Aurel Romila Psihiatrie Ed22004

AURELROMILA
Profesor de psihiatrie Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila BUcureti
PSIHIATRIE
Ediia a 2-a revizuit
Editat de Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia
Bucureti, 2004
Tehnoredactare computerizat: dr. Victor Marinescu Trezorier: dr. Dumitru Scorescu Management i distribuie:dr. Marian Popa
ISBN: 973-0-03617-9
Prefa la edii a a II-a

Cartea a fost completat cu noutile psihiatriei biologice i adugit cu anumite subcapitole i scheme didactice. Ea reprezint o sintez a 40 de ani de psihiatrie i sperm s ajute n formarea viitorilor psihiatri i psihologi.
Prof. Dr. AUREL ROMILA

Bucureti, 2004
Prefa la edii a I
A scrie azi o psihiatrie poate fi considerat un demers prezumios fie i numai pentru c domeniul s-a diversificat enorm i greu ar fi de cuprins chiar n zeci de volume. Cu toate acestea, bazat pe o experien de o via (din care peste 20 de ani de nvmnt n specialitate) am ndrznit s elaborez o lucrare de sintez similar mai curnd unui breviar, unui lapidarium n dorina de a pune la dispoziia tinerilor mei colegi (i nu numai psihiatri) un instrument cu care s identifice i s depeasc mai uor maleza existenei. n aceast carte, pe lng noiunile de baz ale psihiatriei clinice, am abordat att concepiil importante privind boala e psihic ct i cteva jaloane terapeutice i limitele lor (pentru c nimic nu poate fi mai nociv n medicin dect fetiizarea unui medicament sau a unei metode): terapiile biologic i psihologic, inclusiv noile achiziii psihoterapeutice precum resocializarea, demers modern cruia i-am dedicat aproape ntreaga mea activitate profesional. Ultimul capitol se adreseaz att psihiatrilor, ct i medicilor legiti, angajai n interpretarea comportamentului bolnavului psihic n raport cu normele juridice. Mulumesc celor care m-au ajutat efectiv s exist i s rezist n condiiile unui prelungit Ev Mediu i s public aceast carte. Printre acetia, la loc de cinste se numr membrii Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia cu precdere dr. V.uculescu i Comitetul de Sprijin al aparintorilor (mai ales familiile Onu i Marinescu), cei care au susinu organizarea unei psihiatrii t resocializante, comunitare, nelegndu-ivaloarea.
Cuprins
Cuprins
PSIHIATRIA GENERAL (PSIHOPATOLOGIA) I. Concepii n psihiatrie ..................................................... 1
2 2 4 15
Concepii clinice ............................................................................... Resocializarea ................................................................................... Organo-dinamismul ......................................................................... Concepia clinico-nosologic .........................................................
Concepii analitice .......................................................................... 24 Psihanaliza; disidena freud ian; neopsihanaliza ....................... 24 Psihosomatica ................................................................................. 47 Antipsihiatria .................................................................................. 51 Concepii filosofice ........................................................................ Fenomenologia .............................................................................. Structuralism .................................................................................. Existenialismul .............................................................................. 57 57 75 83
II. Psihicul normal ...........................................................
10 1
Sistemul ontologic uman ............................................................. 103 Natura i cultura .......................................................................... 106 Asupra unei structuri fundamentale a psihicului ...................... 110 Sex i altersex ............................................................................... 114 Bazele logico-filosofice ale psihiatriei ........................................ Psihologie normal ...................................................................... Sistemul psihic .............................................................................. Structura contiinei .................................................................... Personalitatea .............................................................................. 120 125 131 131 132
Bazele cerebrale ale comportamentului (psihiatrie biologic) . 133
III. Psihicul
patologic
.....................................................
. 159
159 159 161 162
Normal, anormal, boal mintal ................................................. Normalitate .................................................................................. Tulburarea psihic ....................................................................... Problema bolii mintale i a anormalitii ...................................
VI
Aurel Romila Psihiatria
Expresia bolii mintale Definiia i obiectul Clasificarea bolilor de sistematizare Semiologia i Semiologie Semiologia Semiologia Semiologia Semiologia Semiologia Semiologia Semiologia
.................................................................. 164 psihiatriei .................................................... 164 psihice criterii psihopatologice ................................. .................................... 167
sindromologia bolilor psihice .............................. 168 .................................................................................... 168 cunoaterii (cognitiv) ............................................. 170 ateniei ...................................................................... 171 percepiei .................................................................. 175 memoriei ................................................................... 181 gndirii ...................................................................... 183 afectivitii ................................................................ 195 voinei i activitii ................................................... 202 209 210 220
Sindromologi e .............................................................................. Contiina normala i patologic ................................................ Sindromologia personalitii ......................................................
PSIHIATRIE SPECIAL: ORGANOGENII, ENDOGENII, PSIHOGENII IV. O rganogenii .............................................................. . 23 7
Dependene .................................................................................. 238 Dependena de droguri i medicamentoas .............................. 238 Alcoolismul ................................................................................... 244 Patologia neurologic, somatic i de maternitate ................... 250 Patologia de maternitate ............................................................ 250 Patologia neurologic i somatic .............................................. 252
Bolile neurologice ....................................................................... Tumorile cerebrale ...................................................................... Traumatismele craniocerebrale .................................................. Epilepsi a ...................................................................................... Bolile autoimune ........................................................................ Bolile interne ............................................................................... Tulburrile psihice n endocrinopatii ......................................... 256 257 259 260 262 263 263
Efectele unor toxice din mediu ................................................... Interferena psihiatriei cu bolile interne ....................................
268 268
Involuia ........................................................................................
269
Cuprins
VII
V. Endogenii
....................................................................
27 9
279 282
Sistemul psihozelor endogene .................................................... Psihoze afective (mood disorders) ..............................................
Deliruri cronice sistematizate (tulburri delirante) ................... 309 Paranoia ....................................................................................... 309 Parafrenia ..................................................................................... 320 Schizofrenia .................................................................................. Tulburarea schizoafectiv ........................................................... Schizofrenia .................................................................................. 329 329 331
VI. Psihogenii
(tulburri
de stres) .................................
37 5
376 376 377 380 380 386 391
Reacii i dezvoltri ...................................................................... Reaciile de oc ............................................................................. Reaciile de suboc ....................................................................... Nevroze ......................................................................................... Psihopatologia nevrozei .............................................................. Neurastenia .................................................................................. Nevroza anxioas .........................................................................
tulburarea de panic fr agorafobie, agorafobia fr tulburare de panic, agorafobia cu tulburare de panic, fobii specifice, fobii sociale, tulburarea obsesiv compulsiv, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea de stres acut, tulburare de anxietate generalizat, anxietate adatorat condiiilor medicale generale i anxietate indus de o substan
Tulburri somatoforme ............................................................... 398 tulburar e de somatizare , tulburare a somatoform nedifereniat, tulburarea conversiv, tulburarea algic (de durere), hipocondria, tulburare dismorfic corporal Tulburrile disociative ................................................................. 400 amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea de identitate disociativ, tulburarea de depersonalizare Tulburri ale conduitelor alimentare ......................................... 402 anorexia nervoas, bulimia nervoas Tulburri primare de somn ......................................................... 430 dissomnii (insomnia, hipersomnia primar, narcolepsia, tulburare n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian) i parasomnii (comarul, teroarea de somn, somnambulismul) Tulburrile factice (suprasimulare sau tulburri superficiale) .. 430 cu semne i simptome psihologice, cu semne i simptome fizice, combinate
VIII
Psihopatii ...................................................................................... Tulburri impulsive ......................................................................

tulburarea exploziv intermitent, cleptomania, piromania, jocul patologic, tricotilomania
430 452
Tulburrile impulsului sexual ...................................................... 453 tulburarea dorinei, tulburarea excitaiei, tulburarea orgasmului, tulburri algice sexuale; disfunciile sexuale datorate unei condiii medicale generale; parafilii - exhibiionismul, fetiismul, froteurismul, pedofilie, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiism transvestit, voyeurism
PSIHIATRIE APLICAT VII. Psihiatria VIII. Terapeutica m edico-legal general ......................................... ............................................. . 45 5 . 47 9
481 536 551
1. Psihoterapii ............................................................................... 2. Socioterapii ............................................................................... 3. Psihofarmacologie ...................................................................
IX. A rta psihopatologic

Anex. Interpretare
................................................
Kipling ..............................
60 1
605 610 62 7
la IF de Rudyard
Triade .................................................................................................. Bibliografie selectiv ........................................................................
Concep?ii ?n psihiatrie
PSIHIATRIA GENERAL (PSIHOPATOLOGIA)

Capitolul I
Concepii n psihiatrie
Introducere
Psihiatria este o disciplin medical, deci s-a dezvoltat mai mult dect celelalte pentru c a profitat de progresul pe care lau fcut tiinele biologice (creier, enzime, medicaie psihotrop) ct i de progresele fcute n tiinele sociologice (Geistestwisenschaft: psihologie, sociologie, economie, politic, filosofie, religie). n mod nedorit, progresele societi contemporane cresc i complexitatea i riscul de dezordine social i adeseori aduc n primul plan prin media ntrebarea dac societatea nu este n primul rnd nebun. Este evident c personalitatea uman nu poate rmne absolut independent i c ea se gsete ntotdeauna ntr-un context socio-cultural determinant sau cel puin influent. De nebunia social se ocup sociologia (Merton, Parsons). Rezolvarea acestei dileme se face pe baza clarificrii noiuni de i normal i patologic, att la nivel social ct i la nivel individual. Noi am prezentat stadiul actual al acestei probleme. Noi credem c aceste noiuni nu pot rmne la nivelul unor discuii Pentru noi psihicul normal este . capacitatea subiectului de a supravieu independent, de a juca un rol social pozitiv, i de a se autontreine, de a avea discernmnt, de a fi liber, de a face bine i toate aceste caracteristici sunt cuprinse n concepi noastr despre a resocializare. Aceste idei depesc diferenierea politic de stnga, dreapta, sistem fas- cist, comunist, capitalist, este un patern mai bazal. n mnunchiul de polariti i contradici ale omului normal am subliniat contradici dintre i a existen
i esen adic dintre sex i spirit. Normalitatea presupunnd un , echilibru al acestor dou componente, care pot fi prelungite cu sinonimiile: afectiv cognitiv, incontient contient, instinct i raiune Saltul de la . normalitate la patologic este calitativ i presupune armonia, sau dizarmonia i disocierea acestor doi factori. n practica real, un subiect nu este alb sau negru dar poate fi i alb i negru, depinde de proporii i de concluzia calitativ, care este diagnosticul de normalitate, responsabilitate, sau amestec cu sau fr responsabilitate (vezi discernmnt capitolul medico-legal). ntlnim chiar situai cnd subiectul e chiar relativ normal ns i contextul social este anomic. Acesta este un caz social (din pcate cu o frecven n
cretere) care ocup locul bolnavului mintal. De altfel ntre sistemul medical i cel de prevederi sociale trebuie s existe nu numai o colaborare ci i un echilibru de care depinde pn la urm sntatea societii. Psihiatria de altfel tinde s devin din individual comunitar, adic s i dezvolte sistemul extraspitalicesc prin crearea unei echipe medico-sociale. Probabil c una din deosebirile eseniale dintre naiunile contemporane st i n armonizarea normalitii individuale cu cea social. O problem actual este realitatea diferenelor nu numai sociale, economice i politice ci este problema diferenelor ideologice care au ajuns la fanatismele i la rzboiul antiterorist. Noi militm pentru ca sistemul psihic al individului s se transforme ntr-o personalitate pozitiv, comunitar i suficient de tolerant ca s poat s coexiste cu diferenele ideologice, binenelespstrate n proporii rezonabile.
Concepiilereprezint o privire global asupra ntregii profesii, asupra sensului ei, a relaiilor cu celelalte discipline medicale, asupra poziiei psihiatriei n ansamblul ntregii culturi. 1. resocializarea 2. organodinamismul 3. concepiaclinico-nosologic 4. psihanaliza; disidena freudian, neopsihanaliza 5. psihosomatica 6. antipsihiatria 7. fenomenologia 8. structuralismul 9. existenialismul
Concepii clinice
Resocializarea
Resocializarea este o concepi nou, original, o sintez e neeclectic care asimileaz critic tot ce poate fi pstrat din celelalte concepii i d n mod unitar o orientare n psihiatria contemporan romneasc. A nceput prin anii 70 ca o dezvoltare n cadrul orientrii clinico-nosologice, ca un progres n diagnosticul i tratamentul bolilor mintale. Astzi exist n lume o anume rspndire dar nu se poate nc vorbi de o recunoatere universal.
Postulatele
resocializrii
1. Bolile psihice au un potenia de normalitate (Navratil), un l rest de capacitate economic care poate contribui la menine rea demn a bolnavilor n comunitate i n mod utopic, la posibilitatea unei viei autonome i sociale. 2. Resocializarea se opune stigmei (Sartorius) printr-un antrenament de resocializare zilnic i la long. 3. Este o psihiatrie antisegregaionist, de integrare, un umanism practicat de minoritatea normalilor. 4. Resocializarea pune bazele comunitii terapeutice care ajut eficient handicapaii 5. Resocializarea ofer o perspectiv, un sens bolnavului mintal cronic, este un antidot al nsingurrii i mai ales al mizeriei materiale 6. Este un factor de meliorism diagnostic i de for terapeutic care antreneaz tot arsenalul terapeutic i i d un sens. 7. Resocializarea nu exclude ci presupune celelalte concepii , se bazeaz pe clinic dar i adaug activitatea n ateliere, accept concluziile organodinamismului (H. Ey) cruia i adaug un program practic de supravieui e. De fapt transform r organodinamismul n sexo-spiritualism. 8. Aplic freudismul, disidena i neofreudismul, acceptnd rolul incontientului n viaa psihic i rolul egoului n controlul incontientului, meninndo topic raional. 9. Este o concepi structuralist care ine cont de e fenomenologie, existenialis i hermeneutic, vznd n fiecare m bolnav psihic o fiin unic cu un potenial de rectigarea a libertii. 10. Resocializarea ia din freudism sexul i din ontologie spiritul fiinei i formeaz o concepieoriginal, comprehensiv spirit sex. 11. Resocializarea combin tiinele biologico-medicale cu cele social umaniste spirituale, depind antropologiile i ajungnd la Dasein-ul lui Heidegger pe care l aplic. 12. ntmpin rezistena propriu-zis a antipsihiatriei ct i a psihiatriei conservatoare i oportuniste care ncearc demagogic s foloseasc a li termeni pentru resocializare rehabilitare, recuperare. 13. Resocializarea a realizat prima contribuie teoretic i practic de la nfiinarea Spitalului 9 de ctre Obregia. Nici o concepie nu s-a impus uor sau de la sine ci cere un timp pentru maturare ci o confruntare cu monopolurile oportuniste i comerciale ale psihiatriei internaionale. 14. Resocializarea este o etic a psihiatriei. Ea concepe normalitatea ca valoarea estetic i etic. 15. Resocializarea aduce o logic n sindromologie i semiologie.
16. Resocializarea impune psihiatria biologic ca substrat pentru psihofarmacologie. 17. Resocializarea ia din sociologie tema muncii, banului i finalitatea colaborrii. 18. Resocializarea a impus artterapia, comunitatea terapeutic, psihoterapia familial, autonomia psihiatriei i a demascat greelile comise de puterea politic pe seama bolnavilor mintali. 19. Ea confer valoarea APLR-ului ca for teoretic i de dezbatere a celor mai importante probleme din psihiatrie. 20. Ea are sistemul didactic cel mai consistent i substanial formnd noile generaiide psihiatri ai resocializrii.
Organo-dinam ul ism
Pentru resocializare, este modelul cel mai apropiat fiind o concepie validat clinic i foarte aproape de experiena psihiatric. Are de fapt trei caliti care o impun: reprezint o codificare verificabil a faptelor; este coerent, inteligibil, transmisibil; are un interes practic de cea mai mare nsemntate n varietatea ideilor. H. Ey ia cunotin n 1928, la lecia lui Guiraud, despre problematica concepiilorn psihiatrie. Atunci el afl pentru prima dat de numele lui Huglin Jackson, neurolog englez, autorul teoriei unitare asupra activitii neurologice, n mod inexplicabil, neacceptat de neurologi. Teoria lui Jackson se referea la modelul epilepsiei ca modalitate de organizare i de dezorganizare a sistemului nervos. Atunci, Ey are revelai aplicrii a acestui model i n psihiatrie hazardul era foarte mare, modelul nefiind cunoscut nici n neurologie. Prima expunere o face n 1936, cu Rouart, fapt ce condiioneazo serie de evenimente ce vor edifica aceast concepie: un colocviu n 1947, care va separa psihiatria de neurologie un deceniu fructuos, 1950 -1960, n care Ev public 3 volume de studii, cartea Cunotiina i Manualul de psihiatrie n 1960 are loc al 2-lea colocviu, la care invit personaliti din mai multe discipline i precizeaz noiunea de Incontient Public dou volume despre halucinaii, (ncheierea operei lui) dei n ele dezbate ntreaga psihiatrie (nu tiu de ce ia dat un limitativ; probabil c i-a trebuit un fenomen indiscutabil de boal n acea lume ocean de antipsihiatrie, dar care este o ultim revizie a concepiei
sale despre psihiatrie).
Firesc ar fi fost i lumea atepta s urmeze volumul 4 din Studii, n care s se refere la patologia cronic a personalitii o ; reia n Halucinaii, dar cine nu este familiarizat cu Ey, va fi surprins de densitatea crii, i, probabil, sub presiunea bolii i a sfritului, a dorit s lase o oper relativ ncheiat. Care sunt precursorii concepiei organo-dinarnice? Sunt o mulime de nume pe care le-am amintit n cadrul concepiilor prezentate pn aici. Capul de afi desigur ns c este inut de Jackson. El aplic n medicin i neurologie ideea secolului XIX, formidabil prin coninutul ei, i anume ideea evoluiei a , dezvoltrii, organizrii. Dup Darwin n biologie i Spen- cer n filosofic, o continu Jackson n medicin. Ideea de organism organizat (i nu este un pleonasm) este o teorie n contrast cu fragmentrile din tiin ale acelui secol; medicina se fragmentase deja pe aparate i discipline metafizic nchistate i suferiser disciplinele de sintez: neuro-endocrinologia i psihiatria; coordonarea nu mai exista. Erai medic dac te ocupai de incidena microbilor n urin, dar nu s te ocupi i s vorbeti despre locul omului n natur i societatea; nu acesta era obiectul medicinii. Jackson avanseaz i ideea c neurologia i psihiatria sunt dou discipline surori una mai mare, mai organizat, cu substrat (asta fiindc el era neurolog) cu organizarea de centri care se pun n valoare, i o sor mai mic, mai fragil. Dar H. Ey 1-a pus la punct n 1947 afirmnd c nu este vorba de sor mai mare i sor mai mic, ci de sor inferior organizat (aa este legea evoluiei) i o sor superior organizat, dar mai fragil i mai dezorganizat i trebuie s inem cont de procesul de evoluie ce este ultim este mai fin i se pierde mai uor. De : la H. Ey ncoace, neurologia este organizarea inferioar, pe centri localizai, pe funcii pariale, n timp ce psihiatria este organizarea superioar, global a funciilor de relaie. Deci, ea nici nu este analizabil; aceast analiz se face numai didactic. Alt precursor care trebuie amintit este Pierre Janet; nu am putut-o face anterior pe ct merita, mai ales n legtur cu ideea de slbiciune sau trie psihologic. Este la mintea oricui c oamenii nu sunt egali, dar n ce const tria sau slbiciunea psihologic? Dup Pierre Janet, diferena const n fora de control a realitii. Francezii l revendic pe Pierre Janet i l consider chiar egal cu Freud; l citeaz cu o serie de lucrri, din 1890, despre incontient, care au precedat lucrrile mari de la 1900. tii cum este cu revendicatul celebritii, lsm istoria s clarifice! Freud a beneficiat de alt soart, de alt publicitate; o parte dintre lucrrile lui Janet se citesc mai greu, nu au seducia lui Freud i iat c Janet trece puin n umbra lui.
Oricum, Janet a fost foarte contient de legtura strns ntre structura psihologic a omului i corpul lui, deci a fost un organo-dinamist avant la lettre i rmne foarte actual prin descrierile deosebit de minuioase i sobre asupra psihasteniei, dei i s-au adus de m uli critica de a nu fi fost dect nite schizofrenii la debut; nu-i putem reproa ns asta, fiindc nu se elaborase noiunea de schizofrenie! Un precursor celebru este Freud, care, sunt sigur, dac ar fi fost un materialist dialectic, numai urmaii lui considerndu-1 n aer, c se ocup numai de incontient, s-ar fi apropiat de psihologia lui Sartre: el a fost extrem de contient c psihicul nu este dect o suprastructur a organismului, a fost, deci, un organo-dinamist. Dac i privim acum schiel pentru proiectul de e psihologie tiinific schie care au precedat tiina despre vis, , am crede c sunt nite plane ale lui Danielopolu, ale oricrui teoretician cruia i place s vad circuitele totale ale organismului. Exact cum Mendeleev a pus n tablou nite semne de ntrebare, tot aa i Freud a pus sub instinct tot un semn de ntrebare, fiindc nu vedea legtura tiinific cu corpul. Atunci neurologia era la studiul clinic al afaziei i la stadiul creierelor pentru studiul de focare i de centre; nu dispunea, de pild, de ideile lui Sherington, de o mulime de neleger teoretice superioare ale SNC, de metodele de cercetare i de astzi... Freud avertiza c va veni o vreme cnd medicai a va concura foarte puternic procesele psihoterapeutice, ceea ce s-a i ntmplat, bineneles trecndu-se n extrema , cealalt. Alt precursor Eugen Bleuler impresioneaz i azi pentru ideea lui de psihiatrie funcional, pentru optimismul lui fundamental. n timp ce acum, numai auzind de diagnosticul de schizofrenie, familiile caut s separe prile divor, frica de boal, de aceast nebunie att de mare, nct las la o parte toate optimismele. Bleuler, fr mijloace terapeutice, se va opune lui Krepelin, considernd nedemenial evoluia celei mai importante boli psihice; el deschide, astfel, perspectivele unei psihiatrii mai zmbitoare. Urmeaz Meyer Adolf fondatorul psihiatriei contemporane americane. Dei european, s-a acomodat foarte bine la psihiatria american, punnd chiar n parantez psihiatria european. Nu-1 intereseaz nosologie, clasificare sunt fr valoare pentru el! Il intereseaz, n schimb, cum s-a produs boala, ca ultim capitol al existenei subiectului. Apoi, cum poate fi reprimit n societate, ce se poate face; aceasta este, de fapt, i esena resocializrii. De ce nu suntem cu toii mayer-iti? Pentru c teoria lui duce la ignorarea organismului material. De exemplu, Gershwin a luat antinevralgice pentru c era mayer-ist i a murit de tumor cerebral. Trind, trebuie s inem cont de corp, creier, de toate ale lui; altfel, noi zmbim iar corpul se duce, bolnavul se duce.
Henry Claude, profesorul lui H. Ey, are meritul de a-1 fi scos din ngustimea franuzeasc din ovinismul francez. I-a , spus lui Ey: Citete-i pe nemi, sunt cu adevrat dumanii notri, dar gndesc foarte profund i nu trebuie s rmnem la o psihiatrie francez bazat pe speculaii Aceasta a fcut ca . profesorul H. Ey s fie singurul din Frana care a tradus operele germane: monografia lui Bleuler, cartea lui Birnbaum i extrase din Bumke, deci cele mai importante cri germane de atunci, deschidere care a dus la psihiatria organo-dinamic actual. II mai socotete i pe Kretschmer ca fondator, dei nu este ntru totul de acord cu el, fiindc a vzut, a intuit legtura profund a acestei spume care se cheam psihic, cu o anumit morfologie corporal. H. Ey l socoate precursor i pe profesorul Delay. Dup moartea lui Claude, n 1934, se cuvenea s vin Ey la catedra de psihiatrie de la Saint- Anne. Nu merg mai departe, doar spun c a venit Delay, de formaie neurolog. Delay are i o contribui esenial n psihiatrie, ideea de organizare a celor e trei memorii: memoria comun, care se bazeaz pe o memorie autist i o ine n umbr, dar memoria autist i joac feste memoriei comune care se blocheaz mintea fuge i te trezeti cu alte gnduri dect cele asupra crora te concentrai. Deci este mereu minat memoria comun de ctre memoria autist, minare care la bolnavul mintal este pe prim plan; o idee foarte important n acest context este memoria instrumental, care ne trimite la neurologie; ceea ce atest c faptele psihice stau n fond pe un soclu instrumentul neurologic. Putem deosebi aceste lucruri, dar nu le putem separa. Henri Ey i-a sintetizat opera n 4 teze teoretice i 6 corolare practice care decurg din tezele teoretice. 1. Teza psihologic (teza normalitii) boala mintal este implicat n organizarea fiinei umane, psihic normale; 2. Teza fenomenologic structura bolii mintale este n esen regresiv, negativ; 3. Teza clinic bolile mintale psihozele i nevrozele sunt forme psihice prin structura i evoluia dinamic a nivelurilor de agenezie sau disoluie ale organismului psihic; 4. Teza etiopatogenic bolile mintale depind de procese organice. Cele ase corolare: a. Distinciantre normal i patologic; b. Revizuirea problemei nosografice; c. Necesitatea unei semiologii a profunzimilor; d. Perspective neuro-fiziologice; e. Perspective terapeutice; f. Perspective de asisten;
1. Teza psihologic
Este i cea mai important fiindc postuleaz omul normal. Nu este discutabil pentru H. Ey dac suntem to i normali sau nebuni ar prea o idee neserioas. Normalitatea este un fenomen natural si se datoreaz unei evoluii de milioane de ani. In argumentarea ideii, Ey apeleaz la dou seturi de argumente: la datele aduse de studiul pedo-psihiatriei; aici, trebuie menionat n primul rnd Henry Wallon pentru etapizarea de care vorbim i apoi Piaget autoritate mondial pentru organizarea structurilor superioare ale omului (niveluri de inteligen,niveluri afective); a doua surs de date H. Ey o preia din psihologia modern, mai ales din cea german psihologia configuraional (a ntregului, Gestalt- ului, formei sunt sinonime); din teoria straturilor i din ideea de incontient de la Freud i Moreau de Tours (care a enunat la vremea lui o idee care prea ocant iar astzi este esena psihopatologiei, i anume c bolile psihice seamn cu un vis. Moreau de Tours, fiind n cercul lui Baudelaire i al altor literai care consumau droguri, i urmrind experienel prin care e treceau de fapt, psihotice, dar temporare, a emis aceast teorie de mare utilitate i pentru Ey, a organodinamismului). Aa a ajuns H. Ey s afirme c psihicul sau fiina psihic este o suprastructur a organismului unitar, a crui structur se cheam corp. i c organismul = corp + psihic. Nu mai poate fi vorba de un dualism, dualismul empiric al lui Kurt Schneider o separare de specialiti; nu mai este vorba nici de confuzie omul este indistinct, fiindc aceste dou niveluri sunt distincte. Ocupndu-se de fiina psihic, contribui lui pentru eternitate a este aceea de a fi extras din multitudinea de funcii deci din funcionalismul zpcitor al psihd-organicului, 2 funcii de coordonare pe care le-am numit: funcia contiinei i funcia personalitii. Pentru corpul psihic condiia esenial rmne ordinea funciilor a contiinei i a personalitii aceste dou funci , i majore; ideea, care aparine filosofici fenomenologice i structuraliste, a fost preluat de H. Ey, permindu- aceast i separare. Este aa cum s-ar trece de la opai la sistemul energetic naional, de nalt tensiune: o corelare cu ntregul sistem energetic al organismului. De fapt, dac s-a produs ceva i n modernizarea cursului de la Bucureti se datoreaz tot lui H. Ey, altfel psihiatria ar fi artat ca n tratatele clasice, n care studiul ei se face frmiat, abord perfect n semiologia de amnunt, dar imperfec pentru nelegerea modernului n t specialitate.
Structura contiinei, dup H. Ey, este rodul luptei fiinei psihice cu invazia incontientului cu somnul i visul. Deci contiina ar fi un triumf mpotriva somnului i visului. n i timp, vei deveni cred fanatici susintoriai lui Henri Ey! Prima victorie a contiinei? Trezia. n lipsa ei, numai aparent eti, de pild, la birou, cei din preajm realiznd c te afli n alt parte. Acest prim nivel se mai cheam vigilen (vigilitate) i presupune ca funci elementare capacitatea de concentrare a i subiectului, percepia mediului. Peste acest nivel, superior este nivelul operaional n care , schemele logice se pot combina i desfura. Aici intervine orientarea temporo-spaial a subiectului o coordonat fiind i gradul de colire: tie s citeasc, s povesteasc, s repete. Fr acest nivel chiar subiectul spune bine, sunt treaz, dar nu m pot concentra la nimic, sunt blocat. Stadiul 3 cuprinde posibilitile mai fine din punct de vedere axiologic adic de apreciere dup anumite criterii de valoare. Spontaneitate excesiv n acest stadiu trebuie s ne alarmeze pentru c valorile se cntresc. Acest stadiu de contiin, care individualizeaz, implic un potenial al personalitii Dac primul stadiu presupune sistem nervos treaz, . substan reticulat etc., stadiul al doilea cortex, baza asocierilor elementare, stadiul trei presupune conturi caractere, valori, o ncrcare mnezic care s permit judecarea prezentului prin apercepia trecutului. Stadiul 4 se ridic pe treapta etic a judecilo morale pentru r care fiecare judecat axiologic opereaz n funcie de rul sau binele fcut celorlali.La psihopai, unde lipsete treapta etic (la psihopatul impulsiv, mai ales), axiologia devine original, insolit, chiar i indiferena fa de jignirile aduse celor din jur. La aceast ultim treapt (etic) nu ajunge toat lumea, ea presupunnd o personalitate matur, armonioas. Aceast structurare trebuie reinut fiindc n patologie se va cobor de la nivelul axiologic premorbid. Astfel, o anumit patologie va corespunde unui anumit nivel axiologic. In timp ce prima este structura de moment, sincron, cea de a 2-a este diacron. Unii bolnavi observnd cnd le scurtezi anamnez, spun: dle doctor, dar viaa mea este un roman; ntr-adevr, ne gsim n faa sino- nimului noiunii de personalitate capacitatea de organizare a existenei. Aceasta i-a permis lui H.Ey s drme uor antipsihiatria. De ce? Fiindc adultul matur, presupunnd o existen a , strbtut i copilria cu tot freudismul ei dar a strbtut, dup H. Ey, patru etape structurale; deci nu numai nite etape de trecut, care ne leag de mama, de tata i nu ne las s ne atam de partener. Nu este vorba numai de att i aici H. Ey este cu mult mai convingtor; este vorba, dup el, de creerea unei fiine psihice ca
10
subiect cu o lume comun, care se identific unui personaj social i devine cadrul s spun acestui personaj eti sigur pe picioarele tale. Spre deosebire de unii care te fac s exclami: nu tiu ce este cu sta? Desigur, cci dac nu este bine identificat cu un model, alearg dup m uli i frecvent vei auzi foarte bun biatul, dar cam necontrolat, s te fereti de el fiindc atunci cnd l apuc... Se refer la structurile de care v spuneam. Prin aceasta, H. Ey a demonstrat c exist corp psihic. Dac venim cu un corp la care avem n esen totul, dar la care ar mai trebui maturri, retuuri se nchid fontanelele. Ne intereseaz suprastructura psihic care sunt semnele maturitii ei. Pentru H. Ey, prima dovad a construciei este nsuirea limbajului i limbii n structurile ei logice; noi nu nvm cum nvm, din pcate, limbile strine rapid i fr sensuri, ci nvm limba romn ncet i numai ct o putem cuprinde logic. Stadiile structurrii personalitii,care indic trecerea de la stadiul l la 2, au la baz nsi structura gramatical a propoziiei i . anume, ctigarea pronumelui personal la persoana 1-a. n faza a doua, subiectul asimileaz o lume comun, nu a specialistului, lumea fizic etc.; sunt o mulime de lumi. Lumea comun este cea romneasc rural sau urban cu diferite niveluri, limbaje, valori i neuniform n reacii emoionale. Este momentul cnd copilul ni se pare mai detept dect noi i generaia noastr, iar pe lng ce i dm, el se ncarc cu televizorul; aa afl anumite lucruri pe care i le plaseaz fr s te atepi i prin care i dai seama c ai mbtrnit i nu tii tot; este n fond i miracol biologic aceast capacitate de a nu se ncurca n vechiturile lumii, chiar n generaia lui la vrf. Ia toate noutile,dac e bine sau ru se va vedea mai trziu; copilul pare mai mult, mai proaspt i altceva, mai impersonal; nu i pare c este personal cnd i spune ceva care l depete ca nivel de cultur. Este lumea grdiniei n care copiii se , mbib de informaii i aceste lucruri trebuie s le nvei odat cu el, fie c i place sau nu. Observai c se pun bazele unor diferene ntre generaii de timpuriu. Nu este ce se constat curent sta este un ncpnat seamn cu tine... Sunt diferene pe care noi le , sesizm tardiv, adic n pragul maturizrii, cnd de fapt ele sau construit n copilrie. Acesta faz s-a mai numit a micii enciclopedii. Copilul este mai degrab ca un calculator i dac avem norocul de un programator de calitate, care s nu intervin prea mult n selectarea informaiei ei vor iei nite , mici enciclopedii ale generaiei; efectul invers se obine n situaia controlului excesiv i/sau al suprasolicitrii capacitii biologice.
Oricum, aici este perioada de socializare i de culturalizare a subiectului. Se vede va dac iei un slbatic sau un ultrarafinat. Este perioada care
11
corespunde latene sexuale lage de la raison cea mai pur i epoc intelectual, unde raionamentele sunt impecabile. Dac tu greeti ceva, primeti un rspuns ca din carte. Aceast personalitate pur este un principiu psihic, un mic academician; i totui este un copil, fiindc nu este personal n sensul intelectual al temei. Tot ce se observ ca patologie n aceast perioad la copil noi o etichetm ca foarte personal dei copilul ar trebui s fie impersonal. Dac spune tii c aia de istorie este o tmpit tu nu trebuie s spui vai, ce detept e, c i eu am observat c este aa. Imediat a i alunecat mpreun ntr-un univers patologic i te ntrebi, apoi, ce te faci cu el; dac era impersonal, spunea, de pild, c nu este nimic dac nu tie toate rzboaiele i nu ia nota 10. Urmeaz a 3-a perioad de identificare. Acum, copilul i alege cariera; el nu a fost dect un ceva cu multe probleme, dar trebuie s devin cineva i este greu. Dac este mai puin inteligent tu s faci o meserie ca s poi s-i ctigi existena. Familiile cu zece copii spun: pe sta 1am dat la o meserie; i pe la... Oricum, la H. Ey identificarea nu nseamn numai n sens sexual i psihanalitic. Este ceva bazal ca s ai o orientare heterosexual fericirea ta -, dar nu aceasta pare s fie esenialpentru H. Ey, ci decisiv i se pare exact ce vrei tu; adic cine vrei tu s fii, fiindc dac nu tii singur aceasta, eti compromis. Pentru H. Ey, eti chiar un viitor bolnav mintal. Dac citii biografii foarte multe, vei vedea c marii creatori tocmai n aceast etap s-au cam ncurcat; nu au fost foarte precii n adolescen s spun c se fac medici sau ingineri; vei afla despre oscilaii i conflicte ntre familie i cel care a ales profesia respectiv. Un exemplu, opiunea lui Jung. Anume, nti medicin, n cadrul ei psihiatrie, i aa mai departe; ceea ce s-a dovedit de fericit augur, cci poate nu ar fi ajuns un mare chirurg. Ultima condiie a fiinei psihice, a structurii persoanei este s se maturizeze, s se socializeze; adic s se retrag din prea multe domenii pe care le viza n adolescen, n ceea ce psihanaliza a numit acceptarea principiului realitii.
2. Teza fenom enologic

Structurile de la prima tez, psihologic, se pierd, ns, n a doua tez, fenomenologic: Boala mintal este o regresiune din normalitate n boal, o cdere (une chute). C boala mintal reprezint un aspect negativ al normalului nu ni se pare o surpriz. De ce? Dintotdeauna boala mintal a fost socotit o nonvaloare, n contrast cu normalul, considerat o valoare n sine.
12
H. Ey vorbete negativ n sens structural i dialectic; este ca la o rm, creia i tai un segment, iar ceea ce rmne ncearc s supravieuiasc; i se poate tia n bucele din ce n ce mai mici, pn cnd experimentul devine de neurmrit. Conform acestui principiu, n boala mintal se produce regresiunea, dar subiectul nu moare; dup acel nivel inferior se reorganizeaz i merge mai departe. Iat ce m-a determinat s susin c este dialectic. H. Ey subliniaz dou caracteristici ale bolii mintale: Se produce o ruptur a comunicrii i a relaiilor de comprehensiune; pe scurt, este un moment n care spui ce vroiai s nelegi c eu nu 1-am neles niciodat?. i imediat , se vd dou tipuri de neneleger a unora cu agenezii care nu i pot comunica niciodat i alii care au urcat din punct de vedere axiologic, dar din motive deosebite au sczut n puterea de ai comunica sufletul. Boala mintal este pierderea comprehensiunii de pe platforma comun. Iat o tez contrarie antipsihiatriei, existenialismulu i chiar psihanalizei, care pretind i c totul n terapie este s nelegi Dac l nelegi, l poi ajuta; tu l . poi nelege dar tiind ce a fost ca om i ce a devenit, nu ; ptrunzi n structurile lui intime de nelege de pild, prin re modul de a dialoga cu bolnavul, nu-i neleg sensul, inteniile nu i , prevezi nimic. Boala mintal deterioreaz imaginea realitii alunec ntr-o , irealitate subiectiv, ntr-o proiecie subiectiv, de unde se dezvolt persecuia urmririi, culpabilitatea. Bolnavul mintal, cum spune H. Ey, este un scandal logic, iar pentru neprofesioniti o bufonerie. In aceast privin distincia care va urma n teza trei se refer la 2 niveluri naturale de a controla aceast cdere.
3. Teza clinic
Exist situaii cnd poi s-i dai seama c ai alunecat i faci tot ce poi ca s nu aluneci i mai jos; astfel, nevroza nu ar fi dect o modalitate de aprare la cderea n psihoz, n timp ce n psihoz subiectul este incontient de cderea sa. Boala mintal, dup H. Ey, este proba existenei incontientului; deci nici vorb de acei naivi care neag incontientul. El exist prin nsi existena patologiei psihiatrice. Nevrozele i psihozele sunt forme tipice, Ey susinn d posibilitatea evoluiei sindromologiei, care nu este o chestiune birocratic, formal, ci se edific pe dou niveluri de destructurare psihic. Aceast concepie st la baza clasificrii bolilor psihice. H. Ey are, de altfel, o clasificare proprie. El mparte bolile psihice n acute i cronice cele acute formeaz patologia contiinei n care intr reaciile nevrotice reversibile neconstituite n nevroze, patalogia contiinei, n care intr i episoadele maniacale,
13
melancolice, reaciileparanoide, paranoiace, strile crepusculare, confuzia mintal cu formele ei. Acest mare capitol este n contrast cu patalogia cronic unde sunt incluse: nevrozele, psihopatiile, psihozele, demenel e toate ca o patologie a personalitii deci o patalogie diacronic, , lung existenial foarte aproape de realitatea clinic. ,
4. Teza etiopatogenic
Boala mintal depinde de procese organice cerebrale sau corporale. Se taie craca antipsihiatriei i oricror amatori de psihiatrie de ora 5, care nu au o formai medical. e Rspunderea total nu va fi lsat unui cutare sociolog pasionat, sau filosof, fiindc boala mintal este condiionat organic i aceast tez elimin punctul de vedere al antipsihiatriei al unui Cooper, de pild, c schizofrenia este o boal sociogenetic, intrafamilial etc. Articularea organicului la structura psihic a fost o dificultate i pe vremea lui Freud, care nu a tiut, la rndu-i, cum se leag instinctul de corp; a spus c este o expresie, n fond nite vorbe, dar nu a putut dovedi. H. Ey pstreaz rezerv pentru cei care cer dovezi. El ne i previne c exist un ecart, o distan ntre fenomenologia clinic i procesele cerebrale. Aceast distan este istoric i rmne de demonstrat. Presupunem teoretic c cefaleea se produce ca o dismetabolie sau tulburare vascular, dar acest lucru nu-1 putem dovedi totdeauna; dac reuim, dup experimentri repetate, putem afirma c n stadiul cutare, exist cutare structur biochimic. Iat modul de judecat i de organizare a ntregii teorii. Ey nu este deci un organicist care s judece extrem de simplu, ci spune c atunci cnd se constituie un proces de boal, organicul este implicat, mi pare singura idee greu de admis de ctre psihiatri cu formaie dinamist sau psihogenetic modern. De aceea H, Ey se plnge c este ignorat, nefiind inclus nici la organogeniti, nici la dinamicii. Psihiatri clasici i de formaie clasic i reproeaz lui Ey c susine organicitatea nevrozelor. Totui, el nu susine c la un nevrotic accidentat de main vom gsi la necropsie cine tie ce. Pentru Ey, tulburrile sunt att de fine nct nu le-am putut preciza. Nevroticul cnd intr pe o traiectorie de nevroz nu mai are niciodat structuri de normal; este de presupus c toate corelatele sunt modificate, deci nu ca la reacia nevrotic i din aceast cauz el face deosebirea ntre patologia acut i cronic; ce nu se vindec n acut trece n cronic ceea ce presupune, dup H. Ey, o organicizare indispensabil. Este o idee mult diferit de opinia mea; consider c nevrozele sunt boli funcionale uoare, reversibile. Condiionate negativ, le putem , decondiiona; dar realitatea m-a fcut s admit c printr-un procent relativ mic de nevroze intrm n nite ncurcturi pe
via i acestea nu pot fi considerate simple condiionr i patologice.
14
De fapt, dinamismul din tezele 2, 3 se unete cu organicismul din teza 4, i aceasta, a patra tez susine organo-dinamismul. a. Din aceste aseriun vin corolarele: ce se poate admite este i c distincia pe care o face H.Ey ntre normal i patologic fondeaz psihiatria. O apr de improvizaiile antip-sihiatrice. Sau de o confuzie normal patologic, care se face de fapt prin judecipripite. Prin aceast distincie, nu vom putea confunda ce aparine psihiatriei unei condiionri organice cu numeroase erori sau judeci deosebite ieite din comun. S spunem c cineva este un religios; este el un nebun? Un activist simplu i spune ce, eu m pun cu nebuna aia? Ea poate fi nebun, dar i normal n cadrul unor judeci religioase, care aparin contiinei normale. Deci, a nu se confunda numeroasele trsni din contiina social cu psihiatria! Adic unii aproape ne-au desfiina ca specialiti, iar alii ne-au extins exagerat t domeniul. Venii la ntreprinderea noastr s vedei ci nebuni sunt, Lumea ne confund; este o invers confuzie fa de antipsihiatrie, Aceia ne calmeaz i ne spun nu, nebunii sunt cei mai valoroi, din ei se vor recolta geniile etc. deci pare o invitaie la nebunie. Normal dac eti, nu ai nici o valoare. Reversul, psihiatrizarea total. Ambele confuzii Ey le nltur cu primul lui postulat. b. Al doilea corolar este revizia nosografei; adic lista noastr de boli, de coduri trebuie s aib o structur i trebuie s fie neleas prin structurile psihologice evoluate sau regresate, altfel vom neleg la nivelul secretarelor noastre. e Dac spui dependen alcoolic, secretara tie c este un alcoolic, tie ea, dar superficial. Fiindc tu cunoti c dependen este o a regresiune a persoanei la nivelul cutare, cu gravitatea ei. Cei din preajma specialitii noastre tiu i aceasta, fiindc sunt fr s vrea nite diacroniti; innd cont dac bolnavul a mai fost la un moment dat i, fac chiar prognoze, i fr H. Ey: sta aici moare. Poate i fiindc s-a rspndit ideea c, dup un numr de internri la Central, ca i cu ulciorul vine un moment ireversibil. c. Ideea care mi se pare cea mai valoroas la H. Ey este necesitatea unei semiologii a profunzimilor; am impresia c fiecare simptom i funcie este simultan ameninat de un compromis patologic. Fr un control riguros, exact n momentul n care ai de pronunat patru cuvinte, atunci le ncurci dac nu eti perfect matur. Profunzimile noastre sunt contrastructurile permanente. Nencetat, fiecare suntem o persoan alturi de o nepersoan; suntem o contiin mereu ameninat de incontientizare; imaginarul, aceast for negativ, nu se poate reduce nici la imaginaie, nici la vis, ci este un nsoito un alter ego permanent al nostru. r, d. Perspectivele neuro-fiziologice ne vor apropia de neurologie, de cei care fac neurofizio-logia, fiindc acest determinism cerebral, somatic, al patalogiei psihiatrice cere investigaie rafinat i dovezi. Superb ar fi s
15
ajungem la corelaii saliv i LCR. Trebuie s ne gndim deci la corelate banale omul i las mai uor prul, saliva, unghiile etc. la studiat i s gsim pn la urm corelatul n corelatul din catecolamine, dei nu se tie dac acest lucru va fi posibil. e. Perspective terapeutice. H. Ey pune bazele complementaritii i sfritul rzboiului dintre farmacologi i psihoterapeui un conflict care nu are rost i o segregare imposibil din punct de vedere al concepiei. Numai un psihiatru trebuie s-i nsueasc ambele categorii, fiindc boala psihic este organo-dinamic, pentru aspectul organic apelndu-se la farmacologie, fiindc influeneaz structurile neuro-fiziologice, dar nu va fi de ajuns dac se neglijeaz alte aspecte. Se tie, de altfel, c accesul la o anume categorie de bolnavi nu a fost posibil fr medicaie. Din nenorocire, ns, noi rmnem nite organiciti i acumulm o mulime de dinamisme, fr s le aplicm. f. n perspectiv, asistena, instituiile de asisten psihiatric trebuie s fie i s rmn medicale fr a putea spune c reprezint un centru de educaie al tinerilor. Boala psihic este i o boal organic; ceilali din echipa psihiatrului vor fi complementari, idee pe care de multe ori am susinut-o. Progresele terapiei moderne au dus la un ctig sub aspect umanitar al subiectului; nu mai suntem animale numai cu sex, tip darwinian, dar nici Platon n Colocviu cu elevii; existam, simbiotic, pe dou planuri. i n patalogie, catastrofa este c nu crete aspectul umanitar. H.Ey spune c adultul rmne stpnul, cel care i tempereaz pornirile... Nu ntmpltor Bach numete clavecinul bine temperat de fapt, maestrul care poate stpni toate tonalitile (prob de examen pe vremea lui).
Concepi a clinico-nosologic
Concepi este un sistem noiona ordonat, coerent, obiectiv a l despre obiectul studiat. n psihiatrie, concepia este tiin, art i empirie. Astzi psihiatria este contestat de antipsihiatrie care este un act de aprare pentru a gndi la bazele ei. Psihiatria actual poate avea dou sensuri: unul tradiional, limitat, i unul modern, care a asimilat din alte concepii i ncearc s le aplice (fenomenologia, structuralismul, psihanaliza). Acest adaos substanial face diferene ntre clinicile i psihiatrii de astzi. Vom descrie contribuiile a dou secole XIX i XX. Deci, care sunt personalitil care au edificat psihiatria clinic i prin ce e anume. Cu precizarea c acei psihiatri care, cronologic, ncalec dou secole, i descriem acolo unde au desfurat cea mai mare parte din activitate.
16
De la Hippocrate pn n secolul XIX, nosografia exist, dar e o nosografie primitiv, plin de generalit i cu sensuri care s-au i schimbat. De exemplu noiunea de nevroz, sub a crei etichet n secolul XVIII sunt introduse o serie de boli neurologice i, probabil, o mulime de tulburri psihiatrice. Psihiatria modern ncepe cu Ph. Pinel, prin curajul dovedit de el i de sora ef Pussin de a scoate, la spitalul Bictre, 30 de bolnavi periculoi din ctue. Este un mare progres n psihiatrie, pentru c e de fapt nceputul unei psihiatrii morale; omul nu mai e considerat un animal periculos. Pinel recomand s se stea de vorb cu bolnavul, ceea ce scade din agitaie, din agresivitate. Lucru perfect actual, de altfel. Dup milenii de temeri superstiioas fa de nebuni, de agitai se e , ajunge la ideea c prin discuia aceasta poate fi influenat E o . contribui valabil i astzi ntotdeauna ncercm s stm de e vorb cu bolnavul chiar dac pstrm uneori oarecare distan. Aceast indicaie a fost rezolvat mai trziu de Freud astfel nu stai de vorb cu bolnavul de la pat la pat, ci aezndu-l pe un scaun n faa ta. Deci nu ca la miting sau sindicat, ci s-l lai s vorbeasc el singur. Deci schimbarea fa de psihiatria medieval i a renaterii este direcia moral, ce s-a dezvoltat n decursul sec. XIX, a dat faliment la sfritul acestuia i a rectigat apoi n importan nu numai prin psihanaliz, ci i prin introducerea psihotropelor, prin care avem garania c bolnavul s-a linitit i avem cu cine sta de vorb. n prezent avem din nou nevoie de psihiatrie moral, care s-o completeze pe cea chimioterapeutic. Pinel a avut un elev de geniu, Esquirol, poate mai strlucit ca el. Pinel a trecut de la Bictre o adevrat nenorocire, un fel de depozit al poliiei la Salpetrire, unde a i sfrit dup vreo 40 de ani. Esquirol a nvat la Salpetrire i a trecut la azilul Charenton, situat la periferia Parisului, aproape de Jardin de Plantes. Contribuia lui la nosologie e mai mare ca a lui Pinel. Lui i aparin acele cuvinte devenite celebre prin care fcea diferena dintre un oligofren i un dement dementul e un om bogat care a srcit, oligofrenul a fost srac dintotdeauna. Sau dementul a fost i nu mai este, debilul n-a fost i nu este. n nosografia lui, bolile mintale se mpart n patru grupe demena idioia, mania i monomania, ceea ce, prin introducerea , ultimei grupe, e extraordinar. Deci, la nceputul sec.XIX, el face diferena dintre o flacr, o mare pasiune mania, fa de monomanie, care aduce ideea fixului, a unei ngustri, care e paranoia. Deci vede diferena ntre risipa, incendiul organizat al maniei i abuziva, extraordinara ngustare a paranoicului. ntregul secol XIX a resimit influen lui. A fost un mare didact. a Bazele nosografiei nu le pune propriu- zis Pinel (mai degrab bazele terapiei), ci Esquirol.
17
Printre elevii lui Esquirol s-a nimerit s fie un student, Bayle, care a fcut 6 observai la Charenton. O prim observai a fost c demeni i e i autopsiai au leziuni medulare. El face lucrarea de absolvire despre arahnitis cronis, ca substrat al demene paralitice. Pe moment nimeni n-a sesizat i importana acestei descoperiri, nici chiar el. Abia dup 15-20 de ani, cnd alii i revendicau nceputurile organicismului n psihiatrie, el i-a revendicat aceast prioritate. Deci prin Bayle se introduce primul concept etio-patogenic n psihiatrie, de fapt se introduce sindromul psiho-organic pe care se poate fonda o entitate. El e primul care leag psihiatria de medicin, unde peste tot se caut substratul, leziunea. Deci psihiatria se poate fonda pe substrat organicist. El umbla cu minile libere pe cadavre, fr s tie c leziunile conin spirochete; nu exista noiune de microb, ci de leziune a morfologic, de stricare a structurii normale a nveliurilor mduvei. Reinem deci ideea instituional (Pinel), ideea nosologic (Esquirol), ideea etiopatogenic (Bayle), pe care le avem de urmrit n continuare alturi de ideea terapeutic. Alt colaborator al lui Esquirol a fost Moreau de Tours. Cum Frana era legat de Magreb (nordul Africii) i de acolo se aduceau igri i plante care te fceau s te sim i bine i s ai idei deosebite. El a studiat ce se ntmpla cu cei care consumau opiu. A fcut un cerc, care-l cuprindea i pe Esquirol, i a invitat pe to i s prizeze; unii au fost pentru, alii contra, Esquirol la mijloc s vedem. Unii au devenit att de excesivi nct s-au prpdit. Reinem de aici o a patra idee nceputurile toxicomaniei dar i ideea destructurrii contiinei. Moreau de Tours e, n domeniul destructurrii contiinei, un precursor, nainte de Bonhoeffer i H.Ey (acesta i i dedic unele cri lui Moreau). El a avut o idee genial bolile psihice sunt un fel de somn patologic. Aceasta a fost deci a patra contribuie. Ali doi elevi au fost Falret i Baillarger, precursorii lui Krepelin, n sensul c remarc alternarea maniei cu depresia. Ei nu i-au zis PMD (cum a numit-o Krepelin), dar prin ideea de folie circulaire (deci de periodicitate, circularitate) aduc ideea importanei catamnezei, a studiilor diacronice, lungi (ceea ce noi nu prea facem, vedem numai ce ni se arat la un moment dat). Ei spuneau c trebuie timp pentru a pune un diagnostic (mai ales pentru a spune c e uni sau bipolar, etc.). Deci diagnosticul nu este sincron, diagnosticul sincron e provizoriu. Diagnosticul e catamnestic, diacronic. E un structuralism avant la lettre. O ultim contribuie francez n secolul XIX e a lui Magnan i Morel. E faimoasa teorie a degenerescenei. Dup prerea lor, toate bolile psihice se datoreaz unui factor ereditar, unei
slbiciuni, degenerri a sistemului nervos i a psihicului, iar cnd nu se produce boala (psihoza), bolnavul e un seminebun (un psihopat, am zice noi astzi). Semnele degenerrii pot
18
fi chiar morfologice. Pe baza acestei teorii a aprut Lombroso, care considera c una din condiiile criminalului e degenerarea, idee foarte vecin cu a lui Pritchard, contemporan cu ei, care a numit acest fenomen moral insanity. Deci nc nainte de Pritchard cei doi au delimitat foarte bine aceast categorie de nonpsihopatici semidemeni Teoria lor a stat i la baza teoriilor , . rasiale, cu interpretarea inegaliti raselor pe baza trsturilor i morfologice. Dar secolul al XIX-lea a primit i contribuii germane, prima i cea mai important fiind cea a lui Griesinger. n contrast cu Krepelin i Bleuler care au stat o via ntreag ntr-o instituie a lor, Griesinger a migrat; a fost un creier strlucit, plin de idei, teoretic, o personalitate fantezisto- nebunatic, cam izolat ns; pe unde se ducea i expunea ideile, rareori receptate, apoi se muta. A fost primul profesor la clinica Brghlzi, n Elveia precursor al lui Bleuler. Teoria lui Griesinger , e c toate bolile psihice sunt boli neurologice, cerebrale, organice. Deci leag psihiatria cu neurologia pn n anii 60 psihiatria german a fost unit cu neurologia (erau neuropsihiatri). Griesinger nu a adus delimitarea esenial formulat n colocviul din 48, de la Bonneval, al lui H.Ey, cnd acesta a spus neurologia este disciplina tulburrilor pariale ale creierului, psihiatria e disciplina tulburrilor globale, adesea fr substrat dovedibil. Contemporan cu Griesinger este Kahlbaum, care a descris naintea lui Krepelin catatonia; de asemenea, Heckel, care a descris hebefrenia. Numele cel mai important al secolului XIX rmne Krepelin. Om rece, nchis, rezervat, fr colaboratori apropiai, foarte sever, dedicat un tip bismarckian. A avut dou ambii s i fac un sistem nosologic (care a i rmas) i s fac un institut de psihiatrie (Institutul Krepelin cel mai cunoscut din lume). Krepelin a vrut s fac institutul de psihiatrie n clinica pe care o conducea, la Mnchen; dup primul rzboi mondial, datorit inflaie i marii dezorganizri, nu reuea s termine i cldirea institutului. Preedintele Wilson, care-i asumase rolul unui pacificator mondial, a dat dolarii necesari i Krepelin a terminat institutul n 1924, dup care nu a mai trit dect doi ani. Ne-a lsat n schimb sistemul nosologic krepelinian, bazat pe doi piloni demen precoce i psihoza maniaco-depresiv, cu a dou derivate parafrenia i paranoia. Deci patru sateli ai i psihiatriei. Demena precoce a fost structurat de Bleuler n schizofrenie, PMD n psihoza bipolar, parafrenia a fost izolat ca entitate de ctre francezi, iar paranoia e considerat tot ca entitate independent, cu component psihogen. Sunt modificrile postkrepeliniene ale sistemului iniial. Krepelin a pus bazele concepiei clinico-nosologice i poate fi comparat cu Bach al psihiatriei. De coala i institutul lui Krepelin se leag marile descoperiri ale substratului demenelo r, prin civa anatomopatologi i psihiatri n acelai timp. Acetia au fost Pick, Wernicke, Meynert, Ziehen i Alzheimer, care
19
prin descrierile lor macro i microscopice, au pus bazele psihiatriei organice, ducnd mult mai departe contribuia lui Bayle. Precursorul colii lui Kleist Leonhard este Wernicke care a fost cel mai mare psihiatru organic cu formai de anatomoe patolog. Pentru el, boala psihiatric este o boal cerebral localizat o tulburare de centru sugernd o anumit plasare a simptomului respectiv. Analiznd aplazia Wernicke, Kleist a dus mai departe ideea de localizare i a considerat c toat complexitatea uman poate fi redus la localizri precise corticale i astfel a considerat c exist un centru al eului, un centru religios, un centru moral, un centru al simirii, etc. Dar ideea lui Kleist nu a fost verificat. Soii Old au descris experimental centrul plcerii. Cercetrile farmacologice se fac tot dup principiul lui Kleist. Leonhard a fcut corespondentul clinic al hrii cerebrale a lui Kleist. I s-a reproat sistemului c duce la o frmia excesiv. re O contribuie englez n ceea ce privete instituiile este reprezentat de familia Tuke din York. Au fost patru generaii nu erau doctori, doar ultima generai a avut un psihiatru. Cu e caracterul lor, cu religia lor puritan i-au dat averea pentru a face un home, un cmin-azil n care s adposteasc bolnavii din York i s vad dac nu cumva se vor sim i mai bine dect cei internai n spitalele oficiale. Deci, independent de azilul de la Charenton, al lui Esquirol, se va introduce i n Anglia un tratament moral. Aceasta idee a fost reluat de antipsihiatrul David Cooper, dup un secol, de introducerea non-constraint-ului (nonconstrngerii) ca i introducerea factorului religios. Protestanii i puritanii englezi consider c cel mai important lucru n religie e ca fiecare s ajung la o legtur personal cu D-zeu, prin tot ceea ce face, zi de zi. Ideea a rmas i e reluat azi n lume, e actual. Azi, n York, mai e doar un azil de btrni. Culmea e c aproape de York, la Rampton, exist unul din cele mai fioroase spitale din Anglia, un fel de spital nchisoare. Prin acest stabiliment ajungem la concluzia c psihiatria moral a secolului XIX dduse faliment; se aducea acuzai c nebunii a sunt lsai prea liberi, comiteau crime i lumea nu putea tri linitit. Pentru aceast linite s-a nceput construci spitalelo a r fortree, introducerea forei din nou, a violenei a , , personalului de tip clu, a experienelor dure, a ideii c bolnavul trebuie disciplinat prin orice mijloc, mai ales prin team (btaie, ap cald ap rece, ocuri psihice mari, etc.). S-a aplicat, deci, un stil de cazarm, n care factorul permanent i principal era cadrul mediu i infirmierul. Tot n secolul XIX e important un psihiatru american, Beard, care a descris neurastenia (nevroza american se numea atunci), adic goana, lupta pentru existen epuizarea n , eforturile de supravieui e, de exemplu r
20
ale imigranilo Lucrul e valabil i azi i un model extraordinar e r. Japonia, unde efectiv se moare de epuizare. n 1911, Bonheffer introduce noiunea de confuzie mintal. n acel an, Bonheffer, care lucra ntr-o secie de alcoolici, descrie reaciile de tip exogen; confuziile mintale sunt deci boli cu tablou comun dar cu etiologii variate (alcool, infecii, traumatisme). El d deci noiunea de exogenie. Hoche zice: are dreptate Bonheffer c indiferent de agentul patogen, noi avem o modalitate unic de rspuns, dar i n cadrul ei pot fi sindroame diferite. El e ntemeietorul sindromologiei. A introdus acea idee a registrelor de org (sindroamele cuprinznd cel puin 4 octave, registre). Tot el a descris sindromul axial. Totul se nvrtete n jurul acestui sindrom axial, dat de scderea inteligenei. Termenul modern de sindrom psihopatoid se deosebete de sindromul psihopatic tocmai prin sindromul axial (scderea inteligenei) Cnd cineva . devine axial, asta vrea s zic: se tmpete. Aceast scdere, tocire a inteligene te face un nesimit te conduce spre i , demen. Tot n 1911, Eugen Bleuler scrie, n tratatul lui Aschaffenburg, despre grupa schizofreniilor. El aduce o viziune optimist, pe care ne bizuim i azi, n tratamentul schizofreniei. Schizofrenia este cel puin paria curabil. A urmrit l catamnestic zeci de ani, observai continuate de fiul su, i constatnd c din masa de schizofreni 1/3 se vindec spontan, iar restul de 2/3, orict am lupta, 1/3 se resocializeaz iar 1/3 merg spre demen. El d i prima interpretare dinamic schizofreniei, nevznd-o ca o psihoz neinteligibil, ci o descrie cu noiunile colegului su Jung (complexele din schizofrenie). Se bazeaz i pe partea bun, sntoas, din schizofrenie, care trebuie dezvoltat, de aici psihoterapia la psihotici, idee ce l va completa pe Freud (care formal indica psihoterapia doar la nevrotici), idee care s-a dovedit viabil. Tot E. Bleuler a mai adus i ideea rezidenial echipa terapeutic trebuie s locuiasc n aceeai instituie cu bolnavul. Jaspers va fi descris pe larg la existenialism. Este cel care introduce n psihiatrie metoda fenomenologic. n 1913 apare Psihopatologia general, considerat nedepit i nc actual. Era cardiac, n-a mai practicat i atunci a scris aceast carte, pe model filosofic german, neokantian. El a descifrat diferena dintre psihogenie i endogenie, diferen care pn la el nu se descrisese clar. Insist c este o obligaie metodologic s se noteze ce spune bolnavul. nvai s descriei. Jaspers consider c patologia psihiatric major este cea n care nu putem nelege, lipsete explicaia (principiul comprehensiunii Verstehen). Fundamentul filosofic al lui Jaspers este de inspiraiehusserlian. Kretschmer are dou contribuii importante delirul senzitiv de relaie, la oameni sensibili (handicapai domnioare btrne, , clugrie etc. deci oameni cu o existen ieit din comun) i , care cu aceasta noiune a salvat
21
pe m uli ce puteau fi etichetai ca schizofreni (pentru c orice delir echivala cu schizofrenia); la cazuri cu astfel de contexte, mai pstrm optimism. Nu orice idee de relaie e nceputul unui delir primar i al unei schizofrenii (uneori exist fragmente delirante clare i totui nu se pune imediat diagnosticul de schizofrenie). A doua contribuie este legtura ntre expresia morfologic corporal global i cei doi poli: schizofrenia i PMD, deci constituia astenic ce favorizeaz schizoidia i schizofrenia i cea picnic, ce favorizeaz PMD. Tot el a vorbit i de tipul atletic (displastic) care favorizeaz epilepsia. Kurt Schneider are dou contribuii. Prima este sistemul psihopatiilor. Dup prerea lui, psihopatiile sunt oscilaii n sus , sau n jos, ale normalului, sunt extreme ale acestuia (astenia e o psihopatie slab, cea paranoic e o psihopatie puternic). Ar rezulta un cerc cu dousprezece spie,avnd n centru normalul, iar la capete dou psihopatii complementare. A doua contribuie e teoria dualist; dup el, noi suntem condamnai s nu ncercm explicaii prea vaste, s rmnem la descrierea clinic a fenomenologiei psihiatrice. El nu permitea s se fac legtura ntre afeciunea somatic i psihic, ci s menin dou registre separate. S-a vorbit deci de o rigoare, de o ngustare, ns de bun sim. P. Janet st, dup muli, alturi de Freud (ceea ce psihanalitii nu admit). E i psihiatru i psiholog. Drept contribui sunt descrierea psihasteniei i i descrierea automatismului psihologic de tip isteric (celebra noiune de ngustare a cmpului contiinei, pentru nelegerea creia trebuie mult intuiie); pe noiunea de automatism i-a fcut el teza de doctorat; abia Charcot i-a dat dreptul s-i vad bolnavii i s aib un laborator al su, de unde a fost imediat nlturat dup moartea lui Charcot. Apoi noiunile de sim al realuluii tensiune psihologic. Dup Pierre Janet, ntre normal i patologic exist o diferen n perceperea realitii diferen ce se explic prin , diferena de tensiune psihologic. Oamenii nu sunt egali din punctul de vedere al simului realitii. Diferena categoric i indubitabil e dat n primul rnd de oboseal, care scade simul realitii Deci la o extremitate e aceast prezen bine . difereniat a formei (tu ca persoan) pe fondul realitii. Aceasta se obine prin maxima tensiune psihologic care, la rndul ei, are ca subcomponente concentrarea, atenia voluntar, motivaia, voina, diferenel de inteligen de personalitate e , (lucruri descrise ulterior, ca decurgnd din intuiia lui Janet). Atunci, boala descrisa de el, psihastenia, nu este nici demen nici senilitate i totui nu stai n realitate, n concret, , ci mai mult n abstracii, amintiri, gnduri, oscilaii (s fac s nu fac) o boal a dubiilor. Omul de realitate e un om de voin , poate chiar de impulsiune (gata, d-le!). Realul
22
se nscrie ntre impulsivitate i psihastenie (oscilaie), lucru care este luat n consideraie la fiecare caz n parte. Pierre Janet a vorbit de subcotient, de dinamica psihic, n acelai timp cu Freud. Ginerele su, psiholog, i-a dat seama c socrul su face o oper paralel cu Freud, ba chiar era el nsui psihanalist. Freud, ns, a refuzat ntlnirea cu Janet; Janet i revendicase, fa de Freud, anumite prioriti. Era epoca prioritilor. Charcot era neurolog i numele su este legat de descrierea isteriei marele i micul acces, cazurile celebre, pavilionul special de cucoane de la Salptrire, demonstraiile de mari. La el a nvat trei luni i Freud. Tot la el a fost i Babinski, neurolog, care a dat celebra definiie a isteriei boala care se provoac prin sugestie datorit sugestiei i care tot prin sugestie se vindec demolnd astfel toat demonstraia lui Charcot. Babinski a pus i bazele unei semiologii organice (semnul Babinski este un indiciu sigur de leziune organic). Deci nceputul unei separri organice ntre neurologie i psihiatrie, pentru c paraliziile, parezele, tulburrile de sensibilitate puteau avea natura mixt. Chaslin, un burlac psihiatru, un azilist de altdat, un alienist, a descris psihoza discordant. Perrin a descris cele cinci trsturi ale psihopatiei paranoice. Clrambault, venerat de francezi ca un creier strlucit, a descris micul i marele automatism; el st la baza unei concepi speciale n i psihiatrie, de tip neurologic, adic punctiform. El considera c bolile psihice ncep printr-un focar, ca o smn ca un fitil de , dinamit. De aici se rspndete i dac excitaia e mic, d micul automatism, iar dac e mare d marele automatism. Rmne ceea ce el a descris ca sindrom (KandinskiClrambault). A funcionat 40 de ani la Bictre, care era un fel de centru pentru poliie. n 1934 s-a sinucis. Lui Monakow i Mourgue le aparin ideea nivelurilor de e destructurare, idee sublim preluat de H.Ey. Baruk a avut aport n demonstrai intoxicaie interne n a i catatonie, prin studii experimentale i ideea c ar putea fi vorba de o intoxicaie digestiv. Starea catatonic malign e considerat o autointoxicaie.ECT scoate din aceast stare. Cele mai importante contribuii ale lui Delay sunt cele trei memorii memorii instrumentale (afazia, agnozia, apraxia). Ceea ce e la vrful neurologiei e la baza psihiatriei, idee genial care arat grania dintre cele dou discipline. Memoria e component att a contiinei prezente, ct i a fondurilor de personalitate. Tot el are i o descriere superb a demenelor (mpreun cu Brillon). A fost nlturat de studen n 1968. E i singurul psihiatru membru al Institutului.
23
Deniker a scris mpreun cu Delay Metode chimioterapeutice n psihiatrie, aducnd faimoasa clasificare a psihotropelor (psiholeptice, psihoanaleptice, psihodisleptice). Despre H.Ey va fi o lecie special. Daumssein e ntemeietorul, alturi de Bailly-Sallin, al staionarului de zi (al psihiatriei de sector). Ei au salvat psihiatria de antipsihiatrie, fcnd de fapt din psihiatria de sector o moderat antipsihiatrie franuzeasc. Conrad a descris n debutul schizofreniei trirea unei catastrofe, n care subiectul se simte n centrul universului care se prbuete, lucru de o intuiie excepional. Mayer-Gross a transplantat pe Krepelin i pe K.Schneider n lumea anglo-saxon i SUA descoper abia acum valoarea lui Krepelin. Tratatul lui rmne cel mai echilibrat i circulat tratat. Weitbrecht a impus sistemul lui Kurt Schneider la nivelul psihiatriei actuale din Germania. Completarea concepie clinico-nosologice (eclectism clinic) a i fost fcut de autorii existenialiti Minkowski, Wyrsh, Matushek . Ei au sintetizat concepiile lui Krepelin, Jaspers, analiznd starea de contiin, principiul comprehensiunii extinse, care a dus la nelege rea tririlor schizofrene (Eingenewelt lumea proprie a schizofrenului). Matushek i Benedetti au distins halucinoza alcoolic de cea schizofren vocea paranoidului este la persoana a doua, iar n halucinoza Wernicke la persoana a treia. Kaplan, mpreun cu 200 de colaboratori, au creat o concepie panoramic total, de lrgire cu toate tiinele conexe. Au considerat c psihiatria nu poate fi studiat i cuprins de un singur om, ci trebuie studiat pe bucele. Bumke a sintetizat cel mai important tratat de psihiatrie din prima jumtate a secolului XX, Huber a dat un manual util i a ncercat s lege noiunea de schizofrenie cenestezic de dilatarea ventricolului trei; Lemke a dat manualul de baz pentru RDG. Scharfetter a dus mai departe ideile lui Bleuler, considernd schizofrenia ca o infiltrare a ego-ului. i acest capitol cunoate un progres continuu, care se reflect n apariiile succesive ale DSM-ului, n aparii i a disparii a anumitor entit i (ex. paranoie, parafrenie, neurastenie) i apariia altora (distimia, tipurile de bipolaritate, PTSD, extensia conceptului de schizofrenie afectiv, schema pozitiv negativ n sindromologia schizofreniei). Un trend puternic al clinicii este dezvoltarea psihiatriei biologice prin diferenierea neurotransmitorilor i a corelaiei cu diferitele entiti ct i cu impactul psihotropelor asupra neurotransmisiei. Aa c imaginea alienistului de altdat i a azilului au rmas istorice fiind nlocuite cu ideea unei echipe multidisciplinare (medic psiholog sociolog biolog genetician, etc.). Clinica se dezvolt, nu dispare i este indispensabil i n viitor chiar dac psihiatria va deveni comunitar.
24
Concepii analitice
Psihanaliza ; disiden a freudian; neopsihanaliza
Psihanaliza
Practic, ne referim rezumativ la viaa i opera lui Freud. Psihanaliza clasic a fost ntemeiat de Sigmund Freud ca o teorie asupra structurii i funciilo psihicului uman i ca r metod de psihoterapie. Dintre toate concepiile, psihanaliza exercit cea mai mare seducie, pentru c ea se refer n mod strict la o etiopatogenie a bolii psihice. Ea ncearc o interpretare global a bolii psihice i prin extensie a normalitii , a societii i a culturii. Psihanaliza pleac n mod faptic de la bolnavul psihic i ajunge la ontologie (cultural, filosofic). Aceast performan ar putea s-o aib oricare filosof, dar acesta nu a avut i nu are privilegiul studiului clinic, al intimiti i bolnavului. De aceea el rmne un om abstract. Freud nu a vrut s rmn filosof i totui a ajuns pn la urm un filosof al culturii. Ipoteza fundamental a doctrinei psihanalitice o constituie postulatul dup care psihicul uman este determinat de anumite fore de motivaie incontiente. Dei noiunea de incontient fusese elaborat de Eduard von Hartmann cu 30 de ani nainte (1869), Freud este primul care consider drept coninu esenia al incontientului instinctul sexual, libido-ul. t l Acesta ar fi izvorul energiei psihice i factorul motivaional de baz n jurul cruia s-ar centra comportamentul uman. Prin metoda asociaie libere el constat c bolnavul i amintete i experienele copilriei pe care le considera demult uitate, dar care erau de fapt doar inhibate pentru c implicau experiene sexuale. Freud postuleaz astfel existena unei fore active incontiente care exclude din contiin aceste triri neplcute, pe care le numete mecanism de represiune (refulare) i care se exprim i n rezistena pe care o opune bolnavul n mod incontient cnd trebuie s se refere la aceste evenimente. Astfel ajunge s emit una din ideile care au scandalizat epoca i anume c sexualitatea nu este un atribut exclusiv al adultului i ea ncepe din cea mai timpurie copilrie. Prin urmare, inocena copilului este un mit. Freud a descris ontogenia acestei funcii n mai multe faze (vezi mai jos dezvoltarea psihosexual). Viaa, biografia lui Freud, o putem mpri n trei perioade: prima copilrie. Freud s-a nscut n 1856 la Freiburg (Moravia) n familia unui negustor de ln evreu. Prima copilrie e semnificativ doar ca ereditate, adic origine i religie iudaic, cu rude, obiceiuri,
25
ritualuri, anumite aplicri ale mozaismului, fapt ce l-a influenat, dei el nu era un habotnic. El a aplicat metoda psihanalitic n primul rnd n studiul religiei mozaice. Tot acest lucru explic i aspectul etic foarte ridicat n care ia conceput sistemul. S-a vorbit de puritate i rigorism. Toi s-au mirat cum el a examinat cele mai celebre cazuri de nevroze i totui nu a fost niciodat acuzat de nimeni. A fost un om de familie, foarte legat de familie, de nevast i de copii. Lucrurile aceasta el le-a teoretizat i le-a vzut ulterior ca o rezolvare bun asupra superego-ului i ca o armonie, ca o condiie a normalitii. Dac-l ntrebai ce nelege prin normal, ar fi spus ca aceasta este o armonie a instanelor descrise de el. perioada vienez, cea mai lung, de formare, maturizare, chiar btrnee perioada a treia, foarte scurt, de exil la Londra; perioada de amrciune, de bilan foarte precipitat E de subliniat formaia sa conform sec.XIX, adic materialistpozitiv, medical n sensul cel mai bun al cuvntului. Educai medical era dominat n acel timp de concepi a a pozitivist asupra tiinei, de autoritatea ideilor asupra legilor naturii formulate de Darwin, Helmholtz i Meyer. El a fost crescut aa cum obliga i Pavlov pe elevii si, s nu interpreteze nimic, s descrie numai ce vede (foarte behaviorist). A fost un student foarte bun, foarte curios, cu aplicare pentru disciplinele fundamentale (de exemplu, a studiat fiziologia n laboratorul lui Bruke). Practic metodele timpului (Claude Bernard fiziologia experimental), pregtit la maximum pentru o eventual neurologie, nu pentru psihiatrie. Psihiatria atunci era azilar, abia se constituia sistemul lui Krepelin. Deci prima trstur a lui mozaismul, a doua trstura scientic, pozitiv, raional, raionalist , adic fapte, demonstraie fantezie n anumite limite, asta a fost chintesen , a lui Freud, pentru c foarte muli elevi de-ai lui nu l-au putut depi tocmai pentru c au fost prea fanteziti. El i-a dominat ntotdeauna prin puterea faptelor, a ceea ce a constatat n mod direct. n cadrul acestei formai de fiziolog-neurolog, el ia cunotin de i hipnoz i face un stagiu la Charcot, la Salpetrire. Cunoate i coala de la Nancy a lui Bernheim, care practica de asemenea hipnoza. El nu intr printre apologei lui Charcot, dei a fost apreciat de acesta. i pstreaz i spiritul critic (nu chiar ca Babinski) i nici nu e prea ncuiat. El nva de la toi. n formai sa putem distinge dou influene modul de gndire a : tiinific raional, bazat pe fapte de observaie clinic, nsuit la coala din Viena i ideea ca psihicul poate fi neles prin fore profunde din afara contiinei, idee pe care o capt de la Bernheim. Se ntoarce la Viena i ncearc s intre nti n nvmnt, s practice medicina. Obiectul ns (hipnoza,
26
nevroze) l marginalizeaz, forndu-l s practice particular. Fiind abia la nceput, admite o colaborare cu Breuer, civa ani buni, iar ca rezultat principal e cartea din 1895 Studii asupra isteriei. Toat doctrina i concepia lui se vede cum se degaj progresiv prin studiul de caz. Cazul cel mai celebru a fost cazul d-rei Pappenheim, care a fcut o conversie isteric dup moartea tatlui, de care era foarte legat. Sub hipnoz ea avea anumite descrcri emoionale (pe care Freud le-a numit mai trziu abreacie sau catharsis), i se simea bine dup acestea. i pentru c Breuer se retrage (avea o nevast cam geloas), Freud va continua singur analiza acestui caz. Ce descoper el? El descoper de fapt metoda i embrionul concepiei adic descoper c tabloul clinic este ncifrat, este , o semiologie care are un al doilea plan, este incontient. Descoper el incontientul? Nu, se tia de mult c omul are i aceast parte mai ascuns (noiune de incontient fusese a elaborat de Eduard von Hartmann n 1869). El descoper ns c coninutul acestui incontient e n primul rnd o problematic sexual, pe care a numit-o libido. Acesta ar fi izvorul energiei psihice i factorul motivaional de baz, n jurul cruia s-ar centra comportamentul uman. Al doilea lucru pe care-l descoper este aa-numitul transfer, adic manifestarea d-rei fa de el, care era o proiecie (alt mecanism) a ncrcturii afective (alta noiune, numit complex). Deci el era un substitut de tat. Doctorul e un substitut de autoritate (patern n acest caz) i substitutul se numete transfer. Aceast ntmplare, a doua, este nevroza de transfer pe care o face fa de doctor (prima fiind nevroza veche). Dar i doctorul are o anumit atitudine fa de bolnav, care e pentru sau contra transferului, transfer care poate fi pozitiv sau negativ. De ce nu se comport la fel to i bolnavii? Pentru c exist o rezisten, o variabilitate a rezistenei i asta pentru c sunt instan care reuesc s lupte cu incontientul. e Prima instan este cenzura (care e Superego-ul sau ruinea, la cei care au fost educai s fie ruinoi). Al doilea e chiar fora contient pe care mai trziu o va numi Ego (1920), care considera c trebuie s poarte o masc, s par important, si ascund dorinele intime. Deci el descifreaz c adultul n nevroz este un copil, deci descoper noiunea de regresie infantil. Deci bolnavul psihic este un copil, din punct de vedere afectiv. Freud i-a dat seama c nu poate afla ceva profund dac direcioneaz conversaia i atunci a ncurajat bolnava s spun orice-i trece prin cap, ignornd orice fel de cenzur i renunnd la ntrebri (metoda fundamental n psihanaliz metoda asociaieilibere). Din experiena cu isteria, din primul deceniu de activitate psihiatric, se mai desprind urmtoarele idei. Una ar fi ideea experieneitraumatice
27
recente sau infantile. Iniial el a considerat experienatraumatic infantil ca originar i care printr-un traumatism recent poate fi reactualizat (reactualizarea engramelor, spune el). Acest traumatism originar (unii se refereau chiar la traumatismul naterii, dar Freud se referea la complexul Oedip i experienel traumatice sexuale infantile) e incompatibil cu e dezvoltarea ego-ului. Incompatibilitatea se constat n rezisten prin mecanismul de represiune sau refulare. , Dac experien este foarte puternic i reincitat, bolnavul a este invadat de amintirile neplcute i forat s fac ceva cu ele. n isterie se produce frecvent conversia transpunerea din plan psihic n plan neurologic, vegetativ, intern, etc. Descifrarea terapeutic se numete psihanaliz, ea implic att abreacii, deci descrcri brutale, ct i scurgeri care trebuie interpretate, pentru c materialul e frecvent indirect, deghizat, simbolic. i dac se reuete acest ceva, se obine vindecarea, termen ca n medicin, pe care noi n psihiatrie nu l folosim. O bun ilustrare a ideilor cptate n studiul hipnozei o are Freud n studiul viselor, n primul rnd al celor proprii. Studiul propriilor vise a fost autopsihanaliza lui Freud. n corespondena cu un amic, el de fapt dezvolta ideile cptate n prima perioad i i va da seama c aceasta e calea regal a psihopatologiei, adic studiul viselor ca material incontient i a crui aparen ascunde un coninu latent. Freudologii t socotesc Interpretarea viselor (1900) cea mai important carte din vasta sa oper. Este i momentul cnd Freud face un proiect de cercetare pentru viitor, proiect de studiu tiinific n care schieaz i prima structur se cheam aparatul psihic structura I. El a dat dou imagini ale aparatului psihic. Acest prim aparat conine trei instane incontientul, subcontientul i contiina. Structura a doua, pe care o d dup 20 de ani, n 1920, este incontient (Id), Superego i Ego (Eu), care de altfel se pstreaz i astzi (vezi mai jos structura psihicului). Dup aceast a doua structur se vorbete despre principiul topic (adic se refer la loc, instan). Deci aparatul psihic este structurat (Freud este un structuralist fr s o spun) i este ierarhizat. Dar aceast topic nu este fix, este mobil, are o circulaie n scopul de a se menine n echilibru (o homeostazie). Acest echilibru este al doilea principiu, care se numete principiul economic ( de siguran de echilibrare, de securizare , interioar). Al treilea principiu circulai afectiv ntre cele a trei instan poate fi antagonic, conflictual. Este principiul e dinamic; adic jocul de fore interioare care explic conflictul intern.
28
Dezvoltarea psihosexual
Adultul deci este rezultatul unei evolui ontogenetice, al i maturrii aparatului psihic. Fazele acestei maturri sunt de fapt fazele dezvoltrii i depirii (concepie filosofic german de tip hegelian, adic acumulri i depiri) a unor faze ale libidoului. El spunea c ne natem incontieni (succesorii lui descriu nc de la natere prezena Ego-ului), iar primul an se ncadreaz n faza oral (libidoul centrat n jurul gurii i buzelor supt, mestecat, muscat). Suntem legai de lumea exterioar prin snul mamei, obiectul lumii exterioare e snul mamei, care gratific, cu o economie relativ simpl; plnge, i dai s sug i tot aa. O a doua etap, faza anal, e cea de dresaj sfincterian (dup 1 an), n care se obine controlul anal i uretral; pentru acest dresaj se produce o deplasare de libido, dac a reuit e nceputul Superego-ului, adic a introjectrii ordinelor parentale. Deocamdat i aici mama joac rolul nr.1; relaia este tot binar, copil mam. Dac n primele dou faze exist un autoerotism fa de propriul corp, n faza urmtoare faza genital (falic) care ncepe n al treilea an de via, copilul descoper obiectul iubirii n afara lui. ncepe faimosul complex Oedip, n care copilul strbate variate relaii afective cu prinii. La biat relaia de obiect cu mama se continu din faza oral, peste faza anal, n faza falic, cnd el este atras de mama lui i cnd dorete s-i elimine rivalul, care este tatl lui, dar se teme c drept pedeaps ar putea pierde penisul, fric ce cu timpul devine mai puternic dect iubirea pentru mam i care duce la stingerea ei. Acum biatul se identific cu tatl su, nsuindu-i interzicerile acestuia i intr cu acest complex de castrare ntr- o faz de laten sexual pn la pubertate. i fata se ataeaz de mam n stadiul preoedipal, dar descoper surprinztor de repede diferena sexual anatomic fa de biat i capt un sentiment de frustrare i invidie fa de acesta. Ea devine ostil fa de mam, pe care o socotete rspunztoare i se ndreapt ctre tatl su. Complexul se rezolv prin diminuarea iubirii fetei fa de tatl su, care nu-i poate satisface cerinele imaginare ct i datorit fricii de dezaprobarea mamei. Freud acord complexului Oedip o mare importan n formarea viitoarei personaliti, nedepirea i fixarea n aceast faz explicnd dup el multe anomalii tardive. ntre 4 11 ani este faza de laten, faz ce nu trebuie conceput la modul naiv, cu absen fantasmei libidoului. Ele a exista i acum i se regsesc n conflictele de mai trziu ale nevroticilor dup care, odat cu pubertatea, se produce o recrudescen a sentimentelor incestuoase oedipale la ambele sexe, acum punndu-se importanta problem a retragerii libidoului de la prin i ataarea de ceilali deci pubertatea, i ; faza propriu-zis sexual, unde intervin reprimrile sexuale, n funcie de fiecare societate.
29
Urmeaz perioada de adult i apoi restrngerea, retragerea (andro i menopauza), dar omul rmne un geronto tot cu sexul n cap. Se retrag uneori, dar rmne Freud. Teoria instinctelor leag fenomenele psihologice de cele biologice. Freud definea instinctul (1915): este un concept de frontier ntre mental i somatic, ca reprezentare psihic a stimulilor originari din interiorul organismului care ctig psihicul, ca o msura la cererea fcut psihicului de a lucra n consecinaconexiunii sale cu corpul. Un instinct are patru caracteristici principale sursa, impulsul, inta i obiectul. Sursa ofer stimulul, care are o anumit for (impuls) i care determin o aciune cu scopul de a-i apropia obiectul care aduce satisfacie.Dac la nceput el s-a limitat doar la instinct sexual, n a doua schem, din 1920, el complic teoria libido-ului. deci a incontientului (care e laitmotiv, o monovoce sexual) cu un al doilea instinct fundamental, cel al morii . El a clasificat instinctele n instincte de via (instinctul de autoconservare i instinctul sexual) i instinctu morii Aici e ceva nemaipomenit, n l . sensul c viaa i moartea stau ca probleme fundamentale n fiecare existen i lucrurile se mpart n topic, economic i dinamic, conform jocului acestor dou fore. n etapel timpurii predomin libidoul, n ultima parte instinctul e morii. Aceste instincte ar fi guvernate de anumite principii regulatoare, cum ar fi principiul constane (1895), adic tendin organismului de a menin i a e un echilibru prin descrcarea tensiunii interne la un nivel de repaos, fapt care s-ar realiza printr-un al doilea principiu, al plcerii i al realiti i (1911). Tendina la descrcarea tensional dictat de principiul plcerii e modificat de principiul realiti odat cu maturarea funciilo ego-ului. i r Deci pentru Freud orientarea psihicului uman i adaptarea la mediu nu e motivat, aa cum susinea gndirea filosofic i tiinific de pn la el, de ctre contiin, ca funcie de reflectare suprem, ci de ctre fore de motivaie incontiente, n care rolul predominant l joac libido-ul. Imaginea despre structura psihicului a lui Freud e dup o concepie aproape fizic. Ceea ce socoate el determinant (i asta e criticabil) e concepia despre incontient ca rezervor de energie, ca expresie a energiei totale a corpului i mesagerii, vectorii acestei energii se numeau pn la el instincte, iar de la el ncoace se numesc pulsiuni. Instincte, trebuine,nevoi, dorine, impulsiuni, pulsiuni, sunt noiun care se pot confunda. Freuditii i in strict la noiunea de pulsiune, creia i descrie obiect, surs i scop. Pentru ntregul incontient sensul principal ar fi cutarea
plcerii i evitarea durerii. Aceast surs energetic, fr celelalte structuri, ar face din om un animal, un slbatic, un nestul, un dezinhibat, un nesimit (sub aspect moral). El e modelat de dresajul educaional i condiionatntr-un
30
lan de reflexe ce rmn incontiente i se numesc Superego, care e cenzorul moral al persoanei, al judecilor noastre, care ne d sau nu o satisfacie complet (pentru c exis fenomenul vinoviei, al culpabilizrii). Ceva din incontient vine i problematizeaz i poate strica din satisfacie. Din acest conflict de instane, ntre incontient (Id) i Superego rezult un Ego puternic sau slab. Un Ego puternic ia cunotin de toat problematic, o satisface, dar cum se poate, adic adaptat la realitate, conform realitii. Deci stpnul normal e un om adaptat la realitate, la principiul realitii. Structura psihicului Prima schem a psihicului cu conflictul contient incontient (i cu o derivai precontient) nu l-a satisfcut pe e Freud, care i-a reformulat teoria concepnd de data aceasta psihicul ca o structur compus din regiuni funcionale (nu trebuie confundat cu o anatomie topografic). Psihicul s- ar compune din Id, Ego i Superego. Id-ul este total incontient i locul pulsiunilor instinctuale de care am vorbit mai sus. Este rezervorul de energie primordial, este complet neorganizat i se conduce dup principiul plcerii n contrast cu Ego-ul, care se conduce dup principiu realiti i organizeaz contactul cu mediul. l i Tot de Id sunt ataate i visele. Astfel, n somn se produce o relaxare a cenzurii prin care Id-ul devine predominant. Dup Freud, visul ar avea tocmai aceast structur i funcie complex de a pzi somnul, modernd excitaia Id-ului, iar pe de alta parte de a deghiza aceste impulsuri sub o form simbolic, descifrabil prin tehnica psihanalitic. Freud a numit visul drept calea regal de studiu al incontientului subliniind astfel valoarea metodologic. Aceast interpretare a fost punctul de plecare pentru arta suprarealist i oniric. Ego-ul reprezint o organizai coerent, cu sarcina de a evita e neplcerea i durerea, reglementnd descrcrile Id-ului, conform cu cerinele lumii externe. Freud descoper Ego-ul n cursul fenomenului de rezisten i l concepe ca o organizaie strns legat de contiin i realitatea extern i concomitent opernd incontient asupra instinctelor. Deci contiina la Freud este doar una din funciile Ego-ului. Ego controleaz motilitatea, percepia, contactul cu realitatea i inhib instinctele primare ale Id-ului. Studiind dezvoltarea ontogenetic a Ego-ului, Freud constat c la natere copilul nu are Ego ci doar Id i de aceea este total dependent de Ego-urile prinilo Contactul i r. schimbul cu lumea exterioar modific Id-ul i formeaz Ego-ul, n care se substituie progresiv principiul plcerii cu principiul realitii Dac conflictul era la nceput ntre Id i lumea . exterioar, acum este ntre Id i Ego.
31
Mai recent, Hartmann, Kris i Lvenstein au postulat coexistena Ego-ului cu Idul chiar de la natere, numindu-l ego autonom primar. Acesta ar coordona copilul fa de obiectele satisfacerii instinctuale. Medierea pe care Ego-ul o realizeaz ntre Id i lumea extern se realizeaz printr-o list de funciuni, din care menionm: relaia cu realitatea, adaptarea la ea prin percepie, memorie, nelegere i acomodare; controlul i reglarea pulsiunilor instinctuale prin care se realizeaz trecerea de la plcere la realitate; dezvoltarea relaiilor de obiect de la narcisism la relaii sociale n interiorul familiei i apoi n grupul social; sinteza, integrarea, coordonarea tuturor funciilorpsihicului; aprarea fa de semnalele periculoase din exterior sau interior printr- o serie lung de mecanisme (vezi mai jos mecanisme de aprare). Superego-ul reprezint fora incontient care imprim Ego-ului i Idului anumite scheme morale nsuite n copilrie de la prin (i i prin aceasta de la societatea n care au trit prinii). Se constituie odat cu rezolvarea complexului Oedip, cnd se ncorporeaz forele inhibitorii ale lumii externe (internalizare) i cnd se constituie un model ideal care va cluzi n mod incontient individul, model de Ego ideal care va impune contiinei ceea ce a rezultat din sinteza imaginii prinilo i a r altor autoritiexemplare. Deci este conceput ca o for prohibitiv, autocritic. Normalul ar fi prin urmare cel al crui psihic ar menin un echilibru e armonios al Ego-ului fa de Id i Superego. Deci tratnd bolnavii psihici, Freud a constatat fapte psihopatologice noi, pe care nu le putea nelegecu noiunile de psihologie i psihopatologie ale vremii lui i pentru care a elaborat o teorie comprehensiv att pentru psihologia omului normal ct i pentru bolnavul psihic. Psihanaliza are o concepie proprie asupra nevrozelor i psihozelor. Freud observase c istericul sub hipnoz relateaz amintiri incontiente i admite c boala apare la indivizi care au suferit anumite traume psihice. Apoi descoper prin metoda asociaiei libere c aceste traume sunt foarte precoce i sunt legate de ceea ce a descris ca sexualitate infantil, adugnd la etiopatogenia nevrozelor ideea unui conflict sexual precoce ntre Eu i viaa impulsiv (Id). Simptomul ar fi expresia compromisului pe care l face Ego-ul cnd reprim pulsiunea Id-ului. Nevroza este deci expresia unei frustrri care mpiedic o satisfacere pulsional adecvat, Eu-l regresnd
la o treapt de organizare inferioar, infantil. Acelai fel de explicaii i pentru psihoze. Schizofrenia ar fi expresia unei slbiciuni constituional sau psihogene a Ego-ului, e care ar determina
32
o regresiune a psihicului la un nivel primitiv, asocial, narcisic, cnd individul sacrific Eu-l i adopt puncte de vedere ale Id-ului. Studiind cartea scris de un bolnav de paranoia (cazul Schreber), Freud explic delirul de persecuie printr-un puseu de libido homosexual, care intr n conflict cu Ego, din care rezult delirul de persecuie. La paranoia, dup Freud, se produce o regresiune n stadiul pregenital stadiile infantile fiind toate pregenitale i la nivelul unei furii narcisice. De la aceasta afirmaie Freud dezvolta ideea de narcisism. De la mitul lui Narcis iubirea exclusiv de sine, el se caut n toate suprafeele lucitoare, ale apelor i, plecnd de la acest mit, Freud consider ca psihoza este o alunecare n narcisism este o pierdere foarte profund a sentimentului de ataare la obiect. nc din stadiul dezvoltrii iniiale pregenitale este o ataare la obiect snul mamei, dac se pierde asta toat energia libidinal se fixeaz pe sine nsui, se produce acest narcisism; este vorba de fenomenul de fixare pe ceva care se cheam catexis. Mecanisme de aprare Partea cea mai important pentru noi este lupta dus de Ego pentru menine rea normalitii Normalitatea e o lupt interioar . de refulare n incontient a ceea ce depete principiu realitii l . Lupta aceasta se numete aprare, mai exact aprri. Avem mai multe feluri de aprri, de propriul nostru pericol (noi fabricm nevoia de plcere am vzut i am nnebunit). Faptul acesta n-a fost exact observat de Freud ci mai bine de Anna Freud, fiica lui, care n 1936 a descris mecanismele de aprare ale Eu-lui. Normalul e totui un om asediat, vai de capul lui. Exist aprri reuite, dar i nereuite sau patologice, descrise de Jones ulterior (a fost un freudist ortodox). Psihanaliza ajut la descifrarea diferenei dintre normal i patologic. Diferena e c n boala mintal mecanismele de aprare sunt depite. Boala mintal e un rzboi continuu, iar simptomele ce apar sunt de fapt compromisuri ale acestei lupte dintre propriul Eu, incontient i Superego. n mecanismul psihopatologic, n refacere i psihoterapie ne bazm tocmai pe ntrirea acestor aprri, n scopul unei maturizri, ceea ce Freud numea vindecare. Lista aprrilor: ambivalena , ambivalena oscilaional, evitarea, conversia, denial (negarea), derealizarea, deplasarea, exagerarea, fixarea, introjecia, izolarea, negarea, proiecia, formaiile reactive, refularea (represiunea), rsturnarea n opus, ntoarcerea asupra subiectului (asupra propriului sine), undoing (a face invers sau a nu face), condensarea, investirea, identificarea. Acest curent electric, energie, produs de incontient prin principiul economic, trebuie bine repartizat astfel nct topica s fie totdeauna cu energia deasupra.
33
Deci maturul normal reuete aceast performan dup o ontogenie fericit i ajunge la urmtoarele 6 aprri ale adultului normal: altruism, anticipare, ascetism, umor, sublimare, supresie. Pentru aprrile nereuite, care ne fac s-i denumim psihopai, exist 9 aprri proprii: acting out, blocarea, hipocondria, introjecia, comportamentul pasiv agresiv, proiecia, regresia, fantezia schizoid. Aprrile nereuite ale nevroticului sunt 11: controlul (supercontrolul, supercenzura), deplasarea, disocierea (nu a lui Bleuler, ci cea nevrotic, pitiatic), externalizarea, inhibiia,intelectualizarea, izolarea, raionalizarea, formaia reactiv, represia (refularea), sexualizarea. Aprrile psihotice sunt 4: proiecia, negarea, distorsiunea, mortificarea narcisic. n aprrile nereuite, unele dintre ele (ex.proiecia, regresiunea, refularea) sunt comune psihopatului, nevroticului i psihoticului. Rmne totui s le stabilim nite diferene calitative. Dei par foarte multe, majoritatea sunt legate de mecanismul fundamental care este cel de refulare, sunt variante de refulare. Chiar mecanismele maturului sunt refulri reuite, adic solui fericite gselnie pentru o derivare, o i , nlare, pentru a nu regresa, ci a urca. Procesul terapeutic Pe Freud l-au interesat n fond 3 lucruri: cunoaterea de ctre doctor a motivaiilo incontiente ale r bolnavului comunicarea acestei cunoateri bolnavului nelegerea ei de ctre bolnav; nelege rea ar echivala n romnete cu recunoaterea unui defect al bolii de ctre contiina individului (insight). Nu se tia deoarece psihoterapia raional contnd pe un om raional crede c dac i explici motivele pentru care nu eti de acord cu conduita lui, el trebuie raional s se modifice, s accepte i s se corecteze, dar dup un timp reia. Deci nu este vorba c omul nu ar avea suficient for raional ca s neleag defectul de conduit dar ea este nrdcinat n afectivitatea, n instinctivitatea lui s descoperim procedee care s mearg mai departe dect acest stadiu de conversaie raional. Formula lui Freud este unde a fost Id s devin Ego. S-l urmrim pe Freud n indicaiile lui de a aplica psihanaliza. Selecia bolnavului. Are un interviu cu bolnavul i l intereseaz dac bolnavul vrea sincer s lupte cu defectele sale. Dac nu are aceast dorin n mod profund, Freud i contraindic tratamentul. Se poate ntmpla uneori ca istericele s exprime o dorin nu profund ci superficial, dar insistent, de a intra n acest tratament. Freud atrage atenia asupra acestui lucru. De fapt poate fi vorba de o contraindicaie.
34
Criteriile dup Freud de a intra n psihanaliz ar fi urmtoarele: capacitate de gndire logic fiindc schizofrenii, marginalii intelectuali nu pot intra n aceast terapie un minim de Ego care are contiina bolii (insight), i d seama de un defect al lui persoan care s accepte pentru un timp o agravare a nefericirii fiindc cura psihanalitic presupune un moment sau o perioada de agravare vrsta de 20-30 de ani a spus s fie o elasticitate mintal, dac este un suficient care crede c le tie pe toate nu are ce cuta pacientul s dea dovad de un scepticism onest, s nu se atepte la prea mult de la psihanaliz dar s nu o denigreze; nu este nici ceva mistic, nu este un fenomen Lourdes dar nu este escrocherie fiindc n aceast situaie se contraindic psihanaliza. Psihanaliza se pune cnd este vorba de o boala profund fixat n caracter. Noi cnd vedem c persist o cenestopatie, o cefalee, cu pensionare de 15 ani spunem este o dezvoltare. La Freud este invers, dezvoltarea nu succede ci precede; este o dezvoltare patologic a caracterului infantil i ceea ce succede adic aparenta neurastenie, stnd pe un asemenea fond, atinge noiunea de borderline de grani ntre nevroz i psihoz. Caracteristica graniei este rezistena la tratament deci nu pericolul unei decompensri psihotice, ci mai degrab imposibilitatea de a zdruncina acest pivot caracteristic. Terapeutica Are dou pri: situaia i procesul analitic. Situaia este reprezentat de condiiile preliminare i organizatorice punctualitatea, canapeaua, ncrederea. Procesul nsa psihanalitic, coninutu care se face n l psihanaliz, strbate trei perioade: prima n care se consolideaz situai psihanalitic i a se caut stabilirea unei aliane ntre bolnav i terapeut I / I. Nu se ncepe cu canapeaua, fiindc l-ar oca. Se ncepe cu ncercarea de aliere a lui n aceast treaba, care dureaz variabil. S nu in prea mult. aparii i analiza unei nevroze de transfer; vine un bolnav a nevrotic la tratament iar noi n a doua perioad i creem nevroza de transfer. Este ceva specific psihanalizei, este o regresiune a bolnavului suficient de mare care s-i permit depirea unei cenzuri proprii i care prin asociaii libere, povestirea a orice i trece prin cap, s-i ofere psihanalistului un material suficient de bogat pentru studiul incontientului bolnavului.
35
Clasic, analistul s nu intervin n aceasta faz, s lase bolnavul singur; cu timpul, ctre sfritul vieii Freud a , admis ca s se intervin mai ales dac bolnavul st pe o situai deosebit i interesant, s fie rugat s o detalieze e acum sau n alt edin. De ce este greu de suportat? Regresia duce bolnavul n acest stadiu (de regresie) n situaia oedipian cu psihanalistul, de copil fa de printe, este o relaie afectiv de dragoste i ur; analistul nu poate fi ntr-o situaie neutr, aceast situaie purtnd numele de contratransfer. Dac procesul avanseaz i se ofer suficient material de interpretare i pacientul accept c i se potrivete acest gen de interpretare, n edinele viitoare el simte o uurare a simptomelor pentru care a venit i simte o maturizare a sa, o rentoarcere a subiectului ctre realitatea sa. Cnd se va produce acest lucru, se va produce n fond a 3-a faz: separaia de analist i cptarea independenei fa de el. Bolnavul nu avea o independen fiind fixat de propriile fantome de data asta scap de ele i se poate intra n normal. Eecuri: n faza a doua imposibilitatea de transfer, adic o rezisten de nenfrnt, n faza a treia bolnavul face o grav depresie, pe fondul faptului c nu se va mai ntlni cu analistul. Este ca la nrcare se face treptat dar sunt i psihanalize pe via. Nu te poi lega la cap cu attea cazuri. Tehnica propriu-zis este asociaia liber i tehnica interpretrii acestor simboluri. Contribuia lui Freud la teoria visului: el a numit visul calea regal a cunoaterii incontientului i a socotit cu mare rigoare tiinific ca visul este un fenomen determinat. El i-a descris aparena lui anecdotica care este coninutulmanifest i un al doilea plan coninutullatent, care trebuie interpretat. Cu toat arta i exemplele lui, nu a fcut o carte de visuri Freud atrgea ateni c acelai coninu manifest n diferite a t ipostaze personale poate s nsemne altceva. Freud este pn la urma un raionalist, fiindc artnd latura ascuns a lucrurilor, a omului, o face pentru ca omul s devin stpn pe sine, deci completeaz n fond adagio-ul socratic, deci omul nu este uniraional, nu este un mistic. n concluzie, psihanaliza a dorit s fundeze o tiin asupra psihicului uman, o psihologie asupra interaciunii dintre procesele contiente i cele incontiente. Pornind de la psihopatologie, Freud a formulat legi de funciona re a sistemului mental, pe care le-a extrapolat la omul normal (psihologie) i apoi la omul istoric (antropologie psihanalitic). n concepi psihanalitic, cauza principal a bolilor psihice o a constituie eliberarea incontientului de sub controlul contiinei. Incontientul reprezint un sistem de fore afective refulate, care nu se manifest clinic dect printr-o distorsiune n simptome psihopatologice dup modelul
36
gndirii din vis. Aceast for intr n conflict cu fora contient a Ego-ului care are sarcina s adapteze persoana la realitate i astfel se produce boala mental. Freud i-a propus ca prin metoda psihanalitic s aduc n contiina bolnavului sensul real al bolii sale, adic faptul c aceasta constituie o producie simbolic i imaginar, descrcndu-i astfel i eliberndu-i de o povar imatur i ntrindu-i sau chiar refcndu-i personalitatea. Limitele psihanalizei in n primul rnd de ignorarea substratului material, neurofiziologic al bolilor mintale. Datele neurofiziologiei contemporane pun ntr-o lumin nefavorabil i desuet ipotezele psihanalitice. Ceea ce este inacceptabil este caracterul dogmatic pe care l continu urmaii ortodoci ai lui Freud, care contrazic cerine de e rennoire a oricrei teorii conform cu noile descoperiri, fapt care pune sub semnul ntrebrii pretenia psihanalizei ca teorie tiinific. Criticabil este de asemenea confuzia domeniului socialului i al culturii cu psihopatologia, care duce la tergerea distinciei,de mare importansocial, ntre bolnav i normal, ceea ce scade mult din aplicabilitatea practic a psihanalizei i favorizeaz totodat o scuz pentru orice fel de amoralism. Este i motivul pentru care psihanaliza a fost respins de curente ca marxismul dar i existenialismul. Cu toate aceste scderi grave, cum ar fi predominan a explicaiei biologico-sexuale n conduita uman, ca i nenelege rea valorii societii n formarea personalitii umane, psihanaliza are totui meritul de a fi dat o sintez unitar asupra funcionri psihicului ntr-un moment istoric cnd totul era i fragmentat de pozitivismul sec. XIX. Dei nu a fost acceptat de psihologia riguros experimental i de tiinele naturii n general, psihanaliza a avut ecouri largi n art i filosofie, domenii n care subiectivul i are nc importanasa.
Disidena
freudian
Karl Gustav Jung (1875-1961). Din viaa lui, de reinut c are o origine dubl: tatl lui a fost preot i a vrut s-l fac i pe el preot, iar bunicul a fost medic n Basel, Jung dorind s ajung ca bunicul. A fcut teologia dar nu a practicat-o, dup care a fcut medicina. Aceast ntmplare a lui este i una din concluziile operei sale, anume ideea fundamental a operei lui este c orice om trebuie s-i cunoasc nu numai partea principal a persoanei lui ci i visurile i opiunile secundare i dac vrea s nu devin bolnav mintal, trebuie s caute s-i realizeze acest program originar. n formaia lui, e de subliniat c a fost n catedra lui Griesinger de la Brgholzli i a fost coleg cu E. Bleuler. Au fost influenaiamndoi de Freud. Amndoi au dat lucruri personale i deosebite pornind de la Freud.
37
A avut o via fericit i armonioas, ca puini ali psihiatri i psihologi. Preocuprile lui au fost mult mai largi dect ale oricrui alt psihiatru. A fost un om de cultur (religii comparate, tiine oculte, magie, indianistic, parapsihologie). Mircea Eliade a fost la el i s-a considerat influena printr- o fericit apropiere t de Jung. Jung pornete de la Freud i admite c ntr-adevr incontientul explic normalitatea i boala mintal. Dar diferen i disiden ncepe cnd Jung consider c omul nu a a se poate explica prin libido, prin instinct sexual, c nu e suficient aceasta explicaie El descoper (noiune intr odus . de el) un strat mai pr ofund, cel mai profund, al incontientului, pe care l numete incontient colectiv. Freud e proprietarul doar al incontientului personal. Incontientul personal e deci de la natere la moarte; chiar de la natere avem engramat un incontient colectiv. Prin urmare, Jung pune problema ereditii, transmisibilitii , motenirii psihologice. Prin incontientul colectiv, omul nu mai rmne o individualitate colectiv ci e o parte programat a unei colectivit mai mari i nu numai a familiei ci a i neamului, patriei, poate a ntregului univers. Jung este deci un universalist. Acest incontient motenit, social, se mai numete i obiectiv, n contrast cu cel personal, subiectiv. Dovada sunt studiile etnografice comparate care arat c comuniti fr legturi geografice, politice, istorice, etc. au la baz aceeai mitologie, aceleai reprezentri, deci au o mistic comun (tematica lui Eliade). Aceast lume primitiv folosete deci ca model al comunitii universale, ca dovad a acesteia, iar toate celelalte pedigriuri, linii deosebite, rase, etc. sunt lucruri secundare fa de cel primar constatat de Jung. La baza lumii ar fi deci un mecanism mistic; de unde i o mulime de critici de-a lungul anilor. Acest incontient colectiv se exprim prin arhetipuri, adic tipuri vechi, originare. Acestea sunt: simbolurile arhetipale umbra anima i animus sinele (self-ul) persona Aproape toate fixrile afective ale fiecrui om in de arhetipuri, adic de prototipuri universale. Exemple sunt mama, tatl; toate mitologiile au un principiu matern i unul patern de origine, precum i explicaii pentru geneze, pentru toate genezele, chiar dac se cheam foarte diferit. Arhetipurile se leag foarte mult ntre ele.
38
De exemplu, de arhetipul matern i patern se leag principiul masculin i feminin, hermafroditismul, incompletitudinea unei persoane (descris de M.Eliade), toate lucruri att de vechi i universale. Prin aceste explicaii culte, generoase, Jung ne ctig mult mai mult dect Freud. Sunt el adevrate? Parial poate c da. Umbra postuleaz c n fiecare persoan incontientul colectiv are o parte inacceptabil de ctre persoana respectiv, care se amestec cu incontientul personal, parte care poate fi pozitiv sau negativ i a crei cunoatere subiectul o poate avea prin vise (dac i le cunoate, le studiaz i dac vrea s le neleag) sau n reverii (cnd se las s viseze, relaxat, cu ochii deschii). De exemplu, partea negativ a umbrei sunt, n viziunea cretin, pcatele. Treburile ncurcate ale vieii tale trebuie cunoscute, trebuie cunoscut propria umbr, nu s bei i s uii. Prile pozitive sunt planuri, proiecte, dorine neglijate (de care te jenezi cnd devii adult). ns cursul armonios al vieii vine prin a nu socoti c toate acestea sunt prostii, copilrii, ci a le da o importan, importan care are o valoare pentru activitatea creatoare a omului, de exemplu pentru art sau pentru un hobby de art. Tot ce vine din straturile profunde este foarte valoros i original pentru fiecare. Deci Jung ncurajeaz latura creatoare a omului. n contrast cu umbra, cel mai aproape de concept ar fi persona (persoana), care este invers, adic faada, ceea ce se vede i n care ne form s prem cu un rol social. Persona, deci masca social, se ntlnete cu alte mti sociale i d aceast configurai arhetipal, pe care o pot reproduce actorii. e Pericolul la persona, necunoaterea mtii pe care trebuie s o pori, poate duce ctre un model alienat (deci ndeprtat de modelul acceptat de societate), care poate fi ori prea serios ori prea neserios. Anima i animus sunt dou configurai arhetipale, una i completeaz masculul (anima), cealalalt completeaz femeia (animus). Din punct de vedere psihologic suntem hermafrodii , dar nu n propori egale i n diversitate foarte mare. i Important este c noi nu suntem cum am crede, adic exclusiv masculini sau feminini. Lucrul acesta e benefic pentru umanitate, mai ales cnd anima i animus se dezvolt n laturile lor pozitive, nu negative. Deci brbatul are o anima, pozitiv sau negativ. Anima pozitiv l deschide ctre iraional, ctre iubire, romantism (de exemplu iubete natura); aceti barbai apar generoi, ncreztori, competeni, degaja (nu ncordai). i Dac au o anima negativ sunt invers; ri, predispui la dezechilibre psihice, la nevroza obsesivo-fobic, la suicid. Femeia are un animus, ai trsturi din partea tatlui, adic atitudini pompoase, e rece dei pe dinuntru e cald, ncpnat, exagerat. Dac animus e pozitiv, trsturile masculine i stau foarte bine: iniiativ, obiectivitate, curaj.
39
Jung a descris aici patru stadii n dezvoltarea femeii i 4 n dezvoltarea brbatului. Stadiile femeii sunt: stadiul de Ev (de mam) stadiul romantic idealist (Margareta din Faust) stadiul de Maica Domnului stadiul de neleapt a familiei Brbatul trece prin: stadiul samsonic (atlet) stadiul de aciune (guvernamental) stadiul teologic stadiul de nelepciune Self-ul rezulta dintr-o sintez a Eu-lui cu umbra i cu anima (animus). Combin partea contient cu tot ce vine din adncuri. Eti tu nsui. Deci omul, dup Jung, are posibilitatea unui moment de sintez, nu numai de analiz, n care crede c o poate lua de la nceput, c a renscut, c se simte att de integrat nu numai socio-cultural, ci chiar cosmic (aa cum se ntmpl, ns patologic, la unii delirani). Alte noiuni ale lui Jung, actuale, sunt mprirea tipurilor umane n introvert i extrovert (plus varieti). El a pornit de la dou observaii concrete: lui i s-a prut c Freud e un extrovert, adic iubitor de prieteni, de sociabilitate, de comunicare, de dialog, pe scurt iubitor (nu iubitor de sine, care e ceva narcisic, schizofren). Adler i s-a prut introvert. Freud era orientat ctre obiect, ctre realitatea extern, el ne leag foarte tare de concreteea celuilalt (vezi snul mamei de exemplu), n timp ce la Adler suntem legai de un factor subiectiv, interior. Dintre funciile psihologice descrise de Jung, patru i se par de baz: gndire + afectivitate = raiune senzaie + intuiie = iraiune Conteaz deci la fiecare tip analizat combinarea i proporia acestor patru factori. El a descris de altfel, matematic, opt posibiliti. Alt noiun este cea de sincronicitate, prin care se refer la e ceva de ghicit n cafea, adic toate coincidenele trebuie studiate pentru c n sincronicitatea lor ar putea nsemna ceva. Ele degaj calea vieii. Fericirea (calea vieii) dup el nu e o treab pur economic, ci e o armonie interioar. Toat concepialui Jung se numete psihologie analitic. Alfred Adler (1870 1937) are drept concepie psihologia individual. Freud a inut foarte mult la amndoi, dar a trebuit s se despart de ei, pentru c fiecare a fcut idei, sisteme, coli separate i azi sunt separain
40
societidiferite. Adler pornete ca preferatul lui Freud, care l i considera ca succesor i-l numete preedinte al societii de psihanaliz din Viena. St ns numai un an, pentru c nu e de acord cu exclusivismul libido-ului sexual al lui Freud. A fost influena de Nietzsche i Schopenhauer, dup care n t incontient fora numrul unu nu este sexul, ci lupta pentru putere (nu m clintesc e o afirmaie adlerian). Deci superioritatea sau inferioritatea unui om vine din contiina sau incontiina acestui scop originar. Aceast lupt pentru existen devine un scop, un plan i un stil de via. Boala mintal este exact mprtierea, incontiina acestui scop fundamental, pe care ar trebui s-l avem foarte clar. Cele trei mari probleme de via, dup el, sunt: ocupaia (un scop pentru ocupaie) relaiile sociale dragostea i csnicia. Descrierea lui asupra personaliti e una unitar, n contrast i cu Freud care vede o triad, apoi nc o alta. Structuralismul, holismul, toate acestea care subliniaz c suntem una, c suntem unitari, acest vector unit al voinei de putere (lumea ca voin de putere i reprezentare) face din Adler precursorul psihologiei holiste (a ntregului). Valoarea uman, dup el, o face sublimarea acestui scop ntr-un interes social, ntr-o generozitate pentru ceilal (nelegerea profund c vei fi i nefericit dac nu te dedici fericirii celorlali rii, grupului , seamn a discurs ministerial, tot timpul dedicat celorlali) acest ; ntreg pune pecetea unui stil de via social (socializant, sociabil etc.). Ideea primitiv de la care pleac Adler e urmtoarea: ne natem cu un complex de inferioritate i luptm toat viaa mpotriva lui, aceast lupt exprimnd tendin spre a superioritate, care n extrem duce la dominare, etc. Patologia psihic reprezint, dup Adler, stiluri de viaa greite, mai ales datorit unei educai greite, lucru care se verific din plin i acum. Psihoterapia adlerian consider c esenial este relaia medic-pacient. Procesul terapeutic trece prin mai multe faze: nti o faz afectiv, apoi una cognitiv, deci aceste dou categorii de tehnici care acum par separate, el le combin i esena psihoterapiei adleriene e ncurajarea. Dup ce clientul e ctigat, entuziast c l tratezi, se trece la faza cognitiv, adic s se obin o privire clar asupra existeneilui, asupra a ceea ce a fost greit n existena lui, n stilul lui de via. Psihoterapia lui e foarte rspndit azi, mai ales n Austria. Austriecii se bazeaz n primul rnd pe doctrina educativ a lui Adler. Adler a dat o pedagogie; nvtorul, profesorul e n primul rnd un educator, e un model de dragoste, de cunoatere. Adler este adorat de
41
pediatri. Accentul formrii personaliti e dup ce treci de i controlul sfincterian, de la trei la ase ani, acum e partea cea mai important pentru educaia unui copil, n care se marcheaz stilul de via care rmne aa pentru totdeauna (sociabil sau nu, introvert sau extrovert, vulnerabil sau nu pentru boala mintal, etc.), e vorba deci de relaia cu grupul social care acum se aeaz. Micarea adlerian se continu prin fiica lui. Dnd ideea foarte democratic c fiecare trebuie s lupte pentru afirmare, realizare, superioritate, c poart la el bastonul de mareal, el a fost foarte prins n micarea socialdemocrat. Dar una din fiicele lui a rmas n URSS, fapt ce avea s-l macine i s-i grbeasc sfritul (dei a fost unul din marii optimiti ai secolului XX). n concluzie, disidena menine postulatul valorii incontiente a personalitii, Jung a susinut o posibil exploatare armonioas a lui, iar Adler susinnd importan a voluntar, adic baza temperamental a fiecrui om, care trebuie luat din scopul social, originar pe care trebuie s-l avem.
Neopsihanaliza
Cei care continu linia neabtut de la principiile lui Freud se cheam psihanaliza ortodox, denumire dat de critici i nu de autorii nii. Nume mari care rmn n aceast linie sunt Ernest Jones i Karl Abraham. Ultimul a fost, se spune, elevul cel mai iubit de Freud. n grupul ortodocilor trebuie introdui i alii cu contribuii originale la psihanaliz Melanie Klein, H.Eriksonn, H.Hartman, R.Lwenstein, E.Kris, Anna Freud (fiica lui Freud). Hartman, Lwenstein i Kris au dezvoltat aa-numita psihologie a Ego-ului socotind c marele maestru s-a ataat prea mult Id-ului i au dezvoltat acest capitol, lucrrile lor constituind o contribuie extraordinar, fiindc au legat psihanaliza de psihologia general, de normalitate. Pn la ei, era o dizolvare a graniei dintre normal i patologic i psihanaliza era consumat cu un fel de plcere pervers pentru c afla strfunduri din tine, din ceilali. Odat cu accentuarea funciilor ego-ului, deci a funciilor realului, se trece accentul firesc pe ceea ce se ocup i psihologia general, adic pe laturile raionalului contiente, care in n fru laturile incontiente: Id i supraeu. O alt contribui a fost adus de Anna Freud, care a descris e mecanismele de aprare ale ego-ului, deci partea incontient din Ego. Deci cnd spunem Ego, n nici un caz nu spunem sinonim contiin, ci are o parte incontient. Jones a dat cea mai autorizat biografie a lui Freud; el a vzut cu ochii lui Freud toat motenirea. I s-a reproat c a vzut cu ochi ri pe anumii disideni cum ar fi cazul Ferenczi. Melanie Klein s-a , concentrat asupra psihologiei copilului i a studiat stadiile din primul i primii ani de copilrie.
42
Urmeaz apoi disidena. Disidena a cuprins prima generaie, practic colaboratorii direci ai lui Freud (Jung, Adler) care au simit nevoia s critice maestrul i s aduc concepiiproprii. A doua generai se numete i psihanaliza culturalist e (cultural), pentru c n contrast cu doctrina lui Freud care subliniaz libido-ul, sexul, deci factorul biologic ca factor determinant al dezvoltrii personalitii, doctrina neopsihanalitic subliniaz c factorul biologic este subsidiar, secundar pentru omul normal. Pentru omul normal, factorul socio-cultural e cel care conteaz. Pentru acest factor sociocultural, psihiatrul trebuie s-i adauge nu numai psihologia (e insuficient), ci nc alte specialiti: sociologia, etnologia, lingvistica, literatura, filosofia, deci tiinele umaniste. Un alt sinonim e prin urmare psihanaliza umanist (n sensul dat de Renatere termenului de uman). Cea mai important dintre tiinele care au contribuit la psihanaliz este sociologia. Karen Horney (1885 1952) s-a nscut n Germania, cu origine foarte complicat: semievreic, cu tatl norvegian, cpitan de vas (om de iniiativ, de reinut acest tip de virilitate, de animus) i mama danez. Face studii la Berlin, unde exista un institut de psihanaliz german condus de Karl Abraham i este psihanalizat. Ea face psihanaliz clasic cu Abraham. Se constat din primele studii universitare la Berlin c e cu totul altfel dect ceilali, o femeie cu totul excepional, uimitor chiar i pentru psihanaliti. Foarte inteligent, i cunoate pe to i i ncepe s critice. E nceputul, smna unui conflict, ceilali nu tiau cum s procedeze; atunci au ndemnat-o s scrie, ea s-a apucat de scris i a dat cteva cri care i azi rmn modele foarte imitate, de progres n psihanaliz. A cutat so exploateze i micarea feminist, dei a evitat politica i aceste micri, cci argumenta c inteligena nu e o problem de sex (lucru nu prea bine demonstrat dup o epoca victorian n care rolul subordonat al femeii era de la sine neles). Lovitura de graie dat psihanalizei nu vine ct st n Germania, ci dup 1933, cnd e nevoit s emigreze n SUA, unde coala de la Chicago o primete cu braele deschise (F.Alexander coala psihosomatic). Pn i dau seama c e prea deteapt i i se d alt loc, la Institutul din New-York (1933), unde rmne pn n 1952. Lucrarea de baz se numete Personalitatea nevrotic a timpului nostru, n care gsim i critica psihanalizei i contribui ei original. Argumentul ei fundamental e urmtorul: a nu nelege de ce nevrozele n SUA nu sunt la fel cu cele din Germania, pentru c refulai sunt peste tot, dar nevrozele nu sunt la fel. Ceea ce difer e foarte probabil nu sexul, deci nu constituia genetic, biologic, ci factorul socio-cultural; fiecare are alt via, alt stil de via (vezi Adler, care i el observase asta fr a face caz
43
teoretic) i concluzia e c psihanaliza nu are dreptate, ea e bun pentru bolnav i patologie, cnd omul regreseaz ntradevr din nivelul social n biologic i ncepe s viseze sex; deci obsedatul sexual nu e un om normal, ci un regresat, vai de capul lui. Aici Karen Horney ia cunotin de progresele sociologiei microgrupale americane (diferit de cea european, o sociologie de catedr, care se apleac asupra progresului i regresului social, revoluiilo mulimilo etc.); ea constat n SUA c totul r, r, ine de microgrup i nu att de cel familial (n care sexul i gsete locul) ci de microgrupul de interese, ca i de conflictele intermicrogrupale. Ea e deci prima care atrage atenia psihiatrilor de a nu rmne fascina de psihanaliz, i psihologie, interioritate, sondaj al omului, pentru c ne vom scufunda de atta privire n adnc. Problema e a luptei intermicrogrupale, deci e problema luptei de interese suprapsihologice: economice, de afaceri, de cifre, adic a competiiei , concurenei, a conflictului, a rzboiului (cu sacrificii, dispariii, moarte vezi Mafia), care nu pot fi explicate prin Oedip, Narcis mituri frumoase care nu explic realitatea dur a Americii. ntre timp lumea s-a cam americanizat i genul acesta de societate poate fi ntlnit cam peste tot, inclusiv la noi. Deci Karen Horney este foarte actual. Deci se pune problema c scopul dezvoltrii personaliti se rezolv, se satisface numai i cnd cunoscnd mecanismele microgrupale, microsociale i n subsidiar cele psihologice (cnd ctigi nite dolari, nu mai stai s explici marea bucurie care te cuprinde, ci mai bine ncerci s ctigi n continuare). Psihologia americanului s-a simplificat astfel, datorit dimensiunii sociale, economice i de aceea ne e greu s-i nelegem pe americani. S-a propus, ca un compromis, pentru ca teoria ei s fie asimilat i s nu se cread c a desfiinat psihologia, sociologia, psihanaliza, un compromis deci psiho-socio-psihanalitic. Ea e deci fondatoarea mpreunrii acestor trei discipline. Care este dup ea mecanismul: dup ea, omul are ntr-adevr o parte incontient, compulsiv, adic cu tendina la repetii involuntar a anumitor impulsiuni, i bune i rele. Ea e consider c tot ce a fcut Freud a fost s descrie o singura monopulsiune i anume lupta omului pentru plcere, deci principiul animal de cutare a plcerii i evitare a durerii. Dac am rmne la acest principiu ar trebui s ne condamnm la un infantilism perpetuu. Maturizarea persoanei, creterea, evolui presupun dezvoltarea unei fore (vector) continue, tot a incontiente, care d btlia cu vectorul plcerii i aceasta se numete tendin ctre securitate personal (sau ctre siguran , echilibrare, stabilitate). n ce const lupta dintre aceti doi vectori: situaiil de via sunt ambivalente (i place de cineva, e dar ncepi imediat s faci i calcule materiale n-are aia, n-are ailalt i perechea nu se realizeaz);
44
principiul plcerii pare s nving. E un mecanism universal i al fiecrui om, nu avem critica s putem zice c nu suntem aa. Problema e n ce proporie se d aceast lupt pentru ca omul s rmn echilibrat. Dup ea, creterea unuia dintre factori, de exemplu al principiului plcerii, explic traiectoria aventuroas, plin de victorii i eecuri, te conduce ctre marginalizare, eecuri, psihopatii, excludere, pentru c se produce acea bad reputation; e greu s reziti i s fii acceptat aa de microgrup. Deci din punct de vedere al codului microgrupal, al eticii, nu se poate admite aceast extrem. Cealalt extrem (n care st probabil 80% din Marea Britanie, dar i alii) e o societate stabil, aezat, care a optat pentru siguran securitate , i care nu se mbolnvete reprimnd principiul plcerii; nu crete angoasa att de mult nct s simt nevoia psihanalizei (psihanaliza de altfel e i mai redus ca practic n Anglia, dei ei sunt prototip de refulai i reprimai, dar nu se plng de asta). Karen Horney socoate c din conflictul nerezolvat al acestor dou fore rezult personalitatea nevrotic a epocii noastre. Deci atta lupt duce la dezadaptare, suferin, regresiune. Dintr-un om de succes devii un om cu mult psihologie dureroas (cu insomnii, cu filme, scenarii, nempliniri, etc., vrei s te scapi, iei pastile, bei, faci ceva pentru a evada din mecanismul nevrozei). Rezolvarea ntre plcere i securitate nltura anxietatea de baz (sinonim la noi cu simpla anxietate). n cazul acesta, sigurana ne aduce prestigiu, aprobarea celorlali (dup care suntem bolnavi, e o dimensiune colosal a vanitii). La anglosaxoni competiia nu e ntre potene, ci ntre maini, mainrii, cine le schimb mai des, etc. Dac nu reuete aceast satisfacie, se produce suprarea, iar din ea vine ostilitatea. Trim ntr-un mediu ostil (vezi ostilitatea de circulaie din Bucureti, indicator al unei ostiliti generale). Aceast insatisfacie d un om rigid, neflexibil i care la obstacol este, pentru cellalt, heteroagresiv, dar intr el n sine n panic i i pierde reperele. O minoritate se retrage. Aceste mecanisme nu ajung la diagnostice gravisime de tip schizofrenie (ca retragere sau nchidere), psihopatie cverulent, impulsiv, epileptoid, etc. Karen Horney folosete o pronosologie, o psihometric extras din studiul realitilor i proceselor socio-culturale, a reaciilo atitudinilor i nu a r, proceselor endogene. Aceste trei mecanisme de satisfacere a anxietii, dac se prelungesc, duc la trei tipuri de caractere: primul mecanism, n care avem nevoie de aprobare, ne oblig la conformism, rezultnd tipul conformist, care se autote r ge, se autoelimin pentru a ncpea mai bine ntr-un grup. Aceast conformare cu banalitate ferete de ostilitate, de agresiune; ba chiar ai anse s zic ceilalic e un om bun, cumsecade, care nu a suprat
45
niciodat pe nimeni i e acceptat ntr-o grupare. al doilea tip, care d de obicei drumul la mecanismul de agresiune, de ostilitate, e tipul de businessman, cam agresiv, hipermasculin, care vrea s impresioneze prin calit sau altele (ghiuluri, voce puternic, etc.), i abordeaz n for lucrurile. Iei mototolit dintr-o ntlnire cu acest tip. Caracteristice acestui tip agresiv sunt lupta i rezistena.Tipul unu se mir de aceasta. al treilea tip, din retragere ajunge la tipul resemnat, detaat (nu mai vrea s aud televizor, ziare, s nu mai aud de nimic, etc.). Deci pn la a ajunge la schizofrenie poi cldi o mnstire n tine. n psihoterapia propus de Karen Horney, deci de lupt mpotriva alienrii (care nu e numai psihotic ci i nevrotic, descris la modul de mai sus), este n primul rnd dezvoltarea mndriei, deci a stimei de sine, curajul de colaborare (trebuie s te bagi). Prin urmare: ea vede un remediu al crizei societii occidentale n dezvoltarea comunicrii intergrupale. Face meniunea c nu crede c vreodat preceptele religioase vor nlocui ura, competiia etc., adic numai predica despre aproape, dragoste, salvare, etc. Ea crede mai degrab c fiecare individ poate scpa de propria nevroz prin contiina mecanismului care l-a bgat n nevroz i printr-o funcie de grup; dup ea, psihoterapia nu are prea mult de ctigat n duo (relaia medic pacient). Erich Fromm (1890-1982) are o biografie medical, dar i una politico- social. Aparine colii de sociologie i filosofie de la Frankfurt (coala de la Frankfurt e un fenomen puin cunoscut la noi, dar cu importante contribuii la psihiatria sec. XX). n 1933 emigreaz n SUA, la New York, se amestec n politic, ine conferine socialiste, lucruri foarte amestecate pentru mediul american, e ameninat cu moartea i fuge la New Mexico, unde e primit ca profesor de psihosociologie la universitatea de aici, unde i-a scris i crile. Pretenia lui e mai mare dect a lui Karen Horney. El se vrea un filosof social, a vrut s uneasc psihiatria cu marxismul (care e foarte apreciat de altfel n SUA). Pretenia lui vine dintr-o consideraie istoric. El nu face numai analiza mecanismului capitalismului, ca Marx. El compar capitalismul cu toate societile care l-au precedat i pe care el le identific ca tip istoric cu idealul societii medievale, nu n sens mistic, religios, ci n sens sociologic i economic. Pentru el, cea mai stabil societate a fost cea medieval, pentru c majoritatea oamenilor erau productivi, minoritatea era creatoare; situat ierarhic ca n Republica lui Platon, adic deasupra, era o armonie general, se practicau din tat n fiu aceleai profesii, la al cror prestigiu se inea foarte mult. Aceasta soluie i organizarea societii s-a dovedit cea mai fericit, dup prerea lui, din istoria umanitii.
46
Lumea admitea traiul n colectiv, traiul pe caste, bresle, superioriti. Dei probabil c erau i nemulumiri n intimitate, n esen era o societate cu mult mai puin nevroz dect constatase el la contemporani, pentru c idealul de dezvoltare a persoanei nu era individualist, ci colectivist avant la lettre (fr s i zic comuniti, proprietate comun, etc.). Deci el convinge c capitalismul a distrus aceast societate ideal medieval, dnd iluzia libertii, a individualitii. Toate oportunitile sunt deschise. Nu conteaz cei care cad, ci cei care reuesc. Deci ideea lui e c capitalismul aduce o libertate negativ, idee reluat de coala francez (Marcuse, Sartre, etc.), e un fenomen de mbolnvire, de rupere a coerenei i coeziunii sociale. Mecanismul descoperit de Marx e alienant. El accept noiunea de alienare social a lui Marx; numai banii conteaz. Aceast constatare a unei alienri generalizate n capitalism l duce la concluzia unui socialism cu fa uman, dar care nu se poate realiza dect cu condiia unei psihanalize colective, adic un fel de educaie generalizat de a extrage partea de slbticiune, de izolare, de nebunie ascuns care-l mpiedic pe om s triasc cum trebuie. A fost imediat taxat drept utopic i a trebuit s plece la New Mexico. Fromm a descris nu numai o nevoie ngrozitoare care e libido-ul, ci a descris cinci nevoi fundamentale: nevoia de relaie din aceast formulare a rezultat o psihoterapie de relaie, de grupuri, anumite coli ca cea austriac. schema de orientare ntr-o anumit situaie omul s , intuiasc repede o schem, nu numai spaiu-timp ci s , simt c n relaia stabilit va avea o desfurare, un plan. nevoia de identitate identitate att n sine ct i a operei lui (asta e fcuta de mine, numai eu am fcut asta) nevoia de transcenden de sprijin pe ceva mitic, extrauman, care s ne apere de rutatea imediat, de eecul imediat. nevoia de sntate sentimentul, iluzia, impresia c ceva sun sntos, plin. Fromm descrie patru caractere: caracterul receptiv caracterul exploatator tipul de turm tipul de pia (de marketing) Jacques Lacan (1901 1981). Este socotit principalul reprezentant al freudismului ortodox n Frana. Opera sa, publicat n crits (1966) i 20 de volume de seminarii, majoritatea publicate postum de Miller, ginerele su, pun n discuie continuitatea operei lui Freud. n contrast cu maestrul de la care se revendic, Lacan e relativ obscur, contradictoriu, discutat i disputat de succesiunea a cel puin 14 grupuri care l revendic.
47
De la Freud el preia noiunea de incontient, pe care o interpreteaz n lumina lingvisticii structurale, afirmnd c incontientul este un limbaj. Nu preia ideea pulsiunilor, a pulsiunii sexuale i aduce ca o contribuie personal n dezvoltarea persoanei i a narcisismului stadiul oglinzii. De asemenea gsete c psihanaliza poate fi extins nu numai la nevroze, cum a fcut-o Freud, ci i la psihoze. Mecanisme nevrotice ca refularea este la psihoze forcluderea (forclusion). n lupt toat viaa pentr pstrarea unei independen i a u e unei liberti de expresie, Lacan a fost pentru unii un geniu iar alii l-au exclus din API. De la el vine scurtarea curei standard, autoformarea psihanalistului, matematizarea interpretrii teoretice (mateme i noduri boromeene). A tiut s i pstreze independena dei s-a format ntr-o atmosfer de stnga, cu Koyr i Kojve i evitnd i pericolul de dreapta n al doilea rzboi, dei venea dintr-o familie de negustori catolici. A fost prieten cu Henri Ey, ns drumurile lor s-au desprit nainte de al doilea rzboi, el intrnd n psihanaliza privat. Dei greu de neles, are foarte muli adepi cvasifanatici i a rmas succesorul copil teribil al psihanalizei (dei e contestat de Anna Freud, Lownestein, Kris i Hartmann succesorii ortodoci ai lui Freud).
Psihosom atica
Somatica este legat de medicina intern. Somatopsihice presupune tulburrile care nsoes patologia somatic. c Psihosomatica cuprinde patologia din medicina intern care cunoate n etiologia ei, ca o condiie determinant, favorizant sau precipitant, tulburri psihotice sau afectivemoionale. Istoric. Psihosomatica cunoate 2 etape istorice i anume: 1920 direcie hipocratic, medical, global i se nelege a tot ce este din exterior i influena direct corpul. Derivnd din psihanaliz i aplicat la domeniul medicinii interne, autori ca Deutsch, Alexander, Dunbar au creat teorii care stau la baza psihosomaticii actuale. Teoria specificitii n care admiterea unui factor emoional este prea puin, fiindc trim ntr-o lume emoional de la natere. Maturitatea nseamn puterea de aprare de efectul negativ al emoiilo La aceeai excitani, rspunsul este r. individual i specific: un tip de om este predispus la cutare vulnerabilitate, cutare boal. Deci exist o selectivitate la un anume tip de emoii i specificitate de organ i de aici ideea de predestinare, de fatalitate. Datele epidemiologice probeaz un procent de ereditate (familii de ulceroi, de cirotici, de diabetici, etc.)
48
Concepiil e moderne consider c trebuie s inem seama de o multicauzalitate, unde intervin 4 categorii de factori: factori sociali schimbri sociale brute urbanizarea sau schimbarea profesiei, standard socio-economic redus. factori psihologici la un stres extrem, rspunsul poate fi normal, nevrotic aprare ineficace, sau psihotic i psihofiziologic. La nceput este o reacie neurovegetativ rapid, care trece ntr-o linie de durat neuroendocrin ACTH, MSR (reacia de aprare a lui Selye). Psihanaliza adaug conversia scurtcircuit incontient, un stres puternic la nivel somatic i dup un timp se produce rezoluia. Aceast modalitate de conversie isteric este evitarea procesului psihofiziologic (descrcarea incontient a rsunetului contiinei). Refularea este un mecanism de aprare puternic datorit stimei pentru ei (eu nu sunt nebun, trebuie s-mi impun, nu m las). Aceast atitudine de negare determin o tensiune patologia somatic. factorii psihologici diferena de tip psihologic (depirea fazei pregenitale) determina vulnerabiltatea individual. factorii biologici sunt explica de existenialism Este i . atitudinea fundamental a subiectului fa de obiect, ncrederea n forel proprii). Existenialismul consider c e omul se inund progresiv, este copleit de obiect; scade convingerea omului n sensul vieii omul se , corporalizeaz i corpul i cere din ce n ce mai mult (atenie bani, masaj). , Aceasta determin ca problem exclusiv supravieui ea lui. r Psihosomatica a ctigat mult teren prin fundamentare biologic, teorii mbuntite, clinic (prin tranchilizante, antidepresive, blocante adrenergice). Tulburri psiho-fiziologice ale aparatului cardio-vascular. nc din antichitate se tia c inima particip n afectivitate. Astzi se cunoate sistemul limbic. Cordul este participantul central. Patologia funcional a cordului este amestecat imprevizibil cu cea organic de multe ori. Frica de moarte este maxim mai ales n somn este frica de moarte clinic i de trezire. Simbolica inimii este foarte bogat; ea d triri foarte importante mi s-a luat o piatr de pe inim. Patologia coronarian. D 55 % din cauzele de deces; brbaii au o frecven de trei ori mai mare dect femeile; 25 % din decese se produc n primele dou trei ore de la apariia durerii de infarct. Care sunt factorii de risc? Schimbarea stilului de via (factori socioculturali i socio-economici); ateroscleroza coronarelor (50 % din soldaii americani care au murit n Vietnam i la care s-a efectuat necropsia aveau semne biologice de ateroscleroz fr manifestri clinice).
49
Alexander, Friedman i Roseman (1959) au descris tipul delta de model de comportament predispus la boala coronarian. Sunt persoanele de succes, active, vioaie, care tiu c viaa este o competiie i vor s obin succese titluri, grade. Sunt oameni ambiiosi cu sentimentul c-i preseaz timpul, i , asum responsabiliti. La ei trigliceridele, colesterolul, noradrenalina diurn sunt crescute. n conduita lor se observ impulsivitate, violena, agresivitate. Dac vor face angor pectoris, vor avea un statut mai lung de via, fiindc vor trebui s accepte realitatea bolii lor i chiar devin mai hipocondrici, mai anxioi, se retrag din activitate. Candidatul la infarct de miocard are o strategie invers, are putere mare de refulare i neag frustrrile. Accept conflictul, nu face depresie la eec, continu lupta. Tipul delta este candidat la moarte. Modul acesta de lupt este nvat din copilrie, ceea ce duce la ignorarea prevederilor medicale cu toleranafa de diet, fumat. Inactivitatea fizic i d obezitate. Factorii precipitan ai tipului delta moartea unui coleg i apropiat (partener, coleg). n SUA, vduvele mai mari de 54 de ani sunt predispuse n primele 6 luni la infarct; sau excitaiil e sexuale exagerate, dup 50 de ani, cu tendin de minimalizare i nu spune partenerului despre tulburrile cardiace. Cauze mortale: negarea din primele momente a simptomelor. Cei care ajung n seciile ATI sunt ocai psihologic din cauza tratamentului; cei cu pacemaker au o asigurare destul de bun. n chirurgia cardiac s-au descris 4 sindroame: delirium la 3-4 zile de la intervenie; halucinoza, psihoza paranoid, sindrom depresiv nevrotic i psihotic, invalidare psihogen. Se adaug postoperator tranchilizante minore, antidepresive, terapie anticonvulsivant . Boala hipertensiv. Riscul cel mai mare o are populaia urban; 50% din populaie ignor boala. Exist o predispoziie familial. A li factori de risc obezitatea, creteri de tensiune la efort, tipul pasiv dependent (obsesivo-fobic). Este agresiv, capabil s ascund i s refuleze ca tipul delta, refuleaz puternic furia pe care i-o d viaa. Este un tip meticulos, cu responsabiliti mari. Apoi la cei cu status economic sczut, unde sunt densit mari i de populaie antisociabilitate i familii neorganizate. , Fenomenul obsesivo-fobic este simptomul care nsoete hipertensiunea i este frica de complicaii.n SUA ce precede HTA este vulnerabilitatea. profesiile cu sforri fizice mari. Aritmiile sunt vzute ca tulburri funcionale Dac se combin . cu factori (inclusiv WPW), factori organici i sunt dup 50 de ani, altul este prognosticul. Azi se insist pe antrenarea bolnavului n descreterea
50
voluntar a btilor ectopice. Insuficiena cardiac congestiv este dat de factori precipitani emoionaliprin aritmii. Patologia organic cerebral trebuie tratat n comun cu cea cardiac. Patologia psiho-somatic ulceroas. Din mulimea de oameni care au hipersecreie i hiperaciditate gastric, puini fac boala ulceroas. Alexander (1950) spune c este vorba de tipul dependent, cu pseudopersonalitate de tip A: tip invidios, imatur, cu nostalgia de a fi un sugar, masca pe care trebuie so poarte este o povar; tip cu regresiune pregenital oral, vrea linite, nelege n cas, mereu mpins re de la spate bag-te, c eti mai detept. Sufer apoi secundar de ceea ce determin o funcie somatopsihic de ntreinere i organicizare. Colita ulceroas Tipologia de faz anal, obsedat de curenie i de ritualul de scaun. Tratamentul este echivalent cu cel din nevroza depresiv. Patologia psihosomatic respiratorie. Boala astmatic: emoia pregtete terenul imunologic. Psihanaliza determin nevoia organic cronic de aer. Sufocarea este cea mai profund trstur somatic. Astmul este regresiunea la nivelul dragostei de mam; frica de a fi separat de mam complex Oedip nerezolvat la brbat. Ar mai fi i tendine isterice (conversiune). Teatrul presupune manifestare, agitaie, rsuflare. Subiecii infantili sunt mai dependeni mai expresivi n emoii Tratamentul este , . rennodarea cu mama. Patologia psihosomatic n dermatologie. Legtura emoionala pielii cu realitatea este din ce n ce mai acceptat. Sunt citate acneea rozacee, eczemele, psoriazisul, pruritul generalizat. Uneori bolnavului i place s se rneasc masochism. Tendine la accidente. Tipul este ghinionist, infantil, imatur, cu o identificare incomplet, rmne un adolescent perpetuu, un aventurier. Are plceri primare, care duc la imprudene: mijlocul devine mai important ca scopul. Are tendina de a se dezvinov n accident; i fac deseori reacii persecutorii la autoritate. Patologia psihosomatic endocrin. Obezitatea este tipul oral care se vrea bebe. Plceri maxime au la ciocolat cantit necontrolate de mncare. , i Anorexia mintal este socotit ca un suicid cronic, un refuz al realului, o specie de narcisism. n patologia tiroidian se descrie Schrek Basedow.
51
Cefaleea, migrena psihosomatic. Se pune diagnosticul dup ce s-au exclus factorii organici. Ca terapie se dau: anxiolitice, antidepresive, psihoterapie individual, psihoterapie de grup, meloterapie n perioada de refacere. Psihosomatica a cuprins att ginecologia ct i obstetrica. Este vorba de implicarea factorului psihic n dismenoree, n sarcina nervoas, n menopauz, n sterilitate i avorturi ca i n capitolul durerilor ginecologice. Mai sunt apoi tulburri psihice legate de mamectomie i histerectomie. Tulburrile de sarcin, ca i psihozele puerperale, sunt influenat de e factorul psihic. Tulburrile sexuale sunt 90% psihosomatice. Alte implicai sunt n reumatologie i chiar n bolile neurologice i (tulburri de somn, ticuri). Alte capitole sunt psihosomatica n oftalmologie i ORL, ca i evolui variabil a cancerului n funcie de factori a psihologici. Chirurgia general i chirurgia plastic au de a face cu tulburri psihice. Ultimul, dar ubicuitar, este aspectul psihosomatic al stomatologiei.
A ntipsihiatria
Este o concepie ce se opune programatic psihiatriei i o neag. Sensul de concepie antipsihiatric nu trebuie atribuit oricrei preri deosebite despre practica psihiatric actual. n Romnia nu a existat nimeni cu o asemenea concepie ci au existat cel mult preri ce pot fi considerate ca aparinnd antipsihiatriei. Cine neag psihiatria actual? Concepi a aprut i s-a dezvoltat mai ales vis--vis de a psihiatria clinic a secolului trecut, pe care o motenim i noi. Termenul a fost lansat n 1971 de David Cooper, un englez, n cartea Psihiatrie i antipsihiatrie. Este vorba de o concepi insolit, nu e insolent, care nu trebuie privit ca o aciune izolat contra concepiei oficiale, ci trebuie privit n contextul culturii mondiale n care toate domeniile sunt criticate i supuse la curente anti. ntre precursori va trebui s-l socotim pe Binswanger, n primul rnd, i chiar o mulime de psihiatri moderni care nu au vrut s se cheme antipsihiatri dar au protestat la vremea lor, n tineree, mpotriv psihiatriei tradiionale a secolului XIX. a nceputurile sunt n deceniul 7 prin Michel Foucault, care a descris psihiatria n epoca clasic, n secolul luminilor, al apariiei ideologiei. Este o carte neobinuit de atrgtoare, scris de un psihiatru, literat, filosof.
52
El a emis o serie de idei ce au prins n Anglia i concomitent cu cele dou cri ale sale apare i aa-numita coal de la Londra, reprezentat prin Laing, Esterson i Cooper. A fost o adevrat explozie, pentru c Europa Occidental i apoi Statele Unite au fost cuprinse de doctrina antipsihiatric. Ideea de baz a crii este c societatea aa-zis normal are nevoie de un ap ispitor sau de un substitut de cium, pest, lepr, etc. E nevoie de o distincie ntre normal i patologic i nu poi pune o ordine social i un standard de normal fr a face mereu distincie fa de marginali. Deci el nelege necesitatea fabricrii nebuniei ca o funcie social, ca societatea s supravieuiasc. Pe lng analiza instituiilor i a procedeelor el face o analiz a culturii acestor secole i arat de ce mitul corbiei nebunilor apare n numeroase titluri i lucrri ale vremii. n crile ulterioare, Foucault a ntrit ideea c nebunii nu sunt de etiologie organic, cum susine coala krepelinian, ci sunt un produs social. Americanii au folosit un procedeu original, studiind din interior problemele s-au deghizat, s-au internat cu toate mijloacele de nregistrare, pentru a descrie viaa unui spital de psihiatrie: agitaii, personalul, etc., apoi au scris cri. Goffman a avut cea mai vehement poziie, apoi Sasz, Levy. Opinia public, lumea extrapsihiatric a fost ocat. Cum este posibil s existe asemenea situaii n secolul XX? n Europa, n preajma anului 1968 (cnd nflorea i micarea hippy) reinem numele italianului Basaglia, un psihiatru cu totul special, care a murit foarte tnr. El a cutat i a reuit s conving psihiatrii c instituiile psihiatrice trebuie pur i simplu desfiinate, c sunt necesare i trebuie trecut la neo-societ i comunit psihiatrice pe baz social-liberal. i i Datorita lui, o mulime din vechile instituii din Italia au fost desfiinate,trecndu-se la institui de zi, ambulatorii. Lui i s-a dat i un institut la Trieste, pentru cazurile nerezolvate. Dup 1970 nu s-a mai prea auzit de destinul acestor oameni. Basaglia a murit, Cooper a plecat n SUA, unde nu a reuit mare lucru, restul s-a pierdut. A rmas noiunea de comunitate terapeutic, noiune introdus de Maxwell Jones (semnificnd altceva dect psihiatria comunitar), ca prototip al unei ncercri de psihiatrie antipsihiatric. Psihiatria a nceput s fie cel mai tare minat chiar de Freud (care nu a activat n clinici, ci doar n particular). El a acreditat ideea c distincia ntre normal i patologic este foarte greu de fcut. S-a ajuns repede la concluzia, intens susinut de urmaii lui Freud, c cei mai mari nebuni sunt n afara spitalelor. Secolul XX a avut parte de particula anti n mai toate domeniile antiart, antiteatru, antimuzic, antiroman, i se poate merge pn la antimoral, i de ce nu antipsihiatrie?
53
Tezele eseniale ale antipsihiatriei sunt: teza antinosografic teza antiinstituional teza antiterapeutic. Argumentele mpotriva acestora s-ar putea numi antiantipsihiatrice, din aceast alturare rezultnd... psihiatrie. Antipsihiatrii sunt mai mult nite polemiti, ei in discursuri dar nu sunt foarte bine sistematizai. Poziia anti-antipsihiatric a inut-o Henri Ey, care a creat o platform, pentru c eram complet descoperii Am fost forai s . ne creem o concepie,pentru c am fost negai. Teza antinosografic . Se bazeaz pe ideea c nu exist boal mintal. Prerea lor e c boala mintal e o noiune pur i simplu inventat de societatea conformist, pentru a se delimita, separa de nonconformiti, de adversari. Nosografia este sistemul pozitivist al psihiatriei de a reifica, de a tampila, de a eticheta pe aa-ziii bolnavi mintali. De aproape acetia sunt oameni care ajung la un conflict n primul rnd n familia lor (familia e matricea social a bolii mintale); ei sunt deci nite revoltai care nu mai suport rutina, ipocrizia, meschinria i cnd conflictul izbucnete, familia se adreseaz unui psihiatru, care l eticheteaz ca dezechilibrat i-l aduce la clinic. Deci dup concepia antipsihiatric societatea este o mainrie de distrus personaliti.Nu se realizeaz dect facnd ceva de care familia nu are habar (eprubete, Tibet, Yoga, etc.). Cnd ns atac scheletul social, probleme socio-culturale, conflictul e cel mai grav. La noi, dimensiunea cultural nu e de obicei att de pregnant (la noi sunt frecvente, de ex. ca expresii ale conflictului, plecrile de acas). Dac este totui s admitem c e vorba de un dezechilibru, de o boal mintal (adic de o prevalen a subcontientului) atunci boala o are societatea, familia, nu cel incriminat, pentru c familia manipuleaz, cenzureaz, opreseaz, e totalitar. n cadrul acestei societ cei mai nebuni sunt i psihiatrii. De ce? Pentru c ei i-au construit o instituie specializat, o echip, un sistem din care bolnavul nu mai scap. De ce totui se produce acest dezechilibru? El are o cauz socio-cultural; oamenii se nasc slbatici dar buni (Rousseau), ei sunt supui unei maini de nebuni care, dac nu te dai cu ei,
te apatizeaz sau n cel mai bun caz te interneaz la psihiatrie ( o linie a 3-a, un derivat unde te mai odihneti). Sistemul nosografic e prototipul unei gndiri pozitiviste inumane, care nu mai vede oameni i devine un fiier. Ei neau denumit fiiatri; i ncadrm pe to i ca ntr-un fel de insectar (deci tot un fel de reificare) afirmaie ce are valoarea totui de a ne trezi din rigiditi, din birocraia la care suntem expui de unde concluzia pzea, ferii-v de psihiatri. Chiar lumea consider c i psihiatrii sunt niel lovii.
54
Critica antinosografic a dus, n Occident, la un sistem foarte bun de vehiculare a informaiei psihiatrice, care se cheam sistem confidenial. H.Ey s-a opus acestei teze cu dou argumente: n nici un caz boala mintal nu e cauzat exclusiv de factori socioculturali, un sfert avnd cauza organic precis. de ce n aceasta societate de nebuni unii sunt mai nebuni dect alii? Adic de ce unii reuesc s-i menin o claritate logic n gndire, o raiune, un echilibru, fr a face acel trboi cu societatea? Se deduce din aceast afirmai c exist o diferen ntre normal e i patologic care nu trebuie confundat cu diferena dintre normal i anormal. Dup prerea lui Ey, antipsihiatria a fost posibil prin tocmai exagerarea ideii de anormal. Descoperirea lui Ey este c normalul are limite, dar numai limite inferioare (de altfel pentru fiecare caz aceast limit conteaz, trebuie s ne strduim s-l aducem la un nivel minim conform mediei). Pentru pragul de sus criminalul, geniul, sfntul, creatorul din orice domeniu cu condiia s creeze valoare nu trebuie bgai la boala mintal doar pentru c au ieit din media noastr. Deci este un sistem deschis n sus, i aa i trebuie s rmn n societate. Deci confuzia vine ntre anormalitate i boala mintal, aici e sursa antipsihiatriei. Ey formuleaz teza nosologiei flexibile posibilitatea ca omul s treac n viaa lui prin toate etichetele inclusiv prin cea de normal i s revin la eticheta de normal, deci normal, reacie, nevroz, depresie psihotic i napoi, nevroz i iar normal. n cadrul expertizei medico-legale psihiatrice se pune problema confuziei criminalului cu bolnavul mintal, ori criminalul este un sociopat asta duce la umplerea instituiei cu to i violenii. Deci de ce n aceast societate dominat de un subcontient colectiv i patogen unii au pretenia de a fi normali? Pentru c dup Ey, normalul dispune nu numai de incontient ci i de o voin liber i contient, care tie s se apere n coexistena cu cellalt i tie s-i susin autonomia, relativa independen. Lumea nu tinde ctre societatea de tip hippy (care a euat tocmai datorit unui egalitarism, unei frii ru nelese). Ey atrage atenia c se ajunge la o adevrat schizofrenie social dac se menine aceast tez antipsihiatric, pentru care ne invadm fiecare reciproc. Pentru c n afara dragostei reale dintre oameni, persoana trebuie s-i menin independena. Menine rea structurilor raional contiente reprezint condii normaliti e a i i a statutelor sociale. Bolile psihice, mai ales psihozele
endogene i bolile organice, au cauza biologic (genetic, corporal) dar parial cunoscut.
55
De argumentul antinosografic profit disciplinele parapsihiatrice i chiar premedicale foarte frecvente, care pur i simplu ne-au invadat (regimuri, ceaiuri bune la toate). Dar cei mai tari adversari sunt sociologii (care vor cabinet, psihanaliz pofti aici pe canapea) n Frana socioi psihologii reprezint 30% din practic. Sociologii pornesc de la ideea nu c societatea e patogenic, ci terapeutic, motiv pentru care au i nfiinat un institut de sociologie terapeutic. Prerea lor e c psihiatrii te mbolnvesc i sociologii te fac bine. Psihologii vin cu argumentul c psihiatrul e superficial, el codific totul n semiologie, nu nelege sufletul omenesc, dinamica acestuia (pentru ei totul e sex alambicat, ncurcat). Ei pornesc de la premisa greit c exist o ruptur definitiv ntre noi i ei, c am fi categorii diferite ei cu sufletul, iar noi chimiiatrii. Teza antiinstituional . Deriv din prima i susine c dac individul nu e bolnav mintal, el are anse s devin prin ceea ce societatea i psihiatrii au inventat ca instituie psihiatric. Aceasta ar fi o instituie psihogen, patogen, pentru c acolo se gsesc cei mai mari nebuni (psihiatrul, echipa, musculoii cu trucurile, etc.). Aceast instituie are o putere supraomeneasc din partea societii. O instituie psihiatric e substitutul lui Dzeu (sau al iadului) pe pmnt. Nicieri violena i agresivitatea nu sunt mai mari. Ai greit, eti pedepsit. Toate valorile educaionale sunt inversate. Se cultiv un cras oportunism, cea mai mare corupie. Antipsihiatrii fac aici o distincie. Ei consider c psihiatrii nu cunosc viaa de azil i c cultiv fr s vrea fora, din frica de a nu fi btui, suprimai. ajung la concluzia c nu pot tri Ei fr acei infirmieri teroriti. Deci spitalul de psihiatrie este o realitate carceral insuportabil pe care societatea o ntreine n mod tacit prin ageni ei medicali sau paramedicali, o expresie a i violenei i a unei politici de segregare de stat. O prim categorie care pare a da dreptate antipsihiatrilor este administraia, neinteresat i plictisit la culme de problema bolnavului mintal. Pentru ea nu prezint interes dect bunurile bolnavului mintal, mncarea. Are cel mai mare dispre fa de bolnavi. Administrai amestec bugetele. Deci un a extrem de slab care devine realmente un factor nociv e neintegrarea administraiei, iar doctorii habar nu au de administraie. Al doilea factor instituional incriminat este autoritarismul crescut al cadrelor medii i infirmierelor, mai ales n turele doi i trei degeaba facem noi pe democrai dimineaa Se pune deci i . problema unui statut al cadrelor medii, n care va aprea noiunea de practic greit (malpractice) aici antipsihiatria are dreptate.
56
Boala mintal nu este rezultatul instituiei. Unii stau de ani de zile n spital i chiar nchisori i nu ies schizofreni. E adevrat ns c instituia poate prelungi i da o evolui e nefavorabil bolii mintale. Instituia psihiatric, azilar, trebuie modificat. Pentru asta au aprut sistemele ambulatorii (gen LSM) care au relativ succes. Intervine ns o alt nebunie, pentru c instituiile ambulatorii s-au dat cu antipsihiatrii (n nici un caz s nu te duci la spital sau f tot posibilul s te externezietc.). Pentru ca ele s nu fie totui promotori de antipsihiatrie, trebuie s fie obligate s-i asume rspunderea tratamentelor de ntreinere. Ele sunt ns deja minate de rutin i tendin antipsihiatrice. Ele e trebuie s recunoasc solidar ameninarea pe care instituia psihiatric o are n general acum. Trebuie s contribuie la creterea statutului social al bolnavului mintal, nu numai s selecteze cazurile dificile pentru spital. Teza antiterapeutic (chimiiatric) . A fost promovaa i practicaa n primul rnd de Basaglia, n serviciul cruia nu existau medicamente, ECT, etc. Dar se fceau edine; bolnavii care aveau un conflict erau judeca de mai multe prezidii i formate tot din bolnavi, mereu altele. Deci aceast metoda de discutare a cazurilor era socotit ca ducnd la lmurire i aplanare. Terapeutica este asaltat pentru c scade potenialu biologic, l vivacitatea, dinamismul i d iluzia psihiatrului c a ameliorat un caz, cnd de fapt delirul rmne, iar dup trecerea efectelor neuroleptice ideea delirant reapare (constatare genial). Psihiatrii ar fi curioi, ar avea un apetit de a vindeca, uitnd de primum non nocere, folosind metode criminale, biologice. De ce s-a inventat chimiiatria? Antipsihiatria o consider arma social a unor psihiatri lachei politici, pentru suprimarea adversarilor, n primul rnd politici i culturali. Este ns un abuz s spunem c noi suprimm prin chimiiatrie eventuale genialiti Aceast idee a efectului psiholeptic . (scderea activiti psihice) e doar 1/3 din intenia noastr i o i facem doar la cei ce o au n plus (agitai, bolnavi ce nu dorm cu sptmnile, pericole sociale serioase). Cea mai criticat metod e electroocul, prin care se produce o destructurare, o depersonalizare, o pierdere a capaciti de fixare a memoriei (fixarea e afectat circa 2 luni i de zile). Sunt criticate i aa-numitele metode de splare a creierului, considerate mai uoare, unde intr metode de tip catartic, de ex. injectarea de amital iv, care produce o uoar hipnoz (ebrietatea amitalic) i bolnavul mrturisete tot ce vrea i ce nu vrea (de fapt nu e aa). Noi trebuie s evitm s fim scule ale celor din justiie, e abuziv s scuzi pe cineva de crim pe baza celor spuse prin dezinhibiie amitalic. Trebuie s ne cunoatem limitele i s nu le depim.
57
Antipsihiatrii mai au dreptate cnd ne acuz c se dau medicamente fr s fi fost prescrise (de ctre sor, n turele 2 i 3). Se mai pune problema dac nu cumva sub eticheta de terapie se fac tot felul de abuzuri. Nu cumva e posibil ca un anormal s fie luat drept schizofrenic i tratat ca atare? Ba da, dar anormalii nu trebuie s stea internai la psihiatrie, nici noi nu vrem asta, pentru c anormalul e o surs de corupie pentru bolnavul psihic, care e un naiv. Concluzii. Antipsihiatria ne-a fcut destul bine, pentru c ne-a criticat din interior. Ne-a forat s ne construim o concepie independent. Ne-a forat s ne modernizm instituiile, s le democratizm. A fost deci o provocare care ne-a folosit. Nea atras atenia c nu putem rmne ntr-adevr numai chimiiatri, ci trebuie s adugm metode socio-terapeutice, pe care nc nu le d medicina actual. S colaborm cu tiinele umaniste, antropologice, cu ntreaga cultur, fr s socotim c ele ar fi cauza bolii mintale. Pe de alt parte, cercetrile etiopatogenice trebuie continuate. De partea antipsihiatriei au trecut i unii psihiatri, mai ales cei care lucreaz n sistem privat i care consider c pot face lucruri mult mai bune dect modul industrial (spitalicesc). Soluia ideala ar fi apropierea i colaborarea cu antipsihiatrii.
Concepii filosofice
7. Fenom enologia
Dac n concepiile expuse pn acum legtura cu psihiatria era foarte limpede, ncepnd de acum ea apare mai ndeprtat, pentru c facem de fapt nite concepii de ordin mai general, filosofice, care ar putea avea aplicaii i n psihiatrie. n psihiatrie, primul care a impus fenomenologia a fost Karl Jaspers. El a ntrebuinat termenul n sensul cel mai simplu, adic pur i simplu necesitatea de a descrie ct mai fr prtinire ceea ce spune bolnavul. El a atras atenia c psihiatrul deformeaz, reific, adic ia fragmente i le solidific. ntradevr, psihiatrii reific n primul rnd diagnosticele, apoi simptomele; e un mod prescurtat care nu e ntotdeauna foarte bine justificat. Jaspers vine cu o critic amintit i d prima indicaie metodologic n psihiatrie, adic necesitatea ca semiologia s fie descriptiv. Acesta este un deziderat iluzoriu, pentru c de fapt ceea ce noi numim fenomen i lucru simplu, privit de dou capete d natere la dou preri; dup fenomenologie, nu exist o identitate obiectiv, nici vorb absolut, a aa-numitelor fenomene descriptive; noi le descriem conform form aiei personalitii noastre, dup cultur, limbajul fiecruia i chiar le putem deforma dup tendinele noastre.
58
Sensul dat de Jaspers termenului de fenomenologie o descriere de fenomene este luat din Enciclopedia Francez (Lambert), n care se precizeaz c de fapt tiina pozitiv trebuie s se bazeze pe o percepie clar, cartezian, a fenomenului, o descriere aa cum o nelege cel care emite fenomenul, nu aa cum crede cel care recepioneazfenomenul. Fenomenologia propriu-zis e legat de numele lui Edmund Husserl. Ea pornete de la o critic a psihologiei i psihopatologiei, n sensul c fenomenul este mult mai mult dect pare, dect ceea ce pare i c fenomenul nu trebuie redus la o nelegere psihologic, este insuficient. Husserl face o critic a psihologiei sec. al XIX-lea, a psihologismului i a teoriei asociaionismulu (care vine tot din Enciclopedia i Francez), teorie care trece n secolul XIX prin Berkeley, Hume, Mill, care fondeaz de fapt exact psihopatologia care o folosim acum. Din psihopatologia francez se tie c omul este un complex decompozabil, care se poate descompune n elementele sale ultime senzaiile, din combinarea crora rezult celelalte funcii, adic percepii reprezentri concepte judeci raionamente concluzii. Cunoaterea n totalitate se acord cu afectivitatea, dar i cu aciunile insului i rezult o personalitate cu aptitudini, temperament i caracter. Asta este teoria complexificrii n asociaionism. Omul este o armonic n asociere. Boala (cu prototipul care este schizofrenia) este o disociaie sau cnd e doar la nivelul fenomenelor superioare este o dizarmonie. Iat deci cum noi suntem nite asociaioniti. Husserl se opune acestui punct de vedere. El pornete de la faptul c, cu aceasta teorie, noi nu putem explica gndirea matematic i logic, nu putem spune n ce const un om logic sau bun la matematic i n ce const unul absurd. El ajunge la concluzia c psihologia secolului XIX este insuficient, mecanicist i ea nu explic funciil superioare ale omului e normal. Omul normal, dup el, e un om logic i inteni lui e s a construiasc o tiin riguroas, o nou logic. Aceast logic este cu un etaj superioar psihologiei i psihologismului i variaiunilo subiectivismului, e o tiin curat. r El susine c conceptele fundamentale n logic i n tiinele ce se bazeaz pe logic, se bazeaz pe intuiia esenei (Wessenschau). Aceast intuiie a esenei pune problema extraordinar, susinut de altfel i de Bergson, c modalitatea de judecat cea mai valoroas a omului nu e numai calea comun, mediocr, a inteligenei comune (calea inductivdeductiv a tiinelor pozitive; calea deductiv fundamentat nc de Aristotel i calea inductiv din empirismul englez). El pune deci problema unei metode prin care s ajungem la esena altfel dect pe calea asociaionist (cale pe care, schematic, privim obiectul, ne facem o reprezentare a lui, un concept i o judecat despre el). Dup Husserl, esena nu st nici n subiect n mod
59
absolut, nici n obiect; nu este vorba aici nici de subiectivism, nici de obiectivism, ci de o ntlnire, un mariaj unic ntre aceti doi factori; esena, adevrul st undeva n aceast excepional ntlnire. Deci fenomenul nu este doar un fenomen, ci o form care conine o esen. Metoda care trebuie aplicat pentru a intui aceast esen se numete reducie fenomenologic sau punerea n parantez. Metoda nseamn c n momentul n care privim un fenomen trebuie s ne abinem de la orice ne trece prin cap n legtur cu acest fenomen, s avem rbdarea s ajungem la intuiia esene i acestui fenomen, fr totalul prejudecilor care-l preced. Aceasta este punerea n paranteze ( Abklamerung). Primul plan care ne apare, cel fenomenal, este aparena i are semnificaia unui al doilea plan, care este esena. Primul plan se numete noeza, al doilea noema ( n limbaj psihiatric, al foii de observaie noeza este comportamentul, vestimentaia, , iar noema este cunoaterea, gndirea i tulburrile sale, dar i afectivitatea; deci noema o structurm n dou planuri). Aceast metod a lui se numete fenomenologie transcedental, pentru c transcendentul nseamn tocmai acea pregtire a subiectului pentru a recepiona esena, care s se ntlneasc corect cu obiectul. Noi trebuie s procedm cu pacientul n mod transcedental; tot ceea ce facem ine de depozitul nostru aperceptiv, de puterea noastr de a recepiona tot ceea ce ine de pacientul din faa noastr, deci ne trebuie aceast pregtire transcedental pentru o bun recepiona a re fenomenului din faa noastr (a nu se confunda cu noiune de a transcedental, n care subiectul depete obiectul; dac obiectul este fizic, subiectul vine cu o metafizic a obiectului; de ex. dac noi atribuim pacientului fizic legturi cu divinitatea, nseamn c facem legturi transcedentale, consideraii transcedentale asupra psihicului su). Husserl a preluat noiunea n primul rnd de la Kant, n sensul c percepem doar dac suntem pregtii s percepem, deci fenomenul perceptiv nu e exclusiv a posteriori, ci o combinaientre a priori i a posteriori. Ceea ce suntem noi pregtii s percepem este aprioricul din noi (aceasta este transcedentalitatea). Deci din acest punct de vedere, Husserl este un neokantian, un continuator al criticii raiunii pure. Dar el nu este numai att, un epigon. El introduce n fenomenul transcedental (adic n ntmpinarea subiectului cu obiectul) noiune de contiin intenional. a Dup cum tim, Jaspers a mprit contiina n contiin exterioar i contiin interioar (de sine). Tot el spunea c ntotdeauna contiina este o contiin a ceva (un obiect exterior sau o reprezentare despre noi nine). Amndoi le-au luat de la Von Brentano (profesor de psihologie la Viena) care i el a preluat-o de la Toma dAquino, pentru c actul psihic are dou
60
intenii cea primar, de a percepe obiectul, i cea secundar, : adic un scop. Combinarea acestor dou intenii d contiina intenional. Acest tip de contiin, cu ncrctur transcedental, cu ncrctur fenomenologic, duce la cunoaterea obiectului din fa a noastr. Fenomenologia este deci o invitaie raional, nu o invitaie la mistic, ci la aprofundarea att a ceea ce a spus Aristotel despre form i coninut, Descartes despre eviden Kant , despre apriorism i este o depire a psihologismului. O mbogire a noiunii lui Husserl a adus-o Henri Bergson. Aplicnd principiul intuiiei esenei, el i-a dat seama c tiinele pozitive (inclusiv medicina, psihiatria) nu sunt capabile s rein esena vieii, pentru c intelectul nostru este obinuit, deprins, fixat n a mortifica, a fragmenta. Este o enorm reducere, reduci la lucruri mai simple, pn la mecanicism. e Bergson s-a revoltat mpotriva absolutismului tiinelor pozitive i a ncercat s fundeze filosofia artelor, a creaiei, a evoluiei i a vieii n general. El a criticat definitiv tipul de savant cruia i scap tocmai esena vieii, care este fluiditatea, durata, tergerea contururilor (exact precum artei moderne impresioniste, care nu separ ci unete, fuzioneaz, d o curgere). Nu e vorba aici de iraionalis m (cum se critic de pe poziii marxiste). Bergson a vrut s introduc o spiritualitate a fluiditii. Dup el, lumea artei este superioar, dei nu att de util i eficace ca cea a tiinei, dar e superioar din punct de vedere mintal i filosofic, pentru c dovedete spontaneitate, intuiia vieii, flexibilitate i, foarte important, o cldur, o apropiere (rapprochement) aproape cretineasc. Deci e vorba de un raionalis modern, care se bazeaz pe m introducerea n filosofia tiinei a unei filosofii a vieii. n aceast filosofie a vieii (dezvoltat de altfel i de alii, precum Schopenhauer, Nietzsche, E.von Hartman i n care poate intra toat psihanaliza) este o contribui modern care a e depit psihologia academic. Din acest punct de vedere personalitatea uman are privilegiul unei originalit i uniciti pentru c n cursul i , ntregii existene n mod fenomenologic, s asimileze esenele , lumii i s dea semnificaii personale creatoare. Fiecare avem acest privilegiu excepional.Avem sigiliul filosofic i poate datoria de a ncerca o interpretare ct mai adnc a fiecrui caz cu care intrm n contact (asta este aa-numita marcare a subiectului, adic cei care umbl numai i numai dup doctorul cutare). Deci se creeaz n straturile cele mai profunde ale omului, adic n spiritul uman, nite fuziuni fenomenologice care sunt indestructibile, imperisabile i orice s-ar ntmpla ulterior, nu se poate trece peste impresia unic a unui om.
61
Fenomenologia st la originea existenialismului; Heidegger a fost de fapt elev a lui Husserl i a pornit de la adncirea fenomenologiei. Din pcate, existenialismul nu a dezvoltat direcia raionalist a fenomenologiei, ci numai unicitatea fiecrui subiect, valoarea lui inconfundabil i, de aici, universul, existena fiecruia i deci existenialismul. A doua nsemntate a fenomenologiei este explicarea uniciti i creierelor superlogice, matematice, supradotate (copilaii care i bat pe ahiti). Explicaia prin tiinele pozitive a acestor creiere geniale nu poate porni dect de la fenomenologie, adic o suprapsihologie, adic de la postularea unor fenomene spirituale. Trebuie s facem o delimitare: cnd spunem spirit, imediat se poate aluneca n divin, n spiritul divin, n teologie. Afirmaia teologic este c spiritul nu poate veni din tiinele anatomo-fiziologice, de exemplu, ci este un fragment din spiritul universal, divin, deci omul e de natur divin. Aceast afirmaie nu e obligatorie pentru descrierea fenomenologic. Noi ne putem ocupa de cultivarea spiritului fr a deveni preoi. Dar de aici pn la a nega existena acestui factor spiritul la cel cu care lum contact i la a nu reui astfel s reinem ceea ce poate e esenial din el, poate arat c am purtat ochelari de cal. Aportul n psihiatrie n primul rnd, tendin terapeutului n a psihiatrie boala psihic fiind definit de fapt fenomenologic ca tulburare a spiritului, ca invadare a incontientului este de a rectiga treapta fiinei prin care omul i controleaz, i integreaz, i ine n parantez propria psihologie (de exemplu, cnd spui un banc, faci de fapt psihopatologie, dei prin fora logic care menine continuitatea discursului asta este o mic infiltrare a incontientului, este ieirea din linia unic, pur de subliniat acest atribut al fenomenologiei). Operele lui Jaspers i Husserl sunt practic contemporane: Jaspers Psihopatologia generala 1913; Husserl - Meditaiicarteziene 1927. Karl Jaspers (1883-1969) este numele cu prestigiul cel mai mare din psihiatria contemporan i din filosofia contemporan, alturi poate de Heidegger. O scurt not biografic: dup absolvirea medicinei la Heidel- berg, Jaspers i face stagiul de psihiatrie i i d seama c pregtirea filosofic de atunci din Germania era foarte serioas i i-ar fi putut gsi un cmp larg n psihiatrie. Psihiatria de la nceputul sec.XX era psihiatria krepelinian, adic era o psihiatrie academic, n linii mari cam ce se practic acum n clinicile noastre, adic o psihiatrie practicat la patul bolnavului, unde bolnavului i se inventariaz semnele bolii, se pune un diagnostic, se face un tratament, se fac statistici pe aceste baze, deci o psihiatrie serioas ns abstract, care nu are legtur, putnd fi considerat o psihiatrie fr suflet, fcut la modul cel mai rece. n aceast perioad, deoarece obosea, unii au interpretat aceste simptome ca o nevroz; se tie c un secundar de
62
psihiatrie poate s fac n primele luni un fel de nevroz din cauza derutei; a fost vzut i i s-a decelat o leziune cardiac. I s-a recomandat s nu practice medicina. El deci n-a fcut practic medical, s-a retras i n decurs de 5 ani a redactat opera fundamental, apruta n 1913, Psihopatologia General. A avut marele noroc s aib o soie ideal, n sensul c el a putut s se consacre ncepnd de atunci pn la venerabila vrst de 86 de ani scrisului i cititului, soia ocupndu-se de toate ale realitii de gospodrie, , de aspectele practice ale vieii, aa c tot ce a fost fizic i de efort a fost suplinit. Jaspers i-a dat ntre timp doctoratul n filosofie, a devenit profesor de filosofie, a avut catedr de filosofie, dar dup 1933, fiindc soia lui era evreic i el german, a emigrat n Elveia, la Basel, unde a avut domiciliul stabil pn la moarte. Jaspers are deci dou aspecte eseniale de cel mai mare psihopatolog i de filosof existenialist. Jaspers, care a aplicat n psihiatrie concepia fenomenologic, are un capitol ce se refer la fenomenologia semiologic. El ndeamn la a face descrierea tocmai pentru a nu pierde esena din ceea ce spune pacientul; aceste notri minuioase, mot mot, nu le facem pentru procuror ci pentru a respecta ceea ce spune bolnavul din trirea lui, fr s interpretm. n acest fel, fcnd fenomenologie, parcurgem o jumtate de drum, dup care n cealalt jumtate facem interpretarea noastr, bazat pe ntreaga noastr cultur psihopatologic, ceea ce presupune o nelege re exact a spuselor bolnavului, pentru a nu da natere la o mulime de interpretri. Este o greeal metodologic fundamental s credem c simptomele pe care le spune bolnavul sunt lucruri foarte simplu de interpretat. n timp ce psihopatologia clasic d o importan disproporionat simptomelor i una sczut unirii lor n sindroame, fenomenologia psihiatric d invers, o importan plurivalent, plurisemantic, acelorai simptome i reclam respectarea fidel a spuselor bolnavului i interpretarea posibil plurivalent a lor (acesta este de fapt adevratul diagnostic diferenial, al diferitelor interpretri posibile ale simptomelor spuse de bolnav). Deci s fim programai pentru interpretare (adic s fim transcedentali), care s nu fie formal, ci s-o bergsonizm, s-i dm fluiditatea, flexibilitatea vieii reale, astfel vom nelege esena bolii. Din complexitatea psihicului conteaz s rezulte pn la urm un vector, cel al voinei, care trebuie orientat ct mai sus (dac bate jos, atunci fenomenologic compromitem cazul, pentru c introducem n caz tendinele cele mai joase ale omului). Rezult fenomenologic c voina este multietajat i trebuie multietajat, att n interpretare, ct i n pacientul pe care l examinm, cruia nu trebuie s-i suprimm etajele superioare, morale (chiar dac este un organic, deci deja jos situat, s reconstituim mcar ce a avut pozitiv n personalitatea lui).
63
Care ar fi pe scurt contribui lui Jaspers la psihiatrie? a Jaspers este fondatorul psihopatologiei, adic a acelei pri din psihiatrie care se cheam partea tiinific a psihiatriei, deci este partea care vrea s creeze n practic, pentru activitatea empiric a psihiatrului, ghidul tehnic. ntocmai ca i neoraionalismul elveian actual, Jaspers nc din 1913 a precizat c nu vrea s scrie o psihopatologie dogmatic ci s scrie o metodologie pentru psihiatrie. Deci el este foarte apropiat ca concepie de la nceput, de Gonsague, de Piaget , i de Bachelard, care au creat metodologia tiinific a secolului XX, adic idoneismul sau neoraionalismul, cum se zice la noi, adic sistemul tiinific foarte apropiat de materialismul dialectic. Este de altfel partea cu care suntem cei mai apropiai de toate curentele occidentale. Jaspers spune: n locul dogmelor, s ne ocupm de probleme, de ntrebri i de metode. Nu vreau s v aduc o nchistare ci o ordine pe baza cunotinelor metodologice. Lucrarea lui are ase pri dar nu vom comenta dect anumite idei din aceast , carte. Pril cri se refer la: fenomenologie, psihologia inteligibil, e i cauzalitate n psihiatrie, schema teoretic a clinicii, personalitatea anormal n societate i istorie, despre ntregul umaniti sau relaia psihiatriei cu filosofia. i Jaspers ne previne c toate noiunile fundamentale ale psihiatriei sunt ncurcate, trebuie delimitate de prejudecile numeroase n care sunt ele nclcite. Spre deosebire de tiinele naturii unde savantul se mic n teorii relativ bine precizate, n tiinele spirituale (asta este o delimitare german care aparine lui Dilthey i pe care i-o nsuete Jaspers) teoriile se construiesc deosebit de greu. Este preferabil, spune Jaspers, s avem o metod cu noiuni fundamentale care s acopere practica, dect s credem c am putut construi un sistem. Prima parte deci se refer la fenomenologie. Ce nseamn fenomenologie n concepi lui? Pentru Jaspers a face a fenomenologie n psihiatrie nseamn dou lucruri: o fenomenologie subiectiv i una obiectiv. El subliniaz importana culegerii datelor subiective exact aa cum le descrie bolnavul, citatul. Ca s poi face ns o redare a ceea ce spune subiectul trebuie s te foloseti de noiuni fundamentale care nu vin din psihiatrie i anume: prima noiune pe care o introduce el este cea de contiin ca totalitatea actelor psihice la un moment dat. Este exact definiia acceptat ulterior de Henri Ey. Pentru el, contiina subiectiv are urmtoarele laturi: este o contiin obiectual i a realitii exterioare, unde unul din aspecte este realitatea temporo-spaial, altul este al obiectelor concrete i al realitii simbolice, apoi o contiin corporal, dup el intr tot n contiina realitii, corpul nostru putnd s-l socotim ca un obiect pe care l pipim, l cercetm, ne uitm la el continuu i o contiin interioar, n care el descifreaz contiina afectivitii i ceea ce el numete contiina Eului. El este cel care a spus c
64
n centrul fiecrei contiine, n fiecare moment st eu-l i se realizeaz conform cu schema lui. Deci dac sunt sau nu atent acum, dac percep, dac mi reprezint, dac gndesc o fac prin prisma unui centru al meu, care-i d acestei triri particularitate. Pe lng aceast fenomenologie subiectiv, el a mai descris i o fenomenologie obiectiv sau, cum a mai denumit-o, psihologia performanelo De fapt aprecierea i r. msurarea psihicului de ctre un psiholog pe baz de tehnici, de metode speciale. n aspectul obiectiv nu ne intereseaz ce gndete subiectul, noi l supunem la anumite probe i tragem concluzia c bolnavul are atenie, are memorie sau nu, etc. pe baza faptului c a fcut att la sut din test. Deci ntre metoda clinicianului subiectiv i metoda psihologului obiectiv, trebuie s fie un acord. Nu putem scrie de pild n foaie: bolnavul nu are memorie i psihologul s conteste i invers. Pentru c Jaspers a adus titlul acesta de fenomenologie, s-a produs n urmtoarele decenii urmtoarea confuzie. n filosofia european a ctigat o preferin curentul de filosofie fenomenologic i s-a crezut c i noi cnd vorbim n psihiatrie de fenomenologie la Jaspers ne referim la aa ceva. Este o confuzie. Trebuie s avei n vedere c fenomenologia a avut dou sensuri principale nainte de Jaspers i anume: un sens la Hegel n cartea Fenomenologia spiritului, n care Jaspers descrie treptele prin care subiectul ajunge s cucereasc obiectul, treptele contiinei deci i un al doilea sens, de data aceasta aparinnd chiar curentului autodefinit ca fenomenologie, care aparine lui Husserl i Max Scheller. Pentru filosofi, acesta este sensul de fenomenologie de azi, de la Husserl i Scheler. n ce const aceasta? Fenomenul nu poate fi neles dect prin intuirea esenei lui n momentul n care restul fenomenelor sunt toate puse n parantez. Este vorba deci de un proces raional voluntar de abstragere, n care subiectul face o legtur unic cu obiectul. Diviziunea subiect obiect, care vine de la Hegel i Kant ncoace, este depit, n sensul c nu mai poate fi descris nici un fenomen n afara legturii lui unice cu subiectul. Ce nseamn acest lucru pentru psihiatrie? Acest lucru nseamn c nu exist fenomene obiective izolate de psihiatrul care le-a perceput i de condiia lui mintal de moment sau de pregtirea lui. Dac vrei s spui c un bolnav are halucinaii, trebuie s te ntrebi ce, cnd i cum a vzut acel bolnav; adic ce psihiatru la vzut, ce pregtire are, n ce situaie se afl, s descrie exact contextul pentru c altfel fenomenul n sine ca el obiectiv este dubitabil. Husserl a vrut s introduc o metod filosofic riguroas ca singura metod tiinific posibil (Seine Strenge Wisenschaft) o metod riguroas. Aceast aplicai s-a fcut n psihiatrie i mai e ales n interpretarea psihiatriei expresiei de ctre Volmat, Rosolato i Wiart. La aceast fenomenologie
65
raional cu o terminologie proprie, o metod, tot aa destul de greu accesibil, se adaug ideea lui Max Scheller c esena este un fenomen de valoare afectiv. n cazul psihiatriei, intuirea esenei bolnavului nu poate fi fcut strict pe calea raional ci numai empatia, punerea n situaia afectiv a bolnavului, poate s-i dea esena subiectului din faa ta. Deci nu ne intereseaz, dup Max Scheller, halucinaia ca fenomen obiectiv ci ne intereseaz trirea de moment a bolnavului. n rezumat deci, fenomenologia o reinem n trei sensuri: 1. fenomenologie descriptiv, n care Jaspers a luat sensul de la Laber, din secolul XVIII. 2. fenomenologia n sensul husserlian, adic fenomenologie de intuiie eidetic, raional, aplicat n psihopatologia expresiei. 3. fenomenologie n sensul dat de Scheller, adic afectiv, axiologic, de valoare, care este n curs de aplicare n psihiatria modern. n perioada n care am fost constrni de dogmatisme i tot felul de frici i ne era team s studiem i s cunoatem bine psihiatria i concepiile occidentale, Jaspers era prezentat numai pentru acest prim capitol, adic i se recunotea ca incontestabil valoarea fenomenologic, adic faptul c el ne-a obligat s facem o descriere curat a bolnavului, aa cum vorbete el, nu cum avem noi schema n cap. nelege deci c, n concluzie la i aceast prim parte, trebuie s reine aa foaia de observai este cu att i e mai bun cu ct nu se vede schema care o ave voi n cap i care ai preluat-o, ci i cu ct se vd bucil declarate de bolnav la schema care v-o spun eu i ca s e fii i mai fenomenologi, trebuie ntotdeauna sa spune am ntrebat i mi i s-a rspuns i ntotdeauna pute face acest lucru. {i este foarte greu, dar i trebuie probabil aa ceva ca s poi reda complet cazul, dar foile ctre asta vor tinde n viitor, deci ctre aceast jumtate, dac vrei, a foii plin de concret. De aceea se poate spune c fenomenologia este un drum nou, recuperatoriu, n psihiatrie, care valorizeaz etajele superioare, spiritul omului, fr s-l mistifice i confer specificul uman. Este ntr-adevr un umanism, fr s fie confundabil cu o etic cretin i n nici un caz cu o mistic. Acest suflu nou n mortificarea pozitiv a psihopatologiei a fost introducerea noiunii vitale a lui Bergson, care se numete elan vital. Este vital pentru c este sinonim de via, e introducerea vieii i este elan pentru c este o aspirai ctre e
superior, nalt, pe care el a dat-o acestui vital. Elanul vital este egal cu evoluia creatoare (titlul principalei sale lucrri). Aa cum n art exist artizani, amatori, fr elan vital, exist i creatori, cei nzestrai cu elan vital, lucru valabil pentru orice domeniu. Trebuie s accedem la acest elan vital. Problema elanului vital e o problem transcedental, de
66
cunoatere filosofic i de inventare a unei dispozii sufleteti i apte s recepionez complexitatea cu totul special a e simptomului (n felul acesta, foaia de observaie poate deveni un roman). De asemenea, fenomenologia psihiatric ne introduce n lecia de structuralism, adic subiectul (subiectivitatea) devine o variabil structurat. Este variabil n funci de contiina e intenional a interpretului (deci nc o noiun psihiatrul ca e interpret). Noi ne referim deocamdat la psihiatrul care recepioneaz i interpreteaz, dar el trebuie si creeze, pentru c fiecare caz i confirm sau infirm o anumit schem cultural despre om, despre tulburrile psihice. n fine, fenomenologia poate fi socotit i o premis (una din premise) a doctrinei lui Henri Ey. Acesta a considerat psihopatologia ca o pierdere a liberti interioare; libertatea i interioar este un fapt fenomenologic pe care nu-l poate disloca nimeni, niciodat. Poi s omori omul i nu-i vei putea disloca convingerile ultime ale lui. Omul poate mini, disimula, poate zeci ca noi, dar nu poi ti ce zace n capul lui (dei ar trebui s tii de la bun nceput). Noi, ca psihopatologi, suntem foarte aproape de epistemologie i putem oferi multe din aceste idei n primul rnd celor de la medicin, ntre care majoritatea sunt dintre cei condamnai de Husserl. Prin aceasta trebuie s aducem n formarea medicului de viitor o nou dimensiune (aa cum a ncercat i etica, i teologia, dar cam fr succes), adic redimensionarea fiinei umane, pentru ca noi s-o putem respecta. Indiferent de diferitele profesii pe care le au cei cu care noi venim n contact, pn la urm e vorba de nelege rea unui om. (2) Ce facem cu aceste date? Le interpretm. Aici Jaspers a adus o contribuie. A interpreta, spune el, nseamn a face o legtur ntre fapte, sau a acorda un sens, o semnificaie faptelor pe care le gsim. El i-a dat seama c n psihiatrie interpretarea este de dou feluri i asta este partea genial a lui Jaspers. Este o interpretare pe care el a numit-o legtura inteligibil i o a doua interpretare pe care a numit-o legtura cauzal. Jaspers cu pregtirea filosofic, cum v-am spus, i cu orizontul lui Dilthey, adic a mpriri tiinelor n biologice i i spirituale, i-a dat seama c psihiatria trebuie s uzeze de dou metode n interpretarea faptelor. O metod exact ca n tiinele naturale, adic metoda determinist, dup care fiecare fenomen poate fi socotit un efect al unei cauze. Aceasta a numit el legtura cauzal. ncercnd s aplice determinismul n psihiatrie i-a dat seama c psihiatria are o poriune limitat relativ mic de , aplicare a legturii cauzale. i atunci s-a ntrebat: bine, dar tot restul patologiei psihiatriei este n afara determinismului?
67
A fost deci forat s se gndeasc c exact cum i celelalte tiine sociale, la istorie de pild, estetica nu lucreaz cu legturi cauzale, adic dac o s spunei: acesta este un tablou de van Gogh, nu o s-mi putei spune care e cauza lui. i ntotdeauna se va descrie c pictorul era n soare, dar nu se va putea ti i spune niciodat care e cauza unui tablou ca efect. Vom folosi o nelegere.Exact la fel nu vei putea spune de ce, s zicem, la o catastrof, la un cutremur, care e cauza real i obiectiv, un oc psihic, doi vor face confuzie, doi excitaie maniacal, doi nimic. Doar cauza a fost aceeai, efectele ns sunt diverse. Prin urmare, spune Jaspers, exist o parte a psihiatriei care la ora actual nu se supune nelegerii cauzale, mecanice a lucrurilor i trebuie explicate prin nelegerea inteligibil, a comprehensiunii. Deci dac psihiatria pn la el este o psihiatrie cauzal i dup el rmne, el aduce psihiatria inteligibil i mparte de fapt toat nosologia nu la modul krepelinian, ci la modul psihiatria se mparte n reacii tot ce este inteligibil i procese, tot ce este neinteligibil, , adic cauzal. Capitolul 2 este consacrat, dup cum v-am spus, legturii inteligibile. Aici Jaspers ne plimb prin toat filosofia i cultura lumii, ca s demonstreze c tot ce este n afara psihiatriei, tot ce numim normal se bazeaz pe inteligibil. Numim un om normal atta timp ct se menine n zona inteligibilului. Noi ne simim ntre oameni atta timp ct comunicm n zona inteligibilului. Ne simim n primul rnd fr fric, ne simim luminai atta timp ct contm pe oameni, pe conduita lor inteligibila. Exist o inteligibilitate raional i afectiv a omului, care l deosebete n primul rnd de animal, n al doilea rnd de nebuni, adic de bolnavul clinic ininteligibil prin definiie . De ce? Pentru c incontientul omului este prelucrat. Omul nu rmne temperamental, el i construiete un caracter. n acest capitol, Jaspers fundamenteaz noiunea de normal, ca persoan care a ajuns s-i construiasc un caracter. El definete caracterul prima dat o s v surprind definiia totalitatea legturilor inteligibile ale unui om. Atta timp ct acestea predomin, omul este de caracter, dac un om are legturi ininteligibile, adic este imprevizibil, plin de capricii, nu poi conta, nu poi s prevezi o or, o zi, ce se va ntmpla cu el, nseamn c n el predomin nu legtura inteligibil ci ceva care nu nelegem, nu-l putem prevedea, ci deci trece de zona normalului, de zona obinuitului. n zona normalului, unde Jaspers a descris foarte bine limite, se pot produce reacii Deci oamenii sunt supui la numeroase . traume i pot s dezvolte, conform cu persoana i constitui lor, a anumite reacii Toate aceste tulburri le socotim inteligibile. El a . legat aceast noiune de fapt cele trei condiii postulate (expuse , n alt parte) ale reaciei i anume: reacia survine dup un , dezechilibru al mediului (mai modern asta se numete stres); reacia are o curb descendent, adic se terge n timp; coninutu reaciei este n l
68
legtur inteligibil cu ocul. Prin urmare, dac ocul este o persecuie reacia este de persecuie dac ocul este o natere, , , coninutu psihozei va avea legtur cu naterea copilului l .a.m.d. Deodat vedem c dup natere se produce schizofrenie, v dai seama c nu este n legtur inteligibil cu naterea, dei familia va crede toat viaa c naterea a produs aceast schizofrenie. Dar coninutu psihozei nu are nici o l legtur cu naterea. Pe ce ne bazm noi n aceast inteligibilitate? n primul rnd, ne bazm pe practica culturii, n sensul c noi putem, de exemplu, s nelegem de pild cu mult mai bine pe Dostoievski, pentru c are o for genial de a descrie omul, dect pe un scriitora abscons i voit abstract care nu comunic bine cu noi. n al doilea rnd, inteligibilitatea se bazeaz pe urmtorul postulat: rdcina psihicului fiecrui om este reductibil la o lipsa ierarhizat de instincte, cum ar zice psihanaliza de pulsiuni. Acest pachet, care poart numele modern de motivaie este n mare comun pentru specialiti i , atunci fiecare act este un act cu sens pentru satisfacerea acestui pachet motivaional. Deci omul de la distan sau ndeaproape, fr s comunice cu cellalt, trebuie s gseasc o explicaie inteligibil pentru fiecare act. De ce suntei aici, de ce scrii, etc. Toate trebuie s ne devin inteligibile. Toate actele care ies din aceast explicai poart numele de acte e bizare i trebuie interpretate n cadrul celeilalte noiuni procesuale. Cu alte cuvinte, schizofrenul este schizofren tocmai pentru c noi nu-l nelegem. Toat lumea crede c este schizofren pentru c psihiatrul l-a neles. Deci se produc nite crime. Lumea nu nelege nimic dar crede c psihiatrul nelege fiindc a spus c criminalul este schizofren. Ori din contr, convingerea psihiatrului este c acela este schizofren tocmai pentru c nu se pot nelege de ctre nimeni mobilurile, motivaia ultim a acestui fenomen. Deci acesta este un secret al profesiei noastre. Noi descriem ca s ne acoperim dar nu ca s nelegem. nelege reaciile aa cum v-am spus. m Legat deci de acest pachet motivaional, noi ne micm ntr-o lume n care actele inteligibile sunt ori manifestri directe instinctuale ori manifestri ocolite, simbolice. Deci noi trim ntr-o lume simbolic, n care interpretm un act ca inteligibil dac putem s-l reducem la instinctualitate. Aici pe lng seria pe care v-am fcut-o la semiologie, foamea, setea, somnul, etc. adic zoo, trebuie neaprat s punei seria intermediar de instincte, n care intr n principal instinctul puterii, autorealizrii, n fine instinctul expresiei, al realizrii comunicate. Nemii merg foarte departe, adic ei consider c n om este i instinctul eternitii,dar eu m jenez s nchei lista cu el. Adic absolut n orice om poi sa nelegi anumite lucruri prin instinctul eternitii. N-o s tii niciodat de ce un sculptor moare de foame dar i umple curtea cu pietroaie. {i alte lucruri care zarzavagiului, de exemplu, i se par nite nebunii dac-i prost, las-l s sparg pietre.
69
El nu pricepe pentru c n capul lui nu a ncput lista, nu s-a ncheiat cu capitolul eternitate. Dar prin acest ultim instinct o s nelege foarte multe lucruri care pot prea ciudenii, i excentricitii absurditi. De curnd, am vzut undeva o plac pus: aici i-a desfurat activitatea X, care a lucrat 50 de ani, a fcut i-a dres, iar alturi e un mormnt cu mozaicuri i ntreb, i mi se spune c persoana triete dar i-a fcut aa... V dai seama c tot cartierul l consider caz pentru psihiatrie, dar noi dac avem schema, o schem mai larg, nu mai ni se pare un caz, ci este un om care voia s-i ncheie absolut toate socotelile i s nu mai lase nepoilortreaba. Ceea ce v-am spus instinct i aspect simbolic Jaspers recomanda c atunci cnd facem o interpretare s nu ne oprim la o singur motivaie. Gndetete la motivai ei invers, cum numete el, la contrast. Este de a altfel o cerina logic de la Aristotel. Deci nu spune: crima s-a produs din gelozie, gndete-te i invers. Exista un invers al geloziei? S-a produs din aceasta cauz i atunci vei nelege mai exact fenomenul, spune el. Prin urmare, cnd vedem pe cel cu groapa pregtit, nu te gndi neaprat c este un nebun imaginar dar gndete-te exact i invers, nu are probabil pe nimeni i tie c nimeni nu va face nimic din ceea ce va lsa el i atunci vei nelege prin contrast conduita unui om. O alt regul metodologic pentru inteligibil este introspecia . Caut n psihiatrie s introspectezi pe ct se poate. Atta timp ct o s poi s retrieti introspectiv anumite lucruri, eti n domeniul inteligibil. Aici nu este vorba c bolnavul declar c ia pierdut mama, plngi i tu, el vrea 7 zile concediu, tu i dai 30, nu este vorba de aceasta, ci este vorba ca un om s nu fie nevoit s demonstreze ce suferin are el c i-a pierdut mama. Este de ajuns s fie aceasta nu o minciun ci un lucru real, ca ie s nu-i mai trebuiasc alt demonstrai pentru a-i da e concediu, tratament, compasiune, etc. Aceasta scurteaz nelege rea noastr. Nu, de pild, s l invii s ia loc i s-mi explici o or ce sim c i-ai pierdut mama. Este i oarecum i inuman. Nevrozele, reaciile psihopatice, reaciile de nceput i sfrit ale proceselor (deci i o PGP i o schizofrenie nainte i dup pot avea reacii). Tot ceea ce nu numim patologie intr aici. S zicem o stare de indispoziie provocat de ceva, adic o
stare negativ pe care nu trebuie neaprat s o denumim nevroz sau ceva patologic. Jaspers a adus aceast obligaie ca patologia s fie numai ceea ce capt o structur n sine. Studiind aplicarea acestei legturi inteligibile n condiiile penitenciare, eu mi-am dat seama c exist o mpletire posibil i chiar, matematic vorbind, patru posibiliti ntre legtura inteligibil i cea cauzal. Rmne s exemplificm odat. Capitolul trei sau legtura cauzal. Deci boala psihic este produs de cutare cauz. Tot ce este reductibil la o explicai e precis, la un factor extern precis, poart numele, dup Bonhffer, de patologie exogen sau tip exogen
70
de reacie. Aceast noiun este mai ales valabil pentru tot ce e se ntmpl dup: toxice, traumatisme cranio-cerebrale, boli somatice. endocrine, de interne, procese cerebrale sau este o exogenitate pe care trebuie s o nelegei mai larg bolile ereditare. Pentru c realmente poi s spui anomalia genei cutare poate da un anume fel de oligofrenie. Vedei, dac s-ar afla toat patologia n domeniul acesta, noi am fi o tiin riguroas, ar fi cu totul extraordinar, dar am fi o tiin natural, de aceea este puin de sperat c psihiatria va ajunge ca toat patologia s o rezume la o legtur cauzal. Ce este mai nou, ce a adus Jaspers n acest capitol este urmtorul lucru n variaiile care se produc datorit anotimpului sunt oameni care i cunosc variaiile dispoziiei, chiar nu numai la schimbarea de anotimp dar chiar la schimbarea de vreme i chiar la anumite ore ale zilei. Bineneles c noi, ct suntem tineri, nu dm ateni la legtura aceasta. e Dar sunt foarte m ulioameni, mai ales n vrst, care i fixeaz chiar un anumit program, pentru c tiu c la ora 7 au capul clar i la 3 sunt cu nervi, etc., n legtur cu ciclul zilei, lunii, anotimpului, etc. S-a observat chiar c exist o legtur ntre sinucideri i anumite luni din an pe tot globul. Ce este propriu legturii cauzale este c este ininteligibil. Prin urmare cineva (s lum exemplul clasic) este lovit de o main i sufer un traumatism craniocerebral i dup aceea i schimb caracterul. Toi spunem este o stare psihopatoid posttraumatic, dar noi nu nelegem n zona inteligibilului i nu nelegem de ce unul i schimb caracterul, altul n aceeai situaie se va apuca s bea, altul se va demenia, etc. Probabil c unul a fost atins mai uor, altul are lezate alte poriuni din scoar, deci aici explicaia este din punct de vedere tiinific naturalist i spunem probabil c unul are encefalopatie, dar nu este o legtur inteligibil aceasta. Nu este o chestiune cultural. O a doua legtur cauzal este reacia omului la oboseal i epuizare. Aceasta este explicaia cauzal care o dm cel mai frecvent i, ca s linitim de obicei familia, spunem: biatul este obosit, a muncit mult, a citit noaptea, a but cafele i tragem o list de cauze i ntr-adevr ni se pare c explicm cazul i remediem imediat cazul spunnd s nu se mai oboseasc, toate acestea fiind lista de cauzalit posibile ns tim c peste i ,
toat lista aceasta de cauzaliti st ceva care nc nu a fost precizat i care poart numele n denumirea german de endogenitate. Deci n legtura cauzal intr i legtura endogen care este de fapt x-ul nostru, care trebuie descoperit dac va fi metabolic sau de alt natur. Ce intr n capitolul de cauzalitate? Intr tot ceea ce Jaspers a numit ca procesualitate, adic ca fenomen natural care se dezvolt independent de contextul inteligibil. Prin urmare dac e un schizofren i face o hebefrenie grav, poi s-l pui n toat cultterapia ta, cu meloterapie i altele, c nu va iei nimic, fiindc procesul este independent de inteligibilitate. Cum vei
71
vedea ns, aceast delimitare a lui Jaspers n ultimele domenii a cptat multe posibile flexibilitii combinaii,ceea ce ne face s sperm c chiar evoluia proceselor depinde de un context inteligibil. Tocmai de aceea facem astzi mult socioterapie. Dac ar fi dup Jaspers, conform acestei chestiuni, socioterapia e nul. Este un proces independent, poi s-i faci orice, vei auzi pe foarte muli spunnd aa eti schizofren, n-ai voie s te nsori, eti ca o lumnare care se stinge, n timp de 10 ani eti la Blceanca i n-ai s tii nici cum te cheam. Asta este a judeca critic ca un savant naturalist, care independent de orice a pus diagnosticul i s-a terminat i tipii la Krepelin au acest sadism, vei putea vedea tipi din acetia, spun aa cu voce tare este vorba de o schizofrenie, proces al crui cauz nu-l tim dar tim c evolueaz n mod ireversibil cu un stadiu apatoabulic, v dai seama ce dezolant este, dei el crede c a spus ultimul adevr. Este un adevr mult modificat, pn la un punct valabil. Dac avem aceste dou feluri de legturi adic inteligibil i cauzal, nseamn c datele culese n fenomenologie capt o interpretare. La sfritul acestei interpretri noi putem spune cazul este reactiv sau procesual. De aici decurg dou tactici i dou strategii prognostice i terapeutice. Acest lucru l face Jaspers n capitolul patru, n concepi totaliti clinice. Jaspers, ca a i toi marii filosofi germani, are obsesia ntregului (Gesanthalt) pentru el omul nu este inteligent dac nu-i d seama c are de-a face numai cu elemente dintr-un ntreg. Prin urmare, dup ce ai fcut lista semiologic, fenomenologic, trebuie s ai ntregul n faa ta, reconstituit. Acest ntreg poate fi studiat pe o seciun transversal sau e longitudinal de la el vine celebra seciune transversal i longitudinal. ntregul este la un moment dat (seciunea transversal) sau studiul contiinei de moment care i d sindroamele actuale i seciune a longitudinala sau a biografiei cazului sau a istoriei cazului care i d structura personalitii. M amuz vznd printre diagnostice de la anumite centre i coli mereu cuvntul de structur sindrom astenic cu anumit structur, de exemplu. Nu tiu pn la ce punct i ce origine are aceast folosire a termenului. n orice caz, dac o are n sensul jaspersian, adic n seciune longitudinal tu vezi c este o astenie dar o neleg de-a lungul ntregii i biografii a subiectului, nu pentru c a muncit n ultimele trei luni. De fapt aici, la acest capitol de clinic, intr nosologia aa cum o concepe Jaspers i cum a fost dezvoltat de coala german care l-a moderat pe Jaspers. El rmne
marele teoretician, elevii lui care sunt mari clinicieni precum Kurt Schneider, Mayer Gross au vrut s fac o mpcare ntre rigiditatea krepelinian i mult prea marile nlimi teoretice ale lui Jaspers. Poate c omul de mijloc n aceast privin a fost Kretschmer, care a fcut cea mai bun aplicaie a concepiei pe care v-am spus-o. Nosologia jaspersian adaug nosologiei
72
krepeliniene reaciil i mai recent dezvoltrile, adic acele reacii e prelungite i structurate. Acesta este sensul dat de Walter. Adaug apoi patologia marginal, psihopatiile, de care se leag numele lui Kurt Schneider i, mai recent, a lui Petrilovici i adaug apoi dezvoltrile nevrotice, n care este un punct de unire chiar cu psihanaliza. n capitolul 5, psihologia anormal n societate i istorie, Jaspers vrea s explice comportamentul antisocial sau ceea ce s-a numit psihologia criminalului. De ce, spune el, ntr-un acelai mediu istoric i social majoritatea este conformist, se supune i civa ucid pe ceilali, nu pot s triasc dup calapodul impus de societate, nu-i intereseaz valorile, sunt nite dumani ai aproapelui. tii c nc de la sfritul secolului, explicaia principal era c anumii subieci sunt inferiori biologic, degenerai. Sunt stigmatizai la Magnan, Lombroso, Morel. Jaspers consider (i aceasta este o idee adlerian) c comportamentul criminal este un produs de subcultur. Deci nu este un produs biologic, produsul unei epileptoidii n sensul kretschmerian, ci este n primul rnd al unor subiecin care nu s-a putut face nici o legtur cu valorile, cu cultura, cu tiina. Preoii ar spune c sunt nite oameni fr Dumnezeu, sunt de fapt fr Dumnezeu dar sunt i imorali, aa cum a observat acum 100 de ani Prichard i aceti oameni fac cum zice Jaspers, corp comun cu pachetul instinctual inferior, adic sunt oameni care nu pot fi frustrai de ce este inferior i care este singura realitate principal. Dac i este foame, poate s omoare i i se pare motivat, dac are nevoie de sex, la fel procedeaz, etc. i m ngrozete c unele texte pe care le aud n muzica uoar, care ndrznesc s le traduc, sunt nite urlete care spun am nevoie de tine acum, etc. Deci acest cor, acest ipt pe care l faci pentru nevoia ta actual, mpotriv la toat lumea, este vecin cu motivaia instinctual. De aceea vei vedea n crime c motivaia este de o uimitoare simplitate. Eu voiam s m dau jos i el a trecut prin faa mea, sau celebra motivaie m-a njurat de mam. psihologia i umbl cu magnetofoane vai ct de complicat e crima. Dar explicaiilesunt foarte simple. De exemplu, un dosar unul care i-a omort tatl. Noi imediat ne-am gndit c e paricid, al ctelea e, cnd l-am ntrebat pe criminal, a declarat eu am vrut s m nsor, tata a zis nu cu asta. Dar de ce?, am ntrebat. Era o iganc i tata nu vrea s-i aduc iganca n cas i a dat-o afar, iar eu am luat toporul i l-am omort. n sensul deci jaspersian nu este o oligofrenie, ci un fel de a judeca, care nu se potrivete cu a omului complex care filtreaz, amn o hotrre. Comportamentul criminalului este impulsiunea legat de satisfacerea imediat i de repararea frustrrii pe loc. Miliianul mi-a spus: boule, i eu am bgat cuitul n el, fiindc mi-a zis boule. Pe cnd omul cu mai multe etaje culturale nghite un boule i se duce mai departe. Aici nu este vorba de o tipologie psihopatic
73
ci de un anumit mecanism extrem de simplu care trebuie s-l nelegei ca rdcin a impulsivitii. Vei vedea pe unii c dezbrcndu-i sunt plini de tieturi, iar noi cutm aici nu tiu ce tipologie, poate este omul care dac nu bag cuitul n altul, l bag n el i se taie i nu trebuie s caui psihanalitic s-l nelegi are nevoie pe moment de cruzime, este o agresiune , care ori este hetero sau auto, dar trebuie rezolvat. Rdcina comportamentului criminal e o agresiune temperamental nesubliniat de cadrul socio-cultural. Un alt paragraf important al capitolului 5 este psihologia maselor. tii c exist dou concepi radical deosebite despre i mase. Una masele fac istoria, deci nu personalitatea; este concepi de baz a materialismului istoric. i alta opus, aaa zisa psihologia maselor. Personalitatea devine solidar sau este influenat la un moment dat de un crez, de un curent al masei care diminu raionalitate proprie i acest comportament a instinctiv adesea are caracter de aprare. Este foarte util. n momentul n care se mbulzesc la cinema s ias, tu nu mai spui c raiunea mea mi cere s m controlez, de unde vine focul i ce proporii are, dac s-au anunat pompierii i dai s fugi ca toi ceilal fiindc este singura ieire. Este un exemplu de conduit de i mas iraional n care supravieuire depinde de cine e mai iute , a de picior, cine poate da mai multe coate. Dar exist i o psihologie a maselor mai complicat, prin care de pild omul, indiferent de convingerile lui, mprumut, mimeaz o anumit conduit; n momentul n care se produce un vacarm de aprobare sau dezaprobare a unei persoane, un slogan a ceva, este imposibil s zici d-ta: eu acum gndesc, eu am alte convingeri i se produc nite fenomene pe care Jaspers le numete oportunism momentan, n care te dizolvi ca persoan n mas. Este inteligibil deci ca ulterior s nu judeci ntr-o poz, team vzut eu la mitingul acela, iat ce gur mare aveai i strigai. El a pornit n studiul psihologiei maselor de la studiul psihologiei prizonierilor de rzboi, din primul rzboi mondial. Aceast experien a omului n situai grea de via, amenina cu e t moartea, cu foamea, cu bolile, n care i dovedete laturi nebnuite nici chiar de el ale caracterului su, i- a servit ca material ulterior pentru construci existenialismulu i v a i reamintesc ideea de baz, n care caracterul nu se formeaz dect trecut prin situai limit. Deci omul de ser cu toate i condiiil nu poi s contezi pe el c va fi o personalitate cu un e mare caracter. Dar situaiile limit nu nseamn ca la americani, c i trimit copilul s spele vase, s bat covoare, toate s le fac ca s cunoasc preul dolarului, nu la asta se refer Jaspers, ci la situaii existeniale limit, adic situaii vitale din care nu tii dac mai trieti n momentul urmtor, participri la catastrofe, molime, situaia de a nu trda n grupul prizonierilor i nu se tie cum vei reaciona cnd eti cu pistolul la ceaf.
74
V atrag atenia c teza de doctorat a lui Jaspers n psihiatrie a fost descrierea sentimentului i a comportamentului de nostalgie la un prizonier de rzboi. Acesta, ca s ajung acas, a fcut o crim, nct a fost prins i judecat i condamnat ca un criminal obinuit. Inteligibil era dup Jaspers c omul putea fi neles prin sentimentul nostalgiei. Aici trebuie s va spun c nostalgia la nemi este o noiune pe care nu cred c noi o putem nelege exact, numai cei care au trit prin alte pri ale rii lor pot s tie ce este nostalgia, n orice caz am nceput i noi s auzim de la cei care se ntorc i vorbesc, c au luat o cutie de pmnt, ducndu-se la Londra, iar nou ne apar cam puerile dar totui explic unele gesturi de unire cu patria ta, cu mediul tu. Neamu este unit de comunitatea lui rural l unde s-a dezvoltat, de altfel chiar tipul de filosofie i gndire al lui este pe tip de comunitate rural, nu este pe tip american de urban (de milioane de locuitori) ci din contr pe tipul de parohie cu dou-trei sute de ini care se ajut reciproc. Ultimul capitol raportul dintre psihiatrie i filosofie. Ca i Eugen Bleuler, Jaspers a considerat c psihiatria este una din cile regale ale nelegerii omului i ale construcie filosofice. El i nsui a dat cel mai mare exemplu de rsturnare pur i simplu n filosofie, adic de creerea unei filosofii cu totul noi. Noiune pe a care el a introdus-o i acum v este pe limb la toi, aceea de Weltanschaung, deci de univers propriu al fiecrui om, arat raporturile dintre subiectivitate i construcia ei teoretic suprem. Pentru Jaspers psihiatrul este antropologul practician. Deci este un filosof fr diplom. Psihiatrul nu poate fi dup el numai omul care tie anumite tehnici de tiinele naturii, acela dup Jaspers este cercettor n psihiatrie, este un psihiatru. Psihiatrul dup Jaspers combin meseria cu calitatea de psiholog, neurolog, internist, dar trebuie s fie epistemolog, adic s aplice metodologia contemporan la construcia sistemului lui filosofic. Aceast construci a e psihiatrului clinician se face nlturnd prejudecile din toate domeniile adic n filosofie, n domeniul medicinii interne, a psihologiei intelectualiste i mai ales n prejudecata tehnicismului. Foarte m uli cred c, cu ct au un aparat mai impresionant, ei pot sta mult mai comod i s vorbeasc mai puin cu bolnavul sau bolnavul va fi att de impresionat nct l scutete de contactul obinuit cu el. Dac fiecare din voi vei ndrzni s nu v lsai pn nu vei nelege psihopatologia general i vei merge pe urmele lui Jaspers pn unde vei putea merge, eu cred c este metoda cea mai bun de a combate plictisul, deruta i lipsa de concepi n care sunte fora s trii n grupurile unde v vei e i i duce. A fi foarte fericit s vd n biblioteca oricruia dintre voi cartea lui i notele voastre, chinuiala voastr de a nelege n oricare dintre limbile curente. Dac, pe lng psihopatologia general, avei i cele trei volume
75
de filosofie ale lui, atunci ar fi cu att mai bine, pentru c vei nelege apoi efortul lui Henri Ey i c acesta este un fericit continuator al lui Jaspers i o fericit combinare a filosofiei germane cu rafinamentul francez. Fenomenologia a evoluat n dou direcii una ctre Heidegger, cu existenialismul ateu, din care reinem ideea duratei i eternitii, legat de Bergson, cu strlucire ilustrat de Proust n Timpul regsit i a doua direcie, ctre hermeneutic, prin Paul Riqueur, care subliniaz rolul contiinei interpretului i al momentului de interpretare. Acest instrument este indispensabil n interpretarea artei psihopatologice (vezi capitolul de artterapie).
Structuralism
mpreun cu fenomenologia, aceast concepi constitui e e premizele unei concepi moderne n psihiatrie. Dac prin i structur se neleg organizarea intern a unui obiect, aplicarea e acestei afirmaii ar nsemna dou lucruri: aflarea structurii psihicului normal deci un structuralism psihologic i aplicarea acestei idei n psihopatologie. Structuralismul este intenia de logicizare, formalizare, matematizare a unui domeniu. Deci idealul maxim azi este computerizarea, pn la o anamnez i un diagnostic automat. Aceste dezvoltri maxime ne fac s avem oarecare rezerve, noi l vom folosi n sensul n care aceast matematizare ne folosete pentru o nelege re mai rapid a unor domenii complicate i nu pentru o formalizare maxim. Adic prerea noastr este c psihiatria va fi printre ultimele domenii care vor ncpea pe mna axiomaticii i a formalismului. Structuralismul este un curent la mod n tiina actual i pretinde a fi metoda general a tiinelor tiina tiinelo r pretinznd oricrui domeniu s-i construiasc un model n care s simuleze realul. Deci tiina i poate face un simulator i, cum se tie, psihiatria tocmai de asta duce lips, este caracteristica ei: imposibilitatea de a reproduce 2 stri de contiin i aici se vede contradicia cu fenomenologia: ea ne ajut s vedem originalitatea ireductibil a unui moment de contiin, pe cnd structuralismul pretinde exact invers s fie reproductibil un moment de contiin. Existenialismu i structuralismul constituie o premis pentru l fundarea persoanei umane. Aplicat la psihiatrie, structuralismul pornete de la urmtoarea idee de baz psihicul, dei e un concept fluid, are o structur nevzut uor la un moment dat, ci doar intuit i care se constituie pe parcursul existene unui individ. Deci pe de o parte ni se cere i intuiia fluiditii psihicului, a tergerii lui i pe de alt parte n acest psihic trebuie s bgm nite structuri, cu riscul unor rigidizri. Pentru ca fixarea contururilor unei personaliti pare trasarea unor hotare fa de celelalte persoane.
76
S-a spus c prin structuralism se trece de la trirea existenial la adevrata cunoatere obiectiv. Este interesant de remarcat c ori de cte ori faci istoria unui curent, faci o ntlnire cu toate numele mari ale umaniti i fiecare curent i i revendic ca naintai. Care au fost precursorii structuralismului? Structuralismul este socotit acea linie de gndire filosofic numit morfologic sau static, n contrast cu linia mobil sau dinamic. Aceste dou direcii, funcional i morfologic i au obria n lumea greac i n toat istoria filosofiei. Pentru direcia funcional ideea c , lumea curge, c existen curge vine de la Heraclit. Dar curge ntotdeauna a tinznd ctre o unificare, tendin ctre unitate fiind o idee plotinic. Aceast a curgere ctre unul prinde tot Evul Mediu i pn astzi. Pentru aspectul de curgere este Sf. Augustin. Freud este nscris la cea dinamic. n linia static trebuie numii nti filosofii greci eleai, de exemplu Parmenide. Numele cel mai important este al lui Aristotel, de la care vine ideea de form. Psihicul poate fi tratat ca form i coninu (ca i organismul uman, ca i t personalitatea). Partea de form a numit-o idos (intuii acestui a idos esenialeste fenomenologia), iar hile este partea corporal, material (care se studiaz la medicin). Acest punct de vedere apare pe linia catolic la Toma dAquino. Claritatea i evidena formei o aduce Descartes. Scolastica medieval are ca reprezentant principal pe Leibnitz monadologia (ideea c lumea este fcut dintr-o mulime de monade), cea mai important fiind monada Dumnezeu, dar fiecare persoan, fiecare fiin i obiect pn la urm este o monad. nceputurile formalismului modern le aduce Kant, cu distincia pe care o aduce n obiect, deci o distincie structural ntr-o parte cognoscibil fenomenal i o parte incognoscibil -n sine (noumenal). O intenie structural gsim chiar la Husserl el vrea s reduc multitudinea fenomenal la un numr mai redus al esenelor este o reducie fenomenologic. Marx, n Capitalul, are ideea fundamental c societatea ar fi un sistem n care modificrile radicale ncep cu forele de producie i foreaz chiar prin revoluie, deci revoluiile umane sunt necesare, s se fac un acord cu relaii de producie mai potrivite, mai naturale. Structuralismul contemporan are nceputul n lingvistul elveian Ferdinand de Saussure. El constat c fiecare cuvnt are dou pri: un nveli, haina care se cheam semnificant, al cui? Al smburelui care se cheam semnificat sau sensul
cuvntului. Semnificantul este concret, perceptibil. Semnificatul e indus, abstras, adesea nevzut. Semnificaia e o abstracie obligatorie n studiul semnificantului. Iat cum de la el, lingvitii nceteaz gramatica tradiional morfologie / sintax i adaug a 3-a dimensiune, care este semiotica, tiina semnului (semantica).
77
Cei care se ocup de aspectul superficial limbajul bolnavului, se ocup numai de limbaj; cei care se ocup de al doilea aspect, se ocup de limb. El aduce distincia dintre limbaj i limb. De aici se poate vedea aplicabilitatea la noi. Bolnavul are un limbaj i noi nelegem limba noastr semiotica. El spune mi se frmnt aici, iar tu i spui nod n gt i angoas = pitiatism. Desigur c limba la fiecare este mai coerent sau mai puin, dar oricum ncepem s nelegem n varietatea descriptiv un al doilea plan. Deci bunicul acestei interpretri este Saussure. Noiunil de semnificat semnificant ale lui Saussure stau la e baza structuralismului modern. Ele formeaz un cuplu simbolic (de unde i definirea psihicului ca legtur simbolic). Aceast noiune a fost impus n filosofia modern de Kassirer, un neokantian, el a adus logica filosofiei simbolice. n medicin, H. Jackson a putut vedea n sistemul nervos o organizare structural cu etaje superioare i inferioare i, mai mult, a vzut n boala neurologic, psihic o rsturnare afectivocognitiv (n ordinea normalului, afectivul este un etaj inferior cognitivului, n boal este invers). Sherrington a mers pe aceeai linie. Ambii sunt prinii neurologiei structurale. De la neurologie la psihiatrie i psihanaliz, Freud a descris structura ternar, n care Eu-l ca structur trebuie s controleze dou structuri incontiente: incontientul i supraeul. Lersch a descris organismul n totalitate ca fiind format din trei sau patru niveluri structurale. Lersch a scris Construcia persoanei Aufbau der Person, artnd straturile carte fundamental i pentru organo- dinamism i pentru o serie de psihiatri mai receni straturile dup el: stratul vital (biologic) sau corporal stratul sufletesc (psihologic) stratul spiritual n ideologia noastr nseamn un strat dublu un strat social, de comunicare i un strat al sensului stratul spiritual universal. Deci Lersch d o ontologie a persoanei, tripartit i de cte ori vei auzi n 2, 3, 4, este structur, buci mari, n timp ce eu vei vedea c v voi prezenta o ontologie cuaternar. Contemporan cu el i mergnd pe aceeai idee este i N.Hartmann, care a descris ierarhia fiinei umane, de la biologic la psihologic, de la psihologic la spiritual, ntre aceste trei etaje putem situa toat varietatea uman. Personalitatea uman este o combinare structural a acestor trei niveluri. Contemporani ns i cei ce au pretenia c ei sunt prini i acestui domeniu sunt: Claude Levy-Strauss, Michel Foucault,etc.
78
Levy-Strauss a aplicat structuralismul n etnografie, etnologie, n studiul miturilor i a comunitilor primitive i care a comparat de fapt tiinific gndirea primitiv ( cartea sa se cheam Gndirea slbatic) cu societatea modern. Deci ce fcuse Freud n Totem i Tabu, fcuse literar, dup ureche, iar Levy-Strauss a adus 2 noiuni care sunt pe buzele noastre fr s i le mai atribuim ideile de structur sincron i structur diacron. Deci realitatea unui obiect fie el comunitate uman, personalitate uman, este o sintez ntre dou stri prezent i trecut. Aa este de fapt de acum ncolo structurat i foaia de observaie. Unii studeni ntreab de ce s mai scriem aici, c relum? Fiindc aici scriem n alt structur una este cnd faci diacronia n istoric, antecedente; una este cnd faci sincronia n examenul prezent; alta este cnd reiei n sinteza final combinarea celor dou structuri i obii diagnosticul. Deci reluarea anumitor elemente este inevitabil, dar n alt perspectiv. Urmeaz Michel Foucault, cel de care s-a vorbit la antipsihiatrie, el nefiind interesat s fondeze antipsihiatria ci l-a interesat s arate structura culturii contemporane, deci problema cu psihiatria este o anex deci pe el asta l-a interesat structura culturii i civilizaiei contemporane. El este important fiindc el este socotit fondatorul tehnocraiei contemporane, al antiumanismului tehnocratic. El spune c cine vrea s fac tiin s nu umble cu lacrimi n batist. Adevrul este acesta societatea modern prin revoluie tehnico-tiinific tinde ctre o tehnocraie trebuie s se bazeze pe informatic, calcule care sunt neplcute pentru fiecare n parte. Din aceast cauza se cheam antiumanism. Din Michel Foucault deriv Althuser (a avut PMD i la btrnee i-a sugrumat nevasta) membru al CC al partidului comunist francez, profesor la Sorbona i care, aplicnd aceast idee, i d seama de lucruri importante i anume: nu este un Marx, ci sunt doi: unul de tineree, un Marx umanist revoluionar i un Marx din Capitalul, care e tehnocrat, un om de calcule, unde totul trebuie s se schimbe conform calculelor i contradiciilor pe care el le-a descoperit. Structuralismul a fost aplicat i n psihanaliz, deci azi dac eti un freudist, un disident, un neofreudist, etc. eti depit, nu eti primit n cercurile selecte trebuie s fii un structuralist freudist un lacanist. Deci Lacan, care a descris structura incontientului ca un limbaj, o gramatic, textele lui sunt pline de formule, ai putea s crezi c este altceva, era mai mare nghesuial la el ca la Yoga, se intra greu la un curs al lui, ct nelegeaucei care l nregistrau pe band nu tiu. Jacob premiul Nobel pentru biologie pentru cartea lui La logique de lEtre vivant, deci biologia se structuralizeaz i tinde spre formalizare i
79
ingineria genetic s-ar putea s ne ofere oameni cum i vrem mai mici, mai mari, mai detepi, etc. Este pe cale s devin o arm mai ceva ca bomba atomic. n structuralism trebuie s integrm i curentul de psihologie Gestalt- ist, ca i filosofia ntregului (holismul), toate socotind c ntregul este mai important ca prile. Un nume mare este L. Von Bertalanffi, un ungur plecat de mult n Occi- dent, care este un biolog dar pentru ideea sa de sistem el este un filosof, metodolog astzi pentru toate disciplinele. Ideea a cuprins i matematicile superioare, unde numrul unu este Burbaky. Cu o nuan mai filosofic i umanist este Taillhard de Chardin, biolog teolog; sunt unii care lupt pentru dou trei diplome, i lai fiindc din to i cei care rateaz, rmn civa care dau sinteze foarte importante. Este cazul acestuia, care a dat noiune de ierarhie a structurilor, a sitund structura uman foarte sus. Aici ideea se confund chiar cu teologia, fiindc radical deosebit omul nu este dect n teologie. n toate tiinele el este redus la altceva inferior. n psihologie, trebuie s-l avem n vedere pe Piaget, ideea de psihic care se dezvolt etapizat, adic psihologia genetic. Omul n diferite momente, copilrie, adolescen,etc. are structuri logico-afective proprii. Structura cea mai mare dup Mounier e persoana uman deci personalismul francez prin el este un structuralism. Pierre Janet a descris structurile realului psihologic. Oamenii nu triesc la acelai nivel de realitate, pentru c nu au aceeai tensiune psihologic. Dup tensiunea psihologic ei sunt mai superficiali sau mai profunzi, mai apropiai sau mai ndeprtai , pn la depersonalizare sau derealizare, cum este psihastenicul . Noi suntem pentru o cretere a tensiunii psihologice, a realitii.Structura psihicului n schema ei complet a dat-o Ey. Reinem deci c dedesubtul unei varieti st o structur. Fluiditatea tinde s te fragmenteze. s te nnebuneasc, de unde necesitatea structurrii ei. Deci structuralismul n orice domeniu actual, tiinele au urcat la aceast etap: n matematic, logic, fizic, biologie, lingvistic, tiine sociale; matematica este logic superioar i logica este matematic. De asemenea n filosofie, psihologie, psihanaliz, n tiinele istorice. Aceast metod general structuralismul se mai numete azi i scientic de tiina tiinelor sau epistemologie. Deci n cadrul teoriei cunoaterii a gnoseologiei, acea parte care se ocup de cunoaterea structural, tiinific se cheam epistemologie. n psihiatrie; psihiatria vulgar ar fi o gnoseologie, o psihologie social vag, iar psihopatologia ar fi o scientic, o epistemologie a acestei psihiatrii empirice.
80
Dup aceast introducere, cu nume, vom trece la expunerea logic a subiectului. Este vorba de o logic a cunoaterii noastre; nu trebuie s ne sperie pretenia, mrimea numelor i complicaia care este coninut i cu care sunt expuse aceste domenii. S ne gndim la noi, deci s avem acest egoism profesional i s vedem ce aplicabilitate poate avea aceasta la noi. De fapt este vorba s unim trei noiuni fundamentale. Noiunea noastr cea mai mare este cea de psihic. Trebuie s o unim cu alte trei noiuni fundamentale din structuralism. Ele sunt: sistem, structur, funcie. S le aplicm. Deci psihicul ca ntreg, ca mulime de elemente, ca obiect distinct de totalitatea obiectelor din aceast lume este un sistem. El este n legtur mai apropiat sau mai deprtat, mai necesar sau mai puin necesar ntmpltoare, teoretic cu toate sistemele lumii. Practic, cum se tie, legturile acestea nu sunt egale nici afectiv i nici intelectual; suntem cei mai legai, cum am vzut la Freud, de mama, sperm s ne legm de partener, n orice caz ne legm de copil... Deci sistemul acesta se leag de alte sisteme. Aceast legtur intersistemic nseamn funci a psihicului i iat cum se aplic a 2-a noiune, deci dup sistem, psihicul este multifuncional.Funcia lui este de legtur cu mediul; de fapt are multe funcii. A doua noiune de funcie trebuie s o vedem ierarhizat; deci cnd psihicul intr n funcie cu un sistem superior, care l subordoneaz, el devine un subsistem. Ce s-a fcut la fiziologie i fiziopatologie nu sunt de fapt dect legturile acestui organism cu cele exterioare, cu cele naturale cu atmosfera, efortul, mncarea, erau funcii biologice pe care le-am nvat alt dat, de aici prin structuralism noi trebuie s nvm funciile superioare: psihologice la psihiatrie, sociale, ne unim cu muzica funcii totale avem funcii radar, antene n toate domeniile. A treia noiune fundamental este de structur, care d i numele curentului. Este vorba de organizarea intern a sistemului n care, n cazul nostru, este vorba de psihic. n cazul organismului general este anatomia adic cu aparate, sisteme, etc. n cadrul psihicului este o structur sincron tripartit, deci: comportament, cunoatere, afectivitate i este o structur diacron, a personalitii care este produsul nmuliri , i aptitudinilor cu caracterul. Iat c v-am fcut dou formule matematice, s nu zicei c nu aplic structuralismul. Formulele au fost i o dominant a vieii mele, nainte de a ti c aceasta se cheam structuralism i cred c am o list mereu neterminat i cu formule din cursul medicinei i acum din psihiatrie. Una din preocuprile mele era s vd dac ceva complicat se poate reduce la trei aspecte, dar aceasta putea fi
uneori un formalism i chiar ceva criticabil.
81
ntre aceste trei noiuni este o legtur, deci o a patra noiune interaciune deci funcie nseamn interaciune intersistemic pe cnd structur nseamn interaciune intrasistemic. Deci relaia obiectului cu subiectul din psihiatrie, care este relaia fundamental, prin structuralism capt infinite posibiliti. Numai un om prost crede c totul se teoretizeaz, se stereotipizeaz i mori de plictiseal n orice domeniu. Se pot gsi relativizri i alte relaii cu intersistemul la infinit. V dau cteva formule, le socot oarecum personale, care sunt aplicarea a ceea ce v-am spus aici. Iat afirmaia fundamental a englezilor c personalitatea este natur plus cultur. A devenit n formula structural:
A.K. (aptitudine, caracter) P = N.N. (nature.nurture) = T(temperament)

Personalitatea este direct proporional cu dimensiunea caracter aptitudini i invers proporional cu temperamentul. Oligofrenii rmn temperamentali cnd trec pe aici, sar to i s m ajute, iar cei cu aptitudini nici vorb s ajute fiindc alta este formula persoanei lor. Acest lucru se admite inversat numai la artitii profesioniti care au un temperament formidabil i sunt scutii de caracter; numai cine vrea s-l pedepseasc spune c este homo, c l-a prins, c a fcut... Unul detept spune c este artist nu nelegi c este cu totul altceva? Aceeai formul aplicat la psihopa admite c acetia i rmn nite temperamentali. Structura sincron sau contiina se poate bga n formula urmtoare psihicul este direct proporional cu toate nivelurile de contiin (le-am fcut la Henri Ey, cu toate treptele i invers proporional cu incontientul. De aici iese i normalitatea i boala, n sensul c o formul cumpnita, armonioas a psihicului d ideea de normalitate, adic normalitatea este stpnirea incontientului. Bolnavul psihic are i el contiin, dar componenta incontient, numitorul, este mare i dezechilibreaz formula. Structura sincron a contiinei, deci analiza psihicului la un moment dat, n prezent, poate s stea n formula:
procese cognitive comportament = procese afective

Nimic mai simplu cnd este ceva matematizat. Devine simplu dup ce se d cheia.
82
Deci avem acum dou formule pentru diacronia personalitii , care este cea cu aptitudini plus caracter pe temperament i una pentru sincronie care este comportament egal cunoatere pe afectivitate. Cu aceste formule vedem c avem superioritate fa de un cap nclcit, supracitit i care de atta citit nici nu tie ce este psihicul, nici n ce relaii precise se afl aceste componente. S trecem la o aplicare n psihopatologie. Dac socotim sistemul psihopatologic n trei etaje, se pune problema cte elemente sunt n fiecare etaj. La psihopai se aplic cu logic ce am nvat. Deci spui c este un psihopat trebuie mai departe s spui c este un sociopat i s mearg la pucrie problema este grav. Voi spune sociopat cnd n formula persoanei prevaleaz temperamentul i nu s-a dezvoltat caracterul (nurture) din diferite motive nu au fost condiii, familie numeroas, cioban, ne-a luat averea este fenomenal n motivarea unui eec. n cazul psihopatului biopat, este vorba de impulsivitate, e omul de for, a sugrumat to i bobocii bunicii, a spart capul unuia la grdini i a spart i tabla i nu poate fi inut n fru, sau face sport de performan. Impulsivul de mare for nu reuete, rateaz, se bag n butur i acuz pe cei din jur. E vorba de o biopatie de for. A treia categorie, o mititic de 1,50 m, sub 40 de kg., lucreaz n trei ture, are un brbat beiv care o bate n cap, adic ceea ce am numi fals neurastenic (o doare peste tot), aici este o psihopatie biopat slab. Este un om slab. Nu-i poi promite nimic, se va odihni este inaptitudinal pentru o via care e suprancrcat. Se poate vorbi i n psihoze de anumite triade; n manie euforie, logoree, agitaie; n melancolie inhibiie psihomotorie, tristee, idei de suicid; catatonia negativism alimentar i verbal, sugestibilitate, catalepsie maxim; hebefrenia euforie ntng, incoeren i aspiraii supradimensionate, ceea ce d bufoneria. Bineneles c formalizrile nu se fac numai pe trei, sunt altele care le- am prezentat la concepii.n sinteza concepiilorse poate face un cerc, pe care tragei un diametru i se pun n partea superioar toate concepiile care in de idealism i n cea inferioar toate concepiile care tind ctre materialism i vei vedea c n afara celor dou extreme, de pild s punei la vrf spiritualismul i jos practica noastr care este empirism, vei vedea ca la mijloc intr fenomenologia, structuralismul, ca nite concepii neutre pe care le poi aplica i n teologie i n empirism. Este ceva de bun sim i foarte frumos. Putem merge mai departe cu aplicabilitatea n terapie. Iat exemplul din Delay Deniker, care au mpri t psihofarmacologia n psiholeptic, psihoanaleptic i psihodisleptic. Logica binar ar fi spus c ar fi cu creterea activiti psihice (adic psihoanaleptice) i cele care scad i (psiholeptice).
83
Aceasta ar fi logica binar, dar psihodislepticul este o tulburare calitativ. Logica binar la neuroleptice duce la dreapta stnga. Dac iei o logic clasic, vei vedea c are trei capitole; se compune din noiuni, judeci,raionamente. Care este ultimul act logic? Aflarea adevrului. Ce descoperim? Ideea de izomorfism. Deci structuralismul pleac de la studiul formelor i ajunge la concluzia final c anumite forme sunt echivalente din anumite puncte de vedere. Deci domenii total diferite care sunt reductibile, formalizabile. Deci din punct de vedere teoretic psihiatria este echivalent cu orice alt domeniu tiinific. Trecerile dintr-un domeniu n altul se numesc extrapolare n domenii izomorfe. Lecia aceasta adaug la valoarea inductiv o valoare deductiv n psihiatrie, de la abstract la concret, de la abstracie la abstracie i caui triada. Oricare curent ai citi, te convinge; apoi treci la altul i tot aa se ntmpl dac nu intri n structuralism, adic s-l pui n anumite relaii unul cu altul; aa i poi nelege,n sine nu. Dac citeti Bergson, dintr-o dat eti bergsonist, fiindc este prea puternic dar dac l pui ntr-o schem i o structur relativ fa de alii, imediat el intr la locul lui. n fond, diviziunea psihicului dup Henri Ey este n contiin i personalitate, adic o structur de moment (transversal, sincron querschnitt) i o structur de lung durat (personalitatea, diacron langschnitt). (vezi organodinamismul H.Ey)
Existenialismul
Filosofia contemporan cunoate o multitudine de curente i orientri, din care cu orientare antropologic trei par a fi mai importante: existenialismul, freudismul (psihanaliza) i marxismul. Existenialismul nu este un sistem filosofic n sensul clasic al termenului ci o afirmare a filosofiei omului contra prioriti filosofiei ideilor i filosofiei naturii (Kirkegaard). i Ren le Senne (n vocabularul lui Lalanda) scrie: Existenialismulnseamn ntoarcerea la existenaa cum ne este dat, sentimentul crescnd al vanitii care se poate insinua chiar n doctrinele severe, msurarea distane ntre abstraciil teoretice i experien i e a concret, pe scurt, nevoia de a considera existenan fa,aa cum ea este trita i de a gndi asupra ei cu eficacitate. Prin preocuparea dominant de a determina condiiil e specifice ale existene umane, existenialismul reprezint n i filosofia i cultura contemporan nu att o concepie despre lume, ci mai degrab o concepiedespre om, adic nu o filosofie ci o antropologie. Centrat asupra omului i opunndu-se raionalismuluiexistenialist,existenialismuldispreuiete
84
ideile abstracte care ar fragmenta realul promovnd existena individual i concret ca un dat ireductibil la gndire, refuznd orice drept al raiunii n faa vieii afective i voliionale. Noiunea fundamental a existenialismului e c realitatea obiectiv comun exist dar este secundar, este subordonat unei realit sufleteti primare care se dezvolt i are dreptul la i existen n fiecare fiin civic. Indiferent dac fiina psihic are sau nu legtur cu Dumnezeu, dac a fost sau nu creat, dac se solidarizeaz sau nu, principiul original i ireductibil e libertatea fiecrui subiect de a-i dezvolta o lume proprie. n fiecare moment istoric din sinteza aceasta a subiectului cu condiiile obiective exterioare rezult o alt noiun de baz, e noiune a de fi n lume, aici i acum. Descrierea acestui a univers al fiecrui subiect a constituit o metod pentru literatura sec. XX, avnd ca precursor de mare for pe Dostoievski, adic n descrierea universului sufletesc cu cea mai mare amnunime la care se adaug o serie ntreag de , litera ai secolului nostru, care renun la metoda obiectiv i balzacian de descriere a sufletului omenesc i se apleac asupra particularitilor fiecruia de a vedea universul. Din aceast metod se poate vedea apropierea de psihiatrie, cci psihiatrul lucreaz ntotdeauna cu un om aproape ireductibil, adic un om unic, cu universul su propriu. Fiecare om este o unicitate care triete att categoriile fundamentale filosofice ct i momentele vieii ntr-un fel particular. Rndurile de fa nu au dr ept obiectiv separarea tranant a existenialismului de marxism i excomunicarea lor reciproc. Filosofia contemporan are n ciuda nfruntrii opiniilor un aspect de competiie panic, de intercomunicare, de receptivitate la soluiile pariale pe care le ofer orice curent. Marxismul urmrete valorificarea unor achiziii i din alte curente de gndire i cultur, chiar dac acestea resping principiile fundamentale ale marxismului. De aceea existenialismu nu va fi prezentat printr-o schem standard i l nici condamnat cu formulri stereotipe ci prezentat n mod critic. Istoric. Contextul istoric din secolul XIX i nceputul secolului XX a avut o influen sigur asupra naterii existenialismulu rzboaiele i revoluiile au pus existena i sub amenina Problemele puse de existenau trecut n primul re. plan. Apariia lui Kierkegaard nsui este un fenomen adic el ne apare astzi ca un mare protestatar, student n teologie care i formuleaz o concepie care se opune att filosofiei oficiale raionalist ct i oficialilor din biseric. Dup el, tratatul de e filosofie trebuie nlocuit cu un jurnal intim. Aa i face cartea lui de baz fiind jurnalul. Lumea i se pare o gloat de nenorocii condui prost de sisteme intelectualiste, de gndire discursiv,
85
de oameni care explic tot timpul dar gndesc ntr-un mod impersonal. Deci el, care cunoate lumea de dup revoluia francez, este extrem de trist c aceast lume de secol XIX nu cucerise, aa cum i se prea ntregii societ c cucerise foarte i multe drepturi, cucerise lumea tiinei, lui i se pare c a pierdut foarte mult i c a pierdut din cauza teologiei pe care o nvinuiete de intelectualism i de raionalism de asemenea. Cea mai important idee a lui este relaia noastr cu divinitatea. Din punct de vedere cretin, omul are o relaie mediat de preot, biseric, sacramente. Ceea ce conteaz din punctul de vedere a lui Kierkegaard este numai calitatea fiecruia de a intra n relaie direct cu dumnezeirea. nainte de a fi om ca esen tez susinut de toat filosofia i mai , ales de Hegel, eti o existen omeneasc, irepetabil, cu un privilegiu unic de a fi n contact direct cu Dumnezeu. Tu eti Dumnezeu, deci ai putea fi n orice moment fericit aici seamn a predic. Sub influena lui Kirkegaard i Nietzsche, filosofia occidental a luat cunotin de caracterul acut i angoasant al problemelor care se pun omului i de precaritatea, de insuficien soluiilo pe care raiune pretinde c le aduce. a r a Aceast trire a dumnezeirii e o trire teribil, este un dialog angoasant, personal i face din fiecare existen un posibil roman. Oficialii l-au socotit un disident al teologiei. Numai n aceasta relaie el a putut vedea bazele libertii personale. n temerea Vechiului Testament fa de D-zeu, angoasa poate duce pn la disperare existenial (Jaspers vorbea despre situai limit n care se gsete un om fa de D-zeu) numai a aceasta l poate funda ca om. Orice om crescut, educat i trind n felul acesta se apropie de a fi un martor absolut al adevrului i e desigur un martir. n experien cu divinitatea, a omul duce un dialog, exist o tensiune. Din aceast trire pus de el n primul plan rezult o pasiune absolut, un fanatism, un misticism. Ura i dispreul fa de filosofia tradiional, fa de sistemele abstracte, fa de pedanteria academic, face parte din intimitatea psihiatriei moderne, a ntlnirii unui om cu alt om (fundaia ei este pe existen, pe fiina uman).Chiar ideea de filosofie aa cum era conceput tradiional cutarea unui adevar durabil i valabil pentru to i a fost complet repus n discuie. Existenialismu exprim un moment de criz istoric a l sistemului burghez care se instaleaz n Europa dup primul rzboi mondial, cnd realitatea crud a distrus credina n sistemul de valori tradiionale. Curentul apare n fapt dup primul rzboi mondial n Germania, prin lucrrile Rmerbrief de K.Barth i Psychologie der Woltanschaungen de K.Jaspers. Ideile, cum se va vedea, nu sunt noi i le putem gsi nc la Socrate i Plotin.
86
Se dezvolt n diverse variante, din care cele mai cunoscute sunt: existenialismu german, care recunoate ca precursor de l idei pe Kirkegaard i Nietzsche, iar ca precursori de metod pe Husserl i Dilthey. Reprezentani cei mai de i seam sunt Heidegger, Jaspers i Barth. existenialismu francez, difer de cel german pentru c l deriv din tradii spiritualist francez de derivai a e cartezian, reprezentat de Pascal i Malbranche, rennoit de Maine de Biran i Bergson i cu cei mai cunoscu i reprezentan Sartre, Marcel, Camus, Merleau-Ponty. i mai puin cunoscute sunt variantele existenialismuluirus (Chestov i Berdiaev) care pleac de la Dostoievski i existenialismulu i italian (Abbagnano, care este influenat de Heidegger). Existenialismu se mparte mai frecvent n existenialismu l l religios (Marcel, Jaspers, Buber) i existenialismu ateu l (Heidegger, Sartre, Abbagnano). Deci existenialismul are propriu-zis doar 80 de ani, dei ideile fundamentale nu sunt absolut originale i unele dateaz de mii de ani. Metoda. Filosofia tradiional a susinut c omul poate cunoate lumea, poate domina realitatea obiectiv pe calea gndirii raionale logice, a cunoaterii esenelo printr-un , r, proces de abstractizare, deci n mod mediat. Existenialismul respinge aceast metod considernd c ea nu poate revela existena. Polemica este deschis de Kirkegaard care critic panlogismul hegelian, ca fiind un sistem abstract incapabil s redea bogia i unicitatea concretului existenei i specificului ei, adic contingena i finitudinea omului. Raiunea avnd o funcie obiectivant, reific i nstrineaz omul de existena sa profund. Refuznd derobadele impersonalului i a temporalului, existenialismu vrea s gseasc n moment i l n concret rspunsurile la problemele care sunt puse omului. Existenialismu nlocuiete problema m ori de pild prin eu l i mor. Existenialismu cere o filosofie personal, indisolubil l legat de via, prefernd metoda cunoaterii imediatului, ca descriere a experienelor concrete, a strilor sufleteti sugestive, chiar dac uneori acestea trebuie exprimate n metafore. Gnoseologia clasic i propunea o explicare raional a lumii, cunoaterea primelor principii, cunoaterea care ntrunea sinteza a dou etape (senzorial i de gndire), care ducea la concepte, idei, esene, la o apropiere abstract dar mai profund a obiectului. Existenialismu se dezintereseaz l de esene, de abstracii i este metodologic vorbind opusul gndirii matematice. Pentru existenialism aceasta cunoatere nu reprezint realitatea ultim a fiinei umane care ar fi trirea aici i acum (Dasein). Este vorba nu de o
87
trire ca o cunoatere intuitiv, cum era neleas de Bergson i este mai degrab vorba de o cunoatere afectiv, de o intuii e afectiv, de o explorare a subiectivitiiprofunde care amintete de misticismul antic al lui Plotin. Este centrat pe experien a concret i dramatic a vieii aa cum este simit ea n formele concrete ale tririlor psihologice. Refuz discursuri, continuu i chiar coerena, neconsiderndu-le echivalente valabile ale realitii. De aceea nu se exprim n tratate ci n jurnale intime (Kirkegaard, Marcel) i adaog eseurilor opere de imaginaie, literatur i teatru. Existenialismu consider realitatea mai puin ca un obiect l n faa subiectului cunosctor, ci ca o existen; departe de a izola n noi procesul de cunoatere de restul fiinei noastre, el propune cercetrii filosofice individul n totalitate, cu reaciile sale sentimentale i pasionale n faa lucrurilor. Existenialismul face apel la metoda reduciei fenomenologice a lui Husserl, punnd n paranteze n cmpul contiinei tot ce in e de realitatea obiectiv, tot ce a fost dobndit prin raiunea discursiv, considernd c adevratele dimensiuni ale umanului se pot sesiza numai prin intuiii emoionale. Raiunea este neputincioas deoarece existenialismu are l un statut ontologic ambiguu supus la dou puteri divergente, cu efecte tragice; legea zilei care i cere raiune,ideal, realizare i pasiunea nopii care i propune respingerea raiuni i i tendina la distrugere i ruinare. Existenialismu propune n l esen o metoda iraional. Omul se poate cunoate doar prin lectura cifrului pe care i-o ofer experiena trit ndeosebi n acele situaii limit (de pild eecurile) cnd tensiunea cerinelor antinomice ale zilei i nopii atinge apogeul i cnd omul n faa refuzului realului de a-i realiza proiectul devine introvertit i intuiete n stri de mare tensiune emoional misterul su. Existenialismul ne invit s renunm la cunoaterea tiinific a omului, s abandonm preteniile de a raionaliza universul i s ne retragem n dimensiunile vieii interioare pentru a descoperi aici misterul vieii umane. Progresul tiinific ar fi un miraj, un fel de imperialism al lui Homo Technocraticus, o realitate empiric neautentic care nu ne-ar ajuta s nelegem omul. Este adevrat c tiina nu poate constitui prin ea nsi o ontologie i c nu poate s epuizeze resursele i valenele umane, sensul omului fiind relevat doar din praxie i istorie i nu se poate aduce doar la momentul cognitiv fragmentar i fragmentat. Dar a renuna la tiin este o exagerare i chiar un scandal, deoarece negarea oricrui progres tiinific n nelege rea global a condiie umane, i ndeprteaz existenialismu chiar de reflexia filosofic care azi l depete impresionismul i speculativismul sprijinindu-se pe tiin. tim c nu putem ti tot, dar tim mai mult dect acum 100 de ani i putem n consecin mai mult; de aceea calea tiinei este adecvat i calea aciunii este relevant. Nu invers.
88
Problema ontologic. Ontologia sau metafizica general este partea filosofiei care se ocup cu studiul fiinei ca fiin (Aristotel) sau al existenei ca existen Punctul de plecare al . ambelor concepi este categoria de existen pe care o concep i diferit. Din punct de vedere al filosofiei clasice, categoria de existen este noiunea cu sfera cea mai larg careia i se opune pe de o parte categoria de nonexisten sau neant, iar pe de alt parte n plan gnoseologic noiunea de esen. Este o tema clasic repropus de ambele filosofii. Pentru marxiti substana unic i universal a existenei este materia, realitatea obiectiv independent de contiin, iar n plan antropologic este omul cu nevoile sale obiective. Pe existenialism nu-l intereseaz fiina n general ci numai n sensul fiin ei umane, reducnd ontologia clasic la antropologie. Pentru existenialism substana unic i universal a existenei este contiina, subiectivitatea, fondul autentic al fiinei umane, tririle, aspectul afectiv iraional al omului. Caracterul fundamental al fiinei umane este finitudinea spaio- temporal, condiia de a fi ntotdeauna ntr-o situaie, de a fi n lume (ntr- un anumit mod). Fiina este n permanent tensiune, n lupta cu amenina rea non-fiinei a , neantului, pentru a-l transcende. Existenialismul precede esena, deoarece nici o esen nu este posibil fr a fi susinut de o existen (Sartre). Pentru existenialismul ateu sentimentul fundamental al existenei este anxietatea care ar fi legat de neant, de sentimentul libertii ca posibilitate (Sartre). Pentru existenialismul religios fundamentul existenei este Dumnezeu deoarece fiina uman exist numai n msura n care particip la divin. Existen trebuie trit i apoi gndit i a nu invers. Categoriile tririi umane ar fi: anxietatea, grija, facticitatea, autenticitatea, proiectul i libertatea. Existenialismul susinec experiena trit a subiectului precede i determin esena care este inaccesibil cunoaterii , raionale este sesizabil doar prin trirea intens a unor , sentimente de groaz, team, nelinite, disperare. Existenialismul propune deci o ontologie limitat la o anumit subiectivitate, reducnd totalitatea uman la unele elemente ale ei, la momentul ei afectiv. Din acest punct de vedere, existenialismu este criticat att de marxism ct i de l structuralism. Existenialismu susine c n anumite situai l i limit de team, ndoial i disperare omul capt revelaia de a fi azvrlit n lume, cunoate prin eec adevrata realitate, i d seama c e o fiin izolat, incomunicabil, absurd, prad cotidianului i anonimatului. Deci pentru existenialism, existena se compune dintr-o form superficial, contingent i neautentic i un fond afectiv iraional,autentic i ascuns.
89
Problema etic. Existenialismul are o intonaie etic, sensul fiinei se capt n efortul de a obine libertatea de opiune fa de o situaie dat, existena devine autentic i nu se abandoneaz situaiei ci cnd o depete, o transcende. , Dar care sunt normele existenialismului? Care este conduita uman variabil? Ce este bine i ru dup existenialism ? Existenialismu respinge n fapt orice axiologie etic deoarece l susine c nici o alegere n-are fundament iar alegerea este lipsit de importan ntruct nu exist o ierarhizare obiectiv i , nici una din posibilitinu poate fi justificat mai mult. Pentru existenialismul ateu, libertatea coincide cu situaia, opiunea este imposibil (Sartre). Libertatea i alegerea sunt absurde, orice alegere este gratuit. Pentru Heidegger orice existen ce se abandoneaz cotidianului i se pierde n anonimat este inautentic; autentic este doar acea existen care i asum propriul destin care nseamn n definitiv a fi pentru moarte. , Poziiile lui Sartre au variat n decursul timpului. n L, tre et le nant el mpletete tema neantului (mprumutat de la Heidegger) cu o tem proprie a opiunii, a libertii, a afirmrii de sine, a integrrii n istorie. Examinnd conduitele omului ca realit obiectivabile, Sartre alege conduita interogativ i (atitudinea teoretic) care ar putea revela existena. El face o peldoarie pentru drepturile omului concret, dar aceasta ntr-o abordare individualist. El a intuit i anumite elemente dialectice cum ar fi definirea omului prin proiect sau sesizarea raportului individual-social. n Critique de la Raison Dialectique scrie omul se definete prin proiect. Aceast fiin material depete continuu condiia care i-a fost dat, i dezvluie i i determin situaia sa, depind-o pentru a se obiectiva prin munc, aciune sau gest. Structurile unei societi care s-a creat prin munca uman definesc pentru fiecare o situai obiectiv ca punct de plecare... Posibilul cel e mai individual nu este dect interiorizarea, prin mbogirea unui posibil social. El pretinde marxismului s se fundeze pe antropologie, pretenie care ar denatura exigenele realului deoarece nu se poate rezolva realitatea social fr o explicai i o neleger a realitii sociale. e e Pentru existenialismul religios viaa uman are o semnificaie, fiind chemat la participarea Fiinei (Dumnezeu). Pentru Gabriel Marcel viaa moral se dezvolt din antinomia a dou verbe eseniale a fi i a avea. A avea nseamn decena moral n lumea obiectelor i tehnicii, n care omul sfrete prin a fi posedat. Moral nseamn participarea la fiina care transform pe altul n tu i Dumnezeu ca tu absolut, stabilind raporturi personale care confer consisten etic persoanei noastre.
90
Pentru marxism central valorizrilor etice nu este omul autonomizat ci omul articulat ntr-un context istoric de relaii sociale care alege i decide, care i asum responsabilitatea opiunilo sale, care utilizeaz ntotdeauna criterii istoricete i r socialmente determinate de praxis, care ptrund prin diverse canale, mod, prestigiu, constrngere moral sau juridic n sfera de comportament unde sunt transfigurate de contiina individual. Dei denun dezumanizarea, protestul existenialismulu i rmne steril, dac se subscrie la concluzia lui Simone de Beauvoir: nici o rsturnare social, nici o conversiune moral nu poate suprima aceast lips care este n inima omului. Societatea i istoria. Existenialismul face o critic nimicitoare la adresa civilizaie tehnocratic capitaliste, care anihileaz i e personalitatea, zdrobete individul n mainria relaiilor, plednd pentru un umanism autentic. Dar aceasta critic este din pcate romantic, ineficient, deoarece nu ine cont de realitatea social, de practica revoluionar. Existenialismul este sensibil la problema convieuirii, a comunicrii, a colocviului, se vrea custodele intimiti persoanei, condamnnd viaa social care disperseaz i interioritatea excepional a singularului uman n anonim, comun i banal. Unica societate posibil pentru Kirkegaard este cea dintre ins i Dumnezeu, raportul de la singular la singular. Dumnezeu nu cunoate mulimea ci unicul. Pentru Sartre, societatea este o situaie blestemat n care trebuie s alegi. Este o reciproc atracie i repulsie ce duce la o turmentare reciproc i general. Societatea, alii (ceilali sunt un adevrat infern. ) Pentru Heidegger a fi cu alii nseamn doar a aciona cu alii, orice tentativ de comunicare sfrete n locuri comune. Pentru Jaspers coexisten i comunicarea sunt condii a i eseniale. Comunicarea i viaa social vor fi posibile escatologic n comuniunea final cu Dumnezeu, cnd spiritul va domina obiectivarea. Pentru Marcel nu este posibil comunicarea de la eu la eu ci e nevoie de alii, dar nu prin gndire obiectivant ci prin iubire, prin participarea la viaa lui tu. Comunitatea este comuniune uman, nu simpla comunicare tiinific, care poate fi indiferent din punctul de vedere al concordiei sau discordiei pe care o implic. Experien dup Jaspers este a fragiliti omeneti; st a i nscris o finitudine n fiecare subiect, st nscris dei are timp foarte puin i ambiii foarte mari i este incontient ct de lung este arta n care s-a bgat i ct de scurt este viaa lui ca s ipe i el o dat. n privina a ce nseamn aceast experien , fa de Jaspers, Heidegger spunea c nu este dect drum spre moarte cam trist. Noi credem c este spre gradul I.
91
Istoria pentru existenialismul ateu este o succesiune insignifiant de fapte, care devine pentru religios semnificant doar n momentu credinei, cnd se produce o clip paradoxal l n care timpul coincide cu eternitatea. Pentru existenialism, omul exist numai ntr-un cadru, ntr-o structur social format de relaiile interumane (n primul rnd cele materiale) care explic i determin istoria. Nu exist om n sine, contiin pur dect ca un fenomen de alienare de realitate, de ignorare a realitii obiective. A fi n lume este, vrem nu vrem, n primul rnd a fi n societate, a fi om ntre oameni, a fi ntr-o anumit poziie fa de ceilali, a fi productivi pentru ceilali de care depinzi i fr de care nu poi s exiti. Acesta este omul concret, viu, pe care se constituie antropologia marxist. Existenialismu a plecat de la aceiai l constatare ca i marxismul, c individul este zdrobit de mainria relaiilor sociale capitaliste, de invazia tehnic, dar nu a fost capabil s dea o soluie real pentru c nu reflect lumea aa cum este. Omul nu se va putea realiza, nu va putea s fie autentic deformnd subiectivist realitatea, protestnd i contestnd-o dup poziii luntrice. Proiectul i libertatea individual depind de libertatea clasei i a societii n care exiti, fr de care nu poi deveni tu nsui. Dup cum se vede, dei termenii problemei sunt aceiai, raporturile sunt concepute exact invers. Pentru marxism n aceasta unitate dialectic om-lume, latura determinant este structura economic a lumii, pe cnd pentru existenialis m latura dominant este structura psihologic profund a omului. Pentru marxism, categoriile de existen i contiin individual se afl ntr-un stil dialectic cu cele de existen i contiin social, pe cnd pentru existenialism lumea exist doar n tririle umane dominate de grij i anxietate. A fi n lume nseamn pentru marxism a fi n societate, n relaii sociale um ane, solidare, protectoare, promovatoare a personalitiiumane. A fi n lume pentru existenialism nseamn un continuu de grij, cu momente de team, disperare, eec, pe care le provoac situaiil limit care s conchid c omul e este izolat, incomunicabil, absurd, anonim i cotidian. El poate transforma aceast lume prin realizarea proiectului su de libertate sau autenticitate. Dar este oare posibil doar propovduind iubirea i respectul interuman, ntr-o societate capitalist unde omul uit de om pentru bani? Ori tocmai aceast naivitate, aceast ficiune aceast impoten a , soluiilor propuse face din existenialism o filosofie ineficace, nerealist, literar, care dezamgete pe intelectualul marxist care tie c realitatea obiectiv ne va domina atta timp ct o ignorm, ct n-o cunoatem tiinific. Maturitatea filosofic a marxismului nu poate accepta
92
deformarea antropomorfic a lumii, chiar dac se face n numele omului i chiar dac se face cu bune intenii. Marxismul se consider o revoluie n filosofie tocmai pentru c a putut s depeasc idealismul social al filosofiilor anterioare. Ori ideile existenialismului sunt destul de uor de gsit n istoria gndirii filosofice de la Socrate i Hristos pn la Kirkegaard. Existenialismul se exprim adesea prin opere dramatice sau romaneti dect prin opere doctrinale, deoarece creaia artistic permite expresia exploziei existenei n realitatea sa singular temporal. Exist autentic acela care alege liber, care se face pe el nsui, care este propria sa oper. Principalele teme ale literaturii existenialesunt: contingena fiinei umane care este un mister provocator la existenialismul cretin i o absurditate brutal la existenialismulateu. neputin raiunii tem pascalian, cu paradoxalul salt al a , fiinei umane, un fel de vioiciune agresiv, fr scop, ca rspuns la disperare. fragilitatea omului la care angoasa este semnul pe care l are contiina de condiia sa. alienarea omului care triete separat de natur i de el nsui, opac fa de el nsui.
angajarea, strduina capital a existenialismul este de a face pe om s ia cunotin de faptul c este responsabil de existena lui i c, asumndu-i aceast sarcin, el devine stpnul i posesorul lumii, fa de care nu se poate abstrage. finitudinea i urgena morii. solitudinea i secretul. izolarea contiinelo imposibilitatea lor de a comunica acolo unde r, sunt. tema strinului sau a celuilalt. neantul i disperarea alternnd cu trezirea (resurrection nviere). n concluzie, existenialismu nerecunoscnd dect l o valoare, cea a alegerii personale prin care poi deveni tu nsui, refuznd de a fi imitaia altuia, ne mpinge s descoperim n concretul viu, temele care vor inspira viaa noastr i a tri aceasta via noi nine. Nu se triete prin procur, nu se poate eluda drama vieii. Psihiatria. Psihiatrul are fa de pacient o anumit metod de cunoatere (o anumita epistemologie) care tinde la obiectivarea diagnosticului, prognosticului i planului de tratament. La aceasta, Jaspers a adogat o nou metod de investigaii nelege : rea (mprumutat de la Dilthey), adic empatia, identificarea, punerea n situaie a celui care sufer (fr s fie mpins pn la o folie deux).
93
Aceast ncercare de a cuprinde att explicativ tiinific ct i prin nelege re empatic totalitatea existene bolnavului i mintal este un act antropologic i cere evident o cunoatere a premizelor lui filosofice. Primul aspect are premize clare derivnd din raionalismul i pozitivismul filosofic european (Descartes, Hegel, Kant), care a dus la elaborarea concepiei clinico-nosologice tradiionale (de la Pinel la Krepelin). Al doilea aspect este mult mai recent, are doar 80 de ani (1913), data apariiei lui Allgemeine Psychopathologie, i are premize care sunt n fond cele ale existenialismulu filosofic. i Este vorba de fenomenologia descriptiv prehusserlian reactualizat n psihiatrie de Jaspers i Kurt Schneider, creia i s-a adugat o tendin structuralist (Minkowski) sau categorial (Binswanger, Zutt, Merleau-Ponty). Minkowski atrage atenia c nebunia nu poate fi neleas cu normele bunului sim ci numai prin intuirea diminurii impulsului vital ctre integrare, care diminu n boala mintal. Existenialismul se opune simplismului biologizant i vulgar ca expresie a naturalismului i materialismului n psihiatrie. Conceptul de a fi n lume a lui Heidegger este oportun n psihiatrie unde omul devine dominat de situaie, n care omul lupt dar nu reuete s fie autentic, n care existena e cuprins de grij, de fric de moarte (Seinde). Este ca i cum Heidegger ar fi generalizat o stare depresiv. El propune chiar o soluie nemelancolic, omul trebuie s-i accepte noul su destin, acceptnd moartea ca o posibilitate prezent / constant. Grija ne risipete n preocuprile cotidiene i astfel ne pulverizeaz posibilitatea de a fi autentic, de a avea curajul de a fi. Seinde-ul ne oblig la impersonalitate, la conformism, la respectarea valorilor oficiale, la distracii absurde i conversaiisterile, simindu-ne astfel pierdui n lume, anxioi i vinovai fr libertate i rspundere. Aceast situaie este , posibil nlocuibil prin Dasein, adic prin trirea autentic, fiin. Daseinul la Sartre este o enigm doar parial cognoscibil, care se poate obiectiva ntr-o lume a lucrurilor, n care omul se ocup de aproapele su ca de un obiect advers. Omul joac un rol fr s-l triasc, deoarece el nu este ceea ce este, ci el este ceea ce nu este. Gsim aici bine exprimat la modul filosofic problematica personalitiinevrotice. Dar noutatea valabil pentru psihoterapie este c Sartre adaug c omul este forat s fie liber, s aleag, s participe. Dac este sincer (i am aduga normal) omul i poate realiza proiectul, poate scpa de angoasa existenial, poate deveni pour soi. Frankl a dezvoltat o cale terapeutic derivat din existenialism numit logoterapie. A fi n lume este distorsionat , de boala mintal care exprim o retragere din lumea nconjurtoare ntr-o lume proprie, egocentric,
94
solipsist, autist, care rareori poate mbog i mai i frecvent poate mpovra bolnavul. Egocentrismul explicdistorsiunea corporal n isterie sau ritualul obsesiv care ar cuta s nlture frica de declin. Binswanger vede omul ca un obiect manipulat de dibcia administraiei care mblnzete voinel fcnd s se respecte e ierarhia i ordinea. El propune ca ntlnirea intersubiectiv om-om s transforme individul ntr-o personalitate comunitar, care admite libertatea dezvoltrii optime a lui eu i tu, ntlnire inteligibil care permite integrarea spontan a personalitii n mod nepremeditat i neplanificat aa cum este de fapt n iubire, prietenie, etc. Intersubiectivitatea este deteriorat n relaia stpn sclav. Regresiunea este revenirea la acea rea credin a copilului pentru a scpa de libertatea deciziei i a rspunderii n faa frustrrii i mniei. Este ceea ce se constat frecvent la nevroze. n orice stadiu de boal, iubirea are o putere terapeutic putnd s depeasc anxietatea egocentric defensiv. Dei iubirea implic restul renunrii la identitatea proprie, ea mbogete pe parteneri prin procesul identificrii, prin ntreinerea n fiecare a unei rennoite autostime de autenticitate i mutualitate. Psihoterapeutul trebuie s fac efortul s se autocunoasc i s fie flexibil pentru a putea intra n orice lume. n cazul n care simte c a intrat ntr-o lume stranie, va fi greu s ajung la o empatie. Dac ajunge la o ncredere mutual, bolnavul reexperimenteaz, retriete anxietatea sa existenial, ca protest neautentic mpotriva destinului, dndu-i seama de reaua credin care i-a motivat aprrile sale. Bolnavul nu trebuie fals ncurajat pentru c devine un obiect custodial ci trebuie condus ctre tolerarea frustrrii gsind astfel puterea pentru decizii noi pin care depete neantul fiecrei experiene de frustrare. ntlnirea psihoterapeutic este o situaie de limitare i stres n care grija responsabil trebuie s depeasc ntotdeauna atraci erotic. Mnia, frica i ura pot fi curate ntr-o ntlnire a plin de ncredere i solidaritate. Poate fi renscut buna credin originar a copilului, adic credina n via, n rennoire i libertate, n autenticitate i mutualitate. Deci metoda existenial n psihiatrie presupune ca ntlnirea terapeutic s depeasc anxietatea excesiv prin rectigarea ncrederii genuine, fcnd pe bolnav s ndure lipsurile, frustrrile. Ea nzestreaz bolnavul cu o nou ncredere, o colaborare, pentru dezvoltarea liber a personalitii. Libernd pacientul, terapeutul i lrgete astfel orizontul propriei sale nelegeri i al creativitii sale. Lumea este mbogit de personalitatea creatoare care este apt s mpart valorile sale cu alii.
95
Dac trirea timpului i spaiului nu capt n nosologia psihiatric aspecte particulare, aici (existenialism) sunt toate descoperirile pe care le tii, adic fuga de idei din manie nseamn tocmai o derulare extraordinar a timpului. Invers, pierderea obiectului i nghearea pe care o simim n melancolie este tocmai ncetinirea ritmului fundamental al tririi psihice. Deci iat cum existenialismul i-a gsit poate cea mai bun ilustrare n psihiatrie. Universul paranoid a fost conceput ca introducerea n spaiul propriu al persoanei a ceva strin ori a altei persoane ori a unei influene strine. Observai chiar interpretrile lui H.Ey de dedublare a persoanei n cazul halucinaiei. Se refer tot la dialogul pe care i-l instaleaz omul i-l prelungete dintr-o introspecie iniial, l face, l personific i vorbete pn la urm cu alt persoan care pentru noi este o solilocvie. Este n fond ca vorbirea cu alt persoan. Este scindarea personalitii. Studiile de existenialism psihiatric au reputaia c sunt foarte dificile. n primul rnd sunt n german i este un handicap din acest punct de vedere. n al doilea rnd foarte puin lume poate s pretind c l nelege pe Heidegger i iat un al doilea obstacol dificil n nelege rea lor. Singura carte care a circulat la noi a fost cartea lui Lantery-Laura Psihiatrie fenomenologic care face o trecere n revist att a doctrinei filosofice despre fenomenologie i existenialism ct i aplicrile de acum n psihiatrie. Binswanger. i-a nceput cariera existenialist nainte de a apare principala oper a lui Heidegger Timpul i Fiina (Sein und Zeit 1927). El a nceput-o n 1922 cu o critic a psihanalizei, a lui Freud n spe Bibliografia . lui cuprinde astzi 30 de cri importante, mai nici una n bibliotecile din Romnia. Cei care au ncercat s-l citeasc n ar la noi li s-a prut obscur, dificil i au renunat s-l mai neleag. Prima idee a lui Binswanger este c o psihiatrie trebuie s devin existenial pentru c psihiatria de pn la el este n afara bolnavului mintal. Pentru aceast idee, concepia lui s-a numit radical, fiindc el pune sub semnul ntrebrii tot ce psihiatria fcuse timp de 100 de ani. Deci dup Pinel a reuit s strng un corp de doctrin i s se cheme psihiatrie clinic; pentru el ea se cheam categorial, n sensul c este o psihiatrie care i caut conceptele ntr-o poveste concret. Scopul lui este crearea unei psihiatrii antropologice bazat pe conceptul central de la Jaspers al nelegerii.Aceast nelegere cuvnt i-a luat 40 de ani i este n peste 20 de cri. Prima ntrebare fundamental la el este cum este posibil s ne ridicm deasupra uvoiului vieii, a cazului extrem de curgtor i complicat din faa noastr i a multiplelor date iptoare i s avem puterea s construim
96
pe deasupra acestor date o nelegere. Cum putem reui s cptm distana spiritual pe care o cere reflectarea asupra bolnavului mintal. Pentru el, psihiatria tiinific nu spune nimic despre fiina bolnavului, toate datele de biologie, psihologie nu spun nimic i are curajul s spun c suntem chiar n situaia dementului fa de boala lui. Adic triete n lume, se mic dar fr a avea contiina real a subiectului nu are contiina sa exact. Situaia este fr comunicare, deci tragic i asta vine din greeala fundamental a psihiatriei care vrea s traduc o lume personal a psihozei ntr-o lume comunicabil universal; prin aceast traducere nu face dect o trdare a tririlor bolnavului. Noiune fundamental a lui Binswanger este ontologic i a postulnd c singura noiune care poate s dea explicai la e restul este de a fi n lume. Se poate scrie ca lozinc n toate limbile i pune n toate cercurile existenialistefiindc a neleg e a fi n lume este smburele ntregii doctrine. n mod ironic, un mare clinician evreu german englez a spus c aceast noiune ar trebui s se cheme a fi n lumea academic a Europei ar fi o pretenie filosofic snoab, care scurtcircuiteaz i vrea s pun la o priz filosofic direct o psihiatrie care se zbate n multe necunoscute pozitive. Am fcut aceast remarc a lui Mayer Gross pentru a nelege c am o oarecare distan probabil i dintr-o nenelege total a autorilor parcuri i re fiindc practic zilnic nu putem depi totui prea mult nivelul acesta al realitii clinice. Aceast intrare n lumea particular a bolnavului se cheam analiz existenial. Aici termenul este modest; nimeni nu a spus c face sintez filosofic, nimeni nu a ndrznit nici chiar Freud dei a fcut-o i a fost foarte mare i nici Binswanger nu a ndrznit. Binswanger a descris n primul rnd ntlnirea cu bolnavul psihic. Nimic mai simplu, vei spune ce te aduce la mine, nea Costache? Bolnavul se frmnt puin i spune apoi capul. Deci n Romnia s-ar prea c a intra n lumea bolnavului se face rapid, nu este nimic nchis. Capitolul acesta ntlnirea cu bolnavul este de fapt acordarea cu bolnavul, cu lumea lui proprie, acordarea realizat de psihiatru de a nelege bolnavul, ca i cnd am fi pe dou lungimi de und diferite i totui am vrea s prindem postul lui; facem micri de dreapta, stnga n toate direciile ca s ne acomodm ct mai posibil cu aceast comunicare a lui. Binswanger deci susine c noi suntem strinii, nu bolnavul este un alienat, noi nu suntem capabili fiindc avem prejudecata c trebuie de la nceput s ne povesteasc, nu nelegem este un nebun, ininteligibil, care trebuie s-i vad de boala lui. ntlnirea cu bolnavul este decisiv i de ea depinde cum i ct vom nelege.n existenialis se susine c dac i dai seama m de lumea proprie a bolnavului l vei nelege Nu exist schizofren . ininteligibil. Trebuie s v
97
spun ns c cazurile descrise de Binswanger sunt extrem de rare, puine; primele cazuri descrise sunt n numr de 5 i se refer la tentative i observaii dup zeci de ani de coexisten . Oricare dintre noi va avea cel puin 1000 de cazuri pe an, iar la policlinic 3000, deci v dai seama c destinul nostru este s nu-l putem urma pe Binswanger niciodat, dect dac psihiatrul, doamne ferete, are pe cineva bolnav n familie i i se dedic. Culmea este c atunci cnd ai pe cineva n familie i vine s te ocupi de orice, numai de psihiatrie nu. Se produce un fenomen de baraj, de izolare, adic bolnavul este fixat pe tine i atunci supori acest efect neplcut al bolii psihice. S admitem, ca i Binswanger, c fiecare are o lume proprie i ne-am acordat postul ca s nelegem pe bolnavul din faa noastr. Ce vrem de la el? n general i spunem s fie sincer i s ne spun ct mai pe larg i tot. i putem rezerva 1-2 ore dup care amnm edina, fiindc observm c nu mai putem, fiindc am obosit. Intenianoastr primar este s descoperim n lumea proprie a acestui bolnav ceea ce Binswanger numete Uhrproekt proiectul originar. ntr-adevr, nici unul din voi nu tii ce proiect are n capul lui, dect foarte concrete i poate inexacte i bineneles c nu tii nici voi despre mine, nici eu despre voi; cu toate acestea din moment ce ne propunem ce fel de proiect are i ne propunem s aflm aceasta, facem o mulime de presupuneri. De pild, eu cred c proiectul unui secundar este s conduc un mare spital, psihiatria, s fie ministrul sntii. Deci cnd ne gndim la proiectul celui din faa mea, ce facem? ne gndim ntotdeauna la proiecte comune mai mari n care s ncap o ambiie. Binswanger ne atrage atenia c acest mod de a gndi este strin de lumea bolnavului mintal. Deci cnd unui nevrotic i spunem las totul mai ncet, degajeaz-te de sarcini nu corespunde cu ceea ce vrea el. De asemenea cnd i se spune unui schizofren ca de azi s fac cumprturi, s munceasc iar nu se potrivete deloc cu proiectul, pe care l are el nsui. Mai bine zis nu numai c nu se intereseaz, dar considerm adesea c nici omul fa de el nsui, cel puin la noi, nu are noiunea clar de ce este un proiect, nu are un proiect clar i i spune c o s fac ceea ce se poate face pentru moment, lumea se schimb, mprejurrile se schimb; deci noi ne lsm foarte mult n voia unei soarte pe care o ajutm cu studii i cu struin. Dup Binswanger, proiectul nseamn n fond contiina soartei, aceasta ar traduce n fond, dup el, care a descris foarte clar lumea maniacal, melancolic, schizofren. Dac proiectul este moarte, se nelege c toate ncercrile terapeutice sunt paleative i nu modific acest proiect. De altfel psihiatrii au observat aceasta, c melancolicii reuesc s se sinucid chiar dup tratamente i amnri de ani de zile. De aici i fatalitatea unor ntmplri n psihiatrie.
98
n acest proiect, Binswanger descrie dou laturi care trebuie clarificate cum triete bolnavul timpul i cum triete bolnavul spaiul?Este vorba de timp n sens subiectiv, bergsonian, s nu uitm c este contemporan cu tot ce a dat literatura azi mai bun asupra timpului subiectiv (Proust). Aplicnd aceste dou noiuni,el ajunge la urmtoarele constatri, pe care le-am punctat la alte lecii c melancolia i mania reprezint nite , anomalii de trire ale timpului subiectiv. Adic fa de timpul obiectiv se produce o derulare deosebit, n manie viteza crete, iar n melancolie scade. Asta ar fi numai fa de timpul nostru obiectiv, fa de lumea noastr cronometrat. Din punct de vedere subiectiv, lumea maniacal se desfoar chinuitor fiindc restul lumii i apare maniacalului ca nite ncetinii,moli. Se tie c maniacala i bate frecvent soul cu papucul n cap i i spune o s te duc i pe tine la doctor, care m-a fcut bine pe mine. {i el se duce cu ea la doctor, dar ea va fi cea internat. Deci ea observ pe acest so ncetinit este n perioada n care recade. Deci maniacalul nu este un fericit; noi ne spunem: d Doamne, ca dup cafeaua asta s fiu un hipomaniacal... Maniacalul este deci enervat, iritat, mintea i merge repede n toate direciile. Adevrat c merge napoi cu tot felul de amintiri pe care le are cu psihiatrul, dar este tot aa de capabil s mearg nainte. i place s mearg mai mult lateral. Pentru Binswanger, lumea maniacal nu este o dezlnui e r instinctual aa cum o nelegem noi, ci este o lume de fcut; ntr-adevr, maniacalul are cte o sut de proiecte, ar fi n stare s se apuce din iarn de cultivat cu to i ai casei. Dac ar fi la ora cu o main n rodaj, las tot i edina cu ministrul i tot i pleac repede ca s se depeasc aceast etap de 2000 de km. nseamn 30 de ore de condus i am vzut asemenea prostii. Are i energie i tot ce i trebuie ca s nu i se par c este o prostie. Contrazicerea maniacalului d conflictul. Cine este mai certre i btu n sensul cel mai romnesc este maniacalul n sens caragialesc. Nou ne apare o risip i o dezordine dar n ritmul pe care l are, fiecare clipa este cu mult mai intens trit. Cea mai mare cruzime pentru maniacal este tratamentul i aceti oameni care se nvrt prin salon n jurul lui, care el i socoate bolnavi tocmai pentru lentoare. n lumea melancolic Binswanger face nite observai i profunde i cutremurtoare. Melancolia i apare lui ca o nmormntare pe viu; nu este numai scderea vitezei micrilor dar i pierderea voinei de a face aceste micri; fiecare clip este deci ntunecat, foarte rece, rigid i tot ce se ntmpl n jur este o glgie, o furie, un absurd ce nu se poate potoli. Melancolicul nu se teme de moarte i i se pare un fel de coordonat a vieii lui; ce se observ dup suicid nu se coordoneaz cu tririle lui. Mirarea noastr de modul cum i-a
gsit el s se sinucid spnzurat. Pentru el, care clip de clip, sptmni i luni de zile, chiar ani, s-a gndit; aceste
99
accese erau experien continui ale mori i nu ale morilor. e i Lumea comun filosofeaz despre moarte i se teme de fapt de mori S observa la cortegiul de persoane care i iau adio . i de la un mort i s observai atunci ce distan este ntre lumea comun i cea propriu-zis a mortului, majoritatea o face cu spaim, real, ct mai scurt contactul i cel care reuete s o fac mai ndelungat din cauza unei stri reactive este cel apropiat, care este atunci ieit dintre normali. Aceste scene rare, iar pentru un ochi mai detaat ieftine i melodramatice, iau oferit lui Binswanger ce nseamn a fi n lumea melancolicului. Ce nseamn a fi n lumea obsedatului? Aici psihiatria clinic avea noiunea ce nseamn asediere, chinuial, totui obsedatul are contiina imperfeciunii, a lucrului neterminat, are contiina unei datorii excesive i nu are satisfacia mplinirii i satisfacerii actelor; de aici el este un Sisif. De aceea casa psihastenicei este superb pentru noi, unde ne lsm ghetele nainte de a intra n cas, fiind speriai de atta ordine i curenie, ns ea singur tie cte mai are de fcut n ordinea de acolo. Din acelai motiv, se nelege de ce psihastenicul este cel mai bun funcionar ; niciodat nu rtcete hrtiile, nu va pleca mai devreme acas, va bate i iar va corecta i iar va bate lucrarea pe care i-ai dat-o; el nu poate admite nici o greeal chiar dac tie c i alii fac greeli la main i nu se poate ntmpla nimic, el nu suport; dac nu ai un psihastenic, trebuie cutat mai ales pentru anumite profesii (editur, ziaristic, etc.) unde atenia trebuie s fie pltit, cu aceast concepi de mnstirea Arge: nu se mai termin e dac nu zidim un psihastenic n opera respectiv. Ce nseamn a fi n lumea schizofrenilor? O lume care de la Jaspers ncoace, deci din 1913, se tie c este ininteligibil. Lumea schizofren, aa cum a descris-o i Binswanger i n continuare un elev al lui, Wyrsch, este o lume groaznic fiindc este o lume invadat. Nu este cum s-a crezut un autism srac, o evadare sau o pierdere a contactului cu lumea real i tot ceea ce tii de la acest capitol, ci este o lume plin de altceva. Aceast prezen a lumii care ptrunde n tine, aceast experien a lumii care ptrunde n tine tinde s duc la o resemnare adic cel care vine de la cas la bloc, dup o nevroz de 1-2 ani, reuete s-i spun: domnule, aceasta este lumea i eu trebuie s tiu ce se ntmpl pe coloana mea lichid, coexist, nu am ce s fac i mai lum un fenobarbital i mai dormim 7 ore. sta este omul normal, obinuit. Schizofrenul triete n cea mai deplin singurtate cu cineva n el nsui, acest cineva nu trebuie neles material ci sunt simbolurile care l chinuiesc ngrozitor. n majoritatea cazurilor, simbolul este mama la care se poate aduga toat familia, apoi cu ct este intelectualul mai nalt, cnd l ia boala acest simbol poate fi lumea ntreag. El este deci invadat de o lume pe care nu o
100
nelege, i se pare strin i nu poate scpa de ea. i caut deci linitea, izolarea. Acum 100 de ani li se recomanda s mearg pe cmp larg i s vad orizontul. Asta le-ar putea da o satisfaci fa de ora, cu ntortocherile lui. Deci se fcuse e observaiac lui i trebuie un anumit spaiu. Dup Binswanger, poi s mergi oriunde; s fie Brganul, s fii la mare i totui cei din jurul tu s nu priceap c eti invadat; adic continu s-i ofere condiia izolrii i linitii n care cred c te vei liniti. Trebuie adugat la noiunea de a fi n lume a lui Binswanger, cam n acelai timp, 1930-1931, a aprut psihologia concepiilor despre lume a lui Jaspers Psychologie der Weltanschaungen, care ncerca s explice diferenele spirituale n lume i de atunci pentru noi este simplu s nelegem aceasta, prin sisteme diferite, nchise n care este gndit lumea. Se pare c ideea este inspirat tot de psihiatria existenial a lui Binswanger. A fi n lumea lui Binswanger este deci o sondare pe o zon extrem de restrns a contiinei, a tririlor individuale. Aceste sondaje depesc foarte repede comportamentul i clasificrile obinuite: comportament, cunoatere, afectivitate. Existenialismul, dincolo de a fi o mod n literatur, este o discuie esenial despre libertate i unicitatea persoanei i este fundamentul teoretic al drepturilor omului, al religiilor, al diferenelor de grup i individuale. ntr-o epoc de progrese cosmologice, existenialismu menine tema transcendenei, a l armoniei universale i a eternitii (chiar dac aceasta este pentru unii o utopie iar pentru alii este baza speranei Sf. Pavel).
Concep?ii ?n psihiatrie
101
Capitolul II
Psihicu l norm al
Psihiatria se folosete de un termen cheie, care este cel de psihic, un concept fundamental care desemneaz o lume proprie, un nivel autonom de dezvoltare a fiinei Acest concept . aparine de o parte tiinelor biologice i medicale (psihiatria biologic) iar pe de alt parte aparine tiinelor spiritului, culturii, sau cum se chema odat la noi tiinele sociale. Fiina uman este o unitate psihosomatic, adaptat la un mediu natural i sociocultural. Din aceast complexitate, psihicul reprezint funcia suprem a ntregului anatomofiziologic, pentru legtura simbolic cu mediul nconjurtor. Relaia de fapt e dubl, adic e o relaie direct cu mediul (care e de fapt o funcie neurologic) i o relaie superioar, uman, indirect, simbolic, care e psihicul. Aceast funcie este de fapt individual, personificat i reprezint capacitatea de a organiza propria existen. Bineneles c nu este dat de la natere, ci se dezvolt trecnd prin perioade de tranziie ontogenetic, cum este copilria i adolescena, ajungndu-se la maturitate ca o complexificare armonioas, dup care performanelescad n involuie. Cartea de fa i propune s prezinte logica sistematic a acestui fenomen, al trecerii de la alienare la resocializare, ncercnd din lipsa de spaiu i pentru uurina comunicrii, o concentrare, o rezumare a datelor istorice i o articulare ntr-o construcie logico-teoretic, a crei nsuire s poat forma un medic specialist n psihiatrie. O prim condiie a utilizrii acestei cri ar fi cunotinele medicale, cunoaterea structurii i funciilor organismului uman. Aceast pregtire ofer viitorilor psihiatri doar infrastructura (temelia, baza) unei construci antropologice care este valabil n mare parte i pentru orice om, dar nu d socoteal de valoarea lui particular i social. De aceea, viitorul psihiatru trebuie s adauge obligatoriu i cunoaterea psihologiei i sociologiei, ca s neleag legtura difereniata dintre oameni i n ce const viaa universal studiat de medicin n aplicarea ei practic, n existena uman a grupului social. cu acest minim ar putea i nelege de ce alienatul, care anatomo-fiziologic poate fi mai puternic dect omul normal, este totui un nebun, adic o nonvaloare pentru coexistenan grupul social. Dar lucrurile nu se pot opri aici, pentru c nelege rea omului nu se poate limita numai la viaa lui social, productiv i consumatoare sau viaa lui individual de conservare i de reproducere. Iat de ce psihiatrul trebuie s cunoasc i sensul pentru care omul triete, chiar i numai dac ar ti de la nceput c majoritatea bolnavilor psihici sunt deprimai i iat
102
de ce trebuie s cunoasc i filosofia, i etica, i n mod ideal ar trebui s tie din toate cte puin mcar, pentru a-i fi accesibil varietatea uman. Dar acesta este un ideal, fiindc nici Republica lui Platon nu s-a dovedit un model viabil, dup cum nici comunitatea psihiatric nu i-a gsit nc locul n comunitatea social. Totui, n dezvoltarea fiecrui om, chiar dac a cunoscut i s-a speriat de un nebun, se pune nu odat i ntrebarea teribil dac este normal, dac nu cumva este un nebun sau dac ceea ce cred la un moment dat unii despre el este adevrat sau nu. Ar depi cu mult puterile noastre s prezentm pe larg ce este un om i apoi ce este un om normal fa de un bolnav mintal. De altfel, aceste rspunsuri ar fi mult mai grele pentru psihiatru dect s descrie i s trateze bolnavii lui. Aceste probleme rmn totui i ele vor agita umanitatea ct va exista ca o dezbatere nesfrit, ca o controvers cotidian n viaa social, n tiin, n art, etc. Am mai spus-o: psihiatrul este un filosof aplicat i obligat si pun diagnosticele i s ia msurile ce se cuvin. n cazuri mai speciale, el mai este i expert, dar nu este funcia lui principal i nici nu-i face plcere. De altfel, psihiatrul este un om depit, pentru c el nu poate s se amestece n toate nenelegerile dar s le mai i soluionez i atunci el se , e mulumete cu cazurile extreme, pe care societatea nu le mai tolereaz i le aduce la spital, diagnosticul de alienare fiind implicit pus sau odat cu complexificarea lumii moderne, subiectul nsui se constituie n client care merge la consultai la psihiatru. e Solicitarea este att de mare, nct ntr-adevr psihiatria din oglinda popular devine un lux sofisticat. Dar pn la proba contrarie, to i oamenii sunt normali, au acest drept fundamental, care pentru psihiatru este cel mai important. Istoria modern i contemporan i scriu n constituie drepturile cetenilor lor. Aa c iat-ne la nlimea unor probleme fundamentale: drepturile statului i ale ceteanului, raportul omului cu instituia toate legiferate n norme de convieui e i a cror r rezultant d un echilibru al subiectului cu lumea, cu familia n care triete, cu vecinii de bloc sau de strad sau cu cei din mijlocul de transport n comun,, la distracii, n via. O definiie ndeajuns de vag i de general i care poate fi alterat, nesatisfcut, tulburat n numeroase moduri de fiecare subiect n parte. Ar fi fost simplu teoretic s spunem c omul normal este omul fericit ntr-o societate fericit, ori uto- pia paradisului nu este credibil dect n admiraia pentru Dante. De altfel
psihiatrului i apare noiune de pur a dramatic i se mulumete dac subiectul nu face ru nimnui i nici lui cu alte cuvinte, normalitatea este o stare vag, n care avem un bilan negativ al rului i mai departe rufctorul trebuie expertizat dac nu este un normal rufctor, voluntar
Psihicul normal
103
i desigur c problema este cu mult mai complicat. Ne mai ajut literatura, poate Dostoievski, poate Heidegger. Sunt nevoit s repet c vorbesc cu un viitor psihiatru i i recomand s citeasc toat viaa i s nu cread c va afla toate rspunsurile sau c va nchide o antinomie, pe care Kant i Hegel i Marx au prezentat-o magistral. De altfel din filosofie reinem necesitatea stabilirii n orice obiect, ct ar fi el de complicat i omul unei contradici i fundamentale, din care s rezulte interpretarea tuturor celorlalte contradicii Din antropologia filosofic reinem . contradicia dintre gnoseologie, sau cunoatere sau contiina interioar i exterioar a omului, fa de ceea ce este el, ca fiin uman, ca personalitate. Deci contradicia fundamental dintre gnoseologie i ontologia uman, sau cum spune Gabriel Marcel ntre a avea i a fi. Aceast contradicie filosofic pe care H.Ey a transcris-o n psihopatologie, n raportul dintre contiin i personalitate, noi am formulato n contradicia ntre sex i spirit.
Sistem ul
ontologic
um an
Dac ne-am ntreba ce ar putea constitui obiectul limbajului informaional din actuala concepie antropologic, desigur c amintirea vechilor sisteme metafizice, frna pe care au constituit-o n calea progresului principiului epistemologic las n sufletul savantului de azi o profund reine numai la re auzul cuvntului de ontologie sau este considerat o chestiune desuet, speculativ, pe care lumea tiinific de la Galilei ncoace a aruncat-o peste bord. Aceasta a fcut ca n secolul nostru s fie un divor, o prpastie ntre filosofia ontologic de tip Heidegger, Sartre, Scheller, Hartmann i filosofia tiinific, neoraionalist,neopozitivist sau pragmatic. Aceast stare de lucruri poate crea un impas, o criz a informaticii care tinde s-i extind puterea chiar i asupra fiinei umane. n psihopatologie nc nu folosim sistemul lingvistic cibernetic tocmai pentru c el nu acoper sistemul categoriilor psihopatologice; de aceea am considerat oportun ca s schiez acest sistem i rmne de vzut n ce msur ar putea fi tradus n limbajul informaticii. Se tie c fiina uman se gsete ca orice fiin ntr-un echilibru instabil cu mediul, dar ambii termeni adic att fiina ct i mediul au o specificitate ontologic ireductibil n comparai cu celelalte fiine i nefiine ale lumii. Statutul e ontologic extrauman este unidimensional i el aparine unui sistem bio-fizico-chimic natural. Acest sistem este doar o latur a ptratului ontologic uman.
104
Capitolul de fa ar fi superflu dac am fi convini c aceast aseriune este cunoscuta i asimilat. Din pcate ns, n specialitatea noastr, ca un ecou poate al unor carene filosofice, statutul ontologic uman este redus conform nvmntului academic de medicin doar la latura biologic din orizontul cruia s-au desprins i lucrrile cibernetice de pn acum i dei de m uli ani se predau tiinele sociale, care ar fi putut aduga o latur acestui statut ontologic, aceste cunotine sunt pstrate pentru argumentri de edin i nu au fost integrate aa cum se cuvine n imaginea despre fiin a vorbitorului. Psihiatria i psihopatologia au adugat o a treia latur psihologic i au ncercat s fondeze un concept biopsiho- social despre om, dar nici aceasta nu a fost neles ca un triunghi ontologic ci mai mult ca trei mulimide factori sau fapte de care trebuie inut cont n nelege rea omului. Acesta este stadiul actual al sistemului de psihopatologie i el este, aa cum vom ncerca s demonstrm mai jos, insuficient, pentru c el nu d socoteal asupra sensului, asupra finalitiiumane, iar cei care au ncercat n cadrul acestui sistem ternar s transforme una din aceste laturi bio-psihosocial ntr-o finalitate umana au creat sisteme greite, falimentare, cum au fost: biologismul (vitalismul, neovitalismul, energetismul, filosofia genetic, scientismul naturalist) sau psihologismul (metrologia pozitivist, psihanaliza, psihologia biologic, psihologia cibernetic, etc.) i n fine sociologismul (pragmatismul, materialismul vulgar, etc.). Greeala concepiilor mai sus citate const n faptul c ele au transformat nite laturi mijloc ntr-o latur scop, ignornd astfel adevratul scop i deci latura suprem a sistemului. A patra latur a sistemului este deci latura spiritual. Din cauza unei lupte istorice tragice i regretabile cu spiritualismul, cu religia i cu tot ce a semnificat conservator i retrograd n cugetarea omeneasc de-a lungul veacurilor, savani i mai ales din secolul nostru au considerat c i termenul de spirit nu are nici o acoperire tiinific, deci nu aparine fizicii, ca mam a tiinelor naturale ci este un apendice neglijabil al coseriei filosofico-metafizice care n cadrul liberti de contiin trebuie lsai n i pace s vorbeasc i s cread ce vor. Aici intervine de fapt greeala care creeaz un ru, deocamdat inexprimabil pentru adepii sistemului ternar. Dac acceptm sistemul cuaternar, nu trebuie s ne grbim s-l nelegem simplist, prea geometric, aa cum semnific noiunea de ptrat n matematic. Credem c este absolut necesar s conferim statutului ontologic uman o finalitate spiritual, ridicnd astfel standardul fiinelo pe care le ngrijim, le educm sau mai exact spus, le r servim ca intelectuali. O a doua care se degaj dup acceptarea acestei laturi este cea a raporturilor ei cu celelalte trei laturi. Aici suntem obligais reconsiderm
Psihicul normal
105
o veche idee filosofic, conferindu-i o semnificaie dialectic; este vorba de ierarhie, cuvnt detronat, desuet pentru serioase abuzuri istorice, dar pe care l-am pstrat cu sensul de ordine i organizare, devenind un cuvnt de prim importan l folosim . conferind laturii spirituale termenul de latur conductoare, suprem a sistemului organismic al fiinei umane. Pn nu demult formula o aplicam doar sistemului nervos, apoi cu timiditate am neles psihicul i cu vigoare i convingere l folosim n sociologie. Dac considerm sistemul acceptat, validitatea lui rmne s fie probat n subsistemele social, psihologic i biologic, care nu mai pot fi nelese dect ca mijloace de expresie, n ultima analiz spirituale, care slujesc un el de d e a su pa subsistemului r lor. n acest fel, considerm c omul i recapt totalitatea, demnitatea, ncrederea n sine, libertatea, respectul pentru ceilali i se clarific asupra zestrei de valori axiologice pe care trebuie s o conin caracterul su. Ar fi i aici o greeal dac am proceda ca cei care au dat faliment i n dorina de a afirma ceva, am crede n mod pripit c omul este doar o fiina spiritual, neglijnd celelalte laturi. Am cdea n spiritualism, evident. Deci ontologia postuleaz o antropologie ca sistem cuaternar, n care veriga esenial, realmente exclusiv uman, cea mai profund, de care depinde nelege rea sistemului, este cea spiritual, rempcnd un vechi ideal filosofic multimilenar de a fi noi nine n mod contient cu uluitoarele progrese informatice care i caut de fapt stpnul. La rndul ei, latura spiritual se dovedete a fi un domeniu vast, nu lipsit de nelegere structural i de ordine interioar. Scopul dezvoltrii umane, a personalitii sale este maturitatea, adic nivelul coexistenei i utilitii sociale; dar acesta nu este dect un mijloc de cucerire real, nu ideal adolescent sau involuional,cnd este prea trziu, a spiritului. Cred c revine aceast sarcin nu numai psihiatrilor i filosofilor antropologi de a preciza nu numai noiunea, dar a-i demonstra complexitatea construciei. Cu titlu provizoriu i pentru a sugera unele utiliti ale noiunilor pentru informatic, ce vrea s abordeze acest domeniu, vom spune c din prolificul limbaj psihologic actual, se poate organiza un sistem cu o multitudine de subsisteme ierarhizate constituite din lanul noional al personalitii, contiinei, aptitudinilor, caracterului i conduitelor. Desigur c o prezentare discursiv a sistemului ar cere mult timp, cu toate acestea se pot extrage unele formule operaional acceptabile. e Personalitatea este deci ontologic cuaternar i are un potenial existenial egal cu vrsta i traiectoria intramondan original, potenial care se poate actualiza n orice moment, aa cum au artat Jaspers i Ey n noiunea de contiin, care este deci personalitatea la un moment dat.
106
n variabilitatea inapreciabil a strilor de contiin a unui subiect st o constant care se numete caracter i care este operatorul axiologic potenial care se exprim direct sau ascuns (simbolic) ntr-un limbaj al conduitelor i al aptitudinilor, ori toat diferena de valoare uman depinde de calitatea ncrcturii axiologice a caracterului. Dac ar exista hrtia de turnesol, care s arate, nmuiat fiind n caracterul fiecruia, care este proporia celor patru laturi ontologice, probabil c am putea obiectiva valoarea uman i am ndeplini i visul metrologic al fiecrui savant. Ne mulumim deocamdat doar s fie acceptat o realitate nalt, care poate scuti pe cercettorii din acest domeniu de o nenelegere fundamental. Dac acceptm c n cadrul personalitii avem de apreciat n mod selectiv i prioritar caracterul i aptitudinile, n cadrul acestora vom pune n ordine nti pe cele spirituale, apoi pe celelalte i n cadrul acestora ntlnindu-ne aici cu toat recunotina cu Kant, care a susinut supremaia axiologic a eticului, ntlnire pn la urm cu afirmai politice extrem de importante i contemporane care i i cer ns corespondenelen toate domeniile. Personal cred c nu este nici o incompatibilitate ci, din contr, este un imperativ logic ca s introducem la modul cel mai pozitiv latura spiritual a ontologicului.
N atur a i cultura
Mai demult, m impresionase formula englezeasc a celor doi N, dup care omul este produsul combinrii n propori i variate a doi factori Natura i Cultura. Fericita formul a crei substan am putut s o descopr mult mai trziu ncercnd s dezvolt ideea structurii personalitii. Cu aceast ocazie am descoperit similitudinea multor cupluri noional cum ar fi natur cultur, constituie i educaie, e temperament i caracter, sex i spirit. Prin aceasta i se lmurea o construcie clar a personalitii. Spuneam iniial c un om este rspunsul la ntrebrile simple, dar fundamentale; ce face? rspunsul era aptitudinile, i cum face ? rspunsul era caracterul. Ulterior mi-am dat seama ct de nedesprit sunt aceste dou noiuni fundamentale i am ajuns la ultima formulare, care se poate rezuma astfel: omul este un tot poliaptitudinal, rezultat al luptei dintre temperamentul su (constituional, biologic, natural) i caracterul su (ctigat prin societate, educai i cultur) i dac n decursul a dou, e trei decenii caracterul prevaleaz, rezult o personalitate socializat, matur i dac aceasta nu reuete s se impun i omul rmne prevalent natural i temperamental, el este un sociopat imatur i subsocial. O societate omeneasc este conceput ca un amestec al acestor dou tipuri fundamentale i sensul progresului istoric nu este dect creterea
Psihicul normal
107
primului tip pe seama celui de al doilea tip, iar n undele de regres asistm la o recrudescenmasiv a celui de al doilea tip i rarefacia primului tip. Nici o societate n decursul istoriei nu a fost constituit exclusiv dintr-un singur tip, dar nlimea sau coborrea lui spiritual a depins ntotdeauna de proporia predominant a unuia din tipuri. Ne-am ndeprtat prea mult de subiect; dar de ce nu am face-o dac orice incursiune n cultur este aparent o ndeprtare pentru omul pripit s-i aud concluziile. Poate c niciodat aceste dou tipuri nu au fost ilustrate mai pregnant dect n lumea elenic cu cele dou tipuri de atenian i de spartan. Ele pot fi chiar arhetipuri a cror resturi palide le mai putem ntrevedea astzi la intelectual fa de sportiv. Dar revenind la structura psihic a oricrui om, constatm c att pentru ntreg ct i pentru fiecare aptitudine n parte, nivelul performanelor nu este dect rezultatul unei lupte pentru prevalena caracterului mpotriva unei rezistene , a unei inerii, a unei tendine de opoziie care o reprezint natura omului cea temperamenta l. Construciacaracterului trebuie imaginat tridimensional i n fiecare dimensiune ducnd o lupt uneori extraordinar de lung i grea cu vectorul invers, temperamental. i toat strdania formulat altfel de a concepe un om nou cu o contiin social nalt, nu revine dect la aceeai lupt care presupune simultan nvingerea unui om vechi i opunerea ctre o contiin joas sau ceea ce este acelai lucru opunerea la incontient. Pentru c aici putem aduga n mod firesc nc un cuplu noional la seria anunat i anume incontient / contient. Niciodat nu m-a satisfcut pseudonelepciunea celor care vd rul n lipsa de educaie i care nu prea tiu ce nseamn asta n afar de apte ani de acas i un cod nescris al politeei. Mi s-a prut aceast reducie filistin i de fapt ignoran, fiindc construcia caracterului presupune interiorizarea unei moteniri axiologice uriae care probabil nu mai poate s ncap n ntregime n nici un om, ori avnd contiina acestei sublime poveri, nu mai poi rmne un euforic, plin de via, care strbai mapamondul ntr-un autoturism confortabil, anecdotic, mirndu-te ct de variat este lumea, ct civilizai a avut i nimic nu rezist. i dac e aceasta este o pseudoconstrucie caracterial, fiind mereu minat de ci bani ai cheltuit, ce trebuia s mnnci i nu ai mncat nseamn c nu te-ai ales dect tot cu propria-inatur temperamental. n ce const de fapt intimitatea construcie caracterului? i Prima dimensiune caracterial o numim convenional orizontal i este de fapt lrgirea cunoaterii, ntocmai ca nite cercuri concentrice care ncep de la natere i se adaug pn la sfritul vieii i care adaug informaiei genetice a instinctului orb, pulsional, incontient, animal, imperativ i n
108
anumite momente chiar dictatorial o zestre intelectual, o bibliotec universal prescurtat, un fel de lumin a lumii n ntunericul preistoric al propriei fiine. Acest orizont este personal dar n perpetu transformare i aproape zilnic modificat de ceea ce s-a numit n mod scandalos bombardament informaional. n aceast mare orizontal, a doua dimensiune vertical aduce un plus de sistematizare, o ierarhizare i o clasificare, o clasare a valorilor n superioare i inferioare, fiindc toate aptitudinile omeneti sunt reduciile la patru clase ontologice care n ordinea de la inferior la superior pot forma o piramid cu patru etaje. Acestea sunt valori biologice care condiioneaz dar sunt mijloace ale valorilor psihologice care la rndul lor sunt la fel mijloace dar care condiioneaz mijloacele sociale i toate trei la un loc condiioneaz i sunt mijloace ale valorilor spirituale. Triumful caracterului i deci al culturii i al socializrii nseamn tocmai impunerea acestei ordini interioare, oricare alta ducnd la tipuri umane perturbate. Dac valorile biologice sunt scopul ultim, celelalte trei fiind mijloace, avem tipuri de sociopat, pseudoslbatic, pseudoanimal pentru care spirit nu exist iar valorile psihosociale sunt mijloace de supravieui e pentru mncare, r adpost i protecie. Dar aceste dou dimensiuni nu-i capt stabilitatea dect prin a treia care este dimensiunea profunzimii i care n mod paradoxal pentru caracter nseamn ataamentul la valorile superioare i minim pentru valorile inferioare. Este dimensiunea voinei care se impune tendinei. Valorile spirituale sunt cele teoretice ale adevrului i frumosului care se impun printr-o lupt fa de balaurul minciunii i falsitii, al urtului i al kitsch-ului, iar n domeniul practic sunt valorile binelui pentru ceilali, deci al sacrificiului generos mpotriva rului alimentat de cea mai adnc rdcin animal care este egoismul iar noi ca psihiatrii cunoatem zilnic ce nseamn s ignori ideea de structur a personalitii i ce nseamn omul fr caracter sau cu pseudocaracter. Este interesant de remarcat c devenim mai contieni de aceast construcie cnd avem de luptat nu att cu noi nine ci cu proprii notri copii i cnd constatm nu ca n primii ani c ne seamn la zmbet i la nas, ci se ndeprteaz aptitudinal i caracterial i c aceast diferen pentru care blamm televizorul i moda occidental este de fapt o contrazicere a prejudecii noastre c o personalitate lsat n oceanul de informaii actual i n grija colii poate n mod spontan s ne continue n ceea ce avem mai bun i deci s ne semene. Grav deziluzie, fiindc ei ne vor semna n ceea ce noi avem mai ru, adic vor imita aspectele noastre temperamentale intime i reale, nu cele afiate, adic oboseala de lrgire a orizontului, tendina de coborre a piramidei ctre etajele inferioare i mai ales filosofia
Psihicul normal
109
domestic superficial dup care noi suntem cei mai detepi i mai fericii i din cnd n cnd persecutai de prostimea nconjurtoare; i aa ne mai amgim c aceast diferen nu este la urma urmei dect dreptul oricrei generai de a gndi altfel i renunm astfel la funcia principal a i persoanei de a fi un echipier al unei tafete a culturii i a caracterului mpotriva automatului orb al temperamentului care triete dup dictonul o via are omul, care i se pare un drept imprescriptibil i n afara unei durate pe care o consider o abstracie neglijabil. Psihiatrul constat astzi c noua generaie mai viguroas e capabil de performane intelectuale, rezist n competiii i concursuri mult mai frecvente dect pe vremea noastr, dar constat cu surprindere i cu amrciune c ea confirm o superioritate acoperit doar biologic, temperamental i descoperit caracterial i cultural ori psihiatria n unire cu celelalte tiine umaniste are obligaia moral de a lua parte n aceast lupt i de a instaura o ierarhie ontologic cuaternar, singura care poate garanta echilibrul psihic, social i individual innd ntr-o dezbatere continua i spernd ntr-o diminuare progresiv a omului temperamental care i trdeaz de fapt sensul. Cultura nu este pentru psihiatru o chestiune de erudiie deart ci este vorba mereu de cte o personalitate care a avut de dus mereu aceeai lupta i care pe deasupra diferenelor de concepie i a oricror clasificri de filosofie au inut s impun un nivel uman, caracterial, deci antitemperamental. Referindu-ne la psihiatria transcultural, credem prin extensie la cele spuse c n caracterizarea diferitelor culturi i tipuri de oameni s-a insistat prea mult pe diferenele temperamentale ale nordicilor germani fa de sudicii meridionali, ale europenilor fa de africani i asiatici, ca s nu mai vorbim de infinita surs de bancuri care o constitui e diferena ntre ardeleni, moldoveni, olteni, etc. Desigur c aceste diferene sunt exterioare, superficiale, temperamentale, fiindc desigur c ardelean nseamn pit, slan i pedanteria austro-ungar, dar m intereseaz mai ales Horia, Avram Iancu, Goga, i diferena lor fa de Blcescu, Eminescu i nu care face pinea mai bun. i n ceea ce privete psihiatrul propriu-zis, indiferent de zona din care provine i care are desigur particularitin gradul de informaie, n stilul vorbei i al mbrcmintei, n numrul de grade al uicii locale, m intereseaz pn la urm semnele caracteriale tridimensionale i mai puin succesele de locuin main i paaport, pentru c la urma urmei conteaz , ce facem pentru triumful psihiatriei fr a te lsa copleit de filosofia c nebunia este eterna i c cu tine sau fr tine ea i va face de cap.
110
Chiar aceste rnduri sunt o dorin antitemperamental de a mai zgudui acest organism care desigur c i-ar fi mai bine pentru vitalitatea lui actual i viitoare s ocupe acum un loc n sal dect s-i angajeze cordul n susinerea unor abstraciipiramidale.
Asupr a une i structur i fundam ental
e a psihicului
Din activitatea zilnic a psihiatriei clinice folosim un limbaj care implic un sistem teoretic destul de simplu, pedagogic i o completm cu examenele de psihologie clinic. Suntem ns mereu contieni de schematismul la care ne supunem i c foarte mult materie, ca i implicaiil teoretice posibile se e pierd. Acest fapt l-au ntrevzut i cei care n ultima sut de ani au ncercat s priveasc psihologia i psihopatologia prin teorii mai cuprinztoare. Noi nu ne propunem o trecere n revist a acestor teorii pentru c acest lucru l-am fcut sistematic n manualul de psihiatrie. Dorim ns s mergem mai departe de ideea ignorrii contribuiei antecedente, ncercm s nu ne subordonm nici uneia dintre aceste teorii i nici nu facem vreun amestec n care s nu mai recunoatem ingredientele. Ne este clar de la nceput c idolii lui Bacon vrem, nu vrem funcioneaz. Mai este necesar o meniun preliminar i anume: e extraordinara diversificare a tiinelor umane n epoca contemporan fcut deliberat, dar i cu nostalgia ndeprtrii de un punct comun, adic cu necesitatea pstrrii cel puin a unui al doilea plan, al unui coordonator secret care poate fi filosoful, filosoful tiinei, antropologul. Din acest punct de vedere unele sistematizri din lumea artei, a muzicii, din informatic, din matematicile superioare, din logicile moderne, din semiotic i mai ales din substanialele contribui ale lui N.Hartman i Heidegger, fr s uitm i poezia, literatura, teatrul i last but not the least politica, economia, dezvoltarea accelerat a lumii ntregi, toate acestea i nc multe altele oblig psihiatrul contemporan si revizuiasc ideile, s ncerce s in pasul cu vremea, iar prin sinteza pe care o concepe, evident pentru o scurt etapa, nu numai s poat supravieui dar s aib sentimentul , orict de fragil c i menine identitatea i utilitatea social. i aici intervine teza original pe care o propunem: psihicul rmne legat de destinul omului pe care filosofic vorbind nu credem s dispar n ciuda ameninrilo ambientale sau a r dezechilibrelor socio-economice ca o funcie intermediar, vital, rezultanta a doi factori fundamentali ce rezum totul fenomenului om i pe care i-am numit cu dou cuvinte multimilenar cunoscute dar care n cadrul definiie i concepie i i noastre i investim cu sensuri mult mai cuprinztoare i exhaustive n aa fel nct aceti doi termeni s acopere prin sfera lor noional totul omenesc.
Psihicul normal
111
Acum un numr de ani am comunicat aceasta descoperire sub titlul Sex i altersex. Am precizat n comunicrile ulterioare c este vorba de fapt despre sex si spirit, dar bineneles c nu cu semnificaia restrns a oricrui dicionardisponibil sau enciclopedii, ci cu intuiia fundamental c omul este un tot i c n cuprinsul ntregii sale existene ct i la un moment dat, se poate distinge n entitatea lui global o fisur separatoare care indic pentru acel moment raportul ntre aceti doi factori. Nu odat, n istoria filosofiei, psihologiei i psihiatriei, sintezele au dus la impunerea unui cuplu factorial, cum ar fi corp i suflet, suflet material i suflet imaterial, psihic i somatic, anatomie i fiziologie, tiinele naturii i tiinele sociale (Dilthey) i lista ar putea s continue. Dar toat aceast list imaginabil o supunem unui cuplu suprem ai celor doi S: S = spirit i s = sex. Ori psihicul este socotit ca mijlocitor, ca liant, ca strat intermediar, devenind o structur indicatorie a procesului cel mai interior i cel mai intim, desigur i cel mai ascuns i cel mai profund, dar nu numai n abisalitatea freudian ci i n nlimeaspiritual. Desigur c toate obinuinele i informaiilecare ne preced pot fi pentru moment trznite de aceast afirmaie, scandalizate, zpcite, haotizate. Niciodat nu a fost altfel n istoria gndirii i a succesiunii dialectice a teoriilor. n fond nu este o nelege re materialist dialectic? Nu este tocmai unul din momentele de depire i de rsturnare pe care l-a fcut Hegel fa de Kant i Marx fa de Hegel? Teza, pe care am descoperit-o dup numeroi ani de frmntri i de cercetri i dup disperate limite teoretice pe care medicina, psihologia, filosofia, arta, etc. i le-a construit ca pe nite ziduri pozitive i metafizice dup regula c fiecare s-i cultive grdina iar totul s rmn al nimnui. Ori, n ciuda incontestabilelor progrese pe care le-a adus limitarea, omul nu a abandonat absolutul nici n matematic, nici n poezie i nici n psihiatrie i s-a confruntat cu el ca un etalon desigur vag, pentru unii gol sau negativ, dar un alterego indispensabil al adevrului, al valorii, al sensului imediat i ultim al destinului omenesc. Ne gndim la cteva creionri ale prezenei acestui cuplu n om i mai ales ale unor variaii ale acestui raport. Pentru o comunicare mai uoar, s-l socotim ca o fracie cu spirit la numrtor i sex la numitor iar rezultatul fiind psihicul, devine imediat evident c, n existen, etapele ontogenetice
sunt caracteristice tocmai prin variaiunile acestui raport i c ceea ce numim copilrie, adolescen, maturitate i btrnee nu sunt dect variaii calitative ale psihicului i se poate astfel admite unicitatea fenomenologic a fiecrei clipe de via individual sau colectiv avnd structura descris mai sus. Din admiterea acestui postulat fundamental rezult c tot sistemul noiona psihologi i psihopatologic va fi marcat n l c definirea i nelege rea fiecrei funcii sau aptitudini psihice prin structura fundamental a acelui
112
psihic. Funciil nu vor mai fi neles n sine atenie memorie, e e , afectivitate, atitudine, etc. i n fiecare din aceste elemente sau parte trebuie neles procesul interior al luptei, al contradicie spiritual-sexuale din care rezult psihicul la un i moment dat, adic acea funcie. n acest caz, fiecare funcie substituie psihicul din formul i rezult c aparent cea mai simpl funcie cum este atenia n definiie este ceea ce rezult din procesualizarea ei n lupta spiritului cu sexul, adic a tendinei de concentrare pe care i-o d spiritul mpotriva tendinei de mprtiere pe care i-o d sexul i din care rezult un ct actual de atenie un amestec eficient care servete mai , departe ca baz celorlalte funcii. i tot aa se poate continua cu toate funciile pe care didactic le socotim cuprinse n procesul de cunoatere afectiv i voliional-acionalcuprinse n seciunea sincron a psihicului la un moment dat care este contiina (Jaspers). Analiza ntregii personaliti cu aptitudinile de inteligen temperament, caracter i care rezult din analiza longitudinal diacronic a subiectului rezult tot din nelege rea fraciei structurale. Totalul aptitudinal, intrat n fracia sexspirit devine prin substituia de rigoare caracter/temperament = personalitate. Acestea sunt cteva lucruri generale asupra unui psihic considerat universal, anistoric i normal. n realitate, aceste considerai trebuiesc socotite doar ca un ideal, ca o etic i ca o i estetic rmnnd ca pentru fiecare caz n parte caracterizarea s rezulte din confruntarea unei politici cu o economie. Sunt dator cu cteva lmuriri suplimentare. Folosirea termenilor consacrai: etic, estetic, politic, economie n tratarea categoriei de psihic se face nu n sensurile din diciona ci n sensul n care fiina omeneasc care are drept r, coninu fundamental i contradici principal lupta spiritului t e cu sexul, d un psihic esenial care poate fi considerat n mod ideal dup normele eticii i esteticii i poate fi apreciat n realitate dup orientrile politice i valorile economice. Aici trebuie neles iar un fenomen paradoxal i care poate scandaliza la maximum spiritele prea didactice. Se obinuia s se izoleze spiritul individual de cel colectiv rezervndu-le dou discipline deosebite psihologia i sociologia. O gndire ontologic radical respinge asemenea demersuri care dei utile sunt, din punctul nostru de vedere, viziuni limitate, naive. Oricum, toate tiinele omului, ca i toate tiinele cultura i civilizaia se sistematizeaz att n , structura socio-natural ambiental ca sex n sensul cel mai larg, ct i n persoana uman ca fiin spiritual-sexual (nu vorbea Pascal de o trestie gnditoare?). atunci, ce rmne i din toat discuia despre normal i psihologia difereniala care trebuie s dea socoteal despre specificul fiecrui om? Rspunsul, conform teoriei pe care o susinem este univoc, analiza structural sincrono-diacron a binomului spirit sex d rezultatul cutat.
Psihicul normal
113
Mai departe, vom ncerca s artm ce devine psihopatologia n acest orizont ontologic antropologic. Vom ncepe nti cu psihopatologia clinic cu care suntem confrunta i de zeci de ani i ne rezervm partea final pentru ceea ce Freud numea psihopatologia cotidian. Rndurile acestea nu urmresc o erudiie pedant popularizatoare ca s se ncnte cu nesfritele definii date nebuniei, bolii mintale. Sunt destui cei i care triesc din aceasta. Pentru noi, boala mintal este o calitate a psihicului care indiferent de cauz i de forma clinic are caracteristica esenial c este o fracie subunitar n care indiferent de proporie, spiritul este deficitar si implicit sexul devine dominant. Ori lund exemplele extreme ale oligofreniei si dementei devin evidente urmele fine ale spiritului fa de proliferarea slbatic, instinctual-afectiv, violent. De altfel, ntr-o lucrare comunicat anterior, cu ani n urm, am propus i am descris patru tipuri de brbai i patru tipuri de femei conform fraciei ontologice mai sus menionate. Deci n psihopatologie nelege rea fiecrui caz i ncadrarea lui ntr-o sistematic depinde de revizuirea semiologiei, sindromologiei, n lumina binomului: spirit-sex. ntocmirea unei foi de observai pe baza anamnezei personale i a anturajului e ca i examinarea complet psihosomatic, inclusiv datele paraclinice, trebuie s duc la concluzia diagnostic a insuficieneipsihice de tip hipo sau hiper a spiritului fa de sex. Ar trebui acum s demonstrm prin interpretarea ontologic a semiologiei, sindromologiei i nosologiei; sarcin care ar cuprinde un tratat. Ne mrginim s dm cteva exemple. Delirul este socotit principala tulburare de gndire n psihopatologie. Ideile delirante nu mai stau sub imperativele logicii realului, ci exprim tendine afectiv-instinctive ale unui psihic cu formula evident rsturnat sau sindromul neurastenic n care subiectul face sforri uriae s pregteasc un examen dar este dominat de oboseal, incapacitate de memorare i concentrare, czut ntr-un eec corporal n termenii notri, ntr-un eec hipospiritual i hipersexual. Dar intrarea normalului ntr-o psihoz nu este aceeai rsturnare a binomului ontologic? Nu ncepe mania cu fericire nesfrit i nemotivat, logoree incontrolabil, agitaie nesfrit care este mai tare dect raiunea unor grupuri ntregi? Ce s mai spunem de schizofrenie, n care elevul sau studentul serios i cu performane devine aparent un bufon genial dar practic un spirit pierdut ntr-un sex incoerent. Ori psihiatrul care i va fonda un spirit critic, nu va putea rmne la liste de diagnostice cu criterii codificate, ci va fi obligat sa i practice meseria pe baza psihopatologiei ontologice. i din aceasta rezult i concepia sa terapeutic, care nu se va mai putea rezuma
114
la psihotrope i celelalte. Acestea vor putea condiion o a psihoterapie individual sau de grup care are acum un scop, adic refacerea unei fracii unitare (sau supraunitare) pe care noi am numit-o resocializare. Nu este o inconsecven dar am vrut s alegem partea minim cu care bolnavul poate exista n societate, ferindu-l de interpretrile deformate care altdat l identificau cu Don Quijote. i acum cteva referiri la psihopatologia extraclinic pe care Freud o chema cotidian i pe care noi o vom numi-o subclinic sau subliminar. n secolul nostru s-au produs attea schimbri i rsturnri nct totul a devenit discutabil, inclusiv valorile majore de adevr, dreptate, libertate, frumos i normal. Dar indiferent de avatarurile practice ale acestor coloane de susinere ale caracterului omenesc, o societate civilizat nu poate funcion fr persoane care i cluzesc discernmntul a dup acest imperativ spiritual. Aceasta nu duce la o segregare automat bipolar a fiecrei valori, pentru c n realitate extremele sunt rare, majoritatea oamenilor nscriindu-se ntrun fel propriu la diferite cote ale fiecreia din aceste valori. Nu este cazul s analizm din punct de vedere fiecare valoare ne intereseaz mai ales normalul psihic. Nu intrm n cel legat de rspunderea penal sau civic, ci ne limitm la normalul cel de toate zilele. Privit cu rigoare constatm c cel care i merit acest atribut l-a obinut prin nfrngerea unui temperament sociopat originar, printr-o ndelungat instruci i educaie prin multipl ciocniri e , e moderatoare, ncercri i eecuri care toate dau o experien i un caracter.
Sex i altersex
I regard sex as the central problem of life. Havelock Ellis (1859-1935). Se tie c Freud a descris incontientul ca fora dinamic hotrtoare a comportamentului uman, constituit la rndul ei din dou contrarii i anume instinctul sexual al vieii, libido-ul n lupt cu instinctul morii,distruciei, agresiunii, puterii. n concepi noastr, personalitatea matur normal, dei greu a de definit, reprezint un postulat fundamental n care incontientul descris de Freud exist, ns nu domin, este integrat (frnat sau sublimat) de ctre fora raional a contiinei i nefiind scop n sine, ci numai mijloc al unui strat superior al fiinei care este scop i care l numim spirit. Aceast construcie a normalului, cu structura sa ontologic, depinde de situaia de moment i n traiectoria existene a dou fore i care guverneaz aptitudinile, capacitatea mintal a subiectului i anume: temperamentul i caracterul. Ar fi prea simplist ca s reducem temperamentul la nucleul su sexual, ar fi mai bine s-l nelegem cel puin ca libido, ca fora de via nnscut
Psihicul normal
115
care confer tonus vital, energie, for, ritm, impasivitate, afirmare vital, contact sexual, relaii afective, propensiunea ctre societate, optimism, putere de lupt, impuls ctre construcie,grandoare, expansiune. n ontologia persoanei, n copilrie i apoi n adolescen , aceast for este treptat convertit n caracter printr-o lung perioad de aproximativ 25 de ani, n caracterul amplu, profund, simfonic al maturului integrat n comunitate, care i-a nsuit, asimilat i retopit o construci axiologic proprie, n rezonan e profund cu comunitatea pe care o servete cu plcere i gratitudine. n acest context, sexualitatea este un ingredient fundamental, indispensabil dar mereu subordonat organizatorului caracterial care este spiritul. Aceasta impune personaliti un scop nalt, ideal, care transcende meschinria i individualismului i-l unete afectiv cu familia, generaia, epoca, neamul i chiar cu istoria sa. Prin spirit, individualitatea i capt att nlimea ct i profunzimea i mai ales continuitatea transindividual. Aceste contrarii nu se exclud, ci se presupun i raporturile lor sunt variabile. Spiritul este o emergen relativ tardiv a persoanei i din pcate este surprinztor de ignorat. Maturul echilibrat nu din ipocrizie evit confuzia planului intim sexual cu cel al activitii morale sociale, ci din faptul c este capabil s se ridice deasupra condiiei sale animale prin cultur. Ori invenia culturii a avut probabil tocmai sensul depirii nivelului primitiv sexual care condamn la o subjugare de tip instinctiv-pasional i dicteaz o imprevizibil instabilitate i chiar alienare. Discuia acestor doi termeni polari arat clar c nu exist om exclusiv sexual sau exclusiv spiritual i c totui nu n fiecare om toat viaa aceste doua componente formeaz acelai cuplu de fore. Copilul este temperamental i indiferent sexual (cel puin pragmatic, dei psihologic strbate o sexualitate destul de complex). Adolescentul este temperamental i sexual cu aspiraii spirituale uneori absolute sau cu o sexualitate cinic exclusiv i antispiritual, ambele sunt relaii extremiste. Adultul prin definiie i-a rezolvat sexualitatea prin cadrul moral al comuniti i chiar dac are multiple probleme le i gsete soluionri. Patologia ncepe la adult cnd rapoartele acestor dou contrarii devin anormale, ncurcate. Am putea distinge pentru claritatea expunerii variante, pattern-uri, modele, tipuri psihopatologice. Desigur c nu sunt picturi realiste i reprezint o realitate abstras, aa cum se procedeaz n art ct i n tiin. Anomaliile descrise se nscriu n limitele normal / psihopatii. Acestea sunt: hipersexual i hipospiritual hiposexual i hipospiritual hiposexual i hiperspiritual hipersexual i pseudohiperspiritual
116
Am de descris opt tipuri nconjurtoare care nu poart etichete psihiatrice clasice, care sunt amestecate printre noi, n fiecare microgrup i care tind s compromit echilibrul fragil al normalitiimedii. Brbat hipersexua l i hipospiritua l. Este golan, pete, al treilea amantul de cartier, consolatorul de vduve, escrocul de cstorii fictive. Escrocul sexual este rar spiritual. Adesea este prezentabil, manierat, cu o figur de cavaler tomnatic, cu garsoniera aranjat, foarte atent la sexul opus i speculnd toate crizele cuplurilor sau n curs de contractare de cstorii. Aparena lui, datele pe care le prezint sunt ademenitoare, trecnd drept un tip cu situaie, dar care nu are alt scop dect s nele ct mai multe i dac poate s profite i material. n vederea nunii, unele mprumuturi sunt inteligibile i desigur rambursabile. l poate apuca i 50 de ani cu aceast mentalitate de adolescent neserios. Profesia n general este secundar (meseria, sportiv, reparator radio sau TV, etc.) iar familia reala i este cu vremea o spaim. Egoist, meschin i n fond cu mult mai pernicios dect atributele care i se atribuie. Este un expert sexual. Ludros, d lecii la tineri, care l admir i l invidiaz, fabulnd despre tehnici de captare i seducie statistic personale, profilaxia , i bolilor venerice i depirea prejudecilor i timiditilor iniiale sau cum se evit ncurcturile cu soii geloi, etc. ntreine poveti de un romantism desuet, care exprim hipospiritualitatea i nocivitatea social. Brbat hiposexual i hipospiritual . Este tipul de om cumsecade, modest, burlac fr aspiraii, cu o cstorie convenional. Cu o sexualitate palid, tears, de obligaie, n general cstoritul de familie, prin vederi, tardiv, cu fete cu defect sau timide, modeste. Sunt adesea contiincioi, copleii de profesie, familie existen, la un nivel mediu. Sexul le pare o povar astenizant i nu-i mai preocup. Sunt mirai de sexualitatea altora i de ceea ce aud, ajungnd s considere problema pe undeva imoral. Cu o vitalitate sczut, bolnvicioi, btrni nainte de vreme, nu aspir, nu ndrznesc i de aceea orizontul spiritual este sub mediu. Brbat hiposexua l i hiperspiritua l. Este intelectualul oarece de bibliotec, sfnt. Intelectual rafinat, asteno-psihastenic, cu o bogie spiritual, informaional pentru care realitatea sexual este prea crud, prea vulgar, prea epuizant distructiv i anticreatoare. Triete ntr-o sublimare continu, find i tocind bibliotecile. Sunt enciclopedii vii, publiciti, grafomani chiar, care admit relaii subiri cu doamnele fine, pe care le admir, cocheteaz, dar nu pot merge prea departe i n esen le consider strine de spirit. Dac spiritul apuc pe ci religioase, prevalena merge ctre sacralizare, clugrie, profeie, apostolat.
Psihicul normal
117
Brbatul hipersexual i pseudohiperspiritua l. Este un barb albastr, satir de geniu. Este domnul bine, sus pus n scara social, cu diplom, cu situaie, cu main deosebit, cu cas, cu lucrri n ar i peste hotare, creator n specialit tehnice, i cotat profesional i care rmne dorit de toate femeile. El nu promite, nu se explic, nu cere, nu foreaz, dar ele vin... Relaiile lui sunt scurte, civilizate, igienice, trind operaional, funcional, considerndu-se fr prejudeci cu un cinism , profund, dar mascat, pentru norme, pentru familii, copii, etc. pe care le consider sfritul oricrei creaii de geniu. Pentru c el desigur c este unic i dac ar avea condiiile pe care le tie el, i s-ar cuveni premiul Nobel. Inginer, doctor, avocat, profesor, este o figur controversat n profesie iar femeile l ador, l viseaz ca pe un real Casanova sau Rudolf Valentino. Femeia hipersexuala i hipospiritual . Este prostituata cunoscut sau mascat n profesii de intens contact intern sau internaional. Este tnra care nu mai vrea calea bun i prostia mamei care a muncit i a btut-o taic-su, care era beiv, ci aspir la o cstorie chiar cu un strin. De aceea, o profesie minim n serviciile de pe litoral, o conversai sumar e poliglot, arta de a te mbrca picant i modern i succesiunea aventurilor, combinaiilo tie cum s nu r. greeasc s fac copii, e adesea protejat de ctre un biat puternic i mpreun cu o prieten i triesc viaa ani. Viseaz doar o via uoar, bani, vacane, maini. Pe strini i uimete i-i obnubileaz nu cu tehnici sexuale ci cu pseudoafeciuni copleitoare cu care ei nu sunt obinuii. Profesiile care furnizeaz schimbrile sunt cele mai cutate. Aa c uneori au i coal profesional care le asigur postul. Evident c n orice grup sunt preferate, admirate i creeaz probleme i uneori pruieli. Nu pot fi fidele fiind prea solicitate, prea frumoase i dac se cstoresc, divoreaz des, spunnd cu cinism bine, dar eu sunt femeie doar pentru un singur brbat? Binenele c iubesc brbai cu bani, putere i s i sunt urte de restul imens al femeilor. Femeie hiposexual i hipospiritual . Este tipul de estoa cu re chirie, n curile lungi, rezervat, palid, uneori fixat pe lng un alcoolic sau un invalid btrn. Este tipul de soie debil, obosit, cu serviciu n ture, chiriaa modest, n curi cu mai multe familii. Este femeia retras, modest, suportnd presiunea vieii, mizeriile unui so alcoolic agresiv sau invalid, care te miri cum mai supravieuiete i care binenele c s nu o mai intereseaz aspectul sexual. Sexul i se pare o ciudat impulsiune masculin creia trebuie s i te supui periodic, resemnat i nelegtoa face parte din serviciile care trebuie re; s i le faci exclusiv soului tu care, dei beiv, aduce ceva bani i in e casa, n plus ai un om care te apr de agresiunile posibile i nu rmi singur i fr ajutor. Rmne ataat bisericii ct mai are timp, mai ales cu fric de pcate posibile, aa cum a nvat de la mama.
118
Femeia hiposexual i hiperspiritual . Este Maic a Domnului , clugria, premianta la facultate, femeia savant. Este tipul de feti perpetu, cast, premiant, intelectual, curat, sobr, ataat de prini excepional profesional chiar savant, care , pare ori prea bieoas ori prea infantil, conspirat de mtui ngrijorate c timpul trece i se pierd partidele. Colegele de mult au copii i situaie iar ea scrie, merge la munte, la teatru, rar , este invitat la cte o aniversare. Desigur c ateapt pe tnrul savant de colegiu ntors de la bursa din strintate sau un om serios. Dar cum brbai i par neserioi, prea animalici, prea i repezi i fr o strategie, chestiunea sexual o socoate un tabu, i o proprietate, comoar i nu vrea s deschid acest subiect nici cu mama ei. Nu este o schizofren, dar vrea ceva serios, sigur, durabil i cu o mulime de criterii pe care realitatea nu prea le ntrunete. Este profund apreciat de brbaii din profesie cu grade superioare mai n vrst, cu care colaboreaz tiinific i admite vagi cochetrii n stilul fin du sicle. Cei de aceeai vrst o consider o nfumurat, ncuiat, cam nesrat i ncep s o ocoleasc. Dac este i religioas, atunci este fanatic, ataat de o biseric, de un preot, de obiceiuri i altceva nu o mai intereseaz; se poate chiar clugri. Femeia hipersexual i pseudohiperspiritual . Este nimfa de geniu, care a rsturnat imperii mai mari sau mai mici, strictoarea caselor cele mai onorabile, spaima soiilor. Este desigur femeia cea mai periculoas, Mata-Hari, Garbo, George Sand, Monroe, femeia de succes, de milioane, fru- muse de e excepie cu o corporalitate inegalabil, prototipul sex-apeal-ului de calitate, inteligent, demonul feminin, scriitoare, critic, regizoare, actri departe de tarife. Face obiectul celor mai nalte i secrete combinaii posibile scandaluri de rsunet, joac tare, , sfideaz lumea pe care o privete ca de pe un yacht personal, cu capricii istorice, cu imense relaii condensate ntr-un faimos index de telefon, cu posibilit de micare i influen i extraordinare, care face posibil teoretic orice. Sexul este o calitate rar de cultivat, ca mijloc pentru scopuri personale, precise, materiale fabuloase. Este fr vrst, tie s fie prototipul fericirii, tie c o vrea orice brbat i vrea s fie servit necondiionat . Viseaz bogtai sud-americani (pentru c nord-americanii sunt reci, perveri, meschini), dispreuiete plevuca asta cu diplome care se cznete s triasc la un orizont spiritual i salariu mizer. Nu suport blocul, mulimea, vrea vil, piscin, Ford, un animal de ras care o compenseaz cu dragostea lui fa de rutatea omeneasc nconjurtoare. Vrea ginecolog propriu care s i asigure o funcionalitatefr probleme.
Psihicul normal
119
E spumoas, spiritual, face traduceri simultane n mai multe limbi. Intelectualii i par astenici, sraci i stngiti, ngloda i n ideologie, pierzndu-i viaa steril. Ajung temporar stewardeze i bovarismul lor invincibil le implic n avangard cosmopolit de var. Stau bine unui personaj reprezentativ, vreunui diplomat, fiind nscute pentru cas mare i recepii strlucitoare. Cea mai grav i secret spaim o au n btrnee i riduri. Maturii sexuali normali, cu familie i copii, cunosc aceste opt tipuri ieite din comun i au n general relaii de serviciu sau sunt tulburai i uneori dezechilibraide intruziunea lor. Popular, sunt deja catalogai ca trsnii, scrntii dar desigur rmn n general fr internri la psihiatrie, numai dac etichetele psihiatrice nu-i tenteaz pentru vreo pensie sau o ieire din ncurcturi medico-legale. n concluzie, normalul consider sexul ca un mijloc al spiritului, n timp ce anormalul consider sexul totul, iar spiritul doar ca un altersex subordonat lui. Aplicai cuplului noiona spirit/sex n psihopatologie este a l urmtoarea: la normal, prevaleaz spiritul asupra sexului
spiri t N= se x
n psihopatii, prevaleaz sexul asupra spiritului
sex psihopat = spirit

Aparent este normal i spiritual, dar n esen e sexual. Prin urmare, scopul este sexul i mijlocul este spiritul, invers ca la normal. n nevroze, formula rmne aparent aceeai (sex/spirit), dar spiritul se ruineaz, refuleaz i se complexeaz din cauza sexului. Astfel, sexul practic este sczut sau anulat. n psihoze, sexul este aproape exclusiv n manie, e predominant fantasmatic n schizofrenie i e obsedant n melancolie. n demene formula rmne sex = sex. Sexul este fr ruine, , denudat.
120
Bazele logico-filosofice
ale psihiatriei
De cnd este lumea, oamenii au coexistat cu semenii lor, pe unii considerndu-i nebuni, aa c nebunia a nsoi lumea t i are aceleai nceputuri vagi. Mai mult dect att, orice om cunoate nebunia unora de pe strad sau din familie. Un copil care nu se dezvolt mintal i prostul satului sunt noiuni binecunoscute, ca i btrnul care i pierde minile i apoi averea. Fiecare om a cunoscut la viaa lui cel puin un nebun, prototipul fiind un om jerpelit, cu o privire rtcit, de care trebuie s te pzeti, s nu-l contrazici, ca s nu-i declanezi o furie, de care n general se teme toat lumea. Cum au trit ei implicai n istoria umanitii, cum au fost maltratai i omori, cte ncurcturi incalculabile au fcut, intr ntr-o preistorie a psihiatriei, pentru c aceasta, istoria, ncepe n mod semnificativ odat cu Revolui francez, cnd a nebunul devine i el un cetean un om, un bolnav, , i aparine de atunci i pn astzi unei specialiti medicale. Dar cunoaterea direct sau livresc i chiar coexisten ani ndelunga a i cu bolnavi mintal nu duce la o psihiatrie care s i merite numele, nici n privinadiagnosticului i nici n privina tratamentului. Psihiatrul ca i pacientul su accept aceast marginalitate i sper ntr-o resocializare, att ct fiecare bolnav mintal s nu-i piard statutul de om. Toat lumea ar vrea cu nerbdare s deschid o carte care s nceap cu prezentarea unui nebun, care s-i satisfac curiozitatea nesfrit a diferenei i s-i dea o sperana incontient a unei superioriti, a unei legitimiti, a unei valori, a unei circulaii prin lume fr probleme ca o moned egal. Psihiatria ca tiin medical special aparin att tiinelor e biologice (naturale) ct i tiinelor istorice (sociale), dup diviziunea fcut n 1908 de Dilthey. Se folosete de anatomofiziologie ca s neleag corpul i patologia lui dar are ca obiect specific psihicul, ca emergen somatic autonom care i confer o unicitate n rndul disciplinelor medicale. Se tie c tiinele spirituale istorice sau sociale sunt mai puin exacte dect tiinele naturale i sunt legate finalmente de destinul metafizicii. Aa c omul antropologic nu poate fi neles dect dac existen lui are un sens raional, spiritual pe care l a motenete din cultura greac care a instaurat ontologia. De atunci i pn acum ontologia a oscilat n perioadele istorice de declin materialist, sexual. n prezent lupta se d ntre renaterea ontologiei hermeneutice (Heidegger, Jaspers, Ricoeur) i imensele progrese ale tiinelor pozitive (de la A. Compte pn la neurotiinele actuale). Psihiatrul care s-ar ine numai de datele pozitive ale psihiatriei biologice i ale psihologiei wundtiene ar perpetua o criz a disciplinei i ar
Psihicul normal
121
dezumaniza meseria care fr sens ar fi pragmatic subordonare la interesele oportuniste ale socialului. De aceea ontologia pe care o postulm este cuaternar i nu ternar cum susine Brnzei, Pamfil .a. n care latura bio-psiho-social a a omului e doar instrumentul unei laturi supreme care se chem spirit sau raiune. n felul acesta psihiatria este medical dar nu numai i este social dar nu numai. Pozitivitii care dispreuiesc filosofia nu i dau seama c n felul acesta i taie craca n sensul c nu poi face psihoterapie, adic 50% din practica psihiatric. n nelege rea global a omului rspunsurile supreme ncearc s le dea pe lng filosofie i religia, care continu s aib o for de atracie pentru miliarde de oameni i care pune i problema fanatismelor, dezbinrilor i a terorismului mondial. De aceea psihiatrul trebuie s respecte curentele afective ale contemporanilor pentru a menine echilibrul social. Din punct de vedere filosofic, motenirea modern nu depete de fapt pe Kant i Hegel, care la rndul lor au asimilat precursorii greci, pe Descartes i empirismul englez. Nu putem depi antinomiile propuse de Kant, mai ales cea asupra libertii i necesitii, nu putem ignora faptul c cunoate r ea nu e exclusiv empiric ci e i raional (a prioric, transcedental), c datoria moral este un postulat i c omul caut un frumos estetic pe care noi l-am identificat cu normalitatea. Important este i contribuia lui Hegel, pentru c dezvoltarea fiinei, pentru noi a psihicului strbate o ontogenez i trece prin toate peripeiile (excepional descrise de Noica). Toat aceast aventur de la A la Z noi am vzut-o ca o dezvoltare n trei niveluri (trei lumi (world Popper) 1. lumea proprie, a sinelui, subiectiv; 2. lumea cultural, obiectiv, i 3. valorile absolute Dumnezeu, religia, filosofia). Tot de la Hegel reinem c orice unitate este contradictorie i contradici fundamental a a psihicului este dup noi cea ntre spirit i sex. Aa c avem spirit i sex (1), spirit i sex (2) i spirit i sex (3). n spirit i sex (1) esenialul este lupta cu incontientul care n psihiatrie predomin sub diferite forme (vezi H.Ey Raportul la Primul congres mondial de psihiatrie, Mexic 1950). (2) este lupta culturii cu materialismul marxist, nemarxist, cu vulgaritatea, kitsch-ul i pseudovalorile. (3) e lupta cu i Diavolul. Pentru nelege rea resocializrii i a premizelor ei filosofice este important de subliniat factorul economic n restabilirea normalitii psihice, pe care Max Weber l-a condiiona de t prezena factorului spiritual. Plus factorul imitaie (de la Aristotel la Gabriel Tarde De limmitation 1890). Putem reflecta n continuare la diviziunea lui Saussure asupra limbajului cu urmtoarea aplicaie la psihiatrie. Semnificatul este comportamentul
122
iar semnificantul este motivaia cognitiv afectiv. nc neexploatat este noiunea de Gestalt (configuraie, structur, ntreg). Aa cum a artat H.Ey i Heidegger, contiina (Desein) semnific ntregul (Gestaltul) persoanei. De mare importan pentru psihiatrie este contribuia sociologiei, n sensul nelegeri determinismului bolilor. Este i foarte probabil c sociologia plus genetica va fi cheia etiopatogeniei psihiatriei. Aa c conceperea societii ca un mediu ecologic specific, structuralo funcional (Parsons), care conine condiii pentru devian (R. Merton) la care Moreno pune problema sociometriei, a microgrupului i cu asta ne apropiem de etiopatogenia psihogeniilor (vezi raportul nevroze psihopatii). tiinele pozitive nu sunt de dispreuit att prin contribuiile directe ale neurotiinelor (imagistic, enzime, conexiuni) ct i prin nelegerea metaforic a fenomenelor eseniale din fizico-matematic. De pild, marea descoperire a tiinei moderne a fost legea gravitaiei a lui Newton. Oare nu acelai lucru a spus Freud despre sex n comparaie cu fenomenele psihice. atunci spiritul este antigravitaional i antisexual. i Anumite discipline din psihiatrie nu mai pot funcion fr a statistica matematic (sntate mental, epidemiologie, genetic, economie sanitar). n fine, calculatorul a devenit indispensabil pentru c 1. este o baz de date, 2. prin Internet se acord la noutil mondiale. Limbile sunt e indispensabile pentru tiin, DSM (engleza), pentru structura psihicului (franceza) i pentru filozofie (germana). Natur i cultur. Se poate vorbi de o ontogenie i o ontologie a persoanei. Ontogenia este dezvoltare de la animalitatea copilriei spre spiritualitatea eventual a involuiei . Se produce o universalizare prin transcenderea individului i asimilarea spiritului culturii (spiritul doi sau W2 Popper) i transcenderea ctre absolut propriu-zis care este spiritul trei (W3). Aceast ascensiune sau Golgot presupune controlul sau stpnirea incontientului, ceea ce n limbaj popular i teologic se numete lupta cu diavolul, cu ispita, cu pcatul, cu animalul din om. Contribui a Newton Freud. Primul pentru formularea atraciei universale, din care deriv legea gravitaie iar Freud i pentru atracia universal sexual, care pune bazele instinctului, egoismului i a existenei entropice care se opune spiritualizrii. Psihicul este polifuncional n cadrul contiinei i poliaptitudinal n cadrul personalitii. Triada de la contiin (cognitiv afectiv activitate) devine triada n care avem inteligen voin, conduite. Sau temperament, caracter, talente. , Descrierea cartezian a spiritului (Ey), corelatele contiin personalitate se pot apropia de nelege rea lui Heidegger asupra fiinei.
Psihicul normal
123
n sensul c un moment al existenei, fiinndu-l, combin pe acesta cu fiina rezultnd Dasein, adic fiina de aici, de acum. Prin urmare, ntotdeauna contiina are un al doilea plan, al fiinei adic al personalitii,al sinelui, care conine att spiritul , personal W 1 ct i spiritul cultural i cel absolut. Cum spunea Noica, imanentul contiinei implic transcendentul. Sau devenirea contiinei ntru fiin (a personalitii). De aceea aceste coresponden ndrituiesc e psihopatologia este filozofie, metafizic, ontologie i trebuie s aplice toate ctigurile antropologice Psihopatologia nu se reduce la psihologie individual, ci necesit adugirea unei psihologii sociale, a mulimii (Gustave LeBon), a imitaiei (Tarde) i chiar a sociologiei (Comte, Durkheim, Marx, Max Weber). Pentru c n definitiv etiologia nosologiei este social, socioeconomic, expresia este psihologic i consecinele sunt tot sociale. Deci psihiatria nu este numai o psihologie ci este i o sociologie strns legat de politic economic, pe de o parte i de cultur (spiritul 2) pe de alt parte. Psihicul uman nu se descifreaz direct din comportament. Acesta este doar un prim plan, care nu rareori este ascuns i dac rmne la aprecierea lui exclusiv empiric ne nelm, e iluzoriu. De aceea s-a pus problema unui al doilea plan, mai profund care s explice primul plan. Psihologii l-au numit simplu motivaia iar filosofii au cutat n primul plan , fenomenal un al doilea plan esenialal fiinei. Acest al doilea plan este o supozii metafizic, o ontologie i e are o lung istorie. De fapt el este planul diferenial specific fa de animal i n mod elementar el se construiete astfel psihicul se concentreaz, devine atenie i percepe un obiect. Lucrurile nu rmn aa. n mod simplu i animalic intuii obiectului e de bine sau de ru pentru adaptare. a Deci obiectul este pozitiv sau negativ. Dar n cunoatere (epistemologie) obiectul trebuie s caute un sens, o semnificaie . Care se obine prin cteva operai simultane i i succesive. Percepia obiectului se unete cu o percepie anterioar din memorie (reprezentare) i se obine o identificare sau o diferen. Aceast prim sintez se unete mai departe cu un cuvnt din limbajul limbii proprii sau din alte limbi i se obine o obiectivare lingvistic. Mai departe obiectul concret este judecat spre a fi clasat, inclus ntr-un gen proxim i astfel universalizat. Aceasta presupune gndirea i un ego transcendental matur. Asta nseamn un echilibru caracterial i o asimilare n supraego a valorilor educaionale Dac nu este . acest stadiu de maturizare, atunci subiectul este dominat de tendin i pulsiuni temperamentale, discernmntul lui este e deci dezechilibrat de un caracter dizarmonic. Binenele cnd s acest ego e disociat ca n schizofrenie, tulburrile de cunoatere sunt i mai mari ajungnd pn la delir i halucinaii sau asociaii absurde. De aceea se vorbete de o fenomenologie, adic fenomenul (comportamentul) nu e
124
simplu i are acest al doilea plan, al intuiie esene (Wesenschau). i i Dar aceasta nu este ultima concluzie a istoriei filosofiei. Pentru psihiatrie este important s poat s interpreteze cazul, semiologia, s sintetizeze un sindrom i s ncadreze o entitate. Aceasta este operaia logic fundamental. Dar pe lng aceast exigen academic se pune problema nelegerii specificului individual. i de aceea e necesar ca la fenomenologia lui Husserl s se adauge hermeneutica lui Heidegger. Heidegger a vzut n fenomen un Dasein, prezena unei contiine cu mai multe componente i tendine Faptul . acesta a fost metodic preluat de H.Ey, care pe lng monumentala sa contribui la studiul contiinei, i-a pus i e problema (pe care nu a avut timpul s o soluioneze) a implicrii personalitii deci a fiinei trecutului n contiina , prezentului. De aceea asimilarea lui Sein und Zeit este imperioas pentru c aceast carte introduce distinciil ntre e fenomen, ca fiinnd i fiin n cadrul Dasein-ului. Pentru , Dasein lumea nu este ca la Husserl doar intenional i obiectual ci e o lume a obiectelor la ndemn (suchanden). Cunoaterea presupune o aruncare afectiv, un proiect de gndire existenia i o l cdere n inautentic. Trebuie fcut efortul de a deveni autentic, n sensul unei deschideri strategice a Dasein-ului ctre contientizarea timpului i pregtirea pentru moarte care este n mod paradoxal optimist pentru c e privit n cadrul concepiei pauline (Noul Testament, Scrisoarea nti ctre tesalonicieni). Acest plan raional este bazat pe filosofia veche, platonic dup care lumea e condus de idei, raiune spirit, Dumnezeu. , Aceast afirmaie fundamental a fost relativizat de lumea modern de dup Renatere i anume de ctre Descartes, empirismul englez, Kant i mai ales de ctre pozitivismul modern psiho-sociologic (Comte, Spencer, John Stuart Mill, Durkheim, Wundt) i bineneles Freud, Lacan. Aceast direcie modern nseamn de fapt introducerea n ecuaie a unui al doilea factor care relativizeaz raiunea i care filosofic eu lam numit sex (incontient, materie, hyle). Prin urmare, n ontologia modern psihicul este conflictual i este rezultatul luptei a doi factori spirit i sex, psihiatria fiind tocmai domeniul prevalenei sexului. De aceea m uli au crezut c e suficient s tii psihologie, psihanaliz i s lai deoparte metafizica, filosofia, ontologia, etc. De fapt nu se poate lsa deoparte ceva care este implicat n fiecare moment al Dasein-ului. De aceea psihiatria este un domeniu de ontologie aplicat. Ea nu poate fi redus la biologie (psihiatrie biologic) dei o implic, nu poate fi redus la antropologie de orice fel (dei o implic) i e deschis oricrei discipline care poate contribui la normalizarea omului (adic la estetica ideal-utopic care trebuie s direcioneze orice act psihoterapeutic). Aa c istoria filosofiei i a logicii este un
precursor obligatoriu al istoriei psihiatriei i mai ales al fundrii ei umanist filosofice.
Psihicul normal
125
Psihologi e norm al
Psihicul ca funcie suprem este emergena celorlalte funcii ale organismului. Se divide n psihicul actual (sau funciil e contiine prezente; Dasein) i caracteristicil personaliti i e i (multitudinea aptitudinilor). Primul este o succesiune de experiene al doilea este alctuit din etapele existenei. Prin , primul subiectul are trei funcii care s le adapteze la obiect cunoaterea, simi ea i aciunea. Prin al doilea, r experienele mbogesc i direcioneaz existen care nu e pasiv i imprim un patern de a caracter, temperament, aptitudinilor folosite. Capacitatea aptitudinal maxim poart numele de maturitate echilibrat i la ea se ajunge dup zeci de ani de evoluie ontogenetic strbtnd etapele imature ale copilriei mari, adolescenei i apoi luptnd cu degradarea entropic a involuiei. Acest echilibru nu este un calm seren i durabil ci este o lupt, o frmntare n limitele normalitii Principala adversitate nu este numai . exteriorul obiectual ci i interiorul, lupta ego-ului cu propriul sine, cu propriul incontient. Aceast lupt este o micropsihiatrie, coprezent, inevitabil dar contiina de sine a egoului o conine,o domin i merge mai departe. Normalitatea se judec la dou niveluri la nivelul brfei obinuite (foarte uor ceilal sunt anormali) pe cnd la nivelul expertizei psihiatricoi judiciare cellalt e anormal cnd comportamentul lui deviaz, nu respect anumite conveniisociale. Deci normalul prin introspecie i comparare cu ceilali se gsete ntr-o baie de psihiatrie i singura lui salvare este nivelul etic de a face bine, n intenie i n fapt, celuilalt, de a deranja ct mai puin pe ceilali cu trsturile lui distinctive, adic ieite din comun. Existen normal se compune dintr-o succesiune de a experiene O experien poate fi descris n termenii unui . comportament i a unui substrat al acestuia cu dou niveluri: cognitiv i afectiv. Aceste trei laturi le putem concepe ori n trei cercuri concentrice (periferic comportamentul, de mijloc cognitiv i cel de centru afectiv), ori ntr-un triunghi cu trei laturi comportament, cunoatere, afectivitate.
Analiza acestor parametri la un moment dat este analiza contiinei ca sintez a unui total de funcii psihologice. Dar aceste funcii sunt surprinse la un anumit nivel al dezvoltrii personalitii. Sunt aceleai i totui cu particularitile etapei. De pild, comportamentul infantil difer de cel de matur, afectivitate de asemenea, .a.m.d.
126
Cnd aceste funcii le privim n dezvoltarea lor ontogenetic i le facem un bilan, ne aflm de data aceasta nu n faa unui total multifuncional ci a unui total multiaptitudinal. Vom avea prin urmare aptitudini comportamentale, cognitive sau afective. Aptitudinile mai au i sinonimia de capaciti sau faculti i configuraia lor mai ales calitativ e supus la doi determinani cu sens contrar. Unul este temperamentul, ca determinant genetic ereditar, modelat de determinantul caracterial, rezultat al educaiei, culturii, familiei i mediului n general (etnic, geografic). Din asta rezult c orice funcie este msurat la un moment dat i apreciat i calitativ dar configuraia ei depinde i de potenialulpersonalitii. Aceast complexitate de care ne dm seama cnd ncercm s nelegem semnificaia funciilor psihice este totui static i descriptiv. Dac vrem s avem intuiia global (holist, Gestaltist), dinamic a ntregului psihic, ajungem la o structur fundamental bipolar, pe care am descris-o ca sex i spirit, dar care o putem nelege n lumina datelor psihologiei curente ca voin i inteligen. Pentru moment nu ne intereseaz c suprapunerile academice difer. Atunci psihicul la un moment dat (contiina) i de-a lungul existenei (personalitatea) este un rezultat unic al cantiti i calitii voine i i n conflict sau acord cu inteligena Amintete de reducerea . modern a complexitii informaiei la tehnica digital, numai c acesta e alfabetul analitic pe cnd ceea ce susinem noi sunt factorii sintetici reprezentativi a dou mulimi contradictorii pe care le descifrm n structura psihicului. nainte de a demonstra aceast structur, este bine s ne amintim tabloul normal al psihicului. Psihicul este o funcie teleologic care are scopul de a orienta organismul (de a-l lega simbolic) de un mediu (cu elementele sale) favorabil i de a-l ndeprta de condiii nefavorabile, periculoase. Aceasta e o funcie biologic valabil pentru orice animal. La om, se suprapune orientarea ctre valori pozitive i evitarea valorilor negative. Este deci un subiect n diferite raporturi cu obiectul. Filosofic vorbind, numai subiect sau numai obiect este ori boal mintal ori moarte psihic. Comportamentul nu este aleatoriu ci este orientat de coninutul afectiv (nevoile), exprimate n voin i realizate sau inhibate de cunoatere (inteligen) care duce pn la urm la satisfacie sau frustrare. Aceasta e frmntarea, drama, cutarea, mulumirea, nemulumi ea. Ea se realizeaz cu antrenarea concomitent r sau succesiv a tuturor funciilo i laturilor psihice de moment r sau de durat (personalitate) ntr-o varietate individual i momentan. Nimeni nu poate ti exact totalul strilor prin care trece un om ntr-o existen. Dei didactic nceputul este al proceselor cognitive, mi se pare mai logic ca expunerea s nceap cu comportamentul i apoi cunoaterea i afectivitatea. Comportamentul este aparena obiectiv i actele, faptele,
Psihicul normal
127
operele care rezult din desfurarea lui. Normalul tinde s aib (fr s reueasc dect pe poriuni un comportament ) mai sistematizat cnd urmrete o int precis sau un comportament mai relaxat, cnd urmrete s se refac. Comportamentul nu este haotic, aleator. Prin repetii anumitor a acte, subiectul tinde s-i formeze deprinderi care i uureaz activitatea, i dau o experien pozitiv sau negativ, ceea ce l face competitiv, eficient. O parte dintre deprinderi devin obinuine pozitive sau negative (vicii). Valoarea comportamentului este dat desigur de implicaia cognitiv sau afectiv. Comportamentul n perspectiv longitudinal, diacronic este o poliaptitudine, n principal corporal, de limbaj i intelectual, ceea ce face ca normalul s constituie n mod virtual un monom mondial al inteligenelor nc nedescifrat. n mod didactic, relaia subiectului cu obiectul se face prin succesiunea urmtoare a funciilor subiectul nti se orienteaz, : se ndreapt ctre un obiect, mai exact delimiteaz o bucic din obiectul total. Aa se obine atenia Este ca un proiector de . lumin de concentrare, care lumineaz o scen (cmpul contiinei Henri Ey). Obiectul poate fi astfel perceput, adic se sintetizeaz totalul senzaiilo De obicei percepia nu e pur r. pentru c nu e a nou nscutului. E o recunoatere sau necunoatere a unui obiect anterior. Deci percepia n dezvoltare a mai fost, a fost memorat i reprezentarea obiectului e acum recunoscut n obiectul propus. Atenie percepie, , memorie constituie baza de date sau prima treapt a cunoaterii (treapta senzorial). Ca s fim complei percepia , este nc mai complex pentru c este legat nu numai de reprezentare dar i de cuvntul din limba matern sau eventual i din alte limbi. Seamn aici percepia cu un dicionar. Cunoaterea avanseaz la treapta a doua, de gndire, abstractizare n care cuvntul care percepia e legat de alte cuvinte( sau cum se spune n logic Aristotel a spune ceva despre ceva e o judecat) i mai pe scurt aa se fac ideile. Ideile au puterea proprie de a crea noi idei, dup reguli numite logice dar se pot produce i asociaii mai laxe care nu urmresc strict adevrul ci poate inversul sau frumosul etc. i aceasta e latura imaginativ. Important este ca ntre prima i a doua treapt s existe un echilibru care orienteaz subiectul ctre adevr. De fapt l leag de nite idei dominante care sunt valorile i l face s evalueze obiectul ca bun sau ru, util sau nu. Acum intervine afectivitatea. Este obiectul necesar momentului sau persoanei sau nu? Dac este, se produce o atracie, o emoie, sentiment, o pasiune pozitiv care satisface subiectul. Dac nu, aceleai componente negative duc la respingerea, evitarea, devalorizarea obiectului. i cum spuneam, n esen acest joc depinde de calitile voinei i inteligenei subiectului.
128
Acest experiene fcute de la natere i pn la moarte duc la complexificarea psihicului (Taillard de Chardin) i transformarea lui n noiunea maxim a psihologiei care este perosnalitatea. O personalitate este unic pentru c niciodat totalul factorilor nu dau acelai ntreg. Dac din dou cifre iese toat varietatea digital a lumii i din zece sau mai multe cifre iese varietatea de milioane a telefoanelor, reiese c din totalul funciilor principale rezult identitatea, unicitatea fiecrei fiine umane. Tabel. Funciile principale ale psihicului atenie percepie (senzaii) memorie (reprezentare, recunoatere, verbalizare) idee (gndire, judeci, raionamente,concluzii, imaginaii) dispoziie,emoie, sentiment, pasiune, atracie i respingere afectiv temperament aptitudine (talent, geniu) caracter (tridimensional), valori comportament (conduite, atitudini, eficien,rezultate) Profilul persoanei msoar i descrie aceast diferen ntre dou personalit sau ntre personalitate i anumite i standarde, norme. De pild, funci a inteligene d QI-ul cu i dimensiunile joase ale oligofreniei i dimensiunile superioare ale supradotatului sau geniului. Din jocul temperament caracter pe aptitudini de inteligen medii rezult varietatea psihopatic sau trsturile particulare ale fiecruia. De obicei se msoar una sau mai multe aptitudini (rezultate colare, probe sportive, etc.). Pn la urm, istoria reine doar marile realizri pozitive sau negative ntr-un domeniu oarecare. Binenele c o s etap istoric conine cu mult mai multe experienedar care sunt ignorate fiind mediocre sau nerelevante. Exist o deosebire ntre autoevaluare (curriculum) i evaluarea celorlali care de obicei e diminuant i accentueaz defecte reale sau imaginare. Din aceast ncurctur de evaluri se face lumea, gura lumii. Spuneam c factorii sintetici secrei care explic varietatea cognitiv- afectiv-comportamental sunt voina i inteligena. Sunt sintetici pentru c combin cele trei laturi ale contiinei i cele trei laturi ale personalitii i dau nite vectori dinamici. Voina este o expresie afectiv (necesitate subiectiv) cu intensit variate n ordinea intensiti i i pasiunii i a timpului, obinndu-se ambiia i tenacitatea. Dar ea nu este suficient numai ca impuls afectiv. Ea trebuie s se combine cu variate opiuni ale inteligenei,
Psihicul normal
129
s se produc o dezbatere interioar, o frmntare. Inteligen i ofer a susul i josul scopurilor i mai ales prezena sau absenamijloacelor. Se obineo decizie, un plan, un program care trebuie transpus n via, adic n activitate, care trebuie permanent controlat i corectat n funcie de rezultate. Deci iat cum se construiete ego-ul ca manager general, organizator al experiene i al existenei. Iat cum se i construiete rspunderea, discernmntul, vinovia.Pentru ca rezultatele s fie nalte sau joase, trebuie ca toate funciile psihice s concure, s contribuie, sa se asocieze, deci este o antischizofrenie. ns dac o face fr s in cont de ceilalici doar de egoismul lui, evit schizofrenia i face paranoia. De remarcat c voina mai presupune dou lucruri. n primul rnd, ca s rezulte o voin constructiv trebuie s evite o serie de tentai distructive sau autodistructive care sunt plceri de i moment dar sunt dezastre de durat (vezi dependenele). n al doilea rnd, nlimea inteligenei trebuie s in cont de o ambianetic, care cere mai mult dect adaptare oportunist i conformism automat (Karen Horney), este acel imperativ etic dat de Kant pentru moral i religie care duce la un superego (Freud) moral, la un trebuie romnesc, la un musai ardelenesc. Rmne s ilustrm cum aceste fore influeneaz contiina. Cmpul contiinei (starea prezent) este influena de o sintez t biologic care d diferite grade de atenie, contien i diferite niveluri ale cmpului dar nu este obiectiv stabil pentru c varietatea gradului de inteligen vede mai multe sau mai puine faete ale obiectului sau o atracie supra sau subevaluat ceea ce duce la o evaluare personal a obiectului. De pild, eu vd o ciocolat la o tarab. O iau sau nu o iau? Dac sunt un oligofren, o iau pentru c mi place ciocolata i nici nu fug, ci o mnnc acolo, spre plcerea mea i furia proprietarului. Dac mi-e poft, ncepe s funcioneze voina. O vreau neaprat ca voin dar inteligen trebuie s precizeze , a dac e oportun, dac e momentul... poate c sunt nainte de mas, poate c sunt cu risc de diabet i n fine dac m decid s o iau, trebuie s fiu sigur c am banii necesari i c la un pre convenabil nu mi dezechilibrez schema de buget pentru cumprturile din acea zi i pentru venitul meu. Se poate suprima (i spui, da e o ciocolat nemaipomenit, dar nu e pentru mine), sau se poate amna impulsul, ceea ce dovedete prezena voinei n efectuarea acestui act comple voin . x inteligen funciil psihice mai sus enumerate particip solidar i , e armonios, pentru c dac prevala temperamentul, trebuia s iau ciocolata. Dac prevala caracterul, amnam pofta. Totalul psihicului se evalueaz la un moment dat pentr raiun u i judiciare sau didactice i este redus la prezena sau absena unui nivel esenial (cum este discernmntul, inteligena, etc.). Dar pentru o evaluarea mai fin i mai complet, este necesar o
cunoatere de lung durat, att obiectivat
130
prin curriculum ct i printr-o anchet social, care poate aduce uneori date importante asupra caracterului. Cu ct funcia social este mai nalt, conteaz att valoarea raportului inteligen voin ct i valoarea raportului temperament caracter. Varietatea normalului este dat prin urmare prin ipostazele variate ale cuplului voin inteligen i temperament caracter care explic pn la urm performana aptitudinal. nc o problem. Raportul ntre normalitate i patologie nu este tranant. Pe de o parte, normalul poate conine aceleai elemente ca i patologicul dar n proporii admisibile, n timp ce patologicul nu este exclusiv patologic i poate fi combinat n proporii variabile i pe anumite laturi cu aspecte normale. De aceea putem fi uneori uimii cum un bolnav poate avea pe lng delir i halucinaii o capacitate de expresie plastic chiar mai mare dect normalul. Pentru aprecierea n examinarea curent a funciilo trebuie s inem r, cont de un tot multidimensional cu valori aproximative minime i maxime i s facem un prim inventar al funciilo fr r prejudeci. De-abia ntr-o a doua etap, sindromologic, ne dm seama c anumite funcii se grupeaz, dau clustere semnificative pentru un sindrom. i n fine, n a treia etap n care stabilim boala, care pe lng semiologie are un context etiopatogenic i un program terapeutic, abia atunci evalum personalitatea restant sau virtual care ajut la stabilirea prognosticului. n normalitate, nu putem ignora prezena noiunii de incontient. El coloreaz n mare fora voinei,care ne face s spunem aa vreau (dei tiu c e greit). Lucrul acesta duce la regretabila impulsivitate, irascibilitate, dup care urmeaz posibile regrete, dar care sunt tardive. De la Freud i urmaii lui, tim c problema cheie a psihicului este fora egoului de a stpni, de a conine incontientul, de a refula (e mecanism de aprare dar nu e o ruine, e destul s nu o ai ca s vezi ce e boala mintal). Bineneles c e invocat ca exagerat la nevrotici care duce la inhibiii i scderea potenialului. Deci pn la un punct omul conine fiziologia, are control nu numai sfincterian, are controlul micrilor, al vorbei i mai important, are controlul emoiilor chiar dac e aproape nnebunit de propriile compulsii (mi vine s). O personalitate ajunge s aib controlul lumii i al istoriei, bineneles nu definitiv. Deci acest control d impresia de mreie i fric n ceilali. Fric, supunere, Toate aceste atribute maxime nu le are dect D-zeu. De aceea ontologic, orict ar fi de mare o personalitate, e supus fiinei supreme. E delirant s consideri altfel. De altfel, delirul de grandoare e tocmai o pierdere a controlului asupra importanei tale. Aici se schieaz bipolaritatea patologie ntre persecui i a schizofren i depirea ei n grandoarea paranoiac. Normalitatea este prin urmare un centru cu granie deschise,
cu o grani de nord, superioar normalului, dar adesea imoral periculoas (vezi psihopatiile tari, excitaia maniacal) i grania de sud a inferioritii fa
Psihicul normal
131
de normal (psihopatiile slabe, depresiile, demenele i oligofrenul). Comunitatea normalilor duce o lupt continu de supravieui e, r din pcate cu pierderi progresive necompensate de ctiguri egale, de fauna psihopatic pentru c de cercurile mai ndeprtate (nevroze, psihoze, demene) sunt n mare clasate n sfera psihiatriei. Situaia e complex, n sensul c psihiatria urmrete resocializare, adic depinde de colaborarea cu normalul. Colaborare care ns nu trebuie s fie asediere i antaj. De aceea singura soluie posibil este imitarea normalitiiprin resocializare i micorarea tendinei normalului la imitarea psihopatului.
Sistem l psihic u
Funcia principal a sistemului psihic este adaptarea (direct i mai ales indirect simbolic) la mediul natural i cultural. Sistemul are o organizare interioar care se numete structur i care poate fi descris ca organizare la un moment dat sau contiin (seciune transversal) i organizare de-a lungul ntregii existene, care este personalitatea (seciune longitudinal). Contiina este sinteza caleidoscopic a unor funcii n timp ce personalitatea este sinteza proporiilor unor aptitudini (sintez de funcii mai complexe).
Structur a contiinei
Din punct de vedere static, contiina are trei straturi elementar, operaiona logic i etic. Din punct de vedere l dinamic, contiina rezult dintr-o lupt pentru controlul contienei Aa c structura lunecnd calm, controlat, e . tulburat de factori incontieni. Sunt trei funcii principale (clustere) care sumeaz funciile elementare i anume: cunoaterea (cognitiv), afectivitatea i activitatea (sau comportamentul). De fapt comportamentul este o rezultant a raportului fraciona ntre cognitiv i afectiv. Aceast fracie exprim i l raportul contient incontient i raportul corespunztor sex spirit care se aplic la fiecare funcie elementar. Deci atenia, memoria, gndirea etc. rezult din ciocnirea a dou fore contrarii: concentrare i dispersie la atenie, reinere i uitare la memorie, gndire logic i imaginaie la gndire. Funci cognitiv reflect perceptual i ideatic realitatea a (reality testing) dar i face o interpretare, o sintez personal (proiecie, reprezentare, apercepie, a priori, transcendental). n plus prezentul e influenat att de trecutul cognitiv ct i de cel afectiv, adic de aptitudini (longitudinale) ca de ex. raportul dintre temperament i caracter n formularea tendinelo r.
Noiune actual maxim este de Dasein a fi ca persoan a acum, n contiin. Rezult c contiina are att o funcie prezent ct i o conexiune cu trecutul i devine principalul instrument de adaptare a egoului
132
Personalitatea
Personalitatea ca structur longitudinal combin aptitudinile afectiv cognitiv praxice n dou noiuni temperamentul (ca un dat nnscut) i caracterul (ca o prelucrare a temperamentului de ctre educaie). eful acestei structuri este managerul general Ego ul, care trebuie s fac un compromis ntre solicitrile nnscute comportamentale i valorile impuse prin educaie prin superEgo. Dac e tare le stpnete, dac , e slab e stpnit. Dac e fr educaie e temperament dizarmonic, slbatic. Ego-ul are o existen, o ontologie care strbate schematic patru etape ale ciclului vieii: copilria mic i mare, adolescena, adultul tnr, mediu i vrstnic i involuia. Fiecare etap i are un specific care trebuie depit. Etapa urmtoare neag etapa anterioar dar reine anumite elemente necesare, cel puin sporadic. Dac doar anii trec i dezvoltarea ntrzie, avem oligofreniile i dizarmoniile iar dac dezvoltarea urc i se produce un accident de boal, existena regreseaz la o etap anterioar (Ey). Copilria mic este ctigarea identitii a autonomiei , vorbitului i mersului, nceputul clarificrii afective fa de prini o cunoatere direct, senzorial concret, vie a mediului, , dresajul sfincterelor, curenia controlul emoional. Cnd , subiectul regreseaz la acest nivel, avem de a face cu o demen. Copilria mare duce la aa-numita vrst a raiunii sau stadiul enciclopedic (7 12 ani) n care coala ridic copilul la un nivel deasupra prinilor i n orice caz a bunicilor. Riscul principal este din excesul de informaie i de subordonarea jocului i distraciilo Regresiunea la acest nivel duce la r. exagerarea unei lumi proprii, autiste, psihotice. Adolescena este nu numai o revoluie corporal dar i atingerea celor mai nalte performane fizice i intelectuale. Acum se formeaz idealul de personalitate, alegerea profesiei i se pun bazele viitorului adult. Se poate rmne la acest stadiu (ca psihopat) sau se poate regresa la acest stadiu din stadiul de adult ca psihopatizare sau nevroz de caracter. Adultul nseamn un Ego armonios, realizat care se obiectiveaz ntr-o oper, ntr-un efort de lung durat, n susinerea unei familii, n formarea copiilor, n aplicarea unui cod etic social. Desigur lupta este cu nivelul social i antisocial, cu organizarea cultural sau subcultural a mediului, a etnicitii. Adultul e prezentat mai ales de civilizaia occidental ca un compromis ntre idealul adolescene i i adaptarea la realitate care nseamn i renunare, corectare, flexibilitate. Oricum nu se atinge absolutul, deoarece survine involuia, n care proiectul rmne dar fizicul cedeaz lent i de aceea e necesar o adaptare, o
nelepciune filosofic, o acomodare
Psihicul normal
133
religioas, o bun conexiune cu generaiilecare vin, pe scurt o resemnare final n cadrul unei istorii care curge. Existena a fost interpretat de Freud i urmai n termenii dezvoltrii egoului, a lui Jung ca dezvoltare a superegoului, a lui Sullivan n termenii strbaterii copilriei, adolescenei i maturitii ca relaii interpersonale de colaborare economic i de iubire i Erikson care subliniaz integritatea egoului fa de disperare i importana creaiei fa de stagnare. Totalul acestor aptitudini duce la formarea unui cerc central care se numete normalitate i a mai multor cercuri marginale, dizarmonice sau alienante. Chestiunea normalitiie vzut ca o ficiune ideal, ca o medie, ca un proces iar pentru noi este un postulat estetic, n sensul c el cere reflecia unui ego matur, care aspir la o contiin de sine integr n acord cu o contiin de sine cultural (spiritul doi) i n acord cu spiritul absolut, religios (spiritul trei). Normalitatea se atinge greu i se menin i mai greu, fiind e mereu supus ispitelor (challenges) i pn la urm declinului din involuie. Cea mai dificil problem se pare c nu este adultul ci involuia i anume retragerea, pensia. Civilizaia actual tinde , ctre o organizare a acestei ultime etape. Pentru adult ca probleme actuale sunt menine rea cstoriei, divorul, adaptarea la omaj i schimbarea profesiei i problemele specifice ale femeii adulte (copiii, avortul, prostituia) . Pentru adultul tnr conteaz dezvoltarea moral, alegerea ocupaiei i locuinei. Pentru adolescent este riscul graviditii precoce, problema grupului de prieteni, proporia distraciei,anomaliile corporale endocrine. Pentru copil se pun probleme de adopie caracteristicile , colii, disponibilitatea prinilo iar pentru copilria mic rmne r esenial mama natural, cu devotamentul ei afectiv.
Bazele cerebrale ale com portam entului (psihiatrie biologic)

Psihicul este o suprastructur a creierului i de aceea psihiatrul trebuie s cunoasc n mare fiziologia i genetica creierului. Prima relaie creier psihiatrie a dat-o Bayle, care a descris arahnitis spinalis ca substrat al paraliziei generale (PG). Secolul XIX a continuat cu studiul accidentelor cerebrovasculare i mai ales afazia (Broca, Wernicke). Au existat ipoteze paraleliste ntre psihic i creier dar azi credem c sunt suficiente dovezi n a afirma c este vorba de un sistem unic neuro-psihic, cu etaje i complexiti diferite dar o indiscutabil interdependen Aa c creierul e baza organic a . psihicului, n cadrul celor dou etaje, unul inferior neurologic i unul superior psihic propriu-zis.
134
Macroscopic, creierul mare are dou emisfere, dreapt i stng legate prin corpul calos. Este nvelit de trei foie meningeale, care conin lichidul cefalo-rahidian ntre nveliuri i n sistemul ventricular. nveliurile i lichidul formeaz o barier hemato-encefalic, protectoare mecanic i selectiv chimic. Pentru 94 % din populaie emisfera dominant este cea stng, sediul limbajului expresiv, rspunztoare de cunoaterea abstract- logic. Emisfera dreapt rspunde de sinteza perceptual vizuo-spaial, coloratura afectiv a percepiei i creativitate. Sindroamele psiho-organice i schizofrenia se leag de modificri ale cortexului prefrontal. Acesta se leag de nucleul medio-dorsal al talamusului, explicnd legturile afective, euforia, depresia, tulburrile pozitive i negative ale schizofreniei. Clasic s-a vorbit de morie n accidente, traume, tumori care afecteaz lobul frontal dar se vorbete i de organizarea ego-ului, care este afectat n schizofrenie (hipofrontalitate defectual) defect cognitiv i negativ care crete n timpul evoluieischizofreniei. Lobii temporali sunt legai de auz, limbaj, memorie i afectivitate, evideniain epilepsia de lob temporal. Leziunile lobului temporal bilateral se leag de sd. Korsakov. Lobul parietal dominant d sd. Gerstman (dezorientare dreapta stnga, incapacitate de a denumi degetele, agrafie, acalculie i afazia senzorial Wernicke) iar lobul nondominant d dezorientare spaial , apraxie de construcie i anosognozie. n boala Alzheimer afectarea poate fi caracterizat prin afazie, agnozie, apraxie (cei trei A). Sistemul limbic (McLean) se compune din structuri cerebrale profunde (amigdala temporal), hipocamp, arii selective din cortex (girusul cingulat, girusul parahipocampic, cortexul entorinal) i anumi nuclei hipotalamici, nucleul accumbens. Este i substratul afectiviti i memoriei. Papez a descris circuitul i omonim ntre hipocamp, corpii mamilari ai hipotalamusului, talamusul anterior i retur la hipocamp. McLean i Henri Ey au vorbit de creierul tripartit (neocortexul cognitiv, paleocortexul afectiv cu sistemul limbic i arhicortexul mezencefalic cu substrat pentru contien). Legtura hipotalamusului cu hipofiza explic mecanismul de eliberare a hormonilor ca sistem efector al sistemului limbic. Hipotalamusul elibereaz factori stimulatori i inhibitori ai hipofizei i prin aceasta a glandelor endocrine periferice i prin aceasta regleaz somnul, apetitul, activitatea sexual, sistemul imun, sistemul neurovegetativ. Hipotalamusul este legat de cile dopaminergice mezolimbice, cile ascendente noradrenergice, serotoninergice, colinergice din trunchiul cerebral. Hipofiza anterioar conine axoni din supraoptic i paraventricular, care elibereaz ocitocina i vasopresina. Prin sistemul venos portal hipofizar, vin axoni din nucleul ventromedial i infundibular al hipotalamusului, care
inhib sau elibereaz Ganglionii bazali din
tropii
din
hipofiza
anterioar.
Psihicul normal
135
profunzimea emisferelor regleaz micarea. Scderea dopaminei d boala Parkinson i sindromul neuroleptic extrapiramidal. Epifiza secret melatonin care controleaz ritmul circadian i ritmul somn-veghe. Cerebelul e implicat att n controlul micrii i ajustarea postural ct i, probabil, n unele funcii psihice superioare. E alctuit din cortex, vermis i nucleii cerebeloi profunzi (dentat, emboliform, globos i fastigial). Trunchiul cerebral, alctuit din pedunculii cerebrali, punte i bulb, e sediul centrilor vitali ai respiraiei, cardiovascular i substratul contienei (SRAA), punct de plecare pentru aminele biogene i punct de trecere pentru cile ascendentodescendente. SRAA primete impulsuri de la neuronii senzoriali ascendeni, cerebel, ganglionii bazali, hipotalamus i cortexul cerebral i trimit proiecii ctre hipotalamus, talamus i mduva spinrii, e implicat n patologia contienei. Sistemul ventricular e format din doi ventriculi laterali, unii cu ventriculul trei prin gaura Monro i cu ventriculul 4 prin apeductul cerebral. Sistemul e dilatat n schizofrenia cronic (Huber) i n b. Alzheimer, proporiona cu atrofia. LCR e l produs de plexurile coroide din ventriculii laterali (500 ml pe zi, nlocuit de 4 ori pe zi) iar excesul d hidrocefalie intern. La nivelul scoare cerebrale, Brodmann a descris microscopic i 46 de arii, cu 3-6 straturi. Partea cenuie conine neuronul, ca 11 unitate. E reea de 10 , nelegat continuu ci prin discontinuiti denumite sinapse de Ramon y Cajal. Structura celulei nervoase a fost descris prima dat de Marinescu i Blocq. Neuronul cuprinde corpul cu nucleul, axonul, dendritele i sinapsa. Fiecare celul are un singur axon, care conduce centrifug, uneori pe distane de metri (ex. pentru muchii periferici) iar alii sunt scuri, de legtur. La captul axonului se afl butonul presinaptic n care se afl neurotransmitorul. Dendritele primesc, sunt centripete i au un buton postsinaptic care preia mesajul de la butonul presinaptic prin sinaps. Glia este alctuit din patru tipuri histologice de celule neneuronale astrocite, oligodendrocite, celule ependimare i microglia. Conine receptori pentru neurotransmitori . Astrocitele susin neuronul i formeaz cicatricile n apoptoz. Oligodendrocitele produc mielin, sunt trofice. Ambele produc fagocitoz. Cilii celulelor ependimare mic LCR-ul. Microglia acioneaz ca un gunoier, eliminnd resturile celulare rezultate la moartea sau lezarea neuronilor. Bariera hemato-encefalic (BHE) izoleaz SNC de sistemul circulator, dar n mod selectiv particip la o activitate de transfer semipermeabil n funci de concentrai unor substan e a e (hormoni neurotransmitori ioni). Acest spaiu extracerebral , , reprezint un mediu intern secundar, n
136
homeostazie cu mediul intern propriu-zis. Bariera protejeaz mpotriva neurotransmitorilo r sistemici (dopamina, serotonina) i a hormonilor estrogeni, tiroidieni, menine echilibrul electrolitic la nivelul creierului i pompeaz activ ioni ca sodiul, potasiul din i n SNC. Menine anumite constante cerebrale, elimin anumite substane nocive care ptrund din snge. Este o barier pentru anumite medicamente care depind de liposolubilitate. Oscilaiile de concentraie ale unor substane, mai ales ale hormonilor, aminoacizilor i a diferiilo r ioni (de ex. potasiu, ca modificator al pragului de depolarizare neuronal) ar putea perturba ansamblul funciilor SNC i, n consecin s-a difereniat n evolui un sistem deosebit de izolare , e relativ a SNC, denumit bariera hematoencefalic (BHE), pentru ca modificrile tranzitorii ale compoziie sngelui s nu perturbe i activitatea creierului. Modalitil de transport la nivelul BHE, e inclusiv existen unui complex de transportori, sunt comparabile a cu mecanismele fundamentale de transport de la nivelul oricrei membrane celulare. Termenul de barier nu este adecvat deoarece este vorba de fapt de o interfa cu permeabilitate selectiv. BHE este semipermeabil, astfel c multe molecule nu pot trece. BHE presupune dou structuri pericapilare (membrana bazal a capilarelor iu un manon de celule gliale) i existen unui sistem de a bariere multiple, corelate funciona (BHE, apoi bariera hematolichidian dintre l snge i LCR i bariera creier-LCR). Calea de comunicare ntre BHE i BHL, mai exact ntre interstiuiu ceerebral i LCR, este asigurat de ependim l (strat celular care cptuete ventriculii cerebrali i canalul central al mduvei spinrii, cu arii specializate ce corespund organelor circumventriculare; mobilitatea cililor ependimari contribuie la dinamica LCR din sistemul cerebroventricular). BHE se compune din celule endoteliale, membran bazal i glia. SNC n ansamblul su ar putea fi mpri n trei t compartimente neuronal (delimitat de plasmalema neuronilor care reprezint bariera imediat a celulelor nervoase), nevroglial i cel al fluidului extracelular cerebral (cam 10-15% din volumul creierului). Spaiul extracelular cerebral reprezint un mediu intern secund, a crui hoemostazie e reglat strict i e diferit de spaiu extracelular din restul l organismului. Funciile eseniale ale BHE sunt: a. protecie mpotriva NT sistemici i a hormonilor (de ex. BHE e impermeabil pentru NT ca nA i 5HT) b. menine rea echilibrului electrolitic la nivelul creierului
(celulele endoteliale capilare cerebrale conin mai multe mitocondrii dect cele ale capialrelor din circulaia general, deci au o capacitate metabolic crescut; o mare parte din aceast capacitate energetic este utilizat pentru pomparea activ a unor ioni ca Na, K, Mg, Ca n interiorul i n afara creierului)
Psihicul normal
137
modularea prin sisteme saturabile de transport a ptrunderii unor substraturi n creier (acest fapt asigur rate relativ constante de nutrieni la nivelu creierului, chiar dac aceste substane variaz n plasm; aceste sisteme au o suplee funcional, de ex. ptrunderea glucozei n creier devine mai eficient n hipoglicemie dar scade n hiperglicemie) d. eliminarea unor substane nocive transportate n snge (o serie de sunbstan pot ptrunde n lichidul extracelular e cerebral, multe datorit liposolubilitii lor, fr a fi substrat pentru vreunul dintre sistemele de transportori ai BHE iar BHE asigur eliminare alor de la nivel cerebral n mod analog tubilor renali) e. aciune asupra unor molecule prin enzimele din celulele a endoteliale (la trecerea din snge n creier, unele substan e pot fi modificate sub aciunea unor enzime din citoplasma celulelor endoteliale care s mpiedice trecerea lor spre creier, BHE acionn ca o barier enzimatic) d Datorit faptului c transportul se efectueaz prin intermediul membranelor celulare endoteliale, tipurile fundamentale de transport prin BHE sunt identice cu cele din orice membran celular difuziune simpl prin liposolubilitate, difuziune facilitat, n care, prin intermediul unor transportori, trec substanel hidrofile i transport activ. Permeabilitatea e pentru medicamente suscit un interes practic direct. Pentru a se obine niveluri eficace de substan la nivel cerebral i LCR, exist dou ci. Prima se refer la utilizarea unor medicamente cu propriet liposolubile care s aib o permeabilitate suficient i prin stratul bilipidic al membranelor celulare endoteliale. A doua cale const n injectarea direct a substane n LCR. i Moleculele care trec n creier depind de gradientul de concentraie ntre creier i snge, permeabilitatea barierei i prezena unui mecanism de transport activ pentru molecule. Permeabilitatea este funcie de mrimea moleculei, sarcina electric i solubilitatea lipidic. Sistemele de transport activ pentru glucoz (relevant pentru PET i tehnicile de scaning) i pentru acizii monocarboxilici (relevant pentru testul de infuzie lactat n tulburare de panic). Un alt mecanism care afecteaz bariera HE este activarea sau antagonismul receptorilor neurotransmitorilor gsii la nivelul microcirculaiei cerebrale. Receptorii sunt alfa i beta adrenergici, pentru dopamin, histamin i diferite peptide. Mecanismele generale de trecere a medicamentelor sunt deci dependente de liposolubilitatea moleculelor neionizate ca i de gradul lor de disociere ionic. De aici decurge difuziunea simpl a medicamentelor. ntr-un plan secundar este difuziunea facilitat, posibil pentru mai puine medicamente. Caracterizarea traversrii BHE de ctre un medicament implic doi parametri raportul de distribuie n condiii de echilibru i
c.
138
viteza de ptrundere a substane n creier. Cei doi parametri i sunt influenai concentraia plasmatic, legarea de proteinele de plasmatice (n general numai forma liber este disponibil pentru trecerea BHE; de regul, n spaiul extracelular cerebral i n LCR concentraia unui medicament va fi egal cu concentraia formei plasmatice libere dar e posibil eliberarea substane din fraciune legat de proteine), starea de ionizare a i a moleculei (care determin hidrofilia sa, ceea ce nseamn c medicamentele pot trece prin faza lipidic a membranei doar sub form neionizat), liposolubilitatea formei (care se exprim prin coeficientul de partaj) i, mai limitat, rolul greutii moleculare. n cazul psihotropelor, pe lng determinantul coeficient de partaj, intervin dimensiunea moleculelo r, configuraia steric sau electronic i, n mod particular, existena unor receptori cu afinitate. Un procedeu de evitare a BHE (dac medicamentul ar fi exclus la trecerea prin BHE) const n administrarea medicamentelor sub forma unor precursori. Precursorul, dup trecerea rapid n creier, va fi modificat metabolic ntr-o form incapabil s retraverseze bariera. Ar exista dou posibiliti. Prima const n utilizarea unui metabolit cu afinitate pentru un transportor de la nivelul BHE (exemplu L-dopa traverseaz bariera prin sistemul de transport L al aminoacizilor, ulterior L-dopa este decarboxilat n parenhimul nervos n dopamin). A doua cale se refer la mascarea chimic a gruprilor polare ale unei substane i prin aceasta crete caracterul lipofil al acesteia. Creterea lipofiliei trebuie s fie urmat ns de a doua condiie ca la nivelul esutului nervos precursorul s fie refcut chimic/enzimatic la forma activ. Neuronul. Termenul de neuron a fost utilizat prima dat n 1891 de Waldeyer; momentul marcheaz trecerea de la teoria reticular la teoria celular (neuronal) a organizrii i funcionri sistemului nervos. Argumentele principale au fost i aduse abia n anii 50, prin studii de microscopie electronic (Robertson, de Roberts, Palay, Palade). Neuronul este alctuit din dou componente principale corpul celular i prelungirile neuronului. Corpul celular (soma) reprezint centrul metabolic al neuronului. La nivelul creierului, informaia genetic codificat n ADN este exprimat ntr-un procent mai mare dect n oricare alt organ al corpului uman. Corpul celular prezint o microarhitectur ce conine elemente descrise i la nivelul altor celule, dar cu particulariti funcionale specifice celulei nervoas e. Membrana celular (neurilem) schimbul de substan ntre e celul i mediul extracelular se desfoar prin intermediul unui sistem complex de transport constituit din proteine transmembranare (canale ionice i cei mai m uli dintre receptorii pentru neurotransmitor sau alte substan neuroactive). i e
Psihicul normal
139
Nucleul ndeplinete 2 funcii fundamentale: duplicarea ADN n procesul de mitoz (diviziunea neuronal nceteaz dup natere cu puine excepii) 2. sinteza de proteine necesare att formrii diferitelor componente ale microarhitecturii celulare ct i desfurrii proceselor funcionale celulare, este controlat prin transmiterea informaiei codificate de ctre ADN din nucleu, moleculelor de ARN care, ajunse n citoplasm, vor realiza procesul de sintez. Sistemul de membrane citoplasmatice , organizat n mai multe compartimente cu particulariti morfologice i funcionale mai mult sau mai puin difereniate, are de ndeplinit cel puin 2 funcii principale: 1. de sintez, transport i depozitare a diferitelor substane necesare celulei respective sau altora (funcie ce asigur regenerarea celular i comunicarea intercelular); 2. de susinerei menine a formei celulelor re Principalele componente ale sistemului sunt reticulul endoplasmic, complexul sau aparatul Golgi, mitocondriile, lizozomii. Cu excepia mitocondriilor, celelalte componente particip la ansamblul microarhitectural celular fr o delimitare topografic i morfologic precis. Din sistemul meniona se desprind sau se anexeaz continuu vezicule de t dimensiuni i funcii diferite. Prelungirile neuronului sunt n general reprezentate de dendrite i axon. n compartimentul extracelular, componenta cea mai important care permite distincia ntre axon i dendrit este teaca de mielin produs de celulele Schwann pentru axonii din sistemul nervos periferic i de oligodendrocite pentru SNC. Repartiia canalelor ionice membranare i proteinele din structura lor difer n funcie de segmentul neuronului. Corespunztor proteinelor din structura canalelor membranare, n sectorul intracelular sunt distribuite proteine ce controleaz desfurarea transportului ionic transmembranar i cuplarea transportului cu procese biochimice intracelulare. Fiziologia i chimia neuronului. Se refer la funciona rea neuronului. El primete un impuls sinaptic prin mai m uli receptori, de la mai m uli neuroni i reacioneaz. Uneori n afar de reacia direct se complic i printr-o modificare genetic, pentru c la urma urmei totul se datoreaz modificrilor plastice ale proteinelor. Ele justific fenomenologia neuronal, modificrile receptorilor i rezultatul impulsului final, binenele s n combinaie cu numeroase procese biochimice i cu expresia lor electric. Din punct de vedere electric neuronul este ncrcat negativ i menine o diferen de potenial prin membrana neuronal, cu pompele i canalele 1.
140
de ioni coninute de aceasta (n principal ionii de sodiu, potasiu, calciu, clor). Membrana e activ dar selectiv semipermeabil. Neuronul se pozitiveaz n aciune , potenialu lui e reglat de neurotransmitorii excitatori i l inhibitori (glutamat i GABA) inhibitorul crete pragul, excitatorul scade pragul. Membrana neuronal. Se constituie din fosfolipide organizate pe un dublu strat prin care se gsesc colesterol i molecule proteice. Colesterolul regleaz rigiditatea membranei. Tipurile majore de proteine gsite n membrane sunt cele ale receptorilor i canalelor de ioni. Neurotransmitorii (NT) specifici au fost clasificai fie inhibitori, fie excitatori. De exemplu, GABA este inhibitor iar glutamatul este un NT excitator. Inhibitorul face compartimentul intracelular mai negativ, crete pragul i genereaz un potenial de aciune. Efectul neurotransmitorului excitator face compartimentul intracelular al neuronului mai puin negativ, deci face mai puin probabil potenialul de aciune. Neurotransmitorii excitatori i inhibitori acioneazprin controlul canalelor de ioni care sunt selective fie pentru ioni ncrcai pozitiv (sodiu, potasiu, calciu) fie pentru ionii negativi (n special clorul). Excitaia este o und scurt de rsturnare a potenialului de membran care se deplaseaz de-a lungul axonului, pozitivnd neuronul n comparaie cu exteriorul, datorat ionilor de sodiu ncrcai pozitiv care intr iar vrful potenialulu l dau ionii de i calciu, tot pozitivi (care condiioneaz eliberarea potasiului). Intrarea ionului de calciu n terminalul sinaptic condiioneaz eliberarea moleculelor neurotransmitorului Intrarea ionului . calciu activeaz ieirea potasiului care este implicat n stoparea potenialului de aciune. Activarea canalelor de potasiu se produce dup hiperpolarizarea neuronului dup potenialul de aciune. Dup hiperpolarizare, interiorul neuronului este mai negativ dect la plecare. Aceast hiperpolarizare contribuie la crearea strii de inhibiie postpolarizare a neuronului cnd alt descrcare nu e posibil. Canalele de ioni sunt glicoproteine care tapiseaz membrana neuronal i au un por care se deschide sau nchide pentru ionii specifici. Sunt trei tipuri de canale cuplate direct, cuplate cu proteina G i cuplate cu mesagerul secundar. Acetia pot aciona proteina G i influeneazcanalul iar canalul cuplat cu mesagerul secundar este activat de un mesager secundar produs la distan i este un receptor neurotransmitor. Sinapsa. Este spaiul dintre doi neuroni (axonul terminal al neuronului presinaptic, fanta i dendrita neuronului postsinaptic). Aciunea ncepe n neuronul presinaptic, fcnd ca ionii de calciu s intre n axonii terminali. Acesta determin alipirea veziculelor sinaptice de membrana sinaptic cu eliberarea neurotransmitorului n fanta sinaptic. Moleculele
Psihicul normal
141
neurotransmitorului difuzeaz prin fanta sinaptic i apoi se leag de receptorii specifici de pe membrana extern a dendritei neuronului postsinaptic. Sinapsele tipice sunt axodendritice i axosomatice dar mai pot fi i dendrodendritice i dendroaxonale cu rol de modulator ai primelor. Receptori i. Receptorii neurotransmitorilo (cu subtipurile lor) r explic strile de boal i aciune psihotropelor. Ei sunt pre i a postsinaptici. Funcia clasic a receptorului presinaptic este de a aciona ca o bucl de feedback negativ a neuronului presinaptic. De exemplu, m ul neuroni care elibereaz norepinefrin au i receptori alfa doi presinaptici care cnd sunt ocupa de i norepinefrin determin ca neuronul care elibereaz NT s stopeze sau s scad eliberarea de noradrenalin. Cnd receptorul presinaptic se leag de NT neuronului produs de acest neuron se numete homoreceptor presinaptic, iar cnd se leag de un neurotransmito diferit dect cel eliberat de neuronul de r origine se numete heteroreceptor presinaptic. Sunt dou tipuri de receptori cei lega de proteinele G i cei i situa n canalele de ioni. Receptorii lega de proteina G au o i i structur caracteristic care const n apte domenii transmembranare cu un capt NH2 terminal al proteinei situate extracelular i un terminal COOH al proteinei situate intracelular. Mai mult, a treia bucl intracitoplasmatic a receptorului tinde s fie cea mai mare. Uneori, bucla intracitoplasmatic este de asemenea mare. Prima bucl intracitoplasmatic este cea mai mic. Lungimea terminalului intracitoplasmatic COOH este variabil. Cele mai mari sunt locurile de fosforilare care particip la reglarea funcie i receptorilor. Proteinele G se compun din GTP (guanozin trifosfat) legat de proteine cu structur similar. Modificrile acestui GTP explic legtura cu neurotransmitorii. Sunt de fapt o familie de proteine G, cu subuniti alfa, beta, gama. Proteinele G sunt o familie de trifosfat guanozin (GTP) legate de proteine cu structur similar. GTP este interconvertibil cu guanozin difosfat (GDP). Proteinele G constau din trei proteine mai mici (subuniti alfa, beta i gama). Cnd o protein G intact e legat cu GDP la subunitate alfa se leag de un receptor, receptorul este convertit la o stare cu mare afinitate pentru molecula de NT. Cnd neurotransmitorul se leag de acest complex, el declaneaz nlocuirea GDP cu GTP pe subunitatea alfa, deci destabilizeaz asocierile dintre NT, receptor i proteina G. Subunitatea alfa asociat GTP este fragmentul activ implicat n activarea sau inhibiia moleculei efectoare. Deoarece subunitatea alfa are puterea s converteasc GTP la GDP, activitatea subuniti alfa asociat cu i GTP se oprete atunci cnd GTP este convertit la GDP. Conversia GTP la GDP permite reasocierea unitilor alfa cu cele beta gama. Familia proteinelor G este creat de diferitele subuniti
identificate. Cea mai mare diversitate este a unitii alfa dar exist i studii care arat diversitatea beta i gama.
142
Neurotransmitori i. Pentru ca o molecul s fie clasificat ca NT trebuie s ntruneasc mai multe criterii. 1. molecula e sintetizat n neuron, 2. molecula e prezent n neuronul presinaptic i e eliberat prin depolarizare, 3. medicamentul administrat este o molecul exogen care mimeaz aciunea NT endogen, 4. n neuron i n fanta sinaptic exist un mecanism de dezactivare a NT. Neurotransmisia chimic. Creierul neurologic funcioneaz ca i aerul care face s pluteasc avionul psihic. Condiia este ca avionul s nainteze. Dac st pe loc, cade. Acest fenomen de portan corespunde neurobiologiei transmisiei nervoase. n privina neurotransmisiei chimice, neuronul elibereaz un NT care se leag de receptorul altui neuron. Psihotropele antipsihotice blocheaz receptorul D2, antidepresivele cresc 5HT i nA prin diverse mecanisme, iar anxiolitice acioneaz pe receptorii GABAA, care blocheaz depolarizarea i duce la inhibiie blocnd canalele de clor. Neuromodulatorii moduleaz rspunsul neuronului la neurotransmitori (au efect mai lung dect NT, nu activeaz sau inhib ci moduleaz) iar neurohormonii se elibereaz mai curnd n snge i de acolo ajung n spaiul extraneuronal i pot influena neuronii. Departe de a fi complet lmurit, se tie totui c transmisia electric interneuronal este discontinu i condiionat de existen unor substane (neurotransmitori eliberate din a ) presinaps n sinaps i care prelungesc impulsul n postsinaps. Descifrarea acestui mecanism a dus la mutarea accentului de la macroscopia i fiziologia cerebral neurologic la microscopia biochimiei sinaptice. nc Pavlov i coala lui rezumase activitatea cerebral la procesul fundamental de excitai i inhibiie Lucrurile au prut la acel moment simpliste, e . simplificate, dar reluarea procesului n termenii biochimici actuali readuc fiziologia la jocul excitai inhibiie Aa c actorii e . biochimici trebuie identificai ca excitan sau inhibitori ai i transmisiei nervoase. Principalul, substrat biochimic este acidul glutamic pentru excitaie iar GABA pentru inhibiie. Restul , neurotransmitorilo dei importan sunt auxiliari. Rmne ca r i n detaliu excitaia s fie privit ca fenomen de depolarizare, cu jocul ionilor intra i extracelulari, rmnnd actuale noiunil de pomp de ioni i raportul sodiu potasiu, plus e contribuia canalelor de calciu (i a ionilor de calciu). Aceasta ca proces fundamental dar pe noi ne intereseaz ce s-a descoperit n domeniul modificrilor biochimice n bolile psihice i mai ales n schizofrenie. Aici e actual ideea lui Carlsson (1963) dup care transmisia schizofren e hiperdopaminergic. Cu o dubl confirmare: efectul clinic al NL este de a bloca D2 i linitesc bolnavul dar provoac parkinsonism. Alt observaie
Psihicul normal
143
este aciunea unor droguri ca amfetaminele i cocaina care produc comportamente asemntoare psihozei i a cror aciune este de cretere a DA n fanta sinaptic. Totui, unele efecte ale NL nu apar mai devreme de cteva sptmni i se crede c o parte din efectele antipsihotice nu se produc prin aciunea pe receptorii de DA. De la aceste constatri urmeaz odiseea dezvoltrii neurolepticelor, a diferenierii aciunilor pe receptorii dopaminergici i ctigul unor cunotine care au deschis perspectiva noii generaiide neuroleptice atipice care s pstreze efectul neuroleptic dar s nu provoace sindromul extrapiramidal. Dar echilibrul dopaminei e inut i de 5HT. Aa c NL care scad i 5HT cresc (nu scad) dopamina n zona frontal, unde ea este mai sczut n schizofrenie. Deci iat o nou ntmplare, raportul ntre doi neurotransmitori i interdependena 5HT i DA care este important i mai departe n depresii. Pe lng legtura dintre 5HT i DA, este de amintit legtura DA cu Ach, scderea dopaminei ducnd la o cretere relativ a acetilcolinei care provoac n periferie o contractur. (vezi sd. neuroleptic malign bromocripin, dantrolen). Legtura cu PRL dopamina sczut prin NL determin creterea PRL cu urmrile ei (galactoree, amenoree, frigiditate). Blocarea cronic a DA de ctre NL ar duce la o hipersensibilitate a receptorilor DA postsinaptici iar aceasta alturi de o hiperactivitatea nA ar determina diskinezia tardiv. Serotonina este sczut n depresii, iar AD cresc specific (ISRS) serotonina, altele crescnd pe lng 5HT i nA (duale), iar altele (AD triciclice i tetraciclice) crescnd ambele, deci duale dar avnd i multe efecte nedorite (dirty drugs). Dup cum se vede, NL au efectul unei neurotransmisii optime i nu sedeaz, calmeaz, inhib prin mecanisme inhibitoare propriu-zise. Acest mecanism e mai propriu aciunii tranchilizantelor, hipnoticelor, antiepilepticelor care cresc sau poteneazGABA, principalul inhibitor. Cele trei modulatoare (litiu, carbamazepin, valproat) au ca efect principal stabilizarea afectiv, n criz i n prevenire, dei prin mecanisme deosebite. Aplicat la epilepsie, anticonvulsivantele moduleaz GABA, particip la excitabilitatea membranar prin interveni pe canalele de a calciu, sodiu, ceea ce duce la scderea excitabilitii globale i scderea declanrii crizelor. De fapt, din mulimea neurotransmitorilo distingem grupul r principal a celor ase i un al doilea grup n dezvoltare. n primul grup (al celor ase) sunt: dopamina (DA), serotonina (5HT), noradrenalina (nA), adrenalina (A), acetilcolina (Ach), histamina (H). Dopamina, noradrenalina i adrenalina sunt sintetizate din acelai precursor (tirozina) i constituie grupul catecolaminelor. Comun pentru aminele biogene este c sunt
sintetizate n axonul terminal. Enzimele necesare pentru sinteza lor sunt sintetizate n
144
corpul celular dar sunt transportate prin axon astfel c producia de NT survine n aproprierea locului de eliberare, n comparai cu NT peptidici care sunt sintetiza n celul i e i transporta n axonul terminal. i Fiecare cu o fi proprie asupra originii anatomice, distribuiei n SNC, funciilor principale (rolurile) i implicarea specific n efecte secundare. Dopamina Dei e cea mai cunoscut prin legtura cu schizofrenia, i mparte importana cu celelalte nefiind un adversar exclusiv n jocul cu GABA. Dopamina e sintetizat din tirozin, sintez limitat de tirozinhidroxilaz. Degradarea enzimatic principal este prin monaminoxidaz iar apoi catecol-Ometiltransferaz. Metabolitul principal al DA este acidul homovanilic (HVA). Depinde de aport mai ales n boala Parkinson, unde formarea e sczut i unde funcionarea e condiionat de aportul medicamentelor dopaminergice (antiparkinsoniene). Tractele dopaminergice n SNC sunt: tractul nigrostriatal, tractul mezocortical mezolimbic, tractul tuberoinfundibular. Cile dopaminergice implicate n patologia psihiatric sunt: 1. calea nigrostriatal (implicat n iniierea i coordonarea micrilor). Efecte secundare boala Parkinson prin lips, sd. extrapiramidal (cu manifestri acute i tardive, la distan diskinezia tardiv). DA i Ach sunt ntr-un echilibru dinamic la nivelul acestei ci. Excesul de DA i deficitul de Ach sunt implicate n coreea Huntington i sd. Tourette, iar dezechilibrul invers n b. Parkinson. 2. calea mezolimbic mezocortical, implicat n controlul emoional i al comportamentului. Excesul DA sau hipersensibilitatea sunt implicate n fenomenele psihotice. 3. calea tuberoinfundibular (calea hipotalamo-hipofizar) regleaz eliberarea de PRL din hipofiz, iar DA are aciune de inhibarea a eliberrii de PRL. Cele cinci tipuri de receptori de dopamin aparin familiei de receptori cuplai la proteina G. Trstura distinctiv a clasificrii acestor receptori este efectul stimulrii receptorului asupra activitii adenilatciclazei. Subtipurile sunt importante n dezvoltarea unor psihotrope. Efectul antipsihotic al substanelor este corelat cu afinitatea fa de D2. Dopamina i drogurile. Alte substan care afecteaz sistemul e dopaminic sunt amfetamina i cocaina. Amfetamina stimuleaz eliberarea de DA iar cocaina blocheaz uptake de DA, ambele crescnd cantitatea de DA la nivelul sinapsei. Cocaina este cea
mai adictiv substan. Sistemul dopaminergic poate fi implicat n aa-numitul sistem de gratificare care poate explica potenialulde adicie al cocainei.
Psihicul normal
145
Dopamina i psihopatologia. Ipoteza DA a schizofreniei a venit din observaiil c drogurile care blocheaz receptorii e DA au activitate antipsihotic iar drogurile care stimuleaz DA (amfetamina) induc simptome psihotice. Aceast ipotez rmne. Studii recente au artat c concentraia plasmatic de HVA scade la schizofrenii tratai cu psihotrope. Problema major a acestei ipoteze este c blocada receptorilor DA reduce simptomele psihotice n toate psihozele, chiar i cele asociate tumorilor cerebrale i maniei. DA poate fi implicat i n patofiziologia tulburrilor afective, pentru c e sczut n depresie i crescut n manie, ipotez susinut i de mania care apare la parkinsonienii tratai cu. L-dopa. Noradrenalina Cantitativ mai bine reprezentat n periferie. n SNC, unde majoritatea neuronilor noradrenergici sunt localiza n locus i coeruleus i aria tegmental lateral a formaiunii reticulate, are efect principal excitator, congruent cu 5HT i DA. Cu toate c densitatea fibrelor variaz dup teritoriu, majoritatea regiunilor SNC primesc aferene noradrenergice difuze. n numeroase regiuni cerebrale, nA intensific input-ul excitator prin mecanisme directe (blocarea conductane potasiului care ncetinete descrcarea i neuronal mediat prin receptori alfa1 sau beta i indirecte (blocarea circuitelor locale inhibitorii). Cile nA joac un rol n dispoziie, mecanismele de ntrire, nvare, memorie, anxietate, ciclul veghe somn, mecanismele implicate n alimentare. Ipoteza scderii niveluluui nA n depresie a aprut dup observai c rezerpina, care scade i inhib stocarea a catecolaminelor i a serotoninei, produce depresie. AD eficace cresc nivelul catecolaminelor i 5HT n sinaps dar modificrile acute sunt semnificativ diferite de cele cronice. Ar fi mai important dezechlibrul din sistemul noradrenegic dect de a vorbi doar de o cretere sau scdere a activitii nA. Pare de asemenea implicat n tulburarea de panic. Se asociaz dopaminei n efectul de activare frontal (activarea ateniei , aciune n memorie, abiliti intelectuale generale, procesul nvrii) Noradrenalina mparte calea de sintez cu DA. DA este . transformat n nA prin dopamin- b-hidroxilaz. Metabolizarea se realizeaz prin MAO, mai selectiv prin MAO A i COMT la metoxihidroxifenilglicol (MHPG). Sunt cel puin cinci tipuri de receptori nA. Receptorii alfa1 sunt n principal postsinaptici i nu activeaz adenilat ciclaza la activare. Majoritatea receptorilor alfa2 sunt presinaptici i la stimulare activeaz adenilatciclaza; au aciune de reducere a sintezei de nA n neuronul presinaptic. Au o sensibilitatea mai mare fa de agonitii alfa adrenergici dect receptorii postsinaptici. Receptorii beta sunt predominant postsinaptici i activeaz adenilatciclaza la stimulare; au rol n reglarea sistemului receptorilor alfa. Sunt receptorii alfa i beta adrenergici. Receptorii alfa1 sunt de trei tipuri alfa1 A, B, C, iar beta de
146
trei tipuri 1, 2, 3. Alfa 1 este legat de metabolismul fosfoinositolului, alfa 2 par s inhibe formarea de AMPc iar receptorii beta par s stimuleze formarea de AMPc. Stimulantele SNC (cocaina i amfetaminele) acioneaz primar pe sinapsele catecolaminelor. Cocaina blocheaz recaptarea DA i nA iar amfetaminele produc eliberarea acestor NT de la nivel presinaptic. AD triciclice i IMAO sunt puternic noradrenergice, chiar dac neselectiv. Se socotete c efectul terapeutic se datoreaz acestui efect. O serie de efecte secundare ale acestora se datoreaz efectului pe sistemul adrenergic hipotensiunea postural, ameeli, tahicardie reflex. Tulburri responsive la ageni noradrenergici (DA) Tulburrile depresive Unele tulburri de anxietate Tulburarea opoziional Hiperactivitate cu deficit de atenie Obezitate Unele comportamente adictive, fumat
Serotonina (5HT) Serotonina este implicat n psihopatologia afectiv (nivelul sczut ar fi asociat cu depresia; ipoteza permisiv presupune c nivelurile sczute de serotonin ar permite niveluri sczute de nA pentru a produce depresie), permind transmiterea impulsului, n geneza anxietii prin cretere, n tulburrile alimentare, n alte tulburri ale impulsului (impulsivii, borderline), n perceperea durerii, n ritmurile circadiene, ciclul veghe somn, activitatea motorie, reglarea temperaturii. Este implicat n reglarea eliberrii altor NT i influeneaz eliberarea PRL, cortisol, GH i poate al endorfinelor. 5HT e sintetizat din triptofan. Factorul regulator primar este concentraia de triptofan disponibil ca precursor. Este metabolizat de MAO (preferenial MAO-A) la acidul 5 hidroxiindolacetic (5HIAA). Doar 5% din 5HT se gsete n SNC, restul se afl n trombocite, mastocite, celule cromafine din mucoasa intestinal. Odat ce nu traverseaz BHE, celulele cerebrale trebuie s o sintetizeze local. n majoritatea regiunilor cerebrale, 5HT are o aciune inhibitoare puternic, mediat prin 5HT1A i asociat cu o hiperpolarizare a membranei produs printr-o cretere a conductanei potasiului. Receptorii de serotonin sunt grupa n mai multe clase. i Receptorii 5HT1 necesit GTP pentru activitate. Majoritatea sunt legai de adenilatciclaz. Receptorii postsinaptici 5HT1A sunt localizai n special n hipocamp i legai negativ de adenilatciclaz. Stimularea acestor receptori induce rspunsuri adaptative i protectoare fa de stimularea aversiv. Prezint responsivitatea crescut dup
Psihicul normal
147
tratamente AD cronice. Majoritatea AD tradiionale cresc funcia serotoninergic prin blocarea recaptrii catecolaminelor i serotoninei. Tulburri responsive la agenii serotoninergici Tulburrile de anxietate Tulburrile depresive Tulburrile de alimentaie Tulburarea obsesiv-compulsiv Tulburarea disforic premenstrual Tulburrile impulsive
Acetilcolina Se gsete la nivel central i periferic. Majoritatea rspunsurilor SNC la acetilcolin sunt mediate de o familie de receptori muscarinici cuplai cu proteine G. Contribuie la excitaie i e implicat n tulburrile afective i de somn. Cile colinergice par s joace un rol important n funciile cognitive, mai ales memoria. Neuronii colinergici moduleaz arousal, somnul REM, nvarea, memoria, perceperea durerii, setea. Acetilcolina e sintetizat din colin i acetil-CoA cu ajutorul acetiltransferazei. E metabolizat rapid n fanta sinaptic de acetilcolinesteraz. Aproximativ jumtate din colina rezultat din degradare e recaptat n neuronul presinaptic. Receptorii colinergici se mpart n muscarinici i nicotinici. Multe psihotrope au efecte anticolinergice prin aciune a pe receptorii muscarinici (efecte secundare ca tulburri de acomodare vizual, gur uscat, tahicardie sinusal, constipaie retenie urinar). Receptorii nicotinici sunt mult , mai slab reprezentai n SNC dar sunt responsabili de efectele tutunului asupra SNC. S-a observat o distrugere a neuronilor colinergici din nucleul bazal Meynert cel puin la unii pacien cu i demen. Demena e de obicei asociat cu reducerea concentraiilo de Ach n neocortexul temporal, hipocamp, r amigdal. Acetilcolina crete prin medicamente anticolinesterazice. Efectele adverse de tip parkinsonian ale unor psihotrope care produc blocarea DA se corecteaz cu medicamente anticolinergice cum ar fi benztropina, trihexifenidilul. Aceste medicamente pot ajuta n corectarea dezechilibrului DA Ach dar cresc severitatea efectelor secundare anticolinergice i pot duce n timp la creterea incideneidiskineziei tardive. Histamina Acioneaz att la nivel central ct i periferic. Are efect central tonic, excitator (efect mai important de acest tip dect 5H). Este sintetizat din histidin i catabolizat prin metilare i oxidare (n special MAO B). Este implicat n efectul NL sedative, AD triciclice, unele AP atipice (se obine
148
sedare, creterea apetitului i obezitatea). Blocarea H1 determin sedare, cretere ponderal, hipotensiune. Blocarea H1 e mecanismul pentru medicamentele contra alergiei i mecanism parial pentru efectele secundare ale psihotropelor. Receptorii H2 activeaz adenilciclaza i se gsesc n neocortex i hipocamp. H3 nu sunt nc clar delimitai ca funcie. Tabel. Serotonina i noradrenalina n funcionarea cerebral. 5HT 5HT + nA nA - impulsivitate - funcia sexual - apetit - dispoziie - somn - stres - durere - motivaie - energie - interes - concentrare
Tabel. Neurotransmitori n diferite tulburri TDM 5HT nA DA x x x TAG x x Panic x x TOC x Fobi e x x Fuma ADHD o b e zita t te x x x x x x
Neuropeptidele Sunt reprezentate de peptide opioide (encefaline, endorfine), neurotensina, somatostatina, colecistokinina, polipeptidul vasoactiv intestinal, neuropeptidul Y, TRH, proteina G, acid glutamic, CRF, substan P a i tahikininele, factori neurotropici, factori regulatori ai expresiei genetice, gazele. Neurotransmitori peptidici sunt sintetiza n corpul neuronal i i prin transcripi i traducerea mesajului genetic i depozita n a i vezicule sinaptice, pentru eliberarea ulterioar la nivelul axonului terminal. NT peptidici sunt n primul rnd sintetiza ca forme i lungi numite preprohormoni, i procesate ulterior n transportul ctre axonul terminal. Preprohormonii se cliveaz s formeze prohormonii, care se cliveaz s formeze hormonii. Spre deosebire de NT amine biogene, rencrcarea cu NT peptidici ia timp mai mult. n acest sens, NT peptidici servesc ca neuromodulatori n unele sinapse. Modificrile succesive includ reacii de fosforilare, glicozilare, sulfatation, etc. Activitate lor e terminat de peptidaze care cliveaz peptidele n aminoacizii specifici i reziduri. Peptidele coexists adesea n acelai neuron cu transmitor nepeptidici convenionali. i
Psihicul normal
149
Opioizii sunt importan n toxicomanie (probabil sczu la i i toxicomani, ceea ce explic o implicare facilitatorie), n modularea durerii, n stres, afectivitate. Se pare c sunt crescui i prin acupunctur. Colecistokinina (CCK) este implicat n fiziopatologia schizofreniei i a tulburrilor alimentare ca i a tulburrilor de micare. Somatostatina este cunoscut ca inhibitor al hormonului de cretere. Este implicat n boala Huntington i Alzheimer. Vasopresina i ocitocina sunt implicate n reglarea afectivitii. Ambele sunt sintetizate n hipotalamus i sunt eliberate n hipofiza posterioar. CRF este implicat n depresie, unde unele studii arat c este crescut. Creterea persistent a glucocorticoizilor are un efect neurotoxic i a fost implicat n cronicizarea i ireversibilitatea depresiei (prin atrofia hipocampului). Substana P se pare c este implicat n tulburrile afective, anxietate, boala Huntington. Neurotensina este ipotetic implicat n fiziopatologia schizofreniei pentru c coexist cu dopamina n unii axoni terminali. Unele peptide legate de neurotensin sau droguri asemntoare ar putea avea efecte antipsihotice. Aminoacizii Sunt mai cunoscui drept constituente ale proteinelor dar unii pot fi neurotransmitori Aminoacizii de interes major sunt . reprezenta de glicin, GABA, glutamat, aspartat. GABA este un i aminoacid inhibitor iar glutamatul excitator. Aceasta sugereaz n mod simplificat c creierul este o balan ntre aceti doi NT, iar NT amine biogene i peptidici modeleaz aceast balan. Glicina i GABA sunt aminoacizi neutri, sunt inhibitori i cresc permeabilitatea membranei la ionii de clor. Glicina este sintetizat din serin. Structural este cel mai simplu aminoacid. Glicina este prezent n cantiti mari n materia cenuie din mduva spinrii. Glicina are dubl sarcin, ca NT mandatar adjunct pentru activitatea glutamatului i ca NT inhibitor independent la proprii receptori (mezencefal i mduva spinrii). Stricnina, cu efecte convulsivante, antagonizeaz aciune glicinei. Pe lng rolul de transmitor inhibitor, pare s a aib un rol independent de acesta prin legarea de receptorul NMDA i amplificnd rspunsul acestuia, ntr-un fel analog legrii BZD de receptorul GABA. Convulsiile date de intoxicaia cu stricnin sunt atribuite receptorilor de glicin care blocheaz convulsiile ce pornesc de la nivelul mduvei spinrii. Mai nou sa artat rolul glicinei n modularea aciunii glutamatului asupra complexului excitator deosebit de important din creier, receptorul NMDA (N-metil-D-aspartat). Avnd n vedere densitatea mare a receptorilor NMDA n cortex, amigdala i ganglionii bazali, aceasta ar putea explica concentraiile relativ ridicate de glicin din aceste zone.
150
GABA este prezent n 60% din sinapsele SNC uman. n unele regiuni s-au detectat pn la 500 micrograme pe gram de creier, deci e prezent la concentraii de 200-1000 de ori mai mari dect a unor NT ca Ach, 5HT i nA. Distribuia sa este ns heterogen, cu cele mai mari concentraii n ganglionii bazali, urmat de hipotalamus, substan cenuie periapeductal a i hipocamp; concentrai aproximativ egale sunt prezente n i cortex, amigdal i talamus. Neuronii care conin GABA par s joace un rol n anxietate, dispoziie controlul alimentaiei , . GABA este sintetizat din acidul glutamic prin decarbolxilaza acidului glutamic. Enzima etap limitatoare cere piridoxin drept cofactor. E metabolizat n final la acidul succinic prin GABA transaminaz. Cofactor n mabele procese este piridoxal fosfatul. Receptorii GABA sunt de dou tipuri A i B, cu localizri pre i postsinaptice; GABA A e mai frecvent ntlnit. GABA A deschid canalele ionice de clor. Inhib descrcarea neuronal prin producerea hiperpolarizrii. BZD cresc frecvena deschiderii canalului, iar barbituricele prelungesc durata deschiderii. GABA B sunt cuplate la proteine G care fie inhib canalele de calciu fie activeaz canalele de potasiu. Nu sunt modu- late de BZD sau barbiturice. S-a postulat de mult un rol GABA n fiziopatologia schizofreniei (n principal o reducere a activitii GABA). Multe dintre anticonvulsivantele actuale acioneaz la nivelul receptorului GABA. Cercetrile n epilepsie sunt focalizate pe sistemul GABA. GABA coexist adesea cu o serie de a li NT, ca 5HT, DA, Ach, glicina, histamina, diferite peptide. Funciona rea neuronal GABA e strns legat de sistemele dopaminergic i glutamatergic i de aceea rolul su nu e univoc ci prespune interaciuni complexe cu a li NT. GABA a fost implicat de asemenea n patogenia bolilor Huntington, Parkinson, epilepsie, diskinezie tardiv, demen. Glutamatul este principalul excitator din SNC (glutamatul i aspartatul sunt prezeni n concentrai foarte nalte n SNC). i Este o component important n sinteza de proteine, joac un rol important n detoxifierea amoniului din creier i este precursor al GABA. Poate fi sintetizat din mai muli precursori 2-oxoglutarat cu aspartat prin aspartat aminotransferaz, din glutamin prin glutaminaza activat de fosfat sau din 2oxoglutarat prin ornitin aminotransferaz. Sinteza e reglat prin acumularea de precursori cum e glutamina sau prin inhibiia pe care o dau produsele finale. Odat eliberat n fanta sinaptic, glutamatul este captat de neuronul presinaptic i n glia adiacent. Glutamatul la nivelul creierul este implicat n sinteza de peptide i proteine, n detoxifierea amoniului din creier (formnd glutamina), n metabolismul intermediar, ca precursor al NT inhibitor GABA i ca un NT excitator de sine stttor. Pe lng numeroasele roluri pe care le are, glutamatul are rol de transmitor n girul dentat al
Psihicul normal
151
formaiuni hipocampice. Sinteza sa este reglat aici de i inhibiie prin feedback i de concentraia precursorului su, glutamina, deci o reglare similar cu a NT clasici. n creier se pare c exist o legtur invers ntre concentraiil de e glutamat i de GABA, n afara contextelor unde ambii NT sunt n concentraiijoase. Glutamatul este aminoacid excitator, agonist pe cele cel puin cinci tipuri de receptori excitatori din SNC. Receptorii pot fi divizai n dou clase ionotropi i metabotropi. Receptorii ionotropi regleaz direct canale selectzive pentru cationi i se mpart n trei subtipuri, dup agonistul selecetiv K (kainat), AMPA, NMDA. Unul este complexul NMDA care are cel puin cinci tipuri de situri de legare glutamat, glicin, fenciclidin, Mg, Zn. Receptorul pare unic prin necesitatea aciunii coagonitilor receptorul e activat doar dac att siturile de glutamat ct i cele de glicin sunt ocupate. Receptorii non-NMDA includ: kainat, AMPA (a-amino-3- hidroxi5-metiloxizol-4-propionic acid), AP4, ACPD. Receptorii kainat i AMPA au o distribuie n creier care e paralel cu cea a NMDA. Joac un rol n leziunile celulare produse de hipoglicemie, hipoxie, convulsii toate asociate cu un exces de aminoacizi excitatori. Este implicat n mecanismul excitotoxicitii (n cretere, duce la intrarea n exces a calciului n celul i provoac apoptoza). Receptorii NMDA particip la mecanismele de long- term potentiation (LTP), mecanism de plasticitate sinaptic presupus n memorie i nvare. nc nu s-au fcut legturi directe ntre aminoacizii excitatori i psihopatologie dar anumite condiii produse prin consumul unor substane ofer informaii importante. Neurolatirismul e asociat cu consumul de aminoacizi excitatori din anumite boabe care acioneaz ca agonist pe receptorii AMPA. Boala Guam, caracterizat prin asociere de parkinsonism i demen, se produce prin consum de semine de cycad. S- a crezut c antagonitii de aminoacizi excitatori ar avea efecte neuroprotectoare dar multe substane au dovedit efecte adverse severe. Fenciclidina (PCP) ofer un model pentru tulburrile psihotice. Exist dovezi privind implicarea glutamatului n leziunile cerebrale din cauza anoxiei cerebrale (de ex. dup AVC) i posibil n epilepsie. Deficitul de GABA a fost implicat n stri de anxietate, epilepsie, boala Huntington i poate parkinsonismul. Un defect n uptake se asociaz cu scleroza lateral amiotrofic. Glutamatul este principalul neurotransmitor n proieciile talamocorticale, celule piramidale i striatale ca i n hipocamp. Tratamentul cronic cu AD produce o modificare sau adaptare a receptorului NMDA, cu situl de glicin care leag mai puin activ glicina. Aceast modificare apare dup multe zile de tratament, cum e i rspunsul la AD; adaptarea se produce dup diferite tratamente, care include mai multe clase de AD i ECT. Receptorii de glutamat metabotropi acioneaz
152
indirect pe canalele ionice pe calea proteinelor G. Sunt activate selectiv de ACPD (trans-1-amino-ciclopentil-1,3 dicarboxilat). Acceti receptori sunt fie cuplai pozitiv (adic stimuleaz) fosfolipaza C sau cuplai negativ la adenilatciclaz. Att receptorii NMDA ct i cei nonNMDA sunt prezeni n majoritatea sinapselor excitatorii din creier. Neurotransmisia purinergic Reprezint verigi intermediare postsinaptice, participare la expresia genetic. Pn la urm, exist un lan de evenimente ntre proteina G, pu- rine, fosforilare i toate influennd metabolismul nucleului, cu efect genetic care se ntoarce i duce la cretere / scdere receptori i substane, deci efect reglator final i de durat. Neurotransmitorii gazoi Sunt reprezenta de oxidul nitric i monoxidul de carbon. Iniial i socotiti poluani atmosferic ulterior s-a descoperit activitatea lor i biologic n creier. Oxidul nitric este sintetizat de endoteliul vascular unde este responsabil de meninerea tonusului vascular, proces critic, decisiv pentru reglarea fluxului sanguin i a tensiunii arteriale. Nitric oxid sintetaza de la nivelul peretelui vascular este o enzim dependent de calciu i calmodulin i permite sinteza oxidului nitric din L-arginin. Cnd acetilcolina acioneaz pe receptorii endoteliului, NO se formeaz n celulele endoteliale i apoi difuzeaz n muchii netezi adiaceni, unde produce creterea concentraie de GMPc i relaxare muscular. i NO i NOS s-au descris n creier, n anumite regiuni cerebrale ntre care striat, hipotalamus, basal forebrain, cerebel. Oxidul nitric este inactivat prin legarea de poriunea feroas a hemoglobinei. Alte roluri fiziologice ale oxidului nitric includ inhibarea agregrii plachetare i activarea leucocitar, acionn d ca un factor deosebit de important de control homeostatic general al vaselor. La nivelul creierului oxidul nitric este eliberat dup activarea receptorilor NMDA (care cresc calciul intracelular). Legtura dintre activitatea funcional a NMDA i memorie sugereaz c una dintre aciunil fiziologic ale oxidului e e nitric ar fi n formarea memoriei. Transmitoru eliberat de la l nivel postsinaptic acioneaz pe terminaiile presinaptice crescnd eliberarea de glutamat i producnd o potenare de lung durat care se presupune c ar sta la baza formrii memoriei. O dovad n plus a acestui rol e dat de experien n e care inhibarea nitric oxid sintetazei poate cauza afectarea memoriei la animale. Alte funci fiziologice ale oxidului nitric i includ receptarea i transmiterea informaie vizuale, i comportamentul de alimentare, nocicepi i olfacia De mai mult a . de 20 de ani s-a postulat c eliberarea excesiv de glutamat este legat de convulsii i unele forme de neurotoxicitate. Legtura posibil dintre stimularea receptorilor de glutamat i activarea sintetazelor oxidului nitric a sugerat c
Psihicul normal
153
supraproducia de oxid nitric ar putea fi implicat n stri ca ischemia cerebral i epilepsia. Microglia, care formeaz o parte a sistemului imunitar al creierului i prezint activitate macrofagic produce o form inductibil de sintetaz a oxidului nitric. Microglia a fost implicat n patogeneza bolii Alzheimer, a bolii Parkinson, a sclerozei multiple i a demene din SIDA. Cele i dou forme de sintetaz ale oxidului nitric, cea constitutiv i cea inductibil, au fost purificate i studiate. Forma constitutiv e activat de ioni de calciu i calmodulin pe cnd cea inductibil e independent de calciu. Glucocorticoizii inhib induci enzimei calciu-independente i aceste efecte se produc a la concentraii terapeutic relevante i se pare c o parte dintre efectele terapeutice sunt datorate inhibrii producerii de oxid nitric. Forma inductibil e reglat de citokine care, n funcie de proprietil acestora, pot induce sau inhiba enzima. e Transmisia impulsurilor nervoase n SNC. Suportul indispensabil al excitabiliti este diferena de potenia electric de o parte i l i alta a membranei celulare. Aceast diferen de potenial electric, numit potenia de membran, este rezultatul unor l concentrai inegale ale substanelor purttoare de sarcini i electrice repartizate de o parte i de alta a membranei celulare. Diferena transmembranar de concentraie ionic este cunoscut sub numele de gradient de concentraie . Majoritatea moleculelor transportate sunt sub form ionic, deci purttoare de sarcini pozitive i negative, care vor alctui gradientul electric. Cele dou tipuri de gradient sunt fore poteniale ce constituie mpreun gradientul electrochimic, cel mai important parametru biologic al celulelor vii i mai ales al celor excitabile. Gradientul electrochimic e important pentru menine rea formei i integritii celulei. Apoi, condii a obligatorie ca o celul s poat genera un impuls n momentul aciunii unui stimul specific este ca membrana celular s prezinte o anumit valoare a gradientului electric (cuprins ntre -20 i -200 mV). Celula nervoas consum n repaus o cantitate de energie mai mare dect n timpul desfurrii funcie specifice i generarea i conducerea impulsului nervos. Cu alte cuvinte pregtirea condiiilo de rspuns la un stimul necesit un consum r mai mare de energie dect rspunsul propriu-zis. Amintim tipurile generale de comunicare intercelular cea nervoas (NT sunt eliberai n sinaps i acioneaz pe celula postsinaptic), cea endocrin (hormonii ajung la celule prin snge) i comunicarea paracrin (produsele celulare difuzeaz n lichidul extracelular i au efect pe celulele din vecintate). Este de remarcat c un mesager chimic poate aciona diferit n diferite pri ale corpului ca neurotransmito mediator r, paracrin, hormon etc.
154
Unitatea de transmisie fundamental a impulsurilor nervoase n SNC este sinapsa (termen propus de Sherrington, la sfritul secolului XIX). Sinapsele se clasific dup natura substratului care mediaz transmiterea sinaptic n chimice i electrice iar dup efectul asupra segmentului postsinaptic n excitatorii i inhibitorii. Exist trei categorii principale de mesageri cu rol neuroreglator implicai n transmisia chimic neurotransmitori , neuromodulatori neurohormoni, iar prima categorie (NT) sunt , semnalele chimice clasice. Se elibereaz rapid n sinaps, se leag de receptorii pre i postsinaptici i transmit impulsul. Neuromodulatorii se leag de asemenea de receptori specifici dar ei mai curnd produc o modificare a rspunsului receptorului la NT dect s participe n transmiterea direct a impulsului; au o durat mai lung de aciune Neurohormonii . sunt elibera direct de celulele nervoase n circulaia sistemic de i aceea pot afecta att SNC ct i organele periferice. Dac ne referim la NT cnd vorbim de evenimente din fanta sinaptic, transmiterea semnalului se refer la acele fenomene care preced eliberarea NT din neuronul presinaptic i evenimentele care succed eliberrii NT n fant i legarea acestora de receptorii de la nivelul receptorilor neuronului postsinaptic. Procesele totale ale transmiterii semnalului sunt conversia semnalului electric, care este potenialu de aciune n l , neuronul presinaptic ntr-un semnal chimic care este eliberarea NT i doi conversia semnalului chimic care este interaciunea NT receptor ntr-un semnal electric. Paii fundamentali ai transmiterii semnalului implic producerea aa numitelor molecule de mesager secundar i activarea ulterioar a unor clase de enzime numite proteinkinaze. Etape presinaptice. Primele trei etape, presinaptice, ale transmisiei sinaptice sunt sinteza, transportul i stocarea mesagerului chimic. Eliberarea mesagerului. Este un proces dependent de calciu care duce la alipirea veziculei sinaptice de membran i eliberarea coninutului prin exocitoz. NT sunt conceptualiza i ca mesageri primari, care aduc un semnal la neuron. Pentru ca neuronul s acioneze la semnalul primului mesager, acesta trebuie tradus ntr-un semnal intraneuronal. Procesul se obine printr-o cascad de trepte ale mesagerului. Prima treapt este formarea moleculei de mesager secundar. Cel mai clasic mesager secundar sunt nucleotizii ciclici AMPc i GMPc, ionii de calciu i metaboliii fosfoinositolului inositol trifosfat i diacilglicerol. Mai recent se adaug metabolii eicosanoidici. i Moleculele de NO pot servi ca molecule de mesager secundar. Etape postsinaptice. Receptorul este o structur cu specificitate pentru un anumit ligand, un NT, i care face transducerea semnalului. Un sit
Psihicul normal
155
receptoral poate fi alctuit din trei componente de baz zona de recunoatere, modulatorul, efectorul. Zona de recunoatere se afl pe membrana extern i acolo se leag NT. Modulatorul face legtura ntre situl de recunoatere i efector dar prezint la rndul su anumite zone de care se leag neuromodulatori sau neurohormoni cu scop de modulare a funciei receptorului. Efectorul este reprezentat de un canal ionic sau o nucelotidiclaz. Canalul ionic i schimb conformaia (la activare) pentru a crete sau scade trecerea unui anumit ion n neuron. Nucleotidciclazele catalizeaz transformarea unui nucleotid trifosfat ntr-un mesager secundar. Un exemplu ar fi proteinele G, posibil cea mai abundent superfamilie de receptori. Receptorii cu canal ionic sunt socotii rapizi iar cei lega de ciclaze sunt numi receptori i i leni (clasa II), pentru c implic mai multe etape de transducere a semnalului. Receptor cupla cu proteine G de i i interes pentru psihiatrie sunt receptorii adrenergici, dopaminergici i serotoninergici. Nucleotizii ciclici, calciu i metaboliii fosfoinositolului. Nucleotizii ciclici sunt produi din ATP prin enzima adenilcilcaza. Adenilciclaza este legat de proteinele G. Proteinele Gs stimuleaz activitatea adenilciclazei i proteinele Gi inhib. Odat formate au efecte biologice, activitatea lor fiind terminat prin conversie la puterea unu AMP prin fosfodiesteraz. Calciu ca mesager secundar poate veni in dou surse calciul intr n celul prin canalele ionice de calciu i doi, poate fi eliberat din depozitele intraneuronale prin aciune metabolitului fosfoinositol. Calciul poate aciona a singur ca mesager secundar sau prin diferite proteine legate ex. calmodulin. Calciul intraneuronal este n cantiti foarte mici fa de cel extraneuronal dar orice cretere a calciului intraneuronal are efecte importante (vezi apoptoza). Metaboliii fosfoinositolului. n manier analog adenilatciclazei, o alt enzim fosfolipaza C convertete o lipid membranar, fosfatidilinositol 4,5 bifosfat n doi metabolii activi IP3 i DAG. Efectele majore ale IP3 este eliberarea calciului din stocurile intraneuronale n reticulul endoplasmatic. Activitatea major a lui DAG este de a activa o proteinki- naz specific. Eicosanoizii. n manier analog fosfolipazei C, fosfolipaza A2 convertete fosfolipidele membranare n acid arahidonic liber. Acidul arahidonic poate fi clivat de ciclooxigenaz i alte enzime pentru a produce o serie de molecule mesageri secundari ca PG, prostacicline, tromboxani i leukotriene. Fosforilarea proteic. Una dintre activitile primare ale moleculelor de mesageri secundari este s activeze proteinkinazele care catalizeaz
156
transferul grupului fosfat terminal al ATP pe molecule proteice. Patru proteine kinaze protein kinaza dependent de AMPc, protein kinaza dependent de GMPc, protein kinaza dependent de calciu/calmodulin i protein kinaza dependent de calciu/fosfatidilserin. Fosfatazele proteice nlocuiesc grupele fosfat din proteine. Adugarea sau eliminarea gruprii fosfat ncrcate negativ duce la schimbarea formei moleculei proteice, aceast schimbare n sarcin i form poate schimba funcia proteinei. Mai mult dect att, proteinele sunt fosforilate la niveluri diferite de protein kinaze diferite, deci e posibil o ajustare fin a funcieiproteinei, nu doar o aciune on/o ff. Oprirea activitii neuroreglatoare. Se produce prin trei mecanisme recaptare presinaptic (proces activ, dependent de energie), degradare enzimatic intra sau extraneuronal) sasu difuziune n lichidul cerebral extracelular. Ceea ce este descris sub form de etape, aciune succesive este de fapt un flux dinamic n care aciunea pe una din etape poate avea efecte complexe pe celelalte etape, iar efectele acute pot fi net diferite de efectele cronice odat realizat echilibrul cu medicamentul la nivelul SNC. Reglarea transmisiei sinaptice. Transmisia n majoritatea sinapselor este chimic. Terminaiil nervoase acioneaz ca nite e transformatoare biologice care convertesc semnalul electric ntrunul chimic. Reglarea are loc pas cu pas, de la nivel presinaptic pn la cel postsinaptic. Modificarea cantitii de precursor sau modificarea activitii enzimelor de sintez controleaz sinteza neuroreglatorului. Modificrile din microtubuli, microfilamente i formarea de vezicule regleaz transportul i depozitarea neuroreglatorului. Inhibiia pre i postsinaptic se produce direct i indirect. Inhibiia presinaptic se produce prin legarea neuroreglatorilor eliberai de autoreceptori sau prin intermediul unor neuroni presinaptici inhibitori. Inhibii a postsinaptic se produce direct, atunci cnd un NT inhibitor genereaz un potenial postsinaptic inhibitor sau indirect, n timpul perioadei refractare dup potenialulde aciune. Sensibilitatea unui receptor denot gradul de rspuns neuronal la un agonist particular. Modificrile de sensibilitate se pot produce prin modificarea numrului total de receptori disponibili sau prin modificri ale funcionrii complexului receptoral. Modificrile sensibilitii receptorilor se pare c sunt implicate n dezvoltarea fenomenelor de toleran i dependen la substane psihoactive. De aceea receptorii nu trebuie socotii componente statice ale celulei ci numrul lor poate crete sau scade ca rspuns la diferii stimuli iar proprietile lor se modific ca rspuns la modificrile fiziologice. Dac un hormon sau NT este prezent
Psihicul normal
157
n exces, se produce o scdere a numrului receptorilor activi (downregulation) iar dac exist un deficit de mesager secundar, apare o cretere a numrului receptorilor activi (upregulation). Un mecanism al downregulation presupune o internalizare a receptorului prin endocitoz. Ulterior unii sunt recicla iar a li receptori sunt sintetiza de novo. Alt tip de i i downregulation ar fi prin desensibilizare care presupune o modificare chimic a receptorului astfel ca s fie mai puin responsiv. Pentru fiecare ligand exist mai multe subtipuri de receptori. Apoi pentru muli dintre transmitori exist receptori att pre ct i postsinaptici. Receptorii presinaptici, autoreceptorii, inhib adesea secreia n continuarea a ligandului, ndeplinind un control feedback. n ciuda numeroilor liganzi i a subtipurilor de receptori, receptorii se grupeaz n familii mari (n funcie de structur i funcie). Expunerea prelungit la liganzi face ca majoritatea receptorilor s nu mai rspund (desensibilizare). Aceasta poate fi de dou tipuri desensibilizarea omolog (pierderea responsivitii fa de un ligand particular i menine rea responsivitii celulare fa de a li liganzi) i heterolog (celula devine neresponsiv fa de a li liganzi de asemenea). Recaptarea. Sistemele de recaptare utilizeaz dou familii de proteine de transport. Recaptarea este un factor major de terminare a aciunii transmitorilo i dac e inhibat, r efectele transmitorulu eliberat n sinaps se prelungesc. i Drept consecine clinice aciunea AD de blocare a recaptrii transmitorilor i blocarea de ctre cocain a recaptrii dopaminei. Mesagerii secundari produc numeroase modificri de scurt durat a funcionrii celulare, prin modificarea funciei enzimatice, declansnd exocitoza, etc. dar i prin modificarea transcripiei diferitelor gene. Aceasta se realizeaz parial prin e activarea factorilor de transcripiedeja prezeni n celul. Odat activai muli din receptorii membranari iniiaz , eliberarea de mesageri secundari sau alte evenimente intracelulare prin intermediul proteinelor G. Mesagerii secundari n general activeaz proteinkinazele, enzime catalizatoare ale fosforilrii. Adugarea unor grupe fosfat modific configuraia proteic, ceea ce duce la modificarea funcie lor i implicit a funcionri celulare. Nu se poate trece cu i i vederea rolul fosfatazelor, deoarece ndeprtarea unor grupe fosfat inactiveaz anumite proteine sau enzime. Selectivitatea clinic. Efecte benefice i toxice. Medicamentele pot fi clasificate n funcie de aciunea lor principal dar e puin probabil ca s existe doar un singur efect specific. Deoarece e puin probabil ca o molecul s se lege doar de un tip de receptor iar numrul de receptori poteniali
158
din organism este enorm. Chiar dac s-ar lega de un singur tip de receptor, procesele controlate de aceti receptori se produc n numeorase tipuri de celule i pot fi cuplate cu mai multe funci biochimice. De aceea substanele sunt mai curnd i selective dect specifice n aciunile lor, prin legarea mai curnd de anumite tiprui de receptori dect de altele iar acei receptori controleaz anumite procese concrete ce trebuie influneate. Selectivitatea se evalueaz i separnd efectele n dou categorii terapeutice i toxice. Desemnarea unui efect ca terapeutic sau toxic este o judecat de valoare i depinde de contextul clinic n care e utilizat substana.
Psihicul normal
159
Capitolul III
Psihicul patologic
Normal, anorm al, boal m intal
N alitate orm
Psihicul (sinonime = suflet, subiectivitate) este o noiune abstract cu urmtorul coninut este forma suprem a : organismului prin care se stabilete relaia simbolic, indirect, cu mediul exterior i cu el nsui, prin care se stabilete comunicarea, prin care se stabilete adaptarea la mediul exterior (care pentru om este funcia de socializare). Deci psihicul este un sistem de comunicare, de informaii simbolice. Totalitatea acestor trsturi la un moment dat este studiul contiinei subiectului. Contiina este deci o clipa n existen unui subiect. H.Ey numete contiina ca funcie a a realului, iar personalitatea o numete contiina de sine. Psihicul deci poate fi divizat n doua noiuni de sintez: contiin i personalitate. n multitudinea funciilo studiate, se rein dou funcii inferioare r psihicului: metabolic de deplasare (de relaie direct, neurologic). Prin aceste funci avem de-a face cu un organism viu care se i deplaseaz pentru a se echilibra (mnnc, se deplaseaz), este deci vorba despre un organism cvasiamenal, aproape demenial (aa este orice animal). Funcia de conductor, care confer sens deplasrii i face din cele dou funcii un element asculttor, este funcia psihic (psihicul), care presupune o capacitate superioar, o legatur nou uman legatura verbal, simbolic. (Aceasta este o legtur valabil pentru o comunitate dat, ca s treci ntr- o alt comunitate, trebuie s-i nvei limba).Psihicul subordoneaz neurologicul i metabolicul, este funcia coordonatoare. Psihicul este vital? Din punct de vedere biologic, nu. Din punct de vedere social, psihicul este vital. Omul i joac rolul social cu psihicul lui. Ce echilibru stabilete psihicul? El are o list de nevoi biologice i sociale el trebuie s fie organizatorul acestor nevoi conform normelor sociale dup o schem zilnic, sptmnal, anual, decenal i chiar de existen. Aceast mare i mic ordine pe care o stabilete n organism, continuu i permanent, face din psihic o structur care poart numele de personalitate. Ct timp i scap aceast structur el este haotic i prad excitaiilorexterioare, nu controleaz. Psihicul are o structur ontogenetic, adic ne natem idioi i murim demeni dar, ntre aceste dou, facem sforarea s strbatem 4 etape (etaje
160
armonioase) i anume: copilria, adolescena, maturitatea i involuia (i v dai seama c dac 50 % nu am reuit s devenim aduli, ce va fi la involuie...). Ceea ce vreau s nelegeide pe acum este c acest psihic poate fi reprezentat ca un fiic de monede. Fiecare moned scoas din fiic arat ca o structur contradictorie. Adic n oricare moment al existenei noastre reuim s fim o unitate numai dac inem sub control dou fore fundamental opuse: contiina (spirit), care nseamn control, inhibiie, prehensiune, Ordnung i fora invers incontientul (sex), care nseamn dezinhibiie, plcere, dezlnui e, agresivitate. V da seama c, n cele r 4 perioade de via de care am vorbit, raportul dintre aceste dou fore nu este la fel. Un copil care face nebunii este scuzabil adic predomin n el joaca, dezordinea, minciunica i toate ale copilriei, imaginaia, deci n fiicul lui, cnd vom lua de acolo o moned, nu vom spune c este nebun fiindc predomin incontientul, din contr, totul pare copilrie; dac lum din fiicul adolescenei, lucrurile sunt mai complicate, cci adolescentul presupune ideea de afirmare a personalitii i la el predomin mai mult contientul; din aceast cauz, la maturitate n bnuul pe care l scoatem vrem s predomine contientul. Lupta pentru via pentru existen face s-i creasc aceast contiin, s predomine fa de incontient. La btrnee din nou se inverseaz acest raport. Desigur c btrnului din nou ncepem s-i tolerm s plng. Deci structura contradictorie reprezint un echilibru diferit dup etapa de via pe care vrem s o studiem. Psihicul se gsete doar n concretul fiecrui om, al fiecrei persoane. O persoan are capacitatea de a se obiectiva ntr-o oper (psihicul este materializat), deci contactul se poate realiza i indirect. Psihicul se concretizeaz n persoan i se realizeaz n personalitate (dac nu se realizeaz, se chinuie c nu s-a realizat a ratat). Noiuneade persoan = traiectorie diacronic se ntinde pe mai multe decenii. Normal se creeaz dou drumuri: personalitateadevrat, normal (real) i pseudopersonalitatea (care are i revendicri mai mari). Sunt foarte puine personaliti adevrate (prin realizri, succese). Contactul cu o persoan nu poate fi total, pentru c persoana se d printr-un fragment al ei, se actualizeaz printrun moment al ei, o clip, aceasta fiind contiina. Dar persoana
conine o mulime de fonds-uri (magazii), adic trecutul su, avnd deci posibilitti nelimitate. Contiina este actualizarea persoanei. Contiina dispune de o fracie :
procese de cunoatere contiina = activitatea, conduita procese afective
iar rezultanta este activitatea, conduita (comportamentul). O conduit este cu att mai raional cu ct numrtorul este , mai mare (deci, fracie
Psihicul patologic
161
supraunitar), i cu att mai iraional cu ct numitorul este mai mare, n care procesele afective le domin pe cele cognitive (deci, fraci subunitar). Echilibrul intern al acestei fracii este e chintesena psihicului. n psihiatrie se caut armonia. Normalitatea este armonia, este msura acestei funcii (ca i armonia din muzic). Disproporiile dau dizarmonii (att ceea ce e prea puin ct i ceea ce e prea mult). Fracia contiinei trebuie urmrit i diacron, de-a lungul existenei subiectului, pentru a crete procesele de cunoatere, pentru a dezvolta cunoaterea i pentru a suplini creterea proceselor afective ( cci altfel ar crete afectivitatea, amintirile etc. i ar domina, ar dezechilibra fracia, ne- am neca n afectivitate). Noiune de incontient. Trebuie neles ca fora de rezisten a , de opoziie vital, instinctual, corporal, temperamental. De la nceput v spun ca s nu considerai c este fora cea mai important, o idee foarte greit pe care o susine psihanaliza i alte curente. Incontientul este o abstracie i noi tim c abstraciilese bazeaz pe lucruri concrete. Cred c nimeni nu se ndoiete de existena psihicului. Psihicul este indus. Incontientul este subordonat psihicului (este o noiune subordonat noiunii de psihic). El se induce ca noiune. Sunt oameni care se ndoiesc de toate abstraciile.Caut permanent legtura cu solul.
Tulburare a psihic
Noiunile de normal anormal patologic se refer la populaiatratat didactic n trei cercuri : cercul central normalul, cuprinde pe cei echilibrai (cei cu fracia cea mai echilibrat), cu medie obinuit. Aici intr modele, etaloane posibile, comparabile, n care au reuit s domine trasturile pozitive (binele asupra rului), care au reuit ca inteligen buntate, productivitate, generozitate , etc. Normalul se obine prin studiul persoanei (se face un bilan al persoanei, rezulto balan cu fapte bune i fapte rele, din care trebuie s domine cele bune). cercul anormalitii (nu nseamn patologic), este n mare cretere n ultima vreme (deci nici nebun, nici normal); n condiii de democratie, de exemplu, cnd se confund libertatea cu laxitatea. Democraia d dreptul de a nu semna cu ceilali. Exist pericolul prevalenei rutii, al egoismului. Din punct de vedere psihiatric, anormalul nseamn psihopaii, care nu ar trebui interna n spital. Aceast categorie de i anormal ia drepturile bolnavului mintal. Ateni la expertize e psihopatul lupt pentru recunoaterea ca bolnav, pentru a obine drepturi, un bolnav mintal nu lupt pentru a fi calificat drept nebun.
162
cercul patologi c cuprinde dezechilibrarea episodic sau stabil a funciilor sau aptitudinilor psihice, cu prevalena proceselor afective, a incontientului (ne-bune). Bune ar nsemna prevalena adevrului, controlul proceselor afective, a intereselor, impulsiunilor, sexului etc. Nebunia patologicul boala mintal este predominant incontient, delirant, halucinator, plin de ur i cu potential antisocial (crima).
Problem a boli i m intal e i a anorm alitii

Psihiatrul este mai rezervat n privina definiie bolii mintale i dect restul populaiei dei el are de-a face profesional cu , boala mintal. Aa c mrturisirea c lumea nu se poate mpri clar n nebuni i normali nu este primit cu plcere. In diferitele conflicte pe care le triete normalul survin i momente n care este acuzat c ar fi nebun i vine la psihiatru s obin un certificat de normalitate. Este surprins c este refuzat, deoarece distincia normalitate boal mintal nu se poate face cu competen dect n cadrul unei expertize psihiatrico legale. n ce const dificultatea? Bineneles c toat lumea a vzut nebuni i cnd acetia sunt n plin desfurare, nimeni nu se ndoiete c este nebunie. Dar cnd ea este supus analizei psihopatologice, ajunge uneori s scape puterii cuvintelor de a o fixa. Dac am proceda ca ntr-o analiz chimic, am constata c elementele constituante ale normaliti i nebuniei sunt i aceleai. Diferena se explic prin proporiile deosebite ale componentelor elementare i superioare i mai ales prin ceva specific psihicului, care are mereu ceva n prim plan, la un moment dat. Deci aceleai note, aceleai 7 note, creeaz diversitatea infinit a muzicii sau a zgomotelor. Pentru uzul didactic conteaz n primul rnd cunoaterea structurilor contiinei i personalitii adic o contiin normal adaug , peste o contien normal un raport cunoatere / afectivitate n care cunoaterea prevaleaz (st la numrtor i ghideaz aciunea, frnnd afectivitatea). Mai departe, aceast contiin este un moment al personalitii care trebuie s aib la rndul , ei, un anume raport ntre caracter i temperament, din care s rezulte programul aptitudinal. n boala mintal, contiina poate fi franc rsturnat la nivelul contienei ( confuziile mintale) sau invadat de afectivitate (n crizele de manie, reaciile de panic, depresii, astenii, etc.). n bolile cronice, de exemplu psihozele endogene, contiina poate apare cvasinormal, dar personalitatea e rsturnat i lucrul acesta este mai greu de sesizat de la psihopatie la paranoie i mai uor de sesizat n schizofrenie. Normalul nu este asigurat pe viaa ci poate, la nevoie, s fie constrns s apeleze la statutul bolii mintale cnd simuleaz ca s scape de obligaii. Dup ce scap, vrea s scape i de boala mintal, pe care nu o avea. De aceea, lumea
Psihicul patologic
163
e complicat. Dar normalul poate fi la un moment dat anormal, de pilda s fie normal la televizor i anormal n intimitate depinde ce predomin. De aceea de foarte multe ori ceilali descriu un absent ca nebun, n contrast cu faptul c psihiatrul l gsete normal. Lucrurile sunt foarte complicate i nu inem dect s atragem ateni asupra dificultilo de a a r defini aceast noiune, a posibilitii de a le folosi abuziv ( de pild, autoritile cred c scap de adversari considerndu-i demeni).Nici psihiatrul nu este scutit de aceast ambiguitate i binenele c dac ar fi psihotic rar ar putea s-i continue s profesia, dar dac are dezechilibre mai uoare, viaa lui devine o complicaie permanent. Aceast dificultate, care n fond e o pretenie de logic aristotelic elementar de tip a b, cu terul exclus, a dus la necesitatea postulrii n psihiatrie a terulu i inclus i care situeaz ntre a b noiunea a treia, de anormalitate . Ea ar putea fi definit ca un amestec de normalitate i boal mintal n diferite proporii cnd ; proporia de antisocialitate e tolerabil, se asimileaz cu normalul i cnd depete normele convieuirii, admise pentru un mediu dat, intr la psihopatii. {i matematiznd metaforic ce am spus pn aici rezult c avem trei fracii variabile, care pot nsemna trei oameni diferi sau acelai om n trei ipostaze i diferite. De aceea se aude uneori c odat l-a dat normal i o dat l-a dat bolnav mintal. Acest lucru corespunde din punct de vedere tehnic unei posibiliti reale, care st n variabilitatea fraciei. Ar fi o algebr variabil, nu o geometrie variabil i aceasta confer specificul specialiti i imposibilitatea de a o i nlocui prin aprecierile autoritilo sau laicilor. Poate c de aceea r psihiatrul nu poate fi conceput dect ca o profesie liber. De aceea delimitarea acestor noiuni trebuie s se fac n cadrul unei expertize i este relativ ceea ce se stabilete n fiecare zi. Se nelege deci ct inteligen, ct finee, cte criterii etice, ce responsabilitate i asum cineva care trebuie s aplice aceste noiuni. Se nelege de ce au fost i vor mai fi abuzuri n acest domeniu. Uneori aceast delimitare se pune postmortem n cazul testamentelor sau altor fapte deja comise. Oricum, psihiatria legala este indispensabila operei justiiei att pentru prile procesului, pentru martori ct i , pentru jurai. Drama se poate petrece i n capul fiecrui om, cu att mai mult cu ct e mai dezvoltat intelectual i poate fi chiar psihiatru. Exista i psihastenia, n care asigurarea psihiatrului c nu eti nebun nu te linitete, pentru c consideri c poi s devii. Aa c nu avem garania sntii, cu att mai puin a sntii mintale i de aceea este important s avem un statut al stabilirii bolii mintale i mai ales al protejrii ei, n caz c e inevitabil. Este o parte a specificului omului, care poate garanta centrale nucleare, dar nu poate garanta propria minte. Aceast dilem se poate obiectiva n toate activitile omeneti i la toate nivelurile. De aceea, a devenit un fapt obinuit ca cineva s fie expertizat
164
sau s aib anumite garanii pentru activiti ( medical, didactic, conducere auto, familie, gestiunea averii, etc.) n acest sens, psihiatria este implicat n politic, pentru c de fapt ea st la baza oricrei politici i n deciziile ei trebuie s fie deasupra oricrei politici. Pentru omul normal, boala mintal este anormal, nu este tolerat, este o spaim, o fric, un lucru peiorativ, o posibilitate de imprevizibil, de pericol, pe care societatea normal nu o poate tolera pentru c nu o nelege (cu o singur excepie societatea se pclete cu paranoia, entitate subtil ce d impresia de multe caliti astfel c ne lsm nelai , de aceste pseudopersonaliti; comunitatea le accept). Deci cnd se produce dezechilibrul rezult boala mintal. Tulburarea psihic este ieirea din spirit, pierderea controlului contientului asupra incontientului, de aceea intrm n domeniul manifestrilor incontientului. Totui, omul poate avea o aparen de normalitate i totui s fie incontient sau s par nebun i totui este contient i se gndete :de ce am o leaf aa de mic ? Deci pot fi i situaii cnd totul nu poate fi negru sau alb. Deci boala psihic este tocmai dezechilibrul structurii contradictorii (descris mai sus). Noi suntem oamenii care controlm, studiem i rspundem n faa societii de cantitatea de incontient care este la un moment dat sau pe o perioad istoric mai mare ntr-o ar, comunitate, teritoriu pe care l deservim.
Expresia
bolii m intale
Definii a i obiectu l psihiatriei

Psihiatria este disciplina medical care se ocup de cunoaterea i tratarea bolilor psihice. Psihiatria nu poate fi exclusiv medical sau exclusiv filosofic sau psihologic. Cunoaterea bolilor mintale are trei etape: semiologia, sindromologia i nosologia. Trebuiesc cunoscute cauzele, etiopatogenia, determinismul bolilor psihice. In unele boli cu determinism neprecizat se practic un tratament empiric, ntruct nu exist complet o tiin, ci se practic arta, adic empirismul. Psihiatria are n fa multe necunoscute, este multidisciplinar. Psihiatrul american Sullivan definete psihiatria ca o tiin a relaiilor interumane. A li autori, tot americani, o definesc ca fiind tiina comportamentului interuman deviat, dar exist i planul cunoaterii i cel afectiv, nu numai cel comportamental. Psihiatria studiaz fenomenele psihologice ca i cauze, semne sau ageni terapeutici. Care este obiectul psihiatriei? Este boala psihic i este denumit tulburare psihic, tulburare mintal. Ne intereseaz dou aspecte: cunoaterea i tratamentul curativ i profilactic.
Psihicul patologic
165
Structura i funciile psihiatrie i. Principala ramur a psihiatriei rmne psihiatria clinic. Ea constituie baza de dezvoltare pentru toate celelalte ramuri, ea rmne sinteza datelor culese din toate celelalte ramuri ale psihiatriei. Psihiatria epidemiologic se ocup de incidena i prevalena bolilor mintale ntr-un teritoriu dat. Metoda principal a acestei ramuri este cea statistico-matematic. Urmeaz psihiatria social care se ocup de partea a doua a tratamentului, adic se ocup de resocializarea bolnavului psihic, psihiatria legal, care se ocup de actele antisociale ale bolnavului psihic, psihiatria infantil, gerontopsihiatria, psihiatria expresiei (care se ocup de modalitile de descrcare ale bolnavului mintal prin procedee artistice pictur, scris i care presupune o supraspecializare). dac, pn aici, toate au fost nite i ramuri mai mult sau mai puin practice, ultima, adic psihiatria teoretic (psihopatologia) este, dac vrei, un joc secund, adic reprezint abstractizarea practicii. Care sunt funciile psihiatriei ? Psihiatria are sarcini uriae, mult mai mari dect posibilitile teoretice i practice actuale. n esen, ca orice ramur medical, ea rspunde pn la urm de meninerea unui echilibru psihologic i social, deci servete societatea, instituiile i persoanele ca s contribuie la acest echilibru social. Psihiatria este o meserie n primul rnd, adic cere munc, o munc intelectual, dificil; dup un numr de ani, cine nu este destul de solid mintal nu face fa acestei meserii. Este o meserie grea. n al doilea rnd, psihiatria este o tiin i aceasta presupune un efort intelectual deosebit de mare pentru a fi la curent i a aplica n psihiatrie metode i procedee din alte tiine medicale. {i, n fine, din mulime psihiatrilor a care fac meserie i puini care mai fac i tiin, trebuie s i spunem c psihiatria este i o art, adic rmne pn la urm misterioas, reuita sau eecul n aceast carier. Metodele psihiatriei. Sunt metode de diagnostic n care intr: foaia de observaie ancheta social, examenul psihic i , psihologic, EEG, PEG, fundul de ochi, examenul somatic, i metode terapeutice n care intr trei categorii de procedee: somatoterapia cu medicaia psihotrop, terapia de oc (electric, insulinic i termic), psihoterapia i socioterapia. Raporturile interne ale psihiatriei . Se presupun raporturile cu celelalte discipline medicale (neurologia, neurochirurgia i medicina intern). cu neurologia; nu este nici un joc de cuvinte, psihiatria este o neurologie mai fin, neurologia este o psihiatrie mai grosolan. Cu alte cuvinte este vorba de activitatea sistemului nervos cu dou etaje verticale n care activitatea de relaie simbolic aparine psihiatriei, iar cea de relaie fizic aparin neurologiei. Deci dac eu merg acum nseamn c e neurologic sunt pus la punct dar, dac vorbesc, trebuie s am la punct i neurologic i psihic.
166
Prin urmare, anumite componente de partaj ale psihiatriei, activitatea, limbajul implic ambele discipline i, dup cum vei vedea, chiar cazuistica este uneori greu de delimitat; de altfel, n multe ri, ambele discipline se fac ntr-una de neuropsihiatrie. Trebuie neaprat s fi i neurolog. cu medicina intern; psihiatria este medical, prin urmare voi suntei nite savan ai corpului, corpul ntreine relaii n i ambele sensuri, aa c exist o patologie somato-psihic determinat corporal. Prin corp nelegem nsui creierul, de aceea este un argument s cunoatei aceast patologie intern. i doi, exist o patologie psiho-somatic, deci de cauz psihologic i cu determinare corporal. Ambele argumente fac inutil demonstrai de a ce este necesar s poseda i medicina intern. Asta nu i nseamn c psihiatrul se substituie i i ia rspunderea total cnd lucreaz ntr-o clinic pentru probleme de neurologie sau interne dar, bineneles ar fi o ruine , s nu poat s fac ceea ce trebuie pe motiv c el este psihiatru i nu internist. Raporturile externe ale psihiatriei. Se refer la raporturile psihiatriei cu discipline nemedicale. Dac ve i reflecta puin, vei vedea care sunt raporturile foarte fireti: cu psihologia, sociologia i filosofia. Dac prin relaiile interne cu medicina, psihiatria vine n contact cu tiinele biologice (Naturwissenschaften), de baza i aplicate, prin raporturile externe vine n contact cu tiinele sociale (Geistwissenschaften Dilthey); cu psihologia, deci cu noiunile fundamentale ale dezvoltrii psihicului normal (pe care le vom face i noi n cadrul semiologiei) i analiza acestei normaliti; cu sociologia care, pe lng faptul c este o psihologie social (o treime din psihiatrie), ofera psihiatriei noiunil de baz n nelege e rea omului n lume (adic psihiatria secolului XX nu mai este o psihiatrie individualist, omul nu poate fi neles dect n grupul social, bineneles a nu se face excese i a se considera c omul este ce spune dosarul de cadre, este i aceasta ns i multe altele, ntre care ecologia psihic i cultural). Noi spunem raporturi i nelegem o reciprocitate, dar nu nelegem s se desfiineze linia de separare. Cu politologia i cu ideologia, fiindc aceste discipline conduc spiritul colectiv i dau convingerile acestui colectiv. Se ncadreaz n numele, prenumele i coordonatele istorice ale poporului respectiv, numindu-se etnopsihiatrie. Cu filosofia, mai ales capitolul de filosofie care se cheam antropologie (filosofia omului), noi putndu-ne socoti ca o ampl antropologie aplicat. i tot ce s-ar putea spune despre complexitatea uman cu laturile biologice i sociale, tot ce este n general spus de filosofie prin concepte abstracte, art a expresiei, religie ca destin al
omului, ca legtur a sa cu forele extranaturale, toate sunt legate de universul de cultur a psihicului pe care l studiai. Psihiatria nu este strin nici de etic sau moral. Asta nseamn c biblioteca voastr va trebui s conin pe lng cri medicale de psihiatrie i cri de la vecini, adic de la tiinele cu care v-am spus c venim n raport, dac apare o lucrare de baz care schimb datele.
Psihicul patologic
167
Din enumerarea ramurilor psihiatriei a i vzut c sunt metode care ne oblig s cunoatem psihiatria medico-legal, metode statistico-matematice pentru cercetarea tiinific i epidemiologie, dar acestea sunt lucruri mai separate, mai deprtate; deocamdat, noi v concepem ca pe nite oameni de atac, n practic, nu ca pe nite oameni pe care s v izolm n lucruri foarte fine de cercetare, dei poate c le vei face pe toate.
Clasificare a bolilo r psihic e criteri i psihopatologic e de sistem atizare

Dup originea ei cauzal, boala mintal este exogenie sau endogenie. Exogeniile sunt boli mintale produse de factori externi psihicului (metabolici, neurologici, cerebrali), deci exogeniile cuprind boli somatice i neurologice, mpriten : a) organogenii cerebropa tii visceropat ii b) psihogenii (boli datorate traumatismelor de la ceilal oameni, i stresului) Endogeniile se datoreaz unui dezechilibru psihic genuin, natural, congenital, poate ereditar. Raportul exogenii/endogenii este supraunitar, deci exogeniile sunt majoritare. Aceasta prim clasificare este etiopatogenic. A doua clasificare este ontologic i arat cderea din statutul normalitii: psihopatii, nevroze, psihoze, demen (i ca o addenda oligofrenia). e Ar mai putea fi clasificate ( o a treia clasificare dup evoluie n boli acute, patologia destructurrii contiinei ) (tulburri ale continuiti echilibrul este rupt pentru moment, i existnd i posibilitatea reversibilitii) i boli ale personalitii,care cer tratamente complicate i de lung durat. Dac studiem psihicul la un moment dat, nseamn c studiem experiena, dac studiem tot fiicul, nseamn c studiem existena. Ceea ce se cheam clasic nebunie se refer numai la psihoze i demene, mai ales la schizofrenie; ceea ce neleg ceilali medici prin nebunie este cu totul altceva dect nelegem noi prin noiunea noastr de psihopatie. Boala psihic este un dezechilibru prin care se produc rsturnri n contiina i personalitatea subiectului, astfel nct fracia normal devine subunitar n favoarea creterii proceselor afectiv-incontiente. Deci boala psihic este o prevalen afectiv-incontient, chiar cnd apare maximum de raionalitate (ca n paranoia).
168
Sem iologi
Sem iologie
a i sindrom ologi
a bolilo r psihice
Dac boala mintal este un dezechilibru n structura cognitivo-afectiv, aceast rsturnare ce duce la o predominan incontient-afectiv caracterizeaz toat semiologia i fiecare funcie n parte este minat afectiv. Prin urmare, din aceast invazie afectiv rezult simptomele. Invazia afectiv scade controlul eu-lui asupra propriilor emoii i subiectul devine dominat de o stare emoional care l a mpiedic s se concentreze, s perceap clar, s gndeasc la rece, s-i aminteasc ordonat ceea ce dorete i s-i stpneasc imaginaia. Rezult o lupt ntre obiectivare i subiectivare. Subiectul stpn pe sine este calm, echilibrat, ine cont de realitate aa cum e (reality testing), n timp ce bolnavul mintal ignor sau deformeaz realitatea perceptual sau ideativ din cauza unei stri de fric, a prejudecilor pe care uneori le percepe i le proiecteaz ca influene exterioare. Se vede clar cum boala mintal duce la o scdere a aprrilor eului sau la aprri deformate, semiologia putnd fi interpretat i neleas ca o scdere a contiinei ego-ului n lupta de pstrare a realitii i care duce n boala mintal la o pierdere a realitii,cu toate consecinele sociale conflictul, denivelarea, pierderile, devalorizarea. Semiologia ar trebui prezentat aa cum se nva la coala de oferi, adic nu nvn nti regulile de circulaie ci nvn d d nti moto-rul, adic dinamica afectiv-incontient. Semiologia poate apare fugace i nesemnificativ i la omul normal. i acesta poate s fie cu un moment de inateni i s i e se fure actele sau s dea o main peste el, i el poate confunda persoanele n mod involuntar, i el este plin de iluzii, ba uneori i de halucinaii de dezorientri momentane, i el este , plin de prejudeci de prtiniri, de interpretri, ca s nu mai , vorbim de reaci pasionale n dragoste, n conflicte, n suprri. i Adesea n aceste momente sau dup, subiectul apreciaz c a fost ca un moment de nebunie, sau a trit frica de a nnebuni. Prin urmare, jocul normal / boal mintal se ntlnete n capul fiecrei persoane. Omul normal rmne pe platforma inteligibilitii (Jaspers) i al empatiei. Oricum, mai mult dect contiina proprie, contiina celorlali atribuie cu uurin la foarte multe manifestri anodine o semnificaie semiologic i chiar atribuirea unei boli mintale. Semiologia alterneaz uneori cu normalitatea i ea poate apare numai n anumite momente critice (faimoasele crize), aa c reconstituirea acestor momente este foarte dificil pentru c cel n cauza nu i face plcere s i aminteasc sau pur i simplu dac lucrurile s-au desfurat la intensitate mare, nu au fost reinute. Deci obinerea semiologiei presupune bunvoin i buncredin din partea bolnavului. Altfel, disimularea,
simularea i suprasimularea sunt lucruri curente. Semiologia, prin urmare, nu este uor de recoltat i
Psihicul patologic
169
interpretat aa cum se crede, i cere experien, arta interpretrii i mai ales corectarea pe parcurs a aprecierii. n semiologie este vorba de capacitatea psihiatrului de a percepe i mai ales de a interpreta importan unui simptom. a Este foarte probabil c diferena ntre doi sau mai m uli psihiatri st n capacitatea de interpretare a simptomelor, adic unul poate s interpreteze acelai lucru ca simptom dar s i se par de importan secundar sau fr importan, sau invers, poate s-i dea o importan mai mare dect trebuie sau, din diferite interese sau prejudec s deformeze semnificai acestuia. De i a aceea psihiatria este aparent simpl dar n fond este foarte dificil, pentru c este foarte greu s ajungi la evaluarea corect a simptomelor. Este vorba n fond de cunoaterea i aplicarea teoriei moderne a semioticii, a semnificaie personale i a simptomelor (hermeneutica). n mod sistematic un simptom trebuie neles n sine, adic s respecte definiia convenional, doi s fie acompaniat de alte simptome naturale, deci s aib o semnificaie sindromatic i trei, s fie descifrabil n natura lui, deci s aib o semnificai nosologic. Prin urmare, acelai simptom poate fi e de nivel sindromatic psihopatic, nevrotic, psihotic sau demenial. i apoi, dup natura lui, poate fi psihogen, endogen, organic. Deci numai importana psihopatologic integral d semnificaia simptomului, l face semnificant. Pentru c pn la urm nu conteaz att cantitatea simptomelor ct semnificaia lor calitativ. De pild o cefalee poate fi o stare banal i trectoare sau poate s fie simptomul unei tumori cerebrale. Diferena este evident. Conteaz apoi descrierea genuin a simptomului i notarea ca atare. Este preferabil s se descrie nti ce a spus bolnavul i apoi interpretul s fac traducerea, codarea i de fapt decodarea semnificaiei Stilul: . bolnavul prezint halucinaii, idei delirante, etc. este de fapt un mod final de a sintetiza cazul i nu un mod iniial de a-l descrie. Simptomul de fapt presupune cunoaterea i evaluarea funciilo i aptitudinilor psihicului normal. Deci noi nu vnam r simptome ca i cum facem vntoare de mistrei ci noi analizm contiina i personalitatea subiectului n structura lor i constatm c este o contiin cu funcii (prezente) n anumite limite compatibile cu statutul persoanei respective. Vedem apoi dac aceste funcii sunt semnificative n dezvoltarea lor ca aptitudini i apoi, dup ce ne-am asigurat de prezena lor, evalum devierea cantitativ (plus sau minus) sau calitativ a funciei respective. Rezultatul cantitativo-calitativ al funciei sau aptitudinii este simptomul, i este important de tiut c el este o rezultant a unei lupte contradictorii din nsi funcia respectiv; de exemplu, tulburarea de ateni sau e disprosexia rezult din lupta ateniei voluntare cu atenia spontana. i aa n fiecare funcie,
170
fora contiinei i personalitii de a menine simul realitii sau de a fi invadat de imaginar duce la deformarea i la apariia simptomelor. Este de fapt acelai mecanism al apariiei bolii psihice n care contiina este invadat de afect, de imaginar, de incontient. Iat de ce un psihiatru este ca i muzicianul nu numai un cunosctor al sunetelor i al notrii lor (e notist, nu cnt dup ureche) dar este i un interpret, bun sau prost, adevrat sau fals, i aa cum niciodat Chopin nu va fi cntat la fel de ce s credem c hermeneutica unei persoane trebuie s fie identic cu DSM-ul. S-a ncercat obiectivarea transcrierii n scale, punctaje, etc. i s-a mers, dup prerea noastr greit, contndu-se pe evalurile comportamentului de ctre cadrele medii. Dar un cadru mediu nu tie de fapt ce nseamn cuvntul agitaie, confuzie, pentru c nu are sistemul noional al semnificaieiacestor cuvinte. Prin urmare semiologia mpreun cu sindromologia i nosologia este o art unic a diagnosticului psihiatric care orict ar fi de mobil n comparaie cu alte specialit i are o i fundamentare psihopatologic complicat, profund i rafinat. De aceea psihiatrie tie toat lumea, dar om de gol este foarte rar. Psihicul este noiunea general, funcia universal a noastr prin care avem capacitatea de a ne lega de ceilal i de lumea i exterioar. Cnd facem acest lucru n mod personal, prin opera noastr, prin realizri deosebite, aceasta nseamn personalitate. Aceast personalitate trebuie s aib mereu la baz o trezie, o contiin, un prezent. Partea bazal a acestei contiine se cheam contien. Pe ea se sprijin celelalte trei poriuni ale contiinei: cunoaterea, afectivitatea i activitatea. La un moment dat, n orice moment dat contiina prezint toate laturile, mpri ea fcndu-se doar pentru uz didactic. r Deci dac am schematiza, folosind imaginea unor cercuri concentrice, cercul exterior (cu diametrul cel mai mare, deci noiunea cea mai larg, mai cuprinztoare) este psihicul; urmtorul, nglobat n primul este personalitatea ; cel de-al treilea este contiina cu stratul bazal al contienei i cel superior al cunoaterii, afectivitii i activitii.
Sem iologi
a cunoateri
i (cognitiv)
Cunoaterea este acea poriune a contiinei care permite reflectarea realitii exterioare i interioare. Analitic, ea se compune din dou straturi: unul imediat, concret, intuitiv, compus din: senzaii percepii, reprezentri , i al doilea strat: gndirea. Scopul cunoaterii ea permite, este un mijloc uman de orientare, de adaptare eficient, cu scopul satisfacerii trebuinelor omeneti. Dei admitem c avem, ca i animalele, instincte, la om vorbim mai elegant, mai sociologic, despre trebuine omeneti, nevoi.
Psihicul patologic
171
Cunoaterea nu are o importan primordial pentru viaa practic, ci doar orientativ. Omul are n primul rnd nevoi (interese), dar cu ct are cunoaterea mai buna, el este mai informat i ajunge mai uor la satisfacerea nevoilor. Aceast structurare a cunoaterii poart numele de inteligena persoanei, aptitudine nnscut dar i cultivat, pentru a putea selecta, pentru a putea avea msur n cunoatere, pentru a ne feri n ultim instan de invazia cunoaterii, de prea mult cunoatere. Cu prea puin cunoatere suntem oligofreni, cu prea mult putem fi fie confuzi, fie paranoici (suntem suprasaturai de informaie). Deci este bine s pstrm linia de mijloc a cunoaterii. n mod sistematic, semiologia ar trebui s se compun din trei planuri semiologia comportamentului verbal i nonverbal, i apoi dou planuri ale motivaiei comportamentului, i anume semiologia cognitiv i planul cel mai profund al semiologiei afective. Teoretic, orice simptom sau semn de comportament trebuie tradus i neles cognitivo-afectiv, att dup ceea ce spune bolnavul ct i dup schemele teoretice ale psihiatrului. Bineneles, suntem pentru o concepie msurat, realist, care se poate autocorecta i nu pentru afirmai i nefondate. Didactic, se prezint mai nti structura contiinei prezente i apoi structura personalitii. n structura contiinei prezente se concepe contiina ca o scen cognitiv, cu culise i subscena afectiv. Desfurrile n cmpul acestei contiine sunt cu att mai clare cu ct scena este mai luminat, luminat de atenie,de aceea se ncepe cu atenia.
Sem iologi
a ateniei
Cunoaterea am vzut c este compus din senzaii, percepii, reprezentri, gndire i imaginaie. De ce ncepem atunci cu atenia? Ea trebuie descris prima, pentru c dac am considera procesul cunoaterii ca o pies, ca o scen a lumii, trezia fiind jucarea unei piese n capul fiecruia, n primul rnd scena trebuie s fie luminat. Aceast lumin a scenei este atenia. La baza cunoaterii st deci un proces de activare neurologic, n care subiectul ncepe s devin curios, s fie interesat; foamea lui de real s fie treaz ( engleza: arouse adic a se trezi, a se activa). Inversul ei este dezinteresul, somnolena,indiferena i drumul ctre somn i confuzie. Prin atenie se nelege orientarea psihicului ctre un obiect. Cel mai adesea prin obiect se nelege ceva exterior, dar obiect nseamn i orice latur a psihicului intern, adic o reprezentare, o idee, un sentiment. Atenia este un instrument cu baz corporal, neurologic si n mod fiziologic trebuie s ne trezim (asta i facem n fiecare diminea). Exist i o tendin contrar a ateniei, care este lenea ctre somn, plcerea de a mai continua cltoria de azi-noapte. Totui ne trezim, devenim foarte ateni i imediat
172
facem planul zilei. Atenia aceasta, din instrument neurologic, devine o condiie a percepiei clare (altfel, dac nu suntem ateni, ne lovim de prag, spargem, dregem, pn percepem cum se cuvine). Dac suntem ateni i percepem calm, fixm i memoram bine, ordonat. Dac percepem i memorm bine, atunci i gndirea este clar i ordonat, discursiv (adic cu nceput, sfrit i neles). Dac suntem ateni n continuare, nu avem numai o cunoatere suficient, ci i o afectivitate msurat, pentru a nu ne da prea tare n spectacol (s nu se vad prea tare emoi etc.) i, mai departe, o dat stpnit a afectivitatea, aciunile, activitile se desfoar ca la un om antrenat (care nu are treab, le face nur). Aceasta este funcia ateniein contiina normal. Dac psihicul este un sistem care se poate studia la un moment dat sau de-a lungul existenei, nseamn c i toate funciile subordonate adic chiar i atenia pot fi studiate la un moment dat sau de-a lungul existenei. Orice funcie studiat la un moment dat poart numele de funcie elementar, iar cnd este studiat de-a lugul existenei subiectului poart numele de aptitudine psihologic. Atenieii se poate face o descriere n dubl perspectiv : funcional, n cadrul contiinei, i aptitudinal , n cadrul persoanei respective, ambele putnd duce la concluzia c eti sau nu atent. Studiind atenia de-a lungul existenei individului, ea se dezvolt pe parcursul copilriei: la coal, grdini ea este permanent verificat; la liceu se dovedete perseverena, volumul, concentrarea ateniei ele caracterizeaz persoana, ; nc de aici se poate spune dac poate merge mai departe sau nu (pentru ca exist distractibilitate exagerat), deci dac este posibil s devin intelectual. Psihologia descrie caliti ale ateniei, caliti constante ale subiectului. O personalitate se poate caracteriza dup felul de atenie. Care sunt aceste caliti i metodele care le constat? Sunt caliti polare. Prima polaritate este stabilitate mobilitate. O ateni e normal, bun trebuie s fie i stabil i mobil; dac este prea mobil, nseamn c e o atenie spontan prea dezvoltat, dac este prea stabil, este prea inhibat. A doua polaritate este ntre volum i concentrare, volum adic capacitate de a juca pe scena ei foarte muli excitani; inversul, concentrarea este capacitatea de analiz n profunzime a unui tip sau a unei serii de excitani. Calitatea urmtoare este distribuia atenia de dirijor care trebuie s scoat un singur sunet de la 100 de indivizi i de la tot attea partide instrumentale. Deci el are atenia la to i 100, ar trebui s o aiba i s scoat de la acestea un singur sunet unitar; este exemplul maxim de distribuie.
Psihicul patologic
173
Inversul distribuie este impresia de mprtiere, zpceal. i Calitatea distribuiei este una din cele mai bine i mai greu de stpnit. In distribuie trebuie s ii cont de ce este esenial,adic trebuie s ai o atenie selectiv, s te faci c recepionezi toate, dar s nu rspunzi la toate. i o ultim calitate psihologic este expresivitatea ateniei. Omul normal este recunoscut dup faptul dac este sau nu atent. Cum omul are capacitatea schimbrii expresive, ajunge s aib o fa extrem de atent dar n acelai timp s se gndeasc la cu totul altceva. Deci exist i o masc de atenie.Nu totdeauna corespunde cu o vivacitate real i invers, dup un ceas, scderea ateniei, cnd luptai cu incontientul i atunci atenia are o structur dubl ca orice structur o parte contient voluntar, care se mai cheam i atenia de concentrare, de cealalt parte incontient, involuntar, automat, care are dou expresii: una de atenie spontan, adic tot ce intr pe scen ntrerupe atenia de la concentrare sau n mod global incontientul se impune i aduce pe scen obnubilarea i somnul. Dac realizm n mod optim aceste caliti ale ateniei, avem o funcie de atenie normal, dac realizm n perspectiv o funcie de atenie normala, nseamn c avem o aptitudine de atenie deosebit. Atenia se mai cheam i contiina elementar sau orientare i se probeaz i se msoar prin celelalte funcii de cunoatere. Metodele sunt urmtoarele se cere bolnavului s execute cteva operaiuni neautomate, s numere de la 20 napoi din 3 n 3, s spuna zilele sptmnii n ordine invers. Deci memoria automat nseamn s evoci fr greutate fiindc zeci de ani ai repetat aceasta, dar pentru prima data i se pune problema absurd de a o face invers de cum fceai, atunci trebuie s foloseti pentru prima dat o atenie de concentrare. O alt prob este de a sublinia ntr-un text o anumit liter, ntr-un interval de timp dat (Bourdon). Investigarea contiinei elementare se face prin orientarea temporo-spaiala unde trebuie nu numai atenie ci i percepie i reprezentare, gndire, toate la un loc dau aceast contiin elementar. Limitele normale ale atenieise nscriu ntre ateniatreaz sau vigilen i atenia obosit sau blazat. n aceste limite, deducei simplu c atenia nu este un fenomen mecanic, automat ci ea depinde de dou lucruri: starea de moment dac eti odihnit, dac ai dormit azi noapte i eti bine dispus, acum poate i cu o cafea i a doua care e i mai important, conteaz interesele pentru actele respective n momentele acelea; tie c excitaiile care vin sunt vitale pentru persoan, se sileste s ramn treaz. tie c aceste lucruri sunt perimate, este imposibil s rmn treaz i s urmreasc expunerea. Deci atenia este selectiv i personal i
reprezint sinteza dintre contiin i moment dat.
personalitate
la
un
174
n afara limitelor pe care vi le-am spus, atenia este anormal i patologic. Criteriile noastre sunt normal, anormal i patologic. n anormal bgm tocmai funcia care depete n plus sau n minus media statistic a normalului, dar care nu se constituie ca simptom de anumit boala i omul are capacitatea de a fi anormal fr s fie bolnav dac vrea. Deci exist posibilitatea dac vrea de a simula o atenie obosit. Dac vrei s obii concediu, poi s iei o mutr extrem de descompus i foarte neatent, sau s afiezi o ateni cu totul e psihopatic, cu toate c nu este asta realitatea. Tulburrile atenieipot fi : cantitative n plus, hiperprosexii n minus, hipoprosexii calitative paraprosexii (n grecete, atenie = prosexie) Procesului de atenie global i s-au descris calitatea de volum (mare sau mic), flexibilitate (fixitate) i distributivitate (n contrast cu ngustarea). Acestea sunt i caliti ale ateniei normale. Tot de normal in e i aceea c atenia se obine prin lupta interioar, pentru concentrare mpotriva ateniei spontane. Deci ntr-un univers plin de excitaii,de stresuri, trebuie fcut un efort de concentrare pentru a nu fi distras de tot ceea ce se ntmpl n jur. Deci atenia este concentrarea mpotriva distractibilitii ateniei spontane. Atenia spontan este ns necondiionat Efortul de concentrare este condiiona (de somn, . t de nivelul de via etc.). Scderea cantitativ a ateniei globale se produce n confuzia mintal, n oligofrenii, n demene. Creterea global a ateniei peste normal se produce n consumul de psihostimulante: cafea (dar nu apte cafele, care te fac nervos), amfetamine, piracetam. Tulburrile calitative reprezint disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar (de concentrare). Creterea ateniei spontane este tipic n excitaia maniacal. Creterea ateniei de concentrare se produce n paranoia (remarc, acumuleaz i in e minte cele mai mici detalii care servesc delirului su). Scderea puterii de concentrare este un simptom frecvent, ntlnit n neurastenie, unde este un simptom major i de o neplcut banalitate, n schizofrenie, legat de indiferena individului, n durerea interioar a depresivului, pentru c lumea exterioar nu prea mai conteaz, n oboseal. Pentru restul proceselor, prima condiie rmne vivacitatea ateniei. Trebuie s ncercm s meninem un regim al ateniei, un nivel bun al ei,
Psihicul patologic
175
ct mai mult timp pe zi (ex. facem un efort, apoi mai stm i bem o cafea, apoi iar ne apucm, dar parc mai puin susinut capacitatea de concentrare scznd tot mai mult).
Sem iologi
a percepiei
Pe scena luminat de ateni apar obiectele, evenimentele, e formele lumii, figurile, se anim lumea cu personaje, deci atenia condiioneaz cunoaterea. Povestea percepiei ncepe cu povestea realiti concrete. Cnd ne trezim trebuie s vedem i foarte bine realitatea exterioar n primul rnd. Este o multitudine de senzaii care ar trebui s ne ncnte (dimineaa , suntem gata s drmm munii... dar numai pn la ora 11...). Senzaiile sunt cele 5 sau mai multe simuri, ele ne dau doar laturi ale obiectelor. Noi ns trecem de la senzaii, grupndu-le n percepii (nu spunem, de ex., ce aer cu compoziie n azot, oxigen, bioxid de carbon la Lavoisier ci spunem ce aer aspru sau plcut). Deci percepia d totul (ntregul) unor senzaii obiectuale. Calitatea normal a percepiilor depinde de claritatea formei pe fondul (restul) lumii. Deci trebuie vzut clar, nu ca prin cea, i asta din punctul de vedere al tuturor celor cinci analizatori. Scriitorii sunt foarte buni n descrierea analitic a senzaiilor i percepiilor, noi suntem globaliti (hai, las povetile, spune clar ce ai de spus). Strduina deci la percepii este pentru receptarea clar a obiectului (la atenie,efortul era pentru concentrare). Percepi izolat este tot o abordare didactic (nereal). n a realitate, percepia este ntotdeauna simultan unit cu o reprezentare iar amndou sunt unite cu un cuvnt noional. Deci percepia ofer deja, ntotdeauna, material pentru gndire. Percepia este deci legat simultan de memorie, de gndire i de simire (ce superb ari! am intrat deja n afectivitate). Substratul percepiei este unul neurofiziologic i l reprezint activitatea analizatorilor. Este un substrat cu trei element e: captu l periferi c, receptorul specializat periferic,de care se ocup specialit de sine stttoare ca oftalmologia, ORL, dermatologia i etc., cile de transmisi e, ci nervoase care trebuie s fie integre, centri i nervo i cortico-subcorticali, i ei integri. Psihiatria nu de tulburrile acestora se ocup, dei exist tulburri de percepie de natur periferic, neurologic etc. dar trebuie s fie asigurat condiia instrumental-neurologic. n grecete, estezia nseamn sensibilitate, de unde deriv mai departe i termenul de estetic. Percepia este treapta nti de cunoatere, care ofer concretul lumii, factualitatea, materia obiectual. Percepia d soliditatea cunoaterii, mrturia. Cu toate acestea, doi oameni nu percep identic ci doar n mare identic. Aparent percep identic, ns capacitatea de descriere a tririi nu
176
este egal i semnificai de asemenea nu este egal, fiind n a funci e de personalitate. Oricum, materialul perceptual constituie baza adevrului gndirii i de aceea probele n justii implic ceea ce se numete corpul delict e ca i certificatele medico-legale care dovedesc ntinderea i gravitatea leziunii. Oamenii nu sunt egali n toate cele cinci simurii nici ntr-unul singur. i nu este vorba numai de un aspect cantitativ, care se poate corecta oftalmologic sau audiologic, dar nu se poate corecta calitativ, adic vd i nu neleg, aud i nu pricep. Percepia, pe lng un nivel de bun sim ,este incomensurabil la anumite personaliti , adic este ultrarafinat la pictori, muzicieni, la artiti. Percepia este legat de simire (ea poate fi din acest punct de vedere neutr, obiectiv, descriptibil sau invers, poate s fie indelibil, sau ceea ce se cheam ocant, senzaional). Se mai vorbete i de un volum al percepiilor sau al informaiilo care se nscrie ntre privare senzorial, care poate r, fi cauz de boal mintal, i intoxicai informaional pe care o e , practic muli zilnic cu te uii i ctigi. Deci n fiecare zi n propori e de mas echilibrul nervos i psihologic, normalitatea, este ameninat. Normalitatea se nscrie ntro medie perceptual care st ntre zgomot i linite, ntre lumin i ntuneric, ntre cald i rece, ntre durere i agreabil. n mod practic, percepia este doar un element al contiinei i personalitii,si nu este separat, cum se procedeaz n analiza didactic. Deci funcionm pe baz de structuri globale, de Gestalt, i avem nevoie de percepii clare i sigure, pe care ulterior s le memorm ordonat i s le interpretm msurat.
Patologia
percepiei
Tulburrile cantitative sunt hiperestezii i hipoestezii. Hipoestezi a este scderea capaciti de percepie. Se i ntlnete n tulburrile cantitative de contiin, mergnd de la obnubilare pn la com (unde avem pierderea esteziei), coma putnd fi superficial (nepat cu acul, rspunde la stimul) sau profund (nu mai mic la nici un stimul). Figurat, hipoestezia se numete nesimi e (dar ea poate veni i din repetri multiple r care duc la anularea efectelor pozitive sau negative). Hiperestezi a duce la o stare de enervare, de scdere a pragului percepiei. Cnd e real, e dureroas (nu suport zgomotul, lumina i de aici nu mai suport vecinii, blocul, cratiele, liftul etc.). Se ntlnete n oboseal, surmenaj, neurastenie (mai ales). Dac disconfortul echivalent hiperesteziei este spus cu exagerare, se numete sensiblerie, adic afectare a simirii (nici nu ai atins partenerul i el moare de fericire), ceea ce este clar o isterie. Hiperestezia poate fi i simulat (vezi la dentist, unde
Psihicul patologic
177
stomatologii devin psihiatri). Restul medicilor numesc pe aceti hiperestezici nevropai, adic oameni ieii din comun sub raportul simirii lor, mult prea exagerate. Tulburrile calitative sunt : iluziile cenestopatiile halucinaiile Iluziile sunt percepii deformate ale obiectelor. Termenul aici este limitat (nu se confund cu iluziile de la gndire, afectivitate, cu iluziile pierdute). Noi l folosim n dou sensuri: iluzia fiziologic , de ex. deformarea obiectelor prea deprtate (n-ai vzut, n-ai auzit bine), deci cunoaterea se poate deforma prin iluzii fiziologice; un om normal este ns permeabil la critic, el poate reface experiena i-i d seama c s-a nelat (nu-i nimic, mi s-a prut); i iluzia patologic , n a crei falsitate subiectul crede i care prin urmare deformeaz cunoaterea. Iluziile patologice se datoreaz nu numai tulburrii percepiei , ci i tulburrii percepiei prin sindroamele de contiin i personalitate. Simptomul cel mai grav care afecteaz percepia este delirul (vezi tulburrile de gndire). Cnd contiina este att de deformat, nici percepia nu mai poate fi corect, clar, ci este cel puin iluzorie, dac nu halucinatorie. Sunt de menionat aici pareidolia i falsele recunoateri de persoan. Pareidolia se produce prin animarea, antropomorfizarea unor percepii simple. E mai frecvent la copii, pentru c ei au imaginaie mai bogat. Dar i n febr, fric, percepii simple, anodine pot deveni pericole maxime (de ex. o pat de pe perete este luat drept ceva care se mic i vine spre tine, un gndac, un pianjen etc.; alte pareidolii pot fi mai complexe, de ex. cnd preotul tmiaz, aerul bisericii pare mai misterios i credincioii chiar ncep s vad sfinii micnd). Falsele recunoateri au dou faimoase sindroame sau iluzii (confuzii) de persoan: sindromul Capgras, care descrie urmtoarea iluzie de persoan: cunoscui (mama, tatl, copiii) devin necunoscui aa i , cum se ntmpl n schizofrenie ( tata nu mai e tata, ci d-ta, tu, altul). Aceast fals recunoatere este datorat delirului, deci unei tulburri profunde n contiina i persoana insului, care tulburare nu este exprimat doar prin percepii deformate, dar ea nu este nici neutr, adic i se pare c cei apropiai au trecut n tabra duman, ceea ce este deja o persecuie iar dac ai , revelai c cea care se ddea drept mama ta este duman de a ultim spe (fr ca asta s fie o metafor, ci considerat ca un lucru foarte sigur), ne aflm n faa unui lucru foarte rar i foarte tragic, care arat pn unde poate merge alienarea, nstrinarea. Cel normal nu poate neleg i nu-i vine a crede. e Pentru Capgras acesta era un semn de gravitate i cronicizare a cazului respectiv.
178
sindromul Fregoli; aici este o fals recunoatere de persoane invers (vezi pe cutare cum s-a deghizat, face pe moul, este de fapt un colonel de securitate). Deci necunoscui i devin cunoscu n sens persecutor. Deci trebuie s existe un i delir de persecuie (schizofrenie paranoid sau paranoia) pentru a ajunge la o astfel de deformare a realului; deci face parte dintr-un sistem de interpretare persecutorie. Cenestopatia este de fapt o iluzie intern. Sunt senzaii corporale care nu se pot reduce la o semiologie de interne, care se bazeaz anatomo- fiziologic. Ele au un pronunat caracter subiectiv, sunt mobile, descrise colorat dup persoan, sunt cu bogaiedescrise i puin crezute de ceilali i chiar de medic, care este tracasat i declar nu tiu ce ar fi asta, sau mai poate spune vezi c nu e de noi. Analizatorul intern ne d, pe lng schema corporal, neurologic i senzaia global pentru tot corpul cum c el funcioneaz normal (cenestezi a). Cnd centrii nervoi sunt epuizai (neurastenie, depresii), puterea de sintez i de integrare a acestor senzaii ntr-un tot unitar scade, lucru resimit n interior i perceput ca o ameninare, fenomen ce va fi descris de fiecare n funcie de personalitatea sa, rezultnd o mulime de expresii, traduceri ale acestor senzaii. Caracteristic este imposibilitatea substratului anatomo-patologic. Cenestopatul este de obicei foarte explorat, se caut mult i la diferi medici, i face toate analizele posibile, o parte din ele agravndu-i cenestopatia. Cenestopatia complicat n planul gndirii, care adaug senzaiilor interpretri ideative (care duc la adevrate idei fixe, fixuri) se numete ipohondrie, care este una din cele mai redutabile boli. Halucinaia este o percepie fr obiect (Ball). H.Ey a artat c n realitate halucinaia este un fenomen mult mai complex (percepie fals fr obiect de perceput). Se produce n anumite destructurri ale contiinei i nu este un fenomen izolat ci aparine fenomenului de dedublare al personalitii. Halucinaia este n mod greit socotit o percepie, pentru c ea este de fapt o reprezentare, este activarea unei reprezentri, pe care o considerm percepie n mod patologic, n mod fals. Este nlocuirea realului cu imaginarul nostru pe care l lum drept real; este o substituie este o proiecie a unei reprezentri , convertite n percepie. Este un fenomen involuntar i fr critic, pe care subiectul il triete ca pe o percepie dei este o fals percepie. Halucinaiil ne dezorienteaz profund, ne scot din real, ne e ndrum ctre aciuni periculoase, putem deveni periculoi, antisociali, criminali. Halucinaiil se pot produce n toate cele e cinci simuri Trebuiesc difereniate de halucinaii iluziile, . , pseudohalucinaiil (n care trirea este situat n captul e central al analizatorului, n cap, nu n captul periferic, ca la halucinaiile propriu-zise), halucinoza (este aceeai trire exterioar sau interioar, ns cu sim critic aa ceva nu se poate, este ceva n capul meu fa de halucinai i i pseudohalucinaii unde convingerea n veridicitatea, realitatea lor , este ferm),
Psihicul patologic
179
halucinai funcional (care de fapt este o iluzie complex, foarte a aproape de pareidolie, adic se amplific, se d un sens excitaiilo din mediu de ex. trece trenul, iar la noi n cap r spunem du-l, du-l...). Halucinaiil i pseudohalucinaiile se petrec separat n e fiecare analizator. Ceea ce se petrece n analizatorul vizual este mai frecvent n patologia acut, n timp ce n cel auditiv este mai frecvent la cronici. Pentru fiecare analizator se ine cont dac este simpl sau complex, se dau toate amnuntele, caracteristicile, laturi de senzorialitate (form, culoare, identitate), plus toat povestea cu cuvintele subiectului (aa cum trebuie scris i n foaia de observaie). De obicei se descriu halucinaiilor situarea n spaiul : campin (al percepiei personale) sau extracampin (aproape sau departe); colorate sau necolorate; cu sens inteligibil sau nu (vorbete clar, bolborosete, nu se neleg ce spune vocea); e dac se refer la subiect (individ) sau nu; caracterul imperativ, de comand; sensul afectiv (spun de bine sau de ru etc.; de obicei, halucinaiile au un coninut ru, persecutor, vorbesc urt). Halucinaiile fac parte ca i delirul din acea fa ascuns a omului, anume propriul incontient. Ey spune c normalul este antihalucinator. Printre alte cenzuri, controale pe care trebuie s le avem, trebuie s avem i fora de a fi antihalucinatori. Halucinaiile i pseudohalucinaiile vizuale se pot ntlni n delirium tremens, onirism (vise urte cu animale care sar pe noi, suntem fugrii, foarte concret, ca ntr-un film). Visul normalului este i el la acelai nivel, dar este n somn, pe cnd la delirium nu este n somn. Sunt i halucinaii vizuale mai complexe care se numesc vedenii sau viziuni, care se ntlnesc n parafreniile mistice sau n aura epileptic. Unele din ele se nsoesci de halucinaii auditive, adic viziunea vorbete mia spus.... La adult se ntlnesc mai ales n sindroamele psihoorganice acute. Halucinaiile i pseudohalucinaiile auditive prototip este sindromul paranoid din schizofrenia paranoid se mai ntlnesc n sindromul paranoid alcoolic (halucinoza Wernicke), n parafrenie. Sunt periculoase cnd sunt imperative; bolnavul primete o comand taie-l, omoar-l,omoar- te i ca un robot face asta; bolnavul devine sclavul acestor fenomene, este un mare chinuit. Este simptomul cel mai popular de boal mintal, sunt faimoasele voci. i aici dedublarea este mai evident, n sensul c parc din afara eu-lui vorbeti cu altcineva sau se vorbete despre tine. Aceast vorbire este delirul. nc o dat se vede ct de indisociabil este fenomenul halucinator de delir, de fapt vocea ofer materialul concret care sprijin convingerea delirului. Mai rar, vocile sunt plcute te laud, te ncurajeaz; sau te mustr, te critic, sau cel mai frecvent te insult sau te diminu. n momentul producerii
180
halucinaiei subiectul se sustrage realiti i uneori poate alterna , i momentul percepiei reale cu produsul halucinator. Halucinai a marcheaz nivelul cel mai profund de alienare i mpreun cu delirul formeaz aa-numita productivitate, sau parte productiv a sindromului psihotic. A nu se confunda cu relatrile halucinatorii ale nevroticilor, ale psihastenicilor, care n momentul adormirii (hipnagogic) i n momentul trezirii (hipnapompic) au modificri de contiin de trezie i se sperie de trirea acestor momente, care nu sunt totui halucinai i propriu-zise. Halucinaia nu trebuie confundat cu dedublarea care se produce la scriitorul dramatic, care are imaginaia s improvizeze conversatii, s dea replici (cum se spune). Este de fapt o hipersensibilitate de tip isteric i o vom discuta la fenomenul disocierii isterice n comparaie cu disocierea schizofrenului. Halucinai a auditiv este un simptom inta n psihofarmacologia halucinoliticelor i este un simptom care cere continuarea tratamentului, contraindic externarea i indic internarea. Este adesea simulat de delicveni dar , psihiatrul trebuie s tie s disting simularea de fenomenul autentic. Halucinai auditiv este disimulat de bolnavii care a vor s scape de internare i tratament. Halucinaiile i pseudohalucinaiile gustative i olfactive sunt descrise mpreun pentru c i neurologic sunt greu de disociat. Mirosul pare s aib ca menire principal de a ne feri de pericole (dar e i cheia succesului: deo Fa!). n mod practic, sunt mai rare, se ntlnesc n schizofrenii (mirosuri de cadavru, etc..) i n tumorile cerebrale. Halucinaiile tactile n care bolnavul simte senzaii neplcute (picturi, nepturi) sau senzaii de cald i rece, pe piele sau sub piele se ntlnesc n schizofrenie sau n dependena la cocain. Halucinaiile interne pot fi kinestezice (de micare) e convins c i se mic corpul, membrele su e convins c i sunt populate organele cu erpi, mercur, vrji etc.; un exemplu este subiectul care crede c se vorbeste prin laringele lui su c a fost invadat de erpi care i-au ptruns n stomac aa-zisa schizofrenie rural, sau c e violat. In cadrul sindromului de influenexterioar bolnavul reclam sau acuz c i se provoac orgasme. Cu halucinaiile ne gsim n psihoz i alienare, suntem foarte departe de lumea real. Este un simptom major i necesit tratament halucinolitic. Pseudohalucinaiile sunt o parte esenial a sindromului de automatism mental i formeaz simptome de gradul unu, deci de importan major n diagnosticul schizofreniei (Kurt Schneider).
Psihicul patologic
181
Sem iologi
a m oriei em
Memoria este depozitul selectiv al cunoaterii senzoriale, perceptuale, ideatice, al simirilo al tririlor, al clipelor i al r, aciunilo al aptitudinilor r, i depozitul de valori al caracterului. Tot ceea ce experimentm ntr-o existen n decenii, se tezaurizeaz n , cutia de zestre care formeaz fondurile, seiful, capitalul nostru. Este un cont secret. Acestea sunt engramele sau mnemele pe care le depozitm. Mai simplu se numesc reprezentri, pentru c le putem reprezenta, evoca, dup cum le-am fixat, cnd vrem noi (dar i cnd vor ele). Tot prin memorie recunoatem o percepie dac am mai avut-o sau nu. De fapt recunoatem dac vrem sau nu (vezi la proces, unde i se spune tu spune nu, i nu mai ai probleme ). Un astfel de nu (cel de la proces) contest puterea de percepie i funcia de recunoatere a altcuiva. Dac am avea numai percepii fr memorie, am fi nite oligofreni care nu se aleg cu nimic din experien vieii. La fel, a ne-am nenoroci i dac am memora, am reine totul. De aceea se produce un compromis, un raport, ntre fixare i uitare. Cu vrsta fixm mai puin, nu mai dm importan la attea, dar i uitm foarte mult (cu timpul uitm i cum ne cheam). Exist o fiziologie a memoriei, cu o curb a capaciti de reinere n cretere uimitoare pn la 12 ani; i dup 30 de ani se admite c uitm. Memoria condiioneaz percepia pentru c percepia presupune o comparai cu o reprezentare i o legare a e ambelor de un cuvnt. Deci este o unitate funcional percepi e reprezentare cuvnt care constituie baza gndirii. O memorie nseamn convertirea percepiilor n reprezentri, a reprezentrilor n cuvinte i apoi ordonarea acestora dup criterii logice. De aceea memoria nu rmne un depozit de imprimri automate mecanice dect la oligofreni, ci memoria este o arhitectur mobil i de fapt o mobilare a personalitii Ea condiioneaz la rndul ei gndirea, . inteligena n anumite proporii fr de care eti ori prost ori , prea informat. Deci se poate vorbi de o calitate a memoriei care in e de aranjarea ei pe sertare, dar i de o mobilitate dinamic, care cere o elasticitate a evocrilor i recunoaterilor, ce condiioneaz calitatea asociaiilo gndirii. r Nu memorm egal ci memorm conform motivaiilo noastre. O r anumit latur a psihicului poate fi mai puternic i s lase impresii durabile, pe cnd altele s fie mai superficiale i s intre n uitare. Impresiile din copilrie, traumele, stresurile majore ale vieii las urme uneori de neters, pe cnd din mulimea impresiilor din cltorie adesea rmnem cu foarte puin. Tulburrile de memorie sunt hipomnezii, hipermnezii, paramnezii.
182
Hipomneziile (greit numite amnezii, pentru c ele sunt doar pariale, nu totale) pot fi de fixare (anterograde) sau de evocare (retrograde). Referirea termenilor este lund ca reper debutul, data debutului, a accidentului; deci, retrograd de la debut pn la prezent, iar anterograd nainte de debut. Hipomnezia poate fi global sau parial. Dupa Ribot, ultimele care dispar sunt amintirile vechi, din copilrie, iar primele care dispar sunt achiziiile mai noi, din ultimele decenii. Cnd se fixeaza pe o lacun, amnezia se numete selectiv (de ex. nu vrei s-i aminteti de un viol, ncepi s plngi i nu admii evocarea acestui moment). Hipomnezia lacunar este cnd n mod surprinztor ba tii una, ba tii alta. Aceasta este ramolirea, demena ASC, care pn la demenierea total este precedat de o deteriorare progresiv n zeci de ani. Caracteristica ei este deci amnezia lacunar. Fenomenul cel mai grav este cel al amneziei anteroretrograde din sindromul demenial, demena senil i boala Alzheimer. Delay a descris trei amnezii amnezia comun (este pierderea capitalului noional), amnezia instrumental (agnozia, apraxia, ) i amnezia autist a schizofrenului care este o fals amenzie, n sensul c schizofrenul nu uit dar d senzaia c a uitat. Hipermnezi a se poate ntlni n oligofrenie (este o hipermnezie mecanic, doar la unii bolnavi), paranoia (nu-i uit niciodat persecutorii). Exista i hipermnezia pseudopersonalitilo care sunt pedani i isterici, care vor s r, epateze n comunicare printr-un limbaj preios, plin de citate sau noiuni obscure, sau care plagiaz n enciclopedii tot ce nu tiu ei. Se mai descriu hipermnezia de evocare a maniacalului, hipermnezia dureroas a obsesivului i a depresivului i hipermnezia ocailor. Paramneziil e (iluziile de memorie) sunt reprezentate de: ecmnezie, anecforie, criptomnezie, deja/jamais vu vecu, falsa recunoate re. Ecmnezia, ntlnit n demena senil, presupune iluzia c trieti n alt timp dect cel prezent i te compori ca atare (de ex. batrnul care ncalec pe un b, batrna care se joac cu o papua). Anecforia este o evocare neplcut la un excitant fortuit (de ex. subiectul este calm, rspunde calm i l ntrebi: ai copii? i atunci el ncepe s plng, deci ai atins un punct dureros, ai atins o anecforie, n acel moment ncepe s-i aminteasc cum i-a murit copilul etc.; se ntlnete des n depresii). Criptomnezia presupune iluzia c tu ai descoperit ceva, c tu ai scris o carte. Este ceva involuntar, ai iluzia unei prioriti. Se ntlnete mai ales n schizofrenie. Fenomenul de deja vu sau jamais vu este simptomatic pentru epilepsia de lob temporal i tumorile temporale. Neurochirurgii au descris iluzia ca o
percepie trit, n mod sigur i se pare c nu ai mai trit-o, sau vzut-o, niciodat (jamais vecu, jamais vu). Invers, poate exista o familiaritate deosebit, ideea obsedant c unde am mai vzut eu asta...cnd am mai trit eu asta... (dj
Psihicul patologic
183
vu, dj vcu). Mai exist falsele recunoateri /vezi sd.Capgras/ i dezorientarea temporospaial n care se produce o ncurctur ntre percepia normal i reprezentare. Halucinaiile de memorie sunt reprezentri false, fr s fi fost trite real, dar noi avem convingerea c le-am trit (confabulaii). Se mpart n: mnestice, onirice i fantastice, dup cum reprezentarea este, respectiv, verosimil (de ex. azi dimineaa pe trotuar treceau solda posibil, verosimil), i confabulezi cu ceea ce ai visat, cu un reziduu al visului tu (de ex. pe trotuar erau erpi) i cu totul fantastic dac spui c la spital te-a adus o farfurie zburtoare. Confabulaiil sunt e caracteristice pentru sindromul Korsakov alcoolic sau din presbiofrenia Wernicke i parafrenie.
Sem iologi
a gndirii
Cunoaterea omeneasc se desfoar n dou trepte: o prim treapt perceptual-reprezentativ i o a doua treapt abstract sau raional. Treapta concret, senzorial, perceptual i reprezentativ aduce subiectului o realitate direct (imediat direct) sau evocat, cu dimensiunile ei senzoriale. Percepiile sunt neindependente, sunt unite cu reprezentrile, deci de fapt aceast prim treapt este un complex perceptualoreprezentativ. Dintre reprezentri, cele mai importante sunt cuvintele, astfel nct pn la moarte tot ce vedem legm pe ct posibil de cuvntul cunoscut. Aceasta este valabil pentru orice om, chiar dac are un deficit senzorial (un surd, un orb sunt bine inserai n realitate). Orice om echilibrat psihic are aceast prima treapta de cunoatere, care este pmntul psihicului. Fr ea rmnem doar n somn, cnd suntem luai nu de percepii, ci de curentul reprezentrilor. Avantajele acestei prime trepte: d certitudinea existenei, satisface, d o plcere deosebit, brutal, orienteaz aciunea (fr ea am clca n gropi, nu am percepe obstacolele). Prima treapt senzorial (primul sistem de semnalizare) este comun omului i animalelor. i animalele triesc n echilibru, n linite. Omul are ns o a doua treapt abstract, simbolic, care red semnificaiile primei trepte. Deci prima treapt deine o mulime de semnificani iar a doua treapt devine lista semnificaiilor. Semnificaiil universale ale percepiilor sunt reunite n e ceea ce se cheam logic, adic o delimitare a semnificaiilo r. Dac privim un obiect l numim cu semnificaia sa universal, care este bine stabilit i atunci suntem pe un teren logic. Dac, privind un scaun, spunem acesta nu e un scaun, e o bomb, deja ne aflm n derapaj, adic semnificaia s-a schimbat. Cnd se ntmpl astfel, rezult percepia (interpretarea) delirant. Deci, fr s existe tulburri de percepie, dar dnd alt semnificaie dect cea logic, real, intrm n interpretarea patologic.
184
Deci gndirea este o logic a interpretrilor. Ea ne este necesar pentru ca adevrul coloana vertebral a cunoaterii, a nelegerii umane i a logicii nu este aparent ntotdeauna n prima treapt, de percepie. Deci gndirea nseamn legarea obiectului de alte obiecte sau de alte noiuni. Cu ct putem lega mai mult o noiune de altele, cu att suntem mai detepi, altfel mergem doar pe intuiii. Deci a gndi este a cunoate indirect realitatea nconjurtoare. Exist o list de sinonimii ale acestui fapt pe care trebuie s o avei (raportai toi aceti termeni la actul principal de a gndi) a raiona a judeca, a compara, a analiza, , a asemna, a sintetiza, a deosebi, a aprecia, a cerceta, a evalua, a determina, a stabili, a conchide, a preciza, a cunoate esena, a fi logic, a fi realist, a discerne, a critica, a distinge, a specula, a induce, a infera, a deduce, a defini, a generaliza, a particulariza, a cumpi, a chibzui, a hotr, a demonstra toate nseamn a avea discernamnt sau sim critic. Toate nseamn a avea reality testing (simul realitii). Elementele gndirii sunt noiunile categoriile, judecile , , raionamentele, concluziile. Pentru a ne putea gndi, ne gsim deci ntr-o mulime de noiuni (avem, dispunem de o mulime de noiuni). n limba romn, ca vocabular de baz exist 50150.000 de cuvinte. Toate noiunile stau pe mai puine noiuni generale, care se cheam categorii, deci se reduc la un numr limitat de noiuni cu sfera cea mai larg. Acestea sunt categoriile filosofice (categoria de materie, spirit) sau, la psihiatrie, categoriile de personalitate, contiina, psihic etc. Legtura dintre dou noiun se numete judecat. Judecata i nseamn deci a spune ceva despre ceva (Aristotel), deci a lega o noiune de alt noiune. Definiia este ncadrarea ntr-o noiune mai cuprinztoare care este genul proxim i stabilirea unei diferene specifice a acelei noiuni. Celelalte judeci sunt judeci descriptive, ex- plicative, cauzale i de valoare. Judecile pot fi adevrate sau false. Funci omului normal este s se apere de fals, motiv pentru a care verific. De aceea ne trebuie gndire, pentru a descifra adevrul. A cugeta nseamn tocmai a pune noiune n a diferite contexte i a o alege pe cea care o considerm conform adevrului. Judecata este deci opional. Judecile nu sunt suficiente. Ele trebuie s se lege ntr-un raionament. Legarea judecilor se numete raionament i duce la o concluzie. Concluzia duce la aciune. Concluzia poate fi i ea fals. Judecile din care s-a constituit raionamentul se numesc premise. ansa unei concluzii adevrate depinde de adevrul coninutn premise. Distingem dou ci de a ajunge la concluzii : inductiv (cea mai bun) de ex. cu cumpratul unor pantofi; i vezi, i plac,i probezi, i ntorci pe toate prile i inferezi, inferena este
Psihicul patologic
185
adevrat, adic spui :sunt buni, i cumpr; dar la prima ploaie se poate dovedi c nu erau chiar att de buni, deci te poi nela i prin inducie. deductiv (foarte important n Evul Mediu) de la adevruri generale se ajunge la concluzii particulare; de ex. to i suntem fiii lui D-zeu, i tu eti om, deci i tu eti fiul lui Dzeu, deci nu mi este fric de tine, deci i aici te poi nela. Concluzia deductiv este mai puin sigur dect cea inductiv. Raionamentul inductiv e mai frecvent n tiinele naturii, n experimente; cel deductiv n tiinele umaniste, literatur. Ambele se ajut. Prin inducie poi obine anumite concluzii, de la care pornind poi s deduci altele (de ex. vezi un caz; inductiv pornind de la anamnez, semne etc. i pui diagnosticul i deductiv i stabileti prognosticul). Operaiile gndirii sunt: analiza i sinteza, comparaia, generalizarea, abstractizarea, concretizarea (presupune exemplificare) = imaginaia. Logica noastr, veche de 2000 de ani, se numete logic aristotelic (logica formal a lui Aristotel). Ea se bazeaz pe patru legi, care ne ajut s nu cdem n eroare, s avem o gndire comunicabil, pe care poate conta i altcineva. Dac o ignorm, rezult fie un poet, fie un bolnav mintal, pe care nu-l intereseaz contradiciilepe care le are gndirea lui. De 100 de ani exist i logica simbolic, matematic (logistica), mult mai complicaa dect prima i pe care se bazeaz dezvoltarea calculatoarelor. Softul calculatoarelor este construit pe o gndire riguroas, mult mai riguroas dect a noastr. De aceea nici nu poate lucra oricine cu calculatorul. Cele patru legi (principii) ale logicii aristotelice sunt : 1. legea identitii;de ex. acest scaun este un scaun. Aceasta se cheama A-A. O pacient, D., este D., dar D. nu vrea s fie numai D., spune c are 23 de ani cnd are 16, c are 7 copii, c e logodit cu C., c tu eti tatl meu, deci legea identitii este tulburat (n primul rnd pentru c nu admite c are un singur tat). 2. legea noncontradiciei; A nu este B; de ex. acest scaun nu este un fotoliu. 3. legea terului exclus; este ori A, ori B, C nu exist (femeia zice m iubeti sau m urti, alt variant nu exist). 4. legea raiuni suficiente; este cea mai complex i cea mai i interesant; ea spune c trebuie s vorbim despre un obiect pn l convingem pe altul despre adevrul acestui obiect (ca negustorul care i laud marfa). Nu exist o msur a raiuni i suficiente, trebuie o suficient motivare, justificare care s conving (nici vorbit prea mult, nici vorbit prea puin). Insuficienta
186
acestei legi duce la netemeinicia adevrului (termen juridic afirmaia cuiva este insuficient susinut). n foaia de observaie se scrie suficient pentru a convinge c are un anumit diagnostic. Logica organizrii, managementul, oblig ca n orice demers logic s existe o strategie i o tactic, o redare panoramic a subiectului. Se cer patru condiii: obiective clare o gndire dezorganizatanu are obiective clare sau sunt mai multe sau mai puine dect posibiliti (atenie la demagogie) mijloace necesare i metode de realizare a obiectivelor aciunea trebuie condus nici o aciune gndit nu este lipsit de conducere aciunea trebuie controlat. Dac nu ai o gndire organizat, faci nevroz i ncurci lumea. Coninutul gndirii manageriale este important fiindc omul modern problematizeaz. La problem distingem trei etape: crearea problemei reale, necesitatea nu falsa problem. Popper red numai acea problem care poate fi respins prin experiena practicii. Progresul se face prin succesiunea respingerii. intuiia crizei problema cnd nu e rezolvat creaz un sentiment de nelinite, de criz soluionarea problemei msurile luate. Extremele gndirii logice sunt pericolul iraionalismulu i i dogmatismul. Cnd obiectele sunt simbolizate, intrm n logica simbolic, n care putem s ajungem la un calcul propoziional (de ex. cte judeci se pot spune despre un scaun vreo 50-100 s zicem, i la ce ne trebuie aceasta pentru a ncrca memoria calculatorului) i se ajunge astfel la logica de calcul sau combinatorie, care are i ea o structur riguroas. Prin aceste disecii analize se ajunge la adevr. Adevrul ne , intereseaz doar n msura n care e concordant cu realitatea. Un adevr care nu concord cu realitatea, dar este impus cu fora, este o dogm. Adevrul este probabil cea mai mare, cea mai important valoare a umanitii pentru a , comunica, pentru a transmite experiena pentru a face , ordine ntre oameni. Dar adevrul supr pe om, deci e n natura omeneasc i posibilitatea de a fi necinstit, de a deforma, de a m ini i asta presupune o ncercare responsabil, contient, pentru salvarea unor interese sau a unor aparene. Adevrul poate fi deci sacrificat cu bun tiin pentru ceea ce se numete motiv complezent. Aceste adevruri nu vin de la sine, ci printr-o lupt de informare i dezinformare care ncearc s corecteze denaturrile.
Psihicul patologic
187
De aceast valoare care este adevrul se leag o a doua valoare, a dreptii i justiiei sociale. Dac ele nu sunt bine acoperite cu o bun experiende via, nu vom ti n psihiatrie cine e persecutat real sau imaginar. Aici intervine i bunul sim (de ex. dac bolnavul spune lucruri verosimile, ele pot fi luate ca adevrate, dar nu putem fi siguri de ele pn nu le verificm; cnd spune absurditi, suntem siguri c sunt franc patologice). De aceea concepia noastr despre adevr se sprijin pe un scepticism, adic pe o ndoial metodic, cartezian ( ex. de formulri ar fi datele mele arat c ..., concluziile mele dup 20 de ani arat c...), ce poate duce la adevr sau la ndoial (de ex. giulgiul lui Christos este cu adevrat al lui sau nu? nici astzi nu se tie). Cnd adevrul nu se mai sprijin pe prima treapt de cunoatere ci pe convingerile intuitive se numee credin. Credina nu cere documente, dovezi (treapta I). In materie de credine, pentru a le deosebi de judecile patologice, inem cont de tradiii, de judecile colective (de ex. pentru un credincios, adevrul lui este fixat n convingeri intuitive, gen m ajut pe mine D-zeu). Cnd o percepie, o reprezentare sau o idee d subiectului sentimentul de certitudine, el trece din sfera cunoaterii n cea profund afectiv i devine legat de cele mai profunde straturi ale persoanei (att de stratul valorilor ct i de cel instinctiv cu ct e mai primitiv, cu att e mai instinctiv un ran zice eu aa am apucat, aa fac). Poi fi simplu, dar cu convingeri clare, simple, de nezdruncinat i poi fi un complicat, n cutarea lor, un filosof, fr ca vreunul s fie patologic. De obicei, dezvoltarea persoanei trece printr-o perioad de extraordinare certitudini pn la adolescen, dup care urmeaz o relativizare ngrozitoare, cu toate crizele posibile legate de aceasta i doar o parte din aceste frmnari se reclarific n convingeri. Foarte muli rmn frmntai de nesigurane,pe care le suport toat viaa. Gndirea urmeaz ca un ax toat existena noastr i este principalul instrument de adaptare. De-a lungul existenei ea se numete inteligen. Frecvent zicem are cap dar n-are caracter. Concluzia este c trebuie s le ai pe amndou. Imaginai reprezint crearea de imagini noi din reprezentri sau a percepii vechi. Noi asocieri semnificai i interpretari. Imaginai i a ne face plcere, ne d senzai de proaspt, de viu, nu te a plictisete. Imaginai d valoare, dac este scheletizat de o a gndire logic, altfel seamn cu un rs cu ochi deschii, incoeren. Imaginai creatoare i reproductiv calapoade a raional de creaie. Pseudoimaginai creatoare escrocul care e a copiaz.
188
Procesul de imaginai este susinu de un impuls afectiv, nu de e t un proces raiona susinut trebuie s existe ceva n suflet. Nu l , este un proces deliberat, presupune depirea, un adevr original i nu criptomnezie. Exist i tehnici de cretere a procesului imaginativ: procedeul de extrapolare (un procedeu aplicat n alt domeniu) mrirea sau micorarea cantitativ (adevruri metonimice) tipizarea generalizarea trsturilor unui grup schematizarea esenializare imaginaieafectiv (dorinasau frica joc) revenirea elegant, sublinierea omiterea voluntar metaforizarea, afirmarea unei noiuni cu subneles care l nal pe cel care recepteaz, l face s gndeasc, este gndirea cea mai scurt posibil, este instantanee. Se vorbete de o criz de imaginaie, dispunem de o fals imaginaie. Nebunia este opera unei imaginaii patologice, rupt de gndirea logic care nu ne duce la adevr. Jaspers a distins n procesul de gndire diagnostic n psihiatrie dou modaliti gndirea explicativ (cauzal, determinant, precis, cauz/ efect, de ce?) i nelegerea (comprehensiune, empatie) nclzit de umanitate i nu se poate preciza o cauz dar exist o nelege a situaiei. re Caracteristicile unei gndiri de calitate: bogia combinaiilorveridice concluzii clare fora de tipizare imaginaia schematizarea i simbolizarea Cnd devine constant, o aptitudine nsoeepersoana de-a lungul existenei se numete inteligen Se apreciaz fa de , . media de vrst i profesie. Definii inteligene s-a schimbat a i de-a lungul timpului. Piaget: fenomen superior de organizare i de echilibru a procesului de construcie cognitiv. coala pragmatic american: fora de adaptare la situai noi; panica i este distructiv pentru inteligen reducia noului la schema ; nvat. Metode de testare a gndirii: analiza ntregului sintetizarea din pri compararea calculul operaional(abstraciilemecanice)
Psihicul patologic
189
interpretarea proverbelor (imaginaia creatoare) clasificarea sau sortarea reproducerea esenialului unei poveti i nelegereasensului moral testarea absurdului gndirea logic creatoare este antiabsurd. Bolnavul trebuie s sesizeze absurditatea; dementul este aprobativ, permi-sibil, nu critic. Gndirea nu e egal nici cantitativ, nici calitativ la doi oameni, pentru c are motivaii deosebite determinate de un coninut afectiv personal. Acesta determin prioritile, dominantele i ierarhia acestor dominante. Conteaz ca ideile s fie realiste i s dea solui persoanei pentru adaptare. i Aceasta se cheam inteligen adic o gndire realist , adaptativ. Gndirea logic este n lupt cu imaginaia, de care n anumite proproii trebuie s se foloseasc, fr ns s piard realitatea i s ajung s triasc mai mult n imaginar dect n realitate. Gndirea aceasta realist se cheam gndire comun sau de bun sim Gndirea dei se difereniaz dup profesia . subiectului, este totui pentru toate profesiile o gndire superioar sau o gndire inferioar. Gndirea inferioar este egoist, oportunist, limitat de propriile interese. Gndirea superioar este generoas, nalt, cuprinztoare. Gndirea este de fapt bipolar, pentru c la un pol st interesul banului, sexului, dominaiei din care rezult mai departe cu , imaginaie, mecherie hiperadaptarea, corupia, antisocialitatea, etc. i cellalt pol, al problemelor ultime, filosofico-teologice, care d omului un sens i un echilibru superior. Mai este apoi un pol al gndirii concrete, practice, tehnice, artistice, fa de un pol al gndirii abstracte, matematico- filosofice, care n expresia cea mai minim d un contabil iar n expresia maxim d un prim-ministru. Funcia i aptitudinea gndirii este indispensabil, ns numai n anumite proporii, nu prea puin i nu prea mult i n armonie n primul rnd cu caracterul i n al doilea rnd cu activitatea proprie. Cu caracterul este o opiune a binelui i o combatere a rului i nu invers. Invers este psihopatia antisocial. Iar din punct de vedere al legturii cu practica, l face pe om eficient, adaptat, independent i l ferete s fie vistor, dependent i revendicativ. n patologia organic, simptomul principal, esenial este cel axial, adic scderea gndirii. Poate crete vocabularul, tupeul, emotivitatea, demonstrativitatea, dar dac scade inteligena, gndirea, atunci subiectul se umbrete, iar conul de umbr devine din ce n ce mai mare. Jocul, metafora ntuneric/umbra ocup chintesen unei ntregi literaturi, nu a numai religioase. Deci dezvoltarea de la natere pn la moarte a gndirii rmne obiectivul esenial al individului i al factorilor educaionali.
190
Cnd etapele nu au fost parcurse avem de a face cu nedezvoltarea, iar dac au fost parcurse i dau napoi se instaleaz regresiunea. Vocabularul elementar este deja dezvoltat pn la intrarea la coal, iar coala, pe acest vocabular, dezvolt judecail i raionamentele Tot ce poate e . face un printe inteligent este s creasc un copil inteligent. Deci s nu-l intoxice cu lucruri reinute mecanic, ci s-l nvee s judece, s raioneze. S-a vorbit despre o inteligen nativ, care este cea mai bun nzestrare a omului. De asemenea s-a vorbit despre un coeficient de inteligen despre care m uli spun c nu poate fi , modificat prin achiziii, prin educaie. Se poate totui face mult prin dezvoltarea judecilo r, raionamentelor; exist copii inteligeni care neavnd metod nu se pot explica, ci fac salturi intuitive. Saltul intuitiv este propriu omului inteligent; discursivitatea, pislogeala sunt ns doar pn la un punct justificate, sunt doar didactice. Dei e trstura care se exprim tardiv, gndirea se msoar totui prin rezultatele practice de adaptare i prin concordana cu caracterul (adic obii un rezultat, dar nu omori omul). Judecile corectoare se numesc critic sau discernmnt. Cineva poate avea critic, autocritic. Toi ne temem de puterea criticii, pentru c noi nu sam pe un adevr absolut, ci pe mici i greu cucerite adevruri relative, mereu modificabile n tiin, iar gndirea trebuie s ramn deschis; sistemul acesta se numete idoneism. Cu un om destupat la minte, deschis, i place s discui, dect cu unul ncuiat, cu fixuri, ncptnat n neadevr. S-a mai zis c inteligena gndirea normal este cea mai , preioas avere a unui popor. Este vorba despre nzestrarea sa cu o gndire vie, independent, flexibil, deschis, critic, care suport schimbarea, nnoirea i care i d seama dac o nnoire este bun sau rea. Prin urmare discernamntul lucreaz cu dou judeci: una duce la concluzia de bine, alta la concluzia de ru. Funciona rea acestor dou judecai duce la ideea de responsabilitate. Dac se d un teren, delimitarea lui cu arue se numete logic. Dac pe acest teren se planteaz ceva, ct mai des cu putin aceasta se cheam gnoseologie (adic , srcia sau mulimea noiunilor). O a treia noiune, fructificarea, ca zona s rodeasc, este etica (Zenon). Nu are rost s ai numai logic, cunotine, ele singure nu duc la nici un rezultat. Avem deci raiune, adic scaun la cap, adic avem acea linite afectiv ca s putem cugeta. Cu alte cuvinte, omul are nite structuri sub raiune iraionale incontiente, afective, care i , , amenin senina desfurare de judeci. De aceea judecile nu sunt universale. Ele sunt universale doar n acordul pentru adevr. Judecil se subiectivizeaz, sunt personale. Cine e tulbur aceast calm universalitate ? Interesele, care nu sunt
egale. Deci n fracia normalitii, raiunea trebuie s prevaleze i s pstreze numrtorul, ca fracia s fie supraunitar. Ceea ce ne tulbur sunt procesele afective.
Psihicul patologic
191
Un om normal este activat n gndirea lui de anumite dominante universal admise. Patologia ncepe de la patologia acestor dominante. Cnd una se modific cantitativ sau calitativ, se stric ordinea n gndire. Kant spunea c n-a iubit mai mult pe lumea asta dect ordinea n gndire (i stelele de pe cer). Deci afectivitatea ne atac ordinea, desfurarea gndirii (gndirea formal), fluxul gndirii (asta considernd gndirea ca pe o ap, dei vscozitatea difer). Deci este necesar o anumit vitez de desfurare pentru a putea fi posibil comunicarea i, foarte important, o consisten, o coeren, s dea totdeauna impresia unui discurs unitar (asta nu vor deloc oamenii de teatru). Regula uniti de timp, de loc, de aciune se numete i clasicitatea gndirii; este o gndire didactic, luminoas, limpede. Inversul este o gndire nclcit, zpcitoare (te doare capul), ambigu, ambivalent, contradictorie, greoaie. Lipsa gndirii ne plaseaz n confuzie, n absurd logic (nu psihiatric, care nseamn altceva); un om este destul s tac pentru a se plasa ntr-o zona de absurd i atunci l ntrebi mereu: m, tu ai neles?. Apoi mai exist bucuria descoperirilor, care se cheam euristica, deci putem ajunge la o stare de fericire. Invers, lupta pentru adevr, pentru cercetare i descoperire, poate nsemna cea mai mare ncordare intelectual, care poate epuiza, iar negsirea adevrului, menine rea n absurd poate fi un factor de patologie mintal. n ncheierea gndirii avem cunoaterea fcut, adic realitatea simplificat, posedat, folosit ca instrument. Gndirea ne aduce o economie excepional pentru aceasta. Deci gndirea scurteaz drumurile, nu trebuie s ne doar capul de ea, ci s ne bucure. E destul o sgeat bun ca indicator, dect o sumedenie de semne nclcite. Gndirea patologic . Gndirea nedezvoltat o gsim n oligofrenie (un sindrom complex, care cuprinde ntreaga personalitate, dar a crui esen este nedezvoltarea gndirii; un om fr mult carte nu e oligofren, el judec foarte sanatos i corect, dei nu elaboreaz). Esquirol spune despre oligofren: el nu este, nu a fost i nu va fi (este scos din timp, este fr inteligen) Dac a fost i nu mai este, vorbim despre o . regresiune, o deteriorare a inteligenei; iar cnd aceasta duce la dependena subiectului chiar pentru lucruri, nevoi elementare, se numete demen. Obiectului gndirii i s-a descris o form i un coninut. La form s-a descris o cretere sau o scdere. Deci, dac socotim formal c gndirea e asemenea curgerii unui ru, debitul su poate fi: crescut, ca un fluviu; se numete fuga de idei deci desfurare accelerat, cu multe cuvinte, judeci, idei (ca n excitaia maniacal) se mai numete tahipsihie; i
192
sczut, numit i bradipsihie (asociat cu bradilalie), iar asociat cu o scdere a fluiditii (vscozitate) e concordant cu o srcire a gndirii (dei nu ntotdeauna cnd te exprimi cu puine cuvinte eti prost). A doua calitate formal este coerena (ce se refer deci la ntreg). Observarea acestei caliti impune considerarea gndirii ca un discurs. Discursul trebuie s aib pri i o coeren a prilor, s fie organizat i s conduc la concluzii justificate. Forma logic clasic este cu nceput, cuprins, ncheiere. Ruptura planurilor duce la o nebuneal, te ntrebi mereu cnd e realitate i cnd e vis. Deci e necesar menine rea realului ntr-un ntreg. Incoerena sap ntregul de la mare la mic. De la incoerena prilor se trece la incoerena sensurilor, la admiterea unor sensuri contradictorii, apoi la o incoeren gramatical i nu una oarecare (gen este muli, asta nu o lum n seam), ci sistematic (dezacordul subiect-predicat, de gen, de numr). Este necesar coerena semantic, coerena gramatical i coerena morfologic (adic un cuvnt trebuie s respecte prima lege a lui Aristotel). Dac se disociaz chiar cuvntul, se ajunge la incomunicabilitate, adic se ajunge la salat de cuvinte. Cnd limba nu mai este neleas dect de cel care vorbete, nu i de ceilali, vorbim de jargonofazie i glosolalie, termeni extremi ai disocierii n schizofrenie. Urmrirea simptomelor eseniale n schizofrenie se face tocmai lsnd s curg robinetul gndirii bolnavului. Observm nu numai debitul, ci i regularitatea. Suntem ateni dac toat muzica d o compoziie, o melodie clar, iar dac nu vedem pn la ce grad s-a disociat discursul. Tot tulburri de form sunt ntreruperile, pauzele nejustificate. Dac se rupe discursul chiar n miezul su, rezult blocajul, n timp ce fadingul const n scderi sau creteri n intensitate. n patologie este ntlnit mai mult fadingul (ncepe tare i continu scznd n intensitate). Alte dou tulburri de form, sau mai degrab de stil al expresiei gndirii, sunt afectarea i manierismul. Afectarea este o fals trire afectiv, o exagerare afectiv a gndirii; afectarea este deci fals. Manierismul n gndire nseamn o subliniere exagerat a unor lucruri nensemnate. Este ceea ce se numete gndire ridicol solemn. Se admite o gndire ntr-o anumit manier la o solemnitate, dar nu i n lipsa acesteia (de ex.un schizofren manierist spune dai-v la o parte c trece dl.doctor , n poziie de drepi sau nclinat). Orice disciplin la medicin ncepe printr-un discurs manierist (d-lor, disciplina mea...nu se poate fr ea...la mine nu trece nimeni, etc.). Tulburri calitative. Dac la gndirea normal totul funcioneaz pe baz de dominante, gndirea calitativ patologic funcioneaz pe baza a trei dominante patologice: ideea prevalent, ideea obsesional, ideea delirant.
Psihicul patologic
193
Ideea prevalent este o dominant hipertrofiat, care face plcere, energizeaz subiectul, l fanatizeaz (de ex. toi banii se duc pe xerox pentru ca secundarul s aiba orice carte de psihiatrie). Este caracteristica psihopatiei paranoiace, care duce la nenorociri; e o gndire care face ru celorlali, pentru c conform ei, conform rigiditi prevalenei poi comite acte i , inumane justificate de idee eu am crezut n asta i aa am i fcut. Prevalena natural cea mai frecvent este ndrgostirea. Prevalenele negative dau caracterele urte, avarul, intrigantul, ambiiosul orgoliosul, fanaticul, sectarul, , dogmaticul, rasistul. Tot n prevalene sunt incluse i maniile colecionarismul, iubirea exagerat de animale i nu de oameni, etc. Ideea obsesional este caracteristica nevrozei obsesivo-fobice (ns, tranzitoriu, obsesia poate exista i la normali, precum i n mai toate bolile psihice). Aici este vorba de o dominant neplcut, care ne asalteaz, ne asediaz, vrem s scpm de ea (de cea prevalent nu ne mai sturm). Obsesia ne mpiedic s adormim, ncercm tot felul de ritualuri pentru a scpa de ea, ncercm nlocuiri. Episodic, nici un normal nu scap de cte o obsesie. Ideea delirant e simptomul cel mai important din psihiatrie, pentru c este ideea neadevrat, fals, de care bolnavul nu si d seama, nu are critica falsitii ei, e convins de adevr cnd, n fond, e n plin falsitate din cauza acestei convingeri acioneaz fals (inclusiv social, criminal; este singura crim care nu se consider cu rspundere, pentru c se bazeaz pe idei delirante). Delirul (delirium nseamn tulburare de contiin) sau ideea , delirant, poate fi comentariul unei halucinaii sau poate fi interpretarea greit a unei percepi normale. In prima este i deci un delir halucinator (ca o unitate simptomatic, greu de disociat: cnd un om are halucinaii,are automat i delir, pentru c descrierea delirului nseamn i idei despre halucinaii,adic idei delirante. In a doua, delirul este interpretativ. Delirul poate fi sistematizat sau nesistematizat, dup cum d impresia unitar sau fragmentar. Delirul mai poate fi descris ca srac sau bogat, mono sau politematic. Descrierea temelor delirante. In mare, cea mai frecvent este persecuia (fizic, direct, imediat, de la distan etc.); la persecuie intr i ideile de urmrire, otrvire, injurie, batjocur, adic tot ce diminu valoarea. Delirul de grandoare este o grandoare ce in e de o valoare, de o identitate sau origine fals, de bogaii n existen, de talente nemaivzute etc. Delirul depresiv (de tristee) exprim descurajarea, pierderea gustului vieii ideea de inutilitate, de vinovie, de autoacuzare, , de suicid (concluzie logic a unui delir depresiv).
194
Delirul poate fi deschis (l aflm prin conversai e obinuit) sau ncapsulat, nchis, disimulat cnd bolnavul consider c e n mediu nefavorabil sau crede c se ntoarce contra lui (c din cauza acestuia va fi inut mai mult la spital sau nu i se drumul din deteni etc.). Temele delirante pot fi e verosimile (pn la un punct) sau fantastice. Delirul are o dinamic, adic o explozie a persoanei n delir, o mbogi e, o r sistematizare, o desfurare, o prelucrare, precum i un nceput de remitere, de nesiguran n ceea ce a crezut, ctre convingerea ferm c a greit, deci ctre rectigarea criticii, deci ctre externare. Delirul se poate clasifica i n delir primar care nu este reductibil la vreun alt fenomen i delir secundar, care este reductibil la un fenomen anterior patologic. Delirul primar este caracteristic schizofreniei i const n percepii sau n interpretri delirante, reprezentri sau intuii i delirante i dispoziii delirante. De pild, dac cineva poate avea sentimentul c se produce o catastrof, deci un sentiment catastrofic, deci pur si simplu ca s se salveze, va sri pe geam. Iat o idee delirant primar. Asta vom afla ulterior sau, dac moare, niciodat. Am avut o pacient, destul de bine remis i care era n ambulator, care s-a aruncat pe geam. Ce presupuneri fceam noi? C poate s-a ndrgostit sau c s-ar fi putut purta cineva urt cu ea, deci noi cutam ceva secundar pentru care ea s-ar fi omort. Nu a murit imediat i a spus mamei sale c a simit un cutremur i, temndu-se, s-a aruncat pe geam; deci a fost un delir primar, deci o ecloziune a unui fenomen imaginar, pe care ea l-a suferit. Interpretarea delirant sau percepia delirant nseamn a lua o percepie banal, neutr i a-i acorda o semnificai e patologic (s-a mbracat n violet...ca s m provoace). Nu este o halucinaie deoarece se pornete de la ceva, de la o percepie real este violet, nu este o iluzie i nu este o halucinaie dar interpretarea sensului este delirant. n privina intuiiei sau reprezentrii delirante: doi oameni stau alturi i unul spune acum mi dau bine seama cu cine stau alturi i mi este foarte clar! . Ce este clar? L-a strfulgerat tu erai dumanul meu i te prefceai, i mi-ai adus ieri cadou. Deci o intuiie delirant se poate baza pe o halucinaie de memorie, deci pe ceva ce nu a avut loc. Delirul primar este periculos i imprevizibil i duce la consecinedramatice. Delirul secundar poate fi secundar halucinaiilo De ce l-ai r. omort pe cutare? Vocea vecinului mi spunea c vine peste mine ca s-mi omoare copiii i, ca s nu-i omoare, mai bine iam omort eu ca s-i salvez. Aa se pot produce lucruri grave, patologice. Exist un delir secundar bazat pe o stare afectiv schimbat, de ex. melancolia.
Psihicul patologic
195
Prin mentism se nelege o gndire ce se desfoar n flux automat, o ideaie bogat, dezordonat, zi i noapte i care obosete ru pe bolnav. Prin autism se neleg interiorizarea patologic a gndirii. e Schizofrenul se autizeaz, pierde realitatea, se retrage ntr-o lume proprie. Autismul este de obicei srac; rareori ntlnim cazuri cu autism bogat. Datorit acestei retrageri, bolnavul devine nchis, misterios i poate rezerva orice surpriz att n planul gndirii ct i al aciunii. ntre omul care gndete inteligent i dement sau oligofren exist o mulime de trepte de degradare, de deteriorare a gndirii, un fel de pseudogndire. Aici intr vorbria (filibuster), apoi rezoneria, adic problematizarea excesiv a unor lucruri fr importan, apoi gndirea vag, imprecis, plin de cuvinte generale i invers gndirea circumstanial (n epilepsie, de pild, din cauza descrierii nesfrite a mprejurrilor se pierde sensul). Mai exist gndirea prin formule prestabilite a limbajului de lemn.
Sem iologi
a afectivitii
Afectivitatea este funci de simire profund a contiinei, a n parte simire contient i n parte incontient, care nsoete i susine dinamic procesele cognitive i activitatea. Am vzut c patologia mintal nseamn inversarea unei fracii (cunoate re/afectivitate) . Dac aceasta este supraunitar, prin predominarea proceselor cognitive asupra celor afective, rezult un comportament normal; inversarea fraciei prin dominarea afectivitii asupra cunoaterii, duce la , comportamentul anormal. Am mai vzut c cunoaterea este prima treapt a contiinei, celelalte dou fiind afectivitatea i comportamentul (activitatea). Deci primul plan al comportamentului este un plan de explicai (adic nainte de orice aciune ne gndim la e ea, sau o facem ntr-un anumit fel, cu un anumit rezultat). Orice aciune are ns i un al doilea plan, mai profund, n care ne ntrebm nu numai dac aciune este bun sau rea, ci i a dac ea convine sau nu simirii, afectivitii noastre, plan care motiveaz, impulsioneaz sau frneaz, ceea ce popular este cunoscut ca nervi. Afectivitatea se definete ca stratul cel mai intim, cel mai profund, n mare parte incontient, care explic mobilurile cele mai adnci ale conduitei umane i care reprezint fora de atracie sau respingere, de plcere sau neplcere, ceea ce nseamn c afectivitatea este bipolar, deci este motorul mainii umane. Afectivitatea este sinonim cu suflet sau inim. Afectivitatea normal. Toat disputa din psihologia modern aceasta este. Pentru psihologia secolului XX, fora principal n om este
196
afectivitatea. Pn n acest secol, era cunoaterea sau raiunea Pentru psihiatrie trebuie s se admit un compromis; . sunt situai n care tulburarea principal e n cunoatere i cea i secundar n afectivitate, n altele ns n primul rnd este tulburat afectivitatea i n al doilea plan cunoaterea. Afectivitatea este prezentat mai nti static (ca o anatomie) i apoi e neleas dinamic (cum funcioneaz componentel e anatomice). Static deci, coninutul afectiviti este format din: i instincte trebuine, pulsiuni, nevoi, tendine, nclinaii, intenii, , interese. Dintre acestea, cele mai importante sunt instinctul de conservare, de aprare, al vieii, al m orii sexual, , instinctul de dominaie toate dnd o for sau o slbiciune , temperamental sau ocazional a contiinei i personaliti. Acest coninu cuprinde dou etaje, respectiv unul inferior, cel t prezentat anterior i un etaj superior, al valorilor personale i generale (culturale). Aici intr judecile de valoare, raporturile fine ntre subiect i obiect i care confer dominanta fundamentala n cunoatere. Aici intr ego-ul, caractere i din lupta celor dou etaje rezult pn la urm echilibrul sau dezechilibrul. Sunt celebre disputele dramatice din literatur dintre onoare i iubire (Cid de Corneille) sau disputele dintre datoria moral, atracia corporal, care explic varietatea uman. Toate acestea, coninutul afectivitii (tot acest cazan cu drcuori), se exprim prin patru forme afective: dispoziii , emoii sentimente, pasiuni. Dispoziia este starea de fond a , afectivitii la un moment dat. Ea este vag, este atmosfera, este mediul interior. Ea exprim sintetic un fel de stare a vremii, care este bun sau rea. Emoiile sunt denivelri brue sau scurte i intense ale dispoziiei, sunt tririle resimite corporal, vegetativ. Se mai numesc i afecte. Sentimentele sunt investiii afectivo-cognitive durabile, care exprim aprecierile, evalurile valorice, cum ar fi stima i dispreul pentru o persoan. Pasiunile sunt investiii masive i durabile, pn la prevalen obsesie i delir, cu o dinamic de via i , moarte, extrem, care bulverseaz temporar sau definitiv raiune i personalitatea. Ele sunt prtinirea, partizanatul, partia pris-ul, bias-ul, patima, a fi ptima, ura. Este cel puin o nebunie de moment din care rezult acte antisociale grave, pe care subiectul ulterior le regret. Sunt furtuni de moment ale psihopailo r. Este iraionalitatea prin definiie. Dinamica afectivitii st ntre echilibru, suficien, satisfacie i dezechilibrare (frustare, tensiune, nemulumi e, criz). r Daca limita dintre afectivitate i cunoatere e o linie de echilibru, ea se numete dispoziie Ideal este ca ea s fie . izoelectric, adic s fii egal cu tine nsui. Acordul cunoaterii cu afectivitatea se face n scopul unei echilibrri care are echivalentul fiziologic n homeostazie. O dispozii normal este e o dispoziie egal. Dispozii este deci o sintez a laturilor a contiinei.
Psihicul patologic
197
Dac n procesul de cunoatere survine un oc la care este supus subiectul, dispoziia se schimb brutal, bulversnd att afectivitatea ct i corpul care o conine. In emoie se bulverseaz deci att afectivitatea ct i relaia neurovegetativ; deci emoia este trit corporal (se nroete, transpir, palpit, se duce la WC etc.). Emoia ne animalizeaz incontient, nu ne putem controla i ne pierdem, ne suprim partea noastr de cunoatere din fiin. Dispoziiile i emoiile sunt bipolare (pozitive sau negative). Deci afectivitatea coloreaz bipolar tririle omului, n fapt sunt chiar tririle. Intelectualul este obinuit astzi s spun c a trit acest lucru, adic a adugat la experiena cognitiv un ce care chiar dac nu-l poate reda i se pare irepetabil i unic. Sunt dispozii i emoi pozitive, plcute, agreabile, care duc i i ctre polul fericirii, exaltrii, cu care parc plutim, zburm, vism sau invers, ctre polul depresiei, nenorocirii, nelinitii, angoasei, manifestrilor somatomorfe, durerii, n fond o gam infinit pe care o red arta mai bine dect poate subiectul s-o exprime. Asta d culoarea, sumbr sau luminoas a tabloului clinic din psihopatii, nevroze, psihoze sau demene. Se mai numete i fondul (la singular) sau background sau untergrund. Se vorbete de o stabilitate sau o instabilitate a acestui fond. Sentimentul ofer o und secundar cunoaterii (de ex. ascult, vd cu plcere sau neplcere ceva). Vegetativ poi s nu te manifeti n nici un fel. Sentimentul poate fi pozitiv sau negativ fa de ceva din cunoatere: o percepie, o reprezentare, o evocare. Ele arat alegerile fine ale subiectului. Aici gsim constantele, fixrile nalte sau joase ale subiectului, de pild indiferena la cultur, indife rena fa de cellalt, lipsa de mil i nelege pn la duritate i cruzime. Acestea re dau subirimea sau grosolia caracterului, sufletul nobil sau mitocan, lefuit, civilizat sau brutal, slbatic. Se poate simula sentimentul pozitiv, n afectare, care poate disimula chiar adevratele sentimente. Este de fapt viaa intim n care nu poi s fii ntotdeauna absolut sigur, de aceea partenerii se ntreab mereu asupra strii sentimentelor, vor probe. Exist o schimbare lent a sentimentelor, un fel de micare a anotimpurilor, a vrstelor; red de pilda sentimentul dezamgirii, al iluziilor pierdute i care formeaz de fapt pna la urm tragismul existene umane dar i sentimentul eternitii, i mpcrii cu Dzeu. Pasiunea are fora, intensitatea cea mai mare. Are i durata cea mai mare. Ea cuprinde att ce ine de sentimente, dar cu intensitate mult mai mare, deci ce aparin procesului de e cunoatere, ct i ceea ce ine de emoie, adic afectivitatea i corpul. i ea este bipolar. Toate aceste forme sunt exprimate de coninut. Aici sunt extremele dragostei i urii, ca i lipsa, care este marea indiferen, care este atimia, apato-abulia din schizofrenie, pasiunile negative din paranoia.
198
Este interesant punctul de vedere psihanalitic, care descrie afectivitii o topic (ego, supraego, incontient sau id), o economic (care d pstrarea simului realitii sau invazia imaginarului) i o dinamic (care explic dinamica pulsiunilor, a coninutulu afectiv). n aceast dinamic intr jocul sau i stabilitatea pulsiunilor. De pild un nivel sczut al pulsiunilor poate s explice indiferena, iar un nivel crescut poate explica intensitatea cutarii, pentru c este o frustrare care trebuie echilibrat. Prin urmare dinamica condiioneaz i schimbarea formelor afectiviti i are dou faze, de pild, faza de nevoie i (de exemplu, foame) i faza de satisfacere (saietate). Psihanaliza a subliniat compulsia la repetiie adic un mecanism , ondulant, dup modelul foame / saietate n mecanismul . motivaie coninutul afectiv este doar izvorul, primum movens, i care se contientizeaz, devine un meca-nism de voin este , deliberat, se face opiune i se trece la aciune. nc o dat se a vede c psihicul reacioneaz ca un ntreg i nu ca nite compartimente separate. Psihanaliza a nlocuit noiunea de instinct cu cea de pulsiune. Din totalul lor, Freud a ales iniial numai pulsiunea sexual sau libidoul, sau instinctul de via (sau de conservare) sau, mai darwinist spus, lupta pentru via. Ulterior, Freud a mai descris o for contrar conservrii, care este instinctul morii sau al agresiunii. Deci n cazanul coninutulu afectiv se duce o lupt pentru via i i pentru moarte (pe via i pe moarte). Este o dram individual. Natura uman, psihic, afectiv, conine aceste impulsuri contradictorii. Rezultatul conflictului via-moart e este angoasa. Heidegger spune c cel mai profund strat al omului este grija, teama sau angoasa. Exist o ierarhie a acestor instincte (acest strat profund al coninutului afectiv). Nu toate au valoare egal i nici aceeai nalime. Prin urmare omul stabilete n lista coninutulu o i ierarhie de valori, care este a coordonatelor istorice n care triete, a grupului dar care poate fi i individual modificat, de aici decurgnd i diversitatea uman (de ex.pentru mine carnea nu conteaz). Ierarhia e deci stabilit individual i constituie platforma caracterului unui om. Lucrurile acestea nu sunt total contientizate (muli i explic conduitele spunnd dom-le, pur i simplu aa sunt eu). Freud spune c n om st undeva i tendina spre sinucidere lent prin pulsiunile sale distructive. Viciul reflex necondiiona care duce t la moarte. Global, afectivitatea furnizeaz de fapt dou stri fundamentale, dou extreme: -una de fericire, bucurie, entuziasm, exaltare, for, bucurie de a tri, care n patologie tinde ctre polul maniacal (fr a-l atinge) i cea a depresiei, a nenorocirii, a eecului, a ratrii, a frustrrii.
Psihicul patologic
199
Dac din conflictul a dou sau mai multe pulsiuni rezult o victorie, o satisfacere, tindem ctre polul pozitiv i invers, dac rezult o frustrare, o nerezolvare, o ncurctur, o pierdere, o durere sufleteasc (frustrarea fiind un mecanism de mare valoare), tindem ctre celalalt pol. Activitatea i cunoaterea sunt motivate de coninutu i l formele afective. Dar tot ce este extrem de plcut este i normat, interzis chiar. Aici este un alt aspect al afectivitii , adic favorizarea, facilitarea activitii sau inhibiia Stratul , . cel mai profund este interesul personal. Prin i cu afectivitate, activitatea este vie, are un ritm temperamental (un fel de jazz). Invers este o frn (ca o muzic de 12 noaptea). De-a lungul existeneinoastre nu avem acelai capital afectiv. Probabil c maximum-ul l avem la natere i tot consumm din el. Problema nu este numai a cantiti de afectivitate, ci i mai degrab a controlului ei. Momentul n care suntem stpni pe ea, o controlm, se numete maturitate, iar cnd nu infantilism. Maturul deci i ascunde afectivitatea, i-o controleaz, dar poate i s o falsifice. Falsificarea se numete pervertire. Afectivitatea favorizeaz creaia creativitatea, imaginai i , a explic fr ndoial arta. Explic mai ales arta actual, modern; aceasta, arta abstract, este o art afectiv sau afectiv liber, nu o intereseaz reproducerea fidel, ci invenia (care e ceva afectiv). Aceast capacitate pe care merge arta modern se numete intuitiv, ea merge pe cunoaterea intuitiv (merge pe aa simt eu, aa mi place mie, aa cred eu, aa vd eu lucrurile, nu pe logic, raionamente, bun-sim etc.). Ea sugereaz intuitiv ceva, un sentiment, o stare, ceva afectiv. Afectivitatea patologic (afectivitatea = timie). Se descriu: hipertimia (creterea afectivitii) hipotimia , (scderea afectivitii i paratimia (modificare calitativ). ) Toate afeciunile psihiatrice au o latur afectiv care trebuie cunoscut, iar o mulime de boli sunt predominant afective. Exist variaii patologice ale emoiilor, dispoziiei, sentimentelor, pasiunilor, precum i ale coninutului afectiv. Dispoziia De la dispoziia de calm, linite, serenitate, n care . procesele cognitive se pot desfura n ritm alert, cu coninut bine legat, n patologie se instituie indispoziia sau nelinitea sau anxietatea (nu tiu ce am, nu sunt n apele mele, azi nu sunt bine dispus etc.). Cnd ea cuprinde i aspecte corporale se numete angoas. Dispozii poate fi trist, depresiv (nu-mi a arde de nimic). Poi fi concomitent nelinitit i trist. Poi fi iritat disforic (ca a doua zi dup beie, cnd se simte nevoia s-o dregi). Iritarea poate duce la enervare, care e deja o emoie negativ, nsoit de schimbarea culorii la fa, turgescent, trepidaii, eventual luat la palme deci se poate
200
ajunge la o reacie impulsiv. Exista i o emotivitate constituional a persoanelor sensibile (afectivi ce nu se pot , stpni, i iau emoiile pe dinainte). Fr a fi constituional, emotivitatea poate crete n surmenaj (oboseala cronic) i mai ales cu vrsta. Sentimentele negative (de dispre, de suspiciune nensoite neaprat de emoi negative, gen b, uite-te pe unde i mergi!) au drept cea mai groaznic expresie polul negativ pasional ura. Aceasta poate duce la omucidere (nu toate omuciderile sunt contiente sau planificate, ci vin din brutalitatea reaciei, a gestului). Pasiunile negative se mai numesc i patimi sau vicii i dau caracterele cele mai urte (avarul, sadicul, etc.). Coninutu afectiv poate fi n exces, adic lcomia, n minus, l adic apatia (pathos = simire; etimologic deci, apatia ar fi nesimirea absolut; ea te pune n dependen absolut miroi, faci pduchi etc.). Afectivitatea n patologie. Dezechilibrul cel mai uor se produce n psihopatii, n care n mod constituional subiecii rmn cu un temperament pe care nu-l pot modifica, controla prin educaie, nu-i pot face un caracter; aa sunt ei. Cnd sunt adui la noi, spunem n-avem ce s-i facem, sta-i omul. Este o fatalitate temperamental, bazat pe reacii afective de nemodificat. Poate fi mai vesel dect trebuie (o hahaler), sau mai trist dect trebuie, sau mai nervos, mai btu, mai impulsiv, sau mai emotiv, mai sensibil sau mai ncuiat (mutulic, nu scoate o vorb). Se insist pe maleabilitatea, plasticitatea copilului pentru a mai putea face ceva. La copil de o-bicei se insist pe dou prghii: dresajul (adic frna, care este punitiv) i ncurajarea. Din acest fond oamenii evolueaz n toate celelalte etape cu aceste trsturi i rmn pn la btrnee cu stigma afectiv cu care au pornit din copilrie. Noiunea de complex este legat de aspecte corporale, omul nefiind satisfcut de propriul corp, el vrnd altceva, altfel, n mod secret. Complexul este deci o stare afectiv de ncurctur, o emoi negativ, pe care ncercm s o depim, care ne e frneaz, de care ne e fric, de care vrem s scpm, ne obsedeaz. Este o inferioritate. Toate sunt complexe de inferioritate. Nevrozele prin definii nu afecteaz cunoaterea dect n mod e secundar i nesemnificativ. Ele sunt n primul rnd suferine afective. Adic imposibilitatea de a suporta un statut, nemulumirile , insatisfaciile, indispoziiile, cantonarea n propriul corp i al senzaiilor (cenestopatii). Nevrozele exprim teoretic un conflict afectiv, dup Freud incontient, i anume ciocnirea coninutului afectiv care ascult de principiul plcerii de procesele cognitive, care ascult de principiul realitii. Freud numete procesele cognitive ego (contient), n conflict cu propria
afectivitate,
Psihicul patologic
201
propriul incontient sau id; din compromisul acestei confruntri rezult simptomatologia nevrotic. Deci dac ne asigurm c depresia, anxietatea nu sunt constituionale (idiopatice), ci au rezultat n via dintr-un conflict, ne gndim la nevroze. Sau a fost ceva constituional i s-a accentuat dup o traum, deci este o decompensare nevrotic a unei psihopatii. n psihoze exist marele capitol al psihozelor afective, unde tulburarea principal e chiar a afectivitii este vorba despre ; psihoza maniaco- depresiv, n care se succed periodic mania i melancolia, cei doi poli ai afectivitiiumane. Psihoza cea mai important, prin frecven i afectare social, este schizofrenia. De obicei, aceasta este conceput n termeni cognitivi (aude voci, delireaz etc.). Esena bolii este de fapt afectiv, constnd n incapacitatea de a mai simi concordant. Este un coninut afectiv dezordonat. Schizofrenia este exemplul maxim de paratimie. Ilustrative aici sunt: inversiunea afectiv, indiferena afectiv i ambivalena afectiv. n parafrenie exist o afectivitate superb. Lumea e a lui. Are o imaginaie maxim, bogat, o superioritate interioar, degajare. Afectivitatea paranoidului este invers, adic rigid, ngust, tern, necrutoare, nemiloas, fioroas chiar. Afectivitatea n demen se prbuete n coninutul cel mai e prozaic. Este o simplificare nu numai cognitiv, ci ngrozete mai ales din punct de vedere afectiv. Crete impulsivitatea, nerbdarea. n psihozele acute confuzionale, indispoziia, sentimentele i emoiile negative sunt de perplexitate. Nu tie ce se ntmpl cu el. Aa se ntmpl i n debuturile schizofreniei; trecerea de la realitate la imaginar se face prin perplexitate. Odat constatat o tulburare de afectivitate, cutm cauza; dezechilibrul se poate produce din cauze externe (este o psihogenie) sau interne (endogenie). Deci tulburrile afectiviti pot fi exogene sau endogene. Dac nu e nici una, nici i alta, ne gndim dac ceva din organism nu funcioneaz bine (de ex. depresiuni la hepatici, angoasa la cardiaci, falsa linite la uremici, indispoziie i iritabilitate la anemici etc.). Organicitatea (cauza organic) poate explica denivelarea afectiv. Ceea ce am numit tulburri de form la gndire vine din afectivitate; se gndete mult sau puin, repede sau lent, n funcie de coninutul afectiv. La fel, activitatea crescut sau sczut sunt concordante cu dinamul afectiv. La fel, iluziile, halucinaiile, tulburrile de memorie se datoreaz n primul rnd tulburrilor afective. Un om poate avea discernmnt bine echilibrat, o critic corect; invers, are prejudeci adic judec tulburate de , i altceva, acest altceva fiind tocmai
202
afectivitatea lui (de ex. n paranoia). De aceea i delirul e de persecuie sau de grandoare, expansiv sau depresiv, culoarea i tendina lui fiind date de afectivitate. Cel mai frecvent delir e cel de persecuie. Ce fel de afectivitate are un astfel de om ? Nu cumva persecutatul este i un deprimat? E greu de spus ce predomin de cele mai multe ori, depresia sau persecuia. Dominarea unor note afective poate duce la idei, judecifalse. Freud a mai descris n incontientul nostru, ca o expresie a dramei noastre interioare, o for numit superego i care se instaleaz n primii ani de via prin procesele afective i educaional din familie (relaiile cu mama, tata), apoi din coal, e care fixeaz n incontientul fiecruia nite modele afective, pe care Freud le-a numit ideal de eu. Deci n evolui fiecruia ctre a armonie, cunoatere, exist un ideal de eu ct de ct accesibil, pentru adaptarea la o anumit etap istoric. Acest ideal de eu presupune deci o introjectare (interiorizare) a unor imagini superioare, pozitive sau negative (de ex. imaginea de drac, care e de fapt imaginea de ru). La orfani, de exemplu, constatm lipsa afectivitii Ei au de obicei n cap doar prile . negative. Iat deci explicai foarte simpl a sociopatiei (oameni a neglija care ajung la acte antisociale). Sunt nite etape i afective care trebuie dezvoltate foarte bine. Fiecare om trebuie s aib un superego bine integrat i controlat de ego-ul su. S nu lupi contra lui, altfel i d un complex, o contradicie. A doua noiune este eul ideal. Dac idealul de eu este superego-ul, eul ideal duce la urmrirea incontient a unei satisfacii maxime i duce la narcisism, deci la schizofrenie; totul s fie blnd, caldu,ca la snul mamei, cvasiuterin. Afectivitatea noastr este ascuns, acoperit, disimulat, inima noastr (creierul afectiv, cu localizare subcortical, hipotalamic). Trebuie s tim s sesizm afectivitatea ascuns, tensiunea (tensiunea coninutului nesatisfcut). Exist oameni fr ideal de eu (sociopaii, impulsivii), care sufer s-i realizeze un ideal de eu. Modelarea afectiv este marea problem a societiimoderne.
Sem iologi
a voine i i activitii
Din ce s-a fcut pn aici, s-ar fi putut trage concluzia c psihicul omenesc are mai mult un aspect pasiv, adic reflect realitatea la nivel perceptual, al ideilor sau al simirii. In continuare se va vedea c psihicul se exprim printr-o a treia latur a contiinei care se cheam activitate. De fapt dac vrem s obiectivm procesele de cunoatere sau cele afective, ne adresm acestei laturi. Tot ce nu se poate obiectiva n activitate rmne ascuns n psihic. n capul omului pot fi, la un moment dat, o mulime de porniri, unele concordante, altele contradictorii. Omul poate s le cumpneasc, ia deci
Psihicul patologic
203
o hotrre i trece la aciune; el face o alegere ntre diferitele impulsuri. Puterea de a cumpni diferitele impulsuri i de a le transforma n aciune,n succesiune de etape, de a le efectua se cheam voin Ea poate fi socotit organizatorul contiinei i . al personalitii care transform materia, coninutul psihologic, , n scop, mijloace, plan i execuie. Ca la toate funciil psihice, este necesar ca aceast for s e aib anumite limite cantitative i calitative. Tipologia veche socotea c cel mai important factor din om este voina i oamenii simpli socot c o personalitate este proporional cu voina i invers cu ct este o lips mai mare sau mai mic de voin, apare i abaterea i boala psihic (s-ar datora slbirii voinei) Deci este . o calitate deosebit n a aprecia o personalitate n anumite limite. Voina este un amestec contient / incontient. Este contientizarea unui impuls, deliberarea i alegerea liber conform intereselor personale i generale. Voina se msoar prin puterea de lupt contra obstacolelor i este proporional cu nfrngerea adversitilo greutilo Vizeaz succesul, nu r, r. ratarea, tinznd n extremis la glorie i eternitate, dominare absolut i substituirea lui Dzeu. Tulburrile cantitative se cheam hipobulie i hiperbulie, iar tulburarea calitativ se cheam parabulie. Abulia este o lips total de voin i ar putea fi o exagerare (att timp ct omul are o contien, se schieazceva n el). Hipobulia este semn de depresie nevrotic sau psihotic. Ea face ca, dei psihicul este de calitate, s nu se treac proporiona la aciune. Hiperbulia este un semn de pripeal, l impulsivitate, infantilism. Oamenii care nu delibereaz i trec direct la fapte fac greeli. Nu trebuie confundat hiperbulia cu impulsivitatea, care nu este o voin crescut ci sczut, cu trecere prin scurtcircuit la aciune,fr deliberare. Parabulia se observ n paranoia. Deci este o voin ieit din comun pentru o cauz fals. Dumnete toat viaa un om i vrea s-l distrug, dei acesta este nevinovat i dup ce l termin, spune c are o victorie; dar pentru cine i pentru ce, fiindc este vorba de un om nevinovat Deci conteaz nu numai tenacitatea, perseverena, ci i dac obiectivul ales este conform cu adevrul, duce la ceva pozitiv; altfel este parabulie. Parabulia este un amestec de cretere cu scdere a voinei, n cazul toxicomanului sau alcoolicului, care au o scdere a voinei pentru realizarea profesiei, educaie, familie, dar au o cretere a voinei n procurarea toxicului. Interpretarea tulburrilor de voin cere o analiz a celorlalte funcii. Voina s fie corelat cu o bun inteligen, cu un caracter format i s serveasc drumul binelui.
204
Mobilurile activiti sunt motive comune (sau inferioare) i i motive superioare, strict umane. Motivele comune sunt cnd ntrebm un om de ce a fcut asta i el motiveaz c: fiindca mi era foame, nu aveam bani, mi era fric; sunt motive comune i nepatologice. De ce ai fcut-o? S-mi apr patria, s ntresc ideea de bine; sunt motive superioare. Nu trebuie s dispar motivele superioare. Cei obinuii nu pot nelege. Deci un act nu se justific prin el nsui, ci prin motivaia aparent sau ascuns pe care o relev subiectul; deci el nu este dispus s spun adevratul motiv i uneori nici nu-l tie. La de ce l-ai omort? nu ntotdeauna poate s-i dea un rspuns exact. Deci la acelai act se pot gsi o varietate de motivaiiconform cu fiecare subiect. Activitatea. Se mai numete comportament, conduit, aciune. Ea este partea efectorie sau centrifugal, este expresia obiectiv a psihicului. Activitate a normal . Reamintim c rezultanta fracie cunoatere i / afectivitate este activitatea (toate cele trei dnd contiina, psihicul ca ntreg). Activitatea normal, vie, a tuturor oamenilor, este imposibil de cuprins i de descris. Tot ce are umanitatea materializat este rezultatul activitii oamenilor. Tot secretul pentru psihiatru este s neleag activitatea ca un limbaj, ca o semnificant a ceva, adic s neleag indirect ce este persoana respectiv. O persoan nu trebuie s se bat cu pumnii n piept, s zic c e mare i tare, cci dac e adevrat aa, ea i dup moarte rmne prin oper, prin ce a realizat, prin activitatea sa. Sunt multe feluri de activitate, descris dup mai multe criterii. Noi ne referim la activitatea non-verbal (limbajul nonverbal) i activitatea verbal i scris. Activitatea non-verbal se refer la nelegerea mimicii, pantomimicii, sensul, limbajul mbrcminii , inut i atitudinea fa de examinator. Limbajul non-verbal nu este de o importan egal cu cel verbal i scris (scrisul pn la urm rmne). Pentru psihiatru este important s citeasc i acest limbaj. Se pune problema dac faa interlocutorului spune ceva sau nu. Dac este un om sincer sau nu, trebuie s nelegem din mimic. Deci mimic poate s fie vie, sincer, sau ascuns (de care ne temem) sau invers. Exista oameni cu mai multe fee. Oamenii obinuii au o mimic concordant (ce avem n suflet, aceea artm). Profesionitii au mimic dup cum se cere (solemn, important ca s se dea mare, ndurerat la nmormntare, vesel la nunta etc.), adic arat ceea ce se ateapt oamenii de la mimica lor. nainte deci de a vorbi, se poate citi pe mimic afectivitatea de baz. Privind mimica, ne putem centra pe foarte multe elemente, dar n primul rnd pe privire; privim n ochi. Omul normal, odihnit, arat interes, pe care l exprim i privirea. O privire goal, blazat, ce arat dezinteres,
Psihicul patologic
205
te pune pe gnduri. Se mai vorbete i de o mimic inteligent, dar se exagereaz. Intereseaz mobilitatea sau fixitatea, tiind c bolnavul mintal are o privire cu totul deosebit, imediat remarcat de vizitatori i pe care psihiatrii nu o prea bag n seam. Mai puin semnificativ este pantomimica , adic totalitatea gesturilor. Nordul are o pantomimic mai redus, sudul o are foarte vie, cu multe gesturi, cu mult expresivitate. Un om, cu ct este mai simplu, cu att e mai pantomimic, iar cu ct e mai sus, e mai reinut. Mimica ipantomimica sunt un fel de acompaniament al limbajului verbal. n expresii emoionale, pantomimica devine patetic. Se poate vorbi de o bogie pantomimic, cu gesturi multe, expresive, largi, teatrale, sistematizate fa de una srac, tears, neexpresiv. Pantomimica poate atinge cote cu totul excepionale, exact ca limbajul (baletul expresie corporal a spiritului). Poate exista un balet ritualizat, popular i unul cult, clasic, n care 6-7 figuri, elemente, redau ntreaga gam emoional a noastr. In baletul modern e o adevrat explozie a limbajului. mbrcmintea vorbete prin culoare, form, ea spune c haina l face pe om, adica eti sau nu cineva, la nlime a evenimentului la care participi. Arat dac eti n ton cu moda sau informat despre ea. Exist o mbrcminte decent i una indecent; criteriile in de vrst, de funcia, poziia fiecruia. Culoarea mai ales atrage atenia. Imbrcmintea crete suplimentar valoarea individului. Conteaz dac cineva se fixeaz cronic pe anumite culori . Mai suntem ateni i la podoabe (mrimea cerceilor, de ex.). Mai putem descrie bogia sau srcia mbrcminii, gustul sau lipsa de gust. Din toate cele descrise pn aici rezult inuta, adic forma, stilul corespunzatoare. Bolnavii psihici nu dau o atenie suficient inutei lor. Atitudinea (limbajul atitudinal) e panic sau agresiv. Analiznd activitatea, constatm c din punct de vedere neurofiziologic ea este un lan de reflexe necondiionate i condiionate.La natere exist o minim pantomimic. Tot ce se adaug peste activitatea nnscut, toate micrile noi pe care tindem s le automatizm (de ex. mersul, scrisul, care dup tatonri, repetri, se automatizeaz). E important de reinut acest automat al activitii, pentru c n patologie trebuie s redevin automat, micrile automate s nu mai stea sub atenia noastr voluntar. Ele ne uureaz foarte mult. Deci activitatea devine praxie instrumental. mbrcatul, splatul, toate sunt automatisme. Cum i ia 20 de minute s-i pui pantalonii, aceasta imediat devine simptom. Peste acest capital automat se adaug micrile voluntar e. Aceasta este o observai neurologic (neurofiziologic). Din e punct de vedere psihologic, activitatea automat se numete deprindere (a deprinde s scrii, s citeti etc.). Se mai zice i are bune deprinderi. Deprinderea sugereaz uurina
206
de a face un gest (deprinderea de a vorbi n public). Ea duce mai departe la obinuin, care subliniaz i nuana necesiti i (simte nevoia s fac ceva). Cu noiuni nvecinate se ajunge la rutin (rutina de a da o reet).Cutume i moravuri orice instituie le are (cutume de internare, de externare, de relaii) Tot legat de aceste automatisme este . moda, care tiranizeaz. Privite dupa un timp, ele se dovedesc doar nite iluzii, ns la momentul iniial nu, ele se ncadreaz n jocul social. Activitatea se mai poate clasa n activitate creatoare i inversul ei, pseudocreatoare (n art se mai numete pasti sau autopasti, adic o imitaie asta pentru artele umaniste). In artele tehnice se vorbete despre inovaie, cu licen, patent sau pseudoinvenii. Termenul actual pentru o activitate organizat este de management. Este vorba despre organizarea activitii colective (micro sau macrocolective). El presupune: fixarea obiectivelor ntr-un plan, resursele necesare i disponibile pentru realizarea obiectivului, metode de realizare (know how), controlarea continu, n toate etapele, a procesului, reajustarea permanent a obiectivelor pe msur ce se dovedete practic c sunt nerealiste (deci critica continu a conducerii activitii) Tot managementul ne nva c, pe lng . aceast structur formal, avnd n vedere c se lucreaz cu oameni, trebuie avut grij de dou laturi: cea informal, adica s ne apropiem aceti oameni, s-i stimulm, i relaxarea, proporional cu munca depus i valabil pentru orice activitate important. Prin aceasta, managementul este profilaxia neurasteniei i secretul produciei. El este instrumentul pentru economia actual, pentru competiie, eficacitate, competeni durabilitate (fiabilitate). Activitatea individual nu exist n realitate. In realitate exist o interactivitate. Aceast interactivitate este de fapt societatea. Interactivitatea este o transmitere i reinere de simboluri, deci are un sens. Motivai . Urmrind aciunil unui om, intereseaz nu numai a e ce i cum face, ci i de ce? Rspunsul vine din motivarea, contient sau incontient, a unui comportament, motivare care poate fi nalt sau joas. Motivaiile sunt de fapt scheme afectivo-raional de nelegere i explicare a conduitelor. e Totalitatea motivaiilor normale se ncadreaz n inteligibile. Patologia ncepe dincolo de inteligibil. Motivaiile normale sunt de bun sim , adica prin empatie ne putem pune n situaia celuilalt i nelegem c am fi procedat la fel, adic i nelegem nevoia. Exist o ierarhie a activitilo Cea mai cunoscut (dar i de r. nedorit) mpri e este n activitate fizic i activitate r intelectual. Alt mpri e ar fi n activitate socialmente r acceptat i activitate antisocial (nu ine de psihiatrie). De reinut de asemenea aspectul de adaptare (activitate
Psihicul patologic
207
adaptat) precum i noiunea de reacie la eec. Tindem ctre o activitate critic i o reducere a sugestibilitii adica a , credulitii a prostiei. Activitatea critic nu are ns nici o , legtur i e inversul ncpnrii. Limbajul. Implic cunotine morfologice, gramaticale (pe care le avem deja pna n facultate); facultatea ne nva n plus studiul semnificaiei limbajului, adic semantica, care este de mare importan n psihiatrie. Simbolul este un nveli (semnificantul; cum este psihicul, al crui nveli este activitatea) i un coninut, care este semnificaia (motivaia gnoseo- afectiv). Reinem distincia dintre limb, care este a unui grup, popor, i limbaj, care este personificarea n fiecare individ a limbii. Limbajul poate fi srac sau bogat. Mult mai important este un limbaj potrivit, adica esenial, fr a fi telegrafic. Limbajul este un indicator de dezvoltare a personalitii (i dai seama de instruire dup cum vorbete), precum i un indicator al contiinei de moment (mai ales ortoepia, adic pronunia, se schimba dup cum eti obosit, ai but etc.). Limbajul de fapt exprim cel mai scurt gndirea. El poate fi invadat emoional, caz n care se scurteaz i tinde ctre interjecii. Patologia activitii. Activitatea (sau kinezia) poate fi crescut (hiperkinezie) sau sczut (hipokinezie). Tulburarea calitativ se numete parakinezie. Hiperkineziile sunt stri de agitaie crize de agitaie, , impulsiuni, violene, explozivit intermitente. Simptomul i agitaiei psihomotorii este nespecific i cere mult experien pentru a-l descifra din prima clip (cnd n primul rnd mori tu de fric); ea este acea conduit care ne d sentimentul sau trirea de amenina vital pentru noi. Fiind nespecific, ea re poate fi proprie multor boli psihice. Cea mai periculoas, n ordine, pare a fi epilepsia; este vorba de agitaia psiho-motorie ntlnit n tulburarea de contiin intercritic a epilepticului (n starea crepuscular), n care epilepticul desfoar automatisme posibil homicide. Caracteristic epilepsiei este i starea de raptus, constnd n trecerea de la calm la o violen neateptat, imprevizibil. Agitaiile confuzionale sunt dezordonate, cu privirea tulbure, pierdut (limbajul privirii nu mai poate fi citit), sunt neintite, adic nu se ndreapt mpotriva cuiva anume, ci se agit, d i lovete n cine se nimerete. Este o maxim urgen. Se pare c se cam abuzeaz de termenul de agitaie (cel puin pentru justificarea multora din internri, care astfel i zic urgene). Agitaia coleroas din manie e furios i gata s bat pe toi. Agitaia alcoolicilor tulbur pe toat lumea (poliie, psihiatru, anturaj). Sunt de-a dreptul fioroi. Criza de agitaie se deosebete de starea de agitaie.Criza este doar un moment de agitaie. Starea poate dura dou sau mai multe sptamni, e zi i noapte agitat.
208
Sunt oameni calmi care din cnd n cnd scap cte un pumn. Acestea sunt impulsiuni, adic acte semivoluntare la oameni cu voina sczut. Este inversul voinei Aici, la . impulsiune, voina trebuie neleas ca o putere de abinere, reinere, frnare, ca o trire a unei compulsiuni. Hipokinezia (scderea activitii, sau bradikinezia) poate merge pna la stupoare, n care bolnavul zace n pat i pare a fi pierdut orice voin. Dintre parakinezii, cea mai cunoscut este catatonia, incluznd stereotipiile, negativismul, flexibilitatea ceroas, pn la cataplexie (catalepsie) care include i pierderea tonusului (zace ca o crp). Tot parakinezii sunt i ticurile, gesturi care nu se neleg, sau sunt ridicole. La fel exist mersuri, gesturi, mimici ciudate (de ex. botul schizofrenului, grimasarea), foarte importante pentru diagnostic, mai ales cnd neag halucinaiile, delirul. Fugile i rtcirile. Exist impulsiunea de fug (de ex. fuga / plecarea de acas). Rtcirile sunt i ele nespecifice, cernd descifrarea sindromologic de sub ele, putnd fi vorba de confuzie, demene, oligofrenie, epilepsie. Tulburrile de limbaj. Limbajul vorbit crete i scade, ca form i coninut, ntre logoree i mutism. Logoreea poate fi vesel sau furioas, plcut sau neplcut. Ambele simptome, extreme, sunt nespecifice, trebuind ncadrate sindromologic. Calitativ, exist trei tulburri de limbaj: dislogii, disfonii, disfazii. Disfoniile in de artrie, pronunie, aparin n general de sfera ORL. Noi facem de ex. n PGP (paralizia general progresiv) i probe de articulare. Disfazia nseamn nenelege rea vorbirii (afazie motorie sau senzorial), de cauz neurologic. Dislogiile ne intereseaz pe noi. Pot fi de form i de coninut. Conteaz la cele de form tonul adecvat sau neadecvat (ridicol, piigiat prea gros, prea subire, prea , tare, prea ncet), coerena sau incoerena, prolixitatea tematic (eventual uit c ncepe cu una i termin cu alta; sau repet acelai lucru). n acest torent aparent nesemnificativ, poate trnti un sens greit unui cuvnt, adic o paralogie, un neologism, expresie a unei tulburri de gndire. E de mai mare importan pentru diagnostic, cu att mai mult cu ct cuvntul este neinteligibil, adic e un neologism (n sens psihiatric, nu lingvistic), adic un cuvnt format de individ, cu explicaie n general delirant i sincretic (vrea s includ 3-4 sensuri, noiuni ntr-un cuvnt). Boala cu cea mai mare expresivitate n acest sens, cu cele mai multe dislogii, este schizofrenia. Corespunztor limbajului vorbit este cel scris. Aici ntlnim tulburri caligrafic e, referitoare la scrisul frumos, corect. Caligrafia, studiat din punct de vedere al psihologiei persoanei, se numeste grafologie. Prin grafic se identific persoanele, deci are importancriminalistic. Agrafiile sunt
Psihicul patologic
209
tulburri neurologice, n care subiectul care a tiut s scrie, nu mai tie s scrie. Tulburrile psihografice (corespunztoare dislogiilor) semnific o tulburare de gndire. Cantitatea dar mai ales calitatea nscrisurilor poate pune n valoare boala i pot fi un document. Pot apare i aici neologisme, paragrafisme, importante pentru diagnostic. Legat tot de grafic este expresia plastic boala se poate demonstra prin desen sau pictur, chiar dac bolnavul nu este un profesionist al acestora. Exist o ntreaga psihopatologie a expresiei plastice. Se mai compar arta naiv cu arta modern i cult, ca expresie, dup Levy-Strauss, a gndirii slbatice (este deci o pictur salbatic). Se distinge paramorfismu l, n care se red un obiect deformat ca sens, de neomorfism, n care se produce o imagine insolit i ininteligibil, aa cum se ntmpl n schizofrenie. Oricum, arta modern este greu de interpretat i ceea ce nu neleg e psihiatrul poate fi n mod paradoxal premiat.
Sindrom ologie
n timp ce semiologia se refer la tulburarea unei laturi a psihicului, sindromologia se refer la tulburarea psihicului ca ntreg. Tulburarea acestuia la un moment dat, se numete sindrom de contiin, iar cnd se judec psihicul pe etape de dezvoltare sindroamele se numesc de personalitate. Sindromologia (gruparea simptomelor) n psihiatrie se mparte n acut (vezi tulburril e de contiin de mai sus) i cronic (reprezint tulburrile de personalitate ). Sindroamele nu sunt descripii independente, ci sunt de fapt forme de trecere unul n altul. Exista deci o ierarhie a regresiunii n sindromologie, aa cum bine se observ ntr-o criz epileptic sau ntr-un electrooc, n care de la veghe se ajunge la com i apoi se reajunge la veghe. Acest dus- ntors arat exact evantaiul acestor sindroame. Semiologia este o claviatur. Sindromologia sunt acordurile, arpegiile. ntr-un caz avem de-a face cu o gam ntreag de simptome i nu sunt necesare dect cteva ntr-un acord pentru a ajunge la un sindrom. Aceasta este important ca tehnic de diagnostic, n contrast cu psihanaliza, care ateapt ct mai multe poveti, cutnd-o pe cea final. Noi suntem mai viteziti. Sindromologia acut se mai numete i reactiv . Cea cronic se mai numete sindromologi e de dezvoltar e sau procesual . Caracteristica reaciilo este scurtimea lor, sunt fugace i r reversibile. Celelalte sunt durabile i adesea paria reversibile, l coeficientul de ireversibilitate purtnd numele de defect.
210
Contiin a norm a i patologic al

Contiina este sinteza psihicului la un moment dat, sau psihicul la un moment dat, este seciunea transversal, sincron. Daca psihicul fiecruia este comparat cu un fiic, orice moned din fiic este studiul unui moment de contiin. Personalitatea este cea care integreaz momentele de contiin (firul, salba care leag monedele din fiic). Contiina normal rezult la rndul ei din lupta cu o for contrarie, care se numete incontient sau imaginar. n condii i normale, n mod natural, contiina este nvins n somn sau n vis. Cnd subiectul este prad incontientului i dac are vise, este un incontient cu imaginar. Visul este nebunia natural a fiecruia, televiziunea, filmul, imagistica, halucinoza proprie a fiecruia. Pe moment credem c este aa dar, cnd ne trezim, instantaneu avem sim critic i ne debarasm. Nu to i oamenii normali se debaraseaz uor de imaginile din vis. Datorit interpretrilor tradiionale, lumea nu poate crede c visul este nimic, ci c prevestete ceva, anticipeaz (mai ales ceva ru). De aceea, interpretarea popular a viselor este prototipul prejudecii. Pentru Freud, visul este calea regal de interpretare a incontientului. Opera lui Interpretarea viselor (1900) se pare c e i cea mai important pentru nelege rea incontientului n sens psihanalitic. Pentru Freud, imagistica din vis are dou feluri de coninut:unul manifest (ce anume a visat propriu-zis) i unul latent (al doilea plan al interpretrii). Interpretarea la Freud ilustreaz concepi dup care esena incontientului este a libidoul, erosul, dorina de satisfacie, lupta cu insatisfacia, cu frustrarea, deci e conflictul ascuns al fiecruia. Din acest punct de vedere, orice om rmne fr psihanaliz un ncurcat, un refulat i poate fi studiat prin povestirea liber a viselor lui, cel puin. La aceast interpretare, Freud a adugat i a doua interpretare, anume asociaiile libere, adic spui tot ce i trece prin cap (plcut, neplcut, obscen etc.). Psihanalistul culege 4 ani acest material, face bilanuri periodice i ncearc s reconstituie partea nevzuta de noi. De asemenea, ncearc s reconstituie, de fapt s dea o explicaie i prii vzute din noi, care poate fi imatur, refulat, ncearc s ne maturizeze, s ne elibereze de complexe incontiente, s fim stpni pe un imperiu care, dup Freud, ne domin. Mobilul mobilurilor nu e numai ce e aparent, ci ncurcturile sufleteti, arhaice, arheologia sufletului fiecruia, care e zona complexelor afective nerezolvate. Concluzia pentru vise este urmtoarea: ele n orice caz arat aspiraiile profunde ale subiectului, de ex. visele nevroticilor n care ei cad tot timpul n prpstii, noroi, pesc lucruri penibile etc. sau visele de eec, anticiprile de dinainte de examene de ex., de bine sau de ru. Pentru psihiatrie, acest capitol e o mare necunoscut i cam neglijat.
Psihicul patologic
211
Contiina deci se destructureaz, regreseaz n cursul somnului. n patologie exist posibiliti de regres sub diferite forme. Visul deci, partea oniric din noi, e un model pentru psihopatologie, pentru boli. n continuare ne referim la contiina propriu-zis a omului treaz. Contiina treaz, dupa H.Ey, este un cmp, inegal ca suprafa i ca nlime. Pentru uz didactic, a fost mprit n trei etaje: etajul inferior contiena (starea de veghe, trezia) este un proces condiionat neuro-fiziologic, ce in e de integritatea anatomo-funcional n primul rnd a mezencefalului, a substaneireticulate, a crei activitate indirect este nregistrat n EEG (se tie c orice analizator pn ajunge la scoar trimite o colateral la substan reticulat, deci exist susine ntre a re activitatea superioar cortico-subcortical i baza mezencefalic). Funcia principal a acestui etaj este atenia . Activarea etajului (arousal) sau inactivarea explic trezia sau tendina ctre somn. Patologia de contiin se refer la acest etaj, adic la cauze fizice, biochimice, biologice, psihice, care inhib activitatea mezencefalic, a substaneireticulate. Exist deci aici doi poli, ntre somn i com pe de o parte i contiina treaz pe de alt parte. Atenia maxim nu nseamn maxim activare a substanei reticulate. Activarea maxim d o stare de enervare tradus n EEG prin unde rapide (bag beta). Condiia de nregistrare deci la EEG nu trebuie s fie de suprancordare. Undele normale alfa sunt o trezie moderat: este aa pentru c scopul treziei nu este unul n sine, ci e o trezie pentru altceva, pentru etajele superioare. etajul al doilea contiina operaional-logic e un etaj , foarte nalt, mare. El cuprinde tot soft-ul logic i comun al omului, care se antreneaz foarte mul ani, se educ deci. E i etajul discernamntului. Aici se urmrete ca prin logic (i nu neaprat numai de dragul ei) s se cunoasc adevrul realitii. Nu exist consens asupra noiuni de adevr. Pentru noi, adevrul i realitii nseamn realitatea comun, sau bunul sim (Montaigne), este partea raional care face pe presupusul normal un om previzibil. Dac e invers, automat, zici c e nebun. Aceasta ne d posibilitatea unui limbaj comun (eventual gestual) universal valabil (indiferent de limb). Deci ntre noi relaia se duce pe baza previzibilului raional a interrelaiilor c avem o logic comun. , Realitatea n prima ei treapt de cunoatere (percepii i reprezentri) e transformat la om n simboluri exprimate n limbaj. Acest lucru d diferene ntre oameni. Asupra primei trepte (perceptive) cdem uor de acord, asupra celei de-a doua ns, de interpretare, nu prea, dm sensuri diferite. Indiferent ns de diversitatea interpretrilor, conteaz pn la urm consensul de valoare comun, care se numete adevr. Nu numai bolnavul mintal nu are aceasta capacitate, ci i normalul altereaz, din diverse interese afective i complexe neanalizate, calea spre adevr. Nu trim deci ntr-o lume de normali pasionai ai adevrului (pasiunea s-ar putea dovedi statistic invers).
212
Lupta pentru adevr este deci continuu ameninat la normal, , de tendina ctre minciun, care e o deformare voluntar a adevrului (nu e iluzie, sau o eroare ulterior recunoscut i corectat etc.). De ce? Pentru c prin minciun se produce o satisfacere personal mai scurtcircuitat a pulsiunilor subiectului. Cu ct o persoan e mai imatur, cu att tendin la a deformare e mai mare. Deci la copil se iart (nu e destul de contient de fenomen), la adult e inadmisibil. Psihiatrii pot avea o scuz n urmtorul etaj. etajul al treilea contiina moral sau etic, care ar trebui s cluzeasc cel puin etajul al doilea (operaiunil e logice). Contiina moral se refer la contiina de a nu prejudicia pe cellalt, de a nu-i face ru (care e i primul principiu n medicin), de a urmri binele (primul principiu din cretinism i alte morale, religii). Dar nu e att de simplu. Omul normal poate ajunge la perversitatea de a fixa obiective de bine i n numele lor s fac foarte mult ru. Majoritatea oamenilor se maturizeaz pna la etajul doi. Ultimul rmne facultativ. Dac primul etaj e amenina de t somn i vise, al doilea de minciun i incoeren, al treilea e amenina de rutate. Capacitatea omului de a face ru e mult t mai mare dect cea de a face bine. Interesul pentru aspectele incontientului e mult mai mare dect pentru contiin. Contiina, cu aceste trei niveluri, pentru omul normal, obinuit, funcional, formeaz doar un cmp periferic. Toat contiina nu e dect un mijloc, un fundal pentru manifestrile personalitii la periferia creia st, adic a acelor particulariti de trezie, logic, moral care fac ca un individ s nu semene cu altul. Deci fa de contiin, care e ct de ct de comun acord, de bun sim , intervine o diferen radical care e factorul personal de integrare att a contiinei ct i a incontientului (deci a ntregului psihic). Schematic, putem imagina mai multe cercuri concentrice, cel mai periferic i mai larg fiind lumea (tot ce ne nconjoar), urmtorul este psihicul, apoi incontientul, apoi contiina i central se afl personalitatea. Cel mai periferic, care e ceea ce se vede din noi, este corpul; cel mai central, mai ascuns cerc este cel al personalitii. Incontientul face legtura ntre corp i contiina cu cele trei niveluri. n centru se afl ego-ul, acel fir care trece prin monedele fiicului, care e suveran pentru toat construcia, e organizatorul. Fiind cel mai central i mai sus, este i cel mai fragil i aparent cel mai mic cantitativ, i deci el ar putea fi compromis prin tulburri n fiecare din verigile celelalte. Alt constatare pentru fragilitatea lui: cu ct verigile sunt mai inferioare, sunt mai solide i se opun cu att mai mult inteniilor superioare. Pentru a avea o strategie de dezvoltare i de luptat cu acest trunchi de inerie de entropie, care devin cu vrsta din , ce n ce mai importante (reumatisme etc.). Alte imagini schematice concludente ar fi cea a unor cuburi incluse unele n altele, i n care de la cel mai periferic spre cel mai central se afl: corpul
Psihicul patologic
213
incontientul contiina (cu cele trei niveluri) personalitatea, sau imaginea cuburilor i dnd forma unei piramide, n care cubul de la baz, cel mai mare, are deasupra sa i cuprinde (include deci ideea de integrare) n acelai timp pe urmtorul, deci de la baz (inferior) spre superior, ordinea este corp incontient contiina (cu cele trei niveluri) personalitatea. Ego-ul integreaz contiina cu cele trei niveluri, contiina etic integreaz pe cea logic, i tot aa n sens invers. In concluzie, contiina normal este instrumentul major de integrare a incontientului i a corpului; este la rndul ei suportul ego-ului.
Patologia contiinei
Prin aceasta se nelege de fapt patologia strii de veghe (contiena). Didactic, se descriu: tulburri cantitative i tulburri calitative. Tulburri cantitative Constau n diminuarea veghei pn la pierderea ei total (adica com); pierderea acestui etaj face ca omul s rmna incontient. De la veghe la coma sunt trei scderi ale acestui fitil de lamp (valabile i suficiente pentru psihiatrie): obnubilare a; pacientul e somnolent; i pstreaz automatismele, ortostatismul, se face chiar c se uita la tine. Contiina lui de veghe e prad unor fantasme. Deci obnubilarea e un compromis, e pseudotrezie, ceva care parc cere s te speli pe ochi, s te aeriseti, adic s bombardezi substana reticulat pentru a cpta nlime; to i lupm cu asta dimineaa la sculare. stupoarea (stuporul); n contrast cu prima, presupune o zacere la pat, cu contiina aparent pstrat, dar care nu poate fi mobilizat ntr-o comunicare; are ochii deschii dac l ntrebi sau l pui s fac ceva, execut cu foarte mare dificultate ordinele sau nu le execut, are o poziie pasiv, zace. Acest sindrom se mparte n patru stupori (patru sindroame stuporoase): stuporu l confuziona l; e tulburare a cea ma i profund , privirea e tulbure, rtcit, injectat, congestionat, n ea se citete ceva somatic, organic, cerebral (nu se preface, nu e bolnav numai cu psihicul). stuporul melancolic (depresiv); privirea e ndurerat, plngcioas, parc ar vrea s comunice i nu poate; nu trebuie s form comunicarea, cci nu e ruvoitor. stuporul catatoni c; descifrm n el o atitudine contrarie, negativist (i zici s-i arate limba, iar el scrnete mai tare din dini). stuporul pitiatic (isteric); e cel mai superficial din toate, d impresia de prefctorie; nu are privirea ca mai sus, ci aici e participant i demonstreaz o suferin; patognomonic e clipitul foarte fin al pleoapelor (imposibil la normal), aceasta arat c nu e 100% voluntar, ci are i partea
214
ei de automatism i incontien; n general locul cderii, mbrcmintea arat o oarecare pudoare, nu pasivitate; e declanat psihogen (la primele trei nu putem zice c ar fi efectul unei suprri, de la o ceart etc.). amenia (starea amentiv) ; contiina scade sub nivelul stuporului, se poate ntlni nainte de a intra n com; e un nivel foarte jos al contiinei. Bolnavul bolborosete cuvinte adesea ininteligibile, poate doar cele foarte elementare s fie de neles sau nici att. Nu putem zice c e n com pentru c vorbete. Privirea e total rtcit, comunicarea imposibil, inexistent. A fost descris mai ales la copii n bolile infecioasegrave. coma; nu aparin psihiatriei, dar trebuie recunoscut; se trimite la e ATI. Tulburri calitative Reprezint invazia contienei normale, n proporii variabile, de ctre incontient n starea de veghe. Dac invazia este total, tulburarea se numete sindrom oniric (sau delirium; sau confuzi e mintal propriu-zis). E o situaie proprie de obicei strilor psiho-organice acute: toxice (ex.delirium tremens la alcoolici), infecioas e (ex.meningo-encefalit, traumatisme cranio-cerebrale). Bolnavul nu doarme, dar e ca i cum ar dormi cu ochii deschii, nemaiinnd cont de reperele realitii, el fiind animat de visul lui. Bolnavul halucineaz predominant vizual, mai rar avnd i halucinai auditive. Pentru c e un i delirium cu halucinaii, bolnavul e agitat conform acestei imagistici, e alergat, se lupt cu obstacolele imaginare. Deci onirismul pune n pericol viaa bolnavului i a celor din jur. E un scenariu incoerent, fragmentar, pentru c aa e i visul dar, spre deosebire de visul natural, visul acesta patologic nu se memoreaz (dect excepional anumite fragmente). Dup ce trece perioada de stare, dup cteva zile, cnd bolnavul reintr n realitate, mai poate pstra cteva din aceste fragmente (onirism rezidual ). Dac invazia incontientului asupra veghei nu e total, ci parial, rezultatul este un amestec ntre vis i realitate de proporii variabile, care se numete sindrom oneiroid (adic asemntor visului). Sinonimul lui, dup H.Ey, este i sindromul crepuscular. Incontientul infiltreaz toate straturile contiinei; infiltrnd egoul, bolnavul devine deodat altcineva. Incontientul poate fi bgat n elemente de realitate (tu eti Delon, tu Sophia Loren etc.). Adesea starea oneiroid e profesional. Noaptea poate fi oniric, iar dimineaa i mai revine, e oneiroid. Oneiroidul e deci mai sistematizat, o poveste fantastic, e o interpretare a realiti n sensul fantastic, rstoarn datele i realului (n sensul c ceilal sunt elementele unui scenariu, film, n i funci de ce tie i ce a vzut fiecare). Oniricul e fragmentat, nu o e succesiune de imagini, scene ca un film cum e oneiroidul. Totui exist o diferen ntre starea crepuscular i oneiroid. Crepusculul e rezervat mai ales epilepsiei i beiei
patologice, n care se
Psihicul patologic
215
produc acte grave, crime, urmate de amnezie, n timp ce oneiroidul poate povesti foarte bine aventura pe care a trit-o (chiar rde de ce i-a imaginat). ntre oniric i oneiroid deci vine crepusculul, care e mai destructurat, mai profund dect oneiroidul. Psihiatria modern a mai adugat i alte tulburri calitative. Dedublarea contiine i trebuie privit ca un ego scindat, care proiecteaz propriul incontient dislocat pe alii. Este de fapt mecanismul halucinator i pseudohalucinator, n care construci corpului are incontientul dislocat, proiectat a i personificat n altcineva; acest altcineva, vocea, i spune de obicei ceva de ru, persecutor. Este un mecanism care scap de sub control i este proiectat n ceva exterior (vocea). O tulburare superioar i mai uoar este persecui a (persecuia imaginar ). n aceasta, incontientul este tot dislocat, dar nu ca o persoan, voce, ci doar ca o activitate strin care se opune egoului su (m urmrete... vrea s m distrug etc.). Mecanismul persecuiei nu mai este halucinaia, ci interpretarea, sau percepia, delirant. Un nivel, situat superior, este contiina distimic . Dac dedublarea i persecui a afecteaz latura spaial a psihopatologiei (spaiu este n afar), n contiina distimic l este afectat trirea timpului, dimensiunea temporal. E o contiin ori accelerat, ori ncetinit (o contiin n vitez excitaia maniacal; o contiin n lentoare, ncetineal depresiune). Alte tulburri de contiin datorate personaliti se vor face mai i trziu (n nevroze, psihopatii).
Sem iologia
contiinei
i personalitii
(sindrom ologie)
Sindromologia este un ntreg semiologic, natural, care poate fi studiat prin seciune transversal ,la un moment dat, a a psihicului i se numete semiologia contiinei i prin seciune longitudinal a psihicului, obinndu-setraiectoria persoanei. Sindromologia contiinei are 11 niveluri, pornind de la com la luciditate: 1.amenial , 2.oniric, 3.oneiroid-crepuscular, 4.dedublat, 5.depersonalizat, 6.depresiv, 7.exaltat, 8.emoionat , 9.panicat, 10.obosit, 11.enervat / suprat. Sindromologia personalitii cunoate 5 niveluri: 1.psihopatic, 2.nevrotic, 3.psihotic, 4.psihopatoid deteriorat, 5.demenial i oligofren.
Sindrom ologia
patologiei
acute
Contiina , adic psihicul la un moment dat, are trei niveluri (de sus n jos): etic, logic i vigilent (contiena). Funcia ei
esenial este nu numai de reflectare a realului ci i de creare a unui cmp al prezenei n care s existe o concordan ntre realitate i adevr. Nivelurile etic i logic in mai mult de nivelul persoanei, vigilena fiind o condiie secundar indispensabil.
216
n patologie, situaia trebuie judecat de jos n sus. H.Ey a consacrat o monografie acestui subiect. Din punct de vedere formal se poate vorbi de o scar cu trepte, n care tulburrile acestui nivel elementar ajung s depeasc incontiena absolut care este coma, trecnd prin trepte de incontien relativ i reuind n final s ajung la o contien vigilent, suficient pentru desfurarea nivelului logic i etic. Aceste trepte nu trebuiesc socotite entiti prea rigide, caracteristica lor fiind fluena n sus i n jos, chiar la acelai bolnav i chiar de la o or la alta. Prima treapt care este ori ieirea din com, ori intrarea n com, adic sindromul amenial reprezint o prezen psihic , total dezorganizat, n care nimic nu are sens, nici chiar limbajul. Totul este fragmentat, pulverizat dar totui nu este com. Este de fapt stadiul de confuzie mintal extrem de grav, pre-letal, care se ntlnete n evolui nefavorabil a bolilor a infectocontagioase, febrile sau toxice, n intoxicaii n T.C.C. , grave, n insuficiene viscerale finale. Deci bolnavul este incomunicabil, zace la pat, nu dezvolt nici o aciune cu sens. A doua treapt este sindromul numit delirium (sau confuzo-oniric sau onirismul) pentru c el reprezint un vis, cel mai adesea un comar, care nu este trit ca vis ci este proiectat n realitate, substituind realitatea, fr a ine cont de ea. Este un film de groaz, extrem de rapid, agitat, vizual (deci halucinaia vizual este fenomenul principal dei pot fi implicai i ceilali analizatori n mod secundar). Bolnavul triete o situaie limit din care ncearc s scape, s fug. In fuga lui neinnd cont de realitate, poate s dea peste alii, poate s se accidenteze, s cad n gol, s moar involuntar. Este i aanumitul sindrom exogen de reacie al lui Bonhoeffer , care a atras primul atenia c e un sindrom nespecific, c e un mod de reacie cerebral la agresiuni toxiinfecioase masive, brutale. Cu mijloacele actuale, episodul este adesea curabil, nu mai are letalitatea de altdat i constatm c bolnavul nu a fixat trirea, nu tie s relateze ce s-a ntmplat dect poate admite anumite fragmente sau, uneori, poate s rmn cu anumite fragmente n care s cread n continuare dei s-a trezit (delir rezidual ). Deci acest sindrom este caracteristic patologiei organice acute (infecii, intoxicaii,traumatisme) , extrem de rar complic patologia endogen (cum ar fi furor-ul maniacal sau melancolia confuz malign) i de asemenea se poate ntlni n starile de oc psihogen grave (calamiti naturale, rnii de rzboi). Se termin de obicei printr-un somn profund, reparator, n acest punct psihiatria amintind de surpriza fericit pe care o ai dup o febr mare, cnd viaa merit s o iei de la nceput, dei eti un convalescent epuizat. A treia treapt este reprezentat de dou sindroam e forma l echivalente dar clinic totui distincte; nlime lor relativ a asemntoare a fost subliniat de H.Ey. Este vorba de sindromul
oneiroid i de sindromul crepuscula r.
Psihicul patologic
217
Oneiroidul, adic asemntor visului, nu este oniricul care ignor realitatea. La acest nivel realitatea este perceput la nivel senzorial ns bolnavul i d o interpretare de poveste sau de film, nu de groaz ca n oniric ci de procesiune adesea grandioas, oricum un scenariu de film. A fost descris de Meyer-Gross n 1924 ca form de schizofrenie (el numind-o oneiroidofrenie). Ulterior a fost observat i ca stadiu de tranzii i nu numai n schizofrenie ci i n patologia e organic sau isterie. In descrierea standard, bolnavul zace la pat cu ochii deschii, d impresia c e treaz i c percepe realitatea nconjurtoare dar nu comunic. El e prins, e hipnotizat, e iluzionat magic de visul la care asist. De aici rezult c bolnavul nu halucineaz ci el are o fals recunoatere continu, o iluzionare sistematic, percepe delirant i este foarte vecin, dei nu trebuie confundat, cu delirul primar. Oneiroidul aparine patologiei acute, dureaz ore sau zile i dup desfaurarea episodului l povestete ca pe o poveste minunat care l-a fascinat. n delirul primar percepia, dispoziia i intuiia delirant care-l compun formeaz triri persecutorii, cel mai adesea de influen exterioar. Aceasta este distincia fa de patologia oneiroid, atribuit de obicei patologiei confuzionale exogene organice, de exemplu n toxicomanii. Toxicomanul face onirism n abstinen i face oneiroidie agreabil cnd i administreaz substanele. Dar i acum este periculos, pentru c dac ncerci s comunici cu el, se supr c i-ai ntrerupt cltoria. Sindromul crepuscular are caracteristica nceputului i sfritului brusc, deci semneaz paroxismul epileptic. Este o echivalen epileptic i se ntlnete la epilepticii manifeti sau la cei lateni revela de o beie patologic. A doua i caracteristic e c trirea nu este la fel de sistematic cum este n oneiroid, e mai dezorganizaa, mai fluctuant ca nivel, putndu-se intrica cu halucinaii vizuale, deci se amestec i cu nivelul oniric; de aici i explicai amneziei parial reale. O alt caracteristic este a e repetitivitatea identic la acelai bolnav. Apoi violena este absurd, fr sens; se nelege c aici nu poate fi inclus un alcoolic care fur cauciucuri i pe urm susine c e beie patologic. Sindroamel e amenial , oniric, oneiroi d i crepuscula r aparin sindromului confuzional clasic. H.Ey a descris i urmtoarele sindroame supraetajate pe care clinica obinuia s le descrie n patologia cronic dar care erau de fapt episoade acute. Sindromul de dedublare cuprinde sindromul halucinator, delirant- halucinator, sindromul paranoid, sindromul de automatism mental Kandinski-Clerambault, halucinoza Wernicke, delirul primar. Dac n nivelurile inferioare realitatea era ignorat sau malformat, odat cu dedublarea realitatea este luat n considerare, este perceput dar n paralel coexist i o trire delirant-halucinatorie, de obicei
auditiv. Este faimosul fenomen al vocilor. La acest nivel bolnavul pare treaz i poate dialoga
218
dar nu exact n momentul activ halucinator pentru c dac ar pretinde acest lucru ar putea fi o simulaie i tocmai aceste dou momente trebuie separate. De aceea se vorbete de o dedublare, pentru c este de fapt o dedublare a ego-ului i nu a realiti obiective, o disociere a ego-ului (Scharfetter) i care se descentreaz, proiecteaz i ascult sau dialogheaz cu un fel de alter ego duman. Acesta poate fi situat n interiorul bolnavului, n afar sau chiar la mare distan. Fenomenul este denumit i solilocvie sau dialog cu vocile sau rspunsuri la o surs imaginar. Se pot produce comenzi sau acte de suicid, omucidere, automutilare. Snt crime patologice, iresponsabile, pentru c bolnavul, dei are memoria lor, motivaia este delirant-halucinatorie. Mai este i meritul genial al lui H.Ey de a interpreta fenomenologic delirul i halucinaia ca pe o falsificare a relaiei fa de realitatea exterioar, limitat la cellalt, proiectnd alter ego-ul n persoana a doua sau a treia a dialogului, nu la elemente de mediu neutre. Deci acesta este sindromul principal din schizofrenia paranoid, din sindromul paranoid alcoolic Wernicke, din sindromul paranoid de involuie, din sindromul paranoid reactiv. Disocierea este de dou feluri: este o disociere pitiatic, isteric, n care personalitatea se descompune n fragmente mari, de exemplu personalitatea multipl i disocierea schizofren (Bleuler) n care personalitatea se dedubleaz ca n sindromul paranoid delirant halucinator i mai departe se fragmenteaz n fragmente din ce n ce mai mici (vezi semiologia incoerenei). Sindromul de disociere mintal , care este sindromul fundamental al schizofreniei, nu are o evoluie egal. Momentele accentuate snt acute (Schub) i de aceea intr n scara descris aici iar momentele mai terse intr n patologia de la cronici. Cel propriu-zis aparine schizofreniei i este descris cu mai multe metafore: destrmare a unui ghem, esturi, discordana unui ansamblu, orchestr fr dirijor, eu slab i fragmentat, un fel de zpceal care nu e confuzie pentru c privirea e clar, totul se desfoar pe fondul unei aparente luciditi (asta fcea pe clasici s disting confuzia de schizofrenie) i, la drept vorbind, este o confuzie neclasic, neortodox n care subiectul este aparent normal, rspunde la orice, i tocmai aici este boala c rspunde la orice, e prea disponibil (disponibilitate fr scop nalt); el nu are o schem proprie, nu are program, nu are nici mcar un scop, un lan motivaional. E ca un fel de automat care execut i ordine absurde (vezi sugestibilitatea catatonic). Tot aici intr tabloul incoerenei de diferite grade i a disocierii ideo-verbale sau dezintegrarea logos-ului . n contrast cu aceast disociere obiectiv, grav, mai este un sindrom disociativ n isterie. Acesta este mai sistematic, mai cu sens i n orice caz clar reactiv. El explic fugile isterice, personalitatea multipl,
amnezia psihogen.
Psihicul patologic
219
Sindromul de depersonalizare trebuie neles n dou sensuri. Un sens strict, n care bolnavul i percepe o modificare fizic sau psihic a propriei persoane i care se coreleaz sau nu cu un sindrom concomitent de derealizare; se ntlnete n debutul de schizofrenie, n psihastenie, n isterie i chiar n neurastenie (C.tefnescu-Parhon). Al doilea sens e cu mult mai important pentru c este denumit de obicei sindromul de persecuie care ns fenomenologic, dup H.Ey, e o depersonalizare. Clasicii nu fceau ns aceast interpretare. Este deci un sindro m nehalucinator , un sindrom interpretativ . Nu este o tulburar e de percepi e ci o tulburar e de gndire i este trit ca un obstacol n dezvoltarea eu-lui. Obstacolul se numete duman, dumani, reea, complot, urmrire etc. Nu este influena din sindromul Kandinski-Clerambault, ci snt mecanisme verosimile, de aici frecvena cu care se produce contaminarea (folie deux, folie multiple, etc). Este caracteristica paranoiei, parafrenia fiind mai jos situat pe scara sindromologic. Din acelai motiv bolnavii par normali i pot disimula boala cnd au interesul, de exemplu n expertize. Laicii i neprofesiontii i consider cel mult simulan i adesea i socot victime pentru i care au compasiune. Ei declaneaz foarte multe denunuri i anchete care accidental dau peste alte fapte care complic interpretarea. Sindromul depresiv este sindromul n care diminuarea forelor psihicului e resimit ca o durere moral, ca o pierdere a sensului, a puterii de a merge mai departe. Este cel mai neplcut autosentiment care duce la autonvinovi e i la r concluzia i svrirea suicidului. I se descriu dou niveluri: unul mai uor, cu contiina fenomenului nevrotic i un sindrom depresiv delirant, psihotic, melancolic, cu mare pericol de suicid. Sindromul de exaltare aparine excitaiei maniacale dar n forme mai uoare hipomaniei i chiar exuberanei hipertime sau afectrii pitiatice. ntr-o scal a sindroamelor, acesta nu este ca toate de pn acum un sindrom de contiiin subnormal ci de contiin supranormal, pentru c funciile i aptitudinile sunt exacerbate. Este o stare de bine interior care nu mai ine cont c plou sau c snt obstacole. Este momentul lui, poate chiar nunta lui, cnd este n stare s treac peste toate contradiciile. Se ntlnete n prima faz din beia acut, din toxicomanii uoare, euforizante, dup succese deosebite. Se produce o accelerare a tririlor i o superficializare, o exaltare a vieii a libido-ului. De aici , caracterul moriatic, obrznicia, violul. Sindromul de cretere a emotivitii (tracul) scade performanele n momente cheie (examene, spectacole, ntlniri importante) mai ales la subiecii emotivi, deci care i controleaz mai greu afectivitatea (pitiaticii, complexaii, etc). Sindromul de panic se ntlnete n crize nocturne sau diurne. Este resimit ca un pericol vital, cu manifestri vegetative puternice (sufocri, palpitaii transpiraii tulburare , ,
de contien) i reprezint una din entitile mai recent descrise n cadrul tulburrii anxioase.
220
Sindromul de epuizare, ntlnit n neurastenie dar i n toate sindroamele astenice, se caracterizeaz printr-o senzaie de copleire fizic, de nevoie de linite i repaos, cu senzaii neplcute n corp. Sindromul de enervare (suprare) este un sindrom provocat de o contrarietate care indispune i care stric performanel ulterioare. Persist dei subiectul ar vrea s-l e minimalizeze. Este frecvent ntlnit n crizele psihopatice, dup care bolnavul i manifest regretul.
Sindrom ologi
a personalitii
Sindromologia personalitii se exprim prin denivelri sau regresiuni de durat, deci au o expresi e care apar e evident la o analiz longitudinal a persoane i. Dac implic scdere a inteligene i se vorbete de un sindrom axial (Hoche). Este patologia cronic care de-a lungul vieii bolnavului constituie un fond, adesea negativ, pe care pot aparea sindroamele din patologia acut. Ele dispar i continu fondul. Scala personalitii e prezentat invers dect cea a contiinei, adic de la treapta superioar spre cele inferioare. Sunt cinci trepte de destructurare a personalitii: 1.sindromul psihopatic; 2.sindromul nevrotic; 3.sindromul psihotic; 4.sindromul de deteriorare psihopatoid; 5.sindromul demenial i oligofren. Sindromul psihopatic se caracterizeaz prin aptitudini intelectuale suficiente, integrate ns ntr-un caracter dizarmonic. Dizarmonia este dat n fiecare tip de psihopatie de o anumit trstur de caracter; de pild, n psihopatia paranoiac supraevaluarea propriului eu cu subevaluarea celorlali dificultatea de comunicare la schizoizi, aderena i , impulsivitatea la epileptoid, demonstrativitatea la isteric, agresiunea la antisocial, instabilitatea la borderline, dependena de alii la dependent, insuportabilitatea implicrii la evitant, frica de anumite situaii la fobic i duplicitatea la pasiv-agresiv. Aceste trsturi dominante nu pot fi stpnite, nu pot fi moderate. Aceste trsturi, pe lng suferina pe care o impun, fac ru celorlali (K.Schneider). Numrul unor asemenea cazuri este necunoscut; conflictele pe care le provoac snt numeroase i ajung la un contact cu psihiatria cnd e vorba de expertize. Au discernmntul pstrat dar pot fora situaia prin internri cu sindroame factice, aa c adeseori apar sub alte diagnostice cum snt sindroamele nevrotice, complicaiile toxicofile. O parte se pot decompensa psihotic cum ar fi schizoizii, distimicii. Dac pn la proba contrarie ei trec drept normali, determin totui o poluare, un fel de totul
Psihicul patologic
221
e permis, o corupie pn la a pune ntr-o situaie penibil pe normali care, rmnnd n limite obinuite, nu ajung la aceeai prosperitate. Sindromul rezult att dintr-o anomalie temperamental, biotipic ct i printr-o anomalie ctigat, printr-un deficit de educaiede tip sociopatic. coala american care este foarte tolerant cu particularitile individuale rezerv noiunea de psihopat numai la acei anormali care i probeaz diagnosticul prin acte imorale repetate. Pentru a evita o etichetare exagerat, diagnosticul e preferabil s fie pus dup o examinare biografic ct mai extinsa i, pe ct posibil, indiscutabil asupra actelor savrite. De fapt punctul de vedere actual coincide i cu cel american i cu anetopatia lui Pritchard (1838). Deci psihopatul are un stil, un pattern, un model pervasiv, cu mici variaii de-a lungul existenei i i repet malignitatea n alte acte compulsive, oarecum marcate de destin. Este foarte probabil ca nepotrivirile de caracter din dosarele de divor ca i greelile de tineree cu consecine penale snt legate de voine centrate sub-etic. Puterea moderatoare a grupului sau a instituiilo de constrngere e iluzorie la adultul psihopat. De r aceea tipurile agresive snt o calamitate pentru orice comunitate. Sindromul nevrotic se caracterizeaz printr-un conflict interior nerezolvat care determin suferin psihic i corporal. Este adesea mascat i suport toate explorrile inutile. Formeaz peste 50 % din consultaiile de interne, de endocrinologie etc. Trec prin toate ipostazele neurologice i chiar neurochirurgicale. Se cronicizeaz, se invalideaz, se pot decompensa psihotic i constituie o clas de nefericire greu de satisfcut pe termen lung, prin procedeele actuale. De aceea fac i obiectul a ceea ce se cheam medicina alternativ i snt supui la toate procedeele care fac minuni. n esen este o slbire a eu-lui, o nencredere n propriile fore, o descurajare, o umilire, o sforare, un fel de agare de existen, de meninerea situaiei sociale, a familiei, o implorare a compasiunii, adesea o victimizare de ctre partenerii psihopai. Au o semiologie polimorf i labil i de ndat ce este combtut un simptom, fondul anxios gsete alt ieire. S-a vorbit n mod exagerat de ctre Heidegger c angoasa ar fi o trstur a omului modern i o putem admite ns, n timp ce la omul normal este tolerat i sublimat n ceva creator, la nevrotic suferina e blamat i greveaz sistemul de psihiatrie n aa msur nct acesta nu se mai poate ocupa de patologia major. Deci sindromul nu este mai grav dect cel psihotic. Deci cu el se pot comite mai multe greeli: este substituit de sindromul psihopatic iar el substituie sindromul psihotic. Furnizeaz false diagnostice de interne, chiar operaii inutile i determin reacia paradoxal cnd autoritatea se exaspereaz i-
i consider simulani. Este descris n cadrul psihogeniilor i considerat n primele 6 luni de desfurare o reacie la stres, ntre 6 luni i 3 ani nevroz
222
propriu-zis i dup 3 ani dezvoltare nevrotic. Freud a susinu c societatea produce nevroze pentru c comprim, t refuleaz instinctele, e frustrant. Ey a considerat nevroza ca pe un defect de dezvoltare n perioada adolescenei printr-un mecanism de ratare a identitii. Nevroticul ar fi omul care i alege greit profesia sau drumul n via, urmnd s suporte frmntrile, regretele acestei greeli; ar fi o ncurctur vocaional. Nu este un sindrom omogen i cu ct se ndeparteaz de neurastenie ctre obsesivo-fobic i isteric, factorii externi psihogeni se combin i cu o vulnerabilitate personal, au o tendin caracterial favorizant. De aceea la acelai stres unii rmn echilibrai iar alii fac variate nevroze inclusiv sindroame psihosomatice. Nevroticul poate s rmna necunoscut pentru c are o aparen somatic i nu se mrturisete sau pur i simplu poate s-i ignore propria nevroz i s-i dea seama de ea dup ce s-a nsntoit sau poate s se prelungeasc ntr-o dezvoltare nevrotic care implic o deformare definitiv nu numai a aptitudinilor ci i a caracterului. De asemenea sindromul nevrotic se poate ntlni i n debutul psihozelor i n debutul demenelo Poate r. constitui o masc neltoare n evoluia psihozelor i demenelo i poate de asemenea s continuie procesul r psihotic remis, fiind una din posibilitile de sindrom rezidual postprocesual. n cazuri excepional sindromul e nevrotic se dovedete totui malign, invalideaz i necesit pensionare obligatorie care se adaug celor de complezen . n general este o tendin la mediocrizare, la neangajare i n foarte rare cazuri stimuleaz creaia, fr ns s se ajung la interpretarea procesului creator ca o expresie a nevrozei. Pn aici este important de reinut c sindromul nevrotic autentic se nsoete de o concepie despre lume aproape obinuit, fr distorsionri grave, nici caracteriale, nici aptitudinale. Sindromul nevrotic care are i tulburri de caracter preexistente va fi interpretat ca o decompensare psihopatic iar cel care are note psihotice este neglijat n favoarea centrrii terapeutice pe sindromul psihotic. Sindromul psihotic autentic este reprezentat de psihozele endogene (schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv, paranoia,parafrenia ). El presupune delirul sau delirul i halucinaia adic o deformare grav calitativ a realitii , obiective, cu constituirea unei lumi subiective proprii. De aici alienarea, nstrinarea, ndeprtarea de gndirea comun, n sus, n jos sau lateral. Deci prin el colaborarea i dialogul devin distorsionate, existena social devine adesea dificil, dependent, conflictual, periculoas, agresiv i chiar antisocial. Motivaiil actelor fiind patologice, discernmntul e e compromis i se ajunge la iresponsabilitate i izolare cvasidefinitiv. Aceasta este de fapt psihiatria clasic, care a pus problema societii dintotdeauna i care a dus la msurile de aprare din sec. XIX, adic constituirea azilelor, deci la
izolare, separare. Stigmatul acestei
Psihicul patologic
223
atitudini se menine i astzi dei terapeutica a ameliorat soarta acestor sindroame. Se pune chiar problema resocializrii, adic a reintegrrii n comunitate, pentru c de fapt adevrata antisocialitate e ntreinut de psihopai, nu de psihotici (dovad statisticile epidemiologice). Jaspers a vorbit de proces n psihoz, n contrast cu reacia conflictual n nevroze i a dedus c sindromul psihotic e prin definiie endogen dac este ininteligibil i e reactiv dac este inteligibil, distinci e de mare valoare prognostic, printre foarte puinel pe care ni e le-a dat psihopatologia. Expresia sindromului psihotic se poate face prin aproape ntreaga scar de sindroame de la patologia acut, de la exaltare la confuzie, dedublare, persecuie. Conteaz totui sindromul persistent, dominant i caracteristic pentru entitate, cum ar fi disociativul sau delirul primar (simptome de rang I Schneider) pentru schizofrenie sau sindromul depresiv pentru melancolie, sindromul de exaltare pentru manie, sindromul de persecuie interpretativ pentru paranoia etc. Sindromul psihotic reactiv conine un conflict real. Sindromul psihotic de natur isteric se ntlnete n anumite mprejurri (de aceea se i numesc psihoze de detenie). Sindromul psihopatic, nevrotic i psihotic pot avea o situare sturctural n contiin dedesubtul nromalului sau deasupra normalului. De exemplu, psihopai tari sunt deasupra, pe cnd i cei slabi sunt dedesubt. La fel, expresia nevrotic la cei tari este deosebit de cea a celor slabi. Iar psihozele slabe acvcenuteaz persecuia i depresia, n timp ce la cei tari accentueaz dominaia, sau chiar creativitatea (parafrenia imaginativ, la creatori). Sindromul deteriorativ se caracterizeaz printr-un declin intelectual. Se numete i sindrom axial (Hoche) pentru c scad performanele de atenie, percepie, memorie, imaginaie , judecat, scade capacitatea de control afectiv, crete impulsivitatea, irascibilitatea, scade n general nivelul social, capacitatea de lupt i prefigureaz sindromul demenial. Procesul de deteriorare este n general lung, de zeci de ani. Substratul este organic, deci este un sindrom psihoorganic cronic, posttraumatic, cel mai adesea alcoolic, involutiv. Sindromul demenial reprezint deteriorarea extrem a persoanei, o coborre n sindromul axial ctre limita de jos, adic se coboar de la inteligen la absurd, la animalizare. Tabloul poate fi agravat i accelerat n evoluie de episoade acute. Toate cile deteriorative se vars n marele fluviu demenial al bolii Alzheimer, de aceea acest diagnostic pare uneori excesiv, abuziv, nainte de apariia fenomenelor neurologice (AAA). S-a ajuns s se vorbeasc de un preAlzheimer, pe un examen clinic de psihologie, etc. El evolueaz sub trei tipuri principale: sindromul demenial parial din A.S.C. (n care demena propriu-zis este mascat de o faad i de un nivel fluctuant), demena global de tip senil (care este mai profund, cu
224
amnezie antero-retrograd masiv i judecata practic nul, n care este pierdut i faad) i demena de tip Alzheimer (care pe lng sindromul psihopatologic demenial adaug i sindromul neurologic instrumental de afazie, agnozie, apraxie). Sindromul demenial necesit supraveghere definitiv n familie sau n cmin spital. Sindromul oligofren sau de nedezvoltare este de trei grade: cel mai uor este intelectul limit i debilitatea mintal, n care subiectul din coala obinuit sau special reuete s se integreze la periferia societi sau a profesiilor, reuete s-i i fac familie, s aib copii. Este semidependent i sugestibil la antisocialit minore. Imbecilul nu poate fi colarizat, are o i dezvoltare psihic de pn n apte ani, nu tie i nu poate munci, este inut n familie n total dependen Idiotul e o . nedezvoltare cu o vrst mintal de pn la trei ani, cu un limbaj minim, nu se autongrijete, nu poate comunica, e greu de inut n familie i e internat n camine-spital speciale. Schematic, oligofrenul e hipocognitiv i oarecum hiperafecti , v meniune care ajut la diagnsoticul diferenial cu schizofrenia, care e hipoafectiv i discognitiv.
Strile psihopatoide
(personalitate
organic)
Strile psihopatoide sau psihopatia secundar, sau psihopatizrile, sunt regresiuni secundare dup ce persoana a ajuns adult, adic s-a format, n timp ce psihopatiile primare sunt nedezvoltri ca i oligofrenia. Strile psihopatoide propriu-zise apar la oameni care au fost normali i din anumite motive ncep s nu mai fie; cei care nu au fost normali rmn cu diagnosticul de psihopai De exemplu un psihopat . care va consuma cronic alcool nu va fi diagnosticat ca stare psihopatoid. Dac a fost psihopat se agraveaz, se decompenseaz prin alcool. n istoricul acestei noiuni a existat tendina ca prin stare psihopatoid s se neleag de fapt biotipul; adic se numea psihopat cel congenital i cel care avea precis n biografie un traumatism sau o encefalit se numea psihopatoid. Confuzia aceasta a durat mult timp. Strile psihopatoide pot fi clasificate n sens etiopatogenic. n principal ele survin dup afeciun care afecteaz organic i creierul. Acestea sunt traumatismele craniocerebrale (cele mai frecvente), factori toxici (cel mai frecvent este alcoolul), meningoencefalitele (mai rare ca n adolescen i la copii), involuia (ca proces organic cerebral prin ASC, hipertensiune, senilizare), debuturile psihopatice din psihozele majore (schizofrenie, psihoza maniaco-depresiv, paranoia, parafrenia) sau n remisiunea dup acestea (fie interprocesual, fie postprocesual cel mai frecvent n schizofrenie, deoarece n PMD prin definiie interprocesual ar trebui s fie restitutio ad integrum), n cronicizrile nevrozelor (neurastenia, nevroza obsesivo-fobic, nevroza isteric).
Psihicul patologic
225
Clinic se caracterizeaz prin aceleai sindroame pe care leam fcut la psihopatie, cu diferena c au nceput la un moment dat i, fapt foarte important i care le deosebete de psihopatiile propriu-zise, se adaog un sindrom de deteriorare intelectual care nu este la psihopai La psihopatoid factorul . intelectual trebuie s fie luat totdeauna n consideraie ca , principal, n aa msur nct numai acest factor intelectual poate s pun problema iresponsabiliti atunci cnd i deteriorarea este foarte grav la un alcoolic sau la un grav posttraumatic atunci nu ne mai deranjeaz numai aspectul psihopatoid i mai ales aspectul de deteriorare organic i intelectual. Sindromul organic care nsoete strile psihopatoide se numete sindromul axial. Vrea s spun c tocmai axa de judecat a persoanei este influenat adic nu este vorba numai de tulburri de comportament care sunt nite manifestri superficiale, ci este angajat raiune persoanei, discernmntul. a Strile psihopatoide se caracterizeaz n general prin tulburri clinice, n primul rnd n sfera comportamentului care exprim de fapt un dezechilibru ntre procesele afective i cele de cunoatere; mai analitic, cunoaterea, adic ateni voluntar a sczut, capacitatea mnezic n scdere, aspectele de form ale gndirii (ritmul) ncetinit i aspectele de fond, adic simul realitii,capacitatea de analiz i sintez, procesele imaginativcreative. deci tot ce are mai fin intelectual, se pierd i adesea este o pierdere definitiv, ireversibil, fcnd parte dintr-o deteriorare organic. n sfera afectiv indispoziia, irascibilitatea, impulsivitatea, tendina la criz (stri de afect un afect brutal i cotropitor care ngusteaz aspectele de contiin, de raiune) o restructurare, o pierdere a caracterului , de fapt este o restructurare ctre datele temperamentale instinctive, native ale subiectului; este ca i cnd el nu ar mai crede n valori ci n ce simte el, n nevoile, plcerile lui. La personalitate se produce o grav denivelare; subiectul nui mai poate ine rangul social, devine penibil, ridicol, deci decade social i economic, i aceasta antreneaz o degringolad i alte descompuneri morale divoruri ncurcturi, certuri cu copiii. Deci prin acest , psihopatoid se poate rata n plin glorie; prin psihopatie ratarea poate fi nainte de glorie. Sindromul psihopatoid afecteaz oamenii care au ajuns celebri. Spre deosebire de psihopai, care au fost descrii ca indifereni la rul pe care l fac, psihopatoidul i d seama, se compar cu ceea ce a fost i dezvolt reacii nevrotiforme n care ntlnim suferina lui, ruinea lui, regretul, neputina sau din seria rzbunare, acuzare, revendicare n funcie de cum s-a produs aceasa cdere, fiindc dac s-a produs din cauza lui, dac toat societatea spune c este din cauza lui, s spunem c este aa cum i acuz pe alcoolici, atunci el va cuta o superexplicaie n partener, ceilali dar dac este lovit de o ;
main ( m-a lovit X, care este director general, nu-l uit toat viaa) revendic toat via diferena de leaf, o serie de avantaje materiale care decurg din decderea lui.
226
Clinic deci, starea psihopatoid se nsoete de o multitudine de sindroame nevrotiforme i de posibile adnciri psihotice (stri depresive, tentative de suicid) sau alte dezvoltri posibile. Se poate menion a i dezvoltarea paranoiac, revendicativ-cverulent. Aici trebuie lmurit noiunea de dezvoltare. Primul sens de acceptat este cel al normaliti psihicul de i la natere pna la moarte cunoate o dezvoltare existenial . Acesta de fapt nu este sensul psihiatric. Al doilea sens, cel psihiatric, este de opus al reaciei. Deci n timp ce ntr-un eveniment conflictual putem avea o reacie psihogen de o sptmn de triste dup o veste proast, dac se va e prelungi luni de zile, 6 luni, un an, vorbim de o dezvoltare, deci prin dezvoltare putem nelege cronicizarea reaciilo r. Aceast noiune este n contrast cu procesul endogen din schizofrenie, PMD, n care evoluia nu depinde de exterior; evoluia procesului depinde de factori endogeni. Pstrnd sensul psihiatric de dezvoltare pentru reaciile cronicizate, putem avea 2 variante: o dezvoltare cu conflict interior, care poart numele de dezvoltare nevrotic, n care subiectul sufer i vrea s revin la normal i o dezvoltare cu caracter psihopatic, de care vorbeam acum, n care subiectul se arat indiferent de modificarea aprut i spune pn acum ct mai considerat normal, am fost un prost, de-abia de acum vreau s fie aa, fiindc aa este bine, deci nu sufer dei noi credeam c el a deczut. El spune c nu a deczut, este numai prerea anturajului; este n fond eliberarea lui vreau s-mi triesc viaa. Nu c nu are contiin, vrea s renune la un statut moral, nu mai vrea s-l aib. Ai vzut deci trei sensuri la dezvoltare, n contrast cu noiune a de proces (normal, nevroz, psihopaii). n continuare s vedem ce pot avea particular diferitele stri psihopatoide. Traumatismul cranio-cerebral. Ce ne izbete aici este n primul rnd deteriorarea intelectual. Reacia la aceast deteriorare este adesea anxios- depresiv i n mod teriar bolnavul se apuc sau de butur sau devine toxicoman sau se omoar, depinde de funcia din care a deczut el. Mai frecvent este reacia revendicativ, deoarece reacia dat de traumatism este de obicei provocat de mainile altora; dac este dat de propria main, atunci urmeaz o reacie de supraadugare ca s plteti mai puin victima i s prelungeti procesul; dac rspunderea ta este mare (erai ofer i din cauza ta au murit cei din main) suprasimularea este frecvent. De ce se plng aceti bolnavi? Aparent ei se plng de un sindrom neurasteniform: cefalee, irascibilitate, insomnii. n fond ns ei au o capacitate intelectual sczut. Testele Wechsler arat procentual scderile de la an la an, de 15 30%. Cnd aceste procente sunt i mai mari, ne apropiem de hotarul cu demena i putem vorbi de cazuri grave (deci nu mai
vorbim de psihopatoizi ci de demena posttraumatic).
Psihicul patologic
227
Caracterial ei sunt descrii ca impulsivi; capacitatea de munc scade masiv. i pot menine o faad ca s-i poat menine nivelul social, leaf, dar toat lumea din jur tie c ei nu mai sunt ce au fost. Pentru oamenii simpli lucrurile nu sunt foarte sesizabile dar pentru cine a fost ceva (poei, filosofi, conductori) lucrurile sunt foarte grave; deci drama este proporional cu nivelul social al persoanei. Este frecvent la aceti psihopais intre n ncurcturi juridice. Ei se tiu cu acest alibi cu mine s nu te pui c sunt i lovit la cap. i arat cum pulseaz locul unde este cicatricea; cnd vezi aa ceva te sperii i cedezi partida pentru c ei sunt foarte periculoi. Cazurile se agraveaz prin alcoolizri, devin alcoolici i fac beii patologice; se agraveaz apoi prin comiialitate cu toat problematica ei. Toxicomanii (i n cadrul lor alcoolicii, categoria cea mai frecvent la ora actual). Care sunt criteriile de durat i de profunzime ca s putem pune diagnosticul de stare psihopatoid pe fond de etilism cronic? Se cere un consum nentrerupt de minim 3 ani de zile cu fenomene de dependen fizic la toxic sau la alcool. Problematica la toxicomanii din ara noastr este adesea intrafamilial, foarte frecvent ignorai de ceilali, tolerai la serviciu, tiu s-i procure medicamentul fr s deranjeze prea mult sau este personal sanitar. Conflictele lor sunt intrafamiliale; partenerul, copiii nu tiu cum s reacioneze la un asemenea caz, nu tiu ce s fac. Mai grav este n alcoolism unde conflictualitatea intrafamilial poate s ia calea unei derapri sexuale, prin filiera scdere de poten, gelozie pn la maximum, adic paranoia alcoolic cu suprimarea partenerului presupus infi- del, mai frecvent, brutalizarea continu, sadismul ntreinut n familie. Profesional aptitudinile fine se terg i rmne numai cu un renume c a fost cel mai bun mecanic, iar el nu mai are rbdare s lucreze tremur, stric tot; deci alcoolismul provoac neplceri la serviciu fiindc calitatea producie lui se modific i tocmai i atunci poate face o reacie de persecuie(nu i se mai d maina bun, benzin ct are nevoie), atunci alcoolicul vorbete mult, brfete mult, se bate, este violent. Dup ce este reperat ca elementul ru al instituiei dac se ntmpl ceva ru el este acuzat fr s le fi fcut (de exemplu, ca un proces cu multe milioane la fier vechi n Bucuresti i vinovia a czut pe un portar alcoolic cronic, grav deteriorat, dar care desigur c nu luase el milioanele ci cel mult prin enorma lui neglijen restul fcea ce vroia, alii au fcut combinaiil i restul au profitat de e cderea acestui salariat). Stare a psihopatoid n schizofrenie . Debutul este lent i insidios, poate deruta psihiatrul 2 3 ani de zile i se fac tratamente pentru tulburi de comportament i mai ales cnd tratamentul reuete s fac ca bolnavul s obin anumite performane: si menin coala, facultatea, serviciul. Aceast stare este ntrerupt cnd apar stri majore de psihoz i cnd
retrospectiv ne dm seama c a fost o greeal. Aici trebuie s fim ateni
228
cum judecm cazul; n general strile psihopatoide care nu se explic prin factori exogeni pot nsemna debuturi psihotice; de pild, colarul care nu este la liceul de matematic, nu are sarcini speciale, nu i s-a ntmplat nimic deosebit care s-i schimbe performanele, nu are conflicte cu prinii dar el decade psihopatoid ne punem problema mai ales a schizofreniei care ar putea s apar pe acest fond. Mai important este postprocesual, datorit puterii tratamentelor actuale i organizrii mai sistematice a tratamentelor, adic o legtur ntre medici, ntre cei din clinic i cei din ambulator i din teritoriu, schizofrenii ncep s aib din ce n ce mai mult tratamente continui care astup nivelul psihotic i exist remisiuni pe care le considerm de buna calitate, care ne determin s-i ndemnm s-i continuie obligaiile colare, facultile, profesiile, s se nsoare, s nu divoreze, s fie ceteni obinuii. Cei apropiai remarc defectul fa de perioada lui de normalitate; defectul este cel mai frecvent asteniform plus izolare, deci o relativ autizare, bruscherii adic reacii disproporionat e i neateptate, tendine uoare la interpretare. Prima interpretare este relaia, nainte de a vorbi de un delir de persecuie ncepe s-i puna probleme: dac nu vorbim to i despre el, dac n procentul care s-a comunicat (s dm afar 9%) nu era vorba despre el i pn la un punct este i natural s te ntrebi, ca un om care ai venit din spital, s nu fii primul pe lista de dat afar. Deci nu este vorba de curat patologie sau de o reacie natural la mprejurri. Acest defect n schizofrenie trebuie foarte bine cunoscut, pentru c n condiii de rspundere, partenerul apeleaz la diagnostic i la biletele de externare i vrea de pild s divorez e fiindc are un partener cu schizofrenie scrie la carte c are dreptul... Dac este n stare psihopatoid nu are dreptul i de aici contradiciile, nedumeririle avoceti, revenirile. Din aceeai noiune deriv i rspunderea: eti psihopatoid postprocesual, deci dac faci prostii (fabrici butelii false de aragaz, furi masini) i apoi ari c eti schizofren de Blceanca, ai 7 internri, faci totui puin pucrie; deci din stadiul psihopatoid deriv drepturi dar i datorii ceteneti. Psihopatoidu l din nevroze . Cea care ne intereseaz cel mai mult este neurastenia. Cnd vorbim de o neurastenie cronic i cnd de o neurastenie psihopatizat? n primul rnd vorbim de o chestiune de durat i aici trebuie s vorbim tot de 3 ani pe care i punem conveniona i la alcoolism i la neurastenie, n l
multe boli din psihiatrie, ca s putem delimita stadiul acut sau subacut de cel cronic. Vorbim de psihopatizare n neurastenie cnd neurastenicul renun la lupt, ca n primii 3 ani; el e clasicul bolnav care umbl pe la doctori i i caut vindecarea, dorea s mearg la sanatorii, s fac orice i s se poat ntoarce la munc; cnd ncepe psihopatizarea este exact invers, vrea o pensionare ct mai lunga, nu mai se poate ntoarce la locul de munc i dac este presat s se ntoarc renun s mai lucreze ca
Psihicul patologic
229
alt dat. Devine i el un chiulangiu fr s i mai fac scrupule, se nriete, se acrete i nu mai este omul care l tii. Are formula triesc n scrb. Se poate tri i n scrb cu tot ce pn acum respecta. Din asta deriv i asocierea lui cu partea rea a colectivului i nu mai se poate conta pe el. Parca vrea s arate c voi vrei s scpa de mine, fiindc dac sistematic i tulbur un colectiv, atunci acesta prefer s plteasc o pensie dect s continuie aa. Psihopatizarea n neurastenie. Merit cea mai bun identificare fiind o boal social. Ei trebuie separai de cei care au avut ansa s nu revin n aceti trei ani; sunt ca o boal contagioas, sunt persoanele care ntorc pe dos programele la sanatoriu, sunt cei care noi spunem c facem la ora 11 psihoterapie i ne fac ei o psihoterapie de la 3 n sus, mai multe ore i ntorc pe dos toat intenia noastr. A propune pentru psihopatizrile n neurastenie (fiindc acestea devin din ce n ce mai frecvente) considerarea lor n regim psihopatic clar, adic ndreptare forat ctre munc, rspundere i procedee de ergoterapie autoritar. Fiindc ei nu mai sufer, cum era neurastenicul care te nduioeaz prin povestea lui, ci el pierde simpatia uman i l observi cum denigreaz sistematic absolut totul. Nu mai spun ct bacalie, cte glume poate face de procedeele, medicamentele i tot ce face psihiatrul pentru neurastenic. Psihopatoidul din nevroza obsesivo-fobic. Aici psihopatizarea este tardiv, odata cu involuia i este una din cele mai tardive psihopatizri. Adic sunt ultimii care renun la nostalgia normalului. Ei vor s redevin, s devin i ateapt un nou medicament i altul i toate programele terapeutice. Sunt singurii pe care ne facem catamnezele, studiile pe ani de zile, deci sunt singurii oameni fideli, care se explic, sunt de bunsim , nu ne reclam i n care avem modelul de oameni de recunotin, deci de oameni pe scurt, fiindc n imensa lor anxietate i problematic valoarea medicului nu se pierde. Psihopatoidu l n nevroz a isteric . n contrast cu cea de mai sus, psihopatizarea se produce mai rapid, ncep antajurile; el i-a modificat cadoul (din Havana-Club a trecut la altceva), vrea gradul doi sau altceva, sim i de cum intr i vorbete c are alte pretenii. Acest fapt nu merit s fie descris prea n concret. Psihopatizarea istericului este chiar periculoas pentru soarta medicului, fiindc medicul vrnd s menin statutul de relaie obinuit istericul se supr pe el, l denigreaz, reclam, schimb, exact cu aceeai fals afeciune cu care prima dat la iubit prea public i prea vede toat lumea cum vine el sau ea, prea bine mbrcai, prea intimi cu noi, ne deranjeaz continuu. Cnd vede c nu mai merge cu medicul, are relaia cu cadrul mediu aranjat, cu familia medicului, ncercnd orice punte omeneasc ca s-i duc la bun sfrit planul de evaziune, de pensie. Sunt cazurile cele mai grele din punct de vedere formal de rezolvat.
230
Psihopatizrile din PG tratat. Foarte rare azi. Rmn cu o discret dizartrie, rde cam uor i familia este foarte atent s nu-i vnd maina pe ct nu face, s nu fac acte i combinaii din care s ias ncurcturi. Deci undeva PG vindecat trebuie s in n alert tutela familiei. Se poate spune c nici el nu revine, ca i n cazul schizofreniei, la stadiul de restitutio ad integrum, cu toate medicamentele folosite azi. n al doilea rnd, caracteristic n PG este frica familiei de recdere n nebunia definitiv din care nu se mai poate scoate, deci reacia obsesivo-fobic a ntregii familii. Psihopatizarea din involuie. Este de dou feluri: a celui care nu vrea s ias la pensie dei i lipsete numai olia; el spune este cabinetul meu i nu vreau s plec. Chiar dac face greeli cu reete, cu diagnosticuri, nu poate s fie convins, i spune cine este i refuz: am doctorat la Sorbona iar dta eti un simplu activist care i nchipui c eti cine tie ce. Deci prima problem este a omului care se crede indispensabil pe via, dei este minat organic pentru c este un blazat, nu mai poate s scrie, nu mai are rbdare, nu mai poate s stea de vorb cu nimeni, ncurc toate, stric dispoziia la toi i to i fac cu mna i spun este btrn, las-l dar el nu se las. Sunt factori perturbatori de sntate mintal i servicii fine; n psihiatrie unde sunt toate amestecate nu se simte dac eti psihopatoid sau psihopat, mai rmne s se simt dac tii cum te cheam, deci tolerana este maxim. n servicii foarte fine, cu departamente largi, cu mii de subordonai, cu decizii excepionale aici psihopatoidul de involuie este foarte periculos. n domeniile fine acetia ies numai cu un mare scandal afar, n situaii penibile. Deci este o art a normalului de a se retrage la timp, care nu trebuie s fie ntr-un decalaj prea mare cu factorul lui organic. Orice om trebuie s-i dea seama cnd nu mai in e minte, anumite probleme grave ncep dup 40 de ani i de aceea agenda nu trebuie s lipseasc, sunt lucruri care ncep destul de devreme i noi trebuie s fim obiectivi i s ne dm seama cnd acest nivel nu ne poate pune n situaii critice. Nevoia de a ne ine o familie, un standard ne duce la asemenea ncurcturi. A doua psihopatizare care este cu mult mai frecvent este a celor care s-au retras i nu se pot adapta sau se adapteaz n funci care sunt, care continu vechea lor glorie, adic: fotii i militari vor fi preedini la bloc, fiindca ei se pricep i la statistic, continu s cread c sunt ce au fost, pot s-i amenine pe alii, pot face reacii paranoiace. Sunt o mulime de conflicte cu moulicii, cu anumii moulici; sunt unii de mare utilitate pentru blocuri dar sunt i unii care ne dau de lucru; dac ajung la stadiul de terorizare i tiu cine au fost, mai nimeni, se bag fiindc tiu c au o relaie i i continu stadiul de psihopatizare. Exist o deosebire care
cred c se poate sesiza ntre modul relativ armonios de a se stinge a celui senil, este o diminuare imperceptibil a lumnrii, fa de psihopatoidul hipertensiv n care se amestec sindromul obsesivo-fobic (frica de accident, de infarct, de AVC
Psihicul patologic
231
c va muri pe strada, n timpul actului sexual) deci tot ce ncearc o face cu frica c va fi trsnit de aceasta i to i i fac aceast psihoterapie: nu mai mnca c o s rmi ca la cu gura strmb sau o s mori n somn. n privina asta to i cae r tra te az hipertensivii btrni i sperie stai la pat. Exist o pe mare deosebire ntre acetia i majoritatea care sunt cu ASC. Tablou l psihopatoi d n ASC este neurasteniform, cenestopat, hipocondriac, anxios-depresiv i ceea ce este esenial este sociopatic; se produce o cotitur radical la aceti btrni. Devin egoiti, nu mai vor s se ocupe de proprii nepoi, copii, desigur pstrnd proporiile ca aceti copii s nu fie ei nii nite sociopa care vor n mod parazitar s-i i prelungeasc dependena, s le ia tot btrnilor. Aceti btrni cu ASC i las proprii copii cu serviciu i care nu pot s vad de copii fiindc ei i schimb caracterul. Vnd, se separ i asta la sfatul celor care le bag n cap c vor tri ferici dac i au garsoniera lor i i apuc o disperare a cltoriilor, c aa tiu ei c fac americanii. De unde erau oameni modeti, stau s se coafeze, i fac toalete, tot felul de relaii; se descriau altdat n involuie aventuri demeniale ale moulicilor care se iau de adolescente; nu mai sunt asemenea chestiuni acum, problemele sunt psihopatoide: i apuc divorul, cstoriile, combinaiile de cimitir, adic participnd la toate parastasele, nmormntrile i trind un fel de satisfacie idioat c ei rezist peste to i care se duc, nu mai in cont de bunul-sim, ei au o filosofie a lor, ei au greit pn acum fiindc doctorul a spus c are congrese, cercetari tiinifice i nu se ocup de copii i nou ne ridic tensiunea aceti copii i nu ne mai ocupm de ei. Aspectele sociale care le descriu se nmulesc i devin alarmante; ele nu sunt aspectele de izolare demenial de , dependen care trebuiesc descrise la un alt capitol ci sunt aspecte de surprinztoare independen de valorile morale, de frumuseeaunei familii. Aceeai necruare o s o sim ii dac o s avei conflicte judiciare cu btrnii; devin intransigeni, intolerani i pot juca povestea victimei. La involuie trebuie precizat c deranjeaz extraordinar acuzele aduse generaii-lor mai tinere. Hotrt c adolescenii au particulariti i tii n ce culori sumbre pot fi descrii; totui nu se poate acredita ideea btrnilor c lumea e pe duc i c fr ei e o catastrof c dac a murit i X de la Academie, pe linie de cultur... ultimul care mai era pe linie de cultur era Clinescu, i dac a murit i el.... Deci acrediteaz nite idei paseiste de ntoarcere la trecut, sumbre, pesimiste. (Am o schem n care vroiam s art cum se mpletesc cei doi factori de motivaie, adic n explicarea unui comportament al persoanei avem de fapt doi factori de motivaie: ei nu sunt egali n toate perioadele de via; cu rou este factorul afectiv, cu albastru este factorul de cunoatere raional. Pn la adult, n copilarie i adolescencontrastul ntre afectiv i raional
232
este foarte mare i predomin factorul afectiv. Omul s-a maturizat cnd factorul raional este deasupra factorului afectiv. Aici poate surveni un accident psihopatoid. n timp ce colegii lui adul rmn cu factorul raional, din motive organice i discutate mai sus el i pierde din factorul raional i btrneea lui va fi mai accentuat sub aspectul predominrii factorului afectiv, adic iraional incontient, emoional al impulsivitii , , , irascibilitii deasupra factorului de reinere, de cunoatere. Undeva aici se admite c dac ai 70, 80 de ani s nu mai se numeasc psihopatoid, deci se cere o vrst foarte naintat. Diagnosticul pozitiv se pune pe urmrirea liniei vieii, unde trebuie s existe o proporie predominant de albastru, de factor raionaln perioada de adult). Diagnosticul pozitiv se pune pe istoric, prin efectuarea unor teste de performan i personalitate (cu repetarea lor dupa intervale de civa ani) care pot arta deteriorarea, prin examene paraclinice care sunt mai valoroase dac sunt comparative (EEG, PEG, TC), teste biochimice. Cu testele e mare criz, c dac i le faci devii un pic hipocondru, fiindc te trezeti cu colesterolul crescut i nu l mai scazi chiar dac mnnci tot timpul numai ulei grecesc. Diagnosticul diferenial: cu psihopatiile la psihopatoid este un aspect secundar, de decompensare, de psihopatie final. cu nevrozele nevrozele lupt s-i pstreze personalitatea i caracterul, n timp ce psihopatoidul prefer noua poziie de scrb, renunare la lupta anterioar, deci este un defetist. cu psihozele aici este criteriul social; este inadmisibil s credem c un om n plin delir este capabil s aib performane socio-economice egale cu normalii. Delirul n schizofrenie este majoritar paranoid, automatism, bolnavul se autodemasc, nu poate rezista. Deci, n diagnosticul pozitiv, pentru psihopatii pledeaz absen a fenomenelor majore de schizofrenie, adic fenomenul de depersonalizare i de automatism. cu demenele n psihopatoid exist deteriorare dar exist independen i se fac mai mult prostii voluntare din independen pe cnd n demen intrm n stadiul de dependen, prostii involuntare, gafe, absurditi involuntare. Psihopatoidul spune aa vreau eu pe cnd dementul spune nu mi-am dat seama c a fost o greeala, nu am reinut, am scris 2 n loc de 10, am isclit unde nu trebuia.... Se produc nite lucruri grave, dar involuntar. Prognosticul strilor psihopatoide este foarte rezervat, fiind vorba de un fenomen de regresiune n plin vrsta de adult. Majoritatea tind ctre stadii demeniale, fie el alcoolic, posttraumatic sau involutiv; excepia o constituie schizofrenii care au o evoluie ondulant, cu pusee psihotice.
Psihicul patologic
233
n timp ce n stadiile psihotice psihofarmacologia este pe prim plan, n strile psihopatoide psihofarmacologia este pe al 2-lea plan i nu d dect o stare de fond. Se folosesc numai nite psihotrope uoare sau medii, cu o reputaie aproape exagerat fiind Neuleptilul sau Leportilul. Se mai corecteaz simptomatic cu antidepresive, tonice cerebrale (ex.piracetam). Pe primul plan ar trebui s fie procedeele de psiho i socioterapie, care sunt n curs de dezvoltare.
Sindrom ul
psihoorganic
de involuie
Ultima etap ontogenetic presupune fenomenul de regresiune anatomo-fiziologic global. Aceast regresiune se numete proces patoplastic (adic un proces organic care favorizeaz i un dezechilibru psihologic). Exist o involui fiziologic, deci o scdere a performanelo e r, ns cu o compensare spiritual (omul devine mai nelept capt , titluri mai nalte) i o involui patologic, n care creativitatea e adultului este nlocuit cu o dominant nou, care este corpul, nu att sub aspect estetic (care nu dispare din capul omului niciodat) ci ntreinerea, meninerea corpului, lupta cu deformarea i suferina corporal. Asta l ngrijoreaz i ncepe s-i pun problema final, ajunge la probleme de filosofie, escatologie. Se pune deci problema mori de care suntem angoasai neliniti i i , i reevalum viaa de pn atunci. n psihiatrie sunt dou ci mari prin care se poate ajunge la acest final. Cea mai frecvent e calea vascular procesul anatomo-patologic esenial este ateroscleroza sistemic cu determinri cerebrale, cardiace, renale izolate sau reunite, cu sau fr HTA. A doua cale este cea degenerativ, global sau n principal cerebral (proces atrofic cerebral). Aceste dou procese izolate sau grupate, combinate (deci mixt), explic substratul material al tablourilor psihopatologice pe care le vom descrie. S-a vorbit despre sindroame funcionale (deci totul este reversibil), ca reacii la evenimentele prin care trece i despre sindroamele organice parial sau total ireversibile. Indiferent de substrat (vascular, atrofic, mixt), tablourile psihopatologice se pot grupa n: tablouri psihopatice (psihopatoide), tablouri nevrotice, tablouri psihotice, tablouri demeniale. Tablourile psihopatic e. Sunt legate mai ales de menopauz i andropauz, deceniul 45-55 de ani, epoca de vulnerabilitate mai ales pentru femei, dar i pentru brba n i care, pe fondul scderii hormonale obiective, din punct de vedere psihic parc s-ar produce compensator o biciuire a problemelor sexuale. Vor s prind ultimul tren din toate punctele de vedere. Se pot produce toate aceste zpceli, se poate ajunge la desprire etc. La noi ajung cazuri de sindroame de gelozie patologic (deci, sindroame paranoide), sau depresiuni cu suicid.
Tablourile psihopatice se pot contura astfel: fiecare mbtrnete accentundu-i propriile trsturi pe care le-a avut mai moderate ca adult,
234
cnd era normaloid (l tiam pe cutare c era cam..., dar nici chiar aa...). Deci omul i ngusteaz preocuprile, e mai egoist, se gndete mai mult la el, vrea s supravieuiasc cu orice chip i dac tot s-a chinuit o via ntreag s munceasc, mcar acum s triasc cu adevrat. Strnge bani, face planuri de excursii. ncep bile. Devin mai aspri, mai necrutori, mai intolerani.Toate sunt cu mai. Pe fondul acesta hedonic se produce i o exagerare religioas (deci contiina lucreaz, pcatele vin n cap i atunci trebuie s se asigure i cu asta). Freud a zis foarte bine c avem cele dou impulsuri primordiale: sexul i instinctul morii. Plus c i iau i loc de veci etc. Se produce deci psihopatizarea, deci exagerarea. Se ngrijesc de sntate n mod exagerat, controleaz tensiunea i fac toate analizele, suprangrijire corporal, gelozii, despriri, preocupri sexy de prelungire a perioadei (s nu fie menopauz sau andropauz). Tablourile nevrotice. Poate fi vorba de oboseal legitim (am muncit mult, am tras mult, acum trebuie s pltesc) deci pensionari precoce prin neurastenie. Aici intr o larg categorie social: muncitoarele, funcionarele, mai puin corpul didactic i doctoriele. Sindromul obsesivo-fobic acum corpul poate s aib cancer, deci cutarea cancerului, e o catastrof s te explorezi global i s te expui la attea i care se nsoete de iatrogenii. n involui se amestec realul cu imaginarul i de e aceea bat drumurile spitalelor. Nevroza isteric atunci cnd doctorul spune n-ai nimic, ai doar 15 tensiune, atunci ea cade ntre maini, te reclam i pn la urm finalul e tiut: trebuie pensionat. Tablouril e psihotice . Sindromul cel mai frecvent e melancolia (depresiune psihotic grav), cu consecina ei presant suicidul, suicidul grav, real, realizat, nu att tentative demonstrative. Deci defenestrri, aruncri naintea trenului, mainilor, spnzuratul. Ce se ntmpl? Melancolia de involui e adeseori agitat, deci cu mare nelinite, anxietate, e mai rar stuporoas, omul se mica, nu zace, se frmnt, se sfie i interior i exterior. E o mare nenorocire. Cnd e de condiie simpl, el crede c are o boal somatic mai ales digestiv (constipaie stomac, ficat etc.). Cnd e de condiie mai , bun, e hipocondru (tie el exact cnd va face cancerul, unde l are, cnd va face infarctul care chiar se ntmpl dup atta fric i ateptare anxioas). Melancolia nsi e o sinucidere lent, nu neaprat actul n sine. Nu mai mannc, nu mai doarme, se perpelete, face un delir de autoacuzare, n care tema esenial e depresiv, adic trebuie s mor, nimic nu i mai are rostul. Cnd zice mi se pregtete moartea e o melancolie delirant, iar cnd zice i mai mult, c se va chinui venic, pentru c toate organele lui sunt distruse, e sindromul Cotard. Deci se autoacuz, el e vinovat, -a nelat nevasta, i-a
crescut ru copiii, i-a nenorocit pe ceilali. Se mai vorbete i de o autodemascare (se duce la
Psihicul patologic
235
poliie, eu am fcut asta sau eu am tiut asta i am ascuns chiar i dup 20 de ani de la fapt). E deci o nevoie final de adevr, pe care n mod natural de obicei o escamoteaz. Adevrul st parc n straturile noastre adnci i parc nu putem muri fr s-l mrturisim. Melancolia deci ne arat strfundurile noastre omeneti. depresivul e nebunul cel mai uman, d impresia unei suferine extreme. Trebuie s-i dm toat atenia pentru c oricnd se poate omor. Psihoza paranoid de involuie. Spre deosebire de marea paranoia (privilegiu al marilor personaliti) se desfoar cu , un delir de mic amplitudine, ce se refer la o persecuie foarte verosimil, de btaie scurt (anturaj, vecini). Prima persecuie e c vecinii fac zgomot continuu contra ta. Toate devin un delir de persecuie. Se adaug halucinaiile auditive insulttoare (halucinaiil proiecteaz ceea ce noi nu vrem, refulm i e ascundem). Datorit acestei persecuii, apar msuri de aprare, care sunt ciudate (baricadri, pune totul la u, astup ferestrele etc.). Cnd iei afar i pui un lighean pe cap i atunci eti adus la gard (cel mai uor de adus). Atacul e de obicei fizic, mecanic, chimic, mult mai rar sindromul KandinskiClerambault (raze, unde etc.). Persecutorii lor sunt foarte verosimili, la fel i mobilurile lor sunt foarte verosimile (i deruteaz uor pe poliiti). Ei scriu cereri n care atrag atenia asupra unei mulimi de nereguli. Dei sunt nite oameni slabi, devin nite spaime sociale, reclam foarte mult. Cnd personalitatea e mai bogat, btrnul face o paranoia de involuie, n general o paranoia de grandoare, sau politic. Tema esenial e s fac ei un guvern. Greu de difereniatacest delir de real. Poate face i parafrenie cu debut tardiv, adic pe lng grandoare, bun dispoziie, exist i o bogaie de halucinaii vizuale i auditive, cu coninut de mare amplitudine, o poveste fantastic, bogat, poematic. Tablouril e demeniale . Organicitatea propriu-zis dup 45 de ani nseamn o deteriorare lent. E ca o lamp ce-i diminu lumina n mod lent, de la 45 la 75-80 de ani. Dac ar fi aa, ar fi o involuie armonioas, tot trebuie s pleci ntr-un fel din lumea asta. n psihiatrie se poate petrece accelerarea acestei deteriorri, care dup o acumulare cantitativ face un salt calitativ care se numete demen, adic o grav pierdere a persoanei, a datelor ei eseniale. Se pierde esenialul din persoan, ceea ce se numete sindrom axial, adic se pierde inteligena.Pierderea e groaznic. Sunt patru demene demen arteriosclerotic, demen senil, : a a demena Pick, demena Alzheimer. Demena arteriosclerotic are
evoluie variabil, ntre 7 i 10 ani n medie i combin tulburri neurologice, accidente vasculare cerebrale tranzitorii sau definitive cu o evolui ondulant psihic, e caracterizat prin scderea funciilor intelectuale, scderea puterii de concentrare, scderea memoriei (mai ales a celei recente, a ultimelor
236
achiziii i cu o cretere a proceselor afective, adic labilitate ) afectiv, senti- mentalism exagerat (patologic), pn la rs i plns spasmodic (pseudobul- bar), nsoite cu omul mbtrnit, cu mers trit, cu pierderea gesturilor fine, cu scrisul modificat, cu scderi i acuze n toate simurile (nu mai vd bine, nu mai aud bine, fosfene, acufene), ameeli, cefalee, etc. Se pierde enorm, dar totui se menine ceva din contiina propriei persoane (eu am fost cineva). Un vascular poate da rspunsuri o dat mai bune, o dat mai proaste, mai vagi, mai incomplete, deci rspunsuri inegale. Totui, la el faada poate fi mult timp meninut. Nu se moare de demen, ci de faptul c slbete, e vulnerabil la infecii i la toat patologia de involuie. Pe acest fond se pot nregistra episoade confuzionale legate de creteri ale TA sau de procese tromboembolice i deci se poate asista n ultimii ani la anumite agravri i nesperate reveniri, vorbindu-se n cazul acestui tablou clinic de demen multiinfarct. E un om n general ndurerat i n legtur afectiv cu doctorul. Demena senil e pe un fond de indiferen, de incontien global, nu mai tie ce a fost, nu-l mai intereseaz nimic, dect s mnnce. Demena e global, cu incontiena bolii, cu agresivitate, slbticie, gatism. E ori mult prea linitit, ori prea agresiv. E un om total pierdut. Moare prin boli intercurente. De remarcat la ambele categorii scderea capaciti de i adaptare, pierderea independenei E important la btrni s . evitm sindromul Charpantier sindromul schimbrii (de acas la spital i invers). Demenele Pick i Alzheimer se numesc demene atipice i se datoreaz unor degenerri cerebrale de tip Pick sau Alzheimer. Demena Pick are ca substrat o atrofie, n principal frontal i a polului frontal a lobilor temporali. Se caracterizeaz printr-un sindrom apato-abulic, n care bolnavele (raportul femei/brbai este de 5/1) rmn inactive, ba chiar la pat, nu sunt agresive i lipsindu-le lobul frontal, tabloul seamn cu cel al frontalilor (tumorile de ex.): pot fi moriatici, cu afazie amnestic (o amputare de vocabular). Demena Alzheimer e cea mai grav, poate fi socotit o demen precoce. Acelai substrat ca la demena senil: atrofie global, cu mrire a ventriculilor (hidrocefalie intern), iar microscopic plci senile i degenerescen fibrilar (plcile senile au fost descrise de Gh. Marinescu). Pe lng demen senil obinuit, caracteristic n demen a a Alzheimer este sindromul neurologic instrumental al celor trei A: afazie agnozie apraxie. Apoi incontinen,emaciere, final prin infecii.
Organogenii
237
PSIHIATRIE SPECIAL: ORGANOGENII , ENDOGENII, PSIHOGENII

Capitolul IV
O rganogenii
Introducere
Patologia organic se refer la patologia de origine exogen psihicului, de natur organic, adic cerebral sau corporal, n contrast cu patologia funcional (psihogen sau endogen) unde factorul organic este secundar i mai greu de dovedit deocamdat. Conform DSM IV TR admitem c acest capitol de patologie organic strict vorbind se va extinde n viitor i la substratul organic biochimic al psihozelor endogene. Cu toate acestea credem c patologia organic propriu-zis trebuie s rmn la descrierea sindromului psihoorganic acut (delirium DSM IV TR) i sindromul psihoorganic cronic, adic sindromul de deteriorare i demenial (DSM IV TR). Bonheffer (1911) a descris acest tip de reacie organic ca rspuns necondiionat al creierului la agresiuni materiale brutale, intense (infecii, TCC, tumori, etc.) n care reacia este relativ nespecific i se numete sindromul psihoorganic acut sau confuzia mental, sau sindromul axial acut, n care psihicul e prbuit de la baza sa, de la nivelul contienei, adic al vigilitii (treziei), contiinei. Asistm la patru criterii ale tulburrii: ndeprtarea de lumea real (= obnubilare) dezorientare temporo-spaial incoeren amnezia episodului + halucinaiivizuale i delir / + manifestri vegetative (febr) / n total, sindromul se mai numete delirium (mai ales nceptorii confund noiunea cu delirul sau ideea delirant, care este o tulburare semiologic mai ngust de gndire n timp ce delirium este o tulburare de contien). Clasicii vorbeau de o stare grav, cnd delirium-ul era delirium acutum prin creterea ureei n snge, avnd un prognostic nefavorabil.
238
Delirium-ul evolueaz ctre moarte sau vindecare complet. n unele cazuri se cronicizeaz (peste 6 luni 1 an), trecnd ctre sindromul de deteriorare demen adic sindromul psihoorganic cronic, prin anumite stri de tranzii numite e sindromul amnestic Wieck. Cel mai cunoscut dintre acestea este sd. Korsakov. Sindromul psihoorganic cuprinde tulburrile psihice de cauz material, organic, cerebral sau corporal. Tulburrile se explic printr-o leziune metabolic sau anatomic. Se clasific n sindromul psihoorganic acut (n care agentul patogen acioneazbrutal, masiv, global i determin o stare de confuzie mental) i sindromul psihoorganic cronic (n care agentul patogen este de intensitate mai sczut, acioneaz pe o durat mai lung, cu o aciune mai difuz). Diferena acut/cronic se face dup criteriul timp (acutul l situm pn la 6 luni; cronicul dup 6 luni -1 an i apoi toat viaa), criteriul nivelului de regresiune al tabloului psihopatologic (n cel acut e vorba de o confuzie mental; cel cronic include: deteriorarea mental (sindromul deteriorativ defectul organic), sindromul demenial oligofreniile (tot condii , i organice, ns agentul patogen acioneaz n primele stadii, intrauterin sau perina- tal i determin o encefalopatie cu consecinepe toat viaa). Nu exist o specificitate patognomonic a tabloului clinic, n funcie de cauza organic care-l provoac. Tabloul clinic este nespecific. Specificitatea se obine prin anamnez, fiind un dat clinic ce se obine din ceea ce povestete bolnavul ( mi-a czut o crmid n cap, mi vine ru i cad jos...). Sindromul psihoorganic acut este un sindrom axial de contien (Hoche) pe cnd sindromul psihoorganic cronic este un sindrom axial de personalitate (Hoche).
1. Dependene
Dependen a de drogur i i m edicam entoas
(n terminologi internaional DD = drug dependence; n e terminologia francez mai veche toxicomanii). Prin definiie, dependent e o persoan care nu poate funciona normal dect cu ajutorul unei substane chimice care-i provoac episodic o stare de bine, care-i provoac obinuin, fr de care se simte ru i chiar nu mai poate tri, al crei efect e n scdere dac nu se crete doza i care, n esen i , face siei ru i celorlali Siei pentru c e considerat ca o . echivalen de suicid lent, treptat, iar celorlali pentru c drogul cost bani, pentru bani trece peste drepturile celorlali (familie, grup) i poate ajunge
Organogenii
239
la acte antisociale. E un flagel mondial, se pare c atrage pn la 25% din populaiaglobului, repartizat inegal geografic. Prima ntrebare n psihopatologie e dac toat lumea e vulnerabil la drog sau numai anumite persoane. n ce const tendina, slbiciunea la drog? Motivaia pentru care se ajunge la drog este foarte variat. n general se admite o dizarmonie, o slbiciune a persoanei, dar acest termen american poate acoperi toat psihiatria, e prea puin pentru noi. Este vorba ori de persoane mai dependente, mai infantile, mai dizarmonice, care nu au destul ncredere n ele nsele, deci cu o contiin de sine vulnerabil, i n felul acesta depind foarte mult de ceilali, n primul rnd prinii (acetia dezamgesc cel mai puin), apoi partenerii (care-i dezamgesc la maximum) i prietenii (care au limite de ajutor, de nelegere). S-a vorbit despre anumite trsturi ale occidentului solitudinea, emigraia grupurile minoritare, prejudecil (negru, , e spaniol, rasa proast). Deci n societatea modern se adun, se cultiv anumite prejudeci i complexe, care provoac o stare afectiv rea, care cere compensare, la ndemn fiind alcoolul i drogul. n provocarea dependenei, un rol important l joac condiiona rea, obinuina, presiunea celorlali (trage i tu o dat, nu se ntmpl nimic). Debutul e precoce, n anii de coal, dar vulnerabilitatea maxim e la adolescen (n primul rnd la droguri; la alcool perioada de vulnerabilitate este dup 20 de ani). Ne gsim n faa unei exogenii, adic a unei cauze externe, fa de care aparintorii drogatului socot c el are voina sczut, slab; el ar putea s se fereasc i s scape. Nimeni nu nelege aceast atracie,fascinaie pentru paradisuri artificiale. Situai drogailor n lume este grav nu att pentru c lumii ia ar psa att de mult de viaa lor, ct pentru c ei compromit sigurana viaa comunitilo normale: circulaia, comerul De , r . aceea societatea occidental a hotrt rzboi cu drogurile, care cost miliarde, i nu se tie ct va dura. E singura problem de psihiatrie pentru care se cheltuie miliarde, i singura n care exist colaborare internaional prin Interpol. Exist de fapt o dubl reea: de ajutor i tratament, i alta de combatere a traficului (producie, vnzare a drogurilor). Maximumul de consum se nregistreaz n SUA, apoi rile occidentale, mai ales nordice (de ex. n Suedia, reeaua de TBC s-a convertit n sanatorii pentru drogai). Este unul din scandalurile mondiale. Lumea e exasperat de aceast problem. S-au propus i solui i fasciste. Dependen este de dou feluri: psihologic (psihic) i fizic a (somatic). n cazul primei, ntreruperea, retragerea (withdrawal), d o stare de neplcere dar nu este un pericol vital, n timp ce la a doua ntreruperea cu sindrom de abstinen fizic poate avea consecinefatale .
240
Din acest punct de vedere, drogurile se mpart n : minore (dac dau numai ntrerupere psihologic) majore (dac dau ambele tipuri de ntrerupere) Drogurile minore se bucur de o enorm toleran ca sex, vrst, profesie, pentru uzul general. Clasificarea O.M.S. pentru D.D. : categoria I opiacee naturale i artificiale categoria II barbiturice, tranchilizante, alcool categoria III cocaina categoria IV marijuana categoria V amfetamine categoria VI LSD categoria VII khat categoria VIII tutunul categoria IX cafeaua. Opiaceele cea mai veche i mai puternic categorie de droguri, bine cunoscut i descris nc din secolul al XIX-lea (ex. Baudelaire). E vorba de morfin, extras din mac i de cele artificiale, cum e heroina. Sunt dou surse mondiale: rile cultivatoare de mac (Asia mic, America de Sud, posibil Bulgaria) i productoarele de heroin chimitii clandestini (sudul Franei, nordul Italiei). E cel mai puternic antialgic, ns cazurile dovedite toxicomane pentru acest efect sunt puine fa de marea majoritate, care n- au nici o legtur cu durerea. Efectul esenial al heroinei este euforizarea. Se produce o blnd obnubilare, o uurare de povara subiectiv intern (nelinitea, angoasa, depresia, indispoziia i se stimuleaz ) creaia, imaginaia, imaginarul, visarea. Se poate ajunge chiar la somn, dar mai specific este somnul cu ochii deschii. Aceast baz psihologic poate fi folosit dup bogia sau srcia fiecruia, n funcie de profesie de ex., dar majoritatea nu exploateaz starea de creaie, ci pur i simplu fac dragoste fr jen sau afieaz un radicalism care nu a dus la nimic. Muli dintre cei care au murit prostete n Vietnam erau drogai. n SUA reeaua de psihiatrie e pltit sau desfiinat n fiecare ora dup fluctuaia drogailor la heroin (cum crete crima prin drog, cum te m ui n alt ora, nseamn c eti incapabil s cooperezi cu poliia i s tratezi drogaii). Tabloul clasic al morfinomanului azi nu l mai vedem, n schimb l tim pe cel al heroinomanului modern. Portretul robot al acestuia ar fi: un tnr cu condiie igienic dubioas, cu apucturi violente antisociale, nu poate fi
Organogenii
241
trezit, dac l trezeti te omoar pentru c i-ai stricat visul (el cltorea). S-a luat msura s fie cartela i s li se dea diverse i substitute pentru a evita abstinena fizic i violen pe care o a implic. Cel mai cunoscut substitut este Metadona, dar rezultatele nu sunt excelente. Proiectul respectiv cost foarte mult i sunt 60-80% recderi n prima lun de la externare. Toi drogaii se consider victime, ale bolii, ale familiei, ale societii, tiu s mint i s se justifice, au o filosofie proprie, special, antisocial, nihilist, ei urnd normalii. Sindromul de abstinen const n dureri corporale, cefalee atroce, greuri, vrsturi, nelinite, insomnie i impulsiunea de a face orice pentru a iei din aceast stare. Dac se reuete prin tratament, bolnavul trebuie s lupte n continuare cu compulsiunile, adic n primul rnd cu propria nostalgie i apoi cu tentaiile care i se ofer n jur. ntreruperea poate duce la o stare de confuzie i moarte. Tratamentul n clinicile specializate presupune deci o tehnic de reanimare (uniti DETOX). Unul din principiile terapeutice e s tratezi o grup de medicamente cu medicamente din alt grup (tehnica ncrucirii); deci nu se trateaz n doze descrescnde morfina cu morfin, ci cu oricare din alt grup (dar nu heroin pentru marijuana de ex., deci nu una mai dur pentru una mai slab). Dup sedare, se face hidratare i tratament simptomatic psihiatric (depresivii cu antidepresive, nu electrooc pentru c sunt foarte fragili i slbii fizic), plus psihoterapie de grup i individual. Ei au multe faciliti. Metadona. Este o substan cu mare potenia de l dependen i doz letal mic. Prescrierea se va iniia dac drogurile opiacee sunt luate n mod regulat (zilnic), exist dovezi de dependen, dac e posibil controlul administrrii primelor doze de metadon (risc iniial de mortalitate prin supradoz). Nu se va elibera o cantitate mai mare de doza pe o sptmn. Se prescrie doar forma lichid pentru administrare oral. Dozele iniiale se vor alege cu grij, n funci de e cantitatea de drog consumat zilnic anterior, perioada de ntrerupere de opioid, utilizarea altor substane cu rol potenia , l depresogen (ca alcoolul, BZD). Se prefer a iniia cu o doz mai mic ce se va crete treptat dac se dovedete insuficient. Nu trebuie uitat c sevrajul opiaceu nu prezint riscul vital al supradozei de opiaceu. Supradoza de metadon impune administrarea de naloxon. Alternativ la metadon este buprenorfina (Subutex), care este un opioid sintetic, agonist paria opioid. Odat ce are legare nalt de receptorii opioizi, l exist riscul precipitrii sevrajului opioid la doze mari de iniiere. Dup o perioad de stabilizare pe substanel de mai e sus, se va negocia cu pacientul ncercarea de reducere treptat a dozelor, avnd ca obiectiv final abstinen total. a
242
Problema dezobinuirii presupune un tratament complet pe durat de luni de zile care combin formele de psihoterapie individual i de grup cu metode socioterapeutice, ergoterapeutice i apoi cu ncercri de reinserie, gsirea unui serviciu, schimbarea anturajului, un nou nceput. Sunt mai multe preri n privina evitrii recderii. Unii recomand un drog mai benign, ca metadona, ca tratament de substitui de e lung durat. Alii cred c metadona nu rezolv ci prelungete dependena. n orice caz, recderile sunt pn la 80%. De asemenea recomandarea de a in e cont de opiunea bolnavului drogat duce la externri precoce, arbitrare, urmate de inevitabile recderi. Credem c trebuie insistat pe toate procedeele care fac ca bolnavul s fie compliant. Barbituricele i tranchilizantele e o toxicomanie a oamenilor sraci i btrni, cu o necunoscut reprezentare i la noi n ar. De remarcat c nu exist dependen la epilepticii care iau toat viaa barbiturice. Dependena la barbiturice (clasic, hipnoticele) e frecvent la insomniaci; de ex. dup 20 de ani ia din ce n ce mai multe pastile, pentru c vede c nu mai i fac efectul. Deci toxicomania la barbiturice nu d euforie, ci somnolen, chiar un disconfort (crede c are un cap ct o bani) i pare ca un epileptic, adic d un sindrom psihoorganic cu vorb mpstat, lentoare, acnee, parodontoz. Unul din semnele grave de retragere i de prognostic nefavorabil e reprezentat de crizele comiiale, datorate deranjrii pragului de convulsivitate global a sistemului nervos. Tranchilizantele dependena la ele a crescut enorm chiar la noi n ar. n primul rnd pentru c se consider hipnotice (nu dormi, iei un Diaz- epam), apoi to i tim c trebuie s combatem stresul (te duci cu o cerere, ia un Diazepam; de fapt la noi to i iau Rudotel, pentru c poi s conduci i maina). Prin anii 60 se fcea tratament cu Meprobamat la alcoolici i s-au combinat dou toxicomanii (dac luai dou cp. Meprobamat, beai mai puin i te mbtai mai bine). Cnd se ajunge la zeci de pastile pe zi, se iese din jocul de-a pastilele i se intr n toxicomanie, cu dependen fizic i psihic. Tratamentele se fac la noi n clinicile psihiatrice obinuite, la un loc cu ceilal (reanimarea nu-l primete dect dac e n i com). Atitudinea noastr e destul de dur. Pe barbiturici i tratm cu tranchilizante i viceversa. Neurolepticele sunt contraindicate pentru c dau hipotensiune ortostatic, iar drogaii dependen fac colaps i pot muri prin tratamentul nostru i (lucru valabil i la alcool i la delirium tremens). E bine s avem medicaia injectabil ca s putem controla ct facem. Noi avem Diazepam i Fenobarbital fiole, pe care le dm ncruciat, cum am artat. Cocaina exist i la noi. Primii vizai sunt medicii care lucreaz cu soluie de cocain: oftalmo, ORL, stoma. Ei i cu surorile lor. Ei manipuleaz cu kilogramul soluie de cocain pentru anesteziile de suprafa O dat .
Organogenii
243
operaiil lor reuite, mai trag i cte o duc de cocain. e Intoxicai provoac o hipomanie, deci o uoar euforie, dar nu a te dai n stamb, eti controlat, energic, n for, bine, dinamic. Pot face i stri de abstinen (devin violeni, ip, url, lovesc, i schimb caracterul); de fapt ei nu tiu c deveniser dependeni. Dnd o cretere a performanelo cu acea stare de r, bine, e de neles de ce e folosit. Sursa este traficul de drog din Columbia. Marijuana e folosit mai ales n igri cu marijuana. Consumul se ncepe precoce, elevii se preseaz unii pe alii. Este uor euforizant. Unii cred c nu depete efectul buturilor gen Coca-Cola, Pepsi. S-au inut congrese n care s-a artat c nu e nociv, c trebuie lsai copiii n pace. Dar acolo unde se consum s-a constatat o scdere a interesului pentru matematic, fizic, pentru ncordare n general. Deci stimuleaz plcerea, evit durerea, dar nu stimuleaz ambiia, flecteaz voina planurile, strategiile. E un lucru general la drog (triete , clipa formula fals de seducere). pn la urm s-a i hotrt s nu se mai permit folosirea ei n coli. Sub form de cnep slbatic s-au semnalat fumtori de asemenea substane. Persist discuia dac nu ar trebui tolerat marijuana deoarece semnele de dependen sunt foarte mici iar beneficiul ar fi al folosirii n sindroamele dureroase cronice. Amfetaminele (psihostimulantele) sunt adevrate substane de dopaj. Se injecteaz iv. La politoxicomani se injecteaz cu heroin (cu heroina cltoreti, cu amfetamina devii un strong pe trotuarul pe care merg ei, trebuie s dispari). Tabloul de excitaie seamn cu schizofrenia paranoid; are idei de for, de grandoare, e agresiv, intolerant, cu o capacitate de efort excepional O ramur important sunt . rockerii. Retragerea la amfetamine poate da psihoze confuzionale de tip delirium, n care pot fi i halucinaii . Halucinaiile visarea i cltoria aparin heroinei, amfetamina , doar n retragere poate da confuzii. Deci se descrie un sindrom de efect direct i un sindrom de retragere. S-au nregistrat cazuri sporadice de dependen dup folosirea anorexigenelor. LSD (dietilamida acidului lisergic) e o substana psihodisleptic, adic provoac o patologie psihiatric, o psihoz experimental. Substana nu e n comer. Aici deci nu e vorba de drogai. Monopolul producerii l au doar 30 de firme din lume, interconectate. Se produce n scopuri terapeutice, anume n schizofrenia cronic, apato-abulic, poate fi stimulat terapeutic cu LSD. Pentru Europa Central se face n Elveia . Exist lucrri care dovedesc mobilizarea schizofrenului, care ntotdeauna nseamn i un risc, pentru c nu se reface o personalitate, ci dintr-un tcut poi face un agresiv. Deci merit riscul ieirii din aceast stare pseudodemenial. Khat reprezint frunzele unui pom (ca un salcm) din rile arabe, din Orientul Apropiat, pe coasta estic a Africii, cu tendina de a trece spre
244
Pakistan i India. Frunzele acestea se mestec. Se adun grupuri, fiecare cu pungulia n care a cules frunzele i le mestec, ajungnd la o stare de excita ie cu o stare de , bine, sociabilitate. Constatndu-se deci o dezechilibrare psihic, OMS i ONU le-au propus s extirpe aceti pomi i s planteze altceva. Nu au reuit. Tutunul dependena de nicotin. Abstinena la tutun, orict de mare ar fi consumul, d fenomene fizice (tuse, grea, stare de ru), dar nu confer acea situaie de iresponsabilitate sau de gravitate ca la celelalte; nu omori pe nimeni pentru c nu ai igri. Cafeaua. Cofeinomania e cea mai benign. Fiolele de cofein se vnd i fr reet i sunt foarte ieftine. O fiol de cofein conine cofein echivalent a patru cafele turceti. Deci cine consum 3-4 cafele pe zi sau antinevralgice (coni i ele n cofein) poate ajunge la dependen Efectul e minor, seamn . cu cel de la amfetamine. Se numea i toxicomania gospodinelor. Ulterior s-a vzut c este ultrarspndit. Exist abuzul de cafea. Retragerea nu d sindrom fizic, i probabil la cafea sunt cele mai multe retrageri, pentru c aritmiile, palpitaiile sperie. Inhalante. Inhalantele sunt folosite mai ales de ctre copiii strzii. Sunt ieftine, se gsesc fr restricii i deocamdat sunt , o problem neglijat, amestecat cu alte situai mai grave i lipsa locuinei banilor, cerit. ,
Alcoolismul
Drogul romnesc cel mai important e alcoolul. Dei dup al doilea rzboi mondial pn acum au fost 23 de congrese mondiale, nu s-a reuit s se dea nc o definiie alcoolismului sau alcoolicului. Folosim deci o definiie operaional, provizorie, practic. Alcoolic e acea persoan care datorit abuzului de buturi alcoolice i face ru siei i celor din jurul lui. Alcoolismul este o stare de dependen psihologic sau corporal, somatic fa de buturile alcoolice i se deosebete de consumul de alcool, unde subiectul nu sufer dac ntrerupe. Alcoolismul nseamn un consum de alcool o dependen de minim 3 ani, deci intervine factorul timp. Alcoolismul este foarte rspndit i neglijat la noi. E destul de rspndit i n lumea medical. Totui se abuzeaz n definirea prea rapid a oamenilor ca alcoolici. Se pot produce dou greeli: fie n mod deliberat se ascunde dependena, fie este o etichetare abuziv. i s-a pus problema cantitativ, de cte ori s-l vd pe unul beat pentru a-i zice c e alcoolic? Unul din criteriile de definire a alcoolismului e i numrul de beiipe an se pot admite fr discuie 3-4 la diferite ocazii; peste 12 pe an, deci una pe lun, ai voie s vorbeti de alcoolic.
Organogenii
245
Exist mai multe tipuri de beii nelegate automat de , alcoolismul cronic, dei pot ine i de acesta. Beia simpl (acut, comun, vulgar) e n principal de dou feluri: vesel sau trist, sau cu dou faze, nti vesel, apoi trist. La noi, 60% din actele antisociale se comit n cadrul acestei beii simple (dou-trei sticle de bere sau un kg. de vin etc.). Beia simpl d rspundere din punct de vedere juridic, nu e o scuz c erai beat, ci dimpotriv o agravare juridic, pentru c se consider c puteai s previi, sttea n voina ta de om (doar dac nu a survenit la cineva deja iresponsabil, de ex. cu schizofrenie etc. ). Beia profund e mult mai rar. Se produce n condiii cu totul speciale; sunt oameni rezisteni, dar obosii, n condiii de via grele, care consum o cantitate mare de alcool concentrat n timp scurt. Efectul e c intr n coma alcoolic, cu alcoolemia ctre 2-4 la mie. Beia patologic presupune condii medico-legale bine i stabilite, fr de care nu intr la aceast etichet care confer iresponsabilitate i de care trag toi avocaii E vorba . de nealcoolici, deci de o beie accidental, cu cantit mici de i alcool, de obicei la nebutori, neobinuii cu butura, i care i ignor un creier lezat (epilepsie, encefalopatii etc.) i care, la scurt timp de la ingestie, fac o stare crepuscular, deci o stare epileptoid, o confuzie mintal de tip oneiroid, halucinatordelirant, cu acte antisociale grave, crime, i apoi, n mod absurd, adorm la locul respectiv, se trezesc i nu tiu ce au fcut. Pentru exteriorizare, pentru expertizare, se face un EEG de lung durat dup ingestie de alcool, pe care se pot vedea semne de tip epileptic, sau de alt tip de lezare cerebral, i atunci se pune diagnosticul i scap; la beia patologic trebuie s ai amnezie i s te trezeti ca un om normal. Deci crepusculul ncepe i se termin brusc. Beia acut simpl, beia profund i beia patologic nu sunt integrate n noiune de alcoolism. Alcoolismul ncepe n a fond cu cea de a patra form, alcoolismul cronic (etilismul cronic), care const n dependena psiho-somatic fa de butur. Bolnavul se caracterizeaz prin ludroenie , tulburri de caracter, irascibilitate, impulsivitate, megalomanie, scderea capacitii de munc, obosete uor, scad performanele intelectuale i aptitudinile fine de munc, nu mai au rbdare, se ceart cu cei din jur, las dezordine. Etilicul cronic are i nite stigmate somatice, n ciuda faptului c poate ascunde dependena adic tremur fin, , mai ales cnd nu s-a dres, are comaruri terifiante, se t rezete noaptea i mai bea puin ca s adoarm, are un facies congestionat, cu telangiectazii pe nas i pomei.
246
Jellinek, un ceh, a mpri alcoolismul n 5 categorii, de la alfa la t ipsilon. alcoolismul alfa se mai numete alcoolism psihologic. Nu d dependen fizic, ci doar psihologic, i e secundar unei patologii psihiatrice care e ignorat. Ei nu tiu c au nevroz, depresie, ci c au o suprare i trebuie s se liniteasc. Urmeaz stresurilor de familie, serviciu etc. Dac beau puin, parc gndul poate fi puin nlturat, durerea se mai potolete. E foarte rspndit i deseori e introducerea ctre alcoolismul grav. E un alcoolism solitar, intim, frecvent feminin. alcoolismul beta e alcoolismul sociogenic. E motivat nu de un dezechilibru psihologic, ci de obiceiuri sociale. Toate evenimentele solemne sau nu, nu numai la romni, trebuie asociate cu alcool. Mai ales cele plcute. Deci face parte din ritualurile culturale, mai exact infra/sub-culturale, care solidarizeaz. Dau curaj. Desigur, fcea parte din pregtirea atacului la rzboi. Pentru noi e interesant c oamenii normali sunt presai (ce te faci c nu bei, gust). n timp ce alcoolismul psihologic se caracterizeaz prin tendin la buturi tari, cel sociologic, probabil i din motive a financiare, este cel puin la noi unul de vin (nemi i bere, americanii whisky etc.). Se pot produce tulburri somatice gastrit, hepatit, polinevrit toate etilice, dar de obicei se trec n foaia de observai fr s se pun e etiologia lor i pot fi ascunse. Nu trebuie uitat c alcoolul este cirogen i sunt m ul alcoolici interna prin clinici sub i i alte diagnostice somatice. Complicaiil mai pot include cardiomiopatia, hipertensiunea, e afectarea musculaturii scheletice cu o semnificai clinic e neclar, gastrit, ulcer peptic, constipaie pancreatit, , impoten anemii variate. Nu trebuie uitat efectul teratogen. Un , risc este cel al sindromului alcoolic la ft, cu retardare mintal, microcefalie, cretere ntrziat, anomalii faciale. Acest sindrom apare chiar dac sunt consumate cantiti moderate de alcool n timpul sarcinii. Odat ce nu sunt nc precizate dozele de alcool la care nu exist risc, este recomandabil evitarea consumului de etanol n cursul sarcinii. alcoolismul gama adic etilismul cronic, d abstinen nu numai biologic, ci fizic, n cadrul creia se pot produce accidente grave. Etilismul cronic presupune un consum de min. 2-3 ani cu beii repetate. Etilicul cronic se crede foarte rezistent la alcool i nu se consider alcoolic. El poate bea 200-300 g. de coniac fr s aib nimic, ba mai mult, s fie mai sigur pe vocea lui, pe reflexele lui. Subiecii ajung la dou trei beii pe sptmn. Consecinel n distrugerea subiectului i a anturajului e includ opt afeciuni Psihopatizarea (CIM personalitate . organic P070; vezi sindromul de deteriorare) este primul efect.
Dei el crede c nu are absolut nici o consecin el nu-i d , seama c s-a psihopatizat, adic i pierde caracterul, devine mincinos, ru, pierde fineea devine grosolan, njur, spune , bancuri
Organogenii
247
porcoase, e agresiv, violent, un clu domestic, i bate nevasta, i neglijeaz copiii, divoreaz sau e lsat (depinde de nevast; exist o nevast de alcoolic, adic o victim, care adesea nu se poate despr de un nenorocit, culmea e c l ia i tiindu-l alcoolic i vrea s-l salveze). Ei i pierd aptitudinile fine, lupt s fie plti la categoria lor, dar nu mai au fineea s-i fac i meseria cum trebuie. Diminea trebuie s se dreag, devine apt a i capt o anumit ameliorare a reflexelor (e ca o drogare). Dac acest etilic cronic, din motive independente uneori de voina lui (de ex. prin internarea pentru alte boli) ntrerupe consumul, intr ntr-o psihoz confuzional numit delirium tremens, cu febr, tremurturi, halucinaii vizuale, onirism, delir fragmentar, cu amnezie, stare grav care dureaz cteva zile, i pn nu demult se murea frecvent prin colaps. Se fac hidratri masive, se administreaz B1 (principala caren n etilismul cronic), tranchilizante (Meprobamat, Diazepam), nu neuroleptice, nu barbiturice. Astfel iese din delirium tremens, reia cursa, eventual mai face alte delirium-uri, pn la urm tot moare prin delirium tremens. Se spune foarte uor predelirium tremens, fr a se ti care este diferena fa de delirium tremens; predelirium-ul are aceleai simptome dar fr fenomenele vegetative din delirium, deci fr febr (sub 37C nu e delirium tremens Coirault). Se cam abuzeaz de eticheta de delirium tremens pentru a susine internarea. Halucinoza Wernicke e un sindrom paranoid, numit greit halucinoz. Const din halucinai auditive cu coninu i t persecutor, cu caracter de comentariu la persoana a III-a (Benedetti a constatat c n schizofrenie, spre deosebire de halucinoza Wernicke, halucinaiile auditive sunt ordine directe date bolnavului). Este o afeciun periculoas, antisocial, e bolnavul dnd curs falselor mesaje. E o afeciun cronic, muli e cred c e condiionat i de un teren schizoid (i ar trebui tratat pe via ca i schizofrenia, ar face parte din grupul schizofreniilor). Paranoia alcoolic. Este un alcoolic cronic cu probleme sexuale care se vor accentua cu anii. La nceput el este n curba pozitiv, cu aventuri i apoi, dup un ir de ncurcturi, afl c toi au aceeai problem afl de la crcium i nu mai poate crede n soie,devine mai atent i observ c este neglijat asta este prerea lui i el fiind impotent, ajunge la ntrebarea dar ce, ea o s stea aa?. Si ncepe s bnuiasc c ea are pe cineva. Adun n cap dovezi, foreaz dovezile prin brutalitate i violen mai ales nocturn. Tema esenial este deci , gelozia. Premisele sunt false. E o afeciune grav, soii trebuie despriict mai repede, altfel nevasta e sacrificat la modul propriu. Epilepsia alcoolic const n crize majore aprute n cadrul etilismului cronic (clasic situat dup 40 de ani, azi se admite i dup 30 de ani). Se trateaz prin stoparea alcoolului i cu
anticomiiale E un factor de agravare. .
248
Sindromul Korsakov la alcoolici (chiar aici l-a descris Korsakov, ulterior l-a extins) nseamn sindrom Korsakov plus polinevrita alcoolic (exprimat mai ales prin dureri n gambe spontan sau la apsare). Este un sindrom de memorie cu tulburare de orientare este o dezorientare temporo-spaial, cu confabulaii, euforie, polinevrit, hipomnezie de fixare cu scderea memoriei recente. Ei nu mai fixeaz dar umple golul confabulnd. Polinevrita este un semn important, cci dac mergi pe pista polinevritei ajungi la etilismul cronic pe care de obicei l ascunde. Encefalopatia Gayet-Wernicke seamn cu encefalopatia portal. Interesante i oarecum patognomonice sunt etilismul cronic cu paralizii de nervi cranieni (i strmb privirea). Sunt stri grave, preletale. Demen alcoolic e afeciune final, n care se vars toate. a a Aici bei orice, fr alegere. Exist o pierdere global, ireversibil a funciilo intelectuale, cu r exacerbarea instinctualitii, a impulsivitii. Este de fapt sindromul psihoorganic cronic propriu-zis, celelalte de mai sus fiind deteriorri. Alturi de complicaiil descrise mai trebuie meniona suicidul. e t Mai mult de 80% din indivizii care se sinucid sunt depresivi, alcoolici sau cu ambele probleme. Alcoolismul poate fi o ncercare de autotratament al unei alte tulburri psihiatrice, de obicei depresia, anxietatea sau psihoza. Aceasta este posibil dac simptomele psihiatrice au existat naintea abuzului de alcool. Istoricul este adesea neconcludent i doar o perioad de prob de abstinen poate clarifica diagnosticul. Dac suferin a psihic se rezolv dup perioada de abstinen este mai probabil , ca alcoolismul s fi fost o cauz, mai curnd dect un efect al tulburrii psihiatrice. Pot apare complicai sociale, ca n cazul i tuturor abuzurilor de substan psihoactive. Rata de accidentare e la locul de munc este de 3-4 ori mai mare la lucrtorii care abuzeaz de substan psihoactive. Aceste substane dau i e probleme sexuale i familiale. alcoolismul delta se deosebete de precedentul printrun singur amnunt: dac n alcoolismul gamase poate rbda, se face o pauz de 2-3 zile pn la o sptmn, n cel delta nu e posibil nici o pauz. Nu mai exist altceva important pentru individ, doar s bea, alcoolul este pe primul plan, tot restul sunt mijloace de a-l obine. alcoolismul ipsilon; dipsomania e alcoolismul periodic, vecin dup unii cu PMD. Aici intr acei oameni foarte coreci, simpatici, bine situai, care nu au nimic 6 luni-1 an, i deodat i apuc amok-ul acesta, adic o echivalen depresiv sau maniacal, n care beau nebunete, i vnd tot, beau cu toat lumea. Dup care revin lanormal i din cauze necunoscute recad. La dou-trei cderi, vin la psihiatru. Fiind din familia PMD se ncearc litiu. Ei nici vorba s admit c sunt alcoolici.
Organogenii
249
Uneori se remarc partenera dipsomanului, care e o femeie special. Aude de povestea dipsomanului i se consider chemat s-l salveze. ntre dou crize e un om normal, bine situat, care e biat bun dar se face din cnd n cnd praf fiindc nu i-a gsit femeia ideal i gsete pe una care vrea sl salveze. Un an, doi, treaba merge bine i apoi pleac, nu se tie unde. Soia se intereseaz la poliie i afl c el are datorii mari, etc. Divoreaz dar l ia alta, care consider c cea , dinainte nu l-a neles i lucrurile se repet. Deci femeia trebuie s se conving pe pielea ei c este un alcoolic. Femeia alcoolicului cronic este o martir care nu poate inventaria cte bti mnnc i ce calvar duce de zeci de ani i l suport (s-a vorbit de un masochism al acestor femei), pn ajunge ntr-o grav dependen i l spal i l hrnete i l ngrijete mai mult ca pe un copil i e ca un ritual n care se bag i nu mai poate iei. Mai exist i alte explicaii, c vin copii i copiilor le trebuie un tat, mai vin unii i spun c se va potoli cu vremea. Femeia modern nu va suporta, va face colecistit, nevroz... Cteva remarci, valabile pentru toate tipurile de alcoolism. Examenul clinic n caz de disimulare poate arta tremuratul minilor, sau un au! la apsarea gambelor, care poate fi patognomonic. Plus astenia sexual. Alcoolicii nu admit c sunt alcoolici i se trateaz pe la to i medicii de interne (pentru gastrit, ulcer, hepatit cronic; de altfel, OMS ne ntreab indirect cte decese au fost prin ciroz i coreleaz cu rata alcoolismului). Alt masc e cea neurologic, se trateaz de ex. pentru polinevrit, cu sute de B-uri care abia o amelioreaz. Sau pot avea dizartrii (poate fi un psihoorganic). Alcoolismul agraveaz de asemenea involuia Pune i multe probleme de . prag la electrooc (nu prinde), ca i la anestezie. Plus problema tulburrilor de dinamic sexual. Exist mitul cum c puin alcool face s treci peste frigiditate, sau s devin el mai onorabil. Asta merge civa ani, dar iscderea pe linia asta e evident, explicnd ideile de gelozie, divorurile etc. Are loc compromiterea organic a potenei. Tratamentul global al alcoolismului cuprinde dezintoxicare 10 zile, dezobinuire cu probe de alcool-antalcool (dup o tehnic special). Sunt foarte greu de tratat. Sunt foarte geloi i pot uor intra n interpretarea persecutorie. Injecia de B1 e de baz, minimum 10 fiole (milgamma), . n strintate s-au fcut i implantri de antalcool, fr rezultate. Plus tot felul de metode tibetane. Metoda metodelor sunt alcoolicii anonimi (AA), adic fotii alcoolici s-i pescuiasc pe actuali i s-i aduc la clinic. Aspectele sociale se pot ameliora ct de ct cu ajutorul comuniti (salvarea copiilor de exemplu). Regula de i abstinen e de cel puin doi ani pentru a dovedi c a scpat de compulsiune (noiun cheie, cu care lupt tot timpul). e Frecvena recderilor n cazul tuturor toxicomaniilor este
foarte mare i proporia este descendent, n sensul c cel mai mare procent de recderi este n prima lun dup externare.
250
n DSM IV sunt clasificate tulburrile legate de utilizarea alcoolului (dependena i abuzul) i tulburrile induse de alcool (intoxicaie, sevraj, delirium prin intoxicaie i sevraj, demen, tulburare amnezic, tulburare psihotic, tulburare de dispoziie , tulburare de anxietate, disfunci sexuale, tulburri de somn, alte i tulburri). Rolul B1 n alcoolism . n cazul tuturor dezintoxicrilor alcoolice se recomand administrarea profilactic de vitamine. Iniial, se prefer calea IM. Odat ce triada clasic confuzie, ataxie i oftalmoplegie este rareori ntlnit complet n encefalopatia Wernicke iar sindromul se ntlnete mai frecvent dect se presupune de obicei, ne vom gndi la posibilitatea acestui sindrom atunci cnd un pacient aflat n dezintoxicare prezint unul din semnele urmtoare ataxie, hipotensiune i hipotermie, confuzie, oftalmoplegie/nistagmus, tulburri de memorie, com. Complexul de vitamine va fi administrat parenteral nainte de a administra glucoza. Se recomand 200 300 mg pe zi IM de B1, ca doz minim pe cel puin 2-5 zile (tiamin cp. 10 mg i fiole de 10 i 100 mg).
2. Patologia neurologic, i de m aternitate

Patologi a de m aternitate
som atic
Conveniona totul e bgat la patologia organic pentru c l sarcina, naterea, alptarea presupun situaii organice speciale, patologia fiind i ea mai deosebit. Pn la natere pot exista anumite tulburri psihice legate mai ales de o posibil situaie conflictual, de ex. o sarcin nedorit sau un conflict n familie (teama de pierdere a soului sau lipsa acestuia) i care determin de obicei manifestri indirecte, adic ascunse. Gravida se poate plnge de cefalee, depresiuni, totul se leag de evoluia normal sau patologic a sarcinii (HTA, edeme), risc forte de eclampsie, fric de ce o ateapt. Conteaz foarte mult aici ncurajarea de la ginecolog n primul rnd, care spune c sarcina evolueaz bine, c naterea e pregtit. n practic se produc ns posibile iatrogenii, adic ginecologul, de formai mai rapid, poate s exprime dubii e uneori nefondate, care au efect la oamenii mai problematici. A doua fric a mamei n aceast perioad e c n perioada de concepie, primele luni, a avut o grip, sau a luat nite medicamente, netiind c era nsrcinat, i face o reacie fobic. Tratamentul este n principiu simptomatic. Se evit medicamentele n primele luni, dup care tranchilizantele, somniferele pot fi date. Conteaz enorm legtura psihoterapic.
Organogenii
251
n primele zile dup natere i travaliu situaia organic e mai special, i pot surveni confuzii mintale legate de hemoragii masive, infecii, resturi placentare. Confuzia se poate exprima prin obnubilare, stupoare, tulburri productive (halucinator-delirante), delirant vizuale, impulsiuni suicidare, homicidare. Dac aceasta se desfoar n mediul clinic, riscul nu e foarte mare, mai mare e acas. Legat de aceast confuzie e i pruncuciderea. Expertiza trebuie s dovedeasc retrospectiv c a fost un episod confuzional. Dei unele au motivaiil lor s scape de copil. Sunt e i unele complezen (femeie singur, n context negativ) i e actul, disperarea pot fi nelese Sau sunt femei neglijente, . singure, care adorm pe copil. Dac asta se repet la doi-trei copii, se pun probleme de ordin social. Psihoza de natere e ncrcat, mai ales pentru anturaj, de grave presimiri nu cumva e o nebunie, sau nceputul ei, sau : era nebun i naterea a relevat-o? Deci prognosticul la confuziile din primele 10 zile este rezervat. Majoritatea se remit sub tratament. Alptarea se ntrerupe, spontan sau medicamentos (Bromocriptin). Se ndeprteaz copilul (la bunici, cre, leagn), pentr u c e n pericol. La 50 70 % din femei poate fi descris o form de tulburare depresiv postpartum (baby blues) constnd din fenomene tranzitorii, manifestate prin dispoziie depresiv, anxietate, concentrare dificil, labilitate afectiv i tulburri ale somnului,care dispar de obicei fr tratament n dou sptmni. Depresia postpartum se diagnosticheaz dac simptomele, ncadrabile n depresia major, dureaz mai mult de dou sptmni. Depresia postpartum are o inciden de pn la 10% din toate femeile care au nscut. In perioada de alptare, mai ales la primipare, tot n context ades nefavorabil, irup fenomene psihotice, de tip depresiv, schizofreniform, paranoid, mai rar maniacal. Trebuie verificate anumite etiologii ce pot da tulburri de acest tip: encefalit, tulburri autoimune, anomaliile endocrine i electrolitice, mai ales hipercalcemia, i tulburri septice. Aici suntem n plin psihiatrie. Prognosticul e foarte rezervat, ns nu n 100% ele fac psihozele endogene cunoscute. Ne putem ntlni fie cu coincidena acestor situaii (psihoza ar fi debutat oricum i situaia aceasta special doar a favorizat declanarea ei), sau sunt doar sindroame psihoorganice de tip mai special care se remit fr urmri. Din pruden ns se recomand s nu mai aib alt sarcin, lucru cam neglijat la noi. E un fapt social foarte grav s lai o psihotic s fac copii, pentru c n primul rnd nu-i poate ngriji. Multe dintre ele ar prea c in la aceti copii. De obicei ns sunt femei reci, distante, care-i ursc proprii copii (nu-i suport cnd plng, le vine s-i arunce, s-i sugrume, mi vine s ...), cu tendine compulsive i chiar impulsiuni cnd actul e comis.
252
Primiparele constituie peste 50% din pacientele care prezint o psihoz de acest tip. Tulburarea nu este asociat cu gemelaritatea, moartea neonatal, naterea prematur sau complicaiil obstetricale. Exist o inciden crescut e a psihozei postpartum la rudele de gradul unu ale femeilor cu tulburare afectiv bipolar. La luzele care au fost diagnosticate anterior sarcinii cu tulburare bipolar, 40% vor prezenta semne de psihoz maniacal recurent postpartum; n schimb pacientele cu tulburare depresiv unipolar nu prezint un risc crescut. Dup o psihoz postpartum exist un risc de aprox. 30 50% de recuren a psihozei postpartum, cele mai susceptibile de a face tulburarea fiind bipolarele. De asemenea, aprox.40% din pacientele cu depresie i psihoz postpartum vor avea un episod ulterior, de obicei o tulburare afectiv, nelegat de sarcin. Alt problem psihologic este relaia cu tatl. De multe ori, cstoria a fost de complezen, de compromis. Dar afectiv lucrurile nu merg aa de uor, se creeaz un complex afectiv, o ncrctur afectiv, n conflict cu ce te ndeamn raiunea, motiv psihopatologic de ruptur intim, de rsturnare, de pierdere a persoanei. Tratamentul va cuprinde psihotrope i susine re psihoterapeutic. Susinerea emoional informarea privind , ngrijirea nou nscutului i asigurrile privind natura frecvena i tranzitorie a unor manifestri depresive post partum sunt de ajutor. Dintre psihotrope se utilizeaz antidepresivele triciclice, neuroleptice pentru corectarea agitaiei tulburrilor de gndire , i a hiperactivitii. Luzele cu tulburare bipolar vor primi litiu. Luzele vor fi avertizate c n timpul tratamentului administrat nu este recomandabil alptarea, deoarece litiul i haloperidolul sunt toxice iar benzodiazepinele produc letargie i tulburri de reglare termic la nou nscui.
Patologi a neurologic
i som atic
Bolile infecto-contagioase pot avea determinri meningoencefalitice sau pot indirect s influenez funciona e rea cerebral prin agen patogeni sau toxine (fr meningoi encefalit). Infeciil e pot produce modificri cognitive, comportamentale i afective. Modificrile pot apare n cazul unor infecii sistemice, dar mult mai frecvent apar n cazul unor infeci ale SNC. Aceste boli sunt tratate de medicul generalist i sau de cel infecionist Ele nu apar dect n mod accidental n . clinica de psihiatrie (de ex. atunci cnd survine unb episod de meningo-encefalit n clinic). Le mai trateaz i neurologul. E vorba deci de febr (un sindrom infecios), la care se adaug un sindrom neurologic (de ex. un sindrom meningeal, sindrom encefalitic mai ales crize de pierdere a cunotinei) , un sindrom psihiatric de confuzie mental
Organogenii
253
(obnubilare, delirium, oneiroid etc.). Tratamentul e etiopatogenic n principal. Tratamentul psihiatric ce se adaug e simptomatic. Un bolnav cu febr i cu o condii e general precar n caz de agitai nu trebuie tratat ca un agitat e de la psihiatrie; el nu suport neurolepticele sedative n dozele obinuite (ele dau hipotensiune arterial sever, colaps i poate muri). Noi opinm pentru o sedare cu tranchilizante injectabile i hipnotice. Dac totui nu cedeaz, adugm neur oleptice incisive cu antiparkinsoniene (de ex. Haloperidol cu Romparkin). Suntem mpotriva tratamentului cortizonic. Infecioniti intr de obicei cu antibioterapie + i corticoterapie masiv. Din punctul nostru de vedere, cortizonul poate da un sindrom psihodisleptic (confuzie i agitaie la cortizon), care poate fi greit interpretat ca fiind dat de infecie. Dintre bolile infecioase n cadrul crora pot apare tulburri psihice, mereu altele n epoci diferite, putem aminti: tifosul exantematic, febra tifoid, holera, bruceloza, hepatita viral acut, reumatismul articular acut cu determinri cerebrale, meningoencefalitele virale. Encefalitele virale pot fi acute sau cronice. n cele acute se descriu somnolena letargia i confuzia. Ali pacien se pot , i prezenta cu irascibilitate i hiperactivitate. Unii resimt anxietate, team, au crize de fric sau furie. Simptomele somatice comune includ febra, cefaleea i fotofobia. Encefalitele virale cronice pot avea o simptomatologie somatic tears. La adul i pot domina simptomele extrapiramidale sau convulsiile. La copii apar tulburri de comportament. Pot exista deficite neurologice sau intelectuale. Sa descris un sindrom asociat infecie cu virusul Epstein Barr. i O serie de boli au o presupus etiologie ce implic virusurile lente, cum ar fi bolile kuru i Creutzfeldt Jakob, panencefalita sclerozant subacut i leucoencefalopatia multifocal progresiv. Bolile kuru i Creutzfeldt Jakob sunt encefalopatii spongiforme cu evoluiede luni de zile, mortale. Boala kuru se caracterizeaz prin ataxie cerebeloas, tremor, disartrie i labilitate emoional n boala . Creutzfeldt Jakob sedescriu demena progresiv, fasciculaii mioclonice, ataxia i somnolena. Nu exist tratamente specifice. Problema actual e SIDA, care poate i ea s dea determinri meningoencefalitice, tablouri psihice nespecifice de la uor la confuzional. n primele trei luni de la infectare pot apare encefalita i neuropatia acut. La bolnavii care au dezvoltat SIDA, n 10% din cazuri, apar manifestri neurologice, dar la necropsie 3/4 dintre cazuri au leziuni cerebrale date de virus, de infeciile oportuniste sau de tumorile cerebrale dezvoltate. Se descriu demen (mutism, a incontinen paraplegie, mioclonus), encefalita, meningita, , tumori, demielinizri, retinita, mielopatia i neuropatia periferic. Se rennoiete sperana cu ateptarea unui vaccin.
254
Meningita meningococic se poate prezenta ca un delirium, cu evoluie dramatic. Pacientul e confuz, bolborosete sau vorbete neclar, este nelinitit sau dezorientat. n faza acut poate fi zgomotos sau violent. n cazurile subacute predomin somnolen i confuzia. Cazurile cronice au concentrarea dificil. a Sunt prezente de obicei semnele de iritaie meningeal i febr. Meningita TBC apare cnd infeci TBC se propag la nivel a cerebral. Debutul e insidios, primele simptome fiind oboseala, iritabilitatea, amrciunea, insomniile. Dac crete tensiunea intracranian, apar cefaleea, confuzia, obnubilarea. Pe parcursul evoluie apar semnele de iritaie meningeal. i Examenul LCR arat glucoza sczut, proteine crescute, pleiocitoz, prezena bacilului Koch, evideniat prin colorai pe e lam sau n culturi. Coreea Sydenham se dezvolt dup infecii streptococice recurente (de obicei amigdalite). La nivel cerebral sunt afectai nucleii bazali i cortexul cerebral. Din punct de vedere psihic se descriu instabilitatea emoional, tulburri de memorie, concentrare dificil, iritabilitate, micri anormale (grimase i micri coreiforme ale membrelor). De fapt infecia care ne intereseaz i ne aparine e sifilisul. n anii 20, 10% din internrile la psihiatrie erau pentru paralizia general, o form de sifilis teriar.E o boal veneric, extrem de rar transmis congenital, cu o evoluie cuaternar i cu patru sindroame psihiatrice aferente. n stadiul I, din punct de vedere psihiatric, se pot produce reacii nevrotice obsesionale pn la suicid. E celebra sifilofobie (mai ales la brbai care i , vd leziunea; femeile o constat mai greu i pot fi descoperite abia n stadii mai avansate). Ei fac deci nite reacii, anticipnd consecine tardive posibile. In stadiul II , cu reacii seropozitive, pot exista i determinri meningoencefalitice.Cea mai celebr e neurastenia, cu o cefalee care nu cedeaz la nimic. Se plng de dureri de cap, iritabilitate, incapacitate de concentrare, eec intelectual (mai ales c de obicei sunt tineri); aceste simptome apar de obicei la cteva luni sau ani de la ancrul primar, de care uneori nu tiu nimic. Cnd se face RBW i iese +, se indic prelevarea LCR, i dac i acesta este +, sau dubios, se face tratament specific la minimum (penicilin 10-15 milioane sau tetraciclin) i se repet RBW. Dac s-a negativat, se repet dup 6 luni. Dac nu s-a negativat, exist riscul unei dezvoltri nevrotice, caracterizat printr-o reacie nesfrit de fric, de legtur cu dermatologul, de teroarea analizelor. Nu este vorba aici de sifilisul n sine, ci de faptul c el se ntlnete cu tot felul de oameni, cu fragilitatea uman, care e decompensat de cauz organic, ca i de multiplele contexte, situai de via care intervin (sunt i tineri, trebuie s se cstoreasc etc.). Stadiul III, sifilisul cerebral, cu leziuni cerebrale: meningoencefalita sifilitic cronic (nu e nc paralizia general), cu tablouri clinice foarte variate (nevrotice, psihopatice, psihotice),
care au caracteristica de a avea att RBW
Organogenii
255
ct i LCR cu reacii + pentru sifilis. LCR e pozitiv n mai mult de 90% din cazurile netratate. Proteinele sunt crescute de 2-6 ori peste normal, globulinele sunt crescute mult i exist o pleiocitoz, care pentru cifre de mai mult de 100 celule/ml indic o infecie activ. Meningita sifilitic afecteaz primar meningele, fa de PG care afecteaz parenhimul cerebral. Apare de obicei la 1-3 ani de la infecia primar. n general personalitatea este mai puin afectat atunci cnd parenhimul cerebral nu este atins. (a) Meningita bazal este o inflamaie a meningelui de la baza creierului. Exist manifestri neurologice ce includ cefalee, ameeli, somnolen confuzie, tulburri de memorie, nsoite de , anomalii pupilare, ptoz, surzenie, paralizii faciale. (b) Meningita vertical, rezult din inflamai a suprafeelo r convexe cerebrale (emisferele cerebrale). Apar cefaleea intens nocturn, ameeli, afazie, amnezie, lentoare n vorbire i convulsii. Tratamentul e specific i nespecific. Stadiul IV, sifilisul cuaternar sau paralizia general progresiv(PGP), asociat sau nu cu tabesul dorsal (boala neurologic), poate surveni dup o perioad de laten foarte mare, ani de zile (15-25-30) de la ancrul primar, astfel nct clasic se socotea c PGP e ateptat n jurul vrstei de45 de ani (dac ncepi viaa sexual n jurul a 20 de ani). E o meningoencefalita cronic nespecific, cu un debut polimorf n care la sindroamele curente (maniacal, depresiv, confuzional, neurasteniform, psihopatoid) se adaug clinic inexplicabile i surprinztoare elemente demeniale (absuditi, lipsa simului r critic, a logicii, a explicaiilo a motivaiilor etc.), o pierdere a tonusului r, muscular, oboseal, edem papilar, cefalee, tulburri de somn.. n faa acestui tablou mai dificil de ncadrat, explorm i gsim LCR +. Cheia evoluie i i eficacitii tratamentului nu este dat de ct de intens pozitiv este LCR, ci de numrul de elemente citologice, care arat intensitatea i evoluia procesului anatomo-patologic. De la normalul de 3-4 elemente la 50-1503 300 de elemente/mm e semnificativ. Dac reacioneaz bine la tratament, numrul lor va fi n scdere, pn la normalizarea LCR sau fixarea la o cifr sub 50 de elemente, care arat o stagnare a procesului. Dup debut apare faza de stare, n care bolnavul e de obicei informat, internat i supus procedeelor specifice terapeutice. Dac tratamentul d rezultate, se produce o remisiune, adesea cu defect minim. Cu ct defectul e mai mare, deci cu ct deteriorarea e mai mare, msurat clinic dup conduita i psihologic dup deficitul axial, adic intelectual (scderea ateniei, memoriei, judecii, dezinhibiie pulsional afectiv, acte absurde etc.) cu att bolnavul se ndreapt spre un sindrom demenia de tip paralitic, adic o demen global, cu elemente l fantastice, absurde, instabile, deci cu un delir polimorf cu aceste
caracteristici. Caracterul zis paralitic se refer la tendina de grandoare neacoperit, absurd (enormitatea
256
improbabil a averii, filiaie absurd etc.). Absurditatea e contradictorie (sunt primii care cer un leu, o igar, dup ce au spus ct de mari sunt). n evoluia nefavorabil se tinde ctre boli somatice, complicaii intercurente; pot muri prin infeci i pulmonare banale (au capacitate de aprare sczut), oportuniste, i frecvent prin insuficien hepatic (tratamentele masive dau n mod secundar hepatit, ei sunt i nite superinjectai) , insuficien cardiac, renal, plus caexie, escare etc. Tratamentul. Primul eficace a fost prin febr mare (piretoterapie), obinut prin malarioterapie (deci boala tratat prin alt boal). Se inoculeaz snge malarizat i se obine malaria. Trebuie s se obin o boal cu attea crize nct s dea minimum 40-50 de ore de febr peste 38C. Pentru menine rea suei de malarie, spitalele aveau secii speciale de anofeli. Al doilea: antibioterapia, care se poate repeta la 6 luni (cura de antibiotice este de 30 de milioane, un milion pe zi, dup testarea penicilinei, pentru evitarea reaciei Herzheimer). Al treilea: vitaminoterapie masiv, mai ales perfuzii cu extracte proteice, deci susinerea strii generale e toat arta tratamentului. Defectualii, demenii, dei nu pun probleme de periculozitate, conta- giozitate, sunt pensionarii definitivi ai spitalului sau cminului spital. Altdat, debuturile cele mai spectaculoase erau cele fr tulburri psihiatrice evidente, ci prin acte medico-legale (cstorii, tranzacii, negustorii euate, de unde se ajungea la expertizare i la LCR+).
Bolile neurologice
n anumite afeciun neurologice coexist i tulburri psihice. i Unele sunt foarte derutante, pentru c ne putem gndi la psihoze endogene (schizofrenie, PMD), dar ele sunt boli neurologice cu sindroame psihiatrice secundare. Dintre aceste boli neurologice, amintim: bolile degenerative, bolile vasculare cerebrale (vezi involuia) tumorile cerebrale, encefalopatiile , infantile nsoite de oligofrenii (vezi oligofreniile). Din prima categorie probleme de diagnostic se pun n unele cazuri de scleroz n plci i n coreea Huntington, boala Kreutzfeld Jacobs (boala vacilor nebune). n scleroza n plci (leuconevraxita, scleroza multipl), boal tragic, cu evolui e episodic ce poate da iluzia nsntoirii, genul acesta de repetiie, de recderi, poate determina stri depresive pn la suicid. Ceea ce e interesant i important e c tabloul disociativ organic d simptome discordante: disociere afectivintelectual, indiferen sau inversiune afectiv, bizarerii, raptusuri. Exist afectare vizual (aproximativ 40% din pacieni prezint acest simptom ca urmare a nevritei optice), nistagmus, dizartrie, tremor intenional ataxie, deficit al simului , poziie i vibrator, disfunci a vezicii urinare, slbiciune a i e membrelor,
Organogenii
257
paraplegie, dezorientare spaial rspunsuri emoional , e tulburate. Orice parte a sistemului nervos poate fi afectat. Deci simptomatologia poate varia foarte mult. Clasic pacienii sunt descrii ca fiind euforici sau cu o bun dispoziie patologic. Unii pot fi iritabili sau deprimai Prezena . semnelor neurologice temporare, efemere poate ridica suspiciunea unei somatizri. Neurologul zice c e o boal de-a lui i face corticoterapie, iar psihiatrul zice c e de-a lui i face masiv neuroleptice. E o nenelege i frecvent nu tim cu cine re s inem. Bolnavii au particularitatea de a-i menine luciditatea (nu pare o boal demenial mortal) i au numeroase organizaii fundaii asociaiifoarte tari pe plan mondial. , , Alturi de scleroza multipl, o boal demielinizant cronic, se descrie o encefalomielit diseminat acut, care poate cuprinde att SNC ct i mduva spinrii. Debutul este brusc, de obicei dup exantemul unor boli virale, ca rujeola, rubeola, varicela sau dup vaccinarea contra rabiei sau variolei. Uneori nu se poate decela un eveniment premergtor. Iniial apar cefaleea, confuzia, rigiditatea cefei. Paralizia i deficitele senzoriale reflect afectarea mduvei spinrii, iar stuporul, convulsiile i coma afectarea cerebral. Mortalitatea este de 10 50%. La supravieuitor se descriu frecvente manifestri i neurologice reziduale, deficite intelectuale, modificri permanente de comportament, precum agresivitatea crescut sau izolarea social. n coreea cronic Huntington, tabloul este organic demenial. Dup ani de zile de evoluie (caracteristice sunt micrile involuntare), rmne la pat cu tablou demenial: e indiferent la bine sau la ru, nu mai poate s judece, e gatos, nu mai tie nici ce mnnc, e violent, animalizat, slbticit, moare prin caexie final i boli concomitente.
Tumorile
cerebrale
Tumorile cerebrale se caracterizeaz prin semne generale incluse n sindromul de hipertensiune intracranian, sindroame neurologice locale, din care foarte importante sunt pierderile de cunotin i epilepsia generalizat sau parial un sindrom , psihiatric de acompaniere, nespecific, variat, foarte derutant, astfel nct te poi nela uor asupra tumorii cerebrale, pentru c semnele obiective sunt relativ tardive i greu de evideniat.Asta duce la o fobie general de tumor. Neurologii i chirurgii au cam 50% pacieni cu fobie de tumor cerebral (au cefalee neaprat s mearg la computer-tomograf). Abia de la neurochirurgie vin la psihiatrie. Drumul psihiatru neurolog neurochirurg e mult mai rar. Sindromul de hipertensiune intracranian include: fund de ochi modificat (edem papilar, vase turgescente, congestionate, o ntoarcere venoas
258
stnjenit),cefalee, vom, tulburri de contiin, EEG modificat cu unul sau mai multe focare inexplicabile, PEG (pneumoencefalografia) arat o asimetrie ventricular, o modificare n circulaia LCR (de obicei o hidrocefalie intern asimetric), cu posibile atrofii corticale aferente acolo unde este presat creierul, angiografie cu modificri (sistemul vascular injectat cu o substan de contrast prin carotid i apoi radiografiat, poate arta de ex. un anevrism pe silvian). Clinic nu exist specificitate. Computerul tomograf i imagistica modern arat cu un coeficient foarte mic de eroare dac masa cerebral e modificat. Azi, din imaginea respectiv se poate spune i natura biochimic a leziunilor respective. Psihiatrii pot grei, de ex. s fac electrooc la un depresiv, care dup asta moare, iar la examenul anatomopatologic se vede tumora. Sau mai pot veni cu sindroame schizofreniforme, deliruri paranoide. Aproape ca o rutin trebuie suspectat tumora cerebral, sau mcar un fund de ochi trebuie fcut (la 40% din cazuri FO este tardiv modificat). cei operai cu succes rmn cu un defect i organic pe via, care poate face obiectul psihiatriei. Deci exist i defecte post-operatorii psihice i neurologice. Viaa se menine,asta e important, dar nu i personalitatea. Tulburrile de personalitate pot s se manifeste n direcia accenturii unor trsturi preexistente (de exemplu, un individ foarte ordonat poate deveni obsedat de curenie). Personalitatea poate fi modificat mult, cu o dezinhibii ce duce e la un comportament sexual inadecvat, fr nici o ruine. Orice funcie cerebral poate fi afectat. Un individ poate deveni distrat sau poate s prezinte deficite de memorie evidente, s aib modificate judecata sau calculul mintal, s aib halucinaii Se pot observa unele tulburri de contiin, cu . tendin la somnolen de obicei. Pacientul poate fi confuz, poate , confabula, poate s se concentreze cu dificultate. Anumite simptome pot orienta asupra unor localizri specifice. Tumorile de lob occipital sunt asociate cu halucinai vizuale i simple, tumorile parietale cu deficitele senzoriale i agnozie. Tumorile de lob frontal se pot manifesta prin modificri treptate, insidioase ale personalitii cu pasivitate, apatie, , aplatizare afectiv, iritabilitate, anxietate iar comportamentul devine impulsiv i dezinhibat. Tumorile de lob temporal se aseamn clinic cu tabloul de epilepsie de lob temporal. Frecvent se ntlnesc simptome paroxistice motorii, perceptuale i comportamentale. Intensitatea simptomelor este legat de localizare i ritmul de cretere al tumorii. O tumor care crete ncet d modificri de personalitate, iar una cu ritm rapid de cretere poate produce delirium.
Organogenii
259
Traum atism ele
craniocerebrale
Traumatismel e craniocerebral e provoac o patologie acut ct i sechele o patologie cronic.Frecvena lor a crescut n ultimul timp, n primul rnd prin accidente de circulaie (semn de civilizaie i prin violen (semn de violen public). Pot fi TCC ) nchise sau deschise. Din punctul nostru de vedere sunt 4 categorii: Comoia cerebral TCC dup care la examinarea clinic nu sunt prezente semne neurologice, ci semne psihiatrice, de obicei ocul de accident, pn la o pierdere a cunotinei n general scurt, de care nu totdeauna subiectul tie, i cu un tablou clinic oarecum curios: respectivul e vesel, vorbete cam mult, zice c nu are nimic, nu tie, nu nelege de ce e adus la spital. Dar trebuie s se interneze 2-3 zile, sau i se recomand repaos i supraveghere la domiciliu (s bea lichide multe, s nu bat lumina prea tare, adic vrjeli...). O excepie, dac respectivul este victim comoia cerebral se lungete, se complic, i depinde i de inculpat -se negociaz). Dup o comoie cerebral poate ncepe un sindrom cerebrastenic de 1-2 ani, ce poate duce la infirmizare, pensionare, procese nesfrite, victimizarea celorlali. Ei vin la expertize i noi trebuie s descifrm toat situaia. E foarte greu, pentru c nu exist substrat anatomic obiectivabil n comoie, nu are modificri EEG, PEG e normal, i atunci e folosit termenul de sindrom subiectiv comun (Rent Neurose la germani, fosta com oie cerebral de rzboi, din cauza suflurilorde explozie, etc.) Contuzia cerebral pierdere a cunotinei durabil, de ore, zile, sptmni, e o com cu sindroame neurologice obiectivabile pareze, paralizii, anestezii mai clar evideniat la e ieirea din com, deci aici ntlnim deficite neurologice, semne de encefalopatie, examenul psihologic poate arta deficit obiectivabil, poate exista sau nu epilepsie post-traumatic, deteriorare mental pn la demen. La ieirea din com, individul poate prezenta un delirium post-traumatic datorat leziunilor tisulare sau hipertensiunii intracraniene, cu comportament agresiv, nfricoat, dezorientat, cu fluctuaii ale contiinei i halucinai mai ales vizuale. Durata este variabil, dar o durat i prelungit sugereaz o afectare tisular semnificativ. Poate exista i un sindrom amnestic-confabulator, caracterizat prin confabulaii, deficit de memorie, tulburri de percepie. Hematomul epidural sau subdural cu evoluie n doi timpi. Secvena este accident comoi prezent sau nu interval liber e timpul doi cu tulburri de contiin progresive, pn la com. Internat de urgen, se vede c a avut un cheag la cap. Pericolul principal este pentru artera temporal mijlocie, deci la loviturile directe sau indirecte la tmpl. Deci ntotdeauna
260
cnd avem o anamnez de TCC, trebuie s supraveghem posibilul accident vascular cerebral. Se vor urmri cefaleea, deficitele neurologice (ce reflect localizarea hematomului), variabilitatea nivelului de contiin, iritabilitatea, confuzia. Se au n vedere posibilele patologii preexistente, ca alcoolismul, senilitatea, epilepsia i pareza datorat luesului. Epilepsia post-traumatic tardiv este o complicaie de care tuturor le e fric. Nu trebuie dup TCC s facem EEG-uri repetate, pentru c epilepsia tardiv apare abia dup minimum 3 luni, de obicei 3-6 luni 2-3 ani de la accident. E important de tiut, pentru c un vechi epileptic (la care boala e de obicei ascuns din diferite interese) poate profita zicnd c face crizele n urma accidentului. Epilepsia post-traumatic poate beneficia de intervenii chirurgicale care extirp cicatricea cerebral. Nu ns i n cazul unui traumatism vechi, din vremea copilriei, caz n care cicatricea i leziunea constituit nu mai pot fi extirpate cu succes i s duc la restitutio ad integrum (aa-numitul focar epileptic nu mai e operabil). Deci, dup traumatism pot exista un sindrom posttraumatic (cefalee, anxietate, astenie, insomnie, ameeli deficit , mnezic, deficit prosexic, ngustare a intereselor, toleran sczut la alcool, iritabilitate, labilitate, scderea potene sau i a dorine i sexuale), o tulburare de personalitate posttraumatic (modificri de personalitate ce pot cuprinde iritabilitate, cverulen , agresivitate, impulsivitate, iresponsabilitate, aspecte paranoide, izolare) i un sindrom posttraumatic defectual (cu pierderea iniiativei, bradipsihie, hipomnezie, hipoprosexie, confabulaii, pierderea motivaiei, confuzie, deficite de vorbire i motorii, convulsii, mai ales dup traumatisme cranio-cerebrale deschise).
Epilepsia
Epilepsia este o boal urt i grav, cel mai ades invalidant, tratat de neurologi i psihiatri. Este un complex simptomatic caracterizat prin modificarea tranzitorie, episodic a contienei, ce poate fi asociat cu convulsii i/sau tulburri afective i de comportament. Boala se manifest prin tulburarea activiti electroi fiziologice a celulelor cerebrale, ce duce la crizele epileptice. Apar modificri EEG, variaii ale contiinei, tulburarea funcionrii SNV, convulsii sau tulburri psihice. Activitatea epileptic poate fi precipitat de hiperventilaie privare de somn, , stimulare senzorial (stroboscop, zgomote puternice, senzaii tactile), traume, febr, stres emoional modificri hormonale , (ca, de exemplu, cele din pubertate sau de ciclu menstrual), substan psihoactive, ca alcoolul, fenotiazinele, antidepresivele e triciclice i antihistaminicele. Se pot delimita trei mari grupe: crizele de grand mal, crizele de petit mal i epilepsia psihomotorie (de lob temporal).
Organogenii
261
Ce e caracteristic pentru criza de grand mal? Clasic, e precedat de o zi sau dou de semne premonitorii (de obicei, indispoziie sau o schimbare observat de bolnav). Una din caracteristicile epilepsiei este stereotipia manifestrilor, acelai bolnav avnd cam aceleai crize i aceleai fenomene premonitorii. Fenomenele premonitorii nu sunt obligatorii. Ele sunt urmate de momentul ce precede cu puin criza aur i care nici ea nu este obligatorie, dar care poate indica cmpul cerebral sau cortical i uneori focalizarea. Exist epilepsie cu focar generator localizabil (n procent foarte mic, 5%), restul e genuin, fr a putea localiza exact focarul, dar acesta putnd fi sugerat de aur (scintilaii lobul occipital; mirosuri lobul temporal etc.). Urmeaz criza propriu-zis de pierdere a cunotinei, cu caracteristica c e dintr-o dat, total, brutal, i fr aparare. Bolnavul cade, se lovete, sau noaptea n pat se zbate, se izbete de perei (pitiaticul cade frumos, are timp s se aeze, s se apere). n epilepsie nu are timp, instalarea e foarte brutal, nu ai timp s judeci. Se cade ntr-o com, bolnavul se ncordeaz cteva secunde faza tonic urmat de o faz clonic foarte periculoas i ea, pentru c se poate izbi cu capul de ceva, urmat de o faz stertoroas (respir zgomotos), i apoi n mod obinuit n 1-2 ore se trezete, revine la starea de contien. Nu tie ce s-a ntmplat, dect indirect (pentru c lucrurile s-au mai repetat). Se trezete ud, cu dureri i sngerri ale limbii i deduce c iar a avut o criz. Dac n desfurarea accesului de grand-mal, pericolul este pentru el (arsuri, nec, TCC ), dup consumarea accesului i nerevenirea la starea de veghe perfect, exist pericolul pentru cei din jur, pentru c confuzia post-procesual e de tip crepuscular (agitaie, agresivitate). Accesul de grand-mal e perfect reprodus de electroocuri, dup care pacienii trebuie de asemenea supravegheai. Absenel sunt ntreruperi de contien (fr celelalte e manifestri ale accesului),de o durat de 5-30 secunde,care au un EEG caracteristic, aa numitul 3 cicli/secund, n timp ce nainte i dup acces sunt vrfuri de 100-200 mV, stereotipe n toate derivaiile Bolnavul nu cade, . ntrerupe foarte puin activitatea, i apoi i-o reia de unde a ntrerupt-o. Cnd se ntrerupe, face nite gesturi, se terge cu batista, clipete etc. Aceste forme sunt foarte frecvente, greu de tratat, rezistente la tratament. Cu mult mai uor previi un grandmal dect o absen Contraindic i ele o mulime de meserii. . Echivalenele psihomotorii cu pusee psihotice. Atunci l poi confunda cu un schizofren, pentru c e imprevizibil, bizar (se numete n acest caz echivalena epileptic cu tablou schizofreniform). Durata este de obicei de 30 secunde dou minute. Se produc diverse stri afective, ca mnia, groaza, panica, o stare asemntoare cu transa, izbucniri de agresivitate, sentimente de nstrinare, excitaie, confuzie, nsingurare, dj vu, implicarea muchilor masticatori i aivorbirii, ce duce la aparii unor a
262
micri la nivelul feei i o bolboroseal, halucinaii ce pot implica orice modalitate senzorial, amnezia episodului, un EEG caracteristic cu vrfuri de 4-8 cicli/secund n derivaia anterioar frontal, uneori o producie delirant. Apare de obicei n epilepsia temporal. Epilepsia este cea mai violent, agresiv maladie, de aceea ajung la psihiatru, de obicei cu diagnosticul de Epilepsie cu tulburri psihice; aceste tulburri psihice se numesc intercritice, legate de suferin organic. E aa-numitul caracter epileptic. a Caracterului epileptic i s-au descris cu specificitate aderena, adezivitatea, vscozitatea ale gndirii, caracterului n general. Kretschmer a descris tipul epileptoid predispozant ca atletic dismorfic. Epilepticul clasic a fost descris ca un om blnd, religios, calm, mieros, slugarnic. E un tip bipolar, pentru c faa de aparen blnd, la o contrarietate, uneori minim, izbucnete ntrun acces de furie de maxim agresivitate. Un epileptic te poate omor. E distructiv, violent, face tulburri crepusculare, omoar i pe urma nu tie. Pentru aceste acte e internat i tratat pe via. In tulburrile epileptice exist o deteriorare, pacienii prnd leni i deficitari intelectual. Cu toate c exist o oarecare afectare organic, nu putem s nu notm efectele psihologice ale scderii stimei de sine i ale impactului bolii asupra stilului de via. Tratamentul epilepsiei este cel clasic, la adult 0,30 g fenobarbital, combinat cu 1-3 tablete Fenitoin, sau Primidon. n ultimii ani, se tinde ctre o nlocuire a tratamentului clasic, sau o combinai cu Carbamazepina (Finlepsin), Valproat de e sodiu (Convulex, Depakine), iar pentru crizele de petit mal Petilimid (Zarontin etosuximid) 3-9 tablete. S-a spus c este o boal sfnt, care te leag de divinitate, asta datorit marilor genii care au avut aceast boal (de ex. Dostoievski; la Van Gogh se pare c a fost o epilepsie simptomatic datorat insolaiei).
Bolile autoim une

Bolile autoimun e sunt tulburri n care organismul iniiaz un rspuns imun contra propriilor esutur (adic patogeneza i include mecanisme imunologice). Acest proces poate afecta SNC i, prin aceasta, va duce la manifestri psihice diferite. Lupusul eritematos sistemic (LES) se produce de 9 ori mai frecvent la femei dect la brbai mai frecvent ntre 20 i 50 de , ani. Unii pacien pot prezenta acuze psihice, de obicei simptome i afective. Se descriu labilitatea afectiv, simptome psihotice (halucinaii idei delirante), deficite cognitive, convulsii, pareze. , Leziunile anatomo-patologice ale SNC pot fi o vasculit necrotizant a arteriolelor i a capilarelor, microinfarcturi i depuneri de Ig i complement n plexurile coroide. Vascularitele sunt boli autoimune ce afecteaz primar vasele de snge, adesea la nivelul SNC, cu producerea unor simptome
psihiatrice.
Organogenii
263
Bolile interne
Mai ales n cele grave, care afecteaz metabolismul general, circulaia i deci baza material cerebral, la tabloul i ades final se adaug suferine psihice cu o anumit coloratur (altfel la cardiac dect la hepatic sau renal). Deci la tulburrile specifice organului respectiv se adaug tulburri psihiatrice. Un hepatic final nu are ce cuta n salonul de agitai. E vorba de obicei de o confuzie mintal, de obicei de origine endotoxic n cazul insuficienei hepatice finale, unui cord insuficient n tulburrile circulatorii (insuficien cardiac, crize Adams-Stokes, cord senil etc.), insuficienei renale finale, n care nainte de com pot apare obnubilri ce se pot confunda cu somnul. Destul de frecvente sunt tulburrile psihice n anemia feripriv, pernicioas, de asemenea n tumorile de orice origine. Tratamentul este simptomatic, adic aproape nu este. Oricum, nu trebuie tratai cu agitaii notri obinuii.
Tulburrile
psihice n endocrinopatii
In endocrinopatii putem ntlni simptome psihice. Eugen Bleuler i mai ales Manfred Bleuler au descris psihosindromul endocrin. Tablourile sunt amestecate. Este important de a afla trsturile personalitii premorbide, de exemplu, dac anterior sindromului endocrin avea tendina de a merge ctre depresie sau interpretare paranoid i dac sindromul endocrin accentueaz aceste tendine. In patologia hipofizar, pentru hipofiza anterioar se descrie un sindrom hipofizar anterior. n gigantism se descrie un infantilism psihic, deci n ciuda dimensiunilor somatice este o persoan fragil i nesigur; complex psihic ar fi cu timiditate, probleme sexuale c nu i gsete partenera; dac nu se salveaz prin sport, rmne cu probleme psihopatoide pe via. Pentru acromegali predomin depresia, sindromul dismorfofobic. S-au mai descris tendine paranoiace, cu agresivitate, cverulen. Aceasta ne duce cu gndul la ceea ce a observat Kretschmer n legtur cu relaia ntre trsturile corporale i psihic. In hipopituitarismul global (sd.Sheehan) se pot confunda cu o neurastenie cronic, cu un sindrom depresiv cenestopat, cu o anorexie mintal. Fetielor slabe li se recomand s se mrite i se vor ngra, dar dup aceea observ c acestea slbesc progresiv, se caectizeaz. n aceste situai aspectul psihiatric i nu este dect secundar. In sindromul de hipofiz posterioar diabetul insipid prevaleaz un complex de inferioritate, n care prevalena este gndul la ap i la WC. Tumorile hipofizei i ale hipotalamusului pot modifica funciile endocrinologice i neurologice. Iniial cefaleea e rar, deoarece nu exist hipertensiune intracranian. Memoria i gndirea vor fi influenate prin
264
presiunea exercitat pe structurile bazale frontale i temporale. Tumorile hipotalamusului vor duce la modificri de apetit (obezitate sau inaniie). Apar labilitatea afectiv i reacii de furie. n diabetul insipid apare un consum exagerat de ap iar secreia inadecvat de ADH duce la intoxicaie cu ap i edem cerebral. In sindromul hipertiroidian pe lng etiologia psihogen (se descrie Schreck Basedow) se poate instala i progresiv. Este un om care slbete, i strlucesc ochii i este mai exoftalmic, devine nervos, tahicardic i o piele cu totul special (piele aspr pentru hipo, fin pentru hipertiroidie). Mintal, remarcm o tahipsihie, fiind iui la minte, par chiar pripii, dar strlucitori. Nu mai au rbdare ca s asculte, sunt combinativi, cu imaginaie bogat. La femei se mai adaug i aspectul estetic, vznd c le ies ochii din orbite.Chiar operai nu va reduce a aspectul categoric al exoftalmiei, rmne cu un sindrom psihopatoid pe viaa, un stigmat endocrin. Apar oboseala i slbiciunea, insomnia i o pierdere n greutate, n ciuda apetitului crescut. Dup apariia timpurie a nelinitii, tremorului, ulterior vor apare afectarea memoriei, a orientrii i gndirii. Tabloul se poate complica, evolund spre un aspect obesivofobic, pseudomaniacal sau schizofreniform (cu idei delirante i halucinaii). Hipertiroidia vrstnicului poate fi mascat de o simptomatologie dominat de apatie, confuzie i depresie. Sindromul hipotiroidian congenital d idioia. La aduli sindromul , hipotiroidian,pe lng ngrare, constipaie, dificultate la frig, psihologic d o lentoare mental, o tendin la tristee, o bradipsihie; este inversul hipertiroidianului. Se mai descriu astenia, somnolena, slbiciunea, iritabilitatea. Pe msura agravrii bolii, memoria i gndirea vor fi afectate n aa msur nct individul pare s aib o demen. n cazuri severe se ajunge la com. Netratarea bolii poate conduce la deficite cognitive permanente. Profesorul Parhon lega de tiroid psihoza maniaco-depresiv; el considera c mania este legat de un hipertiroidism, iar melancolia de un hipotiroidism. Nu este chiar aa de categoric, dar o tiroid este esenial n a da ritmul de via, iar ritmul mental e dat de tiroid. In hipoparatiroidie se produc dereglri ale metabolismului calciului (o hipocalcemie), se schimb excitabilitatea neuromuscular, apar crize care n cazul modificrilor paratiroidiene se pot confunda cu epilepsia i cu difteria. Simptomatologia include excitabilitate crescut, parestezii tranzitorii, crampe, manifestri tetaniforme, fasciculaii musculare, convulsii. Din punct de vedere psihiatric se descriu confuzia i nelinitea psihomotorie, somnolena, halucinaii i depresie. Tot mereu o mulime de nevrotice le vom vedea pe la cabinete cu aceste diagnostice hipocalcemie? pitiatism (subliniat de dou ori) i precizare de diagnostic pentru epilepsie. Frecvent avem de a face cu aceste trei diagnostice. Care este aspectul psihopatologic al crizei? Este senzaia de moarte iminent.
Organogenii
265
Deci nu numai c te contraci i ai o tulburare de contiin, dar crezi c atunci vei muri. Aceti oameni beneficiaz foarte mult de prezena unui medic care s-i asigure c vor trece peste acest moment i c vor tri, deoarece ei sunt ntr-o panic mare. Hiperparatiroidia se produce de obicei din cauza unor neoplasme paratiroidiene, de obicei adenoame benigne, care duc la o concentraie crescut de calciu seric. Hipercalcemia poate apare i n boli ce afecteaz sistemul osos, precum boala Paget, mielomul multiplu, metastazele osoase. Pacieni i hipercalcemici prezint apatie, anxietate i iritabilitate. Pot deveni agitai, confuzi, paranoizi sau deprimai. Slbiciunea muscular este un simptom comun. In sindromul hipopancreatic diabetul zaharat d un capitol de psihiatrie. Dac atinge nite intelectuali astenici, ce se ntmpl cnd se descoper diabetul? Devin nite hiperprudeni, cu cntarul; se vor ocupa mereu de ceea ce mnnc, ct mnnc, devin mici chimiti cu laboratorul n baie sau n buctrie, i vd de analizele lor i casa trebuie s mearg cu toate ale ei deci se produce o ngustare, o exagerare hipocondric a depresiei. Foarte m uli nu trebuie s fac insulin, alii nici nu au mari restricii de regim, totui depresia nainteaz fiindc la centrul de diabet unde merg regulat se ntlnesc cu diveri bolnavi de diabet care au fcut complicaii i se sperie unul de altul. Deci se produce un efect iatrogen, nct acetia sunt nite nevrotici speria i frica lor o vor i transmite partenerului i copiilor pe care i vor duce regulat la analize. In cazul hipercorticismului, pe lng obezitate i hipertensiune s-au descris 2 sindroame psihopatologice i anume melancolia i sindromul schizofreniform. Unii pacien pot prezenta nelinite, insomnii, o i dispoziie expansiv i hiperactivitate.In ultimii ani prin medicai psihotrop a (sau prin comele de insulin fcute mai demult) s-a remarcat c unii schizofreni se deformeaz, se ngra i fac un debut de Cushing iatrogen. Deci este o intricare pe de o parte schizofreniform din Cushing i un Cushing la schizofreni. In insuficiena corticosuprarenal (boala Addison), tabloul psihiatric seamn cu o neurastenie grav. Este descurajant ca pe via s faci un tratament de substituie, s iei hormoni, s caui s te ngrai mncnd mereu i totui s rmi slab. Este o infirmitate destul de mare. Dac debutul este brusc, este o tulburare cu risc vital. Se descriu slbiciunea, voma, obnubilare, deshidratare, hipotensiune i tulburri de
contiin. Fr tratament prompt, se ajunge la colaps circulator i moarte. Insuficiena cronic produce apatie, fatigabilitate, iritabilitate i depresie. Uneori, pacientul devine confuz sau psihotic. In sindromul hipermedulosuprarenal, unde se produc crizele de hipertensiune malign, se pune foarte greu diagnosticul. Criza de hipertensiune d o criz de pierdere de contiin, de obnubilare, de agitaie.
266
Exist o anxietate intens, transpiraii, palpitaii, tremor, ameeli, cefalee, paloare, simptomatologie similar atacului de panic. Crezi c este bolnav psihic, dar are T.A. maxim 280 mm Hg, nu se tia, l iei sub observaie,nu scade cu o medicai obinuit, se e pune problema diagnosticului diferenial al crizei adrenergice. Obezitatea i anorexia nervosa. Anorexia nervosa poate fi de fapt o echivalen psihotic, depresiv sau schizofreniform. De obicei se trateaz ca o depresie. Obezitatea este condiionat adesea de bulimie, iar aceasta la rndul ei de un mecanism nevrotic anxios. Se produce impulsul de a mnca, bolnavul consum mult i repede, dup care se duce i vomeaz, pentru c i e fric s nu se ngrae. Aceast obezitate este deci o maladie psihosomatic. In sindromul hiperovarian, ovarele funcioneaz ca nite pompe de incendiu (Neicu). Un exces de libido complet -pe de o parte nimfomane, pe de alt parte hipermaterne. In sindromul hipoovarian este nsoi de infantilism psihic, o t ntrziere mintal uoar (va rmne o feti) o jeneaz c ; vrsta o foreaz s se mrite, s aib copii i totul se face contra voine ei; rmn singure, izolate, cu sindroame i schizofreniforme. Se poate corecta prin tratament de substituie. Mai frecvent apare dezechilibrul foliculin progesteron i mai ales insuficiena relativ de progesteron, deci hiperfoliculinemia. Aici putem ntalni patologie nevrotic, psihopatii (isterice mai ales) i complicaii n viaa social, scuzate prin boal. Pot duce la patologie ginecologic, tratamente inclusiv chirurgicale, care adaug un handicap n plus. Sindromul hipertesticular (dac nu este vorba de o tumor malign unde fericirea este scurt i apoi urmeaz o prbuire ireversibil) determin un sindrom de hipermascul unde statutul de om este foarte greu de inut. Este parc imoral, d ncurcturi medico-legale pn s descifrezi despre ce este vorba. Sindromul hipotesticular are aspect de gigantism, adic ne apare ca un biat nalt dar nedezvoltat din punct de vedere al trsturilor masculine, mai politicos dect trebuie.
M edicam entele
folosite
n practica
m edical
Medicamentele folosite n practica medical pot avea diferite efecte psihice. Astfel, hormonii sunt administrai pentru a crete sau a inhiba activitatea endogen a glandelor. Exist o variabilitate n funcie de individ, dar severitatea manifestrilor se coreleaz i cu doza. Corticosteroizii i ACTH pot da euforie, agitaie,nelinite, insomnie. La doze mari poate apare un tablou de manie sau de ideaie paranoid. Se pot observa confuzie i
Organogenii
267
dezorientare. Unii pacien din contr pot prezenta o reacie i opus, prezentnd o depresie grav. ntreruperea corticosteroizilor poate da depresie, apatie, iritabilitate sau psihoz. Hormonii tiroidieni n doze mari pot da un tablou care poate mima hipertiroidia (slbiciune, tremor, palpitaii, anxietate, insomnii, agitaie, intoleran la cldur, delir cu confuzie, dezorientare sau tablouri psihotice, precum halucinaii i idei 131 paranoide). n cazul unei administrri de I i propiltiouracil, ce ar da o hipotiroidie rapid instalat, se pot remarca idei delirante, halucinaii,delirium. Insulina i hipoglicemiantele orale pot produce o hipoglicemie acut sau cronic. Hipoglicemiile uoare sau moderate pacientul este iritabil i este greu de intervievat, cu tulburri cognitive sau confuzie. Pacientul poate fi letargic i se poate plnge de cefalee. La nivel mai sczut al glicemiei apare delirium, ce poate evolua pn la com. n cazul unei hipoglicemii cronice poate apare o tulburare de personalitate organic, cu tulburarea controlului impulsului, afectarea judecii, izolare, izbucniri de afect. n timp se poate constitui o demen. Antiinflamatoarele nesteroidiene, folosite foarte frecvent, pot da stri toxice n doze crescute. Salicilaii produc confuzie, agitaie, tinitus, halucinaii (de obicei vizuale) i delirium. La doze mari, fenacetina d dispoziie depresiv, letargie, ameeli , detaare i deficit de concentrare. Fenilbutazona poate cauza cefalee i reacii psihotice la doze mici, iar la doze mari delirium cu halucinaii, convulsii i com. Indometacina produce cefalee la aproximativ 50% din pacieni. Reaciile severe pot cuprinde depersonalizare, confuzii, comaruri, depresie, halucinaii,ataxie, delirium. Medicamente utilizate n tratamentu infeciilor. Sulfonamidele l pot produce confuzie, depresie i psihoze acute. Penicilina iv a cauzat psihoze acute cu agitaie, anxietate, halucinaii. Cloramfenicolul a produs depresii i delirium. Antituberculoasele pot produce efecte psihice n administrarea acut i cronic, de exemplu izoniazida a fost asociat cu urmtoarele efecte: anxietate, iritabilitate, confuzie, ideaie paranoid, iar n cazuri severe un sindrom schizofreniform, etc. Agentii antineoplazici, n general, nu trec bariera hematoencefalic, cu excepia alcaloizilor de Vinca. Disulfiramul n doze normale produce o scdere a libidoului i a potenei, alturi de slbiciune, tulburri de memorie i concentrare, somnolen, dezorientare i confuzie (la doze mari). Ingestia cronic duce la fenomene de toxicitate, datorate sulfurii de carbon, cu manifestri parkinsoniene, depresie, neuropatie periferic i delirium. Nu trebuie uitat reaci la a alcoolul din produse diverse (cosmetice, etc.) care poate duce la palpitaii,dureri toracice i colaps.
268
Efectel e uno r toxic e din m ediu

n momentul de fa exist o mulime de toxice, cu care populaia intr n contact fie la locul de munc, fie locuind n medii poluate, fie utiliznd unele toxice (ca solveni organici i droguri). Intoxicaiicu: Oxigen inhalare de oxigen pur la mai mult de 2 atm.: modificri ale dispoziiei iritabilitate , , labilitate, ameeli , parestezii, pierderea cunotinei. Bioxidul de carbon ntre 2 10 % crete frecvena respiraie i amplitudinea micrilor respiratorii, urmat de i cefalee, confuzie, delirium. Monoxidul de carbon duce la hipoxie, cefalee, grea, vom, ameeli, tulburri de vedere; la 20-40% tahicardie, tahipnee, convulsii i sincop; la aprox. 60% insuficien respiratorie i moarte; n intoxicaia acut apar leziuni la nivelul globus pallidus, substana neagr, rezultnd convulsii i fenomene extrapiramidale, iar n intoxicaia cronic apar depresii episodice, izolare, apatie, defecte de percepie i memorie, dezorientare. Unele metale (plumb, mercur, thaliu, mangan, arsenic, bismut) i fosfaii organici dau fenomene psihice i neurologice importante. Mai se pot cita deficienele nutriionale (B1, B6, B12, acid nicotinic) i etiologiile metabolice: b.Wilson, porfirie, encefalopatii (hepatic, uremic, hipoglicemic), cetoacidoza diabetic i coma necetozic, hipo/hiperna- tremia i hipoxia.
Interferen
a psihiatrie
i cu bolil e interne
Exist 7 situaii privind patologia somatic i patologia psihiatric: 1. Patologie psihic exclusiv, unde omul este foarte bine din punct de vedere somatic, dar are ceva psihic. 2. Bolnavii psihici cu concomitene somatice de la bttur la orice patologie creia nu i s-a gsit un corespondent psihiatric. 3. Patologia somatico-psihic, de organ, cnd devin cronice, decompen- sate grav (la nivel hepatic, renal, cardiac, pulmonar); se nsoes c de sindroame de patologie acutpsihiatric, de tulburri de contiin pn la confuzii mintale grave. n aprecierea tabloului clinic somatic, aceti somaticieni se bazeaz pe aprecierea strii de contiin. La contagioase, medicul care trece la contravizit vede un bolnav c trece ntr-o stare de somnolent mai special, care poate fi o agravare comatoas. Deci se poate orienta dup aceasta. n clinica de interne, de asemenea, vechii clinicieni vorbeau de uremia linitit dup ce bolnavul vrsa, era agitat, ureea
Organogenii
269
cretea i la un moment dat se linitea; era un semn c era pe sfrite. Psihiatric nsemn o confuzie linitit, o stupoare i deci o precedare a comei. Invers, dac se intervenea cu perfuzii etc., se putea observa o ameliorare, o clarificare a contiinei bolnavului. 4. Patologia psiho-somatic, adic patologie somatic de origine psihic. Cteva entit sunt hipertensiunea arterial, i colita spastic, boala Basedow, boala ulceroas, infarct de miocard. Pe vremuri i se spunea i patologie cortico-visceral. n ultimii ani s-a mai lrgit i cu patologia dermatologic, alergic. S-a scris i despre factorul psihic n apariia i evoluia cancerelor. mbtrnirea, dup prof.Aslan, nseamn o patologie psihosomatic. 5. Patologia psihosomatic complicat somato-psihic: colita de 20 de ani i care se complic hepatic, etc. Boala hipertonic este psihosomatic, dar dup zeci de ani devine somatopsihic, adic face arterioscleroz cerebral, AVC, care complic starea psihic. 6. Boli somatice cu concomiten psihice nu orice boal e somatic determin ceva psihic i pot fi dou lucruri paralele. Deci un om poate s fac o boal somatic o hepatit cu evoluie nefavorabil i s aib i o concomiten psihic care s nu aib o legtur cu hepatita i care a precedat-o, de ex. o schizofrenie. 7. Boli somatice exclusive: recrui la spitalul militar hernie, i apendicit l operm, dar nici un aspect de examen clinic sau psihiatric.
Involuia
n mod convenional, dup 45 de ani ncepe vrsta a treia. Tot convenional,n Romnia, pn la data pensiei (de 62 la brbai i de 57 la femei) se cheam perioada preinvoluional ; dup aceea urmeaz perioada involuiei. Este o convenie. Din punct de vedere al psihiatriei nu este o corelaie strns ntre anii de pe buletin i starea mintal. Se tie c o mulime de oameni mor cu o minte foarte limpede i se poate spune c vrsta aduce nu senilitate, ci senintate, adic o maturitate trzie, adic se pune ordine n casa lui, n capul lui i ncepe s modereze o serie de aspecte care au avut prioritate la un moment dat n viaa lui, devin mai nelepi. Se ntlnesc persoane care prezint tulburri, datorate unor concomitene organice. Este vorba de un dublu proces, care se produce dup vrsta de 45 de ani. Este n primul rnd un proces vascular, care duce n final la o oxigenare mai proast, cu o alterare a metabolismului cerebral i secundar poate da chiar leziuni cerebrale. Un al doilea mecanism al involuiei este atrofierea zonelor recente i fine, zona neuronilor de cea mai recent achiziie. Cele dou ci se pot combin i duc la mbtrnire. Majoritatea
270
tulburrilor este data de mecanismul vascular, mecanismul cellalt dnd manifestri mai puin zgomotoase, transformrile sunt mai puin perceptibile. Cnd te referi la eful tu poi spune c mai greete, fiindc s-a sclerozat ca prim posibilitate, sau c s-a cam senilizat. Statistic se folosete primul termen. Suntem la perioada preinvoluional, deci dup 45 de ani, cnd omul atinge titlurile, averile, copiii au intrat la facultate, toate se aeaz, dar ncepe o patologie foarte variat ncep sindroamele nevrotiforme, psihopatoide, psihotice i demeniale. Deci este vorba de toat patologia, este vorba de o psihiatrie care apare acum, aici i nu este vorba de un schizofren sau alt boal care mbtrnete. n mod clasic, aceast patologie este legat de menoandropauz. Acest moment accentueaz slbiciunile premorbide i le accentueaz. Rare sunt persoanele scutite i auzi rncile spunnd m-a iertat. Este vorba la o femeie de o schimbare a stereotipului ciclului, care nu se explic prin cauze locale. Trebuie s se fac un diagnostic diferenial, s nu fie cancer sau altceva i tot crezi c este o menopauz. Dac totui este aa ceva, pe lng aspectul vegetativ (bufeuri, transpiraii etc.), se observ o labilitate psihic: plnge i , rdefr motiv, este nervoas i capricioas ca i cum ar fi la prima sarcin. Acum ea are partenerul care nu prea o ascult i ncep nite probleme intrafamiliale. i face complexe c a mbtrnit, c s-a urit, c el se uit la alta. Tablourile nevrotice sunt depresiv cenestopate. Spitalul este plin de astfel de cazuri. Femeile par mbtrnite precoce i sunt speriate, nejustificat de consumate. Dac ar fi corectate i endocrin, ar putea prelungi starea de dinainte. Este momentul cnd se opereaz i o schimbare de caracter s-a acrit; este o rutate n a vulgariza o dificultate a femeii. Dar este i o apariie de sindroame psihotice cu gelozii patologice deci sindroame interpretative. Multe desprir melodramatice, cu 2 copii mari etc. i Tot mereu este invocat nu mai are nici o ruine. Este vorba de partener. Se produce i o cotitur ctre religiozitate. Se gndete c a fcut multe pcate, se spovedete i se mprtete regulat, ine posturile i devine membr n consiliul bisericesc. Dar brbatul? Nu recunoate andropauza, el merge nainte! Totui, ea exist i vei vedea c masca andropauzei este neurastenia vrea Predeal. I s-a spus mai schimb atmosfera. Se produce o schimbare ce caracter, o prelungire a vieii la modul biologic i o ultim reajustare strategic, iar soiile o consider ca o ultim nebunie i i spune c va trece i asta se va ntoarce la ea. Andropauza duce la tulburri psihopatoide, irascibilitate, tiranie, dezinteres fa de copii, ruptur cu copii. Se poate i ea corecta hormonal dac nu sunt contraindicaii care pot agrava dac nu sunt ,
Organogenii
271
respectate, cum ar fi adenomul de prostat, etc. Noi biciuim aceste aspecte hormonal, dar se produce apoi o prbuire grav. O prelungire contra naturii nseamn a fora corpul i pot apare numeroase complicaii.Pentru meno-andropauz politica noastr nu este de renunare total ci de acceptare armonic a vieii, de compensare spiritual sub alte laturi i nu de ncpna ca femeia s aib ciclu neaprat iar brbatul s-i re fac tot timpul testosteron. Trebuie s se neleag acest lucru i face parte din profesia, filosofia fiecruia i medicii neleg aspectul natural i nu prea se joac cu natura. Dac trece la patologia mai grav a acestei perioade vom descrie melancolia de preinvoluie (depresie cu elemente psihotice). n contrast cu cea din psihoza maniaco-depresiv, care este stuporoas i d o lentoare global subiectului, melancolia din aceast perioad este agitat, cu panic, angoas, bolnavul i rupe hainele, se trage de pr, ai impresia c a scpat atunci de un cataclism, se agit de colo-colo. Posibilitile de suicid sunt groaznice, dau rezultat, fiindc se arunc de la etaj sau n faa trenului, se spnzur sau beau sod caustic. Dac le vezi i l-ai cunoscut i pe cel care s-a sinucis, nu mai u ii niciodat acel caz. Sunt i greu de tratat, fiindc ECT dup 45 de ani pune anumite probleme ortopedice. Uneori ne vin bolnavi care i neag propriile organe, spunnd c nu le mai au, c se vor chinui venic, c nu vor putea muri (sd. Cotard). Delirul Cotard pare un adevrat infern al omului. Nu-i mai recunoate soul,pe medicul curant i spune c au murit. Asemenea cazuri sunt foarte greu de tratat, fiindc nu se mai hrnesc singure i tot personalul se lupt pentru a reeechilibra un asemenea bolnav. Alt psihoz a acestei vrste este psihoza paranoid. Cnd auzii ...oid presupune halucinaii auditive i delir de persecui . Este vorba de obicei de brbai care devin suspicioi, e se baricadeaz, fiindc cei de deasupra i de dedesubt dau drumul la gaze ei nfund orice crptur de la geamuri i ui, bat geamul n cuie, pun ifonierul n u, cu patul deasupra ca s nu vin Sanepidul. Se intr peste el dup 1-2 sptmni, ct timp el nu mai apare la pine sau la lapte i se descoper un om speriat cu delir de persecuie. El declar la procuror i sunt crezui c fiica, fiul, nepoii vor s-i omoare i s le ia casa i ce mai au. C nepoii au ascuns aur. Delirul se cheam de mic amplitudine i se refer la ceva posibil. Pot fi n aceste perioade agresivi, s dea cu lopata sau s fug cu perna pe cap. Se produce i o modificare de caracter i se ajunge la paranoia. Deci anumii psihopai paranoiaci ajung s li se accentueze trsturile, devin impulsivi, brutali, vocifereaz, cred c totul se realizeaz btnd cu pumnul n mas, deci au tehnici de for i pentru lucruri minore te reclam, este imposibil s fii de acord cu ei, te reclam permanent. Deci n paranoia de involuie,pn s
272
se descifreze mecanismul, ei fac ordine la lapte, pine, cu orarul etc. n aceast perioad poate s apar psihoza cu debut tardiv, deci un om care a fost normal poate face PMD ca debut sau o schizofrenie i se cheam psihoz funcional de preinvoluie. Preinvoluia poate s mai aib dou forme foarte grave de demene senile: boala Pick i boala Alzheimer. Demenele sunt staia terminus pentru toate bolile psihice de natur organic (infecii, SIDA, TCC, tumori cerebrale, alcoolism, mbtrnirea psihozelor endogene), dar i pentru involui a fiecrei persoane, care se poate accentua i scurta pe o cale vascular (demen ASC) i pe o cale atrofic-degenerativ a (demen senil). a Boala Pick se produce mai ales la femei, care rmn la pat, sunt tcute, nu-i mai fac gospodria i nu fac nimic. Spre deosebire de neurastenie, care se leag la cap, nu mai pot, aceasta nu se mai plnge de nimic, deci este o retragere linitit i nemotivat ntr-o apragmazie, abulie i mutism. S-a mai descris i ecolalia, un semn important pentru diagnostic. Dac o ntrebi: ce mai faci, Lenuo?, ea rspunde cu aceeai ntrebare ce mai faci, Lenuo. Aceasta ne va duce cu gndul la boala Pick. Este un substrat organic, o atrofie cortical specific de zon prefrontal, atinge deci polul psihic, intelectual al creierului, deci se reduce intelectual, deci se demeniaz, dar nu zgomotos. Boala Alzheimer debuteaz nespecific, cazul fiind vzut de mai muli medici i trecut prin mai multe diagnostice mai uoare, confundndu-se cu toat patologia de involuie, diagnosticul impunndu-se pn la urm prin excluderea altei patologii organice cerebrale (sifilis, tumor cerebral). Diagnosticul pozitiv este susinut prin tomografie sau PEG, care evideniaz atrofia cerebral generalizat, cu predominant frontal i n polii anteriori ai lobilor temporali, cu LCR normal, fr semne de HIC, care se adaug examenului clinic complet. In boala Alzheimer, funciile psihice superioare sunt pierdute i aceasta d coninutul de demen. Funciile neurologice clasice (motilitatea, sensibilitatea, reflexivitatea) ca i funciile viscerale sunt pstrate. ntre aceste dou categorii de funcii, superioare i inferioare, Delay (Les trois memoires) a descris a treia categorie de funcii intermedia re, pe care le-a numit instrumentale, deoarece se interpun ntre funciile psihice care dau ordin i funciile neurologice care execut ordinul prin trei instrumente neuropsihice simbolice, care dau socoteal de memoria perceptual n gnozii, memoria cuvintelor n fazii i memoria gesturilor n praxii. Deci, se poate vorbi despre o demen instalat dup 45 de ani (relativ timpuriu), inexplicabil prin factori organici de tipul infecii, TCC etc., i care are ca semn patognomonic triada A-AA (agnozie, apraxie, afazie). Dup faza iniial, nespecific, se
pot observa ascuirea trsturilor de caracter
Organogenii
273
negative (egoism, avariie, rutate, rzbunare, duritate), multiple tablouri nevrotiforme, corporale, cu nesfrite explorri de laborator, posibile tablouri psihotice, cel mai frecvent psihoza depresiv, cu scderea chefului de via, dezinteres pentru profesie, precipitarea pensiei, preocupri de suicid i de moarte i atracia cimitirului, psihoze paranoide n care (cu sau fr voci) vecinii sunt agresivi, complotiti, distrugtori, etc. Dar aceast confuz epopee i odisee este mpnat cu ceva semnificativ pentru clinicianul avizat. El reine din nesfrita anecdotic n primul rnd scderea memoriei de fixare i de evocare, care duce la o pierdere a achiziiei de nouti i la pierderea trecutului recent, instalnduse de fapt o amnezie antero-retrograd, progresiv, global, care amintete de superba lege a lui Ribot, de regresiune a memoriei. Aici intervine i un diagnostic diferenial n , interiorul demenei, n sensul c ne gsim n faa unui sindrom demenial, fiindc sunt grave tulburri de memorie, de discernmnt, nlocuite cu un plus sau minus afectiv primitiv i cu acte absurde, demeniale, pe care bolnavul le face fr s tie de ce i pentru ce. Dac aceste tablouri sunt nsoite de fenomene vasculare, accidente neurologice i pstrarea unui nucleu al personalitii o faad n care bolnavul are o critic a deteriorrii i o labilitate afectiv pn la incontinen (rs i plns spasmodic) ne gndim la o demen ASC vascular. Dac tabloul evolueaz lent, fr fenomene neurologice clare, ne gndim la o demen senil, dar dacn sindromul demenei senile apar mici elemente instrumentale, ne gndim c se poate impune ipoteza bolii Alzheimer. Clinica clasic a atras atenia asupra tulburrii de memorie, descriind un bolnav cre prsete patul pentru a merge la WC, pecare nu l gsete i face pe oriunde, dup care, revenind la pat, se urc n patul altui bolnav. Acest incident clasicii l-au socotit semn patognomonic. Bineneles c nu este semn patognomonic n sensul rash-ului scarlatinic, fiindc poate surveni n confuzii, somnolene, la bolnavii injectai sau pur i simplu un accident nesemnificativ. Dar dac la vizite repetate se raporteaz acelai incident, faptul deschide ipoteza unei boli Alzheimer. In aceste situaii un examen neurologic negativ impune , explorarea funciilor instrumentale, n care intr denumirea obiectelor, de la cele mai banale la cele mai rare, innd cont i de cultura subiectului i de ceea ce el ar fi trebuit s tie i a tiut. Aici rspunsul este invers dect la oligofren. Este tiut c oligofrenul cunoate i rspunde de lucrurile cele mai concrete, cele mai detaliate i nu denumete cu cuvntul genezic. Deci el este proprietarul unei concretei, n timp ce n boala Alzheimer el pierde aceste concretei i le nlocuiete cu generaliti, cum ar fi este un lucru, este ceva i perifrazeaz ncercnd s dea o definiie utilitar obiectului respectiv, deci nu rspunde cu un cuvnt exact ci cu mai multe cuvinte inexacte, deci rspunde vag i aproximativ.
274
Mai trebuie s fim aten la explorarea faziei. Cum se tie, i fazia are dou componente motorie i senzorial. Componenta motorie este mai pstrat dect cea senzorial i doar n faza terminal asistm la o deterioare a ei, prin instalarea logocloniei, adic o despri e a cuvntului n silabe i repetarea r stereotip a silabei finale. Componenta senzorial este atins precoce, dar trebuie s ne asigurm c nu este o hipoacuzie. n Alzheimer, bolnavul aude dar nu nelege (afazie senzorial). Ne putem da seama astfel dm ordine scurte bolnavului, dar el le execut ncurcat sau nu le poate executa. Exemplul clasic este du mna stng la urechea dreapt i el o duce la cea stng sau la nas. Exist desigur o ierarhie a nelegerii care presupune n primul rnd ateni i nu distincie dar nu orice om e , atent neleg i dei d impresia c nelege consta cu stupoare e , i c de fapt el nu nelege La nceput crezi c este rea voin . , ncpna i l pui s repete ordinul, dar atunci observi c nu-l re poate executa fiindc nu l-a fixat sau dac l repet fiindc l-a fixat, nu nelege schema coninutului Aceasta este afazia i ea . indic cu fenomenal precizie afectarea zonei Wernicke din carrefour-ul fronto-temporo-parietal. In fine, n boala Alzheimer bolnavul se dovedete apraxic n sensul c gesturile cele mai banale pe care le-a fcut toat viaa fr probleme ncepe s le complice, s le lungeasc, s le fac pe dos, astfel c fr a fi asistat el face din actul de mbrcare, dezbrcare, folosirea WC-ului, splare, manipularea aparaturii casnice face totul pe dos sau nu mai tie s le fac. Deci nu mai tie s vorbeasc, s mearg, nu mai cunoate pe nimeni, nu mai tie ce a tiut i devine dintr-un profesionist un nimeni, definitiv rtcit n propria intimitate. El devine o povar pentru familie, un test de fidelitate a partenerului, a rudelor, a grijii copiilor. Trim ntr-o lume n care fiecare are din ce n ce mai mult treaba lui, autonomia lui, cariera lui, idealul lui i aparii bolii Alzheimer i ncurc pe toi n a sensul c toi se scuz ca s evite sau n cel mai bun caz ar plti orict s-l tie internat undeva. Aici intervin societil e Alzheimer, care cuprind membrii familiilor care au sau au avut un caz i care faciliteaz internrile i controleaz finanarea instituiilor specializate ca i menine rea standardelor de ngrijire mergnd pn la penalizarea neglijenelo ca i r asigurarea serviciilor religioase i chiar a unei nmormntri decente, cu reglarea aspectelor legate de motenire. Durata total a bolii este de 5-7 ani, dar s-au descris i cazuri cu evoluie mai ndelungat. Evoluia depinde i de calitatea ngrijirii, devotamentul aparintorilo de instituiile specializate r, n acest sens. S-au emis numeroase ipoteze privind etiopatogenia acestei boli, cum ar fi aluminiul, substraturi enzimatice deficitare, etc. Boala este incurabil, dar datorit evoluie ndelungate pune i problema unei strategii terapeutice. Boala Alzheimer nu rmne o boal ce ine de psihiatrie sau de neurologie, ci o subspecialitate pentru neuro-psihiatrie i nursing-ul specializat.
Organogenii
275
n prezent, noiune de boal Alzheimer tinde s i lrgeasc a conturul i s cuprind toate demenel tardive. Noi credem c e este o forare, o exagerare i c trebuie s rmnem la noiune de boal Alzheimer n care a n tabloul clinic trebuie s existe sindromul demenia i l sindromul neurologic AAA. Involuia Este perioada cnd visul este s iei la pensie i . crezi c ai scpat de toate corvezile i devii un cetean Apimondia etc. Se poate continua patologia din preinvoluie sau poate aprea abia acum, dar cu trsturi particulare. Melancolia senil. Nu este cea agitat din preinvoluie, ci devine apatic zace la pat i i ateapt moartea, nu mai este bun de nimic. Paranoidul senil. Devine absurd, caraghios. Se pot produce ritualuri magice ca s scape de duman. Taie preurile i actele i le d foc la 12 noaptea. S vedem cine iese primul, acela este cel mai mare duman. Deci este o absurditate. Paranoia senil. Este paranoia grandioas. Sunt to i cei care: dac a conduce eu ara....Scriu la cei mari. i felicit de toate srbtorile i trimit propunerile caietul 22 n problema finane mondiale.... El studiaz, ascult, se intereseaz de toate problemele i pe plan mondial consider c trebuie el s dea cheia rezolvrii lor. Sunt grandomani, cu un caracter oribil. n cazul n care sindromul se bazeaz pe halucinaii auditive este o parafrenie tardiv grandoare mistic. Vom asista la o repetare a lui Moise. Primesc directive de sus i trebuie s le ndeplineasc. Deci este sfinirea final. n paranoia devine ministru, aici devine sfntul sau sfnta. Fac culte proprii. Nu-l recunoate nimeni, nici un cult nu-l recunoate. La btrne se mai poate produce presbiofrenia Wernicke. e Este o demen vesel; sunt nite optimiti euforici, care povestesc vrute i nevrute este un sindrom Korsakov senil, adic confabuleaz. Foarte simpatici. n Micii burghezi de Gorki este un moulic Psrarul cnd aciunea se complic, apare i el, aa de deplasat n acea atmosfer, toi caut s-l dea afar, i aa este i psihoza pe care o descriu n cadrul unui serviciu de psihiatrie, adic este complet deplasat. Tu te ceri cu sora pentru lucruri grave, a murit cineva i vine i el cu acum hai s v dau o friptur. n demena senil se pierde total i ireversibil personalitatea, cu amnezie anteroretrograd global, cu abolirea criticii indiferent la bine i la ru. Cresc impulsivitatea, agresivitatea i posibilitatea actelor antisociale. Se gsesc n toate cminele de btrni. inuta este neglijent, se mbrac curios, aduc tot ce gsesc, inclusiv lucruri inutile mucuri, cotoare, pungi. Le iei totul i ei refac. Ultima dorin de a avea o mic avuie absurd. Devin total dependeni, nelai la pensie, las aragazul nestins, este indiferent la gravitate. Au polifagie, nu se satur i ajung internaintr-un cmin spital.
276
n DSM IV sunt descrise, la capitolu demenelo demen tip l r, a Alzheimer (cu debut precoce i tardiv), demena vascular, demenele datorate HIV, TCC, bolilorParkinson, Huntington, Pick, Creutzfeldt-Jakob i altele, incluznd unele demene cu etiologii multiple. Tratament Tratamentul medicamentos se micoreaz cu o treime fa de doza adultului. n principiu, medicaia este aceeai, dar n fiecare caz putem avea surprize psihodisleptice, chiar la un tranchilizant sau la un hipnotic. De evitat medicamentele care dau variai tensionale, i tulburri de ritm cardiac. i Tratamentul actual al bolii Alzheimer (potenatori cognitivi i ageni neuroprotectori) Scopurile acestor tratamente sunt de a ameliora sau ncetini deteriorarea memoriei ct i menine rea funcionri i independente. Strategiile de tratament includ inhibitorii de colinesteraz, reducerea radicalilor liberi i ageni antiinflamatori. Agen colinergici. Ipoteza colinergic a demene a dus la i i aplicare unor inhibitori ai colinesterazei. Precursorii de acetilcolin ca lecitina sau colina nu au demonstrat rezultate deoarece nu cresc activitatea colinergic central. Agonitii postsinaptici au avut efecte secundare importante. Inhibitorii de colinesteraz cresc transmisia sinaptic colinergic prin inhibarea colinesterazei la nivelul fantei sinaptice. Aceti ageni depind de prezena unor neuroni colinergici intaci de aceea eficacitatea lor este mai mare n stadiile precoce de boal. Fizostigmina nu s-a putut utiliza din cauza timpului scurt de njumti e care necesita administrare la fiecare r 2 ore ct i din cauza procentului de grea i vom raportat (57 79%). A produs o ameliorare cu 4-6% superioar aplicrii placebo Iniial s-a utilizat tacrin, dar din cauza unor efecte . secundare importante a fost nlocuit de mai noile donepezil, rivastigmin i galantamin. Inhib colinesteraza, deci reduc distrugerea acetilcolinei, care e dovedit ca factor esenia n l procesul memoriei. Exist unele diferene de aciune farmacologic: donepezil i galantamina acioneaz pe acetilcolinesteraz, rivastigmina acioneaz i pe butirilcolinesteraz. Galantamina acioneaz de asemenea pe receptorii nicotinici (unele studii epidemiologice au gsit un risc mai mic de bA la fumtori; numrul receptorilor nicotinici e redus n creierele pacienilor cu bA).. Efectele secundare sunt previzibile i datorate stimulrii colinergice excesive grea, vom, diaree,ameeli, insomnie. Donepezil (Aricept) a fost aplicat din 1996. Necesit o singur administrare pe zi. A dat o scdere de 4-6% fa de placebo pe scale cognitive i de modificare global. Efectele secundare cele mai importante sunt manifestrile gastro-intestinale i insomnia. S-au remarcat ameliorri importante n plan comportamental
Organogenii
277
(scderea dezinhibiiei, iritabilitii, anxietii, ideilor delirante). Rivastigmina (Exelon) a fost utilizat din 2000. este administrat o dat pe zi. Acest tip de substane sunt paliative deoarece ncetinesc dar nu rezolv progresia bolii n comparai e cu placebo. Rezultatele cele mai bune se obin n fazele timpurii ale bolii. Tratamentul trebuie continuat pe perioade lungi de timp. S-a raportat o agravare a strii la ntreruperea medicaiei. Memantine (Ebixa) este un medicament nou, care acioneaz ca antagonist al receptorilor NMDA (N-metil-Daspartat) i se socotete c are aciune neuroprotectoare deci ar modifica evoluia bolii. Rolul neuroprotector a fost demonstrat i n cazul unor episoade de episoade ischemice tranzitorii, unde a redus leziunile neuronale. Poate fi administrat oral. Glutamatul este important pentru nvare i memorie, dar excesul su este asociat cu moartea neuronal (excitotoxicitate ptrundere excesiv de ioni de Ca n neuron care duce la producerea de radicali liberi care exercit o aciune toxic pe membran i organitele celulare.). Memantina pare s corecteze dezechilibrul glutamatului i previne deteriorarea cognitiv i funcional n condiiile unei bune tolerabiliti. S-a demonstrat util i n ameliorarea durerii neuropate din diabet. Antioxidante. Vitamina E limiteaz formarea de radicali liberi, stresul oxidativ i peroxidarea lipidelor. Amelioreaz de asemenea supravieuirea neuronilor din culturi expui la beta-amiloid. Producerea excesiv a radicalilor liberi este legat de efectele neurotoxice ale betaamilodului (crete sinteza de peroxid i radicali hidroxid liberi care acioneaz direct pe membrana celular.Selegilina este un IMAO cu propriet antioxidante care crete catecolaminele din SNC i i care ar ncetini progresia bolii. Nootropele sunt o clas de psihotrope care au aciune de potena re a memoriei i nvrii.Acetil-L-carnitina are o structur analog Ach i e clasificat ca agonist slab Ach. Piracetamul este un derivat de GABA; ulterior au aprut pramiracetam, oxiracetam, aniracetam. Se pare c mecanismul ar implica eliberare crescut de Ach, mai ales n hipocamp. Se socotete c ar fi utile la pacienicu forme uoare de demen,ameliornd memoria, dispoziia i comportamentul. Antiinflamatoare. Aplicarea lorse bazeaz pe teoria c citokinele promoveaz sinteza de protein precursoare de amiloid (amyloid precursor protein APP) care este precursorul beta-amiloidului. S-a observat un procent sczut de demen Alzheimer (dA)la pacieni cu artrit reumatoid i mai i multe rapoarte sugereaz c utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene este asociat cu un procent mai mic de dA la pacienii care urmeaz tratamente cu astfel de medicamente. Ampakinele sunt substane care faciliteaz transmisia prin stimularea receptorilor AMPA de glutamat (receptori cu un rol
important n potenarea de lung durat, proces important n formarea memoriei).
278
Nimodipina este un antagonist de canale de calciu folosit n boli cerebrovasculare datorit efectului de normalizare a nivelurilor de calciu intracelular sau influenriiunor enzime implicate n cogniie. Psihostimulantele ex. metilfenidaltul pot ameliora dispoziia la depresivii demeni dar nu amelioreaz cunoaterea. Procaina hidroclorid poate aciona ca inhibitor de MAO, avnd aciuni similare. S-au mai aplicat inhibitori de anhidraz carbonic, anticoagulantele, acidul nicotinic, piritinolul, meclofenoxatul, oxigenul hiperbaric, vasodilatatoarele cerebrale (papaverina, vincamina, cinarizina, pentoxifilina), potenator metabolici ca amestecurile de alcaloizi de i ergotamin cu aciune antagonist slab pe receptorii alfaadrenergici i modificatoare ale nivelurilor de AMPc, posibil i aciune agonist parial pe receptorii dopaminergici, serotoninergici i nA, vitamine, chelatoricu rezultate echivoce i eficacitate limitat sau nedovedit Sindromul psihoorganic, indiferent de etiologie, ajunge la staia final care este sindromul de deteriorare i sindromul demenial. Aceste sindroame dureaz ct viaa bolnavului i se agraveaz progresiv, devenind din sindroame cronice medicale sindroame cronice medico sociale, pentru care propunem denumirea de cazuri dependente organic de condiiile sociale. Aceste cazuri devin din cazuri medicale cazuri sociale i pun problema ca comunitatea romneasc s se adapteze la aceast realitate. Deocamdat reeaua de cmine spital este cu mult sub necesiti, lsnd la o parte c i psihiatria trebuie s i diferenieze cadre pentru acest capitol.n rile dezvoltate (Suedia) exist o dubl organizare att a reelei instituionale ct i a reelei comunitare. Se pune problema att a ajutorului bnesc (aa-numita pensie de nsoitor ct mai ales a ) ajutoarelor la domiciliu (mas cald zilnic, administrarea medicaiei nsoito de noapte sau pentru perioad de zi). Mai , r este i o problem economic i medico- legal, n sensul c trecerea n ngrijirea comunitar presupune cedarea averii, n special a casei pentru o camer n cmin, amenajat cu lucrurile i dup gustul rezidentului. Dei distan pare utopic, este a foarte probabil c va deveni una dintre exigenele adaptrii la indicatorii europeni de sntate public.
Organogenii
279
Capitolul V
Endogenii
Sistem ul psihozelor endogene
Este cunoscut c dup o descriere izolat de-a lungul sec.XIX, la sfritul secolului, Kraepelin a reuit s dea un sistem unitar al psihozelor, care a rmas valabil pn azi. Sistemul nu s-a schimbat, ns ceea ce este nou este c ntre entiti au aprut forme intermediare (de ex. ntre schizofrenie i PMD a aprut forma schizoafectiv, ntre schizofrenie i paranoia a fost plasat parafrenia etc.). Noi credem c sistemul endogeniilor este legat logic de la polul cel mai complex i superior al paranoiei ctre polul cel mai inferior i destrmat al schizofreniei. Prin urmare, pentru psihozele delirante avem urmtoarea coborre pe vertical: paranoia, parafrenia, schizofrenia afectiv, schizofrenia. Deasupra acestui sistem delirant trebuie s situm PMD-ul, pentru c este o boal relativ mai uoar, deci mai aproape de normalitate, pe de alt parte este mai discontinu i, prin intervalele libere mai normale, ofer un alt destin. Sistemul integral ar fi: PMD, toate entitil delirante i, nainte e de finalul schizofren, se plaseaz psihoza schizoafectiv. Tabelul final ar fi: manie, melancolie, paranoie, parafrenie, psihoz schizoafectiv, schizofrenia paranoid, schizofrenia catatonic, schizofrenia simpl, hebefrenia. Criteriul fundamental al stabilirii psihozei este relaia kantian subiect obiect, care este destul de diferit i tipic modificat pentru fiecare psihoz. n excitaia maniacal, subiectul este att de dilatat nct obiectul nu mai conteaz, este continuu depit, este un obstacol insignifiant. Persoana (subiectul) e plin de ea, n sensul vital, cel mai elementar, plin de for, de libido, de bucurie, de aceea este un conflict extrem de mare cnd se pune problema bolii i internrii, cci n acele momente se simte mai bine dect toat lumea. De aici explicaia conflictului cu orice autoritate, care e surprins c nu e respectat, cnd de fapt intr n categoria obiect insignifiant. Nu se ajunge la delirul constant pentru c instabilitatea este maxim i subiectul este dominat de aceast vltoare i nu are timp s-i creeze statute. Dac excitaia este medie, ca n hipomanie, atunci puterea pacientuluicapt i forme sociale i substituie de fapt funciile puterii. De aceea hipomaniacalul e un gradat, e un ef, face controale, uneori cu succes, escrocheaz, n timp ce maniacalul se plimb cu maina , chefuiete, risipete, se bag n afaceri pguboase, face proiecte mari pe care le nlocuiete. n orice caz, maniacalul st n realitatea obiectului. Maniacalul
280
consider obiectul mic i se joac cu el, nu-l ia n serios. Obiectul trebuie s-l satisfac la modul cel mai simplu, de exemplu un raport sexual e direct i firesc, fr alte scrupule. Obiectul e consumabil, este productor de plceri. Pentru aceasta el face schimburi, afaceri, neavnd perseverena necesar trece dintr-una ntr-alta i dintr-o ncurctur n alta. Nu suport nici o constrngere din partea autoritilo forei, pe r, care o eludeaz, o ignor i este n stare s se bat cu mai muli. n melancolie e invers, subiectul este copleit de obiect . Experiena melancolic este descris ca o imposibilitate de a tri, ca i cum obiectul e copleitor i blocheaz total subiectul. Concluzia c nu mai are nici un rost vine i din trirea imenselor ncurcturi i dificulti ale obiectului. El se consider prsit de D-zeu, ntr-o soart nefast, ntr-o lume nebun, absurd, incontient, iresponsabil, care i d vitalitatea automatismului, mainriei. n obiect intr i corpul lui, care poate fi nefuncionalsau chiar distrus (ca n sindromul Cotard) i cu impresia c se va chinui venic, c nu va dispare niciodat. Este evident o extrem a suferinei umane, care atinge viziunea dantesc. Oricum subiectul i-a pierdut orice libertate, orice speran, orice sens i de aceea face tot posibilul s dispar i nu crede c poate fi ajutat de psihiatri i mijloacele lor. Chiar dac n psihozele afective se ajunge la delir, acesta nu este primar, este secundar tulburrii afective i este congruent cu aceasta, n contrast cu delirul schizofren, care e primar i incongruent cu starea afectiv. Raportul subiect obiect este n paranoia schimbat, n sensul c subiectul controleaz sistematic, pn la sadism, obiectul. Se duce, de fapt, un rzboi ndelungat i chiar dac se pierd btlii, se continu rzboiul. Doar btrnee sau diversele a accidente care scurteaz viaa pot slbi lupta, mintal ea continudar nu modific convingerea paranoiac n justeea adevrului fals. Exist deci un contencios istoric al nenelegerilor care periodic se acutizeaz, dar nu se rezolv niciodat. Conflictele pot avea faze mai accentuate i faze mai terse, dar interpretrile continu s se acumuleze. Voluntarismul, tirania, autocraia monologul, pedepsirea, , rzbunarea, ura sfnt, fora sau demonstrai de for, a intimidarea, declaraiil solemne de e distrugere, trirea permanent a pericolului, secretul, dumanii, uneltirile, vigilena, schemele, scenariile, segregrile, ostilitatea, agresiunea depind pn la urm de fora de reacie i exasperare a obiectului, care are totui limite temporospaiale. Oricum nu se tie cnd istoria va clarifica dosarele paranoiei. Ego-ul este maxim dilatat, sigur de sine, convins de misiunea cvasidivin a mesajului, de faptul c nu e unic numai n lume, dar unic i n secole. i avnd simpatie fa de marile figuri ale istoriei i fiind simpatizai n mod paradoxal, de o , mulime de oameni slabi i oprimai, care vd n ei o ans de rscumprare. Este de fapt o tragedie, ca intelectele puternice s ajung cei mai periculoi
Endogenii
281
nebuni. Psihiatrii nu au de-a face cu ei dect postmortem sau cnd istoria rscolete asemenea dosare. Psihiatrii au ns de-a face cu cei de calibru mai mic i care polueaz realitatea, cu procesomani, cu cei cu revendicri nesfrite, crcotai, periculoi prin manevrele obscure i urmrile lor. Binenele s c nu exist o specie pur de Eu paranoiac i conteaz proporia n care se aliaz cu hipertimia, care i confer curajul, energia, rezistena, dar se poate asocia i cu slbiciunea, cu astenia fizic i atunci rezult o paranoie de suprastructur (sistem cognitiv supradezvoltat fa de aciune), nu de aciune, de lupt. O specie periculoas pentru medici este hipocondria, n care subiectul reclam intervenia medicului pentru boli imaginare, dup care trte medicul n proces pentru terapie greit. Paranoia este boala cel mai greu de diagnosticat pentru c, avnd n coninutul ei obiectul realului, deruteaz i nu are de-a face cu reeaua de psihiatrie, dect dup fapte violente care pun problema expertizei (motivai crimelor). Gsete i a susintori nu recunoate autoritatea psihiatric i, fapt , distinctiv, accept pedepsirea n regim normal, nu fuge de pedeaps i continu s-i susin ideile chiar i n faa plutonului de execuie. Cu paranoia, definiia nebuniei, a bolii mentale ntmpin dificulti n sensul c imaginea , nebuniei este alienarea ca ieire din comun, nu ca dominarea comunului. Ceea ce surprinde n paranoia nu este bizareria, pentru c ideea poate fi realist, ci mijlocul afectiv investit care este de intensitate i mai ales durat ieit din comun i incorectabil. De aceea paranoia se apropie de cronic, epopee, roman, serial, proz interminabil i face un contrast clar cu parafrenia, n care subiectul respect practic obiectul i l reflect n dubl contabilitate, ntr-un mod fantastic, fapt alimentat de tririle halucinatorii. Deci boala pstreaz un subiect cu o lume proprie, se servete de obiect att ct i este necesar s supravieuiasc,n rest l ignor i de aceea s-a vorbit de ea ca de un poem, cu teme fantastice, de care subiectul e cnd persecutat, cnd ncntat, oricum triete ntr-o grandoare imaginar i i place s fie acest altcineva, care strnete interesul prin povetile sale deosebite. Raportul subiect obiect capt n schizofrenie caracteristici proprii i cea mai important este cea n care obiectul persecut, invadeaz, blocheaz subiectul (Scharfetter invazia egoului). De aceea aceast boal st la polul opus maniei i paranoiei, pentru c subiectul invadat i pierd e independena, autonomia, graniel i sunt clcate, n primul e rnd de prini, apoi de autoriti(acestea mai ales prin tehnicile nemaipomenite ale epocii), atribuindu-i-se o putere magic, ocult, misterioas i n fapt neidentificabil, astfel c suferina e nesfrit i ori de cte ori ncearc s reacioneze greet e , inta. Originea rului rmne misterioas. Nu gsete dect rareori nelegere pentru conflictul propriu-zis ci doar
compasiune pentru tragedia ratrii. Iese din comun i constituie alienarea propriu-zis,
282
pe care nimeni nu o accept. De aceea zidul acestei stigmatizri se menine i dup ce, cu mijloace actuale, se face ceva. Disocierea subiectului duce la confuzia ego-ului cu celelalte ego-uri i chiar cu fragmentarea obiectului, deci se instaleaz o devlmie, n care nu mai este contiina proprietii, sentimentul intimitii,ori aciunea normal se constituie prin implicarea obiectului ntr-un scop i un mijloc. n schizofrenie obiectul este practic pierdut i scopul este mereu degradat la autosatisfacii imediate (fumat, consum mrunt), imposibilitatea de a structura timpul, practic dependena pentru supravietuire de ceilalisau de o instituie.Ei nu i nteleg tragedia dect foarte rar i atunci se sinucid, altfel sunt indifereni sau consider c priniicare i-au fcut sau societatea n care triesc trebuie s-i ntrein. Scharfetter (1980) a adus o contribuie, dup Kraepelin i Bleuler, la nelegerea psihopatologie ego-ului n schizofrenie. i Prejudecata dup care nebunul e mai liber dect omul de rnd a fost desfiinat de ctre Henri Ey (1968), dup care boala mintal nseamn o pierdere a libertii, chiar cnd aparent ea pare c o exprim, pentru c libertate nseamn un anume raport subiect obiect, n care de fapt subiectul se dezvolt n conlucrare cu obiectul. Cum s-a vzut, libertatea paranoiacului distruge obiectul, iar libertatea schizofrenului distruge subiectul. Aa c libertatea n mod paradoxal se nscrie ntre paranoia i schizofrenie, adic o proporie subiect obiect care se menine,n oarecare lupt cu ceilali.
Psihoze afective
(mood disorders)
mpreun cu schizofrenia acest grup este unul din cei doi piloni ai psihiatriei clasice, ai nebuniei. Schizofrenia este permanent, pe via, psihoza maniaco-depresiv (PMD) e periodic. Deci exist o diferen de nscriere n timp. Schizofrenia e o ruptur delirant. PMD e o denivelare afectiv. Ca profunzime a bolii, schizofrenia e mai profund, mai grav. PMD e o boal care deformeaz afectivitatea ctre polul negativ (depresiv, melancolic), sau ctre cel pozitiv, simetric (excitaia maniacal; a nu se confunda cu manie, care n psihopatologie nseamn o prevalen, o apuctur, o exagerare personal). Clasificarea DSMe urmtoarea: episoade de tulburare de dispoziie maniacal, depresiv, mixt, hipomaniacal. Tulburrile depresive tulburarea depresiv major, tulburarea distimic (depresie de nivel nevrotic, cu o evoluei de minim doi ani n antecedente). Tulburri bipolare bipolar I (alternare de accese maniacale cu cele depresive, cu sau fr pauze), bipolar II (alternana ntre melancolie i hipomanie), tulburare ciclotimic (alternan de depresie moderat sau uoar i
hipomanie). Tulburri de dispoziie datorate altor cauze.
Endogenii
283
Scurt istoric
Melancolia a fost descris de Hipocrate, care o considera efectul bilei negre (observaie valabil i azi, vezi diskineziile biliare). n Evul Mediu boala a fost atribuit, ca toate bolile psihice, diavolului, adic mania era socotit urmarea vnzrii sufletului diavolului care te conduce la distracie (vezi legenda lui Faust) iar melancolia reprezenta plata pcatelor fa de faptul c ai greit. Legtura dintre melancolie i bucuria excesiv (excitaia maniacal) a fost observat n secolul al XIX-lea de Falret i Baillarger. Primul a observat ciclicitatea bolii, numind-o la folie circulaire. Al doilea a considerat-o o singur boal cu dou faze: la folie double forme (i se mai spunea la maladie de Falret et Baillarger). n 1899, Kraepelin descrie PMD. Cu aceast denumire se creeaz al doilea pilon al construcie i care, dup cel de-al i doilea rzboi mondial, se numete bipolar, psihoz bipolar (ICD 10, DSM IV).
Etiopatogenie
Este o psihoz endogen (deci nu exogen, reactiv), cu precumpnire ereditar. ntotdeauna ntrebm de sinucideri n familie (care pun stigmatul pe astfel de familii), dar la m uli nu o gsim, aa c to i zic neam de neamul meu n-a avut boli mintale.Endogen vrea s zicc nu i-am gsit cauza. Fiziopatologic e o maladie biologic, nu una psihologic. PMD e exemplul tipic de boal ce nu trebuie preluat de cine nu tie biologie. Pentru c este o dereglare de plus sau minus a centrilor afectivi (diencefalici). Pentru c periodicitile sunt legate de sistemul nervos vegetativ, i de biologic n general, PMD e modelul c noi posedm ciclicitate, c afectivitatea noastr are ciclicitate, c avem un ceas, un pace-maker, un ritm fundamental care ne menine n normalitate (care ne d somnul i veghea att ct ne trebuie) i care ne d amestecul de triste i bun e dispoziie din care la normal trebuie s predomine totui a doua. Dac vrem s schimbm acest ritm, l dereglm. Deci PMD trebuie neles ca un ceas dereglat, nainte sau n urm din cnd n cnd. Are deci o ntrziere (lentoare, inhibiie , angoas, tendin spre polul morii i invers (tendin spre polul ) vieii ceva bahic, dionisiac, brutal, vulgar, o nunt, un vis al unei , nop de var) care e excitai maniacal. i a
Psihopatologie
Dei boal afectiv, se descrie cel mai bine logic, pentru c se descriu dou emisfere simetrice de conduite, la fiecare descriindu-se activitatea, afectivitatea i gndirea.
284
La depresie gsim: ncetinirea activiti (bradikinezie) pn la i stupoare, depresiune, adic indispoziie scderea gustului vieii , (sau mai superficial spus nu are chef, dar de-adevratelea), ideai nceat, lent, prpstioas, despre moarte (idei de e suicid). Aceast contiin care alunec spre polul mori conine i pericolul, potenialul nenorocirea morii e o fabric de moarte, o , , fabric ascuns ns (dac nu e ascuns, nu e depresie adevrat; dac o spune n gura mare nu-l ia nimeni n serios). Potenialu suicidar e deci misterios i tocmai aici intervine flerul l psihiatrului. E unul din marile mistere ale omului, din acest punct de vedere omul rmne greu previzibil. Excitaia maniacal se caracterizeaz prin: activitate crescut (tahikinezie) pn la agitaie, o bucurie, o fericire primitiv, nejustificat, o exaltare excepional, n care tot universul e nlocuit de subiectivitatea clipei, o fericire de neegalat, ceva orgiastic, cu neconsiderarea dificultilor reale ale existenei; dureaz ore, zile, sptmni sau luni, fug de idei, tendin la grandoare i la petrecere continu, cu toi.
Clinica
Excitaia maniacal Se caracterizeaz prin exagerarea, creterea proceselor afective ctre polul vital de animal slbatic (deci nu cel spiritual). Merg ctre o rsturnare de tip animal. S-ar putea caracteriza prin triada hiperactivitate (cu logoree), fuga de idei i euforia (buna dispoziie) Tabloul standard de manie este . tabloul omului care pur i simplu a nnebunit de fericire. Dup o perioad de trei patru zile n care un om se poate sim i nelinitit, indispus i cu insomnie, l apuc aproape brusc o stare de bine. Maniacalul tinde ctre o sociabilitate exagerat, deplasat, o familiaritate, o vulgaritate, o intimitate rapid. Se pierde ruinea, inhibiia. E o dezinhibiie scuzabil, instinctual, pulsional, care nu poate fi judecat uor, ci e exemplul tipic de cdere sub incidena propriului incontient ce se desfoar n acest automat maniacal. Aparent ei ar fi de invidiat i de lsat n pace, un fenomen natural att de rar de a te sim i fericit, dar n momentul n care ei se simt excelent, se apuc de nite planuri de activitate, mai bine zis de dezordine a activitii, care se desfoar zi i noapte, plin de ncurcturi, peripeii, deoarece viteza proceselor mintale crete deosebit i se superficializeaz, calitatea i fineea lor scade. Aceti oameni devin nervoi, impulsivi, instabili i se agit zi i noapte. Exist o gam a acestei excitaii Partea uoar poart . numele de hipomanie, partea de mijlocpoart numele de excitaie maniacal, iar partea extrem poart numele de furor sau furie maniacal sau manie coleroas i aceste trei forme fundamentale descriu de fapt trei forme clinice, de fapt trei niveluri de excitaie.
Endogenii
285
De obicei se prezint mania standard, care este cea de la mijloc. Pare mai firesc s le lum n mod natural de la mania simpl (hipomania) pn la cea coleroas. Ce este hipomania? Este o stare de excitai uoar. Este e ncercat aproape de fiecare om episodic, accidental, cnd e n prima faz a beiei, sau cnd bea mai mult cafea dect trebuie, deci cnd l excit ceva. E o stare de bine, indiferent de vreme, de reumatismul avut, de boala copilului; deci indiferent de ce este n jur, subiectul se simte deodat tare, narmat i invulnerabil, nu-i mai pas de constrngere, de ameninare i are sentimentul unei viei noi, al unei libert i deosebite pe care i-o descoper, deodat i se pare c pn atunci a fost un om prost, prea supus, care a nghiit multe, a trebuit s tac, s asculte. Activitatea lui ncepe s poarte pecetea acestui subiectivism exagerat i el are nevoie de afirmare n ciuda condiiilo exterioare. Din acest factor al r dispoziie decurg celelalte simptome. Subiectul devine vioi, i atent, observ repede, memoreaz repede, asociaz uor i, fapt important, devine foarte simpatic i sociabil. i plac glumele, rde uor, nu poate pstra seriozitatea n edin sau alte situaii unde trebuie s fie linite i seriozitate, aa c de aici pot ncepe conflictele, adic pentru un om serios el apare ca un obraznic care nu se controleaz, pentru ceilali apare ca un bufon necesar pentru a-i destinde i a le face viaa mai uoar. Alt tip de ncurcturi provin din faptul c el ncepe s se bage, s lanseze planuri i aici el provoac conflicte, adic el spune de pild c norma e prea mic i trebuie crescut, atunci urmeaz conflictul, nu e susinu dect de cei care vor s t creasc producia deci hipomaniacalul poate ajunge omul nr.1 , ntr-un colectiv, discutat ca eroul care vrea s creasc producia ntreprinderii i ceilali nu l neleg. Deci el devine un fenomen. Concomitent cu asta ns face nite lucruri care o s i scad autoritatea, adic ncepe s mprumute bani, pentru c serviciul i aduce prea puin i cu aceti bani se bag n afaceri, poate chiar cu ce nu este permis. Exist i ncurcturile sexuale. El devine extrem de superficial i stabilete foarte multe legturi, ntlniri i ncepe s se ncurce, promite foarte mult. Deci hipomania este o tulburare de caracter grav, dar se ntmpl la un om care pn atunci era un om aezat, nu un escroc, un om echilibrat; totul se petrece ntr-o mare veselie, uurin, superficialitate i iresponsabilitate. n excesele lui instinctive intr i condusul cu vitez, abuzuri n consumul de alcool, deci va ajunge prin baruri, intr n medii suspecte, fiind peste tot o figur agreabil. Pe lng abaterile de la moral, tulburarea linitii publice, ultraj, se adaug un aspect foarte social participarea cu o ardoare exagerat la mitinguri, demonstraii, Hora Unirii toate se fac cu ei n fruntea coloanei, nu ca paranoiaci ci ca oameni
286
realmente druii, care aclam pn la rgueal i sunt nite agitatori naturali foarte simpatici. Cum nu-i mai trebuie s doarm, este un neobosit i toat lumea din jur se mir de energia lui, ns nimeni nu ndrznete s considere c este vorba realmente de o nebunie i to i i spun n sinea lor c desigur i va frnge gtul cu cte face, dar pe de alt parte to i l cam invidiaz, cci se simt btrni i neputincioi n fata acestui om att de viguros i energic. Dac ns a mai avut n viaa lui un episod de hipomanie, familia se alarmeaz i ncep s dea telefoane la doctori, s se informeze cum s l interneze. Este extrem de greu s internezi un hipomaniacal. S zicem c l invitm s stm de vorb cu el. El ne apare foarte bine i nu vom gsi nici un pretext ca s punem mna pe el. Dac i propunem s fac ceva, imediat ce pleac uit. Trucul cel mai frecvent de a aduce pe un hipomaniacal la spital este c nevasta lui sufer, deci i va cere s o duc la doctor (s m consulte, c te-a fcut i pe tine bine) i n felul acesta l ducem direct n salonul unde va fi reinut, cu texte gen am internat-o pe nevasta ta, dar e nevoie s o ajui, e nevoie de supravegherea d-tale i te internm i pe tine cteva zile. Deci dac se simte excelent i va trebui s rmn internat, i va da seama ulterior de acest truc, dar i va trece. Deci hipomania este mai mult medico-legal, imoral, de accident, de pucrie, pe el nu poi s-l insuli sau s-i spui c e nebun i trebuie internat. El rmne n instituia lui i dac e conductorul instituiei, poate s bage acea instituie ntr-o vitez extraordinar pe perioada ct dureaz accesul. Cnd apare ns nivelul superior, de excitai maniacal, e aceast faz nu mai este compatibil cu rmnerea n societate, n serviciu, pe strad. De ce? Pentru c aici, odat cu instalarea unei totale insomnii, zi i noapte vor face o glgie insuportabil. Deci vorbesc fr sfrit, devin rguii, pot s urle, s cnte zi i noapte pe o perioad lung de timp. Mai mult dect att; pun casetofonul sau radioul la maximum, cnt, danseaz, deschid ferestrele, fac toate zgomotele posibile, nu le pas de nimeni, deci e ca o nunt permanent, dar numai n capul lor, pentru c ceilal alarmeaz poliia dau telefon la Salvare i i , atunci bolnavul pleac de acas. Poate pleca n afara localiti i i nu e uor s pui mna pe el. El nu mai este omul barurilor, el cltorete mult, fr int, poate ajunge n multe locuri, ctre staiuni mare, distracii poate consuma averea rapid i , , prostete, el nu se mai uit, scoate banii cu pumnul, poate pierde i buletinul, el nu mai ine cont i face aceast risip prosteasc n dezavantajul lui. Poate n excesele lui s bea, s aib excese sexuale, dar mai curnd el produce un asalt, un viol, pentru c oamenii se feresc de el.La urma urmei nu se bag nimeni dect n momentul cnd el se va lua la btaie cu cineva i din acest conflict va fi depistat. n busculad iar nu e bine interpretat, se consider o reacie la btaie, cci un om are voie
Endogenii
287
s fie nervos dac cineva l-a insultat sau a srit s l bat. E foarte firesc s se agite. n faza aceasta mania este internat de obicei de ctre autoriti. Maniacalul rmne un izolat fa de hipomaniacal, care reuete s transmit ceva; maniacalul propriu-zis e att de deplasat nct ceilal se uit la el ca la un i nebun. Maniacalul ncearc i el s intre n contact cu lumea, dar lumea se ferete i atunci cnt i joac pentru el. In faza ultim, maxim, de excitaie, adic de furor maniacal, de manie coleroas, este vorba de obicei de un maniacal, care vznd intenia de internare a familiei i a autoritilor se pornete s se apere, s le arate el ce poate. n acest moment al aprrii maniacalului vedem o fora nzecit, o capacitate de lupta extrem, unic i mai ales o for distructiv extraordinar. El este n stare s-i distrug complet casa, sau se urc pe cas, se baricadeaz, de e nevoie de pompieri cu furtune i stingtoare ca s-l imobilizeze sau o brigad de poliie lupt serios ca s-l imobilizeze i s-l aduc legat balot la spital, uneori rnit din cauza lui, deoarece se zbate cu o energie uluitoare. Este o calamitate, o dezlnui e de for nebnuit. r Furia se produce mai nti acas, sufer familia, apoi vecinii, autoritile locale care vor s dea ajutor pentru internare. Aici se produce scandalul eu le-am fcut, eu le distrug i atunci se baricadeaz, distruge tot. Furia maniacal continu i n spital cteva zile i locul oficialilor l iau infirmierii, care sunt i ei nite mici megalomani proti, i i insult, se bat. Mania confuziv se observ la oamenii vrstnici, organici, cu hipertensiune, arterioscleroz, n care agitaia epuizeaz sistemul vascular i deci d o confuzie prin hipoxie cerebral. E o form grav. Caracteristic este totala confuzie incoerent. Numai dac tim c este maniacal, ne punem problema acestei forme, altfel l-am lua drept un delirium din alcoolism sau unul infecios sau vascular. Dup , episod are amenzie total, semn de tulburare grav de contiin. In tabloul clasic se reine numai aspectul drgu al bolii, adic se spune aa: maniacalul tie multe, vorbete multe, face asociaii prin asonan, face poezii, orice cuvnt l prinde, l rastoarn cu o rim, are tendina de utilizare a unui vocabular pornografic, tema sexual l preocup foarte mult, este ironic, face bclie. Lumea normal pentru existenialiti e lumea grijii, deci lumea normal e anxioas, omul normal e un anxios i permanent preocupat de organizarea unui viitor i rabd n prezent, sacrificndu-se pentru cteva srbtori pe an, n rest strnge banul. n contrast cu acest normal, maniacalul este o afirmare temperamental, deci omul se desocializeaz. Viaa e conceput n sensul ei cel mai vital, nu ca o conservare a speciei, ci acel a tri adic mnnc, bea bine, iubete, cnt, se distreaz, i antreneaz i pe
288
ceilali. Deci un vrtej existenial, n care nu mai e vorba de a tri clipa psihopatic ci de a tri viaa viaa nu mai are nimic metafizic, divin, restricii Binswanger a descris mania ca pe o . boal antiistoric, ca o permanen a unui prezent festiv. Pentru H.Ey (concepia organodinamic), mania este o psihoz acut, n care se produce o prim destructurare a contiinei, se pierde scurgerea social a timpului timpul social. Se ctig un timp subiectiv accelerat. Concepi ontologic ine seama de schema persoanei, adic o a persoan normal se construiete pe patru niveluri, fiecare nivel integreaz i structureaz pe cel subiacent, e un fel de concepi neojacksonian. Nivelurile sunt biologic, psihologic, e social la care se adaug un nivel etic-spiritual, dup prerea noastr. Mania nu este o comedie, ci este tocmai pierderea celor dou niveluri de sus; e invadarea nivelului spiritual i social de ctre nivelul biologic i psihologic. Nu e o comedie pentru c totul e imoral, s vezi cum se slbticete omul, cum nu mai i d seama c a te culca are o regul, i nite consecine, c banii luai nu se pot arunca oricum. A o privi ca o comedie, nseamn c nu ne vom interesa de ea serios, dac ns o vom vedea ca pe o dram, atunci ne angajm i tim ce trebuie s facem ca s stvilim aceast comedie aparent. In ce const aceast invazie? E o grav regresie; mania nu e o glum deloc. O persoan normal i inhib temperamentul prin caracter; n manie caracterul este sczut i invadat de temperament. Din temperament predomin coninutu l afectiv. n manie crete n primul rnd nivelul pulsional, exprimat printr-o voin puternic, dar instabil. Deci apare deodat o poft teribil, dar nu e aceeai o poft schimbtoare continu apare pofta de via pentru care maniacalul sacrific restul structurii persoanei lui. Viteza acestui ciclu instinctiv este crescut. Deci saietatea care controleaz ciclul instinctiv normal nu mai funcioneaz dup modelul obinuit. Crete pofta de mncare, pofta sexual, pofta de micare, de comunicare, de sociabilitate, de distracie. Aceste pofte compromit cunoaterea, ea devenind sclava acestor pofte. Unei pofte trebuie s-i corespund un obiect, deci maniacalul va fi atent unde se ivete ocazia si satisfac aceste pofte. Deci ateni este crescut e ca un a radar ndreptat n toate prile. Remarcile lor vor purta pecetea acestor pofte. Remarc calitile care l intereseaz pe el. Atenia maniacalului este dezechilibrat, n sensul c atenia spontan crete i scade ateni voluntar. El devine atent la a orice excitant din mediu i n loc s-i continuie ideea i planul, el vorbete n legtur cu excitanii care intr atunci n sfera lui de atenie. Percepia maniacal este vie, dar superficial, din cauza incapacitii ateniei de concentrare. Percepia este rapid, fugace, instantanee, le prinde din zbor, fixarea este uluitor de rapid,
Endogenii
289
este de ajuns s-i arunce ochii ca s rein imaginea, e de ajuns s aud ca s reproduc. Evocarea e tumultoas, bogat i oarecum tematic. Maniacalul, vorbind i nflorind toate, confabulnd, ajunge s se dezlnuie pe anumite teme ale vieii. Maniacalul este omul festivitii i al distraciei. Are false recunoateri i false referiri, socotind c cei din mediul lui au participat i ei la distracii. Din aceast dezordine a memoriei de evocare cu cea de fixare, cu percepia superficial i cu atenia spontan crescut pot rezulta falsele recunoateri i falsele evocri. Prin urmare, deodat te trezeti inclus i cnd am fost noi la bar, sau acolo, i te demasc, tu te sim i jenat dintr-o dat, vrei s pui stavil acestui episod, dar el continu i ceilali imediat socot c este un subiect bun de aflat. Fuga de idei maniacale nu trebuie confundat cu logoreea incoerent a hebefrenului. E o cretere formal a ritmului gndirii.Gndirea maniacal este n vitez i din cauza aceasta este dezordonat. Nu e incoerent i nu spune lucruri fantastice dar nu are un discurs organizat. Maniacalul face foarte multe paranteze, mai bine zis nu att parantezele unui retorist care tie ce e o parantez, ci pornete de la o idee i foarte uor se ndeparteaz lateral de ea, pornind de la un cuvnt sau de la o sugestie a interlocutorului i tot interlocutorul trebuie s in socoteala i s-l aduc la idee i aceasta se repet de foarte multe ori. Discut i iar deviaz, n timp ce la schizofreni incoerena este mai profund, se produce chiar n cuprinsul propoziiei i interlocutorul nu tie ce a vrut s spun pacientul. La maniacal nelegem ce vrea s spun perfect, ne pare ru c nu-i meninefirul ideii, adic nu are o ordine i credem c nu se mai termin. Acest simptom se numete incontinen sau presiune verbal. E o gndire galopant, superficializat, cu ritm crescut al asociaiilo o gndire de proast calitate care r, merge pe multe colaterale, fiecare la fel de bogat i dus pe laturile neeseniale i superficiale. Impresia este c maniacalul se risipete i d impresia unui interlocutor neavizat c e zpcit, incoerent. Maniacalul oriunde merge, ncepe dominarea verbal i lumea este fascinat de verva lui. Care este coninutu gndirii maniacale? Maniacalul nu este l un delirant, deci pentru aceasta el nu este un nebun, pentru c dac nu eti delirant nu eti nebun n sensul propriu. Totui el are o tulburare de gndire, aceast fug de idei i o tematic proprie care l scoate din realitatea curent. Tematica gndirii maniacale este ineleas plecnd de la tulburarea lui afectiv. Deci este inteligibil de ce el are anumite teme. Maniacalul se simte bine, prin urmare gsim o tendin megalomaniac, de a
mrire, e o persoan important i o spune la modul ludros i foarte vulgar; dac el se simte mare nu mai i se pare nimeni mare, cei mari i par mici. Fiind desfiinatnivelul social, aa cum am spus, titlurile sociale i restriciile sociale i se par de rs. i atunci el face i discut de sus, n bclie. i n primul rnd
290
cu cine? Cu cei care vor s fie mari n public, cu poliitii. Deci tot ce acumuleaz omul normal ca o megalomanie nejustificat, o mrire, maniacalul o demasc. Mare nu poate fi n capul lui o secretar, un portar, etc. Care vrea s i se respecte titlul i funcia, tocmai acela cade ca obiect batjocurii lui. Dac spui c eti medic primar, el spune bine, dar nu te uii la tine, tu eti medic, ia sunt pantaloni pe tine? Te-a fcut de rs i atunci l lai n pace imediat. Dac e o bolnav maniacal creia i faci observaie c e mereu pe alei, te poi trezi c i spune i ce, i pare ru c nu m plimb cu tine? Poate s spun multe porcrii. Deci n cadrul sexului, maniacalul e cu tendin la coprolalie, la limbaj pornografic i prin aceasta ne coboar ntr-o lume unde nu ne convine deloc. El nu este un delirant. Actele lui vin din acea for pe care o are i n capul lui i se pare c anumite rigori sociale sunt exagerate i nemotivate. Mrirea maniacal este verosimil. El nu va spune dect titluri care merg. De exemplu va intra n orice ntreprindere spunnd c este inspectorul cutare i aa cum o spune este crezut, deci oamenii care judec numai dup aparen lucrurile pot fi indui n eroare de un maniacal. Chiar la spital ei vin cu titluri de inspector i pot face ce vor din personalul administrativ care nu-l cunoate. Alt titlu este de ofier de poliie. Intr n crcium, se amestec n vorb cu ceilali i i cere s te legitimezi la un moment dat fr s justifice acest lucru, i d titlul respectiv i te invit s mergi cu el. Asemenea lucruri sunt acte medico-legale care par incredibile dac nu tii c este vorba de un maniacal. Alt titlu este de reprezentant al unor case de comer,al unor asociaii. Alt tem a maniacalului este tema bogiei. El face din toate realizrile lui n perioada excitaiei mult vlv i parad, ca i cnd ar fi nite lucruri unice, tot ce are el este cel mai bun maina, casa, nevasta cea mai frumoas, copiii cei mai detepi. In afectivitate dispoziia este ridicat. Caracterele dispoziiei: labilitate extraordinar el tie ce este compasiunea, dac s-a ntmplat un eveniment poate plnge, protesteaz primul dac este o ilegalitate. Are o irascibilitate, un sentiment de nfri e, r deci va fi i primul la hora unirii, are un sentiment de solidaritate, dar acesta este facil. Are creterea nivelului pasional. Dragostea i ura maniacalului sunt maxime dar fugace, deci nedurabile, schimbtoare, el face multe pasiuni chiar n aceeai zi, n comparaie cu omul normal care chiar dac face una, dou se poate nevroza. Maniacalul ns e bun pentru toate. Mania reprezint o dereglare a mecanismului instinctului vieii, este o cretere biologic a poftei de via. De aceea el vorbete, mnnc, iubete
Endogenii
291
mult, de aceea el se consum. Este vorba de o risip omeneasc absurd pentru c n relaia dintre subiect i obiect (lumea) se produce o rsturnare, nu mai este echilibru. Lumea devine un mijloc mic de consum pentru un subiect exaltat, nemsurat de mare. n manie caracterul dispare. Caracterul este o achiziie social, o frn, n manie totul este luat de valul temperamental. Maniacalul demonstreaz ce este omul temperamental dezlnuit. De aceea popoarele temperamentale par hipomaniacale, cum sunt sudicii (italieni, spanioli), care par to i cu un fond de hipomanie, de veselie. Cui le par aa? In primul rnd nordicilor, nu? Vine unul de la Stockholm la Roma, vede c zi i noapte ei cnt i umbl cu masinile pe toate drumurile, sunt uimii de acest contrast temperamental. Nordul se ocup de biseric, de comunitatea protestant, totul trebuie s decurg dup nite norme i cu seriozitate, omul e de caracter i de cuvnt, cu respectarea contractelor, etc. Sudul trece drept trafican de toxice pentru nord, ca s excite pe i acetia, fiindc ei nu au nevoie, nu iau, deci ei ctig bani de la o categorie de nordici inhibai, care trebuie s se excite. Cei din nord vinla cei dinsud serioi i cum nu se uit le dispare valiza, dac merg i mai la sud remarc faptul c acetia nu lucreaz. Adic concepia despre lume se schimb complet. Aceast schimbare transcultural pe care psihiatria din ultimele decenii o accentueaz, ne face s avem un model de manie aproape n fiecare ar n parte. Noi suntem mai mult sudici dect nordici, cu dificulti n formarea caracterului tocmai din cauza acestei rdcini temperamentale nclinat la compromisuri, despre care noi spunem c sunt influen turceti e dar vin i din aceast vitalitate a noastr mai greu de disciplinat i nclinat ctre plcerea vieii simple. Totul ca activitate ia vitez. Este o polipragmazie, dar de calitate inferioar, este o mprtiere de activiti i se remarc n aceast activitate nota de glgie, scandal, impulsivitate. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv al maniei trebuie pus pe semnele minore, practicianul nu trebuie s astepte ca pacientul s joace ntr-un picior ca s-i pun diagnosticul. Unul din semnele cele mai importante este insomnia. Este un semn observat de clasici, care l-au numit semnal, cntecul cocoului. Cnd maniacalul ncepe s povesteasc ci cocoi a auzit cntnd azi noapte s tii c el s-a trezit de la orele 3 4 noaptea, deci somnul i se scurteaz i acesta este nceputul. Acest fapt este valabil pentru al doilea acces, pentru c la primul acces lum plas cu toii. Nu ne trece prin cap care dintre noi va face manie peste o lun. Dac ns a mai avut accese, atunci familia este prevenit, ea tie i nu mai ateapt apariia altor simptome.
292
Diagnosticul diferenial Diagnosticul trebuie s fie deci de sindrom i apoi de boal, adic n primul rnd s excludem alte sindroame maniacale.Ce ar trebui exclus? Un consum de buturi, de droguri (heroin, cocain, marijuana, khat-ul i chiar cafeaua drogaii chiar pot urmri euforizarea) sau o intoxicaie involuntar cu altceva, pentru c n prima faz poate exista o excitaie n multe intoxicaii. Toxicomanul are un uor aspect confuzional, obnubilat i mult mai brutal dect maniacalul. Te nfac, nu te ia cu frumuico, cum face maniacalul. Deci e vorba de impulsivitate, de plasticitatea toxicomanului. Ne mai ntrebm dac cumva nu este vorba de un om foarte obosit, adic atunci cnd iese din gard sau dup o aciune n care a stat zile i nopi ca s calculeze ceva? Apoi sindromul maniacal se ntlnete n debutul de paralizie general. Deci nu scap nici un maniacal fr LCR examinat, fiindc dac nu are sifilis, totui a trecut prin multe experien e sexuale i trebuie controlat chiar dac nu are trecut luetic sau fi la dispensarul de dermato-venerologie. Alt sindrom manical poate fi ntlnit n moria (o hipomanie ce apare n cazul unei tumori cerebrale). Tumora cerebral frontal poate fi asimptomatic neurologic ani de zile i noi s considerm c a nceput o manie sau o hipomanie. Deci un sindrom maniacal internat presupune excluderea unei tumori cerebrale, efectundu-se: fund de ochi, EEG, examen neurologic, CT, etc. Caracteristicile moriei sunt urmtoarele veselia din morie nu are contagiozitatea, transmisibilitatea din manie, nu este att de simpatic ca a maniacalului, moriaticul pare un flegmatic, un bclios, un om care nu este totui plin de via, nu exist o hiperactivitate, face glume fr perdea; mai mult plin de nervi, de ironie, dar nu are acea for de micare a maniacalului. n plus moriaticul vine dup o anamnez nevrotiform, el se plnge de luni de zile de cefalee, de lips de concentrare, este considerat un astenic, ceea ce nu este cazul maniacalului. Moriaticul poate prezenta semne de hipertensiune intracranian, plus declinul intelectual i al simului critic. El apare ca un pseudodemeniat;cei din jur i spun Ce, dle, te-ai tmpit? Hebefrenia aici e un schizofren incoerent, cu euforie ntng, bufonerie, netransmisibil, cu delir polimorf (maniacalul e sinton, euton, nu separat de ceilali). n manie nu exist un delir polimorf, glumele sunt spirituale, uneori este ficuitor; gluma unui hebefren este uneori de neneles o glum , proast, ntng, bizar, rece. Hebefrenul este fantast, maniacalul este ultrarealist, maniacalul vorbete de sex, hebefrenul de cu totul alte nzbtii, total rupte de realitate. Plus celelalte semne din seria schizofren incoerena real, delir politematic incoerent, cu tendin la fantastic, nzdrvnii i ciudenii. Pretenia hebefrenului e spiritual,
maniacalul
Endogenii
293
s nu aud de chestii din astea. Hebefrenul e un nsingurat, un geniu; maniacalul e omul de rnd, cel mai de rnd. Mania, mai ales cea coleroas, trebuie deosebit de strile de agitai care pot urma unui acces de epilepsie (atunci tim c e este un epileptic, care face o stare de agitai dup acces sau e are echivalen interaccesuale n perioada dat). Diferena este e c maniacalul este treaz, orientat, ai legtura cu ochii lui (cnd l priveti ai legatura ca i cu orice alt om), la epileptic nu te poi uita n ochii lui, sunt tulburi, vorbete ca un automat rupt de tine, i-e fric de el, epilepticul este ca i cum te ntlneti noaptea cu un necunoscut, cnd nu-i spui c acum vine prietena mea, ci c acum vine unul i mi d cu ciomagul n cap. Deci n faa epilepticului te apuc teama, gndindu-te c poate s fac un act violent, fa de maniacal care te dispune cu ceea ce face. Mai avem n vedere ateroscleroza cerebral, hipertensiunea arterial. Kretschmer a observat c unii oameni care fac manie au o anumit constituie fizic. El a legat mania de tipul de om picnic (mititel, gt scurt, cap rotund, faa n lun plin, grsu). Aceti oameni, n afara maniei, sunt nite oameni sociabili, n nite profesii mijlocii, care lucreaz cu public, nu se bag n vrful conducerii sociale, nu se vor izola s scrie opere ci vor fi negustoraii sau responsabilii de tot felul de treburi, sau n funcii n care servesc, de exemplu oferi (dinamici, mobili, de via, joviali, le place cte un phrel). Ei au o constituie contrastant cu tipul longilin astenic, care ar predispune la schizofrenie. Deci maniacalii se dezvolt pe orizontal, n timp ce schizofrenii pe vertical. Deci Kretschmer a descris doi poli ai dezvoltrii personalitii umane. Mai noi sunt studiile care ncearc s demonstreze c tulburarea afectiv bipolar se datoreaz unei dereglri hipotalamice, caracterizat printr-un exces de amine cerebrale, dintre care principala cunoscut este serotonina. Etiopatogenia are o explicaie invers dect la melancolie. Dac acolo se pierde obiectul (adic universul), un doliu la pierderea obiectului, aici universul devine foarte mic, o minge din care faci ce vrei. Mania e un joc, o aventur nesfrit, o instabilitate maxim, de aici fuga de idei, se plictisesc uor, trec de la una la alta, o veselie gratuit, i mai ales concordant, care se transmite (nu isteric, forat,teatral), tot sufletul lui este antrenat n rs i rzi i tu cu el. Cnt, joac, danseaz, se dezbrac, sfideaz lumea, natura, frigul, exagereaz, beau mult, fumeaz mult, nu mai dorm i totui nu obosesc, rguesc i tot vorbesc. Dac sunt contrazii, pot deveni coleroi i se bat. Ei dau satisfacie publicului. Se iau de autoriti, se bat cu poliitii. Atunci ncepe furorul maniacal, care dovedete o putere nemaipomenit. Alt semn e risipa, multitudinea proiectelor i dezordinea. Nu mai exist lege, legalitate, ordine, fric, ci sfidare; pe ct posibil scap de poliiti (pe care i pot face
294
s moar de rs) dar dac apare conflictul cu ei, de obicei acetia l iau de beat i-l aduc la Central. La spital timp de zile, sptmni, ntorc pe dos tot salonul, fac pact cu to i revendicativii, gata s bat pe toat lumea. Singura legtur pe via a unui psihiatru e cu maniacalul. Trebuie s fie o legtur discret, pentru c ei spun tuturor exact ce nu trebuie, de bine sau de ru, sunt gur spart. In forma mai uoar, hipomania, exist pericolul escrocheriilor. Toate vin din uurina de a privi viaa. Evoluia. Evoluia maniei se face n accese ca i melancolia, cu o durat de 3-6 luni, i poart numele de manie simpl. Poate fi un singur acces sau dou trei ntr-o existen i n rest omul e normal (dar o observaie mai atent poate s aduc detalii de difereniere rmn psihopatoizi cu o uoar tent hipomaniacal). A doua form e cea cronic. E o forma neplcut, fiindc duce la internare definitiv. Maniacalul cronic nu poate fi inut acas, e risipitor, are alt ritm fa de ceilali. Urmeaz psihoza maniaco-depresiv remitent, adic accese de manie urmate de accese de melancolie i invers. Depinde de vrst. Accesele maniacale predomin la tineree, iar cu trecerea timpului, episoadele depresive predomin. i zice remitent, fiindc ntre aceste faze nu se produce o restitutio ad integrum. Forma intermitent. Deci un cuplu (depresie/manie), cu restitutio ad integrum i fr repetare, sau cu o rar repetare. Dac este vorba despre acces de manie urmat de depresie, apoi iar manie etc., fr nici un interval liber, este ceea ce se cheam folie circulaire a lui Falret. Circularul este tocmai aceast trecere continu. Mai exist forma mixt, adic accesele nu sunt tipice, nu este manie tipic, e o manie care plnge i o melancolie care vorbete mult. Formele mixte sunt derutante, se produc odat cu apariia sindromului organic, atunci cnd apare ateroscleroza. Prognosticul. Este bun pentru criz, dar pentru ntreaga existen prognosticul este rezervat. Nu poate s formeze o familie de cel mai nalt nivel, din cauza consecinelo economice, fiind risipitor, r cu problemele descrise la tabloul clinic. Prognosticul pentru familie familiile rezist i suport partenerul de obicei n aceste accese. Chiar sunt nite cupluri nduiotoare, partenerii cunoscndu-se foarte bine, se poate recurge n cazul apariiei episodului la trucul cu spitalul la care trebuie dus partenerul, c s-a mbolnvit.
Endogenii
295
Maniacalul se ocup el de rude, s ajung la spital, dar acolo el este cel reinut. Apoi rde, fiindc tia deja trucul, dar nu admitea s vin el aa, singur, avea o utilitate. Este posibil transmiterea la copii, dar nu dominant ci recesiv, de aceea una din ntrebri se refer la antecedentele psihice ale bunicilor. Conform DSM IV TR, combinarea maniei cu melancolie poart numele de psihoz bipolar tip I, iar combinarea hipomaniei cu melancolia poart numele de psihoz bipolar tip II. Combinarea hipomaniei cu distimia formeaz ciclotimia iar depresia uoar sau moderat de minim doi ani formeaz distimia. Tratament Mania trebuie internat, nu se trateaz la domiciliu. Tratamentul propriu zis este de sedare pe ct posibil injectabil. Reputat antimaniacal este Haloperidolul (f.5 mg 530 mg/24 ore) sau Majeptil (f.10 mg. pn la 70 mg./24 ore). Aceste neuroleptice incisive se asociaz cu neuroleptice sedative (Plegomazin sau Levomepromazin, ca la melancolie), plus tranchilizante, plus hipnotice. Se in e acest baraj pn diminu excitaia,se reduce la jumtate medicaia,se continu tratamentul de ntreinere n funcie de ct de cooperant este bolnavul. S nu se uite asocierea cu un antiparkinsonian i hidratarea masiv. In cazurile coleroase se poate face TEC, dei nu cu aceeai indicaie ca la depresii. Dup acces se d carbonat de litiu, pentru prevenire. Litemia trebuie s fie de aproximativ 0,8 mEq/l. Controlul litiului este mai frecvent la nceputul tratamentului, apoi lunar, apoi la trei luni. Tratamentul modern tinde s utilizeze timostabilizatoare. Indicaii doze minim i maxim , Tratamentul de ntreine trebuie fcut pe durata minim a re accesului (deci minim ase luni). Probleme de tratament este neobine rea remisiunii, trecerea/schimbarea fazelor (virajul nedorit) i ciclurile rapide. Prognosticul PMD Boala odat decelat cere internarea. Prognosticul e rezervat. Important e medico-legal, prin potenialul de suicid; proiectul de suicid se va realiza odat i odat. Deci e o maladie imprevizibil n esen i pn la un punct inevitabil. , Poate evolua periodic i unipolar/periodic i bipolar/fr pauz din manie n melancolie i invers, se cheam circular/unipolar i cronic/unipolar i un singur episod/unipolar i cu multiple episoade, cu intervale imprevizibile.
296
In timp, intervalele se scurteaz. Din forme pure i tipice se tinde ctre forme mixte. Se combin cu ASC-ul, cu involuia, i se poate confunda i duce ctre o form pseudo-bulbar. E mai bine ca n disputa nevroz-psihoz s fim mai circumspeci i s lum toate msurile. Clinica melancoliei Melancolia este o psihoz caracterizat printr-o stare de suferin interioar, de durere moral, sufleteasc. Cauza profund ar fi o anomalie cerebral funcional exprimat prin , scderea aminelor cerebrale de transmisie. Aceasta determin o ncetinire a ntregii activiti psihice, care este resimit dureros n planul contiinei, deci omul asist, se compar, tie c a fost altfel i n mod secundar este ntristat de soarta lui. Tabloul clinic este schematic bazat pe triada invers cu cea de la manie, adic bradipsihie, bradilalie i tristeea. Se manifest sub multe forme clinice. n afara sindromului clasic, ea poate deruta. n primul rnd exist o masc hipocondriac cenestopat care se trateaz intens la interne, endocrino, neuro; e o masc psihosomatic, luat ca boal local. Cele mai multe tablouri sunt abdominale (bolnavul se consider bolnav digestiv hepatic, gastric, biliar, constipat etc.) ori el este blocat vegetativ. La fel sunt afeciunile toracale cardiopatie ischemic, iminena de infarct, insuficien neclar cardiorespiratorie, astm etc. Ca i o mulime de exacerbri reumatismale, spondiloz (cu cefaleea asociat). Eventual exist ceva organic, dar totul se exacerbeaz cnd intervine depresia, care trebuie tratat i ea, nu numai factorul local. A doua masc este a angoasei sau anxieti (toate de i fapt se pot combina), care d nelinitea; e omul continuu frmntat (poate fi confundat cu psihastenicul). La extrem se ajunge la melancolia agitat, cnd nu mai doarme zi i noapte, i rupe lucrurile de pe el, ncearc s-i conving pe ceilali de starea lui, dar ei nu-l neleg. Nu se mai poate stpni. De o gravitate i mai mare este melancolia confuzional, n care se tulbur i contiena; e obnubilat sau stuporos, cu refuz alimentar, nu mai vrea i nu mai poate s vorbeasc. Expresia lui trist e ca i cnd ar vrea s spun ceva i nu poate, ca n ultimele momente ale existenei(ca i cnd ar fi pe cruce). Forma mixt e un tablou care n mod ciudat amestec semnele depresiei cu momente de bine i euforie derutant, ca imediat s plng i s treac iar ntr-o stare proast. Boala poate ncepe cu indispoziie i insomnie. Bolnavii simt c nu se pot trezi ca n fiecare zi, adic s nceap s-i fac treburile de diminea i le vine s nu se mai dea jos din pat. Totul li se pare extrem de greu, s se
Endogenii
297
mbrace, s se spele, s mnnce, s repete schema zilnic. Se consider prostii pentru c procesele intelectuale nu se mai pot desfura, nu-i mai ascult. Este un om ndurerat i contient de durerea lui. l putem vedea pentru prima oar ntrun stupor melancolic. Vedem c nu este vorba de un confuz, nu are febr, nu este un catatonic, un tnr cu negativism alimentar sau verbal, nici indiferent sau ostil n conversaie, i nu vedem nici tnra care a czut n stupor dup un oc emoional. De la acest prim contact, avem de eliminat cele trei posibiliti de alt stupor, adic de stupor schizofren (catatonic), isteric i confuzional. Atenia scade masiv, bolnavul nu mai poate citi, nu mai poate s se concentreze deci atenia voluntar sczut, atenia spontan sczut. Totui nu e vorba de obnubilare, bolnavul este vigil, dar nu pare adormit, percepe greu realitatea, cu ntrziere, trebuie s-i repetm ntrebarea, trebuie s insistm. Se plnge c are memoria blocat, c nu fixeaz, c funcioneaz cu extrem dificultate, ceea ce d convingerea bolnavului c s-a produs ceva intelectual, adic s-a demeniat. Evocrile care exist proiecteaz pe bolnav n trecut. Bolnavul iese din prezent i evoc dureros i monotematic latura trist a existenei. Se refer la un trecut afectiv al familiei, deci la nite lucruri adevrate i trite de acest bolnav i de aceast familie. Orice om, orice familie i are ruinile ei, ruini pe care i le ascunde. Face parte din atitudinea noastr de a nu zgndri fr rost anumite treburi. n melancolie, n orientarea ctre trecut, sunt aduse pe tapet toate lucrurile pe care le-a comis aceast familie, e un roman al mrviilor, al ruinilor, al imoralitilor prin care a trecut aceast familie. E ca o confesiune necerut, fcut cu mare sinceritate. Deci omul, doctorul se simte copleit de o ncredere mult mai mare dect i trebuie pentru examenul psihic, n care familia apare ntr-o poziie jenant i to i aceti oameni din familie par nite oameni cumsecade care se intereseaz de bolnav, i se trezesc brusc dezvluii, demascai. Gndirea este lent, aparent srcit i cu un coninutextrem de limitat. Este o continu vicreal pe tema pesimist a vieii. Mi-a venit sfritul, tiu eu sigur, degeaba mi spunei c nu, c eu nu mai m fac bine, trebuie s mor, am visat azi noapte pe mtua mea moart. i alege teme de moarte ca s le discute. Psihoza maniaco-depresiv aparin mai mult femeii dect brbatului. e Tema morii, a bolii, a inutilitii devine de nesuportat. Din cnd n cnd un oftat, o propoziie, un geamt i parc mereu vrea s termine discursul. Dac ne ncpnm s avem un discurs complet al acestui tablou, putem observa dou stadii unul nedelirant, prevalent, n care bolnavul ne povestete c parc are pe el o piatr, parc i-a ngheat mintea, e blocat n funcia lui. Ideaia lui stagneaz i el se consider un bolnav care se demeniaz i se vait din aceast cauz.
298
Fa de acest prim stadiu prevalent e unul mai profund, care este stadiul delirant. Melancolicul poate delira i caracteristic melancolicului este c delirul este centripet, nu centrifug, n timp ce delirul schizofren paranoiac, paranoid este delirul de persecuie i nvinovire a celorlali. Melancolicul se consider singurul om de pe Pmant vinovat, el este singurul vinovat al tuturor eecurilor familiei lui, delirul acesta de vinovi putnd atinge limite fantastice. Delirul melancolic e poate prezenta aceast accentuare a contiinei morale; el demonstreaz c n sufletul nostru chiar incontient este o fibr moral. Melancolicul consider c triete un pcat metafizic, o vinovie, c toat viaa lui a trit n pcat, compromisuri i acum nainte de a muri trebuie s se chinuie. Nu i-a educat bine copiii i din cauza aceasta au ieit aa. Da, dar e doctor, i se replic. E, dar se putea mai bine. Nevasta, c nu s-a purtat bine cu ea, nu a nelat-o, cci e un om corect, dar nu a ajutat-o destul, a fcut tensiune, deci tot ce s-a ntmplat e din cauza lui. Ci au murit din cauza atitudinii lui rezervate i egoiste, pe ci i putea ajuta i nu a vrut... pe ci din provincie, rude, nu i-a refuzat s le in copiii spunnd c nu are spaiu.Famili i d a seama de absurditatea sindromului, l preseaz s mnnce, s bea, nu se poate. Melancolicul ajunge la concluzia c nici cu ei nu te nelegi, nu pot pricepe c i-a venit sfritul i atunci ncearc s i-l grbeasc. Sinuciderea este o concluzie fireasc pentru melancolic i singura scpare mai rapid, n cadrul contrastului c el vrea s moar i familia vrea ca el s triasc. Melancolicul nu spune c el vrea s se sinucid el vede noaptea cum se las lumina aprins, se st cu el, i atunci i ascunde acest plan; chiar aa nu o face cu mare uurin. Un melancolic poate lucra la planul lui de a se sinucide luni i ani de zile (asta o declar cnd a ieit din com). Soluiile pe care i le alege sunt dintre cele mai sigure adic spnzurare, tiat de tren, mpucare, sod caustic; se observ c aspectul cu drogul nu aparine n ordine melancolicului, dar nu trebuie ignorat nici aceast posibilitate. Nu crede n posibilitatea i seriozitatea drogurilor pentru planurile lui. Melancolicii salva se pot gndi i la repetare. Aceasta face s existe n psihiatrie ideea c un melancolic reuete pn la urm s se omoare. Tot ce facem noi sunt amnri i paleative. O alt tem mpletit strns cu tot ce am vorbit este tema hipocondriac, nu numai mintea nu-i mai merge, dar nu-i mai merge tot ce-i mergea nainte, adic el este un constipat, prin urmare s-a blocat intestinul i poate chiar s- a distrus i de ce ? Pentru c acolo este un cancer, tie el, deci iat tema hipocondriac, care este centrat n primul rnd pe aparatul digestiv, pentru c melancolicul nu mai are poft de mncare, refuz alimentaia de ce s mai mnnc, dac mncarea nu trece, eu nu mai primesc nici ap. Se poate ajunge la delirul Cotard, adic la un tablou caracterizat prin triada negarea
Endogenii
299
organelor interne, venicia, eternitatea chinurilor i enormitatea acestei triri, adic nici chinurile iadului nu sunt suficient de descris fa de chinurile sale, att de enorm este suferin a venic prin care trece. Sindromul Cotard este relativ rar n cadrul melancoliei i este semn de la clasici de cronicizare a bolii. Acest sindrom e o variant delirant din cele care se ncadreaz la melancolia delirant fantastic. Nodet a descris-o ca o variant a parafreniei. O variant frecvent e melancolia anxioas. E a involuiei iar , tabloul clinic nu mai e de stuporos ci de agitat. Bolnavul i frmnt minile, batista, se vicrete, se mic continuu, se observ c e n panic, angoasat de o mulime de lucruri, plnge, dispneea o sperie, durerile viscerale. Dac vezi un asemenea btrn, ai impresia c parc e adus de la o catastrof, un foc, e speriat, nepieptnat, dezordonat mbrcat, nu mai ine la o anume inut i spune ajut-m. Dup cultura lui tinde mai mult ctre un aspect religios n care medicul e ca un preot pentru el; e o funcie magic a medicului n care acesta pare un salvator. Varianta confuzional e cea mai grav. Un om de pild ncepe cu o stupoare, apoi se agit zi i noapte cteva zile, tulburarea lui de contiin se adncete, nu mai e o ncetinire a statusului biologic, ci devine i o rtcire, o incoeren, o dezorientare, o obnubilare. Deci melancolia poate avea o serie de alte sindroame de la stupor la agitaie, de la melancolie hiperlucid la una grav confuzional; mai pot exista i forme mixte, adic amestecat cu fenomene maniacale, fuga de idei la melancolic. n toate variantele sindromul fundamental e afectivitatea, indispoziia, este sentimentul de durere, e o scdere pulsional a impulsului de via i de conservare, este ceea ce s-a numit anesteziadureroas, durerea c nu mai poi suferi, c nu mai poi s te plngi masca greceasc a suferinei mpietrit n durere. Ceea ce pune pecetea melancoliei e depresia vital i ceea ce n plan superior s-a descris ca durere moral. Nu poate spune ce simte, dar afirm c nici o durere din lume nu se compar cu durerea moral. Descrierea e ca i cnd ar fi o biat fiin oprimat, apsat de greutatea universului, a unui munte. Aceast suferin mpins la absurd d ultima form, melancolia delirant, a crei esen e autoacuzarea, sentimentul de culpabilitate, de vinovie Bolnavul se . autodenun (la poliie) i se consider vinovat, reactiveaz trecutul, atribuindu-i vinovii reale sau nu, i care pot declana n familie o grozvie de reacii (poate spune c a trit cu copilul sau etc.). A doua tem e cea de nenorocire, de ruin ( din cauza mea, din vina mea, am nenorocit destinul, viitorul ntregii familii, logic este deci s m omor i eu i cei iubii deci pericolul suicidului este foarte mare). Cnd toate aspectele ating extremul se numete sindrom Cotard: se socotete cel mai nenorocit de pe lume, se va chinui venic (aici
300
venicia e o noiune uman, nu transcendent, nu teologic), deci idei de imortalitate, la care n cadrul acestui sindrom se adaug idei de enormitate i de negaie. Psihopatologia de esen existenialist descrie o contiin melancolic. E vorba de o tulburare a tririi timpului psihologic. Acest timp, pe care l msura pe ceas, nu e un timp psihologic, i ci e un timp social obiectiv pe care ni-l corectm n fiecare zi dup ceas. Deci n contrast cu lumea normal care vrea s se acorde cu timpul social, timpul psihologic nseamn un sentiment al scurgerii timpului, mai repede sau mai ncet, i al umplerii sau goliciunii, este deci timpul afectivitii e ritmul , tririlor, e ca i cnd fluviul contiinei curge mai ncet sau mai repede dect ar trebui (Minkowski). Contiina melancolic este o tulburare de contiin n care dimensiunea temporal e afectat n sensul ncetinirii. La aceast idee a lui Binswanger, poate singurul existenialist modern care tie i clinic i care nu te ncurc citindu-i cazuistica, se adaug i o idee din psihanaliz care vede n melancolic un subiect care i-a pierdut obiectul direct sau imaginar, n cadrul endogeniei e vorba de pierderea obiectului imaginar, iar n cadrul doliului e pierderea obiectului real, deci e ceva reactiv i cnt ca Orfeu pierderea lui Euridice. Care e obiectul? E lumea ntreag ca sens i simbol. Trim cu o for incontient toat viaa, aproape incontieni c avem un obiect, n orice caz ne simim bine n aceast lume i sperm c o s ne simim bine. Acesta e normalul, n contrast cu melancolicul, care n dimensiunea cronologic se hrnete cu speranaviitorului, sper i sper. La nceputul vieii te bazezi pe fora biologic, ea i d plcerea din toate bei o cafea, cnt o pasre, dai mna cu cineva, totul te ncnt. Apoi aceast for afectiv scade continuu i tu o nlocuieti cu valorile: citeti cri, mergi la teatru, avem deci nite valori pentru care considerm c merit s trim; nu mai spun c dac ne cstorim, vin copiii i am rspunderea s-i duc mai departe, deci chiar dac renunm la aspiraiile adolescene de a deveni prin ceva nemuritori, chiar i i atunci gsim raiunea de a tri i aceste raiuni sunt rdcina incontient a subiectului de a se lega de ceva mare i suficient de sistematizat ca s-i fac mereu bilanuri pozitive. n curgerea aceasta mare, foarte puine persoane scap de unde de melancolie, unele exogene inevitabile, de pild nmormntarea celor apropiai, eecurile inevitabile sau dezinvestirea progresiv nti n partenerul tu, care la nceput e total, apoi cu anii i scad procentele i te mulumeti apoi aa cum este; apoi cu copiii ti, care la nceput sunt un bebe, i vezi cu un potenial de genialitate, apoi pe la 14 -15 ani alergi pe la toate colile ca s l poi bga, mcar la Bolintin, s fac liceul i dac iese doctor ca i tine eti fericit sau oricare alt diplom ca s nu te fac de ruine. Deci faci asta ntr-o normalitate afectiv; cderea n melancolie vine
Endogenii
301
ca o prbuire inexplicabil, cu prodroame scurte i nespecifice, mai degrab s-au descris n manie. n melancolie nu prea s-au putut descrie prodroame ca n epilepsie, cnd bolnavul simte c i vine criza. Debutul e ntr-o diminea, n care psihologic se ntunec totul, rmne la pat, nu se mai mbrac i crede n mod sigur c i-a venit sfritul. Se fac o serie de consultaii pentru boli somatice, se pune nti problema unei hepatite, aproape orice boal pe care vrei s o descrii -vei descrie mai multe mti, i aici internitii bineneles c vor gsi o anemie, un surmenaj sau ceva n legtur cu inima o endocardit lent, sau o grip, deci din cauza epidemiei care e acum. Se dau explicaii inexacte, bolnavul ajunge prin clinici i poate acolo lumea i va da seama c ce predomin este dorina de a muri; de la acest cuvnt ncepe nelinitea personalului, a doctorului, a familiei, care i dau seama c aici e vorba de un om care nu se socoate bolnav dar nu mai vrea s triasc, aceasta e problema lui, i doctorii se mir fiindc orice om normal care a fcut vreo boal somatic vrea s ncerce un tratament ca s scape de ea, iar acest bolnav nu vrea deloc, deci nu exist o colaborare cu pacientul. Psihopatologia a mai subliniat c, fiind o invadare iraional foarte profund, apare aici un instinct al morii, deci pe lng instinctul vieii, libido-ul, apare un instinct de distrugere, de agresivitate n contrast cu cel de conservare. Ar fi vorba de dou variante, heteroagresivitate care duce la crim i la tendine de persecuie paranoid i o autoagresivitate care duce la sinucidere, deci la dispariie. Un cercettor sud-american, Delgado, a adus o idee foarte bun pentru nelegerea noastr a spus c melancolia se gsete la extremitatea unui continuum afectiv, nu e cdere n melancolie ci o deviere ctre acest pol. ntre el i polul maniacal pot fi infinite treceri i stri; noi descriem numai tabloul extrem al acestor stri. Din punct de vedere afectiv are o dispoziie ngrozitoare, se simte prost. n ce sens? La analize nu apare nimic organic, analizele sunt bune, dar el i simte gura cleioas, amar, uscat, ncrcat, are sil de orice i se propune pentru a intra n rndul celorlali toate invitaiil la aciun simple i , e i elementare i se par inutile, mbrcatul, venitul la mas, pieptnatul, toate i se par insurmontabile. Emoiile sunt ctre polul negativ, cu urmtoarea meniun cu ct boala este mai e grav, cu att melancolicul este mai mpietrit, deci marele melancolic nu plnge, este mpietrit n durere, n groaza lui interioar. Istericul plnge uor, nu i melancolicul. Deci tragedia real trit nu este la ton mare i cu lacrimi multe i nici cu manifestri, ci este cu economie maxim de mijloace. Sentimentul melancolicului este sentimentul sfritului. Nu este vorba de sfritul apocaliptic al lumii, este sfritul lui real, de aceea el i-l pregtete, l grbete i l execut, deci el
302
are instinctul morii (n sens freudian) dominator, exacerbat. El vrea s termine i a dovedit-o n cursul istoriei c poate s termine, cu toat tiina psihiatric i vigilena celor din jur. Melancolicul va ti s termine, dac nu la primul acces, atunci la urmtoarele, aa nct fiecare dintre noi dac avem n familie sau trebuie s ngrijim un asemenea bolnav, ne ntrebm n sinea noastr cnd se va produce totui acest lucru inevitabil, pentru c suferina lui este att de real i ascuns totui, nct el nu o mai poate suporta, nu mai poate suporta s triasc. Care sunt formele clinice de melancolie? Ceea ce s-a descris pn acum este forma simpl. O a doua form este forma anxioas, n care pe prim plan nu este att tristeea ct o , mare nelinite. Bolnavul zi i noapte este nelinitit, i mic minile, permanent se mic de colo-colo, el pare angoasat, inexplicabil pentru cei din jur. O a treia form este forma stuporoas, n care bolnavul rmne mpietrit la pat. Am vorbit alt dat de diagnosticul diferenial al stuporului i stuporul melancolic este una din cele patru forme de stupor. Ne dm seama de el, cnd n momentul cnd vrem s vorbim cu bolnavul, simim c el ar vrea s ne spun ceva, dar nu mai poate s ne vorbeasc. O a patra form este melancolia confuzional, mai frecvent la btrni, de altfel ca i cea anxioas, n care primul plan este ocupat de dezorientarea temporo spaial, de un aspect acut toxiinfecios i de abia dup ce prin tratament ndeprtm acest prim plan, ne dm seama c de fapt are i un al doilea plan melancolic. De prima dat zicem confuzie mintal. Melancolicul este deci cu aceste forme omul de suicid real, nu demonstrativ, de suicid groaznic sau de automutilare groaznic. Un exemplu ar fi omul care i-a scos ochii (Oedip a avut o depresie reactiv la aflarea adevrului), dar nu trebuie s ne mire gestul c a putut el s i scoat ochii, s-au vzut cazuri i prin spitale. Alt fapt groaznic este heterosuicidul, adic omorrea tuturor celor din cas i apoi a lui, ca s nu rmn dup el nite nenorocii. Suicidul multora poate fi amnat din cauza copiilor, nepoilo etc. De altfel n r, psihoterapia pe care o faci cu un om care a vrut s se omoare nu poi s-i demonstrezi absolut niciodat c trebuie s triasc pentru el nsui, pentru c el i spune c nu mai are pentru ce tri i atunci caui s-l legi de ai lui, ori la melancolie legtura cu ei i va ncrca rspunderea i atunci obsedat de aceast grav tragedie c el ar pleca i las nite oameni nenorocii, atunci termin cu toi. Exist cazuri faimoase de heterosuicid. Suicidul melancolic este de o desvrit simplitate. El nui face testamentul, nu las nici o scrisoare de adio, nu precizeaz cui las motenire diferite obiecte sau bani, ce s se fac cu casa. Melancolicul a plecat dintre noi i nu vrea nimic de la noi. Nu las indicaii de felul n care
Endogenii
303
vrea s fie nmormntat. Explicaiile anturajului dup moarte sunt fr valoare, este vorba de un suicid endogen fr o explicaie psihogenetic exterioar i nu are nimic din toate motivaiile pmnteti pe care le tim noi. Nu intr aici n discui de asemenea nici pasiunile simple i omeneti. e Diagnosticul pozitiv urmrete pozitivitatea acestei suferine, a acestei subiectiviti care nu mai poate tri i nu mai poate merge mai departe. E arta fiecrui psihiatru s simt temperatura afectiv, s simt c omul a ieit din real i vrea moartea. El nu are contiina bolii, nu vrea la spital, spune c e viaa lui, ce ai tu cu ea. Te sim ii tu ncrcat, te bag n durere i n rspundere. S-a vorbit de aceea despre melancolie ca despre cea mai uman boal, cea mai existenial i filosofic. Eti ntr-un alt trm, cu un destin nchis. Minkovski a vorbit despre timpul subiectiv al depresivului. Diagnosticul vizeaz i evitarea tragediei suicidului. Ce e periculos este coada melancolic bolnavul ne poate deruta n vederea ducerii la sfrit a planului de sinucidere. Noi l dezinhibm, l linitim afectiv, dar nu trebuie s i schimbm profund afectivitatea i fiindc n spital el aude de la infirmieri c va veni mereu, aceasta i agraveaz profund ideea c cine a venit va veni mereu, deci va repeta actul i o va face acas, ca s nu supere pe dl.dr., care a fost aa de cumsecade. Prognosticul este rezervat, din cauza pericolului sinuciderii. De aceea este o urgen medical i nu se poate garanta viitorul unui melancolic. Nu va mai putea pleca singur la munte sau la mare, nu se tie care ar fi condiiile n care i-ar pune planul n aplicare. Urmrirea catamnestic pe lungi perioade de timp arat c n intervalul liber, melancolicul rmne un filosof pesimist. El nu ajunge chiar s aib un mare chef de via, s triasc cu plcere i triete din angajamentul existenial s nu supere pe ceilali, nu am vzut fat mritat, se leag deci de alte lucruri care nu in de el nu va spune niciodat c triete pentru el. Preocuprile lui vor rmne sobre, religioase, modeste, de disculpare, el entre crize un psihastenic nehotrt, ngrijorat, obsedat. Diagnosti c diferenial . Esen este ntre sindromul depresiv a psihotic (deci cu potenia maxim de moarte) i cel nevrotic (care l ne amenin cu moartea, ne nfricoeaz, dar nu tie ce s fac ca s mai triasc). Nevroticul are o contiin exagerat a bolii i se aga de doctor, psihoticul nu are contiina bolii i nu vrea s aud de doctor. De aceea toate clinicile sunt supraaglomerate cu depresii nevrotice; cele psihotice sunt date la ferpar. Depresia nevrotic este o depresie superficial, contient, reactiv, provocat de toate nenorocirile posibile ale lumii, deci provocat de evenimente anterioare, este un bolnav cu care de obicei putem comunica i putem chiar s-i modificm dispoziia dac insistm s facem o glum, vedem , c nu este chiar aa de dus nct s rmn indiferent la tot ceea ce spunem noi.
304
Depresia nevrotic este mult mai demonstrativ. Subiectul se consider bolnav, are nevoie de doctor, de compasiunea lui, vine el la doctor, cere el ajutor i tratament, vrea s se fac bine, este docil i asculttor cu tratamentul, respect cu sfineni e programul pe care i-l dm, este deci practic invers dect melancolicul care nu vrea s aud de doctor, este adus la doctor. Depresia nevrotic poate ajunge la suicid, dac i-a fcut un bilan negativ real. Suicidul este motivat, n timp ce la melancolic nimeni din familie nu gsete nici o justificare, ba din contr apare extrem de absurd, pentru c condii material, a moral, familial este chiar foarte bun. Accesul nu poate fi explicat mai ales primul, ulterior se dau explicai c este o boal i psihic. Boala este mai frecvent la femei, la involuie unde not anxios hipocondriac predomin, boala are i un coeficient ereditar. Sunt familii de melancolici, de aceea una din ntrebrile foii de observai este dac au fost sinucideri n e familie. De obicei nu tii dac a fost psihoz maniaco-depresiv, dar tii c o mtu, fr motiv, s-a spnzurat i asta poate s nsemne un semn de existen a unei gene depresive n aceast filiaie. Pentru a diferenia neurastenia, vom observa c exist contiina bolii, nu delireaz, e o reacie fireasc la un om care s-a epuizat prin efort i conflict. Nemii au vorbit de Hintergrund (culise). K.Schneider a descris melancolia endogen ca o melancolie Untergrund de baz, ceva venit din incontientul i corporalitatea noastr nc nedescifrat, de baz. Atunci ce se nelege prin culise? In incontientul nostru ani de zile scoatem din scen i punem n incontient o mulime de chestii i la un moment dat se umple paharul i ne trezim la un moment dat c dup o grip nu ne mai revenim, apare deprimarea i nu tim de ce. Aceste depresii nevrotice care nu sunt date de imediat ci de acumulri anterioare de frecuuri, de uzur a vieii ne face s folosim noiunea aceasta de culise. Psihastenia are n comun cu melancolia debutul i ieirea trebuie s v spun c tratez psihastenicul ca pe un depresiv. Psihastenicul se zbate ntr- un plan intelectual, n timp ce melancolicul e czut n afectiv. Psihastenicul e uneori gratuit n frmntrile lui, melancolicul din contr e centrat n sentimentul lui de negru i mort. Depresia psihopatului distimic. Exist oameni nefericii n toat lumea, dac i consideri melancolici i supui la un tratament mai grav dect merit i poi s i promii degeaba c l vei scoate din starea aceasta deoarece el e constituionalaa, nu pot iei dintr-un pol depresiv sunt leni, depresivi, pesimiti, vorbesc mult despre moarte, se gndesc la ea, ocup profesii serioase ale vieii morale, sunt , bisericoi. n viaa obinuit i independent sunt enervani/ enervante, sunt taxate drept nite Casandre, tipul care dezarmeaz, descurajeazcolectivul. Colectivele ncearc s
scape de ei. Exist o variant exogen depresia de doliu/melancolia de doliu, n care coninutu depresiei este legat de o ntmplare l real i se terge n timp.
Endogenii
305
Exist o depresie a paranoizilor, dar e secundar i amestecat cu nvinovire m-au lucrat; e adevrat c vreau s mor dar mcar s nu m fi lucrat aa; ct le-am lucrat, am muncit pentru ei toat viaa, le-am dat la toi case, am fost i preedinte de sindicat i de cnd m-au adus la spital nu a venit nimeni cu o floare. Depresia cu nuan interpretativ paranoid e mai uoar, mai nevrotiform. La paranoiaci tot secundar e suicidul secundar l omor i m omor i eu. E tipul de ntmplare din pdurea Andronache, n care el, locotenent de cavalerie, o lua pe domnioara, se duceau acolo, i trgea un glonte n cap, fiindc credea c a umblat cu colonelul lui i apoi se mpuca i el, o interpretare de gelozie i deziluzia lui profund c nu mai trebuie s triasc i s se repete ce a pit acum. Sindromul depresiv din schizofrenie de obicei la ieirea din episodul psihotic, cnd e externat i nu se poate adapta, cnd capt contiina infirmitii sale i cnd devine contient de prejudecile i obstacolele de integrare; se poate omor; e depresia post-accesual a schizofrenului, sau depresie farmacogen, pentru c s-a observat c i medicaia o poate genera. Uneorischizofrenia poate debuta prin sindrom depresiv, nemotivat reactiv i cu elemente atipice: plictiseal, indiferen, bizarerii. Combinarea celor doi poli, celor doi piloni (schizofrenie i PMD) forma afectiv a schizofreniei, deci care e un fel de PMD, dar cu elemente care nu merg, sunt atipice. Sindromul depresiv al epilepticilor, care poate duce la suicid; exist aure depresive care pot atinge culmi de disperare. Depresiile pe fond organic de involuie, post traumatisme cranio-cerebrale, tumorale. Debutul depresiv este frecvent n paralizia general. Aceast entitate poate avea toate simptomele pmntului, dar specific nu e dect LCR. Are cu totul alt tratament. Depresiile alcoolicilor, forma ; ei zic c beau pentru c sunt depresivi, sau pentru c i-a lsat nevasta, c i-a lsat potena i , de aceea beau i mai tare, i iar cad n depresie cnd li se ia toxicul, i tot aa este o depresie n circuit. Deci sindromul depresiv este nespecific, se poate ntlni n toate afeciunil psihice endo i exogene., intensitatea lui e este relativ i neltoare. Se descriu depresii mascate, un capitol foarte variat cu taboluri de mare diversitate, polimorfe. Evoluia bolii Este n accese. Totui ctre involuie se poate croniciza i permanentiza ctre o melancolie, astfel c n ultimii ani ai vieii n primul plan nu mai st
306
depresia ci demena, c se pierde i intelectual i sfrete ca o demen. Exist de la Falret i Baillarger o schem a evoluiei i a combinaiei maniei cu melancolia. Deci combinarea acestor dou faze manie i melancolie a fost observat nc de acum o sut de ani, cnd un om : face exclusiv accese de manie, mai multe n cursul vieii, accese separate prin intervale imprevizibile de timp, purtnd numele de manie simpl. invers, cnd face cteva accese de melancolie, independente, simple, fr nimic altceva, fr intricare cu altceva, poart numele de melancolie simpl. situaia urmtoare poart numele de manie remitent, pentru c este vorba de obicei de dou trei sau mai multe accese de manie nentrerupt i neseparate prin perioade de total revenire. Observai c ntre accese este mai sus imania poart numele de remitent, pentru c n psihiatrie numai accesele care dispar total poart numele de restitutio ad integrum. n rest vorbim de remisiune. n manie ca s dea remisiune este o excepie, mania trebuie s dea vindecare i forma care nu d vindecare se cheam remitent. mania intermitent, adic acces/perioad bun/acces/perioad bun etc. i alterneaz cu strict regularitate binele cu accesul i atunci se cheam intermitent. alt situai descris de Falret n 1850 sub titlul Folie e double forme circulaire este o psihoz maniaco-depresiv fr interval de sntate. Se trece din manie n melancolie, din accese de melancolie n manie, i aa toat viaa. Sindromul apare n sens circular, dar nu trebuie neles chiar aa pentru c lucrurile merg spre involuie unde totul se complic , i cu factorul organic demenia i amplitudinea circular l scade. Deci se pleac de la oscilai mari i se ajunge cu i vrsta la oscilai mici. Deci aceast form nu este identic i de-a lungul ntregii existene. alt form este folia cu dubl form intermitent, adic un acces de manie cu un acces de melancolie, apoi un interval liber; apoi secvenase repet. nebunia cu dubl form altern este acces de manie, pauz, acces de melancolie, pauz. psihoza maniaco-depresiv, cu stri mixte. Concomitent cu accesul maniacal bolnavul are i fenomene melancolice, iar cnd are acces melancolic are i intricri de fenomene maniacale. Ar nsemna ca n plin veselie plnge i invers. Fenomenele mixte aparin de obicei de stri date de factori organici, toxici. Deci sunt formele pe care le fac btrnii, alcoolicii.
Endogenii
307
n DSM IV, tulburrile de dispozii sunt mprit n e e depresive i bipolare. Cele depresive sunt tulburarea depresiv major (cu episod izolat sau recurent) i tulburarea distimic. Tulburrile bipolare sunt: tulburarea bipolar I (manie/depresie) i tulburarea bipolar II (hipomanie/depresie), tulburarea ciclotimic i tulburrile de dispoziie datorate unor afeciuni medicale i uzului unor substane n DSM IV TR, tulburrile sunt . cuprinse n rubrica tulburri afective i mprite n trei grupe:tulburri bipolare i tulburri monopolare cu episoade depresive i depresii recurente. Apoi fiecare episod poate fi de intensitate uoar, medie sua sever i cu/fr tulburri cognitive psihotice. Se nregistreaz o cretere a formei ciclice, o impuritate a remisiunilor i o trecere din depresie n hipomanie cronic prin tratament Manie tratamentul anticonvulsivant lamotrigin, valproat, care concureaz tratamentul clasic cu haloperidol i e ferit de riscul SEP. Tulburrile afective DSM face distincia i la manie i la depresie de cu/fr tulburri psihotice. Fr a face precizarea c cei fr tulburri psihotice sunt tulburri nevrotice iar cei cu tulburri psihotice presupun o manifestare delirant halucinatorie (vezi tulburrile de contiin H.Ey).
Tratam entul
Cnd exist pericolul de suicid, e necesar i supravegherea i o echip specializat antisuicidar. Deci trebuie tratat n mediu specializat, cu gratii, ncuietori, supraveghere. Aici indicaia de terapie electroconvulsivant (TEC) e major: ase edine, dup avizare. Dac are contraindicaii ortopedice, se face TEC protejat. Tratamentul antidepresiv Tratamentul depinde de particularitil cazului, trsturile e sindromului depresiv respectiv.Substratul biochimic este comun. Depresia este interpretat cel mai frecvent ca un minus de 5HT i nA. n mod logic, substanele antidepresive cresc neurotransmitori deficitari sau moduleaz pe cei i existeni. Tabloul depresiv este semiologic impur pentru c asociaz comorbiditatea anxietii Aa c tratamentul . antidepresiv este i antianxios i hipnotic. Antidepresivele se descriu n evolui lor pe mai multe a generaii triciclicele (cap de serie amitriptilina, imipramina, clomipramina), IMAO,a doua generaie(tetraciclicele mianserina i maprotilina), a treia generaie SSRI, SNRI, i cele duale venlafaxina, mirtazapina, milnacipran. Succesiunea lor cronologic se explic prin nevoia de a trece de la un efect global asupra receptorilor la efecte din ce n ce mai difereniate. Astfel, triciclicele au dezavantajul efectelor secundare multiple
(anticolinergice,
308
cardiotoxice, cretere ponderalvezi tratamente) ct i riscul la supradoz, alturi de riscul de viraj i provocarea ciclurilor rapide n aplicare n tulburarea bipolar. Tetraciclicele au avut avantajul unui spectru antidepresiv i anxiolitic dar metaanalizele au artat c nu se exclude riscul cardiotoxic. De aceea aparii generaie a trei a fost socotit ca o a i revolui dar depresia rezistent rmne relativ frecvent. e Generaia a trei a fost mai specific, mai bine suportat dar necesitnd totui uneori schimbarea produselor i chiar combinarea lor, finalmente rmnnd totui i cazuri rezistente care pun problema adugrii modulatorilor, anxioliticelor i ECT. Compliana este o problem mai ales la debutul tratamentului ct i la ntreruperea tratamentului. Din punctul devedere al efectului propriu-zis trebuie ateptat la iniierea tratamentului cel puin 1-2 sptmni pn la apariia efectelor antidepresive. Un fapt paradoxal este c ameliorarea poate crete riscul de suicid, pentru c remisiunea nu este psihic global, nti este energetic i de dispoziie i la urm vine corectarea cognitiv. Tratamentul este al accesului i cel de ntreinere. Primul episod depresiv se va trata cel puin 4-6 luni, de preferabil peste 9 luni. ntreruperea prematurAD a dus la revenirea simptomelor depresive la aproximativ dintre pacieni tratai O i . mare parte dintre cei care au avut un prim episod, vor avea episoade ulterioare de depresie iar peste 80% dintre cei cu dou episoade vor avea alte episoade. Tratamentul de ntreinere scade riscul revenirii depresiei cam cu 2/3. Dzele de ntreine re ar trebui s fie la fel cu cele utilizate pentru tratamentul acut. Exist puine date care s susin utilitatea dozelor mai mici. Recderea dup ECT este similar cu cea la ntreruperea AD. Strategiile din depresia rezistent la tratament se bazeaz adesea pe experiena clinic i opinii ale unor experi i nu pe terapii standard bazate pe evidene. Presupun creteri ale dozelor, combinarea unor antidepresive, adugarea unor amplificatori ai efectelor ca timostabilizatoare, pindololsihotice atipice, hormonii tiroidieni sau ECT. Depresia psihotic rspunde slab la tratamentul AD i este necesar adugarea de antipsihotice sau ECT. n cazul complicaiilo r, a virajului maniacal, se dau stabilizatoare de dispoziie, antipsihotice i se ntrerupe antidepresivul. Tratamentul clasic al maniei este cu haloperidol la care se adaug litiul, valproatul, lamotrigina, carbamazepina. n prezent olanzapina injectabil i-a demonstrat eficacitatea n mania acut. Evidenie rea unei cicliciti rapide presupune retragerea antidepresivului, optimizarea tratamentului cu timostabilizatoare, eventual utilizarea unor combinaii de timostabilizatoare la care se mai pot adugaantipsihotice atipice sau tiroxin la doze mai mari dect cele utilizate n terapia de substituie.
Endogenii
309
Un efect nedorit n tratamentul antidepresiv este agravarea unor fenomene psihotice care reclam schimbarea tratamentului. Combinarea cu benzodiazepine i hipnotice trebuie s in cont de fenomenul de posibil dependen, mai accentuat la unele cum este alprazolamul (n funcie de timpul de njumtire). Pe lng medicamente, n principiu depresia este cea mai susceptibil de tehnici psihoterapeutice psihoterapia de sftuire, diferite forme de terapie individual, de grup, mai la mod fiind terapia cognitiv i interpersonal dar i psihanaliza, terapia existenial. Dup primele 10 zile de tratament, apare de obicei ameliorarea i se scoate de la supraveghere i se trece la combinarea cu psihoterapia individual i de grup. Bolnavul este ncurajat. n primele zece zile nu se foreaz de ex. dac , nu vrea s mnnce (pentru c el nu are gustul mncrii); de fapt nu-l form cu nimic (rude, prieteni, televizor etc.). Trebuie pur i simplu ngrijit i lsat n durerea lui. Dup zece zile l ncurajm (ari mai bine, s facem civa pai, s ieim la aer) iar dac ncepe s pofteasc ceva, e cu att mai bine. n tratamentul melancoliei se pot produce anumite fenomene secundare nedorite. De exemplu se poate produce o dezinhibii a stuporosului. Bolnavul melancolic care nu avea e puterea s se omoare o are acum, deci se poate produce suicidul sub tratament prin inhibiia medicamentoas, de aceea melancolicii nu se trateaz la domiciliu. O alt complicai e este dezlnuirea accesului de manie. Deci exist posibilitatea ca pacientul s treac la polul cellalt (viraj).
2. Deliruri cronice sistem atizate (tulburri delirante)

Paranoia
Paranoia este un termen dat de Heinroth, n 1818. Este numai termenul, deoarece definii a fost dat de Kraepelin, care a a descris-o astfel: este vorba despre un delir cronic sistematizat nehalucinator, care se instaleaz insidios, de cauz intern, cu pstrarea ordinii, coerenei i clariti n gndire, voin i i aciune. Definiia e complet, ajutndu-v s o separai de la nceput de schizofrenie, parafrenie i de psihopatii. E un model de definiie i n plus arat i concepia lui Kraepelin, pentru care aceast boal nu e exogen, nu e o reacie ci e un proces endogen. Paranoia trebuie conceput ca entitatea de la extremitatea psihiatriei, fiind psihoza cea mai confundabil cu normalul. Ea nu e ca celelalte psihoze
310
o producie imaginar, nebuneasc, prin care omul de pe strad poate s disting uor omul normal de nebun, paranoia e o boal a realitii. Schizofrenia e o fug de realitate n autism. Parafrenia e o fug de realitate n imaginaie. Paranoia nu e fug ci o bgare n realitate, un fel de bgare aa de profund i aa de puternic c dup o lung perioad de evoluie i se poate descifra anomalia i trebuie tiut c uneori rmn dosare nerezolvate. Caracteristica delirului este sistemul perfecta coeren a acestui sistem, care are for de convingere, care contamineaz, putnd provoca paranoia indus. Dac omul normal se compune dintr-o via personal i una public n diferite proporii, n paranoia se produce o indisociabil proiectare a personalului n social, i nu ar fi nici un ru dac paranoicul, prin tipul de persoan care este n-ar strica interaciunile cu ceilali, sau dac ceilal ar putea s suporte paranoia. Din i punctul de vedere al paranoiacului, ea nu ar fi o boal ci un anume tip de om, dar fiindc ceilali se solidarizeaz dup un numr de ani de lupt, survine ceea ce se cheam decompensarea paranoiacului. Boala a fost descris de clasici n trei stadii. ncepe cu un proces de invazie, ca i parafrenia, o invazie nevrotiform, cenestopat, care la paranoiac se caracterizeaz printr-o malez, o indispoziie. Printr-o frmantare interioar de ani de zile, ajunge la o ans, o cristalizare. I se pare c din acel moment lumea i se redeschide, a dat lovitura i pe aceast pist fals, totul devine invers, adic e un optimist i un lupttor pn la moarte. Acest moment cheie poart numele de transformare megalomaniac a persoanei paranoiace, care i ofer o baz de lupt, n ciuda unor persecuii reale i supraomeneti. Deci nu suntem n cadrul paranoidului, care crede c e condus de aparate, i nici n cadrul parafrenului, care crede c sunt conjuraiicosmice, care s-i stabileasc lui filiaia. Aici suntem n persecuii reale. Faza terminal e a unei btrnei deosebite, adic e o btrnee trzie, i ngroap pe ceilali i terge de pe list mereu, rmnnd cu o vitalitae extraordinar. I se mai atenueaz progresiv tensiunea cu care lupt dar niciodat ideea sau ideile pentru care lupt. }ine ca atunci cnd va muri s i se scrie pe cruce ce a dorit el, parc ar vrea s i se duc mai departe s zicem idealul.
Formele
clinice
Cnd zicem paranoia, zicem forma clasic, cronic de psihoz. Mai exist o form acut descris de Gaupp (paranoia reactiv, legitim, curabila, trectoare, de maxim un an), care e decompensarea unei psihopatii paranoiace n condiii astenizante. Se reface condiia, se reface bolnavul, se compenseaz, iese din aceast psihoz. Se mai numete i paranoia
Endogenii
311
abortiv. Mai exist i paranoia tardiv, adic decompensarea de involuie cazul unor btrni care toat viaa au avut trsturi paranoiace, fr s aib un trecut psihiatric.
D iagnostic
pozitiv i diferenial
E n contrast cu diagnosticul de parafrenie, foarte greu de pus, fiindc paranoiacul disimuleaz, unul din dumanii lui este chiar psihiatrul, de aceea n timp ce cu toi bolnavii putem spera la un fel de legtur, contact cu pacientul, cu paranoiacul este foarte greu de realizat. i atunci diagnosticul l bnuim dup anumite conduite de rezerv, de nencredere, de distan cu care ne ntmpin, de pruden i preliminarii ale rspunsului. Ne poate ntreba Dar de ce m ntrebai pe mine asta? sau Nu credei c mergei prea departe? sau Nu credei c sunt nite ntrebri care se pun la tmpii?. Deci n tot timpul examinrii lui i se pare ca nu ne pricepem, c nu are rost, c nu ne nelegem c l putem lua drept altul, c el ar avea ceva dar , el nu are nimic n fond. Acest rspr al examenului e un criteriu de pozitivitate pentru noi, un simptom foarte preios. Diagnosticul pozitiv nu-l punem totui numai dup aceast atitudine ci atunci cnd avem n fa dosarul care conine delirul. Un paranoiac nu vine niciodat din prima zi la medic, ci dup ani de hruialcu societatea. Nu vom gsi n ncercarea noastr elemente din celelalte psihoze. Dac vom gsi, atunci acel caz nu e paranoia pur. Deci nu vom gsi n nici un caz dezlnui ea imaginativ a r parafrenului, din contr paranoiacul e strict la real i foarte prozaic. Nu vom gsi devitalizarea i introvertirea schizofrenului, din contr paranoiacul e extrovert i hipertim. Nu vom gsi tristeea i autoacuzarea, dezndejdea i disperarea melancolicului, din contr paranoiacul e un om de vom nvinge!. Cutm cu mare asiduitate componenta alcoolic, care poate fi ascuns, deoarece paranoiacul nu poate admite c ar fi un bei . n fine, nu vom confunda v paranoia de involuie cu demena senil, unde amnezia i absurditatea sunt pe primul plan i nu isteime i inteligen a a ieite din comun ale btrnului care deranjeaz, cci observ prea mult i nu tace. Nu vom confunda paranoia nici cu mania. Maniacul este un risipitor, un generos, un omenos, un glume, un ironic. Paranoiacul e tare ca i maniacalul, dar e agresiv, ostil, egoist, nu e generos i altruist. E o confuzie ns frecvent. Paranoile uoare i moderate la care ajungem la un acord cu socialul, dm noi aceast masc de hipertimie ca s nu punem o etichet prea grea, fiindc eticheta de paranoia e foarte grea, trebuie pus cu mai mare pruden dect cea de schizofrenie. Nu vom confunda cu nici una din nevroze. Paranoiacul nu e un astenic, un nehotrt, nu e un psihastenic, singura confuzie poate fi cu demonstrativitatea istericului, fiindc paranoiacul bgndu-se n
312
realitate poate face glgie n instituiilepublice, toate cu sens i adres, n timp ce istericul face un spectacol parasexual facil. Paranoiacul s-ar putea confunda cu simulanii Autoritil . e cred c paranoiacii sunt simulani i c medicii au aranjat cu familia socotind i punnd diagnosticul de nebun; distincia e c simulantul vrea s fie paranoiac, el i spune la proces: cum m condamnai, dac sunt paranoiac?. Paranoiacul spune: nu conteaz c aceti medici vndu sistemului spun c eu sunt i nebun; s v luai dup ce spun eu, c nu sunt nebun. i DSM IV TR nu mai vorbete clar de paranoie (nici ca psihopatie, nici ca psihoz) i prefer termenul de alte tulburri psihotice n care introduce tulburarea delirant, tulburarea psihotic scurt, tulburarea psihotic indus (folie a deux), tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale, tulburarea psihotic indus de o substan i nici un cuvnt , despre parafrenie.
Tratam ent
Este semiiluzoriu; paranoia e lsat n mediul social i ct poate fi util societii nu se pune nici o problem; cnd e antisocial, problema e a izolrii. E o tragedie s izolezi un paranoiac, un om hiperlucid, s-l amesteci cu criminalii, epilepticii, demenii. Tratamentul neuroleptic l face inofensiv pentru o perioad, dar nu duce desigur la destructurarea convingerilor acestor bolnavi; se recomand psihiatrului s i-i fac colaboratori sau s-iimplice n lucruri foarte pozitive; desigur, depinde de tema pe care o are bolnavul.
Psihopatologia
Psihopatologia este tot ce a adus secolul XX n nelegere a acestei afeciuni.In 1924, Gemil Perrin a scris o carte Les paranoaques, n care descrie de fapt psihopatia paranoiac; pe noi ne intereseaz fiindc paranoia nu apare niciodat din senin ci apare aa dup cum observm pe trsturi psihopatice anterioare. Autorul a caracterizat psihopatia paranoiac prin 5 trsturi: 1. mfiance nencredere, suspiciune n ceilali 2. orgoliu 3. agresivitate 4. psihorigiditate 5. judecat fals Nu trebuie explicate toate cuvintele, mai puin judecata fals; dac am lua n sens strict psihiatric ar nsemna psihoz orice delir ar nsemna
Endogenii
313
judecat fals; totui psihopatul paranoiac fr s delireze are o judecat fals. Adic e nclinat s interpreteze greit, s reduc la cele cunoscute fr a ine cont de realitate aa cum este. Aceste trsturi aparin unei constituii s-a vorbit de o , constituie paranoiac. Care e ea? Fizicete e un om puternic, dac e atlet, solid, viguros, cu att mai bine, dac nu cel puin s fie bine legat, mititel, adic ideea de vn trebuie s o dea n orice caz. Deci paranoia cronic pe care o descriem e boala oamenilor tari, cu nervi de oel, dintr-o bucat. Pe aceast personalitate se produce evenimentul cheie (dup denumirea lui Kretschmer Schlsselerlebnisse), pictura care umple paharul, dar nu e bine spus. Se produce deci un fapt real de la care ncepe istoria delirului; de la acest fapt real ntr-o prim faz, paranoiacul e ca siderat, ca mbolnvit m-a scos din uz i se comport ca atare; apoi renvie i trece de fapt n boala lui la atac, adic tocmai cnd iese din ngrijirea primei perioade. S-au descris dou variante mari de paranoie: una e cea care prelungete prevalena paranoia pasional. S-a tiut totdeauna c pasiunea e un fel de nebunie, dar dac ea ocup toat viaa noastr i se centreaz pe un anumit sector din realitate se transform ntr-o paranoia pasional. S descriem puin aceti bolnavi i tipurile lor de boal. E vorba de un sistem delirant greu de deosebit de prevalen care se nfund ntr-un sector de realitate. Clrambault a numit aceast dezvoltare n col (un col de realitate). Nu e vorba de o mic manie, un hobby care face compensarea unui om normal, ci pare ca un fel de hiperspecializare a unui om fa de media grupului din care face parte. n personalitatea premorbid e vorba de un hipertim, care are trsturi paranoiace, adic e mai susceptibil dect trebuie, mai inflexibil i nclinat s nu fac nici un compromis. Acest om serios i plin de via e supus declanrii paranoiace un eec, un conflict, o nenelege o pagub care i se imput, o re, discuie un conflict cu administraia de la eveniment , , urmeaz cile pasionale procesul care devine procesivitate (interminabil). Aceast lupt, pe care el o duce nunumai cu preedintele dar i cu baroul avocailo cu portarul, cu toat r, lumea i concomitent cu procesul reclam la ministerul de justiie tot sistemul juridic i duce pe mai multe planuri aceast lupt cu autoritatea se cheam cverulen. Este deci o ceart cu autoritatea pe acte, dac ar fi o ceart de mahala ar fi numit un scandalagiu dar el e un cverulent, deci se adaug ceva deosebit. Procesul conine persecuia, adic paranoiacul lupt pentru dreptate, pentru restabilirea adevrului, punerea lucrurilor la punct i pedepsirea vinovailor, deci sintagme cu carencheie orice avocat o pledoarie. Paranoiacul e ns contestat din cauza judecilorde plecare, nu din cauza celor de ajungere. El trage concluzia c s-a fcut o nedreptate, judecnd
314
fals premiza. Aceast prim judecat trebuie s ai o experien uman, de via social foarte serioas ca s-i dai seama dac e fals sau nu; to i cei care nu o au i dau dreptate. i spun paranoiacului: lupt dle c vei ctiga, ai dreptate. Lsnd la o parte complicaiile sociale posibile ale vieii umane, complicaii reale, distorsiuni posibile ale dreptului, ale autoritilor etc., paranoiacul nu-i capt toat dreptatea fiindc el o vrea pe toat i atunci cnd vede c nu merge, folosete ci de persecuie, devine un persecutor: intimideaz, amenin, lovete, denun continuu, vneaz toate greelile celorlali i se bucur dac sunt dai jos; uneori i pune n sarcin lui i lucruri care se ntmpl ulterior i nu mai au nici o legatur cu el dar le consider tot o urmare a sesizrii lui de exemplu. O alt pasiune este cea a inveniei. Este o form concret a unui nou adevr care trebuie impus lumii. Desigur c de el se leag o fericire a persoanei c poate spori capitalul lumii cu ceva. La paranoiac nu att invenia e important, ba chiar e discutabil sau minor, ci prioritatea i drepturile care se cuvin. Mai exist i idealismul pasional, descris clasic de Dide i Guirot, sau aa numita paranoia de lupt (Kampfparanoia). Aici trecerea ctre normal, erou, geniu pasional, etc. este foarte greu de stabilit; depinde de nlimea idealului i probele concrete c aceast lupt se d pentru acest ideal. n ceea ce privete paranoiacii propriu zii, ei sunt descrii cu un ideal despre sine, despre persoana lor, complet deplasat i ei se comport conform acestui ideal deplasat, ducnd o lupt de o excepional for i slbticie; au o dorina nepotolit pentru care lupt. Idealitii pasionali au drept model pe don Quijote, dar sunt cu mult mai jos dect gratuitatea idealului lui Quijote i nu o fac cu manierele lui. Se descriu n general oameni complexai, copilaria frustrat, cu o familie la fel, care au cunoscut mizeria i srcia, exploatarea, umilina, btaia, condui de oameni care nu aveau nici un merit. i atunci se deteapt n ei acest complex descris ca complexul de aviditate, adic pofta, aviditate de putere ce este crescut la extrem. E unul din mobilurile care anim pe oricare dintre noi, deci tot timpul vom putea face confuzia cu realul, dar cnd vorbim de paranoia va trebui s nelegem asta ca o exagerare, o caricatur a unei trsturi normale. Aceast frustrare iniial creeaz paranoiacului un fel de angoas cronic, pe care el o supracompenseaz prin agresivitate. Idealul lui e s ajung atotputernic deci fr sidea seama el vrea s ajung D-zeu, fiindc numai acestuia i s-a atribuit trstura de atotputernic; tot ce e uman accept relativitatea i a puterii i a vieii, oameni care au ajuns chiar sus triesc sentimentul c totul e relativ. n aceast rubric se nscriu cei care revendic
Endogenii
315
conducerea lumii, reformele i ereziile politice i religioase, existnd chiar supoziii i studii asupra structurii psihice a unor personalitidin istorie. Gelozia patologic constituie un alt exemplu de revendicare pasional. E vorba de aparii nefondat a unei infidelit a a i partenerului, care determin un proces paranoiac ndelungat de cercetare, acumulare de probe, stoarcere de confirmri i pedepsire uneori cu suprimarea vieii partenerului pentru aceast presupus fapt. Desigur c n incontientul oricrui cuplu exist destule aspecte neclare n legtur cu posibilele relaii i sentimente ale partenerului fa de o a treia persoan. Mai mult dect att; triunghiul conjugal, ca fapt neadmis, dar care e la ordinea zilei i alimenteaz zvonurile, scandalul i teatrul de mna a treia, constituie o for, o prejudecat care alimenteaz i falsific judecata anumitor parteneri. Viitorul gelos are un sentiment de inferioritate i de nepotrivire cu partenera, fie din cauza vrstei, fizicului, profesiei, fie din cauza scderii lui prin oboseal i alcool. In aceste condiii chiar conduita normal este suspectat. Dac partenerul continu o viaa relativ normal, dar aparent independent de problematica gelosului, nseamn c nu l iubete ndeajuns, ceea ce dup o logic simpl i destul de rspndit nseamn implicit c are pe alta/ altul. i atunci, orice direcie ar lua conduita partenerului, poate fi considerat ca o infidelitate. Dac pleac de acas sau st acas, dac se mbrac frumos sau nu, dac se spal sau nu, dac vorbete cu cineva la telefon, dac a fost salutat pe strad. Dac poart notie neclare, numere de telefon, adrese, dac a cumprat ceva fr s tie partenerul, dac are bani sau nu i are, toate pot deveni obiectul unor discuii n care gelosul vrea s impun ceea ce pentru el este evident, iar pentru partener este curat nebunie. n acest context de discuii interminabile, scandaluri i bti, gelosul poate s obin sub teroarea ameninrii cu moartea chiar declaraii scrise de la partener, cu lista complet a celor cu care l-a nelat. Poate fi incitat i de o rezerv schizoid a partenerului. ncearc s verifice, tiind c aceast femeie ascunde foarte mult. Iar femeia nu poate s spun; ce s spun? Dar interogatoriul ei continu i atunci ea se duce i reclam acest lucru; asta a fost i proba lui. nseamn c triete cu cel de la poliie, anchetatorul, colonelul i s-a unit cu el ca s m distrug pe mine. Ajunge la spital, fuge de acolo i acas vede gratii deci s-a baricadat ca s nu o poat prinde n nici un fel. St zi i noapte la scar, ca s vad cine iese. Ea pleac la serviciu, el o someaz s mearg cu el la procuror, c te-am prins. Soia a fcut urmtoarea greeal, cere internarea definitiv a soului, fiindc i este fric s mai triasc cu el, asta i se pare lui cea mai bun dovad c vrea s scape de el. i va ncerca s o suprime.
316
Erotomania este credina fals c eti iubit, dar persoana fiind prea sus social i mpiedicat de alii, nu poate s-i ntoarc iubirea. Urmeaz apoi categoria larg a revendicrilor. Din orice lucru real se poate depi msura psihopatiei i trece n revendicare paranoiac. A doua mare categorie de deliruri paranoiace este cea a delirului de interpretare, descris de Serieux i Capgras (nebunia rezonant). Ea poate face parte component i din mecanismul pasional, adic s se cupleze cu pasionalul, dar s-a descris i separat. Aici evident e vorba de un geniu ratat, adic originar aceti bolnavi au nevoie de o explicaie i o descifrare ieit din comun. E continuarea curiozitiicopilului, care trebuie s treac i la adult i la savant i rmne nestins toat viaa. Din aceast trstur foarte normal i pozitiv social, poate rezulta o paranoie cnd se produce momentul percepiei delirante; dintr-o percepie real se infereaz un concept eronat. Este definiia lui Dromard asupra mecanismului interpretrii. Prin inferen se nelege att mecanismul logic de inducie de la particular la general, ct i cel de deducie adic de la general la un alt general. Adic se produc nite erori din care se induce un lan, un sistem mpins pn la ultimele consecine. Orice se poate interpreta. Noi zicem aici interpretat nu n sensul psihologiei normale, n care a intepreta e a gndi; o folosim n sensul de falsificat. Deci orice poate fi falsificat. Toate ncep s capete un sens cnd nu au nici un rost. Binenele c lucrurile nu sunt chiar aa, adic interpretrile s au o selecie la nceput; cu vremea nu mai au nici o selecie . Clasicii ddeau urmtoarele exemple interpretarea lui bun ziua (nu mi-a dat bun ziua, sau mi-a dat bun ziua ironic sau cu insuficient consideraie ce se crede el?), complotul , trectorilor (dac se tot uit pe fereastr, se poate ntmpla s treac iar tipul cu umbrela, cu celul i s se uite n curtea lui; dac o face i a treia zi, se confirm prin repetiie stereotip a unui gest cruia i d un sens persecutor), sau rezolv rebus i i zice ce, crede c m poate ataca? de trei rebusuri dau de cuvntul varz, ce i bate joc de mintea mea?, legturile posibile de la radio, din jurnal, nu la modul schizofren, absurd, ci ca o aprare, ceva inteligibil. Interpretrile endogene sunt numeroase, orice poate fi o interpretare dac eti cu tendin la delir de interpretare. Sunt interpretrile de dureri grave, de la dureri de msea, de cap i oricare durere ce poate fi un cancer; se merge la doctor, care spune c nu e nimic i crede c i se ascunde diagnosticul. l puneilaaparati el crede c l-a mbolnvit i mai grav (mi-a declanat), se transform ntr-o persecuie medical (iatrogen). Acest mod de a trece dintr-o interpretare n alta se cheam -n reea (tot Clrambault a dat acest termen), nu n sector; deci acetia sunt capabili s-i
Endogenii
317
sporeasc reeaua ntr-un mod imprevizibil i nu numai pe o revendicare pasional, pasionalul n afara acestei situaii e ca i normal. Acest delir de interpretare e mai vecin cu schizofrenia paranoid dect cel pasional. A treia categorie de deliruri paranoiace, de un tip cu totul special, este delirul senzitiv de relaie Kretschmer. Acesta este cu totul particular, fiindc e un delir de persecui care apare la e o personalitate premorbid fin, slab, intelectualizat (nu cea tare descris de Genil Perrin). E un hiperemotiv, anxios, sensibil, timid, cu trsturi psihastenice, nu paranoiace, care e foarte sensibil la contactele sociale. Aceste cazuri sunt mai degrab nite domnioare ultrafine, ultrarafinate, care vin acas i se bag cu capul n pern Ce ai, mam? Iar a intrat bruta aia n birou...nu mi-a rspuns la bun ziua,sau Cu aia eu nu mai lucrez n birou, nu e manierat, nu-mi rspunde la salut, eu pun hrtiile aici, ea mi le mut i mi le rtcete. Suntaceste mici interpretri i sensibiliti, n care tu caui s-i explici c trebuie s i pstreze serviciul, c toat lumea suport azi tot felul de situaii. Cu toat explicaia, ntr-o zi poate s vin i s i dea demisia i s vin acas. Deci care ar fi deosebirea? Delirul, dei e bine organizat i sistematizat cu cu toate probele, nu duce la pedepsirea, persecuia persecutanilo ci ca r, ntr-o depresie, pierde chiar el, delirantul. Deci dac e o finu, intr dimineaa n birou, veselie mare, i se pare c e privit deosebit i capt intuiia delirant c a fost demascat; era ca o aluzie c ar tri cu eful, nu se tia sigur; dac ei rd aa, nseamn c s-a aflat, eu aici nu mai pot s intru i de ruine pleac acas i apoi este internat de familie. Paranoiacul este invers, un neruinat s-ar putea spune. Delirul de relaie e prea mult ruine, prea mult dependen de conduita celorlali, prea mult parad de ct de fin i manierat e, ct de bine crescut i delicat i n ce mediu trebuie s triasc, i de aici delirul de relaie i coloratura depresiv. Nu sunt oameni periculoi. Delirurile sunt reversibile, putnd beneficia de psihoterapie, ca o legtur omeneasc explicativ, care s i conduc spre maturizare, pe aceti oameni de eec n general n meserie, examene, dintr-o prea mare sensibilitate. S-a vorbit de un delir al guvernantelor, nelegndu-s e acele femei ciudate, care rmneau adesea necstorite i fra fi avut vreo relaie cu proprietarul, tatl copilului,visau la un sfert din moia lui. Nite fete btrne de o sensibilitate excesiv. Paranoia e mai important n cadrul psihopatiei paranoiace. Delirul paranoiac este aa de greu de pus n eviden c adesea e bine s tim care sunt trsturile psihopatiei i s nu ne nelm mcar asupra acestui termen. Am notat vreo 187 de trsturi, gndindu-m la ce nu intr n delirul paranoiac i ce rezult dac se exagereaz cu una din
trsturile acestea.
318
Deci e vorba de o ieire din comun printr-o trstur i care poate duce, unele derivate din ceea ce se cheam orgoliu i altele sunt derivate din ceea ce se cheam gndire fals. Orgoliul d urmtoarele trsturi: rigiditate, susceptibilitate, agresivitate, duritate, pedanterie, sfidare, ironie sistematic, critic fr autocritic, mistificrile, impostura, atitudinea distan rece, oficial, dispozii , a ntunecat (indispozii tocmai pentru a ine la distan) tendina de a , a face totul n numele valorilor maxime (poi crede c e un tip foarte mare n funcie de ideile care le vehiculeaz; n timp ce populaia numete pe maniacal fudul, adic un ncrezut de tip hahaler i nu i acord prea mare importan, paranoiacul e considerat un om fr suflet, fanatic, cu diavolul n suflet dei el se vrea un D-zeu), nemilos, necruto r, rzbuntor, demascator (i poate msura puterea prin ci a bgat la pucrie), om de sinteze fr analize, nu are rbdare s studieze, se autoprezint ca un om calm, dar to i tiu c dac e atins la coarda sensibil e extrem de coleros. Nu e un om critic (cu critica) cci fie e un apologet, spunnd omul acela e pinea lui D-zeu, s ai ncredere total, fie e un detractor adic a scris la dou cri, alea sunt protii, l-a copiat pe la i la. E foarte interesant c paranoiacul la noi nu e un ascetic, cum se mai descriau prin tratate. Mai curnd se ascunde sub lozinca Nimic din ce e omenesc nu mi este strin. Foarte puini mistici alii cu paranoia politic, gelozii i foarte rare , erotomanii. E un om de o mare sntate unde pune capul doarme, nu viseaz, mnnc bine, toate le face n for, nu i menajeaz soia, are i ea problemele ei, pe el aceste probleme nu l intereseaz. n general este un om ultraurt nu estetic care se prezint ca un instinctual, el se crede aa de inteligent din cauz c are instincte, prezint venirea lui dintro natur slbatic, eu sunt un om pentru natur, nu spune c el pleac cu ldiele de bere i c doarme prin pduri; spune c merge la aer; tot timpul aceasta logica particular care arat c paranoia la noi vireaz ctre un materialism vulgar i nu ctre Savonarola. De aproape, e un anarhic, un dezorganizat. La un moment dat trebuia cineva s fie trimis n India i a srit unul, care a spus (tip de replic caracteristic, la ceva foarte interesant): Ce ne trebuie Yoga? Ce, noi vrem ca prin Yoga sa ne introvertim? Adic s pim ce a pit Eminescu? El cu mintea stricat de Occident i de Schopenhauer tia ceva i de filosofia indian i... de ce s mai transformm un specialist ntr-un zpcit, care o s vin aici i o s fac prozelii. Pi ia acolo nu au ce mnca. Sau la sfrit de edin toi arat foarte obosii i nu mai pot urmri i atunci el spune uite de ce n Romnia nu se poate face nimic, fiindc to isunt nite puturoi. Paranoiacul nu tie ce e surmenajul.
Endogenii
319
Paranoiacul nu accept c sunt nevroze. Din cauza aceasta avem foarte multe nenelegeri. Despre neurastenie spune c sunt prefctorii, aranjamente pentru concedii. Bineneles c pot fi i din acestea. Dar s afirmi c nu sunt nseamn s te plasezi n afara nosologiei. E ca i cum un chirurg ar spune de exemplu c nu exist apendicita, c e numai pentru mecheri care vor s aib cazuistic, s-i ascut cuitele. Acest portret al psihopatului paranoiac este extrem de vast i foarte interesant. Paranoia de involuie capt trsturi foarte serioase; sunt oameni n retragere, care au fost psihopaiparanoiaci cu diverse funcii i care nu pot sta din cauza energiei lor, din cauza vitalitii lor i care dac sunt folosii adecvat i ct timp se menin cumsecadenu e nici un ru n comitetul de bloc, ajut s se fac formele n diverse organizaii, la comitetul de Crucea Roie, etc., dar dac este cu un nceput de paranoia de involuie, atunci se produc lucruri grave: denun,d la ilicit, se ntreab i judec toate actele ai schimbat maina sau nu, nevasta, ai dat copilul la liceul cutare. Un milion de antaje i medicii pot fi plcerea lor deosebit. De exemplu un paranoiac de la Braov a studiat cu mare meticulozitate un grup de medici, le-a fcut apoi denunuri El era un sanitar la pensie, care activa n comitete . voluntare de igienizare. Dup expertiza de la Bucureti a trimis o telegram de felicitare. n DSM IV sunt descrise, la tulburarea delirant, tipurile: erotoman, megaloman, gelozie, persecuie, somatic, mixt, nespecificat.
Tratam ent.
Paranoia rmne n general netratabil. Este de neles c nu accept tratamentul voluntar, neavnd contiina bolii. n anumite situaii conflictuale, cnd pot deveni periculoi pentru anturaj sau societate, sunt internai obligatoriu, i fac un tratament sedativ. Se modific temporar agresivitatea, i se ncearc o reorientare a luptei, dar desigur c nu capt satisfacii depline i lupta continu cu toate riscurile. Ea poate duce la conflicte cu autoritatea, la represiuni, nchisoare, rzbunri. Psihiatrul trebuie s pstreze distan i s sfideze fr s jigneasc sau s ironizeze. Ei rmn i clienii fr sfrit ai comisiilor de abuzuri, ai audienelor, ai certificatelor, ai expertizei. Dac sunt personaliti importante, devin cazuri istorice controversate la nesfrit. Istoria oscileaz ntre a-i condamna i a-i aproba.
320
Parafrenia
Parafrenia este o entitate nosologic autonom, nu o form clinic. Termenul nu se folosete la plural, adic nu se spune parafrenii. n concepia clinicii, forma pe care o descriem este o parafrenie a adultului, iar forma tardiv este o variant a involuiei E mai puin interesant din cauza terenului . srccios pe care apare. Se descrie parafrenia adultului, deoarece e mai bogat psihopatologic. Parafrenia este un delir cronic sistematizat halucinator, spre deosebire de paranoia care e un delir cronic sistematizat nehalucinator. Pe lng aceste definiii cam greoaie, putem avea n minte urmtoarea imagine. n timp ce paranoia e un roman, o proz sistematizat, parafrenia este un poem modern, deci ori de cte ori vei avea n fa un bolnav care v propune o construcie foarte complicat, gndii-v dac se ncheag n roman sau n poezie. Aceast mare deosebire arat ceea ce va fi descris n continuare. Care este poziia nosografic a acestei boli? Ca termen a fost inventat de Kraepelin, care a socotit-o de la nceput ca o form de demen precoce; aceasta la prima ediie. Dup 20 de ani, la a 8-a ediie a tratatului, o socoate entitate separat i n cadrul ei descrie 4 forme clinice. Dar chiar n aceeai perioad, coala francez (Dupr i Logre) descrie delirul de imaginaie. Descrierile franceze sunt seductoare i de aceea cei doi autori merit mereu aminti i fiindc ei au spus c parafrenia e o poveste de iubire i aventur, un fel de Monte Cristo. O a doua caracteristic pe care au vzut-o ei i ne face s dorim s vedem parafrenii n timp ce nu dorim s vedem paranoiaci, doar s citim despre ei dar nu s-i vedem, e c parafrenicii sunt nonvioleni, planurile lor megalomane fiind aa de mari, privesc lumea conflictelor reale de sus i superior i nu se mnjesc pentru oase mrunte. De aceea, au fost lsai liberi i au trit ca nite specimene ale spitalelor, nu au fost in u in nchisori spital ca paranoiacii, nu au fost expedia la cronici ca schizofrenii paranoizi, ci au fost ca i nite fenomene care prin mbrcmintea, conduita i povestea lor interminabil sunt cazuri didactice ct triesc. In aceeai perioad, Gilbert Ballet a descris psihoza halucinatorie cronic. V dai seama c to i 3 au descris acelai lucru cu a li termeni. Este poate entitatea cea mai dezbtut din nosologie. Sinteza urmtoare a fcut-o Nodet, un elev al lui Claude, n 1938, care a descris sindromul paranoid cu trei forme principale: forma paranoiac romanul sistematizat structura paranoid autismul ermetic i incomunicabil un fel de limbaj cifrat, de poezie abstract i ininteligibil schizofrenie structura parafrenic
Endogenii
321
Tablou clinic.
Este o existen care se schimb la un moment dat i care toat viaa va fi alt existen. Este un om care o rupe definitiv cu lumea asta, crendu-i o lume cu mult mai bogat n planul imaginativ deci fantastic, pe care o altur, o juxtapune lumii acesteia. S-a vorbit de o diplopie, dar termenul n sine nseamn ceva enervant, n timp ce aceast dubl lume a parafrenului e uimitoare. Parafrenul este omul care poate sri de colo colo fr s-i pun problemele pe care ni le punem noi; cum se poate s cear pensia i apoi s-i expun lumea fantastic? Ce nseamn o lume fantastic? Lumea real e o lume a contractului i de lupt contra mistificrii. Oricine ncearc n realitate s nele, s mint. Nu nseamn c n realitate nu sunt foarte multe ncurcturi. Cnd vorbim de parafren nu ne referim la mincinoi, hoi, escroci, ci ne referim la un fantastic aproape estetic, adic la un suprarealist. Temele pe care le propune aceast lume fantastic sunt de nceput de lume, teme magice, cosmogonice, aparin primei perioade a umanitii, deci cnd nu nvinsese pozitivismul, realismul, contractul; era o lume de nceputreprezentat de aceste idei fantastice: cum a nceput lumea, din ce este constituit, care sunt personajele metafizice ale acestei lumi; spre deosebire de aceast gndire preistoric i primitiv, ce e particular parafrenicului e c el se situeaz n centrul acestei poveti i are curajul s fac din lumea ca obiect, proprietatea absolut a subiectului. Reinventeaz deci pe Dzeu, ca abstraci maxim. Se observ ca paranoiacul? desfiineaz e schema: eu, id, supraeu i face din aceasta o singur problem, adic o proiecie absolut a unui id sublimat; dac ar fi fost numai un id, ar fi rmas ca un animal slbatic. Pentru psihiatrul actual, lumea parafrenic nu e complet sistematizat; suntem fo ra s spunem aa, admin un grad i d mai mare de sistematizare ca n schizofrenia paranoid, dar dac o judecm cu sistematizarea paranoiacului, atunci ne dm seama c logica chioapt la parafren i aceasta e i natura poeziei i a poetului, fiindc n nsi natura actului de creaie, care e cel mai fin are oroare de geometrie, de numr de silabe precise; poetul modern nu mai face poezia clasic, care era goal, adic respect canonul dar nu avea fond. Cine vrea s aib fond rupe formele i aa face i parafrenicul. O alt caracteristic a lumii parafrene e c n timp ce omul normal ngusteaz lumea, se ntristeaz i se rcete, parafrenul evolueaz fr deficit i moare fericit. Chiar dac face n timpul vieii boli somatice grave, nici nu le d atenie: cancer, fracturi, etc., nu-i face problemele omului obinuit.
322
Mecanismul esenia e paramnezic, adic e vorba de l halucinai de memorie, dar asta e prea puin. Ne putem ntreba i mai departe de unde acest uvoi de paramnezii care vine din profunzimea afectiv, incontient. Spre deosebire de clasici, care vedeau n parafrenie o extensie a halucinaiei de percepie deci, tulburrile de percepie care alimenteaz delirul sunt socotite azi ca putnd lipsi, dar nu i fr halucinai de memorie, deci fr a i confabula. Deci de aceea francezii au avut dreptate numind-o boal a imaginaie delir al imaginaiei Dac e vorba de i . imaginaie, nseamn c ei se aseamn foarte uor cu primitivii, cu copiii, artitii, poeii dar poezia a trecut i n , partea romantic i n pictura suprarealist; deci se apropie de ce e mai extravagant n art, de construciile cele mai mari, e cea mai extraordinar megalomanie imaginabil. Nu mai au nevoie s i-o provoace prin nici un toxic exterior i o pot face ei. Aceast construci imaginativ e susinut continuu de o e flacr a exuberanei care d impresia de via tnr, , vitalitate i de creaie perpetu.
Psihopatologie
Cnd stm n fa cu un delir de acest tip, observm urmtoarele caracteristici: tulburarea evident este de gndire e alturi, paralogic, n care n loc s constatm un discurs care s respecte canoanele realitii, noiunile, tipurile de judecat ale realitii, observm din contra o uimitoare amalgamare sincretic, topind domenii; parafrenicul nu e encicloped, are oroare de mprirea lumii pe tiine, capitole, el e un om total i exprim totalitatea n felurile lui de creaie. Ideile pe care le vehiculeaz nu sunt vulgare; e inversul maniei. Asta ajut i la diagnosticul diferenial. El vorbete de creaie dar nu de sex, are o pudoare; e invers la manie, rde de creaie i vorbete de sex. Creaia lui e imposibil transmiteri i rencarnri de suflet, care pot s apar cu milenii n urm i pe care le privim detaat, le putem privi ca monumente ale culturii indiene sau ale Asiei, pe cnd parafrenicul ni le propune ca o poligenezie general, universal, posibil i sub ochii notri. Constatm c mitul pe care ni-l propune nu e foarte clar i pn la urm e himeric, el nu-i d seama de deficien logic profund n care zace. Adic el a trebuit s i-l a ncheie, s vad lipsurile i s le completeze. Aa face o gndire logic, creatoare. El nu simte aceast nevoie i ne las n aceast magm inform, n care el continuu bag teme. S-a vorbit deci de dinamismul delirului parafrenic, de metamorfozarea continu prin care trece. Corp i Cosmos sunt una n preschimbri continui. Aceast trstur principal care e paralogica, megaloman, este o lume heraclitean, adic n ea se d
Endogenii
323
o lupt; parafrenia pune problema maniheismului a rului n lume. Noi nu tim dac Dali vrea s simbolizeze aceeai lume i nici nu credem c el ar avea o asemenea boal. Cum spuneam, parafrenicul are o lupt cu rul, crede n diavol ca rencarnarea rului, deci ntr-o personificare primitiv a acestui ru, el nu a evoluat asupra formelor pe care le ia rul. Ce e caracteristic e c dei tema persecuiei trebuie s o recunoatem, el se simte aa de tare nct crede c o manipuleaz i o nvinge; ct triete, vei vedea c nu a nvins-o dar ne spune c oricnd poate da o dispoziie s termine cu rii, dar acest lucru nu se produce niciodat. Persecui ia urmtoarele forme: comploturi foarte ncurcate, a conjuraii, otrviri (romane romantice, presrate cu experiene de nlare, lrgire, extensie cosmic). In descrierea modern a parafreniei, cu mult mai importante fabulaia dect halucinaia. Aceste trei trsturi psihopatologice care alctuiesc lumea parafren stau n contrast diplopic cu a patra, care e pstrarea personaliti expresia de armonie interioar i de eficacitate i n realitate. Parafrenul actual vrea s se ocupe de albine sau de altceva real, nu-i pune flori n cap i s se plimbe apoi pe aleile spitalului. Deci asistm prin tratamentele actuale la omeninere a celei de-a patra trsturi, adic de meninere a unei personaliti suficiente pentru a menine o via real. Viaa real desfurat nu la un nivel social organizat, aa cum se tie de la to i psihoticii afar de paranoici; nu vor s se integreze n lumea real, nu la condic i servicii stricte; rmn nite particulari interesani care vnd miere sau mere. Tabloul clinic descris este cel din perioada de stare.
Evoluia
Se face n faze. Diveri autori au descris trei patru faze. Magnan a descris patru faze, care sunt: 1. analiza subiectiv (faza de incubaie), 2. apariia halucinaiilor auditive, 3. delirul megalomaniac, 4. deteriorarea demenial(de un tip special). Prima faz poate dura ani de zile i omul ne apare ca un nevrotic. Deci cu multiple cenestopatii i frmntri, lucruri incerte n care se menine statutul social, se ngrijete la doctor ca un nevrotic i are contiina unei boli uoare. n faza a doua apar halucinaiile. Deoarece descrierea lui Magnan are 100 de ani, acesta era capitolul cel mai dezvoltat, cu descrierea bogieide halucinaii, cu halucinaii auditive i pseudohalucinaii, ca elemente ale
324
sindromului Kandinski Clrambault. Ca la semiologie, primele manifestri halucinatoriisunt elementare fsituri, zgomote, pai suspeci;apoi se mbogesc,devin voci, pot apare i la a li analizatori. n funcie de sfera pe care o va cuprinde, va conferi i formei clinice un tablou particular. Adic dac rmne pe auditiv, se vor desfura aspectele de persecuie, pe halucinaiile vizuale delir mistic; dac va fi olfactiv i gustativ, temele sunt corporale, de transformare hipocondriac, de persecuiecorporal. Azi vedem aceast invazie halucinatorie tot cu caracter fantastic i asta ajut la diagnostic. Alcoolicul vei vedea c e banal, paranoidul maximum vorbete de hipnoz, laser, de mecanisme ultratehnice, nu au ns un caracter fantastic al parafrenului, care spune c vocea ar veni din haosul haosului numai din aceste dou cuvinte ncepi s te gndeti dac nu e vorba de o form de parafrenie? Numai din caracterizrile cu totul deosebite. Faza a doua halucinatorie te-ar fragmenta, ai pi ca n schizofrenia paranoid unde eti ca unun automat condus de voci f, du-te.... Dar n aceast boal se menin o unitate, e mai joci un rol dar persoana se menine, spre deosebire de schizofren, care nutie c nu mai are persoan. Faza a treia este delirul megalomaniac. Descris de clasici ca o confuzie logic a faptului c parafrenicul triete o persecuie aa de nalt c el trebuie s-i dea seama c e un om foarte important, comunic cu galaxiile, ce rost are s mai amne? Trebuie s spun c e Dzeu i s ... A fost vzut ca un fel de logic. Mai nou nu e de a vedea n asta o logic ci un mecanism de aprare. Faza a patra, demenial, e discutabil. Exist preri c parafrenul nu e atins de demen (amnezie progresiv), ci din contr i conserv nu numai masca afectiv dar i bogia de triri. In cadrul evoluiei acestei boli, trebuie cunoscut i noiunea de parafrenizare. Deci n timp ce Mayer susine c parafrenii se schizofrenizeaz, clinica, Jansarik au descris parafrenizarea schizofreniei paranoide. Anumite forme de schizofrenie paranoid pot avea momente floride n care pot avea tabloul de parafrenii, deci o parafrenizare a schizofreniei paranoide. Aceast intricare de sindroame e necesar de cunoscut, fiindc se poate produce i la paranoia. E de neles i un dosar complicat, cu multe diagnostice, care credei c se datoreaz unei diversit de concepii De fapt se pune i . diagnosticul la un moment dat, pe ce se vede, fr s se in cont de nosologie i de toate discuiile ci numai de tabloul pe , care l-am vzut. E o posibilitate. Formele clinice, dup Kraepelin, sunt patru i anume: parafrenia sistematic, parafrenia expansiv, parafrenia confabulatorie, parafrenia fantastic. Dac avei sagacitatea s le deosebii,vei vedea ce fragil este descrierea i intenia de a le deosebi. totui e o chestiune de nuane.
Endogenii
325
In parafrenia sistematic predomin delirul de persecuie mai evident, fora gndirii este mai mare i de aici o posibila sistematizare. E cea mai apropiat de paranoia i s-ar confunda cu ea dac nu ar fi i halucinaiile. Deci aici ar fi ctre polul paranoiac de maxim sistematizare i organizare. Normalul st ntre un paranoiac i un schizofazic. Acestea sunt posibilitile maxime din punct de vedere al organizrii. Parafrenia expansiv, pseudomaniacal predomin afectivitatea, ea conferind megalomanie, generozitate, nlime, romane cavalereti, nu instinct ci relaii manierate, manieriste, poveti cu romanul trandafirului. Apare mai frecvent la femei, unde afectivitatea este mai pregnant. Parafrenia confabulatorie corespunde cel mai bine termenului de psihoz de imaginaie a autorilor francezi. Mecanismul principal e halucinaia de memorie, adic confabulaia. Cel mai frecvent este vorba de o poveste de filiaie. Frapeaz caracterul insolit, extraordinar i nesfrit al fabulaiei. Parafrenia fantastic e cea mai apropiat de schizofrenia paranoid, prezentnd ca i ea un delir incoerent, dar spre deosebire de ea, n afara momentelor delirant halucinatorii se pstreaz personalitatea relativ armonioas. Parafrenia de involuie predomin la femei surde, domnioare btrne, clugrie la care apare un delir halucinator bogat , cu teme mistice i sexuale, fr semne de deterioare organic. Prognosticul este ru funciona trebuie pensionat, dac l nu chiar izolat. Prognosticul vital e foarte bun; spre deosebire de schizofreni care fceau TBC, boli somatice, fiindc nu se alimentau, parafrenicul e jovial, arat bine.
Etiopatogenia
E vorba de anumite consideraii clinice, nu se putea vorbi de etiologie n mod serios. Vom observa anumite trsturi care ar pune problem. Apare pe o personalitate adult, n contrast cu schizofrenia care apare n adolescen. De aici bogia i explicaia unor mecanisme deosebite; de aici frumuseea fiindc bolnavul deja s-a mbibat de cultur i acum i face crmizile lui, templul propriu. Predomin la femei, dar nu e exclus la brbai. De ce predomin la femei? Dac e s admitem un postulat, adic n adult trebuie s predomine raiunea, trebuie s vedem c tipul de raiune de la femeie este nu cea abstract logic ci cea imaginativ concret, intuitiv, deci mai colorat, mai afectiv. Aceastacorespunde pentru tipurile tip, nu pentru femeia matematician i brbatul feminizat, adic sunt i intricri de tipuri.
326
Diagnosticul
pozitiv
Dac bolnavul comunic cu noi, diagnosticul e uor i de neconfundat. Dac el se teme de nchidere i msuri restrictive, atunci el disimuleaz i nu duce n eroare. Trebuie s avem cu deliraniinite trucuri i tehnici care s ne duc pe pista pe care trebuie. Deci s ne umilim ntr-o prim faz, adic s nu fim prea afectuoi la modul cum ne purtm cu un maniacal, deci nu vulgari ci manierai i foarte respectuoi cu primele zece ntrebri. Deci de ce a i ajuns la noi? Avei vreo problem juridic? Deci formule mai nalte, mai radiofonice, ca s simt i el c e ntr-un univers mai intelectual i nu ne grbim. Observm c rspunsurile lui sunt stricte i parc ne-ar ntreba ce mai vrei i putem descifra o tendin ctre ironie i dispre a condiiei noastre. De pild ne poate spune Voi ce facei, pescuii nebuni i n rest pentru ce ai nvat?. El i propune altceva. E comun la paranoiac i la parafren de a disimula, cu o nuan de agresivitate poate mai mare la parafren. nainte de a desfura delirul, noi simim c e un om important, orgolios i trecnd peste rezistena disimulativ, ptrundem n descrierea pe care am fcut-o.
Diagnosticul
diferenial
Academia cere s facem o lupt aici cu toate diagnosticele fiindc diagnosticul pozitiv e aa de evident spre deosebire de alte afeciuni nct diferenial e pro forma, ca s nu confundm. De la apropiat la ndeprtat, n ordine: oneiroidismul i oneiroidia (poveti fantastice) date de tulburri de contien de moment care sunt: din alcoolism,deci delirul subacut alcoolic,delirul posttraumatic (aici se pot face chiar confuzii, ei fiind moriatici i veseli dup accident n loc s-i spun cum s-a rsturnat cu maina i pot spune fel de fel de poveti). S nu le confundm deoarece sunt foarte trectoare, de o sptmn, iar parafrenia este de 50 de ani. Nu confundm fiindc niciodat nu confundm bolile acute cu cele cronice, avnd alte criterii. n cadrul bolilor cronice s ncercm separarea de schizofrenia paranoid, fiindc criteriile sunt i la schizofrenie, adic teme mai limitate, incoeren, manipulare, automatism, o senzai copleitoare de e nfrngere a subiectului, invers ca cea a parafrenului de victorie; deci schizofrenul ne apare nefericit, nenorocit, srccios iar parafrenul apare bogat, fericit, expansiv. diferena cu paranoia; e diferena ntre omul realiti i i omul lui D-zeu, omul fantastic sau e diferena ntre om i D-zeu. Paranoiacul vrea s impun celorlal oameni ceva, i ceilal au alt treab i caut i
Endogenii
327
s-l izoleze pentru c el, paranoiacul, nu se las niciodat. Ca s zic cinematografic paranoiacul ne ncurajeaz vezi teroare pe autostrad i dup ce stm speria de ce i vedem dou ore, n ultima scen apare ca un suedez blazat, las un zmbet care merit preul biletului i ne ncurajeaz i pe noi pentru viitor, s facem i noi prpdeniile la scar mai mic. Paranoiacul cinematografic, am zis, deoarece filmul este totui o poveste fantastic, nu pot fi lucrurile chiar aa, deci aparin comerului de im aginaie, paranoiacul real nefiind un om simpatic, de el vrem s scpm, e periculosul; s nu vorbeti, toate le ntoarce pe dos i pe urm... De paranoiac se tem nu numai oamenii obinuii, ca noi, dar i puternicii autoritii de altfel ; paranoiacul nu are de-a face cu oameni obinuii, el are treab cu oameni importani, pe care trebuie s-i lmureasc, s-i schimbe. Ne bazm pe criteriul clasic, s nu aib halucinaii. marii expansivi pot fi confundai cu parafrenicii. Se pune problema s nu fie i un PG. E regula parafrenul s aib la dosar un LCR negativ. urmeaz apoi forma de involui din presbiofrenia Wernicke e cronic, care poate de asemenea s fie confundat cu parafrenia tardiv. Bleuler spunea c schizofrenia tardiv i parafrenia tardiv nu trebuie s se nsoeasc de sindrom organic, psihoorganic demenial n presbiofrenia . Wernicke unul din sindroame e demena amnezia , antero-retrograd pe fondul creia apar confabulaii i un moulic euforic, simpatic, etc. A nu se confunda aceste entiti dei au n comun aceeai bun dispoziie pe care o ntrein n servicii, acelai tip de personaje. confuzie se mai poate face cu halucinoza Wernicke, care e o poveste de grosolan persecui i gelozie, de o e realitate crunt fa de irealitatea parafrenic. Bineneles c sunt i stigmatele somatice ale alcoolicului. delirul Cotard din melancolia delirant. De altfel Nodet, 1938, a descris o parafrenie melancolic. Noiune e a valoroas, deoarece parafrenia e considerat de obicei ca euforic. n melancolia Cotard delirul e fantastic, deci are trsturi parafrenice, imortalitatea innd de acest fantastic, dar subiectul e chinuit de victim i se accept ca victima, n timp ce parafrenicul e un nvingtor, numai lumea e punctiform, el e mare. confuzia cu delirul mistic din epilepsie. Epilepticul pentru numeroase motive e un mistic. Cel mai serios motiv este incurabilitatea
328
lui i suferina lui pre i post accesual. A nu se confunda cu parafrenul delirul mistic al epilepticului e foarte ngust i se bazeaz pe anumite triri halucinator delirante, sunt echivalente de fapt alecrizelor lui. ntre crize epilepticul e un habotnic, se bate s-i spun crezul. Epilepticul e de un calm ieit din comun, d impresia de prostnac, ncurcat intelectual, e de o mare lingueal, nu lipsete la hran. Parafrenul e n afara bisericii in mod oficial. Dac a spus c e Dzeu nu a fcut nimic asemntor cu sfinii reali. Epilepticul e un credincios, pe cnd parafrenul e un personaj religios imaginar. pseudologul fantastic adic acel psihopat descris de Birnbaum (1920), care este mincinosul maxim, o face din plcerea maxim de a m ini. Deci nu e escrocul, interesatul, care vrea s nele, s ctige lumea. Escrocul e omul din shop. Pseudologul fantastic e omul de creaie, care poate s scrie basme, s ctige din literatura pentru copii. Are o logic e o denumire veche, cnd imaginai a era separat de gndire. Se credea c ce i imagineaz copiii e un surogat al gndirii. Azi, avnd un concept mai larg asupra gndirii, putem ncadra pseudologul la marii imaginativi pitiatici. Fiindc ei vor s plac, s fie demonstrativi. Publicul cel mai uor de gsit e cel al copiilor. Parafrenia a fost nlocuit n descrierile moderne ori cu delirantul cronic fantastic, ori cu mitomanul, ori cu creatorul. Fiind o extrem a imaginaiei, ea trebuie s rmn ca un reper fr de care psihiatria rmne doar la polul inferior, adic din bipolar devine prozaic monopolar. Psihiatria a fost studiul alienrii, a marilor alienri. Trebuie s se evite ca n clinic s domine psihopaii, cu att mai mult cu ct acetia aduc antisocialitatea i transform n perspectiv clinica ntr-un surogat de pucrie.
Tratam entul
Nu este nici o deosebire ntre tratamentul schizofreniei i cel al parafreniei. Diferenele pot fi date de substratul somatic, adic de vrsta i de contraindicaia tratamentelor brutale de oc. Dat fiind incurabilitatea de principiu a bolii, e bine s le facem acestor oameni ceea ce le fceau vechii clinicieni: le ofereau definitiv o camer i i lsau s se desfoare. Azi conducndu-ne dup dinamismul contabil, cu externri totale, nu mai inem dect parafrenii antisociali, care pot fi inclui ntr-un program ergoterapeutic.
Endogeni i
329
3. Schizofrenia
Tulburare a schizoafectiv
Este vorba de o nou entitate nosologic, propus n 1933 de Kasanin, despre care ns se discut mai mult n ultimii zece ani, mai ales dup acceptarea n DSM i ICD. Se tie de la Kant c nu are realitate dect fenomenul pe care eti pregtit s-l nelegi. Prin urmare i aceast noiune poate fi eludat i redus la sistemul krepelinian, fiind trecut de ctre unii in psihoza bipolar, de ctre alii n schizofrenie. Ar fi ca un parti pris al psihiatrului i al colii de care aparine, dup care unii vd mai multe psihoze afective, iar alii mai multe psihoze schizofrene. Admiterea unei noiuni intermediare ntre aceti doi stlpi ai nosologieikrepeliniene presupune o revizuire a sistemului clasic, odeschidere n dogma endogeniei, de fapt o reconsiderare a punctului de vedere a lui Hoche, 1912, dup care nu avem de a face cu entiti independente ci n practic avem de a face cu un continuum sindromologic. Pn la departajarea unei independene biologice a entitilor (genetic, biochimic. etc) ipoteza lui Hoche mi se pare admisibil cu urmtoarea precizare. Se nelege c nu ne-am propus s discutm tot sistemul sindromologic, dei n treact fie zis numai acesta este organonul, instrumentul diagnosticului diferenial.Ne limitm la segmentul psihozelor endogene, ca s nelegem ct mai exact poziia schizofreniei afective. Dac admitem ase psihoze endogene, aezate pe vertical (i nu descriptiv pe orizontal) n ordinea unei ierarhii structurale, vom avea un pol superior i un pol sau o extrem inferioar. Deci n ordinea de la superior la inferior, sau a destructurrii progresive, clasamentul este urmtorul: psihoza maniacal psihoza melancolic paranoie parafrenie psihoza schizoafectiv grupul schizofreniilor Cum se vede din aceast clasificare,psihoza schizoafectiv este un amestec simptomatic i sindromatic al crui elemente provin din entitile krepeliniene care au precedat-o.Se tie din psihopatologie c n situaia n care tabloul clinic prezent conine elemente din dou sau mai multe entiti, n diagnostic atrn entitatea cea mai grav, cu toate implicaiil terapeutice ale e acestei alegeri. Chiar i DSM atrage ateni ca durata a fenomenelor
330
paranoide s fie mai mare dect durata fenomenelor afective. Important este c prezena unor oscilaii afective ntr-un tablou schizofren constituie un element de evolui mai uoar, cu e un prognostic mai bun, cu o remisiune mai solid i mai durabil i cu posibilitatea unor ntreruperi terapeutice dup o stabilitate de minim trei ani. A doua consecin prezena elementelor afective indic i tratamentul cu modulatori afectivi, de tipul litiului sau carbamazepinei. Pe de alt parte, fenomenele de disociere oblig la un tratament n cur i de ntreinere, cu neuroleptice, ca n schizofrenie, de minimtrei ani. De aceea amestecul sindromologic explic i amestecul terapeutic i explic pn la urm i necesitatea admiterii acestei a treia entiti, ceea ce de fapt corespunde unei logici moderne non-aristotelice, dup care tertium est datum. S nu uitm c n felul acesta este mai uor s nelegem de ce n genealogia schizofrenilor gseam PMD. Sunt autori care susin c n cazul n care schizofrenia afectiv se exprim prin depresii atipice, prognosticul acestor cazuri e mai rezervat chiar dect al schizofreniei, pentru c riscul suicidar este mai mare. De acord cu aceast aseriune cu , precizarea c exist o varietate de depresii n evoluia schizofreniei, deci n afara schizofreniei afective, care comport acelai risc. In planul semiologiei, n mulime i varietatea infinit a a tablourilor clinice, psihiatrul trebuie s aib de fapt aceeai grija ca i la diagnosticul schizofreniei. Adic s caute cu dibcie elementele de automatism, delirante sau halucinatorii, i s pun n al doilea plan fenomenele reactive, psihogene, inteligibile, ipotezele etiopatogenice ale familiei, i chiar i elementele delirante i halucinatorii inteligibile. Psihiatrul este ca un fel de cuttor de aur, care trebuie s dea la o parte cantit enorme i de steril semiologic ca s ajung la certitudinea alchimic a aurului diagnostic, care dicteaz strategia terapeutic orelaie pe termen lung cu pacientul i familia lui. Un al doilea criteriu mai obiectiv este axa a cincea a diagnosticului, adic cderea nivelului de funciona a persoanei re pn la internare i dup internare. Bineneles folosind aici , scala n cinci puncte, terapeutul va urmri o remisiune de tip A sau B, i va evita remisiunea de tip C,D,E. Un al treilea criteriu este n scderea anual a numrului de sptmni de internare n favoarea creterii numrului de sptmni de supraveghere ambulatorie. Un al patrulea criteriu este menine rea familiei i a grijii pentru creterea i educaia copiilor, tiindu-se c afectivii au o rat de pstrare a familiei mai mare dect schizofrenii. Oricum, prezena tulburrii afective crete coeficientul de umanizare i posibilitil de resocializare sunt mai mari. e Deocamdat n spitalul nostru
Endogenii
331
i chiar n ar nu avem statistici i cercetri care s ateste sau s infirme cele afirmate de noi,pentru c aceste observaii rezult dintr-o considerare atent i o grij pentru nuanarea cazului individual. Ceea ce conteaz este acesta i statistica este doar orientativ, dar nu are ultimul cuvnt n evoluia cazului. Aceast entitate poate fi confundat, pe lng celealalte psihoze endogene mai sus menionate cu ciclotimia, distimia, , psihopatia schizoid, schizotipal, borderline, psihozele ASC, toxicomaniile, psihozele alcoolice. Pe toate le avem n vedere i le eliminm, le diferenie pe baza gruntelui de automatism m Clerambault, care ni se pare mai util dect conceptul de disociere i defect, care este greu de adus la acelai unison printre psihiatrii. Un fapt interesant este c pe msur ce aceast entitate e mai bine cunoscut, este i descoperit mai frecvent i oricum intr n diagnosticul diferenial al fiecrui caz de schizofrenie. Clinicianul prefer tulburarea schizoafectiv schizofreniei, pentru c contactul cu bolnavul este mai bun i prin urmare compliana mai bun, defectul mai mic i posibilitile de resocializare mai mari.
Schizofrenia
Schizofrenia este o psihoz cronic, procesual, caracterizat prin disocierea personalitii E caracterizat . printr-o slbire a relaiilor interpersonale, a sentimentului coexistenei, printr-o pierdere a realitii psihologice, toate ca rezultat al pierderii unitii persoanei, adic a contiinei de sine, adic a ego-ului (Scharfetter). n definiia lui H.Ey, ea este o rupere de realitate i o nlocuire cu o lume autist dezorganizat progresiv. Este psihoz endogen prototip al nebuniei, al alienrii, pivotul care permite comparaia, diagnosticul diferenial cu toate celelalte entiti. E spaima oricrui psihiatru, n faa oricrui caz el se gndete i la schizofrenie. Noiune e relativ recent (E.Bleuler 1911). Pn atunci a existau nebuni care nu se numeau aa. n sec.XIX se izolaser cteva tablouri ale schizofreniei catatonia (Kahlbaum,1863), hebefrenia (Heckel,1871), delirul paranoid (Kraepelin,1899). Este meritul lui Kraepelin de a fi observat ca indiferent de varietatea intrrii n boal, toate tind ctre o demen precoce. Demenia praecox e prima noiune pe care s-a fondat apoi un sistem nosologic. Bleuler a adus dup 25 de ani noiunea de schizofrenie, adic de scindare a psihicului (schizein scindare, frenos psihic), care e o noiune mai benign, opunndu-se foarte gravei noiun de demen i precoce (demen prin definii nsemnnd ceva ireversibil). a e Termenul de disociere, care apare n definiie, este esenial pentru nelege rea acestei boli.
332
De la Bleuler pn azi nu s-au adus contribuii n diagnosticul bolii, ci numai victoria procedeelor terapeutice a schimbat ideea de gravitate, de prognostic. Azi schizofrenia e o boal condiionat de sistemul psihiatric care nconjoar schizofrenul, de dorina sau respingerea mediului din care provine bolnavul, deci ntr-un cuvnt de posibilitile de resocializare a schizofrenului. Frecvena i vrsta mbolnvirii. Se admite universal o frecven medie de 1% din populaie. Majoritatea debuturilor sunt sub 30 de ani, dar nu exist o regul fix a vrstei. Practic frecvena e mai crescut ntre 15 i 50 de ani, dar debutul poate fi i n afara acestor limite, diagnosticul fcndu-se din ce n ce mai greu cu ct se ncurc cu involuia.
Etiopatogenie
Postulatul, i aici ne apropiem mai mult de geometrie dect de tiinele naturii, postulatul etiopatogenic esenia este: l schizofrenia este principala boal endogen determinat multifactorial; adic, nu e o cauz unic, nu e o constelaie precis i sigur, dar e o diferen etiologic ntre studiul normalilor ca lot martor i studiul schizofrenilor. Orice factor pe care l cercetm ca factor etiologic a fost incriminat dac a fost gsit cu o frecven mai mare ca lotul martor. n judecarea etiologic trebuie s in e i cont de vechile precizri didactice, adic: ce este factor determinant, ce este factor favorizant i ce este factor declanator. Dei aceste trei noiun sunt evident i scolastice, ne ajut n interpretarea i mai ales n explicai pe a care o dm familiilor. n momentul actual, noi ne gsim fo ra s i explicm fiecare caz deiateptm din alt parte informaiile tiinifice. Este limpede pentru psihiatrii de azi c etiologia nu va fi descoperit n clinic, n practica noastr. Care este prevalena? Aa cum probabil tii de la genetic, pe studii bazate pe un numr mare de cazuri, n Germania deceniului 4, s-a acreditat ideea c schizofrenia se nscrie ntre 0,85 1% din populaie Asupra frecvenei planeaz . urmtoarele idei: schizofrenia este constant indiferent de latitudine, longitudine; indiferent de regimul politic; ea se nscrie constant numai intre anumite limite de vrst, care de obicei ncep cu adolescen i descresc masiv dup 40 a de ani. Noiunea este admis i sub adolescen, la copii, dar cu multe particulariti care nu seamn cu tabloul adultului i de asemeni este admis mai mult teoretic la involuie, dar este extrem de rar s se pun acest diagnostic dup 60 de ani. Aa cum preciza Kerbikov, diagnosticele tardive sunt de fapt schizofrenii ignorai mai multe decenii, adic nu sunt debuturi reale. O treime doar sunt internai n cursul vieii lor, 2/3 rmn cu etichete psihopatoide, schizoide. Reuesc semicompensri sociale. Cred c aceast
Endogenii
333
noiune trebuie neleasdup teritoriul geografic afectat. S-a observat c acolo unde este un spital, zona din jur conine i bolnavi. frecvena dup sex este egal, diferenele in mai ales de diferenele culturale, sociale, n sensul c psihiatria transcultural a adus precizri: numrul de divorai, vduvi, cstorii nu e att n funcie de diagnosticele psihiatrice ct in de permisivitatea n care triete bolnavul respectiv. factorul de ras: la un moment dat s-a observat o fragilitate mai mare la aa-zisele rase inferioare negrii, evrei, armeni. Toate s-au dovedit false era vorba de condiii sociale de izolare, de climat de ghetou, de emigrare, adic de instabilitate social. climatul: schizofrenia a fost socotit boala nordicilor longilini, blonzi. Legat tot de anotimp, s-a remarcat c frecvena agravrilor, a recderilor se poate observa n anumite luni ale anului. s-a subliniat i aspectul fenotipic, tipologia somatic. Caricatura acestui tip a fost longilinul astenic. Pare dezarticulat, pare stngaci, merge dizarmonios, nu tie s alerge, deci sunt semne de mic copil c nu intr n calapoadele obinuite ale armoniei somatice. Ct este de adevrat acest tablou? Observaia lui Kraetschmer nu se aplic studiilor fcute de Manfred Bleuler dect la 1/3 din cazuri. Bleuler a gsitc n cazul a celorlalte 2/3, ntlnim tot felul de fenotipuri. Deci ideea despre tipul astenic a nceput s cad. Noi putem observa o anumit fragilitate somatic a schizofrenului, care se remarc nu att la debut, ct dup un numr de ani. Etiologi a genetic . Ar fi vorba despre o dispoziie specific poligenic. Frecvena bolii este mult mai mare la rudele schizofrenilor. Etiologi a infecioas . A fost susinut n catatoniile acute febrile, pentru reacia biologic a acestor forme. Ali factor i posibili . Familiile mai ales au observat c exist schizofrenie post-traumatic. Mamele (se pune mare pre pe mamele care urmresc 30 de ani un schizofren) au incriminat factorul posttraumatic (btile n cap, cderile de la nlime, btile n cadrul investigaiilor sociale). ncmpul acestor cercetriexist o mulime de oameni care se bag pur i simplu, fr s cunoasc schizofrenia, adic tiu s fac un anumit tip de analiz de urin i atunci i spun s vin i la spitalul Central, ca s vad dac nu cumva n schizofrenie urina se face verde. Se pot nota o serie de sinonimii, care ar fi: dezorganizare funcional, disociere, dezagregare, discordan, incoeren, slbire special, dezordine, fragmentare, dezadaptare, distractibilitate particular (n sensul de atenie distractibil), toate cu al doilea cuvnt i anume progresiv. Oricare din
334
aceste cuvinte acoperind sensul pe care l-am spus mai sus, adic de pierdere a eufreniei, a unitii. Ipotez a organogenetic . Somatogeneza a fost sprijinit pe ipoteza schizofreniei latente. Bleuler descrisese tipul care nu intr niciodat n via ntr-un ospiciu, ca excentric i ruinos. Dac e latent, nu ar fi boal, a fost contraargumentarea. Diagnosticul ar trebui pus numai pe lucruri manifeste. Kraetschmer (1920) a descris leptosomul displastic, un tip calm, ciudat, inafectiv, care psihologic trebuie descris ca schizotim (deci rece afectiv) sau schizoid, adic i introvertit. Trsturile schizoidiei au fost mbogite de Manfred Bleuler, care a descris la 34% din bolnavii studiai o personalitate premobid schizoid. Lucru de reinut, pentru c merge mai mult ctre genetic i factori organici. Deci puteai s prevezi c este un candidat la schizofrenie dup soma i trsturile psihologice adugate. El a descris aici tendina la fanatism, la bigotism, la pedanterie i suspiciuni. 30% dintre cazurile lui nu au tulburri n personalitatea premorbid, adic sunt descrii ca oameni armonioi, perfect integrainainte de boal. S-a fcut o legtur ntre apariia bolii cu momentele de modificri endocrine (pubertate, postpartum, climax), cu anumite tablouri patologice, de tipul gigantismului eunucoid, obezitatea pluriglandular, etc. S-a studiat metabolismul, emitndu-se ipoteza intoxicrii azotate n catatonie, sau factorul mov din urina schizofrenilor sau pata roz, obinut ntre un reactiv i urin, sau incriminarea taraxeinei, etc. S-au putut produce psihoze experimentale, cu un tablou de tip schizofreniform, folosind psihodisleptice, de tipul LSD, mescalinei, psilocibinei. Aceste substan au mai fost folosite e pentru reactivarea psihozei, n cazul apato-abulicilor. Ipoteza psihanalitic. Psihanaliza vede n schizofrenie o distrucie a ego-ului care este invadat de un tip anarhic, dezorganizat, infantil, fixat pregenital. Ct valoare are aceast observaie? Realmente schizofrenii i vedem legai definitiv de mama lor, sunt la vrsta pensiei i totui depind de mama lor; poi s-l interpretezi numai psihanalitic? Nu. Oricum, aici st ceva din observaia aceasta general uman, c suntem legai de mame definitiv, chiar dac trecem prin mai multe sau ne legm de o femeie, avem apoi copiii notri, rmnem cu o imagine a mamei cu privilegiu deosebit i definitiv. Acest lucru l-a fcut pe Jung, dizidentul lui Freud, s socoat c cel mai important complex afectiv este legat de arhetipul mama, deci de o idee fundamental, printre alte numeroase complexe. Pe aceast ipotez psihanalitic s-au fcut studii, ca s se demonstreze anomaliile sexualitii pregenitale, problemele de dezvoltare sexual la schizofreni. Exist idei interesante asupra explicaiei prin onanie a schizofreniei i exist i studii psihanalitice care se apropie de concepiapsihogenetic.
Endogenii
335
Ipoteza organodinamic. Este concepia care mbin minusul organic, somatic al schizofrenului, deci o serie de trsturi psihologice negative, o esen psihopatologic negativ a schizofrenului i interpretarea la toat semiologia manifest, conceput ca dinamism pozitiv, adic ca un fenomen compensator a ceva care este pierdut mai profund i care nu poate fi nc determinat ca enzim sau ca substrat metabolic. Cred c va fi i o ipotez pe care o vei reine. (....) Ipoteza psihogenetic. Pentru psihogeneticieni schizofrenia nu este o boal genetic, constituional i tot ceea ce s-a observat corporal, metabolic, are dou explicaii: este un efect al unui tip de familie i este un efect al internrilor azilare prelungite. S-a spus c este frecvent ca schizofrenul s stea izolat de lume, neglijat de infirmieri, de familie. Ce s-a observat n studiul familiilor de schizofreni? Familia schizofrenului nu este nuclear, nu e familia aceea cu un tat jupiteric, cu o mam Hamangia i cu copilai care ascult. S-a observat c asemenea familie nenuclear este o familie ciudat. Cnd faci vizite mai constante se observ c fiecare are o independen i o neprecizare de rol uluitoare. Tata studiaz cristale, copilul are febr i mama se rujeaz fiindc are program disear. Aceste ciudenii te fac s te ntrebi ce este aici? Este o dezordine modern, nimeni nu are timp pentru nimic. A doua observaie este c familia schizofrenului prezint un caracter schismatic i divergent al opiniilor. Dup ani de certuri ajung s nu se mai certe, fiindc ei tiu de la nceput c sunt divergeni n opinii: l tii pe tata... o tii pe mama. S-a descris o atmosfer iraional, paranoid, s-au descris preocupri incestuoase, apoi o izolare sociocultural a acestor familii; nu comunic nici cu rudele, nici cu vecinii. S-a descris un minus sexual, prini nu au o preocupare i normal pentru aa ceva, tata nu apare ca un tat cu care s se identifice, iar mama nu e suficient preocupat ca fata s se identifice cu ea, deci sunt manifestri sexuale atipice, un fel de perversitate primitiv i pe de alt parte o lips de identificare sexual. Deci brbatul nu e crescut n atmosfera tu eti brbatul, vei avea de ngrijit o familie, vei lua locul meu ca tat; fata nu tie ctre ce viitor se ndreapt persoana ei, tie mai exact profesional, dar ca rol uman nu. Cercetrile familiale au fost fcute tot de ctre psihanaliti, care ulterior avnd anumite constatri, s-au ndeprtat de canoanele clasice de fapt sunt cercetri de neopsihanaliz. S-a vorbit apoi de mama schizofrenigen. Termenul e dur, s tie asta. S-au descris dou tipologii mama rece i mama extrem de posesiv. Deci normal este s fii rece i neposesiv sau posesiv i cald. Astea sunt cele dou variante pe care le poi intui. Dar ca s fii rece i posesiv? E vorba de o mam tiranic,
care manevreaz copilul, impunndu-i, ca la o proprietate, (conduita) n toate contextele sociale. Tata a fost descris ca un pasiv i un ineficient.
336
Psihopatologia
schizofreniei
Este vorba de descrierea unui schizofren abstract, deci care nu ncape n nici una din formele pe care le vom face ulterior i care s cuprind att simptomele principale ct i simptomele secundare. Ea poate fi fcut ca un inventar al tuturor formelor posibile sau mai funcional, n simptome grupate n sindroame principale, care apar n aceast boal. n psihopatologie nu ne punem probleme de diagnostic, deci nu ne gndim tot timpul la importan practic, ci ne intereseaz la a modul teoretic descrierea bolii. Simptomatologia general este comun, indiferent de forma clinic. A fost descris magistral de Bleuler (capitolul Schizofrenii din Tratatul lui Aschafenburg). Cea mai lung descriere a schizofreniei a fost fcut de Gruhle, n 1932, ca o contribuie la Tratatul de psihiatrie al lui Bumke; sunt 800 de pagini consacrate schizofreniei, din care 300 sunt consacrate psihopatologiei. Care este tulburarea fundamental n schizofrenie? Este disocierea personalitii Bleuler a descris n 1911 ca tulburri . fundamentale cei 4 A: tulburarea Asociaiilo (a gndirii, a r intelectului), Autismul, tocirea Afectiv, Ambivalena.Se pot descrie trei tipuri de tulburri ale funciilor elementare, ale funciilor complexe i alte tulburri accesorii (iluzii, halucinaii , idei delirante, tulburri ale activitii vorbite i scrise, tulburri din seria catatonic). Asupra acestei scheme chiar Bleuler a revenit ulterior, dnd o alt denumire i anume tulburri primare (negenerate de alt fenomen) i tulburri secundare, derivate din cele primare. Aceast ultim concepie a rmas pentru c este mai funcional Fiul sau, Manfred Bleuler, d . o ultim descriere n Psychiatrie der Gegenvart, cu urmtoarele tulburri primare: fragmentarea personalitii modificarea vieii afective i , depersonalizarea. Tulburare primar i fundamental n schizofrenie. n schizofrenie se produce o scdere, o insuficien primar a activitii psihice. Bleuler ca s fac lumea psihiatric s neleag limpede aceast noiune, creia i-a consacrat toat viaa i de care depinde nelegereantregii schizofrenii, a dat un exemplu strlucit din medicina intern: de cte ori se produce o fractur, ntrebm bolnavul cum a clcat, cum s-a lovit, etc ; dar dac fractura se produce pe un teren de osteomalacie e evident c ntmplarea extern trece pe planul al doilea. La fel i cu schizofrenia. Se pot produce foarte multe reacii patologice, dar cnd ele survin pe un teren echivalent osteomalaciei, se neleg c nu mai incriminm factorul extern. e Echivalena osteomalaciei pentru psihiatrie este tocmai aceast tulburare primar pe care o discutm i o definim n termeni psihopatologici. Ea s-a chemat la Berze, n 1914, insuficien a primar a activiti psihice. La Bleuler s-a chemat disociere. i Minkowski a numit acest fenomen primar pierderea contactului vital. Stranski a numit acelai fenomen primar ataxie
Endogenii
337
intrapsihic. Cameron, n 1939, considera c tulburarea primar de gndire este o tendin la supraincludere noional. H.Ey socoate c tulburarea primar este cerebral, somatic, deci organic, fiindc pentru el endogenia german corespunde unei tulburri organice disociative. Aceast tulburare primar determin ceea ce, n spiritul lui Jackson, se numete: seria negativ de simptome, adic operaiunile gndirii nu se mai pot desfura dup ordinea obinuit, fr s fie ns ca ntr-o confuzie, incoeren,dezordine, este cum ar rmne jumtate din energia de desfurare a acestor operaiuni. Dezordinea intelectual este la fel i n viaa afectiv. Deci, la H.Ey, dezordinea n planul afectiv, intelectual, activitate, exprim organicitatea acestui proces. El se sprijin pe faptul c mai multe cercetri de biochimie au cutat s lege acest proces primar de neuropeptidele cerebrale. Ceea ce se produce, adic ceea ce vedem noi, sunt simptomele pozitive, care exprim eliberarea etajelor inferioare, scpate de controlul instanelor superioare. n acest mod de nelege st re att Jackson ct i pavlovismul, adic ce e negativ este pierderea a ceva superior, care este pozitiv, este eliberarea a ceva inferior. Fa de aceste puncte de vedere, la ora actual tulburarea primar este socotit depersonalizarea. Este o dezvoltare a ideii lui Gruhle (1913) asupra delirului primar. To i termenii dai pn acum au fost criticai, inclusiv termenul de disociere i inocent poi s te ntrebi ani de zile ce e aceast disociere. n concepia de depersonalizare, fenomenul primar n schizofrenie este o slbire global a personalitii, n care subiectul simte progresiv c pierde libertatea interioar, nu mai dispune de propriile funcii i la ncepu pri din el i apoi el n ntregime devin automate. t Schizofrenul ajunge s considere psihicul lui ca ceva independent, care l comand n toate felurile i n explicaiil lui privind depersonalizarea, el e ncearc, cnd e ceva mai puternic, adic n forma paranoid, s proiecteze, s acuze, s se agae de alii sau de altcineva. Depersonalizarea e trit n infinite modaliti. n esen, toate sunt nemotivate i neinteligibile. Toate sunt incomprehensibile. Acest lucru l-a subliniat Gruhle, dup Jaspers. Dac psihiatria din secolul trecut a accentuat n alienare halucinaia, psihiatria din secolul nostru accentueaz depersonalizarea, ca un fenomen superior unei tulburri grosolane, care este halucinaia. Dei este o trire i intelectual i afectiv, se manifest n planul intelectual mai expresiv. Este de fapt o schimbare a raporturilor subiectului cu lumea nconjurtoare n plan intelecual. Dac psihicul normal este o legtur simbolic ntre subiect i obiect, n schizofrenie se produce o schimbare a acestei simbolizri. Semnificaia lumii se schimb i subiectul nu tie de ce. Primul stadiu, care se numete Wahnstimmung, de trire n plan afectiv a unei neliniti deosebite i neneles de bolnav, e i confer o tensiune
338
interioar (noiune lui Matussek) i deci e matca din care vor a apare celelalte simptome ale schizofreniei. n aceast faz putem vedea bolnavul ca nevrotic, ca reactiv, cutm s-i facem toate plcerile i cutm s facem tot ce-i omenete posibil ca s-l dispunem. Este imposibil, este ceva care l neac, este mai mult dect poate el spune. Ne gsim n faza n care expresia verbal a acestui fenomen e foarte dificil, el trece de la lumea noastr simbolic ctre alt lume pe care nu a formulat-o simbolic. Deci n aceast perioad putem gsi mai multe semne de ntrebare pe care i le pune bolnavul nsui. Oare ce se ntmpla? Pe acest fond nc neconstituit apar primele forme de simptomatologie net de boal. Acestea sunt interpretarile delirante sau percepiile delirante sau fenomenul cu dou verigi, cum l-a denumit Kurt Schneider. Deci n aceast lume pe care el o percepe nehalucinator i cu aceleai caliti fizice, la fel ca noi, o vede, o aude la fel, ca noi, ns i schimb semnificaia, lumea ncepe s devin amenintoa i atunci gesturile, obiectele, ceea ce este scris re n ziare, ce se aude la radio, ceea ce vorbesc ceilali, capt o nou semnificaie, deodat mpotriva bolnavului. Dintr-o dat se constituie un delir de relaie i se produce catastrofa simbolic, pe care Conrad (1958) o denumete apofanie un fel de sfrit de lume, o prbuire n centrul creia se afl chiar bolnavul. Este debutul franc psihotic, n acest moment pe care l surprinde orice psihiatru i i cere scuze pentru uneori ani de ntrziere a tratamentului, considernd bolnavul ca pe un bolnav de anumit nevroz, decompensare, etc. Acest fenomen pe care l-am descris legat, este descris separat i nate adesea confuzii, adic e descris ca mai multe feluri de deliruri, mai multe feluri de tulburri de percepie, cnd de fapt e unul singur, o trire a depersonalizrii, aa cum v-am spus. Aici intr i falsa recunoatere n schizofrenie, n sensul c se schimb semnificaia persoanei (sindromul Capgras i sindromul Fregoli). Nu e vorba de falsa recunoatere a maniacalului, care din repezeal confund pe Popescu cu Ionescu. n sindroamele Capgras i Fregoli exist o semnificaie dumanoas i contra bolnavului, a acestor schimbri de persoan. Nu ar fi nimic dac ar fi doar simple confuzii. Procesul nu e omogen, bolnavul poate avea la lucruri simple explicaii normale i cu semnificaii normale. Pot apare denivelri, pe care francezii le-au denumit bufee procese active(Schub la germani). n aceste momente active, pe lng aceste dou elemente expuse, adic Wahnstimmung i Wahnwarnemung (percepia delirant), se mai adaug i al treilea intuiia delirant (Wahneinfall). Adic intuiia delirant nu se limiteaz ca percepia delirant numai la un singur fenomen, ci descrie forme noi, deschide noi perspective asupra prezentului, trecutului i
Endogenii
339
viitorului bolnavului; din acel moment, totul va fi restructurat conform acestei intuii delirante. E ca i cum ar fi o idee for, i un cuvnt de ordine, care pune n alt lumin de acum tot ce va gndi el. Dat fiind c aceast intuiie delirant nu este previzibil, aceasta confer schizofreniei o inconstan esenial; deci noi nu putem conta pe faptul c noi suntem amici cu X. i dormim su lucrm mpreun. Spre deosebire de percepia delirant, care se sprijin pe o verig real, perceptiv, intuiia delirant nu se sprijin pe nimic, e cu o singur verig; deci la percepia delirant spune: D-ta intenionezi s m omori pentru c ai ridicat mna dreapt n sus -ai fcut un gest, deci e o percepie; n intuiia delirant, fr s mai ridici mna, fr s faci nimic, spune: D-ta vrei s m omori. Aici nu mai d nici o explicaie, aici st deosebirea ntre cele dou fenomene (nemii numesc acest fenomen ohne anlass adic fenomenul poate surveni fr nici un motiv. Cele trei fenomene de pn acum au fost descrise din 1913 de Gruhle; sub influena lui K.Schneider mai ales, la seria aceasta a delirului primar, s-a mai adugat i al patrulea fenomen, care pentru K.Schneider era de cea mai mare importan sindromul Kandinski Clrambault, adic delirul de influen sau xenopatic. Clrambault i-a zis automatism mental, apropiindu-se cel mai bine de nelegerea modern a depesonalizrii, numai c a neles-o mecanicist, adic n dorina de a o explica a recurs la ideile vremii care azi par desuete. Delirul primar reprezint deci momente pe care trebuie s le pescuim sunt cazuri n care nici nu mai dm de ele; de ce? fiindc de ndat ce bolnavul a trit ceva primar, mintea lui ncepe s mearg i s explice, adic s produc un delir secundar. Nimeni nu se las cu fenomene care vin mpotriva voinei lui, fr s ntrebe ce sunt. E garguiment sau e Wahneinfall? Exact cum judecam n patologia intern cu tot ce se ntmpl, o palpitaie desigur, i spui c ai but cafea, c nu ai dormit azi noapte... Aceast explicai secundar face e parte din modalitatea normal a schizofrenului, adic din ceea ce i-a rmas normal, de a se compensa, de a se apra de aceste fenomene primare care l depesc; el e un om ameninat i face ce poate cu mintea lui. Ce poate s spun el n treaba asta? Ce poate s nsemne o amenina i un atentat cronic la viaa noastr? re Temele sunt: m urmresc, m otrvesc, vor distrugerea mea, m nal, se apropie sfritul lumii sau rzboiul mondial. Sau trebuie s ia acum nite msuri radicale (moment de grandoare) dac mi s-ar da acum puterea lumii, a mai putea s fac ceva.Deci att momentele paranoide ct i cele de grandoare de la Bleuler ncoace se cheam secundare. Orice debutant nu vrea s accepte aceast clasificare; cum s fie halucinaii i delir n stadiul secundar? Totdeauna noi suntem frapa de voci, de idei delirante. Lucrurile i acestea sunt
340
secundare n sens psihopatologic, desigur c pentru diagnostic noi ncepem cu ce e aparent i practic, vorbindu-ne de voci sau idei delirante, vom merge pe ele ca s cutm dac vom gsi momentele primare. In decursul anilor de boal care se desfoar la long, acest delir secundar cu elemente primare se amestec i formeaz ceea ce se cheam lume proprie (Eigenwelt), care coexist cu lumea comun, dup o dubl contabilitate, fenomen tipic schizofren. Cnd schizofrenul este cu un picior n lumea comun l numim remis i l externm; cnd este cu ambele picioare n lumea proprie, l bgm n spital, etc. i aa ine acest otron. Fenomenul se cheam autism, dar este un termen ultracriticat. A spune c este o tendin la interiorizare nu este suficient, fiindc intelectualul are i el interiorizare i cu ct e mai inteligent, e mai interiorizat; relaia interiorizat/exteriorizat este o relaie normal n psihologie. Poi fi i ca om, ca tip de om un interiorizat, fr a fi schizofren. Autismul este mai mult dect o interiorizare, e o alunecare ntr-o lume imaginar, dereal (noiune lansat tot de Bleuler 1921). De fapt el a reflectat numai la acest fenomen timp de 60 de ani, stnd n sanatoriul lui numai cu schizofreni. A cutat s dea denumiri acestor fenomene deosebite, triri, fapt care probabil nu se va mai repeta n istoria psihiatriei. Sistematiznd, tulburarea principal este depersonalizarea, se exprim n cele 4 fenomene spuse i se constituie o lume proprie, care este autismul. Minkowski a avut curajul, dup E.Bleuler (n 1927), s spun c aceast lume proprie a schizofrenului este foarte srccioas, fragmentat. Ne nelm, spune el, dac credem c lumea imaginar, dereal, de vis a schizofrenului, ar fi mai valoroas, original, dect a omului banal; este vorba dup el de un autism srac. Dup el, autismul bogat ar aparine numai personalitilo r creatoare, care tiu s exploateze visul, incontientul (deci i sl bat la maina de scris). Este vorba de o alienare grav fa de conduita comun, de gndirea comun, de obiceiurile comune. Deci exist o ndeprtare, pentru fiecare act exist o discordan, el nu mai are puterea s concorde cu ceilali i cu el nsui. Conduita lui este imprevizibil i bizar, adic ieit din comun. S-a vorbit la schizofreni de o lume proprie (Eigenwelt). Nu mai poate s coopereze cu ceilali, se autosatisface cu o lume imaginar proprie i adesea foarte srac. Lumea proprie se cheam autism. Este o deosebire fa de interiorul unui om normal, care are intimitatea lui; fiecare om are o intimitate a lui pe care nu o tie cellalt sau o tie parial, dac o spui. Din acest punct de vedere i schizofrenul este un enigmatic, nu tii aproape nimic despre el i tot ce se ntmpl n fiecare zi te convinge c habar nu ai ce poate trece prin capul bolnavului tu. De aceea ei sunt interesani. n timp ce omul obinuit este previzibil, bolnavul de schizofrenie face acte cu totul imprevizibile i prin
actele sale este o teroare pentru aparintori.
Endogenii
341
Clinica
Se descriu: aspectul exterior, comportamentul i expresia, tulburrile de contiin, tulburrile afective, tulburrile instinctive, gndirea schizofren, tulburrile perceptuale, tulburrile eu-lui, tulburrile memoriei, tulburrile inteligenei, personalitatea, tulburrile somatice i somatopsihice. Tabloul exterior; comportamentul i expresia. Schizofrenia nseamn o dezordine, impresia de orchestr fr dirijor, care se tot acordeaz, vrea s ajung la melodie dar n-ajunge la nici o unitate din cauza diferitelor idei ale prilor. E un ansamblu ce nu-i gsete centrul de gravitate coordonator (Baruch a vorbit chiar de schizofrenie social). Tabloul exterior traduce aceast dezordine esenial, aceast disociere a ntregului. Un psihiatru ncepe s simt prin experien,chiar nainte de a vorbi, dac se gsete n preajma unui schizofren (sentimentul precoce praecox gefuhl). Exteriorul acesta exprim ceva ininteligibil. Este exteriorul bizar. Bizar nseamn inversul comunului i inteligibilului. Aceste bizarerii pasive pot deveni gesturi bizare, poziii bizare, prin ceea ce se cheam manierism. Acest manierism este opusul naturaleii spontaneitii n expresie manierismul nseamn i , . sublinierea neesenialului; se face din principal i din secundar ceva important, nu mai tii ce e i ce nu e important. Tot aici intr i grimasele, clasicii au zis privii la gura lui, face un botior. Ne izbesc neglijena,murdria i chiar mirosurile. Atenia. Atenia voluntar este sczut. Asta arat testele obiective. Psihopatologia atrage ateni asupra faptului c a acest proces este ndreptat cu farul ctre interior, deci sclavul autismului. Pentru lumea comun, schizofrenul apare ca un zpcit, perplex, un fel de savantoid, cruia trebuie s-i repei sau s-l faci atent la ce i spui, deci s-l scoidin lumea lui i s- l bagi n priza conversaiei. Deci schizofrenul nu e dispus s fie atent la lumea noastr; nu c nu poate, nu e dispus. Fiindc lumea noastr nu e motivat pentru el sau e o lume amenintoa re. Aparent deci el e neatent, n orice caz nu are atenia spontan vie a maniacalului. Noi ne bucurm c prin teste vedem c avea 70% sczut i apoi 30% dup tratament, deci necolaborarea esenial la toate testele psihologice pune n faa celui neavizat probleme foarte dificile, fiindc psihologul pornete de la un om normal, generos, colaborator. Tulburrile de contiin Gndirea schizofren e clar. Schizofrenii nu sunt confuzi, dect dac adaug o beie, un medicament, o boal (febril, de ex.). Cu o privire clar
342
i o comunicare clar, ei spun nite trzni care nu ies din ntunecimea contienei; ei nu sunt obnubilai. Farmecul lor este c spun trsni cu o privire foarte clar. Tulburrile afective. Bleuler a vorbit nti de tulburrile de afectivitate i apoi despre tulburrile de gndire. Nu ntmpltor; n diagnostic, ele sunt mult mai greu de recunoscut dect cele de gndire. Dac tulburrile de gndire sunt mari, uneori te gndeti dac nu cumva este un simulant. Pentru c la un schizofren ceea ce izbete sunt n primul rnd tulburrile de afectivitate. Primul lucru remarcat n schimbarea afectiv a schizofrenului a fost pierderea simpatiei (Mayer-Gross 1931). Se observ prin aceea c el renun la ideea de a fi simpatic. Noi facem eforturi continui de a fi simpatici, de mici prinii ncearc prin educaie continu s debaraseze copilul de nite slbticii. Fiecare crede c conteaz pe un capital desimpatie. Simpatia se pierde de la deprtai la apropiai. nti spui ce e mtua de gradul trei? M voi ocupa numai de aniversarea nepoilo apoi r, i ei i par muli cu timpul cercul se restrnge i noiune i pare , a deplasat. Atunci ai urmtoarea filosofie toi sunt ipocrii, mincinoi, trebuie s fim duri. Rcirea se extinde apoi la serviciu, unde te obinuieti s nu salui. Acest moment apare psihiatrului ca o rigidizare, termen care este foarte greu de neles i de definit. Ce nseamn asta? E deci inversul flexibilitii, bon-ton-ului, compromisului, schizofrenul este descris ca un om care se rcete, de la o fierbineal maniacal aici se produce o rcire i an de an putem spune ct rcire este pn la a compara cu un sloi de ghea.El ne ajut prin descrierile lui, s ne arate ct de separat este de lume, prin fel de fel de materiale i de lucruri reci. Pe acest fond, n primii ani se remarc iritabilitatea, irascibiliatea, i mai fin, nemodulri afective se spune un banc, toi rd, el nu, crezi c are o anume laten dar apoi i dai , seama c el nu particip. Are deci o sensibilitate pentru problemele proprii i o reactivitate pentru problemele comune. S-au descris de asemenea stri disforice, paratimice, panici, care de fapt aparin Wahnstimmung-ului, nemotivate, neexplicate exterior sau bucurii stranii. Aceste stri se exprim pentru noi prin paratimii. Mimica tinde s devin ca o masc de ghips, i se vede ca un zmbet poate s te nghee, cnd nceteaz fenomenul emoional afectiv, i te trezeti cu o mare rceal n ochii sau pe faa lui. Aceast fa rece, de o afectivitate complet deosebit, uimete; pe voi nu, pentru c nu avei un contact strict personal i de totala rspundere cu bolnavul. S-a mai descris ambivalena. Inversiunea afectiv, termen
foarte uor de neles, momente de teatralitate ale hebefrenului mai ales, pervertire
Endogenii
343
instinctual, pulsional, uneori patognomonic. Dac mnnc fecale, cadavre, nu mai astep s faci examenul i psihic, te afli n faa unui fenomen suficient pentru a presupune existena schizofreniei. Manierismul ine tot de rigidizarea conduitei, de un afect solemn, baroc, artificial. Dup unii autori, schizofrenul rmne cu o via afectiv suficient pentru terapeutic, pentru a fi supus unui proces de transfer, de apropiere interuman, deci ar exist sperane din punct de vedere psihoterapeutic. Dup autori mai vechi, afectivitatea scade. Rceala duce la aplatizare, atimie, atimhormie, ca i cum coninutul i formele de manifestare ale afectiviti sectuiesc, ducnd la o linie izoelectric de i indiferentism complet i murind acest motor afectiv, motivaional,se nelegec aparent i intelectul va fi aplatizat. Legat de acest fenomen de coborre e legat fenomenul de voin. Dei e cea mai larg noiune de psihologie cunoscut, am impresia c e una din cele mai dificile noiuni, i chiar cnd i descriu tulburrile, simt c noi punem repede un termen i de fapt nu acoperim cum trebuie tulburrile din schizofrenie. De exemplu, n schizofrenie sindromul de influen reprezint tocmai nvingerea propriei voine de o for exterioar. Dac am vrea s ne opunem acestei fore, ne vom ncpna. n schizofrenie, influena devine activ, ceea ce dovedete c i nfrnge puterea lui de voin Aceast constatare ne duce la . ideea c schizofrenul devine cu timpul abulic, i scade voina, nu mai vrea s activeze, tot coninutul dinamogen scade. n defectul schizofreniei, Jansarik (1964) a descris acest fenomen, care e agravat de neuroleptice. Cu toate acestea, schizofrenul are momente de dezinhibiie impulsiv clastic, chiar omucidere, sinucidere, care dovedete c ar ti s ia o hotrre, s se organizeze conform cu un plan volitiv propriu i c e greit s considerm la evoluii c e apatoabulic. In plus, schizofrenul are uneori ambitendin, care se apropie foarte mult de ambivalen, adic iubete i urte n acelai timp. Fenomenul cel mai pregnant n care schizofrenul parc nu mai are nici o voin e catatonia i fenomenul de catalepsie. Psihiatria german a numit tulburarea afectiv fundamental tocire (Stumheit), tocire afectiv. Tocirea presupune ani de evoluie care s duc la indiferen i la tergere afectiv, ani de , rupere afectiv a comunicrii, ori schizofrenul n primii ani e viu afectiv i are momente de sensibilitate foarte diferit de noi. Mai curnd termenul ar fi o simire fals; e de fapt discordant sau ataxia, nu mai unete simirea de procesele cognitive. Termenul de discordan a fost propus de Chaslin. Practic este vorba de un mod propriu de a sim i o nesimi e, o , r indiferen, o tocire, o reacie nepotrivit, discordant, disonant fa de reaciil de bun-sim Nu sunt patognomonice. E e . rece cnd ne ateptm la emoii exploziv cnd ne ateptm ,
344
la reinere i control emoional Aceste reaci discordante se numes . i c paratimii (adic alturi de eutimia sinton, normal). Cnd spunem rde sau plnge nemotivat, noi numim nemotivat ceea ce e legat de tulburarea lui primar, el avnd o simbolizare alta dect noi. Bleuler a introdus noiune de ambivalen a , adic coexisten aproape imposibil de conceput a emoiilor a contrare, sentimentelor i pasiunilor contrare (de ex. zmbete i te strnge de gt etc.). Mai caracteristic este inversiunea, lucru care uimete pe prini, pe care-i urte (cu strinii se poart normal). Teroarea este maxim, invers proporiona cu l distan afectiv corect, normal. a In coninutul afectiv este ns smburele psihopatologic al tulburrii schizofrene. Se pierd sau se denatureaz scopurile, elurile. Se produce o brambureal. Are loc pierderea scopurilor nalte, o devalorizare fr regret a lucrurilor, un cinism (tu cu ce te-ai ales dac ai nvat?), brutalitate, nesimi e i r nlocuirea cu derizoriul (las c iau examenul la anul, m duc la anul). Aici intervine un conflict n familie, i el ncepe atunci brutalitatea. Sau scopurile pot fi pervertite (de ex. ca s se realizeze, trebuie s ajung neaprat n Cuba; Cum? S vnd prinii casa pe dolari). Afectiv, schizofrenia indiferent de agitaiile i complicaiile pe care le conine, tinde n timp la o srcire (srcire afectiv). Ei sunt reci, sau tind ctre o rcire. Pstreaz distana, o distan astronomic, i interpun o manier. Nu exist cupluri n care s-i pstreze atasamentul fa de so, copii. Din ura aceasta inexplicabil, din violena i agresiunea combinate cu rceala ies actele antisociale i criminale cele mai grave i nspimnt prin cruzime i gratuitate. Uneori numai dup caracteristicile crimei se deduce schizofrenul. De obicei nu au mobiluri curente. Aici intervine un amnunt psihanalitic s-a observat c schizofrenul umbl pe la sex, dar nu n sens libidinal, de profit, ci de maltratare. Un cadavru emasculat sau cu distrugeri n zonele genitale e foarte probabil opera unui schizofren. Tulburrile instinctive Instinctivitatea dezlnuit, periodic, i neateptat caracterizeaz. Acest imprevizibil se numete raptus. i
Tulburrile de gndire Gndirea schizofren are dou laturi: tulburrile formale, n care cutm disocierea, destrmarea, incoerena, neologismele, paralogismele, paragramatismele, blocajele, fadingul (adic variaiil de ton, ca la radio) i tulburrile de e coninu (n care survin fenomene psihopatologice de imens t importan pentru diagnostic, totui greu de descifrat fr experien). In primul rnd e vorba de delirul primar (adic psihologic nu e condiiona de o alt verig psihic). Ne intereseaz trei t forme ale delirului
Endogenii
345
primar: dispoziia delirant, intuiia delirant, i percepia delirant. Toate alctuiesc un sistem delirant (Wahnsistem). Bolnavul devine o fabric involuntar de falsificare a realitii.n cadrul dispoziiei delirante are loc schimbarea din senin (Wandel schimbare) care l surprinde i pebolnav, e ca o presimire, nsoit de intuiia delirant, adic de o nelege re brusc, original a unor frmntri care nu aveau soluie i care capt ca din senin o explicaie. Acestea, nsoite de cea mai important interpretarea sau percepia delirant, care nseamn perceperea realiti ca un om obinuit (deci nu i halucineaz), dar aceast realitate comun capt o interpretare persecutorie personal (a fcut expres spune romnul), original, a lucrurilor banale. In cadrul acestor idei delirante, cele mai importante sunt cele de influen exterioar, de ecou al gndirii, de furt, de ghicire a gndurilor, de transmitere a lor la distan Foarte rar prindem . acest delir chiar n clipa cnd vorbim cu bolnavul. Acestea sunt ca nite bufee, pe care bolnavii le disimuleaz pentru c tiu c acestea ne intereseaz pe noi. Esena falsificrii realiti e de i fapt persecuia aceast slbiciune fundamental a omului care , vrea s fie mare, dar se simte presat, apsat, umilit de restul lumii, adic n primul rnd de familie i apoi de ceilali (adic invers dect la psihopai). Delirul secundar este posibil ca o prelucrare (Wahnarbeit), munca delirului, complexificarea lui, stabilirea de relaii, de legturi sau propria interpretare a propriilor halucinaii. Pentru diagnostic ns e important primul. In masa ideilor delirante reinem pe cele de persecuie de urmrire, de otrvire i mai rar , de grandoare. Tulburri secundare de gndire. Pn la expresia unui delir primar exist o mulime de tulburri de gndire foarte fine, care ne pot ajuta i ne pot face s ne ateptm la ceva mai grav n cazul acelui bolnav. Carl Schneider a descris, de exemplu, gndirea sltrea. Deci gndirea schizofrenului, nainte de a deveni verbigeraie i incoerent, d semne de inconstan, inconsecven,ocolire. A fost comparat cu un caier de ln, care poate fi i strns i larg, deci nu se fragmenteaz, nu devine incoerent, dar i dai seama c te afli ntr-o conversaie foarte lax, parc cellalt ar vrea i nu prea s-i spun i totui vorbete cu tine. O alt observai a fcut-o Schilder, ca e supraincluziune a ideilor simple. Schizofrenul nu e simplu, nu tie s rezume n dou trei cuvinte. Orice lucru simplu devine complicat i include n el o mulime de alte noiuni,fr ai psa c cellalt este mai mult ncurcat dect limpezit de ceea ce i se spune. Din aceast observaie unii autori i-au pus problema dac nu cumva schizofrenul nu intenioneaz s comunice, el fiind un om temtor folosete comunicarea doar ca un truc, ca o pseudocomunicare, adic disocierea nu ar fi real, ci ar fi ncercarea lui de a evita, de a para, de a fugi de rspuns. culmea este i
346
c atunci cnd sim i c se ntmpl ceva cu un om, i e n stare de asta, atunci eti mai tare cu interogaiile i desigur c secundar i creti delirul paranoid. Familia ntrebnd din ce n ce mai tare i psihiatrul i spune c nu stau de vorb cu copilul lor, atunci din interogaia sistematic noi vedem c devenim poliiti, care vrem prin ordonare exterioar s punem ordine n gndire. Aceast form de gndire lax, care evit logica, se cheam gndire paralogic, arhaic, nereal, nedemenial, neorganic, fiindc nu e absurd; cu el ai impresia continuu c nu eti potrivit, c nu vei putea comunica niciodat cu acest om. n nesigurana lui interioar, schizofrenul se considera salvat dac ar da peste o idee for pe care s o rezolve i asta s i dea lui linitea, s-i pun o bar la personalitatea lui, de aceea n mod ciudat dac aude c cineva n lume a lansat o idee forte, i las pe moment restul preocuprilor i se agade ea. El nu e capabil s exploateze aceste idei. Dac merge pe o idee tiinific, de nava cosmic i nu e capabil nici s se duc la un cerc de amatori pentru electronic, face nite proiecte insignifiante, dac ia pensia pe trei luni, va lua cteva lmpi i cu nite fire... de aici i pn la idee e aa mult... Aici trebuie bgate cteva tulburri, pe care izolat le tii bine, dar asamblat nu: mentismul, barajul, perseverrile, stereotipiile de gndire. Mentismul schizofrenului pur zile i nopi, presat de gnduri multe i strine, aparine unui fenomen primar de automatism. Barajul (Sperrung) nu e un fenomen mecanic, adic el s-a oprit, nu mai poate continua, asta e disocierea, nu mai asociaz i iar va relua. Acest baraj este apropierea schizofrenului de zone i noiuni amenintoa re, le vede cu mult nainte. Perseverrile sunt legate de teme complexuale. Stereotipiile par nite jocuri ntritoare. Amintet e stereotipia copiilor, care uneori spun lucruri neinteligibile. Tulburrile de limbaj. Sunt foarte strns legate de tulburrile de gndire. Scderile de ton, modificrile de ton; fiecare schizofren are un timbru deosebit, dar nu avem cuvinte s descriem diferitele tonuri, fiindc noi vrem numai lucruri de coninut Pot apare inegalit . i de ton, fading-ul, mormiala schizofrenului, care aparine solilocviei de dedublare, regresiunea pueril, ca n isterie, idioie, paragramatism, folosire de mai multe ori de infinitive, deci de o vorbire impersonal, neologisme. Suita de neologisme, care dau glosolalia i asta mpinse pn la schizofazie, verbigeraie, cnd fragmentrile sunt foarte mari, noi nu cunoatem destul lingvistic modern ca s exploatm tulburrile de limbaj n schizofrenie. Trebuie s le prezentm nu ca nvtor ci ca i lingviti, fiindc tulburrile din schizofrenie sunt de simbolizare. Aceste tulburri se exprim att n scris ct i n pictur. Pentru cele de scris sunt notate scrisul cu litere mari, scrisul invers, scrisul dublu
Endogenii
347
n oglind, ornamentrile bizare, contorsionrile, introducere de alte litere, uneori ai impresia c a scris ntr-un limbaj necunoscut. Schizofrenul, spre deosebire de paranoic, nu scrie mult i scriu cam acelai lucru. Din toat pictura psihopatologic, capitolul cel mai important este cel al schizofreniei i cel mai interesant c totui ei gsesc un mijloc de comunicare, nu e real ci este un mijloc de expresie pentru ei nii. Tulburrile perceptuale Constau n principal din halucinai i pseudohalucinai i i auditive (vocile), mai puin iluzii i cenestopatii. Vocile, indiferent c sunt n cap sau la urechi, important pentru schizofrenie i esenia este problema scindrii eu-lui ntr-un l dialog compensator. Explicaia tulburrilor halucinatorii este aceea c din punct de vedere psihopatologic esenial este ca toate funciil psihice, i mai ales cea intelectual, gndirea, e se prbuesc n interior. Bolnavul se autizeaz; el iese din lumea exterioar (nu numai indiferent, cum ni se pare nou). St n el, unde ncepe s se fragmenteze, s se disocieze, unde ncepe s vorbeasc cu el sau s se aud pe el, proiectat n afar. E deci un fenomen de regresiune. El poate ajunge chiar fascinat de tririle halucinatorii, sau nspimntat, sau blocat, interzis. Aceast vraj a i fost denumit regresiune magic ntr-o lume preistoric, arhaic, magic, dezordonat, automat mentist, n care bolnavul converseaz cu un fel de silfide, idoli sau altceva. Aceste aspecte reprezint n schizofrenie dumanii . Asta e nebunie, malignitatea nebuniei, n calitatea de dumani care au ptruns n intimitatea nepermis a ta. Tu ai stat cu ego-ul tu creznd c niciodat nimeni nu va ti ce e n capul tu dect att ct vrei tu ; ori s consta c n intimitatea taau i intervenit fore care te tiu, te comenteaz la modul cel mai urt, mai insuportabil, asta te face s fii scufundat ntr-un infern. Ceea ce au descris clasicii ca iluzii tim astzi c sunt n majoritate interpretri delirante i nu iluzii, sunt percepii delirante; ceea ce au descris clasicii ca halucinaii sunt n majoritatea cazurilor pseudohalucinaii i predomin n ordine: cele auditive, mai mult dect cele tactile, dect cele cenestezice, gustative, olfactive, kinestezice i pe ultimul loc cele vizuale. Adesea ne-am ntrebat totui de ce vocile, care sunt pinea noastr, s le considerm la modul pejorativ, adic c nu ar fi importante. n voci nu se mai crede ca n secolul XIX, fiindc ele sunt produse i n alte boli. In interpretarea modern, fenomenul pseudohalucinator nu reprezint dect o depersonalizare mai avansat, adic n care subiectul s-a dedublat. Acesta este i sensul din tratatul lui H.Ey, deci nu mai consacr sute de pagini fenomenului, care se vede limpede c deriv din tulburarea fundamental.
348
Vocile pot apare i n alte boli i, dat fiind c sunt nite manifestri nespecifice care reprezint doar destructurri ale contiinei de moment, valoarea lor a sczut foarte mult. Valoarea lor crete i e luat n discuie numai dac nsoeste un fenomen primar; n momentul cnd pseudohalucinaia e dezvoltat n cadrul unui delir de influen este cu totul altceva. Dintre toate, cele mai bizare, mai ciudate sunt halucinaiile corporale. Am impresia c att Bleuler, ct i elevii lui, i-au construit chiar conceptul de disociere pe ceea ce spune bolnavul despre corpul lui. Cnd el spune c buc din corpul lui i sunt n alt parte, sau jumtate este de sticl i jumtate de lemn, sau nlocuirea unui organ vital cu cine tie ce aparat, abia n acel moment i dai seama ce nseamn fenomenul de depersonalizare; sau cnd el spune c el ncape ntr-o nuc i ea st n degetul sta, adic de un ilogism absolut tulburtor. Nu trebuie s credei c fenomenele de halucinaie i pseudohalucinai e in de un nivel intelectual sczut al subiectului. S spunem, cu ct e mai intelectual el nu va spune c nuca intr n degetul lui mic; nu, tririle schizofrenilor au aceast particularitate, n timp ce tririle halucinatorii din celelalte boli organice, reactive, neorganice nu se nsoesc de aceste descrieri bizare. Halucinaiil se leag de delirul primar de influen, de e delirul hipocondriac i tema cea mai frecvent observat este cea sexual. Fiindc am vorbit de delir i de halucinaie, v spun c ambele au ncercat s fie explicate de psihanaliz, printr-un fenomen mai primar, adic s-a pus problema c fiind tema sexului, a morii, oare nu exprim aceste lucruri incontiente mai profund? Aceast prim teorie pe care a introdus-o Jung la Bleuler se cheam teoria complexelor, adic nu cumva o stare afectiv capt la un moment dat o putere mai mare dect trebuie, se exprim printr- o idee, domin tot psihicul i dac l domin i rupe unitatea. Tema sexual: ideea e n cap la toi, toi o integrai i v-o rezolvai cred armonic, dar dac ea rupe personalitatea i nate idei stranii i bizare, adic sexul ar fi condus, impus sau violat, numai ea ar putea un subiect de comunicare foarte interesant, fiindc nu e ntotdeauna numai ameninare i viol i poate fi i invers, erotomaniac, deci un fel de megalomanie rsturnat a temei violului, ei bine, atunci s-a pus problema dac fenomenul primar nu e un complex. Mai mult, nsoest pe e oricine la care, la cel mai mic gest de timiditate, cei din jur spun desigur, un complexat, l-am vzut eu, vorbeam despre... s-a nroit. Toate micile dezordini afective, faptul i c nu putem controla ceva, s-a lrgit n sensul c omul e prea complexat, refulat, hai s-i derefulm, asta se extinde n nelege rea nevrozelor. La schizofreni ideea complexului a fost mprtit de Bleuler, dar cu mare abilitate transformat de el n autism imperiul afectiv al imaginarului schizofren i nu a lsat n complexul nevrotic n care omul ar vrea s comunice cu ceilali i tocmai cnd vrea i el s comunice, se nroete i i se spune c e un complexat.
Endogenii
349
Exist o dinamic a halucinaiilori a pseudohalucinaiilorcare ine de dinamica bolii nsi. Sunt foarte vii i preocup bolnavul n momentele de vrf, n bufee, sunt foarte vii n debut, se stabilesc multiple relaii cu ele ulterior i se ajunge n faza de deficit final la o coexisten, la o indiferen, chiar la o lips de jen fa de ele, n sensul c n primii ani, bolnavul se mai ascunde n camera lui, vorbete singur, noi tim c el halucineaz, dar n ultimii ani poate s vorbeasc pe alee, deci nu se mai jeneaz, nu i se mai par c sunt fenomene care trebuiesc ascunse de ceilali. Cele mai grave sunt cele cenestezice, corporale. Trebuie s ne dea de gndit. Am impresia c n egoismul chiar al persoanei normale, cu vrsta nimic nu mai conteaz, dect corpul, care ne ia toi banii pentru un concediu la mare, de aceea probabil c dac vorbim sau mirosim nu facem atta problematic. Deci chiar n dismorfofobia iniial, care dovedete tot o tulburare de schem i deci de percepii, omul ncearc s o modifice, este schimbarea de nas terapeutic, care se complic cu intepretri delirante i cu faptul c nu poi s mulumeti clientul, deci nu eti un bun chirurg i nu l mulumeti fiind vorba nu de nas ci de persoan. Nasul era pretextul. Tulburrile eu-lui Din trirea delirant-halucinatorie rezult un eu disociat, care nu mai are contiina unitii voinei lui. Acest ego e sfrtecat deci, inconsecvent. Se amestec decizia cu indecizia, logica cu absurdul, impresia ca fizic, mintal, moral eti multiplicat, nu te poi aduna ntr-un focar al voinei de aciune unitar. Unitatea i la normal e o chestiune de mare lupt interioar pentru a fi eficace la cote nalte. Nu e de fapt dat pentru totdeauna, ci atins n momentele de creaie, de instruci (studenia e , doctorat etc.). Schizofrenul nu mai atinge niciodat aceste momente de unitate. Tulburrile memoriei Memoria nu e alterat, cel puin teoretic, dar e o memorie nentreinut, nengrijit, care nu i revede datele principale, chiar dac e ntreinut de inteligene ieite din comun. Oricum, schizofrenii au surprins prin memoria lor. Datele ns nu sunt folosite n plan lucrativ, adaptativ, dar dovedesc c memoria lor nu s-a ters. Asta ne face s fim precaui, s nu vorbim oricum la vizit, pentru c ei rein. Putem vorbi de o hipomnezie de fixare, prin indiferen sau neatenie, importante de menionat fiind halucinaiile de memorie (confabulaiile); confabulaiil mnestice se ntlnesc e n schizofrenia paranoid. Acestui fenomen i corespunde cel mai bine intuiia delirant, care este o halucinaie de memorie. n complexul fenomenelor Capgras i Fregoli intr i anumite tulburri de memorie.
350
Schizofrenul poate avea momente de dezorientare ca un confuz, cu amnezie lacunar, ce corespund sindromului confuzional. Acest lucru se ntmpl n momentele de agitaie i mai ales cnd agitaia nu e reactiv ci e dat de un fenomen primar, adic un Wahnstimmung foarte ameninto Se observ r. n agitaiile catatonice sau paranoide c, dup tratarea agitaiei, bolnavul se trezete ca dup un delirium tremens, fr s tie ce a fcut. Tulburrile inteligenei Inteligena pe care Kraepelin a socotit-o distrus, pentru Bleuler este nu rareori deasupra mediei. Pentru adaptare, pentru via, nu se cere att o mare inteligen, ct o mare flexibilitate la conjunctur (s fii pe faz). |sta nu are schizofrenul. El e ntotdeauna anacronic, are nite preocupri care-i uimesc pe ai lui (cu asta moare de foame). Personalitatea. Concluzia e de ratare precoce. Noi prin tot ce facem ncercm o ratare mai redus sau mai ntrziat. E vorba ca ntotdeauna de la nivelul la care ar trebui s fie, schizofrenul coboar vertiginos. E pensionat i nu-i pas. Interesant e c ei nu se plng de soarta lor. Nu-i fac probleme de viitor. Nu au ambiia unei afirmri a personalitii. Noiune cu care ncepem i sfrim descrierea schizofrenului a reprezint pierderea unitii. Dac aceast pierdere o vedem fragmentar sau cel mai adesea nu, doar ameninat Sunt . indivizi care triesc permanent sub impresia ameninrii. Care e contiina de sine, personalitatea schizofrenului? El se descrie ca un om care triete ntr-o lume nepotrivit istoric sau o lume prea dur sau nonetic, o lume slbticit. Pentru el lumea e preistoric, o slbticie. Cnd intr n contact cu ea, simte un pericol vital i face o stare delirant. Aceast nenelegere profund la aceti indivizi e ndoctrinat de ctre antipsihiatrie, aprnd idei c lumea ar trebui construit dup simirea schizofrenului, adic n lumea oficial sunt numai nite oligoizi dinamici, organizai. Schizofrenul nu admite aceste modaliti de existen. El crede c totul se face dup nite regulamente stricte, care trebuie respectate. De ceea el duce o dubl contabilitate. S triasc un numr de ani i apoi s se retrag ntr-o proprie contabilitate, unde terge graniele pe care le avem, fiecare dintre noi, cu lumea. El are lumea lui, nu-l intereseaz dac mnnc sau nu, dac are ce s mbrace, nu se teme de tot ce spunem noi, care pot avea vreo influen doar asupra familiilor lor, asupra lor nu. S-a vorbit din aceast cauz la schizofreni de o linie a vieii, de un desen particular. Este o noiune german i ne referim la traiectoria longitudinal, cum spune H.Ey, un gol n fiicul existenial, prin care trece acest fir, care e nucleul persoanei sau coninutul lui axiologic, adic sinele lui. La schizofren se
Endogenii
351
poate frnge de multe ori acest fir, de cte ori zicem l-am remis, adic reuim sintroducem la loc acest fir, el se rupe i ncercm s mai lipim bucile bine, altfel se disperseaz. Faptul c aceast linie e frnt, oblig pe psihiatri s vorbeasc de un deficit esenial al bolii. Nu e restitutio ad integrum n schizofrenie. Schizofrenul este un fel de frngere, infirmizare, chiar dac i dm ulterior serviciu, familie, diplom, stigmatul rmne definitiv. Cnd schizofrenul ajunge s renune la aceast lume i se plaseaz ntr-o lume autist, unde numai subiectul lui este, obiectul nu-l mai intereseaz, atunci se simte el cel mai bine. El s-a simit bolnav numai n primii ani, cnd s-a luat dup noi, s fie ca noi, s mearg la doctor, s fac Fluanxol, etc. Dac se depete un numr de ani, nu se tie ci, i nite stadii, el se simte foarte sntos i unitar. Sunt acei oameni care dispar din familie, pot s treac grania, s fac nite lucruri extrem de personale i ntr-un mod cu totul excepional. Tulburri ale activitii (parakinezii). n schizofrenie ntlnim stereotipiile, negativismul, catalepsia, agitaia catatonic i gesturile patetice. Tulburri de contiin. Contiina a fost numit clar, pentru a o deosebi de cea confuz (e un fel de claritate nonconfuz). E un fel de visare cu ochii deschii, un fel de vacuum, pierdere. Mamele spun c e obosit. Contiina schizofrenului trebuie descris dup schemele moderne ale lui H.Ey. Tulburri neurologice. Se descriu tulburri pupilare (o pupil mai lent), parestezii i anestezii (automutilrile se datoreaz tocmai unei sensibiliti deosebite), mers stngaci, artificial, cu pai mari, cu minile care nu nsoesc armonios mersul. Construcia cerebral dup Huber e diferit de normal. El a evideniat-o prin PEG (1958), care inde s dovedeasc c fenomenul primar e legat de un substrat cerebral. Ar fi ipoteza dup care creierul acestora ar funciona la un regim de oxigenare mai sczut. El a descris dilatrile de ventricul trei, i a descris i o form de schizofrenie cenestopat, care ar corespunde cu aceast imagine.Hill a descris patternuri EEG ntlnite mai frecvent n schizofrenie (unde ascuite choppy rythm de 4 c/s, rezistente la blocare prin lumin). Aceste fenomene, departe de a fi patognomonice, au fost sesizate ca fiind mai frecvente n schizofrenie. Tulburrile somatice. Nu s-au gsit tulburri patognomonice. S-au observat tulburri circulatorii periferice. Ei au minile roii. S-a vorbit de o secreie salivar mai vscoas, de constipaie, de o scdere ponderal, tulburri endocrine (amenoree, impoten sexual), numeroase fenomene vegetative tratate ca nevroze muli ani. Un lucru e sigur, schizofrenul e mai fatigabil dect normalul. Chiar dac se remite, aceast fatigabilitate l oprete s lucreze opt ore atent i eficace.
352
Evoluia
Evolui clinic a schizofreniei cuprinde o perioad de debut, o a perioad de stare i o perioada terminal. Prin perioada clinic trebuie s nelegem perioada manifest, tiut fiind c 25 % din bolnavi, dup Bleuler, au trsturi subclinice (premorbide) schizoide. Dei tulburrile clinice sunt foarte bogate, ceea ce e foarte caracteristic n evoluia schizofreniei este o ngustare progresiv a sindromaticii. Se ncepe de la manifestri extrem de nespecifice i variabile, confundabile i se sfrete ctre ceva foarte asemntor, de aceea unii clinicieni au spus c schizofrenia se vede la sfrit i nu la nceput. Se pot descrie retrospectiv totui anumite particulariti care ne fac s fim prudeni atunci cnd punem diagnosticul la debut. Debutul clinic. Poate fi insidios, acut i nespecific. Putem ntlni orice combinaie de simptome, mai puin sindromul demenial. Debutul insidios poate fi pseudonevrotic i pseudopsihopatic. n pseudopsihopatie se produce o schimbare la un moment dat a copilului sau a adolescentului. Devine mai lene, ia note mai proaste, devine mai distant cu ai lui, devine mai nchis, d impresia c triete momentul de adolescen, cnd trece de la preocuprile copilriei, mai nalte sau mai joase, la alte preocupri. Coexist aceste tulburri cu transformrile comune ale adolescenei, cu problematica tulburrilor endocrine, cu ntrzieri sau precociti endocrine, cu credina general c subiectul este insuficient informat asupra a ceea ce se va ntmpla cu el. Debutul pseudopsihopatic nu e caracteristic unei forme ulterioare precise i numai mamele de copii unici, din familii de intelectuali, au o grij mai deosebit de copil i observ mai uor aceste debuturi, adesea neglijate. Debutul neurasteniform subiectul se vait de ceva, n timp ce la pseudopsihopatic prini sunt cei care se vait. Pe lng ce i tii de oboseala posibil, legat de sesiuni, de viitorul examen, de facultate, deci pe lng ce este posibil reactiv, deci de neles n neurastenia adolescentului, atipic sunt preocuprile sexuale i mai ales sentimentul de vinovie pentru o masturbaie , uneori slbatic i nemrturisit. Adolesceni au chiar i preocupri chiar pozitiviste despre sex. S-au descris i debuturi n care schizofrenul comite o crim i apoi disec organul genital. i celelalte nevroze pot oferi o masc, o hain de intrat n boal i anume sindromul obsesivo-fobic. Ceea ce e specific debutului schizofreniei este c aceast masc se produce cu pasivitate, adic el nu lupt ca obsesivul obinuit, care umbl din doctor n doctor ci mai degrab tracaseaz prini cu fobiile lui. Tot ceea ce a citit crede c se poate aplica i la el, deci el nu o ia cu critic obsesivului fobic, ci de aici se vd neliniti deosebite i preocupri excesive. n aceeai perioad se produce o crunt fobie fa de stomatolog. A treia masc nevrotic poate fi cea isteric, att la biei ct i la fete. Primii care
Endogenii
353
observ sunt bunicii, care spun cu mare ngrijorare prinilor c copilul arunc nite priviri crunte dac ncerci s-i spui ceva sau ei desigur minimalizeaz. Prinii desigur iau asta drept obrznicii i trag nite bti, nimnui nu-i trece prin cap de ce urmeaz s se ntmple. Cea mai curioas form de debut este cel medico-legal, care n modul cel mai spectacular duce la comiterea unei crime, total nemotivat, cu fptuitorul care nu era beat. Diagnosticul ar fi destul de sigur, dar de cele mai multe ori lucrurile se complic, subiectul era cu civa poate a i consumat ceva alcool, nainte , sau dup, dar suspiciunea planeaz. Pot fi omor prinii tatl i , pentru biat, mama pentru fat, mai rar frai, amici situai ce pot , i intra ntr-un cerc psihologic de interpretare psihanalitic. Tot aici intr i alte acte antisociale greu de explicat, de tipul unor treceri de frontier fr asigurare sau plan i tot ce numim treceri de frontier absurde. Aceste lucruri fiind frecvente la adolescent, v dai seama ce dificil e s apreciezi aceste cazuri. Aici intr i violurile nsoit de e elemente de o grav brutalitate sau nepotrivite de exemplu un tnr care sare peste o btrn. Debutul medico-legal a fost interpretat de unii ca o schizofrenie latent i a fost considerat ca forma cea mai ignorat de schizofrenie, aa c ea a trebuit ulterior s fie cutat prin nchisori, deci prin cercetare pe delincveni. Aceasta a dus la aceea c azi n toat lumea civilizat, crimele se expertizeaz psihiatric. Debutul subacut. Este cel paranoid, cu fenomene de depersonalizare. Elementul cheie e cu privire la ideile de relaie. Trebuie s ai fora de cte ori se ncurc ceva n capul tu i eti normal, s cedezi o parte din ideile de relaie normale, adic foarte multe le observm ca normali, dar nu le povestim ca cellalt s nu aib o fals impresie despre noi. De ce? fiindc nu putem reda niciodat complet contextul n care se produce ceva de relaie; deci nu trebuie s fim nelei greit, cnd contextul este extrem de verosimil, nu mai e o idee de relaie; ideile de relaie absurde au valoare pentru diagnostic. ntre absurd i verosimil sunt elemente ca o zon amestecat, adic viitorul schizofren e un timid i izolat i lucreaz n mediul normal, hipomaniacal, de lume posibil. Cnd spune de cte ori vin gsesc plana mnjit sau ntoars ncepem s ne ntrebm dac este un lucru posibil i dac da, dac nu s-au mai produs nite manifestri, aa ca ceilali s ajung la aceste forme; sunt nite limite ale glumei i atunci cnd pe unul poi s-l legi i de picior la biroul lui, nseamn c a depit limita normal; asta pes i neurastenicii; la a doua or dorm i c anturajul, ca s i nvee minte, i leag de scaun. Cu schizofrenul se produc lucruri i mai ieite din comun, se pot produce i real nite lucruri amestecate, dar tocmai pentru c el a nceput s ias din comun fa de ceilali. In debut e foarte greu ca schizofrenul s recunoasc c are voci; le descrie ca reprezentri foarte vii, fenomene eidetice i e nclinat s le socoat personale. E trecerea de la omul normal obosit la fenomenul psihotic.
354
Debutul subacut afectiv, cel mai adesea maniacal, e o manie iritabil de la nceput, instabil, deci ar prea o form mixt, ceea ce e foarte rar. Mai curios e c survine la longilinul astenic, deci nu ntr-un context propriu sau familial de distimic. Debutul acut confuzional poate mbrca ambele forme extreme stupor confuxional, confundat cu bolile infectocontagioase i socotit de unii psihiatri ca posibil form de encefalit, deci transferai de la contagioase dup sptmni de tratament ca encefalitici, i confuzia agitat, care de asemenea este luat drept insolaie ca o oboseal dup , pierderea unui examen, post traumatic posibil copilul a fost la trand i s-a aruncat n cap. Tot timpul cau factori i ai mereu i n fa factori explicativi ai unei situaii. Debutul catatonic acut poate fi identificat cu catatonia malign, grav (Stauder), care azi e considerat ca o reacie hiperergic panencefalic. Aceast form nc nu am vzut-o; am vzut forme mai uoare, curabile. Exist forme descrise de Mayer-Gross catatonie oneiroid, deci confuz, nu vigil. Durata debutului este invers proporional cu intensitatea manifestrii, deci ani pentru cel lent i zile sau sptmni pentru formele acute, ajungnd la ore n formele supraacute. Puini cercettori au studiat perioada de debut, majoritatea sau ocupat de perioada de stare i puini sunt i cei care s-au ocupat de fazele terminale.
Perioada
de stare
In perioada de stare sunt descrise de fapt formele clinice clasice, adic formele paranoid, catatonic, hebefrenic, simpl, la care se adaug alte forme descrise mai de curnd formele afectiv, hipocondric, cenestezic,, recurent, astenojuvenil, tardiv, latent, grefat, amestecat. Forma paranoid e forma prototip, adic a bolnavului cu delir, halucinaii, mai ales auditive, delir de persecuie cu halucinaii auditive, formnd prin excelen sindromul paranoid, nesistematizat, adic variabil n expresie, neformnd un tot organizat. Cuprinde cele mai multe cazuri. Debutul este de obicei dup 25 de ani i merge larg pn la 40 de ani. Apare deci pe o personalitate matur, n care se produce fenomenul depersonalizrii. E o depersonalizare grav nereactiv i cu un rspuns disproporionat fa de reacia posibil i n care decisive sunt fenomenele de debut primar, socotite practic fenomene de prim ordin n diagnostic. Din care forme de debut vine paranoidul? Vine din toate, totui 3/4 vin din formele lente; deci a fost precedat de diagnosticul de nevroz sau psihopatie. Dac ar fi s nelegem foarte schematic aceste patru forme clasice, ar trebui s nelegem c nu reprezint dect sublinierea unei laturi din
Endogenii
355
examenul psihic: la paranoid tulburrile de gndire, la catatonic tulburarea de activitate, la hebefrenic tulburrile afective i cnd se produc toate acestea, deci personalitatea ntreag descrete e forma simpl. Asta e foarte schematic, fiindc n fiecare din forme i celelalte laturi sunt atinse. Caracteristic paranoidului e c el are expresia de lupt: scrie, atac, revendic, reclam, cveruleaz. Se apr, deci duce un rzboi cu fora fiindc are personalitate. Urte, acuza, bate, lovete. E o form socotit periculoas cu multe aspecte medico-legale. Familia se teme i l vrea ct mai des n spital. Personalul se teme de el; e o perversitate, o rutate, malignitatea caracterial. E deci un om urt, pierde familia rapid, nevasta divoreaz, se produc drame foarte rapid. Omul se descentreaz din gndirea lui obinuit. n schizofrenia paranoid, el consider c se acioneaz n intimitatea lui cu nite aparate, prin unde, raze i este urmrit, condus, transformat ntr-un robot care acioneaz mecanic. Se pierde deci libertatea cea mai profund i se pierde personalitatea lui. Deci este sclavul altcuiva. Ciudeni a schizofren este tocmai aici. Nu mai poi tri ca om independent. Persecui este variat, multipl, ea poate fi vecin a cu persecui posibile poi fi otrvit, urmrit. Forma paranoid se i va baza deci pe idei de persecui i pe pseudohalucinaiiauditive, e interne, cenestezice i kinestezice. Nu este un delir sistematizat, deci este variabil i cu anumite fixiti mai ales , pentru persoanele apropiate. Paranoidul este un om dificil, fiindc reclam i ine socoteal, este ncpnat s faci ce , vrea el, este sucit, nu poate fi mulumi niciodat, acuz mereu, t greu de tratat, consider c toate procedeele tale sunt manevre de persecuie injeciile capcana hipnotic, electro-ocul; scriu i : , reclam la diferite autoriti Cei de la cititul scrisorilor ar trebui . s discearn bine, dar este greu. Pe forma paranoid se bazeaz toat micarea de antipsihiatrie, toate acuzele. Nu se distinge foarte bine ce este forma de contiin paranoid i ce sunt reaciil oamenilor n grupul lor social. Nu este un e motiv s zici c este un schizofren paranoid fiindc nu i place ie ce spune. Paranoidul nu are contiina bolii i afirm c el nu este bolnav nu m neleg cu ai mei i m in aici de comun acord cu doctorul de aici. Parc i-ai da dreptate. Forma simpl (sau negativ) nu are nimic pozitiv sau productiv; nseamn o regresiune inexplicabil, lent, a ntregii persoane, de la o poziie de la un statut social, ctre o , ratare inexplicabil. Are toate condiiile i totui rateaz. i ia lumea n cap i devine un vagabond de exemplu, fr nici o explicaie. O renunare la modul de via, rmne la el acas, tcut i linitit, ntr-o indiferen fr probleme, ce este un eec inevitabil i inexplicabil, o pierdere a aspiraiei de a urca scara social, cuprins de o apatoabulie durabil. E ca i cum ar intra direct n starea parademenial, terminal. Atributul de simpl poate
crea iluzia unei forme uoare, cnd de fapt e forma cea mai grav.
356
Forma hebefrenic e forma clinic cel mai divers descris de toi autorii n ultima sut de ani. Triada care merit reinut, ar fi o manie atipic, cu mare incoeren, cu fenomene de bufonerie, stupiditate intelectual. Ar fi trsturi specifice, totui hebefrenicul poate avea un debut lung, de civa ani, n care s aib alte trsturi. Forma hebefrenic are o bogie delirant- halucinatorie i o mare incoeren. Caracteristic e deci o mare bufonerie, o euforie ntng, deplasat. Debuteaz la tineri, n adolescen; deodat se pare c tnrul i lrgete orizontul, o observai clasic este c se ocup de filosofie, nu e ceva sistematizat, e o predilecie pentru filosofia asiatic, indian, yoga, parapsihologie, cumpr multe cri, i pune cele mai mari probleme, toi i par nite furnici semiautomate i semicontiente, n contrast cu ce este sensul omului, al demniti umane i cu tot ce este ncercare de a da acestei lumi i un dram de poezie. Pentru asta se retrage n camera sa, scrie mult, zi i noapte poezii. Vine bacalaureatul, facultatea, dar el se ocup doar de filosofie i nu crede c este cineva mai detept ca el i mai citit ca el, care s poat s-i corecteze ce a scris i s spun dac are talent sau nu. Neag c este ndrgostit i consider c nu va putea gsi o fat care s corespund idealului su. Dup ce trec civa ani i vezi c dincolo de imaginea de filosof original i genial nu este dect fum, o nonvaloare, ajunge la psihiatrie i l apuc un rs prostesc i o ironizare pe ani de zile mpotriva tuturor. Un fel de ironie continu, bufonerie, n care debiteaz incoerent tot felul de idei trznite. Este o criz pubertar atipic i care nu mai trece i evolueaz nefavorabil, dei la ncepu prini cred c t i evolueaz favorabil, pentru c el face saltul ctre un raport sexual sau ctre veselie, golnie; prini cred c asta l va i vindeca de filosofia anterioar. Hebefrenia n faza de stare e boala care ilustreaz conceptul de disociere, de incoeren. Forma catatonic (cu variantele lucid i oneiroid) e forma mpietrit n gesturi, atitudini (stupor), catalepsie, micri stereotipe, mutism, negativism verbal i alimentar. Forma lucid poate avea formele stuporoas i agitat. Reprezint apanajul unei vrste mai tinere i d impresia unei persoane slabe, contrar paranoidului. Catatonicul d impresia c reacia lui e ca o aprare depit, adic un om care nu mai poate suporta i rmne ntr-o poziie e omul de care nu ne temem, e ; singurul bolnav de schizofrenie de care ne e permanent mil, fiindc nu mnnc, slbete, e un bolnav foarte mult ngrijit de familie i de personal, fiindc e i cel mai uor de remis terapeutic. E deci i o satisfacie i un succes al nostru, deoarece el apare nespecialistului ca un mort, dac nu mnnc, dac zace aa, pare pentru omul simplu ca o agonie. Catatonia e mai rar, mai frecvent vedem mici tablouri catatonice, pe care le observm pe alte fonduri, mai ales refuzul verbal, alimentar, mai rar semnul lui Kraepelin i Befehlautomaii. Deci ne apar ca nite tineri foarte blnzi, nfricoai, ct sunt n stupoare. Dar pot surveni agitaii i agitaia catatonic este una din cele mai periculoase, adic ca i cea din epilepsie e oarb, plastic, nu poate fi stopat, amintete
Endogenii
357
de o situaie cu un parkinsonian cruia i-ai dat un ghiont i nu mai poate fi oprit, merge nainte, d impresia unui automatism, asupra cruia imobilizrile i injeciile nu dau rezultat. A doua zi trebuie fcut un E, care poate s-l mai scoat din agitaie. coala francez nu a descris niciodat o catatonie pur, ar fi mai mult apanajul colii germane, fiindc s-a observat mai ales n formele agitate c se intric cu hebefrenia i de aceea se prefer eticheta de hebefreno- catatonie, adic sindromul de agitaie ar aparine nu catatoniei ci manifestrilor hebefreniei. Astzi se recunoate numai forma recurent i aceasta e cea mai curabil. n contrast cu forma hebefrenic, forma catatonic reacioneaz bine la tratament, deci pot exista remisiuni foarte bune. Aceeai form a avut-o i Schumann, care fcea forme cu inhibare 2-4 luni i era n stupoare, cnd toat lumea l credea demeniat, ca apoi s-i revin, s fie normal i s compun. E de obicei periodic i benign (hebefrenia are o evoluie foarte proast, prognostic prost, defect mare). Forma hipocondriac. Impus de Huber, n 1958, ca o form de nevroz cenestopat grav i prelungit, care de fapt se dovedete mult mai grav pentru c prezint delir cenestezic, o stare disforic pe fondul creia apar idei dismorfofobice, idei hipocondriace rezistente la tratament. Huber a descris o mrire de ventricol trei evideniabil prin PEG, care ar corespunde unei anomalii hipotalamice. Forma recurent (forma afectiv) este cu un tablou asemntor PMD, care ns are ca atipie elemente delirante i halucinatorii (chiar dac sunt episodice). ntre accese nu gsim o perioad bun, normal. Pune probleme dificile de diagnostic diferenial cu PMD. Forma asteno-juvenila e o neurastenie grav, care duce la invalidare (una normal i revine dup 2-3 ani de tratament, munte etc.). Forma grefat apare la oligofreni, care la o anumit vrst pot adauga aspecte de schizofrenie. Este o catastrof. La puinul mental pe care l aveau, acum se disociaz i acela. Forma tardiv. Bleuler a descris n 5% din cazuri o form cu apariie tardiv, dup 60 de ani, cu simptomatologie tipic de schizofrenie, tip paranoid. n stabilirea diagnosticului se cere excluderea semnelor de organicitate involuionale. Exist i unele cazuri care pot trece n timpul evoluiei dintro form clinic n alta, sau pot avea la un moment dat semne din mai multe forme clinice, de exemplu o form hebefrenocatatonic care ulterior evolueaz ctre o form paranoid. n capitolul Schizofrenia i alte tulburri psihotice din DSM IV sunt descrise formele paranoid, dezorganizat, catatonic, nedifereniat i rezidual ale schizofreniei.
358
Aa cum a remarcat Bleuler, schizofrenia este patognomonic prin faptul c nu d vindecarea puseului ci doar o remisiune cu defect. Toi clinicienii au observat c defectul este progredient, cu alte cuvinte balana ntre fenomenele pozitive i negative trece n favoarea celor negative (Andreasen). n anumite momente ale examinrii, cnd bolnavul nu este n puseu, anturajul sau un alt doctor dect cel care cunoate cazul, nu gsete nici o tulburare i uneori se ndoiete c bolnavul a fost schizofren. Acest fapt tulbur contiina de sine a schizofrenului i compliana ca i ncrederea n justificarea tratamentului anterior. De asemenea ridic foarte multe probleme medico-legale.n acord cu coala elveian, Scharfetter, Ciompi, noi credem c defectul sau tulburarea negativ a personalitii schizofrene este de natur teleologic: schizofrenul ori nu mai e capabil de scopuri mari ori nu are tenacitatea s le realizeze. De aceea el nu este un elev prost ns nu termin, nu este un student prost dar nu termin, nu este un profesionist prost, poate ti chiar mai multe dect practicianul dar nu i pune meseria n valoare.
Diagnosticul
pozitiv
Se pune clinic pe examinarea fenomenologic a tririlor bolnavului. Diagnosticul de schizofrenie se pune greu dac bolnavul ascunde, simuleaz tririle, nu sunt dispui s povesteasc. Este greu s le capei ncrederea i s-i faci s vorbeasc. Diagnosticul trebuie pus foarte prudent poate fi vorba despre via i moarte, poate fi vorba despre a in e o familie, copii, armata. Deci poate e mai bine s greim prin minus dect plus. Medicul tnar tinde s pun mai mult dect trebuie acest diagnostic. Deci s-ar putea spune c e o impulsiune la diagnostic, care pornete de la nelegeri limitate ale tabloului clinic. Dac are de pild halucinaii, asta l obnubileaz imediat pe cel care ascult i psihiatrul se gndete la schizofrenie. De asemenea, dac bolnavul spune o ursc pe mama sau vreau s omor pe tata medicul i spune c e o inversiune i spune c e schizofrenie. Dar, nainte de a-i studia problematica, s vedem care sunt simptomele pozitive, n care trebuie s credem. Diagnosticul pozitiv e clinic, nu de laborator. Dup Kurt Schneider exist simptome de rangul I i de rangul II. Dac se ntlnesc ambele e cu att mai bine pentru a pune diagnosticul. Numai cele de rangul II nu sunt suficiente pentru diagnosticul pozitiv. Simptome de rangul I : 1 sonorizarea gndirii. Sonorizarea nseamn ruperea de unitatea gndire limbaj, cu o ascuire a laturii fizice a fenomenului. Avem impresia c suntem prizonierii unei gndiri sonore. Aceast uimire o avem n mod normal cnd intrm ntro pester i dac auzim ecoul nostru suntem foarte mirai etc.
Endogenii
359
2 dialogul vocilor ; vocea reprezint un strin, s nu nelegem la modul literar; vocile comenteaz propria activitate, i ordon lucruri contradictorii, sunt imperative i prin aceasta periculoase (f, drege, omoar etc., el mi spunea i eu i rspundeam). A vorbi cu tine nsui e o dedublare care poate fi i la normal, adic i spui c ie n su i i spui, dar atunci cnd spui aa, te referi la sinele tu ca la o a 2-a persoan (alter ego). Pentru c personalitatea schizofrenului e scindat scindarea e profund i duce pn la nivelul halucinator. Fiindc e o halucinaie adevrat, schizofrenul i rspunde ca unei persoane strine; i schizofrenul poate trece prin fenomene de atenuare a halucinaiilo (halucinoza) i s spun r d-le ncolo, c nu le mai raspund sau nu conteaz, nu m intereseaz ce spun. 3 voci care comenteaz propria activitate; activitatea e un lan automat, pe care se aeaz cteva verigi voluntare; n modalitatea patologic se rupe lanul automat, fiecare verig poate trece din nou prin gndire, nu numai cea proprie dar i cea comentat. Ori o voce care comenteaz continuu devine obstacol al activitii,ncurc foarte mult. 4 sindromul Kandinski-Clerambault, constnd n: pseudohalucinaii, idei de influen (mai ales influene corporale; aici intr povestea cu raza etc.). Corporalitatea reprezint cea mai profunda disociere; cnd cineva i pierde spiritul, poate s nu tie, s nu-l doar asta niciodat, dar cnd se atinge ceva de corpul lui, atunci i ia neaprat bon la dentist... toate caznele e n stare s le ndure, pentru ca s i aranjeze corporalitatea. Dup aceeai modalitate, schizofrenul consider c dovada cea mai grav a suferinei i persecuiei lui e atingerea organelor genitale i a celor vitale. 5 depersonalizare (adic n plin luciditate ncepe s aib un comportament delirant-halucinator), derealizare grav i persistent 6 percepii delirante. E de fapt o tulburare de gndire, o intepretare delirant, e una din laturile delirului primar, aleas de Kurt Schneider din seria lui Brhle ca cea mai sigur pentru diagnosticul pozitiv; aici mai erau i Wahnstimmung, Wahneinfall, deci celelalte fenomene de delir primar, pe care el nu le considera de prim rang. 7 idei de relaie (mai delicate) delirul izbucneste treptat de obicei cu aceste idei (colegii vorbesc despre mine, rd de mine, eu acolo nu m duc) Influen n domeniul afectiv, instinctual, volitiv; deci nespus a de voci, dar simit ca atare sentimentele mi sunt comandate i nsi voina de aciune. Simptome de rangul II : celelalte halucinaii(optice, gustative, olfactive, cenestezice) intuiiile delirante. Dup cum se vede, majoritatea sunt laturi ale
depesonalizrii i din aceast depersonalizare sindromul de influen exterioar Kandinski Clerambault este n prim plan ca delir primar.
360
Cu ct sunt mai multe semne, cu att mai bine pentru diagnosticul pozitiv. Cu ct sunt mai puine i mai nesigure, trebuie s fim prudeni. Dac sunt foarte izolate, trebuie mcar s fie de rang I. Aceast multitudine sau izolare de semne n diagnosticul pozitiv vine din trstura care trebuie neleas la schizofren acesta, n contrast cu istericul, ascunde foarte mult. Dac istericul e nclinat la simulare, schizofrenul e nclinat la disimulare. Mai trebuie s amintim i alte fapte importante, pe care trebuie s le avem la diagnosticul pozitiv. n examenul unui bolnav presupus de schizofrenie, suntem izbii de sentimentul discordanei, acel precox gefhl descris de Rmke, inversul empatiei lui Jaspers. Aici e o condii pus de Kurt Schneider, e dac vrei s mergi pe sentimentul empatiei, trebuie s fii tu ca psihiatru un neschizofren cald, s tii ce e empatia, s ai timp s discu cu bolnavul i s faci un examen psihic foarte omenesc, i deci ne putem nela dac ne lsm pe antipatia pe care o avem dac unul ne bate brusc la u, ne abordeaz brusc, etc.. Empatia, sau inversul ei, adic Precoxgefhl, se poate observa dup un minim de o jumtate de or de discui informal, e relaxat. n practic, aceast situai e destul de rar; nimeni n e gard nu mai are o jumtate de or, nimeni n activitatea zilnic dac nu e perfect organizat, nu poate s stea nici un minut relaxat de vorb cu cineva, cu nimeni, nici cu ai lui, fiindc dintro via extrem de dezordonat, nu mai putem s aplicm ceea ce tim. Bolnavul nu admite n legtura empatic ca dta s dai 15 dispoziii telefoane, te ocupi de 2-3, adic concomitent faci , o mie de chestii i chipurile vrei s intri i n sufletul lui. Psihiatrul poate folosi termenul acesta vag, cnd nu ndrznesc s spun de altul c e nebun, spune c el nu l nelege nu , poate stabili o legtur cu el. Studiul axei longitudinale a persoanei e un semn i mai valoros, deci biografia povestit de aparinto E bine dac se r. poate n sedine separate s rezervm i aparintorului o jumtate de or, minim, s ne povesteasc viaa subiectului i cnd s-a produs cotitura; familia ne poate povesti cum s-a produs o schimbare radical, dar bolnavul nu are contiina acestei schimbri, asta ne ajut fiindc un psihopat chiar rutcios va recunoate c a fcut anumite prostii i trebuie s se schimbe, dar schizofrenia la de- but are o incapacitate simptomatic de a-i schimba atitudinea spune c mama e nebun, c l piseaz, etc. Ordinea practic ar fi problemele n faza de debut, n faza de stare, n faza terminal. In debut, e important chiar pentru bolnav, deoarece o schizofrenie tratat n primii 3 ani e altceva dect schizofrenia tratat dup ani de ignorare de boal. E greu pentru c 75% au debuturi mascate i lente, care se ntind pe ani de zile, deci tot ce vom numi n aceast perioad nevroze, psihopatii, reacii se pot dovedi ulterior debuturi de schizofrenie. Pozitiv n aceste poveti banale i reactive ar fi s urmrim nite fenomene tendina la visare cu ochii deschii, vom da la o parte tendina general c suna ceasul i mai stm 5 minute e vorba de tendina schizofrenului de a se retrage
Endogenii
361
de mai multe ori pe zi n camera lui i poi crede c nva, dar se ntinde pe pat, cu ochii n tavan, deci s ne asigurm c nu-i e somn, i trec fel de fel de lucruri, cnd lum contact vedem c problematica lui e destul de serioas i profund. n aceast visare el i trece prin cap conflictul lui, nerealizrile lui sexuale, nenelege rea profund cu familia care l preseaz pentru realitate i el nu poate s se apropie, comparaia pe care o face continuu c poate el nu a fost nscut aa, poate c eu sunt altfel i ei nu m neleg pe mine, ce rost are s fiu i eu ca ceilali, deci este un anume tip de frmntare care ne pune pe gnduri. El nu are de fapt o frmntare ca a neurastenicului: ce bun eram eu, dac m duc la munte i m refac, oare m vor primi? Voi mai avea oare aceeai consideraie din partea celorlali sau m vor da la o parte, m vor socoti un bolnav mintal, etc. Deci e o diferen de problematic n acest dialog interior. Trsturi care confer tablourilor marginale atipie: concluzia zilnic a familiei c are de-a face cu un indisciplinat, ncpnat ieit din comun, care s-a izolat i care dac treci peste o anumit margine n fiecare zi, ajunge la violen. Necruarea cu care critic toate aciunile familiei i raceala, lipsa de interes pentru munc, joc, relaxare. Face totul aa ca s fie fcut, chiar aniversarea lui i se poate prea o absurditate la care trebuie s participe, ca s nu mai fac scandal i s-a fcut tort. Aceast nstrainare e atipia tablourilor neurastenice i a decompensrilor psihopatice, presarat cu momente emoionale deosebite, care nu se petrec n public ci n camera lui, unde poi s l gseti plngnd; disper, moment de luciditate a condiiei lui deosebite, s spun c nu mai poate s se concentreze mi dau seama c nu pot merge mai departe, este de fapt momentul cel mai propice pentru a merge la doctor i el s descifreze n tabloul neurastenic atunci posibilitatea nceperii procesului de care spuneam. Ceea ce el spune doctorului n aceast perioad e numai durerea de cap, a slbit vederea i nu mai poate s nvee cum nvaa; familia ns, luat n particular, v poate spune tot ce am relatat mai sus c atipia acestei neurastenii i discuia profund pune n valoare unul din cele opt fenomene spuse i atunci spunem c e nevoie de internare 6 sptmni pentru un tratament mai serios; cam att spunem, fr s spunem familiei c e schizofrenie, rmnnd s vedem cum se va comporta la acest tratament mai serios, dar nu spunem c e obosit i s-i ia o feti s se duc la Sinaia se va duce singur cu bani, poate s i piard, cu nite probe de indiferen care rateaz pentru 1-2 luni ce trebuia nceput. Ce e pozitiv n perioada de stare? Se poate ntmpla ca debutul s fie acut, psihotic i s nu ne pun probleme, sau s se ntmple ca bolnavul s fie reinternat, sau s vin de la alt pavilion, atunci s iei totul de la nceput chiar din perioada de stare, adic s te ndoieti de diagnostic i s te ntrebi de ce li s-a spus acestor bolnavi c au schizofrenie?
362
Ce este pozitiv? l lai pe bolnav s vorbeasc ct mai mult, vei vedea c se simte bine i c e cvasinormal. Schimbi la un moment dat stilul, punndu-l n condiii de trac, adic ntrebndu-l mai dur, mai incisiv, manifestndu-te tu un moment mai emoionat i el poate vedea o latur a ta pe care nu o bnuia; tu pn atunci erai calm i pasiv, ascultai povestea lui n asemenea condiii de trac el nu mai in e firul vorbei, ncepe s se piard, vorbete alturi, se oprete, gndirea lui devine mai vag. Dac insiti puin s-ar putea s pui n valoare fenomene mai profunde, fiindc dac vei insista n acest moment este posibil s ai semne mai importante. Poi s i spui atunci un proverb, spre deosebire de omul obinuit sau mediocru intelectual, care ori rspunde normal ori nu rspunde, c nu prea tie. Schizofrenul va trnti un rspuns simptomatic e un tip de rspuns pe care nu l-ai auzit niciodat n via i pe care pe moment nici nu l nelegi i reiei cu el proverbul i observi c el mai d i alte explicaii fr legatur, deci el e capabil s judece, s gndeasc ntr-un fel bizar i gratuit, nu aa cum ar trebui s gndeasc un om pus la un excitant foarte banal. S-a vorbit de gndirea amorf i fragmentat a schizofrenului n care de fapt intr aceast tendin la vag, cu o mulime de greeli, de la o pronunare proast la o proast folosire a sensului un sens prea lrgit sau prea ngustat al cuvntului. Pentru chestiuni fine de lingvistic poi s nu fii pregtit, dac eti pregtit numai pentru a decela halucinaii sau delir. Acestea sunt cazurile cele mai grele, n care nu avem fenomene grosolane i totui suntei fora s isclii sub un i diagnostic. Mayer-Gross consider c att fenomenele delirului primar ct i ceea ce se cheam la Bleuler disociaie, discordan, adic fenomene negative, nu sunt semne patognomonice pentru schizofrenie. Dac nu exist semne de prim rang, diagnosticul se amn pn la a 2-a, a 3-a internare i cei care sunt pruden ateapt i chiar 1-2 ani pentru pronunare. Nu e un defect profesional al psihiatrului, ci o pruden profesional tocmai pentru seriozitatea diagnosticului. nchipuii-v s fie o rud de a voastr i s fie nevoie s-l nsura cu un caz problem, s nu fie schizofrenie, s i fi venit cu o reacie la camera de gard i s i se fi scris schizofrenie. Asemenea ncurcturi pot s nenoroceasc definitiv anumite existene. Diagnosticul pozitiv se pune pe psihopatologie, deci pe meseria i contiina psihiatrului.
Diagnostic
diferenial
ntrete de fapt diagnosticul pozitiv, care va fi lsat ca o concluzie fireasc. Diagnosticul diferenial poate fi un prilej de confuzie psihiatric, de erudiie stralucit, prilej de demonstrai e a valorii practice a omului care o face. Capitolul acesta este dezarmant mai n toate tratatele, fiindc dup ce descrie o boal n toat frumuseea ei, la
diagnosticul diferenial ncepe un joc de fraze c nu mai tii pn la urm dac nu a repetat toat psihiatria la
Endogenii
363
boala respectiv; i la urmtoarea se repet, aa nct psihiatria apare foarte grea n ajun de examen mai ales. Arhitecturizarea asta merge foarte greu. nirnd n ordinea apropierii i deprtrii de diagnosticul pozitiv ar fi: schizotimia, schizoidia, parafrenia, paranoia, schizofrenia afectiv, psihoza maniaco-depresiv, tulburarea schizofreniform, halucinai Wernicke, oligofrenia, neurastenia a cenestopat, psihastenia, crizele isterice, confuzia mintal, epilepsia, demenele Ar fi aproape toat tabla nosologic a . psihiatriei, cu toate acestea nu e o ordine ntmpltoare. Spre deosebire de psihopatologie, unde tabla nosologic se expune de la uor la complex, adic psihopatii, nevroze, psihoze, demene , o ordine natural a gravitii n diagnosticul diferenial trebuie s , porneti de la schizofrenie, ea intereseaz. Ce are comun cu schizotimia? Are izolare, timiditate, ruine, introversie. Ce are deosebit? aa e totdeauna, are realizri sociale de care nu se plnge i nu poi pune diagnosticul. Schizotimul poate fi academician, deci are o condiie de a pune la dispoziie gndirea abstract i de a proiecta n forme sociale de creaie. Asta dac e intelectual strlucit; e un anume tip de artist abstract, anume tip de creator mai ncuiat nu particip la banchetul dat n cinstea lui, ne sfideaz. Dac e fat, schizotimia nu o oprete s ias doctor, dar se cstorete mai greu i are nevoie de un partener relativ asemntor. Rmne o persoan mai discret, contiincioas la serviciu i serioas i rezervat n relaiile de familie, mama ngrijorat. Schizoidia presupune o calitate nou, care face din subiect un tip bizar, fr s aibe semne psihotice, nu duce o via de grup, nu se cstorete de loc, i vede de via n mod misterios. Contactele cu lumea sunt minime, formale, reci, persoana se adncete de obicei n studii abstracte de bibliotec, evitnd spectacolele, demonstraiile,lupta, viaa. Schizofrenia paranoid e foarte apropiat de parafrenia fantastic, n ambele fiind vorba de un delir cronic incoerent. Deosebirea const n faptul c parafrenia, n afara momentelor delirant halucinatorii, d impresia unei personaliti neautiste care se comport relativ normal. Are comun cu paranoia delirul de persecuie, dar nu se poate confunda cu aceasta, fiindc paranoia reprezint un delir cronic sistematizat nehalucinator, bazat pe o interpretare fals dar cvasiverosimil a realitii. Paranoiacul proiecteaz o pseudorealitate pentru care lupt i convinge; e un fanatic extrovert n timp ce schizofrenul e un introvert misterios, care nu e n stare s afirme o realitate convingtoare i n care lupta nu se desfoar ntr-un plan social ci doar ntr-un cadru intrafamilial. Schizofrenia afectiv se poate confunda cu mania, n ambele fiind vorba de crize hipertimice, dar n timp ce n manie se
produce o restitutio ad integrum, n schizofrenia afectiv se instaleaz un defect de personalitate. De asemenea nu se va confunda mania cu hebefrenia, mania avnd o euforie
364
transmisibil, o fug de idei relativ coerent i istea n , contrast cu euforia ntng, de proast calitate a hebefrenicului. Schizofrenia n faza de debut n forma hipocondriacparanoid, ca i n remisiune, poate prezenta un sindrom depresiv, care nu se va confunda cu melancolia, fiindc se nsoete de restul simptomelor din seria discordant. n plus, melancolicul se autoacuz, n timp ce paranoicul acuz. Tulburarea schizofreniform. Schizofrenia ca psihoz endogen trebuie deosebit de sindroamele schizofreniforme descrise de Langfeldt n 1936. Acestea sunt sindroame disociative condiionat organic cerebral, n cadrul unor e encefalopatii posttraumatice, toxice, infecioase alcoolice , sau involuionale. Aici anamneza este decisiv i de asemenea prezena unor elemente ale sindromului psihoorganic (scderea nivelului axial). n sensul DSM IV TR, tabloul clinic este acelai cu debutul de schizofrenie, diferen este dat de criteriul timp, a tulburarea fiind sub 6 luni (tulburarea schizofreniform). Halucinoza Wernicke e vorba de un alcoolic cronic (minim 3 ani de pierdere a controlului de a bea, exces de alcool), care aude voci care rd de el la persoana a treia. Nu sunt alte fenomene de automatism mental, adic influen, hipnoz, furt, alte procedee, deci e un fenomen relativ izolat pe baza cruia el i face un delir de persecuie i e riposta conform cu aceste triri ale lui. Tratamentul este mixt; se face dezintoxicarea, dezobinuirea de alcool i tratamentul antihalucinator. Chestiunile nu sunt aa simple, deoarece o parte din schizofreni devin cu vremea alcoolici cronici i atunci avem: schizofrenie paranoid, halucinoz Wernicke. Deci e un schizofren i un alcoolic cronic. Alcoolic cronic care s devin schizofren nu exist, aici e i confuzia. Relaia cu oligofrenia; la un examen insuficient, un oligofren poate fi luat drept schizofren. Are n comun: pare la fel de ntng, n afara lumii, prost mbrcat. Deosebit: oligofrenul e un instinctual, e viu, ca un celu care uor devine fidel sau muc, adic e acelai mecanism, e legat de oameni (am venit cu mmica). Schizofrenul zice ce ai venit cu mine... ce, nu pot s vorbesc i singur cu doctorul, cnd vorbesc eu tu s taci... Un oligofren nu va vorbi niciodat aa. Vital, schizofrenul d impresia de mort. Oligofrenul are pofte simple, vrea acadele, ngheat, e n climatul infantil n care vrea continuu. Dar exist schizofrenie grefat pe oligofrenie, care aduce o not de disociaie; e debilul cu colarizare minim, care nu mai vrea s accepte condiia pentru care a fost pregtit, pentru c ori aude voci sau pedagogul l persecut, ori se teme c ceilali vor s-l omoare; deci e reacia debilului mintal n coala unde nva , deci nu mai poate s continue acolo. Va rmne n depozitul de
cronici al psihiatriei. Mai e un fapt. Depinde de vrsta debutului, n sensul c dac procesul ncepe mai devreme, chiar dac a fost un copil suficient de inteligent, nu a fost destul de pregtit n momentul
Endogenii
365
cnd a nceput. Adic la 12 ani, de exemplu, nu e ca un om de 35 de ani cu debut de schizofrenie paranoid, ca experien de via. De aceea, pentru acelai motiv, un hebefren apare ntng pentru paranoid, deci n cadrul formelor cnd avem n vedere aspectul intelectual, inem cont de nivelul premorbid pe care l are bolnavul, deci capitalul pe care l va risipi ulterior. Relai cu neurastenia este foarte frecvent, att din cauza a srciei de forme atipice care s ne fac s ne gndim la altceva, ct i din cauza pressing-ul de policlinic, care nu permite s i dai seama de un proces, adic noi zicem s gndim, dar acolo trebuie repede i cu formul, fiindc tii c atunci cnd ncepi s gndeti, faci rebeliune n sala de ateptare. i unii mai spun i de ce st att cu domnioara? Chiar familiile prefer s inem m uli ani termenul de neurastenie. E un semn de efort, de distincie pn la un punct; am muncit, m-am zbtut, am obosit, dac eram golan nu aveam neurastenie; din aceste motive schizofrenul are realmente comun n primii ani o latur neurastenic nu m pot concentra, m doare capul, nu vd bine, am albit, nu am poft de mncare elemente comune cu neurastenia. n perioada de stare i dup tratament, ani de zile sau chiar toat existena, are acuze neurastenice (nu mai sunt cine am fost, nu mai pot nu mai aud voci, dar nu pot munci). Neurastenicul se socoate un bolnav, vrea s se trateze i o face ani de zile, se ngrijete ani de zile prin spitale i sanatorii, are un interes pentru boala lui, pentru refacere; tie toate procedeele, bea toate sucurile, lptior, etc. n schizofrenie, neurastenia e doar un argument pentru a fi lsat n pace. Pe primul plan e indiferena, vrea s fie lsat n pace, e rupt de lume. Nu merge la cinema, fiindc l doare capul (neurastenic) ci fiindc nu-l intereseaz. Filmele i par pentru debili mintali, i e la fel cu toate schimburile omeneti, n timp ce neurastenicul, chiar el ne induce n eroare, i reduce contactele, nu mai face foarte multe lucruri pe care le-a fcut pentru a dormi mai mult, s se refac smbata, duminica, nu mai vreau s vd pe nimeni, vreau s m odihnesc ca luni s pot s o iau de la cap, ce tiu cei care vin n vizit ce suport eu este neurastenic. Schizofren, de principiu i de ani de zile, nu poate accepta contacte, etc., atunci mama d explicai c are o a astenie mai serioas, dar aa ea mascheaz o schizofrenie cel puin simpl, dac nu forme clare cu scandaluri. Dar schizofrenia franc ntr-adevr nu se poate ascunde pn la sfrit. Relaia cu psihastenia. Apropierea este foarte mare i att n debut ct i n decompensri psihastenice sunt sindroame obsesivo-fobice. Schizofrenia este mai mult dect sindrom obsesivo-fobic, pentru c pe lng obsesii i fobii, survin i fenomene de influen (Sd.Kandinski Clrambault), deci se terg marginile persoanei, se depersonalizeaz. Au fost clasice confuziile n ambele sensuri. A fost cea de tip francez, n care s-a vzut mult psihastenie, dup Janet, i au fost
schizofreni netratai considerai ca nite defecte psihastenice. Trebuie tiut c dac avei rbdare nu i putei
366
confunda, fiindc psihastenicul este foarte legat de medic, este cel mai fidel pacient i cel mai interesant. Cu el se poate colabora, cu el se scriu cri. Cu schizofrenul nu se poate face nimic, te pislogete cu sexul, cu onania, cu fobia de nebunie; este schizofren, dar are fobia de nebunie, pentru c el a practicat onania i tata l-a btut n cap. Deci sunt dou personaliti diferite, psihastenicul rmnnd o persoan uman cu problematic penibil, schizofrenul pierde aceast persoan i se neac n nite aspecte obsesivo-fobice care sunt minore fa de faptul c el a pierdut calitatea de student, familia, serviciul. Relaia cu isteria n crize. Are comun cu isteria ripostele demonstrative cnd l rogi s vorbeasc mai ncet, el ip, se zvrcolete pe jos la modul infantil, c nu i-ai dat o igar, c nu vrei s fumeze n cas, eti tiran, are deci foarte multe trsturi histrionice, aa c n debut, ani de zile, familia se opune la faptul c tu i spui trebuie internat!, iar ei susin c -e golan i face teatru, cum a i plecat dumneavoastr, s-a linitit. Totui, isteria este cum o tim noi, o poveste de dragoste ncurcat ea e frumuic, s-a uitat la el, mai mare, cu doi copii, a dat divor i se ateapt c o s fie pruit. Se produc crize la serviciu, cade, el vine, o duce de ce nu te grbeti, mi-ai promis! Deci sunt nite pressing-uri de dragoste, cu ncurcturi foarte umane. De asemenea ea vine n post, acolo e un aranjament pe care l observ, ea e mai curtat, ncep micile conflicte i ea ncepe si ia concediu. De ce i-a dat? -poate are ceva cu doctorul, cu eful. Sunt nite lucruri reactive, omeneti, toat lumea le neleg i tot restul spune c ea e e o prefcut, n timp ce schizofrenia are manifestarea n familie, lucrurile se petrec cu mama, cu bunica, i cnd mergem n vizit arat normal i familia spune eu m mir c e aa de politicos; toi sunt ncntai de nlimea discuiilor m mir c acas v face probleme. Relai cu confuzia mintal. Aici nu ar trebui s se fac a ncurcturi, n sensul c schizofrenia, prin definii se desfoar e la un regim de veghe, luciditate, n timp ce confuzia are urmtoarele semne: obnubilare cel puin i sindrom confuzional.
Are adesea o patogenie toxiinfecioas posttraumatic, un , eveniment biologic corporal n cadrul cruia se produce o tulburare mintal ori o boal somatic grav final. Practic, momentele de debut i de ncurctur cu alcoolul pun probleme. Confuzia mintal e de obicei spectaculoas, de scurt durat, evolueaz n crisis, n timp ce confuzia din debuturile schizofrene se lungete ntr-un lisis. Dac la nceput era vorba de ceva oniric, oneiroid, poate chiar crepuscular sau amenial sau numai de obnubilare, ulterior , fenomenele acutisime se retrag, i ne gsim ntr-un echilibru care nu ne convine fiindc observm fenomene psihotice la un nivel de contiin mai ridicat i care arat evolui procesului a psihotic. Relai cu epilepsia. Dac orice form de schizofrenie v face o a criz major vazut de voipersonal, incontestabil i nu descris aproximativ,atunci toat
Endogenii
367
povestea va fi tranat i bgat la epilepsie care e o boal organic, mai grea dect schizofrenia, deci din acel moment aspectele paranoide trec pe planul doi, sunt mai puin interesante, nu vom lupta cu halucinaiile, dndu-i mereu haloperidol, fiindc pe noi ne intereseaz s inem n fru fenomenul epileptic, care este agresiv, violent, declanator, periculos pentru el i alii. Aici vom vedea dosare groase, cu ambele diagnostice, ba epilepsie, ba schizofrenie paranoid. Pediatrul are chiar o prob terapeutic d un fenobarbital i vede el... Noi am pierdut acest obicei la aduli, dar vreau s-l introducem la cazurile dubioase. Deci excludem total cealalt medicaie i dm trei zile fenobarbital. Dac agitai trece i delirul se a risipete, atunci vei vedea c aceste fenomene aparin altui tip de proces. Tratatele nu spun s facem aceast deosebire, ele merg pe deosebiri psihopatologice, adic epilepticul e vscos, bradipsihic, monotematic, e mult mai ngust, e hipocondriac, minuios, cenestopat, halucinaii mai mult vizuale, n timp ce schizofrenul e mai abstract, cu fenomene de influen exterioar, cu pseudohalucinai auditive. Aici nu poate exclude fenomenul i chiar un EEG negativ, chiar activat i efectuat repetat. S-a nregistrat i fenomenul opus, de a pune prea frecvent diagnosticul de epilepsie temporal, n cazuri de schizofrenie paranoid. Acetia pot fi psihiatri de formaie neurologic, pentru care boala mintal unic nu este schizofrenia cum este la psihiatri ci este epilepsia. Relaia cu demena. Schizofrenii mbtrnesc ntr-un mod special. Fizic par mai pstrai iar mintal tind ctre o apatoabulie final, care practic e foarte aproape de demen i totui nu . este demen propriu-zis cu prbuirea organic a memoriei i dependena absolut de mediu. Este mai mult o indiferen desvrit la trecerea timpului i istoriei. Mai sunt de fcut anumite diferenieri, fa de simulant. La pucrie, nainte de armat, se joac scena nebuniei. ncepe un amok. Psihiatrul care e de teritoriu va fi i un mic vultur, care cunoate ntmplrile comunitii, valurile chemrii i tot ce nseamn simulare. Trebuie vzut contextul psihogen, inteligibil, prin care transpare interesul antisocial. A ieit din vrsta armatei, s-a terminat, a intrat n cele omeneti scandalurile psihopailo beiile, tlhariile i btile. Urmeaz r, apoi omul normal, gospodarul, care poate avea probleme cu gestiunea.Timp de m uli ani nu a avut probleme cu controalele, a ieit perfect pentru c nu s-au fcut. Cnd vine un debutant ncpnat, cruia nu i este fric de ameninri, va descoperi ncurcturile. n faa acestei situaii, se produce o catastrof. Nici amicii, nici eful nu te mai cunosc. Atunci se fuge rapid cu el la Spitalul Central, fiindc n jur de 50 de ani a nnebunit, nu mai tie de el. Acestea sunt situaiifrecvente de simulare masiv, pe care trebuie s le tii. Dac la asta adaugm intelectualul, care nu credea c poate fi nchis i numai cnd se vede n celul i d seama c este o realitate ireversibil, v dai seama c reacia lui poate semna cu o schizofrenie, cu agitaie
368
ngrozitoare, ip ncontinuu, e deci o agitai isteric maxim, e care se poate confunda cu o schizofrenie. In ultimul timp, trebuie avut n vedere i posibilitatea unor tablouri schizofreniforme la cei care consum droguri. Putem cita i un caz de disimulare genial, cea a lui Rudolph Hess, un intelectual strlucit care a reuit s induc n eroare toat conducerea partidului nazist. Avusese antecedente schizofrene, mascate sub neurastenie, dar era un schizofren care aprea ca eminena cenuie pentru partidul respectiv, producnd la un moment dat foarte mari ncurcturi i care n mod ciudat a luat un avion i a zburat n Anglia. Se mai poate vorbi de sindroame schizofreniforme pe fond organic (toxic etc.), tulburri nepsihotice dezvoltri la psihopa (care pot spune o mulime de grozvii), reacii induse i de oameni ruvoitori, manii colective (au vzut farfurii zburtoare, etc.). La diagnostic diferenial,DSM IV TR accentueaz dimensiunea n timp psihoza scurt 2 spt 1 lun, psihoza schizofreniform pn la 6 luni, schizofrenia acut pn la trei ani, schizofrenia cronic peste 3 ani. n psihiatria modern se d mare atenie la remisiunii cu defect, mai exact defectului, care este o tulburare de personalitate, care este obstacolul principal n resocializare.
Evoluie
Prin definiie evolueaz subacut sau cronic, ndelungat, ani sau toat viaa. Dac n patologia general se poate vorbi de vindecare, n schizofrenie, dat fiind defectul patognomonic al bolii, se folosete noiunea de remisiune. Cel puin 1/3 nu d remisiuni, 2/3 dau remisiuni. Caracteristic evoluie schizofreniei e c, chiar dac duce la i remisiuni, nu duce la restitutio ad integrum, ci las un defect. Chiar dac dispar halucinaiile i delirul, rmne un defect dup care l recunoate toat lumea. Aceast evoluie pe via poart numele de proces. Este un sens, un monopol psihiatric, o noiune ce se opune celei de reacie (rspuns la un excitant). Procesul se autontreine ntr-o dezintegrare continu. Defectele post-procesuale pot fi un sindrom neurasteniform, obsesivo-fobic, depresiv, psihopatoid. Starea final a cronicizrii este apato-abulia. Pentru aprecierea remisiunii, se folosete n clinic o scal n 5 trepte, notat cu literele mari: A,B,C,D,E. Remisiunea tip A e restitutio ad integrum, deci vindecare fr defect, o revenire la nivelul premorbid complet, ceea ce pune la ndoial chiar diagnosticul de schizofrenie. n cazul unor
evoluii favorabile sau mai ales terapeutice, boala d o remisiune de tip B, n care defectul este nepsihotic, e psihopatoid. Subiectul i reia serviciul, i menine statutul familial i
Endogenii
369
poate prezenta recderi nevrotiforme de tip astenic sau obsesivo-fobic, ce se pot corecta prin tratament ambulator. Remisiunea de tip C corespunde la majoritatea cazurilor externate cu un defect psihotic. Bolnavul e pensionat i st acas, unde poate sau nu s aib o activitate gospodareasc concomitent cu idei delirante, halucinaii, etc. Tipul D corespunde tabloului clinic de stare sau recdere psihotic, care necesit reinternare. Prin tratamentele actuale, D-ul are un potenial de remisiune ctre C sau B i toat arta terapeutic tinde ctre creterea numrului de cazuri de tip B. Cu toate acestea, un procent din cazuri rezist la toate tratamentele actuale, fr a putea fi remise i necesitnd spitalizri indefinite i chiar transferri n secii exterioare. Acestea sunt cazurile de tip E. Acestea pot fi de la nceput forme simple sau mai frecvent survin dup un numr de ani, n care au fost cteva remisiuni de tip C. Ingrijirea unui schizofren impune sacrificii familiale. Ele se fac n primii ani, cnd familia sper ntr-o vindecare; dup un numr de ani, cnd familia se destram prin moartea btrnilor, rudele nu se pot obliga i cer internarea definitiv. Astfel, dup 45 de ani, bolnavul se ndreapt ctre starea terminal descris de Kraepelin. S-au descris mai multe forme terminale. Sunt cuprinse de Kraepelin n noiunea de demen i de Bleuler n noiunea de parademen. Cele opt tipuri descrise de Kraepelin au fost: simplu, halucinator, apatic, nerod, manierist, negativist, schizofazic, paranoid. H.Ey descrie trei tipuri terminale: inert, incoerent, delirant. Dup datele actuale. 60% se remit, unde se includ i cele 25% de remisiuni spontane. n ultimii ani s-au interpretat strile terminale ca rezultat al hospitalismului i favorizate de un fenomen iatrogen medicamentos. De fapt, tratamentele terg psihopatologia pozitiv i dau un sindrom apatoabulic adinamic (Sterz) sau al puterii dinamogene (Jansarik). De aceea la ordinea zilei n toat lumea se lupt pentru a nvinge acest sindrom rezidual prin numeroase procedee de resocializare. De la nceputul internrii, concomitent cu procedeele de tratament intensiv se face un tratament social.
Prognostic
Depinde de calitatea remisiunii. Noi cerem mai ales o remisiune social, dei suntem contieni c nu e o remisiune perfect. Ad vitam, schizofrenii triesc to i mai puin dect restul populaie (rcesc, accidente mortale etc.). Se poate observa c i ei supravieuiesc prinilor. Prognosticul este rezervat i variaz n funcii de mai mul e i factori: nivelul personaliti premorbide, vrsta de debut, i forma clinic, calitatea tratamentului, durata ntreinerii , contextul psihogen familial, permisivitatea mediului de
rentoarcere, legtura psihoterapeutic pacient medic.
370
Nivelul personaliti premorbide. Un prognostic defavorabil se i leag de un intelect srac, de debut n adolescen de formele , lente simple sau hebefrenice, de tratamentul necorespunztor ca doz, combinaie medicamentoas, durat, cu familii indiferente sau ostile sau medii de rentoarcere nepermisive sau rigide. De asemenea, un factor de considerabil importan e ncrederea i supunerea la tratament. E de urmrit ca bolnavul s ajung s aib contiina bolii sale i s accepte tratamentul de ntreinere, ca i restul recomandrilor pentru a evita recderile. Oricum, prognosticul este astzi cu mult mai favorabil dect era n era preneuroleptic. Dei nu se poate vorbi de un viitor cert, sunt anse de recuperare care depind n mod decisiv de perfeciona rea spitalelor de psihiatrie. Trebuie s recunoatem, cu toate acestea, c uneori recderile sunt inevitabile, dei se respect toate recomandrile, ceea ce ne oblig s presupunem c procesualitatea schizofreniei conine un dinamism misterios, chiar cnd aparent e vorba de o remisiune de bun calitate. Frecvena i durata recderilor crete de-a lungul anilor, ceea ce confer existenei bolnavilor un du-te vino ntre internri i externri. Ar fi greit s considerm c tratamentele sunt iluzorii.
Terapie
E pe via. Se poate considera c a nceput o dat cu introducerea curei de insulin, adic cu deceniul 4 al acestui secol; deci pn n 1930, schizofrenia era o boal intratabil, din ea scpau doar 25% prin vindecare spontan sau miraculoas. De atunci procentul ameliorrilor sociale, deci a posibilitilor de externare, sunt pn la 80 90%, dup autorii i fora clinicii care i trateaz. Tratamentul schizofreniei trebuie s aib urmtoarele caracteristici: precoce (tratamentul din primii trei ani d remisiunile cele mai bune, n timp ce o schizofrenie neglijat trei ani e mai greu de tratat); complex, durabil (toat viaa, cel puin doi ani dup externare), individualizat (nu exist o reet standard, tratamentul e conform cu bolnavul), flexibil (fiindc la acelai bolnav trecem n decursul anilor prin toate variantele posibile), consecvent (ceea ce in e foarte mult de concepiaterapeutic). Obiectivele tratamentului sunt imediate (minore, tactice) i ndeprtate (majore, strategice). Obiectivele minore sunt suprimarea fenomenelor psihopatologice, deci e un tratament antipsihotic; prin aceast suprimare, rmnem n fa cu apatoabulia, cu hospitalismul, deci cu handicapuri mari i atunci obiectivul major i deprtat este resocializarea. Practic azi trim o epoc n care internrile i externrile se fac dup o metod rapid, pripit metoda pinilor, a brutriei rapide, bagi i scoi, rumenit sau nu se vinde oricum. Care sunt metodele pentru a realiza aceste obiective? Metoda cea mai important e a tratamentului n spital. Schizofrenia este o boal care trebuie
Endogenii
371
spitalizat, cel puin n primii trei ani o dat; e cea mai mare eroare ca tratamentul s fie fcut n ambulator. De ce ? Pentru c schizofrenul nu are contiina bolii, nu e capabil s fac un tratament ambulator chiar dac promite de fric; familia nu poate face ce face clinica, nu dispune de mijloace i fiindc familia e dezinvestit afectiv n ochii schizofrenului. Toate aceste motive ne oblig la internri. Pentru ca internarea s fie eficace, schizofrenul trebuie s gseasc n spital o echip, nu numai un doctor care s se poat angaja pe termen lung, ci i o echip solidar cu care medicul s poat lucra, deci solidar cu obiectivele medicului. Schizofrenia este o chestiune de contract foarte serios (binenele c la noi nc nu se s vorbete de acest contract). Noi nu cunoatem cauza schizofreniei, deci nu e vorba de un tratament etiologic. Cu toate acestea nu putem spune c e un tratament simptomatic, fcut orbete i strict empiric; ar fi o greeal. Tratamentul de azi e semiempiric. Se compune din : 1. procedee biologice ECT (terapie electroconvulsivant) mai ales n formele catatonice, agitate, afective insulinoterapie (abandonat) psihotrope neuroleptice, antipsihotice 2. procedee psihoterapice 3. procedee socioterapice 4. procedee personaliste Tratamentul somatoterapic, biologic este baza tratamentului i trebuie fcut n fiecare caz, dar acesta nu este suficient pentru a restabili bolnavul.
Tratam entul
schizofreniei
Tratamentul biologic a schimbat evoluia acestei boli. Este vorba de marea grup a neurolepticelor,care dup douzeci de ani de folosin empiric a nceput s capete cel puin parial explicai de substrat biochimic. De pild, ceea ce era i clasificarea din Lyon n neuroleptice incisive i sedative a cptat explicaia n funcie de gradul de ocupare, de blocare a receptorilor D2. Prin urmare, schizofrenia este o boal organic datorat unei patologii neurobiologice cu o component genetic demonstrat. Se tie c transmisia nervoas central i periferic este condiionat de substane chimice, neurotransmitori coninu n neuronii presinaptici, elibera n , i i sinaps, preluai i metaboliza n neuronul postsinaptic i i totul convertit cu impulsul electric. Prima ipotez credibil a fost a lui Carlson dup care n schizofrenie se produce un exces de dopamin. Aceast aproape axiom a fost ntrit de faptul c neurolepticele scad dopamina mai ales din nucleii subcorticali i provoac ca efect secundar nedorit sindromul extrapiramidal. Aceasta este
372
generaia clasic de neuroleptice care are ca etalon pentru neuroleptice sedative clorpromazina, iar pentru neurolepticele incisive haloperidolul. Tratamentul cu antiparkinsoniene anticolinergice corecteaz SEP. Pn aici lucrurile par simple i logice. Dar de ce apare diskinezia tardiv, sindromul neuroleptic malign, de ce apare depresia secundar cu riscul de suicid. Alte delimitri au survenit ca s dea explicai despre evolui e a nefavorabil i rezistent, cronic a multor cazuri. n primul rnd, delimitarea ntre simptomele pozitive i negative. S-a observat c cele pozitive sunt mai sensibile la tratament dect cele negative. Explicai actual ar fi c a neurolepticele acioneaz relativ specific pe anumii receptori pentru simptomele pozitive, pe alii pentru simptomele negative. Aproape toate neurolepticele curente influeneaz simptomel e pozitive ns mult mai puine influeneaz simptomele negative i tulburrile cognitive. Explicai simptomele pozitive se rezolv a prin blocarea receptorilor D2 mezolimbici pe cnd simptomele negative sunt influenat prin impactul pe circuitele frontale. e Explicaia este nc mai complex n sensul c se vorbete de o balan ntre receptorii dopaminergici i receptorii serotoninergici. Se pare c blocare acestora din urm determin mai ales n zona frontal o cretere a dopaminei ceea ce ar explica scderea fenomenelor negative. Faptul c sunt hipofrontali se explic printr-o tulburare de dezvoltare n care ar fi o ntrziere de migrare a neuronilor. Pe de alt parte cronicitatea ar aduceo scdere a sensibiliti i o necesitate de i cretere dozei printr-o reacie excesiv de cretere a numrului receptorilor dopaminergici. Mai recent s-a precizat i c o blocare de peste 80% a receptorilor D2 ar explica aparii a sindromului extrapiramidal. Pe lng SEP, neurolepticele au i alte efecte cum ar fi creterea prolactinei (disfuncii sexuale, amenoree, galactoree, scderea fertilitii), datorit scderii dopaminei la nivel tuberoinfundibular, creterea n greutate (multifactorial, mai implica 5HT i H1) i alte complicaii metabolice ex. DZ, i somnolen diurn (H1), hipotensiune postural (alfa1), efecte anticolinergice (uscciunea mucoaselor, tulburri de acomodare vizual, probleme digestive, constipaia, pe lng efectul pe cogniiepn la confuzia colinergic). Deci se poate vorbi deocamdat de trei generaii de substane antipsihotice (clasic, aciune principal pe D2 clorpromazin, haldol, etc., noi, atipice, cu aciune dual pe D2 i 5HT2 olanzapin, risperidon, ziprasidon, quetiapin, amisulprid (aciune deosebit, doar pe receptori dopaminergici) i un loc aparte pentru clozapin (fr efecte extrapiramidale dar pericol de agranulocitoz, de aceea nu este de prim intenie) i a treia generaie, a agonitilor pariali. Adjuvante mai rare sunt insulinoterapia i
electroconvulsivterapia. Pe lng acest tratament de baz, care trebuie individualizat ca doz i de aceea sunt mereu schimbri, n
Endogenii
373
schizofrenie se mai aplic i alte corecturi simptomatice cum ar fi benzodiazepinele pentru anxietate i antidepresivele pentru depresia secundar, hipnoticele, modulatoarele de dispoziie i chiar i litiul (mai ales n schizofrenia afectiv). Deoarece practic schizofrenii rmn nite pacien i noncomplian pentru tratamentul de ntreine singura garani i re, e deocamdat este aplicarea neurolepticelor de depozit(Modecat, Fluanxol i Haldol). Durata tratamentului este practic pe via i nu garanteaz dect scderea procentului de recderi, rmnnd ca 25 30% s fie cazuri rezistente, s cear internri prelungite sau chiar transferul n cmin spital. Rezultatele sunt incomplete dac nu se adaug procedeele de psihoterapie individual i de grup, mai ales socioterapiile de tip resocializare, terapie comunitar. n definitiv, degeaba ameliorm un schizofren dac nu reuim s l transformm ntrun element viabil, autonom, care s-i poat vedea mcar de el dac nu i de familie. Rezistena social e mare, vezi stigma (Sartorius). Se pare c aceste tehnici sunt mai greu de realizat dect tratamentul medicamentos. Oricum, cel puin 1/3 din schizofreni sunt integraisocial. n cursul evoluiei cronice, ameliorrile sunt ntrerupte de noi pusee (Schub) i apare un defect de personalitate greu perceptibil dar progredient care anuleaz persoana dup 20 30 de ani de evoluie. Clasicii observaser debutul medico-legal, adic acte penale care se dovedesc fr motivaie iar modernii adaug importana unui tratament profilactic n faza prodromal, ceea ce cere un diagnostic foarte fin, care precede ecloziunea halucinatordelirant. Sunt schimbri caracteriale, un fel de fenomene negative (scderea ateniei concentrrii neglijene colare, , , tulburri de comportament, care au nceput s fie supuse unei cure neuroleptice i au rmas sub urmrire, constatndu-se o scdere a incidenei schizofreniei). Este de importan practic ca rezultatul tratamentului s depind de precocitatea instituirii tratamentului, chiar prodromale,apoi posibilitatea aplicriicelor mai adecvate neuroleptice, n fine o organizare a reelei de ntreinerecare s fac o unitate cu clinicile care trateaz puseul. Atenie la fazele tratamentului, introducere progresiv pn la efectul optim, scderea sau chiar suspendarea n faa unor efecte adverse importante i menine rea dozei optime n tratamentul de ntreinere. Schizofrenia este o boal scump, att pentru costul medicaie ct i pentru serviciile sociale. Schizofrenia cere o i echip specializat indispensabil pentru completarea sau suplinirea familiei de origine, esenial pentru scderea abuzului de alcool i droguri ct i a antisocialitii. Noiune esenial este cura farmacoterapic (de angajament a pe termen lung i faze de tratament), ceva complet invers
metodelor de a elibera la
374
ntmplare, aleator o reet cu un anume medicament. Cura presupune trei faze: adaptarea la doz i tipul preparatului, tratamentul intensiv (platoul) cam patru sptmni, care apoi descrete ctre tratamentul de ntreinere, pe o perioad de minimum doi ani de la externare. Tratamentul de azi e neurotrop de fapt i nu psihotrop cum am vrea noi; adic acioneaz n substratul organic al creierului i e capabil de psihotoliz, adic deliroliz i halucinoliz, modific dispoziia e deci i , antidepresiv. Cu mult mai puin e capabil s scoat din apatie care nu trebuie confundat cu depresiunea. Cura minim de spital in e 6 sptmni, dup care urmeaz cura de ntreinere. E absolut firesc ca un medic s vad un bolnav ct o tri, sta e idealul n terapie. Din pcate, din cauza greutilor organizatorice imense, un bolnav trece prin mai multe spitale i mai multe mini, lucruri rele i criticabile, deci adesea suntem noi o frn n tratament fr s vrem. De fapt, tratamentul medicamentos este inclus ntr-un program terapeutic de resocializare, care incepe propriu-zis dup zece zile de acomodare a bolnavului cu medicamentele i cu instituia El const n antrenarea bolnavului ntr-o reea . de ateliere terapeutice, unde patru ore de cinci ori pe sptmn se ncearc nvarea unui stereotip util. Binenele s c nu toi bolnavii doresc de la nceput acest lucru i oricum nu trebuie fo ra de ctre personal. Dup amiaza, se pot face i gimnastic medical, plimbri, artterapie, meloterapie, psihoterapie de grup, vizite ale familiei. Schemele acestea sunt orientative fiindc fiecare caz i are nuanel lui, care oblig la e variai continue i ale programului de resocializare. n psihoterapia individual se urmrete reconstruci persoanei a ctre nivelul ei anterior sau dac nu o reorientare i n orice caz menine rea unui program activ la domiciliu. Se ncurajeaz autonomia bolnavului. Schizofrenul trebuie apropiat de activitile practice elementare pe care el le subapreciaz i le las pe seama familiei de care e dependent prin supraprotecie. Enorme probleme sunt ctigarea sau menine rea unei prietenii sau a unei csnicii. Divoru este aproape regula, i destinul copiilor l lui nu l preocup. Problema noastr este s prelungim perioada de capacitate de munc, s-l incadrm i s l meninem n activiti, unde odat stabilit el poate fi de utilitate i uneori mai apreciat dect personalul obinuit. Dac nu se poate pensiona trebuie de asemenea ncurajat sa rmn activ. Oricum schizofrenia rmne unul din handicapurile majore ale psihiatriei i sunt nc extrem de multe lucruri de fcut n cmpul psihiatriei sociale i comunitare.
Psihogenii
375
Capitolul VI
Psihogenii
(tulburr i de stres)
Psihogeniile, endogeniile i organogeniile (cerebrogeniile, somato- geniile) formeaz cele trei pri ale psihiatriei speciale. Patologia este de fapt exogen sau endogen sau o combinai exo-endogen. Patologia exogen este psihogen e sau n combinaiecu endogen sau organogen. Psihogeniile se definesc ca acele boli psihice care sunt determinate de cauze psihice, exterioare psihicului incriminat. Psihogeniile survin dup traume (stres psihic, psihogen) care dezechilibreaz pe toat lumea ncazul unor ocurisevere sau numai pe anumite persoane, mai predispuse, n stresurimai uoare. Factorul psihogen poate aciona direct, ntr-un context violent, sau indirect, prin imaginea i reamintirea unui context violent (retrirea violenei la vederea unui film de groaz). Psihogeniile urmeaz cele trei legi stabilite de Jaspers (1913), adic sunt reacii (nu procese spontane) ce urmeaz unor traume evocabile imediat sau pe parcursul evoluiei toat ; ntmplarea este inteligibil, nu incredibil sau fantastic i evoluia este cel mai adesea ctre o revenire la nivelul iniial (scade pe msura rezolvrii traumei sau ndeprtrii de ea) cu excepia dezvoltrilor, a cror evoluie nseamn o complicaie progresiv. Clasificarea psihogeniilor. Psihogeniile se mpart n psihogenii acute (subacute) i cronice. Psihogeniile acute cuprind reacia de oc (delirium psihogen), cele subacute cuprind psihozele reactive depresiv, paranoid, isteria de detenie, iatrogeniile, reaciile nevrotice, decompensrile psihopatice. Patologia cronic este reprezentat de nevroze, psihopatii i patologia impulsiv, dezvoltarea paranoiac. Aceasta este patologia psihogen primar. Mai ntlnim i patologia psihogen secundar, intricat n debutul i evolui a endogeniilo n debutul r, i evolui organogeniilor. Practic, n orice caz trebuie stabili aceti trei a i factori i proporia lor confer prioritate unuia dintre factori la diagnostic. La noi, concepi despre psihogenii a fost simplificat i greit a neleas, adic acestea au fost concepute ca nite simple efecte ale unor traume psihice. Ori, n ntlnirea cu trauma, inem ntotdeauna cont de factorul persoan, adic cine se ntlnete cu trauma (aa-numita vulnerabilitate). De aici rezult efecte variate (unul poate iei normal, altul nebun), deci semnificaia traumei nu este aceeai pentru orice persoan. A doua distincie e c trauma a fost primit n mod individual sau colectiv, efectul de mas fiind altul. Efectul, adic apariia psihogeniei,
376
depinde deci de cantitatea i calitatea stresului, fora persoanei care ntlnete acest impact. Psihogenia este un termen impropriu pentru c de fapt trauma sau stresul rezult din conflictul social deci este mai degrab o sociogenie i nu o psihogenie. Aa c manifestrile de mas (isteria colectiv, psihopatizrile modei, crearea i rspndirea zvonurilor) sunt toate sociogenii. Sociogenia are un coninut politico-economic, conteaz caracteristicile istorice ale momentului.De aceea nebunia lumii e variabil, e diferit. De aceea psihiatrul trebuie s aib n pregtirea de baz nu numai psihologia ci i sociologia. S cunoasc conflictele epocii i cum afecteaz cazul studiat. Aa c pe lng patologia clasic, psihogen de doliu, azi trebuie s adugm patologia de omaj, patologia de divor, dizarmonia copiilor din familii dezorganizate, concurena pentru posturi, lupta generaiilor, patologia contribuiilor , relaionismul corupia, imoralitatea, conflictele ntre profesii. , Dup DSM IV TR, capitolul cuprinde tulburri anxioase, tulburri somatoforme, tulburri disociative, tulburri factice, disfuncii sexuale, parafilii, tulburrile identitii sexuale, tulburri alimentare, tulburri de somn, tulburrile controlului impulsului, tulburri de adaptare, tulburri de personalitate.
1. Reacii i dezvoltri
Reaciil e de oc
Se ntlnesc n situai de catastrof. Catastrofele fizice au i nsoit dintotdeauna umanitatea. Cele psihice sunt i ele de luat n consideraie. Ne referim n primul rnd la cutremure de pmnt, rzboaie, terorisme, accidente, incendii, inundaii , revoluii atacuri brutale, deci toate situaiile care prin , intensitatea stresului pun viaa n pericol; deci viaa devine n anumite situaii ameninat. Cum se reacioneaz la ele? Singur sau n grup fiind, stresul e copleitor. n cadrul stresului maxim de brutal, se ajunge la starea de oc, adic se afecteaz n sens confuzional starea de veghe. Se intr cel puin n starea crepuscular (deci o ngustare a cmpului contiinei); d s fug, nu se mai apr (sare pe geam de la etajul X, se arunc n aglomeraie etc.). Psihicul se dezorganizeaz i se pierde. Rmn nite automatisme animale, instinctive, foarte primitive, reaciile sunt de scurtcircuit primitiv; nimeni nu-i poate imagina cum arat i ce face n astfel de situaii(soii uit unul de altul, de copii, etc.). Dac se adaug i panica n mas e i mai ru.
Psihogenii
377
Prbuirea e i vegetativ, adic se poate muri de spaim (colaps, infarct etc.). Oricum reacia de groaz este cu transpiraii cu tremurturi, tahicardie, pierderea controlului , sfincterian. Alte elemente n afara fugii ar fi mpietrirea (dovedind tot lipsa de aprare), aruncarea n btaia focului mitralierei (ca gest de oc ); de ex. la Hiroshima, Nagasaki umbre umane prfuite, adevrat ir al fantomelor, mergnd absente fr s tie ncotro. n astfel de situaii psihogenia nu mai ntrunete criteriul , inteligibilitii. Nu-i poate povesti cum a fost, ce a fcut, pentru c e caz de reanimare, adic de pus n condiii de protecie fizic n primul rnd se pune n ptur, la cldur, i se dau s nghit lichide sau i se pun perfuzii, se dau sedative, tranchilizante sau neuroleptice n funcie de T.A., se dau chiar anestezii, se scoate din focar, se duce n spatele frontului. E deci o psihiatrie militar sau paramilitar. Efectul de mas (vezi Psihologia mulimilor Gustave Le Bon) se produce un efect de contaminare n mas, printr-un mecanism de zvon, de apropiere a morii, de teroare a morii, oamenii se nfricoeaz reciproc ii pierd fora de aprare. Sunt lucruri foarte bine cunoscute, aa c armatele se tem azi de panic n rndul trupelor. Reaciile de oc dureaz ore, zile, 2-3 sptmni, dau restitutio ad integrum, sau dac sunt personaliti fragile sau bolnave anterior, se pot continua cu decompensrile acestor personaliti.
Reaciil e de suboc
Sunt scurte sau durabile, n general pn la 6 luni. Sunt reacii datorate n primul rnd nu att stresului propriu-zis, ct caracterului persoanei. Sunt deci psihopai iritabili, nervoi, i contrazici i le sare andra i pot omor pe oricine, fac stri de afect (tie el de ce l-am lovit, m-a njurat, mi-a rnjit, s-a uitat nu tiu cum, aa sunt eu la mnie cnd auzi aa sunt eu imediat pui diagnosticul de psihopatie impulsiv). Reaciil de suboc sunt psihoze neconfuzionale, bolnavul este e orientat temporo-spaial, cu contiina aparent clar, dar face reaci psihotice Reacia de suboc cea mai tipic e depresiunea i . reactiv de doliu, la pierderea persoanei ndrgite (copii, prini , bunici, rude, rar pisica, celul calul etc.), dup care viaa nu mai , pare la fel i credem c niciodat n-o s mai fie ce-a fost. Din punct de vedere psihanalitic e vorba despre pierderea obiectului (adic a obiectului ndrgit, n care am investit). Investirea afectiv se numete catexis. Pierderea e o pierdere afectiv. Noi le dm pastile pentru c tim c se va cicatriza cu timpul; timpul terge, reorganizeaz i poate reveni capacitatea de catexis, reinvestirea n altceva, altcineva, s mergi mai departe. Aici se pierde o rdcin profund uman, pentru c orict de independent ai fi, eti totui totdeauna dependent de ceva.
378
Coninutul depresiei este deci inteligibil, legat de importana pierderii (unii se jeneaz s spun obiectul). Pe moment nu ne dm seama exact dac depresia nu e endogen (depresia e depresie); ne ntrebm dac nu cumva are tendina la dezvoltare endogen. De aceea diagnosticul se face prin aprecierea anamnestic corect a factorului declanator, pe care dac nu-l gsim, spunem depresie endogen, n cadrul PMD, psihopatiei distimice sau schizofreniei dup trecerea episodului delirant. Sindromul paranoid reactiv cuprinde reacii de persecui e favorizate de anumite situai i caracteristici ale unor persoane, i susceptibile de persecuie.Sunt fenomene de alienare obiectiv, de ex. la emigrani care pleac n necunoscut i nu tiu bine , limba, nu tiu ce se va ntmpla cu ei e aa- numitul paranoid de izolare prin necunoaterea limbii. S-a descris i paranoidul acut al drumului de fier, dup lungi cltorii cu trenul, la sfritul secolului trecut, ajungeau obosii, epuiza la destinai i e i apreau interpretri de persecuie Persecui se amplific . a dac eti surd; surdul interpreteaz persecutor, vede c miti buzele i crede c spui ceva nefavorabil despre el. Alt categorie sunt prizonierii de rzboi (delirul prizonieratului), sau ofierii care sunt primele victime ale propriilor soldai n mulime reaciilo . a r de persecui se pot include i exagerarea persecuiilo reale sau e r o mulime de situai n care se fac interpretri negative. Reaciil i e paranoide sunt greu de interpretat fa de adevratele sindroame paranoide care sunt absurde i de la nceput i dai seama cai de-a face cu un bolnav mintal. n reaciile paranoide se pleac de la o verig real, este deci ceva verosimil. n reacia paranoid se poate produce o contaminare i poate fi o reacie n 2 sau mai muli. Aceste reacii se propag cu o vitez mare n comunitate. Sunt legate nu de catastrofa direct ci de amenina rea ei probabil. Reacia paranoiac este cea mai interesant reaci psihotic. e Numit paranoia acut reprezint declanarea unui delir cronic sistematizat printr-o cauz real. Este vorba de o personalitate cu un potenial paranoiac care pete o mare frustrare. Reacia este durabil, pe via. Deci n romanul paranoiacului prima premiz poate fi real, ns este interpretat cantitativ i calitativ disproporionat. Frustrarea nu este fantastic ci real. Alta este paranoia slabilor (delirul senzitiv de relaie); exemplul didactic fiind fetele batrne, care fac un delir de interpretare datorit vieii lor triste i sensibile pe care sunt forate s o duc. Cu ct trec anii, lumea crede c valoarea intrinsec scade, i persoana e abordat din ce n ce mai direct i la un pre mai mic, lucru total
traumatizant. Cnd vin cele mai tinere, crete tensiunea n mediul feminin i se ajunge la interpretare, la delir; e delirul senzitiv de relaie descris de Kretschmer; tot ce se vorbete n jur e despre tine, n legtur cu soarta ta, ia uite la urta aia. n diagnostic se ine cont de sensibilitatea persoanei, de fineea ei sufleteasc, c are un interior dezvoltat, sensibil. Dup ce vezi c e un om integru, fr fenomene
Psihogenii
379
psihotice, vezi c e un fenomen curabil, cu prognostic foarte bun; se creeaz o relaie bun de transfer. Se discut separat cu pacientul i cu mediul, pentru a se evita astfel de situaii pe viitor. De asemenea se ntlnete la clugrie, din acelai motiv (de ex. s se dezbrace la radiografie, situaie penibil). i spune paranoid pentru c se poate nsoi i de experiene halucinatorii (mai ales auditive, dar i vizuale, olfactive), fr a fi schizofren. E paranoid reactiv, curabil ntr-un fel. Alt categorie de reacii de suboc se numesc scopoze (simulri malingering). Aici intr dou categorii de persoane. Primii au pit ceva n mod obiectiv (accident, lovitur la cap mai ales) i dup asta trag de certificat i revendic prin procese ndelungate pensie (plus diferene pn la salariu). Sunt vzui anual la medico-legal i nu poi scpa de ei, pentru c afirm c continuu i doare capul, nu se pot concentra, nu mai sunt ce au fost, sunt un om terminat. Investigaiile obiective nu arat nimic. Se mai numete sindrom subiectiv comun sau Rentneurose. Aici intra i accidentele de rzboi. A doua categorie sunt cei care n-au pit nimic dar care au scopul s scape de lucruri penibile: armat, concentrri etc. (Sunt i alte scopoze, legate de ex. de ascunderea unor defecte la cstorie). Scopoza e deci o noiune de simulare sau supr-asimulare, e factice, uoar, neconvingtoare. Alt categorie sunt iatrogeniile, nnebuniri provocate de doctori la pacieni. Se poate provoca o exagerare, o spaim, o agravare (semne de ntrebare sau scris neclar n foi, investigaii repetate sau amnate etc.). Pot duce la repetate intervenii i mutilri chirurgicale. Dac vine cineva i spune c medicul a zis ce noroc c mai trieti... Toate patologiile cronice au creat iatrogenii, sau domeniul explorrilor obiective, tcut, serios, kafkian, pot fi trimiteri abuzive la medici, iatrogenii de agravare panica omului simplu care supraestimeaz aspectul savant medical i care uneori nu rspunde adevrului. Iatrogenia vine din brutalitatea unei informaii. Psihozele isterice de detenie (sindromul Ganser, puerilismul i pseudodemen isteric). Aici intr i reacia la a investigaii La ameninarea arestrii i dup nchidere pot . surveni tulburri de contiin, mai ales la personalit mai i fragile, isterice, sau chiar la majoritatea oamenilor. Sindromul Ganser (sindromul rspunsului alturi) se caracterizeaz prin rspunsuri totui la obiect, dar cantitativ inexacte sau exagerate (ex. cte degete ai la o mn? apte); asta i sugereaz c face pe nebunul. Puerilismul (infantilismul) isteric e o regresie n care ncepi s te pelticeti, s rspunzi la persoana a treia. Pseudodemena isteric simuleaz nebunia, demena; ncepe s mnnce tot ce gsete pe acolo; limita cnd nu mai este pseudo- ci chiar dement, nebun, e mncatul propriilor fecale.Reaciile de suboc dac depesc ase luni se numesc dezvoltri simple, spre deosebire de dezvolt cu
conflict care sunt cele nevrotice.
380
Conceptul de nevroz este socotit boal minor n contrast cu conceptul de psihoz, care e socotit boal major. Conceptul de nevroz conine un conflict interior, n contrast cu conceptul de psihopatie care implic un conflict exterior subiectului. Conceptul de nevroz implic un anume nivel al contiinei de sine, care face ca bolnavul s se socoat bolnav (are contiina bolii, are insight-ul, ceea ce nseamn c el caut psihiatrul, caut tratamentul i este n general compliant, n contrast cu psihoticul care n general nu are contiina bolii, nu vrea s aud de psihiatru i spital i nu e compliant, nu e sigur c va face tratamentul). Tulburri psihice de adaptare Sunt dezechilibrri fugare, de cteva zile pn la maximum 6 luni, care adesea nici nu ajung la psihiatru, deci nu sunt tratate sau se autotrateaz cu tranchilizante, antidepresive, etc. Aici intr evenimentele stresante ale oricrui om (vetile proaste, necazurile, frustrrile, nedreptile, conflictele, nenelegerile n dragoste, promovrile ntrziate), pe scurt, dramele adesea netiute ale fiecruia i care foreaz limitele normalitii Se . pune un criteriu de durat i intensitate a conflictului pentru a se face trecerea spre capitolul nevrozelor. n funcie de timp ele pot fi tulburri acute (pn la psihoze scurte), subacute (chiar tulburri schizofreniforme) i cronice (n care trebuie s introducem dup DSM IV sindromul de stres posttraumatic).
2. Nevroze
Psihopatologi a nevrozei
Conceptul de nevroz trebuie refcut pentru c a fost deformat. A fost simplificat, n sensul c a fost considerat ca o reacie a omului sntos supus la suprasolicitare. El se confund oarecum cu oboseal i surmenajul i se atept ca, prin repaos i eventual somnoterapie, subiectul s se restabileasc. n clinic ns se constat c factorii stresani imediai nu sunt ntotdeauna foarte clari, c nevroticul pare ntotdeauna ncurcat i n dificultate de a-i exprima suferin i, a ca s comunice cu medicul, ajunge pur i simplu s spun m doare capul, sufr cu capul, sufr de nervi. Aa c nevroza s-a vulgarizat, s-a ajuns la o confuzie cu psihopatia i s-a ajuns n acelai timp i la un conflict cu autoritatea, care a vzut n nevrotic un simulant, un om care fuge de munc, pe care nu te poti baza. Confuzia a alimentat i o ambiguitate medico-legal, n sensul c anumii psihopaifac acte antisociale i apoi se vor iresponsabili pe bazaunor certificate de nevroz, astfel c nevroticul a ajuns n anumite situaiii un fel de terorist
Psihogenii
381
al blocului, pentru c n bloc sunt zgomote i el e nevrotic. Copiii se joac n faa ferestrei sale i el e nevrotic. Situai aceasta a fost mai expresiv n vechiul regim, cnd a lucrurile erau tratate empiric, n termenii numrului de zile de concediu medical, sau calitatea medicului era n funcie de acest indicator. Aa ne-am i trezit cu anumii organizatori deveni mari psihiatri. Iat cum conceptul de nevroz a cptat i un accent socio-cultural i politic i a dus la un fel de spaim, pentru ca n cazul n care boala se prelungete, medicul, ca s poat ajuta totui bolnavul, i schimb diagnosticul n diferite etichete psihotice. Lumea aa-zis sus-pus sau bun s-a ferit de acest diagnostic, prefernd un tratament discret i disimulat sub eticheta insomniei, cefaleei, ameelilo adic a unor simptome r, izolate. Vremurile sunt n schimbare i pentru nevroze. Se trece de la un concept de mas la o persoan individual. nfloresc ofertele de psihoterapii, bioenergie, psihanaliz; rmne ns nevroza ca principala surs de diagnostic pentru toate specialitile i numai cazurile dificile ajung n sfrit la psihiatru. S mai spunem i c foarte mult lume nu-i d seama c este nevrotic, dect dup ce a strbtut o perioad grea i a ajuns la o soluie fericit (de exemplu, dup un divor o recstorire cu normalizarea situaiei, schimbarea unui serviciu, o cltorie n Occident, etc.). De fapt, nevroza trebuie neleas ca parte a sistemului psihopatologic i ca diferen fa de normal. Idealul este ca fiecare om s strbat de la natere la moarte cteva etape de complexificare, de difereniere a psihicului, care s-l conduc la maturitatea adultului adaptat, prosper, creator, socialmente valoros, familist, pe scurt un cetea de n valoare, onorabil. La acest rezultat se ajunge prin lupta constituie genetice cu educaia dobndit ntr-un sistem i istorico-cultural. Normalitatea trebuie neleas nuanat cu cel puin trei etaje. , Un etaj creator, care nu e totdeauna permanent i nu e apanajul geniului, pentru c n acest caz umanitatea ar avea prea puin pe un segment istoric. Este vorba de o dispoziie o propensiune , pentru colaborare, pentru unirea eforturilor, pentru solidaritate, pentru construci sociala, cu un optimism i un sacrificiu obinuit, e neeroic. Este o vreme de pace ntr-un climat estetic, n care tensiunile sunt privite critic, obstacolele, sunt depite i exist mereu o speran un viitor de mai bine, totul se face discret i , armonios, fr falsul hipomaniei sau isteriei. i aa exist ct de ct un progres la scara micro sau macrosocial. Binenele se s ajunge aici dup mult socializare, educai etic, integrare i e metabolizarea stresului. n acest etaj exist personalitile adic , persoanele reuite, fiecare avnd un roman, o odisee, o competiie o concuren pentru afirmare i chiar pentru , imortalizare.
382
Tensiunea negrii de ctre ceilali nu descurajeaz pe creator i nici nu l face s aib impresia c totul a fost deja spus. El caut s asimileze cultura care l-a precedat, fr s fie copleit i s aib complexul epigonului. Deci este o armonie ntre o vitalitate care este o proprietate unic i irepetabil a insului i asimilarea unei moteniri, care s-i asigure nivelul istoric i s evite pastia. Etajul de dedesubt este al marii majoriti a normalilor, care nu i pun problema creaiei i se mulumesc cu un echilibru mediocru, cu realizarea mai ales n plan material. n aceste dou etaje nu exist numai normali perfeci ci i nenumrai anormali, cu trsturi psihopatologice minore i care n total dau ntregul n care binele predomin. Deci n aceste trei etaje exist un ego, care are o constan, un echilibru, o siguran de sine, o posibil coexisten cu ceilal i i n care necazurile, neplcerile, suferinele nu sunt excluse dar nu sunt copleitoare i durabile. Subiectul i revine din oboseal, surmenaj, i clarific angoasele, se regsete, are un proiect existenial ct mai adaptat cu posibilitile istorice i accept n definitiv c este att ct poate s fie, i c oricum nu a trit degeaba sau pe spinarea semenilor si, ba, din contr, crede c a fcut ceva, c are ce s lase motenire n profesia sa. Fr ndoial c acest tip de om este i el existenial,are i el problemele sale metafizice. l va descoperi la un moment dat pe D-zeu, are anumite aprehensiuni ale morii, l ncearc ideea dispariiei, are nostalgia mbtrnirii, nu a fost scutit de eecuri i nu numai n dragoste, are ruini i vinovii, nu a fost destul de atent cu partenerul, cu prinii, cu copiii, putea face mai mult pentru prieteni, pentrusocietate, dar, una peste alta, raiunea, filonul filosofic pozitiv predomin i aceasta este n fond materia psihic stabilo-instabil din care se construiete o persoan. Unde situm nevroza? Adagiul lui Heckel c ontogenia repet filogenia este valabil i, n plus, psihopatologia nu poate fi neleas dect ca o ontogenie pe dos. Schema lui Henri Ey este genial, pentru c d patru etape pn la maturizare, i tot patru etape sunt treptele de regresiune ale psihopatologiei. O s le descriem pe larg n alt parte, aici doar le schim pentru a ajunge la nevroz. Copilul mic este nimeni din punct de vedere subiectiv pn la trei ani, cnd ntregul anatomo-fiziologic devine subiect psihologic. Dac la btrnee se dedifereniaz i pierde tot de deasupra, ajunge la stadiul demenial, n care se deterioreaz i ego-ul subiectiv elementar. De la 3 la 12 ani ego-ul subiectiv devine un artizan al lumii comune.Se socializeaz, are aceleai cunotine ca prinii i nc mai multe nouti de avangard. Aa c deja ncepe s aib iluzia c e mai detept ca prinii. n fond, este plusul fiecrei generaii.De la 12 ani la 18-25 ani acest om comun trebuie
Psihogenii
383
s devin un personaj, adic s-i introjecteze un model social superior din domeniile spirituale sau profesionale i practic s absolve un liceu i o facultate prin care s i se deschid o carier, un viitor. Aceast treapt nu se strbate automat i ea este de fapt premiza nevrozei. n caz de eecuri mari, tot n aceast perioad debuteaz i marile psihoze endogene. Dar, cum spuneam, acum se pun bazele nevrozei, pentru c din motive obiective i subiective nu se ncheag convingerile unei personaliti i ale unui caracter, ci iese o ambiguitate care n fond nu tie ce vrea i care n loc s devin un adult creator, va suferi ca nevrotic sau, pur i simplu, va nega adultul la modul psihopatic. Iat de ce nevroza nu poate fi neleas fr noiunea de psihopatie, de psihoz, de normal. Este congener, o cale din mai multe ci posibile i asta explic de ce, la vrsta adult, unul din generaia ta este creator, altul psihopat, altul nevrotic, altul psihotic. To i se ntlnesc cu mai mult sau mai puin aceleai condiii, evident n mod individual, cu particulariti personale. Bineneles c nu au aceeai stof congenital. Aici apare conceptul de vulnerabilitate, o mod pe care Timioara a importat-o din Germania, cu toate c Morel i Magnan vorbeau deja de degenerescen cu mai mult de o sut de ani n urm. Factorii care explic nevroza nu sunt alii dect factorii personalitii normale, care ntlnesc o persoan cu vulnerabilitate complex. Pe de o parte un ego motenit, mai slab, deci prini cu anumit psihopatologie sau chiar nevroz, i mai important, imaturitatea se explic prin strbaterea imperfect a etapelor expuse n schema lui H.Ey i n primul rnd relaia cu prinii pe care psihanaliza a ipostaziat-o n complexul Oedip, din care triete. E de reinut nu att o mare ncurctur sexual, ct un eu mai fragil, mai temtor, mai sensibil, mai speriat de istorie i de noutatea nconjurtoare, mai prudent, mai dependent i, de ce nu, mai la, fr curajul de a risca, dorind n mod excesiv absolutul, perfeciunea , prevenirea, evitarea haosului, dezordinii, murdriei, i n fond frica de coexisten. Partenerii pot avea SIDA, dar asta nu scuz onania i burlcia, ceilali sunt ri, dar trebuie s-i conduci sau s le fi subordonat, pe scurt, admind mai mult sau mai puin n secret o filosofie a ratrii, suferinei, resemnrii, umilinei, ca i cum se poate tri fr lupt, competiie,victorie, etc. Nevroza se desfoar n principal n planul eu-lui (al contiinei de sine), al intimitii subiective i, de aceea, ea poate fi nu numai ignorat ci i disimulat, dei subiectul e de multe ori n via la limita compulsiv a confesiunii, a mrturisirii. Cnd mrturisirea se
face la momentul tinereii, al dragostei, aceasta poate aduce un echilibru, dar cellalt poate s se sperie de romanul tu. Se neleg de ce nevroza este tratat cu o pseudonelege e re, aa cum de pild to i se pricep la fotbal, dar de fapt foarte puini nevrotici pot ntlni un om compensator, care poate fi un psihiatru, pentru c n
384
cazul acesta, al transferului pozitiv (i aici psihanaliza are dreptate) se produce o fuziune, uneori pe via, care nu rareori exaspereaz pe psihiatru, pentru c nevroticul dependent i gsete echilibrul n confesiuni periodice. Aceste legturi umane (i nu sexuale) sunt greu de neles i ele sunt limitate n Occident prin preuri ridicate. i totui, dup cte am spus, ce este nevroza? Ca s ne uurm aceast datorie, trebuie s apelm la un principiu logic, pe care l-a formulat Gdel n 1931. Nici un sistem (nici o noiune nu se neleg n ea nsi (principiul identitii ) e aristotelice), ci i gsete raiunea suficient (principiul lui Leibnitz) n corelarea cu sistemele (noiunile) vecine. n psihopatologie, trebuie s avem clar polaritatea nevroza psihoza i cine nu are cu claritate militar aceast distincie ncurc planurile i favorizeaz un ghiveci empiric. Cderea din normalitate sau neajungerea la ea este cultivarea unei neoformaii afective, care s-a mai numit ego secundar (sau dedublarea eu- lui la Dostoievski), ce duce subiectul la un dialog interior suprtor, care l cost mai mult efort n pstrarea poziie n realitate. Ego-ul nevrotic aparent are acelai reality i testing, adic principiul cognitiv comun, dar el fiind solicitat de un comentariu interior, cnd acesta predomin, realul poate fi neglijat pentru clipa respectiv i imaginai-v ce nseamn o asemenea clip n condiiile conducerii unui autovehicul sau avion. Ceea ce caracterizeaz nevroticul este c aceast dram interioar se face cu luciditate, cu contiina clar i uneori cu prea mult luciditate. Deci ego- ul ca manager, ca responsabil al propriei subiectiviti , a propriei ntreprinderi, n loc s aib grij de marketing i profit, supravieuiete ters, fcnd nenumrate calcule interioare contradictorii, obsedante, epuizante. Aplica aceast regul pe oricare obiectiv exterior i (maina, cariera, partener, copil) i obinei nevroticul. Bineneles c rmne ceva indefinibil, un mister original, particular, intraductibil, un rest pe care nevroticul se strduiete s-l clarifice i s-l confeseze, se pare ns c nu va reui niciodat. ntr-un fel asta e bine pentru c e i misterul lui i misterele uneori atrag. Toat aceast poveste este o caricaturizare a romanului nevrotic, pe care psihopatologia german a rezumat-o n cuvintele conflict interior. n contrast cu aceast lume nevrotic, care este i comun i intim, e noiunea de psihoz, n care lumea comun e practic pierdut pentru c e nlocuit cu interpretri afective bizare, originale, false, dezorientante, uneori adncite de halucinaii i alte destructurri onirico-oneiroide i n care existena n realitate este proforma i elementar, deoarece e scufundat n autism i ininteligibil. Acesta este delirul primar i secundar, care poate explica diferena nevroz psihoz. Coborrea este aa de profund nct, n mod paradoxal, nu exist contiina nevrotic a bolii. Iar n rarele clipe
Psihogenii
385
cnd exist, bolnavul nu poate supravieui.Difeena esenial r nevroz psihoz in e de contiina de sine, contiina bolii (insight) n sensul c finalmente nevroticul respect realitatea, dei aceasta l chinuie n timp de psihoticul sfideaz sau ignor realitatea.Nevroza poate fi precedat de tulburri de adaptare care pot face preludiul intrrii n nevroz pentru c odat cu intrarea n nevroz, reacia se complic, devine posibil cronic, procesual, psihopatizant i chiar invalidant. Nevroza e o boal psihic teoretic reversibil, considerat ca o reacie psihic de dezadaptare n condii grele de via, care i n bolnavul pstreaz simul critic fa de afeciune sa, adic se a consider bolnav sau mbolnvit, i consider c aceast boal (nevroza) trebuie s-o trateze cu un medic (iniia internist, neurolog etc.) i n ultima instan l cu un psihiatru. Nevroticii au i fric de nnebunire. Au i fobia de nebuni i de psihiatri. Germanii le zic dezvoltri nevrotice. Sunt reacii dac se nscriu pn la ase luni, dezvoltri dac merg mai departe. Punem ntotdeauna ntrebarea de timp. Nevrozele, n concepia mai veche, pavlovist, reflexologic, erau considerate reacii de nvare greit la excitai neobinuite, i la stres neobinuit. Mai modern, ele nu sunt simple reacii la stres, ci stresul e doar favorizant, cauza esenial e un conflict interior, e imaturitatea psihic. Deci o parte din oameni sunt vulnerabili la apariia nevrozelor. Nevrozele au cea mai mare indicai pentru psihoterapie. Ele e beneficiaz de o interpretare psihanalitic i deci, pe lng celelalte specialiti pe care le exploateaz, azi apar i psihanalitii. Nevroticul e un suferind, e un om ndurerat, i are dorina i nostalgia normalitii. El vrea s redevin cum a fost, normal, sau s fie ca cineva normal. Are deci aceast dorin de a se reface. Se autoculpabilizeaz i se infirmizeaz singur. Nu este bine ca n ochii nevroticului s minimalizezi. Asta l ndeprteaz pe nevrotic, care are nevoie de cineva asculttor, cruia s-i transfere ceva din fiina sa. Psihiatrul pentru nevrotic e un martir asculttor. Nevroticii sunt socoti de autorit mai ales nite simulani i i , nite puturoi, antisociali, idee ce a fcut ravagii chiar n familiile respective. Chiar partenerii le zic n-ai nici pe dracu. Clasificri. neurastenia, nevroza obsesivo-fobic, nevroza isteric, nevroza motorie (mixt).
386
Dup DSM IV TR, nevrozele se grupeaz n: nevroze anxioase (tulburarea de panic fr agorafobie, agorafobia fr tulburare de panic, agorafobia cu tulburare de panic, fobii specifice, fobii sociale, tulburarea obsesiv compulsiv, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea de stres acut, tulburare de anxietate generalizat, anxietate adatorat condiiilo r medicale generale i anxietate indus de o substan), tulburri somatoforme (tulburare de somatizare, tulburarea somatoform nedifereniat, tulburarea conversiv, tulburarea algic (de durere), hipocondria, tulburare dismorfic corporal) tulburri disociative (amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea de identitate disociativ, tulburarea de depersonalizare) tulburrile factice (cu semne i simptome psihologice, cu seomene i simptome fizice, combinate, disfuncii sexuale (tulburarea dorinei, tulburarea excitaiei, tulburarea orgasmului, tulburri algice sexuale); disfunciie seuxale datoratet unei condiii medicale generale parafilii exhibiionismul,fetiismul, froteurismul, pedofilie, masochismul sexual, sadismul sexual, fetiism transvestit, voyeurism tulburri de identitate sexuale tulburri alimentare anorexia nervoas, bulimia nervoas tulburri de somn primare (dissomnii insomnia, hipersomnia primar, narcolepsia, tulburare n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian) i parasomnii (comarul, teroarea de somn, somnambulismul) tulubrri de impuls tulburarea exploziv intermitent, cleptomania, piromania, jocul patologic, tricotilomania tulburri de personalitate paranoid, schizoid, schizotipal, antisocial, borderline, histrionic, narcisic, evitant, dependent, obsesiv-compulsiv
I. N eurastenia
Neurastenia sau boala epuizrii i a suprasolicitrii, era foarte frecvent i n trecut, cea mai dispreuit i cea mai mascat de alte etichete (pentru concedii i pensionari). A fost descris n 1869 de psihiatrul american G.N.Beard. Nu exist ca noiune n DSM IV, dar descrierea ei se apropie foarte mult de forma depresiv, denumit aici distimie.E vorba de o slbiciune iritabil, sau cum se spune popular ncep s-l lase nervii; deodat excitai de prag obinuit ncep s enerveze. i Omul devine un pachet de nervi. La cea mai lumea devine greu de suportat, te enerveaz
Psihogenii
387
ceea ce pn acum nu te-a enervat (tramvaiele de pe strad, btutul covoarelor, ritu apei, uile trntite etc.). l Toate aceste mic provocare explodeaz. Manifestrile exploziei pot fi impulsive, distructive sau plns. Deci, irascibilitate, hiperestezie, fatigabilitate, i de aici conflictul. Toi ip n cas n jurul tu, tu zaci la pat, mai iei o pastil. Oboseala continu, fizic, te dor toate, dar mai ales capul. Bolnavul devine nelinitit, indispus, anxios, angoasat. La brba i angoasa este mai frecvent precordial sau digestiv, la femeie este mai ales respiratorie, este senzaia de sufocare i de nod n gt. Emoiil se produc cu mare uurin, este de ajuns o e privire, un cuvnt ca s se dezlnuie emoiile Subiectul . constat c nu i mai poate controla emoiil ca pn acum, e deci plnge mai uor, dar poate s i rd uor i ambele sunt deplasate cantitativ. Totui, n aceast faz bolnavul nu se adreseaz medicului, nu consider c e dect o oboseal. n momentul cnd apare o semiologie n sfera proceselor de cunoatere, bolnavul se alarmeaz. Care este aceast semiologie? Bolnavul devine distrat, cei din serviciu cred c este ndrgostit, distrat, c bea, n orice caz nu tiu ce s-a ntmplat; nu se mai poate concentra, d impresia de zpcit, de distrat, promite i nu se ine de cuvnt, ncurc treburile. Aceast impresie de zpceal este dat de atenia spontan, care a ctigat teren n dauna atenie voluntare, apoi are un mod pripit de a percepe mediul i exterior, este pripit pentru c nu este calm s perceap, s aud, s vad; fiind angoasat, toate le face ntr-o grab care i aduce dezordinea. Aceast dezordine pe care i-o creeaz n fiecare zi, el o pune pe seama zpcelii memoriei lui, bolnavul acuz o scdere a memoriei, o scdere acapaciti de a nva i , de aceea printre acetia vom avea desigur foarte muli intelectuali, care acuz o scdere a capaciti de a citi, o i scdere a capaciti de a reine nume i date, o dificultate i esenial i tragic n procesul de creaie. Aici vom gsi toi creatorii care au penibilul sentiment al ratrii, cred c acum lea venit momentul s plteasc pentru toate nopil pierdute, e nite polie sau aa ceva. Bolnavii gndesc mai lent, amn mereu activitatea de a gndi, de a le elabora; acest fenomen al gndirii superioare de creaie este vrful important pe care se sprijin toate treburile sociale astzi, de aceea ei amn i i zic : las c o s m duc ntr-o comisie la Sinaia i o s elaborez acolo. Aceast stare a proceselor de cunoatere i alarmeaz i se decid s vin la medic i vin la medic cu o stare exagerat. Capacitatea lor de munc este este sczut nu numai obiectiv, ci foarte mult este exagerat subiectiv. Astfel nct descrierea strii lor pare excesiv, ei folosesc metafore de tipul: nu mai pot, sunt la pmnt, sunt drmat, mi-am ratat cariera, m cunosc foarte bine. Analiza pe care o face doctorul duce la o list de simptome care apar foarte frecvent n cursul neurasteniei. La triada Kraindler (v. mai sus) se adaug insomnia. Sunt mii de insomniaci, oameni care triesc cu spaima
388
c nu vor dormi suficient noaptea, cu consecin pn la e toxicomanie (dependen medicamentoas). Cefaleea de la ore, de la momente de efort ajunge s apar nc de diminea de la odihn. Descrierea ei este diferit de la , persoan la persoan, dup gradul ei de cultur. n orice caz nu este o durere, ci mai curnd o senzai de cap neclar, de e cap tulbure, pe care bolnavul a tratat-o pn s vin la medic cu antinevralgice, piramidoane. Nu nseamn nici boal, nici nimic, toat lumea s-a obinuit cu ea. Se poate spune fr exagerare c este suferina cea mai frecvent din medicin. Alt simptom este ameeala Ameeala sperie cu mult . mai mult dect cefaleea, cci d nesiguran n mers i bolnavului i este fric s mai traverseze strada, s urce n tramvai; ea se nsoete de o angoas, de o groaz extraordinar, nu c te vei lovi, ci c vei cdea jos, cine tie unde, deci viitorul este sub ameninarea acestei cderi. Urmeaz apoi o parazitare a tuturor analizatorilor: tulburri de vedere, binenele c bolnavul crede c are nevoie de ochelari s ncepe drama cu oftalmologii; binenele c nu-l mulumete s nici primul, nici al doilea, unul i-a dat cu plus, altul cu minus, unul i-a potrivit lentilele dar ochelarii sunt gata peste dou luni, se adaug cutarea unor ochelari ( nici vorb Zeiss) i cnd ajunge s-i aib, nu-i folosesc deoarece el sufer de nevroz. Neurastenicii sunt o spaim i a ORL-itilor, datorit descrierilor ciudate i care nu intr n schemele lor, urechea extern este normal, sistemele de investigare sunt normale, i ei au totui de tratat acufene nsoite de ameel i o bogi i e semiologic a auzului tulburat. Urmeaz apoi paresteziile care aparin neurologiei, adic sunt o nebunie cu care vin ei, gndii la toat patologia neurologic de la boli degenerative la tumori etc., n orice caz: ameeli, membre reci, claudicaie intermitent, scderea forei musculare. Este firesc s fie inegal pentru c i fora noastr este inegal;dac explorm mai mult, putem obiectiva oinegalitatei urmeaz apoi un capitol enorm de patologie psihosomatic. Aici avem de mpri neurastenia cu toate specialitil t e medicale: n ordinea tulburrilor este cardiologia, adic tulburrile precordiale, palpitaiile, apoi dispneea desigur de efort dar i de repaos, care nu se justific prin tulburri cardiologice obiective; descrierea tulburrilor cardiace i respiratorii se face cu o masc de suferin o masc , neurastenic a feei bolnavii sunt uimi ce reci i impasibili suntem noi n fa , i suferinei. Adic noi cum vedem masca aceea scriem Diazepam i ei sunt disperai. Din aceasta am mai luat ne spun ei i vor s ne fac s nelegem c suferina lor este real. Urmeaz apoi patologia digestiv, adic cel mai frecvent
aerogastria i aerocolia i nu trebuie crezut c este ceva uor. Aerofagia determin sufocri nocturne i bolnavul se crede un cardiac, bolnavii sunt rvii de multiplele
Psihogenii
389
regimuri date de interniti i nu mai tiu ce s mnnce, ajung s nu mai mnnce i vor continua s slbeasc, s le scad energia pentru c se tem de sfaturi contradictorii. La femeie este foarte frecvent patologia colecistic, diskinezia biliar, nsoit de toate spaimele i anume pietre la ficat, hepatit, se supun la toate explorrile care sunt riscate i riscante dar totui le fac:tubaje, radiografii,etc.; sunt nite bolnavi foarte explora. i i ce este pn la urm aceast patologie psihosomatic n care intr colita, diskinezia biliar, preulcerul (manifestri de ulcer fr modificri radiologice), ce este la urma urmei patologia funcional renal cu miciuni imperioase etc. ce este apoi i patologia genital care nu are un factor organic dect toate disfunciile, dezordinile i hai s le numim n limbaj neurologic o ataxie n integrarea acestui analizator intern ntr-o funcie armonioas a organismului. Adugai deci la acest parazitism conceptual care face s se consume vagoane de medicamente n toat lumea, adugai simptomul care agraveaz zilnic boala, adic insomnia, care are un crescendo, adic bolnavul adoarme greu, se trezete devreme cu senzaia de oboseal i se autotrateaz multe luni dup care orice ar lua i cum le-ar lua are insomnie, poate fi o insomnie total. Vei spune: ei, i ce este insomnia? N-ar fi nimic dac ar fi numai insomnie, noaptea agraveaz tririle noastre personale, i vedem pe ceilali cum dorm, cum sforie, tim c a doua zi suntem luai ca refcui, tim c n-o s putem face fa i deci noaptea aduce un spor de anxietate i depresiune. i atunci ce facem? deschidem fereastra, ne plimbm, ieim pe afar. Tot n neurastenie se mai descriu i aa-numitele msuri de aprare. Neurastenicul ncepe s se judece nainte de a veni la doctor i tie c a fcut unele greeli. Atunci nchide telefonul, deci stric toate relaiile, nu se mai poate duce pe la edine, bineneles c acolo se trage clopotul i se ntreab ce este cu el, deci se stric i pe linie politic, ce ceart cu toate rudele, pentru c din cauza lor nu se mai poate odihni i ncepe s ncerce omenete s diminue zgomotul blocului, discutnd cu doamna de la etajul 3 i 5, deci se ceart cu toat scara i cu toat lumea, i cu vecinii; bineneles c ncep s i ipe du-te de te trateaz, deci se petrece n aceast reacie complex nu numai o suferin a lui i el ncepe s-i strice relaiile cu restul lumii. Peste asta vine insuportabila idee c se face de rs n faa nevestei sau invers. El e mort de obosit, nemaiputnd s aib o via sexual aa cum trebuie. Exist o ntreag problematic legat de acest fapt, mai accentuat evident la brbai Se adaug capitolul ruperii . relaiilor cu proprii lui copii, se fac zgomotoi, ei i apar lui zpcii, dezordonai, nu nva destul, notele de 6, 7 i se par mici, i se pare c rateaz i copiii; atunci ia msuri i se duce la coal, unde se ceart i cu profesorul. Deci vedei c pe toate le stric, toate le
ncarc.
390
Neurastenia a fost descris mai ales n concepia neurologic ca o boal a suprasolicitrii. Deci neurastenia s-ar datora muncii prea multe i uzurii noastre. Legat de aceast idee se poate vedea la fiecare caz n parte suprasolicitarea lui, tipul de munc, turele, norma prea mare, fizicul prea mic (debilul fizic), apoi transportul cu toate problemele sale (naveta), suprasolicitarea de acas, gospodria, copiii, cozile. Deci este ca un inventar al existenei din care rezult c aceast cauzeste chiar existena noastr grea, mizerabil. Dar de ce n aceleai condiii unii se mbolnvesc iar alii nu, ba chiar prosper? Tocmai de aceea ideea suprasolicitrii nu este exact, mai sunt i alte cauze. Se adaug i a li factori, pn nu de mult desconsiderai i anume climatul de munc, climatul de respect, satisfacia muncii, sentimentul de munc ordonat sau dezordonat, tensiunea muncii, adic valul, atacul pn mine, toate condiionril acestea brutale i care de fapt nu e in de tine. Apoi potriveala muncii, adic un absolvent de liceu care trebuie s aib un serviciu nu se va sim i bine dac va fi pus la mtur i nu trebuie s credem c el este un ncrezut dac el se revolta ci un ocat. Un conductor se poate neurasteniza dac de mai sus i vin sarcini mari iar dedesubt este dezordine, adic tie c oamenii nu-l ascult i nu poate executa planul. S-a mai numit boala managerial. Deci anumite profesii sunt supuse unei presiuni de sus i de jos care pot duce la neurastenizare n anumite condiii. Urmeaz apoi boala omului condus, adic a subordonatului, mai ales dac este condus de un om care nu are pregtirea necesar, care nu-i d sarcini clare, care nu-l lmurete ce are de fcut i care se nfurie dac nu s-au executat sarcinile lui ncurcatre. Se mai pot aduga i anumite obiceiuri proaste, ca lungimea edinelor fr obiect, cu toat lumea care fumeaz acolo i se pleac dup 4-5 ore cu amrciunea extraordinar fiindc nu se tie de ce s-a pierdut atta timp acolo. O alt cauz de neurastenie este schimbarea modului fundamental de via, adic a trebuit s trecem de la csua patriarhal, cu grdin, cu cldur de lemne, la bloc, care presupune un alt mod de convieuire i civilizaie Ori eterogenitatea scrilor de la blocuri i disperarea . c nu ai cu cine vorbi i s te nelegi, ncercarea ta omeneasc de a stabili o relaie are ca efect exact persecuia, l strneti pe cellalt, deci acest efect al prostiei poate s creeze o condiie de neurastenizare. Alt factor ar fi eecul. Toate schemele noastre sunt prevzute cu un risc de eec, n toate posturile este o concuren. Toate avansrile sunt o concuren i deci printre puinii victorioi sunt o categorie de oameni care trebuie s rateze, s se dea la o parte. Sunt zeci de mii de tineri care trebuie s dea la facultate, deci exist eecul profesional. Urmeaz apoi eecul cstoriei, cci cstoria a fost dintotdeauna supus acestui fenomen. Se mai poate aduga un factor ce ine de epoca n care trim, cu o bogie de evenimente negative; tot ce citim, tot ce aflm n fiecare zi, trim la o tensiune i o vitez ca o accelerare crescnda a vieii.
Psihogenii
391
Prini notri care au trit totui rzboaiele au avut o stabilitate i mai mare dect noi, exist deci un factor de generaie Exist . atitudini uimitoare i epoca pe care o triete are cu totul alte trsturi dect acum 20 de ani. Ne-am obinuit s nu mai vorbim de loc unul cu altul, nu ne mai mirm c nu ne mai salutm, nu-i nimic dac cellalt nu ne mai vede, c suntem refuzai, toate acestea cresc sentimentul de izolare i scad valoarea noastr n faa lumii. Asta este n fond neurastenia, o profund nencredere n noi nine. Forme clinice dup simptomul predominant, sunt: anxioasa, depresiv, cenestopat (Nevroza cenestopat e mai neplcut (mai vechi se numea nevroz de organ), cu manifestri neurovegetative (s-a mai numit i nevroz vegetativ). S-a vorbit de o minoris resistentiae a unei zone din corp la fiecare om, fiecare face nevroza n alt parte. Rspunsul personal in e i aici de o anamnez foarte atent; de ex. cei care au avut decese de inim n familie se nevrozeaz pe cord, cei cu boli digestive se nevrozeaz pe digestiv etc. Sunt i oameni susceptibili care cum aud de ceva, li se pare c i ei sunt afectai n primul rnd la acel nivel.), polimorf, hipocondriac, cu depersonalizare. Diagnosticul pozitiv trebuie difereniat de sindroamele astenice care pot debuta i menine uneori schizofrenia sau mai uor psihastenia sau forma minor de depresie care este distimia.
II. Nevroz a anxioas

Pe lng trepiedul clasic, accentueaz nc un simptom, anxietatea, adic o ncordare, o ateptare dureroas, plictisit. Oricine a resimit n viaa lui acest simptom. Este o trire neplcut asemntoare cu frica, att din punct de vedere subiectiv ct i al rsunetului fiziologic. Frica are un obiect exterior i este proporional cu pericolul pe care l poate aduce vieii sau bunstrii (este, deci, o reacie adecvat la un pericol exterior). Pe de alt parte anxietatea nu este produs de un pericol extern sau este disproportionat de mare fa de pericolul real. Al doilea simptom adugat sunt micrile parazite, care reflect nelinitea interioar, care se exprim n ambientalul cel mai apropiat al tu. Frica avertizeaz asupra unui pericol extern, anxietatea asupra unui pericol intern. Ct timp e o avertizare, fie i neplcut, e folositoare. Pericolul exprimat prin anxietate este un impuls implicat ntr-un conflict intrapsihic i inacceptabil pentru ego, un gnd refulat apropiat de contiin, o anxietate semnal. Senzaia subiectiv de anxietate se poate ntinde de la o ateptare ncordat, nespecific i difuz, pn la forma cea mai sever, de panic. Anxietatea este nsoit de tulburri fiziologice ce includ: tensiune muscular, nelinite, tremor, hiperhidroz, midriaz, tahicardie.
392
Dac mecanismele normale de aprare nu mai pot controla anxietatea, egoul va folosi mecanisme patologice (de exemplu, refularea, raionaliza rea, formarea reacional izolarea afectului, , negarea, proiecia, identificarea proiectiv). Combinaiil unor e mecanisme de aprare patologice ce sunt utilizate n scopul stpnirii anxieti vor da tipuri diferite de simptome, descrise i n cadrul grupului de nevroze. Alegerea aprrilor este, ntr-o oarecare msur, un produs al structurii personaliti pacientulu i i i, prin urmare, este determinat de stadiul de dezvoltare psihosexual n care s-a produs fixarea sau din care au derivat cele mai importante trsturi de caracter. Tabel. Boli ce produc anxietate BOLI CARDIO-VASCULARE cardiopatia ischemic tahicardia paroxistic prolaps de valv mitral embolia pulmonar hipoxia astm BPCO hipoglicemie hipertiroidie hipocalcemie sd.Cushing porfirie insulinom carcinoid feocromocito m scleroza multipl epilepsie de lob temporal sd. psihoorganic de orice etiologie sd. Menire TBC bruceloza sd.de abstinen(alcool, tranchilizante, hipnotice) intoxicaiacu simpatomimetice akatisia cafeinism sd. de restaurant chinezesc (prin ingestie de glutamat)
BOLI PULMONARE
BOLI ENDOCRINE I METABOLICE
TUMORI
BOLI NEUROLOGICE
INFECII TULBURRI LEGATE DE UZUL DE SUBSTANE PSIHOACTIVE
Psihogenii
393
Anxietatea generalizat se simte de minim 6 luni n performanele profesionale i colare, care dau anxietate, oboseal, tulburri de somn, stare de ncordare corporal. In nevroza depresiv gsim lipsa chefului de aciune, de activitate, de via sau, bolnavii mai zic, nu are sens. Nevrozele depresive urmeaz unui stres precipitant, care implic aproape ntotdeauna o pierdere. Pierderea poate fi: o fiin drag (moartea unui membru al familiei, despri e, r cearta cu un prieten, etc.), o pierdere de bani sau valori materiale, o pierdere de statut (omaj, scandal ce afecteaz poziia social, etc.). Totui lipsa chefului de aciune nu nseamn inhibiie psihomotorie. Nu este caracteristic nici nelinitea psihomotorie. Una din caracteristicile nevrozei depresive fa de alte depresii este fluctuai marcat a intensitii depresiei. a Nevrozele depresive sunt adesea descrise ca inconstante, schimbtoare. Pacientul poate veni ntr-o stare de pesimism total, ntr-o depresie profund iar peste cteva ore, angajat ntr-o activitate social, poate fi bine dispus, rznd nsufleit . Aceasta se poate observa i n timpul anamnezei. Pacientul exprim tristee i vinovie cu mimic i ton adecvate, , ulterior, vorbind de ceva plcut, se poate lumina i pare pe moment s uite de toate tulburrile. Dar brusc i amintete de ele i recade n suferin. Aceste schimbri brute de dispoziie pot fi greit interpretate i suferina poate fi minimalizat, existnd un risc de suicid i n aceast form de depresie. Adesea istoricul poate arta o pierdere semnificativ n copilrie, fa de care existau sentimente ambivalente. Elementul ostil fa de acea persoan, combinat posibil cu gndirea magic a copilului (gndirea magic a copilului de a fi dorit moartea cuiva i acesta s se fi ntmplat), poate conduce la vinovie. Sentimentele sunt refulate eficient, dar rmn o surs de conflict psihic i sunt reactivate de alte pierderi din viaa adult. Nevroza polimorf mbin simptome ale mai multor forme clinice de nevroz, n diferite proporii i combinaii. Nevroza cu depersonalizare este interesant pentru confuzia cu debutul schizofreniei. E vorba de un sentiment de nstrinare, de oboseal (nu-mi mai simt picioarele), impresia c se ntmpl ceva ru cu tine, nu mai tii ce reacii va avea corpul tu. E o panic, o spaim de moarte, n care intri prin depersonalizare. Aceste triri de nstrinare, de stranietate pot apare uneori i la sntoi. Experien frecvente sau prelungite de acest tip e pot fi o manifestare de nevroz. Nevroza hipocondriac pe senzaiile cenestopate se grefeaz supoziia mai exact a unei boli, de obicei mai periculoas. Ideile nu ating un nivel delirant, dar pot avea trsturi obsesive. Sunt frecvente dispoziia
394
depresiv, anxietatea, trsturi obsesiv-compulsive. n general, pacieniinu accept ideea c ce au ei e o tulburare psihiatric. S-a vorbit despre pacien ca posibil crescui n case unde exist i o ngrijorare excesiv privind bolile sau unde exist prea puin cldur printeasc, cu excepia momentelor cnd copilul era bolnav. Pacientul poate s nu fie capabil s-i exprime tririle n alt modalitate dect n termeni somatici. Hipocondriacul e un nevrotic redutabil pentru psihiatru, pentru c caut s-l descurajeze i pe acesta. S-a vorbit chiar despre fuga n boal. Sunt nevrotici crora nu le place cnd dup ce-i asculi le spui c n-au nimic, ei vor o examinare obiectiv, dar i implicarea c se va face ceva pentru ameliorare. Este o interpretare nefavorabil a simptomelor. n tulburarea dismorfic exist un defect imaginar al corpului sau, mai frecvent, al feei n istoric gsim numeroase . consultai la medici de diferite specialiti medicale, dar mai i ales dermatologi i chirurgi plasticieni. Se ntlnesc concomitent simptome depresive i obsesiv-compulsive. Trebuie eliminate, prin evaluare, depresia major i schizofrenia. Dac simptomul este de intensitate delirant, atunci este vorba despre o tulburare delirant, subtip somatic, care poate rspunde la medicaia antipsihotic. Nevroza obsesivo-fobic, descris de Pierre Janet, const n trepiedul: anxietate de fond, i pe ea obsesiile i fobiile. Aici tulburrile nu sunt fizice i psihice ca n neurastenie, ci exclusiv psihice. Se cheam de aceea psihastenie (denumirea sub care a descris-o Janet). Sunt persoane vulnerabile, nesigure de sine, mai fricoase, nite iepuri de familie. Dup ciocniri sau stresuri ambigui (ca de exemplu, boli, mucturi etc.), pe lng nelinite adaug obsesia (a morii, eecului), reprezentri negative, greu de suportat, care epuizeaz prin repetii absurd (de care e e foarte contient, dar de care nu poate scpa), i de care nu scap dect n somn, de aceea ia multe pastile, se mbat, s doarm i s uite. Nevroza fobic. Fobiile, sau frica patologic de ceva, sunt foarte variate, cu denumiri pitoreti. Cele mai frecvente sunt: agorafobia fobia de spaii (nu mai merge singur, nu mai poate iei singur pe strad, nu pot traversa, nu pot lua un mijloc de transport, trenul, avionul, metroul etc.), claustrofobie nu pot rmne singuri n cas sau n spaii nchise (frecvent liftul). Sau fobii de animale, de boli (mai ales cancer, SIDA, sifilis), de
moarte (este enorm). In fobie se produce o deplasare de pe obiectul sau situaia implicate n conflictul intrapsihic pe alt tip de obiect sau situaie , care produce apoi teama. Este un compromis nevrotic. Pacientul substituie anxieti o fric cu obiect. Aceasta nu produce un i confort total, dar este un obiect ce poate fi evitat i prin aceasta pacientul este scutit de anxietate i disconfort, cu excepia situaiilor n care ntlnete sau ateapt s se ntlneasc cu obiectul fobic. Uneori fobia apare dup un eveniment traumatic concret (exogen).
Psihogenii
395
Obiectul fobic este de obicei inofensiv. Dac este ceva potenia periculos, frica este disproporionat fa de pericol. l Cu toate c obiectul fobic simbolizeaz de obicei conflictul subiacent sau ceva legat de el, nu ntotdeauna se poate afla conflictul prin cunoaterea obiectului, cci sensul simbolurilor poate fi influenat de experienele personale, asocieri emoionale influen culturale. Doi pacien cu obiect fobic identic , e i pot avea dou conflicte total diferite. Fobiile clinice variaz ca grad de disconfort i de tulburare a activitii, putnd n anumite situaii s interfere cu ocupaia i modul de via. Agorafobia este neplcerea de a strbate spaii deschise, de a traversa piee, de a sta pe balcoane, frica de aglomeraii n metrou, etc. Nevroza de panic poate surveni un moment de panic, de angoas, de fric de moarte, cu manifestri vegetative ascuite care te pot face s crezi c ai fcut ceva obiectiv (de ex. o tahicardie paroxistic supraventricular, infarct, care pot fi de fapt efectele panicii), i atunci la stres devii ngrozit, te agii ca s nu mori. Se produce uneori n timpul nopii, cnd te trezete i d impresia c eti dup un comar, dar i ziua, sau se poate ntmpla n condiii fobogene (tunel, lift sau alte locuri sau situaii cnd nu ar putea fi ajutat). Asta arat importana, legtura sufleteasc de groaza de moarte. Atacul de panic se concretizeaz printr-o stare de ru, cu manifestri vegetative puternice palpitaii transpiraii fric de , , , moarte. Dureaz cteva minute i las frica de a nu se mai repeta. Supoziiile de infarct se exclud prin examen clinic i ECG. Nevroza obsesiv-compulsiv (NOC) d chinurile unor obsesii de care nu poi scpa dect prin anumite compulsii i ritualuri. NOC reprezint o cale prin care anxietatea difuz este transformat n alt simptom. O idee obsesiv este un gnd recurent, nedorit i care nu poate fi exclus voluntar din contiin. O compulsie este un impuls recurent irezistibil de a aciona ntr-un anume fel. Este ideea obsesiv n aciune. Ideea obsesiv poate fi un gnd unic, un vers de poezie, pe care pacientul nu se poate opri s-l spun, o njurtur care vine n minte permanent oricnd sau n situai n care ar fi i total inadecvat, de exemplu ntr-o biseric sau la o ntrunire). Alt tip e reprezentat de imaginaia obsesiv, n care exist gnduri stereotipe i repetitive, ce nu duc la nici o concluzie, pe o tem ce poate fi o persoan, o problem personal sau chiar un subiect fobic. O variant a acestuia este constituit de ndoial sau nehotrrea, ezitarea obsesional, n care subiectul se gndete la o decizie sau alegere, fr a fi capabil s ajung la o concluzie. Aceasta poate privi ceva important, de exemplu schimbarea locului de munc sau ceva minor, de exemplu alegerea unei cravate.
396
Gndurile i ruminai obsesive trebuie difereniate de a gnduri sau preocupri repetitive. Nu este att de important frecvena cu care apare gndul sau ct timp se insist asupra lui. Un gnd obsesional este nedorit i suprtor. Gndul unui tnr la fete, chiar dac l preocup mult i i ocup mult timp gndirea, poate fi o ruminaie dar nu este obsesiv. De , asemenea, nu toate gndurile suprtoare sunt obsesive; cineva poate fi ngrijorat de situaia lui material, de o surs de frustrare n via, etc. Nu este obsesiv, dac persoana poate, cnd este cazul, s ndeprteze i s se concentreze pe altceva. Dac gndul este ridicol, ciudat, pacientul i d seama de absurditatea lui. Aceasta poate ajuta la diferenierea de ideile delirante. O obsesie de inhibiie este un gnd sau o fric recurente, c cineva ar putea s fac ceva ce nu dorete s fac (de obicei frica de a nu face ceva ru cuiva din familie). De exemplu, un individ poate avea gndul obsesiv c ar putea sri de pe o nlime Aparent, reacia lui fa de nlime seamn cu o . fobie, dar nu este o fric de nlime ci este speriat c ar putea avea impulsul s sar. Pacientul cu obsesia de inhibiie nu vrea s fac de fapt lucrul la care se gndete. Ele nu sunt trecute n aciune, dar este nevoie s fie difereniate de alte frici de a face ru. Cineva care vrea s fac ru, motivat sau nu pentru aceasta, i cruia i este fric de o posibil lips de control al impulsului, prezint o problem diferit. De asemenea, e altceva cnd pacientul este contient c a avut perioade de confuzie sau amnezie, sau explozii de mnie i i este team c ar putea face ru ntr-un asemenea moment. O compulsie poate lua forma unui act unic, pe care pacientul simte nevoia s-l fac (de exemplu, s calce pe crpturile din trotuar), sau o serie de acte (o anumit aezare a obiectelor n camer, un anumit aranjament al lucrurilor). O serie de asemenea acte poart denumirea de ritual compulsiv. Acestea trebuie difereniate de ritualurile religioase de exemplu, care sunt cu scop, cu sens, determinate cultural i se fac voluntar. Compulsiile pot fi asociate cu obsesiile. De exemplu, splatul pe mini compulsiv este adesea asociat cu frica i gndul obsesiv de murdrie i microbi. Tot compulsie este cnd cineva face un lucru, apoi l reface i l verific de nenumrate ori (de exemplu, nchide gazul i verific apoi de multe ori). Mncatul compulsiv poate fi la origineaunor obeziti, unele cazuri de alcoolism i dependen de substane.Actele compulsive sunt relativ inofensive dar unele pot duce la urmri nedorite, de exemplu, piromania, cleptomania, etc. Exist diferite probleme n ceea ce privete evaluarea, cci nu to ipacieniicare dau vina pe impulsuri irezistibile de a face ceva sunt compulsivi. In cazul actelor, ritualurilor obsesive, a nevoii de verificare permanent, nu vrea s acioneze dar trebuie s acioneze. Dac este mpiedicat s o
Psihogenii
397
fac, simte o anxietate extrem. Compulsiile nu fac plcere i sunt recunoscute ca inadecvate i dezadaptative. In trecerea anxieti i conflictului fundamental al pacientului n i obsesie i compulsie, un rol important este jucat de mecanismele de deplasare, simbolizare, condensare i uneori formare reacional i izolare. La muli pacien cu NOC se observ influena stadiului anal de dezvoltare i psihosexual. Prin urmare, conflictele subiacente sunt adesea legate de triri privind autoritatea i controlul extern, impulsuri ostile sadice sau la probleme legate de cureni i ordine. De obicei exist probleme n ceea ce e privete generozitatea/zgrcenia, administrarea banilor, relaiil cu e autoritile, preocupri legate de tranzitul intestinal, acuze de diaree sau constipaie. Pacienii obsesivi tind s arate o rezisten pasiv n timpul interviului clinic, chiar dac au nevoie de ajutor. Este un resentiment fa de autoritate, reprezentat de doctor, sentimentul de posesiune asupra propriilor gnduri pe care le mprtete cu zgrcenie. NOC este una din cele mai grave forme de nevroz, cu prognosticul cel mai prost. Nevroza motorie pe fondul neurasteniei survin manifestri neurologice: ticuri, crampe (crampa scriitorului, torticolis spasmodic, blbial .a.). Ele cer excluderea unei afeciuni neurologice organice. Nu se poate rspunde exact de ce unii fac neurastenie, alii nevroz motorie (mixt). Se pare c cei cu nevroz motorie ar avea o leziune cerebral minim (MBD minimal brain damage), care s-ar putea obiectiva prin EEG, i care ar arta o encefalopatie minor (minim) cu includerea unor centrii motori mai fragili. Sunt foarte rezistente, ngrozitor de tratat. Cer, pe lng tratamentul nevrozelor, o art deosebit n mnuirea tranchilizantelor sau neurolepticelor n doze mici. Sunt tratai la diferite specialiti, ca ORL, neurologie, reumatologie. Se produce frecvent la instrumentiti, scriitori, crendu-le serioase probleme. Nevrozele ocupaionale, de tipul crampei scriitorului, nu se ncadreaz ntotdeauna la nevroze isterice (nevroz de conversie). Criza de panic (atacul de panic). Este o anxietate subit, care tipic survine n cursul nopii fr motive inteligibile. Subiectul se trezete din somn cu senzaia de sufocare, cu frica c a fcut o boal grav i va muri. Alerteaz partenerul, Salvarea i cere ajutor. E chiar agitat, se mic foarte mult (n contrast cu cel care face un infarct care e imobil de durere).Administrarea unui sedativ injectabil, cu sugestia psihoterapeutic cupeaz accesul dar rmne frica repetrii lui aa c subiectul urmeaz s se supun unor explorri cardiace care s duc la excluderea unei afeciuni organice i s rmn cu tratamentul psihiatric.Crizele repetate intr la rubrica tulburare
398
de panic. Acestea se pot nsoi de agorafobie, adic de fobia traversrii spaiilo largi ca i de claustrofobie (adic r anxietatea n spaii mici singurtate, lift).Agorafobia poate s existe i fr panic, ca un disconfort la traversare. Tulburarea de stres acut. Este o stare emoional care urmeaz unei informaii negative, neplcute, unei suprri, unei nerealizri, unui conflict de circulaie, unui proces i care se rezolv n scurt timp. Dac trauma e puternic i dureaz (cum e cazul rzboiului) subiecii participani pot face dup o tulburare de stres posttraumatic durabil, polimorf i nu r a reori invalidant. Subiecii nu se mai pot adapta la realitatea nconjurtoare dei sunt ajutai material s o fac, nu i mai gsesc rostul vieii pe care l-au avut anterior. survine dup un oc, care d aceeai stare la reamintirea accidentului, n anumite vise, care d o indiferen la activitil obinuite, e dismnezia traumei, pesimism, insomnie, iritabilitate, dificult i de concentrare. Tulburarea apare imediat dup evenimentul traumatic sau este ntrziat (dup 6 luni sau mai mult). Simptomele nu au fost prezente nainte de traum. Dac pacientul este expus la situaii care seamn cu sau simbolizeaz trauma iniial, simptomele se agraveaz. Este o entitate la mod n psihiatria american, n care sunt incluse i alte psihogenii.
III. Tulburr i som atoform e

1. Tulburarea de som atizare
Este o durere cronic, ntr-o parte a corpului, pe care subiectul o are de muli ani, chiar nainte de 30 de ani i care a fost tratat cu variate medicamente i diferite specialit medicale, fr rezultat. Se poate confunda cu i tulburarea cenestopat cronic.
2. Tulburarea
som atoform
n care diverse cenestopatii au un trecut recent. Nevroza isteric e legat n primul rnd de numele lui Charcot. Clasic e vorba de o serie de crize nervoase polimorfe, care exprim o pierdere a controlului emoiona n condii de l i stres obinuit, dar stresul nu e obinuit pentru toi, i atunci se produce o ncrcare, o ateptare, apoi o descrcare emoional care poate duce pn la lein, ntreruperea strii de contien, modificarea performanelo Manifestarea actual nu e cea r. clasic, ci crizele de nervi la contrarieti, la frustrri (acas, serviciu, la miting etc.). Nici o nevroz nu a fost att de studiat i nc nu e neleas. S-a vorbit de o personalitate isteric, care e demonstrativ, teatral, vanitoas, care-i simte gloria numai n dominarea i admiraia celorlali. Aceast personalitate
Psihogenii
399
nu e obligatoriu s fac crize. n situaii de conflict ns, omul i pierde controlul emoional i trntete o criz de nervi care poart o pecete n general personal i se repet cam n acelai fel. Formele sunt cu manifestare psihic i cu manifestare corporal (neurologic, visceral). Manifestrile sunt foarte derutante. Crizele pot imita orice boal. Tulburrile isterice, dup DSM IV TR, se mpart n somatoforme i disociative. Cele somatoforme sunt acuze somatice inexplicabile organic, care dureaz de maxim 6 luni. Dac sunt vechi, adic ncep nainte de 30 de ani, se mai numesc i sindromul Briquet i se exprim printr-o combinai polisimptomatic de durere i tulburri e gastrointestinale, sexuale i pseudoneurologice.
3. Tulburarea
conversiv
Tablourile conversive afecteaz motilitatea voluntar i tablourile senzitive, sugernd o tulburare neurologic, dup un conflict psihologic. Mecanismul conversiei permite conflictelor s fie reprezentate ca simptome somatice, ce implic pri ale corpului inervate de nervi senzitivi i motori. Aceasta duce la micorarea sau disparii anxietii Simptomul simbolizeaz de a . obicei conflictul sau impulsul inacceptabil i este legat temporar de un stresor psihosocial. Beneficiul primar este dat prin faptul c simptomul este legat de prevenirea sau inhibarea punerii n aplicare a impulsului sau de constituirea unui compromis al conflictului intern. Alturi de simptomul conversiv, se pot constat alte trsturi i simptome caracteristice. Exist probleme sexuale, ce pot cuprinde frigiditatea, dispareunia. Pacieni cu simptome conversive rareori pot spune c au o i adaptare sexual satisfctoare, normal. Simptomele conversive i deficitul pe care l produc sunt tratate cu o atitudine ce pare mai curnd indiferent (la blle indiffernce). Tendina de a folosi mecanismele disociative este cel mai adesea remarcat n comportamentul seductor, fr contientizarea implicaiilo acestui fel de a fi. Se observ sugestibilitatea i o r tendin la atragerea ateniei nu doar prin prezen simptomului , conversiv. Beneficiul secundar se refer la avantajele pe care le obine pacientul prin rolul de bolnav. Avantajele pot include ateni a din partea anturajului, eliberarea de unele sarcini sau ndatoriri sau uneori de recompens. Beneficiul secundar nu face parte din cauzele bolii, aprnd dup instalarea ei, i poate constitui un motiv pentru a rmne bolnav. Poate duce uneori la o utilizare mai mult sau mai puin contient a simptomelor ntro modalitate ce sugereaz simularea.
4. Tulburarea
algic
Se izoleaz cnd simptomul se limiteaz strict la durere, altfel se include n tulburrile somatoforme sau somatizare.
400
5. Hipocondria
Adaug fenomenelor perceptuale interpretarea i credina bolnavului ntr-o boal organic grav. Bineneles schimb doctorul i ncearc toate medicamentele.
6. Tulburarea
dism orfic
corporal
E legat de ideea de modificare i urire care trebuie difereniat de debutul dismorfic de schizofrenie.
IV. Tulburril e disociative

Se refer la o tulburare de contiin care se exprim prin amnezie specific dup o traum psihic, ori printr-o fug, personalitate multipl sau fenomene de depersonalizare. Disocierea a fost menionat ca unul din mecanismele ce apar la pacienii cu tulburare conversiv. n tulburarea disociativ disocierea este mecanismul principal i este folosit pentru a face fa unei anxiet intense. Poriun de ego sunt scindate de i i cmpul contiinei Reaciil disociative majore sunt relativ rare. . e Disocierea nu trebuie confundat cu disocierea (Spaltung) din schizofrenie, n care fragmentarea eului este de un grad mai mare dect n isterie, unde egoul este mpri n blocuri mai t mari. n DSM IV TR, aceste tulburri iau forma amneziei disociative (care este n general tematic i inteligibil), e reversibil n general; fuga disociativ (care survine dup un conflict, nu are o int precis i e reversibil dup cteva zile), tulburarea de identitate disociativ cu manifestri de dedublare i eu-uri multiple (entitate rar i contestat, dar care poate exista voluntar la un actor care joac mai multe roluri ntr-o sptmn) i tulburarea de depersonalizare, cu impresia de schimbare global, reversibil dar uneori cu intrare n schizofrenie. Nevrozele nici nu pot fi nelese fr psihopatii. Americanii azi dau punctaje pentru fiecare cauz a nevrozei. E bine s accentum patologia de omaj i faptul c bolnavii dup 40 de ani nu mai gsesc de lucru i trebuie s se pensioneze precoce ca s poat s supravieuiasc Aici patologia . propriu-zis se amestec cu malingering, factice, tulburri de adaptare i duc la pensie. Dup aceea urmeaz o patologie de verificare a pensiei, neexistnd structuri de readaptare i perspective de rentoarcere la munc. Aa se explic c numrul pensionarilor este dublu fa de cei activi. n psihoterapie ar fi de urmrit importana pstrrii serviciului, nu pensionarea.
Psihogenii
401
Tratament In contrast cu psihozele unde chimioterapia este prevalent fa de psihoterapie, n nevroze situaia este invers, n sensul c psihoterapia prevaleaz fa de chimioterapie. De aceea noiune psihanalitic de transfer este esenial Ea se refer a . de fapt la ncrederea contient i incontient pe care o are pacientul fa de terapeut i la contratransfer, adic atitudinea pozitiv sau negativ a terapeutului fa de pacient. Legturile terapeutului cu nevroticii sunt durabile i variabile, ajungndu-se la imposibilitatea separrii sau la conflicte amoroase. Psihoterapia const n ntrirea ego-ului, a contiinei de sine, n creterea capacitii de stpnire emoional i n minimalizarea factorilor de stres. Se recomand meninerea unei activiti moderate, n paralel cu tratamentul, sau n cazuri mai severe ntreruperea activiti i odihn activ. n i toate se poate grei, de pild, dac se recomand o cltorie la munte, fr sprijinul psihoterapic poate duce la efectul invers. Se cultiv confesiunea, de aceea nu to i psihiatrii sunt api pentru aceasta, nu au rbdarea, i ajung s nu mai suporte nevroticii. Nevroticii cred n miracole, de aceea medicin alternativ triete pe spinarea lor. Toate specialitile medicale trateaz i nevrotici, pe unii cu succes. Nevrotici sunt sensibili la apropierea de cultele religioase, nevroz fiind o condiie i un moment privilegiat pentru o revelaie teologic. Terapia medicamentoas este n principal anxiolitic i nu neuroleptic, hipnotic i antidepresiv. Nevroticii sunt mari amatori de tonice nervoase (vitaminele, mineralele, calciul, magneziul, fierul), de asemenea apreciaz fizioterapiile, masajele. Tratamentul nevrozelor Tratamentul anxieti presupune aciunea pe simptome i psihice, somatice sau un amestec al celor dou. Tulburrile au tendin de cronicitate iar tratamentul adesea d doar rezultate a pariale BZD sunt cele mai utilizate psihotrope i ofer o . ameliorarea rapid a simptomatologiei. Pe lng folosirea terapeutic au dezavantajul c majoritatea dau dependen i de aceea trebuie limitate n timp, limitate ca doz i schimbate periodic. BZD poteneaz hipnoticele, deci se pot asocia cu acestea i sunt asociate i n medicaia neuroleptic a psihozelor ca i a epilepsiei. Dispunem pe lng BZD de linii noi de anxiolitice, cum ar fi buspirona (Stresigal, Spitomin) care este un psihotrop special i alprazolamul, nrudit cu BZD, care d cea mai mare dependen. Se pare c dependena este legat de timpul de njumtire,n sensul c cu ct este mai scurt, riscul e
402
mai mare. Evitarea anxietii de rebound dintre doze n cazul alprazolamului se realizeaz prin administrarea fracionat, de 3 4 ori pe zi, a medicamentului. O alt grij trebuie avut pentru efectul sedativ hipnotic, mai ales la conductorii auto (sedare diurn, scderea reflexelor). Utilizarea ISRS n tulburrile de anxietate presupune o doz de start la a dozei de start din depresii, cu titrarea lent pn la nivelul dozelor antidepresive. Se poate remarca o agravare iniial a anxietii. Rspunsul de obicei apare cam dup 6 sptmni, iar dozele uneori sunt mai mari chiar dect cele necesare n tratamentele antidepresive. Necesit pe lng medicai i psihoterapie individual e care poate aciona sinergic pe circuitele implicate n mecanismele anxietii n concluzie, tratamentul nevrozei . anxioase cere combinarea anxioliticelor, antidepresivelor i hipnoticelor dup specificul simptomatic al fiecrui caz i dup evoluia cazului. n tratamentele cronice, cnd se ajunge la obinuin, sunt necesare retragerea temporar i treptat a anxioliticului. Nevroticului trebuie s i se prezinte un program terapeutic, adic s plece cu o schem pe care s o respecte cu sfinenie.
V. Tulburr i ale conduitelo
r alim entare
Tulburrile conduitei alimentare din punct de vedere semiologic se pot clasifica n dou categorii principale, dup cum perturbarea se face prin lips sau prin exces. Diminuarea se poate pune n legtur cu o pierdere a apetitului (anorexie) sau o restricie voluntar (sitiofobie); n al doilea caz, creterea aportului (hiperfagie) se face cu ocazia mesei sau ntre mese, regulat sau paroxistic, n legtur sau nu cu o senzaie de foame. Modific- rile ponderale nsoesc adesea, dar nu ntotdeauna, tulburrile alimentare. Pe lng perturbrile cantitative, exist perturbri calitative care privesc senzaia de sete i ingestia de buturi (potomania, dipsomania), presupun o dependen patologic fa de alcool/alte toxice fr valoare alimentar sau pofta de substane nonnutritive (pica). Tulburrile de alimentaie ca entiti nosologice sunt definite printr-o preocupare excesiv cu greutatea sau aspectul corporal nsoite de ingestie alimentar inadecvat, neregulat sau haotic. Tulburarea n sine sau trsturile de nucleu asociate duc la o afectare semnificativ clinic a sntii somatice sau a funcionrii psihosociale. A patra ediie a DSM include trei tulburri de alimentaie anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) i tulburarea de alimentaie nespecificat (EDNOS) echivalentul tulburrilor de alimentaie atipice. O variant a EDNOS binge eating (BED) a fost inclus ca diagnostic n studiu. Chiar dac anorexia nervosa i bulimia nervosa sunt exemplele clasice, totui cea mai frecvent form
Psihogenii
403
de tulburare de alimentaie este mncatul excesiv, cauz de deces pentru cel puin 300.000 de mori anual la adul din cauza i obezitii dislipidemiei, cancerului i inactiviti fizice. Prevalen , i a obeziti la adolescen a crescut cu mai mult de 75% n ultimele i i trei decenii. AN i BN prezint o psihopatologie aparte care esenial este identic la femei i brba supraevaluarea formei i i greutii corporale. Dac majoritatea dintre noi ne evalum pe baza performane pe care o demonstrm n variate i domenii ca munca, legturile interpersonale, sportul, etc. pacienii cu AN sau BN se judec n mare parte sau exclusiv n termenii formei i greutii corporale i a capacitii lor de a le controla. Celelalte trsturi ale acestor tulburri par secundare acestei psihopatologii. n ciuda progreselor nregistrate n tratament i cercetare, pacienii cu tulburri de alimentai reprezint cazuri foarte e dificil de tratat, fiind sindroame complexe care cel mai probabil sunt determinate i susinute de interaciune dintre a vulnerabilitatea individual biologic i psihologic i factorii de mediu. n prezent, aceste tulburri sunt socotite ca probleme ce in de neurotiinele comportamentale Noul punct de vedere . integreaz vulnerabilitile genetic i de gen, nvarea i un sistem neural coerent compus din elemente de feedback periferic, integrarea central a acestora care utilizeaz amine, peptide i steroizi. Se tiu puine despre fenomenele psihobiologicede foame, saietate gust i comportament , alimentar n aceste tulburri. Mecanismele biologice care influeneaz comportamentul alimentar, foamea i saietatea afecteaz de asemenea dispoziia, nivelul de activitate i starea cognitiv, funcii afectate n AN i BN. Multe dintre modificrile biologice prezente n AN i BN reflect starea nutriional a pacientului i se remit la refacerea greutii ncetarea deviaiilo , r alimentare, revenirea la diet normal. Probleme serioase sunt reprezentate de cronicitate i ratele de recidiv.
Epidem iologia
i evoluia
tulburrilor
de alim entaie
Una dintre problemele majore n evaluarea ratelor de inciden a tulburrilor de alimentai este modificarea criteriilor e de-a lungul ultimilor trei decenii. O cercetare privind comportamentele cu risc la tineri n 1997 condus de Centrul de prevenie i control al mbolnvirilor din Statele Unite a gsit c 30.4% din studeni ineau o diet, 4.9% utilizau pastile de slbit iar 4.5% i induceau voma dup mese sau utilizau laxative pentru a pierde din greutate.
AN i BN predomin n societile de tip occidental, mai ales la rasa alb. Prevalena AN n SUA este de 0.5 1% din adolesceni (0,28 % n Europa). Exist un patern bimodal de debut, cu vrfuri la vrsta de 13 14 ani i mai trziu la 17 18 ani. La adolesceni tulburarea se observ aproape
404
exclusiv la femei (90%-95% dintre cazuri). Inciden AN la a 100.000 pe an este de 19 la fem e fa de 2 la brbai Prevalen i . a BN e de aproximativ 1 3% din adolescente i pn la 10% din femeile din colegii.Inciden BN la 100.000 pe an este de 29 la a femei fa de 1 la brbai Vrful de debut este la vrste ntre 13 . i 20 de ani. S-a observat c o treime din femeile cu diabet dependent de insulin sufereau de o tulburare de alimentai i e i restricionau doza de insulin pentru a evita creterea ponderal. La acest tip de pacieni se dezvoltau rapid complicaiil microvasculare, n special retinopatia (84% dintre e femeile cu diabet care au tulburare de alimentai vor face e retinopatia dup 4 ani). Aproximativ 2% din adul ntrunesc i criteriile de BED. Sunt documentate cazuri de AN i BN i la brbai n loturile clinice raportul brbai/femei erau ntre 1:10 . i 1:20. Datele epidemiologice arat c aproximativ 40% dintre subieci cu BED sunt brbai. i Studiile sugereaz o cretere global a tulburrilor de alimentai n e ultimii 50 de ani. Evolui este heterogen. Proporia rezultatelor de a evaluare a prognosticelor depinde de vrsta grupului i de tratament. Sunt frecvente aspecte reziduale. AN este asociat cu o rat de mortalitate crescut. Se pare c pacienii cu tulburri de alimentaie tind s migreze ntre categoriile diagnostice ale AN, BN i cele atipice. Se pare c e vorba de mecanisme comune i n egal msur distincte de alte tulburri, deoarece tulburrile de alimentaienu evolueaz spre alte tipuri de condiii.
Factori
de risc i corelate
ale tulburrii
de alim entaie
Odat ce nu sunt cunoscute cauzele specifice de producere a AN i BN, conceptele moderne ncearc realizarea unor modele multidimensionale. Comportamentele i influenel e care antedateaztulburrile pot fi mprite n factori de vulnerabilitate biologic, factori de predispoziie psihologic i influenel e societii Dup declanarea tulburrii, devin . importani diferii factori de ntrire psihologic i fiziologic a comportamentelor alimentare dereglate. Factor i de risc psihologici/psihiatrici . Primele teorii psihologice au pus accentul pe mecanismele fobice ar fi un rspuns de evitarea fobic fa de mncare, efect al tensiunilor sociale i sexuale generate de modificrile somatice din timpul pubertii explicaiil , e psihodinamice indicau fantezii de impregnare oral, relaii de seducie dependente cu ta i pasivi, , afectuoi i vinovia fa de agresivitatea fa de mam perceput ambivalent. Ulterior s-a teoretizat un defect de dezvoltare cognitiv i perceptiv cu tulburri ale imaginii corporale, de percepie i un sentiment de ineficacitate. Dintre trsturile de personalitate descrise se noteaz gndire obsesional, rigid, introversie social, nesiguran interpersonal accentuat, minimizarea afectului, conformitatea
excesiv,
Psihogenii
405
tipizarea/organizarea comportamentelor. Un factor de risc pentru AN tip restrictiv este considerat personalitatea obsesional, perfecionist.Aceti pacien au adesea o lips a i experienelo de copilrie care s stimuleze independen r a personal. n mai multe studii, Fairburn a ncercat s delimiteze factori de risc specifici dezvoltrii BN fa de cei asocia n general i cu tulburrile psihiatrice. S-au gsit mai m uli factori ce ar predispune indivizii la dezvoltarea unei tulburri psihiatrice dar puini au fost specifici dezvoltrii tulburrii de alimentai (ex. istoric al obeziti parentale, alcoolism, e i expectai parentale nalte, contact parental sczut, obezitate i n copilrie, evaluare de sine negativ). Se mai indic pubertatea timpurie, BMI nalt, instalarea timpurie a postitului, insatisfaci legat de corp, probleme de reglare a afectului, a depresia i tulburarea de control al impulsului. Factori de risc semnificativi dar nespecifici par maltratarea i abuzul sexual, de trei ori mai frecvente la aceste cazuri. Prezena factorilor de risc nespecifici, dac se combin cu caracteristici care predispun un individ la diet i preocupri legate de greutatea corporal, poate fi important n etiologia BN. Factorii de risc sunt prezeni nainte de debut i cresc riscul instalrii tulburrii, a li factori pot precipita tulburarea, pot amplifica severitatea strii sau o ntrein Factori de . interaciun din familie mai mare ostilitate, relaii haotice, e sentimente de izolare, deficite semnificative n cretere (nurturing) i empatie fa de familii martor. Prinii fetelor cu AN au comunicat mesaje cu sensuri antitetice. Adesea afectuoi, au inhibat independen ei. a Studii genetice familiale . Studiile pe familiile celor cu AN au artat o tendin la transmiterea familial a tulburrii, o predispoziie familial; surorile pacientelor cu AN au prezentat ntr-un studiu un risc de 6.6 % de dezvoltare a tulburrii. Alte studii au artat o rat de concordan pentru AN de 55 66% la gemenii m onozigoi fa de 0 5% pentru cei dizigoi. Concordana pentru BN a fost 35% la m onozigoi fa de 30% la dizigoi. Lilenfeld et al. a raportat c aproximativ din variana n dezvoltarea AN i BN poate fi atribuit influenelo genetice. Exist date c r rudele de gradul 1 ale subiecilor cu tulburri de alimentaie au rate mai mari de tulburri de alimentai i alte tulburri psihiatrice, n special tulburri de e dispoziie, de uz de substane, anxietate sau personalitate. Din cauza comorbiditii importante ntre tulburrile de alimentaie i alte tulburri impulsive, mai ales uz de substane, are probabil existena unor factori familiali transmisibili care contribuie la coexisten a tulburrilor respective. Un studiu a prezentat c femeile cu BN care au istoric de abuz de substaneau rate semnificativ mai mari de tulburri psihopatologice de-a lungul ntregii viei dect femeile cu BN fr abuz de substane. De
asemenea, rudele
406
acestora au mai mult psihopatologie dect rudele femeilor bulimice fr abuz de substane. Mai multe studii au gsit agregri familiale pentru AN, BN i variante ale acestor tulburri la rudele de gradul I ale probanzilor AN i BN. Unii autori au propus ca AN are o predispoziie genetic care poate deveni manifest n anumite condiii adverse ca regimul alimentar inadecvat sau stresul emoional. Aceast vulnerabilitate genetic ar putea implica un tip particular de personalitate, o susceptibilitate general fa de instabilitatea psihiatric (nparticular, tulburare de dispoziie), sau poate implica direct o disfuncie hipotalamic. E probabil c un istoric familial de tulburri de dispoziie sau poate de tulburri anxioase sau mai specific de TOC s fac persoana expus la riscul de dezvoltare a unei tulburri de alimentaie. Comorbiditate . E bine documentat. Cu toate c datele sunt neomogene, tulburrile de personalitate din clusterul B comorbide au fost n mod repetat asociate cu prognostic mai slab. Expresia personalitii este de asemenea influenat de afeciunile psihiatrice comorbide. Alt studiu arat c nici una dintre tulburrile comorbidede ax I sau II nu e legat de probabilitatea refacerii complete dup tratament. Pacienii cu AN au o rat crescut de depresie major(68%), tulburri de anxietate (65%), TOC (26%), i fobie social (34%). Aproximativ din pacieni cu AN tip restrictiv au tulburri de i personalitate anxioas din clusterul C. Aproximativ 40% dintre pacienii cu AN tip binge eating/purging au un diagnostic de tulburare de personalitate impulsiv de cluster B. Au de asemenea o prevalen nalt de tulburri de personalitatea anxioas. Pacienii cu BN au comorbiditate important cu tulburarea depresiv major (36 70 %), abuz de substane (18 32 %) i tulburri de personalitate pe Axa II (28 77 %) cu predominana tulburrilor de personalitate din clusterul B (impulsiv). Factor i biologici . Numeroase studii inclusiv unele recente indic o disfunci a sistemului serotoninergic. Jimerson et al. a e demonstrat o responsivitate sczut a PRL la testul cu fenfluramin iar Levitan et al. a raportat rspunsuri aplatizate ale PRL i cortisol la testul cu meta clorofenilpiperazin la BN. Alt orientare n cercetare indic o disfuncie a responsiviti i nervului vag ca fiind asociat cu binge eating recurent. Raymond et al. au raportat diferene n pragul de detectare a durerii la indivizi cu binge eating n comparaie cu cei care nu au tulburarea i a postulat legtura dintre stimularea nervului vag i perpetuare a comportamentului de binge eating. Factorii hipotalamici i neuromediatorii. O disfuncie hipotalamic primar n AN este sugerat de faptul c numeroase persoane dezvolt amenoreea nainte de scderea ponderal iar reluarea ciclului menstrual
Psihogenii
407
se produce la distan de revenirea la greutatea normal. La nivelul nucleului paraventricular hipotalamic, exist interaciuni complexe ntre neurotransmitori pentru reglarea comportamentului alimentar. Noradrenalina are un efect stimulator al apetitului, serotonina crete saietatea, scade ingestia de alimente i moduleaz comportamentele obsesiv compulsive, agresive i impulsive. Activarea n exces sau diminuarea activiti poate produce deficite ale i alimentrii. Hormonii i medicamentele pot interfera cu transmisia dopaminergic i pot produce dezinhibii alimentaiei Studiile actuale a . prezint disfunci ale tuturor celor trei neurotransmitor n i i AN.Serotoninei i s-a acordat mai mult atenie deoarece are o influen mai mare asupra comportamentelor care sunt tulburate n AN. Pacien cu NA cu refacere ponderal de mai i mult timp au prezentat niveluri crescute de 5-HIAA n LCR fa de control, ceea ce e concordant cu ipoteza c trsturile obsesionale ale anorecticelor sunt asociate cu o hiperfunci a e sistemului serotoninergic. CRF (corticotrophin-releasing factor) este un inhibitor potent al alimentrii. Pacieni i emacia cu AN au concentrai crescute de CRF n LCR, care i i revin la normal la refacerea ponderal, ceea ce ar nsemna c nivelul crescut al CRF poate fi unul dintre mecanismele fiziologice care meni anorexia i comportamentul alimentar n anormal. NeuropeptidulY, care stimuleaz comportamentul alimentar, e crescut n LCR la pacienicu AN subponderali i cei cu greutate recent refcut dar revine la normal la cei care menin greutatea normal mult timp. O reducere a ingestiei alimentare poate pr oduce o crete r e homeostazic a secr e i ei neuropeptidului care ar servi stimulrii alimentrii dar acest mecanism pare ineficient la anorectici. Scderea secreiei de GnRH (gonadotrophin- releasing hormone) este cauza amenoreei din AN, secreie influenat semnificativ de nA i serotonin, care particip la reglarea alimentaie i i influeneaz dispoziia.Modificril induse de nfometare cum e ar fi turnoverul redus al nA, hiperactivitatea axei hipotalamohipofizo SR, rspuns diminuat TSH la stimularea cu TRH, nivel plasmatic redus de T3 i nivelul bazal crescut de hormon de cretere revin la nivelurile normale dup reabilitarea nutriional. Avnd n vedere rolul serotoninei n producerea saietiii n reglarea comportamentelor impulsive, se presupune o disfuncie a acestui neurotransmito n BN. Bulimicii r normoponderali au rspuns sczut PRL la testul de provocare cu fenfluramin i mCPP (methchloropheny- lpiperazine) fa de subiecii de control. Frecvena mai mare a mncatului bulimic este corelat semnificativ cu niveluri mai sczute ale 5 HIAA din LCR fa de control, ceea ce pledeaz pentru deficitul de serotonin n SNC la bulimici.
408
Alte cercetri au artat modificri ale structurii cerebrale care ar putea fi legate de statutul ponderal sczut al femeilor cu AN. La RMN al unor femei cu AN n faz acut s-au observat deficite ale materiei cenuii, anomalii care ar persista dup refacerea ponderal. Factori socioculturali. Tulburrile de alimentaie trebuie difereniate de postul normal, de preocuprile obinuite legate de greutate i aspectul corporal din populai normal prin a existen tulburrilor psihologice asociate ct i prin prezena a comportamentului alimentar dereglat i a distorsiunii imaginii corporale. Sunt dou niveluri. Primul presupune preocuprile legate de greutate i aspectul corporal ct i tendina de a fi slab i a avea comportamente de binge i purge. La al doilea nivel se situeaz chestiuni de autoevaluare excesiv legate de aspect i greutate, cu toate c mai probabil reflect o tulburare mai profund a concepiei despre sine. La acestea se adaug comorbiditile. De ce dieta i preocuprile legate de greutate sunt att de importante? Dintre cauzele posibile sunt delimitarea unei clase sociale superioare unde predomin dieta, contientizarea controlului sntii i frica de obezitate care e socotit ca un fenomen moral; preocuparea de a rmne tnr i subire; supraevaluarea unui sentiment de control personal i dieta legat de acest sentiment de control i schimbrile importante n expectaiile sociale pentru femei. Societatea acord mare importan aspectului individului, promoveaz o imagine ideal de femeie slab, delicat, subire i aceasta devine expresia atractivitii Numeroase tinere se . las influenate de presiunile de realizare, de dorina de a deveni atractive i a face plcere altora, trind dup ateptri externe mai curnd dect dup necesiti interne. Expunerea frecvent la articole din reviste despre diete i comportamente de control al greutii este asociat cu comportamente alimentare nocive i niveluri crescute de distres psihosocial (stim de sine sczut, dispozii depresiv e i niveluri mai sczute de satisfaci cu corpul).(Utter J, e Neumark-Sztainer D, Wall M, et al.: Reading magazine articles about dieting and associated weight control behaviors among ado- lescents. Journal of Adolescent Health2003; 32:78-82 Brown University Child and Adolescent Behavior Letter 19(2):5, 2003). Alteori este vorba de anumite cerine din profesii ca balet, gimnastic. n ultimul timp exist tendina de a crete fenomenul de a ine regim i acesta apare la vrste tot mai mici iar numrul anorecticelor e n cretere. i dac cercetrile demonstreaz riscurile severe asociate cu obezitatea, riscurile asociate cu tulburrile de alimentaiesunt la fel de importante.
Psihogenii
409
Tabel. Factori de risc importani n AN i BN FACTORI GENERALI gen feminin adolescen i adult tnr tri n societate tulburare de alimentaiede orice fel depresie abuz de substan,mai ales alcoolism (BN) obezitate (BN) cretere n mediu familial problematic (contacte slabe, expectaiinalte, nenelegeri ntre prini) abuz sexual diete familiale comentarii critice cu privire la alimentaie, forma sau greutatea corpului din partea familiei sau a stim de sine sczut perfecionism(AN i mai puin BN) anxietate i tulburri de anxietate obezitate (BN) menarh precoce (BN)
istoric familial
experien e premorbid e
caracterist ici premorbid e
A norexia
nervoas
/ Anorexia
m ental
(AN)
AN nseamn literalmente absen apetitului dar n realitate a pacientului care sufer de anorexie i este foarte foame, dar se nfometeaz din cauza unei aversiuni iraionale fa de mncare. Aportul caloric este insuficient pentru a menine greutatea i cu toate acestea individul crede c e obez i trebuie s scad n greutate. Anorecticele nu urmresc ca scop menine rea unei greuti n scop de sntate ci au un comportament ndreptat spre scderea ponderal, ajungnd la mai puin de 85% din greutatea ideal.
410
Uneori restricia alimentar este motivat psihologic prin ascetism, competitivitate, o dorin de a se pedepsi. Istoric. Descrieri apar de pe timpul lui Avicenna (sec.XI). n Evul Mediu sunt documentate cazuri la femeile sfinte. La sfritul sec. XVII, Richard Morton descrie consumpia nervoas. Spre sfritul sec.XIX, Lasegue descrie anorexia isteric iar Gull apepsia isteric. Huchard impune n Frana numele de anorexie mental, n strintate termenul va fi anorexie nervoas. E de remarcat c de fapt nu e anorexie ci un refuz al alimentelor. S-a presupus o cauz endocrin (insuficien hipofizar), apoi una psihosomatic (conflicte afective incontiente, oralitate, imagine de sine, perturbarea relaiilor intrafamiliale). n anii ?50 Hilda Bruch menioneaz o trstur psihologic esenial a anorexiei nervoase un sentiment paralizant de ineficacitate care cuprinde gndirea i activitile Delimitarea sindromului de bulimie nervoas ca . entitate distinct a fost fcut de Gerald Russell n 1979. Epidemiologie. AN poate fi o tulburare motenit Are frecven mai mare n societatea de tip occidental, mai frecvent la surorile i mamele celor cu anorexie. Afecteaz n special persoane de sex feminin cu vrste ntre 13 20 de ani. Cu toate c incidena este relativ mic (0,5 1 % din tinerele din SUA), complicaiile pot fi severe i ratele de mortalitate pe termen lung se apropie de 20%. Clinic Debutul AN poate trece neobservat. E vorba de o adolescent model, avnd un istoric de realizri deosebite, adesea perfecionist, care ncepe s reduc progresiv alimentaia n scopul de a slbi i care ctig un sentiment de control prin restriciona rea cantiti de alimente ingerate. Capacitatea de i a nu mnca este vzut ca un succes n adaptarea la stresurile vieii. Exist o comorbiditate important cu alte tulburri psihiatrice ca depresia major, tulburarea bipolar, TOC, abuzul de substane i tulburarea de personalitate borderline. Un factor etiologic al AN ar putea fi trauma psihologic, n special abuz sexual. Diagnosticul AN Criteriile diagnostice DSM-IV pentru AN. n a patra ediie a Manualul diagnostic i statistic pentru tulburrile mentale sunt enumerate urmtoarele criterii de diagnostic pentru AN: Menine rea unei greuti corporale sub 85% din minimul ateptat raportat la vrst i nlime sau incapacitatea de a atinge greutatea ateptat ntr-o perioad de cretere care duce la o greutate care este sub 85%. Fric intens de a ctiga n greutate n ciuda faptului de a fi subponderal;
Psihogenii
411
Alterarea perceperii privind greutatea sau forma corpului sau negarea gravitiiscderii ponderale actuale; i Absena a trei cicluri menstruale consecutive la femeile postpubere Tip specific: Tip restricti v: Pacientul nu s-a angajat regulat n binge eating sau purging. Tip bing e eating/purgin g: Pacientul s-a angajat regulat n binge eating sau purging. Indicii clinice asupra unui diagnostic posibil de anorexia nervosa. Medicul i familia trebuie s remarce urmtoarele indicii la un pacient suspectat de AN: Obiceiuri alimentare ritualiste cum ar fi tierea crnii n bucele foarte mici; Refuzul de a mnca n fa a altora; Decizia brusc de a deveni vegetarian sau opiune de a a mnca alimente cu coninutsczut sau fr grsimi i cu puine calorii; Exerciiu fizic continuu; i Hipersensibilitate la frig. Evaluarea psihiatric este dificil deoarece adesea pacienta este adus de prini sau ca urmare a insistenelor familiei, prietenilor i are o negare intens a tulburrii. Criteriile pentru AN presupun comportamentul de producere a scderii ponderale, frica morbid de a se ngra i dovada unei tulburri endocrine care duce la oprirea menstruaiilo n r. descrierea clinic simptomele principale sunt anorexia, slbirea, amenoreea. Anorexia este de fapt o restricie alimentar, cci inapeten e rar la debut. Restricia alimentar poate fi a selectiv sau global, iar refuzul este subiectul unor raionalizri. Conduita alimentar devine subiectul unor tensiuni intrafamiliale i anorectica ncepe s fac uz de diferite subterfugii ca vome provocate n ascuns dup o mas normal, autoadministrarea de laxative, diuretice, exerciii fizice excesive. Scade disproporionat ingestia de glu- cide concentrate i alimente grase. Poate exista o preocupare legat de mncare, cu coleciona rea de reete i prepararea unor mese complicate pentru familie. Slbirea este secundar. Pacienii cu AN constituit utilizeazadesea mai multe straturi de mbrcminte pentru a se nclzi i a ascunde slbirea de aceea este important de a dezbrca complet pacientul pentru examinare i cntrire. Se sugereaz i golirea vezicii nainte de cntrire i s se evalueze posibilitatea ca pacientul s se fi ncrcat cu ap nainte de cntrire. Amenoreea este primar dac pacienta nu a avut nc ciclu, secundar dac a aprut dup instalarea ciclurilor. Adolescentele
412
nu par jenate psihologic de dispariia ciclurilor; uneori este chiar o eliberare de acest aspect al feminitii. Cu toate c se ajunge la scdere ponderal semnificativ, anorectica susine c e bine, i neag slbirea, astenia, afectarea strii sale generale. AN trebuie s fie parte a diagnosticului diferenial la pacien care prezint o scdere ponderal sub 85% din i greutatea expectat, care au pierdut recent mult din greutate i care au semne de metabolism sczut ex. bradiaritmie, bradipnee (compensare respiratorie pentru alcaloz), hipotensiune (TA sistolic< 90 mm Hg), i hipotermie (semne frecvente n AN). Pe lng semnele de mai sus, alte semne comune ale AN suntedeme careniale, atrofie muscular, emaciere, deshidratare, piele uscat cu descuamri, carotenemie (tent glbuie a pielii, n special a palmelor i plantelor), modificri circulatorii periferice cu cianoz i afectarea fanerelor (pilozitate de tip lanugo pe brae i fa cu pierderea prului de pe cap i cel pubian), uter /cervix mici, mucoas vaginal uscat. Tulburrile electrolitice pot determina slbiciune, letargie, aritmii cardiace. Practic malnutriia poate afecta orice organ, iar complicaiile cardiace sunt responsabile de 50% dintre decesele anorecticelor. Deficitele de volum de materie cenuie observate pot persista dup refacerea greutii corporale. Cu toate acestea pacienta poate desfura o activitate excesiv. Exist o tulburare de percepere a imaginii corporale, o nerecunoatere a slbirii i o fric permanent de a se ngra. Preocuparea excesiv cu mrimea i aspectul corpului exist i n cadrul populaiei feminine generale. Pentru a accentua distorsiunea cognitiv, se subliniaz trei aspecte. Tulburare n modalitatea n care este experieniat greutatea sau aspectul corpului reflect afirmaia persoanei c ar fi gras sau catenia se focalizeaz pe anumite poriuni ale corpului (ex. coapse, sni, abdomen) socotite ca prea grase chiar cnd persoanele sunt evident subponderale. Influen exagerat a greutii corporale sau a aspectului asupra evalurii propriei persoane reflect dominana acestora din urm asupra persoanei. Sigurana de a fi slab i a controla dieta are rol compensator fa de arii de nesiguran ca relaiile interpersonale i ateptrile pe care le presupune rolul de adult. Negarea seriozitii slbirii actuale reflect ncpnarea (unwillingness) de a recunoate c acel corp emaciat nu este nici sntos i nici atractiv. Dup debutul AN se dezvolt frecvent comportament obsesiv compulsiv obsesie legat de cureni e remarcat prin implicarea mai important n curarea casei i studiat compulsiv dar care presupune mult mai multe ore de nvat din cauza dificultilor de concentrare. Relaiile sociale sunt srace, viaa sexual lipsete sau presupune detaare, dezinteres i e dovada unei ntrzieri n dezvoltarea sexual psihosocial.
Psihogenii
413
Se descriu comportamente impulsive ca furtul, abuzul de droguri, tentative de suicid i automutilri, semnificativ mai frecvente la tipul binge eating/pu rging fa de cel restrictiv. Dintre pacieni cu AN, grupul bulimic avea prevalen mai i mare deobezitate premorbid, obezitate familial, labilitate afectiv i modificri de personalitate adesea din clusterul B (impulsiv). Tipul de pacieni binge-eating/purging erau similari cu pacienii cu BN din punct de vedere al acestor comportamente i trsturi. Nu sunt clasa ca BN deoarece au pierdut mult din i greutate i ntrunesc criteriile de AN. Mecanismele specifice prin care pacieni cu tip binge-eating/purging reuesc s scad i greutatea i s o menin joas nu este cunoscut. Teste auxiliare pentru diagnosticul de AN. Nu exist teste diagnostice iar modificrile rezult din cauza nfometrii sau a comportamentelor de evacuare. Pacienii cu anorexie au o hipercolesterolemie severdar reversibil. Pot apare leucopenie cu limfocitoz relativ, o glicemie sczut, o cretere a concentraiei amilazei salivare. Pacientele cu vome sau abuz de laxative i diuretice dezvolt alcaloz hipokaliemic (bicarbonat seric crescut, hipocloremie, hipokaliemie). n evoluie pot exista creteri ale aminotransferazelor serice , (semn de degenerare gras a ficatului), care semnaleaz o condii critic pentru organism care necesit o refacere e caloric urgent. Exist multiple modificri nespecifice ale ECG (modificri ale intervalului S T i ale undei T), bradicardie. Ecocardiografia poate evidenia un prolaps de valv mitral care este reversibil cu creterea ponderal. Anomalii endocrine asociate cu AN. Adolescentele cu anorexie care au avut menarh pot deveni amenoreice cu anovulaie . Aceasta se datoreaz secreiei diminuate a GnRH, care duce la niveluri sczute de LH i FSH care sunt responsabile de nivelurile foarte sczute de estrogeni. Acest tip de paciente nu prezint sngerare de ntrerupere dup testul cu progesteron deoarece sunt deficiente n estrogeni. 30 50% dintre adolescentele cu AN devin amenoreice chiar nainte de producerea unei scderi ponderale semnificative. Revenirea menstrelor este adeseantrziat dup refacerea ponderal, posibil datorit nivelurilor crescute de cortisol. Exist o hipersecreie de corticotropin RH, posibil o hipotiroidie uoar. Alt complicaie serioas a AN este osteoporoza datorat deficitul de estrogeni. Pierderea osoas poate s nu fie reversibil la reluarea menstrelor de unde riscul crescut pe viade fracturi. Funcionarea cognitiv n Anorexia Nervosa. Este tiut c indivizii cu AN se focalizeaz adesea pe excese percepute n diferite pri ale corpului, ca olduri sau abdomen, aceasta neglijnd adesea aspectul general de greutate diminuat sau chiar emaciere. Interveniil terapeutic sunt adesea fr rezultate n e e corectarea unor asemenea defecte perceptuale; exist prea
414
puin motivai pentru tratament deoarece tulburarea are o e funcie pozitiv important n viaa lor fiind o cale de a scpa de problemele interpersonale incomode sau de alte aspecte ale dezvoltrii. Exist unele similariti ntre simptomele tulburrii obsesivcompulsive i anorexia. Focalizarea atenie pe greutate i arii i corporale defectuale pot fi socotite ca obsesiveiar preocuparea cu aspect de ritual al obiceiurilor alimentare e analoag simptomelor compulsive. Obsesiile legate de alimente i greutatea sunt egosintone. Pot prezenta gndire dihotomic (tot sau nimic). Exist studii de familii care leag tulburrile de alimentaie de TOC. Bellodi .a. au gsit un risc crescut de TOC la rudele pacienilo cu tulburri de alim entai r e fa de martori Pacieni cu tulburri de alimentaie au o inciden . i mai mare de TOC. [2] 3] ntre problemele cognitive observate la pacienii cu TOC se numr probleme vizuospaiale afectarea strategiilor de , organizare, distractibilitate prin stimuli irelevani, afectarea capacitii de set-shifting, dificulti de concentrare a ateniei. Alte studii au artat deficite cognitive n tulburrile de alimentaie. Lauer .a. au demonstrat afectarea ateniei i a rezolvrii de probleme fr afectarea proceselor de memorie. Funciona rea cognitiv tinde s se refac la ameliorarea clinic. Un studiu care a utilizat testul figurii complexe Rey-Osterrieth a artat c pacieni cu anorexie prezentau deficite ale i evocrii imediate i la distan, dificulti n strategiile organizaionale care mediaz deficitele prezentate, deci o serie de similarit cu TOC. Aceasta ar putea fi rezultatul unei i disfuncii orbitofrontale striatale. Att anorexia ct i bulimia nervosa au mai multe trsturi n comun. Au un patern de motenire puternic, apar adesea la acelai individ sau n aceleai familii, au un cluster comun de trsturi psihologice afect negativ, inhibiie comportamental, tendine la perfecionism ct i o preocupare obsesiv cu simetria. Kaye sugereaz c aceste trsturi ar putea fi legate de o funcie serotoninergic crescut. Descrierile clinice ale tulburrilor de alimentaie pun accentul pe fric (ex. frica de cretere ponderal, fobie de greutate, de ngrare) i nu e explorat dezgustul, stare emoional legat ndeaproape de alimente i prezentfrecvent. Diagnosti c diferenial . Scderea ponderal, comportamente alimentare bizare i vomatul se ntlnesc n mai multe tulburri psihiatrice. n depresie exist scdere ponderal, o diminuare a apetitului, nu exist preocuprile legate de coninutu caloric l al alimentelor, planificare i ritualurile anorecticelor sau frica de a deveni gras i distorsiunea imaginii corporale. n tulburare de somatizare scderea ponderal nu este la fel de sever ca
Psihogenii
415
n AN i nu apare frica morbid de a deveni supraponderal sau amenoree de mai mult de 3 luni. Ideile delirante legate de alimente din schizofrenie nu se centreaz pe coninutul n calorii al alimentelor, pe frica de a deveni obez i nu prezint activitatea fizic excesiv a anorecticelor. Scderea ponderal e frecvent n boli medicale cum sunt hipertiroidia, boala Crohn, boala Addison, DZ.
BULIMIA NERVOSA(BN). Conduite
bulim ice.
Bulimia nervosa (BN) presupune apariia unor episoade repetate de ingestie impulsiv i incoercibil a unor cantiti importante de alimente care se pot nsoi de sentimentul de pierdere a controlului i de vinovie i care determin pacientul s vomeze, s posteasc, s fac exerciii n exces saunsoite de autoadministrarea unor medicamente care s permit evitarea creterii ponderale (diuretice, laxative) i clisme. E prezent i frica morbid de a deveni gras. Mult timp incluse n cadrul conduitelor alimentare din anorexie, conduitele bulimice i BN au fost ulterior delimitate de AN. De-a lungul evoluiei bolii lor,30 80% dintre pacieni vor alterna ntre AN i BN. Acest patern bimodal este cunoscut ca bulimarexia Bulimia poate fi asociat uneori cu obezitatea. Bulimia asociat cu vome sau alte procedee de control al greutii se nsoete de o greutate normal sau chiar subnormal. Epidemiologie . Poate exista o predispoziiegenetic. Rudele de gradul I i II ale pacienilo cu BN au o inciden crescut de tulburri de r dispoziie i abuz de substane. Clinica n BN Accesele bulimice apar la femei ntre 20 i 30 de ani, de nivel social i intelectual peste medie, tulburarea fiind trit n secret. Poate ncepe dup o perioad de sptmni un an dup un regim de slbire. Persoana afectat este n general o perfecionist care are un concept de sine dereglat, instabilitate afectiv, control al impulsului deficitar, o absen a funcionriiadaptative fa de stresuri de dezvoltare i diferite sarcini de rezolvat (pubertate, relaii cu prini i colegii de i generaie sexualitate, etc.). Abuzul de substaneeste remarcat la , 33% din pacieniicu BN. De obicei, pacienta simte o dorin incoercibil de a mnca, ncearc s reziste un timp dup care cedeaz i mnnc cantit importante de alimente. Nu este vorba de o i degustare, alimentele fiind nghiite rapid. Crizele pot fi rare sau chiar peste zece pe zi. Cel mai frecvent criza apare atunci cnd pacienta este singur sau are timp liber, cele mai propice momente fiind sfritul zilei i noaptea. Pacienta mnnc pn la saturare sau pn la o senzai dezagreabilsau dureroas de e distensie a stomacului.
416
Apare vinovia i posibil se simte diform i obez. Va ncerca s anuleze consecinele accesului i i va provoca o vom, va lua laxative. Dac iniial pacienta i poate provoca voma cu ajutorul degetului, cozii de la periua de dini, etc. ulterior distensia stomacului poate fi suficient pentru a se produce voma. Odat ce apare frica de a nu putea controla oprirea ingestiei de alimente se dezvolt un patern de regim alimentar sever ntrerupt de episoade de mncat bulimic. Majoritatea nu au mese regulate i ntmpin greuti n a sim i saietate la sfritul unei mese obinuite. Bulimicii care au comportamente de evacuare difer de cei care nu au asemenea comportamente, cei din urm avnd mai puine tulburri ale imaginii corporale i anxietate mai mic n ce privete mncatul; n plus, acetia din urm tind s fie obezi. Bulimicii au diferite probleme psihologice i comportamentale,cu relaii interpersonale problematice, comportamente impulsive, niveluri nalte de anxietate i compulsivitate. Muli pacienicu BN sufer din cauza acestei pierderi a controlului asupra alimentaiei i sentimentele de culpabilitate, ceea ce face mai uoar angajarea lor n programe de tratament fa de AN, cu toate c trec civa ani pn la solicitarea ajutorului. Criterii de diagnostic DSM-IV pentru BN. Episoade recurente de binge eating: Criza are dou caracteristici: Mncatul ntr-uninterval de 2 ore a unei cantitide alimente care este semnificativ mai mare dect poriile obinuite; Lipsa controlului asupra alimentrii n timpul episodului Comportament compensator inadecvat recurent n scopul de a preveni creterea ponderal, cum ar fi: Vom autoindus; Utilizarea inadecvat a unor laxative, diuretice, clisme, sau alte medicamente; Postirea ; i Exerciii fizice excesive; Binge eating i comportamentele compensatorii se produc amndou cel puin de dou ori pe sptmn timp de 3 luni. Stima de sine este influenatexcesiv de greutate i forma corporal. BN nu se produce exclusiv n timpul episoadelor de AN. Tipuri specifice: Tipul cu vom sau priz de laxativ e, diureticei clisme. Tipul nonpurgin g: Pacientul utilizeaz alte comportamente compensatorii inadecvate cum ar fi postitul, exerciii excesive, dar nu s-a angajat regulat n
vome autoinduse sau utilizarea inadecvat a laxativelor, diureticelor sau clismelor.
Psihogenii
417
Tulburri de alimentaie neclasificate (EDNOS). Aceast categorie de pacieni prezint mare parte din trsturile clinice comune ale AN i BN dar nu ntrunete criteriile pentru un sindrom complet. Exemple pot include la femei toate criteriile de ANdar menstre regulate sau toate criteriile de AN dar n ciuda unei pierderi ponderale semnificative, greutatea rmne n limite normale, sau toate criteriile de BN dar mncatul bulimic i mecanismele compensatorii inadecvate se produc la o frecven mai mic dect de dou ori pe sptmn sau cu durat de mai puin de 3 luni, utilizarea mijloacelor compensatorii la uni individ normoponderal dup ingestia unor cantit mici de mncare, mestecarea i scuiparea fr ingestie a i unor cantiti mari de mncare. Tulburarea de binge eating unde apare mncatul bulimic dar fr comportamente compensatorii inadecvate. Complicaii bulimiei pot fi legate de consecinele vomelor i laxativelor (hipokaliemie, hiponatremie, alcaloz, deshidratare), complicai organice, infecii Vomele duc la o iritare a mucoasei i . esofagiene. Se produc carii, pioree, gingivite din cauza efectului acidului gastric (mai ales feele linguale ale dinilor superiori; efectele asupra dinilor sunt n majoritate ireversibile). Dac pacientul tot vomeaz, e bine s clteasc gura cu bicarbonat de sodiu alimentar dect s utilizeze ap i past de dini, pentru a neutraliza mai bine acidul. Semnul Russell sngerare, leziuni sau calozit la i nivelul degetelor minii se produce din cauza contactului repetat cu incisivii, dar nu se observ la pacien care i utilizeaz codia periue de dini sau alte obiecte pentru a i provoca voma. Opt procente dintre cei cu BN vor prezenta hipertrofie parotidian de etiologie neclar care este nedureroas i se produce n zilele cu vom. Este fr semnificai e medical i dispare cnd vomele se ntrerup.Dilatarea acut a stomacului este o complicai rar. e Preocuprile mentale legate de hran sunt aproape permanente, e o lupt permanent contra tentaiilo Uneori r. accesele de bulimie fac loc unei perioade de diet compensatorie (bulimarexie). S-au descris chiar i comportamente alimentare n timpul ofatului i s-a remarcat c mncatul la volane socotit ca fiind ntr-un loc izolat i sigur unde se poate realiza bingeing. Uneori se practic i vomatul n main. La acest comportament poate contribui i uurina cu care se obine mncare de la fast-food-uri sau magazinele staiilor de carburani. Aproximativ 50% dintre pacieni au anomalii la examenele de laborator, mai frecvent hipokaliemie i alcaloz metabolic hipocloremic datorate vomelor. Istoricul, examenul fizic i tulburrile electrolitice dau diagnosticul n 80% din cazurile cu evoluie ndelungat. Trebuie meniona c t durata medie a simptomelor este de 6 ani nainte de a fi diagnosticat BN.
418
Indicii clinice care pun problema unei posibile BN. Adolesceni normoponderali care se scuz frecvent ca s mearg la toalet dup mese; Fluctuaii de dispoziie; Cumprarea de cantiti mari de hran, care dispar brusc(stocare; provizii); Tumefacie neobinuit n dreptul maxilarului; Mncatul unor cantitimari de alimente sub impulsul momentului; i Ambalaje de laxative sau diuretice frecvent ntlnite n coul de gunoi. Diagnosticul diferenial. Conduitele din BN nu trebuie confundate cu hiperfagii diverse, cu pofta femeii nsrcinate, cu pica, cu ronitul dintre mese al unor anxioi, depresivi. Accesele trebuie difereniate de hiperfagiile de etiologie organic leziuni neurologice mai ales tumori de baz sau fos posterioar, sd. Kleine Levin (hipersomnie, dezinhibiie sexual), echivalene epileptice,sd. Klver Bucy (hiperfagie compulsiv, hipersexualitate, indiferen, agnozie vizual). Nu trebuie uitate creterile ponderale iatrogene din tratamentele cu psihotrope. Accese de mncat excesiv fr vinovi i conduite de evitare pot exista la e schizofreni (bizarerii), demeni oligofreni. Potomania i dipsomania sunt , echivalente pentru buturi ale hiperfagiei i bulimiei pentru alimente solide. Tulburarea de mncat bulimic binge eating (BED) n urma studiilor pacienilor cu tulburri de alimentaie s-a delimitat un grup care raporta binge eating fr ncercri de compensare ca voma, abuzul de laxative, exerciiul fizic excesiv sau nfometarea. Spitzer i colaboratorii au denumit sindromul binge eating disorder, au dezvoltat o serie de criterii preliminare i au artat c sindromul se ntlnete la aproximativ o treime dintre pacienii obezi care vin la clinicile specializate n tulburri de alimentaie i la 2-5% din indivizii din comunitate. BED presupune episoade recurente de mncat bulimiccel puin 2 zile pe sptmn timp de 6 luni. Aceti pacieni sunt de obicei obezi deoarece nu folosesc msuri compensatorii de eliminare a excesului de calorii din corp. Adolescenii cu sindrom de binge eating sunt la risc crescut de suicid, mai mult de un sfert dintre acetia au avut tentative de suicid n antecedente.
Tratam entul
tulburrilor
de alim entaie
Diagnosticarea precoce i tratamentul sunt importante pentru
a preveni ntrzierile de dezvoltare care se pot produce la adolescente. Evaluarea pierderii ponderale trebuie fcut atunci se identific persoane cu o imagine
Psihogenii
419
corporal distorsionat, o greutate sub medie, sau se deceleaz utilizarea unor mijloace de control al greutii Tratamentul . vizeaz modificarea comportamental i aportul caloric adecvat. Evaluarea iniial a pacientului este esenial n alegerea cadrului n care se va desfura tratamentul, de la spital sau servicii specializate la tratament ambulatoriu. Tratamentele presupun un tratament medical general, un tratament psihiatric care include psihotrope i psihoterapie familial, individual sau de grup, sftuire nutriional. Factori determinani ai alegerii sunt starea metabolic i cardiac i greutatea. n general, pacieni cu greutate sub 85% din cea i estimat la normali au dificulti n rectigarea greutii n absena unui plan bine structurat. Datele privind deficitele de materie cenuie care persist dup realimentare sunt un argument n plus pentru intervenii eficiente ct mai precoce. De aceea spitalizarea s se fac nainte de decompensarea medical. Alte motive de spitalizare sunt apariia unor afeciuni intercurente sau o comorbiditate psihiatric ce ar necesita tratament n spital (ex. suicidalitate, etc.). (trtm guidelines). Exist date care sugereaz c pacienii tratai n uniti specializate n tulburri de alimentaie au prognostice mai bune dect cei trata n unit cu profil general care nu au i i calificarea i experiena tratrii acestui tip de pacieni. n practic, eecul unui tratament n ambulatoriu conduce la decizia de spitalizare. Tratamentul n ambulatoriu d cele mai bune rezultate cu pacien cu nivel nalt al motivaie de i i complian la tratament, familii cooperante, durat scurt a simptomelor i sub 20% pierdere ponderal. Tratamentul psihiatric se instituie la to i pacieni cu tulburri de alimentai n i e combinai cu alte modaliti specifice de tratament. E e necesar stabilirea i menine rea unei aliane terapeutice. Tulburrile de alimentaie sunt afeciuni de durat ce se pot manifesta n mod diferit de-a lungul evoluie ceea ce presupune i din partea psihiatrului o adaptare i o modificare a strategiilor terapeutice n timp. Trebuie tiut c interveniile recomandate celor cu AN creeaz anxietate deosebit la acetia. A ncuraja creterea ponderal este de fapt a cere lucrul de care ei se tem cel mai mult. Se acord atenie rezistenelo se ncearc r, ameliorarea factorilor care agraveaz sau menin tulburarea. O problem este i contratransferul, deoarece aceste tulburri sunt greu de ameliorat prin interveni pe termen scurti poate i apare senzai c nu s-a fcut suficient, pot fi demoralizai, cu a o dorin de a schimba pacientul. Alt sarcin important a psihiatrului este coordonarea celor care asigur ngrijirea pacienilor cu tulburri de alimentaie (consilieri nutriioniti, terapeui de familie, cognitiviti, medici sau stomatologi). n uniti unde personalul nu are antrenamentul sau experiena necesar de a lucra cu astfel de pacieni e necesar educarea i , supervizarea personalului deoarece e esenial pentru succesul tratamentului.
420
Tulburrile de alimentai presupun o povar substanial e asupra familiilor pacienilo Prinii evit adesea s recunoasc r. boala copilului lor, cred uneori c ei au cauzat afeciune i au a nevoie de ajutor n depirea acestui sentiment. Sentimentul de vinovi poate fi accentuat de rejectarea grijii lor de ctre e pacient (care e implicit sub forma rejectrii ajutorului lor sub form de mncare). Ei accept greu tratamentul copilului, iar conflictul este accentuat de protestele copilului asupra nociviti tratamentului. Prinii se pot supra pe eforturile i copilului lor de a arde caloriile sau vom, etc. i pot socoti drept manipulri i nu disperare aceste atitudini i comportamente. Orice tratament cuprinztor trebuie s includ evaluarea poverii afeciunii asupra familiei, susinerea i educarea familiei ca parte a tratamentului global. Scopurile generale ale tratamentului sunt refacerea ponderal, tratarea complicaiilo somatice, ntrirea motivaiilo r r pacientului pentru a coopera n restabilirea unor comportamente alimentare normale i la tratament,educai e privind nutriia raional i modele de alimentaie, corectarea gndurilor, atitudinilor i comportamentelor legate de tulburarea de alimentaie tratamentul tulburrilor psihiatrice asociate, , consilierea sau terapie pentru familie dac e necesar, prevenirea recderilor. Tratamentul AN n cei mai mult de o sut de ani de cnd a fost descris, s-au sugerat o varietate impresionant de tratamente comportamentale i biologice, de la psihanaliz la lobotomie, i a inclus majoritatea psihotropelor (primul medicament utilizat n tratarea anorecticelor a fost clorpromazina). Tratamentul trebuie s in seama de cronicitatea evoluiei la m uli dintre pacieni. Teoretic, tratamentul s-ar adresa prevenirii tulburrii la indivizii cu risc nalt, tratamentul acut de refacere a greutii corporale, tratamentul de consolidare a efectelor i prevenirea recderii i tratamentul de menine re pe termen lung. Majoritatea studiilor se concentreaz pe tratamente n faza acut de refacere ponderal. O dificultate a tratamentului este dat i de faptul c pacienii se opun tratamentelor sau nu sunt interesai de ele. Psihotropele nu trebuie utilizate ca tratament unic sau predominant. Realimentarea. Realimentarea trebuie fcut cu grij pentru a evita complicaiile i evoluia spre bulimie. Scopul este de a obine o cretere ponderal de aproximativ 1 kg pe sptmn pn la atingerea unei greuti corporale n limitele a 15% fa de greutatea ideal. Se ncepe cu 30-40 kcal pe kg pe zi (adic aproximativ 1000 1600 kcal/ zi) i se crete progresiv. n faza de menine re i pentru faza de cretere a copiilor i adolescenilo aportul s fie n jurul a 40 60 kcal/kg pe zi. r, Suplimentele de zinc (100 mg/zi) ar dubla rata creterii BMI la pacieni cu AN.[12] Pacieni trebuie s i i
Psihogenii
421
primeasc de asemenea cel puin 1 g/zi de calciu i multivitamine. Deoarece realimentarea poate duce la hipofosfatemie sever,este recomandat de a da pacienilorfosfat oral; se recomand monitorizarea fosfatului seric la fiecare 1-2 zile cel puin n prima sptmn de realimentare.Se urmrete zilnic ctigul ponderal i se observ atent orice ncercare de a i provoca vome. Monitorizarea medical este necesar pentru a observa edemele, deoarece creterea ponderal rapid se nsoete de supra ncrcare hidric, insuficien cardiac congestiv, simptome gastrointestinale mai ales constipaiai balonare. Antidepresive. Cu toate c exist comorbiditate cu tulburrile afective i s-ar presupune un rspuns clinic, AD nu au rol clar n tratamentul primar al AN. Interesant este faptul c refacerea ponderal a dus la ameliorarea simptomatologiei depresive iar alte observai indic inhibarea i rspunsului la AD n caz de nfometare. Unii pacien au avut beneficii de la i AD triciclice dar le-au tolerat greu. Atenia s-a focalizat pe ISRS: Anorecticii au niveluri crescute de 5-HIAA n LCR. Odat ce acesta persist i dup refacerea ponderal, ar putea indica prezena unei trsturi biochimice. Niveluri sczute de 5-HIAA au fost asociate cu comportament impulsiv i agresiv, trsturi care sunt opuse celor observate la pacienii cu anorexia nervosa. Serotonina este de asemenea implicat n reglarea comportamentelor alimentare.Cu toate c mai multe studii arat c bulimia rspunde la tratamente cu ISRS, n cazul anorexiei rezultatele au fost negative. Aceasta se poate datora deficienelo nutriional la anorectici. Kaye .a. r e au observat c fluoxetina (doz medie 40 mg) a ajutat n prevenirea recderii la pacieni cu anorexie pe lng creterea ponderal a existat i o ameliorare a simptomelor obsesive, anxioase i depresive. ISRS ar putea s nu fie utili la pacienii cu privare nutriional posibil din cauza lipsei unei cantiti suficiente de triptofan, aminoacid esenial. Deoarece nivelurile neuronale de serotonin ar fi deja joase, un medicament care inhib recaptarea unor
niveluri epuizate de serotonin nu ar fi de folos n creterea acestui neurotransmit or. Ciproheptadina . S-a socotit c ar influena direct sistemele de neurotransmitor i implicate n comportamentul alimentar. Agent antihistaminic antiserotoninergic orexigen, ciproheptadina nu a dat beneficii mari dar e de oarecare utilitate la pacienii cei mai grav bolnavi i la anorectici nonbulimici, pe cnd la anorectici bulimici poate chiar ntrzia rspunsul clinic. Agoniti alfa 2. n unele studii, clonidina a stimulat comportamentul alimentar la mai multe specii inclusiv primate dar e fr beneficii n AN. Anxioliticele pot fi prescrise n apropierea perioadelor de mas pentru a trata anxietatea asociat cu alimentarea.
422
Antipsihotice . Utilizarea s-a bazat teoretic pe datele privind rolul parial al dopaminei n medierea alimentrii i a observaiei c antipsihoticele produceau cretere ponderal.Aplicarea neurolepticelor tipice n combinaie eventual cu insulin pentru stimularea foamei s-a nsoit de instalarea mncatului bulimic i unor crize convulsive, a altor efecte secundare. Exist i riscul dezvoltrii n timp a diskineziei tardive. Exist studii preliminare privind utilizarea olanzapinei la anorectici, cu cretere ponderal ca rezultat. Pacieniisimeauc mnnc cu mai mare uurin i aveau mai puine obsesii alimentare i anxietate redus nainte de i n timpul meselor. Efectul clinic, dac se va demonstra prin studii controlate, ar putea fi legat de capacitatea de blocare a 5HT2a, profil de blocare exis- tent i la alte atipice. Tratamentu l de substitui e hormonal . Se sugereaz utilizarea terapiei de substitui hormonal sau contraceptive orale pentru e a trata osteoporoza la tinerele anorectice. Psihoterapi a este o parte fundamental a tratamentului AN. Interveniile psihosociale trebuie s ncorporeze nelege rea conflictelor psihodinamice, dezvoltarea cognitiv, aprrile psihologice i complexitatea relaiilor de familie. Cu toate c interveniil sunt prezentate ca separate, adesea n practic ele e se pot suprapune. Sunt puine studii randomizate cu tratamente specifice pentru AN. Terapia de familie sau comportamental combinat cu medicamente au demonstrat o oarecare eficacitate. Eisler .a. au condus un studiu pe cinci ani comparnd terapia de familie cu cea individual, cu rezultate evidente dup cinci ani (mare parte din ameliorare era de atribuit evoluie naturale a bolii). Se sugereaz relativa i superioritate a terapiei de familie pentru pacieni cu debut i timpuriu al AN i terapia individual pentru pacieni cu debutul dup vrsta de 18 ani. Datele din literatur sugereaz valoarea CBT n AN. Terapia comportamental a fost eficace n inducerea creterii ponderale. Monitorizarea este o parte nsemnat a terapiei alturi de restructurarea cognitiv i rezolvarea de probleme. Datorit caracterului rezistent al unor trsturi psihopatologice din AN, tratamentul psihoterapic dureaz frecvent de la cel puin un an la 5-6 ani. Tratament condus prin e-mai l. Dificultilede tratare a pacienilor cu tulburri de alimentaie sunt amplificate ntr-un mediu rural. Unii medici utilizeaz e-mailul n ciuda problemelor clinice i legale legate de aceast modalitate de comunicare. Toate mesajele trebuie considerate ca deschise i e necesar atenie cu privire la natura materialului expus n scrisoare. Exist i avantaje n utilizare. Ecranul calculatorului permite transmiterea informaiei faceless, nonjudgmental, exist posibilitatea meninerii unei legturi mai strnse inclusiv evaluarea progreselor zilnice. Permite
Psihogenii
423
pacienilor menine rea unui ton informal care nu e totdeauna posibil n ntlnirile fa n fa, ofer o siguran i feedback pentru aciunile ntreprinse. Western i colab. au delimitat trei tipuri de personalitate la pacienii cu tulburri de alimentaie tipul cu funcionare superioar/ perfecionist, tipul constrns/supracontrolat i tipul dereglat emoional/ slab controlat. Intervenia prin e-mail e adecvat tipului perfecionist i e problematic la celelalte dou tipuri. Interveniile de prevenire a regimului alimentar. Relativ lipsite de succes, de aceea se acord mai mare atenie mesajelor cu putere de persuasiune deosebit ct i necesitatea adecvrii tipului de mesaj la grupa de vrst int. Cnd e necesar spitalizarea n AN Malnutriiesever: pierderea a mai mult de 30% din greutatea ideal raportat la nlime; Scdere ponderal rapid: pierderea a mai mult de 30% n mai puin de 3 luni; Complicai medicale: aritmie cardiac, hipokaliemie i important, hipotermie, tulburarea strii mentale; Ideaie suicidar sau reacie psihotic acut; i Eecul tratamentuluin ambulatoriu Medicamente pentru prevenirea recderii n AN. Fluoxetina a adus mai mult beneficiu anorecticilor nonbulimici fa de anorecticii bulimici. Tratamentul BN n ultima decad, numeroase cercetri randomizate, controlate au confirmat eficacitatea att a farmacoterapiei ct i a psihoterapiei n BN i BED. Reabilitarea/consilierea nutriional. Se va monitoriza paternul de alimentare al pacientului cu episoadele de mncat bulimic i evacuri. Odat ce majoritatea pacienilor cu BN sunt normoponderali, refacerea nutriional nu este n centrul preocuprilor. Totui consilierea nutriional este util n reducerea comportamentelor alimentare modificate, minimizarea restriciilo alimentare i diversificarea alimentelor, r ncurajarea exerciiilor fizice fr excese. Antidepresive . Aplicarea s-a datorat observaie asocierii i frecvente dintre BN i tulburrile de dispoziie. S-au ncercat practic toate clasele de AD, de la AD triciclice i IMAO la ISRS. AD au fost mai eficiente dect placebo pe termen scurt. Odat ce studiile nu au remarcat diferene semnificative ntre AD ca rspuns i exist mari variai n funcie de studiu la i acelai AD, e clar c a li factori pot contribui n mod semnificativ la
424
rspunsul clinic. Dintre AD utilizate, ISRS s-au dovedit cele mai sigure. Medicament de elecie n conformitate cu aprobarea US Food and Drug Administration n tratamentul BN este fluoxetina; la doze de 60 mg/zi s-a demonstrat o reducere cu 67% a binge eating i o reducere cu 56% a vomelor, o ameliorare a atitudinilor i comportamentelor asociate, inclusiv la un an distan de tratament.Se pune problema eficacitii reale a AD odat ce ameliorarea frecvenei crizelor bulimice e de ordinul a 50%, remisiunea e la o treime din pacieniiar media rmne cu simptome semnificative. Pe termen lung, chiar dac majoritatea aveau ameliorare, apreau recderi la 80% care au necesitat mai multe probe terapeutice i cei cu rezultate bune continuau tratamentul la care eventual era asociat psihoterapia.Studiile de urmrire a tratamentului de menine cu control placebo au artat c re recderea simptomatic era frecvent chiar dup cteva luni de ameliorare semnificativ sub tratament. De aici decurg concluziile c n ciuda superioriti fa de placebo, AD e i insuficient pentru remisiune, la cei care rspund favorabil iniial, exist o rat semnificativ de recdere n ciuda continurii tratamentului iar cei ameliora la tratament de duratsunt i predispui la recdere la ntreruperea tratamentului. Modelul asocierii dintre BN i depresie e deficitar. S-a remarcat c nu exist legtur ntre nivelul pretratament al depresiei din BN i rspunsul la medicamente. Rspunsul celor care nu au depresie e la fel cu cel al celor cu comorbiditate afectiv. Legtura dintre doza de fluoxetin i rspunsul clinic e diferit de cel din depresie. Doar grupul care a primit 60 de mg de fluoxetin a avut rspuns clar superior la placebo. Chiar dac eficace, aceste tratamente nu ajut pe orice pacient. Adesea e dificil de determinat cnd vor fi eficiente interveniile terapeutice pentru un anumit individ. 33% dintre pacieni studiului Fairburn i 34% din studiul Walsh au ieit din i studiu sau nu au prezentat ameliorare. De aceea atenia s-a ndreptat spre asocieri de psihoterapie cu medicamente. Psihoterapie. Cel mai bun abord psihoterapeutic s-a dovedit terapia cognitiv-comportamental (CBT) iar mai nou terapia interpersonal sau cea suportiv expresiv. Terapia interpersonal pune accent pe problemele interpersonale frecvente n BN i nu ne comportamentele alimentare. Se pare c d un efect mai ntrziat fa de CBT dar semnificativ. Terapia familial nu e utilizat mult deoarece majoritatea pacienilor cu BN au vrsta la care nu mai locuiesc cu familia de origine. Combinarea medicaiei cu CBT, fiecare cu eficacitate relativ, a dat ameliorri mai mari dect alte intervenii. Datele care susin eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale se bazeaz pe aderarea strict la tratamente ghidate de manuale, cu multe detalii i implementate riguros. Tratamentele cuprind 18 20 edine timp de 5 6 luni. Trebuie subliniat c toate studiile
Psihogenii
425
controlate au fost conduse de terapeui antrenai specific pe baza acestor manuale pentru BN. terapia cognitiv comportamental implementeaz un numr de procedee cognitive i tehnici comportamentale pentru a ntrerupe acest ciclu comportamental autontreinut de mncat bulimic i diet restrictiv, modificarea cogniiilor i credinelor disfuncionale ale individului cu privire la alimentaie, greutate i imagine corporal conceptul despre sine global. Datele disponibile sugereaz c o psihoterapie structurat e superioar unei probe unice de AD. Goldbloom et al. au studiat fluoxetina, CBT i asocierea. La o lun toate tratamentele au determinat o reducere semnificativ a simptomatologiei, dar cea mai mic reducere a fost n grupa doar cu medicaie. Walsh et al. a studiat combinaia CBT sau psihoterapia suportiv (SPT)+ desipramin sau fluoxetin (CBT + medicament > SPT + medicament > medicament). Studiile au prezentat n plus rate mari de retragere, aproape jumtate dintre subieci. Deci sunt necesare eforturi de aderen la tratament i dezvoltarea unor aborduri suplimentare. Predictori de recdere n terapia cognitiv comportamental n Bulimia Nervosa Halmi a realizat un studiu care examineaz determinani ameliorrii i susinut dup un curs de terapia cognitiv comportamental. 20 e de edine de CBT administrate pe o perioad de 16 sptmni la 194 pacieni Analiza rezultatelor a adus concluzii neateptate. . Pacieni cu susinerea remisiunii au fost bolnavi mai mult timp i (14.7 luni fa de 9.2 luni). Prezena unei tulburri de personalitate comorbide corelat de obicei cu pronostic mai ru nu a fost factor semnificativ n acest studiu. Tulburrile comorbide inclusiv abuzul de substane nu au avut efect. Evaluarea dificultilor de alimentaie a fost evaluat cuYaleBrown-Cornell Eating Disorder Scale (YBC-EDS). Acest instrument are 8 itemi care evalueaz severitatea preocuprilor i ritualurilor alimentare ct i 6 itemi care evalueaz factorii motivaionali. Indivizii cu scoruri motivaionale sau dorina de schimbare mai nalte dup edinele CBT aveau mai mare probabilitate de menine a remisiunii dup 34 de re sptmni. La fel i pentru pacienii cu scoruri mai joase la preocupare i ritualuri alimentare. Alte scoruri cu corelare pozitiv de remisiune susinut erau gnduri sczute de bulimie (bingeing- purging) ct i scoruri mai joase de foame la sfritul edinelor CBT. Cei cu remisiune susinut aveau de asemenea scoruri joase la reinere preocuparea cu reinerea de la mncare. De exemplu, indivizii care se opresc din mncat nainte de a fi stui sau cei care i monitorizeaz ndeaproape nivelul aportului alimentar i caloric au niveluri nalte de reinere. Pacienii cu niveluri nalte de stim de sine la sfritul tratamentului aveau de asemenea probabilitate mai mare de susine re a remisiunii. Perioadele mai mari de abstinen complet n timpul tratamentului se corelau de asemenea cu ameliorarea susinut.
426
Sunt utile tehnici comportamentale cum ar fi planificarea meselor i automonitorizarea. Abordurile psihodinamice i psihanalitice i pot dovedi utilitatea n perioada de ameliorare a tulburrii. Sunt vizate problemele de dezvoltare, de formare a identitii, preocuprile cu imaginea corporal, dificultile sexuale i de control al agresivitii, reglarea afectelor, expectaiile de rol, disfuncia familiei, stilurile de adaptare, modaliti de rezolvare a problemelor. Litiul. Nu s-a demonstrat mai bun ca placebo. Fenfluramina . Crete activitatea serotoninergic pe mai multe ci, ntre care stimularea eliberrii presinaptice de 5HT i blocarea recaptrii. Odat ce activitatea serotoninergic pare implicat n mecanismul de saietate, compusul ar fi un candidat teoretic de aplicat n BN. Ameliorrile mai mari dect placebo remarcate n studii nu erau suficient de convingtoare. Antagoniti de opiacee. Exist date c opiaceele endogene sunt implicate n comportamentul alimentar i n unele paradigme precum mncatul indus de stres, antagonitii de opiacee au redus ingestia alimentar. Totui, aplicarea naltrexonei n dou studii nu a reuit s ofere rezultate pozitive. Ondansetron . Se noteaz succesul modest al lui Hartman et al. n utilizarea acestui antagonist selectiv pe receptor de serotonin, care scade transmisia vagal, pentru a trata un grup mic de femei cu BN. Terapi a cu lumin intens a fost folositoare la pacieni cu i bulimie sezonier. Un abord nou n tratamentul BN este reprezentat de utilizarea unor manuale de auto-ajutor n BN i BED ct i pe identificarea tulburrii i asigurarea tratamentului n reeaua primar. Programele presupun tehnici cognitiv comportamentale i implicarea terapeutului este minim. O alt abordare presupune aplicarea unor metode de condiiona i focalizare pe simptomele somatice mai curnd re dect pe problemele psihologice, utiliznd un suport computerizat. Ratele de remisiune se situeaz n jurul cifrei de 75% iar costurile sunt mai mici ca n cazul altor metode. (Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99(14):9486-9491) Tratamentul binge eating disorder (BED) Antidepresiv e. Aplicarea a pornit de la premiza eficacitii AD n bulimia nervoas i s-a urmrit dac au efect pe frecvena episoadelor de mncat bulimic, dac faciliteaz reducerea ponderal i dac sunt diferene fa de efectul asupra obezilor fr mncat bulimic. Desipramina a produs o reducere semnificativ a frecvenei episoadelor de bulimie, dar fr efect pe greutate; efectul disprea la ntreruperea medicaiei . Fluoxetina la 60 mg pe zi a dus la o scdere ponderal semnificativ mai mare ca placebo fr
Psihogenii
427
efect pe frecvena episoadelor de mncat bulimic dar nu a fost diferen fa de obezii fr episoade bulimice, sugernd c medicamentul nu intete specific comportamentul bulimic. Imipramina i naltrexona au dat o reducere a frecvenei mncatului bulimic dar nu diferit net de placebo i doar imipramina a dat reducerea duratei episodului bulimic. Nici greutatea nu a fost influenat. Aplicarea fluvoxaminei nu a demonstrat un efect specific pe comportamentul bulimic. Prognosticul tulburrilor de alimentaie Tulburrile de alimentaie sunt condiii tratabile. Ca i n alte tulburri psihiatrice, o comorbiditate mai joas, o durat mai scurt a bolii, mai puin psihopatologie familial i, n AN, o greutate minim mai nalt sunt asociate cu pronostic mai bun. Interveni precoce ar putea minimiza morbiditatea a asociat cu tulburrile de alimentaie. Anorexia nervosa are un vrf de debut bimodal fie pe la vrsta de 14 15 sau la vrsta de 18 ani. Rareori exist debuturi chiar la vrste mai mici, ex. cazuri raportate cu debut la 9 ani, i prime episoade dezvoltate la femei postmenopauz. Evolui poate varia de la un episod cu recuperare3 complet, a adesea recuperri pariale cu recderi pn la evoluii severe care duc la moarte. Aproximativ jumtate din pacieni cu AN au i pronostic slab pe termen lung, rmnnd preocupa iraiona de i l creterea ponderal i nereuind s ating o greutate normal. Pn la 25% dintre pacienii cu ANpot muri ca rezultat al bolii. Complicai din cauza i nfometrii se produc la aproximativ5% din pacieni pe fiecare decad de urmrire. Cei cu istoric de spitalizri multiple au prognosticul cel mai prost. Studii (controlate sau nu) au testat antipsihotice, antidepresive, promotoare de cretere ponderal i prokinetice i s-a observat c simptomele de nucleu ale AN sunt refractare la medicaia psihotrop disponibil. Totui, pentru prevenirea recderii, antidepresivele pot fi folositoare. Eseniale n momentul de fa rmn n cazul AN realimentarea,psihoterapia i terapia de familie. Prognosticul pe termen lung al BN nu este cunoscut. Vrsta tipic de debut pentru BN este la aproximativ 18 19 ani iar ratele de mortalitate sunt estimate ca fiind ntre 0 3 %. Dup 5 10 ani, aproximativ jumtate dintre pacieni vor fi complet recuperai, dar 20% vor continua s ntruneasc criteriile de BN. aproximativ o treime dintre bulimicii recupera vor recdea n interval de 4 ani. Pronostic mai ru se i nregistreaz n cazul celor cu probleme de control al impulsului. Deoarece BN a fost inclus n DSM de-abia dup 1980, datele cu rezultatele unor tratamente de durat de-abia ncep s apar fa de numeroase studii despre AN. Odat ce majoritatea studiilor de urmrire au fost realizate pe loturi din unit specializate i ar putea s nu fie i
428
reprezentative pentru pacieni din comunitate. Cu ajutorul tratamentului, 60 80% dintre pacien se remit n interval de 3 luni. i Majoritatea pacienilor au evoluia n episoade. Cercetrile arat c 30% din pacieni recad rapid i pn la 40% rmn simptomatici cronic. Comportamentul binge/pu rge are un prognostic prost. Fichter i Quadflieg au raportat c 71% dintre pacieni cu BN care au primit un tratament intensiv, cu internare n unitatea specializat, au meninut beneficiul dup 6 ani. Toi au primit tratament n spital i 68% tratament n spital n timpul intervalului de 6 ani. Keel i Mitchell au analizat un mare numr de studii de urmrire de 6 luni 10 ani pentru pacieni cu BN. Subiecii care au primit tratament au avut rate mai mici de BN la evaluri dect subiecii urmrii fr tratament. O remisiune total a simptomelor este mai probabil la femeile cu BN dect cele cu AN. n medie, studiile pe AN arat c aproximativ 50% au prognostic bun,30% au prognostic intermediar, iar 20% au pronostic slab. Strober et al. ntr-un studiu elaborat al AN, ntr-un centru specializat universitar, pe o perioad de 10 15 ani, a artat c aproximativ 30% dintre pacieni au avut o recdere dup externarea iniial din spital, cel mai frecvent n primul an posttratament, iar 76% din lot au ntrunit criteriile de refacere complet la ncheierea urmririi. Timpul mediu de refacere au fost prelungit, n intervalul 57 79 de luni n funcie de definirea refacerii. Datele sunt mai optimiste dect cele din studii anterioare. Un motiv ar putea fi c pacienii au primit tratament precoce, intens ceea ce ar putea influenaprognosticul mai favorabil. Severitatea bolii i lungimea perioadei de abstinen dup un tratament CBT de succes permite identificarea celor cu BN care ar putea avea nevoie de tratament suplimentar (adugarea de 60 mg fluoxetin pe zi, prelungirea perioadei de tratament psihoterapic). Triada femeilor atlete Se caracterizeaz prin comportament alimentar dereglat, amenoree, osteoporoz. Ca o consecin a dereglrii alimentare, 50% dintre aceste atlete au densiti osoase care sunt cu 1 deviaie standard sub cea normal pentru vrst. Modificrile osteoporozice se produc chiar i n zonele corporale supuse la exerciii fizice intense. Tratamentul presupune CBT i restrici de la exerciii. a Antrenorii trebuie s micoreze ateni acordat greutii i s nu a cntreasc atlei continuu, mai bine focalizarea ateniei pe i alte arii ca puterea i condiiona rea mental.Unii atle bine i motiva vor corecta tulburarea de alimentai dac li se spune i e c malnutriiale va afecta performana.
Psihogenii
429
Tulburri de alimentaie la brbai Aceste tulburri se produc cel mai frecvent la homosexuali sau bisexuali angajai n modeling sau actorie. Majoritatea au istoric de obezitate premorbid. 20% dintre cei cu tulburri de alimentaie sunt homosexuali cu toate c reprezint doar 5% din populai general. Abuzul de substane este foarte frecvent la a brbaii cu tulburri de alimentaie. De obicei exist un istoric de familie de alcoolism sau tulburri de dispoziie.Prognosticul este de obicei prost. Farmacologia creterii ponderale determinate de antipsihotice Numeroase date din literatur ct i practica clinic sugereaz c multe dintre antipsihotice sunt asociate cu cretere ponderal. Odat ce aceste medicamente au profiluri complexe de aciuni farmacologice, efectele benefice pe dispoziie, anxietate, ostilitate se nsoescde aciuni pe sistemele care mediaz creterea ponderal. Reglarea ponderal este o interaciun complex ntre aportul e energetic, consumul de energie, factori de saietate i a li factori de control al apetitului. De aceea, interveniile psihofarmacologice pot interfera cu un numr de axe care contribuie la reglarea sistemului alturi de efectele genelor de predispoziie sau anomaliile endocrine. Cercetrile farmacologice i endocrine la nivelul sistemelor cerebrale care regleaz aportul alimentar i homeostazia energiei au identificat o serie de hormoni, neuropeptide i monoamine care joac un rol n reglarea ponderal (serotonina 5HT1A,B,D,E, 2C, alii;histamina H1, H3; noradrenalina alfa 1, alfa 2, beta; dopamina D2; siturile de recaptare 5HT sau nA; PRL; neuropeptidul Y, opioizi, hormoni tiroidieni, galanina, orexine, MCH (melanin-concentrating hormone), alfa MSH (melanocyte stimulating hormone), neuromedine, colecistokinina, somatostatina, glucocorticoizii, canabinoizii, leptina, CRH (corticotropin-releasing hormone) i controlul central al greutiicorporale). Un rol central este atribuit hipotalamusului, structur sensibil la manipulri neurohumorale care moduleaz alimentai (cuprinde o reea complex de amine, peptide a i hormoni circulani). Stimularea unoradintre sisteme duce la o cretere net a aportului energetic i stocare pe cnd stimularea altora duce la o scdere net a aportului energetic i a stocrii.
430
VI. Tulburr i prim e de som ar n

Sunt dissomnii (hipersomnii i insomnii) i parasomnii. Insomniile pot fi primare (ca simptom izolat) sau secundare (n cadrul altor sindroame). Se pot distinge insomnii de adormire i insomnia prin trezire precoce. n cazul hipersomniilor este vorba mai ales de somnolena diurn (care mpiedic activitatea, conducerea auto), pn la narcolepsie (un fel de boal a somnului de natur subcortical). Parasomniile sunt activitile somnambulice, legate de marea sfer a echivalenelo epileptice i atacurile de panic cu prevalen r , nocturn i, de asemenea, schimbarea ritmului circadian n patologia senil (cu somnolendiurn i insomnie nocturn). Insomniile conduc la un autotratament i, mai departe, la dependena medicamentoas. Hipersomniile cer tratament de stimulare a vigilenei i antidepresive. Schimbarea ritmului somn-veghe cere accentuarea tratamentului sedativ-narcotic de sear, cu mobilizarea btrnului n cursul zilei.
VII. Tulburril e factic e (suprasim ulare sau tulburr i superficiale)

Deformarea tulburrilor clinice se poate face prin simulare (malingering), suprasimulare (factitious disorder) i disimulare. Simularea este provocat de evitarea ncurcturilor medico-legale, a obligaiilo de armat, a intereselor de r motenire. Suprasimularea este legat de evitarea obligaiilo sociale, de ntreruperea lor, prin acceptarea r internrilor, explorrilor, a contactului medical. Iar disimularea este ascunderea trecutului psihiatric pentru a putea continua profesiile, n care acestea sunt contraindicate: avocatura, medicina, nvmntul conducerea auto. Aceste trei , posibiliti trebuie avute n vedere n stabilirea oricrui diagnostic. Cu simptome fizice nseamn simularea unor boli somatice (febr, cefalee, diaree). Simptomele psihice unii spun c aud voci, c sunt urmrii. Toate ca s prelungeasc internarea.
3. Psihopatii
Psihopatiile sunt personaliti patologice, dizarmonice n care anumite trsturi exagerate pot face ru subiectului sau mai ales anturajului (Kurt Schneider) sau dezechilibrai psihic, sau caractere patologice. Se poate vorbi de o perioad clasic i o perioad modern n studiul psihopatiei. Perioada clasic ncepe cu Prichard (1838 moral insanity, insuficiena contiinei morale), dei nc Pinel vorbise despre manie fr delir, iar elevul su Esquirol de monomanie instinctiv sau impulsiv.
Psihogenii
431
Morel a introdus noiunea de degenerare i psihopaii au fost considerai c nite perveri constituionali, degenerai deci venii dintr-o ereditate ncrcat cu stigmate, legtur pus n eviden de Lombroso. Koch (1888) a vorbit de inferioritatea psihopatic, apoi la 1900 Kraepelin admite noiunea n cadrul vastului su sistem, descriind apte tipuri psihopatul impresionabil (astenic), impulsiv, excentric, mincinos (isteric), escroc, rzbuntor (paranoic), imoral. Aceasta a fost contribui secolului XIX, care n definiia psihopatiei punea a accent pe latura biologico corporal,deci pe o expresie morfologic, anatomic, care condiiona chiar crima. Definiia cea mai exact a psihopatiei a fost dat de Kurt Schneider (1923 Die psychopathische Persnlichkeiten -Personaliti psihopatice) care a spus c psihopatia este o dezvoltare dizarmonic a personalitii care determino suferin a subiectului de-a lungul ntregii sale existene i determin obligatoriu o suferin a anturajului acestui subiect, din cauz acestei anomalii. a mai introdus concepi c o a persoan normal se compune din trei straturi: inteligen , personalitate, stratul organic. Opera acestuia a fost dezvoltat de Petrilovitsch. TotK. Schneider a mai fcut precizarea c nu orice om care este ieit din comun ar fi i nebun, dei n psihiatrie exist acest abuz profesional, prin care orice om care este mai diferit dect tine ntr-un anumit aspect, i vine uor s spui c este psihopat. Prin psihopat vom nelege deci numai acei anormali care fac ru celor din jur din cauza anomaliei lor. Dac nu provoac un ru, anomalia este suportat de grup i e un om mai excentric. S-a observat c este foarte greu s spui c un om este normal, fiindc orice apreciere presupune o comparaie. Normalul nseamn o medie statistic pe de o parte, deci se face o list de trsturi. Normalul nseamn lipsa unor semne, adic nu se gsete nimic ca s credem c este o psihoz, demen.Nu se poate spune c vorbete singur i aiurea i acest subiect e normal. Deci este lipsa unor simptome majore. Personalitatea este un bun al persoanei care se obine dup zeci de ani. Este un bun fragil, casabil i greu de format. Noi vrem ideologic ca toat lumea s ajung personalitate, din pcate un procent foarte mare nu ajung, dar fiind socotii n viaa social c ar fi ajuns, intr n structura social, urc scara social, n schema social, i aceast confuzie dureaz i creeaz fragmentului de normal din societate o atmosfer greu de suportat. E ideea c lumea a nnebunit i impresia de balamuc mondial. In acest efort de construire a personalitii subiectul depinde pn la maturitate n primul rnd de prinii lui, de fraii i surorile lui, de rudele lui, de tot ce se ntmpl n via cu acetia, apoi de casa n care s-a nscut, de strada lui, de copiii cu care s-a jucat, depinde apoi de educatoarea de grdini, de nvtorul claselor primare, de tipurile de personaliti cu care vine n contact n liceu, de profesori, de via colii i tot acest roman
432
al lui de prematur reflect i regimul social n care triete, conflictul su destinderea care e n lume, deci el reflect un prezent istoric i mai reflect ct a putut s asimileze din trecutul lumii i ce anume a asimilat. A asimilat partea bun a lumii sau aspectele de cruzime, de violen rzboi, de , barbarie, animalitate. Este deci n fiecare om o repetare a construcie lumii, o repetare ntotdeauna cu peripeii i fiecare i om este un model de victorie a umanitii sau ratare a umanitii . n acest efort extraordinar de construcie a persoanei, subiectul trebuie s rmn pn la urm un adult integrat pentru microgrupul n care a fost fcut. Atunci se vorbete de un caracter armonios. Noiunea de armonie este extrem de fragil pentru c lumea nelege prin armonie o noiune estetic. Noiunea de armonie este mai profund, filosofic. Omul trebuie s ajung la acea limpezime i profunzime de caracter n care s-i dea seam de prezentul n care este i de ce contribui i se cere ca s realizeze un e milimetru de progres. Realizarea acestui milimetru cere o informaie extraordinar, un sacrificiu i o frnare de la o cantitate enorm de vulgaritate i deci de via i atunci adevrat armonie creeaz o distan ntre persoan valoroas i media care a renunat i la cunoatere i la progres. Adevratul armonios nu are o etic afiat, nu face caz de asceza lui i nu se consider n nici un caz smburele lumii. Problema psihopatiei nu trebuie s o dizolvm ntr-o mulime de etichete i de aspecte superficiale de pictur i de descriptivism i teatralitate i s judecm nu att pitorescul ei, ci dac omul a atins o contiin moral. n afar de oameni normali i psihopa exist i o categorie de i oameni normali care trieaz i care nu sunt demascai Acetia au nvat cum . s se poarte, cum s vorbeasc, cum s reacionez n mod etic, dar n e practic ei continu s aib un comportament criticabil. Iat deci c se ngusteaz i mai mult categoria normalului veritabil. Ne intereseaz nu att dac un individ este hipertim sau hipotim, ar fi prea simpl clasificarea, ci ne intereseaz dac atinge sau nu valorile morale ale societii Deci problem . psihopatic este una de filosofie, moral, axiologie, deci o problem de profunzime i nu de pictur temperamental. n al treilea rnd, dup psihanaliti, normal nu este numai o conveni statistic ci un optimum psihic, care este o e
prevalen a raiuni s te neleg cu el i s nu te temi c ai rmas singur i i cu el etc. Deci normalitatea nseamn i ceva pozitiv, adic capacitatea de frn i de autocontrol al impulsurilor iraionale care sunt n om, n propriul incontien t. Majoritatea psihopailo stau n afara clinicii. Nu au de-a r face cu psihiatria niciodat,ei nu sunt cota cu acest termen de i psihopa dar restul lumii i apreciaz destul de bine c sunt i nite trznii cu anumite ciudenii chiar pn la abuz. Deci , lumea face o psihiatrie neacademic, mai ales cnd este vorba s se cstoreasc.
Psihogenii
433
Din ce motive se produce o deviere? Dac aceast anomalie are un motiv din natere, se cheam psihopai-biopai.Dac vin bine din natere, dar prin educai o apuc greit, se cheam e psihopai-sociopai Cel mai adesea este un amestec ntre . sociopatie i biopatie, deci sunt mixte.Prin biopatie se neleg o e anomalie temperamental, nnscut. Exist variai dup ras, i coordonate geografice dar n cuprinsul acelorai coordonate sunt variaii temperamentale. Dup regiuni, se ajunge la caricaturizri este ardelean, este oltean, etc. deci diferene temperamentale. Prin ele ne apropiem pn la confundare cu realitatea nconjurtoare. Prima problem e diferena ntre normal i psihopatie. Normalitatea rmne o norm ideal, comparativ, un model mediu, un etalon destul de imprecis, care are valoare n primul rnd pentru actele de justiie. Azi se pune problem dac mai exist normalitate, sau dac nu cumva ea i-a pierdut caracteristicile. Ea e o noiune necesar (chiar dac nu ar fi normal), deci s nu ne pierdem capul, reperele. In fond este vorba de o variabilitate a caracterelor, de la un centru normal mediu, ctre o lateralitate, ctre o margine, ctre o anormalitate, anormalitate care, cnd devine antisocial, adaug atributul psihopatic. Deci avem normal i anormal n propori dup epoc, iar n cadrul anormalului i avem un anormal asocial (nepericuloi) i anormal antisocial (aici intr periculoii). Cu aceast restricie, nelegem i diferenele actuale dintre concepii: cea anglo-saxon se restrnge numai la conduitele antisociale, considernd restul c normali. Antisociale sunt actele confirmate de organele de drept. E o concepie liberal american, care poart rspunderea pentru schimbarea la fa a ntregii lumi, explic oarecum uniformitatea actual. Concepi francez pretinde c nu putem rmne doar la ideea a de conduita antisocial, ci trebuie s pstrm o caracteriologie care arat predispoziiile unei persoane ctre o patologie (concepia american e puin chioar din acest punct de vedere). Ganushkin consider cn studiul psihopatiei trebuie s inem cont de patru principii: principiul totalitii (adic dizarmonia trebuie s cuprind toate laturile persoanei), principiul constane (manifestri de esen, constante ale persoanei, i nu accidente nesemnificative), principiul intensitii nepsihotice a fenomenului i principiul evoluie dinamice i (adic n studiul fiecrui subiect exist o succesiune de bine i de ru, n sensul c numim perioadele de bine de compensare i perioadele de ru de decompensare, deci o ondulaie n evoluia unui psihopat). Prototipul, tipul cel mai comun al psihopatului (al dezechilibratului, al degeneratului, al traznitului, al neterminatului) -e un imatur, care din copilrie, adolescen i ca , adult i la btrnee are anumite trsturi de caracter care-l ,
434
fac cu mult ieit din comun. Dimensiunea intelectual e variabil, unii zic c sunt peste medie, noi psihiatrii zicem c foart mul e i sunt intelecte liminare, i nu din inteligen ci din prostie au o anumit conduit. Trstura descriptiv cea mai frecvent e impulsivitatea, spontaneitatea crescut (i sare andra) deci o reactivitate , fr ruine (neruinare, nesimi e). Aparent sunt calmi, r insensibili, flegmatici, reci, par nite ape sttute, nite bltoace. Dar dac calci n ele te duci la fund. La excitai mici i (mediul e de vin), din cnd n cnd se produce explozia, se declaneaz o nemaipomenit reacie antisocial, necalculat n consecine care poate duce pn la crim (chiar i dup asta , nu i se pare c ar fi fcut cine tie ce). E vorba deci de un nucleu infantil (infantil pentru c se tie c copilul reacioneaz foarte viu), o reacie vie, disproporionat fa de excitai care a provocat-o, i care dovedete lipsa unor frne, n a primul rnd educaionale. Cercetndu-i copilria, vezi c nu prea a fost educat, din diferite motive; prini nu au avut timp, mediul educaiona a i l fost deficitar (anturajul), prinii ei nii psihopai ce fac zilnic scene de violen, sexuale etc. (i copiii nva astfel cum s-i in n fru nevasta), cmine destrmate cu copilul pendulnd ntre mam i tat, intervenia reparatorie a bunicilor care sunt prin definiie sentimentali i zic c ei singuri neleg copilul Acest . copil din anumite medii caricaturale, dar foarte reale, dovedete de mic foarte mult personalitate (aa zice familia, rspunde, d cu picioarele n cei mari etc.), marcheaz nite trsturi de caracter de rutate, de malignitate, cruzime, ncpnare. S-a vorbit deci de un copil (psihanaliza a ncercat) care nu evolueaz de la fazele pregenitale la cele genitale i esenialment nu ncorporeaz noiunea de Superego. Tot ce e ar trebui s introjectm, s interiorizm (autoritatea prinilo r, a bunicilor, altele: preotul, D-zeu etc., deci tot ce formeaz ceva suprapersonal care intr n noi de mici i constituie frica noastr de o autoritate, e prima porunc) la ei nu se realizeaz. Se creeaz ideea unei nebunii morale (moral insanity); pentru ei noiunea de moral e o inveniedemodat. Cnd vine vrsta de adult i se pune problema rspunderii i a legilor (parte din moral foarte bine codificat), ei nu au pregtirea necesar, sensibilitatea pentru asemenea interdicii. Ei nu lein cnd vd snge, ci dimpotriv (i-am dat borul). Privesc antisocialitatea ca pe nimic. Cum privesc ei pe aduli i care caut s instituie o lume de drept? Ca pe nite Tartuffi, ipocrii mecheri, aranjai mai bandi dect ei. De aceea s-a pus , , i problema dac autoritatea (hiperautoritatea) i delincveni nu i au ceva n comun, i de aici problema c alegerea unei profesii arat o anumit predispozii (deci i procurorul, i e clul au anumite trsturi, o ntrebare pus mereu de cinematografie, ei se neleg foarte bine, e un dialog suspect)
i astfel se ngusteaz din nou baza normalitii.
Psihogenii
435
Trecut prin coli cu foarte multe probleme la dirigenie , purtare, cu precocitate pentru fumat, viol, etc. Ajunge adult. Ca adult dovedete o mare instabilitate n alegerea profesiei, n schimbarea colectivelor. Ce profesii ar putea gsi el ca s nu se plictiseasc? In primul rnd, oferi. Cartea de munc altdat ilustra aceast perpetu schimbare. a doua chestiune sunt conflictele, mai mari sau mai mici, dar de obicei maxime, rezultnd delincven,cu recidive. Deci, ca adult, e un tip care d vina pe alii, pe condiii , mprejurri, situaii, pe ri (lumea e rea), venic nemulumi de i poziia social, permanent n tensiune ca i cum mereu se ntmpl o nedreptate cu ei, fac un rzboi mpotriva tuturor, schisme, cu o continu problem de supra sau subapreciere a lor i a celorlal i atunci bea, devine toxicoman. Nevasta nu l i nelege de aici i multele cutri. n viaa de zi cu zi, cel mai , mult au de a face cu ei oamenii de drept, ei mereu sunt pe rol. Psihiatrii mai puin. Btrnee i prinde de obicei marginalizai aciuii i chipurile a , mai resemnai, s-au mai potolit, le-a mai trecut. N-au dini, n-au cas, n-au aia i ailalt, se in de cei care s-au ajuns (purtndu-i numele, te cam fac de rs). Deci involuia arat eecul adaptativ. Pn acuma erau nite zei (ci bani mi-au trecut mie prin mn), dar nu s-au ales cu nimic. Adesea sunt nite hiperadaptai, nu dezadaptai cum erau prezentai clasic, adic oportuniti, simpatici, neltori, pentru c sunt oamenii clipei, nu de curs lung (care i-ar obosi i i-ar plictisi).
Clasificarea
psihopatiilor
n comparai cu normalul, trsturile psihopatice depesc e diversitatea normalului. De fapt, n cadrul normalului se gsesc clustere de toate trsturile. Mai mult dect att, chiar normalul episodic poate derapa, poate avea sporadice accidente ca reacii la situaiil existenial ns acestea sunt accidente, e e sunt trectoare, nu caracterizeaz persoana, persoana revine la platforma ei de baz. Contribui noastr este considerarea a spaial a psihopatiilor fa de normal n sensul c cercul normalului poate fi depit n cadrul psihopatiilor tari cu trsturi mai tari dect ale normalului i n cadrul psihopatiilor slabe, cu trsturi mai slabe dect ale normalului. Ceea ce este de constatat la un nivel superior este c entitil e psihopatice nu sunt dect extremitile unei dimensiuni caracteriale. Orice dimensiune caracterial este bipolar, o extremitate fiind latura slab, subnormal iar cealalt extremitate este puternic i depete normalul. De pild fora la un pol este asteno-dependentul, la cellalt pol este antisocial paranoiacul. Sigurana de sine la un pol psihastenicul, la cellalt pol histeroparanoiacul. Introvertit/extravertit la un pol schizoidul, la cellalt pol este hipertimul, .a.m.d. Prin urmare, n judecarea fiecrui caz conteaz
436
n primul rnd identificarea unei trsturi de caracter, adic a unei trsturi constante, cum se spune acum pervazive, nu a unui accident de manifestare. A dou a observai e este c trstura psihopatic rezult dintr-un dezechilibru temperamentalo-caracterial care ine nu numai de realitate ci i de epoc. n epocile extreme, rigide, fasciste, de rzboi, predomin impulsiv paranoiacii. ntre rzboaie, n societ n i organizare, democratice predomin psihopatiile dependente, care cer ajutorde la stat. n societile corupte, lucrurile se desfoar conform unui mafiotism paranoiac, unei proliferri antisociale impulsive, borderline, i unui joc sexual cu mult contribuie pitiatic. A treia observaie . Accidentul psihopatic e probat n situai i existeniale deosebite n competiie, concursuri, unde este vorba de un avantaj, mai ales material (cu procese, ). Dac vrei s tii care sunt caracterele membrilor de familie, urmrete procesul de succesiune. Dac vrei s tii care este caracterul unui partener, e mai greu s l descifrezi la nunt dar n mod sigur se va revela la divor. Observai a patru . Biografiile conine aceste accidente, uneori deformate de anturaj sau de ruvoitori, care sunt numeroi, i disimulate sau minimalizate de purttor. Observaia 5. Psihopaii sunt profitori, se substituie uor bolnavilor psihici, diagnosticelor, nevrozelor, cu avantajele care decurg pensii, sanatorii Observaia 6. Conteaz repetitivitatea, pe care au observat-o Freud, criminalitii, nu accidentul. Observaia 7. Uimete capacitatea de adaptare pe care am numit-o hiperadaptare. Nimic nu i doboar i fa de normal sunt capabili s o ia de la nceput de mai multe ori. Aceasta ar fi extraordinara vitalitate psihopatic. Sunt incorectabili prin critic i se domolesc biologic prin scderea forei la involuie. Malignitatea este mare, att prin antisocialitate ct i prin faptul c fac pui asemntori. Observaia 8. Aceast categorie diagnostic este deschis la noi i noi forme, la creterea subtilitilor i complexitii astfel c cu ct urcm scara social, lucrurile sunt mai complicate i mai greu de dovedit.Proba sunt tipurile de infraciuni economice dar i furtul intelectual, plagiatul. Chiar condiia dea crede c o lume, o problem ncepe cu tine i nu se gseti ntr-un lan de continuitate, fcnd mult glgie asupra unei originaliti inexistente este tot psihopatic. Foarte interesant corelaie este cu intelectul. Se tia de la Kurt Schneider c psihopaii sunt detepi, se pare c e o exagerare. Despre ce fel de deteptciune vorbim. Exist o deteptciune validat i exist i mult mecherie, falsuri.
Psihogenii
437
Observai a 9. Nimeni nu a putut face o statistic serioas asupra prevalenei psihopatiei. Exist ns impresia c tind s devin majoritari. i atunci normalitatea minoritar este asediat, disper i e presat s renun e la modelul de conformitate la establishment. nsi tendina evoluiei sociale ctre criterii economice, de eficacitate duce la promovarea psihopatului n dauna normalului. Pentru c nu moralitatea conteaz ci eficacitatea. De aceea punctul cel mai slab i decorativ al unei societi este aspectul moral, dreptatea n justiie, virtutea n religie, valoarea n art. Observaia 10. n practic, prima indicaie de psihopatie este modul cum subiectul fuge de rspundere i d vina pe altul, dei e evident vinovat. Observaia 11. Spectrul psihopatiei este foarte larg, de la manifestri grosolane, evidente, ctre manifestri caracteriale extrem de fine, disimulate n conduitele cele mai seductoare. Cu ct se urc n scara social, diagnosticul este mai greu de descifrat i pus. Aplicai schemei normal psihopatie capt specific i a pitoresc dup profesia aplicat. i lucrurile merg foarte departe, aa c lumea chirurgilor nu seamn cu lumea psihiatrilor care nu seamn cu lumea muzical .a.m.d. Pe lng trsturile clasice, psihopai pot ataca din interior i substituindu-se n pseudovalori i furniznd kitsch-urile. Binenele c acestea au trecere pentru c lumea n mare e s pop (popular) adic legat afectiv i fr mare sim critic de pseudovalori. Aa c n trgul, blciul acesta general, normalul este mai nelat cu ct produsul de schimb este mai sus situat n scara social. Toat lumea remarc deficitul de educaie de , cultur, criza spiritual, ns lumea merge nainte i trsturile psihopatice sporesc. Pedagogii sunt din ce n ce mai neputincioi, drepturile elevilor cresc, i semne de terapie social i igien mintal sunt simple utopii. Care va fi viitorul care s poat oferi un cadru moral i sntos normaliti rmne o tem i deschis. Discuia nu scutete nici profesia psihiatric care e i ea plin de toate varietil normalului i psihopatiei. Este interesant e de remarcat n ce msur trstura psihopatic poate influena diagnosticul i tratamentul. Oricum, menine rea balanei ntre pacient, familie, societate, pe de o parte, stat i firme de alt parte poate deveni un indicator de caracter. Altdat se judeca cazierul, averea i cte neveste ai inut. Acum se mai pot aduga i alte criterii n care intr cte victime ai fcut n toate planurile i n final ct regres antisocial sau pondere antisocial conii. Psihopai se devualeaz mai ales n situai de expertiz cerute i i de justiie sau accidentele de circulaie. Pn atunci sunt
onorabili conceteni. Ferocitatea e de nedescris n lupta pentru avantaje, averi, promovri, moteniri. n fond lumea triete din pres, scandaluri, pe nimeni nu intereseaz cum faci tu cartofi prjii. Dar c i-ai dat brnci unei frumuice face deliciul front-page-ului.
438
Interesant de studiat sunt i gruprile psihopailo att intra r ct i extrafamiliale. De obicei, ei mpart familia n susintor i i acuzatori. Ultimii care i neleg sunt desigur prinii, mai ales mama. Societatea e bntuit de patimi, de pasiuni negative, foarte schimbtoare. Ceea ce d de gndit este pe de o parte impulsivitatea, pripeala i pe de alt parte tenacitatea rzbunrii. Cuantumul de ur poate fi un indicator al epocii. A sporit n societatea noastr ideea de aprare, autoaprare. Copiii, fetele sunt nvais dea cu picioarele, i au aprut pe lng body-guarzii cunoscui, tot felul de recuperatori i taxe de protecie. Psihopaii sunt prin urmare psihogeni, sociogeni i n fine decompensrile lor pot crea confuzii i n spaiu psihotic. l Mai ales n condiii medico-legale ei sunt factitious, malingering, adaptai la constrngerile penitenciarului pe care le depesc i reiau ciclul. O interesant observai a e fost alegerea profesiilor violente de ctre psihopaii antisociali (ct i pentru cli). Aa c normalul poate trece prin toate fazele psihopatice, prin ur, invidie, rzbunare dar acestea nu devin sistematice, sunt metabolizate, dac nu chiar sublimate ntr-un proces creator. S ne amintim de Pamfil care spunea de condiia normalului ca originalitate creatoare i niciodat ca agresiune distructiv. Asta nu nsemn c pacifismul e oportunism i creaia e lichidarea istoriei.
Relaia psihopatie
nevroz
n ultimele decenii a luat o dezvoltare microsociologia (Mills) sociometria (Moreno). A ajuns la constatarea c n grupuri se stabilesc anumite relaii psihologice. Se pune problema dac anumite relaii nu pot deveni patologice. Astfel, n analiza anamnezei nevroticilor se gsesc adesea factori stresani pornii de la unii membri de familie sau de la serviciu. Dup cum se tie, mediile noastre, atmosfera grupal nu e bine cunoscut, conine multe intrigi, zvonuri, lucrturi, nedrepti. Toate acestea dau o frmntare care poate afecta pe cei mai slabi, mai vulnerabili. Ipoteza noastr este dac psihopaii, mai ales cei puternici, pot contribui la declana rea nevrozelor. n mod clasic, nevrozele sunt admise ca psihogenii, ca reacii de adaptare patologic la stres. Acest stres de obicei este socotit efortul, tensiunea, contradicia. El nu a fost personificat. Se pleac de la o relaie personificat, de la un conflict, de la o contradicie personalitatea paranoiac domin, , impunem, nu admite critica, amenin, iar rsunetul nevrotic poate s fie de trei feluri (conform principalelor nevroze):
Psihogenii
439
pierderea controlului asupra pragului senzaiilor; ncepe enervarea, cefaleea, cenestopatiile, oboseala i toate converg ctre neurastenie i concluzia sunt terminat, trebuie s iau un concediu. 2. pierderea controlului asupra propriei seninti cu , nlocuirea ei prin anxietate i a invaziei odat cu grija a ideilor obsedante sau a conduitelor fobice i iat nevroza anxioas. 3. pierderea controlului asupra emoiilor cu apariia crizelor, plnsului facil, indispoziiei, leinului, i iat nevroza isteric. Psihiatrii s-au concentrat acum asupra tratamentului nevrozelor nelund n seam factorul psihopatic declanator i neavnd deocamdat puterea psihoterapeutic de a corecta acest factor. Cnd e vorba de un membru de familie, se pune problema unei psihoterapii de cuplu sau familiale dar cnd e vorba de un serviciu? Atunci singura soluie e schimbarea locului de munc, uneori chiar a profesiei. Oricum, esenialul psihoterapeutic este asupra creterii autocontrolului prin antrenament.
1.
Tipologie
Acest prototip devine variabil n funcie de alte trsturi. Cele de prototip ar trebui s le aib to i psihopaii. Pentru diagnostic, conteaz foarte mult s tim s ntrebm pacientul. ntr-un examen transversal cum facem noi, pot disimula, pot ascunde foarte mult din trsturile lor. Anamneza foarte des poate fi deci deformat (familia l prezint de obicei ca genial). Aici e mai necesar ca oricnd ancheta social, s tii pe cine i cum s ntrebi, pentru a face profilul cuiva (noi ne mulumim cu criterii foarte generale). Problema adevrului trecutului psihopatului e problema cea mai crunt pentru diagnostic. ntrebrile trebuie puse pe ocolite, i indirect se afl cte ceva. Se stimuleaz de obicei orgoliul subiectului (ei de obicei sunt salvatori n situaii cascadorice, ei cam vor s se fac cascadori) i se evideniaz apetitul pentru extrem (cu o mitralier i aranjm pe toi). n ciuda unei literaturi bogate, noiune de psihopatie nu e clar. Exist riscul unui a descriptivism, esenialul subliniat de americani i n DSM IV TR este c trstura dizarmonic este antisocial, deci nu este o trstur de simpl varietate uman, compatibil cu diversitateaci este o trstur sancionat moral sau penal de grupul n care triete psihopatul. De aceea fapta cere de obicei expertizi n felul acesta omul mai special i capt eticheta. Clasificarea (tipologia) prezentat aici este cea a lui Kurt Schneider (1922 Personalitilepatologice), valabil i astzi, dei n DSM s-au adugat i s-au neglijat altele. O precizare franuzeasc cele zece tipuri pot fi , situate ca minipsihoze sau mininevroze, deci ar fi ceva intermediar ntre nevroze i psihoze, lucru important pentru c examinnd bolnavul, gndul ne duce
440
la nevroz sau psihoz, el nefiind nici n una nici n cealalt, ci ceva la mijloc; trsturile lui nu s-au ivit la un moment dat i nu au un sfrit, ci vin din copilrie i l vor nsoi toat viaa, adic principiul constanei i principiul globalitii, al ntregii existene(precizri ale lui Ganuskin). Tipul ciclotim, cu varianta hipomaniacal i distimic (depresiv), e tipul de dezechilibrat afectiv, temperamental, constituional Aceast pereche afectiv ne relev gustul sau . dezgustul de a tri. Hipertimicul (tipul hipomaniacal) e vesel, vital, optimist, sociabil, simpatic, iubre, sentimen- tal, descurcre , superficial (din punct de vedere moral, adic invers dect din punct de vedere psihologic, unde a fi instinctiv e un factor profund). E un hipersociabil, d mna imediat cu tine, ce mai faci, tot tnr, tot tnr, el ctre tine dei vezi c n fond nici nu vrea s stea de vorb cu tine, nu are timp, deja l-a vzut pe cellalt, se duce la el, este omul de sal, de pauz, de congres, trece pe la toi, ntreab, se intereseaz, strnge mini i bineneles c trece cu o uurin uluitoare de la un subiect la altul, putnd discuta orice, se laud nemaipomenit, ct muncete, ct agonisete, spune uneori ce nu trebuie, ct ctig pe zi, ce face, de o superficialitate n sentimente i reacii. E un liberschimbist, un combinator, lucrurile nici nu i se par periculoase; el exprim viaa, dar o via luat numai aa e pe undeva imoral. Este psihopat pentru c se mprietenete cu cine trebuie i cu cine nu trebuie, intrnd n numeroase ncurcturi, conflicte, se risipete n toate far s discearn ce este bine i ce este ru. Nu i se pare greu nimic. Fondul hipertimic predispune, cnd cere interesul, la reacii paranoiace. Paranoiacul hipertimic are o deosebit stenicitate, mobilitate, capacitate de cverulen. Hipertimul trece de asemenea foarte uor ctre psihopatul imoral, pentru el nu exist abstraciica de pild justiia, legile, astea toate se pot aranja n toate sensurile. tipul distimic include pesimitii structurali, constituionali crora li se , pare c toate vor iei ru, care nu mai simt gustul vieii, care se gndesc la eec, la moarte, parc n-ar sta n prezent, ci cu umbrele morilor n preajm. Deci o pies moral continu, tcere, vorbesc puin, vorbesc stins, parc vin mereu dup boli grele, ultraspecialiti n a proiecta aspectele urte i triste ale vieii. Aceste trsturi de caracter i fac s nu simt gustul vieii, ei sunt persoanele care stric nunta. El citete mult i filosofeaz, i gsete parteneri printre cei care au trecut i au fcut reflexii asemntoare. Se gndesc mereu la moarte, la cei care au ratat, care au murit. Nimic nu le face plcere; nu tiu ce este bucuria de a mnca, de a avea o via sexual mai ales i li se pare traumatizant, ba chiar murdar, vd laturile negre ale ei. Se nrudete cu ceilal slabi, cu astenicul, i adugnd judecata net c viaa nu are sens: dac a muri mine ar fi foarte bine. Dar nu ajunge la melancolia psihotic unde i pregtete otrava. El nu se omoar dar te ntreab i pe tine care este sensul vieii, spunei-mii
Psihogenii
441
mie dac tii. Vei vedea ce greu este s rspunde unei i asemenea ntrebri. Le plac filosofiile pesimiste de decadena, n care se refer la egoismul lumii, la lipsa de sens a lumii. Aceste dou polarit unite pot forma ciclotimia, adic o hipoi PMD, care nu ajunge la spital, n-are de ce, sau dac ajunge, o face doar n varianta depresiv, pentru c cea hipomaniacal e cea mai indicat pentru a supravieui n situaii i epoci mai grele. Aceste trsturi afective se pot mpleti i n alte psihopatii. Distimia se poate amesteca i cu astenicul de exemplu, iar hipomaniacalul cnd se amestec cu paranoiacul aduce for i vitalitate. Hipomaniacalul poate intra n evoluia bipolarului II, n timp ce distimicul poate fi echivalat cu neurastenia depresiv sau cu depresia minor, nevrotic. Tipul schizoid (sau nchisul n sine patologic dup rui), e o hipopsihoz schizoid (la care americanii adaug i schizotipalul). De mic, i apoi toat viaa, fr a ajunge schizofren (nu e fatal s devin schizofreni, dei pot deveni), rmne un introvertit (n contrast cu extrovertitul hipomaniacal), un tip misterios,tcut, nu tii ce gndete, dac gndete sau nu, dac are gnduri multe sau puine, de aceea e imprevizibil, nu se exteriorizeaz (spune i tu ceva, ce naiba!), e un tip rece, nesentimental, nesociabil, care nu iubete manifestrile sociabilitii (ex. nunta), nu se pup, nu are putere afectiv, suport extrem de greu vecintatea, manifestrile de familie, aniversrile, festivitile. E bun la carte, dar nu spune poezii la serbare. Are pn la un punct un posibil farmec, fiindc bnui un oarecare coninut superior n tcerea lui. Dar, la un moment dat, cu tcerea lui creeaz un echivoc. Dac la viaa interioar adaug anumite ciudenii, bizarerii, rezult schizotipalul descris de americani. Schizoizii au i avantaje; sunt profunzi, se concentreaz, dar pe chestiuni necomune (ex.astronomie, n orice caz cercettor, n orice domeniu l poate duce mai departe). Nu revendic, nu bat toba, nu sunt pentru o glorie facil. Psihopatia ncepe cnd schizoidul nu se mai conforma regulilor grupului nu mai suport rude, petreceri, nuni, nmormntri trebuie s existe un minim de sociabilitate. Schizoidul ignor ce este n jur i nu este preocupat dect de ce este preocuparea lui, este foarte egal i pare c viaa trece pe lng el. Tipul isteric, n copilrie, are urmtoarele trsturi; copilul pare mai copilros dect vrsta lui, adic cu anumite trsturi de capriciozitate, egoism, sugestibilitate, sensibilitate la laud. De mici manifest crize la orice obstacol s-ar mpotrivi dorinelor lor. Nestatornici n atitudini i preri, instabili, incapabili de o activitate susinut i sistematic. De mici par nite artiti n manifestrile familiale, n struina cu care atrag atenia pentru orice au nou ca jucrie, mbrcminte, n plcerea pe care le-o face admiraia, recunoaterea, compasiunea celorlali. Reclam uor pe ceilali
442
copii, se vicresc, exagereaz, fetiele sunt drgue, cochete, mieroase, lipicioase; bieii par egoiti, revendicativi i nite mincinoi de nghea apele de mici. La nceput noi ne amgim cnd spunem vai, ce imaginaie au, ce fantezie, cum poate s inventeze poveti dar trebuie s recunoatem cu timpul c sunt minciuni, c nscocesc i dac aceste lucruri nu sunt corectate, ei vor deveni periculoi, pentru c vor cpta deprinderea jocului social. Adultul isteric, numit de nemi tipul Geltungsucht adic omul care caut valoare, a fost denumit de Jaspers omul care caut s par mai mult dect este n realitate. Dar aici nu este vorba de trstura general a omului de a vrea s devin, de a progresa, ci de a dori s par mai mult dect este. Prin urmare infirmierul vrea s fie sor, sora doctor, doctorul profesor, profesorul conductorul medicinei .a.m.d. Deci ntotdeauna omul nu rmne la statutul lui ci las o ambiguitate pe care ceilali o pot interpreta. n felul acesta se pot cpta avantaje, importan i uneori satisfacerea unor interese prin impostur. Aceast impostur nseamn curaj, obrznicie, un minim de teatralitate pentru a juca alt rol. Binenele c rolul este ntotdeauna mai mare, deci se s tinde spre megalo. Totui exist i poze in- verse, de inferiorizare. Dac te cheam la ilicit, te duci ultraprost mbrcat, despre Opel vorbeti ca despre o rabl etc. Ceea ce la izbit pe Bumke era c istericul este un artificial, un neautentic, atunci femeia care apare drgu, simpatic, sociabil, politicoas, atrgtoare are ceva afectat, artificial n ton, n toat comportarea ei. Brbatul pare binecrescut, manierat, educat, dar parc totui exagereaz, pare nenatural n felul de a fi. Doctorul Lichter obinuia s-mi spun cnd eram secundar uit-te n ochii lui, s-i vezi interesul fiindc istericul este deajuns s-l priveti n ochi, s vezi c nu este att de nevrotic pe ct vrea s par i nici att de bolnav i vezi c urmrete un interes, un beneficiu material sau moral. Se ntelege c cu aceste trsturi, n momentul cnd face o astenie, o nevroz real, o exagerezi n aa fel nct s par cea mai grav boal sau n orice caz se duc ctre pensie, pentru c i aici poi s exagerezi cu o treapt mai sus dect este realitatea. Bineneles c ei vin pentru a suta oar la noi pentru c noi suntem doctorii cei mai buni, nu ca cellalt care este ru i nenelegto El te in e tot timpul cu: ce suflet avei, pentru ca el r. s-i fac interesul. Cu vremea i prin repetarea demonstraiilor lui i vei da seama cu cine ai de- a face. Vrea s se confeseze ntr-un cadru special, dar este ultrabanal n tot ce spune, cu tot ritualul, exagerarea, importana atunci cnd stai cu el de vorb. Trstura lui afectiv este psihoplasticitatea, maxima flexibilitate, lipsa de convingere, exact inversul paranoicului care este rigid. Gndirea lui se conduce dup o aa-zis logic afectiv, care este de fapt i logica copilului, deci este o logic infantil, este o prelogic, o sublogic, o logic a plcerii. Realitatea este pentru el un aluat care se modeleaz dup interesele lui. Pentru isteric, absolut tot ce face el este extraordinar, el nu
Psihogenii
443
poate suporta adevrul, povestete totul n culori extraordinare, de la faptele cele mai banale, cum a venit el cu tramvaiul sau maina. Istericului i plac micile generoziti, ziua lui este serbat de toi, face mici cadouri, numai ceilal sunt i reci, meschini, nu fac niciodat asemenea gesturi. Reclam, demonstraia, unde este scandal sau ncurctura apare i el dac e nevoie de un martor, s fie prins de televiziune. E mitoman, minte fr ruine, dintre ei se recruteaz marii mincinoi, pot comite lucruri urte, adic denunuri false, mrturii false i tot felul de nscenri care ncurc de multe ori justiia adevrul. Tipul isteric are sau nu are crize (nu e , obligatoriu s fac crizele descrise la nevroza isteric, poate fi doar predispus fr s le fac) n contrast cu paranoiacul nu e mare, ci se d, se vrea mare, fr s fie. Paranoiacul poate s par ultimul jegos, dar din nevoia de secret (i de fapt s fie cineva). Isterica nu, trebuie s fie n fa, s cad to i pe jos n jurul ei -eu o s cnt Ave Maria! -, se bag n fa, n primul plan; deci, teatralitate, demonstrativitate, superficialitate. Vrea s atrag atenia, s se valorizeze, poate s se comercializeze. Astea toate induc n eroare. Brbatul crede c asta e cea mai important femeie. E o teatralitate cabotin, a strzii. E exagerarea inteligenei a funciei cnd de fapt nu e aa. , , Francezii vorbesc de puterea de seducie a unui tip care funciar e dependent, i care n realitate e frigid (asta e marea tragedie); e un tip de star, dar nu are simurile maturizate ct un om obinuit. Deci simuleaz c simte, ip, i cnd colo ea caut psihanalistul, pe care l nnebunete. Ce vrea ea de fapt? Vrea s se duc la psihanaliz, nimic altceva. Psihanaliza a descris interiorul acesta gol al unei ppui, al unei prinese. Se d foarte sensibil, dar e o sensiblerie, adic o sensibilitate exagerat, fals. Se d emotiv, dar de fapt e labil, una-dou plnge ca s te nduioeze, sau se plnge la persoana a treia, regreseaz deci ctre o modalitate infantil de giugiulire. Admit diferenele uriae de vrst pentru interes. Femeile sunt sexuale, psihanalitii arat c de fapt ele au o nepregtire, sunt fobice, uscate, strmte (sunt cele cu utere retroverse, nfundate etc.). Afieaz o hiperemotivitate n public, se pup pe unde nu trebuie. Fac din intimitate ceva public. Iubesc la nebunie scandalul, procesul. Isterica este tipul de femeie cu cea mai mare atractivitate, dar care nu simte ci profit material, cunoscnd toate subterfugiile femenine, cele mai mari rafinamente de parfum, cosmetice, toate trucurile pn la chirurgie estetic i deci cel puin faa, mna, piciorul sunt ireproabile, deci ce se vede. in la corp ca la valoarea i maxim, pentru c prin el cred c pot obine valoarea maxim. Se nelege c de la natur sunt nclinai ctre anumite profesii agent de publicitate, fotomodel, crainicul cu farmece, artist, agent de turism, vnztoare n magazinele de lux, secretare i multe alte profesii, desigur c ele sunt la protocol, unde bineneles c nu poate s fie pus o urt dac tie engleza.
444
Exist asocieri cu impulsivitatea, cu tendine toxifilice, isteroastenii adic o isterie cu dosar la casa de pensii. Exist isteria care mimeaz distimicul i suicidul teatral demonstrativ, care nu este un suicid propriu-zis, ci un antaj afectiv. Fr ndoial c poi s treci peste doza nepericuloas i s nu te mai salveze nici Urgena, dar majoritatea cazurilor sunt salvate pentru c sunt bine regizate; suicidul acesta poate fi cu repetiie i se ajunge la un moment dat s spun vecinii nu-i nimic, iar s-a sinucis Mme Popescu adic demonetizeaz aceast fapt suprem. Fenomenul isterizrii a cuprins foarte multe sfere de contact social. Exist n isterizarea actual un nivel cultural relativ redus, adic semidoctismul i impostura, o pseudocultur, habar nu are de muzic i vorbete de Bach (snobism), cade n extaz dup albume de pictur i sunt n stare de orice ca s le obin i dac te gseti prin librrii eti uimit ce intelectuali avizi avem, se consum totul cu mare rapiditate. Isteria ntreine deci moda i insatisfaci c nu eti i tu la a mod. Fa de isterie eti demodat mereu. Se poate vorbi de art i isterie, n care exist un exces de originalitate i sacrificiul tuturor calitilo pentru r aceast originalitate. Deci exist isteria la categoria obinuit, exist i la intelectuali, n art, tiin. Tipul paranoiac se apropie de paranoia, uneori e greu de distins, dar aici nu prezint delir, ci numai tulburri de caracter. Este o chestiune de construci a persoanei, a eu-lui e care se produce n adolescen Retrospectiv ns la paranoiaci . putem descrie anumite trsturi, cci atunci ne dm seama ct de orgolioi erau de mici, ct de nencreztori n ceilali sau ct de ncpnai.Totui este mai bine s inventariem adultul. Genil Perrin a descris n 1924, n cartea Les paranoaques de fapt nu paranoia, ci psihopatul paranoic. Adic psihopatul paranoic nu este delirantul cronic sistematizat nehalucinatoriu ci este un anumit caracter.E un fanatic, un dogmatic, omul cel mai puternic dar i cel mai ngustat pe anumite idei,cu o mare ncpna i voin pentru idei false de obicei. E o rigiditate, re o lupt mpotriva ntregii lumi. Ei i-au structurat din adolescen o list de valori din cele mai mari i prin aceast prism realitatea le apare de o meschinrie, de o colecie de mici burghezi, convingerea lor este c au venit ntr-o lume de m pii. Ei merg ncet, important, vorbesc cu emfaz, vorbesc rar, apsat, trebuie s fie tcere cnd vorbesc ei, trebuie s-i
spun ultimul cuvnt ca s tie ceilali ce adevr aduc ei. i cum spunea Kretschmer pe paranoic n timp de pace l expertizm, iar n rzboi ne conduce. E tipul de lider, boss necruto nemilos, ce trece peste cadavre, de un egoism r, feroce, pretinznd c face bine i c are idealuri generoase. O slbticie i o lips de umanism deghizate sub rigorile legii. Omul ru sus situat, care poate face ru multor oameni, chiar popoare. Lista lor e istoric. Caracteristica e hiperevaluarea propriei persoane cu subevaluarea celorlali,
Psihogenii
445
de aici derivnd judecata fals, rceala, cruzimea. Ei sunt supraoameni, ns aceasta e discutabil, pentru c dac ar da o oper genial, s-ar mai ierta, dar majoritatea nu sunt aa. Nu au simul realului, nu-i dau seama ct de ridicoli pot fi cu aceast importan, cu aceast ultraseriozitate i deci el este geniul neneles. Nu-i nimic, o s-i neleag posteritatea, c nu poi fi niciodat filosof n ara ta... Este omul unor convingeri monomorfe, statice, dogmatice i care nu merge el n pas cu lumea ci vrea s impun lumii convingerile lui. Sunt foarte slugarnici fa de efi, necrutori fa de subordonai, teroriti, suspicioi, invidioi, rzbuntori, iubesc profesiile hiperdisciplinate, hipersecretoase i execut pentru cea mai mic trdare pe cel ce pare c-i insecurizeaz secretul, situaia. Sunt prin definiie cei mai periculoi. De el trebuie s te fereti, altfel urmezi la eafod. Deci paranoiacul este prin excelen tipul de deinut politic de 20 de ani, i care declar cu emfaz, sfideaz Curtea, nu admite c ar putea fi bolnav, nici vorb de aa ceva. i las i familie i tot i face pucrie i va dovedi el peste 20 de ani c a avut dreptate. La marile conflicte poate s izbucneasc criza, delirul paranoiac i n lupta lui va folosi aciuni sistematice de revendicare, memorii, lucrri interminabile, tomuri. Dac se asociaz cu o not exploziv-violentcomite chiar crime, scandaluri, revendicri publice, deci note cverulente foarte puternice, reclamaii cu adres. Cnd se interneaz n spital denun inumanitatea spitalului i a personalului, corupia general, nu suport nimic. Este un tip de care vrei s scapi rapid. Nu ntotdeauna paranoiacul este un tip detept. i dai seama uneori c faptul c premizele sunt att de ubrede i minore nu se datoreaz dect unei inteligene submediocre. n competii a modern a personalitii exacerbarea , fanatismului religios care duce la sacrificiu i fanatismul sportiv, n care fanii sunt mai agresivi dect juctorii profesioniti. Tipul epileptoid (impulsiv) nu are obligatoriu epilepsie, dar parc ar avea, n sensul c are un caracter epileptoid. Poate fi vorba de epilepsie cu astfel de caracter, sau poate avea doar trsturi epileptoide (fr boal). Se apropie pe undeva de prototip: impulsivitate, irascibilitate, calm politicos, alternnd cu explozii de cruzime disproporionate. Kretschmer i-a adugat constituia somatic displastic (actualul tip atletic). n copilrie este dificil, coleros, agresiv, neastmprat, capricios, obraznic, rezistent la msurile educative, la contrarieri minore ip, lovete cu rutate, distruge. n viaa de adult se caracterizeaz prin scurtcircuite, deci explozii nu ntotdeauna motivate sau insuficient motivate. Furnizeaz categoria criminalilor, deci a marilor delincven (nu a furtiagurilor sau a i ginariilor), a ocnailor. Sunt tipii cei mai fioroi fizic. Dac se adaug la acest criminal o trstur vital (hipomaniacal), ne putem nchipui cum i crete fora
446
(el e de obicei i campion de box), sau dac-i adaug i trstura paranoiac (e ef de efi, nici nu ne putem inchipui, pentru c are i for, i inteligen). Rmne neles c sunt posibile orice combinai ntre tipuri, care dau farmecul i i originalitatea fiecruia. Tipul instabil sau borderline nu are alte trsturi dect cele descrise pn aici, caracteristica e ns nscrierea lor n timp, instabilitatea trecerii ca vremea de afar. E tipul care se plictisete foarte frecvent, i noile stri i aduc ceva nou, i deci provoac i pe ceilali tocmai ca s ias din plictis. Se explic celorlali printr-o nevoie de schimbare care l depete.Tot de aceea e candidat i la suicid. E i avangardist, schimb toate orientrile (inclusiv politice). Procentual e un tip foarte frecvent, pentru c el vrea s tie i cum e spitalul din cnd n cnd, sau nchisoarea, trebuie s se mite foarte mult. Are dispoziie foarte capricioas i se conduce dup dispoziia lui. Schimb mereu locul de munc, nu tie ce caut. Schimb profesiile, nevestele, antierele -m pltete mai bine. Dup 20 de ani dac faci un bilan, se vede c nu s-a ales cu nimic. i trec tot felul de planuri prin cap, dar nu va definitiva nici unul. El trebuie s schimbe, se plictisete, se mir c ceilal suport jugul unei monotonii. Ct rmne i doar n aceast plictiseal nemrturisit el este doar un anormal, adic rmne judecat ca un copil care se plictisete, pentru c una din trsturile copilriei este plictiseala, nu se poate ine un copil cu aceea i ciocolat, cu aceeai poveste.Trebuie schimbat i ciocolata i povestea i tot, pentru ca s-l menii pe el la un anumit nivel. Acest lucru nu mai este admisibil cnd o apuci pe panta maturitii. n viaa de adult, to i spun domnule, ar fi genial, dar nu are voin, nu se concentreaz iar alii spun s nu l lum n serios, e un superficial, un inconstant, nu te lua dup planurile lui, azi zice una, mine face alta. Noiunea de borderline e foarte controversat, etimologic nseamn c e la grania cu afeciunil psihiatrice (are de altfel multe internri, multe e diagnostice, cu intricri toxice, e alcoolic sau nu e nu tii precis, ba etichete nevrotice, ba decompensri psihopatice, ba psihotice niste dosare ghiveci, foarte groase). Sunt oameni care cer i trag de diagnostic, vor pensii, vor s fie bolnavi mintal cnd interesul lor o cere. Nu au un profil ca ceilali, nu au un destin bine clarificat, nu-i prea poi prinde, i scap printre mini. Tocmai asta ne face s punem aceast etichet. Tot aici intr un tip, mai recent descris de americani, tipul pasiv-agresiv, un fel de malignitate, de rutate ascuns sub politee, sub conformism. El ascult, i noteaz, zice c se rezolv, dar nu face nimic, te vorbete de ru pe la spate. n fa pare un bun colaborator, n spate se ntreab pe ce ia eful banii. El critic, bombne, tot timpul are ceva de spus, dar n fa e un ipocrit, contezi oarecum pe el, i cnd colo el i-e primul duman. Eticheta la noi nc nu a fost pus.
Psihogenii
447
Tipul astenic e obositul constituional, dintotdeauna. Nu e obligatoriu debil mintal, dar e debil fizic, fatigabil, bolnvicios, nu face sport. De copil umbl toat familia cu untura de pete i vitamine. Familia este ngrijorat din primul an -ce-o s ne facem cu el?. Deci mncare, sistematic mncare pentru a face dintr-o aschimodie un spartan i, bineneles, copilul ajunge s nu mai mnnce, ceea ce decompenseaz ntreaga cas. Dus n grup, n parc, nu se apropie de ceilali, se teme de jocuri, nici vorb s-l urci la tobogan. Sunt nendemnatici, stngaci, obtuzi n micri, nu au armonia pe care o are un copil normal (de obicei se observ la fug), sunt de o sensibilitate i impresionabilitate crescut. Nu suport zgomotele obinuite, cldura i frigul de afar, durerea (prima injecie de la grdini). Vorbesc stins, llit, cu ncetineal. Prinii ncearc s corecteze cu ndemnuri vorbete mai tare, deschide gura, adormitule pe de o parte, iar pe de alt parte, atitudinea de ngduin din partea mamei i a bunicii lsai-l, e un friguros,etc. Totui ajunge la grdini, de unde vine cu poveti ca i cnd acolo ar fi locul unor suplicii permanente m-a lovit, m-a mpins, m- a dat pe scri. Mama pune problema c copilul ei are trsturi pozitive, dar triete ntr-o lume prea dur pentru el. Trsturile pozitive ale copilului, c ar asculta cu atenie muzica de la televizor, c ar desena mai bine dect cutare, in de latura de sensibilitate a copilului, dar nu are nici o legtur cu relaia lui cu colectivitatea. La coal programul este obositor, ngrozitor. Vine de la coal abtut i obosit, cu ghiozdanul i hainele n dezordine i bunica l dezbrac i l reanim parc ar fi venit de la lupte. Deci este un om care de mic are un suflu redus, cu randamentul sczut,cu atitudini hipocondriace. urmeaz o perioad relativ bun, strbtnd adolescen fr excesul pubertar, deci nu ne pun probleme, a citesc, se pregatesc i suntem m ulum ii ca se ocupa de activitai intelectuale, fr s aib preocupri de prietenii fetebiei. Nu se duc la petreceri, nu se duc n excursii singuri, stau cumini acas i n acest fel ajung s termine i o facultate. Tot aa, mai amnnd nite sesiuni ajung la mult rvnita diplom i ncepe viaa de adult cnd ne ntlnim noi cu el. Se deosebete de nevroza astenic sau neurastenie fiindc este o suferin cronic, de toat viaa. Are capacitatea de efort sczut, se vait mereu, simplific (mai coase i tu un nasture, mai poart i tu cmaa aia de mai multe ori...). Nu e eficace, productiv. Totul pare greu, scoala, facultatea, serviciul, csnicia. nclinaie ctre depresie, distimie. Are pretenii bovarice, visuri (e o clorotic, o poetes). O via delicat, dificil, e convins c are boli (tiroida, ovarele etc.). Se exploreaz, se pun diagnostice cu semne de ntrebare. Se plnge de corpul lui totul i doare. Rezist prin stimulante, bea cafele. Se poate conta prea puin pe ei, pentru c dac i pui la diferite sarcini dau s fug, motivnd c s-au mbolnvit subit. El este psihopat pentru c vicrindu-se continuu face viaa soului,
copiilor dificil ( voi nu m ajutai, ce v pas vou...). Motivaiilelui ating undeva o imoralitate pentru c ne
448
cost pe noi, ceilali. Tot ce face l depete, las totul pe cel de lng el. Ori le las balt, ori se vait mereu. Tu vii acas dispus s povesteti ce replic grozav ai dat efului n problema cutare, iar ea, legat la cap, cu mtura n mijlocul casei, ncepe s plng c tu nu tii ce este munca. Bine, dar azi trebuia s i gteti iar ea spune c nu mai poate, bine atunci mergem la doctor, ea nu vrea, atunci mergem la restaurant, nu c acolo e mncare proast i cost m uli bani, atunci la un spectacol, nu, c sunt piese plicticoase, sau s mergem ntr-o vizit, nu, c o s te bat la cap c tu eti doctor i iar o s-i cear consultaii deci remarc din lume doar laturile negative, oricum ai cuta, nu exist ieire. Via este o povar. Este dificil; dac are copii, ei se pot mbolnvi, i el intr n panic l intereseaz toat viaa ceva uor i confortabil. La femeie, acumulndu-se alturi de astenie un colecist, un chist de ovar, iese la pensie mcar gradul trei i aa scap de corvoada zilnic. Brbatul astenic cnd vine la comisie nu prea este crezut. Doctorii i spun s fac sport, s mearg pe jos, s lase crile i televizorul. Tendina frecvent este ctre toxicofilie beau ca s uit, iau antinevralgice fiindc ele m mai in i beau cafele i antinevralgice ca s duc o via obinuit. Tipul psihastenic, n contrast cu astenicul care e de fapt un corporal, este un nelinitit, un angoasat, un nehotrt, un indecis, cu ritualuri menite s-i scad anxietatea, s-i scad ansele negative. l mnnc prejudecile (de vis sau de zi, ntlnirea cu popa, cu coarul, cu pisica etc.). Se vede mai ales n marile indecizii (la ce facultate s se nscrie, oscilaii la cstorie, s avem copii sau s nu avem), nu vede rostul, e o indecizie fundamental. i trebuie un complement care s fie foarte decis sau normal, s-l ia de o arip i s puncteze fr s-l mai atepte i s-l mai ntrebe, el s-i vad de ritualurile lui care-i aduc linitea. Obsesiile cele mai ngrozitoare sunt cele metafizice, deci frica de D-zeu, spovedanii, pcate. Insomnii, scheme. Situaiile fobice intervin foarte uor, vrea s le evite, dar are o list interminabil. E omul care evit, care triete la un al doilea nivel intelectual, simbolic. Corect i hipercontiincios, cu o mare i bun capacitate de subordonare. Pedant, permanent nfricoat c nu a fcut bine, nu pleac pn nu a terminat ce i s-a dat de fcut, intr n criz i panic pn nu a fcut ceva perfect. Acas este tot un tip perfecionist va terge praful mereu, spal, gtete dup reete speciale. Foarte religioi, candidai la clugrie, cu o fric congenital pentru rspundere nu va urca niciodat scara social, st la mijloc unde este aprat. Panicat permanent, fricos pentru copii, nu tie tot timpul ce se poate ntmpla... nu poate cumpra nimic, face studii n ora ce trebuie s cumpere dar nu se poate hotr la nimic. Este un mare zvonist (se aude c...), crede c va fi primul dat afar. Neavnd simul realitii, are mult birocratism n el nu lucrez dect pe baz de hrtii. Devine urt de ceilali. Este modest i eful l d mereu drept exemplu ceilal l ursc. Sunt oameni de cariere i
modeste, n umbr, asigurnd pe perioade lungi circuitul regulat al unor lucrri n cadrul unui
Psihogenii
449
serviciu, pensionarea lor nsemnnd deodat debandad, dezordine. El i las familia chiar i n boal, numai ca s fie punctual la serviciu, este corectitudinea personificat. Sociopatul este un om cruia nu i se pot descrie anomalii biopatice, dar care face ru celor din jur. Aceste sociopatii au fost perfect intuite de Prichard (1838) dar ulterior au fost interpretate spre sfritul secolului de ctre francezi ca lucruri nnscute, degenerri genetice, adic nite biopatii. Printr-un defect de educaie oamenii nu ies pregtii s duc o via civilizat, s respecte conveniil sociale, s fie amabili, s convieuiasc e cu ceilali Dar cum se construiete un caracter bazat pe o . contiin moral. Se construiete prin integrarea zi de zi a tendinelo temperamentale bazale ntr-o ontogenie complicat r cu etape. n cursul acestei construcii contiin acced la stadiul , a moral, de control etic. Adic omul iniial slbatic, primitiv, arhaic, instinctual, este distilat ntr-un om caracterial, care ine cont de coexisten de cellalt i, lucru esenial nu rbufnete , , cnd un instinct al lui nu este satisfcut. nva s fie tolerant i s suporte frustrrile inevitabile ale vieii sociale ntre anumite limite i consecinele. Este o flexibilitate, o toleran i o rbdare n faa enormelor traume zilnice. Dac un caracter trebuie centrat n jurul urmtoarelor valori: adevr/minciun , dreptate/nedreptate, frumos/urt, bun/ru, etc. n sociopat predomin al 2-lea termen al cuplului. Sunt copii din familii dificile, unde se bat, beau. Pot fi neglijai din familii chiar susi puse pleac la Washington 10 ani i copilul rmne la o btrn care nu-l supravegheaz, pe care nu o ascult i nici pe cei de la coal. Valorile sociopate sunt: banul, sexul, puterea. Banul este valoarea numrul unu de ce vrea tata s m fac inginer, medic, eu pot intra undeva s ctig bani . Erori n alegerea profesiilor,a specialitilo i intereseaz s r, ctige bani muli n ceea ce privete sexul s nu ne . complicm, ct mai mult sex, vrea s o iei, promite-i i.... Puterea (pune mna pe putere!). Sociopatia este cea mai grav boal social o societate este ntoars pe dos de corupi e i de devalorizarea principalelor valori. Viaa cere bani ca s ai sexul, iar puterea dinamizeaz pe celelalte dou, i astfel pot deveni nite fore antisociale, periculoase. Sociopatia atinge toate nivelurile sociale i toate profesiile. La sociopai descriem impulsivitatea (oameni ri, rzbuntori, plini de resentimente i parc mereu cu trecutul n cap). Tot timpul pare ntr- o foame instinctiv i de fapt aa este. Francezii i caracterizeaz foarte bine o cerere instinctual mare i avnd aceast cerere mare care nu se poate satisface, atunci la frustrare reacionez cu i agresivitate. Deci nemulumi e i agresiune continu. Regis a r vorbit de 3 trsturi ale acestei persoane: amoralitate, inafectivitate, inadaptabilitate. Henri Ey consider 2 trsturi ca fiind cele mai importante: ncpna rea i malignitatea (adic plcerea de a face ru
de la jocuri crude la antaje mari, brutaliti viclenie, iretenie, , mitomanie, calomnie). Uneori este descris ca un clu domestic, adic posibil valoros pe plan social i chiar conductor dar n plan familial foarte dur cu soia, cu
450
partenerul, cu copiii. Americanii pun pre pe urmtoarele trsturi: duritate, lipsa responsabilitii incapacitatea de a nva , din experien sau pedeaps, lipsa sentimentului de vinovie , fixare pregenital, absen conflictului. O trstur la care a merit s reflecta esteabilitatea psihopatului de a se scuza i i a raionaliz comportamentul greit, cu o art pe care nu o are a normalul,cnd este luat pe nepregtite i certat de un ef ; ntraa o situaie psihopatul d un rspuns cu calm de ntoarce toat problema pe dos. Discernmntul este pstrat cu atenuare n cazul biopatiilor, adic pe un hipertim l ia gura pe dinainte i insult pe cineva, un impulsiv d un pumn la o replic ce nu-i place ( tia, beivii de la Dinamo, pierd toate meciurile). El nu a aranjat cu expertiza s-l scoat, el este un impulsiv care prin biopatia lui nu se poate reine. n cazul sociopailo discernmntul este r, pstrat integral. Sunt foarte mecheri, ncearc s-i corup pe experi, s simuleze i s joace la nevoie i cartea nebuniei.Sociopatia favorizeaz urmtoarele biopatii cele cu plus impulsivul, excitabilul, histrionicul, paranoiacul, perversul sexual, deci aceia care sunt mai nclinai s fac sociopatizare dect astenicul, care are via prea puin i i e fric i de o via normal, n schimb cei cu plus au acest curaj care i face s minimalizeze conflictul. Psihopai fac decompensri psihotice i nevrotice, fiecare i dup varianta lui cea mai apropiat, adic de pild astenicul va face tulburri neurastenice, psihopatul melancolic va face tulburri ca melancolia vera cu tendin la suicid, cel paranoic va face un sistem psihotic paranoiac; este mai predispus la paranoia un psihopat paranoic dect un psihopat astenic. Tulburrile de personalitate, dup DSM IV TR, se mpart n urmtoarele trei categorii: categoria A tulburarea de personalitate paranoid, t.p. schizoid, t.p. schizotipal; categoria B t.p. antisocial, t.p. borderline, t.p. histrionic, t.p. narcisic; i categoria C t.p. evitant, t.p. dependent, t.p. obsesiv compulsiv i t.p. nespecific. La capitolul psihopatii avem de fcut urmtoarele observaii: 1. foarte rar exist numai o trstur anormal. n cazurile date exist mai multe trsturi anormale i toat arta diagnostic este de a seria aceste trsturi n ordinea importanei n caz c mai multe trsturi sunt aproximativ . egale, este preferabil atributul de psihopatie polimorf. 2. psihopatia are o foarte mare importan medico-legal deoarece psihopaii suprasimuleaz i ar vrea s scape de rspundere cnd fac un act antisocial ca s beneficieze de drepturi i s disimuleze aztunci cnd vor s capete carnet auto, s poarte arm, etc. 3. n evoluia psihopatiei trebuie s distingem perioade compensate i perioade de decompensare. Decompensrile pot fi nevrotice sau psihotice i trebuie avute n vedere la diagnostic deoarece decompensrile nevrotice
Psihogenii
451
evolueaz nefavorabil la tratamentele standard antinevrotice iar decompensrile psihotice pot fi confundate cu procesele psihotice i cnd se remit ne pun n ncurctur pentru c i cer drepturile. 4. n tratate nu se vorbete prea clar despre tratamentul psihopatiei. Fiind o structur care nsoete subiectul circul ideea c nu ai ce s i faci. n practic ns psihopaii sunt interesai uneori s stea n spital adic nu pot fi externa i i atunci de complezen trebuie trata ca i cazurile serioase cu i supraveghere, tratament injectabil pentru a da la o parte suprasimularea i a cere externarea. 5. psihopatia este contagioas n familii i mai ales n mediul spitalicesc.Dac exist un exces de ngduin, ei corup i dezorganizeaz chiar un serviciu. Fur, antajeaz, violenteaz pe ceilali, manipuleaz pe oligofreni, mint, violeaz i totul cu nonalan. n cazul c li se reproeaz, acuz personalul, l amenincu denunuli rzbunare. 6. terenul psihopatic favorizeaz (propensiunea) dependenele la drog pe adolesceni manipulai de dealeri i n , alcoolism. 7. n cursul evoluie i ndelungate psihopai se i organicizeaz prin recursul la dependene, traumatisme craniocerebrale, operaii cerebrale i involuie adugnd o scdere cognitiv, o personalitate , organic, o agravare a cazului i implicit o scdere a discernmntului. Aa c vechea idee c psihopatul trebuie suportat de partener pentru c cu vrsta se mai tempereaz este inexact deoarece cu vrsta se organicizeaz i trsturile nu dispar ci se schimb. De pild din impulsivi pot deveni dependeni. 8. contribuia noastr la acest capitol este clasificarea psihopailor n tari i slabi.Cei tari au un defect mai puternic dect trstura medie a normalului pe cnd cei slabi n mod invers sunt dependeni de normal. Cei tari devin o specie de teroriti ai normalului pe cnd cei slabi cad pe capul normalului, ca s fie ntreinui. 9. fa de indicatorul clasic al psihopatului (cazierul), epoca contemporan aduce problema fenomenelor antisociale la toate nivelurile i de o complexitate mult mai mare. Era mult mai uor s descoperi un ho, un sprgtor de banc, un criminal dect s descoperi pe unul care falimenteaz o banc sau un stat. Toat industria falsurilor demonstreaz complexitatea la care s-a ajuns. Dac altdat erai un moulic cu idei ciudate care te bteai pentru o invenie, azi eti un antisocial care spargi coduri electronice i poi s faci cine tie de dezastre fr ca n prealabil s atragi atenia cuiva. De aceea Lombroso e depit. Singura soluie actual este de a avea experi pentru toate domeniile. Adic i avocai i judectori speciali i poliiti pricepui,i experi n contabilitate, psihiatrie, etc.
452
IX. Tulburr i im pulsive

Orice psihic conine o sum de impulsuri, pentru care are o organizare, o economie, astfel c se ajunge la o anumit micare a impulsului, o anumit dialectic. Impulsul este reflectat, transformat eventualntr-un act de voin, sau amnat, anulat, dnd natere la anumite stri afective cum ar fi schimbarea dispoziiei tendin sentimentale sau pasionale, , e emoii Pentru omul normal, . stratul impulsurilor este de profunzime i este oarecum ascuns, n al doilea plan. n patologia psihiatric, care n esen este scderea funciilor de control ale afectivitii, impulsurile trec pe primul plan i devin simptome, mpreun cu care formeaz sindroame psihopatologice specifice. Capitolul de fa nu se refer la toate tulburrile impulsive ci numai la acelea care nu aparin altor sindroame. Acest capitol, de fapt, este o anex a capitolului psihopatii, n care dizarmonia se produce prin trecerea n prim plan a unui impuls. Speciile reinute de DSM IV TR sunt tulburarea exploziv intermitent, kleptomania, piromania, tulburri de joc patologic, tricotilomania i tulburri de control al impulsului NOS. Tulburarea exploziv intermitent (psihopati a excitabil , epileptoid). Este vorba de o persoan cu un prag jos de excitaie, care reacioneaz brusc, rapid la excitaii cu violen fizic i , verbal. Binenele c un asemenea comportament poate s avea consecin antisociale i adesea asemenea persoane, e fiind responsabile, i pltesc nclcrile normelor de convieui e r cu amenzi i privare de libertate. Sindromul nu se coreleaz perfect cu inteligena i este favorizat de aa-zisele complexe de inferioritate, abuzul de alcool sau tulburrile sexuale. S-a pus problema, n cazurile grave, care pot implica automutilri sau omucidere, dac nu exist un substrat cerebral organic. S-a vorbit de minimal brain damage (MBD) i o posibil epilepsie latent, de unde i sinonimia sindromului cu psihopatia epileptoid. Anumite profesii atrag pe asemenea persoane, dar sunt de fapt contraindicate pentru ele, cum ar fi boxul, body-guard, organele de ordine. Deci ele ajung la un roman de ncierri, de cazier i terorizeaz comunitile pn la a ajunge criminali pltii. Bineneles c le este contraindicat consumul de alcool, deoarece de obicei n strile de beie provoac ncurcturile. Sunt contraindica de asemenea pentru armat i pentru i circulaie. i adaug de obicei i multiple traumatisme craniocerebrale, care le scad puterea cognitiv. Kleptomania. Este atracia irezistibil pe care o are o persoan de a-i nsui, apropria anumite obiecte, n anumite situaii Persoana . nu este clasicul ho de buzunare, ci este n general de condiie
material bun, care nu explic
Psihogenii
453
gestul. Este exemplul doamnelor care terpelesc cte o linguri la five oclock. Dar unii nu se simt bine dac nu au acas o carte, un tablou, o bijuterie. Asemenea ntmplri sunt scandaloase i fac obiectul unor expertize medico-legale delicate. Piromania. Sunt cazuri relativ rare, ale unor bolnavi care pun foc n mod gratuit, fr a se putea dovedi un mobil de rzbunare i care fac aceast catastrof nemotivat ci poate, psihanalitic, ca o atracie pentru spectacolul flcrilor.Cazurile care repet i provoac pagubele considerabile sunt ncadrate pe via n art.114 CP. La Maudsley, n Londra, am vzut dou btrne, care au pus un foc de plcere n 1914. Tulburarea de joc patologic Este vorba de captarea interesului pentru joc, cu sperana secret c subiectul va ctiga pn la urm i va repara pierderea dar cum arat realitatea, el poate pierde tot. sunt multe dezastre n caest domeniu i au fost maniaci celebri (cum a fost Dostoievski, care au dat i descrieri excepionale ale tririi din timpul jocului) Tricotilomania. Este smulgerea firelor de pr din cap, gest care uureaz pe moment, dar are compulsia la repetiie astfel c subiectul , ajunge s aib luminiuri dezagreabile, dar nu se pot stpni. Se ncearc o sedare uoar, cu Neuleptil.
X. Tulburril e im pulsulu i sexual

Sexul e partea central a id-ului (incontientului) i st sub controlul ego-ului i supraego-ului. Simptomele sexuale pot fi ntlnite n toat patologia organic, endogen, dar cel mai frecvent n patologia reactiv. Ele nsoesc psihopatiile, nevrozele, psihozele, demenele i sunt descrise ca tulburare sexual independent cnd ocup primul plan clinic, celelalte simptome fiind marginale. Tulburrile sunt tulburri masculine: scderea dorinei, creterea dorine fr poten aversiune sau evitare, hipo sau i , anerecie, ntrzierea sau absena orgasmului, ejacularea precoce, dispareunia. Tulburrile feminine sunt: tulburri de excitaie , inhibarea orgasmului, dispareunie, vaginism. Impulsul sexual este intim, secret i ocup n viaa fiecruia preocupri inegale. Dup Freud, secolul nostru a considerat c liberalizarea impulsului sexual se poate defula i rezolva ntr-o oarecare msura cel puin patologia mrginal. a
454
Problemele sexului strnesc curiozitatea, idolatrizarea, magia i creeaz psihopatologia de fiecare zi. Personalitatea normal, echilibrat consider c sexul, cu libidoul aferent, este o componenta afectiv bazal controlabil. Psihanaliza, Lebensphilosophie, existenialismu sunt preocupate s tearg l urmele secolului al XIXlea, victorian. Bineneles c aceasta nu nseamn pierderea ruinii i comercializarea sexului. Tulburrile sexuale se clasifica n: 1. disfunci sexuale (tulburri de dinamic i nclinai perverse i i (parafilii) 2. tulburri de identitate sexual (genul masculin/feminin), transsexualismul. Impulsul sexual poate fi: crescut: hiperfilii (satiriazis la brbaii nimfomanie la femei) sczut: hipofilii (impoten sexual la brba i frigiditatea la i femei) modificat: parafilii o pervertire calitativ. Parafiliile (perversiunile sexuale) pot fi: exhibiionismul (m), fetiism (m), frotteurism (m), pedofilie (m + f), masochism sadism (f + m), fetiism transvestic (m + f), voyeurism (m), scatologie telefonic, obscen (m), necrofilie (m), parialism (m + f), zoofilie (m + f), coprofilie (m + f), urofilie (m + f), clismofilie (f). ( m = masculin; f= feminin ) Tulburrile identitii sexuale Identitatea are o baz sexual congenital, masculin sau feminin, care duce n decursul dezvoltrii ctre o orientare heterosexual (ctre cellalt sex), n vederea actelor sexuale de plcere sau procreative. Totui, exist cazuri cnd cineva dorete s devin de cellalt sex. Rareori sunt situaii cu o baz biologic, genetic. Majoritatea sunt o pervertire contient sau incontient a datelor naturale. Asemenea cazuri cer schimbarea chirurgical a sexului. Avizarea autoritilor psihiatrice i statale e obligatorie i e condiionat de evaluarea personalitii reclamantului, de seriozitatea i pervazivitatea cererii, altfel asistm la un eec ireversibil, cu consecinepsihiatrice grave, inclusiv riscul de suicid.
Psihiatria medico-legal?
455
PSIHIATRIE APLICAT
Capitolul VII
Psihiatria
Etica profesiei
m edico-legal
Profesia psihiatric poate avea dou niveluri. Un nivel de incompeten, insuficien, care duce la greeli, abuzuri, omisiuni, excluderi prin criterii arbitrare, impostur, escrocherie, pseudopersonalitate, carierism, arogan, titluri bombastice, lucrri fr fond i al doilea nivel, nivelul profesional obinuit, de competen, de perfeciona continu, de spirit critic. Acest re al doilea nivel poate funciona n dou regimuri: un regim oportunist, de satisfacere a tuturor situaiilo prin orice mijloace, r, i un regim etic, n care conduita diagnostic i terapeutic e frnat de anumite criterii morale. Acest regim etic este superego-ul psihiatrului. Din el deriv ideea de libertate, de statut, al lui i al bolnavului psihic, ideea de drepturi i abuzuri. Nu exist deocamdat o instan care s judece existena unui psihiatru, dar constiina lui etic este ca i un imperativ categoric, care contribuie la autoanaliz i la meninereaechilibrului interior. Aa c psihiatrul are o imagine dar are i o contiin interioar de sine.
Personalitatea
psihiatrului
Prima condii a psihiatrului este s fie format n psihiatrie, e adic s aib o experien clinic, o competen Dar de fapt . psihiatrul pune problema depirii medicului obinuit prin dou lucruri prin orizontul de cultura i, mai ales, n mod paradoxal (adic mpotriva a ceea ce se crede i exist ca imagine deformat) printr-un echilibru interior deosebit, n care facultatea dominant este raionalitatea capacitatea de , autocunoatere i control a propriilor tendine convertibile n aptitudini terapeutice de blndee, toleran i contiin ascuit n a face ct mai puin ru. Este vorba deci de o imagine ideal i nu de uniformizarea tipului de psihiatru. Esenial este, parafrazndu-l pe G. Enescu, s serveti psihiatria i s nu te serveti de ea. Ori tocmai asta e diferena dintre psihiatrul normal i psihiatrul dizarmonic. O alta trstura este contiina psihiatriei, care transcende totalul personalitilor psihiatrilor. Prin urmare nu trebuie niciodat renunat la psihiatrie din cauza dificultilo r interpsihiatrice De ce? Pentru c psihiatria nc nu are un statut . bine aprat n cadrul disciplinelor medicale i lipsa ei de
identitate puternic o marginalizeaz, o infiltreaz cu pseudopodele altor specialiti mai ales datorit reminescenelo , r materialiste n concepie,
456
toate datorit faptului c n medicin ideea de om a fost fragmentat din motive de specializare i practic urmele acestei antropologii trebuie aprate de ctre psihiatrie. Psihiatrul are obligaia s tie ce e omul n mintea marilor lui contemporani i s aib curajul s apere aceste idei ntr-o lume destul de oportunist i de joas.E bine ca psihiatrul s evite sfera politicului, dei acest lucru n mod indirect este inevitabil i s i pstreze o relativ autonomie, care este garantul liberti i n numele creia el poate fi totdeauna de i partea celor slabi, adic i a bolnavilor mintali. Accept o profesie care nu i va aduce bogie,dar nici srcie i accept c va rmne un om frmntat, fr rspunsuri definitive la marile probleme, dar cu satisfacia fragil a unui echilibru mereu ameninat. S nu uite istoria psihiatriei, pentru c m uli au merite naintea lui i sunt nc ignorai pe nedrept. S nu uite c folosete mijloace inventate de alii, pentru care nu pltete nimic (n contrast cu drepturile de autor din cultur). Deci acesta este cultul strmoilor la psihiatru.
Psihiatria
m edico-legal
Este o interdisciplin bazat pe cunoaterea dreptului i a psihiatriei. Raporturile reale sunt de subordonare n procesul probator al expertizei psihiatrice, prin urmare nu este o interdisciplin de egalitate i justiia poate sau nu s in cont de expertiza psihiatric. Medicina legal i psihiatria legal sunt cu mult mai pitoreti dect spitalul de psihiatrie, pentru c ea aduce n faa noastr nite oameni dup ce au fptuit adesea nite lucruri pasionale i ni-i aduce n faa noastr ca pe nite porumbei, care vor s ispeasc, nite oameni dispui uneori s scape de pedeapsa societii. Deci n situaia de expertiz noi ntlnim o cazuistic deosebit dect n spitalul de psihiatrie i o cazuistic care este n cretere. Cu ct democratizarea procesului justiial va crete i sarcinile noastre vor crete n acest domeniu, n aa fel nct este probabil c n viitor fiecare dosar judiciar va fi nsoit de o prob psihiatric nct munca noastr n acest domeniu va fi de un volum n cretere. Bazele juridice ale activitii de expertiz. Este un fapt istoric stabilit c oamenii n decursul existenei lor greesc, se abat de la reguli i de la norme uneori justificat, alteori nejustificat. n orice caz, grupul social i societatea exist numai pe baza unor norme, unor standarde de comportament. Standarde care reprezint nite compromisuri ntre dorina omului care crmuiete i are puterea i libertatea individului care o via are i vrea s i-o desfoare plenar. Deci normele de drept au un caracter istoric.
Psihiatria medicolegal
457
Dreptul actual are o baz roman, are o prim prefigurare n codul napoleonian. La noi n ar are o a doua mare prefigurare n 1938, apoi o transformare socialist i o revenire la legea european, care practic este tot codul napoleonian. Codul este un sistem de norme. Sunt mai multe feluri de coduri. Codul cel mai sever i cel mai grav este codul penal, adic nclcarea lui atrage pedeapsa obligatorie, penalizare; apoi este codul zis civil, astzi mprit n codul familiei, codul muncii; urmeaz apoi un cod al normelor morale. n fine se vorbete i de un cod nescris, fondat pe cutuma locului i pe bunul sim i nelegerea reciproc, pentru ca oamenii s poat convieui. Codul penal romnesc apr patru valori. Apr Statul, care e o entitate abstract, deci apr patria romneasc, apr derivat din aceasta ordinea de drept, deci apr structura administratia ierarhica statului nostru i deci toate funciil e care le implic pentru problematica de azi; este important s inem cont de organele juridice, ale poliie etc. care fac parte i din aceast ordine de drept. Apoi apr o a treia valoare, persoana i drepturile ei i aceasta se refer att la viaa persoanei ct i la integritatea ei fizic pn la un punct i integritatea morala i, n fine, a patra i ultima valoare este proprietatea. Deci codul penal este ca un buchet de valori puse n statutul axiologic. Codul penal sub forma aceasta este cunoscut de puini oameni n afara cadrelor de specialitate, pentru c oamenii n general nu vor s aib de a face cu justiia, adic nu i intereseaz teoria dreptului, ci i intereseaz s nu greeasc. Este o atitudine foarte rspndit i de imaturitate politic, care se va schimba n sensul c dreptul a fost inventat tocmai ca s ne apere. Prejudecata c avocatul ne bag n loc ca s ne scoat, s ne ia .a.m.d., lucrurile acestea pot crea o stare de hiperaprare i omul evadeaz n psihiatrie, tocmai pentru c se teme c pe cale legal nu poate s lupte cu un aparat de justiie pe care nu l nelege i care i se pare c este plin de ntortocheri i de lucruri necunoscute. Deci face parte din maturizarea noastr s cunoatem liniile eseniale ale codului penal, s fac parte din cultura noastr general i s ne aprm cu el. n existen obinuit putem nclca codul penal. Motivaiil a e sunt extrem de variate. nclcrile codului penal poart numele de infraciune sau act antisocial i sunt clasificate i ordonate la cteva sute de acte antisociale. Toate aceste infraciun se i pedepsesc. Pedeapsa este o arm social de corecie ntre . viziunea omului de pe strad i viziunea legii exist un decalaj. Legea apr omul de pe strad ntr-un mod care pare dur, orb, inuman. Omul de pe strad crede c foarte multe lucruri trebuie iertate, c to i greim. Privesc deci faptele ntr-o lumin mai blnd. Unele. Altele, din contr; omul de pe strad
dac ar fi lsat ar face linaj imediat.Deci exist o diferen de concepie n care o s vedei o diferen de opinii ntre omul obinuit i omul legii, mai ales n probleme legate de familie, dragoste,
458
sex. Codul penal pedepsete pentru c socoate c toi fptuitorii sunt vinovai. Iat o noiune nou. Fiind vinovai, sunt responsabili i trebuie s plteasc prin pedepse prevzute de lege. Ce nseamn capacitate de vinovie Vinovia survine n ? dou situaii juridice. Una, dac fptaul a lucrat cu intenie prin , urmare dac se poate vedea ceea ce altdat se numea premeditare un plan, o ordine, un calcul, o pregtire, deci dac momentul fcea parte din alte momente anterioare de contiin. Se vorbete de intenie Dac se observ n act un scop, mai ales . un scop utilitar, deci pentru uzul, pentru folosinalui dac se , dovedete c este o inteni comun, omeneasc, s ai bani, s e ai plceri. A doua situaie este omul vinovat chiar dac nu a avut inteni s fac actul, deci dac actul a fost involuntar, dar a fost a fcut din culp.Culpa are dou variante omul nu a vrut s fac, a crezut c actul pe care l va face nu va avea consecine grave (ei, i-am tras i eu un pumn poliistului c m-a enervat) sau , foarte multe accidente de circulaie, care nu putem spune c au fost fcute cu intenie A doua variant a culpei este c . subiectul n-a prevzut ce trebuia s prevad. Aici sunt cazurile tipice de vin medical. Aici trebuie s dovedeti procurorului c ntr-adevr era imprevizibil ceva, cu teste i motivri serioase. Altfel suntem n culp, suntem vinovai pedepsibili; binenele c , s ideea de culp nu trebuie s ne inhibe s nuadministrm uneori un tratament necesar de ce s facem, mai bine nu-i facem i atunci individul face suicid pe fondul depresiei.Iat o culp, c nu ai administrat ce trebuia. Vinovia implic deci c subiectul a lucrat cu discernmnt. E o noiune cheie, o noiune uria, noiunea numrul unu a expertizei psihiatrico- legale. E capacitatea de sintez care garanteaz controlul comportamentului. Ea reprezint sinteza contiinei de moment cu structura personalitii subiectului care atinge nivelul normalitii psihice. Deci dac n psihiatrie noi oscilm i ncepem s ne ndoim de noi nine dac mai suntem normali sau nu, dac ne permitem tot felul de glume pe aceast tem a normalitii n medicina , legal nu se poate admite, n justiie nu se poate pleca dect de la noiunea c oamenii sunt normali pentru c numai din normalitate vine pedepsirea lor. Discernmntul este un raport ntre contiina obiectual i contiina de sine.Contiina obiectual reflect realitatea pe cnd contiina de sine valorific realitatea. Libertatea contiinei de sine este libertatea de alegere, n cunotin de cauz a ceva din contiina obiectual de ctre contiina de sine. (era greeal cum se judeca c omul percepe, de fapt contiina de sine percepe n funcie de interesele ei de moment i percepiei i adaug o reprezentare din memorie, o evaluarea din gndire, o transcedentalitate aprioric a intereselor; de aceea contiina nu este universal obiectiv, e personal
subiectiv, cel mult conform unor norme ale supraeului). Acestea sunt de fapt judecil apriorice de sintez ale lui Kant. Deci n e orice percepie
459
fenomenul nu este izolat i sunt implicate celelalte laturi ale contiinei cunoaterea, afectivitatea i chiar i imaginaia . i mai e ceva. Ceea ce psihologia a izolat ca funci sau i aptitudini este o izolare artificial deoarece orice funci sau e aptitudine se demonstreaz prin celelalte. De pild ct ateni e ai, rspuns ct percepie, ct percepie ai ct atenie ; ct memorie ai ct percepie; ct percepie clar ai ct memorie. La fel mai departe cu gndirea, imaginaia ct afectivitate (sentimente, pasiune, etc.) ai ct le delimitezi n procesele de cunoatere.i ct aciune ai ct gndire i afectivitate ai. Deci ntotdeauna rspunsurile vin din alte laturi. Gndirea tiinific se bazeaz pe gndire cauzal, determinismul cauz efect. Gndirea filosofic se bazeaz pe cauzalitate finalist adic nu pe efectele imediate ci pe scopul final al aciunii. Gndirea obinuit trebuie s combine cele dou procedee logica cauzal i cea finalist. Deosebirea dintre ele poate fi perceperea relaiei cauz efect pe cnd n legtura finalist intervine fenomenul de intuiie a scopului. Aceast precizare e esenial n schizofrenie care poate funciona n prima cauzalitatea dar adesea i lipsete a doua. Bolnavii psihici au discernmnt sau nu? Au discernmnt, dar discernmntul lor este sczut pn la abolire. ntre aceste dou cuvinte st toat arta i tiina noastr, n a demonstra de ce este sczut sau de ce este abolit discernmntul n momentul nfptuirii unui act penal. Dac toi bolnavii ar fi demeni,expertiza ar fi aproape inutil, pentru c justiia singur i-ar da seama c nu are cu cine sta de vorb i c faptele au fost fcute fr nici o noim, fr minte. ns n 90% din cazuri, bolnavii au un fel de discernmnt, mai mult dect att, n 60% din cazuri justiia are convingerea c bolnavii sunt cu discernmnt integru i tocmai aici intervine situai grea a a psihiatrului care sub aparen de om normal totui s a demonstreze un discernmnt sczut al inculpatului. n aprecierea juridic trebuie s inem cont de noiunea de normal, anormal i patologic, distincie care am fcut-o deja la psihopatii. Normalul i anormalul pn la limita patologic sunt responsabili i pedepsibili. Scderea discernmntului intervine doar la limita patologicului. Art.48 c.p. postuleaz nu rspunde n faa legii cel care a fptuit un act antisocial, o infraciune, tiindu-se sub influena unei stri de boal mintal care compromite discernmntul. Aceasta ar fi ideea care
trebuie reinut,chiar dac textul poate suna un pic altfel. Oamenii cu discernmnt sunt pedepsii, de la pedepse simple adic admonestri, amenzi pn la nchisoare. Pentru bolnavii psihici exist tratament psihiatric, nu pedepse; pedepsele sunt inoperante, mai mult dect att, ei sunt periculoi pentru deinuii obinuii, pentru viaa lor, pentru personal. Societatea ia fa de ei ceea ce se cheam msuri de siguran. Exist dou feluri de msuri de siguran exist msuri de siguran
460
pentru actul comis, art.112 c.p. i msuri de siguran pentru posibile acte agresive, decretul 313 de internare obligatorie (nlocuit n prezent de Legea de Sntate Mental legea 487/2002). Aceast lege subliniaz n primul rnd aprarea sntii mintale, n al doilea rnd prevenirea tulburrilor psihice, normele de ngrijire i ceea ce este nou drepturile persoanelor cu tulburri psihice. n privin internrii ntr-o a unitate de psihiatrie, pe lng cea voluntar se pune problema internrii nevoluntare. Ea este decis de un psihiatru, care trebuie s aprecieze periculozitatea pentru bolnav i pentru anturaj, internarea se face n spital de psihiatrie care dispune de condiii specifice. Internarea se face la solicitarea medicului de familie, membrilor de familie, administraia public local, poliie, jandarmerie, parchet. Transportul se realizeaz cu ambulana, nsoit de poliie, jandarmerie, pompieri. Internarea se decide la camera de gard a spitalului i se confirm n 72 de ore de ctre o comisie special a spitalului. Aceast comisie va examina periodic pacientul. Decizia de internare nevoluntar este notificat n maxim 24 de ore la parchet. Dac parchetul consider c internarea e nejustificat, se va efectua o nou examinare psihiatric de alt comisie medico-legal. Hotrrea de internarea nevoluntar poate fi adus n justiie. Dac pacientul nu e deplasabil, se deplaseaz judectorul. Judecarea se face n procedur de urgen. Dac bolnavul pleac, spitalul trebuie s anune poliia i parchetul. Oricum, procedura este n curs de limpezire, deocamdat pare greoaie i posibilitatea de a interna un bolnav periculos se izbete de o mulime de obstacole, aa c internarea nevoluntar rmne o problem pentru ara noastr. Art.112 cere dou precizri care vin din articolele urmtoare, 113 i 114. n art.113 se introduc toi cu discernmnt sczut, care pot face n majoritatea cazurilor tratament n spitalul penitenciarului, prin urmare pedeapsa se face i n foarte rare cazuri tratamentul se poate face n instituii psihiatrice ambulatorii, atunci cnd delictul este minor dar subiectul este atenionat i bgat la art.113. Art.114 presupune discernmntul abolit i internare obligatorie pn la nsntoire, stnd n spital special, adic cu msuri de paz. Practic dou spitale din ar sunt destinate cazurilor din Bucureti de acest tip Sp. Poiana Mare/Dolji Sp. Ojasca/Buzu. n afar de capacitatea de a fi pedepsit penal, subiectul mai trebuie s aib i o capacitate civil. Este capacitatea de a ncheia un act de motenire, de a face un testament asupra proprieti sale, de capacitatea de a se cstori, divora, i capacitatea de a crete copii i a-i educa, de a face copii sau inversul, starea de incapacitate civil, care presupune tutelare de ctre un membru din familie, dac acesta nu e capabil o tutelare oficial. n acest sens, primria este prin definiie un
organ de tutel, pentru cei din teritoriul primriei. Mai exist o capacitate de munc, de conducere auto.
461
n privina capacitii de munc, poate exista un litigiu ntre subiect i instituie n privinagradulu de pensionare, duratei i pensionrii, n interpretarea prejudiciului fizic adus de un accident asupra capacitii de munc, deci n aprecierea daunelor. Exist un statut, o lege care oblig psihiatrul s participe la comisiile de expertiz. Se cheam comisia de grad I sau expertiza obinuit sau prima treapt. Asemenea comisii exist cel puin la fiecare jude ele se pot institui n fiecare instituie de , psihiatrie i la nevoie n orice spital sau policlinic. Este compus din doi psihiatri i un legist, deci trei persoane. Aceast comisie are dou aspecte de strict psihiatrie, n care psihiatrii sunt liberi s examineze cazul, s ia cunotin de dosar i s ncheie examenul psihiatric i un al doilea aspect, pe baza acestui examen psihiatric, legistul trage concluziile medico-legale. Expertiza psihiatric are deci patru pri: 1. un preambul, n care se noteaz adresa prin care s-a constituit comisia, participaniii gradele lor; 2. istoricul n care se noteaz toate datele anterioare internrile, actele probatoare cu numr, ordine; 3. examenul psihiatric; 4. concluziile. Concluziile este bine s fie fcute prin nelegere,adic psihiatrul nu doar s iscleasc, adic s nu fie obligat s iscleasc nite concluzii, trebuie s fie prin nelegere. Concluziile au o structur cuaternar, adic: 1. trebuie s se precizeze n prima concluzie dac este un normal sau un bolnav psihic i ce boal anume; 2. se cheam concluzia discernmntului, dac boala respectiv afecteaz discernmntul i n ce msur, adic l scade mult sau puin sau l abolete; 3. dac n momentul svririi faptei discernmntul a fost modificat i a influena nsi fapta cuprins n dosar (v dai t seama c pot exista disjuncii) 4. dac este aa, ce msuri ; recomand comisia, ce este mai potrivit de fcut pentru starea actual a pacientului i pentru viitor. Deci sunt recomandri de obicei, a msurilor de siguran. Expertiza psihiatric, prin urmare, nu are sarcina de a stabili responsabilitatea i nu cuprinde acest cuvnt n textul sau concluziile ei. Acest lucru a fost stabilit prin convenia psihiatrico-legal din 1962. Au fost dou conferin psihiatrico-legale, a doua a fost n 1972 e i i-a meninut concluziile din 1962 (s-a inut la Gataia). Prima a fost la Bucureti. Structura expertizei se menine i la a doua i la a treia expertiz (sunt posibile trei expertize). Dup prima, cea descris, urmeaz a doua noua expertiz (altdat contraexpertiza) i care este ordonat de tribunal dac nu este mulumi de prima expertiz i a treia dac mai exista situaii t nelmurite sau contradictorii. Dac nu este mulumit, nu se mai recurge la aceeai comisie. Este actul de recuzare, prin care
experii sunt fo ra i s nu mai participe la expertiz. n mod practic, psihiatrii sunt nvais nu rspund dect la ce sunt ntrebai. n treact fie zis, aa spun i avocaii vinovailo S nu r. rspunzi dect la ce te ntreab; gura te ia pe dinainte,
462
este strict interzis unui psihiatru s fac literatur i s se abat de la ntrebrile tribunalului. De aceea orict ar bate cmpii, nu trebuie s uite pn la urm c li s-au pus una sau cinci ntrebri i c acelea trebuie s primeasc unu sau cinci rspunsuri. Att i nimic mai mult. n aceast privinpsihiatrul n expertiz trebuie s adopte deci un stil juridic; un stil juridic nseamn un stil obiectiv cu termeni precii, cu termen i reverenioi, deceni, serioi i ntotdeauna fondai cel puin pe textele n uz, oricnd el trebuie s dovedeasc cu supliment c i-a bazat diagnosticul sau simptomul pe sensul cutare din cartea cutare, pagina cutare. Deci expertiza este o psihiatrie precis, cu mult mai precis dect o practicm n dosarele obinuite. Expertiza presupune un mod de lucrude o discreie desvrit. Dac ea transpir nseamn c cei trei experi plus dactilografa trebuie s rspund de tot ce se ntmpl dac transpir acest lucru. Prin urmare corespondena pstrarea materialului este strict secret , i aici nu poi s spui pardon, am uitat, am pierdut hrtii, aa ceva aici nu exist. n expertiz, spre deosebire de clinic, trebuie s fii cu mult mai acoperit, trebuie s cerei mai multe explorri dect n mod obinuit. n expertiz nu se discut la ce bun sau de ce s-i fac pneumo dac l doare capul; n expertiz trebuie s avem un plus de documentai e biopsihologic i s micorm ct mai mult impresia c intervine numai deteptciunea noastr n a descifra cazul. Al doilea sfat este s fii ct mai explicii S evita expertizele . i telegrafice, expertizele care par ca nite decrete prezidenial e (subiectul prezint schizofrenie, deci are discernmntul abolit, se recomand 114). n aceste treburi expertiza a fost convocat tocmai pentru o discuie larg a situaiei, nu pentru o comprimare. Justiia ateapt de la noi demonstraie i nu stil apodictic de oameni care nu greesc i care impun nite etichete. ntotdeauna expertizele sunt contestate cnd se fac dup stilul care vi l-am spus. Inutil s mai spun c trebuie btute de o dactilograf care tie gramatic, pe o foaie onorabil, fiindc acest act ne reprezint. Indiferent de ct de ocupai ai fi, trebuie recitit actul cu atenie, cci se strecoara greeli. Decie nevoie de pruden cci actele noastre au circulaie , i valoarea necesar probatorie relativ n justiie. Pe ce ne bazm noi n probarea scderii discernmntului? Noi ne bazm pe meseria noastr, adic psihiatrie i mai ales ne bazm pe 6 puncte care cuprind psihopatologia, dac vrei, psihopatologia expertizei. 1. Ne bazm pe semiologi e. Semiologia de expertiz este alta dect cea de spital. Fiind o situaie special, ea poate fi deformat. Semiologia de expertiz poate fi deci simulat, deci inventat total; foarte frecvent acestlucru, pentru c subieci sunt adui din nchisoare, deci dintr-un mediu i psihopat unde sunt rufctori, ruvoitori, subieci sunt dup i
contacte cu avocai deci prin definii nu trebuie s aib scrupule , e n aprare,
463
scopul scuz mijloacele; avocatura este totui o profesie onorabil i indispensabil dar care privit din acest punct de vedere, nou nu ni se pare prea frumoas societatea nu este o societate estetic, de estei i noi cunoatem convenia aceasta. Expertul are un ochi nencrezator. Bineneles pn la un punct cu limite omeneti ale termenului, expertul nu este novicele naiv, n expertiz trebuie s fii un brbat sau o femeie brbat, ncercai,n sensul c tot ce notezi ca semiologie s nu fie ceva simulat. Prin urmare, delirul, halucinai a sunt doi termeni care dintr-o dat implicaresponsabilitatea i 114. i vom folosi cu cea mai mare grij. 2.Vom ntreba cu cea mai mare pruden (aici nu e vorba de psihoterapie, transfer, s ne iubim, chestii din acestea i nu este aa c dta auzi voci, i nu este aa c dta ai nite dumani i expertiza va conine c ntr-adevr a auzit cu trei zile mai nainte nite voci i a avut dumani). 3. Expertiza tie c poate s existe totui suprasimulare; c poate totui omul dac a minit odat nu spune permanent minciuni, deci expertul trebuie s nu fie exagerat, el tie c de pild dup un traumatism cranio- cerebralte doare capul, asta trebuie s admitem, nu poate s spun c a avut traumatism, a fost n com i acum nu mai are nimic de spus, poate s fie o exagerare, exagerarea este deci o suprasimulare. Suprasimularea este legat de interesul material, de prelungirea pensiei, ceea ce se cheam Rentneurose la nemi, deci expertul trebuie s aib ochiul de acunoate ce este interes i omul cu interes, cu foarte mare interes nu este psihotic. Fii aten c, prin definiie psihoticu pierde interesul i , l vital i apuc astronomia sau altele. Tocmai prin asta imediat sim m area distincie La medico-legal lucrm cu alb i negru i . continuu, fiecare simptom explic o alt expertiz i consecine pn la urm de cu totul alt ordin. i, n fine, expertul tie c mai este disimulare cnd interesul este s fim normali, deci n penal este simulare i suprasimulare. n civil este disimulare pentru c acolo vrei s te cstoreti, s divorezi dup treaba ta i nu-i trebuie antecedentele de la centrul de sntate mintal -de exemplu, stare discordant, etc. Deci aici se pun problemele invers. Cine? Eu bolnav? Uitai-v la mine, stai de vorb cu mine aa spune bolnavul n instan i convinge. Noi am vorbit, instana scrie. Noi am consultat cazul, ni s-a prut un om foarte inteligent cu rspunsuri de bun sim . Ne ndoim c este un bolnav mintal, cum scrie dvstr n i expertiz. Cine disimuleaz i cine simuleaz? Simuleaz i suprasimuleaz nevroticii, psihopai disimuleaz, paranoicii, i paranoizii. A doua treapt a muncii noastre n expertiz este cunoaterea sistemului sindroamelor. Aici trebuie s fim nite maetrii, deci trebuie s avem o tehnic psihiatric a sindroamelor exact cum s zicem n interpretarea unei
buci muzicale nu se mai pune problema c nu tim s facem game i acorduri, etc. n interpretarea sindroamelor, psihiatrul trebuie s cunoasc judecata de selecie adic n expertiza , psihiatrico-legal gseti
464
sindromul dominant. Nu este voie s te ncurci ntr-o sindromologie confuz. Aceste micri de nvluire arat nesigurana psihiatrului i pn la urm o confuzie, o lips de concepie. Psihiatrul trebuie s aleag din multitudinea sindroamelor sindromul dominant. Sindromul dominant este n ordinea scalei de care am vorbit de mai multe ori sindromul cel mai grav, deci sindromul situat cel mai jos pe scara psihopatologic i el d tonalitatea discernmntului. Deci n momentul n care dta ai ideea c el are un sindrom demenial, ce mai vorbeti de astenie, etc.? Invers. Dac eti convins c starea actual este astenia, ce rost mai e s mai bagi c are elemente atipice, cci dac are elemente atipice adic e un sindrom discordant, este cu totul alt diagnostic ca discernmnt. Am fixat sindromul dominant . 4. Urcm mai sus i fixm entitatea nosologic admis . Deci trebuie s lucrm cu o terminologie admis. Nu nseamn c v obligm sau v condamnm la un limbaj banal. Putei s l facei i mai bun n viitor, ns s nu renunaila entiti. Adic expertiza trebuie s conin pn la urm ce boala este. Deci nu c ar fi ceva marginal i apare ca ceva confuz, neputnd trage concluzia dac este sau nu bolnav. Asta este prima concluzie a expertizei. Trebuie s tindem ca sistemul nosologic s fie ct mai reductibil la schemele OMS. Trebuie s stabilim dac persoana din faa noastr este sau nu matur sau imatur i dac imaturitatea ei precede fapta sau boala respectiv. De exemplu, este un oligofren, atunci se nelege c precede fapta. Dac este un psihopatoid posttraumatic, se neleg c e succede fapta, traumatismul fiind nsui punctul de plecare al procesului actual. 5. Stabilirea nivelului de contiin actual. Este tiut c ntre contiina actual i contiina faptei cel mai adesea exist deosebiri, adic pot fi trei situaii: a. contiina actual este aceiai cu contiina faptei, este deci vorba de obicei de un normal i nu de un psihotic, adic e un caz foarte grav. b. contiina actual normal, contiina faptei patologic de obicei e un psihopat, care nu se poate stpni n anumite situaii deosebite, dar acum este elegant i normal. Nu trece cu uurin, e normal, nu are nimic. S tii c majoritatea expertizelor din ar vin aa, adic nu gsim nimic. ntrebat de halucinaii,nu are, nu se gsesc deliruri i prin urmare este vorba de un tip care trebuie s rspund. c. n timpul faptei era normal, dup fapt o boal grav. V dai seama c este reacie la ntmplare. E normal ca dup ce omori s ai remucri, s nu dormi, s te doar capul, s plngi, s te apuce frica, e normal dup ce faci 5 crime i glonul e n ceaf, s auzi tot felul de voci i toat patologia psihic. Atunci face parte din aprarea voastr vital. Aa c vom ntlni aceste situaii i cum le
descifrm? Trebuie s v spun c intuirea momentului faptei este lucrul cel mai greu.
465
Momentul faptei este deformat nu numai de fpta, dar chiar de to i care particip.n aceast privin se fac tot felul de experimente psihologice care arat ct se deformeaz cnd se asist la un accident i apoi se descrie, prin prisma intereselor lui sau chiar a incontientului lui. Adic n interpretarea momentului faptei se proiecteaz toate tendinele incontiente ale participanilo Se nelege c omul legii va apsa mai tare r. pe omul cu sufletul mai slab, va vedea sau nu va vedea, etc. Exist deci o psihologie a mrturiei i exist o escrocherie a mrturiei care poate ntoarce procese pe dos, poate crea, poate nscena i psihiatrul trebuie s fie unul din oamenii care s aib luciditate i s apere ce-i omenesc i ce este adevrat n situaiile extrem de complexe care se ivesc. n stabilirea nivelului de contiin faptic i actuala trebuie s in e i cont de vechile structuri de care am vorbit, adic de cele patru niveluri. 6. Concluzia acestor cinci puncte, adic discernmntul . Deci pe baza semio-sindromo-nosologico-personalitate i contiin faptic i actual, se conchide n sintez c discernmntul poate fi (cele trei posibiliti): pstrat sczut abolit. Partea special. Ne vom referi la marile categorii de boli psihice, la ce tip de fapte se petrec n psihiatrie i cum variaz discernmntul n diferite boli psihice. n psihiatria legal este bine s rsturnai nosologia, deci dac suntei obinuii s mergei de la normal, nevroz, etc. n psihiatria medico-legal s v obinuii s o luai invers. De la demen, unde discernmntul e abolit, ctre nevroz. Drumul e invers. 1. pentru a avea certitudinea c suntei n domeniul demenial i nu n domeniul pseudodemenial trebuie s avei clar distincia ntre noiunea de deteriorare i cea de demen . Noiune de deteriorare presupune scderea procentual a a discernmntului, cea de demen abolirea lui. Pot faptele s disting acest lucru? Faptele produse pot dovedi demen sau deteriorare. S luam cteva situaii. Intr un mo cu sacoa la autoservire, trte picioarele, dantura i joac n gur, un rablagit cunoscut de tot cartierul i iese cu cte un pachet de unt.Odat, de dou ori i este prins. Se pune problema este dement sau e deteriorat? Aici nu trebuie s judecm cu inima larg las-l sracul, nu are ce mnca ci se pune problema care este criteriul? Dac la
examenul nostru rezult c acest om n contiina actual este chiar mai grav dect
466
actul pe care l-a fcut, adic este mai cobort dect actul fcut, hotart c merge pentru demen. Dac este mai uor dect actul pe care l-a fcut este un deteriorat. Cum procedm? Scoatem portmoneul i facem operaiuni cu el. tie c sunt bani, s dea restul sau din contr nu tie s dea restul. Este deteriorat i moulic va fi pus s plteasc prejudiciul. Nu va face temni grea dar va trece sub tutela familiei lui i nu va mai umbla prin alimentare. n psihiatria legal, experiena arat c empiric suntem fo ra i s inem cont de gravitatea faptului, avem o optic pentru criminali i o optic pentru lucrurile zis minore. Adic se cheam n engleza bias, adic o mic tendin s iertm n minor i s pedepsim n major (crime). Deci ne facem c nu vedem n crime un sindrom astenic, pe cnd n domeniul minor din contr toate aceste lucruri le putem da o interpretare pn la urm chiar psihanalitic i s nu ajungem la o intransigen puin deplasat. n materie de demen ne trebuie o practic a apropierii btrnului i a cunoaterii limitelor lui de aciune Adic demen . a deodat pune problema pierderii criteriului de aciune, fiindc dementul rmne om de cartier sau intracartier, de 2, 3 strzi. El de ndat ce s-a urcat n tren s-a ncurcat. Dementul nu mai poate folosi normal mainile, ca s ajung unde vrea, casieriile, etc. Starea lui de grav dependen deci trebuie precizat. Stm extrem de slab cu documentarea obiectiv a demenei adic aparatul probator actual, cu colesterolul, cu , lista de investigai biologice, cu psihologii notri, toate trebuie i filtrate prin sinteza noastr i prin cntrirea noastr pn la urm a acestei noiuni. Cnd vedei c este la limit, atunci apsai pe talerul demenei, pentru c perspectiva este demenialpentru un mare deteriorat. n psihoze avem dou mari dificulti. n primul rnd avem dificulti n psihozele periodice n care intr epilepsia, psihoza maniaco-depresiv i extrem de bune remisiuni de tip A din schizofrenie. Acestea sunt derutante pentru c apare n expertiz doar la nivel psihopatoid i expertul crede c s-a exagerat sau a fost greit interpretat ca psihotic n internrile anterioare. Expertiza cere deci contiina actual s fie total destructurat. Deci psihiatrul trebuie s tie schema de la schizofrenie dup tipul de remisiune A,B,C,D, s tie bine epilepsia i s cunoasc etapa postcritic total diferit de echivalen, s tie c crepusculul presupune acte total dezinteresate, absurde. Cteva probleme de ordin practic. De exemplu, probleme de ordin civil la schizofreni. Schizofrenul trebuie aprat de ctre psihiatru. El prin definii nu poate s se apere sau se apr e greit, paranoid. Psihiatrul trebuie s-l apere. Schizofrenul este cel mai adesea victima divorurilo Divorul se leag de noiunea r. de alienare mental cronic, de altfel foarte vag i greit definit la noi ca echivalent cu schizofrenia sau demena. Nu
exist
467
reete, gen iat cazul iat soluia, ca la o abac. Nu exist reeta, nu exist obligativitate pentru voi ca un diagnostic pus de oricine din ara asta s v oblige s nu vedei realitatea din faa voastr. Voi ca experi n act trebuie s decidei, cu capul i contiina voastr cum e mai bine n situaia acelui om, nu s zicei c l-a dat profesorul cutare cu un diagnostic, cum s fac eu modificarea...V vei lua numai dup situai actual, stare de a remisie dup toate noiunile pe care trebuie s tii s le aplicai atunci. O alt situaie. Pot cdea victime cei cu psihoze maniacodepresive, care dau remisiuni perfecte dar care implic recderea i psihiatrul nu poate spune niciodat c un asemenea caz nu va mai recdea. Soia vrea s divoreze, pentru motivul c vrea s aib copii normali i nu-mi trebuie unul care nu se tie cnd mai face o criz. Psihoza maniacodepresiv nu intr n alienaia mintal cronic. Toate trei categoriile pot cunoate un stadiu psihopatoid, n care fac foarte multe lucruri utilitare, adic furturi, insulte i toate acestea sunt pedepsibile, chiar dac au aceste grave etichete, dar ei nu sunt atunci schizofreni, adic vei vedea foarte multe cazuri de epileptici cu intelectul limit, care circul prin toate aglomeraiile i fur continuu. i tot timpul i scuzm, i ncurajm. O alt problem practic este a maniacalului, care apare n expertiz hipomaniacal, care este interpretat ca huligan, impulsiv. Sau ca alcoolic inveterat. Aici trebuie precizat tot periodicitatea lui, adic n momentul cnd au criz au toate simptomele crizei, adic insomnia, superficializarea n toate, aparenta bogie a aciunii, deci ei devin ntreprinztori i familia ne spune cte afaceri au ei n plan. Ori alcoolicul cronic nu face aa. Psihopatul impulsiv nu este acest tip. El este obinuit pn la un punct i reacioneazcnd este provocat. Demeni i deteriorai fac foarte rar crime n timp ce psihoticii i i fac relativ mai des dect demenii. Ordinea frecvenei este: epilepsia, schizofrenia, mania, heterosuicidul n melancolie i crimele pasionale ale paranoiacilor i parafrenilor. S-a obinuit nc din secolul trecut s se descrie pe larg numai fapta, ca i cnd numai fapta d socoteal de entitate.Frs vezi subiectul dac eti la locul faptei i i se relateaz fapta, spui e un epileptic sau un schizofren. Sigur c aici este greit procedeul, este mai bine s vezi i fptaul i s ii cont de toate. Dar de ce s-a vorbit aa? Fapta epilepticului dovedete o
orbire, este ca o main automat. Ce este caracteristic mainii? Marea brutalitate i faptul c trece prin toate obstacolele ca un orb. Exact cum ai pune o main pe duumea i n mers se lovete de toate. Este totala nemotivare. Epilepticul nu este capabil s fac roman din fapta lui, st cu un calm dezarmant i se
468
mir pn la un punct i de el i de tot ce i se atribuie. Deci epilepticul vorbete de fapta lui ca i cum i s-a povestit, ca i cum este la dosar. Epilepticului i se atribuie de asemenea toate impulsiunile absurde i grave. Schizofrenul face acte motivate delirant. Face fapte mult mai nlnuite dect epilepticul. Sunt fapte povestite crud, detaat, cu rceal. Schizofrenul face fapte de aprare paranoid mi manevreaz mintea, trebuie s-l suprim. Deci actul schizofren este un act contra depersonalizrii lui de fapt. Cnd nu poate motiva, schizofrenia este de obicei simpl. Hebefrenii nu fac crime dect dac sunt ignorai i lsai la armat. Atunci le poate svri, ca ntr-o joac. Catatonicii nu fac crime, dar paranoizii da. Paranoiacii fac foarte rar crime, pentru ca ei sunt nite oameni foarte dezvolta mintal, ei vor s lupte n planul i conveniei al simbolurilor. S li se dea dreptate cu acte scrise, s , fie recunoscu public, s fie pedepsi de ctre alii cei pe care i i i cred ei vinovai Prin urmare, paranoiacii sunt mai mult o spaim . teoretic dect una real i sunt multe elemente de contaminare. Am lsat la urm psihopatia, dei merit o lecie special. n ara asta exist o confuzie n evaluarea psihopatiei. Exist comisii cinstite, s le numim aa, care-i spun e psihopat, deci iresponsabil. Aceast idee e foarte rspndit la noi i de aceea se fac nc studii i de scrie mult pe aceast tema. Chiar psihiatrii sunt m pri din acest punct de vedere n dou tabere, i adic exist tabra care socotete c dac este psihopat, este deci un bolnav psihic i nu poate avea discernmntul total pstrat. Prin urmare nu poate fi pedepsit ca un om normal i exact invers, judecata c este un bolnav psihic dar trebuie pedepsit ca s nu mai fac, pentru c dac nu-l pedepsim crete numrul psihopailo i societatea este ameninat. r Pentru a elucida aceast dilem, spun deocamdat cu toat modestia c am urmtoarea prere: sunt dou lucruri de care trebuie inut seama n judecarea unui psihopat. Nu att de tipul psihopatiei care vei vedea c nu conteaza mult ci dac n determinismul bolii intr un factor obiectiv biologic, encefalic mai ales, atunci psihopatul trebuie s beneficieze de discernmnt sczut, pe cnd dac intr un factor sociopatic, atunci trebuie s fie pedepsit. Cred c este evident de ce trebuie judecat aa. Toat problema este dac avem date suficiente, ca s distingem cu claritate aspectul biopatic. De aceea v recomand ca n psihopatii s facei explori, mai ales cnd este vorba de crim, explorri totale, pentru c n momentul n care vei gsi s zicem hidrocefalie intern, atrofie cerebrala, un EEG patologic i o stare psihic cvasinormal, se nelege c n acest caz avem de a face cu o biopatie. Dac toate examenele noastre sunt normale, inclusiv examenul psihic i totui s-a produs un fapt care denot disarmonia persoanei, nclinm ctre noiunea de sociopatie.
Noiune de sociopatie necesit o aprare dac vrei a -teoretic, conceptual, pn la un punct chiar ideologic, pentru c nseamn c
469
de vin este societatea. Adic trebuie s judecm nu toat societatea este de vin, ci de vin este n primul rnd microgrupul n care a trit subiectul i primul vinovat poate fi cel mai adesea familia. Al doilea microgrup coala, urbea i aa mai departe, urcm n funci de calibrul e i semnificai faptei, lsnd ultima interpretare c de vin a este poate chiar sistemul, conducerea lui, etc. Al doilea criteriu la psihopatie este distingerea de anormal. V-am spus i la psihopatie s legai aceast noiune nu de anormalitate ci de grava imoralitate. Trebuie s pedepsim pe cei care nu cred n valorile morale i care lupt pentru dizolvarea lor. Nu s-i pedepsim fiindc sunt mai triti sau mai veseli, din contr trebuie s fim tolerani cu variaiile i suferinele prin care trecem fiecare. Deci n-a vrea s folosii noiunea de psihopatie dect cu nuanele pe care le-am precizat aici, lsnd descriptivismul doar pentru ornamentaia examenului psihic i nu pentru nclinarea balanei, deci nu vom spune c e nepedepsibil pentru c e hipertim. Un hipertim poate fi un om de foarte mare valoare i la fel i cu celelalte etichete. n cadrul psihopatiei dou categorii speciale fac obiectul expertizei alcoolicii i perverii sexuali. nc de la lecia de alcoolism tim c eticheta de alcoolic acoper toat psihiatria, iar n momentul n care e vorba de un psihopat alcoolic, statutul lui moral e degradat. Etilic cronic nu nseamn automat psihopat etilic, pentru c sunt m uli etilici cronici ascuni, care reuesc s -i in o decen social i o productivitate i utilitate social fr s fie nite psihopai Mai mult, ajung . chiar ei s se trateze, s colaboreze, nu se mai pot controla dei sunt rari i suntem de acord c predomin ceilali dar nu , trebuie uitat c sunt i ei. De asemenea, s nu tot tragem cu eticheta de etilic cronic, discernmnt sczut. Este vorba de o grav deteriorare i demen Deci trebuie s tim c se poate . ajunge la discernmnt abolit. nc o precizare aici.Majoritatea crimelor nu se produc n etilism cronic ci n beia acut banal. Majoritatea crimelor se produc la tineri care sunt n ucenicia alcoolismului. Deci care ncep s nvee cum s devin etilic cronic. Aici intervine noiune a de beie patologic, cu problematica discutat deja, cu criteriile de confirmare i infirmare a acesteia. n privina perversiunilor. Cred c nici o boal nu este mai
urt de public dect perversiunea. Este o ur instinctiv pentru ea. Este singurul tabu social solid, este neadmiterea unui tip de raport sexual i n anumite condiii. Statutul perversiunii la noi se judec tot dup criteriul care l-am spus -gradul de moralitate a subiectului. Vei vedea perveri psihastenizai care lupt ngrozitor cu compulsiile lor homosexuale sau de alt fel i care fac tot felul de nevroze de caracter, se lupt toat viaa i pot s cedeze accidental, o dat sau de dou ori, la baia public sau n alt parte. Aici trebuie s fim foarte ateni i s-i deosebim de cei care exploateaz perversitatea. Adic unii tiu c este una din afacerile cele mai bune i
470
facile s te plimbi pe la bile publice i s racolezi pe cutare, pe care l vezi c e compulsiv i de-abia se abine i tu eti cunoscutul recidivist cutare, iar el este cunoscutul psihastenic compulsiv, prof. cutare. i ncepe un antaj i o chestie juridic, unde profesorul este pe lista neagr i anchetat, drmat definitiv, scos din orice activitate, pentru c cutare,care este de fapt un provocator a nlesnit aceasta. n aceast privin, nu puneigataeticheta. n aprecierea perversiunilor, trebuie s in e iseama de cteva noiuni; i anume: noiunea de cuib, de perversitate, adic de anumite zone ale rii, anumite orae, anumite profesii, anumite cercuri care devin cu timpulcunoscute i supravegheate de la distan i intens antajate, uneori de intermediari, nu de autoriti M-am referit aici la . perversitatea comun i nu la alte tipuri, pe care le judecm prin prisma psihopatologic actual, adic o mulime aparin oligofreniei, altele stadiilor psihotice i demeniale i doar n privina homosexualitii este o problem neclar. Trebuie s coexistm;i nc ceva v spun: nu tim nicis-i tratm. Nevrozele. Sunt scuzabile cu discernmnt sczut, nevrozele care implic o scdere a concentrrii, a ateniei se , poate grei la calcule, n luarea unei decizii. Bineneles c nu se scuz neurastenicii care i dau vecinii afar, fac tot felul de chestii i aduc certificate de neurastenie. n mnuirea noiuni i inem cont de dou etape ale nevrozei i anume: aspectul ei reactiv, adic survine n condiii uor precizabile n suprasolicitare, conflict de divor, etc. deci perioada a doua de dezvoltare psihopatoid cnd atinge caracterul, cnd nevroticul a fost deja pensionat de 3-4 ani, scos din mediu dar el acum s-a nrit. Nu mai face pe inginerul, vinde Kent, adic se ded la nite treburi i vrea s se scuze cu o etichet real dar nepotrivit. De asemenea, a treia noiune, nevroza de caracter, care e de fapt psihopatia cu germen infantil i care este aparent o nevroz actual, acum nu mai este dect un impulsiv care nu se mai poate stpni. Psihiatria legal se afl deci n faa unui cmp deschis de probleme i de continue perfecionri. Ea are nc un coeficient mare de subiectivitate, de aceea psihiatria medico-legal este nc o interdisciplin violabil. Ea are un stlp solid n ceea ce are dreptul i are fragilitatea i vaporozitatea psihiatric, care nu o sprijin destul. Cnd psihiatria va avea nu numai manual, limbaj, consens, identitate de vedere aa cum se cere unei convenii de lucru, va avea i al doilea stlp solid i alt
credibilitate n justiie. Implicaiile medico-legale n schizofrenie Deoarece toate progresele fac ca schizofrenia s stea mai mult n afara spitalelor dect n spital, toat problematica legat de n afara spitalului (extramural) alimenteaz problematica medico-legal.Toate msurile represive n decursul istoriei psihiatriei au fost fcute n frica de periculozitate a bolnavului mintal. De aceea au fost pui n lanuri chinuii. ,
471
Cnd la nceputul secolului XIX s-a pus problema unui tratament moral n bolile psihice i eliberarea bolnavilor psihici, n 50 de ani s-a dat faliment cu aceast soluie pentru c , faptele grave care le-au comis au obligat psihiatria s se regrupeze n azile, uniti nchise, uniti speciale pentru bolnavii mintali. Azi ne repunem o problem exact ca la nceputul sec.XIX, adic din nou eliberm bolnavii i facem un experiment social formidabil cu mult optimism, cu multe metode, cu mult generozitate i lecia aceasta v va arta care sunt unele dintre consecinele acestei politici liberale fa de bolnavul schizofren. O a doua idee introductiv este c n psihiatria medico-legal exist o tradiie foarte serioas n studiul schizofreniei. Dintotdeauna schizofrenia latent sau schizofrenia patent au ridicat cele mai dificile probleme medico-legale. Precursorul n acest domeniu este Isaac Roy, un american care, n 1838, a fcut un studiu comparativ ntre crima produs de psihopai, sociopai i bolnavul schizofren (nebunul de atunci). Tipul acesta de comparaieeste valabil i astzi. El a deosebit 20 de parametri comparativi i ceea ce a constatat el atunci a rmas n tratatele clasice asupra subiectului, adic crima schizofrenului, actul infraciona schizofren are anumite caracteristici subliniate l i la noi de dr. Tomorug, prof. Parhon i anume: slaba motivare, brutalitatea, indiferenadup act. Schizofrenia azi Dac ntrebm care este esena noiunii de schizofrenie azi, care s ne ajute n expertiza medico-legal, rmnem nemulumi cu inventarul semnelor primare i secundare i rmase de la Bleuler, cu semnele de rangul I i II de la Kurt Schneider, deci semiologia aa cum o tii voi, plus noiunea lui Jaspers despre schizofrenie ca model neinteligibil. De la aceast informai e a lui Jaspers, de pur psihologie comprehensiv, azi se definete esena schizofreniei ca o psihoz care transform radical nucleul gnoseologic al persoanei.Azi schizofrenia se definete, se diagnosticheaz nu att prin semiologia pozitiv, ct prin impresia final de ininteligibil. Aceasta este de mare importann medicina legal, unde unele expertize sunt foarte srace n semiologie i pe bun dreptate. Ce nseamn nucleul persoanei? Este o noiune pe care ai auzit-o adesea la capitolul de ASC. Nucleul persoanei nseamn transformarea a ceea ce a avut nnscut, constituional, temperamental, ntr-un sistem de valori ierarhic constituit i unitar, care se cheam caracter. n fiecare moment de contiin o persoan echilibrat, matur, constituit, nu acioneaz ntmpltor ci conform sistemului de valori al persoanei lui. Boala desfiineaz cel puin temporar, destructureaz acest nucleu, de obicei la adolescen deci cnd , el nu este consolidat i introduce o ordine instinctiv ntmpltoare, dup capriciile incontiente ale plcerii. Aceasta este interpretarea de compromis actual ntre psihanaliz i existenialism.
472
Trebuie s reinem c formele evolutive din perioada de stare sunt extrem de rare n practica IML. Pentru practica IML intereseaz mai ales diagnosticul diferenial al debutului i ceea ce alt dat se chema forma terminal. Noiunea important este a debutului medico-legal al schizofreniei, adic schizofrenia care debuteaz prin crim sau printr-un act medico-legal. Prima descriere aparine lui Wilman i dou monografii ulterioare, a lui Luthe i altaa lui Lange Ldecke,ntresc noiunile. Ce diagnostic diferenial trebuie s facem la debut? Marea problem este a psihopatului schizoid fa de procesul schizofren incipient. Aici ne folosim de noiunea german de fir al vieii, adic trebuie s urmrim ca perioada pe care o putem recolta att de la familie ct i de la bolnav s se descrie ca un fir nentrerupt al vieii bolnavului. Prin urmare, schizoidul rmne cu un contact srac cu lumea, cu o ciudenie cu un fel rece icu o insensibilitate la ce este , afectuos, cu preocupri abstracte, cu un apragmatism dintotdeaunai, lucru foarte important, este mediocru sau submediocru chiar n performanele de pn atunci, n timp ce debutul schizofren survine la adolesceni extraordinar de cotai, dotai, uneori care frizeaz chiar genialitatea, n care se produce o ruptur n preocupri, n sensul c ei nu mai admit la un moment dat valorile curente, ei se rup de prerea profesorilor, a prinilo chiar a celorlali; noua lor perioad r, devine de neneles. ntr-o prim etap, ei mai gsesc un foarte mic cerc, care cred c bine au fcut c s-au rupt de toate i c vor realiza ceva nemaipomenit. n a doua etap ns rmn singuri, nu mai crede nimeni n preocuprile lor i n aceast faz se produc lucruri grave. Dup cum vei vedea, debutul medico-legal care a fost descris aici nu se refer la lucruri minore, ci se refer la omucidere. O mulime de sinucideri scap consideraiilor medico-legale, pentru c intr n marele capitol al nemulumirilo de adolescen i nu mai pot fi r analizate. Se nelege c dac ei n-au avut un antecedent, o legtur cu reeaua de psihiatrie, ei ies din discuie, dei e de presupus c o mulime de sinucideri pot fi semnalate de aceste rupturi ale firului vieii. Ce se produce la debut? n debut se produc aceste crime. Un caz este al unui schizofren, care a dormit o noapte cu o persoan necunoscut, persoana aceea a venit mai grizat, nu se tie ce au vorbit, l-a omort, schizofrenul a doua zi i-a fcut bagajul i a plecat. A fost prins i condamnat la nchisoare, a fost expertizat cum se ntmpl i la noi i s-a constatat c este un debut de schizofrenie. Care credei c a fost criteriul nr.1? Comisia a fost miratc, dei bolnavul a fost brutalizat de autoriti el la nchisoare le-a mulumit a cerut o celul i hrtie , , ca s scrie. Comisia a crezut c-i face o scrisoare acas sau c vrea s se sinucid i s lase o scrisoare, iar el deabia de
acolo a nceput s se ocupe de problemele lui anterioare, care erau ns idei delirante i a avut notai cuvenit, adic a fost scos din a nchisoare.
473
n privina debutului se tiu urmtoarele date debutul hebefren i cel catatonic survin la vrste mai mici, ca tipurile de fapte fcute sunt n general minore, deci sunt fapte penale minore, sunt n majoritate furturi, apoi atacul autoritilor n scris sau fizic, vagabondajul, toate presrate cu o mulime de bizarerii. Apar ca perveri sexuali, ca sociopai, n bande de hippy, dar la un examen mai atent ei se dovedesc a fi schizofreni, dup criteriile clinice cunoscute. Un alt exemplu ar fi un biat de 19 ani, care pleac de acas, i prsete serviciul, umbl prin ar, i stabilete diferite gazde de unde fur obiecte femeieti i trece la alt gazd, ultima fiind furtul unei haine de calugri, umbl mbrcat n calugri, stabilete anumite prietenii chiar cu femei, dormind cu elen pat fr s aib contact i nici un interes de alt fel cu persoanele de care v spun i desigur c descoperirea lui a fost faptul c a furat un buletin, care nseamn fapt penal, dar el a fost expertizat ca schizofren, dei n expertiza lui n-o s gsim nici fenomene halucinatorii, nici delir, deci cele dou elemente de baz clasice, tradiionale pe care se pune diagnosticul. n privina debutului paranoic, de care se leag faptele medico-legale majore, majoritatea autorilor susin ca ele in de vrsta de 30-40 de ani. Debutul paranoic presupune nu att manifestrile acutisime, halucinaiile, vocile imperative, ct mai ales tririle de depersonalizare i ceea ce a fost descris ca o ngustare a liberti subiectului. Subiectul are o poveste despre i nerealizarea lui, n care este atins nsi chintesena lui. Aceast atingere o face ori pe care suport pn la urm crima sau eful lui, deci de data asta la paranoizi inta are adres. Paranoizii comuni sunt nelai de parteneri, adic aa cum se ntmpl i cu lumea normal i povestesc ceva foarte banal, ns povestea aceasta este de gelozie, de un om care l-a nelat i mi se pare foarte firesc dar, spre deosebire de omul normal, exist o disproporie extraordinar ntre premize i concluzie. n timp ce normalul i psihopatul prezint n fa a comisiei servieta plin cu acte, cu scrisori care sunt dovezi de infidelitate, cu poze n diferite situaii adic te convinge cu un dosar verosimil, concluzia i se , pare i ie pn la un moment fireasc, bineneles c nu poi admite c a omort, dar zici: victima i-a fcut-o. La schizofrenul paranoid ntre premiz i concluzii ori este un hiatus ori este o mare fragilitate i dac avem i neansa ca el s fi fost de mai multe ori expertizat naintea noastr, el pare att de plictisit i refuz s ne mai dea aceste premize, nct faptul pare cu o motivare extrem de diluat. De asemenea, premizele par inconsistente. De pild, spune am gsit n carnetul ei un numr de telefon care nu s-a potrivit la nimic, adic la telefoanele controlate, nseamn c legtura exist;sau era zgriat pe obrazul drept i ce dac, ntreab comisia -da, dar pe acest obraz i-am spus c numai eu
trebuie s o srut, nu accept c n mod ntmplator ea s-ar fi putut accidenta i bolnavul afirm c de mult o urmrea i iat c a prins dovada. Deci logica este aparent normal la paranoid i atunci cnd el nu este
474
n perioada de stare, ci la debut, este foarte greu de deosebit i de diagnosticat. De aceea n toat Europa se ine cont de stagiul de 6 sptmni de observaii pentru diagnosticul n clinic din punct de vedere medico-legal. Formele evolutive n perioada de stare nu pun nici o problem, dac se produce nainte de nchisoare. Dac perioada de stare apare n nchisoare, survin uneori lucruri neplcute n sensul c desigur se pune problema reaciei a simulrii pn , cnd bolnavul nu mnnc fecale sau face alte lucruri total ieite din comun, nu convinge uor c se gsete ntr-un moment psihotic deosebit, serios i de luat n considerare. Perioada de stare este, statistic vorbind, pe ultimul loc al infraciuni i explicai principal este c bolnavii sunt interna i a i fiind un grup relativ supravegheat i nu au timp s se constituie ca persoane i nu au timp s acuze, s-i bage n cap s construiasc o crim. Omul izolat construiete mai bine crima sau sinuciderea. Dar ce se cheam azi perioada de stare, remisiune, recdere? Oricine ncearc azi s urmreasc un lot de schizofreni, constat de fapt c perioada de stare s-a schimbat profund, n sensul c este un du-te vino, chiar n semiologia bolnavilor. Aceste momente de recdere remisiune trebuie s fac pe psihiatrul de azi s ndrzneasc s construiasc n perioada de remisiune i foarte elastic s reinterneze n perioada de recdere. Lucrurile sunt aa de frecvente nct psihiatrii obinuiesc s spun astzi dta faci un tratament de remisiune acum, dar dac nu continui tratamentul sau nu reueti s te ncadrezi... deci recderile sunt inevitabile. Este o situaie trist, dar inevitabil i acceptat unanim. Nimeni nu poate s prevadsau s ne apere de o recdere n schizofrenie, cu toate tratamentele care se fac. Asta nseamn c bolnavii bine trata nu-i mai putem gsi i azi n aa- zisele forme terminale, noiune krepelinian despre a stadiile terminale de alt dat. Ci astzi vorbim de o scal cu cinci puncte, de remisiune recdere. A. nseamn remisiune integral. Aceasta este rar i adesea infirm diagnosticul de schizofrenie. Unii psihiatrii pretind aici o durat de trei ani i o recdere ca s rmn la diagnostic. Deci A este valabil mai ales pentru PMD clasic, cu remisiune total i pentru alte afeciuni tulburri de contiin pasagere, beia acut, etc. B. Este remisiunea cu defect psihopatoid. De obicei bolnavul este extern, are serviciu, are familie, poate face recderi uoare asteniforme, tratate prin policlinic. C. A treia treapt este remisiunea cu defect psihotic, n care pe prim plan st aspectul negativ, adic apato-abulic, izolarea, inactivitatea. Bolnavul nu lucreaz, de obicei este pensionat cu ajutor social, sau e dependent social i poate avea semne de recdere de tip C., adic poate auzi voci, poate
s solilocveze, nu este ns turbulent, agitat, este ntr-un fel de echilibru cu lumea, faimoasa dubl sau tripl contabilitate. Aici se afl de obicei materialul medico-legal cel mai frecvent.i este firesc s fie aa, pentru
475
c el rmne nesupravegheat, bate strzile fr supraveghere i cade sub incidena c.p., uneori fr motivare. Cel mai frecvent este vagabondajul, prostituia, abaterile de la bunele moravuri, furturi izolate sau violri de domiciliu, aa cotate, dar dup cum se tie, ele nu sunt chiar aa. Schizofrenul intr n bloc ca s doarm, intr uneori fr s aib simul orientrii ci doar ghidai de nevoile lor de moment. n stadiul acesta, al treilea, de acas, se poate produce recderea de tip D., adic recderea psihotic real, cu halucinaii agitaie i care reclam de urgen spitalizare. , Recderea aceasta, D., nu mai pune dect probleme medicolegale de tip spitalicesc, care de obicei nu ating orizontul juridic, adic toate btile n afar de crime; chiar dac un schizofren ar rupe cuiva piciorul sau i-ar fractura mandibula, faptul care n afara mediului spitalicesc ar face obiectul unui proces, n spital se aranjeaz i se admite ca un risc al internrii. Prin tratamentele actuale se tinde ca acest D. s se transforme n C. Cu toate acestea, un procent niciodat binecunoscut regreseaz n ultimul stadiu, E., azilar. Din acest tip E. vedei doar acele cazuri pe care familiile au posibilitatea s insiste cu toate medicamentele posibile. Aceste stadii E. pot fi socotite terminale, n sensul terminrii capitalului psihologic i biologic al bolnavului, ns ei o mai pot duce zeci de ani. Caracteristica de terminal o d refuzul oricrei activit i impresia de absen totala bolnavului. Dac i i se d s mnnce, mnnc, dac e dus la culcare se duce, deci chiar n cel vitale el nu mai are nici un interes. O parte din aceste forme se mai pot vedea i la noi. Schizofreni e i antipsihiatri e. n lume actele schizofreniei au fost gsite de unii ideologi ai psihiatriei normale ca fiind justificate, ca reacii la o societate bolnav. Pentru antipsihiatrie, medicina legal nu este dect un batalion de poliiti, bine pltii, care nu neleg pe singurii oameni care i dau seama de gravitatea bolii sociale i reacioneaz la ea. Mai mult, fotii bolnavi de schizofrenie paranoid sunt unii n societ para sau i semireligioase care atac psihiatria i mai ales medicina legal, ca fiind o dogm oficioas n slujba unui stat care lupt, care este dictatorial i care se mascheaz prin formule democratice. Despre rspundere i vinovie . Tot mecanismul judiciar funcioneaz pe urmtorul postulat empiric. Faptele sefac i se pltesc, prin urmare subiectul este vinovat i rspunde, pn la proba contrarie care este expertiza. Noiunea de rspundere i vinovie deci postuleaz un om normal, deci psihiatria medico-legal este domeniul care are nevoie de noiunea de normal ca de aer. n momentul n care noiunea de critic modern, c nu este normal, c toi suntem puin nebuni, etc. dac ar circula aceast idee, v dai seama c domeniul compromis n primul rnd este cel de drept. Deci convenia n drept este al rspunderii fiecruia.
476
Dou motive sunt pentru care schizofrenul nu rspunde pentru faptele sale. Indiferent de stadiul n care se gsete, motivaia lui este patologic i, al doilea, ininteligibil. Motivaia este patologic i face ca procurorii n general s considere c aceti bolnavi sunt vinovai pentru c au lucrat cu premeditare. Deci n dosarele paranoide gsim noiunea de premeditare. Dar este o premeditare patologic sau n cadrul unui sistem patologic, aa cum se ntmpla n parafrenie sau paranoia, care vor fi asimilate tot cu subiectul de azi. De aici rezult c vechea noiune dup care nevinovia este legat de lipsa inteniei lipsa , mobilului, dreptul clasic cu asta lucreaz, este insuficient. Azi adesea gsim mobiluri, dar ele sunt patologice. Al doilea argument este ininteligibilul. Deci chiar dac i facem un roman criminalului, nimeni niciodat nu va putea explica la modul coerent i concret care a fost impulsul primar, cum sau desfurat lucrurile, care este povestea. Tocmai n aceasta const certitudinea psihozei lui. tii c aceste dou noiuni de rspundere i vinovie preced noiunea medico-legal de discernmnt. tii mai departe c o serie de psihiatri din ara noastr au atacat aceast noiune ca fiind superflu, inutil, care ncurc, nu este prevzut n c.p.; se pune problema cum stm mai departe cu ea. Noiunea funcioneaz Este noiune prin care noi nu ne amestecm n . a noiunile de responsabilitate precise, este o noiune care este tradus de specialiti, este luat n considerare n cadrul celorlalte probe. Modelul conflictului n schizofrenie. Dumneavoastr tii c astzi o personalitate se definete n microgrupul ei. Aceasta este noiune modern. Deci ntr-o anamnez nu e ndeajuns s a o faci clasic, foaia de observaie a bolnavului, ci trebuie s faci o analiz a microgrupului din care vine acest bolnav. n cadrul schizofreniei s-au descris trsturi de microgrup, un aer de familie, un fel de mam, un fel de tat, care poate ajuta diagnosticul n expertize grele. Deci e bine s consultm microgrupul persoanei care a comis ceva. Cnd consultm acest microgrup, l comparm cu datele de macrogrup. Ce nseamn aceasta? Noi vrem s vedem dac microgrupul bolnavului are datele societiin care triete. De ce? Pentru c de obicei microgrupurile psihopatice habar nu au de datele macrogrupului. Ei au o problematic a microgrupului cu totul ieit din comun, cu o hruial psihopatic specific de ani de zile i care i duce ntr-un fel de derealizare. Microgrupul schizofrenului nu a fost descris ca fiind format doar din schizofreni sunt unii psihiatrii care arunc uor cu vorbele pi n-ai vzut-o pe maic-sa? Nu este chiar aa, aici trebuie s distingem microgrupul schizofrenului de microgrupul sociopat, care este indiferent n general la politic, la pulsul rii, ziare, radio, etc.
n aceast atmosfer de microgrup schizofren se produce conflictul schizofren. Caracteristicile conflictului schizofren au fost descrise n modul urmtor:
477
1. Schizofrenul este partenerul rece i crud care pare absent i care reacioneaz insolit, brutal, pentru motive pe care le declar ulterior. El nu amenin o s te omor eu, nu face rechizitoriu aa cum adesea face psihopatul. Deci crima schizofren surprinde microgrupul printr-un fel de lips de calcul. Totui exist un fel de calcul nemrturisit. Care sunt infraciunile n schizofrenie? Se pot mpri n infraciuni n gama minor i infraciunin gama major. Gama minor este rezervat schizofreniei simple i hebefreniei. Revin asupra noiunii de simplu unii schizofreni simpli nu au fost diagnosticai ca atare pentru c nu este bine cunoscut aceast form de boal. Ea se ascunde sub masca psihopatic i trebuie cutat n biografiile n care exista dezadaptri, dificult de rmnere n acelai serviciu, cu i scdere i acceptare de servicii elementare. Dac omul a fcut liceul nu poi s-l vezi la mtur, chiar dac el motiveaz c a lucrat aa trei luni ca s aib bani de mare. Un alt exemplu este un doctor schizofren, care nu avea aproape nici o semiologie, i care trateaz pe cineva la long, un fel de tratament foarte ciudat, fapt este c dup ce a murit persoana respectiv, este acuzat doctorul c a fcut un tratament prost. Doctorul a fost expertizat i s-a vzut c habar nu avea de medicin, era un schizofren de zeci de ani, trecea drept un sfnt pentru c nu se angaja materialicete, nici lumea nu fcea din el un mare terapeut, ns era i el bun pn s-a descoperit boala. Deci era o schizofrenie simpl, care pn n acel moment nu avusese semne vizibile ca s fie expertizat. Medicul lucra la o circ, undeva, ns buntatea lui ieit din comun i faptul c aciona nu ca un medic obinuit ar fi trebuit s dea de gndit mcar familiilor respective. A doua noiune mai dificil este noiune prea grosolan pe a care o avem despre hebefrenie. Adic gndim c este un clovn, c este incoerent, c are o euforie ntng. Noiunea de hebefrenie la nivel european se extinde la toate manifestrile psihopatoide, la rupturile de familie ale tinerilor, dac i las colegiul i pleac prin pduri, n rzboaie de guerila dei nu e om politic i nu tie s trag cu puca, dar se duce, deci noiunea de hebe i la noi am vzut lucruri din acestea, are o semiologie mult mai fin. n lista gamei majore intr forma paranoid i parafrenia i defectele vechi paranoiace ale schizofrenului. Se crede c o parte din paranoiaci au trecut foarte uor prin schizofrenie, considerat la acea vreme un astenic, a avut o ntrerupere de studii, etc. i apoi viaa lor curge zeci de ani relativ normal, pn cnd intervine conflictul paranoiac. Aici nelege c i i parafrenia intr tot n sfera schizofreniei paranoide. Schizofrenia n dreptul civil. Cele mai multe expertize sunt n civil i se refer la divor, n care de obicei o prim expertiz, dac are dosar la spitalul de boli psihice, l ncadreaz cu
uurina n acel articol de alienare mintal cronic pe baza diagnosticului de schizofrenie. n ultimii ani s-au
478
adunat numeroase cazuri n care expertizele se opun divorului pe acest motiv medical. Aici se ine cont astzi de scala de remisiune. Dac un bolnav este n B., adic are serviciu, este apreciat pe anume planuri i nu se nelege n familie, are dreptul s fac un divor obinuit, deci cu bani muli avocai buni, , pentru c dup cum bnuii, cellalt partener introduce divor i nu schizofrenul. O a doua problem aici este cine ia copiii? n cazul schizofrenelor, cnd se gsesc n remisiune recdere C., copiii se dau tatlui i cnd se gsesc n B., sunt lsai la mam. Se urmrete ca acei copii s fie crescui de fapt de mama pacientei, adic de bunica lor. S-a observat c separarea mamelor schizofrene de copiii lor duce la incidente destul de grave. Trebuie s se in cont nu att de abstraciile noastre ci s se ia n considerare afeciune real i legtura a real a unei mame cu copilul ei. Peste asta nu se poate trece uor. Poate c procesul de disociere nu a ajuns aa departe nct aceast mam s fie periculoas pentru copiii ei. Dac are compulsia de a ucide este una i dac nu o are se vede concret de la caz la caz n aprecierea n civil. Urmtoarea problem este cstoria; i cu noi i fr noi este o realitate c schizofrenii se cstoresc, schizofrenele sunt cstorite, etc. Dreptul la cstorie a schizofrenului ine tot de stadiul de remisiune. n stadiul B opinm pentru cstorie. S-a observat c aceste cstorii, prin nu tiu ce minune natural, se produc ntre oameni cu defect. Adic nu tiu cum, schizofrenul gsete s se cstoreasc cu cineva tot cu anumite defecte, aa c n proces nu lsm s apese toat greutatea numai pe schizofren. Marea problem dup cstorie este problema tutelei unuia din membri, adic schizofrenul trece n stadiul C, se pensioneaz i el face ce vrea cu banii lui, nu-i mai d n casa i nevasta cu copiii nu au din ce s triasc, deci se pune problema tutelei. Tutela se accept doar provizoriu de ctre cellalt partener, cu condiia ca el s nu fie bolnav mintal; a doua condiie este ca tutela s fie revizuit anual de ctre sfatul popular. Tutela se justific i se reverific, pentru c bolnavii tutelai tiu de cine a fost fcut expertiza i dac nu reglm bine aceste lucruri o s ne ncurcm cu aceste tutele, adic pot apare reclamaii. Mai trebuie vorbit de capacitatea de munc a schizofrenului, cci n evaluare, schizofrenii paranoizi care cer posturile anterioare (sunt doctori care vor s-i reia funcia anterioar, pe baza diplomei pot s te dea n judecat) se tinde ctre locul de munc cu rspundere minim, cu implicare n relaii sociale minime pentru doctori, cimitirul elefaniloreste laboratorul. Se mai pune problema accidentelor. Se ntmpl des ca cei care au produs accidentul s nu doreasc s plteasc daune pe motiv c X e schizofren, dar trebuie vzut n ce stadiu era X n momentul n care s-a produs accidentul, deci se ajunge din nou la scala de remisiune-recdere.
Psihiatria medico-legal?
479
Capitolul VIII
Terapeutic
a general
n istoria umanitii, nebunia a nsoit ca un zgomot de fond activitatea social. Comunitatea i medicina au reacionat cu mijloacele posibile la momentul respectiv. Multe secole s-a folosit fora ca i unele licori vegetale cu proprietai sedative (cum ar fi tinctura de opiu, scopolamina) i, de aproximativ o sut de ani,barbituricele. Psihiatria actual este de dat recent, adic a aprut odat cu lumea modern, dup Revoluia francez de la 1789, care a marcat o mutaie n atitudinea societii fa de bolnavul mintal. S-a admis c bolnavul mintal este n primul rnd un om i nu un ndrcit cum l vedea Evul mediu. Pinel a avut curajul s-l elibereze din lanuri i astfel a aprut psihiatria modern propriu-zis, cu secolul XIX ca secol al diagnosticului pozitiv, al clasificrilor i azilurilor separatoare de societatea normal i secolul XX secolul marilor descoperiri terapeutice, care ndrznete s duc mai departe gestul lui Pinel i s resocializeze bolnavul mintal. Didactic vorbind, terapia psihiatric dispune (i folosete n acelai timp la fiecare caz) un grup de metode psihoterapeutice pe care le motenete de milenii dar care se dovedeau n majoritatea cazurilor ineficace n faa violenei brutale a bolnavului psihic i un al doilea grup de metode somatoterapeutice, pe care le-a adus secolul XX i care au permis o sedare real, biologic, a cazului, care fac posibile i readuc n actualitate psihoterapiile. Prin urmare, psihiatrul contemporan i bazeaz practica pe o stiin diagnostic, ca o condiie fundamental a orientrii tratamentului. Deci gestul de a prescrie i a aplica un tratament este secundar unei cunoateri diagnostice complete a bolnavului mintal. El nu poate fi un gest simplist, impulsiv, ordonator, pentru c adesea fr o legtur psihoterapeutic i diagnostic prealabil, bolnavul se opune tratamentului i-l neleg greit. e Principiile terapeutice n psihiatrie sunt pe de o parte de ordin general, adic aplicare individualizat, nedogmatizat; pe de alt parte sunt i principii specifice, care sunt necaracteristice celorlalte ramuri medicale i care rezult din obiectul psihiatriei. Orice aciune complex trebuie s presupun obiective fezabile, mijloace disponibile, echip de efectuare, controlul, adic subordonarea acestei echipe n toate etapele. Terapeutica psihiatric se desfoar deci dup un plan. Planul strategic presupune profilaxie i tratament curativ. Planul tactic presupune tratamentul individual. Obiectivele terapeutice au ca obiectiv major socializarea i n plan curativ resocializarea.
480
n mod limitat, obiectivele practice sunt: rezolvarea urgenelor noiune ambigu, prin tratarea simptomelor int. Dar n psihiatrie nu se poate iei din impas dect prin refaceri mult mai serioase. Profilaxia bolilor mintale este de trei feluri: primar, secundari teriar.Profilaxi a primar este un programdesntate mintalpentru populaianormal, care nu este bolnav, n vederea scderii incidene bolilor psihice. i Din acest punct de vedere anumite boli mintale nc nu pot fi prevenite, de exemplu cifra de 1% schizofrenie n populaie.Dar chiar bolile endogene, cu ereditate genetic, pot beneficia de un plande eugenie stiinific, nepolitic. De pild sfatul eugenic datschizofrenului de a nu face copii, oligofrenilor cu transmitere sigur, se ncadreaz n ceea ce v-am spus. Pe lng acestea, adic planul eugenic sau sfatul genetic, punctele de atac pentru profilaxie nu se pot fixa deocamdat, dat fiind forele noastre reduse dect la marile colectiviti, deci noi nu putem da nite sfaturi dect n aceste situaii, adic colectivele colare, armata. Dac totui bolile mintale nu pot fi prevenite, se produce ceea ce se numete profilaxia secundar ; este totalitatea mijloacelor curative care se opun cronicizrii bolnavului mintal. Dac totui aceast cronicizare se produce i ea se produce n majoritatea cazurilor cu toat profilaxia secundar, urmeaz ceea ce se cheam profilaxia teriar, adic ncercri de resocializare aacestor bolnavi cronici. Dac aceste cronicizri ar fi lsate s evolueze spontan, ele ar merge ctre uniti exterioare, depozite tragice ale existeneiomeneti. De ce mijloace dispunem? Dispunem de mijloace instituionale, n care intr sistemul terapeutic spital, staiona r, LSM, policlinic, circ sanitar, mijloacele terapeutice propriu zise, care sunt biologice, psihologice, sociologice i spirituale. Conducerea. Echipa de psihiatrie actual este teritorial, acoper tot sistemul instituiona prin rotaie. Este condus de un l psihiatru, mai poate avea un numr de ali psihiatrii mai cuprinde psihologul, sociologul, juristul, cadrele medii, ntre care i asistenta social, instructori de ergoterapie. Principiul pentru echip este convergen i solidaritate n toate etapele. Boala echipei este fragmentarea sistemului, n care fiecare segment lucreaz independent, ceea ce nseamn c sistemul de fapt nu exist, ci doar un sistem de micare al hrtiilor, care circulcu greutate ntre dou puncte. Noi vorbim cum trebuie s fie i nu cum este.Controlul este obligator, cel puin n primii ani, pn cnd sistemul ncepe s se automatizeze i s funcioneze. Dup prima revoluie cea a lui Pinel, prin care s-a trecut de la , netratarea sau maltratarea bolnavilor, la un tratament moral, a urmat cea svrit de Freud, prin descoperirea noiunii de
incontient, deci a creat obiectul
Terapeutica general
481
tiinific al psihiatriei modificarea incontientului. A treia revoluie a fost descoperirea mijloacelor biologice de modificare a comportamentului: insulina (1927), terapia electroconvulsivant (1938) i psihotropele (1952). In cadrul somatoterapiilor intr procedeele balneo fizio terapice, climatoterapia, care sunt de importan subsidiar, apoi malarioterapia, insulinoterapia i terapia electroconvulsivant (TEC), care sunt mai puin folosite. Primul plan este ocupat de medicamente (chimioterapie), adic de psihofarmacologie, care a cptat o importan att de mare, dup unii excesiv, nct se identific cu psihiatria i cu psihiatrul contemporan.
1. Psihoterapii
A doua grup de procedee n cadrul resocializrii. Fa de primul grup care se refer la nite mijloace fizico-chimice, psihoterapia (PT)se bazeaz pe puterea de influen a psihicului fa de psihic adic medicul psihoterapeut fa de pacient. Unele dintre metodele de astzi sunt foarte vechi, adic puterea de a influena prin cuvnt un alt om este o practic imemorial, este magic, folosit din preistorie. Adevratele metode psihoterapeutice au devenit eficace i controlabile abia dup introducerea medicaiei i a procedeelor discutate anterior. Pacientul psihic ar fi neinfluenabil prin educaie, bun sim , cuvnt. Societatea fcea diferena ntre tot ce putea fi influena prin educai i rmnea n cadrul social i restul, care t e era socotit antisocial, periculos, nebun, cu probleme deosebite. Situai s-a schimbat i anume mijloacele din primul grup a (terapia biologic) permit s se vorbeasc azi de psihoterapie n sens real la bolnavul mintal. n psihiatrie majoritatea bolnavilor gravi nu recunosc c ar avea ceva i se sustrag de la tratamentul psihoterapic. Prin medicaie,bolnavii devin accesibili, deoarece setrece peste baraj i poate s coopereze; psihoterapia pentru nevrotici este posibil deoarece acetia au o contiina acut a bolii lor i cer ajutor la medic dar la restul bolnavilor psihici este nevoie de o psihoterapie armat de tratamentul biologic. Psihoterapia este neomogen ca concepie i metode; este o lume, o lume pe care trebuie s o delimitm. Exist prerea greita a celor din afara specialitii c psihoterapia nici nu ar avea frontiere, c ea ar aparine medicinii n general i ca orice act medical n general este un act psihoterapic. Nu orice act medical este psihoterapic, unele pot produce chiar iatrogenii. Psihoterapia implic din partea medicului o formaie psihologic, o contiin i un control al cuvntului fa de pacient, deci o intenie de influenare.
482
Care poate fi esena psihoterapiei? Este vorba de o relaie dintre medic i pacient, care este o relaie privilegiat.n timp ce medicul n afara profesiei este mpins, ignorat ca orice om din tramvai sau din alta parte, n cadrul profesiei capt un rol deosebit, n care societatea nglobeaz ca simbol o putere deosebit, magic. Bazele psihoterapiei in de natura omului i nu aparin stiinelor exacte i msurabile. Dac psihoterapia are un rol privilegiat i nu este o stiin n sens riguros, ce este ea? Nu ne rmne s spunem dect c este o art de a influena oamenii, cu meniunea c aceast definiie este vag, deoarece puterea de a influena oamenii aparine i politicianului i omului de religie, arta i educatorului. Deci mai departe ce este psihoterapia dac nu este stiin i nici art? Ea reprezint o colecie de metode care se justific empiric, pragmatic, dar au o eficacitate. Filosofia justificativ, adic ideologia metodelor, trebuie s fie ntotdeauna secundar, adic indus din practic i din rezultate. De aceea n lume catalogul metodelor nu este cunoscut i de aceea n lume oamenii n afara medicilor, de diverse profesii, exercit o influen i o psihoterapie; de aceea n lume exist credina n miracol. Se vorbete de anumite calit ale psihoterapeutului. Care i sunt acestea? n afara cunotinelo psihologice, psihoterapeutul r trebuie s fie nzestrat cu o calitate sufleteasc, s aib o buntate, o generozitate de a influena lumea n bine. Aceast calitate pune problema snti psihice a psihiatrului, a i echilibrului i a stabiliti psihice a lui. Deci un psihiatru pentru a i putea aplica aceste procedee, trebuie s se apropie de un ideal de psihiatru cu un statut moral bine precizat, altfel toate procedeele de care vom vorbi se vor ntoarce mpotriva lui i va fi acuzat c a profitat de profesia sa. Psihiatrul trebuie s aib o motenire cultural, umanist foarte vast. El trebuie s aib spirit critic,o seriozitate i o reinere, s nu fie glgios cu metodele i s pstreze cu discreie anumite taine ale oamenilor i s le influeneze. Dat fiind c psihoterapia a dus i la accidente mortale, se mai atrage atenia psihiatrilor asupra limitelor de intervenie s nu ; depeasc competena lor profesional. Nu de poman Freud a fost att de sever cnd a spus c nu trebuie s spui nici un cuvnt, desigur c lucrurile s-au modificat i noi avem de spus foarte multe cuvinte, dar atenie ce spunem i pn unde putem s ne bgm. Relaia poate fi verbal sau nonverbal este vorba de relaia medic- pacient ;cea mai important este relaia verbal, dar nu trebuie s o neglijm i pe cea nonverbal.Se tie c att expresia verbal ct i lipsa ei semnific pentru bolnav o atitudine de ajutor sau neajutor, de investigare sau neinvestigare, de ncurajare sau de nencurajare.
Terapeutica general
483
Calitatea din care deriv o bun terapie este i rbdarea psihiatrului; oamenii sunt nerbdtori, nervoi, plictisii i odat ; cu vrsta toi ajungem aa i scade puterea de influen Chiar . marii psihoterapeu ctre btrnee i iau asisten i predau i i cazurile; dau numai indicaii Nu mai au rbdarea de a asculta. . Din asta deriv c un psihoterapeut nu poate fi ca un psihiatru, nerbdtor, care pune multe ntrebri. Un psihiatru trebuie s tie ce ntrebri s pun, dar acestea nu trebuie s vin n ploaie una dup alta; bolnavul nu mai poate s se concentreze la ntrebri, la cte i se pun. Deci n nici un caz un act psihoterapeutic nu se poate desfura ca un examen psihiatric. Pacientul trebuie sbeneficieze de psihoterapie, i aparintorii, i nu psihiatrul; deci psihoterapia nu se face cu prim scop de cercetare i investigaie; atunci ar fi poliie, anchet, etc. Dac bolnavul ar sim i aa ceva, c tu ai de completat nite formulare sau te intereseaz ceva din sufletul omenesc asta nu l intereseaz pe bolnav i el simte limita pn la care eti dispus s-l ajui i care este curiozitatea ta depita n a afla cine tie ce detalii. inei cont de acest lucru. n acest capitol se face o prezentare eclectic. Care ar fi o list a procedeelor? 1. psihoterapii raionale: discuia individual sftuirea terapia comportamental procedee de relaxare sugestia hipnoza 2. psihoterapii catartice 3. psihoterapii analitice 4. psihoterapii de grup Lumea afectiv a omului este doar parial contient. Aceast descoperire c o parte din om nu este cunoscut de el nsui devine un domeniu de cercetare i dezvluire aacestei laturi de incontient a omului prin procedee de psihoterapie, fiindc prin dezvluire ele pot fi modificate. Deci sensul psihoterapiei este raional de a contientiza incontiena , nconjurtoare i proprie. Este o diferen din acest punct de vedere ntre ideologie i psihoterapie, n sensul c ideologia postuleaz un om nativ raional, cu o afectivitate controlat dup formula dta eti un cetean onorabil, contient, trebuie s nelegi. Aceast formul nu in e cont c acel cetean onorabil, chiar atunci are altceva n cap i poate mai mult dectsfatul de a fi onorabil.
484
Pe ce idei se bazeaz cunoaterea afectivitii actuale? Trebuie amintit c existena de la natere la moarte are ca osie experiena instinctivitii. La om, fie cu educaie, fie fr, comportamentul are un sens i anume de a fugi de durere i a cuta plcere. Din acest punct de vedere seamn cu animalul-este partea animal aomului. Ca s nelegem ct s-a complicat la adult cu aceast cutare de plcere, pentru c cu ct e mai matur, nu i se mai vede n ochi plcerea i cu ct e mai copil i sim i inteni mai exact deci aceast a sinceritate genuin a omului este foarte complicat, pn la o ipocrizie complex Ca s putem descifra la adult aceste lucruri, vom cuta s dezvluim la acest om, s inem cont de primele experien ale plcerii fiecrui om. Aceste prime e experiene nu sunt pierdute, se afl n fiecare dintre noi; ele pot fi recapitulate nu n stare de contiin totala, ci n beie sau boal. Atunci s-ar vedea mai bine cine am fost noi i cine suntem n fond n realitate. Este vorba de o intimitate ascuns a afectivitii pe care rareori i-o tiu partenerii, nu , i-o spun dar se cunosc n intimitate i tiu c ntre conduita rece, contient i aceast intimitate sunt discrepane, uneori foarte serioase. Prima experien a fiecrui om este a obiectului. Omul este n fond un subiect care este total incontient i prima lui descifrare este a unui obiect i primul ca descoperire i din pcate rmne ca valoare pe via este propriul corp. Deci privilegiul permanene unei i valori a omului este propriul corp. Nu to i oamenii i dau seama ce ar nsemna s-i piard ceva din caracter; dar nimeni nu suport s i se ia o bucat din corp. Un om normal ine la propriul corp. Din acest prim obiect la care omul nu rmne fiindc ar fi un narcisic, intervin i alte obiecte difereniate care nu mai au valoarea corpului; nu mai sunt permanente. Sunt periodice. Dup propriul corp, al doilea i care ne face mereu s lcrimm este mama rmne i el permanent pe via. Deci al doilea privilegiu afectiv n viaa unui om este mama. De la acest totem al mamei exista interzicerea de a o insulta, de a o neglija, lovi, omor este o rdcina a educaiei aceast legtur cu mama. Prin aa-numitul complex Oedip, legtura bilateral copil mam se transform ntr-un triunghi: copil mam tat.Deci iat cum omul se iubete pe sine (autoerotism)i ncepe de timpuriu s adauge la acest autoerotism un heteroerotism, la nceput mama, care rmne de baz, apoi pe tatl i restul familiei ntr-o anumit ierarhie i cu anumite complicaii Rmne . ca dup pubertate s adauge pe altcineva de alt sex, cu care va duce mai departe o oper destul de complicat de perpetuare a speciei n condii sociale precise. Sarcina aceasta afectiv pe i care v-am schiat- poate fi malformat la mai muli oameni. o Pentru a neleg aceast aventur complicat i dificil, e
Terapeutica general
485
contient i mai ales incontient, Freud a postulat un aparat psihic, n care a descris o topic, acolo circul afectivitatea i anume: Id, incontient rezervorul afectiv natural, biologic Superego, ceea ce se cristalizeaz contient i incontient din acest Idi din contiina social a epocii Ego, stpn al celor dou i care le aduce la nivelulrealitii. Cum circul energia afectiv (sau libido-ul sau instinctul vieii) n aceste trei instane? St n fiecare om n aceeai cantitate? Nu. La acelai om, n toate momentele vieii lui, n aceeai proporie? Nu. Micarea afectiv e permanent, exist un fond care este mereu deplasat i investit n diverse obiecte de la natere i pn la moarte. Psihoterapia este cea care gsete o anume structur a acestor deplasri i ncearc prin aciunile ei s fac o micare n aceast repartiie; mai exact, s repartizeze altfel jocurile ntre Id i Superego, de pe o parte i Ego, pe de alt parte. Omul st pe un conflict afectiv, cu propriile lui instane i normalitatea de care am vorbit i-o pstreaz fcnd un compromis cu aceste instane. Dac i-o pierde, refacerea nu poate fi dect prin psihoterapie care aduce n prim plan aceast dezordine i o reordoneaz; aici st tot secretul psihoterapiei. Lupta Egoului cu aceste instan incontiente se cheam e aprarea eului (defence mechanisms mecanisme de aprare), deci suntem asaltai bolnavul psihic dovedete mult mai mult ; dect normalul c este asaltat, avnd un psihic slab. Eul lui este slab i asaltat de o mulime de fore afective. Anna Freud i-a pus o ntrebare fundamental de ce eul trebuie s-i fac o aprare? n primul rnd din cauza unor cerine morale, n care triete omul, n superegoul fiecruia este cerina de a modera Id-ul. n al doilea rnd, frica dac nu ne aprm de aceast afectivitate incontient, de cerinel ei, e am putea fi pedepsi n sensul infantil este o fric de castrare, i dar n sensul adult este angoasa. n al treilea rnd aprarea este necesar fiindc n anumite momente ale existenei la , pubertate, n ecloziunea psihotic cerinele incontiente sunt excesiv de mari. Ultima obligaie fa de care egoul trebuie s se apere este c subiectul nu este primit i apreciat n cercul adulilo i al schimbului dect dac dovedete o supunere la r principiul realitii nconjurtoare i o armonie n legtur cu aceasta. Dac vrea s rmn un imaginar, l privete; lumea l va arta cu degetul; l privete din nou.
A prrile
eului
Sunt de dou feluri: unele sunt reuite pun la punct bine pulsiunile; altele sunt nereuite, n ele intr simptomele nevrotice sau psihotice.
486
Proiecia -este atribuirea incontient a unei triri proprii ca intenie rufctoare a celuilalt. Aa apar ideile de persecuie de manipulare exterioar, de ur. , Sublimarea cnd sexul este transformat n poezie, muzic,etc . eti un om salvat; deci nu-l exhibi, vinzi, etc. Poate exista sublimare prin exercitarea unor profesii, medicin, psihiatrie, altele. Important este de a transforma presiunea sexual n valori sociale comunicabile. Asta este adevrata sublimare. Un exemplu de sublimare inferioar celei de mai sus este prin sport. Refulare mecanismul de refulare este socotit pentru to i ca cel mai important mecanism comun al normalului i al bolnavului mintal, adic reprimarea cerinelorId-ului, mai ales a libido-ului, a sexului. Formarea reacional se cheam acea alctuire afectiv care se opune refulrii i risipirii de energie i se exprim prin ceea ce fiecare om spune: eu cnd vd una frumoas, ntorc capul. Anulare retroactiv este atunci cnd se ncearc anularea a ceva nfptuit. Izolarea afectiv omul se trezete c anumite pri ale afectivitii lui sunt izolate. Un impotent va declara mi place de cutare, cu ea merge, cu nevasta nu merge. Regresiune; omul se simte mai bine dac se comport ntr-un fel pregenital; se simt mai bine dac se copilresc. Nu nseamn c nu le e gndul tot la bani, dar totui singura lor fericire este acest mod de a se giugiuli. Acest fapt cere o anumit constituie ca sl faci n public, n salon. De fapt, boala mintal este o regresiune la nivel nevrotic sau psihotic. Regresiunea e facil i trectoare n isterie, i durabil i uneori ireversibil n schizofrenie. Fixarea la obiecte imature este aproape de regresiune, un adult nu se poate fixa dect patologic la hran, la butur. Ultima noutate este c fumatul este o fixare oral, pregenital. Dependena prea mare de mediu nevoia prea mare de simpatia sau antipatia celorlali. Este tot o fixare. Ar trebui ca matur fiind, s nu te doar prea mult; cnd intri tu ntr-un grup unde este creat deja o anume atmosfer, nu poi tu s fii vioara nti. Aceast perioad de adaptare la noua situaie/societate care te ignor, nu trebuie s te deranjeze prea mult dac eti matur. Negarea negarea unui simptom sau a bolii. Identificarea fenomenul de contagiune mintal prin ea. Se ntlneten isterie sau n paranoie. Conversiunea transpunerea conflictului din plan psihologic n plan somatic este principalul mecanism al isteriei.
Terapeutica general
487
Rsturnarea pulsional; sunt unii oameni foarte agresivi, care te uimesc ce curtenitori sunt n anumite mprejurri i nu le st bine i tii c ei nu sunt aa. Alte rsturnri: sadismul n masochist, voyeuristul n exhibiionist. Fiecare ora mare are necunoscui lui, care apar cu aceast rsturnare pulsional i i fac pe oamenii dreptii, i to i tiu cine sunt i care este dreptatea lor. Anumite sacrificii paradoxale n anumite situaii . Atitudinea paradoxal a eroului sunt fricoi, dar prin anumite situaii trec ca primii care fac un sacrificiu, prin mecanism de rsturnare pulsional. Toate aceste aprri ale eului fa de asediul permanent al incontientului i contientului nu sunt n cantiti egale n fiecare om. Unele sunt dezvoltate, altele nu sau dezvoltat i se vorbete de blocaje ale acestor mecanisme. Sunt dou feluri de blocaje n patologie rigidizarea, adic rceala afectiv; ca s nu mai greeasc, o iau ncet, nu ne mai amestecm n nimic adic rigidizare. Labilitatea afectiv (instabilitatea afectiv) se amestecn toate.
Psihoterapia
individual
Discuia individual. Nu este o psihanaliz mascat ci primul procedeu pe care l facem acum. Orice consultaie medical presupune o discuie. A fost socotit cheia de bolt fiindc cu ea se produce contactul uman. Discuia nu atinge profunzimi, nu este psihanalitic; ea este superficial, uneori nici nu nseamn comunicare. Nu face acel contact uman cu pretenie psihoterapic. Metoda de fond este conversai cu psihiatrul. Se cheam a metoda raional i din acest atribut deriv i anumite caracteristici adic cea de egalitate a celui internat cu medicul. Tonul fundamental cu care se duce dialogul trebuie s evite un caracter prea parental, prea autoritar, expresiile categorice. Acestea nu permit fluxul afectiv ntre doi oameni. Discuia trebuie s se refere la ceea ce i lipsete acestui pacient, ce ar trebui fcut ca s se echilibreze. Avem practica vieii de grup. Dup practica edinei este i practica individual a discuie se analizeaz obiectivele i acestui pacient, se vede dac sunt realiste i omul este sftuit ce ar trebui s fac pentru a fi n echilibru i omul i poate lega nefericirea de obiective nepotrivite pentru vrsta, profesia, poziia social. Dac este un debil mintal, el vrea s se fac doctor, dar i se spune s termine mai nti liceul prin aceasta i se pune o frn, o amnare nu i se spune c este prost, fiindc ar putea s fac un act necugetat. Scena de antipsihoterapie este anticamera sau camera de operaii. Chirurgii sunt dezinhibai ntr-o discui e psihoterapeutic trebuie pstrat lateralitatea. Nu a inti. Omul nici nu tie c tu inteti. Prima parte este
488
fcut de legist cu lucruri neutre. Nu va spune i cum a fost cu crima aceea. Chiar i aa lsnd lucrurile la urm i nu ne apropiem de fapt i va fi nevoie i de adresri directe. Poate aa se intr n anchet, la stilul nu te preface, fiindctim c lai omort, spune repede. n psihoterapia acestei conversaii individuale st bunul sim pe care se presupune c medicul l are; se pune n postura unui om obinuit, pacienii nu iubesc savanii. Psihiatrul nu este inchizitor, nu are nici o curiozitate bolnav. S nu coboare n vulgaritate dar nici s fie prea elevai Psihoterapia beneficiaz . de motenirea unei influen interumane unde pacientul e ntrezrete un transfer afectiv i n aceasta st un factor cultural-istoric dar iraional, n sensul c st o funcie magic, omul are nevoie de un alt om mai puternic, dar nu fizic, ci psihic; se nelege c psihiatrul nu poate spune sunt mai nenorocit dect dta. Nu a scris nimeni pn acum despre un ritual de psihoterapie, dar aceasta din cauza diferenei dintre psihiatri ca ritual folosit. Este i o chestiune de demnitate i s ari c conii ceva, c tii c un om poate fi ajutat. Dac cel care vine nu crede n aceasta, psihoterapia este nul. Discui cu psihiatrul nu este uoar fiindc funcioneaz a prejudecata c psihiatrul caut nebunii, deci s fii atent dac vorbeti cu un psihiatru. Dac ntr-un grup spui c eti psihiatru, toi devin rezerva i vorbesc mai puin. Cci se poate interpreta. i Rezerva la discui se cheam rezisten Din acest punct de e . vedere fiecare are un grad de rezisten cnd este sczut, se merge ctre polul credulitii dac este crescut, se , merge ctre polul suspiciunii i al nencrederii, disimulrii, ascunderii suferinei Acest lucru este remarcat de psihiatru din . prima discui n ochii celuilalt el vede dac are de a face cu un e om permisiv sau dac are de a face cu un om suspicios. Acesta chiar poate replica dar nu sunt obligat s i-o spun eu dtale i cu asta porile s-au nchis. Dar dac ele s-au deschis, este ceea ce psihanaliza definete ca transfer pozitiv. Este de fapt un catharsis termen din tragedia greac o descrcare afectiv, n care pacientul n mod incontient regreseaz la nivelul de copil fa de tatl sau mama lui n funcie de faptul c terapeutul este femeie sau brbat deci fa de prini.Aces t catharsis se produce ntr-o stare de regresiune i trebuie s nelegem c psihoterapia nu se poate face ntre nite egali hiperraionali adic o conversaie i dta eti o contiin nalt. , Se face numai n baza unui transfer. Ce conine el? M uli cred c spun la psihiatru un secret i acesta va profita desigur ntr-un fel de el, dar se nelegec este un secret profesional desvrit i nu este nevoie s spui din prima edin psihiatrului cum i- ai nelat soia nu asta face psihiatrul. Dar ce afl n fond psihiatrul de la cel ce converseaz (problema care n fond i preocup pe toi)? Este un privilegiu pe care poate bolnavul l are prima dat n via, s-i descarce
Terapeutica general
489
sufletul. Minciuna poate s funcioneze n viaa lui de multvreme i el chiar din copilrie poate s fi trit n minciun. Cnd ncepe s se descarce, se poate vedea o satisfacie a subiectului respectiv, o trire profund; nu este vorba de statutul social, c este medic, cstorit, cu copii i cnd ai putea spune c nu ar trebui s mai vrea nimic ai de toate. Este ceea ce psihanaliza a descris ca un rest de imaturitate, este o nevoie afectiv mare, o dependen pe care omul raional nu o nelege.Poate fi o acumulare de decepii care s constituie pn la urm un fond nevrotic. Descrcrile l pot ntri pe om. S-a observat c dac eti foarte emoionat i plngi, dup aceea eti uurat. Se ntmpl dup nmormntri i lucruri ocante. Medicul are n urma acestui transfer un contratransfer. Termenul este tot din psihanaliz adic medicul s aib sincer o compasiune, deci s existe un contratransfer pozitiv, sau s-i zic aoleo, cum scap de sta? i deci s aib un contratransfer negativ. S nu suporte.Tu s crezi c trebuie s spui tot i s spui, dar i-ai pus problema dac cellalt n acele momente poate s suporte, se potrivete cu sufletul lui din toate punctele de vedere deci s fac un contratransfer negativ. Aceti factori pe care i-am spus pn aici pot rupe de fapt psihoterapia. nelegerea nseamn mai mult dect explicarea cu voce tare asta nu se face, nu cred, nu-mi spune mie. Este total contraindicat. Compasiune, adic nu pois spui ei, da, i-a plcut, acum plteti. Nu poi spune asta fiindc este poate n prag de suicid; a venit s-l ajui i te-ai gsit tu. Problema compasiunii face parte din ingredientul de discuii al nostru. Evitarea unor tabuuri este necesar. De asemenea, facerea unor promisiuni. Pruden la problemele sexuale. Nu v facei mari sexologi i mari practicieni. n materie de probleme sexuale subiectul trebuie s le rezolve singur, i este destul de greu. Capacitatea limitat de a neleg al oamenilor i marele e potenial iatrogen de pild, te uiintr-o hemogram i spui hm.... Un hipocondru va putea crede c tratamentul pe care l face i poate duna sngelui. Idem cu o pat care a aprut, etc. Trebuie ca bolnavul s-i aleag tema de discuie Acest . lucru este semnificativ simptomatic. Nu trebuie s spune ce i tehnici face i ct vor dura. Aceasta pentru c tehnicile poate fi i nevoie s fie modificate ca timp, durat, program, etc. i nu trebuie s fii rigizi. Anuna posibilitatea aplicrii i i a altor tehnici. Anuna de exemplu c poate te chem i la i grup. Dac pacientul tie c este ntr-un grupaj de tehnici, ateapt i nu renun. Explora fr insisten i dac bolnavul nu vrea s mearg mai i departe n subiectul respectiv, nu insistai S-a precizat c n . discui nu suntem nici judectori i nici arbitri i nu admitem ca e prile s-i dezvolte conflictul. Sunt
490
mame care vin cu copiii i fac scene acolo dar nu sunt psihoterapice.Doamn, nu aici, nu acum... i btaia va urma n actul doi, acas. Efectul discuiei st n comunicarea sincer cu el, o franche a psihoterapeutului. Psihoterapeutul rmne cu o franchee dei uneori eti un diavol bine ascuns i multe i rmn n cap. Tot ce v-am spus pn aici poate s fie introducerea la orice tehnic, s se rmn aicisau s fie nceputul oricrei tehnici.
Sftuirea
(counselling)
Urmeaz unei discuii. Am lsat s vorbeasc 1/2 or i apoi sftuim. Aceasta nu are pretenia c elucideaz personalitatea, structura unui om. Se refer la situaii accidentale normalii care au trecut prin accidente psihogene i patogene i care au tulburri de adaptare emoional au pierdut pe cineva, nu mai tiu cum s continuie profesia, s-a produs un conflict cu cineva dintr-o ierarhie oarecare i acum se tem de consecine. Sunt dou feluri de sftuiri direct (se dau directive, ncurajm direct fii tare, te duci i i dai dou palme...). Aceste sfaturi le dai dac ai o autoritate cunoscut ca psihiatru. nti facultate i apoi cstoria.Sftuirea direct este limitat i tinde s nlture atitudinile evident pesimiste ale unui bolnav du-te i ai s reueti, i eu am trecut prin asta. Sftuirea direct atrage atenia asupra unei atitudini pasionale exagerate fii moderat, nu merit s o regrei, ia-o mai ncet. Nevoia de a ncuraja e important n panic, depresiune. Este cea mai util i rapid. Sftuirea indirect (nondirectiv Rogers Client-centered Therapy). Este o doctrin care apare n anii 30. Sunt cinci postulate Rogers le-a teoretizat. 1. Fiecare om are o tendin natural ctre nsntoire i dezvoltare normal. 2. Psihoterapia are ca sarcin s dezvolte aceste condiii proprii pentru desfurarea procesului natural de refacere. 3. Diagnosticul conteaz mai puin; indiferent de diagnostic, trebuie folosit metoda indirect. 4. Psihoterapia nondirectiv ine cont mai mult de aspectele afective, sentimentale i de fora instinctiv de actualizare dect de aspectele cognitive. 5. Boala psihic se produce din cauza unor contradicii care amenin sistemul propriu de valori. Psihoterapia creeaz un sistem de valori neameninto n r, armonie cu tabla de valori n care triete subiectul.
Terapeutica general
491
Tehnica lui Rogers: crearea unui climat care s deprteze toate ameninrile bolnavului. Dup aceasta, bolnavul poate si dea seama de propriile probleme i s-i organizeze ego-ul sau. n aceast atmosfer bolnavul trebuie s se simt c trebuie s fac o schimbare. Sftuitorul s ndeplineasc 3 caliti: s aib genuitate, s aib candoare. S aib o privire pozitiv necondiionat (s fie un optimist).S aib o empatie curat. Rogers spune c nu este necesar interpretarea ca la Freud ci este necesar discutarea problemelor prezente ale clientului. Discutm problemele reale fr a ne interesa legturile afective profunde, cum se cere n psihanaliza ntre pacient i medic. Vreaus-l ajut i repede. Mecanismele prin care se obine efectul pozitiv s-au fcut cercetri riguroase n care terapeutul vorbete o treime, bolnavul 2/3. Bolnavul reflect la propriile sentimente. Rezultatul favorabil arat scderea diferenei ntre self-ul actual i self-ul ideal al clientului. Rezultatele bune se datoreaz unui numr mare de edine, unei legturi pozitive cu bolnavul i unui respect reciproc. Distana i apropierea nu se pot da prin reet dar respectul este amestecul celor dou. Este una din cele mai rspndite psihoterapii i mai controlate. Rogers are adepi muli. Procedeele au trecut i la grupeleBalint adic rspndirea psihoterapiei la generaliti. Metoda Rogers este mpotriva metodei noastre naturale de a discuta pe leau i de a interveni grosolan i brutal fr s cunoatem treaba. nterapia Rogers se menine clasica inut a medicului i relaia ierarhic i omeneasc foarte frumoas-medic-pacient.
Psihoterapia
com portam ental
Orice nv are i dezv. Este un grup de metode psihologice dirijate ctre simptom i nu ctre personalitate i care pornesc de la ideea c simptomul este o nvare greit. Trebuie aplicat un procedeu de dezvare. Terapia comportamental concureaz serios psihanaliza i are indicaii, chiar monopol. Terapia comportamentala este legat de numele lui Wolpe. Are avantajul c este un tratament scurt fcut dup metode medicale. Este evaluabil cantitativ. Sunt trei metode: 1. desensibilizare sistematic 2. terapia prin aversiune 3. condiionareaoperant Desensibilizarea sistematic (inhibii reciproc). Bolnavul e este pus n condiii de linite, calm i este invitat s se relaxeze. Acum relaxarea inhib reciproc anxietatea. Pe acest fond se construiete o ierarhie din stimulii negativi ai bolnavului n ordine ierarhic, de la cei mai puin anxiogeni la
492
cei mai anxiogeni. Se indic n fobia de animale, ntuneric, tunet, suferine psihosomatice precise (sufocri astmatice), impotena erectil, ejaculare precoce, impotena de a ejacula, frigiditate, homosexualitate. Terapia prin aversiune se folosete n tulburri de comportament (extincie) i pozitive, de rentrire reinforcement (token-economy). Se creeaz aversiune la anumite droguri, dependene fumat sau impulsiuni , patologice, perversiuni (cleptomanie). Se asociaz un excitant neplcut (curent electric) cu imaginea impulsului pervers. Prin repetiie subiectul face o , reacie de neplcere n condiiile manifestrii impulsului patologic i prefer s il controleze deci s evite situai pentru ca s evite durerea a punitiv. Condiionarea operant. Deriv din tehnica descris mai sus, este de fapt o dezvoltare n trepte a decondiionrii. Mai recent se folosesc procedeele terapiei cognitive. Se analizeaz de pild o stare depresivi se ncearc un antrenament autosugestiv cu expresii corectoare progresive. Terapia cognitiv este mai mult dect o sum de tehnici. Strategiile i tehnicile sunt nglobate ntr-un abord terapeutic ce prevede o intervenie activ din partea terapeutului, e nevoie de colaborarea ntre terapeut i pacient. Terapia este orientat pe probleme precise, este scurt i limitat n timp (3-6 luni), este un model educaional ce cuprinde i activiti (teme) pentru acas. Terapia cognitiv se bazeaz pe un model cognitiv al tulburrilor afective. ncearc s produc ameliorri ale dispoziie i comportamentului prin schimbarea cognitiv, adic i modificarea trece prin schimbarea a ceea ce gndete persoana despre sine i despre lume. Terapia ncearc s modifice n mod sistematic modalitatea prin care pacientul trateaz informaia. Beck a descoperit c exist o omologie ntre schemele cognitive incontiente i gndirea contient a depresivilor. Incontientul nu ar fi dinamic, pulsional, cum e postulat de freudieni, ci este locul unde rezid scheme depresogene, care vor trata n mod sistematic informaia, reinnd doar ceea ce confirm postulatele defetiste. Se analizeaz temele recurente pentru a modifica afectivitatea i comportamentul. Exist o apropiere ntre terapia cognitiv i poziiile lui Adler i Hartmann. Din prima edin i se explic pe scurt pacientului modelul cognitiv i se descrie desfurarea tratamentului. Se pune accent pe faptul c succesul terapiei depinde de capacitatea pacientului de a-i examina propriile gnduri. Pentru explicarea
unor scheme cognitive se pot desena diagrame, se folosesc exemple pentru a arta cum evalueaz o persoan o situaie de ; exemplu, cineva care nu a vzut niciodat o plant otrvitoare nu i e fric de ea doar dup ce a nvat s o asocieze cu pericolul devine speriat de ea. Terapia cognitiv folosete mult metoda socratic, folosind ntrebarea de cte ori este posibil. ntrebrile au rol inductor, favorizeaz analizarea de
Terapeutica general
493
ctre pacient a gndurilor sale, le permite s observe anumite distorsiuni cognitive, i apoi s le substituie acestora unele gnduri mai echilibrate, urmnd ulterior s fac planuri de dezvoltare a unor noi modele de gndire. Terapia cognitiv se aplic n tulburrile depresive, de anxietate, panic fobii, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de personalitate borderline. De utilitate actual este terapia familial, n care se ncearc o corectare a familiei bolnavului, o mbunti e att a r atmosferei ct i a relaiilor de colaborare intrafamiliale. Asta cu att mai mult cu ct nu sunt rare familiile de schizofreni care pot ntreine sau agrava boala. n mare sunt familii excesiv de grijulii i familii excesiv de indiferente. i bineneles este de preferat media-cooperant. De asemenea, familiile cu aceleai interese (de pild, tratamentul schizofreniei) se pot organiza i pot fi instruite pentru o lupt de lung durat.
Procedee
de relaxare
Procedeul de relaxare este de fapt un procedeu fiziologic, cu beneficii secundare psihologice; deci nu este un procedeu propriu-zis de psihoterapie; se mai cheam training autogen autoantrenament. Se mai cheam autorelaxare concentrativ, fiindc se obine printr-un efort de voin, n sensul concentrrii subiectului asupra unui numr de porunci date la nceput de terapeut i continuate apoi de subiect. Procedeul a fost interpretat n mai multe moduri, dar cel mai valoros este al lui Schultz.nainte de el, n 1938, Jacobsons-a gndit la o tehnic de decontracturare relaxare. Metoda lui Schultz este o metod obinut prin prelucrarea metodelor indiene Yoga, adaptate la europeni i, n treact fie spus, s-a folosit la aviatori pe avioane de asalt, care duceau o via foarte agitat i aveau nevoie de metode de stabilizare emoional rapid. A fost o necesitate obiectiv i naional pentru Germania, aceast intervenie prin procedee rapide. Azi s-a ajuns la un procedeu foarte practic, care se aplic n toate unitaile medicale din Germania i din restul lumii. Am nceput cu nemii pentru c acest procedeu presupune un caracter disciplinat i sugestibil la autoritate; de aici explicaia eecurilor la cei ce nu tiu ce este disciplina i iau toate n rs. Lsnd la o parte c nu avem un teren favorabil cultural pentru aplicarea acestora, trebuie s-l nvm i apoi s vedem dac l putem aplica. n ce const tehnica? Dac un om nu-i controleaz emoiil i e la examene d randament slab, i este fric s intre n rol; sunt situai unice, reacionale, n care sistemul vegetativ scap de i sub control. Prima parte a relaxrii este de a sta de vorb cu bolnavul (talking), conversaie orientativ n metod. Li se explic c prin
acest procedeu de antrenament degradrile lor se vor corecta i vor putea reveni la stpnirea dinainte a emoiilo i corpului. r Nu putem da cifre exacte ct va dura
494
exerciiul. Bolnavul va trebui s-i rezerve la nceput o jumtate de or, iar dac o face singur un sfert de or. I se explic c orict ar fi de ocupat trebuie s-i rezerve un sfert de or pe zi pentru aceast antrenament. Toi prefer nainte de somnul de sear, dar este cel mai bine s fie folosit n perioada 17-19, liber de digestie, de emoiile de sear. Clasic, el trebuie s stea pe canapea sau n fotoliu (cnd se face n condiiide policlinic). Care sunt exerciiile? Schultz a gsit ase momente. n cri se descriu 6-8 momente. Primul ciclu (fiziologic). Se compune din nie etape succesive i nu se trece la etapa urmtoare dac nu s-a realizat bine prima etap. Nu se explic tot ciclul bolnavului, ci se d etap dup etap aceast explicaie, fiindc ar putea s nu-l mai intereseze dac ar ti tot. 1. exerciiul de greutate: bolnavul st n pat, relaxat, desfcut la curea, cravat, pantofi. Orice excitant care l strnge i distrage atenia. Se atinge un moment de calm, dup care se spune bolnavului c la comanda medicului, el trebuie s simt braul mai greu, i se spune c dac i d silina, va putea sim i braul greu chiar de acum sau de la a doua edin; aa cum un individ normal ajunge s spun c are un bra mai greu. Se trece apoi la comanda pentru cellalt bra, apoi la picioare, apoi la tot corpul eti greu ca plumbul. 2. exerciiul de cldur; urmeaz chiar de a doua zi. Bolnavul poate s abandoneze i aceasta se ntmpl la exerciiul de greutate care este unul din cele mai grele. nltur pe o serie de neserioi care nu pot face psihoterapie; exerciiile sunt uoare dar bolnavii nu au rbdare. Dup ce n aceleai locuri bolnavul a simit greutatea, acum i se cere s simt cldura. Cldura va ajunge din bra n vrful degetelor la mn i la picior. Tehnica este la fel, cu aceeai ordine ca la exerciiul 1. Ies mai multe edine. 3. exerciiul de abdomen (unii dau aici inima; eu dau n ordine fiziologic i voi explica de ce). n abdomen nu simt nici o durere ci o cldur plcut; la cei cu cenestopatii la acest exerciiu s-ar putea sdureze luni sau chiar ani; se va opri exerciiul aici i se va strui la tipul de cenestopatii pe care l are cazul respectiv. 4. exerciiulde respiraie.Se respir adnc i linitit. 5. exerciiul de inim. Inima bate puternic. Nu se face din aceastcauz dup mas. Cordul bate puternic i s-ar putea ca exerciiul s sperie bolnavul. Cenestopatii pe cord se plng
de momentul de dup mas, adic ntre 14-17. Bate puternic i linitit, asta nseamn ordonat, regulat. 6. fruntea o simt rece. Unii psihoterapeu fac aeroterapie. i Senzaia obinut trebuie s fie de mai rece dect restul corpului; multe pri ale corpului sunt mai calde dect capul. Fruntea nu este mai cald dect mna, dect dac ai avea febr.
Terapeutica general
495
Peste aceste ase exerciiipentru revenire se aduce iar primul exerciiu de calm i linitire, apoi se spune bolnavului s deschid ochii. Te sim i mai bine i vom relua mine. Indicaiile. Indicaia major este la cei normali, cu profesii foarte solicitante: chirurgi, actori, interprei instrumentisti. n lipsa unor procedee de relaxare, unii recurgeau la alcool. O alta indicaie este nevrozai mai ales la cei cu caracter disciplinat, asculttori (neurastenici, psihastenici, mai puin isterici). Istericul cu trepidaia lui emoionala ar fi foarte indicat dar nu rabd, l nnebunete acest sfert de or. Se mai utilizeaz n patologia psihosomatic i n conversiuni cenestopate, ca s-i treac teama de acestea. Mecanismul. Se provoac relaxarea fizic, o detent fizic i intelectual. Este un procedeu de nvare, de repetata ntrire a reglrii tonusului muscular. Se repet ntr-un fel un lucru extraordinar omul nu i triete corpul lui, nu se gndete la el; cenestopatul da. De la aceast idee procedeul terapeutic este de retrire a corpului. Bolnavul descoper valoarea psihoterapiei, valoarea voinei a , autosugestiei, fora lui din autosugestia sa. El nu a tiut c i poate comanda siei ceva automat i fiziologic. Ajunge s simt un fel de pace fiziologic, se condiioneaz la ea i prin ea se poate reface. V dai seama cum este un asemenea om, epuizat, care dup 15 minute este nviorat i i poate relua activitatea. Bolnavul capta o cenestezie pozitiv i nltur cenestopatia. De fapt greutatea i cldura sunt date de relaxarea muscular (mortul este greu, leinatul este greu din cauza relaxrii). Pare mai greu dei are aceeai greutate, este o iluzie a greutii. Senzaia de cldur este dat de vasodilataie,cu circulaiemai bun, mai abundent. Se ncepe cu o periferie, care se supune mai uor voinei, de aceea nu se ncepe cu cordul; dup ce s-a convins singur c i poate controla membrele, se trece la ceea ce este vegetativ, adic la btile cordului, respirai ritmuri vegetative. Unii e cenestopaii opresc respiraia ca s vad ce se petrece la cord dar i regimul vegetativ al cordului se schimb i tocmai atunci el percepe o schimbare i l duce repede la ideea c are ceva. n acelai sens, Sivadon, dup Schultz, a vorbit de o reeducare corporal a funciilor mentale ar fi al doilea ciclu pe aceast baz corporal, n sensul c Sivadon susine c acesta nu este numai un procedeu anticenestopat ci este un procedeu de concentrare a funciei mentale. A observat c omul care st cu ochii nchii, prima lui problem nu este corpul ci o mulime de idei obsedante i parazitare, de obicei legate de orele anterioare din ziua respectiv, i atunci aceast comand extern sau intern nltur la modul obsedant alt dominant. De pild bolnavul va ntreba: cu ce frecven s mi spun c braul e mai greu iar noi vom rspunde c atunci cnd vine un alt gnd. Dac fuge gndul la altceva, i spui din nou
496
c ai braul greu. Dac trebuie s o repei frecvent, nu trebuie s te sperii, o spui pn te sim i bine. Apoi se va sim i nevoia tot mai rar.Acest ciclu poate fi urmat de ciclul doi i trei. Ciclul doi (psihic). Dup Schultz, bolnavul trebuie s ncerce s i reprezinte anumite sentimente, unele plcute, altele nu. Aceste reprezentri de sentimente ar fi ca o cacofonie psihologic (reprezentate nseamn imagine i sentimentul nu are imagine). Se d comanda, de exemplu poi s i imaginezi c te-ai ntlnit cu logodnica ta, o poi face? Aici este o mare varietate umana, foarte muli pot s fi uitat asta. Trebuie educat aici nu planul comportamental i anecdotica scenei, ci cum i p o i reprezenta acest sentiment. Sau dac cineva te-a suprat i se nate o ur n dumneata, s vedem cum o trieti. Sunt exerciii tipic la Stanislavski i este chiar pentru actori. Pot tri astfel de o sut de ori o furie sau o bucurie. Ciclul trei (etic). Trebuie s-i reprezini cele mai abstracte noiuni metafizice, ca binele, rul, eecul, ce este realizarea, sacrificiul de sine; nu prea ne gndim curent ci le citim ca pe o informaieliterar. Schultz pretinde c parcurgerea acestor trei cicluri duce la o restructurare a caracterului i personalitai oricarui om. Eu a fi i bucuros s se poat aplica primul ciclu. L-am ncercat la studeni la policlinic, n condiiil n care presupuneam c , e nivelul cultural ne permite s facem aa ceva. Cu foarte puini am reuit s termin tot ciclul unu. Foarte mul se plng c nu pot i trece de exerciiul de greutate; parc mai degrab ar veni cldura dect greutatea. Acest exerciiu de relaxare mai este folosit n cadrul altor tehnici ca introducere, la hipnoz, sugestie; deci nti se obine relaxareai apoi sugestia. Se mai folosete n procedeul de decondiiona prima tehnic de desensibilizare care se face re, prin relaxare simpl sau medicamentoas.
Sugesti a (persuasiunea)
Fiecare om are o curb de sugestie, care merge de la cea infantil la spiritul critic adult. n spiritul critic adult sugestibilitatea este redus. Ar fi gresit s credem c nu exist oameni sugestibili sau c sugestibilitatea ar nsemna c eti prost. Muli din frica de a nu fi considerai proti, rmn impermeabili la sugestie. Sensul de sugestie se referala o influen afectiv, nonverbal, la posibilitatea unei interaciuni a umane inegale. De pild, un lider d o sugestie; efectul este diferit la A,B,C, n funcie de personalitate i de momentul n care l prinzi. S-a vorbit de o sugestie individual i de una n mas. S-a vorbit de un indicator de sugestibilitate n funcie de persoan. Cea mai primitiv influen interuman este legat de autoritate. Dac se spune de la egal la egal sau de mai jos, lucrurile merg mai greu. Pn la ce grad se poate impune o emoie sau o idee altora?
Terapeutica general
497
Sugesti a activ i pasiv . Din acest punct de vedere relaia print e copil, medic pacient, lider partizan poate fi unilateral, unidirectiv, cnd este activ, autoritar nu discut i invers, de negociere, discuie adic ajungi pn la urm la un , compromis. Sugestia se face atunci cnd o persoan care sugestioneaz are un prestigiu (halou). Oamenii sunt inegali din acest punct de vedere. Probabil c prestigiul se leag uneori de o anume autoritate simbolic. Deci uneori influen vine din a superioritatea unui simbol. Influena mai depinde de cei care sunt de sugestionat i converseaz ntre ei. Se tie ce este un cabinet de consultaii sau sala de ateptare la dentist (dac auzi comentarii bune despre medic, stai, dac auzi lucruri proaste, pleci). Heterosugesti e i autosugestie . Pna aici s-a vorbit de heterosugestie, urmeaz autosugestia interiorizarea unei heterosugestii. Se cunosc de exemplu explicai hipocondriei cu a toate poznele ei (se explic prin mecanismul de autosugestie). nti este o cenestezie, apoi bolnavul st ntr-o situai ambigu, pna cnd este pus s stea la raze. Este de e ajuns s aud de la medic-hm, asta nu-mi place -i va crede c este cancer sau altceva grav. Sugestia se poate efectua n stare de contiin obinuit (veghe) sau sub narcoz medicamentoas, cnd este mai uoar (sub amital) sau sub hipnoz. Se adoarme la modul special bolnavul i apoi se sugereaz ceva. Efectul de sugestie a dus la inventarea metodelor de control, de evaluare a medicamentelor i la descoperirea efectului placebo. Adic comparaia eficacitii reale a unui medicament cu unul fals, cu aceeai aparen metoda dublului orb de la psihofarmacologie. Efectul real este mai mare dect cel placebo de cteva ori. Efectul de sugestie este folosit n reclam, pentru influenarea cumprtorului. Jung, unul din cei mai mari filosofi, a atras atenia c sugestiaeste folosit ca mecanism de mbolnvire colectiv. n viaa actual sugestia este o for formidabiln alegeri, n nvmnt, n toate fenomenele, n simpatie, antipatie, n toate seleciile omeneti este mai important dect factoru raional Se l . ine cont la cel mai nalte niveluri de calculul acest sugestiv al factorului psihoterapic. Conteaz foarte mult i materialul senzorial concret omenesc. Omul are nevoie de om, i cnd firma reclama se mic, efectul asupra spectatorului este mai mare dect la reclama imobil. Sugestia nu este un efect uor nevrotic ci poate fi un efect global masiv, psihotic. Este ca un Kandinski dar este plcut. Nu v mirai c unele personaje ale cror nume nu le pot pronuna fac hipnoz, adun 15.000 de putani i aduc muzic novissim. Cred c dac am nimeri printre ei ne-ar mnca. Este acelai fenomen de contaminare masiv i chiar dac erai sau nu decis fceai ca ei.
498
Pe lng ce v-am spus eu, i sunt mecanisme contemporane joase, vreau s spun c din istorie exemplul unui mare om de sugestie,Gassner, care era preot de meserie, preoii lucreaz cam 70% prin sugestie, i care l-a concurat pe Mesmer (mesmerism). A fost o concuren unic, ntre un medic i un preot. n ce a constat?Gassner vindeca o mulime de afeciuni nedifereniate ale timpului, prin procedeul medieval de scoatere a dracului. De fapt nu era s arate pe dracul scos, ci nlocuia efectele dracului. S-a numit spiritual healing, deci vindecarea spiritual prin exorcism. Procedeele sunt foarte vechi, folosite de pe vremea lui Esculap, din toate culturile primitive, renviate n secolul XVIII i perpetuate (Gassner are o mulime de adepi i astzi). Dup modelul gassnerian a aprut n ultimul deceniu la Paris un sud coreean cu putere de sugestie messianic i care a creat grupuri, ce au strns o avere colosal. Deci nu psihiatrii exploateaz fenomenul, dei practic ar fi al nostru, dar totusi nu tim s-l exploatm. n contrast cu Gassner, Mesmer a descris magnetismul animal, o for stiinifici dei a rs pe aceast tem, parapsihologia recent descrie aceste gnduri extraperceptuale. Mesmer a susinut c eu pot face acest lucru iar dta nu; a susinut la modul delirant. El a fost hruit n multe procese, a fost ameninat cu moartea. Susinea aceasta fiindc, spunea el, eu pot face aceasta fiindc pot s m acordez cu persoana pe care o vindec. Iat un cuvnt extraordinar, ce nseamn s te acordezi. n afara sensului muzical, n afara acestei probleme, tim c nu se acordeaz om cu om din pcate numai n raportul sexual. Lsnd aceast posibilitate limitat a omului de a se acorda, s ne gndim la acela care are dezacordul n principiu, cnd se aaz la tratament n faa noastr. Este o diferen de obiective, care le urmrete i care tu trebuie s-l limitezi. Mai ales acum, cu attea restricii,te mai miri de ce a intrat n cabinet. Acordarea aceasta el a numit-o tuning(potrivirea postului la radio). Primele demonstraii, Mesmer le-a fcut folosind un truc. Ddea s bea o pulbere metalic. Aa demonstra fora lui magnetic, adic atraci (simi cum te atrag). Astzi este a nerecomandat, dar v spun pn unde s-a mers. Dac pui mna pe o burt cu metal i tu ai brri, ai senzaia c vine, c se trage i lumea crede. Epidemia european pe care a produs-o el a avut urmtorul avantaj dei a fost contestat, a meninut ns credina ntr-o for nefizic de influenare i chiar daca fost raionalizat fiindc ce vrei mai mult raiune dect la , Freud, aceasta a dus la progresul psihoterapiei. Sugestia nu este evident monopolul psihiatriei. Sunt o mulime de profesioniti cu certificate care au dreptul s fac asta. Sugestia poate fi nsoit de procedee de intimidare, de condiionare negativ, ca n tehnicile de aversiune. n Romnia se practic tehnica
Terapeutica general
499
torpillage-ului (faradizrile), care se fac dup tehnici sugestive, adic se vorbete continuu, meninndu-s acea ncredere a e bolnavului. I se va spune bolnavului c se va folosi un procedeu electric uor vei constata dac nervul de pe partea asta a minii funcioneaz bine el va spune c da, i noi asta vrem. i a spunem c de pild dup trei asemenea edine nu va mai avea amorel n bra i s-ar putea ca dup aceste edine ntri adevr bolnavul s spun c i-au fcut bine. El va putea s ne arate alte locuri unde l doare ca s-i facem i acolo. Precaui de i a nu se folosi procedeul la cardiaci pe cord. n ce boli merge sugestia? Marea boal este isteria. Medicii mari, cinstii se simt destul de prost n faa isteriei, nu tiu ce s-i fac. Ea prolifereaz i se transform n scene posibil violente dac nu le faci jocul. Cel care a atras atenia asupra mecanismului sugestiv n isterie a fost Babinski. El a avut curajul s-i spuna lui Charcot c mecanismul isteriei este sugestia. D-str i sugestionai, tot prin sugestie paraliziile pe care le provocai i revin la normal, de aceea este un instrument terapeutic i atunci definiia ei este tocmai aceasta. Adic persoane excesiv de sugestibile, deci proporional cu nivelul intelectual pn la un punct, dup care prea mult nivel intelectual i frica de sugestionare pot fi o opoziie. Sunt contraindica paranoizii, paranoicii, hipocondrici. De i aceea discuia preliminar trebuie s-i scoat pe acetia. Dac faci la toi s-ar putea s ai eecuri, s se considere mbolnvi de i procedeul tu, c le-ai tulburat memoria, sau c se simeau mai binei tu cu aceast tehnic i-ai tulburat. Cei care practic aceasta sugestie, n special pe cea hipnotic, ajung s-i fac un fel de galerie i s-i atrag oprobiul ntregii bresle; breasla psihiatric nu suport ca unul s se distanez de grup i s se ocupe numai de asta. Practica nu e le permite s fac i altceva. Devin nite specimene cu galeria lor i cazurile lor pe care le culc i le scoal i le crete sau scade pulsul.
Hipnoza
Cea mai puternic i indubitabil sugestie. Un medic, Braid (1843), a descris acea gndire psihiatric dinamic, pornind de la observaia pe care el a numit-o somnambulism artificial; cunotea experienele lui Mesmer, n sensul c influenele lui Mesmer au dus la trei persoane la provocarea unei stri de modificare a contiinei n care subiectul executa comenzi. n somnambulismul natural, subiectul nu executa comenzi. n cel artificial, asta a descris el c poate s provoace somnambulism i s-l fac s execute comenzi. De la aceasta experien, n a doua parte a secolului al XIX-lea, s-au dezvoltat cteva centre n Europa, cu reputai pentru procedeul e hipnotic. n Frana sunt celebre nume caBernheim i Ribot, iar la Viena Breuer. n aceste centre i n plus la spitalul Salptriere Charcot. n toate aceste centre s-au fcut demonstraii de hipnoz, s-au fcut coli de medici
500
care pregteau n aceast tehnic; n aceste coli a nvat i Freud s practice hipnoza. Elevii din aceste coli circul i azi n toat lumea Lewis, Woldberg, etc. Este subiectul cel mai senzaiona pentru neprofesioniti. l Dac ine cineva o conferincu demonstraii practice, v asigur c sala va fi plin. n psihiatrie dac nu limitezi indicaiile la isterie, procedeul se poate ntoarce contra celui care l practic. Hipnoza nu este un procedeu cu care s se poat obine mai mult dect cu oricare alt procedeu i deci nu este socotit ca un mijloc indispensabil. Aceasta concluzie vine din ncurcturile i scandalurile provocate de acest procedeu. Unul din scandaluri a prilejuit i descoperirea psihanalizei. Freud i-a dat seama de sensul scandalului pe care l-a avut Breuer cu unul din cazurile sale i atunci i-a spus c trebuie renunat la hipnoz i trebuie fcut psihanaliza. n ce a constat acest scandal? Printr-un procedeu extrem de simplu, ca n toate tehnicile de psihoterapie, se poate obine un efect brutal, masiv de transfer. Bolnavul i pierde independena, orientarea contiinei proprii i este ngustat ca n starea crepuscular din isterie. Se provoac deci o trecere de la contiina vigil spre una crepuscular, n care individul poate fi manevrat; deci devine pe loc un om supus ordinelor hipnotizatorului, aceasta putnd fi urmat de acuzaii de tip viol, etc. De aceea s-a ncercat efectuarea edinelor cu un martor, respectiv o asistent, dar acest martor stric transferul. Tehnica are dou variante una cu ordin verbal, alta cu un excitant neverbal de concentrare. Se poate s se pun n faa hipnotizatului un desen cu cercuri concentrice, rugndu-l s fixeze centrul acestui desen mai multe secunde. Se credea c ar conta privirea hipnotizatorului, dar acelai efect se poate obine prin concentrarea asupra unui punct de pe perete. Nu este vorba de nici una din calitile excepionale ale hipnotizatorului toate sunt procedee omeneti care ar putea fi practicate de oricine. S-a mai vorbit de timbrul vocii, care trebuie s fie neagresiv, persuasiv, calm i plcut. Nu autoritar i rstit. Nici un hipnotizator nu d comenzile n mod identic. Bolnavul este la nceput culcat, apoi se aeaz n fotoliu. Se pornete de la relaxare i i se cere s nchid ochii, s se simt foarte relaxat, destins, simte c membrele i sunt foarte grele, pleoapele i sunt foarte grele, simte o cldur plcut. Aceaste comenzi te atrag ctre somn i lai cuvintele cu coada lor de efect i adormi. Dormi din ce n ce mai profund. n situaii individuale se doarme profund i se las 15 minute dup care este trezit lent. La comanda mea de 5 deschizi ochii, te nviorezi.nperioada de inducere se poate da ordinul intit pacieniivin
Terapeutica general
501
pentru anumite lucruri precise. Demonstraiil merg mai e departe cu sugestia post-hipnotic; la trezire te duci i aduci ziarul aici. Hipnoza o vom folosi la acele persoane la care ne temem c sugestia nu este suficient. Se poate ncepe cu amital, se ajunge la 4-5 cc. i simind c s-a produs somnolen i a relaxarea, continum cu sugestia verbal; ramne ca s nlocuim amitalul cu un placebo, pentru can faza a treia s nu mai bgm nimic. Astfel reuim s rectigm acest procedeu care este demonetizat i lumea are o oarecare temere.
Psihoterapii
catartice
Intr n lista de psihoterapii. Acestea, ajutate de training, sugestie, hipnoz, vor s elibereze bolnavul de un blocajafectiv, de o trire negativ. Aceasta se poate face i n hipnoz, cnd i se sugereaz bolnavului s retriasc scena traumatic care l-a speriat. Deci n primul rnd eliberm bolnavul de amintirile penibile. Se poate face prin narcoanaliz, cu injectare cu amital, cnd se produce o descrcare violent (abreacie, catharsis violent) sau se poate face cu stimulante, trezitoare (ocul amfetaminic). Nu se provoac somnul ci o extraordinar energie psihic. Catharsis care nseamn purgaie, exteriorizarea unor afecte patologice n concepiamodern se aplic i cu alte procedee. S-au descris camerele de desen i pictur n care bolnavul agitat este introdusntr-o camer cu foi de hrtie pe perei pe care el poate s picteze; acele buc , i decupate se vor interpreta, procedeul se numete finger painting-un catharsis. Tot catharsis este i psihodrama teatrul bolnavii timizi sunt ncurajai s intre ntr-un rol; omul normal nu poate s intre i actorul i se pare un pervers inimaginabil. Pentru normali de a se exterioriza prin catharsis este foarte greu i din aceast cauz trebuie pui s fac psihodrama. Procedeul visului treaz. Bolnavul ntins este ncurajat s-i triasc visul, s i-l reprezinte. Dac aps pe ochi se vd cercuri de diferite culori; de la aceasta, va trece s-i fac imagini tot mai complicate, care ne intereseaz n boala respectiv.
Psihanaliza
Psihanaliza este o concepi i o metod legat de e Sigmund Freud (1856 1939). Concepi se refer la a descoperirea incontientului iar metoda se refer la modificarea incontientului. Istoric: dimensiunea incontient a omului i noiune ca a atare nu aparine lui Freud, ci aparine lui Eduard von Hartmann i altor filosofi anteriori, n special Schopenhauer, dar este foarte posibil ca ceea ce n mistica medieval se referea la diavol i la fore obscure, pe care le poseda
502
omul, s fie sinonime cu fore incontiente omului. Ceea ce aparine lui Freud este noiunea de incontient ca trecut i ca mecanism patogen i care poate s explice un prezent ncurcat. Aceasta este contribui lui la o medicina a secolului a XX. Medicina caut cauza bolii ca i o cauz actual, caut microbi, virusuri, o explicaie dovedibil Freud ajunge la nelege rea bolii actuale prin relevarea trecutului patogen. Nu este locul s schim viaa lui Freud, evoluia lui tiinific (vezi capitolul concepii) Freud a nceput cu un amic, Breuer, . n a practica hipnoza. Hipnoza i-a artat c vindecarea cazului se produce prin catarsis (abreacie descrcarea emoiilor patogene). Constatnd ncurctura pe care o provoac hipnoza, adica un transfer prea masiv, Freud descoper o metod nou, psihanaliza. Descoperirile lui Freud sunt generalizri ale descoperirii psihanalizei, att la puinel cazuri pe care le aprofunda ct i e prin propria psihanaliz. Generalizarea acestor date a dus la o construci teoretic ce ar putea fi schiat astfel: omul dispune de e un aparat psihic cu o structur tripartit este aa numita structur topologic sau topografic (este primul postulat al lui Freud). Cele trei instan sunt Id, ego i supraego. Acest e aparat psihic se ocup de energia psihic, fiecare om tinznd ctre un echilibru al acestei energii. n acest sens, aici este aceeai idee ca la Claude Bernard, privind echilibrul dintre mediul intern i cel extern, adic ideea de homeostazie care este formulat n fiziologie din 1926 de Cannon. Este aceeai idee n plan psihologic de a ne echilibra energia subiectiv cu lumea exterioar. Repartiiaenergiei ntre aceste trei instanese cheam latura economic economia nseamn ordinea la greci. Toat fenomenologia intern a trecerii dintr-o instan n alta, acordul ntre aceste trei instane poart numele de latura dinamic a psihicului (bineneles c pe lng acord se refer i la aspectele de conflict ). Normalitatea i boala sunt doua ipostaze dinamice ale psihicului. Normalitatea pentru Freud nseamn succesiunea regulat a etapelor acestei energii; pe cnd patologia nseamn n principal pentru el o manevrare regresiv dup modele infantile a acestei energii. Care este coninutul acestei energii? Pentru Freud coninutul acestei ene rgii este chiar instinctul vieii, cu sens de conservare. A fost acuzat de teleologie din acest motiv, adic psihicul are sens; n tiinele fizico-chimice i naturale nu exist sens. Exist cauza i efect. A presupune c totul are sens este vecin cu religia i de aceea este unul din motivele pentru care a fost criticat. Deci toata povestea subiectiv interioar a omului are un sens dat de instinctul vieii. Acest instinct al vieii se cheama libido. A fost sinonim cu instinctul sexual, dar este cu mult mai mult dect funcia genital sau efectorul propriu-zis al acestui instinct. Instinctul este noiunea intermediar care face legtura ntre corp (biologic) din om i psihologic;
Terapeutica general
503
este vectorul care merge din corp. deci este o cerin a corpului. Este deci vorba de expresia cere corpul. Este incontestabil c n el intr toate manifestrile automate; chiar fiziologice, foamea, setea, nevoile fiziologice. instinctul vieii are de luptat cu un al doilea instinct care este cel al morii. Compromisul ntre aceste dou instane d noiunea de agresivitate; deci viaa i moartea sunt legate de agresivitate. Ambele instincte formeaz incontientul Id. De la natere pn la moarte el strbate cinci perioade, aa numitele perioade pregenitale. Perioada oral. Zona de excitaie este reprezentat de buze. Ontoge- netic perioada aparine primului an de via i n care psihicul uman i leag toat energia de actul suptului, de snul mamei, de mama. Urmeaz perioada a doua, anal, n care energia psihic este legat de alt zon de excitaie care este de excreie anal i urinar. Energia este deviat de la mam ctre propriul corp. Este o faz de narcisism primar.Urmeaz a treia faz unde n legtura primar corp propriu mam, intervine tatl (complexul Oedip). Acum energia psihic se identific cu printele de acelai sex (la normal). Deci biat cu tata i fata cu mama, i se intr ntr-o faz de laten pn la pubertate. Faza genital propriu-zis. Se trece de la identificarea cu un printe la o investire a energiei (catexis) ctre o persoan strina de familie (dac ar fi cu cineva din familie ar fi un incest i este tabu). Se creeaz o alt familie cu alte probleme.Faza de involuie se produce ca n fizic o entropie viaa se scurge cu rezisten mai mare, organic, asta se ntmpl pn la moarte. Freudismul presupune cunoaterea acestui limbaj propriu fiecare termen pe care l folosete este strict definit. npatologie att evolui acestor faze este compromis spre perversitate sau a ctre scderea forei de a o realiza. Duce la dou variante scderea forei egoului de a stpni id-ul (omul este mai mult un id dect un ego se ntmpl n moral insanity -n psihopatie, n nevroza de caracter dup limbajul psihanalitic). A doua variant ego este slab din cauza unui superego prea dezvoltat tendin paranoiace. e Toat povestea, n orice moment al existenei se poate , descrie ca ncercarea egoului de a adapta persoana uman de la un mod de via infantil condus dup principiul plcerii ctre un mod de via matur i raional condus dup principiul realitii. Coninutul dramei psihologice subiective este lupta dintre aceste dou principii ale omului. Nici un om nu se poate conduce ns dup principiul plcerii n fiecare zi, ori de cte ori adoarme este dus ctre plcere i n orice moment lupta lui cu tentaiile (lupta cu dracu a clugrilor din Evul Mediu) nu reprezint dect lupta din om cu acest principiu al plcerii. Ego-ul face fa acestei lupte frustrndu-se de plceri. Orice om este deci un frustrat i dac i satisface plcerea se cheam c este un om gratificat.
504
Deci este o succesiune de frustrai sau de gratificaii n i , proporii diferite. Mecanismul gratificrii este periodic, nu etern; este continuu frustrat i aceste frustraii sunt egale cu o criz a economiei. Acest economie n criz d anxietatea. Pentru Freud, nevroticul este un om imatur, care nu este contient de acest fapt i care folosete mecanisme psihologice de aspect infantil, simptomele fiind de fapt compromisuri ale mecanismelor infantile cu realitatea adultului. Tehnica psihanalizei. Este vorba nu de un normal ci de un nevrotic, cu care s presupunem c ncepem cura psihanalitic. Cura are trei faze: faza iniial faza procesual faza terminal Dac se face dup criterii foarte stricte, se cheam psihanaliz ortodox. Bolnavul este aezat pe o canapea n condiii de linite i vorbete o or pe zi, de 4-5 ori pe sptmn (minim de dou ori pe sptmn), aproximativ patru ani. Las la o parte aspectul uman i financiar al problemei. Nu poate fi fcut dect de doi parteneri care pot respecta acest program. Nu vorbesc c trebuie s fie ambii din acelai ora, s nu se mbolnveasc nici unul dintre ei. Pentru ca cineva s se poat ocupa de 4-5 persoane pe zi, i s triasc din asta, impune economic o chestiune foarte serioas. Freudismul a fost criticat, c araparine bogailor. Regula de aur descoperit de Freud este cea a asociaiilo r libere. Psihanalistul nu st n faa bolnavului, ca s nu l influenez ci st n spatele lui, indic bolnavului s spun exact e ce i trece prin cap. nmod obinuit e greu s spui chiar tot ce i trece prin cap, dar regula este s spun lucrurile ruinoase i chiar cele care sunt neplcute. Unii spun numai ce este plcut i care ar da o imagine mai bun a lui, iar restul nu l va spune. Psihanalistul n prima faz are atenia flotant. Toi termenii aparin doctrinei. El are o neutralitate nu doarme, nu st pasiv acolo, dar nu se bag. Nu va ncuraja ci va avea o neutralitate binevoitoare. Este deci o faz de tatonare acum se exclud cei care nu sunt capabili de aceast cur i aa a descoperit Freud noiunea de rezisten. Ar fi asemntor cu un tip narcisic de schizofren care nu poate iei din starea lui introvert fundamental. Faza a doua, procesual.Acum se petrece esenialul psihanalizei. Se produce faimosul transfer nevroza de transfer. Bolnavul, fr s fie contienti vorbind vrute i nevrute, retriete direct sau fragmentat, relaii afective din copilrie, de exemplu fa de prinii lui. Adesea sunt din faza oedipal. Nu povestete direct, ca atare, el deduce din aceast poveste care sunt sentimentele bolnavului fa de psihanalist. De obicei sunt sentimente de stim, dragoste, apreciere, speran.El declar c se simte foarte bine
Terapeutica general
505
cu el i abia ateapt s vin s povesteasc. Se cheama transfer pozitiv. Se poate ntmpla i invers. Din partea medicului, poate s fie un contratransfer pozitiv sau negativ, pe care nu i-l comunic direct bolnavului. El rmne neutru, dar n incontientul lui se produc nite exagerri subiective. De aceea psihanalistul trebuie s fie i el selectat i educat nainte de a face analiza altora. S-ar putea, i s-a ntmplat, ca el nsui s fie un nevrotic, necurat de propriile sale ncurcturi, deci nefiind un om matur, nu poate face pe alii maturi. Din aceast cauz, practica oficial a psihanalizei este foarte limitat, n contrast cu uzul concepiei i al ideii care este foarte larg. Foarte m uli aspir dar foarte puini pot face aceasta. n cazul celor care sunt selectai s fac psihanaliz, sunt exclui cei ce nu pot face un transfer cu maestrul lor, fiindc sunt prea narcisici i nu sunt capabili s treaca prin altcineva i ei sunt exclui nc din prima faz. Deci s admitem c avem de a face cu un terapeut etalonat i cu care am ajuns n a doua faz a procesului de transfer i a nevrozei de transfer. Se produce o deplasare a energiei psihice, cantonat n zone incontiente, fixat n stadii imature, aceast energie fiind continuu descrcat prin catarsis. Subiectul ia cunotin de aceast descrcare i ego-ul devine mai puternic. Este momentul n care bolnavul spune m simt mai puternic, mai liber, mai dispus pentru aciun exterioare, m cunosc mai i bine, m simt n raporturi mai bune cu ceilali oameni i cu mine nsumi. Aa se trece n faza a treia, de terminare, n care psihanalistul va spune asta am i urmrit, s-i vezi de viaa dumitale i ne vom vedea anual ca s vedem n ce stadiu te afli. Deci catamneza este obligatorie i n psihanaliz. n cazurile anormale, psihanaliza nu se poate termina. Bolnavul se socoate abandonat ori de cte ori psihanalistul ar ncerca s ncheie cura. Deci se creeaz o dependen, ce duce la o prelungire nedefinit a curei. Procesul ofer psihanalistului material psihologic intim, pe caretrebuie s l interpreteze working through. Procesul de interpretare presupune att cunoaterea procesului psihic (aparatul psihic, dinamica acestuia) ct i descifrarea simbolurilor. Este foarte greu s gsim doi psihanaliti care s interpreteze exact la fel un vis al pacientului, dar sunt foarte multe apropieri n aceste interpretri. Este important sensul major, conform doctrinei originale a lui Freud. n cadrul acestor interpretri se constat cum scad rezistenele Bolnavul d la o parte mecanismele de aprare, . dintre care refularea (repression) este un mecanism principal. Tot aa de important pentru patologie este mecanismul de negare i proiecie. Nu tot ce spune bolnavul va fi luat ca atare, deoarece trebuie s tim c o parte este astfel prezentat prin prelucrrile insului prin mecanismele lui de aprare. Unele sunt proiecii i este important de tiut pentru psihanaliti. De pild, n analiza unei
506
vinovii, chiar normalul fuge de ea. Nu nseamn c eti psihopat dac i caui vinovaii Este un mod obinuit de a . proiecta, de a bga ntr-un sistem unde vinovia este minim. Nevroticul este tocmai omul care se simte un vinovat; psihopatul nu se simte vinovat i este contraindicat la psihanaliz. Indicaiile metodei. Clasic limita de vrst este de 40 de ani, mai modern poate depsi 50 de ani. Sexul nu conteaz. Se exclud psihozele i demenele. Acestea sunt indicaii nosologice, dar este tiut c psihanalitii nu prea in cont de nosologia psihiatric clasic. Ei atrag atenia asupra unui anumit tip de subiect care poate s intre n cur. Subiectul s fie destul de inteligent, deci s aib o via interioarmai bogat. Pe lng inteligen mai estemotivai curei.Deci nu a se intrnpsihanalizdin plictiseal. Motivai e nseamn suferin psihic. Psihanalitii se tem de cei cu suferin fizic i i paseaz. Deci patologia psihosomatic, cenestopatii nrii care se fixeaz sunt contraindicai. Aici se fac compromisuri. Dac simptomul psihosomatic coexist cu tulburrile psihice, se poate ncepe cura pentru tulburrile psihice. Suferin s se a ndrepte ctre subiectul nsui ca la depresivi; cei care au tendina la proiecii paranoide sunt exclui, fiindc acuz pe psihanalist de mbolnvire. Psihanalistul are un privilegiu unic de a fi cel mai de seam confesor al omului, care nu are confesor nici n el, nici n prini, nici n partener. Psihanaliza este socotit ca cea mai intim, afectiv legtur omeneasc. Metoda ca atare, avnd indicai limitate, a fost supus i mereu aa numitelor scurtri i anume chiar un elev al lui Freud, Ferenczi, care a inventat psihanaliza activ, care permite psihoterapeutului s ias din rolul su neutru, s fiemai activ, s grbeasca transferul. Cura Ferenczi poate dura ase luni un an i deci este cam un sfert din cura clasic din punct de vedere al duratei.Modificarea adus de Adler i Jung i ultima adus de neofreudism psihanaliza cultural. Aceleai mecanisme descrise aici n plan individual se aplic n studiul psihoterapiei de grup. Din experien lui Freud i din scrierile lui tardive s-a dedus c a principalul factor de nevrozare a omului l constituie interdicia social. Cu alte cuvinte, evoluia omului ctre civilizai a e crescut mecanismul de refulare, de represiune, fiindc omul, pentru a putea coexista cu ceilali a admis aceast frustrare , pentru a ctiga o securizare. Este un tabu nici tu nu mi iei nevasta, nici eu nu i-o iau pe a ta. Dac procedm ca primitivii, ar iei mari ncurcturi. Societatea are un rol ambiguu. Adic securizarea sacrific o parte din plceri, ncadreaz plcerea n anumite norme. De aceea studiul lui este Moise, fiindc a dat un cod de legi i el a vzut att n vechile scrieri religioase ct i n tot ce a adus societatea nite reguli ale jocului social. n ce msur societatea trebuie s admit defularea, adic nonmbol- nvirea subiectului? Aici s-a vorbit de imoralitatea lui Freud greit!
Terapeutica general
507
A cunoate situaia real i mecanismele de satisfacie nu nseamn a fi imoral. Freud a fost un burghez foarte moral, nu libertin. El a fost pentru o liberalizare a concepiei despre om i nu pentru un libertinaj total. Interpretarea freudismului ca o descrcare genital fr restrici nu aparine lui Freud, ci mai i mult o descrcare interpretare psihopatic foarte vulgar a ceea ce a vrut el s spun despre om i societate. Critica neofreudist asupra lui Freud c nu s-ar fi ocupat de factorul cultural din om este greita. El a cunoscut adnc aspectele culturale (vezi studiul asupra lui Leonardo da Vinci). O alt critic a acestui curent este pesimismul concepiei. Dac omul este totui mnat de libido, agresiune, natura lui animal prevaleaz. Freud a anticipat foarte multe lucruri, care s-au ntmplat n al doilea rzboi mondial i aceasta i-a adus o confirmare a naturii agresive a omului, a mecanismelor de ur. Indiferent de poziia noastr actual i de poziia noastr ideologic n care ne plasm, nu putem s nu recunoatem c una din principalele concepii actuale este freudismul. S-a ncercat unirea marxismului cu freudismul (concepi a malthusian), a existenialismulu cu freudismul sau a i clinicii krepeliniene cu freudismul, cum este organodinamismul lui H.Ey, care include principiile incontientului i toate mecanismele de care am vorbit. Este inutil s ne ocupm de nevroz n profunzime, fr s cunoatem principiile de baz ale psihanalizei. Nevrozele n afara nelegerii psihanalitice sunt de fapt nenelese, rmn la nivelul unor simptome superficiale i psihiatrul nu nelege sensul lor economic precis (pulsional). Ct timp bolnavul vorbete, psihanalistul tace. Ulterior el face interpretri, dar nu neaprat ce este n capul psihanalistului trebuie spus bolnavului. Este important realizarea reconstruciei personalitii pacientului: s suporte frustraiile, indicarea unor modaliti de rezolvare a unor probleme direct sau sublimat; se ine cont de realitatea bolnavului, de limitele transferului. Psihanalistul repet pentru a limita transferul pozitiv; cnd bolnavul spune c nu poate s triasc fr el, el va spune cred c vei putea s supor i fr i mine. Este de fapto ntrire a singurtii, fiindc omul este prea dependent afectiv fa de parteneri sau fa de mam, de aceast investiie afectiv prea mare n ea. Omul normal are fric de moarte; psihanalistul i umple viaacu attea nct s nu regrete c a trit. Psihanaliza este un mijloc de antiplictiseal, n sensul c omul nu tie de fapt s profite de via; risipa prin plictiseal este actul sexual. Unii din astenici au fost nu numai masturbatori ci i cei cu excese sexuale. Deci limitarea la mai puin a actului sexual. Boala vine din prea mult act sexual,
dezabuzare, droguri. Psihiatria moderna a dovedit-o.
508
Psihanaliza ne scoate din ideea greit c trebuie s rmnem n planul plcerii i al fericirii, care este un plan infantil, iluzoriu i superficial. Este ctigul ei tragic. Nu se poate obine oricnd fericire i trebuie s ne acomodm la real care este un conformism revolttor.
Terapia adlerian
Al doilea disident important al lui Freud, Alfred Adler, a creat psihologia individual. De asemenea a fcut corp teoretic aparte de Freud, fiindc a considerat c fiina uman nu este ghemul de instincte i nu se las analizat n etapele i n forele contrare descrise de Freud: ego, superego, id, cu toat aventura lor. Ci ideea, pe care o gsim i la psihologia Gestaltist, este c fiina uman este indivizibil, este o unitate i este mai important dect prile pe care le descriu. Ea, unitatea, d sensul persoanei i nu jocul forelor contrarii; nu exist dect individul. Nu nseamna c el este ca atomul, nu se mai poate diviza. Unitatea aceasta duce la tergerea diferenelor radicale corp/suflet, pe care se bazeaz medicina actual. Unitatea aceasta se construiete dintr-un potenia l ereditar i din impresiile care le primete din mediu. Att ereditatea ct i mediul nu sunt dect nite crmizi cu care se construiete conform individului respectiv un stil de via noiunea i aparine. Deci dac stilul era o noiune obsedant pentru literatura clasic francez, este noiunea cheie din estetic, iar n psihologia adlerian este noiunea numrul I. Nu se caut noiunea de personalitate ci aceea de stil. Ca s cunoti un om, trebuie s tii dac are un stil de via acest stil poate fi sntos sau nesntos i toate deriv din descrierea formrii stilului de via. Afirmaia fundamental a lui Adler este toat lumea se nate cu o inferioritate vital. Realizarea matur nseamn depirea prin adaptare a acestei inferioriti. Dac o persoan este de mic handicapat, mai ales fizic, inferioritatea devine complex de inferioritate i dac el se adapteaz reuit la via, depet e msura n superioritate. Iat o msur extraordinar, deci dup Adler i cei cu complex de inferioritate i cei cu complex de superioritate sunt bolnavi. Normalul este la mijloc i nu are de a face nici cu una nici cu alta. Anumite boli n care se etaleaz de anumite superioriti nu scutete pe bolnavi de abateri de la normal. El interpreteaz tot materialul incontient altfel. Visul trebuie adncit cu atenie, pentru c n el gsim stimulente pentru rezolvarea problemelor imediate.ispune ce nu ai fcut i ce trebuie s faci. Primele amintiri pe care le aflm n analiz ne arat posibilel direcii ale stilului. Un stil eronat dup Adler: mi e se pare eronat lipsa interesului social. Familiile acestor copii nu au tiuts le dezvolte respectul pentru societate, pentru activitate sau pentru ceilali, sau i-a crescut cu pedepse prea aspre. Este cunoscut c la orfelinate se utilizeaz adesea
pedepse aspre. Ulterior vor dezvolta un
Terapeutica general
509
stil de om ru, ostil. Posibil valoros, dar ostil i agresiv. Ei pltesc eroarea de stil din copilrie. Deci n aceast eroare de stil iniial,Adler nu a descris numai inferioritatea de organ ci i neglijen fa de social i a risipa. Ulterior asemenea oameni nu mai pot s-i rezolve problemele de via. Trimitei banii rapid c m omor, deci urmeaz un antaj pe via. Stilul normal, dup Adler, nseamn dezvoltarea interesului social, nseamns ajui activ pe ceilali Ce izbete la psihotici . este lipsa de compasiune fa de ceilali Adler a studiat stilul . greit de via, de exemplu pe delicveni. El considera complexul de inferioritate dat de stilul eronat din copilrie cu trei evoluii posibile: se poate depi prin fore proprii sau prin psihoterapie adlerian; aceasta este o prim, fericit rezolvare. nu poate fi depit i individul sufertoat viaa din cauza lui; nu este depit i este ascuns ntr-un complex de superioritate, i atunci exigen crete nemsurat fa de el a i fa de ceilal i se exprim prin boala puterii. Una din i laturile sociopatiei este boala puterii. Ce este esenia n psihologia adlerian? Este optimismul pe l care l acord fiecrui caz n parte. Este ideea c depinde de lupta fiecrui om ca s-i construiasc un stil de via. Important este c l ajui. Gsind un criteriu disjunct, nu mai ajui. El este socotit fondatorul psihiatriei sociale, este omul care a socotit c valoarea numrul unu este valoarea de a tri cu alii, valoarea de a tri n colectiv. A fost, nainte de primul rzboi mondial, un simpatizant al ideilor socialiste. Doctrina lui era discutat de sindicate, de Jaurs, deci foarte aproape de ideologia clasei muncitoare. El este socotit fondatorul psihosomaticii. Aceasta deoarece considera c un handicap se poate compensa prin antrenament i voin St la baza modificrilor psihosomatice . pozitive. Este socotit ca fondator, de ctre Frankl, al logoterapiei. El a vzut n Adler cea mai pozitiv intuii a existenei. e Tehnica adlerian. 1. stabilirea contactului 2. elucidarea stilului de via din cea mai veche perioad pn azi, rugnd s ni se spun visurile i amintirile i descriind constelaia familial, ceva particular la Adler. n organizarea familiei a inut cont al ctelea copil era pacientul. 3. ncurajarea stimei de sine. 4. dezvoltarea intereselor sociale prin antrenament. Dac Jung a rmas cu o motenire extraordinar n Elveia -institut, librrii, biblioteci
Mecca lui Jung este la Zurich, Geneva, etc., motenirea adlerian este n America de Nord, la New York, unde se afl Fundaia Adler.
510
I s-au descris o serie de neajunsuri, att de ctre disideni ct i de ctre neopsihanaliz i de o mulime de alte tehnici dezvoltate mai de curnd (short term psychoterapy).
Terapii scurte-Short
term psychoterapy
Unele sunt aproape de psihanaliz, folosindu-i limbajul, altele nu au legatur cu psihanaliza i vor s fie independente.Aceste psihoterapii scurte se centreaz pe intervenian criz. Ferenczi a creat tehnici active. Psihoterapeutul are dreptul s foloseasc nite tehnici active cu bolnavul, ncurajnd fantezia n alegerea temelor, conducndu-l; cupeaz nevroza de transfer. O carte despre aceste modificri ale psihanalizei a fost scris de Malan,care a dat un tip de interviu standard care s pun n centrul ateniei conflictul nevrotic i apoi d indicaii de interpretare a transferului. Este o carte mai tehnic; el cere bolnavului nu numai motivaie ci i entuziasm. Terapeutul trebuie s aib entuziasm, transferul s fie timpuriu. S se previn bolnavul de terminarea rapid a curei i dac acela este furios, se paseaz n psihoterapia de grup, pentru alte cteva luni de terapie. Ambii factori suport o tensiune, tratamentul psihoterapic nseamn tensiune, ncordare, neplcere, care sunt inevitabile. Sunt utilizate un numr limitat de edine (12 24), adic trei ase luni, ntlniri o dat pe sptmn, stil fa n fa. Procedeul este tot asociaie liber dar cu centrare pe conflict. n 1972 o tehnic asemntoare a descris i Sifneos, tot pentru rezolvarea conflictului. A descris dou modalit de i provocare a anxieti i problematizare a bolnavului, primele i patru luni, dup care reducerea anxietii i tergerea ei n urmtoarele dou luni.
G estalt
terapia
Nu are legtur direct cu termenul din psihologie. A fost fondat de Frederick Perls. Schia teoriei lui este banal: adaptarea biopsihologic se face prin satisfacerea nevoilor; civilizaia se opune, subiectul se refuleaz i acest exces duce la anxietate. Aa se descrie o civilizaie negativ i la Freud, i la Marcuse, .a. Subiectul trebuie informat despre nevoile sale i modalitile de a i le rezolva n mod sntos, nu din cri, ci s le triasc senzoriomotor. Tehnica este cu exerciii senzoriomotorii. n expresia nevoilor el gndete prin acting out, dar termenul are i alte sensuri. Conflictul trebuie centrat aici i acum, nu atunci i acolo, cum pe scurt s-ar putea formula psihanaliza. Exerciiul senzoriomotor se face n grupuri i sunt mecanisme precursoare ale comunitilo Experienel de comunitate sunt r. e mai recente dei experienele sunt mai vechi.
Terapeutica general
511
Psihoterapia
raional
emotiv
(Ellis)
Este o interveni direct n conflictul nevrozei i i se arat e bolnavului care sunt bazele iraional i ilogice ale conflictului. e Terapeutul trebuie s fie un expert i o autoritate. Nu se ateapt luni i ani ca terapeutul s vad cbolnavul aduce n prim plan o explicai oarecum personal a conflictului. La e nevroz se ajunge prin idei greite(raiona emotiv). Care sunt l ideile greite? Este o list dat de Ellis. Citind-o vei vedea ct de mbiba suntem i i noi de ele. Copilul este educat greit cu urmtoarele idei: este esenials fii iubit i aprobat de oricine este greit s crezi c tot timpul vei fii adecvat i competent. nefericirile rezult din exterior i individul nu poate face nimic contra soartei; omul st sub vremi. este mai uor s evii dificultile dect s le faci fa. este o soluie pentru orice problem. Armele terapeutice dup Ellis sunt raiunea i logica. Trebuiesc eliminate ideile iraionale din conflictul nevrotic i nlocuite cu idei realiste mai adaptate. Pacientul s lupte cu ideile lui i ale celorlali toat viaa.
Analiza transacional
(Eric Berne)
Teorie . Personalitatea se compune din trei stri ale egoului copil, adult, printe. Acestea sunt organizai coerente, relativ i independente intelectual i emoional. Printele a introjectat valori parentale. Funci lui este s a menin valori ortodoxe i s critice. Ego de adult nseamn calculul rsplatei necesare. Ego de copil este frica iraional, inferioritate i bucurie. Schimburile ntre egouri se cheam tranzacii. Analiza transacional deoarece ntr-un conflict nevrotic se poate gsi un ego de copil. Tehnica. Se face o transacie de la ego de copil la unul de adult. Dup interviul de introducere subiectul este rugat s scrie o mic biografie life script. Acesta este materialul de baz pentru autor. El gsete patru posibiliti pe care i le poate face subiectul din copilrie. 1. eu sunt OK i tu eti OK. Este un echilibru, bun dispoziie, orientare nenevrotic. 2. eu nu sunt OK i tu eti OK. Un suflet invidios, nevrotic, i compensat i care nu are intuiia exact a celuilalt; de fapt putem spune c nici unul dintre noi nu este OK dar el crede c numai el nu este OK. 3. tu nu eti OK dar eu sunt. Aceasta este o superioritate n care ceilali sunt consideraiinferiori. 4. nici tu, nici eu nu suntem OK.
512
Pe aceasta poveste model trebuie calcat. Care eti dta? Unul din cei patru. Tendina este maximalizarea influene i adultului; protejarea de autoritatea printeasc, moderarea impulsiviti copilului. Deci constatm ce fel de ego este i i ncercm s l corectm. Tehnica lui, ca i comentariul, este mult folosit n conducerile ntreprinderilor, n a nva strategii de manipulare a oamenilor. nti le iei o scurt biografie, vedem care e din cei patru, i apoi i grupm dup acest criteriu. Este o metod simpl, dar modelul american este de a avea o mulime de lucruri simple.
Tehnica psihobiologic
(M eyer)
Pentru americani, nainte de psihanaliz,Meyer era considerat cel mai mare i poate unii i azi l socotesc printre egalii lui Freud. Conflicul trebuie abordat la starea de contient prin conversaia obinuit, direct. Este important cum reacioneaz subiectul la descrierea situaiilor proprii. Este neutru, este ambalat, plnge. El a numit tehnica analiza i sinteza distributiv. Ghidat de terapeut bolnavul analizeaz critic, unul cte unul, diferii factori, diferitele situaii i propriile sale reacii. Prin raionamentinductiv i prin discuie bolnavul este ajutat s reconstruiasc (s , formuleze) partea de sintez, ar fi cum neleg el s modific e e constructi reaciile emoionale. Care este planul lui pe viitor s v se integreze mai complet. Tehnica a dat rezultate bune la psihotici, nevroticii au rmas adepii tehnicilor psihanalitice;lor le trebuie povestea cu sexul, i intereseaz mai mult; la psihotici problema cu sexul inhib.
Terapia strigtului
(scream
therapy-Janov)
Este o terapie dintre cele mai ciudate. Autorul este dintre cei mai apropiai de generai noastr. A descoperit lucrnd pe a grupuri terapeutice n 1970 c bolnavul care a ipat a nceput s aib un insight, o evaluare mai corect a situaiei, s-a uurat. Acesta a fost un punct de plecare. Din 1970 i pn acum a construit o teorie, publicat n mai multe cri. Deci nevroza ce este dup Freud eecul satisfacerii nevoilor infantile fiindc printele neag nevoile de baz ale copilului, i cauzeaz durere. Aceste restricii ale prinilor n copilrie fac s se adune ca un bazin (pool) de dureri un prim pool. Educaia face mai departe cu acest lighean cu dureri s se separe de aspectele contiente ulterioare; se produce un split separare ntre educaa contient tardiv i acest prim pool. Fiecare om crescut n acest spirit ajunge la o tensiune fiziologic, de unde este necesar o reexperimentare a acestei perioade infantile i o integrare a pool-ului infantil a durerii primare refulate. Astfel din split-ul iniial se produce o
Terapeutica general
513
reconectare ntre partea raional idee-sentiment i corp-suflet. Cartea are scheme de neurofiziologie unde se arat cum se produce separarea prii intelectuale de cea afectiv circuitele de reverberai limbice i alte structuri descoperite e recent. Scopul terapiei nu este dup el interpretarea freudian, psihanalitic, ci este de a ajuta pe cineva s triasc, s experimenteze i s-i fac conexiunea pe care istoria, biografia proprie i-a rupt-o n prima copilrie. Nevroza nu este deci ce spune Freud, ci simbolizarea durerii primare primal pain. Ea este un scut protector care ajut la supravieui e; dac nu r avem nevroza, aceast ran dup ran dup cum spune el -near omor. El spune c scenele cheie trebuie retrite atunci cnd am fost btu sau persecuta n copilrie, trebuie s retrim i i primal scene (scene primare). Majoritatea au terorile tatlui comparate cu nite cutremure care blocheaz rspunsul ipt. Tehnica. Trebuie s descrcm cel puin dou decade de reprimare. Se face o examinare fizic, s vedem dac ine corpul, se ia o biografie scris, se selecteaz pacienii civa din cteva mii de cereri izolm candidatul 48 de ore ntr-o camer de hotel, nainte de prima ntlnire aa c i muiem aprrile i el stnd singur va medita la ce va spune (ipa). Urmeaz trei saptamni de terapie individual intens, terapia nu are durat; fiecare sedin ine pn la epuizare; este o camer linitit, ntunecoas, fiecare st pe canapea, sau n cuete, ia o poziie ca n copilarie cnd era copleit de durere; fiecare dac i mai aduce aminte; el spune chiar s luam poziia fetal i este invitat s ipe i fiindc sunt mai m uli se fac nite izolatoare fonice la camere i la fiecare (s ip i dar s nu te deranjeze iptul altuia i s poat lucra i n mas). Dup opt luni, catamneza aratfoti bolnavi, cu conflicte nevrotice lichidate, mulumii,dominai mai puin de problemele lor incontiente. Comentariul critic care i se aduce este c suprasimplific problema psihologic uman.
Logoterapia
lui Frankl (form de Daseinanalyse)
A fost descris de Frankl, dup cel de-al doilea rzboi mondial. Este un psihiatru vienez, care a lucratulterior n SUA. A avut neansa de a ajunge n lagrele hitleriste i ansa de a scpa i de a trata ulterior multe cazuri care au ieit mutilate psihologic din aceast ncercare extraordinar. Avnd o pregtire psihologic i filosofic existenial (l tia pe Binswanger, Heidegger, Scheller, Jaspers), el a elaborat o metod proprie, numit logoterapie. Etimologic ar nsemna terapie prin Logos, dar sensul pe care l da acestei tehnici nu este acesta prin vorb fiind toate psihoterapiile sau majoritatea. Dup el n psihoterapie este s investeti bolnavul cu un sens.
514
Psihoterapia
jungian
Concepi jungiana este mai cunoscut i mai dezvoltat a dect tehnicile clasice de psihoterapie. Este de fapt o concepi e antropologic dizident fa de Freud, fiindc dei admite c omul este determinat de incontient, nu admite c aceast for principal este libidoul (vezi Freud). Sensul vieii dup Jung este mplinirea unui mesaj transindividual ancestral. El a disociat mai mult dect Freud psihologia omului i a intitulat-o psihologia analitic. Metoda lui const n procese de recorectare, reajustare, dar presupune analiz n profunzime i sintez. Tot el a atras atenia c patologia psihic nu trebuie judecat numai n termeni tiinifici ai determinismului adic a cauzelor ci trebuie neleas i teleologic, are un sens. Este ncercarede supravieui e la nivel inferior sau distorsionat; deci nu st n r sensul nevrozei sau a psihozei de a se deprta de medie; omul nu poate s fie n limite medii. Descrierea normalului difer de Freud. Tot acest fenomen ontogenetic al dezvoltrii persoanei se numete individuai e pentru aceasta procesul este mai important n a doua parte a vieii dect n prima parte, fiindc n aceast parte psihicul este dezvoltat, se creeaz o lume intern. Nu toi strbat aceasta individuaie la fel. n anumite epoci istorice grele, de criz, rzboaie sau dup, tineretul poate fi mpins ctre o maturizare precoce i dureroas i se creeaz cum spune Jung o generai e dur. Nu a beneficiat de o copilrie armonioas, a fost frustrat i la maturitate nu mai este tolerant. n cursul psihoterapiei se deruleaz aceast individuai a e fiecruia. Stm de vorb direct cu pacientul pn refacem mintal ntregul lui biografic. Momentul acesta de integrare a persoanei seamn cu un fel de ntmplare miraculoas happening. Termenul a luat n art un alt sens. Este o ntmplare cnd survine cunoaterea complet a persoanei. Este i un efect de transformare a acesteia. Dei admite presingul exterior, pentru Jung rmne decisiv n individuai e potenialu intern al fiecruia; omul devine ceea ce a fost n l potenial nu conteaz pna la urm condiiona rea extern. Procesul psihoterapic propriu-zis: Jung st fa n fa cu pacientul, nu l pune pe canapea. Materialul cu care lucreaz: materialul incontient al bolnavului care sunt visele, expresia artistic. Efectueaz doua-trei edine pe sptmn de cte o or, pe perioade de ase luni un an, ncurajnd permanent bolnavul i amintindu-i c psihoterapia nu trebuie s in o via i c trebuie s continuie el nsui. Aici vine n contrast cu psihoanaliza, n care nu se poate spune ct dureaz, doar cuaproximaie vreo patru ani, dar poate s fie de o via i cu dependen. Este deci un dialog ntre dou persoane: psihoterapeutul cu o formaie cultural deosebit i care ncearc activ o sintez (deosebire fa de psihanaliz) i clientul. Jung nu recomand o tehnic standard; i se pare
Terapeutica general
515
mpotriva naturii procesului psihologic o tehnic strict standardizat; nu recomand o obligatorie ntoarcere ctre trecut, dac pacientul nu se duce spontan s alunece ctre trecut ci l las n cadrul problemelor prezente. Deci se muleaza pe nevoile pacientului, deci aici se aseamn mai mult cu terapia rogersian. El spune aa: s nu complicai, sunt oameni simpli care vor lucruri simple, atta le dm. Nu are rost dac vrea doar un sfat ca s complicm lucrurile. Dialogul acesta nu necesit o analiz reductibil la simptome, nu trebuie s spui am neles c dta ai irascibilitate, anxietate, insomnii, etc. l rugm s schieze biografia, apoi s schieze visele din copilrie, dac le mai tie, i visele recente, i s aduc ntotdeauna mapa cu desene, lucrri pe care le-a fcut n aceast perioad;i aa n fiecare edin. Se tie c aceast confesiune a bolnavului este uurtoare. Poate c noiune de patern, de om bun i nelegto nu o are a r, nimeni n psihiatrie n afar de Jung. Nu pare de loc un om tehnic, grbit, nu pare un mecher ci un om nelept i binevoitor. Se observ c dup fiecare edin bolnavul este uurat, i se elucideaz ce nu a neles i se fac comentarii asupra , desenului. Jung a avut o prere foarte interesant despre art i vise, i considera c sunt o compensare incontient, deci sunt cu sens. Toat aceast atitudine se bazeaz pe faptul c medicul face foarte puin n fond, idee hipocratic doctorul poate doar stimula procesul natural de restituie .Ideea de . restituie i la autorii germani ulteriori este dezvoltat. Suntem cu totul departe de sec. XIX care spuneau dta eti schizofren i nu am ce s i fac. Compensarea cu produse incontiente vine s dea un ntreg ideal al omului. Comentnd produsele artistice se gsete un mod indirect de a ajusta persoana. Se poate vedea o explozie de culoare, sau c n lucrare se vede un nceput de linite i echilibru ceea ce este foarte bine. Sau se poate porni de la cromatic parc a i avea de ascuns nite gnduri proaste, chiar vrei s le ascundei?n analiza aceasta, aa cum a i vzut, ncepe oarecum informal, Jung a descoperit i i aparin anumite formulri teoretice pe care trebuie s le tii i dvoastr. el a descoperit c ce se face n psihanaliz este doar un strat, profund dar totui doar un strat i nu ultimul. Sub acest strat de istorie personal este un strat mai profund de istorie, experiena universala a speciei. A numit acest lucru incontient colectiv. Adicfaptul c noi, to i oamenii de pe pmnt,avem vise care sunt n mare asemntoare i oricta imaginaie am avea, ne referim la anumite obiecte i relaii, avem ceva universal. a fost de asemenea un argument pentru el faptul c toate delirurile din lume, orict ar fi de colorate au aceeasi vectori -persecui i grandoarea. a
516
o alt surs care l-a fcut s inventeze noiunea de incontient colectiv au fost legendele, miturile, povetile, religiile. Incontientul colectiv conine anumite teme, pe care el le numete arhetipuri care depesc mica dram a unui eu, care e drama studiat de psihanaliz, dar n afara lui, Jung a chemat umbra putem spune un alter ego, care este depozitul complementar i compensator de vis care co nine multvitalitate. Eul are o biografie frustrat, ncurcat, blocat, i vitalitatea umbrei este cu mult mai mare. De aici i optimismul mai mare al psihoterapiei. Nu trebuie s ne ncurcm c omul a rmas la complexul oedipian i att. Dac inem cont de incontientul lui colectiv, potenialul lui este mai important; n afara eului, n acest depozit, umbra, gsim: diferite roluri ale omului, n afara celui pe care l joac n mod real, poate s joace mai multe roluri. n depozitul acesta mai gsim i nite formaiuni contrasexuale. Aceste formaiun contrasexual n barbat st n propori variabile o i e i anima suflet de femeie; multe femei brbtoase i critic soul c eti mai mult o muiere. i invers, ntr-o femeie este un animus. Deci baza mixt psihologic se gsete n orice om, i uneori la investigai riguros endocrinologice sunt i niste gsiri: ncurcturi genetice n diferite pri ale corpului. Jung postuleaz c n fiecare om este un contrasexual n proporii variabile. Acest dublu sexual nu este fcut ca s ne ncurce plcerea sexual, sau probabil c actul i perpetuarea se face dup legile ei. Acest dublu completeaz omul, aduce la brba puin finee, puin blnde i estetic, iar la femeie t e activismul, curajul, energia, i chiar aa este. Din exemplarele reuite n acest domeniu nu trebuie s vedem nite invertii sexual i chiar dac facem analize nu gsim nimic special. Organizarea acestui incontient, dup Jung, se face prin dou modele contrastante, cum sunt introvertul i extrovertul. Iat doi termeni folosii frecvent. Modelul introvert este mai bogat sufletete ns mai sarac n relaiii invers la modelul extrovert. Rezumnd pn aici, incontientul colectiv are arhetipuri, adic imagini universale simple, de care este legat orice persoan; de pild imaginea de mam, taa. Pe aceste baze primare, avem configuraiilearhetipale: patrie care vine pe cea de mam; cea de autoritate, judector, rege, care vine de la cea de tat. Mi s-ar parea c este cam mprtiat povestirea i lui Jungi s-a prut la fel, a avut i el intuiia c omul ar fi aa de mult fragmentat, cu prea multe ncurcturi dac nu ar fi gasit c stratul cel mai profund al incontientului se cheama self ;n psihanaliz termenii pot avea sensuri variabile, iar n psihanaliza recent termenul de self este sinonim cu cel de ego; disjuncia este numai la Jung, unde este altceva dect ego. Deci unificarea aspectelor
Terapeutica general
517
contiente i incontiente se face pn la urm ntr-o matc comuncare este self-ul (sinele). La baza individuaiei st self-ul; unii au zis c acest self nu se poate identifica cu entelekia noiunea veche, antic, medieval, foarte aproape de mistic i de Dzeu. Jung a ieit din ntmpinarea acestei formulri i a spus c s-ar putea ca aceasta s fie mai aproape de totalitatea lui Dzeu, fr s spun c fiecare om este un Dzeu. Deci n conversaia care are loc, omul capt o informaie cu mult mai mare dect credea asupra bogiei i universalitii lui. Din asta gsim un motiv de comuniune mai mare. Prin psihanaliz accentum un individu- alism i un destin personal, prin psihoterapia jungian ne sim im unii n umanitate. Ve i nelegede ce Jung este valoros nu numai pentru psihiatrie dar i pentru omul normal i pentru art: muzic, arte plastice. Este aa-numita psihoterapie intelectual, aa de iubit de intelectuali.
Psihodram a
Incontestabil este legat de numele lui Moreno bucuretean, vienez, apoi american. El socoate c descoperirea grupului i a psihodramei reprezint a 3-a revoluie n psihiatrie dup Pinel i Freud. Este vorba de o metod care vizeaz prin joc dramatic cptarea unei spontaneiti mobiliti autenticit sufleteti , , i deosebite. ntrebat de Freud la nceputul secolului cu ce se ocup, a rspuns n timp ce d-str v ocupai de trecutul bolnavului i de un pacient i de problemele lui, eu m ocup de problemele actuale ale unui grup sau ale unor grupuri de bolnavi. Aceste grupuri de care se ocup el la nceputul secolului erau grdinie de copii, prostituate, deinui, adic nite oameni imaturi, la care a ncercat nti s fac o discuie de grup i apoi s joace teatru. Ideea de teatru duce rapid la confuzia c ar imita teatrul, dar este o greeal. Teatrul este numai aparent. Este vorba de o nscenare a propriei suferin a subiectului e autoteatru, n care imprevizibilul i spontaneitatea sunt caracteristice, n timp ce teatrul se bazeaz pe scenariu, pe lucrri previzibile i repetabile. Este una din cele mai dificile metode n ciuda credinei novicilor c ar fi cea mai uoar metod. Cu aceste idei sumare, Moreno a deschis la Viena, n 1925, un teatru al spontaneitii (Stegreiftheater), care de fapt nseamn un teatru spontan. El i-a prezentat procedeul n cartea cu acelai nume. Cuprinde 3 pri: microsociologie, terapie de grup i psihodrama. Toate sunt foarte legate n concepiaautorului, care se crede fondatorul lor. Psihodrama cuprinde 5 elemente: scena, protagonistul singur sau grup, directorul de scen (care este psihiatrul sau cel care se ocup de asta), eu-l auxiliar (ca un coterapeut de grup), publicul. Moreno atrage atenia c dei orice om este n anumite momente ale existeneidestul de expresiv,
518
chiar teatral, n conduita fa de copii, prini, dac l pui s joace n public este paralizat; l apuc o ruine copleitoare i dac este i bolnav urmeaz aceast inhibiie i piesa nu mai are loc este impresia iniial. Dac are loc prin indicaiile directorului de scen sau eu auxiliar trebuie s aib anumite caracteristici trebuie s fie o ntlnire prezent. Scene din trecut s fie numai dac sunt unice i obsedante pentru bolnav. n latura timpului, spune Moreno, este mai important s ai un ochi ctre viitor dect ctre trecut. Bolnavul trebuie s cunoasc spaiul , camera, scena s-i msoare distanel ntre obiecte. ine de e nclzirea lui (warming up). Se joac realitatea; nu se joac infra sau surplusul de realitate (infrarealitate indicaii excesive, intoxicarea verbal a subiectului cu indicaii; surplusul de realitate grbirea procedeului adic bolnavul nici nu se expune pe sine i directorul de scena d indicaii exagerate inversare de rol, alte roluri, forarea corporal, adic se indic srut). S se evite rolurile sociale complexe. Cu aceste mici indicai care se dau, ncepe prima faz, nclzirea. Rolul l are i directorul de scen i coterapeutul (ego auxiliar). S spunem c din discuia anterioar cu bolnavul tim c are un conflict de serviciu i cel mai frecvent este s fi subordonat. Directorul de scen va ruga pe ego auxiliars fac pe subordonatul i el, directorul, va fi eful, i s aib un dialog n rspr, apropiat de ce s-a ntmplat cu bolnavul. Bolnavul va spune aici nu am reacionat aa i este chiar nceputul nclzirii lui de care se leag situaia dramatic; atunci i spui dar cum ai reacionat dta? Dac din primul moment reuim acest lucru, nclzirea este deja fcut. I se spune nici nu vrem mai mult de la dta; o scen de acest fel vom juca i gndete-te c vom lua de acas sau din trecut dac sunt probleme; dac nu sunt, nu mai discutm. Urmeaz faza de creativitate. Joac bolnavul se mizeaza mult pe spontan. Omul greu imit pe cineva, fiindc este un cabotin, doar dac nu avem nzestrarea rar de a fi actori naturali; teatrul lui Moreno este de cabotinaj; nu trebuie s avem nite pretenioi pe margine care s rd de cum se mic la este un teatru de mna a treia i noi tim. Nu este nici extrema unei pantomime, cum facem la joc de societate, ci o aciune la ce vrem s spunem ieri am fost la serviciu se ia loc la birou. S ilustrm continuu cu vorba i pantomima scena pe care vrem s o jucm. Ce rezult n ntlnirea de aproximativ o or poate s ia aspectul unei scenete i se poate apropia dup cum spune Moreno de conserva cultural. S analizm aceast conservideal. Este vorba de o filosofie a momentului i de o ntlnire (encounter) unde suntem ateni la ce sentimente se vehiculeaz: dragoste, pasiuni, sentimente ambigui, contradictorii. Analiza coninutului psihodramatic nu se face cu cei de la psihanaliz, adica transfer, empatie. Pentru ce se
Terapeutica general
519
ntmpl transferul afectiv din psihodrama Moreno are un termen propriu n psihodrama, este cel de tele (am vorbit la grup n sens de coeziune, pe deasupra individului, iar aici ceea ce se ntmpl: posibila legtur cu ego auxiliar, plcerea sau neplcerea de a juca n faa directorului, degajarea sau nu dup i recrudescena lucrurilor neplcute. Important ca aceast conserv s duc la o scen bine integrat, din care bolnavul s ias mai securizat. Esenialu normal patologic pentru Moreno l este siguran eu-lui; omul bolnav nu este sigur de sine; orice a aprehensiune cu ai ti, dac este ceva amenintor real sau imaginar, eti ntr-un statut de boal i psihodrama trebuie s te scoat din ea. Deci din asta se vede o indicaie esenial adic cei cu eu-l slab, care prin psihodram i aducem la puin curaj, obrznicie; actorul este un om cu un anume tupeu, cu o prezen n real, nu se intimideaz de nici o situaie Deci dac . reuete aceast metod, ce generalizri putem trage din ea? Cea mai important i care aparine lui Moreno este noiunea de rol p u ini l tiu i cred c sociologii l-au dat (sociologii Levi Bruhl, Person);adevrul este c Moreno revendic noiunea de rol pentru sociologie, microsociologie, grup i psihodram.El critic psihanaliza i spune c noiunea de Ego(a lui Freud)i de Self(a lui Jung)nu este practic, folosibil; dup el, aceste noiuni sunt finale, folosibile numai dac punem cap la cap totalitatea rolurilor unei persoane. El socoate deci c existena noastr se compune dintr-o sum de roluri, prin roluri nelegnd funcia individului la un moment dat. Asumarea unor situaii specifice fa de alte persoane se cheam rol. Ceea ce ateptm de la celelalte persoane, adic dreptul nostru n cadrul acestui rol, se cheam statut. Rolul este o reprezentare simbolic. Mereu se schimbfa de noi i ceilali sau mai degrab, ori de cte ori jucm un rol, ne ntrebm continuu care l jucm bine? l jucm la fel ca ieri?i ceilali judec este mai bine n rol, este mai dezgheatsau este mai inhibat. Moreno a fixat reguli i tehnici de desfurare a psihodramei.Pn aici am vorbit de condiii i coninut, de aici se vor descrie reguli i tehnicile date de el. 1. Regula aciunii. Este vorba de dramatizarea conflictului. El spune mereu: activ, activ, n loc de a vorbi. Sau vorba, spune el, trebuie s fie auxiliara gestului. 2. Regula aici i acum (here and now). 3. Regula subiectivitii.Mo reno spune c nti vine enactment, ceea ce se poate traduce ca nti joci spontan, cum vrei tu acum i dup aceea ne intereseaz dac ai cptat o experien dramatic, nu ne intereseaz asta n primul rnd .
520
4. Regula maxim expresie. Se permite totul pentru producerea scenei. 5. Regula interiorizare concentric.Se ajunge la procesul de creativitate pornindu-se de la periferie ctre centru; este o regul n psihoterapie cnti ne facem c vorbim, nu atacm direct un conflict, apoi alegerea trebuie s fie a pacientului; directorul dac are el idei sau altcineva, totui ce s joci depinde de el i nu trebuie impus de altcineva:hai, joac scena aceea c ce frumos plngi tu. Nu intereseaza asta, decurge din asta. 6. Regula nu constrngem. 7. Regula acceptriiinexp resivitii.Imediat ce observm c nu poate s exprime, ego auxiliar i exprim el ce a vrut s spun sau ce nu poate s exprime bolnavul. 8. Regula interpretrii. Interpretarea, spune Moreno, trebuie s fie numai n aciune. Deci el vorbete de aciuni careilumineaz (action insight) o noiune intuitiv, global a unei situaii, apoi aciunea de a nva i catharsis-ul acional. Deci insight, nvarea i catharsisul, to i termenii sunt interpretare prin aciune. 9. Regula adaptrii. Cel mai important lucru, spune Moreno, este c am nceput s jucm i nu dificultatea cum am nceput i srcia coninutului. 10. Regula celor trei pri.nclzi rea, aciunea propriu-zis, comentariul aciunii de ctre grup. 11. Regula identificrii cu protagonistul. n grup exist rsunete secundare exact aa am pit i eu sau are dreptate bine i-a fcut c l-a pocnit.Aprobarea sau dezaprobarea este un proces analitic de apropiere sau deprtare simbolic de ceea ce se ntmpl. 12. Regula rolului.A juca rolul. 13. Regula flexibilitii membrilor.Cea mai important flexibilitate se refer la profesioniti director, ego auxiliar. De altfel, din toat cartea, Moreno, n ciuda vrstei, ne apare ca un om vioi i foarte teatral, aproape hipomaniacal, n descrierea a tot ce se ntmpl n aceast psihodram. Tehnicile. Un elev al lui Moreno susine c se pot descrie 351 de tehnici, totui Moreno n cartea sa descrie o list mai mic solilocvia terapeutic, autoprezentarea, autorealizarea, psihodrama halucinatorie, dublu, multiplu lui dublu, oglinda, rsturnarea rolului, proiecia n viitor, prezentarea visului, psihodrama, hipnodrama, ocul psihodramatic, improvizaia, psihodrama didactic, psihodramafamilial.
Terapeutica general
521
Sunt toate cu titluri foarte sugestive dar trebuie s ne lmurim asupra lor. Ordinea expunerii nu este foarte omogen. Tehnicile par c merg de la simplu la complex, dar enumerarea lor cea original -nu respect complexitatea psihologic a expunerii i nici desfurarea lor cronologic. Solilocviu terapeutic : prima tehnic, n care subiectul este lsat n scen s gndeasc cu voce tare la ceea ce va urma. Autoprezentarea: ca n prologuri, mai ales la comedia delarte n care capei rolul de prezentator, este bine pltit i foarte rar este bine realizat; de aici se vede c nu eti spontan. La autoprezentare ai impresia c nu ai memorie, c schemele verbale nu te vor ajuta i c vei fi ridicol. Dac de la nceput te blbi: c ai profesia X, c eti nsurat, c ai mai fost pe aici i c abia atepi s faci psihodram n afara publicului de aici, cu nalt calitate i cunoatere teatral, formule cu care ne ncntm cu toii. Nici unul din sal nu crede dar se simte mgulit de acest mod de a ne lega de sal (captatio benevolentia). Autorealizarea: este jucarea de conflict acum iat ce m-a adus aici. Dup minime relatri eram la uzin acum 5 zile trebuie s joci cum s-a ntmplat. Trebuie s fie foarte uor de jucat, fiindc omul consider c s-a fcut o nedreptate. El ncepe ca victima (nu spune c este psihopat i i-a dat un pumn) mie mi dmaina cea mai proast; am rbdat i cnd am vzut c nu-mi d alta, am trntit, am njurat, am ameninat. Cam aa este conflictul actual. Psihodrama halucinatorie: se nelege c se aplic numai la psihotici care au avut asemenea triri i au puterea i bunvoina s le triasc; p rotocoalele date n aceast carte asupra acestui moment sunt impresionante. Dac am putea s le facem cu toii, ar fi cel mai important material didactic cu psihoticii notri, ar fi cel mai frumos material didactic. Aici tii ce rezerv au pacienii asupra intimitii acestor triri. Ba mai mult, ne ntrebm dac nu agraveaz o trire psihotic; nu mai spun c da, c n cadrul acestei halucinaii este permis orice, m ntreb dac nu are violene fa de un altul n cadrul unei halucinaiivizuale terifiante. Dublul : s reproduc aceeai scen un ego auxiliar. Multiplul dublu: i cu a li pacieni. Oglinda: tehnica egoului auxiliar tu nu poi s joci scena i o joac egoul auxiliar; tu te uii la el ca ntr-o oglind. Rsturnare a rolului : dup Moreno, este cea mai important descoperire a sa. Oamenii normali cred c lumea este fcut dup haina lor mintal; psihopatologia tocmai asta relev, c nu este la fel fcut nu numai la modul obiectiv dar i la modul subiectiv i inversarea flexibilizarea rolurilor este cea mai important tehnic educativ ia treci dta n locul meu;
522
nchipuie- n ce posturm pui. Este o invitaie pe care o i facem. Rsturnarea nu ine cont de text, vrst sau ierarhie social. Proiecia n viitor: nu mi se pare greu de neles. Prezentarea visului: foarte greu de realizat,fiindc visul nu l putem nici n vorbe prezenta bine; trebuie o concentrare foarte mare i nu se redau dect fragmente de vis. Hipnodrama: bolnavul este nti hipnotizat i i se sugereaz s joace apoi. ocul psihodramatic: i se sugereaz catastrofe. M tem de ele n funcie de cel care le triete dac spui c i-a murit mama poate fi copleit sau invers, abia ateapt s o ngroape. Dac este aa dur, trebuie s-l atingi undeva; deci se caut unde este punctul sensibil partenerul, copiii. Improvizaia: n funcie de imaginaia directorului, a pacientului, se poate repeta lumea n toate amnuntele ei; poate s fie un teatru fr sfrit, dac membrii acestei echipe au imaginaie Improvizaiil merg foarte departe dar . e trebuie inut cont de nivelul moral de la care se pornete i n funcie de aceasta s nu depim totui msura ei i pot permite foarte multe lucruri i n carte vei vedea ce improvizeaz cred c ine de modelul cultural al rii, de foarte m uli factori precii din care noi nu putem iei; nu vom ajunge cred la improvizarea de acte sexuale, tehnici, etc., perversiti penalizri. Toate acestea nu cred i fiindc , suntem nite debutani s lsm asta pentru btrneeanoastr psihodramatic i s ne meninem n cadre unde nu ne-ar iei vorbe prea repede cu procedeul i cu ceea ce facem noi joi de la cinci la apte n semintuneric undeva. Psihodrama didactic aa cum sun i ce nseamn didactic, n esen nseamn raiune i moralizare, se identific cu paternitatea, autoritatea; este o scen de subordonare, de punere la punct, de disciplin nu are voie.Scenele trebuie jucate spontan i nu la modul ipocrit. Psihodrama familial: se poate juca dac nu cu to i membrii, cu cei principali: mama bolnavului, tatl.Se poate improviza cu cei veni n vizit la bolnav. i Ceea ce s-a vorbit pn aici pune n valoare un factor descoperit de psihanaliz i care este rezistena; ea este mai mare n prima faz ne referim la psihodramfa de psihanaliz, dar cedeaz mai brusc i mai repede dect n psihanaliz. Psihodrama de grup: pune mai mult dect cea individual, nvarea de conduite de ctre grup n ceea ce privete conduitele sociale. Se pleac de la conduitele simple. Se d ca exemplu c este diminea, suntem n salon, ora 6, ce este de fcut sculare, splare, fcutul patului toat suita de banalit i care tim c este omis n mod spontan, este rejucat cu grupul.
Terapeutica general
523
Urmeaza alte conduite hai s-l judecm pe cutare fiindc a fugit. n aceast scen se vede mai bine agresivitatea unora sau acceptarea exagerat a altora, deci puterea de judecat, simul dreptii, al nedreptii. Cum se acord prima? Toate lucrurile care pot da marile sau micile nedrepti din colectivitile noastre. Deci alegem chestiuni cu coloratur sociopolitic. Se pot aborda i teme mai drgu eti burlac, vrei s te nsori, e eti pe bulevard, dumneaiei trece i dta crezi c ai putea s o abordezi? Pornete de la asta. Deci vei constata dac ai o putere de seducie mic la discordani, dar destul de bun la unii psihopai. Alte teme: boala copilului, tribuna, nmormntare, teme de umilin, teme de nfruntare, este luat pe un ton nepotrivit.Se admit i impulsivit fr s-i rupi ceva (trntiri, i loviri). Se face o convenie i n acest cadru Moreno desigur c nu-l las pe unul s-l bat pe cellalt. Pentru impulsivit mari ego auxiliar se face o i ppu de cauciuc procedee teatrale care le poi bate orict. De ce aceasta poveste strin de mentalitatea noastr, dei noi suntem nite meridionali? De ce? Acum vine comentariul critic final al acestui procedeu. Moreno este autorul care a reuit s lanseze n lume un curent care explic foarte multe din conduitele de azi din Occident. Este acel curent al informalului, al descturii, al spontanului.Spre deosebire de Freud care l fixa pe canapea, Moreno a atacat punctele nodale ale vieii sociale. Deci Moreno este un filosof al sociologiei i un ideolog al unor tehnici ale liberti personale. i Moreno vizeaz foarte departe cu procedeele sale. n cadrul egoului lui foarte generos, consider c toat doctrina actual pe care preedinii o revendic prin carta liberti engleze, Moreno o i consider c vine de la el. El socoate c dezgheul i psihologia interuman lui i se datoreaz. De asemenea, ce au fcut Kurt Levin i toi ceilal pentru psihoterapiile de grup scurte. Toate i rezult de la el i tot ce s-a schia pn t aici. Este criticat fiindc acea spontaneitate morenian ar fi o noua ipocrizie. To i s zmbim, ori ce este autentic este s fii drz i s te ari aa i nu poi cu blndee i rs s exiti dac realitatea este altfel. Poate c n acest sens nou nu ne trebuie sau ne este foarte greu s intrm n alta piele. Este un handicap foarte mare pentru profesiile noastre medic, n care arhetipul de medic este nonteatral. Medicul clasic la noi este curat mbrcat, vorbete puin, nu promite prea mult, nu-i permite un contact prea strns cu pacienii;ori n aceast tehnic, medicul trebuie s arate c este un actor total, un saltimbanc, c le tie pe toate, n toate rolurile posibile, trebuie s aib o plasticitate extraordinar. Deci ce spune Moreno c cel mai bun procedeu pentru socializarea normalului este deci de folosit la grdini, coal, armat, colective de salariai peste tot trebuie psihodramatizat pentru noi are indicaii mai limitate.
524
Considerm c ar intra aici n primul rnd nevroticii cu un eu nesigur n general tendine psihastenice, deci cu o bun expresie psihologic a suferinei nevrotice, fiindc nu o s psihodramatizm eructaiile sau alte cenestopatii i un just echilibru cu cei care se exprim uor, adic cu pitiaticii, crora le este uor s vin pe scen. A doua indicai sunt schizofrenii pe cale de remisiune. Se poate e ncerca i psihodrama familial cu aceste cazuri, mai ales cu mamele. O scen cum a fost i o scena cum ar trebui s fie n raporturile lor. Psihodrama este la apogeul puterii unui serviciu. Ca s o faci, celelalte procedeeetrebuie s mearga nur. Nu unde sunt dificulti de tratament. Cred c o indicaie bun ar fi ca din cnd n cnd s se ncerce psihodrama cu personalul.
Psihoterapia
de grup
De la nceput trebuie fcut urmtoarea distinci grupurile e sunt din timpuri imemoriale modalit de existen de aprare i , a unor interese. Grupul terapeutic aparent seamn cu o grmad de oameni, dar este o valorificare a forei terapeutice a grupului nsui. O for supraindividual de modificare a individului. Metoda nu trebuie opus metodelor individuale, ci mai logic se ncepe cu metoda individual, care este cea care poate s selecteze mai bine bolnavulis se ncheie din nou cu metoda individual. Definiie. Este o form de tratament n care bolnavii selecionai dup anumite tulburri emoionale apropiate, sunt plasai ntr-un grup ghidat de un terapeut. Scopul este de a modifica personalitatea. Este vorba de un microgrup care exercit o aciune de modelare. Relaiile sunt fa n fa, ca n psihoterapiile scurte. Este vorba deci de o destinuire n public, aici st toat dificultatea tehnicii. Rezistena la destinuire este foarte mare. Istoric. Ca i insulina, vine din ftiziologie. Primul grup a fost folosit de Prat, la nceputul secolului, cu tuberculoii; a urmat grupul neterapeutic, cu lecturi la psihotici. A urmat Moreno, care se consider inventatorul absolut al tehnicii. De fapt, are prioritatea psihodramei. Cei care au practicat grupul ca terapie nainte de cel de-al doilea rzboi mondial au fost de orientare psihanalitic(Slavson cu copii i adolesceni, Jung, Adleri chiar Freud, care a scris o carte despre grup). Dup cel de-al doilea rzboi mondial, pe lng tendinele psihanalitice, se reactualizeaz idei mai vechi ale lui Kurt Levin Dynamic Group. Cuvntul de dinamic nu este luat n sens analitic ci sociometric, de atracie sau respingere a unei persoane n grup i alctuirea unei sociogramei aceasta conform cu aceasttendin.O dezvoltare mare a luat-o n Anglia i SUA.
Terapeutica general
525
Se vorbete n ultimul timp de noi grupuri. Sunt patru: grupuri de ntlnire pentru oameni singuri. ntr-un cartier, o asistent adun pe mai muli la cineva acas (pe cei asemntori ca problematic). Discut, se practic i jocuri. Acest five oclock trebuie fcut cu ghidare i ajutor social. Astfel oamenii se obinuiesc ntre ei i cu programul. tea group pentru normali. Are un scop educativ, pentru casnice, adolesceni; cei mai refractari vor fi adulii, care nu vor gsi timp pentru aa ceva. grupurile de antrenament ale sensibilitii se fac n acomodarea la avion; grup cu scop managerial (management group) care de fapt aparine terapiei sociale. Clasificarea grupurilor. n cartea lui Ion Vianu, acestea sunt grupate n grupuri de activitate, terapeutice i psihoterapeutice. Grupul de care vorbim n aceste rnduri este denumit activitate verbal de grup (Lebovici, Diatkine). Clasificrile pot fi fcute dup urmtoarele criterii: compoziia grupului mecanismele folosite stilul liderului schema teoretic folosit obiectul specific pe care este centrat Am avea n acest sens: grupuri terapeutice de susinere grupurile psihanalitice de orientri diverse. analiza transacional(EricBerne). terapia comportamental n grup(Wolpe Lazarus) grupurile rogersiene grupurile de relaxare Terapeuii de grup atrag atenia s nu se confunde tehnica de grup cu cea individual, cu aceeai denumire; deci sunt particularitila relaxare i decondiionare n grup; nu se poate spune c dac exist experien n terapia individual, poate fi practicat i cea de grup n mod asemntor.
526
Selecia bolnavilor. Pentru c subiectul se refer n special la terapia analitic de grup, selecia, ca i la psihanaliza individual, este punctul central. Este obligatoriu un interviu preliminar, pentru obinerea unor date, prezentare a tehnicii n mare i pentru obinerea acordului i a motivaiei;cu fora nu are sens. Sunt dou indicaii speciale pentru pacienii care se tem de metoda individual i pentru cei cu msuri de aprare exagerate (proiecia, refularea, transfer exagerat i caracteristici de timiditate, introversie, dificulti de relaionare). Ce acoperire diagnostic pot avea aceste indicaii? Ne vom referi la ceea ce putem scoate din nevrotici, cu excepia pitiaticilo r, care fac crize actuale, schizofrenii gata linitii, i acomodai la instituii, deci nu chiar n debutul lor, unde anxietatea i prbuirea lor este foarte mare.Contraindicaiile diagnostice sunt strile de deteriorare demenele dar i anumite psihoze. Grupului propriu zis i se poate descrie o structurintern i funcii terapeutice. Grupul va fi constituit din maximum 10 persoane, cu o frecven a ntlnirilor de 2-3 ori pe sptmn, n edine de cte o or, cu un total de aproximativ 20 de edine. Toate aceste indicai sunt laxe. Grupurile sunt heterogene n i spital, deoarece este foarte greu de obinu o omogenitate. t Structura trebuie s fie deschis, adic vin i pleac, ca i n spital i secie.Este un amestec de vrsta, sexe, profesie, boli, cu micile rigori spuse dar care sunt foarte mici i care se descoper dup nceperea edinelor. n desfurarea celor 20 de edine, se periodizeaz o faz de nceput i una de dezvoltare. Pn la formarea real a grupului, adic s se constituie o for supraindividual de tratament, trec luni de zile i se produc numeroase schimbri. Practic bolnavii se aazntr-un cerc, pentru ca geometric s dispun de acelai cmp, la K.Levin. Grupul este condus de terapeut i coterapeut. Aici se frnge puin regula de aur a relaiei bolnav doctor, adic intervine un al treilea. Grupurile psihanalitice ncurajeaz spontaneitatea i chiar creativitatea, originalitatea interveniei. Se produce un fenomen de transfer foarte complex att cel principal cu terapeutul ct i cel colateral ntre bolnavi. Din acest punct de vedere discuiile pot fi srace, bogate, mult prea bogate i ne intereseaz s fie bogate. Dac discuiile sunt srace, nseamn c sunt introductive, formale. Dar sunt grupuri care nu pot s nainteze indiferent de ct iniiativ ar avea terapeutul. Discuiil prea bogate i greu de delimitat sunt cele care atac e problemele intime sexuale, foarte fireti i a putea spune prea psihodramatice. Din acest punct de vedere se disting foarte mult cele psihanalitice de cele sovietice (educaional e Makarenko).
Terapeutica general
527
Esena terapeutic poate fi legat de identificare ca prin transfer s se produc identificri ipoteza prin urmare este a imaturitii afective a participanilor i invers, maturitatea terapeuilorsau a altor participani cu care s se poat identifica; deci coninutul psihanalitic este ca n viaa fantasmatic a grupului s cristalizm, s nelegem, s selectam probleme psihanalitice tipice i care sunt proprii fiecruia din grup. Problema interpretrii se pune altfel dect n psihanaliza clasic; intepretarea poate fi direct n grup; este o nclcare lamentabil a psihanalizei. n grupurile mai noi se vorbete de un proces de nvare a structurii, care nu este un procedeu psihanalitic. Nu este un obiectiv ci o sintez psihanalitic; grupurile trebuie s duc n cazurile pozitive la o independenfa terapeut. de Se ncepe de la o anecdot dar repede se dao semnificaie emoional evenimentului modul cum l-a trit bolnavul i dac altcineva i poate sugera dac a fcut bine sau ru i ce ar fi fcut el n acea situaie Coeziunea poate s duc la . ntrajutorarea bolnavilor. Se mai produc i boli ale grupului, adic anumite schimbri, anumite ncurcturi pasionale n afara grupului, care se rsfrng la un moment dat asupra grupului. Rezultatul, ca i la psihanaliza clasica, nu este statistic, ci se pot descrie n termenii unei eliberari interioare. Oamenii comunic mai uor, se simt eliberai de un trecut obsedant, de anumite ncrcturi subiectivei privesc mai ncrezator n viitor. S-a remarcat c acest coninut al discuiei reflect gradul de dezvoltare ideologic. Dup Corsini i Rosenberg, coninutul discuiei n grup ar putea fi redus la dou sute de mecanisme. n analiza acestui coninut ei descriu factori intelectuali, emoionali i acionali. n primul grup ei descriu deprinderea subiectului de a universaliza o trire proprie. n factorii emoional se descrie o i deplasare de la egoism spre altruism la acceptarea celuilalt.n factorii acional descriu o cretere la ceea ce ei numesc testul i realiti reality test; ventilai secretului care poate echivala cu i a abreacia, catarsisul din psihanaliz psihoterapia individual. Peste aceste indicaii ale autorilor englezi, americanii au adugat aa- numitul factor de atmosfer informal. Este mai important spun ei ceea ce nu se discut, adic ceea ce se triete n grup: plcerea de a fi cu alii, de a te putea adresa n public terapeutului, de a formula ntrebri curente cu relevan personal. Aici poate fi subordonat i ceea ce spunea dr.Vianu despre privire tehnica privirii i a vorbirii.n factorul informal ar intra i aceastprivire. Dup mecanismele de aprare de la psihoterapia individual, s-au descris tactici psihoterapeutice, n care o problem psihanalitic este intit i i se ncearc dezlegarea i eliminarea prii ei negative. Fiind o ntlnire ntre caractere necunoscute, la nceput ne gsim fa n fa cu nite oameni care disimuleaz foarte mult, care au pseudosinceriti manierisme, ipocrizii. ,
528
De la aceasta faz de civilizaieslbatic (Sivadon), se trece la o lent umanizare real, prin constatarea c problemele ar fi cam aceleai, desi sunt divers formulate; desigur c nu setrage concluzia pesimist c toi suntem fr scpare, etc. De aici descrierile diverg, n sensul c anglo-saxonii par ortodoci n urmrirea ncurcturilor psihanalitice, n timp ce literatura francez insist asupra unei suprastructuri a psihanalizei, n sensul unor discui mai nalte, filosofice asupra i sensului vieii, asupra ideilor de suicid ale lui X. S-a constatat c exist o caren mare i anume n susinerea tocmai a vieii a lucrului elementar; e greu s descrii n grup motivele pentru care trebuie s trieti. Mereu pare demagogic i nenelege rea exact a celuilalt cnd i arogi funcia s spui celuilalt care este sensul vieii, de ce trebuie s duc mai departe viaa. n grup poate s apar i un antilider un personaj negativ, un psihopat care caut s dezorganizeze intenia pozitiv a liderului, care este desigur un ideal de om nalt, de noblee de , purttor de nume, un superego mascat, s nu fie agresiv, ci cald, uman. n dinamic, grija permanent este s nu apar o adversitate care este strategic calculat i posibilitatea de distrugere este ca a unei corabii care tinde mereu s se rup.Pentru c mereu vin aliii vigilena asta de a pzi grupul este imposibil; iar liderul se simte foarte angoasat de excluderi; nu intr n metodica lui altruist s procedeze aa. Deci nu se ajunge niciodat la o structur precis, cvasireligioas a grupului i se lupt mereu cu laxitatea pe care tehnica analitic i raionalu l plus pretenia de democra- tism i informalul o impun. Antipsihiatria ns contest profund i consider c i grupul este o masc ipocrit pentru tirani ascuni n postul de lider. Asta nu ne dizolv inteniile ns. Ar putea fi descrii dou tipuri extreme de pacieni, dup imaginea pe care o au ei fa de ei nii. Avem deci o extrem dreaptcu o imagine megaloman asupra vieii; ei trebuiesc in u i n fru; cei cu o imagine de hipostim, melancolic, depresiv, care trebuie stimulat. n fond, pentru ei trebuie s fie mai special grupul; pentru ceilali ar fi piper i accident. Categoric c un om satisfcut de el nsui i cu o cenestezie mai mult dect medie nu are ce cuta n grup; nu va contamina pozitiv, apare ca uor beat sau deplasat pentru grupul respectiv. Printre tehnicile folosite afar de discuiiintr urmtoarele analiza viselor, asociai liber, problema din jur (go round) a aceeai ntrebare la care capei diferite rspunsuri dac o treci pe la toi, expresia acut (acting out), interferena cu tehnici electronice proiecii audiii apoi se mai ncearc sugestii de , , terminare a grupului. i n aceast privin ne consultm.
Terapeutica general
529
Analiza visului. Azi se tinde spre interpretare jungian adlerian a visului (funci compensatorie i util pentru e activitatea viitoare). Bolnavul trebuie nvat s-i capteze visul i s nvee sl i povesteasc aproximativ. Terapeutul conteaz pe 50% confabulare, care este de fapt completare involuntar cu asociai libere, care sunt i semnificative n interpretare. Omul obinuit tinde ctre o ntrire afectiv a propriului vis, dup clasificarea: vis frumos i vis urt. Deci visul este interpretat ca o cltorie anticipatoare, generat de frmntri i piedici anterioare. Poate da cea mai vagschem asupra proiectului psihoterapeutic al unui subiect. Se va atrage mereu atenia c visul nu este singura i cea mai important tehnic i nici scop n sine, fiindc n acest sens sar ncuraja procesele psihotice; la schizofreni viaa lor este o visare. Stau trei ore cu ochii deschii pn adorm i dimineaa dup trezire fac la fel. Asocierea liber. Liber, dar dac o lsm liber s-ar putea ca nici s nu mai nceap edina. Este vorba tot de o atenie flotant, pentru cteva teme posibile; nu putem ncepe ca la edin c avem urmtorul subiect de discutat, ci n primele faze terapeutul emite mai multe direcii posibile pentru discuia de azi; liber este de ce se aga unul dintre vorbitorii ceea ce spune s gseasc ecou la nc civa. Se ncurajeaz vorba, nu pantomima. Se trece apoi la ntrebarea ctre ceilali, nu este obligatoriu s fie la rnd cu sabia deasupra capului, ci s rspund cine vrea, dar se poate observa c X nu a prea participat (go round). Grupul trebuie educat s primeasc noi membrii i se vede aici dac s- a prins ceva de cel care particip de mai multe edine. Unul dintre membrii vechi spune celui nou ce s spun, cum s se prezinte la nceput. Este un curriculum scurt, obligatoriu. Compar ce spune bolnavul cu ce a spus n interviu asta o face terapeutul. Vede dac a evitat divorul cearta , vedem dac avem de a face cu un intro sau extrovert de la nceput. n sugestiile de terminare se urmrete o catamnez solid. Deci trebuie s ne vedem lunar, de exemplu ultima joi din lun vii aici.Se poate trece i la ntlniri n oran anumite puncte. Noiuni pe care le putem folosi pentru toate situaiile descrise aici este o estur de relaii interpersonale ntre slabi i tari. Se pune n valoare de fapt aceast latur a persoanei de a domina sau de a fi dominat ntr-un context grupal. Asta se exprim n forme simbolice: intensitatea tonului, cum i priveti, relaia afectiv pe care o ai fa de terapeut, care trdeaz o for a ego-ului, o capacitate de a sta n realitate sau n imaginar. Se evit tema religioas, politic, pentrua nu se produce scindri pasionale prea puternice. Este o mare discrepan a tendinelor exagerat morale ale unor schizofreni i inversul lor la unii psihopai, sociopai. Asta e de fapt i boala de coninut care trebuie evitat. Ct de moral poate apare liderul n
530
faa celorlali este ceva la mijloc fiindc nu poate apare ca un conductor religios sau aa ceva un superego personificat. ntre sedinele de psihoterapie de grup se dau anumite sarcini subiecilo r.Ai putea vedea pna joi filmul X i s-l discutm. Dac are o problem care se poate discuta fiindc intereseaz; filmele nu pot fi dect psihoterapii de grup. Practic grupul aparine formelor extraspitalicesti adic semiambulator. Ele pot coexista cu activitatea normal de serviciu; nti serviciu i seara o dat sau de dou ori pe sptmn grup. Celelalte grupuri de meloterapie sau ergoterapie, sau de salon sunt grupuri ntmpltoare i/sau mai puin structurate psihanalitic dect cele de care am vorbit. Terapia de grup a fost aplicat la noi mai mult n spitale, fiindc reeaua ambulatorie este foarte slab.S-a aplicat fr o prealabilformai psihanalitic a liderului. S-a observat o e rigidizare a discuiilo la teme prea reci, prea didactice, prea r raionale prea educaionale Este de fapt ecoul unei boli , . dogmatice, cea a extragrupurilor, a macrogrupurilor, n care din lips de vorbitori ia cuvntul cte un tip care provoac inhibiie fiindc el imit un stil de edin -tov. a greit i noi l , rugm s...S-a pus problema cultivrii coninuturilor oamenii se ; tem s-i spun problemele. Este o intuiie a inutilitii a modei , acestor probleme; oamenii tiu s revendice acolo unde tiu: la sfat, acolo unde cer case, etc.S-a vorbit de un fel de superego dogmatic, iar ncercrile de psihanaliz au dus rapid la interpretri simple sexuale. Unii cred c vin s se combine n grup, s se nsoare sunt foarte practici n ceea ce fac. Nimeni nu crede c o discui poate s aib i o gratuitate e dac vrei, noi nu suntem obinuii cu asemenea gen de gratuitate. Cei care le-au practicat foarte greu au format coterapeui ei s-au simit ca ntr-un ocean n momentul cnd au ; trebuit s se manifeste n cadrul acesta. nc o problem, dar nu numai de grup, este analiza de grup a echipeiterapeutice. Boala actual cea mai grea este pseudocoeziunea, insubordonarea real este boala central a echipei. Oamenii sunt minai de micile sau de marile lor probleme personale; abia ateapt s plece eful ca s dea telefoane i s ntoarc pe dos tot programul echipei i la raportare crezi c este cea mai perfect echipa din lume, dup cum raporteaz. Deci psihoterapia de grup este ameninat de nonformarea terapeutului. S-au propus seminarii pentru aplicarea practic a grupului, fiindc dac d-str a i fi n grup i a i tinde s fii analitici, a i vedea cte adversiti ntmpin crearea i dezvoltarea grupului. Normalii puternici pleac de la ideea c nu au de ce s fac o coeziune de grup, se gsesc divergene i grupul nu poate fi constituit. n acelai timp se constat c fr s se fac acest grup, to i au planul facil de a-l face.
Terapeutica general
531
Psihiatria
com unitar
Nu trebuie confundat cu comunitatea terapeutic. Psihiatria comunitar este cea care se aplic unui sector din urbea respectiv, cu o populaie de la 70 la 200.000, este efectuat de instituia ambulatorie centrul de psihoigien. Cum a aprut i s-a dezvoltat aceasta idee?n 1963 a fost prezentat un raport n Congresul American privind situaia bolilor mintale n SUA i s-au alocat fonduri pentru 400 de centre de sntate mintal. De atunci i pn azi, n ciuda discuiilor asupra evalurii rezultatelor acestor centre, ele rmn ca indispensabile n tratamentul bolilor mintale i ele sunt coordonate de Institutul Naional de Sntate Mintal, cu un buget anual de sute de milioane de dolari. Deci problema organizrii acestor tratamente comunitare in e de sprijinul legislativ i public. Programele acestea pot fi utopii sau realiti, n funcie de ceea ce discutm acum. Care este obiectul psihiatriei comunitare?n timp ce spitalul are ca obiect boala mintal, psihiatria comunitar are ca obiect sntatea mintal, obiect foarte greu de definit. Este un acord unanim c sntatea mintal nu nseamn numai lipsa de boal mintal i c n acest sens psihiatria are un rol important de a construi o list de caracteristici ale acestei sntaimintale. Ea poate fi legat de cteva caracteristici i anume: puterea de a organiza existenantr-o familie grija fa de copil grija de a-i ctiga existenantr-un serviciu grija de a nu tulbura relaiile de serviciu sau de habitat prin conduita ta. Deci este un minim comportamental fr a mai include noiunile vagi i utopice de fericire uoari bun dispoziie, puterea de a avea relaii interpersonale pozitive, etc. Deci o serie de caracteristici care sunt secundare i neobligatorii n definirea noiuni pe care v-am expus-o. Aceast i definiie operaionalare avantajul c ne orienteaz rapid n aplicarea metodelor la aceasta terapie comunitar; deci ea provoac o prim separare ntre un lot de oameni care nu au probleme din acest punct de vedere i un lot minoritar, care au probleme. Cu acest obiectiv n fa, o psihiatrie comunitar se mparte n: prevenie primar prevenie secundar prevenie teriar. Acestea din punctul de vedere al sntiimintale. Proporia dintre prevenia primar, promovarea pozitiv a sntii mintale i prevenia secundar i teriar, care se
aplic deja la bolnavul
532
mintal, se schimb de-a lungul anilor i n funcie de dezvoltarea acestor centre. La nceput balana va nclina ctre prevenia secundar i teriar; acum echipa se simte depit de problematica preveniei primare. Odat cu creterea echipei i a nvrii rolurilor, nu numai a medicului, balana va deveni egal sau se va nclina ctre prevenie primar. Aici avei o experien negativ n Romnia, cu ceea ce se ntmpl cu medicul i educai sanitar. Trebuie tears aceast memorie a proast, cnd v apucai s nfiina un centru de sntate i mintal, adic nu este vorba s v vizitm ca s ne artai nite registre unde se trec o sut de conferine c au fost inute i nu este asta realitatea, ci este vorba de a nelege ce este prevenia primar i ce se face. n primul rnd trebuie cunoscut comunitatea i s fie cunoscut ca un stat al tu deci sectorizare. Apoi trebuie s dezvoli 5 servicii corespunztoare n cuprinsul centrului; un serviciu cu paturi care poate fi spital de zi sau secie cu 50 de paturi; un serviciu ambulator; un serviciu de urgen; un serviciu de internare parial de noapte i ultimul de consultani programe educative. Dac la primele 4 nsui titlul v sugereaz, al 5-lea este nou i greu de aplicat deocamdat. Este vorba de reeaua de care ne ajutm n teren. Noi trebuie s avem n toate grupele umane mari nite oameni care tiu ce este sntatea mintal i vor s se ocupe i s mbunteasc acest indicator. Aceti oameni sunt instrui de noi n nite seminarii unde ei primesc i informaii asupra acestui program i unde ei ne ntreab i rspundem la problemele lor specifice. Programele educative se fac cu aceti oameni i orice sector are un program cu oamenii de ordine, un program cu cadrele didactice, un program cu comitetele de sprijin. Pe lng informarea ta asupra unei realit a unei suburbii n i zi, noapte, etc. i care implic cunoaterea unui strict real al acestor oameni, se impune ca ei s cunoasc ceva despre boala mintal, asupra metodelor i a puterii lor actuale, ce nseamn urgena, cum trebuie adus bolnavul la spital, etc.Ceea ce n Romnia este zero. A doua concluzie n experien american este c cheia a prevenirii n sntatea mintal este copilul.Este o prostie pgubitoare separarea reelelor i indiferena reelelo fa de cea de copii. La copii sunt cadre i r mai puine i mai afundate n rutin. Toatreeaua trebuie centrat pe educai copilului, a pe puterea lui de a suporta grupul i frustrarea n grup, acas, la grdini i n alt parte. Vei vedea c preocuparea de grupul de copii este cheia. Serviciul cu paturi i ambulatorul trebuie realizate conform cu experiena modern; trebuie ca aceste centre s se situeze pe o poziie superioar spitalelor din vechime, cu mrime i practici dure. Pentru a putea concura aceast realitate cu oameni bine nurubai de zeci de ani, v dai seama c
Terapeutica general
533
nu este foarte uor, trebuie o lupt mare pentru mbunti ea r atmosferei n aceste uniti i pentru metode personificante, nu de depersonificare. Trebuie rectigat identitatea bolnavului. Fiecare sector are o list general de riscuri, dar are i cteva itemuri specifice; este un sector agricol, sau mai birocratic, sau mai industrial, cu multe coli, fiecare aduce un capitol de riscuri n sntatea mintal riscuri specifice. Problema grea pentru noi este ceaa intrrii reale n acest teren, suntem prea orgolioi dac la ntreprindere nu ni se d atenie nici nu mai clcm pe acolo. Intrarea n teren este , asemntoare cu ntlnirea cu un bolnav n sensul c aceti oameni sunt neinformaii pun pe prim plan orgoliul lor. Deci pe prim plan trebuie s fie permanent supraocuparea cu producia, telefoane, directive. Este o stare invers sntii mintale fr s o chem boal nc. ncet, ncet, cnd aceast producie i va da seama de valoarea programelor de sntate mintal, se va vedea c nu se poate face fa solicitrilor. Deocamdat ei se bazeaz doar pe avantajul c nite psihologi i mai scutesc de o serie de angoasai la carnetul de condus, deci elimin din pressingul la selecie . Asta este utilitatea lor pentru psihologia industrial. Dar pentru sntatea mintal ei sunt foarte departe; ei nu tiu ce personaliti le intr i abia cnd au probleme cu 2-3 paranoiaci, abia atunci ncep s priceap cine suntem i ce putem face noi. Oricum, ceilali membri din echip trebuiesc clii i antrenai pentru intrarea n situaie, informarea real. Va trebui s fii punitivi cu to i membri din teren pe care i gsii n neregul, cci aceti oameni ne aduc deservicii. Pentru aceasta s-a pus problema absenelo fiindc noi avem o r, schem, ne strngem s discutm problemele dar dac nu ne ocupm dect formal de ele, n cinci ani compromitem situaia n legtur cu problemele snti mintale n comunitatea i care ne-a fost dat. Prevenia secundar arat c tratamentul cazurilor acute se poate face i prin alternativa spitalului staionar de zi (day hospital) i a unui fel de camin-hotel-spital (home), unde exist asistent, sunt mai ieftine,pot cuprinde grupuri mici de 10-20 de cazuri, cu un atelier.Sunt rezultate bune n psihoze. Este o alternativfiindc aceti oameni sunt mai uor de cunoscut i ngrijit, dect adui cu tot tmblul actual. n prevenia secundar, pe lng programul administrativ i ergoterapeutic conteaz controlul tratamentului de ntreinere. Se iau eantioane urinare i se fac controale serioase dac se face un tratament corect. Fr asta nu se poate vorbi de un tratament. n privina preveniei teriare, depinde de instituia spitaliceasc deocamdat; sunt cazurile care trebuie spitalizate mult timp. Reintrarea
534
lor n teren este vorb goal, dac nu sunt adui suficient de bine la starea care s le permit externarea. Centrului de sntate mintali revine sarcina organizrii atelierelor protejate, a plasrii i meninerii n cmpul muncii a acestor oameni, ca s fie m eninui comunitate. n Acum trecem la o alta tem. Dup ce am prezentat analitic metodele de terapie actuale, s vedem cum se aplic mai specific n nosologia noastr. n schizofrenie. Principala problem n discui a tratamentelor i a rezultatelor, ca s fie un minim acord ntre doi cercettori azi, trebuie s se pun de acord asupra criteriilor succesului sau insuccesului. Dup Klein, 1969, dou criterii sunt eseniale n schizofrenie: bolnavul s nu se mai plng de vreo suferin (i din fericire foarte m uli chiar nu se plng de aa ceva) i gradul de productivitate i de participare a bolnavului la viaa comunitar. Cu acest criteriu, lucrurile sunt foarte serioase. Pn de curnd rezultatele se bazau pe remisiuni, ameliorri se poate citi n foile de observai c bolnavul este ameliorat. Dar ce nseamn e aceasta? Sunt termeni vagi i fr acoperire. Dar dac spun bolnavul lucreaz de ase luni la fabrica de confecii X este alt criteriu de a aprecia ameliorarea dect cel medical, care este scris i pentru ca s mai dm drumul i s facem loc altora. Deci noi facem azi fa urmtoarei probleme noi trebuie s fim foarte serioi n evaluarea metodelor noastre, a instrumentelor noastre. Pn cnd nu vom face i noi ca autorii citai noi nu vom putea discuta unul cu altul serios despre ceea , ce facem azi. Tragedia este c odat cu vrsta foarte muli nici nu mai vor s discute unii cu alii; i vd de treaba i i ateapt destinul i sfritul lor; deci singura anseste numai pentru noile generai care intr n psihiatrie. Trebuie s se tie i aceasttragedie i trebuie s se opun toat viaa acestei boli, dac vrei profesionale, de a nu evalua n mod serios rezultatele. S-au fcut cercetri serioase n schizofrenie, studiindu-se rezultatelemai sus amintite pentru metode separate i combinare de metode. Pentru studiul-millieu therapy i reabilitare-s-a observat o valoare indiscutabil dar foarte circumscris, adic conduita bolnavului este mbuntit dar psihopatologia esenial este neschimbat . Aceleai metode n aplicare ambulatorie sunt cu rezultate superioare. Rezultate i mai bune s-au observat n spitalul de zi i n home-uri. n concluzie, la millieu therapy accentul trebuie pus pe programele ambulatorii. Psihoterapia. Experiena cea mai important este a lui John Rosen, care a publicat o carte n 1950 Direct analysis -unde descrie expe-riena lui n schizofrenia acut ntr-un setting rural (invers ca la noi, unde acuii sunt la ora i cronicii la ar). El a fcut invers, pornind de la ideea psihanalitic
Terapeutica general
535
i a lui Meyer: orice om, dac te strduieti, este inteligibil i doctrina psihozei ca un factor neinteligibil este doar lipsa de timp a psihiatrului i carena pregtirii lui. Deci aplicarea metodelor psihoterapeutice n schizofrenie a nlturat 2 mari prejudeci una este din secolul XIX i anume c boala este incurabil(schizofrenia) i c nu are nici un tratament; alta venea de la Freud i susinea c asemenea cazuri sunt inabordabile. El spunea dac un nevrotic este susceptibil la sugestie i metoda mea exterioar lui este cu rezultat; dac este psihotic, el este autosugestibil i primul plan al minii lui este ocupat de sugestiile lui i nu este heterosugestiv. Rosen atac aceast chestiune i organizeaz o comunitate terapeutic. S-a ajutat de studen i de voluntari din i comunitatea respectiv i asta este foarte important; i-a trebuit deci un tratament individualizat, nu de turm. Metoda sa s-a chemat total push. Deci este de a mpinge omul ntr-un context uman i n activitate. Se cheam direct analysisfiindc atac direct. Chiar din prima edin bolnavul este ntrebat ce conflicte are, ce probleme mai recente sau mai vechi l frmnt. Metoda lui Rosen nu a cunoscut o mare rspndire, dei nu este carte care s nu-l citeze, fiindc a fost pus n umbr de fora drogurilor care au venit n deceniile urmtoare. S-a mai spus i asta cu oarecare rutate, c Rosen a avut i o for personal, experienalui nu s-a putut reproduce; a fost un factor charismatic, a avut acest har, o for personal de a organiza, de a face echipa, de a avea asemenea rezultate.i aceasta la cazuri socotite ca inabordabile. Experiena arat c psihoterapia de grup din spital d rezultate mai slabe dect cea individual; doar grupurile indirecte melo,ergo sunt superioare. Exact invers se ntmpl n ambulator, unde experien de grup este superioar terapiei a individuale. Drogurile cea mai tiinific i aplicat metod deoarece o permite natura lor. Se tie c aplicarea medicaiei este superioar placebo-ului, i n cadrul medicaiei, neurolepticele sunt superioare restului. Experiena american spune c -n cadrul neurolepticelor, toate grupele au efecte egale... -n contradici cu ce se susine n Europa c sedativele n combinaie e cu incisivele, pe diferite grupuri aplicate...etc. Experiena european este mult mai nuanat, superioar modului global de tratare lamericaine. Acetia spun la concluzii, de ex., c rezultatele sunt inferioare pentru fenotiazine n doze sub 400 mg dect doze de peste 400 mg. Deci leag rezultatele de cantitatea de drog i nu de structura psihofarmacologic. Este sigur c oprirea medicaie determin aparii mai i a frecvent a recderilor. Este sigur c eecurile medicaieisunt la cazurile cronice. Aici programele ambientale sunt superioare. Deci prima ntrebare la cei care se laud este ce au tratat. Terapeui buni se vd dup cum pot trata cazurile i
536
cronice. Nu se va trata mult i intens un debut de schizofrenie, de frica de a nu-l subtrata.Se poate produce o disociere serioas a cazului. S nu se uite de corectarea cu antiparkinsoniene. Drogurile au ieit superioare n toate comparaiile, dar varianta optim este combinarea drogurilor cu terapia ambiental. Ambientalul singur d rezultate slabe. Schema final ar fi deci: drog, metode psiho-socio-, planificarea externrii i plasarea n serviciu (ncadrare).
2. Socioterapii
Terapia educaional
Este o terapie raional bazat pe principiile aplicrii pedagogiei n tratamentul bolilor mintale. Concepii asemntoare cu teoria nvatului i dezvatului, deci oarecum behaviorist, comportamental. Pedagogia se bazeaz de fapt pe doua idei care preced cu multe zeci de ani reflexologia lui Pavlov. Aceste idei sunt: o expunere totdeauna de la simplu la complex, progresiv i repetarea. Cu aceste idei fundamentale ar trebui s se fac tot nvmntul. n ultimele decenii s-au observat tendine de a se ncepe cu noiuni complexe, adic s se nceap cu matematica i fizica superioari copiii astzi vorbesc de mulimi de atomi, de noiun care nainte se fceau n , i ultimii ani de coal. S-a vorbit de o bulversare a pedagogiei. A 2-a revoluie n pedagogie este complementaritatea afectiv nva rea ine de motivare, de afect,deci dezvoltarea motivaie trebuie s precead nvrii . Aceste idei din i pedagogie se aplic n terapie exact cum v-am spus. n terapie se rmne la ideile tradiionale de la simplu la complex i repetarea. Domeniul de aplicare al terapiei educaionale. Se folosete n intelectul limit i ori de cte ori acesta se asociaz cu alte tablouri. Ve i vedea c tablourile de nevroz, mai ales cea cenestopat, adesea se nsoesc de o limit intelectual; omul pare cambrat, ngustat n mlul cenestopatiei i undeva se asociaz cu o inteligen mai redus. n mediul nostru cultural, trebuie s facem un efort suplimentar educativ, n ciuda certificatelor care i arat polarizai, educai. Am observat c atunci cnd nu suntem ateni la selecia din camera de gard, ntr-o lun de zile ne umplem de oligofreni. Efectele pedagogice sunt foarte trectoare. Se mai folosete la psihopai. Se spune c tratamentul injectabil la psihopai nu are dect un sens pedagogic .
Terapeutica general
537
Terapia religioas
Chiar dac orientarea noastr politic i ideologic era dictat pn de curnd de materialismul dialectic i anumite orientri politice i ideologice, practica ne oblig s cunoatem care sunt raporturile noastre cu practica religioas. Dup cum se tie, dintotdeauna religia a avut i o funcie terapeutic.Spitalele de psihiatrie au fost bolniel mnstirilor e i pn n secolul al XIXlea, biserica a avut monopolul ngrijirii bolnavului mintal dup concepi c boala este un pcat a dumnezeesc. Mediile mnstireti, spre deosebire de cele obinuite, sunt mai linitite, ferite de glgia, dezordinea vieii obinuite i o parte din bolnavi s-a ameliorat n aceste condiii. Att cultul cretin ortodox dar i celelalte culte se bazeaz pe confesiune. Scopul ei principal este un ritual de sacralizare, nu psihoterapeutic, dar n mod secundar totui, prin acest catharsis, la unele persoane se obine o uurare, ba la unii psihastenici fr acest lucru sptmnal, se simt ncrcai, obliga s pstreze acest obicei pe care l fac din copilrie i i pn la moarte. Indiferent de orientrile politice de la noi, exist un mare coeficient de oameni simpli, religioi, n care li se amestec pe lng vindecarea prin religie, aceast speran permanent, vie, i alte prejudeci negative, c ar fi vrjii etc. Mitologia veche , persist n subcultura actual la muli btrni. Care este poziia noastr? Psihoterapia profesional tiinific a inut cont de efectul pozitiv al practicilor religioase, dar a socotit acest efect inci- dental, secundar, individual. Dac la o slujb se duc o mie de oameni, este greu s tim ci s-au uurat acolo n mod sigur, c nu to i ci civa, care au ritualul de disculpabilizare, pleac linitii. De asemenea nu tim care este efectul prin confesiune, nu s-au fcut asemenea studii. Dac eti n debut de schizofrenie sau de paranoia, poi crede c te-ai fixat de cel din dosul grilajului. Deci profesionitii nu cred c este vorba de psihoterapie metodic, ci este vorba de un efect secundar. n al doilea rnd, profesionitii cred c indicaia este numai n domeniul nevrozelor cu tent depresivi are un rost deculpabilizant, adic am pctuit, sunt vinovat; prin cemi spune preotul, s m rog, etc. mi se va ierta pcatul. Aa se va sim iuurat, iertat, eliberat, deci o indicaie limitat. A doua observaieeste c psihozele se pot agrava prin delirul de relaie i sindromul Kandinski Clrambault i se mai pot agrava nc prin relaie cu valorile supreme, voci auzite, viziuni, etc. Pentru o gndire consecvent tiinific i radical, religia nsi este un factor relevant de nevroz. Dup prerea mea, orice ar putea fi din aceste categorii adic, nevroz la terenuri nevrotice, dependen i prevalen la fanaticul religios, poate fi delir la delirani misticii poate fi valoare spiritual la oamenii superiori ai i religiei conductori religioi care nu au nimic psihopatologic.
538
Totui atacm acest subiect deoarece n Occident pe lng calea religioas, se folosete psihoterapia de ctre nepsihiatri cu formaie religioas. n sistemul mrturisirii lor sunt destule informaii intime, chiar n formarea lor se vor excludecei cu fond instabil, nevrotici, deci ei tiu o anumit psihologie i psihopatologie i i exclud dintre ei pe acetia. O indicaie important n acest sens este i c bolnavii, o bun parte din cei care au trecut pe la noi, au cerut s fie primii n mnstiri, dar nu toi au reuit fiind o selecie foarte riguroas i sunt exclui toi aceea care au un substrat psihopatologic, fiindc delirul, halucinaia bolnavului mpiedic organizarea raional a activitilo Ca psihiatri trebuie s avem un orizont r. ct mai larg i s nu anatemizm pe nimeni. Vom spune numai c procedeele noastre nseamnaltceva alt gen de relaie, alte mecanisme nu implic nimic transcendent sau supranatural.
Psihoterapia
am biental
(m ilieu
therapy)
Este vorba de transformarea funciilo r spitalului i personalului de psihiatrie. Este vorba de concepi dup care a totul vorbete, este un mesaj pozitiv sau negativ; toate elementele trebuie s convearg ctre terapie i nu ctre antiterapie. Deci nu este de ajuns s avem un spital cu 100 de paturi i 20 de medici, ci este important s tii c acolo se poate face terapie sau invers, antiterapie. Deci concepia ambiental nu este simpla grij pe care o au azi ecologii pentru aer i apa potabil, ci mult mai mult. Concepi ambiental pleac de la urmtoarele ntrebri. Asupra a cldirii este atrgtoare sau este respingtoare. Ce este o cldire atrgtoare? Unde se gsete? Iat c se pun nite ntrebri complet ideale pentru Romnia, n sensul c dac te ntrebi ce este aceast cldire i unde se gsete, mereu vei auzi aici a fost o mnstire, aici a fost o magazie, aici a fost un spital vechi de contagioase, care s-a mutat i am venit noi n locul lor. Unde este situat cldirea la ar, n mediul urban, sau suburban? Dup concepia pe care avem putem da trei rspunsuri. La ar concepie a sec.XIX e linite, aer curat, psrele, lapte proaspt, asistente din rural, tu navetist, dormi, te duci rar... Este concepia dup care bolnavul mintal are nevoie de invers dect la ora, adic la ar are nevoie de munc simpl, fizic, crile l-au nnebunit, cicleala, rii de la ora. Deci o concepie semntorist care a dus la un mare faliment, fiindc n realitate aceste settinguri rurale au fost prad la to i cei ri; toi psihopaii satului s-au angajat s lucreze aici i au furat tot, pn i gardul, oile, tot, au compromis tot ceea ce nsemn aceasta idee de aezare rural pentru sntate. Nu mai spun de doctor care sau era cu partida cea mai puternic sau murea de fric, de nsingurarea n care se gsea i lupta lui permanent cu toate autoritile pentru lemne, nsmnari, gestiune.
Terapeutica general
539
n suburban este iar o idee a autoritilo n sensul c r, nebunii s stea ct mai departe de centru, dar nu aa de departe ca s nu coste benzina prea mult. Aici se pot aduga la terapia agricol de care vorbeam i procedee industriale, semiindustriale i se pot trimite cronicii cu internri lungi, fr posibilitate de supraveghere n urban. n urban este indicaia modern i modern este s ai o instituie de psihiatrie chiar n sectorul n care te afli; deci cel mai nou este sectorizarea i secia de psihiatrie s fie ataat spitalului de medicin general care deservete sectorul. n aceast ambian trebuie s existe principiul open doors dar nu open gates (ui deschise dar pori nchise). Exact invers este la noi; unele ui nchise, pori foarte deschise. Nimic s nu mai semene a nchisoare; deci, vruiala s aib culoare atrgtoare. Este i aici o teorie a culorilor iritante. Gusturile difer, dar trebuie s folosim culori sedative. Patologia psihic este lupta cu o ameninare; s nu fie nimic agresiv, provocator. S nu dramatizm ns i s ne nchipuim c din cauza uii roii s-a mbolnvit pacientul nostru. Culoarele cu plante decorative, ferestrele s aib perdele, deci intim. Iluminarea s fie pe ct posibil indirect, cu posibilitatea de a avea lumin individual pentru citit; se merge pe stilul de hotel n care s te sim ibine. Aspectul ambiental se refer mai mult dect am spus pn aici la aspectul uman care este creat de personal. Psihiatria trebuie s suporte o schimbare i anume ctre comunitatea terapeutic. Trebuie s se tind de la sistemul acela autoritar fixat ctre un sistem de implicaie democratic a bolnavilor i a familiilor lor n procesul terapeutic; acest lucru se va face progresiv. Ideea comunitii terapeutice este relativ recent, dup cel de-al doilea rzboi mondial, i se leag de numele lui Maxwell Jones, care dup experien pe care a avut-o cu a prizonieri care s-au ntors dup rzboi acas, a organizat nti n Anglia, apoi n SUA, aceast form nou de tratament. A scris o carte i a dat principii noi de terapeutic. Care sunt ideile eseniale n comunitatea terapeutic? Relaii omeneti, de comunicare uman relativ egal n toate sensurile. Tratm fiine umane i chiar dac sunt bolnave, nu vor fi niciodat animale. Aceasta presupune c mereu trebuie s vorbim i s explicm i nu tehnica pe la spate, poc, injeciile, etc. Trebuie nsoit tratamentul cu explicaii. Bolnavul trebuie dus ctre rspunderi de genul aceasta este instituia voastr, este bun sau rea dup cum voi vrei aceasta, noi v ajutm s o facei bun. Toate deciziile se discut cu bolnavii. De pild vrem s mutm croitoria de la etaj la parter; este mai bine sau mai ru? Toate evenimentele se discut n meetinguri cu personalul i bolnavii. Ieri bolnavul X a srit
540
gardul, a cumprat uic i a venit beat. Ce prere avei? Decizia se ia dup ce s-au ascultat prerile eu cred c ar fi bine s fie inut mai strns, supravegheat i smbta consemnat; suntei de acord? n formele avansate se aleg n conducerea seciei un comitet al bolnavilor i al parinilo care particip la conducere venind cu soluii r, pentru a mbunti situaia. Comunitatea terapeutic de la intrare la ieire vizeaz asigurarea viitorului bolnavului; se st minim, dup care se utilizeazmijloacele extraspitaliceti pe care le au la dispoziie reea de garsoniere, apartamente n care m uli bolnavi de acelai fel se grupeaz pentru etapa de tranziie cu exteriorul. Personalul, dei supravegheaz i rspunde de toate ntmplrile, nu o face autoritar, nu pedepsete, se discut i se iau hotrri colective. Nu sunt semne de spital tradiional, toat lumea se mbrac n civil. Accentul este pus egal i pe activitile de relaxare, distracie, activiti artistice, morale, etc. Comunitatea se bazeaz pe o concepie nalt moral, egalitar, dar nu religioas, tip Guyana i nici pe o concepi e ngust, adic nu este o concepi dirijat de vreun preot sau e de vreo credin politic de dreapta, de stnga. Cele mai bune rezultate s-au dat n diagnosticele omogene alcoolism, toxicomanii, perversiuni sexuale, schizofrenii, deci oameni cu tulburri structurale serioase, care nu pot s se refac numai prin simplul concediu la munte, prin divor. Desigur c un om cu o afeciune uoar nu poate accepta un tratament comunitar; ar fi un blestem pe capul lui. Ce schimbare a adus comunitatea terapeutic? Medicul i personalul nu mai exercit o aciune psihoterapeutic, nici direct, nici rogersian. Joac piesa unei angajri n slujba comunitii; de altfel, sunt cazuri n care comunitatea a votat excluderea unei persoane din cadrul asistenilor medicali pentru violene, deci conduite inferioare comunitii. Se creeaza nite standarde foarte puternice. Comunitatea terapeutic, dei cu un istoric scurt, are deja o evoluie ntortocheat. n ce sens? A avut un val de optimism i entuziasm, cnd s- a putut dovedi c procentul de tineri bolnavi din zona respectiv a sczut printr-o atenie mai mare data acestui potenial uman. Apoi a avut un val negativ, cnd s-a observat c o categorie de declasai antisociali intra n aceste categorii, adic gsesc n aceste servicii un mod de a eluda activitatea serioas, rspunderea serioas, adic un, doi, se fuge la comunitate; dar nu fugi la comunitate dup ce ai ncurcat cealaltcomunitate. Deci ambiguitatea teoretic a comuniti se bazeaza c peste tot n seleci atent a i a cazuisticii i n excluderea atent a simulanilor, care profit de liberalizarea anumitor forme de psihiatrie. Care este valoarea n esen pe care trebuie s o reinem noi din comunitatea terapeutic? Anumite conduite psihopatice nu-i gsesc
Terapeutica general
541
contrabalansul azi n celelalte metode. Aceti oameni sunt exclui i prin condii lor economico-social de la psihanaliz a i alte tehnici foarte scumpe. Aceti oameni sunt foarte m uli i nu pot fi cuprini n formele individuale de psihoterapie. Este un beneficiu social extraordinar n angajarea suferinzilor n treaba lor. Viitorul poate ine de gradul de democratizare al societii. Comunitatea s nu apar ca un lucru bizar n aceast societate. Dac omul va veni dintr-o ntreprindere unde aceste procedee sunt puternice, lupta lui n sindicat, n formele lui de acolo este real, el va putea i n comunitatea de nevrotici s fie tot aa de activ i responsabil; invers, dac va ti c totul merge dezordonat pe antier, sigur c aici i se va prea o nscenare fragil i nu va putea conta pe caracterul i pe seriozitatea lui.
Terapia
ocupaional
Cu termenul de ocupaional distingem n fond dou lucruri , psihiatria ocupaional care este n fond psihiatria aplicat , studiului diferitelor profesii i implicaiilo lor psihopatologice; r se mai numete psihiatria industrial; nu pe aceasta o vom face aici, ci alegem cel de-al doilea termen terapie ocupaional, care se folosete n sistemul unitilor de psihiatrie spitaliceti sau extraspitaliceti. Dei ocuparea bolnavului mintal estenc din secolul al XIXlea, organizarea terapiei ocupaional dateazdup cel dee al doilea rzboi mondial i se leag de numele lui Herman Simon n Europa i n SUA. Este vorba de organizarea unui program, care s includ munca ca un factor esenia n l refacerea bolnavilor, deci este vorba de depirea stadiului de joac; se introduce ideea de munca util, care a devenit cu timpul o munc pltit. Pn azi asemenea institui separate sau i servind ca anexe spitalelor de psihiatrie i-au fcut proba utiliti i lor i economic i medical. Cum se va proceda? Exist n cadrul unui asemenea serviciu urmtoarea organizare s le spunem subservicii: 1. serviciul de counselling (sftuire), unde se ntocmete bilanul profesional al fiecrui pacient. Cine este i ce a fcut pn acum. Se noteaz deci vrsta i ruta profesional a pacientului. Aici vom avea dou categorii cu i fr profesie; deci dou strategii chiar din prima etap. Pentru oamenii cu profesie i trecut se pune problema dac va ramne n aceeai profesie sau poate fi schimbat i cei care nu au profesie i care trebuie s nvee ceva alturi de cei care trebuies treac la alte meserii. De ei ne vom ocupa. 2. serviciul de antrenare in e minim 3 luni. Aici progresiv i cu un instructor de meserie, se predau lecii practice despre noua profesie, n care vrem s introducem bolnavul. n aceste luni, producia nu conteaz, deci pot fi rebuturi.
542
3. serviciul activ, de nc 3 luni de zile, n care bolnavul este inclus n circuit economic real, produsele sale sunt reale, sunt pltite conform legii. 4. serviciul evaluare a rezultatelor medicale, catamneza medical a acestor bolnavi i psihoterapia pe toat perioada, deci pe lng activitatea productiva, terapia de grup actual, care se face tot de ctre acelai serviciu. 5. serviciul de legtur cu exteriorul se ocup de plecarea bolnavilor i de suplinirea cu serviciile necesare. Un fel de ageniepentru servicii. Tot acest serviciu se ocup de plasarea produselor. Deci este un lan cu 5 subservicii pentru terapia ocupaional, aa cum se practic n Occident. Nu se exclude c presupune completarea programului i cu terapie ambiental i cu tot restul procedeelor care s-au descris pn aici; meniunea este urmtoare aici intervine un procedeu care nu a intervenit n nici unul din procedeele anterioare este vorba de stimulentul financiar, cel mai realist stimulent din toate, care trebuie asociat cu pruden la celelalte ncurajri. n spitalele bine organizate, o parte din pacieni devin angajaii spitalului n terapia ocupaional i este firesc s fie aa. Beneficiile pentru stat sunt foarte mari; desigur c bolnavii pot recdea, dar oriunde pot recdea. Statul pierde mai puin dac l angajezi n spital i altfel este suportat simptomatologia lui. Calculele arat c este n avantajul spitalului s selecteze din aceti oameni pentru angajare. Terapia ocupaional n Romnia este socotita ca nepltit, ca prima treapt n drum spre socializare, o treapt de antrenament cu activitate i rmne ca a doua treapt s fie ergoterapia propriu-zis, deci s nu existe confuzie ntre ergoterapie i terapia ocupaional. Ne aflm ntr-un stadiu embrionar, adic terapia ocupaional n Romnia este o excepie, cnd ea ar trebui s fie regula de baz a spitalului de psihiatrie. Ne gsim din punct de vedere al concepiei exact la sfritul secolului XIX, cnd terapia prin sedare i la pat era regula de baz. Sperm c va vira i acest lucru ctre ceea ce se ntmpl peste tot. Care sunt efectele muncii? Omul simplu, care de bunvoie accept aceste procedee, i d seama c oricte i-ar da psihoterapia i oricte filosofii ar fi n stare s citeasc, cea mai important idee pentru viaa lui este c este liber atta timp ct este angajat s ctige ceva, adic s fie prins n sistemul social; altfel libertatea lui este negativ, inutil i conflictogen cu ceilali. Mereu va fi ntrebat ce este cu tine, ce se ntmpl, vagabondule? La munc... Toate aceste sloganuri se vor ntoarce mpotriva omului bolnav. Deci se observ c ncet-ncet bolnavul este prins n activitate nu din consideraii ideologice ci din consideraii terapeutice. Nu i se promite fericirea prin acest procedeu cum face terapia religioas, dar i se promite i i se confer garanii pentru autostim. Nu-i mai pas dac este apostrofat. El tie c i face datoria social.
Terapeutica general
543
Punctul forte i distincia care se face la noi este c numai n organizarea spitaliceasc ci mai ales n cea extraspitaliceasc care este cvasinula la noi i e foarte puternic n Occident, dar i la rui. Este vorba de aaludatele ateliere protejate (shelter workshop). Se poate face n centrele de sntate mintal dar i n afar, pe lng marile ntreprinderi. Pot cuprinde sute de pacieni.Dac n fiecare sector sunt o mie sau doua mii de bolnavi mintali pensionari gradul doi unii sunt cazuri grave de epilepsie, dar de pild schizofrenii pensionaide grad 2 ar putea merge la ateliere protejatede pe lng LSM-uri i pot s adaoge la pensie nc o sum de bani. n plus au tratament i pot fi supravegheai cum se cuvine. Dac doar i chemm lunar pentru reet nu am rezolvat nimic. Se ajunge la o relaie denaturat cu bolnavul care poate s pretind schimbare de tratament, fiind plictisit c noi i dm mereu acelai lucru. O parte din oamenii de la atelierele protejate pot fi retrimi n posturi reale de 8 ore deci schem complet. Asistenta social a acestor centre s-i poat susine continuu n noul serviciu pe care l au. Cheia acestui lucru susineri este eful de serviciu care trebuie s aib obligaie legal de a angaja i de a proteja un asemenea om care nu trebuie iritat ci lsat si fac datoria n ritmul lui, s-i fac tratamentul, s fie neles desigur fr ca s se urce n cap. Lucrurile sunt mediate de un om de specialitate. n orice caz, nu trebuie s se situeze pe poziia nu am nevoie de nebuni, am plan foarte mare, credei c aici ne jucm? Dac punem lucrurile aa suntem din nou n secolul XIX. Aceste nceputuri sunt eroice pentru psihiatrie, de a planta n Romnia aceste lucruri. Sunt cteva rezultate bune; poate unul din cele mai apropiate de ceea ce vrem s facem am vzut la Timioara, la Iai este mai idilico-rural. Cei de acolo au izolat problema centrului de sntate mintal. Au fcut o problema psihologico-abstractico-anchetogen; despre dezadaptri n mediul textilo... i o problema ergo unde bolnavii merg la pepeni, cucuruz. Lucrurile nu pot sta aa, se poate compromite aceast chestiune. Atacarea problemei s se fac numai cu cele 5 puncte condii de subsisteme i oameni pregtii pentru asta i i nu poate fi scurtcircuitat cu soluii prosteti n care noi ieim prost compromind o terapeutic. n bilan la ceea ce am spus pn aici, terapiile toate sunt complementare ntr-o sintez individual, nici o terapie nu i-a dovedit o valoare absolut, exclusiv care s permit eliminarea celorlalte. Toat competiia actuala este stupid,este stupid cel care exagereaz numai un procedeu denigrnd pe ceilali cu celelalte procedee.
Terapia actual prevalent biologic trebuie complementat progresiv. Debutani naivi i spun c se apuc de psihanaliz i i nu vor face i altceva, dar asta nu este posibil fiindc eti repartizat la un centru de sntate
544
mintal dintr-un spital i trebuie s faci toate procedeele. Terapiile trebuie combinate, n funcie de pacient. Trebuie formai psihologi pentru terapia de grup, sociologi pentru procedee din terapia ocupaional, cadre medii pentru terapia ocupaional i de mediu. Lucrurile acestea cer timp i probabil c un program terapeutic n instituie nu se poate face fr un timp de antrenament aunei asemenea echipe, deci nu se poate c un centru nou nfiinat s dea roade dup trei luni. Deci formare, antrenament i rezultate lente.La toate procedeele exista cote de eec, iar la psihiatrie n funcie de diagnostic sunt foarte mari.
Resocalizarea
bolnavilor
psihici
Terminologie. Termenul de resocializare este specific unei concepii psihiatrice care pune n prim plan un minim economic pentru bolnavul mintal plasat n societate. Acest termen nu este sinonim cu recuperare, reinserie reabilitare, cu reanimare, i , mai puin ergoterapie, terapie ocupaional millieu therapy, sociotherapy, etc.n lista aceasta, fiecare termen i are nuana lui, nu au sfere identice. Cel puin urmtorii termeni trebuie folosi cu sensurile urmtoare: i reanimare pentru funciilecardio-respiratorii recuperare pentru funciile neurologice i viscerale reabilitare pentru repararea unor greelipolitice sauchestiuni de prestigiu etic al uneipersoane Ceilali termeni sunt denumiri de metode i nu de concepii. Ce se nelege prin concepie n psihiatrie n particular? Este vorba de un sistem coerent care cuprinde orizontul disciplinei respective i imprima diagnosticului i terapeuticii o not particular. Definiie: resocializarea nseamn sublinierea dimensiunii socio- economice a bolnavului mintal; ea vizeaz un criteriu de personalitate, de nivel al personalitii, care trebuie abordat nu dup poziiile psihiatriei krepeliniene ci dup poziiile sociologiei, economiei politice. Reprezint o sintez i nu o culegere eclectic de procedee. Premize, surse, izvoare teoretice i practice care au permis formularea acestui concept. Sursele practice sunt 3: experienastrin experienaromneasc experienaproprie.
Terapeutica general
545
Experiena strin. n psihiatria mondial bolnavul mintal poate ctiga n atelierele protejate att ct s-i asigure existena, iar anii de munc n aceste ateliere se socotesc vechime n munc. n Occident, atelierele protejate (din Anglia, Olanda, Elveia, Suedia, RFG, SUA) prin organizarea i producia difereniat sunt o industrie competiional, nu o industrie protejat (nu se lucreaz n minus sau pe fondurile cuiva) i chiar exist o nuan preferenial pentru subansamble simple de band automat (de ex. la uzinele Volvo, Telefunken, etc.). Experiena romneasc. De la Socola, Jebel, Ojasca, Trnveni. Se aplic mai ales cu cei cronici, care au internri ndelungate, este prevalent agricol sau meteugreasc i caracterul economic domin asupra ntregii experien fa de cel medical. e Experiena proprie. Noi am nceput aceste lucruri n salonul de acui, agitai, de la II Clinic, unde m-am convins c se pot face anumite lucruri pe care nici o carte nu le indic, adic se lucreaz cu to i bolnavii aproape din ziua internrii. a spun c am luat probe de desen i pictur de la aproape toi bolnavii internai. Am nceput cu artterapia i am strns un material foarte vast i sunt convins de posibilitatea aceasta, totul este s ai un om foarte dibaci, ataat de bolnavi, care s stea n anumite ore la dispoziia acestor bolnavi. Orele cele mai bune s-au dovedit a fi ntre 15-19. S-a alctuit astfel o colecie i, dei avem condii mult mai bune, nu se atinge producia acelei i perioade. Izvoarele teoretice. Psihiatria teoretic postkrepelinian este dominat de numele lui Bleuler i Jaspers, n sensul coexistenein bolnavul mintal a unei pri sntoase. Trebuie s o vedem i pe ea, din partea bolnav ne intereseaz ceea ce e necesar pentru foaia de observaie i tratament; deci nu se recomand c trebuie s ne descrie cu amnunte cum a fost halucinaia, nu se cultiv partea patologic a bolnavului; se ncurajeaz partea sntoas i i se spune dta, dac lucrezi, poi fi ca i mine, ctigi, o poi duce foarte bine. O alta concepie teoretic care deriv din psihanaliz este concepia lui Sullivan asupra relaiilor interpersonale. Boala mintal survine din suma relaiilor interpersonale negative sau pozitive. Chiar schizofrenia n decursul anilor de via intrafamilial ajunge la o sum negativ de relaii interpersonale. Vecin cu aceasta idee de psihosociologie st teoria cmpului (Kurt Levin), prin care aceasta totalitate de relai care nconjoar bolnavul definesc nsi personalitatea lui. i Din sociologia modern teoria
546
microgrupului, teoria aciuni sau praxiologia lui Kotarbinski i (Tratat despre lucrul bine fcut) constituie surse sociologice vaste, pentru a nu mai cita pe americani, n acest domeniu de mai mare importan dect sursa psihiatric clasic pentru ceea ce avem de fcut. Concepia. Este un concept teoretic care se bazeaz pe 4 afirmaii fundamentale: 1. Afirmaia ontologic fiina bolnavului mintal; aceast fiin trebuie s imite formarea normalului. Resocializarea trebuie s imite socializarea. 2. Postulatul fenomenologic (oarecum dup H.Ey) esena bolii mintale are o latur de desocializare care este neglijat de obicei prin schematica diagnosticului curent. Noi ntrebm bolnavul ce te doare? El zice capul, familia zice c aude voci, etc.i aa pierdem esena social a cazului. 3. Postulatul clinic boala mintal este o coborre din social n etaj inferior i n decursul timpului o reorganizare asocial foarte greu de modificat. 4. Postulatul etiopatogenic societatea poate fi att cauza (determinant, favorizant, predispozant, precipitant) dar ea poate fi terapeutic sau antiterapeutic; pe noi ne intereseaz s fie terapeutic pentru ceea ce facem noi, s completeze ceea ce facem noi. Ce judecideriv din aceste afirmaii? 1. Noiune de sociopatie boal produs n condii sociale a i nefavorabile (sociale, economice, educative, culturale). S-a observat c activitatea antisocial este favorizat de dezadaptri ale subiecilo din medii periferice sociale (nu spaial r ci social) i n condiii de izolare. Aceti subieci rmn cu comportare nesupravegheat i primesc certificate de complezen ca s nu ncarce nvtorii dar, dei prin aceasta sunt mai puini repeteni, acetia devin aduli i ajung cazurile noastre fr a fi nregistrate de psihiatrie ca atare. Ajung la un debut medico-legal direct. Fenomenul acestei sociopatii presupune cunoate rea unui capitol nou de patologie i sindromologie care nc nu a fost scris la noi i care este socotit ca un capitol al poliiei, justiiei, penitenciarelor. Diagnosticul psihiatric capt o nou variabil, fiindc la acelai diagnostic de schizofrenie sau neurastenie corespund grade variabile de socializare, de nivel al persoanei. Nu nelegem nimic dac punem la to i stare discordant. Unul este stare discordant, dar lucreaz i in e familia, altul nu mai lucreaz dar are acelai diagnostic, unul nu-i in e familia, altul o i bate, unul este de dus la spitalul de cronici, deci variabilele sociale trebuie s intre n diagnostic. Cea mai important consecin practic pe care am spus-o pn aici este modificarea tratamentului bolilor mintale.
Terapeutica general
547
Bolnavul mintal are dreptul la un program terapeutic de resocializare. Indiferent de trecerea lui prin institui intra sau i extraspitaliceti, indiferent de condiia lui social ulterioar; rmne ntr-un program definitiv pentru reeaua de psihiatrie. Acest program i ia obligaia unui minim de producie a acestui bolnav mintal. Dac este att de dement nct strica mai mult, trebuie s i se asigure terapia ocupaional zilnic. Apoi n programul terapeutic intr i resocializarea familiilor acestor bolnavi. Este o eroare de a considera c ntoarcerea bolnavului mintal ar ine numai de nivelul lui. Depinde foarte mult de familie, care trebuie tratat i de permisivitatea instituiei,care e foarte redus la ora actual. Realitatea acestor bolnavi mintali la ora actual este de un fel de lume a treia, inferioar. Adic un grup de invalizi psihici care nu se bucur mcar de privilegiile deficienilo dac nu ai r un picior, i d un Trabant adaptat, dac eti orb, faci perii. Pentru to i s-a gsit un ajutor. Pentru bolnavul mintal nu s-a fcut nimic. De ce? Fiindc soarta lui este de a fi izolat i de a nu se putea lupta singur pentru drepturile lui. Dei sunt muli, sunt izolai Dac ar fi unii nu ar fi boal mintal. Deriv ideea . , c reprezentarea intereselor bolnavilor mintal trebuie s o fac cineva cu contiina pstrat, adic familiile bolnavilor ei trebuie s se uneasc. Nu putem face cu bolnavii mintal, fiindc ei nu au contiina bolii, nu se reprezint, nu-i dau seama de ce spunem asta noi. Deci revendicarea terapeutic a programului o va impune asociaia prinilor bolnavilor mintali, deoarece profesionitii nu au interesul s-i strice viaa cu revendicri cu restul lumii. Ei prefer s rmn izola i-i fac reetel lor pentru asta suntem pltii... i e Ce rezult pentru psihiatru din aceasta concepie ? Ai reinu din noiune nou pe care v-am prezentat-o c este de a t a face din meseria noastr o psihiatrie realmente social, nu strict individual. Este vorba ca psihiatrul s devin activ n plan social. Resocializareava constitui prin urmare coninutul practicii psihiatrice n spitale i ambulatorii. Ea va avea dou dimensiuni: prezervarea sntiimintale la cei normali resocializarea la cei care au pierdut-o. Ea va fi de fapt doctrina comuniti din ea va rezulta i evaluarea diagnostic cu dimensiunea social, la intrare i ieire i ea va impune programul terapeutic n care nu se exclude nici o metod care s-a validat. Deci nu nseamn c dac facem resocializare nu vom mai face psihoterapie, ECT, etc. Nimic nu se exclude, dar totul se va integra acestui e l. Nu se poate spune c nu fac reso pentru c fac hipnoz. Se face i hipnoz, n cadrul unui e l al bolnavului, fiindc dac cu hipnoza se ajut la a-i da un minim social, nu am nimic mpotriv. Invers, dac prin hipnoz se
548
deprteaz de acest e l, sunt contra hipnozei. Deci judecarea restului procedeelor, inclusiv a medicamentelor, se face n funcie de ce am vorbit. Dac am operat cele dou puncte diagnosticul i tratamentul, cu aceasta nnoire s vedem ce avem de modificat. Mai este de integrat n factorul terapeutic i factorul administrativ- gospodaresc i tehnic al spitalelor. Nicieri nu scrie c acestea au o funcie terapeutici c sunt necesare resocializrii. Cu toate acestea, asigurarea minimumului economic se face cu integrarea acestor oameni. Personalul TESA este cam 1/4, nu pot fi exclui s fac altceva dect procesul de resocializare. De fapt, practic, trebuie s fac dou lucruri: ntreinerea administrativo-tehnic. Spitalul de psihiatrie trebuie s dea primul exemplu de integrare a bolnavilor mintali. Deci ideea reinseriei trebuie aplicat n primul rnd la spital. rspunderea pentru circuitul economic. Medicul cu echipa trebuie s fac programul terapeutic propriu-zis i nu s umble dup materiale i apoi s vnd ce s-a produs, n timp ce cei de la administraie se ocup de simpla ntreinere. De ce sunt pltii i care este sensul administraie ntr-un spital? Lucrul acesta s-a pierdut, si a alienat. Aceast autonomie a dus n fond la eec n multe spitale din Romnia. Resocializarea trebuie s beneficieze de sprijin n viitor, att din bugetul de stat, al spitalului, unde fondurile pentru ateliere s aib prioritate, etc. ct i din a doua surs veniturile proprii, s se poat dezvolta pentru resocializare, adic s se poat cumpra. Deci exist ngrdiri contabiliceti i economice care nu s-au rezolvat. Obiectivele i metodele resocializrii Se poate vorbi de o resocializare limitat, instituional, cnd obiectivul principal este aplicarea legii ergoterapiei i se poate vorbi de o resocializare larg, cnd obiectivul principal este rencadrarea n munc. Din totalitatea metodelor de care am vorbit, care ar avea prioritate? n primul rnd terapia ambiental transformarea instituie i ntr-o societate care s simuleze o normalitate, deci care s nu se disting ca o instituie bizar. Procedeul cel mai fezabil este al psihoterapiei de grup, comunitatea terapeutic nu se poate aplica deocamdat i atunci aplicm grupul, att cel direct psihoterapic, deci activitate de grup verbal sau nonverbal, i cel de munc. Coninutul discuiilor grupului s fie scenele sntoase. Nu putem face la Moreno, s facem psihodram halucinatorie. Ca s realizm acest grup, n ariergard trebuie s avem procedeele psihologice cele mai diverse; medicamentele vor fi alese ca s nu dea somnolen diurn sau efecte secundare tulburtoare. n mod subsidiar
Terapeutica general
549
sunt procedeele individuale, doar de informare pentru activitatea de grup, productiv, etc. La ce ar vrea bolnavul s lucreze, ce perspective sunt de ntoarcere pentru bolnav? Microdiscuia cu bolnavul s fie pe ct posibil centrat n jurul obiectivului fixat. n mod nondirectiv se dezvolt procedeele de relaxare i de distracie unde echipa s fie generoas. , Echipa abia este inut la procedeele productive, fiind feroce n materie de plceri dac danseaz, o fac ntre ei, dac joac ping-pong sau table, la fel. Primul exemplu trebuie s fie dat de noi. Categoria metodelor spirituale trebuie fcut cu o bun dozare i nu trebuie s compromit metoda. Nu se poate face artterapie sau meloterapie n mas; se merge cu pruden. Dac unul cere s deseneze, nu trebuie refuzat, dar nu trebuie socotit o activitate de calitate. Totul trebuie s ridice nivelul personaliti bolnavului. El trebuie s asculte, s exprime, s i prezinte, s aleag, lui s i se fac expoziii. Noi suntem permanent ca nite regizori din umbr. S evitm exhibiionismul psihiatric n resocializare. Ea va da rezultate dac aceti actori ai notri joac piesa aa cum ne-am neles. Cum s integrm familiile. Este o problem foarte delicat. Familiile pot fi de mare ajutor, dar dac nu tim s le organizm i s le manevrm n sensul resocializrii, ele permanent ne amenin stabilitatea instituiei Trebuie stabilit o relaie pozitiv ntre personal i . familii. Personalul deocamdat nu este dispus s accepte imixtiunea. Familiile trebuie s se organizeze dup o anumita autonomie, s aib un comitet, exista instruciun n acest sens n i Romnia. Au o funci extern e i una intern pentru actuala perioad trebuie s se accentueze funcia extern a familiei, de reprezentare a intereselor la nivelurile superioare i n circuitul economic de aprovizionare i desfacere a produselor. n privina funciei interne, rezultatele noastre sunt negative adesea. nc nu s-a fcut destul pentru funcia intern familiile nu pot fi integrate direct n procesul terapeutic. Ele trebuie supuse de fapt unei psihoterapii de grup sistematice. Comitetul trebuie frnat de la iniiativ care nu sunt e cunoscute de conducerea instituiei. Familiile trebuie frnate de la declanarea conflictelor, chiar dac se remarc abateri grave. Aceste conflicte trebuie rezolvate, caci altfel amenin mereu existena unei resocializri, punndu-se problema -sau pleac familiile sau pleac personalul. Supravieui ea se va r face pe urmtorul considerent singura for care ajut la resocializare este acest comitet de prini Ei reprezint interesul . democratic al grupului. Ceea ce pot face ei nu poate face nici instituia i nici un medic sau cel
550
puin nu a fcut pn acum; deci toate deficienel trebuie e nghiit i socotite subsidiare fa de fora lor real. e Alt litigiu este nelegere ntre familie i personal, cu a manevrele financiare legate de aceasta. Evidena. Cel mai slab i greu de realizat. Ceea ce se ntmpl n fiecare zi cu sute de oameni nu este uor de nregistrat, de codificat pentru o vedere clar, retrospectiv asupra activitii. Nu se poate ti ce ai fcut n urm cu un an, o lun, dac nu ai o eviden. Evidena trebuie s fie global, a seciei. Evidena individul s cuprind nivelul persoanei la venire, sub tratament i la plecare. Nivelul persoanei se nregistreaz dup scala de 5 puncte internaional numai coninutu simbolurilo s fie bine cunoscut i , l r folosit ca atare. Se noteaz litera cu care a venit i cea cu care a plecat. Astfel: A restitutio ad integrum B reluarea serviciului cu defect C defect mare (este pensionat, sta acas, social este zero, nu dezvolt activitate social) D psihoz acut sau reacutizat, care necesit internare. E cei neexternai epilepsiile grave cu crize care nu se pot controla, schizofreniile cronice care nu au rspuns la tratament i care i-au pierdut familiile, etc. Nu este o treab uoar. Dac o fi cuprinde aceast nregistrare, care nu este grea, pe verso trebuie s poarte activitatea economic a acestui bolnav are terapie ocupaional (To) i nu se pltete sau sau are activitate productiv, ce anume i ct primete. Acesta devine i un document contabil, ce intra la arhiv. Ce este discutabil la concepia noastr? Adversarii acestei concepii pornesc de la urmtorul punct i anume boala mintal este tocmai rezultatul fugii de o societate grea, mpovrat ori RESOstruie, se opune acestei evaziuni. Deci ar face un ru celuicare ar vrea s fug. Este o fug fr bani, nenorocit, care mpinge la antisocial. S-i lsm s fie obiectul continuu de hruial al acestei societi sau s le asigurm un minim necesar? Este o alternativ pentru a-i proteja economic; nu este vorba de o reechilibrare economic prin reso societatea nu moare dac nu ia s valorifice produsele reso. Protejarea privete pe aceti indivizi. A doua critic concepiaasta se opune tratrii ca o turm de dresat la nite oameni care sunt contieni de un program. Psihiatria veche ar trebui desfiinat fiindc a fost comportamental. Dac la ora 7 i mutm de la o
Terapeutica general
551
sal la alta pn vine masa, este cea mai uoar psihiatrie, dar nu asta este ce vrem noi. Se mai reproeaz lipsa procedeelor profunde psihanalitice, etc. Deocamdat nu lipsa de formaie ci criza de personal ar fi o greeala ca un medic s se ocupe numai de un bolnav n dauna altor 99, a grupului. Critica ce poate veni din partea unui curent existenialist nu se in e cont de ultima aspiraie a fiecrui individ. Persoana uman este mereu umilit n sistemul grupal. Cei care critic astfel sunt nite oameni care au renunat s fac ceva. Ei neleg mai profund, stau ore ntregi cu bolnavul, neleg dar nu fac nimic. Deci duce la un nihilism social. Se ntresc anumite suferine sociale i statutul de mizerie uman a acestor oameni. S nu ne gndim la 1-2care se ntorc relativ remii n urbea lor ci la majoritatea care au cel mai sczut nivel social. Resocializarea se poate socoti pn la un punct o antipsihiatrie este antitradiional Ea arat nivelul inferior, . inactiv, nihilist, intoxicat de droguri, al psihiatriei conservatoare. Ea demasc aceasta inerie i motivaiile false, deformante ale acestei realiti. De aceea ea va ntmpina o foarte mare rezisten, care nseamn tria unei concepii i nu dovada slbiciunii ei.
3. Psihofarm acologie
Paternitatea psihofarmacologiei este francez. Tratatele germane i engleze nu menioneaz acest lucru i ncep ca i cnd ei ar fi descoperit acest capitol. Din 1952 s-a intrat n era psihotropelor, s-au descoperit substanele chimice care modific activitatea psihic. Datorm lui Laborit, un reanimator fiziopatolog care se ocupa cu gsirea unui amestec ganglioplegic care s scad temperatura corpului i s fie folosit n operaii, observaia c substanele folosite n acel moment (romergan i hipnotice) ddeau modificri ale strii psihice la pacienii psihici cronici din clinica profesorului Delay. Este momentul cnd se descoper un produs care devine capul de serie i produs de referini care este clorpromazina. Este adevrat c dup descoperirile franceze, exploatarea acestui fapt s-a fcut cu mai mult aplomb comercial de alte ri dect de francezi propriu-zis. Totalitatea acestor substane au purtat denumirea generic de psihotrope, avnd un tropism psihic, dei aa cum vom vedea era mai firesc s se numeasc neurotrope fiindc aceste substane acio neaz asupra structurilor bazale, psihicul fiind influenatn mod secundar i nu primar. La momentul apariiei primelor psihotrope, principalele tratamente erau psihoterapia, alturi de procedee ca ECT sau chirurgia psihiatric.
552
Ultimii 30-40 de ani au reprezentat o perioad de dezvoltare a psihofarmacologiei. S-a remarcat n aceste condii i o modificare a abordului psihiatric, o trecere de la metode dominant analitice psihologice spre o viziune mai biologic. Aceasta a impus i o transformare a identitii profesionale a psihiatrilor. Agenda medical internaional cuprinde astzi cteva mii de produse psihotrope, fiind probabil grupul cel mai voluminos din cadrul ntregii farmacologii, fiind prin urmare de cea mai larg circulaie i fiind nsoit de frecvente abuzuri i chiar de greeli fatale. Aa e c ne apare ca o datorie etic de a difuza periodic un set de principii n folosirea psihotropelor pentru a le asigura eficacitatea terapeutic i siguran n folosire. nelege a rea funcionri psihotropelor i nvarea modului de i prescriere al lor nu elimin necesitatea evalurii i nelegeri i pacientului prin integrarea abordurilor psihologic/psihoterapeutic cu cel psihobiologic. Rezultatele optime ale tratamentului se obin prin reducerea simptomatic alturi de promovarea capaciti individulu de a se adapta la cerinel vieii. i i e Psihiatria ar trebui s integreze aspectele psihosociale cu cele psihobiologice, aceasta cu att mai mult cu ct psihotropele nu reuesc adesea, n ciuda efectelor benefice, s modifice procesele psihopatologice fundamentale, care sunt susceptibile la stresori psihosociali, interpersonali sau intrapsihici. n ciuda enormei varieti a medicaiei psihotrope, toat mulimea se poate clasifica n trei categorii, dup efectul fundamental asupra strii psihice, i anume: medicai psiholeptic (medicamente care scad global a activitatea psihic) medicai psihoanaleptic (medicamente care cresc global a activitatea psihic) medicai psihodisleptic (medicamente care tulbur a activitatea psihic). Practic ne intereseaz primele dou categorii, pe care trebuie s tim s le folosim fr a ajunge s aib un efect din a treia categorie, adic psihodisleptic. Deci exist o logic n psihofarmacologie, care permite psihiatrului s nu exaspereze n faa noilor produse i a multitudinii de informaii ce le nsoete. Bineneles c regulile de baz din farmacologie sunt valabile i n psihofarmacologie, cu specificul cn ultima se cere puin flexibilitate, nuanare i adaptare la subiectivitate, adic aici factorul psihoterapic, de sugestie, placebo, se dovedete esenial i este important de menionat nainte de a face cunotin cu principalele categorii de medicamente, c pentru a menine o judecat clar asupra controlului eficaciti se recomand a folosi ct mai puine medicamente i concomitent. Se poate spune fr exagerare c polipragmazia este un indicator al unei risipe dar i al unei ignorane.
Terapeutica general
553
Tradiia prescrieri unor medicamente specifice pentru tulburri i specifice (un antidepresiv pentru depresie) a fost modificat n ultimii ani prin apariia unor molecule noi sau modificarea strategiilor de tratament, care au permis introducerea unor noi indicai pentru psihotrope. A aprut noiune de strategie de i a reducere simptomatic care presupune utilizarea unor psihotrope pentru reducerea simptomatic din diferite tulburri (antipsihotice atipice n manie sau demen pentru atenuarea agitaiei, a modificrii comportamentale). Ne gsim n perioada n care folosirea psihotropelor se bazeaz pe aciunea lor biochimic cerebral. Nu s-a ajuns ns la o corelaie strict ntre grupa de medicament i efectul clinic. n practic se utilizeaz combinarea efectelor a unul sau mai multe medicamente pentru obinerea unui efect hipnotic, antidepresiv, antipsihotic, etc. Psiholepticele sunt: hipnotice, tranchilizante, neuroleptice.
Hipnoticele
Hipnoticele sunt barbiturice i nebarbiturice. Primii ageni utilizai pentru tratamentul tulburrilor de somn au fost cloral hidratul, barbituricele i glutetimidul. Utilizarea acestora a fost asociat cu dependen, depresie respiratorie, afectare hepatic i chiar m ori subite. Hipnoticele barbiturice. Au fost introduse de aproape 100 de ani. Barbituricele pun probleme farmacologice i de sntate public. Nu sunt interzise dar e necesar un efort educaional pentru a aminti medicilor de posibilele pericole i efecte secundare implicate. Barbituricele sunt dintre cele mai utilizate substane pentru folosite n scop suicidar dar se pot produce i m ori accidentale datorate asocierii barbituricelor cu alcoolul. Barbituricele pot da dependen i de aici spectrul de la violen paradoxal pn la scderea timpilor de reacie ce predispune la accidente. Sindromul de abstinen la barbiturice e o problem medical serioas. Fenobarbitalul este utilizat n continuare n tratamentul epilepsiei. Are eficacitate ca sedativ i posibil anxiolitic la doze de 15 30 mg pe zi. Prezena barbituricelor n compoziia unor sedative naturale foarte populare, ca Extraveral (conine 20 mg fenobarbital) sau Distonocalm (conine amital sodic 25 mg), explic efectele n situaii de anxietate sau insomnie. Tolerana la efectele anxiolitice se dezvolt mai rapid dect la efectele pe funciile psihomotorii. Barbituricele modific arhitectura somnului, scznd cantitatea de somn REM. Dup utilizare cronic, oprirea acestor medicamente duce la un rebound de REM cu comaruri. Pacieni cer astfel reintroducerea medicaiei de i somn i astfel apare o problem dificil de management.
554
Dup utilizare timp de zile sau sptmni se dezvolt tolerana care impune creterea dozei hipnoticului sau o , pierdere a eficacitii. n plus, barbituricele tind s deprime centrul respirator. Pacieni cu rezerv pulmonar marginal i pot face apnei dac se utilizeaz doze ntregi pentru insomnia lor. Se produc reacii periculoase la pacienii cu porfirie intermitent; la doze uzuale de barbiturice crete sinteza porfirinelor care poate produce o paralizie care include muchii respiratori. Un dezavantaj mai frecvent este inducia enzimatic (este cunoscut efectul asupra bilirubinei endogene, cu administrare n icterul nou-nscuilor; inducerea enzimelor hepatice accelereaz biotransformarea barbituricelor n compui inactivi, care st la baza dezvoltrii toleranei) cu , efecte asupra altor medicamente care utilizeaz aceleai ci enzimatice. Uneori interferena e mic sau nu e important alteori poate fi critic, cum ar fi de exemplu n cazul reducerii eficacitiianumitor anticoagulante. Efecte secundare ale barbituricelor fenomene neplcute la trezire (somnolen obnubilare, , apatie, greuri, stare general neplcut) modific fazele somnului risc vital n caz de supradozare pericol de dependen inducie enzimatic pot induce porfiria sau agraveaz evoluia celor preexistente Administrarea unei benzodiazepine fa de barbituric presupune toleran, sevraj i efecte pe somnul REM mai mici dect la barbiturice, un potenial de abuz mai mic, letalitate mult redus, nu exist interferene eseniale cu metabolismul altor medicamente i nu are efecte pe centrul respirator la doze hipnotice. Benzodiazepinele au o fereastr mare ntre dozele terapeutice i dozele letale (de aproximativ 20 de ori mai mari ca la barbiturice). Dac pacientul este n tratament cu AD sedative sau antipsihotice, aciunea lor sedativ poate fi utilizat n scop de hipnoinducie. Unele antihistaminice au propriet sedative care i pot fi folosite pentru inducerea somnului (Benadryl, Phenergan, Vistaril, Dramamine). Hipnoticele benzodiazepinice. Primul aprut din grupul hipnoticelor benzodiazepinice (BZD) a fost flurazepam-ul. Au fost remarcate eficacitatea sa egal sau mai mare dect a hipnoticelor uzuale la acel moment i o mai mare siguran n utilizare. La nceputul anilor 80 s-au lmurit proprietile farmacocinetice ale flurazepamului i consecinele clinice ce decurg de aici. Flurazepamul are un timp de njumtire lung, o serie de metabolii, dintre care
Terapeutica general
555
dezalchilflurazepamul, ultimul i cel mai important metabolit, are o poten intrinsec nalt. Dozele succesive duc la acumularea crescnd, astfel nct dup 7-10 zile de administrare, metabolitul acumulat atinge un nivel matinal de 4-6 ori cel de dup prima administrare. Avantajul acestui fapt este minimizarea reboundului i a sindroamelor de ntrerupere. Dezavantajul potenia este capacitatea de a l produce sedare diurn, somnolen i scderea performanei , iar vrstnicii pot fi predispui la confuzie i czturi.Ulterior, s-a trecut treptat la BZD cu timp de njumti e mai mic r (triazolam, temazepam). Reducerea somnolenei diurne s-a nsoi de raportarea unor insomnii de rebound i a altor t sindroame de ntrerupere. Apoi, au existat raportri anecdotice de halucinaii i comportament bizar n cazul triazolamului. Hipnoticele BZD disponibile acioneaz ca agoniti clasici pe complexul receptor GABA BZD (vezi aciunea BZD). Din cauza efectelor secundare ale BZD hipnotice clasice (sedare de lung durat, dependen s-au dezvoltat hipnotice noi, cu ) aciune mai selectiv. Zopiclona, n ciuda structurii sale nonBZD, are o afinitate asemntoare cu 1,4 BZD pentru siturile omega I i II, pe cnd zolpidemul are o afinitate mai mare pentru situl omega I. Zopiclona i zolpidemul au mai puine efecte sedative reziduale dar produc o scdere a performanei la testarea la scurt vreme dup tratament. Hipnoticele cu un timp de njumti e scurt (de ex. zolpidem) r prezint cel mai bun profil al eficaciti fa de efectele secundare i cu privire la trezirea matinal i funcionarea diurn. Exist puine diferene ntre benzodiazepine, zopiclone i zolpidem n termenii eficiene n inducerea i menine i rea somnului. Totui, n contrast cu BZD i zopiclone, zolpidem-ul nu suprim somnul cu unde lente. Un alt produs nou este estazolamul, o triazolobenzodiazepin, cu efecte similare temazepamului. La pacienii care schimb hipnoticele ntre ele, zolpidem este respins sau criticat de cei obinuii cu triazolamul sau flurazepamul, deoarece efectele subiective sunt evident diferite pentru a neliniti pacientul c hipnoticul nu i face efectul. Zolpidemul are efect la fel de bun la pacieni cu insomnie care nu au luat benzodiazepine. La cei care au luat o benzodiazepin n tratamentul antecedent, se recomand o perioad de wash-out dup care zolpidemul va aciona bine. Metaanalize ale unor studii clinice randomizate i datele laboratoarelor de somn arat eficacitatea acestor agen i pentru tratamentul de scurt durat al insomniilor, amelornd semnificativ latena de instalare a somnului, prelungind durata total a somnului, micornd numrul de treziri nocturne, ameliornd calitatea somnului. Aceasta arat c BZD sunt eficiente doar dac sunt administrate pe perioade relativ
scurte de timp la pacieni cu insomnie cronic. n plus, se descrie o insomnie de rebound la BZD cu timp scurt/intermediar de aciune i pentru zopiclone, ct i un
556
sindrom de sevraj/ntrerupere, care denot prezena unei dependene psihologice i fizice, care urmeaz ntreruperii brute a administrrii BZD. Fenomenele de toleran i insomnie de rebound nu au fost observate la administrarea zolpidem-ului. Studii controlate au artat lipsa toleraneii a rebound-ului dup 6 sptmni de tratament cu zolpidem. Exist o serie de considerente n alegerea unui hipnotic. Dac dorim o sedare i anxioliz diurn, aceasta se poate obine cu doze la culcare de flurazepam nu i cu ageni cu timp scurt de njumti e ca zolpidemul. Pe de alt parte, acetia r din urm vor fi preferai n cazul pacienilor care necesit o stare de vigilitate bun n cursul zilei, pentru a maximiza sigurana pentru ei i ceilali. Lipsa sedrii reziduale devine n ultimul timp considerai a clinic esenial n selectarea hipnoticului, mai ales dup observaiilerecente privind asocierea dintre utilizarea de benzodiazepine i riscul de afectare a performanei ce a dus la accidentri. Riscurile par mai mari cu benzodiazepine cu timp de njumti e lung, cel mai evident la vrstnici. Exemplu pot fi r accidentele auto dar i o proporie mai mare de fracturi de col femural la pacienii care utilizeaz hipnotice cu timp lung de njumti e. E de remarcat c accidentele, alte erori de r performan periculoase se pot produce fr ca subiectul s fie contient de senzaia de sedare pe care o d medicamentul utilizat. Zolpidem se leag selectiv de receptorul tip 1 BZD GABA A i are o mai mic inciden a reaciilor secundare ca amnezia, scderea coordonrii motorii i tolerana/reboundul fa de agenii BZD clasici, care se leag neselectiv de subtipurile 1 i 2 de receptori BZD GABA. Zolpidem este o imidazopirin hipnotic care are un vrf plasmatic de 1,6 2,2 ore i un timp de njumti e de 1,5 3,2 ore. Din cauza timpului scurt r de njumti e i a lipsei metaboliilor activi, studiile iniiale au r artat c administrarea la culcare a zolpidem nu e asociat cu sedare rezidual dimineaa la trezire sau cu o scderea memoriei dac se respect dozele indicate (10 mg la culcare sau 5-10 mg la culcare la vrstnici sau la cei cu insuficien hepatic), pentru perioade scurte de timp (mai puin sau egal cu 4 sptmni). Aceasta a fcut ca zolpidem s fie o medicai e concomitent eficient pentru tratamentul pe termen scurt al insomniei asociat tratamentului antidepresiv pentru depresie. Nu s-a nregistrat toleran sau insomnie de rebound cu acest compus. Nu rareori ntlnim n practica zilnic administrarea de antidepresive pentru insomnie. Dintre acestea, unele sunt reputate ca favoriznd somnul. Trazodona este un antidepresiv ale crui proprieti sedative deriv din proprietile sale antihistaminice ct i de antagonizare a receptorului 5- HT2. Sa demonstrat de asemenea c mirtazapina, un antidepresiv cu efect sedativ, blocheaz siturile postsinaptice 5HT2B i C.
Terapeutica general
557
Alt uzan terapeutic este administrarea unor antihistaminice, ale cror propriet sedative deriv din i antagonizarea receptorilor H1 centrali. Cele mai frecvent folosite sunt diphenhydramina i hidroxizina. Aici este de atras atenia cum o fac i o serie de studii recente, asupra , efectelor secundare anticolinergice puternice ale acestor substane, asupra sedrii reziduale pe parcursul zilei i a afectrii cognitive. Medicina alternativ propune numeroase remedii contra insomniei. Dintre cele studiate mai mult, s-a demonstrat c extractul de valerian amelioreaz eficiena somnului i scade latena de adormire la pacienii cu insomnie psihofiziologic. Se pare c aciunea se exercit prin intermediul modulrii neurotransmisiei GABA. Alte remedii care se pare c influeneaz GABA sunt ginseng, kava kava, hameiul i pasiflora. Chiar i n cazul unor remedii fitoterapeutice, este necesar precauie cci efectul lor este potenat de alcool i alte depresoare CNS. Unele interfer cu sistemul citocrom P450 i astfel pot apare interaciuni medicamentoase. Pasiflora este contraindicat la gravide iar hameiul este de evitat la gravide sau la femeile cu cancer mamar estrogenodependent. Efectul acupuncturii asupra insomniei a fost pus pe seama influenrii unor ci din SNC care particip la analgezie (serotonin, acetilcolin, opioizi endogeni). n ciuda ameliorrii evidente a profilului de siguran a noilor medicamente, pacieni care iau hipnotice vor fi prevenii asupra i posibiliti apariie sedrii excesive diurne, mai ales dac i i utilizeaz doze mai mari dect cele recomandate. La doze mai mari dect cele recomandate chiar i noile medicamente pot produce afectarea memoriei, scderea coordonrii motorii, confuzie i comaruri. Zolpidemul e asociat cu anumite efecte secundare ca cefalee, grea ameeli. n cazul zopiclonei s-a descris un efect , secundar neobinuit un gust neplcut, amar i gur uscat, de cauz necunoscut. Tabel: Dozele uzuale pentru hipnoticele nebarbiturice Hipnotice nebarbiturice flunitrazepam (Rohypnol) flurazepam (Dalmane) glutetimid midazolam (Dormicum) nitrazepam temazepam (Restoril) triazolam (Halcion) zolpidem (Stilnox, Ambien) zopiclone (Imovane) Doza (mg/zi) 12 1530 25 0 5-50 (parenteral) 2,510 1530
558
Hipnoticul ideal ar trebui s induc i s menin somnul natural fr a produce efecte reziduale sedative n timpul zilei. Nu trebuie s produc dependen sau s interacioneze cu alte sedative, inclusiv alcoolul. Nu trebuie s produc deprimare respiratorie sau s duc la colaps cardiovascular luat n supradoz. Alegereaunui hipnotic adecvat pentru tratamentul simptomatic al insomniei cere o cntrire ntre efectele hipnoinductoare ale medicamentuluii menine rea acestora n timp (eficacitate) fa de potenialul de efecte adverse (siguran). Regulile generale de utilizare ale hipnoticelor sunt: Individualizarea dozei pentru fiecare pacient Prescrierea dozei celei mai mici eficiente Scderea dozei de hipnotic dac e utilizat cu un deprimant al SNC sau cu alcool Scderea dozei la vrstnici i la pacieniicu tulburri hepatice Evitarea utilizrii noapte de noapte Limitarea duratei de utilizare sau utilizare intermitent Reducerea treptat a dozei la ntreruperea tratamentului Cele mai cunoscute efecte adverse ale hipnoticelor sunt sedarea rezidual, amnezia anterograd, insomnia de rebound. Frecvenaapariiei acestor efecte depinde de medicament i, mai important, de diferitele doze ale aceluiai medicament. Doza de hipnotic utilizat este determinantul major al balanei dintre eficacitate i siguran. Sedarea rezidual afectarea performane se produce i deoarece hipnoticele produc somnolen reduc vigilitatea i , afecteaz eficacitatea performanei. Efectele hipnoticului asupra performane diurne sunt de mare importan deoarece i medicamentul este administrat adesea pentru a contracara afectarea performanei diurne datorat somnului inadecvat. Necesitatea de tratament a insomniei este impus de gradul de asociere al insomniei cu consecinel diurne. Sedarea rezidual e depinde de doz (determinantul major) i de timpul de njumtire a medicamentului. n plus, administrarea repetat a oricrui medicament la intervale mai scurte de 4 x T al medicamentului (timpul necesar pentru eliminarea complet) va duce la acumulare. Se descrie i dezvoltarea unei tolerane. Amnezie anterograd depinde doz (determinant major) i de calea de administrare dar poate fi dat i de insomnie. Parial, amnezia asociat cu benzodiazepinele este un efect retrograd al somnului care tulbur consolidarea memoriei de lung durat. Insomnia de rebound o tulburare a somnului de 1-2 nopi dup ntreruperea brusc a hipnoticului. Un determinant important este timpul de njumti e al hipnoticului dar cheia r
evitrii fenomenului este n
Terapeutica general
559
utilizarea dozei minime eficiente de hipnotic indiferent de timpul de njumti e care previne n mare parte producerea r insomniei de rebound. Nu depinde de timpul de administrare. Efectul hipnoticelor scade n timp i este necesar nlocuirea lor. Se pot nlocui aproximativ la zece zile, deci trei pe lun. Deci, dac efectul scade, nu este bine s se creasc doza ci mai bine s fie nlocuit. La nceputul tratamentului, se ntmpl ca efectul s fie doar pn la jumtatea nopii i pe scurte perioade medicaiahipnotic se poate repeta i la perioada asta. Probleme majore ale medicaiei hipnotice index terapeutic sczut (depresie respiratorie) pericole n boli specifice (porfirie, apnee) abuz reacii de sevraj efecte postadministrare (sedare rezidual, deficit de performan) alergie, hipersensibilitate interaciunicu alte deprimante (alcool) interaciunidatorate inducieienzimatice distorsionarea arhitecturii normale a somnului
Tranchilizantele
Tranchilizantele sunt cele mai uzitate, de cea mai larg folosin n toate specialitile pentru c nevrozele sunt , frecvente ca i manifestrile psihosomatice. Sunt i un grup de nsoire, ca tratament asociat la antidepresive, neuroleptice, uneori cu utilitate ca hipnotice. Asocierea cu alcoolul e periculoas. Laicii le consider chiar hipnotice, dei efectul lor hipnotic este doar de pregtire a somnului, prin scderea anxietii, angoasei, a frmntrilor interioare, a ncordrilor, a strilor de stres care nsoesc viaa actual. Un tranchilizant ideal ar da, deci, o uoar indiferen, o detaare, fr prea mare somnolen. Totui ele pot tulbura conducerea auto, poteneaz efectul buturilor alcoolice. Tranchilizantele pot da toxicomanie i deci au depit stadiul unor banaliti, cernd i ele o administrare raional. Dau obinuin, poteneazbuturile alcoolice i au devenit nsoitoa re ale alcoolicilor (sunt i mai ieftine). Efectul lor esenial e nesimirea, dau o laten mai mare la reacii, pacientului nu-i mai sare andra, e deci mai detaat, mai senin, mai ngduitor, deci crete tolerana. De mare utilitate sunt benzodiazepinele n tratamentul deliriumului tremens, unde neurolepticele ar putea provoca colaps. Tranchilizantele noi sunt folosite n tratamentul dependenelo la hipnotice r i n preanestezie. Prescrierea lor trebuie reglementat deoarece pot fi folosite n suicidul medicamentos.
560
Tabel. Benzodiazepine i echivalene de dozare (mg) Medicame nt diazepam (Valium) alprazolam (Xanax) bromazepam (Lexotan, Lexotanil) clonazepam (Klonopin, Rivotril) clorazepat (Tranxene) clordiazepoxid (Librium) lorazepam (Ativan, Temesta, Lorivan) oxazepam (Serax) prazepam (Centrax, Lysanxia) temazepam (Restoril) Doze (mg) 1 0 2 6 2, 5 2 5 2 0 2, 5 5
Anxiolitice
Sunt cele mai utilizate i prescrise psihotrope de ctre medici de toate specialitile. Psihiatrii scriu mai puin de 20% din reetele de anxiolitice. Anxioliticele pot fi mprite n mai multe clase, principala la ora actual fiind grupa benzodiazepinelor. Altele cuprind nonBZD cum este buspirona (agonist 5HT cu unele efecte mixte pe dopamin). Diferenierea unor benzodiazepine n BZD hipnotice i BZD anxiolitice este relativ, oricare dintre BZD clasice putnd aciona fie ca anxiolitic, fie ca hipnotic, n funcie de doz (respectiv mai mic i mai mare). BZD prezint efecte miorelaxante, sedative, anxiolitice, anticonvulsivante, hipnotice. Capul de serie a fost Meprobamatul, un sedativ-hipnotic nonBZD, introdus acum mai mult de 60 de ani, acest produs utilizndu-se n trecut alturi de barbiturice n doze mici pentru efectul lor sedativ (1 comprimat are 400 mg.; se administreaz pn la 3 4 comprimate pe zi, un comprimat avnd un efect echivalent cu 5 mg de diazepam). Meprobamatul nu acioneaz pe receptorii GABA sau BZD ci pare s acionez prin e potena rea aciunii adenozinei (sedativ). Cafeina este un antagonist de adenozin. Medicamentul este mai puin sigur dect BZD i rmne o alternativ doar la cei care nu tolereaz BZD (are aciune net diferit). Un pas important a fost reprezentat de introducerea n anii 60 a benzodiazepinelor, iniial dezvoltate ca relaxante musculare. ntre anxioliticele mai noi se nscriu alprazolamul (Xanax), o triazolobenzodiazepin i buspirona.
Terapeutica general
561
Indicaiile BZD cuprind anxietatea, tensiunea muscular, status epilepticus (diazepam), insomnia, epilepsia mioclonic (clonazepam), anestezia preoperatorie, sevrajul la alcool. Alprazolam i lorazepam sunt uneori indicate n anxietatea asociat cu depresia. Alprazolam este socotit ca avnd un efect antipanic fiind indicat, pe lng lorazepam i clonazepam, n tulburarea de panic cu sau fr agorafobie. Efectul BZD se produce prin legarea de siturile specifice BZD din creier. Receptorii BZD sunt legai de receptorii GABA, care este un neurotransmito inhibitor major. r Legarea BZD de situl lor specific poteneaz aciunile GABA, ceea ce are ca rezultat aciunea anxiolitic. Situl de legare a BZD este cuplat cu receptorii GABA. Acest complex de receptor pare s medieze aciunil e anxiolitic, sedativ i anticonvulsivant a BZD (aciuni terapeutice). Benzodiazepinele acioneaz ca modulatori allosterici pozitivi ai neurotransmisiei inhibitoare rapide prin GABA la nivelul receptorilor GABA A. Aciunea agonist duce ns i la fenomene nedorite somnolen, sedare, ataxie i scderea performanei, tulburri de memorie (amnezie anterograd afectarea temporar a capacitii de achiziie de informaii i evocarea ulterioar; dependent de doz). Alprazolamului i se descrie i o aciune pe sistemele noradrenergice, producnd o down reglare a receptorilor beta postsinaptici i crescnd activitatea proteinei N (protein care cupleaz receptorul postsinaptic de sistemul energetic intraneuronal), ceea ce ar explica efectele antipanic i moderat antidepresive. BZD se absorb bine la administrarea per os dar biodisponibilitatea e slab prin administrare intramuscular (cu excepia lorazepamului). BZD cu timp scurt de njumtire sunt mai lipofile, ceea ce le permite s traverseze mai uor BHE. BZD cu timp mai lung de njumtire ating nivelul plasmatic stabil mai lent i se elimin mai lent. Diferenele semnificative ntre compui se produc din punct de vedere al caracteristicilor cantitative de afinitate, nu i calitative (respectiv variaia n proprietile farmacocinetice de absorbie, distribuie, eliminare i clear- ance). Aciunea anxiolitic i sedativ-hipnotic par mediate predominant prin subtipul de receptor BZD omega1. Receptorii de benzodiazepin 2 (omega2) sunt localiza predominant n i mduva spinrii i striatum. Aceti receptori pot media aciunea miorelaxant a BZD. Se studiaz aplicarea anumitor agoniti pariali, la care ar avea loc teoretic separarea efectelor dorite (cele anxiolitice) de cele nedorite (sedare diurn, ataxie, disfuncie a memoriei, dependen sevraj), cci se socotete , c efectul anxiolitic ar necesita doar un agonism paria iar l sedarea sau dependen ar presupune un agonism total. a Substanel e sintetizate pn acum nu au suficient
eficacitate anxiolitic. S-a sintetizat i un antagonist, flumazenil, care poate bloca aciunile BZD i deci anuleaz aciunile acestora (dup anestezie sau dup o supradoz).
562
BZD dau rapid ameliorare simptomatic fa de AD, de exemplu, care necesit cteva sptmni pn la apariia efectelor benefice. Unii pacieni nu suport efectele adverse ale AD (unii autori pun n discuie faptul c pacienii cu anxietate sunt mai sensibili la efectele secundare ale AD fa de cei depresivi). Anxioii se simt bine timp ndelungat pe doze relativ moderate de BZD. Nu e clar ct trebuie meninu n t aceste condiii tratamentul odat ce se tie c se dezvolt tolerana la anumite efecte ale BZD deci ameliorarea ar putea fi doar un efect psihologic nespecific. S-a observat ns c pacienii cu tulburare de panic nu au tendina de a crete dozele de BZD ci n unele cazuri chiar de a le scdea. Medicul va ncerca binenele s recomande scderea treptat, lent a s dozelor de BZD, aciune susinut de diferite tipuri de psihoterapii care ajut pacientul s fac fa anxietilo. Dar unii r pacienivor necesita tratamente de lung durat. Se recomand o precauie deosebit n cazul pacienilor cu antecedente de abuz de substane,cu tulburri de ax II. ntreruperea BZD este n general dificil de fcut. Se recomand scderea cu nu mai mult de 10% din doz pe zi. Fenomenele de sevraj sunt n general mai importante la cei care au luat tratamentul mai multe luni i n cazul compuilor cu timp scurt de njumti e. O parte dintre pacieni pot simi r simptome asemntoare cu anxietatea pe care au avut-o nainte de tratament (anxietate de rebound). Aceste fenomene sunt tranzitorii i dureaz 2-3 zile. Numeroi pacieni nu respect programul de reducere treptat a dozelor i au convingerea puternic asupra necesiti i continurii tratamentului. Factori care contribuie la dificultatea de a ntrerupe BZD includ titrarea rapid, timpul de njumtire scurt, durata lung a tratamentului, dozele mari. Simptome comune de sevraj la BZD: activare anxietate confuzie palpitaii transpiraii grea
hiperestezie vizual i auditiv convulsii (rareori)
Efecte adverse benzodiazepine alergii dependen neurologice sunt cele mai frecvente prin aciune depresoare excesiv pe SNC determin somnolen , slbiciune muscular, ataxie, nistagmus, dizartrie
Terapeutica general
563
afecteaz timpul de reacie, coordonarea motorie i funcionarea intelectual (!atenieconductori auto) provoac amnezie anterograd psihiatrice sunt asemntoare celor produse de etanol, barbiturice dezinhibiie intoxicaie excitaie paradoxal, ostilitate, furie, , , comportament violent, distructiv Buspirona (Stresigal, Tensispes, BuSpar, Spitomin) (tb 5,10 mg) este un anxiolitic nonBZD, nesedativ. Mecanismul principal este cel de agonist parial pe receptorul 5HT1A. Se recomand n tulburarea de anxietate generalizat (dup unii autori ar fi de elecie) i alte tulburri de anxietate nrudite (de exemplu, fobia social, tulburare mixt depresie anxietate, anxietate la toxicomani). Nu are efecte n blocarea atacurilor de panic, tratarea fobiilor sau a fenomenelor obsesivcompulsive. Administrat imediat dup BZD pare s nu aib efect, de fapt neaprnd efectul de sedare i nu rezolv simptomele de sevraj la BZD. n aparii efectului exist, ca i la AD, o laten de 2-4 a sptmni pentru a produce un efect antianxietate complet. Dozele utilizate sunt de ordinul 30 max. 60 mg/ zi, cu doze mici iniial i creterea treptat a dozelor. Nu a beneficiat de suficient atenie cu toate , avantajele sale. Adesea este administrat n doze mici, inadecvate ceea ce a condus la concluzia greit c nu ar avea efect. Este un medicament cu o mai mare flexibilitate fa de BZD i nu d dependen e util i n cazul pacienilo cu tulburri , r somatice. Are rezultate i n tratamentul alcoolismului. Efectele secundare includ cefalee, grea,ameeli.
A ntipsihoticele
(Neurolepticele)
Categoria cea mai important a psiholepticelor. Se folosesc n tratamentul psihozelor, ceea ce a dus la schimbarea feei spitalelor de psihiatrie, a transformat agitaia ntr-o calmare rapid, o linitire. La contribuia lui Delay i Deniker, deja menionat (1963), s-a adugat contribui colii a din Lyon (1967), prin care neurolepticele au fost clasificate n neuroleptice sedative i incisive. Neurolepticele, dup Achantre i Lambert, cele incisive i cele sedative (de poten nalt i joas), se mpart n neuroleptice de referin i neuroleptice secundare. Neurolepticele de referin se cheam etalon, ca s putem msura puterea celorlalte neuroleptice. Deci vom putea spune, dup evaluare, la fiecare neuroleptic dac este mai slab sau mai puternic fa de cel de referin.Acest tip de medicamente au aciune de control asupra simptomatologiei psihotice dar nu vindec. Sunt indicate n tratamentul schizofreniei i a altor
564
tulburri psihotice. Sunt de asemenea utilizate n caz de comportament violent, n tulburarea Tourette, manie, depresia psihotic. Neurolepticele se mpart dup structura chimic n mai multe clase, din care menion clasele mai importante m fenotiazine, butirofenone, tioxantene. Ele mai pot fi clasificate n antipsihotice cu poten nalt (cele incisive) i cu poten joas (cele sedative). Se afirm c toate antipsihlticele sunt egal eficiente n tratarea tulburrilor psihotice dac sunt date n doze echipotente. Tabel. Doze terapeuti c echivalent e de antipsihotic e (poten oral relativ ) Medicament Clorpromazin Clozapin Flufenazin Haloperidol Olanzapin Risperidon Tioridazin Trifluoperazin Doza (mg) 10 0 5 0 2 2 0, 5 1 10 0 4
Toate neurolepticele au aciune de blocare asupra sistemelor centrale dopaminergice (nigrostriat, mezolimbic, mezocortical, tuberoinfundibular); la aceasta se adaug o aciune anticolinergic, noradrenergic, antihistaminic, antiserotoninergic. Acest spectru de aciune, diferit n funcie de antipsihotic, duce la o serie de efecte neurologice, neurovegetative, neurohormonale i n special creterea prolactinemiei i efecte cardiovasculare. Au efect sedativ i depresor, scad motilitatea spontan, scad reacia la stimuli, scad agresivitatea, sunt hipotermizante i analgezice, provoac catalepsie legat de blocarea receptorilor dopaminergici din nucleii striai. Toate neurolepticele sunt antiemetice, poteneaz efectele sedative ale altor depresori centrali. Sedarea dat de neuroleptice (NL) nu afecteaz semnificativ funciil cognitive e majore (difereniere, analiz, sintez, abstractizare, etc.) dar reduce performanele psihomotorii (timp de reacie, etc). Neurolepticele scad pragul convulsivant. Poten antipsihoticelor este corelat cu capacitatea de a se a lega de receptorul de dopamin D2 (prin aceasta mpiedic efectul dopaminei la acest nivel, unde s-a observat c activarea receptorilor D2centrali duce la
Terapeutica general
565
psihoz, comportament stereotip i tulburri de gndire). Pentru a atinge nivelul de eficacitate, un antipsihotic trebuie s ocupe aproximativ 60-80% din receptorii D2, la doze determinnd ocupan mai mare, accentundu-se efectele extrapiramidale. Pe lng aciune de blocare a dopaminei i a producerea de efecte extrapiramidale, blocarea n diferite grade a receptorilor noradrenergici, colinergici sau histaminergici duce la profilul specific de efecte secundare al fiecrei substane. Densitatea i activitatea receptorilor dopaminergici se modific n cazul expunerii cronice la neuroleptice sau n diferite stri de boal. Aceasta duce la un deficit funciona dopaminergic indus medicamentos, care se l reflect i n apariia efectelor secundare ca fenomenele extrapiramidale. Antipsihoticele acioneaz destul de lent. Puini pacieni au rspuns rapid, majoritatea se vor ameliora lent iar o parte nu vor rspunde la tratament. Acest tip de rspuns face ca s se tind la creterea dozelor ceea ce aduce i efecte secundare importante. Ameliorarea tinde s se produc ntre sptmnile 1-6 de tratament, cu ameliorare ulterioar modest peste nivelul atins n urmtoarele dou luni. Odat atins ameliorarea, este dificil de hotrt care s fie doza de ntreine odat ce nu re, exist criterii reliabile. Regula general este ca doza de meninere s fie jumtate sau o treime din doza atins n tratamentul acut. Reducerea dozei de antipsihotic se va face cu 20% la fiecare 6 luni pn la atingerea dozei de menine re. Unele studii recente recomand ca doza care aduce ameliorarea s fie i doza de meninere. Prevenirea recderii este mai important dect riscul efectelor secundare (se socotete c majoritatea efectelor secundare sunt reversibile iar consecinele recderii sunt ireversibile). Se recomand cel puin 1-3 ani de tratament dup primul episod din cauza riscului nalt de recdere i a posibilitii deteriorrii sociale date de recderi. Pentru cei cu episoade multiple, se recomand cel puin 5 ani de tratament sau chiar tratament cronic. Pacienii sub tratament de menine pot avea recderi (30%) dar la re procente de dou ori mai mici dect cei care nu iau tratament. Neurolepticele clasice sedative (de poten joas) au aciuni mai important dect cele incisive pe receptorii colinergici muscarinici, histaminergici i alfaadrenergici (alfa 1) de aceea n cazul lor se produc mai frecvent sedarea, hipotensiunea ortostatic i efectele anticolinergice. Clorpromazina are efect sedativ i hipnogen, dar aceste efecte tind s scad n timp. Cel mai sedativ antipsihotic e levomepromazina, reducnd agitaia psihomotorie i anxietatea subiacent. n practic se asociaz frecvent unui NL polivalent, cruia i poteneaz efectele sedative. Neurolepticele incisive nu au efecte anticolinergice importante i la aparii efectelor a extrapiramidale se asociaz cu ageni anticolinergici pentru reducerea acestor efecte. Avnd n vedere relaiile existente ntre dopamin i acetilcolin la nivelul cii
566
nigrostriatale, se poate spune c mecanismul farmacologic al efectelor extrapiramidale este un deficit de dopamin cu un exces de acetilcolin. De curnd s-a descoperit c unele NL ca haloperidolul sau unele atipice au afinitatea nalt pentru receptorii sigma. Alt substan care are afinitate pentru receptorii sigma este fluvoxamina, ceea ce ar explica indicai sa a n depresia psihotic. n ciuda diferenelor de putere a NL tipice i a diferenelor de specificitate n aciune pe diferitele sisteme de a NT din creier, eficacitatea lor global pare similar. Ele amelioreaz simptomele pozitive fr a influena notabil simptomele negative ale bolii. Tabel: Doze neuroleptice Medicament clorpromazin (Clordelazin) levomepromazin (Nozinan) tioridazin (Melleril) propericiazina (Neuleptil) tioproperazin (Majeptil) trifluoperazin haloperidol (Haldol) Doza uzual (mg) 150400 150-200 mg 150400 1060 4080 1060 15-30 10 30
Efecte secundare generale ale neurolepticelor Efecte anticolinergice. Sindromul anticolinergic periferic uscciunea gurii, disfagie, constipaie dificult de miciune , i , creterea presiunii intraoculare, tulburri de acomodare vizual i midriaz, scderea transpiraiei (exagerarea transpiraie este un efect hiperadrenergic i apare mai frecvent i la tratamentul cu flufenazin de ex), tulburare de reglare a temperaturii corporale poikilotermie. Sindromul anticolinergic central deliriumul anticolinergic dezorientare, confuzie, tulburri de memorie, productivitate psihotic, agitaie. Efecte adverse adrenergice hipotensiunea postural (nu se corecteaz cu adrenalin care e betaadrenergic ci numai cu noradrenalin care e alfaadrenergic) Efecte endocrine galactoreea (prin hiperPRL secundar), amenoreea sau tulburri de ciclu menstrual Efecte sexuale scderea libidoului, dificult n realizarea i i menine rea ereciei (efect colinergic), tulburri de ejaculare (control adrenergic) i de orgasm
Terapeutica general
567
Altele ictere colestatice, hepatotoxicitate, leucocitoz, leucopenie, eozino- filie, pigmentare cenuie a pielii i fotosensibilizare, alergii, cretere ngreutate Oftalmologice (retinopatie pigmentar la tioridazin) Efecte neurologice aici s-ar putea include i efectele vegetative Fenomene extrapiramidale, mai evidente la NL cu efect antidopaminergic marcat i efecte anticolinergice reduse, mai frecvente la doze mari i la nceputul tratamentului; akinezia diminuarea pn la absen a micrilor automate sau voluntare, lentoare, micri rare, scderea iniiativei sd. hipokinetic hiperton (sau akinetic-hiperton) asemntor parkinsonismului adevrat bradikinezie, mimic redus, tulburri posturale i ale mersului, pierderea automatismelor motorii; hipertonia muscular se traduce prin semnul roii dinate, al lamei de briceag, tremor fin, neregulat, rapid, intenional distonii acute (sd.diskinetice) micri prelungite, contorsionate ale musculaturii axiale, ale membrelor, feei, gurii, torticolis, protruzia limbii, semnul bomboanei, crize oculogire, blefarospasm etc. akatisia este un sindrom de nelinite psihomotorie caracterizat prin nevoia subiectiv a pacientului de a se mica n permanen (o neputin de a sta complet linitit n poziii statice) iar tasikinezia presupune mobilizarea efectiv a bolnavului (mers de du-te vino, plimbri nesfrite, etc.) Sindromul neuroleptic malign rigiditate muscular, hipertermie, modificri de contiin, disfuncie vegetativ (tahicardie, hipo sau hipertensiune, transpirai sau sialoree, i tremor, incontinen) cretere CPK sau mioglobinurie, acidoz , metabolic Tratament suportiv iar cel farmacologic nu e bine stabilit (dantrolene un relaxant muscular, bromocriptin agonist dopaminergic, amantadin, diazepam, blocanide calciu sau ECT) Diskinezia tardiv sindrom complex de micri involuntare hiperkinetice ale gurii, buzelor i limbii nsoite de micri coreiforme ale membrelor sau trunchiului. Mai rar apar i micri atetoide, hiperkinezie axial (balans anteroposterior clonic). Micrile dispar n timpul somnului i sunt exacerbate de emoii. De obicei se instaleaz lent dar prima manifestare se produce atunci cnd se reduce sau se ntrerupe tratamentul antipsihotic. Mai frecvent la vrstnici, la femei, la cei cu tulburri afective fa de schizofrenie i conteaz durata de expunere la antipsihotic. E potenial ireversibil, dar prin ntreruperea tratamentului se stabilizeaz sau dispare la majoritatea pacienilor. Se ncearc tratamente cu levodopacarbidopa, benzodiazepine, blocan de calciu, vitamina E, i clonidin, propranolol, litiu.
568
Tabel. Neuroleptice incisive i sedative NEUROLEPTICE SEDATIVE Clorpromazin (Largactil, Prozin, Thorazine, Plegomazin) Levomepromazin (Nozinan, Tisercin) Neuleptil (Aponal) Tioridazin (Meleril, Zuclopentixol (Clopixol) Flufenazina (Lyogen, Prolixin) Haloperidol (Haldol) Risperidona (Rispolept) Sulpiride (Dogmatil, Eglonyl) Thiotixene (Navane) Tioproperazina (Majeptil) Trifluoperazina (Stelazine) Trifluperidol (Triperidol) Clozapina (Leponex)
NEUROLEPTICE INCISIVE
Neuroleptice DEPT flufenazin enantat (Moditen, Prolixin enantat) 25-50 mg pe doz, la 3-4 sptmni flufenazin decanoat (Modecate, Prolixin decanoat) 12,5 50 mg, la 2-3 sptmni flufenazin caproat (Mirenil prolongatum) 12,5 50 mg, la 2-3 sptmni flupentixol decanoat (Fluanxol) 20-60 mg pe doz, la 2-4 sptmni zuclopentixol decanoat (Clopixol depot) 200 mg, la 2-3 sptmni haloperidol decanoat (Haldol decanoat) 50 i 100 mg pe fiol, 50-200 mg, la 4 sptamni Cura neuroleptic se ncepe n spital cuprinde o etap de acomodare, apoi de cretere ascendent, pentru a ajunge la doza optim n cteva zile. Scdem puin, s vedem dac se menine efectul terapeutic i atunci va continua cu acel nivel ultim. Etapa de platou dureaz aproximativ 4 sptmni, dup care urmeaz etapa de descretere, de acomodare cu ntreinerea. Tratamentul poate ncepe n situaii acute atunci se
Terapeutica general
569
administreaz antipsihotic clasic injectabil plus BZD pentru a obine o tranchilizare rapid. Deci un bolnav ncepe o cur neuroleptic n spital, pentru ca s evitm o serie de complicai i neplcute, s-l avem n observaie i s putem acomoda bolnavul la numeroasele incidente inevitabile. Risperidona i olanzapina se preteaz bine la titrare rapid. Quetiapina i clozapina nu au aceste avantaje n tratamentul acut. Alegerea antipsihoticului se face innd cont de caracteristicile pacientului i spectrul de efecte secundare ale preparatului. Reamintim c antipsihoticul acioneaz relativ lent. Nu exist date din literatur care s arate c forarea dozelor peste cele care asigur ocupana de 60 80% din receptorii D2 ar grbi instalarea efectului terapeutic. Uneori situaia de urgen foreaz decizia de a crete dozele. Totui se socotete preferabil de a obinesedarea prin adugarea unor doze adecvate de BZD i nu prin creterea exagerat a dozei de antipsihotic. n tratamentul de ntreinere, aciunea antipsihoticului devine din cea propriu-zis antipsihotic o aciune profilactic, de prevenire a recderii. Dac pacientul nu rspunde la tratament, se ncearc schimbarea antipsihoticului. Nu n ultimul rnd, merit atenia redistribuirea dozelor peste zi, reconsiderarea diagnosticului sau urmrirea complianei. Uneori e greu de decis dac recderea e datorat faptului c pacientul a oprit tratamentul sau a oprit tratamentul dup ce s-a produs decompensarea. Termenii tipic i atipic sunt comuni n literatur dar se utilizeaz i termenii de antipsihotice de prim generai i e de a doua generaie, dihotomie sugerat ca rezultat al diferenelor farmacologice. Termenul de neuroleptic se refer la capacitatea acestor medicamente de a produce efecte neurologice specifice (efecte extrapiramidale), deci un termen inadecvat deoar ece accentueaz efectele neterapeutice ale acestei clase de medicamente. Termenul preferat este de antipsihotice, deoarece aceste medicamente amelioreaz simptomele de psihoz, care includ halucinaiile, delirul, tulburrile formale de gndire, comportamentul bizar, nelinitea psihomotorie sau agitaia. S-a postulat c producerea psihozelor este cauzat de o
activitate excesiv dopaminergic la nivelul ariilor mezolimbic i mezocortical din SNC iar antipsihoticele atipice ar aciona prin blocarea receptorilor postsinaptici D2 n aceste arii specifice ceea ce ar duce la ameliorarea simptomelor psihotice. Neuroleptice atipice, sau mai propriu antipsihotice atipice. Deosebirea principal const ntr-un profil mai favorabil de efecte secundare fa de NL clasice, mai ales n scderea sau evitarea sindromului extrapiramidal. Atipicele se pare c ar avea efecte favorabile asupra simptomelor negative din schizofrenie i i-au demonstrat utilitatea n tulburarea bipolar, n tratamentul maniei i depresiei bipolare.
570
Grupul atipicelor nu este omogen. Cele mai folosite sunt clozapina, risperidona i olanzapina. Fa de aciunile cunoscute la antipsihoticele clasice, clozapina are o combinaie particular de efecte farmacologice aciune important pe D2 i D4, blocarea pe 5HT2, histaminic i alfa-adrenergic mai puternic dect a altor neuroleptice i aciune mai important pe sistemele dopaminergice corticale i limbice dect pe cele din ganglionii bazali. O parte din beneficiile tratamentelor cu clozapin i alte atipice vine din potenarea activiti i doppaminergice prefrontale(ceea ce ar ameliora simptomele negative) pe lng scderea activiti dopaminergice la nivel i mezolimbic, rspunztoare de efectul antipsihotic. Aciunile de blocare a D2 mezolimbic/mezocortical i antagonizarea 5HT2A ar explica aciunea antipsihotic i capacitatea redus de a da efecte extrapiramidale. Aciunea combinat pe cele dou tipuri de receptori ar avea drept consecin o corectare a dezechilibrului regional ntr e sistemele dopaminergice corticale i mezencefalice. Clozapina (Leponex) (cpr. 25mg, 100 mg) poate scdea n mod periculos numrul leucocitelor, de aceea se indic monitorizarea leucogramei i se indic ntreruperea dac acestea scad sub 4000. Controlul leucocitelor este obligatoriu la nceputul tratamentului i de-a lungul anilor se rrete. Agranulocitoza nu este legat de doz. Majoritatea cazurilor apar n lunile 2-4 de tratament dar s-au nregistrat cazuri care s-au produs i la 18 luni de la iniierea tratamentului. De menionat c accidentele grave menionate n trecut n literatur nu s-au mai nregistrat n prezent (risc mai mic de 1 la 5000). Alturi de agranulocitoz se raporteaz ca efecte adverse severe tromboembolia pulmonar (risc de 1 la 4500), care se produce cel mai frecvent n primele trei luni de tratament, miocardita i cardiomiopatia (risc de 1 la 1300). Ca i alte antipsihotice, este necesar precauia la pacieni cu probleme de conducere cardiac. Doza se crete progresiv de la 50 100 mg i se poate ajunge la 600 700 mg pe zi, pn se obine o ameliorare, dup care se coboar la un tratament de ntreinere care e de obicei , la 100 400 mg pe zi, acesta putnd fi utilizat ani de zile. Clozapina este un tratament al cazurilor redutabile, care au euat la celelalte terapii, al cazurilor de diskinezie tardiv i la ei cu efecte extrapiramidale importante la alte preparate. Nu credem c trebuie acceptat riscul aplicrii la debuturile schizofrene. Risperidona (Rispolept) (cpr. 1mg, 2mg, 3mg, 4mg) n doz de 4 8 mg s-a dovedit un medicament eficace n debuturi i bun pentru ntreinere n doz de aproximativ 4 6 mg; dozele mai mari nu ofer avantaje. Chiar doze foarte mici ca 1 2 mg pe zi au avut efecte importante n fazele prodromale sau n primul episod schizofrenic. Este un antagonist puternic 5HT2/D2. Un avantaj fa de clozapin este lipsa antagonismului pe receptori
Terapeutica general
571
muscarinici. Din pcate nu e bine tolerat de toi bolnavii, necesit corectare la unii cu antiparkinsoniene i nu au putut fi evitate tulburrile extrapiramidale acute sau cronice n unele cazuri, mai ales la doze mai mari. Iniierea cu doze mai mari duce la aparii hipotensiunii posturale datorate blocrii alfa1 de a aceea se recomand creterea treptat a dozelor. Alte efecte secundare includ insomnia, hipotensiunea, nelinitea, cefaleea, rinita. Rispolept Consta (25, 37,5 i 50 mg pe flacon pentru administrare IM) reduce, conform cu studiile efectuate, ratele de internare pe parcursul unui an. Dozele sunt cresctoare, cu titrare pe parcursul a 8 sptmni i administrare la fiecare dou sptmni. n contrast, olanzapina (Zyprexa) (cpr. filmate 2,5mg, 5mg, 10mg, 20mg) e cea mai bine suportat, nu d fenomene extrapiramidale, d n schimb obezitate i e foarte scump. Olanzapina are un spectru larg de aciune; pe lng blocarea 5HT2 i D2 acioneazpe receptori adrenergici, histaminici 1 i muscarinici. Nu d creteri mari ale PRL i e asociat cu o inciden sczut a efectelor sexuale fa de alte antipsihotice. Dozele de 10-20 mg sunt cele mai eficiente. Buna toleran a fcut ca s fie uneori administrat la doze superioare celor 20 mg pe zi la cei care nu au rspuns la dozele standard, dar sunt prea puine date care s susin utilitatea acestei strategii. Folosirea ei s-a extins i n tulburrile afective. Zyprexa RIMA este un preparat injectabil pentru urgene psihiatrice ca agitaia schizofren sau maniacal. Dup trei zile de administrare a preparatului injectabil ( de la 10 la 30 mg pe zi ) se trece la preparatul cu administrare oral. Quetiapina (Seroquel) (cpr. filmate 25 mg, 100mg, 200mg) prezint o ocupan nalt temporar, tranzitorie a D2 care scade rapid n 12 14 ore ceea ce ar explica de ce nu d creteri importante ale PRL sau simptome extrapiramidale. Este relativ specific pe regiunile mezolimbice dar necesit creterea treptat a dozelor, asemntor risperidonei. Ziprasidona (Zeldox) (cpr. filmate 40mg, 60 mg, 80 mg) are aciune antagonist D2/5HT2 i aciune agonist 5HT1A, alturi de un efect de inhibiie a recaptrii monoaminelor. Eficacitatea este similar haloperidolului, tolerabilitatea este bun creteri mici ale PRL i cel mai mic efect pe creterea ponderal dintre atipice. Este demonstrat mai eficace dect haloperidolul n tratametnul simptomelor negative. Amisulprid (Solian) (cpr. 50,200 mg) are un mecanism aparte legarea doar a receptorilor D2, D3. Aparin e benzamidelor substituite, alturi de sulpirid (Dogmatil, Eglonyl). La doze mai mici ar bloca mai curnd receptorii presinaptici D2 i D3,fr efecte semnificative pe a li receptori de aceea este clasificat ca atipic, sau uneori ca un atipic atipic. Este relativ selectiv pe zonele limbice de de aceea exist un potenia redus de efecte extrapiramidale. Dozele de l 400 800 mg asigur un profil general
572
favorabil, cu efecte pe simptomele pozitive i negative i cu o mai bun tolerabilitate i acceptabilitate dect antipsihoticele incisive clasice. Nu d sedare, efecte anticolinergice sau hipotensiune postural dar produce creteri ale PRL. Dozele terapeutice ar aciona de asemenea pe simptomele depresive din schizofrenie. n perspectiv ar fi aripiprazolul (Abilify), cu aciune sa de a agonist parial D2 i 5HT1A ct i i antagonist 5HT2A i agonist pe autoreceptorul D2 presinaptic. Profilul farmacologic indic efecte antipsihotice, antimaniacale i antidepresive. Are o aciune de stimulare a receptorilor de dopamin dar la un nivel inferior dopaminei endogene. Ocuparea total a receptorilor de dopamin cu aripiprazol duce la blocare alegrii dopaminei endogene i astfel activitatea D2 este redus cu aprox. 30%. Rezultatul aciunii aripiprazolului este astfel difereniat. Dac activitatea dopaminergic este nalt o va reduce (i n consecin manifestrile psihotice) iar dac e sczut o amplific. Efectele pe a li receptori sunt minimale. Pare bine tolerat, fr efecte pe PRL sau efecte extrapiramidale. Trecerea la atipice are beneficii de scurt i lung durat. Beneficiile de scurt durat includ un mai bun control al simptomelor, o reducere a efectelor secundare i o mai bun acceptare a tratamentului din partea pacientului. Beneficiile de lung durat includ o eficacitate superioar, un risc mai mic de recdere, o mai bun tolerabilitate i o inciden sczut de diskinezie tardiv. Strategia de trecere de la AP conveniona la cel atipic se face l prin creterea lent treptat a noului antipsihotic pe msur ce se retrage lent cel convenional Dup atingerea dozei . stabile, se ateapt cam dou sptmni dup care se scoate restul de AP convenional O alt strategie presupune creterea . treptat a atipicului pn la doza recomandat dup care ncepe retragerea treptat a NL tipic. Aceast strategie are ca obiectiv ca n orice moment al tratamentului pacientului psihotic s fie prezent o doz terapeutic a unuia dintre medicamentele utilizate. Avantajul obinu cu noile antipsihotice t ar trebui corelat cu dezvoltarea unor tratamente psihosociale. Ageni anticolinergici pentru tratarea efectelor secundare extrapiramidale induse de neuroleptice. Efectele extrapiramidale induse de antipsihotice sunt explicate printr-o ipotez care pune n discuie echilibrul dopaminergiccolinergic. Pentru o funciona motorie normal este necesar re un echilibru la nivelul corpului striat ntre activitatea neuronilor dopaminergici (inhibitori) i colinergici (excitatori). Aciunea de blocare dopaminergic a antipsihoticelor duce la o scdere funcional a dopaminei i prin aceasta determin o cretere relativ a acetilcolinei, care va duce la simptomele extrapiramidale. Cel mai bine sunt explicate de aceast ipotez
distonia, parkinsonismul i akinezia, dar nu i akatisia.
Terapeutica general
573
S-a presupus c anticolinergicele acioneaz prin diminuarea sau eliminarea simptomelor extrapiramidale prin restabilirea echilibrului dopamin acetilcolin prin blocarea acetilcolinei la nivelul corpului striat. Unele date mai recente indic i o aciune dopaminergic indirect prin blocarea recaptrii presinaptice i favorizarea eliberrii de dopamin. n plus, ar mai avea efecte agoniste pe sistemele noradr energic i serotoninergic i efecte antagoniste pe glutamat. trihexifenidil (Romparkin, Artan) cp. 2 i 5 mg, doza 2-30 mg pe zi biperiden (Akineton) tb. 2 mg, f.5 mg, doza 2-40 mg pe zi altele: amantadin (Viregyt, Symmetrel) cps. 100 mg, doza 200-300 mg pe zi
Psihoanalepticele
Sunt psihostimulante, psihotonice i antidepresive. Psihostimulantele (trezitoarele) sunt produse cu cofein, tein, care dau un bombardament al sistemului reticulat i meni trezia, veghea (arousal), ca i atenia i concentrarea. n Aici sunt incluse i amfetaminele. Au deci un regim aparte deoarece sunt folosite n scopuri de dopaj. Dau subiectului impresia de for, de cretere a performanelor psihice i fizice, dar care l fac finalmente dependent. Indicaia clinic ar fi n strile de torpoare, de somnolen, astenie, apatie, mai rar n astenie i neurastenie. Psihotonicele susin memoria (aa se zice). Se indic n oligofreniile psihoorganice, n sechele dup accidente vasculare, n toate manifestrile de involuie De asemenea se . aplic n tulburri funcional ale nevroticilor intelectuali care e acuz scderea concentraie i a memoriei. n aceast grup i intr glutaromul, cerebrolizina, lecitina, piracetam (Pyramem) i mai nou Pramiracetam (Pramistar; cp. 600 mg) acioneaz prin inhibarea neuropeptidazelor cerebrale, accelerarea turnoverului acetilcolinei. Piritinol (Encephabol), Pirivin (Piritinol + Vincamina, care e vasodilatator cerebral) sunt medicamente metabolice.
A ntidepresivele
Primele antidepresive au fost descoperite din ntmplare iproniazid (un IMAO) era socotit un agent antituberculos iar imipramina era investigat ca posibil medicament antipsihotic prin observarea efectelor asupra dispoziiei. Observaiile biologice i farmacologice ale substanelor utilizate iniial i observaia c acionau pe noradrenalin i serotonin au stat la baza teoriilor aminelor biogene n etiologia depresiei. Succesul
574
tratamentelor cu primii compui cu aciune antidepresiv a dus la dezvoltarea unei serii ntregi de substan care s aib e cel puin eficacitatea compuilor iniiali dar s fie lipsite de toxicitatea acestora. Noile clase de AD au mrit considerabil sigurana i tolerabilitatea tratamentelor AD dar nu au modificat ntr-o msur semnificativ eficacitatea sau ntrzierea n apariia efectelor antidepresive. Antidepresivele au cunoscut o dezvoltare paralel i independent de subgrupa neurolepticelor i sunt prezentate ca o succesiune de mai multe generaii. De la ntmplarea care a dus la descoperirea AD s-a trecut la un proces bazat pe intirea unor situri de aciune specific. Prin aceasta se urmrete aciunea antidepresiv cu evitarea influenrii altor mecanisme care ar fi responsabile de efecte secundare. Aceste medicamente acioneaz prin modificarea nivelurilor de neurotransmitori. Sunt socotite ca avnd o eficacitate global similar, 60 70% dintre pacieni depresivi prezentnd o i ameliorare semnificativ. Chiar dac indicaia principal a AD este tratamentul depresiei, aceste substane i-au demonstrat utilitatea n alte tulburri ca faza depresiv a tulburrii bipolare, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de panic, tulburarea de stres posttraumatic, tulburrile de alimentaie fobia social, , enurezis, dureri cronice. Principii de aplicare. n iniierea tratamentului se pot avea n vedere o serie de factori (cei patru D diagnosticul, drogul AD utilizat, doza, durata tratamentului).Totui, natura i mrimea efectului unui medicament depind de locul de aciune, de afinitate i concentraia la nivelul locului de aciune. Dac standardul presupune un efect obinuit al medicamentulu la un pacient obinuit i la doze uzuale, n practic lucrurile de complic din cauza variabilitii interindividuale.Cele trei variabile importante care determin n cele din urm efectele unui medicament sunt farmacodinamica, farmacocinetica i variaia interindividual. Chiar dac alegerea AD se facen primul rnd pe baza profilului de efecte secundare, aceast indicaie ns nu este exclusiv. Selectarea celei mai bune medicaii se bazeaz pe balana dintre factor legai de paceint i cum ar fi subtipul de depresie, vrsta, genul, starea somatic cu factori legai de substana utilizat cum ar fi sigurana, tolerabilitatea (efectele secundare), eficacitatea, preul i simplitatea n administrare. Dozele de tratament trebuie s asigure cea mai mare probabilitate de rspuns optim n termenii eficacitii, tolerabilitiii siguranei.Aproximativ 60% dintre pacienivor rspunde la primul tratament administrat, iar din cei 40% care nu vor rspunde, majoritatea vor rspunde la alte AD, ceea ce va duce la o probabilitate de rspuns general de aproximativ 90%.
Terapeutica general
575
Doza optim a unui AD este cea mai mic doz eficace care d cele mai puine efecte secundare. Din nou se vorbete de balana dintre eficacitate i efectele secundare. Dac la 4 sptmni de aplicare nu exist semne de ameliorare la o anumit doz, e puin probabil s existe ulterior o ameliorare. Dac ns exist un rspuns parial n aceste 4 sptmni, e posibil s existe ameliorare mai important dac se menine doza nc 4 sptmni.Tolerarea dozei dar lipsa efectului la 4 sptmni presupune creterea dozei nainte de a ne gndi la alt medicament. Durata tratamentului. Chiar dac studiile iniiale meniona 4 u sptmni, n prezent standardul ar fi aplicarea pentru 6 12 sptmni. Rareori este posibil s evalum eficacitatea uniu AD ntr-un interval de pn la 4 sptmni. Acest interval nu ne permite nici timpul necesar evalurii unor doze superioare la pacientul dat. Cei care rspuns la o anumit doz, vor continua tratamentul (tratament de meninere pentru urmtoarele 6 12 ) luni cel puin pentru a micora substania riscul recderii. O l parte dintre pacieni s-ar putea s se opun acestor tratamente prelungite sau n general nu accept s ia medicamente, cu argumente ca s iau medicamente ar fi un semn de slbiciune sau de nebunie, c medicamentele ar da dependen. Astfel de probleme ar trebui rezolvate prin educarea pacientului i a aparintorilor. Tratamentul de lung durat pune problema complianei. Creterea complianei presupuneeducarea pacientului artnd latena rspunsului antidepresiv, riscul recderii, necesitatea continurii tratamentului chiar dac pacientul se simte bine, urmrirea efectelor secundare. Sindromul de sevraj la AD. O regul general a psihofarmacologiei clinice este adaptarea creierul la prezena medicamentelor. De exemplu, inhibitorii de recaptare produc o downreglare a receptorilor pentru neurotransmitorul specific a crui pomp a fost inhibat (de ex.anumii receptori de serotonin n cazul inhibitorilor de recaptare a serotoninei i receptori beta adrenergici n caz de inhibitori de recaptare a noradrenalinei). De fapt, o asemenea downreglare a fost postulat ca fiind mediator al eficacitii terapeutice a acestor medicamente. O astfel de downreglare mediaz probabil i sindroamele de sevraj care s-au observat atunci cnd unele dintre aceste AD sunt ntrerupte brusc. Sindromul de sevraj la anticolinergice a fost descris atunci cnd au fost ntrerupte substane cu putere mare de blocare a receptorilor colinergici muscarinici (cum sunt AD triciclice ca amitriptilina). Simptomele se ncadreaz ntr-un rebound colinergic. La fel, ntreruperea ISRS duce la un sindrom de sevraj serotoninergic. E mai important clinic dect sindromul de sevraj la anticolinergice deoarece e mai frecvent, mai sever i
mai uor de greit diagnosticarea. Poate fi luat drept o agravare a depresiei subiacente sau chiar ca o apariie a unei manii. Aceste greeli diagnostice pot duce la
576
tratament inadecvat. Diagnosticul este confirmat atunci cnd simptomele se remit (tipic ntre 12 i 24 de ore) dup reluarea ISRS. Dup aceasta, se va face o scdere mai lent, treptat a medicamentului pentru ntrerupere. Factorii de risc pentru sindroamele de sevraj la antidepresive sunt timpul petrecut n tratament, potena medicamentului,T al medicamentului. Cum s-a mai menionat, cu ct T e mai scurt cu att e mai probabil c medicamentul se va elimina nainte ca creierul s aib posibilitatea de a se reechilibra (adic s se produc o upreglare a receptorilor) i n consecin e mai probabil c vor apare simptome de sevraj la ntrerupe rea medicaiei. Ordinea de probabilitate de apariie a sindromului de ntrerupere a ISRS dup oprirea brusc a tratamentului este: fluvoxamina, paroxetina, i venlafaxina > citalopram i sertralina > fluoxetina. Exist suficiente diferen ntre AD astfel c o decizie final e poate fi determinat de preferine personale De exemplu, . clinicianul poate s prefere un AD cu aciune unic sau dual. Primul simplific problemele de dozare i de efecte secundare dar are limitri potenial din punct de e vedere al eficaciti terapeutice. Dac pacientul nu a i beneficiat de pe urma unui tratament cu un antidepresiv cu mecanism unic de aciune e mai puin probabil c creterea , dozei ar fi o cale util de a crete eficacitatea. n asemenea situaii, practicianul va schimba antidepresivul fie va utiliza o strategie de potenare, adugnd un medicament cu alt mecanism de aciune. n cazul unui AD cu mecanism de aciune dual, strategia de potenare poate fi ncorporat i de aceea tactica ar fi de cretere a dozei. n schimb, mecanismele multiple pot contribui la mai multe efecte secundare i la un potenia crescut de interaciun l i medicamentoase farmacodinamice. De aici alegerea unui AD cu mecanism unic sau dual devine o chestiune de preferin personal i de experienclinic. Antidepresivele anilor 80 erau cele triciclice i tetraciclice ct i inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO); ulterior au aprut clase noi, cu mecanisme diferite de aciune. Inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO). Aceste AD sunt rar utilizate de psihiatri i cu att mai puin de alte specialiti Acioneaz prin inhibiia monaminoxidazei, . enzim care metabolizeaz tiramina, serotonina, noradrenalina i dopamina. Au fost identificate dou enzime: MAO A (aciun e principal pe 5HT i nA) i MAO-B. La noi nu sunt folosite pentru c n lipsa unei diete riguroase poate provoca accese de hipertensiune arterial cu accidente vasculare chiar letale. Schimbarea IMAO cu alt AD necesit o perioad de ntrerupere de minim 2 sptmni pentru a permite monoaminoxidazei s revin la
concentraiile sale bazale. Recent s-a introdus moclobemid (Aurorix), care nu necesit o diet riguroas, legarea de substratul enzimatic fiind reversibil.
Terapeutica general
577
AD triciclice. Antidepresivele de prim generai se refer la substanel e e triciclice cum sunt imipramina i amitriptilina. Structurile chimice ale compuilor din aceast clas sunt foarte asemntoare. Efectele farmacologicedescrise iniial se refereau la capacitatea de a bloca recaptarea nA sau 5HT. Aceste efecte au stat la baza teoriilor nivelurilor sczute de nA sau 5HT n depresie. n ultimii ani, teoriile cu privire la etiologia depresiei au devenit tot mai complexe; de la efectul pe recaptare s-a centrat atenia pe sistemele de mesageri secundari, pe receptorii pre i postsinaptici, etc. Curele de 150-200 mg trebuie s dureze minimum 6 sptmni, dup care tratamentul de ntreinere cu doze de 50 mg se poate continua cteva luni. n momentul de fa, aciunile multiple ale AD triciclice (amitriptilina, doxepina, imipramina, trimipramina) ca i efectele unor antidepresive mai noi asupra enzimelor CYP sunt acum considerate ca un dezavantaj clinic. Pentru a nelege farmacologia amitriptilinei, ar fi de imaginat care ar fi numrul de medicamente cu aciune unic pe care ar trebui s le ia un pacient pentru a se ajunge la aciunile pe care le d amitriptilina singur. La doze mici (sau concentraii mici) amitriptilina blocheaz receptorii de histamin; la doze mai mari, amitriptilina blocheaz secvenial celelalte situri. Farmacologia amitriptilinei sau a altor AD triciclice a servit ca schi de proiect pentru ce efecte ar trebui i ce nu ar trebui s aib un AD i deci amitriptilina a servit ca o baz pentru unele sisteme de clasificare. Amitriptilina afecteaz mecanisme neurale n urmtoarea ordine: cel mai puternic mecanism este blocarea receptorilor de histamin iar cel mai slab este inhibiia canalelor rapide de sodiu. Ultima dintre aciunile citate se produce la concentraii de zece ori mai mari dect cele necesare pentru blocarea pompelor de recaptare a nA i 5HT. Dac inhibii a pompelor neurale de recaptare este presupus implicat n mecanismul de eficacitate antidepresiv, inhibiia canalelor rapide de sodiu duce la ncetinirea conducerii intracardiace i deci poate da aritmii fatale. Potena AD tricilice pentru aceste situri explic de ce doze chiar modeste pot fi letale n tentativele de suicid. AD triciclice amine teriare au un index terapeutic ngust datorat inhibiie de ctre acestea a i canalelor rapide de sodiu la concentraiide doar de 10 ori mai mari dect cele necesare pentru a trata depresia major. Din acest motiv, o supradoz din aceste medicamente prezint un risc crescut de a induce aritmii ventriculare fatale. Acest efecte se produce de asemenea i cu AD triciclice amine secundare (de ex. desipramina) chiar dac aceste AD sunt inhibitori selectivi de recaptare a nA la concentraiile terapetuice uzuale. Cu excepia AD triciclice, nu se pune problema unor supradoze de AD cu efecte fatale odat ce nu afecteaz conducerea intracardiac. Unii clinicieni cred greit c aritmia produs de AD
578
cum e desipramina se datoreaz capaciti lorde a inhiba pompa i de recaptare pentru nA. Cu toate acestea, reboxetina i venlafaxina blocheaz recaptarea nA dar nu inhib canalele rapide de sodiu chiar la concentrai care depesc o supradoz i moderat. n general nu se produc aritmii dup supradoze cu aceste AD. Cu toate c nu se mai pune problema cardiotoxicitii exist unele preocupri n legtur cu noile AD. , De exemplu, bupropionul are un risc dependent de doz de producere de crize convulsive. AD triciclice, amine teriare, din cauza multiplelor lor efecte la diferite niveluri neurale vor produce cele mai multe tipuri de interaciuni medicamentoase farmacodinamice. Specific, aceste AD pot s: potenezeefectele sedative ale alcoolului i al altor hipnotice, sedative prin blocarea receptorului de histamin H1, pot amplifica efectele antiperistaltice al altor medicamente prin blocada lor pe receptorii colinergici muscarinici, pot potena efectele de scdere a TA al unei varieti de antihipertensive prin blocarea receptorilor adrenergici alfa1, poteneaz ncetinirea conducerii intracardiace produs de diferite antiaritmice prin inhibiia canalelor rapide de sodiu, pot produce o criz hipertensiv dac sunt utilizate cu agoniti de nA cum ar fi IMAO din cauza capacitii lor de a inhiba pompa de recaptare nA, pot produce un sindrom serotoninergic dac sunt utilizai concomitent cu a li agoniti de serotonin ca IMAO din cauza capacitiilor de a inhiba pompa de recaptare a 5HT. Principalele motive de utilizare a AD triciclice sunt costul mic al medicamentelor, depresia clinic rezistent la tratament, prezena unei stri medicale comorbide (de ex. durerea cronic) care rspunde la aceste medicamente. n asemenea situaii imipramina este medicamentul preferat din mai multe , motive. n primul rnd, este cel mai ieftin AD, apoi imipramina este convertit n corp ntr-un AD triciclic amin secundar desipramina. La un pacient obinuit, n tratament cu imipramin, 50% din nivelul circulant de AD triciclic va fi desipramina. La desmetilatorii rapizi, acest procent poate fi chiar de 90%. Aceast convertire este un avantaj deoarece desipramina are cel mai bun profil de tolerabilitate dintre toate AD triciclice amine secundare datorit aciunii sale selective pe pompa de recaptare a nA. Profilul de tolerabilitate al desipraminei este n general comparabil cu cel al AD mai noi. Cu toate acestea, 50% dintre pacieni vor avea mai mult de jumtate din nivelul de AD tricilic circulant ca imipramin i de aici profilul de efecte secundare al imipraminei i nu al desipraminei. Practicianul poate utiliza TDM (therapeutic drug monitoring) pentru a stabili dac pacientul atinge niveluri crescute predominant de desipramin sau imipramin. n caz de demetilatori leni care acumuleaz niveluri crescute de imipramin fa de desipramin, clinicianul paote opta pentru a schimba pacientul pe
Terapeutica general
579
desipramin dac exist probleme semnificative de tolerare a imipraminei. Din pcate, preul desipraminei este mai apropiat mai curnd de cel al antidepresivelor noi. Indicai principal a AD triciclice este reprezentat de a depresia major. Alte utilizri comune sunt insomnia (amitriptilina, doxepina), cefaleea (imipramina, doxepina, amitriptilina), agorafobie cu atacuri de panic (imipramina, clomipramina), sindroame algice cronice (maprotilina, doxepina), bulimia (imipramina, desipramina). Este cunoscut eficacitatea clomipraminei n TOC. Dac n urm cu civa ani, AD triciclice i tetraciclice erau socotite AD de prim linie, problemele de sigurna i toleran au fcut vca acestte AD s treac n linia a doua, dup o serie de preparate noi. Totui. Unii autori afirm superioritatea acestor AD fa de AD ma noi n caz de episoade depresivwe melancolice. Alegerea AD triciclice se bazeaz n mare parte pe preferine individuale, odat ce efectele sunt asemntoare cu observai c unele sunt a mai stimulante (desipramina i protriptilina) iar altele mai sedative (amitriptilina i doxepina). Efecte secundare. O parte din efectele secundare pot fi micorate prin scderea dozelor sau prin creterea treptat i lent a dozelor. Se recomand ntreruperea treptat a acestor AD, la o rat de 25 50 mg la fiecare 2-3 zile pentru a evita fenomenele de sevraj (datorate n mare parte rebound-ului colinergic grea, crampe, transpiraii,cefalee, dureri cervicale, vom). Efecte adverse AD triciclice anticolinergice tulburare de acomodare vizual, retenie urinar, constipaie,gur uscat cardiovasculare hipotensiune ortostatic, etc. dermatologice vasculit cutanat, urticarie, fotosensibilitate hematologice hepatice metabolice, endocrinologice neurologice, psihiatrice atenie la viraj din depresie n manie sau hipomanie, tremor, scderea pragului convulsivant AD tetraciclice. A doua generaie de antidepresive se refer la medicamente tetraciclice, care au succedat primelor triciclice, pentru c sunt mai bine tolerate i au o eficacitate antidepresiv uneori mai mare. Aici intr ludiomil (maprotilina ) i miansan (mianserina) Acestea sunt folosite mult n tratamentul actual al depresiei. A treia generai se refer la inhibitorii selectivi ai recaptrii e serotoninei.
580
Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS). Este un grup mai nou de antidepresive, cel puin la fel de eficace ca i antidepresivele de referin obinuite i avnd mai puine efecte adverse dect acestea. Aceast clas include un grup heterogen de substane, grupate pe baza aciunii principale (de blocare a recaptrii serotoninei) fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram. Au pe lng efecte antidepresive, efecte n o serie de alte tulburri psihiatrice i au avantajul simpliti n utilizarea i dozare. Nu toi pacienii tolereaz sau rspund la aceste AD. Unele studii pun n discui eficacitatea lor mai slab n e depresiile severe, n comparaiecu AD tradiionale. Mecanismul de aciune farmacologic se exercit n principal la nivel presinaptic, prin efect inhibitor pe transportorul 5HT. Inhibarea recaptrii serotoninei de la nivelul fantei sinaptice duce la facilitarea transmisiei serotoninergice. Aceste efect cuprinde cel puin dou etape. Iniial apare disponibilitatea crescut a 5HT la nivelul fantei sinaptice. Acest efect rapid nu este se pare cel care determin eficacitatea AD deoarece ISRS au de asemenea laten n apariia efectelor AD. Prin administrare repetat se produce ns o scdere a sensibiliti i receptorilor 5HT1A (somatodendritici i terminali), reducerea sensibilitiifiind asociat mai strns cu rspunsul AD. Este vorba de fapt de o cascad de evenimente adaptative care vor fi responsabile de aciunea antidepresiv, fapt ce ar explica i ntrzierea instalrii aciunii antidepresive. Selectivitatea este un termen relativ deoarece aciunea se exercit, dar n mult mai mic msur, i asupra altor sisteme de neurotransmitori. Fa de AD triciclice, ISRS au afinitate sczut pe receptorii histaminici, muscarinici sau alfa1 adrenergici, aciunea pe aceti receptori fiind responsabil de majoritatea efectelor secundare neplcute ale antidepresivelor triciclice (efecte adrenergice postsinaptice hipotensiune ortostatic, tahicardie, efecte antihistaminice H1 sedare, efecte anticolinergice uscciunea gurii, constipaie tulburri de , acomodare vizual i tulburri urinare). n utilizare clinic la noi se afl fluoxetina (Prozac, Fluctin, Floxet, Magrilan), fluvoxamina (Floxyfral, Fevarin, Maveral), paroxetina (Deroxat, Seroxat, Sereupin), sertralina (Zoloft, Asentra) i mai nou escitalopram (Cipralex). Sunt indicate n tratamentul diferitelor tulburri depresive (depresie unipolar, bipolar, depresii reactive, depresiile vrstnicului, n depresii cu risc suicidar crescut, tiut fiind c exist o corelaie ntre suicid i nivelul sczut de serotonin (5HT) i acid 5 hidroxiindolacetic(5-HIAA) la nivel cerebral), n depresia atipic, n depresia psihotic ca adjuvant al antipsihoticelor.Se mai folosesc n tulburarea obsesiv compulsiv (la doze
Terapeutica general
581
mai mari i cu o laten mai mare a rspunsului fa de depresii), n bulimia nervosa, alte tulburri de anxietate (tulburarea de panic, TAG, etc.), tricotilomanie, tulburri de control al impulsului. Interaciuni . Cea mai periculoas este asocierea cu IMAO, cu producerea unui sindrom serotoninergic, cu potenia fatal. l Interaciunil de evitat ale ISRS cu alte medicamente se produc e din cauza capaciti ISRS de a inhiba competitiv enzimele i sistemului citocrom P450. Gruparea substanelo de mai sus r n clasa ISRS se face pe baza mecanismului comun de aciune. Totui aceste substan au structuri chimice diferite e i fiecare compus are un profil farmacocinetic i metabolic distinct. De exemplu, principala caracteristic distinctiv ntre diferitele ISRS este efectul lor diferenia asupra enzimelor CYP. Dac cele cinci l substane blocheaz recaptarea neural de 5HT i evit efectele pe alte inte neurale, ele difer substanial din punct de vedere al efectelor pe enzimele CYP. Fluoxetina, fluvoxamina i paroxetina inhib una sau mai multe enzime. Dintre ISRS, cel mai mic potenia de l interaciun l i au sertralina i escitalopramul. Cercetarea n vederea obineri unor produse mai eficace a i beneficiat de noile tehnologii, una dintre direciile de dezvoltare fiind tehnologia chiral care a permis sinteza unor enantiomeri specifici ca izomeri unici. Potenialul acestor medicamente este de a oferi doar compusul activ deoarece amestecurile racemice presupuneau i izomerul nedorit, deci echivalent al unei impurit de 50% ntr-un medicament. i Avantajele medicamentelor pure presupun doze mai mici, micorarea variabilitii interindividuale, un profil farmacocinetic mai puin complex. n cazul citalopramului, practic activitatea de blocare a recaptrii serotoninei st n escitalopram, enantiomerul S. Medicamentul obinu prin t tehnologia chiral, escitalopram (Cipralex), prezint efecte secundare minime, eficacitate bun i foarte puine interaciun medicamentoase (doze utilizate n anxietate i i depresie de 10 20 mg pe zi). Interesante sunt instalarea rapid a efectului (observat n studiile efectuate) ct i mecanismul unic de aciune Transportorul de serotonin, prin . care se realizeaz recaptarea 5HT are dou situri de legare, unul primar care mediaz inhibiia recaptrii 5HT i unul alosteric cu rol modulator fa de afinitatea liganzilor la nivelul sitului primar. Medicamentele din clasele ISRS i ISRN se leag doar de situl primar, rezultatul fiind o blocare intermitent a transportorului de 5HT. Escitalopram se leag de ambele situri (primar i alosteric), ceea ce duce la o blocare mai eficient a transportorului de 5HT.
582
Efecte adverse ISRS efecte cardiovasculare minime pe SNC cefalee, agitaie, anxietate, nervozitate, insomnii, tremor, manifestri akatisia-like la creterea rapid a dozei sindrom serotoninergic confuzie, nelinite, mioclonii, hiperreflexi- vitate, transpiraii,frison, tremor disfunciisexuale gastrointestinale grea, diaree, crampe, etc renal precipitarea sindromului de secreie inadecvat de ADH Tabel: Inhibiia enzimelor citocrom P450 de ctre ISRS Enzima ISR Interaciunicu: S 2D6 fluoxetin AD triciclice, venlafaxin, sertralin antiaritmice 1C, betablocante, paroxetin haloperidol, clozapin, fluvoxamin risperidon 1A2 3A fluvoxamin fluoxetin fluvoxamin sertralin fluoxetin fluvoxamin sertralin Cafein, teofilin, AD triciclice, clozapin, diazepam Alprazolam, carbamazepin, eritromicin, dexametazon warfarin, AD triciclice, tolbutamid, diazepam, fenitoin
2C19
Antagonitii receptorului 5HT2 (trazodona). E o clas distinct de AD, n Romnia fiind comercializat trazodona (Trittico) (cpr. 150 mg). Efectele acestor substane sunt mai complexe dect ar sugera-o numele clasei n care sunt ncadrate. Efectul principal ar fi antagonismul receptorilor postsinaptici 5HT2A i 5HT2C. Aceasta duce la un (oarecum paradoxal) efect de scdere a numrului de situri 5HT2, care ar determina efectele antidepresive, alturi de efectele de stimulare indirect a receptorului 5HT1A (receptor important n depresie, anxietate, comportament violent). Efectul de blocare a 5HT e slab dar poate fi totui clinic semnificativ. Indicaia principal este depresia major. Are particularitatea unor efecte anxiolitice, evideniabil mai devreme dect efectul antidepresiv i efecte benefice n corectarea insomniei. Are efecte
Terapeutica general
583
secundare gastrointestinale mai mici dect ISRS. Poate da gur uscat i hipotensiune ortostatic (prin efect de blocare alfa1). Un efect aparte, cu inciden rar (1 la 6000 de cazuri) este priapismul, mediat prin ci adrenergice. Interaciunile se pot produce cu alte deprimante SNC (sedare excesiv), antihipertensive (exacerbarea hipotensiunii ortostatice). ISRN (inhibitori selectivi de recaptare a noradrenalinei) Odat ce fiziopatologia depresiei este heterogen, se poate presupune c substane cu aciune selectiv pe nA ar avea rezultate pozitive, odat ce s-au artat modificri n sistemul noradrenergic n depresie iar majoritatea antidepresivelor, inclusiv ISRS, au aciuni pe receptorii nA. Cu toate c sistemele de neurotransmitor interacioneaz totui nu exist un rspuns i , egal la AD. Reboxetina (Edronax, Davedax) crete neurotransmisia nA prin blocarea selectiv a recaptrii nA. Dac efectul antidepresiv s-a artat ca fiind echivalent cu cel al unor AD ca desipramina sau fluoxetina, a artat n unele studii o mai bun capacitate de ameliorare a funcionrii sociale. Spectrul de efecte secundare este diferit de cel al ISRS. Mai frecvent se produc gur uscat, constipaie, tulburri de miciune i hipotensiune. Efectele cardiovasculare sunt nesemnificative sau uoare. Blocanii de receptori serotoninergici i adrenergici specifici Mirtazapina (Remeron SolTab) (cpr. 15 mg, 30 mg) este singurul membru din noua generaie al acestei clase (are ca predecesor mianserina). Mecanismul de aciune al mirtazapinei este unic. Nu blocheaz pompa de recaptare al nici unuia dintre NT amine biogene (adic serotonina, norepinefrina, i dopamina). n schimb, mirtazapina blocheaz receptorii serotoninergici i adrenergici specifici: receptorii 5-HT2A, 5HT2C, 5-HT3 i alfa-2-adrenergici (ct i receptorii de histamin-1 aciunea cea mai puternic). Blocarea receptorilor 5-HT2A, 5-HT2C, i 5HT3 este postulat ca ducnd la o cretere selectiv a disponibilitii serotoninei la nivelul receptorului 5-HT1A care a fost implicat n fiziopatologia depresiei. Farmacologia mirtazapinei e conform cu efectele sale benefice i cele adverse. Avantaje siguran bun n supradoz. Are probabil o siguran bun n termenii interaciunilor medicamentoase mediate farmacocinetic pe baza unor studii in vitro care demonstreaz o poten minim de inhibare a enzimelor majore CYP metabolizatoare de substane. Mirtazapina poate de asemenea s creasc apetitul i s scad nelinitea motorie prin blocarea receptorului 5-HT2C i poate trata greaa prin blocarea receptorului 5-HT3. Efectele mirtazapinei i trazodonei asupra somnului sunt amplificate de capacitatea amndurora de a bloca receptorii de histamin centrali. Mirtazapina d puine disfunciisexuale sau deloc, ceea ce poate fi pus n legtur cu inhibiia minim pe recaptare serotoninei i blocarea pe care o
584
produce pe receptorul 5-HT2A. Mirtazapina nu produce multe dintre efectele secundare ale ISRS. Eficacitatea la pacieni cu i anxietate accentuat este conform cu faptul c mirtazapina blocheaz receptorii 5-HT2A i 5-HT2C. Are eficacitate la pacieni cu depresie sever. Este i uor de administrat, putndu-se ncepe cu doza care este eficient n tratament i la o priz pe zi. Somnolena este mai evident la doze mai mici deoarece efectele antihistaminice predomin fa de cele nA sau 5HT la doze sub 15 mg pe zi. Creterea ponderal i apetitul sunt probleme pentru unii dintre pacieniin tratament cu mirtazapin. Dezavantajele. S-au consemnat cteva cazuri de agranulocitoz dar incidena e att de joas nct nu s-a putut stabili o relaie cauzal cert. Cu toate acestea, prospectul conine avertizarea ca s se efectueze o leucogram dac pacientul dezvolt o infecie sau o febr. Tolerabilitate. n conformitate cu aciunea de blocare a receptorului de histamin-1, mirtazapina are aciune sedativ, ceea ce poate fi de folos pentru pacienii cu insomnie accentuat dar sedarea poate persista a doua zi, ceea ce concord cu T . Aceast sedare a fost cauza unor ntreruperi ale tratamentului n pn la 10% din pacienii din studiile de nregistrare. n ciuda aparentului paradox, doze mai mari de mirtazapin ar putea teoretic scdea efectele sedative. Explicaia postulat este c aciunea cea mai puternic a mirtazapinei, blocarea receptorilor de histamin-1 este nsoit la doze mai mari de blocarea receptorului alfa-2-adrenergic. Acest din urm efect duce la o aciune de activare care se opune sedrii datorate blocrii histaminergice. n conformitate cu blocarea receptorului 5-HT2C, mirtazapina poate produce o cretere a apetitului i o cretere ponderal. Aceste efecte pot fi de dorit la unii pacieni specifici (de exemplu, pacienicu depresie clinic i o problem medical concomitent cum e cancerul care produce o tulburare de alimentaie) Totui, aceste efecte au . dus la ntreruperea tratamentului de 8% dintre pacienii din studiile de nregistrare. Exist o dificultate n stabilirea dozei optime, deoarece nu sunt suficiente studii dublu orb, cu doze fixe. De asemenea, lipsete informaia asupra aciunilor celor mai adecvate de urmat dac pacientul nu rspunde la doza iniial. Inhibitorii selectivi de recaptare 5HT i nA (duali) Medicamentele din aceast clas comercializate la noi sunt venlafaxina (Effexor, Efectin) i milnacipran (IXEL). Venlafaxina a cunoscut popularitatea ca medicament care ar avea aciune similar AD triciclice fr a avea ns problemele de siguran sau efectele secundare ale triciclicelor. n cazul acestei substan se produce o aciune e
Terapeutica general
585
dual, de blocare a recaptrii 5HT i nA. La doze sub 150 mg pe zi, venlafaxina acioneaz similar unui ISRS. La doze de mai mult de 225 mg pe zi aciunea este dual, respectiv acioneaz pe 5HT i nA. De aceea i spectrul de efecte secundare este diferit n funcie de doz, la dozele mici avnd similitudine cu ISRS iar la dozele mari apar i efectele secundare date de aciunea noradrenergic. Un efect secundar mediat noradrenergic este hipertensiunea arterial, un efect care apare la mai puin de 5% dintre pacieni trata cu doze mai mici de 200 mg pe zi dar i i crete la 13% la pacieni cu doze de peste i 300 mg pe zi. Creterile tensionale sunt totui modeste i foarte puini pacieni renun la tratament din acest motiv. Totui este indicat monitorizarea TA n primele dou luni de tratament. Are potenia mic de interaciuni medicamentoase. Pe lng l indicaiil e pentru depresie i tulburarea de anxietatea generalizat, venlafaxina ca AD dual, are eficacitate n tratamentul durerilor cronice (unde ISRS nu au o eficacitate similar). Urmeaz s apar duloxetina, care este un nou inhibitor dual de recaptare a nA i 5HT. Este un AD eficace cu utilizare n depresie i sindroamele dureroase independente de tulburarea depresiv. Spectrul de efecte secundare este asemntor venlafaxinei. Inhibitorii de recaptare de dopamin i nA Bupropion este singurul medicament din aceast clas aprobat pentru tratamentul depresiei. De meniona la acest t punct este c psihostimulantele (ex. metilfenidat) au de asemenea aceste aciun farmacologice pe pompele de DA i nA. i Avantajul bupropionului este mai buna siguran n supradoz dect AD triciclice dar poate produce convulsii. Profilul de tolerabilitate este comparabil cu IRSN i diferit de ISRS. n particular, bupropion nu tulbur fiziologia somnului i produce o disfuncie sexual minim sau deloc. Bupropionul este un AD activator, util la pacieni cu retard psihomotor accentuat. Datorit proprietilor sale de agonist dopaminergic, poate fi util la pacieni cu boal Parkinson ca i la pacien cu tulburare i i de deficit de ateni hiperactivitate. Bupropionul a primit e aprobarea FDA ca un ajutor n ntreruperea fumatului (Zyban). Aceasta este relevant pentru utilizarea sa n depresie deoarece fumtorii au o inciden crescut fa de nefumtori de depresie i depresia scade capacitatea de a opri fumatul. Alt utilizare este n ADHD la copii i aduli. Alte utilizri importante sunt potenato al ISRS pentru a crete efectul antidepresiv i r administrarea concomitent cu ISRS ca adjuvant n corectarea efecte lor secundare induse de ISRS. Este poate singurul dintre AD care nu ar avea eficacitate n tulburrile anxioase. Un dezavantaj este indicele terapeutic ngust, cu riscul de convulsii crescut la doze din poriunea superioar a ferestrei terapeutice. La doze de
586
450 mg/zi, riscul de crize convulsive este de 0.4%; acest risc poate fi mai sczut cu formulrile medicamentoase cu eliberare lent prin atenuarea vrfurilor plasmatice. Riscul crizelor crete substania dac doza depete l 450 mg/zi (maximum ca doz zilnic recomandat). Administrarea medicamentului se va face n doze fracionate de trei ori pe zi, dozele nu trebuie administrate la intervale mai mici de 4 ore. Chiar i forma cu eliberare lent nu se recomand administrat ntr-o doz. Noile clase se impun printr-o toleranmai bun fa de AD din clasele mai vechi dar nu sunt lipsite de efecte secundare. Spectrul utilizrii unora dintre AD s-a lrgit i la tulburrile de anxietate. AD utilizate n schizofrenie pot duce la nclzirea Schub-ului (puseului) schizofreniei, cu fenomene delirant halucinatorii. Unii practicieni au trecut de la tratamentul exclusiv cu NL al schizofreniei la tratamentul exclusiv cu AD, ceea ce este o exagerare (ar merge doar n stupoarea catatonic). Direciile noi n tratamentul depresiei cuprind o serie de substane cu aciuni net diferite fa de clasele existente n prezent. Una din direcii este aciunea pe axa hipotalamosuprarenalian; s-au dezvoltat ageni antagoniti de CRF sau antagoniti de receptori glucocorticoizi. Alt direcie este reprezentat de antagonitii de substan P. Clasificarea AD dup mecanismul de aciune responsabil de eficacitatea antidepresiv ANTAGONITI DE RECAPTARE I NEURORECEPTORI MICTI Amitriptilina (Elavil) Amoxapina (Ascendin) Clomipramina (Anafranil) Doxepina (Sinequan) Imipramina (Tofranil-PM) Trimipramina (Surmontil) Desipramina (Norpramin) Maprotilina (Ludiomil) Nortriptilina (Pamelor, Aventyl) Protriptilina (Vivactil) Reboxetina (Edronax, Davedax) Citalopram (Celexa) Fluoxetina (Prozac, Floxet, Fluctin, Framex, Magrilan) Fluvoxamina (Luvox, Fevarin, Maveral) Paroxetina (Paxil, Seroxat, Deroxat) Sertralina (Zoloft)
INHIBITORI SELECTIVI DE RECAPTARE A NOADRENALINEI
INHIBITORI SELECTIVI DE RECAPTARE A SEROTONINEI
Terapeutica general
587
INHIBITORI DE RECAPTARE A SEROTONINEI I NORADRENALINEI BLOCANT DE RECEPTOR 5HT2A I INHIBITOR SLAB DE RECAPTARE A SEROTONINEI BLOCANT DE RECEPTOR DE SEROTONIN 5-HT2A I 2C I DE NORADRENALIN A-2 INHIBITOR DE RECAPTARE DE DA I NA INHIBITORI DE MONOAMINOXIDAZ (IMAO) INHIBITORI REVERSIBILI DE MONOAMINOXIDAZ (RIMAO) VARIA
Venlafaxina (Effexor, Trevilor, Effectin) Nefazodona (Serzone) Trazodona (Trittico, Desyrel) Mirtazapina (Remeron)
Bupropion (Wellbutrin, Wellbutrin SR, Zyban SR) Fenelzina (Nardil) Tranilcipromina (Parnate) Moclobemid (Moclamine, Aurorix) Tianeptina (Coaxil, Stablon)
Tabel. Simptome ale sindromului de sevraj de ISRS Oboseal Mialgii Scaune moi Grea Ameeli Stare de nelinite Tulburri de somn i senzoriale Cefalee
Sevrajul diminu n mod natural, a nu se confunda cu recderea, evitarea sa presupune scderea treptat a dozelor (cu excepia fluoxetinei, care are timp lung de njumti e i se r elimin lent).
588
Stabilizator
i de dispoziie
Termenul s-a aplicat iniial srurilor de litiu, n urma observaiilo eficacitii att n tratarea excitaiei maniacale ct r i n prevenirea recurenelor tulburrii bipolare. Ulterior s-au descris proprieti timostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante, cu studii care demonstreaz superioritatea lor fa de litiu n anumite subtipuri ale tulburrii bipolare. Grupul este denumit timostabilizatoare (stabilizatoare de dispoziie) deoarece aceste medicamente au capacitatea de a stabiliza oscilaiil de dispozii indiferent de etiologie. e e Litiul Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult n psihiatrie. Terapia a fost iniiat de John Cade (medic australian) n anii 40 (a observat rolul de calmare a pacienilor psihotici agitai) i cu utilizare clinic din anii 70. Reaciile adverse au impus observaia clinic i monitorizarea nivelului plasmatic al litiului. O litemie eficace presupune valori de aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 1,2 mEq/l). Clinicienii utilizeaz doze de peste 0,8 mEq/l n tratamentul maniei acute, iar pentru profilaxie se utilizeaz niveluri de ordinul 0,8 mEq/l. Unii pacieni se simt bine i nu au recderi i n cazul meninerii pe niveluri de 0,4 0,8 mEq/l. Se pare c scderea rapid a nivelurilor de litiu este mai puternic corelat cu recderea dect nivelul absolut sanguin al acestuia. Se recomand iniierea tratamentului cu 250 300 mg de dou ori pe zi, cu creterea cu 300 mg la 3-4 zile. Instalarea aciunii devine aparent dup 5 7 zile. Timpul de njumtire este de 8-12 ore la maniacali i de 18 36 ore la eutimici. Maniacalii sunt hiperactivi i au o rat de filtrare glomerular mai mare deci elimin litiul din organism mai repede. Se elimin aproape n totalitate prin rinichi dar poate fi regsit n toate lichidele corporale (saliv, sperm). n mania acut se recomand dou trei doze pe zi. Administrarea profilactic se poate face cu o adminstrare pe zi, doza unic oferind se pare o oarecare aciune de protecie fa de aciunea pe rinichi. Litiul este un cation monovalent i acioneaz ca un medicament, nu ca un element mineral de substituire. Litiul e nrudit cu cationii bivaleniiCa i Mg (apare o competiie la nivel molecular ntre litiu i Na, K, Mg, Ca). Totu i aceste fenomene nu explic aciunea global a litiului iar farmacologia litiului este deosebit de complex. Litiul poate aciona n diferite pri ale creierului n momente diferite, efectele sale situndu-se la nivelul mai multor neurotransmitori i sisteme de mesager secundar (inhib mai multe etape n metabolismul inositol fosfailor ct i funciona rea proteinei G, inhib stimularea adenilatciclazei de ctre unii neurotransmitor fr a influena i activitatea bazal a acesteia). Litiul pare
Terapeutica general
589
s potenez transmisia serotoninergic, prin creterea e sintezei 5HT (crescnd recaptarea triptofanului la nivelul sinaptozomilor), crete eliberarea de 5HT la nivelul neuronilor cortexului parietal i hipocampici. Ar mai produce o downreglare a subtipurilor de receptori 5HT1 i 5HT2. Litiul acioneaz i pe a li neurotransmitori de exemplu, pe nA. Iniial, litiul pare s creasc sinteza de nA n unele pri ale creierului. Reduce excreia de metabolii NA la maniacali dar crete excreia de metabolii de nA la depresivi ceea ce ar fi n legtur cu efectele sale benefice att n manie ct i n depresie. Apoi, ar bloca suprasensibilitatea receptorilor dopaminergici postsinaptici, ceea ce se coreleaz cu eficacitatea litiului chiar i n cazurile de manie cu trsturi psihotice. Litiul este indicat n tratamentul maniei, n profilaxia tulburrii bipolare, n tulburarea schizoafectiv, potenator al antidepresivelor n depresiarezistent la tratament cu antidepresive, n controlul agitaiei psihotice, n iritabilitatea episodic i alte modificri comportamentale. Efecte adverse litiu tulburri digestive gastralgii, greuri, diaree sindrom poliuro-polidipsic frecvent la debut, apoi scade cretere ponderal tremor digital intenionali n repaus, rezistnd adesea la antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie astenie fatigabilitate muscular mici tulburri sexuale scderea creativitii Incidente i accidente gu hipotiroidian, accidente confuzionale, rsunet pe funciil psihice, intoxicai acut e e grav, care implic o litemie de urgen, oprirea tratamentului, internare n urgen. Prodromele sunt tremor digital care devine amplu, stngcie excesiv a micrilor, tulburri de echilibru, vertij, ncetinirea ritmului ideativ, somnolen mioclonii; , acestor semne le succede o confuzie mintal akinetohipertonic care poate evolua spre com. La ieirea din intoxicaie,litiul va fi contraindicat Litemia se obine la 12 ore de la ultima doz, atunci cnd se obin niveluri stabile sanguine. Nivelul plasmatic al litiului se va interpreta totui n context clinic, deoarece poate exista o intoleran la litiu sau s aib alte tulburri medicale care produc simptomele. Cu toate c litiul are efecte acute i cronice pe glanda tiroid, hipotiroidienii pot primi tratament cu litiu dac boala tiroidian este tratat adecvat i monitorizat.
590
Anticonvulsivantele Au fost utilizate n psihiatrie din anii 50, n urma observaiilor privind efectele acestor substane pe sechelele psihiatrice ale epilepsiei de lob temporal. Ulterior, s-a sugerat posibilitatea ca simptomele psihiatrice s provin de la crize limbice i n dezvoltarea psihozelor i tulburrilor psihiatrice s aib un rol fenomenul de kindling. Goddard et al. (1969) au dat denumirea de kindling la modificrile comportamentale i fiziologice asociate cu o scdere permanent progresiv a pragului convulsivant dup o stimulare cerebral focal zilnic cu un curent cu caracteristici fixe voltaj sczut, alternativ). S-au utilizat compui cu aciune preferenial pe structurile temporale sau limbice (cum sunt carbamazepina i acidul valproic). Valproatul Primul raport privind utilizarea valproatului n tulburarea bipolar aparine lui Lambert (1966) dar de-abia n anii 80 s-au realizat mai multe studii care i-au demonstrat utilitatea. n comparai cu aproape toate medicamentele utilizate n e psihiatrie, acidul valproic nu este un compus ciclic (carbamazepina este triciclic). Se utilizeaz trei variante acidul valproic, valproatul de sodiu i un amestec de acid valproic cu valproat de sodiu. Toate aceste preparate ajung n plasm ca acid valproic i se utilizeaz termenul de valproat pentru a include toate variantele. Indicaiileactuale cuprind mania acut, pacienibipolari cu stri mixte i cu cicluri rapide (mai puin efect pe depresia din ciclurile rapide), n profilaxia tulburrii bipolare (mai bun pe prevenirea decompensrii maniacale), n depresia major refractar la tratament, ca adjuvant n depresia cu agitaie accentuat, n agitaia din demene. Se mai ncearc aplicarea unor doze mici n ciclotimie i n tulburarea de panic refractar. Mecanismul de aciune nu este elucidat n totalitate. Ar implica amplificarea aciuni GABAergice (inhib degradarea, stimuleaz sinteza i i eliberarea)i o stabilizare a membranei mediat prin canalele de sodiu. Doza de nceput este de 15 mg/kg mprit n dou doze pe zi (avnd n vedere T de 8-17 ore ). Doza se poate crete cu 10 mg/kg/z i pn la atingerea unui nivel plasmatic adecvat sau pn la o doz maxim de 60 mg/kg. Doze de ncrcare de ordinul a 20 mg/kg par s grbeasc instalarea efectului n mania acut. Timpul de njumti e plasmatic este de 10 15 r ore. Nu i induce propriul metabolism. Cu toate c valproatul are timp de njumti e mediu, se afirm c dozele moderate r ar putea fi administrate ntr-o priz unic vesperal pentru a evita sedarea diurn, ceea ce nu ar modifica eficacitatea. Acest tip de administrare nu este posibil n epilepsie unde sunt necesare doze plasmatice stabile. Valproatul se asociaz cu alte psihotrope, inclusiv alte stabilizatoare de dispoziie deoarece unii pacieni
Terapeutica general
591
au nevoie de dou trei stabilizatoare de dispozii e concomitent. Se recomand evitarea asocierii clonazepamului cu valproatul care ar duce la status de petit mal la epileptici. Efecte adverse valproat dermatologice alopecie tranzitorie (datorat se pare interferenei cu depunerea de zinc i seleniu) endocrine cretere apetitului, cretere ponderal, pancreatit idiosincratic gastrointestinale cele mai frecvente anorexie, pirozis, indigestie, grea, vom, diaree hematologice trombocitopenie i neutropenie hepatice creterea transaminazelor neurologice sedare, confuzie, oboseal, ameeal cefalee, , tremor Carbamazepina A fost introdus de la nceputul anilor 60 n tratamentul epilepsiei, mai ales cea temporal, n crizele tonico-clonice i pariale complexe. Ulte- rior, a fost mult utilizat pentru tratamentul nevralgiei de trigemen (tic dureros). Utilizarea n tulburarea bipolar a nceput n anii 70. Se indic drept stabilizator de dispoziie n tulburarea bipolar, fr a da dovada unei aciuni mai rapide dect litiul sau neurolepticele n mania acut. Exist mai puine date care s susin utilitatea ei n tratamentul acut al depresiei sau n tratamentul profilactic al depresiei unipolare. Mecanismul de aciune, nc neelucidat complet, se pare c implic micorarea efectului de kindling (stresori biochimic sau psihosociali care duc la o excitabilitate anormal a neuronilor limbici). Exist mai multe tipuri de rspunsuri la tratament; astfel, unii rspund doar la carbamazepin, alii au o evoluie mai bun n cazul combinrii carbamazepinei fie cu litiul, fie cu un neuroleptic. Se pare c are un efect mai bun dect litiul la cei cu tulburare bipolar cu cicluri rapide (mai mult de patru episoade afective pe an). Chiar dac se menioneaz astfel de rezultate, oricum acest tip de pacieni este dificil de tratat indiferent de medicamentul folosit. Carbamazepina acioneaz mai bine la pacieni cu manie mai sever, cu elemente paranoide, sau de irascibilitate dect n cea euforic, cu logoree, hiperactivitate, hipersociabilitate. Alt indicaie este tulburarea bipolar circular, unde nu apar perioade de eutimie ntre episoadele bipolare. n aplicarea n manie, exist o laten de apariie a efectului de 5-7 zile.
592
Trebuie avut n vedere posibilitatea induciei enzimatice atunci cnd se utilizeaz combinaia carbamazepin plus neuroleptic, sau carbamazepin i un AD triciclic, etc. Sunt aplicate n ultimul timp tratamente cu CBZ n cazul unor pacieni violeni nonpsihotici ct i n sevrajele dup alcool i benzodiazepine. i-a dovedit astfel utilitatea n cazul unor pacien borderline i n alte tulburri caracterizate prin i impulsivitate, explozii agresive i instabilitate afectiv, o situai fiind tulburarea de stres posttraumatic. Carbamazepina e ar putea fi de folos n diabetul insipid nefrogen, deoarece crete eliberarea de vasopresin. Aceast abilitate este blocat de litiu, de aceea nu se poate aplica n poliuria i polidipsia induse de litiu. n timpul administrrii este necesar reglarea dozelor n primele sptmni, cci nivelul sanguin stabilit la trei sptmni poate scade cu o treime la 6 sptmni n condiiil e menineri constant a dozelor. Se ncepe cu 100 de mg. la i e culcare, pentru a vedea dac apare sedarea excesiv. Dac este tolerat, a doua zi se dau 200 mg de dou ori pe zi i se ajunge la trei prize pe zi, cu creteri ale dozelor la 3-5 zile interval. Administrarea celei mai mari pri a medicamentului la culcare poate reduce efectele secundare neplcute. Chiar dac doza maxim recomandat este de aproximativ 1200 mg pe zi, uneori se dau doze mai mari (n funcie de rspunsul clinic i de nivelurile plasmatice determinate). Deoarece carbamazepina i induce propriul metabolism (autoinducere), se recomand reglarea dozelor dup cteva sptmni de la iniierea tratamentului. Efecte adverse carbamazepin cardiace scade viteza de conducere atrioventricular precum i automatismul ventricular la pacienii cu tulburri de conducere preexistente (contraindicat la pacieniicu bloc de ramur, la fel ca AD triciclice) dermatologice rash, erupie maculopapuloas endocrinometabolice fiind agonist de vasopresin, poate da hiponatremie i intoxicaie cu ap (datorit hiponatremiei poate precipita intoxicaia cu litiu, mai ales fenomenele neurotoxice) gastrointestinale grea i vom, mai rar diaree, crampe hematologice mai ales leucopenie hepatice hepatotoxicitate neurologice sedare, ataxie, vertij, somnolen, reacii distonice la copii, neurotoxicitate (fasciculai muscula i re, nistagmus confuzie, dezorientare, hiperreflexie etc.) , psihiatrice delirium, halucinaii, insomnii, agitaie, iritabilitate, labilitate emoional (probabil prin aciune anticolinergic)
Terapeutica general
593
Lamotrigina. Iniial utilizat n tratamentul asociat al crizelor convulsive generalizate i complexe pariale a fost aplicat ulterior n , tulburarea bipolar. Efectele farmacodinamice includ scderea eliberrii de glutamat (prin diminuarea firingului repetitiv de frecven nalt a canalelor de sodiu voltaj dependente), modularea eliberrii de serotonin, o aciune de blocare a recaptrii serotoninei i a altor neurotransmitor ca i dopamina. Indicai principal este n depresia bipolar ct i la cei cu a cicluri rapide. Dei bine tolerat, prezint anumite efecte secundare caracteristice. Astfel, este asociat cu un rash care se poate produce la aproximativ 9-10% dintre cazuri, care apare de obicei n primele 4 sptmni de tratament. Riscul este diminuat dac creterea dozelor se face lent i progresiv, cu atenie deosebit la asocierea cu valproatul, care crete nivelurile plasmatice ale lamotriginei. Se mai citeaz ameeli, cefalee, diplopie, sedare. Se iniiaz cu 25 mg o dat pe zi i creteri cu 25 mg sptmnal. Dozele se reduc la jumtate n cazul asocierii cu valproatul. Topiramat Are efecte timostabilizatoare i e utilizat n tratamentele asociate din tulburarea bipolar, tulburarea schizoafectiv, ciclotimie pe lng utilitatea ca antiepileptic. Se pare c este singurul timostabilizator asociat cu o scdere ponderal. Alte efecte secundare sunt paresteziile, somnolena, ameelile, anorexia, unele disfunciicognitive. Gabapentin Are un mecanism de aciune asemntor cu anxioliticele (crete sinteza GABA i reduce nivelurile glutamatului). Dozele pot fi crescute rapid. Efectele secundare sunt sedarea, ameelile creterea ponderal, nistagmus i rareori edeme. , Dozele n manie sunt de 600 3800 mg/zi. Are utilitate i n tulburarea de panic, anxietatea social i n sindroamele dureroase. Litiu carbonat cp. 450 mg Carbamazepin (Tegretol) cp.200 mg Acidul valproic sau valproatul de sodiu (Depakine, Convulex, Orfiril, Orfiril long) cps. sau cp. 150 mg, 200 mg, 300 mg, 500 mg, plicuri 500mg, 1000mg Lamotrigin (Lamictal) tb. 25 i 100 mg Gabapentin (Neurontin) cps. 100, 300, 400 mg.
594
n psihiatrie, pe lng arta prescrierii exist i o alt art, a administrrii pentru c altfel prescrierea e iluzorie. Durata tratamentului n specialitatea noastr e relativ mare. Psihozele se trateaz pe via, cu variai dar fr ntrerupere. Important e i sedarea n momentele agitate, dar i combaterea depresiilor marcate care duc adesea la suicid. n psihoze, tratamentul cu neuroleptice nu pune problema dependenei n nevroze . exist riscul dependene la tranchilizante i hipnotice. O i greeal terapeutic frecvent este asocierea a dou sau mai multe medicamente din aceeai categorie, de pild dou timoleptice, dou hipnotice, dou antidepresive, etc. Este greeal pentru c nu se poate judeca efectul negativ, efectele nedorite i se pierd deja dou medicamente din grupa respectiv. Niciodat nu trebuie date concomitent, totdeauna succesiv. n plus, efectele bune cer rbdare! Nu poi atepta efect la antidepresive ca la tranchilizante la 30 de minute, ci efectul apare dup un minim de dou sptmni, iar la neuroleptice, de ase sptmni. Unii bolnavi neal personalul i colecioneaz medicamentele sau le arunc. E bine s nu lsm medicamentele n cota lunar pe mna bolnavului. Totdeauna s ne asigurm c un membru de familie va administra i va controla administrarea psihotropelor. Rezerva s fie inut sub cheie. Familia, cu anii, se plictisete n cele mai multe cazuri i las totul n grija bolnavului, care de cele mai multe ori procedeaz anarhic. Psihodislepticel e (mescalina, psilocibina, LSD 30). Aceste medicamente s-au utilizat pentru obinerea unor psihoze experimentale i au fost folosite i ca droguri.Interesul pentru psihodisleptice vine din motivul c astfel s- ar putea descifra ceva din mecanismul psihozelor i s-a crezut chiar c substratul biochimic al acestor psihoze experimentale este asemenea cu cel al schizofreniei, dar diferena este mare, deoarece s-a observat c n psihozele experimentale tulburarea este acut i reversibil, n timp ce la schizofrenie este invers. Unele clinici le-au folosit nu pentru obinerea unor psihoze experimentale ci pentru activarea psihozelor apato-abulice. Ce s nu facem nu se dau tranchilizantele cu anii hipnoticul trebuie schimbat s nu schimbm dozele la AD i NL s nu exagerm cu tratamentele depozit s nu folosim megalodoze pentru c studiile mai noi dovedesc necesitatea individualizrii i eficacitatea unor doze mai mici, optime Compliana la tratamen t. S nu uitm c prescrierea psihotropelor nu e totul i e condiionat de fenomenul de complian. Compliana e legat la rndul ei de insight (contiina bolii) ct i de fenomenul de transfer pozitiv sau negativ. Pacientul poate aprecia medicamentul nu doar pentru
Terapeutica general
595
aciunea sa eficace n tulburarea pe care o are dar i prin efectul pe care acesta l are n termenii efectelor secundare. Un medicament adecvat dar care este presupus de ctre pacient ca fiind periculos va duce la noncomplian. Se combate att cu psihoterapia obligatorie ct i cu controlul familial. Oricum, tratamentul de ntreine presupune o lupt re extraordinar att a medicului ct i a familiei. Administrarea psihotropelor la vrstnic. Aciune majoriti medicamentelor poate fi influenat de a i modificrile de farmacocinetic i farmacodinamic la vrstnic. Acest grup de pacien are de obicei o serie de tulburri i comorbide somatice care necesit la rndul lor tratamente i care pot interacion cu psihotropele.Rspunsul terapeutic poate fi a ntrziat fa de aduli iar efectele secundare pot fi mai importante. Se produce o ncetinire a absorbiei, exist un volum de distreibuie mai mare i aciune mai lung pentru unele medicamente liposolubile concentrai crescute sau o scdere a , i cantiati de medicament legat de albuminele plasmatice. i Ateni deosebit trebuie acordat excreiei renale, care scade cu e vrsta. Dect s aplicm medicamente corectoare ale efectelor secundare (care aduc cu ele propriul spectru de efecte secundare) mai bine gsim o alternativ terapeutic mai bine tolerat. Dozele de start sunt mai mici i se crete lent. Se prefer scheme de tratament simple, cu puine administrri pe zi. Utilizarea spitalului Spitalizarea cele mai importante indicaii ar fi: nevoia urgent de studiu diagnostic adiionalsau observaie pericol pentru sine sau pentru alii incapacitatea de a se ngriji elementar acas sau n comunitate anumite crize situaional n care scoaterea pacientului e din mediu e benefic Dezavantaje spitalizare cost pentru persoan sau pentru individ interferena cu viaa de familie suferin prin separare dar i poate s piard locul din cas interferena cu ocupaia pe lng pierderea de venituri i riscul de a pierde slujba, pacientul care se spitalizeaz poate primi astfel o lovitur pentru stima de sine cerinel unui serviciu ofer un oarecare suport pentru e menine rea controlului emoional, limiteaz timpul la ndemn pentru ngrijorri, fantezii sau preocupri i ajut la legarea de realitate. impactul emoional al spitalizrii stigma de a fi fost spitalizat
596
Terapii biologice
Malarioterapia Wagner von Jauregg este singurul psihiatru care a luat premiul Nobel, pentru c a descoperit c bolnavii de PGP se amelioreaz n cursul unei malarii accidentale i a avut deci ideea de a mbolnvi cu o alt boal pe cei cu PGP. Dac gndirea medical ar fi fost consecvent, ar fi trebuit s-i dea seama c acesta este un principiu mai vechi, de la vaccinare sau de la alte boli. Procedeele acelea erau ns empirice, adic nu erau teoretizate, se proceda aa fiindc astfel se evita o boal dar nu se tia exact n ce consta tiinific acest procedeu. Actualitatea malarioterapiei este n scdere, fiindc implic dificulti tehnice. Prin definiie, se nelege tratamentul de 50 de ore de febr peste 38 de grade, provocat de malarie. Fiindc se inoculeaz malarie ter,acest calcul de 50 de ore se face prin nsumarea doar a orelor de febr, dup care se ntrerupe malaria cu procedee mai moderne dect altdat, actual prin antimalarice de sintez. Dezavantajul procedeului este c totui bolnavul rmne un malaric, cu tot beneficiul n ceea ce privete PGP-ul. Malarioterapia se face n seciil aprobate de M.S. Rigoarea e este datorat faptului c secia poate fi surs de malarie pentru teritoriu i pentru c este o manipulare de snge, care presupune posibilitatea inoculrii unei hepatite, etc. concomitente la sua de malarie. Dar cea mai mare dificultate organizatoric este ntreinerea suei de malarie, adic a narului care s fac posibil meninerea posibilitii de inoculare. Se indic n debutul de PG; n puseurile acutizate, cu peste 15 elemente pe cmp (pn n trei elemente nu nseamn nimic); este o zon ntre 3 i 15 elemente care e un impas terapeutic, unde nici malarioterapia nu este indicat. Uneori se folosete n cazurile de schizofrenie rebele la tratament. Condiia pentru malarioterapie este un sistem somatic suficient de bun c s permit malaria, adic emonctorii la limita suficienei, care s suporte febra. Dup introducerea malarioterapiei, PG i-a pierdut epitetul de progresiv, devenind PG cu defect, n funcie de rezultatul pe care bolnavul l poate avea la aceasta metod de tratament. Tratamentul se face asociat cu penicilinoterapia. Dup aceleai principii, n servicii s-a folosit piretoterapia, n cazurile de agitaie care dup 10 zile sau dou sptmni nu cedeaz la procedeele actuale. Se poate folosi vaccin TAB, injectat iv sau Delbet sau mai practic proteine strine, 6-10 cc, IM. Mecanismul este nespecific.
Terapeutica general
597
Coma prin insulin Sakel, un medic ftiziolog, a remarcat n 1927 c bolnavul de tuberculoz i diabet, i cu o boal psihic concomitenti care face accidental o com hipoglicemic,prezint o remisiune, o ameliorare a schizofreniei sau depresiei. Sugestia lui Sakel a fost preluat de psihiatrie el a trecut la aceast specialitate, ocupndu-se toata viaa numai de asta, adic un numr de 20-30 come pot da o schimbare de situaie n schizofreniile grave. Aplicarea comelor prin insulin a cunoscut cea mai mare vog nainte de descoperirea psihotropelor, adic n deceniul 4. Cu toate c este un procedeu pe cale de dispariie din cauza dificultilor tehnice, a ignorrii tehnicii i a fricii de incidente tehnica este bine cunoscut i aplicatn cazurile disperate. Tehnica consta n selectarea cazurilor cele fr discrinie, fr tendin la obezitate, fr TBC, cu o stare visceral compensat, fiindc se trece prin com experimental, deci cu un aviz de sntate biologic sunt pregtii pentru a face coma. Tehnica din spital este una progresiv. Se injecteaz dimineaa pe nemncate, subcutan, doze progresive de insulin i se individualizeaz stadiul de oc umed, care ncepe pe la 30 U., n care bolnavul nu-i pierde cunotina; se crete i iar se acorda atenie maxim la peste 50 U. Se recomand ca s se , fac n saloane, tocmai pentru a se putea supraveghea, n rezerve se poate scpa de sub control, se recomand s se fac la mai muli, fiindc presupune o disciplin de grup (nu poate unul s mnnce i unul s fac coma) i mai presupune un cadru mediu cu experien n aceast tehnic, care s tie s fac bine puncia n ven n urgen. nc un amnunt bolnavii vor primi seara cte o tablet de fenobarbital, pentru a preveni crizele comiialeposibile n perioada de pre sau de com, care ar complica mult observaia cazului. Se tinde ctre o com profund, fr reflex cornean cel puin 10 minute. De fric, cadrul mediu ne poate induce n eroare; totui ct se meni reflexele corneene nu ne atingem scopul i n ne amgim. S notm c am fcut 20 de come i nu am avut nici un rezultat. Deci controlul cornean trebuie fcut de noi; dup care bolnavul este scos din coma cu glucagon (dac nu l avem, se administreaz glucoz IV), i la trezire se continu cu dulciuri pe gur pn la trezirea complet. Bolnavul poate ns s recad n com, aa c este observat i dup masa. Se introduc dou grame de glucoz pentru o unitate de insulin. Dac este vorbade o com prelungit, se pare c este vorba de edem cerebral, deci este o situai de reanimare, unde e trebuiesc susinute funciile vitale i s nu se fac msuri excesive. Un asemenea accident complic soarta ntregului
procedeu. Rezultatele n schizofrenie sunt foarte bune. Unele clinici din lume mai folosesc tehnica i acum.
598
Scoaterea din com este un moment de regresiune favorabil psihoterapiei la psihotici, cu un transfer regresiv masiv. S-a remarcat deci c pe lng psihoterapia general, care este n psihiatrie, aici apar posibile anumite procedee dificile la schizofreni sugestia, de exemplu. Ei sunt foarte ncpnai i tocmai n aceast perioad de regresiune se pot ncerca o mulime de lucruri ntoarcerea la serviciu, nevoia unei familii, splatul, activitatea zilnic, deci dat ca sugestii n primele ore dup ieirea din coma insulinic. Programele cele mai bune se pot face cu acetia n primele ore dup com dup mas, cnd sunt uor euforici i generoi. Starea de modificare biologic care se obine la insulin nu se mai obine cu nici un alt procedeu pe care l avem la ora actual. Electroconvulsiv terapia (ECT). Este un acces experimental de epilepsie, prin care se produce o mobilizare a forelor nespecifice de aprare. A fost descoperit de Cerleti i Bini n 1937.Cu toate c tratamentul a fost aplicat din perioada cnd nc nu se descoperiser psihotropele actuale, rmne un tratament important datorit utilitii, siguranei i eficacitii sale. Rmne cel mai rapid i eficient tratament pentru depresie (procent de rspuns de 7080%). nainte de a ncepe tratamentul electroconvulsiv, se cere avizul de medicin intern,se efectueaz ECG. Se exclud prin anamnez bolnavii care au tare organice i complicai i ortopedice n unele cazuri cu asemenea contraindicaii relative, . se poate face ECT cu curarizare. Tehnica obinuit. De dimineaa pe nemncate, dup ce a , urinat, bolnavul este condus blnd i asigurat de medicul n care are ncredere n salonul unde se va efectua procedeul. Este aezat pe un plan tare, i se scoate proteza dac este, i se introduce n gur pe partea dinilor buni un garou sau un pansament. Se aplic polii, uni cu o soluie bun conductoare de electricitate, n regiunea fronto-temporali se aplic impulsul. Se declaneaz criza propriu-zis, cu pierderea cunotinei, asemntoare cu criza comiial , respectiv suprimarea cunotinei faza tonic, faza clonic, , stertor. Urmeaz retrezirea spontan, progresiva bolnavului. Detaliile tehnice in de obicei de fiecare aparat. Ne intereseaz timpul i intensitatea. Se ncepe cu minimumul. Se fac trei edine pe sptmn, se ateapt o prim ameliorare dup a treia edin. Seria cuprinde de obicei ase edine. n cazuri de excepi se fac mai multe e edine. Dezavantajul este producerea unor tulburri de memorie o dismnezie de cteva sptmni, care este suprtoare pentru bolnav i acesta trebuie asigurat c tulburarea de memorie este reversibil. Din aceste motive s-a
Terapeutica general
599
ncercat, pentru mai puine efecte secundare, ocul unipolar, dar rezultatele nu sunt prea convingtoare. O complicaie poate fi i apneea prelungit, pentru care psihiatrul trebuie s fie un reanimator. n timp ce la coma de insulin i la malarioterapie incidentele permit ca bolnavul s fie pus pe o targ i transportat la un serviciu de reanimare, apneea prelungit dup ECT nu las timp. Deci trebuie s fii pregtit s-i faci fa i, cel puin teoretic, trebuie s ai pe mas tot ce ar fi necesar pentru intervenie. Complicaiile minore sunt luxaiile i fracturile luxaia de mandibul, scapulo-humeral, fractura de col femural sau n alte locuri mai vulnerabile pe care bolnavul nu le-a comunicat. Durerile de coloan vertebral, care sunt acuzate uneori, nu se datoreaz de cele mai multe ori unor tasri. Ca i n cazul altor tratamente din psihiatrie, mecanismele de aciune nu sunt complet elucidate. S-a descris o aciune pe serotonin, GABA, catecolamine, endorfine, neuropeptide, etc. Sunt studiate i alte ipoteze ca aciunea pe kindling i pe circulaia sanguin cerebral regional, up-reglarea receptorilor 5HT2A i 5HT1A, potenarea transducerii semnalului intracelular, creterea BDNF. Durata crizei convulsive considerat ca adecvat pentru scopurile terapeutice trebuie s fie mai lung de 20 de secunde per edin (evaluat prin activitatea motorie nu EEG). Rezultatele imediate sunt cu mult mai bune dect cele tardive. n melancolie ele pot s schimbe o dispoziie care prea imposibil de clintit. n melancolie se recomand ca n prima sptmn s sefac un tratament chimic. Dac nu sunt semne de ameliorare, se trece la ECT. Indicaii. n afara melancoliei cu idei de suicid, se folosete n stri de agitai schizofren, maniacal, n catatonie, n caz de e schizofrenie cu simptomatologie afectiv important. ECT este indicat atunci cnd sunt necesare rezultate rapide, cnd riscurile altor tratamente depesc riscurile ECT, gnd exist un rspuns slab la tratamentele cu psihotrope sau exist un rspuns bun la ECT anterioare. Rezultatele depind ntr-o oarecare msur i de medic, i de discreia echipei care particip. ocul a devenit o spaim naional, fiindc lumea vorbete prea mult de el.La cei cu complicaii ortopedice i la btrni se poate folosi ECT sub curara. Deci reanimatorul aplic curara i n momentul apneii sunt 20-40 secunde, timp n care se poate aplica impulsul electric de ctre psihiatru, deci se combin. Dup aceea el asist respiraia, trezete bolnavul i l readuce la funciile vitale.
600
M etode
chirurgicale
Presupun distrugerea de esut cerebral cu scopul de a ameliora tulburrile comportamentale i emoionale ale unor pacieni psihici. Sunt distruse esuturi care pot fi fr modificri patologice evideniabile dar care sunt presupuse ca responsabile pentru comportamentul duntor. Au fost iniiate de Moniz i Lima, care au practicat lobotomii la pacien psihici. i Procedeele au cuprins secionri, injectri de substane sau crioleziuni. S-au realizat lobotomii standard, transorbitale, unilaterale, deschise, leucotomii rostrale, cingulectomii, etc. intele interveniilor au fost lobul frontal, temporal, amigdala, hipotalamusul, talamusul, ganglionii bazali, corpul calos, capsula intern. S-au efectuat i implantri cronice de electrozi, iniial cu scop diagnostic i ca metod de investigare a diferitelor funcii cerebrale, ulterior ncercndu-se utilizarea stimulrii intracraniene prin electrozi n scop terapeutic. Au fost efectuate intervenii chirurgicale n anumitetulburri psihice inclusiv la noi n ar. Consecina a fost c schizofrenii sau transformat n demeni i au fcut i crize comiiale . Lucrurile nu rmn definitiv abandonate, avnd n vedere progresele chirurgiei actuale, cu procedee stereotaxice.Chirurgia psihiatric ar fi de utilizat ca ultim metodla bolnavii rezisteni la tratament (farmacoterapia, psihoterapia i ECT fr rezultate timp de trei ani), care prin reaciile lor emoionale i aspectele lor comportamentale sunt periculoi pentru ei nii i pentru societate i care provoac tulburri familiale i sociale.
Arta psihopatologic?
601
Capitolul IX
A rta psihopatologic
Locul artterapiei n tratamentul psihiatric nu este indispensabil n comparaie cu chimioterapia i psihoterapia ns cunoaterea i aplicarea acestor metode a dus la o psihiatrie mai difereniat. Astzi sunt studii de artterapie de la o mulime de centre din toat lumea care ncearc s teoretizeze domeniul i s l scoat din empiric. Monografia cea mai celebr e nc actual, asupra expresiei plastice n bolile mintale a lui Prinzhorn (1922). De la el a rmas clasificarea expresiei plastice n cinci tipuri de expresie: mzgleli, desene decorative, simbolice, realiste i abstracte. ntr-o tez de doctorat cu acest subiect, am expus 900 de diapozitive sistematizate cu expresia pe boli i am fondat n clinic o arhiv de psihopatologie a expresiei, la care n mod permanent din atelierul de pictur se adaug noi i noi date. Desigur c aceast activitate cere un cadru format/instructor pentru a lucra cu bolnavii, a fi druit i desigur cere o formare n interpretare. Dei informaiil sunt n general concordante cu aspectul e clinic, n foarte rare cazuri am socotit c tablourile sunt relevante pentru diagnostic. Mai degrab ne-au artat starea contiinei n diferite momente de evoluie cu oscilaiile posibile de ameliorare sau agravare. Aa cum arat toat literatura, o atenie special se acord produciei schizofrenilor. Deoarece ei ocup majoritatea paturilor de spital au cele mai lungi internri i lucrul cel mai important au o lume proprie alienat. Producia lor a fost comparat i deosebit de producia copilului., de arta naiv i uneori a fost greu de difereniat de propunerile artei contemporane. Cnd este o dilem este necesar examenul clinic care este decisiv. La urma urmei omul este un posibil simulant i nevoia de extravagan i asigur uneori competiia i supravieui ea. Pe r cine ar mai interesa o copie fotografic a naturii, cnd fotografia este att de avansat? Deci se pune problema s exprimm, nu s reflectm. S exprimm sufletul profund al omului, existen lui adesea a nemrturisibil prin cuvinte i s descifrm semnale dintr-o zon delirant halucinatorie inedit, ciudat i nu rareori emoional. Albumele de art psihopatologic, expoziiile mondiale au selectat adevrate capodopere care strnesc un interes enorm n lumea intelectual. S-ar putea ca s aib o contribui la conceptul e
angloamerican de human beeing. Interesul ns este mai important pentru bolnavi pentru c i d ansa de a trece de la internarea la pat la lucru ntr-un atelier cu atmosfer plcut i cu posibilitatea de a se exprima. Se creeaz o dinamic a relaieicu instructorul, un feed-back al produsului i n felul
602
acesta se ntrete procesul de resocializare, se autodescoper potenialul creator i se accelereaz remisiunea. Majoritatea produselor nu sunt de arhiv sau de magazin dar acest lucru nu trebuie s ne mpiedice economic s consumm materiale (n treact fie spus foarte scumpe). Interpretarea noastr este pe tradiia clinic germanofrancez i mai puin pe simbolistica psihanalitic. Moda duce ctre ideea de libertate, cu teme existenialiste izolare, , aruncare, disperare, incomunicabilitate, pierderea prinilo r, lipsa dragostei, neajutorare. Comparaia cu producia drogailor este relevant. Drogaii au o expresie impulsiv isteric i fac salturi neacoperite la genialitate. Exprim de fapt psihopatia de fond i dezorientarea contemporan n privin strategiei a adaptrii. Lumea sufer dar ei vor s aib plceri continui, dac s-ar putea orgasme nesfrite i plasai n orizontul acesta instinctiv, bilanul este att fizic ct i psihic falimentar. Expresia plastic este colecionat la nivel european la Centrul Internaional de la Sp.St. Anne Paris. Psihiatrii care se ocup de acest domeniu rmn cu o amintire mai puternic dect a cazurilor clinice.
M eloterapie
Este un mijloc auxiliar care este mai mult dect o muzic ambiental. Este vorba de un program sptmnal de o or de muzic, care se ascult ntr-o sal potrivit, n linite, n condiii ct mai confortabile. Am inut ntotdeauna s avem o sal special, linitit, cu scaune comode, cu participare voluntar, bazat pe capacitatea de a avea rbdare minimum un ceas. Cei care vin au sau nu au (majoritatea nu au) cultur muzical dei mai toat lumea ascult acum un radio, TV, etc. Este larg folosit ca muzic de fond pentru mbunti ea r atmosferei clinice, n ateliere, pentru distraci periodice (dans, i spectacole, coruri). Mai rar muzica este fcut de bolnavi care tiu s cnte la un instrument, cu performane variabile, pe instrumente aproximative i care pot fi socoti ca o psihoterapie i de grup cu priz bun la ceilal bolnavi Pacieni vin oarecum de i . i voie dup ce binenele au fost informa de medicul de salon. s i Au aprut monografii care descriu o terapeutic muzical experimental oarecum adaptat diagnosticelor. Se vorbete de un repertoriu antidepresiv, antischizofren, etc. Aceste ncercri nu ne-au convins i de aceea noi avem o practic ndelungat cu un program sptmnal de meloterapie. Am observat c dei cultura muzical ajut receptarea muzicii, nu este totui indispensabil i esenial este s participi, s trieti un eveniment muzical. n acest sens am considerat c cea mai bun alegere este s asculi o simfonie celebr, o dat pe sptmn. n general o simfonie presupune o structur nchegat cu nceput, desfurare i un sfrit, ca i un discurs i presupune parcurgereaa diferite momente a frmntrilor
sufleteti, adic
Arta psihopatologic
603
este dialectic, este nu numai repede i lent dar este i luminoas i ntunecat, i optimist i disperat. Binenelesc nu o s o nelegi ca un muzicolog, important este c te mic, te atrage, ntreine o via interioar superioar, oricum mai mult dect ofer clinica n mod curent. S-ar putea s deschid chiar un interes mai durabil care s persiste i dup ieire. Oricum bolnavii rmn cu o amintire plcut din timpul internrii i se simt respectai, dac nu chiar nlaide spiritele mari pe care le-a avut omenirea. n fond aceste simfonii sunt nite victorii asupra unor frmntri excepionale, care de obicei sunt depite. Barocul e model, clasicii sunt cei mai pre uii(Mozart), romanticii i postromanticii sunt consubstaniali cu nevroticii, schizoizii, depresivii; modernii i contemporanii au priz mic, sunt inaccesibili i inabordabili. Nu folosim limbaj verbal nici nainte i nici dup i rmne fiecare cu impresiile lui, nefiind exclus ca unii s adoarm, ceea ce duce la concluzia ironic c meloterapia ar putea fi o somnoterapie. E vorba ns de curs lung, ca multe n psihiatrie. Altdat am avut o colaborare cu Conservatorul din Bucureti unde am gsit oameni nelegtori dar acum am rmas doar la discuri pentru c asta este epoca, totul se pltete i preferm s cumprm CD-uri. Art-terapia nu trebuie s nlocuiasc complet alte procedee. Art-terapia se face dup amiaza, dimineaa fiind ocupat de programul de activitate de munc. O constatare neplcut este c cei care se formeaz n psihiatrie nu arat un suficient interes pentru resocializare i art-terapie n special. Ceea ce nseamn c n formarea psihiatrului trebuie s intre obligatoriu deschiderea ctre cultur i ctre o gratuitate, adic tendina ctre int strict i sigur duce la o empirie, plictiseal i o posibil depresie a psihiatrului, pe cnd art-terapia i protejeaz. Analiza efectului meloterapiei trebuie s in cont de gradul de pregtire al receptrii individuale,de momentul n care se gsete pacientul i de urmrirea efectului terapeutic. 1. Gradul de receptare. Dei e puin probabil c mai exist oameni care nu ascult muzic,totui foarte puini o neleg i extrem de puini sunt chiar pregtii pentru muzica cult. De aceea recepia este dac nu aleatoare oricum foarte variat i rostul meloterapiei este s sensibilizeze. Nu este nimeni seminarizat i poate c la urmtoare edin nici nu mai tie ce a auzit. Aa c nu criteriul acesta pedant al raportrii unor titluri conteaz sau ntrebarea aproape stupid dac i place cutare compozitor. Cel mai mult conteaz ora de linite, faptul c aceast muzic contribuie la linitire i pentru cei mai avansai conine i o problematic interioar. De fapt acesta ar fi i scopul mai nalt al meloterapiei, de a oferi un model abstract n care o frmntare interioar e rezolvat pn la urm, trece. Faptul acesta e
important att n nevroze ct i n depresii, n care bolnavii pot gsi un sprijin afectiv sau pot problematiza dac sunt capabili de asocieri cum ar fi n psihastenie i n unele forme de schizofrenie. Deci de la un ritual pe care bolnavul ar trebui s l aib de la
604
grdini, l repet acum sub autoritatea terapeutului i se ajunge la un rezultat de: m simt mai bine. Se adaug apoi i disciplina repetiiei Dac din anumite . motive se ntrerupe seria, bolnavii ntreab, sunt impacientai. Spuneam c nu se comenteaz nimic, nici dac unul se scoal i pleac, altul doarme, altul nu tie ce aude. Pare deci o brambureal. i totui n mod indirect este o edin de linitire, o or n care nu se folosesc medicamente, nu sunt conflicte, nu e glgie, este o atmosfer de respect cu un grad deasupra nivelului din familie. Estepe de alt parte i o selecie, o opiune pe care o face terapeutul i care evit concomitena de la televizor adesea mai joas, mai vulgar. Fiind vorba de oameni simpli, ei rmn ataai de obicei muzicii populare, muzicii uoare dar nu ajung la fobia de muzic cult i nici nu sunt aa se avansai s fie fanii unor muzici de avangard. Este prin urmare o sensibilizare cu un mijloc extrem de complicat, care cere de fapt mult pasiune i studiu dac cineva vrea s-i apropie domeniul. Este un domeniu intermediar ntre proza clinicii i cntarea religioas. Tot n meloterapie ar putea intra muzica produs de bolnavi cu vocea sau la vreun instrument care este binenele cui mult s sub nivelul CD-urilor disponibile. Se mai ncearc mai ales de srbtori corurile de colinde. La acestea particip i personalul de ngrijire cu un rezultat de ocazie pentru c nu se pot face nici repetiii suficiente i nicimaterialul nu e corespunztor. Aa c nu att muzicalitatea intereseaz ct bunvoinade a serba un eveniment. Meloterapia rmne un cmp destul de vast de explorat att pentru c orice creaie e legat de psihopatologie ct i faptul c e ambigu. Cel mai mult are de nvat terapeutul care n general crede c tie, aude dar de fapt nu are o sistematic care s treac peste oarecare demonstrativitate. Meloterapia ar putea sprijini ideea de model al normalitii. Este cazul comparaie barocului i clasicului cu romantismul i i modernismul. Pentru omul modern normalul nu poate rmne, orict ne-ar place, la nivelul baroc clasic dar nu se poate lsa antrenat ntr-o ndeprtare prea mare de un canon estetic. Aici vedem valoarea psihopatologic a construcie muzicale la care foarte puini ajung pentru c e un i fel de metamuzic, de structur a muzicii care proiecteaz de fapt un model psihic. Cine ajunge la aceast nelegere, interpretare dispune de un instrument insuficient explorat care este ns mai sugestibil dect instrumentul filosofic sau religios. Poate c asta e valoarea ultim a muzicii, de a fi un mesager filosofico-religios. i asta deoarece nu diversitatea psihiatriei e problema, ci riscul ca antisocialitatea s devin majoritar la niveluri noi, neclasice. n dotarea unei clinici de psihiatrie trebuie s intre aparatura de redare
i o colecie de CD-uri ca i un program de meloterapie sistematic care eventual s fie reluat de cteva ori pe an.
605
ANEX
Interpretare
la IF de Rudyard
Kipling
Poezia IF e important pentru c pune problema normalitii mai exact a condiiilo menineri normaliti i e genial pentru c r i i leag normalitatea de depirea situailo anormale. Ceea ce r e nou este deci interrelaia icondiionarea normalitii de depirea patologicului. n acelai timp sugereaz i cum se pierde normalul n patologic deci este i o demonstraiede mbolnvire posibil. Nu putem spune ce surse bibliografice a avut autorul dar este limpede c a fcut psihiatrie poate fr s tie. Versurile se pot nelege att n sens propriu ct i traduse n termeni psihiatrici. Analiza noastr are n vedere n primul rnd interesul psihopatologic i mai puin cel literar. Dac poi s-i ii capul cnd toi din jurul tu l-au pierdut i te acuz pe tine Este versul fundamental care pune condiia s fii normal nu n mprejurri obinuite (cnd mai toat lumea pare normal) ci n situaii excepionale, cnd lumea intr n panic, se isterizeaz i, fapt esenial, te acuz (dei nu e sigur c eti vinovat). Ce nseamn psihopatologic acest moment? nseamn o situaie de conflict, de isterie (invazie emoional, pierderea capului) ntr-un moment de reflectare deformat a realului,care te preseaz i te poate contamina i bulversa. Deci este un moment de nnebunire reactiv, psihogen, un moment de zguduire a propriului sistem i n acelai timp un test de rezisten ca a unei cldiri la cutremur. Desigur c nu poi rmne teoretic cu snge rece,eti om i vibrezi, dar trebuie s ai acel sistem personal antiseismic ca s nu se drme cldirea. Deci ocul l ncerci dar se dovedete trector i finalmente i ii capul, deci revii la controlul personal al situaiei Nu te pierzi definitiv ci te . readuni, te recompui. Este o destructurare (cum se spune acum) i o restructurare. Ce entiti implic? Strile psihogene de oc i suboc, isteria, crizele anxioase de panic, paranoidul reactiv, debutul paranoiei, psihologia colectiv (de
mas), presiunile totalitare, comunitare, faimoasele nscenri, procese, edine n care foarte puini au rezistat, deformarea judecii prin emoie, prin prejudecat (bias), singurtatea existenial i presiunea subit a grupului, situaiile limit (Jaspers), reaciile la nenorociri (fizice, sociale Dac poi s ai ncredere n tine cnd toi din jurul tu se ndoiesc i acorzi atenie i ndoielilor. Acest vers indic cum s reziti n situaii de depresii adic cnd i pierzi ncrederea n tine (situaie frecvent n nevroze i depresii psihotice)
606
i cnd valoarea ta scade i n ochii celorlali Nu trebuie s negi . psihanalitic realitatea depresiei ci doar trebuie s i pstrezi ncrederea n tine. Dac poi s atepi i s nu fii obosit de ateptare Se potrivete perfect cu neurastenia. Poate c unul din semnele de dezechilibru ale epocii este pierderea rbdrii i nervozitatea care rezult. E foarte probabil c adul cu rbdare i au rmas foarte puini De asemenea unul din semnele . apropierii pensiei este pierderea rbdrii pentru lucrurile care leai fcut o via ntreag. Deci rbdarea e un semn major de for psihic i fr ea degeaba ai for fizic. Curios dar lumea se antreneaz mai ales pentru for fizic, pentru rezisten dar nu suport ateptarea i atunci pn face o staie pe jos trec trei tramvaie pe care nu a putut s le atepte. Or fiind minit, nu te ocupi de minciuni Patologia aici se schimb n sensul c asistm aici la o psihopatizare, adic regula e minciuna, intriga, calomnia, i ea te poate dezechilibra. Solui lui Kipling este s o ignori, nu a s porneti argumentri, contraprobe. Este exact tendin a contrar la ce se ntmpl de obicei pentru c neadevrul, falsul irit profund. Cele mai multe minciuni se produc n procese cnd minciuna se sistematizeaz prin mrturii. Ori fiind urt, nu da curs urii Aici intervine un proces mai special. n sensul c orice om care se dezvolt are iluzia c o face corect i c e acceptat de ceilali pentru a fi surprins la un moment dat c de fapt nu e acceptat i e urt. Procesul nu e totdeauna logic, e psihanalitic, s-a invocat invidia, capra vecinului, aa c succesul se relativizeaz, important este ca indicai biblic ochi pentru a ochi s o treci ctre Noul Testament, adic nu ur i iubete-i aproapele care te urte. Este probabil unul dintre cele mai tragice caracteristici ale naturii umane i nici Kipling nu d dect soluia de a nu continua ura. i n ciuda tuturor versurilor care preced, nu trebuie s ajungi la concluzia delirant a superioritii tale care ai rezistat i s te priveti mai superior dect trebuie sau s crezi c tot ce spui conine nelepciune. II Dac poi s visezi dar s nu i faci din visuri stpn Una din explicaiil posibile ale omului contemporan este c e nu are un ideal dar Kipling atrage ateni asupra faptului c un a ideal nu trebuie s te subjuge n aa msur nct s pierzi prezentul. El trebuie s fie un fel de bas
Anex
607
continuu. Prin urmare, cei stpni exclusiv de ideal nu mai in i cont de realitate i sunt nite fanatici, nite ideologi. Se pare ns c n realitate, n lumea politicienilor ei sunt din cei mai mari, domin cei cu interese joase. Dac poi s gndeti dar nu s faci din idei scopul tu nseamn s nu supraevaluezi o idee n dauna sistemului de idei. dac versul anterior se referea mai ales la politic, i acesta se refer mai ales la omul de observaie, de tiin, care face prevalen pentru o idee i uit restul disciplinei.Epoca favorizeaz ngustrile, cei mai valoroi sunt de fapt i cei mai nguti, pentru c n cele din urm cu generaliti nu faci mare lucru. Oricum,dac nu ai idei eti oligofren iar dac ai trebuie s le corelezi cu faptele, ca s nu devii un paranoic. Dac poi s te ntlneti cu triumful i dezastrul i s tratezi aceti doi impostori la fel. Acest vers st scris la intrarea la Wimbledon, pentru c se ntlnete aceast situaie foarte frecvent n sport. Dac omul existenial vorbind, s-a acomodat cu mediocritatea, anonimatul i ratarea, singura iluzie financiar susinut este sportul. Aa c una din cele mai precoce victorii nu mai este pianistul minune care se aeaz n braele la Dinamo, la lupte, kung-fu i cu astea foarte curnd intri n competiie, cltoreti, devii cineva chiar nainte de a nva, devii chiar de interes naional. ns sportul implic, ca a doua fa a lui Ianus eecul, care te poate distruge (vezi echipa de fotbal a Romniei). Dup eecuri, cei mai dobori sunt fanii, juctorii chiar dac sunt dezamgii i rspund a la Kipling c e doar un joc, n timp ce fanii fac infarct. Aici exist recomandarea de a nu exagera cu importana unui joc, ori unii conductori au nceput s cread c imaginea internaionala rii ine de cupele ctigate. Dac supori s auzi adevrul pe care l-ai formulat s fie rstlmcit de irei pentru a face o capcan pentru proti Aici Kipling pune n discui o mare subtilitat existenial e e . Foarte puini oameni au o contribuie ideatic la tezaurul mondial dar chiar i acetia sunt interpretai voit sau greit pentru a pcli o majoritate de stupizi. Aa c chiar adevrurile se transform n contrariul lor. Este aproape o regul politic ca binele fcut de cineva, de ex. Napoleon, s fie rstlmcit ntr-o nenorocire. Aa c cel puin n politic fenomenul e foarte frecvent dar nu e exclus nici n tiin, n care orice contribuie e minimalizat, atribuit altuia, i se indic motivaii joase. Este faimoasa problem a prioritilorn tiin, a nedreptilor legate de acest fapt, cu consecine uneori foarte
608
serioase (vezi cazul insulinei, cu Paulescu). Dar nici aa nu trebuie s ne pierdem, tiind c e prevzut s se ntmple i rul. Ori a constata c opera creia i-ai druit viaa e distrus -ceea ce completeaz versul anterior i duce la urmtoarea concluzie, n aceste condiii nclin-te , i cu armele de data aceasta uzate, ia-o de la nceput. Iar e ceva paradoxal, pentru c de obicei renuni vznd c nu eti neles sau c a fost zadarnic ce ai fcut. Indicaia este aici eroic. Foarte puini reuesc acest lucru. III Dac poi s faci o grmad din toate ctigurile s le joci pe cap i pajur i s pierzi i niciodat s nu spui o vorb despre pierdere i s ncepi din nou, de la nceput. i Cu strofa a treia intrm ntr-un registru psihosocial. n mod obinuit, compulsia la joc duce n majoritatea cazurilor la pierdere i pierderea este o catastrof, nu mai poi s o iei de la nceput i oricum te vicreti la toat lumea de aceast ntmplare.Dup If, normal nu este aa, i e s ascunzi i s o iei de la capt. Viaa e deci un joc dramatic, cu acumulri i pierderi.Acesta e paradoxul, pentru c toat lumea urmrete acumulrile. i nu risc prea mult. Interesant este c acum au aprut dou categorii de juctori, pe lng cei indifereni. Juctorii patologici care nu se pot opri din a juca dei pierd continuu (dar tot sper c vor da lovitura) i juctorii vulgari care ngroa rndurile cnd potul crete. Urmeaz un vers psihologic i psihosomatic: Dac poi s forezi inima, nervii i muchii s reziste cnd nu mai exist nimic n ei dect voina care le comand rezist. Aici e un exemplu excepional de voin care e tenace chiar cnd nu mai are susine re corporal visceral, nervoas. E un exemplu , suprem de rezisten, cunoscut n literatur ca mpliniri tardive cum e romanul Dup 20 de ani sau Contele de Monte Cristo sau Lawrence of Arabia i este unul dintre principiile psihologice cel mai iubit la englezi, rezistena, pentru c voina e subliniat n toate educaiile occidentale, dar rezistena n condiii extreme impresioneaz cel mai mult. IV Strofa a patra revine la tema psihosocial. Dac plimbndute cu regi i pstrezi bunul sim sau dac vorbeti mulimilor i i pstrezi virtuile. Dou versuri paradoxale, pentru c eventualitatea rarisim a plimbrii cu regi
Anex
609
te intimideaz i nu mai poi s fii tu nsui iar eventualitatea s te adresezi mulimii te oblig de obicei s cobori tacheta ctre populism. Pentru c nu ai priz la public dac afiezi o virtute. Urmeaz o nou trstur de caracter britanic. Dac nici dumanul i nici prietenul nu te poate leza i oricine conteaz pentru tine dar nimeni prea mult. Superbe paradoxuri pentru c de obicei te atepi s te lezeze dumanul dar eti surprins i i se pare c eti lezat mai tare de prieten i apoi n nici un caz toat lumea conteaz pentru tine i din contr faci eroarea s contezi pe unii mai mult dect trebuie ceea ce duce la deziluzie. Recomandrile lui Kipling sunt de o mare nelepciune cer o refleci permanent i consoleazpentru , e lezrile curente din partea anturajului, rudelor, lsn- du-te cu o suveran detaare fa de faptul c nimeni nu merit s investeti prea mult. Profesorul meu care m-a nva aceast poezie (Prof. Hillard) t mi-a spus c a spus-o n gnd n tot timpul deteniei i cel mai mult l-a impresionat versul care urmeaz dac poi s umpli neierttorul minut cu 60 de secunde ale unei curse de distan, cu alte cuvinte, dac poi s nu te plictiseti de moment i s te consideri angajat n durat, obii aceast rezisten bergsonian la timp i evii depresia situaional, psihogen. Urmeaz ultimele dou versuri concluzive, care spun c dac ai ndeplinit cele peste douzeci de condiii pe care le pune poezia al tu va fi pmntul cu tot ce conine i, mai important dect asta, vei fi un om, fiul meu. Aceast concluzie dezvluie i finalitatea poeziei care este un sfat n sensul tiut din Hamletul lui Shakespeare, n care fiul plecat la nvtur primete de la tatl lui ultimele indicaii, n care ultimele cuvinte sunt c pn la urm conteaz s fii tu nsui. Aceast poezie este o chintesen psihoterapeutic, a crei memorare i repetare i gsire a fiecrui vers potrivit cu situaia prin care treci te ajut s i menii fiina, s te autosugestionezi, s tii c nu eti singur i c lucrurile astea le-au trit i alii, i le-au prevzut remedii n ieiri paradoxale i mai ales c remediul este psihologic i mai puin metafizic, soluie tipic pragmatic anglo-saxon. Aceast poezie e tradus n toate limbile dar bineneles c traducerile trdeaz mult din farmecul originar al limbii engleze, care i d o mreie clasic i o simplitate cuceritoare. E bine s fac parte din zestrea de rezistena fiecrui psihiatru i, de ce nu, a fiecrui pacient care ar putea s i uureze viaa luptnd cu el nsui.
610
Triade
I. 1. Psihiatrie simptome sindroame entiti 2. Psihic contiin personalitate 3. Triada contiinei Cognitiv afectiv activitate 4. Triada personalitii Aptitudini caracter temperament 5. Contradiciilefundamentale Spirit / sex inteligen/ voin subiect / obiect 6. Trei spirite Spirit personal spiritul II al culturii spiritul trei, absolut (D-zeu) 7. Triada lui Freud Id ego superego 8. Triada sociologiei Filosofie i religie politic economic 9. Logica Noiuni judeci silogisme concluzii 10. Triada creaiei Entuziasm imaginaie imaginar 11. Temperament Ritm orientare dinamism 12. Caracter Orizontal vertical profunzime 13. Triada aptitudinal Spirituale sufleteti fizice 14. Triada instinctelor de conservare sexual de distrucie
Triade
611
15. Triada formelor afective Dispoziii emoii sentimente / pasiuni 16. Triada coninutului afectiv atracii(respingeri) instincte (automatisme) valori (habitudini) 17. Triada activitii deprinderi obinuine moravuri (mentaliti) 18. Triada filosofiei gnoseologie ontologie axiologie 19. Triada lui Kant critica raiuni pure critica raiuni practice critica puterii de i i judecat 20. Dialectica la Hegel teza subiectiv antiteza obiectiv sinteza absolut 21. Triada expresiei pantomim verbal arte plastice 22. Triada muzical melodie armonie contrapunct 23. Logica aristotelian identiti a contradicie terulu exclus raiune suficient (Leibnitz) i i i 24. Fenomenologia contiina intenional punerea n parantez intuiia esenei 25. fenomenologie existenialism hermeneutic 26. Triada Comte (evoluia umanitii): mitic filosofic pozitiv 27. Triada religioas (Trinitatea) Tat, Fiu, Sfntul Duh 28. Tetrada motivaiei Motive instincte scopuri aciune 29. Cauzalitate (determinism) Finalitate (finalism) circumstanialitate
612
30. Cauz extern (eficient i final) 31. Cauz intern (materie i form) hilemorfism 32. Fiin (Heidegger) substan (Spinoza) esen (Aristotel) Unu (Plotin) 33. Raportul ntre baz (fundament) i structur / suprastructur (dialectica ntre inferior i superior) ambele o polaritate contradictorie unitar 34. Axele axa I (contiinei patologice) axa II (a personalitii precedente) axa III (somatic) axa IV (etiologic) axa V (a personaliti i rezultante) II. 1. triada cognitiv percepie reprezentare gndire 2. triada contiinei contiena contiina operaional logic contiina moral etic 3. atenie spontan voluntar global 4. memorie antero retrograd iluzii de memorie halucinaiide memorie 5. iluzii de memorie ecmenzie criptomnezie anecforie 6. memorie reprezentare apercepie aprioric transcendental 7. percepie normal iluzii halucinaii 8. confabulaii mnestice onirice fantastice 9. cele trei memorii (Delay) memoria comun memoria autist memoria instrumental 10. memoria instrumental = triada AAA (agnozie, afazie, apraxie)
Triade
613
III. 1. triada maniei euforie fug de idei agitaie 2. triada melancoliei indispoziie bradipsihie stupor 3. triada catatoniei negativism (verbal i alimentar) stereotipii stupor 4. triada hebefreniei euforie ntng delir incoerent agitaie 5. schizofrenie paranoid idei de persecuie halucinaiiauditive suspiciune 6. parafrenia delir cronic sistematizat halucinaii confabulaii (stare de bine, o euforie, fa de paranoie care este ncordat) 7. paranoie delir cronic sistematizat lipsa halucinaiilor(nehalucinator) suspiciune supraestimare 8. schizofrenie tulburri pozitive (de contiin) tulburri negative (de personalitate) 9. nevroze neurastenice anxioase isterice 10.neurastenia oboseal cefalee insomnie 11. nevroze anxioase anxietate panic obsesii, fobii, compulsii 12. psihastenie obsesii fobii compulsii 13. nevroza isteric pierderea controlului emoional demonstrativitate afectare, simulare, suprasimulare (factice)
614
14. psihopatii tari slabe psihopatoid (organic) 15. psihopatii slabe dependen nesiguran duplicitate 16. psihopatii tari paranoie isterie borderline / antisocialitate 17. psihopatoid (organic) postTCC posttoxic involutiv 18. oligofrenie debil imbecil idiot 19. triada Alzheimer demen sindromul AAA dezorientare spaial crize comiiale,mizerie fiziologic 20. demene senil vascular (ASC) Alzheimer 21. triada beiilor vulgar profund patologic 22. delirium tremens onirism tremor febr 23. confuzie hipoprosexie dezorientare temporospaial agitaie(sau stupor) IV. 1. triada evoluiei reacii dezvoltri procese 2. evoluie acut subacut cronic
Triade
615
Psihiatrie
Psihi c Contiin Personalit ate
simptome
sindroame
entiti
Triada contiinei
Triada personalitii
Cogniti v
Aptitudini
caracter afectiv activitate temperamen t
Contradicii le fundament ale

Spirit se x
Trei spirite
Spirit person
a inteligen voin
l spiritul trei, absolut (D-zeu)
spiritul II al culturii
subiect obiect
616
Triada lui Freud
Triada sociologiei
Filosofie i religie
Id
ego superego
politic economic
Logica
Triada creaiei
Noiun i
conclu zii
Entuziasm
judeci silogisme
imaginaie imaginar
Temperam
ent
Caracter
Rit m Orizontal
orientare dinamism
vertical profunzime
Triade
617
Triada aptitudinal
Triada instinctelor
de conservare sexual de distr ucie
Spirituale
sufleteti
fizice
Triada formelor afective
Triada coninutului afectiv

atraci i
Dispozii i
(respinge ri)
emoii
sentimente / pasiuni
(automatis me)
instinct e
(habitudi ni)
valor i
Triada activitii
obinuine
deprinderi
Triada filosofiei
moravuri
(mentaliti)
gnoseologie ontologie axiologie
618
Triada lui Kant

critica raiuni i pure critic a raiun ii practi ce critica puterii de judecat
Dialectica la Hegel
teza subiecti v
antite za obiecti v
sintez a absolu t
Triada expresiei
Triada muzical
melodi e
pantomi m
verba l
arte plasti ce
armonie contrapunct
Logica aristotelian
raiune identit ii suficien t (Leibnit z)
Fenomenolo gia
contiin a intenional
a contr adicie i
terul ui exclu s
punerea n parante z
intuii a esen ei
Triade
619
fenom enologi e
Triada Comte (evolui a umanitii)

mitic
existe nialis m
herm eneuti c
filosofic
pozitiv
Triada religioas (Trinitate a)

Tat
Tetrada motivaiei
Fiu Sfntul Duh
Cauzalita te (determi - nism) t
CAUZ EXTERN (EFICIENT

e
Finalita
(finalis m)
circumst anialitat e
I FINAL)
620
CAUZ INTERN (MATERIE I FORM) HILEMORFIS M
Fiin (Heidegg er) Substan (Spinoz a) Esen (Aristote l) Unu (Ploti n)
Raportul ntre baz (fundament) i structur / suprastructur (dialectica ntre inferior i superior) ambele o polaritate contradictorie unitar
Axel e
Axa I (contiinei patologice) Axa II (a personalitii precedente)
(somati c) Axa (etiologic )
Axa III IV
(a personaliti i rezultante)
Axa V
Triada cognitiv
Triada contiinei
g ndire
percepie
contii na operai onallogic reprezent are
co n
tiina moraletic contiena
Triade
621
Atenie
Memori e
anteroretrogra d
spontan
voluntar global
iluzii de memor ie
halucina ii de memorie
Iluzii de memorie
ecmen zie
Memorie
reprezent are apercep
anecfo rie criptomne zie
ie aprioric transcendental
Percep ie
Confabulaii
normal iluzii halucinaii
mnestice
onirice
fantastice
622
Cele trei memorii (Delay )

memor ia comun memor memor ia ia autist instru mental
MEMORIA INSTRUMENTAL = Triada AAA (agnozie, afazie, apraxie)
Triada maniei
Triada melancoliei
fug de idei
indispozii e
stupor euforie agitaie
bradipsihie
Triada catatoniei
negativis m (verbal i alimenta r)
stereotipii stupor
Triada hebefreniei
eufori e
ntn g
agitaie
delir incoere nt
Triade
623
Schizofrenie paranoid
idei de persecu ie
(stare de bine, o euforie, fa de paranoie care este ncordat) delir cronic sistemati zat conf abula ii
Parafren ia
suspiciune
halucina ii auditiv e
halucinaii
Parano ie
delir cronic sistemati zat suspiciune supraestimar e lipsa halucinaiil or (nehalucina tor)
Schizofrenie
tulburri pozitive (de contiin ) tulburri negative (de personalit ate)
Nevroz e
neura stenice anxioase
Neuraste nia
obosea l
cefalee insomnie
isteric e
624
Nevroze anxioase
Psihastenie
anxietate panic
obsesii
fobii
obsesii, fobii, compulsii
compulsii
Nevroza isteric
pierdere a controlul demonst raui tivitate emoiona l afectare, simulare, suprasimulare (factice)
Psihopatii
tari
slabe
psihopatoid (organic)
Psihopatii slabe
dependen nesiguran duplicitate
Psihopatii tari
paranoie isterie borderline / antisocialitate
Triade
625
Psihopatoid (organic)
Oligofreni e
debi l
postTC C
posttoxic involutiv
imbecil idiot
Triada Alzheimer
Demen e
senil
demen
sindrom ul AAA
dezorient are spaial
vascula r (ASC )
Alzheimer
Triada beiilor
vulgar profund patologic
Delirium tremens
onirism tremor febr
626
Confuzi e
Triada evoluiei
hipoprose xie
reaci i
dezorient agitaie are (sau temporostupor) spaial
dezvoltri
procese
Evolui e
acut
subacut cronic
627
Bibliografi
e selectiv
1. Adler, A. Le temperament nerveux. Payot, Paris, 1926. 2. Allen, J.R., Allen B.A. Psychiatry. Medical Examination Publishing Co.New-York, 1985. 3. Allport, G.W. Personality. MacMillan, New-York, 1937. 4. Anty, M. -Psychiatrie. Masson, Paris, 1977. 5. Arieti, S., Brody, B.E. Adult Clinical Psychiatry. Basic Book inc. New- York, 1975. 6. Association pour la traduction H.Ey. Henri Ey. Ed. Trabucaire, Perpignan, 1997 7. Balint, M. The Doctor, his Patient and the Illness. Pitman medical co., London, 1966. 8. Ban, Th. Psychopharmacology. The Williams & Wilkins, Baltimore, 1969. 9. Beck, A. Kognitive Therapie der Depression. C.Schwarzenberg, Munchen, 1986. 10. Beigel, A., Levenson, A. The Community Mental Health Center. Basic Books, New-York, 1972. 11. Bernstein J. Drug Therapy in Psychiatry. Ed.Mosby-Boston, 1995 12. Binder, H. Psychopatien, Neurosen, Abnormen Reaktionen. Springer, Berlin, 1962. 13. Binswanger, L. Grundformen und Erkemntnis Menschlichen Daseins. Reinhardt Verlag Munchen, 1973. 14. Blanc Cl-J. Psychiatrie et Pense Philosophique. Ed. dHarmottan, Paris, 1998 15. Bleuler, E. Dementia Praecox. F.Deuticke, Leipzig, 1911. 16. Bleuler, E. Lehrbuch derPsychiatrie. Springer verlag Berlin, 1969. 17. Bloch S. An introduction to the psychotherapies. Oxford Medical Press, 1992 18. Blondel, Ch. La Conscience Morbide. Felix Alcon, Paris, 1928. 19. Brnzei, P., Sirbu, A. Psihiatrie. Ed.Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1981. 20. Bricoise, H., Dreyfus-Moreau, J. Les impuissances sexuelles. Flamarion, Paris, 1962. 21. Bumke, O. Handbuch der Geisteskrankheiten. Springer Verlag, Berlin, 1932.
628
22. Burchard, J. Lehrbuch der systematischen Psychopatologie. IFB, Schattauer, Stuttgart, 1980. 23. Ciompi, L., Heiman, H. Psychiatrie amScheideweg. Springer Verlag, Berlin, 1991. 24. Combier, J., Masson, M. Abrege de neurologie. Masson, Paris, 1972. 25. Combier, J., Masson, M. Abrege de neurologie. Masson, Paris, 1978. 26. Cooper, D. Psychiatry and Antipsychiatry. Palolia, London, 1967. 27. Cornutiu G. Breviar de Psihiatrie. Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea, 2003 28. Costa, D., Toma, T. Psihofarmacologia n practica medical. Ed.Militar, Bucuresti, 1982. 29. Cottereau, M.-J., Manus, A., Martin, A. Manuel de Therapeutique Psychiatrique. Masson, Paris, 1990. 30. Cousin F-R., Gorrab J., Morozov B. Anthology of French Language Psychiatric Texts. Les Empecheurs de Penser en Rond, Paris, 1999 31. Delay,J., Pichot, P. Abreg de Psychologie. Masson, Paris, 1969. 32. Delay, J. Les trois memoires 33. Delay, J., Brion Demences tardives. 34. Deniker P., Lemperiere, Th., Guyotat, J. Precis de Psychiatrie Clinique de lAdulte. Masson, Paris, 1990. 35. DSM IV. American Psychiatric Association, Washington D.C., 1994. 36. DSM-IV-TR. Fourth Edition. APA 2000. 37. Ed. Maj, Sartorius. Eating Disorders. Wiley LTD, NY, 2003 38. Eidelberg, L. Encyclopedia of Psychanalysis. The Free Press New-York, 1968. 39. Ellenberger, H.F. Die Entdeckung des Unbewussten. VerlagHube Bern, 1973. 40. Ey H. Neurologie et psychiatrie. Ed. Hermann, Paris, 1998 41. Ey, H. Etudes Psychiatriques (3 vol.). Desclee de Brower, Paris, 1954. 42. Ey, H. La Conscience. PUF, Paris, 1968. 43. Ey, H. Lanti-antipsychiatrie. LEvolution Psychiatrique Im.1971. 44. Ey, H. Trait de Hallucinations. Masson, Paris, 1973. 45. Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch. Manuel de Psychiatrie. Masson, Paris, 1978. 46. Fink M. Electroshock. Oxford University Press, 1999
47. Foucault, M. Histoire de la Folie. Plou, Paris, 1961.
Bibliografie selectiv
629
48. Gabbard G., Atkinson S. Synopsis of Treatments of Psychiatric Disorders. APA, Washington, 1996 49. Gheorghe M-D. Actualiti n Psihiatria Biologic. Ed. Intact Buc., 1999 50. Ghiliarovski, A.V. Psihiatria. Ed.Med. Bucuresti, 1956. 51. Giberti, F., Rossi, R. Manuale di Psichiatria. Piccin, Padova, 1986. 52. Gorgos, C. (sub red.) Vademecum n Psihiatrie. Ed.Medical. Bucureti, 1985. 53. Grunberger B. Le Narcissisme. Ed.Payot, Paris, 1975 54. Guze, I., Barry. The Handbook of Psychiatry. Year Book Medical Publ. Inc. London, 1990. 55. Hales R., Yudofsky S. Synopsis of Psychiatry. Ed. APA Washington, 1994 56. Hales R., Yudofsky S., Talbott J. Textbook of Psychiatry. APP, Washington, 1999 57. Haslom, M.T. Psychiatry. Heinemann, london, 1982. 58. Hesnard, A. Conscience de Soi. Flammarion, Paris, 1925. 59. Heyward, H., Varigos, M. Une antipsychiatrie. Ed.Universitaires, Paris, 1971. 60. Huber, G. Psychiatrie. Schattauer, Sttutgart, 1987. 61. Ionescu, G. Psihoterapie. Ed.Stiintifica, Bucuresti, 1990. 62. Ionescu, S. Quatorze approches de la Psychopatologie. Nathon, Paris, 1991. 63. Jakob, I. Zeichmengen und Gemalde der Gestskranken. Verlag der Ungarischen Akademie, 1956. 64. Jones, E. Das Leben und Werk von Freud. Verlag Huber-Bern, 1962. 65. Kalinovsky, L.B., Hippius, H. Tratamentos somaticos en psiquiatria. Ed.Cientifico-medica. Barcelona, 1972. 66. Kalle, K. Psychiatrie.Urban Schwartzenberg, Berlin1939. 67. Kaplan & Sadock. Terapie medicamentoas n psihiatrie. Ed. Med.Callisto, Buc. 2002 68. Kaplan and Sadocks Synopsis of Psychiatry. 7th Edition. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994. 69. Kerbikov, O., Korkina, M., Nadjarov, R., Snejnevski, A. Psychiatrie. Ed.Mir., Moscou. 1976. 70. Kisker, K.P., Lauter, H., Meyer, J.E., Muller, C., Stromgren, E.Psychiatrie der Gegenwart. Srpiger Verlag,
Berlin, 1989.
630
71. Klein, D., Gittelman, R., Quitrin, F. Diagnosis andDrug Treatment of Psychiatric Disorders: Adults and Children. Williams and Wilkins, Baltimore, 1980. 72. Korkina, M., Tsivilko, M., Kossova, E. Psychiatric Word Practice. Mir Publishers, Moscow, 1981. 73. Kraepelin, E. Psychiatrie. J.Ambrosius, Leipzig, 1913. 74. Kretschmer, E . Medizinische Psychologie. G.Thieme Verlag, Sttutgart, 1956. 75. Lacan, J. Ecrits. Plou, Paris, 1966. 76. Lanteri-Laura, G. Psiquiatria Fenomenologica. Ed.Troquel, Buenos Aires, 1965. 77. Laplanche, J., Pontalis, I.J.Vocabulaire de la psychanalyse. PUF, Paris, 1967. 78. Lazarescu, M. Psihopatologie Clinic. Ed.Helicon, Timioara, 1994. 79. Lemke, R. Neurologie und Psychiatrie. BarthVerlag, Leipzig, 1956. 80. Lemperiere, T., Feline, R. Abrege de Psychiatrie de lAdulte. Masson, Paris, 1977. 81. Leonard B. Fundamentals of Psychopharmacology. Ed. John Wiley, New York, 1993 82. Lersch, Ph. Aufbau der Person. Barth Verlag, Munchen, 1956. 83. Lewin, K. Field Theory in Social Science. Horpe, Ann Auber, Michi- gan, 1950. 84. Linde, O.K. (ed.) Pharmacopsychiatrie im Wandel der Zeit. Tilia Verlag, London, 1988. 85. Lindzey, G., Hall, S.C. -Theories of Personality. John Wiley, New York, 1965. 86. Maj M., Sartorius N. Dementia. Wiley LTD, NY, 2000 87. Maj M., Sartorius N. Depressive Disorders. Wiley LTD, NY, 1999 88. Maj M., Sartorius N. Schizophrenia. Wiley LTD, NY, 1999 89. Marinescu D. Tratamentul modern al schizofreniei si psihozelor afective. AyS, Craiova, 1997 90. Mayer-Gross, Slater and Roth Clinical Psychiatry. Baillere Timdall, London, 1977. 91. Merleau-Ponty, M. La Structure du Comportement. PUF, Paris, 1953. 92. Merleau-Ponty, M. Phenomenologie de la Perception. Gallimard, Paris, 1945. 93. Merton, R., Nisbet, R. Contemporary Social Problems. Harcoort
Bibliografie selectiv
631
Brace, New York, 1971. 94. Moscowitz, J., Orgel, A. General Psychology. Houghton Mufflin Co, Boston, 1969. 95. Muller, Ch. Manuel de Geronto-Psychiatrie. Masson, Paris, 1969. 96. Muller, C. Lexikon der Psychiatrie. Spriger Verlag, Berlin, 1973. 97. Munn, N.L. Psychology. George Harrap, Sydney, 1964. 98. Obiols, J., Basaglia, F. Antipsychiatrie. Rowoholt T.B. Verlag, Ham- burg, 1978. 99. Obsessive Compulsive Disorder. Wiley LTD, NY, 2000 100. Olaru, A. -Introducere ~n Psihiatria practica. Scrisul Romanesc. Craiova, 1990. 101. Palem R. Henry Ey. Ed. Rive Droite, Paris, 1997 102. Palem R. La Modernit dHenri Ey. Lorgano-dynamisme. Derclede Brouwer, Paris, 1997 103. Pamfil, Ed., Ogodescu, D. Nevrozele. Ed.Facla, Timisoara, 1974. 104. Pamfil, Ed., Ogodescu, D. Persoana si Devenire. Ed.Stiintifica si enciclopedica, Bucuresti, 1976. 105. Pamfil, Ed., Ogodescu, D. Psihozele. Ed.Facla, Timisoara, 1976. 106. Parsons, T. Estructura y Proceso en los sociedades modernos. Domenech, Madrid, 1965. 107. Pelicier, Y. Guide Psychiatrique pour le practicien. Masson, Paris, 1970. 108. Peters, U.H. Worterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie. Urband Schwartzenberg, Munchen, 1990. 109. Porot, A. Manuel alphabetique de Psychiatrie clinique et therapeutique. PUF, Paris, 1984. 110. Postel, J., Quetel, Cl. Nouvelle histoire de la Psychiatrie. Privat, Toulouse, 1983. 111. Predescu, V. Terapie psihotropa. Ed.Med.Bucuresti, 1968. 112. Predescu, V. (sub red.) Psihiatrie. Ed.Med.Bucuresti, 1989. 113. Prinzhorn, H. Bildnerei der Geisteskranken. Springer Verlag, Berlin, 1972. 114. Psychotropics 2000 2001. Lundbeck. 115. Radulescu-Motru, C. Curs de psihologie. Ed.Esotera, Bucuresti, 1996. 116. Ralea, M., Botez, C.I. Istoria Psihanalizei. Ed.Acad.RPR.Bucuresti 1958.
632
117. Regis, E. Precis de psychiatrie. Ed.Dain. Paris, 1923. 118. Ricoeur P. Despre Interpretare. Buc., Ed.Trei, 1998 119. Roelens, R. Introduction a la Psychopatologie. Larousse, Paris, 1969. 120. Rogues de Fursac, J. Manuel de Psychiatrie. Ed.Alcon, Paris, 1923. 121. Rudolf, G.A.E. Therapie Schemata. Urban L.Schwarzenberg, Munchen, 1992. 122. Safranski R. Un Maestru din Germania. Bucuresti, Humanitas, 2004 123. Srbu, A. Psihiatrie Clinica, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1979. 124. Schneider, K. Les personnalites Psychopatiques. PUF, Paris, 1955. 125. Schutzenberger A. Prcis de Psychodrame. Ed. Universitaires, Paris, 1966 126. Schwabe, Ch. Methodik der Musiktherapie und deren Theoretische Grundlagen. Barth, Leipzig, 1986. 127. Sim, M.-Guide to Psychiatry. Ed.Livingstone, Edinburgh, 1969. 128. Stahl S. Essential Psychopharmacology. Ed. Cambridge University Press, Cambridge 1996 129. Stamatoiu, I.C., Bajenaru, O., Gheorghe, M.D. Sindroame psihoorganice. Ed.Militara, Bucuresti, 1992. 130. Stroebe, W., Hewstone, M., Codol, J.P., Stephenson, G. Sozialpsychologie. Springer Verlag, Berlin, 1992. 131. Stroer, H. Sozialgesetzbuch Reichsversicherungarnung. DTV, Beck, Munchen, 1991. 132. Tatossian, A. Phenomenologie des Psychoses. Masson, Paris, 1979. 133. The American College of Neuropsychopharmacology. www.acnp.org (G5) 134. Tolle, R. Psychiatrie G.Auflage. Springer, Berlin, 1991. 135. Waldinger, R.J. -Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington, 1990. 136. Wehr, G. C.G.Jung. Kussel Verlag, Munchen, 1985. 137. Weitbrecht, J.H. Psychiatrie im Grundriss. Springer Verlag, Berlin, 1968. 138. Zamfirescu V. Dem. n cautarea Sinelui. Buc., Ed. Trei, 1999 139. Zweig, S. Die Heilung durch der Geist. Insel Verlag, Leipzig, 1931.

Aurel Romila Psihiatrie Ed22004

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Aurel Romila Psihiatrie Ed22004

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

AURELROMILA

Profesor de psihiatrie Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila BUcureti

Editat de Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia

Prefa la edii a a II-a

Prof. Dr. AUREL ROMILA

II. Psihicul normal ...........................................................

Bazele cerebrale ale comportamentului (psihiatrie biologic) . 133

Aurel Romila Psihiatria

Sindromologi e .............................................................................. Contiina normala i patologic ................................................ Sindromologia personalitii ......................................................

PSIHIATRIE SPECIAL: ORGANOGENII, ENDOGENII, PSIHOGENII IV. O rganogenii .............................................................. . 23 7

Sistemul psihozelor endogene .................................................... Psihoze afective (mood disorders) ..............................................

Aurel Romila Psihiatria

Psihopatii ...................................................................................... Tulburri impulsive ......................................................................

1. Psihoterapii ............................................................................... 2. Socioterapii ............................................................................... 3. Psihofarmacologie ...................................................................

IX. A rta psihopatologic

Triade .................................................................................................. Bibliografie selectiv ........................................................................

PSIHIATRIA GENERAL (PSIHOPATOLOGIA)

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

sale despre psihiatrie).

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

2. Teza fenom enologic

Aurel Romila Psihiatria

via i acestea nu pot fi considerate simple condiionr i patologice.

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

Aurel Romila Psihiatria

uneori un formalism i chiar ceva criticabil.

A.K. (aptitudine, caracter) P = N.N. (nature.nurture) = T(temperament)

procese cognitive comportament = procese afective