Insomnia la pacientul cu boal oncologic n stadiu avansat

Somnul are rol protector, reface activitatea cortical i echilibreaz psihicul. n timpul somnului predomin procesele de refacere, trofice i anabolizante ale organismului i se produc anumite modificri fiziologice caracteristice: scade frecvena cardiac i tensiunea arterial, scade secreia gastric i urinar, musculatura se relaxeaz. Toate aceste fenomene permit organismului s-i refac rezervele pentru o noua perioada de veghe.

Somnul fiziologic
Arhitectura somnului se refer la durata i distribuia stadiilor specifice de somn. Msurtorile arhitecturii somnului includ duratele absolute ale stadiului de somn (n minute), cantitatea relativ de stadii de somn REM i de somn non-REM (exprimat ca un procent al timpului total de somn) i perioada de laten dintre debutul somnului i prima perioad de somn REM (latena REM).

Cinci stadii distincte n arhitectura somnului msurate polisomnografic: Somnul REM survine ciclic n tot cursul nopii, alternnd cu Somnul cu micri oculare rapide somn NREM aproximativ la fiecare 80 - 100 minute. (REM)

Somnul fr micri oculare rapide (non-REM)

n cursul acestuia survin majoritatea viselor. Reprezint aproximativ 20% - 25% din somnul total. Este o tranziie de la starea de Stadiul l de somn vigilitate la somn i reprezint 5% din NREM timpul somnului la adulii sntoi Aproximativ 50% din timpul somnului Stadiul 2 de somn

NREM Stadiile 3 i 4 de somn NREM

Sunt cele mai profunde nivele de somn, (somn cu unde lente) i tind s survin n prima treime sau n prima jumtate a nopii i cresc n durat ca rspuns la deprivarea de somn (aproximativ 10%-20% din timpul de somn).

Timp de laten de instalare a somnului este lungimea de timp necesar pentru a realiza tranziia ntre starea de veghe i somn, reprezentat de stagiul 1 a somnului NREM

Somnul REM este definit drept perioada de somn cu mi oculare rapide cri caracterizat prin activitate electric rapid i de amplitudine scazut pe EEG.

i este

n acest stagiu apare respira superficial,rapid, aritmie respiratorie. Frecven cardiac ie a crete. Muchii din grupele musculare mari se relaxeaz. Stagiile somnului NREM: divizat n trei stagii conform Academiei Americane Medicale a somnului (2007) Stadiul 1 de somn NREM: Debut al somnului, cu micare lent a ochilor. Undele alfa dispar i apar undele theta. Oamenii trezii din acest stadiu adesea cred ca au fost treji. Uneori pot apare spasme musculare. Musculatura se relaxeaz treptat.

Unde alfa: activitate talamic

Unde theta: activitate hipocampic i cortical

Stadiul 2: n care nu se produc micri ale ochilor, i foarte rar vise. EEG arat tendina de apariie a fusurilor de somn i complexelor K pe fundalul undelor teta. n acest stadiu scad frecvena respiratorie i frecvena cardiac. Scade uor temperatura corpului.

Stadiul 3 i 4: este stadiul somnului profund, cu unde lente, n care apar predominant unde delta.

Unde delta

Visele sunt des ntlnite n acest stadiu fa de alte stadii de somn NREM dei nu la fel de des ca n somnul REM. Visele din aceast parte a somnului sunt mai incoerente, mai puin nsufleite, i mai puin readuse n memorie la trezire fa de cele din somnul REM. Cele 5 stadii de somn 4 non-REM si una REM formeaza un ciclu care se repeta pe timpul noptii. Polisomnografia reprezint metoda de monitorizare a unor parametri electrofiziologici n cursul somnului: msurarea activitii EEG, a activitii electrooculografice i a activitii electromiografice Msurtorile polisomnografice suplimentare pot include fluxul aerian oral sau nazal, efortul respirator, micrile peretelui abdominal i ale plastronului costal, saturaia n oxigen a

hemoglobinei sau concentraia bioxidului de carbon expirat, pentru a detecta prezena i severitatea apneii de somn.

CENTRII IMPLICAI N MECANISMUL SOMNULUI

n fiziologia strii de veghe i a somnului sunt implicate urmtoarele structuri Centrul hipotalamic de control al rimului circadian somn veghe Nucleii hipotalamici suprachiasmatic, subpareventricular, dorsomedial Centrul diencefalic de control a iniierii somnului Nuclei hipotalamici: ventrolateral preoptic, lateral, tuberomamilar Centrul pontin de control a ciclului REM NREM Nuclei pontini: laterodorsal, pedunculopontin, rafeul dorsal, locus coeruleus Centrul talamocortical de control a ritmului de somn NREM Ariile frontale, sediul neurofiziologic al viselor
Cortex prefrontal Ventromedial Dorsolateral

Structuri limbice anterioare Amigdala, nucleu cingulat anterior, nucleu ventral striat Cortex posterior Parietal inferior, Asociaii vizuale

n starea de veghe neurotransmisia este de tip aminergic i orexinergic. i se realizeaz prin sistemul activator ascendent:

Nucleu dorsolateral (DLN) Nucleul pedunculopontin-tegmental (PPT) Nucleu tuberomamilar (TMN): Nucleu rapheu dorsal (RDN) Locus coeruleus (LC) Noradrenalina (NA) Aria ventrolateral preoptic (VLPO) Telencefalul bazal (BF). Impulsuri ascendente dinspre trunchiul cerebral prin talamus i hipotalamusul posterior

Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(Supl I):33-9

a)inhibarea sistemului GABA; b)activarea histaminergic i orexinergic a structurilor corticale, subcorticale i a trunchiului cerebral; c)activarea colinergic a diencefalului-de ctre nucleii mesopontini, a sistemului limbic i a cortexului-de ctre nucleii cortexului bazal; d)inhibarea reciproc de ctre hipotalamusul posterior-inductor al strii de veghe-a hipotalamusului anterior i nucleilor bazali-inductori de somn; e)activarea serotoninergic, noradrenergic i dopaminergic a diencefalului, sistemului limbic i neocortexului de ctre nucleii aminergici din trunchiul cerebral prin sinapse att excitatorii ct i inhibitorii.(3) n somnul non-REM predomin aciunea sistemului GABA. Scderea intensitii luminii n cursul serii declaneaz impulsuri nervoase n celulele ganglionare din retin ce se proiecteaz n nucleul suprachiasmatic prin sinapse de tip glutamatergic. De aici pleac eferene spre hipofiz care duc la creterea produciei endogene de melatonin. Aceasta la rndul ei acioneaz asupra structurilor corticale superioare prin intermediul sistemului GABA. Inhibarea structurilor implicate n starea de veghe din trunchiul cerebral, diencefal, sistem limbic i neocortex permite sistemului GABA s devina predominant la diferite nivele ale SNC. n somnul REM predomin activitatea sistemului colinergic. Formaiunea reticulat pontin, nucleul tegmental laterodorsal i nucleul pedunculopontin sunt structurile implicate n somnul REM. n timpul somnului REM se produce activarea colinergic a cortexului cerebral de ctre nucleii mesopontini i nucleii cortexului bazal n absena activrii aminergice(serotoninergice, noradrenergice, histaminergice) i orexinergice prezente n timpul starii de veghe.

INSOMNIA - DEFINIRE
Tulburrile de somn sunt foarte frecvente la pacientul cu boal cronic i n special n cancer, fiind considerat un simptom inevitabil n acest context. Din acest motiv insomnia este de multe ori trecut cu vederea, nediagnosticat ori netratat. Insomnia ns constituie o surs important de suferin la pacientul cu cancer avansat ducnd la apariia unor tulburri fizice, accentund unele simptome dar avd n acelai timp i implicaii sociale; deteriorarea relaiilor
sociale prin iritabilitate i inversarea ritmului de somn veghe, dependen de ngrijire prin creterea fatigabilitii, epuizarea familiei. Insomnia este definit conform criteriilor DSM IV ca fiind dificultate n iniierea sau n meninerea somnului periodic nocturn cu o durat convenional normal, cu prezena unui somn nereconfortant, care dureaz de cel puin o lun i cauzeaz deteriorare semnificativ clinic, n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Perturbarea somnului poate fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei substane ori a unei condiii medicale generale. Durata fiziologic a somnului variaz n funcie de vrst i de individ. Astfel, nou-nascutul doarme aproximativ 20 ore, ntre 2-4 ani 14-16 ore, adolescentul 8-10 ore, adultul 7-9 ore iar vrstnicul 5-7 ore. Un somn sub 6 ore/noapte la adult i peste 8 ore/noapte crete rata mortalitii.

Insomnia conduce la apariia de tulburri funcionale la nivel cardiovascular, sistemului imun, gastrointestinal, cognitiv, metabolic.

TIPURI DE INSOMNIE
I. Tulburrile de somn sunt organizate n patru seciuni majore, n funcie de etiologia presupus. Tulburrile de somn primare Tulburarea de somn datorat unei condiii medicale generale Tulburarea de somn indus de o substan (uzul concomitent sau ncetarea recent a uzului unei
substane)

Tulburarea de somn n legtur cu alt tulburare mental (adesea o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas suficient de sever) Tulburrile de somn sunt organizate n funcie de durata insomniei: Insomnie tranzitorie (ocazional, produs de obicei de zgomote, crampe musculare, picioare nelinitite) Insomnie de scurt durat (cu durat de mai puin de trei sptmni, uzual asociat cu probleme emoionale, sau probleme medicale tranzitorii) Insomnie cronic (cu durat de luni - ani, asociat cu probleme medicale cronice, severe)

II.

III.

Tulburrile de somn sunt organizate n funcie de perioada de somn n care apar:

Median Tulburare de meninere a continuitii somnului cu treziri nocturne frecvente n mijlocul nopii urmat de o eventual readormire, dar dificil. Eficiena somnului este mai mic de 85% Terminal Tulburare n care trezirea din somn se face nainte de ora uzual i pacientul este incapabil de a readormi.

Iniial Tulburare de inducere a somnului n care perioada de laten pn la inducerea somnului este mai mare de 30 de minute.

Latena de somn lungimea de timp necesar pentru a realiza tranziia ntre starea de veghe i somn, reprezentat de stagiul 1 a somnului NREM Continuitatea somnului se refer la balana general a somnului i strii de veghe, n cursul unei nopi de somn. Eficiena somnului este dat de raportul dintre timpul petrecut dormind i timpul petrecut n pat cu intenia de a dormi, exprimat ca procent. Valorile numerice mari indic o mai bun continuitate a somnului. Definim ca eficien acceptabil o valoare de 80-85%. Valoarea optim este 90 - 100%

CAUZE INSOMNIE
1. Factori de stress Situaionali: ngrijorri legate de boal, de statusul social, de venituri, serviciu etc.

Emoionali: merge la culcare cu emoii negative, teama c nu va putea dormi dat de experienele anterioare, preocupare marcat referitoare la somn Mediu impropriu somnului: zgomot, lumin, temperatur, scheme de tratament la 4 ore

2. Simptome fizice necontrolate

Grea, vrsturi Durere Dispnee Nicturie Delir Prurit Tuse Febr

3. Factori comportamentali
Inactivitate n cursul zilei Aipire frecvent peste zi Activitate intelectual intens nainte de culcare Activitate fizica de tonifiere nainte de culcare Abuz de alcool, cofein, nicotin

4. Comorbiditi
Boal cardiac: angor, ICC Boal pulmonar: BPOC, astm bronic Boal neurologic: demena, boala Parkinson, leziuni cerebrale Prebleme psihiatrice: depresie, tulburare bipolar, anxietate generalizat, panic, nevroza reactiv, tulburri psihotice, etc Probleme hormonale: hipertiroidism, menopauza, feocromocitom Probleme articulare sau musculare: fibromialgia, artrita reumatoid Probleme gastrointestinale: reflux gastroesofagian, colon iritabil Probleme genitale i urinare: incontinen, hipertofie de prostata

5. Medicamente care interfer cu somnul

Antidepresive: Fluoxetin, Paroxetin, Venlafaxin Betablocante Tratamente hormonale Steroizi Medicaie antiasmatic: salbutamol, salmeterol, theofilina Fluorochinolone

EVALUAREA PACIENTULUI CU INSOMNIE

1. Stabilirea tipului de insomnie 2. Diagnosticarea cauzei prin evaluarea datelor despre rutina somnului, factorii de risc 3. Verificarea impactul insomniei asupra unor domenii importante de funcionare (social, profesional, fizic prin tulburri funcionale) 4. Verificarea dac sunt ateptri realiste n legtur cu somnul 5. Tratamentul anterior incercat pentru insomnie: ce a folosit, dozele, eficiena Pentru evaluarea insomniei vom nva pacientul sau familia s completeze un jurnal al somnului cu informaii despre rutina somnului La ce or se culc? Care sunt orele la care se trezete n timpul nopii Doarme peste zi?

Cte ore petrece n pat far s doarm? ( eficiena somnului) Cum se simte n timpul zilei? Pentru diagnosticarea cauzei vom urmri evaluarea factorilor de risc 1. Factorii se stress Situaionali Emoionali: Legai de mediu 2. Informaii despre consumul de alcool, cofein, nicotin, diet 3. Istoric medicaie folosit: 4. Evaluarea problemelor psihiatrice: anxietate, depresie Studiile susin c oamenii care au insomnie cronic ar trebui evaluai screening pentru a se determina dac sufer de anxietate sau chiar depresie. 5. Evaluarea problemelor medicale

INTERVENII TERAPEUTICE
1. Educai familia i pacientului pentru o bun igien a somnului. 2. Tratai cauza. Corectai ceea ce poate fi corectat! 3. Instituii tratament individualizat n funcie de tipul insomniei dac nu poate fi corectat cauza

BUN IGIENA A SOMNULUI

Sfaturi pentru pacient 1. Menine o rutin a somnului: Stabilete ora de culcare i de trezire. ncearc s te relaxezi nainte de a merge la culcare 2. Menine un mediu comfortabil: nu prea cald sau frig, sau prea mult zgomot, sau prea mult lumin 3. Evit s aipeti n cursul zilei, sau seara la televizor 4. Evit cofeina, nicotina i alcoolul cu 8 ore nainte de a merge la culcare 5. Evit exerciiile fizice tonice cu 6 ore nainte de culcare 6. Evit s mnnci mncruri prea grase, dulci, condimentate, sau seara prea trziu 7. Evit s te uii la ceas peste noapte, ascunde ceasul 8. Nu folosi dormitorul dect pentru somn: evit s citeti sau s te uii la TV n dormitor 9. Nu sta n pat treaz pentru mai mult de 5 - 10 minute 10. F regulat exerciii fizice de destindere 11. Uleiul de lavand picurat pe pern poate induce somnul

MSURI NONFARMACOLOGICE

I. II. III.

Terapie comportamental Terapie cognitiv Bun igien a somnului TERAPIE COMPORTAMENTAL

Terapie de control a stimulului

o Se bazeaz pe conceptul c insomnia este condiionat de obiceiuri legate de perioada n care se merge la culcare. Aceasta const n limitarea n perioada de presomn a activitilor care nu sunt compatibile cu somnul i crearea unei rutine a somnului intervenind asupra factorilor comportamentali. Poate fi aplicat pentru tulburrile de inducere a somnului. Un studiu metaanalitic indic c terapia de control a stimului poate reduce timpul de laten a somnului de la 64 minute nainte de tratament la o medie de 33 minute dup tratament

Relaxare muscular progresiv

Exerciii de relaxare: reduc tensiunile, minimizeaz gndurile intruzive care pot interfera cu somnul Metoda de relaxare analitic Jacobson: Tehnica este compus din dou etape. o n prima etap se contract i se relaxeaz alternativ o grup de muchi cu scopul de a a o n a doua etap se ajunge, treptat, doar prin exerciii de ralaxare la relaxarea ntregului corp. Se ndeprteaz astfel suprancordarea emoioanal i se instaleaz calmul.

contientiza nivelul de relaxare sau contractur muscular.

Bio feedback
Un semnal auditiv sau vizual care produce relaxare ntregului corp i care produce o rutin a somnului.

Intenie paradoxal n loc s se strduiasc s adoarm, ncearc s se menin treaz Poate fi ncercat dac sunt probleme de inducere a somnului nu de meninere a acestuia

Restricia de somn
Terapie de restricie a somnului: limiteaz petrecerea timpului n pat, crend o uoar deprivare de somn Dac pacientul declar c doarme n jur de 5 ore din cele 7 ore petrecute n pat ncearc s reduc perioada de stat n pat la 5 ore. Dac eficiena somnului crete (adic perioada de somn este aproape egal cu perioada de stat n pat) se crete sptmnal cu 15-20 minute perioada de stat n pat. Dac eficiena somnului scade se scade i perioada de stat n pat.

TERAPIE COGNITIV
Insomnia este o problem ce poate fi abordat i din punct de vedere psihoterapeutic. Pacientul este nvat s recunoasc i s corecteze ateptrile nerealiste, gndirea catastrofic, i credinele despre somn. Are ca scop schimbarea gndurilor nefolositoare care contribuie la insomnie. Exemplu: Ateptri nerealiste de somn (am nevoie s dorm 9 ore n fiecare noapte) Idei de amplificare (eu nu sunt bun de nimic dup o noapte cu nesomn) Concepii greite despre somn (am o grav tulburare chimic care mi produce insomnia)

n cadrul terapiei persoana nva alternative adaptative la gndurile sale iraionale, nva s identifice fricile, temerile sau strile anxioase, dar i strile emoionale care pot perturba somnul, dar i obiceiuri care s ajute procesul de adormire.

INTERVENII TERAPEUTICE
Tratarea cauzei de baz Odat tratat cauza, insomnia poate s dispar. Astfel tratai cauzele reversibile: de exemplu a. nlocuii medicaia ce induce insomnie dac este posibil sau punei doz unic matinal (theofilina, diureticul, cortizonul) b. tratai simptomele deranjante: durere, dispnee, nicturie, grea - vrsturi, delir Pentru insomnia tranzitorie: indicaiile sunt de msuri de igien a somnului dar dac dup nlturarea cauzei este nevoie de un hipnotic alege unul cu eliminare rapid (zolpidem 5mg seara ocazional) Pentru insomnia acut indicaiile sunt de msuri de igien a somnului dar dac insomnia este sever i afecteaz calitatea vieii se indic tratament medicamentos hipnotic cu eliminare rapid nu mai mult de trei sptmni. Pentru insomnia cronic se indic: a. Bun igien a somnului b. Terapie cognitiv i comportamental c. Tratarea cauzei (anxietate, depresie, medicamente, factori comportamentali, simptome necontrolate) d. Rar beneficiaz de tratament medicamentos hipnotic

Stabilirea tratamentului, individualizat n funcie de tipul de insomnie:

Efect hipnotic: const n favorizarea instalri unui somn asemntor celui fiziologic. Hipnoticele grbesc procesul de adormire, cresc durata somnului, micoreaz frecvena i durata trezirilor n cursul nopii. Dau senzaie de somn odihnitor dei modific stadiile de somn fiziologic. Perioda de somn rapid REM i numrul ciclurilor de somn rapid sunt micorate. Efect sedativ: const n deprimarea psihomotorie, cu linitirea reaciilor psihovegetative. Deprim procesele mentale. Efect tranchilizant: const n atenuarea strii de anxietate. Au i efect sedativ. Favorizeaz instalarea somnului. Relaxeaz musculatura striat i au efecte anticonvulsivante.

Clasa farmacologic

medicament Lorazepam

doze 0,5 - 1 mg seara administrat sublingual 10 mg seara po sau intrarectal

aciune Folosit n insomnia asociat cu anxietate Scade latena somnului Scade numarul trezirilor nocturne Folosit in insomnia asociat cu anxietate Eficient n iniierea i meninerea somnului Scade activitatea delta din stadiul de somn NREM Scade calitatea somnului Eficient n iniiere i meninere somn Sindromul picioarelor nelinitite, bruxism, Folosit n insomnia de scurt durat, tulburrile de adormire, trezirile frecvente sau trezirea prea devreme. Bine tolerate la varstnic Scade latena somn Scade numarul trezirilor nocturne

comentarii Timp de eliminare mediu: 12 -15 ore Fr somnolen rezidual diurn Timp de eliminare lent: 20100 ore Toleran, dependen fizic i psihic Somnolen rezidual, risc cdere Timp de eliminare scurt: 1,2- 2,5 ore Timp de eliminare lent: 1850 ore Timp de eliminare lent 15-38 ore Timp de eliminare rapid 1,5 - 6 ore Asigura instalare rapid a somnului Doz redus n insuficiena hepatic

Diazepam Benzodiazepine

Midazolam

7,5mg seara po Sau 5mg s.c 0,5 1 mg seara p.o 5 mg seara p.o 3,75-7,5 mg 5 - 10 mg

Clonazepam Nitrazepam Zopiclone Benzodiazepinelike Zolpidem

Hipnotic

Sedative antidepresiv e Altele

Amitriptilin Mirtazapina Baclofen Opioidele Gabapentinul Haloperidol

25-100mg seara 15mg seara la culcare 5-10mg nocte

Daca insomnia este asociat cu durere Dac insomnia este asociat cu depresie Sindromul picioarelor nelinitite Insomnia asociat cu durere Scde stadiul REM i stadiul 2 NREM Insomnia asociat cu durere neuropat Dac asociaz agitaie psihomotorie sau alterare a senzoriului

0.5-3.0mg nocte

Benzodiazepinele i exercit efectul prin prinderea pe complexul de receptori acid gama-aminobutiric (GABA) - benzodiazepin fr a deplasa GABA. Acestea se ataeaz de site-ul specific i mbuntete atracia GABA pentru propriul receptor. mbuntete somnul prin scderea latenei de somn, reducnd trezirile nocturne i crescnd timpul total de somn.Este recomandat a se folosi pe durate de timp mai mici de 4 sptmni, dar innd cont c expectana de via n ngrijirea paliativ este sczut. Grupul de benzodiazepine like care includ Zopiclone, Zolpidem i Zaleplon sunt BDZ selective care nu au proprieti anxiolitice sau anticonvulsivante. Ele scad latena de somn (Zolpidem, Zopiclona) i reduc trezirile nocturne (Zopiclona). Gabapentinul n afar de efectul benefic asupra durerii neuropate poate fi prescris n contextul tulburrilor mentale. Numeroase trialuri arat c intervine ca stabilizator al dispoziiei n tulburrile bipolare. Gabapentinul este folosit n tratamentul anxietii asociate cu tulburrile bipolare sau tulburrile obsesiv compulsive i n tratamentul depresiei rezistente la tratament i al insomniei.

Mirazapina n afar de efectul pe receptorii serotoninergici, 5HT2a i 5HT2c, cu efect benefic asupra somnului, anxietii i apetitului este de asemenea un antagonist puternic pe receptorii H1 avnd ca rezultat un puternic efect sedativ i hipnotic. Tratarea depresiei este important pentru ameliorarea insomniei. Referine:
1.Catherine Vena et al. Sleep-wake disturbances in people with cancer Part 1: An overview of sleep, sleep regulation, and effects of disease and treatment. Oncology Nursing Forum 2004;31:735-746 2. Piero Sanna, Eduardo Bruera. Insomnia and sleep disturbances. European Journal of Palliative Care 2002;9(1):812 3. Derek Doyle et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine 3rd Edition. Sleep in Palliative care 4. Sebastiano Mercadante, Davide Girelli, Alessandra Casuccio. Sleep disorders in advanced cancer patients: prevalence and factors associated. Support Care Cancer 2004;12:355-359 5. Judith R. Davidson et al. Sleep disturbances in cancer patients. Social Science and Medicine 2002;54:1309-1321 6. Heino Hugel et al. The prevalence, key causes and management of insomnia in Palliative care patients. Journal of Pain and Symptom Management 2004; 27(4):316-320 7. Sleep disorders. www.cancer.gov 8. Ann M. Berger et al. Sleep/Wake disturbances in people with cancer and their caregivers?: State of the science. Oncology Nursing Forum 2005;32,6:E98-E126 9. www.sleepassociation.org 10. Clark et al. Sleep wake disturbances in people with cancer Part II: Evaluating the evidence for clinical decision making. Oncology Nursing Forum 2004;31:747-771 11. Eduardo Bruera et al. Textbook of Palliative Medicine.Chapter 73. Sleeping disorders 12. Charles M. Morin, Colin A. Espie. Insomnia: A Clinician's Guide to Assessment and Treatment. 13. BNF September 2007 14. P Nowell et al. Benzodiazepines and Zolpidem for chronicinsomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Journal of the American Medical Association 1997;278(24):2170-7 15. Edinger, J. D., & Wohlgemuth, W. K. (1999). The significance and management of persistent primary insomnia. Sleep Medicine Reviews, 3, 101118. 16. Jack D. EdingerT, Melanie K. Means Cognitivebehavioral therapy for primary insomnia Clinical Psychology Review 25 (2005) 539558