Valva aortica normala

Valva cu trei cuspe si trei comisuri Insertie pe un inel fibros Suprafata VAo normale: N=2.6-3.6 cm2 Sinusuri Valsalva: spatiul intre portiunea aortica a cuspelor si perete aortic:

Sinus CS
Sinus CD Sinus non-coronar

Relatie de vecinatate cu:

foita Mi ant si inel mitral Fasciculul His

Stenoza aortica (SAo)

Definitie. Valvulopatie caracterizata prin:

Obstructia la ejectie a VS cu Aparitia unui gradient de presiune ventriculo- aortic

Leziuni hemodinamice ale:

Valvei Ao Tract de ejectie al VS

Ao suprasigmoidiana

Incidenta:

25% din valvulopatiile cronice 80% din SAo asimptomatice sunt M (M/F = 2-4/1)

cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani, decat < 30 ani

Etiologie
SAo valvulara:

Congenitala:

Unicuspidia Bicuspidia Tricuspidia RAA: incidenta in Calcificata idiopatica Aterosclerotica

Dobandita:

< 30 ani = SAo congenitala 30-70 ani = RAA, bicuspidie > 70 ani = SAo degenerativa

Unicuspidia aortica

Cuspa unica; orificiu central sau excentric

cea mai frecventa cardiopatie congenitala

Bicuspidie aortica

Tot bicuspidie

SAo RAA

SAo degenerativa

Scleroza valvulara Ao: ingrosarea cuspelor fara gradient

25% din cei > 65 ani;

Mai ales la: sex F, HTA, DZ, fumatori, dislipidemici

risc crescut cu 50% de IMA si de deces

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Fiziopatologie
1)

Gradientul transvalvular:

Depinde de deschiderea valvei si de functia VS

Disfunctia sistolica a VS scade gradientul VS-Ao

Suprafata valvei Ao:

> 1.5 cm2 = SAo larga = gradient mediu < 25 mm Hg 1.0 1.5 cm2 = SAo medie = gradient mediu 25 40 mm Hg < 1 cm2 (0.5 cm2 / m2) = SAo stransa = gradient mediu > 40 mmHg sau gradient maxim > 70 mmHg

2)

Functia sistolica a VS

DC se mentine prin fortei contractile a VS pres. intracavitara = intraparietale = HVS concentrica

LEGEA LAPLACE: P intraparietala = P intracavitara x R / grosimea peretelui

Sarcomere in paralel; miocitelor DC normal in repaus; creste la efort numai prin tahicardie

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Fiziopatologie
3)

Functia diastolica: prima afectata

complianta VS (HVS + fibroza interstitiala) relaxarea VS (ischemie) Umplerea se face cu presiuni = presiunii in AS si capilarul pulmonar

4)

Ischemia miocardica

Flux coronarian in repaus (N fata de masa VS) Mecanisme:

HVS si densitatii capilare presiunii intracavitare si intraparietale

timpului de ejectie
Compresia coronarelor intramurale AS coronara Predominant subendocardica = angina, aritmii, MSC

Anomalii de coagulare: disfunctie plachetara si F. von Willebrand

In SAo severa Echimoze, epistaxis la 20% din pts Dispare dupa inlocuire valvulara

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Manifestari clinice
Simptome:

Asimptomatici pana la gradient > 50 mmHg DISPNEE de EFORT: 75% din pts. HVS severa +/- IVS ANGINA: 70% din pts; 50% din cei > 40 ani au AS coronara SINCOPA: SAo stransa; prin hipo-TA sau aritmii V MSC: 15% din SAo cu MSC anterior asimptomatici

Semne

TA = N (TAs > 200 mmHg exclude SAo stransa)

pulsus parvus et tardus Soc apexian hiperdinamic Freamat sistolic + tril pe vase mari Clic sistolic focar aortic Z II dedublat paradoxal galop

SUFLU de EJECTIE

Explorari paraclinice: EKG

HVS cu G alterat
BRS

Aritmii:
FA = 10% din pts ESV si TV nesustinuta la Holter

Explorari paraclinice: Rx

Opacitate cardiaca normala in

HVS concentrica

Dilatatie Ao post-stenotica Calcificari valvulare Dilatatie VS si semne pulmonare de ICS

Bicuspidie Ao

ECO: morfologia
valvei Ao: anomalii congenitale

Unicuspidie Ao

Stenoza aortica degenerativa: ecografie 2D

Calcificarile valvei Ao Deschidere limitata a cuspelor HVS concentrica; diametrele VS

Severitatea SAo: ex Doppler

Calcularea DC

Functia diastolica a VS
CALCULAREA GRADIENTULUI transvalvular aortic

Severitatea SAo: planimetria

Cateterismul stang si coronarografia

Masurarea gradientului Ventriculografie = FE

Coronarografie: obligatorie
dupa 40 ani

Aprecierea severitatii valvulopatiilor asociate

Dg. pozitiv si diferential

SAo = * suflu de ejectie in focar aortic * HVS (ECG, eco) * gradient transvalvular la eco * +/- confirmarea gradientului la cateterism Dg. diferential:

CMHO Insuficienta DSA Stenoza

mitrala

pulmonara Ateromatoza valvei aortice

Criterii de severitate ale SAo

1. 2. 3. 4. 5.

Aparitia simptomelor Pulsus parvus et tardus; TA sistolica < 130 mmHg Dedublarea paradoxala a Z II Galop stang HVS

6.
7. 8.

PE > 0.42 sec

T. de semiascensiune sistolica > 0.06 sec Criterii eco:

PP > 15 mm, HVS concentrica Deschiderea protosistolica a valvei Ao < 8 mm Gradient transvalvular maxim > 70 mmHg Suprafata Ao < 0.75 cm2 sau 0.5 cm2/m2

9.

ABSOLUT: gradient transvalvular maxim la cateterism > 70 mmHg

Criteriile de severitate ale SAo

+ G max > 70 mmHg

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84 e231.

Evolutie, complicatii
80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani Progresia SAo medii:

suprafetei cu 0.1 cm2 / an; gradientului cu 7 mmHg / an Dispnee prin IVS: 1.5 2 ani Sincopa: 3 ani Angina pectorala = 3 5 ani

Prognostic in functie de simptome:

MS aritmica la 10-20% di SAo COMPLICATII:

IVS, ICC: cauza de deces Endocardita infectioasa

Embolii sistemice
BAV si/sau BR IMA: embolic sau tromboza coronariana Aritmii V severe (TV si FV) = MSC