ANEMII

Dr. DENISA BRATU

DEFINITIE - FP

tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si indeplini functia de transport a 02 - scaderea Hb, Ht, NE sub valoarea normala pentru varsta si sexul respectiv

- Laborator - Clinica

- sindrom cu simptomatologie diversa care are la baza hipoxia Tabloul clinic depinde de: - modul de producere rapid sau lent al anemiei - capacitatea de compensare a mecanismelor homeostaziei

- valoarea eritrocitara

ANEMIA = tulburare functionala a eritronului

ANEMIA: SCADEREA PARAMETRILOR CARE APRECIAZA

ERITROCITELE DIN CIRCULATIE

NUMAR VOLUMUL / HEMATOCRITUL CONTINUTUL IN HEMOGLOBINA ANEMIA: SEMNAL PENTRU O BOALA / MECANISM DE BOALA

HEMOGRAMA EXPLORARE PRIMARA OBLIGATORIE !

PARAMETRII ERITROCITARI
5 tipuri de date necesare clasificarii anemiilor
I. Cantitatea de E existente in circulatie Nr.E, Volumul E procentual = Ht, Hb dintr-un decilitru de sange II. Marimea E VEM = volumul E mediu III. Incarcarea cu Hb a E HEM = hemoglobina E medie CHEM = conc.medie a Hb din E IV. Productia de E a M.O. = Reticulocitoza V. Variatia dimensiunilor E: RDW

Formula de calcul a indicilor E

VEM = Ht% NE (x 106/L) HEM = Hb (g/dL) NE (x 106/L) CHEM = Hb (g/dL) Ht X 10 X 10 X 100

N 80 94 fl 25 33 pg 32 36 g/dL

LIMITELE VALORILOR ERITROCITARE NORMALE LA ADULTI *

PARAMETRII ERITROCITARI HEMOGLOBINA g/dL ERITROCITE x 106/L

BARBATI

FEMEI

13,5 - 17,5

12,0 - 16,0

4,5 - 6,0

4,0 - 5,4

HEMATOCRIT (%)

40 - 52

36 - 48

* Cifrele din tabel reprezinta mediile 2 deviatii standard gasite la persoane sanatoase, de rasa alba, care au domiciliul la malul marii..Determinarile cu un analizor Coulter. Parametrii eritrocitari sunt influentati de: sex, varsta, rasa, volum plasmatic (hemodilutie, 5 hemoconcentratie), altitudine, fumat, obezitate, exercitiu fizic, stress.

SEMNAL CLINIC PENTRU ANEMIE:

PALOAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR
PALOAREA NU ESTE UN SEMN FIDEL PENTRU ANEMIE

STARI INSOTITE DE CRESTEREA VOLUMULUI PLASMATIC: - hiperhidratare - hidremie de sarcina - splenomegalie congestiva - macroglobulinemie MET = N ( 36mL/kg; 32 mL/ kg) ANEMII RELATIVE

PSEUDOANEMII

APRECIEREA CANTITATIVA A ERITROCITELOR (E) DIN CIRCULATIE - GRADUL ANEMIEI - URMARIREA DINAMICA A EVOLUTIEI POSTTERAPEUTICE
6

GRAVITATEA ANEMIEI -

- CIFRA Hb - Hb 10 -12 g/dL: anemie usoara

- Hb 7 -10 g/dL: anemie moderata - Hb < 7 g/dL: anemie severa - INTENSITATEA EXPRIMARII CLINICE - CARACTERELE BOLII DE BAZA - SINDROM ANEMIC RAPIDITATEA INSTALARII ANEMIEI VARSTA PACIENTULUI STAREA FUNCTIONALA A APARATULUI CARDIOVASCULAR - INSTALAREA LENTA A ANEMIEI: ASIMPTOMATICA

CORECTAREA PERMANENTA A VOL. SANGUIN TOTAL LA

VALORI NORMALE ADAPTARE LA HIPOXIE: - AJUSTAREA CURBEI DE DISOCIERE A Hb. - CRESTE 2,3 DIFOSFOGLICERAT E ( 02 la tesuturi)

CRESTE TRAVALIUL CARDIAC

REDUCEREA VASCOZITATII SANGELUI (Ht. ) - SEMNE CARE EXPRIMA ATINGEREA LIMITELOR DE ADAPTABILITATE A CORDULUI: PALPITATII, DISPNEE DE EFFORT - SUFERINTA CEREBRALA SECUNDARA ANOXIEI: AMETELI, CEFALEE, ACUFENE 7

PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI

Nr, Er (x 106/mmc) Ht (%) Hb (gr./dL) VEM (fl)* HEM (pg)** CHEM (g/dL) Ret (%) RDW (red cell distribution width): 12,5 1
* fl = 10 -15 l ** pg = 10 -12 g

3,7 4,9 36 46 11 14,6 80 94 25 33 32 36 0.5 2 (Ht/Er x 10) (Hb/Er x 10) (Hb/Ht x 100)

4,3 5,5 40,5 52,5 13 17

Ecuatiile de baza: 3 x Nr.Er = Hb 3 x Hb = Ht 3

Ex.: 3.0 x 1012 /L (nr.Er.) - - - - - > 3 x 3 = 9 9.2g/dL (Hb) - - - - - > 3 x 9.2 = 27.6 26% (Ht)
8

CLASIFICAREA ANEMIILOR

CONCENTRATIA Hb.

PATOGENICA
FUNCTIONALA

INDICI ERITROCITARI

MORFOLOGICA

APRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE A M.O.

E

SCADEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE sau A SINTEZEI DE Hb.

APRECIEREA MARIMII FORMEI INCARCARII CU Hb.

sau
RETICULOCITOZA
- PROCENTE - CANTITATIV DISTRUCTIE CRESCUTA sau PIERDERE DE ERITROCITE

FROTIUL DE SANGE

Clasificarea anemiei dupa VEM si HEM

1) Anemie microcitara (VEM < 80 fl) hipocroma (HEM < 27 pg) 1) Anemie normocitara (VEM 80 100 fl) normocroma (HEM > 27 pg) 1) Anemie prin deficit de fier (Fe) 2) Talasemiile ( si ) 3) Anemia din bolile cronice 1) Sangerare recenta 2) Anemia din bolile cronice 3) Cele mai multe din deficitele nonhematinice 4) Deficit combinat (Fe + B12 /folati) 1) Deficit de folati sau de B12 2) Anemie hemolitica 1) Anemie macrocitara (VEM > 100 fl)

3) Boala hepatica
4) Displazie medulara si insuficienta medulara inclusiv anemia aplastica 5) Anemia secundara unor antimetabolite (e.g. : hidroxiuree)
10

CLASIFICAREA MORFOLOGICA A ANEMIILOR

VEM (fl) 1. Normocitara 80 93 CHEM (g/dl) Normocroma 32 36 Sugestii etiopatogenice Insuf. med., sangerare acuta, hemoliza, IRC, leucemii, tumori solide Anemii megaloblastice carentiale si noncarentiale, anemii macrocitare nonmegaloblastice (boala cronica de ficat, sindrom mielodisplazic, mixedem)
Carenta de Fe, Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme), talasemii, anemii sideroblastice, unele hemoglobinopatii.

2. Macrocitara

> 94

Normocroma 32 36

3. Microcitara

< 80

Hipocroma < 30

11

ERITROPOIEZA

12

Reticulocitul (Ret): E tinere > E adult

In citoplasma: ribozomi, ARNm

- Coloratii supravitale - Coloratie panoptica: macrocite policromatofile Productia normala: 90 x 106 Ret/L 24 h 0,5 -1,5% din E circulante "D.v. a Ret" : 3 - 3,5 zile 1 zi in sange
Corectia nr. Reticulocitelor in anemii Ht real 1. % Ret x ( IR ) Ht ideal (45%) 2. Indicele de productie ( IPR ): 2-3 Ht real %Ret x Ht ideal T. de maturatie IPR < 2

Ht (%) 45 35 25 15

T. maturatie (zile) 1.0 sange 1.5 2.0 2.5

> 3

defect de productie tulb de maturatie hemoliza sangerare

13

14

APRECIEREA EFICIENTEI ERITROPOIEZEI

% Ret. (Sange)

Raport G/E (Maduva)

Eritropoieza

EFICIENTA EFORT DE REGENERARE (Status post hemoragie hemoliza) INEFICIENTA (Liza intramedulara a precursoirilor)

N Raportul G/E in M.O. = 3/1 4/1

15

Ret.

Eritropoieza eficienta hemoliza stare posthemoragica

Hiperplozie eritroida medulara G/E

Ret.

Eritropoieza ineficienta carenta de catalizatori talasemii diseritropoieza

16

N G/E: 4/1 3/1

CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILOR

APRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE DIN M.O. Ret.
REGENERATIVE Ret. ANEMII AREGENERATIVE Ret. HIPOREGENERATIVE ANEMIA + Ret. MECANISM PERIFERIC SANGERARE HEMOLIZA

ANEMIA + Ret. MECANISM CENTRAL

SCADERE PRODUCTIE ERITROPOIEZA INEFICIENTA

EX. M.O. OBLIGATORIU IPR > 3 IPR < 2 MECANISM HIPERREGENERATIV MECANISM HIPOREGENERATIV
17

ANEMIE + HIPERRETICULOCITOZA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL HEMOLIZA
2 grupe principale de markeri REGENERARE ACTIVA Stare posthemoragie acuta Refacere dupa tratament adecvat

BIOCHIMICI hiperdistructia E a) BILIRUBINA INDIRECTA (markerul degradarii protoporfinei) b) Urobilinogen in urina + MORFOLOGICI Hiperregenerare compensatorie a) Hiperplazie eritroida medulara; b) Hiperreticulocitoza ALTI MARKERI: a) LDH; b) Consumarea haptoglobinei libere din plasma

DOUA MECANISME DE HEMOLIZA:

EXTRAVASCULAR

INTRAVASCULAR
Hemoglobinemie Hemoglobinurie Hemosiderinurie

18

INDICELE DISTRIBUTIEI ERITROCITARE (IDE) (Red cell ditribution width = RDW)

Parametru determinat electronic Distributia la normali a volumelor E conform legii lui Gauss Distributia E 2 parametrii statistici: - media aritemtica a volumelor globulare - DS fata de medie

DS RDW (IDE) = x 100 = 11,9 14,6 %

VEM
Un RDW anormal > 14,6% RDW anormal heterogenitatea volumelor E (ANIZOCITOZA) dubla populatie E RDW izolat - anemia feripriva (timpuriu, inainte de scaderea VEM) - anemii megaloblastice (deficit de catalizatori, SMD timpuriu) raspuns reticulocitar dupa tratament in anemiile carentiale

Curba binodala

Anemia feripriva: RDW

RDW si VEM

VEM
VEM
19

Talasemia heterozigota: RDW = N Deficit combinat Fe + catalizatori: RDW VEM

INSTITUTUL CLINIC FUNDENI HEMATOLOGIE

OPEN VIAL Imp: 10:57 Data: 05/01/04 Ani: Secv.nr. Sex: Do

RBC 3.701 Hgb 11.94 Hct 33.75 MCV 91.19 MCH 32.25 MCHC 35.37 RDW 14.60 R VSH

L L

H H

x10^6/L 3.500 - 6.000 g/dl 12.00 - 18.00 % 36.00 - 54.00 fl 80.00 -100.00 pg 27.00 - 34.00 g/dl 33.00 - 35.00 % 11.50 - 14.50

F P F F

NORMAL RBC DISTRIBUTION RBC

VEM Suspect:

20

CLASIFICAREA ANEMIILOR
1. Prin productia scazuta de eritrocite (IPR ) defect in sinteza Hb. (anemii hipocrome) A. feripriva, A. cronica simpla, A. sideroblastice si talasemii defect in sinteza ADN (anemii megaloblastice) AM carentiale si noncarentiale tulburari ale celulelor stem (anemii aplastice) infiltrarea M.O.: cancere, leucemii, limfoame Prin consum exagerat de eritrocite (IPR ) sangerari acute hemoliza (anemii hemolitice). 2.1. De cauza eritrocitara membranopatii: Sf.E., EE, PPK, HPN enzimopatii: G6PD, PK Hb patii: cantitative talasemii calitative: S, C, D, E, M 2.2. De cauza extraeritrocitara Atc.: allo - , auto medicamente infectii (Clostridium, plasmodium) ag. fizici traume mecanice hipersplenism

2.

21

 Nr.L (x 103/ L): 4 9 (M: 6.9) FL: N ~ 3% Sg.n. ~ 57% e ~ 2,7 % b ~ 0.5 % L ~ 33% M ~ 5%

~ 4000 / mmc ~ 200 / mmc ~ 50 / mmc ~ 2000 / mmc ~ 400 / mmc

! Prezenta elem. imature (deviatia la stga) = stare anormala

R.L.

Nr.Tr. (x 103/ L) = 150 400 VPM ~ 9.4 fl. PDW ~ 16.

Anemie hipocroma impune analiza fierului medular cu repartitia acestuia intre sectorul de utilizare si sectorul de depozit (macrofage)

22

Primele sugestii VEM CHEM feripriva cronica simpla sideroblastica tara talasemica Ret. VEM CHEM = N megaloblastica - carentiala - noncarentiala nonmegaloblastica - boala cronica de ficat - hipotiroidie VEM = N CHEM = N aplazie medulara dislocare medulara (neoplazie, fibroza, scleroza) Ret. VEM, CHEM = variabile hemolize sechestrare splenica stare posthemoragie acuta

Analize aditionale
1. Bilantul fierului - compartimentul circulant: sideremie, CTLF - compartimentul de utilizare: depozit, hemosiderina medulara, sideroblastii inelari 2. Electroforeza hematoglobinei

ANEMIE Nr. Er. ; Hb Ht Inspectia frotiului de sange Ret. VEM; CHEM

1. Examenul maduvei osoase 2. Bilantul catalizatorilor: cobalaminemia, folatemia + folatul eritrocitar 3. Testul Schiling, aciditatea gastrica dupa stimulare chimica

1. Punctie-biopsie medulara 2. Bilantul fierului 3. Dozarea eritropoietinei circulante 4. Culturi medulare 5. Examen citogenetic

1. Teste de hemoliza 2. Frotiul medular 3. Teste pentru hemolize imune: test Coombs, aglutenine la rece, hemolizine bifazice 4. Fragilitatea osmotica; autohemoliza 5. Testul Ham 23 6. Testul de siclizare 7. Electroforeza hemoglobinei

CATEGORII DE MEDICAMENTE (M) CARE POT GENERA ANEMIE

1. Medicamente care pot provoca sangerari digestive oculte: aspirina, prednisonul, antiinflamatoare nesteroide 2. Medicamente care pot diminua productia medulara: cloramfenicolul, citostaticele, fenitoina 3. Medicamente care pot produce megaloblastoza: trimetoprin, izoniazida, methotrexate 4. Medicamente care pot produce hemoliza: penicilina, cefalosporine, stibophen, sulfone, acid nalidixic,

nitrofurantoina, primachina, acetanilida, alfa-metil-dopa

24

25 Mecanismele de producere a anemiilor si incidenta lor

DS RDW: anizocitoza = VEM a. feripriva (indicator precoce) N: talasemia minora, a. cr. simpla RDW A.F. Tal Carenta Fe + cataliz. N VEM x 100 = 11.9 14%

26

Aspecte patologice ale anemiilor microcitare

n ser

Anemia

Fe

CTLF

%Saturai a

Feritina

Mduva osoas colorare Fe

Absent

Altele

Deficiena de fier Boal cronic sau N

Poate fi normocitar

Anemie refractar Talasemia N= normal sau N

sau N

sau N

sau N

HbS2, F
27

(Preluat Ana Stan- 2004)

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Diagnostic diferential anemii hipocrome: M-H index(%microcitic-%hipocromic)-Sysmex XE 5000:-%MicroR-procentul de eritrocite cu VEM<60% -%Hypo Heprocentul de eritrocite cu HEM<17pg (Urrechaga, Borque&Escanero IJLH 2010) -cutoff- 11,5 MH ratio-(%MicroR/%HypoHe)-Advia-cutoff- 2

38

Hematological and biochemical data for the study patients comprised of 90 healty individuals, 170 with iron deficiency anemia(IDA) and 200 b thalassemia carriers. P-value and statistical difference between IDA and thalassemia groups
Healthy mean(SD) RBC 1012/l Hb, g/l MCV, fl MHC, pg MCHC, g/l RDW% % MicroR % Hypo He Iron, mmol/l Transf, g/l Ferritin, mg/l Sat, % Thalassemia mean(SD) IDA mean(SD) P-value

4.95 (0.37) 151(9) 90.9(2.9) 30.5(0.9) 335(9) 13.1(0.6) 1.1(0.44) 0.3(0.16) 17.1(2.3) 2.46(0.3) 103(54) 28(5.9)

5.66(0.5) 118(12.2) 65.2(3.9) 20.9(1.3) 321(6.7) 16.1(1.31) 37.5(12.4) 13.2(9.9) 15.3(7.5) 2.47(0.54) 135(103) 25(12.2)

4.6(0.5) 105(10.5) 72.6(5) 22.9(2.1) 306(10.5) 17.7(2.5) 18.4(11.5) 15.8(13.2) 4.14(2.6) 3.16(0.62) 15(13) 6.5(3.3)

<0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.1028 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 39

(Urrechaga, Borque&Escanero IJLH 2010)

Anemia prin deficit de Fe (IDA-Iron deficiency erythropoiesis)-RBC cu HEM scazut si procent crescut de hematii hipocrome Talasemia-VEM <IDA(microcitoza mai accentuata) -HEM scazut -CHEM scazut ,dar mai mare ca in IDA -procent mai mic de hematii hipocrome -M-H >IDA ;M-H>11,5 -eritrocitoza
40

Ret-He(reticulocyte hemoglobin equivalent)parametru indirect de masura a Fe functional disponibil pentru eritropoiezaSysmex XE 5000 - dg diferential IDA-ACD(FID)

-raspunsul la terapia cu Fe rHuEPO

-<talasemie ca in IDA (Urrechaga, Borque&Escanero IJLH 2010) 41

RSf(red blood cell size factor)= MCV*MRV(vol eritrocitar mediu*vol reticulocitar mediu)-LH780Beckman Coulter- reflecta indirect continutul celular in Hb al ambelor tipuri de celule(<3zile120zile) - 91,1-106,9 fl interval de referinta MRV-creste rapid la administrarea de Fe si scade rapid in deficit -folosit ca marker al normalizarii mo dupa transplant medular -< talasemie ca in IDA -util in identificarea purtatorilor de tara
42

CHr(reticulocyte hemoglobin content)-evaluarea directa a incorporarii Fe in hemoglobina eritrocitara ;estimeaza practic disponobilitatea functionala a Fe in eritron(Brugnara 2003) -folosit in dg diferential IDA-ACD(anemia of the chronic disease) -in monitorizarea terapiei cu Fe rHuEPO -reflecta Fe cerut de hematii

43

Hepcidina-hormon peptidic secretat de hepatocite (prohepcidina serica-153.7+29.5ng/ml) -legata de feroportina,induce internalizarea si degradarea acesteia ,regland absorbtia,reciclarea si eliberarea Fe -crescuta sinteza in inflamatii si concentratii serice crescute de feritina -scazuta sinteza in anemie, hipoxia , deficit de fier -forma activa- 25-hepcidina serica -0.23-4nmol/L -dg dif IDA- ACD si IDA/ACD
44

Ferritin index plot-Thomas plot (Thomas & Thomas-2002)=sTfR/log ferritin-(sTfR= soluble receptor of transferrine- 2.2-5mg/l, 1.9-4.4mg/l ) <=3.2(2.0 daca CRP>5mg/l)
Feritina= 27-36.5mg/l; 13-148mg/l -reflecta disponibilitatea Fe pt eritropoieza -clasificarea anemiilor in functie de status-ulFe si apreciera raspunsului la EPO la pacientii aflati sub terapie intensiva si la nou-nascutii prematur
45

46

47

48

vvbnbn

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115