Sunteți pe pagina 1din 188

Abcese si flegmoane

ale regiunii OMF si

cervicale

Abcese si flegmoane ale regiunii OMF si cervicale 1

1

Date generale:

Ca la orice process inflamator odontogen, in A. si F.

reg.perimaxilare se apreciaza flora microbiana mixta,

in care predomina diferite tulpini de stafilococi sau streptococi in simbioza cu alte tulpini de coci si deasemenea diversi bacili.

In ultimii ani deosebit de frecvent se evidentiaza ca agent patogen stafilococul alb sau auriu, nu rar in combinatie cu alta flora. Comparativ des se depisteaza flora gangrenei gazoase sau anaeroba.

Administrarea pe larg a preparatelor antibacteriene a dus la schimbari insemnate in flora microbiana a A si F odontogene si mai ales la predominarea stafilococilor, precum si la cresterea rezistentei lor la antibiotice.

Prin Abces sau focar de supuratie intelegem focarul purulent delimitat sau marginit, aparut in rezultatul lizei tes. celulo-adipos, mai rar cu afectarea altui tesut.

In limitele abcesului se formeaza un infiltrat dureros.

Cind focarul de supuratie este situat superficial putem

sa mentionam ridicarea temperaturii a tesuturilor din jur, induratia lor si hiperemia. Ulterior focarul devine lax si fluctuent. Durerile puternice la debutul

dezvoltarii focarului de supuratie, pe masura lizei tes.

infiltrate se micsoreaza treptat.

De obicei se observa reactia totala a org. la inflamatie (febra se majoreaza la 37,2-38,2 C), slabiciuni. La

dezvoltarea lenta a focarelor supurate perimaxilare, in

deosebi situate superficial (subcutan) temperatura corpului poate fi normala.

Abcesele perimaxilare fara dereglari generale si evolutie lenta, se insotesc de un tablou clinic local schimbat. Reg. afectata este

indolora sau cu dureri neinsemnate. Deseori

focarul purulent se incapsuleaza si simptomele inflamatiei (hiperemia pielii, edemul tes. moi

in jur, aderenta focarului la piele) pot lipsi.

Cel mai frecvent abcesele odontogene se localizeaza in santul mandibulo-lingual, in fosa

canina, submandibular, jugal si parotido-

maseteric.

Flegmon se numeste inflamatie purulenta, acuta, difuza a tes. celulo-adipos (subcutan, intermuscular,

interfascial). Spre deosebire de abces flegmonul are

tendinta de raspandire. Flegmoanele reg. maxilo-faciale, determina

modificari generale: febra majorata, intoxicatie,

cefalee, slabiciuni, inapetenta, insomnie e.t.c.

In ultimiii ani evolutia clinica a F. in reg. OMF a suferit un sir de schimbari. Dupa utilizarea pe larg a

antibioticelor in tratamentul acestor afectiuni, la unii

bolnavi au aparut discordanta dintre tabloul clinic general si cel local datorindu-se diminuarii protectiei imunobiologice a organismului. Starea b-or fiind satisfacatoare, semne de intoxicatie moderata, tabloul

clinic local al F. este net. In evolutia F., frecvent in

proces este implicat nu numai tes. celulo-adipos adiacent, dar si cel inconjurator de la distanta formind proces inflamator difuz.

F. perimaxilare duc la complicatii severe ca:

mediastinita purulenta, tromboflebita purulenta progresiva (a plexurilor venoase profunde, v. mari a reg. OMF si cervicale), septicemia, septicopiemia.

O importanta deosebita in dezvoltarea F. o are sensibilitatea org. catre germenii microbieni, in deosebi fata de stafilococi, precum si fonul alergologic general.

Starea generala a b-lui si manifestarile locale ale F. permit delimitarea urmatoarelor tipuri de reactii ale org lui: normoergica, hipoergica, hiperergica si anergica.

Din punct de vedere al raspindirii focarului purulent in tabloului clinic local deosebim: F. localizate intr-o reg.,

mai rar in doua reg. invecinate; F. raspindite in 2-3 reg.

cu tendinta de expansiune; F. expansive (difuze) cu raspindire rapida.

Raportul dintre reactivitatea org. si tabloul clinic local permite deosebirea F., insotite de reactie normoergica, care determina stare generala satisfacatoare, mai rar de gravitate medie. Febra fiind de la subfebrila pina la 38C, indicele de intoxicatie fiind slab pronuntat, sunt afectate una mai rar doua reg. In singe mentionam leucocitoza (1000 la 1ml), VSH majorat de la 10 la 40 mm/h.

F. ce provoaca reactive hiperergica

compensata, determina alterarea starii generale de gravitate medie, uneori grava. Febra depaseste 38C, indicele de intoxicatie este pronuntat. Sunt

afectate 2-3 reg. cu tendinta de progresare. In

singe observam leucocitoza (de la 10 pina la 20 000-1ml ), VSH atinge 60 mm/h.

F. ce provoaca reactie hiperergica subcompensata au

un caracter progresiv. B-vii sint in stare grava, febra la

39C si mai mult, de tip remitent sau intermitent. Indicele de intoxicare este pronuntat si se intensifica.

Sensibilitatea catre germenii patogeni creste substantial. Procesul inflamator are o evolutie lenta cu afectarea a 2-3 reg.si mai mult o raspindire rapida. La acesti b-avi se determina leucocitoza 20 000 1 ml si mai mult, VSH creste pina la 50-70 mm/h.

F. care determina reactii hiperegice compensate si stare generala satisfacatoare se caracterizeaza prin discordanta dintre simptomele locale (pronuntate) si

cele generale (atenuate). Temperatura corpului este

normala. Ele se localizeaza in 1-2 spatii (reg.), numarul leucocitelor nu se modifica, VSH < 10 -15 mm/h.

F. insotite de reactii hiperergice decompensate

au un tablou clinic local atenuat si cel general

pronuntat. Starea generala este grava, deseori septicemica, cu intoxicatie progresiva, temperatura corpului intermitenta, subfebrila. Boala evolueaza lent si torpid. Se determina leucopenia, VSH atinge 50 70 mm/h.

La personae cu maladii generale concomitente

(diabet, insuficienta cardio-vasculara, reactii alergice grave e.t.c.) procesele inflamatorii decurg

dupa tipul F. insotite de reactii hiperergice

decompensate sau de tip hiperergic subcompensat.

In cazul abceselor perimaxilare si mai rar in F., la

deschiderea focarului purulent, deja in ziua a doua se constata normalizarea formulei

leucocitare. In zilele urmatoare fenomenele

inflamatiei regreseaza. Mentinerea leucocitozei poate fi cauzata de un focar infectios nedrenat, raspindirii progresive a procesului inflamator sau

dezvoltarii osteomielitei secundare a maxilarului.

Este necesara stabilirea cantitatii proteinelor, fractiilor proteice, transaminazei plazmatice,

titrului antitoxinei stafilococice si activitatii

fagocitare a leucocitelor.

Titrul antitoxinei stafilococice se mareste in

raport de gravitatea manifestarilor clinice si tendinta de raspindire a procesului, la fel si

nivelul imunitatii nespecifice (activitatii fagocitare a leucocitelor de la diminuarea reactivitatii pina la anergie)(SALUNOV).

Conform datelor lui ( SCOROBOGATICO ), la unii bolnavi, mai ales cu F., se determina albuminurie, hematurie, prezenta cilindrilor hialinici si mai rar granulari ca urmare a afectarii toxico-infectioase

a rinichilor. Cu diminuarea inflamatiei aceste

modificari dispar.

Clasificarea A. si F. dupa sursa de

infectie (Bernadskii I.I., 1985):

  • 1. Odontogene diverse forme de periodontite

  • 2. Intraosoase in urma periostitei, osteomielitei, eruperii dificile a molarului de minte, sinusitei, chisturilor e.t.c.

  • 3. Gingivale in urma gingivitelor, paradontitelor marginale.

  • 4. Muco-stomatogene in urma stomatitelor, glositelor, afectiunilor mucoasei bucale.

  • 5. Salivatorii in urma sialodenitelor, sialodohitelor.

  • 6. Tonzilo-faringiene

  • 7. Rinogene

  • 8. Otogene

  • 9. Dermatogene

Frecventa:

Abcesele si flegmoanele perimaxilare si perimandibulare se intilnesc comparativ mai

des :

- 20-30% cazuri, dintre toti pacientii, care se interneaza in sectia de chirurgie OMF (G.A. Vasiliev).

52,2% - dintre toti bolnavii cu procese inflamatorii (I.I. Bernadskii).

Etiologie:

Difuzarea procesului purulent din spatiul periapical ca

urmare a periodontitelor cronice exacerbate, mai rar in

cazul periodontitelor acute. Eruperea dificila a molarului de minte inferior.

si corpului mandibulei.

Suprainfectarea chisturilor radiculare.

Alveolite.

Acutizarea paradontitelor marginale.

Complicatiile periostitei purulente a procesului alveolar

Insotesc osteomielite odontogene acute si cronice

Clasificarea anatomo-topografica a A.

si F. odontogene:

  • 1. Abcese si flegmoane perimaxilare:

Superficiale:

  • - reg. infraorbitala

  • - reg. jugala(geniana, obrazului)

Profunde:

  • - reg. infratemporala

  • - a fosei pterigopalatine

2.

Abcese si flegmoane perimandibulare:

Superficiale:

  • - reg. submandibulare

  • - reg. submentoniere

  • - reg. parotido-maseterica

  • - reg. maseterica

Profunde:

  • - reg. pterigo-mandibulara

  • - reg. latero-faringiana

  • - reg. sublinguala

  • - reg. planseului bucal

3. Abcese si flegmoane ale regiunilor invecinate:

Reg. zigomatica Reg. temporala Reg. orbitala Reg. retromandibulara

Reg. cervicala A. si F. ale limbii

Abcese si flegmoane

perimaxilare

A. si F. regiunii infraorbitale

Localizarea:

In tesutul adipos subcutan, situat intre:

superior - marginea inferioara a orbitei inferior fund de sac vestibular medial partea laterala a nasului lateral osul zigomatic

Etiologia:

Focare purulente de la dintii frontali superiori (canini, primii premolari, incisivii laterali, mai

rar premolarul doi si incisivii centrali). Traume Chisturi suprainfectate Sinusite Flebite, tromboflebite Factorul dermatogen

Tabloul clinic:

Durere acuta, tumefactia tesuturilor regiunii infraorbitale

Asimetrie faciala

La examinarea clinica edem si hiperemie in regiunea fosei canine care se raspindeste spre partea laterala a nasului, regiunea zigomatica, palpebra inferioara si buza superioara.

Pleoapa inchide fisura orbitala

Unghiul gurii de partea bolnava se situeaza mai jos decit de

partea sanatoasa

Virful nasului se situeaza catre partea sanatoasa

Plica nazo-labiala stearsa pe partea bolnava

In cazuri grave apare edemul pleoapei superioare

Palpator se determina infiltrat dur, brusc dolor, fluctuent, in

regiunea fosei canine

Daca procesul se situeaza mai aproape de vestibulul cavitatii bucale se determina stergerea plicii vestibulare

Evolutie:

De obicei flegmonul infraorbital apare ca complicatia abcesului regiunii date.

Patologia decurge brusc

Cu febra, dureri puternice in regiunea infiltratului, insomnie, inapetenta, cefalee.

Complicatii:

Osteomielita marginii infraorbitale si a osului zigomatic

Sinusita Tromboflebita venei angulare Patrunderea infectiei in sinusurile etmoidale

Tratament:

Incizia se efectueaza mai des endobucal, sau pe cale cutanata.

Incizia exobucala se efectueaza in cazul situarii abcesului mai aproape de margina infraorbitala.

Drenarea plagii Se indica tratament general

25

25

Flegmonul regiunii jugale

Limite:

Superior arcul zigomatic

Inferior baza mandibulei

Anterior muschii rezorius

Posterior marginea anterioara a maseterului

Interior mucoasa bucala

Exterior pielea obrazului

In regiunea data este localizat muschiul buccinator, corpul adipos Bisa, artera maxilara superficiala, vena

faciala anterioara, tesut adipos subcutan, ganglioni

limfatici si retea dezvoltata de vase sangvine. Postero-anterior prin reg. jugala trece canalul Stenon.

Etiologie:

Traume Furuncule Inflamarea nodulilor limfatici Litiaza salivara a ductului Stenon

Infectia odontogena, mai ales de la dintii superiori posteriori

Stomatite ulceroase

Tabloul clinic:

Durere, edem in regiunea jugala

Asimetrie faciala

Pielea in regiunea afectata este hiperemiata, intinsa, in cuta nu se

stringe

Edemul se raspindeste spre alte regiuni: pleoapa inferioara, regiunea temporala, suprafata laterala a nasului, buza inferioara, regiunea parotido-maseterica

Pleoapa inferioara si buza superiara sunt temporar paralizate

Plica nazo-labiala stearsa

Nasul se situeaza catre partea sanatoasa

Palpator se determina infiltrat dur, fluctuent . Raman amprente digitale.

Noduli limfatici regionali mariti, durerosi la palpare

Deschiderea cavitatii bucale este limitata

Endobucal edemul proemina in vestibulul cav. bucale, plica de trecere este stearsa, pe mucoasa jugala se determina amprente dentare.

Evolutie:

Decurge mai mult sau mai putin satisfacator

Mai acut decurge flegmonul jugal, cind in proces se implica stratul submucos, subcutan sau tes. adipos intermuscular.

Un tablou grav apare in cazul inflamarii corpului adipos Bisa, puroiul usor se raspindeste in alte regiuni, cu febra 39-40C ,

tromboza venelor faciale, poate aparea stare

septica.

Tratament:

Incizia se efectueaza la nivelul bombarii maxime a infiltratului, tinind cont de caile de trecere ai

ramurilor nervului facial

Daca puroiul se situeaza mai aproape de mucoasa orala atunci incizia se efectueaza endobucal

Nu se indica incizia endobucala in cazul flegmonului jugal localizat aproape de piele sau

chiar profund intermuscular, deoarece drenarea

lui va fi dificila si procesul regenerarii se va lungi.

Tratament general

32

32

33

33

34

34

35

35

Abcese si flegmoane

perimaxilare profunde

A.si f.regiunii infratemporale si fosei

pterigopalatine

Limite:

Lateral -partea interna a ramului mandibulei

Medial - apofiza pterigoida a osului sfenoid si peretele lateral al faringelui Anterior - tuberozitatea maxilei Posterior - apofiza stiloida , muschii si ligamentele ce pleaca de la ea Limita superioara - corespunde nivelului arcului zigomatic , de la limita data spatiul infratemporal

comunica liber cu spatiul temporal Inferior - fascia buco-faringiana

Intern - fosa infratemporala liber comunica cu fosa pterigopalatina

37

Etiologie:

Apare in urma raspindirii exudatului din reg. si spatiile invecinate (pterigo-mandibular, para-

faringian, retromandibular, jugal e.t.c.) Infectia de la molarii superori (molarul 3) Anestezia tuberala incorecta (hematom postinjectional suprainfectat) Nerespectarea regulelor de asepsie in timpul anesteziei (ac nesteril, neprelucrarea cimpului

opertor)

Tabloul clinic:

Cefalee pronuntata, febra 39-40 C, insomnie

Durere pronuntata pe partea afectata a fetii

Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism pronuntat)

Tes. moi a fetii pe partea afectata putin schimbate, palide

Palpator se determina un infiltrat dureros posterior de ramul ascendent al mandibulei

Edem al regiunii jugale si temporale

Simptomul ceasului de nisip- uneori, in cazuri avansate

Endobucal edem si hiperemia plicii de trecere la nivelul tuberozitatii maxilare (molarilor 3), palpator brusc dureros.

Stare generala grava

Schimbari din partea sistemului sangvin (devierea formulei leucocitare spre stinga, VSH marit, leucocitoza e.t.c.), indicele de intoxicatie marit.

Evolutie:

Depinde de starea generala a bolnavului, de virulenta microorganismelor.

Siptoamele apar in dependeta de aparitia si avansarea noilor grupe de toxine in tesuturile inconjuratoare

Procesul se poate complica cu inflamatia membranelor cerebrale ,abces cerebral,

septicemie, sinus trombos e.t.c.

Diagnostic:

Pentru determinarea exudatului in spatiul infratemporal necesita, mai des de a decurge

la punctie a focarului ( endobucal pe punctul bombarii maxime a plicii vestibulare posterior

de tuberozitatea maxilei).

Tratament:

Accesul catre fosa infratemporala poate fi efectuat din

trei directii:

  • 1. endobucal - pe plica vestibulara posterior de tuberozitatea maxilara

  • 2. exobucal - reg. angulara a mandibulei

  • 3. sub arcul zigomatic cu acces prin incizura

semilunara al ramului mandibulei Mai rational si comod sunt primele doua cai

Plaga obligator se dreneaza (tuburi)

Deseori necesita unimomentan deschiderea si

drenarea focarului prin acces endo si exobucal

43

43

44

44

Abcese si flegmoane

perimandibulare

superficiale

Abcesul si flegmonul regiunii

submentoniere

Limite:

Superior-limitat de m. milohiod Inferior-limitat de fascia proprie cervicala Lateral-venterul anterior al m. digastric

In spatiul dat sunt localizate 2-4 limfonoduli si tesut adipos subcutan

Etiologia:

Focare patologice de la dintii frontali inferiori Stomatite ulcerose Trauma dento-paradontala, a mucoasei bucale, a pielei reg. mentoniere si buzei

inferioare Furuncule si carbuncule in regiunea data

Patogenia:

In unele cazuri flegmoanele regiunii submentoniere debuteaza cu supurarea

limfonodulilor inflamati, ce le reda aspect si caracter de adenoflegmon.

In alte cazuri infectia din focarul primar provoaca inflamatia purulenta a tesutului subcutan adipos al regiunii submentoniere.

Tabloul clinic:

Starea generala de gravitate medie - usoara Febra nu depaseste 38 C Deglutitia dificila si dereglarea respiratiei se determina in cazul inflamarii nodulilor limfatici Dureri in regiunea submentoniera fara dereglarea functiilor cavitatii bucale. Simptomul barbiei dublecauzat de edem pronuntat Palpator se determina infiltrat dureros, fluctuent. Pielea regiunii date lucioasa, hiperemiata, pastoasa (raman amprente digitale).

Evolutie:

Adenoflegmonul regiunii submentoniere

debuteaza cu limfadenita, care la

administrarea tratamentului adecvat dispare.

Flegmonul regiunii submentoniere debuteaza brusc, evolueaza mai grav, fluctuatia se

determina mult mai devreme in comparatie cu adenoflegmonul aceleeasi regiuni.

In cazuri neglijate infectia se poate raspindi in regiunea submandibulara si chiar cervicala.

Diagnostic diferential:

Abcesul spatiului sublingual in care procesul patologic este localizat mai aproape de

mucoasa planseului bucal. Chist dermoid suprainfectat Cancer al planseului bucal

Tratament:

anestezia loco-regionala,( prin infiltratie),sau anestezie

generala(i/v;inhalatorie) In cazul abceselor submentoniere se efectuiaza incizia pielei si

tes.subcutan in lungime de 3 4 cm. vertical pe linia mediana, mai jos cu 1-1,5cm de marginea bazilara a mandibuleie.

In cazul F. incizia se efectuiaza orizontal, paralelsi la mijlocul dintre marginea mandibulei si osul hioid.

Se decoleaza marginele plagii de muschiul platisma si fascia cervicala superficiala.

In cazul abceselor incizia fasciei superficiale cervicale se efectueaza

vertical pe toata lungimea plagii, iar in flegmoane suplimentar o incizie in cruce a m. platisma si fasciei superficiale cu tel de drenare mai eficienta.

Decolind tes. subcutan adipos a regiunii submentoniere cu

instrumentul patrundem in centrul infiltratului, deschidem colectia

purulenta, cu evacuarea lui ulterioara. Hemostaza, in plaga se fixeaza drenaj, pansament aseptic.

53

53

54

54

55

55

56

56

A. si F. regiunii submandibulare

Limite:

Lateral marginea bazilara a corpului mandibular Medial venterele m. digastric Superior m. milohioid Inferor fascia proprie cervicala

Anatomia topografica a spatiului

submandibular:

Glanda salivara submandibulara Artera si vena faciala Ganglioni limfatici N. hipoglos Artera linguala Tesut subcutan adipos Triungiul submandibular larg comunica cu

multe alte spatii faciale si cervicale.

A. si F. spatiului submandibular se intilnesc cu mult mai des, ca orice A. si F. ale regiunii OMF.

Etiologia:

Diverse forme de periodontite ale dintilor molari inferiori

Pericoronaritele molarilor 3 inferiori Osteomielita mandibulei Patologia glandelor salivare (sialodenite, sialodochite, sialolitiaza)

Din regiunile mai indepartate (mucoasa cav. bucale, reg. nasala, amigdale, limba, buze, sinusul maxilar e.t.c)

Patogenia:

In unele cazuri procesul debuteza cu inflamarea si necroza ganglionilor

submandibulari mariti sub forma de adenoflegmon.

In cazul cind infectia patrunde direct in tesutul adipos subcutan se dezvolta flegmonul tipic (banal).

Tabloul clinic:

Dureri pronuntate in regiunea submandibulara Edem pronuntat Limitarea deschiderii cavitatii bucale (trism) Dureri la deglutitie si miscarea mandibulei Starea generala alterata, cefalee, insomnie, inapetenta, intoxicare endogena, febra majorata Asimetrie faciala vadita

Pielea in regiunea afectata in tensiune, hipermiata, in cuta nu se stringe, lucioasa, pastoasa

In unele cazuri trism pronuntat, alteori mai slab evident, datorita localizarii epicentrului flegmonos cu cit procesul se afla mai aproape de muschii masticatori cu atit contractura lor este mai pronuntata.

Palpator se determina un infiltrat brusc dureros, in cazurile avansate cu fluctuatie in reg. epicentrului

Ganglionii limfatici mariti dar in urma infiltratiei tesuturilor, imposibil de palpat

Se observa pastezitatea tesuturilor, palpator ramin

amprente digitale

Starea generala a bolnavului de obicei grava sau de gravitate medie, cu febra inalta (39 C si mai mult), in singe devieri pronuntate, in urina pot aparea proteine e.t.c.

Diagnostic diferential:

Cancer de mandibula sau al reg. submandibulare cu alterarea procesului inflamator acut. Submaxilita acuta. Sialoliteaza. Traume reg. corpului si unghiului mandibular. Osteomielita mandibulei (faza acuta). Cu alte A. si F. ale spatiilor inconjuratoare.

Tratament:

Incizia pielei, tes. subcutan si platismei in

lungime de 6-7 cm, inferior cu 1-2 cm de

marginea bazilara a corpului mandibulei si paralel cu ea. In profunzime tesuturile se indeparteaza bont.

Plaga obligator se dreneaza cu tuburi, prin care focarul se iriga cu sol. antiseptice.

Administrarea tratamentului complex

general.

65

65

66

66

67

67

68

68

69
70

70

71

71

72

A. si F. regiunii submaseterine

Limite:

Spatiul submaseter este localizat intre suprafata laterala a ramului mandibular si m. maseter

Puroiul se poate acumula in spatiul expus in doua suprafete: sub si supramuscular.

Ultima des are loc in cazul inflamarii ganglionilor limfatici jugali si supramandibulari.

Etiologie:

Procese inflamatorii la nivelul molarului trei inferior

Osteomielita mandibulei Traume (hematoame e.t.c ) Piodermite diverse

Deseori aprecierea factorului odontogen este dificila

Tabloul clinic:

Dureri vii, pronuntate in reg. m. maseter, cav. bucala limitata in miscari. Starea generala alterata, slabiciuni, cefalee. Asimetrie faciala in urma edemului raspindit spre partea inferioara a reg. parotido-maseterice. Edemul deseori se raspindeste spre reg. jugala, temporala si submandibulara. Pielea hiperemiata, intinsa, lucioasa. Deschidera gurii limitata pina la trism de gr. 2-3.

Edemul se observa si endobucal la nivelul mucoasei marginii anterioare a ramului ascendent mandibular.

Palpator se determina un infiltrat dur, brusc dureros in reg. m. maseter, fluctuenta se determina numai in cazurile avansate sau la

localizarea puroiului superficial.

Ganglionii limfatici submandibulari mariti, durerosi, imobili.

Starea generala a b-lui de gravitate medie, febra inalta (38-39C). In singe apar schimbari caracteristice proceselor inflamatorii purulente.

Diagnosticul diferential:

Un asa infiltrat dur se poate intilni si confunda in cazul :

Actinomicozei Tuberculozei Luesului (sifilis) Cancerul cu asocierea infectiei banale sau fara ea Osteomielita (odontogena sau traumatica) Trauma A. si F. din reg. alaturate e.t.c.

Tratament:

Mai rationala este incizia sub unghiul mandibulei, dar dupa indicatii se poate aplica

incizia in punctul maxim fluctuent.

Incizia endobucala - pe marginea anterioara a ramului ascendent mandibular.

Plaga se dreneaza. Tratament general complex.

79

79

80

80

Abcese si flegmoane

perimandibulare profunde

Abcesul santului mandibulo-lingual

Santul mandibulo-lingual este localizat in reg. planseului buc., posterior de plica sublinguala

intre mandibula si radacina limbii.

Superior santul m/l este limitat de mucoasa planseului buc.

Inferior diafragma bucala. Medial suprafata inferioara a limbii. Lateral suprafata interna a corpului mandibulei.

In santul m/l se afla tes. celulo-adipos, ce

reprezinta locul de acumulare al puroiului.

Prin el trece n. lingual, ductul Varton, lobulul super. al glandei submandibulare, n. sublingual, art. si v. linguala.

Etiologia:

periodontite cronice apicale exacerbate ale

molarilor inferiori. pericoronarite ale molarilor 3 inferiori.

in cazul osteomielitei de mandibula.

chisturi supurate ale dintilor laterali inferiori.

procese inflamatorii acute ale mucoasei bucale.

traume, corpi straini e.t.c.

Patogenia:

Puroiul initial se acumuleaza in limitele acestui spatiu, necrotizind tes. celulo-adipos, creind o

presiune mare.

In consecinta n. lingual este compresionat, se supune inflamatiei cu aparitia durerilor ce se intensifica la orice miscare a limbii.

In caz de avansare a procesului pe fon de adresare tardiva a b-lui, diagnostic sau tratament incorect puroiul necrozeaza tes.adipos, muschii si pe traectul pachetului vasculo-nervos, al

ductului, patrunde in triunghiul submandibular

spre spatiul pterigo-mandibular e.t.c.

M. pterigoidian intern alaturat proceului se contracta ceea ce determina aparitia trismusului. 84

Tabloul clinic:

B-vii acuza dureri pronuntate in reg. s/l, submandibular, care survin in timpul alimentatiei, deglutitie, fonatiei.

Deschiderea limitata si dureroasa a cav. bucale.

Debutul bolii este acut, cu o evolutie rapida.

Bolnavul sufera de inapetenta, insomnie, febra inalta.

Inspectia exobucala de obicei nu este informativa,

deoarece tumefactia triunghiului submandibular apare rareori.

Edemul pronunutat al reg. submandibulare se dezvolta cind puroiul difundeaza in acest spatiu si tes. invecinate.

Deseori se recurge la anestezia mandibulara exobucala

p/u examenul endobucal din cauza trismusului.

La inspectia vestibulului bucal nu se determina modificari.

Deplasind limba in directia opusa putem inspecta santul m/l, mucoasa caruia este hiperemiata, conturul santului este sters.

In spatiul dintre limba si suprafata interna a mandibulei apare o proeminenta.

Aspectul mucoasei planseului bucal nu este modificat,

posterior de sant mucoasa de la baza arcului palatoglos este putin hiperemiata.

Palparea reg. edematiate provoaca durere intensa, astfel se determina induratia santului m/l sub forma de infiltrat dureros.

Deseori se determina fluctuatie.

Tratament:

Exclusiv chirurgical.

Deschiderea focarului purulent deseori se efectuiaza pe cale endobucala la nivelul bombarii maxime a infiltratului, la jumatatea distantei dintre sant si suprafata interna a mandibulei, lung de 2-3 cm.

Trebuie evitata incizia la nivel de sant, deoarece putem leza n.

lingual, vasele (a. linguala) si ductul Varton.

Incizia trebuie efectuata in limitele mucoasei, deoarece puroiul se acumuleaza in straturile superficiale - ulterior focarul se deschide bont.

Plaga postoperatorie obligator se dreneaza pe 2-3 zile.

Incizia pe cale endobucala este mai dificila, mai anevoioasa si necesita drenare mai indelungata.

Dupa deschiderea si drenarea focarului se indica irigari frecvente cu sol. antiseptice calde timp de 5 6 zile.

Deschiderea abcesului se efectueaza sub anestezie infiltrativa sau mandibulara exobucala.

Profilaxia prevede tratamentul precoce al dintilor afectati si lichidarea altor focare.

88
89

A. si F. regiunii pterigo-mandibulare

Localizarea:

Exudatul purulent in acest spatiu in cazul A. si F. se acumuleaza intre partea interna a

ramului ascendent al mandibulei si suprafata

externa a muschiului pterigo-mandibular intern.

Etiologia:

Procese patologice ale molarilor inferiori, preponderent molarii 3.

Osteomielita mandibulei in reg. angulara si a ramului mandibular.

A. si F. postinjectionale apar in urma anesteziei mandibulare, acului nesteril, sau

traumarii vaselor cu aparitia ulterioara a

hematoamelor si supurarea lor.

Tabloul clinic:

Dureri la deglutitie.

Limitarea si durere pronuntata la deschiderea cav. bucale.

Cefalee, stare alterata (slabiciuni, semne majore de intoxicare ).

La examen obiectiv deseori este imposibil aprecierea

asimetriei faciale, deoarece procesul este localizat profund pe partea interna a ramului mandibular.

Edem si hiperemie neinsemnata a pielei reg. unghiului

mandibular.

Deschiderea gurii este limitata din cauza contracturii inflamatorii a m. pterigoidian intern (trism de gr. 2-3), necesita de atentionat ca acest simptom apare primar.

Palpator sub unghiul mandibulei si intern sub el se determina un infiltrat dur dureros.

Vestibulul bucal liber, insa la nivelul plicii pterigo- mandibulare si valului palatin mucoasa este hiperemiata , edematiata ,foarte dureroasa la palpare.

Se poate determina fluctuatia.

92

Diagnostic diferential:

Abcesul peritonzilar A. si F. spatiului parafaringean Abcesul santului mandibulo lingual Abcesul submandibular Abcesul retromandibular

Tratament:

Se aplica incizii cit exo atit si endobucale. Endobucal - incizia se efectuiaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular, pe

traectul plicii pterigo-mandibulare.

In mod bont pe os (partea interna a ramului)

patrundem in cavitatea A. sau F., eliminam

puroiul si drenam plaga.

Mai avantajoasa se considera calea exobucala, ocolind unghiul mandibulei.

In cazul acestei incizii este necesar de a merge strict pe os.

Dupa deschidera focarului, plaga obligator se dreneaza.

A. si F. ale spatiului parafaringean

Limitele: in spatiul propriu parafarigean, care are urmatorii pereti:

Intern peretele lateral al faringelui

Extern suprafata interna a m. pterigoidian intern

Anterior ligamentul pterigo-maxilar

Posterior apofiza stiloida cu conglomeratul Riolan de muschi ai sai si ligamente

Superior baza craniului

Inferior fascicolul vascular cervical

In spatiul parafaringean, in portiunea sa posterioara,

trece a. carotida, v. jugulara interna si ultimii nervi cranieni. In acest spatiu este localizat mult tesut adipos, noduli limfatici e.t.c.

Etiologia:

A. si F. parafaringiene de cele mai dese ori apar secundar, in urma patrunderii puroiului

din alte spatii, reg. faciale si cervicale, cu care el strins comunica.

A. si F. primare apar mai rar si in deosebi sint de origine tonzilogena sau ca urmare a traumei faringelui.

Tabloul clinic:

Dureri pronuntate la deglutitie, cervicale, cu iradieri in ureche.

Fata bolnavului alungita, slab cianotica, insa fara dereglarea simetriei.

Bolnavii agitati, excitati, starea generala grava, respiratia ingreunata, glas ragusit, vorbirea neclara,

deglutitia practic imposibila.

Limitarea deschiderii cavitatii bucale, dar contractura musculara mai slab evidentiata ca in A. si F. pterigo- mandibular sau submaseterin.

Orificiul oro-faringean (epiglota) ingustat si deformat din cauza edemului partii afectate, palatul moale si valul palatin sunt dislocate spre partea sanatoasa impreuna cu limba.

In locul edemului pronuntat mucoasa puternic hiperemiata.

Palpator se determina un infiltrat moale elastic in jumatatea afectata a palatului moale si des - fluctuenta.

Ganglionii limfatici cervicali mariti, durerosi, in deosebi pe traectul vaselor mari.

In legatura cu contractura musculara la bolnavi se dezvolta pozitie fortata (cap de lup),

capul se roteste impreuna cu corpul si

pozitionat pe partea afectata.

Diagnostic diferential:

A. si F. peritonzilar diferenta este ca abcesul este situat mai aproape de baza valului si edemul

progreseaza mult spre epiglota.

A. si F. pterigo-mandibular - in cazul acestui proces avem trism foarte pronuntat si apare

deseori ca simptom primar. Edem reactiv al epiglotei (edem Quincke)

Angina flegmonoasa - diferenta este ca in cazul dat se determina marirea si schimbarea amigdalei.

Tratament:

Incizia se efectueaza endobucal in punctul maxim pronuntat.

Directia inciziei paralel (vertical) cu plica pterigo-mandibulara medial, luind in consideratie traectul vaselor magistrale mari, ce trec prin spatiul dat se recomanda :

- lama bisturiului infasurata cu tifon , lasind liber numai virful la 0,5-

0,7cm;

- incizia se efectueaza nu profund, numai in limitele mucoasei, apoi patrundem bont .

- necesar preoperator cu degetul de a stabili locul inciziei si daca presimtim pulsarea vasului , incizia se face putin lateral de acest loc.

Daca starea bolnavului si trismul pronuntat nu permite accesul endobucal - accesul prin incizia subangulara a pielei,tes. subcutan adipos si platismei apoi bont deschidem focarul cu drenarea lui.

Prin acces endobucal drenarea spatiului este mai dificila. In asa caz

se indica irigarea cav. bucale cit mai des cu diverse sol .antiseptice.

Obligator indicam tratament general intensiv.

Abcesul spatiului sublingual

Etiologie:

focarele odontogene periapicale si marginale, raspindite de la premolari si molarii inferiori

in cazul pericoronaritelor la nivelul molarilor 3

liteazei ducturilor salivare si a glandelor submandibulare

In cazul lezarii, traumelor, corpilor straini in reg. mucoasei santului sublingual.

Tabloul clinic:

Deglutitia si fonatia avansat dereglate Miscarile limbii provoaca dureri pronuntate

Limba deviata spre partea sanatoasa, in partea afectata mai bombata si putin ridicata

In cazurile cind procesul debuteza in urma pericoronaritei de la molarul 3, apare contractura inflamatorie a muschilor

masticatori cu aparitia trismului

Asimetrie faciala neinsemnata in reg. submandibulara pe partea afectata

Pielea hipertermiata submandibular.

Ganglionii limfatici submandibulari mariti, mobili, durerosi.

La palparea bimanuala, se determina infiltrarea tesuturilor in reg. santului sublingual, dar in cazurile mai avansate fluctatie.

Endobucal la nivelul santului, mucoasa hiperemiata, edematiata, ingrosata cu proeminarea crestei sublinguale simptomul crestei de cocos”, ultimul acoperit cu tesut fibrinos.

Palparea, chiar cit de usoara, provoaca bolnavului dureri foarte vii.

Diagnosticul diferential:

Cu flegmona spatiului sublinugual

Abcesul si flegmona limbii

Sialodochita

glandei submandibulare

(inflamatia ductului salivar), in deosebi in

cazul sialoliteazei (pietre salivare in duct si

glanda) Abcesul mandibulo-lingual

Tratament:

Sunt doua cai de acces spre focar:

  • 1. Exobucal prin acces submandibular

  • 2. Endobucal - prin mucoasa planseului bucal (calea mai

rationala si comoda), deoarece focarul purulent se afla

mai des direct sub mucoasa, pe cind accesul exobucal este mai complicat.

Dupa deschiderea abcesului , obligator necesar de drenat cu panglica de cauciuc si tifon imbibat in sol. NaCl-0,9%,

sau alte sol. antiseptice.

In cazul deschiderii abcesului pe calea endobucala, un efect pozitiv este irigarea cav. bucale cu diverse sol.antiseptice.

Drenul este rational de schimbat fiecare zi, iar in cazul

eliminarilor abundente si 2-3 ori/zi , cu lavaj obligatoriu al plagii cu sol. antiseptice

Drenul de obicei se mentine 2-3 zile postoperatorii

Obligator se indica bolnavului tratament general intensiv.

 

105

106
107
107
108

108

Flegmonul planseului bucal

Localizare:

Puroiul se acumuleaza in tesutul adipos subcutan , localizat de asupra m. milohioid

(diafragma planseului bucal)

In cazurile avansate puroiul se raspindeste spre santurile mandibulo-linguale sau reg.

submandibulare , pterigo-mandibulare si

parafaringiene.

Etiologie:

Procese inflamatorii periapicale ale dintilor laterali posteriori ai mandibulei ,in deosebi de la primii doi molari In cazul osteomielitei ( mai des odontogena) Trauma tes. moi ale planseului bucal

Ca cauza, pot provoca toti dintii de pe arcada inferioara

Leziuni si afectiuni inflamatorii acute ale mucoasei cav. bucale

Patologia dento-parodontala.

Tabloul clinic:

Procesul inflamator, mai des, debuteaza din spatiul santului mandibulo lingual sau din reg. submandibulara , care apoi se raspindeste spre tot planseul bucal si alte regiuni.

Durerile se raspindesc in tot planseul bucal

Dereglarea fonatiei ,deglutitiei , respiratiei.

Starea generala grava, slabiciuni, excitare sau apatie.

Asimetrie faciala pronuntata din cauza edemului reg. submentoniere si submandibulare in forma de “barbie dubla

Pielea in reg. afectata hiperemiata, edematiata, in tensiune, in cuta nu se stringe, lucioasa.

Deschiderea gurii partial limitata

Limba ridicata, acoperita cu un strat gros de depuneri sur brune, uscata, in partile laterale ale limbii se observa

amprente dentare.

Carunculii sublinguali ingrosati, au aspectul de limba dubla, mucoasa in aceasta reg. acoperita cu tesut fibrinos.

Toata mucoasa planseului bucal pastoasa, cianotica. Dintii si

mucoasa acoperita cu depuneri. Miscarile limbii limitate ce duc la dereglarea fonatiei.

Palparea brusc dolora.

Se determina un infiltrat dur la palpare a tes. planseului

bucal, ramin amprente digitale, fluctuenta greu se apreciaza.

Ganglionii limfatici regionali mariti, la palpare durerosi.

Starea generala a bolnavului grava, febra 40grade C, tahicardie 120-140 b/min. Apar devieri severe in tabloul sanguin, semne avansate de intoxicare endogena.

Diagnostic diferential:

Determinarea flegmonului planseului bucal nu prezinta mari dificultati

Este necesar de diferentiat flegmonul banal de F. putrid necrotic al planseului bucal (angina Ludvig)

Tratament:

Incizia se efectueaza exobucal, mai rational de folosit incizia pielii in “forma de guler” de la unghi la unghi mandibular, paralel cu marginea bazilara, mai jos cu 1,5 - 2 cm.

Astfel de incizie da posibilitatea unui acces larg,

complex, cicatricea postoperatorie minimala si se

observa doar la ridicarea maxima a capului (dupa aplicarea obligatorie a suturilor secundare).

La deschidera F. se inciziaza pielea, tes. subcutan, muschii apoi bont (cu degetul) se deschid toate spatiile implicate.

Plaga obligator se dreneaza.

Tratament general complex, deseori in conditiile salii

de reanimare sau terapie intensiva.

114

115

115

116
116
117
117
118

118

Flegmonul putrid necrotic al planseului bucal

Spre deosebire de flegmoanele banale ale

planseului bucal, F. putrid necrotic (anaerob) sau angina Ludvig, se caracterizeaza prin necroza tesuturilor, mai ales a tes. muscular si

lipsa maselor purulente, lichid lihoros, aparitia

bulelor gazoase si miros puternic fetid.

Factorul predispozant in aparitia A. Ludvig este micsorarea brusca a rezistentei

organismului.

Etiologia:

Afectarea tesutului este provocata de infectia

anaeroba.

La insamintare, in culturi se depisteaza asociatii fuzo spirochetice, streptococul hemolitic, enterobacterii,

Pseudomona aerogenoses e.t.c.

Focare de infectie sint: dintii cu gangrena pulpara, procese inflamatorii ale paradontiului, mai rar inflamatii ale amigdalelor, glandelor salivare, procese

inflamatorii ale oaselor maxilare si tes. moi.

Toata flora microbiana implicata in proces este de o virulenta majora.

Patogenia:

Preponderent, procesul se localizeaza in muschii planseului bucal.

Muschii devin duri (lemnosi), se ingroasa si apoi se necrotizeaza. In interiorul lor apar bule gazoase cu un miros brusc lihoros, fetid.

In deosebi se afecteza m. milohioid. Toate tes. inconjuratoare sunt uscate”, putin singereaza la incizie. Tes. subcutan, ganglionii limfatici, glandele salivare putin schimbate.

Tabloul clinic:

Simptomul caracteristic este prezenta unui infiltrat dur lemnos” a tes . planseului bucal cu tendinta de raspindire in tes. alaturate (cervicale).

Starea generala grava, febra inalta cu frisoane, intoxicatie generala,

insomnie, inapetenta, cefalee, slabiciuni e.t.c.

Limba ridicata, edematiata, marita in volum, care reda senzatia, ca nu incape in cav. buc.

Limba acoperita cu depuneri de culoare brun-inchise, uscata, putin mobila.

Respiratia ingreunata, superficiala, tahipnee, din care cauza gura

permanent intredeschisa.

Tes.moi ale fetei pale, cu aspect cianotic, din cav. buc. miros putrific (cacosmie ).

Pozitia pacientului fortata semisezinda.

Vocea ragusita sau total absenta.

In starile avansate, apar schimbari caracteristice gangrenei gazoase – “stelute de bronz” a tesuturilor moi, reg.faciale, cervicale si cutiei toracice.

In tabloul sanguin se determina leico si limfopenia, devierea brusca a formulei leucocitare spre stinga, hemoglobina scazuta, VSH majorat pina la 60 70 mm/c.

122

Evolutia:

Mai des, procesul debuteaza din reg . submandibulara, apoi

se raspindeste rapid spre tot planseul bucal.

La inceputul procesului toate manifestarile se dezvolta moderat, febra nu depaseste 38 grade C, apoi tot piesajul clinic brusc se inrautateste, toate manifestarile clinice progreseaza.

Infiltratul rapid cuprinde tot planseul bucal si se raspindeste

spre git, febra atinge cifre maxime.

Starea generala a bolnavului devine grava, transpiratie abundenta, frisoane, constiinta neclara, delir, halucinatii,

dereglari dispeptice, tabloul de sepsis, insuficienta cardiaca.

In urma acestor manifestari la sfirsitul primii saptamini, de la debutul bolii poate surveni moartea.

Tratament:

Deschiderea larga a flegmonului prin incizie in forma de “guler” de la unghi la unghi.

Cu tel de actiune directa a Oxigenului asupra infectiei anaerobe, pe larg se aplica imbibarea tes. cu sol. H2O2 -3 % sau sol. tari de permanganat de K.

Tratament complex intensiv (antibacterial, desensibilizant

dezintoxicativ, perfuzii de singe si derivatii lui, plasma sanguina

e.t.c.)

In mod obligator se administreaza ser antigangrenos, antistafilococic.

Se indica bolnavilor oxigeno-terapia.

Este necesara o ingrijire si supraveghere permanenta a bolnavilor in

conditiile salii de reanimare. In cazul aparitiei riscului de asfixie se efectuateaza traheotomia.

Prognostic:

In anii precedenti letalitatea cuprindea 40 -

70%.

In prezent, in legatura cu marirea eficacitatii diagnosticarii, tratamentului, masurilor profilactice si metodelor moderne de investigatie pericolul de viata a bolnavilor s-a micsorat cu mult. Insa exista cazuri cu sfirsit letal - 10% .

126

126

127

A. si F. perimaxilare in

care procesul purulent se

raspindeste tangential

A. si F. regiunii zigomatice (malare)

Localizarea acestui A. sau F. corespunde limitelor osului zigomatic. Se intilneste mai rar, preponderent la copii.

Etiologia:

Osteomielita maxilarului superior sau al osului zigomatic (malar).

Infectia deseori trece din reg. si spatiile invecinate.

In cazul traumatismelor, hematoamelor supurate, plagilor. Sinusite de diversa origine.

Tabloul clinic:

Bolnavii prezinta plingeri la dureri in reg. zigomatica cu

iradieri spre reg. infraorbitala si temporala.

In reg. zigomatica se observa hiperemia si edem pronuntat al tes. moi cu raspindire spre tes. inconjuratoare.

La palpare se determina un infiltrat dur, usor se apreciaza

fluctuenta.

Partea laterala a pleoapei inferioare edematiata si acopera aproape total globul ocular.

Edem si dureri se determina si endobucal, vestibular pe partea afectata.

Mucoasa la nivelul dintilor laterali hiperemiata,

deschiderea cavitatii bucale limitata ca rezultat al excitarii

m.maseter in reg. inserarii lui de arcada zigomatica.

Evolutia:

In cele mai dese cazuri este satisfacatoare, cu febra nemajorata.

Deseori A. sau F. reg. zigomatice se poate eruda (deschide) sinestatator in reg. marginii laterale a orbitei.

Tratament:

Incizia se efectuiaza in reg. bombarii maxime a infiltratului, sau la limita lui inferioara p/u

drenarea mai eficienta.

Se indica tratament general conform indicatiilor si starii bolnavului.

Abcese si flegmoane ale limbii

Deosebim trei localizari ale procesului purulent

al limbii:

  • 1. corpul limbii, de obicei superficial

  • 2. portiunile inferioare ale limbii

  • 3. radacina limbii

Prima forma deseori poarta caracter de

abces.

Etiologia:

Traumatismul limbii cu dintii sau proteze dentare.

Traumatism cu diversi corpi staini. In cazul stomatitelor ulceroase. In urma suprainfectarii tumorilor limbii.

Ca urmare a suprainfectarii diferitor forme de glosite e.t.c.

Tabloul clinic:

Dureri puternice, limitarea miscarilor limbii.

Gura intredeschisa, din cavitatea bucala se elimina

saliva cu continut viscos, care provoaca bolnavului incomoditati.

Limba ingrosata, acoperita cu depuneri fibrinoase,

localizata intre dinti.

Fonatia dereglata pina la neinteleasa, in legatura cu ce bolnavii isi expun plingerile deseori in forma scrisa, devin nervosi, excitati, agresivi.

Respiratia si deglutitia dereglate.

Bolnavul nelinistit, pupilele dilatate, pielea fetii usor cianotica.

endobucal: limba edematiata, cu greu incape in gura, hiperemiata, cu amprente adinci dentare pe partile ei laterale, total acoperita cu depuneri brun surii, limitata in miscari.

Daca procesul este localizat in portiunile superioare ale limbii, se poate observa focarul, care este raspindit pe o singura parte.

Palparea este dureroasa, fluctuenta se determina in abcese superficiale.

Starea generala a b-lui de gravitate medie.

La raspindirea procesului inflamator in portiunea inferioara a limbii,

tabloul clinic poarta caracter de flegmon difuz cu starea generala grava. In acest caz focarul se plaseaza sublingual si cuprinde tes. moi ale

planseului bucal. In deosebi grav, cu risc major de asfixie, decurge flegmonul radacinii limbii.

Focarul in acest caz se raspindeste profund, implicind in proces si

portiunea superioara a faringelui cit si tes. planseului bucal.

Corpul si virful limbii obiectiv putin schimbate, insa radacina limbii brusc ingrosata, dura, de aceea este greu de determinat localizarea procesului (focarului) purulent.

In unele cazuri fluctuenta se determina exobucal: din reg. submentoniera.

In toate A. si F. limbii ganglionii limfatici submentonieri si submandibulari sint mariti si dolori, imobili.

Tratament:

Inciziile, de obicei, se efectuiaza in limitele fluctuatiei determinate, paralel cu axul

longitudinal al limbii.

In cazurile avansate se recurge la incizii exobucale, din reg. submentoniera (aceasta cale

este mai dificila si complicata)

Plaga postoperatorie cit exo- atit si endobucala, obligator larg se deschide si se dreneaza.

Tratament general si local intensiv, complex.

A. si F. regiunii retromandibulare

Localizarea:

Topografia acestei reg. corespunde cu topografia glandei parotide.

Aici trece n. facial, a. carotida externa si vene magistrale multiple si se localizeaza ganglioni limfatici si tes. adipos subcutan.

Etiologia:

Focarele cronice inflamatorii de la molarii inferiori,

preponderent molarul trei.

Osteomielita mandibulei.

Infectia in reg. retromandibulara poate patrunde si din alte spatii a reg. OMF, unde este prezent focar purulent

de diversa origine:

-

Otogena (otite medii si profunde).

-

Stiloidite, mastoidite.

-

Adenite, parotidite.

-

Furuncule, carbuncule, flebite, tromboflebite.

-

Diverse traume, tumori e.t.c.

Tabloul clinic:

Dureri retro- mandibulare, dureri la deglutitie cu iradiere in ureche si reg. cervicala.

Limitarea deschiderii cav. bucale (trism).

Dereglare auzului.

Se determina palpator un infiltrat dureros intre ungiul mandibulei si procesul stiloid, ductul auditiv extern ingustat, lobulul pavilionului auricular deformat.

Edemul se raspindeste spre tes. moi inconjuratoare

La palpare un infiltrat dur , dureros cu aprecierea fluctuatiei in centru.

Miscarile cervicale limitate, vocea ragusita, pozitie fortata a capului.

Ganglionii limfatici cervicali mariti ,duri la palpare, dolori.

Starea generala al b-lui de gravitate medie sau grava, febra pina la 39c si mai mult, insomnie ,inapetenta, semne clinice de toxicitate.

Devieri considerabile in formula sanguina.

Diagnostic diferential:

Parotidita acuta purulenta, (in cazul carea din

ductul excretor se elimina puroi) Adenoflegmonul cervical lateral Adenite acute seroase, purulente

osteomielita de ram mandibular Tumori cu suprainfectare Traume e.t.c.

Tratament:

Se recomanda diverse incizii:

  • - Vertical - posterior de ramul ascendent

mandibular in limitele pielei si fasciei;

  • - Incizia ce ocoleste unghiul mandibular sau lobulului pavilionului auricular si e.t.c.

  • - Plaga ca de obicei se dreneaza.

144

144

145

145

146

146

Abcesul si flegmonul orbitei

Sub acest aspect se subintelege procesul inflamator acut purulent al tesutului adipos

orbitar.

Etiologia:

In cazul osteomielitei maxilare cu implicarea in proces a marginei infraorbitale (mai des se

intilneste la copii, in casul osteomielitei hematogene , sau tromboflebitelor venelor

orbitei). Aceste cazuri se considera A. si F .

primare a reg . orbitare.

In restul cazurilor puroiul patrunde in cav. orbitara din spatiul fosei pterigo-palatine,

spatiului infratemporal ,sinusul maxilar ( A. si F.

secundare )

Tabloul clinic:

Cefalee pronuntata ; dureri reg. orbitei in deosebi la

miscarea globului ocular; diplopie.

Exoftalm , care usor se observa la examen obiectiv al b lui.

Pleoapele edematiate , se determina chemoza pronuntat al plicii conjunctivale )

(edem

Palparea pe globul ocular brusc dolora.

Miscarile globului ocular limitate.

Starea generala a b lui de gravitate medie , febra majorata

Schimbarile sanguine , caracteristice procesului purulent

acut.

Evolutia:

Mai rapid se dezvolta A si F primare ale orbitei.

Simptomatica A si F secundare ale orbitei se dezvolta

si progreseaza lent.

In evolutia flegmonului orbitei se pot dezvolta complicatii foarte severe ,ca patrunderea puroiului in cav. cerebrala pe traectului n. optic prin sutura orbitala superioara cu consecinte periculoase p/u viata b lui :( flebite, tromboflebite; meningoencefalite, sepsis, septicopiemii, sinus trombos, abces cerebral,pierderea partiala sau totala a vazlui e.t.c)

Diagnosticul diferential:

Se diferenciaza flegmonul orbital cu schimbarile anologice a globului ocular in

cazul tumorilor maligne ale maxilarului superior si spatiului retro-bulbar.

Tratament:

Incizia se efectuiaza pe marginea inferioara-laterala a

orbitei si bont tinind contact cu osul, se patrunde in cav.

orbitala.

In cazurile cind procesul purulent este localizat profund, unii autori recomanda drenarea focarului prin acces endobucal: perforind peretele anterior al sinusului maxilar

si peretele inferior al orbitei cu drenarea ultimei.

Aceasta cale este mai rationala mai ales in cazurile ,cind procesul a fost provocat de sinusita purulenta maxilara.

In cazul cind in proces sunt implicate si alte spatii alaturate ,

deschiderea si drenarea lor se efectuiaza endo si exobucal.

Obligatoriu se indica tratament general intensiv, simptomatic.

153
153

A si F. ale spatiului temporal

Localizare:

  • - In limitele m. temporal , care in rindul sau poate fi :

    • 1. A si F superficial , cind focarul purulent se stabileste intre piele si aponeuroza m. temporal

    • 2. Mediu cind puroiul se localizeaza intre aponeuroza si muschi.

    • 3. Profund cind puroiul se acumuleaza intre muschi si osul temporal.

    • 4. Forma difuza cind in proces se implica si multitudenea de tes. moi ce inconjoara reg. temporala

Etiologia:

Mai des se intilneste forma secundara al A si F. temporal , in urma difuzarii puroiului din reg.

infratemporala, fosei pterigo-palatine, jugale e.t.c.

A si F primar temporal debuteaza mai des in urma furunculelor; carbunculelor; traumelor; infectiilor specifice (actinomicoza,

tuberculoza, sifilisul) , dar spre deosebire se

intilnesc mai rar.

Tabloul clinic:

Bolnavul prezinta plingeri la dureri si edem a reg. temporale, cefalee, febra

Asimetria fetei prezenta din cauza edemului reg. temporale cu raspindire

spre reg. parotido maseterica si chiar in reg. submandibulara. Pielea reg. este hiperemiata, edematiata, pastoasa

La nivelul arcului zigomatic se observa o infundare a tes.moi, ce reda delimitarea edemului hemifacial in doua portiuni asa numitul simptom ciasului de nisip

In afara de reg. temporala, edemul colateral al tes. moi se poate raspindi si superior spre reg. parietala, frontala si orbitala.

Pleoapele pe partea afectata sunt edematiate , hiperemiate, fisura orbitala

ingustata. Limitarea deschiderii cav. bucale pina la trism de gr. 1 -2 si chiar 3.

Palparea este brusc dolora.

Se determina o tensiune marita a tesuturilor , in deosebi in cazul

flegmonelor cu localizare medie sau profunda a focarului purulent si din acest fapt este greu de apreciat fluctuatia Starea generala se apreciaza ca grav medie cu toate semnele clinic caracteristice proceselor septice.

Diagnostic:

Pentru determinarea prezentei puroiului , ce deseori este dificil de apreciat palpator , se efectuiaza punctia.

In cazul suspectarii osteomielitei os. temporal se indica examenul renghenologic.

Diagnosticul final se stabileste totusi numai in baza datelor subiective , obiective si

paraclinice.

Tratament:

Inciziile se efectuiaza exobucal tinind cont de topografia

ramurilor n. facial si a. temporala superficiala.

Tes. profunde se separa in mod bond.

Unimomentan, dupa indicatii, se deschid si se dreneaza toate focarele primare , reg. :(infratemporala , pterigo- palatina , jugala, parotido maseterica , submaseterina submandibulara e.t.c. ).

In cazul F. avansate ,raspindite in urma declansarii din spatiul infratemporal se poate limita cu deschiderea si drenarea endobucala , prin efectuarea inciziei posterior de

tuberozitatea maxilara , in acelas timp drenind si spatiul

temporal ( endo sau exobucal ).

159

Tratamentul complex al b-lor :

Tratamentul complex al A. si F. include 2

compartimente de baza :

  • 1. Interventia chirurgicala cu o conduita activa in tratamentul local al plagii postoperatorii.

  • 2. Terapia intensiva adecvata polivalenta.

Metode de explorare:

Examinarea clinica include:

  • - acuzele bolnavului -an. Morbis -an. Vitae

- aprecierea starii generale prin examen obiectiv al b-lui ( culoarea tegumentelor, frecventa respiratiei, frecv. PS., T/A, palparea si auscultatia e.t.c )

  • - aprecierea st. local pre si intraoperator si deasemenea in dinamica, pe parcursul plagii postoperatorii ce include:

    • - examen vizual -palparea

    • - auscultatia

  • - punctia focarului la necesitate cu substante colorante (sol. Verde de briliant)

    • - intraoperator exploararea manuala a cavitatii flegmonului.

Examenul paraclinic include:

1.

Investigatii obligatorii :

An.generala a singelui

- # - a urinei.

An. biochimica a singelui

Aprecierea glucozei in singe

Analiza electrolitilor in ser

Examinarea bilantului acido bazic

ECG, metode microbiologice de explorare

2.Investigatii selective ( la necesitate ):

R –O”;

R –O” cutiei toracice;

Ortopantomograma

USG , T/C ; R /M.

P/u determinarea gradului de

intoxicare endogena se efectuiaza

urmatoarele investigatii:

  • 1. Nivelul seric al oligopeptidelor mezomoleculare.

  • 2. Indecele leucocitar de intoxicare Kalf Kalif, se determina la internare si in dinamica (la 10

-12 zi dupa operatie )

  • 3. Nivelul seric al produselor finale ale metabolismului ( cum ar fi bilirubina ,urea

creatinina)

  • 4. Nivelul seric al urmatoarelor enzime: ( AST ; ALT; fosfataza alcalina ).

Ex. microbiologic complex include:

Microscopia materialului nativ cu coloratia Gram

Aprecierea calitativa si cantitativa a microflorei continutului din focar si zona limitrofa.

Apreciera cantitativa a microflorei plagii postoperatorii in dinamica.

Factori endo si exogeni in declansarea

si evolutia sindromului septic. ( R. Bone 1990)

Printre acesti factori pot fi mentionati:

  • 1. Virsta inaintata a pacientilor

  • 2. Adresarea tirzie la medic

  • 3. Acordarea tratamentului neadecvat

  • 4. Patologii concomitente regionale

  • 5. Patologii concomitente cu rezonanta sistemica:

Diabet zaharat Ateroscleroza Ciroza hepatica Colagenoze

Stari

imuno deficitare

Procese neoplastice distantate Insuficienta cronica de organe sau sisteme de organe Obezitate , e.t.c.

Esenta si compartimentele

tratamentului chirurgical :

Interventia chirurgicala la b-vii cu A si F. se efectuiaza in

mod urgent, dupa o pregatire de scurta durata ( 2- 3 ore)

preoperatorie, cu scop de corejare flagrante ale homeostazei.

Radicalizmul interventiei chirurgicale in caz de A,F banale consta in deschiderea si drenarea adecvata a focarelor.

In F anaerobe sub sensul de radicalizm chirurgical se

subintelege deschiderea larga cu evacuarea continutului flegmonului si necrectomia maxim posibila a tes.

necrotizate , asociata cu o sanare si drenare adecvata a

plagii postoperatorii.

In cazul F. expansive operatia radicala include efectuarea inciziilor de baraj in limitele tes. vizibil sanatoase.

Succesul rezultatelor

tratamentului depinde de:

Conduita activa in tratamentul local a plagilor postoperatorii.

Stagnarea expansiunii procesului supurativ.

Cuparea proceselor distructive in 1 faza a supuratiei.

Stimularea proceselor de regenerare in faza 2 si 3 ale evolutiei plagii.

p/u drenarea activa a plagii

postoperatorii:

se utilizeaza un sistem combinat de drenare activa , care

include urmatoarele componente:

Lavaj continuu cu sol. antiseptice si ung. policomponenti

hidroscopic ( mese de tifon) , care se imbiba cu sol.

hidrofili, lechifianti termic. Tamponarea flaxa a cav. cu material de pansament

antiseptice si ung. policomponente hidrofile.

Colectarea si inlaturarea exudatului si tes. necrotice printr- un sistem de aspiratie.

Lavajul continuu cu colectarea si inlaturarea exudatului din

,se efectuiaza prin intermedul tubului (tuburilor) de

polivenilclorid.

Esenta metodei:

sistemul de drenare trebue sa corespunda urmatoarelor cerinte:

  • 1. Sa asigure drenarea efectiva a cavitatii supurate.

  • 2. Sa posede capacitati minime de iritare a plagii.

  • 3. Sa nu limiteze libertatea miscarilor b lui.

  • 4. Sa fie simplu in utilizare, sa usureze considerabil conduita in perioada postoperatorie.

Remedii aplicate in lavajul continuu

al plagilor:

se utilizeaza urmatoarele remedii:

1.

sol. antiseptice:

Sol. Diluata 0,5% de permanganat de Ka.

Sol. 3% de H2O2.

Sol. 0,02% (1:5000) furacilina.

Sol. 10% NACl.

Sol. 10% Dimexid.

Sol. 1% Dioxidina

Sol. 0,05% Clorhexidina

Sol. 0,05% Ghexicon ,e.t.c.

2.

Unguente policomponente hidrofile lichefiate:

Levomicoli

Dioxicoli

Levazini

3.

In scopul stimularii proceselor de regenerare in fazele 2 si 3 ale procesului supurativ se utilizeaza ung.

ca :

Ung. Salcoseril

Ung. Actoveghin

Ung.curiozin.

Tactica chirurgicala in A si F reg.

OMF:

Interventii chirurgicale urgente cu deschiderea si

evacuarea continutului flegmonului.

Necrectomia

Suturarea primara a plagilor

Incizii de baraj (F. anaerobe si extinse)

Aplicarea sistemului de drenare pasiva

Aplicarea sistemului complex de drenare (sistemul de drenare cu lavaj combinat se aplica zilnic, dupa fiecare

pansament, pe parcursul curatirii plagii de tes.

necrotic) Aplicarea suturilor secundare.

Algoritmul tratamentului

chirurgical :

Faza 1 Interventie chirurgicala urgenta:

Deschiderea flegmonului

Evacuarea continutului

Revizia si debredarea manuala a F.

Necrectomia

Sanarea cavitatii reziduale

Drenarea

Evolutie: favorabila; nefavorabila. Faza 2 pansamente cu ung. polivalente hidrofile. Evolutie: favorabila; nefavorabila.

faza 3

Rezolvarea defectului de tes. (postnecrectomic)

Remedii ce stimulueaza cicatrizarea

Suturi secundare.

Esenta si compartimentele terapiei

intensive :

principala discutie in profilaxia sindromului multidisfunctional de organe la b vii cu stari septice grave cu factori de risc, este terapia intensiva, incepind cu primele ore de internare.

in ultimii ani in literatura e aprobata problema terapiei intensive complexe, orientata spre mentinerea activitatii

vitale a celor mai princilale si mai des afectate organe si

sisteme.

Luind in consideratie starea grava a b lor si informatia insuficienta ,in primele ore de tratament , e necesar de

inceput cu terapia de sindrom si apoi dupa datele

functionale si rezultatele investigatiilor, se trece la terapia etiotropa.

Tratamentul

intensiv constitue 3

compartimente:

  • 1. Tratament etiologic, care i-a in consideratie si factorii de risc.

  • 2. Tratamentul farmacologic patogenic , care vizeaza stoparea scaderii perturbarilor plazmare si celulare.

  • 3. Tratamentul simptomatic si suportul

activitatii vitale a organelor cu insuficienta

functionala.

E necesar obligator respectarea

urmatoarelor momente:

Tratamentul rapid al infectiei severe si a starii de soc cu

corectarea exacta a volemiei.

Monitorizarea de presiune capilara pulmonara.

Combaterea hipotensiunilor indelungate cu mentinerea perfuziei adecvate a organelor vitale.

Asigurarea aportului necesar de oxigen la tesuturi

Prevenirea si corectarea optima a devierilor metabolice.

patologiilor organice pasagere

Antibioticoterapia tintita in doze eficiente.

Profilaxia, diagnosticarea si tratamentul adecvat a

Suspendarea utilizarii medicamentelor cu toxicitate inalta asupra organelor afectate

Strategia chimio terapeutica antimicrobiana:

in F. este determinata de :

Forma clinica a F.

Probabilitatea asociatiei microbiane cauzale.

Sensibilitatea asoc. microb. la preparatele antimicrobiene.

Gradul de afectare a homeostazei macroorganismului.

Starea functionala a sistemului de crupare (rinichi, ficat,

pulmoni, e.t.c.) Farmacocinetica preparatelor utilizate antimicrobiene.

Pronosticul schimbarii schemei ChTA, la necesitate.

Rationalitatea raportului cost/efect.

Cerintele catre ChTA:

Dupa K. Hell (1991)

  • 1. Spectru larg de actiune antimicrobiana.

  • 2. Efect bactericid obligatoriu.

  • 3. Eficacitatea inalta, confirmata clinic.

  • 4. Lipsa prejudiciilor aduse macroorganismului la utilizare de lunga durata.

  • 5. Posibilitatea administrarii pe cale parenterala.

In baza investigatiilor actuale si

cerintelor inaintate s-a eleborat

urmatoarele scheme de ChTA:

A. Schema tricomponenta:

  • a) 1.preparate din gr. B-lactaminelor (penicilinei)

    • 2. aminoglicozide de generatia 3-a.

    • 3. preparate cu efect antibactericid

(metranidazol; clindamicin)

  • b) 1. cefalosporine de gener. 1 ori 2.

(cefazolin; cefuroxim; cefoxitin) 2. ftorchinalone

(ciprofloxacin; oflaxacin)

  • 3. - # - ( metronidazol; clindomicin)

  • B. Schema bicomponenta:

  • 1. Cefalosporine de gener. 3:

( cefatoxim;cefoperazon;ceftriaxon;ceftazidim)

2.Preparate cu efect antibactericid ( metronidazol ; clindomicin)

  • C. Schema monocomponenta

eficacitatea inalta in combaterea asociatiilor microbiene in conditii aerobe cit si anaerobe se recomanda:

amoxiclavul

Impienamul

(tienam )

Administrarea si dozarea remediilor administrate se

individualizeaza de la caz la caz , preferinduse calea i/v.