susceptible dtre transmise, quasi instantanment par tlmatique, lautre bout de la terre ou lautre bout de la ville. Ltymologie du mot scanner nous permettra de clturer ce chapitre historique en prcisant quil nest pas seulement dorigine anglaise comme on pourrait le croire (to scan = scruter). Selon le Littr, le terme skand signie : se mouvoir, aller, se lever. Il semble que ce terme remonte aux langues sacres des Brahmanes et plus prcisment au sanskrit. Pass plus tard au latin, ce terme se transforme en scendere pour nalement signier en terme de musique ou dloquence scander un texte en sparant les syllabes , la scansion . Dans la langue anglaise, d terminale du mot latin se transforme en un deuxime n, et to scan signie : mesurer des vers, scruter lhorizon et en terme de tlvision balayer et explorer limage. La terminologie dpose par Hounseld, lui-mme, tait : tomographie axiale computrise (TAC) . Les auteurs de langue anglaise utilisent couramment labrviation CT pour computed tomography, au Qubec on parle de TACO, en langue espagnole de TAC et en langue franaise, nous prfrons lemploi de labrviation TDM pour tomotensitomtrie.
de coupe du fait des mouvements respiratoires. Ainsi on acquiert tout le volume, sans zone dombre, et lon parle de balayage volumique spiral. La chose est dimportance en matire de thorax et, par exemple, la recherche de mtastases pulmonaires se fait, au mieux, en mode spiral. On ne peut affirmer quun nodule est unique que sil lest en mode spiral. Cest le mode spiral par grande vitesse dexcution qui a permis la ralisation de vritables angiographies par TDM ( angioscanners ). L encore lapplication au thorax est dcisive pour ltude de laorte et surtout pour ltude des artres pulmonaires et la recherche dembolies pulmonaires.
Pratique de lexamen en TDM thoracique (g 8)

Choix des coupes
Le premier temps de toute TDM thoracique consiste, avec lanalyse du dossier clinique et de la RT, laborer une tactique dexamen. Cest elle qui sinscrit sur le clich de dpart longitudinal, clich numrique plan du scanner X. Le trac des coupes choisies tmoigne dune rexion mdicale, dun examen personnalis. Par exemple, pour un nodule, les coupes seront jointives sur lensemble des champs pulmonaires pour affirmer quil est solitaire et quelques coupes millimtriques son endroit essayeront de dcouvrir ses composantes et, peut-tre, son tiologie.
Scanner spiral
La dernire amlioration du scanner X, aujourdhui gnralise toutes les installations, est la capacit acqurir des images pendant que le lit se dplace grce une rotation du tube continue. Il en rsulte une acquisition spirale ou hlicodale sur le corps humain comme une pelure de peau dorange . Ceci permet des tudes en continu sans que lon risque de sauter un plan
Choix des fentres

Il faut savoir que Hounseld a gradu les densits de moins 1000 (lair) plus 1000 (los) en passant par zro (leau). Il convient de pratiquer toujours une fentre parenchymateuse centre au niveau du parenchyme pulmonaire, cest--dire moins 600 units Hounseld, et une fentre mdiastinale centre sur la densit moyenne du mdiastin de
plus atraumatique possible en vitant de traverser les scissures, en ne faisant quun trajet... Pendant le reprage, il conviendra de raliser une opacication iode, de faon reconnatre dventuels vaisseaux sur le trajet de la ponction. Cette opacication iode sert aussi apprcier les zones de ncrose intratumorale, quil conviendra dviter pour que la prise biopsique soit de bonne qualit. Il faut raliser enn une coupe aprs ponction pour savoir sil sest produit (ou non) un pneumothorax et en connatre limportance. En pratique, ce risque nest pas nul. Il est de lordre de 15 % dont 5 % ncessitent une exsufflation. Aprs ponction, une nuit dhospitalisation nous semble le plus souvent ncessaire par prudence.
A B
tude de lextension mdiastinale

Il est ncessaire dutiliser toujours lopacication iode et de raliser les coupes adquates, cest--dire celles passant par les deux artres pulmonaires. Il est indispensable dapprcier lexistence dadnopathies sous-carinaires (N2 dont on sait la valeur frontire) et, surtout, lexistence dadnopathies controlatrales (N3). Il faut connatre lexistence dventuelles adnopathies sousdiaphragmatiques pri-sophagiennes dans le cas des noplasmes lobaires infrieurs. La TDM thoracique doit, de toute faon, descendre jusquaux surrnales, lieux de mtastase possibles dans un cancer bronchique.
tude du parenchyme
La haute rsolution (HR) est obtenue par une paisseur de coupe millimtrique, et un champ rduit (un seul poumon ou mme moins). La matrice doit tre serre , (512 au moins). Lalgorithme doit tre sharp cest--dire de type passe-haut . La TDM-HR optimale peut descendre jusqu des tailles trs petites pour chaque pixel de lordre de 0,4 mm, soit 400 microns, cest--dire deux trois alvoles ! La zone priphrique corticale est la mieux tudie [4] (les 2 cm de cortex utile cf g 8). Il faut savoir tudier le parenchyme pulmonaire en procubitus dans les maladies interstitielles et professionnelles (amiante), pour se ddouaner des phnomnes de gravitodpendance et raliser des coupes en expiration pour rechercher les trappages des bronchiolites.
8 Tomodensitomtrie (TDM). A. Coupe parenchymateuse paisse . B. Coupe parenchymateuse ne, millimtrique. C. Centimtres de cortex utile priphrique. D. Poumon dtruit en rayon de miel .
lordre de plus de 50. Sur les coupes en fentre mdiastinale , les poumons seront noirs et non lisibles alors que le mdiastin sera bien analys. Il est aussi utile de pratiquer des fentres trs larges (ouverture 1800-2000) au niveau du hile et du parenchyme, puisqu ce niveau vont se combiner les densits varies : ariques intrabronchiques (moins 1000), vasculaires avec opacication iode (de lordre alors de plus 200) et parfois calciques (plus 1000).
tude des hiles Il convient demployer une fentre large, des coupes nes, et le plus souvent dutiliser des bolus fractionns iods, de faon sparer ce qui est artre et veine pulmonaire de ce qui est ventuelle adnopathie ou ventuelle tumeur. Ltude dun gros hile , dtect en RT, doit pouvoir rpondre la question : tumeur ou hile vasculaire paranormal ? Dans le cancer bronchique, ltude des artres pulmonaires est dcisive pour prvoir la rscabilit chirurgicale, surtout gauche (raisons anatomiques). tude dun nodule pulmonaire La dtection dun nodule pulmonaire doit se faire en coupes paisses (8-10 mm) spirales. Les coupes de 1 mm ne seront utilises qu bon escient, cest--dire une fois la cible prcise et pour raliser une densitomtrie non pollue. Le nodule doit toujours tre tudi la console, grce au jeu de fentrage, pour rechercher en son sein lexistence ou non dun bronchogramme arique, dune calcication, dune zone ncrotique ou encore dune zone graisseuse. Enn, le comportement iod dun nodule est indispensable tudier pour pouvoir affirmer quil sagit bien dun nodule parenchymateux, prsentant un rehaussement, et donc bien de nature tissulaire [3]. Pratique des ponctions biopsies La pratique des ponctions biopsies est bien rgle : le reprage doit tre le plus mticuleux possible, et le geste de ponction le plus rapide et le
Utilisation de liode
Lutilisation des produits de contraste iods est trs frquente en TDM gnrale, mais aussi en TDM thoracique. On nen a pas besoin cependant, dans ltude du parenchyme pour brose, dilatation des bronches, pneumothorax, pneumoconioses, pneumopathies infectieuses... Par contre, ltude dun (ventuel) cancer bronchique ou ltude du mdiastin requiert linjection iode. Il convient de noter quil faut perfuser les patients au bras gauche, de faon opacier le tronc veineux brachiocphalique gauche. Ceci permet de bien dlimiter lespace prvasculaire rtrosternal du mdiastin, ou loge thymique. Les mthodes dopacications sont multiples : bolus, infusion iode lente, mthode mixte combinant bolus et infusion iode, injecteur automatique avec dbit lev pour la recherche dembolie pulmonaire...
chographie thoracique
Le positionnement de lchographie thoracique est paradoxal. En effet, il sagit dune technique dimagerie qui est tout fait utile, voire indispensable, dans la pratique quotidienne et la fois relativement annexe et limite dans le concert de limagerie thoracique. Les limitations de lchographie sont dues au paramtre physique lui-mme : lair parenchymateux pulmonaire est un ennemi irrductible des ultrasons, alors que leau est son amie. La visualisation parcellaire (en gros plan ) que cette mthode fournit, est aussi une autre limitation. Elle ne peut tre envisage quen deuxime intention, daprs les dductions ralises sur la RT et que sil y a de leau ou un quivalent-eau . Lapplication de lchographie la pathologie thoracique est rcente et ne date que des annes
9 Pathologie pleurale. A. Radio thoracique (RT). B. chographie dun panchement pleural. C. Nodule sous pleural vu en tomodensitomtrie (TDM).
Radiologie vasculaire thoracique

Le thorax prsente deux types de vascularisation. Dun ct la vascularisation systmique haute pression (aorte, artres bronchiques) avec le systme veineux correspondant (veine cave, veines azygos, veines intercostales, mammaires internes...) se drainant dans loreillette droite. De lautre, la vascularisation fonctionnelle basse pression (artres pulmonaires) et le drainage du sang roxygn par les veines pulmonaires vers loreillette gauche. Larrive du scanner spiral a fait brutalement chuter le nombre daortographies ou dangiographies pulmonaires [6, 7]. Cest une bonne chose pour le patient que langioscanner puisse donner des renseignements quivalents ou presque, alors quil ne subit quune simple intraveineuse. Nous y reviendrons par exemple propos de la stratgie actuelle face une suspicion dembolie pulmonaire. Il reste cependant au radiologue interventionnel quelques activits. Il peut tre amen placer un cathter dans les artres pulmonaires pour en mesurer la pression. Il peut poser des endoprothses dans une veine cave suprieure dont le blocage par une extension mdiastinale de cancer ou un lymphome est responsable dun syndrome cave. Il pourra tre amen occlure une stule artrioveineuse (FAV) dans le cadre dune maladie de Rendu-Osler-Weber. Plus rare dans nos rgions, est lventualit de devoir occlure un anvrisme artriel pulmonaire dans le cadre dune maladie de Behet. En revanche, il reste frquent davoir intervenir par artriographie bronchique et systmique devant des hmoptysies graves et rptes. Dans ce cadre, le rle de lartriographie bronchique a chang. Elle ne participe plus tellement ltape diagnostique. La broscopie bronchique et la TDM pralables donnent le plus souvent ltiologie des hmoptysies (bronchectasies, squelles de tuberculose, aspergillomes intracavitaires ou encore tumeur). Lartriographie bronchique est devenue thrapeutique : localiser lartre bronchique en cause et lemboliser pour obtenir un rpit temporaire ou dans les meilleurs cas, permanent. Cet examen nest pas sans risque, et il convient de bien peser ses indications. Il nest requis que si les moyens mdicaux sont en chec, que si le malade est inoprable alors que les hmoptysies persistent et menacent (risque mortel). Il doit tre ralis par une quipe entrane, comprenant un anesthsiste et un oprateur rompu au cathtrisme slectif. Le risque principal est un risque neurologique mdullaire. En effet, les artres intercostales et les artres bronchiques (surtout droite) peuvent donner des rameaux mdullaires de trs petite taille (150 microns, soit 0,15 mm) donc difficiles voir et pourtant, ne surtout pas emboliser. Il convient de raliser cette artriographie avec un matriel trs performant et en numrique, de faon pouvoir raliser des tests scopiques rpts avant, pendant et aprs les divers temps du cathtrisme et de lembolisation. La prsence dun rameau spinal que lon ne pourrait pas shunter par un cathtrisme superslectif, doit faire renoncer lembolisation. Le patient doit tre dment prvenu des risques encourus si son tat de conscience le lui permet. Malgr ses dangers, lembolisation bronchique reste
1980, avec lapparition du temps rel. Les premires applications ont t tournes vers la pathologie pleurale (panchements et plaques) et vers les problmes poss par les hmithorax opaques (notamment postpneumonectomie). Lchographie peut guider une ponction transthoracique la condition que la masse pulmonaire ou mdiastinale soit au contact de la paroi (g 9). La technique dexploration chographique du thorax sest enrichie de lchographie de haute frquence, qui permet une tude ne mais peu profonde, cest--dire ltude des territoires paritaux ou pleuropulmonaires superciels. Une smiologie nouvelle peut voir le jour comme consquence de cette innovation technologique, mais elle est dun intrt discutable, face aux prcisions smiologiques des autres mthodes dimagerie (notamment TDM) et face la difficult de sa propre reproductibilit entre divers oprateurs. Enn, une technique particulire vient dapparatre, o lchographe est coupl un endoscope sophagien (ETO), ce qui permet une exploration directe de lsophage et de son environnement : mdiastin moyen, aorte et cur. Cette nouvelle technique peut participer au bilan dextension des cancers bronchiques pour ce qui est du T mdiastinal et du N2 ganglionnaire.
Dautres applications peuvent tre envisages : cancer de lsophage, kystes bronchogniques, rgion sous-carinaire et en urgence, ltude de laorte traumatique ou des dissections aortiques.
IRM thoracique
LIRM a encore peu dindications en pathologie thoracique du fait de son trou noir en matire de parenchyme pulmonaire. Elle est fortement concurrence par la TDM spirale, alors que ses performances objectives, en matire de mdiastin, de cur ou de paroi sont suprieures (g 10). LIRM nutilise pas les produits de contraste iods ni les rayons X, ce qui est important chez la femme enceinte, lenfant, linsuffisant rnal, etc. Des progrs dcisifs en rapidit permettant lacquisition en apne et langiographie pulmonaire par IRM sont nos portes [5]. On peut rver de lutilisation de produits de contraste en arosol (notamment dHlium [3He] activ) et dune approche de la fonction respiratoire par IRM.
10 Imagerie par rsonance magntique (IRM) : cancer bronchique gauche tendu au mdiastin et lartre pulmonaire gauche. A. Vue axiale. B. Vue frontale. C. Vue oblique. AO : aorte ; AP : artre pulmonaire ; ligament artriel (che) ; cancer lobaire suprieure gauche (astrisque).
souvent le dernier recours. Elle doit tre ralise de faon pouvoir tre itrative en cas de rcidive. Cest ainsi quune tumeur mdiastinale opaque, visible au-dessus des clavicules, est forcment entoure dair, donc postrieure. Une opacit tumorale mdiastinale suprieure, dont le bord externe disparat au-dessus de la clavicule, est obligatoirement antrieure, comme un goitre plongeant antrieur, dit cervicothoracique.
lments de smiologie radiologique thoracique

La smiologie du clich standard est trs souvent explicite grce la TDM et revisite . De cette faon, elle devient plus facile apprendre, car plus vidente comprendre. La TDM authentie ou, au contraire, rcuse linterprtation du standard. En TDM, lappartenance mdiastinale, paritale, pleurale ou mme bronchique dune lsion devient vidente.
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Signe thoracoabdominal ou signe de liceberg (g 13) 11 Signes de la silhouette (Felson) appliqus aux opacits pulmonaires. 1. Opacit pulmonaire antrieure ; 2. opacit pulmonaire postrieure.
Ce signe gnrique explique la formation des lignes et bords du mdiastin. Ainsi, la ligne ou bord aortique se fait de face sur son bord gauche (aorte-air) et non sur son bord droit (aorte-mdiastin, soit pas de contraste). De prol, le silhouettage de laorte nest constant que pour la crosse, et le diaphragme gauche est celui qui disparat en avant du fait dun contact avec le ventricule gauche qui efface sa silhouette. Si une opacit basale a des bords parfaitement dessins, cest quelle est entoure dair, donc intrathoracique. Si le bord infrieur nest pas silhouett par lair, la masse peut avoir un prolongement sous-diaphragmatique. Il sagit du mme signe que prcdemment, mais lautre orice du thorax.
Signe de la silhouette
Le signe de la silhouette est le signe smiologique de base gnrique dans linterprtation dun clich thoracique. Il a t vulgaris par Felson. Ce signe est le compas du radiologue. Il sutilise aussi bien en radioanatomie normale quen pathologie sur le clich standard. Il est d au fait que tout ce qui est visible dans un thorax, lest grce lair (peu dense) qui le silhouette . linverse, ce qui nest pas silhouett nest pas visible. Une opacit thoracique, de densit eau, en contact avec le bord du cur ou de laorte, efface limage de ce bord (densit eau + densit eau). Cette opacit se fond alors avec lopacit cardiovasculaire. Les deux opacits ne sont plus sparables. Comme dans une silhouette, il nexiste plus quune seule limite priphrique. Ce signe a une grande valeur pour la dtermination topographique dune opacit intrathoracique et ceci avant mme la ralisation du clich de prol. En pratique, si deux opacits, de densit gale eau, donnent entre elles naissance un signe de la silhouette, cest quelles sont dans un mme plan. Ainsi, une opacit pulmonaire de la base qui efface lun des bords du cur est toujours de sige antrieur au contact du cur (lobe moyen droite et lingula gauche). Si deux opacits, de densit gale eau, ne se confondent pas, si elles sont sparables, cest quelles ne sont pas situes dans le mme plan et spares par lair. Une opacit de la base qui nefface pas le bord du cur est postrieure celui-ci et correspond aux lobes infrieurs dont lair la silhouette (g 11).
Syndrome pleural et parital

Le syndrome parital tmoigne dune masse paritale. La lyse costale signe le plus souvent la malignit du processus (tableau II). Le syndrome pleural regroupe lensemble des informations qui, sur un clich thoracique, tmoignent de la prsence dun panchement gazeux ou liquidien, libre ou cloisonn, lintrieur de la grande cavit pleurale ou des scissures (g 14).
Signe du recouvrement hilaire

Aux hiles, les vaisseaux peuvent tre dilats (gros hile) ou tre recouverts par une tumeur ou des adnopathies. Do les signes de la convergence hilaire ou du recouvrement hilaire.
Signe cervicothoracique (g 12)

Si on ralise une coupe anatomique sagittale du thorax, on constate que le sommet du poumon ou apex est postrieur.
Syndrome bronchique
Ses signes peuvent tre directs (bronches trop visibles), ou indirects (consquences fonctionnelles ventilatoires et circulatoires de latteinte bronchique).
12 Signe cervicothoracique. 1. Opacit mdiastinale postrieure ; 2. opacit mdiastinale antrieure.

1 2 2 1
13 Signe thoracoabdominal ou signe de lIceberg. 1. Opacit intrathoracique ; 2. opacit thoracoabdominale.
En fait, ces signes sont plus faciles observer en TDM-HR, et la TDM est devenue la rfrence pour le diagnostic des dilatation des bronches (DDB).
Signes indirects du syndrome bronchique

Ils sont les plus visibles. Il sagit des consquences sur la ventilation (atlectasie rtractile ou linverse pigeage) et sur la perfusion (hyperclarts par hypoperfusion).
Syndrome alvolaire
Il sagit de lensemble des signes radiologiques conscutifs la disparition de lair habituellement contenu dans les alvoles pulmonaires, qui est remplac par un liquide exsud ou transsud, ou par des cellules bnignes ou malignes. Il y a hpatisation pulmonaire , sans rduction de volume du parenchyme, contrairement l apneumatose de latlectasie par obstacle bronchique, qui condense en rtractant (condensation pulmonaire rtractile). Les opacits alvolaires sont caractrises par : des bords ous et dgrads, sauf larrt net sur scissure, une densit hydrique, une conuence par les pores de Kohn et les canaux de Lambert, une systmatisation possible (triangulaire ou aile de papillon), un bronchogramme ou un lobulogramme arique. Leur volution est le plus souvent rapide (pneumopathies, dme). La taille des images est directement fonction de lunit anatomique intresse (acinus ou lobule) et de leur nombre. Elles peuvent tre indpendantes, trs petites et multiples. Elles ralisent alors une vritable miliaire alvolaire, dont le diagnostic radiologique est impossible faire avec une miliaire interstitielle. Cest le cas de la miliaire posthmoptoque, ou de lexceptionnelle microlithiase alvolaire, dont la TDM a dailleurs montr la composante interstitielle paritoalvolaire associe.
c d b f f g g b e f e d e
14 Pleursies partielles et enkystes. a. pleursie apicale ; b. pleursie enkyste postrieure (image en cocarde) ; c. pleursie paritale axillaire ; d. pleursie scissurale (petite scissure) ; e. pleursie scissurale (grande scissure) ; f. pleursie diaphragmatique, g. pleursie mdiastine.
Signes directs bronchiques

Les bronches normales ne sont pas radiologiquement visibles, sauf en prihilaire, et ne contribuent pratiquement pas la formation de limage radiologique thoracique au-del des segmentaires. Les bronches peuvent devenir visibles dans trois conditions : lorsque les parois sont paissies : en rails ou en jumelles ; lorsquelles sont normalement remplies dair et entoures de parenchyme pulmonaire anormalement densi : cest le signe du bronchogramme arique (pneumopathies) ;
lorsque leur lumire est occupe par des scrtions muqueuses ou purulentes et quelles sont entoures de parenchyme pulmonaire normalement ar : il sagit de bronchomucocles, souvent impossibles distinguer des opacits vasculaires, sauf si elles sont dilates : en massue , en doigt de gant , en V ou en Y . Dans les bronchectasies, la bronche dilate prend laspect dune bague et lartre devient son chaton. Dans lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP), cest lartre qui est plus grosse (image en sceau ou en pain cacheter ) (g 3).
Tableau II. tiologies des anomalies extrapleurales ou paritales.

I - Variantes de la normale - mamelon et sein - prothse mammaire - plis cutans chez les sujets couchs (ranimation et pdiatrie) - graisse sous-pleurale (obses, Cushing, corticothrapie) - muscle pectoral hypertrophi (travailleurs manuels) II - Traumatismes Accidentels : - fractures de ctes - cals Iatrognes : - factures de ctes aprs massage cardiaque - hmatome aprs ponction - sympathectomie avec collection sreuse - pneumothorax extrapleural thrapeutique - squelles de chirurgie thoracique III - Lsions des parties molles Externes : - papillomes - molluscum pendulum, - lipomes, - neurinomes en bissac Internes : - bromes - lipomes - prsence de tissu celluloadipeux, dans les agnsies lobaires ou pulmonaires - tumeurs neurognes (neurinomes) - agnsies et atrophies musculaires (syndrome de Poland) - parasites ncross IV - Lsions osseuses Tumeurs : - malignes : mtastases (poumon, sein, rein, thyrode, etc) mylomes Hodgkin chondrosarcomes sarcome ostognique - bnignes : hmangiome costal chondromes granulome osinophile kyste anvrismal, brochondromyome, tumeur myloplaxe, ostome, ostoblastome, exostose Infections : - ostite tuberculeuse - mycose - parasitoses Autres : - dysplasie breuse - hyperparathyrodie
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Tableau III. tiologies des syndromes alvolaires.

Localiss - pneumonie bactrienne - infarctus - tuberculose - mycose Diffus - Aigus : OAP, lsionnels ou hmodynamiques pneumopathies inhabituelles maladie des membranes hyalines syndrome dinhalation hmorragies intrapulmonaires aprs traumatisme sous anticoagulants dans lhmosidrose (en phase initiale) - Chroniques : tuberculose, mycose cancer alvolaire BBS (forme alvolaire) Hodgkin (forme parenchymateuse) protinose alvolaire pneumopathies par inhalation dhuiles minrales microlithiase alvolaire
Elles peuvent se regrouper pour former des opacits en rosette , comme dans une bronchopneumonie dbutante. Elles peuvent former des opacits lobulaires ou sous-segmentaires de densit variable avec des clarts ariques interposes (lobules ars ou bronchogrammes ariques) comme dans les pneumonies. Quatre tiologies dominent le syndrome de comblement alvolaire (tableau III) : sil est localis : pneumonie ; infarctus pulmonaire ; sil est diffus : dme pulmonaire alvolaire hmodynamique ou lsionnel ; bronchopneumopathies en foyers. Mais on se rappellera que le comblement alvolaire nest pas toujours bnin, et quun cancer bronchioloalvolaire peut se manifester ainsi. On peut nommer opacits pseudoalvolaires (en standard et surtout en TDM), les opacits qui miment le comblement alvolaire mais qui sont dues, en fait, une ination interstitielle assez importante pour comprimer de lextrieur les espaces ariens distaux. Cet aspect se voit dans les lymphomes, la sarcodose etc.
Le syndrome radiologique dit interstitiel regroupe lensemble des informations qui tmoignent de latteinte pathologique avec paississement de lun ou de plusieurs des compartiments du tissu interstitiel pulmonaire : compartiment pribronchovasculaire hilipte dit de conduction ; compartiment prilobulaire ou interlobulaire (cloisons septales) ; compartiment paritoalvolaire ou intralobulaire (membrane dchanges gazeux) ; compartiment sous-pleural priphrique. Ce syndrome radiologique napparatra bien que sil est pur. Il peut tre masqu par un syndrome alvolaire surajout. En effet, linterstitium (densit eau) ne sera visible que si les alvoles sont ars (densit air). Mais le passage de lun lautre est frquent, ainsi que leur association. En pratique, il existe souvent une atteinte combine que lon nommera inltrative , o la dominante est plus ou moins interstitielle ou plus ou moins alvolaire. Lvolution du syndrome interstitiel ou inltratif est le plus souvent chronique. Les opacits interstitielles dominantes sont des opacits bords nets, non conuantes, non systmatises, sans bronchogramme arien, de topographie ni vasculaire ni bronchique, mais alatoire avec des intervalles libres limites franches. Il peut sagir de nodules ou de rticulations comme les fameuses lignes de Kerley de lhypertension veineuse. Il faut rappeler ici que lpanchement pleural est de nature interstitielle (pleursie cardiaque et dme pulmonaire interstitiel associs, par exemple, dans linsuffisance cardiaque gauche). La TDM-HR a beaucoup apport dans ltude ne du syndrome interstitiel et de la pathologie inltrative. La premire chose que la TDM apporte, cest laffirmation de lexistence mme du syndrome : prsence en TDM alors que la RT paraissait normale (30 % des cas dans certaines pathologies) et au contraire, absence dans 30 % des cas du fait de mauvais clichs en basse tension (mal pntrs et majorant la trame ) ou de clichs mal interprts (syndrome bronchique faisant croire tort un syndrome interstitiel). En TDM, on spare aujourdhui les opacits inltratives en trois groupes : les nodules (micro ou macro) ; les paississements linaires et rticuls (lignes et septa) ; les densications, distorsions et rtractions breuses, avec kystes en rayon de miel comme stade terminal de destruction.
Syndrome interstitiel
Linterstitium pulmonaire ou tissu de soutien bronchoalvolopleural, est invisible radiologiquement ltat normal car il est trop n. Il ne deviendra visible et ne donnera une image radiologique que dans des circonstances pathologiques : inltration liquidienne (dme pulmonaire interstitiel) ; stase veineuse et/ou engorgement lymphatique (cur gauche, lymphangite) ; prolifration cellulaire ou tissulaire anormale (granulomatose, brose).
Dmarche radiologique devant des situations cliniques concrtes (prescription et stratgie)

Devant un tableau clinique fbrile voquant une pneumopathie infectieuse
Un patient fbrile, avec toux et expectoration, doit avoir une RT. Celle-ci pourra asseoir le diagnostic, aider guider le probabilisme thrapeutique puis suivre lvolution. La pneumonie franche lobaire aigu (PFLA) est facile reconnatre avec son opacit alvolaire
segmentaire ou lobaire bords dgrads, mais avec arrt net sur scissure et avec, (parfois), bronchogrammes ariques. On pensera au pneumocoque, mais toutes les PFLA ne sont pas pneumocoque (lgionelles, autres...) et, linverse, tous les pneumocoques ne font pas des PFLA (g 15). Quand on constate plusieurs foyers alvolaires segmentaires distincts, on voque une bronchopneumonie dont lacte de naissance est dans la bronchiole et non pas dans les alvoles comme pour la pneumonie. Elle peut tre staphylocoque (ou autres) et peut ultrieurement conuer en un foyer dominant. Il faut se souvenir que la tuberculose est, au dpart, une bronchiolite avec bronchopneumonie intralobulaire priphrique, et que ses inltrats sont habituellement apicodorsaux. La TDM-HR pourra tre utile dans les cas dbutants ou douteux actuels de tuberculose (migrants, sida...), en montrant laspect darbre en eurs et de verre dpoli qui prcde la caverne. Une pneumopathie rapidement excave peut tre due des bacilles Gram ngatif (klebsielles et autres) ou encore aux nocardias sur un terrain lgrement dbilit. L encore, la TDM peut tre utile pour percevoir la ncrose avant la RT. Les pneumonies atypiques, virales ou germes apparents, ont une prsentation plus diffuse et interstitielle, sans vritable foyer au dbut. Le tableau IV diffrencie les diverses pneumopathies, au plan radioclinique, et le tableau V tente une approche radiobactriologique encore trs alatoire. Dans les atteintes hmatognes, les foyers sont petits, ronds, priphriques sous-pleuraux et ont tendance sexcaver vite. Cest le cas des staphylococcies (g 15) (venant de foyers prinphrtiques ou autres), ou des valvulopathies infectieuses emboliques (chez le valvulaire ou le drogu intraveineux par exemple). Chez le sujet HIV positif, une bronchite qui dure doit faire rechercher une pneumocystose pulmonaire avec ses opacits oconneuses diffuses, en verre dpoli . Il faut savoir quau dbut la pneumocystose peut avoir une RT dapparence normale alors que la TDM peut dj percevoir un tat de verre dpoli . De nombreux germes opportunistes peuvent concerner le poumon du sida, en dehors du Pneumocystis, ainsi que des germes banals non-opportunistes, qui donnent des lsions plutt en foyers. Il convient de corrler le clich radiologique au statut immunitaire (charge virale, CD4). Signalons, pour terminer, une affection rare mais connatre, qui cre un tat pseudogrippal avec des foyers de bronchopneumonie qui ont la particularit dtre migrateurs et non sensibles aux antibiotiques, alors quils sont trs corticosensibles. Il sagit de la bronchiolite oblitrante avec organisation pneumonique (BOOP) dcrite par Epler en 1985, mieux nomme pneumonie organise cryptognique (POC). Quant au contrle volutif sous traitement dune pneumonie, il faut rpter ici quil doit tre clinique avant tout et quil nest pas utile de raliser un clich de contrle avant 15 jours.
Devant une toux chronique de ladulte

La toux est un motif frquent de consultation de mdecine gnrale. Elle est dite chronique lorsquelle persiste plus de 2 3 mois. Quatre causes sont responsables de la majorit des cas :
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15 Pneumonie franche lobaire. A. Radiographie thoracique (RT) : pneumonie franche lobaire aigu, opacit lobaire dgrade sauf larrt net sur scissure. Le germe nest pas un pneumocoque mais une lgionelle (ttes de ches). B. Nodules excavs hmatognes (staphylococcie). C. Nodules excavs hmatognes (staphylococcie).
malgr des traitements dpreuve. Dautres examens sont ncessaires, dont le choix est guid par le terrain, les caractres smiologiques de la toux et la frquence des tiologies : radiographies des sinus ; TDM thoracique ; exploration fonctionnelle respiratoire ; pHmtrie sophagienne ; chocardiographie ; broscopie bronchique. Plusieurs causes de toux peuvent tre associes chez le mme sujet.
Quel est lintrt du clich thoracique devant une toux chronique ?

La RT doit tre systmatique devant une toux persistante car elle peut dcouvrir des nodules et/ou des inltrats (parfois excavs) des apex pulmonaires, vocateurs dune tuberculose. Un cancer bronchique, des dilatations des bronches, une brose pulmonaire peuvent tre galement rvls. Plus frquemment, la radiographie objective une cardiomgalie (index suprieur 50 %) et des images de poumon cardiaque : redistribution vasculaire vers les sommets avec gros hile ; comblement des culs-de-sac pleuraux ; paississement des scissures ; opacits linaires sous-pleurales aux bases, de type lignes de Kerley. Quand la RT est normale, une cause non respiratoire ou non radiovisible doit tre recherche, en se basant sur la smiologie clinique et la frquence des tiologies.
Quelles sont les causes de toux chronique avec clich thoracique normal ?
B C
Le tableau VI tente de rpondre cette interrogation.
Chez lenfant
jetage postrieur d une rhinite ou une rhinosinusite chronique ; bronchite chronique ; asthme ; reux gastro-oesophagien. Linterrogatoire, lexamen physique, le clich thoracique et un bilan biologique simple permettent, dans la grande majorit des cas, didentier une cause, et de proposer un traitement tiologique efficace. Plus rarement, la toux est isole et persiste Un tableau fbrile saisonnier peut tre d aux bronchopneumonies banales, le plus souvent virales, puis surinfectes. Devant la rptition des pisodes, il peut tre utile de vrier les sinus, en se rappelant quavant 7 ans, il est habituel que les sinus frontaux ne soient pas creuss . Le clich du
Tableau IV. Diagnostic diffrentiel thorique entre pneumopathies bactriennes et virales.

Pneumopathies bactriennes Dbut Signes gnraux Signes fonctionnels Brutal (horaire) Fivre 40 C en plateau, frissons intenses Point de ct Toux productive (expectoration hmoptoque mucopurulente) Signes physiques Signes biologiques Signes radiologiques Syndrome de condensation Leucocytose polynuclaires neutrophiles Hmocultures parfois positives Syndrome alvolaire Pauvres ou nuls (rles sous-crpitants, rles bronchiques) Leucopnie-neutropnie Srologie Opacit hilifuge non systmatise Inltrats htrognes Pneumopathie interstitielle diffuse Rponse aux antibiotiques Bonne Nulle (sauf en cas de surinfection) Pneumopathies virales Progressif - Atteinte des voies ariennes suprieures Fivre < 39 C petits frissons Toux sche - Pas de douleur thoracique
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Tableau V. De limagerie au germe... mais quelques corrlations. Foyers bronchopneumoniques priphriques et migrateurs : BOOP ou POC.
Caractre systmatis unilatral et alvolaire Opacit diffuse ou lobaire infrieure, plutt interstitielle et non systmatise Opacit alvolaire non systmatise bilatrale asymtrique (parfois hmorragie intra-alvolaire) Localisation aux bases, massive et (pr-) ncrotique Localisation aux bases en foyers Nodules (excavs) multiples sous-pleuraux Signe du halo hmorragique Pneumocoque mais le pneumocoque peut avoir dautres aspects Haemophilus, virus Legionella
dynamique. Un des buts de ces thrapeutiques est justement de redonner un jeu plus satisfaisant aux coupoles diaphragmatiques, car il existe une part de la dyspne lie au diaphragme dcient ct de celle lie la destruction de l changeur . Le sujet BPCO peut se surinfecter, compliquer une bulle, voire faire une embolie. Dans toutes ces hypothses la TDM sera dcisive.
Devant un poumon cardiaque

Bacilles Gram ngatif (Klebsiella) Staphylocoque Staphylococcie hmatogne Aspergillose, Nocardiose
Le poumon du rtrcissement mitral ou de linsuffisance ventriculaire gauche (IVG) a une smiologie prcise, explique par lhypertension veineuse. La majoration des veines et des septas lobulaires avec dme interstitiel cre les lignes de Kerley et un petit panchement basal droit ou scissuraire. On aura enregistr la cardiomgalie en mesurant visuellement lindex cardiothoracique de face mais aussi de prol. On sait que chez le cardiaque g, cest souvent une pneumopathie intercurrente qui dclenche la crise dinsuffisance cardiaque gauche. Les deux types dopacits alvolaires (infectieuse et dmateuse) peuvent sentremler alors. Mais la pneumopathie est plutt aux sommets et lhypertension veineuse et ldme plutt aux bases. Peuvent se surajouter les opacits en verre dpoli et les majorations septales des pneumonies mdicamenteuses, la Cordaronet notamment. La situation peut devenir complexe dautant quil faudra choisir (ou ajouter ?) : diurtique, corticode, suppression de la Cordaronet... Chez les BPCO, cest latteinte du cur droit qui domine avec lHTAP, mais il peut sy ajouter une atteinte gauche par hypoxie myocardiaque un stade avanc.
Tableau VI. Causes des toux chroniques pouvant avoir une RT semblant normale.
Causes frquentes : Rhinite et rhinosinusite chroniques Asthme Bronchite chronique, tabagisme Reux gastro-sophagien Insuffsance cardiaque gauche Mdicaments (IECA, btabloquants) Cancers bronchiques Dilatations des bronches Laryngite Cancer ORL Lymphangite carcinomateuse bronchique Fausses routes alimentaires Corps tranger intrabronchique Tumeur bronchique bnigne Sarcodose et brose pulmonaire Tumeurs du mdiastin, de lsophage Pathologie pleurale Parasitoses Sida Bouchon de crumen
Causes rares :
Devant une suspicion de cancer thoracique

Devant une toux persistante, des hmoptysies ou une altration de ltat gnral, la RT vise carter un cancer bronchique ou une tumeur mdiastinale. Le clich dcouvre malheureusement trs souvent (75 % des cas) un tat pulmonaire et mdiastinal trs avanc (T et N), au-del des possibilits chirurgicales. Parfois mme on se trouve devant une mtastase (M) osseuse ou crbrale rvlatrice, et cest la RT qui la rapporte au primitif. Devant un nodule ou une masse pulmonaire sur la RT, il convient de raliser dabord une TDM thoracique avant mme la broscopie bronchique. En effet, la TDM (spirale) permettra de rpondre la question : le nodule est-il pulmonaire et est-il solitaire ou non ? Elle donnera aussi une topographie prcise ce qui amliorera le rendement de la broscopie ainsi dirige. La dcouverte de mtastases lors du bilan TDM pourra faire choisir une biopsie hpatique ou surrnalienne comme lieu du prlvement diagnostique. Pour les nodules pulmonaires priphriques et isols infrieurs 4 centimtres, la broscopie bronchique a un rendement bien moindre (55 %) que la ponction percutane sous TDM (85 %). Si le patient est oprable, pourquoi ne pas loprer demble ? En dnitive cest sur ltat gnral cardiaque et respiratoire dune part (oprabilit) et sur le bilan TDM (rscabilit) que le chirurgien ou la runion multidisciplinaire dcidera de la chirurgie, puisque reste vrai ladage qui dit que tout nodule pulmonaire tissulaire et unique chez un
cavum, souvent demand, ne savre pas dune grande rentabilit. Une pneumopathie rcidivante dans le mme territoire doit faire suspecter une cause congnitale sous-jacente : atrsie bronchique, squestration, kyste bronchognique/bronchoconstrictif... Si le syndrome de pntration nest pas retrouv linterrogatoire (enfant-parents), il peut tre difficile daffirmer linhalation dun corps tranger (fragment de jouet, capuchon de stylo bille, cacahoute...). Le clich en expiration pourra montrer le sige de lobstacle en dsignant une zone de trappage arique restant hyperclaire car ne se vidant pas. Enn, chez le tout petit (en crche ou non) on se mera des bronchiolites dont la RT est souvent trompeuse car dapparence normale. Il faudra chercher la moindre distension avec hyperclart. Les consquences court et long termes, peuvent tre catastrophiques : destructions parenchymateuses, petit poumon clair type Mac Leod...
Devant un malade porteur dune bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Les BPCO sont de grands consommateurs de RT et de TDM. Au stade de la bronchite chronique, il
existe peu de signes radiologiques sinon le poumon dit sale et la distension quand la bronchite devient obstructive. La recherche de DDB doit seffectuer par TDM oriente, ceci est acquis aujourdhui. Il faut savoir que les asthmatiques anciens deviennent des bronchopathes et prsentent des DDB cylindriques de petite importance, visibles en TDM pour 25 % dentre eux. Les clichs des sinus (g 16), avec surtout lincidence de Blondeau, peuvent indiquer une zone traiter pour couper court au cercle vicieux sinus bronches . Durant la crise dasthme, il ny a rien voir ou presque. Devant des douleurs au dcours dune crise, une RT peut parfois percevoir un pneumomdiastin d lhyperpression glotte ferme dclenche par la crise. Chez lemphysmateux, la RT devient typique seulement un stade volu. Pour mieux dmasquer lemphysme, il faut raliser des clichs de face et de prol, en inspiration et en expiration. Cest en expiration en effet que la non-mobilit du diaphragme devenu horizontal du fait de la distension est le mieux dmontre (g 16). En phase prthrapeutique chirurgicale, ou avant un pneumopritoine thrapeutique, on apprcie au mieux le jeu du diaphragme grce lIRM
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16 Diagnostic du BPCO emphysmateux. A. Coupoles horizontalises par la distension thoracique, clich du thorax de face : poumon sale (ttes de ches) et fentre aortopulmonaire creuse par la distension (che). B. Coupoles horizontalises par la distension thoracique, clich du thorax de prol (ttes de ches). C. Sinusite avec hypertrophie muqueuse en cadre du sinus maxillaire gauche. D. Pour comparaison : sinus normaux. E. Pour comparaison : kyste du fond du sinus maxillaire droit.
sujet oprable... doit tre opr . Dans ces cas, il peut se concevoir que la broscopie soit ralise seulement en propratoire. Dans la situation o la masse est plus proximale, la broscopie premire garde sa valeur. Dans de nombreux cas, la dcouverte dun nodule pulmonaire est une dcouverte fortuite, le sujet tant asymptomatique et la RT ralise pour autre chose comme pour une intervention, une embauche... ou titre systmatique. Que faut-il penser dun dpistage du cancer bronchique, qui nexiste de faon organise nulle part dans le monde, et quelle place y aurait la RT ? Nous ne le savons pas. Ce qui est sr, cest quil faudrait y inclure non seulement lhomme de 50 ans fumeur mais aussi la femme (elle fume) et abaisser lge 40 ans, voire 35 ans. Cela fait beaucoup de monde et beaucoup de clichs ! Qui en seraient les lecteurs ? Est-il si simple de lire en routine des RT pour y dceler de petits nodules de 1 centimtre ? Et quelle priodicit ? Connaissons-nous le temps de doublement de ce(s) cancers(s) ?
RT systmatiques
Les RT de mdecine du Travail sont (parfois) cibles sur une population risque (pneumoconioses, amiante...). Elles peuvent aider la rparation et/ou dtecter des masses fortuites. Dans lexposition lamiante, on recherchera des paississements pleuraux plus ou moins mamelonns et des nodules parenchymateux. Le clinicien est souvent amen prescrire des RT systmatiques, institutionnelles . Pour les activits sociales, (gardes denfants, colonies de vacances...) on y recherchera un tat infectieux contagieux. Cette pratique vient de lpoque de lendmie tuberculeuse, o lon voulait dtecter le sujet bacillifre (g 17). Comme la tuberculose revient de nos jours, nous rappellerons la topographie prfrentielle apicodorsale en postprimaire et la prfrence pour les adnomgalies mdiastinales en primo (enfants, migrants ).
Pour les activits sportives, on vriera sur la RT labsence de cardiomgalie, danvrisme aortique (Marfan, etc), de plages dhyperclarts emphysmateuses, ou dventuels pneumothorax idiopathiques. Quant au clich propratoire...il nest plus obligatoire ! On peut concevoir son utilit pour une chirurgie thoracique (mais on interroge la maladie en cause) ou pour une chirurgie risque thoracique postopratoire (chirurgie digestive lourde et parsie du diaphragme, chirurgie osseuse et risque embolique pulmonaire...). On peut concevoir aussi son utilit pour un sujet migrant dont on ne sait rien des antcdents mdicaux. On retombe l dans le cas de gure de recherche dune pathologie contagieuse. Mais dans tous les autres cas et notamment chez lenfant, la rentabilit est faible. Cependant qui xe le taux de rentabilit ? Par ailleurs, on noubliera pas quune pathologie thoracique peut tre bien relle, alors que la RT est normale (asthme, hmoptysie...).
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17 Radiographie thoracique (RT) systmatique (embauche) : dcouverte dune tuberculose excave bacillifre en sous-claviculaire droit (ttes de che).
Devant une suspicion dembolie pulmonaire

Il nous parat utile de faire une mise au point ce sujet, pour terminer ce tour dhorizon. Larrive du scanner spiral a, en effet, chang la dmarche dimagerie. Ceci surtout chez les BPCO o la scintigraphie est trs peu able, alors que le balayage spiral et son angioscanner (quivalent ou presque dune angiographie pulmonaire) est trs performant. Les fentres parenchymateuses du scanner tudient aussi le parenchyme et peuvent dmasquer des hypoperfusions (pseudoembolies) lies une volution de la BPCO. Il faut cependant ne pas se prcipiter sur le scanner spiral devant tout point de ct suspect. Lchodoppler des veines des membres infrieurs et les D-dimres (endehors du postopratoire) doivent tre raliss dabord. Fait dans cet algorithme-l et non pas en premier, le scanner spiral prendra et gardera toute sa place dans le diagnostic moderne de lembolie pulmonaire (g 18).
Conclusion
Limagerie thoracique a fait de vastes progrs depuis 10 ans. Elle reste centre sur la RT et sa lecture. Le couple dominant est celui que forment RT et TDM. La TDM permet en effet des coupes anatomiques nes de tous les compartiments du thorax et ceci avec une grande abilit grce au balayage spiral. Les portes dune bonne prescription sont ouvertes aux cliniciens qui se poseront et qui poseront aux imagiers les bonnes questions... et sauront tout ce quon peut attendre delle.
18 Embolie pulmonaire diagnostique par angioscanner spiral (tte de che).
Jacques Giron : Professeur. Nicolas Sans : Praticien hospitalier. Jean-Jacques Railhac : Professeur. Service dimagerie mdicale, pavillon Baudot, CHU Purpan, 31059 Toulouse cedex, France. Michel Clrivet : Mdecin gnraliste, 31000 Toulouse, France. Grard Durand : Pneumologue, 34500 Bziers, France. Pierre Fajadet : Radiologue, nouvelle clinique de lUnion, 31240 Saint-Jean, France. Jean-Paul Senac : Professeur, chef de service, CHU Arnaud de Villeneuve, 34295 Montpellier cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Giron, N Sans, JJ Railhac, M Clrivet, G Durand, P Fajadet et JP Senac. Imagerie thoracique moderne. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0960, 1998, 16 p
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Rfrences
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Imagerie thoracique : technique, indications

M.-P. Debray
La radiographie standard est lexamen dimagerie de premire intention du thorax dont elle fournit une vue densemble. La technique conventionnelle est progressivement remplace par la technique numrise, qui, performances diagnostiques quivalentes, offre des possibilits de traitement, de transfert et de stockage dimages nouvelles. La tomodensitomtrie constitue lexamen dimagerie de rfrence de la plupart des pathologies thoraciques. Elle bncie actuellement dvolutions technologiques importantes qui amliorent ses performances, permettant des acquisitions de plus en plus nes et rapides. Ses inconvnients sont son caractre irradiant et le recours frquent une injection de produit de contraste iod, non dnue de risques. Limagerie par rsonance magntique, technique galement trs volutive, ne prsente cependant actuellement que des indications limites pour lessentiel ltude du mdiastin et de la paroi thoracique. Lchographie transparitale peut tre utile au diagnostic dpanchement pleural, au lit du patient. Lchographie endo-sophagienne prsente quelques indications cibles, pour ltude du mdiastin moyen.
Mots cls : Thorax ; Radiographie ; Imagerie numrise ; Tomodensitomtrie ; Imagerie par rsonance magntique ; chographie
Plan
Introduction Radiographie standard Technique Rsultats normaux Indications et limites Tomodensitomtrie Technique Indications Imagerie par rsonance magntique Technique Indications chographie Conclusion 1 1 1 2 2 4 4 6 9 9 9 10 10
respectifs. Ces diffrentes techniques restent actuellement avant tout morphologiques et leur apport est ainsi complmentaire de celui des techniques de mdecine nuclaire, qui ne sont pas exposes dans cet article. Langiographie nest pas non plus aborde, nayant quune place mineure, en dehors du champ de la radiologie interventionnelle.
Radiographie standard
Technique
Principe
Cest une mthode dimagerie planaire utilisant les rayons X. Elle reste actuellement bien souvent analogique, rsultant de limpression directe dun film argentique par le faisceau de rayons X. Elle ralise une projection de lensemble du thorax sur un seul plan et prsente de ce fait linconvnient de superposer ses diffrents constituants. Ainsi, plus de la moiti de la surface pulmonaire se superpose dautres structures : ctes, mdiastin, rgions abdominales immdiatement sous-diaphragmatiques. Ces zones de poumon restent cependant visibles grce lutilisation en routine de la technique haute tension , responsable dune relative diminution de densit des structures extrapulmonaires ; un inconvnient mineur en est la difficult potentielle reconnatre le caractre calcifi de nodules pulmonaires, dont la densit est galement discrtement diminue. Le principe mme de la radiographie standard entrane un agrandissement gomtrique des structures images, dautant plus important que celles-ci sont loignes du film. Cet agrandissement reste faible lorsque les conditions techniques sont optimales.
Introduction
Limagerie est un outil diagnostique important en pathologie thoracique. Les techniques les plus employes sont la radiographie standard, examen de base, et la tomodensitomtrie (TDM), qui en constitue le prolongement direct et pallie la plupart de ses insuffisances. Limagerie par rsonance magntique (IRM) et lchographie nont actuellement que des indications limites. Des volutions technologiques importantes et rapides concernant la TDM et surtout lIRM pourraient nanmoins amener une modification prochaine de leurs champs dapplication
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Incidences
Face et profil Ce sont les incidences de base. Elles sont ralises en apne et en inspiration profonde, chez un patient en position debout. Si ltat du malade ne permet pas une telle position, le clich de face peut tre effectu en position couche ou demi-assise, mais au risque dtre moins informatif. Lincidence de face est toujours ralise en premier. Elle peut tre complte par une incidence de profil pour prciser une image anormale (topographie, dimensions, nature). Lincidence de profil peut galement tre indique pour tudier certaines rgions du thorax mal visibles sur la face, mme si celle-ci est normale : rgions rtrosternale, rtrocardiaque, sous-hilaires, languettes pulmonaires rtrodiaphragmatiques. Autres incidences Elles rpondent des indications particulires. Face en expiration : recherche de pigeage, recherche de pneumothorax de faible abondance non dtectable sur le clich en inspiration, tude de la mobilit des coupoles diaphragmatiques. Face en dcubitus latral : recherche dun panchement pleural de faible abondance, par mobilisation de celui-ci. Profil en dcubitus dorsal : de ralisation technique souvent difficile, il peut tre indiqu pour la recherche de pneumothorax de faible abondance chez un patient non mobilisable ou pour ltude du trajet de drains thoraciques en ranimation. Examen sous scopie tlvise : tude de la mobilit des coupoles diaphragmatiques (sniff test).
Tableau 1. Critres de qualit dune radiographie standard du thorax de face.

Inspiration Centrage Au moins cinq arcs costaux antrieurs visibles audessus des coupoles Extrmits internes des clavicules symtriques par rapport au rachis Culs-de-sac costodiaphragmatiques latraux visibles Vaisseaux pulmonaires rtrocardiaques et rtrodiaphragmatiques visibles Vaisseaux pulmonaires priphriques visibles (jusqu 15 mm de la paroi) Carne et bronche principale gauche visibles Nettet du clich
Pntration
Apne
Radiographie numrise
Apparue dans les annes 1980, elle est amene remplacer progressivement la radiographie conventionnelle analogique, du fait dune part de ses possibilits de post-traitement et, dautre part, de son intgration naturelle lvolution vers le toutnumrique de limagerie mdicale. Si la rsolution spatiale quelle offre reste infrieure celle de la radiographie analogique, sa rsolution en contraste est suprieure et la reproductibilit de la qualit des images bien meilleure. La plupart des tudes cliniques saccordent actuellement pour juger leurs performances diagnostiques quivalentes. [1] Plusieurs technologies sont actuellement disponibles, bases sur lexposition dun dtecteur spcifique avec numrisation immdiate ou secondaire. Limage peut tre visualise sur station de travail ou reproduite sur film. Les plaques photostimulables (crans radioluminescents mmoire) sont actuellement les plus rpandues. Transportables au lit du patient, comme en radiographie conventionnelle, elles trouvent l une bonne indication, permettant de rduire le nombre de clichs rats . Les dtecteurs plans matriciels grand champ reprsentent la technologie la plus rcente, de diffusion encore trs limite. Ils permettent une visualisation de limage quelques secondes aprs lexposition et offrent la perspective dune imagerie dynamique.
que de faon trs proximale. Le calibre vasculaire est normalement plus large aux bases quaux sommets en position debout ; il sgalise en position couche. Il existe un gradient de densit craniocaudal sur lincidence de profil en projection du rachis, les rgions basales apparaissant les plus transparentes. On individualise sur cette mme incidence plusieurs espaces clairs , correspondant aux rgions prsentant le moins de superpositions : rtrocardiaque, rtrosternal, sus-aortique et rtrotrachal. La plvre nest visible quau niveau des scissures, sous la forme dune image linaire trs fine et rgulire. Cette visibilit est inconstante et partielle du fait du caractre complexe de lorientation des plans scissuraux, qui noffrent une tangence au rayonnement que sur une partie de leur tendue. Les grandes scissures ne sont habituellement pas visibles sur lincidence de face, alors que la petite scissure peut ltre sur la face ou sur le profil. Les culs-de-sac costodiaphragmatiques, rpondant la partie la plus dclive des cavits pleurales, sont normalement aigus et profonds. Mdiastin et hiles pulmonaires Les limites latrales du mdiastin sont constitues sur lincidence de face par son bord droit (veine brachiocphalique droite, veine cave suprieure, oreillette droite) et son bord gauche (artre sous-clavire gauche, arc aortique, tronc pulmonaire, ventricule gauche). Les lignes mdiastinales correspondent la rflexion de la plvre mdiastinale et sont de visualisation inconstante. La ligne para-azygo-sophagienne (bord droit de la crosse de la veine azygos et bord droit de lsophage) et la ligne para-aortique (bord gauche de laorte descendante) sont trs frquemment visibles. Leur dplacement ou leur effacement amnent suspecter lexistence dune pathologie mdiastinale. La mesure de la plus grande largeur du cur sur lincidence de face, rapporte celle du thorax, permet de calculer lindex cardiothoracique, normalement infrieur 0,5 chez ladulte en position debout. Le mdiastin peut apparatre largi, sans caractre pathologique, lorsque le clich nest pas strictement de face ou lorsque le patient est en position couche ou demi-assise. Le hile gauche est le plus souvent un peu plus haut situ ; il nest jamais plus bas situ que le hile droit. Diaphragme et paroi thoracique La coupole diaphragmatique droite est habituellement plus haut situe, rarement plus bas situe que la coupole gauche, la diffrence de hauteur des deux coupoles nexcdant pas 3 cm. Elles prsentent le plus souvent une courbure harmonieuse mais un aspect fascicul ou en marche descalier peut se rencontrer de faon normale. Les cartilages costaux se calcifient avec lge, celui de la premire cte se calcifiant le plus tt et pouvant simuler une opacit pulmonaire (Fig. 3).
Rsultats normaux [9]

Critres de qualit de la radiographie thoracique de face
Leur recherche est un pralable la lecture de la radiographie, car des insuffisances techniques peuvent amener des erreurs dinterprtation. Ils sont rsums dans le Tableau 1.
Radioanatomie (Fig. 1, 2)
Parenchyme pulmonaire et plvres Les opacits intraparenchymateuses normales (la trame pulmonaire) reprsentent principalement limage des vaisseaux pulmonaires, les parois bronchiques normales ntant visibles
Indications et limites
Ses indications sont trs larges, la radiographie standard du thorax tant le premier examen dimagerie effectu en prsence dun point dappel clinique thoracique. Elle est suffisante dans un certain nombre de cas, notamment pour la plupart des pneumopathies infectieuses dvolution simple (Fig. 4, 5). Sa
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Figure 1. Radiographie thoracique normale. A. Visualisation des lignes mdiastinales para-azygo-sophagienne (petites ches) et para-aortique (grandes ches). B. Visualisation de la petite scissure (ttes de ches).
Figure 3. Radiographie thoracique normale de face. Opacit en projection apicale droite (petite toile), correspondant au premier cartilage chondrocostal calci. Figure 2. Radiographie thoracique normale de prol. Visualisation des espaces clairs rtrocardiaque (grande toile), rtrosternal (petite toile), sus-aortique et rtrotrachal (astrisque).
facilit de ralisation et la vue densemble quelle fournit sont trs adaptes au suivi volutif de lsions pleuropulmonaires. Elle peut galement tre effectue de faon systmatique : pour le dpistage de maladies professionnelles ; cest sur la radiographie standard que repose classiquement le dpistage
radiologique des pneumoconioses dans les populations risque, mme si sa sensibilit est infrieure celle de la TDM, en particulier pour lasbestose ;1 pour le dpistage de la tuberculose, chez des sujets en provenance rcente de zone dendmie tuberculeuse sans contrle radiologique rcent (Fig. 6). En revanche, ses indications en propratoire sont remises en question, en labsence dantcdent pathologique prcis ou de facteur de risque et lexception de la chirurgie cardiaque ou pulmonaire. [2]
une fentre dite pulmonaire, pour ltude du parenchyme pulmonaire (centre et largeur de la fentre habituellement de 600 et 1 600 UH).
Acquisition des coupes

Lacquisition des coupes ncessite une bonne coopration du patient, la qualit de lexamen risquant dtre altre en cas de dyspne ou dinsuffisance respiratoire svres. Coupes paisses et coupes fines Lanalyse du parenchyme pulmonaire est dautant plus prcise que la rsolution spatiale de limage est leve, ce qui passe par une paisseur de coupe trs fine. Ainsi, les coupes haute rsolution (TDM HR) ddies ltude fine du parenchyme pulmonaire et des bronches sont-elles dpaisseur millimtrique. Elles sont habituellement espaces tous les 10 20 mm et neffectuent quun chantillonnage du thorax. Il faut en revanche acqurir des coupes jointives si lon veut tudier lensemble du parenchyme. Ces coupes jointives sont ncessairement plus paisses, de 5 7 mm sur la plupart des machines actuelles. noter que lacquisition TDM HR la plus courante, en inspiration profonde et en dcubitus dorsal, peut tre complte par des coupes en expiration force, la recherche dun pigeage, ou en procubitus, pour une tude optimale des rgions postrieures des poumons.
Figure 4. Radiographie thoracique de face. Opacit alvolaire avec bronchogramme arique basithoracique droite. La seule incidence de face permet ici daffirmer son sige lobaire moyen grce au signe de la silhouette : lopacit efface le bord droit du cur, elle est donc situe dans le mme plan que celui-ci (en situation antrieure).
Elle nest pas actuellement recommande dans le cadre dun dpistage priodique du cancer bronchique, nayant pas fait la preuve de son efficacit en termes de rduction de mortalit. Dans ltude du Mayo Lung Project [7] portant sur une population de gros fumeurs, seuls 50 % des cancers dtects sur la radiographie initiale taient rscables. Certains nodules taient rtrospectivement visibles mais manqus lors de la lecture initiale. Ceci souligne les difficults de lecture de la radiographie standard du thorax, qui peut aussi tre source de faux positifs : dans une autre tude, [12] alors que des nodules taient suspects sur la radiographie thoracique chez 68 patients, ceux-ci ntaient confirms par TDM spirale que chez 50 % dentre eux. Les limites de la radiographie thoracique ont galement t montres dans le cadre de pathologies pulmonaires diffuses : dans une tude portant sur 458 patients avec pneumopathie infiltrative diffuse prouve histologiquement, 10 % avaient une radiographie normale. [6] linverse, elle est responsable denviron 10 % de faux positifs pour le diagnostic de lsions interstitielles.
Tomodensitomtrie
Technique
Principe
La TDM utilise les rayons X. Mthode dimagerie en coupes, elle tend devenir volumique. Lattnuation dun faisceau de rayons X en rotation autour du patient est mesure par un ensemble de petits dtecteurs, permettant dobtenir une image dans laquelle correspond chaque pixel une valeur de densit, exprime en units Hounsfield (UH). La disproportion entre la grande tendue de lchelle Hounsfield, pouvant sparer 2 000 niveaux de densit (de 1 000 UH pour lair + 1 000 UH pour los cortical) et les 16 niveaux de gris diffrentiables par lil humain impose le recours une fentre de visualisation, adapte aux structures que lon veut tudier. Deux fentres sont habituellement utilises pour le thorax : une fentre dite mdiastinale, pour ltude du mdiastin et des structures pleuroparitales (centre et largeur de la fentre habituellement de, respectivement, 50 et 300 UH) ;
Mode incrmental et mode spiral Lacquisition incrmentale (ou squentielle), historiquement pionnire, a t progressivement supplante par lacquisition spirale (ou hlicodale), apparue dans les annes 1990. En mode incrmental, lacquisition de chaque coupe est spare de celle de la suivante par le dplacement du lit dexamen et la reprise de la respiration du patient. Ce mode permet deffectuer des coupes centimtriques jointives ou des coupes millimtriques disjointes. En mode spiral, lacquisition de lensemble des coupes est effectue au cours dune seule apne, grce au dplacement simultan du lit dexamen. Ce mode dacquisition prsente trois avantages principaux : la rapidit, avec comme corollaire loptimisation de linjection de produit de contraste (diminution de la dose et amlioration de la qualit dopacification) ; une exploration volumique, sans risque de ne pas acqurir certains niveaux de coupe (comme cest le cas avec lacquisition incrmentale, du fait dapnes pouvant se produire des niveaux inspiratoires variables pour des coupes dites jointives) ; la possibilit deffectuer des reconstructions de bonne qualit dans dautres plans que le plan axial (reconstructions multiplanaires 2D) et laccs des reconstructions volumiques 3D, avec notamment laccs lendoscopie virtuelle. Son apport a t particulirement notable dans le cadre de la pathologie vasculaire thoracique et dans celui du bilan de nodules pulmonaires. Ce mode fournit des coupes ncessairement jointives, dont lpaisseur tend diminuer comparativement celle des coupes jointives du mode incrmental (de 5 7 mm dpaisseur en routine pour une exploration standard de lensemble du thorax, de 2 3 mm pour une recherche dembolie pulmonaire). noter quun chantillonnage du thorax, pour lobtention de coupes millimtriques disjointes, reste possible sur les machines disposant du mode spiral, qui fonctionnent alors en mode incrmental. Scanners multibarrette [14] La TDM a bnfici dimportantes volutions technologiques trs rcentes, domines par lapparition des scanographes multibarrette (ou multicoupe, ou multidtecteur) : grce lacquisition simultane de plusieurs coupes combine au mode spiral, on peut obtenir de plus en plus vite des coupes de plus en plus fines. Lensemble du thorax peut tre explor en coupes millimtriques en une apne dune vingtaine de secondes. Lopposition classique entre coupes fines et coupes paisses tend ainsi sestomper. Le grand nombre dimages gnres par de
Figure 5. A. Radiographie thoracique de face. Opacits interstitielles micronodulaires diffuses. B. Coupe en tomodensitomtrie haute rsolution, fentrage pulmonaire prcisant la topographie prdominante des micronodules, sous-pleurale et pribronchovasculaire, vocatrice de sarcodose. C. Un contrle radiographique effectu 6 mois montre la rgression partielle des lsions.
Figure 6. Radiographie thoracique de face (A) : opacits nodulaires multifocales, conuentes dans la rgion axillaire gauche, vocatrices de lsions de tuberculose. Cette hypothse est conforte par la tomodensitomtrie haute rsolution (B) montrant des opacits micronodulaires branches (ttes de che) typiques de lsions infectieuses dissmination bronchogne.
telles explorations est amen modifier leur mode dinterprtation ainsi que leur prsentation, avec notamment la ncessit de slectionner les images prsentes et le recours trs probablement plus frquent des reconstructions, dailleurs dexcellente qualit. La trs grande rapidit de ces machines offre des perspectives intressantes pour les patients dyspniques, agits ou peu cooprants, lexploration de lensemble du thorax tant possible en moins de 10 secondes.
Injection de produit de contraste

Une injection intraveineuse de produit de contraste iod est utile dans un grand nombre dindications, permettant de rehausser les structures vasculaires circulantes, dapporter des lments de caractrisation des lsions tumorales ou de faon plus large daider identifier lorigine dun processus lsionnel. Elle est particulirement utile ltude du mdiastin, des
Tableau 2. Facteurs de risque linjection intraveineuse de produits de contraste iods.

Allergiques Antcdent de raction srieuse aprs injection de produit de contraste iod Asthme Terrain atopique avr Insuffisance cardiaque mal compense Hypertension artrielle svre Angor instable Insuffisance rnale Toute cause dhypoperfusion rnale Traitement potentiel nphrotoxique Diabte Phochromocytome Mylome Anmie hmolytique
Tableau 3. Irradiations dlivres lorganisme par la tomodensitomtrie thoracique et la radiographie standard du thorax, compares lirradiation naturelle moyenne en France.
Dose efficace (mSv) Irradiation naturelle annuelle moyenne (en France) Radiographie thoracique, face et profil Tomodensitomtrie thoracique conventionnelle Tomodensitomtrie thoracique haute rsolution Tomodensitomtrie thoracique faible dose 2 0,06 0,25 3-27 1
[3] [5] [5] [5]
Dure dirradiation naturelle 1 an 1145 jours 1,513,5 annes 6 mois 1,53,5 mois
Cardiovasculaires
Rnaux
Autres
0,3 0,55
vaisseaux thoraciques, des lsions pleurales. Elle nest en revanche jamais effectue pour une tude TDM HR seule. Les explorations vasculaires ncessitent un dbit suffisant et par consquent une bonne voie dabord veineuse. Linjection nest toutefois pas anodine et prsente des risques, qui, mme sils sont exceptionnellement graves (risque de dcs estim moins de 1 sur 100 000 injections), doivent tre pris en considration. Des facteurs de risque sont connus (Tableau 2) et imposent de prendre certaines prcautions ; en particulier, le maintien dune bonne hydratation est impratif. Un dlai de 5 jours entre deux injections successives doit tre, dans la mesure du possible, respect. Certains facteurs de risque comme une insuffisance rnale avre ou un antcdent de raction grave une prcdente injection de produit de contraste iod peuvent amener rcuser une nouvelle injection. Aucune prmdication na jusqu prsent fait la preuve de son efficacit pour les ractions svres, type de choc ou ddme de Quincke. Ladministration orale prventive dactylcystine la veille et le jour de linjection (600 mg per os matin et soir) associe une hydratation par srum sal peut tre propose aux patients prsentant une insuffisance rnale modre, une tude randomise rcente portant sur 83 patients ayant montr une rduction du nombre de cas de dgradation de la fonction rnale induite par linjection de produit de contraste iod parmi les patients ayant bnfici dune telle prmdication. [16] En cas de traitement antidiabtique par biguanides, ceux-ci doivent tre arrts le jour de lexamen et ntre rintroduits que 48 heures plus tard, aprs vrification de labsence dinsuffisance rnale secondaire.
Irradiation
La TDM reprsente une part importante de lirradiation mdicale de la population. Le risque d cette irradiation nest pas prcisment connu et son existence mme na pas t dmontre chez des patients, [4] la dose dlivre restant trs faible (Tableau 3). Il convient nanmoins de garder en mmoire cette limite intrinsque de la technique et de rduire lirradiation inutile. Dans certaines indications cibles, la dose dlivre pourrait tre notablement rduite, aussi bien en TDM HR quen TDM spirale, et atteindre des niveaux proches de ceux dune radiographie thoracique. [15] noter que le cas de la femme enceinte impose des prcautions particulires, et peut amener diffrer lexamen ou le substituer par une autre technique, non irradiante.
Indications
Elles sont trs larges, la TDM permettant dtudier de faon prcise le parenchyme pulmonaire, mais galement le mdiastin, la plvre, la paroi thoracique (Fig. 7, 8, 9). Sa supriorit par rapport aux autres techniques dimagerie est incontestable pour lexploration du parenchyme. La liste suivante ne reprsente quune slection de ses indications les plus frquentes.
Figure 7. Radiographie thoracique de face (A) : images arolaires rtrocardiaques respectant la priphrie des poumons, vocatrices de bronchectasies kystiques. Les bronchectasies sont affirmes et leur extension prcise sur la tomodensitomtrie haute rsolution (B), qui montre en outre des plages hypodenses dans les territoires bronchectasiques, en rapport avec des htrognits de perfusion.
Figure 8. Tomodensitomtrie spirale sans injection, reconstruction 2D coronale, fentrage mdiastinal. Stnose trachale dont le degr et la longueur, ainsi que la distance aux cordes vocales et la carne, sont facilement mesurables.
Figure 10. Radiographie thoracique de face (A) : opacit thoracique gauche de type pleural avec diminution de volume hmithoracique homolatral. Cette lsion pleurale est caractrise par la tomodensitomtrie avec injection, fentrage mdiastinal (B) : panchement pleural liquidien associ un paississement pleural nodulaire tmoignant de son caractre malin. Msothliome pleural.
tique des urgences aortiques (dissection, traumatisme, anvrisme compliqu). Elle est utile aux diagnostics positif et tiologique des syndromes caves suprieurs.
Pathologie traumatique
Figure 9. Tomodensitomtrie haute rsolution, fentrage pulmonaire. Images kystiques en rayon de miel de topographie sous-pleurale, tmoignant de lsions de brose pulmonaire. Fibrose pulmonaire idiopathique.
La TDM spirale est devenue lexamen de choix pour le bilan lsionnel des traumatismes thoraciques, notamment chez le polytraumatis.
Pathologie infectieuse bronchopulmonaire Pathologie tumorale (Fig. 10, 11, 12)

La TDM constitue actuellement lexamen morphologique de base pour le bilan dextension locorgionale des cancers bronchopulmonaires et des lymphomes. Ses indications pour la recherche de mtastases pulmonaires dpendent de la nature de la tumeur primitive. Elle est ralise en premire intention pour le bilan dextension et lorientation tiologique des masses mdiastinales. Elle est utile lidentification du caractre malin dun panchement pleural ou dun paississement pleural diffus, et la caractrisation dun nodule pulmonaire solitaire. Les indications de la TDM dans le cadre des pneumopathies infectieuses sont limites, chez les patients immunocomptents, principalement aux complications pleurales ou la recherche dabcdation des infections pyognes. Ses indications sont plus larges chez les patients immunodprims, chez lesquels elle permet frquemment une orientation tiologique ainsi quun bilan morphologique de squelles parenchymateuses ventuelles. La TDM peut apporter des lments en faveur de lactivit de lsions de tuberculose, mais il faut rappeler que le diagnostic dfinitif ncessite une preuve bactriologique. Elle est utile au diagnostic de ses complications spcifiques, notamment celui daspergillome. Elle est indique dans le cadre dinfections pulmonaires rcidivantes, tant alors au mieux ralise distance des pisodes infectieux, la recherche de bronchectasies, de corps tranger, de tumeur.
Pathologie vasculaire
La TDM spirale avec injection est utile aux diagnostics positif et diffrentiel de la maladie veineuse thromboembolique (Fig. 13), et en pratique largement utilise, bien que sa place dans la prise en charge de cette pathologie reste insuffisamment value. Elle a une place importante dans la stratgie diagnosTrait de Mdecine Akos
Pathologie des voies ariennes

La TDM HR est lexamen dimagerie de rfrence pour le diagnostic positif et le bilan dextension des bronchectasies et
Figure 11. Tomodensitomtrie spirale avec injection, fentrage pulmonaire (A) : nodule pulmonaire lobaire infrieur droit, associ une adnopathie sous-carnaire visible sur la coupe en fentrage mdiastinal (B) et des nodules pulmonaires controlatraux : carcinome pidermode bronchique inoprable demble, non dtectable sur la radiographie thoracique, normale (C).
Figure 12. Radiographie thoracique de face (A) : opacits rticulonodulaires bilatrales prdominant aux bases pulmonaires, adnopathies hilaires droites. Ces images interstitielles sont prcises par la tomodensitomtrie haute rsolution (B) qui montre de nombreux paississements des septas interlobulaires, pour certains nodulaires, aspect hautement vocateur, en contexte noplasique (antcdent de cancer gastrique) de lymphangite carcinomateuse.
de lemphysme. Elle constitue galement le meilleur examen dimagerie pour le diagnostic des bronchiolites, aidant leur dtection et leur caractrisation. La TDM spirale avec
reconstructions est utile au bilan morphologique prthrapeutique et au suivi post-thrapeutique des stnoses trachobronchiques.
Tableau 4. Principales contre-indications la ralisation dune imagerie par rsonance magntique.

Contre-indications formelles Pacemakers Neurostimulateurs Corps trangers mtalliques intraorbitaires Certains clips neurochirurgicaux Implants cochlaires Valves cardiaques Filtres caves Shunts ventriculaires Agitation Claustrophobie
Contre-indications relatives
Contre-indications
Les contre-indications formelles sont lies lexistence dun champ magntique intense dans la salle dexamen. Il sagit des matriels biomdicaux commande mcanique, lectrique ou magntique, du fait dun risque de dysfonctionnement, ainsi que des corps trangers mtalliques ferromagntiques, du fait dun risque de dplacement dans le corps du patient (Tableau 4). Les matriels dostosynthse et les prothses mtalliques utiliss en orthopdie ne constituent pas habituellement des contre-indications, mais peuvent gnrer des artefacts. Lagitation et la claustrophobie, risquant dentraver la ralisation de lexamen, sont des contre-indications relatives. Lexamen peut ne pas tre ralisable chez un patient ncessitant une surveillance troite, du fait du caractre limit de la surveillance permise dans la salle dexamen. LIRM est un examen trs sr lorsque ces contre-indications sont respectes.
Figure 13. Tomodensitomtrie spirale avec injection, fentrage mdiastinal. Lacunes endoluminales au sein des artres pulmonaires droite et gauche opacies, signes directs dembolie pulmonaire aigu.
Pneumopathies chroniques inltratives diffuses

La TDM HR est utile au cours du bilan lsionnel initial des pneumopathies chroniques infiltratives diffuses, amliorant leur dtection et aidant leur caractrisation. Dans une tude portant sur 308 patients atteints de pneumopathie chronique infiltrative diffuse, le scanner apportait des informations supplmentaires en termes de caractrisation celles des donnes cliniques, biologiques et radiographiques : le bon diagnostic spcifique tait reconnu, avec un haut degr de confiance, dans 53 54 % des cas sur ces premires donnes, alors que lajout de la TDM HR celles-ci permettait dobtenir un taux de bon diagnostic chez 61 80 % des patients. [8] Au cours du suivi volutif, la TDM HR peut dans certains cas apporter des arguments pour une activit de la maladie. En cas de prlvement histologique, elle peut aider au choix du site biopsier.
Indications
Ses indications lectives sont actuellement limites, lIRM napportant en pathologie thoracique des informations suprieures celles de la TDM, technique moins coteuse et plus disponible, que dans des cas cibls. Ses champs dapplication potentiels sont toutefois plus larges, lIRM permettant dtudier un grand nombre de pathologies du mdiastin, de la paroi thoracique et du diaphragme, pouvant ainsi tre indique en tant que technique de substitution la TDM : lorsquil est ncessaire dviter ou de limiter au maximum toute irradiation (chez la femme enceinte ou chez certains patients jeunes devant subir des examens rpts), lorsque lon doit viter toute injection de produit de contraste iod. Enfin, des indications futures sont attendre, principalement dans le domaine fonctionnel.
Imagerie par rsonance magntique

Technique
Principe
LIRM utilise un champ magntique statique intense et des ondes lectromagntiques de radiofrquence. Elle exploite les proprits magntiques des noyaux des atomes, en pratique clinique des noyaux dhydrogne (protons). Lintensit du signal dpend de plusieurs paramtres : principalement densit protonique du milieu tudi, temps de relaxation tissulaire T1 et T2, flux. De nombreuses squences sont disponibles, le contraste de limage dpendant pour chacune delles prfrentiellement de lun ou lautre de ces paramtres. Un examen par IRM comporte habituellement plusieurs squences diffrentes, dont le choix dpend troitement de la question clinique pose. On fait lacquisition de coupes, que lon peut obtenir dans les trois plans de lespace, ou de volumes, avec possibilit de reconstructions, trs utilises pour les explorations vasculaires. Une injection intraveineuse de produit de contraste paramagntique (chlate de gadolinium) est frquemment ralise. De biodistribution trs proche de celle des produits de contraste iods, ses risques de complication sont en revanche bien moindres. La nature mme du parenchyme pulmonaire, richement ar et par consquent pauvre en protons, le rend difficile imager par IRM.
Indications lectives
Dans le cadre du bilan dextension du cancer bronchopulmonaire, pour rechercher une extension tumorale au rachis et au canal rachidien, au cur ou la paroi, notamment dans le cas des tumeurs de lapex. [11] Dans le cadre du bilan tiologique et dextension de certaines masses mdiastinales, pour identifier un contenu graisseux ou kystique, ou pour rechercher une extension au canal rachidien dune masse mdiastinale postrieure. Dans le cadre de la pathologie aortique, [13] congnitale ou acquise en dehors dun contexte durgence (dissection chronique, anvrisme non compliqu, aorte opre) (Fig. 14) : lIRM est considre actuellement comme lexamen dimagerie de rfrence, apportant des informations non seulement morphologiques mais galement fonctionnelles (recherche de valvulopathie associe un anvrisme de laorte ascendante, quantification du degr de stnose dune coarctation), et est souvent propose en premire intention.
Figure 14. A. Radiographie thoracique de face. Syndrome de masse dformant le bouton aortique, avec calcications arciformes priphriques. B. Imagerie par rsonance magntique, squence en cho de spin pondre T1, coupe parasagittale oblique passant par le grand axe de larc aortique. Masse appendue au bord infrieur de listhme aortique (ttes de che), en hyposignal spontan comme les gros vaisseaux mdiastinaux circulant, en rapport avec un faux anvrisme chronique post-traumatique de listhme aortique.
chographie
Lchographie utilise les ultrasons. La cage thoracique et le parenchyme pulmonaire normalement ar constituent des obstacles leur propagation, ce qui limite les champs dapplication potentiels de lchographie thoracique aux lsions pleuroparitales, certaines lsions parenchymateuses priphriques en contact direct avec la plvre, ltude du diaphragme et celle de certains compartiments du mdiastin. Elle prsente lavantage dune ralisation simple, si besoin au lit du patient, et linconvnient de son caractre oprateur-dpendant. En pratique, lchographie transparitale est utilise essentiellement pour le diagnostic positif des panchements liquidiens de la plvre, lorsque la radiographie thoracique nest pas conclusive (recherche dpanchement pleural au lit dun patient non mobilisable, recherche de poche pleurale liquidienne rsiduelle dans les suites dun panchement complexe). Lchographie endo-sophagienne permet dtudier lsophage et le mdiastin proche de lsophage. Elle peut tre indique dans le cadre du bilan dextension du cancer bronchopulmonaire, pour rechercher une extension tumorale la paroi sophagienne, loreillette gauche, aux ganglions souscarnaires ou mdiastinaux postrieurs, qui peuvent tre biopsis par cette voie. [10] Elle peut aider au diagnostic tiologique de certaines masses du mdiastin moyen. Cest une bonne mthode dexploration de laorte thoracique et elle est largement indique pour ltude de laorte en urgence, notamment en cas de suspicion de dissection aortique.
Figure 15. Imagerie par rsonance magntique, squence en cho de spin pondre T1, coupe sagittale. Masse basithoracique postrieure en hypersignal spontan de type graisseux, en continuit avec la graisse abdominale rtropritonale du fait dune interruption de la coupole diaphragmatique. Hernie diaphragmatique par le foramen de Bochdalek.
Indications possibles
LIRM est une bonne mthode dtude du mdiastin, notamment en cas dobstruction veineuse cave suprieure ou de masse mdiastinale. Elle peut tre utilise pour le bilan des stnoses trachales. Cest une bonne mthode dtude du diaphragme : elle peut tre indique en cas de suspicion de hernie (Fig. 15), de paralysie ou denvahissement tumoral diaphragmatique. En matire de maladie thromboembolique, ses performances sont actuellement infrieures celles de la TDM spirale pour ltude des vaisseaux artriels pulmonaires et elle reste trs peu utilise, mme en tant que technique substitutive, cet tage ; elle constitue en revanche un bon examen pour la recherche de thrombose veineuse cave ou iliaque.
Conclusion
La radiographie standard du thorax, de ralisation simple et rapide, fournit une vue densemble du thorax. Elle est indique en premire intention. Elle a des limites, dues en partie la superposition de nombreuses structures. La TDM tudie prcisment tous les compartiments du thorax, et de faon particulirement fine le parenchyme pulmonaire. Elle prsente linconvnient dtre une technique irradiante et de ncessiter le recours dans certains cas linjection de produit de contraste iod. LIRM permet dtudier le mdiastin, la paroi thoracique et le diaphragme, mais trs peu le parenchyme. Son cot lev et sa disponibilit rduite sont ses autres handicaps. Elle offre des perspectives volutives intressantes. Lchographie est facilement ralisable, au lit du patient si besoin, non ou peu invasive et peu coteuse. Elle est limite par lair pulmonaire, lui imposant une tude trs parcellaire du thorax. Son apport reste mineur en pathologie thoracique.
Indications futures
Il sagit principalement dtudes de perfusion, de ventilation, avec des applications potentielles pour lasthme et lemphysme. Certaines sont en cours de validation, dautres encore du domaine de la recherche.
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Rfrences
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M.-P. Debray, Praticien hospitalier (mp.s-deces@magic.fr). Service de radiologie, hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

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Infections respiratoires suprieures

P Gehanno
ue ce soit chez lenfant ou chez ladulte, les infections respiratoires suprieures reprsentent une part majeure de la pratique mdicale, probablement le plus important motif de consultation chez lenfant au-dessous de 3 ans. Dans toutes les tranches dge, plus particulirement chez lenfant, elles reprsentent la principale cause de prescription dantibiotiques en pratique de ville. Nous envisagerons essentiellement les infections aigus, les pathologies chroniques tant plus particulirement prises en charge par les spcialistes oto-rhino-laryngologistes.
Mots-cls : otites, angines, sinusites, infections respiratoires suprieures communautaires, infections oto-rhino-laryngologiques.
Agents infectieux
Les infections respiratoires suprieures sont virales ou bactriennes. Dans la majorit des cas, au moins pour ce qui concerne les infections des cavits annexes au rhinopharynx et aux fosses nasales (oreilles et sinus), il y a une connivence troite entre virus et bactrie, linfestation virale tant un pralable habituel linfection bactrienne. Lagression virale, rhinopharyngite de lenfant et rhume commun de ladulte, est inductrice dinfections bactriennes (otite et sinusite) en ralisant un vritable mordanage de la muqueuse de type respiratoire qui est abrase par les virus et perd ainsi son pouvoir de clairance mucociliaire. En effet, la dtersion de lpithlium fait disparatre, jusquau moment de leur rgnrescence qui va se faire en une douzaine de jours, les glandes mucus et les cellules cilies. Les bactries rsidentes, commensales, modient ainsi leur rapport avec la muqueuse et deviennent pathognes.
et S. pneumoniae qui, au cours de cette dernire dcennie, ont t fortement marqus par une diminution in vitro de leur sensibilit aux antibiotiques habituellement utiliss dans les infections respiratoires : btalactamines et macrolides. Lincidence clinique de cette diminution de sensibilit est variable en fonction de lge du patient et de lespce bactrienne considre. Elle est donc envisage successivement dans le cadre de chaque pathologie.
moins frquentes que lenfant est plus grand, mais elles reprsentent de toutes les faons un des problmes de cette pathologie.
pidmiologie bactrienne
Soixante-dix pour cent des otites moyennes aigus de lenfant sont indiscutablement bactriennes. La signication des 30 % restants nest pas univoque : tiologie virale exclusive ? germe intracellulaire ? H. i n u e n z a e reprsente 40 % des tiologies bactriennes, S. pneumoniae 30 %, B. catarrhalis environ 10 %. Diverses espces (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pyogenes...) se partagent les autres tiologies bactriennes. Le fait marquant de ces 10 dernires annes, concernant les otites, a t la diminution de sensibilit aux antibiotiques des deux principales espces responsables. Le mcanisme quasi exclusif de la rsistance dHmophilus lamoxicilline, actuellement, est la production dune btalactamase, enzyme de dgradation qui scinde les pnicillines A. Ce phnomne, qui a dabord t identi aux tats-Unis, a t remarqu en France au milieu de la dcennie 1980. Il a concern 30 % des espces dHmophilus de faon stable de 1990 1996, pour crotre brutalement partir de 1996 jusqu atteindre 70 % des souches dHmophilus isoles dotite de lenfant dans la rgion parisienne. Lutilisation dune association dantibiotiques permettant de bloquer les btalactamases (association amoxicilline-acide clavulanique) ou lutilisation de cphalosporines dabord faiblement rsistantes aux btalactamases (cphalosporines de premire gnration : cfaclor, cfatrizine, cfadroxil) puis de cphalosporines fortement rsistantes aux btalactamases (deuxime gnration : cfuroxime axtil ou troisime gnration : cxime et cefpodoxime proxtil) a permis de contrler lincidence clinique de ce mcanisme de rsistance, de telle sorte que la diminution de sensibilit dHmophilus aux antibiotiques est actuellement plus une donne de bactriologie quun vritable problme en clinique. Lapparition de souches de pneumocoque de sensibilit anormale pose davantage de problmes. Les pneumocoques ayant une sensibilit diminue la
Au niveau de loropharynx
Au niveau de loropharynx (partie mdiane du pharynx qui est accessible linspection avec un abaisse-langue), Hmophilus et Pneumococcus nont plus de rle pathogne. Une espce bactrienne est principalement implique : il sagit de streptocoques btahmolytiques, essentiellement du groupe A (Streptococcus pyogenes). La rsurgence, pour des raisons de moindre protection vaccinale, dangines diphtriques dans certaines rgions dEurope, doit nous rendre nouveau vigilants vis--vis de cette pathologie. Mais au niveau de loropharynx, comme nous le verrons ultrieurement, ce sont les tiologies virales qui reprsentent la principale cause des angines, aussi bien chez ladulte que chez lenfant.
Au niveau du rhinopharynx et des fosses nasales

Le rhinopharynx de lenfant est colonis trs vite aprs la naissance par Hmophilus inuenzae, par Streptococcus pneumoniae (surtout de srotype 23) et par Branhamella catarrhalis. Ces trois espces vont persister avec des variations quantitatives entre elles et avec lacquisition dautres srotypes selon un turn over qui dpend des antibiothrapies reues et des frquentations de lenfant. Elles sont associes dautres espces bactriennes qui sont rarement responsables dotites, tandis quelles-mmes, ainsi que nous lavons dj mentionn, sont susceptibles de le devenir, dterminant des infections de voisinage loccasion des rhinopharyngites virales. Trois bactries sont ainsi quasi exclusivement responsables de linfection des cavits annexes aux fosses nasales. Ce sont H. inuenzae, S. pneumoniae et B. catarrhalis. B. catarrhalis est peu virulente. Les otites Branhamella gurissent volontiers spontanment, ne sont pas dangereuses, ne se compliquent pas de mningite. Restent donc essentiellement H. inuenzae
Otites de lenfant
Principale maladie infectieuse de lenfant, les otites moyennes aigus comportaient jadis un taux de morbidit et de mortalit important en raison des complications locales (mastodite) et locorgionales mningoencphaliques. Leur pronostic a t transform par lantibiothrapie. Les otites sobservent surtout avant lge de 3 ans, avec un maximum de frquence entre 12 et 24 mois. Leur pronostic en termes de dure dvolution et de frquence des rcurrences est dautant plus pjoratif quelles surviennent plus tt dans lge de lenfant. Si la premire otite survient avant lge de 6 mois, des rcidives sont quasi inluctables. Elles sont dautant
4-0860 - Infections respiratoires suprieures
pnicilline ont concern prioritairement, dans tous les pays o ils ont t isols, des souches de pneumocoque de portage rhinopharyng, principalement lorigine le srotype 23. Cela explique que ces souches de pneumocoques rsistants ont t identies essentiellement chez lenfant et quasi exclusivement, soit au niveau de prlvements rhinopharyngs, soit dans le pus de lotorrhe purulente dune otite moyenne aigu. Ultrieurement, dautres srotypes ont t concerns par le phnomne de rsistance (6, 14, 19...). Les infections respiratoires basses de ladulte ont t plus tardivement et restent encore moins concernes que les infections oto-rhino-laryngologiques (ORL) de lenfant. La rsistance du pneumocoque est lie la modication sur sa capsule de la protine de liaison la pnicilline. Cette rsistance concerne non seulement la pnicilline, mais des degrs divers toutes les btalactamines. Certaines sont trs touches par le phnomne, comme les cphalosporines de premire gnration, dautres comme lamoxicilline, le cfuroxime axtil ou le cefpodoxime proxtil conservent une efficacit sur les pneumocoques de bas niveau de rsistance, alors que les cphalosporines de troisime gnration injectables (ceftriaxone et cfotaxime) sont encore efficaces sur les pneumocoques de haut niveau de rsistance. Le phnomne de rsistance est crois avec les macrolides, il ne lest pas avec les synergistines (pristinamycine). Des checs cliniques sont observs lors des otites pneumocoques ; ils sont corrls au niveau de rsistance de la souche isole. Ces checs sont signicativement plus levs lorsque la souche a une concentration minimale inhibitrice (CMI) la pnicilline suprieure ou gale 2 mg/L. De ces considrations vont dpendre les choix antibiotiques que nous dtaillerons ultrieurement.
simplement ros ou rouge mais sans diminution de transparence, tel que lon peut lobserver au cours dune banale rhinopharyngite chez un enfant qui pleure. Plus lenfant est jeune, et cest habituellement le cas en dessous de 18 mois, plus frquemment lotite est bilatrale. La conviction rsultant de lexamen otoscopique que lon a de lexistence dune authentique otite moyenne aigu doit entraner la prescription dune antibiothrapie.
donnes de lantibiogramme. Si lon a affaire un pneumocoque ayant une CMI infrieure 2 mg/L, il peut tre prescrit, en labsence de vomissements, de lamoxicilline la dose de 150 mg/kg/j. Si lon a affaire un pneumocoque de haut niveau de rsistance avec une CMI suprieure ou gale 2 mg/L, il faut privilgier la ceftriaxone en injection intramusculaire quotidienne unique la dose de 50 mg/kg/j pendant au minimum 3 jours.
Traitement antibiotique
Il est certes probabiliste, mais il doit tre actuellement largement guid, dune part par lexistence de corrlations bactriocliniques, dautre part par la connaissance de facteurs de risque qui ont t dgags, davoir affaire un pneumocoque de sensibilit diminue. Les corrlations bactriocliniques sont au nombre de deux : la coexistence chez le mme enfant dune conjonctivite purulente et dune otite doit faire suspecter, comme responsable des deux sites infectieux, un H. inuenzae ; la possibilit que cet Hmophilus soit producteur de btalactamases doit inciter prescrire soit une association amoxicilline-acide clavulanique, soit une cphalosporine hautement rsistante aux btalactamases, du type cxime. Les otites fbriles avec une vre suprieure ou gale 38,5 C, et dautant plus si elles sont trs algiques, doivent faire suspecter limplication dun pneumocoque. Il existe des facteurs de risque davoir affaire un pneumocoque de sensibilit diminue. Ce sont : lge de lenfant, infrieur ou gal 18 mois ; la frquentation dune crche ; ladministration dantibiotiques pour quelque raison que ce soit dans les 3 mois prcdents ; lexistence dune otite en situation dchec dj traite. Lorsque ces facteurs de risque sont runis, il faut privilgier ladministration dun antibiotique encore efficace sur les pneumocoques de bas niveau de rsistance, comprenant les pneumocoques dits de sensibilit intermdiaire (CMI la pnicilline comprise entre 0,125 et 1 mg/L). Trois produits peuvent tre retenus : lassociation amoxicilline-acide clavulanique comportant 80 mg/kg damoxicilline, le cefpodoxime proxtil ou le cfuroxime axtil. Bien entendu, un traitement symptomatique antalgique et antipyrtique doit tre administr. dfaut dune nouvelle consultation, un contact tlphonique doit tre mnag avec la famille 4 jours aprs linstitution du traitement. Si lenfant prsente toujours des signes gnraux (vre, troubles digestifs ventuels), il doit tre revu an que ltat du tympan soit vri.
Otites rcidivantes
Les rcidives sont favorises par la persistance de cet panchement rput aseptique dans loreille moyenne, que lon appelle otite sreuse, qui est dune grande banalit dans les suites immdiates de lotite, pour disparatre spontanment dans 95 % des cas dans le mois qui suit. Lorsque cette otite sreuse persiste au-del de 1 mois, les enfants concerns voient leur risque de faire dautres otites moyennes aigus bactriennes multipli par 5. Quelle attitude doit-on avoir face ces otites rcidivantes ? Sil existe une otite sreuse persistante, il faut la traiter en ralisant une adnodectomie, et si cela ne suffit pas, mettre en place un arateur transtympanique. Chez les enfants qui frquentent une crche, le retrait de la crche est une mesure recommande, mais bien entendu, elle nest pas toujours ralisable. Lantibiothrapie de longue dure, dose infrathrapeutique, qui a longtemps t recommande, ne se justie plus actuellement, notamment dans le contexte de laccroissement des rsistances bactriennes. Bien souvent, on est amen traiter plusieurs pisodes dotite bactrienne successifs. Parents et mdecins, dans ce cas, doivent sarmer de patience en attendant que la maturation du systme immunitaire, allant de pair avec la croissance de lenfant, diminue spontanment les rcurrences otitiques. En conclusion, les otites de lenfant sont trs frquentes, et la reconnaissance de cette donne pidmiologique ne doit pas entraner des traitements par excs. Le diagnostic doit tre fond sur un bon examen otoscopique. Ds lors que le diagnostic a t bien pos, une antibiothrapie simpose, dont lobjectif essentiel est de mettre lenfant labri des complications mningoencphaliques. Actuellement, dans le contexte que nous connaissons des rsistances bactriennes, le choix de lantibiotique doit tre affin en fonction des corrlations bactriocliniques que nous avons voques et de lexistence de facteurs de risque davoir affaire un pneumocoque rsistant.
Diagnostic dotite moyenne aigu

Lotite se discute habituellement au cours ou au dcours immdiat dune rhinopharyngite virale, si banale chez lenfant, et qui a t reconnue sur lassociation dune obstruction nasale, dun jetage mucopurulent, dune toux frquente associe une vre. Sil sagit dun grand enfant, il exprime spontanment lexistence dune otalgie ; chez le nourrisson, elle est voque lorsquil porte frquemment la main son oreille et devant lexistence de cris rptitifs et de pleurs nocturnes. Mme en labsence de symptomatologie fonctionnelle, voque ou exprime, il faut rappeler que lexamen des tympans doit tre systmatique chez tout enfant enrhum, fbrile. Il est bien entendu la clef du diagnostic. Chez le grand enfant, lexamen est plus facile que chez le nourrisson. Il montre un tympan soit paissi, inltr, comme il est classique de le dire, qui a perdu sa coloration gris ros et sa transparence pour prendre une couleur rouge lie-de-vin. Le relief du manche du marteau oblique en haut et en avant a disparu et la courte apophyse du marteau, qui termine ce relief dans le quadrant antrosuprieur du tympan, est elle-mme noye dans lpaississement de la membrane. un stade ultrieur, le tympan est bomb dans son quadrant postro-infrieur, voire dune faon semi-lunaire, ralisant un croissant concave vers le haut. Chez le nourrisson, lapproche du tympan est difficile car le conduit est troit, encombr de dbris crumineux, dun nettoyage fastidieux et mal commode. Les modications du tympan sont plus nuances et une collection rtrotympanique peut exister alors que le bombement de la membrane nest pas vident. Cependant, elles doivent tre suffisamment franches et distinctes dun tympan
Sinusites de lenfant
Les sinus de la face, cavits paranasales, prsentent un continuum muqueux avec les fosses nasales. Ils sont revtus par la mme muqueuse respiratoire cilie, caliciforme. Ils sont tous en libre communication avec les fosses nasales. La permabilit de cette communication est le garant de labsence de pathologie au niveau des sinus. linverse des otites, les sinusites sont rares chez lenfant, trs frquentes chez ladulte. Cependant, deux catgories de sinusites peuvent sobserver chez lenfant : les sinusites ethmodales, aux alentours de 2 3 ans et partir de 3-4 ans, et les sinusites maxillaires qui sont beaucoup moins caractristiques et moins dangereuses que les sinusites ethmodales.
checs de ces traitements primaires

Lorsque lotite persiste, partir de 4 jours aprs linstitution du traitement, idalement une paracentse doit tre ralise pour identication bactriologique du germe responsable. De la mise en culture du pus de lotorrhe ressortent trois possibilits : culture strile : aucun relais antibiotique nest justi, il faut se contenter dun traitement symptomatique ; mise en vidence dun H. inuenzae : prescription de cxime ou dune association amoxicilline-acide clavulanique (si lenfant bien entendu ne recevait pas dj ce traitement) ; culture montrant un pneumocoque : le traitement de substitution doit tenir compte des
Infections respiratoires suprieures - 4-0860
Sinusites ethmodales de lenfant

Chez un enfant de 2 3 ans, succdant un rhume banal, apparat un mouchage purulent unilatral, des cphales et une tumfaction dmateuse langle interne de lil. La vre est aux alentours de 38,38,5 C. La suspicion dethmodite, pathologie dangereuse, impose sa conrmation par la pratique dune tomodensitomtrie qui va montrer une opacit ethmodale unilatrale et entraner lhospitalisation pour mise en route dun traitement par voie parentrale. H. inuenzae et S. aureus sont les deux germes principaux de lethmodite de lenfant. Deux dangers sont possibles : lun local, orbitaire, soit par irruption du pus dans lorbite, crant ainsi un abcs extrapriost qui va comprimer le contenu orbitaire et compromettre rapidement la fonction visuelle sil nest pas vacu durgence, soit par survenue dune cellulite susceptible de saccompagner dabcdation dans le cne orbitaire limit par les muscles oculomoteurs ou en dehors du cne entre les muscles et le prioste. Dans les deux cas, le pronostic visuel est trs gravement en jeu. Ces complications orbitaires vont cliniquement se manifester par lapparition dun important dme palpbral avec parfois chmosis (bourrelet conjonctival sous la forme dune ligne rose qui apparat sous le rebord ciliaire). Il faut soulever la paupire pour rechercher une exophtalmie et une limitation des mouvements orbitaires qui sont un indice pronostique pjoratif. Dans tous les cas, la rptition des scanners permet : de dpister et de suivre ces complications orbitaires en association avec lexamen ophtalmologique ; de poser les indications thrapeutiques ; une vacuation chirurgicale durgence en cas dabcs extraorbitaire ; la chirurgie endo-orbitaire ophtalmologique, ventuellement en cas dabcdation intraorbitaire rsistant lantibiothrapie et saccompagnant dune dgradation de la fonction visuelle. Le deuxime danger de ces ethmodites est la possibilit de survenue dune thrombophlbite du sinus caverneux et/ou dune mningite. Le pronostic de la thrombophlbite du sinus caverneux est redoutable, aussi bien sur le plan vital que pour ce qui concerne les squelles visuelles.
Sinusites de ladulte
Sinusites maxillaires
Elles sont frquentes chez ladulte. On estime que les prescriptions dantibiotiques pour sinusites maxillaires en France sont de lordre de 3 millions par an. Un certain nombre a probablement t diagnostiqu en excs, et lon peut approximativement estimer les sinusites maxillaires aigus entre 2 et 2,5 millions par an. Ce chiffre lev nest pas tonnant si lon considre que chaque adulte fait environ trois rhumes communs par an, et que 1 2 % dentre eux vont se compliquer de sinusite. Le diagnostic de sinusite maxillaire est facile lorsque dans le cadre dun rhume avec rhinorrhe claire puis purulente bilatrale, accompagne dobstruction nasale et de cphales, survient une unilatralisation des signes. Le mouchage ne se fait plus que dun seul ct ; il est franchement purulent et saccompagne de douleurs sous-orbitaires du ct du mouchage qui sintensient la nuit. En revanche, si la symptomatologie demeure bilatrale, avec un mouchage purulent persistant des deux cts accompagn de douleurs sous-orbitaires, il est difficile de faire le partage entre une rhinite tranante et une rhinosinusite maxillaire bilatrale. Dans ce cas, le diagnostic doit tre tay par un examen broscopique des fosses nasales qui va montrer lorigine du pus sous le cornet moyen (sige de drainage du sinus maxillaire dans les fosses nasales). Si un tel examen ORL ne peut tre effectu, on peut se contenter dune radiographie des sinus en incidence de Blondeau (nez-menton-plaque) qui va montrer trois types dimages : soit un niveau liquide qui est limage la moins discutable de sinusite, soit une opacit totale, soit un paississement en cadre de la muqueuse, dessinant un triangle suprieur 5 millimtres dpaisseur en dedans du triangle osseux du contour sinusien. Un traitement antibiotique de 5 8 jours, dirig contre pneumocoque et Hmophilus est souhaitable pour hter la gurison et viter la survenue de complications mningoencphaliques, peu frquente certes dans cette varit de sinusites, mais qui reste une hypothse toujours possible. Les rsistances dHi et de Sp chez ladulte sont moins frquentes que chez lenfant. Elles sont de lordre de 30 % pour Hi et de 50 % pour Sp. Au traitement antibiotique doivent tre associs des vasoconstricteurs locaux et gnraux et des antalgiques. La prescription de corticodes pendant 3 4 jours est un adjuvant qui parat intressant dans la mesure o il contribue diminuer ldme qui obstrue les ostiums de drainage sinusiens. Cette repermabilisation des ostiums va permettre plus facilement lvacuation du pus endosinusien.
Sinusites sphnodales
Le sphnode est le plus postrieur des sinus de la face, profondment enchss la jonction du tiers antrieur et du tiers moyen de la base du crne. Les sinusites sphnodales se caractrisent par une smiologie vocatrice, une bactriologie particulire, et un potentiel de complications endocrniennes particulirement redoutables.
Signes cliniques
Les sinusites sphnodales se manifestent par des cphales profondes rtro-orbitaires irradiant au vertex, un certain degr dobnubilation et une absence de mouchage antrieur. Celui-ci est remplac par un coulement postrieur, purulent, bien dcrit par le malade et visible lors de lexamen labaisse-langue de loropharynx, sous la forme dun rideau de pus qui tapisse la paroi pharynge postrieure entre les piliers postrieurs de lamygdale. La bactriologie des sinusites sphnodales, ct des germes habituels, comporte un important pourcentage de S. aureus et de bactries anarobies. Il faut en tenir compte dans la prise en charge antibiotique.
Complications mningoencphaliques
Elles sont domines par les thrombophlbites du sinus caverneux qui vont se manifester frquemment par des crises convulsives inaugurales, et surtout par un syndrome du sinus caverneux associant un dme palpbral, une exophtalmie et des paralysies oculomotrices, ainsi quune atteinte de la branche ophtalmique du trijumeau, entranant une hypoesthsie cutane au-dessus du sinus frontal. La thrombophlbite du sinus caverneux est plus frquemment unilatrale que bilatrale. Des signes neurologiques dcitaires en foyer, labiles dans le temps, vont survenir. Il existe habituellement un syndrome mning. Le pronostic vital est extrmement svre, une issue fatale tant observe dans plus de 50 % des cas. Chez les patients survivants, des squelles visuelles sont habituelles. Le diagnostic de sinusite sphnodale nest pas fait par les examens radiographiques conventionnels ; il faut demble donner la prfrence lexamen tomodensitomtrique ds lors quil y a une suspicion clinique de sinusite sphnodale. Dans le cadre des sinusites sphnodales, nous prescrivons volontiers une association amoxicilline-acide clavulanique combine ladministration de uoroquinolones. Un scanner de contrle doit tre effectu aux alentours du dixime jour de traitement. En labsence damlioration de limage radiologique, ou si une complication survient, il faut effectuer un drainage du sinus sphnodal par voie endonasale sous guidage endoscopique.
Sinusites maxillaires de lenfant

Leur ralit est par priode discute, tant il est difficile dimputer une opacit radiologique du sinus maxillaire, chez lenfant, une signication pathologique. En effet, les sinus maxillaires, qui apparaissent chez lenfant vers 2-3 ans, sont une vagination des fosses nasales avec lesquelles ils communiquent largement. Ils se remplissent donc trs facilement de scrtions nasales lors des pleurs. Cest en dnitif la clinique qui permet surtout de les suspecter. Elle est relativement paucisymptomatique. Il sagit dune rhinopharyngite tranante qui reste longtemps fbrile, avec un mouchage purulent qui dure plus de 15 jours et saccompagne dune toux surtout nocturne. Cest dans cette ventualit que lopacit radiologique dun ou des deux sinus maxillaires prend toute sa signication et permet dentreprendre une antibiothrapie, essentiellement dirige contre H. inuenzae et S. pneumoniae. Les sinusites frontales chez lenfant napparaissent que vers la douzime anne et sont alors semblables, dans leur smiologie et leur volution, celles de ladulte.
Sinusites frontales et ethmodofrontales

Elles se manifestent, outre un mouchage purulent, par lexistence dune douleur frontale sus-orbitaire maximale en n de matine et en n daprs-midi. Elles prsentent un potentiel de risques oculaires identiques dans leur smiologie, leur modalit volutive et leur traitement ceux des ethmodites de lenfant. Elles sont galement susceptibles de se compliquer de mningite et de suppuration endocrnienne, quils sagissent dabcs extradural, dempyme sous-dural ou dabcs intracrbral. Les mningites sont frquemment, dans ce cadre, des mningites pneumocoque. Les abcs sont soit des abcs germes anarobies, soit des abcs S. pyogenes. Hmophilus et pneumocoque sont les pathognes habituels des sinusites frontales.
Angines
Elles ralisent une situation inammatoire, dorigine infectieuse, atteignant loropharynx. Elles se manifestent par des douleurs spontanes, constrictives, do le terme dangine, et par des douleurs dclenches lors de la dglutition (odynophagie), douleurs qui irradient souvent vers loreille. La vre est dintensit variable. Les modications du pharynx linspection distinguent les angines rythmateuses o lensemble du pharynx est rouge vif, des angines rythmatopultaces o les amygdales sont recouvertes par plages dun enduit crmeux. Les angines pseudomembraneuses sont
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caractrises par le dveloppement dune sorte de couenne qui tapisse les rgions latrales de loropharynx.
Angines bactriennes
Les angines lies au streptocoque btahmolytique, essentiellement du groupe A, sont celles qui ont monopolis lattention sur la pathologie pharynge dorigine infectieuse. Elles reprsentent environ 30 % des angines chez lenfant et 10 15 % chez ladulte. Leur prsentation peut tre celle dune angine rythmateuse ou rythmatopultace. En revanche, si elles saccompagnent dadnopathie, ce qui nest pas trs discriminant, elles ne comportent pas de signes rhinopharyngs ou de toux associe. Les risques de complications locorgionales persistent, phlegmon priamygdalien, abcs pripharyng et cellulite cervicomdiastinale diffuse, linverse du risque de maladies post-streptococciques, et notamment du rhumatisme articulaire aigu (RAA) qui sest, dans nos rgions, considrablement rar. Une enqute rcente a montr que lon observait en France, actuellement, dix cas de rhumatisme articulaire chaque anne. Lamlioration du niveau socioconomique de la population, autant que lantibiothrapie systmatique de toutes les angines, sont responsables de cette rgression, ainsi que la quasi-disparition en France des souches rhumatognes. En effet, toutes les souches de Streptococcus pyogenes ne sont pas susceptibles de dterminer lapparition dun RAA, et seules les souches mucodes de type M sont impliques. Elles sont peu isoles en France, ce qui nexclut pas leur rapparition bien entendu. Finalement, actuellement, cest ce risque hypothtique de RAA qui justie la persistance dune position dogmatique qui consiste traiter toutes les angines dans la crainte de leur tiologie streptococcique, alors mme quelles ne reprsentent, adultes et enfants confondus, que 15 20 % de ltiologie de lensemble des angines. Compte tenu de ce faible risque dtiologie streptococcique, minor par un risque devenu exceptionnel de RAA, nous sommes nombreux en France militer pour une stratgie dantibiothrapie minimaliste dans les angines, visant ne traiter que les angines streptococciques. Cette attitude ferait chuter la prescription dantibiotiques dans langine de 9 millions actuellement environ 2,5 millions par an. Le bnce de cette dsination serait considrable en termes de cot de la sant et en
termes dcologie bactrienne, dans une priode o lmergence des rsistances devient proccupante. La reconnaissance des angines streptococciques est actuellement facilite par lexistence de kits didentication rapide qui permettent, au terme dune manipulation infrieure 10 minutes, de mettre en vidence, sur un prlvement pharyng, lantigne streptococcique. Ds lors que de tels kits, dont le cot unitaire devrait se situer aux alentours de 15 francs, seraient pris en charge par des organismes de scurit sociale, cette nouvelle stratgie thrapeutique dans langine pourrait devenir une ralit. En attendant ce moment, il faut certainement privilgier, si lon continue traiter toutes les angines comme si elles taient streptococciques, la possibilit de traitements raccourcis. Trois antibiotiques sont actuellement reconnus par lagence du mdicament comme ayant fait la preuve de leur possibilit dradication de S. pyogenes lors de traitements courts. Ce sont lamoxicilline en 6 jours, la josamycine en 5 jours et lazithromycine en 3 jours. Ces possibilits viennent se substituer au traitement dogmatique de langine en 10 jours par la pnicilline V qui, il faut bien le reconnatre, nest gure prescrite habituellement.
mononuclose infectieuse. La mononuclose tant limine, il convient de faire un prlvement de gorge la recherche du bacille de Klebs-Loeffler et dentreprendre immdiatement une srothrapie antidiphtrique la dose de 20 000 units (0,1 mL par voie sous-cutane suivie, 15 minutes plus tard, par 0,25 mL, et enn, sil ny a pas de raction, par la totalit de la dose administre pour moiti par voie sous-cutane, pour moiti par voie intramusculaire). Lhospitalisation est bien entendu ncessaire. Un traitement antibiotique par pnicilline est institu. Lentourage est galement trait soit par pnicilline, soit par macrolide. La protection vaccinale est recherche.
Angines fusospirillaires
Elles sont classiquement illustres par une angine unilatrale comportant une exulcration reposant sur une base souple sur une amygdale. En fait, cette tiologie fusospirillaire peut tre retrouve dans des angines rythmateuses banales. Elle est sensible lassociation de pnicilline et de Flagylt.
Angines virales
Parmi les angines virales qui reprsentent limmense majorit des angines et qui sont lies ladnovirus, le virus coxsakie et lherps virus, nous retiendrons essentiellement la mononuclose infectieuse, dtermination pharynge de lEpstein-Barr virus. Langine de la mononuclose infectieuse sobserve surtout chez les sujets jeunes. Elle est marque par un syndrome gnral intense avec une vre leve aux alentours de 39-40 C, une asthnie profonde, parfois un rash cutan. Localement, il y a des adnopathies sous-angulomaxillaires bilatrales volumineuses et sensibles. linspection de loropharynx, lhaleine est ftide et, l encore, il existe une fausse membrane qui nest pas blanc nacr, mais gristre ncrotique. Lexamen gnral montre en outre frquemment une hpatosplnomgalie. Le diagnostic repose sur un MNI-test dont le rsultat est obtenu en quelques heures et la NFS montre une lymphocytose faite de mononuclaires hyperbasophiles. Le bilan hpatique montre frquemment un syndrome de cytolyse. Le traitement antibiotique nest pas ncessaire, et si lon souhaite malgr tout en prescrire, il faut viter dadministrer de lamoxicilline qui risque dentraner un rash cutan intense. Une corticothrapie en cure courte peut rduire la symptomatologie fonctionnelle.
Angines diphtriques
Labsence ou la diminution de protection vaccinale les ont fait resurgir dans les pays dEurope de lEst et trs rcemment, dans le bulletin pidmiologique hebdomadaire, deux dcs ont t rapports au Danemark. De tels cas, sils demeurent rares, doivent nous inciter une particulire vigilance pour redonner son actualit la ncessit dune protection vaccinale rgulirement reconduite. Une injection de rappel (diphtrie-ttanos) est ncessaire tous les 10 ans. Quant aux signes de langine diphtrique, ils doivent tre connus de tous an que cette maladie redoutable soit immdiatement identie et traite. Langine diphtrique se manifeste par des signes fonctionnels modrs, des adnopathies sousangulomaxillaires, un jetage nasal, frquemment unilatral, et linspection du pharynx, signe cardinal, une angine pseudomembraneuse avec une fausse membrane blanc nacr adhrente qui enchatonne les piliers du voile du palais, recouvre lamygdale et se prolonge sur le voile et dans le rhinopharynx. Devant un tel tableau, une diphtrie doit tre immdiatement voque. Il faut liminer, en demandant un MNI-test et une numration formule sanguine (NFS), une
Pierre Gehanno : Professeur des Universits, praticien hospitalier, chef de service, service doto-rhino-laryngologie, hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : P Gehanno. Infections respiratoires suprieures. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 4-0860, 2000, 4 p
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JF Muir, A Cuvelier
insuffisance respiratoire aigu peut tre dnie comme limpossibilit pour le systme ventilatoire de maintenir des changes gazeux un niveau compatible avec la survie autonome de lorganisme. Son marqueur biologique princeps est lhypoxmie, associe ou non une hypercapnie.
Elsevier, Paris.
Introduction
Sur les lieux de survenue de la dtresse respiratoire, elle repose sur lanalyse de la symptomatologie clinique dnissant le syndrome dIRA, et surtout lapprciation de la tolrance de celle-ci, qui sert de guide linstauration parfois immdiate dune thrapeutique, souvent symptomatique ce stade. En milieu hospitalier, le diagnostic positif est conrm par les examens paracliniques et surtout les gaz du sang. Ceux-ci permettent daffiner le diagnostic tiologique et de prciser les causes dclenchantes de lIRA, autorisant ladaptation ventuelle de la thrapeutique.
Parmi les insuffisances respiratoires aigus (IRA), on distingue classiquement les insuffisances ventilatoires aigus, qui sont de loin les plus frquentes, des insuffisances de loxygnation priphrique, quelles portent sur le transport priphrique (anmie aigu, choc, intoxication au CO) ou sur lextraction tissulaire en O2 (intoxication au cyanure), bien que ces deux types tiologiques dhypoxie tissulaire puissent tre associs. Le syndrome clinique dIRA apparat pour des niveaux dhypoxmie variables en fonction du mcanisme physiopathologique en cause, des causes dclenchantes, et de ltat respiratoire antrieur : en labsence dantcdents respiratoires, lIRA est gnralement prsente lorsque la PaO2 chute en dessous de 60 mmHg, la PaCO2 pouvant tre normale, augmente ou diminue ; la prsence dune acidmie constitue un argument supplmentaire de gravit ; lorsquil existe une pathologie respiratoire chronique prexistante (insuffisance respiratoire chronique [IRC]), le syndrome dIRA peut napparatre qu des niveaux extrmes dhypoxmie et/ou dhypercapnie, rendant illusoire la xation de bornes diagnostiques. Il nest pas exceptionnel de noter des valeurs de PaO2 infrieures 40 mmHg et de PaCO2 suprieures 80-90 mmHg. Llment essentiel est alors lexistence conjointe dune acidose ventilatoire dcompense. Linsuffisance respiratoire aigu est une urgence mdicale imposant immdiatement, ds le diagnostic pos, linstauration sur place de manuvres dassistance cardiorespiratoire, qui seront poursuivies en milieu de ranimation.
par endoscopie respiratoire. Lirrgularit ou le ralentissement progressif de la frquence respiratoire constituent un lment pjoratif, pouvant prcder une apne imposant linstauration de manuvres de ranimation cardiocirculatoire. La mesure de la frquence respiratoire doit gurer, au mme titre que les autres paramtres de surveillance classique, sur la feuille de suivi de ces patients.
Linspection est capitale

La prsence dune cyanose des tguments (absente en cas danmie) signe dans un tel contexte lexistence dune hypoxmie. Elle constitue en elle-mme un lment de gravit en labsence dantcdents respiratoires. linverse, linterprtation de sa valeur pronostique est plus alatoire chez linsuffisant respiratoire chronique (IRC) en pousse de dcompensation. Lexistence dune hypersudation chez lIRC en IRA est en faveur de la prsence dune hypercapnie. Lexamen de la cage thoracique recherche une dformation constitutionnelle ou acquise, limpact dun traumatisme thoracique, un syndrome cave suprieur, un emphysme sous-cutan, une asymtrie ventilatoire entre les deux hmithorax. La prsence dun tirage des muscles respiratoires accessoires, dune respiration paradoxale thoracique (signant la prsence dun volet thoracique dans un contexte traumatique) et/ou abdominale (tmoin indirect de la fatigue ou de linefficacit du diaphragme) tmoigne du dysfonctionnement de la pompe ventilatoire et permet de dceler les signes dpuisement des muscles respiratoires. Les autres lments de lexamen physique pulmonaire orientent souvent dans un contexte mdical lenqute tiologique, en dtectant un encombrement bronchique, un bronchospasme diffus ( quantier si possible par une mesure au lit du dbit de pointe), un foyer infectieux, une asymtrie auscultatoire.
Diagnostic positif
Cas habituels
Le diagnostic est en rgle gnrale ais, quelle que soit la cause de lIRA, devant la prsence dun trisyndrome vocateur.
Signes respiratoires
Ils sont au premier plan.
La dyspne constante est constante

Elle est le plus souvent type de polypne supercielle. Parfois, on constate une bradypne expiratoire vocatrice dun bronchospasme. Certaines formes de dyspne constituent des lments de gravit toute particulire : la bradypne inspiratoire doit faire rechercher un obstacle au niveau des voies ariennes suprieures imposant un examen immdiat, si possible au laryngoscope, puis
Elsevier, Paris
6-0850 - Insuffisance respiratoire aigu
Signes circulatoires
Ils peuvent traduire la fois le retentissement de lIRA, ou son origine. Ils associent des troubles du rythme divers, allant de la simple tachycardie ractionnelle aux accs de tachyarythmie ou, plus pjoratifs, de bradyarythmie. La prsence dune bradycardie constitue un signe dalarme pouvant prcder de peu larrt cardiocirculatoire. Cest dire quils doivent tre confronts la mesure de la pression artrielle et lapprciation de ltat de la circulation priphrique (recherche de marbrures des extrmits) la recherche dun tat de choc en voie de constitution. La dpression hmodynamique peut tre masque par lhypercapnie inductrice daccs hypertensifs.
Signes neurologiques
Lexamen retrouve des anomalies variables en fonction de ltiologie de lIRA : typiquement, en cas de dcompensation dune IRC, existent des signes dencphalopathie respiratoire, parfois au premier plan, pouvant voluer de la simple modication de lhumeur au syndrome confusionnel avec astrixis, myoclonies, bouffes dagitation, voire au coma ; dans les autres formes tiologiques, les perturbations neurologiques sont alatoires, ralisant un tat dagitation ou une obnubilation.
signes neurologiques : la prsence dun tat dagitation, au maximum dun coma, constitue aussi un lment dalerte ; lapprciation de la gravit de lIRA doit tre dans tous les cas value par rapport au contexte de survenue de cette dernire, et dventuelles maladies ou lsions associes qui seront mises en vidence en parallle par un examen clinique complet. Lapprciation clinique de la gravit est confronte en milieu hospitalier lindispensable gazomtrie artrielle : lexistence dune acidmie, quelle soit (acidose ventilatoire ou mixte dcompense) ou non (acidose mtabolique) associe une hypercapnie, constitue elle seule un lment de gravit, de mme quune hypoxmie svre (surtout en cas dabsence de pathologie pulmonaire chronique prexistante).
Cas de diagnostic tiologique habituellement ais

Le diagnostic tiologique est souvent facile prciser dans certaines circonstances de survenue : contexte chirurgical : polytraumatisme, plaie thoracique, inhalation de corps tranger, IRA postopratoire, anmie aigu isole ou associe, noyade ; contexte mdical : choc ou tat de choc, pneumopathie grave (non immunodprim ; immunodprim/sida), dcompensation dune IRC connue ou dtiologie vidente (dform thoracique, maladie neuromusculaire, obsit morbide), tat de mal asthmatique (EMA), embolie pulmonaire, dme pulmonaire hmodynamique ou lsionnel, panchement intrathoracique compressif, coma toxique ou dautre origine. Ailleurs, lexamen clinique permet souvent de suspecter lorigine de lIRA : les dcouvertes de stigmates dIRC (hippocratisme digital, distension thoracique, encombrement majeur, asymtrie respiratoire, sibilants bilatraux), ddmes des membres infrieurs, dune phlbite, de signes d i n s uffi s a n c e c a r d i a q u e , d u n e p o u s s e hypertensive et dun syndrome infectieux constituent des lments de grande valeur. La confrontation de lexamen gazomtrique et des donnes radiologiques thoraciques possde une bonne valeur dorientation (tableau I).
Lsions associes
Lexamen clinique doit par ailleurs rechercher des lsions associes ou une pathologie volutive extrathoracique parfois responsable de ltat dIRA (hmorragie interne, pritonite, fracture dun os long responsable dune embolie graisseuse, CIVD...). Cest dire limportance, dans ce contexte durgence, dun examen rapide, mais complet et mthodique.
Difficults diagnostiques
Le diagnostic est plus difficile voquer en dehors dun contexte vocateur, chez un malade aux antcdents inconnus, prsentant une symptomatologie incomplte, ou prdominance neuropsychiatrique (syndrome confusionnel ou coma). Dans une telle situation, paralllement aux gestes durgence vise symptomatique, lexamen clinique complet permet dorienter le diagnostic qui sera tay ds que possible par un bilan paraclinique associant, outre les gaz du sang, une numration formule sanguine, un ionogramme sanguin plasmatique ainsi quune glycmie, une recherche de toxiques couple aux Clinistix dans les urines, un ECG et une radiographie thoracique. Chez les malades traits par thophylline retard, il est utile dobtenir une mesure de la thophyllinmie.
Cas plus complexes

Parfois, le diagnostic est incertain. Il convient alors de rechercher la possibilit dune embolie pulmonaire, dune pneumopathie de dglutition, dun dme pulmonaire en voie de constitution, dune cause toxique et/ou dune origine purement cardiaque (trouble du rythme isol ou sous la dpendance dune insuffisance coronarienne latente, ncrose myocardique avec pseudoasthme cardiaque). Le bilan paraclinique simple vu prcdemment, complt en fonction des cas par une exploration thoracique avec angioscanner, permet de dmler lcheveau tiologique dans la majorit des situations. Il peut tre utile dans cette situation daborder le diagnostic tiologique sous langle physiopathologique. En fonction du prol gazomtrique, on observe en effet trois grands types dIRA (g 1).
Signes de gravit immdiate

La recherche de signes de gravit immdiate de lIRA est au premier plan. Lexamen clinique est primordial, puisquil permet de dtecter un ensemble de signes dalerte : signes respiratoires : bradypne inspiratoire ou expiratoire extrme, polypne rapide et supercielle, au maximum apne imposant une assistance respiratoire immdiate, encombrement majeur (surtout sil est purulent, hmorragique, saumon [dme pulmonaire hmodynamique], ou ambr [dme lsionnel]), respiration paradoxale thoracique et/ou abdominale, plaie thoracique, cyanose franche (surtout en labsence de pathologie respiratoire chronique prexistante) ; signes cardiovasculaires : tachyarythmie ou bradyarythmie, pouls paradoxal, tendance au collapsus, tat de choc, au maximum tat dinefficacit cardiocirculatoire ;
Il se rduit la discussion de certains signes cliniques en lattente des rsultats des gaz du sang : la polypne peut faire discuter une dyspne sine materia dorigine neurogne ou mtabolique ; la cyanose peut prter discussion en cas de pigmentation cutane, de doute quant au critre central de la coloration des tguments (cyanose priphrique par vasoconstriction), de mthmoglobinmie ou de sulfhmoglobinmie dorigine mdicamenteuse ou toxique, de shunt droit-gauche. la limite du diagnostic diffrentiel, se situent les hypoxies tissulaires secondaires une atteinte du transport priphrique de lO2 (choc, anmie aigu, intoxication au CO) ou un dfaut de lextraction priphrique de lO2 (intoxication par le cyanure), de frquence beaucoup plus rare ; devant un coma ou un syndrome confusionnel dorigine inexplique, il est prudent de sentourer dune mesure des gaz du sang ; en prsence dune hypercapnie, on doit de principe liminer la compensation dune alcalose mtabolique.
IRA dites hypoxmiques

Elles relvent prfrentiellement dune atteinte de lchangeur pulmonaire, avec lvation du gradient alvoloartriel en O2 conscutif leffet shunt li latteinte parenchymateuse pulmonaire. Dans la gense de cette hypoxmie, interviennent aussi, des degrs divers, en fonction de ltiologie, dautres mcanismes (atteinte de la diffusion, inadquation ventilation/perfusion). Il existe une hypoxmie svre, associe une acidose prdominance mtabolique lie la chute du transport priphrique de loxygne. La PaCO2 est basse, puis slve en phase terminale. On observe ce tableau paraclinique dans les pneumopathies graves, les dmes pulmonaires
s
2
La connaissance du contexte de survenue, des antcdents principaux du patient (sils sont accessibles) et lexamen clinique en constituent la clef de vote.
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Tableau I. Orientation tiologique radiogazomtrique devant une IRA.

PaO2 < 50 mmHg PaCO2< 40 mmHg Aspect des champs pulmonaires la radiographie Diagnostic tiologique voqu Noir Embolie pulmonaire aigu Dtresse circulatoire Shunt droit-gauche anatomique Diffus Blanc PaCO2 > 40 mmHg Noir Diffus OPH OPL/SDRA + dpression respiratoire associe et/ou forme trs volue Fibrose pulmonaire volue Localis Pneumopathie aigu BPCO Dpression respiratoire Blanc
le contrle de lhypoxmie, qui conditionne le pronostic vital la phase aigu ; lassistance puis la mise au repos des muscles respiratoires, dont la rcupration est indispensable la reprise dune autonomie ventilatoire.
Synthse
Au terme de ce bilan tiologique, il est ncessaire : s de rassembler les lments du pronostic, fonds sur lge du patient, ses antcdents sils sont connus, la prsence de signes de gravit et la rponse au traitement initial. Il est important en parallle de mettre en place une surveillance horaire des principaux paramtres vitaux ; s de rechercher la ou les causes dclenchantes pouvant imposer des gestes durgence, et dont le contrle est susceptible dans certains cas dobtenir la rversibilit de ltat aigu : causes dorigine pulmonaire : corps tranger, surinfection, encombrement ventuellement associ une atlectasie, panchement pleural gazeux ou liquidien, embolie pulmonaire, erreur thrapeutique (asschants bronchiques, mucomodicateurs prescrits en labsence de toux efficace, arrt intempestif dune kinsithrapie de dsencombrement, contact allergnique massif, injection de dsensibilisation dose excessive) ; cause extrarespiratoire lorigine : dcompensation dune tare viscrale, hmorragie digestive, ncrose myocardique, infection extrarespiratoire avec syndrome septicmique, syndrome de dfaillance multiviscrale (SDMV), polytraumatisme, tat de choc.
BPCO en pousse aigu SDRA (quelle que tat de mal asthsoit la cause)/OPL matique OPH Hypoventilation Fibrose pulmonaire alvolaire : aigu intoxication aigu atteinte neuromusculaire Localis pneumopathie atlectasie infarctus pulmonaire
SDRA : syndrome de dtresse respiratoire de ladulte. OPL : dme pulmonaire lsionnel. OPH : dme pulmonaire hmodynamique.
IRA
DFAILLANCE DE L'CHANGEUR PULMONAIRE
DFAILLANCE DE LA POMPE VENTILATOIRE
Stratgie thrapeutique
Sur les lieux de la dtresse respiratoire
IRA HYPOXIQUE (dme pulmonaire embolie, SDRA)
IRA HYPERCAPNIQUE (IRA/IRC, EMA, encombrement...)
Gestes immdiats de sauvetage

Ils peuvent simposer dextrme urgence. Certains peuvent avoir t dj mis en uvre sur place dans le cadre de gestes de secourisme avant larrive des quipes mdicalises (SAMU, pompiers) auxquelles on fera immdiatement appel : libration des voies ariennes avec luxation du maxillaire infrieur ; mise en position latrale de scurit (en dehors dun contexte traumatique), extraction dune atmosphre toxique, manuvre de Heimlich en cas dinhalation dun corps tranger (g 2) ; compression dune hmorragie extriorise, immobilisation dun polytraumatis dans lattente des secours. En cas dinefficacit cardiocirculatoire, on pratique un massage cardiaque externe avec assistance ventilatoire (des dispositifs permettant lassistance par bouche--bouche sans risque infectieux pour le sauveteur sont actuellement disponibles avec sparation des circuits insufflatoire et expiratoire). Lidal, dans une telle situation critique, est de pouvoir bncier rapidement de lappui dun aide, ou mieux, dune quipe entrane pour mettre en place simultanment :
1 Physiopathologie de linsuffsance respiratoire aigu (IRA).
hmodynamiques et lsionnels (ralisant le tableau de syndrome de dtresse respiratoire de ladulte ou SDRA), les pneumopathies interstitielles chroniques (broses) en pousse asphyxique et lembolie pulmonaire.
Cette atteinte est responsable dun tat de fatigue aigu des muscles respiratoires et notamment du diaphragme, qui deviennent incapables de gnrer les niveaux de pression ncessaires au renouvellement de lair intra-alvolaire.
IRA dites hypercapniques

Elles comportent une hypoxmie associe une hypercapnie avec acidose ventilatoire dcompense. Le mcanisme principalement en cause ici est lhypoventilation alvolaire secondaire une atteinte du soufflet thoracique dont lorigine peut intresser nimporte quel niveau de la chane respiratoire stendant entre les centres de commande et leffecteur musculaire (IRC restrictive pure secondaire une atteinte du soufflet thoracique avec ou sans obsit associe, atteintes neuromusculaires, SLA, coma toxique).
IRA de type mixte

Elles regroupent les atteintes simultanes de lchangeur et du soufflet thoracique, comme les IRC obstructives, les squelles mutilantes de tuberculose, les traumatismes thoraciques qui peuvent prsenter aussi un prol gazomtrique hypoxique et hypercapnique. Outre son intrt dans la dmarche tiologique, lapproche physiopathologique de lIRA permet de moduler la prise en charge thrapeutique, dont les deux objectifs principaux sont :
B A
2 Manuvre de Heimlich.
une ventilation au masque, puis une ventilation endotrachale en O2 pur an de roxygner tout prix le patient ; un accs veineux de bonne qualit permettant la perfusion de soluts macromolculaires et une alcalinisation, conjointement ladministration de mdicaments inotropes ; le transfert mdicalis vers une unit de ranimation : il pourra tre ncessaire de pratiquer sur place, sous contrle ECG ou cardioscopique, une ranimation cardiaque avec choc lectrique externe, administration dadrnaline ou au contraire de substances antiarythmiques, ou de drainer un pneumothorax compressif et/ou un hmothorax.
3 Mise en place dune sonde nasale et pose dune canule de Mayo [3]. A et B. Mise en place de la sonde nasale. C. Chute de la langue en arrire, obstruant le carrefour pharyngolaryng. D et E. Mise en place dune canule de Mayo.
Dtresse respiratoire pure

Dans dautres situations o ltat hmodynamique est moins prcaire, le mdecin se trouve confront une dtresse respiratoire pure en apparence.
bronchopulmonaire majeur (en rapprocher la noyade) et/ou bronchospasme svre associ des signes dpuisement respiratoire, coma (protection des voies ariennes contre une ventuelle inhalation de vomissements). Lintubation est ralise aprs roxygnation au masque, et si possible injection intraveineuse de 0,5 mg datropine (g 4). On utilise, chez ladulte, des sondes 7 ou 8 ; il faut savoir que lintubation laveugle par voie nasale est souvent possible dans un contexte mdical. Aprs intubation, il est ncessaire dans tous les cas, aprs roxygnation, daspirer de faon soigneuse les voies ariennes du patient. Les rglages du respirateur (de type volumtrique) peuvent utiliser les recommandations suivantes : FIO2 (fraction inspire en O2) : 50 100 % ; volume courant insuffl entre 10 et 15 mL/kg ; frquence respiratoire entre 12 et 18 cycles/min. Les pressions rsultantes ne doivent pas excder 40 cmH2O.
Roxygnation de llment princeps

En attendant lquipe mdicalise, il est impratif dassister le patient au masque Ambut, idalement avec une supplmentation en oxygne ; la mise en place dune canule de Mayo (g 3) facilite ce type de ventilation, si la simple luxation de la mchoire nest pas suffisante ; le problme, sur les lieux de la dtresse, est lindication dune ventilation endotrachale demble qui suppose videmment, outre le matriel ncessaire, la pratique de ce geste (g 4), souvent difficile raliser chez un patient en pleine IRA. Ses indications sont les suivantes : pauses respiratoires et apne, inefficacit cardiocirculatoire menaante, cyanose profonde avec obnubilation croissante, tat de choc, encombrement
s Dans tous les cas, doivent tre prsents lesprit le risque de vomissement lors de lintubation, la possibilit dun arrt cardiaque anoxique (asthme aigu grave [AAG]), lventualit dun corps tranger pharyngolaryng et/ou trachal et, en cas de contexte traumatique, la possibilit dune fracture-luxation du rachis cervical interdisant la dexion de lextrmit cphalique lors de lintubation. s En dehors des indications formelles de lintubation, lattitude est guide par lvolution du patient sous oxygnation dispense la lunette un dbit en rgle infrieur 3 L/min ou par masque facial (avec rglage de la FIO2), ou, dans les formes plus svres, sous assistance ventilatoire au ballon Ambut supplment en O2. Les autres IRA (dmes, pneumopathies graves, AAG, embolie) ncessitent des dbits plus importants, souvent suprieurs 4-5 L/min. Lutilisation des btamimtiques en spray (Ventoline, Bricanylt) ou par voie injectable doit tre tente en cas de bronchospasme.
Insuffisance respiratoire aigu - 6-0850
la dcision de poursuivre ou dinstaurer la ventilation endotrachale, fonde sur les mesures de gaz du sang confrontes ltat clinique du malade. Ainsi, les deux situations suivantes peuvent se prsenter.
Patient aux poumons antrieurement sains (IRA hypoxique )

Lintubation est discute en cas dchec de la ventilation spontane en pression positive continue ou VS-PPC (CPAP des Anglo-Saxons) administre au masque facial, avec des niveaux de PPC (ou PEEP) de lordre de 10-15 cmH2O, le malade prsentant des signes dpuisement respiratoire avec obnubilation ` ou agitation. A ce stade, il est souvent ncessaire de rgler la FIO2 du mlange alimentant la VS-PPC plus de 50 %, en raison dune dgradation de la PaO2 < 50 mmHg, ventuellement associe une acidose mtabolique ou mixte. Les rglages de la ventilation endotrachale utilisent alors un mode de ventilation en pression positive continue ou VPPC. Le pronostic de ce type dIRA ncessitant le recours une ventilation endotrachale est rserv (risque dvolution vers le SDRA).
4 Intubation endotrachale . A. Dgagement de la base de la langue par bascule du laryngoscope. B. Exposition de lpiglotte. C. Introduction de la sonde. D. Prsentation de la sonde face la glotte.
[3]
Patient porteur dune IRC prexistante (IRC hypercapnique )

La tendance actuelle est de respecter la tendance hypercapnique et dviter autant que possible la
Pose dun accs veineux

Elle permet ladministration de mdicaments vise tiologique : corticodes solubles et btamimtiques en cas dAAG, diurtiques et/ou drivs nitrs en cas ddme cardiognique, Xylocanet en cas dextrasystolie ventriculaire ; elle permet aussi de faire face lventualit dun arrt cardiocirculatoire. Lefficacit de ladrnaline en rinure de seringue en cas dAAG ne doit pas tre nglige, pas plus que les btamimtiques injectables par voie sous-cutane comme le Bricanylt.
Appel immdiat aux structures mdicalises + demande d'un accueil en secteur de ranimation liminer Corps tranger enclav (dyspne inspiratoire ++) panchement compressif intrathoracique Hmorragique
Diagnostic + d'IRA
Non : tat proccupant mais non critique
Mise en jeu du pronostic vital immdiat ?
Oui : tat critique
Mise en condition avant le transfert

Celle-ci est effectue en collaboration avec lquipe du transport mdicalis, comportera dans la mesure du possible la collecte des antcdents du patient et la rdaction dune lettre de liaison o seront consigns les relevs des paramtres vitaux initiaux. Dans tous les cas, lambulance mdicalise ne quitte le site dintervention quavec un patient stabilis, immobilis sur matelas-coquille en cas de polytraumatisme, voire drain (en cas dhmothorax) ou exsuffl laiguille ou par Pleurocathtert (en cas de pneumothorax compressif). Lensemble de ces diverses interventions thrapeutiques est poursuivi pendant le transfert en milieu spcialis (g 5).
Arrt cardiocirculatoire ? Selon les cas - O2 la lunette ou au masque - Assistance de la ventilation au masque + Ambu + Poursuivre Ventilation endotrachale
NON Ventilation au masque nasal
OUI
Massage cardiaque externe et
En milieu hospitalier
Le patient est dirig vers une unit de ranimation. Ds lors, la thrapeutique initiale dominante symptomatique est poursuivie et/ou adapte lvolution du patient depuis sa prise en charge initiale. Un des lments principaux demeure
Poser ds que possible un accs veineux pour dbuter le traitement tiologique + Prparer la mise en condition avant transfert
5 Conduite tenir devant une IRA.
ventilation endotrachale compte tenu du risque ultrieur de problmes de sevrage du respirateur. Les techniques de ventilation non invasive (VNI) par masque facial ou nasal se sont beaucoup dveloppes ces dernires annes, avec un taux de succs important chez les IRC en pousse aigu. Les meilleures indications demeurent les IRC restrictives. Chez les obses avec syndrome des apnes du sommeil et IRA, il est possible, sous troite surveillance, de recourir en premire intention une
VS-PPC par voie nasale, qui permet de lever lobstacle pharyngolaryng responsable des apnes obstructives. En cas dchec des ces techniques, le recours la ventilation endotrachale peut savrer ncessaire, le pronostic des premiers pisodes de dcompensation paraissant relativement favorable. Ces critres, dans ce type dIRA, associent une aggravation progressive de ltat de conscience, lapparition de signes dintolrance
cardiocirculatoire, et une dgradation de la PaO2 et de la PaCO2 couple une acidose ventilatoire croissante. Dans les deux types dIRA, il peut tre ncessaire de raliser une trachotomie en cours de ranimation respiratoire, soit pour permettre le sevrage du respirateur, soit en prvision, chez des patients ayant prsent de multiples dcompensations antrieures (IRC le plus souvent et/ou en cas dchec de la VNI) dune ventilation au long cours domicile.
Jean-Franois Muir : Professeur. Antoine Cuvelier : Praticien hospitalo-universitaire. Service de pneumologie, hpital de Boisguillaume, centre hospitalier universitaire de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JF Muir et A Cuvelier. Insuffsance respiratoire aigu. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0850, 1998, 6 p
Rfrences
[1] Aubier M, Robert D. Dcompensations aigus des bronchopathies chroniques. Paris : Masson, 1988 ; Vol 1 : 1-146 [2] Goulon M. Les Urgences. Paris : Maloine, 1984 ; Vol 1 : 1-924 [3] Lissac J, Labrousse J, Tenaillon A, Bousser JP. Aspects techniques de la ranimation respiratoire. Baillre, 1977 ; Vol 1 : 1-126 [5] Muir JF, Robert D. Ventilation non invasive. Paris : Masson, 1996 ; Vol 1 : 1-219 [4] Muir JF, Delorme N, Girault C, Guidet B, Jebrak G, Lemaire F et al. Insuffisance respiratoire aigu. In : Aubier M, Fournier M, Pariente R eds. Pneumologie. Paris : Flammarion, 1996 ; Vol 1 : 663-705
Insuffisance respiratoire aigu. Dmarches diagnostique et thrapeutique

G. Jbrak es insuffisances respiratoires aigus, comme toutes les urgences vitales posent simultanment le problme de leur diagnostic tiologique et de leur prise en charge thrapeutique, un traitement symptomatique tant souvent indispensable avant mme de dterminer la cause exacte de la dfaillance respiratoire. La reconnaissance de linsuffisance respiratoire aigu ne pose pas de difficults dans la trs grande majorit des cas, mais le diagnostic tiologique est une tape plus dlicate, capitale pour proposer le traitement qui limitera le risque de rechute. Certaines causes sont videntes (noyade, traumatisme thoracique, hmoptysie massive), dautres habituellement faciles diagnostiquer sur les simples donnes cliniques (asthme, dfaillance cardiaque gauche, obstacle ORL, panchements pleuraux, dcompensation dune insuffisance respiratoire chronique connue). Dans les autres cas, la radiographie de thorax est lexamen cl de la conduite diagnostique : sa quasi-normalit oriente vers certaines tiologies (causes neuromusculaires, ORL, asthme, embolie pulmonaire). Dans les autres cas, elle permet de distinguer les causes paritales (panchements pleuraux, atteintes diaphragmatiques), les troubles de ventilation responsables datlectasies, les lsions alvolaires (dmes pulmonaires, pneumopathies infectieuses, alvolite allergique, hmorragies), et les lsions interstitielles (lymphangites, broses pulmonaires, pathologies infectieuses, pneumopathie dans le cadre de maladies de systme ou toxiques, bronchiolites). Quand le diagnostic tiologique reste incertain, des causes plus difficiles dceler doivent tre recherches rapidement : insuffisance cardiaque atypique, embolie pulmonaire, insuffisance respiratoire chronique mconnue Le traitement symptomatique commence avec loxygnothrapie guide par les rsultats des gaz du sang . En cas dchec, le recours la ventilation mcanique non invasive si possible, ou par le biais dun abord trachal, est ncessaire.
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Mots-cls : Insuffisance respiratoire aigu ; Dyspne ; Urgence respiratoire
Introduction
La dnition de linsuffisance respiratoire aigu (IRA) est intuitive : cest la survenue brutale dune dfaillance du systme assurant les changes gazeux normaux, ce qui se traduit par une baisse soudaine du taux doxygne (O2) dans le sang artriel. Cette dnition exclut les hypoxies tissulaires lies dautres dfaillances telles que celle du transport de loxygne (anmie) ou celle de son extraction par les tissus priphriques (choc septique par exemple). LIRA est une situation frquente, urgente, pouvant ncessiter la mise en route de traitements symptomatiques immdiats, avant mme quun diagnostic prcis soit port. Ds que la situation est stabilise, une dmarche rigoureuse doit permettre de dnir lorigine de lIRA, de dcouvrir le(s) facteur(s) dclenchant(s) en cas de pathologie chronique, et de dbuter un traitement plus cibl ramenant le patient son tat de base et prvenant les rechutes.
Certains signes orientent vers une possible hypercapnie associe, mais leur spcicit est faible dans ce contexte : hypersudation, cphales, hypertension artrielle, astrixis Les signes extrarespiratoires (angoisse, tachycardie) tmoignent du retentissement gnral des anomalies de lhmatose.
Diagnostic plus difficile

Dans de rares cas, quand linsuffisance respiratoire aigu est dorigine neurologique, ou quelle saccompagne de troubles de la conscience, le diagnostic peut tre plus difficile. Il faut voquer une insuffisance respiratoire hypercapnique devant des troubles neurologiques sans tiologie vidente. Ce tableau sobserve essentiellement au cours de pousses aigus dinsuffisance respiratoire chronique (IRC). Les antcdents permettent dvoquer le diagnostic, mais quand le patient nest pas interrogeable, et en labsence danamnse de lentourage, le problme peut se poser. Les gaz du sang artriels permettent alors le diagnostic.
tape initiale du diagnostic positif

Elle est essentiellement clinique.
Seconde tape : diagnostic de gravit

Elle est ralise en mme temps que le diagnostic positif. Lexamen clinique fournit les donnes les plus importantes, mais lanalyse des gaz du sang artriels est indispensable pour avoir un lment de base la surveillance, orienter vers ltiologie, et guider les traitements symptomatiques (adaptation du dbit doxygne). La mesure de la saturation en oxygne au pouls (SpO2) donne une ide immdiate de limportance de lhypoxmie, mais ncessite un minimum de
Diagnostic simple
Le diagnostic est simple dans limmense majorit des cas. Les signes cliniques de dtresse respiratoire sont vidents. Ils permettent le diagnostic ds linspection : difficult dlocution, dyspne (le plus souvent polypne), tirage, battement des ailes du nez, cyanose, sueurs
6-0710 - Insuffisance respiratoire aigu.Dmarches diagnostique et thrapeutique
matriel. Elle ne renseigne videmment pas sur la capnie, et peut tre fausse en cas de trouble circulatoire. Ainsi, sa mesure - intressante en urgence - ne dispense pas de ltude des gaz du sang.
Donnes apportes par lexamen clinique

Certains symptmes sont particulirement inquitants : difficults dlocution lies la dyspne, troubles neurologiques, agitation, angoisse Certains signes justient le recours immdiat lassistance ventilatoire, car ils prcdent de peu larrt respiratoire : incapacit totale de parler, bradypne et bradycardie menaantes, voire arrt cardiorespiratoire, obnubilation ou troubles svres de la conscience qui aggravent les capacits dchanges gazeux en y ajoutant une part dhypoventilation. La mesure de la SpO2 permet dobjectiver la gravit de lIRA, et de guider loxygnothrapie sans attendre.
dO2 de 3 litres par minute. Le risque daggravation dune acidose hypercapnique chez les insuffisants respiratoires chroniques est connu, [15] et justie une surveillance gazomtrique an de pouvoir proposer la ventilation assiste en cas dchec ou de complication de loxygnothrapie. Cette prcaution ne se justie plus si une dcision de ventilation assiste est dj prise.
Traitements plus cibls

Dans certaines circonstances, les donnes de lexamen clinique permettent de dbuter sans attendre des traitements plus cibls car le diagnostic tiologique est vident ( Fig. 1). Au cours des traumatismes thoraciques ou neurologiques le bilan lsionnel simpose, mais lorigine de lIRA ne pose pas de problme. La radiographie de thorax peut retrouver outre les fractures de ctes ou un volet costal, des lsions parenchymateuses pulmonaires en rapport avec une contusion parfois source dhmoptysies ou dimages alvolaires. La recherche dun panchement pleural associ (pneumothorax ou hmothorax) est systmatique. Le traitement est symptomatique en sefforant de contrler les douleurs qui limitent les capacits de drainage bronchique et favorisent lencombrement particulirement proccupant chez les patients insuffisants respiratoires chroniques. La kinsithrapie doit tre prolonge. Les noyades ne posent pas plus de difficults diagnostiques. Il est classique de diffrencier les noyades en eau douce et en eau de mer dont le retentissement biologique est diffrent. Outre le traitement symptomatique, lantibiothrapie est indique pour prvenir les complications infectieuses dues linhalation. Les hmoptysies importantes imposent la broscopie bronchique en urgence. Elle permet daspirer le sang et de dsencombrer le patient, parfois de contrler lhmorragie par linstillation locale dadrnaline, et surtout de reprer lorigine du saignement. Ce reprage gographique est aussi important que les donnes tiologiques apportes par lendoscopie. Il va guider lembolisation lors de lartriographie bronchique, voire la chirurgie en urgence dans les cas non contrls. En attendant un geste local si lhmoptysie persiste, linjection intraveineuse de terlipressine, prcurseur de la lysine vasopressine utilise dans les hmorragies digestives de lhypertension portale (Glypressinet 1 2 mg, 4 6 fois par jour) a un effet vasoconstricteur artriel, qui peut permettre de contrler les symptmes. Ce traitement est contre-indiqu en cas de coronaropathie. Il peut entraner des cphales, une acrocyanose, des pousses hypertensives. Les causes les plus frquentes dhmoptysie sont les cancers bronchiques, les dilatations de bronches, certaines infections (tuberculose, aspergillose), plus rarement des malformations vasculaires (maladie de Rendu-Osler).
Donnes apportes par ltude des gaz du sang artriels

Il est plus facile de les analyser quand le patient na pas doxygnothrapie, mais la gravit de ltat respiratoire peut imposer de dbuter ce traitement avant de raliser la ponction artrielle. La simple couleur, plus ou moins vive, du sang artriel donne une ide de lhypoxmie. Une SaO2 infrieure 90 % conrme la gravit de lIRA et lindication de loxygnothrapie. En dessous, la courbe de dissociation de lhmoglobine est trs pentue, et chaque diminution de la PaO2 saccompagne dune chute de la SaO2 et de la dlivrance de loxygne aux tissus priphriques. Lexistence dune hypercapnie aigu tmoigne de la gravit et de ltendue des lsions, puisquelle correspond limpossibilit de lorganisme de se dbarrasser dun gaz dont la diffusion alvolocapillaire est extrmement facile habituellement. Lacidose respiratoire (pH artriel < 7,38), qui est souvent associe, a la mme valeur. Laugmentation de la rabsorption des bicarbonates qui va participer au tamponnement de cette acidose nest efficace quaprs plusieurs jours : lhyperbasmie dans ce contexte tmoigne de lanciennet des anomalies des changes gazeux en faveur dune IRC, ou dune alcalose mtabolique associe.
Troisime tape : premires mesures thrapeutiques

Oxygnothrapie
Elle peut tre dbute immdiatement. Elle est sans danger sous rserve dune surveillance constante. Le dbit est adapt la saturation artrielle et aux gaz du sang. Le but est dobtenir une SaO2 90 % sans acidose menaante, cest--dire avec un pH > 7,26 en vitant une augmentation de la PaCO2 de plus de 10 mmHg vis--vis de la valeur de base. Labsence dhypercapnie chronique autorise lutilisation dune fraction inspire doxygne (FiO2) leve sans risque. En cas dhypercapnie suspecte dtre chronique - daprs le contexte (dyspne ancienne, notion dinsuffisance respiratoire chronique) ou idalement sur des donnes objectives (anciens dossiers) - il faut essayer de ne pas dpasser un dbit
Signes de gravit SpO2 < 90 % Oui Traitement symptomatique immdiat Non Enqute tiologique
Traitements spciques
Dautres diagnostics cliniquement simples dbouchent sur des traitements spciques. Lasthme est suspect devant un freinage expiratoire, une dyspne sifflante et des sibilants diffus lauscultation. Ces critres sont dautant plus vocateurs quil existe un contexte datopie personnelle ou familiale. Dans ce cas, le recours aux bronchodilatateurs par voie inhale est justi demble. Un tel tableau nest pas totalement spcique : certains dmes aigus du poumon ( asthme cardiaque ), des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) non asthmatiques, exceptionnellement des embolies pulmonaires peuvent siffler Cependant,
Figure 1 Conduite tenir devant une insuffsance respiratoire aigu. OAP : dme aigu pulmonaire. IRC : insuffsance respiratoire chronique.
Oxygnothrapie
Ventilation assiste
Diagnostics vidents
Diagnostics simples
Diagnostics incertains: radiographie de thorax (cf. fig. 2) OAP panchements pleuraux
Traumatismes
Hmoptysie massive
Asthme Dyspnes inspiratoires Dcompensations dIRC
Noyade
Insuffisance respiratoire aigu.Dmarches diagnostique et thrapeutique - 6-0710
linnocuit des bronchodilatateurs et leur efficacit rapide justient leur utilisation large et en font un vritable test thrapeutique. En pratique, le schma thrapeutique suivant peut tre indiqu titre dexemple : [9] arosols rpts de salbutamol (Ventolinet) ou de terbutaline (Bricanylt) (5 mg dans 5 ml de srum physiologique en 15 minutes nbuliss avec O2 6 l/min), corticothrapie (mthylprednisolone [Solumdrolt] 1 mg/kg en i.v.), antibiothrapie si surinfection en se mant dventuelles allergies mdicamenteuses. En cas dchec, il faut discuter le recours aux -sympathomimtiques en perfusion continue, voire ladrnaline. Linsuffisance cardiaque gauche avec dme pulmonaire aigu est galement un diagnostic clinique : antcdent de pathologies cardiovasculaires, orthopne, notion de dyspne itrative sans IRC. Lexistence dun souffle cardiaque, de crpitants diffus, dune hypertension artrielle en labsence dhypercapnie, dun galop ou dune arythmie, doit faire voquer une possible participation cardiaque gauche lIRA. En labsence de contre-indication (dshydratation, collapsus), lutilisation des diurtiques (par exemple furosmide [Lasilixt] 20 40 mg i.v.d.) doit tre large. En cas de collapsus, on peut proposer le recours la dobutamine (Dobutrext) la dose de 5 20 g/min et kg la seringue autopousseuse. Lexistence de signes dinsuffisance cardiaque droite (hpatalgies, dmes dclives, turgescence jugulaire, reux hpatojugulaire) oriente vers plusieurs possibilits diagnostiques : si ces signes sont anciens, il faut voquer le retentissement dune IRC ; sils sont dapparition rcente, il faut voquer une embolie pulmonaire, surtout en cas de facteurs favorisants (immobilisation prolonge, traumatisme des membres infrieurs, anomalies de la coagulation), une insuffisance cardiaque globale, ou une tamponnade pricardique pouvant saccompagner dun pouls paradoxal. Ces diagnostics justient la mise au repos strict en attendant la conrmation paraclinique comportant la ralisation rapide dune chocardiographie. Les obstacles des voies ariennes proximales (larynx, trache, bronches souches) sont caractriss par une dyspne inspiratoire quil faut bien distinguer des dyspnes expiratoires bronchospastiques. Cette situation sobserve classiquement chez lenfant (corps tranger, laryngite aigu, piglottite), mais est possible chez ladulte (granulome ou tumeur trachale, dme de Quincke, en plus des tiologies observes chez lenfant). Lexamen de la gorge doit tre prudent pour viter daggraver un ventuel laryngospasme. [3] Le traitement est tiologique, mais une corticothrapie fortes doses - qui nagit quavec un dlai de plusieurs heures - et des nbulisations, voire lutilisation dadrnaline, peuvent permettre damliorer la dyspne. Un tel tableau justie une surveillance en soins intensifs ou en ranimation, sauf amlioration trs rapide. Lintubation peut tre difficile, voire impossible, y compris sous broscopie, imposant une trachotomie en urgence dans des conditions prilleuses. Un panchement pleural, hydrique ou arique, est voqu en cas de silence auscultatoire (disparition du murmure vsiculaire). Les cas o le degr durgence impose le drainage avant la ralisation de la radiographie de thorax sont rares. Il faut tre prudent chez les patients ayant un emphysme ou un asthme, chez qui le murmure vsiculaire est souvent assourdi, et qui peuvent se dcompenser loccasion dun pneumothorax. La pose dun drain intraparenchymateux est particulirement risque chez ces patients en dtresse respiratoire, car elle peut crer une brche pleuroparenchymateuse et aggraver ltat respiratoire. Les dcompensations dIRC sont lune des causes les plus frquentes dIRA. Le diagnostic est simple voquer quand lIRC est connue, mais lIRA peut tre rvlatrice. Le risque de dcompensation aigu est dautant plus important que la dfaillance respiratoire chronique est volue. Les causes les plus classiques de dcompensation sont : la surinfection bronchique suspecte devant laggravation de la dyspne avec expectoration plus abondante et plus sale. La gravit de lIRC (syndrome obstructif, hypoxmie), lexistence dune vre ou dune infection ORL sont les autres lments prendre en compte pour dcider dune antibiothrapie, le plus souvent choisie empiriquement ; lembolie pulmonaire difficile diagnostiquer chez ces patients. Elle doit tre suspecte devant laggravation de signe cardiaque droit, en cas de phlbite, ou daggravation de lhmatose sans cause vidente ; le pneumothorax, surtout frquent chez les emphysmateux. Il justie le drainage pleural en urgence en cas dIRA, dautant que les possibilits de rexpansion spontane de ces poumons pathologiques sont limites ; la prise de sdatifs, voire dalcool, chez les insuffisants respiratoires chroniques les plus svres est une cause classique de dcompensation aigu. En attendant lvacuation du toxique, une ventilation peut tre ncessaire ; enn, ces patients ont frquemment des facteurs de risque cardiovasculaire ou toxique (tabagisme notamment) qui les exposent au cancer
bronchopulmonaire et une pathologie cardiaque gauche (hypertension artrielle, coronaropathie), et qui peuvent participer la dgradation respiratoire.
chec des traitements

En cas dchec de ces traitements, et dans les cas les plus svres, une assistance ventilatoire doit tre dbute. Ce traitement symptomatique a ses limites et ses complications : la ventilation assiste ne fait que pallier la dfaillance de la pompe respiratoire, dont elle permet la mise au repos. Elle nagit que de faon trs limite sur lchangeur gazeux, et en cas dhypoxie rfractaire les mdecins restent trs dmunis. La ventilation apporte ses risques : traumatisme physique li la mise en place dun corps tranger dans les voies ariennes (avec la ventilation invasive) qui peut se compliquer dinfections nosocomiales, traumatisme psychique li la dpendance vitale transitoire, mais parfois prolonge lappareil de ventilation mcanique.
Ventilation assiste non invasive (VANI)

Chez les patients conscients, non choqus, si le plateau technique le permet, la ventilation assiste non invasive (VANI) est de plus en plus utilise. Lengouement pour la VANI sexplique parce que ses risques sont moindres que ceux de la ventilation invasive. Certains critres sont prdictifs du succs de la mthode : patient jeune, faible score de gravit ladmission, tat neurologique laissant possible la coopration, bonne adaptation du malade la machine de ventilation, fuites ariques peu importantes, bon tat dentaire, hypercapnie (PaCO2 entre 45 et 92 mmHg) ou acidose modres (pH entre 7,10 et 7,35) sur les gaz du sang avant ventilation, amlioration rapide (en moins de 2 heures) des changes gazeux, diminution rapide de la tachycardie ou de la polypne. [13] En pratique, le choix du type de masque (nasal ou facial), du mode de ventilation (pression ou volume contrl), et de la machine sont largement dpendants des possibilits et des prfrences de chaque centre. Il ny a pas de donnes ables actuellement pour imposer un mode ventilatoire universel , les principaux objectifs tant daboutir une bonne tolrance clinique et une amlioration de lhmatose. Ces objectifs peuvent passer par lessai de masques et de paramtres ventilatoires diffrents.
Autres cas
Dans les autres cas ou si la VANI est insuffisante, la ventilation invasive est indique. La mise en route dune ventilation invasive ncessite un minimum de matriel : laryngoscope, pince de Magyl, sondes dintubation de diamtres adapts (chez ladulte un diamtre interne 7,5 mm est souhaitable, chez lenfant on peut se rfrer au diamtre de son annulaire pour le choix), seringue pour goner le ballonnet de la sonde, cordonnet de xation au visage, matriel daspiration des scrtions endobuccale et endotrachale, et bien sr systme de ventilation mcanique, commencer par un ballon type Ambut. Sauf coma pralable, une anesthsie locale ou une sdation gnrale (Hypnovelt 5 mg IVDL) sont ncessaires. La curarisation facilite lintubation, mais supprime toute ventilation spontane. La voie dintubation nest pas univoque : la voie nasotrachale est plus traumatisante au plan ORL mais permet une meilleure contention de la sonde et facilite les soins de bouche. Beaucoup prfrent la voie orale, obligatoire en cas dagnsie des cornets, de polypes sinusiens, ou de brche de la base du crne. Elle expose moins de complications ORL (sinusite, pistaxis qui gne lexposition des cordes vocales, fractures des cornets). En pratique, la meilleure technique en urgence est celle qui est la mieux matrise par le mdecin qui ralise lintubation Le contrle de lintubation commence par lauscultation qui doit retrouver une ventilation des deux poumons, laspiration endobronchique qui ne doit pas ramener de liquide gastrique, la surveillance des pressions dinsufflation, et la radiographie de thorax qui vrie la bonne position de la sonde. En urgence, en cas de doute sur la position de la sonde et si le patient saggrave aprs intubation, il est prfrable de reprendre la ventilation au masque avec le ballon manuel et une oxygnothrapie pour rtablir la situation avant de refaire une tentative dintubation. La ventilation en mode contrle par le volume est la plus frquemment employe. Les paramtres classiques associent un volume courant de lordre de 10 ml/kg de poids et une frquence ventilatoire de 12 20 cycles par minute. Actuellement, ces chiffres sont revus la baisse an de diminuer le barotraumatisme et le volotraumatisme, sources de complications
Tableau 1. Orientations tiologiques des insuffisances respiratoires aigus en fonction des signes fonctionnels
Signe fonctionnel associ la dyspne aigu Orthopne Sifflement expiratoire Sifflement inspiratoire Douleur thoracique mdiane Douleur thoracique latrale dmes des membres infrieurs Troubles de conscience Fivre Hmoptysie Diagnostic principal voquer OAP Asthme Obstruction larynge Cardiopathie ischmique Embolie pulmonaire BPCO dcompense Inhalation Pneumopathie infectieuse Tumeur endobronchique lments daide au diagnostic Antcdent cardiovasculaire, galop gauche, radiographie de thorax, ECG, volution sous traitement dpltif Antcdent atopique, volution sous bronchodilatateurs Examen ORL prudent (+++), endoscopie ECG Contexte clinique, signe dinsuffsance cardiaque droite ou de phlbite Antcdent respiratoire, radiographie de thorax Contexte clinique Auscultation, radiographie de thorax Contexte clinique, altration de ltat gnral, radiographie de thorax, endoscopie Diagnostics alternatifs BPCO, compression des voies ariennes proximales BPCO, compression des voies ariennes distales Compression des voies ariennes proximales Pricardite Pneumothorax, pleursie, pneumopathie infectieuse, paralysie phrnique Tamponnade, insuffsance cardiaque globale, maladie thromboembolique Causes neurologiques, toxiques, mtaboliques, consquence de lIRA Choc septique, tumeur, maladie thromboembolique Tuberculose, bronchectasie
OAP : dme aigu pulmonaire ; ECG : lectrocardiogramme ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
Tableau 2. Orientations tiologiques des insuffisances respiratoires aigus en fonction des signes physiques
Signe dexamen associ la dyspne aigu Crpitants unilatraux Crpitants bilatraux Silence auscultatoire unilatral Silence auscultatoire bilatral Rles sibilants Rles bronchiques dmes des membres infrieurs dme unilatral dun membre infrieur Diagnostic principal voquer Pneumopathie infectieuse OAP Pneumothorax unilatral Pneumothorax bilatral Asthme BPCO dcompense BPCO dcompense Maladie thromboembolique lments daide au diagnostic Radiographie de thorax Antcdent cardiovasculaire, galop gauche, radiographie de thorax, ECG, volution sous traitement dpltif Antcdent respiratoire, radiographie de thorax Antcdent respiratoire, radiographie de thorax Antcdent atopique, volution sous bronchodilatateurs Antcdent respiratoire, radiographie de thorax Antcdent respiratoire, radiographie de thorax Contexte, signe dinsuffsance cardiaque droite et de phlbite Diagnostics alternatifs
Fibrose pulmonaire, alvolite allergique extrinsque Pleursie, atlectasie complte dun poumon Emphysme, asthme BPCO, cardiopathie gauche Encombrement endobronchique Insuffsance cardiaque globale, tamponnade, embolie pulmonaire
OAP : dme aigu pulmonaire ; ECG : lectrocardiogramme ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
(pneumothorax, collapsus par diminution du retour veineux) et de lsions histologiques de la barrire alvolocapillaire. [4] Ainsi, on a dmontr une diminution de la mortalit au cours de la ventilation des patients ayant un syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) en limitant le volume courant 6 ml/kg. [1] Ces paramtres sont recommands depuis longtemps pour la ventilation des patients ayant un asthme aigu grave. Ils saccompagnent souvent dune hypercapnie qui est moins dltre que le barotraumatisme.
positive (PEP) est parfois ncessaire pour rduire la FiO2 rendue responsable dune toxicit pulmonaire quand elle est laisse de faon prolonge au-del de 60 %. En cas dhypoxmie rfractaire, linhalation de monoxyde dazote (NO) peut aider passer un cap difficile.
Quatrime tape
Cest celle du diagnostic tiologique sil reste incertain, et de la mise en route du traitement spcique.
Dans tous les cas

Lintubation nest jamais une urgence si lon maintient une bonne ventilation laide dun masque, en attendant lintervention dun mdecin plus expriment. La surveillance respiratoire et hmodynamique continue est systmatique. Ceci est particulirement important lors de la VANI, car tout moment ltat du patient peut saggraver, justiant le recours la ventilation invasive. Le collapsus de reventilation est une complication frquente, surtout chez les patients ayant une hypercapnie chronique, dautant que la sdation peut aggraver lhypotension. Ce collapsus rpond le plus souvent un remplissage par des macromolcules. Les gaz du sang de contrle doivent tre prlevs chez un patient calme, adapt la ventilation assiste. Cet examen va permettre dadapter la FiO2 (le but tant dobtenir une PaO2 60 T et/ou une SaO2 90 %), et surtout les paramtres ventilatoires en acceptant ventuellement un certain degr dhypercapnie si les pressions dinsufflation sont trop leves (pression de plateau > 30 cm deau). Chez un patient non hypovolmique ladjonction dune pression expiratoire
Donnes cliniques
Elles restent au premier plan (Tableaux 1, 2). Linterrogatoire recherche une pathologie sous-jacente qui a pu se dcompenser. Si le patient ne peut pas sexprimer, cest linterrogatoire de lentourage qui peut apporter les renseignements ncessaires : famille, proches, transporteurs, voire mdecin traitant contacter pour disposer des donnes historiques. Lanamnse recherche : les antcdents, en particulier une ventuelle insuffisance respiratoire ou cardiaque antrieure, la notion datopie, ou de dtresse respiratoire antrieure ; les traitements pris ; le mode dinstallation et les lments accompagnant lpisode actuel.
Type danomalies
Figure 2 Conduite tenir devant une radiographie de thorax anormale. OAP : dme aigu pulmonaire
Pathologies interstitielles Atlectasies
Pathologies pleurales
Pathologies alvolaires
Pneumothorax
Pleursie
Asymtrique Pneumopathie infectieuse
Symtriques
OAP
Hmorragies alvolaires
Cancer bronchioloalvolaire
Lexamen physique a une grande valeur dorientation. Au plan pulmonaire, la mesure de la frquence respiratoire est un lment de surveillance et de pronostic indispensable dans certaines pathologies. [5] Linspection recherche la cyanose, un hippocratisme digital, une asymtrie des mouvements respiratoires, une respiration paradoxale qui orientent vers une pathologie dun seul poumon (pneumothorax, paralysie phrnique, obstruction bronchique proximale). Lauscultation reste llment cl de lexamen clinique. Elle recherche une asymtrie ou une diminution du murmure vsiculaire. La prsence de rles crpitants est en faveur de lsions alvolaires. Bilatraux, ils se rencontrent dans les dmes pulmonaires, les pneumopathies bilatrales, et dans les dilatations des bronches. Unilatraux, ils sont en faveur dun foyer localis. La percussion est souvent dun apport faible. Elle permet, en attendant dobtenir la radiographie de thorax de distinguer la nature dun panchement pleural : liquidien mat ou arique tympanique. Au plan cardiovasculaire, la mesure de la tension artrielle et de la frquence cardiaque sont systmatiques. Lexamen physique recherche des signes de choc (marbrures, vasoconstriction, refroidissement des extrmits) dinsuffisance cardiaque gauche (crpitants, galop gauche) ou droite (dme des membres infrieurs, turgescence jugulaire, reux hpatojugulaire), des signes de phlbite. Au plan ORL, lexamen de la gorge recherche un obstacle sur les voies ariennes suprieures, une infection pouvant dcompenser un tat respiratoire prcaire, et permet de retirer un ventuel dentier si lon dcide dintuber le patient
Bien souvent sa technique de ralisation est imparfaite, puisque la coopration du patient et le degr durgence ne permettent pas dobtenir des clichs de bonne qualit. Il faut savoir se contenter dune radiographie de thorax de face couche, dont linspiration est incomplte.
Insuffisances respiratoires aigus radiographie de thorax (quasi) normale

Les tiologies de ces IRA sont peu nombreuses. Il existe souvent des anomalies minimes peu visibles sur des clichs raliss en urgence (distension thoracique, atlectasies minimes). Insuffisances respiratoires aigus dorigine neuromusculaire. Le diagnostic est voqu sur le contexte (traumatisme, polyradiculonvrite) et un tableau clinique associant souvent un dcit moteur priphrique aux lsions respiratoires. Il est conrm par la prsence sur les gaz du sang dun tableau dhypoventilation alvolaire, associant une hypercapnie proportionnelle lhypoxmie : ainsi, la somme de PaO2 et de PaCO2 reste constante, cest--dire suprieure 110 ou 120 mmHg quand les gaz du sang artriels sont prlevs chez un patient respirant de lair sans adjonction doxygne. Les tiologies de ces insuffisances respiratoires sont varies : atteinte du tronc crbral traumatique, vasculaire, dgnrative (maladie de Charcot) ou infectieuse (poliomylite), paralysie phrnique quelle quen soit la cause (poliomylite, syndrome de Guillain et Barr, myopathies), etc Le traitement de telles insuffisances respiratoires est symptomatique : il consiste remplacer le moteur respiratoire dfaillant par la ventilation assiste. Pour des raisons de confort et pour limiter le risque de fausses routes, le recours lintubation puis - en cas de dfaillance respiratoire prolonge - la trachotomie est souvent ncessaire. Le principal problme est dordre thique dans les situations o ltat neurologique entrane une perte dautonomie, voire une dpendance respiratoire totale sans possibilit de traitement tiologique. Insuffisances respiratoires aigus dorigine ORL. Elles sont dinstallation brutale et classiquement caractrises par une dyspne inspiratoire avec cornage. Elles apparaissent quand le diamtre de la lire ORL est diminu de plus de 75 % de sa valeur. Le contexte est lun des lments dorientation les plus importants. Les causes de ces IRA sont : des atteintes inammatoires (piglottite, laryngite souvent virale), plus frquentes chez lenfant. Rarement une paralysie bilatrale des cordes vocales ; des accidents type dinhalation de corps trangers. Le traitement immdiat se fait en deux temps : sassurer de labsence dobstacle buccal, puis recourir la manuvre de Heimlich, qui consiste comprimer par voie sous-xyphodienne, avec le poing, le diaphragme vers le haut pour chasser une partie des gaz alvolaires et dboucher les voies ariennes proximales ; des tumeurs. Le contexte daltration de ltat gnral chez un patient alcoolo-tabagique, ayant une dysphonie et/ou une dysphagie dvolution progressive, lemptement de la rgion cervicale et la prsence dadnopathies suspectes sont en faveur de ce diagnostic ; des granulomes, notamment aprs intubation, favoriss par lischmie lie au gonement du ballonnet de la sonde ; des phnomnes allergiques (dme de Quincke), avec gonement cervical chez des patients atopiques.
Certains sont systmatiques.
Gaz du sang artriels

Ils ont un rle dans le diagnostic tiologique. Ils vont permettre de mieux cerner le mcanisme physiopathologique de lIRA. Leur analyse doit tenir compte des conditions de prlvements : avec ou sans O2, ge et temprature du patient Des gaz du sang normaux, associs une radiographie de thorax normale voquent : soit une IRA dont lorigine est indpendante du systme respiratoire : anmie svre, acidose mtabolique avec polypne rexe ; soit une dyspne psychogne, qui reste un diagnostic dexclusion. Le plus souvent les gaz du sang retrouvent un shunt ou un effet shunt peu spcique associant hypoxmie et hypocapnie, cette dernire tant lie lhyperventilation secondaire lhypoxmie. Ces anomalies objectivent linsuffisance respiratoire et sa gravit, et servent de base pour la surveillance. Dans quelques cas, le tableau est celui dune hypoventilation alvolaire avec hypercapnie et hypoxmie. Une telle association est classique dans les insuffisances respiratoires dorigine centrale (troubles de conscience quelle quen soit la cause) ou restrictive. Lexistence dune lvation importante du taux des bicarbonates est en faveur dune pathologie respiratoire chronique, en labsence dalcalose mtabolique.
Elle demeure lexamen complmentaire tiologique cl ( Fig. 2).
Les corticodes sont ncessaires pour limiter ldme frquemment associ ces pathologies. Souvent lintubation, voire la trachotomie, simpose en urgence malgr les difficults trouver une lire pharyngolarynge de diamtre suffisant. En cas dobstacle tumoral ou de corps tranger inhal, une dsobstruction instrumentale (bronchoscopie, ventuellement laser) peut tre ncessaire en urgence. Insuffisances respiratoires aigus dorigine pulmonaire. Embolie pulmonaire : contrairement lide classique, la radiographie de thorax est anormale dans plus de trois quarts des cas au cours de lembolie pulmonaire. [10] Elle a une valeur diagnostique importante quand elle est associe des donnes cliniques vocatrices (dyspne brutale, douleur pleurale, malaise). Par ordre dcroissant de frquence, les signes radiographiques observs dans lembolie pulmonaire sont une cardiomgalie, une pleursie de faible abondance, lascension dune coupole diaphragmatique, lamputation dune artre pulmonaire au hile, des atlectasies. [7] Le diagnostic dembolie pulmonaire est considr comme cliniquement difficile. En fait, sil est clair quaucun symptme isol nest pathognomonique, lassociation des signes cliniques ci-dessus avec certains signes radiologiques (diminution de la trame vasculaire, amputation de lartre pulmonaire au hile, infarctus du poumon) et lectrocardiographiques (surcharge ventriculaire droite) est hautement vocatrice. [10] Les explorations paracliniques de conrmation et de surveillance sont indispensables : un dosage des D-dimres normal limine pratiquement le diagnostic quand la probabilit clinique est faible. [6] Llectrocardiogramme (ECG) est intressant quand il peut tre compar un trac de rfrence (cur pulmonaire aigu) et pour liminer une autre pathologie. La scintigraphie pulmonaire de ventilation et de perfusion nest diagnostique que dans un quart des cas, en regroupant les cas de haute probabilit et ceux o sa normalit permet de rcuser le diagnostic. Cependant, la coexistence dune probabilit clinique forte et dun defect scintigraphique systmatis est suffisante au diagnostic. [11] Langiotomodensitomtrie (TDM) est de plus en plus employe, peu traumatisante, de plus en plus disponible, et de bonne spcicit. Sa sensibilit devrait saccrotre avec les nouveaux appareils plus performants, mais actuellement la ngativit de cet examen ne permet pas de rcuser formellement le diagnostic. [12] Son interprtation est parfois difficile. Langiographie pulmonaire conventionnelle reste la mthode de rfrence, quoique moins souvent employe car ncessitant un matriel important et un radiologue entran son interprtation. Cette rfrence na dailleurs pas une sensibilit absolue. Elle doit tre ralise prcocement, dans les 24 48 heures qui suivent la symptomatologie. Lchocardiographie a une place croissante : certains aspects sont vocateurs dembolie pulmonaire, [8] et lexistence dune hypokinsie du ventricule droit est un lment de mauvais pronostic. [7] La mise en vidence dune phlbite est un argument diagnostique de poids. Le traitement de lembolie pulmonaire repose sur la mise sous anticoagulant efficace, initialement par voie injectable, avec relais prcoce par les antivitamines K. Bien quil existe une autorisation de mise sur le march (AMM) pour le traitement de lembolie pulmonaire par certaines hparines de bas poids molculaires, les cas les plus svres relvent de lhparine non fractionne, voire dun traitement brinolytique en cas de retentissement hmodynamique. Asthme aigu grave. Le diagnostic ne pose habituellement pas de problme particulier (cf. supra). Les traitements sont symptomatiques (cf. supra) et tiologiques en reprant lorigine de la dcompensation. La ventilation assiste est rarement ncessaire, mais difficile compte tenu des rsistances importantes qui rgnent dans les voies ariennes. Elle ncessite une bonne sdation du patient et lutilisation de petits volumes courants en acceptant une hypercapnie parfois importante an de limiter les baro- et volotraumatismes. Lutilisation de lhliox (mlange doxygne et dhlium) semble intressante, mais ncessite un quipement rarement disponible.
Le plus souvent, un pneumothorax chez un patient sans facteur de risque pulmonaire est en rapport avec de minimes lsions emphysmateuses priphriques.
Pleursies
Leur apparition est souvent progressive et elles nentranent de dtresse respiratoire quaprs une certaine dure volutive. Lhmothorax est une exception, quil soit dorigine traumatique ou li une rupture dun vaisseau pleural (sur bride par exemple). Le retentissement est dautant plus important que lanmie sajoute lpanchement, et quil existe une compression des structures mdiastinales. Laspect macroscopique du liquide est le premier guide dans la recherche tiologique : les pleursies liquide clair sont transsudatives (origines cardiaque, hpatique, ou nphrotique le plus souvent) ou exsudatives (protides pleuraux > 30 g/l), une pleursie blanchtre voque une origine chyleuse ou purulente, un liquide hmorragique une tiologie traumatique ou tumorale
Traitement
Quel que soit le type dpanchement pleural responsable de lIRA, le traitement symptomatique urgent est son vacuation qui entrane une amlioration immdiate et donne le temps de raliser le bilan tiologique. La simple ponction permet dj dgaliser les pressions pleurale et atmosphrique et de corriger partiellement un pneumothorax sous tension. Mais habituellement un drain est mis en place et laiss quelques jours.
Paralysies phrniques
Le diagnostic est simple en cas de respiration paradoxale chez des patients ayant eu un traumatisme cervical ou mdiastinal, et quand une pathologie neurologique responsable est connue (maladie de Charcot, sclrose latrale amyotrophique, syndrome de Guillain et Barr, poliomylite). Il est beaucoup plus difficile dans les formes unilatrales ou incompltes, et quand le contexte est atypique. En cas de paralysie phrnique a frigore, le tableau est particulirement trompeur avec celui dune embolie pulmonaire : dyspne parfois brutale, douleur basithoracique unilatrale, hypoxmie, ascension dune hmicoupole diaphragmatique La radiographie en inspiration et expiration, et dventuelles explorations diaphragmatiques rarement disponibles en urgences (lectromyogramme diaphragmatique, test de stimulation) conrment le diagnostic. Lvolution spontane est souvent favorable, mais pose dimportants problmes thiques en cas de pathologie neurologique dgnrative (mise en place dune ventilation dnitive chez des patients dont lautonomie va devenir de plus en plus limite).
Lsions alvolaires
Bilatrales
Les tiologies des syndromes alvolaires dpendent du type de matriel qui envahit les alvoles : plasma, pus, sang, corps trangers, tumeur, matriel inammatoire dme aigu pulmonaire (OAP). Il peut tre cardiognique ou non cardiognique. Pour ldme cardiognique, le tableau caractristique est typique : chez un patient ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, cest la survenue dune dyspne type dorthopne, sans vre, avec prsence de crpitants diffus prdominant aux bases lauscultation. Outre laspect de surcharge alvolaire, la radiographie de thorax retrouve le plus souvent une cardiomgalie avec hypertrophie hilaire en rapport avec une hypertension artrielle pulmonaire postcapillaire. En cas de doute, lchographie cardiaque est le premier examen diagnostique, mais elle est parfois difficile interprter chez un patient trs tachycarde. En urgence, le traitement repose sur les diurtiques en vitant lhypovolmie (cf. supra). Dans les cas les plus graves la coexistence dun bas dbit cardiaque ncessite le recours aux drogues inotropes positives en milieu de soins intensifs ou de ranimation. La dnition de ldme non cardiognique (syndrome de dtresse respiratoire aigu) a t revue en 1994 : [2] cest une IRA caractrise par un rapport PaO2/FiO2 infrieur ou gal 200, saccompagnant dinltrat bilatral sur la radiographie de thorax, avec une pression capillaire infrieure ou gale 18 mmHg (an dliminer un dme cardiognique). Ce tableau correspond de nombreuses tiologies : infections, inhalations, embolies graisseuses, pancratite, traumatismes, toxiques
Insuffisances respiratoires aigus radiographie de thorax anormale

Pathologies pleurales
Pneumothorax suffocant
Les pneumothorax responsables de dtresses respiratoires sont ceux qui surviennent sur poumons pathologiques (dcompensations dIRC), qui sont bilatraux, ou compressifs ( soupape, ou sous ventilation assiste favoriss par le barotraumatisme). Ils signent une fragilit pleuroparenchymateuse qui peut sobserver dans de nombreuses pathologies respiratoires (emphysme, squelles tuberculeuses).
Le traitement symptomatique repose sur la ventilation assiste en limitant le barotraumatisme (hypercapnie permissive) mais des traitements mdicaux sont en cours dvaluation (monoxyde dazote, surfactant). La mortalit est de lordre de 33 % toutes causes confondues. [14] Hmorragies alvolaires. Il sagit dun diagnostic difficile quand lhmoptysie nest pas extriorise, en labsence de contexte vocateur (troubles svres de la coagulation, hmopathies, traumatismes). Il faut lvoquer en cas de dglobulisation concomitante. La certitude ncessite de compter les macrophages ayant phagocyt des hmaties par le score de Golde sur le liquide de lavage bronchoalvolaire (LBA). Il est positif au-del de 100. Outre ces tiologies videntes, les hmorragies alvolaires sobservent au cours de certaines connectivites, de la maladie de Wegener, de lhmosidrose, du syndrome de Goodpasture, et lors de la prise de certains mdicaments. Le traitement symptomatique comprend la correction des ventuelles anomalies de lhmostase, en attendant - dans les cas de maladies gnrales que le traitement soit efficace (corticostrodes, voire immunodpresseurs). Alvolite allergique extrinsque. Le diagnostic est facile quand les circonstances sont typiques. Dans dautres cas, il faut lvoquer chez des patients ayant un tableau dIRA brutale souvent proche de celui de lOAP, mais sans cardiopathie. Le diagnostic repose sur la mise en vidence dune lymphocytose sur le LBA et de prcipitines sriques. Le traitement fait appel la corticothrapie. Une enqute tiologique est ncessaire pour prvenir les rcidives. Carcinome bronchioloalvolaire. Il entrane une dtresse respiratoire progressive dans un contexte daltration de ltat gnral, mais la dyspne peut prcder les autres signes. Le diagnostic repose sur lasymtrie des lsions alvolaires et la prsence sur les prlvements endobronchiques de cellules tumorales. Le pronostic est sombre. Une corticothrapie fortes doses permet parfois une amlioration transitoire.
certains traitements (chimiothrapie, radiothrapie, amiodarone, etc). Larrt de lintoxication ne permet pas toujours la gurison car des lsions breuses peuvent tre dnitives ; la lymphangite carcinomateuse saccompagne souvent dune altration franche de ltat gnral. Le diagnostic repose sur les biopsies perendoscopiques. Le pronostic dpend de la tumeur primitive mais est dans lensemble mauvais ; les bronchiolites sont caractrises par une inammation diffuse au niveau des petites voies ariennes. Le diagnostic repose sur un aspect miliaire rapidement rversible en quelques jours, et sur la tomodensitomtrie thoracique qui retrouve un aspect en mosaque qui sexplique par la rpartition htrogne des lsions. Elles rpondent de nombreuses tiologies : infections virales, inhalations chroniques de fumes ou de poussires, maladies de systme, toxicit de certains traitements, granulomatoses Le traitement symptomatique repose sur la corticothrapie ; certaines maladies de systme ou auto-immunes peuvent entraner une pneumopathie interstitielle : sarcodose, polyarthrite rhumatode, sclrodermie, lupus rythmateux dissmin, rectocolite hmorragique, etc Lexistence de signes extrarespiratoires permet dorienter les recherches ; les broses pulmonaires idiopathiques sont galement dvolution progressive. Lexamen physique retrouve des rles crpitants diffus trs secs ( velcros ), parfois un hippocratisme digital. Les donnes des biopsies pulmonaires permettent de les diffrencier histologiquement, mais dans la majorit des cas, il sagit de pathologie voluant en quelques annes vers une insuffisance respiratoire chronique restrictive terminale malgr les traitements mdicaux (corticodes, voire immunodpresseurs). Dans ces cas, le seul traitement est la transplantation pulmonaire.
Atlectasies
Le diagnostic radiologique est simple devant la perte de volume du poumon et sa non-aration. Cependant, des atlectasies distales, difficilement visibles sur certains clichs standards, peuvent tre responsables deffet shunt important. Les tiologies sont multiples : tassement parenchymateux par des lsions demphysme ou une pathologie sous-phrnique remontant le diaphragme, raction au cours dune embolie pulmonaire, obstruction bronchique par des scrtions trop paisses, un corps tranger ou une tumeur Le traitement symptomatique repose sur la kinsithrapie, et en cas dchec ou dans les formes mal tolres sur lendoscopie avec aspiration.
Unilatrales - Foyers infectieux

Les pneumopathies infectieuses sont en gnral faciles diagnostiquer : elles associent un tableau septique (vre, frisson, malaise gnral) des symptmes respiratoires peu spciques (toux parfois productive classiquement dune expectoration colore, dyspne, douleur thoracique unilatrale). Typiquement, la radio de thorax montre une alvolite unilatrale, mais dans les cas plus svres la pneumopathie peut tre bilatrale. Elle est alors souvent asymtrique. La conrmation microbiologique est ncessaire en cas de doute diagnostique ou quand la varit des germes en cause est telle quun choix probabiliste du traitement anti-infectieux est trop alatoire. La rentabilit des hmocultures est dautant plus importante que linfection est svre ou lie un pathogne virulent. Les prlvements locaux non protgs sont peu spciques et peu sensibles (examen cytobactriologique des crachats [ECBC]). Les prlvements endobronchiques (broscopiques) distaux et protgs sont les plus performants. En pratique, une pneumopathie communautaire chez un patient immunocomptent peut tre traite sans documentation microbiologique, tandis que lidentication du germe responsable est souhaitable au cours des pneumopathies nosocomiales (par crainte dinfection par des bactries multirsistantes) ou en cas dimmunodpression (possibilit dinfections parasitaire, mycologique, ou par certains virus). Certains critres ont t proposs pour juger de la ncessit dune hospitalisation. [5] Le traitement est adapt aux germes isols ou suspects sur le contexte en labsence didentication. Les autres tiologies des IRA avec atteintes alvolaires bilatrales peuvent tre responsables dimages trs asymtriques, et doivent tre voques en labsence de pathologie infectieuse.
Nouvelles investigations
Elles sont ncessaires dans les cas o lorigine est difficile prciser. Cette situation est plus frquente chez des patients mal suivis au plan mdical, et en cas de pathologie chronique dont laggravation progressive a t nglige. Linterrogatoire permet parfois de retrouver rtrospectivement des lments en faveur dune IRC ou dune pathologie cardiaque. Les gaz du sang peuvent montrer des stigmates dIRC, la radiographie de thorax des squelles de pathologies anciennes. En labsence dlment dorientation, la recherche dune embolie pulmonaire, mme sans facteur favorisant, ou dune dfaillance cardiaque (chocardiographie) doit tre ralise. Dans tous les cas, il faut rechercher la cause qui a prcipit la survenue de lIRA.
Dernire tape : le suivi

Modalit de surveillance
Pathologies interstitielles diffuses

Elles sont extrmement nombreuses et caractrises par linltration du tissu interstitiel pulmonaire par des lments cellulaires ou amorphes dont le type permet un classement histologique. Leur volution est habituellement lente sur plusieurs mois et la dyspne est dinstallation progressive, mais dans certains cas (volution rapide, patient ayant nglig ses symptmes) ces pathologies peuvent tre rvles par une IRA. Les tiologies sont multiples : les pneumopathies toxiques sont faciles diagnostiquer sur le contexte ou quand linterrogatoire - qui doit tre particulirement soigneux - permet de retrouver un produit connu comme potentiellement responsable. Cest le cas de
Le suivi doit tre adapt ltiologie de lIRA. Il reste clinique, gazomtrique et radiologique, sachant que llment prioritaire prendre en compte est celui de la tolrance clinique du patient. Cest sur ces donnes que lon dcide de dbuter une ventilation si ltat du patient se dgrade, et de linterrompre mme si lhmatose reste perturbe.
Mise en route du traitement de fond

La plupart des IRA sont rapporter une dfaillance respiratoire ou cardiaque. La prvention de la rcidive justie de faire le point froid de la gravit de la pathologie sous-jacente an de mettre en route un traitement adapt la gravit. Les principales causes de dcompensation de la pathologie de base sont la survenue dun phnomne intercurrent dont il faut prvenir la rcidive (infection, cart de rgime) ou un traitement de fond inadapt.
Conclusion
LIRA est une situation frquente qui pose le problme dune prise en charge symptomatique immdiate et de son diagnostic tiologique. Comme toujours dans les situations durgence, les donnes de lexamen clinique sont les plus
importantes, mais la radiographie de thorax et les gaz du sang sont systmatiques ds que la situation permet leur ralisation. Cest partir de ces donnes de base que le diagnostic complet sera fait le plus souvent. Parfois dautres explorations sont ncessaires (ECG, chocardiographie, scintigraphie pulmonaire, broscopie bronchique). Il ne faut en effet pas se contenter de traiter la dfaillance respiratoire, mais il est galement ncessaire de dterminer le facteur dclenchant dont le traitement est indispensable pour prvenir la rcidive.
G. Jbrak Hpital Beaujon, service de pneumologie et ranimation respiratoire, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : G. Jbrak. Insuffsance respiratoire aigu. Dmarches diagnostique et thrapeutique. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0710, 2004, 8 p
Rfrences
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6-0830
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E Weitzenblum, A Chaouat, M Faller, P Schinkewitch
Introduction
Grave (PaO2 < 50 mmHg) Svre (PaO2 50-55 mmHg) Modre (PaO2 55-70 mmHg) Hypoxmique Insuffisance respiratoire
Linsuffisance respiratoire chronique (IRC) est une cause importante de morbidit et de mortalit. On estime quen France, 60 000 patients, au moins, souffrent dIRC grave, et que 15 000 dcdent chaque anne. Outre la gravit pronostique de lIRC, il y a lieu de tenir compte de son cot lev pour la socit (absentisme, mise prcoce linvalidit, cot des thrapeutiques au long cours comme loxygnothrapie ou la ventilation domicile). Comme les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) sont de trs loin la cause la plus frquente de lIRC, et comme elles sont largement favorises par le tabagisme, on peut dire que lIRC reprsente un problme majeur de sant publique.
Obstructive
Restrictive
Mixte
Centrale
Hypoxmique-hypercapnique (PaCO2 > 45 mmHg)
1 Classication des insuffsances respiratoires selon la gravit de lhypoxmie, de lexistence ou non dune hypercapnie, du type de dcit ventilatoire.
La gure 1 indique que lon peut classer les insuffisances respiratoires en fonction de leur gravit biologique (svrit de lhypoxmie), de lexistence ou non dune hypercapnie, et, enn, en fonction du type de dcit ventilatoire (cf infra).
tiologies
Les causes potentielles dIRC sont nombreuses, et le tableau I, qui est loin dtre exhaustif, indique les tiologies les plus habituelles. On distingue les IRC obstructives, les IRC restrictives, les IRC mixtes et les IRC avec atteinte centrale . Les IRC obstructives sont caractrises par une chute du VEMS, des dbits expiratoires maximaux et du rapport VEMS/capacit vitale (souvent < 50 %, voire < 35 % dans lIRC svre). Elles sont domines par les BPCO (bronchite chronique obstructive, emphysme et leur association), mais comportent galement la mucoviscidose, les bronchiolites, certaines dilatations des bronches, etc. Les BPCO reprsentent, elles seules, 90 % des causes dIRC. Lhypoxmie-hypercapnie est gnralement prcde par une hypoxmie isole. Parmi les affections restrictives, caractrises par une chute de la capacit pulmonaire totale (et de la capacit vitale), avec conservation dun rapport VEMS/capacit vitale normal, les causes relativement frquentes dIRC sont les broses interstitielles diffuses, le plus souvent primitives, et les affections apparentes ; les scolioses et cyphoscolioses. Dans les broses, lhypoxmie est accompagne dhypocapnie ou de normocapnie ; dans les scolioses il existe, au contraire, une hypoxmie-hypercapnie. Sous la rubrique insuffisance respiratoire dorigine centrale , on regroupe lhypoventilation alvolaire centrale vraie, qui est trs rare chez ladulte, et qui est lie une perturbation du fonctionnement des centres respiratoires, alors que leffecteur thoracopulmonaire est intact ; le syndrome obsit-hypoventilation [5], anciennement appel syndrome de Pickwick, qui est relativement frquent ; et enn le syndrome dapnes du
Dfinitions
Linsuffisance respiratoire est gnralement dnie par lexistence dune hypoxmie chronique dorigine respiratoire intrinsque, cest--dire associe le plus souvent des perturbations de la fonction respiratoire. Lhypoxmie, quant elle, est dnie par une PaO2 < 70 mmHg. Lhypercapnie, (PaCO2 > 45 mmHg), nest pas obligatoire, mais elle est souvent prsente dans les IRC obstructives. Le caractre chronique cest--dire persistant de lhypoxmie, est un lment important ; il doit tre vri par des mesures de gaz du sang artriel, pratiques un mois dintervalle, distance dun pisode aigu. Les hypoxmies extrinsques (par exemple les cardiopathies congnitales avec shunt droite-gauche, les hypoxmies lies laltitude avec baisse de la pression partielle doxygne de lair inspir), ne font pas partie du cadre de lIRC, qui suppose une atteinte de la fonction respiratoire ou, beaucoup plus rarement, un dysfonctionnement des centres respiratoires. LIRC svre est dnie par une PaO2 < 55 mmHg (nous verrons que cest le critre gnralement retenu pour loxygnothrapie domicile) souvent, mais non obligatoirement associe une PaCO2 > 50 mmHg. Ainsi, la dnition de linsuffisance respiratoire est plutt biologique (troubles chroniques de lhmatose), mais il importe de souligner quil existe presque toujours des signes cliniques, le plus important et le plus frquent tant la dyspne, et des stigmates datteinte fonctionnelle respiratoire.
pidmiologie
Elsevier, Paris
On dispose de quelques donnes pidmiologiques pour les BPCO, qui reprsentent la cause majeure dIRC dans les pays dvelopps. On estime quil y a, en France, 2 3 millions de sujets atteints de bronchite chronique. Le nombre de patients BPCO (bronchite chronique obstructive et/ou emphysme) est de lordre de 500 000. La prvalence de la BPCO a tendance augmenter (de 40 % en 12 ans aux tats-Unis). Une tude conduite au Royaume-Uni, Sheffield [8], a recherch la frquence, chez les sujets de plus de 45 ans, dune PaO2 < 55 mmHg (IRC svre), associe un volume expiratoire maximum par seconde (VEMS), infrieur 50 % de la valeur prdite. Appliqus lAngleterre et au Pays de Galles, les rsultats indiquent quil y a 60 000 insuffisants respiratoires chroniques obstructifs svres. Ce chiffre peut tre transpos la France, dont la population est proche de celle du Royaume-Uni. Il faut ajouter les insuffisances respiratoires restrictives, mais leur importance numrique est faible. En France, environ 15 000 dcs par an sont causs par lIRC. LIRC est donc frquente et les formes volues (IRC svres) sont greves dune lourde mortalit. Les facteurs de risque des BPCO, notamment le tabagisme, sont abords dans le chapitre Bronchite chronique et emphysme .
6-0830 - Insuffisance respiratoire chronique
Tableau I. Classication tiologique des insuffisances respiratoires chroniques.

Insuffisances respiratoires chroniques obstructives bronchite chronique obstructive associe ou non lemphysme* emphysme* asthme chronique avec obstruction bronchique permanente bronchiolite oblitrante bronchectasies diffuses mucoviscidose Insuffisances respiratoires chroniques restrictives dorigine neuromusculaire : squelles de polio, myopathies, paralysie diaphragmatique bilatrale, etc dorigine ostoarticulaire : scolioses et cyphoscolioses svres*, cyphoses, squelles dinterventions chirurgicales mutilantes dorigine pulmonaire : suite de pneumonectomie squelles graves de tuberculose pulmonaire brose pulmonaire sarcodosique pneumoconioses broses pulmonaires interstitielles diffuses primitives* autres pneumopathies interstitielles (collagnoses, alvolites allergiques extrinsques, etc) Insuffisances respiratoires chroniques mixtes (obstructives et restrictives) bronchectasies diffuses pneumoconioses : silicose surtout squelles importantes de tuberculose pulmonaire sarcodoses au stade III Insuffisances respiratoires de type central hypoventilation alvolaire centrale du nourrisson et de ladulte syndrome obsit-hypoventilation (anciennement syndrome de Pickwick) syndrome dapnes du sommeil*
Cette liste nest pas du tout exhaustive. Les affections marques dune astrisque sont des causes frquentes dinsuffisance respiratoire chronique.
Tableau II. chelle cinq grades de la dyspne deffort (la plus souvent utilise par les pneumologues).
Grade 1 Dyspne survenant pour des efforts plus importants que la monte de un deux tages Monte de un deux tages, marche sur terrain en pente Marche allure normale pour lge Marche lente Efforts minimes (toilette, habillage, etc)
Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5
En cas dinsuffisance respiratoire, il existe gnralement un dcit ventilatoire important, que ce dernier soit obstructif, restrictif ou mixte. Ainsi, lorsquun malade BPCO atteint le stade de linsuffisance respiratoire, le VEMS est franchement abaiss, infrieur 1 500 mL, voire 1 000 mL. Dans les IRC restrictives dorigine paritale, comme les scolioses, linsuffisance respiratoire hypercapnique ne survient que lorsque la capacit vitale et la capacit pulmonaire totale sont trs abaisses (capacit vitale < 11,5 L). titre dillustration, le tableau IV reprsente les principaux rsultats de lexploration fonctionnelle dans une IRC obstructive svre, lie un emphysme, et dans une IRC restrictive, en rapport avec une cyphoscoliose volue.
dyspne de repos permanente est rarement observe, sauf dans les stades terminaux des emphysmes et des broses. Lexamen clinique recherche, par ailleurs, les signes ventuels de retentissement cardiaque droit (dmes des chevilles surtout). La cyanose est tardive et inconstante. Le tableau III indique les principaux examens complmentaires demander. Certaines investigations sont indispensables, dans tous les cas (radio thoracique, gaz du sang artriel, spirographie, test de marche, etc). Dautres ne sont requises que dans les cas particuliers (tomodensitomtrie (TDM) dans lemphysme, dans les pneumopathies interstitielles). Dautres, enn, ne doivent tre pratiques qu bon escient (polysomnographie par exemple, ne demander quen cas de forte suspicion de syndrome dapnes du sommeil).
volution - Pronostic
Principales complications volutives
Les deux complications majeures de lIRC sont les exacerbations aigus, conduisant au tableau dinsuffisance respiratoire aigu sur fond dinsuffisance respiratoire chronique, et lvolution vers lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP) et le retentissement cardiaque droit. Les pousses dinsuffisance respiratoire aigu sont surtout caractristiques des BPCO. Elles associent une hypoxmie svre (PaO2 < 50 mmHg) et une hypercapnie (PaCO 2 > 50 mmHg). Elles sont envisages dans un chapitre spar de ce volume, et nous nous contenterons de rappeler quelles sont
Tableau III. Quelles investigations demander chez un patient insuffisant respiratoire chronique ?
Dans tous les cas radio thoracique lectrocardiogramme gaz du sang artriel EFR et courbe dbit-volume (par spirographie conventionnelle ou par plthysmographie) test de marche (avec mesure oxymtrique de la saturation en oxygne) Dans certains cas
sommeil, envisag en dtail dans un autre chapitre, qui est lui frquent, mais qui noccasionne une insuffisance respiratoire hypercapnique que dans 10 % des cas environ.
Tableau clinique - Investigations complmentaires

Le tableau clinique dpend surtout de laffection causale, et peut varier considrablement en fonction de ltiologie de linsuffisance respiratoire. Des malades au stade de lIRC, atteints respectivement de brose diffuse, de cyphoscoliose et demphysme, ont peu de points en commun (morphologie, examen de la sphre pulmonaire, radiologie thoracique, rsultats des explorations fonctionnelles respiratoires), si ce nest la dyspne deffort et les perturbations gazomtriques. La dyspne deffort peut tre absente dans certaines formes rares dIRC (hypoventilation alvolaire centrale ). Elle est gnralement franche, de grade 3-5/5 (tableau II). La
1. examens morphologiques : tomodensitomtrie thoracique : pneumopathies interstitielles, pneumoconioses, emphysmes bronchobroscopie : suspicion dun cancer bronchique associ 2. fonction respiratoire et hmodynamique pulmonaire : test de rversibilit de lobstruction bronchique transfert du CO mesure de la compliance pulmonaire en fonction de la gravit et des caractristiques de lIRC gaz du sang au repos + effort mesure de la VO2 max cathtrisme cardiaque droit
3. cardiologie : chocardiographie, chodoppler cardiaque 4. isotopes : scintigraphie pulmonaire ventilation-perfusion 5. sommeil : oxymtrie nocturne : adaptation de loxygnothrapie, examen de dpistage des apnes polysomnographie : forte suspicion dapnes du sommeil
Insuffisance respiratoire chronique - 6-0830
Tableau IV. Rsultats comparatifs de lexploration fonctionnelle respiratoire chez deux malades IRC.
Emphysme Capacit vitale (mL) Capacit vitale/thorique (%) VEMS (mL) VEMS/thorique (%) VEMS/capacit vitale (%) Volume rsiduel (mL) Capacit pulmonaire totale (mL) Capacit pulmonaire totale/thorique (%) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) SaO2 (%) Transfert de loxyde de carbone (mL/min/mmHg) Transfert de loxyde de carbone/thorique (%) Pression artrielle pulmonaire moyenne repos (mmHg) Pression artrielle pulmonaire moyenne exercice (mmHg) 3000 75 750 27 25 4500 7500 125 58 48 89 7 30 20 40 Scoliose 1000 30 750 32 75 1500 2500 50 60 55 90 10 50 25 45
au cours des pisodes dinsuffisance respiratoire aigu, comme lillustre la gure 2 ; au cours de lexercice musculaire o la PAP atteint volontiers le double de la valeur de repos, passant par exemple de 25 50 mmHg pour une charge peu importante, de lordre de 40 W au bicycle ergomtrique ; au cours du sommeil, et en particulier pendant le sommeil paradoxal : il y a accentuation de lhypoxmie, et la vasoconstriction pulmonaire hypoxique entrane des pics dHTAP.
Retentissement cardiaque droit

LHTAP peut entraner, la longue, un retentissement cardiaque droit : hypertrophie ventriculaire droite, puis dysfonction ventriculaire droite (systolique et/ou diastolique), enn, signes cliniques dinsuffisance cardiaque droite : bruit de galop droit, souffle systolique dinsuffisance tricuspidienne, hpatomgalie douloureuse, dmes francs des chevilles. Il faut savoir que : lHTAP ne conduit pas ncessairement au retentissement cardiaque droit. Certains auteurs ont, dailleurs, ni la possibilit pour les malades BPCO de dvelopper une insuffisance cardiaque droite. Cette position est excessive : certes, dans les BPCO, lHTAP est modre, mais il faut tenir compte galement de la dure de lHTAP (quelques annes par exemple), et des -coups hypertensifs pulmonaires voqus ci-dessus ; des dmes des chevilles ne sont pas automatiquement synonymes dinsuffisance cardiaque droite. Le diagnostic de celle-ci est parfois difficile, et repose de prfrence, sur la conjonction darguments cliniques, radiologiques (augmentation nette du volume de la silhouette cardiaque) et chocardiographiques ; la diffrence de la fonction ventriculaire gauche, la fonction ventriculaire droite est
Lun prsente un emphysme svre et lautre une scoliose trs volue. On constate que le malade emphysmateux a un dcit ventilatoire obstructif svre, avec lvation franche de la capacit pulmonaire totale. loppos, le malade scoliotique prsente un dcit ventilatoire restrictif important, avec effondrement de la capacit vitale et de la capacit pulmonaire totale, mais le rapport VEMS/CV est normal (pas dobstruction bronchique). Les rsultats du gaz du sang artriel et de lhmodynamique pulmonaire sont peu prs comparables chez ces deux malades (hypoxmie-hypercapnie modre, discrte hypertension artrielle pulmonaire de repos).
volontiers itratives, et que leur rptition et leur rapprochement ont une signication pronostique pjorative.
Hypertension artrielle pulmonaire

Toute insuffisance respiratoire est susceptible dvoluer vers lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP) et le retentissement cardiaque droit. En effet, lhypoxie alvolaire cause la vasoconstriction pulmonaire et, lorsquelle est persistante, chronique (ce qui est le cas dans lIRC), entrane la longue un remodelage du lit vasculaire pulmonaire : modications structurelles des petites artres prcapillaires qui se traduisent par une augmentation des rsistances vasculaires pulmonaires, laquelle conduit lhypertension pulmonaire [7]. Le rle de lhypoxie alvolaire, dans la gense de lHTAP, est prdominant dans les BPCO, dans les IRC de type central , mais aussi dans certaines IRC restrictives (cyphoscolioses par exemple). Dans les broses pulmonaires, en revanche, cest lamputation anatomique du lit vasculaire pulmonaire qui est la cause majeure de lHTAP. Dans lIRC, et en particulier dans lIRC obstructive, lHTAP est le plus souvent modre, avec une pression artrielle pulmonaire moyenne (PAP), gnralement comprise entre 20 et 35 mmHg, [7] alors que dans lHTAP primitive, dans lHTAP thromboembolique et dans certaines cardiopathies congnitales, la PAP dpasse volontiers 50 mmHg. LHTAP des IRC est par ailleurs, une HTAP prcapillaire, cest--dire associe une pression capillaire pulmonaire normale, la diffrence de
lHTAP des cardiopathies gauches et du rtrcissement mitral, laquelle est postcapillaire, conscutive llvation des pressions de remplissage des cavits cardiaques gauches. Si lHTAP des BPCO est le plus souvent modeste, au repos et au cours dune priode stable de la maladie, elle peut saccentuer de faon importante et parfois brutale [7] :
mmHg
mmHg
70 60 50
60
30 30 20 pisode aigu PaO2 20 10 pisode aigu PAP
Contrle
Contrle
2 volution simultane de la PaO2 et de la PAP dans une srie de 24 malades BPCO tudis pendant un pisode dinsuffsance respiratoire aigu et distance de celui-ci (rsultats personnels). On constate que, simultanment lamlioration de la PaO2 (en moyenne de 38 54 mmHg), on note une chute importante de la PAP (en moyenne de 44 27 mmHg). Les pisodes aigus reprsentent une bonne illustration de lintervention de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique, facteur dapparition et, surtout, daggravation de lhypertension pulmonaire.
6-0830 - Insuffisance respiratoire chronique
Tableau V. Principaux facteurs prdictifs de la survie des malades BPCO.

Facteurs corrls positivement la survie* Capacit vitale VEMS PaO2 Capacit dexercice Capacit de transfert du CO Facteurs corrls ngativement** ge Chute annuelle du VEMS (mL/an) PaCO2 Prsence dune hypertension pulmonaire Niveau de la PAP Poursuite des habitudes tabagiques Dnutrition - perte de poids
*Plus le facteur est lev (ou prsent) meilleure est la survie. ** Plus le facteur est lev (ou prsent) moins bonne est la survie.
dapprciation malaise, en particulier parchocardiographie [7]. Pour mesurer la contractilit du ventricule droit, il faut tudier la relation tlsystolique pression-volume, ce qui suppose des investigations trs invasives, non ralisables en routine.
Pronostic de lIRC
Lvolution de lIRC est, bien entendu, lie laffection causale, et le cours de la maladie varie en fonction de ltiologie. Ainsi, lvolution est plus rapidement dfavorable dans les broses diffuses que dans les BPCO, o une survie prolonge est souvent observe. La thrapeutique, sur laquelle nous allons revenir, a parfois transform lvolution et le pronostic : cest en particulier le cas des cyphoscolioses svres, traites par ventilation nocturne, mais aussi des BPCO sous oxygnothrapie et des syndromes dapnes traits par ventilation nasale nocturne + oxygnothrapie [2, 6]. On admettait, avant lre de loxygnothrapie, que dans les BPCO au stade de linsuffisance respiratoire lesprance de vie 5 ans tait denviron 50 %. Ces rsultats ont t notablement amliors par loxygnothrapie. Les facteurs prdictifs de la survie chez les malades BPCO, quils soient ou non sous oxygnothrapie, apparaissent dans le tableau V : les plus importants sont lge, la svrit de latteinte spirographique (VEMS), le degr des perturbations gazomtriques (PaO2, PaCO2) et le niveau de lhypertension pulmonaire (PAP).
qualit de vie et que beaucoup sont conns leur domicile. Lobjectif de la rhabilitation, qui comporte essentiellement les exercices respiratoires ( kinsithrapie respiratoire), et le rentranement lexercice, est de diminuer la dyspne et la sensation dangoisse qui lui est associe, daugmenter les possibilits dautonomie et damliorer la qualit de vie [4]. Mme si les rsultats objectifs (donnes fonctionnelles respiratoires, VO2 maximale) sont discuts, il est clair que la rhabilitation amliore la qualit de vie, en particulier des malades BPCO, du fait de laugmentation de la capacit deffort et de la tolrance leffort [4]. Elle est donc une partie intgrante du traitement de lIRC.
Traitement mdicamenteux de lhypoxmie chronique

Le traitement mdicamenteux prolong de lhypoxmie chronique, se limite lalmitrine, car les analeptiques respiratoires (doxapram, progestrone) nont pas fait la preuve de leur efficacit en traitement au long cours [3]. Le bismsilate dalmitrine (Vectariont) amliore signicativement lhypoxmie des malades BPCO : amlioration moyenne de la PaO2 de 57 mmHg aprs un an de traitement, mais il y a 2530 % de non- rpondeurs . Un schma squentiel (2 mois/3) et une posologie limite 1 mg/kg/j, permettent de rduire trs notablement les effets secondaires, tout en maintenant une bonne efficacit thrapeutique. cette posologie, lAlmitrine nest pas un analeptique respiratoire (elle a peu deffets sur la PaCO2), mais elle amliore la PaO2 en agissant sur les ingalits ventilationperfusion. Lindication de sa prescription est en principe limite aux BPCO.
Traitement de linsuffisance respiratoire chronique

Pour le traitement spcique des BPCO, du syndrome dapnes du sommeil, et de linsuffisance respiratoire aigu, le lecteur peut se reporter aux chapitres correspondants. Nous nenvisagerons pas le traitement propre des broses, des scolioses, etc, et nous nous limiterons aux aspects communs toutes les IRC : la rhabilitation, le traitement mdicamenteux de lhypoxmie, loxygnothrapie de longue dure, la ventilation domicile.
Oxygnothrapie de longue dure (OLD)

Cest le traitement logique de lhypoxmie chronique des malades IRC. Elle sappuie sur des
tudes multicentriques, publies au dbut des annes 1980, qui ont clairement montr que lOLD amliorait signicativement lesprance de vie de malades BPCO franchement hypoxmiques (PaO2 < 5560 mmHg). titre dillustration, dans ltude amricaine NOTT, le pourcentage de patients en vie aprs 2 ans, passe de 59 78 % chez les patients sous OLD continue, par rapport aux patients contrle ne recevant quune OLD nocturne. En dehors de lamlioration de lesprance de vie, lOLD a un certain nombre dautres effets bnques, dont la liste apparat dans le tableau VI : parmi ceux-ci, la rduction de la polyglobulie et lattnuation de lHTAP [6]. On prescrit galement lOLD dans dautres formes dIRC que les BPCO mais en respectant les mmes critres gazomtriques que dans les BPCO. Le seuil dhypoxmie gnralement requis pour lOLD est une PaO2 < 55 mmHg [3, 6]. La PaCO2 peut tre indiffremment basse (broses), normale (certaines BPCO) ou leve (BPCO, scolioses). Une hypercapnie importante (PaCO2 > 60 mmHg) nest pas une contre-indication de lOLD. Un point important est la stabilit de lhypoxmie distance dun pisode aigu : il faut disposer dau moins deux mesures de la PaO2, au cours dune priode stable de la maladie, spares par au moins 4 semaines [3, 6]. Lorsque la PaO 2 est comprise entre 55 et 60 mmHg, lOLD peut tre prescrite sil existe en outre une polyglobulie ou une HTAP ou une accentuation importante de lhypoxmie pendant le sommeil, documente par oxymtrie [6]. La dure de lOLD dans le nycthmre doit tre > 16/24 heures et, si possible, > 18/24 heures. Les meilleurs rsultats objectifs ont en effet t obtenus avec une OLD > 18/24 heures. LOLD doit obligatoirement couvrir la priode de sommeil, qui saccompagne souvent dune accentuation de lhypoxmie. On dconseille fortement des arrts de traitement de plus de 3 heures. La PaO2 sous oxygne doit tre dau moins 60-65 mmHg et, si possible, de 70 mmHg. Un dbit dO2 de 1,53 L/min, par sonde nasale, permet en gnral dobtenir ces chiffres de PaO2. Il peut en aller diffremment chez des malades BPCO en n dvolution ou dans des broses diffuses ; des dbits levs dO2 sont alors ncessaires. Les principales sources dO2 (concentrateurs, O2 gazeux, O2 liquide), leurs avantages et leurs inconvnients respectifs, sont indiqus dans le tableau VII. Le concentrateur dO2 est la source la moins coteuse et la plus utilise. On peut lui adjoindre despetites bouteilles dO2 gazeux pour la
Tableau VI. Effets bnques de loxygnothrapie de longue dure.

Esprance de vie Qualit de la vie Amlioration de la survie (pour des traitements > 1518 h/j) Amlioration des possibilits dexercice (marche) Amlioration de ltat neuropsychologique Rduction des hospitalisations Augmentation du transport dO2 et de la fourniture dO2 aux tissus Diminution de la polyglobulie Amlioration des troubles du rythme cardiaque Arrt de la progression de lhypertension pulmonaire. Souvent, amlioration de lhypertension pulmonaire (pour des traitements > 18 h/j)
Rhabilitation respiratoire
Elle cherche freiner lvolution de la maladie et restituer lindividu dans son potentiel physique, mental, motionnel, social et professionnel optimal. On sait que les malades IRC ont une mauvaise
Effets dits physiologiques
Insuffisance respiratoire chronique - 6-0830
Tableau VII. Avantages et inconvnients respectifs des trois sources dO2.

Avantages Concentrateurs (ou extracteurs) source dO2 la moins chre hauts dbits possibles (par combinaison de deux concentrateurs) hauts dbits possibles permet la dambulation (petits cylindres) hauts dbits possibles systme idal pour la dambulation Inconvnients ne permettent pas la dambulation (source xe) la FIO2 est < 100 %, notamment pour les hauts dbits renouvellement incessant des bouteilles encombrement et poids des bouteilles relativement cher nest pas disponible partout cot lev (systme le plus cher)
Oxygne gazeux
Oxygne liquide
dambulation. Dans le cas de sujets en bonne condition physique, dambulant souvent en dehors du domicile, lO2 liquide reprsente la meilleure solution. Certes, lO2 liquide est cher, mais le petit rservoir dO2 liquide portable peut tre rempli par le patient lui-mme, partir de la source xe, ce qui reprsente un avantage considrable. Les sondes nasales reprsentent le moyen habituel de raccordement du patient la source dO2. Le matriel dOLD doit tre rgulirement contrl domicile. Ces contrles, tout comme linstallation de lOLD, sont assurs par les associations rgionales, regroupes dans le cadre de lANTADIR (systme associatif but non lucratif), par des maisons spcialises, ou directement par le pharmacien [6]. La prise en charge par la scurit sociale suppose une demande dentente pralable, qui ne pose pas de problme si lindication est justie. Il faut souligner lobservance, trs souvent insuffisante, du traitement. Il est important de prendre le temps dexpliquer au patient le pourquoi et le comment de lOLD. Le fait de fournir aux
patients un enseignement programm sur lOLD amliore indiscutablement lobservance du traitement [1].
Ventilation domicile
Certaines formes graves dIRC ont fait lobjet, depuis plus de 30 ans, dune ventilation au long cours domicile, par lintermdiaire dune canule trachale, mais il sagissait de cas sporadiques de poliomylite bulbaire et de maladies neuromusculaires touchant lappareil respiratoire. Ultrieurement, on sest rendu compte que la ventilation endotrachale des cyphoscoliotiques transformait le pronostic de la maladie. Quelques malades BPCO en n dvolution ont galement t soumis ce type de ventilation, gnralement assure par des respirateurs volumtriques [3]. Bien plus rcemment, la ventilation non invasive (VNI) par voie nasale a t applique avec succs dans les cyphoscolioses, mais aussi dans les affections neuromusculaires et dans les pousses aigus des BPCO. La VNI sest considrablement dveloppe au cours des cinq dernires annes [2]. Il
sagit gnralement dune ventilation par pression positive intermittente. Les appareils utiliss sont des respirateurs volumtriques, de type Monnal D, ou des appareils deux niveaux de pression ( Bipap ), ou des appareils fournissant une aide inspiratoire. Les cyphoscolioses et les affections neuromusculaires reprsentent les meilleures indications, lobjectif tant la mise au repos, pendant la nuit par exemple, des muscles respiratoires [ 2 ] . Une oxygnothrapie est gnralement associe. La VNI peut tre propose des malades BPCO trs svres, avec hypercapnie majeure, en complment de lOLD.
Suivi rgulier du patient IRC

Le malade IRC doit tre suivi rgulirement pour contrler son tat clinique, vrier les gaz du sang artriel, et apprcier lobservance du traitement. Un suivi rapproch permet de dpister temps des pisodes daggravation. Ce suivi doit tre assur en troite collaboration par le mdecin gnraliste (un passage tous les mois ou tous les 2 mois) et par le pneumologue (un contrle tous les 3 mois dans les IRC svres).
Emmanuel Weitzenblum : Professeur des Universits. Ari Chaouat : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Michle Faller : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Philippe Schinkewitch : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Service de pneumologie, hpital de Hautepierre, 1, avenue Molire, 67098 Strasbourg cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : E Weitzenblum, A Chaouat, M Faller et P Schinkewitch. Insuffsance respiratoire chronique. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0830, 1998, 5 p
Rfrences
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6-0805
Lymphoprolifrations pulmonaires
M. Wislez, M. Antoine, V. Gounant, M.-F. Carette, J. Cadranel
Trois entits anatomocliniques distinctes rpondent aujourdhui la dnition dune prolifration lymphode clonale primitive pulmonaire. Il sagit des lymphomes pulmonaires de phnotype B de bas grade de malignit, des lymphomes B de haut grade et enn de la granulomatose lymphomatode. Les lymphomes pulmonaires de phnotype B de bas grade sont les plus frquents. Leur dveloppement se fait aux dpens du tissu lymphode associ aux muqueuses. Ils sont le plus souvent indolents et se prsentent sous la forme dune opacit alvolaire chronique. Leur pronostic est excellent et les modalits du traitement sont discutes (abstention, chirurgie, chimiothrapie). Les lymphomes pulmonaires de phnotype B de haut grade sont beaucoup plus rares et surviennent le plus souvent sur un terrain immunodprim. Leur pronostic est dfavorable et les possibilits thrapeutiques dpendent du terrain sous-jacent. La granulomatose lymphomatode est une lsion immunoprolifrative angiocentrique. Il existe souvent une atteinte extrapulmonaire (voies ariennes suprieures, peau, reins, systme nerveux central). Le pronostic de cette maladie est extrmement variable puisque certaines tudes ont montr une gurison sous corticodes et cyclophosphamide alors que dautres en font une maladie toujours mortelle malgr lutilisation dune forte polychimiothrapie.
Mots cls : Lymphomes pulmonaires primitifs ; Tissu lymphode associ aux muqueuses (MALT) ; Granulomatose lymphomatode ; Opacit alvolaire chronique
Plan
Introduction Lymphomes non hodgkiniens primitifs pulmonaires de phnotype B. Lymphomes non hodgkiniens de type MALT Terminologies Lymphomes de type MALT Autres lymphoprolifrations pulmonaires de phnotype B Autres lymphoprolifrations pulmonaires 1 1 1 2 4 5
les lsions pulmonaires avec ganglions satellites (hilaires ou mdiastinaux) ; les atteintes multiviscrales de la granulomatose lymphomatode. Les LPP sont des tumeurs trs rares et regroupent [2, 3] : les LPP de phnotype B [LPP-B], de bas grade de malignit, les plus frquents ; les LPP-B, de haut grade de malignit ; la granulomatose lymphomatode (GL), beaucoup plus rare.
Granulomatose lymphomatode. Lsions immunoprolifratives angiocentriques du poumon 5 Terminologies 5 Granulomatose lymphomatode 5 Conclusion 6
Lymphomes non hodgkiniens primitifs pulmonaires de phnotype B. Lymphomes non hodgkiniens de type MALT
Terminologies
Les LPP-B de bas grade correspondent essentiellement aux lymphomes malins des tissus lymphodes associs aux muqueuses ou lymphomes de type mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) de la classification REAL [4, 5] . Ils font partie des lymphomes de la zone marginale mais se diffrencient des lymphomes de la zone marginale de type ganglionnaire et splnique du fait de caractristiques, cliniques volutives et cytogntiques diffrentes [5-9]. Ils reprsentent 8 % des LNH
Introduction
Les lymphomes pulmonaires primitifs (LPP) sont dfinis comme des prolifrations lymphodes clonales, atteignant un ou les deux poumons (parenchyme et/ou bronche) sans atteinte extrapulmonaire mise en vidence au moment du diagnostic et dans les trois mois qui suivent [1, 2]. Cette dfinition englobe aussi : les lymphomes non hodgkiniens (LNH) multifocaux lorsque la distribution est celle du tissu lymphode associ aux muqueuses ;
6-0805 Lymphoprolifrations pulmonaires
Figure 1. Lymphome pulmonaire de type mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). Radiographie standard de face (A) et coupe tomodensitomtrique, fentre parenchymateuse (B) et mdiastinale (C) montrant une masse du lobe suprieur gauche au sein de laquelle on distingue un bronchogramme arien.
diagnostiqus [10], correspondant au troisime sous-type le plus frquent aprs les lymphomes B diffus grandes cellules et les lymphomes folliculaires [6].
Bases molculaires
Des anomalies cytogntiques caractristiques des lymphomes du MALT ont t mises en vidence depuis plusieurs annes. Leur frquence et leur type varient selon la localisation du lymphome. Il sagit des trisomies 3 et 18, ainsi que certaines translocations. La translocation (11;18) (q21;q21) est lanomalie la plus frquente et est retrouve dans 42 % des atteintes pulmonaires, 22 % des atteintes gastriques et 15 % des atteintes intestinales [13]. Cette translocation serait prsente dans les atteintes gastriques dissmines aux ganglions rgionaux et ne rpondant pas lradication dHelicobacter pylori. Elle correspond la fusion du gne API2 (apoptosis inhibitor 2) situ sur le chromosome 11 et du gne MALT1 (MALT lymphoma-associated translocation) situ sur le chromosome 18. Le transcrit de fusion qui en rsulte permet une forte activation de voies antiapoptotiques et de la voie NF-kB et est associ lexpression nuclaire anormale de BCL10 [13]. Les autres translocations dcrites, (1;14) (p22;q32), (14;18) (q32;q21) et (3;14) (p14.1;q32) conduisent aussi lactivation de la voie NF-kB, ce qui fait de lactivation de la voie NF-kB un mcanisme pathognique commun des LPP. Ces translocations sont mutuellement exclusives, et peuvent tre tudies sur tissus inclus en paraffine par hybridation in situ (translocations) ou par reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR) (transcrit de fusion).
Lymphomes de type MALT

Tissu lymphode associ aux muqueuses bronchiques
Le MALT est un tissu lymphode spcialis dans la dfense des muqueuses [2]. Il a t dcrit au niveau du tube digestif (GALT) partir de modles animaux, puis chez lhomme, au niveau ilal. Il comporte les plaques de Peyer, la lamina propria, les lymphocytes intrapithliaux et les ganglions msentriques. Les plaques de Peyer sont des nodules lymphodes muqueux dont larchitecture est voisine de celle des follicules lymphodes ganglionnaires ; la zone B marginale y est cependant plus dveloppe. Les lymphocytes intrapithliaux sont de phnotype T, CD8+. Lestomac est le site le plus frquent datteinte lymphomateuse de type MALT et constitue un modle extrapolable au poumon. Dans ces deux organes, il nexiste pas de MALT en situation physiologique. En cas de stimulation antignique chronique telle quune infection Helicobacter pylori, se dveloppe un MALT pouvant subir secondairement une transformation lymphomateuse partir des lymphocytes B de la zone marginale. Pour se multiplier, le clone malin B ncessite la prsence de lymphocytes T spcifiques dirigs contre les antignes dHelicobacter pylori. Ainsi, lradication dHelicobacter pylori permet des rmissions compltes et prolonges de lymphomes gastriques [11]. Dautres agents infectieux semblent impliqus dans le dveloppement de lymphomes du MALT au niveau dautres sites, comme Borrelia burgdorferi, lagent de la maladie de Lyme pour les localisations cutanes, Chlamydia psittaci pour les localisations orbitaires et Campylobacter jejuni pour le grle [12]. Au niveau du poumon, aucun antigne na t identifi mais les situations de stimulations antigniques chroniques comme certaines maladies auto-immunes (lupus rythmateux dissmin, sclrose en plaques, thyrodite dHashimoto et surtout syndrome de Gougerot-Sjgren) sont reconnues comme des facteurs favorisant la survenue dun lymphome de type MALT.
pidmiologie, signes cliniques et radiologiques

Les LNH-B de bas grade reprsentent 58 87 % des LPP selon les sries anatomopathologiques [14-17]. Dans prs de 90 % des cas, il sagit de LNH de type MALT [14, 16, 17]. Lge de survenue est denviron 50 60 ans [18, 19] . Les femmes sont autant touches que les hommes. Les maladies dysimmunitaires prdisposent au dveloppement des LPP. Dans prs de la moiti des cas, les patients sont asymptomatiques et les investigations sont alors dbutes sur la prsence dune anomalie pulmonaire radiologique. Lorsquils sont prsents, les symptmes sont non spcifiques. Des signes gnraux (fivre ou perte de poids) sont observs chez moins dun patient sur quatre [18, 19]. Laspect radiologique standard habituel est celui dune opacit alvolaire, localise, de moins de 5 cm de diamtre, contours flous, avec, dans prs de 50 % des cas, un bronchogramme arien (Fig. 1A) [15, 20, 21]. La tomodensitomtrie (Fig. 1B), de meilleure sensibilit que la radiographie
Lymphoprolifrations pulmonaires 6-0805
Tableau 1. Principales tiologies voquer devant une alvolite lymphocytaire.

Infections pulmonaires - tuberculose - germes apparents - virus - VIH/infections opportunistes Sarcodose Pneumopathie interstitielle lymphode Lymphome Pneumopathie dhypersensibilit Pneumopathie mdicamenteuse Pneumopathie radique Maladie systmique/collagnose
Figure 2. Lymphome pulmonaire de type mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). Prolifration de sige pribronchovasculaire (tte de che : septa interalvolaire ; che : lumire vasculaire).
standard, a permis de montrer que les lsions taient le plus souvent bilatrales (60 70 %) et multiples (70 77 %) [22, 23] et a aussi rvl la prsence quasi constante de clarts au sein des lsions, correspondant des lumires bronchiques respectes. La prsence de bronches distendues au sein des lsions est vocatrice du diagnostic [23] . Des adnopathies hilaires ou mdiastinales peuvent tre prsentes en tomodensitomtrie [20, 21] . Le dlai entre les premires manifestations cliniques ou radiologiques et le diagnostic est extrmement long, de quelques mois (5 mois) plusieurs annes (8 ans) [15, 20, 21, 24].
Apport de lendoscopie bronchique

La fibroscopie bronchique est habituellement macroscopiquement normale [20]. Des anomalies allant dune muqueuse inflammatoire une stnose bronchique peuvent sobserver [20]. Le diagnostic peut tre pos partir de lanalyse des biopsies bronchiques et surtout transbronchiques. Le lavage bronchoalvolaire (LBA) contribue largement au diagnostic diffrentiel dune opacit alvolaire chronique (Tableau 1) [25] et, pour le LPP, une valeur dorientation diagnostique sil existe une alvolite lymphocytaire (lymphocytes > 20 % des cellules totales). Cette lymphocytose, le plus souvent de phnotype T, naurait de caractre spcifique quen prsence de plus de 10 % de lymphocytes B [20, 26, 27]. La valeur diagnostique de cette alvolite lymphocytaire B est dautant plus importante que lon peut en dmontrer la nature clonale par la dmonstration dun rarrangement clonal des gnes des immunoglobulines (Ig) par les techniques de biologie molculaire [28].
Figure 3. Lymphome pulmonaire de type mucosa-associated lymphoid tissue (MALT). Lsion lymphopithliale, avec pithlium bronchiolaire masqu ou partiellement dtruit par linltrat lymphode (tte de che : lumire bronchiolaire). Cellules pithliales rsiduelles mises en vidence par un anticorps anticytokratine ; 10, immunohistochimie, avidinebiotine peroxydase.
Ces units lsionnelles, de topographie pribronchiolovasculaires et satellites des lymphatique [14] (Fig. 2). Par leur densit, alvoles rsiduelles et effacent larchitecture
interstitielle, sont voies de drainage elles collabent les pulmonaire.
Apport de limmunohistochimie et de la biologie molculaire Lanalyse immunohistochimique, avec tude en conglation, contribue au diagnostic positif et diffrentiel de LPP de type MALT. Elle prcise le phnotype B CD20 positif avec coexpression du CD43, et la nature clonale de linfiltrat lymphode envahissant les structures folliculaires et agressant lpithlium bronchique/bronchiolaire [14-17, 24] (Fig. 3). Elle rvle galement, par la persistance de cellules dendritiques (CD21, CD35), lexistence, au sein de la prolifration tumorale, de follicules dtruits et la prsence habituelle de petits lymphocytes T (CD3) ractionnels dans linfiltrat parital alvolaire et autour des nodules pribronchiolaires [14, 17] . Elle limine surtout la localisation dun lymphome ganglionnaire de bas grade de malignit (LNH-B centrofolliculaire, LNH-B du manteau et lymphome de type LLC) par la ngativit de lexpression des antignes de surface CD5, CD10 et CD23 [4, 14, 17, 30], de la cycline D1 et du BCL6. Elle nest pas en faveur dune transformation blastique devant la prsence de grandes cellules si le Ki67 reste infrieur 30-40 %. Les techniques de Southern-Blot dmontrent le caractre clonal de la prolifration lymphode. Elles sont ralises sur chantillons congels et utilisent comme cible une squence des
Critres du diagnostic
Le diagnostic de LNH de type MALT est histologique et repose sur lanalyse de prlvements chirurgicaux, de biopsies bronchiques, transbronchiques ou transthoraciques. Rsultats de lanalyse histologique conventionnelle Laspect macroscopique est celui dune masse blanchtre, molle et mal limite. Laspect microscopique des LPP de type MALT est dfini par les critres suivants qui ne sont pas toujours associs [16, 17, 24, 29] : une prolifration faite de cellules lymphodes de taille petite moyenne type de cellules ressemblant des centrocytes et/ou des cellules monocytodes ; la prsence dune lsion lymphopithliale avec migration de cellules lymphodes de la zone marginale dans lpithlium bronchiolaire ; une hyperplasie folliculaire ractionnelle ; de rares cellules blastiques.
Tableau 2. Principales tiologies voquer devant une opacit alvolaire chronique solitaire ou multiple.
Causes frquentes Pneumonie bactrienne ou virale, lentement rsolutive Pneumonie en voie dorganisation (BOOP) Tuberculose Infarctus pulmonaire Contusion pulmonaire dme pulmonaire localis Causes moins frquentes Cancer bronchioloalvolaire Sarcodose pseudoalvolaire Pneumopathie dhypersensibilit Lymphome Protinose alvolaire Pneumopathie huileuse Pneumopathie radique Pneumopathie osinophiles Hmorragie alvolaire Pneumocystose atypique Pneumonie bactrienne opportuniste (nocardiose, actinomycose)
En italique sont donns les diagnostics les plus souvent discuts du fait de leur mode de survenue clinique subaigu.
chanes lourdes des Ig (squence Fr3/JH) [17]. Ces techniques liminent la prsence dun rarrangement de BCL2, c-Myc ou de la cycline D1.
Sur le plan clinique, le problme est dvoquer le diagnostic de LPP de type MALT devant la dcouverte radiologique dune opacit chronique de type alvolaire localise ou diffuse pouvant rpondre un grand nombre dtiologies (Tableau 2). Sur le plan histologique, surtout lorsque le prlvement est de petite taille, la difficult est de diffrencier un LNH de type MALT dune hyperplasie lymphode diffuse ou pneumonie interstitielle lymphode, dune bronchite folliculaire. Cette discussion peut paratre toutefois artificielle au clinicien car lexpression radioclinique de ces affections diffre de celle des LPP de type MALT [31].
tardives (prs de 50 % des cas plus de 2 ans) locales ou extrathoraciques, aprs rsection chirurgicale [15, 20, 24, 37]. La transformation de LPP de bas grade en haut grade dnomm alors lymphome B diffus grandes cellules [38] est fortement suggre sur lexistence de formes histologiques de passage, de rarrangements identiques des gnes des Ig ainsi que sur la constatation de laccumulation danomalies gntiques sur des biopsies squentielles [13-17, 21, 39] . En revanche, la translocation (11;18) a t observe essentiellement dans des formes de bas grade [13, 40] et tmoignerait de formes lymphomateuses cytogntiquement plus stables [13]. Aucune conduite thrapeutique nest actuellement codifie. Labsence de mise en cause au niveau du poumon dun antigne tel quHelicobacter pylori pour lestomac nous prive de lutilisation des antibiotiques. Les traitements utiliss sont la chirurgie, la chimiothrapie et la radiothrapie [18, 19]. Lefficacit respective de ces traitements ne peut tre analyse du fait de labsence de sries comparatives ; labstention thrapeutique peut mme se discuter [24]. La rsection chirurgicale est couramment pratique en cas de lsion localise [15, 20, 21, 24]. Lemploi dune chimiothrapie exclusive est admis en cas datteinte bilatrale ou extrapulmonaire, de rechute ou de progression ; les polychimiothrapies de type CHOP nont pas montr de supriorit thrapeutique vis--vis dune monochimiothrapie base de chloraminophne, de cyclophosphamide, dazathioprine ou de corticode [20, 21, 24]. Les anticorps monoclonaux antiCD20 (rituximab) sont efficaces et permettent un taux de rponses de 70 % dans les MALT tous sites confondus [41], mais avec un taux lev de rechutes (36 %). Des tudes de maintenance par anti-CD20 ou de combinaison de lanti-CD20 dautres chimiothrapies comme le chloraminophne sont en cours. Les substances ciblant la voie NFjB comme le bortezomib sont aussi en cours dvaluation. La radiothrapie est finalement peu utilise pour les formes pulmonaires [15, 16, 21].
Autres lymphoprolifrations pulmonaires de phnotype B

Dans moins de 10 % des cas, les LPP-B de bas grade ne rpondent pas aux critres histologiques des LNH de type MALT. Il peut sagir alors de LNH de type lymphocytique ou LLC, folliculaire ou du manteau selon la dernire rvision de la classification par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) [5, 6] . Les aspects cliniques et radiologiques pulmonaires sont similaires ceux dcrits pour les LPP de type MALT [16, 20]. Les LNH-B de haut grade reprsentent 11 19 % des cas de LPP regroups dans les sries de la littrature [14, 16, 17] ; une fois sur deux un LNH de type MALT coexiste galement. Ils surviennent souvent sur un terrain particulier : transplant dorgane solide (cur/poumon) recevant des immunosuppresseurs [42-45] ou prsentant un syndrome de Gougerot-Sjgren [46]. Les LNH-B de haut grade du sujet infect par le VIH au stade du syndrome dimmunodficience acquise (sida) sont rares depuis la trithrapie antirtrovirale. Le rle de lEpstein-Barr virus (EBV) a t mis en cause dans lmergence de certains de ces LNH de haut grade pouvant atteindre le poumon [47-49]. Lge de survenue est en moyenne de 60 ans [18, 19, 50, 51] . Les patients sont le plus souvent symptomatiques. Il sagit de symptmes respiratoires mais aussi de signes gnraux. Laspect radiologique est habituellement celui dune masse pulmonaire unique ou dune atlectasie et un panchement pleural est souvent associ [15, 16, 20, 21, 37] . Lendoscopie bronchique est souvent anormale, pouvant montrer un bourgeon ou une stnose infiltrative dallure tumorale [16, 20, 21]. Le diagnostic histologique est en rgle facile mme sur des prlvements exigus du fait de la prsence de cellules lymphodes de grande taille caractre blastique, avec une forte activit mitotique, rendant ais le diagnostic de malignit. Linfiltrat lymphode est agressif vis-vis des structures bronchiques, vasculaires ou pleurales. Il sagit le plus souvent de LNH de type immunoblastique etcentroblastique [14-17, 20, 21]. Les LPP de haut grade ont une
Bilan dextension prthrapeutique

Un lymphome nodal sera limin par un scanner thoracique et abdominal avec injection de produit de contraste. La biopsie ostomdullaire est indispensable et montre des signes denvahissement qui sont prsents chez jusqu 20 30 % des malades des sries rcentes de lymphomes du MALT [8, 32-34]. De mme, une atteinte concomitante des autres sites lymphodes muqueux est prsente dans 25 35 % des cas [33-35]. Le bilan des autres sites muqueux doit donc comprendre un examen ophtalmologique et oto-rhino-laryngologique (ORL) (imagerie par rsonance magntique [IRM] ou chographie des glandes salivaires et lacrymales en cas de doute), une fibroscopie sogastroduodnale, et une coloscopie (et transit du grle pour certains). La tomographie par mission de positrons au 18-fluorodsoxyglucose (TEP-FDG) semble intressante pour le bilan dextension mais a t peu value. Dans une srie de 175 lymphomes de MALT, il existait une prise de FDG dans 81 % des cas, dont tous les cas datteinte pulmonaire [36].
volution. Pronostic. Traitement

Les LPP de type MALT ont une volution favorable avec une survie suprieure 5 ans dans plus de 80 % des cas et une mdiane de survie suprieure 10 ans. Une surveillance prolonge est ncessaire du fait de la frquence des rechutes
moins bonne survie que celle des LPP de bas grade. La mdiane de survie est de 8 10 ans [15, 16, 20, 21]. Les progressions ou les rechutes locales ou distance sont plus prcoces et plus frquentes [15, 16, 20, 21]. Le traitement repose souvent, aprs rsection chirurgicale, sur lutilisation de polychimiothrapies identiques celles utilises pour les LNH ganglionnaires de haut grade [15, 16, 20, 21].
des voies ariennes suprieures sont dcrites dans 10 30 % des cas [52, 53, 59, 61]. Latteinte rnale (jusqu 10 % des cas) se prsente sous forme dun syndrome de masse [52, 53, 57].
Critres du diagnostic
Le diagnostic de GL est histologique et repose sur lanalyse de prlvements pulmonaires chirurgicaux. Les prlvements perendoscopiques sont rarement positifs [61]. Dautres prlvements histologiques de taille suffisante peuvent tre obtenus par biopsies de lsions cutanes, ou de la sphre ORL [61]. Il est recommand de raliser des biopsies sur tous les sites accessibles du fait de la richesse variable en cellules atypiques au mme moment dans les diffrentes lsions. Rsultats de lanalyse histologique conventionnelle Macroscopiquement, ces lsions se prsentent comme des nodules de taille variable, assez bien limits, gris, blanc ou jauntres, parfois ncross et cavitaires. Il sagit dun infiltrat polymorphe, compos de lymphocytes, associs des cellules lymphodes actives, ou plasmocytodes, ou immunoblastiques et des cellules blastiques de grande taille, plus ou moins irrgulires prfrentiellement retrouves en bordure des zones de ncrose ou autour des vaisseaux [55, 57, 62-64]. Il nexiste pas de cellule de Sternberg typique. Les polynuclaires neutrophiles et osinophiles sont en gnral absents [52, 55, 64]. De mme, il ny a pas de granulome pithliode et gigantocellulaire [52, 55]. Apport de limmunohistochimie et de la biologie molculaire Limmunohistochimie contribue confirmer la nature lymphode et sa grande richesse en lymphocytes T de phnotype CD4 prdominante [64-66]. Elle montre surtout, dans les prparations en paraffine permettant une bonne analyse morphologique, que les grandes cellules atypiques sont lymphodes (CD45+) de type B [60, 64-68] et prolifrantes (Ki67+) ; elles expriment parfois lantigne CD30 [69]. La recherche dune clonalit doit se focaliser sur ces lments afin de montrer un phnotype B aberrant (CD20+/CD43+) [67] ou une restriction dexpression dune chane lgre. Dans un certain nombre de cas, ces cellules expriment galement la protine LMP de lEBV [69]. La biologie molculaire retrouve un rarrangement clonal des gnes des Ig [63, 67]. Elle confirme, par les techniques dhybridation in situ, linfection de ces cellules par lEBV.
Autres lymphoprolifrations pulmonaires

Les plasmocytomes pulmonaires primitifs sont le plus souvent de dcouverte fortuite et doivent faire exclure le diagnostic de mylome [18, 19, 50]. Les lymphomes intravasculaires sont une prolifration de cellules lymphodes atypiques lintrieur de la lumire des capillaires, des artrioles, des veinules et des lymphatiques avec peu ou pas denvahissement du parenchyme adjacent, sigeant le plus souvent au niveau du systme nerveux central (SNC) et de la peau. Le tableau clinique et radiologique est celui dune pneumopathie interstitielle diffuse hypoxmiante et fbrile [18, 19, 50, 51].
Granulomatose lymphomatode. Lsions immunoprolifratives angiocentriques du poumon

Terminologies
La granulomatose lymphomatode (GL) a t initialement dcrite dans le cadre des angites et granulomatoses pulmonaires. Sa reconnaissance comme une entit anatomoclinique distincte de la granulomatose de Wegener et probablement lie au virus dEpstein-Barr (EBV) a t faite par Liebow et al. en 1972 [52]. Elle associe, dans un contexte daltration de ltat gnral, des nodules pulmonaires une atteinte extrathoracique plus frquemment cutane et neurologique [52]. La lsion histologique est un infiltrat lymphorticulaire atypique, angiocentrique, angiodestructeur et granulomateux [52]. Il est maintenant tabli que la GL est une affection lymphode maligne de phnotype B.
Granulomatose lymphomatode
pidmiologie, signes cliniques et radiologiques pulmonaires
La GL est une maladie rare [18, 19]. Lge de survenue est denviron 30 50 ans. Les hommes semblent plus souvent atteints que les femmes. Aucun facteur ethnique ou gographique ne semble avoir t retrouv. Prs de 90 % des patients sont symptomatiques au moment du diagnostic et prsentent des signes respiratoires (le plus souvent dune toux et dune dyspne) et gnraux (fivre, amaigrissement) qui voluent depuis en moyenne 4 8 mois [52-57]. Laspect radiologique dans plus de 80 % des cas est celui dopacits nodulaires multiples, bords flous, de 1 8 cm de diamtre, bilatrales, prdominant au niveau des lobes infrieurs [52-61]. Les nodules ont une distribution pribronchovasculaire et tendent confluer pour former des masses pseudotumorales, sexcaver et peuvent disparatre ou migrer ( wax and wain ) [54, 55, 58]. Les manifestations extrapulmonaires sont essentiellement cutanes, neurologiques et ORL. Elles peuvent prcder, tre contemporaines ou succder aux manifestations respiratoires. Les atteintes cutanes prsentes dans 30 50 % des cas sont des rythmes, des nodules et plus rarement des ulcrations muqueuses [61]. Latteinte neurologique (10 30 % des cas) se prsente sous forme de dficits centraux ou de neuropathies sensitivomotrices [52-57, 59, 61]. Des lsions ulcres
Sur le plan clinique, la difficult est dvoquer le diagnostic de GL devant la prsence dopacits nodulaires excaves multiples chez un patient prsentant des signes respiratoires et gnraux dvolution subaigu (Tableau 3). Une origine infectieuse doit toujours tre limine dans les formes localises, par la ralisation de colorations histochimiques (Ziehl, periodic acid Schiff [PAS], Grocott, Gram). Certaines tiologies sont de distinction plus ardue comme la granulomatose de Wegener, la sarcodose ncrosante et langite granulomateuse et lymphocytaire bnigne [3, 52, 54, 59, 61]. Du fait des consquences thrapeutiques, il faut imprativement, avant de conclure au diagnostic de GL, liminer une maladie de Hodgkin ou un LNH angiotropique de haut grade.
Bilan dextension prthrapeutique

Le bilan dextension comporte la recherche dune atteinte cutane et surtout neurologique par la ralisation systmatique dune IRM crbrale. Du fait de leur relative frquence, il parat souhaitable de rechercher une lsion rnale ou de la sphre ORL. Il faut enfin liminer une atteinte ganglionnaire ou mdullaire, leur prsence rendant le diagnostic de GL/LNH diffus hautement probable [57].

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Tableau 3. Principales tiologies voquer devant des opacits nodulaires multiples, ventuellement excaves.
Causes frquentes Mtastases (cancer ORL, du col utrin, du testicule, choriocarcinome) Mtastases septiques (endocardite) Tuberculose Infarctus pulmonaires postemboliques Causes moins frquentes Granulomatose de Wegener Sarcodose, ventuellement ncrosante Polyarthrite rhumatode Angite granulomateuse et lymphocytaire bnigne Granulomatose lymphomatode, lymphome Pneumonie bactrienne opportuniste (nocardiose, actinomycose) Aspergillose invasive ou semi-invasive, autres mycoses Hamartochondromes multiples Kystes hydatiques multiples Amylodose Pneumoconiose
En italique sont donns les diagnostics les plus souvent discuts du fait de la possibilit de signes extrapulmonaires et dexcavation radiologiques.
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volution, traitement
La mdiane de survie des patients prsentant une GL est de lordre de 4 ans [61]. Le dcs survient du fait de la progression asphyxique de la maladie, dune hmoptysie, dune complication neurologique, ou infectieuse lie ou non au traitement [52, 55-57, 59, 61]. Dans un certain nombre de cas, le dcs est associ la prsence dun lymphome ganglionnaire ou viscral ou dun carcinome [53, 55, 57, 59, 61]. Aucune conduite thrapeutique nest actuellement codifie [18, 19]. Les traitements les plus employs sont les corticodes seuls ou en association au cyclophosphamide et les polychimiothrapies intensives. Des formes pulmonaires localises ont t traites avec succs par chirurgie et/ou radiothrapie. La radiothrapie a galement t propose dans des formes plus diffuses et/ou extrathoraciques, en particulier crbrales. Une abstention thrapeutique peut mme se discuter, des rgressions compltes spontanes ayant t observes [55, 57, 61]. Une quipe a obtenu des rsultats intressants avec linterfron c2b dans les formes lies lEBV [70]. Quelques cas rapportent une efficacit de lanti-CD20 [71, 72]. Le pronostic des malades non mis en rmission est dfavorable et ncessite de rechercher des critres cliniques, cytologiques ou gntiques permettant de dtecter un LNH ou den prvoir lmergence.
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Conclusion
De grands progrs ont t faits concernant la physiopathologie des lymphomes pulmonaires primitifs. Le rle de linfection EBV est par exemple bien montr dans certains cas de lymphomes B de haut grade ou de granulomatose lymphomatode. De mme, il est possible quun agent infectieux joue un rle dans lmergence des lymphomes pulmonaires de type MALT, comme cela a t montr avec lHelicobacter pylori pour lestomac. Le diagnostic de ces prolifrations lymphodes clonales a galement largement bnfici de limmunohistochimie et de la biologie molculaire ; ces techniques devraient tre plus largement values, en particulier sur des prlvements endoscopiques de petites tailles, afin dviter aux patients des thoracotomies vise parfois purement diagnostique. Le traitement de ces tumeurs rares reste enfin mal codifi ; il serait important dans le futur de les regrouper au sein de registres afin de dfinir les meilleures stratgies thrapeutiques.
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6-0750
Manifestations respiratoires chez limmunodprim non VIH

S. Lasry, B. Maitre
Les manifestations respiratoires sont une cause majeure de morbidit et de mortalit chez les patients immunodprims. Les causes infectieuses prdominent et les agents responsables varient en fonction du terrain et de la pathologie sous-jacente. Moins frquentes, les causes iatrognes doivent tre voques en fonction des traitements administrs. Certaines manifestations comme les bronchiolites oblitrantes et les pneumonies organises se rencontrent surtout chez les patients greffs. Enn, comme chez tous les malades, une complication pulmonaire non spcique (surcharge vasculaire, tumeur...) est galement possible. La diversit des tiologies et leur association ventuelle imposent dans la grande majorit des cas, parfois en urgence, la ralisation dune broscopie bronchique avec lavage bronchoalvolaire (LBA) qui permettra soit dorienter le diagnostic, soit de mettre en vidence lagent infectieux causal. En labsence dorientation diagnostique, des prlvements histologiques (biopsies bronchiques, transbronchiques, transparitales) peuvent parfois savrer ncessaires. Le pronostic dpend en partie de la rapidit du diagnostic et de la mise en route du traitement adquat.
Mots cls : Poumon ; Immunodpression ; Lavage bronchoalvolaire ; Infections opportunistes
Plan
Introduction Pneumopathies infectieuses Pneumopathies chez le malade aplasique Pneumopathies chez le malade non aplasique Pneumopathies iatrognes Pneumopathies toxiques mdicamenteuses Pneumopathie radique Pneumopathies interstitielles chroniques mdicamenteuses Hmorragies intra-alvolaires Complications immunologiques de la greffe : bronchiolites oblitrantes et pneumonies organises chroniques Bronchiolites oblitrantes Pneumonie organise Complications non spciques Surcharge volmique Maladie thromboembolique Tumeurs Protinose alvolaire Infections oto-rhino-laryngologiques (ORL) Vaccins tropisme respiratoire chez limmunodprim Greffe de moelle Transplantation dorgane Conclusion 1 1 1 2 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7
dorgane ou de moelle osseuse, ou atteints dimmunodpression induite par les traitements immunosuppresseurs ou les dficits immunitaires congnitaux. Les tiologies sont diverses (Fig. 1) mais nettement domines par les pneumopathies infectieuses, dont la prise en charge, urgente en cas dhypoxmie, ncessite la ralisation dun lavage bronchoalvolaire (LBA). Dautres causes comme une pneumopathie toxique, une maladie thromboembolique, une surcharge vasculaire, une pathologie tumorale, ou encore la progression de la pathologie sous-jacente peuvent galement se rencontrer chez le patient immunodprim.
Pneumopathies infectieuses
Dans une tude rcente, les pneumopathies infectieuses reprsentent 74 % des infiltrats pulmonaires chez 157 patients immunodprims non porteur du virus de limmunodficience humaine (VIH) [5] . Schmatiquement, chaque mcanisme dimmunodpression correspondent certaines infections, bien que lassociation de plusieurs mcanismes puisse tre en cause. La granulopnie est lorigine dinfections dabord bactriennes puis fongiques. Les dficits de limmunit humorale favorisent les infections germes extracellulaires (pneumocoque et Haemophilus influenzae). Les dficits de limmunit cellulaire favorisent les infections bactriennes germes intracellulaires, mycobactriennes, fongiques, virales et parasitaires (Fig. 2). Les tiologies sont rsumes dans le Tableau 1.
Introduction
La survenue dune pathologie pulmonaire chez les patients immunodprims est frquente [1-4], quils soient transplants
Pneumopathies chez le malade aplasique

En cas daplasie mdullaire, le risque dinfection est proportionnel la profondeur de la neutropnie. Elle reprsente la cause la plus frquente et la plus grave des pneumopathies chez
6-0750 Manifestations respiratoires chez limmunodprim non VIH
Pneumopathie
Figure 1. tiologies des pneumopathies chez limmunodprim non VIH. HIA : hmorragie intra-alvolaire.
Infectieuse
Iatrogne
Autres
Aplasie = urgence thrapeutique Non-aplasie
Mdicaments
Radiothrapie
HIA
Patient immunodprim
Neutropnie (polynuclaires)
Dficit de l'immunit humorale
Dficit de l'immunit cellulaire
Chimiothrapie Aplasie mdullaire Immunosuppresseur
Mylome A--globulinmie Leucmie lymphode
Lymphome Immunosuppresseurs Transplantation
Gram positif ; Aspergillus doit tre voqu si la fivre persiste malgr lantibiothrapie et doit motiver un traitement adapt vu sa gravit. Laspergillose survient prfrentiellement soit lors de laplasie initiale, soit vers le 2e ou le 3e mois [6]. Rcemment, des drivs azols de nouvelle gnration tels le voriconazole (Vfend) ou posaconazole (Cancidas) ont montr une certaine efficacit dans cette indication [7]. Lors des aplasies brves ou peu profondes comme chez les malades sous chimiothrapie pour tumeur solide, les germes retrouvs sont ceux des pneumopathies communautaires.
Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Pneumocystis jirovecii Mycobactries Cryptococcus neoformans
Pneumopathies chez le malade non aplasique

Pneumopathies germes banals et intracellulaires
Les germes responsables sont communs ceux trouvs chez les patients immunocomptents ; il sagit du pneumocoque, dHaemophilus influenzae, des bactries Gram ngatif, du staphylocoque et des germes atypiques. Certaines circonstances cliniques peuvent favoriser un germe particulier (Fig. 3).
Figure 2. Exemples de dcits immunitaires responsables dinfections pulmonaires chez limmunodprim non porteur du virus de limmunodcience humaine (VIH) (daprs [2]).
laplasique. La dmarche diagnostique peut tre difficile car la symptomatologie risque dtre minore par la neutropnie, la fivre tant souvent le seul symptme, et les foyers radiologiques sont dautant moins visibles que la neutropnie est profonde. Il est donc urgent chez ces patients de dbuter une antibiothrapie probabiliste mme en labsence de symptmes respiratoires ou danomalie radiologique et sans attendre la ralisation des prlvements endobronchiques ou leurs rsultats. Cette antibiothrapie peut associer, par exemple, une btalactamine de 3e gnration avec un aminoside ou une fluoroquinolone. Les germes responsables sont en gnral nosocomiaux et varient en fonction de lcologie locale. Dune faon gnrale, les bactrimies Gram ngatif sont favorises par les ulcrations digestives provoques par les chimiothrapies toxiques ; les cocci Gram positif sont en augmentation croissante du fait de lutilisation de cathter intraveineux. Le traitement prventif est bas sur lutilisation de facteurs de croissance de la granulopose ; ils permettent de diminuer la frquence des pisodes infectieux et la dure dhospitalisation en aplasie fbrile, mais namliorent pas la survie [6] . En cas daplasie profonde et longue, comme chez les malades hmatologiques , lantibiothrapie doit cibler les bacilles Gram ngatif et les cocci
Mycobactries
Les dficits de limmunit cellulaire favorisent les infections pulmonaires mycobactries. Tuberculose pulmonaire Les germes en cause sont Mycobacterium tuberculosis et Mycobacterium bovis. La corticothrapie au long cours [8, 9] , ladministration de cytotoxiques, lutilisation danticorps antitumor necrosis factor (TNFa) [10] augmentent le risque de tuberculose pulmonaire. La prsentation clinique est la mme que chez le patient immunocomptent mais la fivre et lexcavation classique peuvent faire dfaut ; la rponse granulomateuse tant affaiblie, la ncrose caseuse peut galement manquer. Le traitement est identique celui utilis chez les patients immunocomptents. Il faut noter par ailleurs que la restauration de limmunit peut saccompagner dune augmentation importante du volume des adnopathies. Mycobactrioses non tuberculeuses Les infections pulmonaires dues aux mycobactries non tuberculeuses surviennent sur des terrains favorisants comme les
Tableau 1. Agents infectieux responsables de pneumopathies chez limmunodprim non porteur du virus de limmunodcience humaine (VIH).
Communautaire Pneumocoques Haemophilus influenzae Bacilles Gram ngatif Staphylocoques Germes intracellulaires
CMV : cytomgalovirus ; VZV : virus varicelle-zona.
Mycobactries Mycobacterium tuberculosis Mycobactries non tuberculeuses
Champignons Aspergillus Cryptococcus Candida Pneumocystis jirovecii
Bactries rares Nocardia Actinomyces
Virus CMV VZV Herpes
Parasites Toxoplasma gondii Strongyloides stercoralis
Manifestations respiratoires chez limmunodprim non VIH 6-0750
Insuffisance rnale
Mylome Lymphome Cirrhose Insuffisance cardiaque et respiratoire
Lymphome Leucmie tricholeucocytes Corticothrapie
Pneumocoques
Haemophilus influenzae
Bacilles Gram ngatif
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Alcool, diabte Splnectomie Hypo--globulinmie
Endocardite Infection nosocomiale Mucoviscidose
Neutropnie
Figure 3. Pneumopathies bactriennes frquentes (communautaires) et pathologies sous-jacentes.
pneumoconioses, les antcdents de tuberculose, les bronchopathies chroniques obstructives, les cancers pulmonaires et les bronchectasies. Les transplantations rnales ou pulmonaires et les greffes de moelle osseuse, par le biais des traitements immunosuppresseurs et de la corticothrapie, les favorisent galement. Mycobacterium kansasii a t isol chez 25 malades atteints de cancer sur une priode de 9 ans dans un hpital de Houston ; deux avaient une maladie dissmine et 23 une atteinte uniquement pulmonaire [11] . Les infections Mycobacterium avium intracellulaire sont peu frquentes en cas de cancer, lexception des leucmies tricholeucocytes ou des leucmies mylodes chroniques [12]. Elles sont exceptionnelles en cas de greffe de moelle osseuse puisque sur 6 259 patients dans les vingt dernires annes Seattle, trois ont t infects par ce germe [13]. Concernant les mycobactries croissance rapide (Mycobacterium fortuitum et chelonei), elles sont rarement pathognes mais plutt responsables de colonisation : sur une priode de 6 ans, ces bactries ont t isoles chez 37 patients atteints de cancer : 24 pour Mycobacterium chelonei et 13 pour Mycobacterium fortuitum ; neuf patients seulement avaient des critres dinfection [14]. Cliniquement, il est difficile de diffrencier une infection mycobactrie atypique et une tuberculose ; seul lisolement du germe permet dvoquer le diagnostic en sachant que ces organismes sont galement saprophytes et peuvent contaminer les milieux de cultures. Les critres dinfections retenus sont les mmes que chez les patients immunocomptents ; ils sont bass sur la rptition des prlvements positifs la culture [15] et sur la notion datteinte pulmonaire volutive.
les symptmes sont non spcifiques avec fivre, toux, perte de poids et parfois douleurs thoraciques et hmoptysies. Des atteintes extrathoraciques sont galement possibles. Le traitement de rfrence est la pnicilline pendant 6 12 mois chez limmunodprim.
Infections fongiques
Les infections fongiques sont de diagnostic difficile compte tenu du caractre saprophyte des champignons isols. Chez les patients de ranimation, lisolement dun Candida dans les aspirations trachales, le LBA ou un prlvement bronchique protg peut correspondre une colonisation [17]. Dans une tude sur 140 patients atteints dinfection fongique diagnostique, pour la plupart, sur des prlvements invasifs (biopsies transbronchiques, thoracotomie, thoracoscopie, ponction pleurale, hmoculture), 61 % ont une immunodpression ; parmi eux, 27 % ont une pathologie tumorale (29 leucmies ou lymphomes, trois cancers du poumon et six autres cancers), 19 % un diabte, 16 % sont traits par chimiothrapie, 15 % reoivent une corticothrapie au long cours, 6 % sont transplants, 3 % sont insuffisants rnaux, et 1 % est atteint de cirrhose. Dautres circonstances favorisantes sont voques, comme linfection par le VIH, une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou un antcdent de tuberculose pulmonaire. Les germes les plus frquents sont Aspergillus sp. (57 %), Cryptococcus sp. (21 %) et Candida (14 %). Soixantedouze patients ont une infection invasive aigu, avec une mortalit de 67 % [18]. Enfin, Pneumocystis jirovecii, actuellement class dans les mycoses, est trait dans ce paragraphe. Aspergillose Laspergillose invasive doit tre voque devant la prsence de douleur thoracique, dhmoptysie, dun croissant clair gazeux assez tardif et dun halo prilsionnel dapparition plus prcoce, sur une tomodensitomtrie thoracique. La dtection dantignes sriques ou urinaires est dun assez faible apport diagnostique. La culture de laspiration bronchique et du LBA est une fois sur deux ngative. Le diagnostic de certitude ne peut tre quhistologique mais en pratique peu effectu. Il est donc port sur un ensemble darguments non spcifiques cliniques et radiologiques. Le traitement de rfrence est lamphotricine B mais de maniement difficile en raison de sa nphrotoxicit. Il existe cependant une forme liposomale de lamphotricine B (Ambisome ) qui a lavantage dtre moins nphrotoxique. De
Nocardia et Actinomyces
Les infections Nocardia sont dans 50 78 % des cas favorises par lutilisation dimmunosuppresseurs ou de corticodes au long cours, et les cancers [16]. Nocardia asteroides est la principale espce pathogne. Une pathologie pulmonaire chronique est prsente dans 12 % des cas. La prsentation clinique est variable, allant dune infection asymptomatique la dtresse respiratoire. Les symptmes sont non spcifiques. Limagerie thoracique montre des opacits nodulaires ou des masses. Un panchement pleural peut tre prsent dans 25 50 % des cas. Le traitement de choix est lassociation trimthoprime et sulfamthoxazole. Lactinomycose est plus frquente chez limmunocomptent ; la porte dentre est souvent dentaire. Le dbut est insidieux et
nouveaux drivs azols tels le voriconazole ou le posaconazole semblent trs prometteurs dans les aspergilloses invasives. Les patients traits par le voriconazole (Vfend), compars aux patients traits par lamphotrine B, ont une survie significativement meilleure et des effets indsirables moindres [19]. Dans les formes moins svres, litraconazole (Sporanox), disponible sous forme orale, peut tre propos. Cryptococcose Lisolement de Cryptococcus dans un prlvement pulmonaire doit galement sintgrer dans un contexte clinique vocateur pour confirmer son rle pathogne ; dans une tude sur 42 patients chez lesquels ce germe est isol, 35 % sont considrs coloniss, 14 % ont une maladie dissmine, 17 % une infection pulmonaire isole et 34 % une infection probable. Parmi les patients atteints de maladie dissmine, tous ont une immunodpression (corticothrapie au long cours, leucmie lymphode chronique, lymphome, cirrhose, ou transplantation rnale). La forme pulmonaire pure est trouve chez trois patients nayant pas de circonstances favorisantes particulires, chez trois transplants pulmonaires et un patient sous corticodes au long cours [20]. Dautres tudes avaient rapport une augmentation de la prvalence de cette infection chez les patients atteints de lymphome, de connectivite, de sarcodose, et chez ceux traits par immunosuppresseurs [21]. De rares cas ont t rapports chez les patients traits par corticodes au long cours ou atteints de diabte. Les symptmes les plus frquents sont la toux, la dyspne, les crachats hmoptoques et la fivre. La radiographie du thorax montre un infiltrat et/ou des nodules pulmonaires et parfois un panchement pleural. Les antignes cryptococciques sriques et/ou urinaires ne sont pas spcifiques dune dissmination mais pourraient permettre un diagnostic rapide [20]. Le champignon peut tre mis en vidence dans le liquide cphalorachidien (LCR) par coloration lencre de chine ou par culture. Le traitement de choix est lamphotricine B associ la flucytosine (Ancotil) ; le fluconazole (Triflucan) peut tre administr en relais. Des formes svres avec dtresse respiratoire ont t dcrites mme chez les patients non infects par le VIH, avec une mortalit de 55 % [22]. Candidose Les Candida pourraient tre responsables de pneumopathies, en particulier chez les patients granulopniques, et sous corticodes, en cas de localisation secondaire dune candidose dissmine. Lexistence de formes pulmonaires pures secondaires la colonisation oropharynge est encore dbattue. Les symptmes et les anomalies radiologiques sont non spcifiques. Le diagnostic ne peut tre affirm que par des prlvements invasifs (ponction transthoracique) peu raliss en pratique ; le traitement est donc dbut, l encore, de faon empirique en cas daplasie fbrile persistante sous antibiothrapie. Pneumocystose pulmonaire Pneumocystis jirovecii est le protozoaire le plus frquemment responsable dinfection chez les patients immunodprims non VIH [23]. En dehors du syndrome de limmunodficience acquise (sida), la pneumocystose a t rapporte en cas dimmunodpression, quil sagisse de transplantation dorgane, de maladies inflammatoires chroniques, de maladies hmatologiques, de dficits immunitaires congnitaux ou de tumeurs solides. La prpondrance des maladies hmatologiques semble tre la rgle dans la plupart des tudes rcentes, de mme que la frquence de la corticothrapie qui, sans tre systmatique, concerne 55 90 % des patients [24, 25] . La lymphopnie est frquente et probablement induite par les traitements surajouts (corticodes, fludarabine). Nanmoins, elle nest pas ncessaire puisque des cas de pneumocystoses ont t rapports dans les vascularites, notamment la maladie de Wegener, chez des patients ne recevant pas de corticodes [26] . Les symptmes sont non spcifiques et les prsentations radiologiques sont varies (infiltrat interstitiel localis ou diffus, excavation, miliaire...) ce qui rend son diagnostic difficile. Le diagnostic repose sur la
ralisation dun LBA et lisolement de kystes de Pneumocystis ; lexpectoration induite est peu sensible, contrairement aux patients infects par le VIH, car les kystes sont moins nombreux. Le traitement repose sur lassociation trimthoprime et sulfamthoxazole (Bactrim). En cas dhypoxmie, une corticothrapie peut y tre associe. Si la prvention est la rgle en cas dinfection par le VIH, elle nest pas encore tablie formellement dans toutes les autres situations dimmunodpression, probablement du fait du manque de donnes pidmiologiques. Elle est toutefois recommande lors des greffes pulmonaires et cardiopulmonaires, et reprise pour les autres greffes lors des pisodes de rejet, traits par une majoration du traitement immunosuppresseur.
Viroses respiratoires
Les tiologies virales reprsentent 20 % des cas de pneumopathies infectieuses chez le malade immunodprim non VIH, avec une prdominance significative pour les greffs mdullaires par rapport aux patients atteints dhmopathies et aux transplants dorganes [5]. Elles sont exceptionnelles en cas de cancer. Les virus les plus frquents sont le cytomgalovirus (CMV), le virus influenza A, le virus respiratoire syncytial, le virus para influenza, le virus herps, le virus varicelle-zona (VZV), et ladnovirus. Infections CMV Les infections CMV sont responsables de pneumopathies interstitielles diffuses fbriles, dhpatites ou de fivre au long cours ; le diagnostic repose sur la mise en vidence des antignes viraux dans le LBA par immunofluorescence directe, par la prsence de cellules inclusion ou enfin par dtection de fragments gnomiques par polymerase chain reaction (PCR) sur le LBA ; labsence dautres agents opportunistes est ncessaire. Le traitement repose sur le ganciclovir (Cymvan) ou le foscarnet (Foscavir) par voie veineuse dont la toxicit est respectivement hmatologique et rnale. Infections VZV Le VZV est responsable, par le biais dune primo-infection mais surtout dune ractivation, de pneumopathies interstitielles diffuses. Elles sobservent surtout au cours des rmissions des leucmies aigus et des lymphomes graves. Elles sont parfois accompagnes dune ruption cutane, dune hpatite, et dune atteinte neurologique. En cas datteinte cutane, le diagnostic clinique complt ventuellement du prlvement vsiculaire et de la culture du virus permet le diagnostic ; sinon la mise en vidence du virus par PCR dans le LBA est possible. Le traitement repose sur laciclovir (Zovirax), ou plus rcemment sur le valaciclovir (Zelitrex) ou le famciclovir (Oravir). Infections virus herps Les pneumopathies virus herps simplex surviennent essentiellement chez le greff mdullaire ou au cours des leucmies aigus ; elles sont secondaires une contamination oropharynge, ou une diffusion hmatogne. Le diagnostic est difficile compte tenu de la prsence du virus dans loropharynx ; il peut tre mis en vidence par des mthodes immunoenzymatiques (immunoperoxydase) dans le LBA. Leur caractre ncrosant peut les faire confondre avec une pneumopathie bactrienne. Une trachobronchite ulcre et vsiculeuse est parfois visible en fibroscopie. Autres virus Le myxovirus influenza A, et tous les virus de la grippe, peuvent tre responsables de pneumopathies interstitielles diffuses ; le virus respiratoire syncytial est responsable de pneumopathie et de bronchiolite. Ces virus peuvent tre mis en vidence dans le LBA par des techniques dimmunofluorescence directe ou plus simplement aprs recueil de scrtions nasopharynges.
Parasitoses
Toxoplasmose pulmonaire La toxoplasmose pulmonaire peut tre isole ou associe une atteinte crbrale, hpatique ou tre diffuse. Laffection touche surtout les patients atteints de lymphomes, de leucmies et les transplants mdullaires. Les symptmes sont non spcifiques et laspect radiologique est le plus souvent une pneumopathie interstitielle diffuse avec des images nodulaires ou micronodulaires. La lymphocytose pulmonaire est la rgle. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de Toxoplasma gondii dans le LBA en sachant que le parasitisme est faible, do la ncessit dutiliser parfois limmunofluorescence ou la culture. La PCR est galement utilise partir du sang et/ou du LCR. Les hmocultures peuvent tre positives dans les formes dissmines. Le traitement repose sur lassociation sulfadiazine et pyrimthamine. La prophylaxie primaire repose, comme chez les patients infects par le VIH, sur lutilisation du Bactrim. Anguillulose Linfection pulmonaire Strongyloides stercoralis est responsable dun tableau ddme pulmonaire svre suivi dune dtresse respiratoire, surtout si les patients sont sous corticodes. Son pronostic est sombre. Elle survient en cas daltration de limmunit cellulaire. Elle doit tre suspecte en cas de sjour en zone dendmie en raison du portage chronique. La prsence de signes digestifs et de bactrimies germes de la flore digestive est vocatrice. Lhyperosinophilie est inconstante. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de larves dans les scrtions bronchiques ou le LBA, ou dans les selles. Le traitement de rfrence, de mme que le dparasitage en cas de traitement par corticodes chez un patient provenant dune zone dendmie, est livermectine (Mectizan).
pouvant conduire la ventilation artificielle. Le LBA rvle une hypercellularit, avec prdominance de lymphocytes CD4 ou CD8, une polynuclose non altre et une osinophilie. Les corticodes doivent tre tents mais leur efficacit nest pas systmatique.
Pneumopathie radique
Elle ralise soit une pneumopathie aigu prcoce, survenant dans les 6 mois aprs lirradiation et saccompagnant parfois dune pleursie, soit une forme tardive et plus insidieuse, ralisant un tableau de fibrose qui peut survenir plusieurs annes aprs lirradiation. Le LBA met en vidence une alvolite macrophagique et lymphocytaire CD4. La prsence de mastocytes est trs vocatrice du diagnostic mais ils sont rarement retrouvs. La corticothrapie est gnralement efficace dans la forme aigu mais ne prvient pas lvolution vers la fibrose.
Pneumopathies interstitielles chroniques mdicamenteuses

Cest le mode de prsentation le plus habituel des pneumopathies mdicamenteuses sans spcificit pour les patients immunodprims. Le dbut est progressif, les signes fonctionnels sont modrs, et le pronostic est favorable en dehors des fibroses. Laspect associe une pneumopathie interstitielle faite dopacits micronodulaires, de verre dpoli , et parfois de masses denses. Le LBA est hypercellulaire avec une prdominance de lymphocytes. Le traitement repose sur larrt du mdicament en cause et sur les corticodes dans les formes hypoxmiantes. Le pronostic est gnralement favorable. Les mdicaments responsables sont nombreux (aziathioprine, b-bloquant...) et une liste complte constamment actualise peut tre obtenue sur le site internet www.pneumotox.com.
Pneumopathies iatrognes
Chez les patients immunodprims, les pneumopathies iatrognes sont reprsentes par les pneumopathies dhypersensibilit et les pneumopathies toxiques principalement lies aux cytostatiques et la radiothrapie. Elles peuvent tre responsables dune insuffisance respiratoire aigu. La connaissance des mdicaments pneumotoxiques, le LBA et parfois le scanner thoracique sont les cls du diagnostic.
Hmorragies intra-alvolaires
Il sagit dun tableau dinsuffisance respiratoire aigu associe des opacits alvolaires diffuses rapidement rsolutives, une chute de lhmoglobine et parfois des hmoptysies. Elles sont favorises par une thrombopnie, surtout si elle est infrieure 20 000/mm3. Laspect macroscopique du LBA et la prsence de sidrophages sont vocateurs du diagnostic. Lorsquelles sont secondaires un mdicament, les antivitamines K, la D-pnicillamine, la ciclosporine et le TNFa sont les plus souvent incrimins.
Pneumopathies toxiques mdicamenteuses

La pneumopathie au mthotrexate peut tre prise comme exemple illustrant ce chapitre. Elle doit tre voque lorsque ce mdicament est utilis en mono- ou en polychimiothrapie avec ou sans corticodes. Latteinte pulmonaire peut se dvelopper des semaines, des mois ou des annes aprs le dbut du traitement, quelles que soient la dose ou la voie dadministration [27]. Le dbut peut tre insidieux, avec toux, dyspne et fivre suivies dune pneumopathie interstitielle hypoxmiante. Lhyperosinophilie sanguine est frquente. Le LBA est classiquement riche en osinophiles et en lymphocytes CD8, mais des formes riches en lymphocytes CD4+ et mme en neutrophiles ont t dcrites. Les prlvements histologiques montrent une granulomatose pulmonaire ou un aspect de bronchiolite oblitrante. Le traitement repose sur larrt du traitement et/ou une corticothrapie forte dose. Lvolution est rapidement favorable et la rintroduction du mthotrexate est dconseille, bien quinconstamment responsable dune rcidive. Les autres mdicaments souvent incrimins chez les immunodprims sont les agents alkylants comme la blomycine, le cyclophosphamide, le melphalan, le chlorambucil et plus rcemment la gemcitabine (Gemzar) ou le gefinitib (Iressa). Les facteurs de croissance hmatopotiques utiliss de faon concomitante pourraient jouer un rle aggravant [28, 29] et la radiothrapie thoracique un rle potentialisateur. Le dbut est rapidement progressif, avec dyspne et insuffisance respiratoire
Complications immunologiques de la greffe : bronchiolites oblitrantes et pneumonies organises chroniques

Bronchiolites oblitrantes
Les bronchiolites sont caractrises par une inflammation des bronchioles, structure transitionnelle entre les voies de conduction arienne et lespace alvolaire. Dans les bronchiolites oblitrantes, la lumire bronchiolaire est rduite soit par paississement parital (fibrose concentrique sous-muqueuse, et/ou inflammation cellulaire active), soit par la prsence de bourgeon endoluminal. Ces bronchiolites sont la consquence dun conflit immunologique entre les lymphocytes et les cellules de larbre arien. Les transplantations pulmonaires et les allogreffes de moelle osseuse se compliquent parfois de lapparition dun trouble ventilatoire obstructif rapport une bronchiolite oblitrante. Cest un rejet en cas de transplantation pulmonaire ou une raction de greffon contre lhte (GVH) en cas de greffe de moelle osseuse.
Aprs transplantation pulmonaire, la bronchiolite survient gnralement dans les 6 18 mois qui suivent, mais des cas prcoces et tardifs ont t rapports [30]. Les facteurs de risque sont lischmie postopratoire des voies ariennes, les rejets aigus prcoces, les infections, notamment CMV, et le reflux gastro-sophagien. Les preuves fonctionnelles respiratoires montrent une baisse du volume expiratoire maximal-seconde (VEMS). Le diagnostic histologique est obtenu par la biopsie transbronchique. Le traitement consiste augmenter limmunosuppression, par modification ou association des diffrentes thrapeutiques immunosuppressives, comme les anticorps monoclonaux ou polyclonaux antilymphocytaires, le mthotrexate, le cyclophosphamide, et la photochimiothrapie extracorporelle [31] . Les rechutes, souvent induites par les infections, sont frquentes, ce qui justifie les efforts pour les identifier et les traiter. Les corticodes inhals pourraient avoir un bnfice compte tenu de linflammation des voies ariennes dans la bronchiolite, mais les rsultats des essais cliniques sont contradictoires [32, 33]. Aprs allogreffe de moelle osseuse, la bronchiolite peut survenir dans les 6 12 mois qui suivent. Elle est exceptionnelle aprs autogreffe. Elle est significativement plus frquente en cas de GVH, qui se caractrise par une atteinte cutane, un syndrome sec et des signes digestifs. Les preuves fonctionnelles respiratoires montrent un syndrome obstructif. Le traitement consiste galement majorer limmunosuppression.
immunitaires congnitaux, ou des traitements immunosuppresseurs au long cours pour des pathologies auto-immunes. Le lymphome non hodgkinien est la premire cause de tumeur maligne aprs transplantation dorgane. La maladie de Hodgkin nest pas plus frquente lors des transplantations dorgane mais parat augmente en cas de dficits immunitaires congnitaux. Le cancer bronchique est plus frquent aprs un premier cancer bronchique trait et une transplantation dorgane (plus particulirement cardiaque). Sa frquence augmente galement dans le suivi au long cours des patients traits pour une maladie de Hodgkin, un lymphome non hodgkinien et un cancer du sein. Les principaux facteurs de risque sont le tabagisme et lirradiation thoracique. Enfin, le sarcome de Kaposi est plus rare, mais reprsente toutefois la troisime ou quatrime cause de tumeur maligne aprs transplantation dorgane [35].
Protinose alvolaire
Affection pulmonaire chronique diffuse caractrise par une infiltration alvolaire dun matriel acellulaire protinac et acide priodique de Schiff (PAS) + , la protinose alvolaire peut tre primitive ou compliquer les leucmies mylodes chroniques, les lymphomes, les dysglobulinmies, mais galement les infections et une exposition intensive des particules minrales. Elle ralise une pneumopathie alvolaire dont la prsentation clinique est variable, soit aigu avec toux, fivre et surinfection pulmonaire, soit dinstallation plus progressive avec dyspne deffort modre et toux. Le LBA est daspect laiteux. La tomodensitomtrie thoracique montre typiquement un syndrome interstitiel avec des opacits en verre dpoli , en carte de gographie . Lvolution est soit favorable spontanment, soit daggravation progressive et ncessite alors un traitement. Actuellement, le lavage pulmonaire thrapeutique squentiel laide dune sonde dintubation doubles voies est propos dans les formes svres. La protinose alvolaire pourrait tre lie une hyperproduction de surfactant et/ou une dficience des macrophages alvolaires devenus incapables de le rsorber ; dautre part il a t rcemment montr que le granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) tait impliqu dans lhomostasie du surfactant et que les formes primitives de protinose sont associes la formation danticorps anti-GM-CSF circulants. Ladministration de GM-CSF est donc une alternative au lavage alvolaire thrapeutique dans les protinoses primitives [36, 37] et pourrait avoir un intrt dans les protinoses secondaires, ce dautant quelles surviennent prfrentiellement chez les patients porteurs de leucmie mylode en aplasie.
Pneumonie organise
Des lsions de pneumonies organises avec bourgeons endoalvolaires ont t dcrites aprs allogreffes de moelle osseuse [34] ; la symptomatologie associe dyspne, fivre et douleurs thoraciques. Limagerie thoracique montre des opacits alvolaires systmatises typiquement migratrices. Le diagnostic de certitude ncessite une biopsie pulmonaire chirurgicale qui est rarement ralise en pratique lorsque le tableau radioclinique est vocateur et que lensemble des prlvements microbiologiques est ngatif. Lvolution est favorable sous corticodes dans les cas rapports dans la littrature.
Complications non spciques

Surcharge volmique
Certaines chimiothrapies comme le cisplatine ncessitent une hyperhydratation pouvant induire un dme pulmonaire, dautant plus facilit si les malades ont une cardiopathie aggrave par les chimiothrapies (anthracyclines) ou les radiothrapies thoraciques.
Maladie thromboembolique
Lalitement frquent, les cathters veineux centraux, les cancers sous-jacents, de mme que les compressions mcaniques des axes veineux par des adnopathies ou des tumeurs sont des facteurs de risques de maladie thromboembolique. La transplantation rnale, par le biais du traumatisme des veines pelviennes, peut galement la favoriser.
Infections oto-rhinolaryngologiques (ORL)

Peu de donnes dans la littrature concernant les manifestations ORL chez les malades immunodprims sont disponibles ; nanmoins, plusieurs points peuvent tre retenus. Les infections nasosinusiennes et otologiques peuvent tre dues des germes inhabituels comme Pseudomonas aeruginosa, une mycobactrie, un champignon (Aspergillus) ou un virus (CMV). Ces infections peuvent se compliquer dabcs ou de dissmination vers le systme nerveux central ou vers les diffrentes structures tissulaires du cou. La rsistance une antibiothrapie probabiliste doit donc motiver un prlvement microbiologique [38, 39] ce qui est souvent difficile obtenir au quotidien. Le scanner des sinus peut galement apporter des arguments pour voquer une pathologie mycotique. Le traitement est mdical adapt au germe et parfois chirurgical.
Tumeurs
Une tumeur pulmonaire chez limmunodprim doit faire voquer un lymphome ou un cancer bronchique. Leur frquence dpend du type dimmunodpression. La frquence des lymphoprolifrations aprs transplantations dorganes dpend de lorgane transplant, du traitement immunosuppresseur et de sa dure. Elles sont rares dans les greffes de moelle, les transplantations rnales et hpatiques mais plus frquentes dans les transplantations pulmonaires et/ou cardiaques. Des cas ont galement t rapports lors des dficits
Vaccins tropisme respiratoire chez limmunodprim

Greffe de moelle
Vaccin antipneumococcique et anti- Haemophilus
Le risque dinfection germe encapsul est important dans les 6 mois suivant la greffe de moelle ; les allogreffes sont plus risque que les autogreffes. Les vaccins anti-pneumococciques (Pneumo 23 et Prevenar) et anti-hmophilique b sont prometteurs dans cette indication [40, 41] et actuellement recommands par le Center for Disease Control (CDC) aux tats-Unis.
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Vaccin antigrippal
Linfection par le virus de la grippe peut tre ltale chez limmunodprim. Le dlai entre la greffe de moelle et limmunisation est un facteur prdictif de la rponse au vaccin ; schmatiquement, elle est nulle dans les six premiers mois, atteint 25 % entre le 6e mois et le 24e mois, et plus de 60 % aprs le 24e mois. Le CDC recommande une prvention annuelle saisonnire et continue dbute 6 mois aprs la greffe [42]. [11]
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Transplantation dorgane
Les patients devant bnficier dune transplantation dorgane ont une priode indtermine attendre avant quun donneur soit disponible. Cette priode doit permettre de maintenir ou de majorer limmunisation par le biais des vaccins actuellement recommands. La vaccination antipneumococcique a fait lobjet de nombreuses tudes chez ces patients. Le CDC la recommande mme aprs la greffe. En revanche, le vaccin antihmophilique b na fait lobjet que dune seule tude ce jour [43], certes favorable, mais probablement insuffisante pour permettre des recommandations prcises. Enfin ladministration saisonnire du vaccin antigrippal est recommande mme la premire anne aprs la transplantation, bien que son efficacit ne soit pas assure.
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Conclusion
Limmunodpression est responsable dun ensemble de pathologies varies dont la frquence et les risques varient en fonction du type de la maladie sous-jacente. La stratgie diagnostique et thrapeutique va donc dpendre beaucoup du type dimmunodpression et des antcdents du patient. Les prlvements pulmonaires restent donc la rgle en privilgiant les prlvements infectieux (LBA). En cas dvolution de latteinte respiratoire sans diagnostic prcis, les investigations seront pousses avec ralisation de biopsies bronchiques, transbronchiques, ou transparitales car la multiplicit des causes ventuelles et leur gravit justifient cette dmarche invasive.
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Pour en savoir plus

www.pneumotox.com/indexfr.html.
S. Lasry. B. Maitre (bernard.maitre@hmn.ap-hop-paris.fr). Service de pneumologie, Hpital Henri Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Crteil, France. Service de pneumologie, Hpital intercommunal de Crteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Crteil cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lasry S., Maitre B. Manifestations respiratoires chez limmunodprim non VIH. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0750, 2008.

6-0945
Mucoviscidose
D. Hubert
La mucoviscidose est la plus frquente des maladies gntiques graves dans la population blanche. Le gne impliqu code pour la protine CFTR (cystic brosis transmembrane conductance regulator), canal chlore qui sexprime au niveau de nombreux appareils. Les manifestations cliniques dbutent tt dans la vie et sont domines par latteinte respiratoire qui conditionne la morbidit et la mortalit. Le tableau clinique est en rapport avec une dilatation des bronches et une infection bronchique chronique staphylocoque dor et Haemophilus inuenzae, puis Pseudomonas aeruginosa, voluant par pousses vers linsuffisance respiratoire. Latteinte digestive est la deuxime en frquence, avec principalement une insuffisance pancratique externe, mais aussi la possibilit datteinte intestinale et hpatique. Parmi les autres manifestations, citons latteinte rhinosinusienne, le diabte, lostoporose, lagnsie bilatrale des canaux dfrents. Le diagnostic repose sur le test de la sueur et lanalyse gntique. Des diagnostics tardifs lge adulte sont possibles. Le dpistage nonatal de la mucoviscidose est gnralis en France depuis 2002. La prise en charge de la mucoviscidose se fait dans des centres de ressources et de comptences pour la mucoviscidose, pdiatriques et adultes, dots dune quipe multidisciplinaire et travaillant en rseau avec les diffrents acteurs de soins hospitaliers et du domicile. Le traitement repose sur la kinsithrapie respiratoire et lantibiothrapie pour lutter contre linfection bronchique, ainsi que sur la prise en charge digestive et nutritionnelle. La transplantation pulmonaire est indique en cas dinsuffisance respiratoire svre. Lamlioration de la prise en charge aboutit une prolongation de la survie (mdiane dpassant 30 ans) et laugmentation du nombre de patients adultes (un tiers des patients) rclamant une prise en charge spcique.
Mots cls : Mucoviscidose ; CFTR ; Pseudomonas aeruginosa
Plan
Introduction Gntique et physiopathologie Manifestations cliniques Manifestations respiratoires Manifestations digestives Autres manifestations cliniques Manifestations gnitales Diagnostic Test de la sueur Analyse gntique Mesure de la diffrence de potentiel nasal Dpistage Formes de diagnostic tardif Prise en charge et traitement Organisation de la prise en charge Prise en charge respiratoire Prise en charge digestive Transplantation pulmonaire Autres traitements Recherches thrapeutiques Conclusion 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5
Introduction
La mucoviscidose est la plus frquente des maladies gntiques graves dans la population blanche, transmission autosomique rcessive, avec une incidence de 1/2500 naissances. Une personne sur 25 est porteur sain ou htrozygote. [1] La mdiane de survie, qui tait de 5 ans en 1963, a considrablement augment et dpasse 30 ans. Dsormais, la mucoviscidose nest plus une maladie exclusivement pdiatrique, puisquun tiers des patients sont adultes, justifiant une prise en charge spcifique.
Gntique et physiopathologie
[2, 8]
Le gne de la mucoviscidose (gne CF), situ sur le bras long du chromosome 7, a t dcouvert en 1989. La protine code par ce gne est nomme CFTR ou cystic fibrosis transmembrane conductance regulator ; elle comprend 1480 acides amins et possde les caractristiques dun canal ionique transmembranaire. La mutation la plus frquente (70 %) est une dltion de trois nuclotides entranant labsence dun acide amin phnylalanine, normalement situ en position 508 sur la protine CFTR (do la dsignation symbolique DF508). Plus de 1000 mutations du gne CF ont maintenant t caractrises.
6-0945 Mucoviscidose
Les mutations du gne CFTR sont classes en fonction du mcanisme par lequel elles peuvent causer une perte de fonction de CFTR totale ou partielle : la classe I regroupe les mutations affectant la synthse de la protine CFTR, la classe II celles qui altrent les processus de maturation et/ou de trafic intracellulaire comme la mutation DF508, la classe III celles qui altrent la rgulation du canal chlore, les mutations de classe IV altrent la conductance du canal CFTR et celles de classe V rduisent la quantit de canaux CFTR fonctionnels la membrane. Les mutations de classe I III sont dites svres alors que les mutations de classes IV et V sont modres , la prsence dau moins une mutation modre dterminant un gnotype modr . Dans certains organes comme le pancras, le gnotype CFTR est bien corrl avec le phnotype (un gnotype modr saccompagnant rarement dinsuffisance pancratique), mais dans les poumons la relation gnotype CFTR-phnotype est moins nette. Le phnotype respiratoire est modul par des facteurs denvironnement et des facteurs gntiques autres. La recherche de gnes modulateurs est actuellement en plein essor. Les anomalies de transferts ioniques (inhibition de la scrtion de chlore et augmentation de labsorption de sodium au ple apical cellules pithliales) sont responsables de lpaississement des scrtions au niveau des bronches, des canaux pancratiques, de lintestin, des voies biliaires et des canaux dfrents chez lhomme.
Tableau 1. Signes des pousses de surinfection bronchique.

Signes fonctionnels respiratoires : - majoration de la toux; - modification de laspect ou du volume des crachats; - diminution de la tolrance lexercice, augmentation de la dyspne. Altration de ltat gnral : - anorexie, amaigrissement, fivre. Examen clinique : - augmentation de la frquence respiratoire; - modification de lauscultation pulmonaire habituelle. Signes biologiques : - hyperleucocytose; - augmentation de la protine C ractive. Signes radiologiques : - augmentation des opacits bronchiques; - foyer pulmonaire. Signes fonctionnels respiratoires : - diminution de la CVF et du VEMS; - aggravation de lhypoxmie et de lhypercapnie.
CVF : capacit vitale force ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde.
Signes radiologiques
Manifestations cliniques
[1, 3, 5]
Le tableau clinique associe dans la forme classique une dilatation des bronches et une insuffisance pancratique exocrine.
Manifestations respiratoires
Les manifestations respiratoires dominent le tableau clinique dans la plupart des cas et conditionnent le pronostic vital. Elles apparaissent souvent dans lenfance, dans plus de 80 % des cas au cours de la premire anne de vie.
Ils ne sont pas spcifiques, mais lassociation dimages diffuses, bronchiques et alvolaires, prdominant aux sommets, est vocatrice. Il existe une distension thoracique et une hyperclart des deux champs pulmonaires. On peut retrouver des zones datlectasies, des opacits linaires ou nodulaires, des paississements bronchiques. Le scanner thoracique permet de prciser lintensit et ltendue des dilatations bronchiques, de reprer des bulles souspleurales accroissant le risque de pneumothorax.
Exploration fonctionnelle respiratoire

Il existe un trouble ventilatoire mixte, prdominance obstructive. Alors que la fonction respiratoire peut tre normale au dbut de la vie, des anomalies apparaissent en gnral rapidement, dbutant au niveau des petites voies ariennes. On retrouve frquemment une hyperractivit bronchique. Les tests de bronchodilatation sont positifs chez 40 70 % des patients adultes, aussi bien aux bta-2-sympathomimtiques quau bromure dipratropium. Ltude des gaz du sang artriel, au repos et leffort, permet de mieux juger du retentissement pulmonaire de la maladie. Lhypoxmie apparat dabord lors des pousses de la maladie, puis ltat de base, initialement leffort et dans les priodes de sommeil. Lapparition dhypercapnie revt une signification pronostique pjorative.
Signes cliniques
La symptomatologie est non spcifique, domine par une toux chronique, accompagne dune expectoration purulente et visqueuse. Chez le nourrisson, il sagit frquemment de bronchites tranantes, rptition. Des sibilances sont possibles. Les hmoptysies de faible abondance sont frquentes chez ladulte. lexamen clinique, lhippocratisme digital est habituel et une dystrophie thoracique se dveloppe paralllement linstallation de linsuffisance respiratoire. La cyanose des extrmits, quand elle existe, tmoigne de lvolutivit de latteinte respiratoire. lauscultation, on peut entendre des rles crpitants et des rles bronchiques, mais les signes dauscultation sont souvent discrets, en contradiction avec la richesse des signes radiologiques.
Bactriologie
Lexamen cytobactriologique des crachats avec numration semi-quantitative des germes, fournit des renseignements fiables sur la colonisation bactrienne de larbre trachobronchique. Les germes initialement retrouvs sont le staphylocoque dor et Haemophilus influenzae. En cours dvolution, apparat le Pseudomonas aeruginosa, prsent chez plus de 80 % des adultes, frquemment sous forme de souches mucodes quasi spcifiques de la mucoviscidose. Cette colonisation bronchique a une valeur pronostique pjorative, correspondant le plus souvent une aggravation de latteinte respiratoire. La forte osmolarit du mucus bronchique semble jouer un rle au niveau de lactivation des gnes bactriens qui synthtisent des exopolysaccharides, et notamment des alginates qui
volution
Lvolution se fait par pousses (Tableau 1) caractrises par une aggravation de la symptomatologie fonctionnelle respiratoire, mais aussi par une altration de ltat gnral avec asthnie majeure, anorexie et amaigrissement. La fivre, parfois leve, est inconstante. Cette volution est maille de complications qui peuvent engager le pronostic vital : pneumothorax volontiers rcidivant et plus frquent chez les adultes, hmoptysies parfois massives. Le dcs survient en rgle au dcours dune exacerbation des signes respiratoires.
Mucoviscidose 6-0945
forment un gel, le slime , entourant les microcolonies et les protgeant des antibiotiques, des anticorps et de la phagocytose par les macrophages. Le Pseudomonas scrte des toxines (lastase, exotoxines A et S, ) susceptibles de provoquer directement des lsions tissulaires et qui perturbent les dfenses immunitaires locales, favorisant le maintien de linfection bactrienne. Les souches particulirement rsistantes aux antibiotiques deviennent frquentes chez ladulte, quil sagisse de Pseudomonas aeruginosa ou dautres germes Gram ngatif comme Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans et Burkholderia cepacia. Enfin, parmi les autres infections, citons le rle aggravant possible des mycobactries (Mycobacterium tuberculosis mais surtout mycobactries atypiques telles que Mycobacterium avium, Mycobacterium abcessus et Mycobacterium chelonae) et des infections virales. Sur le plan mycotique, on retrouve frquemment dans lexpectoration du Candida ou de lAspergillus fumigatus. Cette colonisation est parfois associe une authentique aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) dont la frquence augmente avec lge et peut atteindre 10 % des patients dans certaines sries. Les critres de diagnostic habituel de lABPA sont difficiles appliquer dans la mucoviscidose et on retiendra lassociation : dgradation de ltat respiratoire ne ragissant pas un traitement antibiotique, sensibilisation immdiate Aspergillus (tests cutans ou RAST), mais surtout lvation franche des IgE totales, prsence ou augmentation significative des prcipitines IgG antiaspergillaires.
Troubles nutritionnels
Les carences nutritionnelles sont la consquence de la malabsorption des graisses et de linsuffisance respiratoire chronique, mais aussi dun mtabolisme de repos suprieur 25 % de la normale. Une hypolipidmie avec diminution des triglycrides et du cholestrol est frquente, de mme quune malabsorption des vitamines liposolubles (E, A, D et K).

Atteinte ORL
Elle est quasi constante, se traduisant par une infection rhinosinusienne chronique. Chez ladulte, il existe une pansinusite radiologique, pas toujours symptomatique. Une polypose nasosinusienne existe chez un quart des patients.
Manifestations allergiques
Elles sont frquentes, ce qui nest pas sans poser de problme en cas dallergie aux antibiotiques.
Manifestations ostoarticulaires
Les arthralgies, sintgrant parfois dans un tableau darthrites lies des conflits immunologiques, sont plus frquentes lge adulte et peuvent se retrouver dans 5 10 % des sries dadultes. Lostoporose pose galement des problmes avec laccroissement de la dure de vie.
Manifestations digestives
Atteinte pancratique
Une insuffisance pancratique exocrine existe chez 85 % des patients. Non traite, elle se manifeste par des douleurs abdominales et une statorrhe. Le dosage de llastase pancratique fcale est bien corrl latteinte pancratique, effondr en cas dinsuffisance pancratique externe. Ltude du dbit fcal des graisses et de leur coefficient dabsorption chiffre limportance de la maldigestion lipidique Des pousses de pancratite aigu sont possibles, essentiellement chez les patients suffisants pancratiques. Un diabte peut apparatre lors de lvolution de la maladie, lorsque la fibrose pancratique stend aux lots de Langerhans, et sa frquence augmente avec lge. La pratique dune hyperglycmie provoque par voie orale est indique une fois par an aprs lge de 10 ans dans un but de dpistage du diabte.
Manifestations gnitales [4]

La pubert est retarde dans les deux sexes. Les hommes sont striles dans plus de 95 % des cas, en raison dune azoospermie obstructive par atrsie bilatrale des canaux dfrents. Cependant, les testicules sont normaux et la spermatogense reste active. Un traitement de strilit par injection intracytoplasmique de spermatozodes (ICSI) peut dsormais leur tre propos. Chez la femme, il ny a pas danomalie morphologique de lappareil gnital, mais la fertilit est diminue en raison dpaississement de la glaire cervicale. La grossesse est possible, mais les indications dpendent de ltat respiratoire et nutritionnel. Une contraception par pilule minidose est bien tolre. Un conseil gntique, avec analyse gntique du conjoint, est indiqu avant toute grossesse.
Atteinte intestinale
Un ilus mconial rvle la maladie dans 15 % des cas de mucoviscidose. Ultrieurement, peuvent survenir des pisodes subocclusifs ou occlusifs, avec douleurs abdominales et parfois une masse mobile la palpation de la fosse iliaque droite. Le traitement en reste mdical.
Diagnostic
[9, 11]
Le diagnostic de mucoviscidose est voqu devant des signes cliniques respiratoires et/ou digestifs. Il est confirm par le test de la sueur et/ou lidentification de deux mutations du gne CF.
Atteinte hpatobiliaire
Une hpatomgalie et une cholestase biologique sont frquentes, mais une cirrhose biliaire ne se dveloppe que chez 5 10 % des patients. Elle peut alors se compliquer dhypertension portale et dinsuffisance hpatocellulaire avec risque dhmorragie digestive et de dcompensation dmatoascitique. La vsicule biliaire est frquemment atrophique. Par ailleurs, des lithiases vsiculaires sont plus souvent observes avec la prolongation de la survie.
Test de la sueur
Il est positif lorsque la concentration de chlore est suprieure 60 mmol/l par la mthode de iontophorse la pilocarpine et deux mesures sont ncessaires avant de confirmer le diagnostic. Il doit tre effectu dans un laboratoire expriment.
Analyse gntique
Elle doit tre ralise devant toute suspicion de mucoviscidose. Lidentification de deux mutations sur le gne CFTR permet daffirmer le diagnostic dans les rares cas de test de la sueur ngatif ou douteux.
Il est frquent, essentiellement secondaire la bronchopneumopathie chronique.
Mesure de la diffrence de potentiel nasal

Cet examen peut tre une aide au diagnostic dans les formes mineures de mucoviscidose, lorsquil montre des potentiels nettement ngatifs par rapport aux sujets normaux. Les tests dynamiques permettent daffiner la rponse : diminution de llectrongativit aprs dpt intranarinaire damiloride, absence de modification aprs instillation disoprotrnol ou de solution faiblement chlore.
Tableau 2. Bilan annuel de mucoviscidose.

Bilan diagnostique initial Test de la sueur Analyse gntique Mesure de la diffrence de potentiel nasal (si possible) Bilan biologique NFS, CRP, ionogramme sanguin, cratinine Hyperglycmie provoque par voie orale (glycmie jeun et 120 min) Bilan lipidique, bilan hpatique, lectrophorse des protides IgE totales et RAST aspergillaires Vitaminmies A,D,E,K, fer srique Bilan radiologique Radiographie de thorax Scanner du thorax et des sinus (initial, puis non systmatique) chocardiographie chographie abdominale Ostodensitomtrie Bilan bactriologique Examen cytobactriologique des crachats + antibiogramme Recherche de BK dans les crachats Recherche dAspergillus dans les crachats + srologie aspergillaire Agglutinines antipyocyaniques Bilan fonctionnel respiratoire Spiromtrie + courbe dbit-volume avec tests de bronchodilatation Gaz du sang artriel tests dexercice Bilan digestif lastase pancratique fcale (bilan initial) Dbit lipidique des selles/ 24 heures Audiogramme (en cas de traitements par aminosides)
Dpistage
Le dpistage nonatal a t gnralis en France en 2002. Il repose sur le dosage sanguin de la trypsine immunoractive. En cas de valeur anormalement leve, cet examen est complt par une analyse gntique. La dcouverte dau moins une mutation CF fera pratiquer un test de la sueur.
Formes de diagnostic tardif [5]

ct de la forme classique diagnostique dans la majorit des cas ds la premire enfance, il existe, chez 15 20 % des patients, des formes plus modres ou monosymptomatiques, rvles lge adulte. Il peut sagir de dilatation des bronches sans atteinte digestive ou plus rarement de signes digestifs isols (insuffisance pancratique externe, pancratite aigu, cirrhose biliaire). Enfin, la mucoviscidose est parfois rvle par un diabte ou une strilit masculine. Lagnsie bilatrale des canaux dfrents apparat dans 80 % des cas comme une forme gnitale de mucoviscidose avec mise en vidence de mutations sur le gne CF ; par consquent, son bilan implique un conseil gntique et la recherche dautres signes de mucoviscidose passs jusque-l inaperus.
Prise en charge respiratoire [7]
Prise en charge et traitement

Organisation de la prise en charge [10]
La prise en charge de patients atteints de mucoviscidose est coordonne par les centres de ressources et de comptences pour la mucoviscidose (CRCM) situs en milieu hospitalier, officialiss par la circulaire du 22 octobre 2001. Les centres pdiatriques suivent au moins 50 patients et doivent assurer le suivi des dpists. Les centres adultes qui prennent le relais des centres pdiatriques regroupent au moins 20 patients. Le CRCM sappuie sur une quipe soignante multidisciplinaire (constitue du mdecin coordinateur, des infirmiers, du kinsithrapeute, du psychologue, de la ditticienne, de lassistante sociale) et fonctionne en rseaux, dune part avec dautres services hospitaliers qui interviennent pour certains problmes particuliers (comme le diabte, lostoporose, la reproduction, latteinte ORL, la transplantation pulmonaire, ), dautre part avec lquipe mdicale de ville (mdecin traitant, kinsithrapeute et infirmiers) et des structures de soins hospitalires plus petites mais proches du domicile. La collaboration troite entre les mdecins du centre de soins et le mdecin gnraliste de proximit est une des conditions dun suivi optimal des patients. Ce dernier peut effectuer les soins courants : visites de routine, vaccinations, prise en charge des problmes mdicaux non en rapport avec la mucoviscidose, valuation mdicale en cas de complication intercurrente, modifications thrapeutiques en concertation avec le CRCM, soutien psychologique et social du patient et de sa famille. Les patients sont suivis rgulirement en consultation, ils ralisent un bilan annuel (Tableau 2) et sont hospitaliss en cas daggravation respiratoire, de complications ou lorsque les cures dantibiotiques ne sont pas ralisables au domicile.
La kinsithrapie respiratoire et le drainage bronchique constituent la base du traitement et doivent tre quotidiens. Les techniques actuellement recommandes sont bases sur lacclration du flux expiratoire qui permet une meilleure autonomisation du patient. La pratique dun sport est recommande, car lexercice physique favorise lexpectoration et renforce les muscles respiratoires. Dans certains cas, la prise de mucolytiques, soit en nbulisation avant la sance de kinsithrapie, soit per os, permet une meilleure fluidification des scrtions bronchiques. La doxyribonuclase recombinante humaine (rh-DNase, Pulmozyme), qui hydrolyse lADN extracellulaire en concentration leve dans les scrtions bronchiques, permet une amlioration respiratoire chez les patients rpondeurs. Elle sadministre par arosol raison dune dose de 2,5 mg par jour. Un essai de 3 mois parat souhaitable pour juger de lefficacit du traitement. Une antibiothrapie systmique est indique lors des pisodes de surinfection bronchique, adapte aux germes prsents dans les crachats et lantibiogramme. On utilise de fortes posologies en raison dune augmentation des volumes de distribution et dune diminution de la demi-vie plasmatique des mdicaments. Le traitement de linfection staphylococcique repose le plus souvent sur une monothrapie, ou parfois une bithrapie orale de 15 jours. Chez un patient infect chronique staphylocoque dor qui rechute ds larrt de lantibiothrapie, un traitement continu alterne peut se discuter. Des cures dantibiotiques par voie intraveineuse sont indiques lorsque ltat clinique et radiologique saggrave et en cas de staphylocoque multirsistant (on a alors recours des glycopeptides intraveineux, vancomycine ou ticoplanine). Les infections Pseudomonas aeruginosa justifient habituellement le recours la voie veineuse, associant le plus souvent une btalactamine et un aminoside pour une priode de 15 jours.
Mucoviscidose 6-0945
Lradication du germe est rare dans linfection chronique Pseudomonas, mais labsence dradication nest pas ncessairement corrle de mauvais rsultats cliniques. Des souches multirsistantes apparaissent au cours de lvolution, ncessitant des traitements antibiotiques plus prolongs, ventuellement en trithrapie ; il faut souligner labsence de paralllisme strict entre les tests de sensibilit aux antibiotiques in vitro et la rponse clinique. Les principes de traitement dinfection bronchique chronique par dautres germes Gram ngatif souvent multirsistants (Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans) reposent galement sur des cures dantibiotiques en perfusions intraveineuses. Le dbat porte essentiellement sur le rythme de ralisation des cures dantibiotiques par voie intraveineuse, savoir cures systmatiques squentielles de 15 jours 3 4 fois par an ou cures la demande en fonction de la dgradation des critres cliniques et fonctionnels dfinissant les exacerbations aigus. Si les cures sont faites la demande, il parat important de traiter sur des critres dexacerbation minime, en particulier une diminution de la fonction respiratoire dtecte sur les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) rptes chaque consultation. Les cures dantibiotiques sont de plus en plus souvent ralises domicile, le plus souvent laide de diffuseurs portables qui facilitent lautonomie des patients. La mise en place de cathters centraux chambre implantable amliore le confort des patients. Lantibiothrapie par arosol (aminosides ou colistine) est utilise dans les infections chroniques Pseudomonas entre deux cures dantibiotiques par voie veineuse ou en association aux quinolones lors de primo-infection Pseudomonas aeruginosa. Une prparation spcifique de tobramycine pour arosols, TOBI, a donn de bons rsultats en administration fortes doses (300 mg 2 fois/j) 1 mois sur 2, chez des patients ayant un VEMS compris entre 25 et 80 %. Lazithromycine semble intressante en traitement au long cours et agirait en diminuant les facteurs de virulence du Pseudomonas. La dose la plus couramment utilise est de 250 mg/j. Le traitement de lABPA associe initialement une corticothrapie orale et litraconazole ; la corticothrapie inhale prend en gnral rapidement le relais de la corticothrapie systmique, alors que litraconazole est poursuivi plusieurs mois. Les bronchodilatateurs sont indiqus chez les patients ayant des tests de bronchodilatation positifs ou des signes dasthme. Loxygnothrapie de longue dure est prescrite devant lapparition dune insuffisance respiratoire chronique grave (PaO2 < 60 mmHg). Lapparition dune hypoventilation alvolaire svre, surtout sil existe une hypercapnie, doit faire discuter une ventilation mcanique par masque nasal en pression positive intermittente.
Le traitement de lilus stercoral consiste en lavements la gastrographine ou la N-actylcystine. Le recours la chirurgie est exceptionnel. En cas datteinte hpatique, lacide ursodsoxycholique administr prcocement semble ralentir lvolution vers la cirrhose.
Elle peut tre propose en dernier recours quand latteinte respiratoire est grave et volutive, ne permettant plus une activit correcte. Les critres retenus par les diffrentes quipes pour linscription de patients atteints de mucoviscidose sur liste dattente de transplantation pulmonaire sont les suivants : dtrioration fonctionnelle respiratoire volue avec VEMS < 30 %, hypoxmie (PaO2 < 55 mmHg) et hypercapnie (PaCO2 > 50 mmHg) svres en air ambiant ltat stable, imposant le plus souvent le recours une assistance respiratoire ; augmentation de la frquence et de la svrit des exacerbations infectieuses, souvent associe une antibiodpendance et une antibiorsistance croissantes ; antcdents rcents de complications pulmonaires mettant en jeu le pronostic vital, comme des hmoptysies massives rcidivantes ; altration progressive de ltat gnral et perte de poids ne samliorant pas au dcours des antibiothrapies parentrales et ncessitant un support nutritionnel ; altration de la qualit de vie lie la svrit de la maladie et aux contraintes thrapeutiques majeures. Les rsultats samliorent progressivement, avec des taux de survie 1 an variant de 65 85 % suivant les sries. La principale complication long terme en est la bronchiolite oblitrante. En cas de cirrhose hpatique, la transplantation hpatique doit tre associe.
Autres traitements
La mucoviscidose ncessite une prise en charge multidisciplinaire, et le centre de soins assure la coordination avec des spcialistes lorsque se posent des problmes spcifiques, comme une intervention ORL, la prise en charge dune strilit ou le traitement dun diabte insulinodpendant.
Recherches thrapeutiques
Plusieurs essais de thrapie gnique chez lhomme ont t effectus depuis 1993, laide de vecteurs adnoviraux ou de liposomes. Lexpression de protine CFTR est possible mais peu durable. Les recherches actuelles portent sur lamlioration des vecteurs afin de diminuer les ractions immunologiques, sur une prolongation de lexpression du gne et sur un meilleur ciblage des cellules respiratoires. Dautres voies de recherche sont celles des thrapies pharmacologiques pouvant moduler lactivit de la protine CFTR, ou diminuer lactivit des colonisations bronchiques, en particulier Pseudomonas aeruginosa.
Prise en charge digestive [6]

En cas dinsuffisance pancratique externe, la prescription dextraits pancratiques en microsphres gastroprotges permet de corriger les troubles digestifs. Des complments en vitamines liposolubles A, D, K et surtout E, et en oligolments comme le fer, sont adapter aux taux sriques. Le rgime des patients atteints de mucoviscidose doit tre hypercalorique, hyperprotidique et normolipidique. Des supplments dittiques par voie orale peuvent tre utiles devant un amaigrissement mal contrl. Linstallation dune nutrition entrale dbit constant prolonge, gnralement nocturne, par sonde nasogastrique ou gastrostomie, se discute secondairement en cas dchec des supplmentations orales.
Conclusion
La mucoviscidose est le plus souvent diagnostique dans les premires annes de vie devant une insuffisance pancratique et une atteinte respiratoire avec suppuration bronchique chronique. Cependant, des formes modres ou monosymptomatiques peuvent ne se rvler qu lge adulte. La mucoviscidose reste
une maladie grave pour laquelle il nexiste pas ce jour de traitement curatif, mais lesprance de vie samliore progressivement en raison dune meilleure prise en charge par des quipes spcialises multidisciplinaires, de loptimisation de la kinsithrapie respiratoire, de lantibiothrapie et de la prise en charge nutritionnelle. La gnralisation du dpistage nonatal en France en 2002 et la cration de centres de ressources et de comptences pour la mucoviscidose devraient encore amliorer le pronostic de ces patients et aboutir une proportion de plus en plus importante de patients adultes.
[4]
Rfrences
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D. Hubert, Praticien hospitalier (dominique.hubert@cch.ap-hop-paris.fr). Service de pneumologie, Hpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.

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Mucoviscidose de ladulte
D Hubert
Introduction
La mucoviscidose est la plus frquente des maladies gntiques graves dans la population blanche, transmission autosomique rcessive, avec une incidence de 1/2 500 naissances. Une personne sur 25 est porteur sain ou htrozygote. La mdiane de survie, qui tait de 5 ans en 1963, a considrablement augment et avoisine 30 ans. Dsormais, la mucoviscidose nest plus une maladie exclusivement pdiatrique, puisque 30 % des patients sont adultes, justiant une prise en charge spcique.
Manifestations respiratoires
Les manifestations respiratoires dominent le tableau clinique dans la plupart des cas, et conditionnent le pronostic vital. Elles sont souvent apparues dans lenfance, dans plus de 80 % des cas au cours de la premire anne de vie.
Tableau I. Signes des pousses de surinfection bronchique.

Signes fonctionnels respiratoires Majoration de la toux Modication de laspect ou du volume des crachats Diminution de la tolrance lexercice Augmentation de la dyspne Altration de ltat gnral Asthnie Anorexie, amaigrissement, vre Examen clinique Augmentation de la frquence respiratoire Modication de lauscultation pulmonaire habituelle Signes biologiques Hyperleucocytose Augmentation de la CRP Signes radiologiques Augmentation des opacits bronchiques Foyer pulmonaire Signes fonctionnels respiratoires Diminution de la CVF et du VEMS Aggravation de lhypoxmie et de lhypercapnie
CRP : protine C ractive ; CVF : capacit vitale force ; VEMS : volume expiratoire maximal seconde.
Signes cliniques
La symptomatologie est non spcique, domine par une toux chronique, accompagne dune expectoration purulente et visqueuse. Une dyspne deffort est recherche systmatiquement. Des sibilances sont possibles. Les hmoptysies de faible abondance sont frquentes chez ladulte. lexamen clinique, on est frapp par la dystrophie thoracique et lhippocratisme digital. La cyanose des extrmits, quand elle existe, tmoigne de lvolutivit de latteinte respiratoire. lauscultation, on peut entendre des rles crpitants et des rles bronchiques, mais les signes dauscultation sont souvent discrets, en contradiction avec la richesse des signes radiologiques.
Gntique et physiopathologie
Le gne de la mucoviscidose (gne CF), situ sur le bras long du chromosome 7, a t dcouvert en 1989. La protine code par ce gne est nomme CFTR (cystic brosis transmembrane conductance regulator) ; elle comprend 1 480 acides amins et possde les caractristiques dun canal ionique transmembranaire [5]. La mutation la plus frquente (70 %) est une dltion de trois nuclotides entranant labsence dun acide amin phnylalanine, normalement situ en position 508 sur la protine CFTR (do la dsignation symbolique DF508). Plus de 700 autres mutations du gne CF ont maintenant t caractrises. Les anomalies de transfert ionique (inhibition de la scrtion de chlore et augmentation de labsorption de sodium au ple apical des cellules pithliales) sont responsables de lpaississement des scrtions au niveau des bronches, des canaux pancratiques, de lintestin, des voies biliaires et des canaux dfrents chez lhomme.
volution
Lvolution se fait par pousses (tableau I) caractrises par une aggravation de la symptomatologie fonctionnelle respiratoire, mais aussi par une altration de ltat gnral avec asthnie majeure, anorexie et amaigrissement. La vre, parfois leve, est inconstante. Cette volution est maille de complications qui peuvent engager le pronostic vital : pneumothorax volontiers rcidivant et plus frquent chez les adultes, hmoptysies parfois massives. Le dcs survient en rgle au dcours dune exacerbation des signes respiratoires.

Il existe un trouble ventilatoire mixte, prdominance obstructive. Alors que la fonction respiratoire peut tre normale au dbut de la vie, des anomalies apparaissent en gnral rapidement, dbutant au niveau des petites voies ariennes. Les tests de bronchodilatation sont positifs chez 40 70 % des patients adultes, aussi bien aux bta-2-sympathomimtiques qu lipratropium bromide. Ltude des gaz du sang artriel, au repos et leffort, permet de mieux juger du retentissement pulmonaire de la maladie.
Ils ne sont pas spciques, mais lassociation dimages diffuses, bronchiques et alvolaires prdominant aux sommets est vocatrice. Il existe une distension thoracique et une hyperclart des deux champs pulmonaires. On peut retrouver des zones datlectasies, des opacits linaires ou nodulaires, des paississements bronchiques. Le scanner thoracique permet de prciser lintensit et ltendue des dilatations bronchiques, et de reprer des bulles sous-pleurales accroissant le risque de pneumothorax.
Elsevier, Paris
Bactriologie
Lexamen cytobactriologique des crachats, avec numration semi-quantitative des germes, fournit des renseignements ables sur la colonisation bactrienne de larbre trachobronchique. Les germes initialement retrouvs sont le staphylocoque dor et H a e m o p h i l u s i n u e n z a e. En cours
Le tableau clinique associe, dans la forme classique, une dilatation des bronches et une insuffisance pancratique exocrine [1, 2, 4].
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dvolution, apparat Pseudomonas aeruginosa, prsent chez plus de 80 % des adultes, frquemment sous forme de souches mucodes, quasi spciques de la mucoviscidose. Cette colonisation bronchique a une valeur pronostique pjorative, correspondant le plus souvent une aggravation de latteinte respiratoire. La forte osmolarit du mucus bronchique semble jouer un rle au niveau de lactivation des gnes bactriens qui synthtisent des exopolysaccharides, et notamment des alginates qui forment un gel, le slime, entourant les microcolonies et les protgeant des antibiotiques, des anticorps et de la phagocytose par les macrophages. Pseudomonas scrte des toxines (lastase, exotoxines A et S...) susceptibles de provoquer directement des lsions tissulaires, et qui perturbent les dfenses immunitaires locales, favorisant le maintien de linfection bactrienne. Les souches particulirement rsistantes aux antibiotiques deviennent frquentes chez ladulte, quil sagisse de Pseudomonas aeruginosa ou dautres germes Gram ngatif comme Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenes xylosoxidans et Burkholderia cepacia. Enn, parmi les autres infections, citons le rle aggravant possible des mycobactries et des infections virales. Sur le plan mycotique, on retrouve frquemment dans lexpectoration Candida ou Aspergillus fumigatus. Cette colonisation est parfois associe une authentique aspergillose bronchopulmonaire allergique.
La vsicule biliaire est frquemment atrophique. Par ailleurs, des lithiases vsiculaires sont plus souvent observes avec la prolongation de la survie.
Il est frquent, essentiellement secondaire la bronchopneumopathie chronique.
Troubles nutritionnels
Les carences nutritionnelles sont la consquence de la malabsorption des graisses et de linsuffisance respiratoire chronique, mais aussi dun mtabolisme de repos suprieur de 25 % la normale. Une hypolipidmie avec diminution des triglycrides et du cholestrol est frquente, de mme quune malabsorption des vitamines liposolubles (E et A plus que D et K).
Chez la femme, il ny a pas danomalie morphologique de lappareil gnital, mais la fertilit est diminue en raison dun paississement de la glaire cervicale. La grossesse est possible, mais les indications dpendent de ltat respiratoire et nutritionnel. Une contraception par pilule minidose est bien tolre. Un conseil gntique, avec analyse gntique du conjoint est indiqu avant toute grossesse.
Diagnostic
Le diagnostic de mucoviscidose [2, 3, 6] est voqu devant des signes cliniques respiratoires et/ou digestifs (tableau II). Il est conrm par le test de la sueur et/ou lidentication de deux mutations du gne CF.

Atteinte ORL
Elle est quasi constante, se traduisant par une pansinusite peu symptomatique, de dcouverte le plus souvent radiologique. Une polypose nasale existe chez un quart des patients.
Test de la sueur
Il est positif chez ladulte lorsque la concentration de chlore est suprieure 70 mmol/L, et deux mesures sont ncessaires avant de conrmer le diagnostic. Il doit tre effectu dans un laboratoire expriment, la mthode de rfrence tant celle de liontophorse la pilocarpine.
Manifestations allergiques
Elles sont frquentes, ce qui nest pas sans poser de problmes en cas dallergie aux antibiotiques.
Analyse gntique
Elle doit tre ralise devant toute suspicion de mucoviscidose. Lidentication de deux mutations sur le gne CFTR permet daffirmer le diagnostic dans les rares cas de test de la sueur ngatif ou douteux.
Manifestations digestives
Atteinte pancratique Une insuffisance pancratique exocrine existe chez plus de 80 % des adultes, mais les symptmes sont bien contrls par les enzymes pancratiques. Non traite, elle se manifeste par des douleurs abdominales et une statorrhe. Ltude du dbit fcal des graisses et de leur coefficient dabsorption chiffre limportance de la maldigestion lipidique. Des pousses de pancratite aigu sont possibles chez les patients suffisants pancratiques. Un diabte peut apparatre lors de lvolution de la maladie, lorsque la brose pancratique stend aux lots de Langerhans, et sa frquence augmente avec lge. La pratique dune hyperglycmie provoque par voie orale est indique une fois par an aprs lge de 10 ans dans un but de dpistage du diabte. Atteinte intestinale Elle se traduit, chez ladulte, par des pisodes subocclusifs ou occlusifs avec douleurs abdominales et parfois une masse mobile la palpation de la fosse iliaque droite. Ce sont des quivalents de lilus mconial rvlant la maladie dans 18 % des cas de mucoviscidose. Atteinte hpatobiliaire Une hpatomgalie et une cholestase biologique sont frquentes, mais une cirrhose biliaire ne se dveloppe que chez 5 10 % des adultes. Elle peut alors se compliquer dhypertension portale et dinsuffisance hpatocellulaire avec risque dhmorragie digestive, ainsi que de dcompensation dmatoascitique.
Manifestations ostoarticulaires
Les arthralgies, sintgrant parfois dans un tableau darthrites, sont plus frquentes lge adulte. Lostoporose pose galement des problmes avec laccroissement de la dure de vie.
Mesure de la diffrence de potentiel nasal

Cet examen peut tre une aide au diagnostic dans les formes mineures de mucoviscidose, lorsquil montre des potentiels nettement ngatifs par rapport aux sujets normaux.
Manifestations gnitales
La pubert est retarde dans les deux sexes. Les hommes sont striles dans plus de 95 % des cas, en raison dune azoospermie obstructive par atrsie bilatrale des canaux dfrents. Cependant, les testicules sont normaux et la spermatogense reste active. Un traitement de strilit par injection intracytoplasmique de spermatozodes peut dsormais leur tre propos.
Formes de diagnostic tardif

ct de la forme classique, diagnostique dans la majorit des cas ds la premire enfance, il existe, chez 15 20 % des patients, des formes plus
Tableau II. Signes cliniques et biologiques pour le diagnostic de mucoviscidose.

Signes cliniques Signes majeurs Dilatation des bronches Insuffsance pancratique externe Agnsie bilatrale des canaux dfrents Chlore sudoral > 70 mmol/L Identication de deux mutations du gne CFTR Signes dorientation Bronchorrhe Infection bronchique chronique Pseudomonas Pneumothorax Pancratite aigu Prolapsus rectal Cirrhose biliaire Lithiase vsiculaire Pansinusite polypose nasale Strilit
CFTR : cystic brosis transmembrane conductance regulator.
Signes biologiques
Chlore sudoral : 60 70 mmol/L Identication dune mutation du gne CFTR Diffrence de potentiel nasal trs ngative
Mucoviscidose de ladulte - 6-0690
modres ou monosymptomatiques, rvles lge adulte [3]. Il peut sagir de dilatation des bronches sans atteinte digestive, ou plus rarement de signes digestifs isols (insuffisance pancratique externe, pancratite aigu, cirrhose biliaire). Enn, la mucoviscidose est parfois rvle par un diabte ou une strilit masculine. Lagnsie bilatrale des canaux dfrents apparat dans 80 % des cas comme une forme gnitale de mucoviscidose, avec mise en vidence de mutations sur le gne CFTR ; par consquent, son bilan implique un conseil gntique et la recherche dautres signes de mucoviscidose passs jusque-l inaperus.
Prise en charge respiratoire

Kinsithrapie respiratoire Associe au drainage bronchique, elle constitue la base du traitement et doit tre quotidienne. Les techniques actuellement recommandes sont bases sur lacclration du ux expiratoire, qui permet une meilleure autonomisation du patient. La pratique dun sport est recommande, car lexercice physique favorise lexpectoration et renforce les muscles respiratoires. Dans certains cas, la prise de mucolytiques, soit en nbulisation avant la sance de kinsithrapie, soit per os, permet une meilleure uidication des scrtions bronchiques. Dsoxyribonuclase recombinante humaine (rhDNase) La rhDNase (Pulmozymet), qui hydrolyse lADN extracellulaire en concentration leve dans les scrtions bronchiques, permet une amlioration respiratoire chez les patients rpondeurs. Un essai de 3 mois parat souhaitable pour juger de lefficacit du traitement. Antibiothrapie systmique Elle est indique lors des pisodes de surinfection bronchique, et adapte aux germes prsents dans les crachats et lantibiogramme. Cependant, il nexiste pas de paralllisme strict entre les tests de sensibilit aux antibiotiques in vitro et la rponse clinique, si bien que le traitement antibiotique reste ncessaire en cas de germes polyrsistants. On utilise de fortes posologies en raison dune augmentation des volumes de distribution et dune diminution de la demi-vie plasmatique des mdicaments, pendant 15 21 jours. Les infections Pseudomonas justient habituellement le recours la voie veineuse, associant le plus souvent une bta-lactamine et un aminoside. Lradication du germe est rare dans linfection chronique Pseudomonas, mais labsence dradication nest pas ncessairement corrle de mauvais rsultats cliniques. Les cures dantibiotiques sont de plus en plus souvent ralises domicile, parfois laide de diffuseurs portables qui facilitent lautonomie des patients. La mise en place de cathters centraux chambre implantable amliore le confort des patients. Antibiothrapie par arosol Elle est utilise dans les infections chroniques Pseudomonas (aminosides ou colistine), entre deux cures dantibiotiques, par voie veineuse, ou en association aux quinolones. Bronchodilatateurs Ils sont intressants chez les patients ayant des tests de bronchodilatation positifs ou des signes dasthme. Oxygnothrapie Elle est prescrite devant lapparition dune insuffisance respiratoire chronique grave (PaO2 [ pression artrielle en oxygne ] < 60 mmHg). Lapparition dune hypoventilation alvolaire svre,
surtout sil existe une hypercapnie, doit faire discuter une ventilation mcanique par masque nasal en pression positive intermittente.
Prise en charge digestive

En cas dinsuffisance pancratique externe, la prescription dextraits pancratiques en microsphres gastroprotges permet de corriger les troubles digestifs. Des complments en vitamines liposolubles A, D, K et surtout E, et en oligolments comme le fer, sont adapter aux taux sriques. Le rgime des patients atteints de mucoviscidose doit tre hypercalorique, hyperprotidique et normolipidique. Des supplments dittiques par voie orale peuvent tre utiles devant un amaigrissement mal contrl. Linstallation dune nutrition entrale dbit constant par sonde nasogastrique ou gastrostomie, gnralement nocturne, se discute secondairement en cas dchec des supplmentations orales. Le traitement de lilus stercoral consiste en lavements la gastrographine ou la N-actylcystine. Le recours la chirurgie est exceptionnel. En cas datteinte hpatique, lacide ursodsoxycholique administr prcocement semble ralentir lvolution vers la cirrhose.
Prise en charge et traitement

La prise en charge de patients atteints de mucoviscidose se fait au sein dune quipe soignante hospitalire (constitue du mdecin coordinateur, des inrmires, du kinsithrapeute, du psychologue, de la ditticienne et de lassistante sociale), en collaboration avec lquipe mdicale de ville (mdecin traitant, kinsithrapeute et inrmires) [2, 4] . Le suivi est principalement ambulatoire en labsence de complications, et un bilan annuel peut tre ralis en hpital de jour (tableau III).
Elle peut tre propose en dernier recours quand latteinte respiratoire est grave et volutive, ne permettant plus une activit correcte. Les rsultats restent mdiocres, avec des taux de survie 1 an variant de 80 50 % suivant les sries. En cas de cirrhose hpatique, la transplantation hpatique doit tre associe.
Tableau III. Bilan annuel de mucoviscidose.

Bilan diagnostique initial Test de la sueur Analyse gntique Mesure de la diffrence de potentiel nasal (si possible) Bilan biologique NFS, CRP, ionogramme sanguin, cratinine Hyperglycmie provoque par voie orale Bilan lipidique, bilan hpatique, lectrophorse des protides Vitaminmies A, D, E, K, fer srique Bilan radiologique Radiographie de thorax Scanner du thorax et des sinus (initial, puis non systmatique) chocardiographie chographie-doppler abdominale Bilan bactriologique Examen cytobactriologique des crachats + antibiogramme Recherche de BK dans les crachats Recherche dAspergillus dans les crachats + srologie aspergillaire Agglutinines antipyocyaniques Bilan fonctionnel respiratoire Spiromtrie + courbe dbit-volume avec tests de bronchodilatation Gaz du sang artriel tests dexercice Bilan digestif Dbit lipidique des selles/24 heures
NFS : numration formule sanguine ; CRP : protine C ractive ; BK : bacilles de Koch.
Autres traitements
La mucoviscidose ncessite une prise en charge multidisciplinaire, et le centre de soins assure la coordination avec des spcialistes lorsque se posent des problmes spciques, comme une intervention ORL, la prise en charge dune strilit ou le traitement dun diabte insulinodpendant.
Recherches thrapeutiques
Plusieurs essais de thrapie gnique chez lhomme ont t effectus depuis 1993, laide de vecteurs adnoviraux ou de liposomes. Lexpression de la protine CFTR est possible mais peu durable. Les recherches actuelles portent sur lamlioration des vecteurs, an de diminuer les ractions immunologiques, sur une prolongation de lexpression du gne et sur un meilleur ciblage des cellules respiratoires. Une autre voie de recherche est celle des thrapies pharmacologiques pouvant moduler lactivit de la protine CFTR.
6-0690 - Mucoviscidose de ladulte
Conclusion
La mucoviscidose est de plus en plus souvent observe chez ladulte en raison de lamlioration de
la survie des patients diagnostiqus ds lenfance. De plus, ct de la forme classique associant insuffisance pancratique et atteinte respiratoire avec suppuration bronchique chronique, des formes modres ou monosymptomatiques peuvent ne se
rvler qu lge adulte. La prise en charge par des quipes spcialises pluridisciplinaires est indispensable an doptimiser le traitement o kinsithrapie respiratoire, antibiothrapie et prise en charge nutritionnelle jouent un rle primordial.
Dominique Hubert : praticien hospitalier, service de pneumologie, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D Hubert. Mucoviscidose de ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0690, 1998, 4 p
Rfrences
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6-0860
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dmes pulmonaires
F Schortgen, C Delclaux, L Brochard
Introduction
Dyspne + cyanose Crpitants l'auscultation
La dtresse respiratoire est une urgence mdicale frquente. Le diagnostic ddme pulmonaire est ais, en rgle gnrale. En revanche, dterminer la nature hmodynamique ou lsionnelle dun dme pulmonaire reste un exercice dlicat, dont la dmarche est schmatise dans la gure 1 (tableau I).
s s
Radiographie thoracique Opacits parenchymateuses
Diagnostic du type d'dme pulmonaire
Physiopathologie
Cette classication dichotomique, en deux types ddmes pulmonaires, correspond une ralit physiopathologique, dont lillustration est fournie par la loi de Starling, gouvernant la sortie du liquide ddme des capillaires pulmonaires vers lalvole.
Cardiognique = hydrostatique dme aigu du poumon (OAP) ATCD cardiopathie dyspne d'effort, orthopne Examen douleur thoracique souffle cardiaque, galop Radiographie thoracique images prihilaires + cardiomgalie
Non cardiognique = lsionnel Syndrome de dtresse respiratoire aigu (SRDA) ATCD absence de cardiopathie Examen fivre + choc sepsis pulmonaire ou extrapulmonaire Radiographie thoracique images diffuses + absence de cardiomgalie
Importance pratique de cette loi

Cette quation exprime le fait que le ux net de ltration est le produit de la conductance hydraulique de la surface dchange de la barrire, par la pression efficace de ltration (diffrence de pression hydrostatique et oncotique). La loi de Starling permet de dnir les deux types ddmes pulmonaires prcdemment cits : dmes pulmonaires hydrostatiques, lis une augmentation de la pression hydrostatique microvasculaire (dmes hmodynamiques, cardiogniques, de surcharge) ; dmes pulmonaires de permabilit ou lsionnels, lis une lsion de linterface alvolocapillaire, entranant une fuite plasmatique dans linterstitium, puis dans lalvole (augmentation de la conductance hydraulique et/ou diminution du coefficient de rexion). Elle explique par ailleurs que, dans les cas difficiles, le diagnostic diffrentiel entre les deux types ddmes puisse tre tabli par la mesure directe de la pression hydrostatique.
Diagnostic tiologique de l'dme pulmonaire
1 Diagnostic ddme pulmonaire. ATCD : antcdents.
Tableau I. Principales caractristiques radiologiques permettant de diffrencier les dmes lsionnels et cardiogniques.
dme lsionnel Vascularisation Rpartition de ldme Rapport cardiothoracique Bronchogramme arien Manchons pribronchiques Lignes de Kerkey panchements pleuraux Distribution normale Priphrie atteinte Normal Habituel Rares Absentes Rares dme cardiognique Redistribution apicale Bases, prihilaire Augment ou normal Rare Habituels Frquentes Frquents
Elsevier, Paris
Loi de Starling Q = K ([Pmv - Ppmv] - s [pmv ppmv]). Q : dbit net de ltration travers la barrire alvolocapillaire ; K : conductance hydraulique (intgre la surface dchange) ; [Pmv - Ppmv] : diffrence de pression hydrostatique entre lespace microvasculaire (mv) et lespace primicrovasculaire (pmv) ; s : coefficient de rexion aux molcules ; [pmv - ppmv] : diffrence de pression oncotique entre mv et pmv.
Ltude hmodynamique est ralise par cathtrisme cardiaque droit (cathter de SwanGanz), permettant le recueil de la pression capillaire pulmonaire (= Pmv), et la mesure du dbit cardiaque.
Syndrome de dtresse respiratoire aigu

Historique
Le syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA), a t dcrit la n des annes 1960. Ce syndrome implique lexistence dune lsion diffuse de la membrane alvolocapillaire (syndrome lsionnel), responsable dune augmentation, parfois considrable, de leau pulmonaire extravasculaire (dme).
La lsion de la barrire alvolocapillaire cre donc une augmentation de la permabilit, avec accumulation de uide plasmatique dans les espaces interstitiels, puis dans les espaces alvolaires. Les consquences sont les suivantes : radiologiquement, ldme accumul est responsable dopacits bilatrales et diffuses ; du fait de la prsence de liquide dans les espaces ariens, lhmatose est perturbe. Il en rsulte une hypoxmie svre (shunt) ; accumulation ddme dans les espaces ariens, associe une raction inammatoire du poumon (afflux alvolaire de polynuclaires neutrophiles, normalement quasi absents), aboutissant rapidement laccumulation interstitielle, et mme alvolaire, de matriel brotique (collagne notamment), conduisant une rduction importante des alvoles disponibles pour lhmatose. Il ne reste donc quune petite fraction de poumon fonctionnel : notion de baby lung.
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Tableau II. tiologies des syndromes de dtresse respiratoire aigu (SDRA).

SDRA directs Pneumopathies infectieuses Virale (grippe, varicelle) Bactrienne (pneumocoque, lgionnelle) Opportuniste (pneumocystose) Atteintes non infectieuses Inhalation (liquide gastrique, noyade) Embolies graisseuse, amniotique Inltration (lymphangite) Contusion pulmonaire SDRA indirects tats de choc Septique, hmorragie svre Sepsis svres et apparents Septicmie, pancratite Pathologies post-transfusionnelles et apparentes Transfusions massives, circulation extracorporelle Toxiques-mdicaments Hrone, paraquat, salicyls Divers Acidoctose, clampsie
ventilation mcanique, et est alors associe lutilisation dun masque facial tanche, permettant le maintien dune pression expiratoire positive (PEP). Mais, gnralement, il sera ncessaire dendormir le patient (ventuellement en association avec lutilisation de curares) pour raliser une ventilation articielle, aprs intubation trachale. Lapplication dune PEP, que ce soit en ventilation spontane au masque ou en ventilation mcanique articielle, va permettre de rouvrir des alvoles collabes par ldme, et ainsi dinduire un recrutement alvolaire amliorant loxygnation du patient.
Maintien de la pression hydrostatique la plus basse possible

Lorsque le facteur oncotique de lquation de Starling est nul (s = 0), du fait du syndrome lsionnel, le facteur hydrostatique devient trs important. Un des objectifs thrapeutiques sera donc de maintenir la pression hydrostatique la plus basse possible (contrle de la volmie), compatible avec la perfusion des organes vitaux (absence dinsuffisance rnale notamment). Lutilisation des soluts de remplissage vasculaire sera donc rduite, et on aura parfois recours une dpltion hydrosode par diurtiques.
Thrapeutiques davenir
Le traitement symptomatique du SDRA vise essentiellement corriger lhypoxmie, en attendant que les processus de rparation pulmonaire permettent la restitution ad integrum des fonctions de lappareil respiratoire. Les espoirs thrapeutiques actuels rsident en la dcouverte dagents pharmacologiques permettant de bloquer la rponse inammatoire excessive, ou daugmenter la rponse anti-inammatoire. Si de nombreuses approches sont testes chez lanimal, malheureusement, aucune na encore fait la preuve de son efficacit chez lhomme.
Dnition
Labord de la physiopathologie du SDRA va donc permettre de donner sa dnition [2] : inltrats radiologiques bilatraux et diffus : notion ddme ; absence dinsuffisance cardiaque gauche : permet dliminer les dmes dorigine hydrostatique, lis une augmentation de pression en amont dun cur qui ne peut plus assurer sa fonction de pompe. Il sagit donc, par limination, dun dme lsionnel ; rapport PaO2/FiO2 (pression partielle doxygne dans le sang artriel/concentration de loxygne dans lair inspir) infrieur 200 mmHg : notion dhypoxmie svre. En effet, ce syndrome est caractris par sa gravit, en termes de dfaut doxygnation du sang. Ce rapport signie que, mme quand on donne de loxygne pur au patient (100 % doxygne, soit une fraction inspire dO2-FiO2 gale 1), il persiste une hypoxmie importante, infrieure 200 mmHg.
Pronostic
La mortalit du SDRA est encore leve : 40 60 % des patients dcdent de laffection, selon les tudes. Il semble cependant, qu svrit comparable, le pronostic de ce syndrome se soit amlior au cours du temps. Certaines catgories de patients ou de causes (causes pulmonaires, traumatismes), semblent, en particulier, de meilleur pronostic. La mortalit directement lie lhypoxmie rfractaire est rare. En effet, le dcs survient gnralement aprs apparition dautres dfaillances dorganes (tat de choc, insuffisance rnale aigu), constituant donc les lments majeurs du pronostic. Cette dfaillance multisystmique est souvent due (ou concomitante), des infections nosocomiales, notamment de lappareil respiratoire (pneumopathies lies la ventilation mcanique), dont la frquence semble particulirement importante au cours de cette affection. En revanche, lorsque le patient survit un SDRA, la gurison pulmonaire se fait avec, gnralement, restitution quasi totale de la fonction respiratoire.
tiologies
Sur le plan physiopathologique, lagression de la barrire alvolocapillaire peut se faire par deux voies, dnissant deux grands cadres tiologiques de SDRA [4] : agression par voie alvolaire ou pithliale : SDRA directs, lis une pathologie pulmonaire ; agression par voie vasculaire ou endothliale : SDRA indirects, lis une pathologie extrapulmonaire (tableau II).
Manipulations pharmacologiques Une des consquences du SDRA est lexistence dune hypertension artrielle pulmonaire (HTA), lie la fois aux anomalies des changes gazeux, des phnomnes vasculaires rversibles dus la scrtion locale de drivs vasoconstricteurs, et la formation de microthromboses artriolaires pulmonaires priphriques. Rcemment, est apparue la possibilit de dlivrer, par voie inhale, des vasodilatateurs : le monoxyde dazote (NO), puissant vasodilatateur, peut agir sur la circulation pulmonaire anormalement vasoconstricte de rgions encore ventiles. Le NO augmente ainsi loxygnation denviron 50 % des patients, en amliorant les rapports entre la ventilation et la perfusion. Dautres vasodilatateurs, drivs des prostaglandines, ont des effets similaires. Par ailleurs, ladministration simultane dalmitrine, renforant la vasoconstriction hypoxique, permet un gain supplmentaire sur loxygnation. Autres mesures Dautres mesures symptomatiques sont la disposition du clinicien, permettant damliorer loxygnation (ventilation en dcubitus ventral), ou de rduire lhypercapnie (insufflation intratrachale doxygne). Lutilisation du dcubitus ventral amliore, quelquefois considrablement, loxygnation par un effet prdominant dhomognisation de la ventilation. Cette technique est maintenant teste grande chelle. Lutilisation, dans certains centres spcialiss, de lpuration extracorporelle de gaz carbonique, est parfois ralise. Ladministration de surfactant articiel, par analogie avec la maladie des membranes hyalines du nouveau-n, na pas fait rellement la preuve de son efficacit, et reste lobjet de recherches. Enn, lutilisation dune ventilation liquide partielle (drivs synthtiques changeurs de gaz) a t ralise chez de rares patients, et devrait faire lobjet dessais thrapeutiques large chelle. En dpit de toutes ces manuvres la disposition du clinicien, il faut savoir que le dcs des patients atteints de SDRA nest que rarement li une hypoxmie rfractaire. La survenue dautres complications, en particulier infectieuses, est souvent la cause du dcs.
Une dfaillance respiratoire nimplique donc pas lexistence dune affection primitivement pulmonaire, et doit donc faire rechercher une affection extrathoracique de principe.
Traitement
Le traitement de la dtresse respiratoire est purement symptomatique, et comporte trois volets [2, 5].
dme pulmonaire hmodynamique

Avec le vieillissement constant de la population, ldme pulmonaire hmodynamique est une pathologie de plus en plus frquemment rencontre. Dans une tude londonienne de 1990, ladmission aux urgences, pour insuffisance cardiaque congestive avec dme aigu du poumon (OAP), tait de 3 %. Le premier pisode dinsuffisance ventriculaire gauche aigu (IVG) marque un tournant dans lvolution dune cardiopathie chronique, avec une mortalit denviron 50 % 1 an. La ralisation dune nouvelle valuation de la fonction cardiaque et un ajustement du traitement de fond sont alors ncessaires, an de prvenir la rcidive dun nouvel pisode dinsuffisance cardiaque aigu. Ldme pulmonaire dorigine cardiaque soppose ldme lsionnel par sa physiopathologie. Diffrentes terminologies peuvent tre utilises : dme cardiognique, hmodynamique, hydrostatique ou de stase. Tout comme ldme lsionnel, ldme pulmonaire hmodynamique est la
tiologique
Cest le traitement spcique de laffection causale. Il est indispensable, mais le SDRA va souvent voluer pour son propre compte. Le traitement prcoce du sepsis, de la pneumopathie causale, est essentiel. La persistance ou laggravation du syndrome, sous traitement, peut faire discuter labsence de matrise de linfection et/ou une surinfection.
Oxygnation
Oxygnation haute concentration Parfois, ladministration doxygne haute concentration peut tre ralise, en labsence de
dmes pulmonaires - 6-0860
Tableau III. tiologies des dmes hmodynamiques.

Cardiopathies chroniques dcompenses - Cardiomyopathies dilates : ischmiques, carentielles et mtaboliques, inammatoires, infectieuses, maladies neuromusculaires, idiopathiques, familiales - Cardiomyopathies hypertrophiques dorigine hypertensive - Cardiomyopathies inltratives : amylose, hmochromatose, rejet de greffe, dpt de chanes lgres dimmunoglobuline - Valvulopathies volues, thrombose ou dysfonction de valve mcanique Cardiopathies aigus - Ischmique -Valvulaires : endocardite infectieuse, ischmie de pilier, rupture de cordage, insuffsance aortique par dissection de lanneau - Myocardites aigus : infectieuses, inammatoires, toxiques - Troubles du rythme - Troubles de la conduction - Augmentation aigu de la postcharge : pousse dhypertension artrielle
Tableau IV. lments vocateurs dun patient risque ddme aigu du poumon (OAP) cardiognique.
Anamnse Sujet g Dyspne deffort Cardiopathie chronique, quel que soit son type Artriopathie Facteurs de risques cardiovasculaires Hypertension artrielle Traitements vise cardiaque Insuffsance rnale chronique Facteurs de dcompensation dune cardiopathie chronique Entorse au rgime sans sel Arrt ou modications thrapeutiques, introduction de drogues inotropes ngatives (btabloquants, antiarythmiques), intoxication digitalique Troubles du rythme ou de la conduction Ischmie myocardique Pousse dhypertension artrielle Dysthyrodie Anmie Pathologies infectieuses, essentiellement respiratoires y compris virales Insuffsance rnale aigu
consquence dune augmentation de leau pulmonaire extravasculaire, mais avec un mcanisme diffrent, laugmentation des pressions capillaires pulmonaires par dfaillance du ventricule gauche (VG) ou obstacle mitral [3]. La principale traduction clinique de ldme pulmonaire est une dyspne, rsultant de lhypoxmie (comblement alvolaire par ldme), mais galement de laugmentation du travail respiratoire, par lvation des rsistances et diminution de la compliance pulmonaire, secondaires ldme bronchique et alvolaire. Lobjectif de la prise en charge thrapeutique est, dune part, lamlioration du travail du ventricule gauche, et, dautre part, loxygnation du patient et lamlioration du travail respiratoire dans les cas les plus svres. En labsence de prise en charge thrapeutique rapide, le risque est une volution vers un tat de choc cardiognique, avec effondrement du dbit cardiaque, responsable dune hypoxie tissulaire.
Diagnostic
Tableau clinique
Interrogatoire
Linterrogatoire et le recueil des antcdents du patient sont une tape primordiale au diagnostic dOAP hmodynamique. En effet, la connaissance dune cardiopathie sous-jacente et la mise en vidence dun facteur de dcompensation cardiaque gauche, orientent demble le diagnostic tiologique dune dtresse respiratoire aigu avec rles crpitants, vers un dme pulmonaire dorigine cardiognique. Lge du patient est galement une donne importante dans la dmarche diagnostique, mme en labsence de cardiopathie antrieurement connue. Ldme pulmonaire du sujet g est avant tout hmodynamique. En situation durgence, et en prsence dune dyspne, linterrogatoire du patient est souvent dlicat. La notion dune cardiopathie sous-jacente est parfois difficile retrouver. Il faut alors essayer de runir des informations indirectes : suivi en milieu cardiologique, mdicaments cardiotropes ou antihypertenseurs, rgime sans sel, etc. Hormis la prsence dune pathologie cardiovasculaire, il convient galement didentier le facteur dclenchant, renforant le caractre cardiognique de ldme, et surtout, permettant de dbuter un traitement tiologique. linterrogatoire, on peut rechercher une douleur thoracique vocatrice dangor, des palpitations, une syncope rvlant un trouble conductif, un cart au rgime sans sel, une maladie infectieuse en cours ou rcente, un arrt du traitement ou lintroduction dun mdicament inotrope ngatif. La prsence dune dyspne deffort, saggravant depuis quelques jours, est particulirement vocatrice dune dysfonction ventriculaire gauche (tableau IV).
tiologies
Schmatiquement, on peut opposer deux types de situations : ldme pulmonaire, compliquant lvolution dune cardiopathie chronique antrieurement connue, et lapparition dune cardiopathie aigu (tableau III) [3]. Toute cardiopathie chronique peut se compliquer dinsuffisance cardiaque gauche : les plus frquemment rencontres sont les cardiomyopathies dilates, ischmiques ou non. Les cardiopathies aigus se distinguent par lmergence brutale dune insuffisance cardiaque aigu, pouvant voluer rapidement vers un tat de choc cardiognique. Cette situation ncessite une prise en charge thrapeutique rapide et, surtout, ltablissement dun diagnostic tiologique en urgence. La principale tiologie rencontre dans ce cadre est linfarctus du myocarde. Les autres causes habituelles sont les valvulopathies aigus, notamment les endocardites infectieuses, les myocardites aigus, les troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques. Le tableau dune myocardite aigu est souvent proche de celui dune ischmie myocardique, avec la prsence de douleurs thoraciques, danomalies lectrocardiographiques, dlvations enzymatiques et de troubles de la cintique segmentaire du VG. De plus, le syndrome infectieux peut tre au second plan. Cependant, labsence de terrain athromateux est discordant avec lhypothse dune ischmie myocardique, et doit faire voquer le diagnostic de myocardite.
freinage expiratoire, crs par ldme pribronchique. Dans ces formes atypiques, les examens complmentaires occupent une place importante dans le diagnostic tiologique de la dtresse respiratoire. Chez un sujet g, donc risque de cardiopathie, en labsence dantcdent asthmatique, la premire hypothse diagnostique voquer est ldme pulmonaire, beaucoup plus probable quun asthme rvlation tardive. lauscultation cardiaque, on retrouve habituellement une tachycardie rgulire. La prsence dun bruit de galop conrme la dysfonction ventriculaire. La dcouverte dun souffle dinsuffisance mitrale peut tre la traduction dune dilatation de lanneau, par surcharge ventriculaire gauche. Chez un patient connu comme porteur dune cardiopathie valvulaire, la modication du souffle, dans un contexte de dtresse respiratoire, doit faire voquer une complication mcanique valvulaire aigu, infectieuse ou non. Un contexte infectieux, lassociation des signes emboliques vasculaires, tels que neurologiques ou cutans, doit faire suspecter une endocardite.
Hormis la recherche de signe de gravit, les examens paracliniques ont pour objectif, dune part la conrmation de la prsence dune dysfonction VG, et dautre part, la mise en vidence du facteur de dcompensation (tableau V).
Examen clinique
La dtresse respiratoire est le plus souvent progressive, mais peut tre brutale, rveillant le patient la nuit. Laspect du malade est en gnral vocateur. La dyspne est bruyante, sous forme dune polypne, avec grsillement laryng. Le patient adopte spontanment une position assise, amliorant sa dyspne grce la baisse des pressions vasculaires pulmonaires. Lexpectoration saumone traduit lexsudation plasmatique alvolaire. Lauscultation pulmonaire retrouve des rles crpitants dbutant aux bases, signant la prsence dun dme. Parfois, le tableau clinique prend la forme dune crise dasthme, avec rles sibilants et
Diagnostic ddme pulmonaire

La conrmation de ldme est effectue grce la ralisation dune radiographie du thorax, montrant des opacits alvolaires daspect oconneux, dont la rpartition prihilaire est vocatrice de son origine hmodynamique. Il sy associe frquemment un comblement des culs-de-sac pleuraux. La prsence dune cardiomgalie ou dune dilatation auriculaire gauche traduit la prsence dune cardiopathie sousjacente. Avant lapparition de ces images alvolaires, la radiographie peut tre dinterprtation plus dlicate, nobjectivant quun syndrome interstitiel diffus, une redistribution vasculaire aux sommets des lignes B de Kerley aux bases.
Tableau V. Bilan dadmission dun patient hospitalis pour dme pulmonaire cardiognique.
Examens de premire intention raliser en urgence Examen clinique : - signes dOAP - signes de gravit - tiologie Examens biologiques : - ionogramme sanguin - ure, cratininmie - numration formule sanguine - transaminases et taux de prothrombine - CPK et/ou myoglobine et/ou troponine - gaz du sang et lactates artriels Radiographie du thorax de face lectrocardiogramme chocardiographie-doppler : uniquement en cas de doute diagnostique concernant lorigine de la dtresse respiratoire aigu et/ou de ltat de choc, et devant la prsence dune cardiopathie valvulaire aigu Examens de deuxime intention chocardiographie-doppler par voie transthoracique ou transsophagienne : diagnostic de la dysfonction du ventricule gauche, de son origine et de sa gravit Cathtrisme des cavits droites, par sonde de Swan-Ganz Holter rythmique ou tensionnel Examens de troisime intention Coronarographie
OAP : dme aigu du poumon ; CPK : cratine-phosphokinase.
souligne : il sagit du traitement par IEC chez les patients gs. Les IEC sont des molcules dont lefficacit est largement dmontre dans lIVG chronique. Cependant, leur utilisation doit tre prudente, en cas daltration pralable de la fonction rnale, ou chez un patient vasculaire, donc risque dathromatose des artres rnales. Une surveillance troite de la cratininmie doit tre effectue, particulirement lors de la mise en route du traitement, et loccasion de toute pathologie pouvant favoriser lapparition dune IRA (dshydratation, introduction dun diurtique, syndrome septique...). En effet, laggravation, mme discrte, dune insuffisance rnale chronique, ou lapparition dune IRA, sont lorigine dune majoration de la rtention hydrosode qui aboutit frquemment une dcompensation cardiaque gauche, faisant perdre tout son bnce ce traitement.
Signes de gravit : OAP asphyxique et choc cardiognique

La baisse du dbit cardiaque et les troubles des changes gazeux sont susceptibles daboutir une hypoxie cellulaire, pouvant toucher tous les tissus. En rponse cette baisse du dbit cardiaque, et an de maintenir une pression de perfusion, divers mcanismes compensateurs sont mis en route, aboutissant une vasoconstriction artrielle et veineuse (augmentation du tonus sympathique, activation du systme rnine-angiotensine et de la vasopressine). lexamen du patient, cela se traduit par des extrmits froides, voire la prsence de marbrures. Ces lments signent le dbut dun tat de choc avec anoxie cellulaire. Le rein est un organe particulirement sensible lhypoperfusion. La prsence dune insuffisance rnale fonctionnelle traduit la baisse du dbit sanguin rnal. Le mcanisme dadaptation cette hypoperfusion est un maintien de la volmie par stimulation de la scrtion daldostrone, aboutissant un syndrome de rtention hydrosode. Les autres principales atteintes viscrales sont un bas dbit crbral, se traduisant par un tat dagitation et/ou des troubles de la conscience, et un foie cardiaque avec cytolyse et insuffisance hpatocellulaire. La dtermination de la PaO2 par mesure des gaz du sang, de prfrence en air ambiant, permet dapprcier la profondeur de lhypoxmie et sa correction sous oxygnothrapie nasale. De plus, la PaCO2 est un lment pronostique important, puisquelle est le reet de la fonction ventilatoire du patient. La prsence dune normocapnie tmoigne donc dun dbut dpuisement respiratoire. Ds la prise en charge dun patient souffrant ddme pulmonaire cardiognique, il est important dvaluer la gravit de la dfaillance cardiaque gauche, an de dnir le type de prise en charge et le traitement prhospitalier. En effet, la prsence de signes dhypoperfusion priphrique, dnissant ltat de choc cardiognique, ou dpuisement respiratoire, impose lintervention rapide du SAMU et ladministration de drogues inotropes positives, puis, une hospitalisation en unit de soins intensifs. Ces signes de gravit, essentiellement hmodynamiques, respiratoires, ou neurologiques, sont dordre clinique et biologique. Ils sont rpertoris dans le tableau VI.
Conrmation de la dysfonction ventriculaire

gauche
chodoppler cardiaque Lchocardiographie, couple au doppler, est lexamen de choix dans la recherche diagnostique dune insuffisance cardiaque gauche. Sa ralisation, la phase aigu de lOAP, est souvent rendue difficile par la dyspne du patient. Son indication en urgence ne se justie quen cas de difficults diagnostiques, ou devant la suspicion dune cardiopathie imposant un traitement chirurgical rapide (endocardite, rupture de cordage mitral...). Lchodoppler cardiaque permet dobjectiver les troubles de la fonction ventriculaire systolique, mais galement diastolique. Les troubles systoliques se traduisent par une diminution du dbit aortique, de la fraction djection et de raccourcissement du VG. Une dysfonction diastolique isole, sans atteinte systolique, peut tre lorigine dune IVG aigu. Deux types danomalies existent : les troubles du remplissage ventriculaire (troubles du rythme auriculaire, hypertrophie du VG), et les troubles de la compliance au cours des cardiopathies restrictives (amylose, hmochromatose...). Lchocardiographie permet galement le diagnostic de la cardiopathie causale. Cathtrisme cardiaque droit par sonde de Swan-Ganz Il sagit dun examen invasif, dont les indications ont t considrablement rduites par les progrs de lchocardiographie et surtout du doppler cardiaque. Il nest propos que si lchographie nest pas contributive, sil existe un doute sur une intrication avec un dme lsionnel, ou si lvolution sous traitement nest pas satisfaisante. Le prol hmodynamique typique dun dme cardiognique associe une baisse de lindex cardiaque et une lvation des pressions de remplissage et des rsistances vasculaires systmiques. La ralisation dun prlvement de sang artriel pulmonaire permet une mesure de la saturation veineuse en oxygne, qui est abaisse. En effet, il existe une augmentation de
lextraction de loxygne par la cellule, compensant le manque dapport secondaire la baisse du dbit cardiaque.
Recherche du diagnostic tiologique

La ralisation dun lectrocardiogramme (ECG) est la premire tape de la dmarche diagnostique. Il est exceptionnellement normal en cas de cardiopathie chronique, et permet de prciser son type : surcharge du VG, trouble du rythme qui est ralenti, ischmie ou ncrose myocardique, hypertrophie auriculaire gauche. Dautre part, il est utile la mise en vidence du facteur de dcompensation : ischmie, trouble du rythme ou de la conduction. Un dosage des enzymes cardiaques doit tre systmatiquement effectu en cas de douleur thoracique ou de signes ECG vocateurs dischmie ou de ncrose. Lchodoppler cardiaque est, l encore, lexamen de choix, en permettant lidentication de la cardiopathie et de son facteur aggravant. Si le patient dcrit des pisodes de palpitations, des crises dyspnques spontanment rsolutives, ou des syncopes, il conviendra deffectuer un Holter, la recherche de troubles du rythme ou de la conduction auriculoventriculaire. Chez tous les patients traits par digitaliques, un dosage srique simpose, car un surdosage peut tre lorigine de la dcompensation cardiaque ; par ailleurs, lapparition dune insuffisance rnale fonctionnelle est susceptible davoir provoqu une accumulation du produit par le ralentissement de llimination urinaire. Laggravation dune insuffisance rnale chronique, ou lexistence dune insuffisance rnale aigu (IRA), mme chez un patient ayant une fonction cardiaque normale, peut galement aboutir un dme pulmonaire hmodynamique, par surcharge hydrosode. La ralisation dun ionogramme sanguin permet de dtecter la prsence dune insuffisance rnale, mais est galement indispensable la recherche de dsordres mtaboliques frquents chez ces patients, souvent polymdicaments : traitement diurtique, sels de rgime, digitaliques, inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC)... Une situation particulire et de plus en plus rencontre mrite dtre
Prise en charge thrapeutique

Ldme pulmonaire hmodynamique est une urgence thrapeutique, tant donn le risque dvolution vers une dtresse respiratoire ncessitant une ventilation mcanique, et/ou un tat de choc cardiognique. En labsence de cardiopathie svre
dmes pulmonaires - 6-0860
Tableau VI. Critres de gravit de ldme pulmonaire hmodynamique.

Signes dpuisement respiratoire Sueurs Tirage Hypoxmie avec normo- ou hypercapnie Signes de choc cardiognique Cliniques : - agitation, troubles de conscience - cyanose intense - marbrures - extrmits froides - hypotension artrielle : PAs 90 mmHg ou baisse de 40 mmHg par rapport la PAs de base - oligurie Biologiques : - acidose lactique - cytolyse et insuffsance hpatique - insuffsance rnale aigu Rsistance au traitement
PAs : pression artrielle systolique.
Tableau VII. Prise en charge thrapeutique dun dme pulmonaire hmodynamique.

Traitement prhospitalier lectrocardiogramme Position assise TNT sublinguale : Natisprayt, une deux bouffes si TA 110 mmHg Diurtiques : furosmide, Lasilixt, 20 40 mg IVD ou bumtanide, Burinext 0,5 2 mg IVD, si TA 110 mmHg Prise en charge par les secours mdicaliss Mise en place dune perfusion Oxygnothrapie nasale fort dbit TNT IV en continu : Lnitralt 0,5 2 mg/h Traitement du facteur dclenchant : - infarctus la phase aigu : thrombolyse/Aspgict - trouble du rythme : CEE si signes de choc/antiarythmiques Traitement en unit de soins intensifs Poursuite de la TNT IV sous surveillance rapproche de la TA Rptition des injections de diurtiques en fonction de la diurse : Lasilix t40 mg 1,5 g/j ou Burinext1 30 mg/j Prvention de lhypokalimie Prvention de la maladie thromboembolique Restriction hydrosode Traitement de la cause et du facteur dclenchant : - cardiopathie ischmique aigu : thrombolyse/angioplastie - troubles du rythme : antiarythmiques adapts au type du trouble - valvulopathie : correction chirurgicale + antibiothrapie en cas dendocardite - correction dune anmie par transfusion avec un dbit de perfusion trs lent - pathologie infectieuse : antibiothrapie aprs prlvements bactriologiques En cas de rsistance au traitement Ralisation dune chocardiographie ou mise en place dun cathter de Swan-Ganz pour mesure des pressions de remplissage et du dbit cardiaque. Drogues inotropes positives : - Dobutrext : 5 15 g/kg/min - dopamine : 5 20 g/kg/min - adrnaline : 0,5 3 mg/h - inhibiteurs des phophodiestrases : noximone, Perfanet Ventilation non invasive (CPAP) ou invasive
TNT : trinitrine ; TA : tension artrielle ; IV : intraveineuse ; IVD : intraveineuse directe ; CEE : choc lectrique externe ; CPAP : continuous positive airway pressure.
des signes de gravit, ncessitant lintroduction de drogues cardiotoniques, voire le recours une ventilation assiste.
Schma thrapeutique s Traitement vasodilatateur par drivs nitrs en perfusion continue : Lnitral t, 1 2 mg/h. s Injections rptes de diurtiques adapts lefficacit sur la diurse. La dose efficace de diurtique peut tre difficile estimer, car elle dpend de la fonction rnale initiale, et du degr dinsuffisance cardiaque. Il est donc parfois ncessaire, en cas daltration de la fonction rnale, dutiliser de fortes doses de Lasilixt, 1 1,5 g/24 h, ou de Burinext, 20 30 mg/24 h, tout en tenant compte du risque dhypokalimie et dhypovolmie. La ralisation de saignes est actuellement exceptionnelle. Elles peuvent tre utiles chez les patients insuffisants respiratoires chroniques polyglobuliques. s Oxygnothrapie nasale, dont le dbit sera adapt de faon maintenir la SaO2 (saturation de lhmoglobine en oxygne) suprieure 90 %. s En raison du risque de thrombose veineuse, une hparinothrapie prophylactique est systmatique. Correction du facteur dclenchant Il convient de rechercher activement une tiologie traitable de lIVG susceptible damliorer rapidement le patient. La non-amlioration de ltat du malade doit faire voquer la persistance du facteur de dcompensation. Le traitement spcique peut comporter la rduction dun trouble du rythme, un traitement anti-ischmique, la correction dune anmie, le traitement dune infection systmique... Larrt de tout mdicament activit inotrope ngative doit tre, bien sr, systmatique. Critres de rponse au traitement Ces critres sont dordre clinique et biologique : rgression de la dyspne, avec baisse de la frquence respiratoire, et disparition de lorthopne ; ralentissement de la frquence cardiaque et disparition du galop ; correction de lhypoxmie ; diminution des rles crpitants ; diurse abondante ; disparition dventuels signes de choc (marbrures, hypotension, insuffisance rnale, acidose mtabolique...). Lamlioration radiologique est le plus souvent retarde, labsence de rgression des opacits alvolaires dans les premires 48 heures du traitement est habituelle. Si lvolution initiale est favorable, un sevrage progressif du traitement intraveineux est possible, entre la 24e et la 48e heure, avec un relais per os. Le traitement de linsuffisance cardiaque gauche chronique fait appel principalement aux IEC, aux diurtiques, aux vasodilatateurs et aux digitaliques.
sous-jacente, la rponse au traitement est souvent rapide sil est institu prcocement, au domicile du patient. Lorientation du patient sera fonction du type de cardiopathie et de la rponse au traitement la quatrime heure. Si lvolution initiale est favorable, la cardiopathie dtermine et inaccessible un traitement tiologique, le facteur dclenchant identi et trait, lhospitalisation pourra avoir lieu dans un service de mdecine. Dans le cas contraire, une prise en charge en unit de soins intensifs de cardiologie ou en ranimation est ncessaire. Lobjectif du traitement est lamlioration des changes gazeux et de la dyspne, grce la rduction de la stase pulmonaire, laugmentation du dbit cardiaque, ainsi qu lapport doxygne (tableau VII). Le type de mdicaments utiliss an damliorer la fonction ventriculaire gauche dpend essentiellement de la pression artrielle (PA) du patient et de la prsence de signes de choc. La prise en charge initiale fait le plus souvent appel aux drivs nitrs et aux diurtiques daction rapide. Ils sont contre-indiqus en cas dhypotension, auquel cas il est ncessaire de recourir des drogues cardiotoniques. Lattitude thrapeutique doit tre galement guide par le type de cardiopathie sous-jacente et la correction du facteur dclenchant. Lamlioration de la fonction cardiaque gauche passe par diffrents mcanismes daction, spciques chaque mdicament utilis : diminution de la prcharge par vasodilatation veineuse (drivs nitrs et diurtiques de lanse en intraveineux) et par dpltion hydrosode (diurtiques), diminution de la postcharge par vasodilatation artrielle (inhibiteurs calciques, dihydralazine : Npressolt), amlioration de la contractilit myocardique (dopamine, adrnaline, Dobutrext, Perfanet).
linjection, en intraveineux direct, dun diurtique daction rapide (furosmide : Lasilixt 40 mg ; bumtanide : Burinext 1 mg). larrive de lquipe mdicale durgence, le traitement sera complt par : une oxygnothrapie nasale fort dbit ; la mise en place dune perfusion ; la perfusion continue dun driv nitr, la dose de 1 2 mg/h, sous surveillance troite de la tension artrielle.
Traitement des formes graves

Les formes graves ddmes pulmonaires hmodynamiques comportent les tableaux avec signes de choc, ou asphyxie, ou labsence de rponse au traitement. Il faut alors avoir recours aux drogues inotropes positives et/ou la ventilation assiste. Le traitement inotrope positif fait appel aux drogues ayant une activit 1-positive : Dobutrext, dopamine, adrnaline. Elles sont administres en perfusion continue, sur les 24 heures. Dans les formes o la gravit est surtout respiratoire, le dveloppement de lassistance ventilatoire non invasive au masque a permis dviter, le plus souvent, le recours lintubation trachale [1]. Cette ventilation non invasive,
Traitement de la forme typique
Traitement prhospitalier
En attendant les secours mdicaliss durgence, la mise en route prcoce dune thrapeutique simple permet une amlioration de la dtresse respiratoire : si possible, le patient doit tre laiss assis, jambes pendantes, an de diminuer le retour veineux ; aprs stre assur que la PA est normale ou leve, le traitement vasodilatateur et diurtique peut tre dbut grce lemploi dun driv nitr par voie sublinguale (une deux bouffes de Natisprayt) et
Traitement en unit de soins intensifs

Ds ladmission du patient, lvaluation de lefficacit du traitement mis en route en prhospitalier permet dorienter la poursuite de la prise en charge. La poursuite de loxygnothrapie et du traitement vasodilatateur et diurtique est le plus souvent suffisante. En revanche, la persistance de la dtresse respiratoire et labsence de reprise de la diurse sont
avec application dune PEP continue appele CPAP ou VS-PEP, permet une amlioration de loxygnation par une rouverture des alvoles collabes, une baisse de leffort inspiratoire et une amlioration de la dysfonction du VG, par baisse de la prcharge et de la postcharge du VG par la diminution des efforts inspiratoires crant des pressions trs ngatives. Si la rponse au traitement diurtique reste insuffisante et quil persiste une surcharge hydrosode importante, il est possible de recourir une dpltion, par lintermdiaire dune ultraltration continue sur membrane de dialyse. La surveillance et ladaptation du traitement de ces formes graves peuvent tre aides par la mise en place dun cathter de SwanGanz, pour mesurer les pressions capillaires pulmonaires et le dbit cardiaque. Les patients ayant un tat de choc svre ou des troubles de la conscience requerront, le plus souvent, une ventilation invasive aprs intubation endotrachale. Le traitement du choc va le plus souvent ncessiter ladministration dadrnaline la seringue lectrique (de 0,5 2 mg/h, voire plus). La ventilation articielle est indispensable en labsence de rgression rapide. Cest dans ces formes que lon peut tre amen discuter de la coronarographie et dilatation en urgence dans linsuffisance coronaire aigu, et dun soutien hmodynamique par ballonnet de contre-pulsion intra-aortique.
ddme pulmonaire isol, on peut avoir recours, soit une thrombolyse, soit une angioplastie demble, mais la persistance de lOAP, aprs thrombolyse et traitement symptomatique de lIVG, impose la ralisation dune opacication coronaire pour une ventuelle dilatation. Au cours de lischmie myocardique, un traitement prcoce par btabloquants est recommand, an de rduire la consommation en oxygne du myocarde. Cependant, la prsence dune insuffisance cardiaque gauche est une contre-indication leur utilisation. tant donn le bnce important de ce traitement, cette contre-indication concerne uniquement les formes graves dIVG aigus, ou lorsquil existe des sibilants.
Pronostic
court terme, le pronostic de lOAP cardiognique dpend essentiellement de la rponse au traitement bien conduit durant les 4 premires heures. La mortalit hospitalire globale est de 9 17 % selon les tudes, pour augmenter 30 % en cas de nonamlioration initiale, et 67 % pour les patients qui saggravent . Ce pronostic prcoce est galement li la rversibilit du facteur dclenchant et au type de cardiopathie. La mortalit 1 an des sries ddmes hmodynamiques est de 41 52 %.
Cardiopathies valvulaires aigus

La prise en charge des cardiopathies valvulaires aigus compliques dIVG, doit tre mdicochirurgicale. En effet, la ralisation en urgence dune chocardiographie, de prfrence par voie transsophagienne, permet le diagnostique exact du type de dysfonction valvulaire et de son mcanisme, principalement dans les endocardites. Elle guide ainsi le traitement chirurgical, dont lurgence dpend de la svrit de linsuffisance cardiaque.
Conclusion
Ces deux types ddmes pulmonaires sont donc la consquence dune extravasation de plasma dans lespace interstitiel puis alvolaire, mais avec un mcanisme physiopathologique diffrent. Le diagnostic diffrentiel entre ces deux entits est essentiel, tant donn leur opposition dans la prise en charge thrapeutique. Si le diagnostic dinsuffisance cardiaque gauche est souvent facilit par lexistence dune cardiopathie sous-jacente, lorsquil sagit dune cardiopathie aigu ou dun SDRA chez un patient insuffisant cardiaque, il est indispensable davoir recours une mesure des pressions pulmonaires et du dbit cardiaque. Contrairement ldme hmodynamique o il est possible dagir sur le mcanisme de la fuite plasmatique alvolaire en abaissant les pressions pulmonaires, le traitement du SDRA nest encore lheure actuelle que symptomatique, avec une lourde mortalit. Cependant, lamlioration des techniques ventilatoires et la recherche concernant le contrle de la raction inammatoire pulmonaire devraient permettre damliorer le pronostic de ces patients.
Cardiomyopathies obstructives
La particularit de lOAP compliquant une cardiopathie hypertrophique, avec ou sans obstacle intraventriculaire, est son mcanisme physiopathologique, avec des troubles prdominants de la fonction diastolique. Dans cette circonstance, an de maintenir un volume djection du VG suffisant, il est important de prserver un bon remplissage ventriculaire. Il convient donc dviter une hypovolmie ou une vasodilatation veineuse diminuant le retour veineux de faon trop importante, et de corriger les troubles du rythme supraventriculaires an de restaurer la systole auriculaire.
Traitements spciques selon ltiologie
Cardiopathies ischmiques aigus

Linfarctus du myocarde reprsente la premire cause ddme pulmonaire secondaire une cardiopathie aigu. Outre le traitement de lIVG, lobjectif de la prise en charge est daboutir une reperfusion coronaire, dans les plus brefs dlais. Devant lexistence de signes de choc cardiognique, une coronarographie doit tre effectue en urgence, avec ralisation dune angioplastie. En cas
Frdrique Schortgen : Chef de clinique-assistant. Christophe Delclaux : Chef de clinique-assistant. Laurent Brochard : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de ranimation mdicale, hpital Henri-Mondor, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Crteil cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : F Schortgen, C Delclaux et L Brochard. dmes pulmonaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0860, 1998, 6 p
Rfrences
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Pathologie tumorale mdiastinale : dmarche diagnostique et thrapeutique

C. Raynaud, B. Crestani, M.-P. Debray
La pathologie tumorale mdiastinale consiste en un groupe htrogne de maladies essentiellement noplasiques et dysembryoplasiques. La frquence des patients asymptomatiques, le peu de spcicit des manifestations cliniques, et linaccessibilit du mdiastin compliquent la dmarche diagnostique. Celle-ci implique dans un premier temps des techniques dimagerie non invasive permettant de prciser au mieux la nature et la topographie de la lsion. Le diagnostic nal ncessite le plus souvent un examen anatomopathologique. Le traitement est chirurgical dans la majorit des cas.
Mots cls : Noplasies ; Dysembryoplasies ; Tomodensitomtrie ; Examen anatomopathologique
Plan
Introduction - Rappel anatomique Principales pathologies en fonction de la localisation Mdiastin antrieur Mdiastin moyen Mdiastin postrieur Dmarche diagnostique Conclusion 1 2 2 3 5 5 5
Introduction - Rappel anatomique

Le mdiastin est lespace mdiothoracique interpulmonaire. Il est situ entre le plastron sternocostal en avant, le corps des vertbres dorsales en arrire, le diaphragme en bas, le dfil cervicothoracique en haut, et les plvres mdiastines en dehors. Il contient des structures cardiovasculaires, digestives, bronchiques, glandulaires, graisseuses, ganglionnaires et nerveuses, ce qui explique la diversit et la complexit des pathologies rencontres. Il peut tre divis en trois parties dans le sens antropostrieur (Fig. 1) : mdiastin antrieur limit en arrire par le plan de la face antrieure de la trache ; mdiastin moyen, correspondant la rgion pritrachobronchique ; mdiastin postrieur situ en arrire du plan trachobronchique. Chacune de ces trois parties est divise en trois tages, suprieur, moyen et infrieur, dlimits par deux plans, lun passant par le bord suprieur de la crosse de laorte, lautre par la carne trachale. Dans prs de la moiti des cas, la lsion mdiastinale est une dcouverte radiologique fortuite [1]. Quand elle est symptomatique, les signes les plus frquents sont en rapport avec la
Figure 1. Compartiments du mdiastin. 1. tage suprieur ; 2. tage moyen ; 3. tage infrieur ; 4. compartiment antrieur ; 5. compartiment moyen ; 6. compartiment postrieur.
compression des organes de voisinage (toux, dyspne, dysphagie, douleur thoracique ou syndrome cave suprieur). Elle peut galement tre mise en vidence au cours du bilan dextension dune maladie gnrale. Quand les lsions sont asymptomatiques, elles sont bnignes dans 80 % des cas alors que plus de la moiti des pathologies malignes sont symptomatiques [2]. La topographie et la nature de limage (graisseuse, hydrique, tissulaire, vasculaire, calcifie) ont une grande valeur dorientation (Tableaux 1, 2). Celles-ci sont au mieux prcises par la tomodensitomtrie (TDM) qui constitue lexamen cl du diagnostic. Dans la plupart des cas, un diagnostic histologique doit tre obtenu avant dentreprendre un traitement spcifique.
6-0720 Pathologie tumorale mdiastinale : dmarche diagnostique et thrapeutique
Tableau 1. Principales tiologies des tumeurs mdiastinales.

Topographie Mdiastin antrieur tiologie Goitre endothoracique Thymome Tumeurs germinales Kyste pleuropricardique Lipome Mdiastin moyen Frquence 5-6 % 20 % 1-10 % 6-7 % 7%
Adnopathies bnignes (sarco- 6 % dose, tuberculose) Tumeurs solides Lymphome Kyste bronchognique Hernie hiatale ou diaphragmatique 3% 10-20 % 5-7 %
Mdiastin postrieur
Tumeurs nerveuses (schwannome, neurofibrome) Mningocle Kyste parasophagien
13-19 %
Figure 2. Coupe sagittale de tomodensitomtrie thoracique : opacit du mdiastin antrosuprieur correspondant un goitre plongeant.
Tableau 2. Orientation diagnostique en fonction de la densit scanographique.

Densit graisseuse Lipome Tratome Liposarcome Thymolipome (participation graisseuse) Densit liquidienne Kyste pleuropricardique Mningocle Kyste du thymus Masse prenant le Goitre endothoracique contraste intensment Adnome parathyrodien Maladie de Castleman
Tableau 3. Syndromes associs au thymome.

Neurologique Hmatologique Endocrinien Autres Myasthnie rythroblastopnie Hypogammaglobulinmie Syndrome de Cushing Hyperthyrodie Lupus rythmateux dissmin Syndrome de Gougerot-Sjgren Syndrome nphrotique Myocardite Pemphigus
Principales pathologies en fonction de la localisation

Mdiastin antrieur
tages suprieur et moyen
Goitre endothoracique (Fig. 2) Il sagit le plus souvent dun goitre plongeant, cest--dire dvelopp partir dune thyrode initialement normale (20 % des goitres cervicaux descendent dans le thorax) [3]. Celui-ci soppose au goitre endothoracique ectopique qui na pas de connexion anatomique avec la glande cervicale et qui reprsente 1 % des goitres endothoraciques [4]. Il touche le plus souvent la femme de plus de 50 ans. Il doit tre voqu devant une tumeur du mdiastin suprieur et antrieur qui dvie la trache. Il est dcouvert lors dune radiographie thoracique systmatique ou devant des signes de compression, le plus souvent dordre respiratoire, prsents dans 70 % des cas [5]. Lexamen clinique recherche une cicatrice ancienne de cervicotomie. Dans 10 20 % des cas, il ny a pas de goitre cervical palpable [4]. La scintigraphie thyrodienne ( raliser avant tout examen avec produit de contraste iod) confirme la continuit avec le parenchyme thyrodien cervical. Le bilan thyrodien est le plus souvent normal. Le scanner cervicothoracique permet danalyser les rapports avec les organes de voisinage. Lendoscopie bronchique apprcie le rtrcissement de la filire trachale avant un geste chirurgical. Le goitre est bnin dans plus de 90 % des cas [5]. En raison du risque de compression, qui peut survenir de faon aigu, notamment lors dun
saignement au sein du goitre, un traitement chirurgical par cervicotomie simpose lorsque le terrain lautorise. Occasionnellement, lexrse peut ncessiter une sternotomie. Tumeurs thymiques Elles intressent surtout les tages suprieur et moyen du mdiastin antrieur. Elles reprsentent environ 20 % des tumeurs du mdiastin [6]. Le traitement repose sur lexrse chirurgicale. Un diagnostic histologique est indispensable. Lorsque la tumeur semble inextirpable, celui-ci est obtenu par ponction transparitale, biopsie par mdiastinoscopie ou mdiastinotomie. Thymome lymphopithlial. Cest la plus frquente des tumeurs primitives du mdiastin antrieur [3]. Elle touche aussi souvent lhomme que la femme. Les patients sont le plus souvent asymptomatiques [3, 6]. Les signes mdiastinaux sont le plus souvent discrets. Le thymome est frquemment associ la myasthnie (30 50 % des patients atteints de thymome) qui peut tre une de ses circonstances de dcouverte et dont les signes cliniques (ptsis, diplopie, fatigabilit musculaire, dysarthrie, dysphagie) doivent tre soigneusement recherchs. La recherche danticorps antircepteurs lactylcholine et du bloc neuromusculaire llectromyogramme est systmatique. Dautres syndromes peuvent tre associs au thymome, en particulier des maladies auto-immunes, endocriniennes, hmatologiques (Tableau 3). Radiologiquement, le thymome est une masse arrondie bien limite du mdiastin antrosuprieur. Sa malignit est dtermine par le degr dencapsulation et dinvasion des tissus adjacents plus que par laspect histologique [7]. Le pronostic long terme dpend de la possibilit dune rsection chirurgicale complte et du degr dinvasion [7]. Un traitement complmentaire (chimiothrapie, radiothrapie) est indiqu en cas de lsion tumorale rsiduelle. La survie 5 ans
Pathologie tumorale mdiastinale : dmarche diagnostique et thrapeutique 6-0720
est de 75 % chez les patients ayant une tumeur non invasive et de 50 % chez les patients ayant une tumeur invasive [3]. Autres tumeurs thymiques (plus rares). Carcinome thymique. Il sagit de tumeurs malignes, localement invasives et avec frquentes mtastases distance. Radiologiquement, il se prsente comme une masse mdiastinale antrieure, mal limite et infiltrante frquemment associe un panchement pleural et pricardique. La survie 5 ans est de 33 % [3] . Le traitement consiste en lassociation dune radiochimiothrapie. Lymphome thymique. Le thymus est une localisation courante du lymphome mdiastinal de Hodgkin. Tumeur thymique neuroendocrine. Il sagit dune tumeur maligne, trs rare, ayant les mmes caractristiques histologiques que les tumeurs carcinodes. Un syndrome carcinode clinique est rarement retrouv. Il existe une endocrinopathie associe chez 50 % des patients (syndrome de Cushing, acromgalie, noplasie endocrinienne multiple) [3]. Les adnopathies et les mtastases distance sont frquentes. La rsection chirurgicale complte est le traitement de choix. Hyperplasie thymique. Affection bnigne, elle peut tre isole ou associe une myasthnie. Kyste du thymus. Rares, bnins, les kystes thymiques donnent une image claire mdiastinale antrieure contenu liquidien. Thymolipome. Il sagit dune tumeur bnigne trs rare du thymus qui touche le plus souvent ladulte jeune [3]. Radiologiquement, il se prsente comme une volumineuse masse antrieure de tonalit graisseuse et tissulaire qui stend souvent au mdiastin infrieur. Le traitement est chirurgical. Tumeurs germinales Il sagit dun groupe htrogne de tumeurs bnignes et malignes dont lhistologie est identique celle de certaines tumeurs testiculaires ou ovariennes. Elles touchent ladolescent et ladulte jeune. Tumeur germinale bnigne : tratome mature. Il reprsente 60 70 % des tumeurs germinales du mdiastin [3]. Il est le plus souvent asymptomatique. Il touche avec une frquence gale la femme et lhomme. Radiologiquement, il se prsente comme une masse arrondie, bien limite, du mdiastin antrieur. Des calcifications sont prsentes dans 25 % des cas [5]. Les dosages da-ftoprotine et de b-human chorionic gonadotrophin (b-hCG) sont normaux. Le traitement consiste en une rsection chirurgicale complte en raison du risque de complications (surinfection, dveloppement dun contingent malin). Tumeurs germinales malignes. Elles touchent lhomme jeune entre 20 et 30 ans. Elles sont presque toujours symptomatiques (douleur thoracique, toux, dyspne, syndrome cave suprieur). Une tumeur primitive testiculaire doit tre systmatiquement recherche. Sminomes. Dans les formes pures, les taux da-ftoprotine et de b-hCG sont normaux. Les calcifications sont rares [3]. Les sminomes sont extrmement chimio- et radiosensibles et leur traitement initial est en gnral non chirurgical [8]. La survie long terme est de 60 80 % [3]. Tumeurs germinales non sminomateuses : choriocarcinome, msoblastome, tratomes malin. La majorit de ces tumeurs sont scrtantes. En cas de taux da-ftoprotine et de b-hCG trs levs, on peut viter la biopsie chirurgicale. Radiologiquement, elles se prsentent sous la forme de masse mdiastinale irrgulire avec, en leur sein, des zones hypodenses correspondant une ncrose ou une hmorragie [3]. Linvasion des structures adjacentes ainsi que les mtastases distances sont frquentes. Le traitement repose sur une chimiothrapie dinduction, suivie dun traitement chirurgical en cas de masse rsiduelle [8]. Adnome parathyrodien Ladnome parathyrodien ectopique est rare (10 % des adnomes parathyrodiens). Il est localis dans le mdiastin antrieur dans 50 % des cas [3]. Il doit tre voqu, chez la femme ge, devant une hyperparathyrodie persistante malgr
une parathyrodectomie. Cest le plus souvent limagerie par rsonance magntique (IRM) qui permet le diagnostic. Le traitement consiste en lexrse chirurgicale complte.
tage infrieur (angle cardiophrnique)

Kyste pleuropricardique Il sagit dune formation mdiastinale bnigne relativement frquente (6 % 7 % des tumeurs du mdiastin) qui rsulte danomalies de la formation des cavits clomiques au cours de lembryogense [2, 5] . Il sige dans langle cardiophrnique antrieur, le plus souvent droite. La nature kystique est confirme par le scanner qui permet le diagnostic avec une quasi-certitude, mettant en vidence une masse arrondie de densit proche de leau, ne se rehaussant pas aprs injection de produit de contraste iod et dont la forme varie avec la position. Les symptmes sont le plus souvent absents. Labstention thrapeutique est la rgle. Hernie de la fente de Larrey (hernie rtro-costo-xiphodienne) Elle est lie une dhiscence entre les fibres musculaires dinsertion antrieure du diaphragme. La hernie contient le plus souvent de lpiploon et parfois du contenu intestinal. Le scanner est gnralement suffisant pour affirmer le diagnostic. Lipomes ou hypertrophie des franges graisseuses picardiques Ils sont trs frquents. Ils ont souvent un aspect radiologique triangulaire et sont le plus souvent bilatraux. Le scanner permet le diagnostic.
Mdiastin moyen
Adnopathies
Les adnopathies constituent les opacits mdiastinales les plus frquentes. Elles naissent du mdiastin moyen mais peuvent diffuser lensemble. Lexamen clinique recherche des adnopathies priphriques, ce qui permet le diagnostic. Adnopathies bnignes Sarcodose. Les adnopathies mdiastinales de la sarcodose sont classiquement bilatrales, symtriques, interbronchiques, non compressives, ralisant laspect du lymphome hilaire bilatral bnin. En dehors du syndrome de Lfgren (association dadnopathies hilaires bilatrales un rythme noueux et une anergie tuberculinique), il est ncessaire dobtenir un diagnostic histologique. En cas de ngativit des biopsies dperon, et en labsence de lsion extrathoracique biopsiable, la mdiastinoscopie permet le diagnostic. Adnopathies de cause infectieuse. Le contexte clinique est en gnral vocateur. Primo-infection tuberculeuse. Ladnopathie est unilatrale, de sige interbronchique ou latrotrachal. Un chancre dinoculation parenchymateux peut tre visible. Dans les tuberculoses actives, notamment chez les sujets de peau noire, les adnopathies peuvent tre volumineuses, daspect ncrotique au scanner, multiples, compressives. Elles peuvent se fistuliser dans la plvre, la bronche, le parenchyme pulmonaire. Infections virales. Des adnopathies mdiastinales peuvent en particulier tre prsentes au cours de la mononuclose infectieuse et de la rubole. Infections parasitaires : toxoplasmose. Les adnopathies sont de sige hilaire et peuvent tre associes un infiltrat interstitiel diffus, des opacits nodulaires, un panchement pleural. Le diagnostic dfinitif de toxoplasmose pulmonaire ncessite la mise en vidence de Toxoplasma gondii dans les produits de lavage bronchoalvolaire. Infections fongiques. La localisation pulmonaire de lhistoplasmose est exceptionnelle en France et ne sobserve que chez des sujets originaires ou ayant sjourn en zone dendmie.
Silicose. Le diagnostic est voqu devant des adnopathies bilatrales, calcifies en priphrie (en coquille duf ) chez un patient ayant t expos la silice. Maladie de Castleman. Il sagit dune hyperplasie ganglionnaire bnigne rare. La masse est souvent polylobe hypervascularise. Le diagnostic est affirm par biopsie. Une exrse chirurgicale est indique en raison du risque de compression. Autres. Des adnopathies mdiastinales peuvent sobserver au cours dun dme pulmonaire cardiognique, traduisant laugmentation du drainage liquidien lymphatique dans cette situation pathologique. Adnopathies malignes Adnopathies mtastatiques et cancer bronchopulmonaire primitif. Le cancer bronchopulmonaire primitif ayant le plus souvent une prsentation mdiastinale est le carcinome petites cellules (environ 20 % des cancers bronchopulmonaires) pour lequel le syndrome cave suprieur est une circonstance de dcouverte frquente. Les syndromes paranoplasiques sont souvent associs. La fibroscopie bronchique montre dans la plupart des cas une infiltration tumorale tendue dont les biopsies permettent le diagnostic. Si le diagnostic nest pas obtenu par fibroscopie, il est fait par mdiastinoscopie, ponction-biopsie sous scanner, biopsie ganglionnaire susclaviculaire ou dune mtastase accessible. Au cours du bilan dextension dun cancer bronchopulmonaire primitif, la dcouverte dadnopathies mdiastinales pose le problme de leur nature tumorale ou ractionnelle afin dvaluer au mieux le stade de la maladie, ce qui conditionne la prise en charge thrapeutique. La TDM permet de distinguer les adnopathies de moins de 1 cm, le plus souvent bnignes, et les adnopathies de plus de 2 cm, malignes dans la plupart des cas. La tomographie par mission de positons (TEP ou PET scan) permet damliorer le staging ganglionnaire propratoire des cancers bronchopulmonaires, bien que sa place ne soit pas encore clairement dfinie. Les tudes combinant PET scan et scanner permettraient de dtecter les mtastases mdiastinales avec une sensibilit de 93 100 % et une spcificit de 98 100 % [9] . En cas de tumeur oprable et de doute sur un envahissement mdiastinal, cest finalement la mdiastinoscopie qui permet de trancher. Les adnopathies des cancers non bronchiques sont le plus souvent associes une atteinte pleurale ou lymphangitique bronchique. Dans le cas dadnopathies mdiastinales tumorales isoles sans cancer primitif retrouv, le diagnostic est fait chirurgicalement, le plus souvent par mdiastinoscopie [10]. Le pronostic est sombre puisque plus de 80 % des patients dcdent dans les 2 ans qui suivent le diagnostic [10]. Lymphomes. Les adnopathies lymphomateuses reprsentent 10 20 % des tumeurs du mdiastin [2]. Elles sont souvent bilatrales et asymtriques. Lenvahissement et la compression des structures voisines sont frquents [11] . En labsence de localisation priphrique accessible, le diagnostic histologique est obtenu par ponction sous scanner, mdiastinoscopie ou mdiastinotomie. Lymphome hodgkinien. Cest le plus frquent des lymphomes mdiastinaux. Il touche ladolescent et ladulte jeune. Des adnopathies cervicales et sus-claviculaires sont souvent associes. Des signes gnraux sont prsents dans 20 30 % des cas. Les adnopathies sont le plus souvent bilatrales, asymtriques, latrotrachales hautes. Elles peuvent tre associes un dme interstitiel homolatral d une obstruction lymphatique ou veineuse. Le traitement consiste en une association de radio- et chimiothrapie. Lymphomes non hodgkiniens : lymphomes grandes cellules B et lymphomes lymphoblastiques. Les patients sont en gnral plus gs. Dans 85 % des cas, les patients sont symptomatiques au diagnostic (signes de compression mdiastinale, adnopathies gnralises, signes gnraux) [11]. Le traitement est fonction de la classification histologique et de lextension de la maladie.
Figure 3. A, B. Opacit de tonalit hydroarique situe en arrire du cur : hernie hiatale.
Kyste bronchognique
Il sagit dune formation kystique bnigne qui est la consquence dune anomalie de lembryogense pulmonaire [5]. Il reprsente 5 7 % des tumeurs du mdiastin [1, 2] , ce qui correspond 50 60 % des tumeurs kystiques du mdiastin [11]. Sa paroi interne est tapisse par un pithlium de type bronchique. Sur la radiographie pulmonaire, le kyste bronchognique est une opacit ovalaire dense, bien limite, le long de laxe arien. Un niveau hydroarique est prsent en cas de communication avec larbre bronchique. La densit scanographique est gnralement trs homogne, pouvant varier dune densit proche dune structure liquidienne une densit tissulaire lorsque le matriel endokystique est trs pais ou une densit graisseuse en cas daccumulation de cholestrol. Il ny a pas de modification de densit aprs injection de produit de contraste iod, confirmant le caractre kystique non vasculaire de la lsion. Il est en gnral situ proximit dune bronche proximale ou de la trache mais le plus souvent, il ny a pas de connexion anatomique avec larbre trachobronchique. Dans la moiti des cas, les symptmes sont absents [12]. En raison du risque de complications (compression, surinfection, hmorragie), une exrse chirurgicale par thoracotomie est indique.
Hernie hiatale ou diaphragmatique (Fig. 3)

Elle se traduit par une image hydroarique rtrocardiaque, bien visible sur la radiographie de profil, souvent variable dun clich lautre.
Pathologie tumorale mdiastinale : dmarche diagnostique et thrapeutique 6-0720
Mdiastin postrieur
Tumeurs nerveuses
Les tumeurs nerveuses reprsentent entre 13 et 19 % des tumeurs mdiastinales [13]. Elles sont essentiellement localises dans la gouttire costovertbrale. Elles sont asymptomatiques dans 50 % des cas. Lexamen clinique recherche des signes de neurofibromatose de type I (antcdents familiaux, taches caf au lait, neurofibromes cutans), des signes de compression mdullaire et des manifestations dune hyperscrtion endocrine. LIRM recherche un prolongement mdullaire. Chez ladulte, ces tumeurs sont presque toujours bnignes (80 %) [11]. Leur traitement est chirurgical. Tumeurs des gaines des nerfs priphriques Elles sont reprsentes par les schwannomes (ou neurinomes : 40 50 % des tumeurs nerveuses du mdiastin) [13] et les neurofibromes qui peuvent tre isols ou sintgrer dans le cadre dune neurofibromatose. Il sagit de tumeurs bnignes qui touchent ladulte jeune (30-40 ans). La dgnrescence maligne concerne 5 % des neurofibromes [11]. LIRM est systmatique en propratoire afin dexclure une extension mdullaire. Les rcidives sont rares aprs rsection chirurgicale complte. Tumeurs des ganglions sympathiques Chez ladulte, il sagit essentiellement du ganglioneurome, bnin, dont le traitement est la rsection chirurgicale complte. Le neuroblastome est une tumeur maligne qui touche lenfant de moins de 5 ans. Le ganglioneuroblastome est une tumeur intermdiaire entre le ganglioneurome et le neuroblastome qui touche galement lenfant. On peut retrouver des zones de maturation diffrente au sein de la mme tumeur.
Mningocle
Il sagit dune hernie du sac mning constituant une lsion kystique mdiastinale postrieure. Sa frquence est extrmement rare. Le scanner et lIRM mettent en vidence la continuit avec les mninges. La tumeur est toujours asymptomatique, nentranant aucun signe neurologique.
Kyste parasophagien
Cest une varit trs rare de dysembryoplasie qui peut donner des signes de compression bronchique ou sophagienne. Le kyste parasophagien sige dans la paroi musculaire de lsophage. Le traitement est chirurgical en raison du risque de complication (ulcration, perforation, hmatmse, suppuration).
La dmarche diagnostique nest pas la mme selon quil sagit dune dcouverte radiologique fortuite, ou loccasion dun syndrome de compression mdiastinale, ou dans le cadre du bilan dune maladie gnrale. Dans certains cas, le contexte clinique permet demble davoir une forte suspicion diagnostique. Linterrogatoire recherche une intoxication tabagique, une exposition professionnelle, un contage tuberculeux, des signes gnraux, des signes vocateurs de myasthnie. Lexamen clinique recherche, outre les signes de compression mdiastinale, des adnopathies priphriques, une hpatosplnomgalie, une tumeur testiculaire, un hippocratisme digital. Les radiographies de thorax de face et de profil permettent de situer lopacit. La TDM est lexamen cl. Toute tumeur mdiastinale suspecte sur les radiographies standards doit conduire un examen TDM avec injection de produit de contraste en dehors des tumeurs du mdiastin antrieur et suprieur dviant la trache, vocatrices de goitre plongeant, o la scintigraphie
thyrodienne est lexamen de premire intention. Le scanner thoracique dtermine la topographie exacte de la lsion ainsi que sa densit, ce qui va orienter la suite des explorations. Dans certains cas, elle permet de poser le diagnostic avec une quasicertitude (goitre, kyste pleuropricardique, lipome, mningocle). LIRM nest pas systmatiquement ralise. Elle est indique lorsquon suspecte un envahissement cardiovasculaire, une atteinte costovertbrale ou un envahissement mdullaire (tumeurs du mdiastin postrieur). La fibroscopie bronchique est systmatique. Elle apprcie une ventuelle compression des voies ariennes, la mobilit des cordes vocales, recherche une lsion bronchique biopsier. Elle permet des prlvements vise bactriologique (recherche de bacille acido-alcoolo-rsistant [BAAR]). Lchographie cardiaque a peu dindication dans lexploration dune masse mdiastinale. Elle peut tre utile pour confirmer la nature liquidienne dune opacit. Les examens biologiques sont guids par le contexte clinique et radiologique : bilan thyrodien, b-hCG, a-ftoprotine, lacticodshydrognase (LDH), anticorps antircepteurs lactylcholine, srologie du virus de limmunodficience humaine (VIH). Au terme de ce bilan, si le diagnostic nest pas tabli, il faut aborder directement la tumeur pour obtenir une histologie. Cela peut tre ralis par ponction transcutane sous scanner, par biopsie par mdiastinoscopie, ou mdiastinotomie. Le choix de la technique dabord dpend du sige de la lsion biopsier et doit tre discut en runion multidisciplinaire. La ponction-biopsie transthoracique sous contrle scanographique permet le diagnostic dans 84 100 % des cas avec 4 % de faux ngatifs [1]. La biopsie se fait sous anesthsie locale par labord qui permet le plus court trajet et laccs le moins prilleux. Une surveillance mdicale de quelques heures est ncessaire aprs le geste en raison du risque de pneumothorax. La mdiastinoscopie est une intervention chirurgicale qui ncessite une anesthsie gnrale avec intubation trachale. Elle permet, aprs une incision transversale de 2 3 cm au-dessus de la fourchette sternale, dexplorer et de biopsier des adnopathies latrotrachales droites et gauches, trachobronchiques, hilaires et intertrachobronchiques. Elle ne permet pas dexplorer les chanes ganglionnaires du mdiastin antrieur et du mdiastin postro-infrieur. La mdiastinotomie antrieure ncessite galement une anesthsie gnrale avec intubation trachale. Il sagit dune minithoracotomie antrieure qui a pour but dexplorer les tumeurs du mdiastin antrieur. Lincision parasternale transversale ou verticale denviron 5 cm est mene en regard du 2e ou du 3e espace intercostal. La mdiastinotomie antrieure tend actuellement tre remplace par la vidothoracoscopie qui permet, grce lintroduction de trois trocarts avec une camra fibres optiques, lexploration des sites daccs difficile du mdiastin. La vidothoracoscopie ncessite une anesthsie gnrale avec intubation trachobronchique slective pour obtenir lexclusion dun poumon.
Conclusion
Le diagnostic dune opacit mdiastinale repose sur la TDM thoracique. Labord direct de la lsion, par voie transparitale, ou par voie chirurgicale, est cependant le plus souvent ncessaire un diagnostic prcis et la dcision thrapeutique.
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Rfrences
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C. Raynaud, Chef de clinique-assistant (christine.raynaud@psl.ap-hop-paris.fr). Service de pneumologie, Hpital Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. B. Crestani, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de pneumologie, Hpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. M.-P. Debray, Praticien hospitalier temps partiel. Service de radiologie, hpital Bichat-Claude Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Raynaud C., Crestani B., Debray M.-P. Pathologie tumorale mdiastinale : dmarche diagnostique et thrapeutique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0720, 2006.

6-0951
Pathologies des muscles respiratoires

N. Bautin, T. Perez
La survenue dune insuffisance respiratoire au cours des maladies neuromusculaires est insidieuse et conditionne trs frquemment le pronostic des patients. Les signes cliniques en sont assez peu spciques mais doivent tre recherchs de manire systmatique : les signes dhypoventilation et notamment les signes nocturnes qui sont plus prcoces, linefficacit de la toux et les troubles de la dglutition. Un trouble ventilatoire restrictif apparat un stade volu et le bilan doit associer une valuation simple de la force des muscles inspiratoires (pression inspiratoire maximale [PImax ] et pression inspiratoire nasale en sniff [SNIP]), un gaz du sang et, au mieux, une exploration nocturne. Le suivi est adapt chaque pathologie et sa vitesse dvolution. Ceci permet une prise en charge prcoce et ainsi une amlioration de la qualit de vie et de la survie. La ventilation non invasive et la kinsithrapie de dsencombrement bronchique sont les principaux traitements. Dans la pratique, les autres causes de dysfonctions musculaires respiratoires sont moins frquentes et lexploration des muscles respiratoires est surtout indique chez les patients risque (corticothrapie prolonge), chez les patients prsentant une dyspne, une restriction ou une hypoventilation inexpliques ainsi quen cas de pathologie phrnique unilatrale.
Mots cls : Muscles respiratoires ; Diaphragme ; Maladies neuromusculaires ; Explorations fonctionnelles respiratoires ; Gaz du sang ; Ventilation non invasive
Plan
Introduction Fonction des muscles respiratoires Ventilation Toux Phonation et dglutition Dysfonctions des muscles respiratoires Maladies neuromusculaires Clinique Exploration des muscles respiratoires Prise en charge Autres causes de dysfonction musculaire respiratoire Bronchopneumopathie chronique obstructive Pathologies gnrales Pathologies phrniques unilatrales Conclusion 1 1 1 2 2 2 2 3 3 5 6 6 6 6 7
lascension dune coupole diaphragmatique sont moins frquentes dans la pratique clinique et seront envisages dans un second temps.
Fonction des muscles respiratoires

Ventilation
Le diaphragme est le muscle essentiel de la ventilation puisquil assure 60 70 % de leffort inspiratoire. Sa forme est celle dun dme sommet aplati et la contraction de ses fibres verticales (apposes au gril costal) entrane la descente du dme en piston et laplatissement du diaphragme avec un dplacement de labdomen vers lavant. Les muscles intercostaux parasternaux, intercostaux externes et scalnes permettent galement laugmentation de volume de la cage thoracique pendant la ventilation courante. Certains muscles inspiratoires ninterviennent que dans certaines situations (muscles accessoires) [1]. Laugmentation de volume de la cage thoracique cre une pression thoracique ngative par rapport latmosphre ce qui induit un dbit inspiratoire. Le volume inspir est fonction du niveau de dpression (qui est lui-mme dpendant de la force de contraction et de la gomtrie de la cage thoracique et du diaphragme), des rsistances des voies ariennes et de la compliance du poumon et des parois thoracique et abdominale. La cration dune pression ngative dans les voies ariennes induirait un collapsus du pharynx sil nexistait pas de contraction simultane des muscles dilatateurs des voies ariennes
Introduction
La survenue dune insuffisance respiratoire au cours des maladies neuromusculaires est insidieuse et conditionne trs frquemment le pronostic des patients. Il est donc essentiel de savoir lidentifier pour envisager une prise en charge adapte. Les autres causes de dysfonctions musculaires respiratoires, comme la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la corticothrapie ainsi que le cas plus particulier de
6-0951 Pathologies des muscles respiratoires
suprieures. Linspiration ncessite donc une coordination fine des diffrents muscles inspiratoires et des muscles des voies ariennes suprieures. Lexpiration est passive en conditions normales au repos mais peut ncessiter laction des muscles expiratoires dans toutes les autres situations. Les muscles abdominaux sont pratiquement les seuls muscles expiratoires. Les mcanismes de la commande ventilatoire au niveau du systme nerveux central sont complexes. La commande automatique et homostasique localise dans le tronc crbral assure lactivit phasique de linspiration qui est ininterrompue. Elle reoit des affrences multiples des chmorcepteurs et des mcanorcepteurs. Une deuxime commande ventilatoire dorigine suprapontique permet des activits volontaires telles que la parole.
Tableau 1. Pathologies neuromusculaires retentissement respiratoire (liste non exhaustive).

Atteintes neurologiques centrales - coma - accident vasculaire crbral - maladie de Parkinson - sclrose en plaques - opiacs, hypnotiques Atteintes spinales - traumatisme mdullaire (C2-C4 pour linspiration, T6-T12 pour lexpiration) - syringomylie - sclrose en plaques - infarctus mdullaire - tumeur compressive Atteintes de la corne antrieure - sclrose latrale amyotrophique - poliomylite - amyotrophie spinale Neuropathies priphriques - polyradiculonvrite aigu (syndrome de Guillain-Barr) ou chronique - polyneuropathie de ranimation - maladie de Lyme - neuropathie toxique - porphyrie intermittente aigu - lupus, polyarthrite rhumatode - lsions traumatiques ou chirurgicales - envahissement tumoral - diphtrie Atteinte de la jonction neuromusculaire - myasthnie et syndrome de Lambert-Eaton - botulisme - anticholinestrasiques et autres toxiques - morsure de serpent Atteinte musculaire - dystrophies (Duchenne, Steinert, Becker, myopathie facio-scapulo-humrale, dystrophie des ceintures) - myopathies mtaboliques (glycognose type II, dficit en carnitine, myopathies mitochondriales) - myopathies inflammatoires (polymyosite, dermatomyosite, lupus) - myopathies iatrognes (corticodes) - myopathies congnitales - dysthyrodies - dnutrition Dsavantage mcanique - distension thoracique (BPCO, asthme) - anomalies paritales thoraciques (dformations, volet) - anomalies paritales abdominales (ventration, chirurgie)
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.
Toux
La toux volontaire comprend trois tapes successives : linspiration dun grand volume, une expiration glotte ferme puis louverture brutale de la glotte. Elle ncessite donc la fonction et la coordination des muscles inspiratoires, expiratoires et des voies ariennes suprieures.
Phonation et dglutition
La phonation est surtout dpendante des muscles des voies ariennes suprieures et ne ncessite quune faible contribution des muscles expiratoires. Les muscles des voies ariennes suprieures jouent galement un rle majeur dans la protection du poumon lors de la dglutition.
Dysfonctions des muscles respiratoires

La faiblesse musculaire se dfinit par une diminution de la force maximale dveloppe. Elle peut tre aigu (myasthnie) ou chronique (dystrophies musculaires, myopathies, sclrose latrale amyotrophique [SLA]). Le concept de dysfonction musculaire inspiratoire semble plus pertinent et correspond au dsquilibre entre la charge impose et la capacit des muscles inspiratoires la surmonter un instant donn (force) et dans le temps (endurance). Comme tout muscle squelettique, les muscles respiratoires peuvent endurer de manire prolonge une charge denviron 30 % de leur force maximale. La charge impose aux muscles respiratoires est dpendante dune part de la demande ventilatoire mtabolique (exercice, anomalies des changes gazeux, ...) et des caractristiques mcaniques du systme ventilatoire, cest-dire les rsistances que doit surmonter la contraction musculaire : rsistances lastiques du poumon, rsistances des voies ariennes, lastance paritale. Un dfaut de transformation de la force musculaire en pression peut conduire une dysfonction musculaire malgr une force contractile normale sil existe des altrations des caractristiques mcaniques de la paroi (cyphoscoliose) ou de la morphologie du diaphragme (distension). La cause dune dysfonction musculaire peut se situer tous les niveaux de la chane de transmission entre les centres de la commande ventilatoire et les muscles effecteurs. De trs nombreuses pathologies peuvent donc tre incrimines et on peut classer ces pathologies selon le niveau des lsions [2] (Tableau 1). Ces pathologies sont trs htrognes selon leur gravit, leur vitesse dvolution et lge dapparition.
Maladies neuromusculaires
Latteinte des muscles respiratoires au cours des maladies neuromusculaires est souvent msestime alors que sa prise en charge est essentielle et conditionne le pronostic de ces pathologies. En France, on estime 40 000 le nombre de patients
prsentant une maladie neuromusculaire et justiciables terme dune assistance ventilatoire. Latteinte respiratoire peut tre rvlatrice ou au premier plan du tableau clinique (SLA, myasthnie, myotonie de Steinert, polymyosite, myopathies mtaboliques). Dans ce cas, le pige est dattribuer les symptmes des pathologies cardiaques ou pulmonaires courantes. Latteinte neuromusculaire peut tre aigu (polyradiculonvrite), fluctuante (myasthnie) ou chronique (SLA, dystrophies
Pathologies des muscles respiratoires 6-0951
musculaires, myopathies mtaboliques). La date dapparition et la vitesse volutive de cette atteinte sont trs variables selon les pathologies. Parmi les pathologies les plus frquentes, la dystrophie de Duchenne conduit une atteinte respiratoire souvent svre aprs 15 ans. La SLA est responsable dune insuffisance respiratoire constante et rapidement volutive, avec une survie moyenne de 3 4 ans. linverse, latteinte respiratoire est plus variable au cours des dystrophies myotoniques (Steinert et proximal myotonic myopathy [PROMM]), et assez rare dans les dystrophies facio-scapulo-humrales.
cphales matinales au rveil ; somnolence diurne (score > 10 sur lchelle dEpworth) ; dtrioration cognitive et troubles de lhumeur.
Hypoventilation aigu
Lhypoventilation peut tre aigu et responsable de dtresse respiratoire si la pathologie neuromusculaire est dvolution rapide comme la polyradiculonvrite ou, par exemple, loccasion de modifications thrapeutiques ou dune pousse dans la myasthnie. De mme, un vnement aigu crant une demande ventilatoire accrue peut tre responsable dune insuffisance respiratoire aigu. Les facteurs prcipitants sont varis : inhalations favorises par la faiblesse des voies ariennes suprieures, infections bronchopulmonaires, encombrement li la faiblesse musculaire expiratoire, atlectasies, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche (notamment dans les dystrophinopathies), obstruction des voies ariennes suprieures, iatrognes (sdatifs, oxygnothrapie inapproprie, intervention chirurgicale).
Clinique
retenir
Le tableau clinique li une faiblesse musculaire respiratoire est peu dmonstratif.
Inefficacit de la toux
Le diagnostic et la prise en charge sont ainsi souvent retards [3]. Il faut tre attentif lvolution des signes neurologiques associs (faiblesse musculaire, atrophie ou linverse pseudohypertrophie musculaire, myotonie, fasciculations, ptosis, diplopie, dysphonie, ...). Si la pathologie sous-jacente nest pas connue, ils doivent tre systmatiquement recherchs devant toute dyspne inexplique. La principale consquence de la dysfonction des muscles inspiratoires est lhypoventilation. Elle correspond une ventilation insuffisante par rapport la demande ventilatoire et se traduit par une insuffisance respiratoire hypercapnique aigu ou chronique.
Point fort
La perte defficacit de la toux induit un encombrement bronchique qui peut tre distal et/ou proximal. Son valuation est essentielle car lencombrement ncessite une prise en charge thrapeutique spcique.
Hypoventilation chronique [4]

La demande ventilatoire basale est souvent rduite par le dficit moteur priphrique. La dyspne nest alors valuable quau repos ou pour des efforts rduits. Lorthopne est un signe de dysfonction diaphragmatique svre qui, bien que non spcifique, a pour caractristique dapparatre au primodcubitus. Les autres signes sont peu spcifiques : limitation de la parole (phrases courtes), anxit, oppression thoracique. Les signes dhypercapnie sont tardifs. Lexamen objective une polypne superficielle avec diminution de lampliation thoracique force. Deux signes cardinaux traduisent la dfaillance diaphragmatique svre : le recrutement des muscles inspiratoires cervicaux (parfois seulement perus la palpation cervicale) et la respiration paradoxale abdominale qui est sensibilise par le dcubitus.
La capacit du patient tousser doit tre systmatiquement value en lui demandant de tousser volontairement. La faiblesse des muscles abdominaux la toux peut tre value par la palpation abdominale, et lencombrement bronchique par la palpation thoracique et lauscultation.
Troubles de la dglutition et de la phonation

La dysfonction des muscles des voies ariennes suprieures entrane des troubles de la dglutition. Ils doivent tre recherchs systmatiquement en raison de leurs consquences respiratoires. Enfin, des anomalies de la phonation peuvent tre dues une dysfonction des muscles des voies ariennes suprieures et/ou des muscles expiratoires.
.1
Exploration des muscles respiratoires
Signes nocturnes
retenir
Point fort
Au cours des maladies neuromusculaires progressives, lhypoventilation nocturne prcde les anomalies diurnes.
La spiromtrie permet un suivi simple mais la diminution de la capacit vitale (CV) est tardive. Il est donc souhaitable de raliser une exploration de la force des muscles respiratoires.
Ceci sexplique par le dcubitus, la diminution de la commande ventilatoire et la suppression de lactivit des muscles respiratoires accessoires lors du sommeil paradoxal. Lhypoventilation survient initialement pendant le sommeil paradoxal et est alors responsable dapnes et dhypopnes centrales . Elle peut sassocier des apnes et hypopnes de type obstructif lies la dysfonction des muscles des voies ariennes suprieures. Linterrogatoire systmatique recherche : dyssomnie ; rveils multiples avec sensation dtouffement ; cauchemars ;
La force de contraction des muscles respiratoires ne peut tre mesure directement en pratique. Ce sont donc les volumes et les pressions dvelopps qui sont tudis. Les techniques dexplorations fonctionnelles des muscles respiratoires ont fait lobjet de recommandations rcentes [5].
Volumes pulmonaires
La faiblesse musculaire respiratoire conduit un trouble ventilatoire restrictif avec diminution de la CV, de la capacit
Fuite
Figure 1. Pression inspiratoire maximale (PImax). A. Principe de mesure. B. PImax normale avec plateau de 1 s (gris). C. PImax svrement diminue et non soutenue.
120 100 80 60 40 20 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
120 100 80 60 40 20 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
C
Figure 2. Pression inspiratoire sniff ou pression inspiratoire nasale en sniff (SNIP). A. Principe de mesure. B. SNIP chez un sujet normal. C. SNIP trs diminue chez un patient neuromusculaire.
120 90 60 30 0 -30 0 20
120 90 60 30 0 -30 0 20
pulmonaire totale (CPT) et de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF). Le volume rsiduel (VR) est conserv voire augment en cas de faiblesse musculaire expiratoire. Cependant, la diminution de la CV est tardive puisquelle ne survient que lorsque la force musculaire inspiratoire est rduite dau moins 50 %. La rduction de la CV est alors aussi lie la diminution de compliance de la cage thoracique (due la rigidit ligamentaire et lankylose des articulations) et du poumon (due aux microatlectasies). En pratique, la spiromtrie permet un suivi simple, mais une CV normale ne permet pas dliminer une dysfonction inspiratoire. Une chute de 20 % de la CV en dcubitus par rapport la CV en position assise peut tre vocatrice dune dysfonction diaphragmatique volue.
Pressions
Force musculaire inspiratoire La pression inspiratoire maximale (PImax) est une mesure de la pression la bouche lors dun effort inspiratoire maximal contre une occlusion (Fig. 1). La pression inspiratoire nasale en sniff (SNIP) est une mesure dans une narine au cours dun effort de reniflement bref et intense (Fig. 2). Ces deux mesures permettent dvaluer laction synergique des muscles inspiratoires. Ces manuvres sont trs dpendantes de la coopration du patient, la SNIP tant souvent plus facile raliser que la PImax, et lutilisation conjointe des deux techniques permet une meilleure valuation. Exploration du diaphragme et stimulation phrnique Ltude spcifique de la force diaphragmatique ncessite la mise en place de sondes ballonnets gastrique et sophagien permettant de mesurer la pression transdiaphragmatique lors de manuvres de reniflement maximal. Afin de saffranchir du caractre volontaire de ces tests, il est possible de mesurer les
Figure 3. Stimulation phrnique magntique cervicale avec recueil de la pression buccale.
pressions en rponse une stimulation lectrique ou magntique du nerf phrnique au niveau du cou (Fig. 3). Force musculaire expiratoire La pression expiratoire maximale (PEmax) correspond la pression maximale la bouche soutenue au cours dun effort expiratoire contre une occlusion. Cette manuvre est difficile raliser en raison des fuites au niveau de lembout buccal. La ralisation dune courbe dbit-volume la toux permet une valuation de lefficacit de la toux. Normalement, les dbits expiratoires la toux doivent dpasser les dbits forcs et un
par une polysomnographie en cas de suspicion de syndrome dapnes du sommeil, de dyssomnie, de somnolence diurne ou de dtrioration cognitive inexplique.
Dans le cas dune faiblesse diaphragmatique, la radiographie de thorax met en vidence une surlvation bilatrale des coupoles diaphragmatiques, quil ne faut pas prendre pour une inspiration incomplte. Il sy associe frquemment des atlectasies linaires aux bases.
Prise en charge
Figure 4. Dbit de pointe la toux effondr chez un patient suivi pour une sclrose latrale amyotrophique volue. DEP : dbit expiratoire de pointe.
Point fort
Le suivi pneumologique est essentiel car il permet danticiper la prise en charge et de prvenir les complications.
dbit expiratoire de pointe (DEP) la toux infrieur 180 l/ min correspond une toux inefficace pour le drainage bronchique (Fig. 4).
Gaz du sang
Point fort
Lhypercapnie signe une atteinte svre, ncessitant une assistance ventilatoire pour le patient.
La prise en charge des patients neuromusculaires doit donc comporter un suivi pneumologique rgulier avec des preuves fonctionnelles respiratoires (EFR), un gaz du sang, voire une exploration nocturne. La frquence du suivi est adapte la vitesse dvolution de la pathologie sous-jacente. Le traitement tiologique est rarement possible et il est important de ne pas retarder la prise en charge spcifique par la ventilation et le dsencombrement bronchique. Il est galement indispensable dinformer le patient et ses proches sur lvolution prvisible et les modalits de traitement. Les associations daide aux malades peuvent apporter un soutien et des informations utiles.
Ventilation (Fig. 6, 7)
Lhypercapnie survient en cas de dysfonction inspiratoire volue, alors que la CV est environ de 25 50 % de la valeur thorique. Elle constitue un critre formel dassistance ventilatoire. Lhypoxmie est lie lhypoventilation mais aussi un effet shunt par des microatlectasies basales. Une hypoxmie svre voque une cause surajoute (notamment embolie pulmonaire, pneumopathie, atlectasie).
Point fort
Explorations nocturnes
La ventilation non invasive (VNI) au masque est le principal traitement de la dfaillance ventilatoire dans le cadre des maladies neuromusculaires.
Point fort
Il semble important de dtecter lhypoventilation nocturne qui prcde les anomalies diurnes.
La ralisation dune oxymtrie nocturne permet de dtecter des dsaturations en rapport avec des pisodes dhypoventilation, ou dapnes/hypopnes (Fig. 5). Elle peut tre complte
La VNI permet une amlioration de la symptomatologie nocturne, de la qualit de vie et de la survie [4, 6]. Ses indications concernent les patients symptomatiques et reposent sur des critres prcis (Tableau 2) [7]. La ventilation est toujours dbute lhpital mais le patient et son entourage doivent tre bien forms lutilisation du ventilateur et aux procdures en cas de difficult. Lquipe paramdicale du prestataire et le mdecin traitant assurent le suivi au domicile [8]. Loxygnothrapie ne peut tre envisage que sil existe une autre cause dhypoxmie puisquelle peut aggraver lhypoventilation.
Figure 5. Oxymtrie nocturne rvlant des dsaturations en sommeil paradoxal.
la toux (expulsion trachale) doivent tre matrises par le patient et son entourage alors que le drainage bronchique est ralis par le kinsithrapeute. Le dsencombrement peut tre optimis par des techniques instrumentales. Le dsencombrement assist permet, avec la VNI, de diminuer le nombre dhospitalisations, damliorer la survie et de retarder la ncessit dune trachotomie. Chez lenfant, il est particulirement fondamental dassurer une croissance pulmonaire et dviter les dformations thoraciques par des techniques dhyperinsufflation pulmonaire, par la kinsithrapie, un corset, voire une arthrodse vertbrale.
Autres traitements
La gastrostomie doit tre envisage lorsquil existe des troubles de dglutition avec des consquences respiratoires. Il faut dans la mesure du possible viter le tabac et les mdicaments dpresseurs de la commande ventilatoire chez ces patients. La vaccination antigrippale et la vaccination antipneumococcique sont fortement conseilles.
Figure 6. Patient en ventilation assiste par lintermdiaire dune trachotomie. Sous le ventilateur utilis, on note un ventilateur de secours.
Autres causes de dysfonction musculaire respiratoire

Bronchopneumopathie chronique obstructive
Chez les patients atteints de BPCO, la charge impose aux muscles respiratoires est leve alors que la distension pulmonaire qui aplatit le diaphragme rduit lefficacit de sa contraction. Il existe cependant une adaptation des fibres musculaires et la dysfonction est essentiellement due au dsavantage mcanique induit par la distension [9]. Ainsi, volume pulmonaire donn, les patients atteints de BPCO ont une force inspiratoire prserve, voire une fatigabilit moindre. En pratique, la recherche dune faiblesse musculaire inspiratoire chez les patients BPCO est donc limite des situations risque (malnutrition, corticothrapie prolonge) ou lorsque la dyspne ou lhypercapnie sont disproportionnes par rapport au volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) [10].
Figure 7.
Diffrents modles de ventilateurs.
Tableau 2. Indications de ventilation non neuromusculaires progressives [7].
invasive
dans
les
maladies
Patient symptomatique et un des critres suivants : CV < 50 % PImax ou SNIP < 60 cmH2O PaCO2 45 mmHg dsaturations nocturnes < 88 % pendant au moins 5 minutes conscutives
CV : capacit vitale ; PImax : pression inspiratoire maximale ; SNIP : pression inspiratoire nasale en sniff.
Pathologies gnrales [11]

De nombreuses pathologies gnrales sont susceptibles dengendrer une dysfonction musculaire avec un retentissement clinique trs variable. Parmi les pathologies responsables de neuropathie priphrique, on retient la polyneuropathie de ranimation, les dysthyrodies, la sarcodose, le diabte, le virus de limmunodficience humaine (VIH). La dnutrition entrane une diminution de la masse du diaphragme et une faiblesse inspiratoire. Les maladies de systme comme la dermatopolymyosite, la polymyosite, le lupus rythmateux, sont trs frquemment associes une faiblesse musculaire respiratoire. Enfin, parmi les pathologies iatrognes, la myopathie cortisonique est la cause la plus frquente de dysfonction diaphragmatique.
La trachotomie peut tre ncessaire un stade plus avanc. Elle est de dcision plus difficile dans le cas des maladies neuromusculaires dgnratives rapidement progressives, comme la SLA. Dans ce cas, le recours la ventilation invasive en cas de situation durgence doit tre anticip car le sevrage en est difficile et peut conduire une trachotomie dfinitive.
Kinsithrapie
Pathologies phrniques unilatrales

Une ascension de coupole diaphragmatique la radiographie de thorax, aprs exclusion dune cause pulmonaire ou sousdiaphragmatique, peut tre lie une paralysie phrnique, une atrophie squellaire dune atteinte nerveuse ayant rcupr, une ventration ou une rupture traumatique. Les paralysies phrniques ont des causes multiples (Tableau 3) [12] et un pronostic variable. Sur le plan clinique, on observe le plus souvent une dyspne, une orthopne et plus particulirement une dyspne lors de lantflexion (antpne). La prise en charge thrapeutique consiste en une correction des facteurs aggravants
Point fort
La kinsithrapie de dsencombrement bronchique est galement un traitement essentiel, notamment en cas de surinfection bronchopulmonaire.
Le dsencombrement dun patient comporte deux tapes : le drainage distal et lexpulsion trachale. Les techniques daide
Tableau 3. Principales tiologies des pathologies phrniques unilatrales

Compressions et infiltrations nerveuses - tumeurs mdiastinales (dont thymomes...) - adnopathies mdiastinales - goitre plongeant - lsions cervicarthrosiques svres Lsions traumatiques - section ou tirement chirurgical (dfil des scalnes)
[12].
danticiper leur prise en charge. Ce suivi doit tre attentif la survenue des signes cliniques et doit galement inclure une valuation nocturne. Dans la pratique pneumologique, lexploration des muscles respiratoires est surtout indique chez les patients risque (corticothrapie prolonge), chez les patients prsentant une dyspne, une restriction ou une hypoventilation inexpliques ou en cas de pathologie phrnique unilatrale.
.
Rfrences
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- bloc interscalnique pour anesthsie locorgionale membre suprieur - refroidissement (chirurgie cardiaque) - ponction lors dun cathtrisme jugulaire ou sous-clavier - manipulation chiropractique du rachis cervical - greffe hpatique - lsion obsttricale Lsions inflammatoires (nvrites) - nvralgie amyotrophiante (syndrome de Parsonage-Turner) - zona - multinvrite dorigine vasculaire Lsions centrales (moelle et cerveau) - hmiplgies capsulaires - sclrose en plaques - rhizotomie Idiopathique
(surpoids), une kinsithrapie, une ventilation en cas de retentissement nocturne et parfois en un traitement chirurgical de plicature de la coupole diaphragmatique.
Conclusion
Lexploration des muscles respiratoires par les techniques simples et accessibles (PImax, SNIP) devrait tre de ralisation plus courante. Le tableau clinique dune dysfonction musculaire respiratoire est en effet assez peu spcifique et la spiromtrie nest que peu sensible. Les patients suivis pour une maladie neuromusculaire doivent bnficier dun suivi pneumologique adapt la vitesse dvolution de leur pathologie, ce qui permet
N. Bautin. T. Perez (tperez@chru-lille.fr). Service dexplorations fonctionnelles respiratoires, Hpital Calmette, Centre hospitalier universitaire rgional de Lille, boulevard du Professeur-Leclercq, 59037 Lille cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bautin N., Perez T. Pathologies des muscles respiratoires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0951, 2008.

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Pleursies
JR Viallat, C Boutin
Introduction
La prsence dune quantit anormale de liquide dans la cavit pleurale dnit une pleursie. Cest un syndrome pouvant relever de plusieurs mcanismes, notamment transsudatif ou exsudatif, et dont il est ncessaire de dterminer ltiologie. Les pleursies cancreuses, infectieuses et cardiaques, reprsentent elles seules 90 % des pleursies [4]. Alors quil y a 30 ans le terme de pleursie srobrineuse tait synonyme de tuberculose, celle-ci ne reprsente plus de nos jours que 10 % des pleursies, et les cancers 45-50 %. Le msothliome pleural augmente de frquence chez ` les anciens travailleurs de lamiante. A linverse les pleursies purulentes sont plus rares, et domines en frquence par les pleursies parapneumoniques, raction pleurale au contact dun foyer pulmonaire infectieux. Ltude de la pathologie pleurale voit son intrt renouvel par lintroduction rcente de techniques diagnostiques et thrapeutiques, dont la vidothoracoscopie et la chirurgie vido-assiste, actuellement en plein essor [1]. Elles permettent dune part des diagnostics plus prcis, par exemple en rduisant la proportion de pleursies dites idiopathiques de 15-20 % 4-5 %, et dautre part des traitements rapides et moins invasifs que la chirurgie conventionnelle.
Pleursie dinstallation progressive

Elle stale sur plusieurs jours ou semaines. La vre est rare mais la dyspne, lamaigrissement et lasthnie augmentent progressivement : cest souvent le cas dune pleursie cardiaque ou cancreuse.
Syndrome pleural
` A linspection, lhmithorax est immobile la respiration, dilat si lpanchement est important. Trois signes capitaux forment le trpied pleurtique :
Sur la radiographie de prol, on ne distingue que la limite suprieure du liquide qui parait concave en haut. Dans les panchements de faible abondance, on observe un comblement du cul-de-sac avec, droite, ascension apparente de la coupole et, gauche, augmentation de 15 mm ou plus de la distance entre la poche air et la limite suprieure de lopacit diaphragmatique . Parfois la pleursie est localise : interlobaire ou diaphragmatique.
chographie
Sil y a trs peu de liquide, cet examen permet de guider la ponction ; il permet aussi de reprer la place exacte de la courbure normale ou inverse du diaphragme.
Palpation : abolition ou diminution des vibrations vocales. Percussion : matit franche, hydrique, de bois (la plus franche des matits, mobile selon la position du malade). Auscultation : silence respiratoire, rarement souffle pleurtique.
Donnes de limagerie [3]
Radiographie
Sur la radiographie de face, lopacit liquidienne est dclive, comble le cul-de-sac pleural et remonte plus ou moins haut dans le thorax, avec une limite suprieure concavit interne et sommet axillaire (g 1).
Tomodensitomtrie
Les renseignements fournis par le scanner sont irremplaables lorsque lpanchement a t compltement vacu [5]. Il permet dtudier la plvre paritale (g 2), les scissures et la plvre mdiastinale frquemment envahies en cas de msothliome, les autres structures thoraciques la recherche de cancer bronchique, de mtastases, dadnopathies ou dune tuberculose pulmonaire, et les structures extrathoraciques.
Ponction et tude paraclinique des pleursies

La ponction est la pierre de touche du diagnostic. Elle est systmatique, mais il faut la faire avec prcaution pour quelle soit efficace et anodine [4].
Diagnostic de pleursie
Prsentation
Pleursie aigu ou subaigu
En 24 48 heures la vre est 38,5 -39 C. La douleur est quasi constante. La toux est sche, pnible, accentue par les changements de position. La dyspne est proportionnelle la douleur et labondance du liquide. Une origine infectieuse est ici frquente.
1 Pleursie gauche dun msothliome. Le clich thoracique de face rvle lopacit pleurale basithoracique gauche, dclive, sommet axillaire, et dont la limite suprieure concave est oriente en haut et en dedans. Noter les bosselures pleurales plus haut.
Elsevier, Paris
Retenons particulirement sur nos ches la date du premier symptme et la prsence ou non dun amaigrissement initial, une perte de poids de plus de 5 10 % tant toujours de mauvais pronostic.
6-0920 - Pleursies
Tableau I. Distinction entre transsudat et exsudat (daprs Widal et Ravaut, 1900).

Transsudat Aspect du liquide Numration pleurale (lments/mm3) Protines pleurales (g/L) trs clair < 300 < 20 Exsudat srobrineux > 500 > 30
exsudats. Cette distinction spare donc deux mcanismes (mcanique et inammatoire) plutt que deux catgories dtiologie.
Cytodiagnostic pleural
Il demande une grande habitude du cytologiste. Cela dit, la sensibilit de cette mthode simple est grande puisquelle est de 45 60 % dans les cancers, selon les auteurs. La rentabilit combine de la cytologie et de la biopsie est fonction du type de cancer : elle va de 28 % dans les cancers bronchiques, 94 % dans les cancers de lovaire, rputs trs exfoliants. Enn, biopsie et cytologie seront mises en dfaut lorsque la cause de la pleursie nest pas directement noplasique : cest le cas des atlectasies et surtout des mtastases mdiastinales ou des lymphomes [4].
Examens biochimiques
Quelques-uns ont une valeur certaine, mais sappliquent un nombre de cas rduits [6].
2 Scanner thoracique du mme patient. Aprs vacuation du liquide, lon objective des nodules pleuraux sur lensemble de la plvre paritale, par ailleurs paissie, tumorale.
Laspect macroscopique du liquide oriente le raisonnement diagnostique.
Les panchements liquide clair, srobrineux se divisent en exsudats et transsudats ; ils sont les plus frquents. Les pleursies hmorragiques : liquide ros ou rouge teint uniformment, ne coagulant pas lair, vocateur dune pleursie noplasique. Les hmothorax : liquide sanglant, coagulant spontanment. Ils sont souvent traumatiques, rarement spontans par rupture dun vaisseau (lors dun pneumothorax par exemple), ou sont dus un cancer. Les pleursies purulentes ou puriformes : liquide louche et trouble ou franchement purulent. Les chylothorax : ils seront traits plus loin dans ce chapitre.
Distinction entre exsudat et transsudat
Base sur deux examens simples, la numration formule pleurale et le taux de protines pleurales (tableau I), cette distinction est videmment fondamentale, permettant de mettre part les panchements mcaniques (les transsudats) dont la gense est lie une augmentation de la pression hydrostatique capillaire (cardiopathies), une diminution de la pression oncotique (cirrhoses, nphropathies) ou une augmentation de la dpression pleurale (atlectasies au dbut). Mais il faut rappeler quen cas de cancer, certains panchements au dbut sont galement mcaniques par compression ganglionnaire mdiastinale. De mme, lpanchement satellite dune atlectasie est transsudatif au dbut. Inversement, certains transsudats cardiaques souvent ponctionns peuvent se transformer en
La prsence dacide hyaluronique, responsable de la viscosit de certains liquides pleuraux, est vocatrice de msothliome (si le taux dpasse 15 mg/L et si lpanchement nest pas purulent) mais nest pas totalement spcique. Llvation considrable, plus de 1 000 units de lamylopleurie et de la lipase pleurale est caractristique des pleursies secondaires une pancratite aigu ou chronique (faux kystes du pancras). Une lvation des polynuclaires neutrophiles suprieure 60 %, altrs ou non, est caractristique des panchements puriformes ou purulents.
Dautres examens ont une valeur diagnostique rduite
La baisse du pH pleural est plus le fait de la chronicit et de la cellularit de la pleursie que dune tiologie particulire ; marqueurs tumoraux pleuraux : ce sont des examens coteux dont la sensibilit et la spcicit sont faibles et lutilit pratique rduite ; diminution de la glycopleurie dans les rares panchements de la polyarthrite rhumatode ; lymphocytose pleurale des tuberculoses : trs inconstante et non spcique puisquon la voit aussi dans le cancer ; losinophilie pleurale nest spcique daucune tiologie. Elle accompagne souvent un panchement hmorragique.
Recherche de BK dans le liquide pleural

Lexamen direct du liquide est dcevant (5 10 % de positivit), ainsi dailleurs que la culture (20 % de positivit). En cas de tuberculose, la culture aprs broyage du fragment de biopsie sur milieu spcique est positive dans 50 % des cas.
Recherche de germes pyognes

En cas dpanchement purulent elle nest satisfaisante que si elle est faite avant toute antibiothrapie. On fait une mise en culture sur milieu arobie et anarobie.
Thoracoscopie [1]
Au terme du bilan prcdent, le diagnostic tiologique fait dfaut dans 40 50 % des cas. On soriente alors vers une thoracoscopie diagnostique, prcde par lvacuation totale du liquide et linjection dair (pneumosreuse). Ralise au dbut de la maladie et par un oprateur comptent, elle est sans danger, donne un diagnostic prcis dans 95 % des cas par biopsies sous contrle de la vue de lsions inaccessibles la biopsie laiguille.
Pleursie maladie
Pleursies cancreuses mtastatiques
Le tableau II donne un classement des diverses tiologies des pleursies : le cancer est largement en tte, reprsentant 45 50 % des tiologies. Lon retiendra que les cancers bronchiques, les cancers du sein et les lymphomes sont lorigine de 65 % des panchements mtastatiques (tableau III).
Examens apportant une certitude diagnostique
Biopsie de plvre laiguille

Elle est positive dans 70 75 % des cas de tuberculose o les lsions sont diffuses. Malheureusement, son caractre aveugle rend ses rsultats moins favorables dans le diagnostic du cancer (50 % de positivit), surtout au dbut de la maladie.
Clinique
Cest une pleursie insidieuse, chronique, souvent douloureuse, rcidivante et qui peut devenir intarissable. La dyspne est dinstallation progressive. La radiographie, aprs vacuation du liquide, montre un paississement pleural irrgulier,
Pleursies - 6-0920
Tableau II. Rpartition tiologique de 1669 pleuresies tout-venant (Hausheer et Yarbro, 1987).
tiologie Cancer Cur Infectieux, dont Tuberculose Bactrien Infarctus Cirrhose Collagnoses Divers Cryptogntiques % 45 12 22 10 % 9% 3 2 1 5 10*
* Pour nous, sur une srie de 1 000 patients, ce pourcentage est de 4 % seulement aprs thoracoscopie.
des bourgeons vocateurs. On recherchera un lcher de ballons pulmonaire, des adnopathies, une lymphangite tumorale, une lyse costale. ` A la ponction, le liquide est hmorragique dans 60 % des cas, srobrineux dans les autres cas, rarement chyleux.
Indications de la pleurodse Le patient doit retirer un bnce rel des ponctions. La raccumulation du liquide doit tre rapide, imposant des ponctions vacuatrices itratives : lorsquau total 2 3 litres sont vacus, la pleurodse est envisageable. Le poumon doit tre expansible pour permettre loblitration de la cavit pleurale : le poumon trapp est une contre-indication de la pleurodse. Il est la consquence soit dune atlectasie, soit dune pachypleurite viscrale engainante paisse, due des mtastases ou une inammation chronique.
lpaississement progressif de la plvre viscrale sopposeront la curabilit de lpanchement rcidivant.
3 Vue thoracoscopique dun msothliome de stade IA. Les lsions, strictement limites la plvre diaphragmatique, sont constitues de quelques nodules tumoraux de 1-2 mm de diamtre. Ce patient a vcu 12 ans.
crocidolite. Aujourdhui le msothliome est considr comme une tumeur spcique dune exposition aux bres damiante, bien quenviron 30 % des msothliomes ne soient pas imputables lamiante. Cette exposition est le plus souvent professionnelle, mais peut tre galement environnementale [7].
Rentabilit des techniques diagnostiques usuelles

Dans notre exprience, comme dans la littrature, la rentabilit est de 55-60 % pour la cytologie, et de 40 % pour la biopsie laiguille, avec un rsultat positif global des deux mthodes de 65 % [4].
Agents symphysants
Plusieurs revues gnrales ont tudi de faon critique lensemble des procds de pleurodse connus [4]. Parmi les produits utiliss, trois ressortent nettement : le talc, la ttracycline et la blomycine. Nous ne sommes pas partisans de le ttracycline pour les raisons suivantes : drainage assez long, douleur locale importante et surtout dure de symphyse incertaine. Dans notre exprience la ttracycline a donn un bon rsultat initial dans 90 % des cas, mais 50 % des malades avaient rechut au bout de 6 mois [4].
tude clinique
Lge moyen des malades est de 60 ans, et la prdominance masculine est forte. Une douleur locale, le plus souvent modre au dbut, est le signe dappel le plus frquent, et la pleursie na gure de particularit. Rien nvoquant le msothliome, il faut donc y penser presque systmatiquement. Au dbut le scanner est peu spcique : il lest davantage si lon vacue compltement la pleursie, mais il sera utile surtout pour suivre lvolution ultrieure. Les images tomodensitomtriques sont varies [3] : 40 % seulement de nos patients prsentent des plaques pleurales brohyalines ou calcies. Latteinte mdiastinale est plus spcique : paississement irrgulier et nodulaire de la plvre mdiastinale, du pricarde, du hile et de ses ganglions. Cest un lment important du pronostic. La supriorit de la thoracoscopie sur le scanner est de reconnatre prcocement latteinte de la plvre paritale et viscrale (g 3). Les deux examens sont donc complmentaires. La sensibilit cumule de la cytologie et de la biopsie laiguille est de 23-24 % seulement. La thoracoscopie est donc, pour nous, indique dans tous les cas o un faisceau darguments cliniques et paracliniques font voquer le diagnostic de msothliome. Dans notre exprience, la conrmation histologique a t obtenue dans tous les cas o une pneumosreuse tait possible, soit dans 94 % des cas [1]. Un lment important du pronostic est lapprciation de latteinte de la plvre viscrale et du poumon qui est bien visible en thoracoscopie [8], ce qui permet de distinguer deux sous-classes du stade I. Le stade IA avec atteinte de la plvre paritale ou diaphragmatique sans envahissement de la plvre viscrale ni envahissement de la plvre mdiastinale (mdiane de survie : 27 mois).
Apport de la thoracoscopie diagnostique

La thoracoscopie permet de faire un diagnostic prcoce lorsque les mthodes conventionnelles ont chou. Les biopsies sous contrle de la vue ont un rendement de 92,5 %. Enn, la thoracoscopie peut contribuer utilement la classication des cancers bronchiques avec pleursie [1].
Talcage pleural sous thoracoscopie

Il nous parat de ce fait tre la technique la plus efficace. Dans une tude portant sur 300 patients nous avons obtenu 90 % de rsultats satisfaisants, dnitifs, dans les pleursies cancreuses tout-venant. Les tudes randomises conrment la supriorit du talcage thoracoscopique, et les complications sont rares et anecdotiques.
Traitement
Bien quune chimiothrapie ou une hormonothrapie permettent dans certains cas dobtenir une rsolution au moins temporaire de lpanchement au cours des maladies de Hodgkin, des lymphomes, des cancers du sein, des cancers petites cellules et des cancers du testicule, celui-ci rcidivera tt ou tard. La symphyse pleurale ou pleurodse est alors un traitement de choix des panchements rcidivants et intarissables. Ainsi, plus la dcision de pleurodse est retarde, plus lextension pleurale de la tumeur et
Msothliome
Cest dans les annes soixante que JC Wagner rapporte une srie de 30 msothliomes en Afrique du Sud en dmontrant le lien existant entre msothliome et amiante, en loccurence le
Tableau III. tiologie des pleursies noplasiques (qui reprsentent 50 % de lensemble des pleursies).
Msothliome Primitif inconnu (adnocarcinome) Hommes Sein Poumon Gnito-urinaire Hmatologique Digestif Divers Total 49 % 6% 20 % 7% 18 % 100 % 0 A 20 % 17 A 30 % Femmes 37 % 15 % 20 % 8% 4% 16 % 100 %
Primitif connu
6-0920 - Pleursies
Le stade IB comporte, lui, une atteinte de la plvre viscrale (mdiane de survie : 11 mois). Au-del du stade IB et en cas dextension plus importante, la survie est de lordre de 6 10 mois. Le pronostic du msothliome est galement fonction du type histologique : le type pithlial a un pronostic signicativement meilleur que celui du type breux, avec des survies mdianes de 12,5 et 4,5 mois respectivement.
aigu ne se retrouve que chez le jeune. Le plus souvent, tous les signes sont sur un mode mineur, subaigus. Les rsultats de la biopsie pleurale laiguille sont de lordre de 70-75 %. La culture de biopsie contribue augmenter la rentabilit de la mthode. Au total, lorsquon cumule la rentabilit des techniques conventionnelles, 95 % des pleursies tuberculeuses seront diagnostiques [4].
opacit fusiforme ou ovode localise dans la gouttire postrieure (ici encore, intrt du prol). Ailleurs, il pourra sagir dpanchements localiss, notamment interlobaires. Le diagnostic est apport par la ponction pleurale qui ne saurait tre blanche ce stade, mais requiert un reprage soigneux du point de ponction, et surtout lutilisation dun trocart de gros calibre, de type Boutin [4].
Traitement
Il nexiste pas de traitement bien codi du msothliome : lvolution et la survie spontane moyenne qui est de 12 15 mois en gnral, est peu modie par la thrapeutique. Cependant un stade prcoce - stade IA - des survies exceptionnellement longues ont parfois t obtenues aprs chimiothrapie et chirurgie, ou par immunothrapie par Interferon gamma ou Interleukine-2.
Enqute tiologique
Chirurgie
Elle enlve lensemble de la tumeur au prix dune pleuropneumonectomie, souvent largie, mais est rarement possible en dehors des stades prcoces. Le taux lev de mortalit opratoire implique une slection rigoureuse des patients : ces conditions runies, 11 % des patients seulement sont en vie 5 ans.
Radiothrapie
Elle est galement dcevante. Seule la radiothrapie prventive des nodules de permation a fait preuve de son efficacit [4] : 10 12 jours aprs la thoracoscopie, nous faisons sur les trajets de ponction et de thoracoscopie une lectronthrapie de 12,5 15 Mev, en dlivrant 21 grays en 3 sances.
Le traitement vacuation totale du liquide. Antibiotiques antituberculeux : association de deux antibiotiques seulement (INH et rifampicine) si cest une pleursie sans lsion pulmonaire. Par contre quatre antituberculeux (ou au moins trois) sil y a une tuberculose pulmonaire associe, ou un sida. Le traitement est poursuivre pendant 6 mois en moyenne. Corticodes, 30 40 mg par jour au dbut, puis rduction progressive sur une dure de 6 semaines au total, ce qui attnue rapidement les signes gnraux et la douleur, raccourcit lvolution de la maladie et diminue les squelles. Kinsithrapie respiratoire prcoce : ds que la douleur, la vre et le liquide ont disparu.
Pleursies purulentes bactriennes
Les pleursies bactriennes peuvent se manifester soit par un liquide clair mais avec plus de 60 % de polynuclaires neutrophiles, soit par un liquide louche ou franchement purulent. Un liquide clair sobserve dans les pleursies parapneumoniques, frquente atteinte pleurale satellite dune pneumonie ou pneumopathie, notamment pneumocoques. Dans les sries mdicales, la frquence des pleursies purulentes spontanes est relativement stable, oscillant entre 5 % (notre exprience) et 10 %. Les germes les plus frquemment isols aujourdhui sont les germes Gram ngatifs et les anarobies. La mortalit est faible et essentiellement lie au terrain. Au stade initial Le tableau clinique est domin par des signes infectieux et gnraux majeurs. Lexamen et la radiologie ne sont pas typiques ce stade : matit plus ou moins marque, et la radiographie, opacit mal limite en verre dpoli (do lintrt du clich de prol). La ponction est souvent blanche du fait de lpaississement pleural. Ailleurs le liquide est encore srobrineux mais la polynuclose permet daffirmer le diagnostic. Au stade dpanchement collect La clinique et la radiographie sont plus vocatrices. Sur le plan radiologique, on dcouvrira une opacit pleurale habituelle, ou plus souvent une
Elle sattachera rechercher un foyer pulmonaire sous-cortical (pneumopathie, abcs, dilatation des bronches, sans oublier le cancer bronchique), lexistence dun foyer de voisinage (mdiastinite, cancer sophagien, abcs sous-phrnique) ou lexistence dun foyer distance (foyers ORL, osseux ou urognital), voire dune septicmie.
Bactriologie
Le liquide de ponction pleurale demeure strile dans environ 30 % des cas. Il est donc ncessaire de pratiquer des hmocultures, de demander des tests srologiques, notamment sil y a eu antibiothrapie pralable, et enn de ne pas ngliger une bactriologie pulmonaire par broscopie protge. La biopsie de plvre laiguille avec mise en culture du fragment est galement un moyen efficace, quoique peu connu, daugmenter la rentabilit de la bactriologie.
Traitement
Chimiothrapie
Elle est galement trs peu efficace, bien que les anthracyclines aient la rputation dtre active dans le msothliome.
Les pleursies purulentes, comme toute suppuration, rclament la fois antibiothrapie par voie gnrale et vacuation, lesquelles seront ncessairement suivies dune kinsithrapie nergique.
Traitement gnral Avant antibiogramme, lantibiothrapie pourra associer Augmentint, aminoside et ventuellement mtronidazole administrs par voie intraveineuse des doses adaptes aux fonctions vitales et lge du sujet. Lantibiothrapie sera ensuite module selon les donnes bactriologiques et lantibiogramme. Sa dure sera au moins gale deux semaines pour atteindre souvent 3, voire 4 semaines. Traitement local ` A la phase initiale de diffusion, une ou deux ponctions vacuatrices sont gnralement suffisantes. On injectera ventuellement une ou deux ampoules dUrokinaset lors de la premire ponction, ce qui permettra dvacuer le jour suivant la totalit des dbris brineux. Au stade de collection, lvacuation du liquide laide dun gros trocart est la premire tape du traitement local. Les ponctions-lavages (quotidiennes au dbut, puis tous les 2 jours) avec un litre de liquide ventuellement additionn dantiseptique (Hexomdinet, Dakin Coopert, polyvidone iode au 1/10 000e, noxytioline au 1/1 000e) constituent la deuxime tape du traitement local.
Iimmunothrapie intrapleurale
Cest une arme nouvelle : cette voie dadministration permet dune part de limiter les effets secondaires et dautre part damener la molcule directement au site tumoral. Deux cytokines, lInterleukine-2 et lInterferon gamma, semblent avoir une inuence sur la survie des patients porteurs dun stade prcoce : la mdiane de survie des rpondeurs dpasse 36 mois, et est signicativement plus leve que celle des non rpondeurs [2]. Mais aucune thrapeutique na donn, seule, de rsultat satisfaisant dans le msothliome plus avanc. Cest pourquoi des traitements aux multiples modalits sont proposs, associant par exemple chirurgie, radiothrapie et chimiothrapie. Il nest pas sr que ces traitements lourds amliorent la survie des malades, sauf un stade prcoce, avant envahissement des ganglions mdiastinaux.
Pleursies infectieuses
Pleursies tuberculeuses
De nos jours moins de 10 % des pleursies sont dues la tuberculose ; 30 % des pleursies tuberculeuses sont autonomes, sans lsion pulmonaire associe. Le mode de dbut classique
Pleursies - 6-0920
Pour nous, le drainage est indiqu par lchec des ponctions-lavages, si la pleursie est dj multicloisonne, ou encore en cas de stule bronchopleurale. Chaque indication de drainage est loccasion de pratiquer une thoracoscopie [1] qui nous permettra de nettoyer la cavit, deffondrer les brides et logettes multiples, et enn de mettre le drain en bonne place. On obtient ainsi en une heure une amlioration radiologique quil faut habituellement attendre plusieurs jours.
La chirurgie sadresse essentiellement aux stules persistant malgr un drainage bien conduit. Dans la littrature, le recours la chirurgie varie selon les auteurs de 1 % pour nous-mmes 36 %, mais reste exceptionnelle. Kinsithrapie Dbute tt, elle doit tre systmatique et poursuivie longtemps, an dviter les squelles fonctionnelles et leurs consquences bronchiques.
talc que pour une pleursie cancreuse (soit 8 10 mL) car une grande partie va partir avec le drainage, et le liquide aspir va tre abondant (parfois 1 L/j).
Pleursies asbestosiques bnignes et plaques pleurales

Les pleursies asbestosiques bnignes se rencontrent le plus souvent dans les 20 ans qui suivent la premire exposition lamiante. La prvalence est lie lintensit de lexposition. Dans notre exprience, il sagit toujours dun panchement exsudatif avec une population lymphocytaire leve (80 % en moyenne).
chylothorax se caractrise par sa richesse en lymphocytes, et un taux lev de triglycrides (un taux suprieur 100 mg/L est trs en faveur dun chylothorax). Ce dosage permet dliminer en principe un panchement chyliforme, riche en cholestrol mais pauvre en triglycrides.
Traitement
Dans les tiologies noplasiques, un chylothorax pourra rtrocder sous chimiothrapie, notamment au cours des lymphomes. La radiothrapie mdiastinale est efficace dans 68 % des lymphomes et 50 % des mtastases mdiastinales. En cas dchec du traitement carcinologique, une symphyse pleurale au talc est efficace neuf fois sur dix [4]. Dans les autres tiologies, savoir les causes traumatiques, chirurgicales et congnitales notamment, le traitement est bas sur lvacuation du chyle et la mise en oeuvre dun drainage, associ linstauration dun rgime riche en triglycrides chane moyenne, ou une nutrition parentrale exclusive. Lorsque cela est insuffisant, on peut proposer une ligature du canal thoracique, notamment dans les causes traumatiques et chirurgicales. Cette ligature intervenant le plus souvent au ras du diaphragme, droite, peut tre faite de manire chirurgicale conventionnelle ou aujourdhui sous thoracoscopie.
Difficults multiples du diagnostic
Pleursies virales
Bien que souvent voque, la pleursie virale maladie est trs rare. En revanche une raction pleurale , radiologique peut se voir de temps en temps, complication dune atteinte pulmonaire.
Il est malais de les attribuer lamiante avec certitude (le curriculum laboris doit tre convaincant, la dcouverte de bres dans lexpectoration, le lavage bronchoalvolaire, voire la biopsie pulmonaire thoracoscopique est indispensable). Affirmer leur nature bnigne est encore plus difficile : il nest pas rare de voir, 1 2 ans aprs un pisode pleurtique mal explor et quali de bnin, apparatre un msothliome qui nest pas sans relation avec la pleursie.
Les plaques pleurales asbestosiques bnignes sont situes la surface de la plvre paritale, bilatrales mais non symtriques, lisses en surface ; elles apparaissent surleves, trs bien circonscrites, de contour rgulier, et blanc nacr la thoracoscopie. Un petit nombre seulement (15 %) de ces plaques sont radiologiquement visibles.
Pleursie symptme
Autres pleursies infectieuses

Elles sont trs rares, dues Nocardia, Actinomyces, Aspergillus ou autres mycoses. Certains parasites : Paragonimus Westermani, Entamoeba histolytica, kyste hydatique, peuvent tre trouvs dans un contexte particulier et souvent vocateur.
Dj, nombre de pleursies cardiaques, rnales ou encore de pleursies de linfarctus et de lembolie pulmonaire ou des cirrhoses, qui sont noyes dans un tableau clinique qui les dpasse et quil faut traiter pour lui mme, sont des pleursies symptme . Mais il y en a beaucoup dautres, dont les principales sont voques ci-aprs.
Pleursies transsudatives
Dans linsuffisance cardiaque congestive, la pleursie est marque au dbut par une accentuation de la dyspne. Elle est insidieuse dabord, le plus souvent droite et peut devenir rcidivante. Elle est frquente, et peut atteindre 50 % des patients. Le traitement est celui de linsuffisance cardiaque. Un panchement volumineux doit toujours tre ponctionn lentement sans aspiration pour viter tout dme a vacuo. Il faut en rapprocher la pleursie au cours du myxdme avec insuffisance cardiaque dune part, les pleursies cirrhotiques dautre part par hypertension portale dues au passage de liquide dascite travers le diaphragme : la pleursie sige dans les trois quarts des cas droite et peut tre abondante. La dialyse pritonale peut saccompagner de pleursies, discrtes ou massives. Citons aussi comme cause dhydrothorax, le syndrome nphrotique et latlectasie pulmonaire postopratoire ou cancreuse au dbut. Dans certains cas de transsudat chronique on peut proposer une pleurodse, par talc de prfrence, en sachant quon doit pulvriser plus de
Chylothorax
Les chylothorax sont rares (1 2 % des pleursies). Pour que du chyle scoule dans une plvre, il faut quil y ait atteinte la fois du canal thoracique mais aussi rupture de la plvre mdiastinale. Ceci explique que les deux causes principales de chylothorax soient la pathologie mdiastinale maligne et la chirurgie thoracique, notamment du cur et des gros vaisseaux. Un chylothorax peut galement rsulter du passage trans-diaphragmatique dune ascite chyleuse. Les lymphomes et mtastases mdiastinales constituent la cause mdicale la plus frquente de chylothorax (54 % des chylothorax selon Light).
Affections sous-diaphragmatiques (5 10 % des cas)
Diagnostic
La prsentation des chylothorax dpend essentiellement de leur tiologie. Le symptme clinique le plus frquent est une dyspne deffort, lie labondance de lpanchement. Lon recherchera systmatiquement des adnopathies mdiastinales par scanner thoracique. Le diagnostic est obtenu par ponction pleurale mettant en vidence un liquide laiteux. Le
Les cirrhoses : la pleursie, souvent associe une ascite, est transsudative. Les pancratites chroniques avec pseudokyste pancratique : lamylase et la lipase pleurales et sanguines sont leves. Le syndrome de Demons Meigs : la pleursie est transsudative associe une ascite et une tumeur bnigne de lovaire. Interventions chirurgicales sousdiaphragmatiques : il peut sagir soit dune raction pleurale banale et lgre, soit dune vritable pleursie inammatoire. Suppurations sous-diaphragmatiques de toutes natures.
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Maladies de systme (frquence entre 1 % et 1 )
Lupus rythmateux dissmin : pleursie fugace, mais rcidivante, bascule, souvent peu abondante mais douloureuse. Le liquide contient souvent des polynuclaires neutrophiles, et des cellules LE. La priartrite noueuse donne de rares pleursies o les osinophiles peuvent tre abondants. La polyarthrite rhumatode est caractrise par une glycopleurie abaisse, un pH bas et des LDH leves. Cinq pour cent des patients ont une atteinte pleurale. Sarcodose : avec nodules granulomateux sur la plvre viscrale ou paritale. Autres : granulomatose de Wegener, syndrome de Sjgren, maladies des ongles jaunes (chylothorax souvent), lymphadnopathie immunoblastique.
Pleursies iatrogniques
Les pleursies mdicamenteuses entrent le plus souvent dans le cadre dun syndrome lupique, et sont provoques par de nombreux produits dont : hydralazine, isoniazide, procanamide, nitrofurantone, mthysergide, procarbazine, mitomycine, mthotrexate, amiodarone, proctolol. On en rapprochera les pleursies conscutives une brose mdiastinale radique.
Conclusion
Malgr la thoracoscopie, 4 5 % des pleursies restent idiopathiques, dorigine inconnue : elles sont dvolution variable, parfois rcidivantes, ailleurs bilatrales ou bascule. Mais avant de renoncer dcouvrir une tiologie, il faut un recul de 12 18 mois
pour liminer un cancer pass inaperu, notamment un msothliome, surtout si les biopsies ont montr une importante hyperplasie msothliale. La raret de ces pleursies idiopathiques et la faible probabilit dune tiologie tuberculeuse mconnue rend le classique traitement antituberculeux dpreuve caduc : sil faut les traiter, cest par corticothrapie que lon obtiendra les meilleurs rsultats.
Jean Rgis Viallat : Chef de service de pneumologie, institut Paoli-Calmettes, 13009 Marseille, France. Christian Boutin : Professeur la Facult de mdecine de Marseille, chef de service de pneumologie, hpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : JR Viallat et C Boutin. Pleursies. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0920, 1998, 6 p
Rfrences
[1] Boutin C, Astoul P, Rey F, Viallat JR. Thoracoscopie mdicale. Rev Mal Resp 1995 ; 12 : 505-508 [2] Boutin C, Nussbaum E, Brandely M, Rey F, Astoul P, Viallat JR et al. Traitement par HR Interfron gamma du msothliome malin de la plvre. Cah Oncol 1992 ; 1 : 225-229 [3] Boutin C, Senac JP, Giron J, Viallat JR. La plvre et le pricarde. Imagerie normale et pathologique. Montpellier : Sauramps Mdical, 1995 : 1-263 [4] Boutin C, Viallat JR, Rey F. Manuel pratique des techniques pleurales. Paris : Springer-Verlag, 1991 : 1-117 [5] Correas JM, Belin X, Barre O, Mulot R, Chagnon S, Remy J et al. Smiologie radiologique, chographique et tomodensitomtrique de la plvre. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-000-F-50, 1996 : 1-16 [6] Didier A, Murris-Espin M, Aubry JC, Delisle MB, Carre P. Diagnostic et traitement des panchements pleuraux (pleursies purulentes exclues). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-090-G-10, 1996 : 1-7 [7] Rey F, Viallat JR, Boutin C, Farisse P, Billon-Galand MA, Hereng P et al. Les msothliomes environnementaux en Corse du Nord Est. Rev Mal Resp 1993 ; 10 : 339-345 [8] Viallat JR, Boutin C, Rey F, Astoul P, Farisse P. Msothliome malin : tude des facteurs pronostiques sur une srie de 188 cas. Arch Anat Cytol Path 1993 ; 41 : 205-211
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Pneumoconioses
J Ameille
es pneumoconioses sont des maladies du poumon lies linhalation de particules inorganiques, minrales ou mtalliques, et aux diverses ractions tissulaires qui en dcoulent.
Elsevier, Paris.
Introduction
Les pneumoconioses des mineurs de charbon ont trs longtemps occup le devant de la scne. Leur nombre est en diminution, mais la fermeture des puits de mine ne signie pas pour autant la disparition de la silicose. Paralllement, on assiste depuis une dizaine dannes une augmentation rapide du nombre des affections respiratoires lies lamiante. Les pneumoconioses demeurent donc un sujet dactualit, dont lacuit est renforce par la dmonstration dun excs signicatif de risque de cancer bronchopulmonaire chez les patients porteurs dune brose pulmonaire non seulement asbestosique mais galement silicotique [6]. La silice, au mme titre que lamiante antrieurement, vient en effet dtre classe dans le groupe 1 (agents cancrognes certains pour lhomme) par le Centre international de recherche sur le cancer.
dbarrasser le tissu pulmonaire des particules qui y pntrent. Ce nest plus le cas lorsque lempoussirage est massif et prolong, surtout si les capacits dpuration sont altres par des affections acquises antrieurement (bronchopneumopathies chroniques obstructives post-tabagiques, squelles de tuberculose, etc). Il existe, par ailleurs, des facteurs constitutionnels, encore mal connus, indpendants de tout contexte pathologique, qui prdisposent certains individus au dveloppement des pneumoconioses. En fonction de leur nature, les particules accumules peuvent induire diffrents types de raction tissulaire : certaines particules, dites inertes, sont dnues deffets toxiques sur les macrophages alvolaires. La raction tissulaire se limite une prolifration des macrophages, sans remaniement du tissu conjonctif. Des expositions prolonges ces particules, en particulier mtalliques, dterminent des pneumoconioses dites de surcharge, qui sont de vritables thsaurismoses. Sans consquence notable pour la fonction respiratoire, elles ont une traduction essentiellement radiologique qui correspond la visualisation des amas coniotiques. La densit des images est fonction du poids atomique des particules. Une rgression des images est possible aprs arrt de lexposition au risque ; certaines particules altrent la vitalit cellulaire et provoquent la scrtion ou la libration de mdiateurs chimiques inducteurs de lsions de brose. Elles dterminent des pneumoconioses dites sclrognes, irrversibles, comme la silicose et lasbestose. Certains mtaux, bryllium, cobalt, carbures mtalliques fritts (carbure de tungstne) sont parfois responsables de ractions inammatoires susceptibles dvoluer vers une brose pulmonaire diffuse, dont le mcanisme est vraisemblablement immunoallergique. Dans ce cas particulier la susceptibilit individuelle des sujets parat jouer un rle plus important que la quantit de poussires retenues ;
Tableau I. Principales pneumoconioses.

Pneumoconioses sclrognes Silicose (silice) Asbestose (amiante) Brylliose (bryllium) Pneumoconiose due au cobalt et aux carbures mtalliques fritts (carbure de tungstne) Pneumoconioses de surcharge Sidrose (oxydes de fer) Barytose (baryum) Stannose (tain) Stibiose (antimoine) Silicatoses (silicates, kaolin, talc, mica) Pneumoconioses mixtes ou complexes Pneumoconiose du mineur de charbon (silice + charbon) Pneumoconiose des prothsistes dentaires (silices + mtaux) Sidrosilicose (fer + silice)
Physiopathologie des pneumoconioses [3, 4, 7]

Les pneumoconioses rsultent dun dsquilibre entre la dposition des particules dans le poumon profond et leur puration. La taille et la forme des particules conditionnent leur site de dposition dans lappareil respiratoire. Schmatiquement seules les particules dont le diamtre arodynamique est infrieur 5 m sont susceptibles datteindre les alvoles pulmonaires. Le risque dapparition dune pneumoconiose dpend de la quantit de particules inhales, elle-mme lie la concentration de poussires au poste de travail et la dure dexposition. Lhyperventilation induite par un travail physiquement dur majore ce risque. Dans les conditions normales, les processus dpuration pulmonaire sont suffisants pour
les empoussirages mixtes, associant plusieurs types de particules de nocivit variable, sont frquents sur les lieux de travail. Ils sont responsables de pneumoconioses dites mixtes ou complexes, comme la pneumoconiose du mineur de charbon ou la pneumoconiose des prothsistes dentaires. Le tableau I numre les principales pneumoconioses dans chaque cadre ainsi dni. Seules les affections lies la silice et lamiante seront dtailles dans cet article.
Silicose et pneumoconiose du houilleur [2, 3, 5, 8]

Gnralits
La silice reprsente environ 12 % de lcorce terrestre, essentiellement sous forme de quartz. Il est dusage de regrouper les pneumoconioses lies linhalation exclusive de silice, silicoses stricto sensu, et les pneumoconioses provoques par des
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Tableau II. volution du nombre de pneumoconioses reconnues en maladies professionnelles.

Maladies professionnelles 1980 Silicose (rgime minier de SS) Silicose (rgime gnral de SS) Maladies lies lamiante
SS : Scurit sociale.
Nombre de cas 1985 926 369 202 1990 420 332 396 1992 304 290 507 1993 412 226 544 1994 331 247 727
771 548 149
poussires mixtes renfermant de la silice, dont la forme la plus frquente et la mieux tudie est la pneumoconiose du houilleur. Ces maladies ont une expression clinique et radiologique proche, ce qui explique leur regroupement, mais leur individualisation est justie sur le plan anatomopathologique. La lsion lmentaire de la silicose est le nodule brohyalin, formation arrondie de 1 5 mm de diamtre, enchsse dans le parenchyme pulmonaire, compos de couches concentriques de tissu collagne entour dune couronne de cellules inammatoires. Les transformations survenues au cours des dernires dcennies dans les conditions dexploitation du charbon ont modi la nature de lempoussirage. Moins charges en particules de silice que par le pass, les poussires de mine dterminent moins de lsions breuses. Le prol anatomique de la pneumoconiose du houilleur sen est trouv modi. Sa lsion lmentaire est le nodule broconiotique, amas de poussires de charbon dvelopp dans les parois pribronchovasculaires lobulaires, avec faible raction rticulinique locale. Par conuence et augmentation de taille, les nodules brohyalins et broconiotiques peuvent donner naissance des masses breuses pseudotumorales.
Tableau III. Principales sources dexposition professionnelle la silice et lamiante.

Silice Travaux souterrains (mines, forage de tunnels et galeries) Carrires Fonderies Rparation et dmolition de fours de hautsfourneaux Fabrication de porcelaine, faence, cramique Fabrication de produits rfractaires Verreries, cristalleries Fabrication et conditionnement de poudres rcurer Taillage de pierre Ponage de bton, dmolition Sablage Prothse dentaire Amiante Fabrication de matriaux en amiante Intervention sur produits en amiante-ciment (btiment - travaux publics) Intervention sur surfaces oques ou calorifuges lamiante (plombiers, chauffagistes, lectriciens, climatiseurs, peintres, etc) Intervention sur garnitures de friction (freins, embrayages) Intervention sur joints en amiante Pose ou dpose de revtements de sol (dalles vinyle-amiante) Utilisation de protection thermique en amiante Docage, dcalorifugeage
existe frquemment des adnopathies mdiastinales, parfois calcies. Les calcications en coquille duf sont particulirement vocatrices mais rares. Du fait de la tendance la rtraction des grandes opacits breuses et de la distension compensatrice du reste du parenchyme pulmonaire, il existe frquemment un emphysme, facilement dtectable sur le clich thoracique quand il prend un caractre bulleux. La tomodensitomtrie permet une meilleure analyse des images pneumoconiotiques dbutantes que la radiographie conventionnelle. Elle est galement plus performante pour dtecter des images de conuence et diagnostiquer lemphysme. Il nexiste pas de prol fonctionnel typique. Lanomalie le plus frquemment observe est un trouble ventilatoire mixte dont la composante restrictive est due la brose, et la composante obstructive lhyperscrtion bronchique et la dgnrescence emphysmateuse. Une hyperractivit bronchique non spcique est souvent associe ainsi quune altration du transfert de loxyde de carbone. Il nexiste pas de perturbation biologique spcique. Le diagnostic de silicose et de pneumoconiose du houilleur repose sur deux lments : lexposition au risque pneumoconiotique, mme trs ancienne et interrompue depuis de nombreuses annes ; les anomalies radiologiques prcdemment dcrites. La conrmation anatomopathologique de la pneumoconiose par examen du tissu pulmonaire prlev par voie transbronchique ou loccasion dune biopsie thorax ouvert, nest utile que pour les formes atypiques ou lorsque lanamnse professionnelle nest pas concluante. La rapidit dvolution de la maladie varie en fonction de la nature et de lintensit de lempoussirage. Des formes aigus, heureusement rares, ont t dcrites. Elles succdent des inhalations massives de silice pure et entranent le dcs en 2 3 ans dans un tableau dinsuffisance respiratoire aigu. Dans la forme habituelle, la phase de latence est prolonge (suprieure 20 ans). Lvolution est lente mais irrversible, les lsions progressant mme aprs arrt de lexposition. Linsuffisance respiratoire chronique et le cur pulmonaire chronique reprsentent une complication tardive, mais non exceptionnelle de la maladie. Auparavant, de nombreuses autres complications peuvent survenir. Lincidence de la tuberculose et des mycobactries atypiques (Mycobacterium kansasii surtout) est trs signicativement augmente chez les silicotiques. La ncrose aseptique des masses pseudotumorales est surtout observe chez les mineurs de charbon. Rvle par une hmoptysie ou une mlanoptysie (vomique de liquide noirtre), elle favorise le dveloppement ultrieur dune truffe aspergillaire dans la cavit ainsi ralise. Laspergillose intracavitaire se dveloppe
Donnes pidmiologiques [2, 5]

Sous leffet conjugu de la diminution des effectifs des mineurs de charbon et de lamlioration des conditions de travail, lpidmiologie de la pneumoconiose du houilleur sest transforme. De 350 000 la n des annes 1950, le nombre des mineurs de charbon est pass quelques milliers aujourdhui (la disparition totale de la profession est programme court terme). Paralllement, le nombre de pneumoconioses indemnises dans le rgime minier de Scurit sociale a diminu de faon spectaculaire pour se stabiliser autour de 300 cas annuels depuis le dbut des annes 1990 (tableau II). Le prol de la maladie sest galement modi. Lge moyen au moment du dpistage a sensiblement augment (45 ans en 1970 ; 57 ans en 1986) du fait de la diminution de lempoussirage et de la moindre nocivit des poussires. La pneumoconiose du houilleur reste cependant une maladie mortelle (459 dcs imputables la pneumoconiose en 1994), trs coteuse pour la socit (plusieurs dizaines de milliers de mineurs retraits sont pensionns pour leur maladie professionnelle). Lexposition la silice dborde largement le cadre des industries extractives. Dans le rgime gnral de
Scurit sociale, environ 300 cas de silicose sont reconnus chaque anne. Les branches professionnelles les plus touches sont la mtallurgie, le btiment et les travaux publics (BTP) et lindustrie des pierres et terres feu. Les professions exposant au risque sont multiples (tableau III). Environ 250 000 salaris sont exposs professionnellement la silice.
tude clinique
Les manifestations cliniques de la silicose et de la pneumoconiose du houilleur sont tardives et non spciques, retardes par rapport aux premiers signes radiologiques : toux productive, fragilit accrue aux infections bronchiques, dyspne deffort. Lexamen physique est pauvre. Il nexiste ni rles crpitants, ni hippocratisme digital. Les premires anomalies radiologiques sont des opacits micronodulaires, bilatrales et grossirement symtriques, des deux tiers suprieurs des champs pulmonaires. Progressivement, le nombre et la taille des nodules augmentent. Leur coalescence peut dterminer la formation dopacits de plus grande taille, dallure pseudotumorale. Il
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galement dans les cavits tuberculeuses rsiduelles. Sa gravit tient la survenue possible dhmoptysies cataclysmiques. Le pneumothorax spontan est favoris par lexistence dun emphysme bulleux. Laugmentation de lincidence du cancer bronchopulmonaire est dsormais clairement tablie par des tudes pidmiologiques, de mme que celle de la sclrodermie (syndrome dErasmus) et de la polyarthrite rhumatode (syndrome de Caplan-Colinet).
Maladies non tumorales de lamiante [1, 3, 7]

Gnralits - donnes pidmiologiques
Le terme amiante est une appellation commerciale qui recouvre une varit de silicates naturels facis breux. Les remarquables qualits de ce minral hautes performances mcaniques, ininammabilit, incombustibilit, rsistance aux agressions chimiques et biologiques, isolant thermique et phonique expliquent ses multiples utilisations (3 000 ont t recenses) avant quune rglementation de plus en plus restrictive ne se mette en place partir de 1977. Le terme ultime de cette volution rglementaire est le bannissement de lamiante ( de rares exceptions prs) depuis le 1er janvier 1997.
Le temps de latence des maladies lies linhalation damiante est tel que nous observons actuellement les consquences des expositions qui ont dbut il y a 20, 30 ou 40 ans, une poque o la consommation damiante tait trs importante et les mesures de prvention pratiquement inexistantes.
La pathologie non tumorale de lamiante regroupe lasbestose et des affections pleurales bnignes. Seule lasbestose appartient au cadre strict des pneumoconioses, mais lassociation frquente des anomalies pleurales lasbestose justie leur description dans ce chapitre. Il est trs difficile de connatre lincidence exacte des pathologies asbestosiques non tumorales en France. Les seules donnes disponibles concernent les statistiques de reconnaissance de maladies professionnelles. Elles rvlent une augmentation rapide et importante de la pathologie asbestosique (tableau II) qui est dsormais la troisime par ordre de frquence. Les sources dexposition sont multiples (tableau III). Le nombre de travailleurs exposs au cours de leur carrire professionnelle serait de lordre du million.
linterstitium pulmonaire. Il sagit dune maladie dose dpendante qui ne se dveloppe quaprs des expositions importantes et qui, de ce fait, est peu frquente. Les symptmes rvlateurs, souvent retards par rapport aux premiers signes radiologiques, sont essentiellement une toux sche et une dyspne deffort. Ils peuvent tre prcds par la constatation de rles crpitants inspiratoires aux bases pulmonaires. Avec laggravation de la brose, la dyspne devient plus svre et les rles crpitants plus diffus. Lhippocratisme digital est inconstant et tardif. Les signes radiologiques prdominent dans les rgions basales et dans les zones sous-pleurales. Il sagit dopacits interstitielles bilatrales, irrgulires, plutt linaires, grossirement symtriques, de profusion progressivement croissante, sans tendance la coalescence. Des images en rayons de miel peuvent tre observes dans les formes trs volues. La sensibilit de la radiographie thoracique nest pas bonne pour les formes dbutantes. Une asbestose histologiquement conrme peut tre mconnue dans 10 20 % des cas. La tomodensitomtrie thoracique en haute rsolution est beaucoup plus performante. Les explorations fonctionnelles respiratoires objectivent un trouble ventilatoire restrictif pur associ une diminution du transfert de loxyde de carbone. Le diagnostic dasbestose repose sur la confrontation des donnes anamnestiques, cliniques, radiologiques et fonctionnelles. Lexamen anatomopathologique de prlvements pulmonaires est peu contributif, car il nexiste pas de lsions spciques dasbestose. En revanche, ltude minralogique du poumon, du liquide de lavage bronchoalvolaire ou de lexpectoration, est un lment dorientation utile en prsence dune brose pulmonaire dtiologie indtermine. Elle permet dobjectiver la rtention pulmonaire de bres damiante, et de la quantier par la numration des corps asbestosiques (bres damiante recouvertes dune gaine de protines et de fer). Lassociation au syndrome interstitiel de signes de brose pleurale renforce galement la plausibilit du diagnostic. ct de formes peu volutives, une aggravation progressive de la brose est souvent observe, mme aprs arrt de toute exposition. Les deux complications majeures sont linsuffisance respiratoire et le cancer bronchopulmonaire, dont lincidence est considrablement augmente lorsquil existe une brose pulmonaire.
davantage considres comme un marqueur dexposition lamiante que comme une vritable maladie. Souvent dcouvertes fortuitement, leur diagnostic repose exclusivement sur les examens radiologiques. Vues de prol sur un clich thoracique standard elles sont caractrises par des opacits allonges, aux marges parfois abruptes, volontiers bilatrales mais asymtriques, grossirement parallles la paroi thoracique, respectant les bases et les sommets. Elles sigent galement frquemment au niveau de la plvre diaphragmatique. Des calcications apparaissent souvent en cours dvolution rendant le diagnostic plus ais. La pleursie asbestosique est souvent mconnue, car dabondance faible ou modre, donc peu symptomatique, et spontanment rgressive. Le diagnostic est souvent port rtrospectivement au stade de squelles, devant un comblement du cul-de-sac pleural. Le liquide est un exsudat parfois hmorragique. la biopsie, les anomalies sont non spciques. La pleursie asbestosique est donc un diagnostic dlimination qui ne peut tre retenu quaprs exclusion dune cause infectieuse ou tumorale, msothliome en particulier. La brose pleurale diffuse est caractrise sur le plan anatomique par une atteinte initiale de la plvre viscrale et secondairement une symphyse des deux feuillets pleuraux. Uni- ou bilatrale, elle est souvent squellaire dune pleursie asbestosique bnigne. Elle peut aussi rsulter de lextension la plvre viscrale dune brose pulmonaire sous-pleurale. Plus rare que les plaques pleurales, car ncessitant des niveaux dexposition plus importants, la brose pleurale diffuse entrane parfois un retentissement fonctionnel non ngligeable si elle est tendue et la plvre trs paissie. Le diagnostic repose sur la radiographie thoracique qui montre une opacit de tonalit hydrique, de densit homogne, doublant la corticale interne des ctes, gnralement associe une oblitration du cul-de-sac pleural costodiaphragmatique homolatral. Des troubles de ventilation pulmonaire type datlectasie par enroulement se dveloppent parfois au contact de la brose pleurale diffuse.
Conclusion
Les pneumoconioses demeurent des maladies dactualit pour lesquelles il nexiste malheureusement pas de traitement rellement curatif. Leur diagnostic prcoce est nanmoins indispensable pour limiter les consquences nfastes de la maladie par larrt de lexposition aux poussires, et pour permettre aux victimes de bncier de la rparation laquelle elles ont droit (tableau IV) Un interrogatoire bien conduit, permettant de reconstituer lensemble de la carrire professionnelle, est llment cl du diagnostic. Il permet bien souvent dviter des investigations agressives et inutiles.
Affections pleurales bnignes

Trois types daffections pleurales sont individualises : les plaques pleurales ou brose pleurale circonscrite, la pleursie asbestosique, et la brose pleurale diffuse. Les plaques pleurales sont des plages circonscrites de tissu conjonctif riche en collagne, situes sur le feuillet parital. Elles peuvent se dvelopper aprs des expositions brves et/ou peu intenses et reprsentent la pathologie asbestosique la plus frquente. Leur potentiel volutif est faible et leur retentissement fonctionnel minime ou nul. Pour cette raison, les plaques pleurales sont souvent
Asbestose
Lasbestose est une brose interstitielle diffuse, initialement localise aux rgions pribronchiolaires, qui stend ensuite progressivement lensemble de
6-0790 - Pneumoconioses
Tableau IV. Pneumoconioses faisant lobjet dune reconnaissance en maladie professionnelle dans le rgime gnral de Scurit sociale.
Maladie Silicose Pneumoconiose du houilleur Talcose Schistose Graphitose Asbestose Lsions pleurales bnignes Brylliose Sidrose Fibrose pulmonaire diffuse Stibiose Numro du tableau 25 Intitul du tableau Pneumoconioses conscutives linhalation de poussires minrales renfermant de la silice libre
30 33 44 70 73
Affections professionnelles conscutives linhalation de poussires damiante Maladies professionnelles dues au bryllium et ses drivs Affections conscutives linhalation de poussires ou de fumes doxyde de fer Affections respiratoires dues aux poussires de carbures mtalliques fritts Maladies professionnelles causes par lantimoine et ses drivs
Jacques Ameille : Professeur des Universits, praticien hospitalier, consultation de pathologie professionnelle, hpital Raymond Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Ameille. Pneumoconioses. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0790, 1998, 4 p
Rfrences
[1] Ameille J, Letourneux M. Pathologie asbestosique bnigne. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Toxicologie-Pathologie professionnelle, 16-002-A-14, 1997 : 1-10 [2] Amoudru C. Progrs rcents et risques nouveaux ou mconnus en pathologie respiratoire professionnelle. Les pneumoconioses du mineur de charbon. Approches pidmiologiques et exprimentales. Rev Fr Mal Respir 1983 ; 11 : 355-370 [3] Choudat D, Brochard P. Maladies respiratoires professionnelles dues aux particules minrales. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Toxicologie-Pathologie professionnelle, 16-519-A-10, 1989 : 1-11 [4] De Vuyst P, Vande Weyer R. Pneumoconioses (silicose et asbestose exclues). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-039-T-80, 1994 : 1-6 [5] Mahieu B. La pneumoconiose du houilleur. Historique. Statistiques. Rev Med Travail 1997 ; 24 : 68-78 [6] Pairon JC, Jaurand MC, Bignon J, Brochard P. Exposition professionnelle la silice cristalline et cancer bronchopulmonaire. Arch Mal Prof 1992 ; 53 : 257-274 [7] Sandret N, Pairon JC, Orlowski E, Zakia T, Nourry J, Saux M et al. Caractrisation des expositions des maladies lies lamiante rpares en France. Arch Mal Prof 1994 ; 55 : 25-34 [8] Voisin C. Silicose et pneumoconioses poussires mixtes renfermant de la silice libre. In : Aubier M, Fournier M, Pariente R eds. Pneumologie. Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 1996 : 779-788
6-0928
Pneumopathies dhypersensibilit
J.-C. Dalphin
Les pneumopathies dhypersensibilit sont des pneumopathies immunoallergiques dues linhalation chronique de substances antigniques le plus souvent organiques, qui ralisent histologiquement une inltration lymphocytaire et granulomateuse de linterstitium. Le diagnostic est bas sur une conjonction de signes cliniques et paracliniques parmi lesquels la notion dexposition antignique, lalvolite lymphocytaire au lavage bronchoalvolaire et lassociation en tomodensitomtrie thoracique haute rsolution dopacits bilatrales en verre dpoli et de micronodules ous sont essentiels. Le traitement repose sur lviction antignique prcoce qui, dans la majorit des cas, prvient lvolution vers linsuffisance respiratoire chronique par brose ou emphysme pulmonaire. Dans certaines situations, notamment chez les exploitants agricoles, la poursuite des activits professionnelles est envisageable sans risque excessif, sous rserve dune rduction importante de lexposition. La corticothrapie, utile pendant quelques semaines dans les formes svres, nentrane pas de bnce long terme.
Mots cls : Pneumopathies dhypersensibilit ; Alvolites allergiques extrinsques
Plan
Introduction Agents tiologiques pidmiologie Frquence Facteurs de risque lments du diagnostic valuation clinique valuation paraclinique Diagnostic Diagnostic positif Diagnostic diffrentiel volution. Pronostic volution. Histoire naturelle Pronostic Traitement viction antignique Traitement mdical Aspects mdico-lgaux 1 1 3 3 3 3 3 4 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6
diagnostic repose sur une association de signes cliniques et paracliniques parmi lesquels les renseignements fournis par le lavage bronchoalvolaire (LBA) et par la tomodensitomtrie thoracique haute rsolution (TDM HR) sont essentiels. En cas de persistance de lexposition antignique, lvolution peut se faire vers une insuffisance respiratoire chronique grave, par fibrose ou emphysme pulmonaire. Le traitement repose sur lviction antignique prcoce qui, dans la majorit des cas, prvient lvolution dfavorable. Cependant, dans certaines situations, notamment chez les exploitants agricoles, la poursuite des activits professionnelles, sous rserve dune rduction importante de lexposition, est envisageable sans risque excessif. La corticothrapie, qui peut tre utile dans les formes aigus svres pendant quelques semaines, nentrane pas de bnfice long terme.
Agents tiologiques
La liste des tiologies, actualise en 2002, est prsente dans les Tableaux 1, 2 et 3. [1] Dans limmense majorit des cas, il sagit de substances antigniques provenant de microorganismes, notamment bactriens (Actinomyctes thermophiles) et fongiques, mais des substances protiques animales, des agents chimiques, enzymatiques ou physiques peuvent tre en cause. Les activits professionnelles dans lesquelles il y a une exposition des substances vgtales moisies sont les plus frquemment associes cette maladie. Cest le cas par exemple de la maladie du poumon de fermier (PDF), qui est la PHS la plus frquente. Parmi les tiologies non professionnelles, certaines sont classiques dans certains pays, telle que la fivre dt au Japon due la contamination des maisons par des moisissures, ou le
Introduction
Les pneumopathies dhypersensibilit (PHS) sont des pneumopathies de mcanisme immunoallergique complexe, mdiation humorale et surtout cellulaire, qui sont dues linhalation chronique de substances antigniques le plus souvent organiques, parfois chimiques. Elles ralisent histologiquement une infiltration cellulaire inflammatoire et granulomateuse de linterstitium et des espaces ariens terminaux. Le
6-0928 Pneumopathies dhypersensibilit
Tableau 1. Principales tiologies des pneumopathies dhypersensibilit (PHS). PHS en milieu agricole (ou apparent).
Dnomination Maladie du poumon de fermier Rservoir antignique habituel Foin, fourrages, paille, crales, fumier, substances vgtales moisies Principaux antignes Actinomyctes thermophiles Saccharopolyspora rectivirgula Thermoactinomyces (T) sp. Micromyctes Aspergillus (A) sp., A. Umbrosus, Absidia corymbifera Streptomyces albus Sitophilus granarius Aspergillus sp. Cryptostroma corticale Protines aviaires (IgA) Mucines intestinales Penicillium casei, P. roqueforti, Acarus siro Actinomyctes thermophiles S. rectivirgula, T. vulgaris, Micromyctes A. glaucus Spores de ces champignons Cryptostroma corticale Aureobasidium sp. Penicillium sp. Alternaria
Alvolite aux engrais Poumon des minotiers (ou maladie des grainetiers) Poumon de compost Maladies des leveurs doiseaux Maladies des fromagers Maladies des champignonistes (Lycoperdose)
Engrais et dbris vgtaux contamins Bl contamin par les charenons Compost, copeaux de bois Djections, srums doiseaux, (pigeons, poules, dindons, oies, hiboux, rapaces) Moisissures des fromages : gruyres, bleu dAuvergne, cantal, fourme dAmbert, roquefort... Compost des champignons
Alvolites lies au travail du bois : maladie des corceurs drable squoose maladie des bcherons maladie des scieurs de bois autres Suberose Maladie des vignerons Poumon des ouvriers du paprika Bagasosse Poumon des ouvriers du malt
IgA : immunoglobulines A.
Champignons eux-mmes : vesse-de-loup, pholiottes, shiitake, pleurottes, tricholomes (Japon) Moisissures sous lcorce et dans la sciure de divers bois (rables, chnes, squoas,) Poussires de squoas
Moisissures de lige Moisissures du raisin (pourriture grise) Poussires de paprika Rsidus moisis de cannes sucre Orge moisie, houblon germ
Penicillium frequentans Botrytis cinerea Mucor stolonifa Actinomyctes thermophiles A. fumigatus, A. clavatus
Tableau 2. Pneumopathies dhypersensibilit professionnelles non agricoles.

Dnomination Rservoir antignique habituel Antignes (prsums) Cf. Alvolites non professionnelles Bacillus subtilis Penicillium sp. Penicillium camembertii A. fumigatus Alternaria sp. Moisissures Poudre de viande de poissons Urines de rat (?) Poussire de perles (?) Poussires de coquillages Monocillium sp. (?) Penicillium citreonigrum (?) Cobalt Fumes de zinc Zirconium Pseudomonas fluorescens ? Vapeurs de pnicilline Ractif de Pauli Isocyanates (TDI, MDI, HDI) Anhydride trimellitique Acide alginique Pyrthrum A. oryzae Stipa tenacissima Actinomyctes thermophiles
Maladie des climatiseurs ou des humidificateurs Systme de climatisation et/ou dhumidification usage professionnel (industrie photographique par exemple) Maladie des dtergents Enzymes des lessives et dtergents Alvolite au saucisson Fabrique de saucissons secs et de salamis Maladies des ouvriers du tabac Poumon des ouvriers de papeterie Alvolites des marchands de lgumes Poumon des ouvriers de lindustrie du poisson Pneumonie des ouvriers de laboratoire Alvolite des pcheurs de perles Alvolite des coquillages de mollusque Alvolite des ouvriers de la tourbe Avolite au cobalt Alvolite aux fumes de zinc Alvolite au zirconium Poumon des mcaniciens Alvolite la pnicilline Pneumonie du ractif de Pauli Alvolite des ouvriers de lindustrie chimique (ou de secteurs industriels utilisateurs) Alvolite au Pyrthrum Alvolite Aspergillus oryzae Stipatose (dcrite en Espagne) Manufacture de tabac Pte papier Chambre froide Viande de poissons Rat de laboratoire Hutres perlires Mollusque, coquillages Empaquetage de tourbe Cobalt Ouvrier de fonderie Traitement de surface de tuiles et carrelages en cramique Arosols de liquide dusinage des mtaux (refroidissement, lubrification) Industrie pharmaceutique Utilisation en laboratoire du ractif de Pauli Industries (et utilisation) du plastique, laques, vernis, peintures, mousses polyurthanes Traitement des algues marines (extraction des alginates) Insecticide (utilisation professionnelle) Utilisation en dermatologie de Deterzyme spray Sparte (herbe de la famille des gramines) entrant dans la composition de : paniers, cordes, ficelles, pltre,
TDI : tolune diisocyanate; MDI : diphnylmthane diisocyanate ; HDI : diisocyanate-1,6 dhxamthylne.
poumon des leveurs de perroquets ou perruches, qui est la premire cause de PHS au Royaume-Uni. Il faut insister galement sur la multiplication dobservations de PHS domestiques dues au dveloppement de moisissures ou de levures dans des
habitats ou zones domestiques humides et mal ars. Enfin, linhalation dantignes peut tre le fait dactivits rcratives. Lexemple le plus courant est celui des PHS aviaires chez les sujets sadonnant aux courses de pigeons.
Pneumopathies dhypersensibilit 6-0928
Tableau 3. Pneumopathies dhypersensibilit non professionnelles.

Dnomination Alvolites aviaires domestiques Maladie des climatiseurs ou des humidificateurs domestiques Rservoir antignique habituel Tourterelles, perruches, insparables, perroquets, colombes, canari, Systme de climatisation et/ou dhumidification, ou systme de ventilation ou de chauffage par air puls Antignes (prsums) Cf. Alvolites agricoles Actinomyctes thermophiles T. vulgaris, S. rectivirgula Micromyctes Penicillium, Alternaria, Aureobasidium pullulans Cephalosporium acremonium Trichosporon cutaneum P. chrysogenum P. cyclopium Serpula lacrymans Geotrichum candidum Paecilomyces variottii Aspergillus fumigatus Leucogyrophana pinastri Merulius lacrymans Rhodoturula rubra Phona violacea Penicillium expansum Epicoccum nigrum Pezizia domiciliana Thermoactinomyces vulgaris Cladosporium cladosporioides Aureobasidium sp. Cephalosporium Saccharomonospora viridis Plume doie Penicillium sp. Moisissures Feuille de th Antignes dpinard Cf. Alvolites professionnelles ? Protines animales ? Scopulariopsis
Fivre dt (Japon) Alvolites dues diverses moisissures domestiques
Poussires de maisons Moisissures sous un linolum et dans les sols en bois (fuite dun tuyau de chauffage central) Moisissures dans le bois (charpentes, sols ou maisons en bois) ; dcrites en Australie notamment Pourriture sche (dry rot) pouvant se dvelopper dans les maisons fermes (lpre des maisons) Levure rouge (red yeast) pouvant se dvelopper dans les habitats malsains et humides, notamment les salles de bains Moisissures des douches Environnement domestique (responsabilit probable de la rparation dun parquet en bois) Moisissures sur le sol dune chambre coucher surplombant un vide sanitaire remplis deau croupie Soubassement dune maison inonde
Poumon du compost domestique Poumon des bains japonais ou jacuzzis dintrieur Maladie des utilisateurs de saunas Alvolite des eaux usages Maladie des toits de chaume Alvolite aux plumes doie Alvolite lie lutilisation de bois Alvolite aux feuilles de noix Alvolite au th Alvolite la poudre dpinard Stipatose (susceptible dtre rencontre en milieu non professionnel) Poumon de la nourriture de poisson Poumon des sniffeurs dhormones pituitaires Alvolite des drogus
Compost fabriqu et utilis (potager) par un jardinier amateur Moisissures dans les salles de bains (jacuzzis domestiques) mal ventiles Eau ou vapeur dans les saunas Eaux sales (inondation rpte dune maison) Moisissures dans les toits de chaume Duvet (de lit) en plume doie Utilisation domestique de bois de chauffage Feuilles Lavage nasal par des infusions de feuilles de th vert pour une sinusite chronique Poudre dpinard utilise comme colorant alimentaire Cf. Alvolites professionnelles Nourriture pour poissons daquarium Hormones hypophysaires htrologues en poudre Sniffeurs dhrone
pidmiologie
Frquence [2]
Les chiffres publis dans les tudes pidmiologiques sont variables en fonction des circonstances tiologiques et des critres diagnostiques retenus. Dans le Doubs, en milieu de production laitire, la prvalence du PDF chez les sujets exposs se situe aux alentours de 1,5 %. [3] Mais, des prvalences beaucoup plus leves, suprieures 10 ou 20 %, ont t rapportes dans des situations dexposition trs particulires, professionnelles ou non.
Facteurs de risque [2,
4]
Lapparition de la maladie ncessite une exposition chronique, pendant plusieurs semaines ou mois, des concentrations leves dantignes. Mais, seulement 5 10 % des sujets exposs ces conditions dveloppent la maladie, ce qui tmoigne du rle jou par les facteurs individuels. Les facteurs dexposition ont t bien dcrits dans les PHS agricoles. [1] Le risque de PDF est directement li la concentration en micro-organismes pathognes et la dure quotidienne et hebdomadaire de lexposition. Cela explique pourquoi le PDF est frquent dans les rgions de production laitire, humides et froides, o les priodes de stabulation du btail et
par consquent de fortes expositions aux micro-organismes des fourrages sont longues. Cette relation entre exposition et risque de maladie, vraie galement pour les autres tiologies de PHS, nexclut pas toutefois lventualit, rare mais documente, dobserver des cas aprs de faibles niveaux dexposition antignique. Les interactions entre le stimulus antignique et la rponse immune individuelle peuvent tre influences par dautres facteurs denvironnement ou par des cofacteurs. [1] Par exemple, la maladie est plus frquente chez les non-fumeurs. En outre, le rle de cofacteurs microbiens, qui pourraient prcipiter la maladie chez des sujets sensibiliss, est vraisemblable. Les facteurs de risque individuels et gntiques sont mal caractriss, mme sil est acquis quils influencent la rponse immunologique aux agents inhals. Des travaux rcents insistent sur le polymorphisme de certains gnes cls, avec des gnotypes fortement producteurs de tumour necrosis factor $ (TNF-$) associs un risque accru de dvelopper laffection. [5]
lments du diagnostic
valuation clinique [1, 2, 4, 6]
La prsentation aigu ralise un syndrome respiratoire pseudogrippal qui associe une toux habituellement sche, une dyspne dintensit variable, une fbricule ou une fivre, et un
ventail de symptmes inconstants : cphales, arthralgies, myalgies, douleurs thoraciques, photophopie, obstruction nasale Classiquement, ces symptmes surviennent de faon semi-retarde (4 10 heures) aprs contact antignique. Quand lexposition persiste, les symptmes rcidivent, sans phnomne de tolrance, ont tendance saccentuer, et saccompagnent rapidement dune altration de ltat gnral avec asthnie marque, anorexie et amaigrissement. Des formes suraigus, brutales ou daggravation dramatique en quelques jours, parfois mortelles, ont t dcrites. Dans la forme subaigu, la symptomatologie respiratoire est domine par la dyspne qui saggrave progressivement sur plusieurs semaines. La toux peut saccompagner dexpectoration. La relation temporelle avec lexposition antignique est moins vidente, mme si, souvent, les symptmes saccentuent lors des contacts antigniques. Latteinte de ltat gnral est marque et peut dominer le tableau : anorexie, asthnie et amaigrissement sont constants. Dans le PDF, cet tat samplifie au cours de la priode de stabulation du btail et cest gnralement en fin dhiver quil conduit le fermier consulter. Dans la forme chronique, les symptmes sont peu spcifiques et norientent pas facilement vers le diagnostic, sauf si cette forme fait suite une des prsentations dcrites ci-dessus, ou si elle est entrecoupe de rcurrences aigus. Toux, dyspne, expectoration, oppression thoracique avec sifflements, altration de ltat gnral sont diversement associs. La valeur diagnostique de lexamen physique est variable selon les signes considrs. Les rles crpitants sont constants dans les tats aigus et subaigus et, par consquent, leur absence limine le diagnostic. Les autres signes ont moins dintrt. Lhippocratisme digital peut tre observ dans les formes chroniques et la cyanose dans les formes svres.
Figure 1. Opacits en verre dpoli en micronodulaires, sous-hilaires et basales. Maladie du poumon de fermier.
valuation paraclinique [1, 2, 4]

La PHS en phase aigu ou subaigu sassocie un trouble ventilatoire restrictif avec une rduction variable des capacits pulmonaires totale et vitale, et une diminution de la compliance pulmonaire et de la capacit de diffusion du CO. Cette baisse de la DLCO est lanomalie fonctionnelle la plus sensible et prdit la dsaturation en oxygne leffort. Lexistence dune obstruction bronchique, notamment distale, est commune. Les volumes et les dbits peuvent se normaliser, et lhypoxie disparatre, en quelques semaines ou quelques mois lorsque lviction antignique est ralise. En revanche, environ une anne est requise pour voir la capacit de diffusion pulmonaire (DLCO) se normaliser. [7] Dans les formes chroniques avec dommage pulmonaire squellaire, on peut observer des profils fonctionnels variables, restrictifs par fibrose pulmonaire, ou obstructifs en rapport avec une maladie bronchoemphysmateuse.
Figure 2. Tomodensitomtrie haute rsolution. Association de micronodules ous, dopacits en verre dpoli et de quelques opacits alvolaires ; noter en plus les hyperclarts lobulaires au niveau de la lingula. Maladie du poumon de fermier.
Imagerie
[4, 8, 9]
Dans les formes rcentes, le clich standard montre un syndrome interstitiel micronodulaire et/ou des opacits en verre dpoli, bilatrales, prdominant dans les rgions prihilaires et basales (Fig. 1). Lexistence dimages rticulaires est moins frquente. Dans les tats chroniques squellaires, des prsentations variables ont t dcrites : fibrose avec perte de volume marque, distension emphysmateuse ou combinaison des deux. La tomodensitomtrie haute rsolution (TDM HR), toujours anormale, permet un diagnostic plus prcis que la radiographie standard dans les pneumopathies infiltrantes diffuses. Dans les tats aigus et subaigus, laspect le plus souvent observ associe une dissmination de micronodules centrolobulaires contours mal dfinis et des opacits en verre dpoli (Fig. 2). La prsence au sein du verre dpoli de lobules pulmonaires secondaires clairs donnant un aspect en carte gographique ou en mosaque (Fig. 2) est trs suggestive de la maladie. Les micronodules, de rpartition diffuse, sont peu denses et limite floue (Fig. 3). Les hyperclarts correspondent des
Figure 3. Tomodensitomtrie haute rsolution. Opacits micronodulaires oues de lensemble des deux champs pulmonaires. Forme subaigu de maladie du poumon de fermier.
lobules secondaires sains ou des zones de trappage en rapport avec lobstruction bronchiolaire ou plus rarement demphysme dans les formes chroniques. Dans les formes chroniques, les lsions lmentaires sont des opacits rticulaires, des kystes ou des images demphysme, associes des signes de rtraction tels que bronchectasies,
zones de distorsion ou dplacement scissural ou bronchovasculaire. La frquence respective des lsions de fibrose et demphysme dpend du type et du mode dexposition. En cas dexposition continue et longue comme dans les pneumonies domestiques lies aux pigeons, la fibrose semble de rgle. En cas dexposition intermittente, comme dans le PDF ou dans dautres formes de pneumonies aviaires, lemphysme prdomine.
Lavage bronchoalvolaire
[2, 4, 10, 11]
Il montre constamment en cas dexposition rcente une alvolite lymphocytaire. La cellularit totale est franchement augmente ; on observe en moyenne 4 500 cellules/mm3, dont 30 60 % de lymphocytes. Les autres lignes cellulaires sont aussi augmentes : les polynuclaires osinophiles (de faon discrte), les plasmocytes et les mastocytes le sont au cours des premiers jours qui suivent la phase aigu, et les polynuclaires neutrophiles surtout les 48 premires heures. La visualisation dun liquide de LBA trs cellulaire, compos en majorit de lymphocytes, parsem de macrophages daspect spumeux et de quelques mastocytes et plasmocytes, est trs suggestive du diagnostic de PHS. Les lymphocytes en excs sont des lymphocytes T, classiquement de type suppresseurs/cytotoxiques (CD8). Ce dogme de lalvolite CD8 a t rcemment contest [12] et il est vraisemblable que ltude des sous-populations lymphocytaires na pas de valeur diagnostique dterminante. Lalvolite lymphocytaire nest pas spcifique des PHS ; elle peut se rencontrer dans de nombreuses autres maladies pulmonaires, et galement chez des sujets indemnes, mais exposs aux antignes. En revanche, elle est constante chez les sujets malades, si bien que son absence permet dliminer le diagnostic. De plus, quand lexposition est maintenue, elle persiste pendant des mois et mme des annes, ce qui en fait un indicateur diagnostique rtrospectif intressant.
dune symptomatologie vocatrice en semi-retard et dun trouble ventilatoire restrictif avec diminution de 15 % ou plus des volumes. Lapparition dune polynuclose neutrophile et dune lymphopnie sanguine serait un lment de bonne valeur diagnostique. Rcemment, dans les formes chroniques de PHS aviaire, il a t rapport quune augmentation de la temprature corporelle suprieure ou gale 0,5 offrait une sensibilit de 100 % et une spcificit de 82 % [15]; dans ce travail, le groupe contrle tait constitu de fibroses pulmonaires idiopathiques et les auteurs suggrent que ces tests peuvent tre utiles dans les formes chroniques fibrosantes quand les autres examens diagnostiques sont pris en dfaut.
Prlvement histologiques [8]

Ils peuvent tre, dans de rares cas, ncessaires au diagnostic. Dans les tats aigus et subaigus, les lsions observes sont en gnral faciles diffrencier de celles des autres pneumopathies inflammatoires et/ou granulomateuses, telles que la sarcodose ou la tuberculose, notamment quand les fragments pulmonaires sont de taille suffisante. En revanche, dans les formes chroniques fibrosantes, la confusion avec une fibrose pulmonaire idiopathique est possible. La rentabilit diagnostique des biopsies pulmonaires transbronchiques est globalement faible. Les prlvements obtenus par chirurgie vido-assiste sont en gnral de taille suffisante. Les biopsies ciel ouvert ne sont plus recommandes.
Diagnostic
Diagnostic positif [1,
4]
Prcipitines
[4, 8, 11]
Les prcipitines sont des anticorps pour lessentiel des immunoglobulines G (IgG) dirigs contre les antignes des PHS, qui, sur des milieux adapts, prcipitent en prsence de ces antignes. Leur prsence tmoigne avant tout dune exposition antignique chronique et importante. Elle traduit le dveloppement dune raction immunologique mdiation humorale, constante dans les PHS, mais insuffisante pour aboutir la raction granulomateuse, qui est essentiellement mdie par des phnomnes dimmunit cellulaire. Il est frquent dobserver la prsence de prcipitines chez des sujets exposs mais non malades, sans que ces derniers aient un risque accru de dvelopper ultrieurement une PHS. linverse, il est possible que des sujets malades naient pas de prcipitines : cette ventualit, rare, peut tre due un mauvais choix dantigne. Parmi les nombreuses techniques utilises, limmunolectrophorse, llectrosynrse et la mthode enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) offrent un compromis sensibilit-spcificit satisfaisant. [13] Les antignes de dtection sont variables en fonction des sources antigniques prsumes. Le plus souvent, on utilise des panels dantignes commerciaux, qui ont linconvnient de ne pas tre toujours reprsentatifs de la ralit de lexposition. Des panels antigniques la carte peuvent tre prpars en fonction du contexte antignique authentifi ou prsum, dont la rentabilit diagnostique est incontestablement meilleure.
Compte tenu de la valeur diagnostique des indicateurs cliniques et paracliniques dcrite dans les paragraphes prcdents, on peut raisonnablement proposer un diagnostic qui repose sur cinq critres majeurs, dont les quatre premiers sont obligatoires : preuve dune exposition antignique : retenue soit par la prsence de prcipitines, soit par linterrogatoire, soit ventuellement par des prlvements microbiologiques ; symptmes respiratoires compatibles, et rles crpitants lauscultation ; alvolite lymphocytaire au LBA ; diminution de la DLCO ou hypoxie (ou dsaturation) deffort ; imagerie compatible (radiographie pulmonaire standard ou TDM HR). Le diagnostic est certain devant lexistence des cinq critres ; en labsence du cinquime critre, il est justifi dobtenir confirmation par un test de provocation positif (en laboratoire ou par rexposition naturelle ) et/ou par des prlvements histologiques. Ces critres tiennent compte : de la trs forte sensibilit de la prsence de rles crpitants, de laltration de la DLCO et de lalvolite lymphocytaire ; du caractre possiblement transitoire des anomalies radiologiques et fonctionnelles respiratoires ( lexception de la DLCO) ; du manque de spcificit de la prsence de prcipitines.
Diagnostic diffrentiel [1,
4]
Tests de provocation respiratoire
[14, 15]
Ils ne sont pas recommands dans les propositions les plus rcentes. Leurs techniques et leurs rsultats ne sont pas standardiss. Il est possible dutiliser la source antignique (foin moisi, plumes de volailles) en cabine, les extraits antigniques totaux (par exemple, solution liquidienne dextraits de foin, de srum doiseau), ou des extraits antigniques spcifiques (extraits de Sacharopolyspora rectivirgula ou de divers micro-organismes). On considre gnralement les tests positifs devant la survenue
Faire le diagnostic dune PHS revient liminer de principe des affections pulmonaires dont la liste peut tre trs longue si lon considre de faon spare les indicateurs cliniques, la prsentation radiologique et linfiltration lymphocytaire dtecte au LBA : infections, fivres dinhalation, granulomatoses pulmonaires, maladies systmiques et pneumopathies interstitielles fibrosantes. Cependant, lorsque la procdure diagnostique prsente plus haut est respecte, le diagnostic est, dans la majorit des cas, ais. Une situation difficile doit nanmoins tre voque. Devant un syndrome respiratoire pseudogrippal rcidivant, le principal diagnostic liminer est lOrganic Dust Toxic Syndrome (ODST)
en milieu agricole, ou ses quivalents dans dautres milieux professionnels. [16] Ce syndrome se manifeste par des symptmes respiratoires aigus fbriles qui surviennent quelques heures aprs linhalation massive et inhabituelle de particules organiques. Il ne requiert pas dexposition chronique et, la diffrence des PHS, peut survenir la premire exposition. De plus, il existe un phnomne de tolrance selon lequel les symptmes prdominent en dbut dexposition (sujets nouvellement exposs et rexposition aprs une priode plus ou moins longue dviction), alors quils ont tendance progressivement sattnuer par la suite ; cela est un lment dterminant du diagnostic diffrentiel. Il ny a pas de signe auscultatoire, radiologique ou fonctionnel respiratoire lexception dune baisse transitoire de la DLCO. Il ny a habituellement pas de prcipitines sriques et dalvolite lymphocytaire, mais une alvolite polynuclaires neutrophiles. Le diagnostic diffrentiel avec une PHS parat par consquent facile. Cependant, un patient porteur dun ODTS peut avoir des prcipitines et une alvolite lymphocytaire, simples marqueurs dexposition antignique. linverse, un patient atteint de PHS, lorsquil est examin distance de la phase aigu, ce qui est frquent chez les fermiers, peut avoir un clich thoracique normal. Linterrogatoire garde alors toute sa valeur et le test de provocation (en cabine ou naturel ) son utilit.
volution. Pronostic
volution. Histoire naturelle
La plupart des cohortes de PHS ayant fait lobjet dun suivi clinique et paraclinique sont constitues de patients atteints de PDF. Dans les suites dune maladie aigu ou subaigu, selon les sries, entre 30 et 65 % des patients restent symptomatiques et environ un tiers garde une insuffisance respiratoire chronique squellaire. On considrait jusqu ces dernires annes que cette insuffisance respiratoire tait la plupart du temps restrictive. Des tudes rcentes, qui ont lavantage de comporter des TDM thoraciques, attestent que lvolution vers une maladie obstructive volontiers emphysmateuse est la plus frquente. [17] Il est vraisemblable que les modalits volutives dpendent du type de PHS considr. En cas dexposition aviaire chronique, comme cest le cas dans les PHS domestiques lies aux pigeons, lvolution vers une fibrose pulmonaire est commune. Dans le PDF, ou dans les PHS aviaires avec exposition intermittente, lvolution emphysmateuse est plus frquente.
tabli que la poursuite des activits professionnelles tait possible sans risque respiratoire significatif, sous rserve de ramnagement des conditions de travail et de la mise en place de mesures prventives adaptes lors des tches les plus immunognes. [19] Les sources antigniques et les circonstances tiologiques tant multiples (Tableaux 1, 2, 3), il est difficile denvisager toutes les possibilits de prvention. titre dexemple, en milieu de production laitire exclusive qui, par dfinition, sige dans des rgions fourragres humides pluviomtrie leve, il est suggr que la modernisation des exploitations agricoles, et en particulier le schage artificiel en grange des fourrages, rduit significativement le risque de PDF. [20] Les mthodes de conservation des fourrages par additifs chimiques, ou de faon plus naturelle par salage, peuvent offrir un certain niveau de protection en rduisant le dveloppement des moisissures. Chez les exploitants agricoles, lutilisation de masques de protection respiratoire est une mesure de prvention secondaire qui est propose aux malades qui poursuivent leurs activits professionnelles. Les heaumes ventilation assiste sont certainement les protections les plus efficaces ; mais, ils sont onreux, relativement lourds et encombrants. Les masques usage unique, qui nont pas ces dfauts, sont parfois prfrs ; il faut respecter leur dure dutilisation qui est brve et sassurer que leurs caractristiques techniques (normes Afnor de filtration notamment) saccordent avec lindication.
Traitement mdical
La corticothrapie par voie systmique est considre comme le traitement de rfrence. Plusieurs tudes rtrospectives ou prospectives ont suggr que la corticothrapie dbute la phase initiale pouvait acclrer le retour des valeurs fonctionnelles normales, mais sans modifier le pronostic moyen ou long terme. Un seul essai thrapeutique randomis versus placebo, en double aveugle, a t publi chez les PDF, qui semble confirmer ces donnes. [21] Il ne semble pas non plus que la corticothrapie modifie significativement lvolution de la maladie dans les PHS aviaires. Pour la majorit des auteurs, lheure actuelle, les corticodes par voie gnrale sont indiqus uniquement dans les formes rcentes svres, hypoxmiantes, une posologie initiale de 40-60 mg par jour. Cette corticothrapie nest pas une alternative lviction antignique qui est imprative au cours des premiers mois suivant le diagnostic, jusqu normalisation de limagerie et de la fonction respiratoire ( lexception de la DLCO).
Pronostic
Des formes suraigus rapidement mortelles ont t dcrites [18], mais la plupart du temps, lvolution dfavorable est le fait dune insuffisance respiratoire chronique volue. La mortalit de ces formes se situe entre 0 et 10 %. [4] Le pronostic est en partie dtermin par la poursuite ou non de lexposition et la frquence ventuelle des rcidives : mais cette relation est assez lche, et le fait de maintenir lexposition ne saccompagne pas obligatoirement dun pronostic dfavorable. [19] Plusieurs auteurs ont cherch identifier, au moment du diagnostic ou en dbut dvolution, des indicateurs cliniques, biologiques ou radiologiques, prdictifs dune volution dfavorable ; mais, les rsultats de ces recherches sont dcevants et lvolution est peu prvisible.
Aspects mdico-lgaux [22]

Les PHS sont des maladies professionnelles qui apparaissent dans les tableaux : 47 du rgime gnral : affections professionnelles provoques par les bois ; 66 bis du rgime gnral : pneumopathies dhypersensibilit ; 45 du rgime agricole : affections respiratoires professionnelles de mcanisme allergique . Depuis 1996 pour le tableau 45 et 2003 pour le tableau 66 bis, la prsence de prcipitines nest plus obligatoire pour la reconnaissance en maladie professionnelle ds lors quil existe une alvolite lymphocytaire au LBA ; de plus, lexistence dune insuffisance respiratoire chronique obstructive peut tre reconnue au titre des complications (tableau 45). Le caractre limitatif du tableau 66 bis du rgime gnral est discutable, dans la mesure o la liste des travaux et des antignes sallonge rgulirement ; de plus, cette liste nest pas actualise et il manque, entre autres, de nombreuses substances chimiques, telles que par exemple les isocyanates. Des propositions ont t rcemment publies, afin dharmoniser le libell de la dsignation de la maladie dans ces trois
Traitement
viction antignique
Lviction antignique ne pose problme que dans les PHS professionnelles, en particulier chez les fermiers chefs dexploitation. Le dogme de lviction antignique absolue est maintenant remis en cause. Plusieurs tudes sur le PDF ont en effet
tableaux, de le rendre conforme aux donnes scientifiques, et dactualiser priodiquement la liste limitative des travaux du tableau 66, ou ventuellement de la rendre indicative. [23]
Rfrences
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J.-C. Dalphin, Professeur (jean-charles.dalphin@ufc-chu.univ-fcomte.fr). Service de pneumologie, ple Cur-Poumon, CHU Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25030 Besanon cedex, France.

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Pneumopathies hyperosinophiliques
V Cottin
es pneumopathies hyperosinophiliques sont dnies par lassociation dopacits pulmonaires radiologiques et dune hyperosinophilie, quil sagisse dune hyperosinophilie priphrique (> 1 G/L), alvolaire (> 5 % des cellules du lavage bronchoalvolaire), ou dune inltration osinophilique histologique. Les principales causes rechercher comprennent les causes mdicamenteuses, infectieuses (parasitaires ou bactriennes), et les mycoses bronchopulmonaires allergiques. Plusieurs entits idiopathiques sont individualises : la pneumonie osinophilique chronique idiopathique est caractrise par lapparition progressive en quelques semaines de symptmes respiratoires et gnraux et dopacits alvolaires prdominance priphrique ; la pneumonie osinophilique aigu idiopathique ralise une pneumopathie aigu avec frquemment dtresse respiratoire aigu, dont le diagnostic est obtenu par le lavage bronchoalvolaire ; le syndrome de Churg et Strauss associe un asthme, une hyperosinophilie, et une vascularite avec manifestations systmiques ; le syndrome hyperosinophilique chronique idiopathique est dni par une hyperosinophilie priphrique suprieure 1,5 G/L pendant plus de 6 mois en labsence dune autre cause, et peut saccompagner dune atteinte pulmonaire. Le diagnostic des pneumopathies hyperosinophiliques ncessite rarement le recours la biopsie pulmonaire. Le traitement repose dans la majorit des cas sur les corticodes.
Mots-cls : osinophile, pneumopathie, syndrome de Churg et Strauss, aspergillose.
Introduction
Les pneumopathies hyperosinophiliques appartiennent au vaste groupe des pneumopathies interstitielles diffuses. Leur individualisation repose sur le rle central du polynuclaire osinophile dans la physiopathologie de ces affections, et se justie par de nombreuses particularits cliniques, dont la rponse presque constante au traitement corticode. Les pneumopathies hyperosinophiliques regroupent diverses maladies, dont certaines sont de cause connue (causes mdicamenteuses, parasitaires, infectieuses, immunoallergiques vis--vis dun agent fongique), et dautres correspondent des entits idiopathiques.
Critres diagnostiques
Mme si la dnition des pneumopathies hyperosinophiliques est histologique, leur diagnostic requiert rarement la ralisation dune biopsie pulmonaire. Ainsi, le diagnostic est habituellement port en prsence de lassociation dopacits pulmonaires radiologiques et dune hyperosinophilie, quil sagisse dune hyperosinophilie priphrique (suprieure 1 G/L, normalement infrieure 0,5 G/L), alvolaire (suprieure 5 % des cellules du lavage bronchoalvolaire (LBA), normalement infrieure 1 %), ou dune inltration osinophilique histologique. Lhyperosinophilie est parfois absente du sang priphrique, notamment au cours de la pneumopathie osinophilique aigu ; elle est alors dtecte uniquement par le LBA. Il faut noter quune augmentation modre de la numration des osinophiles priphriques (entre 0,5 et 1 G/L) ou du LBA (entre 2 et 5 %) est peu spcique, et peut se rencontrer au cours daffections bronchiques et pulmonaires varies, telles que la brose pulmonaire idiopathique, les atteintes pulmonaires associes aux connectivites, les alvolites allergiques extrinsques, la sarcodose, la pneumopathie radique, les pneumoconioses, lasthme, les infections bronchopulmonaires, etc. Aussi le diagnostic de pneumopathie hyperosinophilique ne doit-il tre port quen prsence de manifestations cliniques et radiologiques caractristiques et dune hyperosinophilie importante. linverse, une hyperosinophilie
alvolaire suprieure 40 % se rencontre principalement au cours de la pneumonie osinophilique chronique idiopathique.
Classication
La classication la plus utilise distingue les pneumopathies hyperosinophiliques selon quune cause est identie ou non (tableau I). Il faut rechercher principalement une cause mdicamenteuse, infectieuse (parasitaire ou bactrienne), et une mycose bronchopulmonaire allergique. Lidentication dune cause est particulirement importante, puisquelle se traduit presque toujours par une consquence pratique, telle que larrt du mdicament responsable par exemple. Les autres affections pulmonaires pouvant comporter une hyperosinophilie (tableau II) doivent tre connues titre de diagnostic diffrentiel. Indpendamment de la cause de la maladie, on distingue plusieurs modes de prsentation radioclinique, dont la pneumonie osinophilique aigu, la pneumonie osinophilique chronique, et le syndrome de Lffler. Le syndrome de Lffler est dni par des inltrats pulmonaires transitoires, souvent migrateurs, accompagns par une hyperosinophilie sanguine, et une symptomatologie respiratoire non spcique souvent modre (toux, dyspne). Ce syndrome est habituellement li une cause parasitaire (notamment lascaridiose), ou plus rarement mdicamenteuse.
Dfinition. Critres diagnostiques. Classification

Dnition
Les pneumopathies hyperosinophiliques comportent une inltration du parenchyme pulmonaire par des cellules inammatoires, dont une proportion signicative correspond des polynuclaires osinophiles.
6-0788 - Pneumopathies hyperosinophiliques
Tableau I. Classication des pneumopathies hyperosinophiliques.

Pneumopathies hyperosinophiliques dtiologie indtermine - Pneumonie hyperosinophilique chronique idiopathique - Pneumonie hyperosinophilique idiopathique aigu - Syndrome de Churg et Strauss - Syndrome hyperosinophilique idiopathique chronique Pneumopathies hyperosinophiliques dtiologie dtermine - Pneumopathies hyperosinophiliques dorigine parasitaire - Mycoses bronchopulmonaires allergiques - Pneumopathies hyperosinophiliques mdicamenteuses - Pneumopathies hyperosinophiliques infectieuses non parasitaires : Coccidioides immitis, Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis, Brucella - Pneumopathies hyperosinophiliques de causes toxiques : syndrome des huiles toxiques (Espagne, 1981), syndrome myalgie-osinophilie (L-tryptophane, tats-Unis, 1989-90)
Tableau II. Autres affections avec atteinte pulmonaire et hyperosinophilie.

- Pneumopathie organise cryptognique (pneumopathie organise avec bronchiolite oblitrante) - Asthme hyperosinophilique - Fibrose pulmonaire idiopathique - Granulomatose cellules de Langerhans (histiocytose X) - Maladies noplasiques : carcinome avec osinophilie paranoplasique, maladie de Hodgkin, lymphome malin non hodgkinien cellules T, leucmie osinophilique - Maladies systmiques : polyarthrite rhumatode, sarcodose, granulomatose de Wegener - Rejet de greffe
souvent associes des opacits en verre dpoli. Des adnopathies mdiastinales ou un panchement pleural sont parfois prsents. Losinophilie priphrique, parfois extrmement leve, peut manquer, mais une osinophilie suprieure 10 % est constante dans le LBA. Losinophilie est souvent suprieure 25 % chez les patients non traits. Des mastocytes sont parfois galement prsents. La pneumonie osinophilique chronique est la principale cause dosinophilie alvolaire suprieure 40 %. Lexistence dune forte hyperosinophilie alvolaire conrme le diagnostic de pneumopathie hyperosinophilique et permet dviter le recours la biopsie pulmonaire, qui montrerait laccumulation de polynuclaires osinophiles et de lymphocytes dans les alvoles et les parois interalvolaires. Un syndrome inammatoire biologique et une lvation modre des immunoglobulines (Ig)E sriques sont habituels. La recherche danticorps anticytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) est ngative. Lexploration fonctionnelle respiratoire peut montrer un trouble ventilatoire restrictif (un tiers des cas) ou obstructif (un tiers des cas), une altration de la diffusion alvolocapillaire, et une hypoxmie modre.
Traitement et volution
Tableau III. Comparaison des pneumopathies osinophiliques chronique et aigu.

Pneumopathie osinophilique aigu Dbut Symptmes Radiographie osinophilie priphrique Lavage bronchoalvolaire Rponse au traitement Dure du traitement Rechutes Aigu (< 7 jours) Insuffsance respiratoire aigu Opacits alvolaires ou inltrantes Inconstante osinophilie constante > 25 % Rapide et complte < 2 mois Non Pneumopathie osinophilique chronique Progressif ou subaigu (> 7 jours) Toux, dyspne, myalgies, vre, perte pondrale Opacits alvolaires prdominance priphrique Habituelle osinophilie constante > 10 % Rapide > 6 mois Frquentes
La corticothrapie gnrale la dose de 0,75 mg/kg/j de prednisone amliore les symptmes cliniques en 48 heures, et normalise laspect radiologique en 2 4 semaines. Les rechutes sont extrmement frquentes lors de la diminution du traitement corticode (< 15 mg/j) ou son arrt, mais restent corticosensibles. La frquence des rechutes conduit un traitement prolong dose trs lentement dgressive. La dure totale du traitement est habituellement suprieure 6 mois. Il peut persister long terme un asthme svre, voire un trouble ventilatoire obstructif non rversible chez une minorit de patients.
Pneumopathies osinophiliques dtiologie indtermine

Les pneumopathies osinophiliques idiopathiques peuvent se prsenter sur un mode aigu ou chronique ; elles peuvent galement sintgrer dans le cadre dun syndrome systmique tel que le syndrome de Churg et Strauss ou le syndrome hyperosinophilique chronique idiopathique. La pneumonie osinophilique chronique idiopathique est marque par lapparition progressive en quelques semaines de symptmes respiratoires et gnraux, tandis que la pneumonie osinophilique aigu ralise une pneumonie aigu, avec frquemment une dtresse respiratoire ncessitant une assistance respiratoire (tableau III).
Pneumopathie osinophilique idiopathique aigu

Aspects cliniques
Didentication rcente, la pneumonie osinophilique aigu est une affection du sujet jeune, qui se distingue de la maladie de Carrington par sa rapidit dinstallation et sa gravit, une dtresse respiratoire avec hypoxmie svre imposant frquemment le recours la ventilation assiste (tableau III). Des rles crpitants sont prsents lauscultation. Les causes mdicamenteuses et toxiques doivent tre recherches attentivement ; en effet, un syndrome similaire a notamment t dcrit dans les jours suivant une prise dantibiotiques (ampicilline, minocycline, nitrofurantone) ou une inhalation de cocane.
Aspects cliniques
La symptomatologie respiratoire nest pas spcique, associant une toux et une dyspne modre, plus rarement une expectoration ou des sueurs nocturnes. Il existe trs frquemment une atteinte de ltat gnral, avec une vre et un amaigrissement rcent (75 % des patients). Lexamen retrouve parfois des sibilances ou des rles crpitants. En dehors de symptmes oto-rhino-laryngologiques (ORL) frquents (rhinite chronique, sinusite), les manifestations extrarespiratoires sont rares, et doivent plutt faire voquer un ventuel syndrome de Churg et Strauss ou sa forme fruste.
Explorations paracliniques
Classiquement, la radiographie thoracique montre des opacits alvolaires denses bilatrales prdominance priphrique ralisant un aspect en ngatif de ldme pulmonaire. Cette distribution caractristique nest cependant prsente que chez une minorit de patients, et nest pas spcique, puisquelle peut se rencontrer aussi au cours de la pneumopathie organise cryptognique ou des pneumopathies mdicamenteuses. Le caractre migrateur des anomalies est inconstant (25 %), vocateur, mais non totalement spcique car galement observ au cours de la pneumopathie organise cryptognique. Le scanner thoracique montre des opacits alvolaires prdominant aux lobes suprieurs et en priphrie,
Pneumopathie osinophilique chronique idiopathique

pidmiologie
La pneumonie osinophilique chronique idiopathique ou maladie de Carrington est la plus frquente des pneumopathies osinophiliques en France mtropolitaine. Un asthme coexiste dans la moiti des cas environ, et prcde parfois de plusieurs annes le dbut de la maladie. Une atopie est galement prsente chez plus de la moiti des patients. On note une prdominance fminine avec un sex-ratio de 2, et un pic de frquence au cours de la cinquime dcennie.
Imagerie
La radiographie et le scanner thoracique montrent constamment des opacits bilatrales, associes dans plus de la moiti des cas un panchement pleural bilatral. Il sagit initialement dopacits inltrantes, souvent accompagnes de stries de Kerley ; des opacits alvolaires apparaissent secondairement.
Diagnostic
Le LBA est un lment essentiel du diagnostic, car losinophilie priphrique est souvent absente, en particulier au dbut ; losinophilie alvolaire est constante et frquemment suprieure 25 %. De plus, le LBA permet la recherche dagents infectieux, le
Pneumopathies hyperosinophiliques - 6-0788
Tableau IV. Manifestations cliniques du syndrome de Churg et Strauss.

Respiratoires : asthme (100 %), inltrats pulmonaires, panchement pleural ORL (75 %) : rhinite allergique, sinusite allergique, polypose nasale Cardiaques (50 %) : myocardite, coronarite, pricardite, insuffsance mitrale ; rarement endomyocardite, brose pricardique Neurologiques (60 %) : multinvrite, polynvrite ; rarement radiculonvrite, atteinte des nerfs crniens ou du systme nerveux central Cutanes (60 %) : purpura vasculaire des membres infrieurs, nodules sous-cutans ; rarement livedo reticularis, ncrose, macules, papules, bulles, urticaire Gastro-intestinales : vascularite msentrique osinophilique (ischmie, perforation, stule, hmorragie, occlusion) ; rarement pancratite, cholcystite alithiasique Rnales (25 %) : hmaturie, protinurie, hypertension artrielle ; parfois glomrulonphrite focale avec croissants extracapillaires Autres : arthrite, arthralgies, myalgies, nvrite optique, anmie hmolytique, stnose urtrale, lsions prostatiques, etc
Ces critres relativement anciens ont t dnis avant la description des ANCA. Actuellement, la prsence dANCA (en immunouorescence et enzymelinked immunosorbent assay [Elisa]) devrait probablement tre considre comme un critre majeur de diagnostic, et pourrait dispenser de raliser une biopsie dans les cas cliniquement typiques. La mise en vidence de la vascularite granulomateuse osinophilique ncessite de recourir des prlvements histologiques. La biopsie pulmonaire vidochirurgicale est rarement indique ; les biopsies extrathoraciques (nerf, muscle, peau) sont souvent utiles.
Traitement
Il repose sur la corticothrapie orale, dbute 1 mg/kg/j de prednisone. Aprs obtention dune rponse complte, ce traitement est diminu trs progressivement sur plusieurs mois, sous troite surveillance des symptmes cliniques et de la numration des osinophiles sanguins. Des immunosuppresseurs (azathioprine, cyclophosphamide) sont associs la corticothrapie dans les formes svres rpondant mal la corticothrapie, ou dans les formes avec atteinte systmique initiale de mauvais pronostic (nphropathie, atteinte gastrointestinale, atteinte du systme nerveux central). Linterfron alpha sest rvl utile dans quelques cas isols. La dure totale du traitement dpasse rarement un an.
principal diagnostic diffrentiel dans ce contexte de pneumopathie interstitielle aigu tant reprsent par la pneumopathie aigu infectieuse. Des critres ont t proposs pour le diagnostic de la pneumopathie osinophilique aigu : s installation aigu (apparition des symptmes depuis 7 jours ou moins) ; s vre ; s inltrats bilatraux ; s hypoxmie svre (PaO2 60 mmHg et SaO2 < 90 % en air, ou gradient alvoloartriel > 40 mmHg) ; s osinophilie alvolaire ( 25 % du LBA) ou prdominance dosinophiles la biopsie pulmonaire ; s absence dantcdents dhypersensibilit mdicamenteuse, dinfection, ou dune autre cause connue de syndrome osinophilique pulmonaire aigu.
du syndrome de Churg et Strauss, paraissent plus frquents chez des patients traits par corticodes pour un asthme. Il a t dcrit des cas de syndrome de Churg et Strauss ou de forme fruste chez des patients traits par inhibiteurs des rcepteurs aux cystinyl-leucotrines (montlukast, pranlukast, zarlukast) pour un asthme. Des tudes sont en cours pour tenter de dterminer sil existe une relation causale entre cette prise mdicamenteuse et la survenue de la maladie, ou si la vascularite est dmasque par la diminution du traitement corticode (elle-mme autorise par un meilleur contrle de lasthme lintroduction du traitement par un antileucotrine).
Imagerie
Des inltrats pulmonaires sont prsents dans deux tiers des cas ; il sagit dopacits bilatrales, dissmines, non systmatises, et parfois labiles. Le scanner thoracique montre des opacits en verre dpoli, des opacits alvolaires non systmatises, et parfois des irrgularits des artres pulmonaires ou des opacits nodulaires non cavitaires. Un panchement pleural de faible abondance est prsent chez 30 % des patients.
Syndrome hyperosinophilique chronique idiopathique

Ce syndrome trs rare est dni par la prsence dune hyperosinophilie priphrique suprieure 1,5 G/L pendant plus de 6 mois, par labsence de cause allergique, parasitaire ou dautre cause connue dosinophilie, et par la prsence datteintes viscrales secondaires losinophilie. Il dbute par une atteinte de ltat gnral, un prurit, et une fbricule. La moiti des patients prsente au cours de lvolution une atteinte pulmonaire, avec toux prdominance nocturne, syndrome inltrant diffus radiologique, parfois pleursie, et rarement des manifestations asthmatiques. Le scanner thoracique montre des opacits nodulaires prdominance priphrique, parfois accompagnes dun halo de verre dpoli. Lorsquils sont disponibles, les prlvements histologiques montrent un inltrat par les polynuclaires osinophiles, sans vascularite ni granulomatose. Le pronostic de la maladie est li latteinte cardiovasculaire (50 % des patients) secondaire lhyperosinophilie chronique, qui consiste en une brose endomyocardique, une cardiomyopathie restrictive, une valvulopathie auriculoventriculaire, et des complications thromboemboliques artrielles et veineuses. Le traitement repose sur la corticothrapie, les anticoagulants oraux, parfois lhydroxyure et linterfron alpha.
Traitement et volution
Une assistance ventilatoire est souvent ncessaire, par ventilation non invasive ou ventilation mcanique. Des rmissions spontanes ont t observes. La rponse aux corticodes injectables est rapide et complte. Larrt du traitement aprs 2 4 semaines nest jamais suivi de rcidive.
Syndrome de Churg et Strauss

Le syndrome de Churg et Strauss est dni par la prsence dune inammation granulomateuse osinophilique du tractus respiratoire, dune vascularite ncrosante des petites et moyennes artres, dun asthme, et dune hyperosinophilie.
Anomalies biologiques
Lhyperosinophilie priphrique est un critre essentiel du syndrome de Churg et Strauss. Habituellement suprieure 1,5 G/L, elle sassocie une osinophilie du LBA (en moyenne 30 %). Losinophilie rgresse en quelques jours aprs le dbut du traitement corticode. Une lvation des IgE totales et un syndrome inammatoire sont habituels. Des anticorps anticytoplasme des polynuclaires (ANCA) de type prinuclaire (principalement de spcicit antimyloperoxydase) sont prsents chez plus de la moiti des patients. La prsence dANCA nest pas spcique du syndrome de Churg et Strauss, puisquon en observe galement frquemment au cours de la granulomatose de Wegener (ANCA cytoplasmiques de spcicit antiprotinase 3) et de la polyangite microscopique (ANCA de type prinuclaire ou cytoplasmique).
Prsentation clinique et radiologique

Le syndrome de Churg et Strauss est une maladie rare, qui affecte surtout lhomme au cours de la cinquime dcennie. Il dbute typiquement par une atteinte ORL (rhinite allergique, polypose nasale, sinusite chronique), suivie par un asthme, constant et souvent svre. La seconde phase survient habituellement aprs plusieurs annes, et est marque par lapparition dune hyperosinophilie sanguine et tissulaire, notamment pulmonaire. La troisime phase voit sinstaller une vascularite systmique, en moyenne 3 ans aprs lapparition de lasthme. Tous les organes peuvent tre atteints par la vascularite (tableau IV), mais il faut noter la frquence des atteintes neurologiques priphriques, gastrointestinales, et cutanes. Latteinte cardiaque est souvent svre et parfois silencieuse ; elle doit faire lobjet dune vigilance particulire. De nombreux cas sont dcrits, sans vascularite prouve histologiquement, ou au cours desquels les manifestations systmiques sont limites un organe. Ces cas, regroups sous le terme de formes frustes
Diagnostic
Le diagnostic de syndrome de Churg et Strauss repose sur la prsence dune association de symptmes cliniques et danomalies biologiques et histologiques. Les critres diagnostiques les plus utiliss sont ceux proposs par Lanham : s asthme ; s hyperosinophilie priphrique suprieure 1,5 G/L ; s vascularite systmique touchant au minimum deux organes extrapulmonaires.
Pneumopathies osinophiles dtiologie dtermine

Pneumopathies hyperosinophiliques dorigine parasitaire
Les infections parasitaires reprsentent la premire cause de pneumopathie hyperosinophilique dans le monde. Ni les symptmes cliniques ni les opacits pulmonaires radiologiques ne sont spciques dune
6-0788 - Pneumopathies hyperosinophiliques
Tableau V. Parasitoses voquer devant une pneumopathie hyperosinophilique.

Parasitose Examens biologiques Examen des selles Chez un patient ayant toujours vcu en France - Toxocarose - Ascaridiose - Distomatose - Taeniase - Trichinose - Oxyurose - chinococcose alvolaire Chez un patient ayant sjourn en zone tropicale - Anguillulose - Filariose lymphatique (osinophilie pulmonaire tropicale) - Ankylostomose - Bilharziose Streptococcus haematobium/mansoni +++ (1) + (2) + (4) +++ +++ -/+++ (6) Srologie +++ +++ +++ (3) +++ +++ (5) + ++/++
s phase de rmission parfois prolonge ; s pousses dexarcerbation conduisant linstallation dun asthme corticodpendant ; s brose pulmonaire mutilante.
Imagerie
Lors des phases dexacerbation aigu, la radiographie et le scanner thoraciques peuvent montrer des opacits alvolaires bilatrales, non systmatises, prihilaires ; ces opacits uniques ou multiples sont fugaces, parfois migratrices. Plus rarement, il sagit dimpactions mucodes ou datlectasies segmentaires ou lobaires. la phase chronique, le scanner thoracique montre des bronchectasies proximales (en bague chaton ou en rail), un paississement des parois bronchiques, et une brose dense prdominant aux sommets. Les voies ariennes remplies de mucus ralisent des images branches en doigts de gant.
(1) La recherche nest positive dans les selles que 3 mois aprs les manifestations pulmonaires ; les larves peuvent tre recherches dans les expectorations ou le liquide gastrique (2) ainsi que lexamen des anneaux ; (3) ainsi que dosage des CPK (cratine phosphokinases), biopsie musculaire ; (4) ainsi que le scotch test ; (5) ainsi que la recherche des microlaires ; (6) ainsi que la recherche de parasites dans les urines (Streptococcus haematobium) et la biopsie rectale (Streptococcus haematobium, Streptococcus mansoni). Les parasitoses peu associes une hyperosinophilie (hydatidose, anisakiase, cysticercose, distomatoses exotiques) ne sont pas reprsentes.
Diagnostic
Les critres diagnostiques de laspergillose bronchopulmonaire allergique comprennent : s un asthme ; s une osinophilie priphrique ; s la positivit des ractions cutanes immdiates vis--vis des antignes dAspergillus ; s des anticorps prcipitants sriques contre les antignes dAspergillus ; s un taux lev dIgE totales sriques ; s des inltrats radiologiques pulmonaires. Losinophilie priphrique est surtout prsente en phase aigu. Lexpectoration de moules mycliens, un taux lev dIgE spciques contre les antignes dAspergillus, une altration de la diffusion alvolocapillaire, des bronchectasies proximales, sont galement contributifs pour le diagnostic.
parasitose. Aussi, lenqute tiologique doit-elle tre oriente par la rpartition gographique des parasitoses et les expositions potentielles du patient (tableau V) ; les parasites en cause sont le plus souvent des helminthes. Dune faon gnrale, le srodiagnostic parasitaire est trs utile la phase prcoce de linvasion tissulaire (cest--dire la phase de forte osinophilie), ou en cas dimpasse parasitaire (toxocarose par exemple), tandis que les examens rpts des selles ne permettent la mise en vidence dufs ou de larves que rtrospectivement, lors de la phase dtat de la parasitose, cest--dire souvent plusieurs semaines plus tard.
ncessaire au diagnostic. Celui-ci repose sur des arguments cliniques, la positivit de la srologie, la recherche des microlaires, et la rponse au traitement par la dithylcarbamazine. Languillulose (strongylodose) sobserve surtout loccasion dune immunodpression (traitement corticode ou immunosuppresseur notamment) chez des patients ayant sjourn en zone tropicale parfois plusieurs dcennies auparavant. Le diagnostic est parfois voqu en prsence dun syndrome de larva currens cutan.
Mycoses bronchopulmonaires allergiques

Pathognie
Les mycoses bronchopulmonaires allergiques sont des affections lies une raction immunitaire (mdie par les lymphocytes Th2 et les IgE) vis--vis dagents fungiques inhals colonisant le mucus et les voies ariennes des asthmatiques. La rponse immunitaire chronique induite par les agents fongiques est responsable de lsions des voies ariennes et dune pneumopathie osinophilique. Il sagit dune cause frquente dosinophilie pulmonaire dans les pays occidentaux. Une aspergillose bronchopulmonaire allergique est galement prsente chez 10 % des patients mucoviscidosiques.
Parasitoses autochtones
Lascaridiose est la principale parasitose responsable de pneumopathie hyperosinophilique dans les pays occidentaux. Les symptmes pulmonaires sont secondaires la migration pulmonaire des larves, et ralisent le typique syndrome de Lffler, avec toux, sibilances, inltrat pulmonaire transitoire, et osinophilie priphrique. Le diagnostic peut tre obtenu par la mise en vidence de larves dans les expectorations ou les scrtions gastriques, ou du parasite adulte ou de ses ufs dans les selles 3 mois aprs le dbut des manifestations pulmonaires. Le traitement repose sur le mbendazole. Un syndrome de Lffler sobserve galement parfois au cours de la taeniase (ou plus rarement de la trichocphalose), de la distomatose, de la trichinose, de loxyurose, ou de lchinococcose alvolaire. Frquente chez lenfant, la toxocarose peut se traduire par des symptmes pulmonaires non spciques. Sagissant dune impasse parasitaire chez lhomme, lexamen parasitologique des selles est ngatif, et le diagnostic fait appel la srologie.
Traitement
Le traitement repose sur la corticothrapie, ventuellement associe un traitement antifungique oral par litraconazole. Le taux des IgE totales serait corrl lvolutivit de la maladie.
Granulomatose bronchocentrique de Liebow

Cette affection rare est caractrise par un processus inammatoire granulomateux osinophilique et histiocytaire, ncrosant, centr sur les bronchioles. Les patients, souvent asthmatiques, prsentent une toux, de la vre, une osinophilie priphrique modre, et des opacits radiologiques unilatrales des sommets pulmonaires. Seule lhistologie permet de diffrencier cette affection des mycoses bronchopulmonaires allergiques, dont elle partage le traitement et probablement ltiologie.
Agents fongiques responsables

Divers agents fongiques peuvent tres responsables (Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Curvularia lunata, Drechslera hawaiensis, Helminthosporium sp., Stemphylium lanuginosum), avec une prvalence dtermine par la gographie et le climat. Aspergillus fumigatus est le plus souvent en cause en Europe ; par ailleurs, le diagnostic des mycoses bronchopulmonaires allergiques non lies Aspergillus est limit par la faible disponibilit des outils de diagnostic biologique.
Pneumopathies hyperosinophiliques iatrogniques mdicamenteuses

Les ractions pulmonaires mdicamenteuses se traduisent habituellement par des manifestations non spciques comprenant un tat fbrile, une dyspne, une toux sche, des rles crpitants, une osinophilie priphrique ou tissulaire, et des inltrats pulmonaires. Les agents en cause sont trs nombreux (tableau VI), ce qui justie le recours des bases de donnes informatises (telles que : http : //www.pneumotox.com). Il sagit souvent dantibiotiques (aminopnicillines, minocycline, thambutol), dantalgiques ou danti-inammatoires non strodiens. Le diagnostic de pneumopathie mdicamenteuse doit tre systmatiquement voqu en prsence dune
Parasitoses tropicales
Le terme dosinophilie pulmonaire tropicale concerne le syndrome secondaire linfestation par les laires Wuchereria bancrofti et Brugia malayi. Endmique en Inde, cette parasitose se traduit par une atteinte marque de ltat gnral, une toux paroxystique nocturne, une dyspne avec sibilances, des inltrats pulmonaires bilatraux des bases, une osinophilie priphrique habituellement suprieure 4 G/L, une osinophilie alvolaire marque, et une lvation majeure des IgE. Llphantiasis secondaire lobstruction lymphatique chronique est rare et non
Laspergillose bronchopulmonaire allergique se dveloppe chez ladulte jeune, prsentant un asthme atopique prexistant. la phase dtat, elle associe un asthme, une hyperosinophilie, et des bronchectasies. Cinq phases ont t dcrites : s phase dinstallation avec asthme ; s inltrats radiologiques et osinophilie ;
Pneumopathies hyperosinophiliques - 6-0788
Tableau VI. Mdicaments le plus souvent responsables de pneumopathie hyperosinophilique [8].

- Acide actylsalicylique - Acide para (4)-aminosalicylique - Acide tolfnamique - Captopril - Cotrimoxazole - Diclofnac - thambutol - Fenbufne - Fnoprofne - Ibuprofne - L-tryptophane - Minocycline - Naproxne - Pnicillines - Phnylbutazone - Piroxicam - Pyrimthamine - rhGM-CSF - Sulindac - Sulfamides
ruption cutane, dune atteinte rnale concomitante, de lutilisation dun mdicament dj incrimin ou rcemment commercialis, ou lorsque la chronologie
des manifestations est compatible (apparition des symptmes aprs lintroduction dun traitement). Le meilleur argument diagnostique est la rgression des symptmes aprs larrt du mdicament suspect. Les corticostrodes sont parfois utiles.
fatigue musculaire respiratoire. La biopsie pulmonaire montrait une vascularite, avec des osinophiles et des histiocytes dans la lumire et les cloisons alvolaires.
Pneumopathies hyperosinophiliques dorigine toxique

Le syndrome des huiles toxiques a t observ en Espagne au dbut des annes 1980, la suite de la consommation dune huile de colza initialement destine un usage industriel, et contamine par de laniline. Les manifestations associaient de la vre, une atteinte neuromusculaire, une osinophilie, et des opacits pulmonaires. Le syndrome myalgie-osinophilie est une pathologie systmique dcrite aux tats-Unis en 1989, et induite par un contaminant bactrien prsent dans certaines prparations de L-tryptophane (prparations alors en vente libre, utilises pour lutter contre linsomnie). Des signes musculaires et une osinophilie priphrique taient constamment observs, voluant chez une proportion de patients vers des lsions sclrodermiques, une myopathie et une neuropathie progressives. Latteinte respiratoire concernait environ la moiti des patients, et comportait une pleursie, une pneumopathie inltrante diffuse osinophilique, et plus rarement une hypertension pulmonaire ou une
Conclusion
Les pneumopathies hyperosinophiliques sont caractrises par la grande diversit des causes possibles et des syndromes individualiss. La svrit des manifestations est galement trs variable, allant du syndrome de Lffler la dtresse respiratoire aigu dans le cadre dune pneumopathie osinophilique aigu. La symptomatologie clinique et radiologique des pneumopathies hyperosinophiliques est exceptionnellement spcique dune tiologie. Cependant, le recours lhistologie est rarement indispensable. Un interrogatoire soigneux est la cl du diagnostic, recherchant par exemple les prises mdicamenteuses et les sjours ltranger. Lexamen clinique recherche des manifestations extrathoraciques notamment vocatrices du syndrome de Churg et Strauss. Le traitement repose dans la majorit des cas sur les corticodes ; labsence damlioration avec ce traitement doit faire reconsidrer le diagnostic de pneumopathie hyperosinophilique.
Vincent Cottin : Praticien hospitalier universitaire, Service de pneumologie (Pr JF Cordier), hpital Louis-Pradel, universit Claude Bernard, 69394 Lyon, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : V Cottin. Pneumopathies hyperosinophiliques. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0788, 2003, 5 p
Rfrences
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Pneumopathies interstitielles diffuses

D Valeyre, M Brauner
Introduction
Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) forment un groupe de maladies dvolution chronique caractrises par une inltration diffuse de la charpente conjonctive associe le plus souvent une atteinte alvolaire. Malgr leur htrognit et leur nombre (plus de 130 affections), les PID partagent de nombreux points communs. Elles donnent des opacits pulmonaires diffuses, un trouble ventilatoire restrictif et/ou une baisse du transfert de loxyde de carbone. Leur pathognie comprend une phase initiale dafflux de cellules inammatoires et immunes dans les espaces ariens les plus distaux, suivie dune phase de brose pulmonaire avec dsorganisation de la barrire air/sang. Les PID reprsentent 15 000 cas/an en France.
infections chroniques : tuberculose, histoplasmose, viroses. Hormis ces causes, les trois principaux groupes de PID secondaires sont : pneumoconioses : silicose, asbestose, brylliose ; pneumopathies dhypersensibilit par inhalation dagents organiques : poumon de fermier, dleveur doiseaux, des climatiseurs ; pneumopathies mdicamenteuses : cytostatiques surtout blomycine et mthotrexate, amiodarone, sels dor, nitrofurantone, btalactamines, cyclines, anti-inammatoires non strodiens (AINS), etc.
anmie), les explorations fonctionnelles, la tomodensitomtrie (TDM), et dans certains cas le lavage bronchoalvolaire (LBA). Un recul suffisant, la latence ou la faible volutivit de la maladie permettent dliminer une pneumopathie diffuse aigu (dme pulmonaire cardiognique, pneumopathies diffuses du sida, autres pneumopathies opportunistes, infections aigus communautaires, syndrome de Mendelson et autres causes de syndrome de dtresse respiratoire de ladulte).
Le diagnostic tiologique est demble orient, dans 75 % des cas [1, 2], par : linterrogatoire : donnes pidmiologiques, recherche dune cause, signes fonctionnels ; lexamen clinique : examen pneumologique et recherche dune maladie systmique ; limagerie radiologique : radiographie et TDM thoraciques. Il est conrm par dautres investigations : examens biologiques sanguins ; LBA ; prlvements histopathologiques perendoscopiques ou dautre origine.
PID idiopathiques (primitives)

Les PID idiopathiques sont dnies par lexclusion dune cause potentielle et un prol clinique, radiologique, biologique, anatomopathologique et volutif particulier. Les principales PID primitives sont listes dans le tableau I.
Classification des PID

Les PID ont une cause reconnue ou sont idiopathiques.
Diagnostic positif et diffrentiel

Le diagnostic positif de PID repose sur la mise en vidence dopacits pulmonaires diffuses prsentes dans 90 % des cas sur la radiographie pulmonaire. En leur absence, on parle de pneumopathie interstitielle diffuse infraradiographique. Le diagnostic repose alors principalement sur la clinique (par exemple, notion dune dyspne non explique par une maladie cardiovasculaire, une bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] ou une
PID de cause connue (secondaires)

Les PID de cause connue sont listes dans le tableau I. Elles incluent : prolifrations tumorales : cancers secondaires tels la carcinomatose hmatogne et la lymphangite carcinomateuse, cancer bronchioloalvolaire dans sa forme diffuse, syndromes lymphoprolifratifs ; insuffisance cardiaque gauche chronique ;
Interrogatoire et examen clinique

La clinique apporte trois sortes dinformations : dcouverte dune cause grce lanamnse : particularits pidmiologiques, antcdents noplasiques ou infectieux, expositions professionnelles ou environnementales ou prises mdicamenteuses suspectes ; mise en vidence dune maladie systmique devant certaines manifestations extrathoraciques ; mise en vidence de signes respiratoires : dyspne, rles crpitants velcro ou hippocratisme digital, qui orientent vers certaines PID.
Tableau I. Liste des pneumopathies interstitielles diffuses (PID).

PID secondaires Prolifrations tumorales Infections chroniques Insuffsance cardiaque gauche Pneumoconioses Pneumopathies dhypersensibilit Pneumopathies mdicamenteuses Thsaurismoses pulmonaires PID primitives Sarcodose Fibrose pulmonaire primitive Connectivites/vascularites Histiocytose X PICE BOOP Lymphangioliomyomatose LIP Protinoses alvolaires
Imagerie
Lorientation du diagnostic tiologique dpend de la frquence relative des maladies en cause. Cette frquence varie selon lge, le sexe et les habitudes tabagiques qui conditionnent ainsi les probabilits a priori en faveur de tel ou tel diagnostic.
Elsevier, Paris
PICE : pneumopathie interstitielle chronique osinophiles ; BOOP : broncholite oblitrante avec pneumopathie organise ; LIP : pneumopathie interstitielle lymphode.
6-0780 - Pneumopathies interstitielles diffuses
Les PID idiopathiques sont responsables des deux tiers des cas si lon met part les PID tumorales, infectieuses ou lies une insuffisance cardiaque. La sarcodose est la plus frquente avec la brose pulmonaire primitive et les pneumopathies des connectivites/vascularites, ces maladies tant responsables de plus de la moiti des cas de PID. La sarcodose et lhistiocytose X sont dcouvertes en gnral avant 40 ans, la brose pulmonaire primitive et les PID tumorales aprs 50 ans. La lymphangioliomyomatose atteint les femmes en priode dactivit gnitale. La sarcodose a une incidence triple chez les Noirs. Les habitudes tabagiques inuent sur lincidence de certaines PID. Lhistiocytose X pulmonaire de ladulte se voit dans 90 % des cas chez des fumeurs de plus de 20 cigarettes par jour. Les pneumopathies dhypersensibilit lies linhalation dantignes organiques sont trs rares chez les fumeurs.
septa prilobulaires ou centrolobulaires). En vitant les superpositions dimages, la TDM permet de mieux interprter les signes lmentaires : kystes dans lhistiocytose X et la lymphangioliomyomatose, images en rseaux grandes mailles dans la lymphangite carcinomateuse et la sarcodose, images en rseau petites mailles intralobulaires de distribution basale et priphrique dans la brose pulmonaire primitive.
Scintigraphie au gallium 67
Elle nest utile que dans une minorit de cas. Une augmentation locale de la captation pulmonaire en gallium tmoigne de la prsence de lsions inammatoires. Une hypercaptation pulmonaire, hilaire ou mdiastinale et au niveau des glandes lacrymales ou salivaires oriente plutt vers une sarcodose.
Elle apporte rarement elle seule le diagnostic [1]. Le bon diagnostic est envisag seulement une fois sur quatre si lon exige une relative assurance. La rcupration de clichs anciens est trs utile pour dater le dbut de la maladie et apprcier son volutivit. Certains signes ou combinaisons de signes sont particulirement discriminants : les adnopathies hilaires ou mdiastinales orientent vers une sarcodose, une silicose, une brylliose, une lymphangite carcinomateuse, un lymphome, une tuberculose ; la combinaison dimages kystiques et nodulaires, dans les tiers moyens et suprieurs des champs pulmonaires, suggre fortement le diagnostic dhistiocytose X ; des images kystiques isoles, avec ou sans pneumothorax, se voient dans lhistiocytose X, la lymphangioliomyomatose ; la prsence de plaques pleurales calcies voque une asbestose ; une image dinltration en dme invers se voit en cas de pneumopathie interstitielle chronique osinophiles ; une inltration pulmonaire diffuse avec un aspect en rayon de miel prdominance basale, une rduction globale du volume pulmonaire et un estompement des bords du cur et du diaphragme sobservent lors des broses pulmonaires primitives, de certaines connectivites ou en cas dasbestose pulmonaire. Souvent, tout se rsume une inltration pulmonaire diffuse micronodulaire ou rticulomicronodulaire permettant denvisager de nombreuses hypothses.
Biologie courante
Les recherches de bacilles tuberculeux et la srologie du virus de limmunodcience humaine sont pratiques au moindre doute. La biologie courante oriente le diagnostic et guide dventuels prlvements biopsiques extrathoraciques : hyperosinophilie sanguine ; lvation de la concentration srique de lenzyme de conversion de langiotensine ; hypercalcmie ou hypercalciurie ; perturbation du bilan biologique hpatique ou rnal ; lvation srique des enzymes musculaires ; mise en vidence dun pic monoclonal sur llectrophorse et limmunolectrophorse des protines du sang et des urines ou prsence dautoanticorps. La mise en vidence de prcipitines diriges contre certains antignes inhals organiques contribue au diagnostic de certaines pneumopathies dhypersensibilit.
Analyse du liquide de LBA Le liquide de LBA apporte rarement un diagnostic formel. Le plus souvent il renforce ou redresse lorientation diagnostique initiale tire de la clinique et de limagerie. Le LBA peut faire le diagnostic en cas : dinfection : pneumocystose, tuberculose, etc ; dasbestose pulmonaire ; daffection tumorale ; de paraffinose pulmonaire, en dtectant ventuellement en plus une surinfection mycobactrienne ; de protinose alvolaire. La numration formule cytologique permet de dterminer le prol cytologique de lalvolite des PID (macrophagique, lymphocytaire, polynuclaires neutrophiles ou osinophiles). Son interprtation prend en compte la cellularit totale, les comptes diffrentiels voire lexploration des populations cellulaires rares (mastocytes par exemple). En prsence dune alvolite lymphocytaire T, on effectue un compte des sous-populations lymphocytaires (CD4+ et CD8+). Selon le contexte, une prolifration lymphocytaire B monoclonale peut aussi tre recherche. Le LBA est trs utile pour conrmer certaines PID de cause connue (pneumopathies dhypersensibilit et pneumopathies mdicamenteuses) ou idiopathiques (pneumopathies osinophiles). En cas de sarcodose et de brose pulmonaire primitive, le LBA conforte le diagnostic sans quivaloir toutefois une conrmation histopathologique. Prlvements biopsiques pulmonaires transbronchiques Les prlvements pulmonaires transbronchiques ne sont pas systmatiques. Leur indication doit tre pese en tenant compte des risques encourus (rares mais potentiellement graves surtout en prsence dune insuffisance respiratoire, de troubles de la coagulation ou de doute sur une possible amylose) et des bnces diagnostiques. Les prlvements ont un volume ncessairement rduit. Ils ont une bonne rentabilit en cas de sarcodose et de lymphangite carcinomateuse. Le manque de spcicit est notoire en cas de brose pulmonaire primitive. La biopsie transbronchique se heurte, chez les patients atteints dhistiocytose X, au double cueil dune mauvaise sensibilit et du risque de pneumothorax iatrogne.
Tests intradermiques la tuberculine

Une ngativation ou une attnuation rcente des ractions cutanes tuberculiniques orientent vers une sarcodose ou un lymphome.

Utiles pour conrmer le diagnostic positif, les explorations fonctionnelles respiratoires ont peu dintrt pour diffrencier les PID. Elles sont surtout utiles pour valuer lvolution et la rponse aux thrapeutiques.
Autres prlvements biopsiques

Biopsies dorganes extrathoraciques Des prlvements biopsiques extrathoraciques peuvent tre utiles en prsence daffections systmiques. Les biopsies sont guides par : des localisations cliniques : cutanes, ganglionnaires, musculaires, hpatiques ; des anomalies biologiques : hpatiques, rnales ou musculaires ; le contexte clinique : biopsie rectale, mdullaire ou salivaire accessoire. Mdiastinoscopie La mdiastinoscopie est propose devant des adnopathies mdiastinales pritrachales, clairement visibles en TDM, en cas de ngativit des
Tomodensitomtrie en haute rsolution

La TDM en haute rsolution (TDM-HR) est plus sensible que la radiographie thoracique. Elle peut rvler des lsions infraradiographiques pulmonaires, ganglionnaires ou pleurales. Elle fournit des informations prcieuses sur la distribution des images, tant dans le plan axial que par rapport la plvre, aux espaces pribronchovasculaires et au lobule pulmonaire secondaire (lsions au niveau des
Endoscopie bronchique et prlvements perendoscopiques

Lendoscopie des voies ariennes est le plus souvent utile.
Biopsies de muqueuse bronchique

Les biopsies de muqueuse bronchique sont surtout rentables dans les PID avec atteinte bronchique associe, comme la sarcodose ou la lymphangite carcinomateuse.
Pneumopathies interstitielles diffuses - 6-0780
prlvements biopsiques perendoscopiques et en labsence de localisations extrathoraciques. La mdiastinoscopie est trs rentable en cas de sarcodose.
Tableau II. Critres diagnostiques des pneumopathies interstitielles diffuses (PID).

PID secondaires Prsence dune cause Prsentation vocatrice (1) Absence de diagnostic alternatif PID primitives Absence de cause Prsentation vocatrice (1) Histopathologie probante (2)
Biopsie pulmonaire sous vidoendoscopie thoracique ou par thoracotomie

La biopsie pulmonaire sous vidothoracoscopie ou thorax ouvert est linvestigation proposer en dernier recours. Lexamen histopathologique permet de prciser la nature des lsions, leur distribution, leur profusion, lexistence ou non dune participation vasculaire ou bronchiolaire et les proportions respectives en lsions inammatoires et breuses.
(1) Clinique, imagerie, biologie sanguine et du lavage bronchoalvolaire ; (2) lhistopathologie peut tre obtenue partir de prlvements plus ou moins invasifs selon les cas ; celle-ci nest pas toujours indispensable (exemples : connectivites, pneumopathie interstitielle chronique osinophiles, protinoses alvolaires).
recours des investigations peu invasives qui permettent de montrer que le tableau clinique et paraclinique ralis est concordant avec la cause incrimine.
sanguins et des prlvements biopsiques peu agressifs (surtout en cas de sarcodose). Le recours une biopsie pulmonaire chirurgicale est exceptionnel. s En cas de brose pulmonaire primitive, il faut distinguer deux cas : chez un patient g avec une atteinte typique et svre, il ne faut pas envisager de biopsie chirurgicale ; chez un sujet jeune avec une atteinte modre ou atypique ce geste est en revanche recommand. s Lorsque aucun diagnostic nest vident, la biopsie pulmonaire sous vidothoracoscopie est souvent ncessaire.
PID idiopathiques (primitives)

Le diagnostic peut tre difficile. Il repose sur une identication clinique, radiologique, biologique, parfois histopathologique et llimination dune cause (tableau II). En pratique, le diagnostic tiologique des PID primitives se pose dans trois contextes. s En cas de maladie systmique (sarcodose ou connectivites/vascularites), le diagnostic est fait le plus souvent sur le contexte, certains examens
Stratgie diagnostique
PID de cause connue (secondaires)
Le diagnostic des PID secondaires repose sur les critres gurant dans le tableau II. Il est souvent ais obtenir par un interrogatoire minutieux et le
Dominique Valeyre : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de pneumologie. Michel Brauner : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de radiologie. Hpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, 93009 Bobigny, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : D Valeyre et M Brauner. Pneumopathies interstitielles diffuses. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0780, 1998, 3 p
Rfrences
[1] Grenier P, Chevret S, Beigelman C, Brauner M, Chastang C, Valeyre D. Chronic diffuse inltrative lung diseases: determination of the diagnostic value of clinical data, chest radiography and CT with Bayesian analysis. Radiology 1994 ; 91 : 383-390 [2] Valeyre D. Diagnostic des pneumopathies interstitielles diffuses brosantes. Rev Prat 1991 ; 41 ; 1253-1258
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Pneumopathies mdicamenteuses
J Brun, C Dubos, V Fontaine, A Mouadil, M Ramakers, F Vincent
e diagnostic de pneumopathies mdicamenteuses est difficile en raison du nombre croissant des mdicaments potentiellement toxiques, dassociations mdicamenteuses frquentes et de labsence de signes pathognomoniques. Le diagnostic sappuie sur un faisceau darguments parmi lesquels le lavage bronchoalvolaire (LBA) est lexamen dorientation de choix.
Elsevier, Paris.
Introduction
On sait, depuis 1920-1930, que la prise de mdicaments peut induire lapparition de troubles respiratoires [1, 3]. La liste des mdicaments impliqus en pathologie pulmonaire, publie en 1996 par le GEPPI(1) (Groupe dtudes de la pathologie pulmonaire iatrogne), peut tre consulte(2) et sera ractualise annuellement [4, 7]. Les cytostatiques sont responsables de plus de 30 % de la pathologie respiratoire iatrogne. Viennent ensuite lamiodarone [5], la nitrofurantone, les sels dor, les ergolines, la minocycline, les anti-inammatoires non strodiens (AINS), la sulfasalazine et les inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC) de langiotensine. Tout patient, tout ge, est un candidat potentiel une pathologie respiratoire iatrogne. Des mcanismes toxiques et/ou dhypersensibilit sont incrimins dans la gense de cette pathologie, le plus souvent parenchymateuse pulmonaire, parfois pleurale, bronchique ou artrielle pulmonaire.
ont en commun un dbut progressif, des signes respiratoires et gnraux modrs, et un pronostic favorable, lexception des broses.
gurison et viter lvolution vers la brose irrversible. La normalisation de la radiographie pulmonaire est lente (1 6 mois).
Pneumopathies mdicamenteuses subaigus

Elles se traduisent par lapparition progressive de signes respiratoires (toux, dyspne) et gnraux (fbricule, asthnie). Lauscultation pulmonaire dcle des rles crpitants. La radiographie thoracique rvle des images de pneumopathie interstitielle diffuse, prcises par le scanner thoracique (images en verre dpoli, opacits alvolo-interstitielles, parfois masses denses). Le bilan fonctionnel respiratoire (spiromtrie, transfert au CO, gaz du sang artriel) est souvent peu perturb : discret syndrome restrictif, diminution modre du tranfert au CO et de la pression artrielle en oxygne (PaO2). Sont le plus souvent en cause : le nilutamide (Anandront) et les sels dor. Ont aussi t incrimins des cytotoxiques (azathioprine, chlorambucil, hydroxyure, interfron alpha), certains btabloqueurs, le BCG intravsical, la dexfenuramine (Isomridet), la uoxtine (Prozact), la msalazine (Pentasat), la nitrofurantone, la procarbazine, la quinidine... Lvolution est le plus souvent favorable larrt du mdicament responsable, parfois sous corticodes dans les formes avec hypoxie (nilutamide).
Autres descriptions
Pneumopathies interstitielles desquamatives

Elles sont rares mais trs vocatrices de la prise chronique de nitrofurantone. Le tableau clinique est celui dune pneumopathie subaigu. Le scanner thoracique rvle un aspect trs particulier, en mosaque . Ltude histologique tablit le diagnostic (accumulation de macrophages dans les espaces ariens). Lvolution est favorable avec larrt du mdicament et les corticodes.
Pneumopathies osinophiles
Elles sexpriment par dyspne, vre, altration de ltat gnral, rash cutan, opacits pulmonaires bilatrales prdominant aux sommets. Losinophilie est prsente dans le sang et/ou le poumon (lavage alvolaire et/ou biopsie pulmonaire). Le pronostic est excellent, les corticodes souvent ncessaires. Les principaux mdicaments en cause sont laspirine, les antibiotiques (minocycline, pnicilline, sulfamides), les AINS, la carbamazpine, limipramine, les IEC [7, 8]...
Formes cliniques
Le mdecin peut tre confront, dans sa pratique, cinq situations cliniques.
Fibroses pulmonaires mdicamenteuses

Elles sont rares et associent dyspne progressivement croissante, altration de ltat gnral, signes radiologiques de brose. Leur pronostic est sombre, en quelques mois ou annes. Elles sont lapanage des chimiothrapies (blomycine, busulfan, cyclophosphamide, melphalan, carmustine, trs rarement mthotrexate) et de lamiodarone.
Pneumopathies de lamiodarone (Cordaronet)

Le risque est de 3 8 % aux doses usuelles utilises en France. Leur prol est trs particulier. Rarement aprs quelques jours, le plus souvent aprs quelques semaines, voire quelques annes de traitement, apparaissent insidieusement, toux, dyspne, vre, rles crpitants, frottements pleuraux. La vitesse de sdimentation est souvent acclre. Laspect radiologique typique est celui dune pneumopathie bilatrale asymtrique avec, parfois, pleursie. On a aussi dcrit des opacits lobaires ou nodulaires, uniques ou multiples, denses au scanner (prsence diode dans la molcule). Lhistologie pulmonaire est trs caractristique : pneumopathie interstitielle plus ou moins brosante, avec surcharge phospholipidique des cellules alvolaires. Lamiodarone doit tre, si possible, stoppe, et les corticodes sont souvent ncessaires pour permettre la
Pneumopathies interstitielles chroniques

Cest le mode de prsentation le plus frquent des ractions pulmonaires mdicamenteuses (environ trois quarts des cas). Ces pneumopathies, qui apparaissent aprs un traitement pris au long cours,

Linsuffisance respiratoire aigu (IRA) [4, 10] peut relever de plusieurs mcanismes, parmi lesquels seuls ldme pulmonaire, le bronchospasme et ldme laryng peuvent survenir ds la premire prise mdicamenteuse.
1 GEPPI : groupe manant de la Socit de pneumologie de langue franaise et de lAssociation franaise des centres de pharmacovigilance. 2 Toute demande de renseignement peut tre adresse au GEPPI (P Camus, service de pneumologie, hpital du Bocage, 2, boulevard du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 1542, 21034 Dijon cedex. Fax : 02 80 29 32 50), ainsi quau centre de pharmacovigilance dont vous dpendez. La liste des mdicaments pneumotoxiques est dautre part disponible sur Internet ladresse suivante : hTTp : //www.epidaure.com/lung drug.
Elsevier, Paris
Pneumopathies mdicamenteuses aigus dhypersensibilit

Ces pneumopathies se dveloppent habituellement aprs plusieurs semaines, mois ou annes dun traitement pris doses conventionnelles, quelle que soit sa voie dadministration.
6-0810 - Pneumopathies mdicamenteuses
Aprs un dbut pseudo-infectieux (toux, dyspne, temprature 40 C) survient une pneumopathie interstitielle grave, hypoxmiante, avec poumons blancs sur le clich thoracique. Le mdicament le plus souvent en cause est le mthotrexate [9], plus rarement les sels dor, certains btabloqueurs, le nilutamide, la nitrofurantone. Aprs avoir cart une pneumocystose et une virose, de fortes doses de corticodes sont prescrites, associes parfois une ventilation articielle. Lvolution est favorable en quelques jours ou semaines.
si celle-ci est traite par D-pnicillamine (ou sels dor ?) : tableau dinsuffisance respiratoire obstructive dyspnisante grave, irrversible, malgr larrt du traitement et les strodes. s Les bronchiolites avec pneumonie organise (BOOP) sont de bien meilleur pronostic : toux, dyspne, signes gnraux, opacits alvolaires multiples, migratrices, syndrome inammatoire, obissent lviction mdicamenteuse (amiodarone, blomycine, sels dor, sulfasalazine) et aux strodes.
Hypertensions artrielles pulmonaires mdicamenteuses

Des hypertensions artrielles pulmonaires (HTAP), exceptionnellement rgressives, ont t dcrites avec les anorexignes et les contraceptifs oraux. Elles sont trs proches, anatomiquement, des HTAP primitives.
Pneumopathies aigus toxiques et syndrome de dtresse respiratoire aigu (SDRA) mdicamenteux

Le dbut est moins fbrile que celui des pneumopathies dhypersensibilit. La radiographie pulmonaire rvle des opacits alvolaires bilatrales, basales au dbut, puis extensives, voluant vers des poumons blancs . Les cytotoxiques, en association avec radiothrapie, O2, facteurs de croissance hmatopotiques, sont les grands responsables (blomycine, cyclophosphamide, mitomycine), avec lamiodarone [5], lamphotricine B, la ciclosporine, la dfroxamine, laspirine. Le pronostic est trs svre malgr strodes et ventilation articielle (plus de 50 % de mortalit).
damlioration sous traitement spcique de ldme pulmonaire, doivent carter ce diagnostic. s Localisation pulmonaire de laffection traite : en rhumatologie : poumon rhumatode, diffrencier dun poumon iatrogne (aux sels dor, mthotrexate, D-pnicillamine...) ; en gastroentrologie : atteinte pulmonaire des colites, distinguer dune raction pulmonaire la msalazine (Pentasat...) ; en cancrologie : manifestations thoraciques dun cancer ou dun lymphome : labsence de cellules malignes dans le LBA et/ou sur la biopsie pulmonaire est un argument qui va lencontre de ce diagnostic.
Mdicaments responsables de pathologie respiratoire iatrogne

Le tableau I rsume, par classe de mdicaments, les manifestations pleuropulmonaires et bronchiques iatrognes rapportes, ainsi que leur frquence . Les astrisques sous la rubrique frquence prcisent le nombre de cas publis cits par le GEPPI [4, 7]. * : moins de 5, ** : de 10 15, *** : de 20 100, **** : plus de 100.
Diagnostic
Le diagnostic de poumon mdicamenteux est difficile, en raison du nombre croissant de mdicaments potentiellement toxiques, dassociations mdicamenteuses frquentes, de labsence de signes cliniques, radiologiques et histopathologiques pathognomoniques dune atteinte iatrogne pulmonaire.
dmes pulmonaires mdicamenteux (non cardiogniques)

Ce sont des dmes pulmonaires (OAP) pression capillaire normale, lis aux bta-2-mimtiques (salbutamol) utiliss comme tocolytiques fortes doses, laspirine prise fortes doses et de faon chronique chez le sujet g, aux thiazidiques, la nitrofurantone, aux produits de contraste iods, linterleukine-2, lamiodarone [5]. Dyspne, voire dtresse respiratoire, opacits alvolaires bilatrales (associes parfois des pleursies) sont caractristiques par la rapidit de leur apparition et de leur disparition larrt du traitement.
Ce diagnostic sappuie sur un faisceau darguments

s Le contexte de prise mdicamenteuse antrieure aux manifestations radiocliniques (plusieurs annes pour la blomycine, la carmustine, le busulfan). s Les rsultats dexamens complmentaires : LBA : cest lexamen dorientation de choix quand il rvle une grande lymphocytose en faveur dune pneumopathie dhypersensibilit ou une forte osinophilie. Il permet, de plus, dcarter une pathologie infectieuse ou noplasique ; biopsie pulmonaire (biopsie transbronchique par broscopie ou biopsie sous thoracoscopie chirurgicale) : son indication reste discute. Elle a pour intrt dcarter un autre diagnostic, en particulier infectieux et noplasique (cf infra) et dapporter des lments compatibles avec un poumon mdicamenteux. Les anomalies anatomiques dcrites sont varies : pneumonie interstitielle commune ou desquamative, pneumonie osinophile, dme pulmonaire non cardiognique et dommage alvolaire diffus, hmorragie pulmonaire, bronchiolite oblitrante avec ou sans pneumonie organise, angite. s Test dviction ou de rintroduction mdicamenteuse : cest le test diagnostique de rfrence, mais il nest toujours pas possible de raliser une viction isole (sans adjonction de strodes) et la rintroduction peut saccompagner de ractions svres. s Lutilit diagnostique des tests in vitro (test de transformation lymphoblastique [TTL], test dinhibition de la migration des leucocytes [TIML], test de dgranulation des basophiles) reste indtermine.
Tableau I. Classes des mdicaments incrimins dans la pathologie respiratoire iatrogne.

Tableau clinique AINS Pneumonie osinophiles Lupus induit (pleuropricardite) Bronchospasme +/- choc anaphylactique Anticoagulants, brinolytiques Pleursies Hmorragie alvolaire Hmothorax Btabloqueurs Pneumopathie dhypersensibilit aigu Pneumopathie interstitielle subaigu Pleursie Lupus induit (pleuropricardite) Cytostatiques Pneumopathie interstitielle subaigu Fibrose pulmonaire (+/- syndrome de dtresse respiratoire aigu) dme pulmonaire non cardiognique Bronchospasme +/- choc anaphylactique Contraceptifs-stroprogestatifs HTAP Maladie thromboembolique Cytokines (GM-CSF, interfron) Pneumopathie dhypersensibilit aigu Pneumopathie interstitielle subaigu Ergots de seigle Pleursie IEC Pneumonie osinophiles Bronchospasme Toux, dme laryng Frquence ***
**
***
Autres descriptions
Des hmorragies alvolaires (pnicillamine, antivitaminiques K et brinolytiques, azathioprine, ciclosporine, tumour necrosis factor [TNF]), des dmes laryngotrachaux (IEC) et des hmorragies pritrachales (anticoagulants) ont t aussi rapports.
****
Pathologie pleurale
Un panchement pleural [2] accompagne souvent une pneumopathie interstitielle aigu (mthotrexate [9], nitrofurantone, amiodarone). Des pleursies spciquement mdicamenteuses ont t rapportes avec les drivs de lergot de seigle, bromocriptine [6, 7], ergotamine... Des pleursies osinophiles ont t dcrites avec le dantrolne et la salazopyrine. Des douleurs pleurtiques aigus ont t observes sous mthotrexate. Enn, on a dcrit des pleursies et/ou pricardites au cours de lupus mdicamenteux induits par btabloqueurs, carbamazpine, INH, msalazine, pnicillamine, salazopyrine.
** **
Manifestations bronchiques
Elles sexpriment par une toux (IEC), un bronchospasme (acide salicylique, AINS, btabloquants, curares, anesthsiques gnraux, produits de contraste iods...), une bronchiolite oblitrante avec ou sans pneumonie chronique. s Des bronchiolites oblitrantes svres ont t dcrites au cours de la polyarthrite rhumatode, surtout
**** ****
Dautres diagnostics doivent tre carts

s Pneumopathie infectieuse chez un patient sous cytostatiques : labsence de bactries, champignons, virus et parasites dans le LBA carte cette hypothse. s dme pulmonaire cardiognique chez un cardiaque trait par amiodarone ou btabloqueurs. Une chographie cardiaque normale, labsence
AINS : anti-inammatoires non strodiens ; HTAP : hypertension artrielle pulmonaire ; GM-CSF : granulocyte-macrophage colony stimulating factor ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine.
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Tableau II. Mdicaments utiliss en cancrologie.

Frquence Antibiotiques Blomycine (Blomycinet Roger Bellon) si dose cumule > 400-500 mg si association avec O2, radiothrapie Mitomycine (Amtycinet) si dose cumule > 30 mg/m2 si association avec radiothrapie Alkylants Cyclophosphamide (Endoxant Asta) Busulfan1 (dlai moyen : 3-5 ans) Chlorambucil (Chloraminophnet) Ifosfamide (Holoxant) Melphalan (Alkrant) Antimtabolites Azathioprine (Imurelt) Mthotrexate (Mthotrexatet Roger Bellon, Ledertrexatet) Cytarabine (Aracytinet) Nitrosoures Carmustine (Bicnut) si dose cumule > 1,5 g/m2 dlai jusqu 17 ans aprs n du traitement Divers Procarbazine (Natulant) Paclitaxel (Taxolt) Doctaxel (Taxotret) Interleukine (Proleukint) Interfron-alpha
1
Tableau III. Mdicaments utiliss en cardiologie.

Frquence Antiagrgants plaquettaires Acide salicylique (aspirine) Flurbiprofne (Cebutidt) Antiarythmiques Flcanide (Flcanet) Lidocane (Xylocardt) Mxiltine (Mexitilt) Propafnone (Rythmolt) Quinidine (Cardioquinet, Longacort) Hydroquinidine (Srcort) Anticoagulants Hparine Warfarine (Coumadinet) Btabloquants Acbutolol (Sectralt) Cliprolol (Clectolt) Labtalol (Trandatet) Nadolol (Corgardt) Oxprnolol (Trasicort) Propranolol (Avlocardylt) Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine Captopril (Captolanet, Loprilt) nalapril (Renitect) Lisinopril (Prinivilt, Zestrilt) Perindopril (Coversylt) Inhibiteurs calciques Bpridil (Cordiumt) Diltiazem (Mono-Tildiem LPt, Tildiemt, Deltazen LPt) Nifdipine (Adalatet) Hypotenseurs centraux Clonidine (Catapressant) Mthyldopa (Aldomett) Hypotenseurs vasodilatateurs Dihydralazine (Npressolt) Hypolipmiants Clobrate (Lipavlont) Simvastatine (Zocort) **** * * * * * *
Tableau V. Antibiotiques.
Frquence Acide nalidixique (Ngramt) Amphotricine B (Fungizonet) Ampicilline (Totapent) Cphalosporines Ciprooxacine (Cioxt) rythromycine (rythrocinet, Propiocinet) Isoniazide (Rimifont) Mtronidazole (Flagylt) Minocycline (Mynocinet) Nitrofurantone (Furadonet) Pnicillines Pentamidine (Pentacarinatt) Sulfamides, sulfonamides Ttracyclines (Ttracycline Diamantt) Trimthoprime (Bactrimt) Vancomycine (Vancocinet) *** ** * * * * ** * *** **** * * *** * ** *
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*** *** * * ** ** **** ** ***
* *** * * * * * ** **** ** ** * * * * * ** ** * *
Tableau VI. Divers.

Frquence Amitriptyline (Laroxylt) BCG intravsical Bromocriptine (Parlodelt) Carbamazpine (Tgrtolt) Ciclosporine (Sandimmunt) Clomifne (Clomidt, Pergotimet) Contraceptifs oraux Curares Dantrolne (Dantriumt) Dapsone (Disulone 100t) Dfroxamine (Desfralt) Dsipramine (Pertofrant) Dexfenuramine (Isomridet) Fluoxtine (Prozact) Hydrochlorothiazide (Ecazidet, Prestolet) Imipramine (Tofranilt) Msalazine (Pentasat) Nalbuphine (Nubaint) Nilutamide (Anandront) Paraffne Phnytone (Di-Hydant) Produits de contraste iods Protamine Salbutamol Strodes *** *** *** *** ** ** ** *** * ** ** ** *** * *** ** ** ** *** **** *** **** ** *** ****
* ** ** *
: nest plus commercialis en France.
Les tableaux II, III, IV, V et VI rsument les principaux groupes de mdicaments utiliss en cancrologie, cardiologie, rhumatologie, infectiologie, qui ont t reconnus responsables de pathologie respiratoire iatrogne. Une liste plus exhaustive sera trouve dans les ouvrages cits en rfrences bibliographiques [4, 7].
Tableau IV. Mdicaments utiliss en rhumatologie.

Frquence Allopurinol (Zylorict) Aurothiopropanolsulfonate (Allochrysinet) Colchicine (Colchimaxt, Colchicinet Houd) Dantrolne (Dantriumt) Diclofnac (Voltarnet) Fnoprofne (Nalgsict) Ibuprofne (Brufent) Indomtacine (Indocidt) Naproxne (Apranaxt, Naprosynet) D-pnicillamine (Trolovolt) Tiopronine (Acadionet) Piroxicam (Feldnet) Sulfasalazine (Salazopyrinet) Sulindac (Arthrocinet) * *** * * ** * * * * *** *** * *** *
Traitement
Lviction mdicamenteuse iatrogne est le traitement de choix. Une corticothrapie systmique doit tre prescrite (1/2 mg/kg/j dquivalent prednisone) dans les cas suivants : IRA, pneumopathies lamiodarone, au nilutamide, pneumopathies osinophiles, BOOP... Une valuation clinique sera ralise quelques jours 2 semaines aprs lviction mdicamenteuse et le dbut de la corticothrapie. Un bilan fonctionnel respiratoire doit tre pratiqu aprs 1 2 mois de corticothrapie systmique pour juger de lutilit du maintien de ce traitement, et envisager la rduction de sa posologie. Les
pneumopathies la Cordaronet doivent tre traites plusieurs mois, en raison de la pharmacocintique de la molcule (demi-vie : 20 100 jours).
Conclusion
Le diagnostic de poumon mdicamenteux est difficile. Tout mdecin doit connatre cette pathologie respiratoire iatrogne sous ses diffrents modes dexpression (pulmonaire, pleural, bronchique, vasculaire) et dclarer tout nouveau cas suspect au centre de pharmacologie dont il dpend.
6-0810 - Pneumopathies mdicamenteuses
Janine Brun : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Catherine Dubos : Ancien chef de clinique-assistant. Vronique Fontaine : Chef de clinique-assistant. Amle Mouadil : Assistant des Universits, assistant des Hpitaux. Michel Ramakers : Ancien chef de clinique-assistant. Franois Vincent : Interne. Service de pneumologie, service de ranimation mdicale, laboratoire dexploration fonctionnelle respiratoire, CHU Cte de Nacre, 14033 Caen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : J Brun, C Dubos, V Fontaine, A Mouadil, M Ramakers et F Vincent. Pneumopathies mdicamenteuses. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0810, 1998, 4 p
Rfrences
[1] Akoun G, Mayaud C, Milleron B, Francois T, Herman D, Touboul JL. Pathologie pulmonaire dorigine mdicamenteuse. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-019-A-90, 1985 : 1-20 [2] Benard A, Guenanen H, Tillie-Leblond I, Wallaert B. Pleursies mdicamenteuses. Rev Mal Respir 1996 ; 13 : 227-234 [3] Bolduc PH, Akoun G, Milleron B, Mayaud C. Pathologie pulmonaire dorigine mdicamenteuse (mdicaments nouvellement signals depuis 1984). Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-019-A-90, 1990 : 1-4 [4] Camus P, Foucher P, Baudoin N, Rabec C, Ptzenmeyer P. Pneumologie. Paris : Flammarion, 1996 : 756-778 [5] Chollet S, Ordronneau J, Fiche M, Mussini JM, Chailleux E. Toxicit pulmonaire de lamiodarone et dtresse respiratoire. Rean Soins Intens Med Urg 1989 ; 8 : 383-386 [6] Diot E, Diot P, Le Rolland A, Jonville AP, Lasfargues G, Lemarie E et al. panchements pleuraux induits par la bromocriptine. Rev Mal Respir 1990 ; 7 : 175-177 [7] Foucher P, Biour M, Godard PH, Ollagnier M, Mayaud C, Camus PH, et le GEPPI. Mdicaments impliqus en pathologie pulmonaire iatrogne. Rev Mal Respir 1996 ; 13 : 616-629 [8] Kessler R, Kheiralla JC. Pneumopathie interstitielle aux inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine. A propos dun cas. Rev Med Interne 1991 ; 12 : 141 [9] Massin F, Coudert B, Marot JP, Foucher P, Camus P, Jeannin L. La pneumopathie du mthotrexate. Rev Mal Respir 1990 ; 7 : 5-15 [10] Mayaud C, Mangiapan G, Degroote E, Parrot A, Cadranel J, Milleron B. Pneumopathies mdicamenteuses saccompagnant dinsuffisance respiratoire aigu. Rev Mal Respir 1996 ; 13 : 559-574
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Pollution atmosphrique et environnementale et pathologie respiratoire

A Chambellan, B Crestani, M Aubier
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a pollution atmosphrique reprsente un risque sanitaire essentiellement pour les sujet gs, les patients atteints de bronchopneumopathies chroniques obstructives et dasthme et les enfants. Latmosphre intrieure est parfois trs enrichie en certains polluants, comme le NO2 ou le SO2. En France, 1000 dcs prmaturs par an environ sont imputables au trac automobile.
Mots-cls : pollution atmosphrique, arocontaminants, asthme, bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), ozone, dioxyde de soufre, dioxyde dazote, pollution particulaire.
Introduction
La pollution atmosphrique est dnie comme tant lintroduction par lhomme, directement ou indirectement dans latmosphre et les espaces clos, de substances ayant des consquences prjudiciables de nature mettre en danger la sant humaine, nuire aux ressources biologiques et aux cosystmes, inuer sur les changements climatiques . Plusieurs aspects de cette dnition propose par la loi sur lair de dcembre 1996 (loi sur lair et lutilisation rationnelle de lnergie [LAURE]) doivent tre prciss : s les sources considres sont gnres par les activits humaines (encore appeles anthropiques), ce qui exclut les pollutions dorigine naturelle ; s elles sont multiples, aussi bien extrieures quintrieures (domicile, coles, locaux professionnels) ; s les types de polluants existants sont trs nombreux, variables dans le temps et lespace, ce qui les rend difficiles valuer de manire able ; s linverse dautres pollutions (aliments, sols, aquatiques) souvent transitoires et concernant un nombre limit de personnes, la pollution atmosphrique concerne de grandes populations et est pratiquement invitable (la respiration est vitale) ; s si la notion dintoxication rete un degr dexposition et deffets sanitaires fort, la pollution atmosphrique entrane des effets sanitaires de faible amplitude sans seuil en dessous duquel aucun effet nest dcelable ; s enn, si la plupart des polluants se dposent prs de leur site dmission, dautres, la faveur de conditions mtorologiques particulires, vont tre vhiculs sur de grandes distances : on parle alors de pollution transfrontire, qui est rgie par la convention de Genve [6, 20].
Pollution atmosphrique urbaine extrieure et pollution intrieure

Sources et composition de latmosphre urbaine
Latmosphre que nous respirons est un mlange de trs nombreuses molcules sous diffrentes formes : gazeuse, liquide ou solide. Leur nature dpend essentiellement des sources dmission prsentes un endroit donn et des transformations chimiques que ces composs vont subir au sein de latmosphre, qui se comporte comme une vritable usine chimique. Les polluants une fois mis vont tre soumis diverses inuences mtorologiques comme le vent (essentiel pour la dispersion), la pression atmosphrique (les conditions anticycloniques entranent la stabilit des masses dair et de ses polluants), la temprature (qui agit sur la volatilit de certains polluants et la transformation dautres par raction photochimique), et lhumidit sur la formation de composs acidoparticulaires. La grande complexit de ces phnomnes dynamiques de pollution a conduit distinguer les polluants dits primaires, cest--dire prsents de faon inerte dans latmosphre tels qumis leur source (plomb, dioxyde de soufre [SO2], monoxyde dazote [NO], particules nes), des polluants secondaires, issus de la transformation de polluants primaires, soit par photo-oxydation (ozone [O3], dioxyde dazote [NO2]), soit sous laction de lhumidit (H2SO4 partir du SO2, HNO3 partir des oxydes dazote [NOx]) (tableau I). De nombreux autres composs sont prsents dans latmosphre, dorigine vgtale, organique et minrale. Nous nous limitons ici ltude des principaux polluants anthropiques pour lesquels des effets sanitaires au niveau des voies ariennes sont documents.
De grands progrs ont t raliss depuis les annes 1950 (pisodes de smog londoniens) en ce qui concerne la pollution soufre et particulaire lie aux foyers xes de combustion (industries, incinration, chauffage). Cette volution globalement favorable rsulte dimportants efforts de dpollution des metteurs industriels et du choix franais de lnergie nuclaire (75 % de son lectricit) aux dpens des combustibles fossiles. Les sources de polluants urbains se sont ainsi considrablement modies et sont actuellement domines par limportance du trac routier. Laccroissement gnral du trac automobile a t multipli par deux ces 20 dernires annes (83 % vhicules particuliers, 17 % vhicules utilitaires), avec une forte hausse des vhicules moteur diesel qui se stabilise actuellement entre 30 et 40 % du parc automobile franais. La combustion des carburants est responsable en grande partie de la hausse des missions de NOx (NO et NO2), de CO, CO2, COV (composs organiques volatils) et rejets particulaires. En milieu urbain, on value environ 40 % la contribution de particules issues des moteurs diesels (particules diesels [PD]) dans la pollution particulaire totale. Ces particules denviron 100 nm de diamtre sont constitues de microsphres de carbone accoles entre elles formant des agrgats. Leur petite taille leur permet datteindre le compartiment alvolaire des poumons, et la grande surface dexposition quelles prsentent permet de nombreuses autres molcules dy tre adsorbes (notamment des hydrocarbures aromatiques polycycliques [HAP]). Ces caractristiques rendent compte des effets biologiques observs (g 1) [21]. Des systmes de dpollution ont t dvelopps (pots catalytiques pour vhicules essences et diesels), en parallle des progrs raliss sur les carburants (diminution du taux de plomb et de soufre). Cependant,
6-0933 - Pollution atmosphrique et environnementale et pathologie respiratoire
Tableau I. Principaux polluants (donnes CITEPA 2002).

Source SO2 Combustibles soufrs (charbon, fuel, gazole) Centrales thermiques 21 % Raffnage 20 %, chimie 10% Rsidentiel 6 %, agroalimentaire 5,3 % Combustibles fossiles, engrais. Incinrateurs Trac routier 52 % Agriculture 14 % Production dlectricit 6,5 % Combustion biomasse (bois) R/Ta 45 % Trac routier 24 % (+ diesel) Industrie 20 % Agriculture 9 % Solvants, peintures, adhsifs, imprimerie, raffnage Trac routier 23 % Industrie 26 % Agriculture 23 % R/T 18 % Combustion incomplte, incinration, aciries, extraction minerai Trac routier 39 %-26 % (CO-CO2) Industrie 19 %-22 % R/T (chauffage) 25 %-24 % CO >> NOx - COV Trac routier 60 % Combustion industrielle et domestique, incinration Transport routier 40 % (+ diesel) Commentaires ++ Hiver (chauffage) Situation en 2000/1990 - 51 %
NOx (NO - NO2)
++ Hiver pour le NO amlioration par le pot catalytique
- 25 %
HAPb
cancrignes pour certains (benzo-a-pyrne)
-3%
COVc
amlioration par pot catalytique et progrs dans stockage/utilisation des hydrocarbures
- 26 %
CO et CO2
diminution des forts utilisation de lnergie fossile
- 39 % CO - 1 %-CO2
Ozone - O3 (troposphrique) Particules
++ t/UV ++ Hiver
+ 2 % par an Stagnation/1990
a : rsidentiel et tertiaire. b : hydrocarbures aromatiques polycycliques. c : composs organiques volatils (hydrocarbures, mthane non compris).
0,05 m
Noyau carbon 0,010,08 m Fraction organique soluble Hydrocarbures particulaires Sulfates Hydrocarbures adsorbs
1 Schma des particules diesels.

laccroissement continu du trac ainsi que le renouvellement lent du parc automobile (plus de 10 ans) rend ces diffrentes mesures peu efficaces dans limmdiat.
Sources et composition de latmosphre intrieure

La prise de conscience de la qualit de lair lintrieur des locaux est plus rcente. Lintrt port lenvironnement de lasthmatique, aux effets du
tabagisme passif et aux risques lis lexposition des arocontaminants plus ou moins toxiques dans les locaux professionnels a contribu au dveloppement des connaissances dans ce domaine. Nous passons plus de temps lintrieur des locaux (environ 80 % de la journe), notamment les enfants en bas ge et les personnes ges ou malades. La composition de lair de nos locaux est trs variable dans le temps et fonction de lhabitat. Elle contient dj les polluants extrieurs (pour lO3, environ 50 % de la concentration extrieure), auxquels viennent sajouter dautres polluants ; la concentration de certains dentre eux y est parfois nettement plus leve qu lextrieur (NO2 si gazinires et chauffage au bois, SO2 si chauffage au charbon). La multitude des sources de polluants, le manque daration des locaux, lhumidit et la temprature leve sont autant de facteurs dltres la qualit de latmosphre intrieure. Les sources de NOx, CO et CO2 sont essentiellement le chauffage, les cuisinires gaz et la fume de tabac. Le SO2 qui provient du chauffage au charbon ou au krosne est en dcroissance notable. Les COV sont nombreux (plus dune cinquantaine communment retrouvs), ils proviennent des matriaux de construction (isolants en mousse ure-formol), des produits dentretien (peintures, vernis, solvants), des produits dhygine (laques, dodorants), des meubles en panneaux de particules et de la fume de tabac. Ils peuvent atteindre des concentrations dix fois suprieures celles de lextrieur. La pollution biologique est essentiellement allergnique (acariens, blattes, animaux domestiques,
moisissures). Enn, le radon est un gaz naturel radioactif que lon rencontre dans les parties basses des locaux de certaines rgions granitiques (Bretagne, Massif Central, Vosges, Corse).
valuation et surveillance de la pollution atmosphrique

Ds 1956, on dispose en France dun rseau de surveillance de la qualit de lair. Le vritable lancement des rseaux de mesure date de 1958 avec la cration de lAssociation pour la prvention de la pollution atmosphrique (APPA www.appa.asso.fr). La politique de la pollution atmosphrique est dnie en amont (ministre de lamnagement du territoire et de lenvironnement), les protocoles et outils de surveillance sont coordonns par dautres organismes (Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie [ADEME - www.ademe.fr] ; Laboratoire central de surveillance de la qualit de lair). Au niveau rgional, les associations de gestion de rseaux, impulss par ltat depuis 1974 jouent un rle important dans lapplication des diffrentes mesures ; ce rseau national de surveillance et dinformation sur la qualit de lair, ou rseau ATMO, comprend actuellement 36 associations. Les stations de mesure sont de plusieurs types : xes, mobiles en vhicule, voire individuelles. Les principaux polluants mesurs sont les composants les plus reprsentatifs ou les plus nocifs en termes sanitaires : le SO2, le NO2, lO3, le CO, le benzne (COV) et les particules nes en suspension. Pour ce dernier type de polluant, trs htrogne dans ses
Pollution atmosphrique et environnementale et pathologie respiratoire - 6-0933
Tableau II. Valeurs de rfrence des principaux indices de pollution (dcret du 6 mai 1998).
Objectif NO2 SO2 O3 Particules nes CO Benzne 50 g/m3/h 100-150 g/m3/j 110 g/m3/8 h 100-150 g/m3/j 10 mg/m3/8 h 2 g/m3/an Seuil dinformation 200 g/m3 horaire > 50 % du temps 300 g/m3 horaire 180 g/m3 horaire Seuil dalerte 400 g/m3 horaire 600 g/m3 horaire 360 g/m3 horaire
de polluant au-del duquel une exposition de courte dure prsente un risque pour la sant ou lenvironnement ; il comprend en plus des recommandations prcdentes, des mesures de restriction ou de suspension des activits polluantes, y compris la circulation automobile. Pour exemple, le niveau dinformation est atteint en moyenne 1 semaine par an pour les NOx et lO3, tandis que le niveau dalerte na pas t atteint depuis au moins 3 ans en le-de-France. Le Conseil suprieur dhygine publique de France a publi des recommandations relatives aux conduites tenir lors dpisodes de pollution atmosphrique (tableau III).
190 97
Effets sanitaires de la pollution atmosphrique

valuation des risques et limites mthodologiques
33
0 1
15 2 3 4 5
13 6
14 7
3 8
0 9
0 10
2 Indice ATMO ; donnes annuelles pour 2001 en le-de-France (AIRPARIF).
Tableau III. Recommandations en cas de dpassement des seuils dinformation et dalerte (CSHPF, rglementation du 18 avril 2000).
Activits Enfants < 6 ans Dplacements habituels Rcration Enfants entre 6 et 15 ans Dplacements habituels Rcration Sport Niveau dinformation Activits calmes pour enfants sensibles Non intense, avec abstention de comptition si sensibles Niveau dalerte viter promenades viter activits lextrieur viter activits lextrieur viter activits lextrieur Exercices moyennement intenses en intrieur Reporter comptition viter activits lextrieur Exercices moyennement intenses en intrieur Reporter comptition
Adolescents et adultes
Dplacements Sport
Non intense, avec abstention de comptition si sensible
sources et sa composition, seule la fraction inhalable est value indirectement par des appareils relevant les particules de diamtre infrieur 10 m (PM10), voire 2,5 m (PM2,5). On a longtemps utilis en France la mesure dite des fumes noires (FN, encore appele Black ou British Smoke [BS]), plus pratique et moins onreuse. Les valeurs de rfrence actuelles ne pas dpasser sont modies et revues la baisse, notamment par directives europennes (tableau II). Une information quotidienne est disponible dans chaque agglomration disposant dun rseau de surveillance de la qualit de lair, qui diffuse lindice ATMO, dni partir des indices de pollution
habituels (SO2, NO2, O3, particules nes). Il tient compte du polluant le plus lev du jour et sexprime sous forme dchelle de 1 (trs bon) 10 (trs mauvais) (www.ademe.fr/jola/indatmo.htm) (g 2). partir de ces indices, une procdure dinformation et dalerte de la population est applique. Le niveau dinformation de la population correspond un niveau de concentration dun des trois polluants au-del duquel une exposition de courte dure a des effets limits et transitoires sur la sant des catgories de la population particulirement sensibles (enfants, personnes ges, asthmatiques et insuffisants respiratoires chroniques). Le niveau dalerte correspond au seuil
Les voies ariennes suprieures et infrieures sont constamment exposes aux divers polluants de latmosphre. Les effets que lon observe sont lis la fois la pollution de fond, quotidienne, laquelle sajoutent les effets plus notables des pics de pollution. On distingue ainsi les effets se manifestant quelques heures ou jours aprs lexposition (effets court terme) des effets observs lors dexposition chronique (effets long terme). Si lensemble de la population expose la pollution atmosphrique ne ressent que des symptmes mineurs dinconfort (toux, conjonctivite, rhinite, cphales), des effets plus svres sobservent concernant les populations sensibles (enfants, personnes ges, personnes atteintes daffections respiratoires et/ou cardiaques). Les indices sanitaires les plus reprsentatifs sont la mortalit, laugmentation dincidence ou dexacerbation dasthme, de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou dinsuffisance respiratoire, le recours aux soins, le risque cancrigne de certains polluants, de svrit infrieure, divers symptmes comme rhinite [6, 7, 20]. Ces donnes sanitaires sont ensuite analyses en parallle avec les donnes des indices de pollution dans lapproche pidmiologique. Chaque augmentation dun polluant se voit attribuer un risque relatif (RR) deffets sanitaires observs. Les tudes pidmiologiques sont de plusieurs types : transversales (comparaison de deux populations dans deux zones de pollution diffrente moyen ou long terme), de cohorte (suivi dune population sur un moyen ou long terme), de panel (suivi dune sous-population bien dnie, asthmatiques par exemple, sur un court terme) et cologiques (tude dune population soumise un pic de pollution court terme) [13]. Lapproche exprimentale est un complment indispensable pour tenter dtablir des liens de causalit entre un polluant et un effet sanitaire observ. Elle tente de prciser les mcanismes physiopathologiques qui rendent compte des observations pidmiologiques, par des tudes in vivo dexposition danimaux ou de sujets sains un polluant donn, et in vitro sur des modles de cultures cellulaires primaires ou de lignes. Elle permet de prciser certains effets spciques dun polluant par rapport un autre.
Tableau IV. Mortalit respiratoire et pics de pollution particulaire court terme.

Lieu Dockery 94 [10] APHEA [16] Institut de veille sanitaire [16] Samet 2000 [25]
BS : black smoke.
Morbidit
Plusieurs types dapproches permettent de prciser les effets respiratoires de la pollution atmosphrique. Le recueil des symptmes suivant un pic de pollution (court terme) ou long terme repose le plus souvent sur des questionnaires remplis par chaque personne interroge (les donnes sont subjectives avec un biais dvaluation possible ; il sagit le plus souvent dtudes cologiques) dans le cadre dtudes de cohortes, lvaluation est mdicale, plus objective et rigoureuse. Ces donnes sont dans ce cas souvent associes une tude spiromtrique et des tests allergologiques. Ces tudes apportent des informations en termes de population gnrale, ou de plusieurs sous-groupes risque (enfants, personnes ges, asthmatiques, insuffisants respiratoires). Les indices sanitaires sont exprims en risque relatif ou prvalence (nombre de cas un instant donn). Il est beaucoup plus difficile dobtenir des donnes sur lincidence (nombre de nouveaux cas), qui nest souvent approche que dans les tudes long terme [20].
RR 1,034 1,05 1,04 1,005 1,008 1,0068
Polluant, par augmentation de 10 g/m3PM10 50 g/m3 de SO2 50 g/m3 de BS 10 g/m3 FN 10 g/m3 SO2 10 g/m3 PM10
Mta-analyse tats-Unis 12 villes europennes 9 villes franaises 90-95 20 villes amricaines 87-94
Ces tudes comportent toutefois des limites : s lapproche pidmiologique est rendue dlicate par les nombreux facteurs confondants existants (tabagisme, interactions entre les diffrents polluants, conditions mtorologiques, priode dendmie virale ou pollinique, subjectivit de certaines donnes sanitaires) ; les liens statistiques identis sont le plus souvent faibles (RR < 2), ce qui nexclut pas la ralit dun biais ; le rapport de causalit du polluant sur lindice sanitaire est difficile prouver car les conditions ncessaires sont rarement runies (lexposition doit prcder leffet, avec un gradient dose-effet, un RR lev, les tudes pidmiologiques et exprimentales doivent tre cohrentes, les facteurs confondants contrls, et la cause si possible spcique...) ; s lapproche exprimentale quant elle ne rete pas les conditions relles dexposition, et il faut tre prudent lors de lextrapolation lhomme de rsultats obtenus partir de modles simplis in vitro ou animaux [4, 8].
diminu depuis les annes 1930-1950, o il a t responsable dune surmortalit de plusieurs milliers de personnes, il semble qu plus faible niveau le risque, bien que nettement infrieur, persiste. Il est valu dans ltude APHEA (Air Pollution and Health, a European Approach) regroupant 15 villes europennes (plus de 25 millions dhabitants) 5 % de surmortalit respiratoire pour une augmentation de 50 g/m3 des niveaux journaliers de pollution essentiellement SO2, particules nes et O3 (surtout lt) [16]. Le risque de surmortalit subsiste alors mme que les normes en vigueur sont le plus souvent respectes, ce qui pousse les autorits comptentes revoir la baisse les seuils actuellement proposs. On estime ainsi en France environ 1000 le nombre de dcs prmaturs par an imputable au trac automobile [24]. Des rsultats analogues sont retrouvs dans les tudes amricaines [10, 27] (tableau IV).
Court terme
Les tudes pidmiologiques des 10 dernires annes ont montr que pour des niveaux de polluants relativement faibles (souvent infrieurs aux normes en vigueur) et incomparables ceux des annes 1950, on observe des effets sanitaires. Il sagit le plus souvent de signes en rapport avec lexacerbation dune pathologie respiratoire prexistante. Les polluants incrimins sont essentiellement les particules et le SO2. Les rsultats obtenus avec lindicateur des NOx sont assez contradictoires et ne peuvent tre attribus au NO2 seul ; il est davantage le reet dun ensemble de polluants dorigine automobile et de la chimie atmosphrique qui lui est associe. La rcente mta-analyse europenne APHEA montre que pour une augmentation de 50 g/m3 des principaux polluants (essentiellement lO3, en t), on observe une augmentation de 1 3 % des hospitalisations pour causes respiratoires chez les patients de plus de 65 ans, de 1 8 % des hospitalisations pour asthme chez lenfant et de 1 4 % des hospitalisations pour exacerbation de BPCO. Ltude ERPURS (valuation des risques de la pollution urbaine pour la sant) ralise en le-de-France adopte la mme mthodologie, mais compare trois niveaux de pollution (de base, moyenne et leve), complmentaires, avec certaines nuances (risques signicatifs avec NO2, mais pas avec O3) (tableau VI). Les tudes nord-amricaines ont montr des associations essentiellement avec les PM10 (tableau VII).
Long terme
On dispose de plusieurs tudes rcentes mettant en vidence une augmentation de la mortalit lie une exposition chronique certains polluants atmosphriques, et ce de relativement faibles concentrations. Il est toutefois plus difficile daffirmer une liaison de causalit tant donn le biais important que reprsente lexposition concomitante au tabac. Cependant, les diverses tudes de cohortes disponibles sont concordantes pour les particules et les sulfates. Le RR de dcs par cancer bronchique a t rcemment prcis dans trois tudes [3, 11, 22] : pour les sulfates et/ou SO2, il est de 1,36 (1,11-1,66) (villes pollues versus non pollues), de 1,99 et 3,01 chez les hommes et les femmes adventistes respectivement pour un accroissement de 10 g/m3 des moyennes annuelles. Pour les PM10, le RR, lors du passage dune tranche dexposition (43 jours/an) la suivante, une concentration > 100 g/m3 est de 2,38 (1,42-3,97) chez les hommes adventistes (tableau V).
Mortalit
Les rsultats de nombreuses tudes pidmiologiques sont concordants sur le niveau du risque sanitaire en fonction des pics de pollution atmosphrique. Les donnes en fonction de chaque polluant sont en revanche encore discutes, car le type de modlisation utilis pour lanalyse des donnes brutes peut changer de manire signicative les rsultats. titre dexemple, ltude mene Philadelphie par Dockery et Schwartz avait montr une surmortalit en relation avec les particules nes et le SO2 ; sa ranalyse, en prenant en compte de nouvelles donnes, nefface pas le degr de surmortalit observ, mais elle ne permet pas de lattribuer aux particules nes, lO3 tait en revanche associe la surmortalit en t et le SO2 pour les trois autres saisons [12, 18].
Court terme
Si le niveau de pollution atmosphrique, notamment acidoparticulaire, a considrablement
Tableau V. Mortalit respiratoire ou cardiorespiratoire pour des expositions chroniques.

Lieu Dockery 1993 Pope 1995 [22] Abbey 1999 [3] Knzli 2000 [18]
[11]
N/dure 8111/15 ans 552 138 / 7 ans 6338 / 15 ans
Condition (g/m3) Pollu (29,6) / non pollu (11) Pollu (12,8) / non pollu (4,8) Augmentation de 24,5 g/m3 Augmentation de 19,9 g/m3 Paliers de 43 jours/an avec PM10 > 100 g/m3
RR 1,26 1,26 1,31 1,26 1,18
Polluant PM10 Sulfates Particules nes Sulfates PM10
6 villes amricaines 1974-91 151 villes amricaines 1982-89 Adventistes californiens 1977-92 Autriche, France, Suisse 1996
mortalit totale, RR : 1,043 par paliers de 10 g/m3 de PM10 et pour 1 million dhabitants sur 1 an
Pollution atmosphrique et environnementale et pathologie respiratoire - 6-0933
Tableau VI. Morbidit respiratoire en fonction des polluants, en le-de-France [ERPURS] : risque pour un niveau de pollution passant du niveau des 9 jours les moins pollus de lanne au niveau atteint ou dpass 1 jour sur 2 dans lanne (daprs www.erpors.org).
SO2 Hiver Hospitalisations de cause respiratoire, adulte > 65 ans Hospitalisation pour exacerbation BPCO, tous ges Hospitalisation pour asthme, 0-14 ans Urgences pdiatriques hpital Trousseau pour bronchiolite Visite domicile SOS-mdecins (Paris pour asthme, enfants) Arrt de travail (EDF-GDF) de cause respiratoire
a Bronchiolites aux urgences pdiatriques/hpital Trousseau b Arrts de travail pour cause respiratoire chez EDF-GDF
NO2 Hiver Et +4% +6%
Fumes noires Hiver Et +3% +6% + 25 %
+8%
11 %
+ 19 % + 15 %
+ 10 % +7%
+8% + 10 %
+ 20 % + 10 %
+8% +5%
+ 15 % +6%
Tableau VII. Augmentation du risque pour une augmentation de 10 g/m3 de PM10 en moyenne quotidienne (daprs [10]).
Affections respiratoires aux urgences Asthme aux urgences Hospitalisations pour asthme Augmentation utilisation des bronchodilatateurs/asthmatiques Majoration symptmes respiratoires 1% 3,4 % 1,9 % 2,9 % 3%
une concentration de PM10 suprieure 100 g/m3 dpasse plus de 54 jours par an, on observe une baisse du volume expiratoire maximal seconde /capacit vitale (VEMS/CV) de 1,5 % [1]. Quant ltude suisse SAPALDIA, la dyspne et la bronchite chronique sont augments 41 % et 31 % respectivement pour une lvation de 10 g/m3 de PM10 en moyenne annuelle. Pour les mmes variations de PM10, on observe une baisse de 3,1 % de la CVF [29].
de type TH2, dautre part. Cette hypothse est actuellement conforte par de nombreuses tudes, aussi bien in vitro quin vivo, qui montrent une synthse et une scrtion accrue de GM-CSF par les cellules pithliales de muqueuse nasale ou bronchique, avec afflux de lymphocytes de type TH2 scrtant principalement les cytokines les IL4, IL5, IL10, IL13, et une augmentation de lymphocytes B scrteurs dIgE [19].
Principales donnes exprimentales

Long terme
On dispose dun certain nombre de publications sur la dernire dcennie relatives aux manifestations sanitaires en rapport avec lexposition la pollution atmosphrique au long terme. Cette approche est plus dlicate car ncessite un recueil de donnes sanitaires et environnementales des plus rigoureux et complet an de ne pas mconnatre un facteur confondant qui pourrait lui seul expliquer les rsultats obtenus (problme du tabagisme passif ou de la pollution intrieure par exemple). Chez lenfant, la prvalence de lasthme diagnostiqu par un mdecin est multiplie par 4,40 entre zone industrielle (SO2, NOx et particules) et zone considre non industrielle en Allemagne [15]. A Hong-Kong, lapplication de mesures pour la baisse du SO2 a t suivie dune baisse signicative de la prvalence de lhyperractivit bronchique 2 ans aprs. Une tude autrichienne sur 3 ans, rapporte une baisse de la capacit vitale force (CVF) de 48,7 mL (soit 2 % de la valeur thorique) pour une hausse de 10 ppb (20 g/m3) dO3 en moyenne annuelle [14]. Concernant les adultes, on dispose de deux principales tudes : ASHMOG et SAPALDIA. Ltude ASHMOG concerne le suivi dune cohorte californienne dadventistes non fumeurs sur 15 ans ; aucune association entre le SO2, le NO2 et le dveloppement de maladies respiratoires chroniques nest rapporte. On trouve en revanche une association entre les particules nes et lapparition dune bronchopathie chronique ainsi que son aggravation, pour des niveaux moyens suprieurs 60 g/m3. Pour lasthme en particulier, un RR de 3,12 pour une augmentation de 10 ppb (20g/m3) dO3 en moyenne annuelle est retrouve chez les hommes uniquement, de mme pour les sulfates [2]. Dans la mme cohorte et sur 20 ans, pour
Dioxyde de soufre
Le SO2 est un gaz incolore soluble dans l eau, qui est pig 90 % au niveau de la muqueuse nasale. Sa grande solubilit ne lui permet pas datteindre en grande quantit les voies ariennes infrieures. Cest un gaz hautement irritant, entranant conjonctivite, rhinite, bronchoconstriction chez lasthmatique et plus fortes doses chez le sujet sain [9] . Il est responsable deffets cytotoxiques doses leves avec dme pulmonaire, ncrose et desquamation de lpithlium chez lanimal.
Ozone
LO 3 est insoluble et atteint facilement le compartiment alvolaire. Cest le polluant le plus oxydant. Il est nanmoins absorb 40 % au niveau des muqueuses des voies ariennes suprieures. On distingue des sujets rpondeurs et non rpondeurs aussi bien chez le sujet sain quasthmatique. Son exposition entrane des symptmes de rhinite, une toux, une oppression thoracique, lexacerbation des symptmes dasthme court terme, avec un phnomne de tolrance. Sur les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), on constate une diminution des volumes denviron 10 % et une hyperractivit bronchique reprsente par la baisse des doses dallergne ncessaires pour entraner un chute de 20 % du VEMS [PD20FEV1]. Lexposition de muqueuses nasales et bronchiques des doses moyennes dO3 entrane une inltration cellulaire franche osinophiles et neutrophiles [5] associe la synthse de cytokines pro-inammatoires telles lIL6, lIL8 (chmoattractrice des polynuclaires neutrophiles [PNN]), lIL1 et le granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF) [26].
Dioxyde dazote
Le NO2 est moins soluble et atteint en plus grande quantit les voies ariennes basses. Sa toxicit est essentiellement lie son pouvoir oxydant, plus faible que lozone cependant. On le retrouve plus de 60 % au niveau des voies ariennes basses. Les tudes sont contradictoires quant aux manifestations fonctionnelles observe : la plupart des sujets sains restent asymptomatiques mme lors de fortes concentrations. Chez le sujet asthmatique, on note cependant une exacerbation des signes respiratoires. Une inammation de la muqueuse nasale avec augmentation des rsistances nasales et des marqueurs de la raction allergique (osinophiles, eosinophil cationic protein) est observe chez des sujets prsentant une rhinite atopique, exposs un mlange NO 2 et allergne [28]. Avec la mme approche, on constate une majoration signicative de lhyperractivit bronchique chez des asthmatiques lgers. Sur une muqueuse bronchique de sujets tabagiques non asthmatiques exposs au NO2 des concentrations rencontres au domicile ou lors de pics, on observe une altration de lpithlium avec diminution des battements ciliaires et augmentation de sa permabilit, ainsi que laugmentation de cytokines pro-inammatoires (GM-CSF, lIL8, RANTES, ICAM1s et TNFa).
Particules nes
Les particules nes dun diamtre infrieur 10 m gagnent les voies ariennes infrieures, et pour celles en dessous de 3 m, le compartiment alvolaire. Les travaux exprimentaux ont t principalement mens avec les PD. Des symptmes de rhinite allergique et de bronchoconstriction sont observs, notamment chez les patients atopiques, asthmatiques et prsentant une BPCO. Les PD agiraient comme adjuvant de la raction immunoallergique en modiant dune part certains pneumallergnes avec exposition de nouveaux motifs antigniques, et gnrant une rponse locale
Conclusion
La pollution atmosphrique et ses effets sanitaires sont actuellement mieux documents. Les tudes pidmiologiques ont permis dtablir des liens entre divers polluants court terme sur lappareil respiratoire et den distinguer des
groupes risque, notamment les enfants et les personnes ges, les sujets asthmatiques et les BPCO. La plupart des effets sur la morbidit semblent transitoires et rversibles. En ce qui concerne le long terme, il ne semble pas que la pollution atmosphrique urbaine, notamment automobile, soit responsable de la hausse des manifestations atopiques et de lasthme. Dautres
facteurs comme la pollution intrieure, lenvironnement tabagique sont incrimins. La meilleure comprhension des liens entre polluants et risques sanitaires a permis dtablir un vritable programme de matrise des sources polluantes et de prvention des complications pour la sant, dont les effets enregistrs sont dores et dj encourageants.
Arnaud Chambellan : Chef de clinique. Bruno Crestani : Professeur la facult, mdecin des Hpitaux. Michel Aubier : Professeur la facult, mdecin des Hpitaux, chef de service. Service de pneumologie, CHU Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 78877 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Chambellan, B Crestani et M Aubier. Pollution atmosphrique et environnementale et pathologie respiratoire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0933, 2003, 6 p
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Radiologie interventionnelle thoracique

J.-P. Laissy
La radiologie interventionnelle thoracique fait, depuis plusieurs annes, partie intgrante des moyens diagnostiques et thrapeutiques en pneumologie. Diagnostiques, car la tomodensitomtrie permet des ponctions de lsions pulmonaires priphriques non accessibles un accs endoscopique. Thrapeutiques, car les abcs pulmonaires et pleuraux sont traitables par drainage radioguid, et parce que les traitements vasculaires sont de plus en plus diversis. Occlusions des stules artrioveineuses pulmonaires, embolisations bronchiques, thrombolyse des embolies pulmonaires massives et pose de ltre cave, poses dendoprothses dans les syndromes caves suprieurs en sont les exemples les plus dmonstratifs.
Mots cls : Ponctions thoraciques radioguides ; Embolisations bronchiques ; Embolie pulmonaire ; Filtre cave ; Syndrome cave suprieur
Plan
Introduction Ponctions diagnostiques Complications Technique Ponctions et drainages radioguids Technique Traitement des cavits aspergillaires Technique Traitements endovasculaires Malformations artrioveineuses pulmonaires Embolisations bronchiques Dsobstructions artrielles pulmonaires Mise en place dendoprothses caves suprieures et pulmonaires Ablation de corps tranger endovasculaire Filtre cave Conclusion 1 1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 5 5 6 6 6
Ponctions diagnostiques
Les ponctions ont vu le jour au cours des annes 1970. Elles taient effectues initialement au moyen daiguilles de petit calibre et ne permettaient quune reprsentation cytologique des prlvements. Lutilisation de vritables matriels biopsiques, par aspiration (Menghini) ou guillotine na pu avoir lieu que grce leur miniaturisation, autorisant la ralisation du geste par mthode coaxiale. Ce geste sadresse aussi bien aux lsions pulmonaires que mdiastinales. Les contre-indications spcifiques la biopsie pulmonaire comprennent : les patients non cooprants qui ne peuvent viter de tousser ou qui sont incapables de rester immobiles pendant la procdure ; les bronchopneumopathies obstructives svres o le risque de pneumothorax est lev, risquant de dcompenser linsuffisance respiratoire ; lhypertension artrielle pulmonaire volue. La biopsie de lsions proches du hile nest en gnral pas indique car elle peut tre faite au cours de lendoscopie bronchique. La ponction transthoracique est une technique prouve dans le diagnostic des lsions focales pulmonaires. La fiabilit diagnostique de la ponction est de 90 95 % dans le cancer bronchique. [1] Le diagnostic est essentiellement fond sur lexamen cytopathologique du matriel aspir avec des aiguilles de 20 22 G. Une des limites de cette technique est sa fiabilit relativement faible pour le diagnostic de lsions bnignes. Si le diagnostic de bnignit peut tre apport dans 80 90 % des cas, sa nature spcifique (granulome, hamartome) nest prcise que dans 20 50 % des cas avec des matriels de petit calibre, [2] mais peut slever 70 % des cas en utilisant des matriels de calibre 18 G. [1] Lutilisation de systmes guillotine ou de types pistolets automatiques par voie coaxiale a permis damliorer de faon significative le taux de succs diagnostique de cette mthode. [1] Grce aux nouvelles gnrations de scanners, la fluoroscopie tomodensitomtrique (TDM)
Introduction
En dehors des traitements endovasculaires pulmonaires ou bronchiques, le reprage scanographique a singulirement facilit la radiologie interventionnelle thoracique, et la majorit des actes raliss fait appel cette technique. Lchographie na quun rle mineur en procdures thoraciques, et nest utilise que pour reprer les collections pleurales cloisonnes ou de petite taille. Lutilisation de matriels de plus en plus performants et de moins en moins vulnrants permet une bonne fiabilit globale des gestes diagnostiques au prix dune innocuit accrue. On assiste de ce fait un largissement des indications thrapeutiques.
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Figure 1. Ponction sous tomodensitomtrie (TDM) dun nodule du lobe suprieur droit. Compte tenu de son sige, le nodule est ponctionn par voie latrale en avant de la grande scissure pour viter un ventuel ensemencement pleural. A. Mise en place dun repre mtallique en face dun espace intercostal. B, C. Aprs vrication du trajet correct dans les plans sous-cutans, laiguille est progressivement avance sous contrle TDM au contact de la lsion. Les prlvements sont alors raliss laide de laiguille coaxiale introduite lintrieur de cette premire aiguille de biopsie. D. Le contrle TDM postponction objective une minime hmorragie intra-alvolaire sur le trajet de laiguille.
en temps rel est devenue possible, ce qui reprsente une avance certaine pour la faisabilit du geste sur des petites lsions et/ou chez des patients peu cooprants.
particulire car lon sait que les hmoptysies dorigine iatrogne sont souvent plus graves que les hmoptysies spontanes.
Complications
Le pneumothorax est une complication frquente de la ponction transthoracique, les frquences rapportes allant de 5 61 %. La ncessit de mise en place dun drain thoracique est rare : 1,6 17 %. La survenue dun pneumothorax dpend de la technique de ponction, et des conditions locales. Un point de ponction antrieur, un angle de laiguille avec la plvre infrieur 80, une aiguille de gros calibre sont des facteurs favorisants. Un poumon emphysmateux, des lsions au contact de la plvre ou des scissures, une chirurgie antrieure et la position du patient en dcubitus dorsal sont des facteurs favorisants. [3] Afin de rduire la prvalence de ces pneumothorax, il a t propos de : limiter le nombre de ponctions pleurales, un problme rsolu par lutilisation de systmes coaxiaux o une premire aiguille franchit la plvre et est positionne au contact de la lsion biopsier, une seconde aiguille tant introduite dans la premire, permettant la ralisation des biopsies ; lapne pendant la ponction pleurale ; linstillation dun caillot autologue le long du trajet de biopsie ; et enfin le positionnement du patient permettant au point de ponction dtre dans une position dclive aprs la biopsie. Une autre complication relativement frquente est lhmoptysie au dcours ou dans les suites immdiates de la ponction. Elle est rarement abondante, mais ncessite une surveillance
Technique
Le reprage avant la procdure est un temps essentiel. En effet, il faut choisir le trajet balistique le plus court possible, et viter tout prix de traverser une scissure qui pourrait tre ensemence lors de lavance ou du retrait de laiguille en cas de ponction de tumeur maligne. Le trajet doit, bien entendu, viter les ctes et se frayer un chemin dans un espace intercostal (Fig. 1). La taille du systme de ponction doit tre un compromis entre la qualit du prlvement et le caractre le moins invasif possible de la procdure. Il a en effet t dmontr que lutilisation de gros calibre augmentait proportionnellement le risque de pneumothorax. En gnral, une aiguille de prlvement de 21 G peut tre introduite dans une aiguille coaxiale de 20 G et autorise des prlvements interprtables par lanatomopathologiste.
Ponctions et drainages radioguids

Les ponctions peuvent tre utilises vise thrapeutique, notamment pour vacuer des abcs pulmonaires ou pleuraux. Le drainage pulmonaire est en gnral effectu intgralement par lquipe radiologique, alors que le drainage pleural (panchements dans des cavits cloisonnes, empymes) est en gnral ralis par les pneumologues sous contrle scanographique. En effet, les drains poss par les radiologues sont en
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gnral des matriels de petite taille, qui ont tendance sobstruer relativement rapidement, alors que ceux poss par les pneumologues sont de plus gros calibre, permettant un drainage plus efficace.
Technique
Le drainage radiologique se fait par la mthode de Seldinger. Dans un premier temps, aprs avoir repr le trajet de laiguille, on enfonce celle-ci jusque dans labcs. Aprs vacuation de liquide vise bactriologique, un guide est introduit lintrieur du cathter. Le cathter est retir, et remplac par un train de plus gros calibre (14 20 F), multitrous.
Traitement des cavits aspergillaires

Cette technique a t suggre et utilise par des quipes amricaines et franaises. Elle consiste, au sein dune cavit aspergillaire, injecter par voie percutane un mlange dantifongiques avec une cire liquide qui va progressivement se solidifier, librant le principe actif dans une cavit en relative anarobiose. Le mlange est constitu de Suppocire-C mlange de lamphotricine B et de lthiodol. Cela forme une pte aseptique qui est chauffe immdiatement avant injection. Le produit de contraste mlang la pte est du Lipiodol ultrafluide. La pte solidifie la temprature du corps. La rpltion de la cavit est obtenue en moyenne au bout de 2,5 sessions et les complications sont peu nombreuses, type dabcs ou dhmoptysie dans moins de 10 % des cas. La quasi-disparition de la cavit aspergillaire est obtenue dans deux tiers des cas avec une ngativation des srologies. [4, 5] Les indications du traitement percutan des aspergillomes sont essentiellement les contre-indications lacte chirurgical : insuffisance respiratoire svre (tuberculose, emphysme) altration majeure de ltat gnral, grand ge du patient, extension de la cavit aspergillaire, voire localisation bilatrale.
Technique
Linjection de la pte chaude se fait aprs avoir plac le patient dans une position idale qui permet de traverser le poumon en direct, sans interposition de scissure. Une neuroleptanalgsie pralable est administre par Hypnovel et Diprivan. Aprs anesthsie locale, la ponction est ralise avec une aiguille de 18 G, compose dun mandrin mtallique et dune gaine plastique qui est seule laisse en place pendant linjection afin dviter un traumatisme local en cas de toux. Les injections sont en rgle gnrale bien supportes, encore que des hmoptysies de faible abondance en fin dinjection ou quelques heures plus tard puissent tre observes. Le mode daction de la pte damphotricine B est li certes son effet mycostatique, mais le remplissage de la cavit aspergillaire par la pte pourrait crer une atmosphre danarobiose incompatible avec le dveloppement myclien. En revanche, une fois solidifie dans la cavit, la pte permet daugmenter la dure de contact de lantifungique avec le champignon. [4]
contexte de tlangiectasie hmorragique hrditaire dans 30 90 % des cas. [6, 7] Les symptmes pulmonaires sont habituels, et des antcdents dpistaxis sont prsents dans 80 % des cas. La dyspne est retrouve dans 70 % des cas, lhmoptysie et lhmothorax dans 10 % des cas. Il nest pas rare de retrouver chez des patients paucisymptomatiques non traits une cyanose et un hippocratisme digital. Une histoire daccident vasculaire crbral ou daccidents ischmiques transitoires est retrouve dans 20 % des cas, avec une frquence leve (suprieure 40 %) de cphales. Les abcs crbraux sont un mode de rvlation de la maladie, survenant parce que le poumon a perdu sa fonction de filtre. Les malformations artrioveineuses pulmonaires reprsentent en effet un shunt extracardiaque direct entre lartre pulmonaire et la veine pulmonaire excluant le lit capillaire. Les symptmes surviennent parce que les caillots et les agents microbiens passent directement travers ces courts-circuits dans la circulation systmique. La prvalence datteintes neurologiques est proportionnelle au nombre de malformations pulmonaires. [6] Le diagnostic des malformations artrioveineuses pulmonaires a t considrablement facilit par lutilisation du scanner et notamment du scanner spiral. La dcouverte dune fistule artrioveineuse pulmonaire peut faire recommander la ralisation dun scanner crbral, lassociation des malformations vasculaires intracrniennes ayant t rapporte avec une frquence pouvant atteindre 20 %. [7] Le traitement endovasculaire sadresse surtout aux patients symptomatiques. Initialement, les techniques utilises faisaient appel aux ballons largables, mais depuis quelques annes, avec la miniaturisation des matriels, on fait de plus en plus appel aux ressorts hmostatiques (coils). [7, 8] Lavantage des ballons dtachables est quils peuvent assurer une occlusion plus distalement et, de ce fait, plus dfinitive. [9, 10] Lassociation des deux matriels a galement t utilise avec de trs bons rsultats immdiats. Cette combinaison comprend la mise en place de coils surdimensionns, suivie du largage dautres coils de taille de plus en plus petite jusqu compltement oblitrer lartre affrente de la malformation. la fin de la procdure, un ballon de grande taille est largu de faon proximale par rapport aux coils. Grce ces techniques, le recours la chirurgie est devenu exceptionnel. Le suivi aprs procdure objective une disparition des symptmes et une absence de rcidive. La plupart des auteurs saccordent pour recommander locclusion de ces malformations ds quelles dpassent 3 mm de diamtre.
Embolisations bronchiques
Ce traitement est rserv aux hmoptysies graves. Il reprsente une alternative ou un complment la chirurgie. Lartriographie bronchique est un geste pralable toute thrapeutique, objectivant lhypertrophie de la circulation artrielle bronchique, et devant faire un bilan exhaustif de la circulation collatrale systmique. [10] Tout geste dembolisation doit, au pralable, sassurer quaucune artre destine mdullaire, trachale ou sophagienne, ne risque dtre oblitre par le geste. Lutilisation de microcathters a trs nettement amlior la scurit de lembolisation. Lhypervascularisation systmique bronchique ou extrabronchique est lorigine de la grande majorit des hmoptysies. Tout dfaut dapport par la circulation pulmonaire est rapidement compens par lapport dorigine bronchique et, dans ce cas, le flux bronchique opacifie en isocourant la portion distale du rseau artriel pulmonaire avant de donner lieu un retour veineux normal par les veines pulmonaires. Ce cas de figure ne doit absolument pas tre trait par embolisation. En revanche, la destruction du lit capillaire pulmonaire par un granulome ou de la fibrose est responsable dune hypervascularisation systmique bronchique qui shunte la vascularisation artrielle pulmonaire dtruite. La circulation se fait au niveau du segment artriel pulmonaire intress contrecourant. La tuberculose, la dilatation des bronches et lemphysme sont les causes les plus frquentes de cette hypervascularisation systmique bronchique.
Traitements endovasculaires
Malformations artrioveineuses pulmonaires
Les malformations artrioveineuses pulmonaires ont commenc tre traites par voie endovasculaire dans les annes 1975. Paralllement, la comprhension des interrelations entre latteinte pulmonaire et neurologique conduisant des accidents vasculaires crbraux emboliques chez ces patients na cess de samliorer. [6] Il faut demble insister sur limportance du bilan familial dans la dtection des parents asymptomatiques. En effet, en particulier chez les sujets porteurs de malformations artrioveineuses pulmonaires multiples, on retrouve un
Figure 2. Hmoptysie massive provenant du lobe suprieur droit lendoscopie bronchique. A. Lartriographie dune artre bronchique suprieure droite hypertrophie dmontre une hypervascularisation parenchymateuse dpendant de cette artre, et labsence de rameaux mdullaires ou mdiastinaux. B. Aprs embolisation ralise par lintermdiaire de cette sonde, le contrle postembolisation objective une dvascularisation complte du territoire hyperhmique.
Figure 3. Hmoptysie massive dorigine lobaire suprieure gauche lendoscopie. A. Lartriographie montre un tronc bronchique commun gauche-droit, et une hypervascularisation parenchymateuse tributaire de lartre bronchique gauche. Pour prserver laxe bronchique droit, lembolisation hyperslective gauche laide dun microcathter est dcide. B. Aprs embolisation, dvascularisation parenchymateuse bronchique gauche et conservation du ux artriel bronchique droit.
On considre quune artre bronchique est pathologique en cathtrisme slectif lorsque son calibre est augment, que son trajet est sinueux et saccompagne dune hypervascularisation parenchymateuse, et lorsque son opacification saccompagne de la visualisation de lartre pulmonaire ou des veines pulmonaires dans le mme territoire. Il faut insister sur les faux ngatifs engendrs par linjection pralable dagent vasoconstricteur (Glypressine).
dans la majorit des cas, cette artre naisse dun tronc commun bronchique droit (infrieur)-gauche la face antrieure de laorte, immdiatement au-dessous du tronc broncho-intercostal droit. Par chance, lartre responsable du saignement est en gnral hypertrophie donc facilement cathtrisable. Grce lembolisation, larrt immdiat du saignement est obtenu chez 77 95 % des patients. [11, 12] Le taux de rcidives 30 jours peut aller jusqu 15 %. [11] Les rcidives plus tardives peuvent atteindre 50 %, [13] elles sont lies au recrutement de territoires collatraux systmiques non bronchiques par la maladie sous-jacente.
Point important
Technique
Le cathtrisme des artres bronchiques se fait laide de sondes de petit calibre, 4 F ou 5 F, de type Cobra. Linjection du produit de contraste se fait de faon manuelle, en faisant attention bien purger la seringue dair car lopacification de lartre dAdamkiewicz est toujours imprvisible. Lopacification des diffrents pdicules vasculaires peut objectiver plusieurs blushs parenchymateux, mais lembolisation ne doit tre effectue que dans le territoire qui saigne, tel quil a t observ en endoscopie bronchique (Fig. 2, 3). Il est important de ne pas faire dembolisation proximale et, par consquent, de ne pas utiliser de colle biologique, car le recrutement dune circulation collatrale est la rgle et le
Lors dune artriographie bronchique, lopacication de toutes les artres assurant la vascularisation systmique pulmonaire est ncessaire. La naissance de lartre bronchique droite se fait en gnral par un tronc commun bronchointercostal naissant en regard de la 5e vertbre dorsale, en regard de la clart de la bronche souche gauche.
Le cathtrisme de lartre bronchique gauche est souvent plus difficile, avec une naissance plus alatoire, encore que,
Figure 4. Syndrome cave suprieur sur brose mdiastinale. A. Lopacication cave suprieure aprs cathtrisme par voie fmorale objective une stnose longue et serre de la veine cave suprieure (petites ches) avec circulation collatrale intercostale et azygos gauche (ches). B. La mise en place dune endoprothse autoexpansible, non encore compltement dploye sur cette gure (ches longues) permet de recouvrer un ux cave suprieur avec disparition de lopacication collatrale contre-courant. Cliniquement, disparition du syndrome cave suprieur en 24 heures.
cathtrisme de lartre bronchique doit pouvoir tre reproductible en cas de rcidive du saignement. Si un cathtrisme hyperslectif de lartre bronchique en cause nest pas possible avec ces sondes, il faut recourir lutilisation de microcathters introduits par voie coaxiale (3 F) avant de dbuter lembolisation. Lusage de microcathters assure la stabilit du matriel dans lartre bronchique et permet une embolisation la plus distale possible, au-del de la naissance des artres destine radiculomdullaire. Lembolisation est effectue au moyen de particules non rsorbables (Ivalon ou mieux, Embosphres). Ces particules doivent avoir un diamtre suprieur celui des artres radiculomdullaires, soit 500 1 200 m. Un diamtre infrieur 250 g risque en outre de provoquer une ncrose bronchique. [12]
vrifie rgulirement par contrles angiographiques successifs. La repermabilisation partielle ou complte dune artre segmentaire ou lobaire se manifeste par sa ropacification. Le cathterisme dun autre territoire artriel peut alors se faire, et ainsi de suite.
Mise en place dendoprothses caves suprieures et pulmonaires

La mise en place dendoprothses caves suprieures a t propose comme traitement palliatif des syndromes caves suprieurs chez des patients prsentant des envahissements mdiastinaux dorigine tumorale. Cette technique peut galement tre propose sur des pathologies bnignes, comme la fibrose mdiastinale (post-irradiation, post-infectieuse notamment tuberculeuse). Il est galement possible de traiter des stnoses des artres pulmonaires centrales dans ce contexte laide dendoprothses. Les obstructions par une compression extrinsque permanente (tumeurs malignes, processus de fibrose inflammatoire) les cicatrices aprs chirurgie ou irradiation, et les obstructions intraluminales (thrombus organis, raction intimale, valvule veineuse) sont des lsions qui relvent des endoprothses. [2] Lobstruction de la veine cave suprieure et/ou des veines brachiocphaliques est responsable du syndrome cave suprieur. Latteinte veineuse est de rgle secondaire dans 80 % des cas des adnopathies mdiastinales dans le cadre dun cancer bronchique ou une fibrose postirradiation. Son incidence dans cette maladie est de 3 15 %. Le syndrome comprend un dme du cou, de la tte et des membres suprieurs ; des cphales, une orthopne et une cyanose.
Dsobstructions artrielles pulmonaires

Il est possible, dans les embolies pulmonaires aigus massives, de proposer un traitement endovasculaire comme alternative lembolectomie chirurgicale. Deux procds sont possibles : lutilisation dagents fibrinolytiques type durokinase, (rTPA) tissu plasminogen activator ou de TPA, [14] dont les rsultats sont inconstants, et la thromboaspiration ou fragmentation mcanique des emboles dans les artres pulmonaires laide dun matriel ddi. Celui-ci consiste en un cathter queue de cochon rotationnel, tournant autour dun axe matrialis par un guide rigide. La fragmentation mcanique peut tre effectue seule ou en association la thrombolyse. [14, 15] La place de cette technique dans la prise en charge de lembolie pulmonaire grave demeure limite certains centres.
Technique
La sonde queue de cochon, quelle soit utilise pour une fibrinolyse in situ ou monte sur guide spcial pour fragmentation mcanique, doit tre pousse dans le matriel embolique aussi loin que possible. La fragmentation se fait par rotation rapide ou en va-et-vient dans le caillot et son efficacit est
Technique
Pralablement la pause dendoprothses, une phlbographie doit tre effectue pour vrifier ltendue des veines occluses et les niveaux suprieur et infrieur de locclusion. Cela permet de choisir la longueur de lendoprothse poser (Fig. 4). Un
Point important
Traditionnellement, le traitement de choix du syndrome cave suprieur tumoral est la radiothrapie et/ou la chimiothrapie. La majorit des patients rpond par une rgression rapide de lobstruction, habituellement en quelques jours, dans 90 % des cas. Le syndrome rcidive cependant chez 10 20 % des patients ; comme ceux-ci ont reu un maximum dexposition la radiothrapie et/ou la chimiothrapie, le seul traitement est alors endovasculaire, voire chirurgical.
examen TDM peut galement tre utile pour dterminer le diamtre ncessaire de lendoprothse. Le cathtrisme par voie fmorale est habituel pour faciliter la manipulation travers locclusion. Une deuxime voie dabord par une veine brachiale peut tre ncessaire pour voir le niveau suprieur en cas docclusion complte du tronc veineux innomin ou de la veine brachiocphalique droite. Sil existe des thrombus proximaux lobstruction la phlbographie, une thrombolyse locale lurokinase est recommande avant la mise en place de lendoprothse pour viter des migrations emboliques pulmonaires ou une rethrombose prcoce. La permabilit long terme de ces endoprothses dans la veine cave suprieure stablit entre 86 et 100 %. Si locclusion touche les veines sous-clavires, les rsultats long terme sont infrieurs, mais peuvent tre retraits par angioplastie de lendoprothse.
implantables uniquement par voie chirurgicale pendant de nombreuses annes, mais les volutions proposes par les fabricants ont permis rapidement une implantation par voie endovasculaire. Il existe deux types de matriels, les filtres permanents et les filtres temporaires. Le caractre dfinitif des filtres permanents limite leurs indications de pose des sujets gs, ou exposs un dcs court ou moyen terme en raison de leur maladie sous-jacente. Les principales indications des filtres caves dfinitifs sont les contre-indications au traitement anticoagulant (accident vasculaire crbral hmorragique, saignement dorigine digestive), ainsi que les rcidives dembolie pulmonaire chez des patients sous traitement anticoagulant bien conduit. Les indications de filtre cave temporaire sont les sujets jeunes, la ncessit dactes invasifs ou chirurgicaux chez des patients ayant rcemment eu une thrombophlbite des membres infrieurs ou une embolie pulmonaire, les thrombopnies hparinoinduites en attendant le relais par antivitamine K, les accidents des anticoagulants de courte dure (surdosage) et la protection des rcidives emboliques lors des accouchements.
Technique
Tous les filtres caves peuvent tre poss par voie fmorale ou jugulaire, certains dentre eux peuvent galement tre poss par voie brachiale. [17] Aprs opacification iliocave permettant de juger de la permabilit de ces axes veineux, ainsi que de la position des veines rnales, la gaine du filtre est introduite par le point de ponction. Son extrmit distale est matrialise par un anneau radio-opaque, ce qui permet de connatre sa position exacte. Cette gaine est pousse dans la veine cave infrieure au-dessous des veines rnales. Le filtre est alors introduit travers la gaine, et dploy par une mthode combine de retrait de la gaine sur le poussoir du filtre.
Ablation de corps tranger endovasculaire

Le retrait incomplet dun cathter endovasculaire est une complication iatrogne peu frquente. En gnral, le fragment dtach migre dans la circulation pulmonaire ou sancre au niveau des cavits cardiaques droites. Les consquences de ces accidents iatrognes sont graves, leur mortalit variant de 24 38 % selon les auteurs. La rcupration des cathters qui ont migr est urgente car les fragments sont souvent instables dans la circulation et le risque de complications prcoces (tachycardie ventriculaire) est important. Ce geste, effectu par voie endovasculaire, vite le recours une chirurgie lourde dont la mortalit est estime 4 %. Le fragment de cathter restant dans la circulation est souvent faiblement radio-opaque, mais suffisamment pour pouvoir tre retir sous fluoroscopie. Il est important de le visualiser par cette mthode, et non par chographie, car de fausses images ou des images fantmes aprs retrait complet dun cathter peuvent sobserver avec les ultrasons. Il nest videmment pas question de traiter ces images. Lextraction des corps trangers a un succs technique compris entre 90 et 100 %, les checs tant lis lanciennet de pose du matriel tranger et son ventuelle endothlialisation dans la paroi ou une fixation aux piliers du ventricule droit. [16] Le repositionnement dun matriel (filtre cave, endoprothse) a un taux de succs de 100 %.
Conclusion
[18, 19]
La radiologie interventionnelle fait de plus en plus partie intgrante de lactivit pneumologique. Grce une approche pluridisciplinaire, elle participe lamlioration de la prise en charge diagnostique et thrapeutique des patients. Une bonne connaissance des capacits et limites respectives de chaque technique, elles-mmes en perptuel changement grce au dveloppement de matriels toujours plus performants et moins vulnrants, est donc capitale pour assurer la meilleure slection des patients ce type de procdures.
.
Rfrences
[1] Lucidarme O, Howarth N, Finet JF, Grenier PA. Intrapulmonary lesions: percutaneous automated biopsy with a detachable, 18-gauge, coaxial cutting needle. Radiol 1998;207:759-65. Ghaye B, Dondelinger RF. Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001;17:507-28. Ko JP, Shepard JO, Drucker EA, Aquino SL, Sharma A, Sabloff B, et al. Factors inuencing pneumothorax rate at lung biopsy: are dwell time and angle of pleural puncture contributing factors? Radiol 2001;218: 491-6. Giron J, Poey C, Fajadet P, Sans N, Fourcade D, Senac JP, et al. CT-guided percutaneous treatment of inoperable pulmonary aspergillomas: a study of 40 cases. Eur J Radiol 1998;28:235-42. Munk PL, Vellet AD, Rankin RN, Muller NL, Ahmad D. Intracavitary aspergilloma: transthoracic percutaneous injection of amphotericin gelatin solution. Radiol 1993;188:821-3. Moussouttas M, Fayad P, Rosenblatt M, Hashimoto M, Pollak J, Henderson K, et al. Pulmonary arteriovenous malformations: cerebral ischemia and neurologic manifestations. Neurol 2000;55:959-64. White Jr. RI, Pollak JS. Pulmonary arteriovenous malformations: options for management. Ann Thorac Surg 1994;57:519-21.
[2] [3]
Technique
Le retrait de ces matriels qui ont migr se fait par abord veineux fmoral, laide dune technique de type lasso, soit en utilisant des matriels ddis, soit en bouclant un guide lintrieur dune sonde vasculaire de gros calibre (7 F).
[4]
[5]
[6]
Filtre cave
Les filtres caves ont primitivement t proposs comme alternative la ligature de la veine cave infrieure. Ils taient [7]
[8] [9]
[10] [11] [12] [13]
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J.-P. Laissy* (jean-pierre.laissy@bch.aphp.fr). Service de radiologie, hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Laissy J.-P. Radiologie interventionnelle thoracique. EMC (Elsevier SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0967, 2005.

6-0995
Rhabilitation respiratoire
F. Bart, J.-M. Grosbois, J. Chabrol
La rhabilitation est un programme multidisciplinaire et personnalis de prise en charge globale des insuffisants respiratoires chroniques. Le rentranement leffort en est un composant essentiel. Le rentranement traite essentiellement le dconditionnement, vritable maladie gnrale, secondaire au mode de vie sdentaire qua engendr la dyspne chronique. Lefficacit de la rhabilitation respiratoire est dsormais prouve sur le plan scientique ; elle permet damliorer laptitude physique, de diminuer la dyspne, damliorer la qualit de vie et de rduire les cots de sant des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive.
Mots cls : Rhabilitation respiratoire ; Rentranement leffort ; BPCO ; Dysfonction musculaire priphrique ; Dconditionnement ; Insuffisance respiratoire
Plan
Introduction Bases physiopathologiques de la rhabilitation respiratoire Dysfonction musculaire priphriquedu BPCO tiologies de la dysfonction musculaire priphrique du BPCO Dysfonction musculaire priphrique, point dimpact du rentranement Composants dun programme de rhabilitation Sevrage tabagique Rentranement leffort Kinsithrapie respiratoire Prise en charge nutritionnelle ducation thrapeutique Accompagnement psychologique et social Modalits pratiques Mise en route dun programme de rhabilitation valuation du patient Qui rhabiliter ? Contre-indications la rhabilitation respiratoire Quelle structure de rhabilitation respiratoire ? Rsultats de la rhabilitation respiratoire Conclusion 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 7
La rhabilitation respiratoire nest pas une discipline nouvelle mais les preuves scientifiques de son efficacit sont relativement rcentes. Il est maintenant bien dmontr que la rhabilitation amliore les capacits physiques, rduit la dyspne, amliore la qualit de vie et rduit les hospitalisations chez les patients insuffisants respiratoires et notamment dans les bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO).
Bases physiopathologiques de la rhabilitation respiratoire

La connaissance des mcanismes daction de la rhabilitation passe par la connaissance des mcanismes de lintolrance leffort des maladies respiratoires chroniques. Nous prendrons lexemple des BPCO qui est le plus tudi. La dyspne ou intolrance leffort est la plainte essentielle des malades prsentant une BPCO. Encore rcemment, cette dyspne tait attribue essentiellement au dficit fonctionnel obstructif de la maladie, quantifi par le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS). Des tudes ont montr que la capacit lexercice du BPCO nest que faiblement corrle aux valeurs des tests fonctionnels respiratoires de repos. La dyspne est multifactorielle et ces dernires annes, il a pu tre dmontr que les BPCO prsentaient une atteinte des muscles squelettiques priphriques, jouant un rle dterminant dans leur intolrance lexercice. Kilian et al., [2] en ralisant des preuves deffort chez des BPCO menes jusqu puisement, montrent que 43 % dentre eux arrtent en raison dune fatigue des membres infrieurs, 26 % pour dyspne et 31 % pour douleur et dyspne. Gosselink et al. [3] ont montr, chez les BPCO, que le dbit doxygne (VO2) max et le test de marche de 6 minutes sont plus fortement corrls et de faon indpendante la force du quadriceps quau VEMS.
Introduction
La rhabilitation respiratoire est dfinie comme un programme multidisciplinaire de prise en charge des patients souffrant dun handicap en rapport avec une maladie respiratoire chronique. Cette prise en charge est individualise ; elle a pour but doptimiser les capacits physiques, lautonomie et linsertion sociale. [1] Ds 1895, le docteur Denison de Denver publiait une monographie intitule Exercise for pulmonary invalids. Il y rapportait leffet bnfique de lexercice sur la dyspne des patients souffrant de squelles de tuberculose.
6-0995 Rhabilitation respiratoire
Dysfonction musculaire priphriquedu BPCO

La dysfonction musculaire est la fois quantitative et qualitative. Les tudes ont surtout port sur le quadriceps qui est un muscle fondamental pour la dambulation. Les BPCO ont une atrophie musculaire qui est un facteur de mauvais pronostic indpendant en termes de survie, et qui sassocie une faiblesse musculaire. Des biopsies musculaires avec typage histochimique de lexpression isoforme des chanes lourdes de myosine ont mis en vidence une diminution des fibres de type 1 (oxydatives et rsistantes la fatigue) et 2A chez les BPCO svres, ainsi quune moindre capillarisation de ces fibres. Des anomalies du mtabolisme oxydatif du muscle du BPCO ont t mises en vidence en spectroscopie par rsonance magntique nuclaire (RMN) du phosphore 31. Maltais et al. ont galement montr, sur des biopsies musculaires du vaste externe chez le BPCO, une diminution de deux enzymes importantes de la phosphorylation oxydative, la citrate synthase et la 3-hydroxyacyl-CoA-dshydrognase, par rapport aux sujets tmoins. [4] Ces anomalies, tmoignant dune altration du mtabolisme oxydatif du muscle squelettique du BPCO, sont corrles la rduction de lendurance musculaire chez ces patients.
Il semble que ce soit surtout laccroissement de la dpense nergtique de repos et linflammation systmique qui entranent une perte de poids et de masse maigre, contribuant lamyotrophie.
Hypoxmie
Chez le sujet sain, lhypoxmie rduit les capacits oxydatives des muscles squelettiques. Ainsi chez le BPCO, lhypoxmie de repos ou les pics dhypoxmie lexercice ou durant le sommeil pourraient contribuer la dysfonction musculaire.
Corticostrodes
La myopathie strodienne se caractrise par une perte de masse musculaire, de force et dendurance avec, sur le plan histochimique, une diminution surtout des fibres 2B. Les BPCO semblent prsenter une susceptibilit particulire, expliquant la survenue datteinte musculaire, mme pour de faibles doses de corticodes.
Autres facteurs
Dautres facteurs peuvent perturber le mtabolisme musculaire et notamment les troubles ioniques, surtout lhypophosphatmie qui est frquemment constate lors des priodes dexacerbation chez le BPCO.
tiologies de la dysfonction musculaire priphrique du BPCO

La dysfonction musculaire squelettique est multifactorielle avec des facteurs plus ou moins importants selon les patients. [5]
Dysfonction musculaire priphrique, point dimpact du rentranement

Le rentranement leffort des BPCO amliore leur performance physique alors que leur dficit fonctionnel respiratoire initial reste inchang, prouvant donc un impact cardiaque et musculaire. Il est maintenant dmontr quun entranement, mme faible intensit, chez ces patients peut induire des modifications adaptatives musculaires comme chez le sportif, mais un moindre degr bien sr. Maltais et al. [4] montrent quun entranement physique sur bicyclette de 12 semaines chez des BPCO induit, au niveau du muscle vaste latral, une augmentation de lactivit de deux enzymes principales mitochondriales ainsi quune augmentation des fibres de type 1 et de leur capillarisation. Cette amlioration du mtabolisme oxydatif musculaire se traduit, une puissance donne, par une lactatmie moindre, une production de CO2 et une ventilation moindres et une frquence cardiaque moindre aprs entranement. Il existe dsormais des preuves scientifiques de lefficacit du rentranement leffort qui agit essentiellement sur les rpercussions musculaires de la maladie respiratoire et en particulier celles induites par le mode de vie sdentaire, consquence de la dyspne deffort.
Inammation
Une lvation des cytokines pro-inflammatoires et notamment du tumor necrosis factor (TNF) alpha est mise en vidence chez de nombreux BPCO et favorise la protolyse et latrophie musculaire. TNF alpha, interleukine (IL) 1 et IL6 provoquent une rgulation ngative de la production dinsuline like growth factor (IGF)1 qui est le mdiateur de leffet anabolisant de lhormone de croissance.
Inactivit chronique
Ds 1968, Saltin [6] a pu montrer quun alitement de 3 semaines chez des volontaires sains entranait une baisse moyenne de 30 % de la VO2max, lie au dconditionnement dont le point dimpact est principalement musculaire. Lalitement reprsente la forme majeure dinactivit. Pour minimiser leur dyspne, les BPCO rduisent leur activit physique progressivement. Ce mode de vie de plus en plus sdentaire est responsable dun dconditionnement cardiomusculaire progressif qui, en altrant le mtabolisme oxydatif, rduit les capacits physiques et aggrave la dyspne. Le patient se trouve ainsi dans une vritable spirale de dconditionnement, o linactivit aggrave la dyspne qui entrane linactivit. Les anomalies musculaires dcrites chez le BPCO sont superposables celles dcrites en cas de dconditionnement. Linactivit joue un rle important mais pas exclusif dans la dysfonction musculaire. Elle permet dexpliquer aussi le caractre inhomogne de la dysfonction musculaire avec une moindre atteinte des muscles des membres suprieurs dont lactivit est plus longtemps prserve dans la vie quotidienne.
Composants dun programme de rhabilitation

La rhabilitation respiratoire est un programme multidisciplinaire proposant une prise en charge personnalise et globale du patient, et comportant les lments suivants : [7] optimisation du traitement mdical ; sevrage tabagique ; rentranement leffort ; ducation thrapeutique ; kinsithrapie ; dittique ; soutien psychologique et social.
Dnutrition
La dnutrition est frquente chez le BPCO ; son incidence et son importance augmentent avec la svrit de la maladie. Cest un facteur de mauvais pronostic indpendant en termes de survie. [ 5 ]
Sevrage tabagique
Larrt du tabac doit tre propos tous les patients ; si le sevrage nest pas pralablement obtenu, le patient sengage suivre un programme daide intgr au stage de rhabilitation.
Rhabilitation respiratoire 6-0995
Figure 1. Patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive en rentranement sur bicyclette.
Figure 2. Insuffisant respiratoire chronique svre rduqu la marche sous ventilation non invasive.
Les techniques de sevrage sappuient sur une prise en charge sociale, psychologique et laide de produits pharmacologiques tels que les substituts nicotiniques ou le bupropion.
Rentranement leffort
Il constitue la pierre angulaire de la rhabilitation ; ses objectifs sont : amlioration des capacits physiques, surtout en termes dendurance ; diminution de la dyspne pour une charge de travail donne. Ces objectifs cliniques sont le rsultat de modifications physiologiques musculaires induites par lentranement ; amlioration de la voie arobie et donc rduction pour une charge donne de lacidose lactique et de lhyperventilation responsable de la dyspne. Lamlioration des possibilits physiques se traduit par une augmentation du VO2max de 5 15 % selon les patients et un allongement du temps dendurance charge constante qui peut doubler chez certains BPCO. Lentranement est individualis, adapt chaque patient en fonction des rsultats dune valuation initiale par des tests deffort mtaboliques pratiqus chez tous les candidats. Le rentranement comporte des exercices dendurance, de renforcement musculaire et de la gymnastique gnrale avec assouplissements.
Les sances durent de 30 45 minutes avec une priode dchauffement et de retour au calme. La surveillance porte sur la dyspne, la frquence cardiaque, la saturation du sang artriel en oxygne (SaO2) par oxymtrie transcutane. La frquence des sances est de 3 5 par semaine selon les centres, les possibilits du patient et sa tolrance, pour une dure globale de 3 7 semaines. En rgle gnrale, 20 30 sances semblent tre une bonne prescription initiale. Diffrentes modalits de rentranement (interval training, continu) ont t values sans supriorit nettement dmontre dune technique par rapport lautre. Chez les patients prsentant une hypoxmie dexercice, le rentranement se fait sous oxygne avec le dbit ncessaire pour corriger lhypoxmie et mme parfois pour certains patients trs svres, sous ventilation non invasive (Fig. 2). Rentranement des membres suprieurs Les membres suprieurs sont trs sollicits dans la vie quotidienne et les muscles contribuant leur mise en jeu constituent galement des muscles respiratoires accessoires chez le BPCO. Lutilisation des membres suprieurs est coteuse sur le plan mtabolique, entranant une dyspne plus marque charge gale par rapport lutilisation des membres infrieurs, ceci en raison de leur composition prdominante de fibres musculaires rapides peu rsistantes la fatigue. Les membres suprieurs doivent faire lobjet dun rentranement particulier bas sur des mouvements dlvation, dabduction et adduction dabord sans charge puis avec charge croissante en fonction de la tolrance. La surveillance est base sur la dyspne, la frquence cardiaque, la SaO2. Rentranement des muscles respiratoires Les rsultats des tudes concernant le rentranement des muscles respiratoires sont plus controverss chez linsuffisant respiratoire. Le but est daugmenter lendurance et la force du diaphragme en le faisant travailler contre une rsistance inspiratoire. On constate ainsi une amlioration de la force inspiratoire du diaphragme, mais les rpercussions sur la dyspne, la tolrance leffort et la qualit de vie sont inconstantes.
Rentranement en endurance
Rentranement des membres infrieurs Il peut se faire sur bicyclette (Fig. 1), tapis roulant ou cyclorameur selon les gots du patient ; il doit rester ludique de faon fidliser le patient. Son intensit doit tre, dans lidal, aussi leve que possible mais aussi tolrable et accepte par le patient. En pratique, lintensit est celle qui correspond la frquence cardiaque cible du seuil ventilatoire dtermin sur lpreuve deffort initiale, et correspondant au seuil de dyspne.
Figure 3. Patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive sous oxygnothrapie ; musculation des membres suprieurs.
Figure 4. Patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive sous oxygnothrapie en sance de musculation des quadriceps.
Rentranement en rsistance ou musculation

Les insuffisants respiratoires ont un dficit de masse musculaire et de force musculaire. Cette fonte musculaire a une valeur pronostique pjorative forte en termes de survie et est responsable dune altration des capacits physiques et de la qualit de vie. Tout programme de rentranement doit intgrer de la musculation dans le but de restaurer de la masse et de la force musculaires. La musculation se fait de faon segmentaire (groupe musculaire par groupe musculaire) pour tre mieux tolre par les patients en termes de dyspne ; elle peut tre applique chez des patients trs svres incapables de supporter un rentranement gnral sur tapis ou bicyclette. Les groupes musculaires sont valus pralablement puis rentrans sous forme de sries de mouvements concentriques et excentriques lents avec une charge correspondant 80 % de la charge maximale. Lassociation du rentranement en endurance et rsistance est particulirement intressante car elle cumule les bnfices et les spcificits des deux mthodes (Fig. 3,4).
gestes quotidiens vcus comme pnibles et daboutir ventuellement lutilisation doutils appropris comme un chaussepied manche long, une pince ramasse-objet, etc.
Kinsithrapie respiratoire
Son but est de favoriser llimination des scrtions bronchiques en excs afin de rduire les rsistances lcoulement de lair des voies ariennes et ainsi de rduire le travail respiratoire, de favoriser lhmatose et de diminuer lincidence des infections bronchiques. Les techniques de drainage bronchique sont proposes aux patients hyperscrtants et associent des mthodes daugmentation du flux expiratoire, dexpectoration dirige en ventilation dirige. La kinsithrapie comporte aussi des techniques de ventilation contrle basse frquence et haut volume courant pour amliorer les changes gazeux, mais les rsultats sont plus discuts.
Prise en charge nutritionnelle

Gymnastique gnrale et activits de la vie quotidienne
Pour limiter sa dyspne, le patient a rduit ses activits et de ce fait a perdu une grande partie de ses habilets motrices. La ralisation de gestes simples de la vie quotidienne peut alors reprsenter un effort majeur et entraner une dyspne svre, aggrave par une mauvaise coordination motrice. Corriger ces incoordinations motrices permet damliorer le rendement des gestes et de les rendre moins dyspnisants. La gymnastique gnrale consiste en un travail de lquilibre, de la proprioception, de la coordination motrice, de la souplesse et des tirements des diffrents groupes musculaires. Le patient peut participer des ateliers dergothrapie dont le but est de rendre plus conomiques sur le plan nergtique des La dnutrition est frquente chez linsuffisant respiratoire, surtout de type emphysmateux (20 40 % des BPCO selon les sries). [8, 9] En fait, il sagit plus dune cachexie que dune dnutrition car elle est associe un tat dhypercatabolisme et une relative rsistance la renutrition. Linflammation systmique semble jouer un rle important dans cette cachexie, caractrise essentiellement par une perte de masse maigre. Cette perte de masse maigre peut tre sousestime car elle peut se voir chez des patients au statut pondral quasiment normal. Ce dficit de masse maigre entrane une rduction de la force musculaire, de laptitude arobie et une surmortalit, indpendamment de la svrit de lobstruction bronchique. La prise en charge des problmes nutritionnels doit tre systmatique au cours de la rhabilitation. Des quipes ont
Tableau 1. Domaines abords en ducation thrapeutique.

Signes cliniques des maladies respiratoires Bases physiopathologiques simples des maladies respiratoires Signes dalerte dune exacerbation et laboration dun plan daction Sevrage tabagique et viction des irritants Traitements mdicamenteux Modalits de loxygnothrapie Sexualit de linsuffisant respiratoire Gestion du stress Adaptation de la vie quotidienne au handicap Voyages, loisirs Dittique Techniques de kinsithrapie respiratoire Gestion de la fin de vie Projets et objectifs personnels
Interrogatoire
Il reprend lhistoire de la maladie, lexistence de pathologies associes, les diffrents traitements, le mode de vie, les motivations, la qualit de vie apprcie par des questionnaires spcifiques. La dyspne est apprcie le plus objectivement possible par diffrents outils de mesure (chelle de Borg, chelle de Sadoul). Lexamen clinique complet comporte une valuation de ltat nutritionnel : poids, taille, histoire pondrale, valuation de la masse maigre.
valuation du dcit
Le dficit svalue par les preuves fonctionnelles respiratoires de repos comportant : une spiromtrie, une mesure du volume rsiduel, de la capacit pulmonaire totale, une mesure de la diffusion du CO, une tude de lhmatose par une gazomtrie artrielle.
associ des supplments nutritifs un rentranement de 8 semaines et ont montr une prise de poids de 2 kg en moyenne chez prs de la moiti des patients. [10] Ladministration dhormone de croissance ou de strodes anabolisants entrane un gain de poids et de masse maigre mais sans rpercussion sur la dyspne, la tolrance leffort et la qualit de vie.
valuation de lincapacit
Son but est dobjectiver et de quantifier lintolrance lexercice, plainte essentielle des patients, de dpister dventuelles contre-indications au rentranement, et de fixer lintensit du rentranement. preuve deffort mtabolique charge croissante Ralise sur bicyclette ou tapis roulant, elle permet de quantifier lintolrance lexercice par la mesure du VO2max, danalyser les facteurs limitants, de diagnostiquer une pathologie associe mconnue (cardiovasculaire) et de fixer le niveau de rentranement correspondant la frquence cardiaque, au seuil ventilatoire ou au seuil de dyspne. preuve deffort charge constante Il ne sagit pas ici dune preuve maximale, mais dune preuve ayant pour but dapprcier le temps dendurance une charge stable comprise entre 60 et 90 % de la charge maximale avant et aprs rentranement. Test de marche de 6 minutes Ce test simple, fiable, reproductible, ncessitant toutefois une grande rigueur dans sa ralisation, reprsente un test dendurance assez proche des conditions de la vie quotidienne. Les paramtres tudis sont : la distance parcourue, la SaO2, la frquence cardiaque, lintensit des symptmes (dyspne, fatigue des membres infrieurs) en fin dexercice, le nombre darrts ventuels. La frquence cardiaque moyenne des 3 dernires minutes du test peut servir de base au rentranement. preuve deffort mtabolique et test de marche de 6 minutes seront rpts aprs le stage afin dobjectiver les progrs raliss par le patient et de personnaliser le rentranement long terme.
ducation thrapeutique
Lducation thrapeutique fait partie intgrante de la rhabilitation respiratoire. Elle sadresse au patient et sa famille et a pour but de lui donner une meilleure connaissance de sa maladie et des traitements. Cest une approche indispensable dans le cadre dune maladie chronique comme linsuffisance respiratoire. Cet enseignement peut se faire en groupe ou de manire individuelle ; le but est dautonomiser le patient et de le rendre acteur de sa sant (Tableau 1).
Accompagnement psychologique et social

Les patients prsentant une maladie chronique ont de multiples problmes psychologiques pouvant aboutir la dpression, un tat dangoisse ou de dpendance. Lapproche psychologique est un temps important de la rhabilitation pouvant se faire en groupe ou de manire individuelle, base sur lcoute active, lempathie, la recherche des projets et dobjectifs personnels, facteurs de motivation, de valorisation de limage de soi et damlioration de qualit de vie.
Modalits pratiques
Mise en route dun programme de rhabilitation
Les patients porteurs dune maladie respiratoire chronique bnficient dune valuation individuelle, dune prise en charge personnalise pour dfinir des objectifs ralistes, facilement mesurables, en relation avec leurs possibilits fonctionnelles et psychosociales. Lvaluation du patient analyse le dficit, lincapacit et le handicap avant et aprs le programme de rhabilitation. La prise en charge se fait par une quipe multidisciplinaire comportant idalement mdecin, infirmire, kinsithrapeute, psychologue, ditticien dans le but dtablir un programme accessible, efficace et adapt chaque patient.
valuation de la qualit de vie

Elle permet dapprcier le handicap et se fait par des questionnaires de qualit de vie gnriques (SF36) ou spcifiques des maladies respiratoires (questionnaires Saint-Georges).
Qui rhabiliter ?
La rhabilitation a surtout t applique aux BPCO, mais elle sadresse tous les patients prsentant un handicap en rapport avec une maladie respiratoire chronique et se plaignant dune dyspne dans la vie quotidienne malgr un traitement mdical optimal (Tableau 2). Sur le plan gnral, le patient doit tre en tat stable, inform, motiv. Lge, la svrit de latteinte respiratoire ne sont pas des contre-indications. Les patients oxygnodpendants, ou sous respirateur long terme, peuvent bnficier de la rhabilitation.
valuation du patient
Lvaluation initiale a pour but de faire le point sur le patient, sa maladie, son traitement, ses rpercussions physiologiques et psychosociales et de proposer un programme adapt, raliste et cohrent.
Tableau 2. Champs dapplication de la rhabilitation respiratoire.

BPCO Asthme Dformations thoraciques et squelles de poliomylite Mucoviscidose Pneumonies infiltratives diffuses Cancer bronchique Certaines maladies neuromusculaires Priodes priopratoires de chirurgie thoracique et abdominale Avant et aprs transplantation pulmonaire Avant et aprs chirurgie de rduction dans lemphysme
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive.
Tableau 3. Programme : niveau de preuve.

Rentranement leffort : A ducation thrapeutique : B Approche psychosociale : B Kinsithrapie : B Nutrition : C preuve dexercice mtabolique : A
Degr de certitude scientifique. A : vidences scientifiques, tudes bien menes, contrles, randomises avec rsultats statistiquement significatifs ; B : vidence scientifique prouve par des tudes contrles ou non, avec rsultats moins probants ; C : pas de preuve scientifique ou manque dessais contrls.
Contre-indications la rhabilitation respiratoire

Les contre-indications la rhabilitation respiratoire sont les suivantes : affection psychiatrique rendant impossible la coopration du patient ; maladie cardiovasculaire ; maladie neurologique ou rhumatologique ; non-motivation du patient ; instabilit de ltat respiratoire.
Tableau 4. Rsultats : niveau de preuve.

Amlioration de la dyspne : A Amlioration de la tolrance leffort : A Amlioration de la qualit de vie : A Diminution du cot de la sant : A
Degr de certitude scientifique. A : vidences scientifiques, tudes bien menes, contrles, randomises avec rsultats statistiquement significatifs ; B : vidence scientifique prouve par des tudes contrles ou non, avec rsultats moins probants ; C : pas de preuve scientifique ou manque dessais contrls.
Cependant, le sevrage tabagique intgr systmatiquement dans les programmes permet long terme de ralentir le dclin du VEMS.
Quelle structure de rhabilitation respiratoire ?

La rhabilitation peut se faire en centre, en ambulatoire ou domicile. Elle est aussi efficace quelles que soient les modalits, qui doivent tre adaptes la svrit du patient, son loignement, ses conditions psychosociales. La prise en charge en centre ou en hospitalisation complte sadresse des patients svres prsentant une polypathologie et des problmes dautonomie. Cette modalit permet une prise en charge pluridisciplinaire permanente ; elle vite des trajets au patient, mais elle le coupe de son milieu familial, expose une perte des bnfices lors du retour sil ny a pas de suivi poststage ; son cot est plus important. Dans la prise en charge ambulatoire, le patient vient 3 5 fois par semaine dans une structure pour des sances de 2 3 heures pour une dure totale de 20 30 sances. Elle nest pas toujours possible si le patient est trop loign du centre ; elle ne lisole pas de son milieu familial, son cot est moindre. La prise en charge domicile se fait sous la surveillance dune infirmire spcialise ou dun kinsithrapeute ; elle est trs utilise dans des pays comme la Hollande. Cette mthode vite des dplacements, surtout aux patients les plus svres ; son cot est peu lev, mais elle noffre pas le bnfice de la dynamique de groupe et ses moyens matriels sont plus restreints. Ces trois mthodes ne sopposent pas mais sont complmentaires et peuvent tre associes au cours du temps, le domicile pouvant tre utilis, par exemple, comme mthode de maintien des acquis aprs le stage en ambulatoire ou en centre.
Dyspne
La dyspne est la fois une sensation, un symptme, une maladie. Elle est multifactorielle, intgrant des phnomnes subjectifs et objectifs. Tous les auteurs confirment une amlioration de la dyspne aprs rhabilitation. Les mcanismes relvent la fois de phnomnes subjectifs, vritable dsensibilisation du patient la dyspne, moindre angoisse avant leffort et aussi de modifications physiopathologiques : lentranement restaure la voie arobie au niveau du muscle, rduit lacidose lactique et la production de CO 2 pour une mme charge, minimisant la ventilationminute et donc la dyspne.
Tolrance leffort
Le rentranement amliore laptitude physique des patients en termes de puissance maximale arobie et de VO2max avec des gains de 10 30 % selon les auteurs. Outre lamlioration des paramtres maximaux, on note, aprs rentranement, une moindre frquence cardiaque, une moindre ventilation-minute pour une charge identique, tmoignant dune meilleure adaptation mtabolique. Lendurance est amliore, souvent de faon plus spectaculaire que les paramtres maximaux comme le montrent lamlioration de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes et lallongement du temps dexercice charge constante aprs rentranement. La dviation vers la droite du seuil ventilatoire et du seuil de dyspne est un facteur damlioration des activits de la vie quotidienne.
Qualit de vie
Rsultats de la rhabilitation respiratoire

Toutes les tudes scientifiques ont confirm lefficacit de la rhabilitation, en termes de rduction de la dyspne, damlioration des performances physiques, damlioration de la qualit de vie et de rduction des dpenses de sant. [10, 11]
Toutes les tudes confirment galement lamlioration de la qualit de vie aprs rhabilitation, value par les questionnaires gnriques et spcifiques comme le questionnaire de Saint-Georges.
Rsultats
Dans le cadre de la mdecine fonde sur les preuves, lefficacit de la rhabilitation et ses rsultats sont rsums sur les Tableaux 3 et 4.
Fonction respiratoire de repos

Le rentranement traite la maladie secondaire (le dconditionnement) mais pas la maladie primaire et toutes les tudes confirment labsence de modification de la fonction respiratoire de repos (spiromtrie, gazomtrie) aprs un stage de rhabilitation.
Rsultats long terme

De nombreuses tudes montrent la persistance dun bnfice encore 1 an aprs un stage initial de 6 semaines en termes de
dyspne, daptitude physique et de qualit de vie. Tout le challenge de la rhabilitation est dinduire une modification durable du mode de vie des patients en les rendant plus actifs, en les fidlisant des activits physiques ludiques, notamment en groupe, afin de rompre leur isolement (club de marche par exemple). Certains patients pourront se prendre en charge seuls au dcours du stage, dautres, notamment les plus svres, auront besoin dun soutien rgulier.
Rfrences
American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1666-82. [2] Kilian KJ, Leblanc P, Martin DH, Summers E, Jones NL, Campbell EJ. Exercise capacity and ventilatory, circulatory, and symptom limitation in patients with airow limitation. Am Rev Respir Dis 1992;146: 935-40. [3] Gosselink R, Troosters T, Decraemer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:976-80. [4] Maltais F, Simard AA, Simard C, Jobin J, Desgagnes P, Leblanc P. Oxydative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:288-93. [5] Maltais F, Leblanc P, Jobin J, Casaburi R. Dysfonction musculaire priphrique dans la bronchopneumopathie chronique obstructive. Rev Fr Mal Respir 2002;19:444-53. [6] Saltin B, Blomqvist G, Mitchell JH. Response to exercise after bed rest and after training. Circulation 1968;38:1-78. [7] Alvole: Groupe de travail exercice, rhabilitation de la Socit de pneumologie de langue franaise. La rhabilitation respiratoire (Guide pratique). Paris: Imothep/Maloine; 2000. [8] Schols AM, Soeters PB, Dingemans MC, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1993;147:1151-6. [9] Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Metaanalysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348:1115-9. [10] Pulmonary rehabilitation: joint Accp/Aacvpr evidence-based guidelines. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest 1997;112: 1363-96. [11] Socit de pneumologie de langue franaise: recommandations pour la prise en charge de la BPCO. Rev Mal Respir 2003;20:4S3. [1]
Impact conomique de la rhabilitation respiratoire

Des tudes ont confirm limpact favorable de la rhabilitation sur les dpenses de sant chez le BPCO. Cette approche globale permet une diminution des journes dhospitalisation, des exacerbations et des visites aux urgences. Toutes les quipes ont confirm cet effet positif quel que soit le pays. La rhabilitation a aussi un impact favorable sur la reprise du travail.
Conclusion
La rhabilitation respiratoire permet une prise en charge globale des patients prsentant un handicap secondaire une maladie respiratoire chronique. Son efficacit est dsormais scientifiquement dmontre. La rhabilitation amliore les capacits physiques, rduit la dyspne, amliore la qualit de vie, rduit les hospitalisations et les cots de sant des patients BPCO. La communaut mdicale ne peut plus ignorer ce type de prise en charge. Trop peu de patients en France ont accs une rhabilitation ; or, la BPCO est frquente et sera dans quelques annes la troisime cause de dcs dans les pays industrialiss.
F. Bart (fbart@nordnet.fr). J.-M. Grosbois. Service de pneumologie, Centre hospitalier Germon et Gauthier, BP 809, 62408 Bthune cedex, France. Groupe alvole : groupe expert Exercice et Rhabilitation de la Socit de pneumologie de langue franaise. J. Chabrol. Service de pneumologie, Centre hospitalier Germon et Gauthier, BP 809, 62408 Bthune cedex, France.

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H. Mal
rs de 20 annes aprs les premiers succs cliniques, la transplantation pulmonaire est actuellement reconnue comme un moyen thrapeutique efficace dans un certain nombre de maladies respiratoires terminales sous rserve dune slection soigneuse des patients. Selon lindication, trois types de transplantation pulmonaire peuvent tre proposs : la greffe unipulmonaire, la greffe bipulmonaire et la greffe cardiopulmonaire, les indications optimales de chaque intervention ntant pas encore tout fait tranches. Les critres dinscription sur liste dattente ont galement volu mais font actuellement lobjet de recommandations prcises. La survie 1 an aprs greffe est actuellement comprise selon les centres entre 65 et 85 % et la survie 5 ans se situe entre 40 et 50 %. Ces rsultats sont lis aux nombreuses complications pouvant potentiellement mailler les suites postopratoires et au fait quau moins un malade sur deux va dvelopper tt ou tard une dgradation du greffon, principalement attribue un processus de rejet chronique. Lobjectif court terme est de prvenir de faon plus efficace ces complications an damliorer les rsultats.
Mots-cls : Transplantation pulmonaire ; BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) ; Mucoviscidose ; Hypertension artrielle pulmonaire ; Fibrose ; Dilatation des bronches ; Rejet de greffe ; Bronchiolite oblitrante
Introduction
Aprs quelques premiers essais peu encourageants dans les annes 1960 et 1970, il faut attendre le dbut des annes 1980 avec lintroduction de la ciclosporine pour assister au dveloppement de la transplantation pulmonaire chez lhomme. Trois types de transplantation pulmonaire sont ralisables puisquil est possible de greffer un poumon, deux poumons ou tout le bloc cur-poumons. Les indications respectives de chaque procdure ont volu au cours du temps et restent encore discutes pour certaines. Si la transplantation pulmonaire est dores et dj considre comme un traitement efficace des formes svres de maladies bronchiques, parenchymateuses ou vasculaires, de nombreuses complications, prcoces ou tardives peuvent mailler le suivi des patients transplants et venir compromettre la survie et le bnce fonctionnel. Le but de cette revue gnrale est de dcrire les diffrentes techniques, les complications de la greffe, ses rsultats, ses indications ainsi que les critres de slection des receveurs.
Transplantation monopulmonaire
Mise au point en 1983 par lquipe de Toronto [13] chez des patients atteints de brose pulmonaire idiopathique, la transplantation monopulmonaire est techniquement beaucoup plus simple que la transplantation cardiopulmonaire. Lintervention ralise par thoracotomie, comporte une pneumonectomie aprs clampage latral de loreillette gauche, clampage de lartre pulmonaire et de la bronche suivie dune implantation du greffon avec suture de loreillette gauche, de lartre pulmonaire et de la bronche. Cette transplantation est ralise le plus souvent sans avoir recours une circulation extracorporelle, mais celle-ci peut savrer indispensable si un niveau de pression dans lartre pulmonaire trop important en empche le clampage.
Transplantation bipulmonaire
Cette intervention, introduite en 1986 par lquipe de Toronto consistait initialement en une implantation en bloc des deux poumons sous circulation extracorporelle avec suture de loreillette gauche, de la trache basse et de lartre pulmonaire. La frquence des complications trachales a conduit raliser par la suite des anastomoses bi-bronchiques. Plus rcemment, la transplantation pulmonaire bilatrale squentielle a t introduite. Lintervention, ralise par thoracotomie antrieure transverse comporte une greffe monopulmonaire dun ct puis de lautre sans avoir recours obligatoirement la circulation extracorporelle.
Diffrentes formes de transplantation pulmonaire

Transplantation cardiopulmonaire
Cest cette technique qui, en 1981, a permis lquipe de Stanford [10] dobtenir les premiers succs cliniques de la transplantation pulmonaire. Aprs explantation du cur et des poumons, lintervention, ralise obligatoirement sous circulation extracorporelle, consiste en une implantation du bloc cur-poumons avec suture aortique, auriculaire droite et de la trache en sus-carnaire.
Slection des receveurs

Les critres de slection des receveurs, prsents sur le Tableau 1 ont fait lobjet pour nombre dentre eux dune modication, voire dune rvision complte [6, 8, 11, 14]. La transplantation pulmonaire est indique chaque fois quil
6-1000 - Transplantation pulmonaire
Tableau 1. Critres de slection des patients

Critres gnraux - Maladie pulmonaire un stade volu non accessible un autre traitement - Survie spontane infrieure 2-3 ans - Absence de dysfonction signicative dautres organes vitaux tels que foie, rein, systme nerveux central - Critres psychosociaux : absence de pathologie psychiatrique svre absence de toxicomanie haut degr de motivation pour la transplantation environnement social et familial adquat tabagisme arrt de faon stable - tat nutritionnel adquat (ni dnutri, ni obse) - Absence dinfection extrapulmonaire active - Absence de noplasie non considre comme dnitivement gurie Critres dpendant du type de transplantation ralise - ge < 65 ans pour les transplantations monopulmonaires < 55 ans pour les transplantations bipulmonaires < 55 ans pour les transplantations cardiopulmonaires - Pour les transplantations monoet bipulmonaires, absence de dysfonction ventriculaire gauche ou datteinte coronarienne signicative
Hypertension artrielle pulmonaire primitive

Une pression artrielle pulmonaire moyenne suprieure ou gale 55 mmHg, une pression auriculaire droite suprieure 10 mmHg, un index cardiaque infrieur ou gal 2 l/min/m [2], une SvO2 infrieure 63 % sont prdictifs dune esprance de vie de lordre de quelques mois. Nanmoins, ces critres de gravit peuvent rester stables sur plusieurs annes chez certains patients et il est donc important dassocier ces critres des donnes cliniques suggrant la gravit, notamment la notion de syncopes, dune dyspne au moindre effort, dune aggravation au l des mois. Dautre part, cette maladie est maintenant accessible un traitement vasodilatateur efficace permettant dans certains cas le retrait du patient de la liste. Il est donc impratif de nenvisager la transplantation que chez les patients prsentant une contre-indication au traitement vasodilatateur, non amliors par ce traitement ou y chappant.
Mucoviscidose
Un volume expiratoire maximal seconde (VEMS) infrieur 30 % des valeurs prdites, une PaCO2 suprieure 50 mmHg, une PaO2 infrieure 55 mmHg sont associs une survie mdiocre et conduisent proposer la greffe sans tarder mais, l encore, les donnes cliniques doivent tre prises en compte (amaigrissement, frquence et svrit des pisodes dexacerbation).
existe une insuffisance respiratoire terminale avec une esprance de vie limite et/ou une qualit de vie mdiocre du fait dune activit physique extrmement limite. Les indications habituelles de la transplantation pulmonaire sont la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), la mucoviscidose et les dilatations des bronches, la brose pulmonaire idiopathique, lhypertension artrielle pulmonaire primitive et le syndrome dEisenmenger (patients avec lsions cardiaques congnitales [le plus souvent communication interauriculaire ou interventriculaire] et hypertension artrielle pulmonaire svre responsable de linversion dun shunt initialement gauche-droite). ct de ces indications classiques, dautres indications ont t admises au l des annes, mme si le nombre de cas rapports est souvent faible : lymphangioliomyomatose, histiocytose X, sarcodose, sclrodermie avec atteinte extrarespiratoire peu svre, microlithiase alvolaire, brose postradique ou postchimiothrapie aprs que le cancer initial soit considr comme guri. Dautres pathologies comme le carcinome bronchioloalvolaire ou la bronchiolite oblitrante aprs greffe de moelle osseuse nont fait lobjet que de tentatives sporadiques, en rgle infructueuses, et ne peuvent tre considres comme des indications de la transplantation. Certains critres de slection ont t assouplis, voire abolis au l du temps : cest ainsi quune corticothrapie systmique, la prsence dune ostoporose, les antcdents de chirurgie thoracique, la dpendance de la ventilation mcanique, limpossibilit de dambuler et de raliser un rentranement leffort, la colonisation pralable des voies ariennes par des bactries multirsistantes ( lexception de Burkholderia cepacia pour certains centres) ou par Aspergillus ne sont plus des contre-indications formelles la transplantation pulmonaire mais doivent faire lobjet dune analyse au cas par cas.
Fibrose pulmonaire
La survie est trs imprvisible et les dgradations fonctionnelles irrversibles survenant en quelques semaines ne sont pas rares. Ceci explique quun nombre lev de patients prsentant cette pathologie dcdent sur liste dattente. Nanmoins, un VEMS et une capacit vitale (CV) infrieurs 50 % des valeurs prdites et surtout lchec dune corticothrapie sont des signes prdictifs dune volution dfavorable qui invitent inscrire le patient en liste dattente de transplantation. Il a t montr que chez ces patients, le risque de mort en liste dattente tait suprieur au risque vital encouru par la transplantation [5]. La prsence dune hypercapnie ne doit pas tre attendue car elle tmoigne en rgle dune forme de brose avec menace vitale court terme.

Chez les patients atteints de BPCO (qui reprsentent numriquement lindication principale des transplantations), la survie est principalement inuence par lge, par le degr de baisse du VEMS et par le niveau de pression artrielle pulmonaire moyenne. Mme en cas de VEMS infrieur 30 %, la survie actuarielle spontane 2 ans est en gnral comprise entre 60 et 70 %. Il est donc clair que chez la majorit des patients BPCO, lindication de greffe nest pas pose pour une menace vitale court terme mais plutt pour une dgradation profonde de la qualit de vie [5]. Le degr de dyspne deffort des patients, la rapidit de la dgradation au l du temps, la frquence et la svrit des pisodes de dcompensation, la profondeur de la dsaturation en oxygne du sang artriel leffort sont des lments importants de la dcision dinscription. Pour les patients ayant une maladie emphysmateuse prdominante, la chirurgie de rduction de volume pulmonaire, quand elle est envisageable, permet damliorer subjectivement et objectivement la majorit dentre eux au moins pendant quelques annes [2]. Bien que le niveau damlioration obtenu par cette chirurgie soit plus modeste quavec la transplantation, il nous semble que cette option doit tre discute systmatiquement avant denvisager la transplantation. Les critres qui vont, selon leur pathologie, conduire inscrire les patients sur liste dattente de transplantation sont rsums dans le Tableau 2.
Date dinscription en liste dattente

La dnition du moment optimal dinscription en liste dattente est un problme complexe [1, 6, 8, 11, 14]. Compte tenu des rsultats au long cours de la transplantation pulmonaire (cf. infra), il nest pas raisonnable dinscrire les patients trop tt dans le cours volutif de leur maladie. Les inscrire trop tard leur fait en revanche courir le risque de dcs sur liste. Dans le cas particulier de la France, le problme est de surcrot compliqu par la pnurie de greffons pulmonaires svissant depuis quelques annes, avec lallongement de la dure dattente sur liste qui sensuit. Ce fait conduit souvent les quipes inscrire des patients sur liste un stade plus prcoce dans le cours volutif de leur maladie. Le critre classique dinscription est la survie prvisionnelle infrieure 2 ans, mais il nest pas toujours simple de prdire cette survie de faon able pour un patient donn. Suivant le type de pathologie sous-jacente, un certain nombre de critres peuvent aider la dcision dinscription du patient sur la liste dattente.
Choix du type de procdure selon la pathologie

Ce sujet est en constante volution, rendant illusoire toute approche dogmatique. Plusieurs dogmes en vigueur aux dbuts de la transplantation pulmonaire nont actuellement plus cours. Pour chaque pathologie, les rsultats au long cours de chaque type de procdure de greffe pourront modier les stratgies en vigueur actuellement. De grandes lignes directrices peuvent nanmoins tre traces.
Transplantation pulmonaire - 6-1000
Tableau 2. Critres de dcision de la date dinscription sur liste dattente

Fibrose pulmonaire - VEMS < 50 % de la thorique - CV < 50 % de la thorique - Hypercapnie (ne doit pas tre attendue) - chec de la corticothrapie Hypertension artrielle pulmonaire (si inefficacit du traitement vasodilatateur pulmonaire) - Dyspne classe III ou IV (chelle NYHA) - Pression moyenne de lartre pulmonaire > 50 mmHg - Pression moyenne de loreillette droite > 10 mmHg - Index cardiaque < 2 l/min/m2 - Syncopes - volutivit de la dgradation clinique et hmodynamique Mucoviscidose - VEMS < 30 % de la thorique - Hypoxmie de repos (PaO2 < 55 mmHg) - Hypercapnie (PaCO2 > 50 mmHg) - Amaigrissement - Frquence et svrit des pisodes dexacerbation BPCO - VEMS < 25 % de la thorique - Dsaturation profonde lexercice - Hypercapnie - Hypertension artrielle pulmonaire secondaire signicative - Dtrioration rapide de la fonction respiratoire - Dcompensations respiratoires aigus rptition - Impossibilit de raliser une chirurgie de rduction de volume
Tableau 3. Complications des transplantations pulmonaires

Complications propres la phase postopratoire prcoce Hmorragies dme pulmonaire de rimplantation Dfaillance hmodynamique Complications pouvant survenir tout moment aprs la greffe Rejet aigu Complications infectieuses : bactriennes (bronchites purulentes, pneumopathies) virales (Herps virus, cytomgalovirus) fungiques (Aspergillus, Candida) parasitaires (pneumocystose, toxoplasmose) Complications bronchiques (stnose, dhiscence) (essentiellement pendant les premiers mois) Complications tardives Rejet chronique Syndrome lymphoprolifratif Carcinomes
donnent des rsultats voisins. En cas de syndrome dEisenmenger, la greffe cardiopulmonaire reste le plus souvent incontournable car les malformations cardiaques sont souvent complexes et donc non facilement rparables.

La transplantation monopulmonaire, initialement considre comme inenvisageable sest impose dans cette pathologie qui reprsente quantitativement lindication principale des transplantations pulmonaires. Actuellement, la transplantation monopulmonaire est en comptition avec la transplantation bipulmonaire. Si les preuves fonctionnelles respiratoires aprs greffe bipulmonaire sont meilleures quaprs greffe monopulmonaire, les capacits lexercice sont presque comparables quelle que soit la procdure. Selon le registre international, la survie des patients 1 an aprs greffe mono- ou bipulmonaire est similaire. Dautre part, la greffe monopulmonaire est plus simple techniquement que la bipulmonaire permettant ainsi de greffer des malades plus gs et un stade plus tardif du cours de leur maladie. Elle permet dautre part de servir deux receveurs partir dun seul donneur. De ce fait, la transplantation monopulmonaire est actuellement la procdure la plus utilise dans cette pathologie. Nanmoins, les donnes rcentes issues du registre donnant une meilleure survie 5 ans en cas de greffe bipulmonaire chez les patients dge infrieur 60 ans [9], la tendance de nombreux centres est de rserver la greffe monopulmonaire aux patients de plus de 60 ans. Quelle que soit la pathologie sous-jacente, il est impratif, chez les patients dj inscrits sur liste dattente, de procder une rvaluation intervalle rgulier du type de transplantation qui a t dcid. Celui-ci peut tre remis en question par la survenue dune complication sur un poumon quon prvoyait de laisser en place ou par la publication de donnes scientiques nouvelles sur le sujet.
Fibrose pulmonaire
La transplantation monopulmonaire apparat ici comme la procdure de choix, avec de bons rsultats court et long terme. La transplantation bipulmonaire nest propose quen cas de dilatations des bronches associes la maladie brosante.
Mucoviscidose et dilatations des bronches

La transplantation monopulmonaire reste contre-indique, compte tenu du risque de complications septiques se dveloppant partir du poumon natif. La transplantation bipulmonaire est lintervention le plus souvent ralise mais certaines quipes continuent prfrer la greffe cardiopulmonaire en rcuprant le cur du receveur pour une greffe cardiaque (procdure dite du domino).
Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP)

En cas dHTAP primitive (HTAPP), les trois types de transplantation peuvent tre actuellement proposs. La greffe cur-poumons tait initialement la seule intervention pratique dans les HTAPP jusqu la n des annes 1980, la greffe monopulmonaire tant considre comme contre-indique du fait de lirrversibilit suppose de linsuffisance ventriculaire droite. la n des annes 1980, la faisabilit des greffes monopulmonaires dans lHTAPP a t dmontre. Ds les premiers jours aprs la greffe dun seul poumon, on assiste une baisse signicative des pressions droites et une augmentation signicative de lindex cardiaque. la suite de ces travaux, des centaines de greffes monopulmonaires et bipulmonaires ont t ralises dans cette indication. En termes de survie, les registres ne montrent pas de diffrence signicative 1 an et 2 ans entre greffe monoet bipulmonaire, les rsultats des greffes cardiopulmonaires tant donns pour infrieurs. Nanmoins, aprs greffe monopulmonaire et un moindre degr aprs greffe bipulmonaire, les suites immdiates sont marques par lexistence frquente dpisodes ddme cardiognique attribus un retard dadaptation des cavits gauches (dont la compliance a t diminue par le dplacement septal vers la gauche) aux nouvelles conditions hmodynamiques. Par ailleurs, on assiste aprs greffe monopulmonaire une dtrioration importante de lhmatose en cas de rejet aigu ou chronique (ventilation se dirigeant vers le ct natif alors que la perfusion est toujours prfrentielle vers le greffon). Au total, si la transplantation monopulmonaire reste une option possible en cas dHTAPP, on propose actuellement plus volontiers ces patients une greffe bipulmonaire ou cardiopulmonaire qui, pour les quipes ayant compar les deux procdures
Complications des greffes pulmonaires

Les diffrentes complications pouvant mailler lvolution des patients aprs transplantation pulmonaire sont listes dans le Tableau 3 [1, 3, 7, 14].
Lsions dischmie/reperfusion
Ldme de rimplantation est lune des complications majeures pouvant survenir en priode postopratoire prcoce, quel que soit le type de transplantation pulmonaire ralis. Cest un dme de type lsionnel de svrit variable survenant dans les premires heures suivant la reperfusion du greffon. Cette complication qui est rapporte aux lsions dischmie/reperfusion et qui est source dune morbidit et dune mortalit priopratoire importante peut tre prvenue en amliorant la prservation du greffon.
Infection
Linfection est la premire cause de morbidit et de mortalit dans les suites immdiates de transplantation pulmonaire, mais aussi moyen et long termes.
6-1000 - Transplantation pulmonaire
La plupart des infections sont bactriennes mais les infections virales, parasitaires ou mycosiques sont loin dtre rares. Si la cible privilgie de ces infections est le poumon transplant, les localisations extrapulmonaires ne sont pas moins redoutables. Les facteurs favorisant la survenue des complications infectieuses sont limmunosuppression des patients ainsi que laltration des mcanismes de dfenses locales du poumon, induite par la transplantation elle-mme.
matrise croissante de certaines complications. Toutes indications confondues, le registre de lISHLT de 2001 donne pour les greffes cardiopulmonaires qui font lobjet du recul le plus long un taux de survie 64 % 1 an et moins de 18 % 14 ans [4]. Le mme registre donne une survie comparable pour les greffes monoet bipulmonaires de 71 % 1 an, 55 % 2 ans, 42,6 % 5 ans [1]. Le registre international de St Louis (tats-Unis) montre une survie actuarielle 1, 2, 3, 4 et 5 ans se situant respectivement 72 %, 65 %, 58 %, 55 % et 51 % pour les transplantations bipulmonaires (bilatrales squentielles) et 71 %, 62 %, 55 %, 48 % et 42 % pour les greffes monopulmonaires, cest dire que la survie est trs superposable pour ces deux types de transplantation [12]. noter que, dans ce registre, la survie des greffes bipulmonaires en bloc est, en revanche, moins bonne. Si on analyse dans les deux registres les rsultats par pathologie, les patients BPCO ont, en tendance, les meilleurs rsultats de survie et les patients greffs pour HTAP svre ont les moins bons. Les patients greffs pour mucoviscidose et pour brose pulmonaire ont des survies intermdiaires entre ces deux extrmes. Tous ces rsultats de survie sont des donnes globales. Ceci ne doit donc pas occulter le fait quil existe de grandes disparits selon les centres.
Rejet aigu
Le rejet aigu est une complication trs frquente aprs transplantation pulmonaire pouvant survenir ds la n de la premire semaine postopratoire. Si le pic de frquence des rejets aigus se situe surtout durant les 3 premiers mois post-transplantation, des pisodes de rejet peuvent nanmoins survenir nimporte quel moment de la vie dun transplant pulmonaire. Lhistologie du rejet aigu est caractrise par la prsence dinltrats privasculaires faits de cellules mononucles accompagne ou non dune bronchite ou bronchiolite lymphocytaire. Le tableau smiologique, non spcique, peut associer une dyspne, de la vre, une hypoxmie, des opacits radiologiques alvolo-interstitielles et pleurales, chacun de ces signes pouvant manquer. Au-del du premier mois, la prsentation du rejet est, en rgle, beaucoup moins aigu avec notamment un aspect radiologique normal. La conrmation du diagnostic de rejet aigu est soit rtrospective devant lamlioration clinique, gazomtrique et radiologique sous traitement immunosuppresseur renforc (bolus de mthylprednisolone : 15 mg/kg/j, 3 jours de suite), soit histologique par le biais des biopsies transbronchiques retrouvant linltrat lymphode privasculaire et/ou pribronchique.
Rsultats fonctionnels [1, 7, 14]

Il est important dvaluer le rsultat aprs greffe pulmonaire non seulement en termes de survie mais aussi en termes de fonction. Si les rsultats fonctionnels court et moyen termes aprs les diffrents types de greffe pulmonaire dans les diffrentes indications sont disponibles, les donnes sont encore trs minces pour le suivi long terme. Lanalyse des rsultats fonctionnels nous permettra dans un proche avenir de mieux dnir les indications optimales de chaque type de transplantation. Aprs transplantation cardio- ou bipulmonaire, on est en droit dattendre dans les mois suivant la greffe et en dehors de toute complication, des tests spiromtriques montrant des valeurs normales ou subnormales de la capacit pulmonaire totale et du VEMS. De mme, les gaz du sang montrent typiquement des valeurs normales. Aprs greffe monopulmonaire, si lon prend comme index le VEMS, le niveau obtenu est bien sr moindre quaprs la transplantation de deux poumons avec ou sans cur et va dpendre des indications. Pour les broses pulmonaires, on obtient dans les mois suivant la greffe unipulmonaire un VEMS se situant, chez la majorit des patients, entre 60 et 80 % de la thorique pour une valeur moyenne propratoire situe autour de 50 %. Les PaO2 sont normales ou subnormales et les PCO2 normales ou diminues. Dans les pathologies obstructives greffes en unipulmonaire, les VEMS postopratoires se situent en rgle entre 40 et 50 % pour un VEMS propratoire autour de 20 % et les gaz du sang montrent une PaO2 normale et une PCO2 normale ou parfois augmente. Malgr ces rsultats, les patients greffs en unipulmonaire peuvent mener en dehors de toute complication une vie normale. Surtout, les tests deffort aprs greffes bipulmonaires et monopulmonaires montrent des rsultats comparables en termes de distance parcourue lors du test de marche et en termes de VO2 maximale atteinte. Cette dernire se situe vers 45-50 % des valeurs thoriques, cest--dire des valeurs comparables celles obtenues aprs greffe cardiopulmonaire ou bipulmonaire. noter galement, que les tests deffort sont comparables aprs greffe unipulmonaire pour brose et pour bronchopathie obstructive. La distribution de la perfusion et de la ventilation entre les deux poumons aprs greffe unipulmonaire va, en revanche, dpendre de lindication. La majeure partie de la perfusion (cest--dire 80 %) se dirige prfrentiellement vers le greffon, quelle que soit lindication. La ventilation se distribue elle aussi prfrentiellement vers le greffon dans les maladies obstructives et les broses dans un pourcentage dailleurs peut-tre plus important en cas dobstruction. En cas dHTAPP, on assiste au contraire une galit de ventilation entre le greffon et le ct natif, mais cela ne donne pas pour autant un effet shunt notable. En cas de pressions trs leves des cavits droites, telles quon les observe dans lHTAPP, la rversibilit de la dfaillance ventriculaire droite aprs greffe pulmonaire sans greffe cardiaque associe (mono- ou bipulmonaire) a t longtemps discute. En fait, ds les premiers jours aprs avoir lev lobstacle ljection du ventricule droit par greffe monopulmonaire, on assiste une baisse signicative des pressions droites et une augmentation signicative de lindex cardiaque.
Rejet chronique
Le rejet chronique peut affecter 30 50 % des survivants au long cours aprs transplantation pulmonaire. Il se caractrise cliniquement par le dveloppement progressif dun syndrome obstructif et histologiquement par un processus inammatoire atteignant les petites voies ariennes et les bronchioles du poumon transplant, aboutissant lobstruction et la destruction de ces bronchioles (bronchiolite oblitrante). Les lsions histologiques ntant pas spciques du rejet chronique et lobstruction bronchique pouvant tre due dautres facteurs que la bronchiolite oblitrante, la notion de syndrome de bronchiolite oblitrante a t dnie. Elle correspond une dysfonction du greffon avec trouble ventilatoire obstructif, attribue un rejet chronique. La preuve histologique de la bronchiolite oblitrante nest pas ncessaire mais les autres causes de trouble ventilatoire obstructif doivent avoir t limines. Ce rejet chronique est un problme limitant majeur de la transplantation pulmonaire aboutissant la dtrioration progressive du greffon et linstallation dune insuffisance respiratoire svre. Deux facteurs de risque sont actuellement incrimins dans la gense de cette complication : linfection cytomgalovirus et les rejets aigus rpts. Les traitements actuellement disponibles impliquent une augmentation de limmunosuppression avec les risques infectieux graves qui en dcoulent et des rsultats le plus souvent dcevants. Seule une retransplantation, chez des malades bien slectionns, peut tre tente en cas de retour une insuffisance respiratoire grave.
Rsultats des transplantations

Survie des patients
La frquence des complications aprs transplantation pulmonaire quel quen soit le type explique que ce geste reste associ une mortalit non ngligeable qui peut tre soit hospitalire, cest--dire pendant lintervention ou dans les semaines qui suivent la greffe, soit distance. Les donnes concernant la survie des patients sont essentiellement fournies par deux registres internationaux (registre de lInternational Society for Heart and Lung Transplantation [ISHLT] et registre de St Louis, ce dernier ayant t ferm il y a quelques annes) [4, 12]. Le taux de survie est encore actuellement moins bon que ce que lon observe aprs greffe de cur, de foie ou de rein, mais les rsultats globaux de la transplantation pulmonaire samliorent depuis quelques annes retant la
Transplantation pulmonaire - 6-1000
long terme, peu de donnes fonctionnelles aprs greffe pulmonaire, quel quen soit le type, sont disponibles, mais il est clair quun pourcentage important de patients (au moins un patient sur deux) va voir se dvelopper une altration progressive du greffon aboutissant un syndrome obstructif svre (syndrome de bronchiolite oblitrante).
Suivi du transplant pulmonaire

Une fois passe la phase postopratoire prcoce, les patients sont suivis intervalles rguliers (variant entre 1 et 3 mois en gnral) dans le centre o a t ralise la greffe. Les complications pouvant mailler les suites de la transplantation court, moyen et long terme sont, on la vu, trs diverses. Certaines pourront tre prises en charge par le mdecin traitant mais le plus souvent, un contact troit avec le centre de transplantation est ncessaire. An de dpister prcocement la survenue dune complication respiratoire, il est demand aux patients de surveiller de faon biquotidienne leur VEMS au moyen dun spiromtre de poche qui leur est fourni. Mme si une baisse spiromtrique nest pas spcique dun type de complication respiratoire, la constatation dune telle anomalie doit conduire raliser rapidement des investigations la recherche par exemple dun rejet, dune complication bronchique ou dune infection. Le traitement immunosuppresseur de base est lourd et fait appel lassociation de trois types de mdicaments : anticalcineurine (ciclosporine ou tacrolimus) ; antipurine (azathioprine ou mycophnolate moftil) ;
corticothrapie par prednisone des doses comprises entre 5 et 10 mg/j en traitement dentretien. La dtection des complications lies au traitement immunosuppresseur fait galement partie du suivi du patient transplant. Parmi les principales complications directement lies au traitement, il faut particulirement signaler la nphrotoxicit lie aux anticalcineurines (se souvenir que les interactions mdicamenteuses avec cette classe thrapeutique sont trs nombreuses) et la toxicit mdullaire des agents activit antipurine. Outre les immunosuppresseurs, le traitement de fond comprend galement la prophylaxie anti-infectieuse administre par la plupart des quipes : cotrimoxazole en prvention dune pneumocystose et dune primo-infection toxoplasme, antifungique en cas de colonisation pralable ou postopratoire Aspergillus, et selon les cas, administration intraveineuse ou per os dun agent antiviral tel que le ganciclovir dou dune activit contre le cytomgalovirus.
Conclusion
La transplantation pulmonaire sest impose en 20 ans comme une thrapeutique efficace de nombreuses formes dinsuffisance respiratoire svre. De nombreux progrs restent nanmoins accomplir pour diminuer la mortalit et la morbidit lies ce geste. Si un certain ou persiste encore sur les indications optimales respectives de chaque type de greffe pulmonaire, celles-ci vont probablement se prciser au fur et mesure que les rsultats au long cours des diffrentes techniques deviendront disponibles.
H. Mal (Professeur des Universits, praticien hospitalier) Adresse e-mail: herve.mal@bjn.ap-hop-paris.fr Service de pneumologie et ranimation respiratoire, Hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : H. Mal. Transplantation pulmonaire. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-1000, 2003, 5 p
Rfrences
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6-0740
Tuberculose pulmonaire de ladulte

M.-C. Dombret
a tuberculose est une maladie infectieuse transmission interhumaine lie Mycobacterium tuberculosis ; 33 % de la population du globe est infecte par ce bacille avec une mortalit qui touche 3 millions de sujets par an. Une minorit de patients infects vont dvelopper une tuberculose maladie. Le traitement est bien codi mais repose sur un nombre limit dantibiotiques actifs. Cest pourquoi le traitement doit tre rigoureusement suivi an dviter lmergence de bacille rsistant.
Mots-cls : Mycobacterium tuberculosis ; Tuberculose multirsistante ; Chimioprophylaxie ; VIH ; BCG
Introduction
La tuberculose est une maladie infectieuse transmission interhumaine lie Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch, BK). Lhomme est le seul rservoir de la maladie qui se transmet partir dun sujet contagieux un sujet indemne. Le poumon est la localisation la plus frquente de la tuberculose : atteinte isole dans 80 % des cas, ou associe une atteinte extrapulmonaire dans 10 % des cas.
pidmiologie
La tuberculose est une maladie en expansion dans le monde alors quelle rgresse dans les pays occidentaux. On estime 8,4 millions les nouveaux cas de tuberculose dans le monde en 1999 contre 8 millions en 1997. Cette volution est lie laugmentation des cas dans les pays dAfrique les plus touchs par lpidmie du virus de limmunodcience humaine (VIH). [1] Si la tendance actuelle se conrme, ce sont 10,2 millions de nouveaux cas quil faudra dplorer en 2005 et cest lAfrique qui rendra compte du plus grand nombre de cas alors que dans les pays industrialiss, la diminution devrait tre de 2 3 % par an. Trente-trois pour cent de la population du globe est vraisemblablement infecte par Mycobacterium tuberculosis, ce chiffre correspondant la population prsentant une intradermoraction positive la tuberculine. LInde, la Chine, lIndonsie sont les pays o le nombre de cas est le plus important. Mais lincidence annuelle est de 1 2 % en Asie contre 1,5 2,5 % en Afrique, alors quelle est infrieure 0,1 % dans les pays dvelopps. [2] En France, en 1999, lincidence tait de 10/100 000 habitants contre 16/100 000 en 1990. La mortalit par tuberculose touche 3 millions de sujets par an dans le monde, dont 400 000/an en Occident soit 1 2/100 000 habitants. la n du XIXe sicle en Occident, la mortalit par tuberculose tait de 700 900/100 000 habitants. La rpartition en fonction de lge est diffrente selon les diffrentes rgions du globe. En France, lincidence est maximale aprs 65 ans alors que dans les pays en voie de dveloppement, lincidence est plus importante chez les sujets plus jeunes entre 25 et 44 ans. [1]
Mode de contamination
Ce sont les patients bacillifres qui sont lorigine de la contamination, cest--dire les patients dont lexamen direct de lexpectoration est positif, ce qui
signie quil existe au moins 104 bacilles/ml de scrtion. Cest le plus souvent le cas des tuberculoses excaves sachant quune caverne contient de lordre de 107 1010 bacilles, alors quune lsion caseuse ne contient que 102 103 bacilles (jusqu 105). La contagion est favorise par la toux et les ternuements qui permettent de disperser dans lair les particules infectantes : une quinte de toux disperse 3 500 particules, un ternuement un million de particules. Seules les petites particules contenant un trois bacilles sont susceptibles dinfecter un sujet indemne. Les plus grosses particules simpactent au niveau du nasopharynx ou sont arrtes dans larbre trachobronchique et limines via le tapis mucociliaire. Les petites particules de quelques micromtres vont arriver jusquaux alvoles et pourront entraner une infection en permettant aux bacilles de se multiplier dans les macrophages alvolaires. Ceci implique la fois une bactrie virulente et des macrophages insuffisamment actifs. On considre que 5 200 bacilles vivants doivent tre inhals pour que puisse se dvelopper une lsion tuberculeuse. [3] Le temps durant lequel on partage le mme volume dair avec un sujet contagieux est important. Au contact dune tuberculose bacillifre, 50 % des enfants de moins de 15 ans seront infects, 20 % des sujets de plus de 15 ans. Le risque tombe 5 % si le contact est seulement occasionnel. Aprs linfection tuberculeuse, le risque de survenue dune tuberculose maladie est de 5 10 % dans les 5 ans et de 5 % pour le reste de la vie chez le sujet immunocomptent, alors que pour un patient infect par le VIH, le risque est de 8 %/an. Il est difficile de savoir si une tuberculose maladie est le fait dune ractivation ou dune rinfection ; celle-ci est nanmoins moins probable et la rinfection a moins de chances dentraner une tuberculose maladie que la primo-infection. Les bacilles peuvent tre transports par les macrophages alvolaires vers le ganglion lymphatique et cest probablement dans ce ganglion que se constitue la rponse immunitaire qui va se traduire par le virage des ractions tuberculiniques 2 3 semaines aprs linfection. La raction dhypersensibilit retarde et limmunit cellulaire sinstallent, alors que jusque-l, les dfenses uniquement macrophagiques ne permettaient pas de limiter linfection. Les macrophages infects vont tre tus par les cellules inammatoires recrutes au sein de linfection et ainsi tre responsables dune ncrose tissulaire qui correspond au casum. Ce casum est peu favorable au dveloppement du BK. Dans ces lsions, le nombre de BK reste limit (104 105). Cette lsion primaire peut se situer nimporte o dans le poumon ce qui nest pas le cas des lsions secondaires. Le plus souvent elle va gurir sans manifestation clinique mais elle peut donner lieu une dissmination des bacilles qui peut se faire dans tout lorganisme et tre responsable dinfections des sreuses, des mninges, de la plvre, du pricarde, des os, des reins et des poumons. La quantit de bacilles dans ces lsions reste limite environ 104 ou 105 et mme en cas de tuberculose dissmine svre, la contagiosit est tout fait rduite. [3, 4, 5]
6-0740 - Tuberculose pulmonaire de ladulte
Tuberculose chronique
Parfois sous linuence dun facteur inconnu, le casum se lique au sein dune lsion pulmonaire secondaire. Ces lsions sigent prfrentiellement cette fois dans les lobes suprieurs. La liqufaction et llimination par une bronche sont responsables de la formation dune caverne o le bacille va prolifrer aisment. Dans cette lsion, le nombre de bacilles est important, de lordre de 107 1010. Le grand nombre de bacilles prsents dans ces lsions explique lmergence possible de mutants rsistants et oblige lutilisation de plusieurs antituberculeux an dviter toute slection de mutants rsistants. Ainsi, lutilisation de trois antituberculeux la phase initiale du traitement est justie par lhypothse dfavorable de se trouver devant un bacille ayant une rsistance primaire un des antituberculeux. Lassociation de plusieurs antituberculeux permet ainsi dviter de se trouver en situation de monothrapie vis--vis dune population bacillaire avec le risque de slection de mutants rsistants. Cest essentiellement partir de ces lsions excaves que le BK va pouvoir tre dissmin. Ce sont les patients dont lexamen direct est positif qui sont contagieux. Spontanment, lvolution est mortelle dans environ un cas sur trois, un cas sur trois va voluer vers une tuberculose chronique permettant la contagion et la dissmination du bacille, enn un patient sur trois va gurir spontanment. Aprs une infection tuberculeuse, 90 % des sujets infects vont pouvoir contrler la croissance et la dissmination des bacilles, tandis que 10 % vont prsenter une tuberculose maladie, 5 % dans un dlai court par rapport linfection, 5 % plus tard dans la vie prfrentiellement la faveur dune baisse de limmunit lie lge, une pathologie sous-jacente ou un traitement immunosuppresseur. Les facteurs de risque de passage la maladie tuberculeuse sont, en France : le sexe masculin, lorigine trangre, lge (entre 25 et 44 ans et surtout suprieur 65 ans). Enn, linfection par le VIH multiplie le risque par 30.
Tableau 1. Frquence des symptmes (%) de la tuberculose. Effet du mode de dpistage de la maladie. Daprs [4]
Symptmes Asthnie Anorexie Amaigrissement Fivre Sueurs Toux Expectoration Hmoptysie Douleur thoracique Dyspne Pleursie Mode de dpistage Radiologique Symptomatique 16 7 23 11 11 31 19 3 8 12 8 85 44 68 59 24 76 53 22 26 31 16
Signes cliniques
Les signes de la primo-infection tuberculeuse se rduisent souvent au virage des ractions cutanes tuberculiniques. Ceci impose de connatre la nature des ractions tuberculiniques cutanes antrieures, ce qui est peu souvent le cas. En France, la vaccination par le bacille bili Calmette-Gurin (BCG) fait que la majorit des sujets ont des ractions positives. On admet quune infection est responsable dune augmentation du diamtre de linduration dau moins 10 mm (alors que le BCG est responsable dune induration de 4 10 mm). Les ractions peuvent tre faussement positives soit du fait dune raction croise avec dautres mycobactries, soit du fait dun effet booster (en effet, si lintradermoraction est pratique 1 semaine 1 an aprs la prcdente, linduration peut tre beaucoup plus importante par rapport la raction antrieure). Par ailleurs, lintradermoraction peut tre ngative soit du fait dune mauvaise technique, soit du fait dune immunodpression. De toute faon une intradermoraction positive ne permet pas daffirmer un diagnostic de tuberculose pas plus quune intradermoraction ngative ne permet de linrmer. [6]
Figure 1 Miliaire tuberculeuse.
Signes de la tuberculose pulmonaire maladie

Certains sont communs la primo-infection tuberculeuse (asthnie, vre, anorexie, sueurs nocturnes, amaigrissement), dautres sont vocateurs de tuberculose pulmonaire. Le Tableau 1 rsume les symptmes dappel en fonction du mode de dpistage de la maladie. Malheureusement, le caractre aspcique de la symptomatologie explique le retard au diagnostic qui est lorigine du risque de contamination de lentourage. [6] Dans une tude rtrospective sur 53 patients, le dlai entre le premier symptme et le diagnostic tait suprieur 30 jours pour plus de la moiti des patients. [7] Cest surtout la radiographie de thorax qui permet dvoquer le diagnostic.
Primo-infection
Figure 2 Inltrat excav.
Cas de la tuberculose pulmonaire commune

Le poumon est la localisation la plus frquente de la tuberculose puisquil reprsente 80 % des cas. Les lsions sigent prfrentiellement dans les zones apicales et postrieures : segment dorsal et apical du lobe suprieur et du culmen, segment apical des lobes infrieurs. Elles se prsentent sous forme de nodules plus ou moins conuents, dinltrats, de cavernes ( Fig. 2). Lvolution vers la rtraction tmoigne de lsions relativement anciennes. ce stade, plus
Les signes sont minimes en cas de primo-infection sans dissmination : chancre dinoculation et adnopathie satellite mieux visualise en tomodensitomtrie (TDM) ; en cas de dissmination : panchement pleural ou image de miliaire ( Fig. 1).
Tuberculose pulmonaire de ladulte - 6-0740
exceptionnellement, un hydropneumothorax tmoigne de louverture dune caverne dans la plvre et ici le liquide est riche en bacilles. Les adnopathies mdiastinales isoles sont plutt le fait des sujets de race noire et peuvent poser le problme dun lymphome.
Tableau 2. Manifestations de la tuberculose. Stades prcoces et tardifs de linfection par le virus de limmunodcience humaine. Daprs [4]
Prcoce Allergie la tuberculine Adnopathies Localisations lobaires Cavernes Atteinte extrapulmonaire Bactrimies (bacilles tuberculeux) Prsente Rares Suprieures Prsentes 10-15 % Rares Stade Tardif Absente Frquentes Infrieures Absentes Suprieure 50 % Suprieures 10 %
Diagnostic
Dans le cadre de la tuberculose pulmonaire commune, cest surtout la bactriologie qui va permettre le diagnostic. Il repose sur lexamen direct, la mise en culture des produits dexpectoration lorsquon sest assur que le patient pouvait produire une expectoration dorigine sous-glottique. Dans les autres cas, la recherche se fera par tubage gastrique jeun avant le lever an de recueillir des scrtions bronchiques dgluties pendant la nuit avant la vidange gastrique. En cas de ngativit, la recherche pourra se faire par endoscopie bronchique : aspiration et/ou petit lavage dirig dans le territoire lsionnel. Au mieux trois tubages ou examens dexpectorations seront raliss dans les 3 jours suivant la broscopie, ce qui augmente la rentabilit de ces explorations. En attente du diagnostic bactriologique, devant une suspicion de tuberculose, il importe que le patient soit isol (chambre seule, porte ferme, port dun masque haute protection pour le personnel soignant et les visites) jusqu obtention de rsultats ngatifs ou bien de ngativation aprs traitement. En cas dpanchement pleural ou de miliaire, la charge bacillaire reste faible et le diagnostic bactriologique est malais, lexamen direct est le plus souvent ngatif aussi bien dans le liquide pleural que dans lexpectoration, cest pourquoi ici le diagnostic repose plus volontiers sur lhistologie, cest--dire sur la prsence de granulome pithliode et gigantocellulaire avec ncrose caseuse sur la biopsie de plvre en cas dpanchement ou sur les biopsies bronchiques ou les biopsies transbronchiques en cas de tuberculose miliaire. Lorsque le diagnostic nest pas conrm par la bactriologie ou lhistologie, dautres moyens doivent tre mis en uvre tels que la ponction sous scanner ou la mdiastinoscopie en cas dadnopathie mdiastinale. En revanche, la recherche systmatique de BK dans les urines savre inutile chez les patients suspects de tuberculose pulmonaire en dehors de suspicion associe de tuberculose urinaire (symptmes urinaires ou leucocyturie sans germe) ou chez les patients trs immunodprims. [8] Lorsquil existe des images excaves, la ngativit des recherches de BK doit faire remettre le diagnostic en doute car la richesse en BK de ces lsions est telle que le diagnostic bactriologique est ais. Il importe alors dvoquer dautres diagnostics : cancer excav, squelles de tuberculose ventuellement colonises Aspergillus, abcs, infection par des germes croissance lente (Nocardia, Actinomyces). La culture permet disoler le BK lorsque les lsions sont peu bacillifres puisquelles ne ncessitent que la prsence de 102 103 bacilles/ml pour tre positive alors que lexamen direct ne peut tre positif qu partir de 104 bacilles/ml de scrtions. Elle est indispensable pour lidentication de la mycobactrie et pour la ralisation de lantibiogramme. Le temps ncessaire au dveloppement des colonies sur milieu de Lwenstein-Jensen est de 3 4 semaines pour Mycobacterium tuberculosis. Une dtection plus rapide de la croissance est possible en utilisant une culture en milieu liquide (Bactect). Le dlai est alors raccourci 9 jours si lexamen direct est positif, 16 jours sil est ngatif. Les techniques de biologie molculaire permettent lidentication rapide de la mycobactrie qui pousse en culture. Elles permettent la dtection de la rsistance vis--vis de la rifampicine en reconnaissant la squence responsable ; elles assurent la comprhension de lpidmiologie en identiant des souches ayant la mme empreinte gntique responsables de cas groups. Avant lobtention de lantibiogramme, linterrogatoire doit prciser le risque davoir affaire un bacille rsistant aux antituberculeux : antcdent de tuberculose traite avec mauvaise observance faisant craindre lexistence dune rsistance secondaire. Le risque de rsistance primaire en France est faible, de lordre de moins de 1 % pour la rifampicine, lthambutol et le pyrazinamide, moins de 5 % pour lisoniazide ; quant aux tuberculoses multirsistantes dnies par la rsistance lizoniazide et la rifampicine, elles ne reprsentent que 0,5 % de lensemble des tuberculoses en France. [5]
dune maladie tuberculeuse est de lordre de 8 10 % par an contre 10 % pour toute la vie chez les patients non immunodprims et de plus, le risque de rinfection exogne est galement plus lev. La tuberculose elle-mme a un effet dltre sur lvolution de la maladie VIH en stimulant la rplication virale. La survenue dune tuberculose maladie doit motiver la ralisation dune srologie VIH si le statut VIH du patient nest pas connu. Depuis 1993, la tuberculose pulmonaire est considre comme une infection opportuniste et suffit classer le patient comme sida. [4, 5, 9] La prsentation radioclinique de la maladie varie en fonction du taux de lymphocytes CD4. Lorsque celui-ci est suprieur 200/mm3, le tableau clinique est gnralement celui dune tuberculose pulmonaire proche de celle connue chez le patient non immunodprim. Chez le patient plus immunodprim, les localisations ganglionnaires mdiastinales et les localisations extrapulmonaires sont plus frquentes. De toute faon, toute vre prolonge chez le patient VIH doit faire rechercher une tuberculose. Les recherches de bacilles sont souvent positives au direct alors quon ne trouve pas de granulome lorsque les patients sont trs immunodprims (Tableau 2). [4, 9] La thrapie antirtrovirale, lorsquelle est mise en route conjointement au traitement antituberculeux, peut tre responsable dune majoration des symptmes, dune augmentation de volume des adnopathies, dun virage des ractions tuberculiniques lorsque celles-ci taient ngatives, tmoignant dune restauration de limmunit et ncessitant parfois une corticothrapie. [10] Ces manifestations peuvent survenir 2 40 jours aprs linitiation du traitement antirtroviral. Par ailleurs, lutilisation de la rifampicine interfre avec plusieurs antirtroviraux et peut obliger modier, soit le traitement antituberculeux, soit le traitement antirtroviral (cf. traitement).
Tuberculose chez le sujet g

Dans les pays industrialiss, ce sont les sujets de plus de 65 ans qui sont le plus touchs par la tuberculose du fait de linfection survenue une priode de plus forte endmie et dune baisse des dfenses immunitaires. La clinique est souvent insidieuse et la mortalit est plus lourde que chez le sujet jeune atteignant prs de 100 % au-del de 90 ans. La majorit des cas de tuberculose diagnostique lautopsie est le fait de sujets de plus de 65 ans tmoignant de la difficult du diagnostic. La clinique est souvent atypique. Les hmoptysies, les douleurs thoraciques, la vre, les sueurs nocturnes sont beaucoup moins frquentes que chez le sujet jeune et tout peut se rsumer une baisse de ltat gnral, une perte pondrale, une toux isole. Les tests tuberculiniques sont plus souvent ngatifs que chez le sujet jeune. Sur le plan radiologique, latteinte est plus volontiers bilatrale, touche moins frquemment les lobes suprieurs, la miliaire est plus frquente et le diagnostic en est particulirement difficile. Si elle est le plus souvent le rsultat dune ractivation, la tuberculose peut tre le fait dune infection primaire, en particulier dans le cadre de tuberculose nosocomiale chez les patients en institution. [11]
Traitement antituberculeux
Bien conduit, un traitement antituberculeux entrane une gurison dans 99 % des cas. Mme chez le sujet sropositif pour le VIH, le taux de gurison est suprieur 95 %. Un traitement prcoce permet dviter la dissmination de la maladie. Le traitement permet de faire cesser la contagion en 2 3 semaines. [6,
12]
Formes particulires de la tuberculose

Tuberculose chez le sujet infect par le VIH
Les patients infects par le VIH sont particulirement exposs la tuberculose. Ces patients ont un risque lev de ractivation ; le risque de dveloppement
Les rgles de traitement reposent sur un certain nombre de faits. Le BK se multiplie toutes les 20 heures, ce qui permet une prise quotidienne de mdicament.
Tableau 3. Antituberculeux. Daprs [6]

Antibiotiques Isoniazide Rifampicine Pyrazinamide thambutol Streptomycine Mode daction Bactricide Bacilles extracellulaires+++ Bacilles intracellulaires+ Bactricide Bacilles extracellulaires+++ Bacilles intracellulaires+ Bactricide Bacilles intracellulaires Bactriostatique Bactricide Bacilles extracellulaires++ CMI (mg/l) Entre 0,05 et 0,20 0,2-0,5 8 20 pH 5 1-5 0,5-8 Pic srique (mg/l) aprs dose standard 3-4 7 10 30 50 3-4 30 40 Activit selon pH Constante Constante En pH acide Constante Neutre ou basique limination Rein Foie-rein Rein Rein Rein Taux de mutants rsistants 1 10-5 1 10-8 1 10-3 1 10-6 1 10-5
Les antituberculeux ont une demi-vie courte (3 heures ou moins) de sorte que leur puration est totale en 24 heures, sauf pour le pyrazinamide dont la demi-vie est de 8 heures. CMI : concentration minimale inhibitrice.
Tableau 4. Protocole thrapeutique des antituberculeux. Daprs [12]

Indication Rgime standard de premire intention Rgime classique de 6 mois permettant une adaptation spare des posologies Premire phase Rifatert 1 cp/12 kg de poids/j thambutol 20 mg/kg/j, 2 mois Rifampicine 10 mg/kg/j Isoniazide 4-5 mg/kg/j Pyrazinamide 25 mg/kg/j thambutol 20 mg/kg/j 2 mois Rifampicine 10 mg/kg/j Isoniazide 4-5 mg/kg/j thambutol 20 mg/kg/j 3 mois Rifampicine 10 mg/kg/j Isoniazide 4-5 mg/kg/j Pyrazinamide 25 mg/kg/j thambutol 20 mg/kg/j 2 mois
Une population bacillaire comporte obligatoirement des mutants rsistants dont la frquence diffre en fonction de lantibiotique. Plus la population bacillaire est importante, plus grand est le nombre de mutants rsistants, qui est donc bien entendu plus important dans les lsions excaves. Une monothrapie est proscrire pour viter une slection de ces mutants rsistants et la rgle est de donner au dpart trois antituberculeux an dviter, en cas de rsistance primaire un des antituberculeux, de slectionner des mutants rsistants au deuxime antituberculeux utilis. En revanche, lorsque la sensibilit aux diffrents antituberculeux est conrme sur lantibiogramme 2 mois du dbut du traitement, on peut rduire le traitement deux antituberculeux majeurs. Lutilisation du pyrazinamide, qui est particulirement actif sur les bacilles intracellulaires en pH acide, va permettre de raccourcir le traitement de la tuberculose 6 mois, dlai en dessous duquel il nest pour le moment pas possible dtre efficace (Tableau 3). Le traitement actuel comporte trois antituberculeux durant les deux premiers mois de traitement : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide puis, en cas de bacille sensible tous les antituberculeux pendant les 4 mois restants, rifampicine, isoniazide. Ces mdicaments peuvent tre utiliss, soit sparment, soit en association xe. Lthambutol est rajout cette trithrapie lorsquil existe un doute sur une rsistance lisoniazide (Tableau 4).
Deuxime phase Rinaht 1 cp/30 kg de poids/j, 4 mois Rifampicine 10 mg/kg/j Isoniazide 4-5 mg/kg/j 4 mois
Rgime de 9 mois utiliser chez la femme enceinte
Rifampicine 10 mg/kg/j Isoniazide 4-5 mg/kg/j 6 mois Rifampicine 10 mg/kg 3 fois/semaine (maximum 600 mg 3 fois/semaine) Isoniazide 15 mg/kg 3 fois/semaine (maximum 900 mg 3 fois/semaine) 4 mois
Rgime deuxime phase intermittente, de 6 mois, permettant un contrle direct visuel de la prise du traitement
effet inducteur enzymatique, augmente le taux disoniazide actyl qui est la forme hpatotoxique de lisoniazide. Une lvation des transaminases est frquente en dbut de traitement mais ne ncessite pas linterruption du traitement si elle reste infrieure 6 fois la normale. En cas dhpatite toxique, lisoniazide pourra tre rintroduit aprs retour la normale doses progressives. Les autres effets secondaires sont les manifestations digestives mineures, la polynvrite quand existe un dcit vitaminique et ladjonction de vitamine B1, B6 ne se conoit que chez les patients noliques, et la priarthrite scapulohumrale. Le dosage disoniazide est inutile en pratique courante, lorsque la posologie est adapte au poids ( 3 5 mg/kg).
Rifampicine
La rifampicine est un puissant inducteur enzymatique qui modie la biodisponibilit de nombreux mdicaments (Tableau 5). [13] En cas dinsuffisance hpatocellulaire ou dictre, les doses doivent tre rduites (5 7 mg/kg) en particulier pour ne pas augmenter le risque de toxicit de lisoniazide. Les autres accidents sont des accidents immunoallergiques : insuffisance rnale, thrombopnie, hpatite. Les traitements intermittents et la rintroduction favorisent ces accidents immunoallergiques et sont fortement dconseills. Lapparition dun prurit ne justie pas larrt et il peut bncier dun traitement antihistaminique.
Effets secondaires
Dans environ 5 % des cas, les effets secondaires sont responsables dune modication de traitement. [12]
Pyrazinamide
Ses effets secondaires sont domins par lhpatotoxicit qui oblige linterruption du traitement en cas dlvation des transaminases 4-5 fois la normale. Les arthralgies et plus rarement les crises de goutte sont la consquence de laugmentation de luricmie. Celle-ci est normale au cours du traitement par la
Isoniazide
Cest surtout lhpatite toxique qui domine les effets secondaires de lisoniazide, sa frquence est accrue par lassociation la rifampicine qui, par son
Tableau 5. Interactions mdicamenteuses avec la rifampicine. Daprs [12]

Modication du mtabolisme des drogues associes stroprogestatifs anticonceptionnels Antivitamines K Barbiturique (Gardnalt) Morphiniques (Mthadonet) Anesthsiques Thophylline Corticodes naturels et synthtiques Digitaline Tolbutamide Probncide Benzodiazpines Conduite tenir Autre contraception Surveiller soigneusement INR (augmenter la dose dantivitamines K) Remplacer par dpakine si possible Arrt 24 heures avant anesthsie gnrale Surveiller la thophyllinmie Augmenter doses de 30 50 % Surveiller la digitalinmie Baisse de la demi-vie de 40 % Augmente taux de rifampicine, ne pas associer Diminue le taux de rifampicine, ne pas associer
Cas particuliers
Femme enceinte Chez elle, le pyrazinamide est contre-indiqu ainsi que la streptomycine. Le traitement sera donc de 9 mois comportant isoniazide, rifampicine, thambutol durant les deux premiers mois puis isoniazide, rifampicine. Patient infect par le VIH Lefficacit du traitement est la mme mais il y a plus deffets secondaires observs. Chez le sujet sropositif pour le VIH, un traitement de 6 mois obtient le mme taux de succs que chez le sujet non immunodprim, mais ce traitement serait responsable dune frquence de rechute plus importante. Une dure de 9 mois est recommande. Chez ces patients infects par le VIH, lutilisation des associations de traitements antirtroviraux a compliqu la prise en charge de la tuberculose. En effet, la rifampicine augmente le mtabolisme des antiprotases dans une proportion qui varie avec diffrents produits. La rifabutine interfre galement avec le mtabolisme des antirtroviraux si bien que lutilisation concomitante de ces mdicaments ne se conoit que sous couvert de dosage srique la fois des ansamycines et des antirtroviraux sous peine dinefficacit. [9] Dans tous les cas, la prudence est de mise et lorsque les taux de CD4 sont suprieurs 200/mm3, il ny a pas durgence mettre un traitement antirtroviral en route ; il faut peser les risques et les avantages de ces associations. Sujet g Les interactions entre rifampicine et de nombreux mdicaments posent plus de problmes car ces sujets sont souvent polymdiqus (Tableau 5). Lge suprieur 60 ans est associ une frquence accrue des effets secondaires. Le traitement systmatique de linfection tuberculeuse chez les patients prsentant une intradermoraction positive ou des squelles de tuberculose semble de moins en moins rentable au fur et mesure quon avance en ge. En effet, le risque de survenue dune hpatite compense le bnce li la prvention du dveloppement dune tuberculose maladie. [11, 13] BK rsistant En cas de suspicion de rsistance aux antituberculeux, il peut sagir dune rsistance secondaire, cest--dire de la slection dun mutant rsistant au cours dun traitement antituberculeux mal suivi, ou rsistance primaire, cest--dire linfection par un bacille demble rsistant un ou plusieurs antituberculeux. Le traitement doit comporter au dpart trois antituberculeux actifs a priori en tenant compte des facteurs de risque de rsistance puis le traitement sera adapt en fonction de lantibiogramme. En cas de rsistance ou dintolrance lisoniazide ou au pyrazinamide, le traitement sera prolong pendant 9 mois. En cas de rsistance la rifampicine, le traitement sera prolong 12 mois. [5, 12] Dune faon gnrale, les traitements courts supposent que lon peut utiliser lisoniazide et la rifampicine. BK multirsistants On dnit comme multirsistante une tuberculose dont le BK est rsistant la fois lisoniazide et la rifampicine. En France la multirsistance primaire reprsente environ 0,5 % des tuberculoses et la rsistance secondaire, quoique plus frquente, est de lordre de 4 %. Ces tuberculoses multirsistantes sont beaucoup plus frquentes dans les pays baltes et lAsie du Sud-Est. Elles sont gnralement la consquence dune non-standardisation du traitement de premire intention. Chez les sujets jamais traits auparavant, elles reprsentent de 0 14 % des cas suivant les pays ( Fig. 3). Elles peuvent atteindre 40 % chez les patients dj traits. [14] Elles vont obliger utiliser des antituberculeux de deuxime ligne : aminosides et polypeptides (streptomycine, kanamycine, amikacine, capromycine), quinolones et autres antituberculeux (thionamide, cyclosrine, acide para-amino-salicylique [PAS]). Le traitement nest pas standardis ; il dpend de lantibiogramme. Il est instaur uniquement en milieu spcialis. Ce traitement comportera trois cinq antituberculeux non dj utiliss dont un aminoside ou un polypeptide. La dure sera de 12 24 mois, la chirurgie des lsions tuberculeuses peut tre ncessaire la strilisation dans ces cas. [5, 12]
INR : international normalized ratio.
pyrazinamide et ne doit pas faire modier le traitement ni introduire lallopurinol. En effet, le pyrazinamide et ses mtabolismes sont excrts en comptition avec lacide urique. Laugmentation de lacide urique est, en revanche, un bon reet de lobservance thrapeutique. Cest seulement en cas de crise de goutte ne cdant pas sous uricosurique quon est amen interrompre le pyrazinamide. Un exanthme avec prurit est galement frquent et cde gnralement sous antihistaminique. Les hpatites cytolytiques surviennent surtout lors des deux premiers mois de traitement. Le rythme de surveillance nest pas clairement dni. Il doit tre plus rapproch pendant le premier mois et surtout le patient doit signaler tous symptmes digestifs (nause, vomissement, douleur abdominale). Laugmentation des transaminases 6 fois la normale ou plus ou lapparition de symptmes digestifs doit faire interrompre le traitement par isoniazide et pyrazinamide. Un traitement de substitution fait appel rifadine, thambutol, streptomycine ou dautres aminosides, ventuellement aux quinolones. Lisoniazide peut tre rintroduit ensuite progressivement aprs normalisation du bilan hpatique.
thambutol Les effets secondaires sont essentiellement oculaires sous forme de nvrite optique rtrobulbaire avec ccit irrversible ; cest pourquoi un bilan initial comportant champ visuel et vision des couleurs est indispensable au dbut du traitement. Ce bilan peut se faire ds que le patient nest plus bacillifre. Il faudra recontrler une fois par mois si lthambutol doit tre continu au-del du deuxime mois car cest au-del de ce dlai que les effets toxiques risquent dapparatre. En cas dantcdent daltration oculaire ou de perte pralable dun il, ce mdicament est carter.
Observance thrapeutique
Lobservance du traitement est une des conditions de la gurison. Les associations de mdicaments permettent de simplier le traitement et damliorer lobservance, et en dehors de cas de gure particulier (femme enceinte ou suspicion de rsistance lisoniazide), lthambutol est abandonn dans le traitement initial. Globalement, lefficacit du traitement se juge sur la dfervescence qui le plus souvent sobserve en une dizaine de jours, sur la reprise de poids, sur la diminution des symptmes respiratoires, sur lamlioration de ltat gnral.
Mesures sociales
La tuberculose est une maladie donnant droit lexonration du ticket modrateur. Cest une maladie dclaration obligatoire (DO), en ce qui concerne la tuberculose maladie chez ladulte. La DO est adresser la DDASS du dpartement de rsidence du patient. Le dpistage de lentourage doit tre ralis chez les patients bacillifres par le mdecin traitant ou par le Centre de dpistage et de prvention sanitaire. La tuberculose est une maladie professionnelle reconnue pour les personnels de sant (Tableau 76M), les leveurs, les ouvriers dabattoir, les quarisseurs, les employs de lindustrie de lalimentation animale, les vtrinaires, les personnels de laboratoire (Tableau 40 du rgime gnral et 16 du rgime agricole).
Traitements associs
Corticothrapie
Elle a peu de place dans le cadre de la tuberculose pulmonaire. Aucune donne na prouv lefficacit des corticodes pour prvenir une stnose en cas de tuberculose endobronchique. Elle namliore pas lvolution de la pleursie
Estimation des nouveaux cas de MDR-TB en 2000 0 0,9 % 1 2,9 % 3 4,9 % 5 6,9 % >7% non estim
Figure 3 Estimation des nouveaux cas de tuberculose multirsistante en 2000. Daprs [14]
squelles de tuberculose jamais traite. Le traitement repose sur lisoniazide seul la dose de 5 mg/kg pendant 6 mois chez le sujet immunocomptent. Elle peut tre remplace par lassociation rifampicine/isoniazide pendant 3 mois. Chez le sujet sropositif pour le VIH ayant une intradermoraction positive, ladministration disoniazide est recommande pendant 12 mois, tandis que le sujet sropositif dont lintradermoraction est ngative ne semble pas bncier dune chimioprophylaxie. [5, 9]
Tableau 6. Indications de la corticothrapie au cours de la tuberculose miliaire. Daprs [15]

Tuberculose miliaire suffocante en association avec un traitement antituberculeux : - mthylprednisolone intraveineuse : 120 mg/24 h pendant 1 semaine puis 60 mg/24 h pendant 1 semaine ; - relais per os par 40 mg dquivalent prednisone pendant 1 semaine, puis 20 mg pendant 1 semaine
tuberculeuse qui bncie, en revanche, dune vacuation la plus complte possible au dbut de lvolution. [15] Elle serait bnque court terme au cours de la miliaire asphyxiante et des tuberculoses tendues cachectisantes, sans changer lvolution long terme (Tableau 6). [16]
Vaccination par le BCG

Cest essentiellement le dpistage et le traitement prcoce des patients susceptibles dtre contagieux qui permettent dviter la dissmination de la maladie ; en revanche, limpact de la vaccination est controvers. Elle permettrait surtout dviter les formes graves de la maladie : miliaire ou mningite. Son taux de protection est denviron 50 %. Son intrt a diminu avec la dcroissance de lincidence de la tuberculose et serait ngligeable quand lincidence approche 10/100 000. Le BCG a linconvnient de rendre lintradermoraction difficilement interprtable. Au mieux, la vaccination est ralise aprs 6 mois et avant 10 ans, mais la vaccination seffectue avant en cas de population risque ; en revanche, chez le grand enfant, ladolescent et ladulte, lefficacit de la vaccination est mal connue. Les ractions tuberculiniques sont contrles 3 12 mois aprs la vaccination. En cas de raction ngative, on recommande une revaccination par voie intradermique mais des ractions ngatives ne signient pas labsence de protection. Il ny a pas de paralllisme entre ces deux lments. [5]
Chimioprophylaxie
Elle concerne les sujets infects par le BK mais asymptomatiques. Elle repose sur le principe que dans ces cas, la population bacillaire est faible et donc le risque de slection de mutants rsistants est nul. Elle a pour but dviter le dveloppement dune tuberculose maladie. Elle concerne les patients dont lintradermoraction la tuberculine est devenue positive en dehors dune vaccination par le BCG. Elle concerne galement les patients prsentant des
M.-C. Dombret Adresse e-mail: marie-christine.dombret@bch.ap-hop-paris.fr Hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : M.-C. Dombret. Tuberculose pulmonaire de ladulte. Encycl Md Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Trait de Mdecine Akos, 6-0740, 2004, 7 p
Rfrences
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6-0982
Ventilation domicile au cours de linsuffisance respiratoire chronique

A Cuvelier, JF Muir
6-0982
nitialement reprsente par la ventilation lembout buccal et la ventilation par trachotomie (VMT), la ventilation domicile (VAD) connat un essor trs important depuis la n des annes 1980, en raison de la diffusion des techniques de ventilation non invasive (VNI) par masque nasal. Les meilleures indications actuelles de la VAD sont reprsentes par les insuffisances respiratoires restrictives, et tout particulirement les dformations thoraciques, les squelles de tuberculose et les maladies neuromusculaires. La VNI est en cours dvaluation chez les patients atteints dune bronchopneumopathie chronique obstructive hypercapnique. Elle parat intressante en cas de dilatations des bronches volues et en cas de mucoviscidose, en attente dune transplantation pulmonaire. La technologie des ventilateurs baromtriques a beaucoup progress grce la mise au point de turbines de plus en plus performantes et les ventilateurs volumtriques ne constituent plus aujourdhui quune faible proportion des appareils de VAD. Les prochaines annes devraient continuer voir se dvelopper la VAD dont lefficacit sappuie sur les rseaux de soins domicile : le plus important en France est celui de la Fdration ANTADIR (Association nationale pour le traitement domicile de linsuffisance respiratoire) qui traite actuellement prs de 50 000 malades. Le mdecin gnraliste est lun des principaux acteurs de ce rseau en assurant la coordination des soins, la surveillance des ventuelles complications, le soutien psychologique indispensable et le suivi mdicosocial.
Mots-cls : ventilation domicile, insuffisance respiratoire chronique, bronchopneumopathie chronique obstructive, maladies neuromusculaires, maladies respiratoires restrictives, trachotomie, ventilation non invasive.
Dfinitions
La ventilation domicile (VAD) est dnie par lutilisation diurne et/ou nocturne, intermittente (au moins 3 h/j) ou continue, dune ventilation mcanique ralise par lintermdiaire dun embout buccal, dun masque nasal ou dun masque facial (ventilation non invasive [VNI]) ou ralise de faon invasive par lintermdiaire dune canule de trachotomie (ventilation mcanique trachale, ventilation par trachotomie [VMT]). La VAD seffectue aujourdhui par lintermdiaire de ventilateurs pression positive. La ventilation en pression ngative nest plus utilise en France que de faon anecdotique et ne sera pas traite dans ce chapitre. La VAD indique pour le traitement de linsuffisance respiratoire chronique doit tre distingue de la pression positive continue (PPC) indique pour la prise en charge du syndrome des apnes du sommeil. Cette dernire est une assistance respiratoire mais pas stricto sensu une technique de ventilation puisquelle ne modie pas ou peu la ventilation alvolaire des patients hypercapniques.
Historique
La prise en charge ventilatoire des patients touchs par lpidmie de poliomylite antrieure aigu en Europe et aux tats-Unis dans les annes 1950 a stimul la recherche et le dveloppement des techniques de ventilation en pression ngative (ventilation prithoracique par poumon dacier). Depuis cette priode, nous avons t confronts lmergence des cas dinsuffisance respiratoire chronique (IRC) dorigine parenchymateuse ou paritale, en particulier dans les suites de tuberculose. Les techniques ventilatoires se sont dplaces vers la ventilation endotrachale par trachotomie. Au dbut des annes 1970, lintrt sest ensuite port vers la ventilation par embout buccal des patients atteints de bronchopneumonie chronique obstructive (BPCO) qui sera remplace au dbut des annes 1980 par loxygnothrapie de longue dure aprs les tudes favorables du Noctural Oxygen Therapy Trial (NOTT) et du Medical Research Council (MRC). Ce nest nalement quau dbut des annes 1980 que la VAD va commencer prendre le visage que nous lui connaissons aujourdhui. La France dveloppe un rseau associatif permettant la prise
en charge des patients insuffisants respiratoires chroniques (IRC) domicile, sous lgide de lANTADIR (Association nationale de traitement a domicile de linsuffisance respiratoire). Celle-ci prend en charge un nombre croissant de patients, dautant que la VNI par masque nasal est introduite au dbut des annes 1980 aprs les travaux princeps de Rideau Poitiers chez les myopathes. Initialement indique dans les pathologies restrictives (dformations thoraciques et maladies neuromusculaires), les indications de la VAD se sont modies ces dernires annes avec un nombre tendu de nouvelles indications : le syndrome obsithypoventilation (avec ou sans syndrome dapne du sommeil [SAS]), suite lpidmie dobsit qui touche les pays occidentaux [12], et les BPCO en chec ou en insuffisance de traitement par oxygnothrapie seule, malgr labsence de validation clinique encore taye ce jour [8].
pidmiologie
Le nombre de patients traits par VAD augmente en France de faon exponentielle depuis le dbut des annes 1990. En 2001, la fdration ANTADIR,
6-0982 - Ventilation domicile au cours de linsuffisance respiratoire chronique
Nombre de patients 25 000 PPC (20 800) 20 000 OLD (16 900) 15 000
souvent dnitive. Toutefois, il convient de rvaluer rgulirement lindication et lintrt clinique de la VAD [3, 6, 7]. Ne sont pas voques ici les indications dune VAD temporaire, prescrite titre prventif dans le cadre dune prparation un geste chirurgical.
Pathologies ventilatoires restrictives (tableau I)

Les pathologies associes une diminution de la compliance thoracique constituent la meilleure indication de la VAD avec des rsultats trs proches en termes de survie que ce soit en VNI ou en VMT. Au cours de la maladie de Duchenne, la VNI au long cours a permis damliorer la survie moyenne des patients et peut tre dsormais poursuivie jusqu des degrs avancs de la maladie. Cependant, lorsque les dures de ventilation dpassent 15 h/j, il est prfrable, pour des raisons de tolrance, de confort et de scurit, de recourir la VMT. noter que les essais de ventilation prcoce se sont rvls inefficaces pour enrayer la dgradation de la fonction ventilatoire de ces patients. La VAD laide du masque nasal apparat prometteuse pour la prise en charge de linsuffisance respiratoire chronique secondaire une obsit majeure (syndrome obsit-hypoventilation associ ou non un syndrome des apnes du sommeil). Dans cette indication, la trachotomie a t trs largement supplante par la VNI en mode baromtrique. Les pneumopathies interstitielles volues (pneumoconioses, broses) ne relvent pas, en principe, de la VAD. Au cours des pathologies restrictives, la VAD est indique en prsence de signes cliniques dhypoventilation alvolaire chronique, en association avec une PaCO2 diurne > 45 mmHg et/ou une hypoventilation alvolaire nocturne (tablie sur la svrit des pisodes de dsaturation nocturne). Au cours des pathologies neuromusculaires, une capacit vitale force (CVF) infrieure 50 % ou une pression maximale inspiratoire (Pimax) infrieure 60 cmH2O retent le dcit de la force musculaire inspiratoire et indiquent la ncessit dun recours la VAD. Dautres paramtres plus ables sont en cours de validation comme la pression inspiratoire nasale lors dun effort de reniement maximum (Sniff test).
10 000
VAD (8 600)
5 000 Autres schmas Trachotomie sans VAD 19 19 98 99
0 19 84 19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97
1 volution du nombre de patients traits par ventilation domicile (VAD) au sein de la fdration ANTADIR [3]. PPC : pression positive continue ; OLD : oxygnothrapie de longue dure.
Tableau I. Principales pathologies restrictives relevant dune ventilation domicile (VAD).

Dformations de la paroi thoracique - (Cypho-) scoliose idiopathique ou secondaire - Squelles de tuberculose : thoracoplastie, pachypleurite - Pectus excavatum - Spondylarthrite ankylosante Maladies neuromusculaires - Traumatisme mdullaire cervical (> C4) - Pathologies du cordon antrieur de la moelle : squelles de poliomylite, sclrose latrale amyotrophique, atrophie spinale - Myopathies : maladie de Duchenne de Boulogne, dystonies musculaires, myopathies mtaboliques - Neuropathies : sclrose en plaques - Paralysie diaphragmatique Anomalies du contrle ventilatoire central - Hypoventilation alvolaire centrale - Syndrome obsit-hypoventilation (SOH)
laquelle sont affilis la majorit (environ 50 000) des patients franais traits par assistance ventilatoire au domicile, a publi les donnes de son observatoire [4]. Presque 9 000 malades sont traits par VAD (VNI ou VMT), sans compter un nombre non ngligeable de patients trachotomiss non ventils ou bnciant dautres schmas thrapeutiques dont la ventilation lembout buccal (g 1). La situation en Europe est beaucoup plus contraste puisque les patients sont pris en charge de faon trs htrogne dune rgion europenne lautre. Par ailleurs, les matriels et les pratiques sont galement trs variables. Une enqute organise sous lgide de la Communaut europenne sera prochainement publie [10]. Elle tmoigne que la prvalence de la VAD est trs variable dun pays un autre mais est trs leve en France (20/100 000 h) o les patients sont mieux identis et disposent dun rseau de soins efficace an de limiter la dure des sjours hospitaliers. La situation est trs diffrente dans dautres rgions europennes comme en Hollande o seuls quatre centres trs spcialiss prennent en charge la totalit des insuffisants respiratoires du pays. Cette organisation ne peut tre applique dautres rgions comme la Norvge, o ltendue du pays impose au contraire de dlocaliser les centres de prise en charge. En France, les associations but non lucratif (ANTADIR et hors ANTADIR) et quelques entreprises commerciales prennent en charge la totalit des patients et se font rembourser par la Scurit sociale sur la base dun forfait (tarif interministriel des prestations sanitaires [TIPS]). En Angleterre, de tels prestataires nexistent pas et cest lhpital qui organise le retour domicile avec son personnel et ses moyens. Cette photographie de la VAD en Europe permettra par ailleurs de diffuser recommandations et consensus dexperts an dharmoniser les pratiques et lever le niveau de soins, limage de ce que fait la fdration ANTADIR en France depuis 1981.
Pathologies respiratoires obstructives

La VAD est volontiers prescrite au cours des BPCO volues en chec de loxygnothrapie au long cours. Si la VNI est aujourdhui essentielle dans la prise en charge des BPCO en insuffisance respiratoire aigu, les effets au long cours de la ventilation demeurent controverss. Trois tudes contrles et randomises rcentes ne retrouvent pas daugmentation de la survie par rapport une oxygnothrapie seule mais un bnce rel en diminuant le nombre dhospitalisations non programmes et le nombre dexacerbations [2, 5, 13]. La BPCO constitue aujourdhui en Europe une des premires tiologies de mise en route dune VAD. Linsuffisance respiratoire chronique secondaire aux bronchectasies est une mauvaise indication de
Indications de la ventilation domicile

La VAD est indique pour le traitement au long cours de linsuffisance respiratoire chronique restrictive et/ou obstructive o elle est le plus
s
2
Ventilation domicile au cours de linsuffisance respiratoire chronique - 6-0982
Tableau II. Critres de mise en route dune ventilation domicile (VAD) selon le consensus dexperts internationaux [6]. Pimax : pression inspiratoire maximale ; CVF : capacit vitale force ; SLA : sclrose latrale amyotrophique.
Pathologies restrictives Symptmes dhypoventilation alvolaire clinique (fatigue, dyspne, cphales matinales, etc) et lun des lments suivants : - PaCO2 > 45 mmHg ; - Oxymtrie nocturne tmoignant de dsaturations (SaO2 < 88 % pendant au moins 5 min conscutives) ; - pour les pathologies rapidement progressives comme la SLA : Pimax < 60 cmH2O ou CVF < 50 % des valeurs thoriques. Pathologies obstructives Symptmes dhypoventilation alvolaire clinique (fatigue, dyspne, cphales matinales, etc) et : - PaCO2 > 55 mmHg ; - ou PaCO2 entre 50 et 54 mmHg, en association avec des dsaturations nocturnes (SaO2 < 88 % pendant au moins 5 min conscutives) ; - ou PaCO2 entre 50 et 54 mmHg en cas de nombre important dhospitalisations pour insuffsance respiratoire aigu hypercapnique (deux pisodes dans lanne qui prcde)
construits ni valids pour ces populations de patients. Il est probable que lamlioration de la qualit de vie soit lie lamlioration de la qualit du sommeil. Divers questionnaires font aussi tat dune amlioration de la dyspne, dune amlioration de la qualit du sommeil, dune moindre sensation de fatigue et parfois dune meilleure insertion sociale chez les patients traits par VNI domicile, mme dans le cadre de pathologies rapidement progressives comme la myopathie de Duchenne [16]. Rappelons que, dune faon gnrale, les quipes soignantes sous-estiment trs rgulirement la qualit de vie de leurs patients par rapport au jugement des patients eux-mmes.
la VMT, en raison des difficults lies limportance de lhyperscrtion bronchique. En revanche, la VNI, associe la kinsithrapie de drainage, a montr quelques bnces, au moins court terme [1]. On peut en rapprocher les rsultats encourageants obtenus chez les enfants atteints de mucoviscidose, particulirement dans lattente dune transplantation pulmonaire. Au cours des pathologies obstructives, la VAD est indique en prsence de valeurs de PaCO2 diurnes nettement plus leves (plus de 55 mmHg) quen cas de pathologies restrictives (tableau II). Toutefois, il convient de rserver cette prise en charge aux patients instables cliniquement, avec en particulier une frquence leve dhospitalisations pour exacerbation.
La correction de lhmatose implique parfois laddition doxygne sur le circuit du ventilateur, voire une oxygnothrapie lors des priodes de ventilation spontane. La ncessit dune oxygnothrapie est plus frquente chez les patients BPCO, mais les dbits ncessaires excdent rarement 3 4 L/min.
Amlioration de la qualit du sommeil

La VAD permet une correction durable des vnements respiratoires du sommeil rencontrs chez les patients insuffisants respiratoires chroniques, pour peu que ces vnements aient t correctement identis lors de la prise en charge initiale. La VAD amliore le sommeil, tant sur le plan objectif (augmentation de la dure totale et de lefficacit du sommeil) que sur le plan subjectif (correction de lhypersomnolence diurne, amlioration du bien-tre et de la qualit de vie). Ces effets bnques ont t conrms par la rcurrence des vnements respiratoires nocturnes ds les deux premires semaines aprs arrt dune VAD. Curieusement, lamlioration subjective de la qualit du sommeil est observe aussi bien en cas de VAD nocturne que de VAD diurne exclusive.
Impact sur la survie

Lesprance de vie des patients restrictifs au stade dhypercapnie diurne est signicativement rduite. linverse des patients BPCO, loxygnothrapie au long cours nest pas ici une solution thrapeutique. La VAD est la seule thrapeutique qui a permis damliorer la survie des patients restrictifs hypercapniques [14]. Les tudes de Lger et de Simonds [9, 17] ntaient pas des tudes randomises mais ont montr de faon dnitive que la probabilit de poursuivre la VNI 5 ans tait meilleure que la survie des patients sous oxygne seul. Chez les patients BPCO, trois tudes contrles et randomises nont pas permis de montrer lintrt sur la survie de la VNI par rapport loxygnothrapie seule [2, 5, 13].
Objectifs et bnfices du traitement par ventilation domicile

Les bnces immdiats de la mise en route dune VAD sont la correction de lhypoventilation alvolaire et lamlioration des symptmes [6]. Lhypercapnie est un bon marqueur de lhypoventilation alvolaire mais ne constitue pas le seul critre pour valuer lefficacit du traitement. Si les bnces de la VAD sont largement dmontrs dans les populations de patients restrictifs, il ne sont retrouvs que dans une sous-population de patients BPCO rpondeurs. Les caractristiques de ce sous-groupe de patients ne sont pas encore identies ce jour.
Amlioration des muscles respiratoires et de la capacit lexercice

La thorie ancienne voulant que la VAD favorise la mise au repos des muscles respiratoires est actuellement trs controverse. En effet, lamlioration de divers paramtres fonctionnels respiratoires (capacit vitale, capacit rsiduelle fonctionnelle) ou de la force musculaire respiratoire nest retrouve que de faon trs inconstante, aussi bien chez les restrictifs que chez les obstructifs. Il nest pas impossible que lamlioration de ces paramtres objectifs ne soit dailleurs que la consquence de lamlioration des changes gazeux. Quelques patients traits par VAD augmentent leur capacit lexercice, ainsi quen atteste parfois lamlioration de la distance parcourue lors dune preuve de marche de 6 min. Toutefois, les donnes de la littrature dans ce domaine sont pauvres et discordantes.
Impact sur le nombre dhospitalisations

Les effets bnques de la VAD incluent une diminution du nombre dhospitalisations non programmes et du nombre de jours passs lhpital pour exacerbation. Ce dernier est divis par 3 5 dans des populations de patients restrictifs [9] mais aussi de faon signicative chez les patients BPCO [13] . De tels chiffres tmoignent de la stabilisation des patients aprs la mise en route de la VAD, mais aussi des conomies qui sont enregistrs par la Scurit sociale.
Amlioration des changes gazeux

Lintrt de la VAD nocturne sur les changes gazeux est attest par lamlioration rapide de la PaO2 (DPaO2 = environ 10-20 mmHg) et de la PaCO2 (DPaCO2 = environ 10-15 mmHg) mesurs dans la journe, en ventilation spontane [9, 17]. Cette amlioration se maintient au long cours, est progressive et souvent dpendante du nombre dheures de ventilation quotidienne [9, 17] . La normalisation complte de la PaCO2 est rarement obtenue en prsence danomalies svres de la mcanique ventilatoire et nest probablement pas ncessaire en labsence de signes cliniques dhypoventilation alvolaire. La VMT permet une correction plus rapide et plus complte des valeurs de la PaCO2 diurne. On suppose que lamlioration des gaz du sang par la VAD est pour une grande part secondaire la normalisation de la sensibilit des centres respiratoires au CO2.
Rle propre de la trachotomie

La trachotomie au long cours autorise un accs direct aux voies ariennes, facilitant le dsencombrement bronchique voire une ventuelle ventilation mcanique. Elle permet aussi de protger les voies ariennes en cas de troubles de dglutition. Sur le plan fonctionnel, la trachotomie rduit lespace mort anatomique, les rsistances des voies
Impact sur la qualit de vie

La qualit de vie na jamais t rellement tudie chez les patients trachotomiss au long cours. La VNI domicile est en revanche indiscutablement associe une amlioration de la qualit de vie [15], mme si les outils de mesure actuels (questionnaire de lHpital Saint Georges, SF-36) nont pas t
Tableau III. Ventilateurs de domicile utilisables en France en 2003.

Ventilateurs volumtriques (dbit prrgl) Ventilateurs baromtriques (pression prrgle) Ventilateurs avec circuit dot dune valve expiratoire Achieva (Tyco)** Companion 2801 (Tyco) Eole 2 (Saime)** Eole 3 (Saime)** Home 1 (Airox)** Home 2 (Airox)** LTV 900 (Pulmonetic - Breas Medical) Monnal D (Taema) Monnal DCC (Taema) PVL 102 (Respironics) PV 501 (Breas Medical)** Helia S (Saime)* Onyx Plus (Tyco)* PV 401 (Breas Medical)** VS Integra (Saime)* Ventilateurs avec circuit dot de fuites intentionnelles Smartair (Airox)* BiPAP Harmony ST (Respironics)* PV 102 (Breas Medical)* Quantum PSV (Respironics)* Respicare CV (Airox)* BiPAP ST (Respironics)* BiPAP STD30 (Respironics)* BiPAP Synchrony (Respironics)* VPAP II ST (ResMed)* VS (Saime)* VS Integra (Saime)* Achieva PS (Tyco)** Helia (Saime)* LTV 1000 (Pulmonetic - Breas Medical)* Neftis (Taema)* PV 403 (Breas Medical)** Twinair (Airox)* VS Ultra (Saime)* Ventilateurs mixtes (dbit prrgl et pression prrgle)
Les relaxateurs de pression et les appareils sans frquence de sauvegarde ne sont pas des ventilateurs de VNI. Seuls les ventilateurs signals en gras sont commercialiss. Les autres peuvent tre disponibles, en fonction des prestataires domicile. Noter que la VS Integrat est le seul ventilateur baromtrique disposant la fois des deux caractristiques de fonctionnement de cette classe. Lappellation VNDP (pour ventilation nasale deux niveaux de pression) est dsute et inadapte. BiPAPt est un terme dpos par Respironics et ne peut tre utilis que pour dnommer les ventilateurs de ce constructeur. * Gnrateur : turbine ; ** Gnrateur : soufflet.
Tableau IV. Caractristiques compares des modes de ventilation pour le domicile.

Ventilateurs baromtriques Pression prrgle Possibilit de xer la pression inspiratoire maximale En rgle lgers et maniables, plus silencieux (variable selon les modles) Pression expiratoire positive (PEP) disponible sur les ventilateurs deux niveaux de pression (VDNP) et pas sur lappareil un niveau de pression (PV 401) Le dbit inspiratoire (facteur de tolrance la ventilation) est rgl indirectement (et sur certains appareils seulement) par le temps de monte en pression Bonne compensation des fuites Le volume courant dlivr varie en fonction des rsistances des voies ariennes et de la compliance pulmonaire. Il nest pas assur
ariennes suprieures et infrieures avec rduction conjointe du travail respiratoire. Toutefois, la rduction de la capacit rsiduelle fonctionnelle lie la prsence de la trachotomie peut entraner des effets dltres du fait de linhibition de la respiration lvres pinces quadoptent les patients obstructifs les plus svres.
Ventilateurs volumtriques Pressions moyennes un peu suprieures dans les voies ariennes. Explique, au moins en partie, la moindre tolrance de ces appareils En rgle plus volumineux et plus lourds, volontiers bruyants PEP rarement disponible (parfois remplace par un frein expiratoire) Possibilit sur certains appareils de rgler la valeur du dbit inspiratoire (facteur de tolrance la ventilation) Pas de compensation des fuites Permet dtre assur de la dlivrance dun volume courant constant, quelles que soient les rsistances des voies ariennes et la compliance pulmonaire
thoracopulmonaire est faible, le volume courant effectivement dlivr est insuffisant. On comprend ds lors la principale limitation de ce type de ventilateurs (tableau IV). Lune des faons de grer cette difficult est de surveiller la valeur du volume courant estim fourni par certains ventilateurs baromtriques ou, mieux, de la mesurer laide dun dispositif externe. An dallger le dispositif domicile, les ventilateurs baromtriques disposent dun circuit unique dans lequel expire le patient aprs chaque insufflation. Le risque de rinhalation du CO2 expir (phnomne dit de rebreathing) est donc un problme majeur. Llimination du rebreathing seffectue diffremment selon deux classes de ventilateurs baromtriques : ventilateurs baromtriques avec valve expiratoire : avec ce type dappareillage, llimination du CO2 expir se fait par une valve expiratoire, situe le plus prs possible du masque du patient et qui souvre au dbut de lexpiration ; ventilateurs baromtriques avec fuite intentionnelle : lvacuation des gaz expirs seffectue par lintermdiaire dune fuite intentionnellement maintenue sur le circuit ou sur le masque de VNI du patient. An de forcer les gaz expirs tre vacus par cette fuite, les ventilateurs maintiennent une pression expiratoire positive (PEP), variant selon les modles de ventilateurs (et le type
Ventilateurs pour la ventilation domicile (tableau III)

Sur un plan historique, les premiers ventilateurs disponibles pour le domicile taient des ventilateurs volumtriques piston puis soufflet. Depuis le dbut des annes 1990 sont apparus sur le march les ventilateurs baromtriques dont la BiPAP ST (Respironics, USA) tait le chef de le. Il sagit dappareils turbine dont la facilit demploi, la tolrance, le cot et les dimensions ont facilit lextension au point que les ventilateurs baromtriques sont de loin les plus utiliss aujourdhui. Lapparition rcente de ventilateurs appels mixtes constitue la dernire tape de dveloppement de ces appareils. Architecturs autour dune turbine, ils dlivrent au patient une ventilation en mode baromtrique ou en mode volumtrique. Les dappareils de domicile disponibles en France en 2003 sont rapports dans le tableau III.
Les ventilateurs de domicile ne doivent pas tre confondus avec les relaxateurs de pression, caractriss par une interruption du cycle inspiratoire ds que le niveau de pression prrgle est atteint. Aucun volume courant nest garanti par ce type dappareillage qui est donc inapte pour le traitement de lhypoventilation alvolaire. Les relaxateurs de pression sont utiliss aujourdhui comme adjuvants de la kinsithrapie de dsencombrement et du traitement par arosols bronchodilatateurs. De la mme faon, les ventilateurs noffrant pas la possibilit de rglage dune frquence minimale ne peuvent pas tre considrs comme des ventilateurs proprement dits puisque, l aussi, la correction dune hypoventilation alvolaire nest pas garantie. Leur utilisation est donc limite aux patients ayant conserv une ventilation spontane intacte, typiquement dans le cadre du syndrome des apnes du sommeil.
Ventilateurs baromtriques
Le principe des ventilateurs baromtriques est de dlivrer au patient une pression inspiratoire prrgle, constante dun cycle lautre. Dans cette conguration, le dbit inspiratoire varie selon les caractristiques physiopathologiques du patient. Lorsque les rsistances des voies ariennes sont leves (encombrement bronchique, syndrome obstructif svre) ou lorsque que la compliance
de fuites) de + 2 + 4 cmH2O. Signalons que cette PEP nest daucun bnce pour le patient et peut mme, en thorie, avoir des effets dltres chez certains. Les ventilateurs baromtriques peuvent tre utiliss en mode assist, assist-contrl ou contrl. Pour des raisons de tolrance, on utilise frquemment le mode assist-contrl qui autorise au patient une frquence respiratoire suprieure un seuil minimal x par le pneumologue. Les diffrences entre les ventilateurs baromtriques disponibles aujourdhui portent essentiellement sur les rglages offerts : certains ventilateurs offrent plusieurs modes diffrents, la possibilit de limiter les pressions maximales et/ou le temps de monte en pression et/ou le dlai de monte en pression et/ou diffrents critres de n du temps inspiratoire et/ou la sensibilit du dclenchement expiratoire et/ou un temps inspiratoire maximal. Lintrt des ces rglages en pratique clinique nest pas valu. Ils doivent tre utiliss au cas par cas, en fonction de la tolrance des patients.
Ventilateurs mixtes
Depuis lanne 2000, des ventilateurs mixtes, cest--dire permettant une ventilation en mode baromtrique ou en mode volumtrique avec le mme ventilateur domicile, sont disponibles sur le march franais. Achieva PS (Tyco) et PV403 (Breas Medical) sont architecturs autour dun soufflet mais le PV403 ne dispose pas de pression expiratoire positive. Les appareils mixtes les plus rcents (Neftis [Taema], Twinair [Airox]) sont architecturs autour dune turbine. Globalement, ces appareils sont plus volumineux, plus coteux et pour certains plus bruyants que les appareils baromtriques ou volumtriques. Pour linstant, il napportent pas de bnce dmontr pour une utilisation au domicile et trouveront probablement mieux leur place dans les units de soins intensifs et/ou dappareillage-sevrage.
humidication de lair inspir. En cas de mauvaise adaptation, il convient de contrler soigneusement les fuites en vitant lerreur de trop serrer le harnais de xation.
Masque facial
Ce type de masque recouvre la fois la bouche et le nez et permet un meilleur contrle des fuites surtout la nuit, au cours du sommeil. Son indication est souvent celle de linsuffisance respiratoire aigu aux soins intensifs ou en ranimation. Toutefois, ce type de masque est associ un plus grand espace mort, un risque accru deffets secondaires cutans en raison de la surface du masque. Il y a galement un risque accru de claustrophobie et darogastrie.
Masque narinaire
Le masque narinaire vite lappui dun masque nasal sur larte narinaire et peut tre utilis en cas dintolrance cutane. Il amliore les sensations de claustrophobie et reprsente le seul type de masque compatible avec les lunettes de vue. Toutefois, cette interface est nettement moins stable que les masques nasaux ou faciaux et lefficacit/tolrance nocturne est souvent moindre.
Comparaison des modes baromtriques et volumtriques

Il existe des avantages et des inconvnients thoriques pour ces deux modes de ventilation. Ceux-ci sont rsums dans le tableau IV. Toutefois, en pratique, les deux modes de ventilation ont une efficacit clinique et gazomtrique similaire court et moyen terme. Les ventilateurs volumtriques assurent une mise au repos plus complte des muscles respiratoires mais au prix dun inconfort un peu plus important. Le choix du ventilateur et du mode de ventilation est dtaill ci-dessous.
Ventilateurs volumtriques
Sous cette appellation sont classs les ventilateurs dbit dinsufflation prrgl sur lesquels on rgle la fois un volume courant et une frquence respiratoire. Tous les ventilateurs volumtriques disponibles en France sont aujourdhui architecturs autour dun soufflet en silicone, beaucoup plus confortable que les anciens ventilateurs piston. Les appareils peuvent tre dots dun circuit unique et dune valve expiratoire ou dun circuit double branche permettant un retour des gaz expirs vers le ventilateur et une mesure objective du volume courant expiratoire. Toutefois le march de ces appareils se rtrcit et, si des appareils anciens sont encore disponibles auprs des prestataires, seulement trois appareils sont encore commercialiss aujourdhui (tableau III). Les rglages habituels dun ventilateur volumtrique sont les suivants : volume courant insuffl de 8-10 mL/kg chez un patient trachotomis avec ballonnet gon, 10-15 mL/kg chez un patient trachotomis qui ventile avec une canule sans ballonnet (donc ventilation fuites), 10-15 mL/kg chez un patient trait par VNI au masque nasal ou facial (ventilation fuites) ; frquence du ventilateur de 8 15/min chez ladulte, adapter selon le chiffre souhait de PaCO2 et la pathologie du patient (8-12 mL/kg chez un obstructif, 12-15 mL/kg chez un restrictif) ; FiO2 ajuste pour obtenir une PaO2 suprieure 60 mmHg ou une SaO2 suprieure 90 % ; un temps expiratoire plus prolong en cas de pathologie obstructive quen cas de pathologie restrictive ; un mode assist-contrl, permettant au patient de dclencher les insufflations du ventilateur en rponse ses propres efforts inspiratoires. La pression maximale rsultante dans les voies ariennes culmine 30-40 cmH2O en ventilation ballonnet tanche et entre 10 et 20 cmH2O en VNI.
Embout buccal
Il est utilis avec succs au cours des maladies neuromusculaires, en prises itratives de quelques minutes toutes les heures. Lembout buccal vite le port dun harnais, dun enfermement dans un masque et ninterfre pas avec la parole ou les repas. Il peut sagir dune alternative pour les patients dont les fuites buccales sont difficilement contrles lors dune ventilation au masque nasal. Toutefois, on peut tre confront ici des fuites nasales. Les pices buccales peuvent induire une hypersialorrhe et ladaptation est parfois difficile chez certains patients.
Connexions aux ventilateurs de ventilation domicile

Le choix de la connexion est essentiel au succs du traitement, en termes de confort et de tolrance de la VNI [6]. En matire de VNI, la mise sur le march de masques commerciaux trs acceptables a permis de limiter de rares patients la ncessit de masques individualiss (masques mouls). Le choix des masques varie beaucoup en fonction de la tolrance du patient et aucun choix ne peut tre recommand sur dautres critres que celle-ci, aprs des essais rpts. Il est possible et peut-tre souhaitable dalterner les types de masque en fonction de leurs avantages et inconvnients.
Canules de trachotomie
Les canules de trachotomie, en PVC ou en silicone, sont pour leur grande majorit constitues dune chemise interne qui coulisse lintrieur dune chemise externe. Le rle de la chemise interne est de collecter les scrtions qui peuvent obstruer les voies ariennes. Elle est nettoye au minimum une fois par jour. La chemise externe doit tre change tous les 10 15 jours. Habituellement, les patients disposent de deux jeux de canules identiques quil convient dalterner trois ou quatre fois par mois, la canule non utilise tant conserve dans une solution de dsinfection. Si une ventilation sans fuites est ncessaire, les canules peuvent tre munies dun ballonnet basse pression comme les canules Shileyt ou Tracheoext. Si la ventilation en fuite est efficace, des canules sans ballonnet sont mieux adaptes et permettent une phonation de bonne qualit. Une phonation quasi normale est permise grce un obturateur muni dune valve expiratoire plac sur lorice de la canule [11]. Avant leur retour domicile, les patients font lobjet dune ducation pralable qui doit leur permettre de se prendre en charge aussi compltement que possible en ce qui concerne les changements de canules chaque jour, leur
Masque nasal
Le choix varie selon les habitudes du prescripteur, du prestataire, du confort du patient et des rsultats gazomtriques obtenus. Une ducation du patient est ncessaire lors des essais des masques et de leur harnais an viter des ractions dintolrance cutane. Lutilisation du masque nasal permet de limiter les sensations de claustrophobie, de faciliter la parole. Ce type de masque comporte un faible espace mort et est facile dtacher rapidement. linverse, il est moins bien tolr en cas dobstruction nasale et peut occasionner des conjonctivites, des rosions cutanes, voire une ulcration de larte nasale. Son usage peut aussi induire une obstruction nasale, un desschement ou, au contraire, une rhinorrhe qui samliore volontiers aprs
nettoyage et les aspirations pluriquotidiennes indispensables. Celles-ci peuvent tre effectues par lentourage immdiat du patient sous couvert dune formation au soin. noter quune humidication laide dun humidicateur chauffant est obligatoire chez ce type de patients.
Choix du ventilateur de ventilation domicile et de sa connexion

ce jour, il nexiste que peu de critres consensuels permettant de choisir un ventilateur et surtout le mode de ventilation pour une VAD. Selon les avis dexperts le choix doit tre fait sur un ensemble de critres quil convient didentier au moment de la prescription : le degr de dpendance ventilatoire cest--dire une VAD infrieure ou suprieure 12 heures par jour, ce chiffre tant celui retenu par le TIPS (cf infra) ; la capacit de lappareillage corriger les manifestations de linsuffisance respiratoire chronique sous-jacente ; les diverses caractristiques techniques offertes par le ventilateur : type de connexion au ventilateur, les paramtres et rglages offerts par le ventilateur (tolrance), mme si lintrt pratique de certains rglages nest pas tabli ; la ncessit de protger les voies ariennes suprieures en prsence de troubles de dglutition (qui impose alors une ventilation par trachotomie) ; ltiologie de linsuffisance respiratoire chronique corriger mais ce critre nest probablement pas le plus dterminant aujourdhui ; la familiarit du prescripteur avec lquipement. Mieux vaut un petit nombre de ventilateurs bien matriss quun grand nombre dappareils mal employs ; le cot de lappareillage. Un appareil de domicile coteux en raison de fonctionnalits inutiles ne se justie pas dans le cadre dune rationalisation des dpenses de sant.
tre effectue avec un ventilateur dpourvu de batterie interne et dpourvu dalarmes (seule lalarme de dbranchement est ici obligatoire). Le prestataire doit effectuer des visites rgulires au domicile tous les 2 4 mois, contrler le fonctionnement et les rglages du dispositif tous les 3 6 mois et rparer ou remplacer un matriel dfectueux dans un dlai de 24 heures. Dans cette situation, le ventilateur choisi en premire intention sera en rgle gnrale un ventilateur baromtrique avec fuites intentionnelles. Seule la tolrance du patient et la possibilit daffiner les rglages dictent le choix dun ventilateur baromtrique par rapport un autre baromtrique. En cas dinefficacit ou dintolrance, le ventilateur baromtrique doit tre chang pour un ventilateur volumtrique.
pas garanti avec ces appareils. Le TIPS exige galement que le ventilateur soit quip dun dispositif de contrle de lobservance du traitement (compteur horaire le plus souvent). Pour les patients dont la prescription de ventilation est suprieure 16 heures par jour, un second ventilateur doit tre laiss en permanence au domicile du patient (ventilateur de secours). Ce matriel fait lobjet dune surveillance technique tous les 2 4 mois par le prestataire au domicile. De principe, les patients ventils plus de 20 h/j sont signals auprs dEDF an dviter toute coupure de courant intempestive. Chez un patient trachotomis, le ventilateur choisi est donc en rgle un ventilateur volumtrique, quip prfrentiellement mais non obligatoirement dun circuit en double branche an doptimiser le monitoring [11].
Ventilation non invasive plus de 12 heures par jour

Selon les rgles mentionnes dans le TIPS, la prescription dune VNI pour une dure suprieure ou gale 12 heures par jour (forfait TIPS #5) oblige choisir un ventilateur muni dalarmes, dune batterie de secours (interne ou externe) et dun monitorage minimal. Tous les constructeurs ne proposent pas de batteries pour leur modle et celles qui sont fournies sont volontiers volumineuses et lourdes. Lappareil doit tre muni dun dispositif de contrle de lobservance du traitement (souvent un compteur horaire). Lhumidication peut tre assure par un ltre humidicateur et, en fonction dventuels symptmes cliniques, dun humidicateur chauffant. Lhumidication froide nest pas efficace chez ces patients. Tous les patients dont la dure de ventilation quotidienne est suprieure 16 heures sont quips au domicile dun second ventilateur, branch en permanence sur le secteur an de tenir la batterie interne en charge. De principe, ces patients sont signals auprs dEDF an dviter toute coupure de courant intempestive. En rgle gnrale, seuls les ventilateurs volumtriques disposent des caractristiques de scurit signales ci-dessus.
Ventilateur sur fauteuil roulant

Dans lobjectif daugmenter lautonomie et la mobilit de certains patients trachotomiss ou traits par VNI, il est parfois souhaitable de xer le ventilateur sur un fauteuil roulant. Il convient alors de ne pas modier les structures de ce dernier et de lquiper dun premier support spcique au ventilateur et dun second support pour le bloc dalimentation lectrique. En effet, sur fauteuil roulant, les batteries internes du ventilateur ne doivent tre utilises quen dernier recours, ce qui implique obligatoirement lutilisation dun bloc dalimentation externe. Le poids des dispositifs embarqus ne doit pas excder 20 kg. Le ventilateur doit pouvoir fonctionner en toute scurit, sans risque darrachement du circuit de ventilation et quelle que soit la position du dossier. Les crans de contrles doivent tre toujours visibles et les commandes toujours accessibles. Enn, le ventilateur doit tre plac dans une position interdisant sont dpassement (ainsi que les accessoires) en dehors du gabarit du fauteuil. Dans cette situation, le choix du ventilateur est prioritairement celui dun appareil dot dune bonne autonomie. En pratique, les dplacements en fauteuil roulant avec un ventilateur obligent faire le choix dun ventilateur volumtrique.
Ventilation non invasive moins de 12 heures par jour

Il sagit de patients chez lesquels lobjectif de la VNI est de corriger ou de diminuer lhypoventilation alvolaire et damliorer loxygnation au cours du sommeil, entranant de ce fait une amlioration de lhypercapnie et une augmentation de la capacit lexercice diurnes. Il sagit en rgle gnrale de patients BPCO ou atteints de pathologies restrictives diverses (pathologies paritales, syndrome dobsit-hypoventilation), voire certaines pathologies neuromusculaires lentement volutives. Lutilisation dun ventilateur baromtrique avec fuites intentionnelles est ici le ventilateur de choix. Chez ces patients, lacceptabilit dun ventilateur volumtrique est moindre, peut-tre en raison dune pression moyenne un peu plus leve dans les voies ariennes et aussi de limpossibilit de faire varier le dbit inspiratoire la demande du patient. Selon les rgles mentionnes dans le TIPS, la prise en charge dun patient ventil de faon non invasive moins de 12 heures par jour (forfait TIPS #6) peut
Ventilateur par trachotomie

linverse de la ventilation au masque, la VMT est une ventilation souvent sans fuites et le ventilateur adquat dans ce genre de situation est un ventilateur dot de capacits de monitoring et dalarmes. On se rapproche ici de la ventilation endotrachale. Chez ces patients, lorsque la dpendance ventilatoire est leve, la dconnexion du ventilateur ou lobstruction de la canule de trachotomie ou une dysfonction du ventilateur peuvent saccompagner de consquences graves pour le patient [11]. Selon les rgles mentionnes dans le TIPS, la prise en charge ventilatoire dun patient trachotomis (forfait TIPS #4) ncessite que le ventilateur choisi soit muni dalarmes, de capacits de monitoring et de batteries de secours, internes ou externes. Cela exclut demble la quasi-totalit des ventilateurs baromtriques, dautant que le volume courant nest
Choix en fonction de la pathologie sous-jacente

Contrairement ce quil est souvent pens, le choix du type dappareillage dpend moins du type de pathologie rencontre que des modalits et de la dure de la ventilation quotidienne, cest--dire de la svrit de lIRC sous-jacente. Pour les pathologies restrictives, une ventilation nocturne est souvent suffisante et un ventilateur baromtrique en premire intention est probablement le meilleur choix. Il faut sassurer de la bonne synchronisation avec le patient et de la prsence dune frquence de sauvegarde. Lorsque la dpendance ventilatoire augmente, les patients sont mieux pris en charge avec des ventilateurs volumtriques, en raison de meilleures capacits dalarmes et de monitoring, de la possibilit de
disposer de batteries internes et externes et de la capacit dinstaller ventuellement le ventilateur sur un fauteuil roulant. Pour les pathologies obstructives, les deux classes de ventilateurs de domicile ont des caractristiques qui autorisent en thorie leur prescription chez les patients BPCO. La capacit de compensation des fuites est un lment en faveur des baromtriques mais la capacit maintenir un volume courant, quelles que soient les rsistances pulmonaires, est un lment cl en faveur des volumtriques. Au total, les deux modes peuvent tre utiliss puisque les tudes cliniques actuellement publies nont pas prouv lavantage dun mode par rapport un autre. Toutefois, le choix dun ventilateur baromtrique en premire intention apparat un choix raisonnable, parce que la tolrance apparat meilleure. En cas defficacit insuffisante, il convient, dans un second temps, de passer un ventilateur volumtrique.
Hpital
Mutuelle CAISSE PRIMAIRE DASSURANCE MALADIE
Prescripteur
PATIENT
Famille
ANTADIR
Mdecin Infirmire Technicien Pharmacie
Services
MDECIN GNRALISTE
Laboratoire danalyses Infirmire Kinsithrapeute Pharmacie
Mise en place et surveillance de la ventilation domicile

Quand dmarrer la ventilation domicile ?
Chez le restrictif, la VAD est volontiers instaure en dehors dune dcompensation respiratoire, dans le cadre dune Unit de Soins Intensifs ou dappareillage. La VNI est utilise en premire intention mais une trachotomie peut tre discute froid , en cas dinsuffisance ou dchec des approches non invasives. Chez lobstructif, la VAD vit des checs de loxygnothrapie au long cours et est souvent instaure au dcours immdiat dun pisode dinsuffisance respiratoire aigu, dans le contexte dun sevrage impossible ou difficile [6]. La coexistence dune obsit doit faire objectiver la prsence ventuelle dapnes nocturnes obstructives (enregistrement polysomnographique) constituant alors loverlap syndrome. Lassociation BPCO + obsit pourrait reprsenter un sous-groupe de malades susceptibles de tirer bnce dune VNI dont les modalits sont encore mal tayes.
2 Organisation en rseau pour la prise en charge domicile de linsuffsance respiratoire chronique grave. Exemple de la fdration ANTADIR reprsente au niveau rgional par lune de ses 26 associations. Ce rseau est trs proche de celui organis par les autres prestataires franais, appartenant tant au systme public que priv.
sont au mieux ralises durant la nuit avec, selon les cas, des sances de 2 3 heures complmentaires durant la journe. Le reste du temps peut tre souvent pass, chez les restrictifs, en ventilation spontane sous air ou sous oxygne. Ladjonction dun dbit doxygne sur le circuit du ventilateur est souvent ncessaire en cas de pathologie pulmonaire intrique et de BPCO. Elle nest en gnral pas ncessaire en cas de pathologie neuromusculaire. Un humidicateur chauffant est utilis chez les trachotomiss ventils, un nez articiel tant suffisant chez le patient ventil par voie nasale. Un aspirateur de scrtions bronchiques est obligatoire domicile chez les patients trachotomiss au long cours. La prescription dun appareillage de VAD est soumise entente pralable auprs de la Scurit sociale. Cette entente pralable requiert de fournir un diagnostic prcis de laffection respiratoire, un bilan fonctionnel et gazomtrique et une description prcise de lappareillage prescrit avec ses rglages. Les patients sont pris en charge 100 % dans le cadre des affections de longue dure. encombrement ou stnose trachale). Les soins gnraux associent un nursing attentif chez les patients les plus fragiles, une alimentation quilibre proscrivant toute surcharge en hydrates de carbone et une kinsithrapie respiratoire et gnrale visant radapter le malade aux efforts de la vie quotidienne [6].
Surveillance technique
La technicit requise pour la mise en place dune VAD suppose lappui logistique dune structure de soins domicile fonctionnant en troite connexion avec le prescripteur et la structure dhospitalisation. Une organisation en rseau, comme celle ralise par lANTADIR a grandement amlior la qualit et le dveloppement de la VAD en France, et a t rejointe, ces dernires annes, par quelques rseaux privs dassistance respiratoire domicile (g 2). La rglementation forfaitaire selon le TIPS a uniformis depuis dbut 1999 toutes les tarications des services dassistance respiratoire, tant publics que privs. Le contrle rgulier du bon fonctionnement de lquipement est assur par les techniciens du prestataire et, de plus en plus aujourdhui, par des inrmires qui se dplacent au domicile.
Mise en place
Linstauration dune VAD demande schmatiquement (quel que soit le ventilateur utilis) le rglage de quatre ou cinq paramtres. Ces rglages sont effectus au mieux au cours dune hospitalisation de quelques jours, permettant au patient et son entourage de se familiariser avec lappareillage et son entretien. Le but des sances dappareillage est dobtenir une bonne adaptation du patient au ventilateur, atteste par des pressions dinsufflation basses, infrieures 40 cmH2O lors de la VMT sans fuites et infrieures 20 cmH2O en cas de ventilation en fuites (canule de trachotomie sans ballonnet ou masque de VNI). Par ailleurs, le volume courant expir doit tre suprieur 50 % du volume insuffl chez les patients trachotomiss sans fuites.
Surveillance clinique
Elle est fonde sur le suivi de paramtres simples [6] : tolrance cardiaque, recherche de signes dencombrement, de surinfection, de dcompensation cardiaque droite, dencphalopathie dbutante, valuation de la tolrance cutane des masques. Lapparition dune dsadaptation ou dun autre problme aigu (accs dyspnique, dtrioration rapide dun tat respiratoire jusque-l stabilis) doit faire rechercher en premier lieu un problme technique li au ventilateur (rglage inadapt, fuite ou dysfonctionnement du circuit patient) ou la prothse de raccordement (obstruction par dfaut dentretien de la canule de trachotomie), puis une cause pathologique (pneumothorax sous machine, atlectasie par
Surveillance en milieu spcialis

Les bilans hospitaliers sont effectus selon une frquence variable selon les centres, tous les 3 6 mois en rgle gnrale. Outre les lments prcdemment cits, ils permettent de contrler lvolution clinique du patient et de rajuster les paramtres du ventilateur en fonction de la clinique et des gaz du sang. Des contrles de routine (radiographie du thorax, bilans sanguins, preuve fonctionnelle respiratoire, lectrocardiogramme, chographie cardiaque) sont raliss en parallle mais constituent les lments de surveillance habituels de tout insuffisant respiratoire chronique.
Rgles gnrales dune prescription de ventilation domicile

En dehors dune minorit de patients totalement dpendants de leur ventilateur, les sances de VAD
Conclusion
La situation particulire des patients trachotomiss et des patients avec dpendance ventilatoire leve conduit privilgier le choix dun ventilateur de type volumtrique. En ce qui concerne les autres patients (la majorit des cas), le choix doit se porter en premire intention vers des ventilateurs baromtriques, en raison dune meilleure tolrance a priori. Toutefois, cette tolrance doit tre rvalue
en mme temps que lefficacit clinique du traitement et il doit toujours tre possible de modier le choix initial. lintrieur de chaque classe de ventilateur (volumtrique et baromtrique), le choix doit se faire en fonction des capacits de rglage et de la tolrance des patients. Aucune valuation comparative des ventilateurs de domicile nest actuellement disponible dans la littrature. En 2002, plus de 75 % des patients ventils domicile par lintermdiaire de la Fdration ANTADIR bnciaient de ventilateurs
baromtriques. Lintrt des ventilateurs mixtes nest pas dmontr ce jour dans le cadre du domicile. Mme sil intervient peu dans le choix et le rglage des techniques ventilatoires, le mdecin gnraliste est un des principaux acteurs du rseau de soins domicile. Sa prsence permet le retour du patient chez lui en assurant la coordination des soins, la surveillance des ventuelles complications, le soutien psychologique indispensable et le suivi mdico-social.
Antoine Cuvelier : Praticien hospitalier universitaire. Jean-Franois Muir : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de pneumologie, hpital de Bois-Guillaume, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : A Cuvelier et JF Muir. Ventilation domicile au cours de linsuffsance respiratoire chronique. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 6-0982, 2003, 8 p
Rfrences
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6-0988

Mots cls : Arosol ; Inhalation ; Nbuliseur ; Arosol-doseur ; Poumons

Dnition des arosols

Pntration et dpt des arosols

Arosols-doseurs avec gaz propulseurs (MDI)

Tableau 1. Avantages et inconvnients des deux principaux systmes de nbulisation.

Trait de Mdecine Akos

Inhalateurs de poudre (DPI)

Mdicaments administrs en arosol (Tableau 2)

Cromoglycate de sodium Pentamidine

Tobramycine sans sulfite

BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; rhDNase : dsoxyribonuclase recombinante humaine.

Prescription des mdicaments nbuliss

[10] [11] [12]

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Trait de Mdecine Akos

Trait de Mdecine AKOS 6-0835 (2004)

Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique

Diagnostic dallergie respiratoire

Rappel immunologique : raction allergique immdiate

6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique

Autres antcdents : sinusites infectieuses, reux gastro-sophagien, pathologies dysimmunitaires, tabagisme.

liminer les diagnostics diffrentiels

Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835

Tests de provocation spciques allergniques

Tests multiallergnes didentication

Test de provocation nasale spcique

Test de provocation bronchique spcique

6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique

Choix des mdicaments

Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835

Tableau 3. Immunothrapie spcique

Recommandations, effets secondaires et contre-indications

Recommandations pour minimiser les risques de lITS et augmenter

Effets secondaires de limmunothrapie par voie sous-cutane

Immunothrapie par voie sous-cutane

Immunothrapie par voie sublinguale

6-0835 - Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique

Tableau 5. Contre-indications limmunothrapie spcique. [4]

Contre-indications limmunothrapie spcique

Bonnes pratiques cliniques

Prcautions avant une injection

Considrations avant de dbuter une immunothrapie, daprs lOMS [4]

Allergies respiratoires de ladulte : diagnostic et prise en charge thrapeutique - 6-0835

AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine

Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos

Mots-cls : amiante, plaques pleurales, cancer bronchopulmonaire, msothliome.

6-0895 - Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos

cancer bronchopulmonaire ou de msothliome, comparativement des sujets indemnes de plaques.

dcours de toute pleursie, traumatique, infectieuse, inammatoire ou mdicamenteuse notamment.

Atteintes de la plvre viscrale

Asbestose [2, 3, 10, 13, 14]

Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos - 6-0895

Contexte rglementaire actuel

Surveillance mdicale des sujets exposs ou ayant t exposs lamiante [3]

Cancer bronchopulmonaire [1, 3]

6-0895 - Amiante : consquences respiratoires, surveillance du sujet expos

Recommandations du jury de la confrence de consensus du 15 janvier 1999 [6]

Aspergillus et systme respiratoire

6-0925 Aspergillus et systme respiratoire

Alvolite allergique extrinsque

Inhalation (spores aspergillaires)

Figure 1. Diffrentes formes cliniques des aspergilloses bronchopulmonaires.

Aspergillome Colonisation (filaments aspergillaires) Bronchite aspergillaire Aspergillose bronchopulmonaire allergique